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R2CG
Generalidades
La perforacin del esfago constituye una de las urgenciasms graves y difciles que ha de afrontar un cirujano. tasa de mortalidad de 15-30%,
procedimientos tales como endoscopias, dilataciones o paso de sondas. Tambin puede resultar de la ingestin de custicos o de cuerpos extraos. trax o abdomen, o por trauma cerrado del trax o el abdomen, incluidas las ondas expansivas y las lesiones iatrognicas. presin intraluminal por vmito en pacientes con enfermedades esofgicas previas, como ocurre en la lcera de Barret, el espasmo difuso, los tumores la esofagitis, o en entidades como el Sndrome de Boerhaave.
Feldman: Sleisenger & Fordtran's Gastrointestinal and Liver Disease, 7th ed., Copyright 2002 Elsevier
Feliciano, David V.; Mattox, Kenneth L.; Moore, Ernest E. Trauma, 6th EditionMcGraw-Hill
Clasificacin
trauma esofgico cervical trauma esofgico torcico trauma esofgico subdiafragmtico
Grado I
Descripcin de la lesin Contusin/hematoma Laceracin de espesor parcial Laceracin < 50% de la circunferencia Laceracin >= 50% de la circunferencia Prdida segmentaria o desvascularizacin < 2 cm Prdida segmentaria o desvascularizacin >= 2 cm
II III IV V
Diagnostico
Los datos clnicos de las lesiones esofgicas
penetrantes se relacionan con el nivel de afectacin. El sntoma ms constante es el dolor (70% de los casos) el signo ms frecuente el enfisema subcutneo (66% de los pacientes). La penetracin del esfago cervical se manifiesta con enfisema subcutneo, desviacin traqueal, esputo hemorrgico y disfona sin lesiones orales, fiebre, eritema, crepitacin, supuracin a travs de la herida y formacin de abscesos.
Emergency Medicine Australasia. 22(3):201-210, June 2010
La perforacin del esfago torcico casi siempre es silente se acompaa de disnea o enfisema subcutneo mnimos;
hidroneumotrax o hidromediastino.
con dolor abdominal o referido al hombro izquierdo, y de forma tarda, como peritonitis y sepsis abdominal.
Feldman: Sleisenger & Fordtran's Gastrointestinal and Liver Disease, 7th ed., Copyright 2002 Elsevier
tienen sensibilidad comparable. penetracin esofgica son edema mucoso y sangrado luminal. diagnstica.
La visualizacin de la perforacin es
diagnsticos. Solo la cuenta leucocitaria y la protena C reactiva se han usado en algunas series clnicas. La radiologa simple es anormal en 75-90% de los pacientes con trauma esofgico. En casos de lesin del esfago cervical, se observa enfisema subcutneo
Feldman: Sleisenger & Fordtran's Gastrointestinal and Liver Disease, 7th ed., Copyright 2002 Elsevier
enfisema subcutneo, derrame pleural izquierdo, hidroneumomediastino, ubicacin del tubo nasogstrico en trax o fuera de la cmara gstrica, o gas extra-anatmico abdominal.
Tratamiento no operatorio.
El tratamiento no operatorio (TNO) del trauma esofgico penetrante se ha usado en grupos selectos de pacientes. Criterios de seleccin: 1) perforacin contenida 2) drenaje de la coleccin hacia la luz esofgica 3) sntomas mnimos 4) ausencia de sepsis.
solo es apropiado en 17% ste consiste en observacin, antibiticos contra flora orofarngea, nutricin parenteral y suspensin de la va oral por un perodo mnimo de 7 das
Abordaje quirurgico
Abordaje quirrgico.
El esfago cervical ; incisin en collar o anterior al esternocleidomastoideo; la primera se prefiere cuando hay una lesin traqueal asociada, heridas cervicales penetrantes mltiples o cercanas a la lnea media, las lesiones cervicales bajas se abordan seccionando el manubrio esternal.
Zuidema . Shackelford's Surg. of the Alim. Tract (4th ed). Vol I, pp. 455-476.
El abordaje lateral (AL) puede ser derecho o izquierdo; sin embargo, el izquierdo es ms sencillo. adicionalmente, el riesgo de lesin al nervio larngeo recurrente es menor. La movilizacin esfagica se efecta fcilmente inferior al omohioideo, el cual puede seccionarse para mejorar la visin; la diseccin digital roma es eficaz para el efecto, hasta encirclarlo con un Penrose. Debe evitarse el uso del cauterio e instrumental punzante.
Feliciano, David V.; Mattox, Kenneth L.; Moore, Ernest E. Trauma, 6th Edition 2008 McGraw-Hill
una toracotoma posterolateral derecha (4-5 EIC); el 1/3 inferior porcin caudal a la vena pulmonar inferior izquierda, se aborda por una toracotoma posterolateral izquierda (6-7 EIC). practica del lado del derrame pleural o fuga contrastada. identificar el esfago.
Si hay inflamacin grave, un endoscopio flexible ayuda a La pleura periesofgica se divide longitudinalmente, y
Zuidema . Shackelford's Surg. of the Alim. Tract (4th ed). Vol I, pp. 456-478c
pequeas ramas arteriales de la aorta y drenar la cavidad torcica con tubos pleurales de calibre adecuado.
la reparacin esofgica durante una ciruga torcica de control de daos. Las perforaciones del esfago subdiafragmtico se abordan por laparotoma; el hemitrax izquierdo se incluye en el campo quirrgico.
Zuidema . Shackelford's Surg. of the Alim. Tract (4th ed). Vol I, pp. 456-478c
heptico izquierdo y se coloca al paciente en Trendelenburg invertido. Debe usarse un retractor con 3 hojas curvas para retraer la pared abdominal y una hoja recta posicionada ceflicamente y a la derecha para elevar el hgado y mantenerlo apartado del hiato. El omento menor se divide y se tracciona el estmago. Se corta el peritoneo periesofgico y por diseccin digital se coloca un Penrose para encirclarlo. Esta diseccin puede liberar hasta 6 cm. del esfago distal hacia el abdomen.
Zuidema . Shackelford's Surg. of the Alim. Tract (4th ed). Vol I, pp. 456-478c
ningn intento de reforzar con material de sutura ni colocar un colgajo tisular sobre el rea de lesin.
drenar percutneamente las colecciones y/o abscesos residuales por medio de gua ultrasonogrfica o tomogrfica en caso necesario.
Zuidema . Shackelford's Surg. of the Alim. Tract (4th ed). Vol I, pp. 456-478c
J Trauma 2001;50:289-296.
Esfago cervical
Esfago torcico
J Trauma 2001;50:289-296.
Zuidema . Shackelford's Surg. of the Alim. Tract (4th ed). Vol I, pp. 456-478c
Esfago abdominal
J Trauma 2001;50:289-296.
PRONSTICO
Segn la literatura, la estancia hospitalaria media de
pacientes con trauma esofgico penetrante es 40 das, excluyendo pacientes con lesiones catastrficas que fallecen sin posibilidad de tratamiento. tipo del tratamiento, presencia de enfermedad esofgica, lesiones asociadas y estado nutricional.