BORANG PN(P)2

NO AHLI:
WANG:
TAHUN DIBAYAR:
NO RESIT:
TARIKH:

11(1)A
11 11(1)B
11(1)C
11(2)

PERMOHONAN MENJADI AHLI PERSATUAN NELAYAN

1. Persatuan Nelayan Kawasan

: PNK Manjung Utara

2. Nama Penuh Pemohon

3. No Kad Pengenalan
Alamat

No Tel :
4. Jantina :

:
Umur :

Lelaki / Perempuan

Thn

Tarikh Lahir :

5. Status : Single / Khawin

6. Jika Sudah Berkhawin, Bilangan Anak :

7. Bilangan Anak Bekerja :

a) Perusahaan Perikanan :
b) Bukan Perusahaan Perikanan :

Anak Yang Tidak Bekerja :

Bilangan Tangungan:
8. Jumlah Saham Dipohon (RM5.00 Satu (1) Unit Saham) : 2 Unit
Penama :
Hubungan :

MAKLUMAT MENGENAI PEKERJAAN SEMASA

9.1 JIKA PEKERJAAN SEKTOR TANGKAPAN IKAN :
9.1.1 Pekerjaan Utama (Hakiki) :_________________________
(Sertakan Bukti)
9.1.2

Bidang / Jenis Pekerjaan :__________________________

9.1.3

Pemilikan Bot / Sampan : Sendiri / Sewa / Tumpang /

Lain__________________________________________

9.1.4 Nama Pemilik Bot : ______________________________

(Sertakan Bukti) (Lesen)
9.1.5 Peranan Dalam Bot / Sampan : Taikong / Awak-Awak /LainLain___________________________________________
9.1.6

No. Daftar Bot / Sampan :__________________________

9.1.7

Peralatan (Perkakas) Tangkapan Yang Digunakan :

_______________________________________________

9.1.8

Pekerjaan Sampingan Yang Lain (Jika Ada): ___________

_______________________________________________

9.1.9

Sumber Pendapatan :
a) Sumber Utama / Hakiki RM______________
b) Sumber Lain

RM______________

Jumlah
10.0

RM______________

JIKA PEKERJAAN SEKTOR MEMELIHARA IKAN DAN

PEMPROSESAN HASIL PERIKANAN
Proses udang-udang /sotong kepilkan slip gaji oleh majikan
10.1.1 Pekerjaan Utama (Hakiki) : ________________________
10.1.2 Bidang / Jenis Pekerjaan : _________________________
10.1.3 Nama Pemilik : _________________________________
10.1.4 Peranan Dalam Sektor Diatas : _____________________
10.1.5 Pekerjaan Sampingan Yang Lain : __________________
10.1.6 Sumber Pendapatan : a) Sumber Utama / Hakiki RM______________
b) Sumber Lain
Jumlah

10.2 JIKA

PEKERJAAN

SEKTOR

RM______________
RM______________

MENGENDALI

USAHA

PERIKANAN

Pemilik Pelantar
10.2.2 Pekerjaan Utama (Hakiki) : __________________________
10.2.3 Bidang / Jenis Pekerjaan : ___________________________
10.2.4 Nama Pemilik Pengendali Sektor Berkenaan :___________
________________________________________________
10.2.5 Peranan Dalam Sektor : ____________________________
10.2.6 Pekerjaan Sampingan Yang Lain (Jika Ada) : ___________
10.2.7 Sumber Pendapatan : a) Sumber Utama / Hakiki RM_______________
b) Sumber Lain
Jumlah

RM_______________
RM_______________

Saya akui bahawa butir-butir yang saya berikan diatas adalah benar dan saya ingin
menjadi Ahli Persatuan Nelayan Ini.

** Saya juga maklum, bahawa sekiranya saya memberi perakuan palsu pihak tuan boleh
mengambil tindakan mengikut Perlembagaan Persatuan Nelayan Kawasan Manjung Utara

..
( Tarikh)

(Tandatangan Pemohon)
Perakuan Pemilik Vesel

Bahawa sayaNo kp.pemilik vesel Nombor

Pendaftaran .mengaku bahawa.No kp..
adalah pekerja yang bekerja dengan saya.
Tandatangan
Nama Pemilik Vesel
Tarikh

:. Cop Syarikat:
:.
:.

UNTUK KEGUNAAN PEJABAT SAHAJA

ULASAN DAN KEPUTUSAN J/KUASA SEMAKAN KATEGORI AHLI:
Mesyuarat Ahli Lembaga Pengarah Kali ke _____ bertarikh_____________
dan setelah semakan serta penelitian dibuat telah mengambil keputusan /ketetapan ,bahawa ahli ini adalah
kategori:___________________
Ulasan:__________________________________________________________
_________________________________________________________
__________________________________________________________

Tandatangan

Tandatangan

____________________

______________________

Pengurus Besar

ALP Jawatankuasa

Disahkan oleh:
______________________
(ALI BIN ZAINAL ABIDIN)
Pengerusi PNK Manjung Utara