ANAMNESIS FONOAUDIOLGICA

1.

Datos de identificacin:
- Nombre del
paciente:____________________________________________________
___________
- Fecha de Nacimiento: ___________________ Edad: ______________ N
Ficha: _______________
- Profesin u oficio:
____________________________________________________________
_____
- Escolaridad: __________________________________ Lectoescritura:
______________________
- Lateralidad: ___________________________________ Estado civil:
________________________
- Domicilio: ____________________________________ Telfono:
__________________________
- Familiar responsable:
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- Fecha de Evaluacin:
____________________________________________________________
___

2. Motivo de consulta:
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3.
a)

Datos relevantes de la historia clnica:

Antecedentes Familiares:
- Constitucin del hogar:
-

b)

c)

Actitud de la familia frente al problema:

Antecedentes Teraputicos:
-

Terapia Fonoaudiolgica previa:

Terapia paralela:

Derivado por:

Antecedentes Personales:
-

Antecedentes mrbidos:

Cirugas:

Alteraciones visuales:

Alteraciones auditivas:

Antecedentes familiares de alteraciones de lenguaje:

Patologas asociadas:

Fuma:

- Cunto:

4.

Bebe alcohol:

Medicamentos:

Personalidad del paciente:

Motricidad:

Alimentacin:

Funcionalidad:

- Cunto:

Entrevista al familiar responsable:

-

Con quin o quines vive el paciente?

Existe intencin comunicativa?

Cmo se comunica con estas personas?

Qu actitud toma la familia ante la enfermedad del paciente?

Segn su parecer el problema es expresivo o comprensivo?

Existe independencia en las actividades de la vida diaria?

Qu hace en el da el paciente?

Qu actividades lo irritan?

Qu actitud tiene el paciente frente a su enfermedad?

5. Observaciones:
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Examinador