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PUESTA EN FUNCIONAMIENTO DE INSTALACIONES ELCTRICAS EN BAJA TENSIN

INSTALACIN: Nueva Ampliacin o Traslado PUESTA EN FUNCIONAMIENTO: Total Parcial

1 DATOS DEL/DE LA SOLICITANTE

1.1 TITULAR:

Apellidos y Nombre o Razn Social: DNI / NIF / CIF: Localidad: Tlfno.:

1.2 REPRESENTANTE:

Domicilio: Provincia: Mvil: C.Postal: Correo Electrnico: Fax:

Apellidos y Nombre o Razn Social: DNI / NIF / CIF: Localidad: Tlfno.: Domicilio a efectos de notificacin: Provincia: Mvil: C.Postal: Correo Electrnico: Fax:

2 DOCUMENTACIN QUE ADJUNTA

(marcar con X)

CIF de la Entidad. (1) DNI / NIF del / de la titular. (1) DNI / NIF del / de la representante. (1) Escritura de constitucin y estatutos sociales. (2) Acreditacin de la representacin o apoderamiento. (3) Autorizacin para retirar la documentacin y/o para consultar el expediente, en su caso. Proyecto tcnico firmado por tcnico competente y visado por su Colegio Oficial. (Duplicado). Memoria Tcnica de Diseo. (Duplicado) Certificado de Instalacin con el correspondiente anexo de informacin al usuario. (Quintuplicado) Certificado de direccin de obra firmado por tcnico competente y visado por su Colegio Oficial. (Duplicado) Certificado de inspeccin inicial con resultado favorable de Organismo de Control. (Quintuplicado) Convenio de cesin a la Ca. Distribuidora, y de resarcimiento a terceros en su caso, de la Red de Baja Tensin y solicitud de sta del cambio de titularidad de la Instalacin a su nombre. (1).- Copia simple. (2).- Copia simple. (Si la escritura contiene el apoderamiento, original o copia compulsada). (3).- Original o copia compulsada. (No es necesario si el apoderamiento aparece reflejado en la escritura).

3 DECLARACIN, LUGAR, FECHA Y FIRMA

SOLICITO la Puesta en Funcionamiento de Instalacin Elctrica en Baja Tensin conforme a las caractersticas que de la misma se detallan en el reverso de esta solicitud, de acuerdo con el artculo 5.5.b) del Decreto 59/2005, de 1 de Marzo, (B.O.J.A. nm. 118, de 20 de Junio). DECLARO bajo mi expresa responsabilidad que son ciertos cuantos datos figuran en la presente comunicacin y documentacin que se acompaa.

En ____________________, a ___ de ____________ de 200__

Fdo.: ______________________________________

ILMA. SR./SRA. TITULAR DE LA DELEGACIN PROVINCIAL DE INNOVACIN, CIENCIA Y EMPRESA

Consejera de Innovacin, Ciencia y Empresa Telfono 902.11.3000 IEM-30-v0 SOLICITUD PUESTA EN FUNCIONAMIENTO 20 DAS DE INSTALACIONES EN BAJA TENSIN Pgina 1 de 2

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Expte.:

INSTALACIONES ELCTRICAS EN BAJA TENSIN

1 DATOS DE LA INSTALACIN
Situacin en C/., Plza. o Avda.: Localidad: Provincia: C. Postal: Nm.

2 CARACTERSTICAS DE LA INSTALACIN
Tensin nominal: Potencia a instalar: Potencia mxima admisible: Descripcin de la instalacin: V W W Clase de local (4): Destino del local (5):

3 DATOS DEL AUTOR DEL PROYECTO

Apellidos y Nombre: Visado por el Colegio Oficial de: Colegiado nm.: Fecha del visado:

4 DATOS DEL INSTALADOR

Apellidos y Nombre: Nm. Instalador: En Delegacin Provincial de:

5 DATOS DE LA EMPRESA INSTALADORA

Nombre o Razn Social: Nm. Empresa: Provincia: C.I.F. / D.N.I.:

(4).- Pblico o Privado

(5).- Bar, restaurante, almacn, oficina , etc.

A cumplimentar por la Administracin

Consejera de Innovacin, Ciencia y Empresa Telfono 902.11.3000 IEM-30-v0 SOLICITUD PUESTA EN FUNCIONAMIENTO 20 DAS DE INSTALACIONES EN BAJA TENSIN Pgina 2 de 2