APROXIMACIN DIAGNSTICA DE LA MUJER CON HIPERANDROGENISMO

Dra. Paulina Merino O.

Caso clnico
CSB, 16 aos MC: acn, hirsutismo y amenorrea primaria. Antecedentes personales: PN 3400g, telarquia 11 aos, Qx (-), Medicamentos (-) Antecedentes familiares: hermana SOP

Examen fsico
Peso 52 kg. IMC 18,9 PA 110/80 Acn facial severo (ndulo-qustico) Vello corporal: score Ferriman 10 Mamas Tanner III-IV Genitales externos normales

Exmenes
Hcto 39% Leucocitos 5900 TSH 3,35 uU/mL T4L 1,3 ng/dL PRL 14,6 mg/mL Pruebas hepticas normales Insulina y glicemia basal normales Estradiol 33 pg/mL DHEA-S 2,2 ug/mL Testosterona total 3,34 nnmol/L SHBG 15,7 nmol/L IAL 21,3 17 OHP 5,3 ng/mL

 Test ACTH: basal 3,2 ng/mL post 38 ng/mL

Diagnstico
Hiperplasia suprarrenal congnita de inicio tardo

APROXIMACIN DIAGNSTICA DE LA MUJER CON HIPERANDROGENISMO Revisin caso clnico Revisin de la literatura
Definicin hiperandrogenismo Fisiologa de los andrgenos Fisiologa unidad pilosebcea Cuadro clnico Cundo estudiar? Cmo estudiar? Causas de hiperandrogenismo Tratamiento

La Barbuda Espaa, 1631

Jos de Ribera (1591-1652)

Definicin
Hiperandrogenemia: exceso de los niveles de andrgenos plasmticos. Hiperandrogenismo: manifestaciones clnicas de la hiperandrogenemia.
Hirsutismo Acn Alteraciones menstruales

Esteroidognesis
Colesterol

p450scc

Pregnenolona p450c17

3FHSD

Progesterona p450c17 17-OH Progesterona p450c17 Androstenediona 17F-HSO Testosterona P450aromatasa Estrona

17-OH Pregnenolona 3Fp450c17 HSD DHEA 3F-HSD

Estradiol P450aromatasa

PRODUCCIN DE ANDRGENOS

O% 10% 50%

DHEA-S DHEA Androstenediona

100% 90% 50%

50%

25%

TESTOSTERONA

25%

Hock DL, Obstet Ginecol Clin North Am 2000

Fisiologa de los andrgenos

100% 80% 60% 40% 20% 0% Hombre SHBG Mujer HA Albmina Mujer normal Libre 78 79 80 3 19 2 19 1 19

Hock DL, Obstet Ginecol Clin North Am 2000

Fisiologa unidad pilosebcea

Derivado de epidermis. Desarrollo de folculo piloso desde 8-10 sem EG hasta nacimiento. Concentracin depende de factores genticos y raciales. Ciclo de vida: ACT Crecimiento asincrnico

Plouffe L, Obstet Ginecol Clin North Am 2000

Tipos de vello
LANUGO: vello fino que cubre piel de recin nacido. VELLO: vello fino y suave que cubre piel en perodo postnatal. PELO TERMINAL: vello grueso, pigmentado, rizado que cubre reas dependientes de andrgenos. En mujer: axila y pubis; en hombre:barba y extremidades.

Plouffe L, Obstet Ginecol Clin North Am 2000

A distinguir..
Hirsutismo: crecimiento de pelo terminal en zonas dependientes de andrgenos. Hipertricosis: crecimiento difuso del vello corporal total. Asociacin a drogas, enfermedades sistmicas y neoplasias. Virilizacin: hirsutismo de rpido desarrollo asociado a otros signos de exceso de andrgenos (clitoromegalia, voz ronca, aumento de
masa muscular, alopeca, hipoplasia mamaria, etc)

Cundo estudiar?
Hirsutismo slo con Tanner menor 3 Hirsutismo ms hiperactividad unidad pilosebcea Hirsutismo y trastornos ovulatorios Hirsutismo y signos de virilizacin Pubarquia precoz Acn sin respuesta a tratamiento Acn en adultez, comedones en prepberes Reaparicin acn tras suspensin retinoides

Enfrentamiento diagnstico
Historia:
Edad, menarquia, menopausia, RM, uso drogas, peso nacimiento, pubarquia Antecedentes familiares

Examen fsico
IMC, PA, hirsutismo (Ferriman), acn, acantosis, galactorrea

Score Ferriman-Gallwey Anormal mayor 6

Ferriman D, JCEM 1961

Cmo estudiar?
Evaluacin produccin andrgenos
Testosterona total DHEAS En casos seleccionados: 17OHP

Evaluacin de patologa concomitante

Trastorno ovulatorio (FSH, LH) Funcin tiroidea Hiperprolactinemia

Otros
Androstenediona Glucurnido de 3Eandrostenediol Test de estimulacin: ACTH, Resistencia insulnica
Birmingham, Fertil Steril 2004

Etiologa
Produccin excesiva de andrgenos
Ovricos Adrenales Trastornos de diferenciacin sexual

Hiperrespuesta de rgano blanco

Gentica o idioptica Racial o familiar

Etiologa
Otras
Drogas Embarazo Anorexia nervosa Trastornos endocrinos: hipotiroidismo, hiperprolactinemia, acromegalia Trastornos de SNC: esclerosis mltiple, encefalitis Porfiria Estrs Sindromes: Hurler, de Lange, Achard-Thiers

Sndrome de ovario poliqustico

65-80% mujeres con HA Criterios diagnsticos:
Oligomenorea, amenorrea HA clnico o de laboratorio Ecografa compatible Exclusin de otras patologas
Ehrmann DA, NEJM 2005 Rotterdam, Fertil Steril 2004

Ovario

HAIR-AN
1-3% mujeres con HA Sindrome caracterizado por hiperandrogenismo (HA), resistencia insulnica (IR) y acantosis nigricans (AN) Causado por alteraciones severas en el metabolismo de la insulina Morbimortalidad elevada
Elmer KB, AFP 2001

Hiperplasia adrenal congnita

1-5% mujeres con HA. Ms frecuente judos Ashkenazi Defecto autosmico recesivo Alteracion enzimas esteroidognesis: 21hidroxilasa (90%), 11F hidroxilasa (5-8%), 3F deshidrogenasa (rara)
Ghizzoni L, JCEM 1999 Speiser PW, NEJM 2003

Dficit 21 hidroxilasa
Clsica:
a) perdedora de sal (75%): dficit sntesis de cortisol y aldosterona.
Clnica: hiponatremia, acidosis metablica, colapso vascular, mal incremento ponderal

b) virilizante simple (25%): menos severa, no afecta sntesis aldosterona.

Clnica: hiperpigmentacin, crecimiento exagerado, hipertrofia pene o cltoris, hirsutismo, aceleracin EO

Dficit 21 hidroxilasa
No clsica o Late Onset: forma virilizante simple, manifestada en la niez o adolescencia.
Clnica: hirsutismo, pubarquia precoz, acn y trastornos menstruales Diagnstico: o 17OH-progesterona (> 6ng/mL), test ACTH (0,25 mg ev) con ascenso de 17OHP (evaluacin en nomograma de White, NEJM 1987)

Hipertecosis
Hiperplasia de las clulas de la teca. Produccin de andrgenos ovricos. Produccin de 2,1mg/da de testosterona (8 veces ms que mujer normal) Asociacin a HAIR-AN. Dgto: anatomopatolgico.
Alabama, Fertil Steril 2004 Aiman J, Obstet Ginecol 1978

Sndrome de Cushing
Cuadro clnico resultante del exceso de glucocorticoides. Tipos:
ACTH dependiente: tu hipofisiario o Sd de ACTH ectpica ACTH independiente: adenoma, carcinoma o hiperplasia suprarrenal
Rodriguez JA, Endocrinologa Clnica 2000

Sndrome de Cushing
Manifestaciones: obesidad, HTA, fragilidad capilar, trastornos menstruales, acn, hisrutismo, estras, diabetes Dgto:
CLU > 120 ug/dL Test de Nugent (dexametasona 1mg noche), anormal si cortisol plasmtico > 10 ug/dL

Hirsutismo idioptico
15-30% mujeres con HA. Hirsutismo sin alteraciones menstruales. Sera una hiperrespuesta de rgano blanco (hiperactividad de 5 Ereductasa) Dgto: clnico, exclusin otras causas

Birmingham, Fertil Steril 2004

Tumores ovricos
Benignos
Tecoma Luteoma del embarazo Tumor de cordones sexuales de tbulos anulares Cistoadenoma seroso/mucinoso Tumor esclerosanto del estroma
Sospechar con testosterona >5,26,9 nmol/L

Aiman J, Clin Obstet Ginecol 1991 Aiman J, Obstet Ginecol 1986

Tumores ovricos
Malignos
Tumor de clulas de la granulosa Tumor de Sertoli-Leydig Gonadoblastomas Disgerminomas

Aiman J, Clin Obstet Ginecol 1991 Cuello M, Rev Chil Obstet Ginecol 2003

Tumores adrenales
Adenomas
Sospechar con DHEAS >800 ug/mL Unilateral, menor 5 cm. Produccin de DHEAS y testosterona

Carcinomas
Unilateral, mayor 5 cm. Manifestaciones agudas y severas Serie UC: 45 macrotumores 1984-2003 (42% secretores: 26% cortisol y 5% andrgenos)

Enfrentamiento teraputico
Definir el problema Cuantificar el grado de hirsutismo Identificar la fisiopatologa Corregir el problema Definir expectativas de la paciente Seguimiento

Importante

Enfrentamiento teraputico
Eliminar la causa Manejo del exceso de produccin ovrica:
Dieta, ejercicio, metformina, ACO, GnRHa

Manejo del exceso de produccin adrenal:

Dexametasona, espironolactona, ketoconazol

Manejo de la sensibilidad perifrica:

Flutamida, espironolactona, ciproterona, finasteride

Enfrentamiento teraputico
Manejo hirsutismo por mtodos fsicos:
Depilacin Tintura Electrlisis Depilacin lser

Conclusiones
El HA es una patologa frecuente Impacto social importante Manifestacin de mltiples enfermedades Tratamiento enfocado a trastorno fisiopatolgico subyacente tomando en cuenta expectativas de la paciente

Gracias