UNIVERSIDAD NACIONAL AUTNOMA

DE MXICO
FACULTAD DE MEDICINA VETERINARIA Y ZOOTECNIA
CARTA COMPROMISO, DATOS GENERALES Y ANTECEDENTES CLNICOS
N o m b r e de l al u m n o (a): _________________________________________________________.
N m e r o de c u e n t a : ____________________________. Tip o d e sa n g r e : __________________.
Pa d e c i m i e n t o

d e al g u n a e n f e r m e d a d : ________________________________________________.

Ale r g i a s : _________________________________________________________________________.
An t e c e d e n t e s d e c i r u g a s : ____________________________________________________________.
Est a d o de sa l u d e n g e n e r a l : __________________________________________________________.
Di r e c c i n : _________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________.
Te l f o n o

d e c a s a : __________________________.

Cu n t a c o n se r v i c i o m d i c o ?: _________. Cu l ?: ____________________________________.
Cu n t a c o n se g u r o d e vi d a ?: __________. Cu l ?: ____________________________________.
Te l f o n o

d e l a ase g u r a d o r a

si n o f u e c o n t r a t a d a po r l a FMVZ. __________________.

En caso de requerir utilizar el seguro contratado por la facultad, contactar a la Jefa de la Divisin
de Estudios Profesionales, MVZ. Vernica Caballero Gutirrez al 5622-5887, 5622-5882.
Per s o n a s q u e pue d e n se r n o t i f i c a d a s e n c a s o de eme r g e n c i a :
1) _________________________________________. Te l f o n o s : _____________________________.
2) _________________________________________. Te l f o n o s : _____________________________.
Le y estoy de acuerdo con el Reglamento de Prcticas de Campo de la Facultad de Medicina
Veterinaria y Zootecnia de la UNAM, aprobado por el H. Consejo Tcnico el 3 de abril del 2006.
Hago constar que toda la informacin aportada por el signante es verdadera, asimismo realizo
esta prctica sabiendo todos los riesgos que puede conllevar, por lo que es mi deseo asistir a
dicho evento bajo mi ms estricta responsabilidad. Me hago responsable de observar la
legislacin universitaria, guardar el orden y disciplina universitaria, as como conducirme con
respeto durante las prcticas de campo.
NOTA: El Reglamento de Prcticas y la Legislacin Universitaria se encuentra en la pgina Web
de la FMVZ-UNAM.
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Firma y Fecha