PEMERINTAH KABUPATEN BOGOR

KECAMATAN JASINGA

KEPALA DESA TEGALWANGI

Alamat : Kp. Nanggung Desa Koleang Jasinga Bogor Kode Pos 16670

SURAT KETERANGAN KEADAAN KELUARGA TIDAK MAMPU/MISKIN

No. ................................

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Desa Koleang Kecamatan Jasinga
Kabupaten Bogor menerangkan bahwa :
Nama Siswa

: ..............................

Kelas

: .

Tempat dan Tanggal Lahir

: .

Alamat Tinggal Siswa

: .
..

Nama Orang tua/Wali siswa *)

: .

a. Ayah Kandung/Wali siswa *)

: .....

b. Ibu Kandung/Wali siswa *)

: ..................................

Alamat Orang tua/Wali siswa *)

: ............................................
............................................

Pekerjaan Orang tua/Wali siswa *) : ...................................................

a. Ayah Kandung/Wali siswa *)

: .........................................

b. Ibu Kandung/Wali siswa *)

: ................................................

c. Hubungan dengan siswa

: .............................................................................

Penghasilan Orang tua/Wali siswa : ..../bulan

Jumlah Tanggungan (Anak)

: ... orang

Keadaan keluarga yang bersangkutan benar-benar miskin.

Demikian Surat Keterangan ini kami buat agar dapat dipergunakan untuk melengkapi
salah satu persyaratan mendapatkan beasiswa miskin Sekolah Dasar.
, ........... 2011
etua Komite

Kepala Desa,

..........................................

NIP.

*) Coret salah satu yang tidak perlu