LAPORAN KASUS Hernia Inguinalis Medialis Dextra Inkarserata

Disusun oleh : Juan Setiaji 030.05.286 Pembimbing : Dr. Deddy Subandrio, Sp.B

Kepaniteraan Klinik Ilmu Bedah Rumah Sakit Angkatan Laut Dr. Mintohardjo Periode 12 September 19 November 2011 Fakultas Kedokteran Universitas Trisakti

Status Pemeriksaan Pasien Departemen Bedah RSAL Dr. Mintohardjo

I.

Identitas Pasien Nama Umur Jenis Kelamin Agama Status Pendidikan Pekerjaan Alamat Tanggal masuk RS No. Rekam medis : Ny. K : 69 tahun : Perempuan : Islam : Menikah : SLTA : Ibu Rumah Tangga : Kav Setia Budi RT 04/05 Cipadu, Larangan : 23 Oktober 2011 : 055917

II.

Keluhan Utama Terdapat benjolan yang pada perut kanan bawah yang hilang timbul sejak kurang lebih 15 tahun yang lalu.

III.

Anamnesa Lengkap Telah dilakukan Autoanamnesa pada tanggal 23 Oktober 2011 jam 08.30 A. Riwayat penyakit sekarang Pasien perempuan datang ke IGD RSAL Dr. Mintohardjo karena terdapat benjolan pada perut kanan bawah sejak 15 tahun yang lalu. Benjolan dirasakan semakin membesar dan timbul saat berdiri, kemudian hilang saat beristirahat. Pasien mengaku

benjolan tidak nyeri dan dapat dimasukkan secara manual menggunakan jari. Benjolan berbentuk bulat dan tidak nyeri jika ditekan. Pasien merasakan keluhan sejak 3 hari yang lalu, keluhan yang dirasakan berupa nyeri pada perut kanan bawah, susah buang air besar, buang air kecil yang sedikit. Seringkali pasien merasa mual namun tidak ada muntah. Pasien tidak mengeluh demam, nafsu makan pasien juga baik, pasien tidak memiliki riwayat penyakit batuk yang lama ataupun buang air besar yang keras. B. Riwayat penyakit dahulu Penyakit diabetes melitus : disangkal Penyakit asma Penyakit alergi : disangkal : disangkal

Pasien tidak pernah operasi sebelumnya C. Riwayat penyakit keluarga Pasien menyangkal adanya riwayat DM, hipertensi, asma, dan penyakit jantung. D. Riwayat pribadi dan sosial ekonomi Pasien adalah seorang wanita dengan status gizi cukup, tidak merokok dan tidak ada riwayat menggunakan obat-obatan terlarang. Pasien mempunyai status ekonomi menengah dan telah menikah.

IV.

Pemeriksaan Fisik Status generalis          Keadaan umum Kesadaran Tekanan darah Nadi Pernafasan Suhu Status emosi Umur menurut tafsiran Tinggi badan : Tampak sakit sedang : Compos mentis : 150/90 mmHg : 92 x/menit : 20 x/menit : 36,5C : Stabil : Sesuai : 165 cm

    Kulit      Kepala   

Berat badan Status gizi Bentuk badan Cara berbaring dan mobilitas

: 72 kg : Gizi lebih : Habitus Piknikus : Aktif

Warna

: Sawo matang, tidak pucat, tidak ikterik, tidak terdapat hipopigmentasi ataupun hiperpigmentasi. : Tidak terdapat lesi primer seperti makula, papula, vesikula, pustula maupun lesi sekunder seperti jaringan parut atau keloid : Tumbuh rambut pada permukaan kulit : Baik : Normal

Lesi Rambut Turgor Keringat

Normocephali Distribusi rambut merata dan berwarna hitam Tidak tampak adanya deformitas

Mata     Telinga     Daun telinga Tofi Liang telinga Membrana timpani : Normal : Tidak ditemukan : Lapang : Intak Tidak terdapat ptosis pada palpebra dan tidak terdapat oedem Conjunctiva tidak anemis Sklera tidak tampak ikterik Pupil : isokor, RCL +/+, RCTL +/+

   Hidung    

Nyeri tekan mastoid Serumen Sekret

: Tidak nyeri tekan : Tidak ada : Tidak ada

Bagian luar Septum Mukosa hidung Cavum nasi

: Normal, tidak terdapat deformitas : Terletak di tengah dan simetris : Tidak hiperemis : Tidak ada tanda perdarahan

Mulut dan Tenggorokan       Leher    JVP Kelenjar tiroid Trakea : (5+2) cm H20 : Tidak teraba membesar : Letak di tengah Bibir Gigi geligi Palatum Lidah Tonsil Faring : Tidak pucat dan tidak sianosis : Lengkap, tidak ada karies : Tidak ditemukan torus : Normoglosia : T1/T1 tenang : Tidak hiperemis

Kelenjar Getah Bening    Thorax  Cor : Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat Palpasi : Ictus cordis teraba 1 jari linea midklavikularis kiri, ICS 5 Perkusi : Batas atas : ICS 2 garis parasternal kiri Leher Axilla Inguinal : Tidak teraba membesar : Tidak teraba membesar : Tidak teraba membesar

Batas kanan : ICS 3-4 garis sternalis kanan Batas kiri : ICS 5, 1 cm lateral garis midklavikularis kiri Auskultasi : S1 S2 reguler, murmur (-), gallop (-)  Pulmo : Inspeksi Palpasi Perkusi Abdomen     Punggung     Tidak terdapat kelainan bentuk tulang pada punggung pasien Tidak terdapat skoliosis, lordosis, dan kifosis Tidak terdapat nyeri pada perabaan vertebra panggul Tidak terdapat nyeri ketok sudut costovertebra Inspeksi Palpasi Perkusi : Datar, tidak terdapat pelebaran vena : Supel, nyeri tekan (-), nyeri lepas (-), benjolan (-) : Timpani, nyeri ketok (-), shifting dullnes (-) : Pergerakan nafas saat statis dan dinamis : Vocal Fremitus sama pada kedua paru : Sonor pada seluruh lapangan paru

Auskultasi : Suara nafas vesikuler di kedua paru, Rh -/-, Wh -/-

Auskultasi : Bising usus 3 x/menit

Ekstremitas  Ekstremitas atas o Regio kanan : Akral hangat, tidak terdapat oedem o Regio kiri  Ekstremitas bawah o Regio kanan : Akral hangat, tidak terdapat oedem o Regio kiri : Akral hangat, tidak terdapat oedem, terdapat luka lecet : Pada status lokalis

V.

Status Lokalis Regio inguinal dextra y Inspeksi Tanpa mengedan atau batuk tampak massa dengan ukuran sebesar 8x5x3 cm di daerah inguinal dextra, berbentuk bulat, warnanya seperti kulit di sekitarnya, dan tidak terdapat tanda-tanda radang y Palpasi Teraba massa di regio inguinal dextra, permukaan rata, nyeri tekan, massa teraba kenyal dan tidak bisa dimasukkan kembali ke dalam cavum abdominalis. Finger tip test dilakukan dan teraba di medial jari. y Auskultasi Tidak terdengar bunyi peristaltik usus.

VI.

Pemeriksaan tambahan Laboratorium  Hematologi o Hb o Ht o Trombosit o Leukosit o Eritrosit o Bleeding time o Clotting time o GDS  Kimia darah o SGOT o SGPT o Asam urat : 16 : 13 : 10,1 : 12,6 g/dl : 32 % : 393.000 /dl : 9500 /ul : 4,62 juta : 3 menit : 12 menit : 116

o Ureum o Kreatinin VII. Diagnosa Kerja

: 40 : 0,9

Hernia Inguinalis Medialis Dextra Inkarserata VIII. Diagnosa Banding Tumor Hernia Femoralis IX. Penatalaksanaan A. Operatif : Herniotomi dan Hernioplasti                  Pasien telentang dalam spinal anastesi Lakukan tindakan asepsis dan antisepsis Pasang duk steril pada daerah operasi Cuci dengan alkohol Insisi sepanjang 5 cm, 2 jari di atas ligamentum inguinale dextra Menembus kutis, subkutis, fascia camperi dan scarpae Explorasi m. abdmonis externus Dilakukan herniotomi Herniorapi dengan basiniplasty Tutup lapangan operasi Operasi selesai Ceftriaxon 2x1 gr Asam mefenamat 3x500 mg Neurodex 2x1 Neurobion 1x1 ampul Bed rest total Puasa sampai bising usus terdengar

B. Pengobatan umum

C. Instruksi post operasi

 X. Prognosis Ad vitam

Infus dextrose 5% : RL = 3 : 1

: ad bonam : ad bonam : ad bonam

Ad sanatioanm Ad fungsionam

TINJAUAN PUSTAKA

Hernia berasal dari kata latin yang berarti rupture. Hernia didefinisikan adalah suatu penonjolan abnormal organ atau jaringan melalui daerah yang lemah (defek) yang diliputi oleh dinding. Meskipun hernia dapat terjadi di berbagai tempat dari tubuh kebanyakan defek melibatkan dinding abdomen pada umumnya daerah inguinal. Hernia ingunalis dibagi menjadi dua yaitu Hernia Ingunalis Lateralis (HIL) dan Hernia Ingunalis Medialis. Disini akan dijelaskan lebih lanjut hernia ingunalis lateralis. Hernia inguinalis lateralis mempunyai nama lain yaitu hernia indirecta yang artinya keluarnya tidak langsung menembus dinding abdomen. Selain hernia indirek nama yang lain adalah Hernia oblique yang artinya Kanal yang berjalan miring dari lateral atas ke medial bawah. Hernia ingunalis lateralis sendiri mempunyai arti pintu keluarnya terletak disebelah lateral Vasa epigastrica inferior. Hernia inguinalis lateralis (HIL) dikarenakan kelainan kongenital meskipun ada yang didapat. Perbedaan HIL dan HIM. Tipe Deskripsi Hubungan dg vasa epigastrica inferior Lateral Dibungkus oleh fascia spermatica interna Ya Onset biasanya pada waktu

Hernia ingunalis lateralis

Penojolan melewati cincin inguinal dan biasanya merupakan kegagalan penutupan cincin ingunalis interna pada waktu embrio setelah penurunan testis Keluarnya langsung menembus

Congenital Dan bisa pada waktu dewasa.

Hernia ingunalis medialis

Medial fascia

Tidak

Dewasa

dinding abdomen

Hernia dibagi menurut : 1. Terjadinya a. Kongenital b. akuisita 2. Letaknya a. Hernia diaphragma b. Hernia umbilical c. Hernia inguinal d. Hernia femoral 3. Sifatnya a. Reponible       Isi hernia keluar masuk Gangguan pasase (-) Terjadi perlekatan isi kantong dengan peritoneum kantong (HERNIA AKRETA) Tidak ada sumbatan/ gangguan pasase (-) Nyeri (-) Isi kantong tidak dapat masuk lagi

b. Irreponible

Penyebab terjadinya hernia inguinalis masih diliputi berbagai kontroversi, tetapi diyakini ada tiga penyebab, yaitu:2 1. Peninggian tekanan intra abdomen yang berulang. Overweight Mengangkat barang yang berat yang tidak sesuai dengan ukuran badan Sering mengedan karena adanya gangguan konstipasi atau gangguan saluran kencing Adanya tumor yang mengakibatkan sumbatan usus Batuk yang kronis dikarenakan infeksi, bronchitis, asthma, emphysema, alergi Kehamilan Ascites 2. Adanya kelemahan jaringan /otot.

3.

Tersedianya kantong.

PATOFISIOLOGI HERNIA INGUINALIS LATERALIS Ligamentum gubernaculum turun pada tiap sisi abdomen dari pole inferior gonadke permukaan interna labial/scrotum. Gubernaculum akan melewati dinding abdomen yang mana pada sisi bagian ini akan menjadi kanalis inguinalis. Processus vaginalis adalah evaginasi diverticular peritoneumyang membentuk bagian ventral gubernaculums bilateral. Pada pria testes awalnya retroperitoneal dan dengan processus vaginalis testes akan turun melewati canalis inguinalis ke scrotum dikarenakan kontraksi gubernaculum. Pada sisi sebelah kiri terjadi penurunan terlebih dahulu sehingga ,yang tersering hernia inguinalis lateralis angka kejadiannya lebih banyak pada laki-laki dan yang paling sering adalah yang sebelah kanan. Pada wanita ovarium turun ke pelvis dan gubernaculum bagian inferior menjadi ligamentum rotundum yang mana melewati cincin interna ke labia majus. Processus vaginalis normalnya menutup, menghapuskan perluasan rongga peritoneal yang melewati cincin interna. Pada pria kehilangan sisa ini akan melekatkan testis yang dikenal dengan tunika vaginalis. Jika processus vaginalis tidak menutup maka hidrokel atau hernia inguinalis lateralis akan terjadi. Sedangkan pada wanita akan terbentuk kanal Nuck. Akan tetapi tidak semua hernia ingunalis disebabkan karena kegagalan menutupnya processus vaginalis dibuktikan pada 20%-30% autopsi yang terkena hernia ingunalis lateralis proseccus vaginalisnya menutup. ANATOMI Pada dasarnya inguinal dibentuk dari lapisan: 1. Kulit (kutis). 2. Jaringan sub kutis (Campers dan Scarpas) yang berisikan lemak. Fasia ini terbagi dua bagian, superfisial (Camper) dan profundus (Scarpa). Bagian superfisial meluas ke depan dinding abdomen dan turun ke sekitar penis, skrotum, perineum, paha, bokong. Bagian yang profundus meluas dari dinding abdomen ke arah penis (Fasia Buck). 3. Innominate fasia (Gallaudet) : lapisan ini merupakan lapisan superfisial atau lapisan luar dari fasia muskulus obliqus eksternus. Sulit dikenal dan jarang ditemui. 4. Apponeurosis muskulus obliqus eksternus, termasuk ligamentum inguinale (Poupart) merupakan penebalan bagian bawah aponeurosis muskulus obliqus eksternus. Terletak mulai dari SIAS sampai ke ramus superior tulang publis., Lakunare

(Gimbernat) Merupakan paling bawah dari ligamentum inguinale dan dibentuk dari serabut tendon obliqus eksternus yang berasal dari daerah Sias. Ligamentum ini membentuk sudut kurang dari 45 derajat sebelum melekat pada ligamentum pektineal. Ligamentum ini membentuk pinggir medial kanalis femoralis. 5. Spermatik kord pada laki-laki, ligamen rotundum pada wanita. 6. Muskulus transversus abdominis dan aponeurosis muskulus obliqus internus, falx inguinalis (Henle) dan konjoin tendon. 7. Fasia transversalis dan aponeurosis yang berhubungan dengan ligamentum pectinea (Cooper), iliopubic tract, falx inguinalis dan fasia transversalis. 8. Preperitoneal connective tissue dengan lemak. 9. Peritoneum 10. Superfisial dan deep inguinal ring. Bagian bagian dari hernia y Pintu hernia adalah lapisan l;paisan dinding perut dan panggul. Hernia dinamai berdasarkan dari pintunya y Kantung hernia adalah peritoneum parietalis, bagiannya adalah kolum, korpus dan basis y Kanalis inguinalis adalah saluran yang berjalan oblik (miring) dengan panjang 4 cm dan terletak 2-4 cm di atas ligamentum inguinale. Dinding yang membatasi kanalis inguinalis adalah: - Anterior : Dibatasi oleh aponeurosis muskulus obliqus eksternus dan 1/3 lateralnya muskulus obliqus internus. - Posterior : Dibentuk oleh aponeurosis muskulus transversus abdominis yang bersatu dengan fasia transversalis dan membentuk dinding posterior dibagian lateral. Bagian medial dibentuk oleh fasia transversa dan konjoin tendon, dinding posterior berkembang dari aponeurosis muskulus transversus abdominis dan fasia transversal. -Superior : Dibentuk oleh serabut tepi bawah muskulus obliqus internus dan muskulus transversus abdominis dan aponeurosis. - Inferior : Dibentuk oleh ligamentum inguinale dan lakunare.

Bagian ujung atas dari kanalis inguinalis adalah internal inguinal ring. Ini merupakan defek normal dan fasia transversalis dan berbentuk huruf U dan V dan terletak di bagian lateral dan superior. Batas cincin interna adalah pada bagian atas muskulus transversus abdominis, iliopublik tract dan interfoveolar (Hasselbach) ligament dan pembuluh darah epigastrik inferior di bagian medial. External inguinal ring adalah daerah pembukaan pada aponeurosis muskulus obliqus eksternus, berbentuk U dangan ujung terbuka ke arah inferior dan medial. Isi kanalis inguinalis pria : a. Duktus deferens b. 3 arteri yaitu : 1. Arteri spermatika interna 2. Arteri diferential 3.Arteri spermatika eksterna c. Plexus vena pampiniformis d. 3 nervus: 1. Cabang genital dari nervus genitofemoral 2. Nervus ilioinguinalis 3. Serabut simpatis dari plexus hipogastrik e. 3 lapisan fasia: 1. Fasia spermatika eksterna, lanjutan dari fasia innominate. 2. Lapisan kremaster, berlanjut dengan serabutserabut muskulus obliqus internus dan fasia otot. 3. Fasia spermatika interna, perluasan dari fasia transversal. Selubung hernia merupakan lapisan lapisan yang menyelubungi hernia.

HERNIA INKASERATA Isi hernia terjepit oleh cincin

 Isi kantong tidak dapat kembali

abdomen timbul gangguan pasase (menyumbat)

Obstruksi usus (+) karena ada penjepitan

HERNIA STRANGULATA Penjepitan menyebabkan gangguan vaskularisasi, terjadi udem bendungan nekrosis Obstruksi usus (+) Nekrose/ gangren (+)

Kanalis Inguinalis Kraniolateral : anulus inguinalis internus Medial bawah : anulus inguinalis ext (bag terbuka dari m.obliq ext) Dasar : ligamentum inguinale Atap : aponeurosis obliq ext Isi : = spermatic cord dan = ligamentum rotundum

Kanalis Femoralis Sebelah medial dari v.femoralis Batas kranioventral : ligamentum inguinale Batas kaudo-dorsal/ pinggir os pubis yang terdiri dari lig.cooper (lig.iliopektinale) Batas lateral : sarung v.femoralis Medial : lig.lacunare Gimbernati

HERNIA FEMORALIS Insidens : tua 4 kali lebih besar dari laki-laki

Bila tekanan intra abdominal tinggi hernia akan muncul Bila berbaring akan hilang Pasien sering datang dengan strangulata Pemeriksaan fisik o o Benjolan di bawah ligamentum inguinal Sebelah medial dari v.femoralis

o Penyebab o o o o o

Sebelah lateral dari tuberculum pubicum Tekanan intra abdominal tinggi Multipara Obesitas Degenerasi jaringan ikat Akibat post op herniografi pada hernia inguinalis lateralis Limfadenitis Lipoma Varices tunggal (umur tua, pada vena saphena magna) Abses dingin (cold abscess) = abses yang terkumpul akibat abses di tempat lain (contoh karena TBC)

Diagnosis Diferensial o o o o

Therapy o Herniotomi - Krural biasa pada wanita (Herniografi jahit lig inguinal ke lig cooper) - Inguinal jahit lig inguinal ke gimbernati

Biasa terjadi pada pria - Atau kedua-duanya (pada hernia inkarserata/ hernia residif)

MACAM-MACAM HERNIA 1. Hernia Richter Pada Hernia femoralis atau hernia obturatoria Sebagian dinding usus strangulasi (biasanya pada ante mesenterial) Pasase bisa terganggu, bisa juga tidak terganggu Jarang Biasa ditemukan saat operasi Komplikasi : strangulasi, perforasi usus

2. Hernia Interna Tonjolan (bukan kantong), melalui lubang dlm perut (Foramen Winslowi) Contohnya pada hernia diaphragmatica

3. Hernia Insipiens Termasuk hernia inguinalis lateralis keluar (melalui anulus inguinalis ext) yang hanya masuk pada canalis inguinalis saja tapi isi tidak

4. Sliding Hernia (Hernia geser) Sebagian dinding kantong hernia terdiri dari organ retroperitoneal (caecum kolon sigmoid vesica urinaria)

5. Hernia Spieghel Lokus minor resist : lateral m.recti abdominis dg linea semisirkularis Merupakan hernia interstitiel/ hernia interparietalis Jarang Usia 40 70 tahun Klinis : benjolan di atas titik McBurney kanan-kiri Kantong hernia masuk celah dinding perut Isi hernia terdiri dari usus, omentum, ovarium Diagnosis penunjang dengan USG Jarang mengalami inkarserasi Therapy : herniotomi dan hernioplastik Jahit m.transversus abdominis dan m.internus abdominis

6. Hernia Littre Sangat jarang Isi = mengandung diverticulum Meckeli Hernia sebagian usus ~ hernia Richter

7. Hernia Obturatoria Melalui canalis obturatorius Batas kranial/ lateral = Sulcus obturatorium os pubis

Batas caudal = tepi membran obturator, m.obturator int et ext

Isi canalis = berjalan saraf dan A.V obturatoria

8. Hernia Labialis Biasa pada anak kecil merupakan hernia inguinalis lateralis masuk ke labium mayus Pd pem fisik benjolan labium mayus, benjolan saat berdiri, saat tiduran hilang benjolannya DD/ : hernia femoralis, kista dari canalis nuck

9. Hernia Bilateral Kanan kiri ada Pada hernia inguinalis Biasa pada anak (incidens 1-2%) Paling banyak terjadi di sebelah kanan (60%), kiri (20-25%) dan sisanya terjadi pada keduanya Pada anak biasanya dilakukan operasi sekaligus kiri dan kanan Pada dewasa juga operasi sekaligus kecuali ada kontraindikasi

10. Hernia Perinealis Di daerah perineum (tonjolannya) Biasa pada wanita multipara dan wanita yang pernah operasi daerah perineum Laki-laki post op perineum juga bisa terkena (contoh prostatectomy) atau operasi reseksi daerah rectum melalui perineal Bisa terjadi pada semua dasar panggul USG (Diagnosis)

11.

Hernia Pantalon Kombinasi hernia indirekta (hernia inguinalis lateralis) dengan hernia direkta (Hernia Inguinalis Medialis) pada satu sisi Lateral dan medial dipisahkan oleh arteri vena epigastrica inferior Bentuknya seperti celana

Biasanya ditemukan saat operasi

Pengobatan hernia adalah operasi. Operasi elektif dilakukan untuk mengurangi gejala dan mencegah komplikasi seperti inkaserasi dan strangulasi. Pengobatan non operatif direkomendasikan hanya pada hernia yang asimptomatik. Prinsip utama operasi hernia adalah herniotomy : membuka dan memotong kantong hernia, herniorraphy : memperbaiki dinding posterior abdomen kanalis inguinalis. Herniotomy Insisi 1-2 cm di atas ligamentum inguinale dan aponeurosis obligus eksterna dibuka sepanjang canalis inguinalis eksterna. Kantong hernia dipisahkan dari musculus cremaster secara hati-hati sampai ke kanalis inguinalis internus, kantong hernia dibuka, lihat isinya dan kembalikan ke kavum abdomen kemudian kantong hernia dipotong. Pada anak-anak cukup hanya melakukan herniotomy dan tidak memerlukan herniorrhaphy. Herniorrhaphy Dinding posterior di perkuat dengan menggunakan jahitan atau non-absorbable mesh dengan tehnik yang berbeda-beda. Meskipun tehnik operasi dapat bermacam-macam tehnik bassini dan shouldice paling banyak digunakan. Tehnik operasi Liechtenstein dengan menggunakan mesh diatas defek mempunyai angka rekurensi yang rendah.