UNIVERSIDAD CRISTIANA LATINOAMERICANA ESCUELA DE PSICOLOGA PSICOSEXUALIDAD II ESCUELA DE HELEN SINGER KAPLAN ANA REBECA MOYA CAJAS CUARTO

SEMESTRE NOCTURNO

ESCUELA DE HELEN SINGER KAPLAN COMPETENCIAS y y Conocer las terapias que se utilizan en esta Escuela Determinar las tcnicas que se utilizan en esta escuela para tratar cada tipo de disfuncin.

DEFINICIONES CONCEPTUALES Helen Singer Kaplan: Kaplan naci en Viena , Austria , el 6 de febrero de 1929. In 1940. En 1940, emigr a los Estados Unidos. Ella recibi una licenciatura de Bellas Artes de la Universidad de Syracuse en 1951, donde se gradu magna cum laude . Ella se educ entonces en la Universidad de Columbia , donde recibi un grado de maestra en psicologa en 1952, y luego un doctorado en psicologa en 1955. Obtuvo un ttulo de mdico en 1959, y ms tarde complet un curso completo en el psicoanlisis all en 1970. Ella muri de cncer a los 66 aos. Kaplan ve la respuesta sexual humana como un fenmeno trifsico, que consiste en separar, pero entrelazadas-fases: la excitacin y el orgasmo. Ella lleg a la conclusin de que "deseo" de los trastornos de fase son los ms difciles de tratar, que es asociado a dificultades psicolgicas sentado de profundidad. Kaplan escribi extensamente sobre el tratamiento de disfunciones sexuales, la integracin de otros mtodos con los principios de la psicoterapia. Kaplan nos expone todo lo relevante que hay que saber a la hora de enfocar una Terapia Sexual. Empieza describiendo la anatoma y fisiologa de los rganos sexuales, su respuesta sexual, la influencia de las hormonas y el papel cerebral. Una vez tocada estas reas, se detiene en la etiologa de las disfunciones comentando las muchas variables que influyen tanto en la gnesis como en el mantenimiento. TERAPIA SEXUAL: La terapia sexual es un conjunto de estrategias para tratar disfunciones del desempeo sexual cuando no hay etiologa mdica (fisiolgica), o como complemento al tratamiento mdico. DISFUNCIN SEXUAL: Disfuncin de uno, dos o tres sistemas de la RESPUESTA SEXUAL HUMANA en el hombre, la mujer, o ambos de acuerdo a un conjunto de categoras diagnsticas que dan cuenta de dichas disfunciones. RESPUESTA SEXUAL: Conocimiento de las cuatro fases de la respuesta humana a la estimulacin sexual, sus posibles perturbaciones y teraputica. MODELO TRIFSICO: Conocimiento de los Sistemas psico-fisiolgicos que conforman las tres instancias del proceso que faculta la respuesta sexual humana. MARCO TERICO Ciclo de Respuesta Sexual: Modelo Trifsico de Helen Singer Kaplan

H. S. Kaplan desarrolla un modelo trifsico del ciclo de respuesta sexual humana. A partir de su experiencia clnica y de sus investigaciones en torno a los fracasos teraputicos, Kaplan encuentra que el modelo bifsico (excitacin y Orgasmo) postulado por W. Masters y V. Johnson, es insuficiente, y propone que se debe incluir una tercera fase, la del deseo sexual, fase que tendra una fisiologa aparte, una pauta diferente de patognesis y, por lo tanto, exigencias teraputicas especficas. Respecto al ciclo de respuesta sexual, H. S. Kaplan dice: la respuesta sexual humana se compone de tres fases distintas, pero unidas entre s, cada una de ellas susceptibles de verse perturbadas de manera especfica por mltiples factores fsicos y psquicos, que producen una diversidad de trastornos tratables mediante tratamientos especficos y racionales. El modelo trifsico incluye las fases de: y y y Deseo. Excitacin. Orgasmo.

Fase de deseo: El deseo sexual es definido como un apetito o impulso, producido por la activacin de un sistema neuronal especfico en el cerebro, y vivenciado como sensaciones que mueven al individuo a buscar experiencias sexuales o presentarse receptivo a ellas. Kaplan postula que, aunque las bases neurofisiolgicas y neuroanatmicas del deseo sexual no se han podido establecer con precisin, cabra suponer la existencia de un centro sexual en el cerebro que dependeran de una estructura anatmica especfica; que funcionara con neurotransmisores especficos y; que tendra conexiones con otras partes del cerebro, lo que hara que el impulso sexual estuviera integrado en la totalidad de la experiencia vital del individuo y se viera afectado por ella. As, por ejemplo, habra conexiones con los centros del dolor y del placer, con partes del cerebro que analizan experiencias complejas. Estas conexiones explicaran entonces, entre otras cosas: la inhibicin del deseo cuando est activado el centro del dolor (lo que sera prioritario para la supervivencia); y por otra parte se explicara la sensibilidad del deseo a factores experienciales que configuraran objetos y actividades que despertaran el deseo. En relacin a los mecanismos fisiolgicos, existiran mecanismos de activacin y mecanismos de inhibitorios que tendran a la base centros de activacin y centros de inhibicin ubicados en el sistema lmbico, con importantes ncleos en el hipotlamo y en la regin preptica. Los centros del deseo no diferiran anatmica ni fisiolgicamente en hombres y mujeres. Fase de excitacin: Esta fase, a diferencia de la anterior, afectara a los rganos genitales, teniendo sus fases en la fisiologa vascular. Los cambios fisiolgicos que aparecen durante la excitacin sexual obedecen a la vasodilatacin refleja de los vasos sanguneos genitales ante la estimulacin sexual. La vasodilatacin hara que los rganos genitales se hinchen y cambien de forma, lo que corresponde a la ereccin del pene en el hombre y a la tumescencia generalizada de los labios y tejidos que rodean el canal vaginal, as como la lubricacin vaginal en la mujer.

La excitacin sexual, en el hombre y en la mujer estara principalmente regida por el sistema nervioso parasimptico. Y, durante la excitacin sexual se activaran dos centros en la mdula espinal, lo que provocara la dilatacin de las arteriolas que nutren los genitales. Adems, los centros reflejos de excitacin reciben informacin del cerebro y se la devuelven, lo que sera la base biolgica merced a la cual se puede favorecer o inhibir la excitacin, y las sensaciones placenteras pueden verse aumentadas o inhibidas por factores experienciales. Fase de orgasmo: Tal como la excitacin, el orgasmo es un reflejo genital regido por centros neurales espinales. El orgasmo consiste, en el hombre y en la mujer, en una serie de contracciones reflejas de ciertos msculos genitales. En el hombre, el orgasmo estara integrado por dos reflejos independientes, pero coordinados, uno es la emisin y el segundo es la eyaculacin. La Emisin sera la contraccin refleja de los msculos lisos contenidos en las paredes de los rganos reproductores internos del varn; dicha contraccin deposita el bolo del fluido seminal en la uretra posterior. Esta no es placentera y en este momento el hombre tiene la sensacin de inevitabilidad eyaculatoria. El reflejo de eyaculacin consistira en las contracciones rtmicas de los msculos estriados que se encuentran en la base del pene, teniendo como efecto la propulsin del semen fuera de sta, lo que va acompaado de las sensaciones placenteras del orgasmo. El orgasmo femenino sera anlogo a la fase de eyaculacin del hombre, en cuanto implica contracciones rtmicas que afectan a los msculos estriados situados en torno a la entrada vaginal. Los centros orgsmicos espinales tendran conexiones con centros cerebrales superiores, lo que sera la base fisiolgica de las inhibiciones aprendidas del orgasmo. Disfunciones Sexuales Concepto psicosomtico de las disfunciones sexuales: Kaplan define las disfunciones sexuales como trastornos psicosomticos que impiden al individuo realizar el coito o gozar de l. Segn este concepto psicosomtico de las disfunciones sexuales, los sntomas sexuales, no seran defensa contra la ansiedad, sino que al igual que los sntomas psicofisiolgicos, se presentara justamente donde las defensas psquicas son incapaces de proteger al individuo contra las emociones. El sntoma sexual sera entonces, la manifestacin de los concomitantes fisiolgicos de una emocin dolorosa, que interfiere a los delicados reflejos sexuales. Segn Kaplan habra a la base a la vulnerabilidad del aparato sexual frente al estrs en este tipo de pacientes, siendo el origen y naturaleza de esta vulnerabilidad an desconocidos. Clasificacin de las Difunciones Sexuales: Kaplan presenta la siguiente organizacin de las disfunciones sexuales: Trastornos de la fase orgsmica: y y y Eyaculacin precoz. Eyaculacin retardada. Disfuncin orgsmica.

Trastornos de la fase de excitacin: y y Impotencia. Disfuncin sexual generada.

Trastornos de la fase del deseo: y y Deseo sexual hipoactivo. Deseo sexual inhibido.

Otros sndromes: y y Vaginismo. Estado de angustia sexual, etc.

Factores Etiolgicos de las Disfunciones Sexuales En la etiologa de las disfunciones sexuales podran encontrarse determinantes biolgicos y psicolgicos, los cuales se describen a continuacin: Determinantes biolgicos: Patologa orgnica: Que el encuentro sexual pueda llevarse a cabo satisfactoriamente depende en ltimo trmino de la integridad fsica de los rganos sexuales y de los sistemas vasculares, neurolgicos y endocrinos. Por lo tanto, toda terapia sexual debe evaluar los factores de tipo orgnico, con el objeto de eliminar tales factores antes de iniciar la terapia, o definir si la terapia es viable. Efectos de las enfermedades: Las enfermedades fsicas pueden tener efectos endocrinos sobre los centros sexuales del cerebro o lesionar directamente los rganos genitales. Drogas: Por otra parte, las drogas pueden afectar distintos aspectos de la conducta social, ya que conlleva una alteracin qumica de los nervios que regulan la respuesta sexual. En general, todas las sustancias depresoras del SNC que actan centralmente (alcohol, barbitricos, sedantes, hipnticos) y todas las drogas que producen una depresin psicomotriz pueden disminuir el inters y afectar el funcionamiento sexual. Edad: La intensidad y calidad de la respuesta sexual vara normalmente con la edad, en lo que inciden tanto determinantes fsicos como psicolgicos. La edad influye de distinta manera en hombres y mujeres, mientras que en el hombre la mxima capacidad se encuentra entre los 17-18 aos, en las mujeres se encontrara en una fase ms adulta (alrededor de los 40 aos). Por otra parte, los distintos componentes de la respuesta sexual son afectados de distinta manera por la edad, siendo el orgasmo masculino el ms vulnerable. En general, las causas fsica de los trastornos de la ereccin y de la lbido van hacindose ms importantes con la edad. Sin embargo, la mayora de las quejas sexuales de las personas de edad son producto de sus reacciones psicolgicas adversas a los cambios biolgicos normales que se van produciendo a travs del proceso de envejecimiento. Determinantes psicolgicos:

Dentro de los determinantes psicolgicos, Kaplan postula dos series de causas: Causas inmediatas: Son causas que operan en el aqu y ahora, destruyendo la respuesta sexual en el momento en que el individuo intenta una conducta sexual. Son las vas a travs de las cuales pueden afectar una serie de mltiples factores o causas ms profundas o remotas. Estas causas impiden que la persona se abandone a la experiencia ertica, condicin indispensable para inadecuado funcionamiento sexual. Entre este tipo de causas se encontraran las siguientes: y y La evitacin o fracaso de la pareja para establecer una conducta sexual excitante, debido a tcnicas sexuales inadecuadas, ya sea por ignorancia o por sentimientos de culpabilidad. Ansiedad sexual provocada por temor al fracaso; temor al rechazo; por la necesidad excesiva de complacer a la pareja o; por la demanda de realizacin provenientes del compaero sexual o del mismo individuo. Defensas perceptivas e intelectuales contra los sentimientos erticos. Los conflictos sexuales o temores pueden producir distintas defensas que coartan un funcionamiento adecuado de la respuesta sexual. Dentro de estas defensas perceptivas e intelectuales estaran la auto-observacin excesiva o rol de espectador, los pensamientos autocrticos obsesivos y la negacin o no percepcin de las sensaciones y de los sentimientos de ternura y erticos. Incapacidad para comunicarse en relacin a los sentimientos, necesidades y experiencias sexuales, lo que impide una retroalimentacin en relacin a los gustos y la experiencia entre los miembros de la pareja.

Causas remotas o profundas: Dentro de stas figuran las siguientes: y Causas intrapsquicas: Se refieren a conflictos, generalmente inconscientes, entre el goce de la satisfaccin sexual y el temor al castigo o sentimiento de culpa. Entre este tipo de causas se encontraran las causas postuladas por el psicoanlisis, tales como los conflictos edpicos o pre-edpicos no resueltos. Tambin, los conflictos intrapsquicos pueden tener una gnesis de tipo cultural, en el sentido de que nuestra cultura fomenta un proceso de alienacin sexual, sometiendo a la conducta sexual a la desaprobacin, al castigo, o simplemente a la negacin, asocindola a la inmoralidad. Causas didicas: Son las causas provenientes de la relacin de pareja que se ha establecido. Ac se pueden encontrar problemas tales como el rechazo hacia el otro, o de discordia marital (en donde el sistema marital se halla en tensin y conflicto ya sea respecto a sus papeles o expectativas recprocas). Entre los factores dinmicos que se daran en los sistemas conyugales discordantes estn: -Las transferencias parentales (conflictos infantiles no resueltos que se transfieren a la relacin de pareja). -La falta de confianza (en donde la persona no confa que su compaero va a satisfacer sus necesidades de dependencia, aceptacin o comprensin) -Las luchas de poder (necesidad de controlar al otro y de evitar ser dominado) -Las decepciones contractuales (en donde la persona se ha desilusionado en relacin a lo que esperaba de su pareja) -El sabotaje sexual (la discordia marital se transforma en sabotaje sexual, se castiga, se desalienta o frustra la experiencia sexual). Causas aprendidas: La respuesta sexual es una relacin natural, y los sntomas sexuales son, en general, inhibiciones aprendidas. Este aprendizaje puede darse a travs de los mecanismos de condicionamiento (asociacin con contingencias negativas) o de refuerzo

(en donde la evitacin de la sexualidad reducira la ansiedad). Las experiencias sexuales traumticas asocian contingencias negativas, produciendo ansiedad. H. S. Kaplan tiene un enfoque multicausal en la determinacin de las disfunciones sexuales, en donde distintos tipos de causas (inmediatas y remotas) pueden interactuar y provocar tales dificultades. Segn este enfoque, en ltima instancia seran las causas inmediatas las que dan lugar directamente a la disfuncin sexual en el momento especfico, y sera a travs de stas, que operan las causas remotas. Kaplan plantea que un conflicto da lugar a una disfuncin si evoca una ansiedad desorganizadora en el momento del encuentro sexual, o si moviliza defensas perceptivas y obsesivas contra la excitacin sexual. Es debido al papel que les cabra a las causas inmediatas, que sera importante considerar como objetivo primordial del tratamiento, la resolucin de tales causas en primera instancia. Si bien el tratamiento dirigido solamente hacia las causas inmediatas podra dar buenos resultados, al estar muchas veces las causas de las disfunciones profundamente arraigadas a la personalidad del individuo y en las interacciones de la pareja, se hara necesario tratar las causas ms profundas. Este enfoque multicausal de los factores etiolgicos de las disfunciones sexuales, implica el uso de distintas tcticas, brindadas por distintos enfoques teraputicos (conductual, psicodinmico, interaccional), eligindose las ms adecuadas para la resolucin de cada tipo de causas. Si bien la angustia est presente, en las diferentes disfunciones sexuales, sin explicar la especificidad de los trastornos, segn Kaplan existiran ciertos determinantes en la eleccin del sntoma, los cuales seran: y y y y y La pauta de respuesta fisiolgica especfica del individuo, que lo predispone al desarrollo de trastornos psicosomticos especficos Variables psicolgicas que contribuyen a la eleccin del sntoma El momento en el cual, dentro de la experiencia sexual, surgen la angustia y las defensas contra la misma La cualidad e intensidad de la angustia remota o subyacente Los antecedentes especficos inmediatos o defensas especficas contra la angustia.

Los diferentes sntomas se producen cuando la angustia surge en momentos o puntos diferentes del ciclo de respuesta sexual y, mientras mayor es la intensidad o gravedad de la angustia, tendera a surgir ms precozmente en la secuencia. En relacin con la intensidad de la angustia que generan, las causas subyacentes pueden ser: leves, medias o profundas. Las causas leves seran las ms fciles de extinguir, en cambio, las ms profundas seran ms tenaces y resistentes al tratamiento. Entre las causas leves se encontraran: y y y y y Las ansiedades frente al desempeo sexual La excesiva preocupacin por la pareja Las expectativas sexuales no realistas Los miedos pasajeros a ser rechazados Los residuos infantiles leves de culpa y vergenza respecto a la conducta sexual.

Las causas de nivel medio seran:

y y y y

La angustia ante el placer La angustia ante el xito El miedo a la intimidad y al compromiso El miedo al rechazo ms profundo. Este tipo de causas tienden a no ser conscientes.

Entre las causas profundas estaran: y y y y y y Los problemas didicos graves (asociaciones hostiles y neurticas) Los agravios infantiles Los problemas edpicos y pre-edpicos Las situaciones no resueltas de rivalidad entre hermanos La intensa angustia ante el desempeo sexual La definicin de la relacin sexual, el amor o el placer como situaciones peligrosas que provocan culpa. Estas causas operan a nivel inconsciente, y son amenazadoras para el paciente ofreciendo intensas resistencias ante el tratamiento, por lo que la terapia breve, generalmente no sera exitosa.

Trastornos de la Fase del Deseo Deseo Sexual Hipoactivo (DSH): En esta disfuncin se observara una prdida de inters por cuestiones sexuales, no habiendo bsqueda ni respuesta ante situaciones u oportunidades de encuentros sexuales. Se habla de deseo sexual hipoactivo cuando las causas de una lbido anormalmente baja no se han identificado, o bien son de origen orgnico. Esta hipoactividad del deseo sexual sera el resultado de la falta de actividad de los centros sexuales. Se habla de DSH cuando el bajo deseo sexual es de origen orgnico. Entre las causas fisiolgicas comnmente asociadas a este trastorno, impidiendo que el deseo sexual se genere, estaran: la depresin; el estrs; el uso de drogas; estados hormonales; enfermedades mdicas o procedimientos quirrgicos que perturben la anatoma o fisiologa de los centros sexuales del cerebro, o trastornos mdicos urolgicos o ginecolgicos. Kaplan presenta un estudio y la descripcin del sndrome de deficiencia de andrgenos en las mujeres, en el cual la deficiencia de testosterona produce una marcada disminucin del lbido. El sndrome sera clnicamente similar al deseo sexual hipoactivo psicgeno (inhibicin del deseo), y muchas veces no se lograra distinguir entre ambos a travs del examen mdico o sexual, por lo que se debe considerar el estudio de laboratorio de los niveles de hormona (andrgenos). Su diagnstico es importante ya que las implicancias para el tratamiento son relevantes (lo central, en el caso de sndrome de deficiencia de andrgenos, sera el reemplazo de testosterona, aparte de que pueda requerir adems un tratamiento psicolgico). Deseo Sexual Inhibido DSI: Corresponde a aquellas situaciones de lbido anormalmente bajas en las que se ha establecido que el deseo sexual se encuentra inhibido por factores psicolgicos. En ste, ms que falta de actividad de los centros sexuales habra una inhibicin activa de estos centros.

Kaplan plantea que la persona con deseo sexual bajo no se sentira caliente ni interesada por cosas sexuales. No tender a buscar ni tendr fantasas de orden sexual, el deseo sexual movilizado por la estimulacin de los genitales se hallar ausente o se mostrar sumamente disminuido. Es posible que si se permite la estimulacin de los reflejos, de hecho funcionen. Pero esta experiencia no es realmente satisfactoria en un estado de deseo disminuido. El placer es fugaz, se limita tal vez al momento previo del orgasmo, y se circunscribe y localiza en los genitales. Las variantes clnicas de esta disfuncin seran los trastornos primarios (historia de asexualidad durante toda la vida, con una falta extrema de inters sexual); secundarios (prdida del impulso sexual despus de un perodo normal); globales (no hay inters o deseo de contacto sexual, ni pensamientos o fantasas de tipo ertico); situacionales (en los cuales la persona slo siente deseo en situaciones especficas, que le son psquicamente seguras). Con relacin a los criterios para diagnosticar DSI, Kaplan plantea que hay que ser cuidadosos al emplear un criterio cuantitativo (considerando la frecuencia de la actividad sexual), ya que existen variaciones normales determinadas por diferencias constitucionales, por edad, etc. A travs de este criterio solamente los extremos seran fcilmente identificables. Por otra parte, llama la atencin al respecto a que habran situaciones en que la inhibicin del deseo sera un proceso normal o adaptativo (situaciones estresantes o que provoquen emociones de miedo o rabia, por ejemplo), por lo que se debe considerar la situacin vital en que se encuentra el individuo. En este sentido el DSI (patolgico) se encontrara asociado a miedos irracionales y falsos. Cuando se habla de DSI, las causas a la base de la inhibicin del deseo son de tipo psicolgico, pudiendo ser inmediatas o remotas. Las causas remotas pueden ser leves, de nivel medio o profundas, siendo las ms frecuentes las de nivel medio o profundas. El miedo inconsciente al xito y el miedo inconsciente a la intimidad seran las causas tpicamente asociadas al DSI, las cuales corresponden a un nivel medio. La causa inmediata de esta disfuncin segn Kaplan es la supresin involuntaria e inconsciente, pero activa del deseo sexual. En este sentido, habra un mecanismo de desconexin que funciona a travs de la concentracin selectiva de la atencin sobre contenidos negativos, (ya sean imgenes, pensamiento o asociaciones, o percepciones), con lo que el sujeto se enoja, distrae o se asusta, activndose as los mecanismos naturales de inhibicin fisiolgica que suprime el deseo sexual. Este proceso opera de manera inconsciente, automtica e involuntaria cuando surge el deseo. A diferencia con el DSH, el deseo sexual se genera, pero se suprime rpidamente, con frecuencia antes de que ste se consolide o emerja a un nivel consciente. As entonces, la ansiedad surge en una temprana etapa de la secuencia de la respuesta sexual, ya sea desde el momento en que se anticipa como posible el contacto sexual, o tan pronto como se experimentan las primeras sensaciones de deseo. Kaplan propone el tratamiento para esta disfuncin por primera vez, en Trastorno del Deseo Sexual, desarrollando un mtodo modificado de terapia sexual, diferente al estndar que est dirigida fundamentalmente a los trastornos de las fases genitales del ciclo de la respuesta sexual. A este mtodo modificado de terapia sexual lo llama Terapia Psicosexual. Tal modificacin la plantea necesaria puesto que los trastornos de la fase del deseo implicaran generalmente conflictos subyacentes ms tenaces, ms profundos y ms graves, lo que conllevara la necesidad de una intervencin psicoteraputica ms amplia. S bien la terapia psicosexual comparte los principios bsicos de la terapia sexual estndar, sta es ms prolongada, ms flexible (o individualizada), pone mayor nfasis en la terapia de insight

(nivel de intervencin ms profundo), e implica una intervencin psicoteraputica ms activa durante las sesiones con el terapeuta. La flexibilidad se refiere tanto al contenido variable de las sesiones teraputicas; a los diferentes mtodos utilizados para hacer frente a los conflictos y a las tareas sexuales, donde se pueden usar distintas tcticas. La intervencin activa del terapeuta implica que durante las sesiones se debe confrontar activamente las resistencias usando tcnicas de resolucin rpida de stas, lo que debe estar equilibrado con el apoyo teraputico establecido a travs de la conformacin del vnculo estrecho y de una relacin de confianza entre terapeuta y pacientes. El terapeuta debe ser una figura paternal buena, afectuosa pero firme, que acepte al paciente pero que ponga lmites a su autodestructividad. En el tratamiento del DSI, el objeto sera modificar la tendencia del paciente a inhibir sus impulsos erticos y permitir que estos sentimientos emerjan naturalmente y sin esfuerzo. Las estrategias utilizadas para alcanzar este propsito son las sesiones teraputicas y las tareas sexuales, variando su equilibrio segn el caso particular. En las sesiones teraputicas se discuten las experiencias habidas en relacin con las tareas sexuales (tanto fsicas como psicolgicas), se intenta determinar el significado inconsciente de las interacciones erticas, investigando los sueos, fantasas y otras formas de comportamiento; se exploran las resistencias y conflictos y; se asignan nuevas tareas. A travs de las tareas sexuales se enfrenta a los pacientes con sus problemas; se moviliza material psquico; se favorece la aparicin de resistencias, hacindolas accesibles a la exploracin psicoteraputica y; se intenta modificar los antecedentes inmediatos de la disfuncin, con el fin de disminuir la ansiedad sexual y promover el placer. La secuencia de las tareas sexuales, si bien es variable, tiene la siguiente pauta general:
y

Abstinencia de realizar coito o buscar alcanzar el orgasmo, que se mantiene durante casi todos los ejercicios de Focalizacin sensorial. Focalizacin sensorial I (o plecerizacin sin incluir reas genitales). Focalizacin sensorial II (se incluye las zonas genitales, sin buscar lograr el orgasmo) Focalizacin sensorial III (estimulacin manual y recproca de genitales hasta llegar al orgasmo) Coito no exigente, con penetracin suave y sin orgasmo al principio.

y y y

En una etapa posterior se incluye el orgasmo. Dentro de la secuencia se sugiere el uso fantasas u otro tipo de material (libros, pelculas) de contenido ertico, para incrementar el deseo. En general, las tareas estn estructuradas para proporcionar un ambiente no exigente, tranquilizador, no amenazante e ntimo. El paso de una tarea a otra est supeditado a que la pareja no presente

resistencia o a que logre placer en la anterior. Generalmente surgiran resistencias ante las experiencias de focalizacin sensorial I y II, con lo que se marca el inicio de la terapia de insight. Con relacin a los aspectos psicodinmicos de la terapia psicosexual, el papel del terapeuta as como el nivel de intervencin varan a medida que el tratamiento pasa por distintas etapas y van emergiendo resistencia cada vez ms intensas: y y Al inicio de la terapia, cuando se prescriben las tareas sexuales, el terapeuta apoya y estimula. Si hay dificultades en el cumplimiento de las tareas, en primera instancia el terapeuta tranquiliza y anima a la pareja a gozar mutuamente, con una actitud de imparcialidad y aceptacin. Si las tareas provocan demasiada angustia el terapeuta insta a las parejas a repetirlas o bien les da tarea de menor intensidad. Se realizan interpretaciones limitadas a enfrentar a los pacientes con las resistencias. Cuando surgen resistencias que impiden el llevar a cabo los ejercicios el terapeuta asume un papel de enfrentamiento activo, usando distintas tcnicas (confrontacin directa; unin a la resistencia o confrontacin paradjica; enfrentar al paciente con las consecuencias de su inhibicin)

A grandes rasgos, se trata de favorecer el insight sobre problemas inconscientes cada vez ms profundos, llegndose frecuentemente a un nivel medio de inconsciencia, en donde se encuentran las causas ms comunes que seran el miedo inconsciente al xito y al placer y el miedo inconsciente a la intimidad. Frecuentemente el DSI se presenta asociado con la evitacin fbica del contacto fsico. En estos casos se debe tratar primero la evitacin, por medio del tratamiento especfico examinado anteriormente. Si bien se ha descrito a grandes rasgos lo que es el aspecto conductual o experiencial del tratamiento, no se debe olvidar que el aspecto psicodinmico, realizado a travs de las sesiones psicoteraputicas puede llegar a ser el elemento crucial y definitorio del xito teraputico, y es adems un aspecto que distingue al enfoque teraputico de Kaplan. Las sesiones teraputicas cumplen una funcin educativa; de resolucin de conflictos (intrapsquicos o didicos); de manejo de las resistencias a travs de la confrontacin, todo lo cual puede ser fundamental para el progreso de la terapia. Puesto que el modelo de terapia sexual que propone Kaplan no es de tiempo limitado, postula que un caso debe ser cerrado o terminado cuando: y El sntoma se ha curado; las causas inmediatas del sntoma se han modificado y el paciente o la pareja han logrado comprender tales causas (insight); el paciente y la pareja han integrado el nuevo comportamiento sexual, o sea, han integrado nuevas percepciones, nuevos niveles de goce sexual y capacidad de intimidad. Cuando el tratamiento no ha sido exitoso, se da por terminado cuando se aprecia que el problema no es susceptible de resolucin rpida, no se puede tratar por medio de estas tcnicas o por parte del terapeuta especfico. Trastornos de la fase de Excitacin

Disfuncin Erectiva o Impotencia H. S. Kaplan la define como un trastorno psicofisiolgico o un concomitante fisiolgico de la excitacin emocional, que se caracteriza por la incapacidad de reflejos fisiolgicos producto de la ereccin para funcionar adecuadamente. O sea, consiste esencialmente en el bloqueo del reflejo de ereccin, la cual puede ir acompaada de una prdida general de la lbido o de dificultades en la eyaculacin, o bien, el hombre puede sentirse excitado adecuadamente y la eyaculacin encontrarse indemne. Habra distintos tipos de impotencia: y y y Total, cuando no se logra ni siquiera una ereccin parcial con ninguna pareja en ninguna situacin Situacional, apareciendo las dificultades en determinadas circunstancias. Adems la impotencia puede ser primaria (cuando el hombre nunca ha sido potente con ninguna mujer, aunque logre erecciones mediante la masturbacin), o puede ser secundaria (cuando el hombre tuvo un perodo de funcin normal)

En esta disfuncin se puede encontrar un amplio espectro de causas fsicas, siendo las ms frecuentes la tensin y la fatiga; la diabetes; un bajo nivel de andrgenos; los problemas hepticos; el uso de narcticos; alcohol o medicacin a base de estrgenos; etc. A menos que la impotencia sea claramente situacional, se debera realizar un chequeo mdico y neurolgico antes de iniciar el tratamiento. Entre las causas psicolgicas, las causas profundas pueden ser mltiples, sin haberse podido establecer ninguna relacin entre la impotencia y una pauta psicodinmica especfica. Cualesquiera que sean las causas psicolgicas profundas que inciden en el problema, lo esencial es que estas producen angustias, la que interfiere con los reflejos fisiolgicos que producen la ereccin, debido al fracaso de las de las defensas psquicas del paciente para impedir la angustia Los factores causales psicolgicos inmediatos seran: el temor al fracaso sexual; la presin de las exigencias sexuales y la incapacidad para abandonarse a los sentimientos erticos (provocando la auto-observacin, pensamientos obsesivos y preocupacin). De estos factores el temor al fracaso sera frecuente. El objetivo del tratamiento es que el paciente logre confianza sexual, para lo que es importante la creacin de un ambiente sexual no exigente y no ansigeno, el que permita el logro de la primera ereccin, aspecto bsico para el restablecimiento de la confianza. En este sentido, sera esencial disminuir o impedir la aparicin de la ansiedad, que es la causa directa del bloqueo de la ereccin. Para ello se manipula el sistema sexual de la pareja con el fin de incrementar los factores estimulantes y disminuir aquellos ansigenos. La secuencia del tratamiento es la siguiente: y y Prohibicin del coito y de la eyaculacin, junto con estimulacin ertica sin exigencias (ejercicio de focalizacin sensorial, con el objeto de dar y recibir placer) Estimulacin del pene, por parte de la mujer, hasta el logro de la ereccin y detenindose al conseguirla, momento en el cual se espera que el pene se torne flccido nuevamente y se

vuelve a estimular. Este procedimiento se repite varias veces en cada sesin, con el fin de eliminar el temor al fracaso. Realizacin del coito, primero con la mujer en posicin superior, en donde los movimientos deben ser suaves, no exigentes, separndose antes de la eyaculacin, volviendo a penetrar, y llegando por ltimo al orgasmo que se desea.

A la par de lo anterior, se sugiere el uso de tcnicas de distraccin (centrar la atencin en las sensaciones erticas o en las fantasas sexuales favoritas), con el propsito de que el paciente se libere de sus pensamientos obsesivos que le causan ansiedad. As tambin, el terapeuta da permiso para ser egostas, y centrarse en la propia gratificacin. Posteriormente, Kaplan describe con mayor precisin la secuencia del tratamiento una vez llegado al punto en que se realiza el coito o la penetracin. En la primera instancia la penetracin debe ser breve y sin orgasmo, retirndole el pene antes de que el hombre pierda la ereccin o sienta angustia, estimulando hasta el orgasmo manualmente. Lugo se realiza la penetracin hasta llegar al orgasmo, con la mujer en posicin superior y, por ltimo con el hombre en esta posicin. Disfuncin Sexual General: Es un trastorno de la fase de excitacin que consiste en una inhibicin del aspecto de la excitacin general de la respuesta sexual. En el nivel psicolgico se da una carencia de sentimientos erticos; en el fisiolgico un bloqueo del componente vasocongestivo de la respuesta sexual. La mujer que sufre de disfuncin sexual general, no responde a la estimulacin sexual. Distingue tambin, distintas subcategoras: primaria; secundaria; global y situacional. En las mujeres que sufren de esta disfuncin, la fase orgsmica no se halla necesariamente bloqueada, aunque pueden ser adems anorgsmicas. La causa inmediata de esta disfuncin sera el bloqueo de la respuesta de excitacin sexual que se encontrara inhibida por los correlatos fisiolgicos de emociones negativas (tales como rabia o temor). La fuente y naturaleza de estas emociones negativas no seran relevantes, sino que lo esencial para impedir el estado de relajacin y abandono necesarios para el logro de la excitacin. Las causas psicolgicas remotas no son especficas, pudiendo ser conflictos inconscientes no resueltos o ansiedades que encuentran sus races en el presente, como el temor a no alcanzar el orgasmo, la auto-observacin crtica o la falta de comunicacin. El tratamiento de esta disfuncin tiene por finalidad, el que la mujer logre abandonarse a la experiencia sexual, lo que implica la creacin de un ambiente no exigente, relajado y sensual. La secuencia usual de las tareas sexuales sera: y y y Focalizacin sensorial, con abstinencia de coito. Estimulacin genital, no orientada hacia el orgasmo, por parte del compaero, pero bajo la direccin de la mujer. Coito sin exigencias. Al principio, la mujer inicia el coito al alcanzar un alto grado de excitacin por medio de los ejercicios de focalizacin sensorial y de estimulacin de los genitales. Los movimientos durante el coito deben ser lentos, exploratorios, sin presin por obtener el orgasmo. A la mujer se le sugiere que centre su atencin en las sensaciones que emanan de su vagina.

Paralelamente a lo anterior, a la mujer se le ensean ejercicios de contraccin de los msculos pubococcgeos, ya que el fortalecimiento de tales msculos conllevara un aumento de las sensaciones vaginales.

Trastornos de la fase Orgsmica Eyaculacin Precoz: Al igual que la disfuncin anterior, es una alteracin de la fase orgsmica, sin embargo se encuentra en el polo opuesto en lo que se refiere al control eyaculatorio, consistiendo en la ausencia de control de la eyaculacin. Kaplan define la eyaculacin precoz como una condicin en la que el hombre es incapaz de ejercer un control voluntario sobre su reflejo eyaculador, con el resultado de que una vez que esta excitado sexualmente alcanza con mucha rapidez el orgasmo. El criterio para definir la eyaculacin precoz es, entonces, la falta de control voluntario. Y, al respecto, Kaplan critica el criterio del tiempo de latencia y de demora de la eyaculacin as como el criterio del logro del orgasmo en la compaera sexual para definir la presencia de este problema. Con relacin a la falla del control voluntario del reflejo de eyaculacin, Kaplan postula que incide directamente en esto la ausencia o disminucin de la percepcin de las sensaciones erticas una vez que el sujeto se siente muy excitado, haciendo que el hombre no se da cuenta de cuando esta prximo a eyacular. Las causas fsicas seran poco frecuentes en la eyaculacin de tipo primaria, por lo que se realizara el examen farmacolgico y urolgico cuando sta es de tipo secundara. Las causas psicolgicas profundas pueden ser variadas, y los conflictos especficos no requeriran ser siempre resueltos como condicin necesaria para la superacin del problema. La causa psicolgica inmediata sera el bloqueo de la percepcin de las sensaciones erticas premonitoras del orgasmo producido por la ansiedad derivada de los conflictos subyacentes. Esta deficiencia perceptiva (que actuara como defensa contra la ansiedad), es lo que impide el ejercicio del control voluntario sobre el reflejo orgsmico. Tal como Kaplan postula en Trastorno del Deseo Sexual la angustia o ansiedad sera movilizada por los altos niveles de excitacin, lo que genera las defensas contra la misma que puede consistir en la represin, supresin o distraccin de la clara percepcin de las sensaciones erticas. El objetivo del tratamiento es ensear al paciente a centrar la atencin de las sensaciones erticas que rodean al orgasmo, o sea en niveles intensos y prolongados de excitacin. En este sentido cualquier mtodo que aliente la experiencia consciente, repetida y prolongada de las sensaciones preorgsmicas, sera eficaz. La secuencia de las tareas sexuales sera la siguiente: y y Juegos amorosos hasta el logro de la ereccin. Estimulacin por parte de la mujer del pene hasta las sensaciones preorgsmicas momento en el cual se cesa la estimulacin. Se repite este procedimiento tres veces antes de permitir al hombre llegar al orgasmo (mtodo de parada y arranque). Se repite la tarea anterior agregando vaselina como lubricante al pene. Realizacin del acto sexual, con el mtodo de parada y arranque, en donde se permite la eyaculacin en un tercer periodo de estimulacin. En una primera etapa la mujer asume la

y y

posicin superior, posteriormente se realiza el coito en postura lateral y, por ltimo el hombre asume la posicin superior. Posteriormente, Kaplan incorpora la tcnica de detencin-lentitud como ltima etapa de la secuencia del tratamiento, la que se implementa una vez que el hombre ha aprendido a detenerse en un alto nivel de excitacin. Esta tcnica consiste en la disminucin del ritmo del movimiento, durante el coito, cuando se est prximo al orgasmo, sin detenerse por completo. Eyaculacin Retardada: Es una alteracin de la fase orgsmica, que consiste en la inhibicin especfica del reflejo de eyaculacin. El hombre que sufre esta disfuncin es incapaz de eyacular aunque lo desee y a pesar de que la estimulacin sea la suficiente como para provocar el reflejo orgsmico. Habra a la base un exceso de control de la eyaculacin por parte del sujeto. Puede presentarse con distinta gravedad, oscilando desde una inhibicin ocasional hasta una total (sin que se haya experimentado jams el orgasmo). La situacin clnica ms corriente sera la inhibicin orgsmica coital. Al igual que la disfuncin erectiva, puede ser primaria o secundaria Una subcategora clnica sera la incompetencia parcial de la eyaculacin en la que la inhibicin afectara solamente la fase de eyaculacin propiamente tal, sin afectar la fase de emisin. Las causas fsicas seran poco frecuentes, sin embargo se debe realizar la evaluacin mdica aunque pueda ser explicada por causas psicgenas, ya que pueden haber problemas con relacin al nivel de andrgenos; diabetes; uso de drogas; enfermedades neurolgicas; etc. Las causas psicolgicas profundas podran ser el temor al abandono; sentimientos de hostilidad y agresin hacia la mujer; conflictos acerca de la expresin de emociones y retencin de los impulsos, sobre todo los de tipo agresivos; o fautores de tipo didicos. La causa inmediata sera el mecanismo de inhibicin condicionada involuntaria e inconsciente, la que impide la descarga refleja natural. Kaplan plantea como objetivo del tratamiento el extinguir o desacondicionar el proceso de inhibicin del orgasmo, utilizndose como estrategia bsica la desensibilizacin sistemtica en vivo, modelando gradual y progresivamente la conducta hacia el objetivo de lograr la eyaculacin intravaginal. La secuencia general de las tareas sexuales es la siguiente: y Elevacin del inters y excitacin ertica a traves de la realizacin de la actividad sexual que se prefiera, pero sin intentar la penetracin ni la eyaculacin intravaginal. La eyaculacin se debe estimular en aquellas condiciones en las cuales el xito este asegurado (por ejemplo a travs de la masturbacin) Estimulacin por parte de la mujer hasta alcanzar la eyaculacin. Ac puede sugerirse el uso de fantasas sexuales como distractor, en el caso de que esta tarea cause ansiedad al paciente

Estimulacin manual y coital. En un primer momento se introduce el pene en la vagina cuando a travs de la estimulacin manual se ha llagado a un estado de inevitabilidad eyaculatoria, y luego, poco a poco se produce la penetracin en niveles ms bajos de excitacin.

En Trastornos del Deseo Sexual define como objetivo del tratamiento la modificacin de la tendencia a observar obsesivamente las sensaciones preorgsmicas, y la estimulacin del abandono a las sensaciones erticas. Para esto, los mtodos adecuados seran la estimulacin eficaz en condiciones tranquilizadoras y la distraccin de la auto-observacin obsesiva a travs de fantasas, lectura, visin de pelculas o imgenes de tipo erticas. La secuencia de las tareas sexuales sera equivalente a la secuencia de los ejercicios sugeridos para la anorgasmia (ya que ambas disfunciones seran esencialmente lo mismo con la sola diferencia que una se da en el hombre y la otra en la mujer). Disfuncin Orgsmica: Kaplan la define como una inhibicin especfica del componente orgsmico de la respuesta sexual. El bloqueo del orgasmo no incluye el bloqueo de la excitacin, aunque puede asociarse con una inhibicin secundaria de la excitacin. Por lo general, las mujeres anorgsmicas pueden alcanzar la fase de meseta o llegar cerca de ella, sin lograr el orgasmo aunque la estimulacin sea lo suficientemente intensa. La disfuncin orgsmica puede ser: primaria; secundaria; absoluta o global (coital y clitordea en cualquier circunstancia) y Situacional. El componente orgsmico, de la respuesta sexual femenina, es el ms vulnerable a los factores fsicos, aunque la mayora de los casos sean de origen psicogno. Se debe evaluar la presencia de trastornos endocrinos, neurolgicos o ginecolgicos. Los factores psicolgicos remotos pueden ser idnticos a los que se encuentran en otras disfunciones, sin embargo es frecuente encontrar el temor a la prdida del control sobre los sentimientos y conductas. El antecedente inmediato sera la inhibicin involuntaria que se ejerce sobre el reflejo orgsmico, debido a un hipercontrol, que se expresa en la focalizacin obsesiva en las sensaciones erticas que preanuncian el orgasmo. Dicho de otra manera, la inhibicin del orgasmo, se producira por una concentracin obsesiva en las sensaciones preorgsmicas, en el intento de controlar la angustia producto de los altos niveles de excitacin. Sin embargo, a veces la causa inmediata de esta disfuncin puede ser simplemente una estimulacin inadecuada, lo que se debe tener en cuenta sobre todo si se trata de la dificultad para alcanzar el orgasmo a travs del coito, ya que habran antecedentes de que un gran porcentaje de la poblacin normal femenina no alcanza orgasmos por este medio, necesitando estimulacin clitordea. El objetivo del tratamiento de esta disfuncin es disminuir o extinguir el hipercontrol involuntario del reflejo orgsmico. Para lo cual, la estrategia pertinente sera la de ensear a la mujer a focalizar su atencin en las sensaciones premonitorias asociadas con el orgasmo. Las distintas categoras de esta disfuncin requieren de tratamiento especficos: Disfuncin orgsmica absoluta primaria:

La secuencia del tratamiento sera: y Masturbacin, o consecucin de un primer orgasmo por medio de la autoestimulacin, sin la presencia del compaero. Si la estimulacin manual no es suficiente, se recurre a un vibrador, as como al uso de fantasas erticas. Transferencia del orgasmo a la situacin heterosexual, por medio de la masturbacin en presencia del compaero. Coito sin intento de alcanzar el orgasmo.

y y

Disfuncin orgsmica situacional coital:

y

Se plantea que el primer paso dentro de la secuencia del tratamiento sera la masturbacin o autoestimulacin de la paciente, sugirindose que sta se lleve a cabo a travs del empuje plvico. Despus de este paso vendra la maniobra del puente, que es la estimulacin del cltoris concomitante con la penetracin vaginal, con el propsito de facilitar el orgasmo a travs del coito, abandonando gradualmente la asistencia clitordea.

Anorgasmia con la pareja: y y y y Focalizacin sensorial sin incluir la zona genital. Focalizacin sensorial incluyendo reas genitales. Masturbacin hasta llegar al orgasmo con la presencia del compaero, pero aumentando gradualmente el grado de cercana o intimidad. Estimulacin de los genitales manualmente por parte de la pareja hasta llegar al orgasmo, mientras se recurre a fantasas.

Otros Sndromes Vaginismo: En este trastorno en el momento en que se intenta la penetracin, el introito vaginal se cierra hasta el punto de que es imposible el acto sexual. El cierre de la entrada vaginal se debe a un espamo de tipo involuntario de los msculos que rodean esta entrada, el que aparece siempre que se intenta la introduccin de algn objeto. Puede asociarse a una evitacin fbica sexual (como reaccin secundaria al vaginismo o bien precederlo), o asociarse a una inhibicin sexual general o a una inhibicin orgsmica. Como causa fsica puede haber una patologa de los rganos plvicos, lo que requerira de curacin mdica o quirrgica de la patologa local en cuestin. En relacin a las causas psicolgicas, Kaplan dice que cualquier estmulo adverso que se asocie con el acto sexual o con la entrada vaginal puede ser responsable de la adquisicin de esta respuesta, independientemente de si dicha contingencia es real o fantaseada, y de si cae o no dentro de la consciencia de la paciente. Existe un amplio espectro de factores que pueden estar asociados al vaginismo (experiencias sexuales brutales o dolorosas; temor a los hombres; ignorancia sexual; sentimientos de ansiedad o culpa producto de actitudes parentales negativas y rgidas respecto a la sexualidad; fantasas de lesin,etc).

La causa psicolgica inmediata sera la angustia producida por la asociacin de una contingencia negativa al acto sexual o a la fantasa de la penetracin. El vaginismo es una respuesta condicionada. La estrategia consiste en un descondicionamiento progresivo en vivo del espasmo involuntario de los msculos de la entrada vaginal, previa eliminacin de la evitacin fbica si la hubiere, a travs de procedimiento de extincin. El objetivo inicial es aliviar la ansiedad, as como la evitacin fbica del coito. Los procedimientos fundamentales son la eliminacin de la evitacin fbica a travs de tcnicas de insight y de desensibilizacin, y la dilatacin vaginal mediante una exploracin tctil de la propia mujer o de la pareja. Estados de Angustia Sexual: En estos estados se observa un miedo intenso e irracional al sexo, as como un impulso incontrolable de evitar las situaciones de orden sexual. A diferencia del DSI, o con el DSH, la persona puede tener deseo sexual y sensaciones normales. Los estados de angustia sexual seran los llamados: FOBIA SEXUAL, que implica la evitacin de la relacin o encuentro sexual, y en donde una vez en la situacin, la persona puede responder con algn grado de temor o aversin que difiere segn los casos, pudiendo incluso gozar del sexo AVERSION SEXUAL, en sta la persona adems de evitar la situacin sexual y de no experimentar placer sexual, siente una gran repugnancia y aprehencin ante el contacto fsico. Las fobias y aversiones sexuales pueden ser primarias o secundarias. Y pueden estar asociadas a un cuadro de trastorno por angustia. Entre los factores etiolgicos de las fobias y aversiones sexuales pueden encontrarse: aspectos convivenciales (o causas didicas); el condicionamiento; factores culturales; conflictos edpicos no resueltos. Estos estados pueden estar asociados o ser parte de un cuadro de trastorno por angustia, con lo que habran adems factores de tipo biolgicos (anomala congnita que se manifiesta en un mecanismo regulador de la ansiedad patolgicamente bajo, que hara que se experimentaran miedos excesivos e injustificados que predisponen a tener fobias), lo que implicara necesidades especiales para el tratamiento efectivo de tales dificultades. La finalidad del tratamiento de las fobias y aversiones sexuales es la superacin de temores irracionales en relacin a la sexualidad y la modificacin de las evitaciones. El procedimiento a utilizar sera la combinacin de desensibilizacin gradual en vivo con psicoterapia de apoyo y enfrentamiento de las resistencias, usndose adems medicacin ansioltica en aquellos casos en que se presentan ataques de pnico o que estn asociados a cuadros de angustia fbica. La medicacin hara posible o realzara el efecto tanto de los aspectos psicodinmicos como conductuales de la terapia, al disminuir la ansiedad, as como al prevenir posibles ataques de pnico o crisis de angustia. La secuencia de tratamiento sera nica para cada caso, ya que las pautas de ansiedad son sumamente individuales. Aunque por lo general, stas se inician con los ejercicios de localizacin

sensorial, puede ser necesario empezar desde niveles de mnimo contacto entre la pareja, menos angustiantes. CONCLUSIONES
y y y y y

La terapia sexual es una particular integracin de la terapia de pareja, la terapia conductual y la psicoterapia de orientacin psicodinmica. El Diagnstico Diferencial debe distinguir claramente entre la disfuncin Sexual y la Sintomatologa sexual asociada a un determinado cuadro clnico. Las Tcnicas implementadas no son ejercicios mecnicos, y requieren de la creacin de un clima psico-afectivo para alcanzar su mxima potencia curativa. Es fundamental es la humanizacin del encuentro sexual El Modelo trifsico, supera al modelo bifsico; Excitacin y Orgasmo, al postular los fenmenos del deseo sexual, como una entidad con una fisiologa propia, especificas pautas de patognesis, y exigencias teraputicas especiales.

RECOMENDACIONES
y

La terapia sexual y cada tarea se debe enviar de acuerdo al diagnstico clnico que se haya realizado previamente conociendo la disfuncin que el paciente posea.

GRFICOS

BIBLIOGRAFA
y y y y y

y y y

Tema: Aparato Reproductor Masculino y Femenino. Ttulo: Biologa: Una Perspectiva Humana Autor: Irwin Sherman & Vilia Sherman Editorial: M Graw Hill Ao:1994 Tema: Disfunciones Sexuales Ttulo: Normalidad y Anormalidad en Sexualidad Autor:Juan Gallardo. Editorial: Revista Chilena de Sexualidad. Ao:1984 Tema: Disfunciones Sexuales Ttulo: DSM III-R Tema: Disfunciones Sexuales Ttulo: Trastornos del Deseo Sexual Autor: Helen Singer Kaplan. Editorial: Grijaldo. Ao:1985 Tema: Disfunciones Sexuales Ttulo: Disfunciones Sexuales: Diagnstico y Tratamiento de las aversiones, fobias y ngustia sexual Autor: Helen Singer Kaplan. Editorial: Grijaldo. Ao:1987 http://www.ciencias.es/una-historia-cientifica-de-la-sexualidad-humana/ http://www.sexualidad.ws/sexualidad-sexualidad-vida.html http://en.wikipedia.org/wiki/Helen_Singer_Kaplan

y y y y y y y y

http://www.amssac.org/biblioteca%20las%20disfunciones%20sexuales.htm http://www2.udec.cl/~ramartin/educacion_y_practica_sexual.htm http://www.elinterpretador.net/13HelenKaplan-LaEyaculacionPrecoz.htm http://www.enbuenasmanos.com/articulos/muestra.asp?art=598 La nueva terapia sexual. Helen S. Kaplan. Ed. Grijalbo. El sentido del sexto. H.S. Kaplan. Ed. Grijalbo. http://drromeu.net/trastornos_sexuales.htm http://www.informacionsexual.com/terapia/ereccion.htm