Anticoncepcin

Anticoncepcin Intrauterina (1)

Los acuerdos aqu reflejados aparecen publicados en las conclusiones de la Conferencia de Consenso sobre anticoncepcin intrauterina, organizada por la SEC en Altea (Alicante).
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Protocolo publicado en 2006

1. INTRODUCCIN La utilizacin, prescripcin y manejo de los dispositivos intrauterinos (DIU), a pesar de los aos transcurridos desde el inicio de su utilizacin prctica sigue siendo objeto de controversias. El DIU ha sido objeto de atencin en diversos congresos y reuniones, tanto de sociedades nacionales como internacionales, en los que la Sociedad Espaola de Contracepcin (SEC) tuvo la oportunidad de observar discrepancias respecto a diferentes aspectos prcticos de la contracepcin intrauterina: cundo retirar un DIU, controles y recomendaciones previos y posteriores, seleccin de usuarias, etc. En el Congreso de la Sociedad Europea de Contracepcin (ESC) celebrado en Junio del 2000, se dedicaron varias sesiones al DIU. En un taller se debatieron Aspectos prcticos de la contracepcin intrauterina y se puso de manifiesto la divergencia que existe entre la evidencia cientfica disponible y actuaciones concretas al respecto. Fruto de estos y otros aspectos poco justificados cientficamente, en el ao 2001 la SEC organiz una Conferencia de Consenso sobre DIU, parte de cuyos resultados reflejamos en este protocolo de actuacin. Alrededor del 5,68% de mujeres en edad frtil utilizan el DIU en la actualidad, a pesar de tratarse de un mtodo de elevada eficacia, escasos efectos secundarios, econmico, y de alta tasa de continuidad. Entre las razones que contribuyen decisivamente a la baja utilizacin de este mtodo anticonceptivo puede encontrarse la actitud restrictiva de los propios profesionales que consideren que est contraindicado en nulparas, los que precisan disponer de un ecgrafo para su insercin o los que opten por no indicar este mtodo por falta de prctica en la tcnica de insercin, y en la resolucin y manejo de los posibles efectos secundarios. Por otra parte, las recomendaciones generales en anticoncepcin intrauterina recogen, entre otras restricciones que deben reconsiderarse, algunas que especficamente hoy no deberan aplicarse a los nuevos Sistemas Intrauterinos Liberadores de Levonorgestrel (SIU-LNG). Es el caso de la presencia de menorragia/hipermenorrea, que constituye precisamente una indicacin especfica de este tipo de DIU.

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En la Tabla 1 reproducimos la clasificacin de la evidencia cientfica con objeto de hacer ms comprensibles las recomendaciones. Tabla 1. Clasificacin de la Evidencia CALIDAD DE LA EVIDENCIA I: Evidencia obtenida de por lo menos un Ensayo Clnico Controlado Aleatorizado correctamente realizado. II-1: Evidencia obtenida de por lo menos un Ensayo Clnico Controlado bien diseado y correctamente realizado. II-2: Evidencia obtenida de estudios de cohortes o caso-control realizados correctamente. II-3: Evidencia obtenida de series de casos o ensayos no controlados con o sin grupo de intervencin. III: Opiniones de expertos.
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FUERZA DE LA RECOMENDACIN A: Buena evidencia para apoyar la recomendacin. B: Cierta evidencia para apoyar la recomendacin. C: Evidencia insuficiente para recomendar en pro o en contra. D: Cierta evidencia en contra de la recomendacin.

E: Buena evidencia en contra de la recomendacin. (2) Para la elaboracin de las recomendaciones finales se ha seguido el esquema propuesto por Grimes (2000), teniendo en cuenta la calidad de la evidencia disponible para acotar la fuerza de la recomendacin. 2. MECANISMO DE ACCIN No existen evidencias cientficas concluyentes sobre el mecanismo de accin de los DIU. Desde hace aos se aventuran varios mecanismos de accin: 1. Todos los DIU provocan una reaccin inflamatoria local de cuerpo extrao que produce un aumento de la permeabilidad capilar, edema endometrial y aumento de la presencia de macrfagos que ejerce un efecto antiespermicida y antiimplantatorio. 2. Los DIU liberadores de Cu probablemente ejerzan una accin gameticida, fundamentalmente espermicida, dificultando la fertilizacin. Su efecto demuestra una relacin dosis-dependiente: a mayor carga de cobre, mayor eficacia anticonceptiva durante ms tiempo. 3. Los DIU liberadores de Levonorgestrel (LNG) ejercen adems un efecto sobre el endometrio, hacindolo hostil a la migracin del espermatozoide, dificultando la fertilizacin, lo que seguramente se ver reforzado por la produccin de un moco cervical de caractersticas gestagnicas, una barrera impenetrable para los gametos masculinos. 4. Dado que el mecanismo fundamental es preconceptivo, es poco probable que la accin principal tenga relacin con la capacidad de interferir la implantacin.

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3. EFICACIA DEL DIU Hay evidencia cientfica de nivel I para afirmar que el DIU es un mtodo anticonceptivo de alta eficacia. Los estudios ms recientes muestran que la eficacia es mayor en los DIU de ms alta concentracin de Cu (>300 mm2), con tasas de embarazo inferiores o en torno al 1% al ao, y con tasas de continuidad mayores del 90% al ao y del 75% a los tres aos de uso. El anlisis de los trabajos revisados no justifica el uso de DIU inertes o de baja carga de Cu (< 300 mm2), cuando se precisa elevada eficacia anticonceptiva. La eficacia anticonceptiva del DIU-LNG es similar a la de los DIU de alta carga de Cu. La eficacia de los DIU de Cu puede verse afectada por la edad, ya que en mujeres jvenes la tasa espontnea de fertilidad es mayor. (A partir de los 40 aos en los que la fertilidad est disminuida- estara justificado mantener un DIU hasta la menopausia). Respecto a la paridad, existe evidencia cientfica de calidad regular (nivel II-2), de que la eficacia es similar en nulparas/nuligrvidas que en paras o grvidas. La eficacia puede verse influida por otros factores: capacitacin o experiencia del facultativo, tasa de expulsin y tipo de DIU. En la Tabla 2 se resume la evidencia disponible sobre la eficacia del DIU. Tabla 2. Eficacia anticonceptiva de los DIUs RELACIN EFICACIA NIVEL DE FUERZA DE LA CONCLUSIN DEL DIU CON: EVIDENCIA RECOMENDACIN Menor eficacia <300 mm2 Carga de Cobre I A Mayor eficacia >300 mm2 SIU-LNG I A Mayor eficacia <300 mm2 <3 aos Duracin I A >300 mm2 >5 aos SIU-LNG >5 aos Igual eficacia en nulparas que Paridad II-3 C en paras, por edad. Menor eficacia en mujeres jvenes. No sobrepasar Edad de la mujer II-2 B tiempo recomendado. En mujeres > 40 aos no precisa recambio. 4. CONTRAINDICACIONES DE LOS DIUs Existe evidencia cientfica de nivel regular (II-2) de que la nuliparidad no supone contraindicacin para el uso del DIU. El uso del DIU, por si mismo, no afecta la fertilidad posterior. Existe evidencia de nivel adecuado (II-1) y regular (II-2) de que el antecedente de gestacin ectpica no es una contraindicacin para el uso de DIU. El riesgo absoluto de embarazo ectpico es extremadamente bajo debido a la alta eficacia de los DIU actuales. Sin embargo cuando una mujer queda embarazada y es portadora de DIU, el riesgo relativo de gestacin ectpica est aumentado. 3
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No existe asociacin entre el antecedente de embarazo ectpico, el uso actual de DIU, la fertilidad posterior y la recurrencia de embarazo ectpico (evidencia de nivel II-3). Aunque el hbito de la insercin del DIU en el postparto inmediato no es una prctica habitual en nuestro medio, el Jurado de la CDC analiz las evidencias existentes al respecto. Existe evidencia adecuada (II-1) de que no hay contraindicacin para la insercin de DIU en el postparto inmediato, salvo en presencia de infeccin puerperal. Las ventajas de la insercin de DIU antes de la involucin uterina completa son menores que los riesgos debido a la alta tasa de expulsiones, perforaciones y eficacia disminuida. Existe evidencia (II-3) de que la insercin a partir de la cuarta semana postparto tiene una eficacia equiparable a la colocacin en cualquier otro momento. Existen evidencias (II-3) de que puede insertarse un DIU inmediatamente despus de un aborto del primer trimestre, espontneo o inducido. En abortos de segundo trimestre las tasas de expulsin son ms elevadas. El DIU est contraindicado en caso de aborto sptico hasta la resolucin del cuadro. Existe evidencia cientfica de nivel adecuado (II-1) para afirmar que la Enfermedad Inflamatoria Plvica (EIP) activa es una contraindicacin absoluta para el uso del DIU. El antecedente de EIP, en ausencia actual de grmenes patgenos del tracto genital, no contraindica el uso de DIU. El antecedente de EIP sin embarazo posterior en mujer con deseo de fertilidad futura debe considerarse de manera especial, y evaluar el riesgo actual de ETS. Existe evidencia de buen nivel (I) de que en caso de EIP, el dejar el DIU in situ no empeora la respuesta al antibitico. Existe evidencia de nivel adecuado (II-2) de que el DIU no protege frente a las ETS/VIH. Si existe riesgo de Enfermedades sexualmente transmitidas (ETS) debe recomendarse el uso de preservativo, slo o asociado a otro mtodo anticonceptivo (doble mtodo/doble proteccin). La ETS actual supone una contraindicacin absoluta. El uso de DIU en portadora del virus de la inmunodeficiencia humana no tiene un efecto significativo sobre las complicaciones totales, o la carga viral. Existe evidencia adecuada (nivel II-1) de que el DIU no est contraindicado en Diabetes y Lupus Eritematoso Sistmico. Tampoco en el tero en retroversin. No se recomienda insertar o continuar el uso del DIU en las siguientes situaciones: 1. 2. 3. 4. 5. 6. Embarazo confirmado o sospecha del mismo. Portadora de DIU. Hemorragia genital sin filiar. Infecciones genitales agudas, hasta su resolucin. Distorsiones severas de la cavidad uterina o cervical, congnitas o adquiridas. Neoplasia genital (excluido el cncer de mama): - Existe preocupacin sobre el aumento de riesgo de infeccin y sangrado asociado a la insercin, que puede empeorar la patologa. - Pero si la mujer es portadora de un DIU, puede que precise ser retirado en el momento del tratamiento, aunque hasta entonces puede permanecer in situ protegindola del embarazo (recomendacin de la OMS para carcinoma intracervical, carcinoma de crvix en espera de tratamiento, cncer de ovario y de endometrio) 7. Endometritis postparto, aborto infectado. 8. Enfermedad de Wilson, contraindicado el DIU de Cu; no contraindicado el sistema intrauterino liberador de Levonorgestrel.

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Tabla 3. Calidad de la evidencia cientfica disponible en las diferentes situaciones TEMA Nuliparidad NIVEL DE EVIDENCIA II-3 FUERZA DE LA RECOMENDACIN B COMENTARIO La nuliparidad no es una contraindicacin. El DIU no aumenta riesgo de esterilidad posterior. El uso de DIU no aumenta el riesgo de ectpico. El antecedente de ectpico no contraindica el uso de DIU. El antecedente de ectpico con DIU no aumenta el riesgo de recurrencia, aborto o esterilidad. Un embarazo con DIU in situ tiene ms riesgo de ser ectpico. No contraindicacin para la insercin: - Aumenta riesgo de expulsin. - Aumenta riesgo de perforacin. Se puede insertar un DIU inmediatamente tras un aborto. DIU contraindicado El DIU no aumenta el riesgo de EIP. El riesgo de EIP se relaciona con el proceso de insercin del DIU. a) DIU no contraindicado. En bajo riesgo de ETS, el DIU no aumenta el riesgo de EIP. b) Insercin de DIU contraindicada. El DIU aumenta el riesgo de EIP en estas mujeres. Aconsejar mtodos de barrera.

Ectpico

II-2, II-3

Postparto: <48h >48h-<4 semanas Postaborto 1er trimestre Aborto sptico Enfermedad Inflamatoria Plvica (EIP): a) Pasada y embarazo posterior. b) Actual. Enfermedad de Transmisin Sexual actual o presencia de riesgo (mltiples parejas)

II-1 II-3 II-2 II-1 II-2 II-1 II-1

A C A E A A E

II-1

5. CONTROLES NECESARIOS EN UNA MUJER PORTADORA DE DIU El Jurado de la Conferencia de Consenso sobre DIU consider que una gua de buena prctica previa a la insercin de un DIU debe comprender: Informacin y asesoramiento del mtodo elegido, asegurndose de que la mujer ha entendido los posibles efectos secundarios y el riesgo de padecerlos (dolor, sangrado,...). Anamnesis general y ginecolgica orientada a descartar factores de riesgo y contraindicaciones. Exploracin ginecolgica habitual. Se recomienda solicitar Consentimiento Informado. No existe evidencia sobre la necesidad de realizar, sistemticamente, otras pruebas complementarias. 5
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En pacientes de riesgo y segn la anamnesis y la exploracin, se individualizar la conveniencia de realizar otras exploraciones complementarias (hemograma, citologa, cultivo y ecografa).

6. CUIDADOS DURANTE LA INSERCIN Existe evidencia de nivel II-2 de que el DIU puede ser insertado cualquier da del ciclo, y no slo durante los das de la menstruacin. Hay estudios que sugieren que se obtienen mejores resultados durante el periodo periovulatorio o al final de la menstruacin. Hay evidencia de nivel II-3 que avalan el efecto beneficioso de la administracin de antiinflamatorios no esteroideos (AINEs) una hora antes de la insercin, como profilaxis del dolor. Aunque no existe evidencia cientfica, parece recomendable extremar las medidas de asepsia y antisepsia, previas a la manipulacin del crvix. Existen estudios de calidad regular que demuestran el beneficio de ciertos frmacos (misoprostol, anestsicos locales) para mejorar la permeabilidad del crvix en caso de dificultad de insercin. Existe evidencia de nivel II-3 que no justifica la administracin generalizada de profilaxis antibitica, ni incluso en pacientes con riesgo de endocarditis bacterianas no complicada. 7. CONTROLES POSTINSERCIN Se recomienda practicar un primer control tras el primer periodo menstrual, y dentro de los tres primeros meses tras la insercin. No existe evidencia de que el control ecogrfico sistemtico mejore la eficacia del mtodo. Se aconseja que los controles posteriores coincidan con los programas de control de salud recomendados segn la edad de las mujeres, en ausencia de incidencias o de complicaciones. No se ha demostrado que los controles ms frecuentes reporten beneficios. Se debe ofrecer a la usuaria la posibilidad de contactar ante cualquier eventualidad o problema: fiebre, amenorrea, no deteccin de los hilos, dolor pelviano, dispareunia, sangrados irregulares, leucorrea. En cada visita de control se recomienda: actualizar la anamnesis, tratar de visualizar los hilos y exploracin ginecolgica. 8. ACTUACIN ANTE LAS COMPLICACIONES MS FRECUENTES Complicaciones durante la insercin: Durante la insercin del DIU es posible que ocurra dolor/reaccin vagal. Se recomienda disponer de AINE y atropina (0,5 mg subcutneos) para solucionar el cuadro. La mejor prevencin de la perforacin es una insercin cuidadosa. Aunque slo ocurre en el 6/10.000 de inserciones, caso de producirse se aconseja interrumpir la maniobra, retirar el dispositivo y administrar medicacin adecuada (analgsicos, antibiticos,...). Proporcionar a la mujer instrucciones para los das inmediatos: evitar tampones, coito y baos de asiento; acudir a la consulta si observa dolor, fiebre o flujo vaginal anormal. 6
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9. COMPLICACIONES DURANTE LA PERMANENCIA 9.1. Embarazo Ante un embarazo en portadora de DIU, hay que establecer si se trata de una gestacin intrauterina o ectpica. Si el embarazo es intrauterino, valorar deseo gestacional. Informar que si el DIU no se extrae existe un 50% de riesgo de aborto, pero que no se asocia a un incremento de malformacin fetal, ni de prematuridad. La extraccin del DIU depende de la posicin relativa respecto al saco gestacional. Si la gestacin es ectpica hay que solucionar el cuadro clnico y valorar la retirada del dispositivo. 9.2. Descenso Se considera que un DIU est descendido cuando est alojado, parcial o totalmente, en el canal cervical. Hay evidencia cientfica de nivel II-3 de que las mediciones ecogrficas que relacionan la posicin relativa del DIU respecto al fundus uterino no sirven para definir el concepto de descenso. Se acepta que el DIU est normoinserto siempre que el extremo inferior del vstago est por encima del OCI. En caso de descenso comprobado se aconseja retirar el DIU. 9.3. Expulsin Se define como la presencia del DIU en vagina o fuera del cuerpo de la mujer. Siempre hay que descartar la posibilidad de perforacin y posterior migracin (ecografa/radiologa). 9.4. Dolor y/o sangrado El dolor y el sangrado uterino anormal son los dos efectos secundarios del DIU que motivan, con mayor frecuencia, la extraccin del mismo. El manejo de estas situaciones, incluye: La retirada del DIU. En caso de que la mujer, adecuadamente informada, decida no retirarse el DIU se recomienda: - Realizar diagnstico diferencial con otras causas de sangrado uterino. - Confirmar la correcta colocacin del DIU. - Descartar la existencia de un embarazo. - El tratamiento de eleccin son los AINEs y existe la posibilidad de aadir un antifibrinoltico. - Si a pesar del tratamiento, el dolor y/o sangrado persisten debe valorarse la extraccin del DIU y la reinsercin de otro DIU de diferente modelo.

9.5. No visualizacin de hilos gua En caso de no visualizacin de los hilos gua, la pauta adecuada de actuacin comprende la realizacin de ecografa, para comprobar: DIU intratero: valorar posicin y si est mal colocado extraer. No visualizacin del DIU: Rx de abdomen. No se ve el DIU: DIU expulsado. DIU en abdomen: extraccin empleando tcnicas que permitan el acceso a cavidad abdominal y permitan su localizacin (laparoscopia/laparotoma).

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9.6. Enfermedad inflamatoria plvica El factor determinante de desarrollar EIP est relacionado con las ETS. El riesgo atribuible al DIU est relacionado con el proceso de insercin y se limita a los tres primeros meses tras la insercin (es raro despus de las tres primeras semanas) (Nivel II2). Hay evidencia de nivel I de que el hilo monofilamento no es vector de infeccin. Igualmente hay evidencia de nivel I de que la EIP en presencia de DIU no reviste mayor gravedad que en su ausencia. El tratamiento es el habitual; no es necesario retirar el DIU. 9.7. Actynomices La presencia de este microorganismo en la citologa es ms frecuente en portadoras de DIU que en no portadoras. En ausencia de sospecha de infeccin plvica no hay acuerdo sobre la conducta a seguir. Si se sospecha infeccin plvica, es aconsejable retirar el DIU, prescribir antibitico (en principio un betalactmico) y repetir citologa tres/seis meses ms tarde. Si la citologa resultara negativa, puede insertarse otra vez un DIU. En presencia de infeccin plvica (absceso tubo ovrico) habr que actuar como en el apartado descrito en la EIP.

Los Protocolos de la Sociedad Espaola de Ginecologa y Obstetricia pretenden contribuir al buen quehacer profesional de todos los gineclogos, especialmente de los ms alejados de los grandes hospitales y clnicas universitarias. Presentan mtodos y tcnicas de atencin clnica aceptadas y utilizadas por especialistas en cada tema. Estos protocolos no deben interpretarse de forma rgida ni excluyente, sino que deben servir de gua para la atencin individualizada a las pacientes. No agotan todas las posibilidades ni pretenden sustituir a los protocolos ya existentes en departamentos y servicios hospitalarios.

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