Rig / Lokasi

: ______________

Media APAR : ______________ Kapasitas : ______________

Tanggal Inspeksi : ______________

No

Bagian

YES

NO

N/A

Keterangan

I. TABUNG APAR 1 2 3 4 Nomor Sesuai Penempatan Benar Peralatan Layak dan Mudah Dicapai Peralataan Bersih

II. IDENTIFIKASI APAR 1 2 3 4 5 Data Kelas Kebakaran Data Media Pemadam Petunjuk Instruksi Penggunaan Data Nomor Peralatan Tanggal Label Pemeriksaan Cukup (tidak < 10% dari berat normal) Tali Seal Pengaman Pin Pengaman Jarum menunjuk Tekanan Normal Kondisi fisik indikator

III. BERAT ISI 1

IV. INDIKATOR TEKANAN 1 2 3 4

IV. CORONG PENYEMPROT 1. Bersih (tidak ada gangguan)

Diperiksa Oleh,

Diketahui Oleh,

Catatan : Beri tanda B = Baik atau R = Rusak (Bilamana ada penyimpangan dari standarnya harus diperbaiki atau dilaporkan.