Köhler - Medizinische Mikrobiologie

Khler Eggers Fleischer Marre Pfister Pulverer (Hrsg.
Medizinische Mikrobiologie
8., vllig neu bearbeitete Auflage Mit 369 Abbildungen und 197 Tabellen
Mit Beitrgen von

Rainer Ansorg, Peter Bartmann, Adolf Bauernfeind, josef Beuth, Renate Blaschke-Hellmessen, Erik C. Bttger, Wolfgang Bredt, Barbara Broker, Joachim Denner, Edeltrud Dietlein, Hans J. Eggers, Volker Erfle, Martin Exner, Bernhard Fleischer, Matthias Frosch, Barbara C. Grtner, Hans R. Gelderblom, Alexander von Graevenitz, Jrg Hacker, Walter Hampl, Jrgen Heesemann, Franz X. Heinz, Heidi Holzmann, Wolfgang Jilg, Manfred Kist, Hans-Dieter Klenk, Werner Khler, Dietmar Pierre Knig, Hans A. Kretzschmar, Joachim Khn, Reinhard Kurth, Rudolf Ltticken, Walter A. Maier, Reinhard Marre, Gottfried Mauff, Thomas Mertens, Volker ter Meulen, Detlef Michel, Helmut Mittermayer, Lutz von Mller, Nikolaus Mller-Lantzsch, Georg Peters, Herbert Pfister, Georg Plum, Andreas Podbielski, Gerhard Pulverer, Reinhard Rchel, Hans-Georg Sahl, Klaus Peter Schaal, Jrg Michael Schierholz, Herbert Schmitz, Karl-Eduard Schneweis, Gabriele Schnian, Heidi Schtt-Gerowitt, Hanns Martin Seitz, Gnter Siegl, Hans-Jrgen Streckert, Heinz-Jrgen Thiel
URBAN& FISCHER
Mnchen Jena
Zuschriften und Kritik an: Urban & Fischer Verlag, Lektorat Medizin. Karlstrae 45, 80333 Mnchen Herausgeber: Prof. Dr. med. Dr. rer. nat. Dr. h.c. Werner Khler, vorm. Direktor des Instituts fr Experimentelle Mikrobiologie, Adolf-Reichwein-Str. 26. 07745 Jena Prof. Dr. med. Hans J. Eggers, vorm. Direktor des Instituts fr Virologie der Universitt zu Kln, Frst-Pckler-Slr. 56. 50935 Kln Prof. Dr. med. Bernhard Fleischer, Direktor des Bernhard-Nocht-Instituts fr Tropenmedizin, Bernhard-Nocht-Str. 74, 20359 Hamburg Prof. Dr. med. Reinhard Marre, Direktor des Instituts fr Mikrobiologie und Immunologie, Universitt Ulm, Robcrt-Koch-Strae 8, 89081 Ulm Prof. Dr. rer. nat. Herbert Pfister, Direktor des Instituts fr Virologie der Universitt zu Kln, Frst-Pckler-Strac 56, 50935 Kln Prof. Dr. med. Dr. h. c. Gerhard Pulverer, vorm. Direktor des Instituts fr Medizinische Mikrobiologie und Hygiene der Universitt zu Kln, Goldenfelsstrae 19-21, 50935 Kln Wichtiger Hinweis fr den Benutzer Die Erkenntnisse in der Medizin unterliegen laufendem Wandel durch Forschung und klinische Erfahrungen. Herausgeber und Autoren dieses Werkes haben groe Sorgfalt darauf verwendet, da die in diesem Werk gemachten therapeutischen Angaben (insbesondere hinsichtlich Indikation. Dosierung und unerwnschter Wirkungen) dem derzeitigen Wissensstand entsprechen. Das entbindet den Nutzer dieses Werkes aber nicht von der Verpflichtung, anhand der Beipackzettel zu verschreibender Prparate zu berprfen, ob die dort gemachten Angaben von denen in diesem Buch abweichen und seine Verordnung in eigener Verantwortung zu treffen. Geschtzte Warennamen (Warenzeichen) werden besonders kenntlich gemacht. Aus dem Fehlen eines solchen Hinweises kann jedoch nicht geschlossen werden, da es sich um einen freien Warennamen handelt. Die Deutsche Bibliothek - CIP-Einheitsaufnahme Ein Titeldatensatz fr diese Publikation ist bei der Deutschen Bibliothek erhltlich. Alle Rechte vorbehalten 8. Auflage 2001 Urban & Fischer Verlag Mnchen Jena ISBN 3-437-41640-5 Das Werk einschlielich aller seiner Teile ist urheberrechtlich geschtzt. Jede Verwertung auerhalb der engen Grenzen des Urheberrechtsgesetzes ist ohne Zustimmung des Verlages unzulssig und strafbar. Das gilt insbesondere fr Vervielfltigungen, bersetzungen. Mikroverfilmungen und die Einspeicherung und Verarbeitung in elektronischen Systemen. Projektmanagement: Elke Klein, Mnchen Redaktion: Dr. med. Bettina Haake, Mnchen; Sabine Stauber, Erlangen; Susanne Szczepanek. Dachau Zeichnungen: Henriette Rintelen, Velbert Herstellung: Petra Laurer, Mnchen Umschlaggestaltung: prepress ulm GmbH, Ulm Satz: Typodata GmbH, Mnchen Druck und Verarbeitung: Wilhelm Rock Graphische Betriebe, Weinsberg Printed in Gcrmany Aktuelle Informationen finden Sie im Internet unter der Adresse: http://www.urbanfischer.de
Vorwort zur 8. Auflage

Der seit der letzten Auflage des Lehrbuches der Medizinischen Mikrobiologie eingetretene Wissenszuwachs machte eine grndliche Neubearbeitung erforderlich, die vertiefte Einblicke in die Pathogenese und eine verbesserte Diagnostik von Infektionskrankheiten ermglicht. Bei einigen Erkrankungen gelingt erst jetzt durch molekulargenetische Verfahren ein zuverlssiger Nachweis. Mehr als 50 Autoren haben sich bemht, diese Sachverhalte fr Studierende der Medizin und der Biologie ebenso darzustellen wie fr den angehenden Facharzt. Der begrenzte Umfang des Gesamtwerkes machte eine beschrnkende Auswahl in den einzelnen Kapiteln erforderlich. Als neuer Teil wurde das Kapitel Klinische Infektiologie (organorientiert)" aufgenommen. In diesem Teil sind, nach Organsystemen geordnet, die wesentlichen Erreger, die von ihnen hervorgerufenen Infektionskrankheiten und deren Therapie zusammengefat, um auch aus klinischer Sicht einen Zugang zur Diagnose, Behandlung und Bekmpfung zu schaffen. Damit ergibt sich zwangslufig eine gewisse Redundanz, die aber von den Herausgebern gewollt ist. Wir haben den etablierten Begriff Infektiologie" bernommen, wohl wissend, da er sprachlich korrekt Infektologie" lauten mu. Der Glaube, durch Antibiotika und Chemothcrapeutika die Infektionskrankheiten besiegen zu knnen, hat sich als falsch erwiesen: in den industrialisierten Lndern durch Resistenzentwicklungen, in den Lndern der Dritten Welt durch den Mangel an diesen Therapeutika. Infektionskrankheiten sind, wenn auch mit nderungen in ihrer jeweiligen Bedeutung, nach wie vor ein ernstzunehmendes Problem. Das vorliegende Buch soll fr ihre Erkennung, Bekmpfung und Verhtung eine Hilfe geben.
Jena, Kln, Hamburg, Ulm, im August 2001
Werner Khler Hans J. Eggers Bernhard Fleischer Reinhard Marre Herbert Pfister Gerhard Pulverer
Inhaltsverzeichnis
1 Allgemeine Infektionslehre .......................................
REINHARD MARRE, BERNHARD FLEISCHER, BARBARA M. BROKER, GOTTFRIED MAUFF
2 Mikrobiologische Diagnostik ...................................

KLAUS PETER SCHAAL, JOACHIM KHN, EDELTRUD DIETLEIN, MARTIN EXNER
73
3 Allgemeine Bakteriologie
.......................................
155
HANS-GEORG SAHL, JRG HACKER, WERNER KHLER, ADOLF BAUERNFEIND, GEORG PETERS, HELMUT MITTERMAYER
4 Spezielle Bakteriologie ................................................

GEORG PETERS, GERHARD PULVERER, ANDREAS PODBIELSKI, RUDOLF LTTICKEN, MATTHIAS FROSCH, JRGEN HEESEMANN, RAINER ANSORG, GEORG PLUM, ALEXANDER VON GRAEVENITZ, WERNER KHLER, MANFRED KIST, HEIDI SCHTT-GEROWITT, JOSEF BEUTH, ERIK C. BTTGER, KLAUS PETER SCHAAL, WOLFGANG BREDT
247
5 Allgemeine Virologie ................................................

HANS J. E GGERS, THOMAS M ERTENS , L UTZ VON M LLER
485
6 Spezielle Virologie .......................................................

GNTER SIEGL, HERBERT PFISTER, HANS J. EGGERS, KARL-EDUARD SCHNEWEIS, HANS R. GELDERBLOM, WOLFGANG JILG, HANS-JRGEN STRECKERT, VOLKER TER M EULEN , HEIDI HOLZMANN, FRANZ X. HEINZ , HANS-DIETER K LENK, HEINZ-JRGEN THIEL, HERBERT SCHMITZ, VOLKER ERFLE, HANS A. KRETZSCHMAR
549
7 Allgemeine Medizinische Mykologie .......................

RENATE BLASCHKE-HELLMESSEN, GABRIELE SCHNIAN
665
8 Spezielle Medizinische Mykologie ...........................

HEIDI SCHTT-GEROWITT, REINHARD RCHEL
681
9 Allgmeine Medizinische Parasitologie .......................

HANNS M ARTIN S EITZ, W ALTER A. M AIER
699
VIII
Inhaltsverzeichnis
10 Spezielle Medizinische Parasitologie .......................

HANNS M ARTIN S EITZ, W ALTER A. M AIER
701
11 Klinische Infektiologie (organorientiert)
..............
749
WERNER KHLER, REINHARD MARRE, JRGEN HEESEMANN, WOLFGANG JILG, MATTHIAS FROSCH, VOLKER TER MEULEN, PETER BARTMANN, WOLFGANG BREDT, JOACHIM DENNER, REINHARD KURTH, JRG MICHAEL SCHIERHOLZ, JOSEF BEUTH, DIETMAR PIERRE KNIG, HERBERT PFISTER
12 Prinzipien bei aktiven und passiven Immunisierungen .......................................................

DETLEF M ICHEL, THOMAS MERTENS
827
Farbtafeln I-XIl nach Kapitel 12 Anhang...................................................................... Register ..................................................................... 847 851
Autorenverzeichnis
Professor Dr. RAINER ANSORG Universitt - GH Essen Institut fr Medizinische Mikrobiologie Hufclandstr. 55 45122 Essen Professor Dr. Dr. med. PETER BARTMANN Direktor des Zentrums fr Kinderheilkunde Rheinischen Friedrich-Wilhelms-Universitt Bonn Abteilung Neonatologie Adenauerallee 119 53113 Bonn Professor Dr. ADOLF BAUERNFEIND Max-von-Pettenkofer-lnstitut fr Hygiene und Medizinische Mikrobiologie Petlenkoferstrae 9a 80336 Mnchen Professor Dr. JOSEF BEUTH Institut zur wissenschaftlichen Evaluation Naturheilkundlicher Verfahren der Universitt zu Kln Robert-Koch-Str. 10 50931 Kln Professor Dr. RENATE BLASCHKE-HELLMESSEN Am Park 1 01468 Friedewald Professor Dr. ERIK C. BTTER Institut fr Medizinische Mikrobiologie der Universitt Zrich Gloriastr. 30/32 CH-8028 Zrich Schweiz Professor Dr. med. WOLFGANG BREDT Institut fr Medizinische Mikrobiologie u. Hygiene Klinikum der Albert-Ludwigs-Universitt Freiburg Hermann-Herder-Strae 11 79104 Freiburg Dr. BARBARA BROKER Bernhard-Nocht-Institut fr Tropenmedizin Bernhard-Nocht-Str. 74 20359 Hamburg Dr. JOACHIM DENNER Robert-Koch-Institut Nordufer 20 13353 Berlin Dr. med. EDELTRUD DIETLEIN Hygiene-Institut der Rheinischen Friedrich-Wilhelms-Universill Bonn Sigmund-Freud-Str. 25 53127 Bonn Professor Dr. HANS J. EGGERS Institut fr Virologie der Universitt zu Kln Frst-Pckler-Str. 56 50935 Kln Professor Dr. VOLKER ERFLE GSF-Forschungszenlrum fr Umwelt und Gesundheit Institut fr Molekulare Virologie Ingolstdter Landstr. 1 85764 Neuherberg Professor Dr. med. MARTIN EXNER Hygiene-Institut der Rheinischen Friedrich-Wilhelms-Universitt Bonn Sigmund-Freud-Str. 25 53127 Bonn Professor Dr. BERNHARD FLEISCHER Bernhard-Nocht-Institut fr Tropenmedizin Bernhard-Nocht-Str. 74 20359 Hamburg Professor Dr. MATTHIAS FROSCH Universitt Wrzburg Institut fr Hygiene und Mikrobiologie Josef-Schneider-Str. 2 97080 Wrzburg Dr. BARBARA C. GRTNER Institut fr Medizinische Mikrobiologie und Hygiene Abt. Virologie Gebude 47 66421 Homburg/Saar
Autorenverzeichnis
Dr. med. HANS R. GELDERBLOM Robcrt-Koch-Institut Nordufer 20 13353 Berlin Professor Dr. ALEXANDER VON GRAEVENITZ Institut fr Medizinische Mikrobiologie der Universitt Zrich Gloriastr. 30/32 CH-8028 Zrich Schweiz Professor Dr. med. JRG HACKER Zentrum fr Infektionsforschung Institut fr molekulare Infektionsbiologie Universitt Wrzburg Rntgenring ff 97070 Wrzburg Dr. WALTER HAMPL Institut fr Mikrobiologie der Universitt Abt. Virologie Albcrt-Einstein-Allee 11 89069 Ulm Professor Dr. Dr. med. JRGEN HEESEMANN Max-von-Pettenkofcr-Institut fr Hygiene und Medizinische Mikrobiologie Pettenkoferstrae 9a 80336 Mnchen Professor Dr. FRANZ X. HEINZ Universitt Wien Institut fr Virologie Kinderspitalgasse 15 A-1095 Wien Austria Professor Dr. HEIDI HOLZMANN Universitt Wien Institut fr Virologie Kinderspitalgasse 15 A-1095 Wien Austria Professor Dr. med. WOLFGANG JILG Klinikum der Universitt Regensburg Institut fr Medizinische Mikrobiologie und Hygiene Franz-Josef-Strau-Allee 11 93053 Regensburg
Professor Dr. MANFRED KIST Institut fr Medizinische Mikrobiologie Klinikum d. Albert-Ludwigs-Universitt Hermann-Herder-Str. 11 79104 Freiburg Professor Dr. med. HANS-DIETER KLENK Universitt Marburg Institut fr Virologie Robert-Koch-Strae 17 35037 Marburg Professor Dr. Dr. Dr. h.c. WERNER KHLER Adoll'-Reichwein-Str. 26 07745 Jena Dr. DIETMAR PIERRE KNIG Klinik fr Orthopdie Universittsklinik Kln Joseph-Stelzmann-Str. 9 50962 Kln Professor Dr. med. HANS A. KRETZSCHMAR Institut fr Neuropathologie Ludwig-Maximilians-Universitt Marchioninistr. 17 81377 Mnchen Professor Dr. med. JOACHIM KHN Institut fr Medizinische Mikrobiologie und Virologie der Universitt Von-Stauffcnberg-Str. 36 48151 Mnster Professor Dr. REINHARD KURTH Robert-Koch-Institut Nordufer 20 13353 Berlin Professor Dr. RUDOLF LTTICKFN RWTH Aachen Institut fr Mikrobiologie und Immunologie Pauwelsstr. 30 52074 Aachen Professor Dr. med. WALTER A. MAIER Institut fr medizinische Parasitologie der Rheinischen Friedrich-WilhelmsUniversitt Bonn Sigmund-Freud-Str. 25 53127 Bonn
Autorenverzeichnis
XI
Professor Dr. med. REINHARD MARRE Institut fr Mikrobiologie und Immunologie der Universitt Ulm Abt. Med. Mikrobiologie und Hygiene Robert-Koch-Strae 8 89081 Ulm Professor Dr. med. GOTTFRIED MAUFF Laborrztliche Gemeinschaftspraxis Dr. Kramer & Kollegen Lauenburgerstr. 67 21502 Geesthacht Professor Dr. med. THOMAS MERTENS Institut fr Mikrobiologie und Immunologie der Universitt Ulm Abteilung Virologie Albert-Einstein-Allee 11 89081 Ulm Professor Dr. VOLKER TER MEULEN Institut fr Virologie und Immunbiologie Versbacher Str. 7 97078 Wrzburg Priv.-Doz. Dr. rer. nat. DETLEF MICHEL Institut fr Mikrobiologie und Immunologie der Universitt Ulm Abteilung Virologie Albert-Einstein-Allee 11 89081 Ulm Primarius Univ.-Professor Dr. HELMUT MITTERMAYER Institut fr Hygiene, Mikrobiologie und Tropenmedizin am Krankenhaus der Elisabethinen Fadingerstr. 1 A-4010 Linz Austria Dr. med. LUTZ VON MLLER Institut fr Mikrobiologie und Immunologie der Universitt Ulm Abteilung Virologie Albert-Einstein-Allee 11 89081 Ulm
Professor Dr. rer. nat. NIKOLAUS MLLER-LANTZSCH Institut f. Medizinische Mikrobiologie und Hygiene Abt. Virologie Gebude 47 66421 Homburg/Saar Professor Dr. med. GEORG PETERS Institut fr Medizinische Mikrobiologie Westflische Wilhelms-Universitt Mnster Domagkstrae 10 48149 Mnster Professor Dr. rer. nat. HERBERT PFISTER Institut fr Virologie der Universitt zu Kln Frst-Pckler-Strae 56 50935 Kln Dr. med. GEORG PLUM Institut fr Medizinische Mikrobiologie u. Hygiene Universitt zu Kln Goldenfelsstr. 19-21 50935 Kln Professor Dr. med. Dr. rer. nat. ANDREAS PODBIELSKI Universitt Rostock Institut fr Medizinische Mikrobiologie Schillingstr. 70 18057 Rostock Professor Dr. med. Dr. h. c. GERHARD PULVERER Direktor des Instituts fr Medizinische Mikrobiologie und Hygiene der Universitt zu Kln Goldenfelsstrae 19-21 50935 Kln Professor Dr. REINHARD ROCHEL Georg-Augusta-Universitt Hygiene-Institut, Abt. Med. Mikrobiologie Universittsklinikum Kreuzbergring 57 37075 Gttingen Professor Dr. HANS-GEORG SAHL Institut fr Medizinische Mikrobiologie und Immunologie der Rheinischen Friedrich-Wilhelms-Universitt Sigmund-Freud-Str. 25 53127 Bonn
XII
Autorenverzeichnis
Professor Dr. med. KLAUS PETER SCHAAL Institut fr Med. Mikrobiologie und Immunologie der Rheinischen Friedrich-Wilhelms-Universitt Bonn Sigmund-Freud-Strae 25 53127 Bonn Dr. JRG MICHAEL SCHIF.RHOLZ Stiftung caesar Friedensplatz 16 53111 Bonn Professor Dr. HERBERT SCHMITZ. Bernhard-Nocht-lnstitut fr Tropenmedizin Bernhard-Nocht-Strae 74 20359 Hamburg Professor Dr. KARL-EDUARD SCHNEWEIS Institut fr Medizinische Mikrobiologie und Immunologie der Rheinischen Friedrich-Wilhelms-Universitt Bonn Sigmund-Freud-Str. 25 53127 Bonn Dr. GABRIELE SCHNIAN Institut fr Mikrobiologie und Hygiene Universittsklinikum Charite Humboldt-Universitt zu Berlin Dorotheenstr. 96 10098 Berlin
Dr. med. Dr. rcr. nat. HHIDI SCHUTT-GEROWLI I Institut fr Medizinische Mikrobiologie und Hygiene der Universitt zu Kln Goldcnfelsstrae 19-21 50935 Kln Professor Dr. med. HANNS MARTIN SEITZ Institut fr Medizinische Parasitologie der Rheinischen Friedrich-WilhelmsUniversitt Bonn Postfach 1825 53008 Bonn Professor Dr. rer. nat. GNTER SIEGI. Institut fr Klin. Mikrobiologie und Immunologie IKMI Frobergstrae 3 CH-9001 St. Gallen Schweiz Priv.-Doz. Dr. HANS-JRGEN STRECKERT Alte Strae 41b 58452 Witten Professor Dr. HEINZ-JRGEN THIEL Institut fr Virologie Fachbereich Veterinrmedizin (FB 18) Frankfurter Str. 107 35392 Gieen
XIII
Abkrzungsverzeichnis
A
ADCC
Adenin antikrperabhngige zellulre Zytotoxizitt Antigen Antigen-AntikrperReaktion Antikrper antigenprsentierende Zellen
EC
enterohmorrhagische Colitis Enzyme linked immuno sorbent assay Flavin-Adenin-Dinukleotid follikulr dendritische Zellen Fleckfiebergruppe (Rickettsien) Filament-Hmagglutinin (bei Bordetella pertussis) Fluoreszenzimmunoassay Fluoreszenz-Treponema- Antikrper-Test Guanin Gastrointestinaltrakt Glykoprotein Ffmagglutinin (Influenzaviren) Hmagglutinations-Test Human granulocytic Ehrlichia Hmagglutinations-Hemmtest human leukocyte antigen hmolytisch-urmisches Syndrom Harnwegsinfektion 50%ige Infektionsdosis Immunfluoreszenz Interferon Infektionsschutzgesetz Immunglobulin Indirekter Immunofluoreszenz-Test Interleukin Insertionssequenz intravense Applikation von Immunglobulin G Koloniebildende Einheiten (= CFU) Komplementbindungsreaktion
ELISA
Ag
Ag-AkReaktion
Ak APC
ARDS
FAD FDC FG FHA FIA FTA-Test G GIT gp HA HAH HGE HHT HLA HUS HWI ID50 IF IFN IfSG Ig IIFT IL IS-Element IVIG
AT ATP BS C C
CFXJ
Acute respiratory distress syndrome Ataxia teleangiectasia Adenosintriphosphat BLOOM-Syndrom Komplement Cytosin colony forming units (= KBE) combined immunodeficiency (kombinierte Immunschwche) cytomegalic inclusion disease (zytomegale Einschlukrperchen-Krankheit) zervikale intraepitheliale Neoplasien zytopathischer Effekt Komplementrezeptor C.-reaktives Protein koloniestimulierender Faktor
CID
CID
CIN CPE CR CRP CSF CTL CTX DC DNA DNS DTH
CD8+ zytotoxische T-Zellen Choleratoxin dendritische Zellen deoxyribonucleic acid (= DNS) Desoxyribonukleinsure (= DNA) delayed type hypersensitivity (Typ IV-Allergie, berempfindlichkeitsreaktion vom Spttyp) Elementarkrperchen
KBE KBR
EB
XIV
LAS
Lymphadenopathie-Syndrom 50%ige letale Dosis Lipopolysaccharid hitzelabile Enterotoxine (bei E. coli) mukosaassoziiertes Lymphom minimal bakterizide Konzentration Haupthistokompatibili ttskomplex minimale Hemmkonzentration monocyte chemotactic protein (ein Chemokin) messenger ribonucleic acid Neuraminidase (Influenzaviren) Nicotinamid-Adenin-Dinukleotid Nukleinsure-Amplifikations-Technik nicht-gonorrhoische Urethritis Nosokomialinfektion natural killer cells Neutralisationstest overwhelming post-splenectomy infection Open reading frame postantibiotischer Effekt Pathogenittsinsel penicillinbindende Proteine Polymerase chain reaction (Polymerase-Kettenreaktion) postgonorrhoische Urethritis Proteinkinase A progressive multifokale Leukoenzephalopathie polymorphkernige neutrophile Leukozyten (polymorphkernige Neutrophile) Pertussis-Toxin regulated upon activation, normal T cell expressed and secreted (ein Chemokin)
RB RES RFLP RIA RNA RNS ROI rRNA RT RT-PCR
Retikularkrperchen retikuloendotheliales System Restriktionsfragmentlngenpolymorphismus Radio-Immunoassay ribonucleic acid (= RNS) Ribonukleinsure (= RNA) reactive oxygen intermediate
LD50
LPS LT
MALT MBK MHC MHK MIP mRNA NA NAD NAT NGU NI NK-Zellen NT OPSI ORF PAE PAI PBP PCR PGU PKA PML PMN
ribosomale RNA reverse Transkriptase reverse Transkriptions-Polymerase-Kettenreaktion severe combined immunodeficiency; schwerer kombinierter Immundefekt Glutamat-Oxalazetat-Transaminase Glutamat-Pyruvat-Transaminase systemic inflammatory response syndrome Subspecies hitzestabile Enterotoxine (bei E. coli) sexually transmitted disease (Geschlechtskrankheiten) streptokokkenbedingtes toxisches Schock-Syndrom Thymin Adhsin (bei Vibrio cholerae) T-Zellrezeptor Treponema pallidumHmagglutinations-Test Treponema pallidum-Immobilisations-Test Transfer-RNA toxic shock syndrome toxic shock syndrome toxin-1 vasoaktives intestinales Peptid Yersinia-Adhsin Yersinia outer proteins Zeckenbi-Fleckfiebergruppe (Rickettsien)
SCID
SGOT SGPT SIRS ssp. ST STD STSS T TcP TcR TPHA-Test TPI-Test tRNA TSS TSST-1
VIP
PT RANTES
Yad YOP ZG
Abkiirzungsverzeichnis
XV
Abkrzungen von Gattungsnamen bei Bakterien, Pilzen und Protozoen

A. actinomycetemcomitans - Actinobacillus actinomycetemcomitans A. bovis - Actinomyces bovis A. gerencseriae - Actinomyces gerencseriae A. hydrophila - Aeromonas hydrophila A. israelii - Actinomyces israelii A. pelletieri - Actinomadura pelletieri A. tumefaciens - Agrobacterium tumefaciens A. salmonicida - Aeromonas salmonicida A. veroni - Aeromonas veroni B. abortus - Bruceila abortus B. afzelii - Borrelia afzelii B. anthracis - Bacillus anthracis B. avium - Bordetella avium B. bronchiseptica - Bordetella bronchiseptica B. burgdorferi - Borrelia burgdorferi B. canis - Bruceila canis B. catarrhalis - Branhamella catarrhalis B. cepacia - Burkholderia cepacia B. distasonis - Bacteroides distasonis B. fragilis -Bacteroides fragilis B. garinii -Borrelia garinii B. gladioli - Burkholderia gladioli B. henselae - Bartonella henselae B. lusitaniae - Borrelia lusitaniae B. mallei - Burkholderia mallei B. melitensis - Brucella melitensis B. neotomae - Bruceila neotomae B. ovatus - Bacteroides ovatus B. ovis - Brucella ovis B. parapertussis - Bordetella parapertussis B. pertussis - Bordetella pertussis B. pseudomallei - Burkholderia pseudomallei
C. burnetii - Coxiella burnetii C. chauvoei - Clostridium chauvoei C. difficile - Clostridium difficile C. diphtheriae - Corynebacterium diphtheriae C. fetus - Campylobacter fetus C. freundii - Citrobacter freundii C. histolyticum - Clostridium histolyticum C. hominis - Cardiobacterium hominis C. jejuni - Campylobacter jejuni C. koseri - Citrobacter koseri C. novyi - Clostridium novyi C. perfringens - Clostridium perfringens C. pneumoniae - Coxiella burnetii C. psittaci - Chlamydia psittaci C. septicum - Clostridium septicum C. tetani - Clostridium tetani C. trachomatis - Chlamydia trachomatis C. xerosis - Corynebacterium xerosis DAEC - diffus adhrente Escherichia coli EAEC - enteroaggregative Escherichia coli EHEC - enterohmorrhagisehe Escherichia coli EIEC - enteroinvasive Escherichia coli EPEC - enteropalhogene Escherichia coli ETEC - enterotoxische Escherichia coli E. aerogenes - Enterobacter aerogenes E. agglomerans - Enterobacter agglomerans E. canis - Ehrlichia canis E. chaffensis - Ehrlichia chaffensis E. cloacae - Enterobacter cloacae E. coli - Entamoeba coli E. coli - Escherichia coli E. corrodens - Eikenella corrodens E. dispar - Entamoeba dispar E. equi - Ehrlichia equi E. faecalis Enterococcus faecalis E. faecium - Enterococcus faecium E. fergusomi - Escherichia fergusonii E. granulosus - Echinococcus granulosus E. hartmanii - Entamoeba hartmanii E. hermanni - Escherichia hermanni E. histolytica - Entamoeba histolytica E. ictaluri - Edwardsieila ictaluri E, koshinae - Edwardsieila koshinae
B. quintana - Bartonella quintana B. suis - Brucella suis B. thetaiotaomicron - Bacteroides thetaiotaomicron B. valaisiani - Borrelia valaisiani B. vulgatus -Bacteroides vulgatus B. wachsworthia - Bacteroides wachsworthia C. albicans - Candida albicans C. botulinum - Clostridium botulinum
XVI
E. multilocularis - Echinococcus multilocularis E. rhusiopathiae - Erysipelothrix rhusiopathiae E. sennetsu - Ehrlichia sennetsu E. tarda - Edwardsiella tarda E. vulneris - Escherichia vulneris F. necrophorum - Fusobacterium necrophorum F. novicida - Francisella novicida F. tularensis - Francisella tularensis G. vaginalis - Gardnerella vaginalis H. alvei - Hafnia alvei H. aphrophilus - Haemophilus aphrophilus H. ducreyi - Haemophilus ducreyi Hib - Haemophilus influenzae Typ b H. influenzae - Haemophilus influenzae H. paraaphrophilus - Haemophilus paraaphrophilus H. parahaemolyticus - Haemophilus parahaemolyticus H. parainfluenzae - Haemophilus parainfluenzae H. pylori - Helicobacter pylori H. segni - Haemophilus segni K. kingae - Kingella kingae K. ornithinolytica - Klebsieila ornithinolytica K. oxytoca - Klebsieila oxytoca K. planticola - Klebsiella planticola K. pneumoniae - Klebsiella pneumoniae K. terrigena - Klebsiclla terrigena L. canicola - Leptospira canicola L. donovani - Leishmania donovani L. grippotyphosa - Leptospira grippotyphosa L. hyos - Leptospira hyos L. icterohaemorrhagiae - Leptospira icterohaemorrhagiae L. interrogans - Leptospira interrogans L. major - Leishmania major L. micdadei - Legionella micdadei L. pneumophila - Legionella pneumophila L. tarrasovi - Leptospira tarrasovi L. tropica - Leishmania tropica M. abscessus - Mycobacterium abscessus M. agilis - Micrococcus agilis
M. avium - Mycobacterium avium M. bovis - Mycobacterium bovis M. chelonae - Mycobacterium chelonae M. fortuitum - Mycobacterium fortuitum M. gcnaveuse - Mycobacterium genaveuse M. genitalium - Mycoplasma genitalium M. haemolyticum - Mycobacterium haemolyticum M. hominis - Mycoplasma hominis M. lacunata - Moraxella lacunata M. leprae - Mycobacterium leprae M. marinum - Mycobacterium marinum M. morganii - Morganella morganii M. nonliquefaciens - Moraxella nonliquefaciens M. ozzardi - Mansonella ozzardi M. pneumoniae - Mycoplasma pneumoniae M. streptocera - Mansonella streptocera M. ulcerans - Mycobacterium ulcerans M. xanthus - Myxococcus xanthus N. abscessus - Nocardia abscessus N. asteroides - Nocardia asteroides N. brasiliensis - Nocardia brasiliensis N. farcinica - Nocardia farcinica N. gonorrhoeae - Neisseria gonorrhoeae N. nova - Nocardia novia O. tsutsugamushii - Orientia tsutsugamushii P. aenes - Propionibacterium aenes P. P. P. P. P. P. P. P. P. P. P. P. P. P. P. P. P. P. aeruginosa - Pseudomonas aeruginosa alcalifaciens - Providencia alcalifaciens avidum - Propionibacterium avidum bivia - Prevotella bivia buccae - Prevotella buccae disiens - Prevotella disiens fluorescens - Pseudomonas fluorescens freudenreichii - Propionibacterium freudenreichii intermedia - Prevotella intermedia malariae - Plasmodium malariae micros - Peptostreptococcus micros mirabilis - Proteus mirabilis melaninogenicum - Prevotella melaninogenicum multoeida - Pasteurella multoeida myxofaciens - Proteus myxofaciens ovale - Plasmodium ovale penneri - Proteus penneri propionicum - Propionibacterium propionicum
XVII
P. rettgeri - Providencia rettgeri P. stuartii - Providencia stuartii P. sttzen - Pseudomonas stutzeri P. vivax - Plasmodium vivax P. vulgaris - Proteus vulgaris R. prowazekii - Rickettsia prowazekii R. rickettsii - Rickettsia rickettsii R. typhi - Rickettsia typhi S. agalactiae - Streptococcus agalactiae (B-Streptokokken) S. anginosus - Streptococcus anginosus S. aureus - Staphylococus aureus S. boydii - Shigella boydii S. bovis -Streptococcus bovis S. downei - Streptococcus downei S. dysenteriae - Shigella dysenteriae S. flexneri - Shigella flexneri S. gordonii - Streptococcus gordonii S. haematobium - Schistosoma haematobium S. intcrmedius - Streptococcus intermedius S. japonicum - Schistosoma japonicum S. mansoni - Schistosoma mansoni S. moniliformis - Streptobacillus moniliformis
S. pyogenes - Streptococcus pyogenes (A-Streptokokken) S. sobrinus - Streptococcus sobrinus S. sonnei - Shigella sonnei S. suis - Streptococcus suis T. b. gambiense - Trypanosoma brucei gambiense T. b. rhodesiense - Trypanosoma brucei rhodesiense T. gondii - Toxoplasma gondii T. pallidum - Treponema pallidum T. phagedenis - Treponema phagedenis T. refringens - Treponema refringens T. saginata - Taenia saginata T. solium - Taenia solium T. vaginalis - Trichomonas vaginalis T, vincentii - Treponema vincentii U. urealyticum - Ureaplasma urealyticum V. alginolyticus - Vibrio alginolyticus V. cholerae - Vibrio cholerae V. damsela - Vibrio damsela V. fluvialis - Vibrio fluvialis V. furnissi - Vibrio furnissi V. hollisae - Vibrio hollisae V. metschnikovii - Vibrio metschnikovii V. mimicus - Vibrio mimicus V. parahaemolyticus - Vibrio parahaemolyticus Y. pestis - Yersinia pestis Y. pseudotuberculosis - Yersinia pseudotuberculosis
S. mutans - Streptococcus mutans S. liquefaciens - Serratia liquefaciens S. maltophilia - Stenothrophomonas maltophilia S. marcescens - Serratia marcescens S. oralis - Streptococcus oralis S. pneumoniae - Streptococcus pneumoniae (Pneumokokken)
XVIII
Abkrzungen von Virusbezeichnungen

AIDS Acquired immunodeficiency Syndrome, Immunschwchesyndrom avian leucosis virus JCV BIV BKV BLV CJD CMV CPE DHV bovine immunodeficiency virus BK-Virus (ein Papillomvirus) bovines Leukmie virus
CREUTZFELDT-JAKOB-Krankheit
IMV
intrazellulre, reife, infektise Viren (bei Poxviren) JC-Virus (ein Papillomvirus) Lymphozytres Choriomeningitis-Virus long tcrminal repeat Molluscum contagiosum Virus Maus-Leukmievirus Maus-Mammatumorvirus Norwalk-like virus (ein Calicivirus) neue Variante der CREUTZFELDTJAKOB-Krankheit progressive Rteln-Panencephalitis Respiratory Syncytial Virus Rous-Sarkomvirus reverse Transkriptase simian immunodeficiency virus Sapporo-like virus (ein Calicivirus) Subakute sklerosierende Panencephalitis simian T cell lymphotropic virus Slow virus Infektion Varizella-Zoster-Virus Woodchuck hepatitis virus (Waldmurmeltier-Hepatitis-Virus)
ALV
LCMV LTR
Zytomegalievirus zytopathischer Effekt duck hepatitis virus (Enten-Hepatitis-Virus) EPSTEIN-BARR-Virus extrazellulre infektise Viren (bei Poxviren) feline immunodeficiency virus Frhjahr-Sommer-Meningoencephalitis ground squirrel hepatitis virus (Erdhrnchen-Hepatitis-Virus) Hepatitis B core antigen Hepatitis B surface antigen Hepatitis B-Virus Humanes Zytomegalievirus Hepatitis C-Virus Hepatitis D-Virus humane endogene Retroviren Humane Herpesviren humanes Immundefizienzvirus (human immunodeficiency virus) humanpathogene Papillomviren Herpes simplex Virus humanes T-Zell Leukmievirus
MCV MLV MMTV NLV nvCJD
EBV EEV
PRP FIV FSME
GSHV
RSV RSV RT SIV SLV SSPE STLV SVI
HBcAg HBsAg HBV HCMV HCV HDV HERV HHV HIV HPV HSV HTLV
vzv
WHV
Allgemeine Infektionslehre
1
46 49 50 50 52 57 59 59
1.1
Grundlagen der Infcktionslehre REINHARD MARRE Stellung der Infektionslehre in Geschichte und Gegenwart Konzepte der Klinischen Infektiologie Allgemeine Infektionslehre Pathogenitt und Virulenz der Bakterien Prinzipien der immunologischen Infektabwehr BERNHARD FLEISCHER BARBARA M. BROKER Das Immunsystem Zellen der Immunabwehr Anatomie des Immunsystems Humorale Abwehrmechanismen Das Komplementsystem Phagozyten T-Lymphozyten mit -T-Zellrezeptor
1.2.8 1.2.9 1.2.10 1.2.11 1 212 1.2.13 1.2.14 1.2.15 1.3
T-Zelleffektorfunktionen Natural-Killer-Zellen Interleukine und ihre Rezeptoren Die Begrenzung und Beendigung einer Immunreaktion Spezielle Infektabwehr Pathologische Auswirkungen der Immunreaktion Immundefizienz Immunabwehr von Tumoren Epidemiologie bertragbarer Krankheiten GOTTFRIED MAUFF Grundbegriffe der Epidemiologie Epidemiologische Methoden Epidemiologische Faktoren Spektrum der Infektionskrankheiten Nosokomialinfektionen Verhtung und Bekmpfung bertragbarer Erkrankungen
1.1.1 1.1.2 1.1.3 114
2 4 5 7
1.2
17
60 61 62 62 65 68 69
121 1.2.2 1.2.3 1.2.4 12 5 126 1.2.7
17 22 24 27 36 38 38
13 1 1.3.2 1.3.3 1.3.4 135 1.3.6
1.1 Grundlagen der Infektionslehre

REINHARD MARRE
(Die Ausfhrungen in diesem Abschnitt bauen auf dem gleichnamigen Kapitel der 7. Auflage von Herrn M. Rllinghoff auf.) 1.1.1 Stellung der Infektionslehre in Geschichte und Gegenwart Infektionskrankheiten gehren ebenso wie Hunger, Kriege und Naturkatastrophen zu den stndigen, hufig mrderischen Begleitern der Menschheit. Die Infektionserreger haben die Entwicklung der Menschheit geprgt und sind ko-evolutionr von ihr geprgt worden (Abb. 1.1). Gleichzeitig sind sie Spiegel der jeweiligen Lebensformen. Dabei traten die Infektionskrankheiten auf 1. als Teilaspekl eines intakten kologischen Systems (z.B. Malaria), 2. als Ergebnis eines genderten kologischen Systems (z.B. Darminfektionen nach Urbanisation ohne gleichzeitige Trennung von Fkalentsorgungs- und Lebensmittelversorgungssystemen), 3. als epidemiologische Einbahnstrae (z.B. Toxoplasmose des Menschen, die im Gegensatz zur Toxoplasmose der Maus normalerweise nicht auf die Katze rckbertragen wird) und 4. als Ergebnis des vernderten kosystems Mensch (z.B. nach Zytostatikagabe, Organtransplantation). Aus Sicht des Mikroorganismus wre im Falle von Geschlechtskrankheiten vermutlich auch die Promiskuitt unentbehrlicher Teil eines intakten kosystems. Infektionskrankheiten haben stets eine Sonderrolle gespielt, weil sie nicht nur das Individuum, welches in vielen gesellschaftlichen Kulturen nur gering geschtzt wird, sondern die Bevlkerung in ihrer Existenz bedrohten, so da Religion und Staat Vorschriften zur Bekmpfung von Seuchen erlieen. Das explosionsartige Auftreten von Infektionskrankheiten fhrte und fhrt immer noch zu Angst und Panik unter der Bevlkerung, was durch Unwissenheit und eventuelle Wirkungslosigkeit von Schutzmanahmen noch verstrkt wird und die Empfnglichkeit fr Auenseitermeinungen erhht. Diese Sonderrolle haben sich die Infektionskrankheiten bis in die Neuzeit bewahrt. Keine andere Gruppe von
Krankheiten wird durch gesetzliche Vorschriften und Verordnungen (Infektionsschutzgesetz, Biostoffverordnung, Lebensmittel- und Trinkwasserverordnung) so detailliert erfat wie die Infektionskrankheiten und bei kaum einer anderen Gruppe von Krankheiten nimmt der Staat einen solchen Einflu auf Prventionsmanahmen (staatlich empfohlene Impfungen, amtsrztlich verordnete Hygienemanahmen). Eine Sonderposition haben die Infektionskrankheiten auch, weil viele Prventivmanahmen (z.B. Impfungen) besonders einfach und nachhaltig wirksam sind und die voraussichtliche Wirksamkeit von Therapeutika bereits durch in vitro Untersuchungen ermittelt werden kann. Der Nachweis von Infektionskrankheiten mit den Laborverfahren der Mikrobiologie besitzt daher verschiedene Funktionen, die sich nicht nur auf die individuell kurativen Zwecke beschrnken:
Er ist die Basis fr eventuell erforderliche Prventivmanahmen und Therapieentscheidungen. Er ermglicht zuverlssige Aussagen ber die Erregerepidemiologie und die Epidemiologie der Resistenzentwicklung. Er ist, ebenso wie die Pathologie, Teil eines wirksamen Programms zur Sicherung der Qualitt der Patientenversorgung, weil klinische Diagnosen durch Anwendung naturwissenschaftlicher Verfahren verifiziert bzw. korrigiert werden knnen.
Auch die zur Therapie eingesetzten Antibiotika nehmen innerhalb der Gruppe der Arzneimittel wegen ihrer notwendigen Vielfltigkeit hinsichtlich Wirkspektrum, Wirkintensitt. Pharmakokinetik eine besondere Position ein. Im Gegensatz zu den blichen Medikamenten ist ihre Wirkung vergnglich. Eine Zunahme des Verbrauchs von Antibiotika fhrt unweigerlich zu einer Zunahme des Selektionsdrucks und frdert die Selektion antibiotikaresistenter Bakterienstmme. Beispiele aus jngster Zeit sind die Penicillinresistenz von Pneumokokken, die in einigen Staaten bereits bei 40% der Isolate nachgewiesen werden kann, und die Ampicillinund Makrolidresistenz von Ilaemophilus influenzae.
Die Resistenzentwicklung verengt somit das Spektrum verfgbarer und wirksamer Antibiotika und gefhrdet Therapieoptionen.
Wir sind besiedelt!

Im Biotop Mensch ist der Mensch in der Unterzahl Kein Mensch ist allein. Er ist ein kosystem. In unserem Krper zhlt man Billionen von Zellen. Rund 90% von ihnen sind aber nicht menschlich, sondern sie gehren zu jenen Geschpfen, denen die Evolution den Menschen zugewiesen hat: als Nahrungsmittel und Schlafplatz, Hochzeitsmarkt und Raststtte. Bakterien stellen das Gros; allein auf der etwa 1,6 qm groen Haut eines Menschen leben soviele Mikroben wie Menschen auf unserem Planeten. In unserer Mundhhle schwimmt die Ambe Entamoeba gingivalis; in den Poren unseres Gesichts die wurmhnliche Milbe Demodex folliculorum. Schlielich existieren auch Flhe, Fliegen, Mcken, Wanzen, Egel, Zecken im Habitat Mensch.
Wir sind besiedelt! Ins Positive gewendet: Kein Mensch ist allein und war jemals allein.
Das wirkt sich unweigerlich auf das Bild des Menschen aus. Wenn wir in unserem Krper nur eine Art unter Hunderten stellen, kann keine Rede mehr davon sein, Homo sapiens sei die mchtigste Spezies. Falls Auerirdische jemals einen Menschen treffen sollten, wrden sie ihn vermutlich als Ansammlung vieler kleiner Lebewesen bezeichnen, die sich auf einen ziemlich groen niedergelassen haben. Angesichts der Mehrheitsverhltnisse in uns und auf uns stellt sich die Frage, wer hier wessen Untertan ist. Hat der Mensch wirklich das Tier domestiziert? Oder haben Geschpfe wie Kopfluse und Amben den Mensch gezhmt? Eines ist sicher: der Mensch meistert die Fhrnisse des Lebens nicht allein; vielmehr hat sich da in den vergangenen Jahren eine ungemein bunte Lebensgesellschaft gefunden, in der immer etwas los ist. Erst in vergleichsweise kurzer Zeit, in der Steinzeit, ist die Kleiderlaus zu uns gestoen. Der echte Menschenfloh dagegen, eben noch begafftes Zierkustierchen, findet sich mittlerweile auf der Liste der vom Aussterben bedrohten Arten. Einige unserer Bewohner gehren zu den gefhrlichsten Tieren der Welt, bertragen sie doch Malaria, Typhus, Gelbfieber und die Pest. Chlamydien scheinen Herzinfarkte zu begnstigen, bestimmte Mundbakterien bewirken Karies, und die surefesten Mikroben Helicobacter pylori fressen uns Geschwre in den Magen. Der Keim Mikrococcus sedentahus schlielich steht im Verdacht, ksigen Fugeruch zu verbreiten. Doch die allermeisten sind harmlose Tischgenossen, Kommensalen. Mehr noch. Ortsansssige Bakterien bilden auf der Haut eine Schtzenlinie, um schdliche Mikroorganismen abzuwehren. Im Darm wiederum assistieren Bakterien bei der Verdauung und versorgen die Menschen mit lebenswichtigen Vitaminen. Dieses dichte kologische Miteinander in Gut und Bse unterteilen zu wollen, wre vermessen. Als htten sie dies geahnt, sind unsere Vorfahren mit ihren Bewohnern weit gelassener umgegangen. tzi ertrug einen Peitschenwurm namens Trichuris und andere Plagegeister. Noch vor 200 Jahren verstie es nicht gegen die guten Sitten, auch in vornehmster Gesellschaft mit einem Flohglas nach Ungeziefer zu suchen. Heute empren wir uns, wenn eine Mcke unser Blut trinkt. Denn Krpersfte sind das geheimste, was wir austauschen knnen. Doch schlagen wir die vollgesogene Mcke dann voller Rachsucht tot, haben wir vornehmlich uns selbst totgeschlagen, denn mehr als die Hlfte des Flecks auf der Tapete besteht aus unserem eigenen Blut. Fast scheint es, mit unseren Besiedlern verhielt es sich wie mit Kindern: ohne sie wre unser Dasein rmer, dunkler und einsamer. Und hnlich wie wir unsere Gene an die nchste Generation geben, vererben Mutter und Vater dem Nachwuchs ihre persnliche Flora und Fauna. Bereits mit dem Durchtritt durch die Scheide nimmt es Bakterien auf, die sich in den ersten Tagen noch vermehren. Vom ersten Schrei an lassen uns die Bakterien nicht mehr allein und respektieren unsere Gastfreundschaft ein ganzes Leben lang. Dann erst, wenn wir tot sind, fressen sie uns auf. Von JRG BLECH, aus Das Leben auf dem Menschen - die Geschichte unserer Besiedler" Abb. 1.1 Biotop und kosystem Mensch. Dieser Beitrag ist in dem Buch Leben auf dem Menschen - die Geschichte unserer Besiedler" von JRG BLECH enthalten (Rowohlt-Verlag, 2000).
1.1.2 Konzepte der Klinischen Infektiologie

Whrend sich die Medizinische Mikrobiologie mit der Laboratoriumsdiagnostik befat, besteht die Aufgabe der Klinischen Infektiologie in der patientennahen Diagnostik, der Veranlassung der Laboratoriumsdiagnostik, der Umsetzung der Laborbefunde in praktische Medizin und in der Therapie und Beratung des Patienten.
Im Gegensatz zum amerikanischen Gesundheitssystem hat sich die Klinische Infektiologie in Deutschland als eigene Disziplin nicht etabliert, sondern ist der mehr oder weniger umfangreiche Teil der verschiedenen klinischen Fcher, insbesondere der Inneren Medizin und der Kinderheilkunde. Wichtige Bereiche der Klinischen Infektiologie werden durch die Medizinische Mikrobiologie abgedeckt. Die Zersplitterung der Klinischen Infektiologie hat dazu gefhrt, da eine strukturierte klinisch-infektiologische Aus- und Weiterbildung in Deutschland nicht angeboten wird und die Vermittlung klinisch-infektiologischen Wissens sowohl durch Lehrbcher und Unterrichtsveranstaltungen der Medizinischen Mikrobiologie als auch durch die Lehre der verschiedenen klinischen Fcher erfolgt. Da jedoch die wesentlichen Konzepte der klinisch-infektiologischen Krankenversorgung in allen klinischen Fchern gleich sind, bietet es sich an, diese in einem Lehrbuch fr Medizinische Mikrobiologie darzustellen.
Proteins. Diese Befunde sind typisch fr bakterielle Infektionen, whrend viele virale Infektionen nur eine geringfgige Vernderung der unspezifischen Entzndungsmarker verursachen. Eine Bluteosinophilie spricht fr parasitr bedingte Infektionen.
Die Aussagekraft der mikrobiologischen Laboruntersuchung wird nicht nur durch die Leistungsfhigkeit des Laboratoriums bestimmt. Sie wird ebenfalls ganz erheblich von dem am Patientenbett ttigen Arzt abhngen:
Zur klinischen Infektionsdiagnostik gehrt zustzlich zur allgemeinen Anamnese stets die spezifische Anamnese, die besondere Infektionsrisiken aufdecken soll und z.B. Auslandsaufenthalte, hnliche Erkrankungen in der Umgebung, Tierkontakte oder riskante persnliche Verhaltensmanahmen (z.B. i.v. Drogenmibrauch) erfragt. Bei der krperlichen Untersuchung ist die Suche sowohl nach primren Manifestationen der Infektion, den Eintrittspforten als auch nach metastatischen mikrobiellen Absiedlungen an Haut und inneren Organen, Lymphknotenvergrerungen, Leber- und Milzvergrerungen fr die spteren differentialdiagnostischen berlegungen wichtig. Auf der Basis dieser Vorinformationen sollte es mglich sein, Verdachts- und Ausschludiagnosen zu entwickeln und mit Hilfe mikrobiologischer und laborchemischer Untersuchungen und bildgebender Verfahren weiter einzuengen. Einfache laborchemische Verfahren knnen bereits Hinweise auf Infektionserreger geben: Leukozytose, Linksverschiebung, toxische Granulation in den Granulozyten, Erhhung der Blutsenkungsgeschwindigkeit, Erhhung des C-reaktiven
1. Es mu das richtige Untersuchungsmaterial zum richtigen Zeitpunkt entnommen werden. 2. Es mssen geeignete Materialtransportbedingungen eingehalten werden. 3. Es mu durch geeignete klinische Informationen sichergestellt sein, da im mikrobiologischen Labor diejenigen Untersuchungsverfahren ausgewhlt werden, die die klinisch relevanten Infektionserreger erfassen. Damit der sptere Untersuchungsbefund auch Basis der Therapie sein kann, sollte sich der Kliniker bereits vor Materialanforderung ber Antworten zu den in Abb. 1.2 genannten Fragen im klaren sein. Die mikrobiologische Untersuchung kann einen mikroskopischen und kulturellen Erregernachweis, einen Nachweis erregerspezifischer Genomabschnitte durch PCR und andere Amplifi-
Welches Erregerspektrum kommt bei der Erkrankung in Frage? Welche Untersuchungsmaterialien eignen sich zum Erregernachweis? Welches ist der geeignete Zeitpunkt zur Materialentnahme? Sind im Erregerspektrum Erreger enthalten, die durch eine routinemige Anforderung nicht erfat werden? Sind sehr seltene Erreger zu erwarten, die eine vorherige Kontaktaufnahme mit dem mikrobiologischen Labor erforderlich machen? Sind besondere Materialtransportbedingungen zu beachten? Sind aufgrund therapeutischer Probleme besondere Resistenztestungen anzufordern? Abb. 1.2 Fragen, die vor der Materialabnahme zu stellen sind.
kationstechniken, Antigen- und Antikrpernachweise sowie den Nachweis mikrobieller Toxinc umfassen. Die mikroskopischen und kulturellen Erregernachweise haben den Vorteil, da sie ein breites Erregerspektrum erfassen, so da erregerspezifische Untersuchungsanforderungen hufig nicht erforderlich sind. Desweiteren steht bei dem kulturellen Nachweis ein Isolat auch fr weitere Charakterisierungen (Antibiotikaempfindlichkeit, Vorhandensein von Virulenzeigenschaften) zur Verfgung. Nachweise durch PCR, Antigen- und Antikrpernachweise hingegen sind speziesspezifisch ausgerichtet, so da ausschlielich eine Aussage ber die eine untersuchte mikrobielle Spezies/Gattung mglich ist. Ihr Vorteil besteht darin, da auch nicht mehr lebens- und vermehrungsfhige Mikroorganismen und ihre immunologischen Hinterlassenschaften" (Antikrper) nachgewiesen werden knnen. Nach Entnahme des Probenmaterials und bei hinreichendem Infektionsverdacht kann, wenn es der Zustand des Patienten erfordert, die antimikrobielle Chemotherapie veranlat werden. Von einer Blindtherapie spricht man, wenn der Infektionserreger vllig unbekannt ist, von einer kalkulierten Therapie, wenn sich die Wahl des Antibiotikums an dem Spektrum der wahrscheinlichsten Infektionserreger ausrichtet. Je unklarer die Infektionserreger sind, desto breiter sollte das Wirkspektrum der verordneten Antibiotika sein. Bei dem Eintreffen des mikrobiologischen Befundes sollte bewertet werden, ob es sich bei dem nachgewiesenen Erreger auch um den wirklichen Infektionserreger handelt, der durch eine gezielte Antibiotikatherapie erfat werden soll. Miverstndlich positive Befunde (es sind ja richtig" positive Befunde, die nur hinsichtlich der Interpretation miverstanden werden knnen) entstehen bei dem kulturellen Nachweis von Erregern der Standortflora und bei Kontaminationen, bei der serologischen Untersuchung durch polyklonale Mitreaktionen, unspezifische anamnestische Reaktionen, Leihimmunitt oder nach Impfung. Falsch-negative Befunde knnen auftreten, wenn der Patient zuvor behandelt war, die Untersuchungsprobe den Infektionserreger nicht enthielt, dieser whrend des Transportes abgestorben ist, durch Begleitflora berwuchert wurde oder wenn der Infektionserreger durch den Untersuchungsauftrag nicht erfat wurde.
1.1.3 Allgemeine Infektionslehre

Der Mensch ist nur bis zu seiner Geburt frei von Mikroorganismen, anschlieend wird er von verschiedensten Arten besiedelt, so da normalerweise ein kologisches Gleichgewicht zwischen Mikroorganismus und Makroorganismus entsteht, bei dem der Mikroorganismus zwar auf der Haut oder den Schleimhuten des Wirts lebt, ihn jedoch nicht schdigt. Mikroorganismen, die den Wirt schdigen, werden als krankmachend (pathogen) bezeichnet. Die auf bzw. im Wirt wachsenden Mikroorganismen werden als Kommensale (Mitesser) benannt und bilden die Standortflora. Sie knnen Infektionen verursachen, wenn sie entweder durch Verletzungen in normalerweise keimfreie Bereiche des Krpers gelangen oder wenn die Infektabwehr des Wirts beeintrchtigt ist. Man nennt sie deshalb auch fakultativ pathogene Mikroorganismen oder Opportunisten. Der Wirt verfgt ber Mechanismen der unspezifischen und der spezifischen Abwehr (natrliche Resistenz und erworbene Immunitt). Es stehen sich also die infektionserzeugenden (pathogenen) Eigenschaften eines Mikroorganismus und die Abwehrfunktionen eines Wirts gleich den hochbewaffneten Armeen verschiedener Vlker gegenber. Das Gast/Wirtverhltnis befindet sich im instabilen Gleichgewicht: Gelangen pathogene Mikroorganismen in den Krper und kann die Infektabwehr berwunden werden oder kommt es zu einer spezifischen Minderung der Infektabwehr, so werden aus harmlosen Kommensalen Infektionserreger. Die Besiedlung des Wirts durch die mikrobielle Flora erfolgt normalerweise whrend der Geburt und durch Kontakt mit der belebten und unbelebten Umwelt. Man spricht von Kolonisation. Diese Mikroorganismen sind in charakteristischer Weise an ihren Standort angepat. Es wird zwischen der residenten Standortflora, welche in einem gewissen Lebensalter regelmig an einem Ort vorgefunden wird, und der transienten Flora, welche aus Mikroorganismen zusammengesetzt ist, die nur fr kurze Zeit Haut oder Schleimhute besiedeln, unterschieden. Eine Infektion bedeutet, da sich ein pathogener oder fakultativ pathogener Mikroorganismus im Wirt oder auf Haut- und Schleimhaut angesiedelt hat. Viele Infektionen zeigen klinisch keine Symptome, sie werden im Gegensatz zu den apparenten Infektionen als inapparent bezeichnet. Inapparente Infektionen knnen
gleichwohl ber eine Stimulation des Immunsystems zu einer stillen Feiung fhren, also zu einem Schutz des Wirts gegenber einer erneuten Infektion mit dem gleichen Erreger. Im Anschlu an eine Infektionskrankheit kann der Krper vor weiteren Infektionen mit demselben Erreger geschtzt sein. Es entsteht eine Immunitt, die, wie manche Impfung auch, einen lebenslangen Schutz verleihen kann. Erkrankungen, die eine hohe Kontagiositt (Ansleckungsfhigkeit) besitzen und zu einer lang anhaltenden Immunitt fhren, imponieren meist als Kinderkrankheiten, weil bereits der allererste Kontakt mit dem Erreger ber die ausgelste Erkrankung vor weiteren Infektionen praktisch ein Leben lang schtzt. Nach berstehen einer Krankheit wie z.B. Typhus. Paratyphus oder Diphtherie kommt es bei einigen Menschen nicht zu einer restlosen Eliminierung der Erreger. Diese leben noch in bestimmten Nischen des Krpers und werden von dort aus mehr oder minder lange ausgeschieden. Solche Personen werden Dauerausscheider oder Ausscheider genannt und sind epidemiologisch von groer Bedeutung. Werden pathogene Mikroorganismen nur vorbergehend ausgeschieden, spricht man von Keimtrgern. Ein Beispiel dafr sind Personen, die mit Staphylococcus aureus kolonisiert sind (meist im Naseneingangsbereich), nicht erkrankt sind, jedoch diese Mikroorganismen an Dritte weitergeben. Infektionen knnen ihren Ausgang von sehr verschiedenen Bereichen nehmen. Exogene Infektionen stammen aus der belebten und unbelebten Umwelt; bei endogenen Infektionen ist die Standortflora Ursprung der Infektion. Als nosokomiale Infektionen bezeichnet man Infektionen, die im Krankenhaus oder in der rztlichen Praxis erworben werden. Sie knnen als endogene oder als exogene Infektion entstehen. Begnstigt werden nosokomiale Infektionen durch Erkrankungen (z.B. Krebserkrankungen, AIDS), diagnostische und therapeutische Verfahren (z.B. Zytostatikatherapie, Fremdkrperimplantationen), welche die Infektabwehrfunktionen beeintrchtigen. Wegen der bestehenden Grunderkrankung verlaufen nosokomiale Infektionen hufig besonders schwer; viele der nosokomialen Infektionserreger sind darber hinaus durch eine besonders hohe erworbene oder natrliche Resistenz gegenber Antibiotika ausgezeichnet. Entscheidend fr eine erfolgreiche Infektion ist das Eindringen des Mikroorganismus in den
Wirt. Als wichtigste Eintrittspforte dienen die Schleimhute des Respirations-, Magen-Darmund des Urogenitaltraktes. Desweiteren sind die Bindehaut des Auges und die manchmal mikroskopisch kleinen Verletzungen der Haut oder Insektenstiche als Eintrittspforte zu nennen. Nur ganz wenige Krankheitserreger knnen direkt durch die intakte Haut eindringen. Ist der Mikroorganismus in den Krper gelangt, dann mu er sich an Zellen oder extrazellulre Matrixsubstanzen binden, um im Wirt zu berleben und um nicht weggeschwemmt zu werden. Nach erfolgler Bindung kann der Infektionserreger in manchen Fllen Toxine bilden, welche das Gewebe schdigen, so da sich der Infektionserreger einen Weg in den Makroorganismus bahnt. Die Infektionskrankheit ist ein Ergebnis der Invasion des Erregers und der Infektabwehrreaktionen. Verstrkte Blutzufuhr, Einwandern von Entzndungszellen, Strungen der Kapillarpermeabilitt, Zeil- und Gewebsuntergang und sich aufbauende reparative Prozesse erklren die Lokalsymptomatik von Schwellung, Rtung, Schmerz und Eiterbildung. Die Allgemeinsymptomatik wird von Interleukin-1, Interleukin-6 und Tumornekrosefaktor vermittelt. Das Zeitintervall zwischen der Aufnahme eines Krankheitserregers und der Ausbildung von Krankheitssymptomen wird als Inkubationszeit bezeichnet. Ihre Dauer ist vielfach charakteristisch fr bestimmte Krankheiten, sie kann sich insbesondere bei vielen Viruserkrankungen und klassischen Infektionskrankheiten in einem sehr engen zeitlichen Rahmen bewegen und ist somit fr die Diagnose und die Aufklrung epidemiologischer Zusammenhnge bedeutsam. Epidemiologisch besonders wichtig ist, da ein Mensch bereits whrend der Inkubationszeit Erreger ausscheiden und somit zur Infektionsquelle fr andere werden kann (z.B. Hepatitis A). Schlielich ist darauf hinzuweisen, da nicht bei allen Infektionskrankheiten die Inkubationszeiten angegeben werden knnen, besonders bei inapparent verlaufenden und bei primr chronischen Infektionskrankheiten (z.B. Tuberkulose). Viele pathogene Mikroorganismen haben im Krper bevorzugte Besiedlungsgebiete, so z.B. Meningokokken in den Hirnhuten, Shigellen im Dickdarm, Streptococcus mutans im Zahnschmelz. Dieses Verhalten wird als Tropismus bezeichnet. Die molekularen Grundlagen des Tropismus sind fr einige wichtige Infektionserreger bekannt.
Die sich vermehrenden Infektionserreger knnen sich jedoch, insbesondere wenn sie keinen ausgeprgten Zeil- oder Gewebstropismus aufweisen, im Wirtsorganismus hmatogen oder lymphogen ausbreiten. Man unterscheidet dann zwischen Lokalinfektionen und systemischen AHgemeininfektionen. Bei der Lokalinfektion bleibt der Erreger auf die Eintrittspforte und ihre Umgebung beschrnkt (z.B. Diphtherie, Gonorrhoe, Tetanus, Staphylococcus aureusAbsze). Fernwirkungen auf den Gesamtorganismus sind dann zu beobachten, wenn die Infektionserreger Toxine wie z.B. das Diphtherieoder Tetanustoxin freisetzen. Auch bei einer Lokalinfektion kann es zu einem Fortschreiten des Krankheitsprozesses im Gewebe kommen (z.B. Phlegmone durch -hmolysierende Streptokokken der Gruppe A oder Gasbrand durch Clostridium perfringens). Es handelt sich dabei um eine kontinuierliche Ausbreitung ausgehend von der Eingangspforte. Dieser Vorgang wird durch vorgeformte Kanle wie z.B. Gallengngc, Bronchiola, Faszienschichten begnstigt. Im Bereich der Eintrittspforte knnen die Erreger auch durch den Flssigkeitsstrom in die Lymphbahnen oder Blutgefe gelangen. Bei der systemischen oder der Allgemeininfektion gelangen die Mikroorganismen in das die Eintrittspforte drainierende lymphatische Gewebe. Nach einer erregertypischen Periode der Vermehrung treten dann die Bakterien in die Blutbahn ber (Generalisationsstadium) und gelangen anschlieend in die Organe (Stadium der Organmanifestation). Durchbricht nach einer Lokalinfektion der Infektionserreger die lokalen Abwehrbarrieren, so kann sich eine Sepsis entwickeln (s. Kapitel 11.7).
1. der Keim regelmig im erkrankten Organismus nachweisbar ist, 2. der Keim aus dem Infizierten isoliert und in Reinkulturen gezchtet werden kann, 3. mit der Reinkultur beim Versuchstier die Krankheit wieder experimentell erzeugt werden kann und 4. in den Versuchstieren der Mikroorganismus nachgewiesen und isoliert werden kann.
1.1.4 Pathogenitt und Virulenz der Bakterien

In der zweiten Hlfte des 19. Jahrhunderts stand die Frage im Raum, ob die nachgewiesenen Mikroorganismen Krankheitsursache oder nur bedeutungslose Begleiterscheinung darstellen. Von verschiedenen Forschern wurde daher eine Art Katalog von Kriterien entwickelt, die erfllt sein sollten, um einen Mikroorganismus als Krankheitserreger bezeichnen zu knnen. Diese spter als KOCHsche Postulate bezeichneten Bedingungen lauten: Um einen Mikroorganismus als Krankheitserreger bezeichnen zu knnen, ist es erforderlich, da
Die Postulate 1 bis 3 finden sich explizit formuliert erstmals in FRIEDRICH LOEFFLERS Diphtheriearbeit 1884; in KOCHS Publikationen (1878 Wundinfektionskrankheiten, 1884 TuberkuloseArbeit) sind sie enthalten, aber nicht als Postulate formuliert. Vor KOCH hat EDWIN KLEBS, nach dem die Bakteriengattung Klebsieila benannt wurde, 1877 drei Forderungen aufgestellt, die exakt den Postulaten 1 bis 3 entsprechen. Bei JAKOB HF.NLE findet sich 1840 nur die Bemerkung Da sie [die Mikroorganismen] wirklich das Wirksame sind, wre empirisch nur zu beweisen, wenn man .... [das] Kontagium isolieren [und seine Wirkung] beobachten knnte, ein Versuch, auf den man wohl verzichten mu". Davon wird - zu Unrecht - die Bezeichnung HENLE-KocH-Postulate abgeleitet (siehe auch bei MOCHMANN und KHLER). Die KoCHschen Postulate waren auerordentlich befruchtend fr das Verstndnis von Infektionskrankheiten. Am Beispiel dieser Postulate konnte erstmalig unter Anwendung naturwissenschaftlicher Verfahren nachgewiesen werden, da es sich bei der Tuberkulose nicht um eine Erbkrankheit handelt, obwohl die Tuberkulose familir auftritt, sondern um eine Infektionskrankheit. Es steht jedoch auer Zweifel, da fr viele sichere Krankheitserreger die KoCHschen Postulate nicht erfllbar sind, weil diese Krankheitserreger entweder in vitro nicht kultivierbar sind (z.B. Treponema paldiim) und/oder ein auf eine einzige Spezies beschrnktes Wirtsspektrum aufweisen (z.B. HIV). Da die ernsthafte Befassung mit den KoCHschen Postulaten auch heutzutage noch Bedeutung besitzt, zeigt exemplarisch die Entdeckung der Borreliose, bei der das erste Postulat dank sorgfltiger epidemiologischer Analyse von einer selbst betroffenen Hausfrau erfllt wurde (Abb. 1.3). Davon ausgehend konnten gezielte Untersuchungen, die zur Entdeckung des Erregers der Borreliose (Borrelia burgdorferi) fhrten, veranlat werden.
Die Entdeckung der Borreliose - von der Schwierigkeit, eine Infektionskrankheit zu diagnostizieren
Im Stdtchen Lyme, Connecticut, USA, kam es zu Beginn der 60iger Jahre zu einer Zunahme von unklaren Erkrankungen mit Arthritiden, Erythem, neurologischen Strungen, chronischer Mdigkeit, Gewichtsverlust, die, erst nachdem die Hausfrau Polly Murray die entsprechenden Daten zusammengestellt und am 20. November 1975 einem Epidemiologen an der Yale Rheumatology Clinic, Dr. A. C. Steere, prsentiert hatte, kausal geklrt werden konnte. Bis dahin hatte Frau Murray mehr als zwanzig rzte konsultiert, die meistens Diagnosen aus den Kategorien Hypochonder, Depression, Psychose stellten. Die lokalen Cesundheitsbehrden nahmen die Klagen von Frau Murray auf die leichte Schulter und sahen in ihr eine notorische Querulantin. Erst als es auch zu einer Epidemie von Erkrankungen mit juveniler rheumatoider Arthritis kam, wurden die Behrden hellhrig. Sie stellten den Kontakt zwischen Frau Murray und Dr. Steere her, der gerade vom Center for Disease Control kam und auf der Suche nach einem neuen Forschungsgebiet war. Die sorgfltige klinische und epidemiologische Bewertung der Erkrankungen widerlegte die Diagnose der juvenilen rheumatoiden Arthritis und ergab Hinweise auf eine Umweltexposition. Aufgrund der hnlichkeiten der Hauterscheinungen mit dem seit 1908 aus Europa bekanntem Erythema chronicum migrans und der in diesem Zusammenhang diskutierten Zeckengenese wurden die Untersuchungen auf Ektoparasiten gelenkt. In der Tat konnten die Bewohner von Lyme ber eine Zunahme von Zecken seit ca. 1960 berichten, und es wurde im Vergleich mit einer benachbarten, von der rtselhaften Erkrankung nicht befallenen Region ein um den Faktor 16 hherer Zeckenbefall von Damwild gefunden. 1981 konnte schlielich Dr. W. Burgdorfer, Rocky Mountain Laboratories, Montana, USA, die Spirochten nachweisen, die spter als Borrelia burgdorferi benannt und als eindeutige Ursache der in Lyme beobachteten Erkrankung identifiziert wurden. ARONOWITZ, P. B.: A Connecticut housewife in Francis Bacon's court: Polly Murray and Lyme disease. ThePharos52:9-12(1989) Abb. 1.3 Wie wird eine Infektionskrankheit entdeckt?
Die KocHschen Postulate wurden in den letzten Jahren auf die molekulare Pathogenittsforschung bertragen und wurden als molekularbiologische Postulate oder KocH-FALKOWsche Postulate bezeichnet, da der amerikanische Forscher STANLEY FALKOW erstmalig den Begriff Virulenzfaktor" definierte. Die drei molekularbiologischen Postulate lauten:
1. Die der Pathogenitt zugeordneten Eigenschaften eines Mikroorganismus mssen ausschlielich bei den pathogenen Vertretern eines Genus oder den pathogenen Stmmen einer Spezies nachweisbar sein. 2. Die Inaktivierung der putativen Virulenzgene mu zu einer erkennbaren Abnahme der Pathogenitt fhren. 3. Die Wiedereinfhrung der ursprnglichen Gene mu die Pathogenitt des Erregers wiederherstellen.
Pathogenitt beschreibt die Gesamtheit der Eigenschaften eines Mikroorganismus, die es diesem erlauben, eine Infektion hervorzurufen. Sie
ist die Folge der Wirkung von meist mehreren Pathogenittsfaktoren, die in charakteristischer Weise von einem Mikroorganismus produziert werden und deren koordiniertes Zusammenwirken zur Infektion des Wirts fhrt. Dabei haben sie die Fhigkeit, sich an Wirtszellen anzuheften (Adhrenz), sich an der Eintrittspforte zu vermehren (Kolonisation), in den Wirtsorganismus einzudringen (Invasivitt) sowie Zellen und Gewebe zu zerstren (Toxizitt). Diese Faktoren besitzen zentrale Bedeutung fr das Infektionsgeschehen. Unter Virulenz versteht man das Ausma der Pathogenitt eines bestimmten Krankheitserregers. Pathogenitt ist folglich eine Spezieseigenschaft, whrend Virulenz das Merkmal eines Stammes ist. So gibt es beispielsweise Diphtheriebakterien, die kein Toxin bilden und daher avirulent sind. Die Virulenz eines Mikroorganismus wird, hnlich wie die Toxizitt eines Toxins, definiert als die Zahl von Bakterien, die notwendig ist, um 50% einer Gruppe infizierter Wirtsorganismen zu tten. Man bezeichnet dies als die Letale Dosis50 oder LD50.
Allgemeine Prinzipien der Pathogenitt und Virulenz

Die am Infektionsgeschehen beteiligten mikrobiellen Faktoren lassen sich in die Adhsine, Invasine, Evasine und Toxine einteilen.
Die mikrobielle Adhrenz an Zellen, extrazellulre Matrixsubstanzen oder Sekrete sind fr den Infektionsproze von zentraler Bedeutung, weil andernfalls die Mikroorganismen von Haut, Schleimhaut und Endolhel wieder abgeschwemmt oder wegtransportiert werden. Die Adhrenz ist gleichzeitig die Vorbedingung und Vorbereitung fr das Entstehen von Mikrokolonien und die anschlieende Kolonisation. Die Bakterien verfgen daher ber eine Reihe verschiedener, z.T. hochspezialisierter Adhsine, die sensiblen Regulationsprozessen unterworfen sind (Tab. 1.1). Die Adhsine sind entweder zellstndig (nicht-fimbrielle Adhsine) oder bilden die Kappe von z.T. 2-3 um. langen, tentakelhnlichen Proteinanhngseln (Abb. 1.4). die im europischen Schrifttum als Fimbrien, im amerikanischen Schrifttum als Pili bezeichnet werden.
Die Nomenklatur der Adhsine ist historisch gewachsen und folgt daher keiner Einordnung in ein logisches System. Bei Escherichia coli sind die verschiedenen Adhsine im Detail bekannt. Sie werden meist nach denjenigen Wirtszcllstrukturen bezeichnet, an die sie binden. P-Fimbrien binden an das Disaccharid u-DTab. 1.1 Bakterielle Adhsine und Rezeptoren (modifiziert nach DOMANN) Adhsine Lektine Fimbrien (Pili) typische Beispiele Glykanbindungslektine von
Streptococcus sobrinus
Galaktose-(l-4)-Galaktose. Bestandteil der Blutgruppensubstanz P, die auf Erythrozyten, aber auch auf Epithelzellen des Harntraktes vorkommt. Die S-Fimbrien hingegen erkennen sialylsurehaltige Rezeptoren. Darber hinaus gibt es M-Adhsine, Dr-Adhsine. Typ-1-Fimbrien und CFA-Adhsine fr colonization factor antigen. Typische uropathogene E.-coliStmme bilden in mehr als 90% P-Fimbrien, whrend E. co/i-Stmme bei der neonatalen Meningitis mit S-Fimbrien verschen sind. Auch Gonokokken sind auf die Bildung von Fimbrien angewiesen, um pathogen zu sein. Daraus hatte sich die Vorstellung entwickelt, da ein Fimbrien-basierter Impfstoff Schutz vor einer Gonorrhoe vermitteln mte. Dieses Ziel lie sich jedoch nicht erreichen, weil, wie molckulargenetische Studien zeigten, die Fimbrienbildung einer Phasenvariation unterworfen ist. also ber einen genetischen Ein/Ausschalter reguliert wird. Darber hinaus werden die antigenen Eigenschaften der Fimbrien durch homologe Rekombination verndert, so da das durch eine Impfung aktivierte Immunsystem gleichsam ins Leere luft.
Einige Adhsine steuern auch Funktionen der Wirtszelle und bereiten die bakterielle Aufnahme in Zellen vor, indem sie an Integrine binden, die in der zellulren Kommunikation eine Rolle
spielen (z.B. Yersinia enterocolitica, Shigella flex-
neri\ Tab. 1.2). Auch grampositive Bakterien verfgen ber Adhsine. Hierbei handelt es sich beispielsweise um Lipoteichonsure, einen Be-
Filamentse P-, S-, Typ 1, K88, K99 und CFA1 -Fimbrien pathogener Escherichia co//-Stmme; Typ 4-Fimbrien von Neisseria gonorrhoea; Tcp-Fimbrien von Vibrio cholerae Pertactin von Bordetella pertussis; Fibronektin-Bindungsprotein von Treponema pallidum; Lipoteichonsuren von Streptococcus
pyogenes
Nicht-FimbrienAdhsine
Glykosaminglykane
Heparansulfat-hnliches Clykosaminglykan von Chlamydia trachomatis
Abb. 1.4 Fimbrielle und nicht-fimbrielle Adhsine (modifiziert nach SALYERS und WHITT).
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Tab. 1.2 Bekannte Invasionsmechanismen (modifiziert nach DOMANN) Bakterium bakterieller Ligand Wirtszellrezeptor Bemerkungen Yersinia enterocolitica
YadA
Invasin Intemalin A IpaB-D
1-lntegrine 1-Integrine E-Cadherin

5 1
Zipper-Mechanismus"'; effizient weniger effizient als das Invasin Zipper-Mechanismus"; effizient Trigger-Mechanismus" ; effizient Trigger-Mechanismus"; effizient Zipper-Mechanismus" ?; Invasion zur berwindung von Epithelbarrieren durch Transzytose?
2
Listeria monocytogenes Shigella flexneri
lntegrin?
Salmonella Typhimurium SipB-D Neisseria gonorrhoeae

1
unbekannt CD66a, CGM1
Opa/Opc
Zipper-Mechanismus": Die Wechselwirkung zwischen Ligand und Rezeptor fhrt in der Regel zur Aufnahme einzelner Bakterien 2 Trigger-Mechanismus": Durch die Induktion von Signaltransduktionsketten kommt es zu dramatischen Umorganisationen des lokalen Zytoskeletts, und induzierte Membranausstlpungen der Wirtszelle nehmen in der Regel mehrere Bakterien in einem Pinozytose-hnlichen Proze auf
standteil der Zellwand, oder um Oberflchenmolekle wie z.B. das M-Protein von Streptococcus pyogenes. Streptokokken, Staphylokokken, Enterokokken binden auch an extrazellulre Matrixsubstanzen wie z.B. Fibronektin, was die Haftfhigkeit im Gewebe erklrt. An dieser Bindung sind bei Staphylococcus aureus das Fibronektin-bindende Protein, welches auch kloniert und sequenziert wurde, und bei Enterococcus faecas die Aggregationssubstanz beteiligt. Invasine erlauben das Eindringen bzw. die Aufnahme in Zellen des Wirtsorganismus. Sie sind wichtig, damit die pathogenen Mikroorganismen nicht auf der Epithelschicht verbleiben, wo sie gleichsam Wind und Wetter ausgesetzt sind. Invasine sind mikrobielle Faktoren, die der Vermeidung der Infektabwehr dienen. Die intrazellulre Phase kann bei obligat intrazellulren Mikroorganismen die Sicherung des berlebens bedeuten und erschwert die Erkennung als fremd durch den Wirtsorganismus. Bei den fakultativ intrazellulren Bakterien (z.B. Legionella pneumophila, Mycobacterium tuberculosis) ist die Zelle eine Art Lebensabschnittsgefhrte. Zu den Wirtszellen gehren sowohl professionelle Phagozyten, die eigentlich trainiert sind, eindringende Bakterien effizient abzuwehren, als auch Epithelien oder Endothelien. Das erfolgreiche intrazellulre berleben von Mykobakterien oder Legionellen in Makrophagen ist besonders bemerkenswert. Bei dem bergang in die intrazellulre Lebensphase werden entweder natrliche Phagozytoseprozesse benutzt (z.B. bei den von Makrophagen phagozy-
tierten Mykobakterien und Legionellen) oder eine Art Reiverschlusyslem oder ein Triggermechanismus (Beispiele s. Tab. 1.2). Die Vermeidung der intrazellulren Bakterizidie erreichen Mikroorganismen z.T. dadurch, da sie sich in atypischen Vakuolen aufhalten, die nicht mit den Lysosomen fusionieren (z.B. Legionella in replikativen Vakuolen, die nicht mit dem Lysosomenmarker LAMP-1 dekoriert sind) oder von dem endozytotischen in den exozytotischen Pfad wechseln (Chlamydien). Da das intrazellulre Leben den Bakterien in bestimmten Phasen ntzt, knnen einige Bakterien vorbergehend das normalerweise ausgelste zellulre Selbstmordprogramm (Apoptose; programmierter Zelltod), welches zur Freisetzung der Bakterien fhren wrde, unterbinden. Andere Bakterien hingegen (z.B. Shigella) induzieren die Apoptose, damit anschlieend die aus der Zelle befreiten Bakterien an die basal lokalisierten plntegrine von Darmepithelien binden und diese von der Basis ausgehend zerstren knnen.
Toxine
Die Fhigkeit von Bakterien, Krankheiten zu verursachen, ist in vielen Fllen das Ergebnis ihrer Toxinproduktion.
Man unterscheidet zwischen Exotoxinen, die von den Bakterien sezerniert werden, und den Endotoxinen, die biologisch hochaktive Zellwandbestandteile gramnegativer Bakterien darstellen.
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Hufig werden Exotoxine, Enterotoxine (s.u.) und Endotoxine verwechselt. Die grundlegenden Eigenschaften beider Toxingruppen sind in der Tab. 1.3 zusammengefat. Die verschiedenen Toxine zeigen eine sehr unterschiedliche und z.T. sehr spezifische Toxizitt. Tetanus- oder Botulinus-Toxine sind bakterielle Proteine mit der hchsten Toxizitt, die wir kennen. Schon 100 ng reichen aus, um einen Menschen zu tten und 1 g, um die gesamte Menschheit zu vernichten, wenn nicht das Verteilungsproblem wre.
Exotoxine
Aufbau und Wirkmechanismus vieler Exotoxine sind dank der modernen Methoden der Zell-und Molekularbiologie im Detail gut bekannt (Tab. 1.4). Die Gene fr Exotoxine sind entweder in temperenten Phagen (Scharlach-, Diphtherieund Botulinusloxin), in Plasmiden (Staphylokokken-Entcrotoxin und -Exfoliatin, E.coliEnterotoxine) oder im bakteriellen Chromosom lokalisiert. Die Exotoxine sind hufig sehr effizient an den Infektionsproze adaptiert. So ist z.B. das Staphylokokken-Enterotoxin sehr resistent gegenber Magen- oder Darmenzymen, so da es bei oraler Aufnahme seine Toxizitt nicht
verliert. Eines der Bolulismus-Toxine hingegen ist in der vom Bakterium sezernierten Form inaktiv, es mu zuvor von Enzymen des Magens oder Darmes aktiviert werden. Die Wirkung anderer Toxine ist daran gebunden, da die entsprechenden Rezeptoren auf der Zelloberflche vorhanden sind. So gibt es beispielsweise im Suglingsalter kaum Flle von pseudomembranser Enterokolitis, weil das entsprechende Zytotoxin nur vom ausgereiften Darm aufgenommen wird. Umgekehrt gibt es einen Suglingsbotulismus, der entsteht, wenn Suglinge mit Honig gefttert werden, der die Sporen von Clostridium botulinum enthlt. Im Suglingsdarm keimen diese Sporen aus und produzieren das Botulinus-Toxin. Im Erwachsenenalter hingegen bedarf es der Aufnahme des prformierten Botulinus-Toxins, um an Botulismus zu erkranken. Die Erkenntnis, da es Exotoxine sind, die eine Infektionskrankheit verursachen, war die Basis fr die Entwicklung von Impfstoffen, bei denen entweder das Toxoid als aktive Impfung oder spezifische Antikrper als passive Impfung verabreicht werden. Das Toxoid ist ein chemisch modifiziertes Toxin, welches nicht mehr toxisch, jedoch unverndert immunogen
Tab. 1.3 Eigenschaften von Exotoxinen und Endotoxinen Exotoxine Sekretionsprodukte gram-positiver und -negativer Bakterien Polypeptide Relativ instabil, meist temperaturempfindlich (60 C) hoch immunogen, induzieren neutralisierende Antikrper hochtoxisch, LD50 im Mikrogramm-Bereich durch Formalin in nichttoxische, aber immunogene Toxoide umwandelbar (z.B. Diphtherie- oder Tetanus-Toxoid) binden an spezifische Zeil-Rezeptoren Endotoxine Zellwandbestandteile gram-negativer Bakterien, die bei Zellteilung oder Zelltod freigesetzt werden Lipopolysaccharide, Lipid A-Teil fr Toxizitt verantwortlich ber 2,5 h hitzestabil (100 C) wenig immunogen, induzieren neutralisierende Antikrper weniger toxisch, LD50 im Milligramm-Bereich nicht in Toxoide umwandelbar bindet an CD14 Rezeptoren und an das LPS-bindende Protein induzieren neben anderen unspezifischen Effekten die Freisetzung von Interleukin 1 und 6 sowie Tumornekrosefaktor aus Makrophagen und verursachen Fieber Synthese chromosomal kodiert
verursachen meist kein Fieber, Ausnahmen sind die Exotoxine mit Superantigenwirkung
Synthese oft Plasmid- oder Phagen-kontrolliert
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Tab. 1.4 Bakterielle Toxine Toxin A-B-Typ Diphtherie-Toxin Bakterienart Corynebacterium diphtheriae V. cholerae Wirkungsweise ADP-ribosyliert den Wirtszell-ElongationsFaktor-2, beendet die Proteinsynthese Auswirkung in der Erkrankung Schdigung des Herzmuskels und anderer Organe wrige Durchflle
Cholera-Toxin
Shiga-Toxin Tetanus-Toxin
Shigella dysenteriae Clostridium tetani Clostridium botulinum
ADP-ribosyliert ein regulatorisches Protein der Wirtszelle und unterbricht 1 dadurch die Kontrolle des cAMP spaltet rRNA der Wirtszelle und beendet die Proteinsynthese Endopeptidase-Aktivitt beeinflut die Kontrolle der Reizbertragung im Nervensystem Endopeptidase-Aktivitt beeinflut die Kontrolle der Reizbertragung im Nervensystem porenbildendes Toxin
unklar spastische Lhmung
Botulismus-Toxin
schlaffe Lhmung
Membranschdigung Listeriolysin Listeria monocytogenes a-Toxin Superantigen Toxic-Shock-Toxin (Toxic-ShockSyndrom)

1
erlaubt den Bakterien aus phagozytischen Vakuolen zu entkommen ttet Phagozyten, verursacht Gewebeschden Fieber und Schock
Clostridium perfringens Stapbylococcus aureus (grampositiv)
Phospholipase verstrkt Zytokin-Produktion von T-Zellen
cAMP, zyklisches AMP
ist. so da es als Impfstoff eingesetzt werden kann. Aufgrund ihrer biologischen Wirkungen lassen sich die Exotoxine in verschiedene Wirkgruppen einteilen, die im folgenden exemplarisch besprochen werden: Mein branschdigende Toxine 1. Enzymatische Wirkung. Das a-Toxin von Clostridium perfringens ist eine Phospholipase C, die das Lezithin der Zellmembran hydrolisiert und damit die Zelle abttet (Abb. 1.5b). Es ist die Hauptursache fr den oft tdlichen Ausgang des Gasbrandes. 2. Physikalische Wirkung. Das a-Toxin von Staphylococcus aureus fhrt zu einer funktionellen Pore der Wirtszellenmembran und dadurch zur Lyse der Zelle (Abb. 1.5a). 3. Durch Thiolgruppen aktivierbare Zytolysine. Diese Zytolysine (z.B. Streptolysin O, Pneumolysin, Tetanolysin, Listeriolysin und das
theta-Toxin von Clostridium perfringens) sind sauerstofflabil, durch Cholesterin hemmbar, werden durch reduzierende Agenzien aktiviert und wirken auf Erythrozyten hmolysierend. Jedoch knnen sie auch andere Zellen schdigen. 4. Andere membranschdigende Toxine. Staphylokokken--Toxin (Hmolysin), Staphylokokken-y-Hmolysin, Staphylokokken-Leukozidin, das O2-stabile Streptolysin S der Streptokokken, a-Toxin von Clostridium novyi. Neurotoxine Zu den Neurotoxinen gehren die biologisch hochwirksamen Tetanus- und Botulinus-Toxine. Obschon die biologische Wirkung beider Toxine auerordentlich unterschiedlich ist, bestehen erhebliche hnlichkeiten. Bei beiden Toxinen handelt es sich um zinkabhngige Endopeptidasen, welche die Freigabe von Neurotransmittern unterbinden. Das Tetanustoxin blockiert inhibi-
13
Abb. 1.5 a-b Wirkungsweise oberflchenschdigender

Toxine. a) Einbau des Hmolysins beispielsweise von Staphylococcus au reu s in die Zellmembran, Entstehung einer funktionellen Pore, b) Destabilisierung der Zellmembran durch Abspaltung von Phosphatresten der Phospholipide (modifiziert nach SALYERS und WHITT).
torische Zwischenneurone (RENSHAW-Zellen) im Rckenmark, was zu unkontrollierter Aktivierung der motorischen Vorderhornzellen fhrt. Die spezifische neurotoxische Wirkung besteht in der enzymatischen Inaktivierung des Synaptobrevin/Vesicular Associated Membrane Complcx und damit in einer Blockierung der Freisetzung von Neurotransmittern ber die Exozytose. Klinisch bewirkt dies eine spastische Kontraktion und tonisch-klonische Anflle bei erhaltenem Bewutsein. Das Botulinus-Toxin inhibiert die Erregerbertragung an cholinergen Synapsen und fhrt daher zu schlaffen Lhmungen von Skelettmus-
keln und zu einer Gleichgewichtsstrung zwischen dem sympatischen und dem parasympatischen Nervensystem. Das Botulinus-Toxin ist ein Neurotoxin, welches die Freisetzung von Azetylcholin verhindert. Es handelt sich um eine Metalloprotease, die in die Exozytose der neurotransmitterhaltigen Vesikel inhibierend eingreift. Enterotoxine Enterotoxine wirken auf Darmepithelien und fhren zu einer verstrkten Sekretion von Flssigkeit im Darm. Beispiele fr Enterotoxine sind das Cholera-Toxin, Enterotoxine von Staphylo-
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coccus aureus und E. coli. Letztere werden auch als enterotoxische E. coli bezeichnet, sie sind fr die sog. Reisediarrhoe verantwortlich. Superantigene Superantigene sind Proteine, die direkt an HLA-Molekle der Klasse II, z.B. HLA-DR von Monozytcn und Makrophagen und an den variablen Teil der -Kettc (V) des T-Zellrezeptors binden. Dies bewirkt eine massive Freisetzung von Intcrleukin 2 und Interferon-y aus TZellen, welches dann eine Freisetzung von Interleukin 1, Tumornekrosefaktor und weiteren Zytokinen zur Folge hat. Klinisch manifestiert sich der Zytokin-GAU" als Schock. Superantigene sind beispielsweise das Toxic-Shock-Syndrom Toxin 1 und die Enterotoxine von Staphylococcus aureus bzw. die erythrogenen Toxine A und C von -hmolysierenden Streptokokken der Gruppe A (Ursache des streptococcal toxic shock syndrome) (s. auch Kapitel 4.2). AB-Toxine: Viele bakterielle Toxine gehren dem sog. AB-Typ an (Diphtherie-Toxin, Cholera-Toxin, Shiga-Toxin, Tetanus-Toxin, Botulinus-Toxin), welches aus einem Heterodimer mit
einer A- und einer oder mehreren B-Untereinheiten besteht (Abb. 1.6a). Beide Untereinheiten sind durch eine Disulfid-Brcke verknpft. Die B-Untereinheit bindet an die Zelle, whrend die A-Untereinheit fr die toxische Wirkung verantwortlich ist (Abb. 1.6b). Bei einigen Toxinen vom AB-Typ wurde eine enzymatische Wirkung nachgewiesen. Dazu gehrt die Endopeptidase-Aktivitt des Tetanus- und des Botulismus-Toxins (s.o.) und die Fhigkeit der ADPRibosylierung von Proteinen. Die ADP-ribosylyierenden Toxine knnen unterschiedliche biologische Aktivitten entfalten, weil sie verschiedene Proteine ribosylieren (Abb. 1.7). So fhrt die ADP-Ribosylierung des Diphtherie-Toxins zu einer Inaktivierung des Elongationsfaktors 2, ein Faktor, der bei der Translation wichtig ist, whrend das Cholera-Toxin ein regulalorisches Protein der Wirtszelle ribosyliert und damit die Flssigkeitssekretion auslst.
Zellwandbestandteile mit toxischer Wirkung
Endotoxine sind hitzestabile Komplexe aus Lipopolysacchariden (LPS), die sich in der ueren Zellmembran von gramnegativen Bakterien
Abb. 1.6 a-b Wirkungsweise von A-B-Toxinen. a) Einfache und komplexe A-B-Toxine. b) Bindung des Toxins ber die B-Untereinheit und Translokation der A-Untereinheit, die die toxische Domne aufweist, in das Zellinnere (modifiziert nach SALYERS und WHITT).
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Variabilitt und Adaptationsfhigkeit sind daher auch bei Bakterien fr das berleben und den (Infektions-)Erfoig wichtige Eigenschaften. Grundstzlich verfgen die Bakterien ber die in Abb. 1.8 gezeigten Mglichkeiten, sich zu verndern (s. Kapitel 3.3). Die Kommunikation der Bakterien mit ihrer Umwelt bedient sich, je nach Bakterienart, verschiedener Sensoren, die pHWerte, Temperatur, Sauerstoffdruck. Nhrstoffund Metabolitkonzentrationen wahrnehmen knnen. Wichtig ist fr Bakterien auch, die eigene Populationsdichtc zu berwachen. Eine hohe Populationsdichte knnte als Signal verstanden werden, in eine mobile Phase einzutreten, um Biotope zu finden, in der die Konkurrenz um Nhrstoffe geringer ist. Auch lohnt nur bei hoher Populationsdichte die Ausbildung von Systemen, die der bertragung genetischer Informationen dienen. Fr die Kommunikation miteinander benutzen die Bakterien hufig Botenstoffe, die ber globale Regulatoren Regulationskaskaden in Gang setzen. Einige gramnegative Bakterien verfgen ber ein Kommunikationssystem, das Bakteriendichte mit und auch als Quorum Sensing bezeichnet wird (Abb. 1.9).
Abb. 1.7 ADP-ribosylierende Toxine. Abspaltung der ADP-Ribosylgruppe von NAD und Ribosylierung eines Proteins, welches dadurch in die inaktive Form bergefhrt wird (modifiziert nach SALYERS und WHITT).
befinden. Das LPS verursacht viele der fr Infektionskrankheiten typischen Symptome und ist fr schwere Schockzustnde bei Infektionen durch gramnegative Bakterien verantwortlich (s. Kapitel 11.7). Peptidoglykane, die Hauptbestandteile der Zellwand von grampositiven Bakterien, haben allem Anschein nach viele Eigenschaften, die denen von Endotoxin hnlich sind. Allerdings sind diese weit weniger gut charakterisiert.
Bakterielle Adaptation, Kommunikation und Interaktion
Umweltsignale Eine wichtige Voraussetzung fr die erfolgreiche Invasion und berwindung der Infektabwehr ist nicht nur das Vorhandensein von Pathogenittsmerkmalen sondern auch die Fhigkeit, diese Merkmale koordiniert, auf die Situation angepat, zu exprimieren.
Unter Quorum" wird die fr eine Abstimmung geringste Zahl an stimmberechtigten Mitgliedern verstanden. Das Quorum Sensing der Bakterien wurde erstmalig an Vibrio fischen und anderen Vibrio-Arten untersucht, die in hohen Konzentrationen als leuchtende Bakterien in den Lichtorganen einiger Fischarten vorkommen. Die bakterielle Luminiszcnz entsteht (vernnftigerweise) nur. wenn die Vibrionen in hohen Konzentrationen (highdensity) wie z.B. im Lichtorgan der Fische zusammenleben. Die Luminiszenz wird durch Autoinducer. die von den Bakterien abgegeben werden, in Gang gesetzt. Bei geringen bakteriellen
Abb. 1.8 Mikrobielle Mglichkeiten, sich zu verndern (modifiziert nach SALYERS und WHITT).
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Abb. 1.9 Wie stimmen Bakterien ab? Quorum sensing. Produktion einer Autoinducersynthetase, die zur Bildung von Autoinducern (Homoserinlakton) fhrt. Homoserinlakton diffundiert durch die bakterielle Zellwand. Bei hoher Populationsdichte kommt es zu einer Rckdiffusion gengender Mengen, so da der zunchst inaktive transkriptionelle Aktivator aktiviert wird und die Promotoraktivitt erhht. Damit wird gleichzeitig die Transkriptionsaktivitt zahlreicher weiterer Gene, zu denen auch das lux-Operon gehrt, erhht (modifiziert nach GREENBERC).
Dichten ist die Konzentration der Autoinducer so niedrig, da sie intrazellulr keine Effekte verursachen knnen. Von einer Schwellenkonzentration an kommt es zur Autoinduktion, verstrkter Produktion des Autoinducers und erhhter Transkription anderer Gene. Die Autoinducer der verschiedenen gramnegativen Bakterien gehren alle der chemischen Gruppe der Homoserinlaktone an. Pathogene Bakterien, bei denen Homoserinlakton-Signale nachgewiesen wurden, sind beispielsweise Pseudomonas aeruginosa, Aeronwnas, Citrobactei; Prnteus, Serratia und Yersinia.
Bei grampositiven Bakterien gibt es nur wenige detaillierte Vorstellungen ber die Messungen der Bakteriendichte. Anstelle von Homoserinlaktonen einiger gramnegativer Bakterienarten werden Peptide von 5-10 Aminosuren Lnge produziert, die, wegen ihrer geringen Wahrnehmungskonzentration, z.T. auch als Sexpheromone bezeichnet werden. Bei Enterokokken bewirken die Sexpheromone, da sich die bakterielle Oberflche verndert und eine sog. Aggrcgationssubstanz gebildet wird. Die Bakterien verklumpen, so da sie ihre Plasmide an den plasmidfreien Sexpheromon-produzierenden Stamm weitergeben knnen. Bemerkenswerterweise besitzen auch Peptide des Wirtsorganismus Scxpberomon-Eigcnschaften, so da bei einer Infektion die Aggregationssubstanz gebildet wird. Diese wiederum besitzt Erkennungsmotive fr Integrine, so da eine Bindung an Integrin-positive Wirtszellen mglich ist.
Eisenaufnahmesysteme
Bei vielen Krankheitserregern spielt die ausrei-
chende Versorgung mit Eisenionen eine fr die Pathogenitt wichtige Rolle. Unter anaeroben Bedingungen liegt Eisen in der leicht wasserlslichen zweiwertigen Form vor, unter aeroben Bedingungen bilden sich schwerlsliche Fc3*Komplexe, die von Bakterien nicht direkt aufgenommen werden knnen. Innerhalb des Wirts kompetieren die Mikroorganismen um Eisen, das von Laktoferrin oder Transferrin mit hoher Affinitt gebunden wird. Um an das wertvolle Eisen heranzukommen, bilden einige Mikroorganismen Siderophore, das sind Eisenbindeproteine mit Bindungskonstanten von 102"-10M). Die Siderophore gehren der Gruppe der Katecholate oder Hydroxamate an und knnen polyzyklisch aufgebaut sein. Verschiedene Bakterienarten knnen auch Siderophore anderer Spezies zur Eisengewinnung verwenden (Eisenschmarotzer). Die Fev-beladenen Siderophore binden sich an Rezeptoren, werden in das Zytoplasma transportiert, wo dann das dreiwertige Eisen zum zweiwertigen Eisen umgewandelt wird. Eine alternative Mglichkeit, Eisen aufzunehmen, besteht in der Bindung von Hmoproteinen (z.B. Hmoglobin) an bakterielle Rezeptoren. Mit Hilfe von ATP-abhngigen Permeasen wird Hm aus dem Komplex gelst und in das Zytoplasma transportiert, wo es an Hmproteine wiedergebunden wird. Das Eisen kann auch aus dem Porphyrinkomplex freigesetzt werden und in den Eisenpool der Bakterienzelle bergehen.
1.2 Prinzipien der immunologischen Infektabwehr
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Sekretionssysteme - Biochemischer Cross-talk
Neben den bakteriellen Stoffwechselprodukten, die toxische Wirkungen ausben, besitzen einige gramnegative Bakterien eine Gruppe von sezernicrten Pathogenittsmerkmalen, die genetisch hufig in Clustern, sogenannten Pathogenittsinseln, organisiert sind und als Sekretionssysteme bezeichnet werden. Unter Sekretion wird hierbei der aktive Transport vom Zytoplasma ber die innere und uere Membran in den Kulturberstand verstanden. Proteine, die ber den Typ-IF und den Typ-IV- Sekretionsweg transportiert werden, besitzen eine ca. 30 Aminosuren lange, meist hydrophobe Signalsequenz, die von einer periplasmatischen Peptidase abgespalten wird und den Proteintransport durch die innere Membran untersttzt. Der Proteintransport ist energieabhngig und erfordert zahlreiche akzessorische Proteine. Typisch fr das TypIV-Syslem ist, da im Gegensatz zum Typ-II-System alle Informationen, die fr den Transport durch die uere Membran erforderlich sind, bereits auf dem sezernierten Protein enthalten sind. Es wird daher auch als Autotransporter bezeichnet. ber diesen Weg werden beispielsweise die Gonokokken-Protease (IgG-Protease) und ein Toxin von Helicobacterpylori sezerniert. Die Sekretion ber den Typ-I-Weg erfordert keine proteolytische Spaltung des Proteins, sie bentigt insgesamt auch nur drei Proteine: ein Protein fr den Transport durch die innere Membran (inner membrane transport ATPase), ein Protein der ueren Membran und ein Membranfusionsprotein, welches den periplasmatischen Spalt berbrckt. Typ-III-Sekretionssysteme sind, ebenso wie das Typ-I-Sekretionssystem, nicht auf eine periplasmatische Peptidase angewiesen, auerdem ist eine sekretorische Signalsequenz nicht erkennbar. Der Sekretionsapparat besteht aus ca. 20 Proteinen, die in der inneren Membran lokalisiert sind und Homologien mit dem Flagella-Biosynthesesystem aufweisen. Proteine, die auf dem Typ-III-Sekretionsweg sezerniert werden, sind offensichtlich dazu gedacht, da sie direkt in das Zytoplasma der Wirtszclle transloziert werden, wo sie in die zellulre Signaltransduktion eingreifen, immunologische Funktionen stren, eine Reorganisation des Zytoskeletts verursachen und damit die intrazellulre Aufnahme des Bakteriums in effizienter Weise vorbereiten. Beispiele fr Bakterien, die ber ein Typ-III-Sekretionssystcm verf-
gen, sind Yersinien, Salmonellen, Pseudomonas aeruginosa, mglicherweise auch die obligat intrazellulre Bakterienart Chlamydia trachomatis und eine Reihe pflanzenpathogener Bakterien. Eine Zusammenstellung der mikrobiellen Abwehrmechanismen zeigt Tabelle 1.5. Literatur
D OMANN , E.: Pathogenittsfaktorcn bakterieller Krankheitserreger. Dtsch. Med. Wochenschr. 123:229-236 (1998). GRUNBERG . P.: Quorum sensing in Gram-negative bacleria. ASM News 63: 371-377 (1997). Hucck, C. J.: Type TTI protein secretion Systems in bacterial palhogens of animals and plants. Microbiol. Mol. Biol. Rev. 62:379-433 (1998). MOCHMANN, H., und W. KHLER:. Meilensteine der Bakteriologie. 2. Aufl., Wtzel, Frankfurt/M 1997, pp. 300, 324ff. SALYERS. A. A.. and D. D. WIIITT: Baeterial Pathogenesis. American Society for Microbiology. Washington. USA, 1997.

BERNHARD FLEISCHER, BARBARA M. BROKER
1.2.1 Das Immunsystem Vielzeller sind eine attraktive Umwelt fr Mikroorganismen. Die komplexen Organismen investieren einen Groteil ihrer Energie in die Homostase, die Aufrechterhaltung des inneren Milieus mit seinen konstanten Parametern wie z.B. Temperatur. pH-Wert, Osmolaritt und Angebot an Nhrstoffen. Fr Mikroorganismen ist die Anpassung an diese stabile Umgebung einfacher als berleben und Vermehrung unter den stark wechselnden Bedingungen in der freien Natur. Um ihre Integritt zu wahren und den Befall durch Mikroorganismen auf ein vertrgliches Ma zu beschrnken, haben die vielzelligen Wirtsorganismen ein breites Spektrum von Abwehrmechanismen entwickelt. Hierbei lassen sich Mechanismen der angeborenen Resistenz von solchen der adaptiven Immunitt unterscheiden. Die Resistenzmechanismen haben sich im Laufe der Phylogenese an ihre Aufgaben angepat. Sie sind sofort funktionsbereit, knnen aber nicht weiter fr die Infektionen opti-
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BSSIlIll Mikrobielle Mechanismen zur Vermeidung einer Infektionsabwehr (modifiziert nach DOMANN) Mechanismus Toleranz allgemein bakterielle Antigene induzieren schwache Immunantworten (z.B. durch molekulares Mimikry) Mikroorganismus schwcht Immunantwort (z.B. durch Tten infizierter Zellen des Immunsystems) intrazellulrer Lebensstil induzierte Antikrper besitzen geringe Affinitt oder sind gegen unwichtige" Epitope gerichtet freigesetzte Antigene fangen zirkulierende Antikrper ab Kapselpolysaccharide Vortuschen wirtseigenen Gewebes typische Beispiele M-Protein (Streptokokken); Syphilis (Treponema pallidum)
Immunsuppression
HIV
Ausweichen vor einer Immunantwort Induktion unwirksamer Antikrper lsliche mikrobielle Antigene schwach wirksame Antigene Camouflage
Bruceila Plasmodium; Trypanosoma Trypanosoma cruzi; Candida albicans tscherkhla coli; Gruppe B Meningokokken Wirtsfibrin nach Hydrolyse durch Koagulase (Staphylococcus aureus) Neisseria gonorrhoeae Erreger von Scrapie, Kuru, CREUTZFELDT-JAKOB,BSE
Antigenvariation Induktion einer Immunantwort unterbleibt
Vernderung von Pili und ueren Membranproteinen typischerweise bei lang persisitierenden Erregern
miert werden, denen der Wirt im Laufe seines Lebens tatschlich ausgesetzt ist. Die Mechanismen der adaptiven Immunitt haben sich in der Evolution spter entwickelt. Sie werden erst mit einer Latenz von 4-5 Tagen nach Infektion wirksam, sind dann aber spezifisch fr den jeweiligen Infektionserreger. Auerdem entsteht dabei ein Immungedchtnis, welches ebenfalls spezifisch fr den Infektionserreger ist. Dieser kann dann bei einem zweiten Kontakt mit dem Wirtsorganismus viel effizienter abgewehrt werden. So kann sich die adaptive Immunitt in der Ontogenese des Wirtsorganismus an dessen individuelle Infektionsrisiken anpassen. Resistenz und Immunitt sind eng miteinander verzahnt: Resistenzmechanismen sind an der Initiierung der adaptiven Immunitt beteiligt und die adaptive Immunitt setzt viele Resistenzmechanismen als Effektorfunktionen ein, wodurch deren Wirkung zielgcnauer und auch effektiver wird. Deshalb erscheint die Trennung von Resistenz und Immunitt oft knstlich. Fr dieses Kapitel whlen wir eine breite Definition von Immuiisystem: Das Immunsystem umfat sowohl die angebore-
ne Resistenz als auch die adaptive Immunitt. Entsprechend der Bedeutung der Abwehr ist das Tmmunsystem eines der grten Organe des Krpers. Dies wird jedoch nicht auf den ersten Blick deutlich, weil die Zellen und Organe des Immunsystems ber den ganzen Krper verteilt sind.
Mechanismen der angeborenen Resistenz
Die Keratinschicht der Haut bildet fr viele Mikroorganismen bereits eine unberwindliche Barriere. Mucopolysaccharide, welche von den Schleimhuten abgegeben werden, haben eine hnliche Funktion, da sie die Anheftung von Erregern verhindern. Hinzu kommen Selbstreinigungssysteme wie z.B. das Flimmerepithel der Atemwege. Auch die kommensale Flora, welche innere und uere Krperoberflchen besiedelt, verhindert durch Konkurrenz um Ressourcen und durch anti-mikrobiell wirkende Sekretionsprodukte viele Infektionen. Ein intensiver Kontakt mit potentiell pathogenen Erregern findet ber die Nahrung im Magen-Darmtrakt statt. Der niedrige pH des Magens bietet hier einen Schutz.
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Wenn Mikroorganismen die Epithelien der Krperoberflchen berwunden haben, werden sie mit weiteren Abwehrmechanismen konfrontiert. Verschiedene Frezellen (Phagozyten),
nmlich Makrophagen und Granulozyten tragen
auf ihrer Oberflche Rezeptoren fr konservierte Oberflchenstrukturen von Bakterien, z.B. fr LPS. Damit binden sie die Erreger, um sie danach aufzunehmen und zu verdauen. Die Phagozytose wird erheblich effizienter, wenn die Erreger durch Proteine des Komplementsystems markiert sind (Opsonisierung). Dieses Abwehrsystem besteht aus einer komplizierten Kaskade von Proteasen. nach deren sequentieller Aktivierung Zellen mit Proteinen beladen und lysiert werden (s. Kap. 1.2.5). Viele Mikroorganismen aktivieren mit ihrer Zelloberflche direkt dieses System. Lt sich eine Infektion durch diese Mechanismen nicht innerhalb von Stunden eliminieren, wird die nicht-adaptive Abwehrreaktion intensiviert: Es ensteht eine Entzndung. Blutgefe werden weitgestellt (calor und rubor) und fr Flssigkeit und hochmolekulare Substanzen permeabel, so da ein lokales dem entsteht. Auerdem werden mehr Phagozyten an den Infektionsherd gelockt (tumor). Aktivierte Makrophagen setzen Zytokine frei, die Hormone des Immunsystems. Die Zytokine Interlcukin (IL)-l und Tumornekrosefaktor
(TNF)-a erweitern und permeabilisieren die lokalen Kapillaren, aktivieren deren Endothelzellen und lsen dadurch die Extravasation weiterer Entzndungszellen aus, zunchst von neutrophilen Granulozyten, spter auch von Monozyten. Die Kapillaren exprimicren zunchst Selektine, Adhsionsmolekle fr Monozyten und neutrophile Granulozyten. Hierdurch entsteht ein lockerer, reversibler Membrankontakt zwischen den Endothelzellen und den Phagozyten, so da die Zellen klebrig" werden und im verlangsamten Blutstrom an der Gefwand entlangrollen. Hierbei tauschen sie weitere Signale mit den Endothelzellen aus, welche darauf mit der zustzlichen Expression von weiteren Adhsionsmoleklcn, z.B. CD54 (dem intercellular adhesion molecule-1, ICAM-1) reagieren. Auf der Oberflche der Phagozyten wird dessen Ligand CDlla/CD18 aktiviert. Die Zellen hren nun auf zu rollen und binden fest an das Endothelium. Sie quetschen sich daraufhin zwischen zwei Epithelzcllcn hindurch {Diapedese), lsen mit proteolytischen Enzymen die Basalmembran auf und wandern dann orientiert an Konzentrationsgradienten von chemotaktischen Faktoren durch das Gewebe zum Infeklionsort (Abb. 1.10). Chemotaktisch wirken sog. Chemokine, Produkte verschiedener Zellen des Immunsystems, aber auch Spaltprodukte des Komplementsystems.
Abb. 1.10 Stadien der Wanderung eines Granulozyten ins Gewebe.
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Die Zytokine der Makrophagen gelangen auch ins Plasma und haben dann systemische Effekte. Interleukin (IL)-l, Tumomckrosefaktor (TNF)a und IL-6 induzieren als starke endogene Pyrogene Fieber, sie lsen in der Leber die Akutphasereaktion aus, eine vermehrte Sekretion der Akutphase-Proteine, unter anderem von C-reaktivem Protein und Mannan-bindendem Lektin. Das C-reaktive Protein kann an die Oberflche mancher Bakterien binden und sie fr die Aufnahme durch Phagozyten opsonisieren, ebenso opsonisiert das Mannan-bindende Lektin, das an freies Mannan auf Bakterienoberflchcn bindet. Ferner induzieren diese Zytokine eine verstrkte Freisetzung von Granulozyten im Knochenmark. Bei einer Generalisicrung der Infektion, gerade mit gramnegativen Bakterien, kommt es zur systemischen Aktivierung der Makrophagen mit massiver Ausschttung von entzndlichen (proinflammatorischen) Zytokinen wie TNF-a. Als Konsequenz einer solchen systemischen Entzndung" kommt es zur allgemeinen Geferweiterung und -permeabilisierung, die zum Blutdruckabfall, zu demen in allen Organen und damit zu Multiorganversagen und Schock fhren kann. Auf Befall mit Viren und auch anderen Erregern reagieren viele Krperzellen mit der Sekretion von Interferon-a (IFN-a) und IFN- (nicht zu verwechseln mit IFN-y, einem T-Zellzytokin). Diese Intcrferone induzieren einen antiviralen Status in den benachbarten Zellen. Auerdem aktivieren IFN-a und IFN- die Natural-KillerZellen (NK-Zellen), die als wichtige Zellen der natrlichen Resistenz ohne vorherige Immunisierung in der Lage sind, infizierte und transformierte Zellen des Krpers zu zerstren (s. Kap. 1.2.9). Interferone frdern auch die adaptive Immunantwort. Alle diese angeborenen Resistenzmechanismen stehen dem Organismus jederzeit sofort zur Verfgung (first line of defense). Sehr viele Infektionen werden durch sie verhindert, sehr frh eliminiert oder stark abgeschwcht. Die adaptive Immunantwort Die adaptive Immunantwort setzt erst mit einer Latenz von einigen Tagen ein. Sie ist spezifisch fr die Molekle, die diese Immunantwort auslsten (Antigene), und wird von Lymphozyten getragen, den einzigen Zellen, die zu dieser Anligen-spezifischen Erkennung befhigt sind. Je-
der einzelne Lymphozyt besitzt Erkennungsstrukturen (Rezeptoren) mit der Spezifitt fr nur ein einziges bestimmtes Epitop. Auf die Erkennung ihres spezifischen Antigens reagieren einzelne Lymphozyten mit Zellteilung (klonale Expansion). In der Immunantwort whlen Antigene also aus einem vorhandenen Repertoire von Zellen mit vorgeformten Rezeptorspezifitten diejenigen Zellklone aus, die spezifisch reagieren knnen (klonale Selektion; Abb. 1.11). Diese Rezeptoren sind auf B-Lymphozyten Antikrper, d.h. Immunglobuline (Ig), und auf T-Lymphozyten T-Zellrezeptoren (TcR). Es gibt eine sehr groe Vielfalt von Antikrpern und TcR. ja man kann individuelle B-Zellen und T-Zellen und ihre Nachkommen an den feinen Unterschieden zwischen ihren Rezeptoren erkennen. Jede Zelle exprimicrl nur einen Antikrper bzw. einen T-Zcllrezeptor. Die Vielfalt der Rezeptoren, das Repertoire, entsteht also auf der Ebene der B- und T-Zellpopulationen. Die individuellen (klonotypischen) Rezeptoren jedes Klons unterscheiden sich besonders jeweils
Abb. 1.11 Prinzip der klonalen Selektion am Beispiel der Differenzierung eines B-Lymphozytenklones zur Plasmazelle. Nicht dargestellt ist die Bildung von Gedchtniszellen.
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in ihrer Antigen-Spezifitt. In der Regel binden sie nur an einen kleinen Bereich der antigenen Molekle, die antigenen Determinanten oder Epitope. Mit Hilfe der groen Populationen der antigen-spezifischen Zellen kann das Immunsystem feine Unterscheidungen zwischen verschiedenen Antigenen treffen, hierauf beruht die Spezifitt der adaptiven Immunantwort. Die Adaptivitt entsteht durch vielfltige Vernderungen, welche beim ersten Kontakt mit einem Antigen im Verlauf der primren Immunantwort eingeleitet werden. Sie fhren dazu, da der wiederholte Kontakt mit demselben Antigen eine sekundre Immunantwort auslst. Hierbei ist die Reaktion wesentlich schneller, intensiver und an den Erregertyp angepat. Dieses Phnomen bezeichnet man als Immungedchtnis. Das Immungedchtnis ist spezifisch: Nur die Antigcne, mit denen sich das Immunsystem bereits auseinandergesetzt hat, knnen eine sekundre Immunantwort auslsen; alle anderen werden mit einer primren Immunreaktion beantwortet, selbst wenn sie das Immunsystem gleichzeitig mit einem bereits bekannten Antigen treffen.
Die Theorie der klonalen Selektion wurde von McFARLANF, BUR.NET in den 50er Jahren entwickelt, bevor die Natur der B-Zellen, T-Zellen und ihrer Rezeptoren bekannt war. Auch heute noch ist sie die beste Erklrung fr die Ablufe der adaptiven Immunantwort und fr viele Fragen der immunologischen Selbsttoleranz. Grundstzlich erkennen aus einem breiten Repertoire von Zellen mit jeweils einem spezifischen Rezeptor nur wenige Klone ein gegebenes Antigen. Auf Reaktion mit dem Antigen proliferieren diese Klone stark (positive Selektion). Sie bilden einen Klon von Tochterzellen mit derselben Spezifitt, die dann bei B-Lymphozyten zu Antikrper-produziercnden Plasmazellen differenzieren oder bei T-Lymphozyten zu Zytokin-produzierenden Helferzellen oder zytotoxischen Killerzellen. Bei der sekundren Immunantwort steht daher eine vergrerte Zahl an Zellen mit dieser Spezifitt zur Verfgung. Das Repertoire an spezifischen Lymphozytenklonen ist bei der Geburt bereits fertig. Es ist im Prinzip gro genug, um mit allen mglichen Antigenen reagieren zu knnen. Im Laufe der Entstehung des Immunsystems werden Lymphozyten mit Rezeptoren, die mit krpereigenen Strukturen reagieren (autoreaktive Zellen), durch negative Selektion eliminiert. Dies fhrt zur zentralen Toleranz (Abb. 1.11).
Die adaptive Abwehrreaktion besitzt zwei verschiedene Modi, die miteinander vernetzt sind: 1. Die humorale Immunantwort wird hauptschlich durch Antikrper getragen, welche von B-Zellen und ihren Nachkommen in die Extrazellulrflssigkeit sezerniert werden. Antikrper binden an lsliche Antigene in
nativer Form. Wichtig ist besonders die 3-dimensionale Struktur ihrer Epitope. Diese knnen chemisch sehr heterogen sein, Proteine, Zucker, Lipide u.a. Niedermolekulare, lsliche Molekle, welche ein B-Zellepitop bilden und von Antikrpern spezifisch gebunden werden knnen, sind meist nicht in der Lage, eine Immunantwort auszulsen. Solche unvollstndigen" Antigene weiden als Haptene bezeichnet. Erst nach chemischer Kopplung an einen Trger (Carrier), meist ein groes Protein, knnen Haptene eine Antikrperantwort auslsen. 2. Dagegen sind T-Zellen die Effektoren der zellulren Immunantwort. Ihre Antigen-spezifischen Rezeptoren sind zellgebunden und erkennen als Epitope fast ausschlielich lineare Peptide, welche von anderen Zellen auf der Oberflche aktiv prsentiert werden (Antigenprsentation). Die Prsentationsstrukturen fr diese Peptide sind Peptid-bindende Transportmolekle, die MHC-Molekle (s. Kap. 1.2.7). Nur auf diesen Komplex von Peptid und prsentierendem Molekl knnen T-Zellen reagieren, nicht auf das lsliche Peptid allein. Antigene, welche eine humorale und/oder eine zellulre Immunantwort auslsen, bezeichnet man auch als Immunogene. Das Immunsystem kann aber auch mit Toleranz auf Antigene reagieren, d.h. weder eine humorale noch eine zellulre Immunantwort gegen ein bestimmtes Antigen findet statt. Toleranz ist ein aktiver Proze: entweder werden Zellen mit bestimmter Spezifitt bei der Entstehung des Immunsystems eliminiert (zentrale Toleranz), oder, wenn sie der zentralen Toleranz entkommen sind, im reifen Immunsystem unterdrckt oder zerstrt (periphere Toleranz). Toleranz ist ebenfalls spezifisch fr das jeweilige Antigen. Sie verhindert eine Immunantwort gegen Antigene des Organismus selbst (Autoantigene). Lymphozyten sind morphologisch nicht voneinander unterscheidbar. Wie die anderen Zellen des Immunsystems besitzen sie jedoch charakteristische Muster von Oberflchemnolcklen, welche sich mit Hilfe von spezifischen Antikrpern aus anderen Spezies, insbesondere mit monoklonalen Antikrpern, nachweisen lassen. Deshalb wurden funktioneil wichtige Zelloberflchenmolekle zunchst durch die Bindungsprofile von monoklonalen Antikrpern charakterisiert, bevor ihre molekulare Identitt aufgeklrt werden konnte. Alle monoklonalen Anti-
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krpcr, welche dasselbe Molekl binden, bilden einen ..dster of differentiation" (CD). Diese Cluster werden fortlaufend numeriert. Das durch den Antikrpcr-Cluster charakterisierte Oberflchenmolekl bekommt als cluster determinant" dieselbe CD-Nummer. Die CD-Nomenklatur fr Leukozytcn-Oberflchenmoleklc hat die Verstndigung unter den Immunologen stark vereinfacht. Sie wird deshalb auch in diesem Kapitel verwendet (Tab. 1.6).
Monoklonale Antikrper werden von monoklonalcn
de System rekonstituieren. Aus den Stammzellen entwickeln sich spezialisiertere Stammzellen, welche ein begrenztes Differenzierungspotential aufweisen, die myeloischen Vorluferzellen und lymphoiden Vorluferzellen (Abb. 1.12). Zellen der nicht-adaptiven Resistenz Die Zellen der nicht-adaptiven Resistenz entstammen fast alle der myeloischen Reihe. Es ist bemerkenswert, da T-Lymphozyten die Bildung dieser Zellen durch Bildung von Koloniestimulierenden Faktoren stimulieren knnen. 1. Die Monozyten des peripheren Blutes knnen in die Gewebe einwandern und sich dort zu Makrophagen differenzieren, spezialisierten Phagozyten. Makrophagen prsentieren Antigen fr T-Zellen und sind Effcktorzellen gegen Infektionserreger. Typische Oberflchenmolekle sind CDllb, CD14 und MHC-II Molekle. 2. Neutrophile Granulozyten sind ebenfalls potente Phagozyten, welche u.a. aufgenommene Bakterien abtten knnen und eine zentrale Rolle in der akuten Entzndungsreaktion spielen. 3. Eosinophile Granulozyten greifen vielzellige Parasiten an, wenn diese durch Antikrper markiert sind.
Hybridomzcllen produziert, die durch Fusion einer defekten Plasmozytomzelle mit einem normalen B-Lymphozyten hergestellt wurden. Da sie zu 100% aus einem einzigen Typ molekularidentischer Antikrpermolekle bestehen, sind sie nur gegen ein einziges F.pitop des Antigens gerichtet. Die meisten monoklonalen Antikrper stammen aus Hybridomzellen von Maus oder Ratte.
1.2.2 Zellen der Immunabwehr

Die meisten Zellen des Immunsystems stammen aus dem Knochenmark und zirkulieren in bestimmten Phasen ihrer Entwicklung als weie Blutzellen in den Gefen. Im Knochenmark entstehen sie, wie auch die Erythrozyten und Thrombozyten, aus selbsterneuernden Stammzellen. Nach einer Transplantation dieser Stammzellen kann sich das gesamte blutbilden-
Abb. 1.12 Schematische Darstellung der Hmatopoese. Die Differenzierung der Vorluferzellen wird durch koloniestimulierende Faktoren gesteuert.
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Tab. 1.6 CD - Nomenklatur wichtiger Oberflchenmolekle CD-Nr. Verteilung (vorwiegend) CD1a,b,c,c i Thy, LC CD2 CD3 CD4 CD5 CD7 CD8 CD10 CD11a,b,c CD14 CD15 CD! 6 CD18 CD! 9 CD20 CD21 CD23 CD25 CD28 CD32 CD40 CD44 CD45 CD54 CD55 CD56 CD58 CD64 CD72 CD74 CD79a,b CD80 CD86 CD95 CD122 CD132 CD152 CD154 Thy, T, NK T T Subset, Mo T T T Subset T, B, u.a. Leukoz. Mo, (B) Mo, Gr. NK, Mo, Gr. Leukoz. B, FDC B B, FDC B, Mo, Eo akt. T, B, NK T Subset B, Mo, Gr B, DC Leukoz. Leukoz. breit breit NK, akt.T breit Mo, DC B B, Mo, DC B B,DC B, DC breit akt. T, B, NK akt. T, B akt.T akt.T 45 50 16-25 55 67 40 32 100 MHC Klasse l-hnliche Molekle, 4 versch. Gene Adhsionsmolekl, Ligand fr CD58 TCR-assoziierte Transmembran-Glykoproteine (y, , t, , >i) Rezeptor fr MHC-Il-Molekle, assoz. mit Tyrosinkinase Lck Rezeptor fr CD72 frher T-Zell-Marker Rezeptor fr MHC-I-Molekle, a-Heterodimer, assoz. mit Tyrosinkinase Lck Neutrale Endopeptidase, CALLA MW bekannte Eigenschaften
150-180 Integrin a-Ketten, assoz. mit CD18, Rezeptoren fr ICAM bzw. C3b 55 LPS-Rezeptor Lewis X 50-80 FcyRHI, niedrig affin, versch. Isoformen 95 95 35 145 45 55 44 40 50 Integrin 2 Untereinheit, assoz. mit CD11 gibt Signale an B-Zelle Regulation der B-Zellaktivierung und -proliferation Rezeptor fr C3d und Epstein-Barr-Virus, reguliert B-Zellproliferation FCER mit niedriger Affinitt a-Kette des IL-2 Rezeptors Adhsions- und Signalmolekl, Ligand fr CD80, CD86 FcyRH, versch. Isoformen Rezeptor fr CD154 auf aktiv. T-Zellen, induziert Klassenwechsei, TNF-R homolog 80-95 Lymphozyten, verschiedene Isoformen 180-240 versch. Isoformen auf versch. Leukozyten, Tyrosin-Phosphatase, ntig fr TCR-Funktion 85 ICAM-1 (Intercellular adhesion molecule-1), Ligand fr CD1 1abc/CD18-lntegrine, Rezeptorf. Rhinoviren 60-70 Decay-accelerating factor (DAF), schtzt vor Komplement-Lyse 185 N-CAM Isoform 55 Lymphocyte function associated antigen (LFA)-3, Ligand fr CD2 72 42 33-43 33, 39 60 60 42 70 64 33 39 hoch-affiner FcyRI Ligand fr CD5, Signalfunktion an B-Zelle invariante Kette der MHCII-Molekle Iga, Ig, Membran-Ig assoziierte Proteine, Signaltransduktion sog. B7.1 -Molekl, Ligand fr CD28 und CD152 sog. B7.2-Molekl, Ligand fr CD28 und CD152 Fas oder Apo-1, induziert Zelltod, Ligand fr Molekl auf zytotox. Zellen IL-2R-Kette gemeinsame y-Kette der Rezeptoren fr IL-2, IL-4, IL-7, IL-9 und IL-15 CTLA-4, Ligand fr CD80 und CD86, gibt inhibitorisches Signal Ligand fr CD40, gibt Signal an B-Zelle
B: B-Zellen, DC: interdigitierende dendritische Zellen, Eo: Eosinophile, f DC: follikulre dendritische Zellen, Gr: Cranulozyten, LC: Langerhans-Zellen, Leukoz: Leukozyten, Mo: Monozyten/Makrophagen, NK: natrliche Killerzellen, T: T-Zellen,
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4. Basophile Granulozyten und 5. Mastzellen kommen im Bindegewebe und den Schleimhuten vor, sezernieren vasoaktive Substanzen und sind u.a. wichtig fr den Schutz der Schleimhute. 6. Interdigitierende dendritische Zellen, oft einfach dendritische Zellen" (DC) genannt, befinden sich besonders in den T-Zellarealen der lymphatischen Organe. Vorlufer dieser Zellen sind in fast allen Organen zu finden; die in der Haut nachweisbar sind die Langerhans-Zellen. Die Vorlufer nehmen Antigen auf, wandern in die lymphatischen Organe und prsentieren es dort T-Zellen. DC sind weitaus am besten in der Lage, T-Zellen zu aktivieren; sie sind professionelle" Antigenprsentiercnde Zellen (APC). Sie tragen CD80 und MHC-Il-Molekle (s. Kap. 1.2.7). 7. Follikulre dendritische Zellen (FDC) befinden sich in den Keimzentren der peripheren lymphatischen Organe. Sie binden dort Antigen/Antikrperkomplexc und prsentieren die Antigene den B-Zellen. Follikulre dendritische Zellen stammen nicht aus dem Knochenmark wie die DC, sondern sie sind wahrscheinlich mesenchymalen Ursprungs. 8. Natural-Killer-Zellen (NK-Zellen) sind groe granulre Lymphozyten. Sie spielen eine wichtige Rolle in der Frhphasc von Virusinfektionen und bei der Abwehr von Tumorzellen. Sie tragen CD2 und CD16, aber keinen TcR und nicht CD3. Zellen der adaptiven Immunantwort Die Trger der adaptiven Immunreaktion sind die B- und T-Lymphozyten. Im Blut erscheinen sie als kleine, ruhende Lymphozyten, welche man ohne Bestimmung der Oberflchenmarker nicht voneinander unterscheiden kann. 1. B-Zellen entstehen in der ftalen Leber und im Knochenmark (bei Vgeln in einem speziellen Organ, der Bursa), sie tragen Immunglobulin (Ig) auf ihrer Oberflche und knnen nach ihrer Differenzierung zu Plasmazellen Antikrper sezernieren, die Effektormolekle der spezifischen humoralen Immunitt. Sie sind erkennbar am Oberflchen-Ig, tragen MHC-Il-Molekle und spezifische Marker wie CD19. CD2, CD40. Eine Subpopulation von B-Lymphozyten exprimiert zustzlich das CD5-Molekl (sog. Bl-Zellen). Diese Zellen scheinen sich in einer separaten Linie zu entwickeln und im Gegensatz zu nor-
malen B-Lymphozyten zur Selbsterneuerung fhig zu sein. Die von Bl-Zellen produzierten Antikrper, blicherweise nur vom IgM-Typ, reagieren prferentiell mit mikrobiellen Antigenen wie Polysacchariden oder Phosphorylcholin. Die Funktion der CDS-positiven B-Zellen ist noch unklar. Manche von ihnen produzieren Antikrper gegen Autoantigene. Chronisch-lymphatische B-Zell-Leukmien scheinen vorwiegend von diesen Zellen zu stammen. 2. T-Zellen reifen im Thymus, sie sind CD2\ CD3~, TcR+. Die meisten T-Zellen tragen einen TcR aus ex- und -Kctte auf ihrer Membran. Zu ihnen gehren die CD4+ T-Helfcrzellen, welche die adaptive Immunantwort steuern, und die CD8+ zytotoxischen T-Zellen. welche als Effektoren der adaptiven zellulren Immunantwort infizierte Zellen lysieren knnen. Alle T-Zellsubpopulationen ben auch wichtige Regulatorfunktionen durch die Sekretion von Zytokincn aus. Eine Subpopulation von etwa 5% besteht aus Zellen mit einem TcR aus y- und 6-Kcttcn, diese y-Zellen spielen eine Rolle in der Frhphase der Infektabwehr (s. Kap. 1.2.8).
1.2.3 Anatomie des Immunsystems

Das Immunsystem besteht berwiegend aus beweglichen Zellen, die im Blut und in fast allen Geweben zirkulieren. Hierdurch wird sichergestellt, da Erreger, welche meist ber die Krperoberflchen in den Organismus eindringen, vom Immunsystem sofort wahrgenommen werden. Bei einer Immunreaktion mssen jedoch viele verschiedene Zeil-Populationen zusammenwirken; diese komplexen Kommunikationsvorgnge finden in spezialisierten lymphatischen Organen statt. Man unterscheidet zentrale und periphere lymphatische Organe. In den zentralen lymphatischen Organen reifen die Lymphozyten, Phagozyten und dendritischen Zellen, die peripheren lymphatischen Organe sind die Schaltstellen der adaptiven Immunitt. Zu den zentralen lymphatischen Organen gehren das Knochenmark (beim Ftus die Leber als blutbildendes Organ) und der Thymus. Im Knochenmark entstehen die meisten Zellen des Immunsystems aus Stammzellen; die B-Zellen reifen hier auch. Dagegen knnen T-Zellen nur in einem spezialisierten Organ, dem Thymus, differenzieren (s. Kap. 1.2.7). Zu den peripheren lymphatischen Organen gehren die Lymphknoten.
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die Milz und das Mucosa-assoziierte lymphatische Gewebe: Tonsillen, Peyersche Plaques und Appendix. Hier treffen die migratorischen Zellpopulationen des Immunsystems mit Antigen und residenten Zellen zusammen und orchestrieren die Immunantwort.
Lymphknoten
AUS den Epitheloberflchen der Haut, der Atemwege und des Verdauungstrakts sowie aus den meisten soliden Organen wird die Extrazellulrflssigkeit durch ein Netz von Lymphgefen drainiert. Die Lymphe transportiert dabei Antigene und Zellen des Immunsystems zu den Lymphknoten (Abb. 1.13). Lymphknoten sind kleine, von einer Bindegewebskapsel umgebene Organe, welche sich in Gre und Aufbau dynamisch an die Anforderungen der Immunantwort anpassen knnen. Dabei halten sie jedoch eine regelmige Organisation aufrecht. Die Lymphgefe mnden in einen Randsinus, der sich direkt unter der Kapsel des Lymphknotens befindet. Von hier sickert die Lymphe von auen erst durch den Cortex und danach durch die Mcdulla, bevor sie den Lymphknoten durch ein zentrales efferentes Lymphgef verlt. Lymphknoten besitzen eine eigene Blutversorgung mit zufhrender Arterie und ableitender Vene. Diese Gefe haben eine Besonderheit: die postkapillren Venolen in der Medulla tragen ein kuboides Endothel (high endothelial venules). Durch diese Strukturen knnen Lymphozyten die Blutzirkulation verlassen und in den Lymph-
knoten einwandern. So knnen Lymphozyten sowohl aus den Geweben als auch aus dem Blut in die Lymphknoten gelangen. Im Cortex der Lymphknoten befinden sich die B-Zell-Areale: primre B-Zellfollikel, in denen sich ruhende B-Zellen und follikulr-dendritische Zellen aufhalten, und die wesentlich greren sekundren B-Zellfollikel. welche im Verlauf einer Immunreaktion entstehen und nach einigen Wochen wieder verschwinden. Sekundre Follikel enthalten Keimzentren, hochorganisierte dynamische Strukturen mit starker B-Zellaktivierung und -prohferation. Hier treten aktivierte B-Zellen in intensiven Kontakt mit Antigen auf follikulr-dendritischen Zellen und mit antigenspezifischen T-Zellen. Dabei reift die Antikrperantwort (s. Kap. 1.2.4). Terminal differenzierte B-Zellen, welche Antikrper sezernieren (Plasmazellen), halten sich meist in der Medulla auf. Auerhalb der B-Zellfollikel, im parafollikulren Cortex sowie in der Medulla, findet man bevorzugt T-Zellen. Sie haben dort engen Kontakt mit einem dichten Netzwerk aus interdigitierenden dendritischen Zellen (DC) und Makrophagen. Milz Whrend die Lymphknoten darauf spezialisiert sind, Antigene aus den Geweben zu filtern, erfllt die Milz diese Aufgabe fr das Blut. Die Milzarterie verzweigt sich vielfach, und aus den feinen Arteriolen ergiet sich das Blut in die Milzsinus, ein Maschenwerk aus Bindegewebs-
Abb. 1.13 Schematische Darstellung der Struktur eines Lymphknotens. In dem von T-Zellen angefllten Cortex des Lymphknotens liegen Lymphfollikel, die vorwiegend aus B-Zellen bestehen. Innerhalb des Follikels bilden sich Keimzentren als Ort der Proliferation und Differenzierung von B-Lymphozyten.
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zollen und Makrophagen. Dort werden gealterte oder vernderte (z.B. Plasmodien-infizierte) Erythrozyten entfernt, und das Blut wird in den Milzvenen wieder gesammelt. Die Milzarteriolen sind umgeben von periarteriolren lymphatischen Scheiden, dichten Ansammlungen von Lymphozyten, dendritischen Zellen und Makrophagen. Sie sind hnlich organisiert wie ein Lymphknoten: Hier gibt es ebenfalls B-Zellfollikel, zum Teil mit Keimzentren, und T-Zellareale. Dieses lymphatische Gewebe wird in seiner Gesamtheit auch als weie Pulpa bezeichnet. Die Milzsinus, welche von Blut durchstrmt werden, heien rote Pulpa. Eine wesentliche Aufgabe der Milz bei der Infektabwehr ist die Entfernung von opsonisierten Erregern aus dem Blut. Dies erklrt die hohe Anflligkeit fr Infektionen mit kapseltragenden Bakterien nach Milzentfernung.
Mucosa-assoziiertes lymphatisches Gewebe
erregern; entsprechend sind in den Peyerschen Plaques B-Zellen besonders zahlreich. Sie machen 70% der Lymphozytenpopulation aus. Da das Immunsystem nicht mit den mit der Nahrung aufgenommenen Antigenen reagieren soll, ist neben der Bekmpfung von Mikroorganismen die Entwicklung und Erhaltung der Nahrungsmitteltolcranz eine wichtige Aufgabe des mucosalen Immunsystems. Deshalb fhren oral aufgenommene Antigene oft zur spezifischen Toleranz (orale Toleranz).
Rezirkulation
Viele Antigene gelangen mit der Atemluft oder mit der Nahrung in den Krper, deshalb ist die Immunberwachung der Mucosa besonders intensiv. T-Zellen befinden sich direkt im Epithel oder aber zusammen mit Plasmazellen und Makrophagen unmittelbar darunter in der Lamina propria; Lymphgefe leiten Antigene und Zellen in die regionren Lymphknoten. Darberhinaus gibt es noch weitere spezialisierte Organe: den lymphatischen Rachenring mit den Tonsillen und die Peyerschen Plaques im Dnndarm. Tonslen hneln im Aufbau den Lymphknoten, allerdings gelangen Antigene nicht durch Lymphgefe in das Organ, sondern direkt durch das Epithel. Dies geschieht besonders effektiv in den Krypten der Tonsillen, denn dort gibt es Bereiche, in denen das nicht verhornende mehrschichtige Plattenepithel des Mund- und Rachenraumes von einem einschichtigen Lymphoepithel abgelst wird. hnlich verhlt es sich bei den Peyerschen Plaques: auch hier bernehmen spezialisierte Epithelzellen, die M-Zellen, den Transport der Antigene aus dem Darmlumen in das lymphatische Gewebe. M-Zellen tragen keine Mikrovilli; aber sie pinozytieren auf der Seite des Darmlumens, und sezernieren in Richtung der lymphozytenreichen Areale. Das Immunsystem des Verdauungstraktes ist sehr gro und weist im Vergleich mit den Lymphknoten noch weitere Besonderheiten auf: Antikrper der Klasse IgA spielen eine zentrale Rolle beim Schutz der Schleimhute vor Krankheits-
Dynamik ist die herausragende Eigenschaft des Immunsystems. Lymphozyten und Phagozyten sind bewegliche Zellen, die mit dem Blut im Gefsystem zirkulieren. Zustzlich besitzen sie mit den Lymphgefen ein eigenes Kanalsystem. Die Rezirkulation dieser Zellen zwischen Geweben, lymphatischen Organen und Gefsystem ist ein geordneter Vorgang, der durch den Austausch von Signalen zwischen Immunzellen und Endothel gesteuert wird. Die Auswanderung von Lymphozyten aus den Gefen verluft hnlich wie die Granulozytenextravasation bei der Entzndung. Homing-Rezeptoren und Chemokinrezeptoren auf der Oberflche der Lymphozyten sorgen dafr, da die Zellen ihr Ziel, ihre Heimat", finden, welche sie an komplementren Rezeptoren auf den Endothelzellen und am Muster der im Gewebe exprimierten Chemokine erkennen: Naive T-Zellen wandern z.B. bevorzugt in die Lymphknoten ein. um dort ihr Antigen zu erwarten. Dagegen steuern aktivierte T-Zellen die Gewebe an, wo sie ihre Effektorfunktionen ausben. Die typischen Rezirkulationswege der Lymphozyten werden hier am Beispiel einer naiven T-Zelle beschrieben, welche gerade den Thymus verlassen und sich in den Blutstrom begeben hat. Aus den groen Arterien wird die T-Zelle durch eine Lymphknotenarterie in einen Lymphknoten getragen. Nach Passage der Kapillaren erkennt sie dann auf dem kubischen Epithel der postkapillren Venolen ihre Homing-Signale und wandert in den Lymphknoten ein. Dort hat sie die Chance, auf interdigitierenden dendritischen Zellen ihr Antigen zu treffen. Nun wird die TZelle aktiviert, und sie verlt den Lymphknoten wieder durch das efferente Lymphgef am Hilus. Die efferenten Lymphgefe sammeln sich z.T. nach mehreren Lymphknotenstationen in groen Lymphgefen, welche schlielich in
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den Ductus Ihoracicus mnden. Mit dem Lymphstrom gelangt die aktivierte T-Zelle nun ber die Vena subclavia in den Blutkreislauf zurck. In Reaktion auf den Antigenkontakt hat sie ihre Ausstattung mit Homing-Rezeptoren verndert. Jetzt kann sie an das Epithel von Kapillaren binden und in das Gewebe auswandern. Trifft die aktivierte T-Zelle dort wieder auf ihr Antigen, bt sie fr eine bestimmte Zeit ihre Effektorfunktionen aus. Danach folgt sie dem Lymphstrom, welcher sie durch ein afferentes Lymphgef wieder in einen Lymphknoten trgt. Auch T-Zellen, welche in der Peripherie ihr Antigen nicht finden, kehren regelmig in einen Lymphknoten zurck. Wenn Lymphozyten mit dem arteriellen Blut in die Milz gelangen, werden sie nach Passage der Arteriolen in die Milzsinus gesplt. Von hier aus knnen sie in die periarteriolren lymphatischen Scheiden (weie Pulpa) einwandern. Dort werden ihnen auf dendritischen Zellen Antigene prsentiert, welche aus dem Blut stammen. Aus der weien Pulpa migrieren die Lymphozyten zurck in die Milzsinus und gelangen durch die Milzvenen wieder in den zentralen Blutkreislauf.
plementsystem, das direkt durch Bakterienoberflchen aktiviert werden kann. Neben der Lyse des Erregers durch Porenbildung in seiner Membran fhrt die Komplementaktivierung zur Opsonisierung der Erreger. Der humorale Arm der adaptiven Immunitt besteht aus den Antikrpern, die von B-Lymphozyten und Plasmazellen sezerniert werden. Bindung dieser Antikrper an Erreger lst verschiedene Effektormechanismen aus, viele werden durch T-Zellen vermittelt. Diese sind wichtige Schnittstelle zwischen dem humoralen und dem zellulren Arm der Immunabwehr. Antikrper Antikrper (Immunglobuline, Ig) kommen in hoher Konzentration lslich in der Extrazellulrflssigkeit und im Serum vor. Sie sind das Substrat des humoralen Arms der adaptiven Immunitt. Als ein typischer Vertreter soll zuerst das IgG-Molekl vorgestellt werden (Abb. 1.14). Es handelt sich beim IgG um ein Heterotetramer bestehend aus zwei gleichen Dimeren aus jeweils einer leichten L-Kette (ca. 24 kD) und einer schweren H-Kette (ca. 55 oder 70 kD). Es gibt zwei Typen von leichten Ketten: K-Ketten, welche beim Menschen auf etwa 80% der Antikrper vorkommen, und /.-Ketten, welche die restlichen 20% ausmachen. Schwere und leichte Kette sowie die beiden schweren Ketten sind durch Disulfidbrcken kovalent miteinander verbunden. Das IgG-Molekl gleicht einem Y mit einem Stamm und zwei gleichen Armen. Ein solches Y wird auch als Antikrper-Monomer"
1.2.4 Humorale Abwehrmechanismen

Die humorale Abwehr wird durch lsliche Molekle vermittelt, welche im Plasma und in der Extrazellulrflssigkeit entzndeter Gewebe zirkulieren. Zum humoralen Teil der natrlichen Resistenz gehrt das phylogenetisch alte Kom-
Abb. 1.14 Schematische Darstellung der Struktur eines menschlichen IgC-Molekls.
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bezeichnet. An den Enden der beiden Arme befinden sich die Antigenbindungsstellen, auch Paratope genannt, whrend der Stamm die meisten Effektorfunktionen des Molekls vermittelt. Die beiden Arme knnen fast beliebige Winkel ausbilden, weil die Peptidsequenzen am bergang hnlich wie ein Gelenk wirken und auerordentlich flexibel sind. Diese Aminosuren sind deshalb auch besonders exponiert und durch Proteasen leicht angreifbar. Es gibt zwei klassische Spaltstellen im Ig-Molekl: Pepsin trennt den Stamm des Y unterhalb der verbindenden Disulfidbrcken ab; es entsteht ein F(ab')2-Fragment mit den beiden Antigenbindungsstellen, der Stamm wird zu kleinen Peptidfragmenten verdaut. Papain spaltet die beiden Arme einzeln ab; es entstehen zwei monovalente Fab-Fragmente mit jeweils nur einer Antigenbindungsstelle, der Stamm bleibt als FcFragment erhalten. Diese beiden Enzymreaktionen haben die Aufklrung der Ig-Struktur ermglicht und werden heute noch hufig eingesetzt, weil bei vielen Anwendungen von Antikrpern kleine oder monovalente Molekle bentigt werden. Die Ig-Ketten bilden unabhngig gefaltete Domnen aus, welche durch interne Disulfidbrcken stabilisiert werden. Von diesen besitzt die leichte Kette 2, die schwere Kette 4. Die N-terminalen Domnen beider Ketten unterscheiden sich stark zwischen verschiedenen Ig-Moleklen, sie werden deshalb als variable Domnen (VL bzw. VH) bezeichnet. Die Kontaktstellen zwischen den variablen Domnen der leichten und der schweren Kette befinden sich an den Enden der beiden Arme des Y, hier liegen die Antigenbindungsstellen des Antikrpers. Ein Sequenzvergleich zwischen verschiedenen Ig-Moleklen ergab, da sich in den variablen Domnen Abschnitte von besonders ausgeprgter Polymorphie befinden, die hypervariablen Regionen. Die Aminosuren der hypervariablen Regionen bilden Schleifen, welche mit dem Antigen in der Bindungstasche Kontakt aufnehmen und daher auch als complementarity determining regions'" bezeichnet werden. Da ein IgG-Molekl aus zwei identischen Paaren aus leichter und schwerer Kette besteht, besitzt es auch zwei gleiche Antigenbindungsstellen. Die C-terminalen Domnen sind dagegen konstant und charakteristisch fr die jeweilige Ig-Subklasse. Sie heien konstante Domnen: CL bei der leichten Kette und CH1, CH2 und CH3 bei der schweren Kette. Die konstanten Domnen eines Antikrpers vermitteln seine
Effektorfunktionen (s.u.), whrend die variablen Domnen fr die Erkennung des Antigens zustndig sind. Die Antigen-Antikrper-Reaktion Antikrper binden ihre Antigene in nativer Form, d.h. sie erkennen die drei-dimensionale Struktur von antigenen Moleklen. Dabei ist die Antikrperbindungsstelle des Antigens, das Epitop, in der Regel ein recht kleiner Bereich des Molekls. Peptide, Kohlenhydrate, Lipide, ja sogar knstliche Molekle, welche in der Natur nicht vorkommen, knnen Epitope fr Antikrper sein. Dabei ist die Antigen-Antikrperbindung sehr spezifisch fr die dreidimensionale Oberflche des Epitops. Es handelt sich nicht um eine chemische Bindung, sondern um eine reversible physikalische Interaktion, welche sehr hochaffin sein kann. Die Bindungsstrke wird bestimmt durch die rumliche Paform zwischen Antigen und Antikrper sowie durch elektrostatische Wechselwirkungen, Wasserstoffbrcken, van der Waals-Krfte und hydrophobe Interaktionen zwischen den beiden Moleklen. Die Antikrper-Klassen Der Fc-Teil (Stamm) des Antikrpes vermittelt die Effektorfunktionen des Molekls. Er wird durch konstante Domnen der schweren Ketten gebildet. Es gibt beim Menschen schwere Ketten verschiedener Isotypen; \i, , y, et und E. Nach ihnen teilt man die Antikrper in Klassen, z.T. mit Subklassen, ein: IgM, IgD, IgG (4 Subklassen), IgA (2 Subklassen), und IgE. Identische Antigenbindungsstellen knnen auf verschiedenen Isotypen vorkommen, so da das gleiche Antigen verschiedene immunologische Konsequenzen auslsen kann. IgM ist der Membranrezeptor der naiven B-Zellen. IgM wird daher im Verlauf einer Immunreaktion als erster Isotyp sezerniert. Der Nachweis von spezifischen IgM-Antikrpern gegen einen Erreger ist deshalb ein Zeichen fr eine frische Infektion. Da B-Zellen fr einen Klassenwechsel zu anderen Isotypen unbedingt T-Zellhilfe bentigen, wird IgM ber lange Zeitrume gebildet, wenn diese T-Zellhilfe fehlt. Dies ist charakteristisch fr eine Antikrperreaktion gegen bestimmte Polysaccharide. Auf der B-Zellmembran kommt IgM in hoher Dichte als Monomer vor, sezerniert wird es dagegen als Penta- oder
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Hexamer, die einzelnen Monomere durch eine J-Kette (joining-chain) verbunden (Abb. 1.15). Lsliches IgM hat also 10 oder 12 Antigenbindungsslellcn, und es bindet deshalb multivalente Antigene mit besonders hoher Aviditt. IgM ist zu gro, um die Plazenta zu passieren. Dies ist ein Grund dafr, da eine Erstinfektion der Mutter in der Schwangerschaft oftmals ein besonders hohes Risiko fr den Ften mit sich bringt. IgM im Serum von Ften und Neugeborenen ist von diesen selbst gebildet und gibt deshalb einen Hinweis auf eine konnatale Infektion. IgM interagiert mit verschiedenen angeborenen Resistenzmechanismen: Ein einziges gebundenes IgM-Molekl kann bereits Komplement aktivieren. Dadurch kann IgM auch sehr effizient opsonisieren, d.h. die Phagozytose stimulieren. IgD kommt auf der B-Zellmembran der reifen B-Lymphozyten zusammen mit IgM als Rezeptor vor und ist dort ein wichtiger Regulator. Es wird praktisch nicht lslich abgegeben.
IgG ist das hufigste Immunglobulin im Serum (ca. 15 mg/ml). IgG wird nach einer Erstinfektion spter gebildet als IgM, denn es kommt auf naiven B-Zellen nicht vor. Als einziger Isotyp passiert IgG die Plazenta und hat deshalb eine wichtige Funktion beim Schutz des Ften und Neugeborenen vor Infektionen. Bei ungnstigen Konstellationen, z.B. bei Rhesusinkompatibilitt zwischen Mutter und Kind, kann der Ftus durch mtterliches IgG jedoch auch geschdigt werden. Die Serumkonzentrationen und Effektorfunktionen der verschiedenen IgG-Subklassen unterscheiden sich stark voneinander (Tab. 1.7). Gegen Proteine werden vorwiegend Antikrper der IgGl- und IgG3-Subklassen aber auch IgG4 produziert. Gegen Kohlenhydrat-Antigene werden besonders lgG2- (und auch IgG4) Antikrper gebildet, allerdings erst im zweiten Lebensjahr. Ein selektiver Mangel an Immunglobulin der IgG2- und IgG4-Subklasse ist nicht selten. Fr diese Individuen sind ebenso wie fr Klein-
Abb. 1.15 Schematische Struktur unterschiedlicher Immunglobulin-Isotypen. Die leichten Ketten sind nicht mitgezeichnet.
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Tab. 1.17 Eigenschaften von Immunglobulinisotypen des Menschen Serumkonz. (mg/ml) IgM 1.5 Halbwertzeit (Tage) 10 Valenz Bindung an C1q Bindung an CD16 Opsonisierung +++ (ber Komplement) ++
10,12
+++
IgG, lgG2 lgC3 lgG4 IgA, lgA2 IgD IgE
8 4 0.8 0-4 3 0.5 0.03 0.0003
22 22 8 22
6 6 2-8
2 2 2 2 2,4, (6) 2, 4, (6) 2 2
++ (+) ++ -
+++ +++ + _ -
+
+ + + +
1-5
-: keine Bindung; (+): schwache Bindung; + bis +++: zunehmende Bindungsstrke
kinder Infektionen mit Kapsel-tragenden Bakterien besonders gefhrlich. IgG4 wird auch besonders in allergischen Situationen und bei Wurmerkrankungen gegen Proteine gebildet. Mil den angeborenen Resistenzmechanismen kann igG auf zwei Arten zusammenwirken: Erstens aktivieren die Subklassen IgGl und IgG3 die Komplementkaskade sehr effizient, und zweitens besitzen Phagozyten und NK-Zellen spezifische Rezeptoren fr IgG (Fcy-Rezeptoren), so da diese Zellen durch gebundenes IgG aktiviert werden. IgA ist das hufigste Immunglobulin berhaupt. Im Serum stellt es zwar nur etwa 15% der Antikrper dar, aber es wird in groen Mengen auf die Schleimhautoberflchen sezerniert und verhindert dort die Adhrenz von Bakterien. So kommt IgA in hoher Konzentration auf den Schleimhuten der Atemwege, des Verdauungstraktes, im Speichel, in der Trnenflssigkeit und in der Milch vor. Die dominante Form von IgA im Serum sind Monomere (80%), aber IgA kann mit Hilfe einer J-Kette auch Dimerc bilden. Diese Dimere werden bevorzugt sezerniert. wobei sie die Epithelicn wie folgt durchqueren: Nachdem IgA-Dimere von der Plasmazelle in den extrazellulren Raum abgegeben wurden, binden sie an einen Poly-Ig-Rezeptor, welcher sich auf der basalen Seite der Epithelzellen befindet. Nun werden sie von den Epithelien in kleine Vesikel aufgenommen, an die apikale Seite transportiert und auf die luminalc Oberflche gebracht. Hier wird der Poly-Ig-Rezeptor gespalten, das IgA gelangt an die Schleimhaut-
oberflche, immer noch gebunden an ein 70 kD Fragment des Poly-Ig-Rezeptors, die sekretorische Komponente. IgA kann Komplement ber den alternativen Weg aktivieren und ber spezielle Fca-Rezeptoren an die Oberflche von Makrophagen binden. IgE kommt im Serum nur in Spuren vor. Es wird von Mastzellcn und basophilen Granulozyten mit sehr hoher Affinitt an Fce-Rczeptoren gebunden und so aus dem Serum entfernt. Bindung von Antigen an das gebundene IgE stimuliert dann diese Zellen zur Exozytose von vorgeformten Granula, und es kommt zur Ausschttung von Histamin und anderen Mediatoren sowie von biologisch aktiven Proteinen. Dieser Mechanismus spielt eine wichtige Rolle bei der Abwehr von Parasiten und in der Pathogenese von allergischen Erkrankungen. Bei diesen Erkrankungen ist IgE im Serum erhht.
Effektorfunktionen der Antikrper
Wesentliche Schutzfunktionen der Antikrper werden durch die reine Bindung an Antigene vermittelt. Die am lngsten bekannte Wirkung ist die Neutralisation von Exotoxinen verschiedener Bakterien, die besonders von IgGl- und IgG3-Antikrpern bernommen wird, auf den Schleimhuten von IgA. In gleicher Weise wird die Infektiositt von Viren neutralisiert oder die Adhrenz von Bakterien oder Parasiten, die Voraussetzung fr das Eindringen in Zellen oder Organe ist. Die Invasion von Erregern durch Schleimhautbarrieren oder ihre Ausbreitung im Gewebe ist oft von Enzymen abhngig, wie z.B.
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Hyaluronidase, Proteinasen, Desoxyribonukleasen, gegen die ebenfalls funktionshemmende Antikrper gebildet werden knnen. Die spezifische Aktivierung des klassischen Weges des Komplementsystems durch den FcTeil ist ein wichtiger Abwehrmechanismus gegen extrazellulre Infektionserreger. Sie fhrt einerseits zur Lyse des Mikroorganismus durch Porenbildung, zum anderen aber zur Opsonisierung als erleichterte Phagozytose. Der Fc-Teil des Antikrpers kann auch zellulre Mechanismen in Gang setzen. Diese Mechanismen werden bestimmt von der Verteilung von Fc-Rezeptoren auf verschiedenen Effektorzellen, sie fhren zur Aufnahme von Antikrper-bedeckten extrazellulren Erregern in Phagozyten oder zur Abttung oder Schdigung von Erregern durch entsprechend armierte Zellen (Tab. 1.8). Eine durch Antikrper erleichterte Phagozytose durch neutrophile Granulozyten und Makrophagen ist ein wichtiger Mechanismus zur Abwehr von extrazellulren Bakterien. Dieser Mechanismus arbeitet im Konzert mit der erleichterten Phagozytose ber Komplement-Rezeptoren nach Komplementaktivierung. Zytotoxische Effektorzellen, die den Fcy-Rezeptor III (CD16) tragen, knnen durch eine Anhufung von IgGMoleklen auf Zellen oder Parasiten zur Lyse aktiviert werden. Die Zellen, die das CDI6-M0lekl tragen, gehren dem nicht-adaptiven Immunsystem an, die Spezifitt wird durch den Antikrper vermittelt. Natural-Killer-Zellen, neutrophile und eosinophile Granulozyten ben
diese Antikrper-abhngige zellulre Zytotoxi-
Aktivierung von Mastzellcn, eosinophilen und basophiien Granulozyten ber den hochaffinen Rezeptor fr IgE. Die Zellen werden aktiviert, den Inhalt ihrer Granula freizusetzen und so Parasiten zu schdigen oder eine Entzndungsreaktion auszulsen.
B-Lymphozyten Als Teil der adaptiven Immunitt ist die Antikrperantwort hoch spezifisch fr die Antigene, mit denen der Organismus sich auseinandersetzt. Dabei ist die Flexibilitt des Immunsystems erstaunlich: selbst gegen knstliche Materialien, denen die Spezies in der Evolution niemals begegnet sein kann, knnen spezifische Antikrper gebildet werden. Das Immunsystem scheint auf das Unvorherschbare vorbereitet zu sein. Tatschlich wird vom Immunsystem bereits vor jedem Kontakt mit Antigen eine sehr groe Vielfalt von Antikrpcrspezifitten gebildet: Man schtzt das Repertoire auf 10910'' verschiedene Spezifitten.
Eine sinnvolle Immunantwort entsteht daraus aber erst durch die genaue Regulation dieser Vielfalt. Dabei wird das Immunsystem mit schwierigen Problemen konfrontiert: 1. Auf konventionelle Weise hintereinander kodiert, wrden die Gene fr die Antikrper den gesamten Platz auf der DNA verbrauchen. 2. Es wre unkonomisch, ja unmglich, alle Antikrperspezifitten in der Konzentration zu produzieren, wie sie fr die Errcgerkontrolle notwendig wre. Antikrper sollten in hoher Konzentration nur gegen die Mikroorganismen erzeugt werden, mit denen sich der Organismus tatschlich auseinandersetzen mu. 3. Der Beitrag der adaptiven Immunitt zur Infektabwehr ist ihre Lernfhigkeit, das Immungedchtnis. Bei wiederholter Auseinandersetzung mit demselben Er-
zitt (ADCC) aus. Sie wird besonders durch igGl- und IgG3-Antikrper aktiviert und fhrt zur Zerstrung von Antikrper-bedeckten Zellen. Ein hnlicher Mechanismus besteht in der Tab. 1.8 Fc-Rezeptoren
Rezeptor FcyRI (CD64) FcyRIl A(CD32) Affinitt zum Fc-Teil hoch mittel
Expression vorwiegend auf Makrophagen, interdig. dendritische Zellen Makrophagen, Granulozyten B-Lymphozyten NK-Zellen Granulozyten Mastzellen, eosinophile und basophile Granulozyten
Funktion Aufnahme von Immunkomplexen Aufnahme von Immunkomplexen negative Regulation der Antikrperproduktion Zytotoxizitt Zytotoxizitt, Mediatorausschttung Degranulation, Mediatorausschttung
FcyRIl B (CD32) mittel FCYRIM (CD16) niedrig niedrig FaRI sehr hoch
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reger mu die Antikrperantwort schneller, intensiver und mit hherer Affinitt erfolgen. 4. Mit dem groen Repertoire der Anlikrperspezifitten entsteht auch eine groe Gefahr: Das Antikrperrepertoire wird unabhngig vom Antigenkontakt angelegt. Dabei ist nicht zu verhindern, da Spezifitten entstehen, welche an Epitope des Organismus selbst binden: autoreaktive Antikrper. Solche Antikrper gefhrden den Organismus; ihre Produktion mu verhindert werden, damit die Selbsttoleranz erhalten bleibt.
Die Kontrolle der Antikrperantwort wird durch Regulation ihrer Produzenten, der B-Zellen, ermglicht. Wenn die Antikrper auf der BZelloberflche an ihre Epitope binden, erhalten die B-Zcllen Signale, die Wachstum, Differenzierung zu Antikrper-sezernierenden Plasmazellen, Klasscnwechsel oder auch den Tod der BZelle zur Folge haben knnen. Aus dem Konzert der Reaktionen individueller B-Zellen auf ihre Antigene entsteht so die Antikrperantwort. Entstehung des Antikrperrepertoires Whrend ihrer Reifung im Knochenmark mu sich jede B-Zelle auf eine Antikrperspezifitt festlegen. Die Gene fr ihren Antikrper findet sie jedoch nicht fertig vor; vielmehr mu sie diese durch somatische Rekombination (oder Rearrangement) von verschiedenen Genelementen erst zusammenstellen. Hierbei werden bei dem Zusammenbau der schweren Kette je ein V (variable")-, ein D (diversity")- und ein J (joining")-Element zufllig ausgewhlt und zusammengefgt (Abb. 1.16). Bei den leichten Ketten fehlen die D-Elemente. Die rekombinierten V, D und J-Elemente kodieren fr die variable Domne der Antikrper. Auf RNAEbene wird dieser Genabschnitt an das jeweilige C-Element angesetzt (gespleit"), die fr die konstanten Domnen des AK kodieren. Die Organisation der Ig-Genloci ist in Abb. 1.16a dargestellt. Durch die kombinatorische Verknpfung der V-, D- und J-Elemente und durch die stochastische Paarung von schwerer und leichter Kette in jeder B-Zellen wird bereits eine beachtliche Vielfalt von Antigenspezifitten erreicht. Es knnen z.B. durch die Rekombination etwa 104 verschiedene VH-Domnen erzeugt werden, jedoch in jeder B-Zelle nur eine. Darberhinaus gibt es zwei Mechanismen, die diese Mglichkeiten noch wesentlich erweitern: 1. Die Rekombination der V-, D- und J-Ele-
mente ist nicht przise; durch Leserasterverschiebungen ergeben sich neue Aminosuresequenzen. Auerdem fgt das Enzym terminale Desoxyribonukleotidyl-Transferase nach einem Zufallsprinzip an den Verknpfungsstellen weitere Basen ein. Hierdurch entstehen Nukleotidsequenzen (N-Regionen), welche auf der DNA nicht vorhanden waren. 2. Nachdem das Rearrangement beendet ist. kann der Antikrper eines B-Lymphozyten im Laufe der Immunantwort in der Peripherie noch weiter reifen. Hierbei werden im variablen Teil der rearrangierten DNA Punktmutationen (somatische Mutationen) eingefgt. Diese Mutationen werden insbesondere in den hypervariablen Regionen gefunden, welche die Kontaktpunkle mit dem antigenen Epitop sind; sie erhhen die Affinitt des Antikrpers. Zwar spielt der Zufall eine groe Rolle bei der Erzeugung des Antikrperrepertoires, aber trotzdem handelt es sich um einen geordneten Proze. Damit die Spezifitt der Antikrperantwort ber die Aktivitt der B-Zellen reguliert werden kann, mu gewhrleistet sein, da jede individuelle B-Zelle nur eine Antikrperspezifitt ausbildet. Sie hat aber zwei Genloci fr schwere und vier Genloci fr leichte Ketten. Mechanismen des Allelausschlusses (allelic exclusion) verhindern, da eine B-Zelle mehr als eine Antikrper-Spezifitt produziert. Allerdings kann die Rekombination der leichten Kette wieder aufgenommen werden (RezeptorEdition), wenn der entstandene B-Zellrezeptor den Anforderungen nicht gengt, weil er z.B. ein Autoantigen bindet. Bei der Rezeptor-Edition wird eine bereits rearrangierle K-Kette erneut rearrangiert. Ist dies unmglich oder nicht erfolgreich, wird das zweite K-Allel oder sogar eine X-Kette rearrangiert. Schlagen alle Versuche fehl und kann die B-Zelle endgltig keinen ntzlichen" Antikrper bilden, dann mu sie sterben. Eine reife naive B-Zelle bildet gleichzeitig membrangebundenes IgM und IgD mit gleichem VH durch eine lange mRNA fr u-Kette und gleichzeitig -Kette. Wird die Zelle aktiviert, erfolgt ein bergang von membrangebundenem Immunglobulin zur sezernierten Form (nur noch IgM), ebenfalls durch Prozessierung der RNA. Durch das Herausspleien der Kodons fr die C-terminalen hydrophoben Aminosuren entstehen schwere Ketten, welche sich nicht mehr in der Membran verankern knnen und deshalb sezerniert werden.
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Abb. 1.16 a-c ) Organisation der Gene fr die verschiedenen Ketten humaner Immunglobuline auf den Chromosomen. b) Rekombination der humanen Immunglobulingene. In der Keimbahnkonstellation liegen VH-, D- und J-Gene getrennt. Nach DJ-Rekombination und VDJ-Rekombination liegt ein vollstndig rekombiniertes Antikrper-Gen in der B-Zell-DNA vor. Es wird hier zunchst ein Transkript fr IgM und IgD abgelesen, die die Membranrezeptoren des Lymphozyten bilden. c) Immunglobulin-Klassenwechsel. Der Wechsel des Isotyps des produzierten Antikrpers erfolgt durch Rekombination, indem der VDJ-Komplex an ein anderes CH-Gen herangebracht wird.
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Klassenwechsel Im Laufe der klonalen Expansion des B-Lymphozyten nach Antigenkontakt kommt es zu einem Wechsel der Klasse des produzierten Immunglobulins. Hierbei findet eine weitere Rekombination der Antikrpergene statt: das rekombinierte VDJ-Gensegment der schweren Kette wird an ein Gen fr einen anderen konstanten Teil der schweren Kette gesetzt (s. Abb. 1.16c). wobei die dazwischen liegende DNA mit anderen C-Genesegmenten deletiert wird. Somit produziert der B-Lymphozyt den Antikrper der gleichen Spezifitl erst als membranstndige IgM- und IgD-Molekle, dann als sezerniertes IgM, schlielich als igG, igA oder IgE. Der Klassenwechsel ist abhngig von der Interaktion der B-Zelle mit T-Helferzellen. Er ist irreversibel, da die dazwischen liegenden Gensegmente fr andere H-Ketten deletiert werden. Ablauf der B-Zellantwort In ihrer Art, B-Lymphozyten zu aktivieren, unterscheidet man zwei Arten von Antigenen: TZeil-abhngige (oder auch Thymus-abhngige) und T-Zell-unabhngige Anligene. Bei T-Zell-abhngigen Antigenen, die blicherweise Proteine sind und wenig repetitive Epitope haben, gibt die Bindung an Immunglobuline auf der Membranoberflche das erste Signal fr die B-Zcllaktivierung. Dieses erste Signal ist notwendig aber in der Regel noch nicht hinreichend: ein zweites Signal mu erfolgen, um B-Zellproliferation und -Differenzierung auszulsen. Das zweite Signal erhalten B-Zellen von T-Helferzellen, welche dasselbe Antigen (jedoch ein anderes Epitop) erkennen und dadurch aktiviert werden. Auf molekularer Ebene besteht das zweite Signal fr B-Zellen in der Ligation ihres Oberflchenmolekls CD40 durch seinen Liganden, CD40-L (CD154), der auf der Oberflche der T-Zelle exprimiert wird. Hinzu kommen Signale durch Zytokine, wie z.B. Interleukin-4, welche von aktivierten T-Zellen sezerniert werden. Nach heutigen Vorstellungen luft die T-Zellabhngige Antwort wie folgt ab: Nachdem sie auf ihr Antigen gestoen sind, hren die naiven B-Zellen auf zu wandern und nehmen in den T-Zellarealen der sekundren lymphatischen Organe Kontakt mit T-Helferzellen auf. Danach wandern einige von ihnen in die
Nhe primrer B-Zellfollikel und die Keimzentrumsreaktion beginnt. Die aktivierten B-Zellen bilden einen Fokus von proliferierenden Zellen und verdrngen dabei die ruhenden follikulren B-Zellen aus dem Netzwerk der follikulr-dendritischen Zellen. Die ruhenden B-Zellen bilden nun eine Mantelzone um das entstehende Keimzentrum. Auerdem wandern aktivierte T-Zellen in das Keimzentrum. Ein Teil der Zellen differenziert zu Plasmazellen. die fr einige lge hohe Mengen an IgM produzieren und dann absterben. Die weiter proliferierenden B-Zellen nehmen weiter Antigen auf, prsentieren es T-Helferzellen und erhalten weitere Signale, die sie zum Klassenwechsel zu IgG, IgA oder IgE befhigen. Nach dem Klassenwechsel tragen die B-Zellen ihren spezifischen Antikrper entsprechend als IgG. IgA oder IgE auf der Oberflche. Gleichzeitig kommt es in den Genen fr die variablen Teile des Antikrpers zu somalischen Mutationen, die den Antikrper (den die B-Zellen auf der Oberflche tragen) verndern. Durch die starke Vermehrung der B-Zellen und die allmhliche Eliminierung des Antigens mssen individuelle B-Zellen jetzt um das Antigen konkurrieren. Natives Antigen befindet sich als Immunkomplex auf der Oberflche der follikulrdendritischen Zellen gebunden an Fc-Rezeptoren oder Komplement-Rezeptoren. Es wird in kleinen Mengen freigesetzt. Solche B-Zellen, deren Antikrper durch die Mutationen besser Antigenmolckle binden knnen, knnen Antigen besser aufnehmen und prsentieren. Sie haben dann eher eine Chance, Hilfe von T-Helferzellen zu erhalten und werden bevorzugt proliferieren. Dies ist wiederum eine klonale Selektion, durch die sich im Lauf der Immunantwort B-Zellen anreichern, bei denen die somatischen Mutationen zu einer hheren Affinitt gefhrt haben (Affinittsreifung). Diese B-Zellen durchlaufen weitere Runden von Proliferation, Mutation und Selektion oder sie differenzieren sich zu Plasmazellen oder zu Gedchtnis-B-Zellcn und hren auf zu proliferieren. Offenbar konkurrieren die einzelnen B-Zellen eines Keimzentrums heftig um die Ressourcen, und diejenigen mit der hchsten Affinitt zum Antigen haben dabei groe Vorteile. Nur so ist es vorstellbar, da nach wenigen Wochen sehr viele B-Zellen in den Keimzentren die uerst seltenen Punktmutationen tragen, welche eine hhere Affinitt zum Antigen vermitteln. Ist der Antikrper aber durch die Mutationen ungnstig verndert und
1.2 Prinzipien der immunologischen Infektabwehr Regulation der B-Zellen durch Antikrper Antikrper knnen selbst Antigene sein. Die Antikrper einer Spezies lsen in einer anderen eine starke Immunantwort aus, die bevorzugt gegen den Fc-Teil des Antikrpers gerichtet ist, gegen seinen Isotyp. Aber auch innerhalb derselben Spezies sind Antikrper immunogen: Es gibt allele Varianten der konstanten Bereiche der Immunglobuline, so da sich bei zwei Individuen die Antikrper desselben Isotyps geringfgig unterscheiden knnen. Diese Unterschiede charakterisieren den Allotyp eines Antikrpers. Schlielich ist die Antigenbindungsstelle jedes Antikrpers eine einzigartige Struktur, sein Idiotyp, und kann ebenfalls eine Antikrperantwort provozieren.
Bei Therapien mit monoklonalen Antikrpern kann die Immunantwort des Patienten gegen den Antikrper limitierend sein, denn sie neutralisiert die therapeutische Wirkung oder lst eine bcrcmpfindlichkeitsreaktion aus. Bisher wurden die meisten therapeutischen Antikrper in der Maus gewonnen. Um die starke Antikrperantwort gegen die Speziesunterschiede zu vermeiden, kann man die Antigenbindungsstellen der murinen Antikrper gentechnisch abtrennen und auf humane Antikrper ..transplantiercn". Nach einer solchen Humanisierimg der murinen Antikrper wird die Immunreaktion der Patienten dagegen schwcher. Allerdings lt sich das Problem auch durch diese Humanisierung der Antikrper nicht ganz lsen, weil die Bindungsstelle, der Idiotyp, selbst immunogen ist. Bei manchen Immunreaktionen dominieren wenige Antikrperspezifitten. Dann knnen die Idiotypen der Antikrper genau charakterisiert werden und man stellt fest, da im selben Individuum mit zeitlicher Latenz auch anti-idiotypische Antikrper gebildet werden. Gegen diese anti-idiotypischen Antikrper knnen nun anti-anti-idiotypische Antikrper gebildet werden u.s.w. In experimentellen Systemen beeinfluten anti-idiotypische Antikrper die idiotypischen BZcllen; meist wurden diese gehemmt. Diese Beobachtungen fhrten NILS JERNE zur Formulierung der Netzwerkhypothese. Sie postuliert, da sich das Immunsystem im Gleichgewicht hlt durch ein Netz interner Idiotyp/anti-Idiotyp-Reaktionen. Da aber das hypothetische Netz von Beziehungen zwischen Antikrpern und B-Zellen sehr komplex ist, lie sich bis heute nicht experimentell klren, ob diese Form der B-Zellkommunikation tatschlich eine wichtige Funktion in der Regulation des Immunsystems hat.
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kann Antigen nicht mehr binden, erhalten diese B-Zellen keine Hilfe mehr und mssen sterben. Ebenso werden B-Zellen, deren Antikrper-Rezeptor autoreaktiv geworden ist, keine T-Zellhilfe erhalten und auch sterben. Da im Laufe einer Infektion die Antigene des Erregers lange und in groen Mengen im Organismus vorhanden sind, fuhren diese molekularen Vorgnge dazu, da die meisten fr diesen Erreger spezifischen B-Zellen den Klassenwcchsel durchfhren. Bei einer Zweitreaktion gegen diese Erreger ist in der Regel spezifisches IgM nicht nachweisbar. Auerdem reagiert durch die hhere Zahl an Gedchtniszellen das Immunsystem bei der sekundren Immunantwort schneller, der Antikrperanstieg erfolgt ohne Latenz. Schlielich ist die durchschnittliche Affinitt der IgG-Antikrper zum Antigen deutlich grer als zu Beginn der primren Immunantwort. Klassenwechsel und Affinitlsreifung gibt es nur bei der Immunreaktion auf Thymus-abhngige Antigene. da diese Vorgnge auf die Kooperation von antigenspezifischen T-Zellen angewiesen sind . T-Zell-unabhngige (oder auch Thymus-unabhngige) Antigene sind in der Lage, B-Zellen ohne die Hilfe von T-Lymphozyten zu aktivieren und zur Sekretion von Immunglobulin zu bringen. Sie bestehen typischerweise aus sehr repetitiven Strukturen wie z.B. den Polysacchariden auf der Oberflche bekapselter Bakterien. Hier sind in regelmiger Anordnung viele gleichartige Epitope exponiert, welche beim Kontakt mit der spezifischen B-Zelle viele Membranantikrper gleichzeitig engagieren. Dadurch werden die Antikrper auf der Zelloberflche vernetzt, und diese rumliche Ballung der Immunglobuline auf der B-Zellmembran lst im Zytoplasma die Aktivierungsvorgnge aus. Die T-zellunabhngige Antikrperantwort wird insbesondere von CD5+ Bl-Zellen hervorgebracht. Da keine T-Zellhilfe zur Verfgung steht, findet kein Klassenwechsel statt, es werden nur IgM-Antikrper gebildet. Diese Antikrper enthalten auch keine oder kaum somatische Mutationen, es findet keine Affinittsreifung statt. Solche Antikrper schtzen insbesondere gegen extrazellulre Bakterien, die durch Polysaccharidkapseln die Phagozytose verhindern. Die Antigene dieser Bakterien knnen deshalb auch nicht gut prozessiert oder prsentiert werden, so da T-Zellen ebenfalls nicht aktiviert werden knnen. Hier schliet die Thymus-unabhngige Antikrperantwort eine Lcke.
Antikrper, welche als Antwort auf ein Antigen gebildet werden, knnen die Immunantwort spezifisch hemmen, wenn sie mit diesem Antigen multivalente Komplexe bilden. Die Antigen-Antikrperkomplexe exponieren nmlich sowohl Epitope als auch Fc-Teile und knnen
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damit auf der Oberflche von spezifischen BZellen die Antigenrezeptoren mit CD32-Moleklen (Fcy-Rezeptoren) vernetzen. Durch diese Vernetzung erhlt die B-Zelle ein negatives Signal. Dieser Mechanismus erlaubt der B-Zelle die Entscheidung, ob sie mit ihren Membran-Ig freies Antigen erkennt (Aktivierung) oder solches, gegen das bereits gengend Antikrper vorhanden sind (Hemmung).
1.2.5 Das Komplementsystem

Es wurde frh entdeckt, da spezifische Antikrper die Lyse von Bakterien induzieren knnen. CHARLES BRDET stellte 1895 fest, da die Antikrper dies nicht allein bewirken. Sie muten komplementiert werden durch weitere hitzelabile Plasmabestandteile: das Komplement. Durch diese Beobachtung wurde die Erforschung eines hochdifferenzierten Abwehrsystems eingeleitet, welches phylogenetisch viel lter ist als die Antikrperantwort. Es hat sich aber in der Evolution eine Schnittstelle zwischen beiden entwickelt, so da in der humoralen Immunantwort nun die breite aber spezifische Antigenerkennung durch Antikrper mit den Effektormechanismen des bewhrten Komplementsystems eng verknpft ist. Das Komplementsystem besteht aus einer groen Vielfalt lslicher Proteine. Ein Teil von ihnen ist im MHC-Genlocus kodiert (s. Kap. 1.2.7). Werden sie auf Oberflchen aktiviert, kann dies folgende Konsequenzen haben:
1. Opsonisierung zur Phagozytose 2. Lyse durch Membranporen 3. Chemotaxis und dadurch Verstrkung der Entzndungsreaktion. Der Angelpunkt der Komplementreaktion ist die Aktivierung der Komponente C3 durch proteolytische Spaltung zu C3a und C3b (Abb.1.17). C3b besitzt eine interne hochreaktive Thioesterbindung, so da es schnell kovalent an Zelloberflchen bindet. Dies gengt bereits zur Opsonisierung. Es gibt zwei wesentliche Proteasekaskaden, welche zur Aktivierung von C3 fhren knnen: 1. Der klassische Weg wird durch Antikrper induziert. 2. Der Lektinweg wird durch Assoziation des Mannan-bindenden Lektins mit Bakterienoberflchen initiiert. 3. Der phylogenetisch lteste alternative Weg kann direkt durch die Oberflchenstruktur von Bakterien aktiviert werden. Der klassische Weg wird durch Bindung der Komplementkomponente Cl an IgM, IgGl, IgG2 oder IgG3 induziert. Hierzu mssen die Immunglobuline mit einer festen Oberflche assoziiert sein, denn eine multimere Bindung von Cl ist notwendig. Dies wird bei IgG durch die benachbarte Bindung mehrerer Molekle erreicht; IgM erfhrt durch Bindung an eine Oberflche eine Konformationsnderung, wodurch seine Cl-Bindungsstellen exponiert werden. Weil IgM bereits selbst ein Multimer ist, kann ein einziges Molekl gengend Bindungsstellen
Abb. 1.17 Schematische Darstellung der Aktivierung des Komplementsystems und der daraus resultierenden Effektormechanis-
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fr die Aktivierung von Cl bereitstellen, fr IgG ist eine relativ hohe Beladung ntig, um die erforderliche Nhe der Molekle zu gewhrleisten.
Cl ist ein multimolekularer Komplex von etwa 750 kD. Es besteht aus Clq, der Bindeeinheit, und jeweils 2 Proenzymen Clr und Cls. Cl q seinerseits besteht aus 6 identischen Heterotrimeren, welche ber ihre Collagen-hnlichen Tripelheliccs multimerisieren und mit ihren globulren Domnen an [mmunglobuline binden. Wenn Clq eine multivalente Bindung eingeht, bewirkt dies eine Konformationsnderung, welche sich den Proenzymen mitteilt. Diese werden jetzt durch autokatalytische Proteolyse aktiviert, und sie spalten dann weitere lsliche Komponenten des Komplementsystems, die C2 und C4 genannt werden. Die Spaltprodukte C2b und C4b binden kovalent an die Erregeroberflche und bilden gemeinsam die C3-Konvertase, welche schlielich C3 durch Proteolyse aktiviert. Es gibt noch weitere Mglichkeiten, Clr und Cls zu aktivieren, z.B. durch C-reaktives Protein oder bestimmte Lektine.
Beim Lektinweg fhrt die Anlagerung des Mannan-bindenden Lektins (eines Akut-PhaseProteins) zur Aktivierung von spezifischen Serumproteasen, welche die Komplementkomponenten C2 un C4 proteolytisch zu einer C3Konvertase aktivieren. Der alternative Weg der Komplementkaskade wird durch eine langsame spontane Aktivierung von C3 auf mikrobiellcn Zelloberflchen ausgelst. Es entsteht oberflchengebundenes C3b, welches das lsliche Komplementprotein Faktor B bindet und dessen Spaltstelle fr Faktor D exponiert. Faktor D ist eine Protease, welche in sehr geringer Konzentration im Plasma vorkommt und bereits spontan aktiv ist. Das Produkt dieser Protease, Bb, bildet gemeinsam mit C3b die C3-Konvertase des alternativen Wegs. Die C3-Konvertase spaltet C3 zu C3a und C3b, so da eine positive Rckkopplung entsteht. Aktivierung von C3 leitet die Bildung der Membranporen ein, des lyrischen Komplexes. Durch Assoziation von C3b mit den C3-Konvertascn (C2bC4b aus dem klassischen Weg, C3bBb aus dem alternativen Weg) entstehen C5-Konvertasen, welche C5 zu C5a und C5b spalten. C5b bleibt zunchst mit seiner Konvertase assoziiert und rekrutiert C6, C7 und C8 aus dem Plasma. C7 und C8 verankern dann diesen Komplex durch lipophile Ketten stabil in der Zellmembran. Dieser Komplex kann bereits manche Zellen lysieren; besonders effektiv wird er aber durch die Rekrutierung von mehreren Einheiten von C9, welche in der Zellmembran polymerisieren und dadurch eine Pore bilden, welche die Doppelmembran durchspannt. Faktor C9 hat
hnlichkeit mit Perforin, welches zum Arsenal zytotoxischer Zellen gehrt und auf der Zielzelle ebenfalls Membranporen bilden kann. Durch die Poren kommt es zum Verlust des intrazellulren Milieus. Die Phagozyten exprimieren auf ihrer Membran Komplementrezeptoren, mit denen sie die mit C3b opsonisierten Erreger aufnehmen knnen. Die kleinen Fragmente der Komplementfaktoren, besonders C3a und C5a, sind chemotaktisch sehr aktiv. Sie diffundieren ins Gewebe und locken dadurch Phagozyten an, welche sich an den Konzentrationsgradienten dieser Fragmente orientieren. Dadurch wird die Entzndungsreaktion verstrkt. Viele Defekte des Komplementsystems fhren zu Immunkomplex-GJomerulonephritis. Dies zeigt, da eine sehr wichtige Aufgabe des Komplementsystems die Eliminierung von AntigenAntikrperkomplexen aus dem Plasma ist, weil sich diese sonst auf der Basalmembran der Glomeruli ablagern und dort die Ultrafiltration beeintrchtigen. Hierfr ist der Komplementrezeptor Typ 1 (CR1, CD35) entscheidend, welcher auf Phagozyten, aber auch auf Erythrozytcn exprimiert wird. Weil die Erythrozyten im Blut mit Absland der hufigste Zelltyp sind, tragen sie am meisten zum Abbau von Immunkomplexen bei. Mit CR1 knnen sie Immunkomplexe binden und zu Leber oder Milz transportieren. Dort werden die Komplexe von den residenten Makrophagen aufgenommen. Es ist klar, da das Komplementsystem sehr stringent reguliert sein mu, damit die Zellmembranen des Organismus selbst vor seinem Angriff geschtzt sind. Endothelien und Leukozyten sind ja in stndigem direkten Kontakt mit dem Komplementsystem. Die Komplementreaktion kann auf vielen Ebenen reguliert werden, durch lsliche Faktoren oder durch Membranproteine auf den krpereigenen Zellen. Lsliche Faktoren sind der Cl-Inhibitor, Faktor H und Faktor I. Der Cl-Inhibitor fhrt zur irreversiblen Hemmung der Proteasen Clr und Cls. Faktor H dissoziiert Bb von C3b und inaktiviert dadurch die C3-Konvertase des alternativen Wegs. Faktor I inaktiviert C3b und C4b durch eine weitere proteolytische Spaltung. Viele Membranproteine beschleunigen den Zerfall der C3-Konvertasen und schtzen dadurch die Zellmembran vor den Effektorstadien der Komplementreaktion. Eine solche Wirkung haben CR1, das Membran-Kofaktorprotein (CD46) und der Decay accelerating factor. Aber auch nach Konver-
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sion von C3 und C5 ist die Zelle noch nicht wehrlos: Der homologe Restriktionsfaktor sowie CD59 blockieren die Bildung des lytischen Komplexes. Die Wirkung dieser Faktoren ist spezies-spezifisch, d.h. nur das Komplementsystem des Organismus selbst kann gehemmt werden.
1.2.6 Phagozyten
Ein lebenswichtiger Resistenzmechanismus ist die Aufnahme. Abttung und Verdauung von Erregern durch Phagozyten. Dies leisten vor allem die neutrophilen Granulozyten, die Monozyten und die aus ihnen differenzierten Makrophagen. Zunchst mssen die Phagozyten an den Ort der Infektion gelangen. Dies geschieht durch Interaktion mit aktivierten Endothelzellen gefolgt von der Extravasation der Phagozyten und ihrer Migration zum Infektionsherd (s. Abb. 1.10). Meist kommen die Granulozyten zuerst an und verhindern durch ihre Aktivitt bereits die weitere Ausbreitung der Infektion. Phagozyten knnen viele Bakterien mit ihren nicht-polymorphen Rezeptoren fr LPS oder Mannose erkennen. Monozyten besitzen keinen Mannoserezeptor; hier vermittelt das Mannosebindende Lektin, ein Akutphase-Protein. Die Aufnahme von Erregern wird aber sehr viel effizienter, wenn die Partikel durch Bindung von Antikrpern und/oder Komplement an ihre Oberflche opsonisierl sind. Die Bindung der Fc-Rezeptoren (s. Tab. 1.8) der Phagozyten an ein mit IgG bedecktes Bakterium fhrt zu einer gewissen Aktivierung des Phagozyten. Komplement wird entweder ber den alternativen Weg direkt auf der Bakterienoberflche aktiviert oder ber den klassischen Weg, angestoen durch gebundene Antikrper oder z.B. Mannose-bindendes Lektin. Mit Hilfe der Komplementrezeptoren CR1 und CR3 binden Phagozyten dann an C3b oder dessen inaktivierte Form C3bi auf der Erregeroberflche. Nach der Bindung werden Bakterien oder Parasiten in ein membranumhlltes Phagosom aufgenommen. Dieses fusioniert mit Lysosomen zum Phagolysosom. Die Lysosomen besitzen einen niedrigen pH von 3-4 und enthalten antimikrobiell wirksame Peptide, degradierende Enzyme wie z.B. Lysozym sowie das Eisen-bindende Lactoferrin und ein Vitamin Bl2-bindendes Protein, welche den Erregern lebenswichtige Substanzen entziehen. In diesem Milieu sterben viele Erreger bereits ab. Zustzlich produzieren die Phagozyten reak-
tive Sauerstoffmetabolite und Stickoxide (respiratory burst), welche ebenfalls toxisch wirken. Zum Teil gelangen die toxischen Substanzen allerdings auch in die Umgebung der Zellen, besonders dann, wenn ein Partikel so gro ist, da es nicht phagozytiert werden kann (z.B. Helminthen oder Pilze). Dann wird der Lysosomeninhalt in den Kontaktspalt zwischen Phagozyt und Erreger abgegeben. Deshalb schdigen Entzndungsreaktionen bei starker Aktivierung der Phagozyten auch den Organismus selbst. Die adaptiven Abwehrsysteme beeinflussen die Phagozytose und nutzen sie als Effektormechanismus: B-Zellen durch die Opsonisierung von Erregern mit Antikrpern, T-Zellcn dadurch, da sie Makrophagen durch Zellkontakt und durch das Zytokin Interferon-y (IFN-y) stark aktivieren (siehe unten).
1.2.7 T-Lymphozyten mit a-T-Zellrezeptor

T-Zellen steuern das Immunsystem und erfllen zustzlich wichtige Effektorfunktionen. T-Zellen regulieren die Immunantwort einschlielich eines groen Teils der B-Zellantwort und der meisten zellulren Abwehrreaktionen. Sie sind auch an der Aufrechterhaltung von Toleranz beteiligt und mssen deshalb noch genauer kontrolliert werden als B-Zellen. Durch die Art ihrer Antigenerkennung sind T-Zellen auf die direkte Interaktion mit anderen Zellen angewiesen; durch die Sekretion von Zytokinen (Lymphokinen) wirken sie ber das direkte lokale Geschehen hinaus.
Der T-Zellrezeptor (TcR)
Der TcR hnelt einem Antikrper-Fab-Fragment; er besteht aus einem membranverankerten Heterodimer aus zwei Ketten von der Gre und Struktur von leichten Antikrper-Ketten. Bei der Hauptpopulation der T-Zellen wird der TcR aus einer ex- und einer -Kette gebildet aT-Zellen), bei etwa 5% aus einer y- und einer 5Kette (y-T-Zellen). Die TcR-Ketten bestehen jeweils aus einer variablen und einer konstanten Domne und sind durch Disulfidbrcken miteinander verbunden. Die Antigenbindungsstelle wird aus den variablen Domnen beider Ketten gebildet. hnlich wie bei den Immunglobulinen werden die Gene der TcR durch Rekombination von V-, D- und J-Elementen erzeugt, an die durch Splicing der RNA-Transkripte die Gen-
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Segmente fr die konstanten Domnen angefgt werden. Die Genorganisation der -Kette und der 6-Kette hnelt der der schweren Antikrperkette, whrend sie bei der TcR-a-Kette und der -y-Kette mit den leichten Antikrperketten vergleichbar ist. Die Genloci der TcR-Ketten sind in Abb. 1.18 dargestellt. Durch Rekombination knnen etwa 70.000 verschiedene a-TcR gebildet werden, hinzu kommt noch die Variabilitt durch Einfgung von zustzliche Nukleotiden (N-Regionen), die viel ausgeprgter ist als bei den Antikrpern. Im Vergleich zu Antikrpern ist der Antigenrezeptor der T-Zellen stabil: einmal gebildet, wird er nicht mehr verndert; Hypermutation und Rezeptoredition fehlen. Auch werden TcR nicht in den extrazellulren Raum abgegeben; sie bleiben membrangebunden. T-Zellen regulieren die gesamte Immunantwort einschlielich eines groen Teils der B-Zellantwort. Deshalb sind autoreaktive T-Zellen gefhrlicher als autoreaktive B-Zellen und mssen noch strenger kontrolliert werden. Die Stabilitt des TcR trgt dazu bei. Antigenprsentation durch MHC-Molekle T-Zellen erkennen ihr Antigen, meist ein Protein, nicht in lslicher Form sondern nur auf
Zelloberflchen, wo es ihnen gebunden an spezialisierte Molekle prsentiert wird. Das Antigen mu dazu aufbereitet, prozessiert werden. Der Genkomplex, der die Prsentationsmolekle kodiert, wurde bei Untersuchungen zur Transplantatabstoung entdeckt (siehe unten), und er heit deshalb Haupthistokompatibilittskomplex (major histocompatibiliiy complex, MHC), beim Menschen auch HLA (human leukocyte antigen). Der riesige Genkomplex von etwa 4 x 106 Basenpaaren auf dem menschlichen Chromosom 6 enthlt etwa 100 Gene. An der Antigenprsentation unmittelbar beteiligt sind zwei Klassen von MHC-Moleklen: Klasse-IMolekle (MHC-I) und Klasse-II-Molekle (MHC-II), welche jeweils aus zwei Proteinketten bestehen. Beim Menschen sind hierfr drei MHC-T-Loci wichtig, HLA-A, IILA-B und HLA-C, und drei MHC II-Loci, HLA-DR (2 Typen), HLA-DP und HLA-DQ (Abb. 1.19). Die Genloci zeichnen sich durch einen sehr ausgeprgten allelen Polymorphismus in der menschlichen Bevlkerung aus; z.B. gibt es mindestens 59 HLA-A-Allele und mindestens t l l HLA-B-Allele. MHC-Molekle werden kodominant exprimiert, und ihre Vererbung folgt den Mendelschen Regeln (Abb. 1.20). Dies fhrt dazu, da eine MHC-Identitt zweier Menschen extrem selten vorkommt (Ausnahme: monozy-
Abb. 1.18 Organisation der Gene, die fr die Ketten von a-und y-Zell-Rezeptoren kodieren (Keimbahnkonfiguration).
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Abb. 1.19 Organisation des menschlichen MHC auf Chromosom 6.
gote Zwillinge). Im riesigen MHC-Genlocus sind auch Gene fr andere wichtige Proteine des Immunsystems kodiert: TNF-a und Lymphotoxin sowie die Komponenten des Komplementsystems C2, C4 und Faktor B. Diese Gene werden als MHC-Klasse-III-Gene bezeichnet. MHC-I-Molekle werden auf allen Krperzellen exprimiert mit Ausnahme von Erythrozyten. Sie bestehen aus einer membranverankerten polymorphen ex-Kette (44 kD) mit 3 Domnen, welche assoziiert mit einer kleinen konstanten -Kette, dem 2-Mikroglobulin (2M, 12 kD). 2M ist nicht im MHC-Komplex kodiert. Der
polymorphe Teil der a-Kette bildet eine Grube, an den Rndern begrenzt durch zwei a-Helices, unten abgeschlossen durch eine -Faltblattstruktur. In diese Grube passen Peptide mit einer Lnge von meist 8-10 Aminosuren in linearer Formation genau hinein: dies sind die potentiellen T-Zellepilope. Auerdem besitzt die MHC-I-a-Kette in ihrem konstanten Teil eine Bindungsstelle fr das CD8-Molekl. Dies fhrt dazu, da MHC-I-gebundene Peptide von CD8+ T-Zellen erkannt werden. Die auf MHC-I prsentierten Peptide stammen hauptschlich aus dem Zyloplasma der Zelle. Zytotoxische
Abb. 1.20 Ko-dominante Vererbung der HLA-Merkmale. Vterliche und mtterliche Zellen enthalten je zwei Stze von HLA-Genen (Haplotypen). Die Zellen exprimieren alle diese HLA-Molekle (Phnotyp). ]e ein vterlicher und ein mtterlicher Haplotyp werden auf die Kinder vererbt.
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T-Zellen knnen deshalb den Befall von jeder Krperzelle mit intrazellulren Erregern, besonders Viren, wahrnehmen und die infizierten Zellen lysieren. MHC-II-MoIekle werden konstitutiv nur auf spezialisierten Zellen des Tmmunsystems exprimiert: auf dendritischen Zellen, auf Makrophagen, auf B-Zellen sowie auf Thymusepithel. Erst die Stimulation mit Zytokinen wie IFN-y und TNF-a induziert MHC-II-Molekle auch auf der Oberflche mancher anderer Zellen. MHCII-Molekle sind Dimere aus jeweils einer a-Kette (35 kD) und einer -Kette (30 kD), welche nicht kovalent miteinander assoziiert sind. Beide Ketten besitzen 2 Domnen. Die Kristallstrukturen von MHC-I und MHC-II sind sehr hnlich; bei MHC-II sind jedoch ex- und -Kette gleichermaen am Aufbau der Antigenbindungsgrubc beteiligt. Die Grube der MHC-IIMolekle ist im Gegensatz zu MHC-I an den Enden offen, deshalb kann die Lnge der prsentierten Peptide variieren; die berlnge der Peptide hngt einfach an beiden Enden heraus. Auf der -Kette der MHC-11-Molekle befindet sich eine nicht-polymorphe Bindungsstelle fr das CD4-Molekl. MHC-II-positive Zellen prsentieren also Antigen fr CD4+ T-Helferzellcn. T-Helferzellen kontrollieren und orchestrieren die adaptive Immunantwort. Durch die begrenzte Expression von MHC-II auf spezialisierten Zellen des Immunsystems wird die Aktivitt dieser regulatorischen Zellen auf die lymphatischen Organe fokussiert. Antigene, welche im Kontext von MHC-II prsentiert werden sollen, werden von den Antigen-prsentierenden Zellen durch Endozytose aus dem Extrazellulrraum aufgenommen. So gewinnen CD4^ T-Hclfcrzellen Informationen ber extrazellulre Erreger, und sie knnen dann spezifischen BZcllen Hilfe zur Antikrperproduktion leisten.
Antigenprozessierung
Abb. 1.21 Intrazellulre Prozessierung und Prsentation von Antigen. Peptide zytoplasmatischer Proteine (gepunktet) werden von MHC-Klasse-I-Moleklen, Peptide exogen aufgenommener Proteine (rot) von MHC-Klasse-Il-Moleklen prsentiert. Das CD8-M0lekl der zytotoxischen T-Zelle bindet an das MHCKlasse-I-Molekl, das CD4 Molekl der T-Helferzelle bindet an das MHC-Klasse-Il-Molekl.
Sowohl MHC-I als auch MHC-II werden im endoplasmatischen Reticulum synthetisiert. Dort wird MHC-1 assoziiert mit 2M durch Calnexin solange stabilisiert, bis ein passendes Pcptid in der MHC-I-Bindungsgrube gebunden ist. Die beiden MHC-II-Ketten werden durch eine dritte, invariante Kette stabilisiert, welche sich durch die Antigcnbindungsgrube schlngelt und sie fr Peptide blockiert (Abb. 1.21). Antigene, welche im Zytoplasma synthetisiert werden, werden zum Teil auch dort wieder de-
gradiert. Dies geschieht durch einen multimolekularen Komplex mit Proteaseaktivitt, das Proteasom. Einige Komponenten des Proleasoms sind im MHC-Komplex kodiert. Nach ihrer Spaltung werden die Peptide durch den TAPTransporter (transporter associated with antigen processing) unter Energieverbrauch in das endoplasmatische Reticulum transportiert. Der TAP-Komplex ist ebenfalls im MHC-Komplex kodiert. Wenn ein Peptid im endoplasmatischen Reticulum mit hoher Affinitt an die Bindungsgrube einer MHC-I-a-Kette binden knnen, wird seine Assoziation mit 2M stabilisiert, der vollstndige Peptid/MHC-I-Komplex durchquert den Golgiapparat und wird an der Zclloberflche exprimiert. MHC-II-Komplexe werden gebunden an die invariante Kette in ein endosomales Kompartiment transportiert. Dorthin gelangen auch Peptide, welche nach Endozytose von extrazel-
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lulren Antigenen und durch partielle proteolytische Degradation in den Lysosomen entstanden sind. Die invariante Kette wird hier ebenfalls degradiert; dadurch wird die Peptidbindungsstelle des MHC-II-Dimers frei, und hochaffine Peptide knnen nun daran binden. Jetzt wird der Peptid/MHC-II-Komplex auf die Zelloberflche transportiert. Die Affinitt der antigenen Peptide zu den MHC-Moleklen ist auerordentlich hoch. Einmal gebunden knnen sie praktisch nicht mehr ausgetauscht werden. Dies ist wichtig, damit auf der Zelloberflche tatschlich die Peptide prsentiert werden, welche auf den Prozessierungswegen in die MHC-Molekle gelangt sind. Entstehung von T-Zell-Epitopen Wichtig ist bei MHC-I zunchst die Lnge der Peptide, da die Grube an den Enden verschlossen ist. Dies spielt bei MHC-1I eine geringere Rolle. Auerdem gibt es in jedem Peptid Aminosuren, deren Reste aus der Grube herausragen, und solche, deren Reste mit dem MHC-Molekl Kontakt aufnehmen. Auf diese Ankerpositionen kommt es an: jedes MHC-Molekl hat in der Peptidbindungsgrube 1-3 taschenartige Vertiefungen, welche mit bestimmten Aminosureresten hochaffine Interaktionen eingehen knnen, und nur Peptide mit den passenden Aminosuren in diesen Ankerposilionen binden mit ausreichender Affinitt. Die Ankerstellen befinden sich im polymorphen Teil der MHC-Molekle, deshalb sind auch die Ankerpositionen und damit die Peptidsequenzen, die prsentiert werden knnen, spezifisch fr die verschiedenen MHC-Allele. Die aus der Grube herausragenden Aminosurereste werden vom TcR gebunden. Jede Zelle prsentiert Peptide aller ihrer Proteine, selbst synthetisierte (MHC-I) und aufgenommene (MHC-II). Erst die T-Zellen knnen entscheiden, ob eines dieser Peptide erkannt werden soll. Durch Mechanismen der Toleranz sind in der Regel gegen krpereigene Peptide keine reagierenden T-Zellen vorhanden. Lngst nicht jedes Protein eines Erregers kann demnach von T-Zellen erkannt werden. Voraussetzungen sind, da es von den Proleasen im Proteasom oder im Lysosom zu einem passenden Fragment degradiert wird und schlielich mit hoher Affinitt an eines der MHC-Molekle der Zelle bindet. Das Spektrum der prsentierten T-Zellepitope hngt also wesentlich vom MHC-Genotyp eines Individuums ab, und jedes
Individuum prsentiert ein individuelles Repertoire an Peptiden. Eine dritte Voraussetzung ist, da es reagierende T-Zellen gegen das prsentierte Epitop gibt, denn ist dieses einem krpereigenen Epitop hnlich, sind durch Toleranzmechanismen keine reagierenden T-Zellen vorhanden. Daher gibt es in einem beliebigen Erregerprotein oft nur wenige oder gar keine vom T-Zellsytem erkannten Peptide. Es kommt in Einzelfllen sogar vor, da gegen keines der Proteine eines Erregers eine T-Zellantwort gebildet werden kann (Non-Responder). Manche MHC-Allele sind mit einem erhhten Risiko verbunden, eine Autoimmunerkrankung zu entwickeln. Ein bekanntes Beispiel ist die Assoziation von HLA-B27 mit der ankylosierenden Spondylitis (Morbus Bechterew), einer Autoimmunerkrankung unbekannter Pathogenese. Das Risiko, an M. Bechterew zu erkranken, ist fr HLA-B27-Trger im Vergleich zu HLA-B27negativen Personen um den Faktor 90 erhht. Man vermutet, da das HLA-B27-Molekl Peptide eines infektisen Erregers prsentiert, die krpereigenen hnlich sind und dadurch Toleranzmechanismen durchbrechen. T-Zellreifung im Thymus Der Thymus ist der wichtigste Ort der Reifung von T-Lymphozyten. obwohl T-Zellen auch im Knochenmark oder im Darm unabhngig vom Thymus heranreifen knnen. In den Thymuslppchen lassen sich morphologisch und funktioneil jeweils Rinde (Cortex) und Mark (Medulla) unterscheiden. Das Gerst des Thymus ist ein Netzwerk aus kortikalen Thymusepithelzellen ektodermalen Ursprungs und medullren Thymusepithelzellen entodermalen Ursprungs. Spter wandern aus dem Knochenmark drei Typen von Zellen ein: dendritische Zellen, welche sich bevorzugt in der Medulla ansiedeln, Makrophagen, welche sich in Cortex und Medulla niederlassen, und die Vorlufer der T-Zellen, welche zunchst in den Cortex eindringen. Hier durchlaufen diese Stammzellen eine Serie von Reifungsschritten, in denen die TcR-Gene rekombiniert und schrittweise die T-zellspezifischen Molekle erworben werden, a- und y-T-Zellen entstehen aus einer gemeinsamen Stammzelle, aber in separaten Linien unabhngig voneinander. Die Vorlufer der a-T-Zellen exprimieren weder einen TcR noch die Korezeptoren CD4 oder CDS; man nennt sie doppeltnegativ".
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Im Kontakt mit dem Thymusepithel rearrangieren die T-Zellvorlufer ihre -Kette und exprimieren diese zunchst zusammen mit einer Ersatz-a-Kette auf der Oberflche. Diese erfolgreiche Expression eines vorlufigen TcR ist ntig fr die weitere Entwicklung; erst dann kann die Umlagerung der a-Kcttc stattfinden. Allel-Exklusion gibt es bei der -Kettc, aber nicht bei der a-Kettc, so da etwa 30% der pcripheren T-Zellen eine -Kette und zwei a-Kcttcn und damit zwei TcR mit unterschiedlicher Spezifitat tragen. Zellen, die keinen funktionierenden T-Zellrezeptor produzieren, nehmen an der weiteren Entwicklung nicht teil und sterben ab. Die Zellen mit einem intakten TcR proliferieren stark und bringen nun sowohl CD4- als auch CD8-Molekle an die Oberflche. Diese sog. doppeltpositiven" Thymozyten stellen den grten Teil der Zellen im Thymus dar. Nur etwa 2 Prozent dieser Zellen reifen zu einzelpositiven" CD4+8" oder CD4"8+ T-Zellen heran und verlassen den Thymus (Abb. 1.22). Der grte Teil der CD4+8* stirbt innerhalb von wenigen Tagen nach Entstehung ab, da in diesem Stadium zwei Selektionsschrittc erfolgen. Nur Thymozyten, welche mit ihrem TcR Kontakt zum Thymusepithel aufnehmen knnen,
weil sie eine ausreichende Affinitt zu einem der dort exprimierten MHC-Molekle besitzen, bekommen ein Signal, welches sie dazu veranlat, sich weiter zu teilen und zu differenzieren (positive Selektion); die Thymozyten mit zu niedriger Affinitt sterben. In einem zweiten Selektionsschritt werden diejenigen T-Zellen eliminiert, die Peptide von krpereigenen Proteinen auf Antigen-prsenticrenden Zellen im Thymus erkennen (negative Selektion). Auf diese Weise werden im Thymus sowohl potentiell gefhrliche, autoreaktive als auch nutzlose T-Zellen, die nicht mit eigenen MHC-Moleklen reagieren knnen, beseitigt. Obwohl die zugrunde liegenden Mechanismen nicht ganz klar sind, wird vermutet, da Thymozyten zum berleben und weiteren Differenzieren ein Signal ber den TcR von intermedirer Strke bentigen. Ein zu starkes Signal fhrt zum Tod der Zelle (negative Selektion), ein zu schwaches Signal erlaubt keine weitere Proliferation (fehlende positive Selektion) und fhrt letzlich auch zum Absterben der Zelle. Im Laufe dieser Selektionsvorgnge wird die Expression von entweder CD4 oder CDS abgeschaltet, so da einzelpositive Zellen entstehen. Fr die positive Selektion ist anscheinend die Bindung von CD4-
Abb. 1.22 Stadien der Reifung von T-Lymphozyten im Thymus. Die in den Thymus einwandernden Stammzellen aus dem Knochenmark differenzieren ber verschiedene Zwischenstadien zu reifen Helfer- oder zytotoxischen T-Zellen heran. Deletionsschritte erfolgen zu verschiedenen Zeiten im Reifungsproze.
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bzw. CD8-Moleklen an das vom TcR gebundene MHC-Molekl ntig. Eine positive Selektion kann nur stattfinden, wenn der T-Zellrezeptor einer CD4-positiven Zelle zusammen mit dem CD4-Molekl auch mit einem Klasse Il-Molekl reagiert, bzw. der TcR einer CDS'-Zelle mit einem Klasse I-Molekl. Nur etwa 2% der Thymozyten gelingt es, den Thymus als reife T-Zellen zu verlassen. Die meisten Thymozyten sterben bereits im Cortex infolge der positiven Selektion, weil ihre stochastisch zusammengebauten TcR keine ausreichende Affinitt zu den MHC-Moleklen des Organismus besitzen. Von den berlebenden werden durch negative Selektion noch einmal 75% vernichtet, weil ihre Affinitt zu MHC und den im Thymus prsentierten Selbstpeptiden zu hoch ist (autoreaktive Thymozyten). Die negative Selektion kann bereits beim ersten Antigenkontakt im Cortex oder beim bergang vom Cortex in die Medulla erfolgen. Das Repertoire der aus dem Thymus entlassenen T-Zellen enthlt also keine T-Zellen mehr, die mit den Peptiden reagieren, die im Thymus prsentiert worden waren, und ist beschrnkt auf die Erkennung von Peptiden auf denjenigen MHC-Moleklen, die im Thymus vorhanden sind (MHC-Restriktion). Alloreaktivitt Da also im Thymus T-Zellen auf die Erkennung von autologen MHC-Moleklen selektioniert werden, war das Phnomen der alloreaktiven TZellen lange Zeit schwer zu verstehen. Alloreaktive T-Zellen nehmen einen groen Teil des Repertoires ein; gegen manche allogenen MHCMolekle reagieren mehrere Prozent aller TZellen. Dies erklrt die Strke der Transplantatabstoung. Die wahrscheinliche Erklrung ist, da die alloreaktive Antwort darauf beruht, da der Komplex (Selbstpeptid + fremdes MHCMolekl) fr einen gegebenen TcR genauso aussieht" wie der Komplex aus seinem spezifischen Fremdpeptid + eigenem MHC-Molekl. Da die allogenen MHC-Molekle zahllose Selbstpeptide aus dem Zellinnercn prsentieren, fhrt diese Kreuzreaktion zur Aktivierung vieler, eigentlich selbst-restringierter T-Zellen. Aktivierung und Differenzierung von T-Lymphozyten Die reifen naiven T-Zellen, welche den Thymus
gerade verlassen haben, wandern durch das kubische Epithel der poslkapillren Venolen in die Lymphknoten ein. Dort nehmen sie Kontakt zu professionellen" Antigen-prsentierenden Zellen (APC) auf, z. B. den interdigitierenden dendritischen Zellen in den T-Zellarealen. Sie suchen deren Oberflche nach ihrem Antigen ab, den Peptid/MHC-Komplexen, welche sie mit ihrem spezifischen TcR binden knnen. Der Membrankontakt zwischen T-Zelle und APC wird durch Paare von Adhsionsmoleklen hergestellt und ber lngere Zeit aufrechterhalten: dabei ist die Bindung von CD2 auf der Oberflche der T-Zellen an seinen Liganden CD58 sehr wichtig. Das erste Signal fr die T-Zellaktivierung ist dann die Bindung des antigenspezifischen TcR an seinen Liganden. Auf ihr Antigen reagieren die T-Zellen uerst sensitiv: nur 10-300 Peptid-beladenc MHC-Molekle auf einer APC reichen aus, eine T-Zelle mit 50000 TcR zu triggern. Dieses erste Signal reicht aber nicht dazu aus, eine naive T-Zelle voll zu aktivieren. Im Gegenteil, die isolierte Ligation des TcR fhrt dazu, da die T-Zellen inaktiviert und gegen weitere TcR-vermittelte Signale resistent werden; man spricht von Anergie. Zur vollstndigen Aktivierung bentigen naive T-Zellen ein zweites Signal , das sie ebenfalls von den APC erhalten. Die Ligation des kostimulatorischen Molekls CD28 auf der T-Zelloberflche durch CD80- oder CD86-Molekle auf der Membran der APC spielt dabei eine zentrale Rolle. Auf die vollstndige Aktivierung durch erstes und zweites Signal reagieren die T-Zellen mit starker Proliferation, so da sich ein T-Zellklon mit derselben Antigenspezifitt bildet. Auerdem erwerben die T-Zellen neue Eigenschaften, sie differenzieren zu Effektorzellen und zu MemoryZellen. Zytotoxische Effektorzellen haben nicht so strenge Aktivierungsbedingungen wie naive T-Zellen; sie knnen bereits durch das erste Signal allein aktiviert werden (Abb. 1.23). Also knnen T-Zellen auf ihr Antigen mit Aktivierung oder Anergie reagieren; es kommt auf den Kontext an. Die meisten Zellen des Organismus exprimieren nicht CD80 und CD86, knnen naive T-Zellen nicht aktivieren und deshalb auch keine Immunreaktion in Gang setzen. Dies ist sehr wichtig fr die Erhaltung der Selbsttoleranz, denn nicht alle autoreaktiven T-Zellen werden durch negative Selektion bereits im Thymus entfernt. Das zweite Signal fr die TZellaktivierung vermitteln nur professionelle APC, besonders effizient interdigitierende den-
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Abb. 1.23 Ein zweites Signal

ber CD28 (Ko-Stimulation) ist ntig fr die Aktivierung der TZelle zu autokrinem Wachstum.
dritische Zellen. Diese dendritischen Zellen befinden sich in fast allen Organen; als Langerhans-Zellen bilden sie ein dichtes Netzwerk im Epithel der Haut. Dort pinozytieren sie stndig und nehmen dabei Antigenc aus ihrer Umgebung auf. Erhalten sie bei einer Infektion ein Gefahrensignal, welches molekular noch nicht definiert ist, beenden sie die Pinozytoseaktivitt, wandern durch die Lymphgefe in die regionaren Lymphknoten und prsentieren dort eine Probe des Antigenspektrums, welches sie am Ort der Gefahr vorgefunden haben. In den Lymphknoten treffen also APC, ruhende T-Zellen und Antigen zusammen und bringen die adaptive Immunantwort in Gang. So kommt es, da eine antigenspezifische schtzende Immunantwort besonders dann entsteht, wenn auch die Mechanismen der natrlichen Resistenz provoziert werden, wie dies ein typischer Erreger tut, welcher z.B. ber eine kleine Verletzung der Haut in den Organismus eindringt. Werden die gleichen Antigene dagegen direkt i.v. injiziert oder oral aufgenommen und sind sie deshalb nicht mit einem Gefahrensignal assoziiert, reagiert das adaptive Immunsystem hufig mit Toleranz. Bei der Impfung wird eine immunogene Situation" durch die Applikationsweise und durch Adjuvantien erreicht, welche die APC antigen-!(spezifisch aktivieren sollen. Das erste Signal, die Ligation des TcR, induziert bereits viele Vernderungen in der T-Zelle: Erstens wird der Membrankontakt zur APC weiter intensiviert, unter anderem dadurch, da auf den T-Zellen ein weiteres Adhsionsmolekl, CDlla/CD18, aktiviert wird und nun an seinen Liganden CD54 auf der APC bindet. Zweitens exprimiert die T-Zelle nun hochaffine Rezeptoren fr den T-Zellwachstumsfaktor Interleukin-2 (IL-2). Erhlt eine T-Zelle gleichzeitig das
zweite Signal, sezerniert sie zustzlich den Wachstumsfaktor IL-2. IL-2 bindet nun an seinen Rezeptor auf derselben Zelle und induziert die Proliferration der Zelle (autokrines Wachstum; Abb. 1.23). Wie gelangen die Signale von der Membran in den Kern? Die Signalbertragung von der T-Zclltnembran in den Kern ist komplex und reflektiert die extreme Sensitivitt, mit der T-Zellen ihre Signale wahrnehmen, und die Flexibilitt, mit der sie auf die Vielfalt der Reize reagieren. Tatschlich reichen wenige MHC-Molekle mit dem spezifischen Peplid auf der Oberflche der antigenprsentierenden Zelle aus, um die T-Zellc zu aktivieren. Die ex- und -Ketten des antigenspezifischen TcR haben sehr kurze zytoplasmatische Teile, die fr sich allein das Signal nicht weiterleiten knnen. Durch seine Transmembranteile ist der TcR jedoch fest assoziiert mit anderen nicht-polymorphen Transmembranproteinen. dem sog. CD3-Moleklkomplex. Diese Molekle sind essentiell fr die Signalweitcrlcitung des TcR. sie sind daher nur auf T-Zellen vorhanden. Das erste mebare Ereignis nach Angenerkcnnung im Zcllinncrn ist die Phosphorylierung der Tyrosine in den CD3-Moleklen. Diese fhrt zur Aggregation von mullimolckularen Komplexen an der Innenseite der T-Zellmcmbran und zur Aktivierung mehrerer Signalwege, die schlielich zur Modifikation von zytoplasmatischcn Transkriptionsfaktoren fhren, welche sich nun in den Zellkern bewegen, dort an spezifische DNA-Sequenzmotive binden und die Transkription von Genen beeinflussen (Abb. 1.24). Einer dieser Signalwege wird durch die Immunsuppressiva Cyclosporin A und Fk506 blockiert, die daher eine selektive Blockade der T-Zcllreaktion hervorrufen, ohne das Immunsystem zu schdigen. Wie das TcRSignal und das ntige kostimulatorische zweite Signal von der T-Zelle verarbeitet werden, ist noch nicht voll verstanden. Die Signalbertragung in B-Zellen ist der in T-Zellen sehr hnlich, es gibt ebenfalls mit dem BZellrezeptor (Membran-Ig) assoziierte signalweiterleitende Proteine, welche in den B-Zellen die Rolle des CD3-Komplexes der T-Zcllen bernehmen.
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Abb. 1.24 Schematische Darstellung der Signaltransduktion im Laufe der T-Zell-Aktivierung. Die Bindung von Liganden an der Zellmembran durch T-ZellRezeptor und Ko-Rezeptor fhrt ber verschiedene Zwischenschritte zur enzymatischen Modifikation von Transkriptionsfaktoren im Zytoplasma. Im Zellkern werden die Signale integriert durch Bindung verschiedener Transkriptionsfaktoren an Promotoren, z.B. des IL-2-Gens.
1.2.8 T-Zelleffektorfunktionen
T-Helferzellen (CD4+)
Wenn naive CD4+ T-Zellen durch erstes und zweites Signal voll aktiviert werden, sezernieren sie IL-2, proliferieren und bilden einen T-Zellklon. Spter tritt unter dem Einflu uerer Signale hufig eine Spezialisierung oder Polarisierung der T-Helferantwort ein; die beiden Extreme des Spektrums werden T-Helfer-1- und T-Helfer-2-Antwort genannt. T-Helfer-1-Zellen (Till). Diese produzieren groe Mengen von IL-2 und IFN-Y. Die wichtigsten Differenzierungssignale fr eine Thl-Antwort sind IL-12 und IFN-Y. IL-12 wird von dendritischen Zellen und Makrophagen sezerniert und regt NK-Zellen zur Produktion von IFN-y
an. Dies stimuliert dann die Entwicklung von Th]-Zellen (Abb.1.25). Thl-Zcllen vermitteln die zellulre Immunantwort. Sie aktivieren Makrophagen, welche ihnen Antigen prsentieren, durch IFN-Y. Dadurch knnen die Makrophagen intrazellulre Erreger wie Mykobakterien, welche sich in endozytotischen Vesikeln. den parasitophoren Vakuolen, befinden, sehr viel effizienter abwehren und tten. T-Helfer-2-ZeIlen (Th2). Diese sind charakterisiert durch die Produktion von IL-4, IL-5 und IL-10. IL-4 ist das entscheidende Signal fr die Differenzierung der Th2-Zellen. Sobald Th2Zellen IL-4 sezernieren, frdern sie dadurch die Entwicklung weiterer Th2-Zellen (s. Abb.1.25). Es ist noch nicht endgltig geklrt, woher das IL-4 stammt, welches diese Vorgnge berhaupt in Gang bringt. Eine Th2-Antwort induziert
Abb. 1.25 Differenzierung von naiven T-Helferzellen zu Zellen vom Thl-, ThO- oder Th2-Typ. Verschiedene Zytokine beeinflussen diesen Proze, beispielhaft sind hier die wichtigsten angegeben.
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durch IL-4 bei B-Zellcn den Klassenwechsel zu IgE. welches an die Fee-Rezeptoren auf Mastzellen bindet. IL-5 induziert eosinophile Granulozyten. Diese Effektormechanismen dienen der Abwehr von extrazellulrcn Erregern und von Helminthen. Aber auch allergische Reaktionen werden von Th2-Zellen gesteuert. Wenn eine T-Zellantwort einmal polarisiert ist, kann sich ihr Profil selbst stabilisieren. Denn IFN-Y, das Sekretionsprodukt der Thl-Zcllcn. frdert die Differenzierung von weiteren ThlEffektoren, whrend es die Entwicklung von Th2-Zellen hemmt. Umgekehrt untersttzt das Th2-Zytokin IL-4 die Bildung von Th2-Zcllcn, whrend es zusammen mit IL-IO die Generation einer Thl-Antwort hemmt. Das berleben des Wirtsorganismus kann davon abhngen, ob auf eine Infektion hin das richtige Zytokinmuster produziert wird, ob also die Entscheidung, Thl- oder Th2-Zellen zu stimulieren, richtig oder falsch ist. Th2-Zellen sind nicht in der Lage, intrazellulre Erreger zu bekmpfen und behindern die Wirkung der Th l Zellen. Das Immunsystem verwendet daher bestimmte fr Klassen von Infektionserregern typische Molekle als Leitsubstanzen fr die Induktion der entsprechenden T-Zellantwort (z.B. Zellwandbestandteilc von Mykobakterien als Induktoren von IL-12 und damit der Thl-Antwort). Natrlich bedarf es fr die Ausrichtung einer polarisierten Antwort eines Zusammenspiels verschiedener derartiger Leitsubstanzen, um dem Wirt die Mglichkeit einer sicheren Induktion der richtigen Antwort zu geben. Entscheidend fr die Induktion einer Thl- oder Th2-Antwort im Laufe einer Infektion ist das lokale Zytokinmilieu zu Beginn der Infektion. Starke Induktoren einer Thl-Antwort sind IL12 sowie IL-18, die zur Interfcron-y- Produktion fhren. Die entscheidenden Induktoren der Th2-Antwort sind IL-4 und IL-10. Die meisten Immunantworten des Menschen bewegen sich allerdings auf einer Achse zwischen den beiden Polen Thl und Th2: Man findet dann sowohl Thl- als auch Th2-Zellen und zustzlich viele ThO-Zellen. welche ein breites Spektrum von Thl- und Th2-Zytokinen produzieren. Das Konzept der Polarisierung der TZellantwort auf ein Thl- oder Th2-Profil hat Konsequenzen fr die rationale Entwicklung von Impfstoffen: Nicht nur die richtigen Antigene sind fr den Erfolg wichtig, sondern man bentigt zustzlich Signale, welche die Differenzierung der richtigen Effektoren frdern.
T-Zellhilfe fr B-Zellen
Differenzierte CD41 T-Helferzellen knnen mit B-Zellen kooperieren. B-Zellen nehmen ber ihren Ig-Rezeptor lsliches natives Proteinantigen sehr effizient auf. Sie prozessieren es dann und bringen Peptide gebunden an MHC-II auf ihre Zelloberflche. So kann das Antigen von T-Zellen erkannt werden: auf diese Weise treffen sich T-Zellen mit B-Zellen, welche dasselbe Antigen (nicht jedoch dasselbe Epitop) erkennen (kognate Interaktion).
Auf dieser direkten Interaktion beruht der HaptenTrger-Effckt: Haptene sind kleine lsliche Molekle, die zwar ein B-Zellepitop darstellen knnen, die aber allein keine Antikrperantwort auslsen, denn sie sind ja Thymus-abhngige Anligene ohne T-Zellepitopc. Erst ihre Kopplung an ein Trger-Protein macht aus den Haptenen ein Immunogen: der Protein-Trger liefert T-Zellepitope. so da nun Helfer-T-Zcllen aktiviert werden. B-Zellen binden mit ihren Rezeptoren das Haplen, nehmen dadurch den Hapten-TrgerKomplex auf und prsentieren Pcptidc des Trgers mit MHC-II auf ihrer Oberflche (Abb. 1.26).
Die T-Zcllen werden durch ihren Kontakt mit den B-Zellen aktiviert und exprimieren den
Abb. 1.26 Interaktion von T-Helferzelle und B-Lymphozyt bei der Antikrper-Produktion. Die CD4 T-Zelle erkennt Antigen, das vom B-Lymphozyten prsentiert wird und erhlt ein ko-stimulierendes Signal ber CD28. Die T-Zelle exprimiert daraufhin den Liganden fr CD40, dessen Bindung an CD40 der BZelle das Signal zu Proliferation und Klassenwechsel gibt, und produziert Lymphokine, die den Klassenwechsel dirigieren. Die B-Zelle nimmt das Antigen ber ihren Oberflchenrezeptor auf, hier dargestellt als ein an einen Proteintrger gebundenes Hapten.
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CD40-Liganden (CD 154) auf ihrer Oberflche, welcher an CD40 auf den B-Zellen bindet. Dies ist das ntige zweite Signal fr die B-Zellen, welche nun zur Proliferation aktiviert werden und eine Keimzentrumsreaktion mit Klassenwechsel und Hypermutation einleiten. Das Signal ber CD40 ist fr den Klassenwechsel unverzichtbar. Angeborene Defekte in der Expression des CD40-Liganden auf den T-Zellen fhren zum Hyper-IgM-Syndrom. In den Lymphknoten der Patienten gibt es keine Keimzentren, und man findet als einziges Immunglobulin IgM in extrem hohen Konzentrationen. Die Zytokinc der TZellen steuern den Klassenwechsel: Thf-Zytokine frdern die Produktion von IgGf, whrend Th2-Zytokine den Klassenwechsel zu lgG4 begnstigen und den zu IgE erst ermglichen. T-Zellhilfe fr Phagozyten Wie bereits oben beschrieben, knnen Thl-Zellen durch Zellkontakt, aber besonders auch durch die Sekretion ihres Leitzylokins IFN-y Makrophagen stark aktivieren. Z.B. knnen die Phagozyten erst nach ihrer Aktivierung durch T-Zellen intrazellulre Erreger (z.B. Mykobakterien) abtten. Zytotoxische T-Zellen Die CD8" zytotoxischen T-Zellen (CTL) sind die wichtigsten Effektoren der adaptiven Immunabwehr von Viren und anderen Erregern, welche sich im Zytoplasma der Wirtszellen aufhalten. Alle viralen Proteine werden im Zytoplasma der befallenen Zelle synthetisiert. Einige werden im Proteasom sofort wieder degradiert, die Peptid-Fragmente werden ins endoplasmatische Reticulum transportiert und schlielich gebunden an MHC-I auf der Zelloberflche prsentiert. Zwar knnen alle Krperzellen von Viren befallen werden und virale Antigene im Komplex mit MHC-I auf ihrer Zelloberflche prsentieren; aber naive CD8+ T-Zellen bentigen zur Proliferation neben diesem ersten Signal ein zweites Signal durch CD28, das nur Zellen mit CD80 oder CD86 vermitteln knnen. Deshalb kann eine zytotoxische T-Zellantwort nur durch professionelle APC initiiert werden. In manchen Fllen gengt dieser Kontakt zwischen CD8r T-Zelle und APC, um die Proliferation der T-Zellen und ihre Differenzierung zu CTL zu induzieren. Oft ist jedoch die zustzliche Hilfe von CD4+ T-Zellen ntig. Die T-Helferzellen mssen
durch einen Peptid/MHC-II-Komplex von derselben APC aktiviert werden. Ihre Hilfe fr die CD8+ T-Zellen kann dann darin bestehen, da sie die APC zur vermehrter Expression von CD80 und CD86 aktivieren, oder darin, da sie den Wachstumsfaktor IL-2 in hohen Konzentrationen sezernieren. Vollstndig aktivierte CD8+ T-Zellen proliferieren und differenzieren zu CTL und Memory-T-Zellen. CTL besitzen zytoplasmatische Granula, welche das porenbildende Protein Perforin und Proteasen enthalten. Auerdem exprimieren sie auf ihrer Zelloberflche den Liganden fr CD95/Fas/APO-l (CD95L). Wenn CTL nun auf ihren antigenen Peptid/MHC-I-Komplex treffen, werden sie sofort getriggerf; sie bentigen jetzt kein zweites Signal mehr. Deshalb knnen CTL alle MHC-Ipositiven Zellen des Organismus lysieren, wenn diese z.B. von Viren befallen sind. Es gibt zwei Hauptmechanismen, durch die CTL ihre Zielzelle tten knnen: 1. CD95L kann an CD95 auf der Oberflche der angegriffenen Zelle binden. Dieses Signal lst in der Zielzelle ein Zelltodprogramm aus. Apoptose genannt. 2. Der Inhalt der zytotoxischen Granula wird in den Kontaktspalt zwischen CTL und Zielzelle abgegeben (Abb. 1.27). Perforin hnelt der Komplementkomponente C9, es kann ebenfalls in der Zellmembran Poren bilden. Dies fhrt zur Auslsung von Apoptose durch Proteasen aus den zytotoxischen Granula, z. B. Granzym B, welche durch die Poren ins Zytoplasma der Zielzelle gelangen und dort eine Proteasekaskade auslsen. Die CTL ist selbst gegen den Inhalt ihrer Granula resistent. Sie verlt die sterbende Zelle und macht sich auf die Suche nach weiteren Opfern. Da CTL so leicht getriggert werden, dann kaum noch kontrollierbar sind und viele Zielzellen lysieren knnen, sind sie potentiell sehr gefhrlich: Eine einzige autoreaktive CTL knnte erheblichen Schaden im Organismus anrichten. Der Schaden wird aber dadurch begrenzt, da CTL terminal differenzierte Zellen mit begrenzter Lebenszeit sind. Die Reifung neuer CTL aus naiven CD8+ T-Zellen ist jedoch, wie oben beschrieben, ein streng regulierter Vorgang.
Der Mechanismus der Apoptose ist gut charakterisiert: im [nnern der Zelle bildet sich um die zytoplasmatischen Teile von CD95 herum ein multimolekularer Komplex aus, der sogenannte DISC (death inducing signaling complex). Zentraler Bestandteil des DISC ist die Protease Caspase 3, welche in diesem
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Proteasen, lytische Molekle
Abb. 1.27 S c h e m a t i s c h e Darstellung der Mechanismen der Zytotoxizitt durch CD8+ T-Zellen. Antigen-Erkennung durch den TCR fhrt zur Exozytose von Granula. Das hierin enthaltene Perforin (rot) bildet Poren, durch die zytolytische Molekle ins Innere der Zelle dringen knnen. Auerdem wird der Ligand fr CD95 auf der Oberflche der T-Zelle hochreguliert. Seine Bindung an CD95 auf der Zielzelle induziert ber die Aktivierung von Caspasen ebenfalls Apoptose.
Komplex durch autokatalytische Spaltung aktiviert wird. Dies setzt eine Proteasekaskade in Gang, welche schlielich zur Zerstrung lebenswichtiger Zellproteine fhrt. Auerdem wird DEDD (death effector domain-containing DNA-binding protein) aktiviert, welches im Nukleolus mit sehr hoher Affinitt an alle zugnglichen DNA-Sequenzen bindet und dadurch die Transkription blockiert. Schlielich kommt es zur Aktivierung einer Caspase-aktivierten DNAse (CAD), welche im Kern die DNA zwischen den Nukleosomen schneidet und sie dadurch in Fragmente mit charakteristischer Lnge (Vielfache von 200 Basenpaaren) zerlegt. Morphologisch scheint die Zellmembran der apoptotischen Zelle zu kochen", es entstehen kleine Blschen. Der Kern und die ganze Zelle schrumpfen, das Chromatin wird zu elektronendichten Massen kondensiert (Kcrnpyknose), der Zellkern wird fragmentiert. Schlielich fragmentiert die ganze Zelle und bildet sogenannte apoptotic bodies aus, welche sehr schnell von Makrophagen aufgenommen werden. Die apoptotic bodies sind noch von einer impermeablen Zellmembran umgeben, so da der Zellinhalt, z.B. die lysosomalen Enzyme, bei der Apoptose nicht in die Umgebung abgegeben werden. Auch Makrophagen werden durch die Aufnahme von apoptotische Zellen in der Regel nicht aktiviert, so da die Apoptose unauffllig und ohne Entzndung verluft. -T-Zellen
verstanden. Man schreibt ihnen eine Rolle bei der frhen Abwehr von Infektionen zu, weil sie sich bei Infektionskrankheiten wie Malaria oder Brucellose vermehren, und weil im Mausmodell manche Erreger nur in Anwesenheit von y6-TZellen abgewehrt werden knnen. Es sind y-TZellen beschrieben worden, die wie u-T-Zcllen ein Peptidantigen MHC-restringiert erkennen. Typischer scheinen jedoch y-T-Zellen zu sein, welche keine Peptide, sondern niedermolekulare, chemisch sehr diverse Liganden erkennen. So wurden Spezifitten fr Oligosaccharide, Nukleoside und phosphorylierte Fettsuren aus der Zellwand von Mycobacterium tuberculosis beschrieben. Diese Antigene scheinen nicht von MHC-Moleklen prsentiert zu werden. Dies steht im Einklang damit, da der y-TcR den Fab-Fragmenten der Immunglobulinmolekle strukturell hnlicher ist als dem a-TcR.
1.2.9 Natural-Killer-Zellen
Natrliche Killer-Zellen (NK-Zellen) sind Lymphozyten, welche in vieler Hinsicht zytotoxischen T-Zellen hneln: z.B. exprimieren sie CD2 und knnen Zellen lysieren; sie haben aber keinen TcR. Auch lysieren sie ihre Zielzellen sofort ohne eine Phase der Immunisierung und Differenzierung. NK-Zellen spielen deshalb eine wichtige Rolle in der frhen, nicht-adaptiven Phase der Abwehr einer Infektion durch intrazellulre Erreger. NK-Zellen tragen auf ihrer Oberflche sowohl stimulatorische Rezeptoren als auch die inhibitorischen KIR (killer cell inhibitory reeeptor). Die Mitglieder der groen KIR-Familie haben Spezifitt fr MHC-I-Allele; NK-Zellen werden also durch MHC-I ge-
Etwa 5% aller T-Zellen exprimieren einen y-TZellrezeplor. Im Epithel des Darmes sind sie angereichert. yS-T-Zellen exprimieren entweder eine geringe Dichte von CD8 oder sie kommen ganz ohne die CD4/CD8- Korezeptoren aus. In der Ontogenese entstehen die ersten y-T-Zellen bereits vor den ct-T-Zellen. ber ihre Reifung und Selektion ist wenig bekannt; y-T-Zellen knnen auch unabhngig vom Thymus entstehen. Die Funktion dieser Zellen ist nicht voll
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hemml. In der Ontogenese durchlaufen die NKZellen einen Selektionsproze, so da alle reifen NK-Zellen durch die MHC-I-Allele gehemmt werden, die normalerweise im Organismus exprimiert sind. Dies fhrte zur sog. Missing-selfHypothese: NK-Zellen werden aktiviert, wenn MHC-I-Molekle auf der Zelloberflche fehlen. Viele Viren haben Mechanismen zur Unterdrckung der MHC-I-Expression und der Antigenprsentation entwickelt, um den CTL zu entgehen. Hier springen NK-Zcllen ein. NK-Zellen wirken eng mit dem adaptiven Immunsystem zusammen: Erstens sezernieren aktivierte NK-Zellen IFN-y und treiben dadurch die T-Zellantwort in Richtung auf ein Thl-Profil. Dies ist sinnvoll bei einer Infektion mit intrazellulren Erregern. Zweitens werden NK-Zellen stark aktiviert durch IL-2, das Sekretionsprodukt voll aktivierter T-Zellcn. Drittens sind NK-Zellen auch Effektoren des humoralen Arms der Immunantwort. Sie exprimieren Fcy-Rezeptoren vom Typ III (CDJ 6) in hoher Dichte auf ihrer Oberflche. Damit binden sie an Zellen, welche durch Antikrper markiert sind, und lysieren sie (ADCC, s. Kap. 1.2.4). NK-Zellen spielen eine wichtige Rolle bei der Tumorabwehr (s. Kap. 1.2.15).
gehren z.B. IL-2, IFN-y, IL-4 und 1L-5 sowie koloniestimulierende Faktoren (CSF), welche die Hmatopoese regeln. Das Muster der sezernierten Zytokine charakterisiert funktioneil die verschienen T-Zcllsubpopulationen (ThO, Thl. Th2).
Proinflammatorische Zytokine wie IL-1, TNF-a
1.2.10 Interleukine und ihre Rezeptoren

Interleukine (IL) sind lsliche Mediatoren des Immunsystems. Viele IL knnen von mehreren Zelltypen produziert werden; die meisten haben ihrerseits Wirkungen auf eine Vielfalt von Zielzcllen, die die entsprechenden Rezeptoren tragen. Ein einzelnes Interleukin kann daher vielfltige (pleiotrope) Wirkungen haben. Die Komplexitt wird dadurch noch erhht, da verschiedene Interleukine synergistisch oder antagonistisch wirken knnen. Wahrscheinlich sind es Muster von Interleukinen, welche im Verlauf einer Abwehrreaktion immer wieder in sinnvoller Sequenz gebildet werden, die gemeinsam den beteiligten Zellen des Immunsystems die notwendigen Informationen ber den Stand der Dinge" vermitteln. Hierdurch sind die Interleukine an der Feinabstimmung der Immunantwort beteiligt. Viele Interleukine sind in diesem Kapitel bereits erwhnt worden. Hier soll noch einmal ein kurzer berblick gegeben werden (Tab. 1.9). Lymphokine. So werden Interleukine bezeichnet, die von T-Zellen produziert werden. Hierzu
und IL-6 werden von Monozyten und Makrophagen nach Aktivierung sezerniert. Sie induzieren und unterhalten die Entzndungsreaktion. Chemokine. Das sind kleine Proteine (8-10 kD). die auf verschiedene Zelltypen chemotaktisch wirken. Zur Zeit sind etwa 15 verschiedene Chemokine beschrieben und etwa 12 Chemokin-Rezeptoren bekannt. Einige Rezeptoren reagieren auf mehr als ein Chemokin, viele Rezeptoren sind auf mehreren Zelltypen vorhanden. So werden gleiche Chemokinrezeptoren oftmals von allen Zelltypen gebildet, welche bei einer bestimmten Abwehrreaktion zusammenwirken. Der Rezeptor CCR5 ist z.B. spezifisch auf ThlZellen und Monozyten zu finden, CCR3 auf Th2-Zellen und eosinophilen und basophilen Granulozyten. Deshalb sorgen die Chemokine anscheinend fr die richtige Zusammensetzung des Zellinfiltrats am Ort einer Immunantwort, damit an einer gegebenen Immunreaktion alle Zellen teilnehmen, die bentigt werden. Die Chemokinrezeptoren CCR5 (auf Monozyten) und CXCR4 (auf T-Zellen) sind als Ko-Rczeptoren fr HIV identifiziert worden. Die Vielfalt der Rezeptor-Molekle fr die verschiedenen Zytokine spiegelt die Komplexitt des Interleukinsystems wider. Man findet hier Mitglieder der lmmunglobulin-Superfamilie (z.B. IL-1R), Rezeptoren mit 7 Transmembranabschnitten (Chemokinrezeptoren) und Fashnliche Rezeptoren mit death domains (TNFR). Andere Rezeptoren bilden eigene Familien: die Rezeptorfamilie der hmatopoetischen Wachstumsfaktoren (z.B. die - und y-Ketten des IL-2-R) und die Familie der Interferon-Rezeptoren. Viele Interleukinrezeptoren bestehen aus mehreren Ketten. Manche Rezeptoren werden sezerniert und inaktivieren in lslicher Form das entsprechende Zytokin.
1.2.11 Die Begrenzung und Beendigung einer Immunreaktion

Jede Abwehrreaktion durch die Effektormechanismen des Immunsystems birgt die Gefahr der Schdigung des Organismus selbst. Die Begren-

Zytokin IL-1
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vorwiegend produzierende Zellen Makrophagen, fast alle Zellen CD4 und CD8- T-Zellen + CD4 -T-Zellen CD4 -T-Zellen (vorw. Th2), Mastzellen T-Lymphozyten viele verschiedene Zellen, besonders Makrophagen Monozyten, T-Zellen, Thrombozyten, Endothelzellen T-Lymphozyten Makrophagen, B-Zellen, T-Zellen Makrophagen, dendrit-Zellen T-Lymphozyten T-Zellen, NK-Zellen
+ +
hauptschliche Wirkungen inflammatorisch, pyrogen, aktivierend fr fast alle Zellen des Immunsystems Wachstum von T-Zellen, NK-Zellen und B-Zellen Wachstum von hmatopoetischen Vorluferzellen (Multi-CSF) und Mastzellen Proliferation von B-Lymphozyten, Klassenwechsel zu IgE, Wachstum von Mastzellen, Wachstum von Th2-Zellen, Klassenwechsel zu lgG4, Hemmung der Bildung von Th1 -Zellen Wachstum und Aktivierung von eosinophilen Granulozyten, Wachstum von B-Lymphozyten Wachstum von B-Lymphozyten, Induktion von AkutphaseProteinen" in der Leber Mitglied der Familie der Chemokine, inflammatorisch, chemotaktisch fr verschiedene Zellen, aktivierend fr verschiedene myeloide und lymphoide Zellen Wachstum von T-Lymphozyten, Mastzellen und bestimmter hmatopoetischer Vorluferzellen Unterdrckung von Wachstum und Interferon-y-Produktion bei Th1 -Zellen, Hemmung der Wirkung von Interferon-y, Hemmung der Antigenprsentation von Makrophagen Aktivierung von NK-Zellen zur Interferon-y-Produktion, Stimulation von Thi-Zellen, Differenzierung von CTL Wirkungen denen des IL-4 sehr hnlich Aktivierung von Makrophagen zur Abttung intrazellulrer Bakterien und Parasiten und zur Produktion von Mediatoren wie IL-1, Tumornekrosefaktor-a, IL-6; verstrkte Expression von MHC-Moleklen, Verstrkung der Phagozytose, Hemmung des Wachstums von TH2-Zellen, Klassenwechsel zu IgGI, Hemmung des Klassenwechsels zu IgE Inflammatorisch, pyrogen, zytotoxisch, aktivierend fr Granulozyten, Makrophagen, B-Zellen, synergistisch mit vielen Zytokinen. Freisetzung von PGE2, Hypotension, AkutphaseAntwort"
IL-2 IL-3 IL-4
IL-5 IL-6 IL-8
IL-9 IL-10
IL-12 IL-13 Interferon-y
Tumornekrosefaktor-a
Monozyten, T-Zellen
zung und Beendigung der Immunreaktion sind deshalb fr den Organismus lebenswichtig. Diese Mechanismen sind an verschiedenen Stellen schon erwhnt worden und sollen hier noch einmal zusammengefat werden. Immunreaktionen drfen nur dort ausgelst werden, wo Gefahr droht. Gegen Antigene des Organismus selbst mu das System tolerant sein. Bei T-Zcllen entsteht whrend ihrer Reifung zunchst die zentrale Toleranz, welche durch negative Selektion und Apoptose autoreaktiver TZellen im Thymus etabliert wird. Aber nicht alle Autoantigene werden im Thymus prsentiert. Deshalb mu die zentrale Toleranz durch periphere Toleranzmechanismen ergnzt werden. In
der Regel treffen autoreaktive T-Zellen, welche
den Thymus berlebt haben, ihr Autoantigen als erstes auf einer Krperzelle. Diese gibt ihnen das erste, nicht aber das zweite, fr die Aktivierung erforderliche Signal. Dadurch werden diese autoreaktiven T-Zellen anerg oder sterben. Auch das B-Zellrepertoire unterliegt whrend der Reifung der Zellen einer Selektion, wobei die zentrale B-Zelltoleranz etabliert wird. In der Peripherie ist diese Toleranz jedoch stets gefhrdet durch die somalische Mutation der Immunglobulin-Genc. Die periphere B-Zellfoleranz wird nun durch die T-Zelltoleranz garantiert: BZellen mit mutierten Immunglobulinen sind fr ihr berleben und fr ihre Differenzierung zu Antikrper-sezernierenden Plasmazellen unbedingt auf T-Zellhilfe angewiesen. Wenn die B-
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Zellen in den Keimzentren autoreaktiv geworden sind, prsentieren sie den T-Helferzellen Autoantigen. Hierfr sind die T-Zellen jedoch tolerant, und sie verweigern die Hilfe. Ist eine Immunreaktion jedoch einmal in Gang gekommen, bewirken vielfltige positive Feedback-Mechanismen, da sie schnell ein hohes Niveau erreicht. Der Vorteil der adaptiven Immunitt fr den Organismus besteht ja gerade darin, da Schnelligkeit und Intensitt bei einer wiederholten Infektion mit demselben Erreger noch wesentlich gesteigert werden knnen. Welche Mechanismen dmpfen diesen Ausbruch dann wieder? Zunchst sind die Effektorzellen lerminal differenziert, d.h. sie knnen sich nicht mehr teilen und haben eine begrenzte Lebenszeit. So klingen die Antikrper-Sekretion durch Plasmazellen und die CTL-Antwort von allein ab, sofern sich nicht permanent neue Zellen differenzieren. Die Rekrutierung und Differenzierung von Effektorzellen hrt aber auf, sobald das Antigen eliminiert ist. Aber das Immunsystem besitzt darberhinaus Mittel, eine Immunreaktion aktiv zu beenden: 1. IL-10, ein Sekretionsprodukt aktivierter Th2Zellen und Makrophagen hemmt die Funktionen der APC. 2. Nach ihrer Aktivierung kann in T-Zellen selbst leicht Apoptose ausgelst werden. 3. Aktivierte T-Zellen exprimieren auf ihrer Oberflche CTLA-4 (CD 152), ein Homodimer mit Sequenzhomologie zum kostimulatorischen Rezeptor CD28. CTLA-4 bindet ebenfalls CD80 und CD86-Molekle auf der Oberflche der APC, gibt der T-Zelle jedoch ein negatives Signal, welches ihre Proliferation beendet. 4. B-Zellen tragen auf ihrer Oberflche den FcyRezeptor CD32. Wenn ihr spezifisches Antigen bereits mit Antikrper komplexiert ist, knnen diese Komplexe gleichzeitig den spezifischen Antigen-Rezeptor und den Fcy-Rezeptor binden. Hierdurch wird die B-Zelle abgeschaltet.
wehrmechanismen gegen alle verschiedenen Erreger ist an dieser Stelle nicht mglich. In diesem Kapitel sollen anhand von Beispielen wesentliche Prinzipien der spezifischen Abwehr erklrt werden, die gegen exemplarische Erreger angewendet werden. Die meisten Kenntnisse dieser Abwehrmechanismen stammen aus experimentellen Infektionen, im allgemeinen der Maus. Nur relativ wenige Daten wurden aus klinischen Beobachtungen gewonnen oder aus der Untersuchung von Patientenmaterial. Da sich die Immunsysteme von Maus und Mensch in wesentlichen Einzelheiten unterscheiden, mu dies bei der Beurteilung der Abwehrmechanismen bercksichtigt werden. Abwehr von intrazellulren Erregern
Viren
1.2.12 Spezielle Infektabwehr

Das Immunsystem ist mit einer Vielfalt von Erregern konfrontiert, die eine Vielzahl von verschiedenen Strategien der Infektion verwenden. Fr jeden Erregertyp, fast fr jeden Erreger selbst, gibt es spezifische Kombinationen von Abwehrmechanismen. Eine vollstndige enzyklopdische Auflistung aller molekularen Ab-
Mechanismen der unspezifischen Resistenz wehren Viren vor oder zu Beginn der Infektion ab. Physikalische Barrieren bestehen z.B. in Epithelien wie Flimmerepithel oder Haut, oder im Magensaft. Frh nach Infektion werden Interferone gebildet (IFN-a aus vorwiegend mesenchymalen Zellen und IFN- vorwiegend aus Leukozyten), welche die Ausbreitung der Virusinfektion durch Schutz nicht infizierter Zellen verhindern. Ihre antivirale Wirkung beruht auf verschiedenen Mechanismen, u.a. einer Degradation von RNA in der Zelle und einer Hemmung der Proteinsynthese. Weitere Wirkungen dieser Interferone sind eine Aktivierung von Natural-Killer-Zellen, die virusinfizierte Zellen lysieren knnen und IFN-y produzieren, das neben anderen Wirkungen auch antivirale Wirkung besitzt. Auerdem induzieren diese Interferone eine verstrkte Expression von MHC-IMoleklen, die infizierte Zellen leichter erkennbar fr T-Zellen macht und nicht-infizierte Zellen vor dem Angriff von NK-Zellen schtzt. Wenige Tage nach der Infektion sind die Mechanismen der spezifischen adaptiven Abwehr, Antikrper und T-Zellen, nachweisbar. Die drei wesentlichen Effektormechanismen sind Neutralisierung von Viruspartikeln durch Antikrper, Zerstrung der infizierten Zellen durch zytotoxische T-Zellen und das von diesen Zellen produzierte IFN-y. Als Neutralisation wird die Hemmung der Infektion durch Viren bezeichnet. Viren besitzen spezifische Rezeptoren fr Wirtskomponenten. Diese Rezeptoren knnen, wie im Falle der Myxoviren, spezifische Lektine fr Neuramin-
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sure oder hnliche Zuckerstrukturen sein. Sie knnen auch ber Protein-Protein-Wechselwirkung mit Zeiloberflchenmoleklen reagieren, wie im Falle des Glykoproteins des HIV mit CD4 und Chemokin-Rezeptoren oder im Falle des Rhinovirus mit dem intercellular adhesion molecule-I (CD54). Antikrper-Bindung an die Rezeptorstrukturen der Viren verhindert die Infektion der Zelle. Neutralisierende Antikrper sind daher ein wichtiger Schutzmechanismus gegen eine Reinfektion (insbesondere in Form von IgA-Antikrpern an den Eintrittspforten) und auch whrend der Infektion. Freigesetzte Viruspartikel werden durch Antikrper gegen externe Virusproteine, wie z.B. das Hmagglutinin des Influenzavirus, neutralisiert. Dies geschieht entweder direkt durch molekulare Blockade in verschiedenen Stadien der Zellinfektion oder indirekt durch Mitwirkung von Komplement oder Fc-Rezeptor-tragenden Phagozyten. Da virale Proteine wie zellulre Proteine im ER synthetisiert werden, werden virale Antigene vorwiegend durch MHC-I prsentiert. Daher sind CD8+ T-Zellen, die virale Peptide auf MHC-Klasse-I-Moleklen erkennen, die klassischen antiviralen Effektorzellcn. Durch die weite Verbreitung der MHC-I-Molekle knnen CD8T Zellen prinzipiell alle durch eine Infektion vernderten Zellen des Organismus zerstren. Sowohl zytopathische als auch nicht-zytopathische Viren werden durch diese Zellen abgewehrt. Die virusinfizierte Zelle kann frh (in der Eklipse) erkannt werden, zu einem Zeitpunkt, an dem zwar frhe Virusproteine hergestellt werden, aber noch kein infektises Virus gebildet wird. Sogenannte immediate early"- und early"-Proteine sind daher bei zytopathischen Viren die entscheidenden Zielantigene. Ein Problem der spten Zerstrung virusinfizierter Zellen ist die Freisetzung dann schon gebildeter infektionstchtiger Viruspartikel durch die Zytolyse. In diesem Fall kommt die Zellzerstrung als entscheidender Schutzmechanismus zu spt. Die schtzende Wirkung der CD8-positiven Zellen wird dann durch Zytokine (insbesondere IFN-y) vermittelt, das sie nach Antigenerkennung produzieren. Daher schtzt die Zytotoxizitt gegen eine virusinfizierte Zelle spt im Infektionszyklus nur bei nicht-zytopathogenen Viren, die in infizierten Zellen persistieren und infektise Virionen ohne Zelltod dauernd freisetzen. Auch CD4+ T-Zellen spielen eine wichtige Rolle. Als Helferzellen sind sie entscheidend fr die
Produktion von neutralisierenden Antikrpern. Im Keimzentrum prsentieren B-Lymphozyten, die mit ihrem Antigenrezeptor gegen ein externes Virusprotein Viruspartikel aufgenommen haben, virale Antigene mit MHC-11-Moleklen fr CD4-Zellen. Da Peptide aus allen viralen Antigenen prsentiert werden, knnen auch THelferzellen, die Peptide von internen Virusproteinen erkennen, mit den B-Zellen interagieren. CD4-Zellen sind auch wichtig fr die Aufrechterhaltung der CD8-Antwort. Sie knnen auch selbst, durch die Produktion von Zytokinen. als Effektorzellen wirken und mglicherweise in begrenztem Umfang auch als zytotoxische Effektorzellcn.
Intrazellulre Bakterien und Parasiten
Fakultativ intrazellulre Erreger, die auch auerhalb ihrer Wirtszellen wachsen knnen, sind z.B. Mykobaktcrien , Salmonellen, Brucellen. Legionellen, Listerien, Toxoplasmen oder Leishmanien. Alle diese Erreger nutzen den eigentlich fr sie gefhrlichen Makrophagen als wichtigste oder oft einzige Wirtszelle. Sie werden durch eine erleichterte Phagozytose aufgenommen, indem sie Rezeptoren der Makrophagen binden, und werden dann in ein Phagosom verbracht. Hier knnen sie entweder verbleiben oder ins Zytoplasma entkommen (Listerien). Obligat intrazellulr wachsen z.B. Rickettsien und Chlamydien. Sie benutzen vorwiegend Endothclzellen oder Epithelzellen als Wirtszellen, in die sie ber Rezeptoren gelangen. Chlamydien bleiben im Phagosom, Rickettsien entkommen ins Zylosol. Der Schutz gegen diese Erreger ist vollstndig T-Zell-abhngig. Im Gegensatz zu anderen Mikroorganismen knnen diese Erreger im ruhenden Makrophagen berleben, da sie die Fusion des Phagosoms mit dem Lysosom verhindern oder resistent gegen die intrazellulren Abttungsmechanismen des Phagolysosoms (lysosomale Enzyme und niedrigen pH, Sauerstoffmetaboliten) sind. Erst nach Aktivierung" durch Zytokine von T-Zellen erhalten Makrophagen die Fhigkeit, die meisten intrazellulren Parasiten abzutten oder in ihrem Wachstum zu hindern. Das entscheidende Zytokin in dieser Hinsicht ist IFN-y, das u.a. die Produktion bakterizider reaktiver Saucrstoffmetabolite bewirkt, durch Induktion der NO-Synthase reaktive Stickstoffmetabolite entstehen lt und durch den Abbau von Tryptophan intrazellulre Erreger aushungert. Die Effektor-Zellen, die die Makrophagen zur
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Allgemeine Infektionslehre Abttung befhigen, sind in erster Linie CD4"1" T-Zellen vom Thl-Typ, die in der Lage sind, IFN-Y zu sezernieren. Daher ist fr die Abwehr dieser Erreger von grter Bedeutung, da frh die Immunreaktion auf die Bildung von ThlZellen gerichtet wird. Entscheidend ist die frhe Bildung von IL-12, das NK-Zellen zur Bildung von IFN-y anregt und die Reifung von Thl-Zellen bewirkt. IL-12 und IFN-Y bewirken gleichzeilig eine Unterdrckung der Bildung von Th2Zellen. Das von Th2-Zellen gebildete IL-4 wirkt auf den Makrophagen direkt antagonistisch zur aktivierenden Wirkung des IFN-y. Das klassische Beispiel fr die Bedeutung der Thl-Zellen ist die Infektion der Maus mit Leishmania major. Schutz gegen dieses in Makrophagen ansssige, obligat intrazellulre Protozoon wird nur durch IFN-Y vermittelt, das von CD4+ Thl-Zellen produziert wird. Muse, die eine Immunantwort vom Th2-Typ generieren, knnen das Wachstum des Parasiten nicht kontrollieren und sterben an der Infektion. hnlich scheint bei der lepromatsen Lepra des Menschen eine Immunreaktion vom Th2-Typ mit IL-4 Produktion vorzuliegen, whrend bei der tuberkulsen Form IFN-Y gefunden wird. Die typische histologische Struktur, die bei der Thl-Reaktion entsteht, ist das Granulom mit TZellen und Makrophagen in verschiedenen Differenzierungstadien, inklusive Epitheloidzellen und Riesenzellen. Es ist essentiell fr die lokale Begrenzung der Infektion. Allerdings fhrt die Bildung von Granulomen meist zu einer Strung der Gewebefunktion bis hin zur Gewebezerstrung wie z.B. bei der tuberkuloiden Lepra. CD8-positive Zellen stellen auch einen effizienten Effektormechanismus gegen diejenigen Erreger dar, denen es gelingt, ins Zytoplasma zu entkommen. Dies ist z.B. der Fall bei Listeria monocytogenes, das durch das porenbildende Listeriolysin die phagozytische Vakuole aktiv verlassen kann. Die Proteine, die der Erreger dort synthetisiert, knnen damit auch von MHC-Klasse-I-Moleklen prsentiert werden. Es werden aber auch Antigene von Mycobacteriuni tuberculosis oder von Yersinien und Salmonellen durch Klasse-I-Molekle prsentiert. CD8-positive T-Zellen wirken sowohl durch Zytolyse als auch ber sezernierte Zytokine, in erster Linie IFN-Y. Zwei unabhngige Mechanismen der zellulren Zytotoxizitl stehen ihnen zur Verfgung. Der wichtigste Mechanismus ist die Sekretion des porenbildenden Proteins Perforin und das Eindringen von Esterasen (Gran-
zymen) und lytischen Peptiden durch die Perforinpore. Dieser Weg scheint auch zu einer direkten Schdigung der intrazellulren Erreger zu fhren. Der zweite Weg ist die Hochregulation des Liganden fr Fas (CD95), das in der Zielzelle Apoptose induziert. CD8-Zellen spielen auch eine Rolle gegen Erreger in anderen Zellen als Makrophagen. Ein typisches Beispiel ist die Lyse der mit Plasmodien-Sporozoiten infizierten Hepatozyten durch CDS* CTL. Nach entsprechender Immunisierung knnen durch Zerstrung der infizierten Leberzellen die Sporozoiten nicht zu den Blutformen heranreifen und es kommt zu einer sterilen Immunitt bei einer Reihe von Versuchstieren.
Abwehr von extrazellulren Erregern

Bakterien und Protozoen
Extrazellulre Bakterien knnen nur im Wirt berleben, wenn sie den entscheidenden Abwehrmechanismus, die Zerstrung durch professionelle Phagozyten, Granulozyten und Makrophagen, umgehen. Sie tun dies, indem sie die Phagozytose durch Polysaccharid-Kapseln oder antiphagozytre Proteine wie das M-Protein von Streptococcus pyogenes verhindern. Daher ist eine durch Antikrper und Komplement erleichterte Phagozytose (Opsonisierung) ein wichtiger Mechanismus zur Abwehr dieser Bakterien, bedeutender als die Lyse der Bakterien durch die terminale Komplementsequenz. Defekte der frhen Komponenten des Komplementsystems fhren ebenso wie Granulozytendefekte zur Hufung eitriger Infektionen. Die besonders gegen Kohlenhydrat-Antigene gebildeten IgG2- (und auch IgG4-) Antikrper werden erst im zweiten Lebensjahr produziert. Daher sind Infektionen mit Kapsel-tragenden Bakterien, wie Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae oder Neisseria meningitidis fr Kleinkinder besonders gefhrlich. Ein selektiver Mangel der Immunglobuline der IgG2- und IgG4-Subklasse ist ein nicht seltener Immundefekt. Diese Patienten sind besonders anfllig fr Infektionen mit Kapsel-tragenden Bakterien. Typischerweise produzieren viele extrazellulre Bakterien Toxine und Enzyme, die entscheidende Pathogenittsfaktoren sind und sich oft gegen Bestandteile des Immunsystems richten. Die Neutralisation von Exotoxinen verschiedener Bakterien, die besonders von IgGl- und IgG3Antikrpern bernommen wird (auf den
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Schleimhuten von IgA), ist die am lngsten bekannte Wirkung der Antikrper. Die Adhrenz von Bakterien durch spezifische Adhsine ist eine Voraussetzung fr die Infektion von Zellen oder fr die Anheftung an die Oberflche von Epithelien. Das extrazellulre Bakterium Neisseria gonorrhoeae adhriert an Epithelzellen des Urogenitaltraktes durch ein spezifisches Oberflchenprotein, das als Pilin" bezeichnet wird. Antikrper gegen Pilin hemmen die Adhrenz und verhindern die Infektion. Durch die Hemmung der Adhrenz kann der Erreger ber mechanische Reinigungsmechanismen entfernt werden. Fr die Hemmung der Kolonisierung auf Schleimhuten sind TgA-Antikrper von besonderer Wichtigkeit, allerdings erst bei Sekundrinfektionen, da ihre Bildung beim primren Kontakt mit dem Erreger zu spt kommt. Als Evasionsmechanismus bilden dieser und andere Erreger spezifische IgA-Proteasen, um dieser Adhrenzinhibition zu entgehen. Die einzigen Protozoen, die dauernd extrazellulr leben und dem Immunsystem immer zugnglich sind, sind die afrikanischen Trypanosomen, die Erreger der Schlafkrankheit. Durch die dauernde Variation ihrer Antigene sind sie fr das Immunsystem nicht erreichbar (s.u.). Plasmodien sind als Blutformen nur fr Sekunden frei im Blut zugnglich, sonst sind sie in den infizierten Erythrozyten verborgen. Die Antikrper-abhngige Sequestration und Phagozytose dieser an der Oberflche durch ein Parasitenprotein vernderten Erythrozyten in der Milz ist der wesentliche Abwehrmechanismus gegen Plasmodien.
Pilze
be toxischer Molekle zu aktivieren. Dies geschieht meist durch Antikrper-abhngige zellulre Abwehrmechanismen. Gegen viele Wrmer ist eine IgE-abhngige Aktivierung von eosinophilen, basophilen und neutrophilen Granulozyten und auch Mastzellen ber ihre hochaffinen Fc-Rezeptoren fr IgE entscheidender Effektormechanismus. Der Wirt bildet hierzu blicherweise eine T-Zellantwort vom Th2-Typ mit Produktion von 1L-4 und 1L-5 aus, die zur Bildung von spezifischem IgE und einer Eosinophilie fhrt. Auch IgG-Antikrper gegen Wurmantigene knnen neutrophile und eosinophile Granulozytcn ber den Fcy-Rezeptor (CD16) aktivieren. Die Aktivierung dieser Zellen fhrt zur Freisetzung von Mediatoren und Proteinen aus Granula der Zellen und damit einerseits zur direkten Schdigung der Parasiten, andererseits auch zu einem lokalen entzndlichen Milieu, das ungnstig fr den Wurm ist und seine Fruchtbarkeit reduziert. Dieser Mechanismus trifft sowohl fr Wrmer im Gewebe als auch fr intestinalc Helminthen zu.
Evasionsmechanismen
Infektionserreger haben eine Vielzahl von Strategien entwickelt, dem Angriff des Immunsystems zu entgehen. Dies umfat sowohl ein Ausweichen vor der Immunantwort als auch eine aktive Interferenz mit Mechanismen der Immunabwehr. Einige Beispiele sollen hier beschrieben werden.
Antigenvariation
Die Abwehr von Pilzinfektionen ist komplex und abhngig vom jeweiligen Erreger. Generell ist, trotz ihrer extrazellulren Lokalisation, die Resistenz abhngig von IFN-y-produzierenden Thl-Zellen. Daher sind Infektionen mit Pilzen bei HlV-Infizierten hufig. Jedoch spielen bei manchen Pilzen, z.B. bei Hefen, Opsonisierung und Phagozytose oder Angriff durch Granulozyten eine wichtige Rolle, C. albicans bietet daher Probleme bei neutropenischen Patienten.
Helminthen
Bei der Wurminfektion ist der Wirt mit einem vielzelligen Erregerorganismus konfrontiert, der nur in Teilen und oberflchlich zu attackieren ist. Daher besteht die Abwehr dieser Parasiten darin, an ihrer Oberflche Zellen zur Abga-
Antigenetische Heterogenitt ist eine der hufigsten Ursachen fr eine fehlende Immunitt gegenber Mitgliedern einer bestimmten Spezies von Mikroorganismen. Die meisten Beispiele fr Heterogenitt bei Mikroorganismen betreffen eine Variabilitt durch antigenetisch unterschiedliche Stmme derselben Spezies. Beispiele sind die Kapselserovare bei Pneumokokken und vielen Enterobacteriaceae, die M-Proteine bei Streptokokken oder die LPS-Variabilitt der O-Seitenkette bei Enterobacteriaceae. Ein besonderer Selektionsvorteil ist jedoch die Antigenvariation, d.h. die Variation der antigenetischen Struktur von Oberflchenmoleklen innerhalb eines Klones eines bestimmten Erregers. Viele Krankheitserreger sind in der Lage, ihre Antigenitt stark zu verndern, indem sie durch
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Mutationen oder Rekombination von Genen anligene Determinanten ersetzen. Das klassische Beispiel sind die Antigenvariationen der afrikanischen Trypanosomen, der Erreger der Schlafkrankheit. Die Parasitmie durch Trypanosoma brucei verluft wellenfrmig, indem immer wieder eine neue Subpopulation entsteht, die eine antigenetisch neue Form des Haupt-Oberflchenglycoproteins VSG auf ihrer Oberflche trgt. Daher knnen diese Erreger frei im Blut vorliegen; eine Antikrperantwort ist, durch die Vielzahl der Variationsmglichkeiten des Glykoproteins, nicht in der Lage, die Infektion dauerhaft zu kontrollieren. hnliche Vernderungen gibt es bei den Pili von Neisseria meningitidis und Neisseria gonorrhoeae. Sie werden von virulenten Stmmen gebildet und ermglichen die Anheftung an das Wirtsepithel. Plasmodium falciparum exprimiert das Protein PfEMPl, das auf der Oberflche von infizierten Erythrozyten erscheint und fr deren Sequestration in der Mikrozirkulation verantwortlich ist. Es bestimmt die Antigenilt des infizierten Erythrozyten. Es wird von Mitgliedern der varGenfamilie kodiert, wobei individuelle Parasiten nur ein var-Gcn aus einem groen Repertoire von Genen exprimieren. Antigene Variation ist sehr hufig bei Viren anzutreffen, sie beruht hier blicherweise auf Mutationen. Die antigenetischen Vernderungen betreffen entweder die Oberflchenproteine, die von neutralisierenden Antikrpern erkannt werden (besonders bekannt als anligener Drift beim Influenza-Virus), oder die Sequenz von Epitopen, die an MHC-I-Molekle binden und von CD8" T-Zellen erkannt werden. Diese sog. Escape-Varianten knnen sich dann im Organismus verbreiten, bis der Wirt wieder passende Antikrper und T-Zellen produziert hat. Ein solches Entkommen eines Virus vor der CTLAntwort wurde fr das HIV, das Hepatitis B-Virus und das Hepatitis C-Virus beim Menschen beschrieben. Derartige Mutationen knnen dazu fhren, da entweder das Epitop nicht mehr vom Klasse-I-Molekl gebunden wird, oder es wird zwar gebunden, aber nicht mehr vom T-Zellrezeptor erkannt. Es knnen durch die Mutation auch sogenannte antagonistische Peptide entstehen, die in der Lage sind, zytotoxische T-Zellen zu inaktivieren und damit diese Immunantwort zu unterdrcken.
Hemmung der Antigen-Prsentation
finden, die Antigen-Prsentation durch MHCKlasse I-Molekle in infizierten Zellen verhindern, um der Kontrolle durch CD8-Zellen zu entgehen. Whrend Viren mit kleinem Genom durch die Geschwindigkeit ihrer Replikation der Zellyse durch CTL zuvorkommen, haben Viren mit grerem Genom, wie z.B. Herpesviren, die bis zu 200 verschiedene Proteine whrend ihres Replikationszyklus exprimieren, Mechanismen entwickelt, um die Antigen-Prsentation viraler Epitope zu hemmen. Virale Proteine degradieren MHC-I-Moleklc oder hemmen den TAPTransporter, der Peptide ins ER transportiert. Diese infizierten Zellen tragen nur wenige MHC-I-Molekle, sind aber dann durch NKZellcn lysierbar, da MHC-1-Molekle die Lyse durch NK-Zellen verhindern. Das Zytomegalievirus kann wiederum die Lyse durch NK-Zellen verhindern, indem es ein MHC-I-artiges Molekl auf die Oberflche von infizierten Zellen bringt, das die NK-Zellen abschaltet. Auch eine Hemmung der Antigen-Prsentation durch Klasse II ist fr einige Erreger, z.B. fr Leishmanien, beschrieben worden. Manche Erreger knnen auch die Stimulation der T-Zellen durch Herabregulation von kostimulierenden Moleklen auf infizierten Zellen beeintrchtigen.
Interferenz mit Abwehrmechanismen
Bei Viren sind verschiedene Mechanismen zu
Um sich gegen Effektormechanismen der Immunantwort zu schtzen, knnen Erreger diese direkt stren. So zerstren das a-Toxin und Toxin von Staphylococcus aureus prferenziell die fr das Bakterium gefhrlichen phagozytierenden Zellen. Die M-Proteine von Streptococcus pyogenes interferieren mit den Phagozytosemechanismen. Zudem sind sie Rezeptoren fr eine Reihe von Plasmaproteincn, die durch Bindung an die M-Proteine die Streptokokken maskieren. Kapseln von Bakterien wie Neisseria meningitidis oder Haemophilus influenzae haben ebenfalls Phagozytose-hemmende Eigenschaften. Erst durch Opsonisierung knnen diese bekapselten Erreger von Phagozyten aufgenommen werden. Daher sind Kapseln essentielle Virulenzfaktoren. Auch Interferenz mit dem Komplementsystem ist hufig zu beobachten. Es ist bemerkenswert, da Herpes- und Poxviren fr Komplement-regulierende Proteine kodieren, deren Gene von homologen Genen des Wirtes abstammen drften. Die Induktion einer fehlerhaften oder ungeeigneten Immunantwort ist im Interesse des Erregers. Daher kodieren eine Reihe von Viren im-
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munregulatorische Proteine. Das Epstein-BarrVirus z.B. kodiert ein virales IL-10, das eine hohe Sequenzhomologie zum menschlichen IL10 und identische Wirkungen besitzt. Gene fr weitere immunregulatorische Proteine (z.B. fr Zytokine, Zytokinrezeptoren und Komplementregulatorische Proteine), mit hoher Sequenzidentitt zu homologen humanen Genen, wurden bei der Sequenzierung u.a. verschiedener Herpesviren und von Pox-Viren gefunden. Eine weitere Methode, der Immunantwort zu entkommen, ist die Persistenz an sog. iminunprivilegierten Orten. Viele Erreger persistieren im zentralen Nervensystem, weil dieses keine immunologischen Strukturen besitzt und daher vom Immunsystem nur unzureichend kontrolliert wird.
Superantigene
Grampositive Kokken produzieren T-Zell-stimulierende Exotoxine wie die Enterotoxine und das Toxic-Shock-Syndrom-Toxin-1 von Staphylococcus aureus und die erythrogenen Toxine von Streptococcus pyogenes. Diese sogenannten Superantigene benutzen als molekularen Wirkmechanismus die Vernetzung von variablen Teilen des T-Zellrezeptors mit MHC-Klasse-TI-Moleklen auf Antigen-prsentierenden Zellen (Abb. 1.28). Damit stimulieren sie eine betrchtliche Fraktion der peripheren T-Zellen, die groe Mengen von Zytokinen produzieren, was eine koordinierte Immunantwort erschwert. Eine immunsuppressive Wirkung dieser Molekle ist beschrieben worden. Superantigene werden auch von weiteren Erregern gebildet (z.B. von Y. pseudotuberculosis), sie sind anscheinend mehrfach in der Evolution unabhngig voneinander entwickelt worden. Eine massive Ausschttung von immunologischen Mediatoren kann zu schwersten Symptomen bis hin zum Schock fhren. Dem toxischen Schock, der durch die Superantigene ausgelst wird, liegt eine berproduktion von Zytokinen zugrunde. Wahrscheinlich ist die aktive Endstrecke letztlich die gleiche wie beim gramnegativen Schock. Im Rahmen gramnegativer Infektionen kann ein Schocksyndrom durch eine massive Stimulation der Makrophagen durch Lipopolysaccharid der Bakterien entstehen. Von den Makrophagen werden verschiedene biologisch aktive Mediatoren freigesetzt, insbesondere TNF-a, IL-1, IL-6 und IL-12. Diese Zytokine setzen eine Kaskade in Gang, die weitere Zytokine freisetzt, darunter auch IFN-y und Lipid-
Abb. 1.28 Mechanismus der Aktivierung von
T-Zellen durch Superantigen.
mediatoren, und die letztlich zu Fieber, Hypotonie und Organversagen fhrt. Der wesentliche Unterschied zwischen grampositivem und gramnegativem Schock liegt in der Quelle der Zytokine: der Supcrantigen-induzierte Schock ist auf die Produktion von Lymphokinen durch T-Lymphozyten zurckzufhren. Das toxische Schocksyndrom ist also ein T-Zell-abhngiges, immunpathologisches Ereignis.
1.2.13 Pathologische Auswirkungen der Immunreaktion

Immunreaktionen knnen zu schweren Schden im Organismus fhren. Historisch werden nach den zugrundeliegenden Mechanismen immunpathologische Reaktionen in die Typen I bis IV eingeteilt. Typ I. So wird die anaphytaktische Reaktion" bezeichnet, die unmittelbar nach Vernetzung zellgebundener IgE-Molekle auf Mastzellen durch die Freisetzung von Mediatoren eintritt (Beispiel: Heuschnupfen, anaphylaktischer Schock). Typ II. So werden Reaktionen bezeichnet, die durch die Bindung von Antikrpern an zellgebundene Antigene ausgelst werden. Der FcTeil des Antikrpers vermittelt durch Bindung von Komplement oder Fc-Rezeptoren Entzn-
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dngen oder Gewebsschden. Ein Beispiel ist die Schdigung der Basalmembran beim Goodpasture-Syndrom. Auch der Antikrper-abhngige Abbau durch Phagozyten z.B. bei autoimmunhmolytischen Anmien oder AutoimmunThrombopenien wird als eine Typ IT Reaktion betrachtet. Typ III. Diese Reaktionen werden durch Immunkomplexe ausgelst. Klassisches Beispiel mit eher historischer Bedeutung sind die sog. ..Serumkrankheit" (Injektion einer greren Menge von xenogenem Serum) und das Arthus-Phnomen" (lokale Injektion eines Antigens in einen vorimmunisierten Wirt). Gleichzeitige Anwesenheit von Antigen und spezifischen Antikrpern fhrt zur Bildung von Immunkomplexen, die dann systemisch (Serumkrankheit) oder lokal (Arthus-Phnomen) Entzndungsreaktionen hervorrufen. Typ IV. So oder als berempfindlichkeitsreaktion vom Spttyp (Delayed Type Hypersensitivity, DTH) wird die T-Zell-vermittelte Entzndung durch Infiltration mit mononukleren Zellen bezeichnet. Typisches Beispiel ist die Tuberkulinreaktion; eine Typ I V-Reaktion ist bei den meisten T-Zellvermittelten Entzndungen beteiligt, z.B. beim Kontaktekzem. Die Typ IV-Reaktion wird von Thl-Zellen vermittelt, entscheidendes Zytokin ist IFN-y. Da aus der Aktivierung von ThlZellen eine Entzndungsreaktion resultiert, werden diese auch als inflammatorische T-Zellen bezeichnet. Wird eine Immunantwort von Th2-Zellen vermittelt, entsteht keine Typ IVReaktion, Th2-Zellen sind daher anti-inflammatorisch. Diese Einteilung der immunpathologischen Reaktionen in isolierte Typen ist heute nicht mehr angebracht, sie wird der Komplexitt der Immunreaktion nicht gerecht und ist nicht vollstndig. Sie erfat nicht die pathogenetisch direkt (ohne Beteiligung von Komplement oder Zellen) wirksamen Autoantikrper, wie z.B. bei Myasthenia gravis gegen den Acetylcholinrezeptor und bei Pemphigus gegen Desmosomen, und auch nicht die zytotoxische Aktivitt von CD8+ T-Zellen.
Immunpathologische Konsequenzen von Infektionen
Immunpathogenese durch CD8* T-Zellen
jeder normalen Antwort gegen Infektionserreger. Die Zerstrung von Virus-infizierten Zellen durch CD8+ CTL fhrt zwar zur Eliminierung des Virus, kann aber auch ausgedehnte GewebsZerstrungen hervorrufen. Daher ist der Schaden durch die CTL-Antwort in vielen Fllen ausgeprgter als durch die eigentliche Infektion mit dem Virus selbst. Insbesondere bei Viren, die keinen zytopathischen Effekt hervorrufen, sondern in befallenen Zellen eine persistierendc Infektion etablieren, fhrt erst die CTL-Antwort zur Pathologie. Dies wurde zuerst bei der Infektion der Maus mit dem LCM-Virus gefunden, dem nun klassischen Experimentalmodell fr die Interaktion von Virus-und Immunsystem. Ein Ausbleiben der CTL-Antwort durch z.B. Toleranz bei neonataler Infektion fhrt zur persistierenden Infektion ohne Pathologie, die infizierte Maus wird Trger und Ausscheider des Virus. Ein typisches Beispiel beim Menschen ist die Infektion der Leberzellen durch Hepatitis A-Virus, das Zellen in vitro produktiv und persistierend infiziert, ohne sie zu zerstren. Die Hepatitis wird erst durch die Zerstrung infizierter Hepatozyten hervorgerufen. Zur Zeit der maximalen Virusproduktion und Virusausscheidung ist noch keine Hepatitis festzustellen, der Anstieg der Transaminasen erfolgt erst, wenn die Virusproduktion durch die zytotoxischen T-Zellen erniedrigt wird. hnliche Verhltnisse gelten fr die Mumps-Erkrankung des Menschen, die Hepatitis B und viele andere mehr.
Immunpathogenese durch CDA* T-Zellen
Immunpathologische Reaktionen sind nicht nur Konsequenzen einer Immunantwort gegen Selbstantigene, sondern entstehen auch bei fast
Die Eigenschaft der inflammatorischen" ThlZellen, Mediatoren der Entzndung zu sezernieren, fhrt bei Stimulation dieser Zellen regelmig zu begleitenden Entzndungen. Dieser Tatsache liegen die Gewebszerstrungen z.B. bei Tuberkulose und bei tuberkuloider Lepra zugrunde, whrend die Infektion mit Mycobakterien im immunsuppremierten Patienten nicht die ausgeprgten Zeichen der Entzndung und Fieber zeigt. Die lokale Persistenz von Antigenen eines Erregers, der ThJ-artige CD4+-Zellen stimuliert, fhrt ebenfalls zu lokaler Entzndung. Ein Beispiel ist die u.a. durch Enterobakterien. wie Yersinien oder Salmonellen, ausgelste sog. Reaktive Arthritis. Nach einer gastrointestinalen Infektion gelangen diese Bakterien in die Zirkulation, die Aufnahme des Erregers fhrt ber noch unklare Mechanismen (Transport durch Makrophagen?) zur Ablagerung von Proteinen
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des Erregers im Gelenk, die dann von IFN-y produzierenden CD4+-Zellen erkannt werden. Dies fhrt zur lokalen Entzndung. Es ist dabei umstritten, ob berhaupt eine Replikation des Erregers im Gelenk stattfinden mu, oder ob nur Erregermaterial ins Gelenk transportiert wird. Die Eliminierung des Antigens fhrt dann zum Sistieren der Entzndung. Die Ausprgung einer Th2-Antwort hat daher anti-inflammatorische Konsequenzen. Bei der lepromatsen Form der Lepra ist IL-4, aber kein IFN-y in der befallenen Region zu finden, begleitet von einer massiven Vermehrung der Mykobakterien. Entzndungszeichen und Gewcbszerstrung fehlen, allerdings zerstren die Bakterien ihre speziellen Wirtszellen.
Auslsung von Autoreaktivitt
Im Rahmen einer Infektion kann es auch zu einer spezifischen Sensibilisierung des Immunsystems gegen krpereigene Strukturen kommen. In den meisten Fllen ist dies auf eine Kreuzreaktion zwischen Epitopen des Erregers und Moleklen des Wirtes zurckzufhren. Entweder handelt es sich um sehr konservierte Proteine, die hohe Sequenzhomologien zwischen Wirt und Erreger aufweisen, wie z.B. die HeatShock-Proteine", oder um Epitope, die zufllig sonst nicht verwandten Proteinen gemeinsam sind. Beispiele fr solche Kreuzreaktionen fr Antikrper sind die M-Proteine von Streptococcus pyogenes, bei denen bestimmte Serotypen Epitope besitzen, die mit menschlichem Herzmuskel und anderen Geweben kreuzreagieren. Fr die Stimulation autoreaktiver T-Zellen mssen Toleranzmechanismen durchbrochen werden.
1.2.14 Immundefizienz
In dem komplexen System verschiedener Zellen, multipler Interaktionen und mannigfaltiger Rezeptoren knnen einzelne Defekte starke Auswirkungen auf das Funktionieren des Ganzen haben. Angeborene Immundefekte sind auf der Ebene fast aller Zellen und vieler Rezeptoren gefunden worden (s. Kap. 11.11). Fast alle wurden inzwischen molekular definiert. Die Untersuchung von Immundefekten hat entscheidend zum Verstndnis des Immunsystems beigetragen. Beim schweren kombinierten Immundefekt (SCID) sind sowohl T-Zell- als auch B-Zellsystem betroffen. Dies kann mehrere Ursachen haben. Ein Defekt in den sog. Rekom-
binase-aktivierenden Genen, der die Rekombination der Immunglobulin- und TcR-Gene nicht erlaubt, fhrt zum Ausbleiben der T-Zcll- und B-Zelldifferenzierung. Defekte sind auch in einzelnen Linien beschrieben worden, sie betreffen sowohl Defekte in der Expression einzelner Membranrezeptoren als auch in Signal-transduzicrenden Moleklen in Lymphozyten. Die Xchromosomale Againmaglobulinmie beruht z.B. auf der fehlenden Expression der Tyrosinkinase btk, die in einer frhen Phase der B-Zellreifung bentigt wird. Defekte sind auch beschrieben worden in verschiedenen Komponenten des TCR, die dann zu Ausfllen des T-Zellsystems fhren. Beispiele von Defekten, die die Kommunikation der Zellen betreffen, sind z.B. der Defekt des CD40-Liganden (fhrt zum Hyper-IgM-Syndrom) oder der Defekt der signaltransduzierenden y-Kette, die den Rezeptoren fr IL-2, IL-4, IL-7 und IL-13 gemeinsam ist (fhrt zum X-chromosomalen SCID). Viele Immundefekte verlaufen ohne klinische Manifestationen. Ein typisches Beispiel ist der sog. angeborene selektive totale IgA-Mangel, ein relativ hufiger Defekt, bei dem IgM die Funktionen des IgA bernehmen kann. Die Mglichkeit, gezielt Gene aus der Keimbahn von Musen durch genetische Rekombination zu entfernen (k.o.Muse"), hat interessante Einblicke in die Funktion vieler immunologisch wichtiger Molekle gegeben und erlaubt es, Modelle fr angeborene Immundefekte zu etablieren. Immundefekte knnen auch erworben werden, am bekanntesten bei der Infektion mit dem HIV. Hier ist zwar der Verlust der CD4+ T-Zellen besonders auffllig, es darf aber nicht vergessen werden, da andere Komponenten des Immunsystems, z.B. die dendritischen Zellen, ebenfalls betroffen sind. Ein Immundefekt liegt auch bei Mangelernhrung, konsumierenden Erkrankungen oder schweren Infektionen vor, wie z.B. bei der Masernerkrankung oder der Malaria.
1.2.15 Immunabwehr von Tumoren

Tumorzellen sind in vieler Hinsicht pathogenen Infektionserregern hnlich und das Immunsystem spielt eine entscheidende Rolle bei ihrer Bekmpfung. Sie enthalten Antigene, die vom Immunsystem erkannt und gegen die humorale und zellulre Effektoren gebildet werden knnen. Das Konzept der Immunberwachung (immunological surveillance) besagt, da die immer
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wieder im Organismus entstehenden malignen Zellen vom Immunsystem kontrolliert und an der Expansion gehindert werden. In der Tat entstehen unter Immunsuppression hufiger Tumoren. Tumorzellen enthalten verschiedene Arten sogenannter Tumorantigene. Einerseits produzieren sie Proteine, die nur oder vorwiegend in embryonalen Zellen vorkommen (onkofetale Antigene) oder eine sonst ganz eingeschrnkte Gewebsverteilung haben, z.B. exprimieren viele Tumorzellen sonst nur in Spermatogonien exprimierte Gene (MAGE). Auch gewebsspezifische Antigenc, wie die Tyrosinase beim Melanom, knnen vom Immunsystem erkannt werden. Diese Antigene sind meist bei allen Tumoren der gleichen Art vorhanden. Da manche dieser Molekle sezerniert werden, sind sie fr die Tumordiagnostik wertvoll. Tumorantigene auf der Zelloberflche knnen ber Antikrper erkannt werden, dies lt sich fr therapeutische und diagnostische Zwecke nutzen: Toxin-gekoppelle monoklonale Antikrper werden zur Zerstrung der Tumorzellen eingesetzt oder radioaktiv markierte Antikrper zur Lokalisierung des Tumors. Als besonders wichtig hat sich die spezifische Abwehr von Tumorzellen durch CD8+ zytotoxische T-Zcllen herausgestellt. Durch die hohe Teilungsrate hufen sich Punktmutationen in verschiedenen Genen der Tumorzellen an, die resultierenden Proteine tragen dann Aminosureaustausche und enthalten so vernderte Peptide, die von MHC-I-Moleklen prsentiert werden. Diese vernderten Peptide sind spezifische Tumorantigene, spezifisch allerdings nur fr diesen individuellen Tumor, und knnen prinzipiell wirkungsvoll zur Immunisierung gegen den Tumor ausgenutzt werden. Daneben erkennen CTL auch bestimmte gewebsspezifische Proteine, z.B. unvernderte Epitope der Tyrosinase beim Melanom. Eine erfolgreiche Melanomabstoung nach Immunisierung mit Tyrosinasepeptiden wird oft von Vitiligo begleitet, da die Tyrosinase auch in Melanozyten vorkommt. Hier wurde anscheinend die Toleranz gegen die krpereigene Tyrosinase durchbrochen. Einen weiteren wichtigen Mechanismus stellen die NK-Zellen dar. Die CTL-Antwort selektioniert fr Tumorzellen, die ihre MHC-I-Molekle herunterregulieren, um nicht von CTL erkannt zu werden. Da NK-Zellen nur durch ihre inhibitorischen Rezeptoren fr MHC-I-Molekle an der Lyse gehindert werden, ist ihre Aufgabe ge-
rade die Zerstrung dieser Tumorzellen, die den CD8+ T-Zellen entkommen sind. Literatur
ABBAS, A. K., A. H. L. LICHTMAN and J. S. POBER: Cellular and Molekular lmmunology, 4th. ed., W. B. Saundcrs. Philadelphia (2000). JANEWAY, C. A., P. TRAVERS and M. WALPORT: Immunobiology. The Immune System in Health and Disease, 4th ed. Elsevier London (1999). PAUL W. E.: Fundamental lmmunology, 4th ed., Lippincott-Raven, Philadelphia, (1999). Einzelheiten zu den angesprochenen Themen sind in Zeitschritten mit bersichtsartikcln zu finden, z.B. Current Opinion in lmmunology, Immunological Reviews, Trends in lmmunology.
1.3 Epidemiologie bertragbarer Krankheiten

GOTTFRIED MAUFF Zu den ltesten medizinischen berlieferungen zhlen die groen Seuchen, die als epidemische Ereignisse die Menschheit heimgesucht haben. Unter ihnen waren Aussatz (Lepra) und Pocken bereits vor unserer Zeitrechnung bekannt; im Alten Testament wird die Pestilenz" als eine der sechs Plagen der gypter erwhnt. Prventivmedizinische Manahmen sind vermutlich ebenso alt. Aus dem China der Sung-Dynasc (961-1126) wird ber die Variolation durch Einblasen von pulverisiertem Pustelinhalt Pockenkranker in die Nase als die f'rheste Form einer gezielter Schutzimpfung berichtet. Quarantnemanahmen sollten durch Absonderung der Kranken einer Verbreitung von Infektionen vorbeugen. Mittelalterliche Handschriften berichten ber Leprse, denen der Zugang zu ffentlichen Gebuden verboten war; bei Annherung muten sie zur Warnung gesunder Personen eine Rassel schwingen (Abb. 1.29). Mangels mikrobiologischer Erkenntnisse waren die Schutzmanahmen jedoch zum Scheitern verurteilt. So wurde in der dritten groen Pestepidemie zwischen 1347 und 1352 mit schtzungsweise 25 bis 42 Millionen Toten die europische Bevlkerung um etwa ein Viertel dezimiert. Die moderne Epidemiologie der letzten zwei Jahrhunderte beschftigt sich mit der Beziehung zwischen Umwelt, krankheitsverursachendem Agens und dem Menschen (oder Tier) als Wirt. Zu ihren bedeutenden Fortschritten zhlen u.a. die 1796 erstmalig dokumentierte Pockenschutzimpfung mit dem Kuhpocken-Virus, die Einfhrung antiseptischer Manahmen im 19. Jahrhundert oder die Einfhrung der moderneren Trinkwasserver- und Abwasserentsorgung. Obwohl die Epidemiologie zunchst auch ohne Kenntnis der spezifischen tiologie auskam, haben erst die zahlreichen Entdeckungen von Infektionserregern etwa ab 1880 moderne epidemiologische Verfahren ermglicht.
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Abb. 1.29 Der Leprse. Miniatur aus einer Handschrift des Buches von den Eigenschaften der Dinge von Bartholomus dem Englnder (Paris, Bibliotheque Nationale; aus SOURNIS et al., 1980).
1.3.1 Grundbegriffe der Epidemiologie

Die Epidemiologie (gricch. epi, demos, logos: Wissenschaft von dem, was in einem Volk vorkommt") ist als die Wissenschaft vom Auftreten der Krankheiten in einer Bevlkerung" definiert. Dabei wird die Erforschung von Ursachen nicht-bertragbarer Volkskrankheiten des Menschen (z.B. Tumoren, Diabetes, Herz-KreislaufErkrankungen) von der Wissenschaft der klassischen bertragbaren Seuchen in der Humanund Veterinrmedizin sowie in neuerer Zeit der Nosokomialinfektionen (Krankenhausinfektionen") unterschieden. Beiden ist als Ziel die Prvention der in einer Bevlkerung gehuft zu beobachtenden Erkrankungen gemeinsam. Das vorliegende Kapitel befat sich ausschlielich mit der Epidemiologie bertragbarer Krankheiten. Hinsichtlich der Bedeutung der Epidemiologie fr nicht bertragbare Volkskrankheiten wird auf die entsprechende Fachliteratur verwiesen. Die Epidemiologie bentigt zunchst deskriptive Verfahren und statistische Erhebungen. Auf einen definierten Bevlkerungsumfang bezogen werden ermittelt: 1. Hufigkeit oder Morbiditt (absolute Zahl der Erkrankten auf 10000 oder 100000 Personen pro Zeiteinheit; meist 1 Jahr)
2. Inzidenz (Zahl der Neuerkrankungen) 3. Prvalenz (Bestand an Erkrankten, Anzahl der Erkrankten an einem Stichtag) 4. Mortalitt (Zahl der Verstorbenen in % bezogen auf eine bestimmte Gruppe, Gesamtbevlkerung, 1000 oder 10000 Personen, in einer Zeiteinheit, meist 1 Jahr) und 5. Letalitt (Prozentzahl der Todesflle bei den Erkrankten) als relatives Ma der Sterblichkeit. Die epidemiologische Analyse induktiv gewonnener Daten, als Summe der retrospektiven Beobachtungen, und deduktiver Daten, als Summe der Kenntnisse ber Agens, Wirtsorganismus und Umwelt, gestatten eine effiziente prventivmedizinische Epidemiologie. Aus der Verteilung bertragbarer Infektionskrankheiten knnen fr die zeitlichen und rtlichen Ablufe wichtige Rckschlsse gezogen werden. Der Begriff Epidemie bedeutet im engeren Sinne das gehufte, zeitlich und rumlich begrenzte Ereignis einer bestimmten Infektionskrankheit, die jeweils nach ihrem Manifestationszeitraum als Explosivepidemie oder bei protahiertem Verlauf als Tardivepidemie auftreten kann. Beispiele fr beide Epidemieformen finden sich unter den zahlreichen, bis in die zweite Hlfte des 20. Jahrhunderts hinein zu beobachtenden Typhusepidemien. Endemien finden sich dagegen bei rtlich umschriebenen, aber zeitlich unbegrenzten Infektionskrankheiten, wie z.B. bei Malaria oder Bilharziose. Pandemien kommen sowohl zeitlich begrenzt als auch unbegrenzt als globale Infektionskrankheiten vor. Beispiele sind die Influenzavirus-Grippe oder die sich von Asien bis nach Sdamerika ausbreitende Cholera. Sporadische Hufungen von Infektionskrankheiten sind als unregelmig, aber wiederholt vorkommende Ereignisse mit bestimmter rtlicher Bevorzugung zu beobachten. Solche Verlaufsformen sind typisch fr Meningokokkeninfektionen. Wichtige Kriterien eines epidemischen Ereignisses sind ihre Extensitt (Anzahl der Erkrankten in einer definierten Bevlkerung), sowie die Intensitt (Anzahl der Verstorbenen). Als Kontagionsindex bezeichnet man die Erkrankungswahrscheinlichkeit nach Erstinfektion, d.h. das Verhltnis Erkrankter auf 100 exponierte, empfngliche, nicht-immune Personen. Ein Kontagionsindex von 1,0 bedeutet, da 100% der erstmalig Infizierten erkrankt. Infektionen mit hohem Kontagionsindex sind z.B. Windpocken oder Masern (0,95), mit niedrigem Kontagions-
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index Diphtherie, Poliomyelitis oder bakterielle Ruhr (0,15).
1.3.2 Epidemiologische Methoden

Die erfolgte Exposition lt sich fr viele Infektionserreger durch den Erregernachweis oder die Immunantwort (Antikrpertiter oder Hauttests) belegen. Da fr die Epidemiologie alle an der Entstehung und Verbreitung einer Erkrankung beteiligten Einflsse von Bedeutung sind, wird der Begriff der Risikofaktoren dem der Krankheitsursachen vorgezogen. Als relatives Risiko lt sich die Wahrscheinlichkeit, an einer Krankheit beim Vorliegen bestimmter Risikofaktoren in bezug auf eine Vergleichspopulation zu erkranken, berechnen. Zur frhzeitigen Beurteilung epidemiologischer Ereignisse ist die Zusammenarbeit zwischen dem behandelnden Arzt, dem Mikrobiologen und dem Epidemiologen eine entscheidende Voraussetzung. Das rechtzeitige Erkennen einer Epidemie beruht oft schon auf der klinischen Verdachtsdiagnose. Der behandelnde Arzt mu bei Verdacht auf eine meldepflichtige Erkrankung umgehend entsprechende Untersuchungen einleiten. Bei Infektionskrankheiten, die aufgrund von Rechtsvorschriften bereits bei Verdacht meldepflichtig sind, darf der behandelnde Arzt nicht auf das mikrobiologische Laborergebnis warten, ehe er das zustndige Gesundheitsamt informiert. Die Erfassung von Infektionsdaten ist die entscheidende Voraussetzung fr die epidemiologische Analyse. Sie erfolgt sowohl fr das Infektionsgeschehen in der Gesamtbevlkerung, einer Bevlkerungsstichprobe als auch bei Nosokomialinfektionen aufgrund der Meldedaten zentral am Robert Koch Institut, Berlin. Die Meldekriterien sind einerseits durch gesetzliche Regelungen (z.B. Infektionsschutzgesetz, Tierseuchengesetz, Lnderverordnungen), andererseits durch vereinbarte Empfehlungen festgelegt. Zur experimentellen Aufklrung epidemiologischer Zusammenhnge von Infektionskrankheiten ist die komplexe Typisierung, d.h. die gleichzeitige Anwendung mehrerer Methoden zur Charakterisierung eines Erregertyps erforderlich. Zur Anwendung kommen je nach Erregerart verschiedene technische Verfahren (Serotypie, Lysotypie. Biotypie, Bakteriozinotypie, Antibiogramm, Typisierung uerer Membranproteine OMP, Typisierung von Plasmiden und chromosomalen DNA-Fragmenten). Die mit
diesen Methoden gewonnenen Ergebnisse werden zu einer Klonformel zusammengefat. Serologische Untersuchungen beim Menschen oder bei Erregerisolaten knnen dem Epidemiologen einen Einblick in die immunologische Situation geben fr die Erfolgsbeurteilung von Schutzimpfungen (z.B. Diphtherie, Tetanus, Poliomyelitis), die Bewertung der optimalen Zusammensetzung der Immunogene von Impfstoffen (z.B. Influenzavirus-Impfstoffe) und die Einschtzung zuknftiger Trends und Risiken bei bestimmten bertragbaren Krankheiten. Biomathematische Methoden sind fr die epidemiologische Analyse eine wichtige Voraussetzung. Neben den grundlegenden statistischen Verfahren (Normalverteilung, Prfverteilung, Varianzanalyse, Regression und Korrelation) sind fr die Planung und Durchfhrung von epidemiologischen Erhebungen Stichprobendefinitionen, Risikobewertungen, Schtzungen von Fehlern erster und zweiter Art, Tendenzen und Assoziationen von entscheidender Bedeutung fr die Schlufolgerungen. Nheres findet sich in der entsprechenden Fachliteratur.
1.3.3 Epidemiologische Faktoren

Die Beziehungen zwischen Erreger, Wirtsorganismus und Umweltfaktoren bestimmen das epidemische Vorkommen von Infektionskrankheiten. Sowohl fr ihre akute Bekmpfung als auch fr prophylaktische Manahmen sind daher spezielle Kenntnisse ber mgliche Infektionsquellen, bertragungswege und Infektionsketten sowie potentielle Eintrittspforten erforderlich. Jede Infektionskrankheit weist darber hinaus ihre eigenen epidemiologischen Gesetzmigkeiten auf. die im speziellen Teil des Buches beschrieben sind. Infektionsquellen Zum natrlichen Erregerreservoir zhlen infizierte Personen bzw. Ausscheider (sogenannte Keimtrger) von Erregern, in der Inkubation befindliche Personen, manifest oder abortiv Erkrankte, Kontaktkeimtrger, die selbst nicht erkrankt sind, ferner rekonvaleszente Patienten. Dauerausscheider nach erfolgter Heilung. Auch Tiere als Ausscheider oder Zwischenwirte bleiben als Infektionsquelle hufig unerkannt, wenn sie nicht selbst erkranken. Zoonosen sind Infektionen, an denen gleichermaen Wirbeltiere und der Mensch erkranken, und die auf
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natrliche Weise zwischen beiden bertragen werden knnen. Anthropozoonosen werden vom Menschen auf Wirbeltiere, Zooanthroponosen vom Wirbeltier auf den Menschen bertragen (Tab. 1.10). Die Aufnahme virulenter Mikroorganismen kann zu einer Infektion, d.h. zu deren Ansiedlung und Vermehrung fhren und damit zur biologischen Auseinandersetzung des Wirtsorganismus mit dem Erreger. Menschen und Tiere, welche Krankheitserreger aufgenommen haben, d.h. in oder an sich tragen, bezeichnet man als infiziert, Stoffe und Gegenstnde, die mit ihnen behaftet sind, als kontaminiert. Tierische Le-
bensmittel knnen infiziert oder kontaminiert sein, je nachdem, ob sie von infizierten Tieren stammen oder mit Krankheitserregern sekundr verunreinigt sind. Sekundre Infektionsquellen sind z.B. kontaminierte Gegenstnde oder infizierte Lebensmittel. Bieten sie Vermehrungsmglichkeiten (z.B. Milch), knnen sie zu Massenerkrankungen fhren. Bei manchen Infektionen ist das primre Erregerreservoir auerhalb von Mensch und Tier zu suchen (z.B. Legionellen in Warmwasserleitungen: Erde kann Sporen von Tetanus- und/oder Gasbrandbazillcn enthalten, die ber Wunden in den Krper gelangen).
Tab. 1.10 Beispiele von Zooanthroponosen und Vektor-bertragenen Infektionen

Erkrankung beim Menschen Erreger tierisches Reservoir Ektoparasiten als Vektor
bakterielle Infektionen
Campylobakteriose enterale Salmonellose Fleckfieber Leptospirosen Lyme-Borreliose Maltafieber, Morbus Bang Ornithose (Psittakose) Pest Q-Fieber Tularmie Yersiniose (enteral) Milzbrand thermophile Campylobacter spp. Salmonella enterica Rickettsia spp. Leptospira spp. Borrelia spp. Bruceila spp. Chlamydia psittaci Yersinia pestis Coxiella burnetii Francisella tularensis Geflgel, Schweine u.a. Rinder, Schweine, Geflgel u.a. Nagetiere Ratten, Hunde, Feldmuse u.v.a. Rotwild, Muse,Vgel u.v.a. Rinder, Schafe, Ziegen Papageien u.a. Vgel Ratten u.a. Nagetiere, Hunde Rinder, Schafe, Ziegen, Nagetiere Feldhasen u.a. Nagetiere u.v.a. Flhe Zecken Zecken u.a. Arthropoden _ Luse, Flhe, Milben Zecken -
Yersinia enterocolitica Schweine, Hunde, Katzen u.a. Rinder, Schweine, Schafe, Ziegen Bacillus anthracis
parasitre Infektionen
Chagas-Krankheit Echinokokkose Leishmaniasen Malaria Schlafkrankheit Toxoplasmose Trypanosoma cruzi Echinococcus spp. Leishmania spp. Plasmodium spp. Trypanosoma brucei Toxoplasma gondii Hunde, Katzen, Ratten u.v.a. Hunde, Fchse Hund, Nagetiere u.a. Affen Wildtiere, Rinder Schweine, Katzen u.v.a. Raubwanzen Phlebotomen Anopheles Clossina -
virale Infektionen
Frhsommer-Meningoenzephalitis Gelbfieber Tollwut FSME-Virus Celbfiebervirus Rabiesvirus Vgel, Rehe Affen Fchse u.a. Wildtiere, Hunde, Katzen Zecken Aedes u.a. Mckenarten _
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bertragungswege Die von Menschen und Tieren mit Krperflssigkeiten (Blut), mit Sekreten oder Exkreten ausgeschiedenen Erreger gelangen ber das kontaminierte Material direkt oder von der jeweiligen Austrittspforte (Mund, Nase, Haut, Schleimhaut, Wunden, After, Harnrhre) zur Eintrittspforte des Menschen. Eine direkte bertragung ist die Inokulation des Erregers durch den Bi blutsaugender Arthropoden. Die bertragungswege beeinflussen die Ausbreitung einer Infektionskrankheit ebenso wie die Infektionsquellen. Sowohl die direkte bertragung durch Kontakt von Mensch zu Mensch, von Tier zu Mensch oder von Tier zu Tier ist so bedeutsam wie indirekte Wege ber ein Infcktionsvehikel (z.B. kontaminierte Lebensmittel. Staubpartikel, Gebrauchsgegenstnde u.a.). Manche Erreger sind auf eine unmittelbare bertragung angewiesen, da sie in der Auenwelt nicht lange berlebensfhig sind (z.B. Gonokokken. Meningokokken, Immundefizienzviren u.a.). Eine vertikale bertragung erfolgt diaplazentar von der Mutter auf den Ften (z.B. Toxoplasmose, Syphilis, Listeriose, Rteln, Varizellen). Auf die iatrogene bertragung von Infektionen infolge rztlicher oder medizinischer Manahmen (z.B. unsterile Instrumente, Bluttransfusion) wird im Abschnitt Nosokomialinfektionen ausfhrlicher eingegangen.
Pathogenitt der Erreger Die Erreger tragen zum Ausbreitungsmuster einer Infektionskrankheit mit konstanten und variablen Eigenschaften bei. Diese lassen sich unter dem Begriff der Pathogenitt zusammenfassen, wobei zwischen obligat und fakultativ pathogenen Erregern unterschieden wird. Der Grad der Pathogenitt wird auch als Virulenz definiert. Weitere fr die Ausbreitung wichtige Erregereigenschaften sind Umweltresistenz und Wirtsadaptation. Gemeinsam mit den Pathogenittsfaktoren bestimmen sie die bertragbarkeit einer Infektionskrankheit, die Lokalisation der Eintrittspforten, die Ausbreitung der Erreger im Wirtsorganismus sowie ihre Ausscheidung. Es lassen sich daher kontagise (ansteckende; z.B. Varizellen) von nicht-kontagisen (nicht-ansteckenden; z.B. Borreliose) Infektionskrankheiten unterscheiden, wobei epidemiologische Vernderungen vom Wandel in der Virulenz eines spezifischen Erregers beeinflut werden.
Resistenz des Wirtsorganismus
Infektionsketten Sie bestimmen den Weg der epidemischen Ausbreitung von Infektionskrankheiten durch zufllige Ausbreitungsmuster, insbesondere bei sekundren Infektionsquellen und indirekten bertragungswegen, oder durch typische Grundmuster bei belebten Infektionsquellen. Sie lassen sich als homogen-homonome Infektketten klassifizieren (d.h. bertragung von Mensch zu Mensch, z.B. Influenzavirusgrippe), oder innerhalb einer Tierart als homogen-heteronome Infektketten zwischen zwei verschiedenen Wirtsspezies (Tier - Mensch, z.B. Tollwut), als heterogen-homonome Infektkette, bei der die Infektion auf verschiedenen Wegen auf nur eine Warmblterspezies bertragen wird (z.B. enterale Salmonellosen) oder als heterogen-heteronome Infektketten bei bertragung auf verschiedene Arten (z.B. Brucellose).
Der Wirtsorganismus hat dem Infektionserreger die natrliche Resistenz, und die erworbene Immunitt entgegenzusetzen. Die Empfnglichkeit (oder Disposition) des Wirts bezeichnet den Grad seiner Resistenz. Neben unspezifischen (natrlichen) Abwehrmechanismen (anatomische Barrieren, humorale und zellulre Faktoren) spielt die spezifische (erworbene) Abwehr unter Beteiligung des Immunsystems nicht nur bei der Ausbreitung, sondern auch fr die Prvention von Infektionskrankheiten eine wichtige Rolle. Genauso wie die Vernderungen von Erregereigenschaften beeinflut daher das Ausma der erworbenen Immunitt in einer Population das epidemiologische Geschehen, sei es durch berstehen einer klinisch inapparenten stillen Feiung'", einer manifesten Erkrankung oder aber aufgrund einer gezielten Immunprophylaxe (aktive Schutzimpfung). Darber hinaus knnen angeborene Merkmale der Wirtsdisposition gegenber speziellen Infektionen (erhhte Malariaresistenz bei Sichelzellanmie) oder Lebensalter die Krankheitsdisposition bestimmen (z.B. Haemophilus influenzae-Infektionen bei Kleinkindern, Pneumokokken-Pneumonien bei lteren Menschen).
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Umweltfaktoren Die rtliche Disposition umfat die speziellen klimatischen und geographischen Verhltnisse, die Lebensbedingungen fr tierische Vektoren und menschliche bertrger, besonders aber die Lebensbedingungen innerhalb einer Bevlkerung, wie Bevlkerungsdichte, Lebensgewohnheiten und Gebruche, Wohnverhltnisse, die berufliche Exposition am Arbeitsplatz, Bevlkerungswanderung, Tourismus und Verkehr. Dazu gehren aber auch die soziokonomischen und soziomedizinischen Verhltnisse und der Ernhrungszustand innerhalb einer Population. Die Ausbreitung bertragbarer Infektionskrankheiten wird bestimmt durch das Zusammenwirken typischer Merkmale der Erreger und der Wirtsorganismen und Umweltfaktoren. Dabei fhren der Wandel der Erregervirulenz und/oder die Lebensbedingungen in der Umwelt zu epidemischen Verdichtungswellen. Hierbei kann es sich um gelegentliche oder um kontinuierliche, progrediente Ereignisse handeln; hufiger aber treten diese Verdichtungswellen mit einer jahreszeitlichen (saisonalen) oder ber Jahre verteilten Periodizitt (skularer Rhythmus) auf. Als typische Beispiele seien das epidemisch progredient verlaufende erworbene (engl. acquired") Immundefizienz Syndrom (AIDS), die saisonalen Influenza-Pandemien oder das skulare Auftreten der Diphtherie erwhnt. Der Sptsommer-Herbstgipfel bei enteralen Infektionen oder das Auftreten der Cholera in subtropischen und tropischen Entwicklungslndern sind weitere Beispiele fr klimatisch bedingte epidemische Infektionskrankheiten.
So verstarben etwa whrend der Pest des Thukydides" 429 v. Chr. im antiken Athen angeblich 50000 Personen (es handelte sich aber nicht um die Pest nach heutigem Verstndnis, sondern vermutlich um eine Fleckfieberepidemie) oder whrend der verheerenden Pockenepidemien im 18. und teilweise bis Anfang des 19. Jahrhunderts noch Hunderttausende von Menschen. Typhus und Diphtherie nehmen, wie bis vor kurzem auch die Tuberkulose, in Mitteleuropa an Hufigkeit ab. An ihre Stelle sind in den Industrielndern als typische Zivilisationsseuchen andere Infektionen getreten, wie die enteralen Infektionen oder die infektisen Hepatitiden. Obwohl man auch ihre bertragungswege inzwischen aufgeklrt hat, sind diese im Einzelfall hufig so komplex, da eine Verfolgung der Glieder innerhalb der Infektionskette kaum mglich ist.
Infektionsepidemiologie in Deutschland Betrachtet man die geschtzte Inzidenz aller Infektionskrankheiten, so stellen in Deutschland die akuten respiratorischen Erkrankungen mit mehr als 80% den berwiegenden Anteil dar. gefolgt von den endemischen bertragbaren Kinderkrankheiten Masern, Mumps, Windpocken, Rteln, Keuchhusten, Scharlach sowie von den Nosokomialinfektionen und Parasitosen. Die meldepflichtigen Infektionskrankheiten folgen mit kaum mehr als 300000 gemeldeten Fllen. Die relativen epidemiologischen Verhltnisse, von lokalen Besonderheiten abgesehen, sind weitgehend vergleichbar mit denen anderer Industrielnder. Unter den bis zum Inkrafttreten des Infektionsschutzgesetzes meldepflichtigen Infektionskrankheiten (Abb. 1.30) berwiegen nach der Anzahl der gemeldeten Flle die enteralen Salmonelloscn, die Gonorrhoe, die Tuberkulose und die Virushepatitiden. Bei den akuten Infektionskrankheiten, insbesondere den Lebensmittel-bedingten enteralen Infektionen und Intoxikationen, fhrt wegen der meist kurzen Krankheitsdauer und Selbstheilungstendenz eine den Umfang der gemeldeten Flle um ein vielfaches bersteigende Dunkelziffer weder zu einer diagnostischen Abklrung noch zur Meldung. hnliches mu fr die Geschlechtskrankheiten angenommen werden, insbesondere fr die nicht mehr meldepflichtige Gonorrhoe. Die seit 1980 nicht mehr meldepflichtigen Schar-
1.3.4 Spektrum der Infektionskrankheiten

Die bemerkenswerteste Tatsache in der Epidemiologie bertragbarer Infektionskrankheiten ist ihr Wandel in den Industrielndern innerhalb der vergangenen 150 Jahre. Er fllt zusammen mit der Aufklrung ihrer tiologie, mit der Verbesserung der Lebensbedingungen und der medizinischen Versorgung. Den historischen Seuchen lagen als primre Risikofaktoren die Empfnglichkeit weiter Bevlkerungsgruppen gepaart mit dem Auftreten virulenter Erreger zugrunde. Sie fhrten zu hohen Morbiditts- und Mortalittsraten. Heute bestimmen dagegen die vernderten Lebensgewohnheiten berwiegend das Bild epidemischer Infektionen.
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Abb. 1.30 Die hufigsten meldepflichtigen bertragbaren Infektionskrankheiten in Deutschland; bis 1990 alte Bundeslnder, ab 1991 Gesamtdeutschland; rechte Ordinate: enterale Salmonellosen ab 1991 (Meldungen nach dem alten Bundesseuchengesetz bis 1998).
lacherkrankungen liegen einschlielich der neuen Bundeslnder vermutlich auch heute bei jhrlich mehr als 50000 Fllen. Parallel zum Rckgang der klassischen epidemischen Infektionskrankheiten in den Industriestaaten hat in noch strkerem Mae ihre Mortalitt abgenommen. Sie betrgt in den Industrienationen kaum mehr als 1 % aller Todesflle. Dies gilt besonders fr die Tuberkulose, aber auch fr andere Infektionskrankheiten. An Hufigkeit zugenommen haben dagegen die Ausbrche von Lebensmittel-bedingten Infektionen. Eine groe Herausforderung sind die neuen" bertragbaren Infektionskrankheiten. Als Beispiele seien die Hepatitis B und C und das erworbene Immundefizienz-Syndrom" (AIDS) genannt. Selbst wenn die jhrlichen Fallzahlen in den entwickelten Lndern bisher begrenzt bleiben, so stellt die Bekmpfung dieser Infektionskrankheiten weltweit ein zunehmend ungelstes Problem dar.
Infektionsepidemiologie in Entwicklungslndern Anders als in den Industrienationen sieht dagegen das Infektionsspektrum in den Entwicklungslndern aus, wo neben den in fast unvorstellbarem Ausma anzutreffenden parasitren Infektionen, den enteralen und respiratorischen Infektionen, nach wie vor Tuberkulose, Lepra, Cholera, Ruhr, Poliomyelitis, Meningitiden, um nur einige zu nennen, regelmig zu greren epidemischen Ausbrchen fhren oder aber endemisch etabliert sind. Die Situation der bertragbaren Infektionskrankheiten in den Entwicklungslndern wird im wesentlichen von fnf Faktoren bestimmt: 1. den soziokonomischen Umstnden, welche aufgrund des Miverhltnisses zwischen Bevlkerungswachstum und Nahrungsmittelproduktion denen im Europa vergangener Jahrhunderte vergleichbar ist
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2. den soziokulturellen Eigenheiten, die z.T. eine wirksame Bekmpfung bertragbarer Krankheiten behindern 3. den soziomedizinischen Verhltnissen, durch den Mangel an zeitgemen medizinischen Einrichtungen sowie der traditionellen Inanspruchnahme von Medizinmnnern" 4. den klimatischen und geographischen Besonderheiten in tropischen und subtropischen Lndern, welche spezielle Vektoren oder Erreger begnstigen, anderen dagegen kein geeignetes Reservoir bieten
5. dem von den Industrielndern abweichenden Durchseuchungsgrad. Spektrum und Umfang der Infektionskrankheiten, Manifestationsalter und Empfnglichkeit unterscheiden sich daher z.T. erheblich von denen der Industrielnder, besonders der nrdlichen Hemisphre. Die Mortalitt betrgt mehr als 42%. Eine Schtzung weltweit hufiger Infektionskrankheiten findet sich in Tab. 1.11. Es sind jedoch nur fr solche Erkrankungen verlliche Zahlen erhltlich, die unter langfristige nationa-
Tab. 1.11 Jhrliche Inzidenz und Prvalenz der hufigsten bertragbaren Infektionskrankheiten (nach Meldungen bzw. Schtzungen derWHOfr 1997, World Health Report, 1998)
Erkrankung/Erreger - enterale Infektionen und Intoxikationen (akut, einschlielich Shigellosen, - Ascariasis - Hakenwurm-Erkrankungen (Ancylostoma/Necator) - Trichuriasis/Trematoden - Malaria - Infektionen der unteren Atemwege (akut) - Geschlechtskrankheiten Syphilis brige - Hepatitis B - Ambiasis - Pertussis - Masern - Filariasis - Tuberkulose - HIV/AIDS - Dengue (alle Formen) - Leishmaniasen (alle Formen) - Hepatitis C - Lepra - endemische Treponematosen - Chagas (amerik. Trypanosomiasis) - Poliomyelitis - Schistosomiasis (beide Formen) - Trachom - Onchocerciasis * langfristige Behinderung
Inzidenz (In Mio) 4000 1330 1250 > 1000 500 395 365 (12) (373) 67,7 48 45,1 31,1 8 7,3 5,8 3,1 2 1 0,6 0,5 0,3 0,04 -
Prvalenz (In Mio)
Vorkommen weltweit
250 151 85,5 _ 251 (28) (223) _ 119 16,3 30,6 12 170 1,2 2,6 18 10,6* 200 152
weltweit weltweit weltweit weltweit (Subtropen und Tropen) weltweit weltweit weltweit weltweit weltweit weltweit Subtropen, Tropen weltweit weltweit Subtropen, Tropen Afrika, Sdamerika weltweit westl. Pazifik, Sdostasien, stl. Mittelmeer, Afrika, Sdamerika Subtropen, Tropen Zentral- und Sdamerika weltweit Ostasien, naher Osten, Afrika, Sdamerika Naher Osten, Nordafrika, Nordindien trop. Afrika, Mittel- und Sdamerika
7,7
68
le oder internationale berwachungsprogramme der Weltgesundheitsorganisation (WHO) fallen und von den Mitgliedslndern gemeldet werden. Fr die zwlf hufigsten Infektionskrankheiten liegen dagegen nur unzuverlssige Zahlen zur Inzidenz bzw. zur Prvalenz vor. Zu ihnen zhlen vor allem parasitre Erkrankungen wie Askariasis, Ankylostomiasis, Trichuriasis, Ambenruhr, Lamblienruhr, Malaria, Schistosomiasis mit weltweit mehr als acht Milliarden Infizierten (d.h. mindestens ein Drittel der Weltbevlkerung ist mit mehr als einem parasitren Erreger infiziert). Unter den bakteriellen und viralen Infektionen stehen an erster Stelle die Geschlechtskrankheiten, Hepatitis B und C, Tuberkulose und die HIV-Infektion, allen voran aber die akuten enteralen Infektionen und Intoxikationen (s. Tab. 1.11), mit einer fr die Lnder der Dritten Welt allein bei Kindern unter fnf Jahren geschtzten Fallzahl von jhrlich 1 Milliarde Erkrankter. Von diesen versterben in der Folge ca. 4,5 Millionen. Eine vllig neue und erschreckende Dimension ergibt sich aus den gegenwrtigen Zahlen zur HIV-Infektion. Es wird geschtzt, da weltweit mehr als 35 Millionen Personen mit HIV infiziert sind, > 25 Millionen davon allein in Afrika (WHO, 2000). Erhebungen aus Ost- und Zentralafrika weisen Hufigkeiten bis zu 30% HIVInfizierter in stdtischen und 18% in lndlichen Gebieten aus. Diese Zahlen verdeutlichen, wo zuknftige epidemiologische Bekmpfungsmanahmen ihren Schwerpunkt finden mssen. Darber hinaus werden, bedingt durch die mit dem Luftverkehr weltweit zunehmende Mobilitt, knftig auch sogenannte exotische Infektionen hufiger ber groe Entfernungen transportiert werden und als eingeschleppte Infektionen in nicht endemischen Gebieten zu beobachten sein.
1.3.5 Nosokomialinfektionen
Als sogenannte Krankenhausinfektionen" oder korrekter Nosokomialinfektionen bezeichnet man die in einem zeitlichen, rumlichen und kausalen Zusammenhang mit einem Krankenhausaufenthalt aufgetretenen Infektionen. Diese Definition umfat nach heutigem Verstndnis auch Heime, Ambulanzen und Arztpraxen. Systemische oder lokale Symptome einer Infektion mssen dabei erkennbar sein. Eine klinische Erkrankung kann aber auch nach dem Kranken-
hausaufenthalt manifest werden (IfSG 2, 23; CDC Definitionen). Epidemische Nosokomialinfektionen mit dem gleichen Erregerstamm sind besonders gefrchtet. Die Hufigkeit von Nosokomialinfektionen wird in den USA auf 5,5% aller Krankenhausaufenthalte geschtzt, was einer Absolutzahl von ca. 2 x 106 Infektionen pro Jahr entsprechen wrde. Die Verhltnisse sind in Deutschland sicher vergleichbar, wobei mit 500000 bis 1 Million Nosokomialinfektionen pro Jahr zu rechnen ist. Die Erreger von Nosokomialinfektionen lassen sich in mindestens drei unterschiedliche Gruppen einteilen: 1. Virulente Erreger. Sie knnen auch auerhalb der Krankenhuser eine hohe Kontagiositt aufweisen und epidemisch verlaufen. Sie betreffen, nachdem sie in Krankenhuser eingeschleppt worden sind, Patienten und Personal gleichermaen. Reservoir sind bereits erkrankte Menschen, Inkubationsausscheider oder unbelebte Vehikel (z.B. Hustentrpfchen, Lebensmittel). Als berichtete Beispiele seien Influenzaviren, Hepatitisviren, oder Shigellen genannt. 2. Weniger virulente, fakultativ pathogene Erreger exogener Infektionen. Diese knnen direkt oder indirekt von kranken Patienten, von klinisch inapparent befallenen Patienten und gesunden Keimtrgern oder evtl. von einem unbelebten sekundren Reservoir in der Umgebung des Kranken ausgehen. Da berwiegend abwehrgeschwchte Patientengruppen erkranken, sind diese Erreger fr das Krankenhauspersonal selbst harmlos. Als Beispiele sind multiresistente gramnegative Bakterien, sogenannte ESBL (extendedspectrum-beta-lactamase")-produzierende Angehrige der Enterobacteriaceae (E.coli, Klebsieila spp., Enterobacter cloacae, Serratia marcescens, u.a.), Vertreter der nichtfermentierenden gramnegativen Bakterien (Pseudomonas aeruginosa, Burkholderia cepacia, Stenotrophomonas maltophilia, Acinetobacter spp., u.a.) oder multiresistente Korynebakterien (C. jeikeium, u.a.), Nocardia spp., aber auch Zytomegaloviren, Pilze und viele andere Nosokomialerreger anzufhren. Eine besondere Rolle fllt zunehmend den multiresistenten, betalaktamaseproduzierenden und isoxazolylpenicillinresistenten Staphylococcus-aureus-Stmmen zu (sog. MRSA = Methicillin-resistente S. aureus). 3. Fakultativ pathogene Erreger der normalen
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Oberflchenflora der Haut und Schleimhute
des Menschen. Diese fhren auf endogenem Wege zur Infektion, da ihr Reservoir primr im Patienten selbst liegt. Medizinische Eingriffe erfllen die Funktion einer Infektionsbahnung, z.B. Besiedlung von Kathetern, knstlichen Herzklappen u.a. Hierunter finden sich Koagulase-negative Staphylokokken (vor allem Staphylococcus epidermidis als wichtiger Erreger von Implantatinfcktionen, s. Kap. 11.12), ferner auch fakultativ aerobe und obligat anaerobe Vertreter der normalen Darmflora. Aus dieser Klassifizierung ergeben sich unterschiedliche Infektionsverlufe, wobei besonders in der ersten Gruppe epidemische Hufungen vorkommen. Voraussetzung fr die Einstufung gehufter Infektionen als zusammenhngende Nosokomialinfektionen ist ein bei allen Fllen einheitlicher Erregertyp. Es gengt in diesen Fllen nicht nur die Artdiagnose (z.B. Staphylococcus aureus), vielmehr mu eine Stammidentifizierung mit phnolypischen oder molekularen Methoden vorgenommen werden. Neben einer ungezielten Chemotherapie und der damit zusammenhngenden Verbreitung von Resistenzfaktoren sind als weitere Ursachen fr das vermehrte Auftreten von Nosokomialinfektionen die durch den medizinischen Fortschritt verursachte Zunahme resistenzgeminderter Patienten mit malignen Erkrankungen oder immunologisch bedingter Abwehrschwche, hheres Lebensalter der Patienten, Vernachlssigung Krankenhaus-hygienischer Mastbe, und die mit der fortschreitenden medizinischen Technologie komplexer gewordenen Eingriffe zu nennen. Die bertragungswege sind vielfltig und manchmal unerwartet, wenn neue medizinische Verfahren zur Anwendung gelangen. Als Risikofaktoren kommen auer der Besiedlung der Haut und der Schleimhute besonders invasive Eingriffe im perioperativen Umfeld, in der intensivmedizinischen, endoskopischen und intravasalen Diagnostik und Therapie in Frage. Gelegentlich werden kritische Punkte in der Infektionskeltc erst durch epidemische Ereignisse entdeckt. Als Beispiel lt sich hierzu aus einer Kinderklinik eine Serratia marcescens-Epidemie anfhren, die von einem Transportinkubator fr Frhgeborene ihren Ausgang nahm. Der Inkubator wurde von einem unabhngigen Hilfsdienst betrieben und bis zum Eintritt dieses Vorfalls bei den hausinternen Vorsorgemanahmen
gegenber Nosokomialinfektionen nicht bercksichtigt.
1.3.6 Verhtung und Bekmpfung bertragbarer Erkrankungen

Die Bekmpfung bertragbarer Infektionskrankheiten hat erst nach Entdeckung der wesentlichen Risikofaktoren und der spezifischen Erreger ihre heutige Effektivitt erlangen knnen, obwohl empirische Methoden (wie Variolation, Absonderung der an kontagisen Infektionen Erkrankten) lange zuvor erfolgreich angewandt wurden. Aus praktischen und methodischen Grnden werden die Manahmen zum Schutz gegen bertragbare Krankheiten in Vorbeugungsmanahmen und Manahmen zur Verhtung und
Bekmpfung unterteilt. Vorbeugungsmanahmen beruhen primr auf Schutzimpfungen (individuelle Dispositionsprophylaxe) whrend die Bekmpfung und die prospektive Verhtung auf der Expositionsprophylaxe beruhen. Expositionsprophylaxe Die Manahmen zur Expositionsprophylaxe werden in der Umwelt des Menschen wirksam. Zu diesen zhlen u.a.: Ausschaltung von Infektionsquellen und endemischen Herden, Unterbrechung der bertragungswege und Einschrnkung der bertragungsmglichkeiten. Als Beispiele lassen sich anfhren die Bekmpfung von Gesundheitsschdlingen, Manahmen zur Vernichtung des Lebensraumes von Ungeziefer bzw. Vektoren, Sanierung von Tierbcstnden, Raubwildbekmpfung; Erfassung und Betreuung von Ausscheidern; Sterilisation von Gegenstnden und Materialien, gezielte Desinfektion in bestimmten Bereichen; Erhaltung einer ununterbrochenen Khlkette beim Transport von leicht verderblichen Lebensmitteln, Pasteurisierung von Milch und Konservierung von Lebensmitteln; Hygienevorschriften fr Wschereien, Reinigungsanstalten, Wasch- und Duschrume, Saunaanlagen, Badeanstalten und ffentliche Toiletten; Schutzmanahmen der berwachung und Vorbeugung im nationalen und internationalen Reise- und Gterverkehr, z.B. Expositions- und Chemoprophylaxe zur Malariaverhtung.
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Dispositionsprophylaxe Die individuelle Dispositionsprophylaxe durch Schutzimpfungen hat mehr zur Eliminierung einzelner bertragbarer Infektionskrankheiten beigetragen als die Verminderung zahlreicher Risikofaktoren in der Umwelt oder die Verbesserung der Lebensbedingungen. Beispiele sind die Ausrottung der Variola major, die sich auf die weltweit konsequent und gezielt durchgefhrte Pockenschutzimpfung zurckfhren lt, oder die Eliminierung der Poliomyelitis. Zu den bereits im Kindes- und Jugendalter durchzufhrenden Schutzimpfungen zhlen heute nach den Empfehlungen der Stndigen Impfkommission (STIKO) am Robert Koch Institut die Impfungen gegen Diphtherie, Tetanus, Pertussis (mit azellulrem Impfstoff), Poliomyelitis (inaktivierter Impfstoff), Haemophilus-influenzae-BInfektion, Hepatitis B, Masern, Mumps und Rteln. Der Rckgang der klassischen Seuchen ist jedoch nicht allein auf Schutzimpfungen zurckzufhren, da im Ablauf jeder Infektionskrankheit eigene Gesetzmigkeiten erkennbar sind. Ein Vergleich von drei Infektionskrankheiten im Verlauf von viereinhalb Jahrzehnten findet sich in Abb. 1.31. Whrend sich das eindrucksvolle Verschwinden der Poliomyelitis aus dem epidemiologischen Spektrum in Deutschland auf die Einfhrung der oralen Schutzimpfung zurckfhren lt, folgen die Erkrankungen an Meningokokken-Meningitis einem unregelmigen skularen Rhythmus. Schwieriger zu begrnden ist dagegen der Rckgang der Diphtherie. Zwei-
felsfrei hat dazu jedoch die seit Jahrzehnten durchgefhrte aktive Schutzimpfung einen wesentlichen Beitrag geleistet. Betrachtet man die Fortschritte durch die Entwicklung rekombinanter Impfstoffe, so wird deutlich, da auch fr die Zukunft die individuelle Resistenzsteigerung durch Schutzimpfungen von weitgehend allen Bevlkerungskreisen einen wesentlichen Bestandteil der Bekmpfung von Infektionskrankheiten bilden wird. Infektionsschutzgesetz und Tierseuchengesetz Eine wirksame Infektionsbekmpfung erfordert gesetzliche Vorgaben, welche die schutzwrdigen Belange der Allgemeinheit im Fall eines Seuchenausbruchs regeln, aber auch Interventionen im Bereich der Individualrechte ermglichen. Diese Voraussetzungen werden gegenwrtig durch das seit 01.01.2001 wirksame Infektionsschutzgesetz (Seuchenrechtsneuordnungsgesetz" SeuchRNeuG) erfllt, das das Bundesseuchengesetz (Gesetz zur Verhtung und Bekmpfung bertragbarer Krankheiten beim Menschen = BSeuchG) und das Gesetz zur Bekmpfung der Geschlechtskrankheiten abgelst hat. sowie das Tierseuchengesetz erfllt. Im Infektionsschutzgesetz sind der zu erfassende Personenkreis und die unter die gesetzliche Regelung fallenden Infektionserreger und Krankheiten definiert sowie die im Einzelfall zu treffenden Manahmen vorgeschrieben. Die Meldung hat fr bestimmte Infektionskrankheiten im Verdachtsfall, bei Erkrankung und/oder im Todes-
Abb. 1.31 Der Einflu von Bekmpfungsmanahmen, Umwelt- und Erregerfaktoren auf den Verlauf bertragbarer Infektionskrankheiten am Beispiel der Hufigkeit von Po2 liomyelitis (xiO ), Diphtherie 3 (x10 ) und MeningokokkenMeningitis in Deutschland 2 (xlO )(bis 1990 alte Bundeslnder, ab 1991 Gesamtdeutschland).
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fall zu erfolgen, u.a. bei Botulismus, Diphtherie, nicht-hereditrer humaner spongioformer Enzephalopathie, akuter Virushepatitis, enterpathischem hmolytisch-urmisehem Syndrom, Masern, Meningokokken-Meningitis/Sepsis, Poliomyelitis, Tollwut. Eine grere Zahl weiterer Erreger bzw. Erkrankungen sind seit Inkrafttreten des Infektionsschutzgesetzes knftig von den diagnostischen Laboratorien bei akuten Erkrankungen zu melden. Zur Meldung verpflichtet sind rzte/Tierrzte, Krankenhuser, Untersuchungslaboratorien oder sonstige Personen mit verantwortlichen Aufgaben, die Kenntnis von einer der in den Gesetzen genannten Infektionen erhalten. Die Schutzmanahmen umfassen im wesentlichen die Verpflichtung zur Meldung an die berwachenden Institutionen (Gesundheitsmter, Lnderbehrden, das Robert Koch Institut in Berlin, ggf. Lnder- und Bundesgesundheitsminister) und die Ermittlungs- und Bekmpfungspflicht. Zu diesen zhlen u.a. die Untersuchung von Kontaktpersonen, Berufsverbot bzw. -einschrnkungen von Ausscheidern, die im Lebensmittelgewerbe ttig sind, oder Desinfektionsmanahmen zur Beseitigung von sekundren Infektionsquellen und bertragungswegen. Przisiert wurden ferner die Rechtsvorschriften zur Durchfhrung von Schutzimpfungen, Impfstoffen und Impfdokumentation (KSG 20, 21, 22). Die prophylaktischen Aufgaben der Gesundheitsorgane bei der Verhtung von Seuchen basieren in Grundzgen ebenfalls auf den gesetzlichen Regelungen. Sie erfordern die Erfassung der Morbiditts- und Mortalittsraten, deduktive Erhebungen ber Virulenzeigenschaften der Erreger und Risikofaktoren in Bevlkerung und Umwelt. Zu den vorbeugenden Vorschriften zhlen u.a. die Manahmen zur Verhtung einer Ausbreitung von bertragbaren Infektionskrankheiten (Untersuchungspflicht, Quarantne. Behandlungspflicht usw., Beseitigung und Desinfektion), die berwachung von potentiellen sekundren Infektionsquellen (z.B. Trinkwasser, Wasser in lebensmittelverarbeitenden Betrieben, Schwimm- und Badewasser, Abwasser), die Kontrolle und Bekmpfung von tierischen bertrgern und von Vektoren Die Zunahme von Nosokomialinf'ektionen hat ebenfalls die gesetzliche Regelung zu ihrer Verhinderung und Bekmpfung erforderlich gemacht ( 23, IfSG). Durch das Robert Koch Institut sind darber hinaus Empfehlungen und Richtlinien fr die Krankenhaushygiene und In-
fektionsprvention sowie zur Erfassung multiresistenter Infektionserreger herausgegeben worden. Die Empfehlungen befassen sich mit der rechtzeitigen Feststellung von Nosokomialinfektionen und Epidemien. Sie ergnzen und aktualisieren die Richtlinien fr die Erkennung, Verhtung und Bekmpfung von Krankenhausinfektionen des ehemaligen Bundesgesundheitsamtes, welche die funktioneilen und baulichen Einrichtungen und Anforderungen an die Ausstattung von Krankenhuser sowie den organisatorischen Ablauf des Krankenhausbetriebes regeln. Nach ihnen lassen sich die Krankenhausberciche ihrem Infektionsrisiko entsprechend einteilen. Ferner sind die krankenhaushygienischen Aufgaben des rztlichen und sonstigen medizinischen Personals definiert und die Einrichtung von Hygienebeauftragten und Hygienekommissionen festgelegt worden. Darber hinaus behandeln die Richtlinien die hygienischen Belange im Versorgungs- und technischen Bereich der Krankenhuser (Sterilisation und Desinfektion. Wscheentsorgung und Aufbereitung, Abfallbeseitigung, Klimaanlagen usw.), aber auch in Arztpraxen und sonstigen medizinischen Einrichtungen.
Literatur
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Mikrobiologische Diagnostik
2
95 97 97 98 98 99
2.1
Gewinnung und Transport von Untersuchungsmaterial fr die mikrobiologische Diagnostik KLAUS PETER SCHAAL, JOACHIM KHN Transportgefe Transportmedien und -Systeme Gewinnung und Handhabung verschiedener menschlicher Untersuchungsmaterialien Probenzustellung zum Laboratorium Umgang mit infektisem Material EDELTRUD DIETLEIN, MARTIN EXNER Einflufaktoren der Keimabttung
74 74 75 75 84 87 87
2.2.4 2.2.5 2.2.6 2.2.7 2.3 2.3.1 2.3.2 2.3.3
Sterilisation berprfung der Desinfektion und Sterilisation Desinfektion und Sterilisation beim CREUTZFELDT-JAKOB(CJ)Erreger Schlubemerkung Mikrobiologische und serologische Untersuchungsverfahren KLAUS PETER SCHAAL, JOACHIM KHN Mikrobiologische Untersuchungsverfahren Serologische Untersuchungsverfahren Schnellverfahren zur Diagnose von Infektionskrankheiten Molekularbiologische Verfahren in der mikrobiologischen Diagnostik
2.1.1 2.1.2 2.1.3
2.1.4 2.2
122 136
2.2.1
2.2.2 Indikation Desinfektion Sterilisation 2.2.3 Desinfektion
88 88
2.3.4
139
74
2.1 Gewinnung und Transport von Untersuchungsmaterial fr die mikrobiologische Diagnostik

KLAUS PETER SCHAAL, JOACHIM KHN Einleitung
nisatorischer Abstimmung mit dem Mikrobiologen treffen.
2.1.1 Transportgefe
Gefe zur Aufnahme von Untersuchungsproben fr die Diagnostik von Infektionskrankheiten mssen eine Reihe obligatorischer Anforderungen erfllen, um bei ihrer Benutzung weder die Aussagekraft der Befunde zu beeintrchtigen noch unbeteiligte Personen zu gefhrden. Wichtigste Voraussetzung ist ihre Sterilitt. Sterile Transportgefe sollten auch zur Einsendung von Blut oder Serum fr serologische Zwecke verwendet werden, da besonders bei hohen Umgebungstemperaturen bakterielle Kontaminationen zu Zersetzungserscheinungen fhren knnen, die serologische Reaktionen stren. Weiterhin sind chemische Reinheit und Korrosionsbestndigkeit unerllich, um unkalkulierbare chemische Einflsse auf den Inhalt (Desinfektionswirkung, antikomplementre Wirkung) auszuschlieen. Zur Verhtung von Laboratoriumsinfektionen und zum Schutz unbeteiligter Personen whrend des Transports mssen die Transportgefe sicher, das heit fliissigkeitsdicht und verschliebar sein. Auerdem sollten Form und Fassungsvermgen dem vorgesehenen Verwendungszweck mglichst gut entsprechen. Die mikrobiologischen Untersuchungsstellen geben blicherweise auf Anforderung einen Satz geeigneter Transportgefe - heute in der Regel aus Kunststoff mit Schraubverschlu - ab. die alle genannten Anforderungen erfllen (Abb. 2.1a-d). In Deutschland werden traditionsgem vier verschiedene, vor der Abgabe sterilisierte Geftypen verwendet: 1. einfache Rhrchen mit Schraubverschlu und einem Fassungsvermgen von 5-10 ml fr flssige
Untersuchungsstoffe (Liquor, Punklate, Blut, Urin) 2. Rhrchen gleicher Abmessung, an deren Deckel ein Lffelchen aus Metall oder Kunststoff befestigt ist, fr Stuhlproben 3. weitlumigere Rhrchen (10-15 ml Inhalt) fr Sputum 4. Abstrichtupfer in 12-15 cm langen Rhrchen, deren Stiel ebenfalls am Schraubverschlu befestigt ist. Stieltupfer aus weichem Metall lassen sich leicht unter sterilen Kautelen abwinkein, um Abstriche an schwer zugnglichen Stellen (z.B. Rachenmandel) vornehmen zu knnen; solche aus Holz knnen im unteren Drittel abgebrochen werden, um ohne Kontaminalionsgeiahr in Kultur- oder Transportmedien eingebracht zu werden.
Der diagnostische Aussagewert mikrobiologischer und serologischer Untersuchungsergebnisse wird nicht nur durch den jeweiligen Leistungsstand der Laboratoriumstechnik, sondern hufig in viel mageblicherer Weise von der Beschaffenheit des Materials beeinflut, das dem Mikrobiologen fr die Durchfhrung seiner Untersuchungen zur Verfgung gestellt wird. Denn auch eine organisatorisch und methodisch optimale Arbeit des Laboratoriums vermag Fehler bei der Auswahl des richtigen Untersuchungsstoffes, bei der Probenentnahme, bei der Bestimmung des Enlnahmezeitpunktes und beim Probentransport nur unvollkommen oder gar nicht auszugleichen. Der behandelnde Arzt sollte deshalb alle Manahmen im Vorfeld der mikrobiologischen Diagnostik in enger Zusammenarbeit und nach mglichst detaillierter orga-
Abb. 2.1 Transportgefe fr mikrobiologische

Untersucnungsmaterialien. a) Rhrchen fr flssige Untersuchungsmaterialien (Blut fr serologische Untersuchungen); b) Stuhlrhrchen; c) Abstrichtupfer; d) Sputumrhrchen.
2.1 Gewinnung und Transport von Untersuchungsmaterial
75
2.1.2 Transportmedien und -Systeme (Verschiedene Transportmedien in guter Qualitt sind im Handel erhltlich.) Einige Krankheitserreger des Menschen sind so eng an ihren Wirt angepat, da sie in der Auenwelt rasch absterben. Um solche Erreger trotzdem zur tiologischen Diagnostik zuverlssig anzchten zu knnen, mu man sie entweder unmittelbar vom Kranken in geeignete Nhrmedien einbringen oder whrend des Transports durch spezielle Manahmen lebens- und vermehrungsfhig halten. Andererseits knnen sich Kontaminantcn zwischen Entnahme und Verarbeitung erheblich im Untersuchungsmaterial vermehren, wodurch die mikrobiologische Untersuchung selbst und die Beurteilung ihrer Ergebnisse oft wesentlich erschwert werden. Zur Umgehung dieser Schwierigkeiten werden Transportmedien in geeigneten Gefen eingesetzt, die speziell an die jeweiligen Untersuchungsziele angepat sind. Nach ihrer Zusammensetzung und Handhabung lassen sich fr die Bakteriologie und Mykologie vier Haupttypen unterscheiden: 1. Flssige, meist reichhaltige Nhrlsungen (in der Regel in Flaschen), in denen schon whrend des Transports eine Mikrobenvermehrung stattfinden kann und die durch ihren Verdnnungseffekt strende Nachwirkungen von antimikrobiellen Substanzen oder zellulren und humoralen Abwehrmechanismen ausschalten (z.B. Blutkulturflaschen, s. Kap. 2.1.3). Ihr Nachteil ist die Anflligkeit fr sekundre Verunreinigungen", die zu Fehldiagnosen Anla geben knnen. Diese Medien sollten whrend des Transports bei Umgebungstemperatur gehalten oder, wenn die berstellung an das Laboratorium nur mit Verzgerung erfolgen kann, eventuell auch bei 361 C vorbebrtet werden. 2. Selektive Transport- und Kulturmedien (in Flaschen oder Reagenzglsern), welche den gesuchten Erregern gute Vermehrungsbedingungen bieten und gleichzeitig ihre berwucherung durch Mikroben aus der Umwelt oder von den Krperoberflchen unterdrcken sollen (z.B. Transgrow-Medium). Auch diese Medien sollten schnellstens bei Umgebungstemperatur transportiert oder nach der Beimpfung bei 361C gehalten werden. 3. Selektive und nicht-selektive Agarmedien (auf speziellen Trgern in sterilen Gefen), die quantitative Rckschlsse auf die Mikro-
benkonzentrationen im Ausgangsmaterial erlauben, sofern ihre Beimpfung standardisiert wird (z.B. Objekttrgerkultur). Objekttrgerkulluren knnen am Entnahmeort bebrtet werden; nur die bewachsenen Medien werden dann bei Umgebungstemperatur zur weiteren Bearbeitung an das untersuchende Laboratorium geschickt. Alternativ kann die beimpfte Objekttrgerkultur ohne Vorbebrtung versandt werden. 4. Medien ohne Nhrstoff- und Energiequellen (in Flschchen, Reagenzglsern oder Kunststoffrhrchen), die schdliche Milieuvernderungen (pH-Verschiebungen, Sauerstoffzutritt) verhindern oder verzgern knnen (z.B. STUART-Medium. CARY-BLAIR-Medium). Diese Medien knnen bei Umgebungstemperatur oder gekhlt transportiert werden. Manche Anaerobier sind allerdings klteempfindlich. Auch in der Virologie hat sich zur Anzucht umweltlabiler viraler Erreger der Einsatz spezieller Transportmedien bewhrt. Diese enthalten neben Puffersubstanzen Proteine (Gelatine, Rinderserumalbumin) als Schutzkolloide" sowie Antibiotika bzw. Antimykotika. Sie sind fr die Aufnahme und den Transport von Tupferabstrichen, Blschenflssigkeiten, Exsudaten. Splflssigkeiten und Biopsaten geeignet. Fr die parasitologische Diagnostik, bei der es berwiegend um den mikroskopischen Nachweis der diagnostischen Stadien der Parasiten geht, spielen Transportmedien keine nennenswerte Rolle. In den Fllen, in denen die diagnostische Kultur von Parasiten (etwa von Trichomonas vaginalis) mglich und sinnvoll ist, ergibt die unmittelbare Vcrimpfung des frischen Untcrsuchungsmaterials die besten Ergebnisse.
2.1.3 Gewinnung und Handhabung verschiedener menschlicher Untersuchungsmaterialien

Die Qualitt menschlichen Untersuchungsmaterials hngt einerseits ab von seiner Art, Beschaffenheit und Menge sowie dem Ort, dem Zeitpunkt und der Technik seiner Entnahme, andererseits von der Geschwindigkeit und den Umstnden seines Transports zum untersuchenden Laboratorium. Die optimale Art des Untersuchungsstoffes. Sie wird durch die Lokalisation des Infektionsherdes, die Form der vorliegenden Entzndungsvorgnge sowie die Gewinnungsmglichkeiten
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bestimmt. Wenn irgend mglich und dem Patienten zumutbar, sollten Verunreinigungen der Untersuchungsmaterialien durch die krpereigene Haut- oder Schleimhautoberflchenflora vermieden werden, da die Anwesenheit fakultativ pathogener Vertreter der Normalflora nahezu unausweichlich zu Interpretationsschwierigkeiten fhrt. Die entnommene Materialmenge sollte ausreichend gro sein, um falsch-negative Befunde zu vermeiden. Tupferabstriche aus Hohlrumen, aus denen unmittelbar vorher grere Eiter- oder Exsudatmengen entleert wurden, sind grundstzlich als inadquat zu bewerten. Der Entnahmeort. Er sollte mglichst immer an der Stelle oder in der Region des Krpers liegen, wo das Infektionsgeschehen auch tatschlich abluft.
Leider ist der primre Infektionsherd aber nicht immer bekannt oder liegt in inneren Organen, die ohne eingreifende operative Manahmen nicht erreichbar sind. In diesen Fllen mu man sich gegebenenfalls mit Materialien begngen, in die die Erreger erfahrungsgem vom Parenchymherd aus bertreten oder ber die sie ausgeschieden werden und die technisch einfach und gefahrlos zu gewinnen sind. Man mu sich dabei aber vergegenwrtigen, da dieses Vorgehen hufig nur indirekte Rckschlsse auf die pathogenetischen Vorgnge im betroffenen Organsystem erlaubt und deshalb zu diagnostischen Fehlschlssen fhren kann, insbesondere wenn es sich um Ex- oder Sekrete handelt, die per vius naturelles ausgeschieden werden. Deshalb lassen sich in manchen Fllen eingreifende Entnahmctcchnikcn nicht umgehen, wenn eine eindeutige diagnostische Aussage erzielt werden soll. Dies gilt z.B. fr die transtracheale Sekretaspiration oder die transthorakalc Lungenpunktion bei Verdacht auf pulmonale Anaerobierinfektion, die perkutane Nadelbiopsie zur Diagnostik tief gelegener Abszesse oder die suprapubische Blasenpunktion zur exakten Diagnose von Harnwegsinfektionen.
serung, kann auch einmal eine Untersuchung unter der antibiotischen Behandlung sinnvoll sein. Allerdings mu dann der Mikrobiologe ber Art und Dosierung der angewandten Pharmaka ausreichend informiert werden. Akute virale Erkrankungen. In diesem Fall sind Proben fr den Virusnachweis mglichst in der Frhphase der klinischen Erscheinungen zu entnehmen. Im Gegensatz zu Bakteriologie und Mykologie haben in der virologischen Diagnostik Tupferabstriche (Nasen-, Konjunktival-, Mundschleimhaut-, Rachenabstriche) sowie Splflssigkeiten und Gurgelwasser groe praktische Bedeutung. Parasitologischen Diagnostik. Dabei ist fr die Auswahl geeigneter Untersuchungsstoffe auch noch die Entwicklung des Parasiten im menschlichen Wirt (Mensch als End- und/oder Zwischenwirt) mit Ort und Zeitpunkt des Auftretens diagnostischer Stadien zu bercksichtigen. Auerdem werden z.T. spezielle Materialien (z.B. Hautstanzen) oder Entnahmeverfahren (z.B. Klebestreifenabklatsch von Analregion) bentigt. Die wichtigsten Gesichtspunkte und Fehlerquellen, die bei der Gewinnung und Handhabung der verschiedenen Materialarten im einzelnen zu bercksichtigen sind, werden im folgenden kurz dargestellt. Biopsie-, Operations- und Sektionsmaterial Operations- und Biopsiematerial. Ganze Organe, Organteile oder mehrere Gewebeproben aus verschiedenen Organbezirken, die intra vitam unter aseptischen Bedingungen erhalten werden knnen, werden zur Vermeidung akzidenteller Verunreinigungen unverzglich in sterile Gefe (bei kleineren Gewebsproben in eines der genannten Transportgefe, bei Organen oder greren Organteilen in sterile Weithalsflaschen oder sterile Plastikbeutel) gegeben und ohne Zustze gut verschlossen und mglichst rasch (autolytische Vernderungen!) zur Untersuchungsstelle gebracht. Fr lngeren Transport ist eine Khlung mit Eiswrfeln empfehlenswert. Sehr kleine Gewebsproben sollten durch Zugabe von einigen Tropfen steriler Kochsalzlsung feucht gehalten werden oder auf die Oberflche eines STUART-Transportmediums (in Rhrchen mit Schraubverschlu) aufgebracht werden (Tab. 2.1). Sektionsmaterial. Die Probenentnahme sollte in jedem Falle bald nach Todeseintritt erfolgen
Der optimale Entnahmezeitpunkt. Er ist fr verschiedene Untersuchungsstoffe in Abhngigkeit von der vorhandenen Erregerart (siehe z.B. Typhus abdominalis) zum Teil recht unterschiedlich und kann deshalb nicht generell oder schematisch festgelegt werden. Jede Erstentnahme, gerade bei hochakuten Krankheitsbildern, sollte jedoch unbedingt vor Beginn einer antimikrobiellen Chemotherapie erfolgen, um falsch-negative Kulturergebnisse zu vermeiden. Dadurch darf natrlich die vielleicht lebensrettende Sofortbehandlung nicht verzgert werden, mit der unmittelbar nach der Materialentnahme begonnen werden kann. Nur in bestimmten Fllen, etwa zur Kontrolle der Wirksamkeit eines Therapeutikums oder bei Ausbleiben jeglicher Bes-
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Tab. 2.1 Transportbedingungen fr verschiedene menschliche Untersuchungsmaterialien Transportmedien/ -verfahren keine (nativ) + 4 C
Transporttemperatur + 25 C (Umgebungstemperatur) Liquor (auf Bakterien), Synovialflssigkeit
Sektionsmaterial, Bronchialsplflssigkeit, Katheterspitzen, Liquor (auf Viren), Lungenbiopsat, Perikardergu, Sputum, Urin
anaerober Transport oder anaerobes Transportmedium
Exsudate aus Bauchhhle, Amnionflssigkeit, Punktate, Galle, IUP auf Aktinomyzeten, transthorakale und transtracheale Aspirate, Plazenta, Nebenhhlenaspirate, Gewebe, Blasenpunktionsurin Hornhautgeschabsel, Blutkulturen, Material zum Nachweis von . pertussis, Material zum Nachweis von N. gonorrhoeae, Augenkammerwasser Verbrennungswunden-iopsate, Rektalabstriche auf Campylobacter spp., Shigella spp., Vibrio spp., Yersinia spp., Abstriche bei Otitis externa Knochenmark, Material zum Nachweis von Bordetella spp., Zervixabstriche, Bindehautabstriche, Material zum Nachweis von Corynebacterium spp., Innenohrabstriche, Material aus Genitaltrakt, Nasopharynx und oberem Respirationstrakt, Material zum Nachweis von Neisseria spp. oder Salmonella spp.
unmittelbare Beimpfung von Kulturmedien aerobe Transport2 medien
1 2
modifiziert nach MILLER und HOLMES, 1999; z.B. StuART-Medium, AMIES-Medium, CARY-uiR-Medium
(kritischer Zeitraum etwa 6 Stunden), da es spter zu einer Ausbreitung von Zersetzungsbakterien aus dem Verdauungstrakt des Toten kommt. Um trotz der groen Kontaminationsgefahr bei der Sektion zu brauchbaren Untersuchungsergebnissen zu kommen, knnen zwei Wege zur Materialgewinnung beschritten werden: 1. Man verzichtet auf jede Dekontamination am Sektionstisch, entnimmt ein greres (wenigstens 2 x 2 x 2 cm) zusammenhngendes Gewebestck, khlt sofort auf 0 bis +4 C und lt die Probe ohne Unterbrechung der Khlkette durch Boten dem Laboratorium berstellen. Es obliegt dann dem Mikrobiologen, unter besonderen Vorkehrungen nicht verunreinigtes Gewebe aus dem Zentrum des Stckes herauszuprparieren. 2. Man versucht durch Abbrennen, Abglhen oder kurzes Eintauchen (einige Sekunden) in kochendes Wasser eine Desinfektion der Organoberflche zu erreichen, exzidiert dann unter mehrfachem Wechsel steriler Instru-
mente mehrere kleinere Gewebsstcke aus dem Zentrum und handhabt die Probe anschlieend wie bioptisch gewonnenes Material (s. Tab. 2.1). Blut und Sternalmark Blutkulturen. Da die Erreger von septischen oder zyklischen (polysystemischen) bakteriellen oder pilzlichen Infektionskrankheiten hufig nur in geringer Zahl und/oder intermittierend in die Blutbahn ausgeschwemmt werden, darf das Volumen der einzelnen Blutprobe nicht zu klein sein (beim Erwachsenen 10-20 ml), bei Kindern 1-10 ml, und es sind mehrere (3 in 24 Stunden), zu verschiedenen Zeitpunkten und eventuell an verschiedenen Orten entnommene Proben zu untersuchen, um die Erreger sicher aufzufinden. Als gnstigster Entnahmezeitpunkt gilt der Beginn eines Fieberanstiegs. Da er aber oft nicht bestimmbar ist, verpat wird oder die Mikrobeneinschwemmung in die Blutbahn dem Fieberanstieg deutlich vorausgehen kann, hat sich, ins-
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besondere nach amerikanischen Erfahrungen, folgendes Vorgehen bewhrt: Bei Patienten mit Verdacht auf akute bakterielle Endokarditis reichen in der Regel 3 separate Blutproben zur Sicherung der Diagnose aus, die innerhalb von 1-2 Stunden an 3 verschiedenen Stellen abgenommen werden. Zur Diagnose der subakuten Endokarditis werden 3 Proben im Abstand von wenigstens 15 Minuten entnommen. Bleiben diese nach 24stndiger Bebrtung negativ, werden weitere 3 Proben untersucht. Bei akuter Sepsis werden 3 Blutproben von 3 verschiedenen Enlnahmcstellen innerhalb von 10 Minuten gewonnen. Wurde der Patient bereits antibiotisch behandelt, sind hufig 4 bis 6 separat entnommene Blutproben erforderlich, um den Erreger doch noch aufzufinden. Bleibt Venenblut trotz klinischer Sepsiszeichen in der Kultur wiederholt steril, gelingt die Anzchtung der Erreger manchmal noch aus arteriellem Blut oder Sternalpunktat. Zur tiologischen Abklrung von Fieber unklarer Ursache" werden 3 Proben von verschiedenen Entnahmestellen im Abstand von wenigstens einer Stunde entnommen; bei negativem Kulturergebnis nach 24 Stunden werden weitere 3 oder mehr Proben bentigt. Hufiger als allgemein angenommen kommt es bei der Gewinnung von Blutproben zu sekundren Verunreinigungen". Diese lassen sich nur durch streng aseptisches Arbeiten vermeiden. Dazu gehren die zuverlssige, zweiphasige Hautdesinfektion an der Punktionsstelle (erst Anwendung von Alkoholen, dann von Jodtinktur, PVP-Jod oder Jodcrsatzmitteln mit jeweils ausreichender Einwirkungszeit), die sorgfltige chirurgische Hndedesinfektion des Entnehmenden oder der Gebrauch steriler Handschuhe, die Vermeidung unntiger Manipulationen (z.B. Umfllen des Blutes) nach der Entnahme und die Verwendung sterilen Instrumentariums. Um ein ungewolltes Absterben der Erreger whrend des Transportes zu verhindern (bei generell empfindlichen Mikroben, durch Antibiotika-Nachwirkung oder Blutbakterizidie). sind heute spezielle Transportmedien, die sogenannten Blutkulturflaschen, unerllich. Diese enthalten zumeist Liquoid (Na-Polyanetholsulfonat, das die Blutbakterizidie hemmt, manche Antibiotika in ihrer Wirkung abschwcht und Blut ungerinnbar macht) und eine hochwertige Nhrlsung. Sie bewirken gleichzeitig eine Verdnnung und Hemmung bakterienschdigender Faktoren im Blut, wenn das Verhltnis von Blut
zu Nhrmedium in der Grenordnung von 1:10 liegt. Im Laboratorium dienen diese Blutkulturflaschen unmittelbar zur Primrkultur. Die im Handel erhltlichen Systeme (z.B. der Firmen Becton Dickinson, Biotest, Organon Teknika) sind in der Regel evakuiert, so da sie mit einem sterilen Entnahmebesteck direkt beschickt werden knnen. Verhindert man Luftzutritt bei der Fllung, lassen sich mit ihnen Anaerobier recht zuverlssig nachweisen, wenn die Kulturflssigkeit, wie meist der Fall, ausreichende Qualitt besitzt und unter CDs abgefllt wurde. Es gibt aber auch spezielle Medien fr Anaerobier, die auf Na-Polyanetholsulfonat verzichten, da es das Wachstum von Peptostreptocoecus anaerobius hemmt, und die gegebenenfalls Organstckchen analog der TAROZZI- oder RosnNOw-Bouillon enthalten. Zur Anzchtung obligater Aerobier mssen evakuierte Flaschen nach der Blutzugabe ber ein bakteriendichtes Filter mit Luft geflutet werden. blicherweise werden pro Entnahme je eine aerobe und eine anaerobe Flasche beschickt; die oben genannten Zahlen beziehen sich jeweils auf ein solches Prchen als Probe". Neuerdings wird von einigen amerikanischen Autoren aber empfohlen, eine zweite aerobe oder eine mit einem Pilznhrmedium gefllte Flasche anstelle der anaeroben zur Erzielung einer optimalen diagnostischen Aussage zu verwenden. Einige moderne kommerzielle Blutkultursysteme enthalten zustzlich Harze, die Antibiotika binden sollen
und deshalb auch bei bereits eingeleiteter Chemotherapie noch brauchbare Kulturergebnisse liefern knnen. Zur Beschleunigung und konomisicrung der Blutkulturdiagnostik werden heute berwiegend Blutkulturautomaten verwendet, in denen die Bebrtung der Flaschen erfolgt und die mikrobielles Wachstum frhzeitig. z.B. an vermehrt freigesetztem CO2 oder an pH-Verschiebungen des Mediums, erkennen und dies auch akustisch und optisch anzeigen.
Blutkulturflaschen sind auch als Transport- und Zchtungsmedien fr andere flssige Untersuchungsmaterialien, insbesondere Sternalpunktate und Knochenmarkstanzen bei Verdacht auf Brucellose oder generalisierende Pilzinfektion, geeignet, wenn es um den Nachweis sehr empfindlicher Erregerarten geht und wenn eine Quantifizierung der Mikroben nicht erforderlich ist. Auch bei Verdacht auf Sepsis durch schnell wachsende Mykobakterien oder Nocardien sollten Blutkulturflaschen beimpft werden. Leishmania donovani, Trypanosomen und Plasmodien werden dagegen in gefrbten Ausstrichprparaten von Sternalpunktat nachgewiesen.
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Der Transport der Blutproben sollte, schon wegen der Gefhrlichkeit septischer oder zyklischer Infektionskrankheiten, grundstzlich so schnell wie mglich vorgenommen werden. Wenn lngere Zeiten zwischen Entnahme und Verarbeitung unvermeidbar sind, werden Blutkulturflaschen schon am Entnahmeort bei 361 C vorbebrtet (bei den Verfahren mit COyNachweis nicht so gnstig), um das Kulturergebnis zu beschleunigen. Aber auch Umgebungstemperatur fhrt in den meisten Fllen nicht zum Absterben der Erreger (s. Tab. 2.1). Blut zum Antikrpernachweis. Fr serologische Untersuchungen wird in der Regel Venenblut in einer Menge von 5 bis 8 ml bentigt, das ohne Zustze nativ in ein steriles Blutrhrchen" (Abb. 2.1a) gefllt wird. Entnahme und Transport sind meist nicht kritisch. Nur bei hohen und sehr niedrigen (Frost) Auentemperaturen ist es zur Vermeidung von Hmolysevorgngen gnstiger, das Serum unter sterilen Bedingungen abzutrennen und dem Laboratorium allein zuzustellen. Liegt der Verdacht auf eine akute Erkrankung vor, sollte eine Serumprobe mglichst bald nach Krankheitsbeginn und eine weitere 10-14 Tage spter entnommen werden, um Bildung und Anstieg spezifischer Antikrper zuverlssig erfassen zu knnen. Ist das Vorliegen von Strfaktoren bekannt, die hufig zu Verflschungen der Ergebnisse serologischer Tests fhren, sollte die Untersuchungsanforderung Hinweise darauf enthalten. Strungen serologischer Teste (z.B. falsch-positive Ergebnisse) knnen auftreten bei Gammopathien, dem Vorhandensein von Klteagglutininen, Kryoglobulinen, Rheumafaktoren und Autoantikrpern sowie nach Gabe von Immunglobulinprparaten, aber auch nach Transfusionen und Verabreichung grerer Mengen von Blutprodukten. Katheterspitzen. Vor allem bei Verdacht auf kathelerassoziierte Sepsis (z.B. durch Staphylococcus epidermidis) ist es sinnvoll, die Spitze des nach Desinfektion der Insertionsstellc gezogenen Katheters (4-6 cm) abzuschneiden und in einem sterilen Gef zum Laboratorium zu bringen (s. Tab. 2.1).
Andere Krperflssigkeiten
und Gramfrbung), die oft eine Schnelldiagnose und allein eine sofortige Beurteilung des Zellbefundes erlauben. Da mit sehr empfindlichen Erregern zu rechnen ist, mu der Transport des nativen restlichen Liquors (in einem gut verschlossenen Gef) rasch erfolgen, wenn die Kultur sichere Ergebnisse erbringen soll. Bei Verdacht auf bakterielle Meningitis wird die Probe bei Raum-(LJmgebungs-)Temperatur gehalten; sie sollte keinesfalls gekhlt werden. Eine parallel gewonnene Blutkultur kann die diagnostische Aussage zuweilen erheblich verbessern oder beschleunigen (s. Tab. 2.1). Lngere Transportzeiten berstehen empfindliche Meningitis-Erreger zuweilen besser, wenn das Material in nicht zu geringer Menge in eine Blutkulturflasche gegeben wird. Allerdings sind konventionelle Blutkulturmedien fr einige der besonders anspruchsvollen, bakteriellen Meningitiserreger nur bedingt brauchbar. Bei Verdacht auf Meningitis luberculosa kommt dieses Vorgehen berhaupt nicht in Betracht. Zum Nachweis von Protozoen (Toxoplasmen, Amben) und Viren sind ebenfalls besondere Gesichtspunkte zu beachten. Parasiten und Anaerobier lassen sich eher aus Abszeaspirat oder Biopsieproben nachweisen als aus Liquor. Gerade nach lngerer Transportdauer oder bei Proben, die nach Antibiotikagaben abgenommen wurden, kommt dem Antigennachweis groe praktische Bedeutung zu. Wird eine Liquorprobe zum Nachweis erregerspezifischer Antikrper entnommen, sollte stets parallel eine Blut- bzw. Serumprobe gewonnen werden. Pleura-, Perikardial-, Peritoneal- und Synovialtlssigkeiten. Fr diese Materialien gelten grundstzlich dieselben Gesichtspunkte wie fr Liquorproben. Vor allem bei Peritoneal- oder Pleurapunktaten sollte aber beachtet werden, da hier Anaerobierinfektionen zu erwarten sind (ftider Geruch!), die nach speziellen Transportverfahren verlangen (s. Tab. 2.1).
Eiter und Wundsekrete
Liquor. Von dem durch Lumbai- oder Subokzipitalpunktion unter sterilen Kautelen aspirierten Liquor sollte eine Portion sogleich nach der Gewinnung zentrifugiert werden; aus dem Sediment fertigt man zwei Prparate. (Methylenblau-
Eiter aus geschlossenen Prozessen. Bei geschlossenen Einschmelzungsherden sollte die Materialgewinnung, wenn irgend mglich, vor der therapeutischen Inzision durch Punktion und Aspiration mit einer Spritze unter aseptischen Bedingungen erfolgen. Bei schleimhautnahen Prozessen versuche man ebenfalls, den Herd von der ueren Haut aus zu erreichen, da
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es bei Punktionen durch die Mukosa fast immer zu einer massiven Einschleppung von Mikroben der Schleimhautflora kommt, die das Ergebnis der Untersuchung verflschen kann.
Besteht kein Verdacht auf Anaerobierbeteili-
gung, wird eine nicht zu kleine Portion des Eiters in ein steriles Rhrchen gefllt und so zur Untersuchung wcitergeleitet. bliche aerob wachsende Eitererreger berstehen meist auch verlngerte Transportzeiten relativ gut. Anaerobier sind vor allem bei Eiterungen zu erwarten, die vom Verdauungskanal und vom weiblichen Genitale ausgehen. Hier ist jeder unntige Kontakt des Probenmaterials mit Luft zu vermeiden, sowohl whrend der Entnahme als auch whrend des Transports. Der Eiter wird deshalb mglichst ohne Luftbeimengung mit der Spritze aspiriert. Der Transport, der immer ohne Verzgerung erfolgen sollte, kann auf folgende Weise geschehen: 1. Das Material wird unter sterilen Kautelen in ein sauerstofffreies, reduzierendes Transportmedium mit Redoxindikator (z.B. Port-ACul. Portagerm(1<)) bertragen (lngerer Transport prinzipiell mglich). 2. Das Eitersekret wird in ein normales, steriles Rhrchen umgefllt; letzteres wird geffnet in einen tragbaren Anaerobier-Topf gestellt und, nachdem der Sauerstoff entfernt wurde, per Boten zur Untersuchungsstelle gebracht. 3. Aus Sicherheitsgrnden (erhhte Verletzungs- und Infektionsgefahr) kann der Transport (durch Boten) in der Entnahmespritze heute nur noch empfohlen werden, wenn die Kanle vorher durch eine sterile Kappe ersetzt wird. Auch bei Anaerobierverdacht ist Khlung der Probe grundstzlich kontraindiziert (s. Tab. 2.1). Eiter aus offenen Wunden. Tupferabstriche von der Wundoberflche oder von an der Austrittsffnung erscheinendem Fistelsekret sind fr die mikrobiologische Untersuchung wenig geeignet, da sie blicherweise stark kontaminiert sind. Bessere Ergebnisse liefern Gewebeteilchen, die nach Reinigung der Wundoberflche oder Fistelffnung mit einem scharfen Lffel vom Wundrand, der Abszewand oder mglichst tief aus dem Fistelkanal abgekratzt werden. Bei tiefen Wunden oder Fisteln kann auerdem versucht werden, Sekret ber einen sterilen Venenkatheter aus der Tiefe anzusaugen. Ist die Abstrichentnahme nicht zu umgehen, sollte der Tupfer unbedingt in einem konservierenden Transportmedium (z.B. nach STUART, S. Kap.
2.1.2) transportiert werden. Gewebeteilchen werden am besten in ein Rhrchen mit einer geringen Menge Nhrbouillon bertragen (Kochsalzlsung weniger geeignet). Bei Verdacht auf Anaerobier gelten die oben erwhnten Gesichtspunkte; fr Tupferabstriche, die hier allerdings nur ausnahmsweise gengen, gibt es spezielle reduzierende Transportmedien (z.B. PortA-Cul-Rhrchen mit Schraubverschlu). Vor allem um berwucherung des Erregers durch Mikroben, welche die Wunde sekundr besiedelt haben oder bei der Entnahme eingebracht wurden, zu vermeiden, sind kurze bersendungszeiten unbedingt anzustreben. Bindehautsekrete, Trnenflssigkeit Materialgewinnung mittels Tupfer fhrt oft zu unbefriedigenden Ergebnissen; auf jeden Fall sind Tupfer vorher mit steriler Kochsalzlsung anzufeuchten. Besser ist das Aufsaugen von Sekreten mit einer Glaskapillare oder die Gewinnung von Haut- oder Bindehautgeschabsel. Da oft sehr empfindliche Erreger vorliegen, sollten geeignete Kulturmedien unmittelbar nach Materialentnahme beimpft werden oder der Transport hat schnell und unter Verwendung von Transportmedien (z.B. STUART-Medium) zu erfolgen. Auch wenn nur an einem Auge Krankheitszeichen erkennbar sind, sollten Proben von beiden Augen gewonnen werden, da das nicht infizierte Auge als Negativkontrolle" zur Beurteilung der natrlichen Besiedlungsverhltnisse dienen kann. Bei Verdacht auf Gonoblennorrhoe ist wie bei den brigen Manifestationen von Gonokokken-Infcktionen zu verfahren (s. Tab. 2.1). Gehrgangs- und Mittelohrsekrete Material wird mit einem Tupfer unter Sicht direkt von den Lsionen bzw. aus dem entzndeten Bereich gewonnen. Die weitere Handhabung entspricht der bei offenen Wundeiterungen, auch im Hinblick auf eine mgliche Anaerobierbeteiligung. Materialien aus dem Respirationstrakt
Sekrete aus Mund, Rachen, Nase. Wie bei den
Ohrerkrankungen wird unter Sicht ein Tupferabstrich vom entzndeten Bereich durchgefhrt, nachdem die Entnahmestelle vorher mit einem anderen Tupfer gereinigt worden war. Dabei ist
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ein flexibler Stieltupfer hilfreich, um auch schwerer zugngliche Stellen einfach erreichen zu knnen. Finden sich membranse Belge, mssen diese zur Materialgewinnung von ihrer Unterseite oder vom Grund der Lsion angehoben werden. Zu lange Transportzeiten sind bei Tupfereinsendungen die wichtigste Ursache fr negative oder irrefhrende Kulturergebnisse, da die Krankheitserreger hier besonders leicht durch Austrocknung und/oder Oxidation geschdigt werden knnen. Zur bakteriologischen Diagnostik von Gingivitis, Parodontitis oder Stomatitis ulcerosa ist die Entnahmestelle zunchst sorgfltig zu reinigen. Dann wird infiziertes Gewebe abgetragen und sofort in ein Anaerobiertransportsystem berfhrt. Nasennebenhhlensekrete. Material aus den Nebenhhlen wird meist durch Splung gewonnen. Da Kochsalzlsung manche Erreger schdigt, ist als Splflssigkeit eher Ringer-Lsung mit Laktatzusatz zu empfehlen. Die schnelle kulturelle Weiterverarbeitung der Probe im Laboratorium ist eine weitere Voraussetzung fr ein verwertbares Ergebnis. Bei kurzen Transportzeiten gengen dann auch die normalen Materialgefe (s. Tab. 2.1). Sputum, Bronchialsekrete. Sputum ist an sich ein wenig geeignetes Untersuchungsmaterial, da es selten eindeutige Ergebnisse liefert. Entscheidend fr eine aussagefhigere Sputumdiagnostik ist, den Patienten anzuhalten, morgens den ersten Auswurf durch krftiges Abhusten aus den tieferen Atemwegen und nicht nur Speichel zutage zu frdern. Der Auswurf wird entweder direkt in das dafr vorgesehene, weitlumige Versandgef (Abb. 2.1d) abgegeben oder zunchst in eine sterile Glasschale entleert, aus der dann unter sterilen Bedingungen eitrige oder flockige Bestandteile in das Transportgef umgefllt werden. Wenn bei Tuberkulose-Verdacht Sputum ber einen lngeren Zeitraum gesammelt werden soll, ist jede Einzelportion bis zur berstellung an das untersuchende Laboratorium bei 4 C zu khlen. Die Transportzeiten sollten generell kurz sein, da sonst erhebliche Vernderungen der mikrobiologischen Ausgangssiluation eintreten (s. Tab. 2.1). Da Sputum praktisch immer mit Mundbakterien kontaminiert ist, erhlt man klarere Aussagen, wenn Sekret aus den tieferen Atemwegen direkt durch Bronchoskopie (geschtzte Brste) oder transtracheale Aspiration gewonnen wird. Bei Anaerobierinfektionen der Lunge ist letzteres
Vorgehen nahezu die einzige Mglichkeit, zu einer verllichen Diagnose zu kommen.

Untersuchungsmaterial aus dem Verdauungskanal
Magen-, Duodenal-, Gallensaft. Eine direkte bakteriologische Diagnostik von Infektionen der Magenschleimhaut hat bis auf den Nachweis von Helicobacter pylori aus Biopsiematerial keine praktische Bedeutung. Magennchternsaft wird aber zum Nachweis verschluckter, aus der Lunge stammender Tuberkelbakterien benutzt. Kann dieser Magensaft nicht alsbald fr die Kultur oder den Tierversuch aufgearbeitet werden, sollte man die Probe vor dem Versand unter sterilen Bedingungen neutralisieren. Duodenal- und Gallensaft (A-, B- und C-Galle) werden nach der Gewinnung ber die Duodenalsonde getrennt in sterilen Rhrchen aufgefangen. Ihr Transport ist meist nicht bermig kritisch (Ausnahme: Lamblien). Stuhl und Rektalabstriche. Stuhl fr die mikrobiologische Diagnostik wird nicht in ein Toilettenbecken, sondern in ein sauberes Gef (Bettpfanne) ohne Urinbeimengung abgesetzt. Bei geformten Exkrementen wird mit dem Lffelchen eine etwa bohnengroe Portion aus dem mittleren Teil der Faeces in ein Stuhlrhrchen bertragen. Bei dnnflssigem Stuhl gengen 0,5 bis 1 ml. In manchen Fllen ist es gnstiger, mit einem Tupfer unter Drehung aus der Region proximal des Sphincter ani Material fr die Untersuchung abzustreichen. Obwohl die meisten darmpathogenen Bakterien relativ widerstandsfhig sind, knnen sie doch durch die bei Abkhlung und Saprophytenwucherung in der Stuhlprobe entstehenden Vernderungen (z.B. pH-Vernderung) geschdigt werden. Trotzdem haben sich bis auf die Flle mit Cholera-Verdacht (alkalisches Peptonwasser) in Deutschland konservierende Transportmedien fr Stuhleinsendungen kaum durchsetzen knnen. Man sollte deshalb wenigstens fr eine schnelle Probenzustellung sorgen oder alternativ bzw. gleichzeitig einen Rektalabstrich verwenden, der in STUART- oder CARYBLAIR-Medium transportiert wird (s. Tab. 2.1). Im Vergleich zum letztgenannten Vorgehen leistungsfhiger bleibt aber der Einsatz einer flssigen Konservierungslsung, die zum Beispiel aus 0,033 M Phosphatpuffer und Glyzerin, zu gleichen Teilen gemischt, bestehen kann (fr Enterobacteriaceae). Fr Salmonellen und Shi-
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gellen speziell eignet sich das Medium nach HAJNA. Untersuchungsmaterial aus dem Urogenitalsystem Urin. Urin passiert bei seiner Ausscheidung per vias naturales in der vorderen Harnrhre ein Gebiet, das eine natrliche mikrobielle Besiedlung aufweist, die sich qualitativ nicht vom Erregerspektrum der Harnwegsinfektionen unterscheiden mu. Dadurch kommt es oft zu einer starken sekundren Beladung des Harns mit diesen Schleimhautmikroben, welche die bakteriologische Diagnostik der echten" Infektionen erheblich stren. Bei der Entnahme von Urinproben mu deshalb diese sekundre Verunreinigung soweit wie mglich vermieden werden. Dazu sind die folgenden Techniken gebruchlich: 1. Mittelstrahlurin (der Patient splt mit seiner ersten Harnportion die Harnrhre aus; aus der mittleren Portion wird ohne Anhalten des Strahls die Probe gewonnen).
Vorgehen beim Mann (in der Regel vom Patienten selbst auszufhren): Hnde sorgfltig mit Wasser und Seife waschen, mit frischem oder Einweghandtuch abtrocknen: Vorhaut mit der einen Hand vollstndig zurckziehen, mit der anderen Hand Glans penis mittels eines mit sauberem (sterilem) Wasser befeuchteten, sterilen Tupfers reinigen, mit zweitem Tupfer nachreinigen; Umgebung des Orificium urethrae mit drittem Tupfer trocknen; erste Urinportion (ca. 50 ml) in die Toilette oder ein Gef entleeren, dann - ohne den Harnstrahl zu unterbrechen - 5 bis 10 ml Harn in dem vorher griffbereit gestellten Transportgef auffangen, und zwar unter strikter Vermeidung einer Verunreinigung des Gefrandes durch Hand. Kleidung etc.; Verschlu sofort aufsetzen; Gef beschriften und bis zur Weiterleitung an das Laboratorium sofort in den Khlschrank stellen; alternativ Urin in sterilem Einwegbechcr auffangen und sofort einen Eintauchobjekttrger beimpfen (s.u.). Vorgehen bei der Frau (gegebenenfalls unter Hinzuziehung eines Hilfsperson): Unterwsche ausziehen, Rock hochschlagen; Hnde sorgfltig mit Wasser und Seife waschen und wie oben trocknen; mit einer Hand die Labien spreizen und so lange geffnet halten, bis die Uringewinnung abgeschlossen ist: Vulva mit der anderen Hand mit angefeuchtetem Tupfer durch Wischen von vorn nach hinten reinigen und mit zweitem Tupfer nachreinigen; Bereich des Orificium urethrae mit drittem Tupfer trocknen und diesen in den Introitiis vaginae einlegen; weiteres Vorgehen wie beim Mann bis auf die Empfehlung, grundstzlich sterile Einwegbecher zu verwenden, aus denen der Urin gegebenenfalls anschlieend in ein Transportgef umgefllt wird; abschlieend Tupfer aus der Scheide entfernen.
Trotz aller Vorsicht bleibt der Gehalt des Urins an Kontaminanten bei dieser Technik leider hufig noch hoch. Ein oder mehrere Kontrolluntersuchungen knnen aber zustzliche Sicherheit fr die Beurteilung der Untersuchungsergebnisse geben. 2. Katheterisieren der Harnblase bringt gegenber dem obigen Vorgehen keinen prinzipiellen Vorteil, es kann aber den Patienten zustzlich durch die mit dem Katheter hochgeschobenen Erreger belasten. Nur wenn aus anderen Grnden die Katheterisierung indiziert ist, kann Urin ber diesen Weg - dann aber auch nach der Mittelstrahltechnik - fr die bakteriologische Analyse gewonnen werden. 3. Suprapubische Blasenpunktion. Die einzige Mglichkeit, einen weitgehend kontaminationsfreien Harn zu erhalten, ist die Umgehung der Harnrhre durch diese Methode, die sich insbesondere zur Abklrung unklarer Flle eingebrgert hat. Da sich, auer bei der letztgenannten Entnahmetechnik, Verunreinigungen der Urinprobe nicht sicher vermeiden lassen, mu alles getan werden, um eine sekundre Vermehrung dieser Mikroben whrend des Transportes zu verhindern, oder man mu wenigstens eine Aussage ber die Mikrobenkonzentrationen bei der Entnahme machen knnen. Eine sekundre Mikrobenvermehrung bis zur Ankunft der Probe im Laboratorium lt sich ausschlieen, wenn der Urin innerhalb einer Stunde nach Gewinnung zur Untersuchung kommt oder wenn man ihn von der Entnahme bis zur Ankunft im Labor ununterbrochen auf 4 C khlt (s. Tab. 2.1). Einfacher ist es allerdings, unmittelbar am Patienten einen nhrbodenbeschichteten Objekttrger (Objekttrgerkultur, EintauchobjekttrgerTechnik, Dip-Slide-Verfahren) in den Urin einzutauchen und das so beimpfte System als Transportmedium zu verwenden, dessen berstellung an das Laboratorium bei richtiger Handhabung nicht kritisch ist. Genitalsekrete. Harnrhren-, Prostata-, Zervikal- oder Vaginalsekrete knnen meist unter Sicht (Spekulum bei der Frau!) mit dem Tupfer entnommen werden. Versendung dieses Tupfers ohne besondere Vorkehrung wird aber meist negative Ergebnisse bringen, da gerade im Genitaltrakt mit empfindlichen Erregern zu rechnen ist. Auch wenn kein Gonorrhoe-Verdacht besteht, sollten deshalb Transportmedien wie das STUART-Medium, das Port- A-Cul-Medium, das Portagerm-Medium oder das Transmed-Me-
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dium eingesetzt werden. Zum Nachweis der Gonokokken sind diese Medien jedoch nur bei nicht zu langen Transportzeiten geeignet. Sonst ist die direkte Verimpfung des Eiters oder Sekretes (mit Herstellung eines Originalprparates) auf die entsprechenden Spczialnhrbden (s. Kap. 2.1.2) oder auf das selektive, in der Gasatmosphre abgestimmte, fr Zchtung und Transport geeignete Transgrow-Medium (modifiziertes THAYER-MARTIN-Medium als Schrgagar in Flaschen mit Schraubverschlu; die Luft in der Flasche enthlt 20% CO2) vorzuziehen. Alle Materialien aus dem Genitaltrakt sollten, wenn mglich grundstzlich, durch Boten oder den Patienten selbst im Laboratorium angeliefert werden (s. Tab. 2.1).
Spezielle Gesichtspunkte fr Mykoplasmen, Chlamydien und Rickettsien
werden, bis sie zur Untersuchungsstelle gelangen (Vorsicht: Infektionsgefahr!) oder im Saccharose-Phosphat-Glutamat-Medium mit Zusatz von Rinderserumalbumin transportiert werden. Sind verdchtige Arthropoden (Luse, Zecken, Milben) vorhanden, die untersucht werden sollen, werden diese in einem dicht verschlossenen Gef transportiert, das etwas angefeuchtete Watte enthlt.
Spezielle Gesichtspunkte fr die Virusisolierung
Mykoplasmen. Mykoplasmen sind auffllig empfindlich gegenber Austrocknung. An Tupfern aufgenommene Untersuchungsmaterialien mssen deshalb sofort weiterverarbeitet oder in ein Transportmedium (z.B. Trypticase-SojaBrhe mit 0,5% Rinderalbumin und Penicillin G) eingebracht werden. Gewebe- und Sputumproben knnen nativ transportiert werden. Erwartet man stark verlngerte Transportzeiten, sollte das Transportmedium bei -70 "C eingefroren werden. 24- bis 48stndige Intervalle zwischen Entnahme und Verarbeitung des Materials knnen in der Regel auch durch Khlung auf +4 C berbrckt werden. Chlamydien. Zum Nachweis von Chlamydien sind Epithelgeschabsel, zellhaltige Sekrete, Sputum, Blut oder Biopsiematerial (Leber, Milz) geeignet. Sie sollten grundstzlich sofort in ein Transportmedium gelangen (z.B. SaccharosePhosphat-Glutamat-Transportmedium), das hyperton ist und z.B. folgende Antibiotika bzw. Antimykotika enthalten kann: Streptomycin, Vancomycin und Nystatin. Wenn die Proben innerhalb von 24 Stunden verarbeitet werden knnen, sollten sie bei Khlschranktemperatur gehalten werden. Verzgert sich die Bearbeitung voraussichtlich lnger, ist Einfrieren bei -60 C zu empfehlen. Rickettsien. Materialien (z.B. Blut, Gewebe), aus denen Rickettsien isoliert werden sollen, mssen innerhalb von 30 Minuten weiterverarbeitet werden. Wenn dies nicht mglich ist, sollten sie sofort in einem Alkohol-Trockeneis-Bad eingefroren und konstant bei -70 C gehalten
Virusisolierungsversuche sind meist nur erfolgreich, wenn Untersuchungsmaterial zu Beginn der klinischen Krankheitserscheinungen (am besten innerhalb der ersten drei Tage, allenfalls bis zum 7. Tag) gewonnen wird. Der Transport dieses Materials sollte rasch, d.h. innerhalb weniger Stunden, und wenn notwendig (z.B. bei sommerlich hohen Auentemperaturen) gekhlt bei +4 C (auf Naeis) erfolgen. Eintrocknen oder Erwrmung des Probenmaterials ber physiologische Temperaturen ist ebenso wie unbeabsichtigtes Einfrieren auf alle Flle zu vermeiden. Sind lngere Transportzeiten zu erwarten, sind die Proben bei -70 C oder weniger einzufrieren und in gefrorenem Zustand (z.B. auf Trockeneis) zu transportieren. Bei umweltlabilen viralen Erregern kommen die oben genannten Transportmedien (s. Kap. 2.1.2) zum Einsatz. Typische, fr die Virusanzucht brauchbare Untersuchungsmaterialien sind Nasenabstriche und -splflssigkeiten (physiologische Kochsalzlsung), Konjunktivalabstriche, Abstriche von Mundschleimhaut und Rachen sowie Rachengurgelwasser (physiologische Kochsalzlsung), Sputum, Bronchiallavage, Hautabstriche, Blscheninhalte und Hautgeschabsel, Urin und Urogenitalabstriche, Stuhl und Analabstriche, Liquor, Gewebeproben und Biopsate, Augenkammerwasser und Fruchtwasser. Zur Anzucht viraler Erreger aus dem peripheren Blut eignet sich Vollblut mit gerinnungshemmenden Zustzen, in einigen Fllen lassen sich nicht-zellassoziiertc Erreger auch aus Serumproben anzchten. Fr die Elektronenmikroskopie brauchbare Materialien zum Virusnachweis mssen reichlich intakte Viruspartikel enthalten. Dies trifft insbesondere auf Blschenflssigkeiten und -abstriche sowie Stuhlproben zu, seltener auf Liquor, Urin und Abstriche bzw. Splfssigkeiten aus den Atemwegen.
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Probenmaterial fr den Nukleinsurenachweis sollte ebenfalls rasch und gekhlt transportiert werden, wenn virale RNA nachgewiesen werden soll. DNA ist im Gegensatz zu RNA wesentlich stabiler und meist auch noch ber einen lngeren Zeitraum im Probenmaterial nachweisbar, z.B. auch in angetrockneten Blutresten in Injektionsnadeln bei Stichverletzungen. Zu beachten ist aber auch, da lange Transportzeiten und Lagerung des Untersuchungsmaterials vor der Aufarbeitung im Labor bei quantitativen Nukleinsurenachweisen stets vermieden werden sollten, da es zu unkontrollierbaren Effekten auf die viralen Nukleinsurekonzentrationen kommen kann. Geeignete Probenmaterialien fr Nukleinsurenachweise sind Serum, Vollblut mit gerinnungshemmenden Zustzen (Heparinzusatz kann zur Hemmung der PCR fhren, HeparinBlut ist daher meist ungeeignet fr den PCRNachweis), Liquor, aber auch Abstrichmaterialien und Biopsate. Ferner kann auch aus bereits fixierten histologischen Materialien erregerspe-
zifische Nukleinsure freigesetzt und nachgewiesen werden. Virale Antigene lassen sich direkt in Rachensplflssigkeiten oder Bronchiallavagen, Abstrichen, Serum und Vollblut (Leukozytenprparationen) nachweisen. Eine bersicht ber geeignete Untersuchungsmatcrialien fr den direkten Virusnachweis durch Anzucht, Antigen- und Nukleinsurenachweis gibt Tab. 2.2.
2.1.4 Probenzustellung zum Laboratorium

Deklarierung der Untersuchungsproben Jede einzelne Materialprobe ist mit Vor- und Zunamen des Patienten, Datum und mglichst auch Uhrzeit unmittelbar nach der Gewinnung zu kennzeichnen. Werden mehrere verschiedene Stoffe gleichzeitig vom selben Kranken oder die gleiche Malerialart kurz hintereinander mehrfach entnommen, ist es zwingend erforderlich.
Tab. 2.2 Geeignete Probenmaterialien fr einige der hufiger angeforderten Virusdirektnachweise Material Serum EDTA- oder Zitratblut Heparinblut Abstriche und Splflssigkeiten der oberen Atemwege Bronchiallavage, tiefe Atemwege Konjunktivalabstriche Augenkammerwasser Hautabstriche und Biopsate, Blscheninhalt Urin Urogenitalabstriche Analabstriche Stuhl Liquor Augenkammerwasser Fruchtwasser Erreger HBV (Ag, NAT, Hyb), HCV (NAT, Hyb), HIV (Ag, NAT, Hyb), HCMV (NAT), Parvovirus B19 (NAT) HIV (Ag, NAT, Iso), HCV (NAT, Hyb), HCMV (NAT, Hyb, Iso), HHV-6 (NAT, Iso), HHV-7 (NAT) HCMV (Ag, Iso) Influenza A und B (Ag, Iso), Parainfluenza 1-3 (Iso), RSV (Ag, Iso), Adenoviren (Iso), Enteroviren (Iso), HSV (Iso), Masern (Iso), Mumps (Iso) CMV (Iso, NAT), HSV (Iso, NAT), VZV (Iso, NAT), RSV (Iso, Ag) Adeno- (Iso), Enteroviren (Iso) CMV (NAT) HSV (iso, NAT, EM), VZV (iso, NAT, EM), Molluscum contagiosum (Iso, EM), HHV-8 (NAT), HPV (NAT) CMV (Iso, NAT), Rtelnvirus (Iso), Mumpsvirus (Iso) HSV (Iso, Ag, NAT), HPV (NAT, Hyb) HSV (Iso, Ag, NAT), HCMV (Iso, NAT), Enteroviren (Iso), Adenoviren (Iso) Rotaviren (EM), Adenoviren (Iso, EM), Enteroviren (Iso, EM), HAV (Ag), Caliciviren (EM), Norwalkviren (EM), Coronaviren (EM), Astroviren (EM) Enteroviren (Iso, NAT), HSV (NAT), VZV (NAT), HCMV (NAT), HIV (Iso, NAT), Masernvirus (NAT) HCMV (NAT) HCMV (NAT, Iso), Rtelnvirus (NAT, Iso), Parvovirus B19 (NAT)
Ag: Antigennachweis, EM: Elektronenmikroskopie, NAT: Nukleinsureamplifikationstechniken, Hyb: Nukleinsurehybridisierung, Iso: Virusanzucht
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auch Materialart und Entnahmezeitpunkt zu vermerken. Auerdem mu jeder Probe ein Begleitschreiben beigefgt werden, das mglichst alle der folgenden Informationen enthalten sollte: Personalien des Patienten (Name, Vorname, Geburtsdatum, Wohnanschrift, Krankenkassenmitgliedschaft, Patienten-Nr.), Art des Untersuchungsmaterials, Entnahmezeitpunkt (Tag, u.U. Uhrzeit), gewnschte Untersuchung(en) (z.B. Stuhl auf Salmonellen), Datum und eventuell Buchungsnummer frherer Einsendungen von demselben Patienten, Hinweise auf klinische Symptomatik und/oder Verdachtsdiagnose, Haupt- und Nebenlokalisationen des Krankheitsprozesses, bisheriger Verlauf (Beginn der klinischen Erscheinungen oder des Krankenhausaufenthaltes), Art und Dauer einer schon erfolgten antimikrobiellen Chemotherapie, genaue Anschrift des einsendenden Arztes mit Telefonnummer, bei Krankenhusern auch Station. Personalien des Patienten (Probanden), Bezeichnung der Materialprobe, Entnahmezeitpunkt, Arztstempel und Unterschrift sind unabdingbare Voraussetzungen fr Untersuchung und Befundmitteilung. Von den Untersuchungsstellen werden blicherweise Begleitscheinvordrucke ausgegeben, die einfach auszufllen sind und den Einsender an die genannten wichtigen Punkte erinnern.
Rechtsvorschriften fr Transport und Versand von Untersuchungsmaterial und Erregerkulturen
bei mehreren Proben das Gesamtvolumen der Proben im Schutzgef 500 ml nicht berschreitet, in der Probe keine ansteckungsfhigen Stoffe vorhanden sind oder eine verhltnismig geringe Wahrscheinlichkeit besteht, da ansteckungsfhige Stoffe vorhanden sind. Die Norm gilt deshalb formal fr Untersuchungsgut im Rahmen von Routine-berwachungsuntersuchungen oder im Rahmen der Erstdiagnosc. Transportverpackungen fr Untersuchungsgut, das bekanntermaen ansteckungsgelhrliche Stoffe der Risikogruppen 2 bis 4 nach WHO bzw. Biostoffverordnung enthlt oder wahrscheinlich enthlt, unterliegen den Regelungen fr Gefahrguttransport.
Fr den rechtskonformen Transport und Versand von menschlichem Untersuchungsmaterial und Erregerkulturen sind eine Reihe verschiedener nationaler und internationaler Vorschriften zu beachten. Die fr deutsche Verhltnisse wichtigsten unter ihnen sind:
die europische Norm CEN EN 829 Transportverpackungen fr medizinisches und biologisches Untersuchungsgut - Anforderungen, Prfung" von 1996; die Gefahrgutverordnung Strae - GGVS - mit Anlagen A und B des ADR (ADR-Rahmenrichtlinie 94/55/EG) von 1996; die Dangerous Goods Regulations der International Air Transport Association (IATA) von 1998; sowie die Regelungen ber den Poslversand von medizinischem und biologischem Untersuchungsgut von 1996. Der Anwendungsbereich der Norm CEN EN 829 beschrnkt sich dabei auf Proben, bei denen das Nennvolumen der Probengefe 100 ml nicht berschreitet.
Unter Transport versteht die CEN EN 829 die Ortsvernderung von Untersuchungsproben auerhalb des Grundstcks des Absenders oder Empfngers des Untersuchungsgutes. Sie gilt demnach nicht fr den Probentransport auf dem Gelnde eines Krankenhauses oder Klinikums! Die zusammengesetzte Transportverpackung nach CEN EN 829 besteht aus B einem oder mehreren flssigkeitsdichten Probengefen aufsaugendem Material, das ausreichen mu, die gesamte aus den Probengefen austretende Flssigkeit aufzunehmen einem Schutzgef, das ebenfalls flssigkeitsdicht sein und mechanischen Belastungen. Temperaturschwankungen und einem Abfall des Auendrucks standhalten mu einer kistenfrmigen Verpackung oder Versandhlle, die den blichen Transportbelastungen standhalten mu. Die kistenfrmige Auenverpackung oder Versandhlle mu mit dem graphischen Symbol nach Abb. 2.2 in den Maen 62 mm x 44 mm gekennzeichnet sein. Begleitpapiere sollten nicht in das Schutzgef, sondern in die Versandhlle gegeben werden.
Abb. 2.2 Graphisches Symbol zur Kennzeichnung

menschlichen Untersuchungsgutes.
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Die Gefahrgutverordnung Strae (GGVS) unterschei det in der Anlage A zwischen A. Ansteckungsgefhrlichen Stoffen mit hohem Gefhrdungspotential" und B. Sonstigen ansteckungsgefhrlichen Stoffen". Zur Kategorie A gehren Stoffe, die den Risikogruppen 3 oder 4 zugeordnet sind (oder diese enthalten); die Kategorie B umfat Stoffe, die der Risikogruppe 2 zugeordnet sind (oder diese enthalten), oder unspezifizierte klinische Abflle, die wahrscheinlich keine Stoffe der Risikogruppen 3 oder 4 enthalten. Verpackungen nach Kategorie A mssen aus folgenden, wesentlichen Teilen bestehen: a) einer Innenverpackung, bestehend aus: - einem wasserdichten Gef als erster Verpackung, - einer wasserdichten zweiten Verpackung, - absorbierendem Material zwischen der ersten und zweiten Verpackung; b) einer in Bezug auf ihren Fassungsraum, ihre Masse und den Verwendungszweck ausreichend widerstandsfhige Auenverpackung, deren geringste Auenabmessung mindestens JO cm betragen mu. Der wesentliche Unterschied dieser Bestimmungen zu den Vorschriften der CEN EN 829 besteht in den hheren Anforderungen an die Widerstandsfhigkeit der Auenverpackung gegen mechanische Belastungen. Durchfeuchtung und Temperaturschwankungen. Fr Stoffe nach Kategorie B der GGVS gelten Verpackungsvorschriften hnlich CEN EN 829, auer da nur Kisten und keine Versandhllen verwendet werden drfen. Die Dangerous Goods Regulations der IATA, die auch fr jeden Postversand gelten, da die Deutsche Post AG Lufttransport grundstzlich nicht ausschlieen kann, definieren als infektise Substanzen" alle Materialien, die aus Organismen der Risikogruppen 2 bis 4 bestehen oder diese wahrscheinlich enthalten. Fr diese gelten ebenfalls hhere Anforderungen an die Widerstandsfhigkeit der Auenverpackung und sie schlieen somit auch Erreger der Risikogruppc 2 ein. Auerdem ist das Formblatt Shipper's Declaration for Dangerous Goods" vollstndig auf Englisch auszufllen und in doppeller Ausfertigung vorzulegen, und die Auenverpackung ist u.a. mit dem Namen und der Telefonnummer der Person zu beschriften, die fr den Versand verantwortlich ist. Hinsichtlich der vielen weiteren Details sei auf die Broschre Shipping of Infectious, Non-lnfectious and Genetically Modified Biological Materials: International Regulations" der DSMZ - Deutsche Sammlung von Mikroorganismen und Zellkulturen GmbH 1999 (Autorin: Dr. Christine Rohde) - verwiesen. Die Regelungen ber den Postversand von medizinischem und biologischem Untersuchungs-
EN 829; nicht-flssiges Untersuchungsgut mu nur den allgemeinen Verpackungsvorschriften (keine Beschdigung durch Bruch, Sto, Fall) entsprechen. Infektises Untersuchungsgui ist generell wie flssiges Untersuchungsmaterial zu handhaben. Darber hinaus ist es unter Wertangabe (in der Regel als Wertbrief) zu versenden, um die Bearbeitung mit automatischen Sortieranlagen zu umgehen. Fr den Frachtdienst sind solche Sendungen nicht zugelassen. Schlielich mu die Sendung auf der Aufschriftseite links neben der Anschrift den aufflligen Vermerk ..Untersuchungsgut - Vorsicht infektis!" tragen. Ist die Versandhllc bereits mit den Bildzeichen nach Abb. 2.2 versehen, gengt der Zusatz Vorsicht infektis!"
Postversand. Postversand von Materialproben fr mikrobiologische Untersuchungen ist wegen der hufig schlecht kalkulierbaren Transportzeit die am wenigsten geeignete Form des Materialtransportes. Dennoch lt er sich in vielen Fllen nicht umgehen und mu auch nicht notwendigerweise zu einer Verflschung des Befundes fhren.
gut" der Deutschen Post AG unterscheiden zwischen Sendungen mit Untersuchungsgut ohne oder mit geringem Infektionsrisiko" und Sendungen mit infektisem Untersuchungsgut". In der ersten Kategorie werden weiterhin flssige und nicht-flssige Untersuchungsmaterialien unterschieden. Fr flssiges Untersuchungsgut gelten die Verpackungsvorschriften nach CEN
Transport durch Boten. Der Materialtransport durch Boten ist dann obligatorisch, wenn Verdacht auf eine der gefhrlichen, hochkontagisen Seuchen (z.B. Pest) besteht. Fr ein brauchbares Untersuchungsergebnis ist er auerdem bei sehr hinflligen Erregern (z.B. Gonokokken) dringend angezeigt. Zwischen Krankenhusern und Praxen, in denen tglich grere Mengen von Materialproben anfallen, und der Untersuchungsstelle sollte deshalb, wenn irgend mglich, ein regelmiger Botendienst eingerichtet werden, der dann natrlich die berstellung smtlicher anfallender Materialproben bernehmen kann. Dabei sind die Bestimmungen der GGVS einzuhalten. Bessere und schnellere Befunderhebung und -mitteilung rechtfertigen diesen Mehraufwand ohne Frage. In manchen Fllen und hchstens bei geringem Infektionsrisiko knnen der Patient selbst oder seine Angehrigen mit der berbringung der Probe beauftragt werden; auch Taxiunternehmen lassen sich fr diesen Zweck heranziehen. In Ausnahmesituationen (z.B. Pest-Verdacht) kann selbst die Polizei fr die Zustellung des Materials eingeschaltet werden.
Unmittelbare Probenverarbeitung. Durch die heute erhltlichen Transportmedien ist eine Sofortverarbeitung des Untersuchungsstoffes unmittelbar nach Entnahme nur noch in bestimmten Einzelfllen erforderlich (s. Tab. 2.1). Zum Teil handelt es sich dann auch
2.2 Umgang mit infektisem Material
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um den mikroskopischen Direktnachweis sehr labiler Erreger (z.B. Treponema pallidum, Trichomonas vaginalis, Entamoeha histolytica), der vom erfahrenen Kliniker oft selbst durchgefhrt wird. Sonst ist eine intervallfrcie Verarbeitung des Materials nur mglich, wenn der Patient das mikrobiologische Laboratorium aufsucht oder wenn, bei gegebenen Voraussetzungen. der Mikrobiologe zum Krankenbett gerufen wird. Nur bei ausreichender Einbung kann auch einmal die Beimpfung entsprechender Spezialnhrbden vom Personal der Krankenabteilung vorgenommen werden. Die beimpften Nhrbden mssen dann unter Warmhaltung durch Boten zum Laboratorium transportiert werden. Literatur BURKHARDT, F. (Hrsg.): Mikrobiologische Diagnostik, Thieme, Stuttgart-Ncw York 1992. MAUCH, H.. R. LvncKEN und S. GATERMANN (Hrsg.): MiQ - Qualittsstandards in der mikrobiologisch-infektiologischen Diagnostik, Fischer, Stuttgart-Jena-Lbeck-Ulm 1997 -2000ff. MURRAY, P. R.. E. J. BARON, M. A. PFALLFR, F. C. TENOVER and R. H. YOLKF.N (Eds.): Manual of Clinical Microbiology, 7th ed., American Society for Microbiology, Washington, D. C. 1999. SCHAAL, K. P.: Entnahme und Transport von Untersuchungsmaterial zur mikrobiologischen, parasilologischen und serologischen Diagnostik von Infektionskrankheiten. Krankenhausarzt 49. Hefte 6-12 (1976). WERNER. H.: Anaerobier-Infektioncn: Pathogencse, Klinik, Therapie, Diagnostik, 2. Aufl., Thieme, Stuttgart-New York 1985.
fr Luft, Instrumente und Haut ein und bewirkte hierber eine Reduktion der postoperativen Wundinfektionen. Der Chirurg HAESTED registrierte, da trotz antiseptischer Manahmen die Hnde nicht komplett von Bakterien befreit werden knnen und fhrte 1889 die Benutzung von Gummihandschuhen beim Operationsteam ein. Die letzten 100 Jahre fhrten - nicht zuletzt vor dem Hintergrund des Wissens um die mikrobiclle tiologic von Infektionen (ROBERT KOCH) - zur Strukturierung und Verbesserung der Techniken und Mittel der Desinfektion und Sterilisation, die in der modernen Medizin unentbehrlich geworden sind.
2.2.1 Einflufaktoren der Keimabttung Bei der Desinfektion und Sterilisation werden, bezogen auf eine bestimmte Keimart, in gleichen Zeitspannen jeweils 90% der berlebenden Keime abgettet. Fr jede Keimart existiert ein spezieller D-Wert (dezimale Reduktionszeit). Es ist der Zeitwert, der bentigt wird, um eine Reduktion der Keimzahl um eine 10er Potenz bzw. 90% zu erreichen. Die graphische Darstellung der Abttung von Mikroorganismen ergibt eine logarithmische Kurve. Dies zeigt die Bedeutung von Zeil, Ausgangskeimzahl und Keimart fr den Effekt einer Desinfektionsbzw. Sterilisationsmanahme. Die Aktivitt der meisten Desinfektions- und Sterilisationsmanahmen steigt mit der Temperatur (Ausnahme: NaOH, Peressigsure): der /7/7-Werfanstieg steigert den Desinfektionserfolg von Glutaraldchyd und quaternren Ammoniumverbindungen, aber vermindert ihn von Phenolen, Chloriden und Jod. Wasserhrte-bildende Ionen (Magnesium und Kalzium) reduzieren den Effekt von oberflchenaktiven Verbindungen, weil sie mit ihnen unlsliche Przipitate bilden. Die Expositionsdauer gegenber Desinfektions- und Sterilisationsverfahren bestimmt deren Wirksamkeit. Bis auf wenige Ausnahmen (Jod. Alkohol) verkrzen steigende Konzentrationen des Desinfektionsmittels die notwendige Einwirkzeit. Die Notwendigkeit einer mechanischen Reinigung, beispielsweise im Rahmen der ScheuerWisch-Desinfektion, zur Erzielung eines adquaten Desinfektionseffektes ergibt sich nicht zuletzt aus dem Problem der Biofilmbildung durch viele Mikroorganismen. Prionen (Erreger der CREUTZFELT-JAKOB-EI-krankung) haben die hchste natrliche Resistenz neben Bakteriensporen; hiernach folgen

EDELTRUD DIETLEIN, MARTIN EXNER Der Umgang mit infektisem Material erfordert Kenntnisse in den Gebieten Desinfektion und Sterilisation. Wie zahlreiche Fallbeschreibungen von Infektionen im Zusammenhang mit fehlerhafter Aufbereitung und Entsorgung zeigen, haben alle Teilbereiche in dem Gesamtgefge der Prophylaxe von Infektionserkrankungen einen wichtigen Stellenwert. Ende des 19. Jahrhunderts ermglichten physikalische und chemische Methoden der Keimabttung die Bereitstellung keimfreier chirurgischer Materialien sowie steriler Arzneimittel. SEMMELWEIS (1847) bewirkte durch Einfhrung der Waschung der Hnde mit Chlorkalklsung in der Geburtshilfe eine drastische Reduktion der Wchnerinnensterblichkeit. LISTER (1876) fhrte in der Chirurgie Phenol als antiseptisches Mittel
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Mykobakterien, hllenlose (hydrophile) Viren (z.B. Polio, Coxsackie), Hepatitis B-Viren, Pilze, Viren mit Lipidhlle (z.B. HIV, Herpes) und vegetative Bakterien, mit abnehmender Resistenz von Enterokokken/Staphylokokken zu Colibakterien/Salmonellen, wobei allerdings Pseudomonas aeruginosa resistenter ist als die meisten brigen fakultativ-pathogenen Bakterien.
2.2.2 Indikation Desinfektion Sterilisation

Eine exakte Abgrenzung der Notwendigkeit von Desinfektion und Sterilisation ist aus wirtschaftlichen wie aus praktikablen Grnden unbedingt erforderlich. Die Centers for Disease Control and Prevention (CDC/USA) stellten 1985 eine Einteilung der medizinischen Gertschaften und Ausstattungen in verschiedene Kategorien auf. Kritische Objekte. In diese Gruppe fallen Objekte, die in steriles Gewebe oder in das Gefsystem eingehen und steril sein sollten. Hierzu zhlen chirurgische Instrumente, Herz- oder Blasenkatheter, Implantate, Nadeln, Laparoskope und Arthroskope. Zu diesen Utensilien knnen auch Hand- und Winkelstcke sowie Luft- und Absaugansatzstcke in der Zahnmedizin zhlen. Wenig kritische Objekte. Diese kommen in Kontakt mit der Schleimhaut oder nicht intakten Haut. Sie sollten frei sein von Mikroorganismen mit Ausnahme einer kleinen Anzahl an Sporen. Hierzu zhlen Ansthesie- und Beatmungsgertschaften, Endoskope und Thermometer. Nachfolgende hochpotente Mittel sind hierzu geeignet: Aldehyde, Wasserstoffperoxid, Peressigsure und Chlorverbindungen. Zum Absplen der Desinfektionsmittelreste sollte
nur steriles Wasser benutzt werden, damit es nicht zu einer Rekontamination durch atypische Mykobakterien, Legionellen, Pseudomonas u.a. kommt. Nicht kritische Objekte. Diese kommen nur mit intakter Haut in Kontakt, die eine effektive Barriere gegen die meisten Mikroorganismen bildet. Hierzu zhlen Bettpfannen, Urinflaschen, Gehhilfen, Blutdruckmanschetten, Bettwsche, Geschirr, Krankenzimmermobiliar und Fuboden. Aufgrund des geringen bertragungsrisikos gengt hier in der Regel eine grndliche Reinigung oder Desinfektion (letztere insbesondere bei multiresistenten Mikroorganismen) mit weniger breit wirksamen Desinfektionsmitteln. Abb. 2.3 gibt eine bersicht ber verschiedene Dekontaminationsverfahren.
2.2.3 Desinfektion
Definition
Ziel der Desinfektion ist es, die Zahl an Infektionserregern auf einer Flche oder einem Gegenstand soweit zu reduzieren, da eine bertragung von Infektionserregern im Sinne einer Infektion nicht mehr mglich ist.
Die Desinfektion fhrt zur Abttung oder Inaktivierung der meisten bzw. aller pathogenen Mikroorganismen mit Ausnahme der Bakteriensporen.
Ein Desinfektionsverfahren mu eine Reduktion der Keimzahl um 5 logm-Stufen, entsprechend um 99,999%, bewirken. Vergleichsweise fhrt eine Reinigung nur zu einer Reduktion um 2-3 log,o-Stufen. Das RoERT-KocH-Institut/Berlin (RK1) gibt hierzu 4 Wirkungsbereiche an:
Abb. 2.3 Wirksamkeit von Dekontaminationsverfahren.
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A: Zur Abttung von vegetativen bakteriellen Keimen einschlielich Mykobakterien sowie von Pilzen einschlielich ihrer Sporen geeignet. B: Zur Inaktivierung von Viren geeignet. C: Zur Abttung von Sporen des Erregers des Milzbrandes geeignet. D: Zur Abttung von Sporen der Erreger von Gasdem und Wundstarrkrampf geeignet (hierzu mssen Sterilisationsverfahren angewendet werden).
Die Liste der DGHM (Liste der nach den Richtlinien fr die Prfung chemischer Desinfektionsmittel geprften und von der Deutschen Gesellschaft fr Hygiene und Mikrobiologie als wirksam befundenen Desinfektionsverfahren, mhp-Verlag/Wiesbaden) ist eine Liste ber Desinfektionsmittelprparate unter Angabe von Wirksubstanz, Hersteller, Einsatzbereich, Konzentrations- und Einwirkungszeit. Sie dient der Auswahl fr die routinemige und prophylaktische Desinfektion, insbesondere zur Verhtung von Infektionen im Krankenhaus und in der rztlichen/zahnrztlichen Praxis. Die Liste des RoBERT-KocH-Institutes fhrt die vom RKI geprften und anerkannten Mittel und Verfahren fr Entseuchung gem 18 SeuchRNeuG auf. Hier werden neben Prparatenamen auch Gertschaften mit Temperatur und Einwirkungszeit aufgelistet. Entseuchungen sind behrdlich durch den Amtsarzt angeordnete Desinfektionsmanahmen bei meldepflichtigen Infektionserkrankungen oder bei nicht nur vereinzeltem Auftreten von ansteckungsfhigen Erkrankungen. Die RKI-Liste wird in der jeweils gltigen Neufassung im Bundesgesundheitsblatt verffentlicht. Aufgrund der Auflistung spezieller Prparate, hherer Konzentrationen und Einwirkungszeiten sollte auf die Liste wirklich nur im Seuchenfall zurckgegriffen werden. Fr den Lebensmittelbereich existiert die Desinfektionsmittelliste der Deutschen veterinrmedizinischen Gesellschaft (DVG) zur Desinfektion von Flchen und die Liste der DGHM fr die Hndedekontamination, einer kombinierten Desinfektion und Waschung der Hnde, die in der Wirksamkeit zwischen Reinigung und Desinfektion steht.
Verfahren Thermische Desinfektion
infektionsverfahren und die Desinfektion in vollautomatischen Reinigungs- und Desinfektionsmaschinen. Ausglhen und Abdmmen finden praktisch als nichtstandardisierbare Verfahren ausschlielich in Laboratorien Anwendung. Das RKI gibt fr das Kochen mit Wasser bei einer Mindcsteinwirkungszeit von 3 min den Wirkungsbereich AB, bei 15 min ABC an. Das Dampfdesinfektionsverfahren kommt bei gegenber Feuchtigkeit empfindlichen Materialien - z.B. Bettdecken, Bettkissen und Matratzen - zur Anwendung. Verfahren der Wahl ist das sogenannte VDV-Verfahren (fraktioniertes Vakuumverfahren); fr Wirkungsbereich AB auer Virushepatitis werden 75 C/20 min angewendet, fr Wirkungsbereich ABC 105 C/ 5 min. Vollautomatische Reinigungs- und Desinfektionsautomaten arbeiten thermisch mit 93 C und einer Einwirkungszeit von 10 min (Wirkungsbereich AB). Neuere Gerte verfgen zur Verbesserung der Reinigungsleistung ber ein Vorsplprogramm mit < 45 C. Sie werden fr die adquate Reinigung und Desinfektion von chirurgischem Instrumentarium, Ansthesie- sowie Intensivgertschaften aus Personal- wie Patientenschutzgrnden eingesetzt. Fr die thermische Wschedesinfektion und -reinigung gibt das RKI 85 C/15 min Einwirkungszeit bzw. 90 C/10 min (Wirkungsbereich AB) an. Die Desinfektion von Steckbecken und Urinflaschen erfolgt vorzugsweise in sogenannten thermischen Steckbeckensplen, die nach einer Reinigungsphase von einigen Minuten mittels Dampf oder Heiwasser mit 90-95 C/l-2 min desinfizieren.
Chemothermische Desinfektion
Verbrennen (Wirkungsbereich ABC), Ausglhen, Ab flammen, Erhitzen in Wasser, Dampfdes-
In den Waschmaschinen kann bei thermolabilen Materialien auch eine chemothermische Desinfektion durchgefhrt werden. Laut RKI-Liste sollten hier vorwiegend Temperaturen von 60-70 C in Kombination mit Perverbindungen oder aktivem Chlor als Wirkstoff bei Einwirkungszeiten zwischen 10-20 min fr den Wirkungsbereich AB eingesetzt werden. Mit Ausnahme des Seuchenfalles kann eine chemothermische Desinfektion von Utensilien in vollautomatischen Reinigungs- und Desinfektionsmaschinen mit speziellen maschinenkompatiblen Instrumentendesinfektionsmitteln durchgefhrt werden (z.B. fr OP-Schuhe oder andere thermolabile Materialien).
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Chemische Verfahren
Desinfektionsmitte] (Tab. 2.3) reagieren nicht nur mit Mikroorganismen, sondern auch mit Begleitmaterialien wie organischen Substanzen. Halogene, Schwermetalle und Oxidationsmittel werden durch organische Substanzen, Formaldehyd durch Ammoniak inaktiviert (sog. Eiweifehler), quaternre Ammoniumverbindungen durch anionische Seifen vollstndig neutralisiert (sog. Seifenfehler). Dies bedeutet, da eine sorgfltige Vorreinigung unerlliche Voraussetzung fr einen adquaten Desinfektionserfolg ist. Ein Zumischen von Reinigungszustzen - es sei denn durch den Hersteller werden kompatible Prparate angegeben - ist unbedingt zu vermeiden.
Grundstzlich ist der Scheuer-Wisch-Desinfektion gegenber der Sprhdesinfektion der Vorzug zu geben.
Die Sprhdesinfektion ist nur punktuell, besitzt keine mechanische Reinigungskomponente, fhrt zu erhhter Raumluftbelastung mit Desinfektionsmittel und sollte beispielsweise nur bei unzugnglichen Flchen zur Anwendung kommen. Da eine Unterdosierung der hufigste Fehler in der Desinfektionspraxis ist (sogenannte Schu"Methode), ist auf die exakte Dosierung von Desinfektionsmitteln zu achten; bei den empfohlenen Angaben handelt es sich um Mindestkonzentrationen und -Einwirkungszeiten. Alkohole Es kommen Ethanol (77-80%), Isopropanol (60-70%) und n-Propanol (42-60%) zum Einsatz. Hhere Konzentrationen sind infolge starker Entwsserungen der Bakterien weniger wirksam. Ihre Vorteile sind: schnelle Wirkung,
Tab. 2.3 bersicht ber Desinfektionsmittelgruppen und deren Wirksamkeit auf verschiedene Bakterien, Pilze, Viren und Bakteriensporen (modifiziert nach R UTALA 1997, DASCHNER 1997) Wirkstoffgruppe Effektivitt Bakterien Pilze behllte Viren Alkohole Aldehyde Formaldehyd Glutaraldehyd Glyoxal Halogene Chlor unbehllte Viren Mycobacterium tuberculosis Bakteriensporen -
mittel
+
-t-
(+)
hoch hoch mittel hoch mittel hoch
+ + +
+
+
+
+ + + (+)
+
+
+ + +
(+)
+ +
(+) (+)
Jod
Peroxidverbindungen Ozon Peressigsure Wasserstoffperoxid Phenole Oberflchenaktive Verbindungen Glucoprotamin quaternre Verbindungen amphotere Verbindungen Chlorhexidin Octenisept
+ (+)
(+) (+)
+ +
+
+ + + (+)
+ + + +
+ + + -
+ + + +
(+) (+) (+) -
niedrig
hoch niedrig niedrig niedrig mittel
+ (+) (+) (+) +
+ + + (+) +
(+) , -
+ -
(+)
(+)
(+)
(+) +
+: Wirksamkeit; (+): eingeschrnkte Wirksamkeit-: keine Wirksamkeit
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gutes Eindringvermgen, gute Vertrglichkeit, schnelle Trocknung. Anwendungsgebiete sind: Hndedesinfektion (hygienisch und chirurgisch), Hautdesinfektion, Wunddesinfektion, Flchendesinfektion (cave: Brennbarkeit und Explosionsgefahr wegen starker Flchtigkeit bei groflchiger Anwendung).
Das Wirkungsspektrum umfat:
lngerfristige Besiedlung mit ortsfremden Bakterien.

Fr jede Manahme, bei der eine mikrobielle Kontamination der Hnde zu erwarten ist, soll der Grundsatz gelten Hnde sauberhalten", denn das ist einfacher, als die Hnde wieder effektiv zu reinigen.
Bakterien (vegetative Formen; bei Tuberkelbakterien lngere Einwirkungszeit und hhere Desinfektionsmittelmenge erforderlich) Pilze und deren Sporen Viren (bei unbehllten Viren und Hepatitis-BViren lngere Einwirkungszeit und hhere Desinfektionsmittelmenge erforderlich)
Wegen der fehlenden Sporizidie mssen fr die Hautdesinfektion geschlossene Gebinde (Sprhflaschen") bzw. properativ sterile sporenfreie Lsungen verwendet werden, weil sonst die Mglichkeit der bertragung von Gasbrandund Tetanus-Sporen besteht. Ethylalkohol hat die beste Gewebevertrglichkeit und ist der potenteste viruzide Alkohol, der auch unbehllte Viren wie Polio-, ECHO-, Coxsackie- und Rotavircn erfat. Die RKI-Liste gibt fr die meisten Alkohole nur den Wirkungsbereich A an. Bei der Hautdesinfektion betrgt die Mindesteinwirkungszeit 15-30 sec je nach Hersteller. Das Desinfektionsmittel wird mit sterilisierten Tupfern (Tupfer, die einer Sterilisation unterzogen und geschlossen gelagert wurden, z.B. Rolle in Trommel) gleichmig aufgetragen. Bei der properativen Hautdesinfektion mssen sterile Tupfer verwendet werden; die Einwirkungszeit betrgt 5 min. Bei Lumbaipunktion, Arthroskopie werden ebenfalls sterile Tupfer verwendet, die Einwirkungszeit sollte mindestens 3 min betragen. Die Effektivitt der Hautdesinfektion ist durch Studien dokumentiert, die nach Desinfektion nur noch 6-12% der Hautflora ber Hauthiopsien nachwiesen. Es ist zu unterscheiden zwischen der residenten und transienten Hautflora. Die Residentflora ist die stndig vorhandene sogenannte Normalflora der Haut und umfat Mikrokokken, Staphylokokken, Corynebakterien und Propionibakterien; sie hat eine ungefhre Populationsdichte von 102-103/cm2. Die Transientflora ist die nur zeitweise vorhandene Flora; hierzu zhlen beispielsweise Staphylococcus aureus und Enterobakterien. Verletzungen der Haut frdern die
Deshalb sollten vorzugsweise die sogenannte non-touch-Technik und die grozgige Anwendung von Einmalhandschuhen, die selbstverstndlich nach jedem Patienten gewechselt werden sollten, zur Anwendung kommen. Eine Desinfektion der Handschuhe ist nicht zu befrworten, da in Studien nachgewiesen wurde, da hier die Entfernung von Mikroorganismen weniger effektiv ist und nicht selten auftretende Leckagen in den Handschuhen darber hinaus eine Hndedesinfektion nach Ablegen der Handschuhe erforderlich machen. Die Hndedesinfektion ist 400-800 mal effektiver bezglich der Reduktion der Hautflora im Vergleich zum einmintigen Waschen der Hnde mit Seife; der Effekt der Hndedesinfektion kann auch nicht durch Verlngerung der Waschphase erreicht werden. Darber hinaus fhrt das Hndewaschen nicht zur Abttung der Mikroorganismen, so da die Gefahr der Keimverbreitung ber Waschutensilien und Waschbecken besteht. Zur Verbesserung der Hautvertrglichkeit bei der Hndedesinfektion enthalten die Prparate in der Regel rckfettende Substanzen; zur Erzielung eines Remanenzeffektes (Verlngerung der Wirkung, insbesondere bei der chirurgischen Hndedesinfektion erwnscht) finden sich Zustze wie Chlorhexidin. Bei Unvertrglichkeitsreaktionen sollte das Prparat gewechselt werden; selbst Prparate mit den gleichen Wirksubstanzen knnen aufgrund verschiedener Zustze eine unterschiedliche Hautvertrglichkeit zeigen. Bei der hygienischen Hndedesinfektion wird zunchst mindestens 30 sec (je nach Prparat) desinfiziert, hierbei werden mindestens 3 ml Hndedesinfektionsmittel (3 Hbe aus Wandspender) gleichmig in beide Hnde unter besonderer Beachtung der Fingerkuppen und Nagelfalze eingerieben, bis die Hnde trocken sind. Gegebenenfalls werden die Hnde anschlieend gewaschen. Bei starker Kontamination werden die Hnde zunchst vorsichtig abgesplt, mit Desinfektionsmittel-getrnkten Einmaltchern grob vorgereinigt, danach gewaschen und zum
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Schlu desinfiziert. Die Reihenfolge soll einer Verbreitung von Infektionserregern vorbeugen. Die hygienische Hndedesinfektion fhrt zur Entfernung der transienten Hautflora und zu einer Keimzahlreduktion um bis zu 5 logm-Stufen. Bei der chirurgischen Hndedesinfektion werden zunchst die Hnde und Unterarme bis zum Ellbogenniveau gewaschen (3 min; zuletzt nur noch die Hnde; cave: Hnde hochhalten, um ein Zurckflieen von Wasser und Seife zu vermeiden). Nach sorgfltigem Abwaschen und Abtrocknen mit sterilisierten Handtchern (cave: Verdnnungseffekt durch Wasser, Seifenfehler) werden je nach Prparat die Hnde und Unterarme 3-5 min desinfiziert; dabei soll die Haut ber die gesamte Einwirkungszeit mit Alkohol vllig benetzt sein. Auch hier werden zum Schlu nur noch die Hnde eingerieben. Die adquat durchgefhrte chirurgische Hndedesinfektion fhrt zur Beseitigung der transienten und deutlichen Reduktion der residenten Hautflora. Aldehyde Zur Anwendung kommen vorwiegend Formaldehyd und Glutaraldehyd. Ihre Vorteile sind: breites Wirkungsspektrum, gute Materialvertrglichkeit und geringer Eiweifehler (insbesondere Glutaraldehyd). Anwendungsbereiche sind: Instrumentendesinfektion, Flchendesinfektion.
Das Wirkungsspektrum umfat: Bakterien einschlielich einem Teil der Sporen; Tuberkelbakterien Pilze und deren Sporen Viren (behllte und unbehllte)
gise, aerogen bertragene Krankheiten, wie z.B. virusbedingtes hmorrhagisches Fieber) zur Anwendung kommen. Oxidationsmitlel Ozon. Ozon wird bei der Desinfektion von Trink- und Badewasser angewendet. Da es in der notwendigen Konzentration toxisch ist, wird es nach der Desinfektion wieder aus dem Wasser entfernt. Peressigsure. Vorteile sind: breites Wirkungsspektrum, unschdliche Desinfektionsmittelrckstnde, geringer Eiweifehler.
Das Wirkungsspektrum umfat: Bakterien und deren Sporen; Tuberkelbakterien Pilze und deren Sporen Viren (behllte und unbehllte)
Nachteilig ist die Korrosion von Metallen; dieser Effekt kann jedoch reduziert werden durch Zustze und pH-Modifikationen. Die gebrauchsfertige Lsung ist instabil. Anwendungsgebiete sind: Wschedesinfektion. Instrumentendesinfektion in Verbindung mit korrosionshemmenden Substanzen. Wasserstoffperoxid. Anwendungskonzentrationen sind 3-6%.
Das Wirkungsspektrum umfat: Bakterien einschlielich Tuberkelbakterien und ein Teil der Sporen Pilze und deren Sporen Viren (behllte und unbehllte)
Formaldehyd ist im Vergleich zu Glutaraldehyd langsamer gegen Sporen wirksam. Nachteilig sind die Schleimhautirritation, der stechende Geruch und das allergisierende Potential. Die sorgfltige Absplung nach Desinfektion zwecks Entfernung von Desinfektionsmittelresten ist besonders wichtig (Glutaraldehydproktitis nach Endoskopie, Keratopathie ber Tonometer). Die Desinfektion mit Aldehyden sollte nur in gut belfteten Rumen bzw. in abgedeckten Desinfektionsmittelwannen erfolgen. Beim Umgang mit Desinfektionslsungen sind langschaftige Gummihandschuhe zu tragen. Die Raumdesinfektion mittels Verdampfung oder Verneblung von verdnnten FormaldehydLsungen mittels spezieller Apparate sollte nur noch in Ausnahmesituationen (seltene konta-
Anwendungsbereiche sind: Wunddesinfektion, Mundsplungen, Instrumentendesinfektion (z.B. Tonometer, weiche Kontaktlinsen). Halogene Jod. Zum Einsatz kommen sogenannte Jodophore, d.h. Kombinationen aus Jod mit einem lslichen Carrier-Molekl (z. B. Polyvinylpyrrolidon), die nur geringe Mengen freien Jodes freisetzen, infolge dessen geringe toxische, allergisierende, reizende und frbende Nebenwirkungen zeigen.
Das Wirkungsspektrum umfat: Bakterien (gramnegative Bakterien zum Teil nicht; Mykobakterien eingeschrnkt) Viren (behllte und bedingt unbehllte) eingeschrnkt Pilze sowie Sporen (unter verlngerter Einwirkungszeit, hherer Konzentration)
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Anwendungsbereiche sind: Schlcimhautdcsinfektion, Hautdesinfektion. In der Schwangerschaft, bei Neugeborenen und Suglingen (transienle Hypothyreose) und Schilddrsenerkrankungen (Hyperthyreose) sowie vor Untersuchungen und Therapien mit radioaktivem Jod sollen Jodprparate nicht eingesetzt werden. Chlor. Beispielsweise kommen Natriumhypochlorit (Chlorbleichlauge), Kalziumhypochlorit (Chlorkalk), Chloramin und Chlorgas sowie Chlordioxid zur Anwendung. Ihre Vorteile sind: breites Wirkungsspektrum, schnelle Wirkung; Nachwirkung beispielsweise noch im Wasscrleitungsnetz, Preisgnstigkeit.
Das Wirkungsspektrum umfat: einschlielich Tuberkelbakterien und ein Teil der Sporen Pilze und deren Sporen Viren (behllte und unbebllte)
Bakterien
Anwendungsbereiche sind: Desinfektion von Trink- und Badewasser, Desinfektion von Hydrotherapie-Gertschaften, Flchendesinfektion (z.B. Fuboden, Tonometerkpfe), Desinfektion von Ausscheidungen (Chlorkalk), Hndedesinfektion (nur in Ausnahmefllen wegen guter Viruzidie, aber schlechter Hautvertrglichkeit). Nachteilig ist ihre starke Korrosivitt sowie ihre relative Instabilitt. Die Reaktion mit organischen Stoffen fhrt zur sogenannten Chlorzehrung, bedingt aber auch die Bildung von toxischen oder krebserzeugenden Substanzen (sog. Trihalogenmethane). Wegen der Persistenz im Abwasser werden chlorhaltige Desinfektionsmittel zur Wschedesinfektion nicht mehr eingesetzt. Oberflchenaktive Verbindungen (Tenside) Vertreter dieser Gruppe sind nichtionische, anionische, kationische (z.B. quaternre Ammoniumsalze, Fettamine, Octenidinhydrochlorid, Biguanide), amphotere Tenside. Desinfizierende Wirksamkeit ist bei den nichtionischen und anionischen Verbindungen (handelsbliche Seifen und Haushaltswaschmittcl) allerdings so gut wie nicht vorhanden. Vorteilig ist ihre gute Reinigungswirkung, relativ gute Hautvertrglichkeit sowie geringe Geruchsbelstigung und Toxizitt. Nachteilig ist ihre Wirkstofflcke gegenber gramnegativen Bakterien, Mykobakterien und unbehllten Viren.
Biguanide. Chlorhexidin findet berwiegend als Zusatz zu anderen Desinfektionsmitteln (Remanenz) oder als Schleimhautdesinfektionsmittel Verwendung, weil es nur zu einer Keimzahlreduktion von 2 Logarithmusstufen fhrt. Octenidinhydrochlorid (Octenisept). Octenisept ist eine kationenaktive Verbindung, die etwa lOfach wirksamer ist als Chlorhexidin, ohne Wirkungslcken im gramnegativen Bereich, mit antiviraler Wirksamkeit berwiegend gegen behllte Viren, aber auch Hepatitis-B-Viren. Es wird vorwiegend zur Schleimhautdesinfektion eingesetzt. Quaternre Ammoniumverbindungen. Hierzu zhlt u. a. Benzylammoniumchlorid. Nachteilig ist ihr begrenztes Wirkungsspektrum. Beispielsweise wurde Wachstum von gramnegativen Bakterien in ihnen wie auch in Phenol nachgewiesen. Darber hinaus besitzen sie einen groen Eiwei- und Seifenfehler; Zusatz von Reinigungsmitteln oder hartes Wasser fhren zu einer starken Reduktion ihrer Desinfektionswirkung.
Das Wirkungsspektrum umfat: Bakterien (bedingt nur gram-negative Bakterien, keine Tuberkelbakterien und keine Sporen) Pilze und deren Sporen Viren (nur behllte)
Anwendungsbereich: Desinfektion nichtkritischer Flchen, insbesondere im Kchenbereich. Glucoprotamin. Es handelt sich um ein Alkylamin bzw. Fettamin, ein Reaktionsprodukt aus der Aminosure Glutaminsure und Cocospropylen-l,3-diamin. Das Wirkungsspektrum kommt dem der Aldehyde nahe (Bakterien einschlielich Tuberkelbakterien, Pilze und teilweise Viren). Amphotere Tenside. Wirkungslcken bestehen gegenber gram-negativen Bakterien, Mykobakterien und unbehllten Viren. Vorteilhaft ist ihr geringer Eiweifehler und ihre geringe Humantoxizitt, weswegen sie vorrangig in der Lebensmittelindustrie verwendet werden. Phenole Nachteilig ist die Aufnahme der Phenole durch porse Materialien, was trotz grndlicher Nachsplung zu Gewebeirritationen fhren kann. Von Vorteil ist ihr geringer Eiweifehler, weswegen ihr Haupteinsatzgebiet die Desinfektion von Ausscheidungen ist. Ansonsten finden sie sich
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berwiegend nur noch in Kombinationsprparaten mit anderen Desinfektionsmitteln.

Das Wirkungsspektrum umfat: Bakterien, einschlielich Tuberkelbakterien begrenzt Pilze Viren (nur behllte)
Anwendungsgebiete sind: Desinfektion unkritischer Flchen, Desinfektion von Ausscheidungen. Vorsicht ist bei der Anwendung in der Pdiatrie wegen mglicher Hypcrbilirubinmien geboten. Nicht zuletzt deswegen sollten Flchen nach adquater Einwirkungszeit sorgfltig mit Wasser abgesplt werden und Gertschaften wie Inkubatoren nicht mit Phenol desinfiziert werden. Weitere Desinfektionsgruppen
Es gibt weitere Substanzen, die antimikrobielle Wirksamkeit besitzen, die aber bisher nicht oder nur begrenzt in den Bestand der Krankcnhausdesinfeklionsmittel bernommen wurden. Hierzu zhlen Metalle, Ether, Aceton, Chloroform, NaOH/KOH, Suren. Teils hat dies toxikologische Grnde (z.B. Quecksilber, Kaliumpermanganat), teils bestehen bisher zu wenig Studien und Erfahrungen mit diesen Mitteln, so da vor ihrer breiten Anwendung Forschungsarbeit notwendig ist. Suren sind oft materialaggressiv. Kalilauge (KOH) hat einen unsicheren keimabttenden Effekt (u.a. Wirkungslcken im gramnegativen bakteriellen Bereich). Kalkmilch mu frisch zubereitet werden und kann zur Desinfektion von Fkalien (lt. RKIListe Wirkungsbereich AB auer Tbc) eingesetzt werden. Hoffnungstrchtige Versuche wurden bereits unternommen, Wasser mit Silber. Kupfer oder Eisen zu desinfizieren oder intravasale Katheter weniger anfllig gegenber der bakteriellen Besiedlung durch Inkorporation der genannten Metalle zu machen. Silbernitrat findet sich in Augentropfen zur sogenannten CKLDF.schen-Prophylaxc bei Neugeborenen. Da bereits sehr geringe Konzentrationen von Metallionen eine Wirkung entfalten knnen, sprich! man von oligodynttmischer Wirkung. Anwendungsbereiche der Desinfektion und praktische Anwendung
Entweder wird aus einem Reinigungsgert Desinfektionslsung aufgetragen oder es wird stets nur ein frischer Lappen in die Desinfektionsmittellsung eingetaucht und nach Auftragen auf einen bestimmten Bereich (z.B. ein Raum) durch einen frischen ersetzt. Dies dient der Verhinderung der Keimverschleppung ber die kontaminierte Desinfektionslsung. Fr jeden Pflegebereich (z.B. Patientenzimmer, reiner Pflegedienst, Sanitr) wird ein gesonderter Eimer mit Desinfektionslsung und Tuch, jeweils farblich gekennzeichnet, eingesetzt. Die genannten Verfahren sind der 2-Eimer-Methode berlegen. Die Wisch- und Reinigungsutensilien sind anschlieend durch thermische Waschverfahren zu desinfizieren und trocken zu lagern. berwiegend kommen die 4-Slunden- und 1-Stunden-Werte (letztere insbesondere in Risikobereichen, wie z.B. Intensiv, OP) der Desinfektionsmittel zur Anwendung. Die Instrumentendesinfektion erfolgt bevorzugt thermisch in Desinfektionsmaschinen. Sollte eine manuelle Aufbereitung erforderlich sein, ist darauf zu achten, da die Instrumente vollstndig zerlegt sowie luftblasenfrei eingelegt werden und komplett mit Desinfektionslsung bedeckt bzw. gefllt sind. Insbesondere bei starker Verschmutzung und englumigen Instrumenten (z.B. Endoskopen) ist zustzlich eine mechanisch untersttzende Reinigung z.B. durch Brsten erforderlich. Die Desinfektionsmittclwannen sind zur Vermeidung erhhter Luftkonzentrationen von Desinfektionsmittel dicht abzudecken. Es sind langschaftige Handschuhe zu tragen.
Resistenz gegenber Desinfektionsmitteln
In der Praxis werden viel hhere Konzentrationen angewendet als die minimale Hemmkonzentration bestimmter Desinfektionsmittel bei resistenteren Bakterienstmmen betrgt, so da im Desinfektionsmittclbereich bei adquater Prparateauswahl und Anwendung nicht mit Versagerquoten zu rechnen ist.
Der sicherste Weg zur Vermeidung von Resistenzen ist die ausreichend hohe Dosierung, der regelmige Wechsel verunreinigter Lsungen und die Vermeidung der chemischen Aufbereitung von Reinigungs-/Desinfektionsutensilien (bevorzugt thermische Desinfektion).
Bei der Desinfektion von Flchen ist eine Scheuer-Wisch-Desinfektion durchzufhren.

Moderne Reinigungssysteme gewhrleisten eine sichere Trennung von reiner Desinfektionslsung und schmutzigen Reinigungstchern und verhindern eine Kontamination der Desinfektionslsung.
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2.2.4 Sterilisation
Definition Die Sterilisation bewirkt die komplette Eliminierung oder Zerstrung aller Mikroorganismen einschlielich deren Sporen.
Numerisch ausgedrckt mu sie zu einer Keimzahlreduktion von mindestens 6 logm-Stufen fhren. Statistisch ist mit einer Kontaminationswahrscheinlichkeit von 1:1 Mio. sterilisierter Einheiten zu rechnen. Ein fr jedes Sterilisiergut geeignetes Sterilisationsverfahren gibt es nicht. So mssen fr empfindliche Sterilgter suboptimale, materialschonende Verfahren angewendet werden. Dieser unvermeidbare Kompromi darf jedoch nicht dazu verleiten, da aus Grnden der Wirtschaftlichkeit weniger sichere Verfahren angewendet werden.
Thermische Sterilisation Dampfsterilisation
Beim Autoklavieren mittels gesttigtem, gespanntem Wasserdampf handelt es sich um das mit Abstand sicherste Verfahren. Die Verfahren zur Dampfstcrilisation unterscheiden sich durch die Art der Luftentfernung aus der Kammer. Beim Strmungsverfahren ist zu unterscheiden zwischen dem Gravitationsverfahren (der leichtere Sattdampf verdrngt die schwerere Luft nach unten aus der Kammer) und dem fraktionierten Strmungsverfahren (Verdrngung der Luft durch mehrere Ste mit Sattdampf). Zur sichersten Entfernung von Restluft als hufigster Fehlerquelle bei der Dampfsterilisation, fhrt das fraktionierte Vakuumverfahren, bei dem die Kammer mehrfach im Wechsel aktiv evakuiert und mit Dampf geflutet wird. Unter der Voraussetzung, da der Dampf vllig luftfrei ist, kann aus dem Druck auf seine Temperatur geschlossen werden und umgekehrt. Die Sterilisation erfolgt durch Kondensation des Wasserdampfes an dem klteren Material, worber eine Erwrmung des zu sterilisierenden Gutes erreicht wird. Textilien und andere porse Gegenstnde sind schwerer zu erwrmen als Metallwcrkstoffe. Wegen der Gefahr der Rekontamination darf Sterilgut nur in eindeutig trockenem Zustand dem Sterilisator entnommen werden. Eine langsame Abkhlung des Sterilgutes vermeidet Kondenswasserbildung. Die
Luftentfernung aus dem Gut wird durch seine Verpackung nachhaltig beeinflut. So kommen beim Gravitationsverfahren nur Verpackungen in Betracht, die oben und unten fr Dampf durchlssig sind, wie z.B. Behlter mit Lochung in Deckel und Boden oder Sterilisationspapier. Die DIN-Norm 58946 gibt Auskunft ber spezielle Fragestellungen der Dampfsterilisation. Die Richtlinie des RoBERT-KotH-Institutcs fr Krankenhaushygiene und Infektionsprvention empfiehlt zur Sterilisation mit Dampf: 120 C bei 2 bar und eine Mindesteinwirkungszeit von 20 min; 134 "C bei 3 bar und eine Mindesteinwirkungszeit von 5 min. Die Einwirkungszeit entspricht der Zeit, die die Temperatur auf das gesamte Sterilisiergut einwirken mu und das bis ins Zentrum des Sterilisiergutes. Die Sterilisierzeit setzt sich zusammen aus der Ausgleichszeit (Zeitspanne zwischen Erreichen der Temperatur am Auenthermometer des Autoklaven und dem Erreichen der Temperatur in allen Sterilisiergtern) plus Einwirkungszeit. Sogenannte Blitzsterilisatoren (Gravilationsverfahren 132 C, 3 min) sollten wegen des geringen Sicherheitsspielraumes und der Schwierigkeit der Validierung (Dampfsterilisations-Bioindikatoren nicht kompatibel) nur in Notfallsituationen bei unverpacktem Sterilgut zur Anwendung kommen.
Heiluftsterilisation
Die Resistenz von Mikroorganismen gegen trockene Hitze ist wesentlich hher als gegen feuchte Hitze, bedingt durch die schlechtere Wrmeleitfhigkeit der Luft. Im Heiluftsterilisator treten an verschiedenen Punkten sowohl niedere als auch hhere Temperaturen auf als zum gleichen Zeitpunkt am Thermometer des Gertes angezeigt wird. Da Heiluftsterilisatoren ber eine temperaturgeregelte Heizung verfgen, kann es zu erheblichen Unsicherheiten bei diesem Sterilisierverfahren kommen. Durch entsprechende Betriebszeiten knnen die Temperaturdifferenzen meist ausgeglichen werden; zumindest grere Sterilisatoren (>40 1) sollten mit einer mechanischen Luftumwlzung ausgestattet sein. Bei der Beschickung ist darauf zu achten, da die Luft ungehindert zirkulieren kann. Eine zu volle Beschickung oder eine Beladung der Kammer bei bereits laufender Sterilisation ist unbedingt zu vermeiden. Die bestehenden Mglichkeiten der Wirksamkeitsberprfung sind bei der Heiluftsterilisation im
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Vergleich zur Dampfsterilisation begrenzt und unzuverlssiger. Deshalb wird dieses Verfahren bevorzugt im Laborbereich eingesetzt. Darber hinaus knnen nur Materialien sterilisiert werden, die eine Temperatur bis 200 C tolerieren wie z.B. Metall, Porzellane, Glas, Pulver, le und Fette. Seitens des RoBERT-KocH-Institutes wird folgende Empfehlung bei Betrieb von Heiluftsterilisatoren zu Einwirkzeiten in Abhngigkeit von der Temperatur gegeben:160 C, 200 min Mindesteinwirkungszeit;180 C, 30 min Mindestein wirkungszeit.
Gassterilisation
Die Gassterilisation sollte nur zur Anwendung kommen, wenn eine thermische Sterilisation beispielsweise bei thermolabilem Material nicht mglich ist. Sterilisation mit Ethylenoxid (EO). EO liegt bei Raumtemperatur als Gas vor. Es ist giftig, brennbar, explosiv, kanzerogen und teratogen. Nach Evakuierung der Kammer des EO-Sterilisators erfolgt die Einwirkung des EO-Gases bei 50-60 C auf das Sterilisiergut bei einer relativen Luftfeuchtigkeit von 40-90%.
Da kleinste Schmutz-, Eiwei- oder Salzkristallumhllungen den Sterilisationserfolg beeintrchtigen, mu das Sterilisiergut zuvor sorgfltig gereinigt und mit destilliertem Wasser gesplt werden.
Lumina mssen freien Durchgang haben und drfen nicht durch Wassertropfen blockiert werden. Instrumente mssen, soweit mglich, zerlegt sein. Das zu sterilisierende Material mu absolut sauber und trocken sein. Vor Entnahme des Sterilisiergutes aus der Kammer ist durch Desorptionsprogramme sicherzustellen, da die technische Richtkonzentration fr EO in der Luft aus Personalschutzgrnden eingehalten wird. Darber hinaus ist zu beachten, da unterschiedliche Materialien verschiedene Auslftungszeiten bentigen, weil auch beim Patienten EO durch direkten Kontakt mit dem sterilisierten Gut zu gesundheitlichen Schden fhren kann. Rume, in denen Sterilgut aus Gassterilisaloren entnommen wird, mssen einen mindestens achtfachen stndlichen Luftwechsel besitzen. Der Leiter der Sterilisationsabteilung bentigt einen Befhigungsschein, der in anerkannten Lehrgngen erworben werden kann. Sterilisation mit Formaldehyd (FA). Die Formaldehydsterilisation wird bei 60-75 C mit einer
relativen Luftfeuchtigkeit von 100% durchgefhrt. Beim sogenannten Pendelverfahren wird vor der eigentlichen Einwirkungsphase ein fraktioniertes bzw. pulsierendes Vorvakuum aufgebaut, bei dem Kammerevakuierung und Einspeisung des Formaldehyd-Wasserdampfgemisches abwechseln. Hierdurch soll das Eindringen in porses und englumiges Material erleichtert werden. Durch ein pulsierendes Nachvakuum wird die Desorption erreicht. Obgleich die FA-Sterilisalion nicht in dem Ma durch Salze beeinflut wird wie die EO-Sterilisation, ist eine grndliche Vorreinigung und Splung sehr wichtig. Nachteilig ist das gegenber EO geringere Penetrationsvermgen, vorteilig die geringere Gefhrdung des Personals. Niedrigtemperatur-Plasmasterilisation. Bei der Plasmasterilisation wird zunchst ein Hochvakuum in der Sterilisierkammer erzeugt, anschlieend Wasserstoffperoxid injiziert, das in das zu sterilisierende Gut diffundiert. Durch Anlegung eines hochfrequenten elektromagnetischen Feldes wird die Bildung des sogenannten Plasmas (4. Aggregrationszustand) mit mikrobizid wirkenden Radikalen erzeugt. Die Sterilisation verluft bei 37-44 C ber ca. 75 min. Vorteilig ist die Rckstandsfreiheit von toxischen Substanzen, es bleiben nur Sauerstoff und Wasser brig. Nachteilig ist, da Papier, Stoffe und Flssigkeiten nicht sterilisiert werden knnen. Fr einen festgelegten Indikationsbereich stellt die Plasmastcrilisation eine interessante Alternative zum EO- oder FA-Sterilisationsverfahren dar. Wie bei allen Sterilisationsverfahren ist auch hier eine vorhergehende grndliche Reinigung und Trocknung erforderlich.
Das bisher einzige kommerziell erhltliche Gert Sterrad* 100 der Firma JOHNSON & JOHNSON wurde 1993 in den USA durch die Food and Drug Administration zugelassen. Leistungsgrenzen bei Instrumenten mit lngeren inneren Hohlrumen scheinen durch sogenannte Diffusionsverstrker und durch die Entwicklung einer neuen Gerteversion (Sterrad8 100 S) mit Verdoppelung der Wirkstoffmenge und verbesserter Diffusion mittels Druckerhhung zu bewltigen zu sein. Als Verpackung kommt nur papierfreie spezielle Kunststoffolie in Betracht, weil Zellulose H2O2 absorbiert und somit seinen Zutritt zum Sterilgut behindert. Es sind spezielle Polypropylen- oder Edelstahlbioindikatoren mit Bacillus stearothermophilus ATCC 7953 fr die berwachung erforderlich. Lagerung von Sterilgut
Sterilgut soll bevorzugt geschtzt (in Schrnken, Schubladen etc.) gelagert werden, um mechani-

sehe Belastungen sowie eine Kontamination der Verpackung durch Staub oder Feuchtigkeit zu vermeiden. In der Regel erfolgt eine ZweifachVerpackung in Klarsichtsterilisier-Verpackungsmaterial, speziellem Sterilisierpapier oder eine Verpackung in Metallcontainern mit Vliespapier und speziellen dampfdurchlssigen Filtereinstzen bei der Dampfsterilisation. Bei der Heiluftsterilisation kann eine Verpackung in Aluminiumfolie (dreifach) oder Laborkartuschen, bei der Gassterilisation in speziellem Klarsichtsterilisier-Verpackungsmaterial stattfinden. Die Lagerung kann nach DIN 58953 in der Zweifachverpackung geschtzt ber 6 Monate erfolgen; bei ungeschtzter Lagerung sollte das Sterilgut alsbaldig verbraucht werden (Lagerung in der Zweifach Verpackung 6 Wochen, Einfach Verpackung 24 h). Industriell gefertigte Produkte haben in wiederverschliebaren Sterilgut-Lagerverpackungen vom Hersteller angegebene Verfallsdaten. Darber hinaus sollten sogenannte Chemoindikatoren bei jeder Charge mitgefhrt werden, die anzeigen, ob die Charge einer Sterilisation unterzogen wurde (sogenannte Behandlungsindikatoren) und Chemoindikatoren, die aufgrund des Farbumschlages eine chargenbezogene orientierende Aussage zur Effektivitt der Sterilisation ermglichen. Fr jedes Sterilisiergert besteht eine chargenbezogene Dokumentationspflicht ber Chemo-, Bioindikatoren sowie physikalische Parameter. Auerdem ist arbeitstglich vor Beginn der Sterilisation bei Autoklaven eine sogenannte Leercharge zur berprfung des ordnungsgemen Programmablaufes zu fahren, ein Vakuumtest sowie ein BOWIE-DICKTest (Dampfdurchdringungs- oder Entlftungstest mittels spezieller Indikatorbgen) durchzufhren. Selbstverstndlich ist die korrekte Beschriftung des Sterilgutes mit Sterilisations- und Verfallsdatum, Gertebezeichnung. ChargenNummer und Inhaltsangabe. Das System der subtilen engmaschigen berprfung, insbesondere bei der Sterilisation, gewhrleistet, da nahezu jeder Sterilisationsfehler rechtzeitig erkannt wird und Chargen nicht ausgeliefert oder zurckgezogen werden knnen.
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2.2.5 berprfung der Desinfektion und Sterilisation

Die regelmige Kontrolle von Desinfektionsbzw. Sterilisationsgerten ist eine wichtige Manahme im Sinne der Qualittssicherung. Es ist zu unterscheiden zwischen dem biologischen (sogenannte Bioindikatoren), chemischen und physikalischen Monitoring (z.B. Zeit, Temperatur, Druck). Bioindikatoren sind spezielle Aufbereitungen von Testorganismen, die den Desinfektions- bzw. Sterilisationsverfahren unterzogen werden und die bei einwandfreier Funktion eine bestimmte Keimzahlreduktion erfahren bzw. nicht mehr anzchtbar sind. Sie dienen dem Nachweis der korrekten Funktion von Desinfektions- und Sterilisationsgerten unter Praxisbedingungen.
Der berprfung von Desinfektionsmaschinen (z.B. Instrumenten-, Ansthesie-, Steckbecken- und Waschmaschinen) dient als Bioindikator Enterococcus faecium ATCC 6057 (siehe DIN Norm 58949). Autoklaven werden nach DIN berprft mit Bacillus stearothermophilus ATCC 7953, Heiluftsterilisatoren mit B. sublilis ATCC 9372 nach DIN 58947, Formaldehydsterilisatoren mit B. stearothermophilus ATCC 7953 und Ethylenoxidsterilisatoren mittels B. subtilis ATCC 9372. Weitere Angaben zur Validierung der Sterilisation finden sich in den europischen DIN EN-Normen. Die berprfung sollte in der Regel routinemig mindestens lA-jhrlich erfolgen bzw. abhngig von der Chargen-Zahl. Die CDC empfehlen die berprfung mittels Bioindikatoren bei Sterilisatoren sogarwchentlich und bei Implantaten je Charge.
2.2.6 Desinfektion und Sterilisation beim CREUTZFELDT-JAKOB(CJ)Erreger

Prionen (infektise Eiweie) als Erreger der CJ-Erkrankung, zeichnen sich durch eine besondere Resistenz gegen Desinfektions- und Sterilisationsmanahmen aus. Infolgedessen sollten bevorzugt Einmalmaterialien bei Patienten mit CREUTZFELDT-JAKOB-Erkrankung - insbesondere bei Eingriffen an Gehirn, Rckenmark oder Auge - verwendet werden. Das RKI gab nachfolgende Empfehlungen. Zur effektiven Sterilisation ist Autoklavieren bei 134 C ber 1 h erforderlich. Zuvor ist bei Instrumenten nach Eingriffen auerhalb von ZNS und Auge eine Desinfektion mit 1-2 M NaOH oder 2,5-5% Natriumhypochlorit fr 1 h mit mechanischer Zwischenreinigung und anschlieendem Aufbereitungszyklus in einem Desinfektions- und Reinigungsapparat bei 93 C durchzufhren. Nach neurochirurgischen Eingriffen ist vor der Dampfsterilisation eine Desinfektion mit 1-2 M NaOH oder 2,5-5% Natriumhypochlorit ber 24 h durchzufhren. Oberflchen, die mit Liquor kontaminiert wurden, sollten mit 2,5% Natriumhypochlorit oder
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1-2 M NaOH 1 h desinfiziert werden. Abflle, die mit erregerhaltigem Material kontaminiert sein knnen, sind als Abfall der Gruppe C (sog. infektiser Abfall) durch Verbrennen zu entsorgen. Schnitt- und Stichverletzungen bei der Liquor-Entnahme oder bei der Probenentnahme und Weiterverarbeitung von Material auerhalb von ZNS/Auge sollten nach ausgiebigem Splen mit Wasser mittels 2,5% Natriumhypochlorit fr 5 min desinfiziert und anschlieend erneut mit Wasser gewaschen werden. Nach Verletzung an Instrumenten/Material, die mit Hirn, Rckenmark oder Augengewebe in Berhrung gekommen sind, sollte nach intensivem Splen mit Wasser die Wunde mit 2,5% Natriumhypochlorit fr 5 min desinfiziert, danach exzidiert und chirurgisch versorgt werden. Nach Spritzern von potentiell mit CREUTZFELDT-JAKOB-Erregern kontaminiertem Material ins Auge oder auf Schleimhute sollte unverzglich ausgiebig mit Wasser gesplt werden. Nach Kontamination der unverletzten Haut mit Geweben hoher Infektiositt sollte eine Desinfektion mit 1 M NaOH bzw. 2,5% Natriumhypochlorit-Lsung fr 5 min mit nachfolgendem Abwaschen mit Wasser erfolgen. Ansonsten gengt das grndliche Abwaschen mit Seife. Die Natriumhypochlorit-Lsung ist max. 4 Wochen in einer geschlossenen Plastikflasche aufzubewahren.
Desinfektionsmittelliste der Deutschen Veterinrmedizinischen Gesellschaft (DVG) fr den Lebensmittelbereich. Schlter'sche GmbH. Hannover 2/1999 und 10/2000. DKTTENKOKER, M. und F. DASCHNER: Umweltschonende Sterilisation und Desinfektion In: Praktische Krankenhaushygiene und Umweltschutz (Hrsg.: F. DASCHNHR), Springer, Berlin 1997. Liste der vom RoBERT-KoCH-Institut geprften und anerkannten Desinfektionsmittel und -verfahren. Bundesgesundheitsbl. 9. 1997. Richtlinie fr Krankenhaushygiene und Infektionsprvention des RoBERT-Koc'H-Institutes. Fischer, Stuttgart 2000. RUTALA, W. A.: Disinfection. Sterilisation and waste disposal. In: Prevention and control of nosocomial infections. (Ed. R. P. WENZEL), Williams & Wilkins. Baltimore 1997.
2.3 Mikrobiologische und serologische Untersuchungsverfahren

KLAUS PETER SCHAAL, JOACHIM KHN
2.2.7 Schlubemerkung
Grundstzlich gelten Blut/Sekrete von allen Patienten als potentiell infektis, so da alle benutzten Instrumente/Gertschaften aus Personal- wie Patientenschutzgrnden vorsichtig und sorgfltig gehandhabt und wiederaufbereitet bzw. entsorgt werden sollen. Desinfektionsund Sterilisationsmanahmen knnen bei korrekter Anwendung die sichere Nutzung von invasiven und nichtinvasiven medizinischen Utensilien garantieren. Dies setzt die strikte Einhaltung der Arbeitsanleitung, die in Hygiene- und Desinfektionsplnen schriftlich fixiert sein sollten, sowie die regelmige fachgerechte Schulung des medizinischen Personals voraus. Literatur
Desinfektionsmittelliste der Deutschen Gesellschaft fr Hygiene und Mikrobiologie (DGHM).mhp-Verlag, Wiesbaden 2000.
Die mikrobiologische Diagnostik, d.h. die Diagnostik von Infektionskrankheiten mittels mikrobiologischer, serologischer und molekularbiologischer Untersuchungsverfahren, ist ihrem Wesen nach immer tiologisch ausgerichtet; sie versucht also, die Ursache einzelner Infektionsprozesse durch den Nachweis der jeweils verantwortlichen Erregerart(en) individuell aufzuklren. Dazu bedient sie sich traditionell mikroskopischer und kultureller Techniken, denen Proben des entzndeten oder nekrotischen Gewebes oder Krperflssigkeiten, Ex- und Sekrete unterworfen werden und mit denen die Anwesenheit pathogener Mikroorganismen am unmittelbarsten belegt oder ausgeschlossen werden kann. Zuweilen gelingt die tiologische Abklrung einer Infektionskrankheit aber zuverlssiger und gegebenenfalls schneller durch die gezielte biochemische oder serologische Suche nach typischen Stoffwechsel- (z.B. Exotoxinen. niederen Fettsuren) oder Zerfallsprodukten (z.B. Kapselantigenen) der verdchtigen Erreger, durch den Nachweis erregerspezifischer Nukleinsuren oder durch den diagnostischen Tierversuch. Angezchtete Mikroben, die nicht a priori als Kontaminanten oder Vertreter der physiologischen Krperoberflchenflora erkennbar sind, bedrfen grundstzlich der anschlieenden genauen Identifizierung (Tab. 2.4)
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Tab. 2.4 Identifizierung von Bakterien

Merkmale (Auswahl) Zellmorphologie Zellform und -lagerung Frbeverhalten Kapselbildung Sporenbildung, -Form, -Position Beweglichkeit Begeielung Kulturmorphologie Kolonieform Wachstum in flssigen Medien Molekularbiologische Merkmale Chemotaxonomische Merkmale Peptidoglykan-Bausteine Lipide Physiologische Eigenschaften enzymatische Leistungen Assimilationsvermgen Stoffwechselendprodukte Antigen Struktur Toxinbildung Pathogenitt/Virulenz
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Nachweisverfahren (Auswahl) Nativprparat, Phasenkontrast- oder Dunkelfeldmikroskopie verschiedene Frbungen, Hellfeldmikroskopie Tuscheprparat Einfachfrbung oder Sporenfrbung Hngender Tropfen" 1 Geielfrbung oder EM
Lupenbetrachtung, Stereoauflichtmikroskopie makroskopische Betrachtung DNA-Sonden, rRNA-Sonden mit und ohne PCR DC , CLC DC, CLC
3 4 2
Bunte Reihe", miniaturisierte Identifizierungssysteme Auxanogramm 5 GLC, HPLC verschiedene serologische Verfahren Toxin-Antitoxin-Tierversuch, Gewebekulturtests, serologische Nachweisverfahren Tierversuch, evtl. Gensonden
Elektronenmikroskopie;2 Polymerase-Ketten-Reaktion; 3 Dnnschichtchromatographie;" Gaschromatographie; Hochdruckflssigkeitschromatographie
und, in Abhngigkeit von der Natur des Erregers, der Empfindlichkeitsprfung gegenber geeigneten antimikrobiellen Chemotherapeutika. Aufgabe dieses Kapitels ist es nicht, detaillierte Kenntnisse mikrobiologischer Untersuchungsverfahren zu vermitteln, wie sie erst im Rahmen der Weiterbildung zum Facharzt fr Mikrobiologie und Infektionsepidemiologie erworben werden mssen. Die folgenden Ausfhrungen sollen vielmehr Verstndnis fr die Mglichkeiten und Grenzen der mikrobiologischen Diagnostik wecken. Sie sollen dem nicht mikrobiologisch ttigen (angehenden) Arzt soviel an Basiswissen an die Hand geben, da er in die Lage versetzt wird, geeignete Untersuchungsmaterialien auszuwhlen und technisch einwandfrei zu gewinnen, mikrobiologische Befunde sachgerecht zu bewerten und - am besten im Dialog mit dem Mikrobiologen - das optimale therapeutische Vorgehen festzulegen und eventuell geeignete Manahmen zur Ausbreitungskontrolle einzuleiten.
2.3.1 Mikrobiologische Untersuchungsverfahren

Untersuchungsdauer
Die im mikrobiologischen Laboratorium eingetroffene Materialprobe mu oft mehrere verschiedene Arbeitsgnge durchlaufen, bevor eine endgltige und fachgerechte Beurteilung abgegeben werden kann. Dies ist an sich schon ein zeitfordernder Proze. Darber hinaus haben aber insbesondere Erregerkultur und Tierversuch auch einen eigenen, charakteristischen Zeitbedarf, der, in Abhngigkeit von der individuellen Generationszeit - oder Virulenz - der jeweiligen Mikrobenart, in Stunden, Tagen oder Wochen (z.B. zum Nachweis von Tuberkelbakterien) zu bemessen ist. Damit wird verstndlich, da ein verllicher mikrobiologischer Befund, von den seltenen Ausnahmen einer rein
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mikroskopischen Diagnosestellung oder von den modernen Verfahren zum Antigen- oder Nukleinsure-Nachweis abgesehen, frhestens nach ein bis zwei Tagen, zuweilen aber auch erst nach einer oder mehreren Wochen erbracht werden kann. Sogenannte Schnellverfahren, auch solche auf der Basis von Nukleinsure-Amplifikations-Techniken (NAT), auf deren Entwicklung in letzter Zeit vermehrt Gewicht gelegt wurde, haben daran bisher grundstzlich wenig gendert, da sie in der Regel nur einen sehr speziellen Einsatzbereich haben und die kulturellen Verfahren in vielen Fllen eher ergnzen als ersetzen knnen.
Zur eigentlichen Untersuchungsdauer addieren sich hufig noch die Transportzeiten fr die Proben und die Zeit fr die bermittlung des schriftlichen Befundes, so da der behandelnde Arzt gerade bei akuten oder gar lebensbedrohenden Infektionen das mikrobiologische Untersuchungsergebnis selbst bei Verwendung von Schnellverfahren fr die Planung der erforderlichen Sofortbchandlung oft nicht abwarten kann. Wegen dieser Problematik sollte er aber nicht auf die mikrobiologische Untersuchung verzichten, sondern sie unbedingt zur Besttigung seiner klinischen Verdachtsdiagnose und zur oft notwendigen, ja lebensrettenden Korrektur der Primrtherapie einsetzen. Auerdem lt sich durch organisatorische Manahmen wie Botentransport und telefonische, Fax- oder E-Mail-bermittlung vorlufiger Befunde das informatorisch leere Intervall zwischen Materialentnahme und erstem Untersuchungsergebnis in der Regel erheblich verkrzen. Eine do-it-yourself -Mikrobiologie in Klinik oder Praxis, die heute mit dem Argument der Zeit- und Kostenersparnis vermehrt propagiert und praktiziert wird, hat sich aus unserer Sicht als Ausweg aus den genannten Schwierigkeiten nicht als sinnvoll erwiesen. Denn die medizinische Mikrobiologie hat sich inzwischen wie viele andere medizinische Disziplinen zu einem so komplexen und methodisch so aufwendigen Fach entwickelt, da sie, wie die Ergebnisse der externen Qualittssicherung ber Ringversuche belegen, nur der erfahrene Spezialist in einem gut ausgersteten Laboratorium mit optimalen Ergebnissen, ohne Verste gegen ethische und rechtliche Normen kostengnstig ausben kann. Die unabdingbaren Kenntnisse und Erfahrungen knnen verstndlicherweise auch nicht durch industriell vorgefertigte, einfache Nachweis- und Identifizierungssysteme ersetzt werden, selbst wenn Gebrauchsanleitungen und umfangreiche Auswertungsschemata einschlielich der zuge-
hrigen EDV-Datensammlungen und Auswertungsprogramme dies nahezulegen scheinen.
Allgemeine mikrobiologische Arbeitsbedingungen Alle mikrobiologischen Untersuchungsgnge erfordern Arbeitsbedingungen, welche die Gefhrdung des im Laboratorium ttigen Personals so gering wie mglich halten, Kontaminationen von klinischem Material und Kulturmedien vermeiden und beste Mglichkeiten bieten, vorhandene Erreger auch tatschlich nachzuweisen. Dazu wurden aus der Erfahrung heraus und gesttzt durch den Erkenntnisfortschritt Instrumente, Methoden und Verhaltensweisen entwickelt, die in ihrer Anwendung und Zielsetzung dem strengen Ritual der Antiseptik in der Chirurgie hnlich sind. Wichtigstes Instrument in der Bakteriologie ist seit Jahrzehnten die Impfnadel oder Impfse aus Platindraht (Abb. 2.4), die in einem geeigneten Halter (z.B. nach KOLLE) befestigt ist. Vor und nach jedem Gebrauch wird sie in der nichtleuchtenden, also besonders heien Bunsenbrennerflamme zur Sterilisation ausgeglht. Mit einer solchen sterilen se werden Untersuchungsmaterialien auf Objekttrger und verschiedene Kulturmedien bertragen oder bereits gewachsene Kulturen von einem Nhrboden auf den anderen berimpft. Das vom Erfahrenen automatisch vorgenommene Ausglhen der se verhindert die ungewollte Verbreitung von Krankheitserregern im Laboratorium und die irrefhrende Verunreinigung von Lsungen und Kulturanstzen. Heute werden hufig sterile Einmalsen aus Kunststoff verwendet, bei denen sich das Ausglhen erbrigt, das bei unsachgemer Ausfhrung zu einer erhhten Infektionsgefahr beim technischen Personal fhren kann. Funktionen sind die Einmalsen allerdings den Platinsen eindeutig unterlegen. Kontaminationen von Instrumenten, Medien und Kulturen durch luftgetragene, mikrobenhaltige Teilchen knnen durch rasches Arbeiten gering gehalten werden. Sicher lassen sich aerogene Verunreinigungen aber nur durch Arbeiten an einer reinen Werkbank" verhin-
Abb. 2.4 Bakteriologische Impfse mit Halter.
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dern, die eine bis auf einen Spalt zur Einfhrung der Hnde abgeschlossene Kabine ist, welche mit keimfrei gefilterter Luft durchstrmt wird. Bei entsprechender Fhrung der turbulenzarmen Luft sichert ein solches System auch das Personal vor Infektionen durch infektise Aerosole {Sicherheitswerkbank"). Eine weitere Reduktion der Infektions- und Kontaminationsgefahr wird durch eine hufige desinfizierende Reinigung der Arbeitstische und durch die Desinfektion und anschlieende Sterilisation der Werkzeuge (z.B. Pipetten, Spritzen. Reagenzglser) unmittelbar nach jedem Gehrauch erreicht.
Mikroskopische Untersuchungsverfahren
pie nher eingegangen, weil diese Verfahren auch auerhalb des mikrobiologischen Laboratoriums in Klinik und Praxis sinnvoll einsetzbar sind:
Nativprparate
Mikroskopische Untersuchungsverfahren knnen zur Auffindung, Zhlung, morphologischen Beurteilung und (seltener) Identifizierung von Mikroorganismen eingesetzt werden. In der medizinischen Bakteriologie dienen sie hauptschlich der vorlufigen Orientierung ber den Baktericngehalt klinischer Materialproben und der Prfung der Zellformen, Beweglichkeit, Frbeeigenschaften und Einheitlichkeil von Kulturen; eine mikroskopische Artdiagnose bakterieller Krankheitserreger ist nur in Verbindung mit serologischen Methoden (Immunfluoreszenztechnik) zuverlssig mglich. Protozoen und viele Pilze lassen sich demgegenber oft allein anhand ihres mikroskopischen Erscheinungsbildes identifizieren; das Mikroskop besitzt daher fr die Untersuchung dieser Kleinstlebewesen einen deutlich hheren Stellenwert als fr die bakteriellen Mikroorganismen.
Wegen der Grenordnung und Lichtbrechungseigenschatten der meisten Bakterien mssen Lichtmikroskope mit leistungsfhigen Objektiven und Einrichtungen zur Erhhung des Kontrastes (z.B. verstellbaren Blenden und Kondensoren) ausgerstet sein. Die Gestalt dieser Mikroorganismen lt sich am besten mit Immersionsobjektiven prfen, die bei hohem Auflsungsvermgen eine Endvergrerung zwischen 500- und lOOOfach ermglichen. Eine Verstrkung der Lichtbrechung kann durch Anfrben oder Spezialverfahren wie die Dunkelfeld- oder Phasenkontrast-Mikroskopie erreicht werden. Zur Detaildarstellung von Oberflchen- oder Innenstrukturen bakterieller Zellen ebenso wie zur Darstellung von Viren mssen allerdings raster- oder transmissionselektronenmikroskopische Techniken herangezogen werden, welche freilich nicht zum Routineprogramm des mikrobiologischen Laboratoriums gehren.
Bei mittlerer bis starker Vergrerung, ausreichender Abblendung des Hellfeldes oder Verwendung der Dunkelfeld- oder Phasenkontrasttechnik lassen sich Bakterien und andere, wenigstens gleich groe Mikroorganismen nativ, das heit ohne vorausgehende abttende und eventuell formverndernde Fixierung und Frbung, unter dem Lichtmikroskop sichtbar machen. Da aus optischen und physiologischen Grnden meist wrige Aufschwemmungen untersucht werden, kann man in solchen Nativprparaten besonders einfach den Nachweis der Beweglichkeit fhren.
Deckglasprparate. Ein Tropfen bewachsener Kulturflssigkeit oder bakterienhaltiger Ex- und Sekrete wird mit der sterilen se unmittelbar auf einen sauberen Objekttrger aufgebracht, mglichst ohne Luftblaseneinschlsse mit einem Deckglas bedeckt und mil einem Objektiv ausreichender Auflsung (mit oder ohne l- oder Wasserimmersion) mikroskopiert. Dieses Verfahren wird z.B. zum Nachweis lebender Syphilisspirochten im Reizserum, von Leptospiren in Kulturflssigkeiten oder von Rckfallfiebererregern (Borrelien) im Zitratblut unter Zuhilfenahme des Dunkclfeldmikroskopes eingesetzt. Deckglasprparate mit Vitalfrbung. Morphologisch differenziertere Mikroorganismen wie Aktinomyzeten, Pilze oder Protozoen lassen ihre verschiedenen diagnostisch wichtigen Strukturen besser erkennen, wenn man der Suspensionsflssigkeit einen Farbstoff zugibt, der von den lebenden Zellen rasch aufgenommen wird. Fr Pilze und Aktinomyzeten erfllt diesen Zweck Laktophenol-Baumwollblau-Lsung; Protozoen frben sich mit gepufferter Methylenblau-Lsung typisch an. Auerdem kann man fr die Pilzdiagnostik undurchsichtiges, verhorntes Material (Hautschuppen, Haare, Nagelgeschabsel) durch Einbetten in etwas Kalilauge aufhellen. Bei myzelial wachsenden Mikroorganismen (Aktinomyzeten, Pilzen), deren Geflechtstruktur und Fruchtformen in der Originalanordnung beobachtet werden sollen, kann eine Modifikation des Deckglasprparates, die Deckglaskultur, ntzlich sein. Dabei lt man den zu untersuchenden Mikroorganismus von einem geeigneten Agarnhrboden auf die Oberflche des verwendeten Deckglases hinberwachsen, das dann vorsichtig abgenommen und, mit der Schichtseite z.B. in Laktophenol-Baumwollblau-Lsung eingebettet, mikroskopiert wird. Hngender Tropfen". Die Beweglichkeit bakterieller und anderer Kleinstlebewesen lt sich unter Routinebedingungen bequem und zuverlssig mit der Methode des hngenden Tropfens" prfen. Dazu bentigt
Im folgenden wird nur auf die einfacheren Prparationsmethoden fr die Lichtmikrosko-
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man ein Deckglas, einen Hohlschliffobjekttrger und etwas Vaseline oder dickflssiges Paraflinl, welche ringfrmig um die Aushhlung des Objekttrgers gestrichen werden. Ein Tropfen der zu untersuchenden mikrobenhaltigen Suspension wird in die Mitte des Deckglases gegeben und der Hohlschliffobjekttrger wird so daraufgesetzt, da der Tropfen in der Mitte der Vertiefung liegt und das Deckglas durch die Vaseline luftdicht fixiert wird. Das Prparat kann nun ohne Mhe umgedreht und durch das Deckglas, von der Rckseite des Tropfens, mikroskopiert werden. Die Beweglichkeit vorhandener Mikroorganismen lt sich vor allem im Randbereich des Tropfens zuverlssig beurteilen (cave: Verwechslung mit BROWNscher Molckularbewcgung!). Negativdarstellung (Tuscheprparat). Zur exakteren Darstellung der ueren Konturen mikrobiellcr Zellen und zum Nachweis von Kapseln empfiehlt sich das Tuscheprparat nach BURRI: Die mit schwarzer Tusche vermischte Mikrobensuspension (Untersuchungsmaterial. Bouillonkulluren oder Kolonieaufschwemmungen) wird wie ein Blutausstrich auf dem Objekttrger ausgezogen, luftgetrocknet und gegebenenfalls schonend fixiert. Sodann wird das Prparat ohne Deckglas mit limmersion mikroskopiert. Wenn man den Ausstrich vorher mit einem der in der Mikrobiologie blichen Farbstoffe (s.u.), die nur vom Zellkrper, nicht aber von den Kapselsubstanzen aufgenommen werden, anfrbt, kann man mikrobielle Schleimkapseln als farblose Aussparungen im Tuschefilm, die den Zelleib umgeben, besonders einfach und deutlich erkennen.
Gefrbte Prparate Die Frbung mikroskopischer Prparate dient zur besseren Sichtbarmachung und Differenzierung von Mikroorganismen, aber auch zur gezielten Darstellung bestimmter Zelleinschlsse und Organellen. Vorbereitung der Prparate. Das zu untersuchende Material wird in einem vorher mit Fettstift (an der Unterseite) oder Diamantschreiber (an der Oberseite) markierten Bezirk mit se oder Tupfer dnn und gleichmig auf den Objekttrger aufgetragen. Nach vollstndiger Lufttrocknung wird es fixiert, was fr alle Routinefrbungen durch dreimaliges langsames Durchziehen durch die leuchtende Bunsenbrennerflamme (mit der Schichtseite nach oben) geschieht. Diese Hitzefixierung ist notwendig, damit die Bakterien bei den nachfolgenden Frbeund Waschvorgngen am Objekttrger haften bleiben. Einfachfrbungen. Bei den Einfachfrbungen wird in einem Arbeitsgang eine Farbstofflsung, die nur eine frbende Komponente enthlt, auf den Objekttrger aufgebracht; die Mikroorganismen nehmen dabei den Farbton der verwen-
deten Lsung an. Solche Einfachfrbungen erlauben eine bessere Unterscheidung der Mikroorganismen von unbelebtem organischen Material und eine gute Beurteilung ihrer Gestalt und Gre. Am gebruchlichsten ist die LOEFFLERsche Frbung mit alkalischem Methylenblau; vergleichbare Ergebnisse kann man aber auch mit anderen basischen Farbstoffen erzielen. Zur Durchfhrung der Frbung wird das fixierte Prparat mit der Schichtseile nach oben auf eine Frbebank gelegt und reichlich mit Farblsung berdeckt. Alternativ kann es in eine Frbekvette, welche die entsprechende Farblsung enthlt, eingetaucht werden. Nach einer Einwirkungszeit von etwa 1 min wird der Objekttrger mit Leitungswasser abgesplt und unter leichtem Andrcken zwischen Fliepapier getrocknet. Anschlieend wird das Prparat ohne Deckglas mit limmersion mikroskopiert. Differentialfrbungen. Differentialfrbungen arbeiten mit mindestens zwei verschiedenen Farbstoffen, deren Lsungen nacheinander oder gemischt verwendet werden. Hufig liegen zwischen den einzelnen Frbeschritten Waschvorgnge, welche die zuerst applizierte Farbe aus manchen Mikroorganismen oder Strukturen wieder herauslsen, so da sich diese am Ende nur im Farbton der zweiten Farblsung (Gegenfrbung) darstellen, whrend die brigen Mikroben oder Mikrobenbestandteile eine Frbung zeigen, welche der ersten, meist strkeren Komponente oder einer Mischung aus beiden Farbstoffen entspricht. Die sich auf diesem Wege ergebenden unterschiedlichen Reaktionsausflle knnen zur Differenzierung und Identifizierung von Bakterien und anderen Mikroorganismen herangezogen werden. Differentialfrbung nach GRAM. Im Jahre 1884 wurde von dem dnischen Internisten, Pathologen und Pharmakologen HANS CHRISTIAN JOACHIM GRAM (1853-1938) eine Frbemethode angegeben, die er zur besseren Sichtbarmachung von Bakterien in Gewebeschnitten entwickelt halte. Erst spter stellte sich heraus, da dieses Verfahren eine weit ber seinen ursprnglichen Zweck hinausgehende praktische und taxonomische Bedeutung besitzt. Es erlaubt nmlich, das Bakterienreich einfach und schnell in zwei groe Gruppen zu unterteilen, deren Mitglieder sich hinsichtlich ihres Zellwandaufbaus (s. Kap. 3.1.2) und einiger anderer Eigenschaften grundlegend unterscheiden. Zur Durchfhrung einer GRAM-Frbung, die seit langem zu einem der wichtigsten Verfahren
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in der diagnostischen Mikrobiologie geworden ist, gehren die folgenden Arbeitsgnge: Hitzefixiertc Prparate werden zunchst auf der Frbebank fr 1 bis 2 min mit einer frisch filtrierten, wrig-alkoholischen Lsung (eventuell mit Zusatz von Ammoniumoxalat, Anilinl und/oder Phenol) einer der basischen Pararosanilinfarben (Gentianaviolett, Methylviolett, Kristallviolett. Hexamethylviolett) bedeckt. Anschlieend wird die Farbe mit LuGOLscher Lsung (Jodjodkalilsung) abgesplt, und das Prparat bleibt zur Beizung fr weitere f bis 2 min mit dieser Lsung berflutet. Nach Abkippen der Beize entfrbt man mit mehreren Portionen 95%igen thylalkohols (oder mit Azeton oder einer Alkohol-Azeton-Mischung, die rascher entfrbend wirken), bis keine sichtbaren Farbwolken mehr abgehen. Unmittelbar anschlieend wird der Entfrbungsproze durch kurzes Absplen mit Leitungswasser unterbrochen (dieser Schritt der Frbung bzw. Entfrbung ist kritisch und mu genau terminiert werden), und das Prparat wird fr 1/2 bis f min mit verdnnter Safraninlsung gegengefrbt. Bakterien, deren Zellwand aus mehreren, miteinander vernetzten Peptidoglykanschichten besteht, halten die eingebeizte GRAM-Farbe (z.B. Phenol-Gentianaviolctt) im Inneren, nicht in der Zellwand, trotz der entfrbenden Wirkung des Alkohols oder Alkohol-Azeton-Gemisches fest; sie werden als gram-positiv bezeichnet und
stellen sich unter dem Mikroskop blau-schwarz bis dunkel-violett dar (Abb. 2.5; Abb. 2.6-2.11, Farbtafeln). Bakterien, deren Zellwand demgegenber nur ber eine dnne, einzelne Murcinschicht verfgt, geben den violetten Farbstoff unter Alkohol- bzw. Azetoneinwirkung schnell und vollstndig ab und nehmen die rosa bis rote Farbe der Gegenfrbung an. Diese Bakterien nennt man gram-negativ (Abb. 2.5; Abb. 2.12-2.14, Farbtafeln).
Der Ausfall der GRAM-Frbung wird allerdings nicht nur von der chemischen Zusammensetzung und Struktur der Zcllwndc der untersuchten Bakterien bestimmt, sondern er wird zustzlich auch durch das Alter der Kulturen, den Vitaliltszusland der Organismen, die Schichtdicke des Prparates und die bung und Erfahrung des Untersuchers beeinflut. Unter ungnstigen biologischen und/oder technischen Bedingungen knnen deshalb gram-positive Bakterien flschlich gram-negativ erscheinen und umgekehrt. Differentialfrbung nach ZIKHI und NKKI.SF.N.
Die meisten Bakterien lassen sich mit den erwhnten und vielen anderen Farbstofflsungen einfach und schnell anfrben. Einige Arten, insbesondere solche der Gattungen Mycobacterium und Nocardia, nehmen die blichen Farbstoffe jedoch nur schlecht oder langsam an; dies ist auf die Anwesenheit von Lipidcn (Wachsen, freien Mykolsuren) zurckzufhren, die in der ueren Zellwand lokalisiert sind und eine Penetrationsbarriere fr wrige Lsungen bilden. Haben sich solche Mikroben allerdings einmal
Abb. 2.5 Schematische

Darstellung des Frbeverhaltens bei der GRAMFrbung.
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angefrbt, geben sie den Farbstoff selbst bei Behandlung mit drastischen Entfrbungsmitteln nur schwer wieder ab. Sogar starke Suren wie Salz- oder Schwefelsure oder Salzsure-Alkohol-Gemische vermgen auch bei relativ langer Einwirkung keine Entfrbung herbeizufhren. Diese Mikroorganismen werden deshalb als surefest, oder in diesem Zusammenhang besser frberisch-surefest, bzw. sure-alkohol-fest, bezeichnet.
Der Entdecker dieses Phnomens ist PAUL EHRLICH, der 1882 zur Darstellung des Tubcrkelbakteriums die Frbung mit Anilin-Methylviolett, die Differenzierung mit Salzsure und die anschlieende Gegenfrbung mit Bismarck-Braun empfahl. Der Lbecker Neurologe FRANZ ZIF.HL (1857-1926) und der Dresdner Pathologe FRIEDRICH KARL ADOLF NEELSEN (1854-1894) haben das EHRLiCHsche Verfahren 1882 und 1883 durch Einfhrung anderer Farben und Entfrbungsmittel soweit vervollkommnet, da es im Prinzip trotz verschiedener, geringfgiger Modifikationen bis heute unverndert unter dem Namen ,.ZIKHL-NEKLSEN-/W/}II" erhalten geblieben ist. Methodisch geht man bei der ZlEHL-NEELSEN-Frbung wie folgt vor: Der hitzefixierte Bakterienausstrich wird vollstndig mit wrig-alkoholischer Karbolfuchsinlsung bedeckt. Um den Farbstoff rasch in die Bakterien eindringen zu lassen, wird der Objekttrger auf der Frbebank von unten mit der leuchtenden Bunsenbrennerflamme dreimal vorsichtig bis zum Dampfen (nicht Kochen!) erhitzt. Dann wird er mit Leitungswasser kurz abgesplt und anschlieend mit 3%igcm Salzsurealkohol krftig entfrbt. Nach erneutem Absplen wird mit 0,3-1.0%iger, wriger Methylenblaulsung gegengefrbt.
Polkrnchenfrbung nach NEISSER. Die Zellen

mancher gram-positiver Bakterien, vor allem von Corynebacterium diphtheriae, enthalten metachromatische Granula, sogenannte Polkrnchen, die fr die mikrobiologische Diphtheriediagnostik groe praktische Bedeutung besitzen. Ein spezielles Frbeverfahren, welches diese Granula blau-schwarz hervorhebt, wurde 1897 von dem Bakteriologen MAX NEISSEK (1869-1938) in Frankfurt am Main entwickelt und wird nach ihm heute NEiSSER-Frbung genannt. Bei der NRISSER-Frbung wird das hitzefixierte Prparat zunchst fr 2 min mit einer frisch hergestellten Mischung aus 2 Teilen einer wrig-alkoholischen Eisessig-Methylenblau-Lsung und 1 Teil einer wrig-alkoholischen Kristallviolettlsiing bedeckt und anschlieend fr 1 min mit wriger Chrysoidinlsung gegengefrbt. Polkrnchen stellen sich schwarz-blau in einem gelb-braun gefrbten Baklerienkrper dar. Weitere in der Mikrobiologie gebruchliche Fr-
Surefeste Bakterien erscheinen unter dem Mikroskop rot (s. Abb. 2.16, 2.17, Farbtafeln), whrend alle anderen Bakterien sowie Schleim, Leukozyten und Epithelzellen blau aussehen. Die Frbung ist von auerordentlichem Wert bei der Suche nach Mykobakterien, insbesondere Mycobacterium tuberculosis und Mycobacterium leprae, in klinischen Untersuchungsmaterialien und fr die Differenzierung von verdchtigen Kulturen. Die Surefestigkeit von aeroben Aktinomyzeten (z.B. Nocardia- und RhodococcusArten) ist meist schwcher ausgeprgt und wird nur nach kurzer Entfrbung mit l%iger Schwefelsure zuverlssig nachweisbar. Auf dem Prinzip der ZiEHL-NEELSEN-Frbung beruhen auch die Fluoreszenzfrbungen, bei denen sich Mykobakterien selektiv mit fluoreszierenden Farbstoffen (z.B. Auramin oder Auramin-Rhodamin) anfrben und dadurch auch bei schwcheren Vergrerungen mit dem Fluoreszenzmikroskop einfach und zuverlssig auffindbar werden.
bungen. Fr besondere Fragestellungen knnen bakterielle Geieln, Kapseln oder Endosporen zur lichtoptischen Darstellung angefrbt werden. Die GRAM-Frbung von Gewebeschnitten kann nach der von KARL WEIGERT angegebenen Modifikation erfolgen. Aktinomyzeten, Pilze oder Spirochten lassen sich im Gewebe besonders deutlich durch die GROCOTT-GOMORI-Versilberungsmethode sichtbar machen. Zur Untersuchung von Protozoen und zum Nachweis von Chlamydien oder Dermatophilus eignet sich die GiEMSA-Frbung. Auf die fluoreszenzserologischen Methoden, die einen vielschichtigen Einsatzbereich haben, wird im serologischen Kapitel eingegangen.
Spezielle mikroskopische Techniken
Verfahren wie die bereits erwhnte Phasenkontrast- und Dunkelfeld-Mikroskopie werden in erster Linie zur genaueren Beurteilung der Gestalt ungefrbter, lebender Bakterien, zur Darstellung bestimmter Zelleinschlsse, zur Sichtbarmachung sehr dnner Mikroben (Spirochten) und sogar zur lichtoptischen Erkennung von Geieln eingesetzt. Polarisations- und Interferenz-Mikroskopie werden bisher in der Mikrobiologie relativ selten verwendet, knnen aber vor allem zur Klrung wissenschaftlicher Fragestellungen ntzlich sein. Fluoreszenzmikroskopie. Fluoreszenzfarbstoffe - Fluorochrome - sind chemische Verbindungen, die kurzwelliges Licht oder UV-Strahlen absorbieren und dabei Licht lngerer Wellenln-
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ge emittieren. Sie knnen einerseits, in Analogie zu den bereits genannten Farbstoffen, zur unmittelbaren Fluorochromierung von Mikroorganismen und anderen biologischen Strukturen verwendet werden (z.B. Auramin); sie lassen sich aber auch an Immunglobulinmolekle koppeln (z.B. Fluoreszeinisothiocyanat), ohne da ihre Fluoreszenzeigenschaften und die spezifische Bindungsfhigkeit der Antikrper verlorengehen, und dienen dann der serologischen Charakterisierung oder Lokalisierung der entsprechenden Antigene.
Um den Effekt der Fluorochromierung mikroskopisch sichtbar zu machen, mu das Mikroskop mit einer speziellen Fluoreszenzeinrichtung ausgerstet sein. Fr die klassische Durchlicht-Fluoreszenzmikroskopie bestehl diese aus einer Hochleistungslichtqueile (z.B. Hochdruck-Quecksilberdampflampe), die auch kurzwelliges Licht und UV-Strahlen ausreichender Intensitt emittiert, einem Erregerfilter, welches nur fr ein schmales Band kurzwelliger Strahlen durchlssig ist. und einem Sperrfilter, das kurzwellige Strahlen vollstndig zurckhlt, whrend es das lngerwellige Fluoreszenzlicht ungehindert zum Okular durchtreten lt. Das abzubildende Objekt leuchtet bei mehr oder weniger dunklem Hintergrund in der jeweiligen Farbe des verwendeten Fluorochroms (meist rot oder gelbgrn) auf. Kontrastreichere Darstellungen ohne strende Hintergrundhelligkeit lassen sich mit dem 1967 von PLOEM entwickelten Auflichtilluminator erzielen. Im Unterschied zur Durchlichtfluoreszenz wird hierbei die kurzwellige Erregerstrahlung von oben, durch das Objektiv, auf den Objekttrger geleitet. Dazu wird ein dichroischer Spiegel bentigt, der so im Mikroskoptubus angeordnet ist. da er die ber das Erregerfilter seitlich eintretenden, kurzwelligen Strahlen nach unten, zum Objektiv, umlenkt, von wo sie gebndelt auf das Prparat gelangen. Das entstehende Fluoreszenzlicht tritt zusammen mit reflektierten Errcgcrstrahlen ber dasselbe Objektiv ins Mikroskop zurck und erreicht, von der Gegenseite, wieder den dichroischen Spiegel, der aus dieser Einfallsrichtung lngerwelliges Licht ungebrochen durchtreten lt. Dieses Licht, eventuell gereinigt" durch ein zustzliches Sperrfilter, bildet die Untersuchungsobjekte uerst kontrastreich vor in der Regel vllig dunklem Hintergrund ab. Wegen ihrer problemloseren Darstellungseigenschaften wird die Auflichtfluoreszenztechnik heute in der Mikrobiologie meist dem Durchlichtverfahren vorgezogen.
Elektronenmikroskopie. Anstelle der Lichtstrahlen bedient sich die Elektronenmikroskopie eines Elektronenstrahls (Kathodenstrahls), der im Vakuum von einer erhitzten Kathode ausgesandt wird, sich beschleunigen lt und, analog zum lichtoptischen Strahlengang, mit elektromagnetischen Linsen" und metallischen Lochblenden so geleitet werden kann, da sich
auf einem fluoreszierenden Bildschirm oder auf der photographischen Platte Abbilder der untersuchten Objekte erzielen lassen. Entsprechend der Wellenlnge der Elektronenstrahlen ist das Auflsungsvermgen des Elektronenmikroskops bis zu KPmal grer als das des Lichtmikroskops. Deshalb ist es unersetzlich zur Aulklrung der Ultrastruktur von Mikroorganismen, zur Darstellung von Viren und zur Sichtbarmachung von Makromoleklen. Bei der Transmissionselektronenmikroskopie (TEM) macht man sich hnlich wie bei der Durchlichtmikroskopie die unterschiedliche Brechung und Absorption von Elektronenstrahlen an biologischen und anderen Strukturen zunutze. Damit ein greres Objekt (z.B. eine Bakterienzelle) allerdings berhaupt von Elektronen durchdrungen werden kann, mu es in extrem dnne Schnitte (Ultradnnschnitte: 20-80 nm dick) zerlegt werden, was technisch aufwendig ist und Artefakte verursachen kann. Trotzdem hat dieses Verfahren unsere Kenntnisse ber den Feinaufbau der mikrobiellen Zellen auerordentlich erweitert. Sollen dagegen sehr kleine Objekte (z.B. Makromolekle wie DNA oder auch Viren, Bakteriophagen) zur Darstellung gebracht werden, mssen sie in der Regel zunchst mit kontrastierenden Verfahren vorbehandelt werden. Diese knnen entweder in einer Negativ-Kontrastierung mit Uranylazetat (s. Abb. 5.1) oder Phosphorwolframsure oder in einer Bedampfung mit Schwermetallen (z.B. Gold) bestehen. Auerdem knnen die Gefriertztechnik, welche die Untersuchung von subzellulren Feinstrukturen (z.B. Membranaufbau) anhand einer Platin-Kohlenstoff-Kopie der durch Einfrieren und Aufbrechen freigelegten Strukturbestandteile erlaubt, oder immunchemische Verfahren (z.B. mit Ferritin-markierten Antikrpern) den Anwendungsbereich der TEM erweitern. Ein ganz anderes Einsatzgebiet hat die Rasterelektronenmikroskopie (REM). Technisch beruht sie auf der Tatsache, da ein mit Metall (gewhnlich Gold oder Platin) bedampftes Objekt unter Besch mit Kathodenstrahlen (primren Elektronen) sekundre Elektronen aussendet, die mit hnlichen Mitteln wie beim Fernsehen visualisiert werden knnen und zu einem Abbild des Untersuchungsgegenstandes fhren.
Das Auflsungsvermgen der REM ist geringer als das der TEM; dafr lassen sich mit der REM aber dreidimensionale Darstellungen in einem weiten Vergrerungsbereich erzielen, so da sie z.B. zur Unter-
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suchung der Oberflchen- und Koloniestruktur von morphologisch komplexen Mikroorganismen (z.B. Pilzen, Aktinomyzeten), aber auch zur detailreichen Darstellung von Endo- und Ektoparasiten herangezogen werden kann (s. Abb. 4.1, 4.2).
Kulturelle Untersuchungsverfahren fr Bakterien und Pilze Die meisten Bakterien und Pilze knnen mit vergleichsweise einfachen Mitteln in chemisch mehr oder weniger gut definierten, unbelebten Nhrmedien zur Vermehrung gebracht werden. Obligat intrazellulre Parasiten wie Chlamydicn, Rickcttsien und alle Viren bentigen demgegenber zur Vermehrung lebende Zellen und bedrfen aus diesem Grunde zur Anreicherung und Weiterzucht des Versuchstiers, des embryonierten Hhnereis oder der Zellkultur (s. Kap. 5.1.6).
Allgemeine Kulturbedingungen fr Bakterien und Pilze
nem universellen Stickstofflieferanten fr Mikroorganismen mit unterschiedlichsten Nhrstoffbedrfnissen. Ein weiterer, uerst wertvoller und vielfltig verwendbarer Nhrmedienzusatz ist Fleischextrakt. Er ist ein dehydriertes Konzentrat von wrig abgekochtem magerem Rindfleisch und enthlt unter anderem Kreatin, Xanthin, Hypoxanthin, Harnsure, Adenylsure, Inosinsure, Glykokoll, Harnstoff und Glutamin als Stickstoffverbindungen sowie Glykogen, Hexosephosphate, Milchsure, Bernsteinsure und
wasserlsliche Lipidderivate als stickstoffreie Komponenten. Darber hinaus besitzt der kufliche Fleischextrakt einen merklichen Vitamingehalt und bietet den Mikroben so ein breites Spektrum verschiedenartiger Wuchs- und Nhrstoffe. Wenn es speziell um die Bereitstellung von Wachstumsfaktoren geht, wird allerdings gewhnlich Hefeextrakt eingesetzt, der aus kontrolliert autolysierten Hefezellen hergestellt wird und besonders reich an Vitaminen des BKomplexes ist. Viele mikrobiologische Nhrmedien enthalten Kochsalz. Natriumchlorid-Zusatz in Konzentrationen von 1-10% wird zur Anzchtung halophiler Bakterien bentigt; in isotonischen Konzentrationen dient er der Stabilisierung osmotisch fragiler Mikroorganismen (z.B. Mykoplasmen) und roter Blutkrperchen, die manchen Medien zugemischt werden. Darber hinaus gehren zur Rezeptur der meisten Kulturmedien Puffersalze (Phosphate oder Karbonate), die den pHWert des bewachsenen Systems trotz Anhufung saurer oder basischer Stoffwechselschlacken mglichst lange konstant halten sollen.
Alle menschen- und tierpathogenen Bakterien sowie die Pilze sind heterotroph oder wenigstens Kohlenstoff-heterotroph (s. Kap. 3.2.1); das Nhrmedium mu ihnen deshalb organische Kohlcnstoffvcrbindungen zur Deckung ihres Kohlenstoff- und Energiebedarfs und zuweilen auch organisch gebundenen Stickstoff fr ihre Eiweisynthese zur Verfgung stellen. Auerdem bentigen sie wie alle lebenden Zellen Wasser in ausreichender Menge und von Fall zu Fall zustzlich Mineralien, Spurenelemente und Wachstumsfaktoren (Vitamine). Fr Routinezwecke werden diese Ingredienzien dem Nhrmedium nicht einzeln und individuell zugegeben (vollsynthetisches Nhrmedium), sondern es werden komplexe biologische Substrate verwendet, von denen man annehmen darf, da sie eine natrliche Mischung wichtiger Nhr- und Wachstumsfaktoren enthalten.
Gebruchliche Bestandteile bakteriologischer
Nhrmedien. Zu den gngigsten Bestandteilen bakteriologischer Nhrmedien gehren Peptone. Dies sind Spaltprodukte tierischer oder pflanzlicher Eiweie, die durch partielle Surehydrolyse oder enzymatische Verdauung gewonnen werden. Die kommerziellen Peptonzubcreitungen fr die Bakteriologie sind chemisch nicht genau definiert, sondern setzen sich aus vielen verschiedenen, vor allem stickstoffhaltigen Komponenten einschlielich der Aminosuren zusammen. Diese Heterogenitt macht sie zu ei-
Auch Kohlenhydrate (Mono-, Di-, Tri- und Polysaccharide), Alkohole (z.B. Glyzerin, Mannit) oder Glykoside (z.B. Salizin) verbessern hufig die Qualitt von Nhrmedien, da sie fr viele Mikroorganismen besonders leicht verwertbare Kohlenstoff- und Energiequellen darstellen. Auerdem unterliegt ihr Abbau artspezifischen Unterschieden, so da sie zur Differenzierung und Identifizierung von Bakterien und Pilzen herangezogen werden knnen (s.u.). Eine wrige Lsung der genannten Ingredienzien in wechselnden Kombinationen und Konzentrationen bildet, nach Sterilisation im Autoklaven, eine flssige Nhrlsung, die traditionsgem auch als Nhrbouillon oder Nhrbrhe
bezeichnet wird. Durch Zugabe gelierender Substanzen lassen sich solche Brhen zu einer Gallerte verfestigen, die dann Nhrboden heit. Feste Nhrbden waren schon fr die Pilzzch-
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tung verwendet worden, als ROBERT KOCH ihren Wert fr die Bakteriologie entdeckte und damit erstmals die methodischen Voraussetzungen schuf, schnell, einfach und sicher Reinkulturen zu erzielen. Denn auf dem stark wasserhaltigen Gel vermehren sich Bakterien ebensogut wie in der Bouillon; aufgeimpfte lebende Zellen bleiben aber, von Ausnahmen abgesehen (Schwrmphnomen), mit all ihren Nachkommen ortsstndig, so da sich schlielich Bakterienhaufen bilden, die mit bloem Auge sichtbar werden und die man Kolonien nennt. Diese Kolonien sind Ansammlungen weitgehend erbgleicher Individuen (Klone), da sie, wenigstens im Idealfall, durch viele Teilungsschritte aus einer einzigen Zelle hervorgegangen sind. berpflanzt man Material einer Kolonie auf einen frischen Nhrboden, erhlt man eine weitere starke Vermehrung derselben erbgleichen Mikrobenpopulation, die Reinkultur.
Flssigkeiten mit einem gelierfhigen Nhrmedium vermischt, bevor die Gelbildung einsetzt, wachsen vermehrungsfhige Organismen nach dem Erstarren zu einzeln stehenden Tiefenkolonien aus, deren Zahl einen unmittelbaren quantitativen Rckschlu auf den Mikrobengehalt des Ausgangsmaterials erlaubt: Keimzahlbestimmung im KoCHschen Plattengu verfahren, aus-
gedrckt in koloniebildendcn Einheiten (KBE = colony forming units, CFU) pro Volumen- oder Gewichtseinheit des Ausgangsmaterials.
Als ersten gallertigen Nhrboden verwendete KOCH ab 1881 mit Gelatine verfestigte Nhrbrhe (Nhrgelatine). Gelatine hat allerdings fr den Einsatz als Geliermittel in der medizinischen Mikrobiologie zwei entscheidende Nachteile: 1. Viele Mikroorganismen knnen diesen einfachen Eiweikrper enzymatisch (Gelatinasen) abbauen; dadurch wird das Gel verflssigt, und die Kolonicbildung geht verloren. 2. Gallertc auf Gelatincbasis schmelzen" bei Temperaturen ber 28 C und knnen deshalb zur Zchtung vieler Krankheitserreger nicht benutzt werden, da deren optimale Vermehrungstemperatur um 37 C liegt.
Die Einfhrung fester Nhrbden stellt nicht nur die eigentliche Geburtsstunde der medizinischen und naturwissenschaftlichen Mikrobiologie, sondern auch die der mikrobiologischen Diagnostik dar: denn die Kolonien verschiedener Mikrobenarten unterscheiden sich oft in Gre, Oberflchen- und Randbeschaffenheit, Farbe und Konsistenz (Abb. 2.18a1) und erlauben deshalb die rasche Erkennung von Mischkulturen oder liefern wichtige Hinweise fr die Identifizierung. Wenn man mikrobenhaltige
Auf der Suche nach besser geeigneten Nhrbodenverfestigern stie KOCH 1882, durch einen Hinweis der Ehefrau seines Mitarbeiters HESSE, auf ein aus Ostasien stammendes Geliermittel, das aus roten Meeresalgen (Rhodophyzcen) gewonnen wird und das den malaiischen Namen Agar-Agar trgt. Agar-Agar, oder einfach Agar,
Abb. 2.18 Typische Kolonieformen. I. a) rund, glattrandig; b) unregelmig; c) amboid; d) wurzelig; e) filaments-myzelial II. f) glatt, halbkugelig; g) flach; h) flach mit zentralem Htchen; i) glatt und mit zentraler Delle; k) rauh und unregelmig aufgehuft; I) myzelial mit Luft- und Substratmyzel.
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besteht aus hochmolekularen Galaktose-Schwefelsure-Estern und ist fast geschmack-, geruchund farblos und nach Reinigung atoxisch fr Mikroorganismen. Er ist unlslich in kaltem Wasser, lst sich jedoch in kochendem Wasser und erstarrt noch in 0,5-1,0%iger Lsung zu einer Gallerte, wenn die Temperatur unter 45^18 C absinkt. Einmal verfestigt lt sich das Agargel erst bei Temperaturen zwischen 80 und 100 C wieder verflssigen. Auerdem wird die Substanz von bakteriellen Enzymen nur ausnahmsweise angegriffen. Damit besitzt sie Eigenschaften, die sie zu einem bis heute unersetzbaren Hilfsmittel fr die Mikrobiologie werden lieen. Einige besonders anspruchsvolle Krankheitserreger bentigen fr ihre optimale Vermehrung zustzlich noch Blut (hmophile Bakterien) oder Serum im Nhrmedium. In Agarnhrbden dient die Zugabe von defibriniertem Schafblut (seltener Kaninchen-, Pferde-, Menschenblut) vor dem Erstarren oft nicht nur der Wachstumsfrderung, sondern auch der Beurteilung des Hmolyseverhaltens (s.u.) bestimmter Bakterienarten. Komplexe natrliche Proteingemische (Serum, Hhnereier) knnen neben ihrer Funktion als Nhrstofflieferanten auerdem zur Verfestigung bestimmter Nhrmedien verwendet werden, da sie bei Erhitzung gerinnen und dann hnlich wie Geliermittel wirken (z.B. LOEFFLER-Serumnhrboden zur Diphtheriediagnostik; LWENSTEiN-JENSEN-Eiernhrboden fr Mykobakterien).
Einfache bakteriologische Nhrmedien. Ein einfaches flssiges Nhrmedium und Grundbestandteil vieler Spczialsubstrate ist die Nhrbouillon nach ROBERT KOCH. Sie enthlt Fleischwasser (500 g fettfreics, gehacktes Rindfleisch in 1 1 Wasser kochen und nach dem Erkalten durch Papierfilter filtrieren) oder Fleischextrakt, 0,5% Kochsalz und 1% Pepton. Durch Zusatz von 12% Gelatine oder 1-3% Agar erhlt man die einfachsten festen Nhrbden (Nhrgelatine und Nhragar nach KOCH). Nhrmedien, die gelierende Substanzen enthalten, werden nach dem Autoklavieren auf etwa 50 C abgekhlt und dann in sterile Kulturgefe abgefllt. Dazu dienen berwiegend Petrischalen und Reagenzglser. In Petrischalen lt man das Medium in etwa 5-7 mm hoher, gleichmig dicker Schicht erstarren (Nhrbodenplatte"; frher wurden anstelle der Kulturschalen Glasplatten verwendet, der Name hat sich erhalten); Reagenzglser bleiben nach Einfllen des noch flssigen Nhrbodens senkrecht stehen (fr Stich-Kulturen) oder werden bis zum Gelieren leicht (fr Stich-Schrg-Kulturen) oder stark geneigt (fr Schrg-Kulturen) gehalten. Kultivierung in flssigen Nhrmedien. Flssige
von Mikroorganismen, die im Untersuchungsmaterial in geringer Zahl oder in vorgeschdigtem Zustand vorhanden sind. Reinkulturen lassen sich allein ber Nhrbrhen nicht oder nur unsicher erreichen. Dies ist der Grund fr den groen Fortschritt, welchen die Einfhrung der Geliermittel durch ROBERT KOCH im Vergleich zu den Arbeitsmethoden von Louis PASTEUR mit sich brachte. Liegen Reinkulturen bereits vor, kann die Bouillon zur Prfung physiologischer Leistungen oder der Antibiotikaempfindlichkeit sowie zur Beurteilung des Wachstumsverhaltens herangezogen werden.
Folgende Wuchsformen werden bei Bakterien, die in flssigem Milieu kultiviert werden, beobachtet: 1. Vermehrung mit diffuser Trbung der Brhe (z.B. bei den meist beweglichen Mitgliedern der Familie Enterohacteriaceae) 2. Bildung eines Obcrflchenhutchens (Kahmhaut) durch obligat aerobe Bakterien wie Pseudomonaden, Mykobakterien oder Nocardien 3. Wachstum in Form eines krnigen Bodensatzes ohne nennenswerte Trbung der Bouillon bei Arten mit fermentativem Stoffwechseltyp, die bei der Vermehrung grere, mehr oder weniger fest zusammenhngende Zcllaggregate ausbilden (z.B. Streptokokken, anaerobe Aktinomyzeten). In flssigen Kulturen knnen auerdem charakteristische Merkmale wie Gasbildung oder Produktion wasserlslicher Pigmente besonders gut geprft werden. Um Kontaminationen aus der Luft zu vermeiden, werden Nhrbrhen unter Schrghaltung des Kulturgefes beimpft, und dessen oberer Rand wird vor dem Aufsetzen des Verschlusses und dem Aufrichten in der Bunsenbrennerflamme abgeflammt. Zur Inokulation knnen Platinsen oder sterile Pipetten verwendet werden. Kultivierung auf festen Nhrbden. Wie bereits
Nhrmedien dienen vor allem der Anreicherung
erwhnt, dienen feste Universalnhrbden an erster Stelle zur Herstellung und berprfung von Reinkulturen. Dabei ist die Morphologie der entstehenden Kolonien ein wichtiges Hilfsmittel (s. Abb. 2.6a-l). Diese lt sich am einfachsten bei Lupenbetrachtung (6 x) beurteilen und erlaubt dem Erfahrenen unter Bercksichtigung weiterer Eigenschaften wie Vorhandensein diffusibler oder koloniestndiger Pigmente, Hmolyseverhalten, Konsistenz und Gre der Kolonien eine rasche, vorlufige Einordnung der gewachsenen Mikroben, ihre gezielte Abimpfung sowie den konomischen Einsatz der erforderlichen Differenzierungsreaktionen. Um unterschiedliche Kolonieformen in der Oberflchenkultur sicher erkennen zu knnen, mssen mikrobenreiche Materialien allerdings so aufgeimpft werden, da sie einzeln stehende
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Kolonien entwickeln knnen. Unter Routinebedingungen bedient man sich dazu des sogenannten fraktionierten (Verdnnungs-) oder Dreisen-Ausstrichs (Abb. 2.19). Dieser verteilt das Tnokulum in drei Arbeitsschritten so auf der Agarplatte, da selbst Untersuchungsstoffc hoher Mikrobendichte ausreichend ausgednnt werden, um Einzelkolonien entstehen zu lassen.
Spczialnhrmedien. Die meisten Nhrbden werden heute auch kommerziell hergestellt (Fertignhrbden), oder ihre jeweiligen Ingredienzien sind fertig gemischt in Trockenform im Handel erhltlich. Hinsichtlich der Einzelheiten wird auf die Broschren der in Frage kommenden Firmen wie z.B. Becton Dickinson, bioMerieux, Biotest, Merck, Oxoid verwiesen.
Die bisher besprochenen Universalmedien ermglichen einer Vielzahl verschiedener Mikroorganismen ungehinderte Vermehrung. Sie sind deshalb weniger geeignet, aus Materialien, die gleichzeitig mehrere unterschiedliche Mikrobenarten enthalten (z.B. Sputum-, Stuhlproben), bestimmte wichtige Spezies (z.B. Krankheitserreger) gezielt nachzuweisen, insbesondere wenn letztere nur in geringer Menge vorhanden sind. Fr diesen Zweck bentigt man vielmehr Spezialnhrmedien, die das Wachstum unerwnschter Mikroben unterdrcken (Selektivmedien), die Vermehrung der gesuchten Arten berproportional frdern (Elektivmedien) oder biologische Unterschiede innerhalb der wachsenden Mischflora erkennbar machen (Differentialmedien). Anreicherungsmedien (Elektivmedien). Werden mehrere Mikrobenarten gleichzeitig in eine Nhrbrhe eingeimpft, kann es zu einem Wettstreit um vorhandene Nhrstoffe und zu gegenseitiger Behinderung durch anfallende Stoffwechselschlacken kommen. Dabei werden langsam wachsende oder zahlenmig unterlegene Spezies hufig berwuchert und entziehen sich so dem Nachweis. Durch Zugabe bestimmter selektiver Hemmstoffe oder durch Vernderung des pH-Wertes und der Kulturbedingungen kann man jedoch die an sich benachteiligten Mikroorganismen so begnstigen, da sie sich gegen ihre Konkurrenten in der Nhrlsung durchsetzen knnen und dadurch anreichern lassen. Beispiele fr Elektivmedien, die mit chemischen Inhibitoren arbeiten, sind die TetrathionatBrhe nach MLLER und die Selenit-F-Brhe nach LEIFSON zur Anreicherung von Salmonellen aus Stuhlproben. Die Nhrlsungen, die der Anzchtung von Mykoplasmen dienen, werden
Abb. 2.19 Technik des Drei-sen-Austrichs: 1. Auftragen des Untersuchungsmaterials mit se oder Tupfer. 2. Verdnnungsausstrich mit frisch ausgeglhter se durch das Ende von 1. 3. Verdnnungsausstrich mit frisch ausgeglhter se durch das Ende von 2.
zur Unterdrckung anderer Bakterien mit Penicillin G (20 IE/ml) und/oder Thalliumazetat (0,0033%) versetzt. Weitere clektive Anreicherungsprinzipien sind vom Neutralpunkt stark abweichende pH-Werte (alkalisches Pcptonwasser pH 9,5 fr Vibrionen; saure Pilznhrmedien pH 5,6), extreme Bebrtungstemperaturen (Klteanreicherung bei +4 C von Listerien; Anzucht thermophiler Bakterien bei 55 C und mehr), hoher Kochsalzgehalt (z.B. fr Staphylokokken 7,5%, Enterokokken 6,5% und halophile Vibrionen 7-10%) oder die Bereitstellung ungewhnlicher Nhrstoffe in Mangelmedien (z.B. Paraffin-Kder-Methode fr Nocardien). Selektivnhrbden. Das oben genannte Prinzip der selektiven Unterdrckung unerwnschter Mikroben durch verschiedene Inhibitoren kann auch in festen Nhrbden zur Anwendung kommen. Solche reinen Selektivmedien sind u.a. der Malzagar nach GRtz und der SABOURAUDAgar mit Chloramphenicol- und/oder Streptomycin-Zusatz, die beide durch saures Milieu und ihren Antibiotikagehalt eine Herauszchtung von Pilzen aus bakteriell stark verunreinigten Untersuchungsproben gestatten, der Kanamycin-Vancomycin-Blutagar zum kulturellen Nachweis gramnegativer Anaerobier sowie das
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LWENSTEIN-JENSEN- und das STONEBRINK-MCdium, die durch ihren Malachitgrngehall das Wachstum anderer grampositiver Bakterien zugunsten von Mykobakterien unterdrcken. Diffcrentialnhrbden. Mit Differential- oder Differenzierungsmedien werden bestimmte, diagnostisch relevante physiologische (biochemische") Leistungen von Mikroorganismen geprft und durch primre oder sekundre Zugabe geeigneter Indikatorreagenzien sichtbar gemacht. berwiegend dienen derartige Nhrbden der Charakterisierung und Identifizierung bereits vorliegender Reinkulturen (s.u.); zuweilen werden sie aber auch zur Erkennung und Quantifizierung einzelner Komponenten einer natrlichen, ohne Selektionsmechanismen angezchteten Mischflora herangezogen (z.B. Zhlung von Gelatineverflssigern oder LLS-bildenden Clostridien in Trinkwasserproben).
Kombinierte Differential- und Selektivmedien. Kulturmedien, die gewisse Mikrobengruppen selektiv anwachsen lassen und gleichzeitig innerhalb der gewachsenen Arten Unterscheidungen erlauben, haben fr die medizinische Mikrobiologie grte praktische Bedeutung. Dies soll an folgenden Beispielen verdeutlicht werden: Einer der Standardnhrbden fr die kulturelle Diagnostik entcraler Infektionen - und allgemein fr Selektion und Differenzierung anspruchsloser, gramnegativer Bakterien - war der Fuchsin-Sulfit-LaktoseAgar nach ENDO. Er unterdrckt das Wachstum der meisten gram-positiven Bakterien, whrend sich Enterobakteriazeen und einige obligat aerobe gram-negative Bakterien ungehindert vermehren knnen und nach ihrem Laktose-Spaltungsvermgen differenziert werden. Beim fermentativen Abbau der im Medium enthaltenen Laktose entstehen nmlich intermedir Aldehyde, welche aus der farblosen, bei der Nhrbodenzubereitung entstandenen fuchsinschwefligen Sure den Farbstoff Fuchsin freisetzen, der die entsprechenden Kolonien und ihre Umgebung rot frbt und auf manchen von ihnen als ..Fuchsinglanz" auskristallisiert (typisch fr normale Darmbakterien wie z.B. Escherichin-, Enterobacter-, Citrobacter-Aitcn). Bakterien ohne die Fhigkeit zur Laktosevergrung (z.B. Krankheitserreger wie Salmonellen und Shigellen) bilden demgegenber auf ENDO-Agar farblose oder bla-rosa Kolonien. Einen hnlichen Einsatzbereich hat der MAC-CoNKEY-Agar, der heute dem ENDOAgar wegen der krebserzeugenden Wirkung von Fuchsin vorgezogen wird. Nhrbden mit strkerer Selektivitt fr Salmonellen sind der WiLSON-BLAiR-Agar (Hemmstoff: Brillantgrn: Differenzierungsreaktion: ELS-Bildung: Indikatorreaktion: Bildung von schwarzem Wismutsulfid) und fr Salmonellen, Shigellen und Yersinien der LF.IFSON-Agar (Hemmstoff: Na-Desoxycholat: Differenzierungsreaktion: Laktose-Spaltung und HiS-Bil-
dung: Indikatorreaktion: Fllung von Dcsoxycholat und Eisensulfid-Bildung) oder der Salmonella-Shigella-Agar (SS-Agar) mit 2% Desoxycholat. Hufig verwendete Differential- und Selektivnhrbden sind ferner der Kaliumtellurit enthaltende CLAUBERG-II- bzw. -III-Nhrboden sowie der TINSDALEAgar zur Isolierung und Differenzierung von Corynebaktcrien. Auf weitere Differential- und Selektivnhrbden wird im speziellen Teil bei den einzelnen Bakterienarten hingewiesen.
Kulturverfahren fr Anaerobier
Obligate (strikte) Anaerobier knnen sich in Gegenwart von Luftsauerstoff nicht in Oberflchenkultur vermehren, hufig werden sie sogar durch Sauerstoff oder, wahrscheinlich eher, durch Anhufung seiner toxischen Reaktionsprodukte, z.B. Wasserstoffperoxid und das Superoxid-Radikal, rasch abgettet, offenbar weil ihnen die entgiftenden" Enzyme SuperoxidDismuta.se und/oder Katalase bzw. Peroxidase
fehlen (s. Kap. 3.2.1). Zur erfolgreichen Anzchtung anaerober Bakterien ist deshalb eine Gasatmosphre erforderlich, aus der auf physikalischem, chemischem oder biologischem Wege der Luftsauerstoff mehr oder weniger weitgehend entfernt worden ist. Darber hinaus sollten die verwendeten Kulturmedien ein ausreichend niedriges Redoxpotential (Eh) aufweisen, was durch Zugabe von geeigneten Reduktionsmitteln, anaerobe Sterilisation" und Verhinderung sekundrer Aufoxidation erreicht wird.
Nhrmedien fr Anaerobier. Die einfachsten
Nhrbden zur Zchtung anaerober Krankheitserreger bestehen aus hochwertigen, komplexen Universalmedien (z.B. Hirn-Herz-Glukose-Medium, Hefeextrakt-Blutagar), denen Reduktionsmittel (z.B. Zystein, Na-Thioglykolat, Askorbinsure) und eventuell ein Redoxindikator (z.B. Resazurin) zugesetzt werden. Beim Autoklavieren wird der gelste Sauerstoff ausgetrieben und die Ingredienzien liegen in reduziertem Zustand vor. Um eine sekundre Aufoxidation gering zu halten, mssen sie alsbald verbraucht oder unter Sauerstoffabschlu gelagert werden. Beispiele fr diese Art von Anaerobiermedien sind die Thioglykolat-Boillon als flssiges Anreicherungsmedium oder der Glukose-Hefeextrakt-Zystein-Blutagar nach BEHRENS.
Fr besonders sauerstoffempfindliche Arten werden allerdings aufwendigere Herstellungstechniken bentigt, bei denen der Nhrboden in luftdicht verschliebaren Rhrchen in sauerstofffreier Atmosphre sterilisiert wird (PRAS-Medien = Pre-Reduced
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Anaerobically Sterilized). Eine Reihe klinisch wichtiger Anaerohier vermag sich nur dann ausreichend zu vermehren, wenn das Kulturmedium mit bestimmten Wuchsstoffen supplementiert wird. Dazu gehren u.a. Bikarbonat (als CO^-Licfcrant), Hmin. Vitamin K. Succinat und/oder Pyruvat.
Methoden zur Schaffung der sauerstoffreien Gasatmosphre bzw. zur Erhaltung des niedrigen Redoxpo-
topf verbleibenden Luftsauerstoff mit Wasserstoffgas katalytisch zu Wasser verbrennen. Umgang mit Anaerobiern im Routinelaborato-
tentials. Flssige Anreicherungsmedien, in hoher Schicht" in Reagenzglser abgefllt, werden beim Stehen an der Luft nur langsam von oben nach unten aufoxidiert. Besonders mit Zugabe einer geringen Agarmenge, die diesen Proze weiter verlangsamt, erlauben sie deshalb vielen Anaerobiern Tiefenwachstum (Tiefenkulturcn). wenn vor der Beimpfung durch Erhitzen im Dampftopf der Sauerstoff entfernt, ein groes Inokulum eingebracht und das Medium whrend der Bebrtung nicht aufgeschttelt wird. Durch berschichten mit fest werdendem, sterilem Paraffin oder steriler Vaseline nach der Beimpfung kann weiterer Luftzutritt unterbunden werden, so da anaerobe Verhltnisse auch fr lngere Bebrtungszeiten erhalten bleiben. Besonders leistungsfhige Anreicherungsmedien, die nach diesem Prinzip arbeiten, enthalten zustzlich Gewebestckchen, welche, etwa durch die SulfhydrylGruppen ihrer Proteine, eine ausgeprgte Sauerstoffbindungsfhigkeit besitzen und verschiedenste Nhrstoffe bereitstellen. Verwendet werden Leberstckchen (TAROZZi-Bouillon). Hirnbrei oder -Stckchen (VON HiBLER-Medium: RosENOW-Bouillon) oder Muskelfleisch (chopped/cooked meat medium"). Anaerobe Obcrflchenkulturen auf Agarnhrbden erfordern die Entfernung des Luftsauerstoffs aus der umgebenden Atmosphre. Dies kann individuell fr jedes Kulturgef einzeln oder fr mehrere gleichzeitig erfolgen. Einfache Verfahren zur Bindung des Sauerstoffs in Reagenzglsern (mit Schrg- oder Stichagar) oder Petrischalen sind das Pyrogallol-Verfahren nach BUCHNER (Pyrogallol in alkalischer Lsung bindet in geschlossenen Gefen den Luftsauerstoff) und das FORTNER- Verfahren (Sauerstoffzehrung durch Serratia marcescens. die in Kokultur mit den Anaerobiern auf einer mit Plastilin luftdicht verschlossenen Agarplatte wchst). Wesentlich aufwendiger, aber auch leistungsfhiger ist die Roll-Tube-Methode nach HUNGATE, die PRAS-Medien in Reagenzglsern mit Schraubverschlu benutzt und bei der alle Arbeitsgnge unter einem sauerstoffreien Gasstrom erfolgen. Fr anaerobe Oberflchenkulturen am meisten verwendet werden heute aber sogenannte Anaerobiertpfe (Anaerostaten) und Anaerobier-Brutschrnke. Im einfachsten Falle werden diese mit Kulturschalen beschickten Behltnisse nur evakuiert, um die Sauerstoffspannung abzusenken (ZEISSEER-Topf). Sie knnen aber auch, nach Evakuieren, mit sauerstoffreien Gasgemischen (z.B. 10% H,, 5% CO2. 85% N2) geflutet werden, was die Austrocknung der Nhrbden verringert und die Zufuhr von wachstumsfrderndem Kohlendioxid erlaubt. Modernere kommerzielle Verfahren (z.B. GasPak*-System) knnen auf die vorherige Evakuierung verzichten, da sie den im verschlossenen Anaerobier-
rium. Die kulturelle Diagnose einer Anaerobierinfektion wird um so zuverlssiger, je weniger das klinische Untersuchungsmaterial, die Nhrmedien und die Primrkulturen mit Luft in Kontakt kommen. Die meisten anaeroben Krankheilserreger vertragen es allerdings durchaus, kurzfristig dem Luftsauerstoff ausgesetzt zu werden. Fr Routinezwecke gengt es deshalb in der Regel, wenn die Materialproben rasch oder in reduzierenden Transportmedien transportiert und im Laboratorium baldigst verarbeitet werden. Auerdem sollten frisch hergestellte oder vor der Verwendung nochmals erhitzte Nhrmedien zum Einsatz kommen, und die Kultivierung mu natrlich in Sauerstofffreier oder -armer Atmosphre erfolgen. Anlage und Beurteilung der Primrkulturen sowie berimpfungen werden meist an der Luft vorgenommen. Um die Dauer dieser Luftexposition bei vertretbarem Arbeits- und Materialaufwand nicht zu lange werden zu lassen, werden vielfach sogenannte holding jars" eingesetzt. Dies sind Gefe, die kontinuierlich mit Stickstoff und/oder Kohlendioxid durchstrmt werden und in denen Untersuchungsproben, Kulturen und beimpfte Nhrbden so lange aufbewahrt werden, bis sie weiterverarbeitet oder in Anaerostaten bertragen werden knnen. Die viel aufwendigere HuNGATE-Technik oder die Anaerobier-Kammer (glove box), bei denen alle Arbeitsgnge in einem O2-freien Gasgemisch ablaufen, werden zwingend fr kologische Studien, aber nicht unbedingt fr die Routinediagnostik bentigt.
Zchtung von karboxiphilen und mikroaerophi-
len Bakterien. Bakterien mit fermentativem Stoffwechseltyp, die durch Sauerstoff nicht oder nur unwesentlich beeintrchtigt werden, aber eine erhhte CO2-Spannung fr optimale Vermehrung bentigen, werden als fakultativ anaerob-karboxiphil oder kapnophil bezeichnet (z.B. Actinomyces viscosus, Capnocytophaga spp.). An der Luft zeigen sie kein oder nur stark gehemmtes Wachstum; dasselbe gilt fr eine O2und CO2-freic Atmosphre. Dagegen vermehren sie sich gut, wenn sie in Anwesenheit von 5-10% CO2 mit und ohne Sauerstoff bebrtet werden. Ein einfaches Verfahren, um diese Kulturbedingungen zu schaffen, ist der sogenannte Kerzentopf, ein luftdicht verschliebares Gef aus
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Mikrobiologische Diagnostik aktivem 14C markierten Verbindungen von allen oder doch allen blichen zu erwartenden Bakterien metabolisiert werden. Die radiometrischen Kulturverfahren haben sowohl die Blutkulturdiagnostik als auch die Tuberkulosediagnostik erheblich verbessert und beschleunigt. Der Zeitbedarf fr die Tuberkulosediagnostik konnte von im Mittel 4 bis 6 Wochen bei Anwendung der konventionellen Kulturverfahren (z.B. Eiernhrbden) auf durchschnittlich 9 bis 14 Tage bei Anwendung des BACTEC-Systems gesenkt werden. Auch der Zeitbedarf der hufig lebensrettenden Blutkultur-, das heit Sepsisdiagnostik, konnte deutlich verkrzt werden.
Leider haben die radiometrischen Verfahren aber zwei wichtige Nachteile: Der erste Nachteil ist die Notwendigkeit, den Verschlustopfen der Kulturflasche immer wieder zu punktieren, um die Gasphase auf Radioaktivitt prfen zu knnen. Dadurch kann es zu Kontaminationen, vor allem zu Kreuzkontaminationen zwischen schon bewachsenen und nicht bewachsenen Kulturflaschen kommen. Ein zweiter, heute besonders kritisch zu sehender Nachteil ist der Anfall recht groer Mengen schwach radioaktiven Abfalls, dessen Entsorgung immer teurer geworden ist und der natrlich auch kologisch nicht unbedenklich ist. Folgerichtig wurden sehr bald, auch von der Firma Becton Dickinson. Versuche unternommen, andere, nicht-radioaktive Indikatoren des mikrobiellen Wachstums zu verwenden. Gleichzeitig wurde versucht, die erforderlichen Arbeitslufe so weit wie mglich zu automatisieren. Automatische Blutkultursysteme. Vollautomatische Blutkultursysteme haben den entscheidenden Vorteil, beimpfte Blutkulturen kontinuierlich auf Erregerwachstum berwachen zu knnen. Sie haben sich deshalb, auch in Deutschland, praktisch in allen Laboratorien durchgesetzt. Die gebruchlichsten Systeme sind gegenwrtig das BacT/Alert-Systcm (Organon Teknika Corporation, Durham, USA), das BACTEC 9240-System (Becton Dickinson Diagnostic Instrument Systems, Sparks. USA) und das Vital-System (BioMerieux, Marcy LEtoile, Frankreich). Als mikrobieller Wachstumsindikator dient bei allen drei Systemen das aus dem Nhrmedium freigesetzte Kohlendioxid. Nicht radiometrisch kann dieses spektrophotomelrisch bzw. fluorometrisch oder auch manometrisch am entstehenden berdruck nachgewiesen werden. Fr die automatische berwachung ist erforderlich, da die Gerte ber eine Inkubationseinheit verfgen, in der die Blutkulturflaschen ber die gesamte Kulturdauer gehalten und unter Schtteln bebrtet werden. Auerdem gehrt zum Gert eine Meeinheit sowie ein PC, der die Mewerte sammelt und in geeigneter Weise auswertet. Eine unmittelbare Online-bertragung der erhaltenen Ergebnisse in die oft vorhandenen Labor-EDV-Systeme ist in der Regel ebenfalls mglich. Aufgrund der unterschiedlichen CO2-Detektionstechnik weisen die genannten kom-
Glas oder Kunststoff, in welches vor Aufsetzen des Deckels zusammen mit den beimpften Nhrbden eine brennende Kerze gestellt wird, die von selbst verlscht, wenn ein Teil des Luftsauerstoffs verbraucht und die CCVSpannung angestiegen ist. Alternativ knnen Gefe oder gasdichte Brutschrnke verwendet werden, die mit einem 10%igen CO2-Luft-Gemisch begast werden. Die Bezeichnung mikroaerophil" wird hufig noch als Synonym fr karboxiphil" gebraucht. Dies widerspricht aber dem eigentlichen Wortsinn und auch der wissenschaftlichen Definition des Begriffes. Denn danach gelten nur solche Bakterien als mikroaerophil, die Sauerstoff als terminalen Elektronenakzeptor bentigen, aber bei dem natrlichen Sauerstoffgehalt der Luft von etwa 21 vol% ebensowenig wachsen knnen wie bei vollstndiger OvFreiheit (z.B. Campylobacter-Arten). Sie bentigen deshalb speziell abgestimmte Gasgemische (z.B. 5% O2,10% CO2, 85% N2), die in geeigneten Gefen oder Inkubatoren bereitgestellt werden.
Halb- und vollautomatische Kultursysteme
Zur Arbeitserleichterung und Ergebnisbeschleunigung wird seit Jahren von verschiedenen Firmen an der Entwicklung von Flssigkulturverfahren gearbeitet, die grundstzlich fr eine teilweise oder weitgehende Automatisierung der wichtigsten Arbeitsgnge geeignet sind. Ausgangspunkt und Vorreiter dieser Entwicklung waren die radiometrischen Kultursysteme der Firma Becton Dickinson, Sparks, USA, die unter dem Namen BACTEC in den Handel kamen. Diese Systeme, die sowohl fr die Blutkulturdiagnostik als auch fr die kulturelle Diagnostik der Tuberkulose und anderer Mykobakteriosen angeboten wurden und teilweise noch werden, haben zum Prinzip, da wachsende Bakterien aus radioaktiv markierten Nhrstoffen im Kulturmedium radioaktives Kohlendioxid in die Gasphase der mit einem Durchstichstopfen luftdicht verschlossenen Kulturflasche abgeben. Durch periodische Punktion des Durchstichstopfens kann jeweils ein kleines Volumen der Gasphase aus der Blutkulturflasche abgesaugt und hinsichtlich seiner Radioaktivitt gemessen werden. Aktiv wachsende und damit stoffwechselaktive Kulturen erzeugen zunehmende Mengen von radioaktivem CO2, dessen Konzentration damit ein direktes Ma der bakteriellen Vermehrung darstellt, sofern gewhrleistet ist, da die eingesetzten, mit radio-
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merziellcn Systeme gewisse Unterschiede in Handhabung und Fehlermglichkeiten auf. Grundstzlich sind sie aber alle fr den Routineeinsatz geeignet und tragen dazu bei, die Blutkullurdiagnostik erheblich zu beschleunigen.
Automatische Kultursysteme fr Mykobakterien.
Auch in der Diagnostik von Mykobakterieninfektionen. die von der Einfhrung der radiometrischen Verfahren besonders profitiert hat, ist die Entwicklung inzwischen in Richtung nicht-radioaktiver Verfahren weitergegangen, obwohl das klassische, radiometrische BACTEC-System fr Mykobakterien immer noch vielerorts im Einsatz ist und auch als Standardverfahren gilt. Im BACTEC-9000-MB-System der Firma Becton Dickinson Diagnostic Instrument Systems wird als Wachstumsindikator ein Sauerstoffsensor verwendet. Dieser besteht aus einem Ruthenium-Metall-Komplex, dessen Fluoreszenz in Anwesenheit von Sauerstoff unterdrckt wird. Mit zunehmendem Wachstum der obligat aeroben Mykobakterien wird Sauerstoff verbraucht, was eine zunehmend strker werdende Fluoreszenz des Indikators auslst, wenn die Flaschen mit UV-Strahlen von 365 nm Wellenlnge bestrahlt werden. Im Gegensatz zu den Blutkulturen bentigen die Mykobakterien-Flssigkultursysteme komplexe hemmende Zustze, die das Wachstum anderer Bakterien und das Pilzwachstum so weil wie mglich unterdrcken sollen. Das resultierende Elektivmedium ist aber natrlich nicht in der Lage, auch das Wachstum aller phylogenetisch nahe verwandten Baktcrienartcn und ggf. multiresistenter Stmme anderer Arten zuverlssig zu unterdrcken. Deshalb gilt fr alle flssigen Mykobakterien-Kullursysteme, da ein Bewuchs immer hinsichtlich der Identitt der vorhandenen Mikroorganismen zu berprfen ist, bevor auch nur eine Verdachtsdiagnose gestellt werden kann. Das MB/BacT-System der Firma Organon Teknika verwendet demgegenber einen kolorimetrischen Kohlendioxidscnsor, der im Boden jeder Kulturflasche angebracht ist und Wachstum an der Konzentrationszunahme von Kohlendioxid mit. Andere Systeme, die bisher in Deutschland weniger gebruchlich sind, verwenden auch zum Mykobakterien-Wachstumsnachweis Druckvernderungen in der luftdicht verschlossenen Kulturflasche.
weist, reichen morphologische Kennzeichen bei diesen Mikroben in der Regel zur Artdiagnose nicht aus (s.o.). Diese erfordert vielmehr die Untersuchung zustzlicher molekularbiologischer, chemischer, physiologischer oder ggf. antigenetischer Eigenschaften, deren Zahl und Art von der Erfahrung und Intuition des Bakteriologen und von den biologischen Besonderheiten der jeweils bearbeiteten Bakteriengruppe abhngen (s. Tab. 2.4). Alle fr die Identifizierung herangezogenen Merkmale sollten zuverlssig bestimmbar und konstant ausgeprgt sein.
Molekularbiologische Identifizierungsverfahren
Moderne molekularbiologische Verfahren wie die Bestimmung des Guanin- und Zytosingehaltes der chromosomalen DNA, DNA-DNAoder DNA-rRNA-Hybridisierungen oder die Sequenzierung grerer Teile des DNA-Gens der ribosomalen RNA (rRNA) sind das methodische Rstzeug, mit dessen Hilfe die Taxonomie der Bakterien inzwischen zunehmend auf eine przisere phylogenetische Basis gestellt werden konnte. Viele dieser Methoden sind prinzipiell auch fr den diagnostischen Einsatz geeignet, sind aber fr diesen Zweck meist immer noch recht aufwendig und kostenintensiv. Ihre methodischen Grundlagen ebenso wie ihre Einsatzbereiche werden im Abschnitt Molekularbiologische Verfahren in der mikrobiologischen Diagnostik" (Kap. 2.3.4) ausfhrlich besprochen.
Chemotaxonomische Identifizierungsverfahren
Identifizierung von Bakterien Der Vorgang der Identifizierung besteht in der Beschaffung mglichst umfassender Informationen (s. Tab. 2.4) ber die Eigenschaften einer unbekannten Reinkultur, im Vergleich der erhaltenen Merkmale mit denen gut definierter Taxa und in der Benennung des Isolates nach demjenigen Taxon, mit dessen Beschreibung sich eine vollstndige oder nahezu vollstndige bereinstimmung feststellen lt. Da die zellulre und kulturelle Morphologie der Bakterien nur eine vergleichsweise geringe Vielfalt auf-
Aufbau und Struktur der bakteriellen Zellwndc, Komponenten der Zytoplasmamembran und des Zytoplasmas selbst sowie Inhaltsstoffe der ueren Zellumhllungen stellen taxonomische Merkmale dar, welche der Aussagekraft der spter zu besprechenden molekularbiologischen Marker nur wenig nachstehen (s. Kap 3.1.2). Die entsprechenden Untersuchungsverfahren konnten inzwischen, wenigstens teilweise, so stark vereinfacht und standardisiert werden, da sie sich auch fr die Identifizierung von Krankheitserregern unter Routinebedingungen hervorragend nutzen lassen. Dies gilt z.B. fr den relativ einfachen, dnnschichtoder papierchromatographischen Nachweis der Isomeren der Diaminopimelinsure aus bakteriellen Zellwnden, fr die gaschromatographische Analyse von zellulren Fettsuren oder fr die dnnschichtoder gaschromatographische Bestimmung der Mykolsuren von Mykobakterien, Nocardien
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und Corynebakterien, denen allen erhebliche differentialdiagnostische Bedeutung zukommt.

Physiologische Identifizierungsverfahren
Bakterien unterscheiden sich vielfltig in ihrer Enzymausstattung und damit in ihren Fhigkeiten, organische und anorganische Verbindungen ab- oder umzubauen. Vor allem die leicht mebaren physiologischen (biochemischen") Leistungen ihres katabolcn und Atmungsstoffwechsels haben sich seit langem fr Identifizierungszwecke bewhrt. Da viele dieser Stoffwechselleistungen durch verschiedene Indikatorreaktionen sichtbar gemacht werden knnen und da in der Regel mehrere Eigenschaften gleichzeitig in einer Reihe von Reaktionsanstzen berprft werden, entsteht wegen der unterschiedlichen Farbreaktionen der einzelnen Indikatoren bei der Ablesung ein buntes Bild: Man spricht von einer Bunten Reihe". Nachweis von Atmungskettenenzymen. Vorhandensein oder Fehlen von Katalase, Zytochromoxidase und Peroxidasen haben groe differcntialdiagnostische Bedeutung. Die Katalase-Aktivitt einer Kultur lt sich einfach
prfen, indem man sie direkt (auf einem blutfreien Nhrboden) oder nach bertragung einer kleinen Menge Koloniemassc auf einen Objekttrger mit 3%iger H2C>2-Lsung bergiet. Aufsteigende Gasblasen (O2) zeigen die Anwesenheit des Enzyms an. Zytochromoxidase kann z.B. durch bergieen der Kultur mit einer l%igen Tetramcthyl-p-phenylendiamin-Lsung nachgewiesen werden. Im positiven Falle entwickelt sich innerhalb von Sekunden bis Minuten eine dunkel-violette Verfrbung der Kolonien. Nitratreduktasen reduzieren Nitrat zu Nitrit, welches im Kulturmedium nach Zugabc von sulfanilsaurem Naphthylamin (GRiFSsches Reagenz) durch die Bildung eines roten Azo-Farbstoffes sichtbar gemacht wird. Weitere Reduktion des Nitrits wird an der N2Gasbildung oder am Verschwinden des Nitrits aus dem Medium gemessen.
zymmusters der Bakterien gehren diese Vergrungstests zu den einfachsten und wichtigsten Identifizierungsverfahren. Assimilation von Kohlenhydraten, Alkoholen, Glykosiden und Fettsuren. Bakterien mit oxidativem Energiestoffwechsel bilden beim Abbau von Kohlenhydraten, wenn berhaupt, nur wenig Sure. Eine pH-Absenkung tritt deshalb nur dann ein, wenn das Zchtungsmedium wenig Pepton enthlt, aus dem alkalische Valenzen freigesetzt werden knnen. Dieses Prinzip findet im OF-Medium nach HUGH und LEIFSON Verwendung, mit dem oxidative und fermentative Bakterien unterschieden werden knnen. Hufig prft man die Verwertung von organischen Kohlenstoff- (und Stickstoff-) Verbindungen aber im sogenannten Auxanogramm.
Hierbei wird ein Mangelmedium eingesetzt, das - im Falle des C-Quellen-Auxanogramms - eine anorganische Stickstoffquelle (z.B. Ammoniumsulfat), die zu testende Kohlenstoffverbindung und Puffersalze enthlt. Wenn der eingeimpfte Mikroorganismus in der Lage ist. die angebotene Kohlenstoffverbindung zu assimilieren, tritt makroskopisch sichtbares Wachstum ein; im anderen Falle bleibt das Medium unbewachsen. Auxanographische Verfahren werden sowohl zur Identifizierung obligat aerober (Nocardien, schnell wachsende Mykobakterien, Pseudomonaden) und fakultativ aerober Bakterien (z.B. Serratien) als auch verschiedener Pilze, insbesondere Candida-AxXcn. verwendet.
Vergrung von Kohlenhydraten, Alkoholen und Glykosiden. Fermentative, saccharolytische Bakterien vergren Kohlenhydrate und hnliche Verbindungen unter Bildung saurer Stoffwechselendprodukte. Diese fhren zu einer Absenkung des pH-Wertes in flssigen und festen Nhrmedien, welche mit Indikatoren oder pHmetrisch festgestellt wird. Indikatoren wie Phenolrot oder Bromthymolblau sind fr die meisten Bakterien nicht toxisch, so da sie den Differenzierungsmedien schon vor der Beimpfung zugesetzt werden knnen. Wegen der Vielzahl der verfgbaren, geeigneten Kohlenstoffverbindungen und wegen des unterschiedlichen En-
Dasselbe Verfahren ist auch bei fermentativen Bakterien zur Prfung der Zitrat-Verwertung gebruchlich (SiMMONS-Zitrat-Nhrboden). Nachweis von Enzymen des EiweistofTwechsels. Die Produktion proteolytischer Enzyme kann einfach, aber relativ grob durch Prfung des Gelatine- (Verflssigung), Kasein- (Klrung von milchhaltigen Agarmedien) oder Serumabbaus (Verflssigung von LFFLHR-Medien) nachgewiesen werden. Eine hnliche Technik (Klrung der durch das Testsubstrat getrbten Nhrbden) findet auch fr die Untersuchung der Hydrolyse" von Tyrosin und Purinen Anwendung. Im weiteren Sinne gehrt zu den Identifizierungsreaktionen, die auf Enzymen des Eiweistoffwechsels basieren, auch die Indolbildung aus Tryptophan: Indol ergibt mit EHRLICHSoder Kov'ACs-Reagenz eine Rotfrbung, wodurch es leicht in bewachsenen Kulturen erkennbar wird. Freisetzung von Schwefelwasserstoffgas aus SH-Gruppen-haltigen Aminosuren (oder anderen Schwefelverbindungen) durch bakterielle Desulfhydrasen wird mit Me-
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tallsalzen (z.B. Eisen-, Bleisalzen) nachgewiesen, die entweder dem Nhrmedium zugegeben (Eisen) oder in Filterpapier (Bleiazetat) ber der Nhrbodenoberflche aufgehngt werden und mit H2S schwarze Niederschlge von Sulfiden ergeben. Polytrope Differenzierungsmedieii. Zur Arbeits- und Materialeinsparung wurden sogenannte polytrope Differenzierungsmedien entwickelt, in denen gleichzeitig mehrere Stoffwechselleistungen geprft werden knnen. Ein typisches Beispiel dafr ist der Zwei-Zucker-Eisen-Agar nach KLIGLER, mit welchem die Vergrung von Glukose und Laktose, die H2S-Bildung und die Gasbildung untersucht werden knnen. Wie der Triple-Sugar-Iron-Agar (Glukose, Laktose, Saccharose, H?S, Gas) hat sich dieses Medium besonders zur Identifizierung von Enterobakteriazeen bewhrt. Weitere polytrope Medien mit hnlichem Einsatzbereich sind u.a. der Lysin-Eisen(Iron)-Agar (LIA) zum Nachweis von Lysindekarboxylase. Lysindesaminase und H2S-Bildung oder das MotilittsIndol-Ornithin-Medium (MIO), mit dem auf Beweglichkeit, Indolbildung und Ornithindekarboxylase geprft wird. Nachweis von Desaminasen und Dekarboxylasen. Lysin- und Ornithindekarboxylasen, Arginindihydrolase und Phenylalanindesaminase liefern wertvolle Kriterien zur Differenzierung von Enterobakteriazeen und Vibrionazeen. Einen breiteren Einsatzbereich haben die Medien zur Prfung der bakteriellen f//'ef<?-Aktivitt: Bei der Spaltung von Harnstoff wird wie bei der Desaminierung von Aminosuren Ammoniak freigesetzt, der zu einer Alkalisierung der Nhrbden fhrt (Nachweis mit pH-Indikatoren wie z.B. Phenolphthalein) oder mit NESSLERs-Reagenz sichtbar gemacht werden kann. Mykobakterien knnen mit der Amidreihe nach BNICKE in hnlicher Weise differenziert werden. Kommerzielle Identifizierungssysteme. Seit einigen Jahren kommen laufend neue kommerzielle Testsysteme auf den Markt, die einige der oben genannten und ggf. zustzliche Reaktionen zu vorgefertigten Bunten Reihen" fr einen jeweils definierten Anwendungsbereich zusammenstellen. Teils handelt es sich dabei um eine Aneinanderreihung konventioneller Differenzierungsmedien in Makroausfhrung (z. B. Enterotube II, Oxi/Ferm-Tube II), berwiegend aber um miniaturisierte Verfahren, die sich der Mikrotiterplatte oder davon abgeleiteter Trger mit vielen kleinen Reaktionsvertiefungen bedie-
nen (z.B. API 20E, API 20 Strep, Crystal E/NF, Rap 1D ANA II) und die neben den klassischen Differenzierungsreaktionen auch chromogene oder fluorogene Substrate zum Nachweis mikrobieller Enzymprofile enthalten. Fr Bakterien mit oxidativem Kohlenhydratmetabolismus (API 20 NE, Rap ID NF Plus) und fr Pilze (API 20 C AUX, Uni-Yeasl Tek, YT Biolog) werden darber hinaus inzwischen auch miniaturisierte Testkits fr Assimilationsprfungen (Auxanogramme) kommerziell angeboten. Einige dieser Systeme werden manuell beimpft, weiterbearbeitet und mit bloem Auge anhand des Farbumschlags verschiedener beigegebener Indikatoren oder anhand anderer makroskopisch sichtbarer Indikatorreaktionen abgelesen. Es gibt aber auch schon mechanisierte und teilweise oder vllig automatisierte Identifizierungssysteme (z.B. Cobas-Bact ID, V1TEK, NEG ID Type 2, Rapid Anaerobe, Micronaut), bei denen sowohl Schritte der Beimpfung und die Inkubation der Reaktionsanstze als auch die (photometrische oder nephelometrische) Ablesung der Ergebnisse einem Gert berlassen werden, das zuweilen sogar ber eine in einen Elektronenrechner eingespeicherte Datenbank das fertige Identifizierungsergebnis (Spezies-Diagnose) auswirft.
Manuelle kommerzielle Systeme zur Identifizierung von Mitgliedern der Familie Enterobacteriaceae haben inzwischen besonders weite Verbreitung gefunden. Darber hinaus werden auch Testkits zur Identifizierung von nicht-fermentierenden und Oxidase-positiven, fermentierenden Bakterien, von Anaerobiern sowie von Streptokokken, Staphylokokken, Corynebakterien. Bazillen, Neisserien, Haemophilus spp. und Hefen angeboten. Die meisten mechanisierten und/ oder automatisierten Identifizierungssysteme verwenden ebenfalls klassische Differenzierungsreaktionen (z.B. Surebildung aus Kohlenhydraten, Zitratverwcrtung, H2S-Bildung usw.), berlassen aber die Bcimpfung bzw. die gleichmige Verteilung des Inokulums, die Bebrtung und/oder Ablesung (und gegebenenfalls Auswertung) der Ergebnisse dem Automaten.
Beurteilung dieser kommerziellen Identifizierungssysteme. Ein Vorteil dieser Systeme ist ohne Zweifel ihre gleichbleibende Qualitt, die sich in industrieller Groserie besser gewhrleisten lt als in einer kleineren Nhrbodenkche. Auerdem sind sie wegen der Miniaturisierung und Vorfertigung arbeits- und materialsparend und knnen mit speziell dazu gelieferten Auswertungscodes oder Auswertungsprogrammen einfach und schnell beurteilt werden. Einige Automaten nehmen dem Untersucher sogar diese
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Arbeit ab und werfen ein fertiges Identifizierungsergebnis aus. Nachteilig ist jedoch, neben dem vergleichsweise hohen Preis, der besonders bei Automaten und Halbautomaten erheblich ins Gewicht fllt, da der Benutzer entwhnt wird oder berhaupt nicht mehr in der Lage ist, Einzelreaktionen abzulesen und auf Plausibilitt bzw. technische Fehler (Nichtbeimpfung, Kontamination einzelner Reaktionskammern) zu berprfen. Dadurch entsteht ein Black-boxEffekt", der einen vermehrten Aufwand an Kontrollen erfordert, um die Fehlerhufigkeit auf einem akzeptablen Niveau zu halten. Als annehmbar gilt international eine durchschnittliche bereinstimmung der Identifizierungsergebnisse von etwa 95% mit denen einer anerkannten Referenzmethode. Unter Routinebedingungen darf die so verstandene Richtigkeitsquote hchstens auf 90% absinken. Dabei sollten Aufwand und Kosten der erforderlichen Besttigungs- und berprfungsuntersuchungen so niedrig wie mglich gehalten werden. Von entscheidender Bedeutung fr die Qualitt der erhaltenen Identifizierungsergebnisse sind neben praktikablen Anwendungsvorschriften und grundstzlicher Funktionssicherheit des jeweiligen Systems in erster Linie die Vollstndigkeit, Fehlerarmut und Aktualitt der zugrunde liegenden Datenbasis. Gerade im Hinblick auf die stetig und rasch wachsende Zahl pathogener Bakterien ist die Pflege und laufende berprfung dieser Datenbank von zentraler Bedeutung fr den Gebrauchswert kommerzieller Identifizierungssysteme. Auerdem darf auch die Angabe einer hohen Wahrscheinlichkeit fr die Richtigkeit eines Identifizierungsergebnisses den Benutzer nicht dazu verfhren, dem Befund blindlings zu glauben. Das Fehlen wichtiger Schlsselreaktionen in praktisch allen kommerziellen Systemen kann zu gravierenden Fehldiagnosen fhren, die sich nur korrigieren lassen, wenn die fachkundige Bewertung aller verfgbaren taxonomischen Informationen einschlielich der zellulren und kulturellen Morphologie, aber auch anderer Basismerkmale wie Katalase- und Oxidaseaktivitt sowie Stoffwechseltyp grundstzlich in das Endergebnis einfliet. Sind Lcken oder Schwchen eines Systems bekannt, ist der Mikrobiologe verpflichtet, die mit ihm zusammenarbeitenden Kliniker und Praktiker darber zu informieren, damit diese bestimmte Untersuchungsauftrge gegebenenfalls an andere Laboratorien vergeben knnen.
Nennenswerte Fchlermglichkeiten bzw. die Notwendigkeit einer lckenlosen Kontrolle der Ergebnisse durch qualifiziertes Fachpersonal sind auch der Grund dafr, da die Benutzung kommerzieller Idenlifizierungssysteme mit und ohne Mechanisierung oder Automatisierung eine do-it-yourself-Bakteriologie" im Praxis- oder Krankenhauslaboratorium ohne entsprechende Fachkenntnisse des Personals keinesfalls rechtfertigt. Denn einerseits kann das Arbeiten mit Krankheitserregern auerhalb der dafr vorgesehenen und eingerichteten Untersuchungsstellen zu einem nicht unerheblichen Sicherheitsrisiko werden, wenn die Grundregeln guter mikrobiologischer Technik nicht beherrscht oder nicht beachtet werden. Andererseits ist nur der erfahrene Mikrobiologe in der Lage, die kuflichen Systeme ber eine qualifizierte Verdachtsdiagnose entsprechend ihrem recht begrenzten Anwendungsbereich einzusetzen, die unbeabsichtigte Untersuchung von Mischkulturen zu vermeiden oder zu erkennen und die erhaltenen Ergebnisse abschlieend kritisch zu werten. Wo dies nicht gewhrleistet ist, kann es, wie Ringversuche immer wieder zeigen, zu zum Teil grotesken Fchlidentifizierungcn kommen, die dem betroffenen Patienten erheblichen Schaden zufgen knnen und die in sich selbst oder wegen erforderlicher Folgeuntersuchungen Unkosten verursachen, die gerade in der heutigen Zeit nicht vertretbar sind. Nachweis weiterer, diagnostisch relevanter bakterieller Stoffwechselleistungen. Einige weitere,
bisher nicht genannte bakterielle Stoffwechselleistungen haben diagnostische (und ggf. pathogenetische) Bedeutung. Unter den dafr verantwortlichen extrazellulren Stoffwechselprodukten sind die Hmolysine praktisch besonders wichtig (s. Kap. 4.1). Diese Enzyme lsen rote Blutkrperchen, z.T. in Abhngigkeit von der Spenderspezics, ganz oder teilweise auf und knnen auch das Hmoglobin chemisch verndern (-Hmolyse). Andere diagnostisch und pathogenetisch relevante, extrazellulre Stoffwechsclprodukte von Bakterien sind Lipasen, Lezithinasen, Hyaluronidasen, Koagulasen, Kollagenasen und Desoxyribonukleasen.
Nachweis von bakteriellen Stoffwechselendprodukten mit Hilfe der Gaschromatographic (GLC) oder Hochdruckfliissigkeitschroniato-
graphie (HPLC). Fermentierende Bakterien, insbesondere Anaerobier, bilden als Endprodukte ihres Kohlenstoff- und Energiestoffwechsels verschiedene, vom Grsubstrat abgeleitete organische Verbindungen, die sich im Nhrmedium wie auch in Eiter oder Exsudaten anhufen und mit GLC- oder HPLC-Verfahren nachweisen lassen. Art und Menge dieser Endprodukte (vor allem niedere Fettsuren und Alkohole) sind spezies- oder gruppenspezifisch; sie
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stellen damit ein wichtiges Diagnostikum dar, auf das gerade bei der Identifizierung von Anaerobiern nicht verzichtet werden kann. Bei entsprechend modifizierter Anwendung sind GLC und HPLC auch fr die Bestimmung chemotaxonomischer Merkmale (zellulrer Fettsuren, Chinone, Kohlenhydrate, Proteine, Peptide, Aminosuren) hervorragend geeignet.
Typisierung von Krankheitserregern
Die Identifizierung eines mglichen Krankheitserregers bis zur Speziesebene reicht in der Regel fr eine zuverlssige diagnostische Bewertung aus; nur in Einzelfllen ist darber hinaus die Bestimmung der Pathovariett oder des spezifischen Toxinbildungsvermgens erforderlich. Fr die Aufklrung von epidemiologischen Zusammenhngen, etwa bei Tnfektionshufungen in Krankenhusern, Schulen, Kindergrten oder Altenheimen, reicht die exakte Feststellung der Spezieszugehrigkeit der urschlichen Erreger dagegen meist nicht aus, insbesondere dann nicht, wenn es sich um ubiquitre Arten wie z.B. Staphylococcus aureus, Enteritis-Salmonellen, opportunistische Enterobakteriazeen oder Pseudomonaden handelt. Um hier Infektionsketten und Infektionsquellen nachvollziehen bzw. aufklren zu knnen, sind feinere Differenzierungen erforderlich, die Spezies oder Subspezies in eine mehr oder weniger groe Zahl kleinerer Untereinheiten unterteilen. Diesen Vorgang nennt man Typisieren" und die erhaltenen Untereinheiten werden als Typen oder, moderner, als Varietten (var) bezeichnet. Typisierungen lassen sich mit einer Reihe verschiedener Methoden erreichen. So kann man durch die Prfung einer greren Zahl stoffwechselphysiologischer Leistungen innerhalb des stoffwechselphysiologischen Basismusters einer Spezies Biovarietten unterscheiden. Serologische Verfahren erlauben eine ggf. sehr feine Differenzierung ansonsten phnotypisch recht einheitlicher Spezies wie z.B. der Spezies Salmonella enterica oder Yersinia enterocolitica in verschiedene Serovarietten. Neuerdings werden vermehrt molekularbiologische Verfahren zur Typisierung eingesetzt (z.B. Pulsfeldgelelektrophorese der durch Restriktionsenzyme geschnittenen chromosomalen Gesamt-DNA eines Bakteriums, Elektrophorese der durch Restriktionsenzyme gespaltenen Teile des mikrobiellen Genoms, die vorher ber PCR amplifiziert wurden). Die molekularbiologischen Typisierungsverfahren erfreuen sich inzwischen groer
Beliebtheit, weil sie praktisch universell einsetzbar sind und bei entsprechender Erfahrung und apparativer Ausrstung zuverlssige Ergebnisse liefern. Neben der Bio- und Serotypisierung hat in der Vergangenheit vor allem die Lysotypie, d.h. die Typisierung von Bakterien mit Hilfe spezifischer Bakteriophagcn, groe praktische Bedeutung gehabt und hat sie teilweise auch heute noch. Prinzip der Lysotypie ist, da es Bakteriophagen (Bakterien-befallende Viren) mit so schmalem Wirtsspektrum gibt, da sie jeweils nur bei einzelnen Stmmen einer Art eine lytische Infektion hervorrufen. Bei geschickter Auswahl von Tcstphagen mit unterschiedlichem Wirtsspektrum lt sich ein System aufbauen, dessen Phagensatz zu unterschiedlichen Lysisbildern oder Lysismustcrn (phage patterns) fhrt. Stmme, die das gleiche Lysismuster zeigen, gehren einem Lysotyp oder einer Phagovar an. Voraussetzung fr die praktische Nutzbarkeit der Lysotypie ist einerseits, da sich eine Spezies auch tatschlich hinsichtlich der Empfnglichkeit ihrer Mitglieder fr eine lytische Phageninfektion unterscheidet und andererseits, da es gelingt, ein gengend breites Spektrum von Bakteriophagen mit unterschiedlicher Spezifitt zu finden. Dies setzt jhre- oder jahrzehntelange Arbeit voraus, so da praktisch funktionierende Lysotypiesysteme nur fr einzelne Bakterienarten existieren. Dies sind in erster Linie Salmonella Typhi (S. enterica subsp. enterica Serovar Typhi), Salmonella Paratyphi B (S. enterica subsp. enterica Serovar Paratyphi B), Salmonella Enteritidis (S. enterica subsp. enterica Serovar Enteritidis), Salmonella Typhimurium (S. enterica subsp. enterica Serovar Typhimurium) und Staphylococcus aureus. Bei allen genannten Bakterienarten, insbesondere aber vor allem bei S. aureus, hat die internationale Standardisierung der Lysotypie (internationaler Bakteriophagenbasissatz) in der Vergangenheit wie heute wieder erheblich zur Erkennung von epidemischen Hufungen, zur Aufklrung der Infektionsquellen und -ketten und damit zur Bekmpfung der Ausbrche beigetragen. Lysotypieverfahren wurden auch fr eine ganze Reihe anderer Bakterienarten entwickelt, haben aber bei weitem nicht die Verbreitung und Bedeutung erlangt, die sie bei den vorher genannten Bakterien besaen oder immer noch besitzen. Neben der Typisierung, also der Differenzierung unterhalb der Speziesebene, knnen lytische
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Bakteriophagen mit breiterem Wirtsspektrum auch zur Identifizierung auf Gattungs- oder Speziesebene verwendet werden. Besondere Bedeutung hat dieser Anwendungsbereich z.B. bei der Unterscheidung der Biovarietten cholerae und cltor von Vibrio cholerae erlangt.
Diagnostische Tierversuche
Mit der Entwicklung leistungsfhiger ln-vitroMethoden fr die Mikrobiologie hat die Bedeutung des diagnostischen Tierversuchs abgenommen. Fr bestimmte Fragestellungen ist er aber auch heute noch nicht oder nicht vllig ersetzbar. Dies gilt insbesondere fr die folgenden drei Anwendungsbereiche: Nachweis von pathogenen Bakterien und Viren. Krankheitserreger mit hoher Virulenz fr bestimmte Tierarten und schlechter oder fehlender /-v/fra-Zchtbarkeit mssen oder knnen ber geeignete Versuchstiere aus klinischem Untersuchungsmaterial nachgewiesen werden. Seit Einfhrung der radiometrischen Kulturverfahren hat der diagnostische Tierversuch auf Mvcobacterium tuberculosis (Tbc-Tierversuch), der sich die maximale Empfnglichkeit des Meerschweinchens fr diesen humanpathogenen Erreger nutzbar macht, erheblich an Boden und Berechtigung verloren. Er wird deshalb gegenwrtig praktisch nicht mehr verwendet. Auerdem kann der Tierversuch z.B. zur Erkennung von Legionellosen, Rattenbifieber (Sodoku), Dermatophilosen, Borreliosen, Tularmie, Leptospirosen oder Enterovirus-Infektionen hilfreich sein. Pathogenitts- und Virulenztests. Bei Erregern wie Erysipelothrix rhusiopathiae, Bacillus anthracis, pathogenen Clostridien, Pneumokokkcn. Mycobacterium bovis oder Listerien kann die Diagnose durch Einimpfung der Reinkulturen in geeignete Versuchstiere abgesichert bzw. die Virulenz des jeweiligen Isolates berprft werden. Nachweis bakterieller Toxine. In Lebensmitteln oder menschlichen Untersuchungsstoffen vorhandene bakterielle Toxine (z.B. Botulinus-, Tetanus-Toxin) sowie die Fhigkeit von angezchteten Bakterien, Toxin zu produzieren (z.B. Diphtherie-Toxin), werden hochspezifisch im Toxin-Antitoxin-Tierversuch untersucht.
Dabei handelt es sich um einen Neutralisationstest (s. Kap. 4.20) nach folgendem Schema: Ein Tier (meist Maus oder Meerschweinchen) erhlt eine Injektion des verdchtigen Materials oder des Kulturfiltrats ei-
ner verdchtigen Kultur, ein zweites Tier wird zustzlich vorher mit einer ausreichenden Dosis des jeweiligen Antitoxins (Antiserums) behandelt, und einem dritten Tier werden zur Kontrolle (z.B. thermisch) inaktiviertes Untersuchungsmaterial oder toxinfreie Kulturflssigkeit verabreicht. Erkrankt oder stirbt nur das erste Versuchstier, ist die Anwesenheit des gesuchten Toxins sehr zuverlssig bewiesen. Zeigen zwei oder alle drei Tiere Intoxikationserscheinungen, handelt es sich um andere als die erwarteten Giftstoffe. Bleiben alle Tiere gesund, kann die Anwesenheit von Toxinen in wirksamen Konzentrationen ausgeschlossen werden.
Mechanisierung und Automation in der Medizinischen Mikrobiologie

Wie bereits in den vorstehenden Abschnitten mehrfach angesprochen, gibt es in Analogie zur klinischen Chemie auch in der Medizinischen Mikrobiologie immer strker werdende Bestrebungen, die diagnostischen Arbeitsgnge zu mechanisieren und automatisieren. Dabei ist allerdings zu bercksichtigen, da die Medizinische Mikrobiologie wie etwa die Histologie eine primr berwiegend analysierend-interpretierendc und weniger eine wgend-messendc Disziplin ist. Der diagnostische Arbeitsablauf im mikrobiologischen Laboratorium als Ganzes von der Verarbeitung des Untersuchungsmaterials bis zur Befundcrstellung ist deshalb einer Automation auch aus grundstzlichen Erwgungen heraus kaum zugnglich; entsprechende Versuche muten deshalb scheitern und werden wohl auch nicht mehr unternommen. Einzelne Arbeitsschritte des mikrobiologischen Arbeitsspektrums sind dagegen, wie oben ausgefhrt, grundstzlich durchaus einer Automation zugnglich. Uneingeschrnkt positiv mssen in diesem Zusammenhang die Blutkulturautomaten und die Automaten zur Mykobakteriendiagnostik gesehen werden, die tatschlich einen groen Fortschritt gegenber manuellen Vorgehensweisen gebracht haben. Ebenso positiv sind Automalen oder Halbautomaten fr die serologische Diagnostik, etwa die sogenannten ELISAProzessoren oder die Wcstcrn-blot-Automaten zu werten, die zur Arbeitsentlastung des Personals beitragen, die Arbeitsgnge besser standardisieren und u.U. auch grere Sicherheit vor Laborinfektionen bieten, die aber, auer den Gertekoslen, keine aufflligen Nachteile gegenber der manuellen Testdurchfhrung aufweisen. Vergleichbar in der Bewertung sind auch noch Gerte zur mehr oder weniger weitgehend automatischen Empfindlichkeitsprfung, obwohl sich bei diesen schon als Nachteil bemerkbar machen kann, da Kontaminationen selbst bei Anwendung eines sog. Expertensystems zur berprfung der Ergebnisse nicht immer so leicht und zuverlssig erkannt werden knnen, wie das bei manuellen, insbesondere den Makroverfahren, mglich ist. In verstrktcrem Mae gilt diese etwas zurckhaltendere Einschtzung auch fr die automatisierten Identifizierungssysteme, bei denen das Black-box-Phnomen" der ganz oder berwiegend fehlenden, unmiltel-
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baren berprfbarkeit der Ergebnisse besonders strend ins Gewicht fallen kann. Auf der anderen Seite kann der Einsatz von Computerprogrammen zur Auswertung einer greren Anzahl von Identifizierungsmerkmalen zweifellos zur Vereinfachung und Objektivierung der Ergebnisse beitragen. Denn diese, von der numerisch-phenetischen Klassifizierung abgeleitete Methode der Computer-gesttzten Identifizierung erlaubt es. Datenmengen vergleichend zu bewerten, welche die Gedchtnis- und Verarbeitungskapazitt des Durchschnittsmenschen erheblich bersteigen. Auch bei den grundstzlich leistungsfhigen automatischen Systemen ist die Automalion kein Vorteil an sich. Ihr Einsatz mu deshalb in jedem Einzelfalle im Sinne einer Kosten-Nutzen-Rechnung geprft werden, bei der auch die Aufwendungen fr zwingend erforderliche Kontrollen und Back-up-Systeme nicht vergessen werden drfen.
Empfindlichkeitsprfung von Krankheitserregern gegenber antimikrobiellen Chemotherapeutika Neben dem mglichst raschen und zuverlssigen Nachweis und der genauen Identifizierung der Erreger menschlicher Infektionskrankheiten kommt in vielen Fllen auch der Bestimmung ihrer individuellen Empfindlichkeit fr potentiell wirksame antimikrobielle Pharmaka (Empfindlichkeitsprfung, Resistenzbestimmung, Antibiogrammerstellung) entscheidende Bedeutung fr die rasche und folgenlose Ausheilung des Krankheitsgeschehens zu. Dabei ist die Empfindlichkeitsprfung ein in-vitro-Verfahren, dessen Ergebnisse nur unter bestimmten Voraussetzungen und mit Einschrnkungen auf die Verhltnisse beim Menschen bertragen werden knnen. Die hierbei zu beachtenden Gesichtspunkte sind im Kapitel 3.5 (Antibakterielle Chemotherapie") ausfhrlich dargestellt; im folgenden sollen deshalb nur die wichtigsten methodischen Aspekte der Resistenzbestimmung kurz dargestellt werden. Vom methodischen Vorgehen her lassen sich unter den traditionellen Techniken Reihenverdnnungsverfahren von Diffusionstesten unterscheiden. Man kann aber auch hinsichtlich der Qualitt der Ergebnisse zwischen weitgehend oder vollstndig quantitativen und semiquantitativen Methoden differenzieren. Die Basis fr die Beurteilung der Wirksamkeit eines antimikrobiellen Pharmakons gegen einen bestimmten Erregerstamm stellen grundstzlich die verschiedenen Modifikationen des Reihenverdnnungstests dar. Diese liefern prinzipiell ein
quantitatives Ergebnis und erlauben wenigstens die Bestimmung der minimalen Hemmkonzentration (MHK), unter bestimmten Bedingungen auch die Bestimmung der minimalen bakteriziden Konzentration (MBK). Voraussetzung fr einwandfreie und reproduzierbare Ergebnisse der Empfindlichkeitsprfung mittels kultureller Verfahren ist die Verwendung geeigneter Nhrmedien, die einerseits den zu prfenden Erregern ein gutes Wachstum erlauben mssen und andererseits mglichst wenig oder besser keine Antagonisten enthalten drfen, welche die Wirksamkeit einzelner Chemotherapeutika behindern knnen. Weiterhin wichtig ist die Standardisierung des Inokulums (der Mikrobeneinsaat), da strkere Schwankungen der Einsaatdichte erhebliche Schwankungen des Ergebnisses der Empfindlichkeitsprfung zur Folge haben knnen. Weitere Parameter, die zu beachten und zu standardisieren sind, sind Bebrtungszcit und -temperatur (letztere ist besonders kritisch bei der Prfung von Staphylokokken auf Methicillin-Resistenz!).
Empfindlichkeitsprfung schnell wachsender Bakterien
Rouillon-Reihenverdnnungstest (Bouillon-Dilutionstest). Die am lngsten gebruchliche, traditionelle Methode zur quantitativen Resistenzbestimmung schnell wachsender Bakterien ist der Makro-Bouillon-Verdnnungstest (Rhrchenreihenverdnnungstest). Sein Prinzip ist in Abb. 2.20 dargestellt: Mehrere Rhrchen (Reagenzglser) enthalten jeweils gleiche Volumina einer geeigneten Bouillon mit geometrisch verdnntem Gehalt des jeweiligen Chemotherapeutikums. Nach Beimpfung und anschlieender Bebrtung wird anhand makroskopisch sichtbarer Trbung festgestellt, bis zu welcher Konzentration des eingesetzten Chemotherapeutikums (in mg/l) noch Wachstum des eingeimpften Bakterienstammes feststellbar ist. Die niedrigste Konzentration des Wirkstoffs (A/4 in Abb. 2.20), bei der makroskopisch kein mikrobielles Wachstum feststellbar ist, wird als minimale Hemmkonzentration (MHK) bezeichnet. Die Unterdrckung sichtbaren Wachstums ist primr nur Zeichen einer wachstumshemmenden (bakteriostatischen), nicht unbedingt aber auch einer bakterienttenden (bakteriziden) Wirkung des Chemotherapcutikums. Um die letztere festzustellen, werden nach Ablesung der MHK definierte Bouillonmengen der Rhrchen mit nicht getrbter Kulturflssigkeit und ggf. zur
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Abb. 2.20 Bouilllon-Reihenverdnnungstest (Bouillon-Dilutionstest) und Bestimmung der minimalen bakteriziden Konzentration (MBK) - schematische Darstellung. A: Ausgangskonzentration, MHK: A/4, MBK: A, K: Kontrolle ohne Chemotherapeutikum.
Kontrolle der ersten getrbten Rhrchen auf chemotherapeutikafreie Medien subkultiviert und fr etwa einen Tag bebrtet. Als minimale bakterizide Konzentration (MBK) gilt nach Abb. 2.20 dann diejenige Konzentration (A in Abb. 2.20), welche die hchste Verdnnung des Wirkstoffs darstellt, bei der in der Subkultur kein Bakterienwachstum erkennbar ist. Das Prinzip des Bouillon-Reihenverdnnungstestes kann auch in miniaturisierter Form als Mikro-Bouillon-Verdnnungstest zur Anwendung kommen. Dabei erfolgt die Kultur nicht in Reagenzglsern, sondern in den Kavitten von Mikrotiterplatten oder analogen Kunststofftrgern in Volumina von 0,05 bis 0,1 ml. Prinzip und Ablesung entsprechen denen des Makro-BouillonVerdnnungstestes. Bei den miniaturisierten Versionen kommt aber der Konstanthaltung des Inokulums auf relativ niedrigem Niveau (1 x 103 koloniebildende Einheiten - KBE/ml) besonders groe Bedeutung zu.
Mit der Miniaturisierung wurde der Bouillon-Reihenverdnnungstest auch der Mechanisierung und Automation zugnglich. Sowohl die Beschickung der Systeme als auch vor allem die Ablesung der bebrteten Tests lassen sich besonders leicht automatisieren (z.B. Micronautl!'-System, Merlin, Bornheim). Weitere, heute bereits im Einsatz befindliche Automalen fr die
Identifizierung und Empfindlichkeitsprfung oder allein die Empfindlichkeitsprfung von Bakterien weichen hinsichtlich der Methodik fr letzleren Zweck z.T. erheblich von dem Prinzip der Standardverfahren ab. Die Abweichungen bestehen einerseits in speziellen Beimpfungstechniken und daraus resultierenden Kulturkammern (z.B. COBAS MICRO0, Hoffmann-La Rche. MD-ABAC*. Madaus Diagnostic, VITEK'S-System, BioMcricux), andererseits in der Verwendung z.B. von Fluoreszenzreaktionen als Wachstumsindikatoren (SENSITITRES;-System, Radiometer Deutschland), die schneller bakterielles Wachstum anzeigen als die Trbungsmessung oder die visuelle Beurteilung der Flssigkulturen. Dabei darf man allerdings nicht bersehen, da die groe Empfindlichkeit der Fluoreszenzreaktion ein grundstzlich anderes Ma fr das bakterielle Wachstum darstellt als die Bewertung der Trbung, so da die Ergebnisse solcher automatischer Verfahren nicht ohne weiteres und bei allen Arten mit denen der Standard-Dilutionstcchniken zur Deckung zu bringen sind.
Agar- Verdnnungstest (Agar-Dilutionstest). Das Prinzip des Agar-Dilutionstestes entspricht dem des Bouillon-Dilutionstestes mit dem Unterschied, da geometrisch abfallende Konzentrationen eines Chemotherapeutikums mit einem flssigen Agar-Medium vermischt werden. Nach Erstarren dieses Mediums in Petrischalen werden die zu prfenden Bakterienstmme jeweils zu mehreren auf die Oberflche jedes der
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Agarmedien mit unterschiedlichen Antibiotikakonzentrationen aufgeimpft. Nach Bebrtung wird wiederum auf makroskopisch sichtbares Wachstum geprft und die MHK analog dem Vorgehen beim Bouillonverdnnungstest festgelegt. Mit dem Agarverdnnungstest lt sich die MBK nicht feststellen; auf der anderen Seite lassen sich nur ganz vereinzelt vorhandene resistente Varianten einer Population (als ganz wenige Einzelkolonien im Inokulationsbereich) erkennen, was fr die Gesamtbewertung des Ergebnisses bedeutsam sein kann. Agardiffusionstest. Beim Agardiffusionstest (Abb.2.21 )werden mit einer bestimmten Menge von Chemotherapeutika beschickte, runde Filterpapierblttchen auf die Oberflche eines zuvor mit dem zu testenden Bakterienstamm beimpften Agarmediums aufgelegt. Durch Diffusion der Wirkstoffe entsteht ein Konzentrationsgeflle, das sich radir um das Testblttchcn entwickelt. Empfindliche Bakterien wachsen unter Ausbildung eines kreisrunden Hemmhofs, dessen Durchmesser ein Ma fr die Empfindlichkeit des jeweiligen Stammes ist. Die Bewertung der Hemmhofdurchmesser erfolgt durch vergleichende Untersuchungen entsprechender Stammkollektive im Dilutions- und Diffusionstest, so da im Idealfall eine Beziehung zwischen MHK-Werten und ihren Bewertungsgrenzen und entsprechenden Hemmhofdurchmessern herzustellen ist.
Wegen seiner vergleichsweise einfachen Durchfhrbarkeit war der Agardiffusionstest lange Zeit das Routineverfahren der Wahl fr die Empfindlichkeitsprfung schnell wachsender Bakterien, auch wenn er die Genauigkeit der Dilutionstests bei weitem nicht erreicht. Wegen der mglichen Mechanisierung und Automatisierung hatten miniaturisierte Bouillondilutionstests, eventuell nach der sogenannten Breakpoint-Methode auf die beiden Grenzkonzentrationen fr die Bewertung empfindlich/intermedir" bzw. intermedir/resistent" verkrzt, begonnen, den Agardilutionstest aus den Routinelaboratorien zu verdrngen. Wegen des immer schrfer werdenden Kostendrucks ist hier aber leider - krzlich wieder eine Umkehr eingetreten, da der Agardilutionstest im Vergleich zu den anzusetzenden Gebhren wesentlich kostengnstiger ist als der Bouillondilutionstest.
Empfindlichkeitsprfung von langsam wachsenden oder besonders anspruchsvollen bakteriellen Erregern
Abb. 2.21 Agardiffusionstest - schematische Darstellung.
Die vorstehend kurz dargestellten Techniken eignen sich zunchst nur fr schnell, d.h. ber Nacht, wachsende, nicht allzu anspruchsvolle Bakterienarten. Bei langsamerem Wachstum und deshalb erforderlicher, lngerer Bebrtung kann es zu kaum kontrollierbaren spontanen Zerfallserscheinungen der antibakteriellen Chemotherapeutika kommen, die eine zuverlssige Beurteilung des Ergebnisses erheblich stren. Komplexe Nhrmedien fr anspruchsvolle Erreger enthalten zudem hufig groe Mengen von Antagonisten, die wenigstens bestimmte antibakterielle Pharmaka in ihrer Wirkung nennenswert beeintrchtigen knnen. Dennoch lassen sich einige der hier in Frage kommenden bakteriellen Krankheitserreger bei entsprechender Modifikation der Testmethodik durchaus prfen. Dies gilt insbesondere fr Anaerobier, die besonders zuverlssig mit Hilfe eines anaerob bebrteten Agardilutionstestes hinsichtlich ihrer Antibiotikaempfindlichkeit untersucht werden knnen. Auch miniaturisierte Bouillondilutionstests knnen grundstzlich so standardisiert werden, da sie zur Resistenzbestimmung wenigstens der robusteren Anaerobierarten geeignet sind. Der Agardilutionstest hat allerdings gegenber dem Bouillondilutionstest bei Anaerobiern den Vorteil, da man ihn schon nach vergleichsweise kurzen Bebrtungszeiten (nicht
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mehr als maximal 48 Stunden) zuverlssig mit der Lupe ablesen kann, was bei Bouillontests nicht immer ohne weiteres mglich ist. Bei den langsamer wachsenden aeroben und anaeroben Aktinomyzeten hat sich ein Agardilutionstest mit mikroskopischer Ablesung als besonders aussagekrftig erwiesen. Auch die z.T. sehr langsam wachsenden Mykobakterien lassen sich prinzipiell mit einer Modifikation der Dilutionstests hinsichtlich ihrer Chemotherapeutikaempfindlichkeit prfen. Frher dienten hierzu als Nhrbden die genannten Eiernhrmedien, denen entsprechende Chemotherapeutikakonzentrationen zugesetzt wurden. Heute werden zunehmend die Flssigmedien eingesetzt, die bei den automatisierten Kulturverfahren fr Mykobakterien beschrieben wurden.
In analoger Weise lassen sich ggf. auch noch anspruchsvollere bakterielle Erreger wie etwa Chlamydien in einem Gewebekullurassay prfen. Auerdem wird bei schlecht kultivierbaren Erregern neuerdings zunehmend ein molekularbiologischer Ansatz zur Resistenzbestimmung durch Nachweis entsprechender Resistenzgene verfolgt. Soweit es sich dabei um konstitutiv exprimierte Genprodukte handelt, lt sich durch den gezielten Nachweis eines Resistenzgens durchaus eine Aussage zur therapeutischen Brauchbarkeit des entsprechenden Chemotherapeutikums machen. Allerdings kann man gegenwrtig molekularbiologisch noch keineswegs ein Antibiogramm. also einen berblick ber die gesamte Chemotherapeutikaempfindlichkeit eines Stammes, erstellen, zumal dies auch beim gegenwrtigen Entwicklungsstand wirtschaftlich kaum vertretbar wre. Bestimmung des Chemotherapeutikumgehaltes in menschlichem Untersuchungsmaterial
Je nach zu analysierender Substanzgruppe und apparativer Ausrstung des Labors kommen mikrobiologische Methoden (Bioassay), enzymatische Methoden, immunologisch-serologische Methoden und chromatographische Methoden zur Konzentrationsbestimmung in Betracht. Wegen der Stranflligkeit bei Kombinationstherapie werden Bioassays heute kaum mehr eingesetzt. Durchgesetzt haben sich demgegenber vor allem serologische Verfahren im Sinne von Enzym- oder Fluoreszenzimmunassays, vereinzelt aber auch chromatographische Techniken, etwa mit der Hochdruck-Flssigkeitschromatographie.
Empfindlichkeitsprfung bei anderen menschlichen Krankheitserregern
Die Bestimmung des Gehaltes an antimikrobiellen Chemotherapeutika in menschlichen Untersuchungsmaterialien, die sogenannte Antibiotikaspiegelbestimmung, verfolgt im wesentlichen zwei Zwecke: Sie dient einerseits der therapiebegleitenden berwachung des Blutspiegels (Drug-monitoring) und wird andererseits zur Analyse der Pharmakokinetik neuer Wirkstoffe bentigt. Aus Grnden der Praktikabilitt und der problemlosen Gewinnbarkeit werden in der Regel Serumspiegel gemessen, und zwar vor allem bei Chemotherapeutika mit geringer therapeutischer Breite, d.h. mit geringem Abstand zwischen den notwendigen therapeutischen und den ggf. toxischen Konzentrationen. In der Praxis hat das vor allem bei der Therapie mit Aminoglykosiden, Peptidantibiotika und dem Fungistatikum Fluorcytosin Bedeutung.
Die Bestimmung der Wirksamkeit von Antimykotika kann grundstzlich mit denselben Verfahren, die oben fr Bakterien beschrieben wurden, vorgenommen werden. Dabei ist allerdings der Einsatzbereich des Agardiffusionstestes deutlich begrenzter und kommt im wesentlichen nur zur Prfung von 5-Fluorcytosin in Betracht. Ansonsten sind Reihenverdnnungstests zur Prfung sowohl von Spropilzen als auch von Fadenpilzen vorzuziehen oder unverzichtbar. Auch in der Virologie ergibt sich inzwischen zunehmend die Notwendigkeit einer individuellen Resistenzbestimmung einzelner Erregerstmme, insbesondere im Zusammenhang mit der HIV-Infektion. Hinsichtlich der methodischen Einzelheilen sei hier auf die entsprechenden Kapitel des virologischen Teils dieses Lehrbuchs verwiesen. In der Medizinischen Parasitologie haben Sensibilittsprfungen unter Routinebedingungen bisher keine praktische Bedeutung erlangt.
2.3.2 Serologische Untersuchungsverfahren

Basis aller serologischen Untersuchungsverfahren ist die Antigen-Antikrper-Reaktion (AgAk-Reaktion), welche nicht nur in vivo, sondern unter geeigneten Bedingungen auch in vitro abluft. Dabei bleibt die spezifische Bindung von Antigen und Antikrper (Primrreaktion) solange unsichtbar, bis es in einer zweiten Phase (Sekundrreaktion) zur Aggregatbildung oder Komplementaktivierung kommt oder die AgAk-Bindung auf anderem Wege sichtbar gemacht wird. Die hohe Spezifitt der Ag-Ak-Reaktionen und ihre vergleichsweise einfache
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Nachweisbarkeit im Laboratorium machen es mglich, sie - mit bekanntem Antigen - zur Suche nach Antikrpern im Patientenserum einzusetzen (Prinzip der serologischen Krankheits-
diagnose). Mit bekannten Antikrpern kann andererseits auch eine serologische Identifizierung unbekannter, an Korpuskeln gebundener oder gelster Antigene herbeigefhrt werden (Prinzip der serologischen Identifizierung oder Typisierung von Krankheitserregern, Toxinen und anderen Antigenen).
- richtiger - als deren Kehrwert (z.B. 260) angegeben werden. Bei entsprechender Standardisierung des Reaktionsablaufs kann daraus die Antigen-bindende Kapazitt des Serums in mg/ml Serum oder Einheiten" errechnet werden.
Bei der Austitrierung von Agglutinationsreaktionen wird manchmal folgende Erscheinung beobachtet: Die Reaktion bleibt bei geringen Serumverdnnungen aus, wird dann bei strkerer Verdnnung sichtbar und verschwindet schlielich bei berschreiten des Endtiters wieder. Ein solcher Reaktionsausfall wird als Prozonenphnomen bezeichnet. Er kann auftreten, wenn im Serum gleichzeitig komplette" (IgM) und inkomplette" (z.B. IgG) Antikrper vorliegen. Letztere knnen die antigenen Determinanten besetzen, ohne zur Sekundrreaktion zu fhren. Auerdem blockieren sie die Antigene fr die Bindung der kompletten Antikrper. Da bei gleichzeitigem Vorkommen blicherweise mehr komplette" als inkomplette" Antikrper vorhanden sind, kann durch strkere Scrumverdnnung doch noch eine sichtbare Reaktion herbeigefhrt werden. Dasselbe gilt, wenn die inkomplette Reaktion durch einen starken Antikrper-berschu ausgelst ist. Prozonenphnomene knnen auerdem durch Vernderung der Serumproteinc (Erhitzung) oder durch die Anwesenheit groer Mengen kolloidalen Frcmdmaterials hervorgerufen werden. An die Mglichkeit des Auftretens eines Prozoncnphnomens mu beim serologischen Arbeiten gedacht werden; gegebenenfalls mu die abgelaufene Primrreaktion mit Hilfe des COMS-Testes oder des Blocking-Testes gezielt aufgedeckt werden (s.u.).
Die Empfindlichkeit serologischer Untersuchungsverfahren ist in der Regel wesentlich hher als die chemischer Nachweisreaktionen. Das hat aber auch zur Folge, da die Ag-AkReaktion potentiell anfllig fr methodische Strungen ist. Aus diesem Grunde mu jeder serologische Test durch positive und negative Kontrollanstze abgesichert und berprft werden. Dies gilt grundstzlich auch fr die Verwendung monoklonaler Antikrper (s. Kap. 1.2.1), obwohl deren Homogenitt hinsichtlich Immunglobulin-Klasse, Idiotyp, Spezifitt und Affinitt manche Fehlermglichkeiten, die dem Umgang mit polyklonalen Antiseren eigen sind, vermeidet.
Zum diagnostischen Antikrpernachweis wird
gewhnlich menschliches oder tierisches Serum benutzt. Bei manchen Krankheiten kann es aber auch zweckmig sein, die jeweiligen Antikrper in anderen Krperflssigkeiten wie Liquor, Gclcnkpunktaten, Augenkammerwasser, Urin und verschiedenen Ex- und Transsudaten zu suchen. Einige serologische Reaktionen erfordern bestimmte Mischungsverhltnisse von Antigen und Antikrper, um sichtbar zu werden. Je nach gewhltem Verfahren ist dieser kritische Konzentrationsbereich unterschiedlich gro. Verdnnt man antikrperhaltige Krperflssigkeiten, dann nimmt natrlich die vorhandene Antikrpermenge entsprechend dem jeweiligen Verdnnungsfaktor ab. In einer schrittweisen, meist geometrischen Verdnnungsreihe mu also der Antikrpergehalt schlielich so gering werden, da sich die Folgen der Ag-Ak-Reaktion nicht mehr erkennen lassen. Die hchste Verdnnungsstufe, bei der noch eine eindeutige Reaktion ausgelst wird, gibt den Titer (Endtiter) der antikrperhaltigen Flssigkeit an. Der Titer stellt also ein indirektes Ma fr die Antikrpermenge dar, die in dem komplexen Gemisch von Serumkomponenten enthalten ist. Er kann entweder als Verdnnungsstufe (z.B. 1:260) oder
Beurteilung Fllt ein serologischer Test mit einem Patientenserum positiv aus, darf man folgern, da der Patient spezifische Antikrper gegen das verwendete Antigen gebildet hat, sofern technische Fehler und Kreuzreaktionen ausgeschlossen werden knnen. Ob diese Antikrperbildung allerdings auf unmittelbar vorausgegangenen oder noch bestehenden Kontakt mit dem Antigen zurckgeht oder ob sie nur als Ausdruck einer frher abgelaufenen Auseinandersetzung des Immunsystems mit diesem Antigen zu werten ist (Antikrper knnen zuweilen nach berstehen einer Infektionskrankheit lebenslang persistieren), kann von einer einzigen Untersuchung meist nicht abgeleitet werden. Es ist vielmehr notwendig, den Titerverlauf zu kontrollieren. Zeigen eine oder mehrere Folgeuntersuchungen im Abstand von je ein bis drei Wochen deutlich ansteigende Titer (mindestens um 2 Stufen), hat wahrscheinlich zum Zeitpunkt der ersten Probenentnahme eine frische Infektion vorgelegen. Ein gleichbleibender oder leicht abfallender Ti-
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terverlauf spricht demgegenber fr einen lnger zurckliegenden natrlichen Kontakt mit dem Erreger oder fr den Folgezustand nach einer vorausgegangenen Schutzimpfung. Eleganter lt sich die Frage, ob es sich um eine floride oder in der Vergangenheit abgelaufene Infektion handelt, hufig durch Nachweis erregerspezifischer IgM- oder IgA-Antikrper (s.u.) beantworten. Agglutinationsreaktionen Unter Agglutination versteht man die Zusammenballung (Aggregation) und Sedimentation in wrigem Milieu suspendierter, Antigen-tragender Zellen oder Partikel (z.B. Erythrozyten, Bakterien, Latex-Partikel) als Folge einer Immunkomplexbildung durch Bindung spezifischer Antikrper. Die Entstehung makroskopisch sichtbarer Agglutinate geht dabei sowohl auf eine Vernderung der negativen Oberflchenladung (Z-Potential) der Partikel als auch auf eine Vernetzung der Antigcn-tragenden Elemente durch makromolekulare Antikrper zurck (Abb. 2.22). Das makroskopische Erscheinungsbild der Agglutinate kann dabei variieren und hngt vor allem von der Beschaffenheit der Antigen-tragenden Teilchen ab. Der Ablauf der Erythrozyten- ebenso wie der der Bakterien-Agglutination wird offenbar durch eine Reihe weiterer Faktoren beeinflut. Diese umfassen die Gre der Antikrpermolekle (IgM-Molekle wirken mehr als lOOfach strker agglutinierend als IgG-Molekle), die Anzahl bzw. Dichte antigener Epitope auf der Zeil- oder Partikeloberflche, den Expositions-
grad der antigenen Determinanten in bezug auf diese Oberflche, das Summenpotential der Auenladung der Partikel sowie Viskositt und Ionenstrke des Testmediums. Bakterien, die zur Bildung von Kapseln befhigt sind, werden darber hinaus nicht selten bei Anwesenheit dieser Kapselsubstanzen in ihrer Agglutinabilitt verndert. Komplement ist fr den Ablauf der Agglutinationsreaktionen nicht erforderlich; neben den genannten Faktoren mssen aber auch noch Mindestreaktionszeit und geeignete Reaktionstemperaturen bercksichtigt werden. Wie bei allen anderen serologischen Verfahren hngt die Zuverlssigkeit der Ergebnisse entscheidend von der exakten Durchfhrung und sorgfltigen Ablesung des Testes ab. Agglutinationsreaktionen kann man sowohl auf dem Objekttrger als auch im Reagenzglas oder als Mikroagglutination" in den Vertiefungen von Mikrotiterplatten durchfhren. Typische Beispiele der Objekttrgeragglutination sind die Blutgruppenhestimmung oder die serologische Identifizierung bzw. Typisierung von Salmonellen und Shigellen.
Bakterienagglutinationen
Abb. 2.22 a-c Schematische Darstellung der Agglutinationsreaktion (modifiziert nach KELLER,1977). a) Antigen-tragende Zellen oder Partikeln; b) spezifischer IgM-Antikrper; c) Agglutinat.
Agglutinationsreaktionen mit lebenden oder toten Bakterien finden sowohl bei der Diagnostik von Infektionskrankheiten als auch zur Identifizierung angezchteter Bakterien Verwendung. Je nach Zielsetzung und Erregerarten werden die folgenden Verfahren unterschieden: Reaktion nach GRUBER und DURHAM. Schon 1896 entdeckten GRUBER und DURHAM, da Bakterien durch die Seren von Tieren, denen Zellen der entsprechenden Bakterienart einige Zeit vorher injiziert worden waren, spezifisch zusammengeballt werden knnen. Auf dieser Beobachtung aufbauend lassen sich spezifische tierische Antiseren herstellen, mit denen man unbekannte Bakterien identifizieren kann. Die GRUBER-Reaktion wird meist als ObjekttrgerAgglutination, vielfach mit Hilfe abgesttigter", d.h. durch Absorption spezifischer gemachter Antiseren, durchgefhrt und dient zur detaillierten serologischen Bestimmung von Salmonellen (Serovarbestimmung), Shigellen, Listerien und vielen anderen Bakterien. Reaktion nach WIDAL. Kurz nach der Entdeckung GRUBERS und DURHAMS fand WIDAL, da diese Reaktion auch umgekehrt verwendbar ist. Setzt man z.B. dem Serum eines Patienten mit Typhusverdacht in vitro Typhusbakterien zu, dann kommt es im Falle einer tatschlich und
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gengend lange bestehenden oder ggf. frher durchgemachten Typhuserkrankung zur Agglutination der Bakteriensuspension. Bei diesem Test wird demnach ein unbekannter Antikrper mit Hilfe eines bekannten Antigens bzw. einer bekannten, Antigene tragenden bakteriellen Zelle nachgewiesen. Fr die Reaktion sind abgettete Suspensionen der jeweiligen Bakterienarten geeignet. Neben Antikrpern gegen Krperantigene (O-Antigene) lassen sich mit der WiDAL-Reaktion auch Antikrper gegen Geiel- (H-Antigene) und Kapsel-Antigene (K-Antigene) nachweisen (s. Kap. 4.4).
WEiL-FELix-Reaktion. 1915 zchteten WEIL
durch Verminderung der Oberflchenladung, feststellen. Darber hinaus kann die erfolgte Bindung inkompletter" Antikrper unter Ausnutzung des Agglutinationsprinzips aber noch mit folgenden, in der Praxis wichtigen Verfahren nachgewiesen werden: Antiglobulin-(CoOMBS-)Test. Der CooMBS-Test beruht auf der Zugabe eines zweiten, im Tier erzeugten Antikrpers, der gegen menschliche Immunglobuline gerichtet ist (Antihumanglobulinserum: Coo.MBS-Serum) und am Fc-Stck des inkompletten" Antikrpers angreift. Darber hinaus spielen Antikrper gegen C3- und C4-Fragmente des Komplementsystems, die sich in den meisten Anliglobulinseren linden, eine Rolle, da bei der Bindung der inkompletten" Antikrper ber die Komplementaktivierung auch C3 und C4 an die Zellmembran bzw. die Hllstrukturcn der Mikroorganismen angelagert werden. Sind Antigentragende Zellen oder Partikel mit inkompletten" menschlichen Antikrpern besetzt, knnen sie somit durch Zugabe des CoOMBS-Serums zur Agglutination gebracht werden, da letzteres die erforderliche Quervernetzung herbeifhrt. Ein positives Ergebnis des CooMBS-Tests besagt also, da vorher die zu beweisende Ag-Ak-Rcaktion mit inkompletten" Antikrpern abgelaufen ist. Blocking-Test. Beim Blocking-Test geht man von derselben Annahme wie beim CooMBS-Test aus: Man erwartet, da die antigenen Oberflchendeterminanten korpuskularer Elemente durch inkomplette" Antikrper besetzt wurden. Ist dies der Fall, knnen die Antigen-tragenden Partikel durch nachfolgende Zugabe spezifischer, kompletter" Antikrper nicht zur Agglutination gebracht werden, da fr letztere nicht mehr gengend Bindungsstellen zur Verfgung stehen. Hier entspricht demnach das negative Resultat des zweiten Versuchsschritts (Zugabe kompletter" Antikrper) einem positiven Ausfall der ursprnglich zu prfenden Ag-Ak-Reaktion.
und FELIX aus dem Urin von Fleckfieberpatienten Proteus-SVdmmc, die mit dem Serum dieser Patienten eine Agglutination ergaben. Der Protefw-Stamm OX 19 erwies sich als besonders reaktionsstark. Heute wissen wir, da dieses Bakterium und der Fleckfiebererreger Rickettsiu prowazekii gemeinsame Antigen-Determinanten besitzen, so da die WEiL-FELix-Rcaktion auf einer echten Kreuzreaktion (heterophilen Reaktion) und nicht auf Unspezifitt beruht. Der Erreger des murinen Fleckfiebers zeigt dieselbe Antigengemeinschaft, whrend Proteus OX 2 beim Rocky-Mountain-Spotted Fever und Proteus OX K beim Tsutsugamushi-Fieber bessere Ergebnisse liefern. Agglutinations-Lysis-Reaktion. Die Agglutinations-Lysis-Reaktion ist ein mikroskopischer Agglutinationstest zur Identifizierung von Leptospiren oder zum Nachweis gegen sie gerichteter Antikrper. Zur Lysis der Leptospiren kommt es trotz des Namens der Reaktion nicht, sondern nur zu einer besonders dichten und formverndernden Zusammenballung der fragilen Erreger zu kleinen Krnchen, die unter dem Dunkelfeldmikroskop eine partielle Auflsung vortuschen.
Nachweis inkompletter" Antikrper. Soge-
nannte komplette Antikrper sind Immunglobuline, mit denen sich Agglutinationen ohne besondere Kunstgriffe auslsen lassen; sie gehren, wie oben ausgefhrt, nahezu ausschlielich der IgM-Klasse an. Antikrper anderer Immunglobulinklassen fhren dagegen unter den blichen, einfachen Reaktionsbedingungen nur ausnahmsweise zu einer Agglutination. Diese Antikrper werden deshalb auch als inkomplett'" bezeichnet. Da nach ihrer Bindung an das spezifische Antigen die spontane Sekundrreaktion meist ausbleibt, lt sich die abgelaufene Primrreaktion nur durch Kunstgriffe, z.B.
Beide Verfahren sind in der serologischen Diagnostik von Brucellosen von praktischer Wichtigkeit, da bei diesen Infektionskrankheiten charakteristischerweise mit der Anwesenheit grerer Mengen inkompletter" Antikrper zu rechnen ist. Der Antiglobulin-Test findet darber hinaus in der Transfusionsmedizin und bei der Schwangerenvorsorge (jeweils Nachweis inkompletter", antierythrozytrer Antikrper) verbreitete und unersetzliche Anwendung.
Hmagglutinationen
Bei der Hmagglutination ist das rote Blutkrperchen Antigen-tragendes korpuskulares Element. Sind die reagierenden Antigene Bestandteil der Oberflche der Erythrozytenmembran, spricht man von aktiver oder direkter Hmagglutination. Man kann die Erythrozyten aber auch sekundr, oft nach geeigneter Vorbehandlung,
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infektionen) nur verwerten, wenn hhere Titer vorliegen oder ein deutlicher Titeranstieg zu beobachten ist. Weitere indirekte Agglutinationsreaktionen
mit Fremdantigenen beladen, die dann durch Bindung spezifischer Antikrper eine Agglutination der Trgcrerythrozyten herbeifhren knnen (passive oder indirekte Hmagglutination). Typisches Beispiel fr die Anwendung der direkten Hmagglutination ist die Bestimmung der klassischen Blutgruppeneigenschaften. Weitere diagnostische Einsatzbereiche der Hmagglutinalion sind im folgenden kurz beschrieben.
Passive Hmagglutinationsreaktionen. Eines der ersten Verfahren, welches auf dem Prinzip der passiven Hmagglutination beruhte, war die Reaktion nach M IDDLEBROOK und D UBOS (1948), die mit Tuberkulinantigenen beladene Erythrozyten verwendete und entsprechend zur serologischen Tuberkulose-Diagnostik entwickelt worden war, aber keine nennenswerte praktische Bedeutung erlangt hat. Wesentlich gebruchlicher und von hoher Aussagesicherheit ist aber heute der TPHA-Test (Treponemaprt///rfi7?-Hmagglutinationstest), der mit Erythrozyten arbeitet, deren Oberflchen mit Treponema-pallidum-Antigcncn besetzt sind (s. Kap. 4.24). Dieser Test hat die Lues-Serologie im Vergleich zu frher erheblich einfacher und sicherer gemacht. Weitere analoge Methoden existieren u.a. auch fr den Nachweis von Antikrpern gegen Tetanus- oder Diphtherie-Toxin sowie fr die serologische Erkennung von Pilzund Protozoeninfektionen oder von Erkrankungen durch hher organisierte Parasiten. Heterohmagglutination. Unter Heterohmagglutination versteht man die Fhigkeit mancher Antikrper, artfremde Erythrozyten zusammenzuballen, ohne da diese das spezifische Immunogen darstellen. Diagnostisch auswerten lassen sich solche heterophilen Antikrper bei der infektisen Mononukleose und bei der Serumkrankheit nach therapeutischen oder prophylaktischen Tierserumgaben, wo sie typischerweise in grerer Menge auftreten (PAUL -B UNNELL Reaktion bzw. FfANGANUTZiu-DEiCHER-Reaklion). Kltehamagglutination. Bei atypischen Pncumonien. insbesondere solchen durch Mycoplasma pneumoniae. und bei Blutkrankheiten treten im Serum der Patienten Antikrper auf, die in der Lage sind, die krpereigenen Erythrozyten und Erythrozyten der Blutgruppe 0 bei Temperaturen um 4 bis 6 "C zu agglutinieren. Diese Kllcagglutinine sind Autoantikrper, die auch in vivo bei Temperaturen unter 20 C zu einer intravasalcn Aggregation der Blutkrperchen fhren und dadurch Krankheitserscheinungen auslsen knnen (Kltehmagglutinationskrankhcit). Wegen ihrer Unspezifitt lt sich die Reaktion diagnostisch (Lungen-
Neben Erythrozyten knnen auch andere homogen suspendierbare Trgerpartikel geeigneter Gre (z.B. solche aus Bentonit, Latex, Kollodium. Aktivkohle oder Bakterienzellen) mit Antigenen oder Antikrpern beladen werden und dann zur Sichtbarmachung einer serologischen Reaktion durch Aggregation dieser Partikel dienen.
Latex-Agglutinationen. Besonders breiten und vielfltigen Einsatz haben inzwischen Reaktionssysteme gefunden, bei denen Latexteilchen (Polystyrol) von etwa 0,8 (im Durchmesser mit Antigenen, auch solchen mit Haptcncharaktcr, oder Antikrpern adsorptiv beladen werden. Wegen der daraus resultierenden Teilchenvergrerung'" lassen sich mit den homologen Reaktionspartnern Agglutinationen erzielen, die als Flockung der sonst homogen milchigen Latexsuspension makroskopisch sichtbar werden. Derartige Latextests werden heute fr verschiedenste Zwecke kommerziell angeboten. Bei ihrer Verwendung sollte man aber bercksichtigen, da sie relativ stranfllig sind und deshalb der Mitfhrung und sorgfltigen Beurteilung von Kontrollanstzen unbedingt bedrfen. Latextests zum Antikrpernachweis: Werden mikrobielle oder andere Antigene an Latexpartikel adsorbiert, lassen sie sich zum Nachweis spezifischer Antikrper verwenden. Dieses Prinzip liegt z.B. dem viel gebrauchten Latex-Rhcumafaktor-Test zugrunde. Der Rheumafaktor ist ein bei primr chronischer Polyarthritis, anderen Kollagenosen und chronischen Erkrankungen gebildetes Anti-Gammaglobulin, das mit normalem IgG auf den Latexteilchen (als Antigen) reagiert. Darber hinaus finden analoge Testsysteme z.B. zum Antikrpernachweis gegen Histoplasma capsulatum oder Trichinella spiralis Anwendung. Latextests zum Antigennachweis: Latex-Testsysteme, bei denen die Partikel mit spezifischen Antikrpern beladen sind (umgekehrte passive Agglutination), finden zum Nachweis mikrobieller Antigene in Krperflssigkeiten immer weitere Verbreitung. Besonders zur Beschleunigung der Meningitis-Diagnostik haben sie sich bewhrt, knnen aber auch zur Untersuchung anderer Krperflssigkeiten eingesetzt werden. Inzwischen gibt es kommerzielle Latex-Reagenzien zum Antigennachweis einer ganzen Reihe
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verschiedener Mikroorganismen; dazu gehren u.a. Streptokokken verschiedener Serogruppen, Strepiococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis, Serovare A, B, C. Y und W 135, Haemophilus influenzae Typ b. Cryptococcus neoformans und Hepatitis-B-Virus. Auerdem kann auch der Clumping-Faktor von Siaphylococcus aureus, ggf. zusammen mit Protein A. mit Hilfe der Latex-Agglutination nachgewiesen werden. Koagglutination. Die meisten Stmme von Staphylococcus aureus, insbesondere aber der Stamm COWAN I, besitzen das Zclloberflchenprotein Protein A. Dieses ist in der Lage, IgGMolekle ber ihr Fc-Stck zu binden, so da wie beim umgekehrten Latex-Test Antikrperbeladene Teilchen entstehen, deren serologische Reaktionsfhigkeit durch Exposition der FabStcke der angelagerten Immunglobuline vollstndig erhalten ist. Bei Kontakt mit dem homologen Antigen kann es so zu einer Agglutination dieser sensibilisierten" Staphylokokken kommen (Abb. 2.23). Der Einsatzbereich der Koagglutination entspricht dem der umgekehrten Latex-Agglutination. Kufliche Koagglutinations-Rcagenzien umfassen u.a. Tests zum Nachweis von Streptokokken der serologischen Gruppen A, B, C, G und H, Streptococciis pneumoniae, Neisseria meningitidis und Haemophilus influenzae.
Agglutinations-Hemmtests
Antikrper im Testmedium mit lslichem Antigen, wodurch die anschlieende Agglutination von Indikatorpartikeln oder -zellen gehemmt wird. Als inzwischen klassischer Anwendungsbereich der spezifischen Agglutinationshemmung kann der Nachweis von menschlichem Choriongonadotropin (HCG) im Urin zur Feststellung einer Schwangerschaft gelten. Bei diesem Schwangerschaftstest wird zunchst der zu untersuchende Urin mit Antikrpern gegen HCG zusammengebracht. Enthlt der Urin HCG. knnen anschlieend zugegebene LatexPartikel oder Erythrozylen, die mit HCG beladen sind, nicht zur Agglutination gebracht werden. Ist der Urin HCG-frei. fhrt der Testantikrper zu einer Agglutination der sensibilisierten Partikel oder Zellen. Ein hnliches Prinzip liegt dem Ilmagglutinations-Hemmtest (HHT) zugrunde, der zur serologischen Diagnostik bestimmter Viruskrankheiten gebruchlich ist (s. Kap. 5.1.13). Dieser Test beruht auf der Tatsache, da Erythrozytenmembranen ber spezifische Virusrezeploren verfgen, die bei Zugabc dieser Viren (z.B. Influenza-, Rteln-Virus) als Reaktionspartner eine Agglutination der Erythrozyten herbeifhren. Die Anwesenheit spezifischer anliviraler Antikrper hemmt diese Hmagglutination. Przipitationsreaktionen Bei der Immunprzipitation werden gelste oder kolloidal gelste Antigene durch ihre homologen Antikrper zu einem makroskopisch
Die Hemmung von Ag-Ak-Reaktionen als Teslprinzip wurde zuerst von K. LANDSTEINER angewendet. Bei derartigen Verfahren reagiert der
Abb. 2.23 Schematische Darstellung der Koagglutinationsreaktion.
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sichtbaren Niederschlag ausgefllt. Die Ursache fr die berschreitung der Lslichkeitsgrcnze der Ag-Ak-Komplexe ist wahrscheinlich die Entstehung eines Netzwerks aus multivalenten Antigenen und wenigstens bivalenten Antikrpern, wodurch Aggregate erheblicher Gre entstehen knnen (s.o.). Auerdem haben pHWert und Ionenstrke einen Einflu auf das Zustandekommen der Przipitation. Strker als bei der Agglutination ist die Bildung sichtbarer Przipitate vom richtigen Mengenverhltnis von Antigen und Antikrper abhngig. Bei grerem Antigen- oder Antikrperberschu bleiben die Ag-Ak-Komplexe in Lsung, oder die bereits gebildeten Niederschlge lsen sich wieder auf.
Ringtest
Gel aufeinander zu. An den Stellen optimaler Konzentrationsverhltnisse von Antigen und Antikrper bilden sich Przipitationsbanden oder -linien aus, die mit bloem Auge gegen dunklen Hintergrund sichtbar werden und sich durch Anfrbung deutlicher darstellen lassen.
Eindimensionaler, einfacher Agardiffusionstest. In ih-
Die methodisch einfachste Form der Immunprzipitation wird im Reagenzglas oder in dnnen Glaskapillaren durchgefhrt. In ihnen werden Antigen- und Antikrper-haltige Lsungen vorsichtig berschichtet; an der Berhrungsflche beider Lsungen bilden sich dann im positiven Falle Przipitate aus, die als weiliche Scheibe oder Trbungsring erkennbar werden und spter im Reaktionsgef zu Boden sinken. Im Rahmen der mikrobiologischen Diagnostik wird diese einfache Technik zum Nachweis von Milzbranderregern in tierischen Organen (Thermoprzipitation" nach Ascou: Milzbrandimmunserum wird mit Kochextrakten der Organe berschichtet) und zur serologischen Gruppierung von Streptokokken nach LANCEFIELD verwendet (s. Kap. 4.2).
Immunprzipitationen in Gelen
rer einfachsten Modifikation wird die Geldiffusion als eindimensionaler einfacher Agardiffusionstest nach OUDIN im Reagenzglas durchgefhrt. Dazu wird Antiserum mit flssigem Agar vermischt und das Gemisch in ein Glasrhrchen gefllt. Nach der Verfestigung des Gels wird mit Antigenlsung berschichtet. Nach Stunden bis Tagen entstehen im Agar Przipitationsbanden. die bei lngerer Beobachtung nach unten zu wandern scheinen, da sich bei zunehmendem Antigenberschu die Przipitate wieder auflsen und in etwas weiterer Entfernung von der Oberflche des Gels neu ausbilden. Die Przipitationsprobe auf Milzbrand kann mit Vorteil nach dieser Technik ausgefhrt werden.
Zweidimensionalcr, einfacher Agardiffusionstest. Fr
den zwcidimensionalen, einfachen Agardiffusionstest wird mit Antiserum vermischter Agar in einer Petrischale in gleichmiger Schichtdicke ausgegossen. Aus dem erstarrten Gel werden Lcher ausgestanzt, in welche Antigenlsung eingefllt wird. Bei passendem Mengenverhltnis von Antigen und Antikrper entwickeln sich kreisfrmige Przipitationshfe. deren Durchmesser bei Standardisierung des Verfahrens zur quantitativen Bestimmung des Antigens herangezogen werden kann (quantitative radiale Immundiffusion [RID] nach MANCINI). Die Methode wird vor allem zur Quantifizierung menschlicher Serumproteine verwendet. Doppeldiffusion in einer Dimension. 1953 haben OAKLKY und FULTHORPE eine Methode zur AntigenAnalyse angegeben, bei der Antigen und Antikrper in zwei aufeinander stehenden Agarsulen im Reagenzglas gegeneinander diffundieren.
Immunprzipitationen kommen nicht nur in flssigen Medien, sondern auch in Gelen zustande. Die Przipitate sind hier sogar meist bestndiger und deshalb besser zu beurteilen. Auerdem knnen Gemische aus mehreren Antigenen und Antikrpern analysiert werden, da die homologen Ag-Ak-Komplexe jeweils eigene Przipitationsbanden ausbilden. Als Geliermittel werden berwiegend Agar-Agar oder Agarose verwendet. Zur besseren Sichtbarmachung knnen die Przipitationslinien mit Protein-Frbeverfahren angefrbt werden.
Passive Immunprzipitationsverfahren
Bei den passiven Immunprzipitationsverfahren bewegen sich die Reaktionspartner, lsliches Antigen und Antikrper, durch Diffusion im
Doppeldiffusion in zwei Dimensionen. Bei der 1948 von RJAN OUCHTERLONY eingefhrten Agargel-Doppeldiffusionstechnik werden Antigen- und Antikrperlsungen in Stanzleher gefllt, die vorher aus einer gleichmig dicken Agar- oder Agaroseschicht ausgehoben wurden. Im Bereich der aufeinander zu diffundierenden Reaktionspartner bilden sich Przipitationslinien aus, wenn optimale Konzentrationsverhltnisse erreicht sind. Der Vorteil dieses Verfahrens liegt darin, da Antigene und Antikrper direkt miteinander verglichen werden knnen. Denn bei immunologisch identischen Antigenen und Antikrpern vereinigen sich die Przipitatlinien zweier benachbarter Einfllcher, gegen die der andere Reaktionspartner aus einem gemeinsamen Stanzloch diffundiert, in einem Bogen vollstndig miteinander (Identittsreaktion). Bei
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Kreuzreaktionen entsteht ein sogenannter Sporn (partielle Identitt) und bei unterschiedlichen Antigenen oder Antikrpern kommt es zur berschneidung der Banden. Die OUCHTERLONY-Technik hat sich auerordentlich zur Identifizierung verschiedener Plasmaeiweikrper und zum Vergleich tierischer und mikrobieller Antigene sowie zur Charakterisierung tierischer und mikrobieller Toxine bewhrt. Als Sonderform der Doppeldiffusionstechnik kann der ELEK-OucHTERLONY-Test zum Nachweis des Toxinbildungsvermgens von Corynebacterium diphtheriae gelten (s. Kap. 4.17).
Aktive Immunprzipitationen
Radioimniunelektrophorese. Die Radioimmunelektrophorese wird als empfindliches Verfahren zum qualitativen Nachweis von Antikrpern gegen Antigene benutzt, die in reiner Form mit einem gammastrahlenden Isotop markiert sein mssen. Nach elektrophoretischer Auftrennung des Testserums wird das radioaktiv markierte Antigen zusammen mit einem komplexen Antiserum gegen Globuline des Testserumspenders in die Rinnen gefllt und der Diffusion berlassen. Nach deren Abschlu wird das vollstndig gewaschene Gel mit einem empfindlichen Rntgenfilm in Kontakt gebracht. Die erhaltene Autoradiographie zeigt an, in welcher oder welchen Przipitationsbanden das markierte Antigen vorhanden ist. Rein aktive Immunprzipitationsverfahren. Als
Bei den sogenannten aktiven Immunprzipitationsverfahren erfolgt die Fortbewegung von Antigen und/oder Antikrper im Gel nicht durch Diffusion, sondern durch die Antriebskrfte einer elektrischen Potentialdiffcrenz. Je nachdem, ob nur einer der Reaktionspartner oder beide elektrophoretisch aufgetrennt werden, spricht man von kombiniert aktiv-passiven oder rein aktiven Verfahren.
Kombinierte aktiv-passive Immiinprzipitationsver-
Beispiele fr die aktiven Immunprzipitationsverfahren seien die Gegenstromimmunelcktrophorese (Counter[current]immunoelectrophoresis, CIEP) und der Elektroimmunassay (Rocket Immunoclcctrophoresis") erwhnt.
Gegenstromimmunelektrophorese. Unter den verschiedenen Modifikationen der immunelektrophoretischen Technik hat die CIEP besondere praktische Bedeutung fr die medizinische Mikrobiologie. In Analogie zur Doppeldiffusion nach OUCHTKRLONY werden Antigen- und Antikrperlsung in zwei Stanzlcher eines Agarose-Gels eingefllt, aber in diesem Fall nicht durch Diffusion, sondern elektrophoretisch aufeinander zu getrieben. Antigen wird in die kalhodenwrts gelegene Vertiefung und das Antiserum in das anodale Stanzloch gegeben. Bei Anlegen einer elektrischen Spannung wandert das negativ geladene Antigen anodenwrts; die Antikrper werden durch den Ionenflu zur Kathode mitgerissen (Elektroendoosmose). Im Bereich optimaler Konzentrationsverhltnisse beider Reaktionspartner bilden sich Przipitationslinien aus. Die CIEP hat sich besonders zur Auffindung mikrobieller Antigene in Krperflssigkeiten bewhrt: zum Antikrpernachweis ist sie wegen geringer Empfindlichkeit weniger geeignet. Da die Ergebnisse vergleichsweise schnell verfgbar sind, gehrt sie zu den diagnostischen Schnellmethoden. Ihr Anwendungsbereich ist unter anderem der Nachweis von HBs-Antigen sowie von Haemophilus influenzae, Neisseria meningitidis-, Pneumokokken- und Streptokokken-Oberflchenantigenen. Auerdem kann sie zur Auffindung von Clostridium diffkile-Toxin verwendet werden. Elektroimmunoassay - Rocket Immunelectrophoresis: Der von LAURELL in den sechziger Jahren entwickelte Test ist mit der radialen Immundiffusion verwandt mit der Abweichung, da ein elektrisches Potential benutzt wird, um die Antigene in das Antikrper-haltige Agarose-Gel zu treiben. Die resultierenden dreieckfrmigen oder felsnasenhnlichen Przipitate erlauben eine quantitative Auswertung, da die Antigenkonzentrationen direkt proportional zur Hhe bzw. Flche der Dreiecke sind. Eine Modifikation des Elektroimmunoassays ist die Crossed Immunoelectrophorcsis", bei welcher die Primrauftrennung durch Elektrophorese oder isoelektrische Fokussierung erfolgt.
fahren. Zu den kombinierten Verfahren gehren z.B. die klassische Immunelektrophorcse (IEP) nach GRABAR und WILLIAMS, die Immunfixationselektrophorese (1FE) und die Radioimmunelektrophorese. Immunelektrophorese. Die IEP, die 1953 von GRAB AR und WILLIAMS eingefhrt wurde, ist eine Kombination der Doppeldiffusionstechnik mit der elektrophoretischen Auftrennung komplexer Antigengemische. Sobald die Elektrophorese abgeschlossen ist, wird in der Laufrichtung ein Graben im Gel ausgehoben, der mit entsprechendem Antiserum gefllt wird. Die Antikrper diffundieren in Richtung auf die getrennt vorliegenden Antigene und bilden mit diesen Przipitationslinien, wenn optimale Konzentrationsverhltnisse erreicht sind. Mit dieser Methode wird eine sehr genaue Analyse auch uerst vielschichtiger biologischer Systeme mglich. So kann sie z.B. Humanserum in mehr als dreiig antigenetisch unterschiedliche Proteinkomponenten auftrennen. Inimunfixationselektrophorese. Die IFE (ALPER und JOHNSON, 1969) hnelt der IEP: im Gegensatz zu letzterer wird das Antiserum aber nach elektrophoretischer Auftrennung der Antigene auf die Oberflche des Gels aufgebracht. Dabei kann das Antiserum auch in Zelluloseazetat- oder Fterpapierstreifen enthalten sein, in welche ihrerseits die Antigene hineindiffundieren knnen, so da im Gel ebenso wie in den Antiserum-haltigen Streifen (Immunoprint") Ag-Ak-Reaklionen ablaufen. Der Einsatzbereich der IFE ist hnlich dem der IEP. nur da die erstere ein deutlich besseres Auflsungsvermgen, erheblich krzere Reaktionszeiten und direkte Vergleichbarkeit mit rein elektrophoretischen Auftrennungen besitzt.
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Western-Blot-Technik (Immunoblot). Mit Hilfe der Immunoblot-Technik werden heute z.B. sehr spezifisch Antikrper gegen verschiedene Bestandteile der AIDS-Erreger, von Borrelia burgdorferi (B. afzelii) oder von Yersinia enterocolitica nachgewiesen. Bei dieser Methode werden zunchst die Proteinantigene mit Hilfe der SDS-Gradienten-Polyacrylamidgel-Elektrophorese aufgetrennt. Die getrennten Proteine werden dann durch Elektrotransfer (Elektroblotting) auf eine geeignete Membran (z.B. Nitrozelluloscfiltermembran) bertragen und hier mit dem zu untersuchenden Patientenserum zur Reaktion gebracht. Haben sich Antikrper an die auf die Membran bertragenen Proteine gebunden, knnen diese mit der Technik eines Enzymimmunassays z.B. mit Meerrettich-Peroxidase-markiertem Antihumanglobulinscrum oder eines Radioimmunassays (s. Kap. 5.1.13) z.B. mit 12M-markiertem Protein A (nach Autoradiographie) sichtbar gemacht werden. Seinem Wesen nach ist der Immuno(elektro)blot ein qualitatives, aber sehr spezifisches serologisches Verfahren. Patientenseren, in denen Antikrper gegen den jeweils gesuchten Erreger enthalten sind, bringen im Western Blot eine Reihe verschiedener Proteinbanden zur Darstellung. Nur bei Anwesenheit von Antikrpern gegen mehrere verschiedene Erregerproteine kann man sicher davon ausgehen, da der Patient tatschlich mit dem Erreger Kontakt gehabt hat. Reaktivitt mit einzelnen Banden erfordert demgegenber groe Vorsicht bei der Interpretation des Ergebnisses (spezifische" und unspezifische"' Banden) und die Durchfhrung von Kontrolluntersuchungen. Immerhin gilt der Western Blot als Besttigungsverfahren, mit dessen Hilfe positive Reaktionsausflle z.B. des ELISA und der Immunfluoreszenztechnik berprft werden knnen. Im Zusammenhang mit Yersinia enterocolif/cfl-Infektionen dient er vor allem der diagnostischen Abklrung von postinfektisen Gelenkentzndungen.
Lysisreaktionen
In der praktischen bakteriologisch-serologischen Diagnostik spielt die direkte Anwendung der Immunbakteriolyse keine wesentliche Rolle. Historisch hat aber der PFEiFFERsche Versuch (1896), hei dem es nach Injektion virulenter Cholera-Vibrionen in die Bauchhhle vorher gegen Cholera immunisierter Meerschweinchen zu einer mikroskopisch nachweisbaren Lysc der Vibrionen kommt, groe Bedeutung fr die Entwicklung der Immunittsforschung gehabt. Der gleiche Effekt der Vibriolyse lt sich im umgekehrten PFFJFFF.R.VC/H; Versuch auch dann erzeugen, wenn die Vibrionen zusammen mit spezifischem Antiserum bei nicht immunisierten Versuchstieren in die Peritoncalhhle eingespritzt werden. Das Phnomen der Bakteriolyse, das sich analog bei anderen gramnegativen Bakterien beobachten lt, kommt, wie wir heute wissen, durch Aktivierung des in der Pcritonealflssigkcit des Meerschweinchens vorhandenen Komplcmentsystems (s. Kap. 1.2.5) zustande.
Komplernentbindungsreaktion (KBR). Das 1901 von BORDET und GENGOU erarbeitete Prinzip der Komplementbindungsreaktion beruht darauf, da Ag-Ak-Komplexe das im Blutplasma gesunder Tiere und Menschen vorkommende Komplementsystem binden", d.h. unter Verbrauch der aktivierbaren Komponenten aktivieren knnen. Abgesehen von Zytolysevorgngen bei Zellen und Frderung der Phagozytose und Immunadhrenz wird diese Komplementaktivierung in der Regel nicht direkt sichtbar; das Komplement wird jedoch fr weitere immunolytische Vorgnge im selben Versuchsansatz verbraucht. Dadurch kann man durch nachtrgliche Zugabe eines Indikatorsystems aus Schaferythrozyten und gegen sie gerichteten Kaninchenantikrpern (Ambozeptor"), das ebenfalls zu einer komplementabhngigen Zytolyse (Immunhmolyse) befhigt ist, Aussagen ber die erfolgte oder nicht erfolgte Komplementaktivierung im ersten Teil der Reaktion machen (Abb. 2.24).
Voraussetzung fr das einwandfreie Gelingen des gesamten Testablaufs ist natrlich eine sorgfltige mengenmige Abstimmung aller Reaktionspartner aufeinander, die in Vorversuchen vorgenommen wird. Vor allem der Komplementgehalt des Systems ist dadurch zu standardisieren, da es zunchst aus den verwendeten Seren (bekanntes Antiserum oder Patientenserum, Ambozeptorserum) durch Erwrmen auf 56 CC entfernt wird (einige Komplementkomponenten sind hitzelabil). Anschlieend wird es dann dosiert, in vorher ausgetesteter Menge, mit frischem Mecrschweinchenserum oder aus kuflichen, durch Lyophilisation haltbar gemachten Prparationen zugegeben.
Zellulre Antigen-tragende Elemente wie Blutkrperchen, andere menschliche oder tierische Zellen sowie Bakterienzellen knnen in einem spezifischen immunologischen Proze, bei dem Antikrper ber ihr Fc-Stck das Komplementsystem aktivieren, zur Auflsung gebracht werden.
Nach Abb. 2.24 sind die mglichen Reaktionsausflle wie folgt:
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Darstellung der Komplementbindungsreaktion (KBR); oben: positiver Reaktionsausfall; unten: negativer Reaktionsausfall.
1. Die Hmolyse im Indikatorsystem bleibt aus. In diesem Fall darf angenommen werden, da eine Komplement-verbrauchende Ag-AkReaktion zwischen den primr eingesetzten Reaktionspartnern stattgefunden hat. Das Ergebnis des Testes ist positiv. 2. Tritt eine Lyse der Schaferythrozyten ein, ist das Komplement im ersten Teil des Reaktionsablaufes nicht aktiviert worden. Es hat also die gesuchte Ag-Ak-Reaktion nicht stattgefunden, der Test ist negativ. Manche, vor allem bakteriell kontaminierte Seren binden Komplement unspezifisch, ohne da Antigen hinzugefgt wurde. Die KBR fllt dadurch falsch-positiv aus (keine Hamolyse). Man spricht in einem solchen Fall von Eigenhemmung. Hier mu die Untersuchung mit einer anderen Serumprohc wiederholt werden. Aus der Mglichkeit des Vorkommens einer Eigenhemmung ergibt sich die Notwendigkeit, fr jedes Serum neben dem eigentlichen Versuchsansatz eine Kontrolle ohne Antigenzugabe mitzufhren. Methodisch lt sich die KBR im Laboratorium unterschiedlich handhaben. Die frher bliche Durchfhrung im Reagenzglas (Kot.MHR-Technik) ist arbeits- und materialaufwendig und heute weitgehend zugunsten einer Mikromethode in Mikrotiterplatten verlassen worden, bei der sich auch die Herstellung der Verdnnungsreihen zur Austitrierung mechanisieren lt. Grundstzlich kann die KBR sowohl zur Identifizierung unbekannter Antigene als auch zum Nachweis unbekannter oder gesuchter Antikr-
per verwendet werden. Letzterer Einsatzbercich hat im Rahmen der serologischen Diagnostik von Infektionskrankheiten die weitaus grere praktische Bedeutung erlangt. Das klassische Anwendungsgebiet der KBR war die SyphilisDiagnostik, bei der sie als WASSERMANNscheReaktion (WaR) (WASSERMANN, NF.ISSER und B RCK , 1906) jahrzehntelang unschtzbare Dienste geleistet hat. Darber hinaus erwies sie sich auch bei vielen anderen bakteriellen, pilzbedingten, parasitren und vor allem viralen Erkrankungen als hervorragendes serologisch-diagnostisches Hilfsmittel und wurde erst in neuerer Zeit zunehmend durch modernere serologische Untersuchungsverfahren ersetzt. Die heute blichen Komplement-unabhngigen Lysisreaktionen dienen im wesentlichen der berprfung der Funktionsfhigkeit des zellulren Immunsystems (z.B. T-Lymphozyten, natrliche Killerzellen).
Immunfluoreszenzmikroskopische Verfahren Immunglobuline lassen sich chemisch mit bestimmten fluoreszierenden Farbstoffen - Fluorochromen - (z.B. Fluoreszeinisothiocyanat FITC oder Tctramethylrhodaminisothiocyanat TMRI) markieren, ohne da ihre spezifische Bindungsfhigkeit an das homologe Antigen verlorengeht. Auf dieser Erkenntnis basierend haben COONS und Mitarbeiter (1941/42) eine se-
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rologische Technik entwickelt, die sowohl zur Identifizierung unbekannter Antigene und Antikrper als auch zum topographischen Nachweis von Antigenen in Zellen und Geweben geeignet ist. Das Prinzip dieser mikroskopischen Immunfluoreszenzverfahren besteht darin, da auf einem Objekttrger fixierte Antigen-tragende zellulre Elemente, die mit Fluorochrommarkierten Antikrpern besetzt sind, unter einem Fluoreszenzmikroskop als farbig leuchtende Objekte oder Strukturbestandteile gegen dunklen Hintergrund sichtbar werden. Hat keine Ag-Ak-Reaktion stattgefunden, bleibt die Anfrbung" aus, vorausgesetzt da berschssiges markiertes Antiserum sorgfltig abgewaschen wurde. Die mikroskopische Immunfluoreszenztechnik kann in verschiedenen Modifikationen zur Anwendung kommen.
Direkter mikroskopischer Immunfluoreszenztest
gitidis, Burkholderia pseudomallei, Salmonellen, Shigellen, Staphylokokken, Pneumokokken, Streptokokken verschiedener serologischer Gruppen, Treponema pallidum, Chlamydia trachomatis, Candida albicans, Kryptosporidien, sowie fr eine ganze Reihe von Viren (Adeno-, Cytomegalie-, EPSTEIN-BARR-, Herpes-simplex-, Influenza-, Rteln-, Mumps-, Parainfluenzaund Tollwut-Viren).
Indirekter mikroskopischer Immunfluoreszenztest
Die direkte Immunfluoreszenztechnik dient zur Identifizierung von Mikroorganismen oder zur Lokalisation verschiedener Antigene in Zellen und Gewebe. Sie benutzt fluorochromierte, in der Regel im Tier hergestellte spezifische Antikrper gegen das erwartete Antigen (Abb. 2.25, Farbtafeln). Neben der Identifizierung von Erregerkulturen kann die direkte Immunfluoreszenz auch zum Erregernachweis in klinischen Untersuchungsmaterialien herangezogen werden und gehrt damit zu den spezifischen Schnellmethoden der mikrobiologischen Diagnostik. Kufliche, Fluorochrom-markierte Antiseren sind u.a. zum Nachweis folgender Erreger erhltlich: Bordetella pertussis und parapertussis, Escherichia coli (K- und O-Antigene). Francisella tularensis, Haemophilus influenzae, Klebsiella-Arten, Legionella-Arten, Leptospiren, Listerien, Neisseria gonorrhoeae und menin-
Zur Suche nach unbekannten Antikrpern wird die indirekte Technik eingesetzt (s. Abb. 2.25. Farbtafeln): In einem ersten Arbeitsschritt werden auf dem Objekttrger fixierte Zellen mit bekannter Antigenstruktur mit Serum (z.B. Patientenserum), in dem nach Antikrpern gegen diese Antigene gesucht werden soll, berschichtet und inkubiert. Nach sorgfltigem Waschen des Prparates wird anschlieend ein fluorochromiertes Antigammaglobulin (z.B. Antihumangammaglobulin) aufgebracht. Letzteres kann die Antigen-tragenden Zellen nur zum Aufleuchten bringen, wenn in dem untersuchten Serum (z.B. Patientenserum) spezifische Antikrper vorhanden waren, die sich im ersten Schritt der Methode an die homologen Antigene gebunden haben und nun als Antigen mit dem markierten Antigammaglobulin reagieren. Aufleuchten des Antigens unter dem Fluoreszenzmikroskop bedeutet also, da das untersuchte Serum (z.B. Patientenserum) den gesuchten Antikrper enthlt; das Testergebnis ist positiv. Ein negativer Reaktionsausfall, d.h. das Fehlen des gesuchten Antikrpers, wird am Ausbleiben der Fluoreszenz erkennbar. In gleicher Weise kann auch ein unbekanntes Antigen mit Hilfe von bekannten Antiseren er-

Darstellung des direkten und indirekten mikroskopischen Immunfluoreszenztests.
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mittelt werden. Werden tierische Antiseren im Testsystem benutzt (z.B. im Kaninchen erzeugte Antiseren), mu ein fluorochromiertes Antigammaglobulinserum gegen das Gammaglobulin der betreffenden Tierart (z.B. Anti-Kaninchen-Gammaglobulinserum) verwendet werden. Der Vorteil des indirekten Verfahrens (Doppelschichttechnik) liegt in seiner greren Empfindlichkeit im Vergleich zur direkten Technik und in der Tatsache, da man mit wenigen markierten Antigammaglobulinseren auskommt. Unter den indirekten diagnostischen Immunfluoreszenzverfahren hat der FTA-Test (Fluoreszenz-Treponema-Antikrper-Test), heute meist als FTA-ABS-Test mit Vorabsorption des Patientenserums zur Entfernung kreuzreagierender Antikrper, besonders weite Verbreitung gefunden. Ebenso bewhrt haben sich inzwischen auch indirekte Immunfluorcszenzmethoden zum Nachweis von Antikrpern gegen Legioncllcn, Chlamydia Irachomatis, Toxoplasma gondii (Ablsung des wegen Infektionsgefahr nicht ungefhrlichen Serofarbtestes nach SABIN und FELDMAN), Plasmodien, Spropilze und viele Viren. Als weitere Modifikation kann zum Nachweis erfolgter Komplementbindung ein fluorochromiertes Antikomplemcntserum verwendet werden, mit dessen Hilfe speziell Komplement-bindende Ag-Ak-Reaktionen nachgewiesen werden knnen.
Immunperoxidase- Tests
Neutralisationsreaktionen
Mit den Neutralisationsreaktionen prft man die Fhigkeit spezifischer Antikrper, die lnfektiositt von Mikroorganismen oder die Toxizitt ihrer Stoffwechselprodukte fr lebende biologische Objekte aufzuheben, zu neutralisieren"'. Damit stehen diese Untersuchungsverfahren in direkter Beziehung zu den Schutzmechanismen, die auf diese Antikrper in vivo zurckgehen.
Toxin-Antitoxin-Tierversuche
Wie im Kap. Diagnostische Tierversuche'" ( in Kap. 2.3.1) besprochen, dienen Toxin-Antitoxin-Tiervcrsuche zum Nachweis mikrobieller Giftstoffe in menschlichem Untersuchungsmatcrial, Lebensmitteln oder Kulturberstnden, oder sie werden zur Standardisierung therapeutischer oder prophylaktischer Antiseren (z.B. Diphtherie-Antitoxin) benutzt.
Weitere Toxin-Neutralisationsreaktionen
Analog der Immunfluoreszenztechnik lassen sich Antikrper anstatt mit Fluorochromen auch mit Enzymen wie der Meerrettich-Peroxidase markieren. Haben sich derartig markierte Antikrper an ein Antigen angelagert, kann ihre Anwesenheit durch die nachfolgende Reaktion mit einem Entwicklungsreagenz sichtbar gemacht werden. Bei Verwendung von 3,3-Diaminobenzidin oder 4-Chloro-l-naphlhol tritt z.B. im positiven Falle eine Braunfrbung auf; im Negativfall bleibt die Frbung aus. Die aufgetretene Farbreaktion kann sowohl mikroskopisch mit Hilfe eines einfachen, laborblichen Durchlichtmikroskops als auch sogar makroskopisch festgestellt werden. Wegen der einfacheren Durchfhrbarkeit und Auswertbarkeit gewinnen Immunperoxidase-Teslverfahren zunehmend an Bedeutung. Ihr Einsatzbereich entspricht vllig dem der Immunfluoreszenztechnik: Sie knnen sowohl zur Identifizierung oder Lokalisierung von Antigenen als auch zum Antikrpernachweis eingesetzt werden. Anwendungsgebiete sind u.a. der Antigennachweis von Treponema pallidum, Chlamydien oder Herpes-simplex-Virus bzw. der Antikrpernachweis gegen diese Antigene.
Ihrem Wesen nach ebenfalls Neutralisationsreaktionen sind die Antistreptolysin-O-Reaktion (ASL-O) und der AntidesoxyribonukleaseB-Test (ADB), die beide zur Diagnose einer durchgemachten oder noch laufenden Infektion mit Streptococcus pyogenes dienen. Das von diesen Bakterien gebildete, gewebstoxische Stoffwechsclprodukt Strcptolysin O besitzt die Fhigkeit, Erythrozyten aufzulsen. Bei Infektionen mit Streptokokken bildet der menschliche Krper spezifische Immunglobuline gegen das Streptolysin, welche seine hmolysierende Wirkung in vitro zu neutralisieren vermgen. hnlich hemmen im ADB-Test neutralisierende Antikrper die Aktivitt des Streptokokkenenzyms Desoxyribonuklease B (Streptodornase).
Neutralisationsreaktionen in der Virologie
Fr die Virologie haben Neutralisationsreaktionen (Neutralisation der Infektiositt) nur noch begrenzte praktische Bedeutung (s. Kap. 5.1.13). Sie dienen dabei einerseits zur Identifizierung von Viren oder zur Bestimmung von Antigenverwandtschaften; andererseits werden sie zum Nachweis spezifischer Antikrper, also zur serologischen Krankheitsdiagnose, eingesetzt.
Immobilisationsreaktionen
Bei einzelnen beweglichen Bakterienarten fhrt der Kontakt mit den gegen sie, vor allem aber mit den gegen ihre Geielantigene gerichteten
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Antikrpern zu einer raschen Hemmung ihrer Beweglichkeit im mikroskopischen Nativprparat. Darauf aufbauend wurden Verfahren zur schnellen Identifizierung von Bakterien und zur serologischen Krankheitsdiagnostik entwickelt. Wichtigstes Beispiel fr den letzteren Anwendungsbereich ist der Treponema pallidum-lmmobilisationstest (TPI-Test), der 1949 von NELSON und MAYER eingefhrt wurde und den Durchbruch zu einer spezifischen Lues-Scrodiagnostik darstellte, inzwischen aber durch den FTA-ABS- und den TPHA-Test abgelst wurde. Gute Dienste zur Schnellerkennung der Cholera leistet der Vibrio c/io/erae-Immobilisationstest, der sowohl mit nativem Reiswassersluhl der Kranken als auch mit kurz bebrteten, flssigen Anreichcrungskulturen durchgefhrt werden kann und eine vorlufige Erregeridentifizierung erlaubt.
Kapselquellungsreaktionen
Antikrper knnen bei bekapselten Bakterienarien mit der Kapselsubstanz als homologem Antigen reagieren, was unter dem Mikroskop, auch wegen eintretender nderung des Brechungsindex, als erhebliche Verbreiterung und Abrundung der Schleimkapsel in Erscheinung tritt (sogenannte Kapselquellung). Hauptschlich gebruchlich ist dieses Verfahren zur serologischen Typisierung von Pneumokokken (NEUEELDschc Kapselquellungsreaktion), KlebsiellaSpczies und Haemophilus influenzae.
Radio-, Enzym- und Fluoreszenzimmun(o)assays
des quilibriums werden gebundene und ungebundene Anteile des Analyten voneinander getrennt (z.B. durch Przipitation des Ag-Ak-Komplexes oder durch primre Adsorption des Antikrpers an die Wand des Reaktionsgefes) und die Radioaktivitt der Ag-AkKomplexe wird gemessen. Je hher die Konzentration des gesuchten (unmarkierten) Analyten im Untersuchungsmaterial war, desto geringer wird die Radioaktivitt der Ag-Ak-Komplexe sein. Die zweite Modifikation des RIA wird als Reagenzberschu- oder Sandwich-Technik bezeichnet. Zu ihrer Durchfhrung wird gewhnlich der Antikrper radioaktiv markiert und in berschukonzentrationen eingesetzt. Der Analyt wird aufgrund seiner Bindung an den radioaktiv markierten Antikrper gemessen. Seinem Wesen nach ist der RIA ein quantitatives Verfahren; er erlaubt also die Mengenbestimmung des gesuchten Analyten (Anligcn oder Antikrper). In der medizinischen Mikrobiologie wurde er frher hauptschlich zur Bestimmung von Aminoglykosid-Konzentrationen im Patientenserum und zum Nachweis bakterieller oder viralcr (z.B. HBsAg) Antigene in Krperflssigkeiten eingesetzt. Die Entwicklung einfacherer (z.B. Latex-Agglutination, Koagglulination, Gegenstromclektrophorese) oder analoger Verfahren, die ohne radioaktiv-markierte Reagenzien auskommen, keine Entsorgungsprobleme machen und fr denselben Anwendungsbereich geeignet sind, hat allerdings in jngster Zeit den RIA wieder weitgehend aus den diagnostischen mikrobiologischen Routinelaboratorien verdrngt. Enzymimmun(o)assay (EIA)
In neuerer Zeit haben Radio-, Enzym- und Fluorcszcnzimmun(o)assays immer strkere Verbreitung gefunden, da sie, obwohl methodisch recht aufwendig, auerordentlich empfindliche Nachweisreaktionen fr gesuchte Antigene oder Antikrper sind.
Radioimmun(o)assay (RIA) Der RIA vereinigt die Spezifitt der immunologischen Reaktion mit der Empfindlichkeit der Radiochemie. Im Prinzip kann er in zwei Modifikationen ausgefhrt werden: Bei der ersten Modifikation handelt es sich um ein kompetitives Proteinbindungsverfahren, bei dem der gesuchte Analyt (meist das Antigen) radioaktiv markiert wird (z.B. mit I2M) und mit demselben, im Untersuchungsmaterial enthaltenen, unmarkicrlcn Analytcn in Konkurrenz um die Bindungsstellen auf einem spezifischen Antikrper tritt. Nach Erreichen
Enzymimmunassays basieren auf der Mglichkeit, Antigene oder Antikrper mit Enzymen so zu koppeln, da weder die immunologische noch die enzymatische Aktivitt verlorengehen. Die immunologisch spezifische Bindung des Enzymmarkierten Reaktionspartners wird am Ende des Versuchsablaufs durch eine Enzym-SubstratReaktion gemessen und kann, entsprechende Standardisierung des Tests vorausgesetzt, ebenfalls quantitative Ergebnisse liefern. Von besonderer praktischer Bedeutung ist heule der Enzyme-linked Immuno Sorbent Assay (ELISA) in seinen verschiedenen Modifikationen. Prinzip und Ablauf einer der Modifikationen des ELISA sind in Abb. 5.33 schematisch dargestellt.
ELISA-Methoden zum Antikrpernachweis.
Zum Antikrpernachweis und zur Antikrperquantifizierung bei nahezu allen Infektionskrankheiten hat die indirekte Methode des Festphasen-ELISA besonders weite Verbreitung gefunden. Sie beruht auf folgendem Prinzip: Die Vertiefungen von Plastik-Mikrotitcrplatten werden durch passive Adsorption mit dem jeweiligen Antigen beladen (sensibilisiert"). Nach Auswaschen des berschssigen Antigens wird
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die zu uniersuchende Serumprobe in den sensibilisierten" Vertiefungen inkubiert, um etwa vorhandene Antikrper an das immobilisierte Antigen zu binden. Dann werden alle Serumbestandteile, die nicht reagiert haben, ausgewaschen und ein Enzym-markiertes Antihumanimmunglobulin (Konjugat) wird zugegeben, welches sich an den vorher gebundenen spezifischen Antikrper anlagert. Nach erneutem Waschen wird eine Lsung der Substanz, die dem zur Markierung verwendeten Enzym als Substrat dient, zugegeben, die Reaktion wird nach ausreichender Inkubationszeit unterbrochen und die Umsatzleistung des Enzyms wird, gewhnlich anhand einer Farbreaktion, gemessen. Diese indirekte Methode lt sich nur durchfhren, wenn ausreichend gereinigtes Antigen zur Verfgung steht. Wenn das nicht der Fall ist, kann die feste Phase (z.B. Plastikoberflche der Vertiefungen in den Mikrotiterplatten) mit dem spezifischen Antikrper beladen werden. Im weiteren Tcstablauf werden dann zugegeben: ungereinigtes Antigen, zu untersuchendes Serum, Enzym-markiertes Antihumanglobulin (Konjugat), Substrat. Eine weitere Modifikation ist, zunchst nichtmarkiertes Antihumanglobulin nach folgendem Schema einzusetzen: Antigen auf der festen Phase, zu untersuchendes Serum, nicht-markiertes Antihumanglobulin, Enzym-markiertes Antihumanglobulin, Substrat. Bei der SandwichMethode wird die feste Phase mit Anligen beladen, dann werden das zu untersuchende Serum, dann Enzym-markiertes Antigen und schlielich Substrat zugegeben. ELISA-Methoden zum Antigennachweis. Zum Antigennachweis hat die Sandwich-Methode mit berschu an markiertem Antikrper die weiteste Verbreitung gefunden. Sie luft nach folgendem Schema ab: Spezifische Antikrper an der festen Phase, zu untersuchende Probe (Antigen), Enzym-markierter spezifischer Antikrper, Substrat. Unter Einfgung eines zustzlichen Versuchsschrittes kann auch mit Antikrpern von zwei verschiedenen
Spender-Spezies gearbeitet werden: Festphasen-Antikrper (z.B. vom Schaf), zu untersuchende Probe (Antigen), spezifischer Antikrper (z.B. vom Kaninchen). Enzym-markiertes Anti-Kaninchen-Immunglobulinserum, Substrat. Weitere Modifikationen sind erforderlich, wenn es um den Nachweis von kleinmolekularcn Haptenen geht.
umfat inzwischen u.a. folgende Gebiete: Nachweis von mikrobiellen und viralen Antigenen in Krperflssigkeiten; Nachweis von Toxinen (Aflatoxinen, Clostridium difficile-Toxm); Nachweis von Parasitenantigenen (z.B. Schistosoma mansoni, Toxoplasma gondii); Konzentrationsbestimmungen von Aminoglykosiden; Nachweis von Antikrpern gegen viele verschiedene Krankheitserreger.
Fluoreszenzimmun(o)assay (FIA) FIA-Techniken finden gegenwrtig in klinischen Laboratorien breite Anwendung zum Nachweis und zur Quantifizierung von Arzneimitteln, Hormonen, Proteinen und Peptidcn in Krperflssigkeiten. Diese Verfahren sind schnell, empfindlich und automatisierbar und stellen Alternativen zum RIA ebenso wie zum ELISA dar. Der Versuchsaufbau ist hnlich wie beim RIA und ELISA, nur da hier Fluorochrome zur Markierung verwendet werden und die Bindung der fluorochromierten Reaktionspartner, gegebenenfalls nach vorheriger enzymatischer Abspaltung, ber ein Fluorometer nachgewiesen und quantifiziert wird. In die Mikrobiologie hat der kompetitive FIA vor allem zur Konzentrationsbestimmung von Aminoglykosiden oder Peptidantibiotika im Patientenserum Eingang gefunden.
Nachweis von IgM-Antikrpern Wegen ihrer Gre knnen die makromolekularen IgM-Antikrper den Kreislauf kaum verlassen und werden deshalb auch nicht diaplazentar von der Mutter auf den Ften bertragen. Auerdem werden sie im Verlauf einer Infektion als erste ausgebildet, verschwinden aber whrend der Heilungsphase bald (in Wochen oder Monaten) und werden gegenlufig durch IgG-Antikrper ersetzt. Diese beiden Eigenschaften verleihen ihnen spezielle diagnostische Bedeutung: Einerseits kann man sie dazu benutzen, auf serologischem Wege zwischen floriden und abgelaufenen Infektionskrankheiten zu unterscheiden; andererseits erlauben sie festzustellen, ob beim Neugeborenen vorhandene Antikrper von der Mutter stammen (Leihimmunitt - IgG) oder im Rahmen einer intrauterin erworbenen Infektion vom Kind selbst gebildet wurden (IgM) und damit auf eine behandlungsbedrftige Erkrankung des Kindes hinweisen. Methodisch ist der IgM-Nachweis relativ aufwendig, da er in der Regel, obwohl grundstzlich mit mehreren der genannten serologischen Verfahren durchfhrbar, zunchst eine Entfernung des IgG und des Rheumafaktors erfordert (z.B.
Der Anwendungsbereich der ELISA-Technik in der Mikrobiologie erweitert sich stndig und
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durch Dichtegradienten-Ultrazentrifugation, [gG-Immunprzipitation, Serumabsorption mit Protein A bzw. Staphylococcus aureus, Gel-Ionenaustauscher-, Affinitts- oder HochdruckFlssigkeitschromatographie). Monoklonale Antikrper in der diagnostischen Mikrobiologie Monoklonale antivirale, antibakterielle und antiparasitre Antikrper haben sich besonders zur raschen und zuverlssigen Identifizierung verschiedener Mikroben in der Kultur auerordentlich bewhrt. Dabei kann man sowohl Antikrper mit sehr enger Spezifitt zur Identifizierung auf Subspezies- und Typenebene einsetzen; man kann aber auch monoklonale Antikrper breiterer Reaktivitt verwenden, die dann zur Erkennung von Mikrobengruppen (z.B. Genera) oder zur phylogenetischen Klassifizierung von Mikroorganismen herangezogen werden knnen. Gerade wegen ihrer hohen und definierten Spezifitt sind monoklonale Antikrper darber hinaus besonders gut zum unmittelbaren Erregernachweis in klinischen Untersuchungsmaterialien geeignet. In Kombination mit empfindlichen immunoassays bieten sie sich zur automatisierten Analyse von Blut und anderen Krperflssigkeiten auf mikrobielle Antigene an. Schlielich eignen sie sich auch als hochspezifische Reaktionspartner fr chromatographische Trennungen und mglicherweise sogar zur Immuntherapie mikrobieller oder neoplastischer Erkrankungen. Der Vorteil des monoklonalen Antikrpers ist seine hohe und definierte Spezifitt sowie, wenn die hybridisierte Zellinie einmal etabliert ist, seine theoretisch unbegrenzte Verfgbarkeit in gleichbleibender Qualitt. Dem stehen allerdings auch Nachteile gegenber: Die HybridomTechnik (Fusion einer Myelom-Zelle mit einer Antikrper-bildenden Zelle) ist immer noch arbeitsintensiv, nicht billig und zeitaufwendig. Auerdem stellt jeder monoklonale Antikrper nur einen in einer groen Zahl von Antikrpern dar, welche die gesamte Immunantwort ausmachen, so da er auch nur einen kleinen Teil der Eigenschaften eines konventionellen Anliserums besitzen kann. Es darf deshalb nicht angenommen werden, da ein polyklonales Antiserum automatisch und in jedem Falle durch einen monoklonalen Antikrper ersetzt werden kann.
2.3.3 Schnellverfahren zur Diagnose von Infektionskrankheiten

Der Zeitbedarf der konventionellen mikrobiologischen Diagnostik, die auf die Anzchtung und Identifizierung des jeweiligen Krankheitserregers abzielt, lt sich wegen der vorgegebenen Generationszeit der Mikroorganismen nicht beliebig verringern und ist zumindest in Stunden, meist in Tagen und zuweilen sogar in Wochen zu messen. Daraus resultieren notwendigerweise Schwierigkeiten fr den Arzt am Krankenbett, der gerade bei hochakuten oder lebensbedrohenden Krankheitszustnden mglichst bald wissen mchte, ob es sich um eine Infektionskrankheit handelt, welche Erreger gegebenenfalls vorliegen und wie er sie am besten behandeln kann. Um diesem verstndlichen Anliegen nach rascher Information Rechnung zu tragen, wurden sogenannte Schnellverfahren entwickelt. Unter Schnellverfahren verstehen wir in diesem Zusammenhang solche Techniken, die mindestens innerhalb einiger Stunden nach Eintreffen des Untersuchungsmaterials im Laboratorium, also am gleichen Tag, ein verwertbares Ergebnis liefern. Einige der bereits angesprochenen Methoden knnen grundstzlich diesem Anspruch gerecht werden. Ihre diagnostische Aussagekraft reicht aber nicht ohne weiteres an die Sicherheit und Genauigkeit der Erregerkultur heran, und sie ermglicht auch keine individuelle Prfung der Wirksamkeit geeigneter Therapeutika. In der Tabelle 2.5 sind einige wichtige, heute gebruchliche Schnellverfahren mit ihrem hauptschlichen Einsatzbereich und ihrem Zeitbedarf zusammengestellt. In der Spalte Diagnostische Zuverlssigkeit" haben wir versucht, anhand der Empfindlichkeit, Spezifitt und Stranflligkeit der jeweiligen Methode eine Bewertung ihrer praktischen Brauchbarkeit vorzunehmen. Dabei wird eingerumt, da sich einige Techniken noch verbessern oder feiner adaptieren lassen, so da sie in Zukunft vielleicht einen hheren Stellenwert einnehmen knnen. Der in Tab 2.5 angegebene Limulus-Test wurde bisher nicht besprochen und soll deshalb zum besseren Verstndnis hier noch kurz beschrieben werden: Das Ambozytenlysat (Blutzcllysat) des Pfcilschwanzkrebses Limulus polyphemus (Knigskrabbe) wird dureh Endotoxin zum Gelieren gebracht. Diese Reaktion beruht darauf, da Lipopolysaccharid eine Serinprotease aktiviert, die lsliches Protein in einen
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unlslichen Komplex umwandelt, und sie ist so empfindlich, da sie zum Nachweis sehr kleiner Endotoxinmengen in menschlichen Krperflssigkeiten, vor allem im Blut und im Liquor. geeignet ist. Bei der Diagnostik von Meningitiden, die durch gram-negative Bakterien (z.B. Escherichia coli, Neisseria meningitidis, Haemophilus Influenza?) hervorgerufen sind, hat sich das Verfahren recht gut bewhrt. Dagegen kommt es bei Blutuntersuchungen hufig zu positiven Reaktionsausfllen, ohne da sich eine Sepsis mit gram-negativen Erregern verifizieren lt. Inzwischen gibt es kommerzielle Varianten des Limulus-Testes, die einfacher anzuwenden sind und deshalb heute meist eingesetzt werden.
logischen Nachweisverfahren gegeben werden. ]n der Tabelle 2.6 sind die Ersatzmglichkeiten molekularbiologischer Verfahren in der mikrobiologischen Diagnostik zusammengefat.
Nachweis erregerspezifischer Nukleinsuren
2.3.4 Molekularbiologische Verfahren in der mikrobiologischen Diagnostik

In den vergangenen Jahren haben sich eine ganze Reihe von molekularbiologischen Techniken, die ursprnglich fr die Grundlagenforschung geschaffen worden waren, zu wichtigen Werkzeugen der mikrobiologischen Diagnostik weitercntwickelt. Unter dem etwas unscharfen Oberbegriff .,molekularbiologische Verfahren" werden in der diagnostischen Medizinischen Mikrobiologie Techniken fr den Nachweis und die weitere Charakterisierung erregerspezifischer Nukleinsuren zusammengefat (sog. Nukleinsurediagnostik). Da die entsprechenden Techniken sich derzeit hinsichtlich ihres Einsatzgebietes und ihrer methodischen Durchfhrung rasant weiterentwickeln, kann in diesem Abschnitt naturgem nur ein kurzer methodischer Abri der momentan gebruchlichsten molekularbio-
Nukleinsurenachweisverfahren weisen eine hohe Spezifitt und meist auch eine hohe bis sehr hohe Sensitivitt auf. Dies erlaubt es in vielen Fllen, Mikroorganismen direkt aus klinischem Untersuchungsmaterial nachzuweisen, ohne da eine vorherige Erregeranzucht notwendig wird. Dabei knnen auch solche Mikroorganismen erfat und quantitativ bestimmt werden, die entweder nicht oder nur mit unverhltnismig groem Aufwand kultivierbar sind oder deren Kultur mit erheblichen Sicherheitsrisiken verbunden ist. Schlielich kann der Nachweis erregerspezifischer Nukleinsuren auch in Probenmaterialien durchgefhrt werden, die aufgrund ihrer Vorbehandlung, beispielsweise durch histologische Fixierungs- und Einbettungstechniken, keine vermehrungsfhigen Erreger mehr enthalten. Die in diesem Abschnitt zu besprechenden Verfahren knnen neben dem alleinigen Nachweis von Erregern auch zur Identifizierung und Charakterisierung bereits vorhandener Isolate eingesetzt werden. Bei den Techniken des Nukleinsurenachweises lt sich prinzipiell zwischen Verfahren, die auf der in-vitro-Amplifikation der nachzuweisenden Nukleinsuresequenzen basieren (Nukleinsureamplifikationstechniken, NATs) und sol-
Nachweis und Charakterisierung erregerspezifischer Nukleinsuren
- qualitativer und quantitativer Erregernachweis - Therapieberwachung - Identifizierung von Isolaten - Erregertypisierung und taxonomische Untersuchungen - epidemiologische Untersuchungen, Aufklrung von Infektketten - Mutationsanalyse - Resistenztestungen - Transkriptionsanalyse - Klonierung und Sequenzierung von Erregergenomen - Herstellung von Gensonden - Produktion rekombinanter Proteine als diagnostische Antigene - Erzeugung poly- und monoklonaler Antikrper gegen Erregerbestandteile
Tab. 2.6 Einsatz molekularbiologischer Verfahren in der mikrobiologischen Diagnostik
Gentechnologie (rekombinante DNA-Technologie)
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chen, die ohne In-vitro-Amplifikationsschritt auskommen, unterscheiden.

Nachweis von erregerspezifischen Nukleinsuren ohne in-vitro-Amplifikationsschritt
Der direkte Nachweis erregerspezifischer Nukleinsuren im Probenmaterial durch Anfrbung bzw. Anreicherung und die nachfolgende gclelektrophoretische Auftrennung hat nur in Ausnahmefllen praktische Bedeutung. So kann beispielsweise die im Stuhl Infizierter in groen Mengen vorhandene Rotavirus-spezifische doppelstrngigc RNA nach Aufreinigung und Gelclcktrophorese direkt dargestellt und anhand ihrer Wanderungseigenschaften (fragmentiertes Genom, vergleiche auch Kap. 6.10 ber Rotaviren) identifiziert werden. Ganz berwiegend werden jedoch zum Nachweis erregerspezifischer Nukleinsuren Gensonden (sog. GensondenanaIvtik) eingesetzt. Hierbei wird die Eigenschaft von Nukleinsuren ausgentzt, sich aufgrund der Ausbildung einer spezifischen asenpaarung unter geeigneten experimentellen Bedingungen reversibel an fr sie komplementre Nukleinsuresequenzen zu binden. Diesen Vorgang bezeichnet man als Hybridisierung (Abb. 2.26).
Gensonden knnen durch Klonierung von Erregernuklcinsurefragmenten oder in Form synthetischer Oligonukleotide erhalten werden. Da die meisten Erreger neben konservierten, spezies- bzw. genusspezifischen Nukleinsuresequenzcn auch ber variable Genomabschnitte verfgen, kann durch die Wahl geeigneter Gensonden festgelegt werden, ob die Nachweisgenauigkeit bis zur Genus-, Spezies- oder Erregerstammebene gehen soll.
Vor Durchfhrung der eigentlichen Hybridisierungsreaktion wird in den meisten Fllen ein Aufschlu des Probenmaterials mit schonender Freisetzung und anschlieender Extraktion der gesuchten Nukleinsuren notwendig sein. Die nachzuweisende Erregersequenz wird hierbei als Zielsequenz bezeichnet. Handelt es sich bei der Zielsequenz um doppelstrngige DNA oder RNA, so mssen die im Probenmaterial vorliegenden Nukleinsurestrnge zunchst durch thermische oder alkalische Denaturierung voneinander getrennt werden, um eine Anlagerung der Gensonde zu ermglichen. Im Falle von RNA ist zudem die hohe Instabilitt der Zielsequenzen durch ubiquitr vorhandene RNAsen bei der Wahl von Extraktionsverfahren zu bercksichtigen. Nach der Anlagerung der Gensonde an ihre Zielsequenz wird nichtgebundenes Sondenmaterial durch Auswaschen entfernt. Die Spezifitt der Hybridisierungsreaktion wird mageblich bestimmt durch die Basenzusammensetzung und Lnge der Gensonde sowie durch die Inkubationsbedingungen, insbesondere Temperatur, Salzgehalt und das Vorhandensein chaotroper Substanzen (wie Formamid) whrend der Hybridisierungsreaktion und dem anschlieenden Auswaschen nichtgcbundcncr Nukleinsure. Als Ma fr die whrend der Hybridisierung gewhlten Reaktionsbedingungen wurde der Begriff Stringenz eingefhrt. Je hher die Stringenz einer Hybridisierungsreaktion gewhlt wird, desto weniger Basenfehlpaarungen zwischen Gensonde und Zielsequenz werden toleriert. Umgekehrt gilt, da bei niedriger Strin-
Abb. 2.26 Bindung einer Gensonde an ihre Zielsequenz. Zwischen Censonde und Zielsequenz kommt es zur Ausbildung einer spezifischen Basenpaarung. Dargestellt ist eine Hapten-markierte Gensonde (Einbau von dUTP-Haptenkonjugat [U-*-H] statt dTTP), die den nichtradioaktiven Nachweis hybridisierter Sonden erlaubt. Die Bindung der Gensonde an die Zielsequenz wird in einer nachgeschalteten Enzymimmunreaktion dargestellt. Dies kann mittels eines Enzym-markierten Hapten-spezifischen Antikrpers (>-E) und einer nachfolgenden Farbreaktion geschehen.
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genz eine Bindung zwischen Gensonde und lediglich teilweise zu ihr komplementren Zielsequenzen ermglicht wird. In der Praxis kann dies beispielsweise bedeuten, da Nukleinsuresequenzen einer anderen Spezies des gleichen Genus von der Gensonde erkannt werden. Um eine stattgefundene Hybridisierung mit der Zielsequenz sichtbar zu machen, werden Gensonden spezifisch markiert. Dies kann durch Einbau radioaktiver Isotope (meist !2P oder 35S, aber auch 12:>J) oder von Haptenen in die Gensonde geschehen. Bei Verwendung radioaktiv markierter Gensonden erfolgt der Nachweis einer stattgefundenen Hybridisierung ber die Messung der an die Zielsequenz gebundenen Radioaktivitt. Der Trend geht heute verstndlicherweise zu nichtradioaktiven Nachweisverfahren. In der Praxis genutzt wird hier insbesondere der Einbau Biotin- oder Digoxigenin-markierter Nukleotide in die Gensonde. Die als Haptcn wirksamen Biotin- bzw. DigoxigeninSeitengruppen fhren zu keiner nennenswerten Einschrnkung der Bindungsfhigkeit der Gensonde. Nach Durchfhrung der Hybridisierungsreaktion knnen sie in einem nachgeschalteten Versuchsschritt, der im wesentlichen einem Enzymimmun(o)assay entspricht, hochempfindlich nachgewiesen werden. Ein weiteres, ebenfalls nichtradioaktives Verfahren zum Nachweis gebundener Gensonden bedient sich monoklonaler Antikrper, die spezifisch mit Doppelstrang-DNA (z.B. spezifisch an ihre DNA-Zielsequcnz gebundene DNAGensonde) oder aber mit DNA:RNA-Hybridmoleklen (z.B. spezifisch an ihre DNA-Zielsequenz gebundene RNA-Gensonde) reagieren.
Da die Abgrenzung gebundener von freier Gensonde bei Hybridisierungsreaktionen, die frei in Lsung stattfinden, sich als methodisch schwierig erweisen kann, wird die nachzuweisende Nukleinsure meist in einem vorgeschalteten Versuchsschritt an ein Trgermaterial, typischerweise eine Nylon- oder Nitrocellulose-Filtermembran, fixiert. Die nachfolgende Bindung der Gensonde findet dann auf der Oberflche der Filtermembran statt. Diese Art der Reaktion bezeichnet man als Blotverfahren. Seit einigen Jahren kommen zunehmend Techniken zur Anwendung, bei der die Zielsequenz entweder nach spezifischer Hybridisierung an eine Fangsonde (engl. capture probe) oder ber Bindung von monoklonalen Antikrpern, die spezifisch an den doppelstrngigen Nukleinsurekomplex aus Zielsequenz und Gensonde binden (z.B. DNA:RNA-Hybrid-spezifischer monoklonaler Antikrper, vergleiche auch oben), an die Oberflche von Reaktionsgefen fixiert wird und somit fr den Nachweis in nachgeschalteten Versuchsschritten verfgbar gemacht wird (sog. hybrid-capture-Verfahnzn). Diese Vorgehensweise erlaubt eine weitgehend automatisierbare Bearbeitung der Proben (Abb. 2.27).
Die Sensitivitt des DNA-Nachweises mittels Gensonden liegt bei Einsatz konventioneller Techniken, z.B. Blotverfahren mit radioaktiv-markierter Gensonde, bei etwa 14 Moleklen der Zielsequenz und ist somit um mehrere Grenordnungen niedriger als die theoretisch erreichbare, maximale Sensitivitt von in-vitroNukleinsureamplifikationstechniken (NATs; s.u.). Im Gegensatz zu NATs besteht jedoch keine Gefahr einer unbeabsichtigten Kontamination von Probenmaterial durch Amplifikationsprodukte, so da die Durch-
Abb. 2.27 Nukleinsurenachweis mittels HybridCapture- Verfahren.
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fhrung von DNA-Nachweisen mittels Gensonden keine aufwendigen technischen und organisatorischen Manahmen zur Kontaminationsvermeidung erfordert (vergleiche auch unten). Der Einsatz von verzweigten Gensonden (engl. bremched DNA) in Verbindung mit weiteren Signalverstrkungsschritten und Einsatz von atypischen Basen (isoG und isoC in den Sonden) sowie Chcmolumineszcnzfarbstoffen erlaubt es. die Empfindlichkeit des direkten NukleinsurcNachweises mittels Hybridisicrungsverfahrcn auf ca. 100 Molekle der Ziclscquenz pro ml Probenmaterial zu steigern (Abb. 2.28, Farbtafeln, branched DNA Nachweisverfahren). Nukleinsureamplifikationstechniken (NATs)
Polymerase-Keenreaktion (PCR). Den Prototyp der Verfahren zur in-vitro-Amplifikation
von Nukleinsuresequenzen stellt die Polymcrase-Kettenreaktion (engl. polymerase chain reaction, PCR) dar. Sie soll daher im folgenden detaillierter dargestellt werden. Die PCR lt sich als hochsensitives Verfahren zum Nachweis spezifischer Nukleinsureabschnitte einsetzen. Wie in Abb. 2.29a-c gezeigt, erfolgt in der PCR eine zyklische DNA-Neusynthese der Zielsequenzen in vitro mit Hilfe des Enzyms DNA-Polymerase, eines Paares synthetischer DNA-Oligonukleotide. die als Startermolekle (engl. primer) fr die Enzymreaktion dienen, und der vier Desoxyribonukleosidtriphosphate. Die gewhnlich in der PCR eingesetzten DNAPolymerasen sind DNA-abhngige DNA-Poly-
Abb. 2.28 Nukleinsurenachweis und Signalamplifikation mittels b (branched) DNA-Technik. In der rechten Hlfte der Abbildung sind die Einzelkomponenten des Verfahrens schematisch dargestellt, die linke Hlfte der Abbildung zeigt das vollstndige Nachweissystem. Zielsequenz und an die Zielsequenz bindende Anteile der Fangsonden sind rot dargestellt; Sonden, die fr die Bindung an die Festphase bentigt werden, Vorverstrker, bDNAund Detektionssonden sind schwarz dargestellt. AP: Alkalische Phosphatase.
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Abb. 2.29 a-c In-vitro-Amplifikation von DNA-Sequenzen mittels Polymerase-Kettenreaktion. a) zeigt die whrend des ersten PCR-Zyklus ablaufenden Reaktionsschritte, in b) und c) ist das exponentielle Anwachsen von PCR-Produkten whrend der ersten PCR-Zyklen dargestellt. Die im jeweiligen Zyklus neu synthetisierten PCR-Produkte sind rot markiert.
merasen, d.h. sie akzeptieren als Gegenstrang des neu zu synthetisierenden DNA-Stranges lediglich DNA. Viele virale Erreger besitzen jedoch ausschlielich RNA als genetisches Mate-
rial. Sollen virale oder andere RNA-Sequenzen in der PCR vervielfltigt werden, mssen diese zunchst in einem Proze, der als reverse Transkription bezeichnet wird, in komplementre
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DNA-Strnge (engl. c-DNA = copy) umgeschrieben werden. Erst dann kann eine In-vitroVervielfltigung dieser Nukleinsuresequenzen in der PCR erfolgen. Zur reversen Transkription bedient man sich entweder einer retroviralen reversen Transkriptase (RT, RNA-abhngige DNA-Polymerase) oder nutzt die RT-Aktivitt einiger thermostabiler DNA-Polymerasen, die auch zur DNA-Vervielfltigung in der PCR eingesetzt werden (vergleiche auch Abb. 2.30). Die Sequenzen beider PCR-Primer werden so gewhlt, da sie jeweils komplementr zu gegenberliegenden Nukleinsurestrngen der
Zielsequenz sind, da sie den in der PCR zu vervielfltigenden Bereich flankieren und da die Richtung der durch die DNA-Polymerase neu synthetisierten DNA-Molekle gegenlufig ist. Der Einsatz der PCR in der Diagnostik setzt daher in der Regel voraus, da zumindest die Nukleinsuresequenzen der Primerbindungsstellen bekannt sind. Bis zu einem gewissen Ma knnen Sequenzvariationen der Primerbindungsstelle jedoch durch den Einsatz sogenannter degenerierter Primer, d.h. von Primern, die an einigen Positionen zufllige Basenfolgen enthalten, ausgeglichen werden.
Abb. 2.30 Amplifikation von RNA-Zielsequenzen mittels RT-PCR. RNA-Sequenzen sind rot, DNA-Sequenzen schwarz dargestellt; RT Reverse Transkriptase; cDNA zu der RNA-Zielsequenz komplementre copy DNA.
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DNA-Polymerase, Primer und Dcsoxyribonukleosidtriphosphate werden dem Reaktionsansatz in hohem berschu zugegeben. Um eine Bindung der Primer an ihre Zielsequenzen zu ermglichen, erfolgt als erster Schritt eine Trennung der in der Probe vorhandenen Nukleinsure-Doppelstrnge in Einzelstrnge durch thermische Denaturierung. Anschlieendes Abkhlen des Reaktionsansatzes erlaubt eine Anlagerung der Primer (typischerweise etwa 20 Basen lange DNA-Oligonukleotide) und die nachfolgende DNA-Synthese. Dieser Zyklus bestehend aus Denaturierung, Primer-Bindung und DNA-Synthese wird in der PCR vielfach wiederholt (meist 20-40fach). Der Einsatz einer thermostabilen DNA-Polymerase, beispielsweise der Taq-Polymerase, die aus dem thermophilen Bakterium Thermits aquaticus stammt, erbrigt die wiederholte Zugabe von Enzym nach jedem Denaturierungsschritt und erhht die Spezifitt der Reaktion. In jedem PCR-Zyklus erfolgt im Idealfall eine Verdopplung der Zielsequenz. Da die Syntheseprodukte ihrerseits als Zielsequenz nachfolgender Synthesen dienen, kommt es zu einer exponcntiellen Vermehrung von Syntheseprodukten. Mit steigender Zykluszahl berwiegen hierbei rasch diejenigen Syntheseprodukte, deren Lnge dem von den Primern begrenzten Nukleinsureabschnitt entspricht (s. Abb. 2.29c). Mangel an Primermoleklen und freiem Enzym begrenzt nach 20 bis 40 PCR-Zyklen schlielich die weitere exponentielle Vermehrung der Zielsequenz. In der Praxis lassen sich in der PCR Vervielfltigungsraten der Zielsequenz um den Faktor 108 bis 1010 erzielen.
Soll eine noch hhere Empfindlichkeit erreicht werden, kann eine weitere PCR der ersten Reaktion nachgeschaltet werden. Hierbei wird ein zweites Paar spezifischer Primer verwendet, deren Bindungsstelle innerhalb des Reaktionsproduktes der ersten PCR liegt (engl. nested PCR). Die Empfindlichkeit der Gesamtreaktion kann letztlich soweit gesteigert werden, da der Nachweis eines einzelnen Molekls der Ziclsequenz in einem 1012- bis 10l3-fachen berschu begleitender DNA-Sequenzen mglich wird. Da die spezifischen kurzen Syntheseprodukte nach Abschlu der PCR im Reaktionsansatz in hohen Konzentrationen vorliegen (0,5 bis 1 ^g DNA-Gesamtmenge oder lO'-lO11 Molekle pro \x\ Reaktionsgemisch), lassen sie sich anhand ihrer charakteristischen Gre und DNASequenz mit gngigen molekularbiologischen Verfahren wie Gelelektrophorese und/oder Nukleinsurehybridisierungsverfahren (s.o.) problemlos nachweisen.
Besondere methodische Anforderungen an die Durchfhrung der PCR stellt die quantitative
Bestimmung von erregerspezifischen Zielsequenzen im klinischen Probenmaterial. Quantitative Aussagen werden beispielsweise bentigt, um die Belastung mit Erregergenomen im peripheren Blut zu bestimmen oder Aussagen ber den Effekt einer antiviralen Therapie machen zu knnen. Aufgrund ihrer exponentiellen Vermehrungscharakteristik fhren jedoch bereits kleinste Schwankungen der Amplifikationseffizienz zwischen einzelnen Anstzen zu sehr groen Unterschieden in der Menge an Reaktionsprodukten nach Abschlu der PCR. Die Menge der nach der PCR vorhandenen Reaktionsprodukte erlaubt daher bestenfalls eine grobe Abschtzung der vor Durchfhrung der PCR in der Probe vorhandenen Ziclsequenzen. Ein bewhrtes Verfahren zur exakten Quantifizierung von Zielsequenzen im Probenmaterial ist die kompetitive PCR (Abb. 2.31). Hierbei wird dem Probenmaterial vor Durchfhrung der PCR eine definierte Menge eines internen Standards zugesetzt, der mit gleicher Effizienz zusammen mit der in unbekannter Menge in der Probe vorhandenen Zielsequenz in der PCR vervielfltigt wird. Nach Abschlu der PCR kann dann ber das Verhltnis vervielfltigter Zielsequenzen zu Standardsequenzen die Anzahl der ursprnglich in der Probe vor Durchfhrung der PCR vorhandenen Zielsequenzen berechnet werden. Gleichzeitig erlaubt die Mitfhrung eines internen Standards eine effektive Kontrolle der Probenvorbehandlung und den Ausschlu falsch-negativer PCR-Ergebnisse. Aufgrund ihrer extrem hohen Sensitivitt und der schnellen Verfgbarkeit von Ergebnissen bietet sich die PCR als Nachweisverfahren in der Medizinischen Mikrobiologie in allen Situationen an, in denen ein direkter Erregernachweis nicht mglich, zu gefhrlich oder zu zeitaufwendig wre. Weiterhin gewinnt die PCR als Methode zur Identifizierung von Erregerisolaten zunehmend an Bedeutung. Als generell problematisch ist jedoch die hohe Stranflligkeit der PCR gegenber Kontaminationen aus vorhergehenden Reaktionen oder stark positiven klinischen Proben anzusehen. Bei Einsatz der PCR zu diagnostischen Zwekken sind daher besondere Vorkehrungen zur Kontaminationsvermeidung zwingend erforderlich. Eine grundlegende Manahme zur Kontaminationsvermeidung ist die strikte rumliche, apparative und organisatorische Trennung derjenigen Bereiche, in denen Puffer- und andere Lsungen fr die PCR angesetzt werden, von
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Abb. 2.31 Kompetitive RT-PCR.
denjenigen, in denen die klinischen Proben fr die PCR aufbereitet werden, die Amplifikationsrcaktion durchgefhrt wird und in denen die Nachweisreaktionen fr PCR-Produkte erfolgen. Ein weiteres bewhrtes Vorgehen zur Kontaminationsvermeidung besteht darin, dem PCR-Ansatz Desoxyuridintriphosphat zuzusetzen. Bei versehentlicher Verschleppung der hierdurch entstehenden Uracil-haltigen PCRProdukte in klinische Proben knnen diese durch Vorbehandlung des Probenmaterials mit dem Enzym Uracil-N-Glykosidase (UNG) spezifisch zerstrt und somit als Kontaminationsquelle ausgeschaltet werden.
Insgesamt hat sich das methodische Spektrum der PCR und ihrer Anwendungsmglichkeiten in den letzten Jahren ganz erheblich erweitert. Methodisch gehl der Trend zunehmend zu weitgehend automatisiert durchfhrbaren Anwendungen. Gleichzeitig wurden Verfahren entwickelt, mit denen sich die Synthese von PCR-Produkten im Reaktionsgef unmittelbar verfolgen lt, ohne da Produkte dem Reaktionsansatz zur weiteren Analyse entnommen werden mssen (sog. real-time-PCR). Hierdurch knnen Kontaminationen weitgehend vermieden und die Dauer der Gesamtreaktion deutlich verringert werden, auerdem wird eine Quantifizierung von Zielsequcnzen ermglicht. Ligase-Kettenreaktion (LCR). Die Ligase-Kettenreaktion (engl. ligase chain reuetion, LCR) ist ein weite-
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Abb. 2.32 a-c In-vitroAmplifikation von DNA-Sequenzen mittels LigaseKettenreaktion. a) zeigt die whrend des ersten LCR-Zyklus ablaufenden Reaktionsschritte, in b) und c) ist das exponentielle Anwachsen von LCR-Produkten whrend der ersten LCR-Zyklen dargestellt. Die im jeweiligen Zyklus ligierten Produkte sind rot markiert.
res Verfahren zur in-vitro-Vervielfltigung von Nukleinsuresequenzen, das sich zum Nachweis von erreger-
spezifischen Nukleinsuren nutzen lt. Abb. 2.32a-c zeigt schematisch das methodische Prinzip der LCR.
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Wie bei der PCR luft die Reaktion zyklisch ab, wobei im ersten Teil des LCR-Zyklus eine thermische Denaturierung der Nukleinsurescquenzen stattfindet und im zweiten Teil des Zyklus sich zur Zielsequenz komplementre Oligonukleotide anlagern. Im Gegensatz zur PCR erfolgt jedoch im dritten Teil des Zyklus in der LCR normalerweise keine Neusynthese von DNA, sondern es werden die spezifisch an die Zielsequenz hybridisierten Oligonukleolide durch eine thermostabile DNA-Ligase miteinander kovalent verknpft. Jede LCR-Reaktion enthlt vier Oligonukleotide, von denen jeweils zwei sich nebeneinander und lckenlos an die beiden Nukleinsurestrnge der Zielsequenz anlagern. Unter den in der LCR gewhlten Bedingungen schliet die thermostabile DNA-Ligase ausschlielich Einzelstrangbrche in DNA-Doppelstrngen, d.h. katalysiert die Verknpfung von 5'-Phosphatresten mit den 3'-OH-Enden aneinandergrenzender, spezifisch hybridisierter Oligonukleotide. Aus der Ligationsreaktion mit vier Oligonukleotidcn resultieren zwei Ligationsprodukte, die der Zielsequenz entsprechen und wiederum als Gegenstrang fr weitere Ligationsreaktionen dienen knnen, wodurch es zu einer exponentiellen Vermehrung der spezifischen Ligationsprodukte kommt. Die Spezifitt der Reaktion wird dadurch sichergestellt, da unter den gewhlten Bedingungen keine Ligation freier oder fehlgepaarter Oligonukleotide staltfindet. Der Einsatz einer thermostabilen DNA-Ligase erlaubt zudem die Ligation unter Temperaturbedingungen, die die unspezifische Anlagerung von Oligonukleotiden verhindert. Der Nachweis der Ligationsprodukte der LCR kann ber gngige molekularbiologische Verfahren erfolgen, meist wird jeweils ein Oligonuklcotid Hapten- (z.B. Biotin) markiert, whrend dessen Ligationspartner z.B. mit einem Fluoreszenzfarbstoff konjugiert wird. In diesem Fall erlaubt die Bestimmung der Menge des ber das Hapten an die Oberflche einer Festphase gebundenen Fluoreszenzfarbstoff-markierten Ligationsprodukts die Beurteilung der Reaktion. Wie bereits bei der PCR beschrieben, besteht auch bei der LCR die Gefahr von falsch-positiven Ergebnissen durch Kontamination des Probenmaterials mit verschleppten Ligationsprodukten aus vorhergehenden Reaktionen, so da auch bei der LCR entsprechende Manahmen zur Kontaminationsverhtung zu ergreifen sind. Da zur Erzielung eines positiven Ergebnisses in der LCR die perfekte Basenpaarung zwischen Oligonukleotidcn und Zielsequenz im Bereich des zu ligierenden Bereichs erforderlich ist. ist die LCR ein geeignetes Verfahren zum Nachweis von Punktmutationen in der Zielsequenz. Selbsterhaltcnde isothermische Sequenzreplikation. Neben den durch zyklische Temperaturvernderungen charakterisierten in-vitro-Vervielfltigungstechniken wie PCR und LCR wurden auch Methoden entwickelt, die eine kontinuierliche, isothermische invitro-Vervielfltigung von Nukleinsuren erlauben. Von diesen Anstzen haben derzeit lediglich die von ihrem Aufbau her sehr hnlichen und als NASBA (Abkrzung steht fr engl. micleic aeid sequence based
amplification), 3SR (Abkrzung steht fr engl. selfsustained sequence replication) und TMA (Abkrzung steht fr engl. transcription-mediated amplification) bezeichnete Verfahren praktische Bedeutung erlangt. Das Methodenprinzip der NASBA ist in Abb. 2.33 schematisch dargestellt. Die NASBA arbeitet mit einem komplexen Reaktionsgemisch, das neben den fr die RNA- und DNA-Synthese bentigten Nukleosidund Desoxynukleosidtriphosphatcn und Kationen zwei Zielsequenz-spezifische DNA-Oligonukleotidprimer sowie die Enzyme reverse Transkriptase (RT). RNase H und DNA-abhngige RNA-Polymerase enthlt. Ausgehend von einer RNA- oder auch DNAZielsequenz erfolgt zunchst in einer niehlzyklischcn Phase ber einen Primer (Primer 1), der zustzlich an seinem 3'-Ende eine RNA-Polymerase-Promotorsequenz (z.B. der DNA-abhngigen RNA-Polymerase des Bakteriophagen T7, T7-RNA-Polymerase) trgt, die Neusynthese eines Gegenstranges mit Hilfe der RT. Die RT erzeugt hierbei an RNA-Zielsequenzen einen cDNA-Strang, kann aber auch einen komplementren DNA-Strang an DNA-Zielsequenzcn synthetisieren. Im nchsten Schritt erfolgt bei RNA-Zielsequenzen der Abbau der RNA-Zielsequenz der RNA:cDNA-Uybridmolekle ber das Enzym RNase H. DNA-Doppelstrnge, die aus einer DNA-Zielsequenz resultieren, mssen durch Denaturierung voneinander getrennt werden. Anschlieend kann sich der zweite Primer (Primer 2) anlagern und es kommt zur Synthese eines DNA-Doppelstranges durch die RT. Hierbei entsteht am 3'-Endc des ersten Primcrs ein funktioncllcr Promotor fr die RNA-Polymerase, die zahlreiche Kopien eines zur Zielsequenz komplementren RNA-Stranges (RNA-Minusstrang (-)) erzeugt. Diese RNA-Moleklc dienen nun in der zweiten, zyklischen Phase der NASBA als Zielsequenz fr Primer 2, nach dessen Bindung die RT einen komplementren DNA-Strang (cDNA-Plusstrang (+)) synthetisiert. Nach Verdauung der RNA-Anteile des RNA(-):cDNA(+)-Hybridmolekls durch die RNase H katalysiert nach Bindung von Primer 2 die RT die DNA-Gegenstrangsynthese und elongiert den cDNA (+)-Strang, so da wiederum ein funktioneller RNAPromotor entsteht. Mit der Neusynthese von zahlreichen RNA (-)-Moleklen schliet sich der Kreislauf, der letztendlich zur massiven Synthese der Zielsequenz fhrt. Der Nachweis der in vitro vervielfltigten Nuklcinsuresequenzen, die ein Gemisch aus RNA(-)und in geringerem Umfang vertretenen DNA-Sequenzen darstellen, erfolgt wiederum ber gngige molekularbiologische Verfahren. Aufgrund ihres Aufbaues eignet sich die NASBA insbesondere zum Nachweis von Einzelstrang-RNA-Zielsequenzen. Ihre Nachteile sind vor allem in ihrem aufwendigen Protokoll begrndet, das, um erfolgreich durchgefhrt werden zu knnen, ganz erheblichen, auf die jeweilige Fragestellung bezogenen Optimierungsbedarf beinhaltet, so da derzeit nur eine begrenzte Anzahl von NASBA-Protokollen zum Nachweis erregerspezifischer Nukleinsuren zur Verfgung steht.
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Abb 2.33 Isothermische Nukleinsureamplifikation mittels NASBA (Nucleic Acid Based Sequence Amplification). DNA-Sequenzen sind schwarz, RNA-Sequenzen rot dargestellt; die jeweiligen Reaktionswege sind durch rote Pfeile markiert, die daran beteiligten Enzyme sind unterlegt. RT: Reverse Transkriptase.
Charakterisierung erregerspezifischer Nukleinsuren Neben dem alleinigen Nachweis erregerspezifischer Nukleinsuren, der lediglich Aussagen ber die Prsenz, die Anzahl und ggf. auch die transkriptionelle Aktivitt von Erregern im Untersuchungsmaterial erlaubt, kommt der weitergehenden Charakterisierung von erregerspezifischen Nukleinsuren eine zunehmende diagnostische Bedeutung zu. Hierbei lassen sich anhand der Sequenz der entweder unmittelbar aus
Probenmaterial oder (in den meist Fllen) nach einem vorgeschalteten in-vitro-Amplifikationsoder Kulturschritt gewonnenen Nukleinsuren eine Reihe von weitergehenden Aussagen erhalten (zusammengefat in Tab. 2.6). Zu nennen sind an dieser Stelle insbesondere die Identifizierung und Bestimmung verschiedener Spezies bzw. Typen einer Erregergruppe oder -familie, die Erfassung von Varianten einer Erregerspezies bzw. eines Erregertyps und der Nachweis von Sequenzvariationen innerhalb eines Erregerstammes.
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Die Charakterisierung von erregerspezifischen Nukleinsuren kann somit wertvolle Hilfe bei epidemiologischen Fragestellungen leisten (sog. molekulare Epidemiologie), sie erlaubt zudem in einigen Fllen Aussagen ber zu erwartende
Abb. 2.34 a-b Spaltung von DNA durch Restriktionsendonukleasen und Restriktionsfragment-Lngenpolymorphismus (RFLP). a) DNA-Spaltung durch Restriktionsendonukleasen. Die Abb. zeigt die Erkennungssequenzen (rote Basensymbole) und Spaltprodukte einiger typischer Restriktionsendonukleasen (Hindlll, EcoRV und Kpnl). Beachte, da die dargestellten Enzyme jeweils 6 Basenpaare lange Erkennungssequenzen aufweisen, die palindromisch auf beiden DNA-Strngen angeordnet sind. Die Restriktionsendonukleasen Hindlll und Kpnl erzeugen jeweils berlappende DNA-Enden, wogegen die Spaltung der DNA mit EcoRV zu nichtberlappenden DNA-Enden fhrt. b) Inkubation von zwei DNA-Moleklen mit den Restriktionsendonukleasen Hindlll (H), EcoRV (E) und Kpnl (K), die sich durch eine Punktmutation im Bereich der Erkennungssequenz von EcoRV (rot markiert) unterscheiden, fhrt zu charakteristischen Spaltprodukten, die sich mittels Agarose-Gelelektrophorese auftrennen und darstellen lassen; die entstehenden Spaltprodukte sind mit a, b, c, d bzw. bc markiert, ihre Wanderungsgeschwindigkeit in der Gelelektrophorese verhlt sich umgekehrt proportional zum Logarithmus ihres Molekulargewichts bzw. ihrer Fragment-Lnge.
Resistenzen gegen antimikrobielle Substanzen und ber das Auftreten von Erregermutanten (vgl. z.B. HIV). Ferner knnen durch Einsatz von konservierten PCR-Primern, d.h. von Primern, die eine in-vitro-Vervielfltigung von Zielsequenzen einer gesamten Erregergruppe oder -familie erlauben, und nachfolgende Charakterisierung der amplifizierten Sequenzen die Spezieszugehrigkeit unklarer Isolate oder die Prsenz von schwer- bzw. nichtkultivierbaren Erregern im Untersuchungsmaterial nachgewiesen werden. Methodisch bestehen zwischen den Verfahren des Nukleinsurenachweises und weiterfhrenden Untersuchungen, die der Charakterisierung von Nukleinsuren dienen, naturgem flieende bergnge. Ein relativ einfaches Verfahren zur Untersuchung von isolierten Nukleinsuresequenzen ist die Analyse mittels bakterieller Restriktionsendonukleasen. Diese Klasse von Enzymen erkennt auf DNA-Doppelstrngen eine fr die jeweilige Restriktionsendonuklease charakteristische - meist palindromische - Abfolge von Basen und verursacht an dieser Erkennungssequenz einen DNA-Doppelstrangbruch (Abb. 2.34a). Ausgehend von einer definierten DNA-Sequenz entsteht somit ein reproduzierbares und charakteristisches Muster an Spaltprodukten. Anzahl und Gre dieser DNA-Restriktionsfragmente knnen mittels gelelektrophoretischer Auftrennung leicht berprft werden (Abb. 2.34b). Zahlreiche Restriktionsendonukleasen mit unterschiedlichen Erkennungssequenzen wurden bislang beschrieben, ein groer Teil dieser Enzyme ist kommerziell erhltlich. Durch Einsatz von verschiedenen Restriktionsendonukleasen bzw. von Enzymkombinationen lassen sich Sequenzvarianten und Punktmutationen nachweisen, die durch Hinzukommen neuer Erkennungssequenzen oder durch Verlust bestehender Erkennungssequenzen zu Unterschieden von Gre und Anzahl der DNA-Restriktionsfragmente fhren (s. Abb. 2.34b). Die Lnge der Erkennungssequenzen von Restriktionsendonukleasen liegt typischerweise zwischen 4 und 8 Basenpaaren. Eine 4 Basenpaare lange Erkennungssequenz kommt statistisch alle 44 (= 256) Basenpaare in einer Zufalls-DNA-Sequenz vor. Somit erzeugen Restriktionsendonukleasen mit kurzen Erkennungssequenzen krzere DNA-Restriktionsfragmente als solche mit langen, z.B. 8 Basenpaare langen Erkennungssequenzen. Zustzlich beeinflut jedoch auch die Basenzusammenset-
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zung der Erkennungssequenz das Vorkommen von Schnittstellen in erregerspezifischen Nukleinsuren. Zur Analyse langer DNA-Abschnitte bzw. gesamter Erregergenome mittels Restriktionsendonukleasen (sog. Restriktionsfragmentlngenpolymorphismus, RFLP) eignen sich daher bevorzugt solche Restriktionsenzyme, die lange und verhltnismig seltene Erkennungsequenzen aufweisen (engl. rare cutters), wohingegen zur Analyse kurzer DNA-Abschnitte, z.B. von PCR-Produkten, Restriktionsendonukleasen mit hufig vorkommenden Erkennungsequenzen eingesetzt werden. Abhngig von der Gre der Spaitprodukte werden unterschiedliche elektrophoretische Auftrennungsverfahren verwendet. Fr die zuverlssige Auftrennung sehr groer DNA-Fragmente wird typischerweise die sog. Pulsfeldgelelektrophorese eingesetzt. Die Auftrennung kurzer DNA-Fragmente kann dagegen in einem konstanten Spannungsfeld mittels konventioneller Agarose- oder Acrylamidgelelektrophorese erfolgen. Ein weiteres Verfahren zur Charakterisierung von erregerspezifischen Nukleinsuren sind die bereits oben beschriebenen Techniken der Hybridisierung mit Gensonden. Im Kontext der Nukleinsurecharakterisierung lassen sich Sonden beispielsweise zur Identifizierung von Erregervarianten einsetzen, indem zunchst eine invitro-Vervielfltigung von erregerspezifischen Nukleinsuren mittels konservierter Primer in der PCR erfolgt und in einem nachfolgenden Schritt das PCR-Produkt mittels variantenspezifischer Gensonden analysiert wird. Indirekte Informationen ber die Sequenz von Nukleinsurefragmenten lassen sich auch durch Analyse ihres Schmelzverhaltens und ihrer Sekundrstruktur in denaturierenden Gelelektrophoresesystemen erhalten. Zur vollstndigen Bestimmung der Sequenz eines DNA-Fragmentes stehen heute eine Reihe unterschiedlicher Techniken zur Verfgung, die teilweise bereits einen sehr hohen Automatisierungsgrad erlangt haben. Die eigentliche Sequenzierungsreaktion basiert meist auf dem von SANGER entwickelten Didesoxynukleotid-Kettenabbruchverfahren. Sie kann sowohl bei Einzelstrang- als auch bei Doppelstrang-DNA-Moleklen durchgefhrt werden und erlaubt beispielsweise die direkte Sequenzierung von PCRProdukten (Abb. 2.35). Die Computer-gesttzte Auswertung der Sequenzierungsreaktion ist Voraussetzung fr weitergehende Analysen, wie
z.B. Vergleiche mit bereits verffentlichten Sequenzdaten durch Zugriff auf elektronische Datenbanken und die Erstellung von Stammbaumanalysen, Aussagen ber Mutationen und deren Effekte auf den Phnotyp (z.B. Chemotherapeutikaresistenzen) etc. Eine interessante Neuentwicklung in der Nukleinsureanalytik stellen Techniken dar, welche die gleichzeitige Testung eines Nukleinsuregemisches auf seine Reaktion mit einer Vielzahl verschiedener Gensonden ermglichen. Die sog. Gen-Chip-Technik ist ein typisches Beispiel dieses methodischen Ansatzes und basiert auf einer Kombination der fr die Mikroelektronik entwickelten Siliziumchip-Technologic und der oben beschriebenen Gensonden-Technologic. indem mittels photolithographischer Verfahren und kombinatorischer Nuklcinsurechemie in miniaturisierter Form Gensonden auf Siliziumchips synthetisiert werden. Die Gen-Chip-Technik ermglicht die gleichzeitige Testung eines Nukleinsuregemisches auf seine Reaktion mit zehntausenden definierter, synthetischer Gensonden. Die Auswertung der Ergebnisse erfolgt auf mikrooptischem Weg. Die Strke diese Verfahrens liegt darin begrndet, da es eine Vielzahl von Parametern gleichzeitig zu erfassen und zu quantifizieren vermag. Hierdurch werden Aussagen ber komplexe Regulationsvorgnge ermglicht, die einer Analyse bislang nicht zugnglich waren. Die Interpretation der riesigen Datenmengen, die dieses Verfahren liefert, stellt jedoch hohe Anforderung an Computer-gesttzte Auswertungsprogramme. Derzeit wird dieses Verfahren eingesetzt, um Aussagen ber die zellulre Transkriptionsaktivitt und somit die Genregulation zu erhalten (parallele Genexpressionsdetektion). Weitere Anwendungen der Gen-Chip-Technologie bestehen in der Mutationsanalyse und der Sequenzierung von Nukleinsuren, beispielsweise um Aussagen ber mgliche Resistenzentwicklungen viraler Erreger zu erhalten (vgl. auch HIV und HCV), sowie in der raschen und spezifischen Detektion von Krankheitserregern im stark mikrobenbcladenen Materialien (z.B. Lebensmitteln) und der zuverlssigen Identifizierung einschlielich dem Nachweis spezieller Resistenzgene bei schwer zu handhabenden Bakterien (z.B. Mykobakterien).
Gentechnische Verfahren in der mikrobiologischen Diagnostik (s.a. Kapitel 3.3)

Grundlage gentechnischer Verfahren, die unmittelbare diagnostische Bedeutung in der Medizinischen Mikrobiologie aufweisen, ist die Klonierung von erregerspezifischen Nukleinsuren in extrachromosomale genetische Elemente, die zustzliche Frcmd-DNA-Sequenzen aufnehmen knnen und als Klonierungsvektoren bezeichnet werden. Am hufigsten werden bakterielle Plasmide als Klonierungsvektoren eingesetzt. Diese Plasmide sind kleine ringfrmige DNA-Mole-
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Abb. 2.35 DNA-Doppelstrangsequenzierung mittels Didesoxynukleotid-Kettenabbruchverfahren. Die zu bestimmende DNA-Sequenz ist dunkelrot dargestellt, der fr die Sequenzierungsreaktion eingesetzte Primer hellrot; dNTPs: Gemisch aus allen 4 Desoxynukleotidtriphosphaten, ddATP, ddCTP, ddGTP, ddTTP: Didesoxynukleotidtriphosphate. Wird ein Didesoxynukleotid bei der DNA-Synthese eingebaut, erfolgt Kettenabbruch. Im unteren Teil der Abbildung sind die durch Kettenabbruch jeweils resultierenden Syntheseprodukte der Sequenzierungsreaktion und ihr Wanderungsverhalten bei elektrophoretischer Auftrennung sowie die hieraus abzulesende DNA-Sequenz dargestellt.
kle, die in Bakterienzellen extrachromosomal vorliegen und einen Replikationsursprung aufweisen, welcher fr die Plasmidreplikation in der Bakterienzelle bentigt wird. Typischerweise tragen sie zudem ein Antibiotikarcsistenzgen, das die in-vitro-Selektion plasmidhaltiger Bakterien erlaubt, sowie an geeigneter Stelle Erkennungssequenzen einer Reihe von Restriktionsendonukleasen. die nach Restriktionsendonukleaseschnitt die Aufnahme von Fremd-DNAMoleklen mit geeigneten (sog. kompatiblen) DNAEnden erlauben. Die mit groem Abstand am hufigsten eingesetzten Wirtszcllen zur Aufnahme und Vermehrung rekom-
binanter Plasmide sind Laborstmme von Escherichia coli, die bestimmte Sicherheitskriterien, wie z.B. fehlende Pathogenitt und Rekombinationsaktivitt, erfllen mssen. Zur Aufnahme von Fremd-DNA-Sequenzen, z.B. aus aufgereinigten Erregern, aber auch von Produkten aus in-vitro-Vervielfltigungsreaktionen, wird typischerweise gereinigte, zirkulre PlasmidDNA mittels Restriktionsendonukleasen linearisiert. mit der aufzunehmenden Fremd-DNA, die kompatible DNA-Enden aufweisen mu (s. Abb. 2.34a), gemischt und die DNA-Strnge mit Hilfe des Enzyms DNA-Ligase wieder verknpft. Nach Aufnahme des Ligationsproduktes aus Plasmid-DNA und zu klonierender Fremd-DNA durch E. co/i-Zellen (sog. Trans-
153
formation), die durch entsprechende Vorbehandlung aufnahmefhig fr Fremd-DNA gemacht wurden, erfolgt ein Antibiotikaselektionsschritt. Lediglich der Bruchteil von Zellen, der ein Plasmid mit intaktem Antibiotikaresistenzgen aufgenommen hat, ist in der Lage, auf einem festen Nhrboden mit entsprechendem Antibiotikazusatz in Kolonieform auszuwachsen. Die Identifikation derjenigen Kolonien, die neben den Plasmid- auch Frcmd-DNA-Sequenzen enthalten, erfolgt meist durch erneute Vermehrung antibiotikaresistenter Einzelkolonien in Flssigkulturen. Extraktion von Plasmid-DNA und deren Analyse mittels Restriktionsendonukleaseverdauung und nachfolgender gelelektrophoretischer Auftrennung der DNA-Fragmente. Durch den Vorgang der Klonierung stehen die entsprechenden Abschnitte erregerspezifischer Nukleinsuren reproduzierbar und in praktisch unbegrenzter Menge fr weitere Schritte, wie z.B. Sequenzierungsreaktionen, zur Verfgung. Erfolgt die Klonierung von DNA-Sequenzen, die fr Erregerproteine kodieren, in der Weise, da eine Plasmid-vermittelte Proteinexpression auch in vitro (z.B. in Bakterienzellen) ermglicht wird, lassen sich die hierdurch erzeugten rekombinanten Proteine nach ihrer Reinigung beispielsweise als diagnostische Antigene in der Serologie (aber auch als Impfstoffe) einsetzen. Plasmide, die eine Expression von rekombinanten Proteinen ermglichen, werden als Expressionsplasmide bezeichnet. Sie enthalten zustzliche Kontrollelemente (Promotoren), welche die Transkription der klonierten DNA-Sequenzen in der Wirtszelle ermgli-
chen. Um z.B. im Fall viraler Antigene mglichst authentische" Proteine bzw. Antigene zu erzeugen, die die Vielfalt von Proteinmodifikationen enthalten, die typisch fr Sugerzellen sind, aber bakteriell exprimierten Proteinen fehlen, wurden Vektoren entwickelt, die eine Expression rekombinantcr Proteine in eukaryonten Zellen (Hefezellen, Insektenzellen. Sugerzellen) erlauben (z.B. fr die Herstellung von Hepatitis-B-Virus-Impfstoff).
Literatur
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Allgemeine Bakteriologie
3.1 Aufbau und Morphologie der Bakterienzelle HANS-GEORG SAHL 3.1.1 3 12 3.2 3.2.1 3 22 3.3 33 1 3.3.2 3.3.3 3.3.4 3.3.5 336 337 3.3.8 3.3.9 3.3.10 3.4. Morphologie und systematische Einteilung der Bakterien Die Bakterienzelle Physiologie der Bakterien HANS-GEORG SAHL Wachstum von Bakterien Mechanismen des Stoffwechsels Genetik der Bakterien JRG HACKER Struktur der DNA Das bakterielle Genom Semikonservative Replikation der DNA Transkription Translation Mutationen Rekombination und Gentransfer Restriktion und Modifikation Genetische Regulationsmechanismen Grundlagen der Gentechnik Taxonomie der Bakterien WERNER KHLER Antimikrobielle Chemotherapie ADOLF BAUERNFEIND, GEORG PETERS Definition und Abgrenzung 156 157 171 3.5.7 171 176 3.5.8 180 3.5.9 182 182 184 184 185 186 188 192 192 194 197 3.5.10 3.6 156 3.5.2 3.5.3 3.5.4 3.5.5 3.5.6 Anfnge der antimikrobiellen Chemotherapie Mikrobiologische Grundlagen Pharmakologische Grundlagen Klassifizierung antimikrobieller Substanzen Charakterisierung einzelner Antibiotikagruppen Klinische Grundprinzipien der antibakteriellen Chemotherapie Antibiotika und krpereigene Abwehr Prophylaktische Antibiotikagabe Schlubemerkungen Mikrobielle Besiedlung des gesunden Menschen HELMUT MITTERMAYER Funktionen der physiologischen Flora Bedeutung der physiologischen Flora fr die mikrobiologische Diagnostik Zusammensetzung der physiologischen Flora nderungen whrend des Lebens und durch uere Einflsse Die physiologische Flora als Quelle endogener und nosokomialer Infektionen
3
200 200 210 215 215
233 236 236 238 238
36 1 3.6.2
239 240
3.6.3 3.6.4 3.6.5
241 244
3.5
199
244
3.5.1
199
156
3.1 Aufbau und Morphologie der Bakterienzelle

HANS-GEORG SAHL
Die genannten Pilze, Algen und Protozoen werden auch als hhere Protisten zusammengefat, denn sie besitzen
von Membranen umgebene Organellen (Chloroplasten, Mitochondrien) 80 S Ribosomen und vor allem eine arttypische Anzahl von Chromosomen, die zu einem von einer Membran umgebenen echten Zellkern organisiert sind.
Lebewesen, die meist einzellig sind und infolge ihrer Kleinheit nur mit mikroskopischen Verfahren erkannt werden knnen, werden unter dem Begriff Mikroorganismen zusammengefat. Man hat sie zu den Protisten subsummiert. Diese Einteilung beruht jedoch nur auf der geringen Gre der Organismen und bercksichtigt nicht den vllig unterschiedlichen Stoffwechsel und Zellaufbau. Fr ein natrliches System der Lebewesen, das im Idealfall auf ihren in der Evolution begrndeten verwandtschaftlichen Beziehungen aufbauen sollte, ist diese Einteilung deshalb nicht relevant. Man zhlt zu den Protisten:
einzellige Pilze (pflanzenhnlicher Zellaufbau, Kohlenstoff-heterotropher Stoffwechsel) einzellige Algen (Zellaufbau und Stoffwechseltyp der Pflanze, Kohfenstoff-autotroph) Protozoen (Zellaufbau und Stoffwechseltyp der Tiere, Kohlenstoff-heterotroph) Bakterien (einfacher, prokaryontischer Zellaufbau, verschiedene Stoffwechseltypen).
Sie gehren deshalb zu den Eukaryonten (griechisch: Karyos = der Kern). Diesen gegenber stehen die Prokaryonten (niedere Protisten, Bakterien). Sie zeichnen sich aus durch
das Fehlen von Organellen, die von Membranen umgeben sind kleinere Ribosomen (70 S) und durch ein Kemquivalent (Nukleoid), wobei die DNA als ein einziges groes Molekl (Bakterienchromosom genannt) frei im Zytoplasma liegt.
Im Hinblick auf eine korrekte Einordnung der Prokaryonten in ein natrliches System der Lebewesen wurden in den letzten Jahren durch Methoden der Hybridisierung und Sequenzierung von bestimmten Nukleinsuren (vor allem der I6S rRNA) groe Fortschritte erzielt. Das Schema eines darauf basierenden phylogenetischen Stammbaums zeigt Abb. 3.1. Dabei wird ein hypothetischer, primitiver Vorluferorganismus (Progenot) postuliert, aus dem sich drei Urreiche, die Eukaryonten, die Eubakterien und die Archaebakterien entwickelten. Die Viren knnen nicht in dieses System eingeordnet werden, da sie nicht die Organisationsform einer Zelle besitzen. Sie haben
nur einen Typ von Nukleinsure keinen eigenen Stoffwechsel und vermehren sich nicht durch Zweiteilung.
Sie sind nicht als eigenstndige Organismen zu betrachten, sondern in ihrer Existenz von Eukaryonten oder Prokaryonten abhngig.
3.1.1 Morphologie und systematische Einteilung der Bakterien

Abb. 3.1 Stellung der Bakterien im phylogenetischen Stammbaum.
Das bisherige, knstliche System beruht hauptschlich auf phnotypischen Eigenschaften, wie
157
z.B. Zellmorphologie, Frbeverhalten, Nachweis bestimmter Enzyme, Stoffwechselleistungen, chemische Zusammensetzung und Aufbau von Zellwnden, etc. Es ermglicht die eindeutige Identifizierung von unbekannten Isolaten und ist damit fr medizinisch-diagnostische Fragestellungen wertvoll und ausreichend. In der letzten Ausgabe von BERGEY'S HANDBUCH zur Bestimmung von Bakterien (1984-1988) wird das Reich der Prokaryonten noch in vier Abteilungen unterteilt, die sich haupschlich in Bezug auf die Zellwand unterscheiden: Bakterien mit starrer, dnner Zellwand, gramnegative Bakterien Bakterien mit starrer, dicker Zellwand, gram-positive Bakterien Bakterien ohne Zellwand, Mykoplasmen Bakterien mit einer Zellwand, die nicht aus Murein besteht, Archaebaktcricn. Durch die bereits erwhnten neuen Ergebnisse zur Phylogcnic der Prokaryonten und die dadurch vorhandenen Anstze zu einem natrlichen System werden weitreichende nderungen in der z.Zt. etablierten Baktcriensystematik notwendig. Es zeichnet sich eine komplette Neuordnung, wie sie z.B. in The Procaryotes" (2. Aufl., BALOWS et al, 1992) zugrunde gelegt wurde: Die Prokaryonten werden in zwei Reiche eingeteilt, Archaea (Archaebaktcricn) und Bacteria (Eubakterien).
Alle medizinisch relevanten Bakterien gehren in das Reich der Eubakterien.
Bakterien dar. Im systematischen Sinne, weder im knstlichen noch im sich abzeichnenden natrlichen System, reprsentieren sie aber keine einheitliche Gruppe; vielmehr fanden in allen Abteilungen der Eubakterien unabhngige Entwicklungen hin zu einer saprophytren bis parasitren Lebensweise statt.
3.1.2 Die Bakterienzelle

Bakterien sind einzellige Mikroorganismen, die vier Grundformen der Gestalt zeigen: runde oder kugelhnliche Zellen (Kokken) stbchenfrmige Zellen spiralige Zellen (Spirillen, Spirochten) oder solche, die Teil einer Schraubenwindung sind (Vibrionen, Campylobacter) fadenfrmige Bakterien {Actinomyces u.a.). Die Morphologie wird weitgehend durch die Form der relativ starren Zellwand bestimmt (Abb. 3.2).
Kokken
Dieses wird z.Zt. in wenigstens 12 Abteilungen (Divisionen) unterteilt, wobei pathogene Bakterien in den Abteilungen der Firmicutes (grampositive Bakterien), Proteobacteria (gram-negative Bakterien), Spirochten, Bacteroides-Gruppe und Chlamydien zu finden sind.
Die Archaebakterien spielen in der Medizin keine Rolle; sie werden hufig aus extremen Standorten (Temperaturen bis 110 C. hoher Druck, extreme pHWerte und Salzkonzentrationen) isoliert und knnen unter Normalbedingungen" nicht wachsen. Aber auch die groe Mehrzahl der Eubakterien sind medizinisch nicht relevant. Sie haben als freilebende Organismen durch ihre vielfltigen Stoffwechselleistungen in der Natur eine essentielle Bedeutung fr Aufbau und Abbau der Biomasse.
Die Kokken (Kugelbakterien), die entweder ganz rund oder leicht lnglich sein knnen, zeigen vielfach eine charakteristische Lagerung zueinander, so da bei der mikroskopischen Betrachtung eines gefrbten Ausstrichprparates eine Verdachtsdiagnose mglich ist. Man unterscheidet: haufenfrmig gelagerte Kokken. Dies sind die Staphylokokken (Haufen- oder Traubenkokken) und Peptokokken; kettenfrmig gelagerte Kokken: Streptokokken (Kettenkokken) und Peptostreptokokken; paarweise gelagerte Kokken (Diplokokken): Pneumokokken (Streptococcus pneumoniae), Neisserien {Neisseria meningitidis bzw. N. gonorrhoeae); relativ regelmige Lagerung von 4 Zellen (Tetrakokken); paketfrmige kubische Aggregate von 8 oder mehr Kokken (Sarcinen, ohne medizinische Bedeutung).
Stbchenfrmige Bakterien
Die Bakterien, die fr die medizinische Mikrobiologie interessant sind (z.B. Bakterien der physiologischen Krperflora, opportunistische oder fakultativ-pathogene Bakterien sowie pathogene Bakterien, deren Wirte der Mensch oder Tiere sind), stellen also nur einen sehr kleinen, aber bedeutungsvollen Teil im Reich der
Bei den stbchenfrmigen Bakterien sind die morphologischen Unterschiede gering. Die Zellen der einzelnen Arten weisen eine unterschiedliche Lnge und Dicke auf, so da die Stbchen gro oder klein sind, plumpe oder schlanke Formen haben. Manche BakterienGattungen umfassen Zellen, die eine Keulen-
158
Abb. 3.2 Schematische Darstellung verschiedener Bakterien: 1. Staphylokokken (Trauben- oder Haufenform), 2. Neisserien (Kaffeebohnenform), 3. Pneumokokken (Kerzenflammenform), 3a. Bekapselte Pneumokokken, 4. Streptokokken (Kettenform), 5. Tetrakokken, 6. Paketkokken (Sarcinen), 7. Enterobakteriazeen, 8. Kettenfrmig angeordnete Milzbrandbazillen mit mittelstndigen, nicht auftreibenden Sporen in einer Kapsel, 9. Corynebakterien (Keulenform), 9a. Pseudodiphtheriebakterien (palisadenfrmige Lagerung), 10. Fusobakterien, 11. Peritrich begeielte Typhusbakterien, 12. Monotrich begeielte Vibrionen (gekrmmte Stbchen), 13. Lophotrich begeielte Pseudomonas fluorescens, 14-16 Spirochten, 14. Borrelia recurrentis, 15. Treponema pallidum, 16. Leptospiren (Kleiderbgel-, Hakenform).
form zeigen (Gattung Corynebacterium) oder an den Enden zugespitzt sind (Spindelform; Fusobacterium). Andere haben Fadenform (Gattungen Actinomyces, Streptomyces). Wichtige Unterscheidungsmerkmale sind ferner die Sporenbildung (Gattungen Bacillus und Clostridiuni) sowie das Vorkommen von Geieln.
Schraubenfrmige Bakterien
mende Art (Spihllum minus, Rattenbikrankheit) keine medizinische Bedeutung haben. Eine Untergruppe bilden die gebogenen Stbchen (z.B. Vibrio) und gebogen bis schraubenfrmige Zellen in der Gattung Campylobacter. Flexible, spiralige Zellen mit nur geringer Dicke sind die Spirochten (Gattungen Treponema, Borrelia, Leptospira).
Bakterien ohne Zellwand
Die schraubenfrmigen Bakterien gliedern sich in solche mit starrer Zellwand und andere mit flexibler Zellwand. Starre Zellen weisen die Spirillen auf, die bis auf eine sehr selten vorkom-
Eine Sonderstellung nehmen die Mycoplasmen (s. Kap. 4.25) ein, denen im Gegensatz zu allen brigen Bakterien eine Zellwand fehlt. Sie haben
159
ein vielgestaltiges (pleomorphes) Aussehen in Form von vernderlichen, blschenfrmigen Gebilden.

Abweichungen von der typischen Gestalt
das Vorhandensein von Kapseln Geieln Fimbrien (Pili) Sporen (Gattung Bacillus und Clostridium).
Das Kernquivalent (Nukleoid) Das Nukleoid enthlt die Erbinformation (Genom). Es besteht aus einem in der Regel ringfrmig geschlossenen DNA-Molekl (dem sogenannten Bakterienchromosom), das in stark gefalteter und verdrillter Form ohne Abgrenzung durch eine Kemmembran frei im Zytoplasma liegt (Abb. 3.3, 3.4).
Aufgetriebene Formen, einseitige Anschwellungen, Fadenform, unterschiedliche Anfrbbarkeit entstehen durch degenerative Vernderungen. Sie werden durch uere Einflsse hervorgerufen und knnen z.B. durch Einwirkung von Chemotherapeutika zustande kommen. Dies mu bei der Beurteilung von Originalprparaten beachtet werden.
Gre der Bakterien
Die Lnge vieler Bakterien liegt im Bereich von 0,5 bis 5 [im (1 um = ICH' m). Die Dicke liegt meist unter 1 um. Kokken haben einen Durchmesser von etwa 1 [im (Hefezcllen sind grer und haben einen Durchmesser von 3-5 um). Das zur normalen Dickdarmflora gehrende Bakterium Escherichia coli hat eine Lnge von 1-3 [im und eine Dicke von 0,5 um. Milzbrandbazillen sind 3-10 um lang und 1-1,3 um dick. Spirochten sind 10-20 um lang (Erythrozyten-Durchmesser 7,5 um), aber sehr zart (Dicke etwa 0,1 um). Infolge ihrer geringen Dicke sind Spirochten lebend im Hcllfeldmikroskop nicht mehr darzustellen. Hierfr mu das Dunkelfeldmikroskop herangezogen werden. Fadenfrmige Bakterien, z.B. der Gattung Actinomyces, knnen erheblich lnger als Spirochten sein. Pilzfden unterscheiden sich von den fadenfrmigen Bakterien durch ihre wesentlich grere Dicke (2-10 um). Allgemein schwankt die Gre der Einzelzellcn stark mit dem physiologischen Zustand, (z.B. whrend der Wachstumsphase). Auerdem sind lebende Zellen grer als gefrbte, da Fixierung und Frbung zu starken Schrumpfungen fhren.
Die Anatomie der Bakterienzelle Eine Bakterienzelle (Abb. 3.3) besteht aus einer relativ starren Zellwand der Zytoplasmamembran dem Zytoplasma dem Kernquivalent.
Es besteht je nach Bakterienart aus 0.5 bis 10 Millionen Nukleotidpaaren. Eine nhere Beschreibung findet sich in Kap. 3.3.2. Das Chromosom liegt meist in mehreren Kopien vor (z.B. 2^1 bei E. coli). Auer dem Bakterienchromosom knnen im Zytoplasma von Bakterienzellcn noch meist ringfrmig geschlossene, kleinere DNA-Molekle vorkommen, die etwa 2000 bis 200 000 Nukleotidpaare gro sind (2 bis 200 kb); zur Grenbeschreibung von DNA hat sich der Begriff Kilobasen (kb) eingebrgert, wobei 1 kb 1000 Basen(Nukleotid)paaren entspricht. Diese Plasmide genannten DNA-Molekle liegen meist in viel hherer Kopienzahl vor (bis zu 100 pro Zelle). Das Nukleoid wird bei den gngigen Frbeverfahren fr Bakterien (z.B. nach Gramfrbung) optisch nicht hervorgehoben. Dies erreicht man jedoch durch Spezialfrbung z.B. nach GIEMSA, bei der ein basischer Farbstoff verwendet wird, der mit Nukleinsuren reagiert. Im elektronenmikroskopischen Bild hebt sich das Nukleoid in der Regel als heller, weniger dichter Bereich vom Zytoplasma ab (Abb. 3.4).
Zytoplasma
Zytoplasmamembran und Zellwand werden auch als Zellhlle (cell cnvelope) zusammengefat (Abb. 3.3: 3.5). Zustzliche morphologische Merkmale bei einer Reihe von Bakterienarten sind:
Das von der Zytoplasmamembran umschlossene Zytoplasma enthlt in Wasser gelst Salze, Enzyme, Ribosomen und Strukturproleine, Stoffwechselintermedirprodukte und Ribonukleinsuren (RNA); das Wasser macht etwa 80% des Zellgewichtes aus. Die RNA kommt in mindestens drei Arten vor (mRNA, rRNA, tRNA, s. Kap. 3.3.4). Die Ribosomen, an denen die Proteine synthetisiert werden, finden sich in groer Anzahl im Zytoplasma (bei E. coli bis 15 000 pro Zelle). Sie haben eine Gre von 16 x 18 nm und eine Sedimentationskonstantc von 70 S (S = SVEDBERG-
160
Abb. 3.3 Schematischer Aufbau einer Bakterienzelle mit Darstellung der wichtigsten Zellkomponenten; Lngsschnitt durch eine stbchenfrmige Zelle.
Einheiten), daher auch die Bezeichnung 70 S Rihosomen im Gegensatz zu den 80 S Ribosomcn der Eukaryonten. Ribosomen, die perlschnurartig an einem mRNA-Strang aneinandergereiht sind, bezeichnet man als Polysomen.
Die Ribosomen bestehen zu etwa 60% aus RNA und zu 40% aus Protein. Jedes Ribosom setzt sich aus einer groen und einer kleinen Untereinheit zusammen, deren Sedimentationskoeffizienten bei 50S und bei 30S liegen. In der groen Untereinheit findet sich je ein 23S und ein 5S rRNA-Molekl, sowie 31 verschiedene Proteine. Die kleine Untereinheit setzt sich aus einem 16S rRNA-Molekl und 21 Proteinen zusammen. Die Nukleotidsequenzen der rRNA-Molekle vieler Bakterien ist inzwischen aufgeklrt. Die rRNA, insbesondere die 16S rRNA ist von groem biologischen Interesse, da Sequenzvergleiche von RNA verschiedener Arten eine genaue Analyse von Verwandtschaftsbe-
ziehungen der Bakterien ermglichen und damit fr den Aufbau eines natrlichen Systems herangezogen werden knnen.
Die Ribosomen sind ferner wichtig als Angriffsort chemotherapeutisch bedeutender Antibiotika. Die Unterschiede im Feinbau zu den 80S Ribosomen der Eukaryonten ermglichen eine gezielte Hemmung der bakteriellen Proteinbiosynthese, ohne den Wirt zu beeintrchtigen. Antibiotika, die hier eingreifen, sind u.a. die Tetracycline, Chloramphenicol, Erythromycin und A minoglykoside. Im mikroskopischen Bild von Bakterien tauchen hufig im Zytoplasma eingelagert Granula auf, die aus Speicherstoffen bestehen (z.B. Polyhydroxybuttersure). Bei den Diphtheriebakterien findet man regelmig die Volutinkrperchen
161
Abb. 3.4 Elektronenmikroskopische Aufnahme

eines Ultradnnschnitts einer Zelle von Listeria monocytogenes im Stadium der Zellteilung. Elektronenmikroskop-Vergrerung 70.000:1. Die dreischichtige zytoplasmatische Membran, der nach auen die Zellwand aufliegt, ist sichtbar (s. Abb. 3.5). Die weniger kontrastierten, unscharf begrenzten Bereiche sind Nukleoide mit fdiger DNA-Struktur, die unmittelbar ohne Begrenzung durch eine Membran im Zytoplasma liegen. Im Bereich der Ausbildung des Querseptums ein Mesosom (Aufnahme W. LENZ).
pide sind in Form einer Doppelschicht gelagert, wobei die hydrophilen Kopfgruppen jeweils nach auen zu den wssrigen Phasen innerhalb und auerhalb der Zelle zeigen, whrend die hydrophoben Fettsureketten nach innen liegen und eine wasserundurchlssige Schicht bilden. In die Doppelschicht sind eine Vielzahl von Proteinen eingelagert, welche die Membran ganz durchkreuzen knnen (integrale Membranproteine) oder sich nur an einer Seite befinden (periphere Membranproteine). Sterole fehlen im Gegensatz zu den Pilzen in der Membran der Bakterien (mit Ausnahme von Mykoplasmen). Die Polyen-Antimykotika, wie Nystatin und Amphotericin, die sich an Sterole binden, haben daher keinen Angriffspunkt bei Bakterien. Als funktionsanaloge Substanzen zu den Sterolen kommen bei Bakterien Hopanoide vor. Ohne eine intakte Zytoplasmamembran ist eine Bakterienzelle nicht lebensfhig. Sie erfllt essentielle Funktionen: als Permeabilittsbarriere, die die Akkumulation von Nhrstoffen, Metabolitcn etc. ermglicht;
(der Namen leitet sich von Spirillum volutans her, wo diese Granula ebenfalls vorkommen), die aus Polyphosphaten bestehen.
Zytoplasmamembran Die zytoplasmatische Membran ist als Ort wichtiger Stoffwechselvorgnge fr die Lebensfhigkeit der Zelle von entscheidender Bedeutung.
Sie besitzt eine Dicke von 6-8 nm und begrenzt das Zytoplasma. Sie zeigt im fixierten und konstrastierten Dnnschnittprparat bei der Elektronenmikroskopie eine dreischichtige Struktur (Abb. 3.5, 3.9) und hat den typischen Aufbau aller biologischen Membranen. Im natrlichen Zustand ist die Membran ein Mosaik von Lipiden flssiger Phase und Proteinen. Die Proteine machen ber 60% des Trockengewichts der Membran aus, die Lipide (hauptschlich Phospholipide) 20-30%. Die Li-
Abb. 3.5 Ausschnitt aus Abb. 3.4. Die Zellhlle des gram-positiven Bakteriums, bestehend aus Zellwand (1) und Zytoplasmamembran (2) ist gut zu erkennen.
162
als Sitz von spezifischen Transportenzymen,
die die selektive Aufnahme und Abgabe von Substanzen steuert;

als Energie-transduzierende Membran, in der
die Elektronentransportsysteme und die ATPase organisiert sind, die die ATP-Synthese durch Atmungskettenphosphorylierung bewerkstelligen (s. Kap. 3.2.2); als Sitz von Enzymen und Multienzymkomplexen, die komplexe Biosynthesen katalysieren (z.B. Lipidbiosynthese, Zusammenbau von Zellwand- und Kapsclpolymeren, DNAReplikation, Export und Prozessierung von Exoproteinen etc.).
Periplasmatischer Raum
Zellwand auf- bzw. abbauende Enzyme sind im Periplasma lokalisiert. Bei den gram-positiven Bakterien liegen diese Proteine ebenfalls zwischen Zytoplasmamembran und Zellwand, jedoch lt sich hier im Elektronenmikroskop kein deutlich abgegrenzter periplasmatischer Raum erkennen.
Zellwand
Zwischen der Zytoplasmamembran und dem Peptidoglykan findet sich bei gramnegativen Bakterien ein periplasmatischer Raum (Abb. 3.9), der mit Enzymen und anderen Proteinen gefllt ist. Darunter sind z.B. Hydrolasen, Phosphatasen, Nukleasen und andere Enzyme, die den Abbau von Polymeren und Oligomeren bewerkstelligen, um sie in die Zelle aufnehmen zu knnen. Zahlreiche spezifische Bindeproteine leiten den Transport von Nhrstoffen (Aminosuren, Zucker, Nukleotidcn, Vitaminen etc.) durch die Zytoplasmamembran ein, indem sie diese binden und an Transportproteine in der Membran weitergeben. Auch Antibiotika-inaktivierende Enzyme, wie die -Laktamase sowie
Das Peptidoglykan als Grundstruktur Nach dem von GRAM (1884) eingefhrten Frbeverfahren (s. Kap. 2.3.1) werden Bakterien in gram-positive (blau-schwarz gefrbte Zellen) und gram-negative (rot gefrbte Zellen) unterteilt. Spter stellte sich heraus, da das unterschiedliche Frbeverhalten der beiden Gruppen auf Unterschiede im Zellwandaufbau zurckzufhren ist. Allerdings ist das Gerst der Zellwand bei gram-positiven und gram-negativen Bakterien im Prinzip bereinstimmend (Abb. 3.6, 3.9).
Es handelt sich hierbei um eine netzartige Struktur von Polysaccharidketten, dem Glykan, die ber kurze, meist vier Aminosuren lange Peptidketten miteinander verknpft sind.
Dieses daher Peptidoglykan (oder Murein) genannte Polymer bildet ein dreidimensionales Makromolekl, das sich ber die gesamte Zelloberflche erstreckt und die Zelle sackartig
Abb. 3.6 Schematische Darstellung der Zellhlle gram-positiver Bakterien und ihrer wichtigsten Komponenten. Lipoteichonsuren, Teichon- und Teichuronsuren sowie die Peptidquervernetzung (molekularer Aufbau s. Abb. 3.7) sind rot dargestellt.
163
Abb. 3.7 Struktur des

Mureins von Staphylococcus aureus. Zwei Glykanstrnge, bestehend aus N-Acetylglukosamin (G) und N-Acetyl-Muraminsure (M) sind durch Peptidbrcken quervernetzt. Die Spaltstellen des Zellwand-hydrolysierenden Enzyms Lysozym sind eingezeichnet. Weitere Erluterungen im Text.
einschliet (Murein-Sacculus, Abb.3.8). Es gibt der Zelle ihre Form und wirkt als Exoskclett, das die fluide Membran in osmotisch nicht stabilisiertem Milieu vor dem Zerplatzen schtzt. An dem Aufbau des Glykans sind zwei Aminozucker beteiligt, das N-Acetylglucosamin und die N-Acetylmuraminsure (Abb. 3.7), die sich alternierend ber eine -l,4-Bindung zu langen (etwa 200 Disaccharid-Einheiten), unverzweigten Ketten anordnen. An die Carboxylgruppe jedes Muraminsurerests ist ein Tetrapeptid gebunden, das bei vielen Bakterienarten folgende Aminosuresequenz hat: L-Alanin, D-Glutaminsure, meso-Diaminopimelinsure (diese Aminosure kommt nicht bei Eukaryonten vor) und D-Alanin. Bei den meisten gram-negativen Bakterien und den Bazillen sind die Tetrapeptidketten direkt durch Peptidbindungen untereinander verbunden, und zwar die 4. Aminosure (D-Alanin) des Tetrapeptids einer Glykankette mit der 3. Aminosure (wi-Diaminopimelinsure) der benachbarten Glykankette. Die Anzahl der Tetrapeptide, die kreuzgebunden sind, schwankt in Abhngigkeit von den einzelnen Bakterienarten (bei E. coli z.B. nur ca. 20%). Ferner knnen die Aminosuren (vor allem in der Position 3) variieren. So ist z.B. die mDiaminopimelinsure bei gram-positiven Bakterien (z.B. Staphylococcus aureus) meist durch L-Lysin ersetzt. Auch kann die Verbindung der beiden Tetrapeptidketten ber eine Interpeptidbrcke erfolgen, wie es z.B. durch eine Kette von 5 Glycinmoleklen bei Staphylococcus aureus der Fall ist (s. Abb. 3.7).
Angriffsort fr Antibiotika. Es ist bemerkenswert, da die Mureinstruktur der bakteriellen Zelle nicht bei Pflanzen und Tieren anzutreffen ist.
Dies ermglicht die Anwendung von Antibiotika (z.B. Penicilline, Cephalosporine, Vancomycin, Bacitracin).
Sie interferieren mit der Biosynthese des Peptidoglykans, ohne da die Zellen des Makroorganismus geschdigt werden (s. weiter unten). Zellwand der gram-positiven Bakterien Die Zellwand der gram-positiven Bakterien, die 30 bis 70% des Trockengewichts der Bakterienzelle ausmacht, stellt sich elektronenmikrosko-
Abb. 3.8 Elektronenmikroskopische Aufnahme isolierter Zellwnde von Staphylococcus aureus (Vergrerung 30.000:1; nach HAMMOND et al. 1984).
164
pisch als eine 20 bis 80 nm dicke, relativ einheitlich kontrastierte Schicht dar (Abb. 3.5, 3.6). Sie besteht aus vielen miteinander verknpften Lagen von Peptidoglykan. Die Aminosuren der Tetrapeptidketten variieren von Spezies zu Spezies; dies hat fr taxonomische Zwecke Bedeutung. Weiterhin sind bei gram-positiven Bakterien Teichon- und/oder Teichuronsuren kovalent in das Mureinnetz eingewoben. Durch die Teichonsuren (lineare Polymere aus repetitiven Einheiten von Glycerolphosphat oder Ribitolphosphat) und Teichuronsuren (Glucuronsureketten) erhlt das Mureinpolymer eine negative Gesamtladung, die offensichtlich fr die Versorgung der Bakterienzelle mit Kationen wichtig ist. Als weitere Komponenten der Zellwand, allerdings nicht kovalent verknpft mit dem Murein, sind die Lipoteichonsuren zu nennen. Diese stellen ebenfalls Polyglyccrolphosphatketten dar, die an einem Ende mit einem Glykolipid verestert sind und mit diesem in der Zytoplasmamembran verankert werden. Die Polyglycerolkette durchdringt die Zellwand und ist an der Oberflche mit Antikrpern nachweisbar. Die Lipoteichonsuren spielen eine Rolle bei der Adhsion der Bakterienzelle an der Oberflche, z.B. Epithclzellen. Die Mykobakterien-Zellwand zeichnet sich ferner durch einen hohen Gehalt an Mykolsureestern (hochmolekulare Lipide) aus, die fr die Surefestigkeit dieser Bakterien verantwortlich sind. Weiterhin kommt eine Anzahl von Zellwand-assoziierten, d.h. nicht kovalent gebundenen Proteinen vor, z.B. findet man bei A-Streptokokken als Oberflchenprotein das M-Protein, einen wichtigen Virulenzfaktor. Nahezu alle Stmme von Staphylococcus aureus bilden das sogenannte Protein A, das ebenfalls auen auf dem Murein-Sacculus abgelagert wird. Protein-A bindet IgG ber dessen Fc-Teil (s. Kap. 1.2.4). In der Zellwand und auch Membran-assoziiert kommen ferner Zellwand-hydrolysierende Enzyme (sog. Autolysine) vor, die u.a. bei der Zellteilung die Auftrennung in zwei Tochterzellen ermglichen. Sie bedrfen einer genauen Regulation, um keine unkontrollierte Zell-Lysis zu verursachen. Das in Eiklar, Speichel und Trnenflssigkeit vorkommende, von A. FLEMING 1922 entdeckte Enzym Lysozym spaltet die -l,4-glykosidische Bindung zwischen N-Acetylglucosamin und NAcetylmuraminsure (s. Abb. 3.7) und ist somit eine Muraminidase. Es wirkt auf gram-positive
Bakterien lytisch und damit bakterizid. Zellen gram-negativer Bakterien werden erst nach Vorbehandlung mit EDTA gelst, wodurch die uere Membran (s.u.) fr Lysozym permeabel wird. Zellwand der gram-negativen Bakterien Die Zellwand der gram-negativen Bakterien ist mit 15-20 nm dnner als die der grampositiven (Abb. 3.9). Im elektronenmikroskopischen Bild ist sie deutlich geschichtet. Bei nherer Betrachtung zeigt sich, da die Peptidoglykanschicht nur 2-3 nm dick ist und aus 2 bis 3 Lagen besteht, und da ihr auen eine weitere Membran aufliegt, die sogenannte uere Membran, die prinzipiell dem Aufbau einer Elementarmembran entspricht, jedoch eine deutlich andere Zusammensetzung und andere Funktionen hat als z.B die Zytoplasmamembran (s. Abb. 3.9). Die uere Membran ist viel strker asymmetrisch aufgebaut als andere Membranen, d.h. die beiden Lipidschichten unterscheiden sich stark in ihren Komponenten. Die innere, dem Peptidoglykan zugewandte Schicht besitzt in etwa die gleiche Phospholipidzusammensetzung wie die Zytoplasmamembran. In sie eingelagert ist der Lipidteil des sogenannten BRAUNSchen Lipoproteins. Dieses ist an dem anderen Ende kovalent mit dem Peptidoglykan verbunden und stellt so eine stabile Verbindung von uerer Membran und Murein her. In der nach auen zeigenden Lipidschicht der Membran ist das Lipid A das mengenmig dominierende Lipid. Das Lipid A stellt den lipophilen Anker der Lipopolysaccharide dar und hat stark toxische Eigenschaften (s.u.). In die uere Membran eingelagert, sowohl peripher als auch integral, sind zahlreiche Proteine, sogenannte outer membrane proteins (Omp) (Abb. 3.9). Einige davon, z.B. OmpA haben Struktur-stabilisierende Funktion, whrend andere, z.B. OmpC und OmpF Poren in der Membran bilden und deshalb Porine genannt werden. Die Poren entstehen dadurch, da sich meist drei identische Porinmolekle so in der Membran zusammenlagern, da ein wassergefllter Kanal entsteht, durch den gelste Substanzen mit Molekulargewichten bis zu 700 Dalton (z.B. Ionen, Aminosuren, Monosaccharide) relativ ungehindert in den periplasmatischen Raum gelangen. Die eben genannten Proteine kommen praktisch immer und in hoher Kopienzahl (bis
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Abb. 3.9 Schematische Darstellung der Zellhlle gram-negativer Bakterien.
zu KP pro Zelle) in der Auenmembran vor, whrend andere nur unter bestimmten Wachstumsbedingungen oder nur in wenigen Kopien vorliegen. Diese haben spezielle Funktionen in der Nhrstoff aufnhme, z.B. als spezifische Maltose-Pore (LamB Protein), Phosphat-Pore (PhoE), oder als Rezeptorproteine fr Komplex-gebundenes Eisen (Fe3+-Chelate). Allein bei E. coli sind vier verschiedene Eisentransportsysteme mit spezifischen Rezeptorproteinen bekannt. Die zuletzt genannten Proteine der ueren Membran werden hufig von Bakterienviren (= Bakteriophagen) und Bacteriocinen (antibiotische Proteine mit engem Wirkungsspektrum) als Rezeptoren benutzt; diese mibrauchen also existierende Aufnahmesysteme, um in die Bakterienzelle zu gelangen.
Die uere Membran gramnegativer Bakterien hat also eine wichtige Molekularsiebfunktion; sie ist auch dafr verantwortlich, da viele Antibiotika, die grampositive Bakterien abtten, gegen gramnegative nicht wirksam sind, weil diese die Membran aufgrund ihrer Gre nicht penetrieren knnen.
der Lipidanker (Lipid A) toxische Eigenschaften besitzt und der Polysaccharidanteil wichtige Antigcndeterminanten enthlt. Die LPS sind mit dem Lipidanteil fest in der Lipidmatrix verankert und werden erst bei ZellLyse frei. Man bezeichnet sie daher als Endotoxine im Gegensatz zu den Exotoxinen, (z.B. Diphtherietoxin, Choleratoxin, Tetanustoxin etc.), die Proteine sind und von den Bakterien whrend des Wachstums produziert und aktiv sekretiert werden (zur pathogenetischen Bedeutung des Endotoxins s. Kap. 1.1.4). Das Lipopolysaccharid-Molekl (Abb. 3.10) kann man in drei Abschnitte (Regionen I-III) unterteilen: das Lipid A (Region III), das Kernpolysaccharid (Region II) und die variable Seitenkette (Region I).
Das Lipid A ist ein ungewhnliches Phospholipid.
Von groer medizinischer Bedeutung sind auch die Lipopolysaccharide (LPS) der Auenmembran, weil
An ein Glukosamindisaccharid sind ber die Hydroxy- und die Aminogruppen des Zuckers Fettsuren unterschiedlicher Kettenlnge verestert. Diese bilden die uere Lipidschicht der Auenmembran. Das Lipid A ist bei allen Enterobacteriaceae sehr hnlich und dadurch in seiner Toxizitt vergleichbar. An das Lipid A schliet sich die Kernzone (II) an: Sie besteht aus fnf basalen Zuckern (Keto-
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Ausimpfung auf Nhrbden nicht in Form von Kolonien, sondern berziehen den ganzen Nhrboden mit einem zarten, hauchfrmigen Wachstum (H-Form, davon abgeleitet der serologisch-diagnostisch gebrauchte Begriff H-(Geiel-)Antigen). Geiellose Varianten wachsen dagegen in Kolonien, d.h. ohne Hauch (O-Form, davon abgeleitet O-(Krper-)Antigen.
Abb. 3.10 Aufbau des Lipopolysaccharids gramnegativer Bakterien am Beispiel der Enterobakteriazeen. Glc = Glukose, GIc-NAc = N-Acetylglukosamin, Gal = Galaktose, Hep = Heptose, KDO = 2-Keto-3desoxyoctonsure, Glc-N = Glukosamin.
desoxyoctonat, Heptose, D-Glukose, D-Galaktose und D-Glukosamin). Die Kernpolysaccharidzusammensetzung ist bei allen Salmonellen bereinstimmend. Bei anderen Genera gramnegativer Bakterien kann sie jedoch hiervon verschieden sein. Auf das Kernpolysaccharid folgt dann als uere Region (I) eine Kette von sich wiederholenden Oligosaccharid-Einheiten, meist Trisacchariden. Sie kann eine groe Variation in Zusammensetzung und Struktur zeigen und wird Ospezifische Seitenkette genannt. Diese O-spezifischen Seitenketten sind Bestandteile der Oberflche der Zellwand und stellen thermostabile antigene Determinanten dar, die als Krper- oder O-Antigene bezeichnet werden. Sie rufen im Makroorganismus die Bildung von O-spezifischen Antikrpern hervor. Derartige Zuckerstrukturen knnen auch spezifische Anheftungspunktc (Rezeptoren) fr Bakteriophagen sein. Die Bezeichnung O-Antigen leitet sich ursprnglich her von Beobachtungen bei Bakterien der Gattung Proleus. Stark begeielte Stmme wachsen bei
Die O-spezifische Seitenkette von Salmonella newington besteht z.B. aus 10-20 sich wiederholenden Trisaccharid-Einheiten (Mannose, Rhamnose und Galaktose). Infolge der groen Variationsmglichkeit in der Zuckerzusammensetzung, ihrer Sequenz und der Art ihrer Bindung gibt es bei E. coli, Salmonellen und anderen gramnegativen Bakterien eine groe Zahl von unterschiedlichen O-Antigenen mit verschiedener serologischer Spezifitt. Auf diese Weise lassen sich innerhalb einer Art viele Serovarietten (Serovare) unterscheiden, was fr epidemiologische Fragestellungen sehr ntzlich ist; darber hinaus korreliert in manchen Fllen die Fhigkeit von Stmmen, bestimmte Pathogenittsfaktoren auszubilden mit der Serovariett, so da deren Bestimmung auch direkte diagnostische Bedeutung hat: z.B. sind fr die Entstehung von Yers/n/a-Enteritiden nur die Serovare O:3, O:8 und O:9 relevant. Rauh- und Glattformen. Whrend Salmonellen und andere Enterobacteriaceen mit ausgebildeten O-Seitenketten des LPS mit runden, gewlbten, spiegelnden Kolonien wachsen und als Glattformen (oder S[smooth]-Form) bezeichnet werden, knnen Verlust-Mutanten auftreten, die flache, unregelmig begrenzte Kolonien mit gekrnter Oberflche aufweisen. Diese Mutanten werden als Rauhformen (R-|roughjForm) bezeichnet und haben die Fhigkeit, die O-spczifischc Seitenketten und/oder Teile des Kempolysaccharides zu synthetisieren, verloren. Die Rauhformen sind gegenber Serum empfindlich und nicht mehr pathogen. Die medizinische Bedeutung der Zellwand Die Zellwand ist der Teil der Bakterienzelle, der mit der Auenwelt, also auch mit dem Makroorganismus, in Wechselwirkung tritt. Sie enthlt Oberflchenkomponenten, die fr die spezifische Anheftung an Epithelien verantwortlich sind. Die antigenen Determinanten der Zellwand rufen im Makroorganismus die Bildung von Antikrpern hervor, die zur Agglutination oder in Gegenwart von Komplement und phagozytierenden Zellen zu einer Immunphagozytose oder Zellabttung fhren.
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Die Zellwand gram-negativer Bakterien enthlt toxische Substanzen (Endotoxine). Unvollstndig abgebaute Fragmente des Peptidoglykans (vor allem gram-positiver Bakterien) sind pyrogen und spielen eine Rolle bei der Entstehung von Arthritiden. Die Zellwand ist Angriffspunkt wichtiger Antibiotika und von Lysozym.
Die -Laktam-Antibiotika (z.B. Penicilline, Cephalosporine) verhindern die Bildung einer funktionstchtigen Zellwand dadurch, da sie die Quervernetzung der einzelnen Pcptidoglykanstrnge beeintrchtigen. Die Quervernetzung erfolgt enzymatisch durch Transpeptidasen und Carboxypeptidasen. Diese binden die -Laktam-Antibiotika aufgrund sterischer hnlichkeit mit ihrem eigentlichen Substrat, dem D-AlanylD-Alanin-Ende der Peptidseitenkette des naszierenden, noch nicht quervernetzten Peptidoglykans. Dabei wird eine kovalente Bindung zwischen Enzym und Antibiotikum ausgebildet. Auf diese Weise werden die Enzyme weitgehend irreversibel inaktiviert. Aufgrund ihres Penicillin-Bindevermgens werden diese Enzyme, von denen bisher 7 bekannt sind, als penieillinbindende Proleine bezeichnet. Das Fehlen einer intakten Zellwand fhrt zu einer osmotischen Schdigung der Zelle. Aus diesem Zusammenhang ergibt sich, da Laktam-Antibiotika nur fr wachsende BakterienzelIcn eine bakterizide Wirkung besitzen und nicht, wenn die Peptidoglykan-Biosynthese ruht. Protoplastcn und L-Formen. Wie schon zuvor erwhnt, lst das Enzym Lysozym die Zellwand der meisten gram-positiven Bakterien leicht auf. Bei geeigneten osmotischen Verhltnissen entsteht hierdurch eine wandlose, noch lebensfhige Zelle, der Protoplast. Dieser besitzt ohne das sttzende Exosklett keine definierte Form und ist gegen physikalische Einflsse auerordentlich labil. Bei geeigneten Grenzkonzentrationen von Penicillin, d.h. bei gestrter Zcllwandbiosynthese. bilden sich bei stbchenfrmige Bakterien, wie z.B. E. coli oder Proteus, blschenfrmige Gebilde von 10 (.im Gre und darber. Dieses Gebilde, die auch als Sphroplasten bezeichnet werden, da sie im Gegensatz zu den Protoplastcn noch Reste der Zellwand besitzen, knnen sich in Gegenwart von Penicillin vermehren und bilden auch auf Nhragar kleine, etwa 0,5 mm groe Kolonien, die nur aus solchen blasigen Elementen bestehen. Diese blschcnfrmi-
gen Gebilde wurden von Emmy KLIENEBERGER-NOBEL als L-Formen (L = Abkrzung fr Lister-Institut in London) bezeichnet. KLIENEBERGER entdeckte 1935 zuerst L-Formen bei Kulturen von Streptobacillus moniliformis, bei dem diese L-Formcn bereits spontan, d.h. ohne Anwesenheit von Penicillin entstehen. Werden L-Formen in Abwesenheit von Penicillin weitergezchtet, entstehen wieder normale stbchenfrmige Bakterien. Allerdings knnen in seltenen Fllen die knstlich induzierten L-Formen auch in Abwesenheit von Penicillin stabil bleiben. Ob bakterielle LFormen bei Infektionen bzw. Krankheiten eine Rolle spielen, ist unklar.
Geieln, Pili, Kapseln, Sporen
Geieln
Die Zellen vieler Bakterienarten sind begeielt. Die Ceieln dienen der aktiven Fortbewegung der Bakterien.
Man kann also zwischen begeielten und beweglichen sowie unbegeielten und unbeweglichen Bakterien unterscheiden. Es handelt sich bei den Geieln um sehr feine Fden von etwa 20 nm Dicke und einer Lnge bis zu 20 um (Tab. 3.1). Grundbaustein der Geieln ist das Protein Flagellin; die einzelnen Proteinmolekle werden helical angeordnet, so da ein schraubenfrmiger, innen hohler Zylinder entsteht. Die Geieln treten durch die Zeilwand hindurch und sind mit einem basalen Krper in der zytoplasmatischcn Membran und auch der Zellwand verankert. Dieser basalc Anker wird in Rotation versetzt, so da die lange Geiel schraubenartige Wellenbewegungen durchfhrt; sie kann wie ein Propeller die Zelle ziehen oder analog zur Schiffschraube die Zelle schieben. Infolge des geringen Durchmessers sind Geieln nicht mit den blichen Frbemethoden (z.B. nach GRAM) lichtmikroskopisch darstellbar. Im Elektronenmikroskop sind Geieln nach Me-
Geieln Durchmesser Lnge Proteinbaustein Molekulargewicht Aufgabe 12-20 nm 15-20 um Flagellin 40,000 Beweglichkeit
Fimbrien (Typ 1) 3-10 nm 0,2-10 um Typ 1-Pilin 16,000 Adhsion
F-Pili 9-10 nm < 20 jxm F-Pilin 11,000 Zellkontakt fr DNA-Austausch
Tab. 3.1 Eigenschaften von Geieln, Fimbrien und Pili bei E. coli
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Abb. 3.11 Elektronenmikroskopische Aufnahme von zwei Escherichia coli K12-Zellen mit Geieln und Pili. Elektronenmikroskop-Vergrerung 7000:1 (Aufnahme W. LENZ).
tallschrgbedampfung der Prparate oder Kontrastierung mit Schwermetallsalzen gut sichtbar zu machen (Abb. 3.11, 3.12). Fr die Taxonomie ist es wichtig, da bei den einzelnen Bakterienspezies die Art der Begeielung verschieden sein kann. Es gibt polar oder ringsum (peritrich) begeielte Bakterien. Bei der polaren Begeielung (s. Abb. 3.12) kann eine Geiel vorhanden sein (monotrich), wie
z.B. bei Vibrio cholerae, oder ein ganzes Geielbschcl (lophotrich), wie z.B. bei Pseudomonas fluorescens. Auch ist eine Begeielung an beiden Polen mglich (amphitrich, z.B. Spirillen). Peritrich angeordnete Geieln (s. Abb. 3.11) finden sich z.B. bei den Salmonellen, E. coli oder Proteus. Die Prfung der Beweglichkeit eines Bakterienisolates fr diagnostische Zwecke erfolgt durch Stichbeimpfung eines halbweichen (0,6%igcn) Nhragars, den bewegliche Bakterien durchwachsen, whrend unbewegliche sich nur lngs des Stichkanals vermehren. In seltenen Fllen, z.B. bei der Cholera, kann auch durch Mikroskopieren einer frischen Flssigkultur im hngenden Tropfen die Beweglichkeit geprft werden. Die Ausbildung der Geieln erfolgt nicht immer. Farbstoffe im Nhrboden wie z.B. Kristallviolett oder Brilliantgrn knnen die Geielausbildung phnotypisch unterdrcken. Durch Mutation kann es auch zu einem erblichen Verlust der Geielbildung kommen. Solche Zellen liegen dann in der O-Form vor. Zur WEIL-FELIXReaktion (s. Kap. 2.3.2) zum Nachweis von Antikrpern im Patientenserum bei Flcckficber wird z.B. der geiellose Proteus OX 19-Stamm (die Bezeichnung O deutet darauf hin, da es sich um einen Stamm in der O-Form, d.h. einer geiellosen Form, handelt; X 19 ist die Stammbezeichnung) benutzt. Bedeutung. Fr die krankmachenden Eigenschaften der Bakterien scheinen die Geieln keine groe Bedeutung zu haben. Sie sind aufgrund ihrer Proteinnatur gute Antigene. Bei den Salmonellen und anderen begeielten Bakterien werden die in den Geieln determinierten Antigene als Geiel (H)-Antigene bezeichnet. Salw7o/ie//-Bakterien rufen demnach im Organismus sowohl die Bildung von Antikrpern gegen Krper-(O)-Antigene als auch gegen H-Antigene hervor (s. Kap. 4.4). Fimbrien (Pili)
Die Zellen vieler Bakterienarten, insbesondere der gram-negativen, knnen Fimbrien, auch Pili genannt, besitzen, die krzer und dnner sind als Geieln (s. Abb. 3.3).

einer Zelle von Pseudomonas aeruginosa; neben der Geiel liegen einige stbchenfrmige Pyocin-Partikeln. Elektronenmikroskop-Vergrerung 15 000:1 (Aufnahme W. LENZ ).
Sie knnen in groer Zahl (100 und mehr) vorhanden sein. Sie sind ebenfalls wie die Geieln aus einem Protein aufgebaut, das in diesem Fall Pilin genannt wird (s. Tab. 3.1).
169
Fimbrien spielen bei der Haftung von Bakterien, z.B. auf Schleimhuten, eine Rolle und sind fr die Kolonisation von Oberflchen wichtig.
Die Ausbildung von Fimbrien ist reversibel. ber die Bedeutung der Fimbrien s. auch Kap. 1.1.4. Neben den Fimbrien gibt es vor allem bei den Enterobacteriaceae die Fertilitts-Pili (Sex-Pili), die pro Zelle nur in wenigen Exemplaren (etwa bis 20) vorhanden sind und hohle Rhren darstellen. Die Sex-Pili finden sich bei Zellen, die einen Fertilittsfaktor, z.B. den F-Faktor, besitzen (s. in Kap. 3.3.7: Konjugation"), der den Zellen mnnliche" Eigenschaft verleiht. Die Sex-Pili sind ein Ausdruck dieser Eigenschaft. Die Zellen knnen mit Hilfe dieser Sex-Pili Kontakt mit einer weiblichen Zelle bekommen und durch diese beim Vorgang der Konjugation DNA und damit Erbmerkmale bertragen (s. Tab. 3.1).
Kapseln
Stmme einer Reihe von Bakterienarten bilden extrazellulre Polysaccharide oder andere Polymere, die der Zellwand nach auen aufliegen und Kapseln genannt werden (Tab. 3.2). Diese knnen in ihrer Dicke ein Mehrfaches des Bakteriendurchmessers ausmachen (s. Abb. 3.2. 3.3).
Die chemische Zusammensetzung der Kapseln ist bei den einzelnen Bakterienarten verschieden.
E. coli Kl und Neisseria meningitidis (Typen B und C) besitzen Kapseln aus Polymeren der NAcetylneuraminsure. Bei Streptokokken-Arten besteht die Kapsel aus Hyaluronsure, bei Klebsiellen, die schon durch ihre schleimigen, gewlbten Kolonien auffallen, aus komplexen Polysacchariden, bei Pneumokokken (Streptocoecus pneumoniae), die in der virulenten Form
immer bekapselt sind, aus stickstoffhaltigen Polysacchariden. Die Kapsel der Milzbrandbazillcn setzt sich aus einem D-Glutaminsure-Polypeptid zusammen. In einer Kapsel knnen mehrere Bakterienzellen liegen; bei den Pneumokokken ist meist ein Kokkenpaar von einer Kapsel umschlossen. Die Kapsel ist vor allem bei frisch isolierten Stmmen gut ausgeprgt. Bei manchen Bakterien wird ihre Produktion durch das Wachstumsmilieu gesteuert, so da sie bei der Anzchtung im Kulturmedium verlorengehen kann, whrend sie in Nativprparaten noch sichtbar ist. Sie lt sich nicht mit gewhnlichen Frbemethoden darstellen. Sehr geeignet zum Nachweis einer Kapsel ist das Tuscheprparat. Die Kapsel erscheint hell gegenber dem dunklen Hintergrund der Tusche. Bedeutung. In der Pathogenese von Infektionskrankheiten spielt die Kapsel eine wichtige Rolle, da sie die Bakterien vor phagozytierenden Zellen schtzt. Nicht-virulente, unbekapselte Pneumokokken-Stmme werden z.B. sofort phagozytiert. Kapseltypen. Auch innerhalb einer Spezies (z.B. Streptococcus pneumoniae, Klebsiella sp.) kann die chemische Zusammensetzung der Kapselpolysaccharide variieren. Stmme mit gleicher Kapselsubstanz bilden einen Typ. Diese Typen, die fr epidemiologische Fragestellungen Bedeutung haben, knnen mit Hilfe von spezifischen Antiseren z.B durch die Kapselquellungsreaktion nach NEUFELD (durch Anlagerung von homologem Antikrper wird im mikroskopischen Prparat gegenber den Kontrollen eine wesentlich grere Kapsel sichtbar) festgestellt werden. Bei Pneumokokken sind 83 und bei den Klebsiellen mehr als 80 Kapseltypen bekannt. Hufig ist die Virulenz einzelner Bakterienstmme mit einem bestimmten Kapseltyp korreliert. So ist z.B. von den sechs Kapseltypen des Haemophilus influenzae der Typ b bei der Meningi-
gram-positiv Streptococcus pneumoniae Streptococcus pyogenes (Gruppe A Streptokokken) Streptococcus agalactiae (Gruppe B Streptokokken) Ballus anthracis
gram-negativ Klebsiella pneumoniae Neisseria meningitidis Escherichia coli (K-Antigene) Salmonella typhi (Vi-Antigen) Haemophilus influenzae Bacteroides fragilis
Tab. 3.2 Medizinisch

wichtige kapselbildende Bakterien
170
der Spore vor; ihr Gehalt korreliert mit der Hitzebestndigkeit der Spore. Die Vorspore wird von der Zytoplasmamembran vollstndig umwachsen, so da eine Spore von zwei Membranen umgeben ist. Von diesen Membranen wird eine spezielle Sporenzellwand synthetisiert. Auerdem wird von der Sporenmutterzelle noch eine Proteinhlle aufgelagert. Diese mehrschichtige Umhllung, die etwa 50% der Trockenmasse der Sporen ausmacht, ist ebenfalls fr die Widerstandsfhigkeit der Spore sehr wichtig: auerdem ist bemerkenswert, da der Wassergehalt in der Spore auf ca. 15% reduziert wird, im Vergleich zu mehr als 80% in einer vegetativen Zelle. Wenn die Sporenbildung abgeschlossen ist, beginnt sich die Sporenmutterzelle durch Autolyse aufzulsen. Bakteriensporen behalten ber lange Zeitrume die Fhigkeit zur Wiederauskeimung; ber 100 Jahre alte Bodenproben enthalten noch lebensfhige Sporen.

des Ultradnnschnitts einer versporten Zelle von Clostridium septicum. Elektronenmikroskop-Vergrerung 20.000:1. Spore mit mehrschichtiger Sporenhlle (Aufnahme W. LENZ).
Nachweis. Endosporen sind nur sehr schwer anfrbbar. Im mikroskopischen Prparat ungefrbter oder auch Gram-gefrbter Bakterien fallen sie jedoch sofort als stark lichtbrechende Zelleinschlukrper auf. Ihre Lage innerhalb der Sporenmutterzellc (zentral oder polar) und ihre Gre (kleinerer oder grerer Durchmesser als die Bakterienzelle) sind arttypisch und knnen fr die Diagnostik herangezogen werden.
Bedeutung der Sporen fr die medizinische Mi-
tis von Kleinkindern besonders hufig; bei Neisseria meningitidis sind vor allem die Typen A, B und C virulent. Sporen
Nur wenige akteriengattungen vermgen Sporen zu bilden, wobei die medizinisch relevanten alle in die Gattungen Bacillus (aerobe Sporenbildner) und Clostridum (anaerobe Sporenbildner) gehren. Sporen sind runde oder elliptische Gebilde (Abb. 3.13), die sich durch groe Widerstandsfhigkeit gegen Umwelteinflsse auszeichnen. Es sind keine Vermehrungsformen wie die Exosporen der Pilze, sondern Dauerformen, die der Erhaltung der Art bei ungnstigen ueren Verhltnissen dienen. Pro Zelle wird eine Spore ausgebildet, und zwar in der Zelle, weshalb sie genauer als Endosporen bezeichnet werden. Die Ausbildung einer Endospore ist ein sehr komplexer Differenzierungsproze. Er wird durch Nhrstoffmangel induziert und beginnt damit, da ein Teil des Zytoplasmas durch Invagination der Zytoplasmamembran von der brigen Zelle abgeschirmt wird. In diese sogenannten Sporenprotoplasten werden ein komplettes Genom sowie alle zur Wiederauskeimung notwendigen Makromolekle eingelagert. Auerdem wird Dipicolinsure gebildet, die als Kalziumsalz eingelagert wird und bis zu 15% der Sporentrockenmasse ausmacht. Dipicolinsure kommt nur in
krobiologie. Die Bedeutung liegt nicht nur in der Tatsache, da einige pathogene Bakterien Sporen bilden; vielmehr ist es ihre enorme Widerstandsfhigkeit, auch nichtpathogener Arten, die die aufwendigen Sterilisationstechniken fr Nhrmedien und medizinische Gerte notwendig macht (s. Kap. 2.2.4) Whrend vegetative Zellen bei Austrocknung, durch Behandlung mit Desinfektionsmitteln in blicher Konzentration oder durch Erhitzen auf 100 C absterben, bleiben Sporen unbeschadet. Andererseits sind Sporen die zuverlssigsten Indikatoren zur regelmigen Prfung der Funklionstchtigkeit von Heiluftsterilisatoren und Autoklaven (s. Kap. 2.2.4). Man verwendet dazu standardisierte Teststreifen, die mit Sporen des thermophilen Bacillus stearothermophilus beladen sind. Diese Sporen mssen innerhalb der vorgeschriebenen Sterilisationszeit (z.B. 10 Minuten bei 121 C heiem Wasserdampf oder 120 Minuten bei 160 C Heiluft) abgettet werden. Literatur
BALOWS. A., H. G. TRCPER, M. DWORKIN, W. HRDER, K.H. SCHLEIFFER: The Prokaryotes (vol. 1-4. 2nd ed.), Springer Verlag. New York (1992).
3.2 Physiologie der Bakterien
171
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allen oder nur in bestimmten physiologischen Situationen bentigt werden.

Stoffwechseltypen Im Gegensatz zu den Pflanzen und den Tieren, die jeweils auf einen Ernhrungstyp festgelegt sind, zeigen die Bakterien eine erstaunliche Vielfalt.
Sie sind oft in der Lage, je nach Nahrungsangebot auf verschiedene Ernhrungsweisen umzuschalten. Zur Charakterisierung des Stoffwechscltyps werden
die genutzte Kohlenstoffquelle, die Energiequelle und der Wasserstoffdonator unterschieden. Kann der Zellkohlenstoff hauptschlich aus CO2 assimiliert werden, bezeichnet man diese Bakterien als autoiroph, whrend heterotroph solche Bakterien sind, die organische Kohlenstoffquellen bentigen. Wenn das Sonnenlicht als Energiequelle genutzt werden kann, spricht man von pholutrophen Bakterien und von chemotrophen, wenn chemisch gebundene Energie bentigt wird. Stammt schlielich der Wasserstoff bzw. die Elektronen, aus einer organischen Verbindung, so wird diese Ernhrungsweise als organolroph bezeichnet, im Gegensatz zu lithotroph, wenn anorganische Quellen wie H?S oder NH4* erschlossen werden knnen.

HANS-GEORG SAHL 3.2.1 Wachstum von Bakterien Zum Wachstum bentigen Bakterien, wie alle Lebewesen, Wasser und darin gelste Nhrstoffe. Die Nhrstoffe mssen alle chemischen Elemente enthalten, die fr den gesamten Stoffwechsel, d.h. fr die Energiegewinnung, fr den Aufbau von Zellmaterial und fr die Aktivitt von Enzymen bentigt werden.
Grundelemente und Spurenelemente
Alle fr die Medizin wichtigen Bakterien bentigen energiereiche organische Verbindungen zum Wachstum und sind somit chemo-organoheterotroph. Es wird deutlich, da sie damit nur einen kleinen Ausschnitt aus dem groen Bakterienspektrum darstellen.
Nhrstoffansprche medizinisch wichtiger Bakterien
Zu den Grundelemcnten, die in hheren Konzentrationen (> 10 4M) bentigt werden, gehren 12 der chemischen Elemente. Kohlenstoff, Sauerstoff, Wasserstoff und Stickstoff sind die Hauptkomponenten aller organischen Verbindungen. Schwefel ist in den Aminosuren Cystein und Methionin enthalten, und Phosphor ist in Form von Phosphat u.a. Bestandteil der Nukleinsuren und vieler Koenzyme des Energiestoffwechsels (z.B. ATP). Kalium als K+ ist das wichtigste anorganische Kation in der Bakterienzellc. Magnesium, Calcium, Eisen, Natrium und Chlor sind in Form ihrer Ionen (Mg2+, Ca2+, Fe2+, Fe-V, Na+ und Cl~) u.a. wichtige Kofaktoren von Enzymreaktionen oder in Enzymen selbst gebunden. Die Spurenelemente sind in Konzentrationen < 10~7M vorhanden und meist Bestandteile von Enzymen. Hierzu zhlen Zn2+, Mn2+, Ca2+, Cu2', Co2', Ni2', MoO42-, SeO32" und WO42~. Zn2+ und Mn2+ sind essentiell fr alle Bakterien, whrend die anderen Ionen nicht von
Die Ansprche der fr die Medizin wichtigen Bakterien an das Nhrstoffangebot sind sehr unterschiedlich. Es gibt solche, die mit wenigen Grundnhrstoffen wachsen, und andere, die sehr komplexe Nhrmedien bentigen. Anspruchslose heterotrophe Bakterien vermehren sich schon, wenn die N-Quelle anorganisch ist und nur
eine organische C-Quelle vorliegt. Escherichia coli z.B. wchst in einem synthetischen Nhrmedium, das auer D-Glukose nur anorganische Verbindungen enthlt: (NH4)H2PO4 1,5 g; K2HPO4 1,0 g; MgSO4 0,2 g; Glukose 2.0 g; Aqua dcst.1000 ml; pH 7,2; die bentigten Spurenelemente sind meist als Verunreinigung in den Chemikalien enthalten. Aus diesen wenigen Stoffen baut E. coli die gesamten Zellbestandteilc wie Proteine, Nukleinsuren, Polysaccharide, Lipide und niedermolekulare Metabolite auf.
Eine Reihe von Bakterien stellt aber weit hhere Ernhrungsansprche. Infolge einer Anpassung an eine parasitre Lebensweise oder
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bestimmte Umweltverhltnisse haben sie die Fhigkeit der Synthese fr einen oder fr mehrere lebensnotwendige Stoffe verloren. Fr sie mssen diese Substanzen deshalb im umgebenden Milieu zur Verfgung stehen. Die fr das Wachstum unbedingt erforderlichen Bausteine, die auerhalb der Zelle verfgbar sein mssen, werden Wachstumsfaktoren genannt. Wichtige Wachstumsfaktoren fr Bakterien sind Nicotinamid, Thiamin, Riboflavin, Pantothensure, Biotin und Folsure. Aber auch p-Aminobenzoesure, Aminosuren, Purine und Pyrimidine knnen Wachstumsfaktoren darstellen. Einen sehr hohen Bedarf an Wachstumsfaktoren haben z.B. die Milchsurebakterien, die alle diese Stoffe in der Milch oder auf Schleimhuten vorfinden.
Eine extreme Form der Abhngigkeit von der Nhrstoffzufuhr zeigen obligat zellparasitre Bakterien wie die Rickettsien und die Chlamydien. Die Chlamydicn knnen z.B. keinen eigenen Energiestoffwechsel betreiben und sind auf die Zufuhr von ATP sowie einer Reihe weiterer Wachstumsfaktoren angewiesen. Sie lassen sieh auerhalb von eukaryontischen Zellen praktisch nicht anzchten.
Wachstum und Vermehrung
Unter Wachstum versteht man die irreversible Zunahme an Biomasse. Sie lt sich messen, indem man z.B. das Trockengewicht oder den organisch gebundenen Stickstoff bestimmt. Die Zunahme der Biomasse wird bewirkt durch eine Vergrerung der Bakterienzelle, bis eine Querteilung in zwei Tochterzellen erfolgt (Abb. 3.14). Die Querteilung wird wahrscheinlich eingeleitet, wenn das Verhltnis von Zellvolumen und Zelloberflche einen bestimmten, fr die einzelnen Bakterienarten unterschiedlichen Wert erreicht. Die Zeit, in der sich die Zahl der Bakterienzellen verdoppelt, wird als Generationszeit bezeichnet.
Die Generationszeit einzelner Bakterienarten ist sehr unterschiedlich und von ueren Einflssen abhngig.
In den blicherweise bei der diagnostischen Bakteriologie benutzten Komplexnhrbden, deren Grundlage Pepton, Blut oder andere organische Bestandteile darstellen, sind die erforderlichen Wachstumsfaktoren im allgemeinen bereits enthalten.
Sie kann sinnvollerweise nur whrend der exponentiellen Wachstumsphase (s.u.) bestimmt werden. Unter optimalen Bedingungen betrgt sie bei E. coli durchschnittlich 20 Minuten, bei zchtbaren Treponemen aber 4 bis 18 Stunden und bei Mycobacterium tuberculosis 18 Stunden. Die kurze Generationsdauer bei E. coli bedingt, da auf festen Nhrbden bei 37 C aus einer Zelle in weniger als 24 Stunden eine sichtbare Anhufung von Bakterien, eine Kolonie, gebil-
Abb. 3.14 Schematische Darstellung der exponentiellen Vermehrung von Bakterien. Bei Querteilung entstehen aus einer Zelle zwei Tochterzellen (aus einer Originalarbeit von W. ARBER, Zrich, Mannheimer Forum 81/82, hrsg. von Boehringer Mannheim GmbH).
3.2 Physiologie der Bakterien det wird, die viele Millionen (108 oder mehr) Zellen enthlt. Bei M. tuberculosis dagegen dauert es etwa 14 Tage oder noch lnger, bis auf geeigneten Nhrbden ein Koloniewachstum erkennbar wird. Aus dieser Tatsache geht hervor, da die kulturelle Diagnose der Tuberkulose wesentlich lnger dauert als z.B. die von
E. coli.
Wachstum in statischer Kultur
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schlielich ein Gleichgewichtszustand erreicht, bei dem nur noch wenige lebende Zellen vorhanden sind. In diesem Zustand kann die Kultur ber Wochen oder Monate verharren.
In einem flssigen Nhrmedium erfolgt nach Einimpfen einer definierten Bakterienzahl das Wachstum in bestimmten Phasen, da sich die Bedingungen stndig ndern. Die Kinetik der Vermehrung kann grafisch dargestellt werden, wenn regelmig die Zellzahl bestimmt und als Logarithmus gegenber der Zeit in einem Koordinatensystem eingetragen wird (Abb. 3.15).
1. Anlauf- oder Latenzphase (lag-Phasc). Zunchst passen sich die Bakterien an das neue Medium an. Dann erfolgt eine Grenzunahme und schlielich beginnen Zellteilungen, die an Geschwindigkeit mit der Zeit zunehmen. 2. Die Phase des exponentiellen Wachstums (logPhase). Der Logarithmus der Zellzahl nimmt linear mit der Zeit zu. 3. Stationre Phase. Kommt es zum Mangel an einzelnen Komponenten des Mediums oder treten hemmende Stoffwechselprodukte auf, nimmt die Geschwindigkeit der Zellteilungen wieder ab. Es sterben ebenso viele Bakterienzcllen ab, wie durch Teilung hinzukommen. 4. Phase der Abnahme der Zellzahl. Hier berwiegt die Zahl der absterbenden Bakterien, wobei jedoch durch die sich auflsenden Zellen neue Nhrstoffe fr die noch lebenden Zellen entstehen. Es wird
Auch das Wachstum auf einem festen Nhrboden, bei dem eine Zelle zu einer Kolonie auswchst, ist eine statische Kultur, die nach einer bestimmten Zeit zum Stillstand kommt. Jedoch lassen sich hier die einzelnen Wachstumsphasen aus methodischen Grnden nicht verfolgen. Bakterien kommen an ihren natrlichen Standorten praktisch nie als Reinkulturen vor, es sei denn, die ueren Bedingungen sind so selektiv (z.B. der pH-Wert), da nur noch eine extrem angepate Art hier wachsen kann. Vielmehr leben sie in komplexen Mischkulturen (siehe Kapitel 3.6: Normalflora), in denen sie sich nicht so ungehindert vermehren knnen, wie es unter definierten Bedingungen in Reinkultur der Fall ist. Ein limitiertes Nhrstoffangebot, toxische Stoffwechselendprodukte und die Produktion von antagonistischen Substanzen (Bacteriocine, Antibiotika) fhren zu einer natrlichen Begrenzung des Wachstums und zu einem labilen Gleichgewichtszustand, zu dem auch der Wirtsorganismus durch seine zahlreichen spezifischen und unspezifischen Schutzeinrichtungen einen wichtigen Beitrag leistet.
Physikalische Einflsse auf das Wachstum
Es wurde bereits erwhnt, da uere Bedingungen einen entscheidenden Einflu auf das Wachstum von Bakterien haben. Es sind vor allem physikalische Parameter, wie Temperatur,
Abb. 3.15 Schematische Darstellung der Wachstumskurve einer Bakterienkultur in einer Nhrflssigkeit.
174
pH-Wert, Gaskonzentrationen und verfgbares Wasser, die jeweils nur in einem bestimmten Bereich ein Wachstum von Bakterien ermglichen.
Temperatur
Entsprechend ihrer Temperaturoptima kann man die bisher bekannten Bakterienarten in psychrophile (Optimum < 15 C), mesophile (20-45 C) und thermophile (> 55 C) einteilen. Naturgem liegt das Wachslumsoptimum der medizinisch bedeutsamen Bakterien im Bereich der Krperwrme (ca. 35-37 C). Andere Bakterien vermgen jedoch durch strukturelle Besonderheiten ihrer Zellkomponenten noch in Extrembereichen wie 0 C oder ber 100 C zu wachsen. Auch knnen Bakterien unterhalb 0 C ber lange Zeit am Leben bleiben, wobei jedoch kein Wachstum stattfindet. Einige medizinisch relevante Bakterien (z.B. Listerien) knnen sich allerdings noch bei Khlschranktemperaturen vermehren (Verderben von Nahrungsmitteln). Andere, wie die Meningokokken, sind auf 37 C adaptiert und wachsen schon bei Zimmertemperatur nicht mehr. Die meisten (z.B. Enterobacteriaceae) knnen aber einen breiteren Temperaturbereich nutzen. ber 60 "C werden vegetative Zellen (mit Ausnahme der thermophilen Bakterien) geschdigt; Bakterien-Sporen werden erst durch Temperaturen ber 100 C abgettet.
Wassergehalt
tion verderben. Bei der Lyophilisierung (Gefriertrocknung) wird den Mikroorganismen im tiefgefrorenen Zustand das freie Wasser nahezu vollstndig entzogen. Auf diese Weise knnen Bakterien jahrelang aufbewahrt werden, ohne ihre Vermehrungsfhigkeit zu verlieren. pH-Wert Die meisten Bakterien wachsen optimal im Neutralbereich um pH 7. Laktobazillen, die unter physiologischen Bedingungen in der Vagina dominieren, und viele Pilze bevorzugen einen leicht sauren pH-Wert (ca. pH 5) und halten ihn durch Produktion von organischen Suren aufrecht. An Extremstandorte adaptierte Bakterien (bis pH 1 und pH 14) spielen in der Medizin keine Rolle. Sauerstoff
Im Verhalten gegen Luftsauerstoff (Tab. 3.3) lassen sich die obligat aeroben Bakterien, die auf das Vorhandensein von Luftsauerstoff angewiesen sind, die fakultativ anaeroben Bakterien, die sowohl bei Gegenwart von Luftsauerstoff als auch bei dessen Fehlen wachsen knnen, und die obligat anaeroben Bakterien unterscheiden.
Wichtig fr das Wachstum von Mikroorganismen ist die Verfgbarkeit von freiem Wasser. Auch hierin sind ihre Ansprche recht unterschiedlich. Whrend sich medizinisch wichtige Bakterien nur in wrigem Milieu vermehren knnen - auch bei Wachstum auf festen Nhrboden oder in vivo auf Epithelien steht Wasser praktisch unbegrenzt zur Verfgung - knnen viele Pilze Nahrungsmittel, die durch Wasserentzug haltbar gemacht werden (z.B. Kse, Marmeladen), besiedeln und durch Aflatoxinproduk-
Medizinisch relevante Bakterien findet man in allen drei Gruppen; die meisten gehren jedoch zu den fakultativ anacroben (z.B. Enterobacteriaceae) und den obligat anaeroben Bakterien (z.B. Clostridicn). Fr alle obligat aeroben Bakterien ist der Sauerstoff zum Wachstum notwendig. Er dient im Zuge der Atmung als terminaler Elektronenakzeptor in der Atmungskette (s.u.) und kann in dieser Funktion nicht ersetzt werden. Im Gegensatz dazu knnen fakultativ anaerobe Bakterien auch andere Elektronenakzeptoren benutzen (Abb. 3.16). Fakultativ Anaerobe vermgen aber auch durch Grung Energie fr ihren Stoffwechsel zu gewinnen (s.u.). Sie knnen somit uerst flexibel unter den jeweiliTab. 3.3 Bedeutung von Luftsauerstoff fr Bakterien
Bakteriengruppe obligat Aerobe fakultativ Anaerobe
Stoffwechsel aerobe Atmung (O2 ist notwendig zur Oxidation organischer Substrate zu CO2 und H2O) aerobe Atmung (in Gegenwart von O2) Grung oder anaerobe Atmung (in Abwesenheit von O2) Grung oder anaerobe Atmung (O2 ist toxisch)
obligat Anaerobe
175
Abb. 3.16 Vereinfachtes, nicht stchiometrisches Schema des bakteriellen Stoffwechsels *)Hexosen knnen
durch Bakterien auf drei verschiedenen Wegen in Pyruvat berfhrt werden, die je nach Bakterienart in unterschiedlichem Ausma am Zuckerabbau beteiligt sind oder auch anabolische Aufgaben haben knnen: 1. Glykolyse (Emden-Meyerhof-Parnas-Weg); 2. Pentosephosphat-Weg; 3. 2-Keto-3-desoxy-6-phoshoglukonat-Weg (Entner-Doudoroff-Weg).
gen Gegebenheiten den effektivsten Stoffwechselweg benutzen und an vielen Standorten wachsen.
Fr anaerobe Bakterien ist der Sauerstoff toxisch.
Das hat folgende Grnde: Bei der Reduktion des Sauerstoffs entstehen neben H2O (Reduktion von Os durch die Zytochrom-Oxidase) auch O22" und O2 , wenn nur zwei bzw. ein Elektron auf ein OvMolekl bertragen werden, bzw. wird, wie z.B. bei Aminosure-Oxidasen oder der Xanthinoxidase. O22-, das durch Protonen-
anlagerung zu H2O2 wird, und das Superoxidradikal O2 sind jedoch toxisch. Fr ihre Entgiftung sorgen vor allem die Katalane (2 H2O? 2 H2O + O2) und die Superoxid-Dismutase H2O2 + O2); bei vielen Anae(2 O2" + 2 H+ robiern fehlen entweder beide oder nur die Superoxid-Dismutase.
Neben diesen Gruppen gibt es noch aerotolerante und mikroaerophile Bakterien. Aerotolerante Bakterien sind anaerobe Bakterien, die einen geringen Oi-Partialdruck tolerieren knnen. Mikroaerophile hingegen sind aerobe Bakterien (z.B. die Gattung Campylobacter), die jedoch nur in Gegenwart eines reduzierten
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Oi-Partialdrucks (ca. 5-10 Volumenprozent) wachsen knnen.
Da der Luftsauerstoff bei den obligat anaeroben Bakterien zum Absterben fhrt, mu Untersuchungsmaterial, das auf Anwesenheit anaerober Bakterien geprft werden soll, sofort nach der Entnahme durch geeignete Manahmen vor dem Zutritt von Luftsauerstoff geschtzt werden, wenn ein optimales Ergebnis der Untersuchung erzielt werden soll. Kohlendioxid Nur die autotrophen Bakterien knnen CO2 als alleinige C-Quelle nutzen. Trotzdem vermgen viele heterotrophe Bakterien, die reduzierte CQuellen bentigen, auch CO2 in den Stoffwechsel einzuschleusen. Dies geschieht hauptschlich durch Karboxylierung des Phosphoenolpyruvats (PEP-Carboxylase und PEP-Carboxykinase) und des Pyruvats (Pyruvat-Carboxylase). Viele der medizinisch wichtigen Bakterien sind an das Wachstum im Wirtsorganismus adaptiert, wo hhere CO2-Konzentrationen als in der Luft (0,04 Volumenprozent) herrschen. So wachsen z.B. Neisserien und viele Streptokokken zumindest bei der Erstisolierung erst bei 5-10% CO2.
nen, bezeichnet man als Katabolismus. Dieser mndet in zentralen Stoffwcchsel-lntcrmedirprodukten (Phosphatestern und organischen Suren), die als Vorstufen fr Biosynthesen und fr die weitere Energiegewinnung verwendet werden. Dieser Abschnitt wird als Intermedirstoffwechsel bezeichnet. Die Reaktionen, die der Synthese von Bausteinen und dem Aufbau von zelleigencn Makromoleklen dienen, werden als Anabolismus zusammengefat. Es ist an dieser Stelle nicht mglich, die Vielzahl der bekannten Stoffwechselreaktionen zu beschreiben. Diese sind in den Lehrbchern der Biochemie und allgemeinen Mikrobiologie detailliert behandelt. Es ist lediglich beabsichtigt, die grundlegenden Prinzipien herauszuarbeiten und die Besonderheiten des bakteriellen Stoffwechsels im Vergleich zu anderen heterotrophen Lebewesen darzustellen.
Enzyme, Koenzyme und Stoffwechselregulation Die Stoffwechselschritte der Zelle werden von Enzymen durchgefhrt.
Enzyme fungieren als Katalysatoren, d.h. sie setzen die Aktivierungsenergie einer chemischen Reaktion herab und beschleunigen den Reaktionsablauf bis zum Erreichen der Gleichgewichtskonzentrationen.
3.2.2 Mechanismen des Stoffwechsels

Alle Lebewesen bentigen zur Aufrechterhaltung ihrer Lebensfunktionen die stndige Zufuhr von Energie. Die primre Energiequelle fr heterotrophe Lebewesen wie Tiere, Pilze und viele Bakterien, darunter alle potentiell pathogenen. sind Zucker und Polysaccharide, aber auch Fette und Aromaten, die von photoautotrophen Lebewesen produziert werden. Heterotrophe Organismen oxidieren die organischen C-Verbindungen zu CO2 oder organischen Suren und nutzen die dabei freigesetzte Energie zum Aufbau eigenen Zellmaterials. Die Energiespeicherung und die Energiegewinnung, der Aufbau und Abbau von Zellmalerial erfordern eine Vielzahl von chemischen Reaktionen, die hochspezifisch durch Enzyme (s.u.) katalysiert werden und in ihrer Gesamtheit als Stoffwechsel (Metabolismus) bezeichnet werden. Der Stoffwechsel lt sich vereinfacht in drei Abschnitte einteilen, die naturgem flieend ineinander bergehen (Abb. 3.16). Alle Reaktionen, die dem Abbau von organischem Material zum Ziel der Gewinnung von Energie die-
Durch sie knnen Reaktionen, die bei normalen" Temperatur- und Druckverhltnissen kaum mebar sind, mit hoher Geschwindigkeit ablaufen. Enzyme - ganz berwiegend sind sie Proteine, in seltenen Fllen auch Ribonukleinsuren - haben gegenber chemischen Katalysatoren den Vorteil der uerst hohen Spczifitt und der Regulierbarkeit ihrer Aktivitt. Es gibt einfache Enzyme, die ein Substrat binden, die Umsetzung katalysieren und die Produkte entlassen. Andere brauchen fr ihre Aktivitt Kofaktoren. die fest gebunden sein knnen (prosthetische Gruppen) oder nur bei der Katalyse mit dem Enzym in Verbindung treten (Koenzyme, Kosubstrate). Die wichtigsten Koenzyme und prosthetischen Gruppen im Stoffwechsel sind NAD, FAD, Zytochrome, Ubichinone und Chinone, sowie ATP. ADP und AMR Die genannten Koenzyme fungieren als bertrger von Elektronen bzw. Wasserstoff oder als Gruppenbertrger (z.B. Methylgruppen, Phosphatgruppen). Die Regulation des Stoffwechsels findet auf zwei Ebenen statt: Feinregulation direkt am Enzym durch Aktivierung und Hemmung der Enzymaktivitt;
dies erfolgt ber die Konzentrationen der Substrate und Produkte, sowie durch kompetitive und nicht-kompetitive Hemmung.
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Grobregulation auf der Ebene der Transkription durch Induktion oder Repression der Enzymsynthese: Ein gut untersuchtes Beispiel dafr ist die Induktion der -Galaktosidase, einem Enzym, das Laktose zu Glukose und Galaktose hydrolysiert. Die Synthese dieses Enzyms findet bei Abwesenheit von Laktose nicht statt. Erst Laktose oder Strukturanaloge im Medium wirken als Induktoren, die letztlich die Transkription des Laktose-Operons ermglichen. Allerdings werden zahlreiche Enzyme auch in jeder physiologischen Situation gebildet (konstitutive Enzyme), und daher nicht auf der Ebene der Transkription reguliert. Stoffaufnahme Jede Zelle ist gegenber ihrer Umgebung durch eine Membran abgegrenzt, die als Permeabilittsbarriere fungiert. Fast alle Bakterien besitzen auerhalb der Membran eine Zellwand, welche die mechanische Stabilitt der Zelle gewhrleistet.
Nhrstoffe, die im Zytoplasma bentigt werden, mssen deshalb zunchst ber die Zellwand und die Zytoplasmamembran aufgenommen werden.
mende Molekl (z.B. Glukose und Fruktose bei E. coli) modifiziert. Die Energie stammt aus dem Phosphatester des Phosphoenolpyruvats (PEP), wobei die Phosphatgruppe auf den Zucker bertragen wird und dieser nach dem Transport als Zuckerphosphat in der Zelle vorliegt. Energieum Wandlung Viele der in die Zelle transportierten Nhrstoffe (z.B. Aminosuren, Zucker, Purin- und Pyrimidinbasen) werden von Bakterien nach entsprechender Aktivierung direkt in anabole Prozesse eingeschleust. Sie knnen aber auch hufig zur Energiegewinnung verwendet werden, wenn geeignetere Substrate fehlen. In der Regel gilt, da zunchst immer das am effektivsten und mit dem geringsten Aufwand zu metabolisierende Substrat verwertet wird. E. coli baut z.B. zuerst Glukose ab, bevor es andere Zucker oder gar Aminosuren nutzt. Die bevorzugten Substrate fr den Energiestoffwechsel sind die Kohlenhydrate, zuallererst die Glukose, anhand derer die Energiegewinnung heterotropher Bakterien im folgenden gezeigt werden soll. Die berfhrung der Glukose in COi und Wasser bei gleichzeitiger ATP-Synthese erfolgt im gnstigsten Fall durch Atmung in drei Abschnitten (s. Abb. 3.16): Abbau bis zum Pyruvat (Brenztraubensure); hierfr stehen Bakterien neben der universellen Glykolyse noch weitere Wege zur VerfgungAbbau des Pyruvats ber verschiedene Reaktionen mit unterschiedlichen Endprodukten (Reaktionen charakteristisch fr unterschiedliche Bakteriengruppen). Endabbau im Trikarbonsurezyklus, wenn das Pyruvat vorher zu Acetyl-Koenzym A (Acetyl-CoA) und CO2 oxidiert wird. Der Trikarbonsurezyklus ist bei vielen Bakterien, vor allem bei den grenden (s.u.), nur unvollstndig oder gar nicht vorhanden. Es kann an dieser Stelle nicht auf die einzelnen Reaktionen der Glukoseoxidation zu CO2 eingegangen werden. Wichtig fr die Betrachtung der Energieumwandlung ist, da in ihrem Verlauf die Mglichkeit besteht, ATP zu generieren. Diese ATP-Bildung im ersten Abschnitt erfolgt enzymatisch im Zytoplasma direkt am Substrat und wird deshalb als Substratphosphorylierung bezeichnet im Gegensatz zur Elektronentransportketten-Phosphorylierung an Membranen (s.u.). Bisher wurde nur der Verbleib des Kohlenstoffs betrachtet, nicht aber auf die bei der Oxidation
Polymere Substanzen (Polysaccharide, Proteine) knnen in der Regel von Bakterien nicht direkt in die Zelle geschleust werden. Sie mssen durch Enzyme, die in die Umgebung ausgeschieden werden (Exoenzyme) zuerst in Monomere oder kurze Oligomere zerlegt werden. Diese knnen per Diffusion zunchst durch die Zellwand in den periplasmatischen Raum (s. Kap. 3.1.2) gelangen. Fr die Aufnahme ber die Zytoplasmamembran stehen der aktive Transport und die Gruppentranslokation als hochspezifische und energieverbrauchende Prozesse zur Verfgung. Die Spezifitt wird durch Transportsysteme gewhrleistet, die aus mehreren Proteinen bestehen knnen.
Durch die Energieaufwendung ist es mglich, Substanzen gegen ein Konzentrationsgeflle in der Zelle anzuhufen.
Beim aktiven Transport (u.a. von Zuckern, Aminosuren, anorganischen Ionen) wird das betreffende Molekl unmodifiziert in die Zelle geschleust. Die Energie stammt aus dem ATP oder direkt aus dem Protonengradienten (s.u.). Bei der Gruppentranslokation wird das aufzuneh-
178
freiwerdenden Elektronen eingegangen. Diese werden auf NAD oder FAD bertragen, die danach in reduzierter Form als NADH2, bzw. FADH2 vorliegen, da jeweils zwei Elektronen transportiert werden. Die reduzierten Koenzyme mssen aber wieder oxidiert werden, um fr weiteren Glukoseabbau zur Verfgung zu stehen. In der Art, wie die Bakterien sich der Elektronen, bzw. des Wasserstoffs entledigen oder sogar die darin fixierte Energie weiter nutzen, unterscheiden sich die einzelnen Bakteriengruppen betrchtlich; die jeweils realisierten Wege lassen sich in zwei prinzipiell unterschiedliche Gruppen zusammenfassen: die Atmungen und
die Grungen.
Atmung
Organismen, die eine Atmung betreiben, nutzen das hohe Energieniveau, auf dem sich der an NAD gebundene Wasserstoff befindet, zur weiteren Energiegewinnung in Form von ATP aus.
Sie oxidieren den Wasserstoff mit O2 zu H2O, jedoch nicht in einer unkontrollierten Knallgasreaktion, wobei die Energie in Form von Wrme
frei wird, sondern stufenweise in einer enzymatisch kontrollierten Reaktion. Die an dieser Reaktion beteiligten Enzyme sind zu einem in der Zytoplasmamembran angeordneten funktioneilen Komplex, der Atmungskette, zusammengefat (Abb. 3.17). Diese besteht aus einer Reihe von Proteinen, die Elektronen- bzw. Wasserstoff-bertragende prostethische Gruppen und Koenzyme gebunden haben, bzw. binden (NAD, FAD, Chinone, Zytochrome). Eine Vorstellung ber die molekularen Mechanismen, die die Oxidation des Wasserstoffs mit der Gewinnung von ATP koppeln, liefert die chemiosmotische Theorie von MITCHELL. Danach pumpt die Atmungskette stndig Protonen aus der Zelle. Durch diesen vcktoriellen Protonentransport nach auen entsteht ber die H+ impermeable Membran ein Ladungsungleichgewicht, der sog. Protonengradient (s. Abb. 3.17). Die Energie des Wasserstoffs wird also zunchst in diesem Gradienten gespeichert, der, physikalisch gesehen, in der Lage ist, Arbeit zu leisten. Das geschieht an bestimmten Stellen in der Membran, an denen die Protonen gezielt in das Zytoplasma zurckstrmen und den Gradienten wieder ausgleichen.
Abb. 3.17 Schema der Energieumwandlung in einer aerob atmenden Bakterienzelle (nicht stchiometrisch).
179
Diese Stellen sind vornehmlich das membrangebundene Enzym ATPase und Enzymsysteme des aktiven Transports. Hier wird der Rckflu der Protonen mit der Synthese von ATP, bzw. der Aufnahme von Metaboliten gekoppelt (Abb. 3.17). Auch andere energieabhngige Prozesse, wie die Geielbewegung, werden durch den Protonengradienten getrieben. Diese Art der ATP-Bildung durch die membrangebundenen Enzyme der Atmungskette und die ATPase wird im Gegensatz zu der im Zytoplasma ablaufenden Substratphosphorylierung als Elektronentransportketten-Phosphorylienmg bezeichnet. Sie erst ermglicht die vollstndige Ausnutzung der in reduzierten organischen Verbindungen enthaltenen Energie. Anaerobe Atmung, Der Sauerstoff als terminaler Akzeptor der Elektronen kann bei Bakterien durch andere Verbindungen obligat oder fakultativ ersetzt werden. Bei der Nitratatmung werden die Elektronen auf NO.c bertragen und dieses zum N2 oder bis zum NH3 reduziert. Andere Akzeptoren sind z.B. NO2. SO42~ und andere oxidierte Schwefelverbindungen. HCO_v und Fumarat. Wenn Bakterien ber die entsprechenden bertrgerenzyme verfgen, knnen sie also auch in Abwesenheit von Sauerstoff die energetischen Vorteile der Atmung nutzen. Da hier ein membrangebundener Elektronentransport stattfindet, spricht man von einer anaeroben Atmung (s. Abb. 3.16). Grung
Wie die anaerobe Atmung verluft die Grung ebenfalls unter Ausschlu von O2.
Suregrung durch, bei der Laktat. Succinat. Azetat, Formiat, H2 und auch Ethanol und 2,3Butandiol entstehen. Bakterien der Gattung Clostridium produzieren vornehmlich Buttersure und Butanol. In Abb. 3.18 sind die wichtigsten Grungswege und Produkte zusammengefat.
Alle Reaktionen erbringen aber keinen weiteren Energiegewinn in Form von ATP, sondern dienen nur der Entfernung des Wasserstoffs.
Die Grungen sind von groer Bedeutung in der Lebensmittelindustrie. Milchprodukte wie Kse und Joghurt, Sauerkraut, Bier und Wein sind nur einige der durch mikrobielle Grungen produzierten Nahrungsmittel. Energiebilanz bei Grung und Atmung Fr grende Bakterien stellt die Substratphosphorylierung die wichtigste Form der ATP-Regenerierung dar. Wird die Glukose ber die Glykolyse abgebaut, entstehen dabei netto 2 Mol ATP pro Mol Glukose. Da aber auch andere Abbauwege mglich sind und in einigen Fllen auch Acetyl-CoA ber Acetylphosphat in Acetat und ATP berfhrt werden kann, knnen bei Grungen allgemein 1-4 Mol ATP pro Mol Glukose gewonnen werden. Atmende Organismen dagegen knnen den Wasserstoff ber die Atmungskette oxidieren. Fr den theoretischen Fall, da alle im Zuge der Oxidation der Glukose zu CO2 gebildeten Reduktionsquivalente
Jedoch findet zumindest bei der klassischen Grung keine Elektronentransportketten-Phosphorylierung statt, entweder weil den jeweiligen Bakterien die notwendigen Enzyme fehlen (obligate Grer) oder ein verwertbarer Elektronenakzeptor nicht zur Verfgung steht (fakultative Grer). Unter diesen Bedingungen stehen die Bakterien vor dem Problem, sich des Wasserstoffs zu entledigen, um NADH2 fr weiteren Glukoseabbau zu oxidieren. Der einfachste Fall, den Wasserstoff als gasfrmigen H2 freizusetzen, findet man bei einigen medizinisch unbedeutenden Arten verwirklicht. Weiter verbreitet ist die Mglichkeit, den Wasserstoff auf organische Intermedirprodukte zu bertragen und diese auszuscheiden. Bei der Milchsuregrung wird z.B. Pyruvat zur Milchsure (Laktat) reduziert. Diesen Weg gehen die Laktobazillen und einige Streptokokken. Die Enterobacteriaceae fhren eine gemischte
Abb. 3.18 Schema der Entstehung wichtiger

Grungsprodukte.
180
(NADH2, FADH,,) vollstndig zur ATP-Synthese genutzt werden, knnen maximal 38 Mol ATP pro Mol Glukose gewonnen werden, wenn man die durch Substratphosphorylierung gebildeten ATP addiert. Dieses dokumentiert die enorme Effizienz der Atmung im Vergleich zur Grung sehr eindrucksvoll. Allerdings knnen klassische Grer wie die Clostridien auch in gewissem Umfang einen Elektronentransport durchfhren, z.B. mit Hilfe der membrangebundenen Fumaratreduktase, die bei der Reduktion von Fumarat zu Succinat Protonen im Sinne der chemiosmotischen Theorie aus dem Zytoplasma schleust und somit einen Protonengradienten erzeugt, der zur ATPSynthese beitrgt. Dadurch wird zwar die ungnstige Bilanz der Grung im Vergleich zur Atmung verbessert, deren Effizienz jedoch nicht erreicht. Sekundrstoffwechsel Die bisher beschriebenen Stoffwechselwege zur Energiegewinnung und auch die nicht nher betrachteten Biosynthesewege der Zellbausteine und Biopolymere sind fr die Zelle essentiell. Daneben produzieren Bakterien und Pilze eine Reihe weiterer Substanzen, deren Nutzen primr nicht ersichtlich ist. Sie werden deshalb als sekundre Metabolite und die Stoffwechselwege, die zu ihrer Synthese fhren, als Sekundrstoffwechsel bezeichnet.
Die bekanntesten Produkte des Sekundrstoffwechsels sind Antibiotika, Mykotoxine und andere Wirkstoffe mit z.T. groer industrieller Bedeutung.
nen Bakterienarten angegeben (s. auch Kap. 2.3: Mikrobiologische Untersuchungsverfahren).

Literatur
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3.3 Genetik der Bakterien

JRG HACKER
Bedeutung der Stoffwechselleistungen fr die Diagnostik von Bakterien Das Vermgen einer Bakterienart, einen bestimmten Stoffwcchsclweg zu beschreiten, eine bestimmte Substanz zu verwerten oder ein bestimmtes Produkt zu bilden, sind wichtige Kriterien fr eine systematische Klassifizierung und die Diagnostik der Bakterien. Soll z.B. ein Krankheitserreger identifiziert werden, so untersucht man auch seine Stoffwechselleistungen und Enzymausstattung. Man berprft z.B. das Vorhandensein von Katalase, Oxidase, das Wachstum in Gegenwart von O?, das Wachstum bei verschiedenen Temperaturen, oder das Vorhandensein von zahlreichen Enzymen. Einzelheiten sind bei der Besprechung der verschiede-
Die Genetik beschftigt sich mit den Mechanismen der Vererbung bestimmter Merkmale von einer Organismengeneration auf die nchste. Unter Gen wird ein Teilbereich der Nukleinsure verstanden, der eine bestimmte Information trgt, die meist in eine Aminosuresequenz bersetzt wird. In der Genetik wird zwischen Genotyp und Phnotyp von Organismen unterschieden. Unter Genotyp wird die Gesamtheit der genetischen Anlagen verstanden, whrend als Phnotyp die Gesamtheit der exprimierten Merkmale bezeichnet wird. Die Gesetze der Vererbung werden seit langem intensiv studiert. Mit dem Aufkommen der molekularen Genetik, vor allem aber mit der Entwicklung der Gentechnologie, haben sich viele genetische Methoden zu Standardlabortechniken entwickelt, mit deren Hilfe Probleme aus den verschiedensten Bereichen der Biologie und Medizin untersucht werden knnen. Auch unser Wissen um die Mechanismen der mikrobiellen Pathogenitt und um die Ausbreitung pathogener Erreger ist durch die Anwendung genetischer Methoden revolutioniert worden. Die Entwicklung der molekularen Genetik als relativ eigenstndige Wissenschaftsdisziplin hat die Entstehung einer Reihe von z.T. neuen Fachtermini nach sich gezogen, von denen einige in Tabelle 3.4 aufgefhrt sind.
181
Tab. 3.4 Erklrung einiger Begriffe aus der molekularen Genetik Aktivator BakterienChromosom Bakteriophage DNA-Polymerasen downstream Gen Genomics Genotyp, Genom Gensonde Induktor Insertionssequenz (IS) Konjugation Modifikation Mutation Operator Operon Phnotyp Plasmid Polymerase chain reaction" (PCR) Promotor Proteom Replikation RNA-Polymerase Repressor Restriktion Restriction length fragment polymorphism" (RLFP) Transfektion Transformation Transkription Transkriptom Translation Transposon upstream Regulatorprotein, bindet an DNA-Bereiche in der Nhe der Promotoren, frdert eine effektive Transkription und fhrt zur positiven" Genregulation ringfrmiges, groes, selbstreplizierendes DNA-Molekl, Trger aller wichtigen Gene eines Bakteriums Bakterien-Virus", kann nur kurze Zeit autonom existieren, Nukleinsure kann in Bakterien-Genom integrieren Enzyme, die die Neusynthese von DNA-Strngen katalysieren in Richtung auf das 3'-Ende einer DNA Teilbereich einer Nukleinsure, der eine genetische Information trgt, kann meist in eine Aminosuresequenz bersetzt werden beschreibt die Analyse der Genome von Organismen Gesamtheit aller genetischen Anlagen eines Organismus bekanntes kloniertes Gen und Teilsequenz eines Gens; wird nach Markierung als Werkzeug zur Charakterisierung von unbekannter Nukleinsure eingesetzt biologisch wirksame Substanz, die an Regulatorproteine bindet und so die Aktivitt von Regulatoren beeinflusst, kann als Co-Repressor oder Co-Aktivator wirken genetisches Element, hat die Fhigkeit zu springen (transponieren) und in das Genom zu inserieren bertragung von DNA mit Hilfe von Plasmiden von einem Spender- auf ein Empfnger-Bakterium Methylierung von DNA-Moleklen, Schutzmechanismus gegen das Wirken der Restriktion sprunghafte, ungerichtete nderung einer Nukleinsuresequenz DNA-Sequenz, zwischen Promotor und Startcodon eines Gens gelegen, dient als Bindungsstelle fr Repressoren aus mehreren benachbarten Genen bestehende Determinante, die Gene werden gemeinsam reguliert, hufig wird eine gemeinsame (polycistronische) mRNA gebildet Gesamtheit aller Merkmale eines Organismus auerhalb des Chromosoms liegendes, kleines, selbstreplizierendes DNA-Molekl, kodiert meist fr nicht-essentielle Eigenschaften Amplifizierung eines Nukleinsure-Fragments aus einem Nukleinsuregemisch durch Einsatz spezifischer Primer und einer hitzeresistenten DNA-Polymerase vor einem Gen lokalisierte DNA-Sequenz, dient als Bindungsbereich fr die RNAPolymerase Proteinkomposition eines Organismus Weitergabe der Nukleotidabfolge von Nukleinsuren von einer Organismengeneration auf die nchste DNA-abhngiges Enzym, das die Neusynthese von mRNA auf der Grundlage der DNA-Basensequenz katalysiert Regulatorprotein, das an eine Operatorstruktur bindet, behindert eine effektive Transkription und fhrt zur negativen" Genregulation Abbau von DNA mittels Restriktionsendonukleasen Unterschied im Muster von verschiedenen DNA-Moleklen nach Spaltung mit Restriktionsenzymen und Auftrennung der Fragmente im elektrischen Feld bertragung von (nackter) Bakteriophogen-DNA in Bakterienzellen bertragung von (nackten) DNA-Moleklen in Bakterienzellen mit nachfolgender Rekombination bertragung der DNA-Nukleotidabfolge auf die mRNA Gesamtheit der Transkripte (insbesondere mRNAs) eines Organismus bersetzung der RNA-Basensequenz in eine Aminosuresequenz von Proteinen springendes (transponierbares) genetisches Element, trgt zustzliche Gene in Richtung auf das 5'-Ende einer DNA
182
Es sind vor allem drei Makromolekle, die in der Genetik von Interesse sind. Die Desoxyribonukleinsure (DNS, engl. deoxyribonucleic acid", DNA) fungiert bei den meisten Organismen, darunter auch bei Bakterien, als Trger der genetischen Information. Diese Information wird im Verlauf eines als Transkription bezeichneten Prozesses in Boten-Ribonukleinsure (engl. messenger ribonucleic acid", mRNA) bersetzt. Whrend der Translation werden auf der Grundlage der in der mRNA verankerten Botschaft Proteine gebildet, die eine spezifische, schon in der DNA vorgezeichnete Aminosuresequenz besitzen. Diese von FRANCIS CRICK als Dogma der Molekularbiologie" bezeichneten Gesetzmigkeiten gelten sowohl fr Eukaryonten als auch fr Prokaryonten, also auch fr Bakterien. Dennoch unterscheiden sich die genetischen Prozesse bei Bakterien von denen der Eukaryonten in einer Reihe von Details. Eine gewisse Modifikation hat das Dogma" DNA zu mRNA, mRNA zu Protein" durch die Entdeckung der Reversen Transkriptase erfahren. Mit Hilfe dieses Enzyms ist es mglich, RNA, die bei bestimmten Tumorviren als genetisches Material vorkommt, in DNA umzuschreiben.
3.3.1 Struktur der DNA

Das bakterielle Genom besteht aus DNA. Die DNA selbst ist aus Nukleotiden aufgebaut, die durch Phosphodiesterbrcken miteinander verbunden sind. Ein Nukleotid wiederum besteht aus einer Purinbase (Adenin oder Guanin) oder einer Pyrimidinbase (Cytosin oder Thymin), einem Phosphatanteil und einem Zucker (Desoxyribose). Das Zucker-Phosphatgerst der DNA wird ber die 3'- bzw. die 5'-OH-Gruppen der Pentosen miteinander verknpft, wodurch das Molekl eine Polaritt erhlt. DNA-Molekle sind in der Regel doppelstrngig aufgebaut (Abb. 3.19). Die Basen eines Stranges der DNA paaren komplementr ber A-T- bzw. G-CBrcken mit den entsprechenden Basen des zweiten Stranges, die Paarung erfolgt ber Wasserstoffbrckenbindungen. So entsteht das DNA-Molekl mit zwei rechtsgngig umeinander gewundenen Strngen, wie es von WATSON und CRICK 1953 vorgeschlagen wurde. Bedingt durch die Struktur einer Doppelhelix bildet ein DNA-Molekl nun zwei Furchen, die sog. major groove" und die minor groove". Diese Furchen spielen eine wichtige Rolle bei der Interaktion von DNA-Moleklen mit anderen Makromoleklen, beispielsweise mit DNA-Bindeproteinen, deren Wirken fr die Regulation von Genen eine groe Bedeutung hat.
3.3.2 Das bakterielle Genom

Zum Genom von Bakterien zhlen das Bakterienchromosom und extrachromosomale Elemente, beispielsweise Plasmide oder Prophagen. Im Jahre 1995 wurde erstmals die gesamte DNA-Sequenz eines Bakteriums, des Meningitis-Erregers Haemophilus influenzae publiziert. Seitdem sind die Totalsequcnzen weiterer medizinisch bedeutsamer Bakterien, aber auch die Sequenzen von Escherichia coli K-12 und von Saccharomyces cerevisiae bestimmt worden; auch die Bestimmung der vollstndigen DNASequenz des menschlichen Genoms schreitet voran (Tab. 3.5). Diese Flut neuer Informationen hat eine neue Disziplin, Genomics", entstehen lassen, die sich mit der Struktur und Organisation von Genomen beschftigt. Ausgehend von der DNA-Sequenz einzelner Organismen wird die Gesamtheit der mRNA-Molekle im Transkriptom" und die Protein-Komposition eines Organismus im Proteom" erfat (Abb. 3.20).
Abb. 3.19 Modell einer DNA-Doppelhelix und

Darstellung der Replikation. Im unteren Bereich dienen die beiden voneinander gelsten Strnge als Matrize fr die Neusynthese. Abkrzungen: A, Adenin; C, Cytosin; C, Guanin; T, Tyrosin.
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Tab. 3.5 Genome verschiedener Organismen Organismus Bakteriophage X 1 74 Lnge 1,7 um 61 (im 61 (im 400 (im 500 pm 1360 um 2700 um 5 mm 50 mm 1000 mm 1000 mm Kilobasenpaare 5,3 180 580 1660 1830 4600 9500 13 000 130000 3 000000 3 000000 DNA-Sequenz liegt vor liegt vor liegt vor liegt vor liegt vor liegt vor teilsequenziert liegt vor liegt vor teilsequenziert liegt vor
Bakteriophage T4 Mycoplasma genitalium Helicobacter pylori Haemophilus influenzae Escherichia coli Myxococcus xanthus Saccharomyces cerevisiae Drosophila Maus Mensch
Die Gre von DNA-Moleklen wird meistens

in Basenpaaren (bp) oder in Kilobasenpaaren
(kbp) angegeben. Die Analyse bakterieller Genom-Sequenzen zeigt, da bakterielle Genome eine Gre von ca. 600 kbp (Mycoplasma genitalium, siehe Tab. 3.5) bis zu 9.500 kbp {Myxococcus xanthus) haben knnen. Das Escherichia co//'-Genom hat eine Gre von 4.600 kbp. Ein Groteil des bakteriellen Genoms besteht aus kodierenden Sequenzen, die auch als open reading frames" (ORFs) bezeichnet werden und die oftmals identisch mit Strukturgenen sind. Das .-co//-Genom weist 4405 ORFs auf. In den nchsten Jahren werden die Totalscqucnzen der Genome von 100-150 Organismen erwartet. Die zutage tretenden Informationen werden zur Aufdeckung neuer Gene und Genfamilien, zur Beantwortung von Fragen der Evolutionsbiologie, aber auch zur Identifizierung neuer Targets fr die antimikrobielle Chemotherapie fhren.
Neben den Strukturgenen trgt das bakterielle Genom auch die Informationen fr sich wiederholende (repetitive) Sequenzen, die eine Rolle bei der Genregulation spielen knnen. Weiterhin sind springende Gene" (IS-Elemente, Transposons) auf dem Bakterienchromosom lokalisiert.
Das Bakterienchromosom bertrifft in seiner Lnge eine prokaryontischc Zelle um das 500 bis lOOOfachc. Um trotz dieser Grenverhltnisse eine Verpackung" des Chromosoms in der Zelle zu gewhrleisten, liegt das Molekl in gedrillter Form vor. Die DNA befindet sich aber nicht wie bei Eukaryontcn in einem Zellkern, sondern sie liegt als enggepacktes Knuel frei im Zytoplasma. Die Topologie von DNAMoleklen wird durch das Wirken von zwei Enzymen, der Topoisomera.se I und der Topoisomerase II (Gyrase) bestimmt. Whrend die Gyrase superhelikale Windungen in die DNA einbaut, ist die Topoisomerase I in der Lage, gespannte DNA zu entspannen. Diese Enzyme spielen eine Rolle bei der Transkription, der Rekombination und der Replikation der DNA. Interes-
Abb. 3.20 Schematische Darstellung zur umfassenden genetischen Analyse von Mikroorganismen.
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santerweise reagieren bestimmte Antibiotika, die Gyrasehemmer genannt werden, beispielsweise Nalidixinsure und Chinolone, mit einer Untereinheit der Topoisomcrase II, was zu einer Blockierung der DNAReplikation und damit zu einem bakteriziden Effekt fhrt. Punktmutationen innerhalb von Gyrasegenen fhren wiederum zur Ausbildung von Resistenzen gegenber solchen Antibiotika.Weiterhin spielen fr die Packung von bakterieller DNA basische Proteine eine Rolle. Einer dieser Faktoren, das H-NS-Protein, trgt ber eine Vernderung der DN A-Topologie zur Regulation bestimmter Gene bei. Das H-NS-Protein wird von einem Genlocus kodiert, der als osml. (osmotic regulation") bezeichnet wird, da er ursprnglich bei der Suche nach Mutanten, die die Osmoscrcgulation von Bakterien beeinflussen, identifiziert wurde. Einige dieser o.vmZ-regulierten Loci kodieren fr Faktoren, die einen Beitrag zur Virulenz von palhogenen Enterobakterien leisten.
3.3.3 Semikonservative Replikation der DNA

Die genetische Information, die durch die Nukleotidabfolge in der DNA reprsentiert wird, mu von einer Organismengeneration auf die nchste weitergegeben werden. Dieser Proze, der als identische Replikation der DNA-Sequenz bezeichnet wird, ist eine wesentliche Grundlage fr die Konstanz der biologischen Arten. Wichtige Experimente zur Replikation der DNA sind um 1960 von MESFXSON und STAHL und von CAIRNS und Mitarbeitern durchgefhrt worden. Bei der Replikation kommt es an einer bestimmten chromosomalen DNA-Sequenz, dem sog. origin of replication", zu einer Trennung der beiden DNA-Strnge (s. Abb. 3.19). Die alten Strnge stellen jeweils die Matrizen (templates") fr die Synthese der beiden neuen DNA-Strnge dar. Da das DNA-Molekl nach erfolgter Replikation aus einem alten (konservierten") und einem neuen Strang besteht, spricht man auch von semikonservativer Replikation. Ausgehend von der sog. Replikationsgabel" erfolgt die Replikation des Chromosoms in beide Richtungen (bidirektional). Die Replikation der DNA ist ein sehr komplizierter
Proze, an dem ber 20 unterschiedliche Enzyme beteiligt sind. Zunchst wird durch eine DNA-abhngige RNA-Polymerase (Primase) ein kurzer RNA-Einzelstrang synthetisiert. Dieses Oligonukleotid paart mit einem entwundenen DNA-Einzelstrang und bildet einen Startpunkt (primer") fr die Neusynthese der DNA. Der DNA-Primcr wird spter entfernt. Bei der Synthese neuer DNA wird vor allem ein Enzym wirksam: die DNA-Polymerase III. Da das Wachsen der DNA-Strnge immer in 5'-3'-Richtung erfolgt, kann
ein Strang kontinuierlich synthetisiert werden, die Synthese am anderen Strang dagegen mu diskontinuierlich erfolgen. Die neu synthetisierten DNA-Fragmente (OKAZAKi-Fragmcnte) an diesem Strang werden dann durch eine Ligasc miteinander verbunden. Interessanterweise besitzt die DNA-Polymerase III auch eine 3'-5'-Exonukleasc-Aktivitt, so da eine fehlerhafte Replikation in vielen Fllen repariert werden kann (proofreading"). Neben dieser Form der bidirektionellen, semikonservativen Replikation des Chromosoms ist bei Plasmiden und Bakteriophagen auch das sog. rolling circle model" der Replikation bekannt. Hier beginnt die Replikation des zirkulren DNA-Molekls mit einem nukleolytischen Schnitt an einem Strang. Von diesem Wachstumspunkt aus erfolgt die Neusynthese der DNA. Im Verlauf der Replikation kommt es zu einer vollstndigen Verdrngung eines Einzelstranges aus dem zirkulren Molekl. Durch die Synthese eines zum verdrngten Strang komplementren Stranges entsteht dann wiederum ein doppclslrngiges DNAMolekl. Um eine kontinuierliche DNA-Replikation bei einem fest fixierten Ort der Synthese zu gewhrleisten, mu sich der innere Ring der DNA drehen, damit dem Replikationsapparat stets neue Nuklcotidsequenzen zur Verfgung stehen.
3.3.4 Transkription
Ein Schlsselvorgang bei der Realisierung der genetischen Information ist die bertragung der Nukleotidabfolge von DNA auf messenger"RNA (mRNA). Dieser Vorgang wird Transkription genannt. Die RNA ist hnlich aufgebaut wie die DNA, allerdings kommt als Pentose nicht Desoxyribose sondern Ribose vor. Weiterhin wird Uracil statt Thymin als Pyrimidinbase in die Nukleinsure eingebaut. Neben der mRNA, die als einstrngiges Molekl vorliegt, sind zwei weitere RNA-Spezies bekannt: die Transfer-RNA (tRNA) und die ribosomale RNA (rRNA).
Die tRNAs sind fr die Synthese der Proteine von Bedeutung. Die rRNAs sind Bestandteile der Ribosomen. Die 16S RNA spezifischen Gene, die fr die 16S rRNAs kodieren, sind bei Prokaryonten stark konserviert. Allerdings treten auch geringe Unterschiede zwischen den 16S RNA spezifischen Genen unterschiedlicher Arten auf, so da die Sequenzen dieser Gene zur Artbestimmung mit herangezogen werden. Weiterhin stellen rRNA-Molekle Zielstrukturen fr die Spezies-spezifische Identifizierung von Bakterien mit Hilfe von DNA-Sonden dar.
Essentiell fr die Synthese der mRNA und damit fr die Realisierung der genetischen Information ist die DNA-abhngige RNA-Polymerase. Dieses Enzym besteht aus mehreren Untereinheiten und ist in der Lage, unter Beteiligung des sog. Sigma-Faktors an eine spezifische DNA-Se-
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quenz, den sog. Promotorbereich zu binden (Abb. 3.21). Promotoren sind vor den kodierenden Bereichen der Gene lokalisiert. Sie zeigen sog. Konsensus-Sequenzen, die bei E. coli 10 Nukleotide (-10 Region oder PRIBNOW-BOX) bzw. 35 Nukleotide (-35 Region) stromaufwrts von den mRNA Startpunkten liegen. Die Basenabfolge der idealen" E. coli -10-Box lautet TATAAT, die Sequenz der -35-Box ist TTGACA. Oftmals sind weitere DNA-Sequenzen und zustzliche Proteine bei der Bindung der RNAPolymerase an die Promotoren beteiligt. Mit Hilfe verschiedener Methoden ist es heute mglich, den genauen mRNA-Startpunkt fr bestimmte Gene zu identifizieren und so auch die Konsensus-Sequenzen fr die Promotoren festzulegen. Wenige Nukleotide vor dem Startcodon fr prokaryontische Gene (ATG) ist die sog. Shine-Dalgarno" (SD)-Sequenz lokalisiert, die bei der Translation eine Bedeutung hat und als Bindungsstelle fr das Ribosom verwendet wird.
Die mRNA-Synthese erfolgt nach Aulwindung des DNA-Molekls stets am sog. codogenen Strang" in 3'-Richtung. Am Ende der kodierenden Bereiche bilden sich hufig Terminationsstrukturen aus, die ein Ablsen der RNA-Polymerase von der DNA zur Folge haben. Die Terminatoren bestehen aus palindromischen (spiegelbildlichen) Nukleotidsequenzen, die eine Haarnadelstruktur ausbilden knnen. Einige Antibiotika (beispielsweise Rifampicin) sind in der Lage, die RNA-Polymerase zu inaktivieren und so eine antimikrobielle Wirkung zu erzielen. Im Gegensatz zu eukaryontischen Organismen knnen bei Bakterien sowohl Gene einzeln als auch en bloc transkribiert werden. Mehrere hintereinanderliegende Gene werden als Operon bezeichnet. Man spricht auch von monocistronischen bzw. polycistronischen mRNAs. Bei eukaryontischen Organismen kennt man noch den Vorgang des splicings", bei dem die kodierenden Bereiche (Exons) aus einem GesamtmRNA-Molekl herausgeschnitten und neu zusam-
mengesetzt werden. Die nicht-kodierenden Bereiche werden dabei als Intron-Bereiche bezeichnet. Das Transkriptom
Einhergehend mit der Analyse der vollstndigen DNA-Sequenzen einzelner Organismen (Genotnics") verspricht die mglichst vollstndige Erfassung der mRNA-Molekle eines Organismus in Form von Transkriptomen neue Erkenntnisse ber die Expression von Genen. Dabei spielt der Einsatz von Mikroarrays oder Bio-Chips" eine groe Rolle (s. Abb. 3.20). Auf die Chip-Matrices knnen viele (bis zu mehreren tausend) DNA-Sequenzen, reprsentiert durch Oligonukleotide auf engsten Raum (z.B. 1 mm2) aufgebracht werden. Diese verschiedenen Oligonukleotide knnen etwa ein Genom oder Teile davon reprsentieren. Nach Hybridisierung von isolierter mRNA oder umgesetzter cDNA eines Mikroorganismus mit einer solchen Chip-Matrix lt sich ein Expressionprofil ganzer Genome erstellen. In Zukunft wird diese Technologie auch dazu dienen, in einer erweiteren Analyse fr Infektionserreger die Expression von Virulenzgenen (z.B. Toxin-Genen) oder von Resistenzgenen zu bestimmen.
3.3.5 Translation
Im Verlauf der Translation wird die Basensequenz der mRNA in die Aminosuresequenz der Proteine bersetzt. Whrend bei Eukaryontcn Transkription und Translation zu unterschiedlichen Zeiten an unterschiedlichen Orten (Zellkern und Zytoplasma) stattfinden, gehen beide Prozesse bei Prokaryonten ineinander ber. Orte der Eiweisynthese sind Multienzymkomplexe aus RNA und Proteinen, die sog. Ribosomen. An bestimmte Stellen der Ribosomen kn-
Abb. 3.21 Schematische Darstellung eines Promotor-Bereiches von Escherichia coli. Es sind die KonsensusSequenzen (-35-Region, -10-Region), das Startnukleotid fr die mRNA, die Ribosomen-Bindungsstelle (Shine-Dalgarno-Sequenz, SD) und das Startcodon fr den kodierenden Bereich dargestellt.
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nen nun mRNA-Molekle und mit Aminosuren beladcne Transfer-RNA-Molekle binden, um die Translation zu initiieren. Innerhalb einer mRNA-Basensequenz sind jeweils Dreiergruppen von Nukleotiden (sog. Codons oder Tripletts) spezifisch fr eine Aminosure. Spiegelbildlich zu diesen Codons besitzen die tRNA-Molekle sog. Anticodons, die mit den korrespondierenden Dreiersequenzen der mRNA paaren knnen. Die Tatsache, da bestimmte Codons fr nur eine Aminosure kodieren, wird als genetischer Code bezeichnet. Mit wenigen Ausnahmen gilt der genetische Code universell, d.h. er ist fr alle Lebewesen gltig. Bei Bakterien ist noch die Tatsache von Interesse, da das Codon AUG (selten auch GUG), das fr die Aminosure Methionin kodiert, als Startcodon gilt (s. Abb. 3.21) und da die Codons UAA, UAG, sowie UGA als Stoppsignale verwendet werden. Aufgrund der Tatsache, da es zwar 21 Aminosuren, aber (abzglich der Stoppsignale) 61 mgliche Tripletts gibt, werden fr bestimmte Aminosuren mehrere Codons verwendet. Dieses Phnomen wird auch als Degeneriertheit des genetischen Codes" bezeichnet. Der Gebrauch einzelner Codons (codon usage"') kann typisch fr bestimmte Organismen sein. Der Translationsproze selbst lt sich in die Phasen Initiation, Elongation und Tcrmination unterteilen. Nach erfolgter Eiweisynthese kommt es zu einem Ablsen der neu synthetisierten Polypeptidkette sowie der tRNA- und der mRNA-Molekle von den Ribosomen.
Das Proteom
3.3.6 Mutationen
Mutationen werden definiert als sprunghafte, angerichtete Vernderungen der Nukleinsuresequenz. Mutationen fhren zu Vernderungen des Genotyps eines Organismus. Mutationen knnen, mssen aber nicht notwendig zu einer nderung des Phnotyps, also zu einem neuen Merkmal fhren. Generell gilt, da die Mutationsbildung eine treibende Kraft der Evolution darstellt, da durch mutative Ereignisse immer wieder neue Varianten eines Merkmals herausgebildet werden knnen, die dann der Selektion unterliegen. Dies gilt letztlich auch fr Virulenz-assoziierte Gene, die durch Punktmutationen eine Vernderung erfahren knnen und die so fr funktioneil unterschiedliche Produkte kodieren knnen. Unterschiedliche mutative Formen eines Gens werden auch als Allele bezeichnet, wobei zwischen dem Ausgangsgen, dem Wildtyp-Allel und dem Mutanten-Allel unterschieden werden mu. Verschiedene Allele eines Gens fhren zu einem genetischen Polymorphismus. Mutationen knnen spontan auftreten, wobei die Mutationsrate (mutatives Ereignis in einem Gen, in einer Generation) bei Bakterien zwischen 10 6 bis 10""' liegen kann. Daneben knnen Mutationen auch durch verschiedene mutagene Substanzen induziert werden. Zu diesen Mutagenen gehren desaminierende Substanzen wie salpetrige Sure sowie alkylierende Verbindungen wie lhylmethansulfonat (EMS) oder N-Mcthyl-N-Nitro-Nitroso-Guanidin (MNNG). Auch Farbstoffe wie Akridinorange und ionisierende Strahlen (Rntgenstrahlen, Gamma-Strahlen) knnen Mutationen auslsen. Die mutative Wirkung einzelner chemischer Verbindungen oder Strahlen kann mit Hilfe des bakteriologischen Arnes-Tests analysiert werden. Aufgrund der Vernderungen der Basensequenz eines Gens knnen unterschiedliche Typen von Mutationen unterschieden werden (Abb. 3.22). Erfolgt bei einer Mutation der Austausch einer Purinbase durch eine andere (oder einer Pyrimidinbase durch eine andere), so spricht man von
Transitionen. Im Gegensatz dazu sind Transver-
In Analogie zu den Begriffen Genom und Transkriptom wurde 1995 der Terminus Proteom" eingefhrt, der die Gesamtproteinkomposition eines Organismus beschreibt. Mit Hilfe neuer oder verbesserter Analyse- und Auswertungstechniken wie der zweidimensionalen Polyacrylamidgelelektrophorese (2D-Gele) und der Massenspektrometrie lassen sich Protein-Karten fr einzelne Organismen erstellen (s. Abb. 3.20). So konnten fr die 4405 E. coli K-12-ORFs mittlerweile 1600 Proteine durch ihre Position auf dem 2D-Gel erfat werden. Mittels Proteom-Analyse lassen sich Regulationskaskaden bestimmen, die Quantitt einzelner Proteine kann studiert werden, Effekte von Mutationen knnen analysiert und posttranslationelle Modifizierungen knnen vorhergesagt werden.
sionen Austausche von Purinbasen gegen Pyrimidinbasen oder umgekehrt. Bedingt durch die Degeneriertheit des genetischen Codes mssen Austausche von einzelnen Basen, die als Punktmutationen bezeichnet werden, nicht in jedem Falle eine nderung der Aminosuresequenz nach sich ziehen. Der Austausch von Basen, die in dritter Position eines Codons stehen, fhrt
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zwar zur nderung der Nukleotidsequenz, diese nderung mu aber nicht notwendigerweise zur Aminosuresequenznderung fhren. Bleibt die Aminosuresequenz konstant, so wird diese Mutation als neutral" bezeichnet. Bei echten Punktmutationen kommt es dagegen zu Vernderungen der kodierenden Nukleotidsequenzen und zur Entstehung neuer Proteinvarianten. Dabei kann es sich um missense"-Mutationen handeln, die durch einen Nukleotidaustausch zu einem vernderten Protein fhren. Bei nonsense"-Mutationen wird dagegen ein neues Stopcodon generiert, das zu einem Abbruch der Proteinbiosynthese fhrt. Darber hinaus sind nderungen des Leserahmens (sog. Raster- oder irame shift"-Mutationen) bekannt, bei denen es zur Insertion oder Deletion von Basen kommt. Durch diese Mutationen knnen vllig neue Proteine oder verkrzte Polypeptide entstehen.
Punktmutationen knnen auch zu einer nderung der Basensequenz von virulenzassoziierten Genen bei Mikroorganismen und damit zu funktionell vernderten Proteinen fhren. Eine groe Rolle spielen solche Mutationen bei Viren, etwa beim Auftreten von Resistenzen gegenber antiviralcn Substanzen (z.B. ProtcaseInhibitor-Resistenzen bei HIV). Auch die Expression bestimmter bakterieller Virulenzgene, etwa von Membranproteinen bei N. gonorrhoeae kann auf "frame shiff'-Mutationen und dadurch bedingter Expression bzw. Nicht-Expression des entsprechenden Gens zurckzufhren sein. Mit Hilfe neuer molekularbiologischer Verfahren ist es mglich, die Sequenzen einzelner Gene gezielt zu verndern (site directed mutagenesis"), um so den Einflu bestimmter Aminosuremotive oder Domnen auf die Funktion von Proteinen zu untersuchen. Mutationen mssen nicht in jedem Fall zu nderungen von Mcrkmalskomplexen fhren. Neben den neutralen"' Mutationen werden gelegentlich echte Reversionen beobachtet, bei denen es zu Rckmutationen zum Wildtyp-Allel gekommen ist. Daneben sind Suppressionen bekannt, in deren Verlauf eine zweite Mutation die erste mutative Vernderung ausgleicht. Als Gegenspieler" der Mutationsfhigkeit haben sich im Laufe der Evolution Reparaturmechanismen herausgebildet, die in der Lage sind, DNASchden zu erkennen und zu beheben. Einmal ist hier die Photoreaktivierung bekannt, in deren Verlauf unter Einwirkung von Licht Pyrimidin-Dimere, die durch UV-Einwirkung entstanden sein knnen, gespalten werden. Im Zuge der Dunkelreaktivierung werden schadhafte DNA-Bereiche enzymatisch eliminiert und durch neu synthetisierte Abschnitte ersetzt. Abb. 3.22 Darstellung verschiedener Typen von Punktmutationen (verndert nach KNIPPERS, 1997).
Transpositionen Transpositionen stellen eine besondere Form von Mutationen dar, bei denen ein springendes
Gen" (Insertionssequenz, Transposon) in eine definierte Ziel (target")-Sequenz des Genoms inseriert. Durch diese Transpositionsereignisse knnen Gene inaktiviert, aktiviert, deletiert oder amplifiziert werden. Das einfachste springende Gen stellt die Insertionssequenz (IS; auch IS-Element) dar. Wie in Abb. 3.23 dargestellt, wird von einem IS-Elemcnt das Enzym Transposase kodiert, das den Transpositionsvorgang selbst katalysiert. Die inverted repeats" an den Enden des IS-Elementes interagieren whrend des Transpositionsvorganges mit der TargetDNA-Sequenz im Genom. Neben den IS-Elementen sind auch etwas komplizierter aufgebaute genetische Elemente, die Transposons in der Lage, zu transponieren. Transposons tragen neben der genetischen Information, die fr die Transposition verantwortlich ist, zustzliche Gene, meistens solche, die Resistenzen gegen Antibiotika determinieren. Insofern spielen Transposons eine wichtige Rolle bei der Entstehung und Ausbreitung von Antibiotika-resistenten Krankheitserregern. Man unterscheidet zusammengesetzte" Transposons (Klasse-I-Transposons), die an den Rndern jeweils identische oder sehr hnliche IS-Elemente tragen, von einfachen" Transposons, an deren Enden inverted repeats" lokalisert sind (s. Abb. 3.23). Darberhinaus sind konjugative Transposons bekannt, die neben der Transposition auch die Fhigkeit zur konjugativen bertragung zeigen. Integrons als eine besondere Form von transponierbaren Elementen stellen kom-
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Abb. 3.23 Struktur von ISElementen und Transposons. Abkrzungen: tnpA, Transponase-Cen; res, Resolvase site; tnpR, Resolvase-Cen; kan, Kanamycin-Resistenzgen; str, Streptomycin-Resistenzgen; bleo, Bleomycin-Resistenzgen; bla, -Laktamase; die oberen Pfeile geben die Transkriptionsrichtung von Genen an, die unteren Pfeile stellen IR (inverted repeats) dar.
plexe genetische Gebilde dar, die eine eigene TargetScqucnz und ein Gen, das fr eine spezifische Integrase kodiert, tragen, [ntegrons knnen so bestimmte Gene, insbesondere Resistenzgene, sammeln" und bertragen. Transposons werden in der Molekulargenetik u.a. verwendet, um mittels Transposonmutagenese Gene von Bakterien zu inaktivieren und dann funktional zu studieren.
3.3.7 Rekombination und Gentransfer Neben dem Auftreten von Mutationen sind Rekombinationsereignisse eine weitere Mglichkeit der Vernderung von genetischem Material von Bakterien. Dabei kommt es zu einem physikalischen Austausch von Nukleinsure (meist DNA) an einem bestimmten Ort des Genoms. Bei der homologen Rekombination treten Austauschprozesse an Orten gleicher oder hnlicher (homologer) DNA-Sequenzen auf. Rekombinationsprozesse spielen eine Schlsselrolle bei der Variation wichtiger Virulenzeigenschaften pathogener Mikroorganismen. Im Verlaufe dieser Prozesse knnen sich Oberflchenmolekle der Mikroorganismen (Kapseln, Fimbrien, Membranproteine) schnell hinsichtlich Expression bzw. Nicht-Expression (Phasenvariation) oder hinsichtlich der Struktur der exprimierten Varianten (antigene Variation) ndern. Diese Variationsprozesse knnen eine enorme pathogenetische Bedeutung haben. Oftmals beruhen Rekombinationen auf der bertragung von Nukleinsuren, wobei DNA
von einem Spenderorganismus (Donor) auf einen Empfnger (Rezipient oder Akzeptor) transferiert wird. Bei Genbertragungen zwischen unterschiedlichen Stmmen oder zwischen Vertretern verschiedener Arten spricht man auch von horizontalem Gentransfer". Im Gegensatz zu dem Proze der Meiose bei Eukaryonten, der mit einer Neukombination von genetischem Material verbunden ist und hufig mit sexueller Paarung einhergeht, spricht man bei Bakterien von parasexuellen Prozessen". Zu diesen genetischen Austauschprozessen bei Bakterien zhlen die Transformation, die Transduktion und die Konjugation. Die Entwicklung der Bakteriengenetik als eigenstndige wissenschaftliche Disziplin war eng verbunden mit der Aufklrung dieser parasexuellen Prozesse von Prokaryonten und mit der Ausnutzung dieser Vorgnge fr das experimentelle Arbeiten im Labor. Transformation Unter Transformation wird die bertragung von nackter" DNA in Bakterien verstanden (Abb. 3.24). Zum erfolgreichen Ablauf einer Transformation ist es notwendig, da die Empfngerzelle in einem kompetenten Zustand vorliegt, d.h. die Zellwand des Rezipienten mu permeabel fr fremde DNA sein. Nach der Aufnahme der fremden DNA kommt es zu Rekombinationsprozessen, in deren Verlauf die aufgenommene Nukleinsure in das Empfngergenom integrieren kann.
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Abb. 3.24 Mglichkeiten des Gentransfers bei Bakterien, a) Transformation, b) Transduktion, c) Konjugation.
Bei gram-negativen Bakterien wird ein derartiger kompetenter Zustand u.a. durch Behandlung der Zellen mit CaCl2 erreicht. Neuerdings knnen Bakterien auch durch das Ausnutzen elektischer Felder (Elektroporation) in einen kompetenten Zustand versetzt werden. Eine Reihe von Bakterien, u.a. Haemophilus influenzae, Neisseria gonorrhoeae oder Streptococcus pneumoniae liegen jedoch in einem Zustand der natrlichen Kompetenz vor. Die biologische Bedeutung dieser natrlichen Kompetenzstadien mag darin liegen, da so eine grtmgliche Variabilitt bestimmter genetischer Merkmale, etwa die Ausbildung unterschiedlicher Formen von Zeliwandanhngseln (Pili) bei N. gonorrhoeae oder die Expression der Penicillinresistenz bei Pneumokokken erreicht wird. Als Sonderform der Transformation gilt die Transfektion, in deren Folge Bakteriophagen-DNA in Bakterien transferiert wird. Die Transformation hat sich in den vergangenen Jahren zu einer Standardmethode entwickelt, um neurekombinierte DNA in Zellen zu bertragen; sie ist damit eine grundlegende Methode der modernen Molekularbiologie und der Gentechnologie. Transduktion
Bei der Transduktion als zweiter Mglichkeit des Gentransfers bei Bakterien kommt es
zur bertragung von bakterieller DNA durch Bakteriophagen (s. Abb. 3.24). Bakteriophagen sind Viren, die Bakterien als Wirtszellen verwenden. Die meisten Bakteriophagen, beispielsweise die E.coli-Phagen T4 besitzen DNA als genetisches Material, einige Phagen wie MS2 oder Q enthalten jedoch RNA-Molekle. Bakteriophagen sind in der Lage, sich durch einen lytischen oder einen lysogenen Zyklus zu vermehren. Whrend des lytischen Zyklus adsorbieren Bakteriophagen an spezifische Rezeptoren der Bakterienoberflche. Danach entlassen die Bakteriophagen ihre Nukleinsure, meist DNA, in das Zytoplasma der Bakterien. Innerhalb kurzer Zeit kommt es zu einem Umschalten" des bakteriellen Stoffwechsels auf die Bedrfnisse der Phagen. Es werden Strukturproteine der Phagen gebildet und nach Lyse der Bakterienzellwand werden einige hundert Phagenpartikel abgegeben, die jetzt ihrerseits neue Wirtsbakterien befallen knnen. Allerdings kann die DNA der Bakteriophagen auch in das Bakterienchromosom integrieren. Man spricht dann von temperenten Phagen oder Prophagen; die Weitergabe der phagenspezifischen Nukleinsure von einer Bakteriengeneration auf die nchste erfolgt dann durch Replikation des Chromosoms (lysogener Zyklus). Die Phagen-DNA kann aber auch aus dem Chromosom herausgeschnitten werden, wobei dann der lytische Zyklus neu eingeleitet wird.
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Mikroorganismus Vibrio cholerae E. coli (EHEC) Corynebacterium diphtheriae Clostridium botulinum Streptococcus pyogenes Staphylococcus aureus
Gensymbol ctx stx dtx botC, botD speA, speC
Toxin Cholera Toxin Shiga Toxin Diphtherie Toxin otulinum-Neurotoxine C,D Erythrogene Toxine Enterotoxin A
Tab. 3.6 Bakteriophagen-kodierte Toxine
entk
Dieses Ereignis kann durch spezifische Umweltsignale induziert werden.
Bei der Exzision von Prophagen aus dem bakteriellen Chromosom knnen auch der PhagenDNA benachbarte chromosomale Sequenzen mitgenommen und auf andere Bakterienstmme bertragen werden. Dieser Vorgang wird als Transduktion bezeichnet. Bei bestimmten Phagen wie dem E. co/z'-Phagen X. werden immer die gleichen chromosomalen Gene transduzierl, da der Phage immer an einer bestimmten Stelle des Chromosoms integriert (spezielle Transduktion). Andere Bakteriophagen, wie der E. coliPhage Pl , sind in der Lage, zufllig an unterschiedliche Stellen des Chromosoms zu integrieren. Somit kann dieser Phage potentiell alle Bereiche des Chromosoms auf andere Stmme
bertragen (allgemeine Transduktion). Interessanterweisc sind viele Toxin-Genc. darunter solche, die fr sehr potente Bakteriengifte kodieren (s. Tab. 3.6), Teile von BaktcriophagenDNA. Diese Toxin-Gene knnen auch Iransduktiv bertragen und in das bakterielle Genom integriert werden.
Plasmide
Die dritte Form des Gentransfers bei Bakterien, die Konjugation, ist an die Prsenz von Plasnden gekoppelt. Plasmide sind extrachromosomal sich autonom replizierende DNA-Molekle, die sich stabil in Bakterien etablieren knnen. Sie haben eine Gre von 1,5 kb bis zu 500 kb und liegen meist in der CCC (circular covalcnt clo-
Abb. 3.25 Schema eines

transferablen Resistenz-Plasmides mit Transposon und Integron. Abkrzungen: Tra-Region, Transfer-Region; rep, Replikationsregion; ine, Inkompatibilittsregion; sull, Sulfonamid-Resistenz-Cen; IR, inverted repeats" (nach LENCELER et al., 1999).
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sed") Form vor. Plasmide knnen in einigen Spezies (u.a. Borrelia) aber auch durch lineare DNA-Molekle reprsentiert werden. Plasmide sind in 1 bis 100 Kopien in der Zelle vorhanden. Grere Plasmide sind oftmals durch Konjugation transferierbar. Das Modell eines TransferPlasmides ist in Abb. 3.25 dargestellt. Neben den Genen fr Transfer und Replikation tragen viele dieser Plasmide ein ine- (incompatibility") Gen, dessen Produkt die gemeinsame Replikation von zwei Plasmiden derselben /c-Gruppe in einer Zelle verhindert.
Plasmide knnen eine Reihe von zustzlichen" Genen tragen, die bei Krankheitserregern eine groe Bedeutung fr das Infekonsgeschchen haben. Zum einen sind Resistenz (R)-Plasmide bekannt, die oft mehrere Antibiotika-Resistenzen vermitteln. Die Resistenzgene knnen wiederum auf Transposons oder Integrons lokalisiert sein, wie dies in Abb. 3.25 dargestellt ist. Die oftmals ber Artgrenzen hinweg beobachtete bertragung von Multiresistenz-Plasmiden ist ein groes Problem in der klinischen Mikrobiologie. Darberhinaus knnen auch virulenzassoziicrtc Gene auf Plasmiden vorkommen. Wie in Tabelle 3.7 dargestellt, knnen dies Gene sein, die fr Adhsinc, Toxine, lnvasine oder Eisenaufnahmesystemc kodieren und deren Produkte direkt zur Pathogenitt der Erreger beitragen. Bei den jetzt hufig beschriebenen chromosomal kodierten Pathogenittsinseln" kann es
sich auch um integrierte und mutativ vernderte Plasmide handeln. Darber hinaus knnen Plasmidc fr eine Reihe von weiteren Funktionen kodieren (s.Tab. 3.7) von denen die Bakteriocine ebenfalls eine Bedeutung fr die Medizinische Mikrobiologie haben knnen. Mit Hilfe der Bakleriocine knnen Bakterien sensitive Vertreter der eigenen Art abtten und so einen Wachstumsvorteil in einer Bakterienpopulation erlangen.
Konjugation Zur Konjugation sind nur Bakterien befhigt, de tragen. Die tra+ Gene dieser Plasmide kodieren u.a. fr Sex-Pili". Diese Pili stellen Zellwandanhngsel von ca. 5 nm Dicke und 2 um Lnge dar. Sie sind in der Lage, Rezeptoren auf anderen, nicht plasmidtragenden Zellen zu erkennen. Nach Kontaktaufnahme von Pili und Rezeptor kann der Konjugationsvorgang beginnen. Whrend der Konjugation kommt es wahrscheinlich zu einem kurzzeitigen Verschmelzen der Zellwnde beider Konjugationspartner und zur bertragung eines Stranges der PlasmidDNA. Nach Replikation dieser Kopie in der Empfngerzellc etabliert sich das bertragene Plasmid im Rezipienten (s. Abb. 3.24).
Mikroorganismus
die transferierbare oder mobilisierbare Plasmi-
Plasmid-kodierte Funktion Konjugation Antibiotika-Resistenz Antibiotika-Produktion Bacteriocin-Produktion Physiologische Funktionen Virulenzfaktoren Toxine Adhsine lnvasine Eisenaufnahme
Beispiel F-Plasmid, verschiedene Plasmide R-Plasmide verschiedene Plasmide Col-Plasmide Nif-Plasmid Deg-Plasmide Lac-Plasmide Enterotoxin-Plasmid Cytolysin-Plasmid Tetanustoxin-Plasmid K88-, K99-, CFA-Plasmid Yop-Plasmid Ipa-Plasmid Spv-Plasmid Aerobactin-Plasmid
Tab. 3.7 Plasmid-Typen

E. coli, verschiedene Bakterien verschiedene Bakterien Streptomyceten E. colii Rhizobien
Pseudomonas
Enterobakterien E. coli Enterococcus faecalis Clostridium tetani E. coli Yersinia spp. Shigella spp. Salmonella spp. E. coli
DNA-Transfer
Ti-Plasmid
Agrobacterium tumefaciens
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Besonders gut sind die Konjugationsprozesse bei F-Plasmid-tragenden (F fr Fertilitf'J E.coli-Stmmen untersucht; hnliche Phnomene werden jedoch auch durch andere Plasmide induziert und sind bei einer Reihe von pathogenen Bakterien bekannt. Neben der direkten bertragung von Plasmiden sind durch Konjugation auch Bereiche des Bakterienchromosoms von Zelle zu Zelle transferierbar. In diesen Fllen mssen die Plasmide in das Chromosom integriert sein. Bei derartigen Hfr-Stmmen (high frequency of recombination") werden dann mit Teilen des Plasmides auch angrenzende Bereiche des Donorchromosoms in den Rezipienten bertragen. Die bertragenen Sequenzen knnen durch Rekombinationsereignisse in das Empfngerchromosom integrieren. Nach HfrTransfer von F-Plasmiden und angrenzenden chromosomalen Donorsequenzen kann es auch zur Bildung von sog. F' (prime)-Plasmiden kommen. F'-Plasmide bestehen aus F-Plasmiden und Genen des Spenderchromosoms. Sie entstehen, wenn es nach Hfr-Transfer nicht zu einer Integration von Donor-DNA in das Rezipientenchromosom kommt, sondern wenn F-Plasmid und bertragene benachbarte Donorsequenzen im Rezipienten zyklisieren und so ein neues extrachromosomales Element - das F'-Plasmid bilden, das nun seinerseits transferabel ist. Experimente mit Hfr-Stmmen und F'-Plasmiden werden in der Bakteriengenetik u.a. durchgefhrt, um Genkarten von Chromosomen unterschiedlicher Bakterien zu erstellen (chromosomal mapping").
Endonukleasen. Fremde, beispielsweise durch Gentransfer eingefhrte DNA, die nicht methyliert ist oder die an anderen Stellen Methylgruppen trgt als die eigene DNA, kann dem Restriktionsproze unterworfen sein und somit abgebaut werden.
3.3.9 Genetische Regulationsmechanismen

Die meisten Gene von Bakterien werden nicht stndig exprimiert, sondern ber fein abgestimmte Mechanismen in ihrer Aktivitt reguliert. Signale fr die Genregulation sind hufig Umweltfaktoren wie Temperatur, lonenstrkc, Osmolaritt oder die Zusammensetzung des Nhrmediums. Einige Gene tragen zwischen ihren Promotoren und dem Startcodon der entsprechenden Gene (ATG) eine DNA Sequenz, die als Operator bezeichnet wird (Abb. 3.26). An diese Sequenz knnen Proteine binden, die als Repressoren bezeichnet werden. Besetzt ein Repressor-Protein die Operator-Sequenz, so wird die RNA-Polymerase bei ihrer Bindung an die DNA massiv behindert, so da eine effektive Transkription nicht mglich ist. Durch die Wirkung eines Repressors wird das entsprechende Gen negativ" reguliert. Hufig sind die Repressor-Molekle jedoch nur aktiv, wenn sie ihrerseits an einen Co-Repressor binden. Andererseits knnen sog. Induktoren Repressoren daran hindern, an die jeweilige Operatorsequenz zu binden.
Im Falle des Tryptophan (frp)-Operons beispielsweise kann der Repressor die Aminosure Tryptophan als Co-Repressor binden; erst nach dieser Bindung kommt es zu einer Interaktion zwischen Repressor und Operator und damit zu einer Repression des IrpOperons. Durch diesen Mechanismus ist sichergestellt, da das Gen nur bei entsprechendem Bedarf (Tryptophan-Mangel) aktiv ist. Gene, die fr Enzyme des Synthesestoffwechsels kodieren, werden hufig durch die entsprechenden Endprodukte in ihrer Aktivitt reguliert. Aber auch Gene, die eine Bedeutung fr die Pathogenitt von Bakterien haben, knnen durch CoRepressoren negativ reguliert werden. Ein Beispiel dafr ist das Fr (ferric uptake regulator")-Protein. das Bedeutung fr die Regulation von Eisenaufnahmesystemen, aber auch von anderen Virulenzfaktoren wie Toxinen hat. Als Co-Repressoren binden Fc2~-Ionen an das Fur-Protein, das dann die entsprechenden Gene blockiert. Bei Eisenmangel wiederum werden die Fur-regulierten Gene aktiv, da unbeladene FurProteine nicht an die Promotorbereiche binden knnen. Im Gegensatz zu diesen Beispielen werden Gene, deren Produkte am Zellkatabolismus teilhaben, oft von
3.3.8 Restriktion und Modifikation

Im Zusammenhang mit Gentransfer und Rekombinationsereignissen bei Bakterien spielen Restriktions- und Modifikationsprozesse eine Rolle. Bakterien synthetisieren artspezifisch, in Ausnahmefllen stammspezifisch Enzyme, die als Restriktionsendonukleasen bezeichnet werden. Diese Enzyme, die als grundlegende Werkzeuge der Gentechnik groe Bedeutung erlangt haben, schneiden DNA-Molekle an bestimmten Nukleotidabfolgen. Hufig zeigt jedoch die homologe DNA eines Bakteriums oder eines Phagen an diesen Target-Sequenzen Methylierungen, die von Modifikationsenzymen determiniert werden. Ein bestimmtes Methylierungsmusler der DNA kann charakteristisch fr eine bestimmte Spezies sein, es schtzt die homologe Nukleinsure vor dem Abbau durch die eigenen
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Abb. 3.26 Darstellung genetischer Regulationsmechanismen.
Verbindungen, die durch die Genprodukte umgesetzt werden, induziert. Dies geschieht im Falle des Laktose (Znc)-Operons. Das Hauptgenprodukt des lac-Operons, das Enzym -Galaktosidase, spaltet das Disacharid Laktose in Galaktose und Glukose. Das lacOperon wird jedoch nur transkribiert, wenn der LacRepressor durch ein Laktose-Derivat, das als Induktor wirkt, gebunden wird. In diesem Fall ist der Repressor nicht mehr in der Lage, an die Operatorsequenz zu binden, um die Transkription des /oc-Operons zu inhibieren. Das Enzym -Galaktosidase wird dann produziert.
Modell" beschrieben werden knnen. Gene, die durch ein Zwei-Komponenten-Modell" reguliert werden, unterliegen einer strikten Umweltkontrolle, die in der Regel ber zwei Kontrollproteine, dem Sensor" und dem Receiver" ausgebt wird. Das Schema eines Zwei-Komponenten-Modells" ist in Abb. 3.27 dargestellt.
Bei dem sog. Sensor-Protein" handelt es sich um ein Membranprotein, dessen N-Terminus ins Periplasma reicht und das hier bestimmte Umwcltsignale wie Osmolaritt oder Temperatur aufnimmt. Die Sensor-Proteine sind Histidinkinasen. Sie sind in der Lage, unter bestimmten ueren Bedingungen (Signal) Autophosphorylierungen durchzufhren. Die Phosphatgruppen werden dann an sog. Receiver-Proteine" weitergegeben, hier kommt es zu einer Phosphorylierung von Aspartatresten. Die Receiver-Proteine stellen ihrerseits DNA-Bindungsproteinc dar, die direkt mit der DNA interagieren und so die Aktivitt bestimmter Operons dirigieren. Die Fhigkeit der Regulator-Proteine, an DNA zu binden, ist wiederum direkt abhngig von ihrer Phosphorylierung, so da ein Signaltransfer von Umweltparametern auf die Aktivitt bestimmter Gene mglich wird. Als klassisches Beispiel fr die Zwei-Komponenten"-Regulation gelten die ueren Membranproteine OmpC und OmpF, die bei pathogenen Enterobakterien zur Virulenz beitragen knnen. Sie werden durch den Sensor EnvZ und den Receiver OmpE reguliert. Diese Regulatoren reagieren auf nderungen der Osmolaritt. Auch andere Virulcnz-assoziierte Gene bei Salmonellen, Bordetella pertussis, Vibrio cholerae und anderen pathogenen Organismen unterliegen einer Kontrolle durch Zwei-Komponenten-Systeme". Ein ebenfalls hufig bei pathogenen Bakterien realisiertes Regulationsprinzip ist das des Quorum sensing". Dabei werden von Bakterien kleine Molekle (bei gram-negativen Bakterien hufig Homoscrin-Lakton-Derivate) produziert, die wiederum als Indukto-
Neben diesen negativen", durch Repressoren beeinfluten Regulationsmechanismen sind auch Beispiele fr eine positive" Regulation bakterieller Gene bekannt. In diesen Fllen bindet ein sog. Aktivator meist stromaufwrts" (upstream") von der Promotorregion an die DNA, um die Bindung der RNA-Polymerase an die Konsensus-Sequenzen zu untersttzen.
In der Nhe der Promotorregion des /ac-Operons bindet beispielsweise der Crp (catabolite repression protein")-Faktor, der so die Transkription untersttzt. Interessanterweise ist das Crp-Molekl nur aktiv, wenn als Co-Faktor ein Molekl zyklisches AMP (cAMP) gebunden wird. Der cAMP-Spiegel wiederum sinkt drastisch, wenn Glukose im Medium vorhanden ist, so da hier eine weitere, durch Umweltfaktoren determinierte Regulationsebene realisiert ist. Auch andere genetische Determinanten wie das Arabinoscopcron werden durch Aktivatoren reguliert. Derartige Aktivierungen sind auch fr Gene bekannt, deren Produkte eine Rolle in der Pathogenitt von Bakterien spielen.
Repression und Aktivierung von Genen spielen auch eine bedeutende Rolle bei Regulationsereignissen, die durch das Zwei-Komponenten-
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Abb. 3.27 Schema eines ZweiKomponenten-Regulationssystems. a) Darstellung von Sensor- und Regulator-Moleklen b) Signalbertragung (nach HACKER und HEESEMANN, 1999).
ren von Operons fungieren knnen. Allerdings kommt es erst dann zu einer Induktion, wenn gengend groe Mengen des Induktor produziert werden, d.h. wenn die Bakterienpopulation eine bestimmte Diehtc erreicht hat. Besonders gut untersucht ist das ..Quorum sensing"-System bei Pseudomonas aeruginosa. dem auch die Regulation von Toxingcnen unterliegt.
Molekulare Pathogenittsforschung
Eine Reihe von Fragen aus der Medizinischen Mikrobiologie konnte in den letzten Jahren durch die Anwendung von gentechnischen Methoden neu gestellt und teilweise beantwortet werden. Einige der dabei verwendeten Methoden sind in Tabelle 3.8 zusammengefat. Erstmals ist es mit Hilfe dieses neu etablierten molekularbiologischen Methodenbestecks mglich, Pathogenittsfaktoren von Bakterien kausal zu analysieren. Zum einen knnen Pathogenitts-assoziierte Gene kloniert und charakterisiert werden. Rekombinante Plasmide, die solche Gene tragen, knnen in nicht-virulente Bakterienstmme eingefhrt werden, um den spezifischen Beitrag der entsprechenden Determinanten zur Virulenz der Stmme einschtzen zu knnen. Weiterhin ist es mglich, Pathogenitts-assoziierte Gene, die auf dem Chromosom oder auf Plasmiden von Wildstmmen lokalisiert sind, durch Transposons oder durch die Einfhrung von spezifischen Mutationen zu inaktivieren und so isogenc, d.h. genetisch identische Stmme zu konstruieren, die nur in dem vernderten Locus differieren. Mit Hilfe dieser und hnlicher Anstze ist es gelungen, Pathogenittsfaktoren verschiedener gram-negativer und gram-positiver Bakterien zu identifizieren und deren Gene zu charakterisieren. Durch die Methodik der DNA-Sequenzierung und eine anschlieende ortsspezifische Mutagenese ergeben sich neue Mglichkeiten bei der Analyse von Struktur-Wirkungsbeziehungen verschiedener Pathogenittsfaktoren. Mit Hilfe von neuen Differenzmethoden" (RDA, mRNA-dd) ist es mglich, Gene bzw. Transkripte zu identifizieren, die spezifisch von pathogenen Vertretern einer Art oder einer Gattung gebildet werden. Die Analyse der korrespondierenden Loci
3.3.10 Grundlagen der Gentechnik

Bei der Gentechnik handelt es sich um ein Methodenspektrum, mit dessen Hilfe Gene isoliert und neu rekombiniert (kloniert) werden knnen. Die klassische"' Mikrobengenetik, die Mikrobiologie und die Biochemie haben mit der Identifizierung von Plasmiden, der Entdeckung entsprechender Enzyme (Restriktionsendonukleasen, Ligasen) und der Etablierung von Transfermethoden diese Technologie erst mglich gemacht. Wie in Abb. 3.28 dargestellt, werden mittels gentechnischer Methoden Gene aus ihrem Genomverband heraus isoliert und in Vektor-Plasmide kloniert, die dann wiederum in verschiedene Organismen oder Zellen bertragen werden knnen. Somit knnen Gene und ihre Produkte isoliert analysiert werden. Gene knnen auch gezielt in Expressionsvektoren kloniert werden, um das Produkt in grerer Menge zu erhalten, eine Methode, die in der Biotechnologie vielfach zur Anwendung kommt. Mit Hilfe von shuttleVektoren" knnen Gene dann auch in unterschiedliche Spezies bertragen werden. Reportergene wurden u.a. entwickelt, um die Aktivitt von Promotoren zu bestimmen und die Lokalisation von Genprodukten in der Zelle zu studieren.
195
Abb. 3.28 Das Prinzip der Cenklonierung; res, Resistenzgen; rep, Replikationsregion. erffnet die Mglichkeit, neue virulenzassoziierte Gene nachzuweisen und die Wirkung der Produkte zu studieren. Neue /-vj'vo-Expressionsysteme (DFI, IVET) bzw. Mutagenesestratcgien (STM) machen zunehmend die Identifizierung von mikrobiellen Faktoren mglich, die spezifisch nur whrend einer Infektion, also in vivo aktiv sind.
Gentechnik und Medizinische Mikrobiologie Auch fr praktische Belange der Medizinischen Mikrobiologie spielen gentechnische Methoden heute eine wichtige Rolle. Einige der in Frage kommenden Verfahren sind in Tabelle 3.9 zu-
Tab. 3.8 Molekulargenetische Verfahren zur Analyse von pathogenen Mikroorganismen Verfahren Transposonmutagenese, Mutantenanalyse reprsentative Differenz-Analyse (RDA) mRNA differential display" (dd) differential fluorescence induetion (DFI) technology in vivo expression technology (IVET) signature tagging mutagenesis (STM) Anwendung Identifizierung, Charakterisierung von Virulenzgenen Identifizierung von Virulenzgenen Identifizierung von Transkripten Identifizierung von in vivo aktiven Promotoren Identifizierung von in vivo exprimierten Genen Identifizierung von in vivo essentiellen Cenprodukten
196
Tab. 3.9 Molekulargenetische Verfahren in der Medizinischen Mikrobiologie Verfahren Anwendung Pulsfeldgelelektrophorese (PFGE) arbitrary primed (AP) polymerase chain reaction (PCR) DNA-DNA-Hybridisierung (Sondentechnik), PCR, DNA-Sequenzierung Herstellung rekombinanter Proteine fluorescence based in situ hybridization (FISH) Herstellung rekombinanter Antigene Herstellung attenuierter Bakterien oder Viren Analyse von Infektionsketten Analyse von Infektionsketten Nachweis von Erregern, Nachweis von Virulenzgenen, Nachweis von Resistenzgenen Einsatz bei serologischen Nachweisverfahren (ELISA) in situ Erregernachweis Subunit-Impfstoffentwicklung (z.B. HBV) Lebendimpfstoffentwicklung (z.B. V. cholerae)
sammengefat. So knnen Prparationen genomischer DNA unterschiedlicher BakterienStmme mit Hilfe von Restriktionsenzymen verdaut werden; die entstehenden DNA-Fragmente unterschiedlicher Gre werden dann im Agarosegel aufgetrennt. Der auftretende Rest riktions-Fragment lnge n-Polymorphismus
(restriction fragment length polymorphism",
nicht-radioaktiven Nachweissystem markierte DNASonde eingesetzt, um auf der Folie durch Bindung der Sonde an homologe DNA-Bereiche bekannte Nukleotidsequenzen nachzuweisen. Mit Hilfe dieser Technik ist es mglich, die DNA unbekannter Stmme zu analysieren und bestimmte Gene zu identifizieren.
RFLP) stellt dabei ein Kriterium fr die Identifikation und die Zuordnung von Stmmen, beispielsweise innerhalb einer Infektionskette dar. In letzter Zeit wurde die Puls-Feld-Gelelektrophorese (PFGE) als eine wichtige Methode etabliert. Mit Hilfe selten schneidender Restriktionsendonukleasen werden relativ groe DNAFragmente erzeugt, die in einem elektrischen Wechselfeld aufgetrennt werden knnen und so ein berschaubares, individuelles Bandenmuster fr einzelne Stmme ergeben. Auch Variationen der Polymerasekettenreaktion (polymerase chain reaction" = PCR) lassen sich zur Analyse von Infektketten heranziehen. Fr epidemiologische und krankenhaushygienische Fragestellungen, etwa bei der Einschtzung des pathogenen Potentials von Stmmen, aber auch fr die medizinische Diagnostik hat sich die DNA-Sonden-Technik zu einem wichtigen molekularbiologischen Werkzeug entwickelt.
Whrend einer DNA-DNA-Hybridisierung wird die DNA einzelner Bakterienstmme im Agarosegel aufgetrennt, die DNA-Fragmente werden dann auf eine Trgerfolie (Nitrozellulose, Nylon) transferiert und dort gebunden (SouTHKRN-Transfer). Es ist auch mglich, Bakterien direkt auf einer Folie anzuziehen und die DNA durch Lyse freizusetzen (DNA-DNA-Dot Technik). Nachdem die zu untersuchende DNA auf der Folie gebunden und behandelt wurde, wird eine bekannte, spezifische, mit einem radioaktiven oder
In der mikrobiologischen Diagnostik haben sich noch weitere Methoden fest etabliert. Mit Hilfe von neu synthetisierten Starter-Oligononukleotiden (primern) ist es mglich, unter Zuhilfenahme der Polymerase-Ketten-Reaktion DNA von pathogenen Bakterien anzureichern und zu analysieren. Die PCR-Technik wird vor allem zur Identifizierung von schwer kultivierbaren Bakterien (Mykobakterien, Chlamydien) aus Untersuchungsmaterial verwendet. Darber hinaus werden, bedingt durch die bessere Verfgbarkeit von DNA-Sequenzen, zunehmend DNASequenzierungen, z.B. von 16S rRNA-Genen, zur Identifizieung von Krankheitserregern herangezogen. Die 16S rRNA-Molekle werden auch als Target-Strukturen bei der FISH-Technologie verwendet, um Infektionserreger im Gewebe in situ nachzuweisen. Weiterhin werden klonierte Gene, die bestimmte Antigene kodieren, verwendet, um reine und hochspezifische Diagnostika herzustellen. Dies kann einmal in der Etablierung von spezifischen Nachweissystemen fr Serumantikrper etwa im ELISA oder im Immuno-Blot bestehen, indem rekombinante Antigene als Detektionssystem verwendet werden. Weiterhin knnen rekombinante Proteine als Ausgangsmaterial fr die Herstellung hochspezifischer polyklonaler oder monoklonaler Antikrper dienen, die in der mikrobiologischen Diagnostik eingesetzt werden knnen. Auch zur Herstellung von Impfstoffen wer-
3.4 Taxonomie der Bakterien
197
den zunehmend gentechnologische Verfahren eingesetzt. Dabei knen Antigene kloniert und Subunit-Vakzine in groer Menge rein hergestellt werden, wie das bei dem Impfstoff gegen Hepatitis-B-Viren der Fall ist. Auch die Konstruktion von Lebendimpfstoffen mittels gentechnischer Verfahren ist nunmehr mglich. Weitere Einsatzmglichkeiten gentechnischer Verfahren werden sich vielleicht bald durch die Entwicklung von DNA-Impfstoffen ergeben. Literatur
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Die Klassifizierung richtete sich ursprnglich nach morphologischen Eigenschaften (Kokken, Stbchen, Spirillen usw.) und wurde durch physiologische Charakteristika (Vergrung von Kohlenhydraten und anderen Substanzen, Nhrstoffanforderungen, Temperaturoptimum und vieles andere mehr), Gram-Reaktion, Beweglichkeit, Sporenbildung sowie chemotaxonomische Merkmale (Zcllwandzusammensetzung usw.) erweitert. Wie die Systematik der Tiere und Pflanzen folgt auch die Taxonomie der Bakterien einem hierarchischen Prinzip. Taxonomie und Systematik sind Synonyme, obwohl manche Autoren Unterschiede machen und die (mehr knstlich-nomenklatorische) Taxonomie als Teilgebiet der (natrlichen) Systematik betrachten. Die Lebewesen werden in drei Domnen ( Domain; Ur-Reiche" nach WOESE; Domain" ist derzeit der bergeordnete Begriff ber kingdom". Die Ordnungsbegriffe wurden entsprechend zunehmender Erkenntnisse in den letzten 10 Jahren sehr unterschiedlich angewandt) unterteilt:
Bacteria Archaea Eucarya
(Eds.): Escherichia coli and Salmonella. Cellular and molecular biology. 2nd cd. ASM Press, Washington D. C. 1996. SALYERS, A. A.: Bacterial pathogenesis. A molecular approach. ASM Press, Washington D. C. 1994.
BARGER
3.4. Taxonomie der Bakterien

WERNER KHLER
Zu den wichtigsten Aufgaben des Klinischen Mikrobiologen gehren die Isolierung und Identifizierung von Krankheitserregern. Die Ergebnisse sind dem behandelnden Arzt in einer allgemein verbindlichen Form mitzuteilen, es bedarf also einer einheitlichen Nomenklatur, deren Regeln fr die Bakteriologie im International Code of Nomenclature of Bacteria" geregelt ist.
wobei Bacteria und Archaea Prokaryonten (kernlose Zellen), Tiere und Pflanzen (einschlielich Protophyten) Eukaryonten (Zellen mit Nukleus. Kernmembran und mehreren Chromosomen) sind. Die hierarchischen Rnge (Taxa, Singular: 7axon) sind fr die Bakterien in Tab. 3.10 zusammengestellt. Die taxonomische Grundeinheit ist die Art (Species). Die Organismen einer Art sind einander in ihren morphologischen, physiologischen, biochemischen, serologischen und anderen untersuchten Eigenschaften in hohem Mae hnlich. Absolut identisch sind nur Stmme, die aus einem Klon, d.h. aus einer einzelnen Zelle, hervorgegangen sind. Die Bestimmung eines Klons kann fr epidemiologische Zwecke bedeutsam sein. So fhren z.B. Stmme der Species Streptococcus pyogenes zum Streptokokken-bedingten toxischen Schock Syndrom. Bevorzugt werden dabei Stmme der Serotypen Ml und M3 gefunden, und es zeigte sich, da ein Klon des Serotyps Ml besonders hufig war und sich ber die ganze Welt verbreitet hat. hnliches gilt fr andere Species. Species, die in wesentlichen Merkmalen bereinstimmen, werden zu einer Gattung (Genus, pl. Genera) zusammengefat, Gruppen hnli-
198
Tab. 3.10 Taxa der Bakterien

Taxon Klasse Unterklasse Ordnung Unterordnung Familie Unterfamilie Stamm Unterstamm Gattung Art Unterart lateinisch classis subclassis ordo subordo familia subfamilia tribus subtribus genus species subspecies englisch class subclass order suborder family subfamily tribe subtribe genus species subspecies - ales - ineae - aceae oideae - eae - ineae Pseudomonadales Pseudomonadineae Pseudomonadaceae Pseudomonadoideae Pseudomonadeae Pseudomonadineae Pseudomonas Pseudomonas aeruginosa Wortendung Beispiel
eher Genera zu einer Familie usw. bis in die hheren Ordnungen (s. Tab. 3.10). Der Code regelt die Nomenklatur nur bis zur Subspecies. Synonym von Subspecies" ist - entgegen hufigem Gebrauch - Variett" (variety), ein Begriff, der nach geltenden Nomenklaturregeln nicht mehr gebraucht werden darf. Zur Bezeichnung infrasubspezifischer Rnge empfiehlt der Code trotzdem die Endsilbe var", je nachdem, auf welcher Basis die jeweilige Gruppe definiert wurde. Hufig wird aber auch noch die Endung ,,-typ" verwandt, wie z.B.
Serovar/Serotyp: Antigene Eigenschaften Biovar/Biotyp: Biochemische oder physiologische Eigenschaften Chemovar/ Chemische ZusammensetChemotyp: zung (meist der Zellwand) Phagovar/Lyso- Reaktionen gegenber Baktyp oder teriophagen Phagentyp: Pathovar/Patho- Besondere pathogene Eityp: genschaften, z.B. bei verschiedenen Tierarten Beachte: es mu heien die Scrovar, die Phagovar, da von Variett abgeleitet; meist wird flschlich das Maskulinum gebraucht, das im Deutschen fr Typ zutrifft und deshalb auch besser unser Sprachgefhl trifft.
Kette. Selbst in einer Kolonie (mit ~1091012 Zellen) finden sich meist einige Zellen mit biologischen Eigenschaften, die von der Mehrzahl der Zellen in der Population abweichen. Nach den Regeln des o.a. International Code of Nomenclature of Bacteria" soll ein Typ-Stamm (type strain) in Reinkultur vorliegen, der in seinen Eigenschaften mit denen der Originalbeschrcibung weitgehend bereinstimmt. Numerische Taxonomie (ADANSONsche Taxo-
Ein Bakterien-Stamm (engl. strain) ist eine Population weitgehend hnlicher Zellen, die im Idealfall aus einer Zelle hervorgegangen ist (= Klon). Das gleiche gilt fr einen Pilz-, Virusoder Protozoenstamm.
In der Praxis geht ein Stamm bei der Isolierung aus klinischem Material oder bei der Weiterimpfung (Subkultivierung) aus mehreren Individuen hervor, z.B. bei Streptokokken aus den Zellen einer Streptokokken-
nomic): Numerisch taxonomische Untersuchungen, die zahlreiche physiologische, biochemische und ggf. serologische und morphologische Merkmale der zu untersuchenden Bakterienstmme gleichgewichtet miteinander vergleichen, sind heute nur noch fr die Bearbeitung der mittels 16S rRNA-Vergleich als hochverwandt bekannten Organismen von praktischer Bedeutung. Genotypische (Molekulare) Taxonomie: Die Fortschritte molekularbiologischer Forschung haben auch die taxonomischen Untersuchungen beeinflut. 765 rRNA-Basenvergleich: Die heutige Methode der Wahl fr phylogenetische Untersuchungen ist der von WOESE eingefhrte Vergleich der Basensequenzen der 16S ribosomalen RNA (16S rRNA). DNA-DNA-Hybridisierung: Dieses Verfahren bercksichtigt gleichfalls die Basensequenz. DNA-Einzelstrnge von zwei zu untersuchenden Stmmen werden hybridisiert. Bei einer nachgewiesen Homologie weit ber 70% wird angenommen, da beide Stmme einer Species angehren. GC-Gehalt: Die Bestimmung des Verhltnisses von A - T zu G - C Basenpaaren der chromosomalen Bakterien-DNA, ausgedrckt in mol% GC ist heute nur noch von untergeordneter Bedeutung zum Nachweis von Verwandtschaften.
3.5 Antimikrobielle Chemotherapie
199
Nomenklatur
Die Benennung der Bakterien folgt dem LINNEschen binren (oder binominalem) System, d.h. zur Kennzeichnung einer Bakterienart werden Gattungsname und Speziesbezeichnung angegeben (z.B. Escherichia coli, Streptococcus pyogenes). Der Gattungsname wird in der Regel abgekrzt und zwar mit seinem ersten Buchstaben (E. coli, S. pyogenes). Dem Einsender von Untersuchungsmaterial sollte zur Vermeidung von Irrtmern stets die volle Bezeichnung mitgeteilt werden, da es natrlich gleichartige Abkrzungen unterschiedlicher Bedeutung gibt (Staphylocoecus aureus, Streptococcus pyogenes = S. aureus, S. pyogenes). Bei Publikationen wird bei der erstmaligen Erwhnung der volle Name ausgeschrieben und dann abgekrzt. Neben den offiziellen" Bakteriennamen existieren Vulgrnamen", wie Tuberkelbaktericn, Typhusbazillen, Keuchhustenbakterium etc., die bei Bcfundbermittlungen nicht anzuwenden sind.
Nach den Nomenklaturregeln wird bei wissenschaftlichen Verffentlichungen nicht nur der Name von Gattung und Species angegeben, sondern auch der Name dessen, der die jetzt gltige Bezeichnung erstmals prgte. Dieser mu mit dem Entdecker des Keimes nicht identisch sein: der 1883 von Robert KOCH entdeckte Choleraerreger wird korrekt als Vibrio cholerae PACINI 1854 bezeichnet; der 1879 von Albert NEISSER entdeckte und 1885 von Ernst BUMM erstmals reingezchtete Gonococcus: Neisseria gonorrhoeae (ZOPF 1885) TREVISAN 1885 und der 1884 von Friedrich LOEFFLF.R entdeckte Diphtherieerreger: Corynebacterium diphtheriae (KRUSE 1886) LEHMANN und NEUMANN 1896. Durch die fortschreitende Entwicklung molckularbiologischer Techniken ndern sich zwangslufig Zuordnungen von Bakterien zu Genera oder hheren Taxa. Das hat zur Folge, da sich auch die Namen ndern, fr den behandelnden Arzt eine unerfreuliche, aber nicht zu vermeidende Entwicklung. So hat man z.B. vorgeschlagen (Oux 1992), alle Salmonellen. die man bisher als Species betrachtete (Salmonetla typhi, S. paralyphi B, S. typhimurium) in einer Art als Salmonella enterica zusammenzufassen und die mehr als 1000 bisherigen Arten als Serovare zu betrachten. Der Befund mte dann lauten: Salmonella enterica spp. enterica Serovar typhi. Um dies zu vermeiden, wurde entgegen allen Nomcnklaturregeln vorgeschlagen, die Serovarbezeichnung mit einem Grobuchstaben zu beginnen: Salmonella Typhi. Unter Bercksichtigung der geltenden Nomenklaturregeln wurde dieser Vorschlag von der Judicial Commission eindeutig zurckgewiesen: Salmonella enterica has no Standing in nomenclature". Dennoch wird in der Literatur von dieser Schreibweise zunehmend Gebrauch gemacht und man mu mit diesen Formulierungen vertraut sein.
Bei einer nderung der Nomenklatur sollten dem einsendenden Arzt ber eine lngere Zeit beide Benennungen, die alte und die neue, mitgeteilt werden, damit er nicht durch neue Bezeichnungen, die er z.B. in der Literatur findet, verwirrt wird. Smtliche bekannten Species der Prokaryonten sind gem dem jeweiligen Stand des Wissens in Bergey's Manual of Systematic acteriology zusammengefat, Neubeschreibungen sollten im Journal of Systematic Bacteriology verffentlicht werden. Bergey's Manual bercksichtigt in zunehmenden Mae auch genotypische Merkmale. Trotz meist dichotomer Schlssel kann sich die Artidentifizierung in bestimmten Gattungen als schwierig erweisen.
Literatur BALOWS, A.. H. G. TRPER, M. DWORKIN and W. HRDER: The Prokaryotes. Springer, New York, 2. Aufl. 1992. Bergey's Manual of Systematic Bacteriology (Ed. J. G. Holt). Williams & Wilkins, Baltimore, Vol. I 1984. Vol. II 1986, Vols. III und IV 1989. GOODFELLOW, M.. and A. G. O'DONNELL (Eds.): Handbook of New Bacterial Systematics. Academic Press, Orlando, FL 1993. International Code of Nomenclature of Bacteria (Bacteriological Code) (Ed. P. H. A. SNEATH), 1990 Revision. Amer. Soc. Microbiol., Washington, DC 1992. Old, D. C: Nomenclature of Salmonella. J. Med. Mikrobiol. 37. 361-363 (1992).

ADOLF BAUERNFEIND, GEORG PETERS
3.5.1 Definition und Abgrenzung

Antimikrobielle Chemotherapie umfat die Behandlung mikrobiell verursachter Erkrankungen mit Arzneimitteln, die schon in geringen Konzentrationen das Wachstum von Mikroorganismen hemmen oder sie abtten.
Dabei soll der Wirkstoff nicht mit Stoffwechselvorgngen oder Funktionen des Makroorganismus (Patienten) interferieren. Nach der Natur der Krankheitserreger werden antibakterielle, antivirale, antimykotische und antiparasitre Chemotherapie unterschieden. Darunter ist die
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antibakterielle Chemotherapie das umfangreichste und differenzierteste Teilgebiet.

Das folgende Kapitel beschftigt sich mit der Charakterisierung der antibaktericllen Chemotherapeutika. deren Grundlagen und ihrer klinisch-praktischen Anwendung. Die Darstellung der antituberkulotischen Chemotherapeutika erfolgt im Kapitel Mycobacteriaceue bzw. Tuberkulose.
3.5.2 Anfnge der antimikrobiellen Chemotherapie

Die gezielte Suche nach antimikrobiellen Stoffen Anliseptika und Therapeutika - wurde erst nach der Entdeckung der Mikroorganismen als Ursache von Infektionen gegen Ende des vorigen Jahrhunderts mglich. So leitete Lord JOSEPH LISTER (1827-1912) von den Erkenntnissen Louis PASTEURS (1822-1895) ber die Rolle von Bakterien und Spropilzen bei Fulnis und Grung sowie der Verbreitung von Mikroorganismen durch die Luft die Ntzlichkeit des Phenols als Antiseptikum zur Vermeidung der postoperativen Septikmic her (1866). Trotz enormer Bakterizidie ist Phenol jedoch mit dem Nachteil fehlender Selektivitt behaftet: seine Toxizitt ist fr eukaryontische Zellen mindestens ebenso gro wie fr prokaryontische. Erst PAUL EHRLICH (1854-1915) hat die selektive Toxizitt als Prinzip antimikrobieller Therapie in den chemotherapeutischen Index gefat: dem Verhltnis zwischen maximal tolerierter Dosis eines Chemotherapeutikums zu dessen minimaler kurativer Dosis. Zugleich gelang es ihm, dieses Prinzip am Beispiel der Chemotherapie der Syphilis in die Praxis umzusetzen: die bis dahin etablierte Therapie der Lues mit anorganischen Quecksilberprparaten war mit schwersten Nebenwirkungen belastet. Demgegenber zeigte das Prparat EH 606 in der Reihe der von PAUL EHRLICH erprobten organischen Arsenverbindungen, das Salvarsan. entscheidend verbesserte therapeutische Wirkung bei sehr viel geringerer Toxizitt. Ein hheres Niveau der selektiven Toxizitt als das mit anorganischen oder metallorganischen Verbindungen crziclbare lie sich aber erst erreichen, als es gelang, Substanzen zu finden, welche spezifisch mikrobielle Stoffwechselvorgnge oder Strukturen treffen. Diese neue ra der antimikrobiellen Chemotherapie begann mit der Beobachtung, da Textilfarbstoffe. speziell die Sulfanilamid-Derivate der Di- und Triphenylmethan-Farbstoffe ber eine antimikrobielle Wirkung verfgen. GERHARD DOMAGK (1895-1964) entdeckte eher zufllig, da Prontosil (Sulfonamido-chrysoidin, ein Farbstoff fr Seide und Wolle) Muse vor der Schlafkrankheit schtzte, obwohl es in vitro keine erkennbare Wirkung auf die Trypanosomen hatte (1935). Damals wurde bereits das Pro-drug-Prinzip demonstriert: die Wirksubstanz wird erst im Organismus aus einer inaktiven Vorstufe freigesetzt. Von GERHARD DOMAGK wurde noch ein weiteres Grundphnomen der antimikrobiellen Chemotherapie aufgezeigt: die Fhigkeit von mikrobiellen Erregern, sich der Wirkung einer Chemotherapie durch Entwickeln von Re-
sistenzmechanismen (s.u., Sulfonamide) zu entziehen. Dieser Weg, antimikrobielle Stoffe durch Derivatisierung synthetischer organischer, metallfreier Molekle zu entwickeln, setzte die traditionelle Linie der Chemotherapie - Therapie mit Chemikalien - fort. Parallel dazu lief eine zweite Entwicklungsrichtung der antiinfektisen Therapie, die biologische. Das Phnomen, da lebende Mikroorganismen oder Produkte derselben imstande sind, andere Mikroorganismen zu hemmen (La vie empeche la vie" - Louis PASTEUR), war bekannt und in Therapie umgesetzt worden (z.B. die Pyocyanase aus Pseudomonas aeruginosa). PAUL VUILLEMIN hatte 1889 den Begriff der Antibiose charakterisiert als einen Zustand, in dem ein Lebewesen in absolutem Gegensatz zu einem anderen steht. Am fruchtbarsten erwies sich die Beobachtung Sir ALEXANDER FLEMINGS (1881-1955), da ein Stamm von Penicillium notutum ein Stoffwechselprodukt abgibt, welches bakterizid und bakteriolytisch insbesondere auf Kokken wirkt (1928). FLEMING befrchtete zunchst, da die antibakterielle Wirkung therapeutisch nutzlos bleiben wrde, falls zugleich der natrliche Abwehrmechanismus des Patienten beeintrchtigt wrde. Erst sein Nachweis, da Rohpenicillin ohne Wirkung auf Leukozyten blieb und seine antibakterielle Wirkung auch in Gegenwart von Blut und Gewebsflssigkeit behielt, lie ALEXANDER FLEMING an die Zukunft des Penicillins als Therapeulikum glauben. Penicillin wurde nach berwinden der Probleme der Anreicherung, Reinigung und Groproduktion seit 1944 in die Therapie eingefhrt.
3.5.3 Mikrobiologische Grundlagen

Wirkungsmechanismen von Antibiotika
Ziel der antibakteriellen Therapie ist die Beseitigung der Infektionsursache durch Hemmung der Vermehrung oder Abtten des Erregers.
Dazu greifen Antibiotika mglichst selektiv in den bakteriellen Stoffwechsel ein. Angriffspunkte beim Erreger liegen in der Synthese von Peptidoglykan, Proteinen, Nukleinsuren, Folsurc bzw. der Struktur und Funktion der Zytopiasmamembran (vgl. Kap. 3.1).
Hemmung der Peptidoglykansynthese (vgl. -Laktame)
Peptidoglykan ist die formstabilisierende Schicht der bakteriellen Zellwand. Es legt sich netzfrmig um die Zytoplasmamembran. Die Synthese des Peptidoglykans (s. Kap. 3.1.2) vollzieht sich in einer Serie von Einzelschritten, und zwar zunchst im Zytoplasma, im weiteren Verlauf an der definitiven Lokalisation des Peptidoglykans auerhalb des Zytoplasmas. Der Ablauf der Peptidoglykansynthese bietet verschiedene
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Angriffspunkte fr Antibiotika. Sie alle hemmen letztlich die Fertigstellung des starren Peptidoglykannetzes. Die Hemmung der Peptidoglykansynthese allein, z. B. mit -Laktam-Antibiotika, ttet die Zelle zumeist nicht ab, sie lst jedoch autolytische Vorgnge aus, die zum Zelltod fhren. Dadurch wirken Antibiotika, welche in die Peptidoglykansynthese eingreifen, bakterizid. Dazu gehren alle Substanzen mit -Laktam-Ring und zustzlich einige Verbindungen mit anderen chemischen Strukturen wie Cycloserin, Bacitracin, Vancomycin, Fosfomycin. Sie setzen in der Biosynthese des Peptidoglykans an unterschiedlichen Stufen ein. |i-l.uktiiiii-Antibiotika interferieren mit der letzten Phase der Peptidoglykansynthese. Zu diesem Zeitpunkt sind N-Acetylglukosamin und N-Acetylmuraminsure bereits zum linearen Polymer verkettet. Die Ketten liegen schon auerhalb der Zytoplasmamembran am definitiven Ort, sie sind aber noch hydrophil und flexibel. Erst die Quervernetzung macht sie zum formgebenden mehrschichtigen Mureinsacculus. Dazu werden die Polysaccharidketten z. B. bei Escherichia coli ber die Peptide aus alternierenden D- und L-Aminosuren ihrer Muraminsurereste verknpft. Die Quervernetzung erfolgt ber die Aminogruppe des Lysins oder der meso-Diaminopimelinsure des einen und die Carboxylgruppe des D-Alanins des benachbarten Polysaccharidstranges. Bei Staphylococcus aureus werden die Strnge anders als bei E. coli durch Einbau einer fnfgliedrigen Peptidbrcke vernetzt (indirekter Quervernetzungstyp).
Penicillin-bindende Proteine (PBPs)
Zelltod durch Selbstauflsung (Autolyse). Diese Autolyse ist ein aktiver Proze, der durch die Hemmung der PBPs ausgelst wird und an dem mehrere zelleigene Enzyme beteiligt sind. Wird er nicht angeschaltet, kann die Zelle in Gegenwart von -Laktamen berleben (Toleranz).
Hemmung der Proteinbiosynthese
Unterschiede in der Proteinbiosynthese (vgl. Kap. 3.2) zwischen Eukaryonten und Prokaryonten ermglichen die Hemmung der Synthese von Protein in Prokaryonten, ohne zugleich die Eukaryontenzelle zu schdigen. Der Grad der selektiven Toxizitt ist jedoch im Vergleich zur Hemmung der Peptidoglykansynthese deutlich geringer. Dies kommt in Hufigkeit, Art und Schwere unerwnschter Nebenwirkungen bei antimikrobieller Therapie mit Proteinbiosynthese-Hemmern zum Ausdruck. Antibiotika setzen an unterschiedlichen Stellen der Proteinbiosynthese an. Aminoglykoside und Tetrazykline inhibieren Funktionen im Bereich der 3()S-Untereinheit, Chloramphenicol. Makrolide, Lincosamine in dem der SOS-Untereinheit des bakteriellen Ribosoms. Der Wirktyp ist zumeist bakteriostatisch, bei Aminoglykosiden bakterizid, bei Makroliden werden beide Wirktypen beobachtet.
Hemmung der Nukleinsuresynthese
Die Mechanismen der DNA-Replikation und -Transkription unterscheiden sich - obwohl grundstzlich bei Eukaryonten und Prokaryonten dieselben - so weit, da eine selektive Toxizitt zugunsten der Prokaryonten mglich wird (vgl. Kap. 3.5.6: Chinolone, Rifampicin).
Hemmung von Funktionen der Zytoplasmamembran
Penicillin-bindende Proteine katalysieren die Quervernetzung benachbarter Glykanstrnge und sind damit fr die Synthese des Peptidoglykans essentielle Enzyme. Die Quervernetzung kann von einem anderen PBP (einer Endopeptidase) wieder geffnet werden, wenn dies z.B. fr das Wachstum des Peptidoglykans durch Einbau weiterer Ketten notwendig wird.
Alle -Laktam-Antibiotika, nicht nur Penicilline, binden an PBPs.
Die Strukturen der Zytoplasmamembranen von Bakterien und Pilzen unterscheiden sich nicht nur von denjenigen tierischer Zellen, sondern auch untereinander hinreichend, um eine selektive Zerstrung ihrer Funktion durch bestimmte Substanzen zu ermglichen. So tten Polymyxine nur Bakterien, Polycnc oder Imidazole lediglich Pilze (nur deren Zytoplasmamembran enthlt Sterole).
Antibiotika-Resistenz
Natrliche, erworbene, phnotypische Resistenz
Ursache dafr ist die sterische hnlichkeit zwischen der Amidbindung im -Laktam-Ring und der Azyl-D-Alanyl-D-Alanyl-Struktur in der Pentapeptidkette, der natrlichen Bindungsstelle der PBPs. Direkte Folge ist der Stop der Synthese des Peptidoglykannetzes, indirekte der
Alle verfgbaren Antibiotika weisen Lcken im Spektrum der humanpathogenen Erreger auf.
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Sind alle Stmme einer natrlichen Population einer Art oder Gattung gegen ein Antibiotikum resistent, so gilt dies als natrliche, primre oder intrinsische Resistenz. Beispiele fr derartige Taxon-spezifische Resistenz sind die Resistenz von gramnegativen Stbchen gegenber Vancomycin oder Bacitracin, von Burkholderia-Arten gegenber Polymyxin, von S. maltophilia gegenber Carbapenemen. Ist dagegen die Resistenz begrenzt auf nur einen Teil der Stmme einer natrlichen Population, handelt es sich um erworbene, sekundre Resistenz. Klinische Resistenz setzt die Empfindlichkeit in Relation zur Wahrscheinlichkeit eines Therapieerfolgs: die minimale Hemmkonzentration (MHK, Resistenzbestimmung s.u.) eines Erregers liegt oberhalb der Grenzkonzentration, bei der hinsichtlich der zugelassenen Hchstdosierung noch ein Therapieerfolg erwartet werden kann. Klinische Sensibilitt liegt vor, wenn die MHK eines Erregers gleich oder kleiner ist als die festgelegte Grenzkonzentration, so da im allgemeinen ein Therapieerfolg bei blicher Dosierung und geeigneter Indikation zu erwarten ist. Natrliche Sensibilitt aller Stmme einer Spezies gegenber bestimmten Antibiotika ist seit Beginn der antimikrobiellen Therapie immer seltener geworden. Beispiele fr heute noch sichere Empfindlichkeit sind die von Streptococcus pyogenes und Treponema pallidum gegenber Penicillin G.
Sind die Ursachen der Unempfindlichkeit eines Stammes nicht vererbbar, liegt eine phnotypische Resistenz vor.
So bleiben -Laktame bei den peptidoglykanarmen Formen der gram-negativen (Spbroplasten) oder den peptidoglykanfreien Formen der gram-positiven (Protoplasten) wirkungslos. Trotzdem berleben sie eine -Laktam-Therapie nur in seltenen Fllen (Persisters) als zellwandfreie Formen, um anschlieend zu kompletten Erregern zu revertieren, da sie zumeist durch die Aktivitt der krpereigenen Abwehr abgettet werden.
Resistenzbestimmung
Sie charakterisiert einen Stamm nach der Wirkung eines Antitiotikums auf dessen Vermehrungs- oder berlebensfhigkeit. Parameter dafr sind die niedrigste vermehrungshemmende (bakteriostatische) Konzentration (minimale Hemmkonzentration, MHK, vgl. Abb. 3.29)
bzw. die niedrigste Abttekonzentration (minimale bakterizide Konzentration, MBK). Diese liegt bei Antibiotika mit bakterizidem Wirktyp ( -Laktame, Aminoglykoside, 4-Chinolone) im allgemeinen nur um das Zweifache ber der MHK. Das ermglicht die therapeutische Wirksamkeit derartiger Substanzen auch bei Infektionen abwehrgeschwchter Patienten (z.B. bei Granulozytopenie). In seltenen Fllen kann die MBK um das 32fache und darber hher sein als die MHK (vgl. Toleranz). Dann mu fr die Therapie auf eine Substanz mit unverminderter Bakterizidie ausgewichen werden. Der Therapieerfolg resultiert aus dem Zusammenwirken zwischen Antibiotikum und den Infektabwehrmechanismen des Patienten. Resistenzbestimmungen sollen ermitteln, ob die Mindestvoraussetzungen fr einen Therapieerfolg von Seiten des Antibiotikums erfllt sind, nmlich das Erreichen der bakteriostatischen Antibiotikum-Konzentration am Infektionsort. Der Wert des in vitro Ergebnisses fr die Voraussage des Therapieergebnisses wird vom Grad der Vergleichbarkeit der antimikrobiellen Faktoren in vitro und in vivo determiniert. Diese wird bei den verschiedenen Methoden zur Resistenzbestimmung in unterschiedlichem Ausma, aber nie vollstndig erreicht (Tab. 3.11). So knnen die Pharmakokinetik des Antibiotikums am Infektionsort sowie die krpereigenen humoralen und zellulren Abwehrfunktionen nicht oder nur unvollstndig in ein praktikables Routine-Testsystem einbezogen werden. Der prdiktive Wert der in vitro Aktivitt eines Antibiotikums als Therapieempfehlung ist wesentlich vom pharmakokinetischen Verhalten des Antibiotikums im Patienten abhngig. Informationen darber liegen nicht einmal als Durchschnittswerte fr alle Antibiotika, Dosierungen, Infektionsorte und Funktionen der Eliminationsorgane vor. In bewuter Generalisierung im Sinne einer praktikablen Orientierung wurde deshalb bisher als Grenzkonzentration zwischen Empfindlichkeit und Resistenz eines Erregers z.B. die nach der Hlfte des Dosierungsintervalls im Serum Gesunder nachweisbare Konzentration des Antibiotikums herangezogen. Diese nhert sich bei einer Reihe von Antibiotika der Konzentration in verschiedenen Geweben an. Erreicht oder bersteigt sie die MHK eines Stammes, gilt er als sensibel, bleibt sie unterhalb der MHK, als resistent. Ergnzend werden Therapieergebnisse klinischer Studien zur Grenzwertfindung herangezogen. Derartige Grenz-
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Abb. 3.29 SchachbrettTitration (Checkerboard) zur Ermittlung der Wirkung von AntibiotikaKombinationen (aus: BAUERNFEIND und SHAH, 1995).
konzentrationen (cut-off points, break-poinls) werden fr die verschiedenen Antibiotika vorgeschlagen, z.B. von DIN (DIN 58940) oder vom National Committee for Clinical Laboratory Standards, NCCLS, der USA. Beispiele fr DIN-MHK-Grenzwerte gibt Tab. 3.12.
Weiterfhrende Interpretation der Resistenzbestimmung.
Das Resistenzverbalten eines Bakterienstammes gegenber einem Satz von Antibiotika aus verschiedenen Gruppen beschreibt dessen Resistotyp.
nes Stammes herauszulesen (interpretive reading"). Beispiele sind in Tab. 3.13 zusammengefat. Daneben kann ein Resistenzmuster Hinweise fr die Identifizierung eines Erregers oder einer Erregergruppe geben (Tab. 3.14).
Antibiotika-Kombinationen.
Grundstzlich sind Kombinationen aus bakteriostatisch und bakterizid wirkenden Substanzen wegen des Risikos eines Antagonismus zu vermeiden.
Dieser reflektiert den zugrundeliegenden Genotyp, soweit die Resistenzgene des Stammes phnotypisch exprimiert werden. Darauf beruht die Mglichkeit, aus den MHK-Werten fr verschiedene Antibiotika die Resistenzmechanismen ei-
Dies ist der Fall, wenn z.B. ein Antibiotikum nur auf proliferierende Zellen bakterizid wirkt, deren Vermehrung jedoch in Gegenwart eines bakteriostatischen Kombinationspartners verhindert wird. Ein Antagonismus kann jedoch auch bei Kombination von Antibiotika gleichen Wirktyps auftreten, so z.B., wenn ein -Laktam-Anti-
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Tab. 3.11 In vitro Bestimmung der antibakteriellen Wirkung von Antibiotika

Methode Prinzip, Megre Besonderheiten
Verfahren mit Endpunktbestimmung Die Beurteilung erfolgt anhand eines Mewertes, der erst am Ende der Bebrtungszeit erfat wird. Reihenverdnnungstest, RVT geometrische Verdnnungsreihe des Wirkstoffes Minimale Hemmkonzentration, MHK, 1 engl. MIC : niedrigste Wirkstoffkonzentration mit vermehrungshemmender (bakteriostatischer) Wirkung. Minimale bakterizide Konzentration, 2 MBK, engl. MBC : niedrigste Konzentration, welche die eingeste Bakterienzahl (z.B. 5 5 x 10 KBE/ml) um mindestens 99,9% abttet. Agardiffusionstest, ADT, Blttchentest Radiale Diffusion vom Wirkstofftrger in den beimpften Agarnhrboden. Der Durchmesser des Hemmhofs im Bakterienrasen ist Ma fr die Empfindlichkeit des Stammes. quantitatives Ergebnis; aufwendig: fr jeden Wirkstoff ist eine eigene Verdnnungsreihe notwendig. Resultat fr schnell wachsende Erreger nach 16stndiger Bebrtung, fr langsam wachsende (Anaerobier) nach 48 Stunden bzw. 3-4 Wochen (Mycobacterium tuberculosis).
Bestimmen der Zahl der berlebenden Bakterien in Kulturen mit AntibiotikaKonzentrationen in Hhe der MHK und darber; Dauer bis zum Ergebnis doppelt so lang wie bei der MHK-Bestimmung. Resultate mssen mit denen des Reihenverdnnungstests korrelieren. Strikte Standardisierung der Testbedingungen notwendig (u.a. Dichte des Bakterienrasens, Zusammensetzung und Schichthhe des Nhrbodens, Bebrtungsdauer und -temperatur, aktive Konzentration des Wirkstoffes auf dem Blttchen).
Verfahren mit Verlaufsbeobachtung Fr die Beurteilung werden Mewerte zu verschiedenen Zeitpunkten im Verlauf der Exposition erfat. Bakterizidiekinetik - bei konstanter Wirkstoffkonzentration nach Zugabe eines Antibiotikums zur beimpften Nhrlsung wird die Zahl der vermehrungsfhigen Bakterien in verschiedenen Zeitabstnden (meist 2, 4, 6, 8, 24 Stunden) bestimmt. Flssigkeitskulturen werden variablen Wirkstoffkonzentrationen ausgesetzt und - wie oben - nach der berlebenskinetik der Bakterienpopulation analysiert. erfat Abttegeschwindigkeit und Verlauf bei gleichbleibender Konzentration des Antibiotikums. Fr jede Konzentration (zumeist MHK und Vielfache davon) ist ein eigener Testansatz erforderlich. bezieht die Pharmakokinetik in die in-vitro-Analyse ein. Wirkstoffkonzentrationsverlufe (z.B. im Serum) werden in der Kultur des Teststammes reproduziert. Bakterizidiekinetik verschiedener Dosierungen und Dosierungsintervalle in Relation zur MHK eines Stammes erfabar. Wichtiger pharmakodynamischer Parameter fr die prklinische Charakterisierung neuer Antibiotika.
- bei variabler Wirkstoffkonzentration
1 2
minimum inhibitory concentration minimum bactericidal concentration
biotikum im Erreger die Synthese einer -Laktamase induziert, welche den -Laktam-Ring des zweiten Antibiotikums spaltet (Abb. 3.30). In Antibiotika-Kombinationen kann die Wirkung der beteiligten Einzelsubstanzen gemessen
an ihrer Wirkung allein erhht, vermindert oder unverndert sein. Die Wirkung einer Antibiotika-Kombination lt sich nicht vorhersagen, sie mu jeweils fr den einzelnen Erreger bestimmt werden. Quantifizierbar werden Kombinations-
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Tab. 3.12 Beispiele fr Grenzwerte von antibakteriellen Wirkstoffen (nach DIN 58940, 1998, verndert) antibakterieller Wirkstoff Benennung Kurzzeichen gilt auch fr folgende Wirkstoffe Penicillin Oxacillin PEN OXA Testergebnis sensibel" Bewertungsstufe sensibel 1 (S) < 0,13 1 intermedir 2 (I) 0,25-1 resistent 3 (R) > 2 2
Penicillin G Oxacillin Dicloxacillin Flucloxacillin Ampicillin Amoxicillin Cefaclor Cefuroxim-Axetil Cefpodoxim-Proxetil Cefetamet-Pivoxil Cefotiam-Hexetil Ceftibuten Cefixim Loracarbef
Ampicillin orale Cephalosporine
AMP
2 1 1 4
4-8 2-A 2 4-8
16 8 4 16
Ceftazidim
CAZ
Ceftazidim Cefoperazon Ceftriaxon Cefepim Cefotetan Cefotaxim Cefodizim
4 2 4
8-16 4-8 8
32 16 16
' MHK so gering (kleiner oder gleich der gewhlten Grenzkonzentration), da bei blicher Dosierung und geeigneter Indikation ein Therapieerfolg zu erwarten ist. 2 Der zu erwartende Therapieerfolg ist abhngig davon, ob der Erreger Gene fr einen Resistenzmechanismus exprimiert und ob der Infekt in einem leicht zugnglichen (Harnwege) oder einem nur schwer erreichbaren Bereich (Lunge, Atemwege) lokalisiert ist. Im ersten Fall kann der Erreger mit einer Regeldosierung eliminiert werden, im zweiten auch nicht mit der maximal zugelassenen Dosierung. 3 MHK so hoch (ber einer Grenzkonzentration), da auch bei Verwendung der zugelassenen Hchstdosierung ein therapeutischer Erfolg nicht zu erwarten ist.
Wirkungen durch spezielle Verfahren (Schachbrett-Titrationen), mit denen sich die Wirkung der beiden Partner in verschiedenen Konzentrationsverhltnissen erfassen lt. Als Synergismus gilt dabei die Verminderung der MHK-Werte fr jede der beiden Substanzen auf wenigsten 1/4 der MHK der Einzelsubstanzen (vgl. Abb. 3.29).
Resis tenzentstehung Natrliche Funktion der Antibiotika fr Mikro-
Mikroorganismen leben zumeist in Verbnden, entweder als Reinkulturen (in Form von Mikrokolonien oder Biofilmen) oder als Lebensgemeinschaften aus verschiedenen Arten oder deren Untergruppen (wie z. B. Bacteriocintypen).
organismen. Die Mehrzahl der antimikrobiellen Substanzen wird von Mikroorganismen (Bakterien, Pilzen) selbst produziert. Welcher Nutzen fr den Produzenten steht Aufwand und Risiken bei deren Produktion gegenber?
Diese sind das Ergebnis der Selektion koexistenzfhiger Stmme derselben oder verschiedener Spezies. Sowohl beim Zustandekommen als auch bei der Erhaltung derartiger Bioznosen sind Mechanismen der Symbiose (z.B. crossfeeding) und der Antibiosc beteiligt. Fr die Antibiose kommt neben Bakteriocinen den selbst produzierten Antibiotika eine natrliche Funktion in der Kompetition mit anderen Mikroorga-
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Spezies S. pneumoniae H. influenzae
Resistenz-Phnotyp Penicillin-R Amoxicillin-R, Augmentan'-R Ampicillin-R, Augmentan-S
Resistenzmechanismus PBP PBP
Tab. 3.13 Interpretation eines Antibiogramms
TEM-1 TEM-1,TEM-2, SHV-1 Inhibitor-resistente TEM-1 Laktamasen ESBL
E. coli
Ampicillin-R, Ceftazidim-S Ampicillin-R, Augmentan-R, Ceftazidim-S Ampicillin-R, Ceftazidim-R, Cefoxitin-S Ampicillin-R, Ceftazidim-R, Cefoxitin-R
Plasmid-codierte AmpC -Laktamasen
Kombination aus Amoxicillin und Clavufansure Spezies oder Genus Enterococais spp., Listeria spp. Klebsiella spp. Proteus mirabilis Stenotrophomonas maltophilia Burkholderia spp., S. maltophilia Burkholderia spp., Proteus spp. Providencia spp., Serratia spp. Resistenz Cephalosporine Aminopenicilline Tetrazykline Carbapeneme Aminoglykoside Colistin Tab. 3.14 Beispiele fr taxon-spezifisches Resistenzverhalten
nismen um den Standort zu. Dabei sollen die Abwehrfunktionen nicht dem Produzenten selbst schaden. Fr diesen Selbstschutz wurden Resistenzmechanismen entwickelt. Die Resistenzgene sind im Verlauf der Evolution durch horizontalen Transfer auf andere Spezies bergegangen und dort zu stabilen Bestandteilen des Genoms geworden. Sie schtzen diese Organismen vor Antibiotika, wobei der Aufwand (costs of fitness) fr die Expression des Resistenzmechanismus hufig am Bedarf orientiert wird, und zwar ber Mechanismen, mit denen Signale aus dem Milieu rezipiert und in die Zelle transduziert werden, ehe Synthese und Sekretion von Abwehrstoffen (z.B. inaktivierende Enzyme von Antibiotika) in Gang gesetzt werden.
Resistenzentwicklung. Eine anlibiotische Therapie kann trotz in vitro Empfindlichkeit des initial isolierten Erregers erfolglos bleiben. Hufigste mikrobiclle Ursache ist die Resistenzentwicklung unter Therapie mit Persistenz des Erregers. Dies wird oft nicht abgeklrt, da hei Nichtansprechen auf eine initiale Therapie (klinisch meist nach 2-3 Tagen erkennbar) mit zustzlichen oder alternativen Antibiotika ohne erneute bakteriologische Analyse weiter therapiert wird. Die Therapie kann aber auch trotz Elimination des ursprnglichen Erregers erfolglos bleiben, wenn ein neuer, die Infektion fortsetzender Erreger mit Resistenz gegenber dem Ausgangsantibiotikum hinzugekommen ist. Dies kann noch whrend der Therapie eintreten (Erregerwechsel) oder erst nach deren Ah-
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Schlu (Reinfektion). Wird eine erneute Infektion von einem in allen Merkmalen mit dem initialen Erreger identischen Stamm verursacht (z.B. durch DNA-Fingerprint nachgewiesen), so liegt ein Rezidiv (relaps) vor, u.U. als Folge einer Suppression der Erregervermehrung infolge zu niedriger Antibiotika-Dosierung oder zu kurzer Therapiedauer.
Resistenzentwicklung unter Therapie hat die Frage nach der Rolle der Antibiotika bei der Entstehung der Resistenz aufkommen lassen (Gewhnung"). Tatschlich ist der Nachweis fr das vom Antibiotikum unabhngige Entstehen der Resistenz dadurch erschwert, da die resistenten Zellen nur in Gegenwart des Antibiotikums identifiziert werden knnen, also so nicht entschieden werden kann, ob sie bereits vor Anwesenheit des Antibiotikums vorhanden waren oder erst in Gegenwart des Antibiotikums aufgetreten sind. DCLBRCK und LURIA (1943) lsten dieses Problem mit dem Fluktuationstest. Er widerlegt die LAMARCKJstische Erklrung (Gewhnung" als Ursache der Resistenz) fr die Resislenzentstehung bei Bakterien. Das Prinzip des Experimentes (Abb. 3.31) liegt darin, da bei Annahme eines Adaptationsmechanismus bei initial Antibiotikum-empfindlichen Bakterien aus mehreren unabhngigen Kulturen nach Transfer auf einen Antibiotikum-haltigen Nhrboden aus jeder dieser Kulturen auch jeweils etwa die gleiche Zahl resistenter Zellen nachweisbar sein mte (gleiche Adaptationsbedingungen fr alle Bakterien in allen Kulturen). Tatschlich jedoch schwankt (fluktuiert) die Zahl resistenter Zellen zwischen den verschiedenen Kulturen betrchtlich, und zwar signifikant strker als zwischen mehreren Proben, die aus nur einer der Kulturen entnommen werden. Vergegenwrtigt man sich
Abb. 3.30 Antagonismus Imipenem - Piperacillin bei Pseudomonas aeruginosa.
den exponentiellen Vermehrungsgang innerhalb der Bakterienpopulation, so wird deutlich, da bei Annahme von Spontanmutationen als Ursache der Resistenzentstehung das Eintreten der Mutation (das Entstehen der resistenten Zellen) in verschiedenen Kulturen zu unterschiedlichen Zeitpunkten (in unterschiedlichen Generationen) zu erwarten ist. Damit mu auch die Anzahl der resistenten Zellen am Ende des Experimentes ungleich sein, hatten doch zufllig in einer frheren Generation auftretende Mutanten ber eine grere Anzahl noch bevorstehender Generationen
Abb. 3.31 Fluktuationstest nach DELBRCK und LURIA. S. Text.
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Zeit, sich zu vermehren, als das bei Mutationen gegen Ende der Vermehrungsphase der Population einer Bakterienkultur mglich ist. Damit war Spontanmutation als Ursache vererbbarer Resistenz bewiesen und dem Antibiotikum lediglich die Rolle der Selektion bereits resistenter Mutanten aus der Mischpopulation zugewiesen. Therapieprobleme als Folge von Mutationen zur Resistenz entstehen bevorzugt dann, wenn am natrlichen Standort (Intestinum, Oropharynx) oder am Infektionsort groe Erregerpopulationsdichten vorliegen, die sich auch unter Therapie nur langsam reduzieren lassen.
Resistenzbertragung
Beispiel: bei chronischen oder chronisch rezidivierenden Infekten der tiefen Atemwege (z.B. Tuberkulose, Mukoviszidose) oder der Harnwege (z.B. bei Querschnittgelhmten). Dort ist der antibiotische Selektiondruck zugunsten resistenter Stmme hinreichend, um sie anzureichern, selbst dann, wenn z.B. als Folge einer Deletion die Generationsdauer der resistenten Zellen im Vergleich mit den sensiblen verlngert sein sollte. Die Mutationshufigkeit scheint sich unter Strebedingungen, wie hoher Bakterienkonzentration in der stationren Wachstumsphase, zu erhhen und damit auch die Wahrscheinlichkeit der Selektion von Mutanten mit grerer Fitne in der gegebenen Stresituation. Miverstndlich wurden diese Vorgnge als directed" (gerichtete) oder adaptive Mutationen bezeichnet, obwohl sie nicht im Widerspruch zum Prinzip der Spontaneitt von Mutationen stehen.
Mutationen im bakteriellen Chromosom fhren im allgemeinen zur Resistenz gegenber nur einem Antibiotikum.
Chromosomale Resistenz bleibt zumeist beschrnkt auf dasjenige bakterielle Individuum, in dem das Mutationsereignis eingetreten ist und dessen folgende Generationen (vertikale Resistenzweitergabe). Mikroorganismen knnen aber auch Gene von bereits resistenten Zellen bernehmen (horizontale Resistenzweitergabe). Dies kann erfolgen durch Aufnahme freier DNA (Transformation) oder als Teil eines Bakteriophagengenoms (Transduktion), bzw. im Anschlu an Zellkontakt (Konjugation). Dadurch wird berwiegend nur ein einziges chromosomales Resistenzgen transferiert und kann nach Rekombination in das Genom an die folgenden Generationen vererbt werden. Die Mobilitt von Resistenzgenen kann betrchtlich gesteigert sein durch deren Integration in Transposons. Mit ihnen knnen Gene springen (jumping genes") von Chromosom zu Chromosom, von Plasmid zu Plasmid oder zwischen Chromosom und Plasmid.
Der gleichzeitige Transfer mehrerer Resistenzgene wird mglich bei deren extrachromosomaler Lokalisation auf Plasmiden.
Gleichzeitige Mutationen zur Resistenz gegenber zwei Antibiotika mit verschiedenen Resistenzmechanismen bei demselben bakteriellen Individuum (Doppelresistenz) sind extrem selten (bei einer Mutationsfrequenz von z.B. jeweils 10~7 fr eines der beiden Gene also 10~14 fr ein Bakterium, das zugleich gegen beide Antibiotika resistent ist). Das Risiko fr den Aufbau chromosomaler Multi-Resistenzen ist deshalb selbst bei langdauernden chronischen Prozessen bei Kombinationstherapie gering (z.B. Tuberkulose), bei konsekutiver Monotherapie jedoch betrchtlich (z.B. Chinolon-, Makrolid-, und Tetrazyklin- Resistenz bei zunchst nur Methicillinresistenten Staphylokokken).
Diese knnen neben Genen fr vom Chromosom unabhngige (autonome) Replikation und fr den bertragungsmechanismus (tra-Gene) Gene fr Resistenz gegenber Antibiotika verschiedener Gruppen tragen (vgl. Kap. 3.3). Vereinzelt wurden in derselben Kopplungsgruppe zustzlich Gene fr Virulcnzfaktoren wie Toxine oder Adhsine gefunden. Antibiotika-empfindliche Wildtypstmme (Rezipienten) werden nach Aufnahme derartiger Resistenz- (R-) Faktoren resistent und gleichzeitig zu bertrgern (Donatoren). So kann es zu rascher (infektiser") Ausbreitung von Resistenz innerhalb einer Bakterienpopulation, aber auch auf Stmme anderer Spezies oder Genera kommen. Dadurch kann ein Erreger zugleich resistent werden gegenber Penicillinen, Cephalosporinen, Monobaktamen, Carbapenem, Aminoglykosiden. Chloramphenicol, Tetrazyklinen, Sulfonamiden. Trimethoprim. Da alle Resistenzdeterminanten auf einem DNA-Stck hintereinander liegen (Kopplungsgruppe), selektiert jedes einzelne der Antibiotika die Multiresistenz. So findet man auch heute noch Chloramphenicol-resistente E. co//-Stmme, obwohl mit diesem Antibiotikum kaum mehr therapiert wird, da es hufig mit Determinanten fr andere, noch verwende-
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te Antibiotika (z.B. Ampicillin) auf einer Kopplungsgruppe angeordnet ist.

Resistenzmechanismen
Antimikrobielle Wirkung einer Substanz setzt deren Vordringen in aktiver Form bis zu ihrem nativen Angriffspunkt voraus. Wirkungsmindernd sind demnach alle Mechanismen, welche das Eindringen der Substanz in die Zelle erschweren, ihre Bindefhigkeit an den Angriffspunkt verringern oder sie inaktivieren. Mikroorganismen schtzen sich vor Chemotherapeutika durch verschiedenartige Mechanismen. Diese, sowie die Lokalisation der Resistenz-Gene sind in Tab. 3.15 zusammengestellt. Fr dieselbe Substanzgruppe knnen bis zu 4 verschiedene Resistenzmechanismen existieren. Der Resistenz-Phnotyp einer Bakterienzelle kann das Ergebnis des Zusammenwirkens mehrerer Resistenzmechanismen sein, z.B. von enzymatischer Inaktivierung plus verminderter Permeabilitt oder von vermindertem Eindringen (Influx) plus aktivem Efflux. Die spezifi-
schen Resistenzmechanismen und deren jeweilige Bedeutung fr einzelne Substanz- und Erregergruppen werden bei den einzelnen Antibiotika behandelt. Ihnen gegenber stehen unspezifische Mechanismen der Antibiotika-Resistenz, welche gleichzeitig die MHK-Werte fr Substanzen unterschiedlicher Substanzklassen erhhen. Das gilt insbesondere fr solche Mechanismen, durch die bereits in die Zelle eingedrungene Antibiotika wieder aktiv entfernt werden, noch bevor sie ihren Wirkort im Zytoplasma erreichen konnten. Charakteristisch fr viele dieser Efflux-Pumpen ist das breite Spektrum der von ihnen aus der Zelle entfernten Substanzen (Multidrug-Efflux-Systems). Sie weisen eine hnliche Architektur auf wie Mechanismen zur Proteinsekretion (z.B. von Hmolysinen). Derartige Efflux-Mechanismen sind im Zusammenwirken mit verminderter Permeation durch die uere Membran Ursache der primren Resistenz gramnegativer Bakterien gegenber den meisten Schmalspektrum-Antibiotika (Makroli-
Tab. 3.15 Mechanismen der Antibiotika-Resistenz Antibiotika-Gruppe Resistenzmechanimus -Laktarne AminoChloramglykoside phenicol Makro SulfonTetraChinolide amide/ zykline lone Trimethoprim P C C C/P C/P C Vancomyein Polymyxin
enzymatische Inaktivierung MembranImpermeabilitt aktives Herauspumpen des Antibiotikums (Efflux) Vernderung des Ribosoms Vernderung der Zellwandbausteine Vernderung der Zielenzyme berproduktion der Zielenzyme Mutanten zur Auxotrophie
C/P C
C/P C
P P
C/P
C/P
C/P
C/P C C/P
P = Plasmid-codiert, C = chromosomal codiert
210
Abb. 3.32 Pharmakokinetik antibakterieller Substanzen (SRCEL, 1993). - Cm = Maximale Plasmakonzentration am Ende der Infusion nach parenteraler Applikation oder der Zeitpunkt der maximal erreichbaren Konzentration nach oraler Applikation. AUC = Area under curve - Flche unter der Plasmaspiegelkurve. Die Flche, die zwischen der Zeitachse (Abszisse) und Konzentrationsachse (Ordinate) und der Plasmakonzentrationskurve gebildet wird. -\}/2 = terminale Halbwertszeit. Sie wird bestimmt, wenn alle Resorptions- (orale Gabe) und Verteilungsvorgnge (i.v. oder oral) abgeschlossen sind. - MHK = minimale Hemmkonzentration. Als Zielparameter fr die Wirksamkeit, zu dem die maximale Konzentration als Cmax/MHK-Quotienten bzw. die Zeit oberhalb der MHK (in der Abbildung durch einen Pfeil nach unten gekennzeichnet) dargestellt ist.
Abb. 3.33 Simulation einer Plasmaspiegelkurve nach intravenser und nach oraler Applikation (SRCEL, 1993). Aus den jeweils berechneten AUCWerten wird ein Quotient F = AUC p.o. 4- AUC i.v. gebildet, der die absolute Bioverfgbarkeit, also die Resorbierbarkeit der Substanz aus dem Magen-DarmTrakt, angibt.
de, Fusidinsure, Rifampicin). Die Expression stummer oder die verstrkte Expression konstitutiver Multidrug-Efflux-Gene (z.B. durch Mutation im Repressor-Gen des Operons) kann zur Resistenzentwicklung fhren (z.B. bei P. aeruginosa zur Doppelrcsistenz gegen Fluorochinolone und Imipenem). Efflux-mechanismus-korrelierte Resistenz gegen Chloramphenicol, Tetrazykline, Fluorochinolone, Imipenem und -Laktame tritt unter einem Teil der Isolate von Enterobakterien, P. aeruginosa und Neisseria gonorrhoeae auf. Neuerdings werden Substanzen entwickelt, welche Efflux-Mechanismen inhibieren.
3.5.4 Pharmakologische Grundlagen

Pharmakokinetik
Chemotherapeutika unterscheiden sich in ihrem pharmakokinetischen Verhalten im Organis-
mus. Aber auch fr dieselbe Substanz knnen z.T. erhebliche Unterschiede je nach Alter des Patienten, Grundkrankheit und Funktionszustand von Niere und Leber bestehen. Eine fr die praktische Anwendung entscheidende Gre ist die Bioverfgbarkeit einer antibiotischen Substanz. Darunter versteht man das Ausma und die Geschwindigkeit, mit der das Antibiotikum in der systemischen Zirkulation des Organismus verfgbar ist. Zur Messung der Bioverfgbarkeit wird die Serumkonzentrationszeitkurve nach einmaliger Applikation des Antibiotikums bestimmt (Abb. 3.32). Aus dieser Kurve lassen sich die maximale Serumkonzentration (Cmax) und der Zeitpunkt der maximalen Serumkonzentration (tmax) bestimmen. Aus der Flche unter der Plasmaspiegelkurve (area under the curve, AUC) und der verabreichten Dosis lt sich die Gesamtkrper-Clearence, d.h. also die Gesamtfhigkeit des Organismus, diese Substanz auszuscheiden, berechnen. Multipliziert man diese mit der renal ausgeschiedenen Menge (in Prozent), so erhlt man die renale Clearence. Die Differenz zwischen totaler und renaler Clearence ist die nichtrenale Clearence. Bei der oralen Gabe eines Antibiotikums ist seine Resorbierbarkeit eine wichtige Gre (Abb. 3.33). Voraussetzung dafr ist zunchst die Surestabilitt, d.h. die Substanz mu den Magen
211
unbeeinflut passieren und so an die Resorptionsorte im Dnndarm gelangen knnen. Weiterhin mu die Substanz in gelster Form vorliegen und ausreichend fettlslich sein. Die Resorbierbarkeit eines Antibiotikums wird einmal durch seine galenischen Eigenschaften (z.B. Partikelgre, Lslichkeit) sowie physiologische oder pathologische Zustnde des Patienten (Alter, Magen- und Darmmotilitt, gleichzeitige Nahrungsaufnahme) bestimmt. Von Einflu ist auch die prsystemische Elimination; darunter versteht man die potentielle Metabolisierung eines Arzneimittels in der Darmschleimhaut und/oder der Leber, die vor dem Eintreten in den systemischen Kreislauf stattfindet (,,first-pass"-Effekt). Eine weitere wichtige Gre ist die Art der Verteilung des Antibiotikums im Organismus. Sie wird im wesentlichen durch 3 Faktoren bestimmt. Zum einen durch die Fhigkeit, in Gewebe zu gelangen bzw. besondere Organschranken wie z.B. die Blut-Hirn-Schranke oder die Plazentarschranke zu passieren und sich passiv oder durch aktiven Transport intrazellulr anzureichern. Diese Eigenschaften hngen wesentlich von der chemischen Struktur der jeweiligen Substanz ab. So erreicht z.B. Nalidixinsure keine wesentlichen Plasmaspiegel, aber hohe Urinspiegel. Chinolone erreichen hohe Gewebskonzentrationen, etwa in Hhe der Plasmaspiegel, und Chloramphenicol, Makrolide. Tetrazyklinc und Chinolone knnen intrazellulr angereichert werden. Nur wenige Substanzen sind in der Lage, auch bei intakter Blut-Liquor-Schranke in hohen Konzentrationen in den Liquor zu gelangen wie z.B. Chloramphenicol. Penicilline knnen dies nur aber auch nur eingeschrnkt - wenn die Blut-LiquorSchranke, z.B. bei Meningitis, zusammengebrochen ist, whrend Aminoglykoside auch dann nicht in den Liquorraum gelangen. Dieses hat direkt klinisch-praktische Konsequenzen fr die Auswahl von Chemotherapeutika bezogen auf die Infektionslokalisation (z.B. Meningitis), aber auch auf den Erreger (Chlamydien intrazellulre Erreger - Tetrazykline). Ein weiterer, die Verteilung bestimmender Faktor sind Hhe und Strke der Plasmaproteinbindung. Fr Antibiotika gilt, da nur der nicht gebundene Anteil wirkfhig ist. Der dritte, die Verteilung eines Antibiotikums charakterisierende Faktor ist das Verteilungsvolumen. Dies ist eine hypothetische Gre, welche die Antibiotikakonzentration im Plasma zu der im Gesamtkrper in Beziehung setzt. Das Verteilungsvolumen setzt sich aus drei Kompartimenten zusammen: dem vasalen Raum, dem extravasalen Raum und dem intrazellulren Raum. Vor allem
bedingt durch Penetrationsfhigkeit und Plasmaproteinbindung ergeben sich fr die einzelnen antibiotischen Substanzen zum Teil erhebliche Unterschiede im Verteilungsvolumen von berwiegend intravasal (z.B. Aminoglykoside) bis hin zu berwiegend intrazellulr (z.B. Chinolone). Schlielich sind Art und Schnelligkeit der Elimination wichtige pharmakokinetische Parameter. Die Elimination eines Antibiotikums kann entweder in unvernderter Form erfolgen oder nach vorhergehender Metabolisierung in der Leber. Wichtigstes Eliminationsorgan ist die Niere, ber die durch glomerulre Filtration und/oder tubulre Sekretion die meisten Antibiotika bzw. ihre Metaboliten ausgeschieden werden. Weiteres Ausscheidungsorgan ist die Leber, aus der viele der gebildeten Metaboliten via Galle in den Darm gelangen und dann mit den Fzes ausgeschieden werden. Das Ma fr die Elimination durch den Organismus ist die Clearance (s.o.), fr die Geschwindigkeit der Elimination die Halbwertszeit (Un)- die wiederum durch das Verteilungsvolumen und die Clearance festgelegt wird. Bezglich des Eliminationsweges lassen sich drei Typen von Antibiotika festlegen (Tab. 3.16). Antibiotika des Typs 1 (Pcnicillin-Typ) werden nicht oder nur gering metabolisiert und damit berwiegend unverndert ber die Nieren ausgeschieden. Damit kumulie-
Tab. 3.16 Ausscheidungstyp von Chemotherapeutika 1. Penicillintyp Penicilline Cephalosporine (Ausnahmen: Typ 2) Aminoglykoside Ofloxacin Enoxacin 2. Chlorampnenicoltyp Chloramphenicol Doxycyclin Clindamycin *Ciprofloxacin
*MetronidazoI
*Cefoperazon
*Ceftriaxon
3. Nitrofurantointyp Nitrofurantoin Pipern idsure
* Bei funktionell Nierenlosen Dosisreduktion erforderlich wegen der nicht metabolisierten Anteile
212
ren diese Substanzen in direkter Abhngigkeit von der Nierenfunktion. Zum Typ 2 (Chloramphenicol-Typ) gehren die Antibiotika, die nahezu vllig metabolisiert und nur ganz gering in unvernderter Form ausgeschieden werden. Diese Substanzen knnen unabhngig von der Nierenfunktion dosiert werden, sind aber problematisch bei starken Leberfunktionseinschrnkungen. Substanzen vom Typ 3 (Nitrofurantoin-Typ) erreichen keine bedeutenden Plasmaspiegel, werden aber in hoher Konzentration im Urin ausgeschieden. Auch diese Substanzen kumulieren natrlich bei Nierenfunktionsslrung. Art und Geschwindigkeit der Elimination eines Antibiotikums sind praktisch einmal mitentscheidend fr die Festlegung von Dosis und Applikationsintervall und entscheiden andererseits darber, wann bei welcher Organfunktionseinschrnkung - Niere und/oder Leber - eine Anpassung zu erfolgen hat (s. Kap. 3.5.7).
Pharmakodynamische Prinzipien
de dagegen als Einmalgabe gegeben werden knnen. Ein weiteres wichtiges pharmakodynamisches Prinzip betrifft den postantibiotischen Effekt (PAE) einer Substanz. Hierunter versteht man die fortdauernde Wachstumshemmung eines Bakteriums ber den Zeitpunkt hinaus, wo noch mebare Konzentrationen der Substanz nachweisbar sind. Der PAE ist fr die jeweiligen Antibiotika bezogen auf eine bestimmte Erregerart vorhanden oder nicht bzw. unterschiedlich lang. So haben Penicilline und Cephalosporine keinen PAE auf gramnegative Bakterien, dafr aber Carbapencmc, Aminoglykoside und vor allem Fluorochinolone. Fr praktische Belange hat daher die Dauer des PAE auch einen Einflu auf das Dosierungsintervall (z.B. Einmaldosierung von Aminoglykosiden).
Nebenwirkungen
Jede Gabe von Antibiotika ist auch mit dem potentiellen Risiko von Nebenwirkungen verbunden.
Erst in jngerer Zeit rcken vermehrt pharmakodynamische Gesichtspunkte bei der antibakteriellen Chemotherapie in den Blickpunkt. Pharmakodynamik beschreibt die Beziehung zwischen pharmakokinetischen Parametern eines Antibiotikums zu seiner antibakteriellen Wirkung und damit letztlich zum erzielten klinischen Effekt (clinical outcome). Einmal knnen pharmakokinetische Megren, die den Konzentrations-Zeit-Verlauf einer Substanz bestimmen, zu einer wichtigen Megre der antibakteriellen Wirkung, der minimalen Hemmkonzentration (MHK) in Beziehung gesetzt werden: Dauer der Konzentration oberhalb der MHK (time over MIC, toMIC), Verhltnis von Serumspitzenspiegel zur MHK (peak/MIC-ratio) und Verhltnis von Flche unter der Kurve zur MHK (AUC/MIC-ratio). Unter Verwendung dieser Megren aus in vitro Untersuchungen, tierexperimentellcn Modellen und klinischen Studien lassen sich die einzelnen Substanzen unterschiedlich charakterisieren und Ableitungen fr Dosierung, Applikationsintervall etc. treffen. So ist z.B. der antibakterielle Effekt der meisten -Laktame konzentrationsunabhngig, hier ist also die toMIC" wichtig. Dies gilt nicht fr Aminoglykoside und Fluorochinolone, hier sind AUC/M1C" und peak/MIC" entscheidend. Praktisch bedeutet dies, da -Laktame hufiger oder als Dauerinfusion appliziert werden mssen, Aminoglykosi-
Man unterscheidet dabei Nebenwirkungen, die auf ihrer Hauptwirkung beruhen von solchen, die eine echte" Nebenwirkung darstellen. Unerwnschte Nebenwirkungen als Folge der Hauptwirkung, d.h. der antibakteriellen Wirkung, lassen sich als biologische Nebenwirkungen zusammenfassen (s.u.). Die echten" Nebenwirkungen sind Folge der unerwnschten, aber nicht vermeidbaren Interaktion mit eukaryonten Zellen. Fr praktische Belange hat sich hierbei die Unterscheidung in toxische, allergische sowie teratogenc und karzinogene Nebenwirkungen bewhrt. Ihnen liegen auch entsprechend unterschiedliche Pathomechanismen zugrunde.
Toxische Nebenwirkungen
Alle toxischen Effekte sind dosisabhngig und setzen keine vorherige Sensibilisierung voraus. Sie sind daher hufig Folge einer absoluten oder relativen berdosierung oder einer unsachgemen Applikation. Man unterscheidet bei den toxischen Nebenwirkungen akut-toxische Schdigungen von chronisch-kumulativen Schdigungen, die als Folge einer zu hohen Gesamtdosis ber eine bestimmte Zeiteinheit auftreten.
Akut-toxische Schdigungen sind z.B. die unmittelbar im Zusammenhang mit der oralen Gabe auftretende Magen-Darmunvertrglichkeit oder Venenwandsch-
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digungen mit starken Schmerzen bei zu schneller i.v.Applikation eines Antibiotikums. In diese Kategorie gehrt auch das Auftreten von Gevvebsnekrosen durch falsche, paravasale Injektionen. Klassisches Beispiel fr chronisch-kumulativ-toxische Schdigungen sind die Beeintrchtigung von Gleichgewichtsorgan und Innenohr nach zu langer Aminoglykosidgabe. Toxische Schdigungen knnen also sowohl lokal als auch systemisch auftreten. Eine weitere Unterscheidung der toxischen Nebenwirkungen ergibt sich daraus, ob die Schdigung reversibel oder irreversibel ist. So ist eine Knochenmarksdepression mit vorbergehender Leukopenie und/oder Thrombopcnie fast immer nach Absetzen des Antibiotikums reversibel, whrend eine Innenohrschdigung durch Aminoglykoside mit einem dauerhaften Hrverlust verbunden sein kann. In der Tab. 3.17 sind hufige Nebenwirkungsmglichkeiten und Beispiele fr verursachende Substanzen aufgefhrt. Zu beachten ist, da bestimmte Patientengruppen von vornherein strker in Richtung toxischer Nebenwirkungen gefhrdet sind. Hierzu gehren einmal Patienten, die schon physiologischerweise Einschrnkungen der Elimination und/ oder Metabolisierung aufweisen, wie Frh- und Neugeborene (noch keine vollstndige Ausreifung von Leber und Knochenmark) oder ltere Menschen (deutlich verminderte renale Clcarance, herabgesetzt von normal 120 ml/min auf 60-70 ml/min). Dann Patienten mit pathologischer Einschrnkung bestimmter Organfunktionen wie z.B. bei Hcpatopathie oder Niereninsuffizienz.
Allergische Nebenwirkungen
dosisabhngig, setzt aber die vorherige Sensibilisierung voraus. Allergische Nebenwirkungen sind unabhngig von der Hauptwirkung und kommen durch eine spezifische Immunantwort bei entsprechend sensibilisierten Patienten zustande, frhestens nach einer Latenzzeit von 1-2 Wochen nach der Erstexposition. Aufgrund der beteiligten Immunmechanismen werden 4 Typen allergischer Reaktionen unterschieden (Tab. 3.18). Da allergische Wirkungen nicht wirkstoffspezifisch sind, knnen sie durch strukturell verwandte Verbindungen ausgelst werden (partielle oder absolute Kreuzallergie). Da viele antibiotische Substanzen zumindest a Grundsubstanz Naturstoffe sind, kann die notwendige Sensibilisierung auch durch Kontakt mit dem Naturstoff erfolgen, mu also nicht Folge einer frheren Antibiotikagabe sein (z B. Penicillinallergie).
Diagnostisch abzutrennen von den echten allergischen Nebenwirkungen sind die pseudoallergischen Reaktionen, die nicht immunologisch bedingt sind, sondern nur ein hnliches Reaktionsmuster bieten. Sie sind immer Folge einer Freisetzung von Mediatoren allergischer Reaktionen z.B. aus Mastzellen durch die direkte Wirkung des Antibiotikums. Hieraus kann das gleiche klinische Bild wie bei einer echten anaphylaktischen Reaktion entstehen. Typisches Beispiel ist das sogenannte Red-Neck"- oder Red-Man"-Syndrom bei zu schneller Gabe von (nicht chromalographisch gereinigtem) Vancomycin, bei dem es zu einer rasch aufschieenden Hautrtung im Schulter-Nackenbe-
Das Auslsen einer allergischen Reaktion ist nicht immer wirkstoffspezifisch und auch nicht
toxische Nebenwirkung gastrointestinale Strungen Thrombophlebitis Transaminasenerhhung Nierenschdigung Leberschdigung Innenohrschdigung Knochenmarksaplasie Leukopenie Thrombozytopenie Gerinnungsstrungen Alkoholintoleranz periphere Neuropathien ZNS-Strungen Chemotherapeutikum
Tab. 3.17
Ampicillin, Amoxicillin/Clavulansure, Cefuroxim-Axetil, Chinolone, Makrolide, Nitrofurantoin, Tetrazykline Ciprofloxacin, Dicloxacillin, Imipenem, Metronidazol Apalcillin, Cefuroxim, Cefoxitin, Ciprofloxacin Aminoglykoside, Vancomycin Clindamycin, Erythromycin, Rifarnpicin Aminoglykoside, Glykopeptide Chloramphenicol -Laktame, Glykopeptide, Ofloxacin Cotrimoxazol, Glykopeptide, Ofloxacin Methylthiotetrazol-Cephalosporine (z.B. Latamoxef), Penicilline Methylthiotetrazol-Cephalosporine Metronidazol, Tetrazykline Imipenem, Metronidazol, Minocyclin, Ofloxacin
Beispiele fr mgliche toxische Nebenwirkungen von Chemotherapeutika
214
TAB. 3.18 Allergische Nebenwirkungen Chemotherapeutika Allergietyp Manifestation Typl (Reagintyp) Rtung, Schwellung, Urtikaria, deme incl. Clottisdern, abdominelle Angina, Bronchospasmus, Hemikranie, anaphylaktischer Schock Leukopenie, hmolytische Anmie, thrombozytopenische Purpura Serumkrankheit, vaskulre Purpura
von
Biologische Nebenwirkungen
Typ II (zytotoxischer Typ) Typ III (Serumkrankheitstyp) Typ IV (Spttyp)
Kontaktekzem, Photoallergie
Typ I-Ill: humoral-vermittelte Frhreaktionen; Typ IV: zellulr-vermittelt
Biologische Nebenwirkungen beruhen auf unerwnschten Effekten der Hauptwirkung, also der antibakteriellen Wirkung von Antibiotika. Jede Antibiotikagabe ist mit einer mehr oder weniger starken Beeinflussung der Normalflora verbunden. Folge ist die zumindest partielle und zeitweise Reduktion der Normalflora und das isolierte berwuchern resistenter Keimarten der jeweiligen Standortflora. Da die Normalflora z.B. durch die Produktion inhibitorischer Substanzen eine Rolle in der antiinfeklisen Barrierefunktion von Haut- und Schleimhuten spielt, kann es zur Kolonisierung mit fakultativ-pathogenen Bakterien, Pilzen und Viren kommen. Klinisch manifestieren sich diese Nebenwirkungen z.B. als Soorkrankheit von Mund und Vagina, orale Aphthosis ulcerosa oder schwere Sekundrinfektionen wie eine Candidapneumonie. Eine solche Nebenwirkung ist auch die Antibiotika-assozierte Pseudomembranse Kolitis (AAPC).
Unter oder nach Antibiotikatherapie kommt es zu einem berwuchern mit Clostridium difficile, das zwei Toxine bildet, die einen enterotoxischen bzw. zytopathischen Effekt auf die Mukosa des Darmes haben. Klinisch imponieren blutige Durchflle mit kolikartigen abdomincllen Schmerzen, bis hin zum akuten Abdomen. Gleichzeitig besteht hohes Fieber mit Schttelfrost. Klinisch-chemisch findet man Leukozytosc. BSG-Erhhung. Thrombopenie und Hypalbuminmie. Koloskopisch zeigen sich ein dem der Mukosa. weie Plaques und Pseudomembranen aus Fibrin, Granulozyten und Zelldetritus. Komplikationen sind das toxische Megakolon. spontane Dickdarmperforationen. Peritonitis und Sepsis (siehe auch spezielles Kapitel). Dem Vollbild der pseudomembransen Kolitis kann eine Antibiotika-assoziiertc Diarrhe ohne koloskopisch sichtbare Zeichen vorausgehen. Mit Ausnahme der Glykopeptide Vancomycin und Teicoplanin und von Metronidazol kann eine Therapie mit smtlichen Antibiotika dieses Krankheitsbild zur Folge haben. Eine besondere Hufung findet sich nach oraler Gabe von Aminopcniciinen mit geringer enteraler Resorption wie Ampicillin sowie nach systemischer Therapie mit Clindamycin.
reich, verbunden mit Angstgefhlen und Kreislaufdysregulationen kommt.

Teratogene Wirkungen
Teratogene Wirkungen von Antibiotika knnen durch mutagene Wirkungen, aber auch durch toxische Schdigungen whrend der Organogenese bedingt sein. So fhrt die Gabe von Aminoglykosiden bei einer Schwangeren je nach Abhngigkeit von Dosierung und Dauer mit hoher Wahrscheinlichkeit zu einer Innenohrschdigung des Ften. Prklinische Untersuchungen von Antibiotika zur potentiell teratogenen Wirkung sind sehr schwierig und nicht immer aus Tiermodellen auf den Menschen bertragbar. Entsprechend ist eine hchstmgliche Zurckhaltung bei der Applikation von Antibiotika whrend einer Schwangerschaft geboten. Hier wird die Indikationsstellung mageblich durch die vitale Bedrohung der Mutter beeinflut. Lediglich die meisten Penicilline und Cephalosporine, und mit Einschrnkung Makrolide, knnen whrend der Schwangerschaft angewendet werden.
Noch schwieriger ist die Feststellung einer potentiell karzinogenen Wirkung von Antibiotika, weil sich diese erst nach einer sehr langen Latenzzeit feststellen lt. Hier sind Langzeitbeobachtungen nach Registrierung einer antibiotischen Substanz von entscheidender Bedeutung.
Eine weitere wichtige biologische Nebenwirkung einer Antibiotikatherapie sind die HERXHEIMER-Reaktion oder HERXHEiMER-hnliche Reaktionen.
Darunter versteht man das Auftreten von Fieber. Schttelfrost, Schweiausbruch, Tachykardie und eventuell akuter Niereninsuffizienz kurz nach Beginn einer Antibiotikatherapie. In schweren Fllen kann es zum Vollbild des Schocks kommen. Pathogenetisch zugrunde liegt die durch die Antibiotikawirkung einset-
215
zende Bakleriolyse mit starker Anflutung von Endo toxin gram-negativer Bakterien. Zuerst wurde diese Reaktion in der Therapie klassischer Infektionskrankheiten wie Typhus abdominalis und Lues beschrieben. Eine hnliche Reaktion kann in der Therapie von schweren Pneumokokkeninfektionen vor allem bei Suglingen auftreten, hier verluft der Pathomechanismus wahrscheinlich ber einen initial hohen Anfall von Peptidoglykan bzw. Kapselpolysaccharid, was ebenfalls mit einer starken Mediatorfreisetzung einhergeht.
Struktur wurde 1987 vorgestellt (Oxazolidinone). Die eindrucksvolle Substanzvielfalt wurde durch Variationen bekannter Grundstrukturen erreicht. Wesentliche Kriterien fr funktionale Klassifizierung von Antibiotika sind ihr Wirkungs- und Resistenz-Mechanismus, ihr Wirktyp, ihr antibakterielles Erregerspektrum, ihre Pharmakokinetik sowie ihre unerwnschten Nebenwirkungen.
3.5.5 Klassifizierung antimikrobieller Substanzen

Wichtigstes Einteilungskriterium fr Antibiotika
ist deren chemische Struktur.
3.5.6 Charakterisierung einzelner Antibiotikagruppen -Laktame

Antibiotika mit einem -Laktam-Ring. Dieser entsteht durch Zyklisierung der -Aminopropionsure (CH2NH2CH2COOH; vgl. Abb. 3.34). Der -Laktam-Ring kann als Einzelring vorliegen (Monobaktame) oder - wie bei den meisten -Laktam-Antibiotika - Teil eines bizyklischen Molekls sein. Die Vielfalt der -Laktame kommt durch Strukturvarialionen sowohl im zyklischen Teil des Molekls (s. Abb. 3.34) als auch an dessen Seitenketten zustande (s. Tab. 3.19).
Die derzeit klinisch bedeutsamen Substanzen knnen etwa 15 verschiedenen chemischen Grundstrukturen zugeordnet werden innerhalb eines Molekulargewichtsbereiches zwischen 200 (Fosfomycin, 182) und 2000 (Teicoplanin, 1900). Die meisten von ihnen wurden zwischen 1944 (Streptomycin) und 1962 (Clindamycin) entdeckt. Die letzte bemerkenswert innovative
Abb. 3.34 Kernstruktur von -Laktamasen.
216
Penicilline (Pename)
Derivate der 6-Aminopenicillinansure mit dem fnfgliedrigen Thiazolidin-Ring mit einem Schwefel- (thia-) und einem Stickstoff- (azo-) Atom. Derivatisierung durch unterschiedliche Azylreste an C (Tab. 3.19).
Cephalosporine (Cepheme)
Grundstruktur ist die 7-Aminocephalosporansure mit dem sechsgliedrigen Dihydrothiazin-Ring. Er erhht die Stabilitt gegenber
-Laktamasen, vermindert aber zugleich wegen seiner ungesttigten Bindung zwischen den C-Atomen 2 und 3 die chemische Stabilitt der Cephalosporine (s. Abb. 3.34). Gegenber den Penicillinen sind Derivatisierungen zustzlich zur Acylierung der Aminogruppe an C7 (R,) auch noch am Q-Atom (R2) mglich. So entstand die im Vergleich zu den Penicillinen grere Substanzvielfalt der Cephalosporine. Eine Methoxy-Gruppe (CH3-O) am Kohlenstoffatom 7 bringt Aktivitt gegen Anaerobier und erhht
Tab. 3.19 -Laktame
217
Tab. 3.19 (Fortsetzung)
218
Tab. 3.19 (Fortsetzung)
die -Laktamase-Festigkeit (Cephamycine, z.B. Cefoxitin, Cefotetan). Die Bedeutung dieser zweiten groen Gruppe der -Laktam-Antibiotika liegt in der im Vergleich mit den Penicillinen insgesamt hheren Aktivitt pro Gewicht und dem breiteren Spektrum. Alle Cephalosporine sind jedoch - im Gegensatz zu Penicillinen - inaktiv gegen Enterokokken, Listericn und Bordetella pertussis (s. Tab. 3.19).
Carbapeneme
Bei Carbapenemen ist der endozyklische Schwefel durch ein Kohlenstoffatom ersetzt (vgl. Abb. 3.34). Wichtige Vertreter sind das Thienamycin sowie das Meropenem (Abb. 3.35). Thienamycin ist chemisch instabil und liegt deshalb als Amidinderivat vor. Formamidin-Thienamycin (Imipenem) wird intrarenal durch ein Brstensaumenzym (Dehydropeptidase I) grtenteils hydrolysiert. Dieser Zinkmetallopeptidase der proximalen Tubuli kommt als physiologische
Funktion die Spaltung der filtrierten Oligopeptide in rckresorbierbare Aminosuren zu. Imipenem wird nur in Kombination (1:1) mit einem Dchydropeptidase-Inhibitor, dem Cilastatin, appliziert. Cilastatin verlngert die Eliminationshalbwertszeit des Imipenems auf etwa 60 Minuten, erhht seine Urinwiederfindungsrate und neutralisiert weitgehend die Nephrotoxizitt des reinen Imipenems. Meropenem ist ein Carbapenem, das ohne Dehydropeptidase-Inhibitor hinreichend stabil ist. Carbapeneme sind im Vergleich mit der Mehrzahl anderer -Laktame stabil gegen -Laktamasen und traversieren zudem die uere Membran deutlich besser. Dementsprechend ist ihr Wirkspektrum breiter. Wenig empfindlich sind Enterokokken, Proteus spp. (insbesondere P. mirabilis), resistent S. maltophilia und Methicillin-resistente Staphylokokken. Unter Therapie kommt es bei P. aeruginosa zu Resistenz als Folge eingeschrnkter Permeabilitt (Fehlen des Proteins OmpD2 der ueren Membram). Ver-
Abb. 3.35 Carbapeneme.
219
einzelt wurden Carbapenemasen (mit Zink im aktiven Zentrum) als Resistenzmechanismus nachgewiesen (Tab. 3.20).
Monobaktame
Einziges -Laktam mit monozyklischer Kernstruktur, der 3-Amino-monobaktamsure (s. Abb. 3.34), ist das Aztreonam. Aztreonam erhlt aufgrund seiner fehlenden Aktivitt gegen grampositive sowie anaerobe Spezies die physiologische grampositive Flora der Haut und der Schleimhute wie z.B. die anaerobe Flora der intestinalen Mukosa und deren natrliche Abwehr- (Platzhalter-) Funktion und trgt so zur Kolonisationsresistenz bei (Resi-
stenz gegenber Kolonisierung der Darmmukosa mit Enterobacteriaceae nach deren Entfernung durch vorangegangene selektive Darmdekontamination). Aztreonam ist eine Alternative bei Allergie gegenber anderen -Laktam-Substanzen, da Parallelallergie mit ihnen extrem selten vorkommt.
-Laktamase-lnhibitoren
-Laktamase-bedingter Resistenz kann durch die Synthese -Laktamase-fester -LaktamStrukturen oder durch Substanzen, welche die -Laktamasen irreversibel inaktivieren, begegnet werden. Diese -Laklamase-Inhibitoren besitzen ebenfalls -Laktam-Struktur und werden
Tab. 3.20 Klassifizierung bakterieller -Laktamasen funktionale 1 Klasse 1a 1b molekulare Klasse C C bevorzugte Substrate Cephalosporine, meist auch Cephamycine hemmbar von Clavulan- EDTA sure Lokalisation des 2 Wo-Gens C P reprsentative Enzyme
AmpC Enzyme gramnegativer Bakterien MIR-1, CMY-1, CMY-2, FOX-1, FOX-2, ACC-1, u.a. Penicillinasen grampositiver Bakterien TEM-1,TEM-2, SHV-1 TEM-3 und 63 weitere, SHV-2 und 31 weitere, CTX-M-1 bis 17, PER-1 und -2, K. oxytoca K1 TEM-30 und 18 weitere, Mutanten von TEM-1 oder TEM-2 sowie SHV-10 PSE-1, -3 und-4, CARB-3,4, AER-1 OXA-1 bis -35, PSE-2 induzierbare Cephalosporinasen bei P. vulgaris NMC-A, IMI-1 bei Enterobacter cloacae, KPC-1 bei K. pneumoniae, Sme-1 bei 5. marcescens Metallo- (2n-) Enzyme: L1 bei 5. maltophilia, CcrA bei Bacteroides fragilis
2a 2b 2be
A A A
Penicilline Penicilline, Cephalosporine Penicilline, Cephalosporine, Monobaktame Penicilline, SchmalspektrumCephalosporine Penicilline, Carbenicillin Penicilline, Oxacillin Cephalosporine Penicilline, Cephalosporine, Carbapeneme -Laktame einschlielich Carbapeneme
+ + +
P C/P P
2br
+ + + +
2c 2d 2e 2f
A D A A
P P C C/P
C/P
Penicilline
Pencillinase bei Burkhotderia, SAR-2
nach BUSH, K. et al., Antimicrob. Agents Chemother. 1995, aktualisiert auf Stand Mai 2001
P = Plasmid-codiert, C = chromosomal codiert
220
daher versehentlich" an das aktive Zentrum der Enzyme gebunden. -Laktamase-Inhibitoren hemmen die Mehrzahl der Plasmid-codierten -Laktamasen (s. Tab. 3.20, Gruppe 2b, 2be), sind aber nur wenig aktiv gegen AmpC -Laktamasen (Gruppe la, lb). Derzeit sind als -Laktamase-Inhibitoren verfgbar: Clavulansure in Kombination mit Amoxycillin oder Ticarcillin, Tazobactam in Kombination mit Piperacillin und Sulbactam in Kombination mit Ampicillin. Sulbactam steht auch zu freier Kombination zur Verfgung. Da sie selbst ber keine relevante antibakterielle Aktivitt verfgen, werden sie nur zusammen mit -Laktam-Antibiotika eingesetzt.
Resistenz, durch -Laktamasen

Hufigste Ursache der Resistenz gegenber -Laktam-Antibiotika ist deren hydrolytische Inaktivierung durch -Laktamasen. Bakterien produzieren eine groe Vielfalt von -Laktamasen. Sie werden unterschieden nach ihrer Aktivitt gegenber verschiedenen -Laktam-Antibiotika (Substratprofile, zumeist charakterisiert als relative Hydrolyserate mit Penicillin G oder Cephaloridin als Bezugssubstraten), ihrer Hemmbarkeit durch -Laktamase-Inhibitoren, der Induzierbarkeit ihrer Synthese, der Lokalisation des Laktamase-Gens in der Zelle (chromosomal oder plasmidisch), chemischen Merkmalen (Molekulargewicht, isoelektrischer Punkt) oder ihrer spezifischen Aminosuresequenz. Durch Vergleich der Aminosuresequenz sowie der Raumstruktur der reifen, gefalteten Enzyme lassen sich -Laktamasen in vier molekulare Klassen einteilen. Drei darunter (A, C und D) haben Serin im aktiven Zentrum, whrend bei -Lak-
tamasen der Gruppe B Zink anstelle von Serin im aktiven Zentrum steht (Metallo-Enzyme). Eine Klassifizierung, die sowohl molekulare Struktur als auch funktionale Eigenschaften integriert, gibt Tab. 3.20. -Laktamasen bei Gram-positiven. Hier haben die Penicillinasen der Staphylokokken (Gruppe 2a) die grte Bedeutung erlangt. Bei durchschnittlich 80% der nosokomialen Infektionen mit 5. aureus mu auf die Penicillinase-stabilen Isoxazolylpenicilline (z.B. Oxacillin) oder auf Cephalosporinc ausgewichen werden. -Laktamasen bei Gram-negativen. Bei gram-negativen Spezies ist die Vielfalt der -Laktamasen wesentlich grer. Bisher wurden ber 200 verschiedene charakterisiert. Unter ihnen haben -Laktamasen der Klasse 1 (AmpC-Enzymc z.B. bei Citrobacter freundii, Enterobacter spp., Serratia spp., Morganella morganii, P. aeruginosa) und der Klasse 2b (TEM- sowie SHVEnzyme - hufig bei K. pneumoniae, E. coli, TEM-1 zustzlich bei Haemophilus influenzae, N. gonorrhoeae, N. meningitidis) die grte Verbreitung und therapeutische Relevanz. Die PSE- (Pseuclomonas-speciRc enzymes) sind ebenso wie die OXA- -Laktamasen neben denen der Klasse 1 unter -Laktam-resistenten P. aeruginosa-Stmmen hufig. Carbapenemase-produzierende Stmme sind ein charakteristisches Merkmal fr S. maltophilia, dagegen unter Enterobacteriaceae bisher selten. Die Raumstruktur einer -Laktamase der A-Klasse (TEM-1) lt eine rein helikalc Domne und eine gemischte Domne aus -Faltblttern (5, antiparallel), die von a-Helices umgeben sind, erkennen (Abb. 3.36, Farbtafeln). Das aktive Zentrum mit Serin in Position 70 findet sich am N-Terminus der Helix 2. Zwischen ihm und dem B3-Faltblatt liegt die Oxyanion-Tasche, in der das Substrat (hier Cefotaxim) in einer fr seine Hydrolyse optimalen Position fixiert wird. Beispiele fr Austausche von Aminosuren im TEM-1 Enzym sind mit der Numerierung ihrer Position angegeben.
Abb. 3.36 Tertirstruktur einer Klasse A- -Laktamase (TEM) (aus: KNOX, Antimicrobial Agents Chemother. 39(1995)2593-2601; verndert).
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Diese Mutationen wurden in Wa-Genen von Erregern aus Patienten gefunden. Die Stmme waren verglichen mit TEM-1 produzierenden Stmmen gegen zustzliche -Laktam-Antibiotika (auch solche mit OxyiminoStruktur) resistent (extended spectrum -Laktamascn, ESBL, Gruppe 2be in Tab. 3.19).
cillin-Resistenz bedeutet zugleich Resistenz gegenber allen Antibiotika mit -Laktamstruktur und ist hufig kombiniert mit Resistenz gegen Nicht- -Laktame wie Makrolidc, Clindamycin, Aminoglykoside, Tetrazyklin, Cotrimoxazol und Chinolone.
Vernderung der Bindefhigkeit der PBPs

Insbesondere bei Gram-positiven ist -Laktam-Resistenz nicht selten durch Verminderung der Konzentration an PBPs in der Zytoplasmamembran oder/und durch Reduktion von deren Bindefhigkeit bedingt. So sind an der Penicillin-Resistenz von Pneumokokken zugleich reduzierte Bindefhigkeit, Verlust einzelner PBPs und Zugewinn neuer PBPs beteiligt. Die Gene fr PBPs sind mosaikartig angeordnet aus DNASegmenten empfindlicher Pneumokokken und Sequenzen resistenter saprophytrer Streptokokken. Die zunehmende klinische Bedeutung dieses Mechanismus der -Laktam-Resistenz steht im Zusammenhang mit dem Selektionsdruck durch jahrzehntelange Verwendung von Penicillinen fr die Therapie von Infektionen mit S. pneumoniae, S. viridans-Gruppe, Enterokokken. N. gonorrhoeae. H. infliienzae und 5. aureus. Bei S. aureus kommt die -Laktamase-bedingte Laktam-Rcsistenz im Gegensatz zu der bei N. gonorrhoeae und H. infliienzae zustande durch Synthese eines neuen zustzlichen PBPs, des PBPs 2a (auch 2:) mit sehr geringer Affinitt fr -Laktame einschlielich der Pcnicillinase-festen Isoxazolylpenicilline (z.B. Oxacillin und Methicillin). Das kodierte Strukturgen mec-a liegt auf einem zustzlich in das S. aureus-Genom intergrierten DNA-Element und bentigt zur Expression in einer komplexen Regulation weitere Gene wie vor allem fem-a-fem-d. Die Methicillin-Resistenz wird daher bei vielen 5. aureus-Slmmcn unter Standardbedingungen nur von einem geringen Anteil (1 unter 106) der Zellen einer Population exprimiert (Heteroresistenz) und kann deshalb bersehen werden. Zuverlssig erkennbar wird sie, wenn die Bebrtungstemperatur abgesenkt (30-32 "C), die Kochsalzkonzentration auf 2-4% erhht und die Bcbrtungsdauer auf 24^48 Stunden verlngert wird. Die Methi-
Aminoglykoside Sie sind sekundre Stoffwechselprodukte von Bakterien (Streptomyces-Derivate wie Streptomyein, Neomycin, Kanamycin, Tobramycin) oder von Pilzen (Micromonospora-Denvale wie Geniamicin, Sisomicin, Netilmicin, hepamicin). Aminoglykoside sind Polyamine aus mindestens zwei Aminozuckern, die glykosidisch an einen sechsgliedrigen Aminocyclitol-Kern (meist 2Desoxy-streptamin) gebunden sind. Sie unterscheiden sich hauptschlich in ihren Aminozuckern (Abb. 3.37).
Wirkungsmechanismus
Aminoglykoside verhindern die Bindung der Formyl-Methionyl-Transfer-RNA an das Ribosom. Damit kommt es nicht zur Bildung des fr den Fortgang der Proteinbiosynthese notwendigen Initiationskomplexes. Streptomycin kann zustzlich Ablesefehler des mRNA-Codons verursachen, die zum Verlust der Proteinfunktion fhren. Voraussetzung fr die Aminoglykosidwirkung ist eine hinreichend hohe Konzentration an den Ribosomen. Dazu ist intrazellulre Akkumulation der Aminoglyokoside notwendig.
Eingeschrnkte Aufnahme
Aminoglykoside mssen, um zu ihrem ribosomalen Angriffspunkt vorzudringen, die Zytoplasmamembran durchqueren, bei gramnegativen Erregern vorher
Abb. 3.37 Aminoglykoside (Beispiel Kanamycin ) (aus: BAUERNFEIND und SHAH, 1995).
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zustzlich die uere Membran. Initial werden Aminoglykoside bei Gramnegativen an positive Ladungen der Lipopolysaccharide, der outer-membrane-Proteine oder der Phospholipidc gebunden. Von dort werden sie mit Hilfe eines von den Aminoglykosiden selbst ausgelsten Mechanimus durch die uere Membran transportiert. Dabei verdrngen die stark positiv geladenen Aminoglykoside Mg2~-Ionen aus ihrer Brckenbildung zwischen benachbarten LPS-Moleklcn. Dadurch erhht sich die Durchlssigkeit der Zytoplasmamembran. Die unterschiedliche Wirkung desselben Aminoglykosids bei verschiedenen Spezies (z.B. E. coli, P. aeruginosa) konnte auf Abweichungen in der Zusammensetzung der LPS-Phosphate oder Proteine in der ueren Membran zurckgefhrt werden. Der Transport der Aminoglykoside durch die Zytoplasmamembran erfordert Energie. Er erfolgt aktiv (energieabhngig) mit Hilfe von AminoglykosidTransportproteinen und wird von Anaerobiosc. niedrigen pH-Werten, divalenten Kationen, Polyaminen und Chloramphenicol beeintrchtigt. Transportdcfiziente Erregergruppen wie Anaerobicr, Entcrokokken, Streptokokken, sind nur vermindert empfindlich bzw. resistent gegen Aminoglykoside. Transportdcfiziente Mutanten sind hufig wachstumsvcrzgcrl und nur zur Ausbildung von Zwergkolonien befhigt (z.B. small colony variants von S. aureus).
Enzymatische
Vernderung
(Modifikation)
Die Inaktivierung erfolgt durch Addition eines Acetylrestes (N-Acetylierung) an eine Aminogruppe oder eines Nucleotid- (O-Nucleolidylierung) oder Phosphatrestes (O-Phosphorylicrung) an eine Hydroxylgruppe des Aminoglykosid-Molekls. Die Aminoglykoside knnen so whrend der Passage durch die Zytoplasmamembran noch vor dem Erreichen ihrer Zielstruktur am Ribosom inaktiviert werden. Fr jede dieser Modifikationen gibt es unterschiedliche Enzyme, die jeweils bestimmte Amino- oder Hydroxylgruppen modifizieren. Die Aminoglykosidmodifizierenden Enzyme werden nach dem Typ der Modifikation und der Position benannt, an welcher sie erfolgt. Da dieselben Modifikationen bei unterschiedlichen Aminoglykosiden von mehreren Enzymen ausgefhrt werden knnen, werden sie noch durch rmische Ziffern unterschieden (vgl. Abb. 3.37). Zudem werden Enzym-Subtypen je nach Art der modifizierten Aminoglykosid-Substrate differenziert. So acetyliert z.B. ACC(3)-I die Aminogruppe in Position 3 des zentralen Aminozuckers von Gentamicin, ACC(3)-II hingegen die von Gentamicin, Tobramycin und Netilmicin.
Wirkspektrum
erhhte Wirksamkeit gegen Pseudomonas spp. auf, Netilmicin gegen Staphylokokken, und Amikacin hat die Bedeutung eines Reserve"'Aminoglykosids. Sie sind nur schwach aktiv gegen Streptokokken und inaktiv gegenber Anaerobiern. Die vorherrschende Verwendung von Aminoglykosiden ist die Kombination mit anderen Antibiotika, zumeist mit -Laktamen. Damit wird das Risiko der Resistenzentwickking unter der Therapie verhindert oder vermindert, zudem kann ein Synergismus der Kombinationspartner erreicht werden (z.B. wirkt Penicillin plus Gentamicin hufig synergistisch und bakterizid gegen Enterokokken und ist damit wirksam bei Enterokokken-Endocarditis; hnliches gilt fr Staphylokokken und Streptokokken). Aminoglykoside sind in erhhter Konzentration toxisch fr Niere, Gehr- und Gleichgewichtsorgan. Entscheidend ist hier die chronisch-kumulative Toxizitt, nicht der akut hohe Serumspitzenspicgel wie frher angenommen. Deshalb knnen sie einmal tglich appliziert werden. Das Bestimmen der Aminoglykosidkonzentrationen im Serum des Patienten ist bei eingeschrnkter Nierenfunktion indiziert, um nach Wirkung und Nebenwirkungen optimal zu dosieren (geringe therapeutische Breite, d.h. kleiner Konzentrationsabstand zwischen wirksamer und toxischer Konzentration).
Tetrazykline
Ihr Grundgerst besteht aus vier fusionierten 6er Kohlenstoffringen (Hydronaphthazen) (Abb. 3.38).
Wirkungsmechanismus
Das Wirkspektrum der Aminoglykoside umfat Enterobacteriaceae und P. aeruginosa (nicht bei Kanamycin), Staphylokokken, Mycobacterium tuberculosis (Streptomycin, Amikacin, Kanamycin). Gentamicin ist im klinischen Gebrauch das Basis"-Aminoglykosid, Tobramycin weist eine
Tetrazykline binden reversibel (bakteriostatischer Wirktyp!) an die 30S-Untereinheit des bakteriellen Ribosoms. Der Bindekomplex schliet neben 16S rRNA ribosomale Proteine ein. Tetrazykline zerstren die Bindung zwischen Codon (mRNA) und Anti-Codon (tRNA). Dadurch gelangt die Aminoazyl-tRNA nicht mehr an den ribosomalen Akzeptor. Die Selektivitt der Tetrazyklinwirkung lt sich nicht mit strukturellen Unterschieden zwischen pro- und cukaryontischen Ribosomen allein erklren. Hauptursache ist die auf bakterielle Zellen beschrnkte Fhigkeit, Tetrazyklin aktiv aufzunehmen und intrazellulr anzureichern (20-30fach in S. aureus, lOOfach in E. coli).
Tetrazyklin-Resistenz kann bedingt sein durch aktives Ausschleusen von intrazellulrem Tetra-
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Abb. 3.36 Tetrazyklin-Crundgerst.
zyklin durch in die Zytoplasmamembran integrierte Effluxpumpen, der hufigste Mechanismus bei Enterobacteriaceae, durch Ausschlu der Bindung an die Ribosomen (ribosomal protection). z.B. bei Neisserien, Haemophilus, Mykoplasmcn, Ureaplasmcn, oder durch Modifizierung der Tetrazyklinstruktur zu einem inaktiven Produkt bei Bacteroides spp.
Wirkspektrum
Wirkungsmechanismus
Chloramphenicol blockiert die Bindung der Aminoacyl-tRNA. Die Aminosuren knnen nicht mehr an die Peptidtransferasen fixiert werden, die Peptidsynthese wird abgebrochen.
Es umfat aerobe und anaerobe gram-positive und gram-negative Arten, auch intrazellulre Erreger wie Chlamydien, Mykoplasmen, Rickettsien, Borrelien, Mycobacterium marimim. Bei fast allen Spezies treten resistcntc Stmme auf. Hufig oder immer (natrlich) resistent sind Proteus, Providencia, Serratia, P. aeruginosa, S. maltophilia, Enterokokken. Tetrazyklin-Resistenzgene liegen berwiegend auf Plasmiden oder Transposons. Die Tetrazyklin-Derivate unterscheiden sich nur wenig in ihrer antibakteriellen Aktivitt, sondern hauptschlich in ihrer Pharmakokinetik bei oraler Gabe: niedrigere Resorption von Tetrazyklin (30%), hhere von Doxyzyklin (80%), vollstndige von Minozyklin; Eliminationshalbwertszeiten zwischen 6 Stunden (Chlortetrazyklin) und 18 Stunden (Doxyzyklin). Die Exkretion erfolgt renal, ausgenommen Doxyzyklin mit berwiegend hepatischer Ausscheidung (bei Niereninsuffizienz verwendbar). Charakteristische Nebenwirkungen des Tetrazyklins sind gastrointestinale Strungen, Photosensibilisierung, Zahndekolorisierung (deshalb erst ab 8 Jahren empfohlen). Chloramphenicol Chloramphenicol (Abb. 3.39) wurde ursprnglich aus Streptomyces venezuelae isoliert, wird heute aber totalsynthetisch hergestellt.
Resistenzmechanismen sind verminderte Permeation oder Acetylierung zum inaktiven Diacctyl-Chloramphenicol. Die Gene fr die Acetyl-Transferase sind auf R-Faktoren lokalisiert, oft mit dem Gen fr Ampicillin-Resistenz gekoppelt. Daher auch heute trotz nur noch seltener Verwendung von Chloramphenicol z.T. noch hohe Resistenzquoten.
Wirkspektrum Therapeutisch wichtig ist die Aktivitt gegenber den hufigsten Erregern von Meningitis im Kindesalter (H. influenzae, N. meningitidis, S. pneumoniae). Die Therapie mit Chloramphenicol ist aufgrund seiner hmatologischen Nebenwirkungen (reversible Knochenmarksdepression, selten irreversible aplastische Anmie) und hufig auftretender Resistenz auf wenige Indikationen eingeschrnkt wie Hirnabsze (Anaerobierwirkung) und Meningitis (hohe Liquorgngigkeit). Bei Typhus sowie Paratyphus A und B wurde es inzwischen von den Chinolonen (Ciprofloxaein) abgelst.
Abb. 3.37 Chloramphenicol.
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Trimethoprim und Kombinationen mit Sulfonamiden Trimethoprim ist ein vollsynthetisches, als Naturstoff nicht bekanntes Pyrimidinderivat (Abb. 3.40). Sulfonamide sind vollsynthetische Amide aromatischer Sult'onsuren (s. Abb. 3.40).
Wirkungsmechanismus
Trimethoprim inhibiert die Dihydrofolatreduktase, eine Stufe der bakteriellen Folsuresynthese, welche der von den Sulfonamiden gehemmten unmittelbar folgt. Die bakterielle Dihydrofolsurereduktase ist etwa 50000mal Trimcthoprim-empfindlicher als die des Menschen. Sulfonamide werden aufgrund ihrer Strukturhnlichkeit mit para-Amino-benzocsure (PABS) an deren Stelle gebunden und antagonisieren so kompetetiv die bakterielle Synthese der Dihydropteridinsure, der Vorstufe der Dihydrofolsure. Da eukaryontische Zellen Dihydrofolsure und andere Folate exogen aufnehmen, trifft die Blockade selektiv Prokaryonten, in hohen Konzentrationen auch eukaryonte Mikroorganismen (z.B. Pneumocystis carin). Die sequentielle Blockade des Folsurcsyntheseweges durch Sulfonamide und Trimethoprim fhrt hufig zu einem hohen Synergismus. Da Trimethoprim die Bereitstellung von Tetrahydrofolsure fr die Synthese von Nukleinsurebausteinen blockiert, kann seine Wirkung durch Zusatz von Thymidin antagonisiert werden. Nhrmedien fr die Resistenzbestimmung von Trimethoprim, Sulfonamiden oder Kombinationen daraus mssen deshalb Thymidin-frei sein.
bei gleichzeitiger Empfindlichkeit gegenber beiden Partnern (95%), bei nur Sulfonamid-resistenten Stmmen 60%, bei nur Trimethoprimresistenten Stmmen 45% und bei Resistenz gegenber beiden Partnern in etwa 10%. Die optimale Konzentrationsrelation liegt bei einem Teil Trimethoprim auf 19 Teile Sulfonamid. Fr Sulfonamide allein gibt es kaum noch therapeutische Indikationen wegen hufiger Resistenz und unerwnschter Nebenwirkungen. Sie sind jedoch weiterhin wesentliche Bestandteile von Antibiotika-Kombinationen, z.B. mit Pyrimethamin (Toxoplasmose, Chloroquin-resistente Malaria), vor allem aber mit Pyrimidinderivaten wie Trimethoprim. Wesentliche Indikationen fr eine Therapie mit Trimethoprim-Sulfonamid-Kombinationen sind Prostatitis (Trimethoprim wird im Prostatasekret angereichert), Orchitis, Epididymitis mit empfindlichen Erregern, Harnwegsinfektionen, Suppressionstherapie bei chronisch-rezidivierenden Harnwegsinfekten bei Frauen (nicht whrend der Schwangerschaft), Infektionen mit Pneumocystis carinii (bei HlV-infizierten oder anderen abwehrgeschwchten Patienten in dreifacher Dosierung, etwa 6 g pro Tag). 4-Chinolone
4-Chinolone sind vollsynthetische Verbindungen, die erst vor kurzem auch als Naturstoffe nachgewiesen werden konnten (bei Aktinomyzeten). Sie sind Derivate der 4-Oxo-l,4-dihydrochinolincarbonsureStruktur (Abb. 3.41). Substanzen mit einem zweiten N-Atom in Position 8 des Bizyklus (Naphthyridine, Azachinolone) werden aufgrund von Gemeinsamkeiten in ihrem Wirkungs- und Resistenzmechanismus
Trimethoprim-Sulfonamid- Kombinationen bestehen zumeist aus einem Teil Trimethoprim auf vier Teile eines Sulfonamids. Mit ihnen lassen sich im Mittel in vitro Aktivittssteigerungen gegenber den Einzelsubstanzen um mehr als das Sfache erzielen. Synergismus ist am hufigsten
Abb. 3.40 Trimethoprim und Sulfonamide.
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Abb. 3.41 4-Chinolone.
(Parallelresislenz) sowie unerwnschten Nebenwirkungen chemisch ungenau ebenfalls den Chinolonen zugeordnet (z.B. Nalidixinsure und Trovafloxacin). Die Nalidixinsure, die erste therapeutisch bedeutsame Substanz dieser Gruppe (1962), ist unwirksam gegen grampositive Erreger und P. aeruginosa und aufgrund geringer Gewebepenetration nur fr die Therapie unkomplizierter Harnwegsinfektionen brauchbar. Seither wurden zahlreiche Modifikationen der Grundstruktur durchgefhrt zur Verbreiterung des antibaktcriellen Spektrums, zur Verbesserung der Aktivitt (pro Gewicht) und der Pharmakokinetik (Gewebegngigkeit, Eliminationshalbwertszeit, die Einmalgabe pro Tag zult) sowie zur Verminderung unerwnschter Wirkungen. Unter den in den vergangenen 35 Jahren erprobten Substitutionen erwiesen sich als besonders effektiv die Addition eines Fluoratoms (F/woro-chinolone) in Position 6 (erhhte Aktivitt gegen gramnegative Stbchen und gramposilive Kokken, Norfloxacin, 1980), eines Cyclopropyl-Ringes in Position i (verstrkte Aktivitt gegen P. aeruginosa, Ciprofloxacin, 1983) und verschiedene Substituenten in Position 7 (weitere Steigerung der Aktivitt gegen grampositive Kokken, verlangsamte Elimination, verminderte Effluxierbarkeit bei bizyklischen Resten) (vgl. Tab. 3.21). Durch eine Methoxy-Gruppe an X anstelle eines Chlors konnte die photosensibilisierende Wirkung vermindert werden.
Wirkungsmechanismus
Die Gyrase A-Untereinheit (GyrA) ist neben derParC-Untereinheit der Topoisomerase IV Angriffspunkt der Chinolonc. Sie binden an die ungepaarten Basen im Anschlu an den Doppelstrangschnitt. Dort verhindern sie das Wiederversiegeln der Schnittstelle und die weitere Funktion der Gyrase durch deren Einschlieen in eine kovalente Bindung aus Enzym und DNA.
Mechanismen fr bakterielle Chinolon-Resistenz bei Gramnegativen beruhen auf mutativen Vernderungen der DNA-Gyrase oder der Topoisomerase IV (Tab. 3.22) sowie erhhtem Efflux der Chinolone oder verminderter intrazellulrer Akkumulation. Vernderungen der Typ I Topisomerase Die Aminosure-Austausche mit Resistenzfolge liegen gehuft in den quinolone resistance determining regions" (ORDR) der Gyrase und der Topoisomerase IV. Fr die Chinolon-Resistenz sind bei gramnegativen Erregern primr Mutationen im gyrA-Gen, bei grampositiven hingegen im parC-Gen entscheidend. Verminderte Aufnahme der Chinolone Auf dem Weg zu ihrem Angriffspunkt, der DNA-Gyrase im Zytoplasma, mssen die Chinolone die Zytoplasmamembran traversieren, bei Gramnegativen zustzlich die uere Membran. Dies erfolgt entweder passiv durch Diffusion, wobei Chinolone hnlich wie Aminoglykoside sich selbst die Passage erleichtern, indem sie die Durchlssigkeit der Zytoplasmamembran durch Herauslsen der fr die Geschlossenheit der Lipopolysaccharid-Struktur notwendigen divalenten Kationen erhhen (self-promoted uptake). Daneben nutzen Chinolone den Weg durch Porin-Proteine, insbesondere des OmpF, in die Zelle. Bei fehlendem OmpF ist die Aufnahme hydrophiler Chinolone (z.B. bei Ciprofloxacin) auf die Hlfte vermindert. Dadurch erhht sich die MHK auf das 2-4fache, und da es sich um einen unspezifischen Mechanismus handelt, zugleich auch fr Tetrazykline, Chloramphenicol und
Zur Replikation der DNA mssen die ineinander verwundenen Strnge des zirkulren bakteriellen Chromosoms aufgedreht werden. Dies wrde ein positives berspiralisieren im Bereich des Replikationspunktes verursachen und die Fortsetzung des Replikationsvorganges blockieren. Das verhindert die DNA-Gyrase, eine Topoisomerase. Topoisomerasen sind Enzyme, welche die rumliche Beziehung der DNA-Strnge zueinander ordnen. Sie durchschneiden dazu einen (Typ I) oder beide (Typ II) Strnge der DNA und fhren einen anderen Abschnitt des DNA-Doppelstranges durch die Schnittstelle (Abb. 3.42). Dieser wird fr die Dauer des Vorgangs fixiert, so da die Enden nicht frei rotieren knnen. Nach dem Durchfhren der DNA wird die Schnittstelle wieder geschlossen.
226
Tab. 3.21 Struktur-Modifikationen bei neueren Fluorochinolonen
einige -Laktam-Antibiotika. Die Expression des ompF-Gens wird reguliert entsprechend den Milieubedingungen. Dies erfolgt z.T. ber nicht-assoziierte Gene, z.B. marA (multiple antibiotic resistance).
Aktiver Efflux
Zur Chinolon-Resistenz kann das Herauspumpen eingedrungener Molekle, z.B. bei K. pneumoniae oder S. aureus beitragen . Der Mechanismus ist im Prinzip derselbe wie fr die Sekretion von Proteinen und fr
die Resistenz gegen Tetrazyklin oder von menschlichen Zellen gegen Zytostatika. Neuere Chinolone mit einer bizyklischen Seitenkette an C7 (Moxifloxacin. Trovafloxacin, vgl. Tab. 3.20) knnen aufgrund ihrer Gre nicht mehr effluxiert werden. Die breite Verwendung der Chinolone, begnstigt durch deren Verfgbarkeit in resorbierbarer Form, erzeugt Selektionsdruck zugunsten resistenter Stmme. Dies zeigt eine Zunahme der Resistenz z.B. von P. aeragmasa-Isolaten von 1983 und 1997 gegenber Ci-
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Abb. 3.42 DNA-Cyrase (aus HOOPER und WOLFSON: Quinolone - Antimicrobial d Agents. 2" ed.,1993).
profloxacin von 6,5% auf 36%. Ein hnlicher Trend ist zu erkennen bei Staphylokokken und neuerdings auch bei Enterobacteriaceae. Von besonderer therapeutischer Relevanz ist dabei, da Chinolon-Resistenz unter Stmmen mit Resistenz gegen andere AntibiotikaGruppen (wie z.B. -Laktame) hher ist als bei sensitiven. So z.B. unter K. pneumoniae-lsolaten aus nosokomialer Pneumonien, die aufgrund ihrer Fhigkeit zur Produktion einer -Laktamase mit erweitertem Spektrum (ESBL) resistent sind gegen Oxyimino-Cephalosporine. Ebenso ist unter Methicillin-resistenten S. aureus der Anteil Chinolon-resistenter deutlich hoher als unter Methicillin-sensitiven. Diese Beispiele zeigen einen Trend hin zur Multiresistenz durch Akkumulation von Genen fr die Resistenz gegenber Antibiotika verschiedener Gruppen auf.
Wirkspektrum
Da bei Hunden irreversible Knorpelschden stark belasteter Gelenke sowie Schdigungen am Auge beobachtet wurden, ist die Anwendung von 4-Chinolonen vor Abschlu der Knochenbildung und whrend der Schwangerschaft ausgeschlossen.
Fosfomycin
Moderne Fluorochinolone sind aktiv sowohl gegen gram-positive als auch gram-negative Spezies einschlielich P. aeruginosa. Sie sind im allgemeinen weniger aktiv gegen Streptokokken, Enterokokken, Borrelien, Listerien, Mycobacterium tuberculosis. Primre Indikationen fr die Therapie mit 4Chinolonen sind bakterielle Enteritiden, Typhus (Sanieren von Dauerausscheidern), Osteomyelitiden, Otitis externa maligna und andere Infektionen mit P. aeruginosa (z.B. Harnwegsinfektionen bei Querschnittgelhmten, Mukoviszidose), Haut- und Weichteilinfektionen (hohe Gewebskonzentrationen!).
Fosfomycin wird von verschiedenen Streptomyceten produziert. Die chemische Struktur (Abb. 3.43) lt keine Verwandtschaft mit anderen Antibiotika erkennen, deshalb keine Parallelresistenz oder Kreuzallergie. Fosfomycin gehrt zu den kleinsten Antibiotika (MG 182). Es kann die Zytoplasmamembran jedoch nur per aktivem Transport passieren und hemmt die Peptidoglykansynthese.
Tab. 3.22 Topoisomerasen
Typ
1 I II 11
Enzym 1 111 II (DNA-Cyrase) IV
Untereinheiten TopA TobB GyrA, CyrB ParC, ParE
228
Wirkungsmechanismus
Makrolide, Lincosamide und StreptograminB binden an die 50S-Untereinheit am Ribosom und blockieren dort die Elongation der Peptidketten.
Abb. 3.43 Fosfomycin, (-)-(i R, 2S)-1,2-Epoxypropyl-phosphonat-di-natrium.
Antibakterielles Spektrum: Staphylokokken (hherer Anteil resistenter Stmme bei MRSA und Koagulase-negativen Staphylokokken), Streptokokken, Enterobacteriaceae (ausgenommen Klebsiella spp., Providencia spp., M. morganii), Haemophilus, Neisseria, eingeschrnkt P. aeruginosa. Kombinationspartner fr Aminoglykoside, -Laktame und evtl. Gylokopeptide. Makrolide Grundstruktur ist ein Laktonring (Laktone sind innere Ester von Hydroxycarbonsuren), an den z.B. beim Erythromycin Aminozucker (-D-Desoxamin) sowie ein neutraler Zucker (cx-L-Cladinose) gebunden sind (Abb. 3.44). Neue Makrolide sind in Tab. 3.23 charakterisiert. Ketolide sind Makrolide mit einer Ketogruppe anstelle der Cladinose.
Makrolide knnen wegen ihrer Gre und hohen Hydrophobizitt die uere Membran gramnegativer Stbchen nur in sehr niedrigen Konzentrationen durchdringen (Sphroplasten derselben Spezies sind Makrolid-empfindlich). Sie gelten deshalb als primr resistent gegen Makrolide und zugleich gegen Lincosamide und StreptograminB (MLSB-Komplex). Verbreitete Mechanismen erworbener Resistenz sind die nderung des ribosomalen Angriffspunktes sowie enzymatische Inaktivierung. Aktives Ausscheiden eingedrungener Makrolide durch Effluxpumpen wurde bei Staphylococcus epidermidis beobachtet.
nderung des Angriffspunktes

Die Bindung von MLSB wird blockiert durch die Methylierung eines Adenins in der 23S rRNA. Die damit verbundene Konformationsnderung im Ribosom reduziert die Affinitt fr Makrolide und zugleich die der berlappenden Bindungsstellen fr Lincosamide und StreptograminB. Verschiedene mw-Gene (Erythromycin-Methylase-Gene) wurden identifiziert. Ihre Expression kann induziert oder konstitutiv erfolgen. Induzierend wirken alle MLSB-Substanzcn (nicht die Ketolide). Lediglich bei Staphylokokken ist die Induzierbarkeit auf die 14- und 15-gliedrigen Makrolide eingeschrnkt. Die Gene fr MLSe-Resislenz sind hufig auf nicht-konjugativen Plasmiden lokalisiert (z.B. bei Streptokokken, ausgenommen die Pneumokokken); bei S. pneumoniae knnen chromosomale MLSu-Resistenzgene mit einem Transposon bertragen werden.
Abb. 3.44 Sure-katalysierte intramolekulare Zyklisierung bei Erythromycin.
229
Tab. 3.23 Makrolide

Zahl der Atome im Laktonring 14 Substanz Stabilitt im sauren Magenmilieu instabil, intramolekulare Cyclisierung stabil stabil stabil gastrointestinale Nebenwirkungen hufig selten selten selten Eliminationshalbwertszeit t1/2, (Stunden) 2 (nach 1 g p.o.) 4.7 (nach 400 mg p.o.) 20-50 (nach 500 mg p.o.) 12 (nach 300 mg p.o.)
Erythromycin Clarithromycin Dirithromycin' Roxithromycin Flurithromycin
15 16
1 2
Azithromycin josamycin
stabil stabil
selten selten
41 (nach 500 mg p.o.) 1,5 (nach 1 g p.o.)
in vivo Spontanhydrolyse zu Erythromycylamin darunter ein Stickstoffatom, deshalb Azalid
Inaktivierung der Makrolide

Esterasen knnen Makrolide durch ffnen des Laktonrings inaktivieren. Esterase-Gene (z.B. ereA, ereB) knnen zusammen mit Methylase-Genen im gleichen Stamm auftreten. Sie wirken synergistisch und verleihen besonders hohe Makrolid-Resistenz (gefunden in Enterobakterien nach selektiver Darmdekontamination durch Erythromycin bei neutropenischen Patienten).
Therapeutisches Spektrum
sistente Stmme treten unter Staphylokokken, Streptokokken (S. pyogenes, S. pneumoniae), Haemophilus, Listerien, Legionellen und Anacrobiern auf.
Lincosamide
Erythromycin ist in saurem Milieu (z.B. des Magens) chemisch instabil. Durch intramolekulare Ringbildung entstehen dabei Anhydride, die fr die beim Erythromycin hufigen gastrointestinalen Nebenwirkungen verantwortlich sind. Deshalb sowie wegen der kurzen Verweildauer im Organismus (vgl. Tab. 3.22) und der relativ niedrigen intrazellulren Konzentrationen des Erythromyeins wurden Derivate des Erythromycins mit grerer Stabilitt synthetisiert (vgl. Tab. 3.23). Ihre antibakterielle Aktivitt entspricht weitgehend der des Erythromycins. Die langsame Elimination erlaubt fr die meisten von ihnen eine nur einmal tgliche Gabe. Hufigkeit und Schwere der gastrointestinalen Nebenwirkungen sind zudem deutlich vermindert. Das therapeutische Spektrum der Makrolide umfat Staphylokokken, Streptokokken, Bordetella pertussis, Listerien, Legionellen, Haemophilus spp. (eingeschrnkt), Neisserien, Corynebakterien, Mycoplasmen, Mycobacterium avium-intracellulare (nur Clarithromycin) und gram-positive Anaerobier, d.h. viele obligat oder fakultativ intrazellulr lokalisierte Erreger. Re-
Lincosamide sind Kondensationsprodukte aus einer Aminosure und einem Aminozucker (Pyranosid) (Abb. 3.45) und werden von Streptomyces lincolnensis produziert. Lincosamide greifen in die bakterielle Proteinbiosynthese ein. Die Wirkung ist meist bakteriostatisch, bakterizid bei S. pneumoniae, S. pyogenes und S. aureus. Der einzige therapeutisch relevante Vertreter ist das Cliiidamycin. Es besitzt hohe Aktivitt gegenber Bacteroides-Arlen (Anteil resistenter
Abb. 3.45 Lincosamin-Crundgerst (links); durch Chlorsubstitution am C7 entsteht Clindamycin.
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Stmme zwischen 5% und 17%, Resistenz z.T. R-Faktor-vermittelt). Hauptanwendungsgebiete sind Anaerobier-Infektionen oder Mischinfektioncn mit Anaerobiern sowie StaphylokokkenInfektionen; hier vor allem Lungen-, Weichteilund Knocheninfektionen. Die Anwendung von Clindamycin ist beeintrchtigt sowohl durch Resistenzentwicklung als auch wegen des Risikos der selektiven Anreicherung von Clostridium difficile, sowohl nach oraler als auch nach parentcraler Applikation mit der Mglichkeit des Auftretens einer Antibiotika-assoziierten Diarrhe bzw. pseudomembransen Kolitis. Streptogramine Streptogramine sind natrliche Fermentationsprodukte von Streptomyces pristinaespiralis. Sie knnen in zwei Gruppen eingeteilt werden: BStreptogramine (Streptograminn = Pristimamycin I) und A-Streptogramine (StreptograminA = Pristinamycin II). Quinopristin ist ein halbsynthetisches StreptograminB-Derivat und Dalfopristin ein halbsynthetisches StrcptograminADerivat. Eine fixe Kombination aus Quinapristin und Dalfopristin ist das erste parenteral applizierbare Antibiotikum dieser Wirkstoffklasse. Der Wirkungsinechanisinus besteht in der Hemmung der Proteinbiosynthese durch eine irreversible Bindung an das Peptidyltransferase-Zentrum in der 50S-Untereinheit des bakteriellen Ribosoms. Es wirkt gegen die meisten empfindlichen Bakterienstmme bakterizid. Bestimmte Stmme von Staphylokokkcn sind gegen den Quinopristin-Anteil resistent (MLS-ResistenzPhnotyp, s.a. Makrolide), bleiben aber wegen der verbleibenden Aktivitt von Dalfopristin (StreptograminA) empfindlich gegenber der Kombination (RP 59500). Zum Spektrum zhlen Staphylokokken. inklusive Methicillin-resistente Stmme, Streptokokken, inklusive Penicillin-resistenter Pneumokokken, und E. faecium, einschlielich Glykopeptid-resistenter Stmme, nicht aber E. faecalis. Ein klinisch-pharmakologisches Problem besteht in der hohen Venenunvertrglichkeit der parenteralen Formulation. Glykopeptide Die Glykopeptide Vancomycin und Teicoplanin sind hochmolekulare hydrophobe Substanzen (Molekulargewicht von Vancomycin 1449, von Teicoplanin 1900).
Wirkungsmechanismus
Glykopeptide hemmen die Synthese des Peptidoglykans. Sie binden an das terminale DAlanyl-D-Alanin des Muramyl-pentapeptids. Dadurch kann die Transpeptidase die wachsenden Glykanketlen nicht mehr quervernetzen, die Zelle ist nicht mehr vermehrungsfhig.
Resistenzmechanismus
Glykopeptid-resistente Zellen (z.B. von Enterococcus faecium) knnen Glykopeptide nicht mehr binden, da deren Bindungsstelle verndert ist (Substitution des zweiten D-Ala des terminalen Dipeptids durch D-Lac oder D-Ser). Dies hat jedoch zugleich zur Folge, da die normale Transpeptidase nicht mehr quervernetzen kann. Das kme einer letalen Mutation gleich. Die fr den Erhall der Vermehrungs- (berlebens-) Fhigkeit unverzichtbare Transpeptidierung wird jedoch in Glykopeptid-resistenten Zellen sichergestellt durch Ligasen (alternative Transpeptidasen), welche auch an DAla-D-Lac bzw. D-Ala-D-Ser binden und damit Glykanstr'ngc quervernetzen knnen. Die wichtigste darunter ist VanA, ein 38-40 kD Protein (genetisch kodiert von van a). Die Glykopeptide werden an die vernderten terminalen Dipeptide nicht mehr gebunden und bleiben somit ohne Wirkung auf die alternative Ligase. Die Glykopeptid-resistenten Zellen knnen sich also in Gegenwart von Glykopeptiden vermehren. Die van a-resistenten Enterokokken sind resistent gegenber Vancomycin und Teicoplanin, Enterokokken mit dem Resistenzgen van b und van c (= natrliche Resistenz von E. gallinarum und E. casseliflavus) nur gegenber Vancomycin. nicht Teicoplanin. Der Mechanismus bei resistenen Staphylokokkenstmmen ist noch nicht exakt geklrt, beruht aber nicht auf van a van c-hnlichen Genen.
Wirkspektrum
Vancomycin verfgt ber gute bakterizide Aktivitt gegen Staphylokokken, Streptokokken (gegenber Enterokokken nur bakteriostatisch). Corynebakterien, Listerien sowie gram-positive Anaerobier (z.B. C. difficile). Resistenz wurde bisher nur selten, und zwar bei S. epidermidis, S. haemolyticus und Enlerokokken beobachtet. Seit kurzem sind auch - bisher selten - Glykopeptidresistente S. aureus-Stmme beschrieben worden, jedoch nur im MRSA-Kollektiv. Die perspektivische biologische und klinische Relevanz kann noch nicht abgeklrt werden. Es besteht keine Parallelresistenz mit anderen Antibiotika-Gruppen. Vergrnende Streptokokken knnen bis zu einem Drittel tolerant gegenber Vancomycin sein (MBK > 32mal MHK). Gram-negative sind primr resistent, da deren uere Membran die Glykopeplide vom Ort ih-
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rer Wirkung, der Peptidoglykansynthese im Periplasma, fernhlt. Hauptindikationen fr Vancomycin sind schwere gram-positive Infektionen bei -Laktam-Allergie, schwere Staphylokokkeninfektionen mit Methicillin-(= -Laktam-)resistenten Stmmen, Infektionen mit Corynebacterium JK, sowie schwere Flle der Antibiotika-assoziierten Kolitis (orale Applikation). Aufgrund von Nebenwirkungen wie Gehrschdigung und Nephrotoxizitt sollten die Serumspitzen- und Talspiegelkonzentrationen von 30 ug/ml bzw. 5-10 u.g/ml nicht berschreiten. Wegen der kompletten renalen Elimination ist deshalb die Kontrolle der Vancomycin-Konzentration im Serum des Patienten unter Therapie bereits bei leichten Einschrnkungen der Nierenfunktion erforderlich. Tcicoplanin besitzt vergleichbare Aktivitt wie Vancomycin gegen S. aureus, ist strker aktiv gegen Enterokokken, aber schwcher gegen Koagulase-negative Staphylokokken (van a). Teicoplanin-Resistenz nimmt bei Enterokokken zu. Teicoplanin penetriert ungewhnlich gut in Phagozyten. Pharmakokinetisch bemerkenswert ist die langsame Elimination von Teicoplanin (Serumhalbwertszeit nach i.v. Applikation 30-50 Stunden, nach i.m. Gabe etwa 100 Stunden, bei Vancomycin i.v. etwa 6 Stunden).
Fusidinsure
Fusidinsure wurde aus dem Pilz Fusidium coccineum isoliert. Strukturelle hnlichkeit mit Steroiden, jedoch ohne Hormonwirkung. Fusidinsure ist aktiv gegen Kokken, einschlielich multiresistenter Staphylokokken, inaktiv gegen gram-negative Stbchen. Resistenzentwicklung durch chromosomale Mutation. Hauptindikationen sind Infektionen mit Staphylokokken (z.B. Osteomyelitis. Mukoviszidose). Fusidinsure kann oral und parenteral appliziert werden, die Halbwertszeit der Elimination aus dem Serum liegt bei 5 Stunden. Fusidinsure wird in der Leber so gut wie vollstndig metabolisiert. Rifamycine (Rifampicin, Rifampin) Rifampicin ist die therapeutisch wichtigste Substanz aus der Familie der Rifamycine (B, C, D, O, S, SV, X), die von Streptomyces mediterranei produziert werden (1957). Rifamycine sind relativ groe Antibiotika (Molekulargewicht fr Rifampicin 823) aus einer chromophoren Grup-
pe, die in einen aliphatischen Ring eingeschlossen ist. Rifampicin wird semisynthetisch produziert als Derivat des Rifamycin SV mit geringer Wasser-, aber hoher Lipidlslichkeit. Rifamycine hemmen die DNA-abhngige RNA-Polymerase an deren -Untereinheit durch Blockade des Initiationsschrittes. Sie wirken bakterizid, auch bei intrazellulrer Lagerung der Erreger (in Makrophagen) z.B. bei Mykobakterien. Das Wirkspektrum umfat Stmme grampositiver und gramnegativer Spezies. Monotherapie mit Rifampicin ist wegen des Risikos der Resistenzselektion unter Therapie kontraindiziert. Die Mutationsrate zu Rifampinresistentcr Polymerase mit MHK-Werten ber 512 ng/ml liegt zwischen 10"6 und 10 1(l. Die hhere Frequenz gilt fr Kokken nach Punktmutation mit Austausch einer Aminosure des Enzyms. Weniger hufig ist die Resislenzentwicklung dagegen bei Mycobacterium tuberculosis. Hauptindikationen fr Rifampicin-Therapie sind Infektionen mit sensitiven Mykobakterien in Kombination mit anderen Substanzen, die Kombinationstherapie der Staphylokokken-Endocarditis und die Prophylaxe von Kontaktinfektionen bei endemischer Meningitis durch Meningokokken oder //. influenzae Typ B. Unter Rifampicin-Therapie mu bercksichtigt werden, da Rifampicin seine eigene Mctabolisierung bzw. die anderer Medikamente (Theophyllin, Corticosteroide, Cyclosporin) induzieren kann. Polypeptidantibiotika Von Bacillusarten produzierte bakterizide Antibiotika mit zyklischer Peptidstruktur. Polymyxine binden an Phospholipide der Zytoplasmamembran und zerstren deren Semipermeabilitt (hnlich wie kationische Detergentien, z.B. Quartamon), Bacitracin greift in die Synthese des Peptidoglykans ein (s. Kap. 3.1). Das Spektrum der Polymyxine (Polymyxin E = Colistin) ist begrenzt auf aerobe gram-negative Spezies (unwirksam jedoch gegenber Proteus-, Providencia-, Serratia-, Burkholderia- und Neisseria-Arten). Bacitracin ist demgegenber ausschlielich gegen gram-positive Spezies aktiv. Wegen hoher Toxizitt kommen beide Polypeptidantibiotika nur fr lokale Anwendung (z.B. Infektionen der Haut) in Frage, z.T. zur Spektrumsverbreiterung in Kombination miteinander oder mit Neomycin (Nebacetin). Polymyxi-
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ne sind Bestandteile der selektiven Dekontamination des Oropharynx oder der Darmmukosa (nicht resorbierbar). Polymyxin-Inhalation kann die Lungenkolonisation durch P. aeniginosa bei Mukoviszidosepatienten hinausschieben.
Nitroimidazole
Metronidazol, 1 -(2-hydroxyethyl)-2-methyl-5nitroimidazol, ist der wichtigste Vertreter aus der Gruppe der Nitroimidazole (Abb. 3.46). Vollsynthetische Herstellung. Metronidazol wird erst wirksam nach Reduktion der Nitrogruppe. Es wirkt durch Hemmung der Nukleinsuresynthese bakterizid gegen viele gramnegative und grampositive Anaerobier einschlielich C. difficile und antiparasitr (vgl. Parasitologie, Kap. 10).
Neuentwicklungen und Perspektiven in der antimikrobiellen Chemotherapie
Die derzeit in der anti-infektiven Chemotherapie einsetzbaren Wirkstoffe sind ihrer Herkunft nach berwiegend Produkte von Mikroorganismen. Solche wurden bisher mit immer weiter verbesserten Suchverfahren als sekundre Stoffwechselprodukte von Mikroorganismen natrlicher Standorte (z.B. im Boden, Abwasser) isoliert. Ihre Strukturen sowie ihre spezifischen Angriffspunkte in der Erregerzelle sind zumeist bekannt, wurden jedoch fr die meisten Substanzen erst lange nach der Entdeckung ihrer Wirkung und ihre klinische Anwendung aufgeklrt. Es stellt sich die Frage, ob ber diese bekannten Targets hinaus bisher noch unentdeckte oder nicht genutzte Angriffspunkte der Bakterienzelle mit vitaler Funktion ausschlielich fr mikrobielle Erreger sowie dem Ausschlu der Mglichkeit zur Entwicklung von Resistenzmechanismen vorhanden sind. Es wird davon ausgegangen, da von den insgesamt auf 200 ge-
schtzten Targets bereits ca. 150 bekannt sind und die restlichen 50 ein relevantes Restpotential fr innovative Antibiotika darstellen. Auf dieser Basis werden bakterielle Genome (die komplette Sequenz liegt bereits fr eine Reihe von Spezies vor) nach neuen Angriffspunkten fr Antibiotika durchsucht. Damit, sowie durch Computer-gesteuerte chemische Synthese sollten die Chancen fr das Auffinden von neuen Substanzen, vor allem auch mit Aktivitt gegen multiresistente Erreger, verbessert werden knnen. Im einzelnen zielt die Entwicklung verbesserter Antibiotika entweder auf die Modifikation bekannter und das Auffinden neuer Substanzen fr bereits bisher fokussiertc Targets oder auf Funktionen, die bisher nicht als Angriffspunkte fr Antibiotika genutzt wurden wie Einzelschritte im Ablauf der Synthese von Zellwand, von Nukleinsuren und von Proteinen. Vielversprechend erscheinen hier z.B. Inhibitoren der Amino-acyl-tRNA-Synthetasen. Dabei knnte die Entstehung von Inhibitor-resistenten Enzymen durch Kombination von Inhibitoren gegen mehrere Synthetasen so gut wie ausgeschlossen werden. Verstrkt wird ferner die Zytoplasmamembran als Zielstruktur fr neue Antibiotika fokussiert. Membran-aktive Substanzen bestehen meist aus kleinen Peptiden, die sich in die Zytoplasmamembran integrieren und diese durch Ausbildung von Porinkanlen letal permeabilisieren ( z.B. der Defensine mukosaler Zellen). Andere Anstze zielen auf die Hemmung der Transkription von Genen fr Produkte, welche das berleben von Bakterien in der stationren Wachstumsphase sicherstellen. Neuere Entwicklungen konzentrieren sich auf die Hemmung der Synthese oder der Funktion von Virulenz- (z.B. von Adhsion) oder PathogenittsFaktoren sowie auf die Inhibition von Signaltransduktions- und Proteinsekretions-Mechanismen.
Eine positive Perspektive der anti-infektiven Therapie erscheint mglich mit Hilfe innovativer antimikrobieller Substanzen und Prinzipien, strenger Indikationsstellung fr die Verwendung vorhandener Antibiotika in Therapie und Prophylaxe, wirksamer Kontrolle ihres Einsatzes in der Tierernhrung (z.B. als Wachstumsfrderer) sowie Intensivierung geeigneter Manahmen zur Verhinderung des Transfers multiresistenter Erreger zwischen Patienten.
Abb. 3.46 Metronidazol.
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3.5.7 Klinische Grundprinzipien der antibakteriellen Chemotherapie

Indikationsstellung Die Gabe von Antibiotika ist nur dann indiziert, wenn eine behandlungsbedrftige, durch Bakterien hervorgerufene Infektionskrankheit vorliegt.
Die Indikation wird zunchst klinisch gestellt. Anamnese, Befunde der klinischen Untersuchung sowie klinisch-chemische und radiologische Zusatzbefunde ermglichen in aller Regel eine Verdachtsdiagnose. In akuten Fllen mu nach der Indikationsstellung und der Entnahme von Untersuchungsmaterial die Therapie unverzglich begonnen werden. Da Erregerdiagnose und Antibiogramm noch nicht vorliegen, mu die Chemotherapie zunchst kalkuliert erfolgen. Dies heit, es wird eine empirische Therapie eingeleitet, welche die aufgrund des klinischen Bildes zu erwartenden Erreger eingrenzt und deren anhand lokaler Erfahrungen zu erwartende Antibiotikaempfindlichkeit bercksichtigl. Das mgliche Erregerspektrum mu so breit wie ntig abgedeckt werden, auch unter Einbeziehung des Grades der Bedrohung des Patienten durch die Infektion. Erst Erregerdiagnose und Antibiotikaempfindlichkeitsprfung ermglichen die Einleitung einer gezielten Chemotherapie und damit eine mgliche Deeskalation. Daher mu vor dem Beginn der kalkulierten Chemotherapie eine gezielte und sorgfltige Entnahme von geeignetem Untersuchungsmaterial zur bakteriologischen Diagnostik unter Bercksichtigung der klinisch wahrscheinlichen Infektionslokalisation erfolgen (s. Kap. 2.1). Die Qualitt des Materials bestimmt die Wertigkeit des bakteriologischen Befundes. Erregerbefund und Antibiogramm mssen auf klinische Plausibilitt berprft werden. Eine Antibiotikatherapie ex iuvantibus'" ohne klinische Verdachtsdiagnose und bakteriologische Absicherung darf nur in seltenen Ausnahmefllen durchgefhrt werden, z.B. beim Syndrom des unklaren Fiebers nach einer umfangreichen Diagnostik. Bei der Indikationsstellung ist weiterhin zu bercksichtigen, da bei einigen Infektionskrankheiten andere Therapiemanahmen vorrangig oder flankierend durchgefhrt werden mssen. Dies sind in erster Linie chirurgische Interventionen wie die Erffnung von Abszessen und
Phlegmonen, Ausrumung von infizierten Hmatomen oder die Entfernung von Fremdkrpern. Hufig erscheinen Infektionen als Sekundrphnomene anderer Grundkrankheiten, wie z.B. Infektionen von Hohlraumsystemen bei obstruierenden Prozessen durch Konkremente oder Tumoren. Hier ist die akute Gabe von Antibiotika zwar indiziert und notwendig, sie allein kann jedoch ohne chirurgische Sanierung der Grundsituation nicht zur Ausheilung fhren, Rezidive wren dann vorprogrammiert. hnliches gilt fr urschlich oder flankierend notwendige andere konservative Therapiemanahmen wie z.B. zur Behebung einer Mikrozirkulationsstrung oder zur Sekretolyse oder Antitoxingabe z.B. bei Diphtherie. Eine zu frh begonnene oder nicht indizierte Antibiotikagabe kann ein Krankheitsbild verschleiern und damit die Indikation zu anderen entscheidenden Therapiemanahmen verzgern (z.B. Anastomoseninsuffizienz und Peritonitis).
Wahl des Chemotherapieregimes
Bei der kalkulierten Chemotherapie mssen der in Frage kommende Erreger bzw. das Erregerspektrum eingegrenzt werden. Bei einigen Infektionskrankheiten gibt es eine pathognomonische Erregerkorrelation wie z.B. bei Typhus abdominalis oder Scharlach. Entscheidend ist weiter, ob die Infektion auerhalb des Krankenhauses erworben wurde oder ob es sich um eine nosokomiale Infektion handelt. Auch aus der Infektlokalisation lassen sich zum Teil definitive Rckschlsse auf die Erregernatur ziehen. Bei geschwchter krpereigener Abwehr, z.B. bei der Sepsis bei Frhgeborenen oder Patienten in Aplasie sind nur bakterizid-wirksame Therapeutika indiziert. Gleichzeitig ist daran zu denken, da das Spektrum der zu erwartenden Erreger bei abwehrgeschwchten Patienten vllig anders sein kann, z.B. atypische Mykobakterien, Legionellen, Nokardien, Cryptococcus, Pneumoeystis carinii bei Pneumonie. Alle Erkrankungen, welche die Pharmakokinetik beeinflussen, knnen dazu fhren, da Antibiotika nicht an den Infektionsort gelangen oder nicht normal metabolisiert bzw. eliminiert werden knnen. Schwere Erkrankungen bestimmter Organe knnen die Verwendung solcher Antibiotika von vornherein ausschlieen, zu deren potentiellen Nebenwirkungsspektren diese Organe gehren. Auch physiologische Zustnde knnen bestimmte Antibiotika von vornherein
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ausschlieen, wie z.B. Schwangerschaft, Stillperiode, Neonatalpcriode oder noch wachsender Organismus. Gleiches gilt auch fr bekannte Allergien. Bei der gezielten Chemotherapie legt die bakteriologische Erregerdiagnose mit Antibiogramm die Antibiotikaauswahl vorrangig fest. Das Antibiogramm schliet primr die Antibiotika aus, die schon in vitro nicht wirksam sind. Umgekehrt mssen nicht alle in vitro aktiven Antibiotika auch therapeutisch wirksam sein. Hier sind wiederum die schon oben genannten klinischen und pharmakokinetischen Kriterien mitentscheidend. Grundstzlich gilt der Satz der abgestuften" Therapie, d.h. es sollen nur Substanzen mit der gerade notwendigen Breite ihres Wirkspektrums eingesetzt werden. Durchfhrung der Chemotherapie Sie folgt im Prinzip den allgemeinen Grundstzen der konservativen Pharmakotherapie. Die Dosierung mu der klinischen Situation des individuellen Patienten angepat werden.
Wann immer mglich sollte die Dosierung nach Krpergewicht oder Krperoberflche festgelegt werden. Feste Regeldosierungen fr Erwachsene bedrfen auf jeden Fall einer Anpassung bei greren Krpergewichtsschwankungen. Die Dosierung von Antibiotika im Kindesalter erfordert ein differenzierteres Vorgehen. Bezogen z.B. auf die Richtdosis fr ein jhriges Kind mit einem durchschnittlichen Gewicht von 22 kg mu fr ein 2jhriges Kind eine 2%ige, fr einen 4 Monate alten Sugling eine 3%ige Erhhung, fr ein Schulkind von 12 Jahren dagegen eine 20%ige Reduktion erfolgen. Es gibt fr Kinder keine einheitliche auf das Gewicht bezogene Richtdosierung.
norrhoe bei Verwendung bestimmter Antibiotika eine Ein-Dosis- oder Drei-Dosistherapie ausreichend sein kann. Auf der anderen Seite mu bei einer Septikmie beim abwehrgeschwchten Patienten hufig so lange weiter therapiert werden, bis es zum Wiederanstieg der Granulozyten kommt. In der Behandlung einer akuten Osteomyclitis kann zwar die klinische Besserung relativ rasch erfolgen, dennoch ist in den meisten Fllen eine Therapie ber 8-12 Wochen notwendig, um die Erkrankung sicher zu beherrschen und zu verhindern, da ein chronisches Krankheitsbild durch nicht eliminierte Erreger entsteht. Bei einer auf die Therapie sofort ansprechenden subakuten Endokarditis durch vergrnende Streptokokken beim jungen Patienten wird heute eine 2wchige Therapie fr vllig ausreichend gehalten, whrend man fr eine Enterokokkenendokarditis beim gleichen Patienten eine mindestens 6wchigc Therapie fr erforderlich hlt.
Je nach Art des verwandten Antibiotikums knnen durch entsprechende Organdysfunktionen bedingte Strungen der Metabolisierung bzw. renalen Eliminierung eine primre oder sekundre Dosisreduktion erzwingen. Die Hhe des Serumkreatinins kann dabei nur grob zur Dosiskorrektur verwandt werden, besser eignet sich die Kreatininclearance bzw. die Dosisanpassung nach Spiegelbestimmung (s.u.). Die Therapiedauer ist abhngig von der Abwehrlage des Patienten, dem klinischen Verlauf, der Infektionslokalisation, der Art des Erregers usw. Die Faustregel, da mindestens 3-5 Tage ber die deutliche klinische Besserung hinaus weiter behandelt werden mu, mu differenziert werden. Neuere Ergebnisse sprechen dafr, da bei unkomplizierten Harnwegsinfektionen oder bei der akuten Go-
Die Art der Applikation eines Antibiotikums wird bestimmt durch die klinische Situation des Patienten und durch die pharmakokinetischen Eigenschaften des Antibiotikums. Grundstzlich sollte bei schweren oder vital bedrohlichen Infektionen zumindest am Anfang die parenterale Applikation zur Anwendung kommen. Hierbei ist die Gabe in einer Kurzinfusion der intravensen Bolusinjektion immer vorzuziehen. Die intramuskulre Anwendung von Antibiotika schliet sich bei vielen Substanzen wegen der starken Schmerzhaftigkeit von vornherein aus, sie sollte auch sonst nur in Ausnahmefllen (z.B. Depotprparate, ambulante Therapie, Compliance-Probleme) durchgefhrt werden. Bei der intravensen Applikation kommt es zu einem raschen Wirkungseintritt, die Therapiesicherheit ist hoch. Das Risiko liegt in der Gefahr der berdosierung und der hheren Gefahr einer allergischen Reaktion. Bei der oralen Applikation kommt es zu einem verzgerten Wirkungseintritt. Nachteile sind individuelle Schwankungen der Resorption und geringere Therapiesicherheit als Folge unzuverlssiger Einnahme durch den Patienten (Compliance). Vorteile sind die geringere Belastung der Patienten und die ambulante Therapiemglichkeit. Enteral nicht resorbierbare Substanzen werden dann oral gegeben, wenn die Chemotherapeutikawirkung auf den Darmkanal beschrnkt bleiben soll. Bei der Durchfhrung einer Sequenzialtherapie - Beginn parenteral, Fortsetzung oral - mssen die Substanzen eine quivalente Aktivitt besitzen. Vorteile einer lokalen Applikation sind die Wirkungsbegrenzung auf den Applikationsort und die Mglichkeit wesentlich hherer Konzentrationen, Nachteile die Wirkungsbeschrnkung auf Oberflchen, das
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hhere Risiko der Selektion resistenter Erreger und ein greres Allergisierungsrisiko. Daher beschrnkt sich die Anwendungsmglichkeit auf das uere Auge, das uere Ohr, Mundhhle, Vagina etc. Splungen von Wunden und Krperhhlen sollten - wenn berhaupt - nur mit Zusatz von Dcsinfizicntien durchgefhrt werden.
Mit den heute zur Verfgung stehenden Antibiotika kann in vielen Fllen eine Monotherapie durchgefhrt werden. Eine Kombinationstherapie (z.B. aus -Laktamantibiotikum + Aminoglykosid) kann in der Phase der kalkulierten Chemotherapie notwendig sein, um das bei dem klinischen Bild mgliche Erregerspektrum in seiner ganzen Breite abzudecken. hnliches gilt auch fr die gezielte Chemotherapie, wenn es sich um eine Mischinfektion handelt. Bei einer bakteriologisch abgesicherten Monoinfektion kommt eine Kombinationstherapie klinisch nur aus zwei Grnden in Frage: Es kann ein additiver oder synergistischer Effekt (s. Kap. 3.5.3) erwartet werden. Ein synergistischer Effekt ist bisher nur fr wenige Kombinationen, bezogen auf einige Erregergruppen, bewiesen oder wahrscheinlich, so fr die Kombinationen aus -Laktam-Antibiotika oder Glykopeptiden mit Aminoglykosiden gegen grampositive Kokken z.B. bei Endokarditis. Bei jeder Kombinationstherapie ist zu beachten, da sich die Kombinationen nicht schon von vornherein aus bakteriologischen (Antagonismus) und/oder pharmakologischen Grnden (s. Kap. 3.5.4) ausschlieen, und da sich auch das potentielle Nebenwirkungsrisiko fr den Patienten erhhen kann. Fixe Kombinationen von Antibiotika, mit Ausnahme der Kombination von -Laktam-Antibiotika mit Laktamase-lnhibitoren und der Kombination von Trimethoprim oder Tetroxoprim mit Sulfonamiden, sind therapeutisch nicht sinnvoll. Von erheblicher Bedeutung in der Durchfhrung der Chemotherapie ist die Kontrolle der Effektivitt und damit das rechtzeitige Erkennen des Versagens einer Therapie sowie das - auch schon vorbeugende - Untersuchen auf potentielle Nebenwirkungen. Die Effektivitt wird einmal anhand von klinischen Kriterien berprft, das heit z.B. Rckgang von Fieber und allgemeine Besserung des klinischen Bildes, zunehmende Normalisierung von klinisch-chemischen Parametern wie Rckgang der Lcukozytose und Rckgang von Prozessen, die durch bildgebende Verfahren objektivierbar sind, wie z.B. pneumonische Infiltrate. In vielen Fllen ist auch die bakteriologische Effektivittskontrolle notwendig: es mu ber-
prft werden, ob der urschliche Erreger eliminiert wurde z.B. bei der Endokarditis, der Meningitis oder bei einer Salmonellenenteritis. Dies kann fr den Patienten selbst von Bedeutung sein, um z.B. ein Rezidiv bei der Endokarditis von vornherein zu verhindern oder der Entwicklung eines Postinfektionssyndroms vorzubeugen. Es kann aber auch Seuchen- bzw. Krankenhaus-hygienische Grnde haben, um einen Ausscheider (Salmonellen) oder einen Keimtrger (S. aureus) zu erkennen. Wenn nach einer klinisch tolerierbaren Zeit keine Besserung erfolgt, mu zunchst die Indikation berprft werden: Besteht weiter der klinische Verdacht, da es sich um eine Infektionskrankheit handelt? Liegt eine Situation vor, die die Ineffektivitt einer Antibiotikatherapie erklrt wie Abszedierung, Anastomoseninsuffizienz usw.? Ist die Dosierung adquat? Dann mu berlegt werden, ob die Antibiotikawahl richtig war. Bei ausbleibender Effektivitt bringt die Therapie fr den Patienten nicht nur keine Vorteile, sondern Nachteile durch die erwhnten unerwnschten Nebenwirkungen. In diesem Zusammenhang mu auch auf die Mglichkeit eines antibiotikainduzierten Fiebers (Drug"-Fieber) hingewiesen werden. Der zweite wichtige Gesichtspunkt in der Chemotherapiekontrolle ist das frhzeitige Erkennen von Nebenwirkungen. Alle klinisch, klinisch-chemisch oder durch anderweitige Untersuchungen erkennbare Vernderungen unter einer Chemotherapie mssen daraufhin berprft werden, ob sie in direktem oder indirektem Zusammenhang mit der durchgefhrten Chemotherapie stehen knnten. Je nach Art der verwendeten Substanzen und unter Bercksichtigung ihrer potentiellen Toxizitt (s. Kap. 3.5.4) mssen schon vorsorglich - zumindest bei bestimmten Patienten - Untersuchungen zur Nierenfunktion, zur Funktion und/oder Schdigung der Leber, zur Schdigung des Knochenmarks oder zur Funktion des Innenohres durchgefhrt werden. Ziel mu es sein, schon sehr frhzeitig die beginnende Nebenwirkung bzw. Schdigung zu erkennen. Zur Prvention von Nebenwirkungen kann die Bestimmung von Antibiotika-Serumspiegeln entscheidend sein. Obligat notwendig ist sie fr folgende Substanzen und bei folgenden Patienten: Aminoglykoside bei Patienten mit deutlich eingeschrnkter Nierenfunktion und bei lteren Patienten, Vancomycin wegen der hohen Kumulationsgefahr schon bei leichten Einschrnkungen der Nierenfunktion und alte-
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ren Patienten und Chloramphenicol bei Kindern bis zum Schulkindesalter. Bei Auftreten von Nebenwirkungen mu in der Regel die Beendigung der Chemotherapie bzw. die Umstellung auf andere Substanzen erfolgen. Bei einigen akuten Unvertrglichkeitsreaktionen wie beim redneck"-Syndrom durch Vancomycin oder bei Auftreten von Fieber und Schttelfrost bei der Injektion von Amphotericin B (Antimykotikum) kann bei vitaler Notwendigkeit der Gabe eine Therapie der Nebenwirkungen durch die gleichzeitige Gabe von Pentoxifyllin (Mediatorhemmung) oder Kortikosteroiden versucht werden. Allergische Nebenwirkungen erfordern immer das Absetzen oder die Umstellung der Chemotherapie. Die berwachung mu auch biologische Nebenwirkungen einschlieen. Eine HERXHHIMER-RCaktion bzw. HERXiiEiMER-hnliche Reaktion (s. Kap. 3.5.4) lt sich durch eine einschleichende Therapie meist von vorherein verhindern. Biologische Nebenwirkungen, die sich aus der Strung der kpereigenen Normalflora ergeben, zwingen nicht unbedingt zum Abbruch der Therapie bzw. zur Umstellung, bedrfen aber der sorgfltigen prospektiven klinischen Beobachtung. Dies gilt auch fr eine unter der Antibiotikatherapie auftretende Diarrhe; abgeklrt werden mu aber in jedem Fall, ob es sich um das Vorstadium der Antibiotika-assoziierten pseudomembransen Kolitis (AAPC) handelt. Wichtig ist hier der frhzeitige Nachweis von Clostridium difficile bzw. von dessen Toxinen aus Stuhl. Auch mu rechtzeitig die Indikation zur klinisch beweisenden Koloskopie gestellt werden. Bei der Antibiotikaassoziierlcn Diarrhe kann die notwendige systemische antibiotische Therapie weitergefhrt werden, es mu jedoch schon eine orale Behandlung mit Vancomycin. Teicoplanin oder Metronidazol begonnen werden. Beim Vollbild der AAPC mu in aller Regel die Antibiotikatherapie gestoppt werden. Ausnahmen sind Flle, wo die Weiterfhrung der systemischen Antibiolikatherapie aus vitaler Indikation her notwendig ist. Auch ein Erregerwechsel oder eine Superinfektion mssen im Rahmen des Therapiemonitorings frhzeitig erkannt werden.
wehrmechanismen positiv oder negativ zu beeinflussen. Dies bezieht sich sowohl auf die unspezifische Abwehr z.B. durch Granulozyten, als auch auf spezifische Abwehrmechanismen im Bereich der humoralen und zellulren Immunitt. Ein einzelnes Antibiotikum kann sowohl positive als auch negative Effekte haben, entscheidend wre dann fr die Gast-Wirt-Beziehung die Summe der Effekte. Diese noch auschlielich auf in vitro- und tierexperimcntcllen Untersuchungen fuenden Erkenntnisse knnen z.Zt. noch nicht in praktische Konsequenzen fr die klinische Anwendung von Antibiotika umgesetzt werden. Gesichert ist heute schon, da eine frhzeitige Antibiolikagabe bei bestimmten Infektionskrankheiten spezifische Immunisierungsprozesse so stren oder verhindern kann, da keine spezifische Immunitt aufgebaut und damit Zweitinfektionen mglich werden, z.B. bei Keuchhusten. In Zukunft wird es auch von zunehmender Bedeutung sein, die wechselseitige Beeinflussung einer gleichzeitigen Therapie mit Antibiotika und Immuntherapeutika (z.B. Antikrper und Mediatorantagonisten) zu erforschen.
3.5.9 Prophylaktische Antibiotikagabe

Die prophylaktische Gabe von Antibiotika beschrnkt sich auf wenige definierte Ausnahmesituationen. In seltenen Fllen kann eine Expositionsprophylaxe mit Antibiotika indiziert sein. Dies gilt fr Personen, in deren enger huslichen Umgebung Erkrankungen mit bestimmten Erregern aufgetreten sind, insbesondere dann, wenn es sich um Suglinge, Kleinkinder oder Personen mit stark abgeschwchter Abwehrlage handelt. Akzeptiert ist diese Art der Expositionsprophylaxe gegen Pertussis (Makrolid oder Aminopenicillin) und gegen Meningokokken-Meningitis (Rifampicin), mit Einschrnkungen auch bei Haemophiliis influenzae-Meningitis, Lues und Scharlach (Penicillin oder Aminopenicillin). Ausreichend ist hier eine orale Gabe ber 4-6 Tage. Indiziert ist weiter die Antibiotikagabe zur Endokarditisprophylaxe. Bei allen Personen, bei denen aufgrund genau definierter kardialer Vorerkrankungen ein erhhtes Endokarditisrisiko besteht, mu bei invasiven diagnostischen oder therapeutischen Eingriffen, die zu einer transienten Bakterimie fhren knnen, eine Antibiotikagabe erfolgen. Man unterscheidet hierbei eine Niedrig- und Hochrisikogruppe, die jeweils durch die Art der kardialen Vorerkrankung fest-
3.5.8 Antibiotika und krpereigene Abwehr

Es gibt eine Reihe von Hinweisen dafr, da Antibiotika in der Lage sind, auch in subinhibitorischen Konzentrationen krpereigene Ab-
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gelegt wird. Diese Klassifizierung sollte normalerweise fr jeden betroffenen Patienten in einem Herzpa" exakt definiert sein. Art und Dauer der prophylaktischen Antibiotikagabe sind bezogen auf die Risikogruppe festgelegt. Bei Patienten der Niedrigrisikogruppe ist eine einmalige orale Gabe ausreichend, whrend bei Patienten der Hochrisikogruppe dreitgige Applikationen notwendig werden knnen. Ein weiteres Indikationsgebiet fr eine prophylaktische Gabe von Antibiotika ist die perioperative Antibiotikaprophylaxe. Ihr Ziel ist die Verhinderung von Wundinfektionen bzw. daraus entstehenden Septikmien. Man unterscheidet gesicherte, akzeptierte und ungesicherte Indikationen. Zu den gesicherten Indikationen gehren z.B. die Kolorektalchirurgie, die Chirurgie von Ocsophagus- und Magenkarzinomen, die Gallenwegschirurgie bei obstruierenden Prozessen oder die Cholezystektomie bei Patienten mit erhhtem Risiko. Hier konnte die Effektivitt der perioperativen Antibiotikagabe eindeutig gesichert werden. Zu den akzeptierten Indikationen gehren bestimmte Eingriffe in der Kardiovaskularchirurgie und in der Implantationschirurgie. Hier konnte wegen der primr sehr niedrigen Infektionsrate die klinische Effektivitt aus statistischen Grnden bisher nicht sicher bewiesen werden. Wegen der besonderen Pathogenittsmechanismen (z.B. bei Fremdkrperinfektionen) und der fr den einzelnen Patienten zum Teil drastischen Konsequenzen einer Infektion (z.B. Gefprotheseninfektion) gilt eine perioperative Antibiotikagabe als mglich aber nicht obligat. Andere operative Eingriffe zhlen als unsichere Indikationen, so lange nicht in berzeugenden klinischen Studien die Effektivitt bewiesen werden kann. Hier gilt die Antibiotikagabe als nicht indiziert. Fr die Durchfhrung ist entscheidend, da die Gabe des Antibiotikums kurz vor oder mit dem Beginn des operativen Eingriffes erfolgt.
Bei einer Operationsdauer von ca. 2-3 Stunden wird eine einmalige Gabe als vllig ausreichend angesehen. Bei einem lnger dauernden Eingriff erfolgt dann eine zweite und eventuell noch eine dritte Gabe. Eine ber den perioperativen Zeitraum hinausgehende Gabe z.B. fr 1-3 postopcrave Tage gilt nicht als perioperative Antibiotikagabe, sondern wrde eine Therapie sein, die natrlich anderen Indikationskriterien unterliegt. blicherweise wird in der Kardiovaskulr- und Implantationschirurgie bezogen auf die zu erwartenden Erreger (grampositive Kokken und Stbchen aus der normalen Hautflora) ein Cephalosporin der ersten oder zweiten Generation verwandt, bei allen brigen
Eingriffen, wo auch Anaerobier der Pharynx- oder Darmflora tiologisch in Frage kommen, zustzlich Metronidazol oder von vornherein ein -Laktam mit Anaerobier-Wirksamkeit. Substanzen mit sehr breitem Spektrum, die in der Therapie als Reservesubstanzen Verwendung finden, sollten nicht zur perioperativen Antibiotikagabe benutzt werden.
Eine prophylaktische Antibiotikagabe im weiteren Sinne - man knnte hier auch von einer Frhtherapie" sprechen - ist die Gabe von Antibiotika bei abwehrgeschwchten Patienten bei Beginn und whrend einer aggressiven zytostatischen Therapie, whrend der Aplasiephase oder in der Konditionierungsphase fr eine Knochenmarkstransplantation. Beispiele sind die orale Gabe von Cotrimoxazol zur Prvention einer Pneumocystis-carin-Pneumonie. und die orale Gabe von enteral nicht resorbierbaren Substanzen wie Polymyxinen zur selektiven Dekontamination des Darmes zur Prvention von gramnegativen" Bakterimien aus dem Darmbereich. In letzter Zeil werden zunehmend Strategien zur Pneumonieprophylaxe bei primr nicht abwehrgeschwchten, aber Intensiv-pflegebedrftigen, beatmeten Patienten evaluiert. Ein zunehmend praktiziertes Konzept besteht in der
selektiven Dekontamination von Gastrointestinaltrakt und Oropharynx (SDD), auch als selektive Florasuppression" bezeichnet. Es basiert darauf, da Pneumonien beim beatmeten Patienten infolge Deszension aus dem Oropharynx oder aber auch durch Mikroaspiration aus dem Gastrointestinaltrakt in den Tracheobronchialbaum entstehen knnen. Daher wird bei den entsprechenden Patienten der Oropharynx mehrmals tglich mit einer Paste mit Amphotericin B, einem Polymyxin und einem Aminoglykosid behandelt und der Gastrointestinaltrakt mit einer entsprechenden Lsung ber eine Magensonde. Zustzlich erfolgt whrend der ersten Tage eine systemischc Cephalosporingabe, um von auen akquirierte Erreger wie z.B. Pneumokokken, 5. aureus und //. influenzae zu eliminieren. Bei exakter Durchfhrung und bei bestimmten Patientengruppen (operative Intensivstation) wird die Pneumonieinzidenz signifikant gesenkt. In eine hnliche Richtung zielt das Konzept, nosokomiale S. w/'esTnfektionen bei bestimmten Patientengruppen z.B. Haemodialysepatienten zu verhindern: Durch die kurzzeitige lokale Applikation von Mupirocin, einem lokalen Antibiotikum mit starker Staphylokokkenwirksamkeit, in beiden Nasenvorhfen soll eine dauerhafte Keimclimination erreicht und die Mglichkeit einer autogenen Infektion verhindert werden. Es sind auch Strategien in der wissenschaftlichen Untersuchung bzw. klinischen Erprobung, ob sich Fremdkrperinfektionen durch eine wie auch immer geartete Kopplung von Antibiotika in oder an Polymere verhindern lassen.
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3.5.10 Schlubemerkungen
Die antibakterielle Chemotherapie ist durch eine Reihe von Entwicklungen, die sich nach Regionen, Kliniken und Stationen differenzieren, schwieriger geworden: bei immer mehr Spezies treten resistente Stmme auf, zugleich nimmt der Anteil resistenter Stmme innerhalb vieler Spezies zu. Zudem entstehen neue Resistenzmechanismen wie z.B. -Laktamasen mit verbreitertem Spektrum bei Enterobacteriaceae oder Resistenz gegen Glykopeptide bei Enterokokken. Nicht selten verfgt ein Stamm ber mehrere Resistenzmechanismen. Die Gesamtzahl an Prparaten vergrert sich schneller als die innovativer Substanzen. Unter den Patienten steigt der Anteil der Abwehrgeschwchten und Intensivpfegebedrftigen. Aufgrund dieser zunehmenden Komplexitt der antibakteriellen Chemotherapie ist eine krankenhaus- und stationsspezifische Standardisierung der primren Chemotherapielinie unter Bercksichtigung neuer Entwicklungen aus medizinischen und konomischen Grnden erforderlich. Nicht zuletzt ist eine enge Vernetzung zwischen den klinischen Disziplinen, Infektiologen und klinischen Mikrobiologen zur Optimierung der antibakteriellen Chemotherapie unverzichtbar. Literatur
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3.6 Mikrobielle Besiedlung des gesunden Menschen

HELMUT MITTERMAYER
Nahezu alle Bereiche des menschlichen Krpers, die in direktem Kontakt zur Auenwell stehen, sind mit Mikroorganismen besiedelt (s. Kap. 1.1). Diese Mikroorganismen, die als normale oder physiologische Flora bezeichnet werden, sind so zahlreich, da sie die Menge der krpereigenen Zellen zumindest um das zehnfache bertreffen. Mit einer Organismenzahl von mehr als 1014 entfllt dabei auf den Darmtrakl der mit Abstand grte Anteil. Die Gesamtzahl der Mikroorganismen auf der Haut wird auf etwa 10'2 geschtzt, in der Mundhhle auf ca. 10'. Die Interaktion zwischen Mikro- und Makroorganismus, also die Beziehungen zwischen Gast und Wirt werden blicherweise mit den Begriffen Symbiose. Kommensalismus und Parasitismus bezeichnet. Bei der Symbiose ziehen beide Organismen Nutzen aus dem Zusammenleben. Beim Kommensalisinus liegt der Nutzen auf seiten des Mikroorganismus, wobei dieser, der Kommensale, seinen Wirt nicht schdigt. Der Parasit lebt auf Kosten seines Wirtes, biologisch am effektivsten allerdings, wenn er den Wirt nur minimal oder gar nicht schdigt, also Kommensale ist. Zwischen diesen Kategorien des Zusammenlebens bestehen flieende bergnge. Keime der normalen Flora sind hauptschlich als Kommensalen anzusehen, wenngleich fr einzelne Teilbereiche dieser komplexen Wechselbeziehung der Begriff Symbiose duchaus angebracht ist. An ihrem natrlichen Standort ist die physiologische Flora apathogen, eine scharfe Grenze zur Pathogenitt lt sich allerdings nicht ziehen. blicherweise pathogene Keime knnen vorbergehend oder auch dauernd Bestandteil der Flora werden, ohne da Krankheitserscheinungen auftreten mssen. Andererseits knnen typische Vertreter der kommensalen Flora Krankheit erzeugen, wenn sie in normalerweise keimfreie Krperbereiche gelangen oder wenn eine Abwehrschwche des
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Wirtsorganismus vorliegt, sind also fakultativ pathogen. Mikroorganismen, die nur bei Abwehrschwche Infektionen hervorrufen, werden auch opportunistische Erreger genannt. Infektionen, die von der normalen Keimbesiedlung ausgehen, werden als endogen bezeichnet.
Tab. 3.24 Wirkung der intestinalen Flora bei der Erhaltung der Kolonisationsresistenz und in der Infektionsabwehr Schutz gegen standortfremde Besiedlung Konkurrenz um Nhrstoffe und Wachstumsfaktoren Besetzung von Rezeptoren, Behinderung der Adhrenz Bildung von Bakteriozinen und toxischen Metaboliten Senkung des pH-Wertes und des Sauerstoffpartialdruckes (Redoxpotential) Anregung der Peristaltik Hemmung der Translokation von Mikroorganismen aus dem Darm Abbau von Toxinen Immunstimulation kontinuierliche Antigenprsentation an Makrophagen Stimulation der Phagozytose Bildung kreuzreaktiver Antikrper (natrliche" Antikrper) Anregung der Interferonbildung
3.6.1 Funktionen der physiologischen Flora

Die Rolle der normalen Flora beim gesunden Menschen ist seit den Anfngen der Mikrobiologie Gegenstand von Spekulationen und wissenschaftlichen Auseinandersetzungen. Zwei gegenstzliche Meinungen, vorgebracht von hervorragenden Vertretern des Faches, beherrschten die Diskussion. PASTEUR vertrat die Ansicht, da die normale Flora lebensnotwendig sei, whrend METSCHNIKOFF diese Mikroorganismen als Antagonisten bezeichnete, die mit dem Wirtsorganismus im Wettbewerb um essentielle Stoffe stnden. Auch heute sind bei weitem noch nicht alle Fragen beantwortet, doch steht eine Flle experimenteller und epidemiologischer Daten zur Verfgung, die eine Bewertung der Rolle der normalen Flora erleichtern.
Als Bestandteil des Abwehrsystems schtzt die normale Flora den Organismus vor einer Besiedlung und Invasion durch unerwnschte, meist pathogene Mikroorganismen. Mechanismen dieser Schutzwirkung sind die Konkurrenz um das Nhrstoffangebot (Interferenz) und um Rezeptoren an Zellen des Wirtes (Tropismus), die Bildung von Bakteriozinen, die Aufrcchtcrhaltung eines fr fremde Mikroorganismen ungnstigen Milieus (z.B. niedriges Redoxpotential im Dickdarm), die kontinuierliche Stimulation des Immunsystems durch Antigenprsentation an Makrophagen und andere Zellen und durch Anregung der Bildung kreuzreaktiver, sogenannter natrlicher Antikrper (Tab. 3.24). Die metabolische Aktivitt trgt einerseits zur Schutzfunktion bei, so hemmt etwa die Erniedrigung des pH-Wertes durch Milchsure-produzierende Bakterien (Lacotobazillen, Biiidobakterien, Streptokokken) das Wachstum coliformer Keime in der Vagina und beim brustgeftterten Sugling im Darmtrakt und hat andererseits vielfltige andere Wirkungen, die teils gnstig, teils ungnstig, meist aber indifferent oder zumindest unklar in ihrem Einflu auf den Mikroorganismus sind.
Hautbakterien setzen das Sekret der apokrinen Schweidrsen um und tragen damit zur Bildung des charakteristischen Krpergeruchs bei. Wenngleich dieser Geruch vom modernen Menschen als unerwnscht angesehen und daher durch Deodorants unterdrckt wird, hat er fr andere Sugetiere und auch
wahrscheinlich fr den Menschen urtmlicher Kulturen eine groe Bedeutung im sozialen und sexuellen Leben. Hautbakterien erfllen damit zumindest fr die letztgenannten Lebewesen die Kriterien von Symbionten.
Im Darm als grtem Keimreservoir spielen sich naturgem viele Stoffwechselprozesse ab. Gasbildung und Sureproduktion frdern die Peristaltik. Nahrungsmittelbestandteile und Medikamente, entweder oral aufgenommen oder ber die Galle ausgeschieden, sind potentielle Substrate fr bakterielle Umsetzungsprozesse. Es kann dabei sowohl zur Detoxifikation von Giftstoffen und zur Inaktivierung von Wirksubstanzen als auch zur Bildung toxischer Verbindungen und von Mutagenen und Kanzerogenen kommen. Die Zusammensetzung und damit die Enzymaktivitt der Darmflora ist zu einem gewissen Teil von der Dit abhngig. Die Aktivitt der Enzyme -Glukuronidase, Nitroreduktase, Azoreduktase und Steroid-7-Alpha-Dehydrogenase, die in erster Linie die Bildung von Kanzerogenen frdern, ist bei einer vorwiegend aus Kohlenhydraten, Faserstoffen und pflanzlichem Einwei bestehenden Ernhrung im Vergleich zu einer fleischreichen Kost deutlich erniedrigt. Ob dies in einem direkten Zusammenhang zur Hufigkeit des Kolonkarzinoms steht, mu offenbleiben, da bei der ballastreichen Ernhrung
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durch die Beschleunigung der Darmpassage auch die Kontaktzeit fr Kanzerogene verkrzt ist. Einige bedeutsame Enzymaktivitten (Tab. 3.25): Bakterielle Glykosidascn, vornehmlich Glukosidase, -Galaktosidase und -Glukuronidase hydrolysiercn die -glykosidische Bindung, was zur Freisetzung biologisch aktiver Substanzen fhrt. So ist z.B. die Wirkung des Herzglykosides Digoxin davon abhngig, da durch die Bakterienflora die Freisetzung der aktiven Substanz Digoxigenin katalysiert wird. Bei etwa 10% der Patienten erfolgt jedoch ein weiterer Abbau, der zu einer pharmakologisch inaktiven Substanz fhrt. Durch Esterbildung knnen Sulfonamide und manche Aminoglykosidantibiotika, durch Hydrolyse Chloramphcnicol inaktiviert werden. Durch Trinkwasser oder Nahrungsmittel zugefhrte Nitrate werden zu Nitriten reduziert. Nitrite fhren bei Suglingen zu Methmoglobinmie. Aromatische Nitrosaminc mit stark kanzerogenen Eigenschaften entstehen in einem komplexen Umsetzungsproze durch die Wirkung der Nitroreduktase. Salizylazosulfapyridin, das in der Therapie der Colitis ulcerosa verwendet wird, wird erst durch die bakterielle Azoreduktase in seine aktiven Bestandteile zerlegt. Der knstliche Sstoff Zyklamat wird durch Sulfatase zu dem fr die Blase karzinogenen Zyklohexylamin. das ber den Harn ausgeschieden wird. Ein Teil des Cholesterins, das ber bilire Sekretion, Nahrung und abgeschilferte Epithelien in den Darm gelangt, wird durch Bakterien metabolisiert. Das Ausma dieser Metabolisierung ist von ditetischen Faktoren abhngig.
Gallensalze werden normalerweise im Dickdarm dekonjugiert. Eine massive - unphysiologische - Kolonisation des Dnndarms fhrt bereits hier zu einem verstrkten Gallensureabbau, der sich in Diarrhe, Steatorrhoe, Vitamin B 12-Mangel und Malabsorption uert. Vitamin K wird unabhngig von der Zufuhr von auen durch die normale Flora in ausreichendem Mae synthetisiert. Antibiotika knnen durch Verminderung der Darmbakterien die Vitamin K-Bildung hemmen und damit zu einer Gerinnungsstrung fhren. Manche Cephalosporinantibiotika wirken allerdings auch zustzlich noch als direkte Vitamin K-Antagonisten. Zur Behebung der Gerinnungsstrung mu in beiden Fllen Vitamin K von auen zugefhrt werden. Auch andere Vitamine wie Folsure, Vitamin B 12, Pyridoxin, Biotin, Pantothensure und Riboflavin werden von Bakterien gebildet. Die Ureaseaktivitt von Darmbakterien ist wahrscheinlich die einzige Quelle fr Ammoniak im tierischen Organismus. Beim Ausfall der Leberfunktion kann es zur Anhufung von Ammoniak im Blut kommen, was zur Ausbildung einer hepatischen Enzephalopathie beitrgt. Durch orale Gabe nicht resorbierbarer Antibiotika versucht man, die Entstehung von Ammoniak zu verhindern.
3.6.2 Bedeutung der physiologischen Flora fr die mikrobiologische Diagnostik

Fr die Interpretation mikrobiologischer Befunde sind Kenntnisse der normalen Standortflora des Untersuchungsgebietes unbedingt erforderlich.
Tab. 3.25 Metabolische Aktivitt der Darmflora

Wichtige Enzyme Glykosidasen -Clukosidase -Glukuronidase -Galaktosidase Azoreduktasen, Nitroreduktasen Sulfatasen, Esterasen Dehydroxylasen, Dekarboxylasen Auswirkungen Detoxifikation von Giftstoffen Aktivierung und Inaktivierung von Pharmaka Bildung von toxischen Verbindungen, Mutagenen und Kanzerogenen Dekonjugation von Gallensuren Cholesterinabbau Vitaminsynthese: Vitamin K, B2, B, Bi2, Folsure, Biotin, Pantothensure
Dies gilt fr alle Materialien, die normalerweise Anteile der physiologischen Flora enthalten, wie Sputum, und ebenso fr solche, deren Gewinnung ber keimhaltige Krperbereiche erfolgen, z.B. Mittelstrahlharn. Bei der Beurteilung ist zu bercksichtigen, da blicherweise als pathogen bezeichnete Mikroorganismen, wie z.B. Pneumokokken im Oropharynx, in kleiner Keimzahl als Bestandteil der normalen Flora angesehen werden knnen und da Keime mit geringer Virulenz, die sonst als normale Standortflora betrachtet werden, bei einem Abwehrgeschwchten u.U. infektionsauslsend sind. Der Befund mu daher eine quantitative oder zumindest semiquantitative Angabe der Keimverteilung ent-
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halten. Zur Bewertung der Befunde mssen klinische Daten bekannt sein.
Bereits bei der Gewinnung der Probe mu danach getrachtet werden, da eine Verunreinigung mit der normalen Flora mglichst gering gehalten wird. Ein rascher Probentransport und Transportmedien sollen dafr sorgen, da die ursprngliche Keimzusammensetzung erhalten bleibt, und da nicht etwa anspruchslose Organismen aus der Normalflora in der Probe berwuchern.
ganismen aus Materialien, die stark mit normaler Flora durchsetzt sind.
3.6.3 Zusammensetzung der physiologischen Flora

Die normale Flora setzt sich aus Bakterien, Pilzen und Protozoen zusammen (Tab. 3.26). Obwohl manche Viren gelegentlich auch aus Materialien von Gesunden kultiviert werden knnen, wird eine physiologische Virusbesiedlung beim Menschen nicht angenommen. Die Artenvielfalt der normalen Flora ist betrchtlich. Allein im Darmtrakt sind wahr-
Die Verwendung von Selektivmedien ermglicht ein sicheres Erkennen relevanter MikroorTab. 3.26 Keimbesiedlung beim Gesunden Krperregion Haut, uerer Gehrgang uere Nasenhhlen Keimzahlen ca10 /cm Axilla, Inguinalregion bis 6 2 10 /cm
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vorherrschende Flora Koagulase-negative Styphylokokken Micrococcus spp., Corynebactehum spp., (diphtheroide Stbchen"); Propionibacterium aenes, Brevibacterium, Acinetobacter, Pitymsporum; transient oder resident auch Staphylococcus aureus vergrnende Streptokokken, Neisseria, Moraxella, Haemophilus spp., Laktobazillen, gelegentlich Enterobakteriazeen, Enterokokken, Pseudomonaden, Spropilze; Besiedlung mit Streptococcus pneumoniae und Neisseria meningitidis mglich, artenreiche anaerobe Flora (Prevotella, Porphyromonas, Fusobactehum, Bacteroides, Actinomyces spp., anaerobe Kokken etc. transiente Mundhhlenflora und exogene Mikroorganismen wie sophagus und Magen, retrograde Besiedlung mglich Laktobazillen, Streptokokken Enterobakteriazeen, Bacteroides spp., Prevotella, Porphyromonas, Fusobakterien, Bifidobakterien, Enterokokken Bacteroides, Prevotella, Porphyromonas spp., Fusobakterien, Eubakterien, Bifidobakterien, Streptokokken, Peptostreptokokken, E. coli u.a., Enterobakteriazeen, Enterokokken, Veillonella, Laktobazillen, Clostridium spp., Staphylokokken, Pseudomonaden, Spropilze, Protozoen
Mundhhle, Nasopharynx
bis 107ml Speichel (obligate Anaerobier berwiegen um das 10-1 OOfache)
sophagus, Magen Dnndarm Duodenum Jejunum lleum Dickdarm
variabel meist < 10/ml bis10 /ml ca 10 /ml 10 -10 /ml bis 10 /g
12 8 9 5 3
distale Urethra
10 -10 ml Erststrahlurin
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Flora der umgebenden Hautregionen, zustzlich Streptokokken, Enterokokken, Mykoplasmen, Ureaplasmen Laktobazillen, Streptokokken, Prevotella spp., u.a. Anaerobier (Mykoplasmen, Ureaplasmen) Anteile der Haut- und Dickdarmflora
Vagina vor der Pubertt und in der Postmenopause
10 -10 /ml Sekret
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scheinlich 400-500 Spezies und Subspezies vertreten, von denen allerdings nur wenige Gruppen als Erreger endogener Infektionen beobachtet werden und damit berhaupt in das Bewutsein des diagnostisch ttigen Mikrobiologen treten. Trotz hoher Artenvielfalt und einer betrchtlichen individuellen Variationsbreite bleibt beim einzelnen Menschen die physiologische Flora relativ stabil und kehrt nach einer Strung normalerweise rasch wieder zur Ausgangslage zurck. So konnte bei Versuchspersonen ber Monate eine hnliche Zusammensetzung der Flora auch nach kurzfristiger experimenteller Strung durch Antibiotika festgestellt werden. Die verschiedenen Krperbereiche haben eine fr sie charakteristische Standortflora, die residente Flora. Mikroorganismen, die in einem bestimmten Bereich nicht heimisch sind, sondern durch exogene oder endogene Einflsse zeitweilig nachweisbar sind, bezeichnet man als transiente Flora. Gelegentlich knnen auch solche temporren Besiedlungskeime zum dauernden Bestandteil der normalen Flora, also resident werden. Dies trifft auf Staphylococus aureus zu, der beim Krankenhauspersonal hufig in der Nase und auf der Haut gefunden wird, wobei Stmme, die gegen eine Vielzahl von Antibiotika resistent sind, eine groe epidemiologische Bedeutung haben. Der Widerstand, der standortfremden Keimen oder einer Besiedlung von normalerweise keimfreien Regionen entgegengesetzt wird, wird als Kolonisationsresistenz bezeichnet. Die Kolonisationsresistenz besteht aus Faktoren, die vom Wirtsorganismus herrhren und von solchen, die von der physiologischen Besiedlung ausgehen. Wirtsfaktoren, welche die weitgehende Keimfreiheit des Respirationstrakts nach dem Larynx und des Harntrakts ab dem oberen Teil der Harnrhre bedingen, sind die mechanische Entfernung von Bakterien durch den Zilienschlag und durch die hydrodynamischen Krfte des Harnflusses und die Hemmung der Adhrenz von Bakterien an Epilhelien durch Schleimbildung und sekretorisches Immunglobulin A. Auch in Mundhhle und Verdauungstrakt tragen Wirtsfaktoren zur stabilen mikrobiellen kologie bei, neben den bereits erwhnten unspezifischen Abwehrfaktoren wie Lysozym, Laktoferrin, das Peroxidase-Thiozyanat und das Komplementsystem sowie die einwandernden Leukozyten, weiter die Peristaltik, die die Verweildauer nicht adhrenter Bakterien verkrzt.
Der mikrobielle Beitrag zur Kolonisationsresistenz wurde bereits erwhnt. Besonders im Dickdarm hemmt allein die gewaltige Zahl anaerober Bakterien, welche die Epithelien wie eine Tapete berziehen, die Adhrenz transienter Organismen.
Besiedlung der Haut
Die Hautflora besteht in erster Linie aus Bakterien der Gattungen Staphylococcus, Micrococcus, Corynebacterium, Propionibacterium, Brevibacterium und Acinetobacter. Ebenso finden sich verschiedene anaerobe Kokken und Spropilze der Gattung Pityrospontm (Malassezia). Darber hinaus knnen als transiente Flora viele andere Keimgruppen nachgewiesen werden, die aber meist keine gnstigen Bedingungen fr die dauernde Ansiedlung auf dem komplexen kosystem der Haut vorfinden. Diese Anflugoder Kontaktkeime sind leicht durch mechanische Manahmen wie etwa das Hndewaschen zu entfernen, wogegen eine deutliche Reduktion der residenten Flora nur durch lngere Einwirkung von Desinfektionsmitteln mglich ist. Die Keimdichte ist je nach Krperregion unterschiedlich und ist auch vom Feuchtigkeitsgehalt und vom Nhrstoffangebot abhngig. An trockenen Krperstellen ist mit Keimzahlen von etwa 1(P pro cm2 zu rechnen, in der Axilla und im Inguinalbereich sind es 106 Keime pro cm2 und darber. Der berwiegende Teil der Hautkeime liegt im Stratum corneum und im oberen Teil der Haarfollikel. Die Keimbesiedlung in der Nase und im ueren Gehrgang entspricht mit geringen standortbedingten Unterschieden der anderer Hautareale.
Besiedlung des Auges
Die Zahl der Keime auf den Konjunktiven ist niedrig, da die Trnenflssigkeit durch ihren Lysozymgehalt stark hemmend wirkt. Hauptschlich finden sich Corynebakterien, verschiedene (apathogene) Neisserien, gramnegative Stbchen der Gattung Moraxella und Bestandteile der Hautflora aus der Umgebung.
Besiedlung der Mundhhle
Die Mundhhle mit ihrem komplexen Aufbau enthlt unterschiedliche Mikrobiotope und kologische Nischen. Zu diesen gehren die Tonsillarkrypten, die Zunge, die glatte Oberflche der
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Wangenschleimhaut und des Gaumens, die Gingiva, die harten Oberflchen der Zhne und die Zahnplaques. Die Mundhhle ist auerdem Durchgangsstation fr viele Mikroorganismen, die mit der Nahrung und durch direkten Kontakt eingebracht werden. Substanzen des spezifischen und des unspezifischen Abwehrsystems im Speichel (s.a. Kolonisationsresistenz) tragen trotzdem zur Stabilitt des kosystems bei. Die Keimzahlen im Speichel betragen bis zu 109/ml. Die berwiegende Zahl der Mikroorganismen sind obligate Anaerobier, welche die aerob wachsenden Keime um 1-2 Zehnerpotenzen bertreffen. Leitkeime der aerob wachsenden Flora sind vergrnende Streptokokken und Neisserien. Weiterhin finden sich HaemophilusArten, Moraxellen, Staphylokokken, Corynebakterien, Laktobazillen, Entcrokokken sowie gelegentlich Enterobakteriazeen und Pseudomonaden, ebenso Spropilze, Amben und Trichomonaden. Die anaerobe Bakterienflora ist uerst artenreich, unter den gramnegativen sind Arten der Gattungen Bacteroides, Prevotella, Porphyromonas, Campylobacter, Fusobacterium, Leptotrichia, Selenomonas, Wolinella und Veillonella zu finden, unter den gram-positiven Arten Actinomyces, Arachnia, Bifidobacterium, Eubacterium, Lactobacillus, Propionibacterium und Peptostreptococcus. An der Entstehung der Karies ist die normale Mundflora beteiligt. Durch sie werden hochmolekulare Dextrane und Levane gebildet, die sich an der Zahnschmelzoberflche als Plaques ablagern und ideale Bedingungen fr Adhrcnz und Wachstum von sureproduzierenden Bakterien bieten. Durch die Sure wird der Zahnschmelz demineralisiert. Eine besondere Bedeutung bei diesen Vorgngen hat Streptococcus mutans, jedoch auch andere Strepto- und Peptostreptokokken. Zuckerzufuhr erhht die metabolische Aktivitt der Bakterien. Besiedlung von Speiserhre, Magen und Darm Keime der Mundhhlenflora werden ber die Speiserhre in den Magen befrdert. Durch die Wirkung der Magensure sind die Keimzahlen dort sehr gering. Je nach pH-Wert betragen sie zwischen 10' und 105 pro ml, knnen jedoch nach der Nahrungsaufnahme kurzfristig auf hhere Werte ansteigen. Die Keimarten spiegeln im wesentlichen die Verhltnisse in der Mundhhle wider. Von einer eigenstndigen re-
sidenten Flora des Magens kann nicht gesprochen werden, wenn man von Helicobacter pylori absieht, dessen Anwesenheit offensichtlich mit Krankheit in Verbindung zu setzen ist. Keimarm ist auch das Duodenum mit hnlichen Werten wie der Magen, die Keimzahlen nehmen nach aboral zu, erreichen im Jejunum bis zu 10-\ im Ileum bis zu 109 und steigen im Kolon auf ihre maximalen Werte bis zu 1012 pro g Darminhalt an. Letztere sind auch die Keimzahlen, die in den Fzes gefunden werden. Wegen der Artenvielfalt der Darmflora ist eine exakte Beschreibung kaum mglich. Als hufige Vertreter der aeroben und fakultativ anaeroben Bakterien sind Enterobakteriazeen - hier berwiegend Escherichia coli - Enterokokken, Streptokokken, Staphylokokken und Laktobazillen zu finden, weiterhin Pseudomonaden, Vibrionen und Spropilze, hauptschlich Candidaarten. Unter den obligaten Anaerobiern finden sich Bacteroides- Arten, Fusobakterien, Bifidobakterien, Eubacterium- und Clostridium-xten, Pcptokokken, Peptostreptokokken, Veillonella und viele andere. Das Verhltnis zwischen obligat anaeroben und aerob wachsenden Bakterien ndert sich vom Dnndarm, wo beide Gruppen in etwa gleichen Keimzahlen vertreten sind, bis zum Dickdarm, wo die obligaten Anaerobier die anderen um das 100- bis lOOOfache bertreffen. Richtung aboral nehmen die Enterobakteriazeen sowie Bacteroides und Clostridien absolut und relativ zu. Zu den Clostridien der normalen Flora gehren auch Clostridium perfringens und - meist nur in kleinen Keimzahlen - Clostridium difficile. Weiterer Bestandteil der Flora sind verschiedene Protozoen wie Trichomonaden und Amben. Besiedlung des Urogenitaltrakts Nierenbecken, Ureter und Blase sind normalerweise steril. Im distalen Teil der Urethra sind Enterokokken, Streptokokken, Staphylokokken, Laktobazillen aber auch Enterobakteriazeen und andere gramnegative Keime in kleinerer Zahl vorhanden. Die urethrale Mischflora kann in Harnproben, abhngig von der Art der Gewinnung, als Verunreinigung in Keimzahlen von 102 bis ]04 pro ml aufscheinen. Laktobazillen und verschiedene Anaerobier der Gattungen Bacteroides, Prevotella und Porphyromonas sind der dominierende Anteil der Vaginalflora bei der geschlechtsreifen Frau. In ge-
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ringeren Mengen finden sich auch Strepto- und Enterokokken, Enterobakteriazeen, Mykoplasmen und Ureaplasmen, anaerobe Kokken, Clostridien, Bifidobaktcrien und Fusobakterien sowie auch Spropilze. Die Milchsureproduktion der Laktobazillen senkt den pH-Wert und hindert damit das berwuchern anderer Keime. Die Scheidenflora ist starken physiologischen Schwankungen unterworfen, sie ndert sich im Laufe des Menstruationszyklus, whrend der Schwangerschaft und in der Menopause. In der Schwangerschaft kommt es hufig zu einer Besiedlung mit Spropilzen und Streptokokken, vor allem mit -hmolysierenden Streptokokken der Gruppe B (Strepiococcus agalactiae). ]n der Menopause erfolgt vermehrt eine Besiedlung, die von der Darmflora ausgeht. Im Zervikalkanal nimmt die Besiedlung gegenber der Vagina ab und sinkt im Cavum uteri auf minimale Werte.
Antibiotika und Antiseptika ben erwartungsgem einen starken Einflu auf die normale Flora aus.
3.6.4 nderungen whrend des Lebens und durch uere Einflsse

Bis zur Geburt ist der Ftus im Mutterleib keimfrei. Whrend des Geburtsvorganges kommt es zum ersten Kontakt mit Mikroorganismen aus der mtterlichen Flora. Innerhalb weniger Tage werden Haut und Schleimhute mikrobiell besiedelt.
Die Keimaufnahme in den Darm erfolgt ber die Mundhhle. Erste Besiedlungskeime des Suglingsdarms sind Escherichia coli und Streptokokken sowie Laktobazillen und Staphylokokken. Erst einige Tage spter treten beim brustgestillten Sugling die Bifidobakterien in den Vordergrund. Durch deren Milchsureproduktion sinkt die Zahl der anderen Bakterien ab, so da whrend der Stillperiode eine typische Bifidobakterienflora vorhanden ist. Nach dem Abstillen kommt es rasch zur Besiedlung mit denjenigen Keimen, die als typische Bestandteile der Darmflora beschrieben wurden. Im hheren Lebensalter steigt in der Mundhhle der Anteil von Enterobakteriazeen und Enterokokken an, so da in Sputumproben oft diese Bakterien vorherrschend gefunden werden. Ebenso nimmt die Besiedlung mit diesen Bakterien im Urogenitaltrakt zu.
Auf der Haut senken vor allem Tetrazykline und Clindamycin die Keimzahl, wogegen Penicilline nur geringe Wirkung haben. Den deutlichsten Einflu auf die Keimzahlen haben allerdings Desinfektionsmittel wie Alkohol und lokale Antiseptika wie Hexachlorophen und Chlorhexidin. Letztere fhren zu einer lnger anhaltenden Suppression der Hautflora. Ob allerdings eine properative Waschung mit Chlorhexidin die Hufigkeit von Wundinfektionen senken kann, bleibt umstritten. Wenn durch Antibiotika die Kolonisationsresistenz im Darm, die vor allem durch Anaerobier bedingt ist, gestrt wird, so kommt es leicht zur Neubesiedlung mit resistenten Mikroorganismen oder zum berwuchern einzelner Keimarten, wie z.B. Clostridium difficile, dem Erreger der Antibiotika-assoziierten Colitis. Die Bedeutung der Kolonisationsresistenz und der Einflu der Antibiotika kann an einem Experiment demonstriert werden. Verabreicht man gesunden Probanden eine Suspension von Pseudomonas aerogenosa, so kommt es nur zu einer kurzfristigen Ausscheidung dieses Keimes mit dem Stuhl. Wird jedoch gleichzeitig mit der externen Keimbelastung Ampicillin gegeben, wird der Darm dauerhaft besiedelt. Die Wiederherstellung normaler Verhltnisse erfolgt erst nach Absetzen des Antibiotikums. Weitere Medikamente mit Wirkung auf die Keimbcsiedlung sind Zytostatika mit Antibiotika-hnlichen Eigenschaften, Kontrazeptiva und Steroide, die eine Besiedlung mit Spropilzen frdern, sowie Antazida und Histamin H2-Rezeptorenblocker, bei deren Anwendung die Besiedlung des Magens mit Darmbakterien und Spropilzen zunimmt. Fremdkrper wie Harnkatether oder Trachealtuben knnen Schienen fr eine mikrobielle Besiedlung blicherweise keimfreier Krperbereiche bilden. Krankheiten wie Diabetes mellitus disponieren zu einer Besiedlung mit Spropilzen.
3.6.5 Die physiologische Flora als Quelle endogener und nosokomialer Infektionen
Endogene Infektionen knnen sowohl auerhalb des Krankenhauses auftreten, als auch im Krankenhaus erworben werden, also nosokomi-
245
al sein. Beispiele fr endogene Infektionen sind Harnwegsinfektionen, die ihren Ausgang meist von der Darmflora nehmen, oder die Endocarditis lenta, deren Erreger, vorwiegend Streptokokken, whrend flchtiger Bakterimien, die in der oropharyngealen Flora ihren Ursprung haben, durch den Blutkreislauf zum Herzen gelangen und sich auf bereits geschdigten Klappen festsetzen knnen. Ebenfalls endogen ist eine Peritonitis, die durch Austritt von Darminhalt entsteht, etwa bei der Perforation einer entzndeten Appendix oder eines Sigmadivertikels. Bei einer derartigen Infektion wird massenhaft Endotoxin aus gram-negativen Darmbakterien freigesetzt, was zum septischen Schock fhrt. Wird bei einer Ohnmacht oder Krcislaufstillstand Magensaft und Speichel aspiriert, so knnen sich Bakterien aus der Mundhhlenflora in dem durch die Sure geschdigten Lungengewebe vermehren und eine Aspirationspneumonie verursachen. Die Beatniungspneumonie, eine gefrchtele Komplikation beim Patienten auf der Intensivstation, entsteht durch gram-negative Bakterien, die, vom Darm ausgehend, retrograd den Oropharynx besiedeln und entlang des Bcatmungstubus in die Lunge gelangen. Durch eine antibiotikahaltige Paste, die auf die Mundschleimhaut aufgebracht wird, kann dieser endogene Infektionsweg unterbrochen werden. Auch postoperative Wundinfektionen knnen von der normalen Flora ausgehen, etwa nach Eingriffen am Darmtrakt (z.B. Dickdarm- und Gallenwegschirurgic), oder bei Infektionen durch Hautkeime. Die Hufigkeit derartiger Infektionen kann durch eine perioperative Antibiotikaprophylaxe verringert werden. Zur Vermeidung einer Selektion resistenter Keime soll die Prophylaxe nur kurzfristig sein (Einzeldosis oder bis maximal 24 Stunden postoperativ). Die Auswahl der Antibiotika richtet sich in erster Linie nach den als Erreger in Frage kommenden Keimen der normalen Flora. Abwehrgeschwchte Patienten erkranken hufig an endogenen Infektionen. Bei Granulozytopenie (Neutropenie), z.B. nach zytostatischer Behandlung einer Leukmie, ist der Gastrointestinaltrakt das wichtigste Reservoir und die hufigste Eintrittspforte fr Sepsiserreger. Das bertreten von Bakterien aus dem Darm in die Lymphbahn und ins Blut wird auch als Translokation bezeichnet. Die grte Bedeutung fr septische Infektionen beim Neutropeniker haben Enterobakteriazeen, Pseudomonaden und andere gramnegative Stchen sowie Pilze. Pro-
phylaktisch wird bei diesen Patienten eine selektive Darmdekontamination mit Antibiotika, die speziell gegen diese Keime gerichtet sind, jedoch die anaerobe Flora und damit die Kolonisationsresistenz wenig beeinflussen, mit gutem Erfolg eingesetzt. Bei Ausfall der Filterfunktion der Leber oder bei Umgehung des Pfortaderkreislaufes, etwa bei Zirrhose, treten vermehrt - allerdings meist gutartig verlaufende - Bakterimien durch Darmbakterien auf. Eine Schlsselstellung fr die Entwicklung und die Ausbreitung antibiotikaresistenter Bakterienstmme im Krankenhaus hat die Keimbesiedlung bei Patienten und Personal (Abb. 3.47).
Es ist bekannt, da mit zunehmender Aufenthaltsdauer im Krankenhaus immer mehr Patienten mit Bakterien kolonisiert werden, die Resistenzplasmide tragen. Zur Selektion solcher Bakterienstmme kommt es durch Antibiotikagabe.
Die resistenten Stmme knnen auf Personal und andere Patienten bertragen werden und diese Personen entweder transient besiedeln oder residenter Bestandteil der Flora werden. Die Prophylaxe einer derartigen Resistenzausbreitung im Krankenhaus sttzt sich auf die kritische und problemorientierte Anwendung von Antibiotika (Antibiotikapolitik), die Selektion und Ansiedlung resistenter Keime verhindern soll, und auf hygienische Manahmen, die die Weitergabe von Mensch zu Mensch unterbrechen. Neben mehrfachresistenten Enterobakteriazeen und Pseudomonaden sind es heute vor allem die Methicillin- und Aminoglykosid-resistenten (multiresistenten) Staphylocoocus aura<s-Stmme (MARSA) und die Glykopeptid(Vancomycin-)resistenten Enterokokken (GRE,
Abb. 3.47 Schematische Darstellung zur Rolle der normalen Keimbesiedlung in der Ausbreitung resistenter Bakterienstmme im Krankenhaus.
246
VRE), die Anla zur Sorge geben. MARSA besiedeln vor allem den Nasen-Rachen-Raum und die Perianalregion und knnen von da aus streuen. Das Auftreten von MARSA erfordert rigorose Manahmen der Hndehygiene, der Isolierung und der Sanierung der Keimtrger durch topische oder systemische Antibiotika. GRE bedeuten vor allem fr immunkompromittierte Patienten, etwa nach Leber- oder Knochenmarktransplantation, eine Bedrohung, sind aber derzeit in Europa noch wenig verbreitet.
Literatur
DRASAR, B. S. and P. A. BARROW: Intestinal Microbiology. Amer. Soc. Microbiol., Washington, DC. 1985. FINEGOLD, S. M. and W. L. GEORGE (cds.): Anaerobic Infections in Man. Academic Press, London. New York 1989. HILL. M. J. and P. D. MARSH (eds.): Human Microbial Ecology. CPR Press, Boca Baton. FL, 1990. S KINNER , F. A. and J. G. C ARR (eds.): The Normal Microbial Flora of Man. Academic Press, London, New York 1974.
Spezielle Bakteriologie
4.1 Die Familie der Micrococcaceae GEORG PETERS, GERHARD PULVERER Genus Stanhvlococcus S. aureus-Gvuppe Koagulasenegative Staphylokokken Micrococcus und Stomatococcus Die Familie der Streptococcaceae ANDREAS PODBIELSKI RUDOLF LTTICKEN Streptococcus pyogenes Streptococcus agalactiae Streptococcus pneumoniae Mitis-Mutans-Gruppe Anginosus-Bovis-Gruppe Enterokokken Gram-positive anaerobe GPAK Die Familie der Neisseriaceae . . . . MATTHIAS FROSCH Die Gattung Neisseria Die Gattungen Branhamella Moraxella, Kingella, Eikenella und Veillonella 4.4 Die Familie der Enterobacteriaceae JRGEN HEESEMANN Die Gattung Salmonella Salmonella Typhus und S. Paratyphus: Typhus/Paratyphus Enteritische Salmonellen Salmonellosen Shigellen und die Gattung Escherichia Escherichia coli Darmpathogene Escherichia coli Enterohmorrhagische E. coli (EHEC) Enteropathogene E coli (EPEC) Enterotoxische E coli (ETEC) Enteroinvasive E. coli (EIEC) 298 303 304 306 307 308 309 491 4.9.2 250 4.4.11 4.4.12 4.4.13 250 250 257 259 260 4.4.14 4.5 4.5.1 4.5.2 453 4.5.4 Enteroaggregative E. coli (EAEC) Diffus-adhrenle E. coli (DAEC) Fakultativ-pathogene En terobacteri azecn Plesiomonas shigelloides Die Gattung Yersinia, Yersiniosen JRGEN HEESEMANN berblick und Systematik Pathogentittsprinzip Yersinia pestis Pest Enteropathogene Yersinien, Y. pseudotuberculosis und Y enterocolitica . 4.6 Die Familien Vibrionaceae und Aeromonadaceae JRGEN HEESEMANN Die Gattung Vibrio Vibrio cholerae, Cholera Die Gattung Aeromonas Die Gattung Pasteurella, Pasteurellosen RAINER ANSORG Die hmophilen Bakterien GEORG PLUM Die Gattung Haemophilus Haemophilus influenzae Haemophilus parainfluenzae und andere Arten der HACEKGruppe Haemophilus ducreyi (Ulcus molle) Gardnerella vaginalis, unspezifische Kolpitis 4.9. Pseudomonaden und andere anspruchslose, nicht fermentierende gram-negative Bakterien ALEXANDER VON GRAEVENITZ Die Gattung Pseudomonas und P. aeruginosa Die Gattung Burkholderia
4
309 310 310 314 315 315 316 319
411 4 1.2 4.1.3 4.1.4 4.2
4.2.1 422 4.2.3 4.2.4 425 426 427 4.3 4.3.1 432
263 267 268 271 273 273 274 276 276
323
329 330 331 336
461 4.6.2 4.6.3 4.7
337
283 4.8 283 288 292 4.8.4 295 4.8.5 4.8 1 4.8.2 4.8.3 341 341 341
4.4.1 4.4.2 4.4.3 4.4.4 4 4.5 4.4.6 4.4.7 4.4.8 449 4.4.10
347 347
348
350
350 352
248
4.9.3
4.9.4 4.9.5 4.9.6
Die Gattung Ralstonia, Comamonas, Acidovorax, Brevundimonas und Stenotrophomonas Die Gattung Alcaligenes Die Gattung Alcinelobacter Das Gattung Chryseomonas und Verwandte .. Die Gattung Ochrobactrum Die Gattung Psychrobacter Die Gattungen Agrobacterium, Balneatrix, Methylobacterium, Roseomonas, Shewanella und Sphingomonas Die Familie der Legionellaceae, Legionellose ALEXANDER VON GRAEVENITZ
352 353 353 353 353 353 353
4.15
4.15.1 4.15.2 4.15.3 4.15.4 4.15.5 4.15.6 4.16
4.9.7 4.9.8 4.9.9
Anaerobe gram-negative Stbchen (Bacteroides und andere) HEIDI SCHTT-GEROWITT Geschichte Erregereigenschaften Normales Vorkommen und Pathogenese Klinik Laboratoriumsdiagnose Therapie und Prophylaxe Gram-negative, fakultativ anaerobe bzw. mikroaerophile Bakterien (HACEK-Gruppe) GERHARD PULVERER Actinobacillus (Haemophilus) actinomycetemcomitans Eikenella corrodens Haemophilus aphrophilus Carciobacterium hominis Kingella Capnocytophaga Die Gattung Corynebacterium, Diphtherie HEIDI SCHTT-GEROWITT, JOSEF BEUTH Corynebacterium diphteriae Andere Corynebakterien Die Gattung Erysipelothrix, Rotlauf JOSEF BEUTH, HEIDI SCHTT-GEROWITT Eigenschaften Pathogenese, Klinik Laboratoriumsdiagnose Therapie Die Gattung Listeria, Listeriose JOSEF BEUTH, HEIDI SCHTT-GEROWITT Eigenschaften Pathogenese Klinik Laboratoriumsdiagnose Therapie Epidemiologie und Prophylaxe
376 376 376 377 378 379 380
4.10
354
4.16.1 4.16 2
381
381 382 382 382 382 382
4.11
Die Gattung BrucellaBrucellose WERNER KHLER
356 359
Die Gattung Bordetella (Keuchhusten) GEORG PLUM 4.12.1 Bordetella pertussis, Keuchhusten 4.12.2 Bordetella parapertussis 4.12.3 Bordetella bronchiseptica und Bordetella avium 4.12 4.13 4.13.1 4.13.2 4.13.3 4.13.4 4.13.5 4.13.6 Die Gattung Francisella Tularmie WERNER KHLER Eigenschaften Pathogenese Klinik Laboratoriumsdiagnose Therapie Epidemiologie und Bekmpfung 4.14 Die Gattungen Streptobacillus, Campylobacter, Arcobacter und Helicobacter MANFRED KIST Rattenbi-Erkrankungen Die Gattung Campylobacter Die Gattung Arcobacter Helicobacter pylori
4.16.3 4.16.4 4.16.5 4.16.6 4.17 4.17.1 4.17.2 4.18 4.18.1 4.18.2 4.18.3 4.18.4 4.19
382
359 365 365
383 386
365 366 366 366 367 367 367
387
387 387 387 388
388
4.19.1 4.19.2 4 19.3 368 368 368 372 372 4.19.4 4.19.5 4.19.6
388 388 389 389 390 390
4.14.1 4.14.2 4.14.3 4.14.4
Inhaltsverzeichnis
249
4.20
Sporenbildende gram-positive Bakterien (Bacillus, Clostridium) Milzbrand, Tetanus, Gasbrand, pseudomembranse Colitis, Botulismus WERNER KHLER Bacillus anthracis, Milzbrand Bacillus cereus, B. mycoides, B. subtilis Clostridium tetani, Tetanus
4.23.9 4.23.10 4.23.11 390 391 394 395 4.24.1 4.24.2 4.24.3 4.24.4 4.24.5 4.24.6 4.24.7 4.24
Dermatophilose Exogen allergische Alveolitis Aktinomyzeten als AntibiotikaProduzenten Die Familie der Spirochaetaceae Spriochtosen HEIDI SCHTT-GEROWITT Die Gattung Treponema Syphilis (Lues) Andere Terponematosen Die Gattung Borrelia Lympe-Erkrankung Rckfallfieber Die Gattung Leptospira
450 450 451
4.20.1 4.20.2 4.20.3 4.20.4
452 452 452 456 458 458 461 462
4.20.5 4.20.6
Clostridium difficile, pseudomembranse Colitis, antibiotika398 assoziierte Diarrhe ................................ Clostridium botulinum, Botulismus 399 Werner Clostridien, Gas- und Rauschbrand 402
4.25 4.21 Die Familie der Propionibacteriaceae GERHARD PULVERER Das Genus Propionibacterium Das Genus Eubacterum Die Familie der Mycobacteriaceae ERIK C. BTTGER Eigenschaften Allgemeine Pathogenesemechanismen Laboratoriumsdiagnose Tuberkulose Nichttuberkulse Mykobakterien Lepra Die Aktinomyzeten KLAUS PETER SCHAAL Allgemeine Eigenschaften Aktinomykosen Entzndungen der Trnenkanlchen-Canaliculitis lacrimalis Karies und Parodontitis Menschliche Erkrankungen durch weitere fermentative Aktinomyzeten Nocardiosen Aktinomyzetome Rhodococcus-, Gordonia- und Tsukamurella-Infektionen 4.25.1 4.25.2 4.25.3 4.25.4 4.22 407 408 411 412 418 428 431 4.25.5
Mycoplasma und Ureaplasma WOLFGANG BREDT Allgemeines Erkrankungen durch Mycoplasma pneumoniae Erkrankungen im Urogenitaltrankt Sonstige Mycoplasmalnfektionen Mykoplasmen und Zellkultur
464 465 467
406 406 407
4.21.1 4.21.2
469 469 469
4.22.1 4.22.2 4.22.3 4.22.4 4.22.5 4.22.6 4.23 4.23.1 4.23.2 4.23.3
4.26 4.26.1 4.26.2 4.26.3 4.26.4 4.26.5 4.26.6 4.26.7 4.26.8 4.26.9 4.26.10 4.27
Obligat intrazellulre Bakterien WOLFGANG BREDT Die Gattungen Rickettsia und Orientia Fleckfieber-Gruppe Zeckenbifieber-Gruppe Tsutsugamushi-Fieber Die Gattung Ehrlichia Coxiella burnetii Die Gattung Chlamydia Chlamydia trachomatis Chlamydia psittaci Chlamydia pneumoniae Die Gattung Bartonella WOLFGANG BREDT Eigenschaften der Erreger Epidemiologie Diagnostische Verfahren und Therapie Infektionen mit Bartonella bacilliformis Infektionen mit Bartonella quinatan und Bartonella henselae
470
470 472 473 473 473 474 475 477 479 480 481 481 481 482 482 482
434 434 437
4.23.4 4.23.5
443 443
4.27.1 4.27.2 4.27.3 4.27.4 4.27.5
4.23.6 4.23.7 4.23.8
444 444 448 449
250
4.1 Die Familie der Micrococcaceae

GEORG PETERS, GERHARD PULVERER
te 1926 klare Zusammenhnge zwischen der Plasmakoagulase-Aktivitt von Staphylokokken und ihrer pathogenen Bedeutung.
Die Familie der Micrococcaceae umfat grampositive, meist katalasepositive Kokken, die berwiegend fakultativ anaerob wachsen und bis auf wenige Ausnahmen unbeweglich sind. Man unterscheidet vier Gattungen (Tab. 4.1):
Staphylococcus Micrococcus Planococcus Stomatococcus.
4.1.1 Genus Staphylococcus

Das Genus Staphylococcus weist eine groe Spezies-Vielfalt auf, laufend wird im Schrifttum ber neu gefundene Arten berichtet. Obwohl die von v. DARNYI vorgeschlagene Einteilung der Staphylokokken in plasmakoagulasepositive (S. aureus-Gruppe) und plasmakoagulasenegative Arten molekulargenetisch nicht untermauert ist, hat man sie aus Grnden der klinischen Relevanz und Praktikabilitt beibehalten.
Bedeutung als Krankheitserreger beim Menschen haben vor allem drei StaphylokokkenSpezies: Staphylococcus aureus Staphylococcus epidermidis Staphylococcus saprophyticus.
Aufgrund moderner, phylogenetischer Untersuchungen knnen die Gattungen Staphylococcus und Planococcus auf der einen Seite sowie Micrococcus und Stomatococcus auf der anderen Seite zwei vllig verschiedenen phylogenetischen Linien zugeordnet werden. Es stellt sich daher die Frage, ob es richtig ist, diese so differenten Bakteriengruppen in einer gemeinsamen Familie zu belassen. So wurde schon vorgeschlagen, die in sich inhomogene Gattung Micrococcus vllig herauszulsen und gleichzeitig in sechs neue Gattungen zu retaxonomieren: Micrococcus, Kocuria, Nesterenkonia, Kytococcus, Dermacoecus und Arthrobacter. Sie werden hier jedoch aus differentialdiagnostisch-mikrobiologischen Grnden weiter behandelt. Von Interesse fr die Humanmedizin sind die Gattungen Staphylococcus, Micrococcus" und Stomatococcus.
Geschichte Bereits aus den Jahren 1871/72 liegen Berichte ber den Nachweis von rundlichen kokkoiden Elementen in Abszessen, im Eiter sowie im Blut von pymischen Patienten vor. Bei Staphylokokken gelang es R. KOCH erstmals, die Postulate zur Anerkennung der Erregernatur einer Bakterienart zu erfllen. L. PASTEUR verffentlichte 1880 seine entsprechenden Untersuchungsergebnisse zur tiologie von Furunkeln. Osteomyelitis und Puerperalfieber. Dem schottischen Chirurgen A. OGSTON gebhrt aber das Verdienst der ersten wirklich grundlegenden Arbeiten ber Staphylokokken. in typischen Eiterungsprozessen konnte er stets in reichlicher Menge traubenfrmig angeordnete Kokken nachweisen. OGSTON gab diesen Mikroorganismen den Namen Staphylococcus. Im Jahre 1881 klassifizierte F.J. ROSENBACH die Staphylokokken aufgrund der Pigmentierung ihrer Kolonien auf Agarmedien in die gelbpigmentierte Art Staphylococcus pyogenes aureus" und in die weipigmentierte Art Staphylococcus pyogenes albus". J. PASSET fgte 1885 die in zitronengelb gefrbten Kolonien wachsende Art Staphylococcus citreus"* hinzu. J. v. DARNYI erkann-
4.1.2.5. aureus-Gruppe
S. aureus-Stmme sind an Mensch und Tier adaptiert, sie knnen aber auch im umgebenden Milieu einige Zeit berdauern. Bezglich ihrer spezifischen" Virulenz lassen sich tierische von menschlichen S. aureus-Stmmen unterscheiden, sie werden deshalb auch als Standortvarietten" bezeichnet. Weitere koagulasepositive Spezies, S. intermedius, S. schleifen ssp. coagulans, S. delphini sowie die koagulasevariable Art S. hyieus kommen natrlicherweise nur bei Tieren vor, sie haben dementsprechend vorwiegend veterinrmedizinische Bedeutung.
Eigenschaften des Erregers
Staphylokokken sind gram-positive, meist in Haufen gelagerte Kokken, sie sind unbeweglich und bilden keine Sporen. Sie sind ohne grere Schwierigkeiten auf vielen knstlichen Nhrbden anzchtbar. Sie bilden runde, glnzende Kolonien (1-2 mm Durchmesser). Die Pigmentierung der Kolonien ist variabel, sie reicht von wei bis goldgelb. Die Staphylokokken-Pigmente gehren zu den Karotinoiden, sie werden als Schutzmechanismus gegen Licht und UV-Strahlen gebildet. Zusammenhnge zwischen Pathogenitt bzw. Virulenz eines Stammes und seiner Pigmentbildung bestehen nicht. Auf bluthalti-
251
Tab. 4.1 Kriterien zur Unterteilung der Familie Micrococcaceae in vier Gattungen Eigenschaften Basis-Kriterien: Basenzusammensetzung der DNA (Mol % G + C) Zellwandzusammensetzung > 2 Mole Glycerin pro Mol Glutaminsure im Peptidoglykan Teichonsure Fruktose-1,6-diphosphat-Aldolase-Typ Zytochrom C Beweglichkeit diagnostische Kriterien: Wachstum in 5% NaCI Lysostaphinempfindlichkeit Bactracinempfindlichkeit Planococcus 40-51 Micrococcus 70-75
Stomatococcus 56-60
Staphylococcus 30-38
NB NB + +
II + ** + + +
II + _
+ 1*
NB
NB nicht bekannt; * Ausnahmen kommen vor; ** M. agilis +; zung durch positive Koagulasereaktion 1 phylogenetisch sehr heterogene Familie (s. Einleitung)
*** Ausnahmen bei 5. aureus hufig mglich, sichere Abgren-
gen Nhrmedien sind S.aureus-Kolonien hufig von einem Hmolysehof umgeben. In flssigen Medien kommt es meist zur diffusen Trbung. Die Wachstumstemperatur hat ihr Optimum bei 30-37 C, das Temperaturspektrum, in dem Wachstum mglich ist, reicht von etwa f 0 C bis zu 45 C. Vermehrung ist auch noch bei hohen Kochsalzkonzentrationen (bis zu 10% und mehr) mglich (relativ weiter pH-Bereich). Diese hohe Kochsalztoleranz kann zur selektiven Anzchtung von S. aureus aus Lebensmittelund Stuhlproben verwendet werden. Staphylokokken sind relativ resistent gegen UV-Strahlen, Hitze, Austrocknung und auch gegen verschiedene Desinfektionsmittel. Eine Reihe von Zelloberflchenstrukturen und extrazellulren Produkten von S.aureus sind als potentielle Virulenzfaktoren, z.T. auf molekularer Ebene, charakterisiert worden:
Protein A
rungseffekt der Antikrper wird somit umgekehrt, da Fc-Stcke der als Opsonine funktionierenden Immunglobuline nicht mehr fr die Fc-Rezeptoren der Phagozyten zur Verfgung stehen.
Dieses Merkmal kann auch fr die serologische Diagnostik genutzt werden: S. aureiis-Zcllen knnen ber ihre Fc-Stcke mit spezifischen Antikrpern beschichtet und damit zum Antigennachwcis (Koagglulination) verwendet werden.
Clumpingfaktor
Auch der Clumpingfaktor (Fibrinogenrezeptor) ist ein Bestandteil praktisch aller S. aureus-Z.el\oberflchen. Er fhrt vorwiegend durch Aktivierung von Fibrinmonomeren zu einer Verklumpung von Plasma und ist durch seine spezifische Bindungsfhigkeit an Fibrinogen ein wichtiges Adhsin.
Fibronektin-Bindeproteine
Auf der Oberflche von S. aureus-SVmmen kann bis auf ganz wenige Ausnahmen ein Protein mit einem Molekulargewicht von rund 42 kD nachgewiesen werden, das als Protein A bezeichnet wird. Protein A ist dank seiner antiphagozytren Eigenschaft ein wichtiger Virulenzfaktor. Dazu trgt auch die Fhigkeit bei, Immunglobuline ber deren Fc-Stcke zu binden. Vom Menschen wird vor allem IgG der Subklassen 1, 2 und 4 gebunden. Der Opsonisie-
Die meisten S. aureus-Si'mme besitzen auf ihrer Oberflche zustzliche Bindungsproteine (Rezeptoren") fr weitere Matrixproteine, die alle wichtige Adhsionsfunktion haben. Gut charakterisiert sind die Fibronektin-bindenden Proteine FnbpA und FnbpB.
Kapsel
Wohl die meisten S. aureiis-Stmme besitzen eine Polysaccharid-Kapsel. Bisher lassen sich 11
252
serologisch unterschiedliche Typen definieren. Sehr selten ist die Makroschleimkapsel (Serotyp 1), meist handelt es sich um eine Mikrokapsel (am hufigsten die Serotypen 5 und 8). Beide Kapsclformcn haben in unterschiedlicher Ausprgung antiphagozytre Eigenschaften.
Extrazellulre Produkte
S. aureus-Stmme sind in der Lage, verschiedenste extrazellulr abgegebene Stoffe zu produzieren, die auch toxisch wirken knnen. Sie sind Hilfsmittel fr die Staphylokokkenzellen, sich im Gewebe festzusetzen, dort zu berleben, sich zu vermehren sowie in die Umgebung vorzudringen und sich gegen die Abwehrmechanismen des Wirtsorganismus zu schtzen. Dadurch wird auch verstndlich, da im Verlauf einer Staphylokokkeninfektion Antikrper gegen verschiedene Staphylokokken-Produkte auftreten knnen. Man kann zwischen folgenden extrazellulr abgegebenen Stoffen unterscheiden: Plasmakoagulase. Dieses extrazellulr von S. "(-Stmmen abgegebene Enzym fhrt zu einer Verklumpung von Blutplasma, wobei die Mechanismen denen der physiologischen Blutgerinnung hnlich, aber nicht identisch sind. Die Koagulase verbindet sich mit dem Prothrombin zum sogenannten Staphthrombin, welches dann die Aktivierung des Fibrinogens zu Fibrin auslst. Das so gebildete Fibrinpolymer unterscheidet sich physiko-chemisch von dem, das im Verlauf der normalen Blutgerinnung gebildet wird. Die pathogenetische Bedeutung der Koagulase liegt in der Bildung eines Fibrin-Schutzwalles um die ins Gewebe eingedrungenen Staphylokokkenzellen. Dieser Fibrinschutzwall kann spter, nach entsprechender Vermehrung, durch das von denselben Staphylokokkcn gebildete Fibrinolysin (Staphylokinase) wieder gelst werden. Die Staphylokokken, die sich in der Zwischenzeit vermehrt haben, knnen sich dann in die Umgebung ausbreiten. Leukozidin. Dieses Toxin schdigt selektiv Granulozyten und Makrophagen des Menschen in vitro und in vivo, es ist somit ebenfalls ein wichtiger Virulenzfaktor. Hmolysine. Staphylokokken knnen verschiedene Hmolysine produzieren, die zur Auflsung von Erythrozyten fhren. Bekannt sind die Hmolysine a, , y und . Pathogenetisch mit Abstand am wichtigsten ist das a-Hmolysin = a-Toxin, ein porenbildendes Toxin, das von den meisten S. /-ews-Stmmen aus humanem Material gebildet wird. Es wirkt letal-zytotoxisch
vor allem auf Thrombozyten, Endothelzellen und einige Epithelzellen. Das -Hmolysin (eine Sphingomyelinase C) und das y-Hmolysin wirken hmolysierend und zytotoxisch, whrend die Bedeutung des -Hmolysins noch unklar ist. Im Wirkungsspektrum der einzelnen Hmolysine gegen die roten Blutkrperchen verschiedener Sugetier-Spezies gibt es Unterschiede. Das -Hmolysin wird besonders von Tierstmmen gebildet. Hyaluronidase. Die meisten S. aureus-Stmme bilden Depolymeridasen, mit denen sie die interzellulren Kittsubstanzen auflsen. Dadurch wird ihre Gcwcbsinvasivitt mitbedingt. Exfoliativtoxinc. Diese epidennolytischen Toxinc fhren beim Menschen und bei einigen wenigen Sugetieren zur intraepidermalen Spaltbildung zwischen dem Stratum spinosum und dem Stratum granulosum der Epidermis. Klinisch wird dadurch das Staphylococcal Scalded SkinSyndrome (SSSS) ausgelst. Nach chemischen (Molekulargewicht, Aminosuresequenz etc.) und genetischen Kriterien (chromosomale bzw. plasmidrc Kodierung) lassen sich zwei Proteine, das Exfoliatin A und B unterscheiden, whrend ihre biologische Wirkung gleich ist. Interessanterweise werden diese Exfoliatine nicht von allen 5. aureus-Stmmen gebildet, sondern meist nur von Stmmen der ansonsten seltenen Phag-Gruppe II (s. Lysotypie). Enterotoxine. Bislang werden die Enterotoxine A, B, Cl-3, D, E, G und H voneinander abgegrenzt. Nicht alle S. aureus-Stmme bilden Enterotoxine, die Nachweisfrequenz liegt bei 18-76 %. Wohl fr den Menschen am gefhrlichsten sind die Enterotoxine A und B. Meistens wird nur ein einziges Enterotoxin produziert, es knnen aber auch mehrere Enterotoxine gleichzeitig gebildet werden.
Die Enterotoxine sind sehr hitzeresistent, sie werden auch nach 30-mintigem Erhitzen auf C 100 C nicht vllig inaktiviert {cave Verzehr enterotoxinhaltiger Nahrungsmittel nach angeblich sicherem" Aufkochen!). ber die genaue Wirkungsweise der einzelnen Enterotoxine ist noch wenig bekannt. Gesichert ist die (zentrale?) emetische Wirkung nach oraler Aufnahme. Akzeptiert ist heute auch, da Enterotoxine ein ToxicShock-Syndrom (s.u.) auslsen knnen. Toxic-Shock-Syndrome Toxin 1. Das TSST-1
wird ebenfalls nur von einem Teil der S. aureus; (berwiegend zur Phag-Gruppe 1 geh-
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rig oder nicht typisierbar) gebildet. Dieses Toxin verursacht das Toxic Shock Syndrome" (TSS, s.u.). Es ist ein relativ hitzeresistentes Protein, das chromosomal kodiert wird. Die biologische Hauptwirkung besteht darin, da die Endotoxin-Wirkung amplifiziert und die Produktion von proinflammatorischen Zytokinen, vor allem von Interleukin-1 und Tumornekrosefaktor-a stimuliert wird (TSST-1 als Superantigen"). Superantigene sind eine neue Klasse von Moleklen, die mit hoher Potenz T-Lymphozyten stimulieren. Auch einige Enterotoxine gehren zu dieser besonderen Antigenklasse. Weitere Enzyme und Toxine. S. aureus-Slmme sind meist in der Lage, noch weitere Enzyme und Toxine zu bilden und extrazellulr abzugeben, wie z.B. Lipasen, Nukleasen und Proteasen. Eine der drei bekannt gewordenen Staphylokokken-Protcasen kann zu einer Pseudokoagulation von Plasma fhren, indem proteolytisch Prothrombin aktiviert und damit die Blutgerinnung ausgelst wird. Bacteriocine. Viele S. aureus-Stmme sind in der Lage, Bacteriocine oder andere wachstumshemmende Substanzen zu produzieren. Wahrscheinlich werden sie gebildet, um dem Produzenten einen Wachstumsvorteil durch Hemmung der kompetitiven gram-positiven Mischflora seiner Umgebung zu verschaffen. Persistenz. Die meisten S. aureus-Stmme besitzen die Fhigkeit zur extra- und intrazellulren Persistenz. Zugrunde liegt ein besonderer Phnotyp - Small Colony Variant" (SCV) -, der ein verzgertes Wachstum, kleinere Koloniegre und eine drastisch reduzierte Stoffwechselaktivitt (Koagulase, a-Toxin) zeigt. Dieser SCVPhnotyp kann revertieren und beruht auf komplexen regulativ bedingten nderungen im Elektronentransportsystem (z.B. Hmin-Auxotrophismus).
scheidend fr die Staphylokokken-Virulenz. Die Schwere der Erkrankung wird durch Infektionsort, Abwehrlage des Patienten und Virulenz des Infektionsstammes festgelegt. Im Gegensatz dazu kommt bei den Toxin-vermittelten Erkrankungen einem bestimmten Toxin die entscheidende pathogenetische Bedeutung zu. Dabei kann der eigentliche (Infektions-) Herd, wo die Toxinproduktion stattfindet, klinisch inapparent bleiben, im Falle der Enterotoxin-bedingten Gastroentcritis findet die Toxinproduktion sogar berwiegend auerhalb des Patienten statt (in Lebensmitteln).
Invasive S. aureus-Erkrankungen
Man unterscheidet lokal-oberflchliche von tiefen, bzw. systemischen Prozessen. Eine hufige und typische S. t/ra-Infektion ist der Furunkel, ein in der Haut von Talgdrsen oder Haarblgen ausgehender Mini"-Absze: ein zentraler eitriger Einschmelzungsherd aus Bakterien und Granulozyten wird von einer Abszewand" aus Fibrin und Entzndungszellen abgegrenzt.
Mehrere, zusammenflieende Furunkel werden als Karbunkel bezeichnet. Weitere oberflchliche Prozesse sind die Pyodermie (meist Mischinfektionen mit Streptococcos pyogenes, Impetigo
contagiosa) und Wundinfektionen.
Pathogenese und Klinik Die durch S. aureus verursachten Erkrankungen lassen sich in pyogene invasive Prozesse und toxinvermittelte Erkrankungen einteilen. Bei den invasiven Prozessen kommt es nach Infektion und in situ-Vermehrung zur fortschreitenden Schdigung durch den jeweiligen S. aureusStamm, bedingt durch die Gesamtaktivitt seiner Virulenzfaktoren (Kapsel, Protein A, Zellwandbestandteile, extrazellulre Produkte, s.o.). Keiner dieser Faktoren ist fr sich allein ent-
Die eitrige Parotitis ist pathognomonisch mit S. aureus verbunden, ebenso die Mastitis puerperalis. Auch die primr hmatogene Osteomyelitis, eine vor allem im Kindesalter hufige und zum Teil schwer verlaufende Allgemcinerkrankung, ist eine Domne von S. aureus. Die sekundre Osteomyelitis (postoperativ, posttraumtisch) ist durch einen hufig chronischen Verlauf belastet. Die S. wraw-Pneumonie tritt meist sekundr nach Viruspneumonien (Influenza!) auf oder auch nach Aspiration, sie neigt zur Abszedierung und ist immer noch mit einer relativ hohen Letalitt behaftet (hufig sind Mischinfektionen zu beobachten). Abszesse durch S. aureus knnen sowohl in Weichteilen als auch in Organen auftreten, Empyeme in Krperhhlen (Pleura) und Gelenken. Smtliche oberflchliche und tiefe Prozesse knnen eine Keimeinschwemmung in die Blutbahn nach sich ziehen und damit zur Endokarditis oder Sepsis fhren. Die akute ulzerse Endokarditis verluft zum Teil sehr foudroyant, mit der Gefahr der progredienten Klappenzerstrung.
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Eine Sonderform der Endokarditis ist die Rechtsherzendokarditis bei Heroinschtigen.
Jede S. aureus-Sepsis kann in einen hufig irreversiblen septischen Schock mnden. Pathogenetisch kommt hier der biologischen Wirkung des Peptidoglykans, des a-Toxins und der Superantigene (TSST-1, Enterotoxin B) die entscheidende Bedeutung zu. Hmodialyseshunt- und Gelaprotheseninfektionen sind typische S. aure.s-Fremdkrperinfektionen, aber auch andere Plastikfremdkrper knnen mit S. aureus infiziert werden. Bei subakuten/chronischen, rezidivierenden S. aureus-lnfektionen spielt offensichtlich der Small Colony Varianf-Phnotyp eine besondere Rolle.
Toxinvermittelte S. aureus-Erkrankungen
Die generalisierte Form des Staphylococcal Scalded Skin Syndrome (SSSS) tritt vorwiegend bei Suglingen (M. RITTER VON RITTEKSHAIN) und Kleinkindern auf. Der Krankheitsbeginn ist abrupt mit generalisiertem Erythem (erythematses Stadium) und Fieber. Nach wenigen Stunden kommt es zur groflchigen Epidermolyse mit Blasenbildung, das NiKOLSKi-Zeichen ist positiv in allen Hautbereichen (epidermolytisches Stadium). Klinisch imponiert das Bild der verbrhten Haut", hnlich einer Verbrennung vom Stadium I-]Ia. Nach Ablsung der oberen Epidermisschicht verkrusten die befallenen Hautareale, unter den Krusten erscheinen die neugebildeten oberen Epidermisanteilc (regeneratives Stadium). Pathogenetisch zugrunde liegt eine intraepidermale Spaltbildung mit folgendem dem zwischen dem unterem Stratum spinosum und dem oberem Stratum granulosum (Zelldesintegration durch die Exfoliativtoxinwirkung). Differentialdiagnostisch lt sich die schwerste Form des Arzneimittelexanthems, das LYKix-Syndrom, histologisch sicher abgrenzen: hier ist die Spaltbildung subepidermal. Die Erkrankung verluft berwiegend gutartig, Komplikationen sind bedingt durch Flssigkeits- und Elektrolytverlust mit folgender Volumenmangelsymptomatik bis hin zum Schock. Das neuerdings bei immunsupprimierten Erwachsenen auftretende generalisierte SSSS hat dagegen eine Letalitt bis zu 50% . Zur (nur) lokalisierten Verlaufsform des SSSS (bullse Impetigo, Pemphigus neonatorum) kommt es bei nur lokal begrenzter Toxinproduktion und/oder Verhinderung der Toxingeneralisation durch schon vorhandene spezifische Antikrper.
Das Toxic Shock Syndrome (TSS) wurde erstmals f978 als Krankheitsentitt beschrieben. Die im Zusammenhang mit der Menstruation auftretende Form (menstruelles TSS) ist wesentlich hufiger als das nichtmenstruelle TSS, betroffen sind vor allem junge Frauen. Das Vollbild des TSS imponiert durch die obligaten Leitsymptome Fieber, Hypotonie und Exanthcm in der Akut- und Desquamation in der Rckonvaleszenzphase. Das Exanthem ist scarlatiniform bis hin zur Erythrodermie. Prdilektionsstellen sind die Extremitten. Schultergrtel und Stamm, der Kopf bleibt meistens ausgespart. Die groblamellse Schuppung ist an Palmarbzw. Plantarflchen von Hnden und Fen besonders ausgeprgt. Obligat ist auch die Beeintrchtigung mindestens zweier weiterer Organsysteme: Es entsteht ein Symptomenreiches klinisches Bild, da meistens mehrere Organe in ihrer Funktion bis hin zum vlligen Versagen eingeschrnkt werden (Herz-Kreislauf-Versagen, respiratorische Insuffizienz. Bewutseinsstrungen etc.). Die pathogenetische Kaskade wird durch die direkte Wirkung des Toxic Shock Syndrome Toxins-1", (TSST-1, s.o.) sowie durch die Gewebshypoxie nach Minderdurchblutung, bedingt durch den protrahierten Schockzustand, bestimmt. Die Letalitt des fulminanten Krankheitsbildes liegt bei 5-8%. Hufige Sptfolgen sind chronische Niereninsuffizienz, Extremittengangrn, Karpal-Tunnel-Syndrom und Verhaltensstrungen. Die klinische Diagnose des Vollbildes ist relativ einfach, die der milden Vcrlaufsformen (Pr-TSS) nur schwer mglich. Klinisch-chemische Parameter sind unspezifisch, auffallend sind lediglich Hypokalzmie (ionisiertes Ca2+) bei gleichzeitiger Hyperkalzitoninmie. Spezifische Antikrper spielen offenbar eine wesentliche Rolle in der Protektion gegen das TSS. Der Antikrperkataster steigt mit zunehmendem Lebensalter exponentiell an. Der frhzeitige Kontakt mit dem Toxin ist wahrscheinlich, da etwa ein Viertel bis ein Drittel aller S. aureus-Simmt TSST-1-Produzenten sind.
Das TSS kann auch durch Enterotoxine (s.o.) ausgelst werden sowie durch pyrogene Exotoxine von S. pyogenes. Dies mu differentialdiagnostisch beachtet werden.
Der sogenannte Staphylokokken-Scharlach wird nicht mehr als eigenstndiges Krankheitsbild angesehen, sondern als milde Verlaufsform
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des SSSS (ohne Schleimhautbeteiligung) oder des TSS (mit Schleimhautbeteiligung). Die durch Enterotoxine (s.o.) verursachte hochakute Gastroenteritis ist eine Enterotoxikose, da berwiegend prformiertes Toxin mit verdorbenen Lebensmitteln (Milch- und Eiprodukte, Fleisch) aufgenommen wird. Nur bei Suglingen wird auch die Mglichkeit einer in situ-Produktion von Toxin angenommen. Wenige Stunden nach Toxin-Aufnahme kommt es zu massivem Erbrechen (Wirkung des Toxins auf das vegetative Nervensystem) mit mglicher Kreislaufdysregulation, Fieber, starkem allgemeinen Krankheitsgefhl und vereinzelt Diarrhe. Ebenso rasch klingt die Symptomatik nach 24-28 Stunden ohne Sptfolgen ab.
Diagnose
Mikroskopie. Die mikroskopische Untersuchung von Originalmaterial erlaubt keine definitive Diagnose, kann aber den Verdacht auf eine Staphylokokken-Infektion lenken und ist daher fr den Kliniker wertvoll. Von Bedeutung ist der gleichzeitige Zellbefund (Granulozyten!).
Staphylokokken imponieren als gram-positive, berwiegend in Haufenform gelagerte Kokken. Kultur. Staphylokokken haben keine speziellen Nhrstollansprche, ihre Isolierung erfordert daher keine Spezialnhrbden. Da sie in einer Mischflora nicht im Wachstum unterdrck! werden und morphologisch von anderen Bakterien normalerweise gut abgrenzbar sind, sind auch Selektivnhrbden meist nicht erforderlich (Ausnahme: Stuhlproben). Die Routinckultur sollte auf Blutagar (meist Schafblutagar) erfolgen, dank der typischen Koloniemorphologic ist die Staphylokokkendiagnosc problemlos. 5. aureus wchst in leicht gelben bis goldgelben, manchmal aber auch in weien Kolonien. Die Abgrenzung zu Mikrokokken und Stomatokokken ist meist nicht schwierig, die Zuordnung zur Spezies S. aureus erfolgt mit Hilfe der Plasmakoagulase, dem Plasmakoagulase-Nachweises im Rhrchentest (= Referenzmethode): Die zu prfende Kolonie wird in 0,5 ml Kaninchen- oder Humanzitratplasma eingerieben, in gleicher Weise negative sowie positive Kontrollstmme. Die Rhrchen werden bei 37 C ber 24 Stunden bebrtet, abgelesen wird nach 4 und nach 18-24 Stunden. Der grte Teil der S. aureus-Stmme fhrt bereits nach 4 Stunden zu einer Koagulation des Plasmas. Zu beachten ist, da das zunchst koagulierte Plasma bei lngerer Bebrtung durch die Fibrinolysin-Aktivitt desselben Staphylokokkenstammes wieder verflssigt werden kann.
unterschiedliche kommerzielle ObjekttrgerAgglutinationsverfahren angewendet, die allein oder in Kombination S. aureus-typische Oberflchenstrukturen nachweisen (Clumpingfaktor, Protein A, etc.). Selten sind weitere biochemische Untersuchungen notwendig, in wichtigen Fllen kann auch eine 5.wrei-spezifische PCR (nuc-, coa-Gen) durchgefhrt werden. Aus epidemiologischen Grnden (z.B. Nachweis einer Hospitalepidemie) kann es erforderlich sein, eine weitere Feindifferenzierung der als S.aureus diagnostizierten Staphylokokkenstmme durchzufhren. Frher spielte hier die Phagentypisierung (Lysotypie mit dem internationalen Bakteriophagen-Basissatz) die bedeutende Rolle. Heute werden berwiegend molekulare genomischc Typisierungsmethoden wie DNA-Restriktionsprofile in der Pulsed-FieldGelelektrophorese oder PCR-Verfahren durchgefhrt. Spezielle Untersuchungen sind in der Diagnostik der
Toxin-vermittelten 5. r<?s-Erkrankungen erforderlich. Der Nachweis der Exfoliatin A- oder -Bildung bei 5. flurei/s-Stmmen ist zwar mit Hilfe von spezifischen Antiseren im Kulturberstand mglich (RIA, ELISA), z.Zt. aber nur in Speziallaboratorien durchfhrbar. Die bis heute bliche Methode ist der Toxinversuch (Kulturfiltrat oder ganze, lebende Zellen) in der neugeborenen Maus (i.p., iv., s.c). Nach 6-24 Stunden kommt es zur massiven Epidermolyse. Der Nachweis von TSST-1 erfolgt immunologisch im Kulturberstand mit dem spezifischen Antiserum (OuaiTERLONY, Immunoblot). Der direkte Toxinnachweis im Serum und anderen Krperflssigkeiten gelingt nur in ca. 40% der Flle. Der Antikrpernachweis im Serum (ELISA) ist ebenfalls mglich. Die Enterotoxine A-H knnen im Kulturbcrstand von S. aureus-Stmmen immunologisch mit spezifischen Antiseren nachgewiesen werden (OUCHTERLONY. ELISA). Mit den gleichen Methoden kann der direkte Toxinnachweis in Lebensmitteln, Erbrochenem und evtl. Stuhl versucht werden. Heute knnen mit Hilfe der PCR (Multiplcx-EIA-Systcme) smtliche Toxingene in S. aureus schnell und sicher nachgewiesen werden. Therapie
Wegen des Zeitaufwandes fr den KoagulaseRhrchentcst werden heute fr Routinezwecke
Vor jeder Chemotherapie einer invasiven 5. aurews-Infektion ist zu prfen, ob andere, insbesondere chirurgische Manahmen indiziert sind: Erffnung, Drainage und Ausrumung von Empycmen und Abszessen, Entfernung von Sequestern und Fremdkrpern. Chemotherapeutisch sind Benzylpenicilline Mittel der Wahl gegen nichtpenicillinasebildende Stmme und Isoxazolylpenicillinc (z.B. Flucloxacillin) gegen
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Penicillinasebildner, bei schweren Infektionen evtl. kombiniert mit einem Aminoglykosid (z.B. Gentamicin). Alternative Substanzen sind Cephalosporine der I. und II. Generation. Zur kalkulierten Chemotherapie (vor Antibiogramm) mssen primr Isoxazolypenicilline eingesetzt werden, da heute ca. 80% aller S. aureus-Stmme Penicillinasebildner sind.
Isoxazolypenicillinresistente (= methicillinresistente) Stmme (MRSA) treten zeitlich und rtlich gehuft auf, sie sind resistent gegen smtliche -Laktame.
Mensch und Tier anzusehen. Dabei kommen die beim Menschen anzutreffenden S. aureus-Slmme normalerweise beim Tier nicht vor und umgekehrt. Haustiere und auch wildlebende Tiere sind daher kein Reservoir fr humanmedizinisch bedeutsame S. aureus Stmme.
S. aureus ist beim Menschen auf der Hautoberflche (Perinealregion und Achselhhlen), in der vorderen Nasenhhle, im Rachen, den Ausfhrungsgngen der Brustdrse und im geringen Umfang auch im Darm anzutreffen.
Therapie der Wahl bei MRSA sind Glykopcptide, z.B. Vancomycin oder, falls in vilro wirksam, auch Clindamycin und Cotrimoxazol. Glykopeptide sind ebenfalls erste Wahl bei Penicillinallergie. Clindamycin ist ein Mittel der Wahl bei Osteomyelitis und Pneumonie. Weitere Reserveantibiotika sind Fusidinsure, Fosfomycin und Rifampicin (cave nie als Monotherapie!), berwiegend als Kombinationspartner.
Die Penicillinase-Bildung wie auch viele andere Antibiotika-Resistenzen von 5. aureus werden von Resistenz-Plasmiden gesteuert. Die Methicillin-Resistenz ist eine Atfinittsresistenz bedingt durch ein verndertes Penicillin-Bindeprotein (PBP2a). Dieses wird durch das mec/1-Strukturgen codiert, ein zustzlich in das S.aureus-Chromosom integriertes (exogenes!) DNA-Fragment. Die phnotypische Expression ist berwiegend heterogen, d.h. nicht alle Zellen in einem Klon sind phnotypisch resistent. Daher kommt der exakten Resistenzbestimmung im Labor groe Bedeutung zu.
Die Nachweisfrequenz schwankt, sie ist im Krankenhausmilieu generell hher. Man mu zwischen intermittierenden und persistierenden Staphylokokken-Trgern unterscheiden. Epidemiologisch besonders bedeutsam sind die persistierenden S. aureus -Trger. Bei lokaler oder allgemeiner Antibiotikabehandlung bleiben persistierende S. aureus-Trger meist nur whrend der Behandlungszeit frei vom Erreger, nach Absetzen der Therapie erscheinen die ursprnglichen S. aureus-Stmme hufig sehr schnell wieder. Eine lokale (nasale!) Therapie mit Mupirocin bringt heute noch die besten Ergebnisse, auch gegen Methicillin-resistente Stmme. Innerhalb der Spezies S. aureus gibt es betrchtliche Virulenz-Unterschiede, beruhend auf der unterschiedlichen biologischen Gesamtaklivitt der einzelnen Stmme.
Eine epidemiologisch wichtige Feststellung betrifft die sogenannte Epidemietendenz bestimmter S. aureus-Stmme: Bei gleicher Virulenz bleibt der eine Staphylokokkenstamm auf seinen Infektionsproze begrenzt, der andere Stamm dagegen neigt dazu, sich in der nheren und auch weiteren Umgebung des betreffenden Patienten auszubreiten.
In der Therapie der Toxin-vermittelten S.-aurewi-Erkrankungen steht die symptomatische Therapie (Flssigkeits- und Elektrolytersatz, Schockbehandlung, etc.) im Vordergrund, bei der Enterotoxikose ist dies die ausschlieliche Therapie. Fr schwere TSS-Verlufe wird die frhzeitige einmalige und hochdosierte Gabe von Kortikosteroiden empfohlen. Chemotherapeutisch steht an erster Stelle die Unterbindung der Toxin-Nachproduktion. Mittel der Wahl ist hier Clindamycin, da schon in subinhibitorischen Dosen die Toxinbildung gestoppt wird (Hemmung der Proteinbiosynthese). Erst in (zeitlich) zweiter Linie ist die Eradikation des S. aureus-Herdes wichtig.
Epidemiologie und Prophylaxe
Wie schon ausgefhrt, ist S. aureus als Kommensale der physiologischen Krperflora von
Worauf diese Epidemietendenz beruht, ist bisher nicht bekannt. Der infektionsauslsendc Staphylokokkenstamm kommt meistens aus der patienteneigenen Krperflora (endogene Infektion), kann aber auch im Sinne einer Schmutz/Schmicr-Infektion aus der Umgebung des Patienten kommen. Wie die Erfahrungen der 50er und 60er Jahre gezeigt haben, kommen auch echte 5. aurews-Epidemien und -Pandemien (z.B. ausgelst durch den Lysotyp 80/81) vor. Heute dominiert die zunehmend globale Epidemie mit MRSASubklonen, die auch in Deutschland von immer
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grerer Bedeutung sind; dies auf dem Hintergrund einer generell zunehmenden Bedeutung von S. aureus als nosokomialem Infektionserreger. Da es keine Impfung oder spezifische Expositionsprophylaxe gegen 5. aMreMs-Infektionen gibt, liegt die einzige Mglichkeit der Prvention in hygienischen und vor allem krankenhaushygienischen Manahmen.
keit in zwei Gruppen einteilen. Bei den Novobiocin-empfindlichen Spezies dominiert S. epidermidis (ca. 75% aller Isolate), weitere wichtigte Spezies sind S. haemolyticus und S. lugdunensis. Die wichtigste Novobiocin-resistente Spezies ist S. saprophyticus. Die Taxonomie der koagulasenegativen Staphylokkken ist aber sicherlich noch nicht abgeschlossen, mit weiteren nderungen und Ergnzungen mu gerechnet werden.
Eigenschaften der Erreger
4.1.3 Koagulasenegative Staphylokokken

Frher hat man geglaubt, da koagulasenegative Staphylokokken fr Mensch und Tier generell apathogen sind. Aufgrund entsprechender klinischer Erfahrungen mute man diesen Standpunkt revidieren. Auch koagulasenegative Staphylokokken knnen schwere Infektionsprozesse bei Mensch und Tier verursachen.
Die koagulasenegativen Staphylokokken sind eine Gruppe von sehr vielen differenten Arten, mit unterschiedlichem natrlichen Habitat.
Aufgrund unterschiedlicher morphologischer, chemischer, physiologischer und genetischer Eigenschaften werden bis heute 30 Spezies unterschieden, einige davon mit zwei oder mehreren Subspezies (Tab. 4.2). Nur wenige Spezies haben humanmedizinische Bedeutung. Sie lassen sich aus klinisch-mikrobiologischen Grnden (s.u.) nach ihrer Novobiocin-Empfindlich-
Mikroskopisch, im Wachstumsverhalten und in ihrer Resistenzsituation bestehen zwischen den koagulasenegativen Staphylokokken und der S.aureus-Gruppe keine grundstzlichen Unterschiede. Auf der Oberflche fester Nhrbden wachsen koagulasenegative Staphylokokken in weien bis ockergelben Kolonien. Einzelne der bei S. aureus besprochenen extrazellulren Produkte sowie Zelloberflchen-Adhsine knnen auch von koagulasenegativen Staphylokokken gebildet werden. Definitionsgem fehlen jedoch, bis auf wenige Ausnahmen, Plasmakoagulase, Clumpingfaktor und Protein A sowie Exfoliativtoxine, Enterotoxine und TSST-1. Generell ist die biologische Gesamtaktivitt und damit auch die Virulenz der koagulasenegativen Staphylokokken fr gewhnlich bedeutend geringer als die der Stmme der S. aureus-Gruppe. Sie zeigen aber ein hohes Ma an phnotypischer Variabilitt und eine ausgeprgte Fhigkeit, sich
Tab. 4.2 Koaqulaseneqative Staphylokokken Koagulasenegative Staphylokokken Spezies mit humanmedizinischer Bedeutung Novobiocin-empfindlich
- S. epidermidis-Cruppe - 5. lugdunensis S. epidermidis sensu stricto 5. haemolyticus, S. hominis S. warnen, 5. capitis - 5. schleifen - 5. simulans - S. auricularis - saprophyticus - S. cohnii
andere Spezies (berwiegend von Tieren isoliert)

S. caprae, 5. pasteuri, S. saccharolyticus, S. carnosus, S. caseolyticus, 5. chromogenes, S. felis, S. lutrae, 5. muscae, S. pisfermentans
Novobiocin-resistent
S. xylosus, S. sciuri, S. arlettae, S. equorum, S. gallinarum, S. kloosii, S. pulvereri, S. lentus, S. vitulus
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schnell an wechselnde Umwelteinflsse zu adaptieren. Pathogenese und Klinik Wegen der generell geringeren Virulenz sind Infektionen mit Novobiocin-empfindlichen koagulasenegativen Staphylokokken unter normalen Umstnden, d.h. wenn keine prdisponierenden Faktoren (s.u.) vorliegen, selten. Ihr Nachweis in klinischem Untersuchungsmaterial mu demnach sehr kritisch beurteilt werden, in den meisten Fllen wird es sich um eine exogene oder endogene (Normalflora!) Kontamination handeln. Fr ein bestimmtes Patientengut jedoch sind Staphylokokken der S. epidermidis-Gruppe -vor allem S. epidermidis sensu stricto, S. haemolycus und S. lugdunensis- als Krankheitserreger von hoher Bedeutung: Sie sind in der Lage, bei Heroinschtigen eine (Rechish&rz-)Endokarditis zu verursachen. Bei abwehrgeschwchten Patienten - vor allem llmoblastosen, aber auch soliden Tumoren, besonders unter zytostatischcr Therapie mit Leukopenie - sowie Frhund Neugeborenen (noch nicht ausgereiftes Phagozytosesystem) zhlen sie zu den hufigsten Sepsiserregern. Zugrunde liegt die (transiente) Supprcssion der OpsonophagozytoseAktivitt dieser Patienten, des wohl wichtigsten Abwehrmechanismus des Menschen gegen Staphylokokken. S. epidermidis dominiert auch als Erreger bei Infektionen (Sepsis, Ventrikulitis, Endokarditis, Peritonitis etc.). assoziiert mit implantierten Fremdkrpern und intravasalen Ka-
thetern aus Plastikmaterial (Liquor-Ableitungssysteme, Herzklappen, Schrittmacherelektroden, CAPD-Katheter-Systeme, Venenkatheter etc.). Die wesentlichen Pathomechanismen liegen in der Fhigkeit dieser Staphylokokken. irreversibel an Plastikoberflchen zu adhrieren, sich dort zu vermehren und auf der Oberflche zu akkumulieren (Abb. 4.1 und 4.2).
Der schnell ablaufende Vorgang der Adhsion erfolgt durch spezifische Interaktionen zwischen OberI'lchenslrukturen (Adhsinc) und Matrixproteinen, welche die Polymeroberllche berziehen. Daran schliet sich der langsamer verlaufende Proze der Akkumulation an, vermittelt durch interzellulre Adhsion. Verantwortlich hierfr sind ein lineares Glukosamin-Glykan (Polysaccharid-interzellular-Adhsin = PIA) und ein 140 kD groes Oberflchenprotein (Accumulation Associated Protein = AAP). Es entsteht so ein komplexer Biofilm aus mehrschichtigen Staphylokokkenzell-Lagen, extrazellulrer Schleimsubstanz (berwiegend abundante Teichonsure) und Wirtsproteinen. Dadurch werden die eingeschlossenen Staphylokokken offensichtlich vor Wirtsabwehrmechanismen (Opsonophagozytose), aber auch vor der Wirkung von Chemotherapcutika geschtzt.
Die Klinik imponiert durch einen chronisch-larvierten Verlauf mit relativ diskreten Symptomen (z.B. Fieber, Schttelfrost). Im fortgeschrittenen Stadium kommt es zur Anmie und Splenomegalie. Ohne Eliminierung des Infektionsherdes kann es zur generalisierten, abszedierenden Metastasierung in parenehymatsen Organen und schlielich zum Tode kommen. Novobiocin-resistente Staphylokokken der S. saprophyticus-Gruppe sind verantwortlich fr
Abb. 4.1 Adhrente koagulasenegative Staphylokokken in Oberflchendefekten eines Polythlyenkatheters (rasterelektronenmikroskopische Aufnahme, G. PETERS,C. PULVERER,R. LOCCI).
Abb. 4.2 Biofilm auf der inneren Oberflche eines Polythylenvenenkatheters von einer Patientin mit assoziierter 5. epidermidis-Sepsls (rasterelektronenmikroskopische Aufnahme, C. PETERS, C. PULVERER, R. LOCCI)
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das Dysurie-Syndrom bei jngeren Frauen sowie fr einen Teil der unspezifischen Urethritis bei Mnnern. Im Vordergrund stehen dysurische Beschwerden, oft ohne Fieber. In Einzelfllen kann es zur Pyelonephritis oder auch zur Urosepsis kommen. Pathogenetisch liegt eine besondere Affinitt zum Uroepithel zugrunde, vermittelt durch adhsive Oberflchenproteine dieser Staphylokokken. Ein weiterer wohl sehr bedeutender Virulenzfaktor ist die Urease (Zytotoxizitt). Diagnose Die mikrobiologische Diagnose von koagulasenegativen Staphylokokken folgt den schon fr S. aureus dargestellten (s.o.) Leitlinien. Sie wachsen als mittelgroe, weie bis ockergelbe Kolonien auf Blutagar, seltener mit Hmolyse als S. aureus. Die Abgrenzung zu S. aureus ist einfach (s.dort): Sie sind Plasmakoagulase-, Clumpingfaktor- und Protein-A-negativ. Zu beachten ist aber, da S. lugdunensis und S. schleifen Clumpingfaktor-positiv sind (bei Prfung mit humanem Zitratplasma) und S. schleifen subsp. coagulans Koagulase-positiv ist. Eine routinemige Abgrenzung zu Mikrokokken" und Stomatococcus ist nicht unbedingt erforderlich (seltenes Vorkommen, vor allem der weipigmentierten Vertreter dieser Gattungen). Eine Differenzierung gegenber Mikrokokken" ist mglich, z.B. durch Prfung der Bacitracin-Resistenz: koagulasenegative Staphylokokken sind resistent (Agardiffusion: kein Hemmhof bei Bacitracin-Blttchen mit 0.04 units; Agardilution: MHK > 2 mg/1). Zur groben" Differenzierung reicht die Prfung der Novobiocin-Resistenz aus (Agardiffusion: Hemmhofdurchmesser > 14 mm, Beschickung 5 ng; Agardilution: MHK > 1,6 mg/1). Novobiocin-empfindliche Stmme gehren zur S. epidermidis-Gruppc, Novobiocin-resistente Stmme zur S. saprophyticus-Gmppe. Eine weitergehende Spezifizierung ist routinemig nicht erforderlich, bei besonderer Fragestellung aber basierend auf dem Differenzierungsschema von KLOOS-SCHLEIFER mit kommerziellen Testverfahren mglich. Therapie Die Therapie von koagulasenegativen Staphylokokkeninfektionen folgt den fr S. aureus genannten Kriterien (s.o.). Generell neigen diese
Staphylokokken jedoch mehr zur Methicillinund Multiresistcnz. Eine Ausnahme bildet lediglich die S. saprophyticus-Gruppe, die relativ gut antibiotikaempfindlich ist und deshalb meist keine Therapicproblcmc aufwirft. Abwehrgeschwchte Patienten sind besonders in der leukopenischen Phase gefhrdet. Hier sollte primr bis zum Vorliegen einer Resistenztestung Vancomyein, evtl. kombiniert mit Gentamicin, Rifampicin oder Fosfomycin, in der Chemotherapie eingesetzt werden. hnliches gilt fr Fremdkrperinfektionen, wenn eine Sepsis angenommen werden mu sowie bei Endokarditis, vor allem der Prothesenendokarditis. Besondere Probleme kann die Therapie der Liquor-VentilSepsis bereiten, wenn auch der intrakranielle Anteil betroffen ist (Ventrikulitis). Grundstzlich gilt, da die Entfernung des infizierten Materials die beste Therapie ist, sie gengt hufig allein (z.B. bei Venenkatheter-Sepsis). Der Fremdkrper mu rechtzeitig entfernt werden, wenn eine Chemotherapie in angemessener Zeit nicht zum Erfolg fhrt oder Rezidive auftreten. Epidemiologie und Prophylaxe Die koagulasenegativen Staphylokokken sind Hauptbestandteil der Normalflora von Haut und Schleimhuten von Mensch und Tier, sie spielen dort offensichtlich eine bedeutende Rolle in der antiinfektisen Barriere. Damit ist die potentielle Quelle fr Infektionen, aber auch der Kontamination von Untersuchungsmaterialien evident. Ausbrche, vor allem von nosokomialen Infektionen mit einem Stamm, kommen vor, sind aber wohl erheblich seltener als bei
S. aureus.
Dies gilt auch fr Methicillin-resistente Stmme, die im Krankenhausbereich in hoher lnzidenz (40-60%), aber polyklonal vorkommen. Deshalb sind hier anders als fr MRSA rigorose krankenhaushygienische Manahmen nur selten (Ausbruch mit einem Klon!) sinnvoll und notwendig. Epidemiologische Untersuchungen folgen den Methodenvorschlgen fr S. aureus (s.o.). Dies gilt auch fr generelle prophylaktische Manahmen. Die Implantationschirurgic erfordert ein Hchstma an Asepsis.
4.1.4 Micrococcus und Stomatococcus

Die Angehrigen der Gattung" Micrococcus kommen mageblich in der normalen Haut- und
260
Schleimhautflora von Mensch und Tieren vor, die der Gattung Stomatococcus (frher Micrococcus mucilaginosus) vorwiegend in der normalen Mund- und Rachenflora. ber ihre physiologische Bedeutung ist wenig bekannt. Ihr Auftreten als Krankheitserreger ist selten. Mikrokokken sind aus Blutkulturen von immunsupprimierten Patienten und bei Prothesenendokarditis isoliert worden, Stomatokokken wurden als Endokarditiserreger beschrieben. Weitergehende Bewertungen sind zur Zeit nicht mglich, ihre klinisch-praktische Bedeutung ist aber wahrscheinlich zu vernachlssigen. Die Therapie ist zudem problemlos, da die Stmme nahezu ausnahmslos voll empfindlich sind. Mikrokokken" lassen sich diagnostisch durch Plasmakoagulase, Clumpingfaktor und Protein A (alles negativ) von 5. aureus und z.B. durch die Bacitracin-Empfindlichkeit von den koagulasenegativen Staphylokokken abgrenzen. Schon rein morphologisch lassen sich die pigmentierten Vertreter (am hufigsten) auf der Blutplatte erkennen: M. luteus ist zitronengelb, M. roseus rot bis rosa und M. lyae sowie M. kristinae sind wei bis gelblich und knnen daher mit Staphylokokken verwechselt werden, wie auch Stomatococcus mucilaginosus. Die exakte Subspezifizierung ist nicht erforderlich; zudem wurde ihre Taxonomie vllig revidiert (s. Einleitung).
4.2 Die Familie der Streptococcaceae

ANDREAS PODBIELSKI, RUDOLF LTTICKEN
Streptokokken sind gram-positive Diplo- oder Kettenkokken. Die Familie umfat mehr als ein Dutzend pathogene und zahlreiche apathogene Spezies. Viele Arten haben einen hohen wirtschaftlichen Nutzen, z.B. bei der Prozessierung von Milch- und Fleischprodukten. Andere besiedeln bzw. infizieren primr die Haut und Schleimhaut des Respirations- und Verdauungstraktes von Tieren und Menschen. Streptokokken gehren zu den hufigsten bakteriellen Krankheitserregern. Die wichtigsten humanpathogenen Arten sind Streptococcus pyogenes (Gruppe A-Streptokokken), der Erreger von Pharyngotonsillitiden und Pyodermien, S. agalactiae (Gruppe B-Streptokokken), ein Erreger der Neugeborenensepsis, S. pneumoniae (Pneumokokken), ein Erreger von Pneumonien und Meningitiden, S. mutans, der wichtigste Karieserreger, verschiedene vergrnende Streptokokken als Erreger der Endokarditis lenta und Enter oeoecus faecalis sowie E. faecium, Erreger
von Endokarditiden, Harnwegs- und Krankenhausinfektionen.

Einige Streptokokken-bedingte Erkrankungen wie das Kindbettfieber, die Wundrose und Phlegmonc waren schon in der Antike als eigenstndige Erkrankungen bekannt. In der 2. Hlfte des 19. Jahrhunderts ermglichte die Arbeit zahlreicher rzte (z.B. BILLROTH, 1868; CHEYNE, 1877: OGSTON, 1881: ROSENBACH, 1884; WIDAL, 1889) die tiologische Zuordnung dieser Erkrankungen zur Infektion mit Streptokokken. Die Bezeichnung Streptococcus stammt von BILLROTH (1874). Sie orientierte sich am mikroskopischen Bild der Bakterien (Streptos (gr.): Kette; kokkos (gr.): Beere, Samenkorn). Abgesehen von den Pneumokokken (STERNBERG, 1881; PASTEUR, 1881; FRNKEL, 1884) gelang es erst in den ersten drei Jahrzehnten des 20. Jahrhunderts, einzelne Streptokokken-Arten serologisch und biochemisch zu unterscheiden.
Literatur CROSSLEY, K.B., and G.L. ARCHER: The staphylococci in human disease. Churchill Livingstone Inc. New York, Edinburgh, London, Madrid. Melbourne, San Francisco, Tokyo, 1997. HEILMANN, C, and G. PETERS: Biology and pathogenicity of Staphylococcus epidermidis. In: FISCHETTI, V. A., R.-P. NOVICK, J. J. FERRETT, A. PORTNOY, and J. I. R OOD (eds.): Gram-Positive Pathogens, S. 442-449, ASM-press, Washington, DC 2000. MLLBY, R., J.I. FLOCK, C.E. NORD and B. CHRISTENSSON: Staphylococci and staphylococcal infections. Zbl. Bakt. Suppl. 26, Gustav Fischer Verlag, Stuttgart - New York, 1994. PETERS, G., and F. SCHUMACHER-PERDREAU: Micrococcaceae. In: F. BURKHARDT (Hrsg.): Mikrobiologische Diagnostik, S. 68-74, Georg Thieme Verlag, Stuttgart - New York, 1992. PROCTOR, R. A., and G. PETERS: Small Colony Variants in staphylococcal infections: Diagnostic and therapeutic implications. Clin. Infect. Dis. 27: 419-423, 1998.
Eigenschaften der Streptokokken

Systematik Alle Spezies der Streptokokken-Familie sind gram-positive sporenlose Kokken oder kokkoide Stbchen mit einem Durchmesser von < 2 p.m.
Sie bilden keine Eisen-Porphyrinverbindungen und knnen daher energiereiche organische
261
Substanzen nicht ber die Atmungskette, sondern nur durch Fermentation (hufig zur Milchsure) nutzen. Sie bilden zudem keine Katalase. Durch das Fehlen dieser effizienten Entgiftungsmglichkeit fr toxische Sauerstoffverbindungen wchst die Mehrzahl der Arten besser in Gegenwart von erhhten COvMengen bzw. unter anaeroben Bedingungen als unter aeroben. In der ersten umfassenden Klassifizierung (SIIERMAN, 1937) wurde die Familie der Streptococcaceae in vier Gruppen geordnet: Pyogene-, Viridans- und Milchsure-Streptokokken sowie Enterokokken. Die Bezeichnung ViridansStrcptokokkcn, die zahlreiche a- und nicht-hmolysierende (s.u.) Gattungen und Arten umfat, wird auch heute noch von Klinikern verwendet. Die aktuelle Klassifizierung in 13 Gattungen (Tab. 4.3) beruht auf der Erfassung biochemischer Leistungen und auf DNA-Hybridisierungen bzw. -Sequenzierungen. Zu den Gattungen Streptococcus und Enterococcus knnen zur Zeit mit diesen Mitteln gesichert 31 bzw. 17 Arten gezhlt werden. Die Gattung Streptococcus wird in sechs genetisch verwandte Gruppen aufgeteilt: Pyogene Gruppe (z.B. S. pyogenes, S. agalactiae, Streptokokken der serologischen Gruppen C und G), S. mitis- (z.B. S. pneumoniae, S. mitis, S. oralis, S. sanguis, S. gordonii),
S. salivarius-, S. anginosus-, S. mutans- und S. boWs-Gruppe. Die hcrausragende medizinische und konomische Bedeutung der einzelnen Vertreter der Streptococcaceae dokumentiert sich darin, da im Vergleich zu allen anderen Familien bisher die mit Abstand grte Zahl von Spezies Gegenstand von Genomsequenzierungsprojekten war.
Morphologie
Durch Teilung in nur einer Ebene wachsen die Vertreter der Gattungen Abiotrophia, Enterococcus, Globicatella, Lactococcus, Leuconostoc, Streptococcus und Vagococcus zu Bakterienketten aus. Die Vertreter der Gattungen Aerococcus, Alloiococcus, Getnella, Helcococcus, Pediocoecus und Tetragenococcus wachsen dagegen eher in Paaren (Diplokokken) oder durch Teilung in einer weiteren Ebene in Tetraden.
Kultur
Infolge einer hochgradigen Spezialisierung und Anpassung an eine besondere Umgebung bentigen die meisten Gattungen der Familie die Anwesenheit von komplexen Substanzen im Nhrmedium, sind also bezglich ihrer Kulturbedingungen anspruchsvolle Bakterien. Die komplexen Nhrstoffbedrfnisse knnen durch
Tab. 4.3 Einfache biochemische und physiologische Differenzierung von Gattungen innerhalb der Familie der Streptococcaceae Genus
Streptococcus Enterococcus Abiotrophia Aerococcus Alloiococcus Gemella Globicatella Helcococcus Lactococcus Leuconostoc Pediococcus Tetragenococcus Vagococcus +
PYR V + + + + + +
V
LAP + + + + V +
VAN S (S) s s s S s s
S R R
Gas -
sculin V + V +
NaCI V + + + + V v
V
Beweglichkeit
Hmolyse a, , n
V
-
a, , n
et
+ + (+)
V
a a, n
a
(+) + +
v + +
a, n a, n a
a
+ +
s s
a, n
Abkrzungen: PYR, LAP = Produktion von Pyrrolidonyl-Arylamidase bzw. Leucin-Aminopeptidase; VAN = Vancomycin-Empfindlichkeit; Gas = Gasbildung aus Glucose; sculin = .-Spaltung; NaCI = Wachstum in Gegenwart von 6,5% NaCI. +, (+) = mehr als 95% (80%) der Isolate zeigen die Eigenschaft; -, (-) = weniger als 5% (20%) der Isolate zeigen die Eigenschaft; V = 20-80% der Isolate zeigen die Eigenschaft; S, (S), R = mehr als 99% (95%) der Isolate sind sensibel/resistent; et, , n = <x-, -, nicht-hmolysterend; Aerococcus viridans und A. urinae unterscheiden sich in PYR: + bzw. - und LAP: - bzw. +.
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Zusatz von Blut (Schafsblutagar"), Serum, peplisch-verdautcm Fleischextrakt (RinderHirn-Herz-Bouillon") oder Hefeextrakt (Todd-Hewitt-Hefeextrakt-Medium") zu Standardmedien gedeckt werden. Die ausschlielich Tier- oder Mensch-besiedelnden Arten haben zudem ein enges Temperatur- und pH-WertSpektrum, das den Verhltnissen im jeweiligen Wirt entspricht. Abiotrophia braucht zum Wachstum Pyridoxal (Vitamin B6) oder L-Cystein. Deswegen wurden Bakterien dieser Gattung bis 1995 als Pyridoxal-abhngige Streptokokken" bezeichnet.
Biochemische Differenzierung
das Peroxid empfindlicher als die Streptokokken selbst reagieren. Einige Spezies aus der Familie sind grundstzlich oder unter bestimmten Kulturbedingungen nicht zu einer der beiden Hmolyseformen fhig. Diese Streptokokken bezeichnet man als nicht-hmolysierend (gelegentlich flschlich als y-Hmolyse" bezeichnet). Weitere traditionelle Differenzierungsschemata fr
Streptokokken beruhen auf serologischen Methoden. Fr die Speziesdifferenzierung der -hmolysicrenden Streptokokken und fr eine epidemiologische Typisierung von mehreren Arten der Familie sind diese Methoden auch weiterhin wertvoll. Allerdings finden sich die durch diese Methoden nachgewiesenen Antigene auch bei Isolaten verschiedener Spezies. Daher reichen die serologischen Methoden fr eine vollstndige oder abschlieende Differenzierung der Streptokokken nicht aus.
Die einzelnen Gattungen innerhalb der Familie knnen durch wenige biochemische und physiologische Tests (s. Tab. 4.3) vorlufig differenziert werden. Eine althergebrachte (SCHOTTMLLER, 1903) Einteilung der Streptokokken beruht auf ihrem Hmolysevermgen bei Wachstum auf Blutagarplatten. Diese Einteilung wird den heutigen Speziesdefinitionen nicht mehr gerecht, ist aber zur Differenzierung der Arten weiterhin ntzlich. Bei Betrachtung des Blutagars in der Umgebung von (und auch unter) einzelnen StreptokokkenKolonien unterscheidet man zwei Hmolyse-Typen: 1.) komplette Hmolyse (= -Hmolyse). In einer scharf begrenzten Zone im Agar in der Umgebung der Kolonien werden die Erythrozyten durch die auf die Membran wirkenden Lysine aufgelst und das Hmoglobin durch Proteaseaktivitt vollstndig abgebaut. Der Agar dieser Zone wird hell und durchscheinend (Abb. 4.3. Farbtafel). Die verantwortlichen Hmolysine" werden als Virulenzfaktoren (s.u.) von den Streptokokken produziert und in ihre Umgebung abgegeben. 2.) Vergrnung (= a-Hmolyse). In einer weniger scharf begrenzten Zone um die Kolonien wird das Hmoglobin durch das von den Bakterien in ihre Umgebung ausgeschiedenes Peroxid (H2O2) zu Methmoglobin umgewandelt. Die rote Farbe des Agars wechselt in diesem Bereich zu einer grnen Farbe unterschiedlicher Intensitt. Die H2OvAusscheidung der Bakterien ist zunchst eine Entgiftungsreaktion, um toxische Sauerstoffmetaboliten zu entsorgen, denn unter anaeroben Bedingungen bilden die Bakterien keinen Vergrnungshof. Sie kann auch zu einem Virulenzprinzip werden, wenn andere Bakterien oder eukaryote Zellen in der Nachbarschaft auf
Drei Oberflchenantigene knnen in diagnostischen Laboratorien differenziert werden: das Zellwand-Polysaccharid, M-Proteine und Kapsel-Polysaccharide. Das Zellwand-Polysaccharid (= C-Substanz; C" von engl. carbohydrate) ist kovalent an das Peptidoglykan der Zellwand gebunden und dient den Bakterien zum Schutz ihrer Zellwand gegenber unspezifischen Abwchrmechanisnien des Wirts wie z.B. der Verdauung durch Lysozym. Die C-Substanz ist immunogen, gegen sie gebildete Antikrper haben aber wahrscheinlich keine protektive Wirkung. Die chemische Zusammensetzung der C-Substanz weist insbesondere fr -hmolysierende Streptokokken Spezies-spezifische Unterschiede auf. Nach chemischer oder enzymatischer Extraktion kann die C-Substanz serologisch differenziert werden (LANCEFIELD). Dies ermglicht eine Einteilung der Streptokokken in serologische Gruppen, wobei sich die wichtigsten humanpathogenen hmolysierenden Streptokokken in den Gruppen A, B, C und G finden. M-Proteine sind langgestreckte, dimere Oberflchenproteine, die von Streptokokken der serologischen Gruppen A, C und G gebildet werden. Im Elektronenmikroskop bietet die Oberflche dieser Streptokokken daher einen behaarten" Aspekt. M-Proteine knnen in vier, in ihrer Sequenz unterschiedlich stark konservierte Abschnitte gegliedert werden (Abb. 4.4). Diese Abschnitte haben jeweils besondere Funktionen, so z.B. die Bindung von Faktoren des Komplementsystems, eine anti-phagozytre Wirkung und die Adhsion an Wirtszelloberflchen. Daher sind die M-Proteine wichtige Vi-
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lokokken-Spezies gebildet. Sie dienen den Bakterien zur Hemmung der Phagozytose durch Granulozyten und Makrophagen. Innerhalb einer Spezies sind die Kapsel-Polysaccharide in der Mehrzahl gleichfrmig. Allerdings finden sich insbesondere bei S. pneumoniae (Pneumokokken), S. agalactiae (Gruppe B-Streptokokken) und S. suis biochemische und in der Folge auch antigenetische Unterschiede beim Kapselmaterial. Dies ist z.B. im Fall der Pneumokokken Grundlage einer Kapscltyp-spezifischen Immunitt des Menschen. Serologisch und teilweise nach Sequenzierung der verantwortlichen Synthese-Operons auch auf DNA-Ebene knnen bei Pneumokokken >90 und bei Gruppe BStreptokokken 9 Kapseltypen unterschieden werden.
Klinische Bedeutung
Auer den Vertretern der Gattungen Streptococcus und Enterococcus werden die anderen Gattungen nur selten oder nie aus Material von Infektionen des Menschen isoliert. Am relativ hufigsten findet man Abiotrophia in Verbindung mit der Endocarditis lenta, Alloiococcus bei der chronischen Otitis media, Aerococcus bei Harnwegsinfekten, Gemella bei Endocarditis lenla sowie Meningitis, Helcococcus bei Wundinfektionen sowie Leuconostoc bei Sepsis, Meningitis oder Peritonitis von Neugeborenen und abwehrgeschwchten Erwachsenen.
Abb. 4.4 Schematische Darstellung zweier M-Protein-Molekle (rot) von Streptococcus pyogenes (in Anlehnung an FISCHETTI, V.A.: Clin. Microbiol. Rev. 2. 285-314, 1989). Das bei den verschiedenen Serotypen variable N-terminale Ende der Molekle ist nach auen gerichtet; das C-terminale Ende ist nach dem Einwirken einer Transpeptidase wahrscheinlich ausschlielich in der Zellwand verankert.
4.2.1 Streptococcus pyogenes (Gruppe A-Streptokokken) und Streptokokken der serologischen Gruppen C und G
S. pyogenes ist ein ausschlielich human-pathogenes Bakterium, das hufig eitrige Infektionen der Haut (z.B. Pyodermien) und Schleimhute (z.B. Pharyngitiden) verursacht, seltener auch invasive Infektionen mit vitaler Gefhrdung (streptokokkenbedingtes toxisches Schock Syndrom, Fasciitis. Myositis).
An die Infektionen knnen sich nicht-eitrige Folgeerkrankungen wie das akute rheumatische Fieber (ARF) und die akute diffuse Glomerulonephritis (ACN) anschlieen. Bis auf Scharlach und ARF knnen alle genannten klinischen Bilder auch durch Infektionen mit Gruppe C- bzw. G-Streptokokken bewirkt werden.
rulenzfaktoren. Die N-terminalcn Abschnitte der M-Proteine weisen eine besonders hohe Sequenzvarianz auf. Einerseits ist dies Grundlage fr eine M-Typ-spezifische Immunitt des Menschen, andererseits knnen so M-Typen innerhalb der drei serologischen Gruppen A, C und G der Streptokokken differenziert werden. Bei S. pyogenes kennt man zur Zeit ca. 80 serologisch und >150 durch DNA-Sequenzierung unterscheidbare M-Typen. Kapsel-Polysaccharide werden von vielen Strep-
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Eigenschaften der Gruppe A-, C- und G-Streptokokken
Alle 5. pyogenes-Stmme bilden Adhsine, um an ihre Zielzellen zu binden.
Die systematische Stellung der Gruppe C- und G-Streptokokken ist zur Zeit unklar. Beide Gruppen enthalten mehrere Spezies. Fr die humanpalhogenen Spezies sind gegenwrtig die Bezeichnungen S. equisimilis bzw. S. dysgalactiae gebruchlich. Zustzlich zu den oben genannten Eigenschaften wachsen S. pyogenes und die beiden anderen Spezies auf Schafsblutagar in groen Kolonien, die von groen Hmolysehfen umgeben sind. Darin unterscheiden sich die drei Spezies von Streptokokken der S. anginosus- (S. milleri") Gruppe. Letztere bilden ebenfalls C-Substanzen der serologischen Gruppen A, C, F und G, wachsen aber in kleinen Kolonien und sind hufig cxoder nicht-hmolysierend. Eine schnelle Unterscheidung zwischen S. pyogenes und den Gruppe C- und G-Streptokokken ermglicht der PYRTest (s. Tab. 4.3), nur 5. pyogenes lt diesen Test positiv ausfallen.
Das einzige Reservoir fr S. pyogenes ist der Mensch. Aber auch auerhalb des Menschen knnen die Bakterien lngere Zeit berleben. So sind sie auch nach Monaten in Staub oder getrocknetem Blut vermehrungsfhig! Pathogenese
Dazu dienen die unspezifisch bindende Lipoteichonsure, ein Zellwandbestandteil, und verschiedene Oberflchenproteine mit Affinitten fr Bestandteile der menschlichen interzellulren Matrix. Insbesondere sind dies Fibronektin-, aber auch Kollagen- und Laminin-bindende Proteine.
Stmme, die invasive Infektionen auslsen, exprimieren zudem eine Reihe von Aggressinen.
Die Epidemiologie von Infektionen insbesondere mit S. pyogenes weist auf das Vorkommen unterschiedlich virulenter Stmme unter den -hmolysierenden Streptokokken hin. Solche mit geringer Virulenz bedingen ein endemisches Auftreten der eitrigen Haut- und Schleimhautinfektionen. Andere mit ausgeprgter Virulenz sind fr das sporadische oder epidemische Auftreten systemischer Infektionen verantwortlich. Diese verschiedenen S. pyogenes-Stmmc exprimieren ein teils berlappendes, teils unterschiedliches Sortiment an Virulenzfaktoren. Ein zeitweiliger oder dauerhafter Wechsel einzelner Stmme zwischen den Virulenzniveaus ist zumindest wahrscheinlich, da sich das Vorkommen von Mutationen in verantwortlichen Virulenzgenen, Gen-Transduktionen durch Bakteriophagen und adaptative Regulationsmechanismen in vitro nachweisen lassen. Deswegen hat es wenig Sinn, einen oder wenige ,Hauptvirulenzfaktoren' der Streptokokken in den Vordergrund zu stellen.
Plasminogen-bindende Proteine, die Streptokinase und die Cystcin-Protease SpeB aktivieren humane Proteasen, so da diese nicht mehr ausreichend durch ihre natrlichen Inhibitoren (z.B. ai-Antiplasmin) gehemmt werden knnen. Zusammen mit der Wirkung der Hyaluronidase ermglicht dies den Bakterien die schnelle Ausbreitung im menschlichen Gewebe. Lylische Enzyme wie die Streptolysine S und O zerstren menschliche Zellen und setzen so Nhrstoffe frei. Die Immunabwehr wird whrenddessen an vielen Stellen gestrt. Die Phagozytose wird durch die Kapsel und durch M- und M-hnliche Proteine (s. Abb. 4.4) blockiert. Die Komplementaktivierung wird durch Spaltung von aktiven Komplementfaktoren und Bindung menschlicher Steuerproteine verhindert. Die T- und mittelbar auch die B-Zell-Antwort wird durch Produktion einiger Superantigene gestrt.
Mit endemischen Infektionen assoziierte Stmme besitzen offenbar die Fhigkeit, nach einer Phase der intensiven Vermehrung die Expression der genannten Virulenzfaktoren herunterzuregulieren und ihre Aufnahme in epitheliale Zellen zu provozieren. In diesen knnen sie geschtzt persistieren, um nach unbekannten Auslsemechanismen erneut Infektionen hervorzurufen.
Die mit einer Streptokokken-Infektion assoziierten Krankheitsbilder werden durch die Wirkung der aufgezhlten Virulenzfaktoren und durch die Entzndungsreaktionen des erkrankten Menschen bedingt. Bei den StreptokokkenFolgeerkrankungen ARF und Akute Glomerulonephritis (AGN) ist die berschieende oder entgleiste Immunantwort sogar hauptverantwortlich. Fr diese Erkrankungen wird postu-
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liert, da die betroffenen Personen kreuzreagierende Antikrper produzieren. Diese richten sich eigentlich gegen Streptokokkenproteine wie vielleicht das M-Protein oder die Streptokinase. Die Reaktion dieser Antikrper mit Proteinen des Herzmuskels und der Synovialis oder die Ablagerung dieser Antikrper in Form von Immunkomplexen in den Glomeruli, die Bildung von Superantigenen seitens der Bakterien und mgliche Defekte in der begrenzenden Steuerung des Immunsystems fhren dann zu den pathologischen Vernderungen der beiden Krankheitsbilder. Bisher ungeklrt ist, warum das ARF nur nach einer Pharyngitis mit S. pyogenes, die AGN aber nach Pharyngitis oder Pyodermien mit S. pyogenes und Gruppe GStreptokokken auftritt. Klinik Nach ihrer Lokalisation knnen durch S. pyogenes sowie Gruppe C- und G-Streptokokken bedingte Infektionen in drei Gruppen eingeteilt werden: Schleimhautinfektionen manifestieren sich meist als Tonsillopharyngitis. Typischerweise sind von der Infektion mit S. pyogenes Kinder im Aller von vier bis zwlf Jahren betroffen. Nach einer Inkubationszeit von zwei bis vier Tagen kommt es zur schmerz- und hochfieberhaften exsudativen Tonsillitis (Angina lacunaris), die selbstlimitiert bis zu einer Woche andauert. Durch direkte oder hmatogene Fortleitung (daher sind auch andere initiale Foci mglich) knnen eitrige Komplikationen wie Peritonsillarabsze, Sinusitis, Otits media und Pneumonie entstehen. Da nur eine stammspezifische Immunitt auf die Infektion folgt, kann es aufgrund des Vorkommens zahlreicher antigenetisch verschiedener S. pyogenes-Stmmc zu hufigen Reinfektionen kommen. Der Scharlach tritt als Komplikation der Pharyngitis, aber auch der Hautinfektionen auf. Voraussetzung ist, da der verursachende S. pyogenes-Siamm einen oder zwei temperente Bakteriophagen im Genom trgt. Diese Phagen kodieren in ihrer DNA je eines der beiden bisher bekannten Gene fr erythrogene Toxine Typ A und Typ C (streptococcal pyrogenic exotoxins"; SPE). Diese Toxine sind Superantigene und fr die spezifische Symptomatik verantwortlich. Klinisch uert sich Scharlach zustzlich zu den Pharyngitissymptomen durch ein kleinfleckiges, zentrifugales Exanthem und
Enanthem. Sptestens nach zwei Wochen endet die Erkrankung, hufig unter grob-lamellrer Schuppung der Handflchen und Fusohlen (Abb. 4.5. Farbtafel). Hautinfektionen knnen sich als pusluls-eitrige Pyodermien manifestieren. Nach einer Inkubationszeit von wenigen Tagen sind insbesondere Kinder im Alter von zwei bis sechs Jahren betroffen. Pyodermien sind hufig Mischinfektionen zusammen mit Staphylocoecus aureus (Impetigo contagiosa), deren Genese mit einem engen sozialen Zusammenleben (Kindergarten) und mangelnder Hygiene in Verbindung steht. Das Erysipel tritt nach kleinen Verletzungen insbesondere im Gesicht und an den Beinen auf und betrifft tiefere Hautschichten. Es zeichnet sich durch eine rasch fortschreitende, scharf begrenzte, schmerzhafte Hautrtung und Fieber aus (Abb. 4.6, Farbtafel). Nach tiefen Verletzungen und Operationen kann es zur Phlegmone, einer eitrigen Infektion der Subkutis und der Faszien, kommen. Weitergehende Komplikationen mit einer ungnstigen Prognose sind die Faseiitis necroticans und die Myositis mit ausgedehnten Gewebszerstrungen, die immer ein schnelles chirurgisches Eingreifen erfordern, und das Strcptokokken-assozierte Toxische Schock Syndrom (STSS). Hierbei kommt es durch die konzertierte Wirkung der Virulenzfaktoren, auch ohne Bakterimic, innerhalb von wenigen Stunden zum Schock und Multi-Organversagen, die beide immer eine Intensivtherapie erfordern. Eine bis zur Einfhrung und Beachtung von Hygieneregeln (SEMMELWEIS, 1847), von Regeln der operativen Asepsis und bis zur Verwendung von Antibiotika hufige Infektion war die Puerperalsepsis (Kindbettfieber) durch -hmolysierende Streptokokken. Abhngig vom Sozialstatus waren bis zu 10% der Gebrenden betroffen. In Deutschland ist diese Erkrankung inzwischen sehr selten. Nicht-eitrige Folgeerkrankungen sind das akute rheumatische Fieber (ARF) und die akute diffuse Glomerulonephritis(AGN). Das ARF ist durch konsequente Therapie von Streptokokkeninfektionen in den Industrielndern sehr selten. Es ist aber in Entwicklungslndern weiterhin einer der hufigsten Wegbereiter fr tdliche Herzerkrankungen vor dem 40. Lebensjahr. Es tritt durchschnittlich 18 Tage nach einer S. pyogenes-bedingen Pharyngitis besonders bei Sechs- bis Fnfzehnjhrigen auf. Es kommt zu schmerzhaften, entzndlichen aber vorberge-
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hendcn Schwellungen der groen Gelenke. Eine Endocarditis verrucosa besonders im Bereich der Herzklappen verursacht bleibende Schden (leckt an den Gelenken, beit ins Herz"). Seltener ist eine Enzephalitis, die sich als Chorea minor manifestiert. Ungefhr zehn Tage nach einer Pharyngitis oder drei Wochen nach einer Hautinfektion kann es besonders bei Zwei- bis Sechsjhrigen zur AGN kommen. Sie uert sich durch deme, Hypertension und Erythrozyturie. In der berwiegenden Zahl der Flle besteht eine gnstige Prognose. Als weitere Gruppe A-Streptokokkenassoziierter Folgeerkrankungen werden Exazerbationen der Psoriasis und neurologische Ticks (obsessive-compulsive disorders", OCD) diskutiert.
Laboratoriumsdiagnose
Das Untersuchungsmaterial fr einen kulturellen Nachweis -hmolysierender Streptokokken wird durch Abstriche mit einem sterilen Wattetupfer, bei tiefen Infektionen durch Punktion oder Biopsie gewonnen. Bei vitaler Indikation und Materialien aus sonst sterilen Krperregionen sollte ein Prparat fr eine mikroskopische Begutachtung gefertigt werden (Abb. 4.7, Farbtafel). Die Einsendung in das Labor erfolgt in einem geeigneten Transportmedium, um die Nachweisausbeute zu erhhen. Die Kultivierung erfolgt mittels 3-sen-Ausstrichtechnik auf Schafsblutagar und Bebrtung in CO2-angereicherter Atmosphre. Nach ein bis zwei Tagen wachsen typisch aussehende Kolonien, deren Gruppenantigen (C-Substanz) serologisch differenziert wird. Eine weitergehende Charakterisierung einzelner Stmme z.B. zur Aufdeckung von Infektionsketten ist aufwendig und wird nur von Speziallaboratorien durchgefhrt.
Innerhalb von Minuten durchfhrbare Tests zum Nachweis des A-Streptokokken-Gruppenantigens direkt aus dem Abstrich gestatten eine Diagnostik noch im Beisein des Patienten.
spezifische Antikrper ca. zwei Wochen nach Beginn der eitrigen Infektion nachweisbar werden. Diese Antikrper richten sich gegen Exoproteine der -hmolysierenden Streptokokken. Typischerweise werden die Antikrper gegen das Streptolysin O (Antistreptolysin O; Abk.: ASL, ASO oder AST) und die DNase B (Antidesoxyribonuklease B; Abk.: ADB, Anti-DNase B, Anti-Streptodornase B) quantifiziert. Die Meergebnisse werden in internationalen Einheiten (bezogen auf einen WHO Standard) angegeben. Da Gruppe C- und G-Streptokokken ebenfalls Streptolysin O bilden, knnen ASLTiter auch bei Infektionen mit C- und G-Strcptokokokken vorkommen. Fr die Bewertung frische Infektion" ist der Nachweis eines Titeranstiegs die sicherste Grundlage. Daneben kennt man Basistiter (ASL < 160IE, ADB < 240 IE), deren deutliches berschreiten zumindest einen Hinweis auf eine entsprechende Infektion liefert. Nach einer Infektion sind die Titer meist merklich erhht und knnen fr einige Monate auf diesem Niveau bleiben. Selektiv erhhte ADB-Titer deuten auf eine vorangegangene Hautinfektion durch Gruppe A-Streptokokken hin.
Therapie Jede symptomatische S. pyogenes-infekon sollte durch systemische Antibiotikagabe therapiert werden.
Dem Vorteil einer schnellen Diagnose steht der Nachteil einer geringen Sensitivitt gegenber. Bei negativem Ausfall des Schnelltests sollte noch ein kultureller Nachweis versucht werden. Eine serologische Diagnostik ist nur bei Verdacht auf Bestehen einer nicht-eitrigen Folgeerkrankung indiziert. In diesen Fllen bleibt der kulturelle Nachweis hufig erfolglos, whrend
Fr Gruppe C- und G-Streptokokken trifft dies mindestens bei tiefen und invasiven Infektionen zu. Therapeutikum der Wahl ist Penicillin, welches bei leichteren Infektionen ber zehn Tage per os verabreicht wird. Eine krzere Therapiedauer erhht die Gefahr des Wiederauftretens der Infektion. Alternative Therapieschemata mit fnftgiger Gabe eines Oral-Cephalosporins oder neueren Makrolid-Antibiotikums scheinen der Penicillintherapie ebenbrtig zu sein. Makrolide sind auch bei Penicillinallergie Mittel der Wahl. Allerdings ist zu beachten, da wechselnd hohe Resistenzraten gegenber Makroliden bestehen (daher unbedingt Resistenztestung durchfhren), whrend eine PenicillinResistenz bei -hmolysierenden Streptokokken der Gruppen A, C und G bisher noch nicht nachgewiesen wurde. Symptomlose Keimtrger werden wegen des bisher nicht nachgewiesenen therapeutischen Wertes und zur Vermeidung
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unntiger Resistenzentwicklungen nicht behandelt. Bei schweren Infektionen insbesondere mit S. pyogenes ist hufig eine chirurgische Therapie zwingend notwendig. Ferner wird initial auch Clindamycin und polyvalentes Immunglobulin verabreicht.
Epidemiologie und Bekmpfung Bei bis zu 20% der Bevlkerung ist der obere Respirationstrakt symptomlos mit -hmolysierenden Streptokokken kolonisiert.
Neugeborene sowie Schwangere und Erwachsene mit Grunderkrankungen wie Diabetes mellitus, Tumoren und Schdigungen des Immunsystems.
Eigenschaften der Gruppe-B-Streptokokken
Auch S. agalactiae zeigt bei Wachstum auf Schafsblutagar eine -Hmolyse, die meist deutlich schwcher ausgeprgt ist als die von S. pyogenes. Einfache Tests zur Besttigung der Identitt von 5. agalactiae sind die orange-brunliche Pigmentbildung der Kolonien bei anaerober Anzucht und der Nachweis des CAMP-Faktors. eines Co-Hmolysins.
Pathogenese
Die Ansteckung geht aber effizienter von akut Erkrankten aus. Die bertragung der -hmolysierenden Streptokokken erfolgt durch Trpfchen- oder Schmicr-Infektion, selten auch durch kontaminierte Lebensmittel. Die Empfnglichkeit fr S. pyogenes ist besonders im Alter von drei bis zwlf Jahren hoch, whrend Gruppe C- und G-Streptokokken am hufigsten 15- bis 20-Jhrige infizieren. Nach dem jetzt geltenden Infektionsschutzgesetz ist Scharlach nicht meldepflichtig. Daher liegen keine umfassenden Zahlen zur Inzidenz der Infektionen durch -hmolysierende Streptokokken vor. Auf Grund der in Deutschland ambulant verabreichten Oral-Penicillin-Menge isl von ca. I Million Erkrankungen pro Jahr auszugehen. Zur Prophylaxe von Epidemien bestehen besondere Empfehlungen bezglich des Kindergarten- oder Schulbesuchs infizierter Personen. Bei diesen ist davon auszugehen, da sie nach einem Tag suffizienter Therapie nicht mehr ansteckend sind. Eine Rezidivprophylaxe mit Oralpenicillinen ber mindestens 5 Jahre ist nach einem ARF indiziert. Obwohl Gegenstand einiger Forschungsprojekte, ist eine Schutzimpfung gegen 5. pyogenes in den nchsten Jahren noch nicht absehbar.
Tm Vergleich zu S. pyogenes oder Pneumokokken haben grere Schwierigkeiten bei der genetischen Manipulation der Gruppe B-Streptokokken eine hnlich umfassende Analyse von deren Virulenzfaktoren und Regulationsmechanismen bisher verwehrt. Trotzdem wurden einige Virulenzfaktoren schon eingehend charakterisiert. Bei den invasiven Infektionen der Neugeborenen spielt offenbar die Kapsel eine entscheidende Rolle. Zur Erkennung und Opsonisierung der verschiedenen Kapseltypen (Ia, Ib, Ic, II-VITI) mssen Typ-spezifische Antikrper vorhanden sein. Bei Mttern von infizierten Neugeborenen werden hufig sehr niedrige Antikrperspiegel gegen den Kapseltyp des verantwortlichen Gruppe-BStreptokokken-Stammes gefunden, so da der passive Schutz der Kinder durch Antikrper ihrer Mtter in solchen Fllen wahrscheinlich nicht ausreicht. Fr jegliche Art von Infektionen durch Gruppe B-Streptokokken ist die Expression von Laminin-bindenden Oberflchenproteinen und des Hmolysins wichtig.
Seitens der Patienten ist bei der NeugeborenenInfektion die Reife des Kindes von ausschlaggebender Bedeutung.
4.2.2 Streptococcus agalactiae (Gruppe-B-Streptokokken)

S. agalactiae ist ein tier- und humanpathogenes
Bakterium. Tierpathogene Stmme (z.B. Erreger der Mastitis der Rinder) sind genetisch deutlich von humanpathogenen Stmmen verschieden, so da eine Infektion des Menschen durch tierpathogene Stmme kaum vorkommt. Humanpathogene Stmme infizieren insbesondere
Je unreifer das T-Zellsystem der Kinder ist, desto hher ist deren Infektionsrisiko und desto weniger Symptome bieten sie trotz einer Sepsis.
Klinik
Bei den potentiell dramatisch verlaufenden Neugeborenen-Infektionen unterscheidet man
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zwischen zwei Infektionstypen. Beim hufigeren early-onset"-Typ stammen die infizierenden Bakterien von der vaginal besiedelten Mutter. Sie werden meist proder perinatal, ansonsten durch Stillen auf das Kind bertragen, so da es innerhalb der ersten Lebensstunden bis acht Lebenstage zu einer Sepsis kommt. Diese uert sich durch eine gestrte Hautperfusion und Atemstrungen. Trotz Therapie kann die Letalitt bis zu 6% betragen. Beim selteneren lateonset"-Typ erfolgt die Bakterienbertragung wahrscheinlich aus der Umgebung des Kindes (Krankenhauspersonal, Mutter) ein bis sechs Wochen nach Geburt. Klinisch auffllig werden die Kinder durch eine Meningitis. Die Letalitt im Vollbild des entzndlichen Hirndems liegt bei 25%, zudem kann es zu Defektheilungen kommen.
Kommt es whrend der Schwangerschaft zur Infektion des Feten, so knnen daraus Frhgeburtlichkeit, vorzeitiger Blasensprung oder septischer Abort resultieren.
Therapie
Therapeutikum der Wahl sind Penicilline. Bei Neugeborenen- und invasiven Infektionen bei anderen Altersgruppen werden Ampicillin plus Aminoglykoside ber mindestens zehn Tage verabreicht. Bei vaginal besiedelten Mttern wird eine Prophylaxe der Neugeborenen-Infcktion durch Gabe von Penicillin G oder Ampicillin in festgelegten mehrstndigen Intervallen vor der Geburt erreicht. Gleiches gilt auch fr Mtter mit Risikofaktoren (z.B. Fieber, deutliche Entzndungszeichen, vorzeitiger Blasensprung, kindliche Unreife, vorangegangene Geburt mit early onset" Infektion) ohne den Nachweis einer vaginalen Besiedlung.
Epidemiologie und Bekmpfung
Infektionen in hherem Alter uern sich als Haut- und Harnwegsinfektionen, seltener als Endokarditis, Osteomyelitis, Pneumonie oder Peritonitis. Im Zusammenhang mit den oben aufgefhrten Grunderkrankungen sind hufig Patienten in Heimen oder Krankenhusern betroffen.
Untersuchungsmaterial ist je nach klinischem Bild Blut oder Liquor bzw. Abstriche der besiedelten oder infizierten Stellen, ggfs. auch Urin. Fr die Untersuchung Schwangerer im letzten Trimenon werden Vaginal- und Rektalabstrichc, fr ein prophylaktisches Neugeborenen-Screening Ohr- und Rachen-Abstriche sowie Magensaft verwendet. Fr den Erregernachweis und das Antibiogramm erfolgt eine kulturelle Anzucht. Die Verwendung einer Anreichcrungsbouillon fr wenige Stunden mit nachfolgender Kultur auf festem Medium erlaubt einen sensitiven Nachweis innerhalb von 24 bis 48 h. In Deutschland werden auch Schnellkulturmedien" verwendet, die auf dem Nachweis eines S. agalactiae-typischen Pigments innerhalb von 18-24 h beruhen. Serologische Nachweismethoden existieren nur fr Forschungsaufgaben.
Die allgemeine Kolonisations- und Infektionsrate durch S. agalactiae ist aufgrund der mangelnden Erfassung unbekannt. Die vaginale Kolonisalionsrate bei Schwangeren ist von sozialen Faktoren abhngig und schwankt zwischen 5 und 20%. Ohne Antibiotika-Prophylaxe werden die Bakterien in 50% der Flle von der besiedelten Mutter auf das Kind bertragen. Davon erkranken zwischen 1% (reife Kinder) und 100% (extreme Frhgeborene) an der early onsefInfektion. Spezifische Manahmen zur Prvention der late onset"-Infektion sind nicht bekannt. Gruppe B-Streptokokken-assoziierte Erkrankungen sind als solche nicht meldepflichtig. Krankenhaus-Infektionen sollen dem zustndigen Krankenhaushygieniker gemeldet werden. Trotz intensiver Bemhungen um eine Entwicklung einer Kapsel-Vakzine ist die allgemeine Einfhrung eines Gruppe B-StreptokokkenImpfstoffes in den nchsten Jahren nicht absehbar.
4.2.3 Streptococcus pneumoniae (Pneumokokken)

Pneumokokkken sind bekapselt und liegen hufig in Diplokokken-Anordnung vor. Sie kolonisieren den oberen Respirationstrakt der Menschen. Davon ausgehend kann es zu endogenen, aber auch zu exogenen Infektionen des oberen und unteren Respirationstraktes kommen. Daneben knnen die Bakterien eine Arthritis, Peritonitis oder Hornhautinfektion auslsen und sind die hufigsten Erreger bakterieller Meningitiden.
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Eigenschaften der Pneumokokken Taxonomisch werden die Pneumokokken der S. m(to-Gruppe der Streptokokken zugeordnet. Unter aeroben Bedingungen wachsen sie auf Schafsblutagar in Kolonien mit einem deutlichen a-Hmolysehof. Bei starker Kapselbildung (insbesondere Kapseltyp 3) bieten die Kolonien einen schleimig-glnzenden Aspekt. Pneumokokken bilden beim Ausbleiben von Nhrstoffen ein Autolysin. Am Ende ihrer Wachstumsphase berwiegt die Aktivitt des Autolysins die Aktivitt der Zellwand-aufbauenden Enzyme. Dies induziert ein Absterben der Zellen. Beim Wachstum auf Agar uert sich dies durch Bildung einer zentralen Delle in der Kolonie (Abb. 4.8). Im Patientenmaterial fhrt es nach Entnahme des Materials zu einem schnellen Absterben der Bakterien. Wie die anderen Vertreter der S. mith-Gruppc besitzen Pneumokokken eine natrliche Kompetenz, d.h. die Fhigkeit, fremde DNA aktiv aufzunehmen. Die DNA kann durch Rekombination dem eigenen Genom einverleibt werden. Insofern hat die autolytische Aktivitt den Sinn, Pneumokokken-DNA freizusetzen und sie der Population zur Verfgung zu stellen. Damit wird eine schnelle genetische Variabilitt und somit eine erhhte Anpassungsfhigkeit an die Umgebung der Population erreicht. Durch die Eigenschaft der Kompetenz konnte GRIFFITH (1928) Kapselsynthesegene von toten bekapsellen auf lebende unbekapselte Pneumokokken bertragen und damit beweisen, da die Erbinformation zwischen Zellen weitergegeben werden kann.
Pathogenese Die Polysaccharidkapsel (Abb. 4.9, Farbtafel) ist ein notwendiger Virulenzfaktor der Bakterien. Unbekapselte (rauhe") Stmme werden, auer bei Hornhautinfektionen, nicht von infizierten Stellen isoliert. Etwa 10 unter den ber 90 Kapseltypen sind mit einer besonderen Virulenz des Kapsel-produzierenden Stammes assoziiert, so da diese Stmme ca. zwei Drittel der Pneumokokken-Infektionen bei Erwachsenen und ca. 80% der Infektionen bei Kindern auslsen. Die Funktion der Kapsel ist die Inhibition der Phagozytose. Dies geschieht durch Effizienzminderung des alternativen Komplementaktivierungsweges und Maskierung anderer bakterieller Oberflchenantigene. Das Pneumolysin ist ein Toxin, das nach Autolyse der Bakterien freigesetzt wird und durch Insertion und Oligomerisierung zur Porenbildung in eukaryoten Zellmembranen und letztlich zur Lyse von Ziclzellen fhrt. Daneben aktiviert es das Komplementsystem und fhrt zur StickoxidAusschttung aus Wirtszellen. Dies fhrt zur Hemmung der Zilien-Bewegung respiratoriseher Epithelzellen. Bei Hornhautinfektionen spielt es die Rolle eines zentralen Virulenzfaktors. Daneben exprimieren Pneumokokken Oberflchenproteine mit Adhsinfunktion wie verschiedene Lektine oder PspA. dessen Funktion weiterhin unklar ist. Aufgrund von Deletionsexperimenten wei man aber, da PspA fr das Angehen einer Infektion unerllich ist. Ferner werden nach der Autolyse eine Reihe von Enzymen freigesetzt: eine IgApProtease, die sekretorische Antikrper inaktiviert, eine Ncuraminidase, die Schleim verflssigt und mgliche Bindungsstcllcn auf
Wirtszellen freilegt, sowie eine Hyaluronidase, die Matrixmolekle degradiert und damit zur Ausbreitung der Pneumokokken beitrgt. Reguliert wird die Expression dieser Virulenzfaktoren u.a. durch die Aktivitt verschiedener Mctallionenbindender Lipoproteine. die intrazellulre Ca^-Konzentralion und die gezielte Aufnahme von Oligopeptiden. Die Abwehr der Infektion erfolgt in erster Linie durch Kapseltyp-spezifische Antikrper.
Abb. 4.8 Typische Pneumokokken-Kolonien auf Blutagar. Die zentrale Delle der lteren Kolonien ist eine Folge der Autolyse.
Zusammen mit beiden Komplementaktivierungswegen und reger Phagozytose durch Granulozyten und Makrophagen sowie einer intakten T-Zellfunktion knnen die Bakterien intrazellulr lysiert werden. Bei Bakterimien findet dies im Retikulo-Endothelialen System, also z.B. in der Milz statt.
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Klinik Bei bis zu 50% der Bevlkerung ist der obere Respirationstrakt asymptomatisch mit Pneumokokken besiedelt. Nach Schwchung der lokalen Abwehr, z.B. durch einen Virusinfekt, kommt es von dort aus hufig zu einer endogenen Infektion. Aber auch exogene Infektionen werden nachgewiesen. Die hufigsten Pneumokokken-bedingten Infektionen sind Sinusitiden und die Otitis media, von der praktisch alle Kinder bis zum Alter von sechs Jahren mindestens einmal betroffen sind. Falls keine adquate Therapie eingeleitet wird, kann es ausgehend von diesen Infektionen durch direkte Fortleitung oder hmatogener Streuung der Bakterien zu Komplikationen wie Mastoiditis, Meningitis und Hirnabsze kommen. Typisch ist die Pneumunie. Whrend in der vorantibiotischen ra sich diese eher als LobrPncumonie manifestierte, berwiegt heute das Bild der Bronchopneumonie. Die Pneumonien betreffen berwiegend Personen mit eingeschrnkter Abwehr- und Phagozytose-Funktion. Diese Situation ist bei lteren Personen sowie durch Rauchen, Alkoholabusus und Malignome gegeben. Wichtige Komplikationen sind lokal das Pleuraempyem und die Perikarditis, hmatogen fortgeleitet die Meningitis und. seltener, die Arthritis. Bei Milz-extirpierten Personen besteht die Gefahr der baktermischen Ausbreitung, so da es zum OPSI (overwhelming postsplenectomy infection)-Syndrom mit disseminierter Koagulopathie kommen kann. Insbesondere bei Leber-Zirrhose besteht auch die Gefahr einer spontanen Peritonitis. Die Meningitis durch Pneumokokken ist die hufigste bakteriell bedingte Meningitis im Jugendlichen- und Erwachsenen-Alter, seit Einfhrung der Haemophilus influenzae-\m\)i\mg auch im Suglings- und Kleinkind-Alter. Sie kann durch Fortleitung als sekundre, aus der kolonisierenden Flora heraus auch als primre Infektion entstehen. Bei fulminantem Verlauf kann es zum WATERHOUSE-FRIDERICHSEN-Syndrom kommen. Schlielich ist auch eine Konjunktivitis mit der Komplikation eines UIcus serpens corneae eine mgliche Manifestation einer PneumokokkenInfektion.
Laboratoriumsdiagnose Untersuchungsmaterial aus dem Respiralionstrakt sowie aus den belfteten Hhlen des Gesichtsschdcls sind Abstriche oder Aspirate und Sputuni bzw. Trachealsekret. Bei Verdacht auf Pneumonie sollten grundstzlich Blutkulturen angelegt, bei Verdacht auf Meningitis zustzlich auch Liquor abgenommen werden. Wegen der Autolysin-Bildung berleben die Pneumokokken im Untersuchungsmaterial nur kurze Zeit. Deswegen ist es wichtig, das Material in geeigneten Transportmedien schnell einer Diagnostik zuzufhren. Trotzdem lassen sich die Pneumokokken manchmal nur mikroskopisch im Material nachweisen (s. Abb. 4.9), aber nicht mehr kultivieren (Antigennachweis s.u.). Nach kultureller Anzucht der Bakterien auf Schafsblutagar in CO2-angercicherler Atmosphre erfolgt die Diagnose aufgund des typischen Aspekts der Kolonien in Verbindung mit einem Optochin- oder Galle-Lslichkeits-Test. Mit beiden Tests wird die Autolysin-Produktion der Bakterien geprft. Vornehmlich aus epidemiologischen Grnden kann der Kapscltyp durch die Neufeld-Quellungsreaktion differenziert werden. In diesem Ansatz wird die Kapsel durch Reaktion mit dem homologen Antiserum gut sichtbar. Im Rahmen einer serologischen Diagnostik knnen Pneumokokken direkt aus dem Untersuchungsmaterial (in aller Regel nur aus Liquor durchgefhrt) durch eine Agglutinationsreaktion mit ihren Kapselantigenen nachgewiesen werden. Diese Methode kann die MeningitisDiagnostik entscheidend beschleunigen, ist aber nicht sonderlich sensitiv. Der serologische Nachweis von spezifischen Anti-Kapsel-Antikrpern ist nur fr epidemiologische Untersuchungen oder fr die Dokumentation eines Impferfolges sinnvoll. Hierzu mssen die Antikrperspiegel vor und nach der Impfung bestimmt werden. Therapie Therapeutikum der ersten Wahl fr Pneumokokken-lnfektionen ist weiterhin Penicillin C bzw. ein Oral-Penicillin. Allerdings werden seit einigen Jahren in den USA, Sdafrika, Spanien und Ungarn gehuft Penicillin mig empfindliche oder resistente Stmme isoliert (Penicillin G MHK > 1 mg/1).
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Ein Teil davon ist auch gegen Cephalosporine resistent. Die Inzidenz dieser Stmme liegt in Deutschland zur Zeit noch bei < 2% der Isolate. Dies unterstreicht die Notwendigkeit der Resistenztestung von Pneumokokken-Isolaten zur Therapieoptimierung. Die Therapie-Empfehlung beim Verdacht auf oder nachgewiesener Infektion durch einen Penicillin-resistenten Pneumokokken-Stamm lautet fr den hiesigen Raum Cefotaxim oder Ceftriaxon. Diese -Laktame sind auch fr die Pneumokokken-Meningitis Chemotherapeutika der ersten Wahl. Bei Penicillin-Allergie knnen Alternativen nur nach Antibiogramm sicher gewhlt werden, da Tetrazyklin-, Makrolid-, Clindamycin- und Chloramphenicol-Resistcnzen bei Pneumokokkcn nicht selten sind. Zuknftig bieten auch Tri-fluoridierte Chinolone (z.B. Moxifloxacin) eine Alternative fr die Chemotherapie.
kokken der 5. m/t/s-Gruppe besitzen nur eine geringe Virulenz und sind hufig an Mischinfektionen beteiligt.
Bei vorgeschdigtem Endokard knnen sich die Streptokokken im Rahmen von Bakterimien auf den Herzklappen absiedeln und dort eine Endocarditis lenta erzeugen.
Vor allem die Streptokokken der S. mutans-Gruppe (S. mutans, S. sobrinus, S. downei) zeigen keine Hmolyse bei Wachstum auf Schafsblutagar. Ansonsten gehren die Bakterien dieser Gruppen zu den a-hmolysierenden Streptokokken. Die Speziesdifferenzierung ist am sichersten durch Analyse der rRNA-Gene durchfhrbar. Da die DNA-Sequenzierung noch wenigen Speziallaboratorien vorbehalten ist. werden zahlreiche Zuckerfermentationstests zur Feststellung der Art benutzt.
Pathogenese
Pneumokokken-Infcktionen sind nach dem Infektionsschutzgesetz nicht meldepflichtig. Da Pneumokokken offenbar physiologischerweise beim Menschen weit verbreitet sind, stellen sich fr eine sichere Prophylaxe einige Probleme. Es existiert die Mglichkeit einer aktiven Immunisierung mit einer Vakzine, die die 23 empirisch hufigsten Kapselantigene enthlt. Diese wirkt bei Milz-exstirpierten Personen gut und kann fr andere Risikopersonen (z.B. ltere Menschen) indiziert sein. Da Kinder < 2 Jahren keine signifikante Immunantwort gegen Polysaccharid-Antigene aufbauen, wird eine proteinhaltige, sog. Konjugat-Vakzine fr diese Risikogruppe entwickelt.
4.2.4 Streptokokken der S. mitis- und S. mutans-Cruppen

Diese von Klinikern hufig noch als ViridansStreptokokken bezeichneten Bakterien besiedeln physiologischerweise den Mund- und Nasenraum. Hier haben sie eine probiotische Funktion, weil sie die Zahl pathogener Bakterien durch Verdrngung von den Bindungsstellen an Wirtszellen und durch die Sekretion toxischer Substanzen wie H2O2 und Bakteriozinen vermindern.
Unter einer Ernhrung mit hohem Zuckergehalt verursacht Streptococcus mutans Karies. Strepto-
Die Streptokokken der S. mutans-Gruppc exprimieren mindestens drei verschiedene Oberflchenproteine, die ihnen die feste Anheftung an die Zahnoberflche gestatten. Ferner besitzen sie die Fhigkeit, Nahrungszucker in langkettige Exopolysaccharide (Glukane) umzuwandeln. In der aus dieser Substanz zusammengesetzten, die Bakterien umgebenden Schleimhlle sind sie gegen mechanischen und chemischen Stre in der Mundhhle gut geschtzt. Andere Bakterienarten bilden spezifische Rezeptoren fr Oberflchenstrukturen der erstbcsiedelnden Streptokokken. Der resultierende Belag aus Streptokokken, anderen Bakterien und Schleim wird Plaque genannt. Die Streptokokken der S. mutans-Gruppe zeichnen sich gegenber anderen Streptokokken durch ihre ausgeprgte Milchsurefermentation aus. Diese findet auch noch bei sehr niedrigen UmgebungspH-Werten statt, sofern Zuckermolekle konstant zur Verfgung stehen. Die dadurch anfallende groe Laktatmenge lst nachhaltig Ca2'Ionen aus dem die Bakterien tragenden Zahnschmelz (Schmelzkaries). Durch diesen Mechanismus weichen die Bakterien den Schmelz auf und gelangen bis zum Dentin, in dem das Spektrum der Erreger hin zu gram-positiven Stben und die verantwortlichen Virulenzfaktoren zu Proteasen wechseln (Dentin-Karies).
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Die Kontrolle und Abwehr der Bakterien durch den Wirt beruht auf der vielfltigen Wirkung des Speichels (Splung, lytische Faktoren, sekretorisches IgA, Kationen-bindende Proteine).
Whrend auf der Schleimhaut auch Makrophagen und Lymphozyten zur Kontrolle beitragen, entfallen diese Mechanismen auf der Zahnoberflche. Nach dem Durchdringen des Zahnschmelzes schreitet daher die karise Lsion praktisch ungehindert bis zum Eindringen in die Pulpa voran. Streptokokken der S. miiis- und S. muiansGruppen werden durch mechanische Manipulationen vom Mund (z.B. Zhneputzen, Zahnextraktion) in die Blutbahn geschwemmt. Durch die Ausbildung von Fibronektin-bindenden und Thrombozyten-aggregierenden Oberflchenproteinen besitzen sie die Fhigkeit besonders an vorgeschdigten Endothelien (z.B. Herzklappen nach akutem rheumatischen Fieber) zu adhrieren. Der Wirt kann gegen diese im Geflumen lokalisierten Bakterien alle Wege der unspezifischen und spezifischen Abwehr nutzen. Hinzu kommen bakterizide Peptide, die von aktivierten Thrombozytcn ausgeschttet werden. Allerdings werden die Bakterien durch eine Thrombozyten-Fibrinhlle. ihre Glukansynthese und die Bildung einer IgA-Protease vor den Abwehrmechanismen geschtzt, so da sie persistieren knnen. Durch lytische Enzyme zerstren sie das umgebende Gewebe und vergrern den Defekt.
Klinik
Zur Diagnose der Karies bedarf es in aller Regel keiner mikrobiologischen Untersuchungen. S. mutans lt sich auf dem Mitis-Salivarius (MS)-Selektivagar kultivieren und visuell differenzieren. Fr die Diagnose der Endocarditis lenta werden mehrere Blutkulturen angelegt. Wegen der Sauerstoff-Empfindlichkeit einiger der potentiell beteiligten Streptokokken mssen auch immer anaerobe Medien inokuliert bzw. fr die sptere Differenzierung mitbenutzt werden. Eine Resistenztestung ist auf Grund der Schwere der Erkrankung und der auch in Deutschland bei bis zu 20% der S. mitis- und S. oralis- Stmme vorhandenen Penicillin-Resistenz erforderlich. Gegebenenfalls mssen auch die exakten MIIK/ MBK-Werte zum Ausschlu einer ausgeprgten Aminoglykosid-Resistenz bzw. einer Antibiotika-Toleranz ermittelt werden. Mit Schachbretf'-Testungen kann die synergistische Wirkung verschiedener Antibiotika-Klassen berprft werden. Serologische Untersuchungen werden nicht bentigt.
Therapie
Die Therapie der Karies ist die mechanische Entfernung der Lsion bis zur Grenze der gesunden Zahnhartsubstanz und die bakteriendichte Defektfllung mit einem biokompatiblen Fllungsmaterial.
Die Endocarditis lenta wird mit Penicillin G, evtl. ber einen definierten Zeitraum kombiniert mit einem Aminoglykosid, therapiert.
Karies fhrt zur Kavitation der Zhne. Komplikationen sind der Einbruch der Infektion in die Pulpa (Pulpilis. Pulpa-Nekrose) und periapikale Infektionen unter Involvierung der Alveolarknochen und angrenzender Strukturen. Die Besiedlung des Endokard mndet in die Endocarditis lenta mit langsamer Destruktion der befallenen Klappe und multiplen peripheren Eiterherden in Folge septischer Embolisation. Bei neutropenischen Patienten (Leukmie, Chemotherapie, Strahlentherapie) verursachen Streptokokken der S. n'to-Gruppe von allen Bakterien am hufigsten Bakterimien (besonders wegen der oft stark geschdigten Mundschleimhaut) mit den Komplikationen einer mglichen fulminanten Sepsis.
Bei neutropenischen Patienten werden Kombinationen von Aminoglykosiden plus Cephalosporinen oder Glykopeptiden bevorzugt.
Das cnorale Vorkommen von Streptokokken der zwei Gruppen ist bei der gesamten Bevlkerung physiologisch. Deswegen knnen zur Zeit nur die pathologischen Folgen der Kolonisation angegangen werden. Zur Prvention der Karies gehren Zuckerkarenz (nicht die Menge, sondern die Frequenz hat die grere Bedeutung") und Fluoridgaben zur Schmelzaushrtung. Die Entwicklung einer Impfung wird intensiv vorangetrieben.
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Eine Chemoprophylaxe der Endocarditis lenta mit Oral-Penicillinen ist bei Vorschdigung der Herzklappen indiziert.
4.2.5 Streptokokken der S. anginosusund S. bovis-Gruppen

Streptokokken der S. anginosus-Gruppe (S. anginosus, S. intermedius, S. constellatus) knnen alle Hmolyseformen auf Schafsblutagar zeigen. Sie kommen physiologischerweise im oberen Respirations- und im Darmtrakt vor. In der Regel werden sie aus Mischinfektionen mit Abszebildung aus Lunge, Abdomen und Hirn, aber auch aus dem Urogenitaltrakt und dem Endodontium isoliert. S. bovis als humanpathogen relevanter Vertreter der gleichnamigen Gruppe wchst nicht-hmolysierend auf Schafsblutagar. Er findet sich physiologischerweise im Darmtrakt. Eine Bakterimie oder Sepsis mit dieser Spezies kann mit dem Vorliegen von Kolon-Karzinomen assoziert sein. Penicilline eignen sich zur Therapie der durch diese Bakterien ausgelsten Infektionen.
tig im Flu. Auf Schafsblutagar wachsen die Enterokokken mit Vergrnung oder nicht-hmolysierend. Typischerweise sind sie im LAPund PYR-Test (s. Tab. 4.3) positiv. Den serologischen Typ D ihres Gruppenantigens teilen sie mit anderen Streptokokkenarten, so da diese Reaktion nicht zur Differenzierung von Enterokokken ausreicht.
Pathogenese
In Abhngigkeit von ihrer Umgebung exprimicren die Enterokokken Virulenzfaktoren wie Adhsine fr Matrixproteine und ein Zytolysin. Die Vorrangstellung von E. faecalis unter den die Menschen kolonisierenden und infizierenden Enterokokken erklrt sich womglich aus der Fhigkeit zur Bildung der Aggregationssubstanz. Dieses Adhsin bindet an plntegrine eukaryoter Zellen und wird offenbar besonders in Gegenwart von Serumpeptiden exprimiert. Damit hat das Adhsin wahrscheinlich eine herausragende Bedeutung im Rahmen der Pathogenese der Entcrokokken-Endokarditis. Die Aggregationssubstanz wird auf einer Familie von Plasmiden kodiert, auf denen sich auch die Gene fr
Anlibiolikarcsistenzen und das Zylolysin befinden knnen. Ein einzelnes dieser Plasmide wird auf einen Pheromon-Stimulus hin durch Konjugation von Plasmid-tragenden auf Plasmid-frcic Enlcrokokken bertragen. Damit sind die Plasmide in vielen E. faecalisund einigen F.. faecium-Slmmcn verbreitet. Durch einen besonders kontrollierten Replikalionsmechanismus sind die Plasmide in ihren Wirten sehr stabil, auch ohne dal.! z.B. durch Antibiotikatherapie ein Selektionsdruck in Richtung Plasmid-tragcnder E. faecafo-Stmme bestnde. Deswegen sind die Plasmidtragenden Enterokokken ein stabiles Reservoir fr die auf diesen Plasmiden kodierten Antibiotika-Resistenzgene. Klinik Enterokokken verursachen Harnwegsinfektionen, insbesondere bei hospitalisierten Patienten. Eine schwerwiegende und therapeutisch hufig problematische Infektion ist die Enterokokken-Endokarditis.
4.2.6. Enterokokken
Enterokokken sind in der Natur weit verbreitete Bakterien. Sie besiedeln das Darmlumen von Wirbellosen und Wirbeltieren und finden sich auf Pflanzen, im Wasser sowie im Erdboden. Die 17 Spezies haben jeweils eine Assoziation zu spezifischen Wirten. Beim Menschen finden sich vor allem E. faecalis und E. faecium als Kommensalen in Darm, Mundhhle, Urethra und Vagina. Enterokokken beherbergen hufig Resistenzplasmide, die durch konjugativen Transfer auf Bakterien der eigenen und anderer Spezies bertragen werden knnen. Typische durch Enterokokken ausgelste Infektionen betreffen die Harnwege, Operationswunden, Endokard und Peritoneum.
Eigenschaften der Enterokokken
Die Enterokokken bilden eine eigene Gattung, die phylogenetisch von den brigen Streptococcaceae abgegrenzt ist. Sie zeichnen sich durch hohe Toleranz gegenber Schwankungen von Temperatur, Salzkonzentration und pH-Wert aus. Die Nomenklatur einiger EnterokokkcnSpezies ist im Zuge der Sequenzierung von rRNA- und anderen Marker-Genen gegenwr-
Die Bakterien verursachen 5-15% aller Endokarditiden. Eine Vorschdigung der Herzklappen ist keine notwendige Voraussetzung fr die Entwicklung dieser Infektion. Schlielich sind Enterokokken die zweit- bis dritthufigsten Erreger von Hospitalinfektionen. Dies sind vor-
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nehmlich Harnwegsinfektionen und Wundinfektionen, insbesondere von Bauchwunden und hier hufig als Mischinfektionen mit aeroben und anaeroben gram-negativen Stbchen. Ferner sind Enterokokken im Krankenhaus Erreger von Katheter-assoziierten Infektionen und von Infektionen bei Suglingen. Laboratoriumsdiagnose Untersuchungsmaterialien fr die mikrobiologische Diagnostik sind in Abhngigkeit von der klinischen Symptomatik Urin, Abstriche, Sekrete, Punktate oder Blutkulturen. Die kulturelle Anzucht von Enterokokken auf einer Vielzahl von Medien ist unproblematisch. Eine Differenzierung mittels biochemischer Tests, insbesonderer Zuckerfermentationstests, ist in der Regel mglich. Eine Stamm-spezifische Epidemiologie, z.B. zur Aufdeckung von Hospital-Infektionsketten, kann nur von darauf spezialisierten Laboratorien durchgefhrt werden. Besonderes Gewicht ist auf die Antibiotika-Resistenztestung der Enterokokken zu legen. Enterokokken sind aus den oben geschilderten Grnden das wichtigste Reservoir fr Antibiotikaresislenz-Gene, die auch auf andere gram-positive und gram-negative Organismen bertragen werden knnen. -Laktam-, Aminoglykosid-, Makrolid- und in jngster Zeit Glykopeptid-Resistenzen (sog. VRE (Vancomycin-resistente Entcrokokken)-Stmme) stammen hufig ursprnglich aus Enterokokken. Je nach klinischem Bild und zu testendem Antibiotikum mssen auch die MHK-Werte des entsprechenden Enterokokken-Stammes ermittelt werden. Serologische Methoden stehen fr die Routinediagnostik nicht zur Verfgung. Therapie Enterokokken zeigen eine intrinsische Resistenz gegen alle Penicillinase-stabilen Penicilline, Cephalosporine und Clindamycin. Co-Trimoxazol ist in vivo unwirksam. Penicillin und Carbapcneme sind nur eingeschrnkt wirksam. Aminoglykoside wirken nur, wenn die Zellmembran der Bakterien durch andere Antibiotika (z. B: Aminopenicilline) permeabilisiert wird. Daher ist Ampicillin als Monotherapie bei harmloseren Enterokokken-Infektionen Medikament der Wahl. Im Fall der Endokarditis soll das Ampicillin mit einem Aminoglykosid kombiniert und diese Therapie sechs Wochen durch-
gehalten werden, um den Therapieerfolg zu sichern. Die MHK des auslsenden Enterokokken-Isolats ist fr die Aminoglykoside Gentamicin und Streptomycin zu ermitteln, um Alternativen fr eine Kombinationstherapie nicht zu bersehen. Bei Penicillin-Allergie oder hochgradiger Penicillin-Resistenz sind Glykopeptide eine Therapie-Alternative. Epidemiologie und Bekmpfung Enterokokken sind beim Menschen ubiquitr verbreitet. Im Rahmen von Hospitalinfektionen stammt offenbar ein groer Anteil der verursachenden Isolate vom Patienten selbst (endogene Infektion). bertragungen ber medizinische Materialien und Gerte sowie die Hnde des Personals sind wegen der weiten Verbreitung der Enterokokken und ihrer langen berlebensdauer in der unbelebten Umgebung ebenfalls wahrscheinlich. Enterokokken-bedingte Erkrankungen sind nicht mcldcpflichtig, whrend Hospitalinfektionen als solche dem zustndigen Klinikhygieniker zu melden sind. Schutzimpfungen existieren nicht.
4.2.7. Gram-positive anaerobe Kokken (GPAK)

Diese Bakterien werden hier aufgefhrt, da sie morphologisch, d.h. hufig durch Wachstum in Ketten, den Streptokokken hneln. Die fr Infektionen des Menschen relevanten Gattungen Peptostreptococcus, Peptococciis und Atopobium stehen phylogenetisch allerdings den Clostridien nher. Sie besiedeln physiologischerweise den Mund, oberen Respirations- und Magen-DarmTrakt, die Haut sowie den weiblichen Genitaltrakt.
Die Peptostreptokokken sind die hufigsten anaeroben Krankheitserreger.
Sie sind meist im Rahmen von Mischinfektionen an Endo- und Parodontalinfektionen, abszedierenden Lungen- und Intraabdominalinfektionen, Fuinfektionen bei Diabetes mellitus und der bakteriellen Vaginose beteiligt. Eigenschaften der GPAK Die Taxonomie der GPAK ist weiterhin im Flu. Mittels Sequenzierung der fr die molekulare
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Systematik am besten geeigneten Gene werden bisherige Gattungs- und Spezieszuordnungen berprft. Dabei zeichnet sich ab, da sich die Gattung Peptostreptococcus in mehrere neue Gattungen unterteilen lt. Aufgrund der Sequenz ihrer rRNA-Gene sind sie mit den Clostridien verwandt. Die Bakterien der drei Galtungen sind obligat anaerobe, nicht-sporenbildende Kokken. Sie wachsen als Diplokokken oder in kurzen Ketten (Peptostreptococcus, Atopobium) bzw. in Haufen (Peptococcus). Einzelne Spezies zeigen dabei ein Nebeneinander unterschiedlich groer Kokken. Ihre Energie beziehen sie aus dem Abbau von Peptiden und Aminosuren. Sie bilden daraus Essigsure als wesentliches Abbauprodukt. Die Bakterien der drei Gattungen lassen sich auf mit Natriumoleat, Hmin und Vitamin K angereichertem Blutagar oder anderen typischen Anaerobier-Medien gut kultivieren. Da sie in der Regel aus Mischinfektionen angezchtet werden mssen und relativ langsam wachsen, sollte das Medium Selektiv/.ustze zur Unterdrckung der aeroben und gram-negativen anaeroben Begleitflora enthalten. Auf festen Medien bilden die Bakterien nach 48 bis 72 Stunden Bebrtung kleine, konvexe, glattrandige, helle Kolonien. hnlich der Grenvarianz der einzelnen Kokken knnen auch die Kolonien einer Spezies in einer Passage unterschiedliche Durchmesser aufweisen. In Flssigmedien wachsen sie typischerweise in Flocken oder Sulen.
Pathogenese Die CPAK besiedeln physiologischerweise den Mund, den oberen Respirations- und Darmtrakt, die Haut und den Genito-Urethral-Trakt der Frauen.
nachgewiesen. P magnus findet sich zudem regelhaft in der Hautflora. Werden in Infektionsherden anaerobe Bakterien nachgewiesen, so gehren 25 bis 30% dieser Isolate zu den GPAK. Zur Auslsung einer Infektion bentigen die GPAK in aller Regel die synergistische Aktivitt anderer Bakterien mit grerer Virulenz. Hufig ist dies Staphylococcus aureus, wobei in Modellinfektionen schon der Kulturberstand dieser Spezies zur Untersttzung einer Peptostreptokokkeninfektion ausreicht. Die GPAK bilden selber Oberflchenproteine, die Serum- und Matrix-Proteine binden knnen. Daneben werden Hmolysine und eine Reihe von Exoenzymen exprimiert. P. micros schlielich kann ohne Schaden fr die eigene Population groe Mengen an HiS synthetisieren. Dieses wirkt zytotoxisch auf eukaryote Zellen.
Klinik
Peptostreptococcus micros stellt bis zu 15% der kultivierbaren oralen bakteriellen Flora und findet sich besonders in der Plaque und im gingivalen Sulcus. Die Zusammensetzung der Darmflora hngt vom Alter und der Nahrung eines Menschen ab, trotzdem gehren Peptostreptococcus-Spezies immer zu den hufigsten Arten. In der Vagina wechselt die bakterielle Flora in Abhngigkeit vom Menstruationszyklus und einer Schwangerschaft. Peptostreptococus magnus, P. asaccharolyticus und P. prevotii werden bei 40% aller Frauen und 90% der Schwangeren
P. micros ist vor allem an oralen Infektionen beteiligt. Zusammen mit Streptokokken der S. anginosus-Gruppe und Prevolella verursacht die Spezies endodontal abszedierende Infekte, zusammen mit Porphyromonas, Prevotella und Racteroides forsythus kann sie die Parodontitis unterhalten. Ferner spielt sie bei der enoralen Implantat-Lockerung, chronischen Sinusitiden und Peritonsillar-Abszessen eine Rolle. In intra-abdominellen Abszessen findet sich von den GPAK am hufigsten Peptostreptococcus anaerobius, genauso wie bei der bakteriellen Vaginose. Diese wiederum zeigt empirisch eine Assoziation zu Frhgeburtlichkeit, niedrigem Geburtsgewicht und Amnion-Infektions-Syndrom. P. magnus schlielich wird besonders in Hautinfektionen wie Talgdrsenabszessen, FuUlzera bei Diabetikern und chirurgischen Wundinfektionen nachgewiesen. Seltener wird diese Spezies auch aus intrazerebralen Abszessen und osteomyelitischen Foci isoliert.
Da die GPAK obligat anaerobe Bakterien sind, mu der Luftkontakt des Untersuchungsmaterials und auch der anschlieenden Kulturen minimiert werden. Deswegen sind Punktate und Bioptate Abstrichen in der Nachweissensitivitt berlegen. Weiterhin sind die Bakterien gegenber Austrocknung besonders empfindlich. Daher mu das Material sofort in ein Transportme-
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dium gegeben werden, wobei sich das Port-aCul-Medium als besonders geeignet erwiesen hat. Im Transportmedium soll das Material bei Raumtemperatur so schnell wie mglich ins Untersuchungslabor transportiert werden. Die anaerobe Anzucht der Bakterien auf geeigneten Kulturmedien bereitet wenig Probleme, ist aber wegen der geringen Teilungsrate der Bakterien langwierig. Aufgrund der zur Zeit teilweise unsicheren Nomenklatur ist die biochemische Differenzierung unbefriedigend. Von Routinelaboratorien knnen die hufigsten humanpathogenen Peptostreptococcus-Arten relativ sicher erkannt werden. Jede weitergehende Differenzierung bleibt Speziallaboratorien vorbehalten. Im Bereich der Parodontitis-Diagnostik befinden sich Nachweissysteme u.a. fr P. micros mittels DNA-Hybridisierung unter Verzicht auf die Anzchtung der Bakterien im Stadium der Markteinfhrung. Serologische Untersuchungsmethoden existieren nicht. Therapie Die Therapie beruht, soweit erforderlich, auf einem chirurgischen Eingriff zur Beseitigung des Abszeherdes und auf der Gabe von Antibiotika. In der Regel sind dies -Laktame, wobei Penicillin G, Ccfoxitin und die Carbapeneme die beste Wirksamkeit zeigen. Allerdings knnen gegen diese wie auch gegen typische Anaerobier wirksame Antibiotika wie Metronidazol oder Clindamycin einige GPAK-Stmme resistent sein. Makrolide sind meist unwirksam. Alternativen fr die Therapie sind die Gabe von Glykopeptiden oder Tri-fluoridierten Chinolonen (z.B. Moxifloxacin). Epidemiologie und Bekmpfung Infektionen mit GPAK sind in aller Regel endogene Infektionen, so da kaum Prventionsmglichkeiten bestehen. Die Erkrankungen sind nicht meldepflichtig. Eine Vakzine wird nicht entwickelt. Es stellt sich die Frage, ob eine solche Vakzine, weil gegen einen Teil der physiologischen Flora gerichtet, nicht sogar schdlich sein knnte. Literatur
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4.3 Die Familie der Neisseriaceae

MATTHIAS FROSCH
Neben den Genera Acinetobacter, Branhamella, Kingella und Moraxella umfat die Familie der Neisseriaceae auch die Gattung Neisseria, die unter den genannten Gattungen humanmedizinisch am bedeutsamsten ist. Neisserien sind unbeweglich und stellen sich als gram-negative Diplokokken dar. Neisseria meningitidis (Meningokokken), der wichtigste Erreger einer eitrigen Meningitis und Sepsis, und Neisseria gonorrhoeae (Gonokokken), der Erreger der Geschlechtskrankheit Gonorrhoe, sind ausschlielich beim Menschen anzutreffende pathogene Vertreter der Neisserien. Daneben existieren zahlreiche apathogene Arten (z.B. N. lactamica, N. cinerea, N. sicca, N. miicosa, N. subflava, N. flavescens, N. elongata), die zur normalen Standortflora der Schleimhute des Nasopharynx und des Genitaltraktes des Menschen zhlen. Diese wurden in sehr seltenen Fllen auch aus anderen Krperstellen als Ursache von Infektionen isoliert und mit Sepsis, Endokarditis, Meningitis, Osteomyelitis, Arthritis, Konjunktivitis, Endophtalmitis und Infektionen des Respirationstrakts urschlich in Zusammenhang gebracht.
4.3.1 Die Gattung Neisseria

Die Gonorrhoe ist eine der ltesten bekannten Krankheilen. Ihre Beschreibung findet sich schon im alten Testament, in alten chinesischen Schriften und mesopotamischen Tontafeln. Die Bezeichnung Gonorrhoe geht auf GALEN (130-200 n. Chr.) zurck, der den eitrigen Ausflu aus der Harnrhre des Mannes als Samenflu deutete. ALBERT NEISSKR entdeckte 1879 die Gonokokken als erste Ncissericn-Spezies in Granulozyten aus eitrigem Harnrhrenexudat von Patienten mit einer Gonorrhoe. Der nach seinem Entdecker bc-
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nannte Erreger Neisseria gonorrhoeae wurde 1882 erstmals durch LEISTIKOFF und LOEFFLER in Kultur gezchtet. Die epidemisch auftretende Genickstarre, Meningitis epidemica, ist seit dem Beginn des 19. Jahrhunderts als eigenstndiges Krankheitsbild bekannt. 1887 gelang ANTON WEICHSELBAUM erstmals die Isolation von Meningokokkcn als Ursache fr dieses Krankheitsbild bei Patienten mit akuter eitriger Meningitis.

Morphologie
Im mikroskopischen Prparat stellen sich Neisserien als Kokken mit einem Durchmesser von 0,6-0,8 (im dar, die paarweise zusammengelagert sind. Die einander zugewandten Seiten sind abgeflacht, so da die Diplokokkcn im mikroskopischen Bild in Semmel- oder Kaffccbohncnform imponieren. Die gram-negativen Bakterien haben die Tendenz, sich dem Alkohol-Entfrbeschritt in der Gram-Frbung zu entziehen und erscheinen deshalb vereinzelt auch schwach violett. In der elektronenmikroskopischen Darstellung zeigen Ncisserien den typischen Aufbau von gram-negativen Bakterien. Eine aus sauren Polysacchariden aufgebaute Kapsel ist bei Meningokokken in der Regel vorhanden, fehlt aber bei Gonokokken grundstzlich. Auffallend ist bei beiden Arten die Fhigkeit, Teile der ueren Membran abzuschnren. Diese sogenannten ,,blebs'\ die die typische Zusammensetzung der ueren Membran mit Membranproteinen und LPS reflektieren, spielen in der Pathogenese eine besondere Rolle (Abb. 4.10).
Wachstumseigenschaften

von Neisseria meningitidis. Membran-blebs" sind durch Pfeile markiert.
Neisserien sind strikt aerob wachsende Organismen; die Zytochromoxidase als Leitenzym ist regelmig nachweisbar. Die Beschrnkung von Meningokokken, Gonokokken und den meisten apathogenen Neisserien-Arten auf den Menschen als einziges Habitat lt sehr komplexe und anspruchsvolle Wachstumsbedingungen vermuten. Gonokokken wachsen nur auf Kochblutagar; Meningokokken knnen nach primrer Isolierung sowohl auf Kochblutagar als auch auf Blutagar weiter gezchtet werden. Die anspruchsvollen Kulturbedingungen basieren auf genetischen Defekten in wichtigen Biosynthesewegen fr verschiedene Aminosuren, Purine, Pyrimidine und Vitamine. Zudem werden Glukose, Pyruvat oder Laktat als Energiequellen essentiell bentigt. Das Wachstum von Meningokokken und Gonokokken auf Kochblutagar lt
sich durch Zusatz der genannten Faktoren noch weiter verbessern. Die Fhigkeit der meisten apathogenen Neisserien-Arten auf einfachem Nhragar zu wachsen, gilt als wichtiges Differenzierungskritcrium (Tab. 4.4). Meningokokken und Gonokokken wachsen bei Temperaturen von 36-38 C, hoher Luftfeuchtigkeit und einer CO? Konzentration von 5-10%. Einige Vertreter aus der Gruppe der apathogenen Neisserien lassen sich auch bei 22 C ohne erhhte COs-Spannung kultivieren (Tab. 4.4). Gonokokken bentigen meist bis zu 2 Tagen, bis sie als kleine, farblose, glatte Kolonien mit einem Durchmesser von 0,5-2 mm auf dem Nhrboden sichtbar werden. Meningokokken wachsen dagegen schneller und lassen sich bereits nach einem Tag als 1-2 mm groe, nicht pigmentierte Kolonien erkennen, die aufgrund der Kapselexpression eine schleimige Konsistenz aufweisen knnen. Die Produktion eines gelben Pigments ist bei einigen apathogenen Neisserien-Arten anzutreffen und gilt als wichtiges Abgrenzungsmerkmal gegenber Meningokokken und Gonokokken (Tab. 4.4). Die biochemische Differenzierung von Neisserien basiert auf der berprfung der Zytochromoxidase- und Katalase-Produktion, der Sureproduktion aus Glukose, Maltose, Laktose, Sukrose und Fruktose, sowie der Reduktion von Nitrat und Nitrit (Tab. 4.4). Virulenzfaktoren von Conokokken und Pathogenese der Gonorrhoe Fr die Pathogenese der Gonorrhoe sind mehrere Oberflchenstrukturen von Bedeutung, die
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Tab. 4.4 Differenzierungskriterien von Neisseria-Spezies Wachstum auf Thayer-Ma rtin
Wachstum bei 22C
Katalase
Fruktose
Oxidase
Glukose
Maltose
Laktose
Pigment
Sukrose
Reduktion von NO3- NO2-
N. gonorrhoeae N. meningitidis N. lactamica N. cinerea N. sicca N. mucosa N. subflava N. flavescens N. elongata

v, variabel
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V -
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V V
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V -
+ +
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+ +
+
+ V +
fr die Interaktion mit dem Schleimhautepithel des Menschen verantwortlich sind und die Adhrenz an Epithelzellen und ihre Invasion vermitteln, zytotoxische Effekte ausben und dazu beitragen, da sich der Erreger der lokalen und systemischen Immunabwehr entzieht.
Pili
Opa-Proteine
Frisch aus Urethralexudat isolierte Gonokokken sind von einem dichten Besatz an Pili umgeben, die fr den initialen Kontakt mit der humanen Mukosa-Oberflchc verantwortlich sind. Der Pilus ist aus ca. 10.0 identischen Untereinheiten, dem Pilin, aufgebaut. Bemerkenswert ist die Tatsache, da eine einzige GonokokkenZelle mehr als 1 Million antigenetisch unterschiedlicher Pilin-Varianten sukzessive exprimieren kann und dadurch in der Lage ist, sich der Immunantwort zu entziehen. Die antigenetische Vielfalt erklrt sich aus der Organisation der Pilin-Gcne im Gonokokkcn-Genom. Neben zwei Genorten, pilEl und pi/E2, die zustzlich zu einem funktionellen Promotor und einem Translationsstartsignal das komplette Strukturgen besitzen und fr die Expression des Pilin verantwortlich sind, existieren noch eine Reihe von stillen"' Genorten (pilS), die jeweils ber mehrere Gcnkopicn verfgen, aber nicht den Promotor und das 5'-Ende des Strukturgens besitzen. Durch Genkonversion werden Teile des Strukturgens von pilE durch Duplikate von Teilen des/7S-Lokus, sogenannte Minikassetten, ersetzt und lassen so antigenetisch neue Pilin-Varianten entstellen.
Nach der initialen Pilus-vermittelten Anheftung an die Epithelzelle wird die Adhsion durch Proteine der ueren Membran, die Opa-Proteine, verstrkt. Ihre Bezeichnung leitet sich von der Morphologie der Bakterienkolonie ab, die durch die Expression von Opa-Proteinen ein opukes Aussehen erhlt. Eine Gonokokkenzelle verfgt ber bis zu 11 vollstndige Opa-Gene, die fr Proteine unterschiedlicher AminosureAbfolge und Antigenitt kodieren. Ihre Expression erfolgt meist nicht gleichzeitig und unterliegt translationellen Regulationsvorgngen. Die Expression unterschiedlicher Opa-Proteine trgt zur Anpassung des Mikroorganismus an infizierbare Gewebstypen des Wirtsorganismus (z.B. Urcthra, Cervix, Konjunktiva, Phagozyten) bei, da einzelne Opa-Formcn einen selektiven Tropismus fr nur bestimmte Gewebe aufweisen. Die Invasion von Gonokokkcn in Epithelzellen ist ebenfalls Opa-vermittelt. Nach endozytotischer Aufnahme werden die Bakterien in einer Vakuole durch die Zelle in die Nhe der Basalmembran oder direkt in das submukse Gewebe transportiert. Zugleich lt sich eine Destruktion der Epithelzellschicht beobachten. Hierfr wird insbesondere das Endotoxin (LPS) verantwortlich gemacht, das in groen Mengen in den Membran-blebs" (s.o.) enthalten ist. Das Immunsystem antwortet auf diese Vernderungen und die Invasion der Erreger mit einem massiven Einstrom von neutrophilen Granulozyfen.
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der Entwicklung submukser Mikroabszesse und der Exudation von Eiter (Abb. 4.11).
Andere Membranproteine
Enzym wurde deshalb eine mgliche Schutzfunktion gegenber sekretorischem Ig A auf den Schleimhuten zugewiesen. Klinik der Gonorrhoe Die Gonorrhoe wird durch Sexualkontakte bertragen und manifestiert sich weitgehend als lokale, auf die Genitalorgane beschrnkte Infektionskrankheit. Beim Mann tritt sie als akute Urethritis auf, die zunchst nur den vorderen Teil der Lirethra betrifft. Nach einer Inkubationszeit von durchschnittlich 2-5 Tagen nach Sexualkontakt tritt ein zunchst mukoider. spter aber zunehmend eitriger Ausflu verbunden mit einer ausgeprgten Dysurie auf. Im Eiter lassen sich mikroskopisch massenhaft Granulozyten mit einer groen Zahl an vornehmlich phagozytierten Diplokokken erkennen. In sehr seltenen Fllen verluft die Gonorrhoe beim Mann symptomlos ohne die Zeichen einer Urethritis. Bei der Frau ist die Cervix der primr betroffene Infektionsort. Zustzlich (aber extrem selten allein) lassen sich Gonokokken auch aus der Urethra isolieren. Eine vaginale Infektion findet sich aber niemals. Klinisch prsentiert sich die Infektion als Cervicitis mit mukopurulentem vaginalem Ausflu, Urethritis, Dysurie und intermenstruellen Blutungen. Bis zu 80% der Frauen durchlaufen aber die Infektion symptomlos und sind damit eine wichtige Infektionsquelle. Ohne Behandlung breitet sich die Infektion retrograd im Genitaltrakt und ber die Ausfhrungsgnge der regionren Drsen (periurethrale Drsen, BARiHOLiNsche Drsen) weiter aus. Fr den Mann typisch sind Prostatitis, Epididymitis und Harnrhrenstrikturen mit Urinretention als Folge der submuksen Entzndung. Periurethrale Abszesse, Abszesse der BARTIIOLiNschen Drsen, Endometritis, Adnexitis verbunden mit der Gefahr ektopischer Schwangerschaften und Infertilitt, sowie Peritonitis finden sich als mgliche Komplikationen bei der Frau. Bei 1-3% der Patienten mit einer Gonorrhoe ist eine disseminierte Infektion zu beobachten. Frauen sind wesentlich hufiger betroffen als Mnner. Die disseminierte Infektion korreliert im Auftreten mit dem Beginn der Menstruation und einer bestehenden Schwangerschaft. Die systemische Ausbreitung der Gonokokken ber den Blutstrom manifestiert sich dabei charakteristischerweise als eitrige Arthritis und Dermati-
Neben den Opa-Proteinen wurden noch mehrere andere Membranproteinc identifiziert. Fr die Pathogenese der Gonorrhoe von besonderer Bedeutung sind dabei eine Reihe von Membranproteinen, die unter Eisenmangel-Bedingungen exprimiert werden und selektiv humanes Transferrin und humanes Lactoferrin binden und zur Deckung des Eisenbedarfs der Bakterienzellc essentiell sind.
LPS
Das LPS von Gonokokken ist eine niedermolekulare Struktur, die neben dem Lipid A-Anteil noch ber etwa 10 Kohlenhydratreste verfgt, welche in unterschiedlicher chemischer Zusammensetzung und Antigenitt vorliegen. Einige LPS-Formen knnen terminal durch ein Bakterien-eigenes Enzym mit N-Acetyl-Neuraminsure, die aus Krperflssigkeiten des Wirtsorganismus stammt, substituiert werden. Diese Modifikation schtzt den Erreger vor der bakteriziden Wirkung des Komplementsystems, die durch das entzndliche Exudat am Infektionsort entfaltet wird. Das LPS besitzt starke endotoxische Aktivitt und ist fr den Zelltod des Epithels mitverantwortlich.
IgA-Protease
Gonokokken exprimieren eine Protease, die IgAl-Molekle spaltet und inaktiviert. Diesem
Abb. 4.11 Pathogenese der Gonokokken Infektion. Stadium I: Pilus-vermittelte Adhsion an Epithelzellen; Stadium II: Transzytose; Stadium III: Epithelzellnekrose und Immigration von neutrophilen Granulozyten.
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s mit Puslelbildung und hmorrhagisch-nekrotischen Effloreszenzcn. Anorektale Infektionen treten bei beiden Geschlechtern auf und manifestieren sich als akute Proktitis, analer Pruritus, eitriger Ausflu und anale Blutungen. In der Mehrzahl der Flle verluft die anorektale Gonorrhoe jedoch asymptomalisch. Betroffen sind vor allem homosexuelle Mnner. Bei Frauen kann die Tnfektion durch analen Geschlechtsverkehr oder durch vaginalrektale Auto-Inokulation erfolgen. Eine pharyngeale Gonorrhoe wird nach oralem Geschlechtsverkehr unter dem klinischen Bild einer eitrigen Pharyngitis beobachtet, verluft aber in den meisten Fllen symptomlos.
In der Schwangerschaft fhrt eine Gonorrhoe zu einem erhhten Risiko spontaner Aborte, vorzeitigem Einsetzen der Wehen und vorzeitigem Blasensprung.
Unter der Geburt ist eine bertragung von Gonokokken auf das Kind mglich. Die wichtigste Manifestationsform ist eine eitrige Konjunktivilis des Neugeborenen, die als Blennorrhoea gonorrhoica neonatorum bekannt ist und in frheren Zeiten als wichtigste Ursache der Erblindung galt. Mit der auch heute noch praktizierten Prophylaxe durch den Leipziger Gynkologen CREDE im Jahr 1884, der die Eintrufelung einer 1 %igen Silbernitratlsung in den Bindehautsack des Neugeborenen als effektive Schutzmanahme einfhrte, ist die gonorrhoische Neugeborenen-Konjunktivitis heute nahezu vollkommen verschwunden.
Therapie
Whrend noch in den 50er und 60er Jahren alle Gonokokken-Stmme gegenber Penicillin G empfindlich waren, ist heute verbreitet mit Gonokokken-Isolaten zu rechnen, die gegenber Penicillin, aber auch gegenber Streptomycin, Tetrazyklin, Erythromycin, Rifampicin und Chloramphenicol resistent sind. Die PenicillinResistenz beruht auf Mutationen der Penicillinbindenden Proteine und einer Plasmid-vermittcltcn -Laktamase-Produktion. Fr die initiale Therapie werden Cephalosporine der 3. Generation und Gyrasehemmer empfohlen. Aber auch hier sind bereits die ersten resistenten Isolate beschrieben, so da der kulturelle Erregernachweis mit anschlieender Resistenztestung bei jedem Fall einer Gonorrhoe obligat ist.
Bei der Bekmpfung der Gonorrhoe mu beachtet werden, da es kein tierisches Reservoir gibt und die Verbreitung ausschlielich von menschlichen Verhaltensweisen abhngt. Die Gonorrhoe wird, wie auch andere Geschlechtskrankheiten, vornehmlich durch Individuen bertragen und verbreitet, deren Infektion asymptomatisch verluft, oder welche die Symptome ignorieren und auf Scxualkontaktc nicht verzichten. Eine wichtige Rolle bei der bertragung der Erkrankung spielen Prostituierte, die nach einigen Schtzungen fr 80-90% der Infektionen bei Mnnern verantwortlich sind. In das Konzept zur Verhtung der Weiterverbreitung von Geschlechtskrankheiten mssen auch die Ehe- und Sexualpartner von Erkrankten einbezogen werden, deren Untersuchung und Therapie (gegebenenfalls auch ohne Erregernachweis!) erforderlich ist. Nach dem Gesetz zur Verhtung und Bekmpfung von Infektionskrankheiten beim Menschen" (Infektionsschutzgesetz) ist die Gonorrhoe nicht mehr meldepflichtig. Neben Infektionen mit Chlamydia trachomatis ist die Gonorrhoe weltweit die hufigste Geschlechtskrankheit. Die Zahl der Infizierten in Deutschland ist hoch; man rechnet jhrlich mit 40000 Neuinfektionen. Die lnzidenz zeigt deutliche altersabhngige Unterschiede. Whrend die durchschnittliche lnzidenz auf 4,6 Flle pro 100000 Einwohner geschtzt wird, beluft sich die lnzidenz bei jungen und sexuell aktiven Menschen auf etwa 16 pro 100000. Parallel zu der Entwicklung in anderen europischen Lndern ist seit der ersten Hlfte der 80er Jahre ein rcklufiger Trend zu beobachten, nachdem die lnzidenz in den spten 60er und den 70er Jahren sprunghaft angestiegen war, was mit der Verbreitung oraler Kontrazeptiva und steigender Promiskuitt in Verbindung gebracht wurde. Mit dem Auftreten von HIV und dem Propagieren von Kondomen als Infektionsprophylaxe ist auch die Zahl der Gonokokken-Infektionen sprbar zurckgegangen. Trotz weltweiter intensiver Bemhungen ist die Verfgbarkeit eines Impfstoffes gegen Gonokokken nicht absehbar. Die antigene Variabilitt der wichtigsten Oberflchenmolekle, wie Piliund Opa-Proteinen, ist der wichtigste Grund fr die bisherigen Fehlschlge in der Impfstoffentwicklung.
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Virulenzfaktoren von Meningokokken und Pathogenese Die bei Gonokokken beschriebenen Virulenzfaktoren sind auch bei Meningokokken anzutreffen. Sie determinieren die Fhigkeit der Erreger zur Kolonisation der Mukosa des Nasopharynx und tragen auch zur berwindung der Mukosa-Barriere und systemischen Ausbreitung bei. Zustzlich zu den genannten Virulenzfaktoren exprimieren Meningokokken eine Kapsel, die aus sauren Polysacchariden aufgebaut ist. Die antigenetischen Unterschiede der Kapseln bilden die Grundlage fr die Einteilung von Meningokokken in Serogruppen. Zur Zeit sind 13 Serogruppen (A, B, C, D, E, H, I, K, L, W135, X, Y und Z) bekannt, die durch Agglutination mit Kapsel-spezifischen Antiseren bestimmt werden knnen. Von den 13 Serogruppen sind aber nur fnf (A, B. C. W135 und Y) mit Meningokokken-Infektionen assoziiert. Mit Ausnahme von Meningokokken der Serogruppe A besteht ihr Kapselpolysaccharid zum Teil oder ausschlielich aus N-Acctyl-Neuraminsure. Dies ist von Bedeutung, da diese Struktur wesentlich die lytische Aktivitt des Komplements inhibieren kann und somit den Erregern whrend der systemischen Ausbreitung in Blut und Liquor vor den bakteriziden Eigenschaften des Serums und auch der Komplement-vermittelten Opsonisierung und Phagozytose schtzt.
Das Kapselpolysaccharid von Meningokokken der Serogruppc B besteht aus homopolymerer a-2,8-glykosidisch verknpfter N-Acetyl-Neuraminsure. Eine identische Struktur ist auch in neuralem Gewebe, assoziiert mit einem Zeiladhsionsmolekl mit der Bezeichnung N-CAM, zu finden. Durch dieses antigene Mimikry unterlaufen Meningokokken der Scrogruppe B auch die spezifische humorale Immunantwort (Immuntoleranz). Es erklrt, da whrend einer Infektion keine Antikrper gegen diese Kapselstruktur gebildet werden, und da kein Impfstoff gegen Meningokokken der Gruppe B zur Verfgung steht.
blebs" angesehen. Die auf das Endotoxin zurckzufhrenden pathophysiologischen Vernderungen und Mechanismen der Organschdigung werden detailliert im Kapitel 11.6 (Infektionen des ZNS") besprochen. Klinik der Meningokokken-Infektion Die klinische Manifestation der systemischen Meningokokken-Infektion ist sehr variabel und reicht von der transienten Bakterimie, ber eine Sepsis mit und ohne Meningitis bis hin zur fulminant und innerhalb weniger Stunden letal verlaufenden Erkrankung. Mehr als die Hlfte der Patienten berichtet ber prodromale Symptome, die bereits 1 Woche vor Beginn der akuten Erkrankung als Infektionen der oberen Atemwege einsetzen. Dabei ist aber unklar, ob diese Infektzeichen bereits auf die Invasion von Meningokokken mit einer anschlieenden lokalen Entzndung oder auf vorangehende, mglicherweise die systemische Ausbreitung von Meningokokken prdisponierende Virusinfekte zurckzufhren sind. Die systemische Meningokokken-Erkrankung setzt typischerweise sehr schnell ein und beginnt mit hohem Fieber und Schttelfrost, Erbrechen und Hypotension. Hmorrhagische Hautlsionen, die von 1-2 mm groen petechialen Blutungen, bevorzugt am Krperstamm und den unteren Extremitten, bis hin zu groflchigen, ecehymatsen Hautblutungen reichen, sind ein klassisches Merkmal der systemischen Meningokokken-Infektion. Berstende" Kopfschmerzen, Nackensteifheit mit positivem KERNicschen und BRUDZINSKIschen Zeichen und Bewutseinseintrbungen weisen auf die ZNS-Beteiligung und Meningitis hin. Die Mortalitt ist trotz frhzeitigem therapeutischen Einsatz von Antibiotika hoch und betrgt ca. 10%. Bei bis zu 30% der berlebenden bleiben neurologische Defekte zurck. Bei der unter dem Bild des WATERHOUSE-FRIDERiCHSEN-Syndroms fulminant verlaufenden Meningokokken-Infektion steht das septische Krankheitsbild im Vordergrund, das mit massiven Hmorrhagien und Nekrosen der Haut und der inneren Organe (bevorzugt der Nebennierenrinde!) innerhalb weniger Stunden nach Auftreten der ersten Symptome tdlich verluft. Meningokokken sind auch Ursache von Infektionen des Respirationstrakts. Pneumonien knnen bei systemischen Meningokokken-Infektionen auftreten oder sich als isolierte, primre In-
Die systemische Meningokokken-Infektion prsentiert sich primr als Sepsis, die mit sekundren Infektionen und Schdigungen der Meningen, der Haut und einiger weiterer Organe auftritt. Die fr diese Organschdigungen verantwortlichen pathophysiologischen Vernderungen sind auf das LPS mit seiner ausgeprgten endotoxischen Wirkung zurckzufhren. Die Menge an zirkulierendem Endotoxin korreliert direkt mit dem Schweregrad und der Prognose der Erkrankung. Als wichtigste Quelle fr die endotoxische Aktivitt werden die Membran-
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fektion manifestieren. Weitere Symptome sind Konjunktivitis, Rhinitis, Pharyngitis und Otitis media. Therapie Penicillin G gilt als Mittel der Wahl. Resistenzen sind in Deutschland noch nicht beschrieben, wurden aber in anderen europischen Lndern vereinzelt beobachtet. Alternativ werden Ccphalosporine der 3. Generation verwendet. Epidemiologie und Prvention
Die jhrliche Inzidenz der systemischen Meningokokken-Infektion in Deutschland betrgt 1 pro 100 000 Einwohner. Demgegenber steht eine hohe Rate an Meningokokken-Trgern im Nasopharynx von 10%. Neben der Variabilitt von Virulenzeigenschaftcn der Meningokokken-Isolate ist die Immunittslage des Wirts von entscheidender Bedeutung fr den Ausbruch der Infektion. Die Immunitt entwickelt sich durch die nasopharyngeale Kolonisation mit Meningokokken oder apathogenen Neissericn. wie N. laclamica, die kreuzreagierende Anligenc tragen. Neugeborene sind durch maternale Antikrper gegen Meningokokken- Infektionen relativ geschtzt, whrend die Altersgruppe zwischen 6 Monaten und 4 Jahren aufgrund der noch fehlenden eigenen Antikrperantwort ein hohes Infektionsrisiko besitzt. In dieser Altersgruppe ist die Inzidenz mit ca. 20-40/100000 am hchsten. Eine relative Hufung findet sich bei Jugendlichen im Alter von 1.1-19 Jahren insbesondere in epidemischen Situationen. Verantwortlich fr solche Ausbrche sind oft neue antigenetische Meningokokkcn-Varianten. gegen die noch keine Immunitt vorhanden ist. Zugleich nimmt in dieser Altersgruppe - wahrscheinlich durch vernderte Sozialkontakte die Rate der Kolonisation mit Meningokokken sehr stark zu.
wird eine Chemoprophylaxe mit Rifampicin oder Ciprofloxacin empfohlen. Bei Ausbrchen und Epidemien, die durch Meningokokken der Serogruppen A und C verursacht werden, steht ein Impfstoff, der aus den gereinigten Kapselpolysacchariden besteht, zur Verfgung. Er hinterlt aber keine lang anhaltende Immunitt und ist bei Kindern unter 2 Jahren unwirksam.
Laboratoriumsdiagnostik von Neisserien-Infektionen Fr die Diagnostik von Bedeutung ist die Empfindlichkeit von Neisserien gegenber Klte und Austrocknung. Sie sind durch eine ausgeprgte autolytische Aktivitt gekennzeichnet, die durch eigene Enzyme vermittelt wird. Zur diagnostischen Abklrung einer Gonorrhoe sollten beim Mann Urethralexsudat, bei der Frau Cervixabstriche (aber keine Vaginalabstriche!) gewonnen werden. Bei entsprechendem anamnestischen Hinweis ist auch die Untersuchung von Anal- und Pharyngcalabstrichen erforderlich. Ein aus dem Urethralexsudat des Mannes angefertigtes Methylenblau- (als Suchprparat!) und Gram-Prparat mit den in groer Zahl in den Granulozyten liegenden Gonokokken hat eine hohe diagnostische Sensitivitt (>90%). Die Sensitivitt des mikroskopischen Prparates von Untersuchungsmaterialien der Frau ist dagegen wegen oftmals geringer Keimzahlen gering; die Spezifitt wird zudem durch die vorhandene Standortflora des Genitallrakts stark eingeschrnkt. Fr den Transport ins Laboratorium zum kulturellen Nachweis stehen Transportmedien zur Verfgung, welche die Austrocknung der Erreger verhindern. Sollte ein unmittelbarer Transport nicht mglich sein, empfiehlt sich die Vorbebrtung des inokulierten Transportmediums bei 37 C. Fr die weitere Diagnostik werden Urethral-, Cervical- und Rachenabstriche auf Selektivnhrbden beimpft, um das Wachstum der physiologischen Standortflora zu unterdrcken. Solche Selektivnhrbden sind z.B. als Tt-iAYER-MARTiN-Medium bekannt und enthalten auf Kochblut-Basis zustzlich antimikrobiell wirksame Substanzen wie Vancomycin, Colistin, Trimethoprim, Nystatin oder Amphotericin B. Untersuchungsproben aus primr sterilen Krperflssigkeiten und Geweben (Blut, Synovialflssigkeit, Konjunktivalabstriche) werden direkt auf Kochblutagar verbracht.
In Europa und Nordamerika tritt die systemisehe Meningokokken-Infektion meist nur sporadisch auf. Verantwortlich sind hierfr Meningokokken der Serogruppe B in ca. 70% und der Serogruppe C in 25%. Die Erkrankung kommt gehuft in den Wintermonaten vor. In einigen Entwicklungslndern, besonders im Meningitis-Grtel" Nordafrikas, der sich vom Senegal und Gambia im Westen bis nach thiopien im Osten Afrikas erstreckt, treten Epidemien regelmig im Abstand von 5-10 Jahren mit mehreren 100.000 Erkrankten auf. Verantwortlich hierfr sind Meningokokken der Serogruppe A. Die bertragung von Meningokokken erfolgt durch Trpfcheninfektion. Kontaktpersonen
4.4 Die Familie der Enterobacteriaceae
283
Der Verdacht auf eine systemische Meningokokken-Erkrankung erfordert die Gewinnung und kulturelle Untersuchung von Liquor, Blut und Nasopharynxabstrich des Patienten vor Beginn der Antibiotikagabe.
negativ. Der Erreger wurde mit einer Vielzahl von Erkrankungen, wie Meningitis, Infektionen des Auges, Pneumonie. Endokarditis und Osteomyelitis in Verbindung gebracht. K. kingae gilt als hufigste Ursache einer septischen Arthritis im Kindesalter.
Familie der Veillonellaceae
Selektivnhrmedien sind nur fr den Nasopharynxabstrich vonnten. Auch hier ist ein schneller Transport in das Laboratorium erstrebenswert. Ein Gram-gefrbtes Prparat des Liquors isl bei Keimzahlen von > 104/ml diagnostisch sehr hilfreich. Die gram-negativen Bakterien finden sich cxtrazellulr und intrazellulr in Granulozyten. Als dritte Sule der Diagnostik gilt der immunologische Nachweis von Kapselantigenen im Liquor durch Latexagglutination, der ebenfalls eine zuverlssige Diagnose zu einem frhen Zeitpunkt gewhrleisten kann. Zu beachten ist aber die Identitt und damit Kreuzreaktivitt des Meningokokken B-Kapselpolysaccharids mit dem Kapselantigen von E. coli Kf. der als Meningitiserreger bei Neugeborenen angetroffen wird.
Spezies aus der Gattung Veillonella sind strikt anaerob wachsende gram-negative Kokken mit einer Gre von nur 0,3-0,5 um. Veillonellen sind Bestandteil der physiologischen Rachenflora. Ihre Bedeutung als Ursache von Infektionskrankheiten ist gering. Sie fanden sich assoziiert mit Sinusitis, Biwunden, Abszessen der Mundhhle, Osteomyelitis und gynkologischen Infektionen.
Literatur
C ARIWRIGHT . K. (ed.) Meningococcal Discasc. John Wiley and Sons. New York 1995. MEYER, T. F., .1. POIILNLR, and J. R M. VAN P I T I E N : Biology of the Pathogenic Neisseriae. Curr. Top. Microbiol. Immunol. 192. 2S3-317 (1994).
4.3.2 Die Gattungen Branhamella, Moraxella, Kingella, Eikenella und Veillonella

Spezies der Gattung Moraxella sind kurze, plumpe, kokkoide Stbchen, die in kurzen Ketten auftreten knnen. Sie haben einen obligat aeroben Stoffwechsel und sind Zytochromoxidase- und Katalase-positiv. M. lacunata wurde als Ursache einer eitrigen Konjunktivitis beschrieben. M. nonliquefaciens wird gelegentlich bei Infektionen des Respirationstrakts isoliert. Seit kurzem wird Branhamella catarrhalis, das mikroskopisch von Neisserien nicht zu unterscheiden ist, der Gattung Moraxella zugerechnet. B. catarrhalis ist Katalase- und Zytochromoxidase-positiv, bildet aus Kohlenhydraten aber keine Sure. Fr die Differenzierung typisch ist die Produktion einer DNase. B. catarrhalis ist eine hufige Ursache von Infektionen des unteren Respirationstrakts, von Sinusitis und Otitis media. Alle Isolate sind wegen der Produktion einer -Laktamase gegenber Penicillin resistent. Kingella kingae als wichtigster Vertreter der Gattung Kingella stellt sich als kokkoides Stbchen dar, das in kurzen Ketten gelagert sein kann. Es bildet eine Zytochromoxidase, ist aber im Gegensatz zu anderen Mitgliedern der Familie der Neisseriaceae Katalase-

JRGEN HEESEMANN berblick und Systematik
Die Familie der Enterobacteriaceae umfat inzwischen ber 30 verschiedene Gattungen, wovon die Hlfte auch von medizinischer Bedeutung ist (Tab. 4.5). Das natrliche Habitat dieser Bakterienfamilie ist der Darm von Mensch und Tier (Enterobaktericn, Darmbakterien). Allerdings stellen die Enterobakterien mit 1% eine Minderheit der gesamten Darmmikroflora dar. Durch fkale Ausscheidungen gelangen sie in die Umwelt, in der sie in der Regel gut berleben knnen. Diese Tatsache hat dazu gefhrt, da der Nachweis des Darmbakteriums Escherichia coli in Trinkwasser, Badewasser oder Lebensmittel als fkale Verunreinigung beurteilt wird (Indikatorkeim). Die Enterobakterien sind gram-negative, nicht sporenbildende Stbchenbakterien (Dicke: 0,5-1,5 um, Lnge: 2-4 (im), die aerob und anaerob auf relativ anspruchslosen Nhrbden wachsen. Unter optimalen
284
Wachstumsbedingungen (z.B. Peptonwasser, 37 C) liegt die Generationszeit vieler Enterobakterien bei ca. 30 Minuten, d.h., sie gehren zu den schnell wachsenden Bakterien (innerhalb von 10 Stunden knnen 1 Million Bakterien aus einer Zelle entstehen!). Alle Arten der Enterobacteriaceae knnen Glukose unter Surebildung und hufig auch Gasbildung fermentieren. Die Enterobakterien sind befhigt, diverse Zucker, Aminosuren und Harnstoff zu metabolisieren und Nitrat zu Nitrit zu reduzieren.
Diese Stoffwechseleigenschaften werden zur biochemischen Differenzierung der Arten und zur Subdifferenzierung in Biovare/Biotypen genutzt (Stoffwechselleistungstest im Rhrchen mit Farbstoffindikator: Bunte Reihe").
Enterobakterien knnen in ihrer Zellhlle zwei Arten von Proteinfortstzen verankern: Fimbrien (Pili) und Flagellen (Geieln). Fimbrien
Typisch fr Enterobacteriaceae ist auch, da sie im Cytochromoxidase-Test negativ (Ausnahme die Gattung Plesiomonas) und im Katalase-Tcst positiv (Ausnahme Shigella dysenteriae 1) sind. Die Zellhlle der Enterobacteriaceae (Dicke: >= 24-27 nm) zeigt den typischen Aufbau von gram-negativen Bakterien: Zytoplasmatische Membran, Peptidoglykannetz mit periplasmatischem Raum, uere Membran. Einige Enterobakterien produzieren eine Polysaccharidschleimkapsel (K-Antigen), welche die uere Membran umhllt und die durch Kochen der Bakterien entfernt werden kann. Dagegen ist das bei allen Enterobakterien vorkommende Lipopolysaccharid (LPS) in der ueren Membran fest verankert und hitzestabil (O-Antigen). Das LPS der Enterobakterien zeigt einen typischen dreiteiligen Aufbau. Die Fettsure-Glucosamin-haltige Komponente wird als Lipid A bezeichnet. Aufgrund ihrer toxischen Wirkung und ihrer Verankerung in der ueren Membran wird sie auch als Endotoxin bezeichnet. Dem Lipid A schliet sich eine wenig variable sog. Kernregion von Zuckerketten an, die von einer hochvariablen, aus repetitiven Oligosaccharideinheiten (10-20 Einheiten bestehend aus 3-8 Zuckern) zusammengesetzte Seitenkette abgeschlossen wird (O-Antigenspezifitt, hufig stammspezifisch). Mutationen in den LPS-Biosynthesegenen knnen zum Verlust der LPS-Seitenketten bzw. des O-Antigens fhren. Solche Mutanten wachsen auf Nhragar als matte Kolonien und werden deshalb als Rauhformen bezeichnet. Sie verklumpen beim Suspendieren in 3%-Kochsalzlsung (Autoagglutination).
sind in der ueren Membran verankert (50-100/Zelle) und stellen sich elektronenoptisch als 2-8 nm dicke und bis zu 3 um lange Stachel" dar, die aus helikal angeordneten Fimbrinbausteinen entstehen. An der Spitze der Fimbrien befindet sich ein Protein mit spezifischer Bindungsfhigkeit fr bestimmte Zuckerkomponenten (z.B. D-Mannose: Typ-1-Fimbrien, Galaktosylgalaktose: P-Fimbrien). Fimbrien spielen eine wichtige Rolle in der Pathogenese, da sie fr das spezifische Haften der Bakterien an Wirtszellen verantwortlich sind (Adhsine). Darber hinaus knnen mit entsprechenden Antiseren Fimbrien serologisch typisiert werden (F-Antigen). Whrend die Fimbrien als starre Funktionselemenle in der ueren Membran verankert sind, sind die Flagellen aktiv beweglich (Rotation) und von der Bakterienzelle steuerbar. Der Rotationsapparat der Flagellen ist fest in der Zellhlle verankert und reagiert auf chemotaktische Reize. Durch propellerartige Rotation der Flagellen knnen die Bakterien sich in Flssigmedien oder Weichagar fortbewegen (Motilitt, Schwrmen). Die meisten Enterobakterien sind peritrich (rundherum) oder lophotrich (polar, bschelartig) begeielt. Die Flagellenproduktion ist von der Wachstumstemperatur abhngig. Die Flagellen der Enterobakterien knnen serologisch typisiert werden, was fr epidemiologische Fragestellungen von Bedeutung ist (H-Antigen, von //auch, der auf kalter Glasscheibe dem berschwrmen einer Agarplatte durch motile Bakterien hnelt). Manche Bakterienarten wie Salmonellen besitzen zwei serologisch unterscheidbare Flagellentypen, die alternativ produziert werden (H-Phasenvariation bei Saimonellen). Unter Bercksichtigung der O-, H-, K- und F-Antigene kann ein Steckbrief" fr jedes Bakterienisolat bestimmt werden (Serovar-Formel:O:H:K:F). Besondere Bedeutung hat die Serotypisierung fr Salmonellen und E. coli. Trotz dieser Feintypisierung von Enterobacteriaceae haben sich die traditionellen mikrobiologischen Differenzierungsmethoden als nicht zufriedenstellend fr die taxonomische Einordnung und Pathogenittsbestimmung von gram-negativen Stbchenbakterien erwiesen. Untersuchungen des genomischen Verwandtschaftsgrades haben zur Neuordnung der Familie der Enterobacteriaceae gefhrt, die bis heute nicht abgeschlossen ist. So wird der Pesterreger, Y. pestis (frher Pasteurella pestis) seit 1965 der Familie der Enterobac-
285
terlaceae zugeordnet, dagegen steht die offizielle Zuordnung der Gattung Plesiomonas zur Familie der Enterobacteriaceae noch aus. In Abb. 4.12 ist das Dendrogramm, bestimmt aus Sequenzdaten der 16S rDNA der wichtigsten Enterobacteriaceae-Arten, dargestellt. Es fllt auf, da die f6S rDNA-Verwandtschaft zwischen Escherichia coli und Shigella dysenteriae eine Aufspaltung in zwei Arten nicht rechtfertigt. Bemerkenswert ist auch, da die Gattung Sahnonella nur zwei Arten - 5. enterica und Salmonella bongori - umfat. Aus dem Vergleich der phylogenetischen Distanz der Gattungen/Arten lassen sich Gruppen von Gattungen zusammenfassen (Abb. 4.12): Escherichia bis Serratia Edwardsiella
Yersinial Hafnia
neue Lebensbedingungen anpassen (Aufnahme von Antibiotikaresistenzgenen, Biosynthesegenen, Virulenzgenen). Fr die Infektiologie spielt diese Art der genetischen Variabilitt eine groe Rolle bei der Antibiotikaresistenzcntwicklung und der Konversion von nicht pathogenen zu pathogenen Varianten. Durch Aufnahme von Toxingen-tragendcn Phagen und Plasmiden sowie von mobilen, komplexen Pathogenittsdeterminanten, die als ft/thogenitts/nscln (PAI. 20-200 Kilobasen. Kb) bezeichnet werden, knnen neue Erreger entstehen und bekannte Erreger sich in ihrer Virulenz verndern.
Proteus Plesiomonas. Der Guanin + Cytosin (G+C)-Gehalt des Genoms der meisten Arten der Enterobacteriaceae betrgt 49-59 Mol%, grere Abweichungen zeigen die Gattungen Yersinia (46-47 Mol%) sowie Proteus und Providencia (37-42 Mol%). Die Genomgrc der Enterobakterien betrgt 4-5 Megabasenpaare (Mb). Die Eruerobacteriaceae-Arten knnen sich durch horizontalen Genaustausch ber Phagen und Plasmide genotypisch und phnotypisch verndern und sich so an
Wie in Tab. 4.5 dargestellt, knnen die Enterobacteriaceae-Arien hinsichtlich ihrer medizinischen Bedeutung bzw. ihrer Pathogenitt in Gruppen unterteilt werden. Eine Gruppe bilden die obligat pathogenen Arten wie Salmonella enterica (Subspezies enterica), Shigellcn und Yersinien, die zu den hufigen Erregern von Darminfektionen gehren sowie Yersinia pesds und die Typhus- und Paratyphus-Erreger, die schwere Allgemeininfektionen verursachen. Zur zweiten Gruppe zhlen verschiedene Gattungen/Arten der Enterobacteriaceae, die als fakultativ pathogene Erreger (opportunistische
Erreger) bezeichnet werden. Sie knnen bei Prdisposition des Wirtes vom Darm ausgehend (endogene Infektion) Urogenital- und Respirationstraktinfektionen sowie Wundinfektionen und Septikmien verursachen. Eine Besonderheit hinsichtlich der Variabilitt der Pathogenitt zeigt sich bei Escherichia coli. Diese Bakterienart zeigt die bisher grte Variabilitt im Pathogenittsgenrepertoire. Je nach genetischer Ausstattung kann E. coli Krankheitsbilder erzeugen, die z.B. einer Cholera (Pathovar ETEC) oder einer Ruhr (Pathovar EIEC) hneln. Andere E. coli verursachen bestimmte opportunistische Infektionen (z.B. Harnwegsinfektionen durch Pathovar UPEC). Darber hinaus gibt es vllig apathogene E. coli, die beim Menschen als Infektionserreger praktisch nicht vorkommen (apathogene Gruppe). Bei Verdacht auf Enteritis mit E. coli sind daher molekularbiologischc Methoden angezeigt, um den Erreger und die Pathovariett zu identifizieren.
Geschichte
Abb. 4.12 Dendrogramm der medizinisch bedeutsamen Arten der Familie Enterobacteriaceae ermittelt aus der Sequenzverwandtschaft der 16S rDNA. Die phylogenetische Distanz 0,05 ist als Einheit dargestellt.
Seit Jahrtausenden wurde die Weltbevlkerung immer wieder durch schwere Seuchen wie Typhus, Ruhr, Cholera, Pest u.a. dezimiert. Seuchenerreger haben zahlreiche Kriege entschieden. Als ROBERT KOCH 1876 zum ersten Mal den kausalen Zusammenhang zwischen mikrobiellem Erreger (Bacillus anlhracis) und Milz-
286
Tab. 4.5 Medizinisch bedeutsame Erregerarten der Familie Enterobacteriaceae mit zugeordneten Erkrankungen Pathogene Erreger Salmonella enterica Serovar Typhi Serovar Paratyphi A-C Serovar Enteritidis Serovar Typhimurium Shigella dysenteriae S. flexneri Plesiomonas shigelloides Yersinia enterocolitica Serovare O3, O9, O5,27 Y. pseudotuberculosis Serovare I-VIH Y. pestis Escherichia coli Pathovar ETEC, enterotoxische E. coli Pathovar EPEC, enteropathogene E. coli Pathovar EAEC, enterooggregative E. coli Pathovar EHEC, entero/imorrhagische E. coli Pathovar EIEC, enteroinvasive E. coli Fakultativ pathogene Erreger Escherichia coli Pathovar UPEC, uropathogene E. coli Pathovar SEPEC, Sepsis E. coli Klebsiella pneumoniae Citrobacter freundii Hafnia alvei Enterobacter cloacae Serratia marcescens Edwardsieila tarda Morganella morganii Proteus mirabilis Providena rettgeri Harnwegsinfektion Sepsis Friedlnder Pneumonie" Nosokomiale Infektionen: Harnwege, Atemwege, Wunden, Sepsis, Darminfektionen (selten) Erkrankung Typhus Paratyphus Enteritis/Salmonellose
Ruhr Dysenterie Ruhrartiger Durchfall Gastroenteritis, mesenteriale Lymphadenitis Pest Reisediarrhoe Suglingsenteritis/Dyspepsie Persistierende Enteritis Hmorrhagische Colitis ruhrartige Enterocolitis/Dysenterie
brand verffentlichte, folgten wenige Jahre spter die Entdeckungen der Seuchenerreger aus der Familie der Enterobacteriaceae (Tab. 4.6). THEODOR ESCHERICH fhrte mikrobiologische Stuhluntersuchungen durch. Das von ihm am hufigsten aus Stuhlproben aerob angezchtete gram-negative Stbchenbakterium nannte er Bacterium coli commune"". Diese Bezeichnung wurde 1919 in Escherichia coli umgewandelt. Heute ist E. coli zum paradigmatischen Mikroorganismus fr die Molekularbiologie, Gentechnologie und Inf'ektionsbiologie geworden.
Zur erfolgreichen Geschichte der Medizinischen Mikrobiologie der Enterobacteriaceae gehren auch die bis heute verwendete Frbetechnik von Mikroorganismen nach CHRISTIAN GRAM (1884), die eine Unterscheidung zwischen grampositiven und gram-negativen Bakterien ermglicht, der Nachweis von agglutinierenden Antikrpern gegen den Erreger im Serum von Typhuspatienten durch FERNAND WIDAL 1896 und die Serotypisierung der Salmonellen durch KAUFFMANN und White (KAUFFMANN-WHITESchema, 1934).
287
Isolierung, Kultivierung und Differenzierung

von Enterobacteriaceae
Die Auswahl von Untersuchungsmaterial fr mikrobiologische Untersuchungen bei Infektionen mit Enterobacteriaceae hngt von dem
proben angezchtet werden. Bei extraintestinalen Infektionen mit Verdacht auf fakultativ pathogene Enterobacteriaceae werden entsprechend der Erkrankung Urin, Wundabstriche, Sputum, Punklate, Exsudate, Blut, Gewebe u.a. untersucht.
Stuhluntersuchungen auf pathogene Bakterien erfordern aufgrund der hohen Konzentration 12 von kommensalischer Darmflora (10" bis 10 Bakterien/g) selektive Anzuchtmethoden.
Erkrankungstyp ab. Bei gastrointestinalen Erkrankungen werden in der Regel Stuhlproben (ca. 1 g/l ml) und ggf. Rektalabstriche untersucht. Bei langdauernden Transporten sind spezifische Transportmedien wie CARY-BI.AIR-MCdium oder gepufferte Glycerin-Kochsalzlsung geeignet. Der Transport sollte gekhlt erfolgen, um ein berwachsen mit Darmflora zu verhindern. Bei Verdacht auf Ruhr/Dysenterie steigt der Erfolg der Anzchtung von Shigellen mit der Schnelligkeit des Stuhlproben-Transports und der Verarbeitung. Bei typhsem Krankheitsbild knnen die Typhus-/Paratyphus-Erreger zuerst aus dem Blut (Blutkultur) und erst eine Woche nach Krankheitsbeginn aus Stuhl-
Hierzu stehen unterschiedliche Nhrmedien mit selektiven Hemmstoffen fr nicht pathogene Flora und Indikatoren fr potentiell pathogene Bakterien zur Verfgung. Als Hemmstoffe werden Gallensuren, Farbstoffe (z.B. Krislallviolett), Antibiotika u.a. eingesetzt. Stoffwechselleistungen werden mit pH-Indikatorfarbstoffen (Ansuerung durch Zuckerabbau oder Alkalisierung durch Decarboxylierung von Aminosu-
Tab. 4.6 Entdeckungsgeschichte der wichtigsten Erreger aus der Familie der Enterobacteriaceae. Jahr 1880/1884 1883 Erreger (damalige Bezeichnung) Salmonella enterica, Serovar Typhi (Typhus Pilz/Typhusbacillus) Klebsiella pneumoniae (Micrococcen der Pneumonie/Kapselkokken) Escherichia coli (Bacterium coli commune) Salmonella enterica, Serovar Enteritidis (Bacillus enteritidis) Yersinia pseudotuberculosis (Bacillus pseudotuberculosis rodentium) Salmonella enterica, Serovar Cholerasuis (Hogcholerabacillus) Salmonella enterica, Serovar Typhimurium (Bacillus typhi murium) Yersinia pestis (Pestbazillus) Shigella dysenteriae (Bacillus dysenteriae) Salmonella enterica, Serovar Paratyphi A und B (Paratyphusbazillen) Salmonella enterica, Serovar Paratyphi C (S. paratyphi C) Erstbeschreiber C. J. EBERTH (Nachweis) C. GAFFKY (Anzucht) C. FRIEDLNDER
1885 1888
TH. ESCHERICH A. GRTNER
1889 1891
R. PFEIFFER TH. SMITH (D.SALMON 1886)

F. LOEFFLER
1892 1894 1898
A. YERSIN K. SHIGA
1901 1917
H. SCHOTTMLLER E. WEIL
288
ren) oder durch andere Indikatoren (H2S-Bildng durch berfhrung in schwarzes, unlsliches Eisensulfid) angezeigt. Folgende zwei Nhrbden sind fr die differenzierte Anzucht von Enterobacteriaceae besonders wertvoll und sollen hier beispielhaft erlutert werden.
MAcCONKEY-Agar: Der Zusatz von 1% Lactose und Neutralrot fhrt zu roten Kolonien bei Laktose-Abbau, wozu alle coliformen Gattungen'VArten in der Lage sind (Laktose-positiv, z.B. Escherichia, Klebsieila, Enterobacter und Citrobacter). Dagegen bilden die darmpathogenen Enterobakterien wie Salmonellen, Shigellen und Yersinien aufgrund ihrer Auxotrophie im Laktoseabbau farblose Kolonien. Darber hinaus knnen auch die enteropathogenen Vibrionen und Aeromonaden auf MAcCNKtiY-Agar wachsen, whrend das Wachstum der meisten gram-positiven Bakterien durch die im Nhragar enthaltenen Gallcnsuren und das Kristallviolctt gehemmt werden. Bei Sthlen von Suglingen und Kleinkindern mssen auch die Laktose-positiven Kolonien (E. coli) untersucht werden, um z.B. E. coli der Pathovare EHEC oder EPEC zu erfassen. Aylosc-Lysin-Desoxycholat-(XLD)-Agar: Der XLDAgar enthlt drei Zucker (Saccharose, Xylose und Laktose), die bei Metabolisierung zur Ansuerung fhren (Phenolrot wird gelb) und Lysin, das bei Decarboxylierung zur Alkalisierung fhrt (Phenolrot wird rot). Darber hinaus enthlt das Medium noch Natriumthiosulfat / Ammoniumeisenzitrat zum Nachweis der H:S-Produktion. Die coliformen Bakterien sowie Proteus spp. und Serratia spp. bilden gelbe Kolonien, da bei ihnen der Zuckerabbau bzw. die Ansuerung berwiegen (mindestens zwei Zucker). Shigellen knnen keinen der vorhandenen drei Zucker abbauen und bei Salmonellen wird die Ansuerung durch Abbau von Xylose durch die gleichzeitige Decarboxylierung von Lysin kompensiert, so da eine Alkalisierung bzw. Rotfrbung der Kolonien entsteht. Salmonellen (auer S. enterka, Serovar Paralyphi A) produzieren zustzlich H>S, wodurch die Kolonien einen schwarzen Kern erhalten. Eine noch hhere Selektivitt als mit XLD-Agar wird mit dem Ccfsulodin-Irgasan-Novobiocin-(CIN)-Agar erzielt, der fr die selektive Anzucht von enteropathogenen Yersinien verwendet wird (s. Kapitel 4.5).
Nach Isolierung und evtl. Subkultivierung verdchtiger Kolonien folgt die Keim-Identifizierung und -Differenzierung. Die Erregerart wird mit kommerziellen oder hauseigenen Bunten Reihen" entsprechend des Stoffwechselleistungsprofils bestimmt. Eine weitere serologische Differenzierung ist bei Nachweis von Salmonellen, Shigellen und Escherichia coli erforderlich. Da einerseits das Erregerspektrum der infektisen Gastroenteritis sehr umfangreich ist und andererseits das Keimspektrum sich bei Kenntnis von anamnestischen Patientendaten (Auslandsaufenthalt, Genu von bestimmten Speisen, Patientenalter, Stuhlcharakleristika u.a.) einschrnken lt, wird eine mikrobiologische Stufendiagnostik fr Stuhlproben durchgefhrt. Im Basisprogramm bei enterilischen Sthlen wird nach Salmonellen, Shigellen, Yersinien und Campylobacter jejuni gesucht, bei Kleinkindern wird die E. (.-//-Diagnostik mitaufgenommen. Bei Hinweisen auf andere darmpathogene Erreger (Vibrio cholerae, Parasiten, Viren) wird das Diagnostikprogramm entsprechend erweitert (s. Kapitel 11.4).
4.4.1 Die Gattung Salmonella

Gattung, Art, Subspezies, Serovar
Neben festen Selektivmedien haben sich auch flssige Selektivmedien zur Anreicherung der Erreger bei niedrigen Konzentrationen im Untersuchungsmaterial bewhrt (z.B. Stuhlproben bei Dauerausscheidern, Darmbiopsien, Gelenkpunktate bei reaktiver Arthritis). Fr Salmonellen werden Tetrathionat-haltige oder Selenithaltige Medien zur Anreicherung bei 37 C verwendet, whrend fr Yersinien das Kltewachstum bei 5 C durch Klteanreicherung ausgenutzt wird.
Die biochemische und serologische Charakterisierung von Salmonellen-lsolaten von Menschen. Tieren und aus der Umwelt hat aufgrund der groen genotypischen und phnotypischen Variabilitt in der Vergangenheit zur Benennung einer Vielzahl von SalmonellaArten gefhrt (z.B. 5. typhi, S. lyphimurium etc.). rRNA-Sequenzvergleiche sprechen aber gegen diese Spezies-Vielfalt und fr die Unterteilung der Gattung Salmonella in zwei Arten. Aufgrund der Hcterogenitt der metabolischen Leistungen von Salmonella enterica-Isolatcn wurde S. enterka in sechs Subspezies, die mit Namen oder Nummern bezeichnet werden, unterteilt Salmonella enterka Subspezies enlerica (I) Subsp. salamae (II) Subsp. arizonae (lila) Subsp. diarizonae (Illb) Subsp. houtenae (IV) Subsp. indka (V) Salmonella bongori Intcressantcrwei.se gehrt die Subspezies enlerica zu den typisch humanpathogenen Salmonellen, whrend die brigen Subspezies 11-111 nur sporadisch bei Durchfallpaticnten, aber hufiger bei Geflgel-Darmerkrankungen isoliert werden. Die anderen 5. enlerica Subspezies IV und V sowie die Spezies S. bongori kolonisieren den Darmtrakt von Kaltblut-Tieren wie z.B. Reptilien oder Schildkrten.
Die humanpathogene Subspezies enterica wird
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hinsichtlich infektiologischer und pathogenetischer Unterschiede in zwei Gruppen unterteilt: typhse Salmonellen enteritische Salmonellen
Die Unterscheidung erfolgt im wesentlichen durch Serotypisierung nach dem KAUFFMANNWHITE-SCHEMA, wobei die O-Antigenformel durch Zahlen, das H-Antigen der Phase 1 (Hl) i.d.R. durch Kleinbuchstaben und das H2-Antigen (Phase 2) wiederum durch Zahlen angegeben werden (Tab. 4.7).
Nur bei wenigen Salmonellen kann auch das Kapselantigen Vi (V/rulenzantigen: ein a-(l-4)N-Acctyl-D-Galaktosaminouronsure-Polymer. unterschiedlich azetyliert) durch Objekttrgeragglutination mit Vi-Antiserum nachgewiesen werden. Mit der neuen taxonomischen Einteilung der Gattung Salmonella und unter Bercksichtigung der Serotypisierung nach dem KAUFFMANN-WmTE-Schema lautet die korrekte Bezeichnung fr Salmonella-lsofate wie folgt (Tab. 4.7): statt S. enteritidis: S. enterica, Subspezies enterica, Serovar Enteritidis statt S. typhi: S. enterica, Subspezies enterica, Serovar Typhi Da praktisch nur S. enterica, Subspezies enterica fr die Humanmedizin und im wesentlichen
auch fr die Veterinrmedizin von Bedeutung ist, werden die alten Bezeichnungen z.B. S. enteritidis oder Kurzformen wie Salmonella enterica, Serovar Enteritidis oder Salmonella Enteritidis verwendet. Bei der Serotypisierung von Umweltisolaten ist zu beachten, da die Subspezies I-V von S. enterica kreuzreagierende O-Antigene tragen knnen. Die partielle Kreuzreaktivitt der verschiedenen O-Serovare von Subspccics enterica hat zur Einteilung von Gruppen (A, B, Cl, C2 etc.) gefhrt, was von labordiagnostischer Bedeutung ist, aber nicht in Beziehung zur Pathogenitt der Salmonellen steht. So gehren z.B. die Serovar Typhi und die Serovar Enteritidis der Gruppe Dl an. Signifikante Serumantikrpertiter gegen Dl-Gruppenantigen erlauben daher nicht die Differenzierung zwischen Salmonella Typhi- und Salmonella Enteritidis-lnfektion. In Tabelle 4.7 sind die z.Zt. am hufigsten isolierten Serovare der ber 2000 bekannten Serovare von S. enterica, Subspezies enterica angegeben sowie die primren Wirte. Es fllt auf, da die enteritischen Salmonellen primr bei Geflgel, Rindern und Schweinen vorkommen und dort hufig chronisch-subklinisch verlaufende Infektionen verursachen. Die typhsen Salmonellen sind dagegen auf den Menschen und Primaten beschrnkt und verursachen in der Regel schwere zyklische Allgemeininfektionen.
Tab. 4.7 Salmonella enterica, Subspezies enterica I Enterische Salmonellen Serovar Seroformel O:Hl:H2:K 1,9,12:gm:(1,7):1,4,(5),12:i:1,2:1,4,(5),12:r:1,2:6,8:z7o:e,n,x:6,7:(c):1,5:1,9,12:gp:-:(Vi) 1,9,12:-:-:Gruppe Hufigkeit beim Menschen in Westeuropa +++ +++ + + (+) (+) + primrer Wirt Geflgel Maus, Rind Schwein Rind Geflgel
Enteritidis Typhimurium Heidelberg Hadar Choleraesuis Dublin Gallinarum
DI B B C2 Cl D1 DI Typhse Salmonellen
Typhi Paratyphi A Paratyphi B Paratyphi C
9,12:d:-:(Vi) 1,2,12:a:/1,5): 1,4,12:b:1,2: 6,7:c:1,5:(Vi)
DI A B Cl
(+) (+) (+) (+)
Mensch Mensch Mensch Mensch
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Pathogenitt
Salmonellen sind whrend der letzten zwanzig Jahre zum Modellerreger fr die molekularbiologische und zellbiologische Analyse der Darminvasivitt und der fakultativen intrazellulren Lebensweise aufgestiegen. Das hat verschiedene Grnde: * Der Salmonellen-lnfektionsproze kann sehr gut in Zellkultur und im Mausinfeklionsmodell (orales oder parenterales Modell) untersucht werden * Salmonellen sind genetisch sehr gut manipulierbar * Es existieren diverse Pathovare mit unterschiedlicher Wirtsspezifitt. Aus den Ergebnissen der histopathologischen Analyse des Infektionsprozesses von Sahnonella Typhimurium in Versuchstieren wurden zahlreiche Pathogenittsfunktioncn postuliert. Hierzu gehren die Adhrenz an und die Internalisierung durch Darmepithel und M-Zellcn der PEYER-Plaques (Abb. 4.13), Entzndungsinduktion (Infiltration der Darmmukosa mit neutrophilen Granulozyten), Elektrolytsekretion. Abttung von Zellen, intraund extrazellulres berleben. Dissemination von der Darmmukosa ber mesenleriale Lymphknoten in Blutbahn. Milz und Leber u.a.
Wahrend der letzten Dekade wurden die wichtigsten chromosomalcn und extrachromosomalen Determinanten, die an bestimmten Schritten des Infektionsprozesses beteiligt sind, charakterisiert. Wie in Tab. 4.8 dargestellt, sind Pathogenittsdetcrminanten bei Salmonellen in grere Funktionseinheiten (7-40 kb) zusammengefat. Diese Merkmale sprechen dafr, da Determinanten durch horizontalen Gentransfer (z.B. Transduktion oder Konjugation) von Salmonellen erworben und in das Genom integriert wurden (hufiger Insertionsort: tRNA Gene). Diese chromosomalen Bereiche werden deshalb auch als Saliniiiiclla Pathogcnitts-/nseln (SPI) bezeichnet. Durch Deletionen von Mobilittsregionen in den SPI-flankiercnden Bereichen wurden die SPIs dann im Laufe der Wirtsadaptation stabilisiert. Die zuerst entdeckte SPI-1 trgt Gene fr einen TypIII Protcin-Sekretions-Translokationsapparat und fr Effektorproteine, die fr die Darminvasivitt verantwortlich sind. Bei der Interaktion von Salmonellen mit den Wirtszellen werden im Bereich der Kontaktstelle (z.B. M-Zellen der PEYERPlaques) der TypIII-Apparat aktiviert und die Effektorproteine in das Zytosol injiziert". Das Effektorprotein SopE aktiviert ber Aktinpolymerisierung das ruffling" bzw. die Makropinozytose (tulpenartige Ausstlpung der Zellmembran), wodurch die Salmonelle internalisiert wird (Abb. 4.14 und 4.15). Durch das GTPasc-aktivierende Protein SptP wird das ruff-
Abb. 4.13 Raster-Elektronenmikroskopische (REM) Darstellung der Darmmukosaoberflche im Bereich eines PEYER-Plaques (PP) der Maus. Oben in der bersicht ist ein sog. Dom mit Follikel-assoziiertem Epithel (FAE) umgeben von Darmzotten gezeigt (Mestrich: 200 um). In der Ausschnittsvergrerung (unten, Mestrich: 10 um) ist das mit Brstensaum besetzte FAE zu sehen und eingestreut neun isoliert vorliegende microfold cells" (M-Zellen). (Aufnahme: AUTENRIETH/FIRSCHING)
ling" dann wieder abgeschaltet. Die im Phagosom eingeschlossenen Salmonellen inaktivieren danach die Genexpression der SPI-1 und aktivieren die Genexpression der brigen Pathogenittsinseln (SPI-2 bis SP1-5). Die SPI-2 besitzt einen eigenen Typ IIl-Transportapparat, der Effektorproteine durch die Phagosomenmembran in das Zytosol oder in die Phagosomenmembran transloziert. Zusammen mit den Determinanten von SPI-3 bis SPI-4 und dem Sfilinonella-Vnulenz/Masmid (SVP) haben Salmonellen das Rstzeug fr intrazellulres berleben und Vermehren im Phagosom von warmbltigen Tieren. Hierzu gehren Funktionen wie Inhibition von Endosom-EndosomFusion, Versorgung mit zweiwertigen Kationen unter extrem niedrigen Konzentrationsverhltnissen (SPI-3: Mg2-Transport), Abttung von Wirtszellen (insbesondere Makrophagen) durch programmierten Zelltod (Apoptose, SipB) u.a. Durch Apoptose freige-
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Abb. 4.14 REM-Darstellung von Salmonellen, die Kontakt mit COS7-Zellen in vitro aufnehmen und ber Makropinozytoseinduktion internalisiert werden. (Aufnahme: HARDT/ROHDE)
setzte Salmonellcn hcrleben und vermehren sich auch extrazellulr. Fr dieses Stadium sind die SVPkodierten Faktoren Komplementlyse-Resistenz (Rck) und aggregative Fimbrien (Agf) von pathogenetischer Bedeutung (Tab. 4.8). Salmonellen produzieren verschiedenartige Fimbrien. Die aggregativen Fimbrien fhren einerseits zur Verklumpung" bzw. Mikrokoloniebildung und andererseits zur Haftung der Salmonellen an das extrazellulre Matrixprotein Fibronektin im Gewebe. Ein anderer Typ von Fimbrien, die sog. langen, polar ausgebildeten fimbrien (Lpf). scheinen dagegen fr die Anheftung der Salmonellen an M-Zellen der PEYKR-Plaques und damit indirekt fr die Invasion der PPs verantwortlich zu sein. Die Funktion der Typ I-Fimbrien (Mannosc-bindend) im Infektionsproze ist unbekannt.
ber die urschlichen Faktoren, die an dem wssrigen Durchfall als Folge von Chloridsekrction beteiligt sind, wird zur Zeit viel spekuliert. Neben der Produktion von Choleratoxin-hnlichen Toxincn wird die durch Salmonellen induzierte Infiltration von neutrophilcn Granulozyten in die infizierte Darmmukosa und die damit verbundene Prostaglandin (PGE;)-FreiSetzung als Hauptursache der Chloridsekrction angesehen. Tatschlich aktivieren Salmonellen whrend der Invasion die Mukosa zur verstrkten Produktion von IL-8 (auf Neutrophilc chemotaktisch wirkendes Chemokin). Wie bereits erwhn!, sind enteritische Salmonellen fr ein breites Wirtsspektrum pathogen, whrend die Pathogenitt von typhsen Salmonellcn auf wenige Primaten (incl. Mensch) beschrnkt ist. Diese Wirtsspezifitt der typhsen Salmonellcn kann bisher nur auf das
Abb. 4.15 Schematische Darstellung der Interaktion von Salmonellen, Shigellen und . co///Pathovar EPEC mit Darmmukosaepithel. Salmonellen und Shigellen induzieren ruffling" bzw. Makropinozytose, wobei die Effektorproteine (Ipas bei Shigellen, SopE/SptP bei Salmonellen) in die Wirtszellen durch das Typ Ill-System injiziert werden. SopE aktiviert die kleinen G-Proteine Cdc42 und Rac (Induktion des ruffling") gefolgt durch Inaktivierung mittels SptP. Shigellen lysieren die Phagosomenmembran und bilden einen Aktinschweif zur Ausbreitung in die Nachbarzelle. EPECs binden auch an den Brstensaum, aber sie werden nicht internalisiert. Stattdessen induzieren sie die Bildung von Aktinbndeln zu einem Adhrenzpodest" und den Verlust der Brstensaumstruktur (effacement).
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Tab. 4.8 Pathogenittsdeterminanten von Salmonella enterica, Subspezies enterica Determinante Pathogenitts-Funktion Molekulare Funktion (Gre in Pathomechanismus Kilobasen) Sa/morce/fa-Pathogenitts/nseln (SPI) SPI-1 (40 kb) Invasion von M-Zellen und Darmepithel, Typ-Ill-Sekretion/Translokation SptP: sezernierte Protein- FyrosinPhosphatase und GTPase-Aktivator SipA: Aktinbndelungsprotein SipB: Apoptose-Induktionsprotein SopE: Makropinozytose (ruffling) ber Aktivierung von Cdc42 und Rac-GTPase (GDP^GTP Austauschfaktor) SpiC: Inhibition der Endosorn-Endosom-Fusion Mg -Transport bei geringer 2+ Mg -Konzentration Sekretion eines unbekannten porenbildenden Toxins? SopB: lnositolphosphat- Phosphatase
2+
SPI-2 (40 kb) SPI-3 (17 kb) SPI-4 (25 kb) SPI-5 (7 kb)
Intrazellulres berleben und Vermehren, Typ-Ill-Sekretion/ Translokation Mg *-Transport im Phagosom Typ-I-Sekretion Chloridsekretion, Mukosaentzndung
2
Sa/mone//a-l/irulenzplasmid SVP (60-100 kb) Komplementresistenz Mukosa-Adhrenz Intrazellulres berleben/ Vermehren in Makrophagen Rck: Membranprotein Resistance complement killing) Pef: Plasmid-encoded-fimbriae
Chromosomale Determinanten fim Ipf Zelladhrenz Adhrenz an M-Zellen Adhrenz an Zellen und Fibronektin, Autoaggregation Erhhung der Virulenz Typ-I-Fimbrien Lpf: Long-polar-fimbriae (fehlt bei typhsen Salmonellen) Agf: /Sggregative, dnne, zu Kordeln verdrehte Fimbrien Kapselpolysaccharid (V/rulenzontigen) (fehlt bei enteritischen Salmonellen)
agf
via
Fehlen des Virulenzplasmids SVP und der Fimbriendeterminante ///; sowie auf die Fhigkeit, die Polysaccharidkapsel Vi zu produzieren, zurckgefhrt werden. Interessanterweise haben aber auch die fr warmbltige Wirte apathogenen 5. enterica, Subspezies II-V und 5. bongori kein Virulenzplasmid und keine IpfDeterminante. S. bongori fehlt zustzlich auch die SPI2. Man kann sich deshalb gut vorstellen, da sich aus S. bongori durch Aufnahme verschiedener Pathogenittsinseln und anderer Virulenzgene in einem Zeitraum von 100 Millionen Jahren die typhsen und die enteritischen Salmonellen in einer Art Koevolution mit ihren warmbltigen Wirten entwickelt haben.
4.4.2 Salmonella Typhus und S. Paratyphus: Typhus/Paratyphus

Pathogenese und Klinik Beim Typhus/Paratyphus handelt es sich um eine in Stadien ablaufende generalisierte Allgemeininfektion mit zyklischem Charakter. Die Infektion erfolgt in der Regel ber den Verzehr von Lebensmitteln (inkl. Trinkwasser), die mit typhsen Salmonellen kontaminiert sind. Je nach Infektionsdosis (105 bis 109 Typhus-Erreger
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bei Freiwilligenversuchen) dauert die Inkubationszeit 8 bis 14 Tage. In seltenen Fllen sind Inkubationszeiten von mehr als vier Wochen beschrieben worden. Die natrliche Infektionsdosis liegt wahrscheinlich weit unter 105 Salmonellen. Nach Magen-Darm-Passage werden die Salmonellen von M-Zellen der PEYER-Plaques und Darmepithelzellen internalisiert (Makropinozytose) und zum Subepithelium (PKYHRsche Plaques, Submukosa) transloziert. Dort werden sie wahrscheinlich von Makrophagen aufgenommen. Sie gelangen nach kurzer Zeit in die Blutzirkulation (wahrscheinlich ber Lymphgefe) und disseminieren von dort in das /?etikuloendotheliale System (RES: Milz, Leber, Knochenmark u.a.). Dieser Vorgang fhrt zu einer transienten Bakterimie und macht sich i.d.R. klinisch nicht bemerkbar. In seltenen Fllen knnen auch leichte Durchflle auftreten. Mit der schnellen Vermehrung der Salmonellen im RES und der daraus folgenden Bakterimie wird das 1. Stadium (Stadium incrementi) des Ty phus/Paratyphus eingeleitet (Abb. 4.16). Es beginnt mit stufenweise (0,5 C Intervall) ansteigendem Fieber bis zu 40 C innerhalb einer Woche. Hinzu kommen allgemeines Krankheitsgefhl mit Kopfschmerzen, Appetitlosigkeit und nicht selten bronchialen Affektionen. Charakteristisch sind auch eine relative Bradykardie (im Verhltnis zum Fieber), Leukopenie, Splenomegalie und das Fehlen von Durchfall. Der Organbefall (Milz, Leber, Darm, Lunge, Nieren) nimmt zum Ende der ersten Woche zu. die Bak-
terimie und das hohe Fieber gehen ber in ein Kontinuum (2. Stadium, Stadium aemes). Die Patienten werden hufig apathisch und desorientiert (typhos: griechisch Nebel, Rauch), nicht selten auch psychotisch. In diesem zweiten Stadium kann es zu Pneumonie, Myokarditis, Durchfall mit erbsbreiartigen Sthlen, zu Nekrosen der PEYER-Plaques und hmorrhagischen Darmulzeralionen mit Darmperforation kommen sowie zum Koma bis hin zum letalen Ausgang. Die Absiedelung der Salmonellen in Hautgefen fhrt zu sichtbaren kleinen embolischen Lsionen (Roseolen). Nach 1-3 Wochen dieses schweren Krankheitsbildes folgt das 3. Stadium (Stadium decrementi) mit undulierendem Abfall des Fiebers, der sich 1-2 Wochen hinziehen kann. Die Patienten erholen sich nur langsam und bleiben ber Wochen geschwcht. In etwa 10-20% der Flle kann es nach 1-3 Wochen (selten sogar noch nach 10 Wochen) der Fieberfreiheit zu Rckfllen kommen, die in der Regel milder verlaufen. Bei unzureichender Antibiotikabehandlung treten Rckflle etwa 2 Wochen nach Ende der Antibiotikagabe in 15-35% der Flle auf. Die Erreger knnen offensichtlich ber Monate im Knochenmark persistieren und bei ungengender Immunantwort von dort erneut disseminieren. Zu beachten ist auch, da typhse Salmonellen fokale Infektionen verursachen knnen, wie Abszesse in Milz, Leber, Niere und Knochen sowie septische Arthritis. Die fkale Ausscheidung der typhsen Salmo-
Abb. 4.16 Verlauf einer S. Typhus-Infektion mit Rezidiv: Krpertemperaturverlauf, Stadien und labordiagnostische Parameter (+: positive Anzucht oder signifikanter Titer).
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nellen dauert in der Regel 3 Monate und seltener bis zu einem Jahr. Bei 2-5% der Typhus-Patienten knnen die Erreger lebenslang in der Gallenblase persistieren und ber den Darm ausgeschieden werden (bis zu 109 Salmonellen/g Stuhl). Zu dieser als Dauerausscheider bezeichneten Gruppe zhlen hauptschlich Erwachsene mit vorgeschdigter entzndlicher Gallenblase (insbesondere Frauen). Infektionen mit Sahnonella enterica Serovar Paratyphi fhren seltener zur Dauerausscheidung als die mit Serovar Typhi.
Die Dauerausscheider haben aufgrund der chronischen Cholezystitis ein erhhtes Risiko fr Gallenblasenkrebs.
entsprechender Fragestellung ist auch die aufwendige Punktion von Knochenmark zur Gewinnung von Untersuchungsmaterial indiziert. Zur Anzucht werden Anreicherungs- und Selektivmedien sowie Blutagar benutzt (s.o. Isolierung, Kultivierung und Differenzierung von Enterobacteriaceae^). Verdchtige Kolonien werden auf biochemische Leistungen untersucht und serologisch typisiert. Frisch isolierte Salmonella Typhi agglutinieren mit Vi-Antiserum und nach Hitzezerstrung der Kapsel mit O- und Hspezifischen Seren (Objekttrgeragglutination,
KAUhFMANN-WHiTK-Schema, s. Tab. 4.7). Die
Da die Klinik des Typhus/Paratyphus meist unspezifisch beginnt, knnen Hinweise ber Aufenthalt in Endemiegebieten (Sdamerika, Sdostasien, Afrika) diagnostisch wichtig sein. Differentialdiagnostisch mssen Malaria, viszerale Leishmaniasis, Dengue-Fieber u.a. bedacht werden.
In Abb. 4.16 ist der zeitliche Verlauf der verschiedenen Infektionsstadien beim Typhus/Paratyphus sowie die zu erwartenden Ergebnisse der Kulturen aus entsprechenden Proben dargestellt. Whrend der Inkubationszeit gelingt es in wenigen Fllen aus Blut- oder Stuhlproben bei Patienten mit Prodromalsymptomatik typhse Salmonellen anzuzchten. In 50-70% der Flle werden die Erreger im 2. Stadium whrend des Fieberkonlinuums aus Blutkulturen (2-3 Blutkulturen im zeitlichen Abstand von 2-10 Stunden abnehmen) isoliert. Stuhlproben werden i.d.R. erst zum Ende des 2. Stadiums positiv. Auch Urinproben und Duodenalsaft sollten untersucht werden. Die aufwendigsten, aber sichersten Untersuchungsproben sind Knochenmarkspunktate (85-95% der Flle positiv in Kultur). Aus diesen Proben knnen typhse Salmonellen auch nach erfolgter Antibiotikatherapie oder whrend der Rekonvaleszenz angezchtet werden. Stuhlproben sind bei Kindern hufiger positiv (60%) als bei Erwachsenen (27%). Aufgrund des schweren Krankheitsbildes und der Differentialdiagnostik sollten bei Verdacht auf Typhus/Paratyphus grundstzlich Stuhl, Urin, Blutkulturen und evtl. Duodenalsaft mikrobiologisch untersucht werden. Bei
serologische Diagnostik mittels O- und H-Titerbestimmung (WiDAL-Agglutination) ist unsicher. Die in der ersten Krankheitswoche festgestellten Agglutinationstitcr sind aufgrund zu geringer Spezifitl diagnostisch wenig hilfreich (z.B. Kreuzreaktivitt mit Serovar Enteritidis, Gruppe Dl, s. Tab. 4.7). Bei Kindern sind serologische Untersuchungen (O- und H-Titer) am sinnvollsten. Antikrper gegen das Kapselpolysaccharid Vi werden nicht in der akuten Phase sondern erst in der Rekonvaleszenz gebildet. Der Vi-Antikrper-Test (ELISA. Hmagglutination) ist bei Dauerausscheidern positiv und ist daher fr diese Gruppe als Suchtest geeignet (Besttigung durch Anzucht aus Stuhlproben oder Duodenalsaft anschlieend erforderlich).
Therapie
Typhus/Paratyphus sind Antibiotikatherapiepflichtige Infektionskrankheiten. Vor fnfzig Jahren konnte bereits die Mortalitt des Typhus durch Chloramphenicol-Therapie von 20-30% auf unter 1% gesenkt und die hoch fieberhafte Krankheitsphase von 10-20 Tagen auf 3-5 Tage verkrzt werden. Allerdings erhhte sich nach Chloramphenicol-Therapie die Rate der Dauerausscheider auf 10-25%. Auch kann eine zu frh begonnene Chloramphenicol-Therapie die Rezidivrate als Folge einer nur schwachen spezifischen Immunantwort und der bakteriostatischen Wirkung von Chloramphenicol erhhen. Auch aufgrund der Toxizitt von Chloramphenicol werden heute Drittgenerationscephalosporine (z.B. Ceftriaxon), Ampicillin/Amoxycillin, Cotrimoxazol und als Mittel der 1. Wahl Fluorchinolone (z.B. Ciprofloxacin, 2 x 500 mg/Tag fr 10-14 Tage) bevorzugt. Auch Dauerausscheider knnen mit Ciprofloxacin effektiv saniert werden (Therapiedauer: 4 Wochen), so da
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auf die Gallenblasenrcsektion verzichtet werden kann. Epidemiologie In den Industriestaaten wie USA und Deutschland ging die Inzidenz von Typhus/Paratyphus nach dem zweiten Weltkrieg von ca. 40/l(P auf 0,1/ltP Einwohner pro Jahr rapide zurck. Seit einigen Jahren liegt in Deutschland die Zahl der gemeldeten Typhus- und Paratyphusflle jeweils bei ca. 75 pro Jahr. Es handelt sich hier vorwiegend um importierte Infektionen'4 durch Touristen oder Gastarbeiterfamilien aus Endemiegebieten. Typhusausbrche sind in Deutschland selten geworden, was als Erfolg der strikten Lebcnsmittelberwachung, des Meldesystems und der Sanierung von Dauerausscheidern zu bewerten ist. Da der Mensch der einzig relevante Wirt fr typhoide Salmonellen ist, sind schlechte hygienische Lebensbedingungen Grundlage fr das endemische Vorkommen dieser Erreger. Zu den Endemiegebieten gehren nichteuropische Mittelmeerlnder, Sdostasien. Afrika, Zentralund Sdamerika. Neben den lndlichen Regionen zhlen auch die Grostdte zu Endemiegebieten. Als primre Infektionsquelle fungieren Erkrankte und besonders Dauerausscheider, die Trinkwasser und Lebensmittel (sekundre Infektionsquelle) kontaminieren. Prvention Endemiegebiete: Die Infektion mit Typhuserregern erfolgt in der Regel durch kontaminierte Lebensmittel. Wirkungsvoll ist deshalb eine Expositionsprophylaxe, d.h. Nahrungsmittel inklusive Trinkwasser sollten vor dem Genu ausreichend erhitzt und Obst sollte frisch geschlt werden. Eine Antibiotikaprophylaxe hat sich nicht als zweckmig erwiesen. Fr die von der WHO genannten Endemiegebiete Zentral- und Sdamerika, Afrika und Sdostasien (insbesondere auch Grostdte wie Kairo, Jakarta, Bombay, New Delhi, Karachi und Lahore) ist bei Aufenthalten unter einfachen Lebensbedingungen eine Impfung empfehlenswert. Kommerziell erhltlich sind orale Lebendimpfstoffe (3 x 1 Kapsel innerhalb einer Woche, nach 1 Jahr Auffrischungsimpfung) und parenterale Totimpfstoffe (gereinigtes Vi-Antigen, 1 Dosis i.m. oder s.c), die fr 5 Jahre bzw. fr zwei Jahre einen 60%igen Impfschutz bieten. Nicht-Endemiegebiete: Ziele der prventiven
Manahmen in Nicht-Endemiegebieten sind: frhzeitige Identifizierung von Erkrankten, deren Kontaktpersonen und der Infektionsquelle (z.B. Trinkwasser, Lebensmittel u.a.) Identifizierung und Kontrolle von Dauerausscheidern, insbesondere von Beschftigten in Lebensmittelbetrieben, Verpflegungseinrichtungen (Gaststtten, Grokchen u.a.) und Gemeinschaftseinrichtungen (z.B. Schulen, Krankenhuser). Um dieses Ziel zu erreichen, wurde sowohl die Meldepflicht bei Krankheitsverdacht, Erkrankung und Tod an Typhus oder Paratyphus sowie bei Ausscheidung von S. Typhi, S. Paratyphi A, B, oder C nach 6 und 7 Infektionsschutzgesetz (IfSG) als auch die berwachung der Erkrankten oder Ausscheider durch das regionale Gesundheitsamt eingefhrt. Dieser Personenkreis wird so lange berwacht, bis drei Stuhlproben im Abstand von jeweils zwei 'lagen fr typhse Salmonellen negativ sind (1. Stuhlprobe frhestens 2 Tage nach letzter Antibiotikagabe). Erkrankte oder Ausscheider drfen nach 42 IfSG nicht in Betrieben beim Herstellen. Behandeln oder Inverkehrbringen bestimmter Lebensmittel (z.B. Fleisch, Geflgel, Milch, Fisch, Eiprodukte. Speiseeis, Suglingsnahrung u.a.) ttig werden.
4.4.3 Enteritische Salmonellen Salmonellosen Pathogenese und Klinik Die enteritischen Salmonellen unterscheiden sich hinsichtlich ihres Pathogenittsrepertoires nur wenig von den typhsen Salmonellen (s. Tab. 4.8). Um so erstaunlicher sind die groen Unterschiede in der Pathogenese und im klinischen Verlauf zwischen Salmonella-Ententis und Salmonella- Typhus/Paratyphus. Nach oraler Aufnahme ber Nahrungsmittel (Infektionsdosis: KP-KP) invadieren enteritische Salmonellen in das Darmmukosaepithel und die M-Zellen der PEYER-Plaques des terminalen Ileums (s. Abb. 4.13 und 4.14). Diese Mukosainvasion fhrt im Unterschied zu der durch typhse Salmonellen zur basolateralen Freisetzung von IL-8 durch Epithelzellen und damit zur massiven Einwanderung von polymorphkernigen eutrophilen Leukozyten (PMN) in die Darmmukosa und zur Transmigration in das Darmlumen. Die aktivierten PMNs setzen Prostaglan-
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din PGE2 frei, das ber die Stimulation der Adenylzyklase der Mukosaepithelzellen zur verstrkten Chlorid-Sekretion fhrt. Da gleichzeitig die Natrium-Resorption gehemmt wird, kommt es zu einem choleragenen Effekt. Diese Wirkung wird von einigen enteritischen Salmonellen durch die Sekretion eines Choleratoxinhnlichen Toxins noch verstrkt. Von der Submukosa aus disseminieren die Salmonellen in mesenterialc Lymphknoten, Milz und Leber. Dieser Vorgang spielt sich innerhalb der ersten vier Tage nach Infektion ab und manifestiert sich klinisch als ein akutes unspezifisches gastroenteritisches Krankheitsbild mit kurzer In-
monellose gehrt damit zu den sclbstlimitierenden Infektionskrankheiten, die nicht mit Antibiotika therapiert werden. Die Ausscheidungsdauer bei unkomplizierter Salmoncllose betrgt i.d.R. 4-5 Wochen, nach 10 Wochen sind Salmonellen bei mehr als 90% der Patienten im Stuhl nicht mehr nachweisbar. Unter Antibiotikatherapic kann sich die Ausscheidungsdaucr ber mehr als sechs Monate hinziehen. Suglinge mit Salmonellose scheiden nach Abklingen der klinischen Symptomatik nicht selten ber ein Jahr lang Salmonellen im Stuhl aus.
Eine Salmonellose fhrt im Gegensatz zum Typhus nicht zu Dauerausscheidern.
kubationszeit (5-72 Stunden): belkeit und Brechreiz Bauchkrmpfe Durchfall (breiig, wssrig, seltener blutigschleimig) Fieber (38-39"C) Kopfschmerz, Myalgien manchmal Pseudoappendizitis-Syndrom. Die Darminfektion bleibt nicht auf das Ileum beschrnkt, sondern breitet sich auf das Colon aus. Endoskopisch zeigt sich eine diffus entzndliche Colonmukosa, histopathologisch finden sich Kryptenabszesse und Mikroabszesse in den Mukosa-assoziicrten Lymphfollikeln. Im Gegensatz zum Typhus/Paratyphus werden bei Salmonellosen nur selten Bakterimien festgestellt (positive Blutkultur in weniger als 5% der Flle bei Immunkompetenten). In der Regel dauert das Fieber nicht lnger als 2-3 Tage und der Durchfall 3-7 Tage. Die unkomplizierte Sal-
Die Letalitt einer Salmonellose ist gering (ca. 0,5%), wobei bevorzugt ltere Menschen an einer Salmonellen-Sepsis versterben.
Enteritische Salmonellen knnen bei Patienten mit bestimmten Dispositionsfaktoren systemische oder fokale extraintestinale Infektionen verursachen (Tab. 4.9).
Whrend der Entbindung kann es bei Mttern mit einer vor kurzer Zeit durchgemachten Salmonellose zur bertragung von Salmonellen auf das Neugeborene kommen. Aufgrund der Abwehrschwche entwickeln Suglinge nicht selten eine Sepsis oder Salmonellen-Meningitis. Bei Suglingen und Kleinkindern kann es ber eine Salmonellenbakterimie auch zu extraintestinalen Absiedelungcn kommen, die bevorzugt zu
Tab. 4.9 Extraintestinale
Salmonellen-Infektionen
Disposition Alter Neugeborene Suglinge/Kinder Senium Grunderkrankungen AIDS, Leukmie u.a. Sichelzellanmie, Thalassmie vorgeschdigte Herzklappen, Klappenprothesen, ventrikulres Aneurysma Aortenaneurysma, Arteriosklerotische Plaques
Erkrankung Meningitis Osteomyelitis Septische Arthritis Sepsis
fulminante Enterocolitis mit rezidivierenden Bakterimien (hohe Letalitt) Osteomyelitis Endokarditis
Arteritis
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chronischen Osteomyelitiden oder septischen Arthritiden der unteren Extremitten fhren. Bei lteren Menschen (z.B. Salmonellenepidemien in Altersheimen) fhrt eine Salmonellose nicht selten zur Sepsis mit hoher Letalitt. Zu den Grunderkrankungen, die als Dispositionsfaktoren fr systemische oder fokale Salmonelleninfektionen anerkannt sind, gehren hmolytische Anmien, vorgeschdigtes Endocard, Aortcnancurysma und Arteriosklerose. Zu den typischen Folgeerkrankungen einer Salmonellose gehrt die reaktive Arthritis (bei ca. 2% der Salmonellosen), die nicht selten mit Urethritis und einer Iridozyklitis/Konjunktivitis (REITER-Trias) assoziiert ist. Bei der reaktiven Arthritis handelt es sich um eine Synovitis unter hufiger Beteiligung der Gelenke der unteren Extremitten (Mono- oder Oligoarthritis). Sie manifestiert sich 10-20 Tage nach Salmonelleninfektionsbeginn und heilt meist spontan nach 1-6 Monaten aus. In den betroffenen Gelenken knnen keine kultivierbaren Salmonellen, sondern nur 5a/OTOe//fl-Briichstcke7Antigen" mit immunhistologischen Methoden nachgewiesen werden. Patienten mit reaktiver SalmonellenArthritis sind zu 40-60% Trger des Histokompatibilittsantigens HLA B27 (HLA-B27-Hufigkeit in Westeuropa 6-9%). Laboratoriumsdiagnose Bei Verdacht auf Salmonellen-Gastroenleritis wird die Diagnose durch Anzucht und Typisierung des Erregers aus Stuhlproben ab Beginn der ersten klinischen Symptome gestellt. Stuhlproben werden direkt auf Selektivmedien (SS-, MACCONKEY- und/oder XLD-Agar) ausgestrichen und bei 37 C inkubiert. Hufig sind nach einem Tag schon massenhaft Kolonien mit schwarzem Zentrum (SS- oder XLD-Agar) zu erkennen, die einerseits isoliert und zur weiteren Differenzierung subkultiviert und andererseits auch direkt zur groben Schnellserotypisierung (KAUFFMANN-WHiTE-Schema) verwendet werden knnen. Die Labordiagnose kann nach 24-48 Stunden abgeschlossen sein. Bei extraintestinalen fokalen oder systemischen Infektionen sind Blutkulturen und Punktate fr Anreicherungsmedien angezeigt. Nach Subkultivierung sollten dann auch Antibiogramme erstellt werden. Bei reaktiver Salmonellen-Arthritis oder kurz zurckliegender Salmonellose (2-8 Wochen) sind Stuhlproben zunchst in Anreicherungsme-
dien (Selenit- oder Tetrathionatbouillon) zu inkubieren. Darber hinaus kann Serum fr die serologische Diagnostik (WiDAL-Agglutination, ELISA) auf spezifische Antikrper untersucht werden. Titerbewegungen um vier Verdnnungsstufen von paarigen Seren im Abstand von 1-2 Wochen sind fr eine vor kurzer Zeit durchgemachte Salmonellose hinweisend. Therapie Unkomplizierte Verlufe einer SalmonellenGastroenteritis werden symptomatisch durch Flssigkeit- und Elektrolytzufuhr therapiert. Eine Antibiotikatherapie (z.B. Amoxicillin oder Fluorchinolon) verkrzt die enteritische Phase kaum und fhrt gehuft zu Rezidiven und verlngerter Ausscheidungsdauer und sollte deshalb unterlassen werden. Dagegen sind bei komplizierten Verlufen (systemische oder fokale Infektionen) Antibiotika dem Antibiogramm entsprechend indiziert (Betalaktamantibiotika wie Ampicillin, Amoxicillin, Ceftriaxon oder Chinolone wie Ciprofloxacin). Die Therapiedauer sollte 10-14 Tage betragen. SalmonellenBakterimien bei AIDS-Patienten, endovaskulre Infektionen und Salmonellcn-Osteomyelitiden sollten vier bis sechs Wochen mit Antibiotika behandelt werden. Lokalisierte Abszesse und infizierte Aneurysmcn mssen zustzlich chirurgisch saniert werden. Epidemiologie und Prvention Die enterilischen Salmonellen sind im Tierreich weit verbreitet. In den Industriestaaten gehren landwirtschaftliche Nutztiere zum Hauptreservoir von Salmonellen. Wie in Tab. 4.7 gezeigt, ist eine Serovar-abhngige Wirtsspezifitt feststellbar. Salmonella Enteritidis besiedelt/infiziert bevorzugt Geflgel, insbesondere Legehhner und Masthhnchen, whrend Salmonella Typhimurium gehuft bei Rindern nachgewiesen wird. Die besiedelten/infizierten Tiere zeigen kein aufflliges Krankheitsbild. Bei Hhnern knnen die Eier transovariell vor der Kalzifizierung der Schale infiziert sein (vertikale Transmission). Durch den Schlachtproze wird das Fleisch mit Salmonellen kontaminiert und durch fkale Ausscheidungen gelangen Salmonellen in die Umwelt (Badewasser, Trinkwasser, Kontamination von Salat und Gemse nach Fkaldngung). Salmonellen sind sehr umweltresistent.
Sie knnen ber 200 Tage im Erdboden, 10 Mo-
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nate in Staub, 5 Monate in Fzes und ber 4 Jahre in Trockeneipulver berleben. Schwach saure Medien (bis pH 4,5) und Temperaturen zwischen 7 C und 46 C wirken nicht vermehrungshemmend. Nicht ausreichend erhitztes Fleisch (z.B. Tiefkhlhhnchen, die vor dem Grillproze nicht vollstndig aufgetaut waren) oder Speisezubereitungen mit Roheiern (Eis, Eiscreme), die nicht schnell abgekhlt wurden, sind hufige Infektionsquellen fr Salmonellosen. In diesen Fllen liegen gute Bedingungen fr ein schnelles Vermehren der Salmonellcn in dem zunchst gering kontaminierten Lebensmitteln vor. Hieraus ergibt sich auch, da im Sommer und Frhherbst die Sahnonellosen am hufigsten sind. Auch wenn ber die Medien immer wieder ber Salmonellose-Ausbrchen berichtet wird (z.B. Hochzeitsfeier, Kongrekantine, Krankenhaus), so ist die Mehrzahl der Salmonelloseflle privaten Haushalten zuzuordnen (Mangelhafte Kchenhygiene!). Fr epidemiologische Analysen werden Salmonellen ber die Identifizierung des Serovars hinaus auch mittels eines Bakteriophagen-Sets lysotypisiert. Von den Salmonellenisolaten sind z.Zt. in Deutschland ca. 58% vom Serovar Enteritidis, von denen 80% dem Lysotyp PT4 (LT 4/6) angehren. Die Serovar Enteritidis zeigt bisher keine Antibiotikamultiresistenz. Anders verhlt es sich mit der Serovar Typhimurium, Lysotyp DT 104, die als multiresistenter Epidemiestamm bekannt ist (Resistenz gegen Tetracyclin. Chloramphenicol, Sulfonamid, Betalaktamantibiotika). Die Salmonellosen sind mit ca. 80000-100000 gemeldeten Fllen pro Jahr die hufigsten bakteriellen Durchfallerkrankungen in Deutschland (wahrscheinlich werden nur 10% der Salmonellosen gemeldet). Zur Prvention wird versucht, die Nutztierbestnde (insbesondere Geflgelfarmen) Salmonellen-frei zu bekommen. Darber hinaus sollten Aufklrungen ber den bertragungsweg der Salmonelleninfektion und die daraus folgenden Hinweise fr strenge kchenhygienische Manahmen prventive Wirkungen zeigen. Nach dem neuen Infektionsschutzgesetz (It'SG) sind der Verdacht auf oder die Erkrankung an Salmonellose nur dann meldepflichtig (6), wenn Personen betroffen sind, die in Kchen von Gaststtten und sonstigen Einrichtungen mit oder zur Gemeinschaftsverpflegung ttig sind oder wenn zwei oder mehr gleichartige Erkrankungen auftreten, bei denen ein epidemischer Zusammenhang vermutet wird. Der Nach-
weis von enteritischen Salmonellen bei Erkrankten ist nach 7 IfSG meldepflichtig.
4.4.4 Shigellen und die Gattung Escherichia

Gattung, Art, Serovar, Pathovar
Aus historischen und praktischen Grnden werden die Shigellen als eigenstndige Gattung gefhrt, auch wenn phylogenetische Daten dagegen sprechen. DNA-DNA Hybridisierungen zwischen Shigellen und Escherichia coli und DNA-Scquenzvergleiche von konservierten Genen (rDNA, Malatdehydrogenasegen und andere ,,housekeeping"-Gene) weisen darauf hin, da die vier Shigella-Arten der Art Escherichia coli zuzuordnen sind. Man unterscheidet: S. dysenteriae S. flexneri S. boydii S. sonnei Die DNA-Scquenzvergleiche haben zudem weitere berraschende Ergebnisse erbracht: 1. Shigellen sind wahrscheinlich erst vor 50000 bis 250000 Jahren nach Aufnahme eines ca. 200 Kilobasen-groen Virulenzplasmids aus E. coli hervorgegangen. Das Virulenzplasmid befhigt Shigellen. die Darmmukosa von Hominiden zu durchdringen und sich intrazellulr auszubreiten. Damit haben Shigellen im Unterschied zur normalen E. co/i-Darmflora (Kommcnsalen) eine neue kologische Nische (intrazellulr, submukosal) gefunden. Durch diese Standortvernderung" begnstigt, haben sich wahrscheinlich chromosomale Mutationen bei Shigellen durchgesetzt, die sich phnotypisch als Defekte in bestimmten metabolischen Genen (z.B. Verlust der Laktoseverwertung und der Lysindecarboxylicrung) und Motilittsgenen (Shigellen sind im Gegensatz von E. coli unbeweglich) manifestieren. Inwieweit diese Gendefekte (sog. black holes") einen Selektionsvorteil fr Shigellen haben, ist noch unklar. 2. Die verschiedenen Shigellen sind nicht aus einem E. coli-Vorluferklon, sondern aus verschiedenen Klonen, die das Virulenzplasmid erhalten haben, entstanden. Heute knnen wir die Shigellen phylogenetisch auf drei Hauptgruppen und einige Einzelklone verteilen: Gruppe 1: S. boydii S. dysenteriae-Stmma einige S. flexneri-Stmme Gruppe 2: S. boydii einige 5. dysenteriae-Stamme Gruppe 3: S. flexneri wenige S. boydii-Stmme
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berraschenderweise knnen S. sonnei-Stmme als homogene Gruppe bzw. Klon angesehen werden und auch der Typstamm S. dysenteriae. Serovar 1, ist ein eigenstndiger Klon, der phylogenelisch relativ weit von den brigen S. dysenteriae-Sxxaraen entfernt ist. Die Shigcllcn sind damit in den F. coli Stammbaum eingegliedert und auf zahlreiche kleine ste in enger ..Nachbarschaft" zu E. coli verteilt. hnlich wie E. coli knnen auch Shigcllcn serologisch in zahlreiche Serovarietten unterteilt werden (auer 5. sonnei), was von epidemiologischen Interesse ist.
Im Vergleich zu E. coli sind Shigellcn genetisch relativ stabil und fixiert auf einen Wirt, den Menschen. E. coli ist sehr empfnglich fr horizontalen Genaustausch (Konjugation, Transduktion), wodurch die groe genetische und damit verbunden die phenetische Variabilitt dieser Art erklrt werden kann. E. coli hat die besondere Fhigkeit, sich an sehr unterschiedliche Lebensbedingungen (belebte und unbelebte Umwelt) zu adaptieren. Dies wird deutlich durch die schnelle Antibiotikaresistenzentwicklung von E. coli im Krankenhaus, dem breiten Spektrum unterschiedlicher Scrovarietten (O:K:H:F) und den zahlreichen Palhovarietten. ber 166 O-Serovarictten, die sich z.T.mit den Serovarietten von Shigellen berschneiden (identische LPS-Bausteine), knnen bei E. coli mit verschiedenen Kombinationen von K-, Hund F-Antigen vorkommen und zur serologischen Differenzierung genutzt werden. Die Serotypisierung von E. coli hat eine lange Tradition und wird zur epidemiologischen Analyse und als Hilfsmittel bei der Pathotypisierung
herangezogen. Einerseits sind bestimmte O- und H-Typen mit Pathovarietten assoziiert und andererseits knnen K-Antigene (z.B. Kl Kapselpolysaccharid wirkt anti-opsonierend) und FAntigene (Fimbrien wirken als zellspezifischc Adhsine) selbst als Pathogenittsfaktoren wirksam sein. In Tab. 4.10 sind beispielhaft Serovarietten von E. coli mit typischen Pathovarietten verknpft. Es fllt auf, da diese Verknpfung in vielen Fllen nicht eindeutig ist, insbesondere in den Gruppen normale Darmflora", uropathogene E. coir (UPEC) und Septikmie-/^. coli" (SEPEC). die der Dannflora entstammen. Dagegen gibt es strkere Korrelationen zwischen Serovarietten und den verschiedenen Pathovarietten der darmpathogenen E. coli. Zur Differenzierung dieser Pathovarietten gehren Toxinnachweismethoden und molekularbiologische Techniken (z.B. PCR, DNA-Hybridisierung), um das Palhogcnittsgenrepertoire zu bestimmen. Pathogenitt von Shigellen Shigellen gehren zur Gruppe der hochinfektisen enteroinvasiven, intrazellulr replizierenden Erreger, welche die Colonmukosa schdigen. Die hohe Tnfektiositt der Shigellen (10-100 Bakterien) hngt mit ihrer besonderen Sureresistenz zusammen, die sie in der stationren Wachstumsphase besonders im mikroaerophilen und sauren Milieu ausbilden (z.B. Lebensmittel). Tab. 4.10 Verknpfung
von Serovarietten bei E. coli mit Pathovarietten
Pathovar Normale Stuhlflora Uropathogene E. coli, UPEC Sepsis E. coli, SEPEC
Typische O-, H-, K- oder F-Antigene
O1, O2, O6, O18 F1 (Typi-Fimbrien) 01, O2,O6, O18, O75 F1, F7, P-Fimbrien O1, O2, O6, O75 F1, S-Fimbrien
K1
Enterotoxische f. coli, ETEC Enteropathogene f. coli, EPEC Enterohmorrhagische f. coli, EHEC Enteroinvasive E. coli, EIEC Enteroaggregative E. coli, EAEC Diffus-adhrente f. coli, DAEC
O1,O6, O27, O126, O128 F2 (CFAI-Typ), F3 (CFA2-Typ) 026,055,0111,0126,0127, O128, O157 O26:H11, 055, O111:H-, O157:H7, O157:H" 028,0112,0124,0144 O3, 044, O86, O119, O125 075,0126
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Nach Magenpassage verlieren sie die Sureresistenz und beginnen, sich im Darm zu vermehren (logarithmische Wachstumsphase). Ihre zellinvasiven Eigenschaften werden von einem 180-220 Kilobasen-grocn Virulcnzplasmid kodiert (Tab. 4.11). Auf etwa 35 Kb befinden sich die Gene fr ein kontaktinduzierbares Typ III-Protein-Sekretions/Translokalionssystcm, sowie fr zahlreiche sezernierte Effektorproteine (/nvasion-Plasmid-zlntigen, Ipa). Bei Zellkontakt werden Ipa-Proteine sezerniert und in die Wirlszellc transloziert, was zum ruffling" bzw. zur Makropinozytose der Shigellen fhrt (Einschlu in ein Phagosom. hnlich wie bei Salmonellcn, s. Abb. 4.15). Im Unterschied zu Salmonellen knnen die Shigellen mittels Ipa-Porcnbildner die Phagosommembran lysieren und in das Zytoplasma gelangen. Nach kurzer Vermehrungsphase bildet sich dann an einem Ende der Bakterien durch Aktinpolymerisation am Oberflchcnprotein IcsA ein Aktinschweif aus. Die Bakterien werden dadurch in Nachbarzellen geschoben" (baso-laterale Ausbreitung). In den neu ..infizierten" Zellen wiederholt sich dieser Proze: Mcmbranlyse * Replikation > laterale Dissemination. ber diesen Mechanismus gelangen die Shigellen auch in Makrophagen, in denen sie durch Caspase-1 -Aktivierung (mittels lpaB) den programmierten Zelltod (Apoptose) auslsen knnen. Die Caspase-1 bewirkt auch durch prolcolytische Aktivierung die Freisetzung von IL-l. Dieses Interleukin regt die Freisetzung weiterer proinflammatorischer
Zytokine (IL-6, IL-8. TNF-a) von benachbarten Zellen an. was zum massiven Einstrom von polymorphkernigen Neutrophilen (PMN) in die infizierte Mukosa/Submukosa fhrt. Diese induzierte Entzndungsreaktion fhrt in erster Linie zur Zerstrung der Colonmukosa mit Kryptenabszessen und hmorrhagischen Lsionen, was die Ausbreitung der Shigellen-Invasion begnstigt. Andererseits werden extrazcllulre Shigellen von den PMNs abgettet, wodurch die Infektion auf die Mukosa und Lumina propria beschrnkt bleibt. Bei Shigelleninfeklionen (insbesondere S. dysenteriae und S. flexneri) wird Endotoxin (Lipopolysaccharide) in relativ hohen Mengen in den Blutkreislauf freigesetzt; dies fhrt einerseits zu Fieber und andererseits zu neurologischen Aufflligkeiten wie Enzcphalopathic mit Krampfanfllcn und Meningitissymptomatik (Pscudomeningitis") oder zur reaktiven Arthritis. Besonders schwere Verlufe mit hmolytisch urmischem Syndrom (HUS) werden bei 5. dysenteriae Ol beobachtet und der synergistischen Wirkung von Shigatoxin und Endotoxin zugeschrieben. Das Shigatoxingen (stx) kommt nur bei S. dysenteriae Ol vor und ist chromosomal kodiert. Es gehrt zur selben AB5Toxinfamilie wie das Choleratoxin und hat durch Inhibition der Proteinsynthese eine zytotoxische Wirkung. Shigellen produzieren auch diverse enterotoxisch wirkende Faktoren (Sen, Sig, Pic), deren molekulares Wirkprinzip und Bedeutung fr die Pathogenesc der Shigellose noch unklar ist.
Tab. 4.11 Pathogenittsdeterminanten bei Shigellen Determinante Vorhanden bei 5. dys. S. flex. Chromosomal Shigatoxingen (stx) + Zytotoxin vom AB5-Typ B-Untereinheit bindet an Clobotriaosylceramid Cb3: A-Fragment spaltet als N-Glycosidase spezifisch die 28S rRNA der Wirtszelle. Stx kommt nur bei S. dysenteriae O1 vor Sezernierte Serinproteasen, Enterotoxine Aerobactinbiosynthese und Aufnahme (Fe'"-Aufnahmesystem) S. boy. S. sonn. Pathogenittsfunktionen
Pathogenittsinseln SHI-1 SHI-2 Plasmide Virulenzplasmid (180Kb-220Kb) ipa-ics-mix-spa-Reg\on
? ?
+ +
? ?
? ?
sen Gen LPS-Biosynthesegene 9Kb-Plasmid
+ +
+ -
+ -
+ + -
35Kb mit Genen fr Typ Ill-ProteinSekretions / Translokationssystem, Effektorproteine fr Zellinvasion (Ipa), intrazellulre Ausbreitung (les) und Apoptoseinduktion (Caspase 1 -Aktivierung durch IpaB) sowie IL1 --Freisetzung Enterotoxin Sen O-Antigenbiosynthese Galaktosyltransferase (LPS-Biosynthese)
*) 5. dys.: S. dysenteriae Ol, S. flex.
: 5. flexneri, S. boy.: S. boydii, S. sonn.: S. sonnei
301
Pathogenese und Klinik der Shigellose
Shigellen werden ber konlaminierte Lebensmittel (inkl. Trinkwasser) aufgenommen. Nach Magenpassage vermehren sie sich im Dnndarm (107 Erreger/ml) und invadieren dann die Darmmukosa wahrscheinlich zunchst ber M-Zellen, die die PEYER-Plaques bedecken (terminalcs Ileum). Es wird auch diskutiert, da Shigellen den dichten Mukosazellverband auflockern knnen (Zerstrung der tight junetions"), um basolateral Brstensaumzellen zu invadieren. Diese erste Infektionsphase fhrt innerhalb von 2-5 Tagen (Inkubationszeit) zu einem akuten Krankheitsgefhl mit Fieber, Abgeschlagenheit, Bauchschmerzen und wssrigem Durchfall. Nach 4-12 Stunden kann dieses Krankheitsbild bergehen in das der klassischen Dysenterie bzw. Ruhr: Die Patienten leiden an Bauchkrmpfen und schmerzhaftem Stuhldrang (Tcnesmus aufgrund einer Proktitis). der zu hufigen kleinen Stuhlabgngen mit Schleim. Blut und Eiter fhrt. Der Infektions- und Entzndungsproze spielt sich in der dysenterischen Phase hauptschlich im distalen Teil des Colons ab, in dem oberflchliche Ulzerationen und Kryptenabszesse vom Colon descendens bis zum Rectum entstehen knnen.
Der Schweregrad der Shigellose wird wesentlich vom Erregertyp, aber auch vom Allgemeinzustand und Alter der Patienten mitbestimmt.
Krankheitsbilder mit Krampfanfllen beobachtet. Der Liquor ist in diesen Fllen unauffllig (Pseudomeningitis). Die Pathogenese dieser neurologischen Krankheitsbilder ist unbekannt. Wie bei anderen invasiven bakteriellen Darminfektionen werden auch bei Shigelleninfektionen in 5-20% der Flle 1-2 Wochen nach Krankheitsbeginn reaktive Arthritiden beobachtet (selbstlimitierte Oligoarthritis, hufig mit HLAB27 assoziiert). Bei Patienten mit gutem Allgemeinzustand heilt eine Shigellose nach 6-10 Tagen spontan aus. Bei schlechtem Ernhrungszustand kann sich eine Shigellose als rezidivierende Erkrankung ber Wochen hinziehen und die Shigellen-Ausscheidung ber Monate persistieren.
Laboratoriumsdiagnose der Shigellose
Das schwerste Krankheitsbild verursacht S. dysenteriae 01, gefolgt von 5. flexneri und S. boydii. S. sonnei Infektionen verlaufen in der Regel milder, eine Dysenterie mit blutigem Stuhl kann auch fehlen. Kinder, die in einem schlechten Ernhrungszustand sind (Dritte Welt), entwickeln nicht selten ein toxisches Megacolon mit Darmperforation und einer Shigellen-bedingten Sepsis, wobei auch Bakterien der Darmflora in die Blutbahn gelangen (Letalitt: 10-50%). Nach Abklingen der akuten Phase einer S. dysenteriae Ol-Infektion kann sich insbesondere bei Kindern ein /lmolytisch-urmisches Syntli(in (HUS) entwickeln. Beim HUS handelt es sich um einen mikroangiopathischen hmolytischen Proze, der zur hmolytischen Anmie, Thrombozytopenie und akutem Nierenversagen aufgrund einer Gefschdigung fhrt. Neben dem HUS werden bei S. dysenteriae Ol und 5. flexneri whrend der akuten Phase nicht selten Meningitis- oder Enzephalitis-hnliche
Bei Verdacht auf Shigellose mssen Stuhlproben (insbesondere mit schleimig-blutigen Bestandteilen) zur Anzucht von Shigellen und zum mikroskopischen Nachweis von Leukozyten und Erythrozyten untersucht werden. Hierbei mu beachtet werden, da Shigellen in den Stuhlproben schlecht berleben (Schdigung durch Begleitflora und metabolischc Ansuerung). Eine sofortige mikrobiologische Untersuchung der Stuhlproben ist deshalb angezeigt. Andernfalls mssen Transportmedien (gepufferte GlycerinLsung oder CARRY-BLAiR-Transportmedium) verwendet werden. Die Stuhlproben werden auf feste Selektivmedien (MACCONKEY, SS-Agar. XLD-Agar) und ggf. in Selenit-Anreicherungsbouillon bei 37 C angezchtet. Nach 18-24 stndiger Bebrtung knnen verdchtige Kolonien durch Testung auf fehlende Beweglichkeit und typische biochemische Reaktionen (Tab. 4.12) und durch serologische Typisierung identifiziert werden. Die serologische Diagnostik durch Nachweis Shigellen-spezifischcr Antikrper im Serum von Patienten mittels WiDAL-Agglutination hat sich nicht bewhrt. Einerseits sind die O-Antigen-Titer hufig nicht hoch und andererseits fehlt die Spezifitt aufgrund der Kreuzreaktivitt mit zahlreichen E. cx>//-Serotypen.
Therapie der Shigellose
Die Therapie einer Shigellose richtet sich nach dem Schweregrad der Erkrankung und dem Erregertyp. Patienten mit gutem Allgemeinzustand und leichtem ruhrartigen Durchfall mssen nicht antibiotisch behandelt werden. Zum
302
Tab. 4.12 Differenzierungsmerkmale der Gattung Escherichia einschlielich Shigella-Arten Metabolische Aktivitt E. coli f. fergusonii E. hermanni E. vulneris S. dysenteriae S. flexneri S. boydii 5. sonnei
Beweglichkeit Gelbes Pigment Indolproduktion Lysindecarboxylase Ornithindecarboxylase Fermentation von: Glukose mit Gas Laktose D-Sorbitol D-Mannitol
+ + + +/+ + + +
+ + + + + +
+ + + +/+
+/+ +/+
+/+/+
+ +
Ausgleich der in der Regel migen Elektrolytverluste knnen Salz-Zuckerlsungen oral zugefhrt werden. Bei schweren Verlufen sind Infusionen mit Kochsalz und Glukose zur Behebung der Hyponatrimie und Hypoglykmie angezeigt. Infektionen mit S. dysenteriae Ol und .S'. flexneri sollten frhzeitig auch mit Antibiotika behandelt werden, um komplizierte Verlufe (HUS, toxisches Megacolon, Sepsis u.a.) zu verhindern. Im Gegensatz zum HUS durch enterohmorrhagische E. coli (EHEC), kann die Entwicklung eines HUS bei S. dysenteriae Ol-Infektion durch Antibiotika verhindert werden. Wahrscheinlich hngt dieser Unterschied damit zusammen, da bei EHEC die Phagen-kodierten Shigatoxine Antibiotika-abhngig produziert werden, was fr das chromosomal-kodierte Shigatoxin von S. dysenteriae Ol nicht gilt. Da Shigellen hufig chromosomale und extrachromosomale Antibiotikaresistenzgene tragen (z.B. gegen Streptomycin, Tetracyclin, Chloramphenicol, Ampicillin, Trimethoprim-Sulfmethoxazol/TMZ), sollte unbedingt ein Antibiogramm angefertigt werden. Als sichere Soforttherapie knnen 3. Gencrationscephalosporine oder 4-Fluorchinolone gegeben werden. Falls empfindlich, werden Ampicillin oder TMZ als 1. Wahl empfohlen. Auch eine 1-2 Tagestherapie mit Chinolonen hat sich als erfolgreich erwiesen.
Epidemiologie der Shigellose
gungen vor (Sdostasien, Mittel- und Sdamerika, Afrika u.a.). In diesen Lndern sind S. dysenteriae Ol und S. flexneri am hufigsten. In Deutschland waren frher S. flexneri und S. sonnei endemisch. Heute werden Shigellosen durch Touristen, die sich im Urlaubsland infiziert haben, importiert" (gemeldete Shigellosen pro Jahr in Deutschland 1200-1500 Flle).
Prvention der Shigellose
Shigellen kommen besonders hufig in Lndern mit hygienisch unzureichenden Lebensbedin-
Das Shigellen-Reservoir ist auf den Menschen begrenzt. Aufgrund der hohen Infektiositt der Shigellen knnen bertragungen direkt durch Kontakt mit Infizierten erfolgen oder ber kontaminierte Lebensmittel (fkale Verunreinigung, bertragung durch Fliegen). Prventive Manahmen mssen sich deshalb auf die Identifizierung und Kontrolle der Infizierten (z.B. Hygienebelchrung, gesonderte Toiletten) und auf Hygienemanahmen wie Abdeckung von Latrinen in Zeltlagern, Pasteurisierung von Lebensmitteln (inkl. Trinkwasser) in Endemiegebieten, Hndewaschen (ggf. mit Desinfektionsmittel) u.a. konzentrieren. ber die erworbene Immunitt gegen Shigellose bestehen keine klaren Vorstellungen. Wahrscheinlich verhindern Serumantikrper gegen Shiga-Toxin extraintestinale Komplikationen (z.B. HUS). Einen Impfstoff gegen Shigellen gibt es nicht. Fluorchinolone sind prophylaktisch bei Kurzaufenthalten in Endemiegebieten wirksam, werden aber nicht empfohlen. In Deutschland sind nach dem Infektionsschutzgesetz (IfSG 7) der direkte oder indirekte Nachweis einer akuten Shigellose namentlich zu melden.
303
4.4.5 Escherichia coli

Pathogenitt Escherichia coli gehrt zur normalen Darmflora des Menschen und warmbltiger Tiere. In die Umwelt gelangt E. coli ber fkale Ausscheidungen. Da kein natrliches Habitat fr E. coli in der Umwelt bekannt ist, wird der Nachweis von E. coli in Lebensmitteln und Wasser als Hinweis einer fkalen Verunreinigung bewertet (Fkalindikatorkeim). Die humanmedizinische Bedeutung von E. coli war bereits vor hundert Jahren TH. ESCHERICH klar. Allerdings war es schwierig, das Virulenzpotential von E. coli Isolaten vorherzusagen. Mit der Einfhrung von molekularen Methoden (Gensonden, Sequenzvergleiche, Afulti/ocusenzymelektrophorese, MLEE) kann jetzt E. coli weit besser charakterisiert und die Evolution der Pathogenitt verstanden werden. E. co/z'-Isolate der normalen Darmflora von gesunden Menschen knnen phylogenetisch fnf Gruppen zugeordnet werden (A, Bl, B2, D und E). Es fllt auf, da E. co//'-Isolate aus Blutkulturen (Patienten mit Bakterimie/Sepsis) oder aus Urin (Harnwegsinfekte) in der Mehrzahl den Gruppen B2 und D zugeordnet werden knnen. Interessanterweise kommen bei diesen zwei Gruppen sehr hufig (90%) die typischen Pathogenittsfaktoren fr fakultativ pathogene E. coli vor: P-Fimbrien oder S-Fimbrien (Adhsine) Polysaccharidkapsel (Kl, K5, K12 u.a., wirken als Serum- und Phagozytose-Resistenzfaktoren) Hmolysine (Porenbildner, Zytokine) Eisenaufnahmesysteme (Yersiniabactin, Aerobactin, Hminverwertung) Einige dieser Pathogenittsdeterminanten sind chromosomal auf mobilen Pathogenittsinseln" (s.o.) von 40-50 Kb oder extrachromosomal auf Plasmidcn lokalisiert und damit horizontal bertragbar. E. co/i-Isolate, die den Gruppen A, Bl oder E angehren, haben praktisch keine Bedeutung als extraintestinale Erreger beim Menschen. Pathogenese und Klinik Je nach Pathogenittsfaktorenausstattung verursachen die fakultativ pathogenen E. coli Harnwegsinfektionen (uropathogene E. coli, Pathovar UPEC), Septikmien (Sepsis-erzeugender E. coli, Pathovar SEPEC), Wundinfek-
tionen, Pneumonien, Cholezystitis, Abszesse u.a. Gemeinsam ist all diesen Infektionen eine Abwehrschwche des Wirtes aufgrund einer Vorschdigung von Infcktionsbarricren (Hautverletzung, Gallensteine, Darmmukosaschdigung, Hypoxie von Schleimhuten, operative Eingriffe, Immunsuppression etc.), eine Strung der autochthonen Flora z.B. durch Antibiotika. Chemotherapie sowie die Kolonisierung der Patienten mit dem jeweiligen Erreger-Isolat im Darm (endogene Infektion). Die Erreger knnen durch Schmierinfektion vom Perianalbereich in die Harnwege oder Wunden gelangen (Pathogenese der Harnwegsinfektionen s. Kapitel 11.9). Nicht selten werden die Erreger auch von medizinischem Personal von Patient zu Patient bertragen (Prvention durch Hndedesinfektion). Darber hinaus spielt E. coli eine wichtige Rolle als Sepsiserreger (ca. 30% der gram-negativen Blutkulturisolate sind E. coli). Die Dissemination in die Blutbahn kann von infizierten Harnwegen, Gallenwegen oder Abszessen ausgehen. Die Translokation" der Erreger von der Darmmukosa in die Submukosa mit anschlieender Dissemination ber Lymph- und Blutgefe kann eine wichtige Rolle fr endogene E. coliInfektionen spielen. Bei Neugeborenen kann es unter der Geburt zur Kontamination der Atemwege mit E. coli Kapseltyp Kl kommen, woraus sich in wenigen Stunden eine Pneumonie, Septikmie und/oder Meningitis entwickeln kann (Neugeborenenmeningitis). Die hohe Letalitt dieser systemischen E. coli- Infektionen ist eine Folge des septischen Schocks bzw. Endotoxinschocks, bedingt durch die Wirkung des Endotoxins (Lipopolysaccharid). Das Lipopolysaccharid von gram-negativen Bakterien wird im Blut durch das LPS-bindende Protein (LBP) oder lsliches CD14-Protein komplexiert. LPS/LBPKomplcxe lsen eine Entzndungsreaktion aus (Bildung reaktiver Sauerstoffmolekle, Stickoxyd (NO), proinflammatorische Zytokine u.a.). Als Folge der Endotoxinwirkung kommt es zu Fieber, Blutgerinnungsstrungen, Blutdruckabfall, Gef- und Gewebeschdigung und schlielich zu irreversiblem Organversagen. Wichtige
klinische Parameter des Sepsis-Syndroms sind: * Tachypnoe
* * * * *
Hypoxmie Tachycardie Hypotonie Hyperthermie Oligourie
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Laboratoriumsdiagnose und Therapie Fr die mikrobiologische Diagnostik sollte Material aus Bereichen des mutmalichen Infektionsherdes (Urin, Punktate, Wundabstriche, Sputum u.a.) und Blutkulturen (mehrmalige intravense Abnahme mglichst zum Zeitpunkt des Fieberanstiegs und im Antibiotika-freien Zeitintervall) gewonnen werden. Nach Isolierung des Erregers folgt eine Antibiotikatestung. Die Antibiotikatherapie der Sepsis erfolgt zu-
nchst breit mit z.B. Cephalosporinen der 3. Generation und Aminoglykosiden oder mit Carbapenemen und wird dann nach Antibiogramm auf eine gezielte Therapie umgestellt. Eine erfolgreiche Therapie schliet die Herdsanierung ein.
4.4.6 Darmpathogene Escherichia coli

Im Gegensatz zu den apathogenen und fakultativ pathogenen E. coli gehren die obligat
Abb. 4.17 Schematische Darstellung der Pathomechanismen von verschiedenen Pathovarietten darmpathogener E. coli (siehe auch Text zur nheren Erluterung). EPEC und EHEC translozieren den Rezeptor TIR, um dann ber das Intimin an der Mucosazelle zu binden (Podestbildung durch Aktinbndelung). ETEC und EAEC produzieren Enterotoxine (ST, LT), die den cCMP oder den cAMP-Spiegel erhhen. EAEC bildet einen Biofilm im Mucus. EIEC ist invasiv und breitet sich ber Aktischweifbildung in Nachbarzelle aus (wie Shigellen, siehe Abb. 4.15).
305
darmpathogenen E. coli nicht zur normalen Colonflora des Menschen, sondern ihre Anwesenheit im Intestinaltrakt ist in der Regel mit akuten Darmerkrankungen unterschiedlicher Symptomatik verbunden. Die verschiedenen Krankheitsbilder knnen den entsprechenden Pathovarietten zugeordnet werden. Es konnten in den vergangenen zwanzig Jahren sechs verschiedene Pathovarietten phnotypisch und genotypisch definiert werden (Tab. 4.13, Abb. 4.17). In
Deutschland und anderen industrialisierten Lndern (Westeuropa, USA, Japan u.a.) sind die enterohmorrhagischen E. coli (Pathovar EHEC) aufgrund des endemischen Vorkommens (Reservoir: Wiederkuer, insbesondere Rinder) und des Schweregrades der Erkrankung (z.B. HUS) von besonderer Bedeutung. Die medizinische Bedeutung der enteroaggregativen E. coli (Pathovar EAEC) wurde in Deutschland bisher unterschtzt. Neuere Studien sprechen
Tab. 4.13 Pathogenittsdeterminanten von darmpathogenen Escherichia coli Pathovarietten Pathovar (Infektionsort) EHEC enterohmorrhagische E. coli (Colon) Pathogenittsdeterminante chromosomale Pathogenittsinsel: \ocus of enterocyte effacement, LEE, 43 Kb Pathomechanismus, molekulare Funktion Adhrenz an Enterozyten ber Intimin (Bakterienmembran) und fransloziertem /ntimin Rezeptor (TIR, Wirtszellmembran), Typ IIIProtein-Sekretion/Translokation, Induktion von Brstensaum-Podesten durch Auflsen der Microvilli (Aktinakkumulation) Shiga-Toxin-Familie: Stxi, Stx2 etc. spalten rRNA der Wirtszelle, Zytotoxin Determinanten fr EHEC-Hmolysin (hly), sezernierte Serinprotease (espP) und Katalase/ Peroxidase (katP) hnlich wie EHEC-LEE vermittelt ersten Schritt in der Zelladhrenz ber Expression gebndelter Fimbrien (Typ-IV-Fimbrien) Determinanten fr: '9, hitzeiabiles Enterotoxin (LT), stimuliert Adenylzyklase hitzestabiles Enterotoxin (ST, stimuliert Guanylzyklase) 8 Colonisierungsfciktoren (CFA-Familie). dnndarmspezifische Adhsine il hohe Homologie zum Shigellen-Virulenzplasmid, # vermittelt Invasion von Colonenterozyten und interzellulre Ausbreitung 8 kodiert fr Enterotoxin (Sen) Determinanten fr: oggregative 4dhrenz vermittelnde fimbrien (AAF/I oder AAF/II) EAEC hitzstabiles Toxin (EAST) 9 Plasmid-encoded toxin (Pet) U Sezernierte Serinprotease (Pic) Determinanten fr diffuse Adhrenz: F1845 Fimbrien B AIDA-I, 100 kDA groes Membranprotein
Shiga-Toxin-Gen (stx)-tragende Prophagen/Stx-Bakteriophagen Virulenzplasmid, 90 Kb
EPEC enteropathogene E. coli (jejunum/lleum) ETEC enterotoxische E. coli (jejunum)
Pathogenittsinsel LEE, 35 Kb Virulenzplasmid, 90 Kb
Virulenzplasmid, Gre variabel
EIEC entero/nvasive E. coli (Colon)
Virulenzplasmid, 220 Kb
EAEC enterooggregative E. coli (Jejunum/lleum)
Virulenzplasmid, 100 Kb
DAEC diffus adhrenter E. coli (Jejunum/lleum)
Virulenzplasmid, 100Kb
306
tionen und hmorrhagischer Colitis nach Antibiotikatherapie (inkl. Betalactam-Gruppe) besonders hufig ein HUS entwickeln. Bemerkenswert ist auch, da berwiegend die EHEC-Stxl/Stx2-Doppelproduzenten. nicht aber die auch vorkommenden Stxl-Monoproduzenten ein HUS verursachen knnen. Die Shigatoxine von E. coli wurden frher als Verotoxine bezeichnet, da sie zytotoxisch fr Vcro-Zellen (Affennicrenzelllinien) sind. Da auch Shiga/oxin-produzierende E_. coli (STEC) vorkommen, die LEE-negativ sind, kann die Pathovar EHEC als eine Untergruppe des STECs betrachtet werden.
fr ein gehuftes Vorkommen bei Kleinkindern mit chronisch-persistierenden Durchfllen in Europa. Die enteropathogenen E. coli (Pathovar EPEC) waren frher hufig in Europa fr Durchfallepidemien in Kinderkliniken und Kindergrten verantwortlich (Suglingsenteritis, Dyspcpsie-Coli), wogegen heute EPEC-Infektionen berwiegend in tropischen und subtropischen Lndern mit schlechtem Hygienestatus vorkommen. Enterotoxische E. coli (ETEC) und enteroinvasive E. coli (EIEC) kommen fast ausschlielich in warmen Lndern mit schlechtem Hygienestatus vor und werden, wie auch EPEC, typischerweisc durch Touristen importiert" (Reisediarrhoe). Die medizinische Bedeutung der diffus-adhrenten E. coli (DAEC) ist am wenigsten untersucht. In Frankreich und Sdamerika wurden DAECs gehuft bei Kindern mit wssrigen Durchfllen isoliert. Im Folgenden sollen die wichtigsten Punkte dieser Pathovarietten besprochen werden.
Pathogenese und Klinik Enterohmorrhagische E. coli werden i.d.R. ber kontaminierte Rindfleisch- und Milchprodukte, die nicht ausreichend erhitzt wurden, sowie kontaminierte Salate und Gemse (bedingt durch Fkaldngung) bertragen. Aufgrund der Sureresistenz reicht die Aufnahme von 10-100 Erreger fr eine akute Infektion aus. Nach Passage des Magen-Dnndarmtrakles adhrieren die Erreger am Colonepithel und verursachen zunchst hmorrhagische Lsionen mit dematsen Vernderungen der Mukosa und Submukosa. Nach einer Inkubationszeit von 1-3 Tagen (max. 8 Tagen) entwickeln insbesondere Suglinge, Kleinkinder und alte Menschen eine Colitis mit wssrigen Durchfllen, Bauchkrmpfen, Erbrechen und subfebrilcn Temperaturen (Krankheitsdauer 7-10 Tage). Bei 20% der Flle (noch hufiger bei alten Menschen) verschlimmert sich das Krankheitsbild (blutiger Durchfall, enterohmorrhagische Colitis, EC). Bei etwa 5-10% dieser Patienten knnen wenige Tage nach der Colitis extraintestinale Krankheitsbilder entstehen wie das HUS (mikroangiopathische hmolytischc Anmie, akutes Nierenversagen mit Urmie und Thrombozytopenie, insbesondere bei Kindern unter 6 Jahren) und die thrombotisch-thrombozytopenische
4.4.7 Enterohmorrhagische E. coli (EHEC)

Pathogenitt
Die Pathogenitt der Pathovar EHEC wird im wesentlichen von drei genetisch mobilen Elementen bestimmt (s. Tab. 4.13): Pathogenittsinsel LEE. Shigatoxin-konvertierende lambdoide Phagen und Virulenzplasmide. Im ersten Schritt binden die Erreger ber fimbrielle Adhsine (distanziert") am Brstensaum der Colonozyten (Abb. 4.15 und 4.17). Sie produzieren eine Proteintransportrhre, die die Wirtszellwand konlaktiert. Es folgt dann der Transport bzw. die 7ranslokation des /ntimin Rezeptors (TIR) und die Insertion von TIR in die Brstensaummembran. TIR bewirkt dann die Akkumulation von Aktinfilamenten, die zur breiten Ausstlpung von Mikrovilli und Bildung eines Adhrenzpodestes fhrt, so da das Bakterium ber Intimin an TIR binden kann. Die Colonepithelzellen verlieren ihren Brstensaum (effacemenf) und damit ihre Elektrolytresorptionsfhigkeit. An der zytotoxischen Schdigung der Colonzellen sind wahrscheinlich die Phagen-kodierten Shigatoxine Stxl und Stx2 sowie das Plasmid-kodiertc Hmolysin und die Serinprotease beteiligt. Die Shigatoxine Stxl und Stx2 von EHEC spalten die rRNA der Wirtszellribosomen (Proteinsyntheseinhibition) und wirken zytotoxisch. Sie gelangen auch in die Blutzirkulation und knnen wahrscheinlich zusammen mit Endotoxin Endothelzellen und Glomeruli der Niere schdigen und so zum hmolytisch-urmischen Syndrom fhren (HUS). Durch subinhibitorische Konzentrationen von Antibiotika (insbesondere Cotrimoxazol, Fluor-Chinolone, Azithromycin, Gentamicin u.a.) wird die StxProduktion in vitro stark induziert. Dieses Phnomen knnte erklren, warum Patienten mit EHEC-lnfek-
Purpura (TTP, insbesondere bei Erwachsenen). Darber hinaus werden in einigen Fllen neurologische Symptome (z.B. Krampfanflle wie bei Shigella dysenteriae-Infektion) und Schdigungen des Pankreas beschrieben. Das HUS ist die schwerwiegendste Folgeerkrankung der EHECInfektion. Bei 15-30% der HUS-Flle kommt es zu irreversiblen dialysepflichtigen Nierenschdigungen, 2-10% berleben das HUS nicht. EHEC-Infektionen bei Jugendlichen und Erwachsenen (bis ca. 65 Jahre) verlaufen i.d.R. mild und nicht selten ohne auffllige Symptomatik. Inwieweit diese relative Infektionsresistenz
307
mit einer erworbenen Immunitt zusammenhngt, ist noch unklar. Laboratoriumsdiagnose EHEC-Erreger werden typischerweise aus Stuhlproben angezchtet, isoliert und typisiert hinsichtlich Serovar (am hufigsten O157) und Pathovar (Stxl, Stx2, LEE-Gene, PlasmidGene, Stx-Produktion). Als Suchtest kann mittels Stx-spezifischer serologischer Verfahren (z.B. EL1SA) oder Vero-Zell-Toxizittstest das Shigatoxin in Stuhlaufschwcmmungcn oder Anreicherungskulturen nachgewiesen werden. Verdchtige Isolate sollten Speziallaboratorien zur weiteren Charakterisierung eingesandt werden (z.B. Nachweis von stxl- und s/x2-Genen). Neben der Kultivierung besteht auch die Mglichkeit mittels Immunoblot oder Agglutinationsreaktionen Serumantikrper gegen das O-Antigen von EHEC-Serotypen nachzuweisen (hat sich fr Infektionen mit Serovar O157 EHEC bewhrt). Therapie Zahlreiche Beobachtungen und Studien haben gezeigt, da eine Antibiotikatherapie von EHEC-Infektionen eher zu einer Verschlechterung (z.B. HUS) als zu einer Verbesserung des Krankheitsbildes fhrt. Die Therapie beschrnkt sich deshalb dem Krankheitsbild angepat auf Flssigkeit- und Elektrolytersatz, Dialyse zur Korrektur harnpflichtiger Substanzen und eventuell Plasmapherese. Epidemiologie Die EHEC-Erreger haben ihr Reservoir in Wiederkuern und gelangen von dort in die Nahrungskette des Menschen. Inwieweit die Vernderungen der Tierhaltung (Heuftterung Grassilage, Freilandhaltung - Massentierhaltung im Stall) und der Lebensmittelherstellung (Verarbeitung und Vertrieb pasteurisierter Milchprodukte unpasteurisierte Milchprodukte) in den letzten Jahrzehnten zum gehuften Auftreten von EHEC-Infcktionen beigetragen haben, ist noch unklar. Neben Infektionen durch kontaminierte Nahrungsmittel spielen auch Kontaktinfektionen innerhalb von Kindergrten, Familien oder Krankenhausstationen eine wichtige Rolle fr die epidemische Ausbreitung von EHEC.
Prvention EHEC-Infektionen knnen durch klassische Hygienemanahmen verhindert werden: Einhaltung strikter Hygienerichtlinien bei der Lebensmittelherstellung (Rindfleisch, Milchprodukte) keine Fkaldngung im Salat- und Gemseanbau ausreichende Erhitzung von Rindfleisch- und Milchprodukten vor dem Verzehr Isolierung von EHEC-infizierten Patienten Aufklrung ber die hohe Infektiositt (< 100 Erreger) von EHEC-Patienten im Krankenpflegebereich (Hndedesinfektion) St Erfassung aller symptomatischen und asymptomatischen Ausscheider. Eine Impfung gegen EHEC gibt es bisher nicht. Der Nachweis von EHEC-Erregern und das Krankheitsbild enteropalhisches hmolytischurmisches Syndrom (HUS) sind nach 7 bzw.
nach 6 des IfSG meldepflichtig.
4.4.8 Enteropathogene E. coli (EPEC)

Pathogenitt
Enteropathogene E. coli tragen wie die Pathovar EHEC die Pathogenittsinsel LEE, die fr die Adhrenz und Brstcnsaumzcrslrung verantwortlich ist. Allerdings binden die EPECs ber gebndelte Typ IVFimbrien an Dnndarmepithel und nicht wie EHECs an Colonepilhel. Nach der fimbriellen Adhsion kommt es dann zur engen Bindung ber Intimin und transloziertem T1R an die durch Aktinbndelung erzeugten Podeste" der Darmepithelzellen (s. Abb. 4.15 und 4.17). Die Zerstrung der Mikrovilli kann zur funktionellen Schdigung der Enterozyten des Dnndarms fhren. Darber hinaus kontrolliert EPEC Signaltransduktionskaskaden der Enterozyten und strt so den transepithelialen Elektrolytflu. Typische Enterotoxine wurden bei EPEC bisher nicht nachgewiesen (wichtiger Unterschied zu EHEC).
Pathogenese und Klinik Nach Aufnahme von EPEC-Erregern (Infektionsdosis ca. 10s Bakterien) kann es nach einer Inkubationszeit von 12 Stunden bis 6 Tagen zu einer akuten Diarrhe mit breiigen oder profus wssrigen Sthlen, Erbrechen und subfebrilen Temperaturen kommen. Besonders betroffen sind Suglinge und Kleinkinder (1-4 Jahre), die durch die entstehende Exsikkose bei nicht adquater Therapie und bei Mangelernhrung vital gefhrdet sind (Letalitt: 25-50%).
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Laboriumsdiagnose Enteropathogenc E. coli werden durch Kultivierung aus Stuhlproben mit anschlieender Charakterisierung, Serotypisierung, Genotypisierung (EPEC-LEE) und Zellkulturinfektion (/^luorescein-Zlktin-Stam, FAS) nachgewiesen. Die serologische Diagnostik ist nicht mglich. Therapie Die Therapie beschrnkt sich auf Wasser- und Elektrolytersatz und bei schweren Fllen knnen auch Antibiotika nach Resistenztestung eingesetzt werden. Epidemiologie EPEC-Epidemien werden in industrialisierten Lndern seit mehr als 40 Jahren nur noch selten registriert. Sporadische Flle bei Touristen treten als Reisediarrhoe auf. Am hufigsten werden EPECs bei der Suglingsentcritis (Alter <6 Monate) in Sd- und Mittelamerika sowie in Afrika nachgewiesen. Kleinkinder knnen hufig asymptomatische Ausscheider sein. Das einzig bekannte Reservoir fr EPECs ist der Mensch. Prvention Enteropathogene E. coli werden durch Lebensmittel und zwischenmenschliche Kontakte bertragen. Erhitzen von Lebensmitteln, Hndedesinfektion, Muttermilchernhrung von Suglingen gehren zu den prventiven Manahmen. Eine Impfung gibt es nicht. Der Nachweis von EPEC bei akuter Enteritis ist nach 7 IfSG meldepflichtig.
sekretion gefrdert, was im Dnndarm zu hohen Elektrolytverluslen fhrt (s. Abb. 4.17). ETEC binden mittels spezifischer Colonization factors (fimbriclic und nicht-fimbrielle Adhsine, CFA) an Dnndarmepithel und sind nicht invasiv (vergleiche Vibrio cholerae).
Pathogenese und Klinik ETEC-Erreger werden ber kontaminierte Lebensmittel und Trinkwasser aufgenommen (Infektionsdosis ca. 105 Erreger) und kolonisieren ber CFA (s.o.) die Jejunummukosa. Die Bildung von LT und ST fhren zu wssrigen Cholera-hnlichen Durchfllen, selten mit Fieber oder Erbrechen. Die Inkubationszeit ist kurz (6-48 Stunden), der Krankheitsverlauf meist auf wenige Tage begrenzt und fr Erwachsene nicht bedrohlich. Lebensbedrohliche Infektionen kommen hufig bei Suglingen in der Dritten Welt whrend der Abstillphase vor. Laboratoriumsdiagnose In Deutschland gehrt zur Differentialdiagnostik der Reisediarrhoe" der Nachweis von E. coli Pathovar ETEC. Nach Anzucht aus Stuhlproben werden E. co/r'-Isolate auf Kocxpression von LT und ST mit Antiseren oder auf das Vorkommen der Gene mittels PCR getestet. Therapie Bei schweren Verlufen mu fr ausreichenden Wasser/Elektrolytersatz gesorgt werden. Antibiotika wie Fluorchinolonc knnen die Durchfallphase verkrzen. Epidemiologie ETECs kommen berwiegend in warmen Klimazonen mit schlechten hygienischen Lebensverhltnissen vor (Sdostasien, Sd- und MittelAmerika, Afrika). ber Exkremente von ETEC-Infizierten gelangen die Erreger in die Nahrungskette (fkal-oraler Infektionsweg). Prvention Klassische Hygieneregeln bei der Nahrungsaufnahme (inkl. Getrnke) sollten strikt eingehalten werden. Darber hinaus knnen prophylaktisch eingenommene Antibiotika (z.B. Fluorchinolone) hilfreich sein. Der Nachweis von ETEC bei einer akuten Infektion ist nach 7 IfSG meldepflichtig.
4.4.9 Enterotoxische E. coli (ETEC) Pathogenitt

Enterotoxische E. coli (ETEC) besitzen Plasmide, die mobile Gene (Transposons) fr zwei Enterotoxine tragen: 1. Choleratoxin-hnliche hitzelabile Enterotoxine (LT-Familie) und 2. hitzestabile Enterotoxine (ST-Familie). Das LT bindet wie das Choleratoxin an das Gangliosid GM1 der Dnndarmenterozyten und wird transloziert. Als ADP-Ribosyltransferase aktiviert LT hetcrotrimere G-Proteine und darber indirekt die Adenylzyklase (Anstieg von cAMP). ST aktiviert direkt die membranstndige Guanylzyklase (Anstieg von cGMP) durch Bindung an die extrazellulre Rezeptordomne. In beiden Fllen wird die Chlorid-
309
4.4.10 Enteroinvasive E. coli (EIEC)

Pathogenitt
Enteroinvasive E. coli (EIEC) tragen ein Shigellenhnliches Virulenzplasmid, das fr einen Protein-Typ III-Sekretions/Translokations-Apparat und zahlreiche translozicrbare Effektorproteine kodiert. Die Effektorproteine induzieren die basolateralc Aufnahme der Erreger durch Colonepithel (Makropinozytose), die Lyse der Phagosomenmembran, die ausschlielich intrazellulre Ausbreitung mittels Aktinschweifbildung und die interzellulre Ausbreitung (Abb. 4.17). Mit der Invasion ist die Freisetzung von IL-8 durch Darmepithel verbunden, die zur Infiltration der Mukosa durch polymorphkernige Neutrophilc mit anschlieender Mukosaschdigung fhrt. Darber hinaus ist das Virulenzplasmid Trger eines neuartigen Enterotoxins (Shigclla-Enterotoxin, Sen), das fr die Elcktrolytresorptionsstrungen mitverantwortlich sein soll. Wie Shigellen knnen auch EIECs die Aminosure Lysin nicht decarboxylieren (LDC-negativ) und damit kein Cadaverin (Diamin) produzieren (im Gegensatz zu der Mehrzahl von E. coli). Dieser LDCDcfekt ist fr die Pathogenitt von Bedeutung, weil Cadaverin das Enterotoxin Sen inhibiert.
Epidemiologie Wie Shigellen, so kommen auch EIECs nur beim Menschen vor. Besonders hufig ist das EIECVorkommen in warmen Lndern, insbesondere Sdamerika. In Europa gehren EIEC zu den importierten Erregern (Reisediarrhoe). EIECInfektion werden durch kontaminierte Lebensmittel und Trinkwasser verursacht. Prvention Einen EIEC-Impfstoff gibt es nicht. Die blichen Hygienemanahmen fr Aufenthalte in tropischen Lndern bei der Nahrungsaufnahme sollten eingehalten werden. Eine Antibiotikaprophylaxe fr Kurzaufenthalte in Endemiegebieten ist zwar wirksam (z.B. Fluor-Chinolone), wird aber nicht allgemein empfohlen.
4.4.11 EnteroaggregativeE.coM (EAEC) Pathogenitt

Die Bezeichnung enteroaggregative E. coli (Pathovar EAEC) beruht auf der Beobachtung, da EAECs an HEp-2 Zellkulturen binden und dabei dicht gepackte flchige Aggregate bilden. Fr diese aggregative Adhrenz" sind zwei Fimbrien-Typen verantwortlich (aggregative /tdhrenz/imbrien, AAF I und II). die von einem Virulenzplasmid kodiert werden. Das Virulenzplasmid trgt hufig auch noch Gene fr ein hitzestabiles Enterotoxin (EAST), ein Zytotoxin (Pet) und eine sezernierte Protease. EAST kommt bei 70% der EAEC aber auch bei EHECs vor. Der Beitrag dieser Toxine zur Pathogenitt ist noch unklar.
Pathogenese und Klinik EIEC-Infektionen verlaufen in der Regel milder als die Shigellen-Dysenterie. Nach kurzer Inkubationszeit (2-4 Tage) entwickeln die Patienten einen wssrigen Durchfall, der selten in eine Dysenterie bergeht. Eine EIEC-Infektion kann bei fehlender Dysenterie klinisch kaum von einer ETEC-Infektion abgegrenzt werden. Die Infektion heilt hufig nach wenigen Tagen aus. Aufgrund der fehlenden Sureresistenz von EIEC im Vergleich zu Shigellen, ist die Infektionsdosis relativ hoch und die Infektiositt entsprechend geringer als bei Shigellen. Laboratoriumsdiagnose EIEC-Infektionen werden durch Anzucht der Erreger aus Stuhlproben nachgewiesen. Verdchtige Isolate (z.B. LDC-negative E. coli, EIEC-Serovarietten, s. Tab. 4.11) mssen hinsichtlich der Virulenzgene typisiert werden (PCR). Therapie EIEC-Infektionen werden i.d.R. nicht antibiotisch therapiert. Hohe Elektrolytverluste mssen ersetzt werden. Eine Antibiotikatherapie z.B. mit Fluor-Chinolonen ist wirksam.
Pathogenese und Klinik Tierversuche und Infektionen von Freiwilligen haben ergeben, da EAECs die Dnndarmzotten in Form eines Biofilms besiedeln. Offensichtlich sind sie auch befhigt, eine Mucusschicht zu induzieren, in der sie eingebettet sind (Abb. 4.17). Diese dichte oberflchliche Kolonisierung der Zotten kann stellenweise zu hmorrhagischen Nekrosen fhren. EAEC-Infektionen fhren besonders bei kleinen Kindern unter 3 Jahren zu wssrigen, schleimigen und selten zu blutigen Durchfllen mit Bauchkrmpfen und seilen Fieber. Bemerkenswert sind die hufig chronischen Verlufe ber 14 Tage. Besonders betroffen sind unterernhrte Kinder.
310
Laboratoriumsdiagnose Aus Stuhlproben werden auf McCoNKEY-Agar E. coli angezchtet. Verdchtige E. co/z-Kolonien werden im Zellkulturmodell auf aggregative Adhrenz getestet. Darber hinaus knnen Gene fr AAF I oder II mittels PCR nachgewiesen werden. Therapie Da es sich hier i.d.R. nicht um massive Elektrolytverlustc handelt, ist ein gesonderter Flssigkeitsersatz nicht notwendig. EAECs zeigen hufig Multiresistenzen. Fr die Ntzlichkeil einer Antibiotikatherapie gibt es keine berzeugenden Daten. Epidemiologie EAECs sind weltweit verbreitet. Besonders hufig kommen sie bei Suglingen und Kleinkindern in warmen Lndern (Mexico, Brasilien, Indien u.a.) vor. Sporadische Flle und Epidemien sind beschrieben. Die Infektionsdosis liegt wahrscheinlich hoch (10s Erreger). Die bertragung erfolgt wahrscheinlich durch kontaminierte Lebensmittel. Prvention Der Nachweis von akuten EAEC Infektionen sind nach 7 IfSG meldepflichtig. Einhaltung von allgemeinen Hygienerichtlinien bei der Herstellung und beim Verzehr von Lebensmitteln wird empfohlen.
Pathogenese und Klinik Die Pathogenese der DAEC-Infektion ist unklar. Der Erreger infiziert wahrscheinlich hnlich wie EAECs den Dnndarm von Kleinkindern und erzeugt wssrige Durchflle, die lnger anhalten knnen (> 14 Tage). Laboratoriumsdiagnose Stuhlproben werden zur Anzucht von E. coli verarbeitet und dann differenziert (Zellkultur, PCR zum Nachweis von F1845-Gen). Therapie Flssigkeitsersatz wie bei anderen Durchfallerkrankungen Epidemiologie DAECs wurden zunchst in Chile, Mexico und Bangladesh beschrieben und spter auch in Europa. Wahrscheinlich stellt der Mensch das Reservoir dar. Die Verbreitung erfolgt wahrscheinlich ber Lebensmittel und kontaminiertes Trinkwasser. Prvention Es werden bliche Hygienemanahmen empfohlen. Der Nachweis von DAEC bei enteritischen Patienten ist nach 7 IfSG ineldepflichtig.
4.4.13 Fakultativ-pathogene Enterobacteriazeen berblick

Die Gruppe der fakultativ-pathogenen Enterobacteriazeen kommt hufig im Darmtrakt von Mensch und Tier vor und gelangt durch Exkremente in die Umwelt und auch in die Nahrungskette. Sie sind saprophytr lebende, anspruchslose und widerstandsfhige Mikroorganismen, die in destilliertem Wasser berleben knnen (z.B. Luftbefeuchter) und hufig gegen Desinfektionsmittel und zahlreiche Antibiotika resistent sind.
Im Vergleich zu obligat pathogenen Enterobacteriazeen (z.B. Salmonellen und Shigellen) sind die fakultativ-pathogenen Gattungen i.d.R. nur mit unspezifischen Pathogenittsfaktoren ausgestattet wie Prolcasen, Lipasen. Ureasen, Hmolysine, fimbrielle Adhsine, Siderophorsysteme (Eisenversorgung), Polysac-
4.4.12 Diffus-adhrente E. coli (DAEC)

Pathogenitt
E. coli Pathovar DAEC zeigen im Zellkulturinfektionsmodell diffus verteilte adhrierende Bakterien ohne Aggregatbildung und knnen dadurch gut von Pathovar EAEC unterschieden werden (s. Abb. 4.17). Fr dieses Adhrenzmuster sind bestimmte Fimbrien (F1845) und/oder ein Protein der ueren Membran (AIDA-I) verantwortlich, die hufig exlrachromosomal (Plasmid) und selten chromosomal kodiert sind. Weitere Pathogenittsfaktoren (z.B. Enterotoxine oder LEE-Determinante) sind nicht bekannt. Im Tiermodell konnte gezeigt werden, da DAECs entzndliche Reaktionen im Ileum erzeugen. Infektionen von Freiwilligen mit 10'" Erregern fhrten zwar zur mehrtgigen Ausscheidung, aber nicht zur Enteritis.
311
charidkapscl u.a. (Tab. 4.14). Mit dieser Ausstattung knnen sie nur vorgeschdigte, insbesondere hospitalisierte Patienten infizieren (nosokomiale Infektion, NI). Die hufigsten NIs sind Harnwegsinfektionen, Pneumonien, postoperative Wundinfektionen und Septikmien, die durch endogene Infektionen (ausgehend vom Darm oder Nasopharynx) und seltener exogen durch bertragung von Pflegepersonal verursacht weiden. Neben NIs verursachen die fakultativpathogenen Enterobacteriazeen auch im ambulanten Bereich Harnwegsinfektionen, Wundinfektionen, Osteomyelitiden, Septikmien (bei Drogenschtigen etc.). Auf Neugcborenenstationen knnen sie als Meningitiserreger bei Frhgeborenen auftreten.
Zu den Risikofaktoren fr Infektionen mit fakultativ-pathogenen Enterobacteriazeen zhlen: Hufige und grozgige Antibiotikagabe (Schdigung der protektiven autochthonen Flora und Selektion von multiresistenten Enterobacteriazeen)
Fremdkrperimplantation (Katheter, endotrachealer Tubus bei knstlicher Beatmung u.a.) Abwehrschwche durch Neoplasien, Tmmunsuppressionstherapie, Polytrauma, Diabetes mellitus, Leberzirrhose, Drogensucht oder bei Abwehrschwche durch Neoplasien oder Drogensucht oder bei Frhgeborenen und hohen Alter lange Liegezeiten auf Intensivstationen mangelhafte Krankenhaushygiene. Gefrchtet sind Epidemien im Krankenhaus durch multiresistente Enlerobacteriazeen (z.B. Klebsieila pneumoniae. Enterobacter aerogenes), die meist durch Pflegepersonal auf Patienten bertragen werden. Solche Hospitalepidemien knnen am effektivsten durch Schlieung der betroffenen Station und Sanierung"" des Pflege-
TAB. 4.14 Wichtige Merkmale von fakultativ-pathogenen Arten der Familie der Enterobacteriaceae Gattung/Art Citrobacter C. freundii C. kosen Enterobacter
E. aerogenes E. cloacae Klebsieila
Mot* + +
LDC* -
Lac* -/+ -/+
Cit* +
H2S* +
Pathogenittsfakoren und andere Besonderheiten Vi-Antigen von S. Typhi, Shigatoxin, hitzestabiles Enterotoxin
HPI von Yersinia
+ +
+ + -/+ +
+ + + +
+ + + + + + -/+ -/+
Pathogenittsfaktoren? Resistenzen gegen zahlreiche Antibiotika

HPI von Yersinia
K. pneumoniae K. oxytoca Serratia

S. marcescens S. liquefaciens Proteus P. mirabilis P. vulgaris Morganella
Polysaccharidkapsel, fimbrielle Adhsine, Siderophore, Trger von AntibiotikaResistenzplasmiden, HPI von Yersinia Bildung von rotem Pigment (Prodigiosin), Chitinase, Hmolysin Resistenzen gegen zahlreiche Antibiotika Urease, Hmolysin, fimbrielle Adhsine, Ig-spezifische Protease Resistenzen gegen zahlreiche Antibiotika Urease, Hmolysin
+ + + + + +
+ + -
+ +
+ -
M. morganii Providencia P. rettgeri P. stuartii Hafnia

H. ab/ei Bdwardsiella E. tarda
Urease, Resistenzen gegen zahlreiche Antibiotika und Desinfektionsmittel einige Isolate sind wahrscheinlich Trger der Pathogenittsinsel LEE (siehe E. co/i/EPEC) Hmolysin, Invasivitt fr HEp-2 Zellen
* Mot: Motilitt,
LDC: Lysindecarboxylase, Lac:
Laktoseverwertung (Ansuerung), Cit: Zitratverwertung, H2S: H2S-Bildung
312
Personals beherrscht werden. Auch kontaminierte Inf'usionslsungen, Heparinspritzen, Splflssigkeit etc. knnen die Ursache von NIs mit Enterobacteriazeen sein.In Tab. 4.14 sind wichtige Merkmale der medizinisch bedeutsamen Gattungen/Arten der fakultativ-pathogenen Enterobacteriazeen zusammengestellt. Die Serotypisierung nach O-. H-, K- und F-Antigcnen wurde als ntzlich angesehen bei der Analyse von Epidemien und Pathogenitt, hat sich aber letztlich nicht durchgesetzt. Citrobacter Zur Gattung Citrobacter (Citrat-Verwerter) gehren inzwischen 8 Arten, von denen C. freundii und C. kosen (frher C. diversus) als extraintestinale (NI. Harnwegsinfektionen) und intestinale Infektionserreger medizinisch bedeutsam sind. Einige C. freundii Stmme produzieren ein Kapselpolysaccharid, das identisch zum Vi-Antigen von Salmonellu Typhi ist und andere produzieren Shigaloxin und sind enteropathogen wie E. coli Pathovar EHEC. C. koseri verursacht Harnwegsinfektionen, Septikmien, Meningitis bei Neugeborenen u.a. Enterobacter Zur Gattung Enterobacter gehren ber 12 Arten. Medizinisch bedeutsam sind E. aerogenes und E. cloacae. Die frher als E. agglomerans bezeichnete Art wurde krzlich der Gattung Pantoea zugeordnet und wird als P. agglomerans bezeichnet (bildet gelb-pigmentierte Kolonien, wchst schlecht auf McCoNKEY-Agar). Enterobacter-Arlcn sind in der Umwelt weit verbreitet. Isolate aus Patientenmaterial zeichnen sich hufig durch multiple Antibiotikaresistenzen aus. In Intensivstationen sind 5-10% der Baktericnisolate aus Trachealabsaugung, Wundabstrichen, Urin und Blutkulturen der Gattung Enterobacter zuzuordnen. Klebsiella Die Gattung Klebsiella umfat 5 Arten: Klebsiella pneumoniae, K. oxytoca, K. terrigena, K. planticola und K. ornithinolytica. Von medizinischer Bedeutung ist K. pneumoniae (mit den Subspezies K. pneumoniae ssp. pneumoniae, K. pneumoniae ssp. ozaenae und K. pneumoniae ssp. rhinoscleromatis) und K. oxytoca, wobei K. pneumoniae ssp. pneumoniae die grte Bedeu-
tung als Erreger nosokomialen Infektionen (insbesondere Pneumonien und Harnwegsinfektionen) zukommt. K. pneumoniae ssp. rhinoscleromatis ist der Erreger des Rhinoskleroms (chronische granulomatse Entzndung der Nase) und K. pneumoniae ssp. ozaenae soll urschlich an der Rhinitis atrophkans cum foetore (Stinknase) beteiligt sein, was aber nicht bewiesen ist. Mikrobiologische Besonderheiten von Klebsiellen sind das Fehlen von Flagellen (unbeweglich) und die nicht bersehbare Polysaccharidschleimkapsel (schleimige Kolonie), die bei K. pneumoniae fr die Phagozytoseresistenz und Serumresistenz verantwortlich ist. Die Kapseltypisierung hat fr K. pneumoniae ssp. pneumoniae epidemiologische Bedeutung (Kl-Stmme sind hufig an HWI beteiligt). Im Krankenhaus knnen bei Pflegepersonal in 70-80% der Stuhlproben und 40% der Handflchenabstriche K. pneumoniae nachgewiesen werden. Damit ist das Pflegepersonal ein wichtiges Keimreservoir fr nosokomiale Infektionen. Therapeutisch kann K. pneumoniae problematisch sein, da die Stmme hufig Multiresistenzplasmide erworben haben mit Betalaktamasen gegen Drittgenerationscephalosporine. Serratia Von den mehr als zehn Arten der Gattung Serratia spielen S. liquefaciens und insbesondere S. marcescens eine Rolle bei nosokomialen Infektionen. S. marcescens kann auf kohlenhydratreichen Oberflchen Bluttropfen-hnliche Kolonien bilden (Hostienwunder, blutende Polenta" etc.), was auf die Produktion des roten Pigments Prodigiosin zurckzufhren ist. Als Pathogenittsfaktor wird ein zellgebundenes Hmolysin bewertet, das bei einigen Stmmen vorkommt. Wie Klebsiellen und EnterobacterArten erweisen sich 5. marcescens und 5. liquefaciens hufig als hoch resistenl gegen Aminoglykoside und Betalaktamantibiotika. Proteus Die Gattung Proteus zeigt einige Besonderheilen gegenber den bisher besprochenen Enterobacteriazeen: Der G+C-Gehalt ist mit 38-40% ca. 10% niedriger als bei den meisten anderen Mitgliedern der Familie Enter ob acteriaceae (s. Abb. 4.12) Proteus-Arten zeigen eine auffllige Beweg-
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lichkeit auf festen Nhrbden, die als Schwrmen" bezeichnet wird, da die Bakterien sich ber die gesamte Oberflche wellenartig als Film ausbreiten (Kolonien sind kaum zu erkennen) Die starke Ureasebildung wird als Pathogenittsfaktor bewertet (Alkalisierung des Urin und dadurch Frderung der Calziumphosphatsteinbildung) Proteus-Arten sind resistent gegen Polymyxin aufgrund des modifizierten Lipopolysaccharids. Die Gattung Proteus umfat vier Arten: P. vulgaris, P. rnirabilis, P. petmeri und P. myxofaciens, wobei die drei ersten Arten medizinische Bedeutung insbesondere als Harnwegsinfekterreger haben (P. mirabilis ist der dritthufigste Erreger von komplizierten Harnwegsinfekten), die zuletzt genannte Art ist Insekten-pathogen. Neben der Urease zhlen bei Proteus ssp. fimbrielle Adhsine, die Motilitt und IgG/IgA-Proteasen zu den Pathogenittsfaktoren. Besonderes Interesse hat das O-spezifische Polysaccharid von P. vulgaris OX19 und OX2 und das OXK von P. mirabilis, da diese Antigene mit Rickettsien kreuzreagieren und in der serologischen Diagnostik fr Rickettsiosen eingesetzt werden (WEIL-FELIX-Reaktion). Morganella Zum Genus Morganella gehrt bisher nur eine Art: Morganella morganii. Durch den G+C-Gehalt von 50% grenzt sich diese Gattung deutlich von Proteus und Providencia ab. Morganellen spielen bei Harnwegsinfektionen, Pneumonien, Wundinfektionen, Abszessen und NIs eine weit geringere Rolle als die oben bereits besprochenen Gattungen. Providencia Die Gattung Providencia umfat 5 Arten, von denen P. rettgeri, P. stuartii und P. alcalifaciens medizinische Bedeutung haben. Sie hat einen hnlichen G+C-Gehalt (39-42%) wie die Gattung Proteus und ist auch resistent gegen Polymyxin. ber die Pathogenitt ist wenig bekannt. Providencia-Arten werden fr nosokomiale Infektionen verantwortlich gemacht. Sie knnen wegen ihrer Desinfektionsmittel- und multiplen Antibiotika-Resistenz ein Problem im Krankenhaus darstellen.
Hafnia Zur Gattung Hafnia gehrt bisher eine Art: Hafnia alvei. Phylogenetisch ist sie in die Nhe von Yersinia einzuordnen (s. Abb. 4.12). H. alvei kommt ubiquitr vor. Sie wurde aus Stuhlproben von Patienten mit Enteritis und nekrotisier ender Enterocolitis isoliert, was auf ihre Enteropathogenitt hinweisen knnte. Interessanterweise konnte bei einigen Isolaten Sequenzen der Pathogenittsinsel LEE von E. co/z'/Pathovar EPEC nachgewiesen werden. H. alvei spielen auch als opportunistische Infektionserreger eine Rolle. Edwardsiella Die Gattung Edwardsieila hat einen hohen G+C-Gehalt von 55-59% und umfat drei Arten: Edwardsieila tarda, E. koshinae und E. ietaluri. Das natrliche Reservoir dieser Gattung ist wahrscheinlich der Darmtrakt von kaltbltigen Tieren (Reptilien, Fische u.a.). Nur E. tarda wurde bisher bei Patienten mit Meningitis, Osteomyelitis, Cholecystitis, Septikmien und Enteritis isoliert. E. rarda-Darminfektionen knnen als wssrige Enteritis oder als Dysenterie verlaufen. Edwardsiellen sind hochempfindlich fr die blichen Antibiotika (inkl. Penicillin). Der Nachweis als Infektionserreger beim Menschen ist selten. Laboratoriumsdiagnose Der Nachweis fakultativ-pathogener Enterobacteriazeen erfolgt aus entsprechendem Material (Urin, Blut, Stuhl, Abstriche) durch Anzucht auf Blut- und McCNKEY-Agar (aerob, 37 C). Einzelkolonien werden auf Stoffwechselleistungen (Bunte Reihe") fr die Artidentifizierung getestet. Die serologische Differenzierung spielt eine untergeordnete Rolle. Aufgrund der multiplen Antibiotikaresistenzen bei dieser Keimgruppe ist die Erstellung von Antibiogrammen fr eine gezielte Therapie unerllich. Therapie Bei schweren Verlufen ist eine kalkulierte Antibiotika-Soforttherapie erforderlich. In Frage kommen Drittgenerationscephalosporine/Aminoglykoside, Carbapeneme oder Fluorquinolone. Es folgt dann eine Therapie nach Antibiogramm.
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Epidemiologie
Die fakultativ-pathogenen Enterobacteriazeen kommen ubiquitr vor. Krankenhausepidemien insbesondere durch Enterobacter aerogenes und Klebsiella pneumoniae sind schwer zu beherrschen und hufig ein Hinweis auf irrationalen Antibiotikaeinsatz und ungengende krankenhaushygienische Zustnde.
Prvention Die Einhaltung von Krankcnhaushygicncrichtlinien hei der Versorgung und Therapie von Patienten ist eine der wichtigsten prventiven Manahmen. Nach 6 IfSG ist das Auftreten von zwei oder mehr gleichartigen Erkrankungen, bei denen ein epidemischer Zusammenhang wahrscheinlich ist oder vermutet wird meldepflichtig. Darber hinaus sind nosokomiale Infektionen und spezielle Resistenzen (z.B. Carbapenem-Resistenz) und Multiresistenzen von der Leitung der Einrichtung aufzuzeichnen (23 IfSG).
Katzen und Hunden werden Plesiomonaden nachgewiesen. In den warmen Jahreszeiten sind die Plesiomonaden-Konzentrationen am hchsten und damit auch das Infektionsrisiko.
Pathogenese, Klinik und Epidemiologie
Plesiomonaden-Infektionen entstehen durch den Verzehr von kontaminierten rohen oder ungengend erhitzten Fischen, Muscheln oder Schalentieren oder kontaminiertem Trinkwasser. Nach einer Inkubationszeit von 24-48 Stunden beginnt die Infektion mit Darmkrmpfen, Erbrechen, ruhrartigen Durchfllen (Dysenterie-hnlich). Fieber tritt nur bei einem Drittel der Erkrankten auf. Der Krankheitsverlauf kann 2-14 Tage dauern und in seltenen Fllen auch letal enden. Als Pathogenittsfaktoren werden hitze-stabile und hitze-labile Entcrotoxine sowie Hmolysine diskutiert. Frische Isolate zeigen Zellinvasivitt wie Shigellen. Am hufigsten werden Plesiomonas-Rntenden in warmen Lndern wie Mexico und Bangladesh beschrieben.
Therapie
4.4.14 Plesiomonas shigelloides

Mikrobiologie und Vorkommen
Plesiomonas-lnfeklionen knnen erfolgreich mit Antibiotika wie Cotrimoxazol, Fluorchinolonen und Cephalosporinen behandelt werden.
Prvention
Zur Gattung Plesiomonas gehrt bisher nur eine Art: P. shigelloides. Dieses gram-negalive Stbchenbaktcrium ist lophotrich begeielt und wie Aeromonaden und Vibrionen Cytochromoxidase-positiv. Dennoch sprechen folgende Merkmale von Plesiomonaden fr eine Zugehrigkeit zur Familie der Enterobacteriaceae: , G+C-Gehalt51% (Vibrionen 38-51%) 8 Lipopolysaccharide zeigen Kreuzreaktivitt bzw. Identitt zu verschiedenen Serotypen von Shigellen 16S rDNA Sequenzvergleich spricht fr Enterobacteriaceae-Zxiordmmg (s. Abb. 4.12). Plesiomonaden sind anspruchslos, sie wachsen bei Temperaturen von 8-45 C und tolerieren bis zu 5% NaCl und pH-Werte von 4,5-8,5 (Anreicherung in alkalischem Peptonwasser). Auf McCONKEY-Agar wachsen sie als Laktose-negative" Kolonien, auf Blutagar bilden sie nicht-hmolysierende Kolonien. Plesiomonaden kommen in Flumndungen, Brackwasser und Abwasseranlagen weltweit vor. Fische, Frsche, Schnecken, Muscheln, Krabben sind hufig mit Plesiomonaden besiedelt. Auch bei Schweinen,
In Risikogebieten sollten Wasser und Meeresfrchte vor dem Verzehr ausreichend erhitzt werden. Eine akute Enteritis mit Nachweis von P shigelloides ist nach 7 IfSG meldepflichtig.
Literatur
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4.5 Die Gattung Yersinia, Yersiniosen
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JRGEN HEESEMANN
4.5.1 berblick und Systematik Yersinicn sind gram-negative Stbchenbakterien, die seit 1964 der Familie Enterobacteriaceae zugeordnet werden. Die inzwischen elf Arten umfassende Gattung Yersinia trgt den Namen zu Ehren des Entdeckers des Pesterregers, ALEXANDRE YERSIN (Hongkong-Pest, 1894). Yersinien sind hinsichtlich biochemischer, mikrobiologischer und pathogenetischer Eigenschaften ungewhnlich heterogen, was ihre taxonomische Zuordnung erschwert. Von den elf bekannten Arten sind Y. pestis, Y. pseudotuberculosis und Y. enterocolitica humanpathogen. Y. pestis wird typischerweise durch den Bi von
Flhen, die mit Y. pestis kolonisiert sind, bertragen und verursacht die als Pest bekannten, akuten, hufig fulminant verlaufenden Infektionen (Letalitt 30-60%). Dagegen werden Y. pseudotubercidosis und Y. enterocolitica durch kontaminierte Nahrungsmittel aufgenommen und verursachen akute intestinale Infektionen mit in der Regel benignem Ausgang (sog. Yersiniose). Die Pathogenitt dieser drei YersiniaArtcn wird von einem 70-Kilobasen (kb) groen Virulenzplasmid (pYV) determiniert. Yersinien. die kein pYV tragen, gelten als apathogen. Die brigen Yersinia-Arlen sind in der Umwelt weit verbreitet. Nicht selten werden sie aus Stuhlproben von Mensch und Tier isoliert, ohne pathogene Bedeutung zu haben. Neben den fr Warmblter pathogenen Arten gibt es auch eine fischpathogenc Art: Y. ruckeri. Dieser Erreger verursacht die Rotmaulerkrankung bei Lachsen und Forellen. Aufgrund der hufig fulminant hmorrhagischen Verlufe entstehen groe Verluste in Fischfarmen. Die medizinische Bedeutung der humanpathogenen Yersinien hat sich mit Beginn des 20. Jahrhunderts stark gewandelt. So spielt der Pesterreger, der in Asien, Europa und Afrika ber 2000 Jahre lang verheerende Pandemien mit 50%-Dezimierung der Bevlkerung verursacht hatte, heute in Europa als Seuchenerreger keine Rolle mehr. Dagegen haben die enteropathogenen Yersinien insbesondere in Europa seit 1950 an medizinischer Bedeutung gewonnen. Nach Salmonellen und Campylobacter jejuni gehren sie zu den dritthufigsten bakteriellen Enteritiserregern. Wie fr Enterobacteriazeen typisch, knnen auch Yersinien aufgrund ihrer biochemischen Leistungen (Bunte Reihe") charakterisiert und nach Arten differenziert werden. Die humanpathogenen Yersinien werden weiter subtypisiert nach Biotypcn/Biovare und Serotypen/Serovare. Die Heterogenitt und teilweise schlechte Reproduzierbarkeit der biochemischen Leistungen hat viele Jahre Schwierigkeiten bei der taxonomischen Zuordnung das Genus Yersinia bereitet. Mit der genomischen Charakterisierung der Enterobacteriazeen konnte schlielich auch ein Stammbaum fr den Genus Yersinia erstellt werden. In Abb. 4.18 ist ein Dendrogramm dargestellt, das sich aus dem Homologiegrad der 16S-r-RNA (bzw. r-DNA)-Sequenzen ergibt. Drei Besonderheiten fallen auf:
K Y. pestis und Y. pseudotubercidosis haben identische 16S rDNA Sequenzen und mten daher einer Art
316
Abb. 4.18 Dendrogramm des Genus Yersinia errechnet aus der Sequenzverwandtschaft der 16-S rDNA. Die phylogenetische Distanz 0.05 ist als Einheit dargestellt.
zugeordnet werden (z.B. Y. pseudotiiberculosis, Subspecies pseudotiiberculosis und Subspecies pestis). Darber hinaus zeigen Homologieverglcichc mit anderen konservierten Genen, da Y. pestis aus Y. pseudotuberculosis hervorgegangen ist. Y. enterocolitica kann in zwei Gruppen autgetrennt werden: Die Biovar 1 B-Gruppe kommt praktisch nur in Nordamerika vor (Neuwelt-Yersinien") und hat sich wahrscheinlich sehr frh von der brigen Biovar 1A, 2-4-Gruppe (Altwelt-Yersinien") getrennt entwickelt. Der nchste Verwandte zu der hochpathogenen Y. peslis/Y. pseudotuberculosis-Grwppe ist Y. frederiksenii, ein harmloser Umweltkeim. Damit wird deutlich, da phylogenetische Marker mit hochkonservierten Sequenzen (wie 16S rDNA u.a.) die taxonomische Eingruppierung der Mikroorganismen in ein allgemeingltiges System ermglichen, dagegen aber keine Aussagen zur Pathogenitt einer Bakterienart zulassen.
colitica Biovare 1B und 2-5 sind Trger eines gemeinsamen Virulenzplasmids von 70 kb (pYV, Abb. 4.19). Etwa 50% der genetischen Information des pYV dient dem Aufbau eines Typ IIIProt ein -Sekret ions/Translokations- Systems. Typ III-Systeme werden von zahlreichen pflanzen- und tierpathogenen gram-negativen Bakterien (z.B. Salmonellen, Shigellen, Escherichia coli, Pseudomonas spp.) genutzt, um Pathogenittsfaktoren in Wirtszcllcn zu injizieren". Bei diesen Pathogenittsfaktorcn handelt es sich in der Regel um Effektorproteine, die modulierend (aktivierend oder inaktivierend) auf Signaltransduktionskaskaden , Zytoskelettumlagerungen und Regulation von Genen der Wirtszelle einwirken (sog. Moduline). Da der BakterienZellkontakt das Typ III-System aktiviert bzw. den Transportkanal ffnet, spricht man auch von polarisierter Protcin-Translokation (Abb. 4.20). Als weitere Besonderheit bietet das Typ III-System der Bakterienzelle die Mglichkeit. Effektorproteine mit Chaperonen (Stabilisatorproteine) zu stabilisieren und im Zytoplasma zu speichern, um sie dann nach Kontakt mit z.B. Makrophagen blitzschnell zu injizieren. Die Typ III-Systeme der gram-negativen Bakterien hneln sich in der Genorganisation und -sequenz und haben sich wahrscheinlich aus den Genen der Flagellen-Basalkrper entwickelt.
4.5.2 Pathogentittsprinzip
Das Pathogenittsprinzip von Yersinien ist ein Paradigma fr extrazellulre Erreger. Die Pathogenitt wird von mobilen genetischen Elementen determiniert, die chromosomal und extrachromosomal lokalisiert sind (Pathogenittsinsel und Plasmide). Y. pestis, Y. pseudotuberculosis und die humanpathogenen Y entero-
Abb. 4.19 Elektronenoptische Darstellung des Virulenzplasmids von Y. enterocolitica, Serotyp 03 (8000x, Lnge ca. 23 Lim).
317
Abb. 4.20 Interaktion von Yersinia enterocolitica mit einem Makrophagen (schematisch). Die Adhrenz wird ber das Invasin/l Integrin und ber YadA mit unbekanntem Rezeptor dargestellt. Der Typ Ill-Sekretions/Translokationsapparat bildet wahrscheinlich eine durchgngige Rhre" zwischen bakteriellem und zellulrem Zytoplasma. Die Effektorproteine (Yop E, H, M, O, P und T) werden in die Wirtszelle transloziert und inhibieren die Bildung von Strefasern (RhoA) und Lamellopodien (Rac), sowie die Signaltransduktionskaskade von Integrinen zu Transkriptionsfaktoren (NF K-B). Weitere Erluterungen im Text.
Trotz dieser Gemeinsamkeiten im Typ Ill-Sekretionsapparat unterscheiden sich die verschiedenen Erreger durch ihr Repertoire an Effektorproteinen und damit auch hinsichtlich ihres Pathomechanismus.
Welche Funktionen sollten Effektorproteinc erfllen, damit die Strategie eines extrazellulren Erregers Erfolg haben kann? In Abb. 4.20 sind Signaltransduktionswege und zellulre Reaktionen dargestellt, die durch Yersinia-Kontakt moduliert werden. Zum angeborenen Immunsystem gehrt ein Frhwarnsystem, das mikrobiclle Zucker- und Peptidmuster (pathogen recognition pattern") ber Membranrezeptoren von z.B. Makrophagen erkennt und in Signale fr Zellreaktionen (z.B. Zytokinproduktion. Ausschttung von Defensinen und reaktiven Oxygen-/ntermcdiaten (ROI), Phagozytose u.a.,) weiterleitet. Durch Injektion der Ei'fcktorproteine (Yersinia outer proteins YopE, H, M, O, P und T) knnen Yersinien diese Zellreaktionen inhibieren. Die an Phagozytose und Immunreaktionen beteiligten Rezeptoren (Fc-Rezeptoren, Integrine) werden nach Proteintyrosinphosphorylierung aktiviert und durch die Tyrosinphosphatase YopH dephosphoryliert und damit inaktiviert (Tab.
4.15). Signale, die zur Aktivierung von NF K-B (nuklearer Faktor, aktiviert als Transkriptionsfaktor zahlreiche Zytokin- und Antikrpergenc und inhibiert den programmierten Zelltod/Apoptose) fhren, werden durch YopP blockiert. Phagozytose und ROI-Bildung werden durch kleine GTP-bindende Proteine (Rho und Rac) reguliert. Die Effektorproteine YopE und YopT inaktivieren Rac bzw. Rho. Zusammenfassend fhrt die Translokation der Yops zur Zellparalyse und ggf. zum programmierten Zelltod, wodurch den Yersinien die extrazellulre Lokalisation ermglicht wird. Neben den Yops produzieren die enteropathogenen Yersinien ein plasmidkodiertes ueres Membranprotein, das oligomere Fibrillen mit Kpfchenstrukturen bildet (sog. lollipops"). Dieses Membranprotein hat Zelladhsinfunktion (Yersinia /Idhsin, YadA), es bindet diverse extrazellulre Matrixproteine und schtzt die Bakterienzelle vor Komplementlyse. Defensinen und LPS-Erkennungsproteinen. Das YadA wird wie die Yops erst bei Wachstumstemperaturen ber 30 C produziert. YadA-spezifisches Antiserum agglutiniert YadA-positive Yersinien und kann deshalb zur schnellen Differenzierung von pathogenen und apathogenen Yersinien aus Stuhlproben genutzt werden. Das Y. pestis-pW trgt ebenfalls das yadA-
318
Tab. 4.15 Pathogenittsfaktoren bei humanpathogenen Yersinien Determinante chromosomal inv HPI Invasin, Interaktion mit 1-lntegrin, Translokation durch M-Zellen Pathogenittsinsel, Eisenversorgung ber Yersiniabactin, Yersiniabactin/Pestizinrezeptor Hmin-Speicherproteine, Kolonie-Pigmentation, Y. pest/s-Aggregation im Vormagen des Rattenflohs + + +/+ +/Phnotyp/Funktion Y. pestis Y. pseudotuberculosis colitica Y. entero-
hms
extrachromosomal pYV (70 kb) ysc

yadA
Typ Ill-Sekretion/Translokation Yersinia-Adhsin fr Zellen und ECM, Schutz vor Komplementlyse, Defensine Inhibition der Aktivierung von Rac und damit von Phagozytose und ROI-Produktion Proteintyrosinphosphatase Protein-Serin/Threoninkinase, Interaktion mit Rho und Rac Inhibition des Transkriptionsfaktors NF K-B, Apoptoseinduktion Inhibiert RhoA und damit Strefaserbildung Hemmung der Thrombozytenaggregation
+ -
+ +
+ +
YopE
+ + + +
+ + + +
+ + + +
YopH YopO
YopP
YopT YopM
+ +
+ +
pFRA(100kb) caf ymt Fraktion 1 Protein, Proteinkapsel Yersinia murines Toxin, wirkt als Lipase D im Flohvormagen auf Erythrozyten, kein Virulenzfaktor + + -
pCPC (10 kb) pla psm Plasminaktivator im Warmblter, Erregerdissemination Pestizin, lysozym-hnliche Wirkung auf HPI-tragende Yersinien (FyuA/Psn-Rezeptor), keine pathogenetische Bedeutung Pestizin-Immunitt
+ +
pim
Gen. Es wird aber nicht exprimiert aufgrund einer Punktmutuation. Der Pesterreger bildet stattdessen eine Proteinkapsel aus. die aus dem Fraktion 1(F1)Protein besteht, das nicht in der ueren Membran
verankert ist. Das Fl-Protein wird in groen Mengen von Y. pestis produziert und freigesetzt (Nachweis in Blut. Urin. Pestbeule). Wahrscheinlich schtzt Fl Y. pestis vor Phagozytose. Das Fl-Protein wird von ei-
319
nein Operon auf dem fr Y. pestis typischen 100 kbPlasmid pTOX kodiert. Auf dem pTX befindet sich auch ein en fr eine Lipase D, das fr das berleben und Vermehren von Y. pestis im Rattenflohmagen verantwortlich ist. Y. pestis trgt noch ein drittes Plasmid von 10 kb (pCPC), das fr eine Protease mit Plasminogen-aktivierender Potenz kodiert und fr die Dissemination der Pesterreger nach Inokulation durch Flohbi verantwortlich ist Darber hinaus kodiert pCPC fr ein Bakteriozin mit Lysozym-hnlicher Wirkung (Pestizin. s. Tab. 4.15). Der Rezeptor des Pestizins ist das uere Membranprolein FyuA/Psn (/erric yersiniabactin ptake Rezeptor bzw. Pertizin-Rezeptor). das zur Aufnahme des von hochpathogenen Ycrsinien produzierten Siderophores (Yersiniabactin) dient. Y. pestis ist in der Lage. FyuA-positive enteropathogene Yersinien durch Pestizin zu schdigen. Es wird spekuliert, da Y. pestis Nagetierpopulationen vom Konkurrenten" Y. pseiidottiberctdosis frei hlt, und damit ausschlielich die eigene Ausbreitung sichert. Interessanterweise sind die Gene fr YcrsiniabactinBiosynthese und Transport (incl. FyuA/Psn) auf einer /'nthogenittsmsel (PAI) von 45 kb organisiert, die zwischen zwei asn /-RNA-Gcnen (r-DNA) lokalisiert ist. Da diese PAI fr die Nagcticrvirulcnz der Yersinien verantwortlich ist (aufgrund der verbesserten Eisenversorgung durch Yersiniabactin), wird sie auch als high pathogenicity island" (HP1) bezeichnet. HPITrger sind Y. pestis, Y. pseuotuberculosis (Scrotyp O:l und andere Serotypen) und Y. enlerocolitica Biovar 1 B. Interessanterweise tragen fast alle Escherichia to//'-Isolate von Patienten mit Sepsis oder Harnwegsinfektionen die HPI von Y. pestis (Virulenzfaktor fr E.colH). Benachbart zur HPI ist bei Y. pestis ein Gencluster fr Hmin-Bindung lokalisiert (hem'm .vtorage locus, hms). Neben Hmin kann auch der Farbstoff Congorot gebunden werden. Auf Hmin- oder Congorothaltigcn festen Nhrmedien bildet Y. pestis bei 26 C dunkelrot pigmentierte Kolonien (Pgm+). Dieser Phnotyp Pgm ist in der Regel mit dem Vorhandensein der HPI gekoppelt, weshalb Pgm -Mutanten als weniger virulent gelten. Inzwischen konnte gezeigt werden, da die Hms-Proteine fr die Autoaggregation von Y. pestis im Ratlenflohvormagen verantwortlich sind und damit fr die bertragung von Y. pestis vom Floh auf den warmbltigen Wirt. Ein weiterer Unterschied zwischen Y. pestis und enteropathogenen Yersinien besteht hinsichtlich der Zcllinvasivitt. Y. enlerocolitica und Y. pseudoluberculosis produzieren ein Invasin (Inv), das im Darm fr die Bindung an M-Zellen (ricrofold-cells, die zur Mucosa der PEYER-Plaquc gehren) und Translokation der Erreger basalwrts verantwortlich ist. Bei Y. pestis ist das Gen fr Inv zwar im Chromosom auch vorhanden, jedoch durch eine Insertion inaktiviert (keine Darminvasivitt).
tragungs- bzw. Invasionsmechanismen entwickelt. Die enteropathogenen Yersinien mssen die Magen-Darmpassage berleben und ber M-Zellen der PKYHR-Plaque-Mukosa in das Subepithelium eindringen. Y. pestis mu dagegen im Rattenfloh (Vektor, 28 C) so berleben, da er effektiv durch den Flohbi auf den Wirt (37 C) bertragen wird. Nach Dissemination mu es zur Bakterimie mit Y. pestis kommen, damit Rattenflhe bei der Blutmahlzeit infiziert und damit zu Vektoren werden.
4.5.3 Yersinia pestis, Pest

Geschichte der Pest
Drei Pestpandemien knnen als gesichert angenommen werden. Die erste Pandemie im 6. Jahrhundert breitete sich von gypten ber Europa aus und dauerte ber 50 Jahre. Im Jahr 1347 breitete sich dann von Zentralasien ber die Halbinsel Krim die zweite Pandemie aus, die bis 1353 fast alle Teile Europas und Nordafrikas erfat hatte. Ein Viertel der Bevlkerung wurde durch den Schwarzen Tod" ausgerottet. Danach wurden in zeitlichen Abstnden von 10 bis 40 Jahren bis zum Beginn des 18. Jahrhunderts zahlreiche Pestepidemien in Europa registriert. Nach zwei Jahrhunderten der Erholung fhrte die um 1860 beginnende Pestepidemie in China zur dritten Pandemie, in der der Erreger global nach Sdamerika (1899), Nordamerika (1900) und Sdafrika (1900) verbreitet wurde. Whrend dieser Pandemie wurde der Pesterreger 1894 von dem Welschschweizer A. YERSIN in Hongkong entdeckt und charakterisiert. Wenige Jahre nach YERSINS Entdeckung wurde auch klar, da der Pesterreger durch Ratten verbreitet und durch Rattenflhe auf den Menschen bertragen wird.
Eigenschaften von Yersinia pestis
Zusammenfassend nutzen alle pathogenen Yersinien im warmbltigen Wirt eine hnliche Strategie, um als extrazellulre Erreger zu berleben und sich zu vermehren. Fr die Initialphase der Infektion haben sie aber unterschiedliche ber-
Mikrobiologisch stellt sich der Erreger als gramnegatives kokkoides Stbchen ohne Polysaccharid-Kapsel und Geieln dar. Subkultivierung fhrt hufig zu Pleomorphismus. Der Erreger wchst auf anspruchslosen Nhrmedien aerob und fakultativ anacrob bei Wachstumstemperaturen zwischen 4-37 C. Gut sichtbare Kolonien entstehen nach 48-72 Stunden bei 28 C. Wird Y. pestis auf scrumhaltigen Nhrmedien angezchtet, zeigen frische Isolate im Dunkelfeld die Fraktion 1-Proteinkapsel. Wegen der fehlenden Synthese von O-spczifischen Zuckerketten ent-
320
hlt das LPS von Y. pestis nur das Kerngerst und kann nicht nach O-Serovarietten differenziert werden. Stattdessen knnen drei Biovarietten unterschieden werden, die von groer epidemiologischer Bedeutung sind. Von den zwei Substraten Glycerin und Nitrat kann die Biovar antiqua" beide Substrate, die Biovar mediaevalis" nur Glycerin und die Biovar orientalis" nur Nitrat umsetzen. Subkultivierungen bei 37 C knnen schnell zum Verlust der Pathogenitt (Verlust des Virulenzplasmids pYV) fhren. Auf festen Nhrmedien mit geringer Calciumionenkonzentration ( Calciumprzipitation mit Natriumoxalat) und hoher Magnesiumionenkonzentration (20 mM) wachsen pathogene Yersinien extrem langsam (kaum sichtbare Kolonien), wogegen apathogene keine Wachstumshemmung erfahren (calciumabhngiges Wachstum ist Plasmid-abhngig). Der Pesterreger kann durch Hitze (56 C ber 15 min), UVLicht und Desinfektionsmittel in kurzer Zeit abgettet werden. Jedoch kann Yersinia pestis ber Wochen in getrocknetem Blut und ber Monate in Flohkot und in feuchter Erde (Nagetierbauten) bei Dunkelheit und Temperaturen zwischen 10 C und 25 C berleben. Pathogenese Infizierte Flhe bertragen Y. pestis durch Rcgurgitation des Vormageninhalts beim Saugversuch am Menschen. Zunchst wird der Erreger von den Phagozyten (Granulozyten, Monozyten) internalisiert. Der Temperaturwechsel vom Kaltblter (Floh) zum Warmblter sowie die niedrige intrazellulre Calciumkonzentration aktivieren Plasmidgene, was zur Zerstrung des Phagozyten fhrt. Der jetzt extrazellulr lokalisierte Erreger wird phagozytoscresistent durch Produktion des Fl-Kapselproteins. Schnelle extrazcllulre Vermehrung und Produktion des Plasminogenaktivators Pia begnstigen eine lymphogene Dissemination bis hin zur Septikmie. Trotz transitorischer Bakterimien mu es nicht primr zur Pestseptikmie kommen. In den meisten Fllen werden zunchst die regionren Lymphknoten befallen (Beulen- oder Bubonenpest, Abb. 4.21), die dann eitrig nekrotisch zerfallen. Auch andere Organe knnen massive hmorrhagischc Schdigungen (siehe plasmidkodierle Pathogeniltsfaktoren) entwickeln. Beim Husten von Pesterkrankten entstehen Aerosole, die Pesterreger enthalten knnen. bertragun-
gen dieser Art fhren innerhalb von 2-5 Tagen zur letal verlaufenden Lungenpest. Klinik Die hufigste Form der Pesterkrankung (80-90% der Flle), ist die Beulenpest (Bubonenpest). Besonders betroffen sind beim Erwachsenen inguinalc, gefolgt von axillaren Lymphknoten, whrend Kleinkinder hufiger eine zervikale Lymphadenopathie entwickeln (Abb. 4.21). Bereits zwei Tage (in der Regel 5-7 Tage) nach Infektion durch einen Flohstich knnen uncharakteristische Krankheitssymptome wie Fieber, belkeit, Durchfall, Kopfschmerzen und Schwindel auftreten. Typisch fr die Beulenpest sind einer und manchmal mehrere tastbare, schmerzhafte Lymphknoten, die den Patienten zur Schonhaltung veranlassen. Hautverletzungen, die evtl. auf einen Flohstich oder ein Trauma hinweisen knnten, fehlen in der Regel. In wenigen Tagen knnen die Bubonen Hhnereigre erreichen und haben eine gelatinse Konsistenz. In wenigen Fllen (10-5%) manifestiert sich eine Pestseptikmie ohne vorhergehende Lymphadenitis. Auch aus der Bubonenpest kann sich eine systemische Infektion mit Endotoxinschocksymptomatik (Verbrauchskoagulopathie, Organversagen, Meningitis, Purpura) entwickeln. Gangrse Hautnekrosen, die einer Pestpurpura folgen, haben wahrscheinlich zu der Bezeichnung Schwarzer Tod" gefhrt. Die Pestpneumonie oder Lungenpest ist besonders gefhrlich. Sie zeigt einen fulminanten Verlauf
Abb. 4.21 Beulenpest bei l0jhrigem Mdchen (B. Velimirovic).
321
und ist hoch infektis (primre Lungenpest, Ausbreitung ber Aerosole, besonders bei Versammlungen in feucht-kalter Luft, z.B. in Kirchen). Whrend der dritten Pandemie um die vorige Jahrhundertwende betrug die Letalitt der Pest 50-90%. Bei rechtzeitiger Gabe von Antibiotika nimmt die Pesterkrankung einen benignen Verlauf. Die Letalitt liegt heute zwischen 10-14%.
Diagnose
nachgewiesen (resistent gegen Ampicillin, Chloramphenicol, Tetracyclin, Sulfonamid, Slreptomyein).

Epidemiologie
Wenn eine ausfhrliche Anamnese und Patientenuntersuchung vorgenommen wurden, sollte in der Regel die Diagnose Bubonenpest" keine Schwierigkeiten bereiten. Differentialdiagnostisch kommen in erster Linie Tularmie (Francisella tularensis) aber auch Infektionen mit Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes, Viren und Toxoplasma gondii in Frage. Bei Verdacht auf Bubonenpest sollten immer mehrere Blutkulturen (50-80% positiv) abgenommen werden. Bubonenaspirat kann nach Prinjektion von 1 ml physiologischer Kochsalzlsung leichter gewonnen werden. Aspiratausstriche sollten nach GRAM (negative Stbchen) und nach WAYSON (bipolare Stbchen, Sicherheitsnadelform) angefrbt werden. Die Erregeridentifizierung kann mittels Antikrper gegen Fl-Antigen in der indirekten Immunfluoreszenz erfolgen. Darber hinaus gibt es einen hochsensitiven capture-ELISA" und ein dipstick" zum schnellen Nachweis von Fl-Antigenen in BuboAspirat. Weiteres Aspiratmaterial dient zur Erregeranzucht (Blutagar, MACCONKEY Agar). Eine akute Pesterkrankung kann serologisch nicht diagnostiziert werden. Deshalb dient der Antikrpernachweis gegen Fl-Antigen (auch im Tier) mehr epidemiologischen Zwecken. Akutund Konvaleszentenseren sollten deshalb gesammelt werden. Wegen des hohen Infektionsrisikos ist das Arbeiten mit Pestbakterien nur bei ministerieller Sondergenehmigung in entsprechenden Sicherheitslaboratorien erlaubt.
Therapie
Das Reservoir des Pesterregers sind Wildnagetiere, die durch Flhe chronisch mit Yersinia pestis infiziert werden. Wildnagerpestreservoire (Sylvatic plague foci") haben sich berall dort etabliert, wo entsprechende klimatische und topographische Voraussetzungen fr eine PestEnzootie bestehen (Abb. 4.22). ber 200 verschiedene Nagetierarten, aber auch Carnivora, unterhalten das Reservoir der sylvatischen Pest. Klimatische Einflsse, der Anteil von Yersinia pesfts-empfnglichen und -resistenten Wildtieren, die Flohpopulation, die Art des Kontaktes zur zivilisierten Umwelt sowie die sozialen und hygienischen Lebensbedingungen der Bevlkerung entscheiden darber, ob aus der Enzootie der Wildnager eine Epizootie der urbanen Rattenbestnde (Wanderratte, Hausratte) wird, aus der sich dann nach wenigen Wochen des Rattensterbens die Pestepidemie in der Bevlkerung entwickeln kann (Abb. 4.23).
Voraussetzung der Pestausbreitung beim Menschen sind infizierte Rattenflhe (Xenopsylla cheopis), die mit viel hherer Effizienz als Menschenflhe (Pulex irritans) Y. pestis bertragen
knnen.
Als wirksame therapeutische Antibiotika haben sich Streptomycin (1. Wahl), Tetrazyklin und Chloramphenicol bei Pestmeningitis erwiesen. Als Antibiotikaprophylaxe kann Sulfmethoxazol/Trimethoprim empfohlen werden. Multiresistente Pesterreger wurden 1995 in Madagaskar
Pestepidemien sind in der Regel selbstlimitierend. Mit dem Sterben der urbanen Ratten (Rattiis norvegicus, Rattus rattus) wird auch die Population der wirtsadaptierten Rattenflhe und damit der Pest-Vektor reduziert. Daneben spielen die jahreszeitlich bedingten Vernderungen des Klimas eine Rolle. Die optimale berlebenszeit von infizierten Rattenflhen liegt bei 10 C und hher. Luftfeuchtigkeit, Trockenkaltes oder trockenheies Klima wirken der Pestausbreitung durch Flhe entgegen. Voraussetzungen fr Pestepidemien sind in industrialisierten Regionen wie z.B. Westeuropa nicht mehr gegeben. Trotzdem mu mit sporadischen Pestkranken (Touristen aus Enzootiegebieten) weiterhin gerechnet werden (s. Tab. 4.16 und Abb. 4.22). Pestinfektionen nach Verarbeitung von infizierten Ziegen, Kamelen und Wildtieren wurden ebenfalls beschrieben.
322
Abb. 4.22 Pestgebiete oder -herde (WHO 1977).
Prophylaxe Immunprophylaxe (aktive Immunisierung) ist nur von kurzer Dauer (ca. 6 Monate). Naturpestherde sollten kontrolliert werden, damit Epizootien rechtzeitig erkannt werden. Der Ver-
dacht, die Erkrankung und der Tod an einer Pesterkrankung sowie der Nachweis von Yersinia pess sind meldepflichtig (IfSG 6 und 7). Die Pest gehrt zu den quarantnepflichtigen Krankheiten.
Abb. 4.23 bertragungsweise des Pesterregers und die daraus resultierende Pestepidemie.
323
Tab. 4.16 Gemeldete Flle an Pestkranken und

-toten 1980-1994 WHO, 1996) Kontinent Afrika Madagaskar Tansania Zaire Amerika Brasilien Peru USA Asien Indien Myanmar Vietnam Total Erkrankte 10155 1 390 4964 2242 2923 700 1722 229 5661 876 1 160 3 304 18739 Tote 1344 302 419 531 184 9 112 33 325 54 14 158 1853
zu einer weiteren Aufspaltung in bis heute 11 Arten des Genus Yersinia (s. Abb. 4.18). Eigenschaften
4.5.4 Enteropathogene Yersinien, Y. pseudotuberculosis und Y. enterocolitica

Geschichte
MALASSEZ und VIGNAL beschrieben 1883 eine tuberkulosehnliche Erkrankung bei einem Meerschweinchen, das zuvor mit eitrigem Material eines an einer tuberkulsen Meningitis" verstorbenen Patienten inokuliert wurde. Histopathologisch fanden sich im Gegensalz zur typischen Tuberkulose gallertig verquollene Bakterienmassen (Zoogloea) in den betroffenen Organen. Fr diese Erkrankung wurde die Bezeichnung Pseudoluberculose" eingefhrt. PFEIFFER konnte 1889 schlielich den Erreger der Meerschweinchen-Pseudotuberculose" isolieren und charakterisieren. Er nannte ihn Bacillus pseudotuberculosis rodentium". Die ersten humanen Yersinia pseudotuberculosis-lntektionen wurden 1910 von AEBRFXHT beschrieben. Im Jahr 1954 wurde schlielich der tiologische Zusammenhang zwischen Y. psendotuberculosis und der retikulozytr abszedierenden mesenterialen Lymphadenitis aufgezeigt. Die Geschichte der Yersinia enterocolitica beginnt 1938 mit der Isolierung von Bacterium entcrocoliticum" aus einer granulomats vernderten Hautlsion. Danach wurden immer hufiger Pasteurella pseudoibercuIosis-hnMchc Isolate von Nagetieren und Menschen beschrieben, die an der sogenannten Pseudotuberkulose. Enteritis oder mesenterialen Lymphadenitis erkrankt waren. Diese biochemisch und serologisch uneinheitliche Gruppe von Erregern, zu der noch ubiquitr vorkommende apathogene Isolate hinzukamen, wurde zunchst als Pasteurella X und 1965 als Yersinia enterocolitica zusammengefat. DNA-Hydridisierungsuntersuchungen und Sequenzvergleiche der 16S rDNA fhrten schlielich ab 1980
Wie Y. pestls sind auch Y. pseudotuberculosis und Y. enterocolitica gram-negative, sporenlose, nicht selten kokkoide Stbchenbaklerien, die aerob und fakultativ anaerob wachsen sowie Zytochromoxidase negativ und Katalasc positiv sind. Tm Unterschied zu Y. pestis sind die enteropathogenen Yersinien mono- bis peritrich begeiclt und beweglich.Die Beweglichkeit wird optimal bei Wachstumstemperaturen von 22-28 C ausgebildet, jedoch nicht bei 37 C, und wird daher als Differenzierungsmerkmal verwendet (Tab. 4.17). Fr die Testung biochemischer Aktivitten mit kommerziellen Testsystemen sollten Temperaturen um 28 C gewhlt werden, um reproduzierbare Ergebnisse zu erzielen. Yersinien sind psychrophil (klteliebend),d.h. sie knnen sich noch bei Temperaturen zwischen 0-4 C vermehren, was bei der Erregerisolierung aus Patientenmaterial durch Klteanreicherung genutzt wird (s.u.). Die enteropathogenen Yersinien haben unterschiedliche Eisenversorgungssysteme. Alle humanpathogenen Yersinien knnen Hmin verwerten. Die enteropathogenen Yersinien knnen zustzlich Hydroxamat-gebundencs Eisen (z. B. Ferrioxamin B, Desferral) aufnehmen. Die fr Muse hoch virulenten Stmme (Y. pseudotuberculosis und Y. enterocolitica Biovar 1B) haben ein endogenes Eisenversorgungssystem (Yersiniabactin, HPI, Tab. 4.15), das als wichtiger Pathogenittsfaktor (Maus-Virulenzfaktor) und als berlebensfaktor in der unbelebten Natur (z.B. Fluwasser) zu bewerten ist.
Biochemische und serologische Differenzierung
Biochemisch scheinen die Y. pseudotuberculosisIsolate einer einheitlichen Gruppe anzugehren. Dagegen wurden bei Y. enterocolitica von WAUTERS (1987) sechs Biovarietten definiert (1-6, Tab. 4.18), wobei die Biovarietten 1B in Nordamerika sowie 2 und 4 in Europa medizinisch besonders bedeutsam sind. Die Biovarietten 3 und 5 sind in der Regel tierpathogen (Chinchilla, Ziege, Hase u.a.), wogegen die als Biovar 1B bezeichneten Y. enterocolitica-lsolate keine humanpathogene Bedeutung haben. Die enteropathogenen Yersinien knnen nach O- und H-Antigenen in Serovarietten unterteilt werden. Diese serologische Differenzierung
324
Wichtige biochemische Differenzierungsmerkmale der verschiedenen Vers/n/a-Arten
Art
Humanpathogene Yersinien
Y. pestis Y, pseudotuberculosis Y. enterocolitica Biovar 1B-5
Beweglichkeit bei 28C
Ornithin
Saccha- skulin rose
Melibiose
Calciumabhngiges Wachstum, 37 C
+ -
+
+
-/+ + -
+ + +
Nicht-humanpathogene Yersinien
Y. enterocolitica Biovar 1A Y. intermedia Y. frederiksenii Y. kristensenii + = vorhanden bzw. Spaltung von;
+ +
+ +
+ +
+ + +
- = fehlt bzw
+ +
+ -
+ -
+ -
keine Spaltung von, -/+ = wechselndes Verhalten
ist nicht nur aus epidemiologischen Grnden sinnvoll, sondern sie hat bei Y. enterocolitica auch pathogenetische Bedeutung. Fr Y. pseudotuberculosis wurden acht Serogruppen beschrieben (I-VIII), die in Untergruppen (z. B. IA, IB) weiter differenziert werden knnen. In Europa haben praktisch nur die Serogruppen T, II und III humanmedizinischc Bedeutung. Von den ber 60 verschiedenen O-Antigenen, die bei Y. enterocolitica beschrieben wurden, kommen in Europa mit fallender Hufigkeit die Serovarietten O3 (Biovar 4), O9 (Biovar 2) und O5,27 (Biovar 2 oder 5) bei Patienten vor, whrend in Nordamerika Biovar IB mit den
Spezies Y. pseudotuberculosis Serovar II A IV A IV B VA VI Y. enterocolitica O:3 Kreuzreaktivitt
Serovarietten O8. O13, O20 und O21 medizinisch bedeutsam ist. In den letzten Jahren haben allerdings Patientenisolate der europischen" Serovar O3 in den USA rapide zugenommen und die Hufigkeit von Biovar 1 B-Isolaten bertroffen. Bei der serologischen Differenzierung sollten Kreuzreaktivitten mit anderen gramnegativen Bakterien beachtet werden, um eine voreilige falsche Speziesidentifizierung zu vermeiden (s. Tab. 4.19).
Pathogenese
Im oralen Mausinfektionsmodell, bei dem die akute Yersiniose hnlich verluft wie beim Men-
Salmonella der Gruppe (O4,27) f. co//017,077

Enterobacter cloacae
Tab. 4.18 Kreuzreaktivitten zwischen Yersinien und anderen gram-negativen Bakterien
Salmonella der Gruppe D (O9,46) Salmonella der Gruppe H (O14) E. coli O55 Y. frederiksenii (O3) Y. intermedia (O3) Y. kristensenii (O3) Brucella spp. . co//(O157) Morganella morganii Salmonella der Gruppe N (030) Pseudomonas maltophilia Vibrio cholerae (O1) Y. enterocolitica (O5, Biovar IA) E. coli O97
O:9
O : 5 , 27
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Reaktive Arthritis Morbus REITER S Arthralgien, Myalgien Erythema nodosum Uveitis anterior
Urticaria Sweet-syndrom Fernstliches scharlachhnliches Fieber KAWASAKi-hnliches Syndrom CUILWIN-BARRE-Syndrom
Tab. 4.19 YersinioseBegleit- und Folgeerkrankungen
sehen, konnte gezeigt werden, da die enteropathogenen Yersinien zunchst in das darmassoziierte lymphatische Gewebe (vorwiegend in die PEYER-PIaques des terminalen Ileums) eindringen, sich dort vermehren und Abszesse bilden. Dann brechen sie einerseits in das Darmlumen ein, andererseits breiten sie sich ber die abflieenden Lymphgefe in die mesenterialen Lymphknoten aus. Nachfolgend weiden wahrscheinlich luminal wie auch retrograd weitere Darmabschnitte durch Y. enterocolitica befallen und geschdigt, wodurch die endoskopisch und histologisch beobachteten oberflchlichen aphthoiden Ulzerationen des Ileums und Kolons bei Yersiniose-Patienten zu erklren sind. Die Y. pseudotuberculosis-lnfeklion beschrnkt sich dagegen vorwiegend auf das lymphatische Gewebe des terminalen Ileums und die mesenterialen Lymphknoten. Histologisch manifestiert sich diese Yersiniose als retikulozytr abszedierende Lymphadenitis (MASSHOFF) oder als unspezifische mesenteriale Lymphadenitis. In der Regel bleibt die Yersinia pseudotuberculosis-lnfektion auf den mesenterialen Bereich begrenzt. Bei schweren Grunderkrankungen wie Leukmie, hmolytische Anmie (Thalassmie u.a.), Diabetes mellitus, Leberzirrhose, Hmosiderose u. a. kann auch ohne vorhergehende Enteritis eine Yersinia-lnfektion zur Sepsis fhren mit Abszedierung in Leber und cxtramesenterialen lymphatischen Organen. Offenbar spielt die zellulre Immunabwehr bei der Yersinia-lniektion eine wichtige Rolle. Im Tiermodell konnte gezeigt werden, da Interfcron-aktivierte Makrophagen eine wichtige Effektorfunktion fr die Eliminierung der Yersinien haben. Das therapeutisch besonders bei Dialysepatienten verwendete Eisenkomplexon Desferrioxamin B (Desferral) kann von enteropathogenen Yersinien als Eisenquelle" genutzt werden. Es ist deshalb nicht verwunderlich, da gerade unter dieser Therapie Patienten hufiger eine Yersi/a-Sepsis entwickeln. Die nicht seltene bertragung von Y. enterocolitica auf Patienten durch Bluttransfusionen spricht dafr, da latente YerS7ttw-Infektionen beim Menschen (z.B. Blut-
spender) zu symptomfreien, transitorischen Bakterimicn fhren knnen. Klinik Yersinia pseudotuberculosis- und Y. enterocolitica-Infektionen (Yersiniosen) knnen ein breites Spektrum von klinischen Syndromen verursachen, die vom Alter, Abwehrzustand, Histokompatibilittstyp (HLA-Systcm) und Geschlecht des Patienten abhngen. Suglinge und Kleinkinder reagieren auf eine Y. enterocolitica-lnieklion in der Regel mit einer selbstlimitierenden (1-2 Wochen dauernden) akuten Gastroenteritis (Fieber, wriger bis blutiger Durchfall, Erbrechen u.a.). Die Erregerisolierfrequenz aus Stuhlproben ist bei dieser Altersgruppe am hchsten. Yersinia pseudotuberculosis- und Y. enlerocotitica-Infektionen manifestieren sich bei Schulkindern und Jugendlichen meistens als akute mesenteriale Lymphadenitis (Ileozkalwinkel) mit Fieber (> 38 C), abdominalen Schmerzen im rechten unteren Quadranten (Pseudoappendizitis") und seltener mit Durchfllen (10-20% bei Y. pseudotuberculosis). Auch diese Erkrankungsform verluft normalerweise ohne Komplikationen und heilt nach etwa zwei Wochen spontan aus.
Aufgrund der Appendizitis-Symptomatik wird nicht selten eine unntige Appendektomie vorgenommen (unauffllige Appendix bei akuter Lymphadenitis).
In diesem Zusammenhang mu erwhnt werden, da bei Appendektomien mit positiver Appendizitis-Symptomatik nur in 2-4% der Flle enteropathogene Yersinien (davon 95% Y. enterocolitica) aus Operationsmaterial angezchtet werden. Bei jugendlichen Patienten mit Y. pseudotuberCM/o.v/.s-Infektionen ist hufiger auch das terminale Ileum betroffen (akute terminale Ileitis). Yersiniosen bei Erwachsenen knnen sehr unterschiedliche klinische Formen annehmen wie
326
die des .,grippalen Infektes" mit Pharyngis, Myalgien und Fieber oder die der chronisch-rezidivierenden Ileokolitis mit Beteiligung der mesenterialen Lymphknoten (Pscudo-CROHN"). Nicht selten verursachen enteropathogene Ycrsinien bei Erwachsenen mit Grunderkrankung (Diabetes mellitus, Leberzirrhose, Immunsuppression) extramesenterialc fokale Infektionen wie Hepatitis mit Leberabszessen, Pleuritis, Perikarditis, Endokarditis, Osteomyclitis u.a. Neben fokal-septischen Erkrankungen knnen auch Yere/ma-Septikmien bei der zuvor genannten Patientengruppe und bei Patienten mit hmolytischer Anmie (z.B. Thalassmie) und Dialyse-Patienten whrend DesferrioxaminTherapie (s. o.) auftreten. Neben den mesenterialen und extramesenlerialen septischen Formen der Yersiniosen, bei denen in der Regel der Erreger aus den akut entzndlichen Bereichen kultiviert werden kann, knnen bis zu 30% der Yersiniosen mit aseptischen extramesenterialen Begleit- oder Folgeerkrankungen assoziiert sein (Tab. 4.19). Am hufigsten ist die HLA-B27-assoziierte, durch Yersinia induzierte reaktive Arthritis (40-80% HLAB27-positiv). Ein bis zwei Wochen nach einer ym/'/mj-Darminfcktion entwickeln Patienten (10-30% der Jugendlichen und Erwachsenen, selten Kinder) eine sterile Mono- oder Oligoarthritis, die in der Regel nach 4-12 Wochen wieder abklingt. Es kommen aber auch chronischrezidivierende Verlufe vor. Die Pathogenese ist nicht geklrt. Inzwischen konnten aber YersiniaAntigen und Immunkomplexe in der Synovia dieser Patienten nachgewiesen werden. Offensichtlich handelt es sich um eine durch bakterielles Antigen induzierte Entzndungsreaktion in der Synovialis (Synovitis). Das Erythema nodosum (infektallergische Vasculitis") tritt gehuft bei Frauen an den unteren und selten an den oberen Extremitten (Abb. 4.24) auf. Es kann auch mit einer reaktiven Arthritis assoziiert sein. Die in Tab. 4.19 (unvollstndig) aufgelisteten Yersinia-Begicitoder Folgeerkrankungen zeigen, da Yersiniosen keine medizinische Disziplin auslassen.
Isolierung von enteropathogenen Yersinien
bei 28 C, wogegen selektive Medien fr Enterobacteriaceae nicht gut geeignet sind. Die Isolierung von Yersinia enterocolitica gelingt dagegen viel hufiger aus Stuhlproben. Die Isolierungsfrequenz kann fast verdoppelt werden, wenn zustzlich Darmbiopsien und evtl. Operationsmaterial zur Verfgung stehen. Als besonderes Selektivmcdium hat sich Cefsulodin-Irgarsan-Novobiocin (CIN)-Agar erwiesen, aber auch Salmonella-Shigella (SS)-Agar erlauben eine effektive Isolierung. Kommerzieller CTNAgar mit 15 ug/ml Cefsulodin inhibiert das Wachstum von Yersinia pseudotuberculosis (besser 5 ug/ml) Die Bebrtung sollte bei 28 C ber 24-48 Stunden erfolgen. Die Psychrophilie der Yersinien wird bei der Klteanreicherung genutzt. Patientenmaterial (Homogenat) wird in Phosphatpuffer aufgenommen und 2-5 Wochen bei 4 C inkubiert. Wchentlich werden Keimisolierungen auf Selektivmedien versucht. Bei der Klteanreicherung werden jedoch hufig auch nicht-humanpathogene Yersinien isoliert (s. Tab. 4.17).
Yersinia pseudotuberculosis wird in der Regel aus Lymphknoten, Blutkulturen, Abszepunktaten und seltener aus Stuhlproben isoliert. Die Erstisolierung gelingt am besten auf Blutagar
Abb. 4.24 Patientin mit Erythema nodosum und nachgewiesener Yersiniose (Stuhlprobe: Y. enterocolitica O3).
327
Neben Anzuchtversuchen des Erregers aus Stuhlproben, Biopsie- und Operationsmaterial bieten sich drei Verfahren zur serologischen Diagnose an, die aber bei Kindern mit akuter Gastroenteritis in den ersten Krankheitstagen hufig negative Ergebnisse geben: Agglutination, ELISA und Immunoblot. Erhhte WIDAI.Agglutinationstiter von (> 1:80 bis 1:5120) werden bei akuten Yersiniosen ab der 2. Krankheitswoche beschrieben. Die ELISA-Technik erlaubt eine klassenspezifische Analyse der Scrumantikrpertiter. Bei Verwendung von Ganzzcllantigen haben beide Methoden die geographisch bedingte Hufigkeit der Serotypen sowie unspezifische Reaktionen (Kreuzreaktivitten, s. Tab. 4.18) zu bercksichtigen. Die Immunoblot-Methode verwendet dagegen pYVkodierte Yop-Antigene. Als besonders starke Antigene haben sich YopE, YopD und das VAntigen erwiesen, die Serotyp-unabhngig sind. Ein positiver IgA/IgM-lmmunoblot spricht fr eine bestehende Yersiniose und positives igG/IgA fr eine bestehende oder vor kurzer Zeit durchgemachte Yersiniose. Mit den klassenspezifischen serologischen Testen (ELISA, Immunoblot) konnte gezeigt werden, da YersiHM-Begleiterkrankungen mit einer Yersinia-spezifischen IgA-Persistenz assoziiert sind. Blutspender mit latenter Yersiniose (transiente Bakterimie) werden im IgM-Immunoblot erfat.
Therapie Da die mesenterialen Formen der Yersiniose gutartig verlaufen, ist eine Antibiotikatherapie nicht erforderlich. Dagegen mssen septische Verlufe antibiotisch therapiert werden. Die europischen Y. enterocolitica Serotypen O3. O9 und O5,27 sind gegen Ampicillin resistent. Dagegen sind in der Regel Ureidopenicilline (Acylaminopenicilline), Cephalosporine der dritten Generation, Cotrimoxazol, Tetrazyklin, Aminoglykoside und Gyrasehemmer wirksame Therapeutika bei schweren Yersiniosen. Ob eine Antibiotikatherapie eine Kfr.s7/fl-Folgeerkrankung gnstig beeinflut, ist bisher nicht erwiesen. Epidemiologie und kologie Trotz der nahen Verwandtschaft zu Y. pesris verluft die bertragung von Y. pseudotiiberculosis nicht ber Flhe, sondern ber die mit Exkrementen von infektisen Tieren kontaminierte Nahrung und Wasser (besonders Jungtiere sind empfnglich). Neben den Haus- und Wildnagetieren knnen auch Vgel zum natrlichen Reservoir von Y. pseudotiiberculosis gehren. ber die Nahrungsaufnahme infizieren sich wahrscheinlich auch Haus- und Nutztiere, die dann die Infektkette zum Menschen fortsetzen (Abb. 4.25).
Abb. 4.25 bertragungswege von Yersinia pseudotubereuiosis und Kopplung der Reservoire.
328
Die europischen Serovarietten O3, O9 und O5,27 von Y. enterocolitica knnen aufgrund ihrer geringeren Tiervirulenz (HPI-negativ) bei den meisten Nagetieren keine persistierenden Infektionen verursachen. Nagetiere spielen deshalb fr diese Erreger allenfalls eine untergeordnete Rolle als natrliches Reservoir. Zahlreiche epidemiologische Untersuchungsergebnisse sprechen dafr, da Wild- und Schlachtschweine die Hauptkeimreservoire fr die weniger virulenten, humanpathogenen Y. enterocolitica-Serovarietten sind (Abb. 4.26). Die Infektion beim Menschen erfolgt oral-alimentr wahrscheinlich ber rohes Schweinefleisch, kontaminierte Milchprodukte, Salat (Fkaliendngung) und durch den Kontakt mit infektisen Haustieren (Ratte, Hund, Katze). Auffllig ist die Hufung der Yersiniosen in der klteren Jahreszeit. Inwieweit die Psychrophilie der entcropathogenen Ycrsinien oder das jahreszeitlich abhngige enzootische Auftreten von Y. pseudoiuberculosis bei Wildnagetieren hierfr eine Rolle spielen, ist noch unklar.
Meldepflicht
typisierung durchgefhrt werden (Einsendung an Fachinstitute).

Literatur
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Der Nachweis von Yersinia enterocolitica (darmpathogen) bei akuten Erkrankungen ist zu melden (IfSG 7). Auch wenn es vom Gesundheitsamt nicht gefordert wird, sollten eine exakte Speziesidentifizierung, Serotypisierung und Bio-
Abb. 4.26 Epidemiologie von Yersinia enterocolitica.
4.6 Die Familien Vibrionaceae und Aeromonadaceae

etiologic agent of plaguc. Clin. Microbiol. Rev 10 (1997)35-66 AEPFELBACHER, M., R. ZUMBIHL. K. RUCKDESCHEL, CHR. A. JACOBI, C. BARZ and J. HEESEMANN: The tranquilizing injeetion of Yersinia proteins: A pathogen's strategy to resist host defense. Biol. Chem. 380 (1999)795-802
329

JRGEN HEESEMANN berblick und Systematik
Der Typstamm der Familie Vibrionaceae ist Vibrio cholerae, ein Seuchenerreger ersten Ranges (Cholera asiatica), der ber sieben Pandemicn in den letzten zweihundert Jahren verursacht hat. Der Erstbeschreiber ist der Florentiner Arzt FILIPPO PACINI, der diesen Erreger 1854 entdeckte und als Vibrio cholera" bezeichnete. ROBERT KOCH gelang es schlielich 1883, den Erreger anzuzchten (Kommabazillus, Vibrio comma).
In der Familie Vibrionaceae wurden 1965 von VKRON gram-negative, bewegliche (vibrarc = vibrieren),
polar begeielte, fermentative, Cytochromoxidase-positive Bakterien aus S- und Salzwasserhabitaten zusammengefat. Dieser Familie wurden dann die Gattungen Vibrio. Photobacterium, Aeromonas, Plesiomonas und weitere Gattungen zugeordnet. Jedoch zeigten DNA-DNA Hybridisierungsergebnisse und Sequenzvergleiche der 5S und 16S rRNA so groe Unterschiede zwischen diesen Gattungen, da eine Zuordnung zu einer Familie phylogenetisch nicht gerechtfertigt erscheint. In Abb. 4.27 ist das Dendrogramm, errechnet aus der Sequenzverwandtschaft der zugnglichen 16S rDNA Daten von Vibrio-, Aeromonas- und Plesiomonas-Arlen, beispielhaft dargestellt. Drei phylogenetisch zusammengehrende Gruppen werden deutlich: Vibrio, Aeromonas und Escherichia coli/Plesiomonas shigelloides. Entsprechend sollten Ptesiomoiuis-Arten der Familie Enterobacteriaceae zugeordnet, Vibrionen zur Familie Vibrionaceae und Aeromonadcn zur Familie Aeromonadaceae zusammengefat werden. Vibrionen. Aeromonadcn und Plesiomonaden sind medizinisch bedeutsam als
Durchfall-, Wund- und Sepsiserreger. Die auch zur
Familie Vibrionaceae gehrende Gattung Photobacterium ist phylogenetisch zwischen Vibrio und Aeromonas einzuordnen, wobei eine grere Nhe zu Vibrio besteht (nicht dargestellt). Als Krankheitserreger fr Mensch und Tier haben diese Leuchtbakterien, die in Wasser saprophytr oder in Symbiose mit Wassertieren leben, keine Bedeutung. Erwhnenswert ist. da neben Photobakterien auch Vibrionen (V. harveyi und V. fischeri) Biolumineszenzlicht (Luziferase-positiv) emittieren knnen. Zusammenfassend ist zu hoffen, da die Familie der Vibrionaceae eine taxonomische
Abb. 4.27 Dendrogramm reprsentativer Vibrio-, Aeromonas- und Plesiomonas-Arten sowie Escherichia coli und Pseudomonas aeruginosa zum Vergleich. Die Sequenzverwandtschaft wurde aus 16-S rDNA Daten errechnet. Die phylogenetische Distanz 0.1 ist als Einheit dargestellt.
330
Neuordnung nach phylogenetischen Gesichtspunkten erfhrt. In diesem Kapitel werden die medizinisch wichtigsten Arten der Gattung Vibrio und der Gattung Aeromonas besprochen. Flesiomonas-Arten siehe Kapitel 4.4
Enterobacteriaceae.
4.6.1 Die Gattung Vibrio Morphologie und physiologische Eigenschaften Der Gattung Vibrio werden inzwischen ber 30 Arten zugeordnet. Neben Vibrio cholerae haben 12 weitere Arten medizinische Bedeutung als Erreger von Gastroenteritiden, Wundinfektionen oder Septikmien. Mikroskopisch stellen Vibrionen sich als gekrmmte Stbchen (Kommabakterien". Gre 0,5-0,8 um > 1,5-2,5 um) dar. Je nach Wachstumsbedingung knnen sie auch lngliche oder kokkoide Stbchen bilden (Pleomorphismus) und damit z.B. von Enterobakteriazeen nicht unterschieden werden. In Flssigmedien zeigen sie eine intensive vibrierende" Beweglichkeit, die auf die monotriche (selten lophotriche) Begeiclung zurckzufhren ist. Die polare Geiel ist in der Regel von Komponenten der ueren Membran ummantelt (Flagellenscheide). Vibrionen bilden diverse Fimbrientypen aus und knnen von einer Polysaccharidkapsel umgeben sein. Die Zellhlle zeigt den typischen Aufbau von gram-negativen Bakterien (innere Membran, Peptidoglykanzellwand, uere Membran) und enthlt u.a. charakteristische Lipopolysaccharide, die zur OAntigcntypisierung dienen knnen (s. u.). Vibrionen wachsen fakultativ anaerob. Sie tolerieren einen breiten Wachstumstemperaturbereich (lO-44 C). Glukose reicht als einzige Kohlenstoffquelle zur Vermehrung aus. Bemerkenswert ist das halophile Verhalten (bis 600
mM/3,5% NaCl) der meisten Vibrionen: Kochsalz wirkt nicht nur wachstumsfrdernd, sondern ist fr die Vermehrung der halophilen Vibrionen notwendig (z.B. 1 % NaCl-Zusatz zum Nhrmedium fhrt zur Induktion von Aminosure- und Zuckertransport). Interessanterweise wachsen V. cholerae und V. mimicus auch ohne Kochsalz-Zusatz (nicht-halophile Vibrionen), was eine praktische Bedeutung fr die Vibrionen-Differenzierung hat. Eine weitere Besonderheit ist die Toleranz alkalischer pHWerte (bis zu pH 9). Vibrionen sind wie Aeromonaden, Plesiomonaden und Pseudomonaden Cytochromoxidase-positiv. Schlsselreaktioncn zur Differenzierung der Vibrionen und Abgrenzung zu anderen phnotypisch hnlichen Bakterienarten sind in Tab. 4.20 dargestellt. Die genaue Differenzierung der Vibrionen-Arten erfolgt ber bliche biochemische Reihen, wobei die Testmedien 0,5-1% NaCl enthalten sollten, um das Wachstum bzw. den Metabolismus zu frdern. Vibrio cholerae-lsolale mssen hinsichtlich ihres O-Antigens serotypisiert werden (inzwischen wurden 154 Serogruppen beschrieben). Von Bedeutung ist zunchst, ob es sich um Isolatc der Serovare Ol oder O139 (typische Choleraepidemiccrreger) oder um andere Serovare handelt, die bisher als Choleraerreger im strengen Sinne nicht aufgetreten sind. Medizinische Bedeutung Vibrionen knnen hinsichtlich ihrer medizinischen Bedeutung in drei Gruppen unterteilt werden: Choleraerreger - Vibrio cholerae, Serovare Ol und O139 Gastroenteritiserreger - V. cholerae/non-Ol/O139 - V. mimicus - V. parahaemolyticus
Tab. 4.20 Charakteristische Merkmale zur Differenzierung von Vibrio, Aeromonas, Plesiomonas und EnternMerkmal Oxidase NaCl-Zusatz zum Nhrmedium 0% 6% Vibrio halophil Nicht-halophil Aeromonas Plesiomonas Enterobacteriaceae -
+ + +
+ +
+ +
+ +
331
- V. fluvialis - V. furnissi - V. hollisae u.a. Wund- und Sepsiserreger - V. vulnificus - V. parahaemolyticus - V. damsela - V. alginolyticus - V. metschnikovii u.a. Zu den Choleraerregern, die whrend der letzten zweihundert Jahre Epidemien und Pandemien verursacht haben, gehren V. cholerae der Serovare Ol und O139. Die biochemische und molekularbiologische Analyse der Pathogenitt dieser Pandemieerreger hat zur Identifizierung zahlreicher typischer Pathogenittsfaktoren gefhrt (Choleratoxin. Zytotoxine. Adhsine u.a.), die bei anderen Serovarietten von V. cholerae in dieser Zusammenstellung nicht vorkommen. Bemerkenswert ist, da nicht alle V. cholerae Ol-Isolate Choleratoxin produzieren (und damit keine Choleraerregcr im strengen Sinne sind) und da V. cholerae non-Ol/O139 und V. mimicus in seltenen Fllen auch Choleraloxin produzieren knnen, ohne ein der Cholera vergleichbares Krankheitsbild zu verursachen. Das natrliche Habitat der Vibrionen ist das Wasser mit seiner Fauna und Flora. Aufgrund ihres Salzbcdrfnisses und der sehr guten Wachstumstemperatur ab 20 C kommen Vibrionen insbesondere in der Sommerzeit in tropischen und gemigten Klimazonen im Bereich der Kstengebiete und der Mndungstrichter groer Flsse (in Deutschland z.B. Eibmndung) vor. Sie besiedeln Plankton, Muscheln, Krebse und Fische und gelangen so in die Nahrungskette des Menschen. Der Verzehr solcher Meeresfrchte" im rohen oder ungengend erhitzten Zustand kann zu Gastroenteritiden mit wssrigem oder blutigem Durchfall, Erbrechen, Fieber und Darmkrmpfen und in seltenen Fllen zur Sepsis fhren. In Japan gehrt V. parahaemolyticus zu den hufigsten bakteriellen Gastroenteritiserregern. Die humanpathogenen V. parahaemolyticus Isolate produzieren ein hitzestabiles Hmolysin (KANAGAWA-TCSI: Hmolysehof auf Blutagar mit Mannitol- und Kochsalzzusatz). hnliche Hmolysine (Porenbildner) knnen auch bei V. mimicus, V. hollisae und V. cholerae non-Ol/O139-Gruppe vorkommen.
Wund- und Ohr-Infektionen mit Vibrionen kn-
frchten erworben werden. Die hierbei auftretenden Vibrionen-Arten produzieren eine Polysaccharidkapsel und verschiedene Zytotoxine. Zu den hufigsten und am strksten pathogenen Erregern dieses Typs gehrt V. vulnificus. Neben Wundinfektionen kann dieser Keim schwere Septikmien mit hoher Letalitt verursachen (insbesondere bei Eisenberladung, z.B. hmolytische Anmien).
4.6.2 Vibrio cholerae, Cholera

Geschichte der Cholera
Das Vorkommen der Cholera als klinisches Syndrom lt sich durch schriftliche berlieferungen aus Griechenland, China und Indien bis ins Altertum verfolgen. Der Name dieser Durchfallerkrankung kann auf das griechische Wort XoAipa (Dachrinne, Traufe) und auf das hebrische Wort chaul rah" (bse Krankheit) zurckgefhrt werden. Mit der Zunahme von Pilgerfahrten (z.B. nach Mekka), durch kriegsbedingte Flchllingsstrme und durch das Aufblhen des internationalen Handels breitet sich die Cholera seit Jahrhunderten in Schben pandemisch aus. Ausgangspunkt war und ist weiterhin das klassische Endemiegebiet Bengalen und die Fludelta des Ganges und Brahmaputra (Tab. 4.21).
1854 wurde der Choleraerregcr von PAC INI erstmals beschrieben. Zur gleichen Zeit (Choleraepidemie in Mnchen, 1854) begann MAX VON PETTENKOLLR mit seinen epidemiologischen Untersuchungen zur Cholera, die zunchst keinen Hinweis auf eine Trinkwasserinfektion ergaben, whrend aber die Untersuchungen von JOHN SNOW whrend der Cholcraepidemie in London (1854) einen klaren Zusammenhang zwischen Cholera und Trinkwasserversorgungssystem zeigten. Die ..Trinkwassertheorie" wurde dann durch die Anzucht und Isolierung der Kommabakterien" durch ROBERT KOCH 1883 besttigt. KOCH vermutete bereits ein toxisches Pathogenittsprinzip, aber erst 1959 konnte dies besttigt werden. Nach der Pandemie 1923 blieb die Cholera fast 40 Jahre auf das klassische Endemiegebiet beschrnkt (klassischer Erreger Serovar Ol/Biovar cholerae, angloamerikanisch: classical biotype"), bis sich 1961 eine neue Erregervariante, Vibrio cholerae Serovar Ol, Biovar eltor (angloamerikanisch: El Tor biotype") pandemisch von Indonesien ausbreitete und erstmalig im zwanzigsten Jahrhundert Sd- und Mittelamerika erfate. Die Bezeichnung El Tor stammt von einem Quarantnelager fr Mekka-Pilger am Roten Meer, wo 1905 von FELIX GOTTSCHLICH bereits ein V. cholerae Stamm isoliert wurde. Bis 1992 wurde angenommen, da nur V. cholerae Serovar Ol als Choleracrre-
nen beim Baden (Hautkontakt) in entsprechend kontaminierten Gewssern oder bei der Zubereitung von Vibrionen-kontaminierten Meeres-
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TAB. 4.21 Cholera-Pandemien (nach R. POLLITZER, WHO) No. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.(?) Zeit 1817-1823 1829-1851 1852-1859 1863-1879 1881-1896 1899-1923 19611992Ursprung Indien Indien Indien Indien Indien Indien Indonesien Indien Erregertyp Serovar/Biovar
? ? ? ?
Ausbreitung Asien + Europa + + + + + Afrika + + + + + + + Amerika + + + + + -
+ + +
+
O1, cholerae O1, cholerae O1, eltor O139, (eltor)
+ + +
ger zu bewerten ist. Um so berraschender war das Auttauchen eines neuen Choleraerregers, V. cholerae Serovar O139 im Jahre 1992 in Indien, der sich seitdem ber Sdostasien ausbreitet (wahrscheinlich eine Variante des Pandemie-Stamms Biovar eltor).
Die Cholera hat in Deutschland wie kaum eine andere Seuche zu groen Vernderungen in der Gesundheitspolitik gefhrt. MAX VON PETTENKOFER hat durch seine Aktivitten hinsichtlich der Erneuerung des Trinkwassersystems und der Einfhrung der Abwasserkanalisation Mnchen vor zuknftigen Choleraepidemien bewahrt. Hamburg mute dagegen noch 1892 eine schwere Choleraepidemie erleiden (ca. 17 000 Erkrankte und 8605 Tote), bevor auch dort die miserable Trinkwasserversorgung und Abwasserentsorgung erneuert wurden. Auf PETTENKOFERS Initiative wurde schlielich das Fach Hygiene zum Lehr- und Prfungsfach fr Mediziner.
Eigenschaften Das Genom Das Genom von V. cholerae Serovar Ol besteht im Gegensatz zu Escherichia coli aus zwei ringfrmigen Chromosomen von 2,4 Megabasen (Mb) und 1,6 Mb. Die beiden Chromosomen sind Trger mobiler genetischer Elemente, die fr die Pathogenitt von V. cholerae verantwortlich sind. Von pathogenetischer Bedeutung ist die Integration der Genome zweier filamentser Phagen: VPIO (Vibrio cholerae Pathogenittsinsel Phage) und CTX<J> (Cholera-Tox'm-Phage). VPI<t> kodiert fr ein fimbrielles Adhsin (,,/oxin-coregulated /;ilus" TCP), das einerseits den Vibrionen die Kolonisierung der Dnndarmmukosa erlaubt und andererseits dem Phagen CTX<t> als Rezeptor dient. CTXO trgt Gene fr die zwei Untereinheiten des Choleratoxins (ctxA,B), und fr Phagenstrukturproteine, die wahrscheinlich auch zytotoxische Aktivitten haben. Eine CTX<I> Phagenkonversion setzt also eine Lysoge-
nisierung von Vibrionen mit VPIO voraus. Fr die Pathogenitt ist auch bedeutsam, da CTX<1> in beide Chromosomen gleichzeitig und mehrfach integrieren kann, was die Toxizitl der Vibrionen erhht (Gendosiseffekt'"). Bemerkenwert ist, da die integrierten Phagengenome CTX<T> und VPI<t> zu defekten Prophagen degenerieren knnen und damit ihre Infektiositt verlieren. Fr den Lebenszyklus des Choleraerregers scheint bedeutsam zu sein, da die Freisetzung von Phagen und die Phagcntransduktion im Dnndarmmilieu besonders gefrdert wird. Da es sich bei CTX<J> und VPIO um filamentsc Einzelstrang-DNA-Phagen handelt, knnen die Phagen ohne Bakteriolyse freigesetzt werden. Die Cholcratoxinwirkung und die genetischen Mechanismen der Toxingen-bertragung und -Amplifikation sind wahrscheinlich die entscheidenden Faktoren fr die epidemiologische Ausbreitung und die endemische Pcrsistenz des Choleraerregers. Die zwei Pathophagen" CTX<1> und VPI4> sind Beispiele fr mobile genetische Elemente, die aus apathogenen V. cholerae in zwei Quantensprngen" (1. VPI<I> Integration, 2. CTXC" Integration) einen Choleraerreger entstehen lassen knnen. Die Konversion zum Choleraerreger setzt aber noch das Vorhandensein weiterer Gene fr Pathogenittsfaktoren voraus (Hmolysin, diverse Hmagglutinine/Adhsine, Lipasen, Proteasen u.a.). Diese Bedingung ist wahrscheinlich nur bei wenigen V. cholerae Stmmen der Serovar Ol gegeben. Durch genetische Analysen konnte gezeigt werden, da auch der Serovar O139Endemiestamm aus einem Ol Stamm (wahrscheinlich Serovar 01 / Biovar eltor) nach Austausch der 01 -Antigenbiosynthesegene (rfb) durch O139 rfb Gene entstanden ist. Gleichzeitig mit den O139 rfb Genen ist auch eine Kapselpolysaccharid-Determinante aufgenommen worden (zusammen 35 Kb DNA). Zusammenfassend lassen die Ergebnisse der genetischen Analyse der Pathogenitt von Vibrio cholerae vermuten, da es sich bei den Choleracrregern nur um wenige Klone handelt, die durch Koevolution mit dem Menschen ihre Pathogenitt erworben haben und sich deshalb von den nicht-pathogenen V. cholerae Stmmen, die sich an die Wasserfauna adaptiert haben, wesentlich unterscheiden.
333
Charakteristische biologische Eigenschaften
Vibrio cholerae-Bakterien sind fakultativ anaerob, bevorzugen allerdings fr ihr Wachstum aerobe Verhltnisse. Sie wachsen in einfachen Nhrlsungen (z.B. Peptonwasser), tolerieren erhhte pH-Werte (Alkalitoleranz maximal bis pH 10) und werden bei erhhten Kochsalzkonzentrationen im Wachstum beschleunigt. Als gram-negative Bakterien knnen sie die typischen Oberflchenantigene (Lipopolysaccharid: O-Antigen, Flagellen: H-Antigen und Polysaccharidkapsel: K-Antigen) ausbilden. Fr die Serotypisierung haben sich bisher nur die O-Antigene bewhrt, das H-Antigen ist wenig stammspezifisch und K-Antigen bilden nur V. cholerae Of39 und andere non-Ol Serovare aus. Da bisher nur die Serovare Ol und O139 als Choleraerreger in Frage kamen, hat sich die Subtypisicrung bzw. Differenzierung auf diese zwei Serovare beschrnkt. Aufgrund von Mutationen in den Biosynthesegenen des Ol-Antigens knnen Varianten der Scrovar Ol-Erreger entstehen, die serologisch in die drei Serotypen Ogawa, Inaba und Hikojima unterteilt werden knnen. Diese Serotypen sind nicht stabil und Konversionen zwischen Serotyp Ogawa und Inaba werden beobachtet. Der Serotyp Hikojima kommt selten vor. Die Serovar Ol-Stmme knnen darber hinaus aufgrund physiologisch-biochemischer Merkmale in die Biovare cholerae und eltor unterteilt werden. Aber auch Biotypisierungsmerkmale (z.B. positive VOGES-PROSKAUF.R-Reaktion und Polymyxin-Resistenz bei Biovar eltor) knnen variieren und die epidemiologische Analyse erschweren. Fr die klonale Analyse werden deshalb molekularbiologische Methoden bevorzugt (genomischer Fingerprint, PCR fr das Gen des TCP Pilus, tcpA. und des Choleratoxins, ctxA,B). Hier soll nochmals darauf hingewiesen werden, da auch V. cholerae der Serovare non-Ol/O139 und V. mimicus ctc/4,-positiv sein knnen, ohne die Virulenz von Choleraerregern zu haben. Vibrio c/io/erae-Bakterien knnen sehr gut in Flu- und Kstengewssern berleben, wobei die non-Ol/O139-Serogruppen besser an die Umwelt angepat sind als die Choleraerreger. Vibrionen reagieren empfindlich auf Austrocknung, Sonnenlichteinstrahlung und sauren pH. Choleraerreger knnen mehrere Wochen in Umweltgewssern berleben, wahrscheinlich sind sie auch in der Lage, Zooplankton und Krustazeen zu besiedeln, was ihre berlebensfhigkeit in der Umwelt verbessert. Eine besondere
Eigenschaft von V. cholerae ist die Fhigkeit, unter Strebedingungen (z.B. Aushungern" in Phosphatpuffer bei 4 C) sogenannte viable but non-culturable" (VNC) Formen zu bilden (Dormanz-Stadien), die ihre Infektiositt behalten. Zu den besonderen Eigenschaften der Choleraerreger gehrt die spezifische Anpassung an den Gastrointestinaltrakt des Menschen, eine kologische Nische, die den non-Of/O139 V. cholerae Bakterien nicht zur Verfgung steht.
Pathogenese und Pathogenittsfaktoren
Der Choleraerregcr kolonisiert nach oraler Aufnahme im wesentlichen die Dnndarmmukosa und erzeugt dort eine massive Elektrolytsekretion, die zu voluminsen wssrigen Durchfllen fhrt.
Fr dieses Krankheitsbild sind im wesentlichen zwei Pathogenittsfaktoren verantwortlich: Choleratoxin CTX fimbrielles Adhsin TCP.
Das CTX ist der Prototyp der ADP-Ribosyltransferasen vom AB5-Typ. CTX besteht aus fnf zu einem Ring angeordneten B-Untereinheiten von je 11,6 kDa. Die B-Untcrcinheiten vermitteln die Bindung des CTX an das Gangliosid GM1 des Mukosaepithels (Toxinrezeptor). Innerhalb des B5-R.in.ges befindet sich das Holotoxin von 27,2 kDa (A-Untereinheit). Vibrionen sezernieren Neuraminidase, die andere Gangliosidtypen zu GM1 konvertiert und damit die CTX-Rezeptordichte auf Mukosazellen erhht. Die CTX-Rezeptorbindung fhrt zum Einschleusen des Holotoxins in die Zelle. Es ist unklar, inwieweit nur die A-Untereinheit oder der gesamte ABs-Komplex (z.B. ber Endozytosc) transloziert wird. Entscheidend ist die Toxinprozessierung, d.h. die A-Untereinheit mu protcolytisch in die toxinwirksame AI-Untereinheit (21,8 kDa) und die nicht wirksame A2-Untereinheit (5,4 kDa) gespalten und in das Zytosol freigesetzt werden (Abb. 4.28). Af aktiviert ber Rcgulatorproteinc die Adenylzyklase. Dies fhrt zum zytosolischen Anstieg von c-AMP (second messenger") und folglich zur Aktivierung von c-AMP-abhngigen Proteinkinasen (z.B. Proteinkinase A, PKA). In Mukosazellen aktiviert PKA durch Phosphorylierung ChloridKanle, wodurch insbesondere in Kryptenzellen die Chloridsekretion stark erhht und in Villus-
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Abb. 4.28 Wirkung des Choleratoxins (CTX) auf eine Kryptenzelle. Physiologische Rezeptor (R)-Stimulierung fhrt zum GDP-GTP-Austausch an der GaUntereinheit. Die Choleratoxin Untereinheit Aj inhibiert die GTPase-Aktivitt von Ga-GTP durch ADP-Ribosylierung (Spaltung von NAD in Mkotinsureamid (NS) und Transfer der ADP- Ribosylrestes (AD) auf Arginin-201 von Ca). Fr weitere Erklrungen siehe Text.
eine dauerhafte Aktivierung der Adenylzyklase durch Ga-GTP zur Folge hat. Neben diesem Mechanismus soll das CTX auch zur erhhten Produktion der Prostaglandine PGE1 und PGE2 sowie Sekretion des vasoaktiven mtestinalen /'eptids VIP fhren. Alle drei Substanzen bewirken eine Erhhung der Wasser-Elektrolytsekretion. Der zweite wichtige Pathogenittsfaktor ist das TCP-Adhsin (Rezeptor fr CTX-Phage), das die Bindung der Choleraerreger an Mucus und Darmepithelzellen vermittelt. Dieses Adhsin besteht aus hydrophoben gebndelten Filamenten, die zur Gruppe der Typ IV-Pili gehren. Darber hinaus werden zahlreiche Faktoren mit zytotoxischen Wirkungen (Hmolysin, Enterotoxine, Zonula-occludens-Toxin, Zot) und mit Adhsinfunktionen (Mannosyl- und Fucosylspezifische Fimbrien) beschrieben, deren Bedeutung fr die Pathogenese bis heute aber unklar geblieben ist. Im Gegensatz zu Salmonellen und Shigellen haben Choleracrreger keine Invasionsfaktoren.
Es kann deshalb bei der Cholera von einer nichtinvasiven Mukosainfektion des Dnndarms mit Intoxikation ausgegangen werden. Klinik und Therapie
zellen die NaCl-Rckresorbtion erniedrigt wird. Aufgrund des transepithelialen osmotischen Gradienten ergibt sich ein zum Darmlumen gerichteter Wasser-Elektrolytstrom, der vom nachfolgenden Colonepithel nicht ausreichend resorbiert werden kann. Zellen von Patienten mit der Erbkrankheit Cystische Fibrse (CF) reagieren auf Choleratoxin nicht mit Chloridsekretion. Aufgrund einer einzigen Punktmutation ist der Chloridkanal CFTR (CF-7Yansmembranregulator) defekt. CF-Patienten sollten keine Cholera mit Reiswassersthlen entwickeln. Der molekulare Wirkmechanismus des Choleratoxins ist inzwischen aufgeklrt. Die Adenylzyklase wird unter physiologischen Bedingungen ber Rezeptor-gekoppelte heterotrimere G-Proteine (a-, - und y-Untereinheit) reguliert. Die GaUntereinheit wirkt wie ein molekularer Schalter. Durch Austausch von Ga-gebundenem GuanyWiphosphat (GDP, ,.Aus-Zustand") gegen das Triphosphat GTP wird der An-Zustand" erreicht. Gleichzeitig wird die intrinsische GTPase-Aktivitt von Ga-GTP erhht und der Aus-Zustand" (GDP-Bindung) begnstigt. Das Choleratoxin hemmt durch ADP-Ribosylierung von Ga-GTP die GTPase-Aktivitt, was
Der klinische Verlauf einer Infektion mit Choleraerregern ist nicht einheitlich und hngt von der Infektionsdosis, des Erregertyps und Wirtsparametern wie Alter, Blutgruppe (Blutgruppe 0 besonders empfnglich), Ernhrungszustand, Immunitt u.a. ab. Das schwerste Krankheitsbild wird als Cholera gravis bezeichnet. Es wird bei Infizierten mit Biovar cholerae hufiger (ca. 11% der Flle) als mit Biovar eltor (ca. 2%) beobachtet. Etwa 12-72 Stunden nach Erregeraufnahme entwickeln die Betroffenen zunchst wenig charakteristische abdominale Beschwerden mit leichten breiigen Durchfllen und Bauchkrmpfen. Es folgt dann schnell der bergang zu massiven wssrigen Durchfllen (500-1000 ml/Stunde, nach 7 Stunden bis zu 10% Gewichtsverlust) mit Reiswasser-hnlichem Aussehen (trb und flockig) und manchmal Erbrechen. Ab Flssigkeitsverlusten von ca. 5% des Krpergewichtes zeigen sich typische Zeichen von Dehydration wie Reduktion des Hautturgors (Wscherinnenhnde''), der Trnenflssigkeit und des Speichels sowie extremes Durstgefhl. Bei fehlender Therapie und fortschrei-
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tendem Flssigkeitsverlust kommt es zu Blutdruckabfall, Tachykardie, Wadenmuskelkrmpfcn und hypovolmischem Schock mit Azidose und Nierenversagen. Fieber ist fr eine Cholera untypisch. Werden die schweren Elektrolytverluste (Na*, K\ Cl, HCO3") nicht schnellstens ausgeglichen, sterben die Patienten an HerzKreislauf-Schock.
WHO-empfohlene Trinklsung: 1000 ml abgekochtes Wasser, 20 g Glukose, 2,5 g NaHCO3, 3gNaCI, 1,5gKCI.
Milde Verlufe der Cholera mit nicht lebensbedrohlichen Gastroentcritiden sind hufiger (20-30% der Infizierten) als die Cholera gravis. Werden alle Infizierten eines Choleraausbruchs erfat, so wird ein hoher Anteil von inapparenten Verlufen festgestellt (60% bei V. cholerae Biovar cholerae, und 75% bei Biovar eltor). Inwieweit Immunitt oder andere Faktoren der Wirtsempfnglichkeit hier eine Rolle spielen, ist ungeklrt. Bei Verdacht auf Cholera darf das Ergebnis der mikrobiologischen Stuhluntersuchung nicht abgewartet werden, sondern es mu sofort die Re hydratationstherapie eingeleitet werden: Parenteral Ringer-Laktat-Infusion (bis zu 2000 ml innerhalb der ersten 30 Minuten) und/oder oral Glukose/Elektrolytlsung (s.o.). Die Dauer der Cholera-Durchflle und die Vibrionenausscheidung kann durch orale Gabe von Antibiotika (Doxycyclin, Erythromycin, Trimethoprim/Sulfmethoxazol oder Fluorochinolone ber drei Tage) verkrzt werden. Die Antibiotikatherapie darf nicht berschtzt werden. Einerseits gibt es in Endemiegebieten inzwischen multiresistente Choleraerreger und andererseits ersetzt eine Antibiotikatherapie nicht die Rehydratationstherapie. In der Regel erholen sich die Cholera-Patienten nach wenigen Tagen adquater Rehydratation. Auch wenn die Durchflle dann sistieren, werden Vibrionen noch 2-3 Wochen ausgeschieden.
BLAIR verwenden). Die Proben werden auf festem Selektivmedium wie 7Tiiosulfat-Citrat-.ileSucrose (TCBS) Agar ausgestrichen und bei 36 C aerob inkubiert. Nach 18-24 Stunden wchst V. cholerae als groe gelbliche Kolonie (Oxidase-positiv). die zur weiteren biochemischen Differenzierung und Serotypisicrung mit Antiseren gegen Ol- und O139-Antigen auf Blutagar und Ki.iGLER-Schrgagar subkultiviert werden. Fr Lebensmittel- und Wasserproben sowie zeitlich verzgert eingegangenes Patientenmaterial wird eine 8-stndige Anreicherungskultur in alkalischem Peptonwasser mit anschlieender Beimpfung von TCBS-Agar empfohlen. Zur Schnclldiagnose kann der direkte mikroskopische Nachweis von typisch beweglichen Vibrionen dienen, allerdings ist die Spezifitt und Sensitivitt dieser Methode gering. Besser geeignet ist die Polymcrasekettenreaktion (PCR) mit Oligonukleotidcn fr den Nachweis des Choleratoxingens ctx (Nachweisgrenze ca. 103 Vibrionen/g Stuhl). Aus epidemiologischen Grnden kann die serologische Diagnostik sinnvoll sein. Etwa zehn Tage nach Krankheitsbeginn knnen spezifische agglutinierende Antikrper (WiDAi.-Agglutination) und Vibrionen-abttende Antikrper (Serum-Vibriozidie-Test) nachgewiesen werden. Choleratoxin-neutralisierende Antikrper treten 3-4 Wochen nach Infektion auf.
Epidemiologie
Bei Verdacht auf Cholera sollen unbedingt mikrobiologische Stuhluntersuchungen zur Besttigung der Diagnose und aus epidemiologischen Grnden durchgefhrt werden. Stuhlproben, Erbrochenes und Rectalabstriche mssen auf dem schnellsten Wege dem Labor zugeleitet werden (ggf. Transportmedium nach CARY-
Die Cholera gehrt zu den klassischen Seuchenerregern mit pandemischer Ausbreitung. 1961 begann die Ausbreitung des 7. Pandemie-Erregers V. cholerae, Biovar eltor von Indonesien aus. Wellenartig hat dieser Erregertyp inzwischen alle Kontinente erfat: 1966 Asien, 1971 Afrika, 1981 Australien, 1991 die Pazifikkstenlnder und 1994 auch die Atlantikkste Mittclund Sdamerikas. Allein in Mittel- und Sdamerika erkrankten 1991/1992 schtzungsweise 750.000 und verstarben 6.500 Menschen an der Cholera. Diese Region war davor ber hundert Jahre frei von Choleraausbrchen. Es wird vermutet, da ein Frachter an der Kste eines asiatischen Epidemiegebicts V. cholerae-hahiges Brackwasser fr Baiastzwecke getankt hatte und nach der Pazifikberquerung das Baiastwasser an der peruanischen Kste wieder entleert und damit die Ksten-Flora und -Fauna mit V. cholerae kontaminiert hatte. Der 7. Pandemie-Stamm ist auch weiterhin auf allen Kontinenten auer
336
Europa und Antarktis prsent. 1992 wurde auf dem indischen Subkontinent (Madras) ein neuer Choleraerreger beschrieben, der berraschenderweise zur Serovar O139 gehrt und bekapselt ist. Dieser Stamm zeigt eine hohe Verwandtschaft zu V. cholerae Serovar Ol/Biovar eltor (7. Pandemie). Diese Serovar O139 breitet sich kontinuierlich ber Sdostasien aus und knnte sich zum 8. Pandemie-Stamm entwickeln. In den klassischen Cholera-Endemiegebieten Indien und Bangladesh koexistieren Serovar Ol/Biovar cholerae, Biovar eltor und Serovar O139. Epidemiologische Daten sprechen dafr, da die Mehrzahl der Infektionen durch V. choleraekontaminiertes Trinkwasser und kontaminierte Lebensmittel (Salat, Obst, Meeresfrchte) entstehen. Die an Freiwilligen bestimmte Infektionsdosis liegt bei einer Million Vibrionen. Andererseits sprechen Trinkwasseruntersuchungen dafr, da 100-1000 Vibrionen fr eine Infektion ausreichen knnten. Die enorme Ausscheidung von Vibrionen durch Cholera-Kranke (10710s Vibrionen/g Darminhalt) und schlechte hygienische Lebensverhltnisse erklren die explosionsartigen lokalen Ausbrche. Dauerausscheider von Choleraerregern werden praktisch nicht beobachtet. Die direkte bertragung von Mensch zu Mensch spielt wahrscheinlich keine Rolle bei Einhaltung blicher Hygieneregeln. Die Ausscheidungen der Cholerakranken fhren zur Kontamination der Umwelt. Unter gnstigen klimatischen Bedingungen knnen sich die Vibrionen in der Umwelt schnell vermehren (Ausbrche besonders in den Sommermonaten). Unklar ist bisher die Frage geblieben, in welcher kologischen Nische die Choleraerreger in der khleren Jahreszeit persistieren, und ob die verschiedenen Choleraerreger auch unterschiedliche Habitate besiedeln. Weltweit hat die Anzahl der Choleraflle im Zeitraum 1991-1997 abgenommen. Der Schwerpunkt hat sich von Sdamerika (1991/92) nach Afrika (1998) verlagert. Die WHO hat 1998 weltweit 293 121 Choleraflle mit 10586 Toten registriert.
Prophylaxe und Meldepflicht
Control, CDC. Atlanta). Impfstoffe gegen Cholera sind zwar kommerziell erhltlich, aber bis heute wenig protektiv (50-60% Protektivitt fr 6 Monate). Die geringste Protektivitt haben parenterale Totimpfstoffe, wogegen orale Totimpfstoffe (inaktivierte Vibrionen plus Choleratoxin-B-Untereinheit) und orale attenuierte Lebendimpfstoffe (z.B. V. cholerae CVD 103-HgR: defektes ctxA-Gen und Hmolysingen) eine bessere Wirkung zeigen. Interessanterweise sind vibriozide Antikrper fr die Protektivitt wichtiger als Choleratoxin-neutralisierende Antikrper. Zusammenfassend ist die Vakzinierung gegen Cholera bis heute unbefriedigend. Der beste Schutz gegen Cholera wird daher noch immer durch Einhaltung einfacher Hygieneregeln erzielt. Bei beginnenden isolierten Ausbrchen (z.B. Passagierschiff, Krankenhaus, Familie) kann eine fnftgige Antibiotikagabe weitere Infektionen verhindern. Die Cholera gehrt zu den Quarantnekrankheiten der WHO (Cholera, Pest. Gelbfieber. 5 Tage bei Cholera) und zu den meldepflichtigen Erkrankungen (IfSG 6 und 7: Verdacht, Erkrankung, Tod, Ausscheider). Bei der Stuhldiagnostik sollte auf die Isolierung von CholeraLebendvakzinstmmen geachtet werden (nicht meldepflichtig).
4.6.3 Die Gattung Aeromonas

Morphologie und biochemische Eigenschaften Aeromonaden (Aeromonas: gasbildende Monade) sind gram-negative, Oxidase- und Katalasepositive, fakultativ-anaerobe Stbchenbakterien, die in der Regel unipolar begeielt sind. Im Gegensatz zu Vibrionen wird ihr Wachstum nicht durch Salzzusatz gefrdert (bis 4%). Salzkonzentrationen von 6-7% wirken wachtumshemmend. Sie kommen in S- und Brackwasser vor und sezernieren hnlich wie Vibrionen hydrolytische Enzyme (Proteasen, Lipasen, Chitinase, Amylase u.a.), Enterotoxin und Hmolysine. Die Aeromonaden knnen nach ihrer optimalen Wachstumstemperatur in zwei Gruppen eingeteilt werden: * psychrophile Gruppe: 22-28 C * mesophile Gruppe: 35-37 C Zur ersten Gruppe gehrt A. salmonicida, die pathogen fr Fische ist, whrend zur zweiten Gruppe die humanpathogene Art A. hydrophila gehrt. Eine Besonderheit einiger Aeromona-
Da die Cholerainfektion durch orale Aufnahme von kontaminierten Lebensmitteln verursacht wird, sollten alle Nahrungsmittel incl. Trinkwasser durch ausreichendes Erhitzen desinfiziert werden. In Behltern aufbewahrtes Trinkwasser sollte chloriert oder mit Zitronensure angesuert werden. Ansonsten gilt die Regel Boil it, cook it, peel it or forget it" (Center for Disease
4.7 Die Gattung Pasteurella, Pasteurellosen
337
den ist die Ausbildung einer Proteinkapsel, die aus einer parakristallinen monomolekularen ueren Schicht eines mit der ueren Membran nicht verankerten Proteins von ca. 50 kDa besteht (sog. 5urface-layer). S-layer gelten als Pathogenittsfaktoren. Aeromonaden knnen wie Vibrionen angezchtet werden. Auf Blutagar bilden sie hufig einen einfachen oder auch einen doppelten Hmolysehof (Doppelzonenbildung). Sie knnen eine Vielzahl von Zuckern metabolisieren, was bei der biochemischen Differenzierung ausgenutzt wird.
Klinik und Therapie
M1Q, Qualittsstandards in der mikrobiologischen Diagnostik, Band 9, Infektionen des Darmes, Urban & Fischer, Mnchen/Jena 2000 SCHUBERT, R.: Aeromonas und Plesiomonas. In: B URKHARDT . F. (ed.) Mikrobiologische Diagnostik, Fhieme, Stuttgart, pp. 109-111, 1992

RAINER ANSORG
Aeromonaden sind anspruchslose Bakterien, die ubiquitr in wssrigen Systemen vorkommen. Entsprechend sind auch die Infektionsquellen Badeseen, mit Oberflchenwasser kontaminierte Lebensmittel und im Krankenhaus kontaminierte Luftbefeuchter oder Dialysegerte. Medizinisch bedeutsam ist A. hydrophila und in seltenen Fllen A. veroni. Beide produzieren ein porenbildendes Hmolysin und in manchen Fllen auch ein Enterotoxin, das choleragen wirkt. Aeromonaden knnen Augeninfektionen, Pneumonien, Wundinfektionen und Gastroenteritiden verursachen. Bei abwehrschwachen Patienten wurden auch septische Verlufe mit Peritonitis und multiplen Muskelabszessen beobachtet. Fr die Antibiotikatherapie erwiesen sich Aminoglykosidc, Cephalosporine der 3. Generation und Trimethoprim-Sufmethoxazol als wirksam. Ein Antibiogramm sollte nach Isolierung des Erregers unbedingt erstellt werden. Inwieweit es sich bei Aeromonaden um opportunistische Erreger handelt wird kontrovers diskutiert. Jedenfalls handelt es sich hier um eine seltene Infektionskrankheit.
Literatur
B OCKEMHL , J.: Vibrionaceae. In: B URKHARD !, F. (ed.) Mikrobiologische Diagnostik. Thieme, Stuttgart, pp. 102-108,1992 FARUQUE, S. M.. M. J. ALBERT and J. J. MEKALANOS: Epidemiology, Genetics, and Ecology of Foxigenic Vibrio cholerae. Microbiol. Mol. Biol. Rev. 62. pp. 1301-1314, 1998 JANDA, J. M.: Vibrio, Aeromonas und Plesiomonas. In: L. COLLIER, A. BALOWS. M. SUSSMAN (cds.) Fopley Wilson's Microbiology and Immunology, Vol 2, 9"1 ed.. Arnold, London 1998, pp. 1065-1089 KAPER , J.B., J. G. MORRISJR.and M.M. LEVINE: Cholera, Clin. Microbiol. Rev. 8, pp. 48-86, 1995
Pasteurellae sind Kommensalen auf den Schleimhuten verschiedener Wild-, Haus- und Nutztierarten, u.a. Ratte, Kaninchen, Katze, Hund, Rind, Schwein, Schaf und Geflgel. Sie knnen aber auch sporadische und epizootische Erkrankungen verursachen, die in der Viehzucht konomisch relevant sind. Beim Menschen sind Pasteurellosen seltene, meist akzidentelle Infektionen.
Wichtigster Erreger ist Pasteurella multoda.
Taxonomie
Die Gattung Pasteurella, die zusammen mit den Gattungen Haemophilus und Actinobacillns die Familie Pasteurellaceae bildet, umfat aufgrund genetischer Kriterien 11 Spezies: * P. nvi/locida (mit den Subspezies multoeida, septica und gallicida) * P. dagmatis * P. stomatis * P. canis * Pasleurella species B * P. volantium * P. gallinarum * P. avium * P. langaa * P. anatis * Pasteurella species A Diese genetisch orientierte Definition der Gattung Pasteurella sensu stricto schliet einige, noch traditionell als Pasteurella klassifizierte Spezies aus, u.a. P. haemolytica, P lestudinis, P. aerogenes, P. pneumotropica, P. bettii" oder CDC-Gruppe HB-5. Ihre taxononomische Positionierung ist weitgehend unklar.
Eigenschaften
Zellmorphologie: Pasteurellae sind kleine (0,2-0,4 x 0,6-2,5 um), plumpe, unbewegliche, sporenlose, gram-negative Stbchen. Frische Isolate zeigen hufig eine bipolare Anfrbung. ltere Kulturen neigen zur Pleomorphie und
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zur Ausbildung filamentser Formen. Bei P. multocida ist in der Regel eine Kapsel vorhanden. Koloniemorphologie: Auf Blutagar entwickeln sich nach aerober Kultur fr 18-24 Std. bei 37 C 0,5-1 (-3) mm groe, flache, konvexe, runde, glattrandige, tautropfenartig glnzende Kolonien ohne Hmolyse. Charakteristisch ist ihr spermaartiger Geruch. Bei P. multocida kommen neben dieser glatten (S-) Form auch mukoide (M-) Formen, die zu konfluierendem Wachstum neigen, und rauhe (R-) Formen vor. Die verschiedenen Kolonievarianten knnen gleichzeitig auftreten. Wachstumsbedingungen: Fr die primre Anzchtung und fr Subkulturen sind komplexe Medien auf Peptonagarbasis mit Zusatz von 5-8% Serum oder Blut geeignet. Das Temperaturoptimum liegt bei 35-37 C. Die aeroben, fakultativ anaeroben Mikroben wachsen am besten unter mikroaeroben Bedingungen, d.h. in einer sauerstoffarmen Kulturatmosphre mit 5-10 Vol% CO2. Komplexe flssige Nhrmedien sind fr die primre Anzchtung wegen des berwucherns durch weniger anspruchsvolle Keime meistens nicht geeignet, jedoch fr die Subkultivierung von Reinkulturen. Selektivmedien mit Antibiotikazustzen kommen fr spe-
zielle Fragestellungen in Betracht. Auf MacCoNKEY-Agar und hnlichen Laktose-Indikatornhrbden wachsen Pasteurellae sensu stricto nicht. Biochemische Leistungen: Gemeinsame Kennzeichen der Gattung Pasteiirella sensu stricto sind Nachweis von Katalase, Oxidase und alkalischer Phosphatasc, Reduktion von Nitrat zu Nitrit, fermentativer Glukoseabbau (Oxidations-Fermentations-Test fO/F-Tcst]), Fermentation von Saccharose, D-Galaktose. D-Mannose und D-Fruktose, kein Abbau von m-lnsosit, Salicin, Aesculin und L-Rhamnose. Differenzierende Stoffwechselmerkmale sind in Tab. 4.22 zusammengefat. Serologische Varietten: P. multocida weist die kapsulren (K-) Serovarc A, B, D, E, F und 16 somatische (O-) Serovare auf. Da die Kapsel der K-Serovar A im Gegensatz zu anderen K-Serovaren Hyaluronsure enthlt, kann die Zugehrigkeit zu dieser Serovar mittels Hyaluronidasetest festgestellt werden. Die Kapsel wird bei Wachstum in der Nhe eines Hyaluronidase produzierenden Stammes von Staphylocoecus aureus depolymerisiert. K-Serovar D wird durch Acriflavin agglutiniert. Enzyme und Toxine: P. multocida besitzt zellgebundene Neuraminidasen mit Molekularge-
Tab. 4.22 Biochemische Differenzierungsmerkmale der Spezies und Subspezies der Gattung Pasteurella sensu stricto mit humanmedizinischer Bedeutung (modifiziert nach W. MANNHEIM, 1989) Spezies Biochemische Reaktionen
OrnithinDecarboxylase
L-Arabinose
-Galactosidase1
Maltose
Trehalose
Mannit
Urease
Dulcit
Sorbit
P. multocida subsp. multocida subsp. septica subsp. gallida P. dagmatis P. stomatis P. canis
P. species B
+ + + + + d
d ONPG.
+ + +
+ + + + + + +
+ + + +
+ + d
(+) + -
+ -
P. volantium
1
(o-Nitrophenyl--Calactosidase-Test,
+ = mehr als 90% der Stmme innerhalb 48 Std . (+) = verzgert positiv, d = unterschiedliche Reaktionen, - = mehr als 90% der Stmme negativ.
Indol
+ + + + + + + -
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wichten zwischen 10 und 200 kDa. Von manchen Stmmen (K-Serovar B) wird Hyaluronidase gebildet. Ein mannose-resistentes Hmagglutinin, das mit menschlichen Erythrozyten der Blutgruppe 0 reagiert, kommt bei K-Serovar A vor. Die Lipopolysaccharide der Pasteurella-Ze\\wand wirken als Endotoxin. Ein Exotoxin mit hmorrhagischen und dermonekrotischen Eigenschaften im Meerschweinchen-Hauttest und letaler Wirkung auf verschiedene Labortiere wird von Stmmen der K-Serovare D und - seltener - A produziert. Es handelt sich um ein Protein mit einem Molekulargewicht von ca. 145 kDa. Der Nachweis toxigener Isolatc erfolgt mittels Zellkulturen, Enzymimmunoassays und PCR-Techniken. Bakteriophagen, Bakteriozine, Plasmide: Spezifische Bakteriophagen und Bakteriozine knnen zur entsprechenden Typisierung von P. multoa'rffl-Stmmen verwendet werden. Plasmide mit Molekulargewichten von 1,3-28,8 MDa kodieren u.a. fr Resistenz gegen Tetrazykline, Streptomyzin und Sulfonamide. Umweltresistenz: In Blut, Schleim, Auswurf und Kot kann P. multocida bis zu 10 Tagen, in Wasser bis zu 14 und in eingetrocknetem Zustand bis zu 3 Tagen vermehrungsfhig bleiben. Abttung erfolgt durch Erhitzen auf 60 C oder durch 0,5% Phenol innerhalb von 15 min.
Klinik
Manifeste Infektionen durch P. multocida und eng verwandte Pasteurellae lassen sich hauptschlich in drei Kategorien einteilen: 8 Wundinfektionen nach Bi- und Kratzverletzungen (ca. 66%), ' iexpiratorische Infektionen (ca. 19%) und bakterimische Infektionen mit septischen Metastasen (ca. 11%). In einigen kasuistischen Berichten werden Urogenitalinfektionen, Appendizitis, Peritonitis nach Endoskopie und gynkologische Infektionen mitgeteilt. Die Verletzungswunden sind in der Regel an Hnden, Armen, Beinen oder im Hals-NackenBereich lokalisiert. Die klassischen Zeichen der akuten Entzndung treten hufig bereits wenige Stunden, seltener 1-3 Tage nach der Verletzung auf.
Typisch ist die Diskrepanz zwischen geringer entzndlicher Reaktion und subjektiv stark empfundenen Schmerzen.
Pathogenese
Eintrittspforten des Erregers sind Wunden, z.B. Bi- und Kratzverletzungen, und die Schleimhute des oberen Respirationstraktes. Nach lokaler Kolonisation oder manifester Infektion knnen sich die Erreger lymphogen oder hmatogen ausbreiten. Akute Lokalinfektionen sind durch dembildung und granulozytre Infiltration, evtl. gefolgt von Abszebildung, charakterisiert. Bei hmatogener Aussaat knnen Mikroabszesse und hmorrhagische Lsionen in nahezu allen Organen auftreten. Die molekularbiologischen Grundlagen der Pathogenitt und Virulenz der Pasteurellae sind nicht eindeutig geklrt. Bei P. multocida kommen Kapselbildung, Neuraminidase- und Hyaluronidasebildung, Endotoxine und Exotoxin als Virulenzfaktoren in Frage. Da Pasteurellae praktisch nur nach traumatischer Inokulation oder bei abgeschwchter Infektabwehr zu manifesten Infektionen beim Menschen fhren, sind sie als opportunische Infektionserreger zu qualifizieren.
Eine sers-blutige oder eitrige Sekretion zeigt sich in der Regel 24-48 Std. nach Beginn der Symptome. Eine regionre Lymphadenitis entwickeln 30-40% der Patienten, in manchen Fllen tritt Fieber auf. Lokale Komplikationen wie Tendovaginitis, Periostitis, Arthritis, Osteomyelitis werden bei ca. 40% der Patienten beobachtet. Eine Knochenbeteiligung wird oft erst verzgert manifest und kann chronisch mit Defektheilungen verlaufen. Bei Wundinfektionen im Kopfbereich knnen Meningitis. Gehirnabsze und subdurales Empyem resultieren. Bei Augenverletzungen besteht die Gefahr einer Endophthalmitis. Pasteurellosen des Respirationstraktes entstehen in der Regel auf dem Boden prdisponierender Grunderkrankungen (chronische Bronchitis, Emphysem, Bronchiektasen, chronisch obstruktive Lungenerkrankungen). Sie imponieren als akute bis subakute Bronchitis, Pneumonie oder Pleuraempyem oder als Kombination dieser Krankheitsbilder. Durch Aszension der Erreger kann es zu Otitis, Sinusitis, Mastoiditis und intrakraniellen Infektionen kommen. Bakterimische Pasteurellosen knnen von Wundinfektionen oder respiratorischen Infektionen ausgehen, vielfach ist ein Sepsisherd aber nicht zu lokalisieren. Die generalisierten Infektionen involvieren u.a. Meningitis, Pneumonie,
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Peritonitis, Arthritis, Endokarditis. Prdisponierende Grundleiden sind Leberzirrhose und maligne Erkrankungen. Die Letalitt betrgt ca. 35% und wird in erster Linie von Art und Schwere der Grunderkrankung bestimmt.
Laboratoriumsdiagnose Eine sichere tiologische Diagnose erfordert den kulturellen Nachweis der Erreger.
Therapie und Prophylaxe
Untersuchungsmaterial: In Abhngigkeit von der Infektionslokalisation sind Wundsekret, respiratorische Sekrete, Blut, Liquor cerebrospinalis, Splwasser der Nasennebenhhlen, Punktate und Biopsien bakteriologisch zu untersuchen.
Die Proben sollten innerhalb 2-3 Std. nach Gewinnung im Labor verarbeitet werden.
Erregernachweis und -differenzierung: Der mikroskopische Nachweis bipolar gefrbter, evtl. bekapselter kokkoider Stbchen in Primrprparaten des Untersuchungsmaterials ist von beschrnktem diagnostischen Wert; die mikroskopische Untersuchung von Blut ist wegen geringer Keimzahlen sinnlos. Zur Anzchtung wird Blut zunchst auf flssige Nhrmedien verimpft und bei Keimwachstum auf festen Nhrbden subkultiviert; Liquor cerebrospinalis wird gleichzeitig auf flssige und feste Nhrmedien verimpft; bei anderen Untersuchungsmaterialien kommen wegen des berwucherns durch weniger anspruchsvolle Begleitkeime nur feste Nhrmedien in Frage. Die Bebrtung erfolgt in COvangereicherter Atmosphre bei 37 C fr 1-3 Tage, bei Blut und Liquor cerebrospinalis fr mindestens 1 Woche. Da hufig Begleitkeime vorliegen, ist eine sorgfltige Ausstrichtechnik, eine aufmerksame Inspektion der Koloniemorphologie und in der Regel wiederholte Subkultur erforderlich. Zur Spezies-Identifizierung verdchtiger Kolonien fhren neben Gramreaktion und Beweglichkeitsprfung im wesentlichen die charakteristischen Stoffwechselleistungen (s. Tab. 4.22). Zur Qualittssicherung sollten Referenzstmme mitgefhrt werden. Serologische Diagnostik: Der Nachweis von Antikrpern im Serum spielt in der Diagnostik humaner Pasteurellosen keine Rolle.
Bei Infektionen, die allein durch P multoeida verursacht werden, gilt Penicillin als Antibiotikum der Wahl. Ampicillin, systemische Cephalosporine der 2. und 3. Generation, Carbapcneme und Tetrazykline kommen alternativ in Frage. Die 4-Chinolone (Ciprofloxacin, Levofloxacillin, Trovafloxacin) zeigen in vitro eine gute antibakterielle Aktivitt, die klinischen Erfahrungen in der Behandlung von Pasteurellosen sind jedoch gering. Aus Sicherheitsgrnden sollte die antibiotische Empfindlichkeit (Antibiogramm) bestimmt werden. Bei Wundinfektionen ist die chirurgische Intervention in Kombination mit Chemotherapie obligat. Fr die Prophylaxe nach Bi- und Kratzverletzungen ist die sofortige Wunddesinfektion und falls erforderlich chirurgische Wundtoilette mit offener Wundversorgung entscheidend. Eine zustzliche Chemoprophylaxe ist bei tiefen Wunden und bei Patienten mit Infektabwehrschwche angezeigt. Nur bei hochgradig immuninsuffizienten Patienten ist eine Prophylaxe nicht-traumatischer Infektionen durch Beschrnkung des Kontakts mit Tieren indiziert. Aktive und passive Immunisierung gegen Pasteurellosen sind in der Humanmedizin ohne Bedeutung.
Epidemiologie
Erregerreservoir der weltweit verbreiteten Pasteurellae sind domestizierte und wildlebende Sugetiere und Vgel. Die Hufigkeit von P. multocida-Kcimtrgern variiert je nach Tierart und epizootischer Situation: Katzen 50-70%. Hunde 12-66%, Schweine ca. 50%, Ratten 14%. Veterinrmedizinisch und fr die Tierzucht bedeutsame Pasteurellosen werden am hufigsten durch P. multoeida verursacht: Pneumonie und hmorrhagische Septikmie bei Rindern. Schweinen und Schafen sowie die sog. Geflgelcholera bei Hhnern, Truthhnern und Enten. Pasteurellosen des Menschen, die nahezu ausschlielich von P. multoeida und eng verwandten Pasteurella-Arten ausgelst werden, sind seltene Erkrankungen. Ihre Inzidenz wird auf 0,5-25 Erkrankungsflle/l Million Einwohner/ Jahr geschtzt. Die bertragung der Erreger von Tieren auf den Menschen erfolgt ber Biund Kratzwunden, durch hufigen direkten, nicht-traumatischen Kontakt oder auf aeroge-
4.8 Die hmophilen Bakterien
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nein Wege (Trpfcheninfektion). Betroffen sind vorzugsweise Tierhalter, Tierhndler, Tierzchter, Landwirte, Schlachthofpersonal. Bei 5-15% der P. multocida-Infektionen ist Tierkontakt jedoch nicht nachzuweisen. Gesunde Keimtrger kommen in Berufsgruppen mit intensivem Tierkontakt (Tierrzte, Veterinrstudenten, Tierhndler, Landwirte) in einer Hufigkeit von 2% vor. Eine bertragung der Erreger von Mensch zu Mensch ist bislang nicht belegt.
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Arten H. aphrophilus und H. ducreyi zum Genus ist neuerdings umstritten. 4.8.2 Haemophilus influenzae
Geschichte
Haemophilus influenzae wurde von RICHARD PFEIFFER entdeckt und 1892 beschrieben. PFEII FHR glaubte seinerzeit, den Erreger der Influenza entdeckt zu haben. Bei der schweren Influenza-Pandemie von 1918/1919 stellte sich allerdings heraus, da die Influenza-Bakterien" nur bei einem Teil der Betroffenen nachgewiesen werden konnten und folglich nicht ausschlielich als tiologisches Agens der Influenza anzusehen waren. Die Bezeichnung des Genus wurde im Jahre 1920 eingefhrt. 1933 "wurde schlielich der Nachweis erbracht, da das Influenzavirus der verantwortliche Erreger dieser Erkrankung ist. Der von diesem Virus verursachte zytopathische Effekt in der Schleimhaut schafft jedoch die Voraussetzung fr eine Superinfektion durch H. influenzae, was den hufigen Nachweis dieser Bakterien bei einer Influenza erklrt.
Eigenschaften des Erregers Morphologie

GEORG PLUM
4.8.1 Die Gattung Haemophilus Bakterien der Gattung Haemophilus sind gramnegative Stbchen, die zur Anzchtung anspruchsvolle Anforderungen an Nhrbden stellen: sie bentigen die Wachstumsfaktoren Hmin und/oder NAD, wie sie in hmolysiertem Blut vorkommen. Der medizinisch wichtigste Erreger dieser Gattung ist Haemophilus influenzae Typ b. Die effektivste Mglichkeit, die negativen Auswirkungen dieser Infektion zu verhindern, besteht in der breiten Anwendung der Hib-Impfung. Weitere, als Infektionserreger wesentlich weniger bedeutende Spezies sind H. parainfluenzae, H. ducreyi, H. aphrophilus. Darber hinaus knnen die Spezies H. paraphrophilus, tl. haemolyticiis, H. parahaemolyticus und H. segni in sehr seltenen Fllen Infektionskrankheiten hervorrufen. Die Zugehrigkeit der
hl. influenzae sind gram-negative, unbewegliche Bakterien, die sich mikroskopisch als zarte Stbchen, zuweilen aber auch als kokkenhnliche (kokkoide) Stbchen darstellen. Eine Kapsel, sofern vorhanden, lt sich nicht mit der Gramfrbung, jedoch mit der Quellungsreaktion, hnlich wie bei S. pneumoniae, oder durch direkte Immunfluoreszenz nachweisen (Abb. 4.29). Der mikroskopische Kapselnachweis spielt in der Routinediagnostik im Gegensatz zum Nachweis des Kapselpolysacccharids (siehe unten) keine Rolle.
Kultur
Bei der Kultur von H. influenzae sind die Nhrstoffansprche dieser anspruchsvollen Mikroorganismen zu bercksichtigen: Alle Spezies dieses Genus bentigen entweder Hmin (Faktor X) oder NAD (Faktor V) oder beides. Die meisten Spezies wachsen gut auf Kochblutagar. aber nicht auf den konventionellen SchafblutagarNhrbden, da in letzterem zwar gengend Hmin vorhanden sein kann, nicht jedoch intaktes NAD. Das Wachstum auf Schafblutagar kann dennoch erreicht werden, wenn quer zur Animpfung der Haemophilus-Baktenen ein Impfstrich mit einem anderen Bakterium erfolgt (sogenannte Amme; meistens verwendet man Staphylococcus aureus). In unmittelbarer Umge-
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Abb. 4.30 Ammen- oder Satellitenphnomen bei H. influenzae (der Pfeil zeigt auf den Impfstrich von S. aureus).
Abb. 4.29 Bekapselte Zellen von H, influenzae (nach KATLIN et al., 1969). Darstellung mit Immunfluoreszenz.
bung des gewachsenen Ammen- Impfstrichs wchst Haemophilus in der Form von kleinen, glatten, glasig-durchscheinenden Kolonien, deren Gre mit zunehmender Entfernung vom Ammenstrich sich kontinuierlich verkleinern. Dieses Wachstum wird als Animenphnomen bezeichnet, und dient auch heute noch zur Erkennung bzw. vorlufigen Identifizierung der Erreger aus klinischem Untersuchungsmaterial (Abb. 4.30). Dieses Phnomen beruht darauf, da der Ammenkeim Faktor V in den Nhrboden abgibt und zustzlich durch die Freisetzung seiner Hmolysine zu einem gesteigerten Angebot an Faktor X fhrt. Das Bedrfnis fr die Faktoren X und V kann auch zur Differenzierung der Spezies innerhalb dieses Genus genutzt werden. Dazu werden mit den Faktoren X,V sowie X+V getrnkte Testblttchen auf blutfreien Nhrbden verwendet. H. influenzae wchst nur im Hof des mit X+V beschickten Testblttchens.
Bei dieser Testmethode der X- Faktorabhngigkeit kann es durch Verschleppung des Faktors z.B. aus einem zu ppigen Inokulum zu Ablesefehlern kommen. Fr die definitive Besttigung eignet sich der Porphyrintest, llaemophilus-Arten, die X-Faktor abhngig sind, setzen whrend des Wachstums kein Porphobilinogen und keine Porphyrine aus der Umwandlung der 6-Aminolvulinsure frei, da sie nicht die entsprechenden Enzyme zur Biosynthese bilden. Die Porphyrinbildung zeigt sich durch Fluoreszenz unter UVAnregung. Fluoreszierende Stmme sind demnach nicht Faktor X-abhngig. Zustzlich zur Abhngigkeit von den Faktoren X und V dienen biochemische Tests zur Identifizierung der Isolate bis zur Spezies-Ebene. Dazu gehren der Nachweis der Fhigkeit zur Hmolyse von Pferdeblut sowie Fermentationstests fr Glukose, Saccharose, Laktose und Mannose in Faktor X + V angereicherter Nhrbouillon und die Bildung von Katalase (Tab. 4.23). Es werden kommerzielle Testkits fr diese Reaktionen angeboten, die eine Durchfhrung der Identifizierung mit minimalem Aufwand erlauben. Eine besonders zuverlssige Methode der Besttigung der Spezies //. influenzae wird durch eine kommerzielle Gensonde erreicht, die die
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spezifische Zielsequenz in einer Chemilumineszenzreaktion nachweist. Der Einsatz dieses Verfahrens ist jedoch in der Regel nicht notwendig.
Kapseltypen
Bekapselte Stmme werden eingeteilt in sechs Serotypen a-f. die sich in ihrem chemischen Aufbau und ihrer Antigenitt unterscheiden. Nicht-bekapselte Stmme sind in diesem System nicht typisierbar, da sie nicht mit den spezifischen Antiscren reagieren.
Die Polysaccharidkapsel ist der Virulenzfaktor, dessen Bedeutung fr die Pathogenese schwerer Infektionen am besten belegt ist.
Unter den verschiedenen Kapseltypen a.b.c.d.c.f ist es das Polyribosyl-Ribitolphosphat (PRP) des Typs b, das fr die ausgeprgte Invasivitt der Erreger mitverantwortlich ist und die Phagozytose der Erreger durch Granulozyten des Wirts blockiert.
Pathogenese und Virulenzfaktoren
Haemophilus influenzae kommt nur beim Menschen vor und stirbt auerhalb seines Wirtes rasch ab.
Eine Erkrankung setzt daher immer eine vorangehende Kolonisierung des oberen Respirationstraktes voraus.
doch zu einer Durchwanderung" zu anderen Geweben, insbesondere des Respirationstraktes kommen. Dies fhrt zu Infektionen des Mittelohres, der Sinus, der Konjunktiven oder der tieferen Lungenbezirke. Gelegentlich gelangen die Bakterien in die Blutbahn und, wenn sie im intravasalen Raum berleben knnen, in andere Regionen des Krpers, z.B. in die Meningen, die Gelenke oder die Lunge. H. influenzae verfgt ber mehrere Virulenzfaktoren, welche die Kolonisicrung des Respirationstraktes ermglichen: Das sekretorische igA und der mukoziliale Transport als Mechanismen der Abwehr werden berwunden, indem ein Zilien-toxisches Lipo-Oligosaccharid (LOS) und eine extrazellulre Serin-Protease (Iga) mit Endopeptidaseaktivitt freigesetzt werden. Diese Protease inaktiviert spezifisch IgAl. Zustzlich verfugt der Erreger ber ein ganzes Arsenal von Adhsionsmoleklen (s.u.), welche spezifische Wirtszeil-Rezeptoren erkennen und die Anhaftung an das Epithel stabilisieren. Da die Anhaftung an das Epithel fr die Bakterien ein besonders wichtiger berlebensfaktor ist, sind die Faktoren fr die Aufrechterhaltung dieser Fhigkeit genetisch redundant.
Fimbrien
In den meisten Fllen besteht dieser Zustand asymptomatisch ber lngere Zeit. Es kann jeTab. 4.23 Differenzierung von Haemophilus-Arten Species Faktorabhngigkeit X V + + + + + + + + + + + Hmolyse
Wie viele andere gram-negative Bakterien vermag auch //. influenzae Fimbrien bzw. Pili auszubilden, die eine Agglutination von Erythrozyten und das Anhaften der Erreger an die Epithelien des Oropharynx bewirken. Daher sind Isolate vom Nasopharynx im Gegensatz zu den isogenen Isolaten aus dem Blut oder Liquor
Fermentation Mannose + + + -
Katalase + D + + D
H. influenzae H. parainfluenzae H. ducreyi H. aphrophilus H. paraphrophilus H. haemolyticus H. parahaemolyticus H. segnis
Pferdeblut Glukose Saccharose Laktose + + + + + + (+) + + + + (+) + + -
+ = positive Reaktion;- = negative Reaktion; negative Reaktion mglich
(+) = schwach-positive Reaktion; D = differente Reaktion, d.h. positive oder
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mit Fimbrien ausgestattet. Die Gene sind auf dem Chromosom in einer Gruppe angeordnet, hifA-hifE, die neben dem Hauptstrukturgen /H/A weitere Gene fr die Translokation, den Zusammenbau und die Stabilisierung enthalten. Die Expression wird durch einen komplizierten genetischen Mechanismus bestimmt und der Wechsel von Fimbricn-tragendcn zu Fimbrienfreien Stmmen phnotypisch als Phasenvariation umschrieben.
Fibrillen und andere H. influenzae-Adhsine
Die Persistenz im Wirt erfordert einen stndigen Nachschub an Nhrstoffen und gleichzeitig Schutz vor dem Immunsystem des Wirts. Um dies zu erreichen, hat H. influenzae komplexe Systeme der Phasen- und Antigenvariation entwickelt, die durch reversible und irreversible nderung der genetischen Steuerelemente der entsprechenden Gene die Expression der Virulenzfaktoren im weitesten Sinne modulieren.
Klinik
Ein weiteres System, das die Anhaftung der Bakterien an Epilhelzellen gewhrleistet, besteht in den sogenannten Fibrillen, dem Genprodukt des hsf Locus. Die Reichweite der Fibrillen ist allerdings wesentlich geringer als die der Fimbrien. Darum kann bei vorhandener Kapsel eine effektive Bindung der Bakterien an Epithelien ber die Fibrillen nicht erfolgen. Ein verwandtes Molekl der nichtbekapselten Stmme ist das Adhsin Hia, das Genprodukt des hia Locus. Nicht-bckapselte Stmme besitzen andere nicht-pilusartige Adhsionsmolekle (high molecular weight adhesin) HMW1 und HMW2. Diese beiden oberflchenexponierten Proteine haben groe hnlichkeit untereinander und besitzen eine Antigenverwandschaft zum filamentsen Hmagglutinin von Bordetea pertussis, einem bekannten Adhsions- und Kolonisationsfaktor.
Hap
Nach Schtzungen der WHO ist H. influenzae Typ b weltweit jhrlich fr mehr als 3 Millionen schwere Erkrankungen und fr 400000 bis 700 000 Todesflle bei Kleinkindern verantwortlich.
Wegen der bertragung mtterlicher Antikrper treten systemische Infektionen nur selten vor dem dritten Lebensmonat auf.
Der Hufigkeitsgipfel liegt zwischen dem 4. und dem 18. Lebensmonat.
Dieses Protein hat hnlichkeit mit der bereits erwhnten IgAl-Protease Iga. Beide Proteine sind Serin-Proteasen und gehren zur Familie der autosekretorischen Peptide, deren Mitglieder bei einer Reihe von gram-negativen Bakterien angetroffen werden. Hap ist mglicherweise an der Invasion von Epithelzellen durch die Bakterien beteiligt.
Koordinierte Aktion der Adhsine Die Fimbrien der bekapselten Stmme sind fr den ersten Kontakt wichtig, whrend die spezifischere, sptere Adhsion durch Hia vermittelt wird. Bei den nicht-bekapselten Stmmen fehlen in der Regel die Fimbrien und die Adhsine HMW1/HMW2 bzw. Hia nehmen deren Stellenwert ein. Hap ist fr einen weiteren Adhsionseffekt verantwortlich, bildet aber auch Wechselwirkungen zwischen den Bakterien aus. Es kann als Biofilm-bildender Faktor angesehen werden, der zu greren Bakterienaggregaten auf der Mukosa und damit zu erhhter Resistenz gegenber den unspezifischen Abwehrmechanismen fhrt.
Ab dem 6. Lebensjahr sind die schweren Infektionen selten. Neben den lebensbedrohlichen invasiven Erkrankungen wie Meningitis, Epiglottitis oder Sepsis kann H. influenzae ein Spektrum weiterer Infektionen verursachen wie Endokarditis, Osteomyelitis, septische Arthritis, Zellulitis, bronchopulmonale Infektionen bis hin zu den nicht-invasiven Erkrankungen wie Konjunktivitis, Sinusitis und Otitis media.
Meningitis
Haemophilus influenzae ist weltweit der wichtigste Erreger der bakteriellen (septischen) Meningitis mit einer Letalitt von 3-5% in Lndern mit hohem medizinischen Standard und bis zu 30% in den Entwicklungslndern. In unbehandelten Fllen liegt die Letalitt bei ber 80%. Die Rate derer, die auch bei adquater Therapie unter erheblichen neurologischen Folgen leiden, ist mit 20% beachtlich. Die Klinik der akuten Meningitis erlaubt keine Unterscheidung zu den septischen Meningitiden durch andere Erreger in der typischen Altersgruppe. Seit der Einfhrung der Hib-Konjugatvakzine sind die schweren Infektionen in Westeuropa, Canada, den USA, Australien und Neuseeland stark zurckgegangen. In einigen Lndern mit fast 100%iger Durchimpfung tritt die HibMeningitis nicht mehr auf. Allerdings scheint in
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allerletzter Zeit die Bedeutung der anderen Serotypen, insbesondere des Typ f, bei den invasiven Erkrankungen zuzunehmen.
Epiglottitis
Die Epiglottitis ist eine sehr seltene, meist hochakut einsetzende Erkrankung mit Schwellung des submuksen Gewebes im oberen Kehlkopf. Der Zustand ist dramatisch und verschlechtert sich schnell: die Patienten ringen nach Luft und drohen zu ersticken. Da es jederzeit zur Verlegung der Atemwege und Laryngospasmus kommen kann, ist der Epiglottitisverdacht immer als pdiatrischer Notfall anzusehen.
Bronchopulmonale Infektionen
wie bronchoalveolre Lavage. Sputum, Eiter, Abstriche vom Auge, der Nase, Rachen. Blutkulturen knnen auch bei Infektionen der Atemwege diagnostisch wegweisend sein. Kurze Versandzeiten und schnelle Verarbeitung des Materials im Labor sind wegen der Empfindlichkeit der Erreger fr eine optimale Diagnostik entscheidend. Liquor: Um eine diagnostisch wegweisende GRAM-Frbung, einen Antigennachweis und eine Kultur zu ermglichen, sollte wenigstens 1 ml nativen Liquors an das mikrobiologische Labor eingesandt werden. Zustzliche Beimpfung von Liquorkulturflaschen unmittelbar nach Entnahme erhht die kulturelle Ausbeute.
Proben, die zur Anzucht von Haemophilus entnommen werden, sollten mglichst nicht mit anderen Mikroorganismen (z.B. Bakterien der Mundflora) kontaminiert sein, da diese die Erkennung und Isolation der Erreger beeintrchtigen. Um die Mischflora zu unterdrcken, kann ein Kochblutagar mit Zusatz des Antibiotikums Bacitracin verwendet werden, gegen das H. influenzae resistent ist.
Diese werden in den Industrielndern berwiegend von nicht-bekapselten Stmmen verursacht und treten als Tracheobronchitis und Pneumonie bei Erwachsenen und Kindern auf. In den Entwicklungslndern sind nach WHOSchtzungen jhrlich zwei bis drei Millionen Flle von akuter Pneumonie auf den Kapseltyp b zurckzufhren. Auch bei den pulmonalen Infektionen kommt es hufig zu passageren Bakterimien. Die Mehrzahl der Patienten in unseren Breiten weist prdisponierende Faktoren auf, wie z.B. Malignome, chronisch-obstruktive Lungenerkrankungen, Alkoholismus, HIV-Infektion oder Schwangerschaft.
Infektionen im HNO-Bereich, andere Infektionen
Haemophilus influenzae ist bei Kindern der am zweithufigsten identifizierte Erreger einer Otitis media nach S. pneumoniae. In der Regel handelt sich um nicht-bekapselte Stmme, die auch bei der Sinusitis des Erwachsenen von Bedeutung sind. Ein bestimmter Biotyp von H. influenzae (Biotyp III, frher als H. aegyptius oder KOCHWEEKS-Bazillus bezeichnet) ist der wichtigste Erreger der eitrigen, bakteriellen Konjunktivitis. Selten ist H. influenzae auch als Erreger einer Infektion des Herzens (Perikarditis, Endokarditis), des Abdomens (Peritonitis) und des weiblichen Genitaltraktes (Adnexitis, Endometritis) zu finden.
Geeignetes Untersuchungsmaterial sind bei den systemischen Infektionen vor allem Blutkulturen und Liquor, ansonsten Proben/Abstriche vorzugsweise aus der erkrankten Krperregion
Empfehlenswert sind Entnahmetechniken, die einen Schutz der aus tiefer liegenden Lungenabschnitten gewonnenen Probe vor Kontamination mit Mikroorganismen des oberen Respirationstraktes gewhrleisten, z.B. bronchoskopisch gewonnene broncho-alveolre Lavage. Der diagnostische Wert von Nasopharynxabstrichen zur Klrung der tiologie der Infektionen des oberen Respirationstraktes und der Otitis media ist wegen des hufigen asymptomatischen Trgerlums als gering anzusehen. Probenmaterial wird auf Blutagar mit Amme (s.o.) und auf Kochblutagar ausgeimpft. Die Nhrbden sollten in einer aeroben Atmosphre mit Zusatz von 5-10% CO2 bei 35-37 C fr 48 bis 72 Stunden bebrtet werden. Haemophi/MS-Kolonien sind klein, durchscheinend und weisen wegen der Produktion von Indol aus Tryptophan einen charakteristischen Geruch auf, der an Museurin erinnert. Die definitive Diagnose erfolgt auf Grund der GRAM-Frbung, dem Bedrfnis fr die Wachstumsfaktoren und dem Porphyrintest. Fr klinische Belange ist der Nachweis der Betalaktamasebildung wichtig, da die Produktion dieses Enzyms durch den isolierten Erreger Konsequenzen fr die Wahl des geeigneten Antibiotikums hat. Antigennachweise: Der Test ist brauchbar bei
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Infektionen durch den Kapseltyp b, da das Kapselpolysaccharid im Liquor, Blut, Gelenkpunktat oder in dem durch Ultrafiltration konzentrierten Urin nachweisbar sein kann. Dazu werden Suspensionen von Latexpartikeln benutzt, an deren Oberflche kapseltypspezifische Antikrper gekoppelt wurden. Dieser Nachweis ist fr den gebten Untersucher einfach in der Handhabung und schnell durchzufhren. Er kann jedoch wegen eingeschrnkter Sensitivitt und fehlender Information zum Resistenzverhalten die Kultur nicht ersetzen. Zu beachten ist, da eine frische Hib-Impfung fr eine Dauer von drei Wochen einen falsch-positiven Antigennachweis im Urin oder Liquor verursachen kann. Therapie Schnelle Diagnose und frhe empirische Chemotherapie sind die wichtigsten Voraussetzungen fr eine optimale Behandlung der schweren Infektionen, insbesondere der Meningitis.
Ohne Kenntnis des Antibiogramms sollte die Therapie mit einem Cephalosporin der dritten Generation (Cefotaxim, Ceftriaxon o.a.) begonnen werden.
handelt, die Chloramphenicol, Rifampicin. Sulfonamide oder auch Fluorochinolone enthalten. Zum Schutz empfnglicher Personen ist bei Erkrankung eines Kindes an einer Haemophilus influenzae-Mcmntg\t\s oder -Epiglottitis eine Rifampidn-Prophylaxe der nicht-geimpften Kontaktpersonen (nicht jedoch Schwangere) im Haushalt oder der Kindereinrichtung empfehlenswert. Besonders der Schutz von Kindern unter 2 Jahre ist zu beachten. Eine Chemoprophylaxe ist nicht mehr sinnvoll, wenn der Kontakt zum Indexpatienten mehr als 7 Tage zurckliegt. Suglinge im ersten Lebensmonat erhalten 10 mg/kg KG/Tag, ltere Suglinge und Kinder unter 12 Jahren erhalten 20 mg/kg KG/ Tag. Kinder ber 12 Jahre und Erwachsene erhalten 600 mg/Tag alle jeweils in einer Einzeldosis ber 4 Tage. Epidemiologie und Bekmpfung Das einzige Reservoir fr H. influenzae ist der Mensch. Die bertragung erfolgt durch Trpfcheninfektion ausgehend von asymptomatischen Trgern. Bei nicht-geimpften Kindern fanden sich bis zu 15% Trger des Typs Hib. Jedoch nur ein sehr kleiner Teil der Besiedelten erkrankt spter tatschlich (Tab. 4.24). Wegen der groen Zahl von Keimtrgern sind Umgebungsuntersuchungen nicht sinnvoll. Ein Ausschlu eines Ausscheiders von z.B. einer Schule oder Tageseinrichtung ist nicht erforderlich, solange bei ihm keine meningitis- oder epiglottitisverdchtigen Symptome auftreten. Unabhngige Risikofaktoren fr eine Infektion sind fehlende Stillzeit als Sugling, beengte Lebensverhltnisse und Unterbringung in einer Gemeinschaftseinrichtung. Der direkte Nachweis von H. influenzae aus Liquor oder Blut ist nach dem Infektionsschutzgesetz meldepflichtig. Personen, die an einer H. influenzae Typ b-Meningitis erkrankt sind, drfen erst nach rztlicher Genehmigung wieder in Gemeinschaftseinrichtungen arbeiten.
Immunitt, Immunprophylaxe
In Entwicklungslndern wird aus Kostengrnden weiterhin hufig Ampicillin eingesetzt, dessen Wirksamkeit aber wegen der fortschreitenden Verbreitung des Betalaktamase-Gens nicht sicher ist. Die gleichzeitige Gabe eines Betalaktamase-Inhibitors (Clavulansure, Sulbactam o.a.) kann das Ampicillin erfolgreich vor der Spaltung durch die Betalaktamase schtzen. Bei Infektionen des Respirationstraktes, des Mittelohres und der Sinus ist Amoxicillin weiterhin das Mittel der Wahl, wenn die Erreger empfindlich sind. Bilden die Erreger Betalaktamase, so knnen bei Kindern neuere Oralcephalosporine (Cefixim, Ceftibuten, CefpodoximProxetil), Amoxicillin/BetalaktamaseinhibitorKombinationen, Cotrimoxazol oder Makrolide, bei Erwachsenen auch Tetrazykline oder Fluorchinolone eingesetzt werden.
Zur Vermeidung von Therapieversagen sollte zu Beginn der Antibiotikatherapie durch eine mikrobiologische Untersuchung das Resistenzverhalten des jeweiligen Isolats untersucht werden.
Die Konjunktivitis wird durch lokal applizierte Antibiotika (Augentropfen, Augensalben) be-
Bei lteren Kindern oder Erwachsenen induziert die Polysaccharidkapsel bakterizide Antikrper, ohne jedoch zu einer langandauernden Immunisierung zu fhren, da nicht ausreichend Gedchtniszellen gebildet werden und somit eine natrliche Boosterung durch wiederkehrende Kontakte mit dem Erreger unterbleibt. Bei Kindern unter 18 Monaten werden durch
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Kapseltyp b Erkrankungsalter Trger in Nasopharynx Typische Erkrankungen Meningitis Pneumonie Epiglottitis Arthritis Perikarditis Zellulitis hufig Kleinkinder
nicht-bekapselt Kinder und Erwachsene 40-80% Otitis media Sinusitis Bronchitis Pneumonie Konjunktivitis Tab. 4.24 Verteilung des Vorkommens bekapselter (Typ b) und nicht-bekapselter Haemophilus influenzae
Bakterimie
selten
das Polysaccharid allein keine sicher bakteriziden Titer erreicht. Eine neue Generation von Hib-Impfstoffen wurde daraufhin so konstruiert, da ein T-Zcll abhngiges Proteinantigen mit dem Hib-Polysaccharid konjugiert wurde. Diese Konjugatvakzinen fhren nicht nur zu einem guten immunologischen Gedchtnis und protektiven Antikrpertitern in Kleinkindern, sondern vermindern zustzlich die nasopharyngeale Trgerrate fr Hib. Es wird also zustzlich zum individuellen Schutz ein Kohortenschutz durch verminderte Transmission dieses Erregertyps aufgebaut.
ihre Bedeutung durch den Ferntourismus zugenommen. Als Ursache von Ulzerationen der Genitalschleimhaut ist der Erreger als Wegbereiter fr andere sexuell bertragbare Infektionen, nicht zuletzt der HIV-Infektion, anzusehen. Klinik An der Kontaktstelle entsteht anfangs nach einer Inkubationszeit von einem Tag bis zu mehreren Wochen (im Mittel 2-5 Tage) eine weiche Papel mit erythematsem Hof. Diese erffnet sich nach kurzer Zeit und ulzeriert zu einer schmerzhaften, nicht-indurierten Pustel mit ausgefranstem, unterminierten Rand. Die Lsionen haben eine Gre bis zu 20 Millimeter. Sie knnen einzeln oder zu mehreren vorkommen und zu greren Ulzera konfluieren. Durch Superinfektion mit anderen Erregern kann es zu Exazerbation der Entzndung und Destruktion der ueren Genitalien kommen. Beim Mann sind hufig die Glans penis, der Sulcus coronarius, das innere Blatt der Vorhaut und das Frenulum, bei Frauen die Labien, die Klitoris, die Cervix und die Analregion betroffen. Bei der Hlfte der Patienten kommt es gleichzeitig zum einseitigen, schmerzhaften Befall der inguinalen Lymphknoten, die unbehandelt nach auen rupturieren knnen.
Die klinische Diagnose ist unsicher, da andere sexuell bertragene Erkrankungen ein hnliches Bild verursachen knnen und Mehrfachinfektionen mglich sind.
4.8.3 Haemophilus parainfluenzae und andere Arten der HACEK-Gruppe

Haemophilus parainfluenzae, H. aphrophilus, H. paraphrophilus, H. haemolyticus und H. segnis sind Bestandteil der Normalflora des oberen Respirationstraktes. In bestimmten Situationen knnen diese Erreger jedoch lebensbedrohliche Infektionen, z.B. Endokarditis, Meningitis, Gehirnabszess und sekundre Bakterimien verursachen. Der Nachweis aus Blutkulturen erfordert besondere Sorgfalt wegen des anspruchsvollen und langsamen Wachstums der Erreger, ist aber diagnostisch wegweisend, wenn er gelingt.
4.8.4 Haemophilus ducreyi (Ulcus molle)

H. ducreyi ist der Erreger des weichen Schankers", Ulcus molle, einer sexuell bertragenen Erkrankung, die als schmerzhafte Ulzerationen am Genitale auftreten und mit Schwellung inguinalcr Lymphknoten vergesellschaftet sein kann. In Deutschland ist sie selten, jedoch hat
Insbesondere ist in jedem Fall von vermuteter oder besttigter H. ducreyi-lnickon der Ausschlu einer gleichzeitigen Infektion mit Treponema pallidum erforderlich, da beide Erkran-
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klingen hnliche klinische Bilder hervorrufen und gleichzeitig vorliegen knnen (Ulcus durum als Primraffekt der Syphilis). H. ducreyi verursacht keine disseminierten Infektionen selbst bei deutlicher Immunsuppression z.B. durch HIV. Lsionen auerhalb des Genitalbereichs knnen jedoch auftreten und werden durch Autoinokulation erklrt. Die relativ niedrige optimale Wachstumstemperatur von 33-35 C schliet mglicherweise eine Infektion tieferer Krperregionen aus.
Laboratoriumsdiagnose Die Diagnose wird durch die Kultur der Erreger aus dem Abstrichmaterial vom Ulcus, von rupturierten Lymphknoten oder Lymphknotenaspirat gestellt.
Erythromycin (500 mg) dreimal tglich fr 7 Tage Ersatzweise: 1 g Azithromycin oral als Einmalgabe 250 mg Ceftriaxon i.m. als Einmalgabe 500 mg Ciprofloxacin oral als Einmalgabe 2 g Spectinomycin i.m. als Einmalgabe Cotrimoxazol (160/800 mg) zweimal tglich fr 7 Tage Resistenzen wurden mit der Ausnahme von Ceftriaxon mit unterschiedlicher Hufigkeit bei allen erwhnten Substanzen gefunden, Therapieversagen kann bei der empirischen Therapie folglich nicht ausgeschlossen werden. Selbst Kombinationen von Amoxicillin mit Betalaktamase-Inhibitoren sind nicht in jedem Fall wirksam. Epidemiologie und Bekmpfung
Die Infektion kommt weltweit vor und ist typischerweise mil niedrigem soziokonomischem Status assoziiert. Besonders hufig ist sie in Afrika, Asien und Lateinamerika. Zur Aufrechterhaltung der Endemic des Erregers trgt ein hufiger Wechsel des Sexualpartners und ungeschtzter Verkehr bei. Die Weiterverbreitung des Erregers durch eine infizierte Person findet in einem Zeitraum von ca. 45 Tagen nach Ausbruch der Erkrankung statt. Asymptomatische Trger kommen besonders bei Frauen vor. Die Identifizierung und Behandlung der Sexualpartner, ob symptomatisch oder nicht, ist wichtig zur Unterbrechung der Infektionskette.
In ca. der Hlfte der Flle kann bereits die GuAM-Frbung aus dem Abstrichmaterial durch die fr H. ducreyi typische ..Fischzuganordnung" der Massen von gram-negativen, kokkoiden Stbchen einen Hinweis auf den Erreger geben. Die Anzucht ist schwierig und bentigt reichhaltige Spezialnhrbden wie z.B. GC-HgS (Gonokokken-Agarbasis angereichert mit Hmoglobin, ftalem Klberserum, IsoVitaleX und mit 3 ug/ml Vancomycin zur Unterdrckung der grampositiven Begleitflora) oder MH-HB (MLLERHIN TON-Agar mit gekochtem Pferdeblut, IsoVitaleX und Vancomycin). Fr die erfolgreiche Anzucht ist eine mglichst direkte Beimpfung und die Verwendung von mindestens zwei verschiedenen Nhrbden hilfreich. Die Nhrbden werden bei 33-35 C fr mindestens 72 Stunden in einer aeroben Atmosphre mit 5-10% CO2 inkubiert. Verdchtige Kolonien sind klein, graubraun, von fester Konsistenz und lassen sich mit einer Impfse schlecht verreiben. Die Besttigung der Spezies geschieht mit den oben beschriebenen Verfahren. Serologische Methoden (IgG-EIA, IgM-EIA) zum Nachweis der H. dMCTeyMnfektion wurden entwickelt, zeigten bisher aber eine niedrige Sensitivitt und Spezifitt. Der direkte Antigen-Nachweis und PCR-Methoden sind in der Entwicklung aber gegenwrtig noch nicht standardisiert. Therapie Bewhrte und von der WHO empfohlene Therapieregime:
4.8.5 Gardnerella vaginalis, unspezifische Kolpitis

Die Spezies Gardnerella vaginalis und die ihr zugeschriebene tiologische Bedeutung haben in der Vergangenheit mehrfach zu Kontroversen gefhrt. Der Erreger wurde 1955 von GARDNER und LUKES als Haemophihts vaginalis bezeichnet. Seine fehlende Abhngigkeit von den Faktoren X und V, sein gram-labiles bis gram-positives Frbeverhalten und andere Eigenschaften fhrten dazu, da die Art zwischenzeitlich als Corynebacterium vaginale bezeichnet wurde. Durch zwei groe taxonomische Studien im Jahre 1980 wurde die Eigenstndigkeit der nunmehr neuen Spezies in einer eigenen Gattung etabliert. Der strukturelle Zellwandaufbau zeigt gewisse hnlichkeiten mit gram-positiven Bakterien der Genera Actinomyces, Arcanobacterium und Corynebacterium, jedoch besitzt die G. vaginalis-ZeWwdnd eine dnnere PeptidogykanSchicht.
Klinik Der Terminus unspezifische Kolpitis" bezeichnet ein klinisches Syndrom vermuteter infekti-
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ser Genese, fr das keiner der akzeptierten spezifischen Erreger wie Candida-Arten, Trichomonas vaglnalis oder andere nachgewiesen werden konnten. GARDNER fhrte statt dessen die G. vag/n/"-Vaginitis als definiertes, spezifisches Krankheitsbild ein, dem die meisten der frher unter dem Sammelbegriff 'unspezifischc Kolpitis" diagnostizierten Krankheiten zuzurechnen seien. G. vaginalis ist allerdings nicht als alleiniger Erreger anzusehen, vielmehr zeigen neuere Untersuchungen eine polymikrobielle tiologie dieser Erkrankung mit weiteren Bakterien wie Mycoplasma hominis, verschiedenen Anaerobiern wie Prevotella, Bacteroides, Peptostreptocoecus, Fusobacterium und MobiluncusArten. Die unspezifische Kolpitis" zeigt als auffallendstes klinisches Symptom einen vermehrten grulichen vaginalen Ausflu (Fluor) mit fischigem Geruch. Da eine entzndliche Reaktion des Vaginalepithels und der Cervix in der Regel nicht vorliegt, handelt es sich korrekter um eine bakterielle Vaginose.
Zur Diagnosestellung ist die Erfassung klinischer Kriterien und die direkte mikroskopische Untersuchung besser geeignet als der kulturelle Nachweis von C. vaginalis.
Klinischen Kriterien sind: dnne, homogene Konsistenz des Ausflusses erhhter pH-Wert (> 4,5) fischiger Geruch nach Zugabe von 10% KOH Nachweis von clue cells" (s.u.), die bis zu 20% aller vaginaler Zellen ausmachen Verschiebung der normalen Vaginalflora von Laktobazillen zu G. vaginalis, Anaerobiern, Mycoplasma hominis Verschiebung des Verhltnisses Succinat zu Lactat (> 0,4) Vorkommen von Putrescin und Cadaverin Mindestens drei der erstgenannten fnf Kriterien sollten bei einer bakteriellen Vaginose vorliegen. Andere Infektionen durch G. vaginalis sind sehr selten. Bakterimien kommen fast ausschlielich bei Frauen mit gynkologischen Erkrankungen vor wie postpartaler Endometritis, Chorioamnionitis, septischer Abort.
sind nicht beweglich, wachsen fakultativ anacrob mit nur schwach ausgeprgtem fermentativem Stoffwechsel, bilden keine Kapsel und sind Katalase- sowie Oxidase-negativ. Der Goldstandard der Diagnose ist die mikroskopische Beurteilung des Direktprparats aus dem Vaginalabstrich und nicht die kulturelle Anzchtung, da diese Bakterien auch Bestandteil der Normalflora sind. Der typische Befund zeigt in groer Zahl die von dnnen, pleomorphen Stbchen bedeckten Epithelzellen, die in dieser Konstellation als clue cells" bezeichnet werden, da sie den entsprechenden Hinweis (engl. clue) auf die G. vaginalis Vaginose geben. Zustzlich ist eine Verschiebung der Normalflora erkennbar, d.h. Laktobazillen fehlen fast vollstndig, whrend gram-labile und gram-negative Stbchen und Kokkobazillen berwiegen. Die Bakterien lassen sich auf komplexen Nhrbden, z.B. Kochblutagar oder Columbia CNA-Agar unter COvangereicherter Atmosphre oder im Kerzentopf bei 37 C anzchten und bilden dann kleine (0,5 mm in 48h), glatte, runde, opake Kolonien. Auf Nhrbden, die Menschen- oder Kaninchenerythrozyten enthalten, sind die Kolonien zur -Hmolyse fhig. Die Besttigung der Differenzierung erfolgt mit biochemischen Tests wie sie in kommerziellen Identifizierungssystemen, z. B. API-Corynesystem, zum Einsatz kommen.
Therapie
Das Mittel der Wahl sowohl fr die lokale als auch die systemische Therapie ist Metronidazol. Penicillin und Ampicillin sind in der Regel auch wirksam und bieten sich fr die systemische Therapie der postpartalcn Sepsis an, wenn G. vaginalis ohne die anaerobe Begleitflora nachgewiesen wurde. Cephalosporinc, Tetrazykline, Makrolide, Chinolone und Sulfonamide sind zur Therapie nicht geeignet.
Epidemiologie
Die GRAM-Frbung zeigt dnne, gram-labile Stbchen oder Kokkobazillen. Die Bakterien
Das natrliche Habitat fr G. vaginalis ist die Vagina. Dort ist es Bestandteil der Normalflora und kann bei fast 70% der gesunden Frauen ohne Zeichen einer Vaginalinfektion isoliert werden. Bei bakterieller Vaginose findet sich G. vaginalis jedoch in fast 100% der Flle in der Vagina und ebenfalls in der Mehrzahl in der Urethra der mnnlichen Partner.
350
Literatur
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Die Taxonomie der nicht fermentierenden Gallungen ist in den letzten Jahren aufgrund molekularbiologischcr Untersuchungen teilweise erheblich verndert worden; fr einige Gattungen sind die lteren Bezeichnungen im Text aufgefhrt.
Vorkommen Die natrlichen Standorte dieser Keime sind Erdboden, Wasser, Pflanzen und Nahrungsmittel; einige wenige Spezies (z.B. Oligella, Burkholderia mallei) sind bisher nur bei Tier oder Mensch beobachtet worden. Fr den Menschen sind Hufigkeit und palhogenetischer Wert der einzelnen Spezies unterschiedlich; am hufigsten werden Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter spp. und Stenotrophomonas maltophilia gefunden. Physiologie Die Hauptfunktion der freilebenden nichtfermenlierenden Stbchen ist der Abbau organischer (auch aromatischer) Substanzen, wodurch sie auch als Lebensmittelverderber auftreten knnen. Die meisten knnen sich bei Anwesenheit nur einer Stickstoff- oder Kohlenstoffquelle vermehren und wachsen gut bei 20-30 C. Allen Vertretern dieser Gruppe gemeinsam sind fehlendes Wachstum bei Anacrobiose (einige Spezies vermgen allerdings Nitrat oder Arginin als Elektronenakzeptor zu verwenden) und fehlende Fermentation von Kohlenhydraten (Oxidation hingegen ist hufig). Differenzierung Wichtige morphologische Kriterien sind Anzahl und Lokalisation der Begeielung, Koloniemorphologie, Wachstumsparameter und biochemische Leistungen, v.a. Vorhandensein von Oxidase, Nitratreduktion, Urcase, Zuckeroxidation etc. Hier mu auf die entsprechenden diagnostischen Handbcher verwiesen werden. 4.9.1 Die Gattung Pseudomonas und P. aeruginosa Die Gattung Pseudomonas ist beschrnkt auf die frhere rRNA-Gruppe I, die sich von den anderen rRNA-Gruppen zustzlich in der Zusammensetzung der zellulren Fettsuren unterscheidet. Die Angehrigen der Gattung sind 1,5-5,0 x 0,5-1,0 um gro und besitzen eine oder mehrere polare Geieln.
4.9 Pseudomonaden und andere anspruchslose, nicht fermentierende gram-negative Bakterien

ALEXANDER VON GRAEVENITZ Taxonomie Zu den fr den Menschen relevanten nicht fermentierenden gram-negativen Stbchen (Nonfermenter") zhlen eine groe Anzahl anspruchsvoller (Bartonella, Bordetella, Brucella, Francisella) und anspruchsloser Gattungen, deren verwandtschaftliche Beziehungen bisher nicht vollstndig geklrt sind. Zu den anspruchslosen Nonfermentern zhlen die Gattungen Acidovorax, Acinetobacter, Agrobacterium, Alcaligenes, Balneatrix, Bergeyella, Brevundimonas, Burkholderia, Chryseobacterium, Comamonas, Empedobacter, Methyiobacterium, Moraxella (s. Kap. 4.3), Myroides, Ochrobactrum, Oligella, Pseudomonas, Psychrobacler, Ralstonia, Roseomonas, Shewanella, Sphingobacterium, Sphingomonas, Stenotrophomonas, Weeksella, einige bisher nicht klassifizierte Gruppen, sowie ein Teil der Gattungen Bordetella (z.B. B. bronchiseptica, s. Kap. 4.12) und Neisseria (z.B. N. elongata, s. Kap. 4.3).
4.9 Pseudomonaden
351
Die Entdeckung dieser humanmedizinisch wichtigsten Art im 19. Jahrhundert ist an die Namen LCKE. SCHROETER und GKSSARD geknpft. Die anfngliche Bezeichnung als Bacterium pyocyaneuni (Bakterium des blauen Eiters) wurde spter durch Pseudomonas acruginosa (= die blaugrne Pseudomonade) ersetzt (beachte: die Pseudomonas: das ae" wird nicht getrennt gesprochen). Neben zahlreichen anderen, fr die Humanmedizin bedeutungslosen Arten sind als weitere relevante Vertreter der Gattung zu nennen: P. fhiorcscens und P. putida, die psychrophil (kltcliebend) sind. Pyoverdin produzieren und als Erreger menschlicher Infektionen nur ausnahmsweise (etwa nach Bluttransfusionen) auftreten; ferner P. stutzeri, P. alcaligenes, P. pseudoalcaligenes, P. (frher Chryseomonas) luleolu und P. (frher Flavimonaa) oryzihabitans, die ebenfalls selten Infektionen hervorrufen, aber biochemisch leicht von P. aeruginosa abzutrennen sind.
Klinik Nicht im Spital erworbene Infektionen bei Immunkompetenten sind: Folliculitis oder Otitis externa nach Besuch von Schwimmbdern, Keratitis bei Trauma durch Kontaktlinsen, Calcaneus-Osteomyelitis als Folge einer penetrierenden Wunde. Endokarditis und Osteomyelitis nach Verwendung kontaminierter Drogen und maligne (d.h. fortschreitende) Otitis externa bei Diabetikern. Wichtiger ist P. aeruginosa als Erreger bei 1miminkompromittierten. Prdisponierend sind Mukoviszidose, Verbrennungen, Neutropenie, AIDS sowie die Frh- und Neugeborenenperiode. Hierbei kann es zu Infektionen des unteren Respirationstraktes, des Urogenitaltraktes, von Wunden, seltener des Peritoneums (bei Dialyse), der Knochen (Osteomyelitis). der Meningen und der Blutbahn kommen, die eine schlechte Prognose haben. Der Groteil dieser Infektionen ist nosokomial und wird durch Manipulationen wie knstliche Beatmung, Dauerkatheter und Operationen begnstigt. Bei Mukoviszidose kommt es im Wirtsorganismus zu chronischer Besiedlung und Gewebszerstrung der Lunge, jedoch nicht zu Septikmie. Es ist zweifelhaft, ob P. aeruginosa Enterokolitiden hervorrufen kann. Der Keim gehrt nicht zur Normalflora des Menschen, kann jedoch bei prdisponierten Patienten den Respirationstrakt und den Intestinaltrakt besiedeln. Therapie Sie richtet sich nach dem Ergebnis der Resistenzbestimmung. Gegen Penicillin, Ampicillin, Amoxicillin-Clavulansure, Tetrazykline sowie Cephalosporine der 1. und 2. Generation und orale der 3. Generation ist P. aeruginosa resistent. Ccftriaxon besitzt nur schwache Aktivitt, hingegen sind Ceftazidim. die Carbapeneme, Piperacillin, die Aminoglykoside und die Chinolone meist wirksam, obwohl Resistenzen gegen jedes dieser Antibiotika bekannt sind. Epidemiologie und Bekmpfung P. aeruginosa ist ein Umgebungskeim, der sich wie die meisten nicht fermentierenden gram-negativen Stbchen im Boden, Wasser, auf Nahrungsmitteln und im Spital in sogenannten Nazonen (d.h. da, wo sich unsteriles Wasser ansammeln kann) hlt. Von diesen Quellen aus erfolgt
Pathogenese Zu den Virulenzfaktorcn von P. aeruginosa zhlen Fimbrien zur Adhsion, Hmolysin (Elastase, alkalische und allgemeine Protease), Lipase, Siderophore (eine hiervon ist Pyoverdin), Lipopolysaccharid sowie das Exotoxin A; letzteres ist eine ADP-Ribosyltransferase, welche - hnlich wie das Diphthcric-Toxin - den Elongationsfaktor (EF) 2 und damit die Proteinsynthese hemmt. Der molekularbiologische Nachweis des Toxin A-Gens ist spezifisch fr P. aeruginosa. Das unregelmig anzutreffende Exotoxin S ist ebenfalls eine ADP-Ribosyltransferase mit anderem Angriffspunkt. Mukoide Stmme bilden Alginat, das Mikrokolonien einschliet und vor Phagozytose und Antibiotikaeffekten schtzt. Laboratoriumsdiagnose Typische Kolonien von P. aeruginosa sind gro, hmolytisch, flach, zeigen gezackte Rnder mit Ausbreitungstendenz, riechen nach Weintrauben (o-Aminoacetophenon), haben eine metallisch glnzende Oberflche und zeigen Pseudophagcnlchcr. Zwei wasserlsliche Pigmente das blaugrne Pyozyanin und das gelbgrne Pyoverdin (Fluoreszein) - kommen vor: nur das erstere ist spezifisch fr P. aeruginosa. Bei vielen Stmmen fehlen einige dieser Charakteristika; andere (besonders von Patienten mit Mukoviszidose) sind mukoid; andere wieder bilden braunes Pyomelanin- oder rotes Pyorubin-Pigment. P. aeruginosa ist Oxidase-positiv, oxidiert viele Zucker, bildet N2 aus NO^ und wchst bei 42 C.
352
auch die bertragung auf den Menschen. Im Spital sind vor allem Gerte (z.B. Respiratoren), kontaminierte Medikamente und Wasserquellen als Reservoire wichtig. Auch in manchen Desinfektionsmitteln, z.B. den traditionellen quaternren Ammoniumverbindungen, vermag sich P. aeruginosa (wie auch viele andere nicht fermentierende Keime) zu halten. Wichtig sind auch bertragungen durch mangelnde Hygiene beim Pflegepersonal. Bei Mukoviszidose kann es infolge intensivem Kontakt zu bertragung von Mensch zu Mensch kommen. Die bertragung kann durch Keimtypisierung festgestellt werden, wobei heutzutage die Sero- und PyozinTypisierung gegenber molekularbiologischen Verfahren in den Hintergrund getreten sind. Die Prophylaxe sttzt sich auf spitalhygienische Manahmen; aktive Immunisierung hat sich nicht bewhrt. Routinemige Antibiotikaprophylaxe ist wegen der mglichen Selektion von P. aeruginosa abzulehnen.
4.9.2 Die Gattung urkholderia

Hierbei handelt es sich um die frhere rRNA-Gruppe II der Gattung Pseudomonas mit den humanpathogenen Spezies B. cepacia, B. gladiolu, B. mallei und B. pseudomallei und weiteren mit B. cepacia verwandten Spezies.
B. cepacia vermag, wie P. aeruginosa, in bestimmten Desinfektionsmitteln zu berleben und ist von Natur aus resistenter als P. aeruginosa gegen Antibiotika: zur Zeit ist Empfindlichkeit gegen Piperacillin, Ccftazidim und Cotrimoxazol die Regel; Resistenztestung ist jedoch obligatorisch. Der Keim kommt besonders im unteren Respirationstrakt bei Mukoviszidose (mit oder ohne P. aeruginosa) und bei Patienten mit chronischer Granulomatose vor; bei ersteren kann es zu extensiver Lungenzerstrung und Septikmie kommen. Die Signifikanz von B. gladiola entspricht der von B. cepacia. Beide Keime knnen biochemisch (Pigmentbildung, Decarboxylasen) leicht von Pseudomonaden abgetrennt werden. B. mallei ist der Erreger der Rotz-Krankheit, die vor allem bei Einhufern (insbesondere Pferden, Eseln und Maultieren) vorkommt und auf den Menschen durch engen Kontakt bertragen werden kann. Sie wird heute nur noch sporadisch in Asien und im Nahen Osten beobachtet; Ausnahmen sind Laborinfektionen. Bei Tieren kommen primre Lungeninfektionen mit systemischer Ausbreitung (glanders") oder primre Hautinfektionen mit granulomatser Lympha-
denitis und Abszebildung (farey") vor. Beim Menschen werden akute und chronische Hautund Schleimhautinfektionen mit Nah- und Fernmelaslasen, akute Lungeninfektionen und meist tdliche Septikmien gesehen. Die Lnge der Inkubationszeit hngt von der Eintrittspforte ab (1-5 Tage bei Haut- und 10-14 Tage bei Lungeninfektionen). Die Diagnose kann durch Kultur (unbeweglicher, anspruchsvoller Keim), serologische Verfahren und bei Tieren auch durch einen Hauttest gestellt werden. Gute Therapieerfahrungen liegen nur mit Sulfonamiden vor. B. pseudomallei, der 1913 von WHITMORE beschriebene Erreger der Melioidose, kommt praktisch nur in der Zone zwischen 20. Breitengrad nrdlich und sdlich des Aequators vor, vor allem in Sdostasien. Er wchst gut auf allen Routine-Nhrbden und bildet nach einigen Tagen gefaltete Kolonien mit erdigem Geruch, die biochemisch leicht von anderen nichtfermentierenden gram-negativen Keimen (auer von P. sttzen) abzutrennen sind. Primre Standorte sind Erdboden und Oberflchenwasser, von wo aus der Erreger in tiefere Wunden in den menschlichen Krper gelangen kann. Der Respirationstrakt ist eine seltene Eintrittspforte; bertragung von Mensch zu Mensch kommt nicht vor. Die klinischen Manifestationen der Melioidose sind Pneumonie (am hufigsten), Septikmie oder lokalisierte Haut-/Subkutaninfektionen sowie Kombinationsformen. In manchen Fllen wird eine latente Infektion erst bei einer spter auftretenden Abwehrschwche des Wirtes manifest. Die Inkubationszeit kann demnach von Tagen bis Monaten variieren. Pathologisch-anatomisch imponieren Granulome. Die Diagnose wird am besten durch Kultur gestellt. Unter den serologischen Reaktionen sind wegen der Durchseuchung und Kreuzreaktionen in endemischen Gebieten IgM ELISA- und IGM IF-Teste am geeignetsten. Therapeutisch werden heutzutage Ceftazidim, Ampicillin-Clavulansure oder Imipenem bevorzugt.
4.9.3 Die Gattungen Ralstonia, Comamonas, Acidovorax, Brevundimonas und Stenotrophomonas

Ralstonia pickettii (frher Pseudomonas pickett) zhlt zur rRNA-Gruppe II von Pseudomonas. Sie kommt hufig in Humanproben vor und weist auf Verunreinigung mit unsterilen Flssigkeiten hin. Auch Comamo-
4.9 Pseudomonaden
353
nas (C. acidovnrans und C. terrigena), Acidovnrax spp. (v.a. A. delafield) und Brevundimonas (B. diminuta und B. vesicularis) wurden frher der Gattung Pseudomonas zugerechnet. Sie sind den rRNA-Gruppen III und IV zuzuordnen und treten selten auf. Stenotrophomonas maltophilia (frher Pseudomonas maltophilia, dann Xanthomonas maltophilia, rRNAGruppe V) ist in letzter Zeit hufig geworden und bereits makroskopisch erkennbar an der lavendelblauen bis violetten Farbe der (Oxidase-negativen) Kolonien, die nach Ammoniak riechen. Infektionen knnen alle Organsysteme betreffen, sind meist nosokomial und folgen auf knstliche Beatmung, Gabe von Breitspektrum-Antibiotika und Neutropenie. Der Keim ist multipel resistent und im allgemeinen empfindlich auf Cotrimoxazol und Ticarcillin-Clavulan.
tische Vorbehandlung, intravenser Katheterismus und Operationen finden sich in der Anamnese vieler dieser Patienten. Die meisten Stmme sind empfindlich gegen AmoxicillinClavulansure, Piperacillin, Cotrimoxazol und Tmipenem. Resistenzbestimmung ist jedoch obligatorisch.
4.9.6 Das Gattung Chryseomonas und Verwandte

Die frhere Gattung Flavobacterium ist inzwischen in die Gattungen Chryseobacterium (humane Spezies C. meningosepticum, C. indologenes). Empedobacter (Spezies E. brevis), Sphingobacterium (Spezies S. multivorum, S. mizutae, S. thalpophilum), Myroides (Spezies M. odoratus), Weeksella (Spezies W. virosa) und Bergeyella (Spezies B. zoohelcum) aufgeteilt worden. Alle Vertreter dieser Gattungen sind unbeweglich. Chryseobacterium, Empedobacter, Sphingobacterium und Myroides zeigen gelb pigmentierte Kolonien und sind multipel resistent, klinisch jedoch bisher meist nicht signifikant. Chryseobacterium, Empedobacter, Weeksella und Bergeyella sind Indol-positiv. Eine seltene Ncugeborenen-Meningitis kann durch C. meningosepticum hervorgerufen werden. B. zoohelcum wird gelegentlich in Hundebiwunden gefunden.
4.9.4 Die Gattungen Achromobacter (A.) und Alcaligenes

A. piechaudii, A. Alcaligenes faecalis und A. xylosoxidans sind peritrich begeielt. Sie sind phylogenetisch der Gattung Bordetella verwandt. A. xylosoxidans mit 2 Subspezies ist die beim Menschen am hufigsten vorkommende Spezies, die vor allem Septikmie hervorrufen und multipel resistent sein kann (Ausnahme: Piperacillin).
4.9.7 Die Gattung Ochrobactrum

Die peritrich begeielte Spezies O. anthropi sowie verwandte 1,Achromobacter"-Spczies wurden bei intravensen Kathetcr-Septikmien isoliert.
4.9.5 Die Gattung Acinetobacter

Den Vertretern dieser Gattung (Familie Moraxellaceae, frher Neisseriaceae) sind unbewegliche, Oxidase-negative, vorwiegend in Diploform auftretende Stbchen. Man unterscheidet 21 Genospezies, fr die zum Teil nur unzureichende phnotypische Unterscheidungsmerkmale existieren. Die fr die Humanmedizin wichtigsten Arten sind A. bautnannii (frher auch als A. anitratus bezeichnet, schwierig von A. calcoaceticus zu trennen), A. Iwoffii, A. haemolyticus, A. junii und A. johnsonii. Sie sind in der Natur weit verbreitet und knnen sowohl in trockener als auch in feuchter Umgebung lange berleben. Beim gesunden Menschen kommen sie gelegentlich auf der Haut vor, in menschlichem Untersuchungsmaterial in Rein- und in Mischkulturen. In den letzten Jahren haben auch multiresistente Stmme des A. baumanniiA. c/coacericMS-Komplexes und von A. haemolyticus zugenommen, insbesondere auf Intensivstationen. Sie knnen dort meist ber Vektoren, etwa Wasserquellen, von Mensch zu Mensch bertragen werden und Infektionen verschiedener Organsysteme (z.B. Pneumonien, Septikmien, Wundinfektionen) hervorrufen. Antibio-
4.9.8 Die Gattung Psychrobacter

Hierzu zhlen der seltene P. immobilis und P. phenylpyruvicus (frher Moraxella). P. phenylpyruvicus ist Urease-positiv und asaccharolytisch und kann daher mit Brucellen verwechselt werden.
4.9.9 Die Gattungen Agrobacterium, Balneatrix, Methylobacterium, Roseomonas, Shewanella und Sphingomonas
Sie werden beim Menschen nur selten gefunden, so da auf die Spezialliteratur verwiesen werden kann.
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Sc'HRECKENBERGER, P. C. and A. VON RAEVENITZ:
Pathogenese Von den bisher 18 beim Menschen isolierten Spezies kommen die Serogruppen 1, 4 und 6 der Spezies L. pneumophila als Erreger von 80-85 % der Erkrankungen in Betracht, gefolgt von L. miedadei und den seltenen Spezies L. bozemanii, L. dumoff, L. longbeachae, L. jordanis und L. feeleii. Mgliche Virulenzfaktoren sind intrazellulres berleben und Vermehrung in Alveolarmakrophagen sowie ein 24 kDa MIP (macrophage infectivity potentiator)-Protein. Die Pathogenese ist bisher nur lckenhaft bekannt. Mehrere Formen der Legionellose existieren: die hufigste Form ist die Legioncllcn-Pneumonie (s.u.), viel seltener sind das Pontiac-Fever und extrapulmonale Infektionen (Endokarditis, Pyelonephritis, Wundinfektionen). Klinik Die pulmonale Legionellose beginnt nach einer Inkubationszeit von 2 Lagen mit grippehnlichen Symptomen, hohem Fieber, Schttelfrost, Myalgien (besonders im Thorax), anfangs unproduktivem, spter produktivem Husten, hufig Durchfllen, gelegentlich auch Zeichen einer Enzephalopathie. Die Lungeninfiltrate sind multilobulr. Der Prozentsatz der Legionellosen unter allen Pneumonieformen ist unbekannt und von lokalen Faktoren abhngig (s.u.); mglicherweise sind in endemischen Gebieten 5-10 % aller nosokomialcn Pneumonien durch Legionellen bedingt. Risikofaktoren sind vorbestehende Lungenschden, Tumorerkrankungen (z.B. Haarzell-Leukmie), Immunsuppression (z.B. nach Transplantation, viel seltener bei AIDS) und Alkoholismus. Etwa ein Drittel der Legionellenpneumonien sind nosokomial erworben. Die Letalitt betrgt unbehandelt bis 80 %, bei rechtzeitiger Behandlung 0-20 %. Das Pontiac-Fieber ist eine akute grippehnliche Erkrankung ohne Pneumonie, die nach kurzer Inkubationszeit im allgemeinen ohne spezifische Therapie innerhalb einer Woche ausheilt. Laboratoriums-Diagnose Als Untersuchungsmaterial kommen vor allem bronchoalveolre Lavagc und Lungenbiopsien sowie Urin in Frage. Legionellen wachsen nicht auf Routine-Nhr-
Acinetobacter, Alcaligenes, Moraxella, Methylobacterium and other nonfermentative Gram-negative rods. in: MIIRRAY, P. R., E. J. BARON. M. A. PFALLHR. F. C. TENOVER and R. H. Yoi.KEn (Eds.): Manual of Clinical Microbiology. 7"1 ed.. pp.539-560 . American Society for Microbiology. Washington. D.C. 1999.
4.10 Die Familie der Legionellaceae, Legionellose

ALEXANDER VON GRAEVENITZ
Die Legionellose (Legionrskrankheit") trat 1976 erstmals ins ffentliche Bewutsein, als anllich der Tagung der American Legion in Philadelphia eine Epidemie von Pneumonien bei den teilnehmenden Kriegsveteranen auftrat. Innerhalb eines Jahres wurden Erreger und kausale Verknpfung mit dem bereits frher beschriebenen Pontiac-Fieber erkannt.
Morphologie und physiologische Eigenschaften Die Gattung Legionella ist die einzige Gattung der Familie Legionellaceae und umfat zur Zeit 41 Spezies und 62 Serogruppen. Es handelt sich um obligat aerobe, gram-negative (allerdings oft schlecht anfrbbare) Stbchen mit monopolarer Begeielung; vier Spezies sind unbegeielt. Im Direktprparat herrschen kurze, in der Kultur unterschiedlich lange Einzelorganismen mit spitz zulaufenden Enden vor. Legionellen bilden aus Zuckern keine Sure, sondern verwenden vor allem Aminosuren als Energiequelle und bentigen L-Cystein und Fe3+-Salze zum Wachstum. Urease und Nitralase sind nicht vorhanden; Katalase wird produziert. Legionellen besitzen verzweigte Fettsuren, Ubichinone mit > 10 Isopreneinheiten und einen Guanin-Cytosin-Anteil von 38-52 Mol %. Sie berleben 56C whrend 30 Minuten. 60C nur fr ca. 5 Minuten, sind aber gegen Desinfektion und Austrocknung - wie andere gram-negative Stbchen - empfindlich. Die Speziesunterschiede betreffen chemotaxonomische Kriterien, das Vorhandensein oder Fehlen von Hippurathydrolyse, Oxidase, -Laktamase und Gelatinase sowie Pigmentierung und Autofluoreszenz bei 366 nm.
4.10 Die Familie der Legionellaceae, Legionellose
355
bden und werden auf gepuffertem Kohle-Hefe exlrakt-Agar mit Zusatz von a-Ketoglutarat (aBCYE agar") und evt. von Antibiotika (z.B. Polymyxin B, Cefamandol und Anisomycin) gezchtet. Die Kolonien erscheinen in 2-7 Tagen bei 37 C in einer 2-5 % CGvAtmosphre. Die Besttigung erfolgt durch fehlendes Wachstum auf Blutagar, sowie durch morphologische, biochemische und serologische Charakteristika (s.o.). Da sich Legionellen im Direktmaterial nach GRAM schlecht frben, kommen fr die Direktmikroskopie vor allem fluoreszierende monoklonale Antikrper in Betracht (polyklonale Antikrper zeigen Spezifittsprobleme). die speziesspezifisch sind und eine Sensitivitt von ca. 60-70 % zeigen. Eine radioaktive cDNASonde, die mit der rRNA von allen Legionellen reagiert, hat etwa die gleiche Sensitivitt. Die Sensitivitt der Kultur liegt etwas hher, wobei Sputum zunchst verdnnt oder fr 30 Min. bei 50 CC erhitzt werden sollte; fr Blut ist die Sensitivitt niedriger (10-30 %). Der Antigennachweis im Urin mittels Enzymimmunoassay hat die hchste Sensitivitt (75-90 %), wird hufig zuerst positiv und kann in 4 Std. durchgefhrt werden, deckt aber verllich nur Serogruppe 1 von L. pneumophila ab. Daten fr andere Serogruppen liegen z. Zt. nicht vor. Persistenz des Antigens ist allerdings nicht mit Weiterbestehen der Krankheit gleichzusetzen. Neuerdings ist die PCR zum Legionellen-Nachweis aus respiratorischen Proben, Urin und Serum verwendet worden; zur Zeit lassen sich aber noch keine Aussagen ber Sensitivitt und Spezifitt dieser Methode machen. Mittels indirekter Immunfluoreszenz. EIA oder Western Blot lassen sich Antikrper ab ca. 10 Tagen nach Erkrankungsbeginn, gelegentlich jedoch erst nach 4-9 Wochen nachweisen. Kreuzreaktionen mit diversen gram-negativen Stbchen sind beobachtet worden. In Kollektiven von Gesunden wurden Titer von > 1:128 bei ca. 1-10 % registriert. Wegen der geringen endemischen Prvalenz der Legionellose ist bei der Interpretation der serologischen Tests zu beachten, da ihr positiver prdiktiver Wert selbst bei hoher Spezifitt mit Vorsicht zu beurteilen ist.
Legionellen gehren nicht zur Normalflora des Menschen.
Therapie
Als Standard-Therapeutika gelten Erythromycin, Azithromycin oder Fluorochinolone, als Alternativen kommen Clarithromycin, Cotrimoxazol oder Doxycyclin in Betracht.
Die Legionellose tritt im Sptsommer und Herbst gehuft auf und befllt vor allem die Altersgruppe ber 50 Jahre; Mnner 2-3mal hufiger als Frauen. Legionellen finden sich - lokal verschieden hufig - in natrlichen Gewssern und in den ihnen benachbarten Bden, auerdem in Khltrmen. Klimaanlagen, Befeuchlern, Wasserleitungen, an Wasserhhnen und Brausekpfen. Sie leben bei Temperaturen zwischen 5 C und 65 C vor allem in stagnierendem Wasser; das TemperaturOptimum fr ihre Vermehrung liegt zwischen 35 C und 45 C. Ein Reservoir in bestimmten Amben-Spezies ist erwiesen und vermag das berleben dieser sonst anspruchsvollen Bakterien in der Natur erklren. Trotz des hufigen Vorkommens der Lcgionellen im Wasser von Haushalten und Krankenhusern sind Erkrankungen selten. Die bertragungswahrscheinlichkeit betrgt fr pulmonale Legionellose 1-5 %, fr das Pontiac-Fieber 90 %. Die Krankheit wird offenbar durch Aerosole - aber nicht von Mensch zu Mensch - bertragen; assoziierte Umgebungsfaktoren sind nicht bekannt. Zur Prvention sind Routine-Kulturen von Wasserquellen nicht angezeigt; hingegen sollte eine Wassertemperalur (am Hahn) von 50 "C Infektionen weitgehend verhindern. Wenn in einem Krankenhaus eine Hufung nosokomialer Flle bei gleichzeitigem Nachweis von Legionellen im Wasser (> 30 % aller Proben aus verschiedenen Stellen) beobachtet wird, wird Erhitzen des Wassers auf 70-80 C (cave Verbrhungen!) oder Chlorierung (zunchst 6-20, dann 1-2 mg/1 freies Chlor) empfohlen. Meldepflicht: Nach dem Infektionsschutzgesetz ist der direkte oder indirekte Nachweis von Legionella spp. meldepflichtig.
Literatur: RUKF, C: Nosocomial Legionnaires' disease - stratcgies for prevention. J. Microbiol. Mcthods 33, 81 91 (1998). MAIWALD, M., J. G. HELBIG and P.C. LCK: Laboratory mcthods for the diagnosis of Legionella infections. J. Microbiol. Mcthods 33 (1998) 59-79.
356
4.11 Die Gattung BrucellaBrucellose

WERNER KHLER
Die Brucellose des Menschen ist eine von Bakterien der Gattung Bruceila verursachte, durch direkten Kontakt (meist Berufskrankheit) oder durch den Genu infizierter Milchprodukte bertragene Zooanthroponose, die zu einer langdauernden, mit undulierendem Fieber verlaufenden systemischen Infektion fhrt.
Bezeichnung der bestehenden Arteinteilung festgehalten (Tab. 4.25). Morphologie Brucellen sind kurze (0,6-1,5 x 0.5-0,7 um), gram-negative, unbewegliche, nichtsporenbildende Stbchen. In frischen Kulturen und in Organausstrichen liegen sie einzeln oder paarweise, in letzteren intrazellulr. Fr den Nachweis in Geweben eignen sich Abstriche oder Abklatschprparate, die mit speziellen Frbungen (z.B. nach STABI.EFORTH, KOSTER oder WEGENER und BORGER) behandelt werden. Auf festen Nhrbden (Tryptoseagar, Serumagar) erscheinen nach mehreren (2-4) Tagen kleine Kolonien von etwa 1 mm Durchmesser, die sich bis auf 2-3 mm vergrern. Sie sind rund, glatt und durchscheinend. Brucellen neigen zur Dissoziation; nach mehreren Passagen treten avirulente Rauh-(R-)Formen auf. In flssigen Medien wachsen die Keime mit leichter Trbung und Bodensatzbildung.
Pathogenese
Der britische Militrarzt DAVID BRUCE auf Malta isolierte 1887 aus Mib.proben von an Maltafieber verstorbenen Soldaten einen Keim, den er wegen seiner kokkoiden Gestalt Micrococcus melitensis" benannte. Von dem maltesischen Arzt THEMISTOKLES ZAMMIT wurde spter der Keim auch aus roher Ziegenmilch isoliert. - Der dnische Arzt und Tierarzt BERNHARD BANG fand 1897 den Erreger des infektisen Aborts der Rinder, den er als Bacilhts abortus" bezeichnete. In kulturellen Vergleichsuntersuchungen stellte die amerikanische Bakteriologin ALICE EVANS die Verwandtschaft beider Keime fest, die 1920 von MEYER und SHAW in der Gattung Bnicella zusammengefat wurden. Bereits 1914 hatte TRAUM in Amerika einen Keim aus Schweinefeten isoliert, der spter ebenfalls zu den Brucellen gestellt wurde (Bnicella suis). BUDDLE entdeckte 1956 B. ovis, STOENNER und LACHMAN 1957 B. neotomae und CARMICIIAEL und BRUNER 1968
B. canis.
Taxonomie
Die Prfung von DNA-DNA Homologien legt nahe, nur eine Spezies, Bruceila melitensis, anzunehmen und die brigen als Biovarietten zu bezeichnen. Aus praktischen Grnden wird an der
Hauptwirt
Brucella melitensis
Brucellen dringen bei menschlichen Infektionen ber die (verletzte) Haut oder Schleimhaut (Conjunctiva) nach direktem Kontakt mit infizierten Tieren oder abortierten Feten ein. Bei Aufnahme infizierter Milch oder von Molkereiprodukten erfolgt die Aufnahme vermutlich schon ber die Schleimhaut des Rachenraumes, da die Keime durch die Magensure abgettet werden. Nach Aufnahme in neutrophile Granulozyten und Makrophagen gelangen sie ber das Lymphsystem in den Blutkreislauf. Virulente Tab. 4.25 Gattung
Bruceila: Hauptwirte und Infektion des Menschen
Infektion des Menschen Maltafieber Morbus BANG Infektion mglich keine Infektion
Ziege und Schaf Hauptwirt Rind Schwein (Seh weinebrucel lose) Schaf (Schafbrucellose: infektise Epididymitis des Schafbocks) Hund Vorkommen bei der Waldratte (Neotoma lapida)
(3 Biovare)
Brucella abortus
(9 Biovare)
Brucella suis
(4 Biovare)
Brucella ovis
Bruceila canis Brucella neotomae
leichte Infektion Infektion nicht nachgewiesen
4.11 Die Gattung Brucella-Brucellose
357
Brucellen werden in Makrophagen (in den Lebersinusoiden, in Milz, Knochenmark, RES) nicht abgettet, sie knnen sich darin sogar vermehren. Sie erreichen dies durch Ausschttung von 5'-Guanosinmonophosphat und Adenin, wodurch die Degranulierung der Monozyten verhindert wird. In diesem Milieu sind sie vor der Wirkung von Antikrpern und Antibiotika geschtzt. Besonders in der Leber knnen bei Morbus BANG die sogen. BANU-Granulome entstehen, die aus epitheloiden Zellen, Eosinophilen und Ncutrophilen, Riesenzellen und Fibroblasten gebildet und nur schwer von anderen Granulomen (z.B. bei produktiver Tuberkulose) abzugrenzen sind.
Bei Tieren (nicht beim Menschen) knnen die Milchdrsen befallen werden, wodurch es zur Ausscheidung mit der Milch kommt. Brucellen knnen auerdem - nur bei Khen, Schafen. Ziegen und Schweinen - die Plazenta infizieren und dadurch zum Abort fhren. Dies wird durch den hohen Gehalt der Plazenta an Erythrit (Erythrol, einem vierwertigen Zuckeralkohol) bewirkt, der das Wachstum der Brucellen frdert.
Klinik Der Verlauf der menschlichen Erkrankung ist vom Erregertyp abhngig. Besonders schwer verlaufen Melitensis-, am leichtesten BANG-Erkrankungen. Die porcine Brucellose nimmt eine Mittelstellung ein. Die Inkubationszeit wird sehr unterschiedlich angegeben, im Mittel 7-21 Tage, bei der Melitensis-Inl'ektion werden bis zu 3 Monate angenommen. Das klinische Bild der Brucellose ist sehr unterschiedlich. Erste unspezifische Krankheitser-
sea, Erbrechen, Durchfall, Gliederschmerzen und starkem Gewichtsverlust. Die Untersuchung ergibt eine Leber- und Milzvergrerung sowie geschwollene Lymphknoten. Wird diese akute, septische Form nicht rechtzeitig erkannt und behandelt, kann sie in eine chronische Form mit zahlreichen Organmanifestationen bergehen, vor allem mit Lcberbefall (Hepatitis), Orchitis, Arthritiden (besonders Spondylarthritis). Bei Morbus BANG kann auch eine abortive Erkrankung auftreten, die sich als grippaler Infekt" mit Mattigkeit, leichten Kopfschmerzen, erhhten Temperaturen und Schweiausbrchen uert. Die nach wenigen Tagen berstandene Erkrankung wird meist nicht als Brucellose erkannt, sondern nur zufllig durch serologische Tests nachtrglich verifiziert. Dies trifft auch fr die inapparente Brucellose zu, die ohne Krankheitserscheinungen einhergeht. Beide Formen knnen jedoch in eine chronische Brucellose bergehen. Die klinische Diagnose sttzt sich auf die Anamnese (berufliche Exposition, Milchproduktverzehr in Mittelmeerlndern) und auf die klinische Symptomatik undulierendes Fieber. Bei der Vielgestaltigkeit des klinischen Bildes sind differentialdiagnostisch zahlreiche andere Erkrankungen zu bercksichtigen, wie z.B. Typhus/Paratyphus, Lymphogranulomatose, Malaria, Leptospirosen, Erkrankungen des rheumatischen Formenkreises, Endokarditiden und Mcningitiden anderer tiologie. Laboratoriumsdiagnose Fr das Vorliegen einer Brucellose ist der Erregernachweis beweisend. Im chronischen .Stadium besteht wenig Aussicht auf die Isolierung von Brucellen. Untersuchungsmaterial: Blut (Zitratblut), das mehrfach zu entnehmen ist (am besten im Fieberanstieg oder whrend des Fieberanfalls). Geeignet sind auch Sternal- und Gclenkpunktatc, Lymphdrsen-, Leber- oder Milzbiopsien. Kultur: Das Untersuchungsmaterial wird in flssige Medien eingebracht (Tryptose- oder BrainHcart-Infusion-Bouillon) sowie auf feste Medien ausgestrichen (Tryptose-Blut- oder Tryptose-Soja-Nhrboden) und in einer 5-10% CCKAtmosphre sowie parallel aerob bei 37 C (Optimaltemperatur; Wachstumsgrenzen 10C bzw. 42 C) bebrtet, da die aeroben Brucellen fr die Erstisolierung meist eine erhhte (5-10%) CO2-Spannung bentigen. Nach
scheinungen sind Abgeschlagcnheit, Unwohlsein, Leistungsminderung, Schweiausbrche, Kopfschmerzen und Gliederschmerzen mit unterschiedlich ausgeprgtem Krankheitsgefhl. Im weiteren Verlauf wird die charakteristische Fieberkurve beobachtet: normale und subfebrile Morgentemperaturen wechseln mit hohen Abendtemperaturen (39-40 C) ab. Es entsteht das typische Bild der Fieberkurve, das der Krankheit die frhere Bezeichnung Febris undulans" gegeben hat. Der Temperaturanstieg geht mit Schttelfrost einher. Das Fieber bleibt einige Stunden bestehen, unter starken Schweiausbrchen fllt es gegen Morgen wieder ab.Bei leichtem Verlauf fiebern die Patienten etwa 1 Woche, bei schwerem 3-4 Wochen. Der Kranke ist stark geschwcht, leidet an Nau-
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4-5 Tagen werden die flssigen Medien erstmals auf feste Nhrbden bertragen. Die Primrkullur ist bis zu 21 Tagen zu beobachten, ehe ein negatives Ergebnis mitgeteilt wird. Biochemische Eigenschaften: Verschiedene Kohlenhydrate werden zwar fermentiert, sind aber fr diagnostische Untersuchungen ohne grere Bedeutung. Indol wird nicht gebildet, Gelatine nicht verflssigt, Nitrate werden zu Nitriten reduziert. Als ,Bn/ce//a-verdchtig gellen die auf festen Nhrbden langsam wachsenden Kolonien (3-5 Tage), die mikroskopisch kokkoide, pleomorphe, gram-negative Stbchen zeigen, oxydasepositiv sind, Harnstoff hydrolysieren (positiver Urease-Tesl, ausgenommen B. ovis), Glukose und Laktose nicht spalten und mit n/ct'//-Antiseren eine Objekttrgeragglutination ergeben. Zur Speziesidentifizierung, die meist Speziallaboratorien vorbehalten ist, werden zustzlich eine Bestimmung des COi-Bedarfs und die HiS-Bildung herangezogen, sowie das Wachstum (oder die Hemmung des Wachstums) auf basischem Fuchsin-Tryptose-Agar und Thionin-Tryptose-Agar (s. Tab. 4.26) Zur serologischen Bestimmung der Brucellen sind monospezifische Seren zu empfehlen. Die drei Hauptarten besitzen (in unterschiedlichen Quantitten bei den Arten und Biovaren) zwei Oberflchenantigene (A = Abortus-Komplex; B = Melitensis-Komplex). Zur Herstellung der monospezifischen Anliseren werden BrucellaAntiseren kreuzweise mit Abortus- bzw. Melitensis-Stmmen absorbiert. Zur Bestimmung von D. ovis und B. canis wird ein Anti-R-Serum benutzt, mit dem nur diese beiden Arten reagieren. Die Bestimmung erfolgt mit der Objekttrger- (oder Rhrchen-) Agglutination.
Nachweis von Antikrpern im Patientenserum
Antikrperbestimmungen werden meist mit hitzeabgetteten Brucellen in Form der LangsamAgglutination als Rhrchentests durchgefhrt (WiDAL-Reaklion). Ein Titer von 1:160 oder hher, noch besser ein vierfacher Titeranstieg bei zwei im Abstand von 10-14 Tagen entnommen Blutproben, gelten als positiv. Erste positive Titer sind 7-10 Tage nach der Infektion zu erwarten und knnen monatelang bestehen bleiben. Niedrigere Titer sind bei chronischen Infektionen oder bei Kreuzreaktionen (s.u.) zu erwarten. Die Komplementbindungsreaktion wird spter (ab der 4. Krankheitswoche) positiv und frher negativ als die Agglutinationsreaktion. Bei chronischer Brucellose ist mit einer positiven KBR zu rechnen (bei negativer Agglutinationsreaktion). Bei einigen Patienten existieren blockierende Antikrper, die zu einem Prozonenphnomen fhren. In diesen Fllen ist das Serum strker zu verdnnen oder es ist ein COOMBSTest durchzufhren. Neueren Datums sind ELISA-Tests, mit deren Hilfe rezente Infektionen (IgM-Antikrper) oder lnger zurckliegende bzw. chronische Infektionen (Antikrper vom IgG-Typ) erfat werden. Wie bei der Mehrzahl serologischer Nachweisverfahren ist mit Antigengemeinschaf'ten zwischen unterschiedlichen Bakterien zu rechnen, die bei der Interpretation der Ergebnisse zu beachten sind. Dies betrifft im Falle von B. abortus, B. melitensis und B. suis vor allem die Antigengemeinschaft mit Yersinia enterocolilica O:9, auerdem mit Francisella tularensis, E. coli
Tab. 4.26 Differenzierung von Bruceila-Arten Spezies CO2-Bedarf H 2S -Bildung Wachstum auf Thionin-Medium a b
. abortus B. melitensis B. suis B. ovis B. canis B. neotomae
Fuchsin-Agar** + + + -
+ + -
+* +* +
-* +* + + -
+ + + + + +
* unterschiedliche Reaktionen der Biovarietten ** Konzentration 1 a Konzentration 1 b Konzentration 1 : 50 000 : 25 000 : 50 000
4.12 Die Gattung Bordetella (Keuchhusten)
359
O157:H7 und einigen Salmonellen. Infektionen mit diesen Erregern knnen zu scheinbar niedrigen Anti-A-MC<?//a-Titern fhren. Therapie Die frher bliche, aber noch gebruchliche Therapieform mit Tetracyclin und Streptomycin ist heute meist ersetzt durch die Kombination Doxycyclin und Rifampicin ber 4-6 Wochen. Alternativ kann anstelle des Rifampicins auch Gentamicin gegeben werden. Infolge der intrazellulren Lagerung der Brucellen ist die antibiotische Therapie problematisch. Afebrilitt ist erst nach 2-7 Tagen zu erwarten und etwa 10% der Patienten erleiden Rezidive. Epidemiologie und Prophylaxe Infektionswege: Der Mensch infiziert sich ber die verletzte oder intakte Haut sowie ber Aerosole durch direkten Kontakt mit erkrankten Tieren oder deren infektisen Ausscheidungen. Hierbei handelt es sich vor allem um berufsbedingte Infektionen: Tierrzte, Beschftigte in Schlachthfen oder Abdeckereien, Metzger. In Deutschland betraf dies Infektionen mit B. abortus (Morbus BANG). Ein weiterer Infektionsweg geht ber infizierte Milch oder Milchprodukte (Schaf- und Ziegenkse), betrifft meist B. melitensis und den Mittelmeerraum. Da Deutschland derzeit im Tierbestand brucellosefrei ist, sind die menschlichen Infektionen Importflle (meist B. melitensis). Im Jahre 1998 wurden in der Bundesrepublik Deutschland 18 und im Jahr 1999 21 Brucellosen gemeldet. Prvention: Beruflich Exponierte sollten beim Umgang mit infizierten oder verdchtigen Tieren oder deren Ausscheidungen Gummihandschuhe und Gesichtsmasken ragen. Bei Auslndsaufenthalten in rHce//<7-belastcten Gebieten Vermeidung von Rohmilch- und Kseverzehr. Eine Schutzimpfung fr Menschen steht nicht zur Verfgung. Widerstandsfhigkeit: Durch Pasteurisierung werden Brucellen in der Milch rasch und sicher abgettet. In Rohmilch knnen sie bis zu 4 Wochen, in Butter bis zu 4 Monaten, in Kse (Schafund Ziegenkse) bis zu 9 Monaten berleben. Meldepflicht: Nach 7 des Infektionsschutzgesetzes ist der direkte oder indirekte Nachweis smtlicher Bruceila-Arten zu melden, soweit die Nachweise auf eine akute Infektion hinweisen.
Literatur
DUNIEWICZ, M., und J. VICKLKKY: Brucella-Infektionen. In: Handbuch der Inneren Medizin. Bd. 5: Infektionskrankheiten (Hrsg. OCKLITZ. H. W.. H. MOCHMANN, W. Km.FR und K. ZIHGLER), Fischer. Jena 1983, 655- 660 (ausfhrliche Angaben zur Klinik)

GEORG PLUM Gegenwrtig umfat die Gattung Bordeiella die vier akzeptierten Spezies B. pertussis, B. parapertiissis, B. bronchiseptica, B. avium und die drei neu vorgeschlagenen Spezies B. hinzu, B. holmesii und B. trematum, die nun eine Reihe von frher nicht genau zuzuordnenden Isohttcn aufnehmen. B. pertussis, B. parapertussis, und B. bronchiseptica sind genetisch so nahe verwandt, da sie neuerdings als Subspezies der gleichen Art diskutiert werden. B. pertussis und B. parapertussis sind Erreger des Keuchhustens beim Menschen, whrend B. bronchiseptica hauptschlich bei Tieren Infektionen des oberen Respirationstraktes mit Rhinitis und Husten verursacht. Nur selten ist B. bronchiseptica an Keuchhusten-hnlichen Krankheitsbildern oder opportunistischen Infektionen beteiligt. B. avium ist ein pathogener Erreger bei Vgeln und von konomischer Bedeutung in der Tierhaltung. 4.12.1 Bordetella pertussis, Keuchhusten
Als Erreger des Keuchhustens, der weltweit immer noch zu den hufigsten Infektionskrankheiten des Kindesalters gehrt, konnte 1906 von BORDET und GENGOI; ein schwer anzchtbares Baktcriura identifiziert werden, das zunchst den hmophilen Stbchenbaktcrien zugeordnet wurde. Bei der spter notwendigen Abgrenzung und Klassifizierung als eigene Gattung wurde zu Ehren BORDEIS die Bezeichnung Bordetella pertussis gewhlt.
Vorkommen und Morphologie Die zientragenden Epithelzellen des menschlichen Respirationstraktes sind das alleinige Habitat fr B. pertussis und B. parapertussis. Bordeteilen sind kleine (ca. 0,8 x 0,4 um), kokkoide, gram-negative Stbchen, die einzeln oder
360
paarweise gelagert im mikroskopischen Prparat erscheinen. B. pertussis und B. parapertussis sind unbeweglich, whrend B. bronchiseptica und B. avium peritrich begeielt und dadurch beweglich sind. Kolonien von B. pertussis sind klein, glatt und glnzend mit einer hohen Konvexitt (wie eine Quecksilberperle). B. pertussis, B. parapertussis und B. bronchiseptica knnen mit -Hmolyse wachsen und lassen sich morphologisch nur schwer voneinander unterscheiden.
Pathogenese
B. pertussis berwindet die lokalen Immunmechanismen des oberen Respirationstraktes und kann bei vlliger Gesundheit des Wirts ohne prdisponierende Faktoren eine Erkrankung auslsen.
Wenn die Erreger nach bertragung durch Trpfcheninfektion die Zilien des Flimmerepithels erreichen, binden sie dort im empfnglichen Wirt mittels verschiedener Adhsine sehr fest und knnen dann durch die Freisetzung von Toxinen die Erkrankung auslsen. Obwohl die Erreger in der Regel nicht ber das Epithel hinaus in das Gewebe oder in die Blutbahn gelangen, also nicht invasiv sind, treten durch die produzierten Toxine dennoch systemische Effekte auf. Neben der Kapsel, die dem Erreger einen Schutz vor der Inaktivierung durch Komplement bietet, lassen sich funktioneil zwei Gruppen von 'Virulenzfaktoren unterscheiden: Toxine, die zu einer Schwchung der Abwehr beitragen, und Adhsine, die ein Verbleiben der Erreger auf dem Wirt sicherstellen. Von entscheidender Bedeutung fr die Pathogenese des Keuchhustens ist das Pertussis-Toxin (PT). ein Exotoxin. Dieses wurde frher wegen seiner verschiedenen biologischen Aktivitten auch als lymphocytosis-promoting factor" (LPF), histaminc-sensitizing factor" (HSF), islet-activating protein". pertussigen" oder late-appearing factor" bezeichnet. PT ist fr viele der physiologischen, immunologischen und pharmakologischen Effekte verantwortlich, die nach Injektion abgetteter Zellen von B. pertussis zur Ausbildung gelangen. Hierzu gehren Lcukozytose mit absoluter Lymphozytose, Splenomegalie, Hypoglykmie und Hyperinsulinismus, Hypoproteinmie. potenzierte Immunantwort gegenber nichtverwandten Antigenen, Ausbildung einer anaphylaktischen Schockbereitschaft, verstrkte Empfindlichkeit fr Histamin, Endotoxin und viele andere Stoffe, Resistenzsteige-
rung gegen bakterielle und virale Infektionen sowie prompte Induktion von experimentellen allergischen" Erkrankungen. Das Pertussis-Toxin ist aus sechs Untereinheiten (Hexamer) aufgebaut und zeigt Verwandschaft zu anderen Toxinen des A-B-Typs (s. Kap. 1.1) wie dem Choleratoxin. Shigatoxin oder Diphtherietoxin. Die eigentliche toxische Komponente (Monomer A) wird von fnf anderen Untereinheiten, die zusammen das Oligomcr B bilden, stabilisiert. Letzlere sind auch fr die spezifische Bindung an die Zielzelle verantwortlich. Die A-Untereinheit ist eine ADP-Ribosyltransferase, die den Transfer der ADP-Ribosc von NicotinamidAdenindinucleotid (NAD) an Proteine der Wirtszelle katalysiert. Daraus resultiert u.a. eine vernderte Signaltransduktion innerhalb der Epithelzclle. PT wird nur von B. pertussis gebildet. B. parapertussis und B. bronchiseptica besitzen zwar ein PT-Gen, jedoch wird die phnotypische Ausprgung durch Mutationen in der Promotorregion verhindert. Adenylatzyklase (CyaA) ist ein Polypeptid mit einer Molekularmasse von 216 kDa. das in die Wirtszelle eindringen kann und dort zu einer unphysiologisch hohen Konzentration des cAMP-Spiegels fhrt. Das Molekl hemmt verschiedene Effektorfunktionen wie z.B. bei Makrophagen, Monozyten und polymorphkernigen Granulozyten die Bildung von Sauerstoffradikalen, die Phagozytose, die bakterizide Aktivitt, die Phagosom-Lysosom-Fusion und die Chemotaxis. CyaA hemmt ferner die zytolytische Aktivitt von NK-Zellcn. Tracheales Cytotoxin (TCT) wird aus dem Peptidoglykan der Zcllwand gebildet. Es fhrt zur Stase der Zilienbewegung und im Tierversuch durch Stimulation einer Zytokinproduktion in der Mucosa zur Abttung des Epithels der Trachea. Ein weiteres Toxin ist das hitzelabile Toxin, auch dermonekrotisches Toxin genannt. Es wird von den Bakterien nicht aktiv sezerniert, sondern erst bei der Lyse der Zellen aus dem Zytosol freigestzt. Es besteht aus einer einzelnen Polypeptidkettc. die bei subkutaner Injektion schon geringer Dosen zu Vasokonstriktion der peripheren Gefe und Hautnckrose fhrt. Der molekulare Wirkungsmechanismus ist bisher nicht geklrt. In der ueren Membran der Bakterien befinden sich Lipooligosaccharide (LOS), die chemisch und in ihrer Wirkung auf den Wirt den Lipopolysacchariden anderer gram-negativer Erreger hnlich sind. Wie diese fhren sie zur Induktion von Interleukin 1-Sekretion, Fieber, Blutdruckabfall und SANARELLI-SIIWARTZMAN-Phnomen. Wenn auch die LOS bei der natrlichen Infektion keine Rolle zu spielen scheinen, so sind sie doch mglicherweise fr einen Teil der unerwnschten Nebenwirkungen der zellulren Vakzine (Vollkeim-Impfstoff, siehe unten) verantwortlich. Bordetella-Adhasine: Bordetella pertussis besitzt einen ausgeprgten Tropismus fr das Flimmerepithel der oberen Atemwege. Eine Reihe von Faktoren gewhrleistet die Anheftung der Erreger an die Schleimhaut. Dazu gehrt das Filamenthniagglutinin (FHA), ein rutenfrmiges Protein, das zu einer starken Anheftung der Erreger an die Zilien fhrt. Weil Antikrper.
361
die gegen FHA gerichtet sind, fr eine Immunitt von Bedeutung sind, enthalten die in Deutschland empfohlenen azellulren Impfstoffe adsorbiertes FHA als eines der Antigene. Daneben besitzt B. pertussis verschiedene, antigenetisch unterschiedliche Fimbrien (Pili). Diese sind fr die weitere Stabilisierung der Anheftung an die Epithelzellen des oberen Respiralionstraktes verantwortlich. Eine einzelne Zelle kann gleichzeitig zwei verschiedene Typen von Fimbrien tragen. Die meisten klinischen Isolate tragen Fimbrien der Typen 1. 2 oder 3. beziehungsweise Kombinationen dieser Typen. Auch Antikrper gegen die Fimbrienantigene korrclicren positiv mit einem Schutz vor Pertussis. Einige azellulre Impfstoffe enthalten neben PT-Toxoid und FHA auch gereinigte Fimbrienbestandteile als Antigen. Pertactin und BrkA (Bordetella Resistance to Adlling) sind Membranproteine der ueren bakteriellen Membran, die zur Bindung an die Wirtszellen beitragen. Spezifische Antikrper gegen Pertactin haben einen protektiven Effekt im Tiermodell und fhrten dazu, da dieses Protein ebenfalls als Komponente in einigen Impfstoffen Verwendung findet. Die Expression der Virulenzfaktoren unterliegt wie bei vielen anderen Erregern auch einer vielschichtigen Steuerung. Eine schon frh beobachtete nderung des Virulenzverhaltens wird phnotypisch als Phasenvariation beschrieben. Sie tritt in einer Frequenz von 1(H bis 10~6 spontan auf und geht mit dem Verlust der Produktion einer Reihe von Virulenzfaktorcn und Oberflchenproteinen einher. Auf diese Weise vermgen die Erreger die Ausprgung der Virulenz an ihre ueren Bedingungen und damit an den jeweiligen Schritt des Infektionsablaufs anzupassen.
ist relativ symptomarm mit subfebrilen Temperaturen und uncharaktcristischem Husten. Das nachfolgende Stadium convulsivum, das 4-8 Wochen, in Ausnahmefllen bis zu 20 Wochen andauern kann, zeigt die typische klinische Symptomatik. Nach anfallsartigem Husten mit mehreren Hustensten kommt es zu einem hrbaren inspiratorischen Stridor und zu anschlieendem Erbrechen. Durch Wiederholung der Hustenste in kurzen Abstnden entwickelt sich eine zunehmende Zyanose bis zur Gefahr der exspiratorischen Apnoe mit Atemstillstand. Die Zahl der Hustenanflle kann zwischen 5-50 pro Tag schwanken, mit besonderer Hufung whrend der Nachtstunden. Suglinge entwickeln an Stelle des typischen Hustens hufiger Apnoeattacken und sind durch diese besonders gefhrdet. Die Letalitt in der Altersgruppe unter 1 Jahr betrgt 0,6%. Das Stadium decrementi ist durch abnehmende Hufigkeit und Schwere der Hustenanflle gekennzeichnet. Nach einer Phase der deutlichen Besserung kann jedoch durch interkurrente Atemwegsinfektionen eine Wiederkehr der klinischen Symptomatik ohne mikrobiologisch fabaren Rckfall oder Reinfektion erfolgen .
Eine Pneumonie ist eine hufige Komplikation (ca. 25% der Flle) und fr etwa die Hlfte der Todesflle als Folge der B. pertuss/s-lnfektion verantwortlich.
Klinik Der Keuchhusten, der durch B. pertussis ausgelst wird, verluft nach der Inkubationszeit von 7 bis 10 Tagen typischerweise in drei Phasen (Tab. 4.27). Das Stadium catarrhale dauert 1-2 Wochen und
Nicht selten werden bei Suglingen und Kleinkindern langandauernde Bronchiolitiden beobachtet. Am gefrchtetsten ist aber die gelegentlich auftretende Enzephalopathie, da sie mit hoher Letalitt und groer Defektheilungsquote belastet ist. Die neurologischen Komplikationen
Tab. 4.27 Klinische Stadien der Pertussis Stadium der Erkrankung Dauer in Wochen Symptomatik I Inkubationszeit 1-2 keine II Stadium catarrhale 1-2 Rhinorrhoe Rhinopharyngitis Konjunktivitis uncharakteristischer Husten subfebrile Temperatur III Stadium convulsivum 2-6 anfallsartiger Husten Erbrechen Zyanose Apnoeattacken IV Stadium decrementi 3-A abnehmende Hustenfrequenz und Intensitt Bronchitis
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knnen sowohl Folge der Hypoxie als auch einer Einblutung in das Ventrikelsystem sein. Bei greren Kindern und bei Erwachsenen mit teilweiser Immunitt verluft der Keuchhusten weniger schwer, mit einer weniger typischen Symptomatik, z.B. als lange andauernde Bronchitis.
Neuere Untersuchungen zeigen, da Erwachsene auch nach Infektion im Kindesalter oder nach Impfung von einer B. perfuss/s-lnfektion betroffen sein knnen.
Bei der Mehrzahl der symptomatischen, erwachsenen Kontaktpersonen von pertussiskranken Kindern ist chronisch bestehender Husten (> 3 Wochen), hufig als anfallsartiger Husten, das herausragende Symptom. Serologische Untersuchungen der Familien von kulturell besttigten Pertussis-Fllen zeigen, da asymptomatischc bzw. milde atypische Verlufe bei lteren Kindern, Jugendlichen und Erwachsenen hufig sind. Diese stellen deshalb fr empfngliche Suglinge eine potentielle Gefahr als Infektionsquelle dar. Die Infektiositt ist whrend des Stadium catarrhale am hchsten und nimmt danach schnell ab. In der Regel knnen die Bakterien etwa 6 Wochen nach Beginn der klinischen Symptomatik nicht mehr nachgewiesen werden, aber 20% der Patienten sind auch zu diesem Zeitpunkt noch infektis.
Diagnose
typisch und fhrt hufig zu einer ersten Verdachtsdiagnose. Da jedoch auch andere Erreger wie z.B. B. parapertussis, B. bronchiseptica, Chlamydia trachomatis, RSV (respiratory syncytial virus) und Adenoviren u.U. vorbergehend hnliche Symptome verursachen knnen, kommt der bakteriologisch-serologischen Diagnostik die entscheidende Bedeutung zu. Wie die schematische Darstellung in Abb. 4.31 zeigt, ist der Einsatz bakteriologischer und serologischer Verfahren abhngig vom Stadium der Erkrankung. Eine definitive Diagnosesicherung ist derzeit allein durch den kulturellen Nachweis mglich. Die Isolation der Erreger auf unmittelbar beimpften Nhrbden gelingt noch am leichtesten im frhen Konvulsivstadium, d.h. in den ersten beiden Wochen nach Beginn der typischen klinischen Symptome.
Die Probe sollte mit einem flexiblen Calciumalginat- oder Dacron-Tupfer vom hinteren Nasopharynx, nicht jedoch aus dem Rachen, gewonnen werden.
Die klinische Symptomatik des Keuchhustens whrend des Stadium convulsivum ist sehr
Der Erfolg der Isolierung hngt entscheidend von der Entnahmetechnik ab. Der Abstrichtupfer wird mglichst tief in das Nasenloch eingefhrt und etwa 5-10 Sekunden dort belassen. Anschlieend sollte er entweder sofort zur Beimpfung eines Sclektivmediums benutzt oder bis zur Anlage in ein Transportmedium (z.B. REGAN LWE-Medium oder bei sehr kurzen Transportzeiten AMIES-Medium mit Holzkohle) gegeben werden. REGAN LowE-Agar oder frisch zubereitetes BoRDET-GENGOU-Medium werden gewhnlich fr die Kultur benutzt. Die Erfolgs-
Abb. 4.31 Stadien und Laboratoriumsdiagnostik der Pertussis.
363
rate der Erregeranzucht sinkt deutlich bei antibiotisch (Erythromycin oder Trimethoprim-Sulfamethoxazol) vorbehandelten Patienten, bei verzgerter Anlage des Abstrichmaterials, bei lange zurckliegendem Beginn der Symptomatik (> 3 Wochen) und bei geimpften Patienten. Kultur: Bordetella-Arten sind strikte Aerobier mit recht einfachen Anforderungen an Nhrbden. Dazu gehrt ein Angebot an Nikotinsureamid, Zystin oder Zystcin und weiteren Aminosuren als Stickstoffquelle. Sie sind jedoch nicht von den Faktoren X und V abhngig (vgl. Haemophilus, Kap. 4.8). Schwierigkeiten bei der Anzchtung von B. pertussis beruhen v.a. auf der Wachstumshemmung durch Begleitstoffe im Nhrboden, wie z.B. ungesttigte Fettsuren, Metallionen, kolloidaler Schwefel und Peroxide. Auf der Unschdlichmachung dieser Inhibitoren'' durch Bindung an Strke, Aktivkohle, Albumin, Blut, Cyclodextrin oder andere Substanzen beruht die erhhte Ausbeute beim Einsatz von Spezialnhrbden wie dem von BRDET und GENGOU 1906 beschriebenen Kartoffel-Glyzerin-Blut-Medium. Das Wachstum von B. pertussis ist mit einer Generationszeit von 2,5 bis 5 Std. unter optimalen Bedingungen recht langsam und erfordert deshalb eine 3-4 tgige Bebrtung bei 37C zur Ausbildung von Kolonien. Eine ausreichende Feuchtigkeit ber dem Nhrboden ist fr eine erfolgreiche Anzchtung wichtig, da die Bakterien sehr empfindlich gegenber Austrocknung sind. Die Nhrbden sind mindestens fr eine Dauer von sieben Tagen zu bebrten, bevor ein negatives Kulturergebnis mitgeteilt werden kann. Ein klinischer Pertussis-Fall wird diagnostisch durch eine positive B. pertussis-K.vM.nr gesichert. Die definitive Identifizierung der angezchteten
Bakterien als Bordetella pertussis wird durch den direkten Immunfluoreszenztest (s.u.) oder durch Agglutination mit spezifischen, kommerziell erhltlichen Seren erreicht. Biochemisches Verhalten: Bordctellen besitzen das Enzym Katalase. sind aber ansonsten biochemisch relativ inaktiv. Ihre Differenzierung mittels Prfung auf bestimmte biochemische Leistungen und Wachstumseigenschaften ist dennoch mglich (Tab. 4.28)
Die direkte lmmunfluorcszenz (DFA. direct fluorescent antibody tcsling) von Nasopharyngealabstrichen ist zum Screening (Suchtest) von Pertussisfllen geeignet und crfassl je nach verwendetem Antiserum R. pertussis oder B. paruperlussis. Da die Sensitivitt und Spezifitt sehr stark von der Erfahrung des Untersuchers abhngig und insgesamt eher niedrig sind, bedarf es zustzlich mindestens eines weiteren Nachweisverfahrens. Die schnelle Durchfhrbarkeit macht diesen Test jedoch fr klinische Fragestellungen interessant. Die Schnelligkeit des Nachweises ist ebenfalls ein Vorteil der Nukleinsureamplifikationsverfahren (PCR). Sensitivitt und Spezifitt erwiesen sich in kleineren Studien als erfreulich hoch, grere Evaluationsstudien stehen noch aus. Gegenwrtig sollte dieser Test nur in Verbindung mit dem kulturellen Nachweis oder dem Nachweis von spezifischen Antikrpern zur Besttigung der Verdachtsdiagnose genutzt werden. Selbst wenn evaluierle PCR-Vcrfahrcn zur Verfgung stehen, sollte weiterhin zustzlich die Anzchtung der Erreger angestrebt werden, um eine Testung der Empfindlichkeit fr Antibiotika und eine molekulare Typisierung fr epidemiologische Zwecke zu ermglichen. Serologische Diagnostik: Der Nachweis von B. pertitsiu-spezifischen Antikrpern hat erst in den letzten Jahren zunehmende Bedeutung fr die Diagnostik des Keuchhustens erlangt. Humorale Antikrper werden frhestens 15-25 Tage nach Erkrankungsbeginn nachweisbar und erreichen 6-8 Wochen spter, also 8-10 Wochen nach Erkrankungsbeginn, ihr Maximum. Die Anwendung enzymimmunologischer Verfahren (EL1SA) gestattet in fast allen Fllen nach Infektion den
Tab. 4.28 Differenzierungskriterien von Bordeteilen

B. pertussis Beweglichkeit Wachstum auf Peptonagar Pigmentproduktion Nitratreduktion Harnstoffspaltung Oxidasereduktion
+ = nachweisbar (+) = bei 50-75% der Stmme nachweisbar - = nicht nachweisbar
B. parapertussis _ +
B. bronchiseptica
B. avium
+ -
+ + + +
+ + (+)
364
Nachweis einer Serokonversion. Dabei kommt dem Nachweis von spezifischem IgA eine besondere Bedeutung zu, da es nur nach einer natrlichen Infektion gebildet wird und in der Regel nur wenige Monate nach Infektionsbeginn nachgewiesen werden kann (Abb. 4.31). Bei der Infektion von bis zu drei Monate alten Suglingen kommt es allerdings nicht zur Bildung von IgA. Hier kann der Nachweis von spezifischem IgM als Hinweis auf eine rezente Infektion gewertet werden. Differentialblutbild: Eine Leukozytose mit Lymphozytose ist ein hufiger Laborbefund bei Pertussis. Die absolute Lymphozytenzahl kann dabei ber 20.000/mm-1 steigen. Bei Suglingen, geimpften Kleinkindern oder Jugendlichen sowie Erwachsenen mit mildem Krankheitsverlauf ist dieser Laborparameter jedoch kein geeignetes Kriterium. Das Differcnlialblulbild sollte deshalb nicht zur Besttigung eines klinischen Pertussisverdachts veranlat werden. Therapie
R. pertussis und B. parapertussis sind in vitro fr eine Vielzahl von Antibiotika empfindlich. Bei der Therapie hat sich das Erythromycin, insbesondere Erythromycinestolat-Ester wegen hoher Zuverlssigkeit und klinischer Wirksamkeit als vorteilhaft erwiesen. Andere Antibiotika, z.B. Ampicillin, zeigen zwar in vitro gute Aktivitt, sind aber klinisch nicht ausreichend wirksam und sollten deshalb nicht eingesetzt werden. Entgegen dem frheren Dogma scheint die Antibiolikatherapie auch noch im Stadium convulsivum neben der unstrittigen Verkrzung der Infektiositt auch einen klinischen Gewinn in Form von verminderter Schwere und Lnge der Erkrankung zu haben. Der Erfolg der Antibiotikatherapie ist dennoch sicherlich am grten, wenn die Menge der freigesetzten Toxine niedrig und der irreversible Schaden an der Schleimhaut gering ist, die Therapie also zeitig begonnen wurde.
ist. Darber hinaus drften auch subklinische Infektionen und asymptomatische, passagere Trger von epidemiologischer Bedeutung sein. Subklinische Infektionen treten als Erstinfcktion oder Reinfektion bei lteren Kindern, Jugendlichen und Erwachsenen auf, die entweder als Kind nicht erkrankt waren oder deren Immunitt nach Jahrzehnte zurckliegender Erstinfektion bzw. Impfung nicht mehr ausreicht. Diese Keimtrger knnen eine Gefhrdung fr nicht-geimpfte Suglinge und Kleinkinder sein. Wegen des hohen Kontagionsindex bei empfnglichen, d.h. nicht-immunen Menschen, kann sich B. pertussis in Bevlkerungen mit einer niedrigen Durchseuchungsrate epidemisch ausbreiten. In Lndern mit hoher Pertussisimpfrate bleibt der Erreger endemisch, da die nachlassende Immunitt eine Kolonisierung erlaubt. Alle zwei bis fnf Jahre finden sich gehuft Pertussisflle, die in Lndern mit hoher Impfbeteiligung bei lteren Kindern und Erwachsenen, in Lndern mit geringer Impfimmunitt hauptschlich in der Altersgruppe der Zwei- bis Fnfjhrigen auftreten.
Es besteht kein Unterschied in der Morbiditt von Mdchen und Jungen. Jahreszeit und Klima spielen fr die Erkrankungshufigkeit keine signifikante Rolle.
Die weitaus berwiegende Zahl der Infektionen erfolgt durch Inhalation bakterienhaltiger Trpfchen bei direktem Kontakt mit Erkrankten. Eine bertragung durch kontaminierte Gegenstnde kann jedoch nicht ausgeschlosen werden, da Keuchhustenbakterien fr einige Tage auerhalb des Organismus berleben knnen. Der an Keuchhusten Erkrankte ist vornehmlich whrend der frhen katarrhalischen Phase infektis, also zu einem Zeitpunkt, an dem die Erkrankung noch nicht als Keuchhusten erkennbar
Die natrliche Infektion hinterlt im ersten Jahrzehnt nach der Erkrankung eine tragfhige Immunitt. Bei Untersuchungen der Wirksamkeit unterschiedlicher azellulrer Impfstoffe im Vergleich zu Vollkeim-Impfstoffen konnte festgestellt werden, da Antikrper gegen das Toxin nicht mit einem Schutz gegen die Erkrankung gleichzusetzen sind. Es gibt vielmehr Hinweise, da Antikrper gegen andere Antigenkomponenten, z. B. FHA, Fimbrien und Pertactin. grere Bedeutung fr die Immunitt haben. Schutzimpfungen: Die gegenwrtig zugelassenen Pertussis-Impfstoffe lassen sich in zwei Kategorien zusammenfassen: Vollkeim-Iinpfstoffe (whole cell vaccine", aus inaktivierten B. pertussis-ZeUen gewonnene Lysate) und azellulre Impfstoffe (subunit vaccines", Gemische von B. pertow/i'-Komponenten). Die gegenwrtig zugelassenen Prparate beider Kategorien bieten bei Durchfhrung eines vollstndigen Immunisierungsschemas einen sehr guten Impfschutz; nach Impfung mit den frher ausschlielich verwendeten Vollkeim-Impfstoffen wurden jedoch sehr selten (5 Flle/1 Million Impfungen)
4.13 Die Gattung Francisella - Tularmie
365
postvakzinale Enzephalopathien beobachtet. Aus medizinischer Sicht sind Impfraten von > 90% anzustreben, um einen Kohortenschutz aufzubauen, der einen maximalen Schutz der besonders gefhrdeten Kinder in den ersten Lebensmonaten bietet.
Weder die Impfung noch die Erkrankung garantiert einen lebenslangen Schutz vor einer Infektion durch Bordetella pertussis.
die gleichen Virulenzfaktoren wie B. pertussis verfgt, ist dieses Toxin wahrscheinlich nicht urschlich fr die typischen klinischen Erscheinungen verantwortlich.
4.12.3 Bordetella bronchiseptica und Bordetella avium

Das natrliche Habitat von B. bronchiseptica ist der Respirationstrakt von kleineren Tieren wie Kaninchen, Katzen und Hunden. B. avium wird meist bei Truthhnern, die an einer Rhinotracheitis leiden, gefunden. Dementsprechend verursachen B. bronchiseptica und B. avium bevorzugt bei derartigen Tieren Pneumonien und andere respiratorischc Erkrankungen. Infektionen des Menschen sind extrem selten.
Literatur EDWARDS, K. M: Pertussis in older children and adults. Adv. Pediatr. Infect. Dis. 13 (1997) 49-77 HEWLETT, E. L.: Bordetella species. In: MANDELL, G. L.. .1. E. BhNNEn and R. DOLIN (eds.) Principlcs and Practicc of Infectious Diseases. 4'h ed.. Churchill Livingstone. New York, NY, 1995, Vol. 2. pp. 2078-2084 Hoppe, J. E.: Bordetella. In: MURRAY, P. R., E. .1. BARON, M. A. PKALLER, F. C. TENOVKR and R. H. YOLIh KEN (eds.): Manual ot Clinical Microbiology. 7 ASM Press, Washington, DC, 1999, 614-624
Dies hat zur Folge, da auch bei hoher Impfrate der Kinder der Erreger weiterhin unter den Erwachsenen zirkulieren kann. Erwachsene erkranken seltener und weniger schwer als Kinder oder gar Suglinge, spielen aber als Infektionsquelle fr Kinder in ihrer Umgebung eine Rolle. Das Ziel einer dauerhaften Eliminierung dieser Erkrankung wrde folglich mehrfache Wiederimpfungen bei den Jugendlichen und Erwachsenen erfordern; dies wird unter Experten gegenwrtig diskutiert. Vorerst ist an eine vollstndige Elimination der Pertussis nicht zu denken. Eine prophylaktische Impfung bzw. Boosterung von Kontaktpersonen ist z.Zt. nicht blich. Gegen Pertussis geimpfte Kinder knnen nach Keuchhustenkontakt vorbergehend Bordetella abhusten. Ein langdauernder Trgerstatus bei Gesunden ist bisher nicht dokumentiert worden. Chemoprophylaxe: Die Ausbreitung des Keuchhustens kann durch antibiotische Behandlung der Erkrankten und der Personen mit innigem Kontakt eingedmmt werden. Als Personen mit innigem Kontakt" sind jene anzusehen, die mit dem gesicherten Pertussis-Fall Speichelkontakt z.B. ber gemeinsam benutztes Egeschirr hatten bzw. dem Nasensekret des Erkrankten beim Niesen oder Husten direkt ausgesetzt waren. Kontakte ab dem fnften Tag nach Beginn einer Erythromycintherapie des Patienten gelten nicht mehr als ansteckend.
4.13 Die Gattung Francisella Tularmie

WERNER KHLER Die Tularmie ist eine durch Francisella tularensis hervorgerufene Zoonose zahlreicher Tierarten, die in Naturherden vor allem durch Ektoparasiten bertragen wird. Sie kann auf den Menschen bertragen werden und fhrt zu einem vielgestaltigen Krankheitsbild mit Primrlsion, Lymphdrsenschwellungen und Fieber.
4.12.2 Bordetella parapertussis

Infektionen durch B. parapertussis sind nicht selten. Etwa 40% verlaufen asymptomatisch, weitere 40% gehen mit Bronchitis einher und bei weniger als 20% tritl ein Pertussis-hnliches Krankheitsbild auf, das klinisch nicht von der durch B. pertussis verursachten Infektion unterschieden werden kann. B. parapertussis stellt weniger als 5% der unter klinischen Gesichtspunkten diagnostizierten Pertussis-Flle. Da B. parapertussis auer der Bildung von PT ber
Geschichte Der Erreger der Tularmie wurde 1912 von MACCOY und CHAPIN aus toten Erdhrnchen im kalifornischen Bezirk Tulare als Bactcrium tularense" isoliert. Die erste menschliche Infektion wurde 1914 von WHERRY, I.AMB und VAIL beschrieben, die bereits auf Hasen als mgliche Infektionsquelle hinwiesen. Die Aufklrung der Epidemiologie, die Erregeranzchtung auf Spe-
366
zialnhrbden und die Erarbeitung der serologischen Diagnostik ist (ah 1919) das Verdienst von E. FRANCIS.
4.13.1 Eigenschaften
Systematik
Zur Gattung Francisella gehren zwei Arten: F. tularensis und die 1951 in Utah aus Wasser als Pasteurella novieida" isolierte F. novieida, die experimentell bei Musen, Meerschweinchen und Hamstern eine tularmiehnliche Erkrankung hervorruft. Fr Kaninchen, Laborratten und Tauben ist der Keim apathogen, Erkrankungen des Menschen wurden in wenigen Fllen bei Immunsupprimierten beobachtet.
Francisella tularensis tritt in zwei Biovarietten auf: die hochinfektise F. tularensis Biovar tularensis in Nordamerika und die weniger virulente, in Europa, Nord-, Mittel- und Sdamerika vorkommende Biovar palaearctica.
sind. Die Ursachen fr diese auergewhnliche Virulenz sind, mit Ausnahme der antiphagozytr wirkenden Kapsel, unbekannt. Nach dem Eindringen in den Wirt befallen die Tularmieerreger das retikuloendotheliale System, es kommt vermutlich zur Bakterimie. In den Lymphknoten (und in anderen befallenen Organen) bilden sich Granulome. Francisellen knnen in Makrophagen und polymorphkernigen Leukozyten berleben und sich vermehren, wodurch sie vor den normalen Abwehrkrften des Organismus - Destruktion, Lyse durch Antikrper und Komplement - sowie vor der Antibiotika-Einwirkung relativ geschtzt sind.
4.13.3 Klinik
Die Tularmie ist auch unter den Bezeichnungen Hasenpest. in den USA als FRANCIS Disease. Market Men's Disease, Deer Fly Fever (deer fly = Bremsen), in Norwegen als Lemmingfieber und in Japan als OMARA Disease bekannt.
Morphologie
Mikroskopisch: F. tularensis ist ein kleines (0.3-0,5 x 0,2 (im), gram-negatives, unbewegliches, nichtsporenbildendes. bekapseltes Bakterium. Die Keime frben sich bipolar an und weisen eine ausgesprochene Pleomorphie auf, vor allem in lteren Kulturen. Im Gewebe sind die Keime mit Fluoreszein-markierten Antikrpern nachzuweisen. Kultur: F. tularensis wchst obligat aerob und ist auf den gewhnlichen Nhrmedien nicht anzchtbar. Geeignet sind koagulierte Eigelbnhrbden nach MACCOY und CHAPIN oder Glukose-Zystin-Blutagar nach FRANCIS. Das Wachstumsoptimum liegt bei 37 C. Bei der Erstisolierung mu bis zu 14 Tagen gewartet werden, Subkulturen gehen nach 2-5 Tagen an. Auf FkANCis-Agar bilden die Tularmiebakterien rundliche, feuchte, grauweie, anfangs 1-1,5. nach einigen Tagen 3-4 mm groe Kolonien, auf Eiernhrbden wachsen sie als tautropfenhnliche Kolonien und behalten die Virulenz lnger als auf FRANCIS-Agar.
4.13.2 Pathogenese
Francisella tularensis wird zu den fr den Menschen am virulentesten Mikroorganismen gerechnet, weshalb bei Arbeiten im Laboratorium besondere Vorsichtsmanahmen erforderlich
Die Inkubationszeit betrgt 3-5 (1-10) Tage. In Abhngigkeit von der Eintrittspforte entwickelt sich: eine uere Tularmie (mit sichtbarer Primrlsion): kutano-glandulre (ulzero-glandulre) Form okulo-glandulre Form oral-glandulre Form eine innere Tularmie: thorakale (pulmonale) Form abdominale (typhse) Form. Die Erkrankung beginnt abrupt mit hohem Fieber, Schttelfrost, (Stirn-)Kopfschmerzen, Rckenund Gliederschmerzen. Bei Erregereintritt ber die Haut (direkter Kontakt, Insektenbi) tritt am Ende der Inkubationszeit am Infektionsort eine Papel auf, die nach 7-8 Tagen ulzerieren kann. Die regionalen Lymphknoten (Achsel-, Hals-, Leistenregion) schwellen an und knnen abszedieren. Dringen die Erreger ber die Konjunktiven ein, entsteht als Primraffekt eine PARINAUDSCIIC Conjunctivitis (eine follikulr-ulzerse PARINAUDschc Conjunctivitis wird auch bei Katzenkratzkrankheit, bei bovincr Tuberkulose, bei Infektionen mit Newcastle Disease Virus, BOECKSarkoid u.a. beobachtet). Bei Eintritt ber den Mund knnen dort lokal aphthenartige Vernderungen oder Ulzerationen (z.B. an den Tonsillen) auftreten. Diese Form bildet gleichsam einen bergang zur abdominalen (typhsen) Form, die je nach Organ-
4.13 Die Gattung Francisella-Tularmie
367
befall klinisch mit Bauchschmerzen einhergeht, zu Durchfall oder Obstipation, teilweise auch zu ileusartigen Symptomen fhrt. Es kommt zu intermittierenden Fieberschben. Werden die Francisellen per Aerosol in die Lunge aufgenommen oder erreichen sie diese auf hmatogenem Wege, kann es zur Ausbildung der thorakalen Form kommen, die sich als trockener, unproduktiver Husten uert und die im Rntgenbild nur schwer in Form pneumonischer Infiltrate mit Vergrerung der Hiluslymphknoten zu erfassen ist; teilweise ist die Pleura beteiligt. Differentialdiagnostisch ist an Tuberkulose zu denken, an Grippe, Typhus, infektise Mononukleose, Pneumonien anderer Genese. Fieber und Tachykardie knnen sich ber Monate erstrecken, Komplikationen sind selten.
verlssiger, als Mikroagglutinationstest durchgefhrt. Sofern keine frhere Tularmie-Infektion vorlag, gilt ein Titer ab 1 : 40 als sehr verdchtig, die Diagnose mu aber durch den 4fachen Titeranstieg in einer spter entnommenen Serumprobe besttigt werden. Erste erhhte Titer treten in der 2. Krankheitswoche auf, die danach auf 1: 320 und hher steigen. Fr den Antikrpernachweis steht auch ein ELIS A zur Verfgung, der mit ultraschallbehandelten Tularmiebakterien (Sonicat) als Antigen arbeitet und mit dem getrennt F. tularensisAntikrper der Klassen IgM, IgG und IgA nachweisbar sind. ltere Verfahren sind die indirekte Hmagglutination und die Komplementbindungsreaktion.
4.13.5 Therapie
Das Mittel der Wahl ist fr alle Tularmieformen Streptomycin 1,0 g tgl. i.m. fr 10-14 Tage (mindestens bis 5 Tage nach Entfieberung). Empfehlenswert ist auch die Kombination von Streptomycin und Doxycyclin. In den USA wird teilweise auch Gentamicin empfohlen. Tetracyclin und Chloramphenicol sind auch wirksam, fhren aber zu hufigeren Rckfllen.
4.13.4 Laboratoriumsdiagnose
Der direkte Erregernachweis aus der Primrlsion kann mit Fluoreszein-markierten Antikrpern versucht werden. Die Anzucht der Keime erfordert wegen ihrer besonderen Wachstumsansprche die oben genannten Spezialnhrbden. Als Untersuchungsmaterial dienen z.B. Abstriche von der Primrlsion, Eiter, Biopsiematerial von Lymphknoten, Konjunktivalabstriche, Sputum. Mit dem Tierversuch, subkutane Injektion des Materials bei Meerschweinchen, knnen auch geringe Keimzahlen erfat werden, da bereits 1-5 Keime den Tod des Tieres nach 2-1 Tagen herbeifhren. Aus Leber, Milz und Herzblut knnen die Erreger dann angezchtet werden. Bei der Obduktion zeigt sich die Milz des Tieres 4-5mal vergrert und mit zahlreichen kleinen, grauen Nekroseherden durchsetzt. Bei der hohen Infektiositt sind fr Kultur- und Tierversuche besondere Schutzmanahmen zu treffen! Die Identifizierung der Keime erfolgt am besten durch Objekttrgeragglutination mit spezifischen Antiseren oder durch fluoreszeinmarkierte Antikrper. Fr die Obejekttrgeragglutination wird die Kolonie der Infektionsgefahr wegen in physiologische Kochsalzlsung mit Zusatz von 0,5% Formalin eingerieben. Antikrpernachweis Der Antikrpernachweis im Patientenserum wird als Rhrchen-Agglutinationstest oder, zu-
4.13.6 Epidemiologie und Bekmpfung

Die Tularmie ist eine Zoonose, die in Naturherdgebieten (in Deutschland: Mecklenburg, Schleswig-Holstein, Mainfranken) gelegentlich auf den Menschen bertragen wird. Die Erkrankungszahlen sind in der Bundesrepublik Deutschland rcklufig; 1998 wurden drei und 1999 zwei Erkrankungen gemeldet. Hher liegen die Zahlen in den USA (5-36/1 Million Einwohner), in den Staaten der ehemaligen Sowjetunion und in Japan. In Europa treten Flle u.a. in Norwegen, der Tschechischen Republik und Slowakei, in sterreich und in der Schweiz auf. Als Reservoire sind mehr als 100 Sugetierarten bekannt, zudem Vgel, Reptilien, Fische und Insekten. In Deutschland sind Hasen und Wildkaninchen die hufigsten Infektionsquellen fr den Menschen. Als Vektoren bei tierischen Infektionen kommen vor allem Zecken und blutsaugende Fliegen (Bremsen) in Betracht. In Europa tritt die Mehrzahl der Infektionen des Menschen nach direktem (Haut-) Kontakt mit erkrankten Tieren (Blut, Organe) auf, z.B. bei
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der Verarbeitung erlegter Wildtiere (Hasen). Hierbei kann es zur Aerosolbildung kommen, die zu der selteneren thorakalen (pulmonalen) Tularmie fhrt, die ausnahmsweise von Mensch zu Mensch bertragbar ist. Die bertragung kann auch durch blutsaugende Arthropodcn erfolgen oder durch Trinken von Wasser, das durch Wildtiere kontaminiert wurde, und durch Kratzer oder Bisse von Hunden oder Katzen, die infizierte Nagetiere gejagt und gefressen haben (die letzteren sind meist nicht erkennbar krank). Risikogruppen sind Jger (Aufbrechen der Tiere), Waldlufer, Wildbrethndler und Personen, die durch den Straenverkehr gettete Feldhasen verzehren. Meldepflicht besteht fr den direkten oder indirekten Nachweis von Francisella tularensis. Eine Prophylaxe mit abgetteten oder attenuierten Tularmieerregern ist mglich, aber in Deutschland, sterreich und der Schweiz nicht erforderlich. Risikogruppen (s.o.) sollten sich in den genannten Naturherdgebieten der mglichen Gefahren bewut sein.
heit, die protrahiert verlaufen kann, geht mit Fieber, Erbrechen, starken Kopfschmerzen und Exanthem einher. Bei disponierten Menschen kann eine Endokarditis entstehen, arthritische Symptome sind hufig. Geeignete Untcrsuchungsmaterialien sind Blut, Gelenkpunktat und Wundabstrich. Die Erreger sind sensibel gegen Penicillin (nicht L-Form) und Tetrazykline. Das Haverhill-Fieber wird ebenfalls S. moniliformis zugeschrieben. Es hnelt im Verlauf der Rattenbi-Krankheit, tritt aber epidemisch auf und wird mglicherweise durch Wasser bertragen, das von Ratten verschmutzt wurde. Spirillum minus" S. minus" ist der Erreger einer weiteren, sehr selten beobachteten Rattenbi-Erkrankung des Menschen, im japanischen als ,,Soduku" bekannt. Es handelt sich um ein stark bewegliches, gram-negatives, schraubenfrmiges Bakterium. Es ist auf knstlichen Medien nicht anzchtbar. Die Diagnostik ist deshalb auf den direkten mikroskopischen Nachweis im Patientenmaterial oder auf die Probeinokulation von Meerschweinchen mit Blut des Patienten angewiesen. Die fieberhafte Erkrankung geht mit einer lokalen Entzndung, mit Lymphangitis und Lymphadenitis einher.
4.14 Die Gattungen Streptobacillus, Campylobacter, Arcobacter und Helicobacter

MANFRED KIST
4.14.2 Die Gattung Campylobacter

Die Gattungsbezeichnung wurde 1963 von SEBALD und VERON eingefhrt und lste die historisch bedingte Zuordnung als mikraerophile Vibrionen" zur Familie der Vibrionaceae ab. Als Typspezies gilt Campylobacter fetus SEBALD und VERON 1963. Spiralfrmige Darmbakterien wurden erstmals 1886 von ESCHERICH bei durchfallskranken Kindern mit Cholera infantum" in einem Kinderspital in Mnchen beobachtet und beschrieben. Seine Entdeckung geriet jedoch nach wenigen Jahrzehnten wieder in Vergessenheit, da eine Anzchtung zum damaligen Zeitpunkt nicht gelang. Seit der Einfhrung antibiotikahaltiger Selektivnhrbden durch SKIRROW (1977) gehrt die Anzucht dieser Mikroorganismen zur Routinediagnostik darmpathogencr Erreger. Sie gelten heute als weltweit hufigste bakterielle Ursache infektiser Durchfallskrankheiten. Die ersten Isolierungen von tierpathogenen Campylobacter Spezies erfolgten 1913 beim Schaf und 1919 beim Rind. Eigenschaften
Die Vertreter dieser Gattungen verursachen Infektionen u.a. im Magen-Darm-Bereich. Ihre bertragung erfolgt u.a. durch verschmutztes Wasser bzw. mangelnde Hygiene.
4.14.1 Rattenbi-Erkrankungen
Streptobacilliis moniliformis (Vorkommen: Amerika) und Spirillum minus (Vorkommen: Asien) sind die Erreger der selten beobachteten sog. Rattenbi-Krankheit. Beide Erreger sind taxonomisch nicht eindeutig klassifiziert. Streptobacillus moniliformis S. moniliformis besiedelt saprophytisch den Nasopharynx von Ratten und anderen Nagetieren. Die gram-negativen, sporenlosen, pleomorphen Stbchen neigen zur Filamentbildung und wachsen auf bluthaltigen, nhrstoffreichen Nhrbden. Hufig wird die Ausbildung von L-Formen (s. Kap. 3.1) beobachtet. Die Rattenbikrank-
Morphologie: Es handelt sich um schlanke, gebogene bis spiralig gewundene, gram-negative, nicht sporenbildende Stbchen, 0,2-0,5 x 0,5 bis
4.14 Streptobacillus, Campylobacter, Arcobacter, Helicobacter
369
5 (Jtn gro (Abb. 4. 32). In lteren Kulturen knnen sich kokkoide Degenerationsformen ausbilden. Die Bakterien tragen uni- oder bipolar jeweils eine Geiel und zeigen eine lebhafte korkenzicherartige Beweglichkeit. Biologie: Bakterien der Gattung Campylobacter wachsen mikroaerophil, d. h. in Gegenwart von etwa 5 % Sauerstoff. Sie werden sowohl durch eine aerobe als auch durch eine anaerobe Atmosphre im Wachstum gehemmt: dies hat wichtige Konsequenzen fr die mikrobiologische Diagnose von Campylobacter-lnfcktioncn. Die Bakterien sind Oxydase-positiv. reduzieren in der Regel Nitrat und verwenden Aminosuren und Intermedirprodukte des Tricarbonsurezyklus als Energiequelle. Kohlenhydrate werden weder fermentiert noch oxidiert; die mei-
sten Spezies bilden Katalase. Campylobacter besitzen ein mit 1500-1700 kb vergleichsweise kleines Genom. Toxine. Sowohl Zytotoxine als auch ein Cholcratoxin-hnlichcs Enterotoxin sind bei C. jejuniund C. co//-Stmmen beschrieben worden. Die Bedeutung dieser Toxine fr die Pathogencsc ist umstritten.
Antigenstruktur. Campylobacter besitzen thermostabile und thermolabile Oberflchenantigene. die bei C. jejuni/coli eine Einteilung in 65 bzw. 160 Serogruppen erlauben. Sie werden nach PENNER durch passive Hmagglutination (hitzestabile Antigene) und nach LIOR durch Objeklrgeragglutinalion mit absorbierten Antiseren (hitzelabile Antigene) nachgewiesen und haben in erster Linie Bedeutung zur Aufklrung von Infektketten. Bei C. fetus werden aufgrund hitzestabiler Antigene 3 Serogruppen (A, B. C) unterschieden. C. fetiis und C. rechts besitzen eine Mikrokapsel aus einem sog. s-layer Protein, das Serum- und Phagozytoscresistenz vermittelt. Pathogenese
Bereits eine Infektionsdosis von 500 Erregern, z.B. in Milch aufgenommen, kann beim Menschen zu einer Campylobacter-Eaterokolitis fhren. Die Motilitt des Erregers scheint dabei ein wichtiger Virulenzfaktor zu sein, die es zusammen mit seiner Spiralform erlaubt, sehr schnell die schtzende Mukusschicht der Darmschleimhaut zu passieren und wahrscheinlich ber Geielstrukluren, aber auch Oberflchenproteine und -polysaccharide, am Epithel von Jcjunum und Colon zu adhrieren. Fr den weiteren Verlauf der Pathogenese spielen chemotaktische Faktoren, mglicherweise toxische Effekte, eine Zellinvasivitt sowie eine Schleimhautdurchwanderung mit nachfolgender submukser Entzndung (wie bei Salmonellen) eine bisher nicht genau definierte Rolle.
C. fetus zeigt Merkmale eines fakultativ pathogenen Erregers, da vorwiegend resistenzgeschwchte Patienten an typischen extraintestinalen Manifestationen wie Sepsis oder Meningitis erkranken.
ber die Pathogenese der C. /eto-Infektion ist noch wenig bekannt. Klinik
Abb. 4.32 Elektronenmikroskopische Aufnahme von Campylobacter jejuni(modifiziert aus GOODWIN et al., 1985).
Die spiralfrmigen Bakterien der Gattung Campylobacter (Campylobacter = griech. ge-
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krmmtes Stbchen") verursachen zwei groe Gruppen von Erkrankungen, nmlich eine akute Enterokolitis des Menschen und fetale und enterale Infektionen bei Rind, Schaf und Schwein. Einige Campylobacter spp. werden auch bei Parodontitis des Menschen vermehrt gefunden. Infektionen: Die wichtigsten menschenpathogenen Spezies zur Gattung Campylobacter im engeren Sinne sind: die Durchfallserreger C. jejuni (verantwortlich fr ca. 90 % aller Campylobacter-lnfektionen des Menschen), C. coli, C. upsaliensis und C. lari; C. fetus als Ursache berwiegend extraintestinaler Infektionen (s.Tab. 4.29); C. curvus, C. rectus, C. showae und C. gracilis, letzterer unbegeielt, finden sich in Zahnfleischtaschen und werden mit der Parodontitis in Verbindung gebracht.
Weitere Spezies sind C. sputorum und C. concisus, beides harmlose Kommensalen der Mundhhle, sowie C. hyointestinalis und C. muco.salis; letztere verursachen beim Schwein eine nekrotisierende Enterokolitis. C. jejuni ist weltweit eine der hufigsten Ursachen der bakteriellen Enteritis und Enterokolitis. Andere darmpathogene Campylobacterarten sind von untergeordneter Bedeutung.
Die Inkubationszeit betrgt 211 Tage, bei C. jejuni im Mittel 2-5 Tage. Nach einem Prodromalstadiuni von 12-24 Stunden mit unspezifischem Krankheitsgefhl, Frsteln und hufig qulenden Kopf- und Gliederschmerzen kommt es am ersten Krankeitstag hufig zu einem pltzlichen Fieberanstieg mit Temperaturen, die 40 "C erreichen knnen. Kopf- und Gliederschmerzen halten an, krampfartige abdominclle Schmerzen, Schwindel und andere Kreislaufsymptome, selten Erbrechen, kommen hinzu. Im fieberhaften Frhstadiuni knnen offenbar auch passagere Bakterimien auftreten. Sehr schwere Flle knnen unter dem Bild eines akuten Abdomens" zur Krankenhauseinweisung fhren. Gelegentlich ist das akute Stadium von schweren Arthralgien begleitet. Die Diarrhe beginnt meist explosiv und steigert sich auf bis zu 20 Entleerungen pro Tag. Die Stuhlbeschaffenhcit ist stets wssrig, in bis zur Hlfte der Flle auch schleimig und mit blutigen Auflagerungen; mikroskopisch sind in der Regel massenhaft Leukozyten nachweisbar. Die Durchflle sistieren meist nach 5-7 Tagen, nur selten betrgt die Krankheitsdauer ber 10 Tage. Die mittlere Ausscheidungsdauer der Erreger nach Abklingen der akuten Symptomatik ist mit 14 Tagen deutlich krzer als die der Salmonellen, eine Langzeitausscheidung ist mit Ausnahme von AIDS-Patienten extrem selten. Mischinfektionen mit anderen enteropathoge-
Tab. 4.29 Fr den Menschen bedeutsame Campylobacter- und /4/robacter-Spezies Spezies C. fetus C. jejuni. ssp. jejuni C. jejuni, ssp. doylei C. coli C. lari C. upsaliensis C. helveticus C. curvus C. rectus C. showae A. butzleri Krankheitssymptome Septikmie, Meningitis Enterokolitis, CBS, Septikmie Diarrhe, Sepsis Enterokolitis, CBS Diarrhe Diarrhe, Sepsis Diarrhe Parodontitis Parodontitis Parodontitis Diarrhe, Sepsis Nachweis in Blut Faeces Faeces Faeces Faeces Faeces Faeces Mundhhle Mundhhle Mundhhle Faeces Hufigkeit seltener hufig selten seltener selten selten sehr selten hufig hufig hufig sehr selten wichtigstes natrliches Reservoir Schaf, Rind Vgel (v.a. Geflgel), Rind, Wasser Mensch Schwein, Rind, Schaf, Geflgel Hund, Katze, Vogel, Wasser Hund, Katze Hund, Katze Mensch Mensch Mensch Geflgel, Wasser
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nen Erregern kommen vor. Sehr selten kann C. jejuni auch extraintestinale Infektionen wie Septikmie bei Abwehrschwche, septischen Abort, Cholezystitis oder Meningitis, letztere beim Neugeborenen, verursachen. Folgekrankheiten. Zwei bis drei Wochen nach dem Beginn einer Campylobacter-F.nteris knnen aseptische reaktive Arthritis, das REITERsche Syndrom, Hautexantheme oder als gravierendste Komplikation ein GUILLAIN-BARRESyndrom auftreten. Patienten mit einer reaktiven Arthritis knnen als tiologischen Hinweis eine Antikrperreaktion gegen Campylobacter zeigen; die Campylobacter-Arthritis - meist sind groe Gelenke befallen - kann Wochen bis Monate andauern. Das GuiLLAiN-BARRE-Syndrom, eine aufsteigende Parese bis hin zur Atemlhmung, wird nach 1-3 %o der manifesten Campylobacteriosen beobachtet und kann bis zur meist unvollstndigen Restitution ber ein Jahr bentigen. C. fetus verursacht beim Menschen verschiedene, in der Regel extraintestinale Infektionen, die am ehesten durch passagere oder chronische Bakterimien mit sekundren Organabsiedlungen zu erklren sind. Neben einer fieberhaften Septikmie knnen deutlich seltener Meningitis, Endokarditis, Phlebitis, Arthritis, Abszesse oder ein fieberhafter Abort, letztere mit oder ohne Erregernachweis aus dem Blut, das klinische Bild bestimmen. C. /eftu-Infektionen des Menschen sind eher selten und werden vor allem bei vorgeschdigten Patienten beobachtet. Prdisponierende Faktoren sind z.B. Leukmien, Leberzirrhose, Neoplasicn, Diabetes, kardiovaskulre Grundlciden, Alkoholismus und immunsuppressive Therapie. Vermehrtes Vorkommen bei AIDS-Patienten wurde bisher nicht beobachtet. Bei Schafen, seltener bei Rindern, verursacht C. fetus sporadisches, fieberhaftes Verwerfen.
Laboratoriumsdiagnostik
tung verbessert die Nachweissicherheit. Bei extraintestinalen Infektionen sind, abhngig vom klinischen Bild und der vermuteten Erregerlokalisation, Blutkulturen, Liquor, Biopsiematerial oder Punktate geeignet. Stuhlproben: Stuhlproben werden direkt auf bluthaltige oder spezielle Charcoal-haltige Selektivnhrbden ausgeimpft, denen verschiedene Antibiotikakombinationen zur Unterdrckung der begleitenden Stuhlflora zugemischt sind. Die Inkubation erfolgt in der Regel fr 44 Std. bei 37 C in einem mikroaerophilen Gasgemisch aus 5 % O2,10 % CO2 und 85 % N2. Die 1-3 mm groen, durchscheinenden Kolonien gleichen verspritzten Flssigkeitstrpfchen und ziehen sich oft entlang des Impfstrichs. Die vorlufige Identifizierung erfolgt mikroskopisch im Phasenkontrastprparat, sowie durch die positive Oxidase- und die Katalasereaktion. Zur Unterscheidung menschenpathogener Campylobacter-Speziea in der mikrobiologischen Diagnostik werden in erster Linie die Katalasereaktion, die Nitratreduktion, die Hippurat-Hydrolyse, die Indoxylacetat-Hydrolyse. die Harnstoffspaltung und das Wachstum bei unterschiedlichen Temperaturen herangezogen. Die tiologische Diagnose einer CampylobacterInfektion kann nur mikrobiologisch gestellt werden. Antikrpernachweis: Einige Tage nach Krankhcitsbcginn treten Serumantikrper auf. Zum Nachweis knnen eine Komplementbindungsreaktion (KBK), aller dings geringer Sensitivitt. sowie ELISA-Verfahren mit Antigenextrakten durchgefhrt werden. Wegen der starken antigenen Heterogenitt der Stmme ist die Campylobacter-Sero]og\e bis heute noch nicht als serologische Routinemethode eingefhrt.
Therapie Die unkomplizierte Campylobacter-Enteritis verluft selbstlimitierend, sie sollte lediglich symptomatisch, d.h. mit Flssigkeits- und Elektrolytersatz, mit Bettruhe und ggf. leichten Spasmolytika behandelt werden.
Erregernachweis: Bei Enteritis ist die Untersuchung von Stuhlproben - mglichst frhzeitig im akuten Stadium - am aussichtsreichsten. Bei hohem Fieber knnen Erreger auch aus Blutproben isoliert werden. Stuhlproben sollten bei lngeren Versandwegen (> 24 Std), Rcktalabstriche und Biopsate immer in Transportmedium zum Labor transportiert werden. Khlung des Untersuchungsmaterials bis zur Verarbei-
Bei schweren Verlufen ist ist eine antimikrobielle Therapie angezeigt, Mittel der Wahl ist Erythromycin. Die Resistenzquote gegen Erythromycin betrgt in verschiedenen Lndern, abhngig von der Hufigkeit der Anwendung, 1-20 %, in Deutschland etwa 1-9 % und liegt bei C. coli durchweg hher als bei C. jejuni.
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Weitere therapeutische Mglichkeiten bieten Tetracyclin (5-25 % resistent) und, insbesondere bei septikmischen Verlufen, Aminoglykoside, z.B. Gentamicin.
Gegen Trimethoprim und Cephalosporine, mit Ausnahme von Cefotaxim, sind alle C. jejuni resistent, ein Groteil der Stmme bildet -Laktamasen.
konnten Massenerkrankungen auf nicht chlorierte Oberflchenwsser zurckgefhrt werden. Touristen in warmen Lndern gehen ebenfalls ein erhhtes Risiko ein. eine Campylobacto'-Infektion zu akquirieren. Die Epidemiologie der menschlichen C. fetusInfektion ist bis heute unklar. berlebensfhigkeit der Keime: Campylobacter werden bei einem pH < 5,0 oder > 9,0 inaktiviert.
Auf feuchten Oberflchen (z.B. Schlachtgeflgel), in Kuhmilch oder in Faeces bleibt C. jejuni bei 4 C bis zu drei Wochen lebensfhig, in Fluwasser bis ber 4 Wochen.
Die 4-Fluoro-Chinolone (Gyrase-Hemmer) sind bei sensiblen Stmmen gut wirksam, allerdings bestehen sowohl primre Resistenzen als auch die Mglichkeit einer schnellen Resistenzentwicklung mit Resistenzquoten um 50 %.
Epidemiologie
Hufigkeit: Die Campylobacter-Entehs ist in entwickelten Lndern etwa so hufig wie die Salmonellose, ca. 2-10 % der Enteritisflle werden durch C. jejuni verursacht. In Entwicklungslndern werden bei Erkrankten, aber auch bei symptomlosen Trgern in bis zu 40 % Campylobacler isoliert. Die Durchseuchung erfolgt dort bereits im frhen Kindesalter, whrend in Industrielndern der Hufigkeitsgipfel bis in das Schulalter verschoben ist. Die Infektion tritt gehuft in lndlichen Gebieten und whrend der Sommermonate auf. In England wird die jhrliche Campylobacter-lnzidenz auf 1100/100000 Einwohner geschtzt. In Deutschland betrug die Inzidenz gemeldeter Flle 1997 zwischen 66 bis 94 pro 100000 Einwohner.
Tiere sind die wichtigsten Infektionsquellen der Compy/obocter-Infektion.
Bei 25 C sterben die Bakterien deutlich frher ab, in Milch bereits nach drei Tagen. Durch Pasteurisieren werden sie nach wenigen Sekunden abgettet. Sie sind empfindlich gegen Austrocknung, besonders an Oberflchen. Bei -20 "C, z.B. in tiefgefrorenem Geflgel, berleben sie mehrere Monate, jedoch wird im Unterschied zu Salmonellen praktisch keine sekundre Keimvermchrung nach dem Auftauen beobachtet. Prophylaxe. Verzicht auf Rohmilch, Vermeidung von nicht durcherhitztem Geflgel und einwandfreies Trinkwasser haben einen hohen prophylaktischen Stellenwert. Nach dem Infektionsschutzgesetz 7 besteht fr die Catnpyloftcfer-Enteritis Meldepflicht.
4.14.3 Die Gattung Arcobacter

Arcobacter sind spiralfrmige, gram-negative, aerotolerante Bakterien, die in der Umwelt vorkommen und nur selten beim Menschen als Ursache von Diarrhe oder Septikmie nachgewiesen werden. Bakterien der Gattung Arcobacter hneln in vieler Hinsicht Campylobacter, knnen jedoch bei 15 C wachsen und zeigen eine ausgesprochene Aerotoleranz bei 30 C. Die Typspezies A. nitrofigilis ist ein freilebendes, nicht-wirtsgebundenes Bakterium. A. butzleri hat Bedeutung als seltener Durchfallerreger des Menschen, whrend A. cryaerophila und A. skirrowii bisher nur in Einzelfllen in menschlichem Untersuchungsmaterial gefunden wurden.
So wurden die Erreger bei Schlachtgeflgel in 60-100 %, bei Rindern in bis zu 40 %, bei Schweinen (C. coli) zwischen 17 und 100 %, bei Schafen in 8-22 %, bei Hunden in 2-50 % und bei Katzen in bis zu 45 % nachgewiesen. Auch bei wilden Vgeln, z.B. Krhen oder Mwen, werden sie sehr hufig gefunden. Die bertragung auf den Menschen erfolgt in erster Linie ber tierische Lebensmittel. Schlachtgeflgel, besonders deren Innereien, und Rohmilch sind bedeutende Risikofaktoren; Innereien von Rind und Schaf knnen ebenfalls kontaminiert sein. Erregerbertragungen von durchfallskranken jungen Hunden und Katzen auf den Menschen sind in Einzelfllen beobachtet worden; in den USA, Schweden und Israel
4.14.4 Helicobacter pylori

Als es 1982 drei Australiern, dem Pathologen WARREN, dem Internisten MARSHALI. und dem Mikrobiologen GOODWIN, gelang, Campylobacter-hnliche" Bakterien aus Gewebsproben magenkranker Patien-
373
ten anzuzchten, kennzeichnete dies das erfolgreiche Ende eines langen Slreits um die Bedeutung einer bakteriellen Kolonisierung des Magens im Zusammenhang mit Gastritis und peptischcr Ulkuskrankheit. Bereits 1874 hatte BoETTCHhR eine Infektion als Ursache der chronischen Gastritis vermutet. KONJETZNY, ein Chirurg in Kiel, belegte diese Ansicht 1923 mit einer fundierten Studie, die durch den mikroskopischen Nachweis spiralfrmiger Bakterien im Magen u.a. durch DOKNGF.S 1938 und durch FREEDBERG und BARON 1940 gesttzt wurde. Bis zum kulturellen Nachweis des Erregers konnte sich diese Ansicht jedoch nicht gegen das Paradigma der prinzipellen Keimfreiheit des Magens und der Sure als alleiniger Ursache der Geschwrskrankheit durchsetzen.
Inzwischen gilt die kausale Bedeutung von Helicobacter pylori fr die chronisch aktive Gastritis und die peptische Ulkuskrankheit als gesichert. Weiterhin wurde eine hochsignifikante Assoziation mit dem Adenokarzinom und dem MALTLymphom des Magens nachgewiesen. Abb. 4.33 Elektronenmikroskopische Aufnahme von Helicobacter pylori (JOSENHANS, 1998).
Eigenschaften
Morphologie: Helicobacter sind spiralfrmige, gram-negative, bewegliche, mikroaerophile Bakterien, die entweder im Magen oder im Darmtrakt von Sugetieren vorkommen. Im Gegensatz zu den hnlichen CampylobacierVertretern zeigen Helicobacter lophotriche Begcielung (bis 7 Geieln) an einem oder beiden Polen und umscheidete Geieln mit terminalcr Auftreibung (Abb. 4. 33). Das Geielfilament ist aus den Proteinen FlaA und FlaB aufgebaut. Weitere wesentliche Unterschiede zu Campylobacter liegen im GC-Gehalt der DNA von 35-37 mol %, der Zellwand mit 19-C-Cyclopropansure als ungewhnlicher Fettsure und als aufflligste Eigenschaft die Bildung von Urease. Das inzwischen komplett sequenzierte zirkulre Chromosom ist etwas ber 1.6 Megabasenpaare gro und weist eine extreme Heterogenitt innerhalb der H. pylori Population auf.
Pathogenese
mglicht eine schnelle Durchwanderung des Magenschleims, um die nahezu pH-neutrale Grenzschicht zwischen Schleim und Mucosa zu erreichen; unbewegliche Mutanten sind fr Versuchstiere nicht infektis. Die bakterielle Urease katalysiert die Umsetzung von Harnstoff in Kohlendioxid und Ammoniumionen; in ihrer Abweseneit ist die Infektiositt ebenfalls deutlich reduziert. Die lokale Neutralisierung der Magensure durch Ammoniumionen knnte zum berleben von H. pylori im sauren Habitat beitragen. Die native Urease ist ein 550 KDa groes, multimeres Enzym, das aus jeweils sechs Dinieren der zwei Untereinheiten UreA (26.5 kDa) und UreB (60.3 kDa) aufgebaut ist. Bei etwa 50 % der //. pv/on-Stmme ist eine cytotoxische Aktivitt nachweisbar, die auf ein vakuolisierendes Cytotoxin (VacA) zurckgeht, das aus einem 140 KDa groen Vorluferprotein gebildet und als 95 KDa groes Protein aus der Zelle ausgeschleust wird. Dieses komplexiert dann extrazcllulr zu einem etwa 600-900 KDa groen, radialsymmetrischen nativen Toxin. Das vocA-Gen ist in allen Stmmen vorhanden, weist jedoch eine groe genetische Variabilitt insbesondere in der Signalsequenz und in der Mittelregion auf, die mit einer unterschiedlich starken Cytotoxizitt einhergeht. Der vacA-Gcnotyp sl korreliert mit einer starken Toxizitt des gebildeten Proteins und mit der Entstehung der Ulkuskrankheit, whrend der Genotyp s2 mit einer geringen zytotoxischen Aktivitt und mit der Ausbildung der Gastritis assoziiert ist. Die Genotypen knnen durch PCR-Analyse bestimmt werden. Die bevorzugte Adhrenz von H. pylori an die Magenschleimhaut (Gewebetropismus) ist noch nicht vollstndig verstanden. Mglicherweise spielt dabei eine Bindung an Blutgruppenantigene eine Rolle.
H. pylori besiedelt nahezu ausschlielich die Mukosa des menschlichen Magens und selten des Zwlffingerdarms, bei Schweinen und Katzen wurde er in Einzelfllen gefunden. Bei der Pathogenese der Helicobacter-assoziierlen Gastritis und peptischen Ulkuskrankheit spielen die folgenden Faktoren eine Rolle: Die Schraubenform und gute Motilitt er-
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die von Magenepithelzellen exprimiert werden. Polysaccharidstrukturen. die mit den humanen Blutgruppenantigenen Lewis x und Lewis y identisch sind, wurden auch in den LPS-Seitcnketten von H. pxiori nachgewiesen. Diese Mimikry des Bakteriums mit wirtseigenen Strukturen knnte einer erfolgreichen Immunabwehr entgegenwirken. Die Infektion induziert sowohl eine lokale als auch eine systemische humorale Immunantwort, ohne dabei eine wirksame Elimination des Erregers bewirken zu knnen. ber die Rolle der zellulren Immunreaktion besteht noch keine einheitliche Auffassung. Folge der chronischen Schleimhautbesiedlung ist eine entzndliche granulozytre, spter monozytre Infiltration des Epithels, die ber Entzndungsmediatoren wiederum zur Gewebedestruktion beitrgt. Die Intensitt der Entzndungsreaktion und die Induktion von Entzndungsmediatoren ist korreliert mit der Prsenz eines Proteins (CagA), das vom sog. C'ytotoxin-flssoziierten Gen cagA codiert wird. Dieses Gen gilt als Marker fr das Vorhandensein einer sog. Pathogenittsinsel cag. Derartige DNA-Regionen wurden zuerst bei Enterobacteriaceae entdeckt, und umfassen Gene, die fr Virulenzfaktoren kodieren. Neuere Untersuchungen haben gezeigt, da die cag-Gcnc anscheinend fr einen mikrobiellen sog. Typ IV Sekretionsapparat kodieren, mit dessen Hilfe das CagA-Protein in eukaryote Zellen injiziert" wird. Dort findet eine Tyrosinphosphorylierung des Proteins statt, welches dann wiederum als Startpunkt fr eine Reihe fr die Pathogenitt bedeutsamer intrazellulrer Signalwege fungieren kann.
Klinik H. pylori, die fr den Menschen wichtigste Spezies, besiedelt weltweit etwa 50 % der Bevlkerung, mit der hchsten Prvalenz in Entwicklungslndern. Gegenwrtig sind bei Mensch und Sugetieren eine Reihe von Helicobacter-Spezics bekannt (s. Tab. 4.30), die im Magen bzw. im Darm gefunden werden. Fr den Menschen hat H. pylori die weitaus grte Bedeutung, H. heilmannii gilt als seltene Ursache einer Gastritis, H. cinaedi und H. fennelliae sind seltene Durchfallerreger bei Homosexuellen und Immunsupprimierten. Selbstversuche (MARSHALL, 1985 und MORRIS, 1986) zeigten, da die Infektion der Magenschleimhaut zu den typischen histologischen Merkmalen einer chronisch-aktiven Gastritis fhrt, die sich nach Eradikation des Erregers zurckbildet. Die Erkrankung kann symptomlos verlaufen, in einigen Fllen jedoch auch durch ein Ulcus duudeni oder Ulcus ventriculi kompliziert werden, fr dessen Entstehung die Helicobacter-Infektion mit urschlich ist. Umfangreiche epidemiologische Studien weisen auch darauf hin, da da Risiko eines Adenokarzinoms sowie eines MALT-Lymphoms des Magens signifikant mit einer chronischen H. pv/on-Gastritis assoziiert ist.
Tab. 4.30 Gastrale und intestinale Helicobacter-Spezies Spezies H. pylori H. heilmannii H. mustelae H. felis H. nemestrinae H. acinonyx H. bizzozeronii H. cinaedi H. fennelliae H. pullorum H. muridarum H. canis H. bilis H. hepaticus H. rappini Vorkommen und ggf. Krankheitsbild Magenschleimhaut; Gastritis, Ulkuskrankheit, Magenkarzinom, MALT-Lymphom Magenschleimhaut, Gastritis Magenschleimhaut, Gastritis Magenschleimhaut, Gastritis Magenschleimhaut Magenschleimhaut Magenschleimhaut Intestinum, Proktitis Intestinum, Proktitis Intestinum, Diarrhe Intestinum Intestinum Leber, Galle, Darm Leber, Intestinum Leber, Intestinum Wirt und Reservoir Mensch (Affe, Katze?) Katze, Hund, selten Mensch Frettchen Katze, Hund Affe (Macaca nemestrina) Gepard Hund Mensch, Nagetiere Mensch Geflgel, selten Mensch Muse, Ratten Hund Maus Maus Maus, Mensch, Schaf
375
Die Diagnose der H. /3>'/on'-Infektion wird in der Regel vom Pathologen durch den histopathologisch-bakterioskopischen Erregernachweis in gastroskopisch gewonnenen Magenbiopsien gestellt, darber hinaus durch den Ureaseschnellnachweis aus dem Bioptat durch den Gastroenterologen sowie vom Mikrobiologen durch die Kultur auf Spezialnhrbden. Die Anzucht von //. pylori ermglicht vor allem eine antimikrobielle Resistenztestung des Erregers. Nicht invasive Methoden sind der Harnstoff-Atemtest. bei dem nach einer Probemahlzeit aus 13C- markiertem Harnstoff das durch die bakterielle Urease freigesetzte markierte CO2 in der Atemluft gemessen wird, sowie der Nachweis von Serumantikrpern im ELISA und im Western Blot. Die erstgenannten Verfahren eignen sich auch als Verlaufskontrolle nach antimikrobicller Therapie, whrend die Serologie in erster Linie als prtherapeutischer Screeningtest verwendet wird.
Hhepunkt. In Lndern mit geringerem Hygienestandard erfolgt die Infektion meist bereits vor dem 5. Lebensjahr. Die Durchseuchung kann bei 20-jhrigen bereits 80 % betragen. Nach dem bisherigen Kenntnisstand scheint der Mensch das ausschlieliche Erregerreservoir zu sein. Die bertragung erfolgt von Mensch zu Mensch. In Entwicklungslndern ist der fkoorale bertragungsweg der wahrscheinlichste, wobei eine infizierte Mutter, hohe Populationsdichte, schlechte Ernhrung und hufige Infektionen im Kindesalter, insbesondere Durchfallskrankheiten, mit einem besonders hohen Risiko verknpft sind. Bei Patientengruppen mit Magenkarzinoin wurde in retrospektiven Kohortenstudien im Vergleich zu Kontrollen signifikant hufiger eine vorausgehende H. pv/on'-Infektion ermittelt. hnliches gilt fr das MALT-Lymphom, bei dem im Frhstadium durch eine erfolgreiche Eradikalion des Erregers sogar eine Remission der malignen Vernderung erreicht werden kann. Die Rolle von H. pylori bei der Karzinogenese wird noch untersucht.
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Therapie
Mit einer 7-tgigen Kombinationslherapie aus einem Protonenpumpeninhibitor, zusammen mit zwei Antibiotika, meist einem Makrolid und Aminopenizillin oder Metronidazol (TripelTherapie), knnen 80-90 % der Infizierten erfolgreich behandelt werden. Resistenzentwicklungen, vor allem gegen Metronidazol und Clarithromyein, stellen jedoch ein zunehmendes Problem dar. Die prtherapeutische Isolierung von H. pylori ermglicht es, die jeweilige Antibiotikakombination auf die individuelle Empfindlichkeit des Erregers abzustimmen und somit die Entwicklung multiresistenter Stmme zu vermeiden.
Epidemiologie Zwischen 70-90 % der Antrumgastritiden und > 90 % der Duodenalulzera sind mit einer H. pylori-lnfektion assoziiert.
In den Industrielndern entspricht die Infektions-Prvalenz in Prozent etwa dem Alter der untersuchten Gruppe und erreicht bei 50-60jhrigen mit 50-60 % Durchseuchung ihren
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4.15 Anaerobe gram-negative Stbchen (Bacteroides und andere)

HEIDI SCHTT-GEROWITT
spiel: die Gattung Mobiluncus wurde in der 7. Auflage dieses Buches noch unter den gram-negativen Stbchen besprochen, sie wird jetzt zu den Aktinomyzeten gerechnet!). Die der Tab. 4.32 zugrunde liegende, heute gllige Einteilung wurde 1988/f990 von SHAH und Coi.uNS vorgenommen.
Die medizinisch relevanten anaeroben gram-negativen Stbchen sind der Familie der Bacteroiduceae und einigen verwandten Gattungen zugeordnet (Tab. 4.31). Da sie smtlich in der normalen Krperflora des Menschen vorkommen, sind die von ihnen hervorgerufenen Infektionsprozesse in der Regel endogen. Es sind meistens Mischinfektionen mit anderen Anaerobiern oder mit fakultativ anaeroben Bakterienarten, die zur Abszebildung neigen. Hufig findet man die aneroben gram-negativen Stbchen bei intraabdominellen Infektionen, Infektionen des weiblichen Genitaltraktcs und bei Parodontalerkrankungen, seltener bei anderen Krankheitsprozessen. Besonders hervorzuheben sind die Arten der Bacteroides fragilis-Gmppe, da sie hufiger als die brigen Arten zum Krankheitserreger werden und ihre Resistenzeigenschaften den Einsatz spezieller Antibiotika erfordern.
4.15.2 Erregereigenschaften
Die mikroskopische Morphologie der Gattungen ist unterschiedlich. Die Zellen von Bacteroides-, Porphyromonas- und Prevotella-Arten sowie auch von Bilophila sind kokkoid, die der Fusobakterien lang und dnn, meist mit zugespitzten Enden und ausgesprochener Pleomorphie. Leptotrichia-Arien sind berwiegend gram-labile, fdige Strukturen (Abb. 4.34). Die zur Gattung Selenomonas gehrenden Stbchen sind gebogen. Einige Arten besitzen Geieln bzw. flagellenhnliche Strukturen und sind beweglich. Fr die kulturelle Anzchtung sind anaerobe Wachstumsbedingungen erforderlich. Einige Arten sind aerotolerant, andere sind so strenge Anacrobicr, da sie bei Sauerstoffzufuhr schnell absterben. Sie haben alle besondere Nhrstoffansprche, so da sie nur auf angereicherten Medien, z.B. Hirn-Herz-Extrakt-Mcdien mit oder ohne Blutzusalz, wachsen. Die Entwicklung der Kolonien dauert mindestens zwei Tage, bei einigen Arten auch lnger. Porphyromonasund Prevotella-Anen werden durch Hmin im Wachstum gefrdert und bilden nach einwchiger Bebrtung kleine braun bis schwarz pigmentierte Kolonien. Bei jungen Kulturen kann man unter UV-Licht eine ziegelrote Fluoreszenz beobachten. Bacteroides fragilis und verwandte Arten (Bacteroides fragilh-Gruppc") bilden bereits nach zwei Tagen 1-3 mm groe, glnzen-
4.15.1 Geschichte
Im Jahre 1898 wurde von VFILLON und ZUBER darauf hingewiesen, da auch nicht-sporcnbildende anaerobe Bakterien Krankheiten verursachen knnen. Zuvor hatte VINCENT 1896 ein fusiformes Bakterium zusammen mit Spirochten bei nekrotischen, ulzcrsen Lsionen der Mundhhle beschrieben. KNORR besttigte 1923 diesen Befund und fhrte die Gattungsbezeichnung Fusobacterium ein. In den 30er Jahren wurden von LEMIERRE und anderen verschiedene durch anaerobe gram-negative Stbchen hervorgerufene Krankheitsbildcr beschrieben; in den 50er und 60er Jahren bemhten sich u.a. PREVOT, BEERENS.TAHON-CASTEL, DAVID und BAIRD-PARKER um ihre Klassifizierung. Die Systematik und damit auch die Namen der Bakterien wurden hufig gendert und einige Bakterien wurden sogar ganz anderen Gruppen zugeordnet (Bei-
Tb. 4.31 Systematik der anaeroben gramnegativen Stbchen Bacteroidaceae: Gattungen

Bacteroides Porphyromonas Prevotella Fusobacterium Leptotrichia Selenomonas Bilophila
Weitere Gattungen
Abb. 4.34 Mikroskopische Morphologie der Bacteroidaceae (nach WERNER, 1982).
377
de Kolonien. Fr die endgltige Identifizierung, die fr die Bacteroides fragilis-Gvuppe obligat ist, werden biochemische Reaktionen (Zuckervergrungen, Harnstoffspaltung, Indolbildung) und/oder gaschromatographische Untersuchungen benutzt. Fr die Gattungszuordnung kann auch die unterschiedliche Empfindlichkeit fr Antibiotika herangezogen werden (Tab. 4.32). Die pigmentierten Bacteroidaceae werden aufgrund ihrer Fhigkeit bzw. Unfhigkeit zur Zuckervergrung in saccharolytische und asaccharolytische Arten eingeteilt. Insbesondere bei den asaccharolytischen Arten ist die genaue Identifizierung schwierig und im Routinelabor nicht immer mglich.
4.15.3 Normales Vorkommen und Pathogenese

Die anaeroben gram-negativen Stbchen sind keine Umweltbakterien, sondern kommen in der normalen Flora des Menschen sowie auch bei Tieren vor. Sie machen vor allem im Mund und im Darm den grten Teil der Normalflora aus: im Colon ist das Verhltnis von Anaerobiern zu Aerobiern 1000: 1, die absolute Zahl der Anaerobier betrgt 10" pro Gramm Stuhl. Bacteroides- und Prevotella-Arten sind hier zahlenmig am hufigsten vertreten. Die Besiedlung mit diesen Bakterien erfolgt in den ersten Lebensjahren: im Mund mit der Dentition, im Darm am Ende des zweiten Lebensjahres, in der Vagina mit der Pubertt. Anaerobier knnen sich in diesen Bereichen halten, wenn sich ein negatives Redoxpotential eingestellt hat, welches im Mund bis -350 mV betragen kann. Die Artenzusammensetzung in den verschiedenen Krperbereichen weist beim gesunden Menschen deutliche Unterschiede auf: Im Mund kommen vor allem Fusobacterium nucleatum und F. necrophorum, Prevotella oralis, P. disiens und P. buccae, Porphyromonas gingivalis sowie Bacteroides forsythus vor. Im Darm
berwiegt zahlenmig bei weitem Bacteroides vulgatus, whrend in Infektionsprozessen am hufigsten B. fragilis und B. thetaiotaomicron gefunden werden. In der Vagina sind hauptschlich Prevotella melaninogenica, P. bivia und P. disiens vertreten. Wie auch andere Bakterien der normalen Krperflora sind die anaeroben gramnegativen Stbchen grtenteils an die Mukosa adhriert. Obgleich bezglich der physiologischen Rolle der Anaerobier fr den Gesamtorganismus noch keine Klarheit besteht, lt sich doch sicher sagen, da auch sie im Sinne der Kolonisationsresistenz" gegen die Besiedlung mit potentiell pathogenen Bakterien schtzen. Sie knnen in unterschiedlichem Mae Erreger schwerer, lebensbedrohlicher Infektionsprozesse sein, nachdem sie aufgrund einer unbedeutenden Schleimhautlsion oder einer passageren Abwehrschwche ihren natrlichen Lebensraum verlassen haben und in die umliegenden Gewebe eingedrungen sind. Dort knnen sie ein lokales Krankheitsgeschehen auslsen und nach lymphogener oder hmatogener Streuung metastatische und septische Prozesse verursachen. Ein wichtiger Faktor in der Pathogenese ist das Zusammenwirken der verschiedenen Bakterien in den mischinfizierten Prozessen. Schon 1930 konnte SMITH experimentell zeigen, da mehrere Arten gemeinsam zur Abszebildung fhrten, aber nicht eine allein. Dies kann verschiedene Grnde haben: Eine Art produziert eine Substanz, die die andere braucht. Insbesondere Bacteroides fragilis produziert antiphagozytre Substanzen und schtzt dadurch sich selbst und die Begleitbakterien vor der Phagozytose. Die Produktion von -Laktamasen fhrt zur Zerstrung von Penicillinen und Cephalosporinen, so da dann auch die empfindlichen Arten nicht mehr angegriffen werden kn-
Tab. 4.32 Einige Unterscheidungsmerkmale der Bacteroidaceae Kolonien

Bacteroides Porphyromonas Prevotella Fusobacterium
Colistin resistent variabel variabel empfindlich
Kanamycin resistent resistent resistent empfindlich
Vancomycm resistent variabel variabel resistent
rote Fluoreszenz nein meistens meistens nein
grau, glnzend klein, dunkel pigmentiert klein, dunkel pigmentiert flach, unregelmig
378
Virulenzfaktoren einzelner Arten bedingen, da manche Arten hufiger als Erreger zu finden sind als andere. Hierbei ist vor allem die Kapsel von Bacteroides fragilis zu nennen, die dieses Bakterium wirkungsvoll vor der Phagozytose schtzt. Eine hnliche Kapselstruktur kommt auch bei Prevotella melaninogenica vor. Bacteroides fragilis und B. ovatus sowie auch Porphyromonas gingivalis besitzen Fimbrien und knnen dadurch besser an Zellen adhrieren. Weitere wichtige Pathogenitts- bzw. Virulenz-Faktoren sind Exoenzyme. Bacteroides- Arten produzieren Hyaluronidase, Neuraminidase, Kollagenasen, Phospholipase A, Fibrinolysin u.a. I'orphyromonas gingivalis bildet ebenfalls Kollagcnasen und spaltet Fibrinogen. Prevotella melaninogenica und P. intermedia zerstren Epithelzellen durch ihre Phospholipase A. Bacteroides fragilis sowie einige andere Arten schtzen sich gegen die Einwirkung von Sauerstoff durch die Produktion des Enzyms Superoxid-Dismutase
4.15.4 Klinik
Die von den anaeroben gram-negativen Stbchen hervorgerufenen Krankheitsprozesse sind unspezifisch. Sie lassen sich prinzipiell in zwei Gruppen einteilen: Die hufig vorkommenden Mischinfektionen und die seltenen, foudroyant (septisch) verlaufenden Monoinfektionen. Mischinfizierte Prozesse enthalten in unterschiedlicher Zusammensetzung mehrere anaerobe Bakterienarten oder Anaerobier zusammen mit fakultativ anaeroben Bakterien. Sie knnen allein nach Erffnung ausheilen und verlaufen meist gutartig, jedoch kann auch von diesen Prozessen eine Sepsis ausgehen, die unbehandelt eine hohe Letalitt hat. Einige Krankheitsprozesse, bei denen grundstzlich an die Beteiligung der anaeroben gramnegativen Stbchen gedacht werden mu und die hierbei am hufigsten nachgewiesenen Arten sollen nun im einzelnen besprochen werden. Intraabdominelle Infektionen Bei der Peritonitis und bei intraabdominellen Abszessen, die sich nach Darmperforation verschiedener Ursache entwickeln knnen, sowie auch beim Leberabsze findet man vor allem Bacteroides-Arten, in der Regel zusammen mit Bakterien aus der Familie der Enterobacteriaceae. Bei diesen mischinfizierten Prozessen steht
Bacteroides fragilis ganz im Vordergrund, aber auch die anderen Arten der Bacteroides fragilisGruppe (B. thetaiotaomicron, B. vulgaius, B. distasonis, B. ovatus) und seltener auch Porphyromonas-Arlen werden nachgewiesen. Nicht alle intraabdominellen Infektionen haben eine Anaerobier-tiologie, denn bei der spontanen Peritonitis. bei der Peritonitis nach Peritonealdialyse sowie bei der akuten Cholezystitis und bei infizierten Pankreas-Pseudozysten werden meist Reinkulturen anderer Bakterienarten gefunden. Bilophila mit der bisher einzigen Art B. wadsworthia wurde erst 1989 als neue Gattung etabliert und bei 50% der gangrnsen perforierten Appendizitis-Flle als Erreger gefunden. Es handelt sich um ein anaerobes, gram-negatives, unbewegliches Stbchen, das sich in seinen Eigenschaften von den Bacteroidaceae unterscheidet. Insbesondere glaubte man zunchst, da es besondere Resistenzeigenschaften gegen die speziellen Anaerobier-wirksamen Prparate habe; letzteres hat sich jedoch nicht besttigt. Auch diese Bakterienart kommt meist in Mischinfektionen vor und wurde auer bei der perforierten gangrnsen Appendiziits auch bei den anderen Prozessen gefunden. Infektionen des weiblichen Genitaltraktes Tuboovarial-Absze, Bartholinischer Absze, Salpingitis, Endometritis, Amnionitis und diffuse Entzndungen im Beckenbereich (PID) sowie Wundinfektionen nach gynkologischen Operationen mssen an die Beteiligung der anaeroben gram-negativen Stbchen denken lassen. In diesem Bereich sind berwiegend Prevotella- Arten (P. bivia, P. disiens) zu finden, jedoch kommt auch Bacteroides vor. Bei dem hufigen Krankheitsbild der bakteriellen Kolpitis spielen die anaeroben gram-negativen Stbchen ebenfalls eine groe Rolle; sie kommen hierbei meist zusammen mit Gardnerella vaginalis und/oder Mobiluncus- Arten vor.
Sepsis
Die intraabdominellen Infektionen sind in ca. 50% und die Infektionen des weiblichen Genitaltraktes in ca. 20% der Flle der Ausgangspunkt fr eine Sepsis durch Anaerobier. Andere Primrlokalisationen des Anaerobierprozesses (Dekubitalulzera, Infektionen des Oropharyngeal- und des Respirationstraktes) kommen ebenfalls dafr in Betracht. Bacteroides fragilis
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macht 70% der Isolate aus Blutkulturen aus, dann folgen die anderen Arten der Bacteroides fragilis-Gmppc und viel seltener kommen Fusobakterien vor. Der Nachweis anaerober gramnegativer Stbchen im Blut ist praktisch immer mit klinischen Symptomen verknpft. Die Lelalitt betrgt bei unbehandelten Fllen bis zu 60%. jedoch auch bei behandelten Fllen noch 15-30%. Klinisch lt sich das septische Geschehen durch Anaerobier nicht von dem durch andere gram-negative Stbchen unterscheiden. Da Bacteroides fragilis kein Lipid A in der Zellwand besitzt, kommen die typischen Symptome des Endotoxin-Schocks zwar seltener vor. aber die anderen Virulenzfaktoren bedingen die Gefhrlichkeit der Bacteroides-Sepsis. Infektionen der Mundhhle, des Respirationstraktes und der benachbarten Bereiche Die groe Zahl der im Mund vorkommenden Anaerobier fhrt dazu, da an Infektionen in diesem Bereich die Anaerobier fast immer mitbeteiligt sind. Das hufigste Krankheitsbild im Mund ist die Parodontitis mit ihren verschiedenen Formen, der lokalisierten juvenilen Form und den beiden Verlaufsformen der Erwachsenen-Parodontitis, der chronischen und der rapid progressiven. Insbesondere bei der juvenilen und der rapid progressiven Form ist Actinobacillus actinomycetemcomitans oft als Leitkeim'" anzusehen (s. Kap. 4.16.1). Darber hinaus haben aber einige gram-negative anaerobe Stbchen eine tiologische Bedeutung, vor allem Porphvromonas gingivalis, Prevotella intermedia, und P. melaninogenica, Bacteroides forsythus und Fusobakterien. denen aufgrund ihrer Virulenzfaktoren eine Rolle in der Entstehung dieses Krankheitsbildes zukommt, welches in der schwersten Form zur Zerstrung des Knochens und somit zum Zahnverlust fhrt. Lebensbedrohlich ist die vor allem durch Fusobacterium necrophorum hervorgerufene LUDwiG-Angina (Angina Ludovici), eine Zeliulitis der Sublingual- und Submandibulrspalten, die zu einer so starken Anschwellung der Zunge fhren kann, da Erstickung droht. Bei der Angina Plaut-Vincenti oder Fuso-Treponematose handelt es sich um eine meist einseitig auftretende nekrotisierende ulzerse Angina, die mit starken Schmerzen einhergeht (s. auch Kap. 4.24). Die gram-negativen anaeroben Stbchen, insbesondere Fusobakterien, werden auch bei Peritonsillarabszessen, Mundbodenabszes-
sen sowie als Begleitbakterien bei der Aktinomykose nachgewiesen. Whrend bei den akuten Formen der Sinusitis und der Otitis media Anaerobier praktisch keine Rolle spielen, kommen sie bei den chronischen Formen in bis zu 30% (Sinusitis) bzw. 50% und mehr (Otitis) vor. Bei der Sinusitis sind es vor allem Fusobakterien und nicht zur B. fragi/w-Gruppe gehrende Bacteroides-Arien, whrend bei der Otitis auch Bacteroides fragilis und andere Arten aus der Gruppe gefunden werden. Ausgehend von diesen Prozessen kann es zur septischen Sinusthrombose oder Jugularvenenthrombose kommen. Bei den pleuropulmonalen Infektionen sind die anaeroben gram-negativen Stbchen an der Entstehung von Aspirationspneumonie. nekrotisierender Pneumonie, Lungenabsze und Plcuraempyem beteiligt. Weichteil-, Knochen- und Gelenkinfektionen In hohem Prozentsatz kommen anaerobe gramnegative Stbchen bei Dekubitalulzera und diabetischen Ulzera, bei Hunde- und Menschenbiverletzungen, infiziertem Pilonidalsinus und bei der nekrotisierenden Fasziitis vor. Bei den Ulzera ist berwiegend Bacteroides fragilis beteiligt, bei den brigen Prozessen neben Bacteroidesauch Prevotella- und Porphyromonas- Arien sowie Fusobakterien. Auch bei Osteomyelitis und septischer Arthritis mu an die Mglichkeit einer - seltenen - Anaerobierinfektion gedacht werden. Hirnabszesse und subdurale Empyeme sind weitere Krankheitsprozesse, bei denen die gram-negativen Anaerobier eine groe Rolle spielen. Hierbei kommen berwiegend Fusobakterien in Mischinfektion mit bis zu zehn weiteren Bakterienarten vor. Bei epiduralem Absze und bei Meningitis sind Anaerobier dagegen uerst selten zu finden.
Der Verdacht auf eine Anaerobierinfektion ergibt sich aus der Lokalisation des Prozesses und dem klinischen Gesamtbild sowie mglicherweise auf Grund einer vorangegangenen antibiotischen Therapie, die keine Wirkung gegen Anaerobier hatte (z.B. Gyrasehemmer, manche Cephalosporine, Aminoglykosidc). Wenn dann bei der Materialentnahme ein foetider Geruch auffllt, ist die Diagnose Anaerobier" praktisch
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schon gestellt. Ob eine kulturelle Anzchtung mit nachfolgender genauer Identifizierung erforderlich ist, hngt vom Infektionsproze ab. Bei den typischen Lokalisationen und Verlufen ist sie nicht immer notwendig, denn die spezielle Therapie mu ohnehin bereits auf Grund des Verdachtes begonnen werden. Bei generalisierter Peritonitis und Bakterimie sowie bei Patienten mit schweren Grunderkankungen oder wenn eine Langzeittherapie erforderlich wird (z.B. bei Osteomyelitis), mu eine genaue Erregeridentifizierung angestrebt werden. Bei der Probenentnahme darf kein Kontakt mit den Schleimhautoberflchen stattfinden, da die in Frage kommenden Erreger auch Bestandteil der Normalflora sind. Es mu versucht werden, durch Aspiration oder Punktion Material aus der Tiefe zu gewinnen; wegen der Verletzungsgefahr sollte es aber nicht in der Spritze selbst verschickt werden. Abstriche von diesen Prozessen sind praktisch unbrauchbar, weil sie nicht kontaminationsfrei zu gewinnen sind und weil an ihnen zuwenig Material haftet. Auf jeden Fall mu das Material in ein Transportmedium fr Anaerobier mit einem Oxidations-ReduktionsIndikator gegeben werden. Der Transport zum Labor mu schnell und bei Zimmertemperatur (Sauerstoff diffundiert in der Klte besser) erfolgen. Bei der Materialbearbeitung im Labor ist ein Gramprparat obligat. Es ist im Hinblick auf Krperzellen (Phagozyten) und auf Bakterien zu beurteilen, es lt jedoch nur bei Vorhandensein typischer Strukturen (z.B. Fusobakterien) eine weitergehende Aussage zu. Andere mikroskopische Methoden sind die direkte Immunfluoreszenz, die sich bisher nicht besonders bewhrt hat, und die Dunkelfeldmikroskopie, die insbesondere bei der Untersuchung von periodontalem Material von Bedeutung ist. Die direkte Gaschromatographie konnte sich als eine Methode zur schnellen Diagnosestellung nicht durchsetzen. Als Nhrmedien fr die kulturelle Anzchtung werden Hirn-Herz-Infusion-Bouillon und -Agar oder der Agar nach SCHAKDLER benutzt. Kanamycin-Vancomycin-Agar ist ein Selektivmedium zur Anzchtung der anaeroben gram-negativen Stbchen, das das Wachstum der fakultativ anaeroben gram-negativen Stbchen und gram-positiver Bakterien unterdrckt. Nach Beimpfung der Medien ist zu beachten, da viele Anaerobier bei Sauerstoffzufuhr absterben und deshalb die beimpften Nhrmedien so schnell
wie mglich in die anaerobe Atmosphre gelangen mssen. Fr die endgltige Identifizierung durch biochemische Reaktionen und auch fr die Bestimmung der zellure Fettsuren mittels Gaschromatographie mssen Reinkulturen vorliegen, deren Herstellung viel Zeit in Anspruch nehmen kann. Die Durchfhrung der biochemischen Reaktionen ist aufwendig; sie wird durch den Einsatz industriell gefertigter Testkits (Minitek, API 20A) vereinfacht. Gensondentechnik und PCR sind bisher noch nicht fr die Routinediagnostik einsetzbar. Die Testung der Antibiotikaempfindlichkeit von Anaerobiern ist im Agardiffusionstest nicht mglich. Es mte die MHK bestimmt werden, wofr die technisch aufwendigeren Dilutionstechniken (Agardilutionstest, Bouillondilutionstest) einzusetzen wren. Ob sich dafr auch der in letzter Zeit eingefhrte E-Test bewhren wird, kann noch nicht abschlieend beurteilt werden. Eine routinemige Testung ist nicht in allen Fllen erforderlich, sie mu aber bei schweren Verlufen, bei Therapieversagern, bei Nachweis der Anaerobier aus sterilen Krperbereichen und bei langfristiger Therapie angestrebt werden. Damit empirische Therapieempfehlungen gegeben werden knnen, mssen von Zeit zu Zeit grere Stammkollektive getestet werden.
4.15.6 Therapie und Prophylaxe

Da es sich bei den Infektionen mit den anaeroben gram-negativen Stbchen um abszedierende, gewebszerstrende Mischinfektionen handelt, stehen in den meisten Fllen chirurgische Manahmen - Abszedrainage, Abtragung von nekrotischem Gewebe - an erster Stelle der therapeutischen Manahmen. Auerdem ist die Gabe von Antibiotika erforderlich, die zumindest zu Beginn der Therapie immer empirisch erfolgen mu. Aufgrund obengenannter Studien zur Anaerobierwirksamkeit von Antibiotika ist bekannt, da Metronidazol zu 100% gegen alle gram-negativen aneroben Stbchen wirkt. Penicilline in Kombination mit -Laktamase-Inhibitoren haben ebenfalls eine gute Wirkung (Amoxicillin plus Clavulansure gegen 90%, Piperacillin plus Tazobactam gegen 100%der Stmme), die Carbapeneme (Imipenem, Meropenem) wirken gegen 99% und Clindamycin gegen 92% der Stmme. Diese Angaben beziehen sich auf die
4.16 Gram-negative, fakultativ anaerobe bzw. mikroaerophile Bakterien
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resistentcren anaeroben gram-negativen Stbchen der Bacteroides fragilis-Gruppe, deren wichtigster Resistenzmechanismus die -Laktamase-Bildung ist. Die brigen Arten sind meist sogar empfindlich fr Penicillin G.
Bei den berlegungen zur Therapie ist in Betracht zu ziehen, da manche Antibiotika berhaupt keine Wirkung gegen die anaeroben gram-negativen Stbchen haben, so da ihre Gabe sogar zur Selektionierung dieser Bakteriengruppe fhren kann. Hierzu gehren insbesondere die Aminoglykoside, aber auch die bis jetzt verfgbaren Gyrasehemmer und einige Cephatosporine.
die ausnahmslos zur normalen Krperflora von Mensch und auch Tieren gehren, ist noch nicht abgeschlossen. So wird z.B. Actinobacillus actinomyceiemcomitans auch als separate Gruppe mit der Bezeichnung Haemophilus actinomycetemcomitans angesehen. Im folgenden werden jedoch weiterhin die bislang gebruchlichen Namen beibehalten.
4.16.1 Actinobacillus (Haemophilus) actinomycetemcomitans Nur A. actinomycetemcomitans kommt als Kommensale beim Menschen vor und hat hier auch zweifelsohne klinische Bedeutung. Die brigen Actinobacillus-Arten sind nur bei Tieren zu finden, sie werden daher im folgenden nicht weiter besprochen.
Eigenschaften und Laboratoriumsdiagnose
Primre Prophylaxe ist die Vermeidung des Eindringens der Anaerobier von den besiedelten Krpcrbcrcichen ins Gewebe. Sekundr ist die Blockierung ihrer Vermehrung durch Aufrechterhaltung eines hohen Redoxpotentials erforderlich, wofr die wichtigsten die Frderung der Durchblutung und gute Operationstechniken sind.
Literatur DUKKDFN. B. I., and B. S. DRASAR: Anaerobes in Human Disease; E. Arnold. London 1991 FINEGOLD, S. M, and W. L. GHORGH: Anaerobic Infections in Humans. Academic Press, San Diego, New York 1989 LORBER, B.: Bacteroides, Prevotella and Fusobacterium species (and other medically important anaerobic gram-negative bacilli). in: MANDELL. DOUGLAS and BENNETT's. Principles and Practice of Infectious Diseases. 4th ed., Churchill Livingstone. New York 1995 WADSWORTII Anaerobic Bacteriology Manual 5lh ed. Star Publishing Company, Belmont CA 1993 WERNER, H.: Klinische Anaerobier-Bakteriologie. Thieme, Stuttgart. New York 1982
Es handelt sich hier um gram-negative, nicht versporende. unbewegliche, sehr zarte Stbchen, die als mikroaerophil anzusprechen sind. Die Anzchtung von A. actinomycetemcomitans ist nicht schwierig, CO2 bt auch hier einen wachstumsstimulierenden Effekt aus.
Die Verdachtsdiagnose kann aufgrund der charakteristischen Kolonie-Morphologie gestellt werden, da auf festen, durchsichtigen Nhrmedien die typischen gewlbten, glatten Kolonien mit irregulrem gezacktem Rand und Schollenbildung erscheinen. Im Zentrum tritt eine typische stern- oder zigarrenfrmige Struktur auf.
Eine Enddifferenzierung ist leicht mglich mit Hilfe verschiedener biochemischer und serologischer Tests. Einige biologische Aktivitten dieser Bakterienart sind als Pathogenittsfaktoren anzusprechen: Hmolysin, Fibrinolysin, Plasmakoagulase, Depolymeridase, Kollagenase, Endotoxin, Leukotoxin, immunsuppresiver Faktor.
Humanmedizinische Bedeutung
4.16 Gram-negative, fakultativ anaerobe bzw. mikroaerophile Bakterien (HACEK-Gruppe)

GERHARD PULVERER In der HACEK-Gruppe fat man folgende Bakterienarten zusammen: H Haemophilus, A = Actinobacillus, C = Cardiobacterium, E = Eikenella, K = Kingella. Die laxonomischc Zuordnung dieser Bakterienarten,
Diese Bakterienart zhlt zur normalen Mundflora des Menschen, sie ist aber nicht immer nachweisbar. Wie der Name andeutet, kommt A. actinomycetemcomitans hufig (in etwa einem Viertel der Flle) zusammen mit Actinomyces israelii in Aktinomykosen des Menschen vor, dies besonders bei schwerem und chronischem Verlauf mit Drusennachweis. Nur selten kann
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diese Bakterienart auch als alleiniger Erreger einer Endokarditis u.a. nachgewiesen werden. Eine urschliche Beteiligung an der Periodontitis-tiologie wird diskutiert. Worauf dieses enge Symbiose-Verhltnis zwischen Aktinomyzeten und A. actinomycetemcomitans beruht, ist unbekannt. Praktisch wichtig ist die Feststellung, da A. actinomycetemcomitans per se wohl keine Aktinomykose auslsen kann. Diese Bakterienart ist jedoch in der Lage, diesen spezifischen Proze weiter zu unterhalten, wenn der urschliche Erreger A. israelii z.B. mit Hilfe einer Penicillin-Therapie eliminiert wurde (A. actinomycetemcomitans ist resistent gegen Benzylpenicillin). Therapie Die neueren Breitspektrum-Penicillin- und Cephalosporinprparate sowie Nitroimidazole wirken fr gewhnlich gut gegen A. actinomycetemcomitans, mit einzelnen resistenten Stmmen mu jedoch gerechnet werden. Chloramphenicol und die Tetrazykline zeigen eine gute Wirksamkeit. Clindamycin und die Aminoglykoside sind, wenn berhaupt, nur mig effektiv. 4.16.2 Eikenella corrodens
E. corrodens wird als einzige Art des Genus Eikenella aufgefhrt. Es handelt sich um zarte, gram-negative Kurzstbchen, die unbeweglich und fakultativ anaerob sind und auf der Oberflche fester Nhrbden in sehr charakteristischen Kolonien wachsen (die Kolonien sind flach, erscheinen ausgelaufen und oft in den Nhrboden eingesunken). E. corrodens kann auf den blichen bluthaltigen Nhrmedien gut angezchtet werden, verhlt sich oxidase-positiv, katalase-negativ und ist nicht in der Lage, Sure aus Glukose oder anderen Zuckern zu bilden. Die fehlende Harnstoffspaltung erleichtert eine Abgrenzung zur im Wachstum hnlichen anacroben Bakterienart Bacteroides urealyticus. Die optimale Wachstumstemperatur liegt bei 37 C. E. corrodens ist normaler Kommensale der Mund- und Darmflora des Menschen, kann aber auch hufig in den verschiedensten Krankheitsprozessen nachgewiesen werden. Meist ist er dort in Mischinfektion mit anderen Aerobiern oder Anaerobiern anzutreffen, es sind aber auch Monoinfektionen mit E. corrodens beschrieben worden. Es besteht kein Zweifel daran, da E. corrodens ein fakultativ palhogener Mikroorganismus ist. Sein Nachweis in Krankheitsprozessen sollte daher entsprechend beachtet werden. E.corrodens ist empfindlich fr Benzylpenicillin, Ampiclin, Cefoxitin, Chloramphcnicol und Tetrazykline, resistent gegen Clindamycin und Metronidazol. Die Aminoglykoside sind ebenfalls zumeist unwirksam.
4.16.3 Haemophilus aphrophilus

Diese mikroaerophile Bakterienart (zarte gram-negative Stbchen) ist in der physiologischen Mundrachenflora des Menschen anzutreffen und kann leicht mit A. actinomycetemcomitans verwechselt werden. H. aphrophilus ist offensichtlich wenig virulent und kann gelegentlich aus aerob/anaeroben Mischinfektionsprozessen angezchtet werden. In seltenen Fllen ist diese Spezies auch als urschlicher Erreger einer Endokarditis nachzuweisen.
4.16.4 Cardiobacterium hominis

Diese zarten gram-negativen Stbchenbakterien sind mikroaerophil und gehren ebenfalls zur normalen Mund-/Rachenflora des Menschen. Wie der Name es schon ausdrckt, kann C. hominis Endokarditiden verursachen, seine Antibiotikaempfindlichkeit ist gut.
4.16.5 Kingella
Diese frher zu den Moraxellen gerechneten gram-negativen Kurzstbchen sind Bewohner der Schleimhute der oberen Luftwege des Menschen, ihre pathogene Bedeutung ist gering. Kingella kingae ist am bekanntesten.
4.16.6 Capnocytophaga
Es handelt sich hier um eine ebenfalls beim Menschen als Kommensale vorkommende Bakterienart mit hnlichkeiten zu Eikenella, Actinobacillus, Gardnerella und Haemophilus. Diese mikroskopisch als gramnegative fusiforme Stbchen erscheinenden Bakterien wachsen aerob nur bei Anwesenheit von 5% CO2. Auch Capnocytophaga kann verschiedentlich in aeroben/anaeroben Mischinfektionen angetroffen werden und wird daher auch als fakultativ pathogener Erreger diskutiert. Von den verschiedenen CapnocylophagenArten sei lediglich C. ochracea erwhnt.
4.17 Die Gattung Corynebacterium, Diphtherie

HEIDI SCHTT-GEROWITT, JOSEF BEUTH
Corynebaklerien sind gram-positive Stbchen, die diesen Gattungsnamen aufgrund ihrer keulenfrmigen Struktur erhielten. In der normalen Haut- und Schleimhautflora des Menschen kommen zahlreiche apathogene Arten vor. Toxinbildende Stmme von Corynebacterium diphtheriae sind die Erreger der meldepflichtigen, epidemisch auftretenden Diphtherie. Die brigen Corynebakterien spielen heute - wie andere Normalflorabakterien - bei immunsupprimierten Patienten als Erreger eine Rolle.
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Geschichte Die Diphtherie ist schon seit dem Altertum bekannt. Sie tritt in Intervallen von 25-100 Jahren epidemisch auf. Im 20. Jahrhundert nahmen - vor allem bedingt durch die Impfung - die Fallzahlen in den industrialisierten Lndern kontinuierlich ab. Ende der 80er Jahre begann eine Epidemie in den GUS-Staaten, die auf die durch die Umstrukturierung entstandenen Impflcken zurckgefhrt wird, seit 1996 sind die Zahlen wieder rcklufig. In Deutschland gab es die letzten Kleinepidemien 1975/76, z. Zt. kommen nur sporadische, eingeschleppte Flle vor. Wegen des schlechten Impfstatus der Bevlkerung durch fehlende Auffrischungsimpfungen wre aber eine epidemische Ausbreitung auch bei uns jederzeit mglich. Als spezifischer Erreger wurde 1884 C. diphtheriae von FRIEDRICH LOF.FFI.F.R entdeckt. Er konnte auch zeigen, da es gesunde Keimtrger gibt und vermutete aufgrund der Tatsache, da der Erreger nicht invasiv ist, ein toxisches Geschehen. Das Toxin wurde 1888 von Roux und YERSIN im Tierversuch nachgewiesen. 1890 konnte EMIL VON BEHRING Versuchstiere durch ein Antiserum gegen die Toxinwirkung schtzen und bereits 1894 wurde das Antiserum vom Pferd zur Therapie beim Menschen eingesetzt; die Letalitt wurde dadurch von 50 % auf 25 % gesenkt.
Abb. 4.35 C. diphtheriae. NEISSER-Frbung, (gelbbraune) Stbchen mit zahlreichen (schwarz-blauen) Polkrperchen (metachronmatische Granula). Abb.-Mastab 1:1000.
4.17.1 Corynebacterium diphteriae

Eigenschaften und Taxonomie
Corynebakterien sind keulenfrmige gram-positive Stbchen, 3-5 um lang, sporenlos, unbekapselt und unbeweglich. In der Spezialfrbung nach NEISSER lassen sich Polkrnchen darstellen, bei denen es sich um Polyphosphate handelt, die in das Zytoplasma eingelagert sind. C. diphtheriae erscheinen in dieser Frbung als V- oder Y-frmig gelagerte, schlanke, gelb
gefrbte Stbchen mit regelmig an den Enden sichtbaren schwarz-blauen Polkrnchen (Abb. 4.35). Die Zellwand der Corynebakterien enthlt Diaminopimelinsure und kurzkettige Mykolsuren, was ihre Verwandschaft mit den Nokardien und den Mykobakterien betont. Der Stoffwechsel der Corynebakterien ist fakultativ anaerob. Sie wachsen auf Blutagar in Form von kleinen grauen Kolonien mit matter Oberflche und besitzen das Enzym Katalase. Bezglich der zur Gattung Corynebacterium gerechneten Arten gibt es immer wieder Umgruppierungen und Neudefinitionen. Die definierten Arten werden mittels biochemischer Reaktionen (Harnstoffspaltung, Abbau von Zystin, Zuckervergrung, Nitratreduktase) bestimmt (Tab. 4.33, Abb. 4.36, s. Farbtafel). Bei C. diphtheriae
Tab. 4.33 Biochemische Abgrenzung von Corynebacterium diphtheriae Abbau von Harnstoff (Urease) C. diphtheriae C. ulcerans C, jeikeium Corynebacterium D2 C. pseudodiphtheriticum C. xerosis
r> 21
Cystin (H2S) + + -
Vergrung von Glukose (ohne Gasbildung) + + + +
Saccharose
Reduktion von Nitrat +2)
_ + + + -
_U + + +
Selten positiv Selten negativ. Werden dann als C. diphtheriae, Typ belfanti bezeichnet.
384
mu die Toxinbildung nachgewiesen werden. Aufgrund von Koloniemorphologie, Zuckerfermentation und Hmolyseverhalten werden bei C. diphtheriae die Typen gravis, intermedius und mitis unterschieden. Eine Korrelation des Typs mit der Schwere des Krankheitsbildes wird heute nicht mehr angenommen und auch fr epidemiologische Fragestellungen, fr die man die Typeneinteilung heranzog, werden heute andere Methoden eingesetzt. C. diphtheriae ist relativ resistent gegen Umwelteinflsse; es kann sich daher einige Zeit an trockenen Gegenstnden halten, was fr die Erregerbertragung von Bedeutung ist. Durch Erhitzen und Desinfektionsmittel wird es jedoch rasch abgettet.
Pathogenese C. diphtheriae ist nicht invasiv. Seine Pathogenitt beruht auf dem Diphtherie-Toxin, einem Exotoxin. Es ist der alleinige Virulenzfaktor dieser Bakterien. C. diphtheriae-Stmme, die kein Toxin bilden, sind apathogen.
Epidemiologie und Klinik
Die genetische Information fr die Toxinbildung liegt auf dem Genom eines Bakteriophagcn, der sich in die DNA der Wirtszelle integriert. Somit haben nur lysogenc Stmme die Fhigkeit zur Toxinbildung und knnen sie bei Verlust des Phagen verlieren. Atoxische Stmme knnen nach Phagenbefall toxinbildend werden.
Das Toxin ist ein Enzym, dessen Untereinheit A in Eukaryotenzcllen den Elongationsfaktor 2 der Proleinsynthese hemmt. Seine Bindung an Zellrezeptoren und Aufnahme in die Krperzellen wird durch die Untereinheit B vermittelt. Durch die Hemmung der Proteinsynthese sowie durch DNA-Fragmentation bewirkt es den Zelltod.
Im Krper des Erkrankten kommt es zu lokalen Symptomen und zu toxischen Fernwirkungen. Das lokale Geschehen besteht in Nekrotisierung, Gefdilatation, dembildung, Blutungen und Fibrinausscheidung. Die dadurch entstehenden Pscudomembranen enthalten Fibrin, Eeukozyten, Erythrozyten, abgettete Epithelzellen und Bakterien. Unter den Membranen ist die Submukosa demats geschwollen. Durch die toxischen Fernwirkungen ist insbesondere das Herz betroffen (Myokarditis), ferner das Nervensystem (Demyelinisierung) und die Niere (tubulre Nekrosen). Die tdliche Dosis des Toxins betrgt 0,1 ug/kg Krpergewicht.
Das Erregerreservoir fr C. diphtheriae ist ausschlielich der Mensch. Die Bakterien werden berwiegend durch Trpfcheninfektion von Erkrankten oder von gesunden Keimtrgern bertragen. Selten ist eine bertragung durch kontaminierte Gegenstnde nachgewiesen worden. Nach einer Inkubationszeit von 2-5 Tagen erkranken ca. 20 % der nicht-immunen, infizierten Personen. Die hufigste Manifestation ist die Rachendiphtherie, die mit Tonsillitis bzw. Pharyngitis, schwerem Krankheitsgefhl, aber geringem Fieber beginnt. Bald erscheinen die festsitzenden, weilichen Pseudomembranen, die beim Abheben bluten. Durch spontane Einblutungen verfrben sich die Membranen brunlich; dies fhrte zur Bezeichnung Rachenbrune. Auerdem knnen Adenopathie, Halsschwellung. Heiserkeit, Stridor und Dyspnoe auftreten. Wenn es zur weiteren lokalen Ausbreitung kommt, knnen die membransen Strukturen den Kehlkopf erreichen und verlegen. Diese Manifestationsform, bei der durch die Stenosierung der Erstickungstod droht, wird LarynxDiphtherie genannt. Auf dem Blutweg breitet sich das Toxin im Krper aus und schdigt Nervenzellen, was sich zuerst in einer Lhmung des Gaumensegels uern kann. Der Patient kann dann nicht mehr richtig schlucken mit der Folge, da Flssigkeit aus Nase und Mund wieder herausluft. Auerdem knnen Augenmuskellhmungen, Fazialisparese oder andere Nervenlhmungen auftreten; eine periphere Neuritis wird 10 Tage bis 3 Monate nach Krankheitsbeginn beobachtet. Alle neurologischen Symptome sind nach mehr oder weniger langer Zeit reversibel. Die toxische Wirkung auf den Herzmuskel zeigt sich hufig bei der ersten Belastung des Patienten, u.U. kommt es zum pltzlichen Herztod beim Aufstehen. Als weitere toxische Wirkung kann eine Nierenschdigung auftreten, die zu einer vorbergehenden Proteinurie fhrt. Bei den Diphtheriefllen der letzten Zeit stand die toxische Fernwirkung ganz im Vordergrund, whrend die Larynxbeteiligung nur selten zum Problem wurde. Die schwerste Form der Diphtherie ist die primr toxisch verlaufende, bei der praktisch keine Rachensymptome, sondern nur die toxischen Fernwirkungen in Form von Myokarditis. Niereninsuffizienz, Haut- und Schleimhautblu-
385
tungen auftreten. Bei manchen Patienten kommt es zu einer diffusen riesigen Schwellung des Halsbereiches, die Caesarenhals genannt wird. Die toxischen Wirkungen knnen sich zwar auch noch lngere Zeit nach Krankheitsbeginn zeigen, in der Regel haben sie ihren Hhepunkt aber am 3.-4. Krankheitstag, an denen auch die meisten Todesflle registriert werden. Eine andere Manifestation der Diphtherie ist die Wunddiphtherie, die vor allem in den Tropen vorkommt und neuerdings auch in den USA in Form von ulzerierenden Prozessen bei Alkoholikern zunehmend beobachtet wird. Die Wunden sind mit schmierigen Belgen bedeckt, es kommt aber zu keiner nennenswerten toxischen Fernwirkung. Patienten mit Wunddiphtherie sind eine wichtige Infektionsquelle auch fr die Rachendiphtherie. Die Nasendiphtherie, die mit blutig-serser Sekretion einhergeht, die Augendiphtherie und die Nabeldiphtherie kamen vor allem bei Suglingen vor. Es sind heute uerst seltene Krankheitsbilder. Eine berstandene Diphtherie hinterlt in der Regel eine langanhaltende Immunitt. Differentialdiagnose Differentialdiagnostisch zur Rachendiphtherie kommen andere Erkrankungen des Rachenraumes in Betracht: Die infektise Mononukleose, bei der sich im Unterschied zur Diphtherie die Membranen nicht ber die Tonsillen hinaus ausbreiten, hell bleiben und nicht bluten. Das Blutbild zeigt die typische Monozytenvermehrung. Die Streptokokkenangina: Sie geht mit starker Rtung des Rachens und hohem Fieber einher, es treten keine Membranen auf. Die Angina Plaut-Vincenti, die sich als eine meist einseitige nekrotisierende Angina manifestiert und durch den mikroskopischen Nachweis von Schraubenbakterien und Fusobakterien abgegrenzt werden kann. Die Epiglottitis durch Haemophilus: Sie verluft akuter, die Epiglottis ist hellrot ohne Mcmbranauflagerungen. Ferner sind auch virale Pharyngitiden bzw. Tonsillitiden sowie die Mumpserkrankung differentialdiagnostisch in Betracht zu ziehen. Laboratoriumsdiagnose Ein groes Problem fr die Diagnostik der
Diphtherie ist die Tatsache, da das Krankheitsbild bei uns nicht mehr bekannt ist. Bei entsprechender Symptomatik mu aber die Diphtherie mit in die berlegungen einbezogen werden, da nur der frhzeitige Therapiebeginn den Patienten retten kann. Der klinische Verdacht ergibt sich aufgrund der Pseudomembranen, aber auch der evtl. vorhandene sliche Geruch, der von dem Patienten ausgeht, mu den Arzt an Diphtherie denken lassen. Der unten geschilderte Untersuchungsgang nimmt drei bis vier Tage in Anspruch. Die Therapie mu somit allein aufgrund des klinischen Verdachtes begonnen werden. Probenentnahme: Um den Verdacht zu besttigen, mu sofort ein Abstrich - mglichst unter Anheben der Membranen - entnommen und schnell zum Labor gebracht werden. Nur wenn es sich um einen Verdacht auf Wunddiphtherie handelt, wird direkt von dem Abstrich ein NEISSER-Prparat gemacht. Bei Rachen- und NasenDiphtherie ist ein solches Prparat nicht indiziert, da einerseits in diesen Bereichen apathogene Corynebakterien mit hnlicher Morphologie vorkommen, andererseits der negative Ausfall keinen Ausschlu der Erkrankung bedeutet. Kultur: Das Abstrichmaterial wird auf Rinderserum-Platten nach LEFFLER, dem Cystein und Tellurit enthaltenden TiNSDALE-Agar oder auf CLAUBERG-III-Agar, einem selektiven Medium zur Unterdrckung der Begleitflora, ausgestrichen. Der CLAUBERG-Agar nutzt die Telluritresistenz von C. diphtheriae aus; verdchtig sind die durch Telluriteinlagerung schwarz gefrbten Kolonien, die von einem blauen Hof umgeben sind. Von den auf Blutagar und auf LOEFFLERMedium gewachsenen Kolonien kann direkt ein NEISSER-Prparat gemacht werden, vom CLAUBERG-Agar erst nach Subkultivierung. Wenn schlanke, V- und Y-frmig gelagerte Stbchen mit regelmigen Polkrnchen zu sehen sind, kann der Verdacht auf Diphtherie gemeldet werden. Identifizierung: Die verdchtigen Kolonien werden in Reinkultur isoliert, damit ihre biochemische Identifizierung vorgenommen und der Stamm auf Toxinbildung geprft werden kann. Der Nachweis der Toxinbildung erfolgt im Przipitationstest nach ELEK: Mit Diphtherie-Antitoxin getrnkte Filterpapierstreifen werden in den Agar eingelegt und der zu prfende Stamm aufgeimpft. Wenn er Toxin bildet, diffundiert es in den Nhrboden und reagiert mit den Antikrpern, was zur Bildung einer weien Przipitati-
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onslinie fhrt. Eine weitere Mglichkeit ist der Nachweis des Toxin-Gens mitteis PCR.
Therapie
Wenn klinische Symptome an Diphtherie denken lassen, mu der Patient als erstes nach seinem Impfstatus befragt werden. Ist dieser unklar oder liegt definitiv keine Auffrischungsimpfung vor, ist die einzige wirksame therapeutische Manahme die passive Immunisierung, d.h. die Gabe von Diphtherie-Antitoxin. Es mu so frh wie mglich gegeben werden, da es nur wirkt.solangc das Toxin noch nicht in die Zellen eingedrungen ist. Leider steht bei uns kein menschliches Antiserum zur Verfgung, so da Serum vom Pferd, in Ausnahmefllen von anderen Tieren, mit der entsprechenden Problematik (Serumkrankheit, Immunisierung gegen das tierische Eiwei) benutzt werden mu. Je nach Schwere des Krankheitsbildes gibt man 500 bis 2000 1E Antitoxin pro kg Krpergewicht oder mehr. Eine bereits vorliegende Allergisierung gegen das tierische Serum mu vorher durch einen Intrakutantest oder einen Orbitaltest ausgeschlossen werden. Erst an zweiter Stelle steht die Gabe von Antibiotika (Penicillin G oder Erythromycin). Die Antibiotika hemmen die weitere Vermehrung der Bakterien und bewirken ihre Eliminierung, sie knnen die Wirkung des bereits gebildeten Toxins aber nicht verhindern. Bei der LarynxDiphtherie ist u.U. nur die rechtzeitige Intubation und die operative Entfernung der verlegenden Membranen lebensrettend.
Prophylaxe
die letzte Impfung lnger als 10 Jahre zurckliegt, nur eine Auffrischungsimpfung gegeben (s. Tab. 12.7). Durch die Immunisierung mit dem Txid wird eine antitoxische Immunitt erzeugt, die die Besiedlung mit Diphtheriebakterien und somit das Keimtrgertum nicht verhindert. Dennoch ist die Trgerrate unter geimpften Personen viel geringer als bei Ungeimpften. Mglicherweise ist das Toxin ein wichtiger Faktor fr die Adhsion der Bakterien an die Krperzellen. Die Prophylaxe nichtimmuner Kontaktpersonen eines Erkrankten kann mit einer niedrig dosierten Antitoxingabe oder mit Penicillin G durchgefhrt werden. Meldepflicht: Nach dem Infektionsschutzgesetz sind Krankheitsverdacht, Erkrankung und Tod an Diphterie sowie der direkte und indirekte Nachweis von toxinbildenden C. diphtheriae mcldepflichtig.
4.17.2 Andere Corynebakterien

Wie bereits erwhnt, kommen zahlreiche Corynebakterien in der normalen Krperflora des Menschen vor. Von diesen sind es die Arten C. xerosis, C. pseudodiphtheriticum und insbesondere C. jeikeutm, die bei immunsupprimierten Patienten als Sepsis- oder Endokarditis-Erreger gefunden werden und auch bei Patienten mit kontinuierlicher ambulanter Pcritonealdialyse (CAPD) als Erreger eine Rolle spielen. Wie die Koagulase-negativen Staphylokokken knnen diese Bakterien Katheter oder andere Plastikmaterialien besiedeln und damit Ausgangspunkt fr eine Infektion mit anschlieender Sepsis sein. Problematisch ist die hohe Resistenz von C. jeikeium, so da zur Therapie praktisch nur die Glykopeptidantibiotika Vancomycin bzw. Teicoplanin in Frage kommen. Eine weitere Corynebakterienart, die sogar Diphtherietoxin produzieren kann, ist C. ulcerans. Sie kommt primr bei Pferden und Khen vor, selten wurde sie beim Menschen als Erreger gefunden. C. minulissimum wurde 1961 als Erreger des Erythrasma erkannt, einer oberflchlichen Hauterkrankung, die vor allem in intertriginsen Bereichen in Form von rtlichen bis brunlichen, schuppenden Stellen auftritt und Juckreiz hervorruft. Die Diagnose wird zunchst aufgrund der roten Fluoreszenz der befallenen Stellen im WoOD-Licht gestellt, die Anzchtung des Erregers gelingt nur unter besonderen Bedingungen. Die Identifizierung der Corynebakterien erfolgt biochemisch durch den Nachweis von Urease.
Die wichtigste Manahme zur persnlichen Prophylaxe und zur Vermeidung von Epidemien ist die aktive Immunsierung zum Aufbau einer antitoxischen Immunitt. Dies hat die geschilderte Entwicklung in Ruland deutlich gezeigt, und auch bei den Kleinepidemien in Deutschland waren ausschlielich Personen ohne oder mit unzureichendem Impfschutz betroffen. Die aktive Immunisierung wird mit DiphtherieToxoid, dem chemisch vernderten DiphtherieToxin, durchgefhrt. Bereits im ersten Lebensjahr mu zur Grundimmunisierung dreimal geimpft werden, dann erfolgen Auffrischungen im zweiten Lebensjahr, im Schuleintrittsalter und weiterhin alle 10 Jahre. Bei lege artis durchgefhrter Grundimmunisierung wird, auch wenn
4.18 Die Gattung Erysipelothrix, Rotlauf
387
Nitratreduktase und der Surebildung aus Dextrose, Saccharose, Trehalose und ggf. weiteren Zuckern. Literatur
CLARRIDOE, J.E., and C. A. SPIEGEL: Corynebactcrium and Misccllaneous Irregulr Gram-positive Rods, Erysipelothrix and Gardnerella, in: MURRAY. P. R.. .1. E. BARON. M. A. PFALLER. F. C. TENOVFR and R. H. YOLKEN (Eds.): Manual of Clinical Microbiology, ASM Press, New York 1995 KRECII, T.: Die Korynebakterien, Diphtherie, in: BRANDIS, H.. H. J. EGOERS, W. KHLER und G. PULVERER (Hrsg.) Lehrbuch der Medizinischen Mikrobiologie 7. Aufl., Gustav Fischer Verlag, Stuttgart 1994 NAUMANN, P.. und T. KRECH: Gattung Corynebacterium. In: BURKHARD!. F. (Hrsg.) Mikrobiologische Diagnostik. Georg Thieme Verlag, Stuttgart 1992 Epidemiologisches Bulletin 6/2001, Robert KochInstitut, Nordufer 20, 13353 Berlin
0,3 x 1,0-1,5 um groes Stbchen. Seine Kettenund Fadenbildung hat zur Namensbildung: thrix = Faden gefhrt. Bei aerober, mehrtgiger Bebrtung unter erhhter CO2-Spannung wchst E. rhusiopathiae auf Blutagar in kleinen, glatten, grauweien Kolonien mit leichter Vergrnung bzw. als Rauhform in greren Kolonien mit unregelmigem Rand. E. rhusiopathiae zeigt im Hochschichtbcrcich des KLIGLER-Agars eine charakteristische H2S-Bildung und ist katalasenegativ. 4.18.2 Pathogenese und Klinik ber kleine Verletzungen, meist an den Hnden, fhrt der Kontakt mit infizierten Tieren bzw. deren Fleisch zur Infektion, dem Erysipeloid. Nach einer Inkubationszeit von 1-4 lagen tritt an der Eintrittspforte eine juckende, schmerzende Schwellung mit blaurtlicher Verfrbung auf. Allgemeinerscheinungcn und Fieber treten nicht auf, die kulane Manifestation heilt in der Regel nach ca. 2-3 Wochen unter Schuppung ab. Das Erysipeloid kommt insbesondere als Berufskrankheit bei Tierrzten sowie Arbeitern in der fleisclWfischverarbeitenden Industrie vor, sehr selten in der huslichen Kche im Umgang mit tierischen Produkten. Neben dieser gutartigen Manifestation an der Haut kommt es sehr selten zu systemischer Ausbreitung. Arthritis, Endokarditis und Sepsis mit hohem Fieber sind bekannt und gefrchtet, da die Infektion oft nicht erkannt wird, weil der Erreger als Kontaminationskeim fehlinterpretiert wird. 4.18.3 Laboratoriumsdiagnose Untersuchungsmaterial Biopsiematerial, Gewebeflssigkeit und bei septischem Erscheinungsbild Blutkulturen sind adquate Proben. Gewebeflssigkeit bzw. exzidiertes Gewebe mu unmittelbar in eine Dextrose-haltige Nhrbouillon gegeben werden. Mikroskopie Im Kulturprparat findet man von glatten Kolonien schlanke gram-positive/gram-labile Stbchen bzw. von Rauhformen gram-positive Ketten-/Fadenbildungen. Direktprparate sind wegen geringer Erregerdichte wenig erfolgversprechend.
4.18 Die Gattung Erysipelothrix, Rotlauf

JOSEF BEUTH, HEIDI SCHTT-GEROWITT
Die Gattung Erysipelothrix enthlt als einzige Spezies Erysipelothrix rhusiopathiae, den Erreger des Rotlaufs, der als Erkrankung insbesondere beim Schwein, seltener bei Pferd. Rind, Geflgel und Fisch vorkommt. Bei den Tieren verluft die Infektion mit E. rhusiopathiae meist lokal mit Hauterscheinungen, zuweilen systemisch als Arthritis, Endokarditis oder Sepsis. Sie geht in der Regel von kontaminiertem Erdboden aus, in dem die Erreger jahrelang berleben knnen. Auch beim Menschen sind lokale Infektionen mit E. rhusiopathiae als Erysipeloid bekannt, whrend sich systemische Infektionen als Endokarditis manifestieren knnen. Die besondere Bedeutung von E. rhusiopathiae ist in der hohen Letalitt der Endokarditis durch diesen Erreger begrndet. 4.18.1 Eigenschaften Erysipelothrix rhusiopathiae (griech. rote Haut, Faden) wurde 1882 von LOEFFLER beim Schweinerotlauf entdeckt und wenig spter im Jahr 1884 von ROSENBACH als Erysipeloid-Erreger des Menschen erkannt. Es ist ein unbewegliches, schlankes gram-positives, zuweilen gram-labiles.
388
Kultur Probenmaterial wird auf Glukose-haltigen Blutagar ausgeimpft und mehrere Tage bei 36 C und 5-8% CO2-Spannung inkubiert. E. rhusiopathiae wchst in kleinen glatten, grauweien Kolonien von 0,5 mm Durchmesser mit leichter Hmolyse. Rauhformen bilden grere Kolonien mit unregelmigem Rand. Keimidentifikation Der definitive Nachweis von E. rhusiopathiae wird gefhrt durch: & biochemische Merkmale in der bunten Reihe (insbesondere Glukose/Saccharose-Metabolismus), il fehlende Katalaseaktivitt, H2S-Bildung (Leitreaktion). 4.18.4 Therapie Das Antibiotikum der Wahl bei der kutanen und arthritischen Form der Erkrankung ist Penicillin G, die optimale Dosis betrgt 3-4 Mega E/Tag. Endokarditis und Sepsis durch E. rhusiopathiae werden hochdosiert mit 30 Mega E/Tag Penicillin G und langfristig therapiert. Bei Penicillinallergie sind Cephalosporine, Erythromycin oder Clindamycin angezeigt, gegen Vancomycin ist E. rhusiopathiae resistent. Literatur
B ILLE , J.. and M. P. D OYLE : Listeria and Erysipelothrix. In: BALI.OWS. A.. W. J. HALSLEV. K. L. HERRMANN , H. D. I SENBERG and H. J. SHADOMY (Eds.): Manual of Clinical Microhiology, 5lh ed.. Amercian Society for Microbiology, Washington, DC. 1991,287-295. GORBY, G. L., and J. E. PEACOCK: Erysipelothrix rhusiopathiae endocarditis: microbiologic, epidemiologic and clinical features of an occupational disease. Rev. Inf. Dis. 10 (1988) 317-325.
biochemische Merkmale deuten auf fnf Genomgruppen hin. Humanpathogene Arten sind Listeria monocytogenes und L. ivanovii. 4.19.1 Eigenschaften Listericn sind gram-positive, kokkoide, sporenlose. 0.4-0,5x0,5-2 um groe Stbchen mit abgerundeten Enden, die bei Bebrtung im Temperaturbereich von 20-30 C durch taumelnde, rotierende Beweglichkeit erkennbar sind. Die charakteristische Beweglichkeit ist bei hheren Bebrtungstemperaturen nicht mehr gegeben, da keine Geieln ausgebildet werden. Auf Schafblutagar wachsen Listerien als kleine grauweie Kolonien mit schwachem (L. monocytogenes) bzw. deutlichem (L. ivanovii) -Hmolysehof, hervorgerufen durch Listeriolysin O, das eine dem Streptolysin O nahezu identische Struktur aufweist. R-Formen manifestieren sich morphologisch als rauhe Kolonien mit unregelmigen Rndern, mikroskopisch als lngere Stbchen bzw. Fden und kulturell durch angedeutete Hmolyse. 4.19.2 Pathogenese Pathogene Listerien werden in Wirtszellcn internalisiert nach Phagozytose durch Monozyten, Makrophagen, Granulozyten; durch Invasion in alle Krperzellen. Sie werden zunchst in eine Vakuole eingeschlossen, deren Membran nach Freisetzung von Listeriolysin O und begleitender pH-Wert-Senkung perforiert wird, so da die Bakterien in das Zytoplasma der Zelle eingeschleust werden, wo sie sich vermehren knnen. Listerien gehren zur Gruppe der fakultativ intrazellulren Erreger, wie u.a. auch Salmonellen, Yersinien, Mykobakterien, Legionellen. Intrazellulre Listerien werden u.a. ber Proteinfilamente von Zelle zu Zelle weitergegeben oder zerstren sie. Die weitere Verbreitung im Organismus mit nachfolgender systemischer Erkrankung erfolgt innerhalb von Phagozyten/Monozyten oder auch extrazellulr mit der Blutzirkulation. L. monocytogenes kann nach Phagozytose in Monozyten persistieren, proliferieren und eine Monozytose mit begleitender Immunreaktion hervorrufen. Die monozytogene Wirkung der Infektion mit L. monocytogenes wurde initial tierexperimentell beobachtet und hat zur Na-
4.19 Die Gattung Listeria, Listeriose

]OSEF BEUTH, HEIDI SCHTT-GEROWITT
Die Gattung Listeria, benannt nach Lord JOSEPH LISTER, dem britischen Chirurgen und Entdecker der Antisepsis, wird derzeit keiner Familie definitiv zugeordnet. DNA-Analysen und
4.19 Die Gattung Listeria, Listeriose
389
mensgebung des Erregers gefhrt. Die Rolle von Toxinen fr die Pathogencsc ist bislang nicht vollstndig geklrt und bedarf weiterer Forschungsaklivitten. Zur definitiven Eliminicrung intraphagozytrer Listerien ist eine T-Zellen-vermittclte Immunreaktion notwendig. Unter dem Einflu von T-Lymphozyten entsteht ein Granulom, hnlich dem Tuberkulom bei der Abwehr von Mykobakterien, mit ortsstndigen Makrophagen, die durch definierte Zytokine stimuliert werden und antibakterielle Aktivitt entfalten. Experimentelle murine (in Musen/Ratten) Modelle deuten auf eine bislang nicht vermutete Bedeutung von polymorphkernigen Leukozyten (Granulozyten) bei der berwindung von L. monocytogenes-lnfekonen hin. Der definitive Nachweis, da funktionsfhige Granulozyten den Krankhcitsverlauf einer Listeriose beeinflussen, steht allerdings noch aus.
Untersuchungsmaterial: In Abhngigkeit von der Krankheitssymptomatik wird Blut, Liquor, Stuhl, Mekonium, Amnionflssigkeit, Lochialsekret oder Sektionsmaterial mikrobiologisch untersucht. Die Proben sollten unverzglich gekhlt in einem adquaten Transportmedium zur Diagnostik gelangen. Serologische Untersuchungen haben sich nicht bewhrt. Mikroskopie: Im Originalprparat von Blut, Liquor, Amnionflssigkeit sieht man extra- und intrazellulre, gram-positive, kokkoide, an den Enden abgerundete Stbchen. In Mischfloraproben wie Stuhl oder Lochialsekret knnen grampositive, kokkoide Stbchen diagnostisch auf /.. monocytogenes hinweisen. Kultur: Die kulturelle Anzchtung von Listerien gelingt auf/in wenig anspruchsvollen konventionellen Kulturmedien, z. B. Tryptosebouillon/ -agar. optimal bei pH Werten um 7,6, einer Temperatur von 36 C, unter erhhter CO; Spannung, optimal unter Zusatz von 5% Schafblut. Die Eigenschaft, sich bei 4C vermehren zu knnen, kann zur Anreicherung von Listerien aus kontaminierten Untersuchungsmaterialien ausgenutzt werden. Selektivmedien zur Anzchtung von L. monocytogenes aus bakterienhaltigem Material, z.B. Stuhl, Lochialsekret, sollten u.a. Nalidixinsure-Trypaflavin. Acriflavin oder Cephalosporin enthalten. Keimidentifikation: Der definitive Nachweis von L. monocytogenes bzw. anderen Listericnarten aus Kulturmaterial wird gefhrt durch Analyse/Nachweis (s. Tab. 4.34) 8 biochemischer Merkmale, u.a. Kohlenhydratund skulinspaltung der Katalaseaktivitt der Beweglichkeit im hngenden Tropfen, nach 8-stndigcr Bebrtung bei Zimmertemperatur in Nhrmedium; im Tryptoschochschichtagar, Wachstum nach 2-tgiger Inkubation, 30-36C im CAMP-Test charakteristische Hmolyse in der Nhe des Staphylokokken-Impfstriches durch L. monocytogenes, L. seeligeri; fehlende Hmolyse durch L. Ivanova, L. innocua, L. welshimeri definierter Serovare mittels Objekttrgeragglutination isolierter L. monocytogenes Stmme durch Immunsera. Beim Menschen werden meist die Serovare l/2a oder 4b gefunden.
4.19.3 Klinik
Die Listeriose ist bei immunkompetenten Erwachsenen selten und uert sich in der Regel als selbstlimitierende, grippehnliche Symptomatik. Voraussetzung fr manifeste Erkrankungen durch L. monocytogenes sind immunsuppressive Zustnde, u.a. therapeutisch induziert im Gefolge von Transplantationen, Autoimmunund malignen Erkrankungen. Virus-Infektionen sowie altersbedingt. L. monocytogenes verursacht bei immunkompromitlierten Patienten akute lebensbedrohliche Erkrankungen, u.a. Meningitis, Sepsis, Endokarditis und Konjunktivitis.
Von besonderer Bedeutung sind L. monocytogenes-lnfektionen whrend der Graviditt mit diaplazentarer bertragung und kaum erkennbarer, grippehnlicher Symptomatik bei der Schwangeren. Wenn es nicht zum intrauterinen Fruchttod kommt, manifestiert sich die Neugeborenenlisteriose u.a. als Meningitis, Sepsis sowie mit entzndlichen Organvernderungen in Lunge, Hirn, Milz und Leber.
Auch unmittelbar konnatale Infektionen sind bekannt und verlaufen meist unter dem Krankheitsbild einer fulminanten Sepsis, Meningitis oder Pneumonie. Wegen der akuten Vcrlaufsform von L. monocytogenes Infektionen whrend der Schwangerschaft und bei Neugeborenen ist eine frhzeitige adquate Therapie obligat.
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L. monocytogenes Beweglichkeit (20-25 C) Katalase 1 -Hmolyse CAMP-Test (S. aureus) Hippurat-Hydrolyse Metabolisierung Mannitol L-Rhamnose D-Xylose Strke a-Methyl-D-Mannosid Mauspathogenitt
1 2
L. ivanovii
+ +2 + +
Tab. 4.34 Speziesdifferenzierung der Gattung Listeria
+ +
+
_5 -
+4
+
+
Symbole
+ +
+ > 90 % der Stmme positiv - > 90 % der Stmme negativ
auf Schafblutagar
groe/multiple Hmolysezone(n) 3 wenige nichthmolysierende Stmme 4 Serovar 5 negativ 5 Serovar 5 positiv
4.19.5 Therapie
Listerien sind bisher u.a. empfindlich fr Aminopenicillin, Chloramphenicol, Aminoglykoside und Tetracycline. Zur Behandlung wird insbesondere die Kombination von Ampicillin mit einem Aminoglykosid empfohlen, bei Penicillinallergie sind Chloramphenicol oder Tetracycline angezeigt. Da L. monocytogenes-InfckUonen in der Regel akut und fulminant verlaufen, kann nur durch einen mglichst frhzeitigen Behandlungsbeginn die Prognose signifikant verbessert werden.
sunde Keimtrger knnen Infektionsquelle sein. Whrend der Schwangerenberatung sollte unbedingt auf prophylaktische Manahmen hingewiesen werden, u.a. Vermeidung intensiver Tierkontakte und Verzicht auf den Verzehr roher tierischer Produkte, einschlielich Milch und Kse. Meldepflicht besteht fr den direkten Nachweis von L. monocytogenes aus Blut, Liquor oder anderen, normalerweise sterilen Substraten sowie aus Abstrichen von Neugeborenen.
Literatur
DAI, W. J., G. KHLER and F. FROMBACHER: Both innate and acquired immunity to Listeria monocytogenes infection are increased in IL-10 deficient mice. J. Immunol. 158 (1997) 2259-2265. LFAL, I. S., R. APPEI.BKRG and M. T. SILVA: Neutrophils are involved in the non-speeifie resistance lo listeriosis induced by mycobacterial infections. Immunology 89 (1996) 442-448. RYSER, E. T., and E. H. MARTH: Listcria, listeriosis, and food safety. Marcel Dekker, Inc., New York, 1991.
4.19.6 Epidemiologie und Prophylaxe

Listerien verfgen ber eine relativ groe Widerstandsfhigkeit. Sie werden beispielsweise durch eine bei 70 C durchgefhrte Pasteurisierung der Milch nicht sicher abgettet und sind in der Lage, sich auch bei Khlschranktemperaturen noch zu vermehren. Neben diversen apathogenen Listerien ist auch L. monocytogenes weit verbreitet in der Natur und als Krankheitserreger bei Sugetieren, Fischen und Vgeln bekannt. Infektionen bis hin zu Stallepidemien sind beschrieben, minderwertiges, kontaminiertes Tierfutter wurde als Infektionsquelle identifiziert. Bis auf die intrauterine bertragung sind die Infektionswege der Listeriose des Menschen bislang nicht definitiv aufgeklrt. Der Erreger wird von Mensch und Tier mit dem Stuhl ausgeschieden. Infektionen ber den Verzehr kontaminierter Nahrungsmittel, z.B. Milchprodukte oder Tierkontakt, wurden nachgewiesen. Auch ge-
4.20 Sporenbildende gram-positive Bakterien (Bacillus, Clostridium)-Milzbrand, Tetanus, Gasbrand, pseudomembranse Colitis, Botulismus
WERNER KHLER
Die medizinisch und veterinrmedizinisch relevanten sporenbildenden gram-positiven Mikro-
4.20 Sporenbildende gram-positive Bakterien
391
Organismen werden in die aerob wachsenden Arten der Gattung Bacillus und in die anaeroben oder fakultativ anaeroben Arten des Genus Clostridium unterteilt. Bacillus anthracis ist der Erreger des Milzbrands, Clostridium tetani der Erreger des Wundstarrkrampfes (Tetanus), Clostridium botulinum der Erreger des Botulismus (Allantiasis) und die Spezies Clostridium perfringens, C. novyi, C. histolyticum, C. septicum, C. chauvoei u.a. die Erreger von menschlichen oder tierischen Gas- bzw. Rauschbranderkrankungen. Als Erreger der pseudomembransen Colitis und einer antibiotika-assoziierten Diarrhe wurde Clostridium difficile nachgewiesen.
Abb. 4.38 Bacillus anthracis, Klatschprparat eines Kolonierandes, Fuchsinfrbung.
4.20.1 Bacillus anthracis, Milzbrand

Das Genus Bacillus umfat 34 Arten. Menschen- und tierpathogen ist davon nur Bacillus anthracis, der Erreger des Milzbrandes; B. cereus und B. subtilis werden gelegentlich bei Lebensmittelvergiftungen isoliert. Andere Bazillen sind fr Insekten pathogen: B. alvei und B. larvae als Erreger von Bienenlarvenerkrankungen (Faulbrut); B. thuringiensis, B. popilliae und B. lentimorbus als Erreger anderer Insektenlarven- und Kfererkrankungen. Von Bacillus-Arten werden Polypeptidantibiotika (Colistin und die Polymyxine) gebildet. Die brigen Bazillen sind Bodenbewohncr und bewirken dort Fulnis, da sie starke Proteolytcn sind.
Geschichte
Die Entdeckung der pathogenen Bedeutung des Milzbranderregers durch ROBERT KOCH leitete die ra der Bakteriologie" ein. Gesehen wurde der Keim schon frher, 1849/1855 durch den praktischen Arzt ALOYS POLLENDER in Wipperfrth und 1850 durch FRANCOISE RAYER und CASIMIR-JOSEPH DAVAINE im Blut verendeter Schafe. ONESINE DELAFOND bertrug 1856 die Krankheit auf Kaninchen und wies den Erreger in Gewebeschnitten nach. Den Beweis des kausalen Zusammenhanges zwischen Bakterien und der Milzbrandkrankheit erbrachte jedoch erst ROBERT KOCH 1876 in Wollstein; er entdeckte die Sporenbildung, deren Auskeimung und zchtete den Erreger in Reinkultur. Mit den isolierten Bazillen gelang ihm die bertragung auf Versuchstiere. Eigenschaften des Erregers
Stbchen dicker als in der eingezogenen Mitte. In Ausstrichprparaten, die von menschlichem oder tierischem Material stammen, ist schon bei einfacher Methylenblaufrbung deutlich eine Kapsel zu erkennen. Die Kapsel fehlt in Ausstrichprparaten von Nhrbden ohne nativen Einweizusatz. Im toten Organismus und auf knstlichen Nhrbden tritt Sporenbildung ein. Sie beginnt am Ende der logarithmischen Wachstumsphase. Nach etwa 48 Std. sind die Mehrzahl der Stbchen Sporentrger. Die Dauerformen des Milzbrandbazillus sind oval und mittelstndig, die vegetative Form wird dabei nicht aufgetrieben (Abb. 4.39, a). Nach einiger Zeit zerfllt der Bakterienleib durch Autolyse, die Sporen bleiben als stark lichtbrechende Krnchen zurck. Durch eine dnne Hlle um die Sporenwand bleiben sie weiterhin im Verband, so da eine Sporenkette zu sehen ist.
Morphologie: Die Stbchen sind 3-10 um lang und 1-1,5 um breit (Abb. 4.37, s. Farbtafel). Schon im lebenden Organismus, vielmehr aber noch auf Nhrbden kommt es zur Ketten- und Fadenbildung (Abb. 4. 38). Die einzelnen Stbchen erfahren bei der Fixierung von Ausstrichprparaten eine Formnderung, die sich in der sog. Bambusform" uert. An den Polen ist das
Abb. 4.39 Sporenformen von Bazillen und Clostridien: a) oval-quatorial, b) oval-subterminal, c) ovalquatorial mit miger Auftreibung des Bakterienleibes (Clostridiumform"), d) wie c), starke Auftreibung; e) kugelig-terminal (Trommelschlegelform"), f) oval-terminal (Tennisschlgerform").
392
Kultur: An die Nhrbden werden nur geringe Ansprche gestellt. Optimales Wachstum und Sporenbildung erfolgt nur bei Sauerstoffzutritt. Das Wachstumsoptimum liegt bei 35-37 C (min. 15 C: max. 43 C). Die Kolonie zeigt ein charakteristisches Bild, das mit einem ..Medusenhaupt" verglichen wurde. Die flache, groe, oberflchlich rauhe Kolonie sendet von ihrem Rand Auslufer aus kettenartig angeordneten Stbchen aus (Abb. 4.38). die bogenfrmig zur Kolonie zurcklaufen. Diese lockige Form ist gelegentlich auch bei B. cereus zu beobachten. Die Keime in der Medusenhauptkolonie bilden Kapseln und sind virulent, die Kolonie entspricht einer R-Form. Die Keime der SForm-Kolonie sind kapsellos und avirulent. Unter erhhter CO:-Spannung wachsen die kapselbildenden Stmme jedoch glatt, als runde, schleimige (mukoide) Kolonien (die aber rauhe", virulente Auslufer abspalten). In Subkulturen, besonders im Gelatinestich, erfolgt das Wachstum zunchst entlang des Stichkanals, dann verbreitet es sich seitwrts; oben, dem Luftsauerstoff zugewandt, mehr als in der Tiefe, so da das Bild des umgekehren Weihnachtsbaumes" resultiert. Auf Blutplatten tritt keine oder nur geringe Hmolyse auf. Pathogenese Virulenztaktoren: Die Virulenz der Milzbrandbazillen ist an die Kapsel aus poly-y-Glutaminsure und den Anthrax-Toxin-Komplex" gebunden. Virulente Stmme besitzen zwei groe Plasmide, pX02, das fr die Kapsel codiert und pXOl, das die Gene fr die Toxinbildung enthlt. Stmme ohne Plasmid pXOl bilden kein Toxin und sind avirulent, ohne pX02 (Kapsel) sind sie mindestens 1 (Final weniger virulent als Wildstmme. Zur Auslsung des vollen Krankhcitsbildes sind beide Virulcnzfaktoren erforderlich. Die Kapsel schtzt vor der Phagozytose und ist daher fr das Angehen der Infektion essentiell. Der Toxinkomplex besteht aus 3 Protein-Komponenten, die erst im Zusammenwirken ihre toxischen Eigenschaften enfalten (Tab. 4.35).
Klinik Der Milzbrand befllt den Menschen meist in Form der Pustula maligna, als Hautmilzbrand. Nach einer Inkubationszeit von 1-5 Tagen entsteht eine juckende rote Papcl mit schwarzem Zentrum, aus der eine Pustel hervorgeht, die mit sanguinolenter Flssigkeit gefllt ist (Abb. 4.40). Sie trocknet ab und hinterlt einen schwarzen Schorf (Abb. 4.41). In der Umgebung treten Tochterblschen auf, die einen gleichen Verlauf nehmen. Der ausgeprgte Milzbrandkarbunkel zeigt ein blauschwarzes Zentrum, das von einem wallartig erhabenen Hof umgeben ist. Bei gutartigem Verlauf bleibt der Proze lokal beschrnkt, verluft fast ohne Fieber und fhrt nach 10-15 Tagen unter Abstoung des Schorfes zur Heilung. Bei tdlich endenden Fllen tritt zunchst eine Lymphangitis und Lymphadenitis auf, dann kommt es zu Sepsis. Fieber, Schttelfrost, Diarrhen und Koliken, Haulblutungen, Milztumor und Kreislaufstrungen sind die ueren Zeichen. Hufigster Sitz der Milzbrandkarbunkel sind Hnde. Unterarme, Gesicht und Hals. Der Lungenmilzbrand (Hadernkrankheit") beginnt schlagartig und verluft als atypische, schwere Bronchopneumonie. Das schnell einsetzende hohe Fieber sinkt bald wieder. Unter
Die Infektion erfolgt durch Sporen, die bei kutanem Milzbrand ber Hautverletzungen eindringen, auskeimen, sich lokal vermehren und zu einer entzndlichen Reaktion mit Ansammlung polymorphkerniger Leukozyten fhren. Es kommt zur Bildung der malignen Pustel, von der eine Septikmic ausgeht. Unter der Wirkung des Anthrax-Toxin-Komplexes kommt es zu Lungendem und Nekrose. Unbehandclt tritt meist der Tod ein. Werden die Sporen eingeatmet (Lungenmilzbrand"), kommt es in der Trachea, den Bronchien und in der Lunge zum Auskeimen und zur Vermehrung der vegetativen Keime. Der weitere, rapide Verlauf entspricht mit Lungennekrose, Septikmie und/oder Meningitis dem spteren Verlauf des kutanen Milzbrandes.
Tab. 4.35 Anthrax-Toxin-Komplex von Bacillus anthracis Bezeichnung PA protektives Antigen Wirkung
Toxine PA+ LF = letales Toxin (fhrt bei empfnglichen Tieren nach i.v. Injektion zum schnellen Tod PA + EF = demtoxin (fhrt nach intradermaler Injektion zum Odem)
Bindung am Zellrezeptor, Internalisierung von LF und EF Makrophagen-spezifisches Enzym mit unbekannter Wirkung im Cytosol der Zelle Adenylatcyclase; konvertiert ATP zu cAMP, das sich in unphysiologischen Mengen ansammelt und zu Stoffwechselstrungen fhrt
LF letaler Faktor EF demfaktor
393
Abb. 4.40 Pustula maligna bei Hautmilzbrand am Unterarm (nach NASEMANN und SAUERBREY, 1981).
Dyspnoe, Zyanose und blutigem Auswurf endet die unbehandelte Krankheit in wenigen Tagen meist tdlich. Der seltene und gleichfalls meist tdlich endende Darinmilzbrand verluft als Gastrocntcritis mit blutigem Erbrechen, blutigem Durchfall und Krcislaufversagen. Differentialdiagnostisch ist bei kutanem Milzbrand an Karbunkel, Erysipel und Zoster zu denken, bei Lungenmilzbrand an die durch andere Erreger hervorgerufenen Pneumonien und bei Darmmilzbrand an Enterokolitidcn anderer Genese.
Laboratoriumsdiagnose Der Milzbrandbazillus besitzt keine Geieln, er ist unbeweglich. Das ist wichtig fr die Abgrenzung gegenber hnlichen Sporenbildnern, die meist beweglich sind.
Abb. 4.41 Nach Antrocknung der Pustula maligna bildet sich ein schwarzer Schorf (nach NASEMANN und SAUERBREY,1981).
Bei Verdacht auf Milzbrand (klinisches Bild, Anamnese, entsprechender Beruf) ist aus einer noch nicht erffneten Pustel ein Direktprparat anzufertigen und auf feste und in flssige Nhrbden einzuimpfen. Im Direktprparat sind nach Methylenblaufrbung Bambusstbchen" zu erkennen. Es kann auch mit der Immunfluoreszenz unter Verwendung von markiertem B. anthracis-\mm\xng\ob\x\m gearbeitet werden. Auf festen Nhrbden weist die typische Medusenhauptkolonie (s. unter Eigenschaften'") auf Milzbrand hin. Die in Reinkultur isolierten Keime sind in Flssigkultur unbeweglich, was ein wichtiges Merkmal zur Abgrenzung gegenber dem hnlichen B. cereus darstellt Die Differenzierung der Keime erfolgt mit
einem der kommerziellen Testsysteme (z.B. API 50/API 2E). Bei Verdacht auf Lungen- und Darmmilzbrand sind Sputum, Liquor, Erbrochenes und Darminhalt kulturell zu untersuchen (Blutplattc aerob, Flssigkultur zur Anreicherung). In Kadavern gefallener Tiere, die schon der Fulnis anheimgefallen sind, kann die Diagnose mit der Thermoprzipitation nach Ascou gestellt werden. Organstckchen werden mit physiologischer Kochsalzlsung extrahiert, 2 Min. gekocht und filtriert. Der Extrakt wird ber przipitierendes Milzbrandantiserum geschichtet. Nach sptestens 5 Min. kommt es zur Ringbildung (Tab. 4.36).
Tab. 4.36 Thermoprzipitation nach Ascou MilzbrandSerum Extrakt aus Milzbrandverdchtigem Gewebe Extrakt aus Milzbrandfreiem Gewebe + physiologische Kochsalzlsung
+ positive Reaktion (Ringbildung durch Przipitation) negative Reaktion (Kontrollen)
394
Therapie Das Mittel der Wahl ist Penicillin G, alternativ Erythromycin oder Tetrazykline. Epidemiologie und Bekmpfung Infektiositt: Beim Menschen gengen wenige Sporen, um die Krankheit auszulsen. Bei Tieren kann je nach Empfnglichkeit der Spezies eine Spore gengen, um einen Milzbrand auszulsen. Zu den hochempfindlichen Tierarten zhlen Rind, Schaf, Ziege, Pferd, Kaninchen, Meerschweinchen und Maus; weniger empfindlich sind Ratte, Katze, Hund und Schwein. Die Resistenz der Sporen ist erheblich. Tm trockenen Zustand berleben sie Jahrzehnte. Bei trockener Hitze werden sie bei 150 C erst nach 60 Minuten zerstrt, in feuchter Hitze bereits nach 5-10 Min. bei 100 C, an Seidenfden angetrocknet bei 121 C nach 15 Min. Die Hitzefixierung bei der Anfertigung von mikroskopischen Ausstrichprparaten reicht nicht immer aus, um die Sporen abzutten! Das beste chemische Desinfiziens ist Formalin. Sublimat ttet die Sporen bei 0,l%iger Konzentration innerhalb von 20 Min. Gegen eine 5%ige Phenollsung sind sie resistent. Das protektive Antigen (ein Bestandteil des Toxin-Komplexes, s. Tab. 4.35) ist der Hauplfaktor der Immunitt in abgetteten oder attenuierten Milzbrandimpfstoffen; es induziert die Antikrperbildung. Vorkommen: In Mittel- und Nordeuropa sowie in Nordamerika ist der Milzbrand seilen. In Sdeuropa tritt er auf, hufiger in Afrika. Sdamerika und Asien. In der Mehrzahl der Flle handelt es sich um berufsbedingten Haiitmilzbrand, durch den Personen gefhrdet sind, die Umgang mit Tieren haben, z.B. Landwirte, Tierrzte, Schlchter und Abdecker; durch Hute infizieren sich Gerber und Hutehndler; sporenbehaftete Haare oder Felle bieten Infektionsmglichkeiten fr Brstenmacher, Pinselmacher und Krschner; durch Drme knnen sich Beschftigte in der Catgutindustrie infizieren. Der Lungenmilzbrand verdankt seinen Namen als Hadernkrankheit" dem Umstand, da er bei Lumpensammlern und -Sortierern durch Inhalation der Sporen auftrat, wie auch bei Beschftigten in der Schafwollindustric. Der Darmmilzbrand entsteht durch Verzehren ungengend erhitzten, infizierten Fleisches.
Unter den Tieren fordert der Milzbrand auch heute noch schwere Opfer in den o.a. Gebieten. Im Gegensatz zur menschlichen Infektion erfolgt die Aufnahme der Keime meist oral durch verunreinigtes Futter, entweder von der Weideflchc oder bei Fleischfressern durch das Fressen an Milzbrand gefallener Tiere.
Meldepflicht: Jeder Verdachts-, Erkrankungsoder Todesfall an Milzbrand sowie der direkte oder indirekte Nachweis von B. anthracis sind meldepflichtig.
4.20.2 Bacillus cereus, B. myeoides, B. subtilis

Bacillus cereus und evtl. B. myeoides geben Anla zur Verwechslung mit Milzbrandbazillen (Abb. 4.42). Beide sind Saprophyten in Wasser und Boden, sie sind unbeweglich; B. cereus wchst auf Blutplatten mit -Hmolyse. Verunreinigung von Nahrungsmitteln (Reis-, Fleischgerichte) knnen durch Toxinbildung zu einer selbst-limitierenden Lebensmittelvergiftung fhren, die klinisch einer StaphylokokkenLebensmittelvergiftung hnlich ist (s. Kap. 4.1). Bei immunsupprimierten Patienten kann es zu systemischen, tdlichen Erkrankungen kommen. Der Heubazillus Bacillus subtilis ist weil verbreitet. Besonders in Wurstwaren wurde er als Erreger von Lebensmittelinfektionen beobachtet. In der Ophthalmologie wird er bei Stich-
Abb. 4.42 Bacillus cereus, GRAM-Frbung (Aufn. T.

ROCKSTROH).
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Verletzungen des Auges durch Stroh oder erdbehaftete Fremdkrperverletzungen gefunden. Durch Panophthalmie tritt innerhalb kurzer Zeit Erblindung ein.
4.20.3 Clostridium tetani, Tetanus

Gattung Clostridium
Die stbchenfrmigen, gram-positiven, anaeroben, in einigen Fllen aerotoleranten, sporenbildenden Mikroorganismen werden als Clostridien bezeichnet. Die spindelfrmige Auftreibung des Bakterienleibes, die zur Namensgebung fhrte, ist zwar hufig vorhanden, aber nicht Voraussetzung zur Einordnung in die Gattung. Die Mehrzahl der 83 Spezies sind Boden- und Wasserkeimc und/oder in der Darmflora von Menschen und Tieren nachweisbar. Von Clostridien werden die gefhrlichsten Wundinfektionen hervorgerufen: Tetanus, Gasbrand, Rauschbrand. Lebensmittelvergifter ist Clostridium botulinutn. Seuchenerreger sind die Clostridien nicht, da der Ausbruch der Krankheit an eine vorangehende erdverschmutzte Verletzung gebunden ist bzw. an ein kontaminiertes Lebensmittel. Clostridium difficile ist der wichtigste Erreger der pseudomembransen Colitis.
Geschichte Der Tetanus (Wundstarrkrampf) ist schon seit HIPPOKRATES bekannt. Die Verluste an Tetanus waren in der Vor-Antiserum-Periode erheblich; die Sterblichkeil lag um 90%. Der Tetanusbazillus wurde 1889 von SHIBASABURO KITASATO reingezchtet. Den Zusammenhang zwischen Wunde und Starrkrampf wiesen ANTONIO CARLE und GIORGIO RATTONE 1884 nach, als sie mit Sekret die Krankheit bertragen konnten. Im Rahmen seiner Doktorarbeit konnte ARTHUR NICOLAILR (1884) mit Erdproben (12 von 18) Tetanus erzeugen, er sah auch die Bazillen im Wundsekret der Versuchstiere. Im Wundsekret eines Menschen wurden sie von JULIUS ROSENBAUM 1886 erstmals beschrieben. Eigenschaften des Erregers
Abb. 4.43 Clostridium tetani, Reinkultur, Sporenbildung, GRAM-Frbung.
Keime allein kann die Diagnose Tetanusbazillen nicht gestellt werden, da es eine Anzahl weitgehend hnlicher (tetanomorpher") Mikroorganismen gibt. Durch peritriche Begeielung sind die Tetanusbazillen lebhaft beweglich. Sie werden bei Luftzutritt schnell unbeweglich. Auf weichen Nhrbden kommt es zum Schwrmen. Dadurch ist u.U. die Mglichkeit gegeben, aus verunreinigten Proben Tetanusbazillen zu isolieren (vom Schwrmrand aus). Kultur: Tetanusbazillen wachsen nur anaerob. Auf Blutplatten bilden sich flache, farblose Kolonien mit ausgefranstem Rand (schleierartig) und Hmolysehof (Abb. 4.44). Die optimale Wachstumstemperatur liegt bei 37 C, der optimale pH-Wert bei pH 7,0-7,5. Biochemische Leistungen: s. Tab. 4.37.
Pathogenese Der Wundstarrkrampf ist eine Folge der Tetanustoxin-Bildung, die im Gegensatz zum Botulismus im infizierten Organismus erfolgt. Die orale Aufnahme von Tetanustoxin wird schadlos vertragen. Der Ausbruch des Wundstarrkrampfes setzt eine Wunde voraus und das Eindringen von C. tetani. Das Gewebe mu zumindest leicht geschdigt (nekrotisch) sein, damit sich die aufgenommenen Bazillen vermehren knnen.
Morphologie: Die schlanken, 0,5-0,6 um breiten und 4-8 um langen Stbchen sind in jungen Kulturen gram-positiv. Schon nach 48 Std., wenn die Sporenbildung einsetzt, hat ein erheblicher Teil der Keime die Gramfestigkeit verloren. Die Sporen entwickeln sich terminal (Kpfchensporer"), es entsteht das Bild des Trommelschlegels (Abb. 4.43). Durch den Nachweis derartiger
In seltenen Fllen knnen die Verletzungen sehr geringfgig sein, z.B. oberflchliche Wunden. Der die Vermehrung hindernde Luftsauerstoff dringt nicht tief ein, auerdem liegen gleichzeitig meist Mischinfektionen mit aeroben Keimen vor, die durch ihren Sauerstoffverzehr anaerobe Verhltnisse schaffen. Bestes Beispiel ist eine
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Synapsen des ZNS kommt es zur uerst schmerzhaften Daucrkonlraktion der betroffenen quergestreiften Muskulatur (Dauerkontraktur =Tetanus). Tetanospasmin wirkt bei Musen bereits in einer Dosis von 9 x 10 "g tdlich: beim Menschen ist wahrscheinlich weniger als 1 jag erforderlich.
Klinik Die Inkubationszeit liegt zwischen (2) 4-14 Tagen, lngere Zeiten wurden beobachtet. Je krzer die Inkubationszeit, umso hher ist die Letalitt. Betrgt sie weniger als 5 Tage, tritt der Tod in der Regel nach 2-4 Tagen ein; die Letalitt liegt bei Inkubationszeiten von 7-14 Tagen bei etwa 50%. bei 14-21 Tagen bei 35-40%. Die geringfgigen Prodromalerscheinungen wie Schwitzen, leichtes Ziehen und angedeutete Steifigkeit im Bereich der Wunde, werden hufig bersehen. Das erste diagnostisch verwertbare Symptom ist eine fortschreitende Spannung und Sleifigkeit der Kaumuskeln. Der Mund kann nicht mehr geffnet werden: Trismus. Anschlieend werden die Gesichtsmuskeln ergriffen. Dies fhrt zum charakteristischen Risus sardonicus (Facies tetanica), einem grinsenden oder weinerlichen Gesichtsausdruck. Der Mund ist in die Breite gezogen, die Stirn in senkrechte Falten gelegt. Nacken- und Rckenmuskulatur wird befallen, die Folge ist ein Opisthotonus. Der Kopf wird tief in die Kissen versenkt, der Rcken liegt hohl, die Thoraxmuskulatur ist in Inspirationsstellung, die Bauchmuskeln sind bretthart. Dieser qualvolle Zustand wird noch durch kurzdauernde (1-2 Min.) Krampfparoxysmen kompliziert, die auerordentlich schmerzhaft sind, den Opisthotonus verstrken und auch die Schlundmuskulatur, das Zwerchfell und die Glottis ergreifen, so da es zum Erstickungstod kommen kann. Die Auslsung der Krmpfe erfolgt durch geringfgige Reize, z.B. Ste ans Bett oder Lichtreize. Das Scnsorium ist ungetrbt, der Patient erlebt die furchtbaren Schmerzen bewut mit. In einer Stunde knnen 30-40 Krampfanflle auftreten. Es gibt einen leichten, abortiven, lokalen Tetanus, der selten vorkommt, nur zur Muskelstarre im Verletzungsbereich fhrt (besonders hufig am Kopf), nicht aber zu Krmpfen. Der Tetanus neonatorum geht von einer Nabelschnurinfektion aus und fordert in den Entwicklungslndern bei einer Letalitt von 85% jhrlich zwischen 500000-1 Mio. Opfer. Gefrdert
Abb. 4.44 Clostridium tetani, Kultur auf ZEISSLERAgar.
physiologische Wunde, der Nabel des Neugeborenen, dessen Infektion (unter unhygienischen Verhltnissen, heute nur noch in Entwicklungslndern) zum. Tetanus neonatorum fhrt. Besonders tetanusgefhrdet sind alle Straenverkehrsund Kriegsverletzungen sowie Schuwunden bei gleichzeitiger Verschmutzung mit Erde, Straenstaub, Holz oder Dung, auerdem Biwunden durch Tiere. Virulenzfaktoren: Von C. tetani werden 2 Toxine gebildet, ein Hmolysin (Tetanolysin) und das neurotoxische Tetanospasmin, das fr die klinischen Erscheinungen des Tetanus verantwortlich ist. Das Gen fr Tetanospasmin ist in einem relativ groen
Plasmid (75 kb) lokalisiert. Tetanospasmin wird von vegetativen C. tetani-Zeen gebildet und bei deren Zerfall als Polypeptidkcltc von 150 kDa freigesetzt. Nach Spaltung durch eine inlrinsische Protease in 2 Fragmente von 50 und 100 kDa bleiben die Fragmente durch eine Disulfidbrcke in Verbindung. Das schwere Fragment bindet an die neuronalen Zellen, das leichte Fragment blockiert die Freisetzung von Neurotransmittern. Da sich im leichten Fragment ein Zinkatom befindet, kann Tetanospasmin (und Botulinustoxin) durch zinkchelierende Agentien gehemmt weiden. Bei einem lokalen Tetanus gelangt das Toxin intraaxonal durch periphere motorische Neuronen aufwrts an die Zellen des Rckenmarks, welche die kontraktilen Muskeln innervieren. Bei generalisiertem Tetanus wird das Tetanolysin via Lymphbahnen und Blut an myoneurale Verbindungen im gesamten Krper verteilt und wird jetzt retrograd intraaxonal zu den kranialen Nervenkernen und zu den Rckenmarksnervenzellen transportiert. Tetanospasmin verfgt ber eine Endopeptidase-Aktivitt, welche Synaptobrevin spaltet, ein Membranprolcin der kleinen synaptischen Vesikel, das die Neurotransmitterregulation regelt. Durch die Blockade der Freisetzung von Neurotransmittern in den
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wird er durch den hufig gebten Brauch, den Nabelstumpf mit Kuhdung abzudecken. Differentialdiagnostisch ist bei ausgeprgtem Tetanus an eine Strychninvergiftung zu denken (Fehlen der Muskelstarre in anfallsfreicn Pausen, Befallensein der Hnde. Blutdruckerhhung), an Lyssa (fehlender Trismus), Meningitis mit Opisthotonus (Lumbaipunktion entscheidet), Trichinose (Eosinophilie). Apoplexie mit Blutung im Ventrikel (Bewutlosigkeit).
Laboratoriumsdiagnose Die Diagnose des Tetanus erfolgt in erster Linie durch das klinische Bild. Sie kann durch den Tierversuch und die Isolierung des Erregers besttigt werden. Tierversuch: Exzidiertes Wundmaterial wird zerkleinert und Musen in den Oberschenkel gespritzt. Stark verunreinigtes Material wird vorher 30 Min auf 80 C erhitzt. Nach einigen Tagen zeigen die Tiere die ersten Erscheinungen, die durch die Rohbenstellung" der Hinterbeine charakterisiert sind. Die Hinterpfoten sind nach hinten gestreckt (Abb. 4.45) Kultur: Gleichzeitig wird der kulturelle Nachweis durch Einbringen erhitzten oder nicht erhitzten Materials in Leber- und Thioglykolatbouillon. in Traubenzuckcr-Hochschicht-Schttclagar und auf anaeroben Blutplatten zu fhren versucht. Die Identifizierung der Keime (Trommclschlegclform") geschieht durch Bestimmung der kulturellen und biochemischen Merkmale. Erst der Nachweis des Tetanustoxins sichert die Identifizierung. Dazu wird vier Musen in der Nhe der Schwanzwurzel injiziert: 1) Kulturfiltrat (oder Aufschwemmung des Wundmaterials), 2) Kulturfiltrat + Tetanusantitoxin, 8 3) Kulturfiltrat + Diphtherieantiserum, .- 4) vorher 30 Min auf 100 "C erhitztes Kulturfiltrat. Die Tiere 1 und 3 mssen sterben. 2 und 4 berleben. Die Zugabe von Diphtherieserum (Tier 3) dient als Konirolle, die einen unspezifischen Einflu von Serum ausschlieen soll, im erhitzten Kulturfiltrat (Tier 4) wird das Tetanustoxin durch Hitze zerstrt. Therapie
vermeiden. Zur Schmerzlinderung Analgetika, zur Ruhigstellung Sedativa, u.U. Relaxantien (z.B. Diazepam). Grte Ruhe fr den Patienten (abgedunkelter Raum), ggf. Atemuntersttzung. Spezifische Therapie: Nach Ausbruch eines Tetanus wird zur Neutralisation des noch nicht an die Nervenzellen gebundenen Toxins humanes Tetanusantiserum in hohen Dosen i.m. verabreicht. Bei Patienten ohne nachweisbaren Impfschutz wird nach tetanusverdchtigen Verletzungen eine Serumprophylaxe mit humanem Tetanusanlitoxin durchgefhrt, die etwa 4 Wochen Schutz verleiht. Gleichzeitig ist eine aktive Schutzimpfung an einer weit entfernten Stelle vorzunehmen (auf keinen Fall Mischspritze mit Antitoxin und Toxoid!). Das gleiche gilt fr grere Verbrennungen; nach Tierbissen ist, soweit erforderlich, eine Auffrischung der Tetanusschutzimpfung angezeigt. Bei spteren (evtl. jahrelang spteren) Gescho-. Splitter- und anderen Fremdkrperentfernungen sollte eine Immunprophylaxe mit humanem Tetanusanliserum wie bei frischen Verletzungen durchgefhrt werden. Die Serumtherapie bietet keine Gewhr fr einen absoluten Schutz vor dem Ausbruch der Erkrankung. Ist bereits viel Toxin an die Nervenzellen gebunden, kann dies durch Antiserum nicht mehr neutralisiert werden.
In Lndern mit funktionierender Immunprophylaxe ist die Zahl der Tetanus-Erkrankungen stark zurckgegangen. Von 1996-1998 erkrankten in der Bundesrepublik Deutschland 35 Per-
Allgemein: Wenn ein Tetanus ausgebrochen ist, mu die Eintrittspforte exzidiert werden. Dadurch wird eine weitere Toxinbildung verhindert, da die Keime auf die Eintrittspforte beschrnkt bleiben. Penicillin, Tetrazykline und Metronidazol hemmen das Wachstum von C. tetani zwar in vitro, sind aber in vivo wenig wirksam. Trotzdem ist eine antibiotische Therapie angezeigt, um Komplikationen (Pneumonie) zu
Abb. 4.45 Tetanus der Maus, Robbenstellung"
der Hinterpfoten.
398
sonen an Tetanus; weltweit verstarben 410000 Patienten allein im Jahre 1998 an dieser Krankheit Tetanusgefhrdet sind eine Vielzahl von Verletzungen: Stichverletzungen mit eingezogenem Splitter, weit hufiger kleinere oder grere Verletzungen bei Garten- und landwirtschaftlichen Arbeiten, offene Verkehrsunfallverletzungen, Schuwunden u.a. Kriegsverletzungen; unsterile Spritzen bei Drogenabhngigen; schwere Verbrennungen. In Entwicklungslndern neonataler Tetanus durch Nabelschnurinfektion des Kindes oder des Uterus der Mutter nach unsachgemer Plazentaentfernung, nach rituellen Beschneidungen bei Knaben und Mdchen. Die Wunden werden durch Sporen des C. tetani infiziert, die sich allenthalben finden: in Erde, Straenstaub, Holz, Schmutz; da die Keime im Darm von Haustieren (Rind, Pferd, Schaf) vorkommen, ebenso gelegentlich im Darm des Menschen, sind sie in deren Umgebung gleichfalls zu isolieren. Aktive Schutzimpfung: Die aktive Schutzimpfung bietet einen sicheren Schutz vor einer Tetanusinfektion! Entsprechend den Empfehlungen der Stndigen Impfkommission (STIKO) wird sie, in Verbindung mit Diphtherie, Pertussis und Haemophikts influenzae b, als Grundimmunisierung im 3., 4.-5. und im 12.-15. Lebensmonat vorgenommen, danach (mit Diphtherieimpfstoff) im 6. und 12.-15. Lebensjahr. Im Abstand von 10 Jahren ist eine Auffrischungsimpfung er-
forderlich. Zur Impfung dient einTetanustoxoidAluminiumhydroxyd-Adsorbatimpfstoff.
4.20.4 Clostridium difficile, pseudomembranse Colitis, antibiotikaassoziierte Diarrhe

Im Verlauf einer antibiotischen Therapie kann es zu Diarrhen bis hin zur schweren pseudomembransen Colitis kommen. Daran kann C. difficile mageblich beteiligt sein. Eigenschaften des Erregers
C. difficile ist ein gram-positiver, sporenbildender, durch peritriche Begeielung beweglicher Mikroorganismus (0,5-1,0 x 3-17 um). Die Sporen sitzen subterminal. Die biochemischen Leistungen ergeben sich aus Tab. 4.37.
Pathogenese
Eine pseudomembranse Colitis und die antibiotika-assoziierte Diarrhe treten nach anlibiotischer oder antineoplastischer Behandlung auf, vor allem nach Therapien mit Clindamycin, Erythromyein oder Cephalosporinen, welche die schtzende Normalflora des Darmes schdigen. Virulenzfaktoren: Von C. difficile werden 2 groe Toxine gebildet, Toxin A (308 kDa) und Toxin B (269 kDa). Beide sind in Mengen von
Tab. 4.37 Biochemische Eigenschaften einiger Clostridien

Spezies C. botulinum Gruppe 1 Gruppe II Gruppe III C difficile C. histolyticum C. novyi st st st st st c,st + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + V + + V + -/+ -/+ + + + + + + + + + + + + V +/+ _ _ +/_ _ + +/+ _ + + + + + + Sporen Lezithi- Lipase Gelatinase nase skulin Indol Glukose Maltose Laktose Saccharose
C. oedematiens A st C. perfringens st C. septicum C. sordellii C. tertium C. tetani st st t t
Akbkrzungen Sporen: c = zentral; st = subterminal; t = terminal; V = variabel
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50 ng letal fr die Maus, beide sind zytotoxisch. Toxin B fhrt zur Dcpolymerisation der Mikrofilamente des Aktins, Toxin A wirkt auerdem als Enterotoxin und wird als der wesentliche Faktor der Erkrankung angesehen. Neben der Eigenschaft, wie Choleratoxin einen starken Flssigkeitsverlust zu induzieren, wirkt es auch gewebsschdigend (Schleimbildung im Darm, schwere Nekrosen, Ulzcrationen, hmorrhagisches dem). Klinik Eine durch C. difficile verursachte Erkrankung beginnt einige Tage bis zu 2 Monaten nach Beginn einer antibiotischen Therapie mit Durchfllen und krampfartigen Bauchschmerzen. In schweren Fllen tritt Fieber auf und es kommt zu blutigen Sthlen. Im Falle der pseudomembransen Colitis lassen sich mit der Sigmoidoskopie Pscudomembranen auf der Colonmukosa nachweisen. An eine C. J//7;a7e-Antibiotika-assoziierte Diarrhe oder die schwere Form der pseudomembransen Colitis ist zu denken, wenn sich fr die Diarrhe keine andere Ursache finden lt, weiche bis breiige Sthle bestehen, mehrere krampfartige Abdominalbeschwerden auftreten, die Erkrankung wenigstens ber 2 Tage dauert und in den vergangenen 4-6 Wochen eine Therapie mit Antibiotika oder Antineoplastika durchgefhrt wurde. C. difficile verursacht fast smtliche Flle von pseudomembranser Colitis, aber nur 20-30% der Antibiotika-assoziierten Diarrhen. Laboratoriumsdiagnose Die Isolierung der Keime aus dem Stuhl erfolgt auf einem selektiven Medium. Cycloserin-Cefoxitin-Fruktose-Agar (CCFA). Es kann auch die Begleitflora durch Hitze oder Alkohol abgettet werden, so da nur die Sporen berleben, die auf festen oder in flssigen Medien auskeimen. Die Isolierung ergibt keine Aussage ber die Toxinbildung. Diese kann fr das Toxin B sowohl bei Kulturen als auch im Stuhl mit kommerziellen Reagenzien (EIA, Latextest) vorgenommen werden. Therapie In leichten Fllen ist keine Therapie erforderlich, es ist fr Flssigkeitsersatz zu sorgen. In
allen anderen Fllen ist Vancomycin oder (in leichteren Fllen) Metronidazol zu verabreichen. Epidemiologie und Bekmpfung Meldepflicht besteht im Rahmen der Meldepflicht fr nosokomiale (Krankenhaus-) Infektionen. Eine C. difficile-lniektion betrifft meist ltere Personen unter Therapie mit Antibiotika oder Antineoplastika. Die Patienten erwerben die Infektion meist im Klinikmilieu: Bei der Aufnahme sind nur wenige Patienten Trger des Keimes, im Verlauf des Krankenhausaufenthaltes steigt der Anteil auf bis zu 40%. C. difficile wird in groen Mengen mit dem Stuhl ausgeschieden, hufig vom Pflegepersonal bertragen und findet sich an vielen Stellen im Krankenzimmer. Kinder sind zu einem hohen Prozentsatz (bis zu 50%) Trger von C. difficile, es lt sich im Stuhl auch Toxin nachweisen, sie erkranken aber nicht. Bei AIDS-Patienten ist gleichfalls - wegen der die Darmflora beeintrchtigenden Therapie
- mit einer C. difficile-E.Tkrank.ung zu rechnen.
Zur Vermeidung der bertragung von Patient zu Patient mu das Pflegepersonal auf sorgfltige Hygiene achten: Hndedesinfektion, Handschuhe, Desinfektion der Ausscheidungen. Patienten und Personal unter Antibiotikatherapie oder immunsupprimierte Patienten sind vor der Infektion zu schtzen.
4.20.5 Clostridium botulinum, Botulismus

Der Botulismus (Allantiasis) ist eine Lebensmittelvergiftung. Das in Konserven oder Lebensmitteln prformiertc Gift ist die Ursache der schweren, oft tdlichen Intoxikation.
Geschichte
Der Arzt und Dichter JUSTINUS KERNER (1786-1862) beschrieb 1862 das Krankheitsbild des Botulismus oder der Allantiasis. Die Namensgebung (lat. botulusWurst; griech. allas-Wurst) deutet auf die damals hufigste Infektionsquelle. Die Ursache fand HMILE VAN ERMENGEM 1896 in Gent. Eine aus 34 Personen bestehende Begrbnis-Musikkapelle erkrankte nach dem Genu eines Schinkens. Alle erkrankten. 10 davon sehr schwer und 3 starben. Aus dem ranzig riechenden Schinkenrest wurde ein anaerober Sporenbazillus isoliert, den VAN ERMENGEM auch im Mageninhalt und in der Milz eines Verstorbenen fand. Der Keim wurde als Bacillus botulinus" bezeichnet.
400
Mit der Zunahme der Konservenernhrung vermehrten sich auch die Botulismusflle. Eigenschaften des Erregers
Mikroskopisch: Die gram-positiven Stbchen erreichen eine Lnge von 3-8 m bei einer Breite von 0,5-0.8 m. Die 4-8 Geieln sind peritrich angeordnet und verleihen den Stbchen eine mige Beweglichkeit. Die ovalen Sporen bilden sich an einem Pol des Keimes, der aufgetrieben wird. Dadurch kommt eine tennisschlgerfrmige" Gestalt zustande (Abb. 4.39, f). Diese Dauerformen sind auerordentlich resistent und vertragen mehrstndiges Kochen. In flssigen Kulturen treten kettenfrmige Verbnde auf. Kultur: Wachstum erfolgt nur anaerob bei einer optimalen Temperatur von 25 C. Auf Traubenzucker-Blutagar-Platten bildet C. botulinum Kolonien, die denen von C. novyi sehr hnlich sind. Die parallel angeordneten schlingcnfrmigen Auslufer kehren wieder in die Kolonie zurck. Um die Kolonie entsteht ein Hmolyschof. Frische Kulturen der Typen A und B strmen einen Geruch nach Bittermandell aus. Die biochemischen Leistungen sind in Tab. 4.37 angefhrt. Sie erlauben eine Unterteilung in 3 (4) biochemische Gruppen. Die serologische Unterscheidbarkeit der Botulinustoxine fhrte zu einer Differenzierung in 7 Typen (A-G). In der biochemischen Gruppe 1 finden sich Vertreter der Toxintypen A, B und F, in Gruppe II der Toxintypen B, E und F und in Gruppe III die Toxintypen C und D. Stmme mit dem Toxintyp G wurden als C. argentinensis bezeichnet.
Pathogenese
in 2 Fragmente gespalten, die durch eine Disulfidbrcke verbunden bleiben. Das grere Fragment bindet an Rezeptoren der peripheren Nervenzellen, das kleinere Fragment hemmt die Freisetzung des Neurotransmitlers Azetylcholin. Die Folge ist eine Paralyse der Muskulatur, da sie auf Nervenimpulse nicht mehr zu reagieren vermag. Das Botulinustoxin ist das strkste der bisher bekannten Toxine: 100 ng bis 1 g knnen fr einen Menschen tdlich sein. Bei Botulismus finden sich die Toxine unterschiedlich verteilt: Bei Lebensmittelinfektionen stehen Stmme mit den Toxintypen A und B im Vordergrund, in seltenen Fllen Typ E und F. C. botulinum-Stmme, welche die Toxine C und D bilden, verursachen keine menschlichen Infektionen. Sie werden bei Erkrankungen von Geflgel. Rindern und Schafen nachgewiesen (Massensterben von Wildenten; Geflgelbotulismus (Liniberneck"). Lhmungsseuche der Rinder (Lamziekte") in Sdafrika, Schafbolulismus in Australien.
Klinik Der Botulismus tritt in drei Formen auf: als Lebensmittelvergiftung, als Neugeborenen-Botulismus und als Wundbotulismus.
Botulismus ist die Folge einer Intoxikation mit Botulinustoxin, das mit Lebensmitteln aufgenommen wird, in denen sich C. botulinum vermehren konnte. Bei infantilem Botulismus werden Sporen der Keime aufgenommen, die sich im Suglingsdarm vermehren und Toxin bilden. Bei Wundbotulismus kommt es gleichfalls zur Toxinbildung in vivo. Die 7 serologisch unterscheidbaren Botulinustoxine
A-G sind Neurotoxine. Die Gene fr die Toxine A. B. E und F sind chromosomal lokalisiert, die Gene fr die Toxine C und D auf temperenten Phagen und fr Toxin G auf einem Plasmid. Die Toxine sind hitzelabil und werden bei 100 C rasch zerstrt. Gegenber Enzymen des Gastrointestinaltraktes sind sie resistent und werden schnell absorbiert. Die Toxine werden sogleich nach der Synthese durch intrinsische Proteasen
Nach einer Inkubationszeit (Latenzperiode) von 12 Std. bis 3 Tagen, d.h. nach Verzehr des mit C. botulinum kontaminierten Lebensmittels setzen Kopfschmerzen, belkeit, Erbrechen, Schwindel und Lhmung der Augenmuskulatur ein, die sich in Doppcltsehen, Strabismus, Mydriasis und Pupillenstarre uert. Es kommt wie bei der Bulbrparalyse zur Lhmung der Schlund- und Zungenmuskulatur (Schluckbeschwerden) und meist zum Aufhren der Speichelsekrction. Die Blasenmuskulatur wird gelhmt, so da es zur Harnverhaltung kommt. Fieber tritt nicht auf. Bei infantilem Botulismus wird Obstipation beobachtet. Der Tod tritt zwischen dem 3. und 7. Tag durch Lhmung der Atemmuskulatur ein. Die Letalitt liegt zwischen 20-70%. Die Symptome sind bei den drei Arten des Botulismus gleich.
Der schnellste und sicherste Weg zur Besttigung der Diagnose Botulismus ist der Nachweis des Toxins im Serum, in den Faeces und in den inkriminierten Lebensmitteln. Gleichzeitig ist auch die Kultivierung des Erregers aus dem Lebensmittel, aus Erbrochenem und dem Stuhl zu versuchen.
401
Zum Toxinnachweis werden Lebensmittel, Stuhl usw. im Mrser zerrieben und 1-2 Std. mit physiologischer Kochsalzlsung extrahiert und filtriert. Mit diesem Material werden Meerschweinchen oder Muse intraperitoneal gespritzt: S Tier 1 erhlt den Extrakt, B Tier 2 Extrakt + Botulinus-Antitoxin, W Tier 3 Extrakt, der 30 Min auf 100 C erhitzt wurde, B Tier 4 Extrakt + Diphtherie-Antitoxin Die Tiere 2 und 3 mssen berleben, da sie Antitoxin erhielten bzw. das Toxin durch Kochen zerstrt wurde. Bei den Tieren 1 und 4 kommt es nach 1-2 Tagen zu den charakteristischen Erscheinungen: starke Speichelsekretion, Lhmungen der Extremitten, Harn- und Kotverhaltung, Dyspnoe und Tod durch Atemlhmung. Bei Musen kommt es durch Einziehung der Bauchmuskulatur zu einer Wespentaille" (Abb. 4. 46). Entsprechend wird mit Patientenserum zum Toxinnachweis verfahren: Tier 1 erhlt das Serum ft Tier 2 Serum + Botulinus-Antitoxin 9 Tier 3: Serum + Diphtherie-Antitoxin. Die Tiere 1 und 3 mssen sterben. Der Keimnachweis aus dem Stuhl ist nicht zwingend beweisend, da C. botulinum ein ubiquitr verbreiteter Keim ist. Bei Nachweis in festen Lebensmitteln (Schinken, Wurst) ist auch daran zu denken, da das Toxin nicht gleichmig verteilt ist und da es sich um einen atoxischen Stamm handeln kann. Im Gegensatz dazu ist bei Neugeborenen-Botulismus der Keimnachweis zwingend und wird in Verbindung mit dem klinischen Bild als beweisend angesehen.
Zur kausalen Therapie ist polyvalentes Botulismus-Antitoxin sofort nach der Verdachtsdiagnose i.v. und i.m. zu applizieren. Nur das noch nicht an die Zellen fixierte Toxin kann durch das Antitoxin neutralisiert werden. Ein Hauttest ist erforderlich, um festzustellen, ob eine Pferdeserumallergie vorliegt. In diesem Fall ist kein Antitoxin zu applizieren. Um eine Sensibilisierung gegen Pferdeeiwei zu vermeiden, wird der Neugeborenen-Botulismus nicht mit Antitoxin behandelt. Antibiotikagaben sind nutzlos; beim Sugling sind sie nicht angezeigt, da sie die Clostridien abtten knnen, wodurch die Zellen lysieren und Toxin freigesetzt wird. Epidemiologie und Bekmpfung Meldepflicht: Verdacht, Erkrankung und Tod an Botulismus sowie der Nachweis von C. botulinum oder seinem Toxin sind meldepflichtig. Botulismus ist eine seltene, aber immer wieder auftretende Erkrankung. Die derzeit hufigste Form, zumindest in den USA, ist der Neugeborenen-Botulismus. In der Bundesrepublik Deutschland kam es von 1996-1998 zu 44 Erkrankungen Wie die Salmonellosen it man" auch seinen Botulismus. In Betracht kommen vor allem Fleisch- und Gemsekonserven. Da es in der Bchse zur Gasbildung kommt, werden Boden und Deckel nach auen gewlbt, die Bchse ist bombiert". Beim ffnen entweichen, meist heftig. Gas und Flssigkeit. Bei Glaskonserven ist auf das Entweichen von Gas zu achten, da eine Bombage kein Warnzeichen sein kann. Die Kontamination von Lebensmitteln betrifft hufiger die husliche Verarbeitung als kommerzielle Produkte, da letztere autoklaviert werden, die beim Einweckproze im Haushalt oder bei der Hausschlachtung erreichten Temperatur dagegen zur Abttung der Sporen nicht immer ausreicht. Betroffen sind z.B. Bohnen oder Pilze, die beim Einkochen" nicht gengend erhitzt werden, um die ubiquitr verbreiteten Sporen abzutten. Ungengend gesuerte Lebensmittel (saure Bohnen, rote Beete), die in Glsern aufbewahrt werden, knnen das Wachstum von C. botulinum und die Toxinbildung nicht verhindern. Ursachen fr die Erkrankung sind auch Rucherwaren (Rauchfleisch, Fisch) in hermetischer Verpackung oder Knochenschinken (Anaerobiose im Bereich des Knochens).
Therapie Therapeutisch sind alle Mglichkeiten der Intensivtherapie einzusetzen, vor allem eine knstliche Beatmung, da der Tod durch Lhmung der Atemmuskulatur eintritt. Eine Magensplung ist durchzufhren, da die kontaminierten Speisen lngere Zeit im Magen verweilen.
Abb. 4.46 Botulismus-Intoxikation im Museversuch; wespentaillenartige Einziehung der Bauchwand, motorische Lhmung der Beine.
402
Der Neugeborenen-Botulismus tritt selbst bei brustgestillten Kindern auf; die Sporen sind ubiquitr verbreitet. Angeschuldigt wurde auch sporenbehafteter Honig.
Da das Toxin hitzelabil ist, schtzt ein 10mintiges Kochen der Gemse- und Fleischkonserven vor Botulismus. Verdchtige Lebensmittel drfen bei der hohen Toxizitt nicht einmal abgeschmeckt werden! Bei den meist unaufflligen Rucherwaren sind Vorsichtsmanahmen nur schwer mglich.
tionskrankheit auf, der Darmbrand (Enteritis necroticans). der gleichfalls durch Clostridien, durch C. perfringens, hervorgerufen wird. Morphologie
Bei der Seltenheit der Erkrankung wird die mit Toxoid mgliche Schutzimpfung nicht durchgefhrt; ein entsprechender Impfstoff ist nicht auf dem Markt.
4.20.6 Weitere Clostridien, Gas- und Rauschbrand

Von mehreren Clostridien-Arten werden Infektionen verursacht, die als Gasbrand, Gasgangrn oder Gasdem, Enteritis necroticans (Darmbrand) und Rauschbrand (tierische Infektionen) bezeichnet werden. In der berwiegenden Zahl der Flle handelt es sich nicht um Infektionen mit einem Keim, sondern um Mischinfektionen. Von den 83 Arten der Clostridien kommen als Gasbrand- und Rauschbranderreger vor allem C. perfringens, C. novyi, C. histolyticum, C. seplicum, C. oedematiens und C. sordelli in Betracht (s. Tab. 4.38). Bei Gasbrandinfektionen werden hufig gleichzeitig auch apathogene Arten (C. sporogens, C. bifermentans u.a.) oder schwach toxinbildende Spezies (C. sordellii, C. difficile,) gefunden.
Geschichte
Mikroskopisch: Die Gre der Clostridien ist bei den einzelnen Arten unterschiedlich; i. allg. sind sie relativ gro und erreichen Lngen bis zu 12 um (Abb. 4.47, s. Farbtafel). Die Keime sind gram-positiv, in alten Kulturen kann die GRAMFrbung negativ sein (am schnellsten bei C. tetani, s.o.). Die Sporen sitzen bei Gasbranderregern zentral, subterminal oder tcrminal. Meist sind sie dicker als die Breite des Stbchens, das dadurch aufgetrieben wird. Mit Hilfe der peritrichen Begeielung sind die Gasbranderreger beweglich; eine Ausnahme bildet das geiellose C. perfringens. Kapseln sind in Prparaten von menschlichem oder tierischem Material nachweisbar. Kultur: Die Gasbranderreger wachsen anaerob, sind aber auch mikroaerophil. Whrend C. tetani sich nur unter anaeroben Verhltnissen oder bei einem niedrigen Redoxpotential vermehrt, sind die Gasbranderreger weniger empfindlich gegen Sauerstoff; C. histolyticum vermag sogar noch auf aeroben Blutplatten zu wachsen. Die Anzchtung sollte jedoch nie unter aeroben Verhltnissen versucht werden. Die Clostridien sind starke Proteolyten. Die pathogenen Arten verflssigen in der Mehrzahl Gelatine. Weitere Fermentationsleistungen s. Tab. 4.37.
Pathogenese Toxine: Gasbranderreger weisen ein breites Spektrum an Toxinen auf (Tab. 4.38). Die grte Anzahl von Toxinen bildet C. perfringens. Nach einer Wundinfektion mit Sporen beginnen diese auszukeimen, die vegetativen Formen bilden Toxine, die zur Myonekrose fhren und dadurch die Zufuhr von Sauerstoff in das Gewebe weiterhin reduzieren und den Schaden damit noch verstrken. Eine Verminderung des Sauerstoffs erfolgt in der Regel zustzlich durch mischinfizierende aerobe Keime. Die Toxine von C. perfringens sind in Tab. 4.39 angefhrt. Die Gewebedestruktion ist vor allem auf die Toxine a, , E und i zurckzufhren. Das a-Toxin, eine Phospholipase C, ist so stark, da die in einer Dosis letalis minima (D.l.m.) enthaltene Menge gengt, um das Gesamtlezilhin einer Maus innerhalb von 2-3 Sld. zu zerlegen; es fhrt auch zu Permeabilittsstrungen phospholipidhaltiger Membranen, zerstrt Lysosomenmembranen und setzt Enzyme frei. Das Haupttoxin" von C. novyi ist das a-Toxin mit
Gasbrand lt sich bereits in den Schriften des HIPPOKRATES (460-377 v. Chr.) und bei CELSUS (30 v. Chr.-25 n. Chr.) nachweisen. Im frhen und spten Mittelalter wird wiederholt von dieser Krankheit berichtet. Eine klassische Schilderung des klinischen Bildes ist NIKOLAI I. PIROGOFF (1810-1881) aus dem Krimkrieg zu verdanken. Unter dem Namen Hospitalbrand" ist der Gasbrand aus der vorantiseptischen ra bekannt. Nachdem er durch die Antisepsis weitgehend zurckgedrngt war, brachen die Infektionen in groer Zahl im I. Weltkrieg aus. Die Zahl der Gasbrandinfizierten war mit 0,6% der Verwundeten wesentlich hher als die der Tetanusinfizierten. Auf deutscher Seite starben 100.000-150.000 Soldaten. In den ersten Jahren nach dem II. Weltkrieg trat besonders im norddeutschen Raum eine neue" Infek-
403
Tab. 4.38 Gattung Clostridium: Gasbrand- und Rauschbranderreger C. perfringens (WELCHFRNKELScher Bazillus, C. welchii") TypA TypB TypC TypD TypE C, novyi (Nowscher Bazillus B. oedematiens") TypA TypB TypC TypD C histolyticum C. septicum C. oedematiens C. sordellii hufigster Erreger des menschlichen Gasbrandes; anhmolytische Stmme bei Lebensmittelvergiftungen Enterotoxmie und nekrotische Enteritis bei Lmmern (Lmmerdysenterie"), Schafen, Ziegen, Fohlen Enteritis necroticans (Darmbrand", pig bei"): Enterotoxmie und nekrotische Enteritis bei Lmmern, Schafen, Klbern und Ferkeln Enterotoxmie bei Lmmern, Schafen, Ziegen, Rindern (Struck", pulpy kidney"; grass sickness" der Pferde); sehr selten Enterotoxmie bei Menschen Enterotoxmie bei Klbern nach C. perfringens hufigster Gasbranderreger des Menschen (10-20% der Flle) nekrotische Hepatitis bei Schafen Osteomyelitis bei Wasserbffeln infektise Hmoglobinurie bei Rindern seltenste, aber gefhrlichste Form des Gasbrandes Gasgangrn, tdliche Enterocolitis; Rauschbrand (Bradsot") bei Tieren Gasbrand Gasbrand
einem Molekulargewicht von 200 kDa. das bereits in einer Dosis von 1 pg zytotoxisch wirkt. C. histolyticum tritt glcklicherweise nur selten als Miterreger von Gasbrandinfektionen auf. Neben dem nekrotisierenden und letal wirkenden a-Toxin bildet es eine sehr aktive Kollagenase (-Toxin). Sie lst innerhalb weniger Stunden das peri- und intramuskulre Bindegewebe auf, dann wird die darber liegende Haut nekrotisiert und die Muskulatur verdaut, von der nur eine blutige Brhe brig bleibt. Die Weichteile werden von den Knochen gelst (Skelettierung). Die Gelenke werden zerstrt und exartikuliert. Eine Injektion der Kultur in die ..Leistengegend" (korrekt gesprochen ist es die Kniegelenksgegend) fhrt beim Meerschweinchen zur Auflsung der Darmwand, so da es zum Darmvorfall kommt. C. sordellii bildet neben a-Toxin (einer dem a-Toxin von C. perfringens verwandten Phospholipase) Protease. Hmolysine und Sialidasen, zwei groe (> 250 kDa) Zytolysine (HT und LT), die mit den Toxinen von C difficile verwandt sind und bei der Gewebszerstrung aktiv werden.
Am Gasbrand sind die Clostridien in unterschiedlichem Mae beteiligt. An erster Stelle steht C. perfringens, Typ A. Dann folgen C. novyi, C. septicum und als Begleitkeime C. sporogenes und C. bifermentans; C. histolyticum kommt nur selten vor. Verletzungen, die zum Gasbrand fhren, sind in der Regel mit aeroben Mikroorganismen misch-
infiziert. Das trifft besonders auf die durch Erdverschmutzung hervorgerufenen Gasdeme zu (Ausnahmen sind die Gasdeme im Anschlu an Injektionen mit unsterilem Gert, durch die meist nur Gasbranderreger eingefhrt werden). Als Erreger der Mischinfektionen werden meist Streptokokken, Staphylokokken, Proteus und P. aeruginosa beobachtet. Neben den aeroben Keimen werden hufig auch Mischinfektionen mit verschiedenen Gasbranderregern gefunden, zu denen sich andere Clostridien gesellen, die fr sich allein nicht zum Gasdem fuhren. Sie wirken aber verschlimmernd auf den Verlauf der Erkrankung, indem sie sich in zerfallenden Gewebeteilen ansiedeln und durch Fulnis toxische Produkte erzeugen. Der Verlauf und das klinische Bild des Gasbrandes ist vom Erreger abhngig. Die Verletzung, mit der die Clostridien eindringen, schafft gnstige Bedingungen fr das Angehen der Infektion. Da die Blutversorgung meist gestrt ist und es zum Gewebszerfall kommt, wird die Sauerstoffzufuhr mehr oder weniger unterbunden. Die zerfallenden Gewebe setzen Nhrstoffe fr die Mikroorganismen frei. Nachdem sie sich erst einmal ansiedeln konnten, verstrken sie die weiteren Gewebslsionen durch ihre Toxinbildung.
404
Tab. 4.39 Toxinbildung durch C perfringens

Toxin Biologische Aktivitt A letal, nekrotisierend (Phospholipase C-Lezithinase) letal, nekrotisierend letal, nekrotisierend letal, nekrotisierend, ADP-Ribosylierung von Aktin letal Hmolysin letal Hmolysin (sauerstoffempfindlich) Kollagenase Proteinase Hyaluronidase Desoxyribonuklease Enterotoxin
+++ = ron den meisten Stmmen gebildet; ++ = einige Stmme;
Toxintyp B +++ +++ +++ _ +++ + ++ + + + + ? C +++ +++ D +++ +++ _ +++ +++ ++ ++ ++ ++ + E +++ +++ +++ +++ +++ + ++ +++ _ + + + ++ ++ +
++ +++ +++ -
+
++ +
+ = wenige Stmme; - = von keinem Stamm gebildet
Klinik des Gasbrandes
Die Inkubationszeit des durch C. perfringens hervorgerufenen Gasbrandes ist mit 5^8 Std kurz. Es wurden Flle beobachtet, in denen der Kranke der Infektion innerhalb von 5 Std. erlag. Der Wundschmerz nimmt rasch und stark zu, der Patient sieht bei schwerem Verlauf verfallen aus, der Blutdruck sinkt, die Pulsfrequenz steigt, die Temperatur bleibt normal. Die Wunde ist anfangs nicht besonders auffallend, da sich der Proze zunchst in der Tiefe abspielt. Granatsplitterverletzungen oder Stichwunden verursachen in der Haut oft nur kleine Wunden, whrend in der Muskulatur weitgehende Zerstrungen angerichtet werden. Die Umgebung der Wunde schwillt spter an, wird bla, daneben treten brunliche oder livide Flecken auf. Auffallend und fr die Diagnose wichtig ist der Nachweis der Gasbildung. Fhlt man mit den Fingerspitzen, bemerkt man ein deutliches Knistern (Krepitation). Die Perkussion ergibt einen tympanitischen Schall. Das evtl. notwendige Absetzen von Gliedmaen kann schwierig sein, da das Gewebe zundrig (brandig) zerfallen ist. Die Infektion mit C. novyi hat eine lngere, etwa 5tgige Inkubationszeit. Das dem ist ausgeprgter als bei C. perfringens-Gasbrand. Die Befunde lassen sich nicht verallgemeinern,
da das klinische Bild sehr variieren kann. So findet sich die Gasbildung, erkennbar im Rntgenbild oder durch Palpation, bei C. perfringens-lnfektionen vor allem dann, wenn es sich um eine epifasziale Form handelt. Bei der schwerer verlaufenden subfaszialcn Gasgangrn kann die Gasbildung so unbedeutend sein, da sie klinisch nicht erkannt wird. Auerdem wird das klinische Bild durch Mischinfektionen beeinflut. Die Eiterung geht z.B. auf derartige Mischinfektionen zurck.
Klinik der Lebensmittelvergiftungen durch
C. perfringens
Wenn vegetative Zellen von C. perfringens Typ A im Dnndarm sporulieren, kann es zur Bildung eines Enterotoxins kommen, das Bestandteil der Sporenwand ist. Nach Freisetzung bindet das Enterotoxin an Rezeptoren im Ileum und Jejunum, wird in die Zellmembran eingebaut und fhrt dadurch zu Flssigkeits- und lonenverlust. Die Erkrankung tritt auf, wenn Nahrungsmittel (Fleisch, Fleischgerichte) stark mit den Keimen kontaminiert sind. Die Lebensmittelvergiftung hat eine Inkubationszeit von 8-12 Std. nach Nahrungsaufnahme. Es kommt zu Diarrhen, krampfartigen Beschwerden im Abdomen, evtl. Erbrechen und Schwindel. Nach 24 Std. sind die
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Beschwerden auch ohne Behandlung abgeklungen. Klinik des Darmbrandes durch C. perfringens
Das klinische Bild ist wechselhaft. Leichte Flle, die sich auf einige Stunden Kranksein mit Durchfall und Bauchschmerzen beschrnken, stehen neben schweren, die Ulzerationcn im Dnn- und Dickdarm hervorrufen. Die Kranken kommen u.U. mit der Diagnose Peritonitis, Heus oder Perforation zur Aufnahme. Ursache der Erkrankung ist das gleiche von Sporen gebildete Enterotoxin wie bei den Typ A-Lebensmittelvergiftungen. Hinzu kommt bei Typ C die Bildung von - und -Toxin; letzteres scheint fr die Hmorrhagien verantwortlich.
ist von einer Lebensmittelvergiftung auszugehen. Serologisch besteht die Mglichkeit, mit Hilfe eines ETA Enterotoxin in den Faeces nachzuweisen. Therapie An erster Stelle steht die radikale chirurgische Intervention; smtliches infiziertes Gewebe ist. wenn mglich, zu entfernen. Dies bedeutet in vielen Fllen die Amputation und bei UterusGasbrand die Hystereklomie. um das Leben zu erhalten. In schweren Fllen sollte, wenn auch umstritten, eine hyperbare Sauerstofftherapie durch Verbringen des Patienten in eine berdruckkammer mit einem auf 3 at (294 kPa) erhhten Sauerstoffpartialdruck versucht werden. Antibiotikatherapie mit Penicillin G, alternativ mit Tetrazyklinen. Bei C. perfringens Typ A-Lebensmittelvergiftung ist bei dem leichten Verlauf keine antibiotische Therapie erforderlich. Es ist nur fr einen gengenden Flssigkeitsersalz zu sorgen. Epidemiologie und Vorsorge Die Sporen der Clostridien kommen weit verbreitet in der Natur vor, v.a. im Boden, Wasser, Abwasser und Schlamm, sie gehren zur normalen Darmflora von Mensch und Tier. Gasbrandinfektionen entstehen nach Unfllen, nach Kriegsverletzungen, durch Injektionen mit kontaminierten Spritzen oder Nadeln (besonders bei gefverengenden Mitteln oder bei Drogenmibrauch) und bei Operationen an den weiblichen Genitalien bzw. nach (nichtprofessionellem) Abort und nach Geburt. In den letzteren Fllen stammen die Erreger aus dem Darmtrakt der Patientin. Gasbrand: Es besteht keine Meldepflicht. In der Bundesrepublik Deutschland wurden von 1996-1998 insgesamt 339 Flle von Gasbrand gemeldet. Die C. perfringens-Lebensmittelvergiftung ist nach dem Infektionsschutzgesetz bereits bei Verdacht meldepflichtig, sofern zwei oder mehrere gleichartige Erkrankungen auftreten, bei denen ein epidemischer Zusammenhang wahrscheinlich oder zu vermuten ist (6. (1) 5b). Die Verhtung ist an die Einhaltung kchenhygienischer Normen gebunden. Schutzimpfungen stehen fr Gasbrand nicht zur Verfgung.
Laboratoriumsdiagnose Bei Gasbrand empfiehlt sich die Anfertigung eines mikroskopischen Prparates von den Wundrndern. Der nach GRAM gefrbte Ausstrich erlaubt die Feststellung von Mono- oder Mischinfektion, sowie ber das Mengenverhltnis der Keime zueinander. Auf eine evtl. Kapselbildung (C. perfringens) ist zu achten. Der Nachweis von Clostridien ist allerdings kein Beweis fr eine Gasbrandinfektion. Das Untersuchungsmaterial wird in flssige Medien gebracht (Thioglykolatbouillon, Leberbouillon nach TAROZZI) und auf anaerobe und aerobe Blutagarplatten ausgestrichen. Zur Isolierung der Gasbrandbazillen empfiehlt sich eine der Ausimpfung von Flssigkulturen vorangehende Hitzebehandlung, die nur Sporen unbeeinflut lt. Da die Hitzempfindlichkeil der Sporen unterschiedlich ist, werden mehrere Hitzebehandlungen durchgefhrt: z.B. 20 Min. auf 80 C, 20 Min. auf 100 C, 1, 2 und 3 Std. auf 100 C. Am empfindlichsten sind die Sporen von C. perfringens und C. septicum, dann folgen C. novyi und C. histolyticum, C. tetani und C. botulinum, die mehr als einstndiges Kochen berstehen. Von den verdchtigen Kolonien werden Reinkulturen angelegt und die Differenzierung nach morphologischen, biochemischen und serologischen Merkmalen durchgefhrt. Der Tierversuch hilft in Zweifelsfllen weiter. Bei der nur kurz dauernden Lebensmittelvergiftung durch C. perfringens Typ A ist eine Laboratoriumsdiagnose nur zur nachtrglichen Besttigung mglich. Enthlt das angeschuldigte Lebensmittel > 10' C. perfringens-Kcimc/g und die Faeces > 106/g und sind beide Keime identisch,
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Literatur
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Neuerdings wird auch die frher als Arachnia propionica bezeichnete Bakterienart zur Gruppe der Propionibakterien gezhlt (P. propionicum).
Humanmedizinische Bedeutung
Insbesondere P. aenes, aber auch P. granulosum und P. avidum zhlen zu den normalen Hautbewohnern gesunder Erwachsener (Ausfhrungsgnge der Talgdrsen und Haare); sie besiedeln auch die Mundhhle, das uere Cenitale und den Darmtrakt.
4.21 Die Familie der Propionibacteriaceae

GERHARD PULVERER
Die Familie Propionibacteriaceae umfat grampositive, nicht sporenbildende, pleomorphe und anaerobe bzw. mikroaerophile Stbchenbakterien. Die meisten Vertreter sind saccharolytisch, wobei als wichtigste Stoffwechselendprodukte Propionsure oder Buttersure entstehen. Unterteilt wird diese Familie in die beiden Genera Propionibacterium und Eubacterium.
4.21.1 Das Genus Propionibacterium Eigenschaften

Die Stbchen sind stets unbeweglich, stark pleomorph, wobei neben einer diphtheroiden Form und Lagerung der Stbchen auch fdige Elemente mit Verzweigungen beobachtet werden knnen. Alle Vertreter wachsen optimal bei 30-37 C, besondere Nhrstoffansprche liegen nicht vor. Die klassischen" Propionibakterien werden in Milchprodukten und Ksezubereitungen nachgewiesen, wie z.B. P freudenreichii, sie haben fr die Humanmedizin, soweit wir das heute wissen, keine Bedeutung. Die folgenden 3 Spezies der sogenannten kutanen"' Propionibakterien, differenzierbar aufgrund unterschiedlicher biochemischer, serologischer und lysotypischer Merkmale, sind allerdings fr den Menschen wichtig: * P aenes * P granulosum * P avidum
Neben starken lipolytischen Aktivitten verfgt zumindest P. aenes noch ber eine ganze Reihe verschiedener Enzymeigenschaften. wie z. B. ber Lipasen, Hmolysine, Hyaluronidasen und Neuraminidasen. P. aenes ist ein sehr wichtiger Bestandteil der physiologischen Hautflora, die Mechanismen seiner Symbionten-Funktion sind allerdings nicht geklrt. Die massive Besiedlung der Krperoberflche des erwachsenen Menschen bedingt, da gerade P. acnes in den mannigfaltigsten Infektionsprozessen nachgewiesen werden kann. Eine echte Erregernatur ist zwar mglich und sollte insbesondere bei Nachweis in Reinkultur in Erwgung gezogen werden, meistens handelt es sich aber um sekundre Kontaminationen. Anders ist die Situation bei der Acne vulgaris zu beurteilen. Wie der Name schon sagt, kommt P. aenes sehr hufig allein oder zusammen mit Staphylocoecus epidermidis in Akne-Lsionen vor. Eine Beteiligung an der tiologie der Acne vulgaris erscheint gegeben, obwohl auch hier noch nicht alle Zusammenhnge restlos aufgedeckt sind. P acnes und auch Stmme der anderen Propionibacteriiim-Spc/Jes ben eine stark immunstimulierende Wirkung aus (insbesondere Anregung der Makrophagen-Aktivitt). Ein ausgeprgter Adjuvanseffekt ist nachweisbar, wenn P. acnes-Stammaterial zusammen mit einem anderen Antigen appliziert wird. P. aenes wird auch unter der Bezeichnung Corynebacterium parvum als lmmuntherapeutikum in der Onkologie angewandt.
Die Anzchtung der verschiedenen Spezies des Genus Propionibacterium bereitet keine groen Schwierigkeiten. Es ist lediglich darauf zu ach-
4.22 Die Familie der Mycobacteriaceae
407
ten, da die erste Kultur unter ausreichend anaeroben Bedingungen durchgefhrt wird. Weiterhin sollte der wachstumsfrdernde Effekt von CO2 (5%ig) bercksichtigt werden. Zur Subkultivierung sind meistens nicht mehr streng anaerobe Bedingungen notwendig. Eine Spezies-Differenzierung, insbesondere der drei humanmedizinisch bedeutsamen Propionibakterien, erfolgt aufgrund morphologischer, biochemischer und serologischer Merkmale. Eine Lysotypie mit Hilfe von spezifischen Bakterienphagen kann hierzu ebenfalls mit herangezogen werden.
Therapie
terschiedlichste Krankheitsbilder herbeifhren und die in ihrer Gesamtheit als nichttuberkulse oder atypische Mykobakterien bezeichnet werden (im englischen Schrifttum bezeichnet als nontuberculous mycobacteria oder mycobacteria other than tuberculosis. MOTT).
Geschichte
Wesentliche Antibiotika-Empfindlichkeitsunterschiede zwischen den Spezies P. aenes, P. granulosum und P. avidum bestehen nicht. Diese Bakterienarten sind gut empfindlich fr Penicilline und Cephalosporine, sie sprechen auch gut auf die neueren Tetrazykline, auf Clindamycin, Erythromycin, Chloramphenicol und auf Rifampicin an. Aminoglykoside und Nitroimidazole sind weitgehend unwirksam.
4.21.2 Das Genus Eubacterium

Dieses Genus umfat gram-positive, obligat anaerobe, nicht versprende, unbewegliche und bewegliche Stbchenbakterien. Es werden verschiedene Eubacterium-Attca unterschieden, welche beim Menschen und auch bei Tieren vorkommen. Der Intestinallrakt, vielleicht auch die Mundhhle, scheinen das natrliche Reservoir dieser Bakterienarten zu sein. ber ihre physiologische Bedeutung wei man wenig. Die Pathogenitt der Eubakterien fr den Menschen ist, wenn berhaupt vorhanden, sicherlich gering.

ERIK C. BTTGER
Mykobakterien sind unbewegliche, nicht sporenbildende, gram-positive, surefeste Stbchenbakterien, die einen hohen Lipidgehalt ihrer Zellwand aufweisen und durch spezielle Frbemethoden sichtbar gemacht werden knnen. Die bedeutsamsten, durch diese Gattung von Mikroorganismen verursachten Krankheiten sind die Tuberkulose - ausgelst durch Mycobacterium tuberculosis - und die Lepra - ausgelst durch Mycobacterium leprae. Daneben gibt es eine Vielzahl von Mykobakterien, die un-
Wie kaum eine andere bakterielle Infektionskrankheit begleiten die Tuberkulose und die Lepra die menschliche Kulturgeschichte. Die Tuberkulose (lat. tiibercitlum, kleiner Knoten) existiert vermutlich seit Menschengedenken als weitverbreitete Erkrankung. Skelettfunde aus prhistorischen Zeiten (5000 v. Chr.) zeigen Zeichen tuberkulser Wirbclvernderungen (Knochentuberkulose); erste Beschreibungen der klinischen Erscheinungsformen der Lungentuberkulose gehen auf HIPPOCRATES (460-370 v. Chr.) zurck. Die industrielle Revolution und die dadurch ausgelsten sozialen Vernderungen fhrten zu einem sprunghaften Anstieg der Tuberkulose im 18./19. Jahrhundert. In der Mitte des 19. Jahrhunderts verstarb ein Drittel der erwachsenen Bevlkerung in Europa an der Tuberkulose (weie Pest"). 1882 konnte R. KOCH den Erreger isolieren und mittels der Zchtung von Reinkulturen und experimenteller Tierversuche eindrucksvoll die KocHschen Postulate als Ausdruck einer kausalen Beziehung zwischen Mikroorganismus und Infektionskrankheit entwickeln: Das Resultat dieser Untersuchungen war also, da konstant in tuberkuls vernderten Geweben Bazillen vorkommen, da diese Bazillen sich vom Krper trennen und in Reinkulturen lange Zeit erhalten lassen, da die mit den isolierten Bazillen in verschiedenster Weise infizierten Tiere tuberkuls werden. Daraus lt sich schlieen, da die Tuberkelbazillen die eigentliche Ursache der Tuberkulose sind und letztere also als eine parasitische Krankheit anzusehen ist" (R. Kocn am 24.3.1882 in seinem berhmten Vortrag vor der Berliner Physiologischen Gesellschaft ber die Entdeckung des Tuberkuloscbakteriums). Erste Beschreibungen der Lepra gehen auf 600 v. Chr. zurck. Im Mittelalter breitete sich die Lepra ber ganz Europa aus und war als Aussatz (griech. lepra, Aussatz) gefrchtet. Die Leprabakterien, entdeckt 1874 von dem Norweger ARMAUER HANSEN (die Lepra war bis in die Mitte des 19. Jahrhunderts in Norwegen weit verbreitet), waren die ersten Mikroorganismen, fr die ein Zusammenhang mit einer Infektionskrankheit des Menschen nachgewiesen werden konnte. Bis heute ist es nicht gelungen, Leprabakterien auf knstlichen Nhrmedien zu kultivieren: der Mikroorganismus kann ausschlielich ber Inokulation von Tieren (neunbndiges Grteltier, Maus) vermehrt werden. Beginnend mit den dreiiger und vierziger Jahren des 20. Jahrhunderts wurden neben den drei heute als M. tuberculosis, M. bovis und M. leprae bekannten Arten vereinzelt Fallbcrichtc verffentlicht, die ber Erkrankungen durch Mykobakterien berichteten, die nicht diesen drei etablierten Spezies angehrten. Die-
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se in ihrer Gesamtheit als nichttuberkulse Mykobakterien bezeichneten Mikroorganismen stellen eine groe Gruppe von Mikroorganismen dar. deren Bedeutung als Krankheitserreger zunehmend wahrgenommen wird.
Systematik
fakultativ pathogene, ubiquitre Mykobakterien, deren Nachweis inbesondere bei Vorliegen typischer Krankheitszeichen und entsprechender Risikofaktoren von Bedeutung ist, obligat pathogene, nicht ubiquitre, weitgehend auf den Menschen als Wirt beschrnkte Mykobakterien, deren Nachweis immer auch Behandlungsbcdrftigkeit bzw. Erkrankung bedeutet. In den 50er Jahren klassifizierte RUNYON mit Hilfe der Kriterien Pigmentbildung und Wachstumsgeschwindigkeit die nichttuberkulsen Mykobaklerien in vier Gruppen: langsamwachsend, photochromogenc Farbstoffbildung (Gruppe I), langsamwachsend, scotochromogcnc Farbstoffbildung (Gruppe II), langsamwachsend, keine Farbstoffbildung (Gruppe III) schnellwachsend (Gruppe IV). Diese Einteilung nach RUNYON besitzt heutzutage weitgehend historischen Wert. Molekulare Untersuchungen erlauben ein sehr viel detaillierteres Verstndnis, die sich aus molekularen Analysen ergebenden Verwandtschaftsverhltnisse lassen sich am besten mit Hilfe eines Stammbaumes darstellen (Abb. 4.48). Morphologie Mykobakterien sind unbewegliche, nicht sporenbildende, aerobe Stbchenbakterien (durchschnittlich 2-3 um lang und 0,2-0,4 (am breit), die sich nur schwer in der GRAM-Frbung sichtbar
Zur Familie der Mycobacteriaceae gehrt die Gattung Mycobacterium (griech. myces, Pilz; Namensgebung aufgrund des schimmclartigen Wachstums von Tuberkulosebakterien in Flssigkulturen), der heute mehr als 60 verschiedene Arten, von obligat pathogenen Bakterien bis hin zu saprophytren Umweltkeimen, zugerechnet werden. Neben den Tuberkulose- und Leprabakterien gehren hierzu auch die nichttuberkulsen, aus historischen Grnden als atypisch bezeichneten Mykobakterien (im englischen Schrifttum bezeichnet als nontuberculous mycobacteria" oder mycobacteria other than tuberculosis", MOTT). Aufgrund ihres Wachstumsverhaltens knnen Mykobakterien in schnell wachsende (Generationszeit 1-4 Stunden) und langsamwachsende Arten (Generationszeit 6-24 Stunden) unterteilt werden (Tab. 4.40). Das unterschiedlich ausgeprgte Pathogcnittspotential der Mykobakterien erlaubt eine Einteilung in drei Gruppen: 9 nichtpathogene, ubiquitre, saprophytre Mykobakterien, deren Nachweis praktisch keinerlei klinische Relevanz besitzt,
Tab. 4.40 bersicht ber die Gattung Mycobacterium Langsamwachsend Obligat Pathogen M. africanum, M. bovis, M. tuberculosis, M. leprae Fakultativ Pathogen
Nichtpathogen M. cookii, M. gastri, M. gordonae, M. hiberniae, M. nonchromogenicum, M. terrae, M. triviale
M. asiaticum, M. avium, M. celatum, M. genavense, M. haemophilum, M. heidelbergense, M. interjeetum, M. intermedium, M. intracellulare, M. kansasii, M. lentiflavum, M. malmoense, M. marinum, M. paratuberculosis, M. scrofulaceum, M. shimoidei, M. simiae, M. szulgai, M. triplex, M. ulcerans, M. xenopi
Schnellwachsend Fakultativ/ Obligat Pathogen M. abscessus, M. chelonae, M. fortuitum, M. peregrinum, M. mueogenicum Nichtpathogen M, agri, M. aichiense, M. alvei, M. aurum, M. austroafricanum, M. brurnae, M. chitae, M. chubuense, M. confluentis, M. diernhoferi, M. duvalii, M. fallax, M. gadium, M. gilvum, M. komossense, M. madagascariense, M. mohokaense, M. neoaurum, M. obuense, M. parafortuitum, M. phlei, M. poriferae, M. pulveris, M. rhodesiae, M. smegmatis, M. sphagni, M. thermoresistibile, M. tokaiense, M. vaccae
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Abb. 4.48 Stammbaum der Mykobakterien unter besonderer Bercksichtigung der langsam wachsenden Arten; der Stammbaum wurde ber die Auswertung der Nukleotidunterschiede innerhalb der 16S rRNA berechnet.
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machen lassen. Der aufflligste Bestandteil der Mykobakterien ist ihre lipidreiche Zellwand; Lipide machen bis zu 60% des Trockengewichts aus. Diese lipidreiche Zcllwand (Abb. 4.49) ist fr viele Eigenschaften der Mykobakterien verantwortlich: Virulenz, intrazellulre Persistenz. Hydrophobizitt, relative Undurchlssigkeit fr viele Farbstoffe, Resistenz gegen Suren, Laugen und einfache Desinfektionsmittel, und - als wichtiges diagnostisches Merkmal - ihre Surefestigkeit.
Unter Surefestigkeit wird die charakteristische Eigenschaft der Mykobakterien verstanden, einen einmal aufgenommenen Farbstoff trotz Surebehandlung beizubehalten. Bei der ZIEHL-NEELSENFrbung werden Mykobakterien unter Erhitzen mit Fuchsin gefrbt. Es entsteht ein stabiler Fuchsin-Mykolat-Komplex, der durch Behandlung mit Salzsurealkohol nicht entfrbt werden kann. Nach Cegenfrbung mit Methylenblau erscheinen Mykobakterien leuchtend rot und die Begleitflora blau (Abb. 4.50, s. Farbtafel).
Abb. 4.49 Schematische Darstellung der Mykobakterienzellwand; speziesspezifische Unterschiede sind nicht bercksichtigt.
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Wichtige Lipide der Membran sind: 38 Cord-Faktor: ein Glykolipid mit kovalent verknpften Lipid- und Karbohydratresten (genaue Bezeichnung: 6,6'-Dimykolyltrehalose. s. Abb. 4.49b); diese Substanz findet sich bei Tuberkulosebakterien und wird fr die charakteristische Zusammenlagerung dieser Mikroorganismen in Form zopfartiger Strukturen verantwortlich gemacht. Mykolsuren: a-alkyl, -hydroxy-Fettsuren mit sehr langen Seitenketten (s. Abb.4.49c); mittels Arabinogalaktan werden die Mykolsuren der Zellwand mit dem Peptidoglykangerst verbunden. 8 Wachse: Wachse sind Ester von langkettigen Fettsuren mit langkettigen Fettalkoholen (> 20 CAtome), die nur eine einzige Hydroxylgruppe besitzen (s. Abb. 4.49d); Bestandteil des Tuberkulins (als biologisch wirksame Komponente wurde das N-Acetyl-Muramyl-L-Alanin-D-Isoglutamin, abgekrzt: Muramyldipeptid, identifiziert); in einer Wasser/l-Emulsion verstrken diese Substanzen die Immunogenitt von Antigenen (Einsatz als sog. FREUNDsches Adjuvans). Neben diesen Lipiden findet man Sulfolipide, Mykoside, Phospholipide und Lipopolysaccharide. Wie bei anderen Bakterien finden sich Proteine in der Zellmembran und Zellwand; hierbei handelt es sich in erster Linie um Lipoproteinc.
munabwehr. Bei der Immunabwehr mykobakterieller Erkrankungen spielen Antikrper keine Rolle, auch wenn im Verlauf einer Infektion Antikrper gegen verschiedene mykobakterielle Antigene gebildet werden.
4.22.2 Allgemeine Pathogenesemechanismen

Mykobaktcrien bilden keine Toxine im eigentlichen Sinn. Thre Pathogenitt beruht darauf, da sie innerhalb von Makrophagen berleben und sich vermehren knnen. Aufweiche Weise Mykobakterien der Abwehr durch Makrophagen entkommen, wird noch nicht vollstndig verstanden. Ein wichtiger Mechanismus scheint in der Inhibition der Phagolysosomenfusion zu bestehen. Makrophagen knnen das intrazellulre Mykobakterienwachstum nur dann eindmmen bzw. intrazellulre Mykobakterien abtten, wenn sie von spezifischen T-Lymphozyten aktiviert werden. Bei den meisten Infektionskrankheiten besteht zwischen Infektion, Immunitt und Krankheit ein enger zeitlicher Zusammenhang: Kurz nachdem sich ein Krankheitserreger im Wirt angesiedelt hat, ruft er die ersten Symptome hervor. Sobald die Immunantwort ausreichend aktiviert ist, wird der Erreger bekmpft und die Erkrankung verschwindet.
Bei Mykobakteriosen ist der Krankheitsausbruch in vielen Fllen zeitlich von der Infektion getrennt. Die Immunitt gegenber Mykobakterien beruht ausschlielich auf der zellulren Im-
Wesentliche Pathogenittsfaktoren, die ein intrazellulres berleben der Mykobakterien ermglichen, sind die lipidreiche Zellwand und der damit verbundene Schutz gegenber zahlreichen bakterienschdigenden Noxen (z.B. Sauerstoffradikale) sowie die Hemmung der Phagolysosomenfusion. Mykobakterien produzieren Eisenkomplexbildner (sogenannte Mykohaktine), deren Kompetition mit eisenbindenden Substanzen des Wirts (z.B. Transferrin) mglicherweise eine Rolle als Pathogenittsfaktor zukommt. Entscheidend fr die Immunabwehr mykobakterieller Infektionen ist die Aktivierung von Makrophagen durch T-Zellen. Histologisches Korrelat der Immunantwort ist die granulomatse Entzndungsreaktion. Experimentelle Untersuchungen an genetisch manipulierten Musestmmen, sogenannten knock-out" Musen mit gezielten genetischen Defekten, haben die zentrale Bedeutung des Wechselspiels zwischen T-Lymphozyten, MHC-vermittelter Antigenprsentation und den Zytokinen Interferon-y und Tumornekrosefaktor in der Immunabwehr der Tuberkulose nachgewiesen. Diese tierexperimentellen Ergebnisse stehen im Einklang mit Befunden beim Menschen, die berzeugend die Bedeutung der zellulren Immunabwehr bei mykobakteriellen Erkrankungen darlegen, z.B. disseminierte Infektionen mit dem Impfstamm M. bovis BCG bei Kindern mit einem SCID Syndrom (severe combined immunodeficiency); schwere mykobakterielle Infektionen bei Individuen mit einem genetischen Defekt des Interferon-7 Rezeptors; septikmische Infektionen mit nichttuberkulsen Mykobakterien bei AIDS-Patienten; erhhte Anflligkeit HlV-infizierter Patienten gegenber Tuberkulosebakterien. Die durch mykobakterielle Infektionen im Rahmen nekrotischer und fibrosierender Prozesse stattfindende Gewebszerstrung ist Ausdruck einer zellulr-vermittelten chronischen Entzndungsreaktion. Bei schwer immunkompromittierten AIDS-Patienten mit kaum noch vorhandenen T-Lymphozyten (CD4 T-Zellen < 50/ul) und disseminierten Infektionen durch nichttu-
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berkulse Mykobakterien finden sich teilweise groteske Mengen phagozytierter Mykobakterien in zahlreichen inneren Organen wie Milz, Leber, Lymphknoten, Knochenmark und Darm. Der Funktionsverlust des betreffenden Organs bei diesen Patienten beruht auf einer Verdrngung und einem Ersatz des normalen Organaufbaus durch groe Mengen mykobakterienhaltiger Makrophagen ohne Zeichen gewebsdestruierender Lsionen durch entzndungsoder toxinvermittelte Schdigungen.
Anreicherung und Dekontamination Die meisten Materialien - insbesondere Sputum und Urin - enthalten schnellwachsende Begleitkeime. Sie wrden infolge berwucherung die Isolierung der meist langsam wachsenden Mykobakterien verhindern und mssen daher vor Ansatz der Kulturen abgettet werden. Dabei wird die im Vergleich zu anderen Mikroorganismen geringere Empfindlichkeit von Mykobakterien gegenber Laugen ausgenutzt. Allerdings wird bei der Vorbehandlung auch ein Teil der Mykobakterien geschdigt. Typisches Untersuchungsmaterial ist Sputum (nicht Speichel!). Durch Vorbehandlung mit geeigneten Substanzen wird ein Groteil der schneller wachsenden Begleitflora abgettet und der zhe Schleim verflssigt. Hierzu wird meist eine Kombination von NaOH und N-Acetylcystein eingesetzt. Zur Anreicherung wird das Material anschlieend zentrifugiert. Die Inkubationszeiten der Vorbehandlung sind genauestens einzuhalten, da besonders lnger dauernde Vorbehandlungen Mykobakterien in ihrer Lebensfhigkeit erheblich beeintrchtigen knnen. Bei sterilem Ausgangsmaterial (z.B. Liquor, Bioptate) entfllt der Dekontaminationsschritt. Mikroskopie Die mikroskopische Untersuchung beruht auf der fr Mykobakterien charakteristischen Surefestigkeit. Zum Einsatz kommen die ZIEHLNEELSEN-Frbung und die Frbung mit Fluoreszenzfarbstoffen (meist Auramin). Das Prparat wird nach Dekontamination und Anreicherung angefertigt. Bei positivem mikroskopischem Nachweis sollte
eine semiquantitative Auswertung erfolgen (Tab. 4.41). Die mikroskopische Untersuchung erlaubt lediglich die Aussage surefeste Stbchenbakterien'", eine Zuordnung zu einer bestimmten Spezies ist allein aufgrund der Morphologie nicht mglich. Hufig liegen Tuberkulosebakterien als Agglomerate zusammen, wobei sich zopfartige Strukturen (Cordfaktor") herausbilden. Das Merkmal der Surefesligkeit ist auch bei anderen Mikroorganismen anzutreffen, z.B. Kryptosporidien, Pilz- und Bakteriensporen, einzelnen Spezies der Gattungen Nocardia, Rhodocoecus und Corynebacterium, so da dieses Merkmal kein absolut sicheres Kriterium von Mykobakterien darstellt. Der mikroskopische Nachweis ist wenig sensitiv: die minimale Keimmenge, die erforderlich ist, um ein positives mikroskopisches Prparat zu ergeben, betrgt ungefhr 5xlO4 Bakterien/ml. Abhngig von den Charakteristika des untersuchten Patientenkollektivs betrgt die Sensitivilt der mikroskopischen Untersuchung etwa 25-65%. Der Nachweis surefester Bakterien ohne Identifizierung auf Speziesebene ist klinisch teilweise nur schwer zu verwerten: Es lt sich nicht sicher beurteilen, ob es sich um einen behandlungsbedrftigen Befund handelt. Aufgrund der fehlenden Spezieszugehrigkeit ist das zu ergreifende therapeutische Regime unklar. Kultur Die meisten Mykobakterien sind anspruchslos und wachsen auf synthetischen Nhrbden. My-
Tab. 4.41 Quantitative Befundmitteilung bei positivem mikroskopischen Nachweis Anzucht surefester Stbchenbakterien O/Prparat 1-3/Prparat 4-1 O/Prparat 10-1 OO/Prparat 5/Blickfeld > 5/Blickfeld
* verdchtiger Befund; gilt nicht als kontrollbedrftig
Ergebnis negativ
+*
+ ++ +++ ++++
positiv, sondern als
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kobakterien gelten im allgemeinen als obligat aerobe Mikroorganismen: Forschungsergebnisse der jngsten Zeit haben aber Zweifel an dieser Auffassung geweckt. Hufig enthalten die Nhrbden Eidotter als fetthaltigen Stickstofflieferanten, was das Wachstum der lipidreichen Mykobakterien begnstigt. Einige nichttuberkulse Mykobakterien lassen sich nur sehr schwer oder kaum in vitro kultivieren. M. haemophilum, M. ulcerans und M. genavense knnen hier als prgnante Beispiele dienen. M. leprae ist auf Nhrbden berhaupt nicht kultivierbar. Es ist ein extrem langsamwachsendes Bakterium mit einer geschtzten durchschnittlichen Generationszeit im Patienten von 20-40 Tagen. Zur Unterdrckung der Begleitflora werden Malachitgrn bzw. Antibiotikazustze zugegeben. Ein typischer Eiernhrboden ist das malachitgrnhaltige LwKNSTEiN-JENSEN-Medium. Bei langsamwachsenden Mykobakterien (z.B. M. tuberculosis, M. avium) ist 2-4 Wochen nach Inokulation mit den ersten sichtbaren Kolonien zu rechnen; die Kulturen werden insgesamt 8 Wochen bebrtet und wchentlich auf Wachstum berprft. Zunehmend werden aufgrund der krzeren Nachweisdauer (durchschnittlich 2-3 Wochen) und der hheren Sensitivitt Flssignhrmedien eingesetzt; diesen ist ein Indikator zum Nachweis der Stoffwcchselaktivitt beigesetzt (14C markierte Fettsuren, die zu I4CO2 metabolisiert werden; Nachweis des Sauerstoffverbrauchs durch oxygenempfindlichen Fluoreszenzindikator). Der Umsatz des Indikators kann ber spezielle Detektionssysteme gemessen
werden und erlaubt eine kontinuierliche, automatisierte Beobachtung des Kulturwachstums. Der kulturelle Nachweis von Mykobakterien ist sehr empfindlich (> 10 Keime) und erlaubt eine Identifizierung und anschlieende Resistenzbestimmung. Optimale Kulturausbcuten werden ber die Kombination eines Flssignhrmediums mit einem Festnhrboden (z.B. LWENSTEIN-JENSEN) erhalten. Erregernachweis und Differenzierung Mykobakterien knnen anhand ihres kulturellen Wachstums differenziert werden. Besonders wichtig ist die Abgrenzung tuberkulser von nichttuberkulsen Mykobakterien. wobei folgende Kriterien zum Einsatz kommen (Tab. 4.42): Wachstumsverhalten Morphologie und Farbe der Kolonien Biochemische Eigenschaften Nachteilig ist, da die biochemischen Untersuchungen weitere 3-4 Wochen nach der kulturellen Primrisolierung erfordern, die untersuchten Merkmale hufig variabel ausgeprgt sind und die eingesetzten Bestimmungsmethoden Probleme hinsichtlich der Reproduzierbarkeit aufweisen. Anzucht, Differenzierung und Resistenzbestimmung beanspruchen letztendlich 2-3 Monate. Der Nachweis von Mykobakterien stellt besondere Anforderungen an das Untersuchungslaboratorium. Grnde hierfr sind das langsame Wachstum der Mykobakterien und die hufig nur geringe Anzahl von Mikroorganismen im
Tab. 4.42 Ausgewhlte kulturmorphologische Merkmale und biochemische Leistungen von Mykobakterien Eigenschaften Wachstum bei 37 C Wachstum bei 25 C Koloniemorphologie Pigmentation Niacin-Bildung Nitrat-Reduktion TCH-Resistenz INH-Resistenz Pyrazinamid-Resistenz TCH = Tiophen-2-carbonsure-hydrazid R = resistent, S = sensibel M. tuberculosis langsam trocken, krmelig + + R S S M. bovis langsam feucht, glatt S s R nichttuberkulse Mykobakterien variabel hufig + variabel variabel +/+/hufig R R R
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Untersuchungsmaterial (paucibazillre Infektionen!). Die Vorgehensweise im Labor ist schematisch in Abb. 4.51 dargestellt. Untersuchungen sollten nur in einem speziellen Sicherheitslabor durchgefhrt werden (u.a. Sicherheitswerkbank, Schutzkittel, Einweghandschuhe, Mundschutz). In erster Linie dienen die Sicherheitsvorkehrungen der Verhinderung einer Laborinfektion, z.B. durch Aerosolbildung und Keimverschleppung ber direkten Kontakt. Fr den Nachweis von Mykobakterien stehen mikroskopische, kulturelle und molekulargenetische Verfahren zur Verfgung, die sich zum Teil gegenseitig ergnzen. Serologische Nachweisverfahren spielen keine Rolle in der Diagnostik von Infektionen durch Mykobakterien. Das Meerschweinchen ist sehr empfnglich fr Tuberkulosebakterien, so da der diagnostische Tierversuch ber viele Jahre als Nachweismethode der Wahl galt. Die zunehmende Verbesserung der kulturellen Nachweisverfahren hat den diagnostischen Tierversuch obsolet werden lassen. Der rasche und zweifelsfreie Nachweis medizinisch bedeutsamer Mykobakterien ist bei Anwendung der klassischen mikroskopischen und kulturellen Verfahren nur bedingt mglich. Fr die Diagnose der Tuberkulose ist der einmalige Nachweis von Mycobacterium tuberculosis beweisend. Fr die Diagnostik von Krankheitsbildern, insbesondere von chronischen Lungen-
affektionen, die durch nichttuberkulse, fakultativ pathogene Mykobakterien verursacht werden, ist der einmalige Nachweis nicht ausreichend. Hier mssen weitere Kriterien erfllt sein, wie beispielsweise mehrfacher Nachweis, typisches Krankheitsbild und eine entsprechende Histopathologie. Art und Gewinnung von Proben sind in Tab. 4.43 zusammengefat. Molekulargenetische Verfahren In den letzten Jahren haben sich genetische Verfahren einen festen Platz in der Mykobakteriendiagnostik gesichert. Methoden: Mykobakterien knnen innerhalb weniger Stunden mittels Genamplifikationsverfahren direkt aus klinischem Untersuchungsmaterial nachgewiesen werden. Die meisten der etablierten Verfahren sind auf den Nachweis von Tuberkulosebakterien beschrnkt, es gibt jedoch etablierte Methoden, die einen Nachweis und eine Differenzierung smtlicher pathogener Mykobakterien ermglichen. Nachweis: Im Vergleich zur Kultur weisen die molekulargenetischen Nachweisverfahren bei paucibazillren Infektionen, die im mikroskopischen Direktprparat negativ sind, eine etwas geringere Sensitivitt von 60-75% gegenber 70-80% bei einmaliger Probenuntersuchung auf. Diesem Sensitivittsnachteil steht ein wesentlich schnelleres Untersuchungsergebnis innerhalb 1-2 Tagen gegenber mehreren Wochen der Kultur. Durch Untersuchung mehrerer Proben - bei hoher Spezifitt des Testverfahrens - kann die Sensitivitt erheblich gesteigert werden, ein Prinzip, das von der traditionellen Mykobakteriendiagnostik bekannt ist. Molekulargenetische Nachweisverfahren sind kostenintensive Spezialuntersuchungen, die die kulturellen Nachweisverfahren nicht ersetzen, sondern diese ergnzen. Sie sind nicht zur ungerichteten Ausschludiagnostik geeignet, ihr Einsatz beschrnkt sich auf definierte Indikationsgebiete: mikroskopisch positive Proben, um eine rasche Identifizierung der Mikroorganismen zu ermglichen, patienten- und krankheitsbezogen, z.B. immunsupprimierte Patienten, HIV-Infektion, Transplantation, probenbezogen, z.B. Biopsien und intraoperativ gewonnene Materialien, begrndeter klinischer Verdacht. Die traditionellen biochemischen Methoden zur
Abb. 4.51 Schematische Darstellung des diagnostischen Vorgehens bei Verdacht auf eine Infektion durch Mykobakterien.
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Tab. 4.43 Art und Gewinnung von Proben Kontaminiertes Material Material Sputum Magensaft, Magensplflssigkeit Gewinnung vor dem Frhstck, Abhusten nach Menge 5-10 ml Anmerkungen mindestens 3 Proben 3 Proben, Magensaft in Gefe mit 1 -2 ml gesttigter Na-Phosphatlsung fllen 3 Proben, Lagerung bei 4C
Urin Bronchialsekret Steril entnommenes Material Pleurapunktat
mehreren tiefen Inspirationen Patient nchtern, Entnahme morgens; 30-50 ml nach Sekretgewinnung Magen mit 20-30 ml steriler physiol. NaCI Lsung splen Morgenurin (korrekt entnommen als 50 ml Mittelstrahiurin) Sekret, Splung 5-10 ml Material Menge mind. 10 ml mind. 2 ml mind. 3-5 ml reprsentative Menge reprsentative Menge 8-10 ml Anmerkungen
nur Exsudate sind sinnvoll, zustzliche Pleurabiopsie erhht die Ausbeute
Liquor Ergsse, Abszepunktat Biopsie-, Operationsmaterial Knochenmark Blut
aspiriertes Material (nicht Wattetrger) verwenden in kleiner Menge steriler physiol. NaCI- Lsung einsenden (nicht fixieren) nur bei Verdacht auf Miliartuberkulose bzw. Dissemination nur sinnvoll bei Verdacht auf Dissemination
Differenzierung von Mykobakterien werden zunehmend ersetzt durch molckulargenctische Untersuchungsmethoden, die mittlerweile die Differenzierungsmethode der Wahl darstellen; z.B. durch Identifizierung einer Region innerhalb des 16S-rRNA Molekls, in der artenspezifischc Nukleinsuresequenzen anzutreffen sind (Tab. 4.44). ber den Einsatz von in vitro Genamplifikationsreaktionen werden die gewnschten DNA-Fragmente vermehrt und damit einer Analyse zugnglich gemacht (Abb. 4.52). Im Gegensatz zu biochemischen Verfahren zur Identifizierung von Mykobakterien, die mehrere Wochen bentigen, ermglicht die PCR-vermittelte Sequenzanalyse eine zuverlssige Artenbestimmung in ein bis zwei Tagen. Der Einsatz molekulargenetischer Identifizierungsverfahren hat zur Entdeckung zahlreicher neuer pathogener Mykobakterien gefhrt; M. interjeetum,
M. lentiflavum und M. iriplex sind hier Beispiele aus der jngsten Vergangenheit. Die faszinierenden Mglichkeiten molekularer Arbeitsmethoden zeigen sich an dem Paradigma der in vitro Kultivierung. Die Amplifikation ribosomaler RNA-Gensequenzen mit Hilfe der Polymerasekettenreaktion erffnet einen neuen Zugang zu der bislang
verschlossenen Welt nichtkultivierbarer Mikroorganismen. Mittels Oligonukleotiden. die an hochkonservierte Regionen innerhalb des 16S rRNA Molekls binden, knnen praktisch jedwede bakterielle 16S rRNA Genfragmente amplifiziert werden. ber nachfolgende Sequenzuntersuchungen wird das amplifizierte Genfragment analysiert. Der Einsatz dieser molekularen Methodik fhrte zur Entschlsselung eines nichtkultivierbaren Mykobakteriums, welches in AIDS Patienten rtselhafte Septikmien auslste,
M. genaven.se.
Zur Aufklrung von Infektketten ist es notwendig, Merkmale zu kennen, die ein Isolat nicht auf artenspezifischer, sondern auf stammspezifischer - klonaler - Ebene charakterisieren. Weil derartige Merkmale fr Mykobakterien bislang nicht bekannt waren, gab es kaum Mglichkeiten, eine vermutete Infektkette zu beweisen. Die Technik der genetischen Typisierung (genetischer Fingerabdruck") hat hier erstmals die Mglichkeit einer objektiven Beweisfhrung erffnet.
Resistenzbestimmung
Zur Resistenzbestimmung werden Nhrmedien eingesetzt, die eine definierte Konzentration des zu testenden Chemotherapeutikums enthalten.
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Tab. 4.44 Schema der fr Mykobakterien spezies-spezischen 16S-rRNA-Signaturregion TACCGGATACGACCACGGGATCCATGTCT-TGTGGT M. tuberculosisKomplex M. sirniae M. nonchromogenium M. terrae M. xenopi M. gordonae M. marinum M. scrofulaceum M. malmoense M. kansasii M. avium M. intracellulare M. intermedium M. genavense M. interjectum
.TT.TTG.. ..A..G.AT.CGTG- T..TC- TTCTGCGG-G.. ..A.A..CCAC- TC- .TT.GC..C..- ..C..A.GC..C..-..G .TT.GC..C..- ..T.AA..C..-.C. ..TTTA.GC..-.TA ..T.TC.GC..C..AG.A A.CT.- ..T..A.GC..C.._......
M. tuberculosis ist Referenzsequenz; identische Nukleotide sind durch Punkte, Deletionen durch Striche und unterschiedliche Nukleotide durch die entsprechende Base dargestellt
Eine Mykobakteriensuspension bestimmter Dichte wird hergestellt, mit der die Kulturmedien beimpft werden. Nach entsprechender Bebrtungsdauer wird festgestellt, ob das einge-
setzte Chemotherapeutikum das Keimwachstum gehemmt hat. Die Resistenzbestimmungen sind ausschlielich
fr Tuberkulosebakterien validiert, d.h. das Er-
Abb. 4.52 Schema der Sequenzierung PCR-amplifizierter 16S rRNA Genfragmente zur Identifizierung von Mikroorganismen.
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gebnis der Resistcnztestung erlaubt wichtige Schlufolgerungen ber den geeigneten therapeutischen Einsatz der untersuchten Substanz (resistent versus sensibel). Im Gegensatz dazu ist die Resistenzbestimmung bei nichttuberkulsen Mykobakterien nicht validiert, d.h. das Ergebnis der Resistenztestung (resistent versus sensibel) hat nur begrenzt Bezug zur in vivo Wirksamkeit der untersuchten Substanz. Es gibt zwei Ausnahmen von dieser Regel: Makrolide und Aminoglykoside. Hier sind die genetischen Resistenzmechanismen aufgeklrt und lassen einen Bezug zum Ergebnis der in-vitro Resistenztestung nichttuberkulser Mykobakterien herstellen. Die Empfindlichkeitsprfung fr Tuberkulosebakterien weist zwei in der Bakteriologie ungewhnliche Besonderheiten auf, welche auf rein empirischen Erfahrungen basieren: die kritische Konzentration" und die kritische Proportion". Kritische Konzentration" bedeutet, da im Gegensatz zu der landlufig bekannten MHK-Bestimmung nur eine Konzentration des Tuberkulostatikums in der Empfindlichkeitsprfung eingesetzt wird. Dieses ist die empirisch ermittelte, niedrigste Konzentration des Wirkstoffes im Testmedium, welche die empfindlichen Wildtypen hemmt, whrend resistente Mutanten wachsen; dieser Wert steht nur in einem losen Zusammenhang mit dem erreichbaren Serumspiegel. Der Begriff der kritischen Proportion" be-
sagt, da die Resistenztestung nicht - wie in der Bakteriologie blich - mittels einzelner, isolierter Klone durchgefhrt wird, sondern mit einer reprsentativen Probe der gesamten in vitro kultivierten Population. Der Begriff entstand aus der klinischen Beobachtung, da eine erfolgreiche Therapie nur dann zu erwarten ist, wenn weniger als 1% bzw. bei einigen Medikamenten weniger als 10% der Erregerpopulation resistent sind. Dementsprechend beinhaltet dieser Begriff das prozentuale Verhltnis resistenter Mutanten zur Gesamtheit der im Test untersuchten Erregerpopulation. Tab. 4.45 gibt eine bersicht ber die gebruchlichsten Chemotherapeutika mit antimykobakterieller Aktivitt.
Resistenzmechanismen Die Chemotherapie mykobakterieller Erkrankungen unterscheidet sich von der anderer Infektionskrankheiten. Aufgrund der Gefahr des Auftretens resistenter Mutanten und wegen synergistischer Antibiotikainteraktionen mu eine Kombinationstherapie unter Einschlu mehrerer aktiver Substanzen ber mehrere Monate durchgefhrt werden.
Die aus medizinischer Sicht lange Behandlungsdauer stellt sich aus biologischer Sicht etwas anders dar. Ein Parameter jedweder antibakteriel-
Tab. 4.45 bersicht ber die gebruchlichsten Chemotherapeutika mit antimykobakterieller Aktivitt
Chemotherapeutikum Isoniazid Rifampicin, Rifabutin Pyrazinamid Ethambutol Streptomycin Clarithromycin, Azithromycin, Roxithromycin Amikacin, Kanamycin Wirkort Zellwandsynthese mRNA Synthese unbekannt Zellwandsynthese Proteinbiosynthese Proteinbiosynthese Wirkung bakterizid bakterizid bakterizid bakteriostatisch bakterizid bakteriostatisch Einsatzgebiet Tuberkulosebakterien Tuberkulosebakterien und nichttuberkulse Mykobakterien Tuberkulosebakterien (nicht M. bovis) Tuberkulosebakterien und nichttuberkulse Mykobakterien Tuberkulosebakterien sowie u.U. nichttuberkulse Mykobakterien Mittel der ersten Wahl fr die meisten nichttuberkulsen Mykobakterien nichttuberkulse Mykobakterien, Mittel der zweiten Wahl fr Tuberkulosebakterien
Proteinbiosynthese
bakterizid
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ler Chemotherapie ist unter anderem die Lnge der Therapie in Bezug zur Generationszeit des Krankheitserregers. Beispielsweise entspricht eine monatige Chemotherapie der Lungentuberkulose - bei einer Generationszeit von 12 Stunden des Mikroorganismus - ungefhr 360 Bakteriengenerationen. Bei den meisten anderen bakteriellen Infektionserregern mit einer Generationszeit von etwa 20 Minuten wre diese Generationsabfolge bereits nach einer Behandlungsdauer von nur 5 Tagen erreicht, eine durchaus bliche Behandlungsdauer bei schweren Infektionen. Die erworbene Resistenz von Mykobakterien gegenber Chemotherapeutika beruht ausschlielich auf chromosomalen Mutationen; hochgradige Antibiotikaresistenz geht auf Mutationen in den Zielstrukturen der entsprechenden Chemotherapeutika zurck. Plasmidvermittelte Resistenzmechanismen sind nicht beschrieben (Tab. 4.46).
Die Aufklrung der molekularen Resistenzmechanismen gegenber Antibiotika, die an der Proteinbiosynthese angreifen (Streptomycin. Aminoglykoside von 2-Deoxystreptamintyp, Makrolide) fhrte zur Entdeckung eines bislang bei Krankheitserregern unbekannten Resistenzmechanismus: resistenzvermittelnde Punktmutationen in ribosomalen RNAs (16SrRNA, 23S-rRNA). Mutationen ribosomaler Nukleinsuren als Ursache einer erworbenen Antibiotikaresistenz waren in bakteriellen Krankheitserregern bislang unbekannt. Dies hat seinen Grund darin, da in Mikroorganismen mit einem genotypisch sensiblen Wildtyp-rRNA-Operon und einem genotypisch resistenten mutierten rRNA-Operon bei derartigen Chemotherapeutika der resistente Phnotyp rezessiv bzw. kodominant ist. Die meisten Krankheitserreger weisen mehrere rRNA-Gene in ihrem Genom auf (z.B. E. coli mit 7 rRNA-Operons). [m Gegensatz dazu verfgen Mykobakterien nur ber 1-2 rRNA-Gene. Dieser Umstand ist fr das Phnomen der klinisch erworbenen Antibiotikaresistenz aufgrund von Mutationen in ribosomalen Nukleinsuren bei Mykobakterien verantwortlich. In der Folge wurden hnliche Resistenzmechanismen auch bei anderen bakteriellen Krankheitserregern mit einer limitierten Anzahl (1-3) von chromosomalen rRNA-Genen beschrieben, z.B. Helicobacter pylori, Mycoplasma pneumoniae.
mu, da bei manifester Tuberkuloseerkrankung zum Zeitpunkt der Chemotherapie bereits eine groe Anzahl monoresistentcr Mutanten vorhanden ist. Die Mutationsrate gegen zwei oder mehr Chemotherapeutika entspricht dem Produkt der Mutationsrate gegenber jedem einzelnen Wirkstoff. Damit ist die Wahrscheinlichkeit der Entstehung einer Spontanmutante. die eine Resistenz gegen drei Wirkstoffe gleichzeitig aufweist, praktisch ausgeschlossen. Daraus resultiert die Forderung nach Verwendung einer Kombinationstherapie.
4.22.4 Tuberkulose
Zu den Tuberkulosebakterien gehren M. tuberculosis (in der lteren Literatur Typus humanus genannt), M. africanum (eine Variante von M. tuberculosis, die in Afrika anzutreffen ist), M. bovis (Erreger der Rindertuberkulose), der Impfstamm M. bovis BCG sowie M. microti (Erreger der Musetuberkulose). Die Bezeichnung der verschiedenen Organismen und deren Einordnung als eigenstndige Spezies hat historische Grnde und geht zurck auf die unterschiedlichen Wirte, die bevorzugt befallen werden. Neuere Studien belegen, da die verschiedenen Tuberkulosebakterien als Varianten bzw. Subspezies angesehen werden mssen, so da sie in der neueren Literatur als M. tubercu/osw-Komplex zusammengefat werden. Fr den Menschen pathogen sind M. tuberculosis, M. africanum und M. bovis.
Pathogenese
Das Problem einer nicht adquaten Chemotherapie, dies gilt fr smtliche Mykobakteriosen, ist die Selektion resistenter Mutanten. Bei der Lungentuberkulose finden sich im Zelldetritus einer exsudativen, verksenden Lsion 109 bis 10"' Tuberkulosebakterien. Das Auftreten spontan resistenter Mutanten liegt fr die verschiedenen Chemotherapeutika zwischen 10~6 und IO~9, so da davon ausgegangen werden
Die Lunge ist die mit Absland wichtigste Eintrittspforte. Durch Inhalation kleinster, Tuberkulosebakterien-haltiger Trpfchen gelangt der Erreger in die Lungenalveolen; grere Tropfen und Partikel werden gewhnlich vom Mukoziliarsystem wieder ausgestoen. Prinzipiell ist die Tuberkulose eine zumeist sich langsam entwickelnde Infektionskrankheit, gekennzeichnet durch granulomatse Entzndungsprozesse, die zu ausgeprgter Gewebezerstrung fhren knnen. Das Wechselspiel zwischen Empfnglichkeit und Immunabwehr fhrt dazu, da in einem erkrankten Individuum hufig in Abheilung begriffene wie auch progrediente Lsionen anzutreffen sind und die Krankheit in nicht chemotherapeutisch behandelten Patienten einen chronischen, rezidivierenden Verlauf zeigt (Infektionen, deren Abwehr auf
419
Tab. 4.46 Mykobakterielle Resistenzmechanismen Chemotherapeutikum Gen

1
Mutiertes
Genfunktion
Resistenzmechanismus Metabolisierung zur aktiven
Isoniazid katC Isoniazid zur aktiven Substanz Rifampicinderivate rpoB wird nicht mehr durch Rifampicin in ihrer Funktion beeintrchtigt Pyrazinamid Pyrazinamid zur aktiven Substanz
4 3 2
Katalase, metabolisiert Substanz wird verhindert RNA Polymerase
die mutierte RNA-Polymerase
pncA
Pyrazinamidase metabolisiert Substanz wird verhindert
Metabolisierung zur aktiven
Ethambutol embB Zellwandsynthese (Arabinosyltransferase) mehr durch Ethambutol in seiner Funktion beeintrchtigt Streptomycin Bestandteil der kleinen Ribosomenuntereinheit rpsL
5
das mutierte Gen wird nicht
ribosomales Protein S12, die Zielstruktur wird verhindert (kleine ribosomale Untereinheit)
Bindung des Antibiotikums an
rrs 16S rRNA, Bestandteil der Bindung des Antibiotikums an kleinen Ribosomenuntereinheit die Zielstruktur wird verhindert (kleine ribosomale Untereinheit) Aminoglykoside vom 2-Deoxystreptamintyp (z.B. Kanamycin, Amikacin) Makrolide (z.B. Clarithromycin, Azithromycin, Roxithromycin) rrs
7
16S rRNA, Bestandteil der kleinen Ribosomenuntereinheit
Bindung des Antibiotikums an die Zielstruktur wird verhindert (kleine ribosomale Untereinheit) Bindung des Antibiotikums an die Zielstruktur wird verhindert (groe ribosomale Untereinheit)
rrl
23S rRNA, Bestandteil der groen Ribosomenuntereinheit
' KatC Mutationen (Punktmutation, Deletion) sind fr etwa 70-75% der Isoniazidresistenz bei Tuberkulosebakterien verantwortlich, verschiedene Mutationen vermitteln unterschiedliche hohe MHK's.
1
Die erworbene mykobakterielle Rifampicinresistenz beruht praktisch ausschlielich auf Mutationen im rpoB (meist Punktmutationen). Bei der Rifampicinresistenz findet sich eine Korrelation zwischen der Art und Position der in der RNA Polymerase durch Mutation vernderten Aminosure und der Resistenzhhe. Vom Rifabutin, einem lipophilen Derivat des Rifampicin, welches bevorzugt zur Behandlung von Infektionen mit nichttuberkulsen Mykobakterien eingesetzt wird, wird ins Feld gefhrt, dali dieses bei einem Teil der Rifampicin resistenten Tuberkulosen erfolgreich als Therapeutikum eingesetzt worden sei. Aufgrund der Lipophilie erreicht Rifabutin hhere intrazellulre Wirkspieget als Rifampicin. Empfindlichkeit gegenber Rifabutin bei gleichzeitiger Rifampicinresistenz ist nur fr solche Mutationen zu erwarten, die eine geringgradige Resistenz gegenber Rifampicin bewirken, welche durch die hheren intrazellulren Wirkspiegel des Rifabutins kompensiert werden knnen. Bei der berwiegenden Mehrzahl der Rifampicin-resistenten Tuberkuloseerreger, die eine hochgradige Rifampicin Resistenz aufweisen, wird Rifabutin keinerlei Vorteile bieten.
3 4 5
pncA Mutationen finden sich bei etwa 70% der Pyrazinamid resistenten Tuberkulosebakterien. Mutationen im embB Gen finden sich bei etwa 50% der Ethambutol resistenten Tuberkulosebakterien.
Punktmutationen im Gen fr das ribosomale Protein S12 sind fr 70-90% der Streptomycinresistenz bei Tuberkulosebakterien verantwortlich; keine Kreuzresistenz zu Aminoglykosiden vom 2-Deoxystreptamintyp.
6
Punktmutationen in der 16S rRNA finden sich bei 10-15% der streptomycinresistenten Tuberkulosestmme; keine Kreuzresistenz zu Aminoglykosiden vom 2-Deoxystreptamintyp.
7
eine klinisch relevante mykobakterielle Resistenz gegenber Aminoglykosiden vom 2-Deoxystreptamintyp beruht praktisch ausschlielich auf Punktmutationen in der 16S rRNA; keine Kreuzresistenz mit Streptomycin.
8 a
die mykobakterietle Resistenz gegenber Makroliden beruht ausschlielich auf Punktmutationen in der 23S rRNA.
hier aufgefhrt sind nur die Resistenzmechanismen, die klinisch signifikante, hochgradige Resistenz vermitteln, vorwiegend ausgelst durch Vernderungen der antibiotischen Zielstruktur. Darber hinaus gibt es membranvermittelte Resistenzmechanismen, die aber meist nur eine geringgradige Resistenz vermitteln.
420
der humoralen Immunitt beruht, weisen einen eher akuten Verlauf auf). Die Immunantwort des Wirts kontrolliert die Vermehrung des Erregers und damit das Fortschreiten der Erkrankung. Bei erfolgreicher Immunantwort wird die Vermehrung des Erregers eingedmmt, so da sich die Infektion nicht zur Krankheit entwickelt. Hufig gelingt es den Abwehrkrften nicht, den Erreger vollstndig aus dem Krper zu eliminieren. Es stellt sich ein labiles Gleichgewicht ein, das ohne klinische Konsequenzen bleibt, solange das Immunsystem die Erreger in Schach hlt; in eingekapselten Granulomen knnen die Erreger vermutlich lebenslang pcrsistieren. Histologisch finden sich bei der Tuberkulose zwei Reaktionsformen: die exsudative und die produktive Lsion. Die exsudative Reaktionsform ist als initiale Infektion bei tuberkulin-negativen Individuen anzutreffen, sie ist charakterisiert durch Zeichen der akuten oder subakuten Entzndung mit Exsudatbildung und Akkumulation von polymorphkernigen Granulozyten. Die produktive (granulomatse) Reaktionsform, welche die Bakterien durch Granulombildung frmlich einkapselt, ist Ausdruck der zellulren Immunabwehr und findet sich bei tuberkulin-positiven Individuen. In der Lsion, die als Tuberkel bezeichnet wird, finden sich Makrophagen, die eine sehr charakteristische Morphologie aufweisen und die als Epitheloidzellen bezeichnet werden. Im Zentrum des Tuberkels verschmelzen diese Zellen und bilden mehrkernige LANGF.RHANSsche Riesenzellen, die von mehreren Lagen von Epitheloidzellen umgeben sind. Peripher findet sich ein Mantel von Lymphozyten und proliferierenden Fibroblasten, die der Lsion einen fibrosierenden Charakter geben knnen. Auf der Grundlage der granulomatsen Reaktion entwickeln sich hufig verksende Nekrosen und Verkalkungen. Abhngig von der zellulren Immunittslage findet man in den Lsionen sehr wenige bis zahlreiche Tuberkulosebakterien. Durch nekrotischen Zerfall im Zentrum des Granuloms bildet die abgestorbene Zellmasse eine amorphe, ksige Substanz. Bei massivem Zellzerfall und Freisetzung grerer Mengen hydrolysierender Enzyme schmilzt die Lsion ein und es kommt bei Anschlu an ein ableitendes Hohlraumsystem (Bronchialbaum) zur Bildung von Kavernen, die optimale Wachstumsbedingungen fr Tuberkulosebakterien bieten.
Hufig findet man in einer derartigen Kaverne mehr als 109 Bakterien. Nach aerogener Aufnahme der Tuberkulosebakterien werden die Erreger von Alveolarmakrophagen phagozytiert und es findet sich zunchst ein umschriebener Bereich einer unspezifischen Pneumonie. Nach Ausbildung der zellulren Immunabwehr, die 3-6 Wochen bentigt, wird die exsudative Lsion durch das charakteristische granulomatse Tuberkel ersetzt. Zwischenzeitlich werden einige Bakterien von den Makrophagen in die drainicrenden Lymphknoten transportiert und knnen ber Blut- und Lymphweg in weitere Bereiche der Lunge und andere Organe des Wirtes gelangen. Bis zum Eintreten der spezifischen zellulren Immunantwort knnen sich die Tuberkulosebakterien praktisch ungehindert vermehren, sowohl im Primraffekt wie in metastatischen Streuherden. Der lokale, pulmonale Primreffekt und die granulomatsen Lsionen in den drainierenden Lymphknoten bilden zusammen den Primrkomplex, der auch als GHONscher Komplex bezeichnet wird. Die ber den Blutoder Lymphweg in den apikalen Bereich des rechten Lungenflgels gelangten Mikroorganismen fhren zur Bildung der sog. SiMONschen Spitzenherde, die wichtige Quellen einer spteren Reaktivierung sind. Die Folgen der aerogenen Infektion mit Tuberkulosebakterien sind abhngig von der Beschaffenheit des Inokulums (Keimmenge, Trpchengre) und der Resistenzlagc des Wirtes. Die primre Lungeninfektion verluft hufig symptomlos. Verksende Lsionen heilen durch Fibrosierung und Verkalkung mit der mglichen Folge einer ausgeprgten Narbenbildung. Diese abgeheilten und verkalkten Lsionen (GHONscher Komplex, SiMONSche Spitzenherde) lassen sich hufig lebenslang in Rntgenaufnahmen der Lunge nachweisen. In einem kleinen Teil der Individuen - meist aufgrund geschwchter Immunabwehr oder groer Infektionsdosen - kann die Infektion nicht unter Kontrolle gebracht werden; die Primrlsionen vergrern, konfluieren und verflssigen sich. Die Einschmelzung der Lsionen macht die Eingrenzung der Erkrankung unmglich; ber hmatogene und lymphogene Streuung knnen die unterschiedlichsten Organsysteme (z.B. ZNS, Knochen, Haut, Niere) befallen werden und rufen dort eine Organtuberkulose hervor. Bei Anschlu an das Bronchialsystem wird das zerstrte, nekrotische Gewebe unter Bildung einer
421
Kaverne in den Bronchialbaum entleert. Von einer offenen (infektisen) Tuberkulose, die hchste Ansteckungsgefahr bedeutet, wird gesprochen, wenn Tuberkuloseerreger aus dem Organismus des Erkrankten in die Umgebung gelangen. Tuberkuloseerkrankungen ohne Ausscheidung des Erregers - und damit verbunden der Unmglichkeit, das Tuberkulosebakterium aus Krperflssigkeiten nachzuweisen - werden als geschlossene (nichtinfektise) Tuberkulose bezeichnet. Die Miliartuberkulose entsteht durch Einschmelzung einer verksenden Lsion und Einbruch in eine Pulmonalvene mit unkontrollierter Aussaat der Tuberkuloseerreger. In den befallenen Organen (meist Lunge oder ZNS) finden sich zahlreiche kleine, hirsekorngroe Lsionen (lat. milium, Hirsekorn). Die Miliartuberkulose tritt in erster Linie bei kleinen Kindern auf. Bei vlligem Versagen der zellulren Immunabwehr (genetische Defekte, AIDS) kann die Tuberkulose auch sepsisartig verlaufen (LANDOUZY-Sepsis); Granulombildung findet sich aufgrund des zugrundeliegenden Immundefektes bzw. des raschen Verlaufs bei dieser Erkrankungsform nicht.
Die Tuberkulose des Erwachsenenalters ist hufig Ausdruck einer Reaktivierung. Im Zentrum einer granulomatsen Reaktion knnen Tuberkulosebakterien vermutlich lebenslang persistieren. Ais Folge einer verminderten Immunabwehr kommt es zur Reaktivierung dieser endogenen Herde und zum Ausbruch der Erkrankung. Die Postprimrtuberkulose betrifft - ausgehend von den SiMONschen Spitzenherden meist den rechten Lungenoberlappen. ber Anschlu an das Bronchialsystem kommt es zur bronchogenen Streuung und Ausbildung der infektisen, offenen Tuberkulose als Quelle der aerogenen Infektion. Die verschiedenen Stadien der Tuberkulose sind in Abb. 4.53 zusammengefat. M. bovis verursacht die Tuberkulose des Rindes und ist hochpathogen fr den Menschen. Die Infektion erfolgt meist durch orale Aufnahme nichtpasteurisierter Milch. Der oral aufgenommene Erreger passiert den Magen, durchbricht ber noch unbekannte Mechanismen die Mukosaschranke des Darms ohne nachweisbare histologische Lsionen zu verursachen und erreicht die drainierenden Lymphknoten. Von hier aus-
Abb. 4.53 Die verschiedenen Stadien der Tuberkulose.
422
gehend kann der Erreger auf hmatogenem und lymphogenem Weg disseminieren und in verschiedene Organe gelangen. Die histopathologischcn Vernderungen der befallenen Lymphknoten und der betroffenen Organe sind nicht von der humanen Tuberkulose zu unterscheiden.
Krankheitsauslsende Faktoren
Verschiedene Faktoren beeinflussen die Entwicklung einer Tuberkuloseerkrankung: 8 genetische Faktoren (z.B. sind Eskimos und Indianer besonders empfnglich). Unter- und Mangelernhrung, schlechte soziale Verhltnisse, Alter (Kleinkinder < 3 J., Reaktivierung im Erwachsenenalter besonders > 60 J.), angeborene Immundefizicnzcn, erworbene Immunschwchen (Cortison- und Zytostatikabehandlung, AIDS, Alkoholismus, insulinpflichtiger Diabetes mellitus). 8 die Silikose ist ein besonderer Risikofaktor fr die Entwicklung einer Lungentuberkulose. Es wird geschtzt, da ca. 10% der mit M. tuberculosis Infizierten im Verlauf ihres Lebens an Tuberkulose erkranken, wobei zwei Drittel der Krankheitsflle in den ersten beiden Jahren post infectionem auftreten. Das Risiko, nach Infektion an Tuberkulose zu erkranken, ist abhngig vom Alter: das Risiko ist am grten bei Kindern unter 3 Jahren sowie bei alten Menschen. Whrend bei Immunkompetenten das Risiko, nach Infektion an Tuberkulose zu erkranken, fr die gesamte Lebensperiode etwa 10% betrgt, wird dieses Risiko bei HIV-Patienten mit 30-50 % fr die ersten beiden Jahre nach Infektion und mit 10% fr jedes weitere Jahr veranschlagt. Die noch weitgehend unbekannten genetischen Wirtsfaktoren, die die Entwicklung einer Tuberkulose beeinflussen, werden durch einen tragischen Unglcksfall 1930 in Lbeck verdeutlicht. 251 Kinder wurden irrtmlich mit einem virulenten Tuberkulosestamm anstatt mit dem Impfstamm M. hovis BCG geimpft: 77 Kinder verstarben, 127 entwickelten radiologisch nachweisbare Lsionen, die im Laufe der Zeit abheilten und 47 Kinder zeigten keinerlei Krankheitszeichen.
Klinisches Bild
charakteristisch und umfassen Fieber, Gewichtsverlust, Schwchegefhl und Nachtschwei; das weitere klinische Krankheitsbild hngt vom betroffenen Organismus ab; prinzipiell kann jedes Organ infiziert werden. Lungentuberkulose: (hufigste Form der Tuberkulose, > 90%): Husten, Auswurf, Dyspnoe, hufig exsudative Begleitpleuritis, spter Hmoptysen Nierentuberkulose: Dysurie, schmerzhafte Nierenlager, sterile Leukozyturie, Hmaturie, spter Niereninsuffizienz Meningitis tuberculosa: Benommenheit, Kopfschmerz, Schwindel, hufig Nackensteifigkeit, Ausfallerscheinungen der basalen Hirnnerven (im Gegensatz zu anderen bakteriellen Meningitiden ist bei der tuberkulsen Meningitis die Schdelbasis befallen) Lymphadenitis: schmerzhafte Lymphknotenschwellungen Knochen- und Gelenktuberkulose: Krankheitserscheinungen abhngig von der Lokalisation, hufig im Bereich der Rckenwirbel (Spondylodiscitis, Abb. 4.54)
Diagnose
Die Tuberkulose verluft chronisch-rezidivierend. Allgemeine Krankheitssymptome sind un-
Als diagnostische Verfahren kommen bildgebende Verfahren, Tuberkulintestung und der mikrobiologische Nachweis zum Einsatz. Tuberkulintestung: Der Kontakt mit Mykobakterien kann immunologisch ber die Tuberkulinreaktion nachgewiesen werden; das klassische Beispiel einer verzgerten allergischen Reaktion. Grundlage dieser Reaktion sind ortsstndige, antigenprsentierende Makrophagen, antigenspezifische T-Lymphozyten und Blutmonozyten, die durch die zytokinsezernierenden T-Lymphozyten an den Ort der Antigenapplikation gelockt werden. Da die verabreichten Antigene lslich sind und schnell abgebaut werden, kommt es nur zu einer vorbergehenden Ansammlung von Blutmonozyten. Zum Einsatz kommt gereinigtes Tuberkulin (purified protein derivative, PPD). Tuberkulin wird aus dem berstand von Mykobakterienkulturen gewonnen und ist eine Mischung niedermolekularer Proteine (durchschnittliches Molekulargewicht 10 kDa). Zwei bis drei Tage nach Verabreichung des Tuberkulins wird festgestellt, ob sich an der Applikationsstelle eine Induration entwickelt hat;
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Eine positive Tuberkulinreaktion tritt etwa 4 Wochen nach der Primrinfektion auf und persistiert fr viele Jahre, hufig lebenslang. Ein positiver Tuberkulintest ist nicht gleichbedeutend mit aktiver Erkrankung, sondern zeigt nur einen vorher stattgefundenen Kontakt mit dem Tuberkuloseerreger an; Tuberkulinreaktivitt korreliert nicht mit protektiver Immunitt. Zu beachten ist, da etwa 5-10% der Patienten mit Lungentuberkulose einen negativen Tuberkulintest aufweisen knnen; der Anteil tuberkulinnegativer (anerger") Patienten ist bei miliaren und extrapulmonalen Verlaufsformen noch hher. Ein positiver Tuberkulintest findet sich auch bei den mit M. bovis BCG geimpften Personen.
Mikrobiologische Nachweisverfahren: Fr die
Abb. 4.54 Tuberkulse Spondylodiscitis (L1): komplette linksseitige Destruktion des Wirbelkrpers (>) mit resultierender Skoliose und paravertebralem Absze (Drainage in der Abzehhle); die Rntgenaufnahme wurde freundlicherweise von Dr. CHAVRAN, Hannover, zur Verfgung gestellt.
eine Rtung ohne Induration gilt nicht als positiv. Nebenwirkungen sind bei der Tuberkulintestung selten, vereinzelt kommt es zu berschieenden Lokalreaktionen. Im wesentlichen stehen zwei Methoden zur Wahl. 1. TiNF.-Test: Mittels eines Stempels, dessen Zinken mit Tuberkulin imprgniert ist, werden etwa 10 IE Tuberkulin pro Einstichstelle in die Haut gebracht. Induration (> 5 mm), Blschenbildung und eventuell konfluierende Papeln werden als positive Reaktion gewertet. 2. MENDEL-MANTOUX-Test: Mittels einer feinen Nadel werden 0,1 ml einer definierten Tuberkulinmcnge intrakutan in die Streck- oder Beugeseite des Unterarms injiziert. Begonnen wird mit einer niedrigen Dosis (meist 5 IE); bei negativem Ausfall werden im Abstand von 3 Tagen schrittweise 5-10fach hhere Dosen getestet (nicht ber 1000 IE). Induration (> 10 mm), Blschenbildung und eventuell konfluierende Papelbildung werden als positive Reaktion gewertet.
Diagnose der Tuberkulose stehen mikroskopische, kulturelle und molekulargenetische Nachweisverl'ahren zur Verfgung (s. 4.22.3). Ein negativer mikroskopischer Nachweis schliet eine Tuberkulose nicht aus (!); mikroskopische Nachweisverfahren sind nur bei multibazillren Verlaufsformen (> 104 Keime/ml Untersuchungsmaterial) positiv, bei paucibazillren Infektionen (< 104 Keime/ml Untersuchungsmaterial) fallen mikroskopische Nachweisverfahren hufg negativ aus. Zum Ausschlu einer Tuberkulose mssen drei bis fnf verschiedene Proben des betroffenen Organsystems kulturell untersucht werden; optimale Kulturausbeuten werden ber die Inokulation von jeweils einem Festnhrmedium und einem Flssigmedium erzielt. Die Diagnose der geschlossenen Tuberkuloseformen erfolgt primr meist ber bildgebendc Verfahren; wegen der Unsicherheit einer derartigen Diagnostik sollte immer der direkte Erregernachweis mittels invasiver Manahmen (z.B. Biopsie) angestrebt werden. Geeignete Probenmaterialien sind: Lungentuberkulose: Sputum (nicht Speichel!), Trachealsekret, Bronchialflssigkeit, bei Kleinkindern Magensaft (enthlt verschluckte Erreger; zu beachten ist, da der stark saure pH des Magensaftes die Lebensfhigkeit der Mykobakterien beeintrchtigt, so da eine sofortige Neutralisation des pH nach Probenentnahme notwendig ist) Nierentuberkulose: Urin Darmtuberkulose: Stuhl Tuberkulse Meningitis: Liquor Hauttuberkulose: Biopsie Lymphknotentuberkulose: operativ entnom-
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mener Lymphknoten (Biopsien fhren hufig zu schwer heilender Fistelbildung) Miliartuberkulose, LANDOUZY-Sepsis, disscminierte Infektionen: Blut, Knochenmark Knochentuberkulose: operativ gewonnenes Material
Therapie
Die Therapie mu folgende Aufgaben erfllen: Bakterizide Wirkung zur raschen Keimelimination Aktivitt gegen langsam wachsende Dauerformen Als Tuberkulostatika erster Wahl sind Isoniazid, Rifampicin, Pyrazinamid, Ethambutol und Streptomycin anzusehen; als Reservetherapeutika gelten Prothionamid, Ethionamid, Kanamycin, Amikacin, Capreomycin, Cycloserin, ParaAmino-Salicylsure und Chinolone (Tab. 4.47). Aufgrund der Gefahr des Auftretens resistenter Mutanten und wegen synergistischer Antibiotikainteraktionen mu eine Kombinationstherapie mit 3 oder 4 Substanzen durchgefhrt werden. Bei unkomplizierter Tuberkulose reicht im allgemeinen eine Kombinationstherapie ber 6 Monate aus (Tab. 4.47), wobei aufgrund der langen Therapiedauer Compliance-Problemc zu beachten sind. Die moderne Chemotherapie der Tuberkulose ist eine uerst effiziente Behandlung. Es ist mglich, bei adquater Therapie 95% der Patienten mit Lungentuberkulose zu heilen. Bei komplett durchgefhrter Chemotherapie ist in
der Regel davon auszugehen, da nach 4 Wochen Behandlungsdauer die Tuberkulosebakterien soweit in ihrer Lebensfhigkeit eingeschrnkt sind, da - bei offener Tuberkulose der betroffene Patient nicht mehr infektis ist. Der Therapieerfolg mu durch regelmige bakteriologische Kontrollen abgesichert werden; mikroskopisch positive Ausscheider sollten innerhalb von 4 Wochen nach Therapiebeginn mikroskopisch negativ werden (molekulargenetische Verfahren sind nicht zur Therapiekontrolle geeignet, da sie auch Nukleinsuren nicht mehr lebensfhiger Mikroorganismen nachweisen). Zu Beginn der antibiotischen ra zeigten etwa 1-3% der Tuberkuloseerreger eine Antibiotikaresistenz, typischerweise gegen ein einzelnes Chemotherapeutikum. Anfang der neunziger Jahre wurde vermehrt ber das Auftreten multiresistenter M. tuberculosis-Stmme berichtet.
Der Begriff Multiresistenz bedeutet, da diese Isolate eine Resistenz gegenber mindestens zwei der Standardtuberkulostatika aufweisen, hufig findet sich eine Resistenz gegen smtliche tuberkulostatisch wirksamen Chemotherapeutika. Derartige Infektionen sind nur sehr schwer therapierbar.
Molekulare Untersuchungen erbrachten den Nachweis, da die Multiresistenz ausschlielich chromosomaler Natur ist und auf einer schrittweisen Akkumulation verschiedenster und unabhngiger chromosomalcr Mutationen beruht. Dieser Befund zeigt, da die Prinzipien der Chemotherapie der Tuberkulose
Tab. 4.47 Tuberkulostatika und Therapie der Tuberkulose Tuberkulostatika Standardtuberkulostatika Isoniazid Rifampicin Streptomycin Ethambutol Pyrazinamid Reservetuberkulostatika Prothionamid, Ethionamid Kanamycin, Amikacin Capreomycin Cycloserin Para-Amino-Salicylsure Chinolone
Therapie der Tuberkulose unkomplizierte Lungentuberkulose Isoniazid, Rifampicin und Pyrazinamid fr 2 Monate, gefolgt von Isoniazid und Rifampicin fr weitere 4 Monate komplizierte Lungentuberkulose, tuberkulse Meningitis, Miliartuberkulose Isoniazid, Rifampicin, Pyrazinamid und Streptomycin fr 2 Monate, gefolgt von Isoniazid und Rifampicin fr 6-9 Monate
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nach wie vor Gltigkeit besitzen, da nicht neuartige Mechanismen das Phnomen der Multiresistenz verursachen, sondern bekannte Vorgnge der schrittweisen Selektion resistenter Mutanten als Ausdruck einer fehlerhaft durchgefhrten Therapie. Vereinzelt wurde ber eine erfolgreiche Chemotherapie multiresistenter Tuberkulose mittels Standardtuberkulostatika berichtet. Die in vitro Untersuchung der antibiotischen Empfindlichkeit von Mykobakterien beinhaltet eine historische Besonderheit (s. Kap. 4.22.3): bestimmt wird nicht die minimale Hemmkonzentration (MHK), sondern die Empfindlichkeit oder Resistenz gegenber einer definierten Konzentration, die als kritische Konzentration bezeichnet wird. Diese kritische Konzentration hat keinen direkten Bezug zu den therapeutisch erreichbaren Serum- und Gewebespiegeln, sondern hat sich aufgrund zurckliegender Erfahrungen als die Antibiotikakonzentration erwiesen, die zuverlssig zwischen sensiblen Wildtyp-Stmmen und resistenten Stmmen unterscheidet. Unabhngig von dem molekularen Resistenzmechanismus und der talschlichen Resistenzhhe (hochgradig, geringgradig) werden smtliche Isolate, deren Hemmkonzentration ber der kritischen Konzentration liegt, als resistent bezeichnet. Es ist leicht nachvollziehbar, da eine geringgradige Resistenz - die auch hufig Ausdruck einer Permeabilittsschranke ist sich klinisch anders auswirken mu als eine hochgradige Resistenz. Dies um so mehr, als die Kombinationstherapie mit Substanzen durchgefhrt wird, die an der Zellwandsynthcsc angreifen, z.B. Isoniazid, Ethambutol (vom Prinzip her hnlich wie die synergistisch wirksame Betalaktam/Aminoglykosidkombination bei Enterokokken mit geringgradiger Aminoglykosidresistcnz). Es mu daher berdacht werden, ob nicht bei einem mittels der kritischen Konzentration als resistent bestimmten Isolat eine genaue Untersuchung der MHK erfolgen sollte, um den tatschlichen Grad der Resistenz (geringgradig, hochgradig) zu bestimmen.
Abb. 4.55 Altersverteilung der Tuberkulose; Todesflle pro Million Einwohner in England und Wales (aus: WILSON, G.S. and A.A. MILES: Principles of Bacteriology and Immunity", 5th ed., Williams & Wilkins, Baltimore, 1964, Edward Arnold Publishers Ltd.).
nationen (Tab. 4.48). In den Industrielndern ist die Tuberkulose eine Erkrankung der lteren Bevlkerung, ethnischer Minderheiten, sozialer Randgruppen und Immigranten aus Endemiegebieten; groe regionale Unterschiede sind im wesentlichen auf soziale Probleme zurckzufhren (z.B. Obdachlosigkeit, Alkoholismus, urbanes HIV- und Drogenproblem. Slumentwicklung in den Grostdten, s. Tab. 4.49). In den Entwicklungslndern sind berwiegend junge Erwachsene und Kinder von der Erkrankung betroffen.

Die Tuberkulose ist auf der gesamten Erde verbreitet. Seit Beginn des vorigen Jahrhunderts war in den entwickelten Industrienationen eine kontinuierliche Abnahme der Inzidcnz an Tuberkuloseerkrankungen zu verzeichnen, unterbrochen durch die beiden Weltkriege. Die Tuberkulose hat sich hier zunehmend zu einer Alterskrankheit entwickelt (Abb. 4.55). Diese Entwicklung hat sich nicht auf der ganzen Welt vollzogen. Im weltweiten Mastab gesehen ist die Tuberkulose die wichtigste Tropenerkrankung und bedeutsamste Infektionskrankheit berhaupt. Ein Drittel der Wcllbevlkerung ist mit M. tuberculosis infiziert. Weltweit sind schtzungsweise 60 Millionen Menschen an Tuberkulose erkrankt, jhrlich kommen etwa 10 Millionen neue Flle offener Lungentuberkulosen hinzu. Drei Millionen Menschen sterben jhrlich an Tuberkulose, mehr Menschen als an irgendeiner anderen Infektionskrankheit. Die Inzidenz liegt zwischen 200-400/100000 in endemischen Gebieten Afrikas und 10-50/100000 in den entwickelten Industrie-
Wichtigste Infektionsquelle ist der Mensch. Gesunde Ausscheider existieren nicht. Die bertragung erfolgt in der Regel als Trpfcheninfektion. Tuberkulosebakterien sind relativ resistent gegenber Umwelteinflssen und sind in feuchter oder trockener Umgebung bis zu 6 Wochen lebensfhig, werden jedoch durch UV-Licht rasch abgettet. Prdisponierende Faktoren fr das Auftreten von M. luberailosis-lniektionen bzw. Erkrankungen sind eine groe Bevlkerungs- und Wohndichte mit der dadurch gegebenen bertragungsmglichkeit, schlechte Ernhrung, Alter unter 3 bzw. ber 60 Jahren, bestimmte Erkrankungen wie Diabetes mellitus sowie iatrogene, angeborene oder erworbene Immundefizienzen. Die Infektiositt eines Ausscheiders (typischerweise offene Lungentuberkulose) ist abhngig von der Anzahl ausgeschiedener Tuberkulosebakterien: so lt sich bei der Hlfte der Haus-
426
Region Afrika Sdostasien China Westpazifik stlicher Mittelmeerraum Zentral- und Sdamerika Europa, USA, Australien, Neuseeland, Kanada Gesamt
Anzahl 1 365 000 2 570000 2127 000 420000 594 000 534000 392 000 8 002 000
Anteil an Gesamtfllen 17% 32% 27% 5% 7% 7% 5% 100%
Inzidenz (pro 100000) 230 198 191 191 155 120 31 152
Tab. 4.48 Geschtzte

Erkrankungsflle an Tuberkulose (1990, Daten der WHO)
haltskontakte multibazillrer Tuberkulosepatienten (mikroskopisch positiv) eine Infektion nachweisen, whrend dies nur bei 5% der Fall ist, wenn es sich um paucibazillre Ausscheider (mikroskopisch negativ) handelt. Etwa 10% der Infizierten entwickeln eine Erkrankung; von den Erkrankten sind wieder ein Drittel bis die Hlfte mikroskopisch positiv, d.h. in einem epidemiologisch relevanten Sinn infektis. Ausgehend von diesen Zahlen lassen sich die numerischen Verhltnisse kalkulieren, die fr ein endemisches Auftreten der Tuberkulose notwendig sind. Unter der Annahme, da nur 10% der Infizierten klinische Zeichen einer Tuberkuloseerkrankung entwickeln und da von den Erkrankten nur die Hlfte in epidemiologisch relevantem Ausma infektis ist, kann geschlossen werden, da ein Fall infektiser offener Tuberkulose statistisch gesehen 20 Kontaktpersonen infizieren mu, um selbst einen Fall infektiser Tuberkulose zu verursachen und somit die InziRisikogruppe Obdachlose (Glasgow) Obdachlose (Boston) Gefngnisinsassen (New York) Altersheimbewohner Tuberkulinpositiv bei Aufnahme Tuberkulinkonverter Tuberkulinpositve Flchtlinge aus Indochina alle Altersgruppen >65|. Dialysepatienten (San Franzisko) Ostindische Dialysepatienten (London) AIDS Patienten (Haiti)
denz an Tuberkuloseerkrankungen auf konstantem Niveau zu halten. Zwischen der Inzidenz von Neuinfektionen und dem Verhltnis exogener Infektion zu endogener Reaktivierung besteht ein enger Zusammenhang: je hher die Inzidenz an Neuerkrankungen, desto geringer die Bedeutung endogener Reaktivierungen, umgekehrt sind in den entwickelten Industrielndern mit einer gegenber den Entwicklungslndern deutlich geringeren Tuberkuloseinzidenz ein Groteil der klinisch manifesten Tuberkuloseflle auf endogene Reaktivierungen zurckzufhren. Tuberkulosebakterien sind widerstandsfhiger als andere Bakterien gegen viele Desinfektionsmittel; daher drfen nur solche Desinfektionsmittel eingesetzt werden, deren Wirksamkeit gegen Tuberkulosebakterien geprft worden ist. Eine wirksame Bekmpfung der Tuberkulose
erfordert Manahmen zur Unterbrechung von Infektketten:
Inzidenz (pro 100000) 1946 317 105 2400 5900 926 7160 5800 25 000 60 000
Tab. 4.49 Tuberkuloseinzidenz in Risikogruppen
427
Rasche Behandlung erkrankter Patienten Umgebungsuntersuchungen erkrankter Patienten, um die Infektionsquelle zu finden Untersuchung von Kontaktpersonen mittels Tuberkulintestung und/oder Rntgenuntersuchung, ggf. Durchfhrung einer Chemoprophylaxe berwachung von Risikogruppen; z.B. Immigranten aus Entwicklungslndern, beruflich exponierte Personen (z.B. Mitarbeiter einer Lungenklinik) Krankheitsprvention durch Impfung oder Chemoprophylaxe. Die Eradikation der bovinen Tuberkulose fut auf zwei Manahmen: Ttung tuberkulin-positiver Rinder Pasteurisierung smtlicher Milchprodukte. Die Rinderbestnde in Deutschland sind weitgehend tuberkulosefrei, nur noch vereinzelt treten Flle von Tuberkulose bei Rindern auf. Erkrankung und Tod an Tuberkulose sind meldepflichtig. Infektionsquellen mssen frh erkannt und einer Behandlung zugefhrt werden. Patienten mit offener Tuberkulose mssen whrend der infektisen Ausscheidungsphase isoliert werden. Der behandelnde Arzt hat die Compliance des Patienten sicherzustellen; bei uneinsichtigen Patienten, die sich einer entsprechenden Behandlung verweigern, sieht das Seuchengesetz die Einweisung zur stationren Therapie auch gegen den Willen des Patienten vor.
Prophylaxe und Schutzimpfungen Es existiert ein Lebendimpfstoff, ein ber mehrfache Kulturpassagen attenuierter Stamm von M. bovis, der nach den Entdeckern CALMETTE und GUERIN Bacille Calmette-Guerin (M. bovis BCG) genannt wird. Die Impfung kann bereits in den ersten Lebenswochen durchgefhrt werden und bewirkt dann einen gewissen Impfschutz, der ungefhr 10 Jahre anhlt. Die Impfung verhindert in erster Linie die Entstehung einer Miliartuberkulose und tuberkulser Meningitis im Kindesalter. Die Impfung verhindert nicht die Infektion mit M. tuberculosis, jedoch ist die Hufigkeit einer nachfolgenden Tuberkuloseerkrankung bei Geimpften etwa 7-20 mal niedriger als bei Nichtgeimpften. Die Effizienz der Impfung ist umstritten; noch unbekannte Faktoren (genetische Disposition) scheinen eine wichtige Rolle zu spielen.
Unklar ist die Effektivitt des Impfschutzes bei erstmaliger Impfung im Erwachsenenalter. Vor jeder Impfung sollte eine Tuberkulintestung durchgefhrt werden (nicht bei Neugeborenen), um berschieende lokale Reaktionen am Ort der Injektionsstelle bei tuberkulinpositiven Personen zu vermeiden. Die Nebenwirkungen von BCG sind gering. Nur vereinzelt kommt es zu lokalen Nekrosen, Narben- und Abszebildungen. Grtes Problem bei der Impfung von Kleinkindern whrend der ersten Lebenswochen sind nicht erkannte Immundefizienzen (z.B. SCID), unter diesen Umstnden kann eine BCG-Impfung schwerste disseminierte Infektionen mit tdlichem Verlauf verursachen. Absolute Kontraindikation fr eine Impfung sind smtliche Zustnde von erworbenen (z.B. AIDS) oder angeborenen Immundefizienzen. BCG bewirkt eine Tuberkulinkonversion, so da dadurch eine sptere Tuberkulintestung als diagnostische Untersuchung aussagelos wird, da nicht zwischen Infizierten und Geimpften unterschieden werden kann. In Lndern mit geringer Tuberkuloseprvalcnz ist der Wert der BCGSchutzimpfung als generelle Manahme umstritten; der Verhinderung einer Miliartuberkulose und tuberkulsen Meningitis stehen Impfkomplikationen bei angeborenen Immundefizienzen und Ausschlu der Tuberkulintestung als diagnostische Untersuchung gegenber. In Lndern mit geringer Tuberkuloseprvalenz und hohem medizinischen Versorgungsgrad gibt es daher durchaus stichhaltige Argumente gegen eine generelle BCG-Impfung. In Deutschland wird die BCG-Impfung bei gefhrdeten Personen angeraten, z.B. Kinder in Haushalten von Erkrankten mit offener Tuberkulose, rztliches Personal. Andere Lnder, besonders die USA und die Niederlande, haben in Anbetracht einer geringen Durchseuchung von Anfang an auf die BCG-Impfung verzichtet und setzen als Dispositionsprophylaxe eine Chemotherapie mit Isoniazid fr die Dauer von 6 Monaten ein. Diese Chemoprophylaxe. also die Therapie einer klinisch inapparenten Infektion, hat sich besonders bei Risikopatienten bewhrt, wie z.B. Kontaktpersonen, die aufgrund des Kontakts tuberkulinpositiv wurden; Haushaltsangehrige von Patienten mit offener, mikroskopisch positiver Lungentuberkulose (besonders Kinder < 4 J.); tuberkulinpositive Personen, die ein erhhtes Risiko fr eine Krankheilsentwicklung aufweisen (immunsuppressive Therapie, Alkoholismus). Zur Chemoprophylaxe, d.h. bei entsprechender Exposition, ist eine Monotherapie mit Isoniazid ausreichend, da unter diesen Bedingungen nur geringe Keimmen-
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gen (< 103) anzutreffen sind, so da die Gefahr einer Resistenzentwicklung kaum ins Gewicht fllt. Der Einsatz der Chemoprophylaxe als Infektionskontrolle erfordert die Behandlung smtlicher tuberkulinpositiver Personen < 30 J. sowie krzlich zurckliegender Tuberkulinkonverter (innerhalb 2-3 Jahre) unabhngig vom Alter. Die Chemoprophylaxe bei Tuberkulinkonvertern hat eine Effektivitt von 60-80%, wobei die Effektivitt abhngig ist von der zeitlichen Beziehung zwischen Infektion und Chemoprophylaxe: je krzer zurckliegend die Tuberkulinkonversion, umso erfolgreicher die Chemoprophylaxe. Lang zurckliegende Tubcrkulinkonversionen (> 5 Jahre) sind einer Chemoprophylaxe kaum mehr zugnglich.
4.22.5 Nichttuberkulse Mykobakterien

Die nichttuberkulsen Mykobakterien wurden erst lange nach der Beschreibung des Tuberkulosebakteriums als eigenstndige Krankheitserreger erkannt. Molekulargenetische Identifizierungsverfahren haben in den letzten Jahren einen wesentlichen Beitrag zur Beschreibung zahlreicher neuer, bislang unbekannter humanpathogener Mykobakterien geleistet; mehr als 20 verschiedene nichltuberkulse Mykobakterienarten (s. Tab. 4.40) sind als Krankheitserreger beschrieben.
Pathogenese und krankheitsauslsende Faktoren
weisen im allgemeinen eine geringe Virulenz auf, so da prdisponierende Faktoren fr die Entwicklung einer Erkrankung notwendig sind. Infektion und Erkrankung sind - abgesehen von streng lokalen Infektionen - meist nur dann zu beobachten, wenn die T-Zell-abhngige Makrophagenaktivierung gestrt ist bzw. wenn lokale Schdigungen (beispielsweise der Lunge) vorliegen. Tab. 4.50 fat die bekannten Risikofaktoren zusammen. Die zentrale Bedeutung der zellulren Immunabwehr zeigt sich an dem Krankheitsbild der disseminierten Infektion durch nichttuberkulse Mykobakterien. Vor Beginn der ATDS-ra" waren derartige Infektionen praktisch unbekannt. Bei AIDS-Patienten mit fortgeschrittener Erkrankung (CD4 T-Zellen < 50/ul) sind disseminierte Infektionen mit nichttuberkulsen Mykobakterien die hufigste bakterielle Infektion der AIDS-Erkrankung. Bei diesen Patienten finden sich teilweise groteske Keimmengen in den betroffenen Organen. Histologisch findet sich ein Ersatz des normalen Organaufbaus durch groe Mengen mykobakterienhaltiger Makrophagen; Zeichen einer granulomatsen Entzndungsreaktion fehlen (Abb. 4.56).
Klinisches Bild
Nichttuberkulse Mykobakterien vermehren sich primr intrazellulr. Wenn auch nur wenig ber Pathogenese und erworbene Resistenz im einzelnen bekannt ist, kann doch davon ausgegangen werden, da die Verhltnisse hnlich wie bei Tuberkulosebakterien sind. Hislopalhologisch steht entsprechend eine granulomatse Entzndungsreaktion im Vordergrund. Pathogene nichttuberkulse Mykobakterien
Die wichtigsten, durch nichttuberkulse Mykobakterien hervorgerufenen Krankheitsbilder sind in Tab. 4.51 aufgefhrt und umfassen Lungeninfektionen, Haut- und Weichteilinfektionen, Knocheninfektionen. Lymphadenitiden (besonders bei Kindern) und disseminierte Infektionen.
Chronische Lungenerkrankungen durch nicht-
tuberkulse Mykobakterien treten auf dem Boden eines intakten Immunsystems auf. Hufig
Tab. 4.50 Risikofaktoren
fr Infektionen mit nichttuberkulsen Mykobakterien
Risikofaktoren Angeborene und erworbene Immundefizienzen iatrogene Immunsuppression Chronisch pulmonale Erkrankungen Fremdkrperimplantation Mangelhafte Asepsis Chirurgische Eingriffe
hufige Beispiele SCID, HIV-Infektion Transplantation, Autoimmunerkrankungen, Zytostatikatherapie z.B. Bronchiektasien, Zystische Fibrse, Silikose, Emphysem z.B. Mammaplastik z.B. Wundversorgung, Spritzenabzefs z.B. Herzklappenersatz, Osteotomie
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Erkrankung Lungenerkrankungen
hufig beteiligte Mykobakterien M. avium, M. intracellulare, M. kansas, M. chelonae, M. abscessus, M. xenopi, M. malmoense M. avium, M. malmoense, M. interjectum, M. lentiflavum M. marinum, M. ulcerans, M. chelonae, M. abscessus, M. haemophilum verschiedene nichttuberkulse Mykobakterien M. avium, M. genavense M. chelonae, M. abscessus, M. fortuitum, M. mucogenicum
Tab. 4.51 Durch nichttuberkulse Mykobakterien

verursachte Krankheitsbilder
Lymphadenitiden Haut- und Weichteilinfektionen Knochen- und Gelenkinfektionen Disseminierte Infektionen Wund- und Fremdkrperinfektionen
finden sich lokale Schdigungen der Lunge (z.B. Zystische Fibrse, Bronchiektasien, Emphysem, Silikose). Symptome sind chronischer Husten und Auswurf. Komplikationen sind persistierende Hmoptysen und respiratorischc Insuffizienz. Der Verlauf ist chronisch-progressiv und rezidivierend mit langen stationren Krankheitsphasen. Die rntgenologischen Vernderungen knnen (Abb. 4.57) hnlich der Tuberkulose, aber auch sehr diskret sein und sich nur mittels hochauflsender Computertomographie nachweisen lassen; hier finden sich dann perihilire Lymphknotenvergrerungen und periphere Bronchiektasien. Chronische, durch nichttuberkulse Mykobakterien verursachte Lymphadenitiden finden sich in der Regel bei ansonsten gesunden Kindern (< 5 J.) und sind meist einseitig im Bereich der zervikalen, submandibulren oder submaxillren Lymphknoten lokalisiert, prdisponierende Ursachen finden sich meist nicht. Die durch nichttuberkulse Mykobakterien verursachten Haut- und Weichteilinfektionen umfassen zwei charakteristische Krankheitsbilder: das Buruli-Ulkus und das Schwimmbadgranulom. Das Buruli-Ulkus wird durch M. ulcerans verursacht. Sein Vorkommen ist auf die Tropen beschrnkt; das Krankheitsbild wird durch groe, destruierende Hautulcera geprgt, die in der Tiefe Muskel- und Knochenfaszien durchbrechen knnen und hufig sekundr infizieren. Auslser des Schwinimbadgranuloms ist M. marinum; Erkrankungen finden sich nach Schwimmbadbenutzung und bei Aquarienbesitzern. Es finden sich oberflchliche kleine Papeln mit Knotenbildung und warzenhnliche Lsionen, die ulcerieren knnen; das Krankheitsbild
zeigt einen chronischen, mehrmonatigen Verlauf mit ausgeprgter Selbstheilungstendenz. Die weiteren, durch nichttuberkulse Mykobakterien verursachten Haut- und Weichteilinfektionen sind meist posttraumatischer Natur oder lokalisierte Spritzenabzesse als Folge unsteriler Injektionstechnik (hufig M. chelonae). Wund- und Freindkrperinfektionen: Posttraumatisch oder durch infizierte Fremdkrper (z.B. knstliche Implantate, Herzklappenersatz);
Abb. 4.57 Destruktive Mykobakteriose der Lunge (Mycobacterium interjeetum); die Rntgenaufnahme wurde dankenswerterweise von Prof. . HIRSCHEL, Genf, zur Verfgung gestellt.
430
meist M. chelonae, M abscessus oder M. fortuitum. Diese Mikroorganismen weisen eine auerordentlich hohe Resistenz gegenber einfachen Desinfektionsmitteln auf; kontaminierte Desinfektionslsungen als bertragungsweg(!). Infektionen der Knochen, Gelenke und Sehnenscheiden knnen nach Trauma, operativen Eingriffen, tiefen Verletzungen und intraartikulren Steroidinjektionen auftreten; hufig lassen sich keine prdisponierenden Faktoren benennen. Betroffen sind meist verschiedenste anatomische Strukturen der Hnde (tiefe Verletzungen, Trauma, Sehnenscheiden) oder die Wirbelsule; Infektionen kncherner Skelettstrukturen lassen sich klinisch oder mittels bildgebender Verfahren nicht von tuberkulsen Infektionen unterscheiden (z.B. Deckplatteneinbruch und Sinterung bei Befall der Rckenwirbel, Abb. 4.58). Systemische Infektionen treten auf dem Boden schwerer Funktionseinschrnkungen des zellulren Immunsystems auf und finden sich fast ausschlielich bei AIDS-Patienten im fortgeschrittenen Stadium der Erkrankung. Die Krankheitserscheinungen sind meist uncharakteristisch und umfassen Fieber, Gewichtsverlust, Abgeschlagenheit und Mdigkeit, darber hinaus finden sich Anmie, Thrombozytopenie. hufig Durchfallepisoden, mesenterialc Lymph-
knotenvergrerungen und Hepatosplenomegalie (Abb. 4.59).

Diagnose
Als diagnostische Verfahren werden mikrobiologische Nachweisverfahren, histopathologische Untersuchungen und bildgebende Verfahren eingesetzt. Fr den mikrobiologischen Nachweis stehen mikroskopische, kulturelle und molekulargenetische Methoden zur Verfgung. Im Einzelfall kann die Differenzierung zwischen Kontamination, Kolonisation und Erkrankung auerordentlich schwierig sein, besonders bei primr nicht sterilem Untersuchungsmaterial, z.B. Sputum. Geeignete Probenmaterialien sind: Lungenerkrankung: Sputum, Trachealsekret, Bronchialsekret (unter Umstnden Lungenbiopsic). Zur Diagnose einer Lungenerkrankung durch nichttuberkulse Mykobakterien mssen verschiedene Kriterien erfllt sein: - entsprechende rntgenologische bzw. computertomographische Vernderungen; - mehrfacher Nachweis (meist multibazillre Infektionen mit positivem Direktprparat); - Ausschlu anderer Ursachen (z.B. Pilzinfektion, Tuberkulose, Tumorerkrankung). Lymphadenitiden: operativ gewonnene Untersuchungsmaterialien (hufig paucibazillre Infektionen mit mikroskopisch negativem Direktprparat)
Abb. 4.58 Spondylodiszitis (L4/L5) mit Destruktion des Diskus (>) und prvertebraler Abzebildung (Mycobacterium xenopi); sagittale MR Aufnahme der Lendenwirbelsule; die MR Aufnahme wurde freundlicherweise von Dr. CHAVRAN, Hannover, zur Verfgung gestellt.
Abb. 4.59 Disseminierte Mycobacterium genavense Infektion, Computertomogramm des Abdomens: Splenomegalie mit Infarktarealen (>), vermehrte und pathologisch vergrerte Lymphknoten (*); die CT-Aufnahme wurde freundlicherweise von Prof. SCHMIDT, Hannover, zur Verfgung gestellt.
431
Haut- und Weichteilinfektionen: Biopsien, Punktate Knocheninfektionen: operativ gewonnene Materialien, z.B. Feinnadelpunktion mittels Steuerung durch bildgebene Verfahren (hufig paucibazillre Infektion) Systemische Infektionen: Blut, Knochenmark. Therapie Die Therapie von Infektionen durch nichttuberkulse Mykobakterien umfat chirurgische (Knocheninfektion, Lymphadenitis) und chemotherapeutische Manahmen (Lungenerkrankung, Haut- und Weichteilinfektion, systemische Erkrankungen, Knocheninfektion, Lymphadenitis); die chirurgische Therapie der Lymphadenitis sollte die vollstndige Exstirpation der betroffenen Lymphknoten anstreben. Nichttuberkulse Mykobakterien zeigen eine natrliche Resistenz gegen viele tuberkulostatisch wirkende Chemotherapeutika (z.B. Isoniazid). Lange Zeit war die Chemotherapie von Infektionen durch nichttuberkulse Mykobakterien frustran und langwierig. Krzlich entwickelte Makrolide wie Clarithromycin, Azithromycin und Roxithromycin besitzen exzellente in vitro und in vivo Aktivitt gegen praktisch smtliche nichttuberkulse Mykobakterien. Diese Makrolide stellen zur Zeit das wirksamste chemotherapeutische Agens gegen derartige Infektionen dar. Eine Monotherapie mit Clarithromycin fhrt hufig zu einer Resistenzentwicklung, so da eine Kombinationstherapie mit anderen wirksamen Substanzen notwendig ist (Tab. 4.52); die Kombinationstherapie mu ber mehrere Monate durchgefhrt werden.
Epidemiologie Atypische Mykobakterien sind ubiquitr in der Umwelt anzutreffen, wobei sich ausgeprgte regionale Unterschiede finden. Der ubiquitren Exposition steht eine eher geringe Inzidenz von klinisch manifesten Erkrankungen gegenber. Aufgrund ihrer natrlichen Resistenz gegenber Temperatur und zahlreichen Chemikalien (z.B. Chlor) sind nichttuberkulse Mykobakterien hufig im Leitungswasser nachweisbar. Gehufte Nachweise werden nicht selten ber verunreinigte Materialien verursacht, z.B. Pseudoepidemien durch kontaminierte Bronchoskope. Fr die wenigsten nichttuberkulsen Mykobakterien ist das genaue kologische Habitat sowie der Infektionsmodus bekannt.
Obwohl M. avium bedeutsame veterinrmedizinische Erkrankungen bei Geflgel und Schweinen verursacht und die Bakterien, die mit dem Stuhl ausgeschieden werden, ber lngere Zeit im Erdreich persistieren, schlieen epidemiologische Untersuchungen Tiere als Erregerreservoir fr menschliche Infektionen aus. Gleichfalls gibt es keine bertragung von Mensch zu Mensch. Die Bedeutung der Umwelt als Infektionsquelle konnte jngst fr AIDS-Patienten mittels molekularepidemiologischer Studien nachgewiesen werden. Auch hier zeigte sich, da Infektionen mit M. avium fr diese Risikogruppe nicht auf eine bertragung durch Keimausscheider zurckzufhren sind, sondern auf einer Aufnahme derartiger Organismen aus der Umwelt beruhen, so da von Isolierungsmanahmen keinerlei Nutzen zu erwarten ist.
4.22.6 Lepra
M. leprae ist ein extrem langsamwachsendes Mykobakterium; die durchschnittliche Verdopplungszeit in Patienten wird mit 20-40 Tagen Tab. 4.52 Chemotherapeutische Behandlung von Infektionen durch nichttuberkulse Mykobakterien
Chemotherapeutika mit Aktivitt gegen nichttuberkulse Mykobakterien Makrolide (Clarithromycin, Azithromycin, Roxithromycin) 2-Deoxystreptamine (Amikacin, Kanamycin) Rifabutin (ein lipophiles Derivat des Rifampicins) Ethambutol
Therapie Kombinationstherapie mit Clarithromycin und Rifabutin fr 6-12 Monate (abhngig vom Schweregrad der Erkrankung zustzlich Amikacin fr die ersten 2 Monate) (ggf. zustzlich Ethambutol fr die Dauer der gesamten Therapie).
Reservechemotherapeutika Chinolone
432
angenommen. M. leprae befllt vorzugsweise Zellen der Haut und das periphere Nervensystem; ein mglicher Grund fr diesen Organtropismus ist das mit 27-30 "C relativ niedrige Temperaturoptimum des Erregers.
Pathogenese
mischte Verlaufsformen (Erkrankungen vom Borderline Typ) anzutreffen (s. Abb. 4.61).
Klinisches Bild
Die Lepra ist eine chronisch verlaufende Infektionskrankheit. M. leprae ist ein obligat intrazellulrer Mikroorganismus (Vermehrung vorwiegend in Makrophagen und ScHWANNschen Zellen) mit einem ausgeprgten Organtropismus fr die Haut und das periphere Nervensystem; Rckenmark und zentrales Nervensystem bleiben verschont. Schutz und Pathogenese der Lepra sind eng mit der zellulren Immunantwort verknpft, die das klinische Erscheinungsbild bestimmt. Folgende Verlaufsformen der Lepra werden unterschieden (Abb. 4.60): * Lepromatse Lepra: diese schwerste, als Aussatz bezeichnete und in die menschliche Kulturgeschichte eingegangene Form der Lepraerkrankung tritt bei anerger zellulrer Immunittslage auf. In den zahlreichen und hufig diffusen Lsionen (Abb. 4.61) finden sich histologisch vereinzelt Lymphozyten und zahlreiche, zu charakteristischen Schaumzellen umgeformte Makrophagen. die groe Mengen intrazellulrer Bakterien enthalten. * Tuberkuloide Lepra: diese Form der Erkrankung tritt als Ausdruck einer ausgeprgten zellulren Immunantwort auf; in den wenigen und gut abgegrenzten Lsionen mit charakteristischen granulomatsen und fibrosierenden Vernderungen lassen sich Leprabakterien meist nicht nachweisen. Zwischen diesen beiden Polen der Lepraerkrankung sind hufig flieende bergnge und ge-
Die klinischen Manifestationen der Lepra uern sich vorwiegend im Befall der Haut, peripherer Nerven und der Schleimhaut des Nasen-Rachenraumes. Die Inkubationszeit betrgt beim Erwachsenen 3-10 Jahre. Die Erkrankung beginnt meist uncharakteristisch (sogenannte indeterminierte Phase); in der Mehrzahl der Flle heilt die Erkrankung spter aus; in einem Teil der Flle schreitet sie zu einer der spezifischen Verlaufsformen (lepromats, tuberkuloid, borderline) fort. Die durch die Erkrankung verursachten Lsionen, z.B. Hautbefall, Verstmmelung der Gliedmaen, knnen so charakteristisch sein, da selbst dem unerfahrenen Unlersucher eine rasche Diagnose mglich ist. Andererseits knnen sich nur sehr dezente Vernderungen finden, die auch dem erfahrenen Untersucher ohne einen entsprechenden Verdacht entgehen. Bei kutanem Befall finden sich Vernderungen ber den ganzen Krper verteilt. Der Befall des Nervensystems fhrt zum Funktionsausfall der betroffenen Nerven; der durch den Funktionsausfall sensibler Nerven verursachte Sensibilittsverlust fhrt hufig zu sekundren Infektionen und verstmmelnden Verletzungen. Im folgenden werden kurz die wichtigsten klinischen Charakteristika der unterschiedlichen Lepraformen beschrieben. Indeterminierte Phase: Als charakteristisch gelten einzelne oder selten mehrfach auftretende, leicht hypopigmentierte Maculae der Haut. Hufig zeigen diese Lsionen eine verminderte Schweisekretion. Surefeste Stbchen sind sel-
Abb. 4.60 Schematische bersicht ber die verschiedenen Verlaufsformen der Lepra.
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Abb. 4.61 Klinische Formen der Lepra: a) borderline Form mit erythematser Lsion, b) lepromatse Form mit charakteristischem Lwengewicht; die Bilder wurden dankenswerterweise von Dr. E. SARNO, Rio de Janeiro, und Dr. S. K. NORDEEN, Genf, zur Verfgung gestellt.
ten und am ehesten in den peripheren Nerven, die das entsprechende Hautareal versorgen, nachweisbar. Tuberkuloide Lepra: Relativ gutartiger Verlauf. In der Haut findet man ein oder wenige hypopigmentierte Maculae, die verminderte Schweiregulation zeigen und hufig ansthetisch sind. Die befallenen Nervenstrnge sind deutlich geschwollen und verhrtet. Meist ist nur ein einzelner peripherer Nerv, der den Bereich der Lsion versorgt, geschdigt. Erreger sind - wenn berhaupt - nur vereinzelt in den Lsionen nachweisbar. Der Lepromintest (s.u.) ist positiv. Der Patient ist kaum ansteckend. Lepromatse Lepra: Bsartiger Verlauf. Die Leprabakterien knnen sich aufgrund der anergen Immunittslage des Wirtes praktisch ungehemmt ber den ganzen Krper ausbreiten, auch die inneren Organe sind befallen. In der Haut finden sich multiple Kntchenbildungcn und diffuse, verschmelzende Maculae. Zahlreiche knotige Gesichtsvernderungen bewirken das charakteristische Lwengesicht (facies leonina"). Auf den Schleimhuten des Mund-Rachenraumes sind tiefe Ulccra nachweisbar, die Nasenscheidewand ist besonders befallen. Der fortgeschrittene Befall der peripheren Nerven fhrt zu ausgebreiteter Ansthesie, Lhmungen und der typischen Krallenhand (Befall des N. ulnaris). Sekundre Verstmmelungen und Augenkomplikationen sind hufig. In den betroffenen Lsionen finden sich groe Mengen an
Leprabaktcrien. Der Lepromintest ist negativ. Der Patient ist als uerst ansteckend anzusehen.
Diagnose
Die Diagnose der Lepra sttzt sich auf das charakteristische Krankheitsbild, entsprechende histopathologische Vernderungen, mikrobiologische Untersuchungen sowie den Lepromintest. Lepromintest: Patienten mit tuberkuloider Lepra zeigen eine verzgerte allergische Reaktion auf die lokale Applikation lslicher Bestandteile von M. leprae (Lepromin-Tcst); die zugrundeliegenden Zusammenhnge sind hnlich der Tuberkulinreaktion. Die mikrobiologische Diagnose der Lepra wird durch den Nachweis surefester Stbchenbakterien in den betroffenen Lsionen (Haut- und Schleimhaut, Nervengewebe) gefhrt und ist bei der lepromatsen Lepra meist relativ einfach. Die tuberkuloide Lepra ist aufgrund des fehlenden mikroskopischen Erregernachweises mikrobiologisch kaum diagnostizierbar. Erregerspezifischc Nukleinsuren knnen mittels PCR nachgewiesen werden, bei der paucibazillren tuberkuloiden Verlaufsform aber nur bedingt erfolgversprechend. Geeignete Untersuchungsmaterialien sind Biopsiematerial (Haut, Nervengewebe), Nasenabstrich bei ulcerativen Vernderungen der Nasenscheidewand, Material aus einer erffneten Hautlsion (bei lepromatser Lepra).
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Therapie
Literatur HAAS, D. W., and R. M. DES PREZ: Mycobacterium tuberculosis,. In: Principles and practice of infectious diseases", (Eds. MANDELL, G. L... J. E. BENNETT and R. DOLIN). 4th Edition, Churchill Livingstone, New York, U.S.A., 1995, p. 2213-2242) KAUFMANN, S.H.E. Immunity to intracellular bacteria. In: Fundamental Immunology", 4th Edition (PAUL, W.E., Ed.), Lippincott-Raven.New York, 1999 ROBERTS, G.D., E.C. BTTGER and L. Stockman:. Melhods for rapid identification of mycobacterial species. In: Clinics in Laboratory Medicine". 1996, Vol. 16: 603-616, W.B. Saunders, Philadelphia, U.S.A. SALFINGER. M, und F.M. KAFADRR: Mycobacteriaceac. In: Mikrobiologische Diagnostik". (Hrsg.: F. BUKKHARDT, Thieme Verlag, Stuttgart. 1992, S. 269-288 SANDER, P, and E.C. BTIGER Mycobacteria: genetics of resistance and implications for trcatment. Chemotherapy 45 (1999) 95-108 WALLACH, R.J., JR., J. GLASSROTH, D.E. GRIFFITH. K.E. OLIVIER, J.. COOK and F. GORIN. Diagnosis and trcatment of disease caused by the nontuberculous mycobacteria. Am J. Crit. Carc Med. 156 (1997). S 1-S 25. Fortlaufende Berichte zum Stand der Tuberkulose erschienen bei: Deutsches Zentralkomitee zur Bekmpfung der Tuberkulose
Die Lepra ist chemotherapeutisch behandelbar. Zum Einsatz kommt eine Mehrfachkombination mit Dapson, Rifampicin und Clofazimin. Bei paucibazillrem, mild verlaufendem Krankheitsverlauf gilt die Behandlung mit Dapson und Rifampicin als ausreichend. Die Chemotherapie mu ber mindestens sechs Monate durchgefhrt werden; hufig ist eine Behandlungsdauer ber viele Jahre notwendig. In derzeit laufenden klinischen Studien wird die Wirksamkeit von Chinolonen und Makroliden (Clarithromycin, Azithromycin) untersucht.
Der Mensch ist der einzig bedeutsame Wirt, obwohl vereinzelt natrliche Infektionen bei Affen und Grteltieren beschrieben wurden. Als Infektionsquelle kommen vor allem Patienten mit lepromatser Lepra in Betracht; die bertragung erfolgt durch kontinuierlichen Kontakt (offene Hautlsionen, Trpfcheninfektion durch Patienten mit Befall der Nasen-Rachenschleimhaut).
Die Kontagiositt der Lepra ist umstritten; in den meisten Fllen (> 95%) kommt es lediglich zu einer subklinischen Infektion, die spontan ausheilt.
4.23 Die Aktinomyzeten

KLAUS PETER SCHAAL 4.23.1 Allgemeine Eigenschaften Nach traditioneller Definition sind Aktinomyzeten (Strahlenpilze") gram-positive Fadenbakterien, die dazu neigen, in verzweigten Geflechten zu wachsen. Ihre hnlichkeit mit echten, zum Reich der Eukaryonten (Eucarya) gehrenden Pilzen, der sie ihren mehr als einhundert Jahre alten (HARZ, 1877) Namen verdanken (griech. aktis: Strahl; griech. mykes: Pilz), ist nur oberflchlich und beschrnkt sich auf eben dieses myzeliale Wachstumsverhalten sowie auf die Fhigkeit vieler Arten, sich mit Hilfe von Dispersionssporen (Fragmentations-, Arthro-, Sporangiosporen, Konidien) zu vermehren und zu verbreiten. Alle brigen grundlegenden biologischen Eigenschaften weisen die Aktinomyzeten eindeutig als Angehrige des Bakterienreiches (Eu)Bacteria und damit als Prokaryonten aus.
Die WHO schtzt, da etwa 5 Millionen Menschen an Lepra erkrankt sind und da jhrlich etwa 500.000 Neuerkrankungen auftreten; 70% der Flle finden sich in Sd-Ostasien, 15% in Afrika, 10% in Sdamerika und 5% im westpazifischen Bereich. In Europa gilt die Lepra als ausgerottet, obwohl im sdlichen Mittelmeerraum (Trkei, Nordafrika, Naher Osten) noch etwa 20.000 Flle gemeldet sind. In endemischen Gebieten betrgt die Prvalenz etwa 1-100 pro 1000 Einwohner. Die Mortalitt ist niedrig; Todesflle sind in erster Linie auf sekundre Infektionen und Verletzungen durchzufhren. Meldepflichtig sind Verdacht, Krankheit und Tod sowie der direkte oder indirekte Keimnachweis. Ein wirksamer Impfstoff steht nicht zur Verfgung. Unabhngig von der noch unklaren Kontagiositt sind Infektionen nur bei lngerdauernder Krankheit zu beobachten.
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Systematische Stellung
Frhere Systematik: Die von BUCHANAN (1917) geschaffene Ordnung Actinomycetales, eine vornehmlich morphologisch charakterisierte und auerordentlich formen- und artenreiche Bakteriengruppe, blieb bzgl. Taxonomie lange Zeit unzureichend charakterisiert. In den vergangenen 20 Jahren schufen die Entwicklung von Chemotaxonomie und molekularbiologischen Techniken (DNA-DNA-Hybridisierung und 16S- und 23S-rRNA/rDNA-Sequenzierung) die Voraussetzungen fr eine grundlegende Revision der Aktinomyzetentaxonomie und fr eine phylogenetisch ausgerichtete Systematik aller Prokaryonten. Neue Einteilung: Inzwischen liegt ein Vorschlag fr ein neues, umfassendes, hierarchisches Klassifizierungssystem der Aktinomyzeten vor (STACKEBRANDT et al., 1997), das sich allein auf molekularbiologische Eigenschaften sttzt. Dieses System vereint alle grampositiven Bakterien mit hohem GC-Gehalt ihrer DNA (> 50mol%) in der Klasse Actinobacteria, die ihrerseits in fnf Unterklassen unterteilt wird, von denen nur die Unterklasse Actinobacteriae mit den Ordnungen Actinomycetales und Bifidobacteriales humanmedizinisches Interesse beansprucht (Tab. 4.53).
Weitere typische menschliche Krankheitserreger aus
Einteilung nach kologischen und medizinischen Gesichtspunkten Ungeachtet aller aktuellen taxonomischen Wandlungen knnen die pathogenen Aktinomyzeten weiterhin in herkmmlicher Weise anhand kologischer und physiologischer Unterschiede in zwei Gruppen unterteilt werden, die sich aus medizinischer Sicht deutlich voneinander unterscheiden. Die kleinere dieser Gruppen besteht aus Fadenbakterien mit fermentativem Kohlenhydrat-Metabolismus, die ihren natrlichen Standort berwiegend auf den Schleimhautoberflchen warmbltiger Wirtsorganismen haben. Die Angehrigen der zweiten, weitaus greren Aktinomyzetengruppe sind obligate Aerobier und leben primr berwiegend in der freien Natur, vor allem im Erdboden, wo sie als zahlenmig und funktioneil wichtiger Bestandteil der ortsansssigen Mikroflora an der Remineralisierung toter organischer Substanzen mitwirken. Nur jeweils einzelne Arten aus mehreren Gattungen beider Untergruppen besitzen direkte oder indirekte medizinische Bedeutung, teils als Krankheitserreger von Mensch und Tier (z.B. Actinomyces, Nocardia, Actinomadura, Dermatophilus), teils als biologische Allergene (z.B. Saccharopolyspora, Saccharomonospora), teils auch als Produzenten verschiedener Antibiotika (z.B. Streptomyces, Micromonospora).
der Klasse Actinobacteria. wie zum Beispiel Mitglieder der Familien Corynebacteriaceae oder Mycobacteriaceae, gehren nicht zu den Aktinomyzeten im engeren Sinne. Demgegenber gehrt die Gattung Thermoacnomyces trotz ihrer eindeutigen Aktinomyzetenmorphologie aufgrund ihres niedrigen GC-Gehaltes der DNA, ihrer Endosporenbildung und ihrer 16SrDNA-Sequenz zur Familie Bacillaceae, wird aber dennoch aus historischen und medizinischen Grnden in diesem Kapitel besprochen.
Tab. 4.53 Klasse Actinobacteria: Familien mit humanmedizinischer Bedeutung, die der morphologisch geprgten Sammelbezeichnung Aktinomyzeten" entsprechen Unterklasse Actinobacteridae Ordnung Actinomycetales Unterordnung Actinomycinae Micrococcineae Familie Actinomycetaceae Micrococcaceae Cellulomonadaceae Dermatophilaceae Gordoniaceae Nocardiaceae Tsukamurellaceae Propionibacteriaceae Pseudonocardiaceae Streptomycetaceae Nocardiopsaceae Thermomonosporaceae Bifidobacteriaceae *
Corynebacterineae
Propionibacterineae Pseudonocardineae Streptomycineae Streptosporangineae Bifidobacteriales

* f amilie enthlt wenigstens eine Spezies mit analogen Merkmalen
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Aktinomyzeten mit fermentativem Kohlenhydrat-Stoffwechsel (Tab. 4.54) sind morphologisch wenig differenzierte Fadenbakterien (Abb. 4.62 A). Sie bilden keine typischen Dispersionssporen und in der Regel auch kein Luftmyzel. Ihr Substratmyzel ist hufig nur in frhen Kulturstadien gut entwickelt und zerfllt bei weiterer Bebrtung in stbchenfrmige, selten kokkoidc Fragmente; bei einigen Arten bleiben die Geflechte sogar in allen Wachstumsphasen rudimentr oder fehlen vllig.
Die fermenlativen Aktinomyzeten weisen nicht nur hinsichtlich ihrer Morphologie und ihres Kohlenhydratstoffwechsels, sondern auch hinsichtlich ihrer kologie. Pathogenitt und Epidemiologie beachtliche hnlichkeiten untereinander auf. So sind die meisten Arten obligatorisch an eine epiphytre oder parasitre Lebens-
weise auf den inneren und/oder ueren Krperoberflchen von Mensch oder Tier angepat, hauptschlich in der Mund(Maul)hhle und im Magen-Darm-Kanal, aber auch im weiblichen
Tab. 4.54 Einteilung der humanmedizinisch bedeutsamen Aktinomyzeten nach kologischen und medizinischen Gesichtspunkten Familie Gattung/ Spezies Bemerkungen typische Erkrankungen
fermentative Aktinomyzeten Actinomycetaceae Actinomyces natrliches Vorkommen auf den Schleimhuten warmbltiger Wirtsorganismen; Infektionsentstehung ausschlielich endogen Infektionsentstehung bevorzugt exogen; epidemische Verbreitung bei Tieren sichelfrmig, begeielt, gramlabil"; daher uerlich eher den gebogenen, gramnegativen Gattungen Selenomonas und Wolinella nahestehend Aktinomykosen (4.23.2) 8 Entzndungen ^r Trnenkanlchen (Canaliculitis lacrimalis) (4.23.3) Karies und Parodontitis (4.23.4) B uncharakteristische
nauL- ufiu
Arcanobacterium
Mobiluncus
traditionell werden gerechnet:
auerdem zu den fermentativen Aktinomyzeten Corynebacterium matruchotii Propionibacterium propionicum Bifidobacterium dentium Rothia dentocariosa frher: Bacterionema matruchotii frher: Arachnia propionica frher: Actinomyces eriksonii heute: Familie Micrococcaceae
Schleimhautentzndungen (4.23.5)
oxidative Aktinomyzeten Nocardiaceae Gordoniaceae Tsukamurellaceae Micrococcaceae Cellulomonadaceae Dermatophilaceae Pseudonocardiaceae Nocardia Rhodococcus Cordonia Tsukamurella Rothia Oerskovia Dermatophilus Amycolatopsis Saccharomonospora Saccharopolyspora Saccharothrix Nocardiopsis Actinomadura saprophytr in der freien Natur vorkommend (Ausnahme: Dermatophilus congolensis) teilweise zu einer fakultativ parasitren Lebensweise befhigt, entfalten dabei im befallenen menschlichen oder tierischen Organismus beachtliche pathogene Potenzen, Infektionsentstehung ausschlielich exogen SS Nocardiosen (4.23.6) SS Aktinomyzetome (4.23.7) Dermatophilose (Streptotrichose) (4.23.8) exogen allergische Alveolitis (4.23.10) * unspezifische Abszesse und Empyeme
Nocardiopsaceae Thermomonosporaceae
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Gcnitaltrakt. Darber hinaus verfugen die meisten fermentativen Aktinomyzeten ber mehr oder weniger ausgeprgte pathogene Eigenschaften, die sie unter bestimmten Voraussetzungen zur Ursache endogen entstehender Entzndungsoder anderer Schdigungsprozesse werden lassen.
Als typische Erkrankungen, an deren Genese verschiedene fermentative Aktinomyzeten beteiligt sind oder sein knnen, gelten die Aktinomykosen (Kap. 4.23.2), Entzndungen der Trnenkanlchen (Canaliculitis lacrimalis; Kap. 4.23.3), Parodontitis und Karies (Kap. 4.23.4). Darber hinaus knnen einige Arten mehr oder weniger uncharakteristische Haut- und Schleimhautentzndungen (Kap. 4.23.5) verursachen.
Ihre morphologische Vielfalt (Abb. 4.62 B-I) reicht von Arten mit rudimentrem oder rasch fragmentierendem Substratmyzel ohne Lufthyphen und Sporen bis zu hoch differenzierten Formen mit permanentem Substrat- und Luftmyzel und speziellen Organellen fr die Sporcnbildung (Sporangien).
Beim Menschen lassen sich nach tiologischen, klinischen, pathogenetischen und epidemiologischen Gesichtspunkten die folgenden, durch aerobe Aktinomyzeten hervorgerufenen Krankheitseinheiten abgrenzen: Nocardiosen (Kap. 4.23.6), Aktinomyzetome (Kap. 4.23.7), Dermatophilose (Streptotrichose; Kap. 4.23.9), exogen allergische Alveolitis (Kap. 4.23.10) und unspezifische Abszesse und Empyeme.
Die groe Gruppe der obligat aeroben Aktinomyzeten (Tab. 4.54) umfat eine Vielzahl von Gattungen und Arten, die sich nicht nur morphologisch und physiologisch, sondern auch phylogenetisch deutlich voneinander unterscheiden.
4.23.2 Aktinomykosen
Nach heutigem Sprachgebrauch bezeichnet der Terminus Aktinomykose" keine einfache, eng umrissene Krankheitseinheit, sondern ein polytiologisches In-
Abb. 4.62 Morphologische Merkmale medizinisch bedeutsamer Aktinomyzeten und morphologisch hnlicher Bakterien (Schemazeichnung, modifiziert nach CROSS und
COODFELLOW, 1973).
schwarz = Substratmyzel; rot = Luftmyzel. A: Actinomyces, Propionibacterium propionicum; B: Nocardia; evtl. auch Rhodococcus, Cordonia und Tsukamurello (letztere ohne Luftmyzel); C: Actinomadura (ohne Fragmentation), Nocardiopsis (mit Fragmentation); D: Streptomyces; E. Saccharopolyspora rectivirgula; F: Micromonospora; G: Thermoactinomyces; H: Saccharomonospora; I: Dermatophilus.
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fektionssyndrom. Daher ist es sprachlich und sachlich richtiger, nicht von der Aktinomykose, sondern von den Aktinomykosen im Plural zu sprechen.
Eigenschaften der Erreger Mikroskopisches Erscheinungsbild. Die zellul-
Klinisch lassen sich die Aktinomykosen als subakut bis chronisch verlaufende, granulomatseitrige Entzndungen charakterisieren, die zu langsamer Ausbreitung, multipler Abszedierung und Fistelbildung neigen. tiologisch stellen sie eine Gruppe nahe verwandter Infektionskrankheiten dar, die alternativ von verschiedenen fermentativen Aktinomyzeten, insbesondere der Gattungen Actinomyces und Propionibacterium, hervorgerufen werden knnen.
Geschichte
Der Tierarzt O TTO B OLLINGER entdeckte im Jahre 1877, da eine bis dahin als Sarkom" angesprochene chronisch destruierende Kiefer- und Zungenerkrankung des Rindes (Knochenwurm". Holzzunge") durch einen fdigen, pilzartigen Mikroorganismus verursacht wird, dem der Botaniker C. O. HARZ (1877) den Namen Actinomyces hovis gab. Die Krankheit wurde daraufhin schon von BOLLINGER mit der tiologischen Bezeichnung Actinomykosc" belegt. Die erste genaue Beschreibung hnlicher Infektionen beim Menschen lieferte 1878 der Berliner Chirurg JAMES ISRAEL . ES dauerte allerdings noch mehr als 10 Jahre, bis es gelang, den wichtigsten humanpathogenen Erreger, Actinomyces israelii, zu zchten (BUJWID, 1889) und bakteriologisch zu charakterisieren (WOI.FF und ISRAEL, 1891); und es dauerte weitere Jahrzehnte, bis allgemein anerkannt war, da die Erreger boviner und menschlicher Aktinomykosen nicht identisch sind, sondern da A. bovis ausschlielich im Tierreich vorkommt.
Erreger der Aktinomykosen
Mit Abstand die hufigsten und am besten gesicherten Erreger der menschlichen Aktinomykosen sind Actinomyces israelii ( 50 % der Flle) und A. gereneseriae (S 25 % der Flle; frher: Sero- und Biovariett 2 von A. israelii). Weniger hufig werden Actinomyces naeslundii, A. viscosus und Propionibacterium propionicum gefunden. Weitere fermentative Aktinomyzeten (Actinomyces meyeri, A. georgiae, A. neuii, Bifidobacterium dentium, Corynebacterium matruchotii und Rothia dentocariosa), die gelegentlich aus menschlichem Untersuchungsmaterial isoliert werden, drften eher seltener die Ursache aktinomykotischer Eiterungen sein; hufiger treten sie wohl als tiologisch belanglose Mitlufer anderer aggressiverer Erreger, als Kontaminanten bei Kontakt des Untersuchungsmaterials mit Schleimhautsekret oder als Erreger klinisch unspezifischer Infektionsprozesse auf.
re Morphologie menschlicher Aktinomykoseerreger ist durch eine auffllige Pleomorphie geprgt. Im Gewebe und in frhen Kulturstadien bilden sie gram-positive, gewellte Fden von bis zu luin Dicke, die echte Verzweigungen aufweisen knnen. Eiterausstriche und Prparate lterer Kulturen zeigen dagegen hufiger krzere oder lngere, zum Teil kolbig verdickte oder gekrnte Stbchen, die sich zu Y- oder V-Formen gabeln knnen (diphtheroide" Stbchen). Alle fermentativen Aktinomyzeten sind nicht surefest. Kultur. Fr ihre Vermehrung bevorzugen die klassischen pathogenen Arten eine merkliche Senkung der atmosphrischen Sauerstoffspannung und eine erhhte Kohlendioxid-Konzentration. Sie sind aber keine strengen Anaerobier, sondern fakultativ anaerob-carboxyphile (kapnophile) Bakterien mit einer erheblichen interund intraspezifischen Variationsbreite hinsichtlich der Sauerstofftoleranz. Letztere ist bei den krzlich neu beschriebenen Arten besonders ausgeprgt. Koloniemorphologie. Charakteristische myzeliale (spinnenfrmige") Kolonien (Abb. 4.63) werden nur von einigen Arten und oft nur in den ersten Bebrtungstagen ausgebildet. Wegen der vergleichsweise geringen Vermehrungsgeschwindigkeit sind diese diagnostisch wichtigen Strukturen jedoch nur mikroskopisch sicher aufzufinden. Bei weiterer Inkubation setzt zentrifugal fortschreitend und unterschiedlich stark ein
Abb. 4.63 Actinomyces israelii: 48 Stunden alte Deckglaskultur auf Strahlenpilz-Agar. Vitalfrbung mit Laktophenol-Baumwollblau; Phasenkontrast, Vergrerung ca. 500x (Foto: S. GLANSCHNEIDER).
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Zerfall der Geflechte ein (Abb. 4.62 A), dessen Ausma das Aussehen der nach 7-14 Tagen ausgereiften" Makrokolonien bestimmt. Bei manchen Arten oder Stammvarianten kann die initiale Myzelbildung vllig fehlen. In. flssiger Kultur wachsen A. israelii, A. gerencseriae und Propionibacterium propionicum im Gegensatz zu den meisten anderen Arten kaum submers, sondern entwickeln flockige, wattebauschhnliche, diskrete Kolonien, die an der Glaswand oder an den Organstcken haften oder einen krnigen, verfilzten Bodensalz bilden.
Pathogenese und Pathologie
Alle humanpathogenen, fermentativen Aktinomyzeten finden sich regelmig und in nennenswerter Menge in der Mundhhle des gesunden, erwachsenen Menschen; sporadisch oder in geringerer Populationsdichte auch im Verdauungs-, Atem- und Genitaltrakt. Dasselbe gilt fr die Mundhhle des Kindes vor der Dentition und des Erwachsenen nach Verlust des natrlichen Gebisses. Diese Aktinomyzeten sind demnach als fakultativ pathogene Schleimhautepiphyten anzusprechen, die, von dem Kuriosum einer aktinomykotischen Wundinfektion nach Menschenbi oder Faustschlagverletzungen abgesehen, ausschlielich auf endogenem Wege zur Erkrankung fhren. Invasion. Die fermentativen Aktinomyzeten verfgen nur ber wenige eigene Pathogcnittsfaktoren. Bei einigen Arten wurden Adhsionsmechanismen nachgewiesen, es fehlt ihnen aber die Fhigkeit zur aktiven Aufschlieung des Wirtsgewebes. Auerdem bentigen die typischen pathogenen Arten ein negatives Redoxpotential, um sich im Gewebe etablieren zu knnen. Die erforderliche lokale Herabsetzung der Sauerstoffspannung kann intra vitam einmal durch mangelhafte Blutversorgung (bei Kreislauf- und Gefkrankheiten, bei Verletzungen mit Gewebsquetschungen und -Zertrmmerungen, an Fremdkrpern), zum anderen durch die reduzierende und nekrotisierende Wirkung gleichzeitig vorhandener, weiterer Mikroben, der sog. Begleitflora, erfolgen. Haben sie sich allerdings einmal angesiedelt, behindert ihr myzeliales Wachstum, das die Ausbildung grerer Kolonien (Drusen"' - siehe unten) im Wirtsgewebe erlaubt, nicht nur die krpereigene zellulre und humorale Abwehr, sondern auch die Anflutung zur Therapie eingesetzter Antibiotika.
Synergistische Mischinfektion. Neben ihrer Funktion als Sauerstoffzehrer bei der Initialzndung" der Aktinomykosen verstrkt die Begleitflora die relativ geringe Invasionskraft der pathogenen fermentativen Fadenbakterien durch aggressive Enzyme und Toxine. So sind echte Aktinomykosen praktisch ausnahmslos mischinfiziert. In diesem polymikrobicllcn Infektionsgeschehen fllt dem Aktinomyzeten der spezifische Part des Leitkeims" zu, der den charakteristischen Verlauf und die Sptsymptomatik der Erkrankung bestimmt. Die Begleitflora prgt demgegenber hufig das klinische Bild zu Beginn der Infektion, ist fr bestimmte Komplikationen verantwortlich und spielt auch bei Therapieversagern eine zentrale Rolle. Die meisten Vertreter der Begleitflora (Tab. 4.55) gehren ebenfalls der residenten oder transienten Schleimhautoberflchenflora des Menschen an. In mehr als der Hlfte der Flle sind es ausschlielich Anaerobier, bei den brigen Erkrankungen handelt es sich tiologisch um aerobanacrobe Mischprozesse. Besonders ausgeprgte synergistische Wechselwirkungen scheinen zwischen Aktinomyzeten und Actinobacillus actinomycetemcomitans (s. Kap. 4.16) zu bestehen. Dieser Mikroorganismus, der seiner charakteristischen Vergesellschaftung mit den verzweigten Fadenbakterien sogar seinen Namen verdankt, ist auch das wichtigste Beglcitbakterium, das nach chemotherapeutischer Eliminierung des Leitkeims" die Entzndung unter hnlicher klinischer Symptomatik weiter unterhalten kann. Pathologisch-anatomische Befunde. Zu Beginn der Erkrankung entsteht ein entzndliches Granulationsgewebe, das entweder im Sinne einer akuten Abszedierung eitrig einschmilzt oder bei den primr chronischen Verlufen - durch simultane multiple Abszebildung und Bindegewebsproliferation gekennzeichnet ist. Eingebettet in die Eiterbezirke finden sich die pathognomonischen Strahlenpilz-Drusen, die in etwa der Hlfte der Flle mit dem Abszeinhalt oder Fistelsekret auch nach auen abgegeben werden. Drusen (im angloamerikanischen Sprachraum sulfur granules-Schwefelkrnchen'") sind stecknadelkopfgroe, derbe, gelblich bis rtlichbrunlich tingierte Krnchen, die bei schwacher Vergrerung unter dem Mikroskop ein unregelmig konturiertes, blumenkohlartiges Aussehen zeigen (Abb. 4.64). Bei strkerer Vergrerung oder nach vorsichtiger Quetschung erkennt man, da sie aus einem Konglomerat
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Tab. 4.55 Begleitflora von zervikofazialen Aktinomykosen

aerob wachsende Mikroorganismen Anaerobier und Kapnophile
koagulasenegative Staphylokokken
hufig (in mehr als 20% der Flle) schwarz pigmentierte Bacteroidaceae Fusobacterium spp. mikroaerophile Streptokokken Propionibacterium spp. Actinobacillus actinomycetemcomitans gelegentlich (6-20% der Flle)
vergrnende Streptokokken Staphylococcus aureus
Leptotrichia buccalis Peptostreptococcus spp. nicht pigmentierte Bacteroides/Prevotella spp. Eikenella corrodens selten (bis zu 5% der Flle)
-hmolysierende Streptokokken Enterobakteriazeen Streptococcus pneumoniae Enterokokken Corynebacterium spp. Haemophilus spp. gram-negative Nonfermenter Spropilze
Lactoballus spp. Capnocytophaga spp. Campylobacter/Selenomonas spp. Bifidobacterium spp.
kleiner, in vivo gebildeter, myzelialer Aktinomyzetenkolonien bestehen, die von einem Lcukozytenwall umgeben sind. Die stacheligen Myzelfden, die radir aus den Kolonien herausragen, sind besonders im Gewebe, weniger im Eiter, an den Enden durch Anlagerung eines hyalinen Materials kolbig verdickt. Klinik, Verlauf und Prognose Entsprechend ihrem endogenen Infektionsweg entwickeln sich aktinomykotische Eiterungen primr bevorzugt in schleimhautnahen Geweben, von wo aus sie allerdings im weiteren Verlauf der Erkrankung per continuitatem oder hmatogen auch entfernter gelegene Organe erreichen knnen. Wie bei anderen endogenen Infektionskrankheiten ist die Inkubationszeit nicht genormt; sie soll in der Regel vier Wochen betragen, kann aber auch erheblich lnger oder deutlich krzer sein.
Zervikofaziale Aktinomykosen. Sitz der Primr-
lsion ist in der weit berwiegenden Mehrzahl der Flle, wenigstens in Deutschland, der Gesichtsschdel, die Zervikofazialregion. Zahnextraktionen, Kieferbrche, periodontalc Abszesse, in die Schleimhaut eingedrungene Fremdkrper oder vereiterte Tonsillenkrypten sind meist die auslsenden Ursachen der Infektion. Diese beginnt entweder akut als - in der Regel odontogener - Absze oder Mundbodenphlegmone oder primr chronisch als derbe, ziemlich unempfindliche, rtlich-livide verfrbte Schwellung. Frhabszesse knnen noch nach bloer chirurgischer Ausrumung abortiv ausheilen; hufiger geht das akute Initialstadium aber ohne spezifische Behandlung in einen subakuten bis chronischen Verlauf ber und gleicht sich damit immer mehr der primr chronischen Form an, die bei lngerem Bestehen durch eine zunehmend typischere Symptomatik gekennzeichnet ist: Rckbildung und Vernarbung zentraler Eiterherde bei peripher fortschreitenden harten Infiltraten
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Abb. 4.64 Actinomyces-Druse: Nativprparat in 1%iger Methylenblau-Lsung, Vergrerung 120x (Foto: F. LENTZE).
mit neuen, multiplen EinschmelZungen; Aufbrechen von Fisteln, aus denen sich oft drusenhaltigcr Eiter entleert; Bildung eines vielkammerigen Hhlensystems mit schlechter Heilungstendenz und einer ausgesprochenen Rezidivneigung nach vorbergehendem Rckgang der Entzndungszeichen. Im Gegensatz zur bovinen Aktinomykose ist Knochenbefall beim Menschen die Ausnahme. Nicht oder unzureichend behandelt breiten sich die Aktinomykosen ber Organgrenzen hinweg immer weiter aus und knnen durch Einbruch ins Schdelinnere oder in die Blutbahn akut lebensbedrohlich werden. Selten kommt es zu hmatogenen Fernmetastasen in die Haut, die Muskulatur, die Organe des Bauch- und Retroperitonealraumes sowie vor allem in das Zentralnervensystem (systemische oder generalisierende Aktinomykose). Thnrakale Aktinomykosen. Viel seltener als die zervikofazialen Manifestationsformen werden ihorakalc Aktinomykosen beobachtet. Diese entwickeln sich vornehmlich nach Aspiration erregerhaltigen Materials aus der Mundhhle, manchmal auch fortgeleitet vom Halsbereich aus oder hmatogen. Ein primrer Befall der Lunge fhrt zu bronchopneumonischen Infiltraten, die im Rntgenbild mit verstreuten, fleckigen Verschattungen eine Lungentuberkulose oder ein Bronchialkarzinom imitieren knnen. Unerkannt und unbehandelt schreitet die Erkrankung auch hier per continuitalem fort, bricht in den Pleuraspalt (Empyem), zum Herzbeutel oder zur Brustwand durch oder erscheint sogar als paravertebral abgestiegener Senkungsabsze in der Leistenbeuge. Abdominale Aktinomykosen. Die ebenfalls seltenen
Aktinomykosen des Bauchraumes gehen von Verletzungen (Fischgraten. Knochensplittern) oder Entzndungen (Appendizitis) der Darmschleimhaut oder vom weiblichen Genitale aus. Uterus oder Vagina haben erst in jngster Zeit vermehrte Beachtung als Ausgangspunkt aktinomykotischer Infektionen gefunden. Es zeigte sich, da Frauen, die ber einige Zeit Intrauterin- oder Vaginalpessare tragen, hufig (in 15-20%) eine auffllige Aktinomyzetenbesiedlung des inneren Genitale aufweisen, die an sich schon Entzndungserscheinungen (Fluor, Schmerzen, Fieber) auslsen kann und gelegentlich in einen invasiven aklinomykotischen Infektionsproze bergeht. Klinisch imponieren die abdominalen Aktinomykosen als langsam grer werdende, tumorse Prozesse, die leicht als Malignome dieser Krperregion (Rcktum-, Zervixkarzinom) verkannt werden, solange nicht nach auen durchbrechende Fistelgnge mit Absonderung drusenhalgcn Eiters einen diagnostischen Hinweis geben. In manchen Fllen bringt auch die Punktion eines metastatisch entstandenen, aktinomykotischen Leberabszesses die Mglichkeit zum Erregernachweis. Aktinomykosen der Haut. Primre Aktinomykosen der Haut sind Raritten und gehen gewhnlich auf eine Kontamination von Wunden mit Mundspeichel (Zahnbelag) nach Menschenbi oder Faustschlgen ins Gesicht zurck; ihre Symptomatik entspricht prinzipiell der der zervikofazialen Form.
Prognose. Die Prognose der zervikofazialen und kutanen Aktinomykosen kann heute bei rechtzeitiger Diagnosestellung und gezielter Behandlung als gut bezeichnet werden. Die thorakalen, abdominalen und systemischen Manifestationen bleiben dagegen ebenso wie die unbehandelten Kieferaktinomykosen mit einem hohen Risiko fr Gesundheit und Leben der Patienten belastet. Laboratoriumsdiagnose Wegen der vor allem im Beginn vieldeutigen klinischen Symptomatik und erheblicher Fehlermglichkeiten bei der histologischen Beurteilung ist die Diagnose der Aktinomykosen letztlich nur tiologisch, durch Nachweis und Identifizierung der Erreger im bakteriologischen Laboratorium, zu stellen. Immerhin knnen aber chronischer Verlauf, Fistelbildung. Rezidivneigung und krniger Eiter, der manchmal wie Griesuppe aussieht, so auffllige Verdachtsmomente darstellen, da eine gezielte bakteriologische Untersuchung veranlat werden sollte.
Erregernachweis. Als Untersuchungsmaterial
fr die bakteriologische Diagnostik eignen sich Eiter, Fistelsekret, Bronchialsekret oder Granulationsgewebe. Bei der Entnahme ist zu beachten, da die Probe nicht mit der artengleichen
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Schleimhautoberflchenflora, insbesondere der Mundhhle, kontaminiert wird (Auenpunktion oder -inzision, transtracheale Sekretaspiration, transthorakale Lungenpunktion, perkutane Nadelbiopsie). Der Transport der Probe mu schnellstens (Bote) oder unter Verwendung eines reduzierenden Transportmediums erfolgen. Eine rasche mikroskopische Verdachtsdiagnose ist bei Anwesenheit von Drusen mglich: Verdchtige Partikel bringt man auf einen Objekttrger mit einem Tropfen 1 %iger MethylenblauLsung und betrachtet sie unter leicht angedrcktem Deckglas bei schwacher mikroskopischer Vergrerung (Abb. 4.64). Anschlieend wird durch ein gram-gefrbtes Quetschprparat abgesichert, ob typische fdige, gram-positive Strukturen (s.o.) vorhanden sind, deren Artzugehrigkeit gegebenenfalls mit Hilfe der Immunfluoreszenztechnik unmittelbar feststellbar ist. Ein vorlufiges Ergebnis der diagnostischen Kultur ist in dafr eingerichteten Laboratorien nach 2-14 Tagen durch mikroskopischen Nachweis der myzelialen Kolonien zu erwarten. Reinisolierung und endgltige Identifizierung angewachsener Aktinomyzeten, die zur Abgrenzung kontaminierender apathogener Arten erforderlich sind, knnen weitere ein bis zwei Wochen in Anspruch nehmen. Die hufig immer noch problematische Kultur gelingt bei 35-37C auf komplexen organischen Nhrbden (Hirn-Herz-Dextrose-Agar, SCHAEDLER-Agar, Strahlenpilz-Agar" nach HEINRICH und KORTH ) in semianaerobem Milieu oder in reduzierenden Flssigmedien (TAROZZI-BOUlon und Thioglykolat-Bouillon mit Zusatz von sterilem Kaninchenserum). Identifizierung. Die Artbestimmung unbekannter Aktinomyzeten mit fermentativem Stoffwechseltyp kann sich nur sehr bedingt auf morphologische Unterscheidungsmerkmale sttzen. Unter Routinebedingungen gelingt sie am schnellsten mittels direkter oder indirekter Immunfluoreszenzverfahren, da wenigstens die klassischen Arten ber speziesspezifische Oberflchenantigene verfgen. Zuverlssigere Ergebnisse, auch bei den neu beschriebenen Arten, erhlt man allerdings durch Kombination chemotaxonomischer Untersuchungsverfahren (Zellwandanalyse"') und der gaschromatographischen Bestimmung der Stoffwechselendprodukte mit der Prfung verschiedener physiologischer Leistungen. Die Identifizierung einzelner
Spezies mit spezifischen DNA-Sonden ist prinzipiell mglich; 16S rDNA/rRNA-Sequenzanalysen sind dagegen fr Identifizierungszwecke unter Routinebedingungen weniger geeignet, da sie nicht nur teuer sind, sondern da einige Arten auch nur geringfgige Unterschiede im 16S rRNA-Gen aufweisen.
Der Einsatz molekularbiologischer Techniken (z.B. PCR mit fr Aktinomyzeten-spezifischen Primern) fhrt leider zu keiner nennenswerten Verbesserung oder Beschleunigung der Diagnostik, da Nachweis und Differenzierung der komplexen Beglcitflora, die aus Kostengrnden weiterhin kulturell erfolgen mu, fr eine abschlieende diagnostische Aussage und fr die optimale Chemotherapie unerllich sind. Antikrpernachweis im Patientenscrum, Hauttests oder Tierversuche haben fr die Diagnosestellung bisher keine nennenswerte Bedeutung erlangt (aber s.u. Herdreaktion"), obwohl durchaus Verfahren existieren und auch routinemig eingesetzt werden, mit deren Hilfe vorhandene Antikrper beim Patienten qualitativ und quantitativ bestimmbar sind.
Therapie Die Behandlung der menschlichen Aktinomykosen sttzt sich auf eine Kombination chirurgischer und chemotherapeutischer Manahmen. Bloe Inzision der aktinomykotischen Abszesse mit Eiterableitung und selbst ausgedehntere Exstirpationen des entzndeten Gewebes knnen den aktinomykotischen Infektionsproze meist nicht endgltig zur Ausheilung bringen. Solche chirurgischen Manahmen haben aber weiterhin ihren Platz als Ergnzung der Chemotherapie und knnen die Genesung beschleunigen und die Gefahr von Rezidiven verringern helfen. Entscheidend fr einen raschen, komplikationslosen und rezidivfreien Heilverlauf ist jedoch in erster Linie der Einsatz geeigneter antibakterieller Pharmaka. Die Auswahl dieser Medikamente hat sich nicht nur nach den Aktinomyzeten als Leitkeimen, sondern auch nach allen vorhandenen Begleitbakterien zu richten, wenn Therapieversager und Rezidive vermieden werden sollen. Mittel der Wahl sind die Aminopenicilline in Kombination mit Clavulansure oder Sulbactam, auf die praktisch das gesamte aktinomykotische Mischkollekliv immer gut anspricht.
Bei thorakalen und abdominalen Aktinomykosen kann in Abhngigkeit von der Zusammensetzung der Begleitflora die Verwendung weiterer Kombinationspartner (z.B. Metronidazol, Clindamycin, Aminoglykoside) erforderlich sein, auch der Einsatz anderer -Laktamantibiotika ( z.B. Imipenem) kann gelegentlich
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sinnvoll sein. Zu beachten ist, da weder Clindamycin noch Metronidazol als Monotherapeutika eingesetzt werden drfen, da Clindamycin gegenber Actinobacillus actinomycetemcomitans und Metronidazol gegenber den pathogenen Aktinomyzcten relative bis vollstndige Wirkungslcken aufweisen. Bei Penicillin-Allergie knnen, wenn keine Kreuzallergie vorliegt, Cephalosporine anstelle von Aminopenicillincn verwendet werden. Sonst knnen Kombinationen mit Tetrazyklinen als Ersatz fr die -Laktamantibiotika dienen. Noch aus der vorantibiotischen ra stammt die polyvalente Heterovakzine nach LENTZH. Diese hat nicht nur einen guten eigenen therapeutischen Effekt; durch die in den ersten Tagen der Behandlung auftretende Herdreaktion verbessert sie auch die Anflutung gleichzeilig verabreichter Chemotherapeutika, so da selbst in schlecht durchblutetem Narbengewebe liegende Erreger erreichbar werden. Auerdem erlaubt die hohe Spczifitt dieser Herdreaklion eine Absicherung der Diagnose auf immunologischem Wege. Die zuverlssige Wirkung der Antibiotika-Therapie hat heute die praktische Bedeutung der Heterovakzine vllig in den Hintergrund treten lassen.
Epidemiologie Als endogene Infektionskrankheiten sind die Aktinomykosen nicht bertragbar und kaum einer Impf- oder Expositionsprophylaxe zugnglich. Sporadisch treten sie weltweit auf. Ihre Morbiditt in den alten Bundeslndern wurde bisher mit 1:40000-80000 pro Jahr angegeben. In jngster Zeit scheint sich aber ein Rckgang der Aktinomykosemorbiditt abzuzeichnen, dessen Ursache(n) und Ausma noch der genauen Analyse bedrfen. Die auffllige Geschlechtsdisposition (Mnner :Frauen wie 2,5:1), die wenigstens bei den zervikofazialen Erkrankungsformen erkennbar ist und die sich ausschlielich auf die Periode der Geschlechtsreife bezieht, knnte auf hormoneile Einflsse bei der Entstehung der Infektion hinweisen. Der Altersgipfel liegt bei Mnnern zwischen dem zwanzigsten und vierzigsten Lebensjahr, bei Frauen im zweiten und dritten Lebensjahrzehnt. Vor der Pubertt, also auch im Suglingsalter, und im Senium treten Aktinomykosen nur gelegentlich auf, und es fehlt die Bevorzugung des mnnlichen Geschlechtes.
ner Konjunktivitis entwickelt und klinisch vor allem durch intermittierende Eiterabsonderungen im Augenwinkel auffllt. Durch Druck von auen oder mit der Krette lassen sich aus den Kanlchen Konkremente entfernen, in denen FERDINAND COHN bereits 1875 fdige, verzweigte Mikroorganismen beobachtet hatte. Heute wissen wir, da es sich dabei um fermentative Aktinomyzeten handelt, v.a. Propionibacterium propionicurn. Actinomyces viscosus und Actinomyces israelii, zuweilen auch um Actinomyces naeslundii, Actinomyces gereneseriae oder Actinomyces odontolyticus, die einzeln oder zu zweit als Erreger der Erkrankung anzusprechen sind. Eine Begleitflora wie bei den Aktinomykosen ist in der Regel ebenfalls vorhanden, aber meist weniger komplex zusammengesetzt. Bis auf den gelegentlichen Nachweis von Streptococcus pneumoniae oder Haemophilus influenzae weist sie gegenber dem aktinomykotischen Mischkollektiv erstaunlich wenig organspezifische Besonderheiten auf. Entfernung der Konkremente und lokale Antibiotikagaben fhren praktisch immer prompt zur Ausheilung.
4.23.4 Karies und Parodontitis

Aus gesundheitspolitischer und sozialer Sicht sind Karies und Parodontitis wahrscheinlich die wichtigsten krankhaften Vernderungen, an deren Genese fermentative Aktinomyzeten tiologisch beteiligt sein knnen. In der langen und komplexen Kausalkette, an deren Ende die Manifestation beider Erkrankungsformen steht, stellen Mikroorganismen allerdings nur ein Glied dar, und Aktinomyzeten sind sicherlich nicht die einzigen und noch nicht einmal die bedeutendsten Bakterien, deren urschliche Rolle heute diskutiert wird.
Actinomyces naeslundii, Actinomyces viscosus und Rothia dentocariosa verfgen wie die kariogenen Streptokokken ber Haftmechanismen, mit deren Hilfe sie sich auf der glatten Zahnschmelzoberflche festsetzen, mit anderen Bakterien verbinden und somit zur Plaque-Entstehung beitragen knnen. Fr die Verkalkung der Plaque knnte Corynebacterium (Bacterionema) matruchotii mitverantwortlich sein, da diese Spezies intrazellulre Ablagerungen von Kalziumsalzen bildet, die sich nicht von Knochen- oder Zahnapatit unterscheiden lassen. Auerdem tragen Aktinomyzeten, insbesondere Actinomyces viscosus, zur Senkung des pH-Wertes im Bereich der Plaque und damit zur Demineralisation des Zahnschmelzes bei. Die anschlieende Zerstrung des Dentins, aus der schlielich tiefe karise Kavitten
4.23.3 Entzndungen der Trnenkanlchen - Canaliculitis lacrimalis

Als Canaliculitis lacrimalis bezeichnet man eine meist mild verlaufende, nicht invasive Infektion der Trnenkanlchen, die sich oft im Gefolge ei-
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resultieren, wird neben anderen Bakterien wahrscheinlich auch durch Actinomyces odontolyticus gefrdert. Einige Aktinomyzeten, vor allem Actinomyces viscosus und Actinomyces naeslimdii, bilden darber hinaus Stoffwcchsclproduktc. die das Schleimhautepithel irritieren und schlielich Entzndungsreaktionen hervorrufen knnen, die sich als Gingivitis oder Parodontitis manifestieren. Die parodontopathische Potenz der beiden letztgenannten Arten lt sich auch unmittelbar im Tierversuch belegen.
su stricto), Nocardia farcinica, Nocardia nova und Nocardia abscessus gefhrt. Alle vier Arten sind humanpathogen, unterscheiden sich aber in ihrer Empfindlichkeit gegenber antimikrobiellen Pharmaka und in den jeweils hervorgerufenen Krankheitszustnden deutlich voneinander. Weniger hufig werden menschliche Nocardiosen
durch Nocardia brasiliensis (Erstbeschreibung 1909 durch LINDENBERG), Nocardia otitidiseaviarum (Erstbeschreibung 1924 durch SNI.IDERS) oder Nocardia pseudobrasiliensis (Erstbeschreibung 1996 durch RUIMY et al.) hervorgerufen. Unter den weiteren, gegenwrtig anerkannten Nocardia-Arten, die schon aus menschlichem Untersuchungsmaterial isoliert wurden, besitzt nur noch N. transvalensis eindeutige humanmedizinischc Bedeutung (s.u.), whrend die Krankheitserregerrolle von N. paueivorans noch zu klren bleibt. Eigenschaften der Erreger
4.23.5 Menschliche Erkrankungen durch weitere fermentative Aktinomyzeten

Arcanobacterium pyogenes ist seit langem als Erreger verschiedener eitriger Infektionsprozesse bei Haustieren bekannt; besonders charakteristisch sind die Eutcrcntzndung (Mastitis) bei Khen und die Peritonitis und Pleuritis bei Schweinen. Beim Menschen kann A. pyogenes eine akute Pharyngitis oder Urethritis oder kutanc und subkutane Eiterungsprozesse hervorrufen. Arcanobacterium haemolyticum kann zuweilen beim Menschen ebenfalls zu akuter Pharyngitis oder zu Hauteiterungen fhren. Rothia dentocariosa und Corynehacterium matruchotii ebenso wie Actinomyces europaeus, Actinomyces graevenitzii, Actinomyces neun, Actinomyces radingae, Actinomyces turicensis, Arcanobacterium bernardiae oder Actinobaculum schaalii wurden vereinzelt als Erreger verschiedener opportunistischer Infektionen, ausgedehnterer Abszesse und sogar akuter bis subakuter Endokarditiden oder Septikmien beschrieben.
4.23.6 Nocardiosen
Unter dem tiologischen Begriff Nocardiosen" werden akute oder chronische, zur Generalisation neigende Infektionskrankheiten gefhrt, die durch verschiedene Arten der Gattung Nocardia (nach dem franzsischen Tierarzt E. I. E. NoCARD) hervorgerufen werden knnen. Die klassische humanpathogene Spezies Nocardia asteroides (Erstbeschreibung 1891 durch EPPINGF.R) erwies sich inzwischen als taxonomisch so heterogen, da ihre Aufteilung in mehrere Untergruppen erforderlich wurde. Vier dieser Untergruppen haben inzwischen den Status unabhngiger Spezies erhalten und werden heute unter den Bezeichnungen Nocardia asteroides (sen-
Mikroskopisches Erscheinungsbild. In gefrbten mikroskopischen Prparaten zeigen NocardiaArten eine hnliche Pleomorphie wie die fermentativen Aktinomyzelen. Typisch sind gram-positive, unbekapselte und unbegeielte. 0,5-1 um dicke, teils verzweigte, schlanke Fden und Stbchen. Hufig wird das Bild aber auch, besonders in Kulturprparaten, von kokkoiden Elementen beherrscht. Die Zellwand von Nocardien enthlt 2,6-Diaminopimelinsure als dibasische Aminosure sowie die Zucker Arabinose und Galaktose (Zellwandtyp IV nach LECHEVAUHR); in der ueren Zellumhllung finden sich verschiedene Lipide, u.a. Nocardomykolsuren, die eine partielle Surefestigkeit bedingen (bei stark verkrzter Entfrbung mit HCl-Alkohol oder besser mit 1 %iger H2SO4). Kulturbedingungen. Nocardien vermehren sich auf oder in fast allen gngigen Nhrmedien, sofern Sauerstoffzutritt und neutrale bis leicht alkalische pH-Werte gewhrleistet sind. Bei einer optimalen Vermehrungstemperatur von 30-37 C entwickeln sich auf den gebruchlichen bakteriologischen Universalnhrbden und auf Medien fr die Tuberkulosediagnostik (z.B. LoEWENSTEiN-JENSEN-Medium) in den ersten 2-4 Bebrtungstagen mehr oder weniger myzeliale Kolonien, die mit bloem Auge sichtbar werden (Abb. 4.62 B). Die nach 1-2 Wochen ausgewachsenen Makrokolonien knnen wasserunlsliche, gelbliche, orangefarbene oder rtliche Pigmente enthalten; auerdem verfrben manche Stmme, insbesondere der Arten
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N. asteroides und N. brasiliensis, peptonhaltige Nhrmedien braun. Kulturen auf Agarmedien sind meist mit einem mehr oder weniger dichten, samtigen Belag aus weien oder gegebenenfalls zartrosa Lufthyphen berzogen und verbreiten einen charakteristischen, erdigen Geruch, der allerdings kein gattungsspezifisches Merkmal darstellt. In Peptonbouillon oder anderen flssigen Nhrmedien wachsen Nocardien primr zu einem brckeligen oder lederartigen Oberflchenhutchen ohne Trbung des Mediums aus. Identifizierung. Wegen der groen mikroskopischen und kulturellen hnlichkeit, die verschiedene Nocardia-Arten untereinander und mit anderen aeroben Aktinomyzeten aufweisen, ist ihre Identifizierung nicht einfach. Eine vorlufige Einordnung verdchtiger Tsolate ist mit Hilfe der sogenannten Hydrolyse-Tests (Abbau von Kasein, Tyrosin, Xanthin, Hypoxanthin, Adenin, Testosteron) und - mit noch geringerer Treffsicherheit - anhand des Antibiotika-Resistenzverhaltens mglich. Zuverlssige Differenzierungsergebnisse sind jedoch nur von einer Kombination aufwendigerer chemotaxonomischer (Analyse der Zellwandbaustcine, Nachweis und Charakterisierung der Nocardomykolsuren) und gegebenenfalls molekularbiologischer Verfahren mit auxanographischen Spezialmethoden zu erwarten. Die alleinige Bestimmung der 16S-rDNA/rRNA-Sequenzen reicht fr eine exakte Artdiagnose hufig nicht aus, da einige Spezies, insbesondere N. asteroides, immer noch so heterogen sind, da sich die ermittelten Sequenzen nicht zuverlssig zuordnen lassen. Pathogenese und Pathologie Der Atemtrakt und Hautwunden sind die beiden wichtigsten Eintrittspforten, ber die pathogene Nocardien aus der Umwelt exogen in den menschlichen Krper gelangen. Allerdings scheinen sowohl die Inhalation als auch die traumatische Inokulation der in Staub oder Erde vorhandenen, reproduktiven Nocardia-Elemente nicht selten klinisch inapparent zu bleiben oder nur leichte, spontan abheilende Entzndungsreaktionen zu verursachen. Prdisponierende Faktoren. 40-60 (-85)% der Nocardiose-Patienten leiden unter prdisponierenden Grundkrankheiten (Leukmien, Neoplasmen, Morbus CUSHING, chronische Lungenaffektionen) oder stehen unter immunsuppres-
siver (Transplantationspatienten) oder zytostatischer Therapie. Nocardien, vor allem Nocardia asteroides, N. farcinica und N. nova, mssen demnach hufig als opportunistische Krankheitserreger gelten, die sich gegen ein intaktes Abwehrsystem nicht ohne weiteres durchsetzen knnen. Fr das Haften im Makroorganismus bentigen sie keine synergistische Begleitflora (Monoinfektion!); ihre Pathogenittsmechanismen hneln, wie eine ganze Reihe anderer biologischer Eigenschaften, denen der Tuberkelbakterien: Sie werden zwar durch Makrophagen aufgenommen, entgehen aber der intrazellulren Abttung durch Superoxiddismutase und Katalase, vor allem aber durch Zellwandbestandteile wie den Cord-Faktor (Trehalosc-6,6-Dimykolat) und andere Zellwandlipide, welche die Phagosom-Lysosom-Fusion verhindern. Dadurch kommt es sogar zur intrazellulren Vermehrung der pathogenen Nocardien, deren Ausma stammabhngig ist, d. h. durch Virulenzunterschiede geprgt wird. Wegen der insgesamt schwcheren Virulenz auch gegenber Versuchstieren besitzt der diagnostische Tierversuch im Gegensatz zur Tuberkulose bei der Nocardiose keine praktische Bedeutung. Pathologisch-anatomisch sind Nocardia-lnfektionen berwiegend durch Abszedierungen mit zentralen Nekrosen gekennzeichnet, die meist wie andere pyogene Entzndungsprozesse strukturiert sind. Seltener finden sich diffus infiltrierende Erregerausbreitungen mit geringer zellulrer Reaktion oder die Bildung von Kavernen und Granulomen mit Riesenzellen, die eine Tuberkulose vortuschen knnen. Klinik, Verlauf und Prognose Die menschlichen Nocardiosen werden traditionell unter klinischen, anatomischen und prognostischen Gesichtspunkten in pulmonale, systemische und superfiziale Verlaufsformen unterteilt (Tab. 4.56). Eine weitere, epidemiologisch eigenstndige Erkrankungsform ist neuerdings die nosokomiale, postoperative Nocardia-Wundinfektion, die weit berwiegend durch Nocardia farcinica verursacht wird und zur lokalen oder systemischen Ausbreitung neigt. Allen diesen Manifestationen fehlt eine scharf umrissene klinische Symptomatik, aus der Rckschlsse auf die individuelle urschliche Erregerart abzuleiten wren. Die Inkubationszeit schwankt zwischen wenigen
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Tab. 4.56 Einteilung der Nocardiosen und Herkunft geeigneten Untersuchungsmaterials Thorakale tiefe Atemwege, Bronchien Nocardiosen Lungengewebe, Abszeinhalt Pleuraempyem, -drainage Systemische Hirn, Meningen Nocardiosen Herzklappen, -beutet, Blut tiefe Weichteile Knochen, Gelenke Superfiziale Haut, Subkutis Nocardiosen Nebenhhlen, Schleimhaut Augenbindehaut, Lider Nocardia-VJundinfektionen postoperativ postraumatisch
Tagen und mehreren Wochen. Bei derpulmonalen und den meisten systemischen Erkrankungen siedeln sich die Erreger primr in der Lunge an. Zuweilen rufen sie hier eine fulminante, diffus nekrotisierende Pneumonie hervor, die vor der diagnostischen Abklrung rasch zum Tode fhrt. Hufiger entwickelt sich jedoch schleichend ein symptomenarmes Lungeninfiltrat, das zunchst wie eine Tuberkulose oder ein Malignom aussehen kann und im weiteren Verlauf zu Absze-, Empyem- oder Kavernenbildung neigt. Die pulmonalen Aktinomykosen werden in Deutschland durch N. asteroides und etwas weniger hufig durch N. farcinica hervorgerufen. Andere Nocardien werden nur ausnahmsweise gefunden. Kommt die Erkrankung nicht zum Stillstand selten sind auch noch in diesem Stadium Spontanheilungen mglich -, breiten sich die Erreger per continuitatem und vor allem hmatogen aus, und es entsteht die uerst maligne generalisierende oder systemische Nocardiose. Diese kann mit multiplen Abszessen praktisch jedes Organ befallen, zeigt aber eine besondere Affinitt zum Zentralnervensystem (Hirnabze in etwa 30% der Flle). Auerdem tritt sie neuerdings auch als Nocardia-Endokarditis; vor allem als Klappenprothesen-Endokarditis, in Erscheinung. N. farcinica hat offenbar eine strkere Tendenz zu generalisieren, neben dem Zentralnervensystem vor allem in die Muskulatur. hnlich verhlt sich N. abscessus, obwohl noch Informationen zum blichen Primrsitz der Infektionen mit diesem Erreger fehlen. Die Prognose der pulmonalen und systemischen Verlaufsformen, die hufig ineinander bergehen, war bei einer Letalitt von 40-80% bis vor kurzem auerordentlich ungnstig; erst die
Abkehr von der jahrzehntelang propagierten Sulfonamid-Therapie hat hier entscheidende Verbesserungen gebracht (s.u.). Superfiziale Nocardiosen manifestieren sich unter dem Bild einer uncharakteristischen, subakuten oder chronischen Affektion der Haut und/oder des Unterhautbindegewebes mit oder ohne Beteiligung des regionren lymphatischen Systems, oder sie imitieren als lymphokutanes Syndrom eine Pilzinfektion, die Sporotrichose (sporotrichoide Nocardiose). Auerdem knnen sie als einzelne, subkutane Abszesse oder als Augen- oder Lidentzndung in Erscheinung treten. Ihre Ausbreitungstendenzen sind geringer, und sie sind insgesamt quoad vitam und quoad sanitatem wesentlich gutartiger als die beiden anderen Nocardiose-Formen. Als Erreger des lymphokutanen Syndroms findet man meist Nocardia brasiliensis; N. asteroides, N. nova, N. farcinica und N. otitidiseaviarum rufen eher unspezifischere Krankheitserscheinungen hervor. N. abscessus wurden bisher nur als Erreger von Abszessen und Empyemen nachgewiesen, die aber mglicherweise als Indiz fr eine systemische Verlaufsform zu gelten haben. Laboratoriumsdiagnose Die Diagnose der klinisch, pathologisch-anatomisch und rntgenologisch uncharakterislischen Nocardiosen lt sich zuverlssig nur bakteriologisch stellen. Sputum, Bronchialsplflssigkeit, Exsudate, Eiter, Liquor, Urin und Biopsieoder Autopsiematerial eignen sich je nach Lokalisation der Infektion zum Erregernachweis. Der Probentransport sollte rasch, aber ohne Khlung erfolgen, da einzelne /Voeorafw-Stmme klteempfindlich zu sein scheinen. Erregernachweis. Mikroskopische und histologische Untersuchungen erlauben allenfalls die Verdachtsdiagnose Strahlenpilzinfektion", geben aber keinen Anhaltspunkt fr die therapeutisch wichtige Identifizierung der Erreger bis zur Speziesebene. Auerdem sind Verwechslungen der surefesten Nocardien mit den nahe verwandten Mykobakterien mglich. Die diagnostische Kultur der pathogenen Nocarrf;'a-Arten ist zwar an sich einfach; wegen der langen Generationszeit (Bebrtungs- und Beobachtungszeit der Kulturen mindestens eine Woche) werden Nocardien aber leicht von akzidentellen Kontaminanten, wie sie sich regelmig in Sputumproben finden, berwuchert, oder ihr Auswachsen wird berhaupt unterdrckt. Des-
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halb knnen selektive Agarmedien oder die klassische Paraffin-Kder-Methode, die sich die Verwertung dieser Substanz als alleinige Kohlenstoff- und Energiequelle durch Nocardien zunutze macht, die diagnostische Sicherheit wesentlich erhhen.
Eine exakte Artbestimmung ange/.chtetcr aerober Aktinomyzeten gehrt unbedingt zur Laboratoriumsdiagnose der Nocardiosen, um zufllig als Kontaminanten vorhandene saprophytre Spezies, vor allem die ubiquitren Streptomyzeten, sicher abgrenzen zu knnen. Auerdem erleichtert ein detailliertes Identifizicrungsergebnis die Auswahl der fr die Behandlung am besten geeigneten Chemotherapcutika.
kommen hier aber in erster Linie Cotrimoxazol oder Minocyclin in Frage. Welche Rolle Nocar(/(fl-L-Formen, deren Auftreten von BEAMAN mehrfach beschrieben wurde, bei Therapieversagern spielen, bleibt noch zu klren. Epidemiologie
Obwohl Nocardia asteroides, N. farcinica, N. nova, N. brasiliensis und N. otitidiseaviarum inzwischen im Erdboden verschiedenster Lnder und Kontinente nachgewiesen werden konnten, scheint ihre Populationsdichte in Abhngigkeit von der mittleren Tagestemperatur, der Niederschlagsmenge, der Luftfeuchte, dem Kultivierungsgrad der Bden und der Bodenzusammensetzung erheblich zu schwanken. So finden sich N. asteroides und N. farcinica besonders regelmig in Bden der gemigten Klimazone, whrend N. brasiliensis bevorzugt in tropischen und subtropischen Regionen angetroffen wird. Entsprechend ist die Verbreitung der menschlichen Infektionen. Die sehr seltenen Nocardiosen. die durch N. otitidiseaviarum oder N. nova verursacht werden, scheinen keine geographischen Prferenzen aufzuweisen. Zur Verbreitung der N. tffr.-e.s.si<s-lnfektionen liegen noch keine Daten vor.
Therapie
Aufgrund amerikanischer Untersuchungen galten weltweit bis in die jngste Vergangenheit Sulfonamide, zunchst Sulfadiazin und spter Sulfamcthoxazol in Kombination mit Trimethoprim, als Mittel der Wahl zur Nocardioscbchandlung. Obwohl Hchstdosen und extrem lange Therapiedauern (zwlf Monate und mehr) empfohlen wurden, lie sich durch diese Art der Behandlung die Prognose der Nocardiosen nicht entscheidend verbessern. Dies gilt insbesondere fr die Verhltnisse in Europa, wo die liologie der Nocardiosen mit Nocardia farcinica als vorherrschendem Erreger deutlich anders ist als auf dem nordamerikanischen Kontinent, wo Nocardia brasiliensis und Nocardia asteroides als Erreger im Vordergrund stehen.
Exakte in-vitro- (,,killing-curve"-Experimente) und in-vivo- (Nocardiose-Tiermodell) Untersuchungen haben gezeigt, da sich die einzelnen Nocardia-Arten hinsichtlich ihrer Antibiotikaempfindlichkeit stark unterscheiden und da nur Nocardia brasiliensis und einige Stmme von Nocardia asteroides, N. nova und eventuell N. abscessus ausreichend Sulfonamid-empfindlich sind. Nach diesen Untersuchungen, die inzwischen vielfach durch Behandlungserfolge beim Menschen besttigt wurden, ist vielmehr die Therapie der Wahl bei Nocardia asteroides-, N. farcinica-, N. nova- und N. abscessus-lntcktionen die Gabe von Amikacin in Kombination mit Imipenem, beide in hoher Dosierung. Bei schlechter Wirkung oder Unvertrglichkeit kann Imipenem, nach individueller Empfindlichkeitsprfung, gegebenenfalls durch Amoxicillin plus Clavulansure oder Minocyclin, bei Nocardia ova-Infektionen vielleicht auch durch ein Cephalosporin der dritten Generation, ersetzt werden. Durch Nocardia brasiliensis oder Nocardia otitidiseaviarum verursachte Infektionen sprechen ebenfalls auf Amikacin und weitere Aminoglykoside an; als Kombinationspartner
Wegen ihres hufig opportunistischen Charakters galten die Nocardiosen bisher als seltene Infektionskrankheiten. Seit I960 zeichnet sich weltweit ein Anstieg der Nocardiose-Morbiditt ab, der offenbar mit der Zunahme anderer nosoparasitrer Infektionen korreliert ist und der sich in den vergangenen 10 Jahren in Deutschland erheblich beschleunigt hat. Fr die Vereinigten Staaten von Amerika wurde die Zahl der jhrlichen Nocardiose-Erkrankungen auf 500 bis 1000 Flle geschtzt. Fr Deutschland existieren keine verllichen Zahlenangaben; da im Konsiliarlaboratorium des Autors jhrlich 20-30 Nocardiose-Flle diagnostiziert werden, drfte die Inzidenz in Gesamtdeutschland gegenwrtig wenigstens bei 100 Fllen pro Jahr liegen. Diese auffllige Zunahme der Nocardiosen geht unter anderem auf das erwhnte Auftreten von Nocardia farcinica als Erreger von nosokomialen, postoperativen Wundinfektionen, die auch Patienten ohne klassische prdisponierende Faktoren bedrohen, und auf lokale Hufungen der Erkrankung auf Stationen mit abwehrgeschwchten Patienten (z.B. Transplantationsstationen) zurck. Derartige Gruppenerkrankungen knnten durch kontaminierte Klimaanlagen, Belastung durch infektisen Staub z. B. bei Abbruch- oder Umbauarbeiten, aber hchstens ausnahmsweise durch bertragung der Er-
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reger von Mensch zu Mensch bei ausgeprgter Immundefizienz zustande kommen. Auerdem beginnen sich weitere epidemiologische Parameter zu verschieben: Die Bevorzugung des mnnlichen Geschlechts scheint abzunehmen (Mnner : Frauen von 3 : 1 auf 1,5 : 1) und das mittlere Alter der Nocardiose-Paticntcn sinkt (um 8-10 Jahre seit 1985). Alle diese Vernderungen machen deutlich, da die menschlichen Nocardiosen in Zukunft vermehrter Beobachtung durch die rzteschaft bedrfen.
4.23.7 Aktinomyzetome
Aktinomyzetome sind chronische, granulomals-eitrige Infektionen der Haut und des subkutanen Bindegewebes mit einer ausgesprochenen Neigung, Periost und Knochen zu befallen. Klinisch unterscheiden sie sich kaum von den durch Pilze (Fungi) hervorgerufenen (Eu-)Myzetomen. Die tiologie dieser Erkrankungen ist wesentlich heterogener als die der Nocardiosen: Neben den bereits genannten Nocardia-Arten, unter denen Nocardia brasiliensis als wichtigster Aktinomyzetom-Erreger zu gelten hat, knnen Nocardia transvaiensis, Actinomadura madurae, Actinomadura pelletiert, Streplomyces somaliensis und mglicherweise weitere Streptomyzeten klinisch analoge Lsionen erzeugen.
Ein weiterer aerober Aktinomyzet, der sich morphologisch kaum von Streptomyzeten unterscheidet. Nocardiopsis dassonviltei, wird nicht bei Aktinomyzelomen, sondern als Erreger von Entzndungen der Schleimhute des Atemtraktes gefunden. Eigenschaften der Erreger
sich die pathogenen Actinomadura-Arlen durch me.TO-Diaminopimelinsure (me.vo-DAP) in ihrer Zellwand und den Zucker Madurose in Ganz-Zell-Hydrolysaten aus (Zellwandtyp III). whrend Streptomyzeten LL-DAP ohne charakteristische Zuckerbausteine besitzen (Zellwandtyp I). Die verlliche Identifizierung der Actinomadura- und Streptomyces-Arten mit humanmedizinischer Bedeutung und ihre Abgrenzung von saprophytren Verwandten erfordert viel Erfahrung und den Einsatz der schon genannten chemotaxonomischen und auxanographischen Methoden.
Pathogenese, Klinik, Verlauf und Prognose
Die Eigenschaften der pathogenen Nocardien wurden oben ausfhrlich beschrieben. Die Morphologie der Actinomadura- und StreptomycesArtcn ist konstant fungoid: Im Gewebe und in der Kultur bilden sie lange verzweigte Fden ohne Tendenz zur Spontanfragmentation. Dadurch entstehen lederartig zhe, fest im Agarmedium verankerte Kolonien, deren Substrat(wei, gelblich, rot, braun, grau) und Luftmyzel (wei, gelb, grau, blau, braun-schwarz) verschiedene Farben annehmen kann, die bis zu einem gewissen Grade auch differentialdiagnostische Bedeutung besitzen. Auerdem werden an den Lufthyphen charakteristisch angeordnete Konidienketten (Sporen") ausgebildet (Abb. 4.62 C, D). Chemotaxonomisch zeichnen
Wie bei den superfizialen Nocardiosen stellen kleine Hautverletzungen, insbesondere Stichverletzungen durch Dornen, Stachel oder Holzsplitter, die typischen Eintrittspforten der Erreger dar. Als erstes Zeichen der Infektion entwickelt sich am Ort der traumatischen Erregerinokulation ein schmerzloses Kntchen, das langsam grer wird und eitrig einschmilzt. hnlich den Aktinomykosen breitet sich der Proze dann per continuitatem aus und fhrt schlielich zu multiplen Abszessen mit Fistelbildung, starken Schwellungen des betroffenen Organs und proliferativcn wie destruktiven Knochenvernderungen. Die Inkubationszeit ist uerst variabel und kann zwischen einer Woche und mehreren Monaten betragen. Entsprechend dem Infektionsmodus werden bevorzugt die Extremitten, insbesondere die Fe (Madurafu"), befallen, da sie fr Verletzungen (Barfugehen) und Kontakt mit erregerhaltigem Staub prdestiniert sind. Andere Krperregionen bleiben aber von der Krankheit nicht grundstzlich verschont, wenn die Erreger geeignete Eintrittspforten, z.B Hautabschrfungen durch Tragen erdverschmutzter Scke auf der nackten Schulter, vorfinden. Drusen": Anders als bei den Nocardiosen enthlt der Aktinomyzetom-Eiter, der sich bei Inzision oder aus Fisteln entleert, hufig drusenartige Krnchen, die aus einem Konglomerat myzelialer Kolonien der Erreger mit umgebenden Leukozyten bestehen, aber keine Begleitbakterien enthalten. Aussehen und Konsistenz dieser Partikel erlauben zuweilen schon eine tiologische Verdachtsdiagnose: NocardiaKrnchen sind smtlich klein (< I mm im Durch-
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messer), wei bis gelblich, weich und gelappt. Actinomadura madurae bildet demgegenber groe (1-5 mm), weiche, gelbliche bis rtliche Partikel, whrend die Drusen" von A. pelletiert klein (0,3-0,5 mm), weich, dunkelrot und regelmiger geformt sind. Intravital entstandene Streptomyzeten-Kolonickonglomerate sind in der Regel gro (1-2 mm), hart und gelb bis braun bis schwarz gefrbt. Die Prognose der Aktinomyzetome wird entscheidend durch ihre Lokalisation bestimmt: Infektionen des Krperstammes erreichen fast dieselbe hohe Letalitt wie bisher die systemischen Nocardiosen. Aktinomyzetome der Extremitten sind quoad vitam gnstiger zu beurteilen; aber auch bei diesen, nur langsam progredienten Erkrankungen lassen sich die einmal eingetretenen, mutilierenden Vernderungen nicht mehr rckgngig machen, und hufig stellt die Amputation im Gesunden die einzige und letzte Mglichkeit dar, die Infektion zu beherrschen.
Laboratoriumsdiagnose Wegen der klinischen hnlichkeit mit Eumyzetomcn mu die Diagnose der Aktinomyzetome mikrobiologisch abgesichert werden. Als Uiitersiichungsmaterialien eignen sich besonders Abszeeitcr, Fistelsekret oder Biopsiematerial. Eitrige oder wssrige Sekrete sind sorgfltig nach Krnchen abzusuchen, da diese nicht nur an sich schon diagnostische Hinweise geben, sondern auch am sichersten die Anzchtung der Erreger erlauben. Das weitere Vorgehen entspricht dem bei Nocardiosen. Therapie
Epidemiologie
Im Gegensatz zu den Nocardiosen liegen die Hauptverbreitungsgebiete der Aktinomyzetome in den Tropen und Subtropen; in den gemigten Breiten ist die Krankheit auerordentlich selten und wird hier am ehesten von Nocardia asteroides oder Nocardia farcinica verursacht. N. brasiliensis-Myzetome kommen vornehmlich in Mittel- und Sdamerika, Afrika und Indien vor. Infektionen mit N. transvalensis wurden aus dem sdlichen Afrika berichtet. Actinomadura madurae ist ein Kosmopolit, whrend A. pelletieri und Streptomyces somaliensis vor allem bei Aktinomyzetomen in Afrika und Mittelamerika gefunden wurden. Aktinomyzetome, auch die von Nocardien hervorgerufenen, sind offenbar keine opportunistischen Infektionskrankheiten, sondern befallen gerade gesunde, krftige Menschen mit guter krperlicher Leistungsfhigkeit, die sich bei der Garten- oder Feldarbeit infizieren.
4.23.8 Rhodococcus-, Gordonia- und Tsukamurella-Infektionen

Taxonomie und Vorkommen: Die Gattung Rhodococcus (ZOPF, 1891) wurde vor einigen Jahren wiederbelebt, um die taxonomische Eigenstndigkeil von Bakterien, die frher den Gattungen Nocardia oder Mycobacterium zugerechnet wurden, hervorzuheben. Aufgrund erheblicher taxonomischer und phylogenetischer Unterschiede muten inzwischen einige, ursprnglich als Rhodokokken klassifizierte Arten den neuen Gattungen Gordonia (frher: Gordona) und Tsukamurella zugeordnet werden. Der natrliche Standort der meisten Arten dieser Genera ist der Erdboden. Die am lngsten bekannte pathogene Spezies aus dieser Bakteriengruppe ist Rhodococcus equi. Dieser frher als Corynebacterium equi bezeichnete Erreger verursacht Bronchopneumonien bei Fohlen und kann gelegentlich auch andere Haustiere befallen. In den letzten Jahren wurde er zunehmend als Ursache menschlicher Erkrankungen identifiziert, insbesondere, aber nicht ausschlielich als Pneumonie-Errcgcr bei Patienten, die unter immunsuppressiver Behandlung standen und/oder an malignen Erkrankungen des lymphatischen Systems litten. Andere Rhodococcus- Arten wurden als Erreger verschiedener opportunistischer Infektionszustnde nachgewiesen.
Nur in Frhfllen besteht Aussicht, die Aktinomyzetom-Erreger allein durch konservative chemotherapeutische Manahmen aus dem befallenen Gewebe zu eliminieren und die Entzndung dauerhaft zum Abklingen zu bringen. Wenn es sich um Infektionen mit Nocardien handelt, gelten fr die Auswahl des Chemotherapeutikums die bei den Nocardiosen ausgefhrten Gesichtspunkte. Actinomadura- und Streptomyces-Myzctome sprechen anscheinend besser als Nocardiosen auf Cotrimoxazol an. Auerdem knnen Tetrazykline (Minocyclin) und Sulfone versucht werden. Fortgeschrittene Prozesse bedrfen der ergnzenden, mglichst radikalen chirurgischen Ausrumung der granulomatsen und eitrigen Herde einschlielich der Knochenwucherungen.
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Weitere Erreger: Gordonia bronchialis wurde als Besiedler und/oder Superinfektionserreger des Atemtraktes bei Patienten, die an chronischen Lungenerkrankungen, insbesondere Tuberkulosen, litten, gefunden, und Tsukamurella paurometabola kann Lungeninfektionen. Meningitis und Tendovaginitis hervorrufen. Von den drei in jngster Zeit neu beschriebenen Tsukamurella-Artcn wurden T. inchonensis aus Blutkulturen und nekrotischem Lungengewebe, T. pulmonis aus Sputum und T. tyrosinosolvens aus Blutkulturen und Sputum isoliert. Therapie: Die antibiotische Behandlung nachgewiesener oder vermuteter Rhodococcus-, Gordonia- oder 7-VH/cmj(/-e//a-Tnfektionen ist problemloser als die der Nocardioscn, da alle diese Bakterien in der Regel fr viele gngige antibaktcriclle Chemotherapeutika gut empfindlich sind.
Beim Menschen heilt die Erkrankung innerhalb von 2 bis 3 Wochen spontan ab. Das einzige bekannte Erregerreservoir ist das erkrankte Tier. Die Kontagiositt scheint allerdings in gemigten Klimazonen fr Mensch und Tier gering zu sein.
4.23.10 Exogen allergische Alveolitis

Seit mehr als dreiig Jahren ist bekannt, da bestimmte Aktinomyzeten Auslser allergischer Lungenaffektionen sein knnen. Ihr klinisches Bild ist das einer interstitiellen Pneumonie, die sich im Anschlu an die Inhalation groer Mengen in die Luft verstubter oder versprhter Aktinomyzeten-Konidien entwickelt. Die Bedingungen, unter denen krankheitserzeugende Konidienkonzentrationen der Atemluft zu erwarten sind, werden meist durch bestimmte Arbeitsablufe geschaffen, so da die exogen allergische Alveolitis berwiegend als Berufskrankheit aufzufassen ist. Je nach Entstehungsmodus wird sie auch unter den Bezeichnungen Farmerlunge, Baggassose, Pilzarbeiterlunge, Byssinose oder Befeuchterfieber gefhrt. Gegenwrtig wird auerdem diskutiert, ob Beschftigte in der Mllkompostierung gefhrdet sind, an einer exogen allergischen Alveolitis zu erkranken. Besonders potente Allergene stellen offenbar die Konidien von Saccharopolyspora rectivirgula (Faenia rectivirgula, Micropolyspora faeni) (Abb. 4.62 E) und Saccharomonospora viridis (Abb. 4.62 H) sowie von Thermoactinomyces vulgaris und Thermoactinomyces sacchari (Abb. 4.62 G) dar; die letzteren Bakterien werden allerdings inzwischen, wie bereits erwhnt (Kap. 4.23.1), trotz ihrer Aktinomyzetenmorphologie zur Familie Bacillaceae gezhlt. Die genannten und weitere Spezies sind in der Lage, sich massiv in landwirtschaftlichen Produkten oder Abfllen wie Heu, Getreide, Baumwolle, Zuckerrohrbagasse, Pilzkompost oder in Befeuchterwasser von Klimagerten, offenbar gelegentlich auch in kompostiertem Hausmll zu vermehren, wenn sie gengend Feuchtigkeit vorfinden. Die dabei gebildeten Dispersionssporen gelangen leicht in die Luft, wenn das Substrat, in dem sie sich vermehrt haben, aufgeschttelt, aufgewirbelt oder mit Luft durchblasen wird, und erreichen dann vor allem in geschlossenen Rumen hohe Luftkonzentrationen.
4.23.9 Dermatophilose
Die Dermatophilose oder Streptotrichose ist eine exsudativ-puslulse Hauterkrankung, die weltweit bei Rindern, Schafen, Pferden und anderen Haus- und Wildtieren auftritt (GORDON, 1980). Ihr Erreger, Dermatophilus congolemis, zeigt eine so unverwechselbare Morphologie und Entwicklung, da er in der Regel leicht diagnostiziert werden kann. Im Sinne einer Zooanthroponose kann die Dermatophilose durch Tierkontakt auf den Menschen bertragen werden. Bei Menschen manifestiert sie sich als pustulse, furunkulse oder exzematse Dermatitis, die meist an den Hnden oder Unterarmen lokalisiert ist. Kultur und Laboratoriumsdiagnose: Aus Untersuchungsmaterialien wie Pusteln (in toto exzidiert), Exsudat, Krusten oder Hautgeschabsel, die trocken ohne Khlung transportiert werden sollen, kann der Erreger mikroskopisch oder kulturell, eventuell nach Anreicherung ber den Tierversuch oder unter Ausnutzung der chemotaktischen Anziehung der Zoosporen durch Kohlendioxid, nachgewiesen werden: Im Krper wie in der Kultur bildet D. congolensis 1 bis 5 um dicke, verzweigte, myzeliale Fden, die sich longitudinal und transversal mehrfach teilen, so da mehrere parallele Reihen kokkoider Zellen entstehen (Abb. 4.62 I). Diese sind zunchst in eine gelatinse Scheide eingeschlossen, werden aber im Verlauf der weiteren Entwicklung als bewegliche, lophotrich begeielte Zoosporen frei.
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Pathogenese, Klinik, Verlauf und Prognose Die allergische Reaktion, die durch Einatmung der Konidien ausgelst wird, ist vom verzgerten Typ. Wegen der Grenordnung der Partikel (kleiner als 1 um im Durchmesser) entwickelt sie sich primr im Bereich der Alveolen (allergische Alveolitis oder berempfindlichkeitspneumonie). Im akuten Stadium sind diese interstitiellen Pneumonien durch Dyspnoe, Fieber, Gasaustauschstrungen, rntgenologische Lungenvernderungen, Gewichtsverlust und Abgeschlagenheit gekennzeichnet. Bei wiederholter Exposition knnen dauerhafte Lungenvernderungen im Sinne einer Fibrse entstehen; ein einmaliger Erkrankungsschub heilt demgegenber folgenlos ab, wenn keine erneute Exposition erfolgt. Laboratoriumsdiagnose
Exogen allergische Alveolitiden fhren zur Bildung zirkulierender Antikrper, auf die sich die Diagnostik der Erkrankung sttzt. Ihr spezifischer Nachweis kann mit verschiedenen Przipitationstechniken (z.B. Immunelektrophorese) gefhrt werden. Leider fehlen aber immer noch gereinigte kommerzielle Antigenprparationen, die das gesamte Spektrum der mglichen Allergene abdecken.
weit vor, wird aber am hufigsten in Gegenden mit hoher und kontinuierlicher Jahresniederschlagsmenge beobachtet. Die anderen Formen sind auf die speziellen Bedingungen beschrnkt, unter denen die entsprechenden landwirtschaftlichen Produkte gewonnen, bearbeitet und gelagert werden bzw. die in der Abfallwirtschaft vorkommen. Analog geht auch das Befeuchterfieber nur von Belftungs- und Klimaanlagen besonderer Bauart und Betriebsweise aus.
4.23.11 Aktinomyzeten als Antibiotika-Produzenten

Aerobe Aktinomyzeten der Gattungen Streptomyces (Abb. 4.62 D) und Micromonospora (Abb. 4.62 F) gehren neben Schimmelpilzen zu den wichtigsten Produzenten antimikrobiell oder antineoplastisch wirkender Substanzen. Inzwischen wurden mehr als 100 derartiger Verbindungen aufgefunden und charakterisiert. Nur ein Teil von ihnen eignet sich fr den therapeutischen Einsatz bzw. wurde bis heute zur Anwendungsreife weiterentwickclt. Einige Beispiele mit dem jeweiligen natrlichen Produzenten finden sich in Tab. 4.57.
Tab. 4.57 Antibiotika-produzierende Aktinomyzeten (Auswahl)
Substanz Streptomycin Chlortetracyclin Chloramphenicol Tobramycin Centamicin Sisomicin Produzent Streptomyces griseus Streptornyces aureofaens Streptomyces venezuelae Streptomyces tenebrarius Micromonospora purpurea Micromonospora inyoensis
Therapie und Prophylaxe Die wichtigste Behandlungsmanahme besteht in der Identifizierung der Art und Herkunft des
Allergens und in der Vermeidung weiterer Ex-
position. Da die Klrung dieser Zusammenhnge schwierig sein kann, wird man oft auf eine antiallergische Therapie, etwa mit Corticosteroiden, nicht verzichten knnen. Um die Gefhrdung bestimmter Berufsgruppen generell zu senken, ist es erforderlich, die Aktinomyzetenvermehrung in bekanntermaen anflligen" organischen Substraten zu verhindern oder wenigstens zu verlangsamen. Dies kann entweder durch ausreichende Vortrocknung (Heu), durch Silage oder durch Zusatz von vermehrungshemmenden Substanzen wie Propionsure erreicht werden. Befeuchterwsser sollten mit geeigneten antimikrobiellen Zustzen versehen werden, oder es sollte auf Dampfbefeuchtung umgestellt werden. Epidemiologie Die Farmerlunge als am besten bekannte Form der exogen allergischen Alveolitis kommt welt-
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scheiden: Die Treponemen haben regelmige enge Windungen und fhren neben der Rotation auch Knickbewegungen aus, die Borrelien haben wenige unregelmige Windungen und die Leptospiren sind durch abgewinkelte Enden charakterisiert (,.kleiderbgelartig").
4.24.1 Die Gattung Treponema

Die Gattung umfat pathogene und apathogene Arten. Bei den pathogenen Arten handelt es sich um Treponema pallidum subspecies pallidum und endemicum. Treponema pallidum subspecies pertenue und Treponema carateum. ZM den in der Regel apathogenen Arten gehren u.a. Treponema denticola, T. phagedenis, T refringens und T. vincenti. Die apathogenen Arten gehren zur normalen Flora des Menschen, vor allem im Mund, aber auch im Genital- und Intestinaltrakt. Die pathogenen Arten sind nahe verwandt. Sie weisen eine DNA-Homologie von > 95% auf. Mit modernen Methoden (monoklonale Antikrper, Gensequenzierung) konnte jedoch ihre Unterschiedlichkeit gezeigt werden. Treponema pallidum subspecies pallidum ist der Erreger der venerischen Syphilis, subspecies endemicum kommt nur in Nordafrika und im Mittleren Osten als Erreger der endemischen Syphilis (Bejel) vor, subspecies pertenue ist der Erreger der Frambsie (Yaws) und Treponema carateum der Erreger der Pinta. 4.24.2 Syphilis (Lues)
Geschichte Schon seit Jahrhunderten hat man den Ursprung der Syphilis diskutiert und zwei Theorien dazu aufgestellt: Die ..neuweltliche" (kolumbianische) Theorie geht davon aus, da die Syphilis in der Neuen Welt", insbesondere in Haiti, endemisch vorkam und durch die Matrosen des Kolumbus nach Europa gebracht wurde.
4.24 Die Familie der Spirochaetaceae - Spirochtosen

HEIDI SCHTT-GEROWITT
Bei dieser Bakteriengruppe handelt es sich um spiralig gewundene, flexible Bakterien mit einem Durchmesser von 0,1 bis 0,3 um und einer Lnge von 5 bis 30 um. Ihre besondere Art von Geieln, die als Endoflagellen bezeichnet werden, befinden sich zwischen dem Murein und der ueren Membran. Sie bewegen sich smtlich in einer Richtung und bewirken dadurch eine korkenzieherartige bohrende Beweglichkeit, die es den Spirochten ermglicht, sich auch in hochvisksen Flssigkeiten zu bewegen. Die Schraubenbakterien bilden im Bakterienreich die Ordnung Spirochaetales mit den Familien Spirochaetaceae und Leptospiraceae. Zur Familie der Spirochaetaceae gehren die Gattungen Treponema und Borrelia, zur Familie Leptospiraceae nur die Gattung Leptospira. Wie in Abb. 4.65 dargestellt, lassen sich die drei Spirochten-Gattungen morphologisch unter-
Abb. 4.65 Morphologie der Spirochten (schematisch): 1. Treponema; 2. Borrelia; 3. Leptospira.
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Nach der prkolumbianischen Theorie ist sie schon in den Zeiten vor Kolumbus aus Zentralafrika nach Europa gekommen. Sicher ist, da - unabhngig von ihrem Ursprung - ab 1495 eine Syphilis-Epidemie in Europa herrschte, die sich 1498 nach Indien und 1505 nach China ausbreitete. Die Krankheit erhielt verschiedene Namen. z.B. Lues venereum. groe Pocken, franzsische (italienische, spanische, deutsche, polnische) Seuche. Die heute gebruchlichste Benennung Syphilis erhielt sie 1530 von FRACASTORO nach dem mythischen Schafhirten Syphilos, der wegen Gotteslsterung mit einer neuen Krankheit bestraft wurde. Lues" bedeutet eigentlich nur Seuche, die Bedeutung hat sich aber im Laufe der Zeit auf die Syphilis eingeengt. Zeitweise wurden Gonorrhoe (s. Kap. 4.3) und Syphilis fr verschiedene Erscheinungsformen derselben Krankheit gehalten bis RICORD 1838 die Erkrankungen eindeutig trennte und zugleich auch die Stadieneinteilung der Syphilis vorschlug. 1905 entdeckten SCHALDINN und HOFFMANN Spirochten in den nach GIKMSA gefrbten Prparaten von Patienten im Sekundrstadium der Syphilis und 1906 wurde durch WASSERMANN die Diagnostik der Erkrankung durch eine serologische Reaktion ermglicht. Eigenschaften
Mechanismen unbekannt sind. Proteine der ueren Membran bewirken als Adhsine die Anheftung der Treponemen an Krperzellen. Fr die Fhigkeit, Epithelzellmonolayer und intakte Membranen zu durchdringen, werden spezielle Virulenzfaktoren gefordert, die jedoch bisher auch noch nicht bekannt sind. Eintrittspforten der Treponemen sind kleine Hautlsionen und die intakten Schleimhute. Aus Tierversuchen wei man, da der Erreger bereits nach wenigen Minuten in den Lymphknoten zu finden ist, wo er sich vermehrt und innerhalb weniger Stunden disseminiert. Hislopathologisch findet man in allen Stadien der Erkrankung eine entzndliche Vernderung der Gefe (Endarteriitis. Periarteriitis). Im Primrstadium tritt oft eine Epidermis-Hypcrplasie auf, und im gummatsen Stadium findet man eine granulomatse Entzndungsreaktion. Klinik Die Infektion mit Treponema pallidum erfolgt in der Regel durch sexuellen Kontakt, aber auch die diaplazentare bertragung von der Mutter auf das Kind ist von groer klinischer Bedeutung. Prinzipiell sind als Infektionswege auch die akzidentelle bertragung auf Pflegcpersonen und durch Bluttransfusionen mglich, sie spielen aber durch das Tragen von Handschuhen und die Testung aller Blutspender heute praktisch keine groe Rolle mehr. Die klinischen Manifestationen der Syphilis sind so vielgestaltig, da man sagt: Wer die Syphilis kennt, kennt die Medizin". Das bedeutet, da bei vielen Symptomen auch die Syphilis mit in die differentialdiagnostischen berlegungen einbezogen werden mu. Die Erkrankung wird, wie 1838 von RICORD vorgeschlagen, in drei Stadien eingeteilt: Die Inkubationszeit bis zum Auftreten der Symptome des Primrstadiums betrgt meist 10 bis 30 Tage, sie kann aber in Abhngigkeit von der Infektionsdosis auch krzer oder lnger sein. An der Eintrittsstelle entsteht ein rundes hartes Geschwr, das Ulcus dumm = harter Schanker. Es hat einen Durchmesser von 3 bis 30 mm und einen scharfen Rand. Typische Lokalisationen sind beim Mann die Glans penis und der Sulcus coronarius, bei der Frau die Labia majora et minora und die Cervix. Extragenitale Lokalisationen sind die Zunge, die Lippen und die Finger sowie - insbesondere bei homosexuellen Mnnern - die Anorektalregion. Gleichzeitig mit
Die Kenntnisse ber Treponema pallidum beruhen im wesentlichen auf dem NicuoLS-Stamm, der seit 1912 auf der ganzen Welt als Laboratoriums-Stamm in Kaninchenhoden gehalten wird. Treponema pallidum ist mit einem Durchmesser von nur 0,10 bis 0,18 um besonders dnn und erhielt den Speziesnamen pallidum (bleich), weil man es im Lichtmikroskop nicht sehen kann. Es ist jedoch im Dunkelfeldmikroskop darstellbar und zeigt mit seinen 6 bis 14 Windungen eine besonders schnelle Rotation um die eigene Achse. Auf knstlichen Nhrbden ist Treponema pallidum nicht anzchtbar, denn es ist auf die Aufnahme von Nhrstoffen aus dem Wirtsorganismus angewiesen, die es nicht selbst synthetisieren kann. Aufgrund von Tierversuchen wird seine Verdoppelungszeit mit 30 Stunden angegeben. In der Auenwelt stirbt Treponema pallidum schnell ab, jedoch hat man festgestellt, da es unter reduzierter Sauerstoffspannung lnger berleben kann, so da sein Stoffwechsel als mikroaerophil anzusehen ist. In gekhlten Blutkonserven konnte man noch nach 7 Tagen lebensfhige Trcponemen nachweisen.
Pathogenese
Treponema pallidum produziert zwar kein Exotoxin, besitzt aber dennoch zytotoxische und die Immunantwort hemmende Wirkungen, deren
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dem Ulcus durum kommt es zur Schwellung der regionren Lymphknoten, in denen sich die Treponemen vermehren. Das Ulcus durum zusammen mit den geschwollenen Lymphknoten wird als Primrkomplex bezeichnet. Die Lymphknoten und das Ulcus an typischer Stelle sind nicht schmerzhaft, whrend die Ulzera im extragenitalen Bereich starke Schmerzen hervorrufen. Bereits in diesem ersten Stadium tritt auf dem Lymph- und Blutweg die Disseminierung ein. Die Symptome des Primrstadiums verschwinden von selbst nach einigen Wochen. Symptome des Sekundrstadiunis treten bei unbehandelten Fllen meistens ca. 8 Wochen nach dem Verschwinden des Primrkomplexes auf. Es kommt aber auch vor, da das Primrstadium unmittelbar in das Sekundrstadium bergeht oder erst nach einem Jahr in Erscheinung tritt. Die Symptome des Sekundrstadiums sind vielgestaltig und uncharakteristisch, so da die Erkrankung in diesem Stadium leicht bersehen werden kann. Manifestationsorte sind vor allem Haut und Schleimhute. ber den ganzen Krper verteilt, auch an Handtellern und Fusohlen, findet man ein roseolenartiges Exanthem sowie entzndliche Vernderungen im MundRachenraum, die Angina speeifica, und an den Schleimhuten des Urogenilalsystems. An intertriginsen Arealen der Haut treten nssende Stellen auf. die Condylomata lata genannt werden. Hufig kommt es zu einem kleinfleckigen Haarausfall (Alopecia areata). Die allgemeinen Symptome sind ebenfalls uncharakteristisch und bestehen in Fieber, Kopfschmerzen, Meningismus, generalisierter Lymphadenopathie, belkeit, Erbrechen u.a. Darber hinaus knnen im Sekundrstadium alle Organe, insbesondere die Augen, betroffen sein und die verschiedensten Symptome hervorrufen. Somit gehrt die LuesDiagnostik bei unklaren Fllen immer mit zum diagnostischen Programm. Die Patienten sind im Primr- und Sekundrstadium hochinfektis. Bei einem Drittel der unbehandelten Patienten geht das sekundre Stadium in das symptomlose und nicht infektise Latenzstadium - Lues latens - ber, welches Jahrzehnte andauern kann. In diesem Stadium weisen nur die Laborreaktionen auf die Infektion hin. Bei unbehandelten Patienten knnen bereits nach einem Jahr oder erst nach Jahrzehnten Symptome des Tertirstadiums auftreten, welche die Haut und innere Organe betreffen. An der Haut findet man die sogenannten Syphilide,
braunrote Hautknoten, die ulzerieren und narbig abheilen. Subkutan gelegene Knoten werden Gummata genannt. Sie stellen eine granulomatse Gewebsreaktion dar und knnen als Sptmanifestation in allen Organen und in den Knochen auftreten. Die Symptome entsprechen ihrer Lokalisation. Am harten Gaumen fhren sie zu dessen Perforation. Kardiovaskulre und neurologische Symptome treten erst 10 bis 30 Jahre nach dem Primrstadium auf. Die kardiovaskulre Hauptmanifestation ist die syphilitische Aortitis, die typischerweise die Aorta ascendens betrifft und im schlimmsten Fall zur Aneurysmabildung fhrt. Vernderungen im Liquor findet man whrend des gesamten Verlaufs der Syphilis. Wenn es dann im dritten Stadium zu Symptomen von seiten des Zentralnervensystems kommt, wird das Krankheitsbild als Neurosyphilis - von manchen Autoren auch als viertes Stadium - bezeichnet. Die Progression der Erkrankung bis in dieses Stadium wird heute zwar bei HIV-Patienten, sonst aber selten beobachtet. Je nachdem, welcher Teil des ZNS am meisten befallen ist, treten Symptome der Paralyse (Demenz, Gedchtnisstrungen, Persnlichkeitsabbau etc.) oder eine Degeneration der Hinterstrnge des Rckenmarks (Tabes dorsalis) auf, die u.a. durch Parsthesien, Ataxie und Hypo- bis Areflexie gekennzeichnet ist.
Kongenitale Syphilis - Lues connata
Wie bereits erwhnt, ist Treponema pallidum in der Lage, Membranen zu durchdringen. Diese Eigenschaft ermglicht ab der zweiten Schwangerschaftshlfte die diaplazentare Erregerbertragung. Die Gefahr fr eine Infektion des Feten steigt mit der Aktualitt des infektisen Prozesses der unbehandelten Frau. Sie betrgt bis zu 100%, wenn das Primrstadium der Erkrankung der Schwangeren in das zweite bis dritte Schwangerschaftsdrittel fllt. Es kommt zum Abort, zum intrauterinen Fruchttod, zur Totgeburt oder zu Schden des Kindes, die bald nach der Geburt oder erst spter in Erscheinung treten knnen. Frh auftretende Symptome sind eitrig-blutiger Schnupfen, Hepato-Splenomegalie, generalisierte Lymphadenopathie und nssende Hautstellen an Handflchen und Fusohlen. Die Kinder mit diesen Symptomen sind hochinfektis. Wenn die Erkrankung erst spter manifest wird, treten oft drei Symptome zusammen auf, die als HuTCHiNSON-Trias bezeichnet werden: interstitielle Keratitis, Innenohrschwerhrigkeit
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und tonnenfrmige Verformung der Zhne. Auch die Knochen - insbesondere Tibia und Nasenbein - knnen betroffen sein und Verformungen aufweisen. Da in Deutschland die Untersuchung der Schwangeren auf Syphilis obligater Bestandteil der Schwangerschaftsvorsorge ist, kommt die Lues connata bei uns nur noch sehr selten vor. Laboratoriumsdiagnose Die Diagnose Syphilis" wird aufgrund des klinisch-anamnestischen Verdachtes, des direkten Erregernachweises im Dunkelfeldmikroskop, vor allem aber durch serologische Reaktionen gestellt. Moderne Verfahren wie z. B. die PCR sind fr die Routinediagnostik noch nicht etabliert. Die kulturelle Anzchtung der Treponemen ist nicht mglich. Der direkte Nachweis im Dunkelfeldmikroskop besitzt nur im Primrstadium eine begrenzte praktische Bedeutung und lt keine Abgrenzung von Treponema pallidum gegen andere Treponemen zu. Somit sind die serologischen Verfahren - bestehend aus spezifischen und unspezifischen Reaktionen - auch heute noch unverzichtbar. Dabei ist zu bedenken, da sie frhestens 2 bis 3 Wochen nach der Infektion positiv werden. Fr die spezifischen Tests wird Treponema pallidum mit Hilfe verschiedener Techniken als Antigen benutzt. In Deutschland wird als Suchreaktion der TPHA- bzw. TPPA-Test verwendet. Hierbei wird T. pallidum an Erythrozyten bzw. an Plastikpartikel gekoppelt. Wenn in der zu untersuchenden Probe spezifische Antikrper vorhanden sind, kommt es zur Agglutination. Bei positivem Ausfall dieses nicht quantitativ durchgefhrten Tests wird zur Besttigung der FTAabs-Test angeschlossen, eine indirekte Immunfluoreszenzreaktion. Da jedoch diese Tests beide sehr lange und auch nach erfolgreicher Therapie positiv bleiben, reichen sie fr die Diagnostik nicht aus. Deshalb bentigt man die unspezifischen Reaktionen, mittels derer Antikrper gegen Lipidantigene - insbesondere gegen Cardiolipin - nachgewiesen werden. Diese Reaktionen beruhen auf der von WASSERMANN 1906 eingefhrten serologischen Diagnostik. WASSERMANN glaubte zwar, einen Lues-spezifischen Test entwickelt zu haben, aber es stellte sich bald heraus, da das in der ..Wassermann-Reaktion'" verwendete Antigen nicht T. pallidum war. Syphilis-Patienten haben jedoch hufig Antikrper gegen die Lipidbestandteile der Trepone-
men. Da die Lipide auch auf menschlichen Zellen vorkommen, knnen die Antikrper auf andere Weise entstehen, d.h. es sind falsch-positive Reaktionen mglich. Sie kommen bei Patienten mit schweren Grundleiden, die zum Zellzerfall fhren, sowie im Alter und in der Schwangerschaft hufiger vor. Die unspezifischen Tests werden quantitativ durchgefhrt und dienen der Stellung der Therapieindikation und der Kontrolle des Therapieerfolgs. Die verwendeten Tests sind die Mikroflockungsreaktionen VDRL (veneral disease research /aboratory test) und RPR (rapid plasma reagin card test)
und die Cardiolipin-Komplementbindungsreak-
tion. In Deutschland wird vor allem der VDRLTest verwendet. Bei positivem Ausfall der Luesspezifischen Reaktionen und einem im VDRLTest festgestellten Titer ist eine klare Therapieindikation gegeben. Bei Therapieerfolg sollte der VDRL-Titer innerhalb eines Jahres verschwinden. Schwierigkeiten der Diagnostik knnen bei Verdacht auf falsch-positive unspezifische Reaktion auftreten. Dann kann u.U. der Nachweis von Lues-spezifischem IgM mittels des IgM-FTA-Tests hilfreich sein. Der IgMN achweis ist auch in der Diagnostik der Lues connata erforderlich, denn IgG-Antikrper knnten von der Mutter auf das Kind bertragen worden sein. Besondere diagnostische Probleme treten bei Verdacht auf Neurosyphilis auf, denn mittels des FTA-Tests im Liquor nachgewiesene Lues-spezifische Antikrper knnten aus dem Blut stammen. Ein negativer FTA-Test vom Liquor schliet zwar die Neurosyphilis aus, bei positivem Ausfall mssen aber weitere Parameter (Zellzahl im Liquor, Proteingehalt) herangezogen werden. Der mit Liquor durchgefhrte VDRL-Test hat eine hohe Spezifitt, aber nur eine geringe Sensitivitt, so da auch seine Aussagefhigkeit eingeschrnkt ist. Therapie Schon im 15. Jahrhundert begann man, die Syphilis lokal mit Quecksilbersalben zu behandeln. Die von EHRLICH und HATA 1909 entdeckte und zur systemischen Therapie der Lues eingesetzte Arsenverbindung Arsphenamin = Salvarsan war der Beginn der ra der antimikrobiellen Chemotherapie. Den wirklichen Durchbruch in der Therapie der Syphilis brachte aber das Penicillin, welches heute das Mittel der ersten Wahl in der Therapie der Syphilis ist. Weitere einsetzbare Antibiotika sind Tetrazykline,
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Erythromycin und Cephalosporine. Eine prophylaktische Partnerbehandlung wird heute allgemein empfohlen. Den im folgenden gegebenen Therapieempfehlungen liegen keine kontrollierten Studien zugrunde, sie sind rein empirisch und richten sich nach dem Stadium der Erkrankung: Primr-, Sekundr- und frhes Latenzstadium (< 1 Jahr): einmalige Gabe von 2,4 Mio IE Benzathin-Penicillin G i.m., Kinder 50000 lE/kg; bei Penicillin-Allergie: 2 Wochen zweimal tglich 100 mg Doxycyclin p.o. oder viermal tglich 500 mg Tetrazyklin p.o. oder 2 Wochen 40 mg/ kg/Tag Erythromycin oder fr 8-10 Tage tglich 1 g Ceftriaxon; sptes Latenzstadium (> 1 Jahr), Tertirstadium (Gummata, kardiovaskulre Symptome): dreimal 2,4 Mio IE (Kinder 150.000 lE/kg) Benzathin-Penicillin G i.m. in wchentlichen Intervallen oder Doxycyclin bzw. Tetrazyklin wie oben jedoch fr 4 Wochen. Neurosyphilis: drei- bis viermal tglich 6 Mio IE Penicillin G i.v. fr 10-14 Tage oder tglich 2,4 Mio IE Procain-Penicillin i.m. plus 1 g Probeneeid p.o. fr 10-14 Tage oder Doxycyclin bzw. Tetrazyklin wie oben fr 4 Wochen. Kongenitale Syphilis (Alter < 1 Monat): fr 7 Tage zweimal tglich und dann noch 3 Tage dreimal tglich 50000 IE/kg Penicillin G i.v oder 10 Tage einmal tglich 50000 IE/kg Procain-Penicillin i.m. Kongenitale Syphilis (Alter > 1 Monat): 10 Tage viermal tglich 50.000 IE/kg Penicillin G i.v. Als besonderes Problem kann beim Beginn der Syphilis-Therapie aufgrund des Zerfalls der Treponemen die JARISCH-HERXHEIMER-Reaktion
Schden sind dann nicht mehr heilbar. In jedem Fall mu der Therapieerfolg mittels Titerbestimmung kontrolliert werden, was jedoch nur mit den unspezifischen Tests, z. B. dem VDRLTest. mglich ist. Epidemiologie und Prophylaxe Treponema pallidum kommt nur beim Menschen vor und ist weltweit verbreitet. Obgleich genaue Zahlen fr Deutschland nicht vorliegen, lt sich doch sagen, da die Inzidenz der Syphilis seit dem zweiten Weltkrieg - wie auch in anderen industrialisierten Lndern - kontinuierlich abgenommen hat. In den 80er Jahren betrug sie noch 10 Flle pro 105 Einwohner pro Jahr und sank danach weiter ab. In den USA sind starke Schwankungen der Inzidenz zu verzeichnen, die Zahl der kongenitalen Syphilis-Flle ist zur Zeit mit ca. 50 pro KP Lebendgeburten sehr hoch. Dies wird auf den steigenden Gebrauch von Kokain sowie auf die schlechte berwachung der Schwangeren in den USA zurckgefhrt. Da die Syphilis weltweit weiterhin ein Problem ist, zeigen die Zahlen der WliO fr 1995 (neuere liegen derzeit nicht vor): Es wurden 12 Millionen neue Flle bei Erwachsenen registriert, davon 5,8 Millionen in Sd- und Sdostasien und 3,5 Millionen in Afrika sdlich der Sahara. Entsprechend hoch sind die Fallzahlen der kongenitalen Syphilis in diesen Gebieten. Fr die Lues besteht in Deutschland eine anonyme Meldepflicht, die aber hufig nicht eingehalten wird, so da von einer nicht abschtzbaren Dunkelziffer auszugehen ist. Eine spezielle Prophylaxe im Sinne einer Impfung gegen Syphilis gibt es nicht. Somit kommt anderen Prventionsmglichkeiten eine groe Bedeutung zu. Dazu gehrt die allgemeine Aufklrung junger Menschen ber Geschlechtskrankheiten, die lckenlose berwachung von Risikogruppen (Prostituierte, Drogenabhngige), die wiederholte Testung von Blutspendern, die Schwangerschaftsvorsorge und der Infektionsschutz aller Personen mit Patientenkontakt.
auftreten. Es kommt dabei innerhalb von 12 Stunden nach Therapiebeginn zur Exazerbation der lokalen und systemischen Symptome und zu Allgcmeinreaktionen wie Fieber, Myalgien, Kopfschmerzen. Die Symptome klingen 24 Stunden spter wieder ab. Die genauen Ursachen ihrer Entstehung sind nicht geklrt. Die Patienten mssen auf die Mglichkeit dieser Reaktion hingewiesen werden. Obgleich Treponema pallidum nach wie vor fr Penicillin sehr gut empfindlich ist, hngt der Therapieerfolg wesentlich von der Funktion des Immunsystems ab. Daher wird das sonst seltene Therapieversagen bei AIDS-Patienten hufiger beobachtet. Im fortgeschrittenen Krankheitsstadium, insbesondere bei der Neurolues, kann die Therapie nur die weitere Progression der Erkrankung verhindern, die bereits manifesten
4.24.3 Andere Treponematosen

Endemische, nicht venerische Syphilis (Bejel, Njovera) Die endemische Syphilis tritt geographisch begrenzt in Nordafrika, dem stlichen Mittelmeer-
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rum und bestimmten Gebieten Asiens bei Menschen auf, die unter schlechten hygienischen Bedingungen leben. Besonders hufig sind Kinder betroffen. Der Erreger, Treponema pallidum subspecies endemicum, kommt nur beim Menschen vor, die bertragung erfolgt durch direkten oder indirekten Kontakt (z.B. Geschirr). Eine diaplazentare bertragung erfolgt nicht. Nach einer Inkubationszeit von 2 bis 12 Wochen erscheinen Symptome an der Haut und den Schleimhuten: Runde makulo-papulse trockene Lsionen am Stamm und an den Extremitten, feuchte Papeln in den Hautfalten, Depigmentierung, Hyperpigmentierung, Hyperkeratosen, Flecken auf der Mundschleimhaut und Alopezie. Spter knnen destruktive Vernderungen der Haut und der Knochen sowie des Nasopharynx dazu kommen. Kardiovaskulre oder neurologische Symptome treten nicht auf. Die Diagnose wird aufgrund der klinischen Symptome, des Nachweises der Treponemcn im Dunkelfeldmikroskop sowie der serologischen Reaktionen gestellt. Therapie wie bei der Syphilis.
vitam nicht bedrohlich, sie kann aber zu entstellenden Vernderungen fhren. Die Diagnose wird aufgrund des klinischen Bildes, des Nachweises der Treponemen im Dunkelfeldmikroskop oder mittels der direkten Immunfluoreszenz sowie durch die serologischen Reaktionen gestellt. Therapie wie bei der Syphilis.
Pinta (Carate) Die Erkrankung tritt in den feucht-heien Gebieten Zentral- und Sdamerikas bei der auf dem Lande unter unhygienischen Bedingungen lebenden Bevlkerung auf. Der Erreger, Treponema carateum, kommt nur beim Menschen vor. Er wird durch engen krperlichen Kontakt bertragen und fhrt nach einer Inkubationszeit von ca. 3 Wochen zu den ersten Symptomen dieser chronischen Hautinfektion. Zunchst tritt eine schuppende Papel auf. und es kommt zu einer regionren Lymphadenopathie. Nach 3 bis 12 Monaten erscheinen dann Hautflecke, nach denen die Krankheit benannt wurde. Die Flecke sind unterschiedlich gro, ihre Farbe verndert sich von blau ber violett nach braun. Spter entstehen depigmentierte Narben, die keine Treponemen mehr enthalten. Die verschiedenen Stadien treten gleichzeitig auf und zwar besonders im Gesicht und an den Extremitten. Organe sind nicht betroffen. Die Diagnose wird aufgrund des klinischen Bildes, des Nachweises der Treponemen im Dunkelfeldmikroskop oder mittels der direkten Immunfluoreszenz sowie durch die serologischen Reaktionen gestellt. Therapie wie bei der Syphilis.
Frambsie (Yaws, Framboesia tropica) Die Frambsie kommt in lndlichen feuchten Gebieten quatorial- und Westafrikas, Lateinamerikas, Sdostasiens und der sdpazifischen Inseln vor. Kinder, insbesondere Jungen, werden am hufigsten befallen. Der Erreger ist Treponema pallidum subspecies pertenue. Er kommt beim Menschen und bei Affen vor und wird durch direkten Kontakt und durch Fliegen, die sich auf Wunden setzen, bertragen. Nach einer Inkubationszeit von 2 bis 12 Wochen tritt initial ein Papillom im Gesicht oder an den Extremitten auf, welches himbeerarlig (daher der Name Frambsie) aussieht und ulzerieren kann. Die primre Lsion kann Wochen bis Monate persistieren, bis sie spontan abheilt. Danach treten sekundre Papillome auf, die auch an den Handflchen und Fusohlen lokalisiert sein knnen, zudem kann eine Periostitis der langen Rhrenknochen in diesem Stadium auftreten. Die Hautlsionen des frhen Stadiums sind kontagis. Spter - oft erst nach Jahren - kommt es zu nicht kontagisen destruktiven Vernderungen von Haut und Knochen. Eine diaplazentare Erregerbertragung findet nicht statt, es treten auch keine kardiovaskulren oder neurologischen Symptome auf. Die Erkrankung ist quoad
Treponematosen durch die apathogenen" Treponemen Wie einleitend erwhnt, kommen vor allem im Mund des Menschen viele Treponema-Arten vor, die z. T. noch nicht charakterisiert sind und in der Regel keine Krankheiten hervorrufen. Dennoch findet man vermehrt Treponemen z. B. in Zahntaschen, so da ihnen mglicherweise eine Rolle in der komplexen tiologie der Parodonthopathien zukommt. Das Krankheitsbild der Angina Plaut-Vincenti, bei dem es sich um eine meist einseitige nekrotisierende Angina handelt, ist durch den mikroskopischen Nachweis vieler Fusobakterien und Treponemen (Treponema vincentii ) charakterisiert. Welche
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Rolle sie in der Pathogenese der Erkrankung spielen, ist nicht bekannt. Mittel der Wahl bei Angina Plaul-Vincenti ist Penicillin.
4.24.4 Die Gattung Borrelia

Borrelien haben eine Lnge von 5 bis 25 um und sind mit einem Durchmesser von 0,2 bis 0,5 um dicker als die Trcponemen. Sie haben wenige breite, unregelmige Windungen. Als einzige Bakteriengattung besitzen sie ein lineares Chromosom. Auf ihren zirkulren und linearen Plasmiden liegen die Gene fr Membranproteine, die variabel exprimiert werden. Im Gegensatz zu den Treponemen sind Borrelien auf knstlichen Medien anzchtbar; sie haben eine Verdoppclungszeit von 18-20 Stunden. Fr ihre Vermehrung bentigen sie langkettige Fettsuren und mikroacrophile Wachstumsbedingungen. Die als Krankheitserreger bekannten Borrelien kommen in den gemigten und trockenen Klimazonen vor und werden durch Vektoren (Zecken, teilweise auch Kleiderluse) bertragen. Durch Borrelien werden zwei verschiedene Krankheitsbilder hervorgerufen und zwar durch Borrelia burgdorferi, B. afzelii und B. garinii die Lyme-Erkrankung und durch Borrelia recurrentis, B. duttoni und einige andere Arten die Rckfallfieber, die je nach bertrger Luse- oder Zecken-Rckfallfieber genannt werden.
im Liquor der Patienten festgestellt. Der zunchst unbekannte Erreger wurde 1981 zufllig bei Forschungsarbeiten zu Rickettsien durch BURGDORFER auf Long Island entdeckt und bald darauf gelang BARBOUR in den Rocky Mountain Laboratories seine kulturelle Anzchtung. 1984 wurde der Erreger von JOHNSON als eine neue Borrclienart beschrieben und Borrelia burgdorferi genannt. Die neue Spezies wurde zunchst fr einheitlich gehalten, jedoch zeigte sich eine grere Heterogenitt der europischen Isolate. Dies fhrte dann zu Beginn der 90er Jahre zur Beschreibung der drei heute als Erreger der Lyme-Erkrankung bekannten Arten: Borrelia burgdorferi sensu stricto (s.s.) und die unter dem Oberbegriff Borrelia burgdorferi sensu lato (s.l.) zusammengefaten Spezies Borrelia afzelii
und Borrelia garinii.
Eigenschaften
4.24.5 Lyme-Erkrankung
Geschichtliches In den 70er Jahren wurde ber eine Hufung von Gelenkerkrankungen bei Jugendlichen im USA-Bundesstaat Connecticut, vor allem in dem Ort Lyme, berichtet. Aufgrund der Hufigkeit des Auftretens schlo man die juvenile rheumatoide Arthritis aus und nannte die Erkrankung Lyme-Arthritis. Etwas spter wurde der Zusammenhang verschiedener nach dem Bi durch die Haftzecke Ixodes scapularis auftretender Symptome erkannt und der Symptomkomplex bestehend aus wandernder Rtung, Nerven- und/ oder Herzerkrankung und Arthritis als Lyme disease bezeichnet (s.a. Abb. 1.3). In Europa war das klinische Bild der wandernden Rte nach dem Bi durch die Haftzecke Ixodes ricinus bereits 1909 von AFZELIUS und 1913 von LIPSCHTZ als Erythema migrans bzw. Erythema chronicum migrans beschrieben worden; 1922 hatten GARIN und BUJADOUX ber meningitische und neurologische Symptome nach Zeckenbi berichtet und bereits ein infektises Agens vermutet. BANNWARTH hatte 1941 die Erkrankung als chronisch-lymphatische Meningitis beschrieben und Vernderungen
Im Aufbau der als Erreger der Lyme-Erkrankung bekannten Borrelien spielen Membran-assoziierte Lipoproteine eine besondere Rolle. Es sind die berwiegend Plasmid-kodierten outer surface Proteine" OspA bis OspF. Im Hinblick auf die auch fr die Diagnostik genutzte Immunitt sind vor allem OspA und OspC wichtig. Die Expression dieser Proteine ist abhngig von der Umgebung der Borrelien: OspA wird exprimiert, wenn sich die Borrelien im Darm von Zecken befinden, die noch kein Blut gesaugt haben, whrend OspC erst nach Blutkontakt erscheint und wahrscheinlich das im Sugetierorganismus berwiegend exprimierte Protein ist. Dafr spricht, da beim Sugetier Antikrper vor allem gegen OspC und nur selten gegen OspA gefunden werden. Unter dem Aspekt der Entwicklung eines Impfstoffes ist die Heterogenitt der Membranproteine ein wichtiger Faktor. Borrelia burgdorferi s.s und Borrelia afzelii sind im OspA-Typ einheitlich, Borrelia garinii ist heterogen. OspC und wahrscheinlich auch die anderen Osp-Proteine sind bei allen Arten heterogen.
Pathogenese
Die Osp-Proteine sind auch an der Pathogenese der Erkrankung beteiligt, insbesondere spielt OspA eine Rolle bei der Adhsion der Borrelien an die Wirtszellen. Weitere Pathogenittsfaktoren sind die Fhigkeit der Borrelien, sich auch in viskosen Flssigkeiten zu bewegen, in die Basalmembran und die extrazellulre Matrix einzudringen sowie ihre Serumresistenz und die durch die Variabilitt ihrer Membranproteine bedingten immune escape"-Mechanismen.
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Klinik Die Lyme-Erkrankung verluft in drei Stadien, die jedoch nicht immer alle klinisch in Erscheinung treten und auch berlappend auftreten knnen.
Die somit nicht unbedingt gerechtfertigte Stadieneinteilung wird hier beibehalten, weil sie im klinischen Alltag blich ist. In jedem Stadium kann eine spontane Ausheilung erfolgen. Am hufigsten erkranken Kinder an der Borreliose, in den USA sind ca. 23% der Erkrankten Kinder. Stadium I: Frhestens einige Tage und bis vier Wochen nach dem Zeckenbi kann das Erythema migrans, die wandernde Rte, erscheinen. Ausgehend von einem kleinen roten Fleck um die Bistelle breitet sie sich innerhalb von Tagen bis Wochen zentrifugal aus, wobei die Mitte wieder blasser wird. Gleichzeitg kommt es zur hmatogenen Ausbreitung der Borrelien, was das mgliche Auftreten von Allgemeinsymptomen wie Fieber, Schttelfrost, Kopfschmerzen, Mdigkeit, Myalgien, Arthralgien und evtl. sogar Nackensteife erklrt. Das hufigere Vorkommen dieser Allgemeinsymptome in den USA wird auf eine hhere Virulenz von Borrelia burgdorferi s.s. gegenber den anderen Borrelienarten zurckgefhrt. Das Erythema migrans ist ein typisches Symptom, aber es tritt nur bei ca. 40 bis 60% der Infizierten auf, so da Patienten mit den Symptomen der spteren Stadien sich oft an einen Zeckenbi gar nicht erinnern knnen. Ein selteneres Symptom des ersten Stadiums ist die Lymphadenosis cutis beningna, ein rtlich-livider Tumor am Ohrlppchen, an der Mamille oder am Skrotum. Die Symptome des ersten Stadiums verschwinden auch ohne Therapie nach 4-10 Wochen. Stadium II: Wenn das erste Stadium nicht oder nicht suffizient behandelt wurde oder gar nicht in Erscheinung trat, knnen Wochen bis Monate spter die Symptome des zweiten Stadiums auftreten. Sie uern sich in besonders nachts auftretenden Nervenwurzelschmerzen in wechselnden Krperregionen (Polyradikulitis BANNWARTH), Nervenlhmungen, insbesondere bei Kindern Fazialisparese, Meningitis, Enzephalitis, ophthalmologischen Symptomen (Episkleritis, Keratitis, Uveitis, Chorioretinitis), Myokarditis mit AV-Block und allgemeinem Krankheitsgefhl wie Mdigkeit und Abgeschlagenheit. Auch Myalgien, Arthralgien und arthritische Beschwerden knnen auftreten. Da dies
alles hufige Symptome sind und andererseits viele Menschen Antikrper gegen Borrelien besitzen, kann es hier zu Fehldiagnosen kommen. Dies ist bei Nichtansprechen auf eine Borrelienwirksame Therapie zu bedenken. Stadium III: Meist vergehen Monate bis Jahre bis das dritte Stadium auftritt. Hauptsymptom ist jetzt die Arthritis. Hiervon sind die groen Gelenke, vor allem die Kniegelenke, betroffen. Weitere Symptome sind periphere Neuropathien, subakute Enzephalopathie, Kardiomyopathie und progressive Enzephalomyelitis mit Gedchtnis-, Konzentrations- und Verhaltensstrungen. Eine andere Manifestation des dritten Stadiums ist die Acrodermatitis chronica atrophicans, bei der die Haut durch Unterversorgung hauchdnn wird. Persistierende Arthritis: Bei ca. 10% der Patienten im Stadium III erfolgt auch nach adquater Therapie keine Besserung der Symptome. Dieses zunchst unerklrbare Phnomen wird auf Autoimmunprozesse zurckgefhrt, denn es konnte festgestellt werden, da das OspA der Borrelien einem Membranprotein der menschlichen Zellen, dem LFA-1, hnelt. Somit knnte sich das Immunittsgeschehen nicht nur gegen die Borrelien richten, sondern auch gegen krpereigene Zellen und dadurch Entzndungsprozesse auslsen. Unklar ist, warum dies berwiegend in den Gelenken geschieht, obgleich das LFA-1-Protein auch auf anderen Zellen vorkommt.
Borrelien-Infektion in der Schwangerschaft
Eine transplazentare bertragung von Borrelia burgdorferi ist durch die im ersten Stadium auftretende Baklerimie mglich. Es gibt aber keine Studien dazu, ob es zu intrauterinen Infektionen kommt. ber Einzelflle von Frhgeburten, intrauterinem Fruchttod oder Mibildungen wurde berichtet, ohne da ein kausaler Zusammenhang bewiesen werden konnte. Ein Erythema migrans stellt aber auf alle Flle auch in der Schwangerschaft eine Therapieindikation dar.
Die Diagnostik der Lyme-Borreliose ist schwierig. Obgleich der direkte Nachweis des Erregers aus Hautbiopsiematerial, Gelenkpuntaten oder Liquor mittels direkter Immunfluoreszenz oder Anzchtung in modifiziertem KELLY-Medium prinzipiell mglich ist, spielt er fr die Routinediagnostik praktisch keine Rolle. Die Polymera-
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se-Kettenreaktion (PCR) zum Nachweis der erregerspezifischen DNA wird sicher in Zukunft mehr Bedeutung haben, zur Zeit ist sie aber fr den Einsatz an menschlichen Untersuchungsmaterial noch nicht etabliert. Die Ergebnisse der serologischen Reaktionen knnen auch nicht immer diagnostisch weiterhelfen. Das liegt zum Teil daran, da die Borrelien aufgrund ihrer variablen Expression der Oberflchenantigene die bereits erwhnten immune escape-Mechanismen entwickeln knnen, die zu einer verzgerten humoralen Immunantwort fhren. Auch eine frhe Antibiotikagabe kann die Bildung spezifischer Antikrper verhindern. Die zellulre Immunreaktion tritt zwar sehr schnell ein, aber der Antikrpernachweis ist bei Patienten mit kurzer Krankheitsdauer oder mit lokalisierter Infektion in 50 bis 80% der Flle negativ. Dennoch ist eine serologische Verlaufskontrolle bei Verdacht auf Borrelien-Infektion sinnvoll, denn in spteren Stadien findet man bei 70-100% der Patienten Antikrper der Klassen IgM und vor allem IgG. Die mgliche Persistenz des IgM kann zu einem diagnostischen Problem werden. Bei der Neuroborreliose ist die Bestimmung des Liquor/Serum-Index von groem diagnostischen Wert. Hierfr mu man gleichzeitig Serum und Liquor entnehmen und in beiden mu der Quotient von spezifischem IgG zu Gesamt-IgG bestimmt werden. Wenn dann die Werte zueinander in Beziehung gesetzt werden, kann man erkennen, ob Antikrperbildung im Liquorraum selbst stattgefunden hat. denn nur diese ist tiologisch relevant. Die serologischen Reaktionen lassen sich zur Therapiekontrolle nicht verwenden, da die Antikrper auch bei erfolgreicher Therapie persistieren. Fr die serologische Diagnostik sollen verschiedene Testmethoden benutzt werden: ein E1ATest als Screening-Verfahren, evtl. die indirekte Immunfluoreszenz als zustzlicher Test und zur Besttigung ein Immunoblot, mit dem Antikrper gegen verschiedene Borrelienproteine nachgewiesen werden. Um falsch-positive Reaktionen durch kreuzreagierende Antikrper gegen Treponema pallidum auszuschlieen, ist bei positivem Reaktionsausfall der Borrelien-Serologie immer der TPHA- bzw. der TPPA-Test durchzufhren. Therapie Ein Erythema migrans soll bei Erwachsenen entweder mit Doxycyclin oder Amoxicillin fr
2 bis 3 Wochen behandelt werden. Fr Kinder kommt nur Amoxicillin in Frage. Mittel der Reserve bei Unvertrglichkeit der genannten Prparate ist bei Erwachsenen und bei Kindern Erythromycin. Fr die Therapie der spteren Stadien gibt es keine einheitlichen Empfehlungen. Bei Karditis und bei den neurologischen Manifestationen werden Ceftriaxon oder Cefotaxim fr 2 bis 4 Wochen gegeben, jedoch kommt auch Penicillin G in Betracht. Bei der Lyme-Arthritis steht bei Erwachsenen die Behandlung mit Doxycyclin in der oben genannten Dosierung ber vier Wochen an erster Stelle, aber auch die genannten Cephalosporine sowie Amoxicillin werden eingesetzt. Wie bei anderen Infektionskrankheiten ist es ratsam, sich ber den aktuellen Stand der Empfehlungen immer wieder neu zu informieren. Eine Borreliose in der Schwangerschaft wird mit Penicillin G, Ceftriaxon oder Amoxicillin behandelt. Epidemiologie und Prophylaxe Die Borreliose ist die hufigste durch Zecken bertragene Erkrankung der nrdlichen Hemisphre. In Deutschland erkranken jhrlich 0,1 bis 0,2% der Bevlkerung, d.h. die Inzidenz betrgt 100 bis 200 pro Hunderttausend Einwohner pro Jahr. Flufig wird die Infektion in den Naherholungsgebieten der Umgebung groer Stdte erworben und zwar vor allem von April bis September. Im Gegensatz zu der ebenfalls durch Zecken bertragenen FrhsommerMeningoenzephalitis ist das Auftreten der Borreliose streng mit der Verbreitung der Zecken korrelicrt. Die die Borreliose verursachenden Borrelienarten kommen nur auf der nrdlichen Hemisphre vor und zwar in unterschiedlicher Verteilung: in Europa findet man alle drei Arten, in Nordamerika nur Borrelia burgdorferi s.s. und in Japan nur die beiden anderen Arten. Die gleichfalls zum B. burgdorferi s.I.-Komplex gehrenden Arten B. valaisiani und B. lusitaniae wurden bisher nur aus Zecken isoliert. Die bertragung erfolgt ausschlielich durch Schildzecken (Ixodes-Arten), die bertragenden Zeckenarten sind in Europa Ixodes ricinus (Holzbock"), in Asien Ixodes persulcatus, im stlichen Nordamerika Ixodes scapularis und im Westen Ixodes paeificus. Die Durchseuchung der Zecken mit Borrelien lt sich feststellen, denn der Erregernachweis
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in den Zecken ist mittels Anzchtung oder PCR mglich. Er ist in den Entwicklungsstadien der Zecken unterschiedlich und betrgt bei den Larven 1-3%, bei den Nymphen 10% , bei den adulten Zecken 20-30%. Borrelienreservoire sind in Europa Muse, Kaninchen, Rehe und andere Wildtiere. Die Zecken mssen in jedem Entwicklungsstadium einmal eine Blutmahlzeit aufnehmen und infizieren sich dabei mit dem Erreger. Hauptbertrger sind in Deutschland die zahlenmig am hufigsten vorkommenden Nymphen (vorletztes Entwicklungsstadium der Zecke). Das Risiko, nach einem Zeckenbi eine Borreliose zu entwickeln, betrgt ca. 1 %. Da es bisher in Deutschland keine Impfung gegen die Borreliose gibt, sind andere prophylaktische Manahmen erforderlich. Diese sind sehr effektiv, wenn man einige wichtige Informationen beachtet: Zecken kommen nur in feuchten Gebieten unterhalb von 1000 m vor und befinden sich in einer maximalen Hhe von 1 m ber dem Boden, also nicht auf Bumen. Bei einem Gang durch Gebsch werden sie abgestreift oder kriechen auf den Wirt. Dies kann einfach dadurch verhindert werden, da man auf den breiteren Wegen bleibt, helle Kleidung und lange Hosen trgt und die Hosenbeine in die Socken steckt. Die Handgelenke sollten mit einem Repellent eingerieben werden. Da die Zecken erst einige Zeit auf dem Menschen herumkriechen bevor sie sich festsaugen, ist es wichtig, Kleidung und Krper fter zu inspizieren. Findet man eine bereits festgesaugte Zecke, so soll man sie so schnell wie mglich mit einer Pinzette oder vorsichtig mit den Fingern entfernen. Die Borrelien befinden sich im Darm der Zecke und nicht im Speichel und deshalb ist die bertragung von der Verweildauer abhngig. Betrgt diese weniger als 12 Stunden, ist eine bertragung unwahrscheinlich, nach 24-48 Stunden betrgt sie ca. 5%, nach 48 bis 72 Stunden ca. 50% und nach mehr als 72 Stunden 100%. Eine prophylaktische Antibiotikagabe nach Zeckenbi ohne Auftreten eines Erythema migrans wird nicht empfohlen. Die Untersuchung einer entfernten Zecke auf Borrelien ist fr die Routinediagniostik sinnlos. In den USA sind bereits Impfstoffe gegen die Borreliose vorhanden. Sie bestehen aus dem gentechnisch hergestelltem OspA von Borrelia burgdorferi s.s und
stimulieren die Produktion von Antikrpern, die die Borrelien, nachdem die Zecke Blut gesaugt hat, mglicherweise schon in deren Darm abtten. Da in Europa berwiegend die heterogeneren Arten B. afzelli
und B. garinii vorkommen, ist eine Impfstoffherstellung hier wesentlich schwieriger. Theoretisch wird auch in Betracht gezogen, da die Immunitt gegen das OspA zu Autoimmunreaktionen fhren kann und deshalb andere Strukturen als Antigene ausprobiert werden sollten.
Eine Meldepflicht nach dem Infektionsschutzgesetz besieht fr die Lyme-Borreliose nicht. Obwohl einige Bundeslnder die Meldepflicht eingefhrt haben, liegen fr Deutschland keine aussagefhigen Zahlen vor. Es gibt sie aber fr die USA, wo von Anfang an eine Meldepflicht fr die Borreliose bestand. Die WHO hat zur Einrichtung nationaler berwachungs-Programme aufgefordert, um mehr Informationen zum Auftreten dieser Erkrankung sammeln zu knnen.
4.24.6 Rckfallfieber
Wie der Name sagt, sind die Erkrankungen - das epidemische Rckfallfieber (= Luse-Rckfallfieber) und das endemische Rckfallfieber (= Zecken-Rckfallfieber) - durch wiederholt auftretendes Fieber charakterisiert. Der Erreger des epidemischen Rckfallfiebers, Borrelia recurrentis wird durch Kleiderluse bertragen, das endemische Rckfallfieber wird durch mindestens 15 verschiedene Borrelienarten hervorgerufen, deren Namen hier nicht extra aufgefhrt werden. Sie werden durch Lederzecken der Gattung Ornithodorus bertragen.
Geschichtliches
Die Krankheit wurde bereits 1739 von RUILHY beschrieben, die bertragbarkeit durch Blut wurde 1874 von MNCH im Selbstversuch, 1876 durch Infektion gesunder Menschen und 1877 durch Infektion von Affen mit spirochtenhaltigem Blut bewiesen. Die Vermutung, da das epidemische Rckfallfieber durch Luse bertragen wird, wurde 1907 durch MACKIK besttigt. Die bertragung des Erregers durch infizierte Luse auf Affen gelang NICOLLE 1912. 1904 wurden im Blut von Patienten, 1905 von ROBERT KOCH in den Zecken Spirochten nachgewiesen.
Eigenschaften Die Rckfallfieber-Borrelien unterscheiden sich morphologisch weder untereinander noch von den anderen Borrelienarten. In ihren Proteinantigenen weisen sie jedoch eine groe Variabiltt auf und es gibt somit viele Arten bzw. Serotypen. Die Gene fr die variable major proteins" lie-
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gen auf zwei linearen Plasmiden, von denen immer nur eines aktiv" ist. Natrlicherweise kommt in Lusen nur Borrelia recurrentis vor, experimentell ist es aber gelungen, auch die durch Zecken bertragenen Arten in Luse zu bringen. Pathogenese und Klinik Whrend der Fieberphasen sind die Borrelien im Blut des Patienten nachweisbar, in den afebrilen Phasen ziehen sie sich in innere Organe zurck, wo sie ihre antigenen Oberflchenstrukturen verndern. Wenn dann die vernderten Borrelien wieder ins Blut gelangen, passen" die bereits gebildeten Antikrper nicht, und es kommt erneut zu Fieber. In den inneren Organen kommt es zu entzndlichen Reaktionen. Nekrosen und Blutungen. Leber, Milz und ZNS sind vor allem betroffen, aber auch Myokarditis, gastrointestinale und renale Symptome knnen auftreten und den Krankheitsverlauf komplizieren. Die klinischen Manifestationen beider Rckfallfieber sind hnlich, aber das Zecken-Rckfallfiebcr verluft in der Regel milder als das LuseRckfallfieber. Nach einer Inkubationszeit von 4-18 Tagen tritt die erste Episode akut mit hohem Fieber, Schttelfrost, Kopfschmerzen, Myalgien, Husten und Lichtscheu auf. Weiterhin kann es zu Blutungen, Hepato- und Splenomegalie sowie bei 30% der Patienten zu neurologischen Symptomen kommen. Als schwere Komplikation ist eine Myokarditis zu werten. Im Verlauf der Erkrankung treten mindestens fnf Rckflle auf. Die Letalitt kann beim LuseRckfallfieber bis zu 40% betragen, beim Zecken-Rkfallfieber bis zu 5%. Die Patienten sterben meist an Herz- oder Leberversagen oder an Hirnblutungen.
Therapie Eine einmalige Gabe von 0,5 g Tetracyclin ist bei Luse-Rckfallfieber wirksam. Als Alternativen kommen Penicillin G und Erythromycin in Frage. Beim Zecken-Rckfallfieber werden fr 5-10 Tage tglich 2 g Tetracyclin oder Erythromycin gegeben. Wie bei der Therapie der Syphilis kann eine JARISCH-HERXHEIMER-Reaktion auftreten. Epidemiologie und Prophylaxe Das Auftreten von Rckfallfieber ist naturgem an seine bertrger gebunden. An Luse-Rckfallfieber starben im ersten Weltkrieg 6 Millionen Menschen, von 1943 bis 1945 traten Epidemien in Tunesien, Marokko, Algerien und gypten mit insgesamt ca. 1 Million Erkrankten auf. Durch die wirkungsvolle Bekmpfung der Kleiderluse und die Tatsache, da der Mensch das einzige Erregerreservoir ist, kommt die Erkrankung heute nur noch in begrenzten Gebieten Afrikas, Ostasiens und Sdamerikas vor. Das Reservoir der Zecken-bertragenen Borrelien sind wilde Nager; eine Ausrottung dieser Erkrankung ist somit nicht mglich. Zeckenrckfallfieber kommt auch heute noch in Nordund Sdamerika, Zentralasien, Indien, Nordafrika und in Spanien vor. Die Lederzecken kommen nachts zum Blutsaugen und verlassen den Menschen sofort wieder. Der Stich wird meist erst am nchsten Tag durch die heftige Reaktion bemerkt. Die Vernichtung des bertrgers, die bei den Lusen mglich ist, lt sich fr die Zecken nicht durchfhren. In den entsprechenden Gebieten mu man sich durch Repellents und mechanisch vor Zeckenstichen schtzen. Der direkte oder indirekte Nachweis von Borrelia recurrentis ist ist nach dem Infektionsschutzgesetz meldepflichtig.
Laboratoriumsdiagnose Der klinische Verdacht auf Rckfallfieber wird am besten durch den direkten Nachweis der Borrelien im peripheren Blut des fiebernden Patienten gestellt. In der febrilen Phase lassen sich die Erreger in 70% der Flle mittels Dunkelfeldmikroskopie oder GiEMSA-Frbung darstellen, in der afebrilen Phase ist der Erregernachweis praktisch nicht mglich. Serologische Reaktionen sind nicht allgemein vorhanden und auch nur von geringem Aussagewert.
4.24.7 Die Gattung Leptospira

Die Gattung umfat apathogene und pathogene Arten, die serologisch weiter unterteilt werden knnen. Die apathogenen Leptospiren werden seit 1967 in der Spezies Leptospira biflexa und die humanpathogenen Arten in der Spezies Leptospira interrogans zusammengefat. Innerhalb der Spezies Leptospira interrogans lassen sich ca. 180 verschiedene Typen" (Serovare) unterscheiden, die frher als Arten angesehen wur-
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den und daher Artnamen haben. Hufig vorkommende Serovare (Arten") sind Leptospira grippotyphosa, Leptospira icterohaemorrhagiae, Leptospira canicola und Leptospira pomona. Die Bestimmung der Serovare kann aus epidemiologischen Grnden wichtig sein. Die menschlichen Leptospirenerkrankungen sind Anthropozoonosen, die weltweit vorkommen und in unterschiedlichen Schweregraden verlaufen. Primre Infektionsquelle sind immer Leptospiren-infizierte Tiere, vor allem Ratten. Die frhere Annahme, da die unterschiedlichen Verlufe der Erkrankung durch die verschiedenen Leptospirenarten bedingt sind, ist heute nicht mehr gltig (z.B. Schlamm-Feldfieber" durch L. grippothyphosa; Schweinehterkrankheit" durch L. hyos s. tarassovi; Canicolafieber" durch L. canicola: WEiLsche Krankheit" durch L. icterohaemorrhagiae). Geschichte
1886 beschrieb WiilL die spter nach ihm als Morbus WEIL bezeichnete Erkrankung als eigentmliche, mit Milztumor, Ikterus und Nephritis cinhergehende Infektionskrankheit", 1894 charakterisierte MLLER in Schlesien das Schlammfieber" in hnlicher Weise. Der Erreger wurde erst 1915 bei Grubenarbeitern in Japan und 1916 bei deutschen Soldaten in Frankreich entdeckt. Bald danach stellte man fest, da er mit Rattenurin ausgeschieden wird. 1917 wurde ihm der Gattungsname Leptospira gegeben. Nachdem man Methoden zur Abgrenzung unterschiedlicher Leptospiren entwickelt hatte, glaubte man zunchst, da sich apathogene Wasser-Leptospiren in die als pathogen erkannten Arten umwandeln knnten. Dies wurde in den 30er Jahren widerlegt, nachdem viele konstant unterschiedliche Arten entdeckt wurden. Eigenschaften der Erreger
nach KORTHOFF. welches 10% Kaninchenserum enthlt. Unter aeroben Bedingungen bei einer Temperatur von 27-30 C bentigen die Leptospiren allerdings 14-20 Tage zum Wachstum.
Pathogenese
Neben den bereits erwhnten Ratten knnen Hunde, Katzen, Muse und Igel mit Leptospiren infiziert sein. Sie besiedeln bei den Tieren symptomlos die Nieren und werden mit dem Urin ausgeschieden. In warmem Wasser und im Boden knnen sie wochenlang infektionsfhig bleiben. Der Mensch infiziert sich durch direkten Kontakt mit Urin, Blut oder Gewebe der Tiere, hufiger aber durch indirekten Kontakt, d.h. vor allem mit Wasser, das mit Tierurin verunreinigt ist. Eintrittspforten sind kleinste Hautverletzungen, aber auch die Konjunktiven und die Schleimhaut des Rachenraumes. Die Leptospiren befallen auf dem Blutweg alle Organe, insbesondere Niere und Leber, in denen es zu hmorrhagischen Vernderungen kommt. Die Pathogenittsfaktoren der Leptospiren sind noch nicht hinreichend erforscht. An dem komplexen Geschehen sind exogene Enzyme wie Hyaluronidase, Katalase und Hmolysine sowie ihre Beweglichkeit beteiligt. Klinik Die Leptospirosc ist eine zweiphasig verlaufende Erkrankung. Sie tritt in einer schweren ikterischen Form, einer mittelschweren fakultativ ikterischen Form und einer gutartigen anikterischen Form auf. Nach einer Inkubationszeit von 7-14 Tagen beginnt die Erkrankung aus vollem Wohlbefinden heraus mit hohem Fieber und Schttelfrost. In dieser ersten Krankheitsphase kommen Myalgien, Kopfschmerzen und Augensymptome (Konjunktivitis, Episkleritis) hinzu. Als weitere Symptome sind ein makulses Exanthem, relative Bradykardie und Hypotonie mglich. Diese Symptome dauern 3-8 Tage an und sind durch die in dieser Phase ablaufende transitorische Bakterimie bedingt. Nach kurzem symptomfreien Intervall tritt wieder Fieber auf, und es kommt zur Organmanifestation. Vor allem sind Niere und Leber betroffen, aber auch das Endothel der Gefe und die Meningen werden befallen. Daraus resultieren die klinischen Symptome Ikterus, Leberschwellung, Nephritis, die bei 50% der Patienten zum
Leptospiren sind 6-20 |jm lang, aber nur 0,1 um breit. Sie haben 12-24 gleichmige Windungen, sind insgesamt flach gebogen und an den Enden strker abgeknickt. Ihre Bewegungsart ist ein rasches Drehen um die Lngsachse. Die ProteinPolysaccharide ihrer Zellwand sind gattungsspezifisch, die Lipopolysaccharid-Strukturen sind aufgrund ihrer Unterschiedlichkeit die Grundlage fr die Einteilung in die oben erwhnten Serovare. Leptospiren sterben durch Austrocknung und auch im sauren Milieu schnell ab. Bei 56 C werden sie innerhalb von 5 Minuten abgettet, in der Klte knnen sie aber lange berleben. Im Gegensatz zu den Treponemen sind Leptospiren in knstlichen Medien anzchtbar. Man benutzt dafr z. B. das Medium
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akuten Nierenversagen fhrt, Blutungen. Meningitis, Enzephalomyelitis, Hirnnervenlhmungen, Sehstrungen u. a. Der Tod tritt durch Nieren- und Leberversagen oder durch Herzversagen ein. Die Lctalitt der ikterischen Form betrgt bis zu 20% und nimmt mit dem Alter zu. Bei der anikterischen Verlaufsform stehen grippehnliche" Allgemeinsymptome im Vordergrund, es kommt nicht zum multiplen Organbefall. Die Letalitt liegt unter 1%. Unabhngig von der Schwere der Erkrankung kann nach mehreren Monaten eine chronisch-rezidivierende Iridozyklitis auftreten. Laboratoriumsdiagnose Das klinische Bild lt nur bei der schweren ikterischen Verlaufsform eine Verdachtsdiagnose zu. Die kulturelle Anzchtung der Erreger ist in der ersten Krankheitswochc aus Blut. Liquor, Leber. Niere und Milz mglich, ab der zweiten Krankheitswoche aus dem Urin. Da sie jedoch schwierig und langwierig ist, gehrt sie bei den meisten Laboratorien nicht zum Routineprogramm. Somit basiert die Laboratoriumsdiagnostik auf dem Antikrpernachweis, der mit verschiedenen Techniken durchgefhrt wird. Wie blich beweist ein vierfacher Titeranslieg innerhalb von 1014 Tagen, da die Erkrankung rezent ist. Therapie Bei schweren Fllen gibt man viermal tglich 1,5 Millionen Penicillin G i.v. oder viermal tglich 0,5-1 g Ampicillin i.V., in leichteren Fllen zweimal tglich 100 mg Doxycyclin oral oder viermal 0,5 g Amoxicillin oral. Die Therapie wird fr 5-7 Tage durchgefhrt und soll - im Gegensatz zu frheren Empfehlungen - auch noch begonnen werden, wenn die Krankheit schon einige Tage besteht. Die lebensbedrohlichen Komplikationen - Nierenversagen, Hypotension. Hmorrhagien - erfordern den Einsatz intensivmedizinischer Manahmen. Epidemiologie und Prophylaxe Leptospiren sind weltweit verbreitet. Gefhrdet sind vor allem Menschen, die in direkten oder indirekten Kontakt mit Tierurin kommen, insbesondere Kanalarbeiter, Abfallarbeiter, Feldarbeiter und Tierrzte. Es kommen aber auch immer wieder sporadische Flle vor, bei denen die
Patienten in Flssen oder in stehenden Gewssern gebadet haben oder Kanu gefahren waren. Die meisten Flle treten im Sommer und im Herbst auf. bertragung von Mensch zu Mensch ist extrem selten, obgleich die Erreger einige Wochen mit dem Urin ausgeschieden werden. Prophylaxe: Expostionsprophylaxe und Reduzierung des Tierreservoirs sind die einzigen prophylaktischen Manahmen. Gefhrdete Personen sollten Schutzkleidung (Stiefel, Handschuhe etc.) tragen. Das Baden in stehenden Gewssern sollte unterlassen bzw. verboten werden. Der direkte oder indirekte Nachweis von Leptospira interrogans ist nach dem Infektionsschutzgesetz meldepflichtig. Literatur
Epidemiologisches Bulletin 22/98: Empfehlungen 7ur Diagnostik und Therapie der Lyme-Borreliosc KTHE, J.. und H. MOCHMAKN (Hrsg.): Leptospiren und Lcptospirosen. Bd. I von: Infektionskrankheiten und ihre Erreger (Hrsg. R. BIELING, J. KTHE. W. KHLER und A.MAYR). Fischer. Jena 1967 MANDIILL, DOUGLAS and BENNETT'S: Principles and Practice of Infectious Diseases. 4th ed. Churchill I.ivingstone. New York 1995 SINGH, A. E., and B. ROMANOWSKI: Syphilis: Review with emphasis on clinical, epidemiologic, and some biologic features. Clin. Microbiol. Rev. 12 (1999) 187-209 STANEK, G.: Die Familie der Spirochaetaceae - Spirochtosen. In: BRANDIS, H.. H. J. EGGERS., W. KHLER und G. Pulvcrcr (Hrsg.): Lehrbuch der Medizinischen Mikrobiologie 7. Aufl., Fischer Stuttgart 1994.581-597
4.25 Mycoplasma und Ureaplasma

WOLFGANG BREDT
Geschichte
Mykoplasmen wurden erstmals 1898 aus plcuropneumonie-kranken Rindern isoliert und als PPLO (pleuropneumoniae-like organisms) bezeichnet. Der heute gltige Gattungsname Mycoplasma wurde wegen der oft beobachteten pilzhnlichen Fadenformen geprgt. In der Veterinrmedizin sind Mykoplasmen schon seit langem als Seuchenerreger u.a. bei Rindern, Ziegen, Geflgel und Laboratoriumstieren bekannt. Beim Menschen gelang erst 1962 die Zuordnung einer Mycoplasma-Art (Mycoplasma pneumoniae) zu einer bestimmten Erkrankung.
465
Seit 1969 haben auch in der Pflanzen- und Insektenpathologie zellwandlose Erreger groe Bedeutung gewonnen (Spiroplasmen und bisher nicht zchtbare mycoplasma-like organisms"MLO; Entomoplasmatales).
4.25.1 Allgemeines
Definition und Systematik
Mykoplasmen sind Prokaryoten, die sich von den brigen Bakterien vor allem durch das Fehlen der Zellwand, das kleine Genom und den Cholesteringehalt ihrer Membran unterscheiden. In ihrem Verhalten hneln sie teilweise den zellwanddefekten L-Formen der Bakterien (Abb. 4.66). Hufig wird die allgemeine Bezeichnung Mykoplasmen" fr die gesamte Gruppe zellwandloscr Erreger verwendet, die derzeit als Mollicutes oder Tenericutes zusammengefat werden. Fr den Menschen wichtig sind die Gattungen Mycoplasma und Ureaplasma, daneben werden gelegentlich Keime der Gattung Acholeplasma gefunden. Phylogenetisch besteht Verwandtschaft zu Clostridium.
Morphologie und Vermehrung
lassen sich mit der GiKMSA-Frbung erzielen. Die Zellform wird bei der blichen Fixierung meist verndert. Mit Hilfe ihres Zytoskelettes knnen Mykoplasmen aktiv ihre Gestalt verndern und sehr verschiedene Formen bilden (Abb. 4.67): Hufigste Grundform ist die kokkoide Zelle (0.3-0,8 um Durchmesser), daneben finden sich Ringe, Scheiben sowie Fden unterschiedlicher Lnge. Abweichend davon weisen Mycoplasma pneumoniae, Mycoplasma genitalium und einige tierpathogene Arten eine Gliederung in Zellkrper und Spitzenstruktur auf und knnen sich auf Oberflchen gleitend fortbewegen.
Durch das Fehlen der starren Zellwand sind Mykoplasmen filtrierbar durch bliche bakteriendichte Filter, resistent gegen zellwandwirksame Antibiotika (z.B. Betalaktame) und empfindlich gegen homologes Antiserum (Wachstumshemmtest).
Mykoplasmen vermehren sich wie andere Prokaryoten durch Zweiteilung ihres Chromosoms, gefolgt von der Trennung der Tochlerzellen. Diese Trennung erfolgt nicht, wie bei den Bakterien, durch Bildung von Quersepten, sondern
Mykoplasmen frben sich mit den blichen Farbstoffen nur schlecht an, bessere Ergebnisse
Abb. 4.66 Schematische Darstellung der Wandverhltnisse bei Bakterien, L-Formen und Mykoplasmen (aus: aktuelle Urologie 6 (1975) 239).
Abb. 4.67 Lebende Zellen von Mycoplasma hominis. Phasenkontrast; Strich 5 umm.
466
durch Konstriktion der Membran an der Trennstelle, vermutlich unter Beteiligung des tubulinhnlichen FtsZ-Genprodukts. Sie kann zunchst ausbleiben und damit zur Fadenbildung fhren.
Stoffwechsel, Wachstum und Genetik
Mykoplasmen sind auf unbelebten isotonischen Nhrbden zchtbar. Sie wachsen auf Agarmedien je nach Art in ca. 2-8 oder mehr Tagen meist in typischen spiegeleifrmigen, teilweise in den Agar hineinreichenden Kolonien (Abb. 4.68) von 10-600 |jm Durchmesser. Das Wachstum vieler Arten wird von einer mikroaerophilen oder anaeroben Atmosphre gefrdert. Mykoplasmen besitzen keine Zytochrome. Flavin-terminierte Atmungsketten fhren bei vielen Arten zur Bildung von H2O2. Bei Fehlen von Peroxidase oder Katalase diffundiert das Peroxid in die Umgebung (s. Pathogenese). Wegen des kleinen Genoms knnen sie Cholesterin, einige Fettsuren und Aminosuren sowie Nukleinsurebausteine nicht selbst synthetisieren. Mit Ausnahme der Acholeplasmen bentigen daher alle Mykoplasmen natives Protein und Cholesterin, meist in Form von Serum (vorzugsweise Pferdeserum) oder Serumfraktionen. Darber hinaus bentigen einige Spezies weitere Zustze wie Vitamine, DNA und Hefeextrakt oder, wie die Ureaplasmen, Harnstoff als Energiequelle. Das Genom von Mycoplasma kodiert mit 0,6-0,8 Mb nur etwa fr 500-600 Proteine (Acholeplasmen ca. 1,35 Mb). Seine Funktionen gleichen weitgehend denen anderer Bakterien, allerdings wird das Codon UGA (Stopcodon) bei einigen oder allen Mycoplasma-Artcn als Tryptophan gelesen. Genomgren sequenzierter Mykoplasma-Arten: M. pneumoniae: 816 396 bp? M. genitalium: 580073 bp? U. urealyticum: 751 719 bp?.
Pathogenese
Abb. 4.68 Kolonien von Acholeplasma sp. auf Agarmedium; Strich 100 [im.
(in vitro als Hmolysin wirkend), Proteasen, Urease und Nukleasen. Die Rolle der genannten Substanzen ist im einzelnen nicht ausreichend bekannt. Fr die Schdigung von Zellkulturen spielt die Konkurrenz um Arginin eine wichtige Rolle. Als weitere Pathogenittsfaktoren werden toxische Bestandteile der Membran und antiphagozytre Oberflchensubstanzen diskutiert. Eine wichtige Rolle in der Pathogenese der Mj'cop/fli-ma-Tnfektion kommt der 'Wirtsreaktion zu. Sie kann Schwere und Verlauf der Erkrankung entscheidend beeinflussen (s. M. pneumoniae).
Diagnostik und Therapie
Mykoplasmen sind als obligate Parasiten auf engen Kontakt zur Schleimhaut angewiesen. Geringe Gre, Verformbarkeit und besondere Adhrenz verleihen ihnen die Fhigkeit, sich eng an die Membranen der Wirtszelle anzuheften und dort parasitisch in Nhrstoffkonkurrenz zu leben. An der Schlcimhautoberflche knnen dann weitere Faktoren wirksam werden: HÔs
Der Erregernachweis ist mikroskopisch wegen geringer Gre und Verformbarkeit kaum mglich, die direkte Immunfluoreszenz hat sich nicht bewhrt. Antigennachweise mit enzymimmunologischen Methoden sind dagegen bereits verfgbar, ebenso der Nachweis mit Gensonden und PCR. Die Anzchtung erfolgt auf flssigen oder festen Nhrmedien. Bei kontaminiertem Material (z.B. Sputum, Rachenabstriche) werden den Nhrbden hochdosiert antibakterielle Substanzen, wie Penicillin bzw. Ampicillin und gegebenenfalls Nystatin/Amphotericin zugesetzt. Die beim Menschen vorkommenden Arten auer M. pneumoniae wachsen optimal in einer anaeroben Atmosphre. Die Identifizierung der gezchteten Stmme erfolgt zunchst biochemisch (Glukose, Arginin) und endgltig
467
Tab. 4.58 Hufigste Mycoplasma-Arien beim Menschen Respirationtrakt M. pneumoniae, M. salivarium, M. orale, M. faucium, M. buccale Ureaplasma urealyticum, M. hominis, M. fermentans, M. genitalium, M. penetrans
Urogenitaltrakt
sitzt eine charakteristische Spitzenstruktur, mit deren Hilfe er sich gleitend fortbewegt. Auf dieser Struktur ist ein Adhrenzprotein von 170 kDa konzentriert. Das reichlich gebildete H2O2 lysiert Erythrozyten von Mensch und verschiedenen Tierarten. In der Membran findet sich ein immunogenes Glykolipid, das mit Antikrpern gegen Glykolipide pflanzlicher, bakterieller und wahrscheinlich auch tierischer Herkunft kreuzreagiert. Bei Infektionen des Respirationstraktes besiedeln die Erreger das Epithel
von Pharynx, Trachea, Bronchien und Bron-
durch Wachstumshemmtest oder Epifluoreszenz mit Antiserum. Der Antikrpernachweis hat nur bei M. pneumoniae Bedeutung. Die Serologie von Ureaplasma wird durch die zahlreichen Serotypen erheblich behindert. In der Therapie bleiben alle Mittel mit Angriffspunkt an der Zellwand (Betalaktam-Antibiotika, Bacitracin, Vancomycin u.a.) unwirksam. Tetrazykline wirken bei allen Mycoplasma-Arten, sind daher hufig das Mittel der Wahl. M. pneumoniae und U. urealytiewn sind zustzlich gegen Makrolide empfindlich, auch neuere Gyrasehemmer sind wirksam. Alle anderen Antibiotika werden in der Therapie praktisch nicht verwendet. Epidemiologie Mykoplasmen besitzen durch ihre Anpassung an den jeweiligen Wirt eine relativ strenge Wirtsspezifitt. Die meisten Mycoplasma-Arten sind im Respirationstrakt oder im Urogenitalsystem von Mensch und Tier angesiedelt. Sie werden durch Trpfcheninfektion oder durch direkten Kontakt bertragen. Alle Mycoplasmci-Arten des Menschen auer M.pneumoniae gehren auch zur normalen Flora des jeweiligen Bereiches (Tab. 4.58). Die Invasivitt der meisten als Kommensalen gefundenen Spezies ist gering, bei verringerter allgemeiner oder lokaler Resistenz (Malignome, Immundefizienz) vermgen einige von ihnen jedoch pathogen zu werden und zu generalisieren.
chiolen. Sie unterbrechen die Bewegung der Zilicn und zerstren Epithelzcllen. Neben diesen direkten Schden ist auch eine starke zellulre Immunreaktion vor allem gegen das 170 kDa-Adhsin an der Pathogenese beteiligt. Folge der Infektion ist eine interstitielle Pncumonie mit einem entzndlichen, aus Epithelzellen, polymorphkernigen Leukozyten und Monozyten bestehenden Exsudat im Lumen der befallenen Bronchien und Bronchiolen. Peribronchial entstehen ausgedehnte Infiltrate, die sich berwiegend aus Lymphozyten und Plasmazellen zusammensetzen. Die Erreger sind aufgrund ihrer Fragilitt unter normalen Umstnden nicht in der Lage, ber das Epithel hinaus in den Organismus einzudringen. Die sehr unterschiedlichen Komplikationen und Folgeerkrankungen (Tab. 4.59) sind wahrscheinlich vorwiegend auf immunologische Reaktionen des Wirtsorganismus zurckzufhren. Die Keime persistieren oft sehr lange. Klinik Nach einer Inkubationszeit von etwa 20 Tagen manifestiert sich die M. pneumoniae-lnfekUon zunchst hufig als Tracheobronchitis oder sonstige unspezifische Erkrankung des oberen Respirationstraktes. Die primr atypische" Pneumonie tritt dagegen vermehrt bei lteren Kindern, Jugendlichen und Erwachsenen auf. Sie beginnt mit Fieber, Kopfschmerzen, einem hartnckigen, meist wenig produktiven Husten und allgemeiner Abgeschlagenheit. Die oft langwierige Erkrankung unterscheidet sich in klinischem Bild und Rntgenbefund nicht eindeutig von anderen Pneumonien und kann alle Schweregrade aufweisen. Bakterielle Superinfektionen sind selten. Bei Immundefizienz und Intensivpatienten werden schwere Verlufe gesehen. Whrend oder nach dem respiratorischen Infekt knnen besonders bei Erwachsenen
4.25.2 Erkrankungen durch Mycoplasma pneumoniae

tiologie und Pathogenese Mycoplasma pneumoniae bentigt komplexe Nhrbden (Hefeextrakt, 20 % Pferdeserum) und wchst langsam (> 6 Tage). Der Erreger be-
468
Mit Erregernachweis
* Primr atypische Pneumonie * Infekte des oberen Respirationstraktes * Pleuritis, Otitis media, Myringitis
Tab. 4.59 Krankheitsbilder, die whrend oder nach einer M. pneumoniaeInfektion beobachtet werden
Komplikationen und Folgekrankheiten ohne Erregernachweis
* Perikarditis, Myokarditis, STEVENS- JOHNSONSyndrom (Erythema exsudativum multiforme) * unspezifische Hepatitis * Arthralgien, Arthritis * Erythema nodosum * Hmolytische Anmien * Thrombopenische Purpura 1 * Meningitis, Meningoenzephalitis * Polyneuritis, GuiLLAiN-BARRE-Syndrom
ganz vereinzelt fraglicher Erregernachweis
Folgekrankheiten in anderen Bereichen des Krpers auftreten (Tab. 4.59). Bessere diagnostische Methoden lassen allerdings heute manche Flle einer frher vermuteten M. pneumoMe-Erkrankung zweifelhaft erscheinen, so z.B. bei Pankrcatitis und Karditis.
Diagnostik und Therapie
Erregernachweis: Untersuchungsmaterialien sind Rachenabstrich, retronasales Aspirat (besonders bei Kindern), Sputum oder eine bronchoalveolre Lavage. Fr die Kultur sollte das Material in ein Transportmedium gegeben werden. Der schnelle und direkte Nachweis der Erreger im Material ist mit Enzymimmunoassay, Oligonukleotidsonden oder, besonders empfindlich, mit der PCR mglich. Die Anzchtung kann aerob auf Agar sowie in flssigen oder diphasischen Nhrbden erfolgen. M. pneumoniae wchst auf Agarmedien nach 6-12 Tagen in mittelgroen granulierten Kolonien ohne typische Spiegeleiform. Die Identifizierung erfolgt orientierend durch Nachweis von Glukosespaltung sowie Hmadsorption oder Hmolyse, endgltig durch Wachstumshemmtest oder Epifluoreszcnz. Antikrpernachweis: Fr die Diagnostik wird vor allem die KBR mit Glykolipid-Antigen eingesetzt, daneben sind ein passiver Hmagglutinationstest, Mikropartikelagglutination, indirekte Immunfluoreszenz und Enzymimmunoassay verfgbar. Die mit der KBR erfabaren Antikrper (berwiegend IgM) steigen etwa mit Beginn der zweiten Krankheitswoche an und fallen nach Abklingen der Symptome schnell ab. Bei Reinfektionen ist die KBR unzuverlssig. Das verwendete Glykolipidantigen ist nicht er-
regerspezifisch, falsch-positive Reaktionen der KBR sind bekannt. Neuere Verfahren (ELISA) verwenden als Antigene meist Gcsamt-Proteinc von M. pneumoniae; auch hier sind Kreuzreaktionen nicht auszuschlieen. Tests mit spezifischem Antigen, z.B. dem 170 kDa-Adhsin, sind zuverlssiger. Bei der M. pneumoniae-lnickon treten hufig Klteagglutinine auf, die mit dem I-Antigen in Erythrozyten reagieren. Ihr Nachweis hat kaum noch klinische Bedeutung.
Therapie
M. pneumoniae-lnicktionen werden mit Tetrazyklinen oder, besonders bei Kindern, mit Makroliden behandelt. Bei zu frhem Absetzen der Therapie knnen Rezidive auftreten.
Epidemiologie
M. pneumoniae ist weltweit verbreitet, ausschlieliches Reservoir ist der Mensch. Die Erreger werden durch Trpfcheninfektion bertragen. Empfindlichkeit und offenbar geringe Infektiositt machen meist einen intensiveren Kontakt notwendig, die Infektion breitet sich daher am hufigsten in Familien, Kinderheimen. Schulen, militrischen Einrichtungen usw. aus. Im Abstand von einigen Jahren kommt es zu ausgedehnterem epidemischem Auftreten. Bei Kindern unter 5 Jahren verluft die Infektion meist asymptomatisch, der Erkrankungsgipfel liegt zwischen 5-15 Jahren. Der Anteil von M. pneumoniae-infekten an allen Pneumonien wird auf 5-2 % geschtzt, die Antikrperprvalenz betrgt im Erwachsenenalter ber 50%.
469
Das berstehen einer M. pneumoniae-\n\ck.t\on scheint jenseits des fnften Lebensjahres eine zeitlich begrenzte Immunitt zu hinterlassen. Mehrfache Reinfektionen sind mglich. Ein brauchbarer Impfstoff existiert nicht. Sonstige Mykoplasmen im Respirationstrakt Neben M. pneiunoniae spielen andere Mycoplasma-Arten bei Erkrankungen des Respirationstraktes keine wesentliche Rolle, eine pathogene Wirkung von M. hominis wurde bisher nur im Experiment gefunden. M. orale scheint sich unter geeigneten Bedingungen an infektisen Prozessen mitzubeteiligen. Die Rolle der Mykoplasmen bei chronischen Bronchitiden ist noch nicht geklrt.
4.25.3 Erkrankungen im Urogenitaltrakt

Mycoplasma hominis und Ureaplasma urealyticum werden hufig zusammen oder unter vergleichbaren Umstnden im Urogenitaltrakt gefunden. Sie versursachen keine charakteristischen Krankheitsbilder, sondern sind zu einem wechselnden Prozentsatz an der Genese unspezifischer Erkrankungen mit verschiedener tiologie, aber gleicher Symptomatik beteiligt. tiologie und Pathogenese M. hominis vermehrt sich relativ schnell, toleriert auch Nhrbden mit niedrigem Serumgehalt und spaltet Arginin. Seine Zellen zeigen eine typische morphologische Vielfalt (Abb. 4.67). Die Kolonien sind relativ gro (0,5-1 mm Durchmesser). Die Spezies ist in ihrer Antigenstruktur heterogen. U. urealyticum wchst bei niedrigem pH (6,0), bildet nur kleine Kolonien (< 0,1 um) und ntzt offenbar die intensive Harnstoffspaltung als Energiequelle. Bisher sind mindestens 14 Serovare bekannt. Beide Erreger sind fakultativ-pathogene Keime, die hufig den Urogenitaltrakt besiedeln, aber auch Erkrankungen hervorrufen knnen. Die an der Pathogenese beteiligten Faktoren sind, mit Ausnahme der Urease, im einzelnen nicht bekannt.
Klinik U. urealyticum ist im Genitaltrakt des Mannes
Urethritis und Prostatitis. Im weiblichen Genitaltrakt wurden U. urealyticum und M. hominis bei Bartholinitis, Salpingitis, tubo-ovarialen Abszessen, Douglas-Abszessen, Purperal-Infektionen, Infektionen post abortum sowie bei milden Septikmien nach Aborten und Geburten isoliert. Beide Erreger werden auch bei Chorioamnionitis mit foetaler Infektion gefunden. Bei Fehlbesiedlungen der Vagina (Vaginose, Kolpitis) tritt besonders M. hominis vermehrt auf, ohne da eine tiologische Rolle gesichert ist. Bei Neugeborenen kann M. hominis gelegentlich leichte und schwere Infektionen bis hin zur Meningitis hervorrufen. Umstritten sind Mykoplasmen als urschliche Erreger bei Aborten. In Blase und oberen Harntrakt lassen sich bei 10-15% der Pyelonephritis-Flle Mykoplasmen, berwiegend U. urealyticum, nachweisen. Die Keimzahlen sind allerdings meist niedrig, die klinische Bedeutung ist noch ungeklrt. Sonstige Mycoplasma-Arten im Genitaltrakt Gelegentlich wird M. fermentans ohne nachweisbare Beziehung zur klinischen Symptomatik gefunden. Nach zum Teil wochenlanger Bebrtung konnten aus Genitalproben Stmme von M. genitalium isoliert werden. Diese Spezies gleicht in Form, Beweglichkeit und einigen Antigenen M. pneumoniae, ihre pathogene Bedeutung ist unklar. Im Urin von AIDS-Patienten wird M. penetrans gefunden und von einigen Autoren als Kofaktor der AIDS-Pathogenese diskutiert.
4.25.4 Sonstige MycoplasmaInfektionen

M. hominis findet sich gelegentlich - besonders nach intensiver Betalaktam-Thcrapic - als alleiniger Wundkeim bei Patienten auf Intensivstationen, nach Transplantationen, Thoraxoperationen oder anderen Eingriffen. Aus Material maligner Tumoren werden in einzelnen Fllen verschiedene Mycoplasma-Arten isoliert, die als sekundre Besiedler ohne tiologische Bedeutung angesehen werden mssen.
4.25.5 Mykoplasmen und Zellkultur

Sehr viele permanente Zellstmme sind mit Mykoplasmen kontaminiert. Diese stammen entweder vom Menschen (z.B. M. orale) oder
vor allem Erreger von nicht-gonorrhoischer
470
aus Nhrbodcnbcstandteilen (z.B. M. arginini aus Rinderserum, M. hyorhinis aus Trypsin), die blicherweise nur steril filtriert werden. Mykoplasmen knnen aufgrund ihrer Plastizitt die Filter passieren. Da die Mykoplasmen hufig keine auffallenden Vernderungen der befallenen Zellen verursachen, kann ihre Anwesenheit unbemerkt bleiben. Die extrazellulr wachsenden Mykoplasmen knnen jedoch die Eigenschaften der Zellen und ihr Verhalten gegenber Viren erheblich beeinflussen. Manche virologischen und zellbiologischen Befunde frherer Jahre sind daher von fraglichem Wert. Die Eliminierung der Mykoplasmen aus einem befallenen Zellstamm ist schwierig und manchmal unmglich. Literatur
MANILOFF, J. et al. (Eds.): Mycoplasmas. Molecular Biology and Pathogenesis. American Society for Microbiology, Washington DC, 1992. RAZIN , S., J.G. TUI .I .Y (Eds.): Molecular and diagnostic procedures in mycoplasmology, Vol. I und II. Academic Press, New York 1995. TAYLOR-ROBINSON, D.: Mycoplasma and Ureaplasma. In: Murray, P. R. et al. (Eds.): Manual of Clinical Microbiology, 6th ed.. pp. 652-662. American Society for Microbiology. Washington DC. 1995. TULI.Y, J.G.: Current Status of the mollicute flora of humans. Clin. Infect. Dis. 17, Suppl. S2-9 (1992).
Tab. 4.60 Zugehrigkeit der frheren Rickettsiaceae zu den Protobacteria Subgruppe 1 Gattungen Rickettsia Orientia Ehrlichia Bartonella Coxiella
2 ?
4.26.1 Die Gattungen Rickettsia und Orientia Eigenschaften der Erreger

Einteilung: Die Erreger der Gattung Rickettsia knnen anhand von Antigenstruktur und bertragungsweg in zwei Gruppen eingeordnet werden (Tab. 4.61): Fleckfieber- Gruppe (FG) und Zeckenbifieber-Gruppe (ZG). Die im folgenden genannten Eigenschaften gelten auch fr die Gattung Orieniia. Morphologie und Genom: Rickettsien sind gram-negative kokkoide Zellen oder kurze Stbchen von 0,3-2,0 um Lnge mit allen Grundstrukturen eines Bakteriums einschlielich des Peptidoglykans. Das Genom ist nur etwa 1,11 Mb gro (Escherichia coli 4,8 Mb) und enthlt einen ungewhnlich hohen Anteil (24 %) nicht-kodierender Sequenzen. Die Gesamtsequenz von R. prowazekii weist hnlichkeit mit dem Genom der Mitochondrien auf. Die Rickettsien vermehren sich durch Zweiteilung, die Generationszeit betrgt 8 oder mehr Stunden. Frbungen werden am besten nach GIEMSA oder GIMENEZ durchgefhrt. Die Keime der Gattungen Rickettsia und Orientia induzieren ihre Phagozytose, verlassen das Phagosom vermutlich mit Hilfe von Phospholipase A und vermehren sich im Zytoplasma, die Erreger der ZG auch im Kern. Im Zytoplasma bewegen sie sich durch Aktinschwnze" (Abb. 4.69, a). Sie verlassen die Wirtszelle entweder durch Zerstrung (z.B. R. prowazekii) oder kontinuierlich (z.B. R. rickettsii). Rickettsien verfgen ber einen eigenen Energie- und Synthesestoffwechsel mit einigen Besonderheiten. Im Beginn der Infektion verwerten sie ATP der Wirtszelle ber eine membranstndige ATP/ADP-Translokase, generieren spter aber ATP selbst. Sie sind zur Glykolyse nicht fhig. Ebenfalls aus der Wirtszelle werden Nukleosid-
4.26 Obligat intrazellulre Bakterien

WOLFGANG BREDT
Rickettsien und Chlamydien weisen trotz ihrer sehr unterschiedlichen klinischen Wirkungen deutliche Gemeinsamkeiten in ihrer Interaktion mit dem Wirt auf, sie werden daher in einem gemeinsamen Kapitel behandelt. Unter dem taxonomisch nicht mehr korrekten Oberbegriff der Rickettsien werden im folgenden kleine gram-negative Stbchen zusammengefat, die obligat intrazellulr leben. Genom, Biologie, Antigenstruktur und Infektionsverhalten erlauben heute eine Einteilung in die vier Gattungen Rickettsia, Orientia, Ehiiichia und Coxiella (Tab. 4.60), zwischen denen zum Teil ein erheblicher phylogenetischer Abstand besteht. Rochalimaea wurde in die Gattung Bartonella berfhrt.
471
Tab. 4.61 Wichtigste Rickettsien-Erkrankungen des Menschen Erreger Krankheit bertragung wichtige Reservoire geographische Verbreitung
Fleckfieber-Gruppe R. prowazekii epidemisches 1 Fleckfieber

R. typhi
Kleiderlaus Rattenfloh, Katzenfloh
Mensch, nordamerik. Flughrnchen Ratten, Opossum
Afrika, Sdamerika, Asien; weltweit weltweit
murines F. (endemisches)
2
Zeckenbifieber-Gruppe
R. hckettsii
Rocky Mountain spotted fever Nordasiatisches Z. Boutonneuse-Fieber, Z. der Alten Welt Queensland-Z. Rickettsien-Pocken Tsutsugamushi-Fieber (Scrub typhus)
Zecken Zecken Zecken Zecken Milben Milbenlarven
Nagetiere, Hunde, Kaninchen, Vgel Nagetiere Nagetiere, Hund Nagetiere, Beuteltiere Hausmuse, Ratten Nagetiere
Amerika Eurasien Sdeuropa, Afrika, Indien, Asien Australien weltweit OsWSdostasien, Nordaustralien
R, sibirica R. conorii R. australis R. akari Orientia tsutsugamushi
' im englischen Sprachgebrauch typhus",2 wichtigste humanpathogene Vertreter
monophosphate bezogen. Die Zchtung gelingt im Dottersack des bebrteten Hhnereies und in der Zellkultur, geeignete Versuchstiere sind vor allem Meerschweinchen und Maus. Eine Vermehrung findet auch im jeweiligen Arthropoden-Wirt statt.
Antigenstruktur und Immunitt: Rickettsia-Spe-
Pathogenese und Epidemiologie Erreger der Gattung Ricketlsia befallen in den Sugetieren vor allem die Endothelien der kleinen Gefe. Die infizierten Zellen werden zerstrt (R.prowazekii) oder produzieren Zytokine (IL-1,6,8), die zur lokalen Entzndung beitragen. Eine lokale Thrombosierung fhrt zum Verschlu des Gefes, zum Austritt von Erythrozyten und damit zum typischen Symptom der Rickettsiosen, dem Exanthem. Die anfnglichen Rtungen wandeln sich spter hufig in petcchiale Lsionen um. Durch Einwandern von polymorphkernigen und mononukleren Leukozyten entsteht das sogenannte Fleckfieberkntchen; Lymphozyten und Makrophagen infiltrieren Gefwand und perivaskulres Gewebe. Die Kntchen in den kleinen Gefen von Haut, Gehirn oder Myokard fhren dort zu lokaler Hypoxie und damit zu Exanthem. Stupor und Schock. Im Arthropodenwirt ist das Verhalten unterschiedlich, bei R. prowazekii geht die Kleiderlaus an der Zerstrung des Darmepithels zugrunde, bei R. typhi berlebt der Rattenfloh und bleibt lebenslang infiziert. Die Rickettsien der ZG besiedeln die Zecken ohne Schdigung des
zies enthalten zwei Antigenarten: Das Lipopolysaccharid (LPS), jeweils charakteristisch fr Fleckfieber- und Zeckenbifiebergruppe. IgM-Antikrper gegen LPS zeigen Kreuzreaktionen mit Legionella bozemanii/ L. miedadei, das IgG ist rickettsienspezifisch. Das LPS ist auch Trger der Kreuzreaktionen mit bestimmten Protow-Stmmen (OX-19, OX-2, OX-K, sog. WEIL-FELIX-RCaktion). Typspezifische Protein-Antigene, die innerhalb der Gruppen weitere Unterscheidungen erlauben. O. tsutsugamushi ist innerhalb der Spezies heterogen. Die Rickettsien-Erkrankung hinterlt jeweils eine lngerdauernde spezifische Immunitt, die wahrscheinlich auf einer Th-1-Antwort beruht. Gegenber den anderen Erregern der gleichen Gruppe kann durch Kreuzreaktion eine Teilimmunitt bestehen.
472
4.26.2 Fleckfieber-Gruppe Epidemisches Fleckfieber Erreger des epidemischen Fleckfiebers (englisch typhus") ist R. prowazekii (Tab. 4.61). Die Erkrankung beginnt nach einer Inkubationszeit von 10-14 Tagen mit Schttelfrost, Kopfund Gliederschmerzen sowie hohem Fieber (10-20 Tage, oft ber 40 C). Das makulse Exanlhem erscheint nach ca. 7 Tagen und verbreitet sich schnell vom Stamm auf die Extremitten. Gleichzeitig treten zerebrale Erscheinungen (Somnolenz, Stupor) auf, etwa 70% der Kranken haben Husten und Pneumonie. Die Letalitt des unbehandelten Fleckfiebers liegt je nach Lebensalter zwischen 5 und ber 50%. Etwa 10-30 Jahre nach der Erstinl'ektion knnen persisticrende Erreger endogen eine milde Zweiterkrankung auslsen, die sogenannten BRiLL-ZiNSSERsche Krankheit. Kleiderluse knnen die Rickettsien dann auf neue Patienten bertragen. Die Diagnose wird meist serologisch mit Mikroimmunfluoreszenztest (MIF) und gegebenenfalls Immunblot gestellt. Immunologische und molekulargenetische Verfahren des Erregernachweises sind noch nicht allgemein verfgbar. In der Therapie wird vor allem Doxycyclin als Einmal- oder Mehrfachdosis verwendet. Die Epidemiologie des Fleckfiebers wird von dem Verhalten der Kleiderlaus und damit den hygienischen Verhltnissen bestimmt. Die Verbreitung setzt enges Zusammenleben unter ungnstigen Bedingungen (z.B. Not-/Kriegszeiten) voraus. Die Erreger bleiben im Lusekot lngere Zeit infektis. Die Prophylaxe besteht in Beseitigung der Kleiderluse durch Insektizide und konsequente Behandlung der Erkrankten. Meldepflicht besteht nach dem Infektionsschutzgesetz fr den direkten oder indirekten Nachweis von Rickettsia prowazekii.
Abb. 4.69 berlebensstrategien der obligat intrazellulren Bakterien: (a) Rickettsia, (b) Coxiella, (c) Ehrlichia und Chlamydia.
Wirtes, die Erreger werden transovarial an die nchste Generation weitergegeben. Die Rickettsien werden durch blutsaugende Arthropoden bzw. ihren Kot auf Sugetiere bertragen. Die Reservoire sind Mensch (R. prowazekii). Sugetiere oder Arthropoden (Tab. 4.61). Einige Arten bleiben im Lusekot fr lngere Zeit infektis. Diagnostik und Therapie Wichtig ist eine genaue Reiseanamnese, gegebenenfalls der Nachweis einer tache noire" (schwarze Primrlsion bei einigen Rickettsiosen). Der Erregernachweis ist mglich (Zellkultur), aber wegen der hohen Infektiosit nicht gebruchlich. In Biopsien knnen die Erreger durch Direktimmunfluoreszenz oder PCR nachgewiesen werden. Die Diagnose wird fast immer serologisch durch rickettsienspezifische Methoden (Mikroagglutination, Mikroimmunfluoreszenz, ELISA) gestellt. Die WEiL-FKLix-Reaktion ist wenig empfindlich und nicht spezifisch. Das Wachstum von Rickettsien wird durch Tetrazykline, Chloramphenicol, Makrolide und Rifampicin gehemmt. Fluorochinolone sind nur begrenzt wirksam.
Murines Fleckfieber Der Erreger. R. typhi, hat sein Reservoir in der Ratte und wird von dort aus gelegentlich durch Flhe bzw. Flohfaezes bertragen (endemische Erkrankung). Die Diagnose wird serologisch gestellt (MIF, ELISA). In den USA treten neuerdings auch vermehrt Infektionen durch die Kette Opossum-Katze-Katzenfloh-Mensch auf.
473
4.26.3 Zeckenbifieber-Gruppe
Die auch als spotted-fever" bezeichneten Erkrankungen lassen sich nach ihrer geographischen Verbreitung unterscheiden (Tab. 4.61): Rocky Mountain Spotted Fever (RMSF). Erreger ist R. ricketts. Die klinischen Symptome gleichen denen des Fleckfiebers, das Exanthem beginnt jedoch an den Extremitten. Die Letalitt ist dem Fleckfieber vergleichbar. Epidemiologie und Verbreitung werden vom Kontakt mit Zecken bestimmt. Die Erkrankung tritt in allen Teilen des amerikanischen Kontinents auf. Die Diagnose wird meist serologisch gestellt. Weitere Zeckenbifieber. Die brigen Zeckenbifieber, (s. Tab. 4.61) verlaufen bei prinzipiell gleichen Symptomen meist milder als das RMSF. An der Stelle des Zeckenstiches entsteht als Primrlsion meist ein kleines nekrotisches Geschwr mit schwarzer Kruste (fache noire, Erregernachweis mglich!), begleitet von einer regionren Lymphadenitis. Rickettsien-Pocken. Die meist gutartige Erkrankung unterscheidet sich von den anderen Rickettsiosen vor allem durch Blschenbildung auf dem makulo-papulsen Exanthem (Windpocken-hnliches Bild).
4.26.5 Die Gattung Ehrlichia

Die Erreger der Gattung Ehrlichia sind in der Veterinrmedizin seit Jahrzehnten bekannt, aber erst 1986 bzw. 1990 wurden die Erreger (E. chaffeensis und Human Granulocytic Ehrlichia. HGE) bei Infektionen des Menschen gefunden. Die schon seit 1954 in Japan bekannte Ehrcha sennetsu wurde lange fr eine Rickettsienart gehalten. Neben den drei menschenpathogenen Spezies (Tab. 4.62) gibt es mindestens noch sieben weitere tierpathogene Arten. Erregereigenschaften und Pathogenese Ehrlichien sind kokkoide Stbchen (0,2-1,5 um) mit Peptidoglykanschicht, die nach Phagozytose in der jeweiligen Wirtszelle (s. Tab. 4.62) die Phagosom-Lysosomen-Fusion verhindern und sich in kleinen multiplen Vakuolcn, den sogenannten Morulae. vermehren (Abb. 4.69, c). Dabei entstehen grere retikulre und kleinere kondensierte Zellen, sichere Hinweise auf einen Enlwicklungszyklus fehlen jedoch. Bisher wurden nur wenige Stmme in der Zcllkultur isoliert. Whrend die Spezies-Identitt von E. chaffeensis gesichert erscheint, wird wegen der hohen Sequenzhomologie eine Identitt von HGE und E. equi diskutiert. Zwischen den verschiedenen Ehrlichia-Arten besteht eine hohe Kreuzantigenitt. LPS wurde bisher nicht gefunden. E. chaffeensis wird in den Makrophagen fast aller Organe gefunden und fhrt zu lokalen Nekrosen, perivaskulrer Lymphohistiozytose und Granulomen. ber das HGE-Agens ist wenig bekannt, es befllt vermutlich myeloide Vorluferzellen der Neutrophilen im Knochenmark und verndert Funktionen der reifen Granulozyten.
4.26.4 Tsutsugamushi-Fieber
Das Buschfieber (scrub typhus) durch O. tsutsugamushi verluft hufig sehr schwer mit hohem Fieber und Myalgie, die Letalitt kann ohne Behandlung bis zu 30 % betragen. Der Erreger ist antigenetisch heterogen, eine strkere Immunitt besteht nur gegenber dem homologen Typ.
Tab. 4.62 Erreger der Ehrlichiosen des Menschen Cenogruppe I Art E chaffeensis Sugetierwirt Mensch, Rotwild Mensch; Pferd?, Hund? Mensch bekannte bertrger Amblyomma*, Dermacentor* Ixodes* roher Fisch (Fischegel) Zielzelle Monozyten/ Makrophagen Granulozyten Monozyten/ Makrophagen
II Humane Granulozytre E. III E. sennetsu
* Zecken-Gattungen
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Erkrankungen Die Erkrankungen durch E. chaffeensis und HGE sind klinisch gleich: eine akute grippehnliche Erkrankung mit Fieber, Kopfschmerzen und Myalgien, begleitet von Thrombopenie, Leukopenie und erhhten Lebertransaminasen. Komplikationen sind unter anderem Meningoenzephalitis, ARDS und Schock. Die Letalitt liegt bei 2-3%; die Erkrankung tritt hufig im hheren Lebensalter auf. E.sennetsu verursacht in Japan eine Mononukleose-hnliche Erkrankung. Epidemiologie Fast alle bisherigen Erkrankungen durch E. chaffeensis und HGE sind in den USA beschrieben, aus Europa wurden bisher nur wenige Flle berichtet. Das Vorkommen der Ehrlichien ist an die jeweiligen Zeckenarten als bertrger gebunden. In Europa wurde bisher fast ausschlielich das HGE-Agens gefunden, bertragen von Ixodes-Arten, die auch mit Borrelia burgdorferi oder FSME-Virus infiziert sein knnen. E. chaffeensis findet sich in den USA in Amblyomma und Dermacentor, das Reservoir in Europa ist noch unklar. Die Seroprvalenz von HGE betrug bei Waldarbeitern in Sddeutschland 14%, bei Patienten mit Lyme-Borreliose 11,4%, bei Blutspendern 1,9%. Die Zahl der bekannten 7jr/;c/)w-Infektionen drfte mit verbesserten diagnostischen Verfahren erheblich ansteigen. Fr die bertragung soll ein lngeres Saugen der Zecken (> 13 h) notwendig sein. Diagnose und Therapie Anamnese (Zeckenkontakt!), an mgliche Doppelinfektion mit B. burgdorferi oder ggf. FSME denken. Der mikroskopische Nachweis von Morulae in Monozyten bzw. Granulozyten ist nur selten erfolgreich. Die PCR ist mit ca. 80-90% relativ empfindlich, aber noch wenig verbreitet. Am ehesten verfgbar ist die - noch nicht standardisierte - Serologie mittels Immunfluoreszenz (IFT), wobei fr HME als Antigen E. chaffeensis oder E. canis verwendet werden, fr HGE wird auch die Kreuzreaktion mit E. equi ausgenutzt. Tetrazykline, insbesondere Doxycyclin, sind gut wirksam, nach Entfieberung sollten sie mindestens noch drei Tage weitergegeben werden. Bei Schwangeren kann Rifampicin eingesetzt wer-
den. Spezifische Manahmen der Prophylaxe sind nicht bekannt, als wirkungsvollste Manahme wird das schnelle Entfernen der Zecke empfohlen.
4.26.6 Coxiella burnetii

Eigenschaften des Erregers C. burnetii ist ein gram-negatives Stbchen mit Peptidoglykanschicht. Bei seiner intrazellulren Vermehrung entstehen durch sogenannte vegetative und sporogene Differenzierung zwei Formen: kompakte small ccll variants" (SCV) und aufgelockerte large cell variants" (LCV) von 0,2-0,5 bzw. 1 um Gre. Vergleichbar den Chlamydien sind die SCV umweltresistent und infektis, sie sollen sich jedoch auch teilen knnen. Diskutiert wird eine sporenhnliche Struktur. Coxiellen werden phagozytiert und vermehren sich im sauren Milieu des Phagolysosoms bei pH 4,5 (Abb. 4.69, b). Im Gegensatz zu den Rickcttsien sind sie zur Glykolyse fhig. Das LPS der Coxiellen weist einen Phasenwechsel hnlich der glatt/rauh-Variation bei Enterobakterien auf: Phase I (glatt) findet sich bei Erregern aus infizierten Tieren oder Menschen, die weniger infektise Phase IT tritt nach zahlreichen Passagen in Zellkulturen/Hhnerei auf. LPS der Phase I behindert sterisch die Bindung von Antikrpern an der Zelloberflche. Erkrankungen C. burnetii wird meist inhaliert, daher sind am hufigsten die Lungen befallen. Die Erreger generalisieren jedoch und knnen alle anderen Organe infizieren. Das Q-Fieber (query-fever) verluft meist unter dem Bild einer Grippe" mit heftigen frontalen Kopfschmerzen, Myalgien und mit einer atypischen Pneumonie. Ein Exanthem besteht selten. Die Inkubationszeit betrgt durchschnittlich 20 Tage, die Dauer der unkomplizierten Erkrankung 9-14 Tage. Die Prognose ist in der Regel gut. Bei etwa 5% der Kranken folgt nach Monaten bis Jahren ein chronisches Q-Fieber, oft mit Endokarditis, die unerkannt meist letal endet. Diagnostik und Therapie Der Erregernachweis durch Kultur/ Tierversuch wird wegen des Infektionsrisikos selten durchgefhrt. Die PCR ist routinemig noch nicht ver-
475
fgbar. Das Q-Fieber wird serologisch durch KBR, Mikroimmunfluoreszenz oder Mikroagglutination diagnostiziert. Im akuten Stadium erscheinen zuerst IgM-Antikrper gegen Phase II, bei chronischer Erkrankung treten Antikrper gegen Phase I auf. Differentialdiagnostisch ist vor allem an C. pneumoniae, Ornithose, M. pneumoniae und Viruspneumonien zu denken. Wie bei allen Rickettsiosen sind Tetrazykline gut wirksam.
Epidemiologie
dagegen sehr hnlich (ca. 5% Differenz). Die Spezies C. trachomatis wird in zahlreiche Serovare unterteilt, ebenso ist C. psittaci heterogen. Morphologie und Vermehrung
C. burnet ist hoch kontagis (< 10 Keime). Der Mensch infiziert sich unter normalen Umstnden aerogen ber Haustiere, selten durch Milch. Symptomlos erkrankte Rinder, Schafe oder Ziegen scheiden die Erreger in groer Zahl mit Kot, Urin, Milch und anderen Exkreten aus, vor allem nach Aborten. Auch Katzen oder Hunde knnen die Ursache einer menschlichen Infektion sein. C. burnet bleibt in den getrockneten Materialien monatelang infektis. Der Mensch infiziert sich durch Einatmen des erregerhaltigen Staubes, z.B. aus infizierter Wolle; ein direkter Kontakt zu Tieren ist daher nicht notwendig. Die bertragung von Mensch zu Mensch ist selten. Zwischen den Tieren wird der Erreger auer durch Exkrete auch durch Zecken bertragen. Q-Fieber tritt weltweit auf, auch in Deutschland werden sporadische Flle oder Epidemien beobachtet. Die Erkrankung hinterlt eine langdauernde Immunitt. Der direkte oder indirekte Nachweis von Coxiella burnet ist nach dem Infektionsschutzgesetz
meldepflichtig.
Die Zellwand reagiert gram-negativ und enthlt Lipopolysaccharid (LPS), ihr fehlt jedoch das typische Peptidoglykangerst, obwohl die erforderlichen Gene vorhanden sind. Strukturgebendes Element sind statt dessen Proteine mit zahlreichen Disulfid-Brcken, vor allem ein Major Outer Membrane Protein (MOMP) von ca. 40 kDa. Der Vermehrungszyklus besteht aus zwei charakteristischen Zellformen, dem infektisen Elementarkrperchen (EB) und dem vermehrungsfhigen Retikularkrperchen (RB) (Tab. 4.63).
Die EB heften sich vorzugsweise an die Mikrovilli der entsprechenden Wirtszcllcn an und werden unter Energieverbrauch aktiv aufgenommen. Die Fusion des Phagosoms mit den Lysosomcn wird - auer in polymorphkernigen Neutrophilcn durch ein noch unbekanntes Signal verhindert. Innerhalb der nchsten 8-12 Std. (Abb. 4.70) wandeln sich die EB unter Verminderung der Disulfid-Brcken des MOMP vollstndig in RB um, die auslsenden Faktoren sind unklar. Die Synthese von Chlamydia-Protein beginnt bereits nach 15 Minuten. Die RB vermehren sich durch ca. 10-12 aufeinanderfolgende Teilungen (> 1000 Tochterzellen). Gegen Ende der Teilungsphase wandeln sich die neuen RB unter Zyslein-Verbrauch zu-
4.26.7 Die Gattung Chlamydia

Definition und Systematik Chlamydien (griechisch chlamys = Mantel) sind obligat intrazellulr wachsende Bakterien mit einer Genomgre von ca. 1,2 Mb. Ihre Zuordnung zu den Proteobacteria ist unklar. Das krzlich sequenzierte Genom von C. trachomatis enthlt 1,04 Mh und codiert fr 894 Proteine. Die Sequenz zeigt Verwandtschaft zu den Mitochondrien. auerdem wurden offenbar mehrere Gene aus Eukaryoten aufgenommen. Die drei menschenpathogenen Arten Chlamydia psittaci, C. trachomatis und C. pneumoniae unterscheiden sich in der Form ihrer Einschlsse und ihrem Glykogengehalt (C. trachomatis +) sowie den befallenen Wirtsorganen. In ihren DNA-Sequenzen differieren sie erheblich (< 10-30% Homologie), die 16S rRNA ist
Abb. 4.70 Vermehrungszyklus von Chlamydien.
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Merkmal Gre Ultrastruktur Metabolismus DNA:RNA Vermehrung Infektiositt
Elementarkrperchen ca. 0,3 m dichter Kern rigide Zellwand inaktiv 1:1 nein ja
Retikularkrperchen 1,0 m Innenstruktur aufgelockerte Zellwand aktiv 1:3 ja nein
Tab. 4.63 Eigenschaften von Elementar- und Retikularkrperchen
nehmend wieder in EB um (Kondensation"). Zum Ende der Entwicklung (ca. 30 Std.) lysieren die Einschlsse von C. psittaci, bei C. trachomatis knnen die Zellen lnger intakt bleiben. Chlamydien (Modell C. trachomatis) verfgen ber die meisten Enzyme fr die Synthese von Makromoleklen, kaum jedoch ber solche fr die Aminosure-Biosynthese. Diese werden berwiegend aus der Wirlszcllc aufgenommen. Auch die de novo-Synthesc von Nucleotiden ist stark eingeschrnkt. Chlamydien sind abhngig von zellulrem ATP (Energieparasitismus"), das sie mit Hilfe spezieller Translokascn durch die Phagosomenmembran und das MOMP (Porinl'unktion) einschleusen und gegen ADP austauschen.
rung, durch immunologische Reaktionen gegen infizierte Zellen, intensive Zytokinbildung der befallenen Zellen sowie Folgereaktionen, z.B. Vernarbung. Besonders C. trachomatis, aber auch C. pneumoniae tendiert zu chronisch-persisticrenden Infektionen. Laboratoriumsdiagnostik Die Erreger werden mikroskopisch, durch Antigennachweis, durch DNA-Amplifikation oder durch Anzchtung in der Zellkultur identifiziert. Mikroskopisch werden die typischen Einschlukrperchen nachgewiesen (GiEMSA-Frbung, GIMENEZ). Der direkte Immunfluoreszenztest (DIF), meist mit monoklonalen Antikrpern, stellt die im Abstrichmaterial vorhandenen EB dar. Dem hufig verwendeten Antigennachweis durch Enzymimmunoassay (EIA) fehlt die morphologische Kontrollkomponente des DIF. Die Verfahren des Antigennachweises haben bei Populationen mit niedriger Prvalenz einen deutlich geringeren positiven Voraussagewert. Positive Ergebnisse sollten besttigt werden. C. trachomatis kann in mehreren permanenten Zellinien unter standardisierten Bedingungen gut angezchtet werden (Abb. 4.71), whrend C. pneumoniae wegen besonderer Ansprche noch schwer zu kultivieren ist. C. psittaci wird trotz guter Anzchtbarkeit wegen seiner hohen Infektiositt selten durch Kultur nachgewiesen. Auf DNA-Ebene haben sich fr C. trachomatis die Verfahren der PCR und der Ligase-Kettenreaktion (LCR) als zuverlssig erwiesen. Auch Gensonden knnen eingesetzt werden. Die LCR wird frhestens ca. 15 Tage nach erfolgreicher Therapie negativ. Die Serologie ist - mit wenigen Ausnahmen nur dann aussagefhig, wenn sie speziesspezifische Antikrper erfat. Die KBR, aber auch zahlreiche andere Verfahren, meist mit L2-Ein-
Antigenstruktur Alle Chlamydien besitzen als gemeinsames Gruppenantigen ein Lipopolysaccharid (Kreuzreaktion mit Acinetobacter), daneben wahrscheinlich noch genusspezifische Epitope auf einzelnen Proteinen. Speziesspezifische Determinanten finden sich bei C. psittaci und bei C. trachomatis vorwiegend auf dem jeweiligen MOMP, bei C. pneumoniae auf anderen Oberflchenproteinen. Weitere hitzelabile Antigene sind spezifisch fr verschiedene Serovare, sie sind vor allem auf den EB exprimiert. Speziesund serovarspezifische Antigene sind an der Ausbildung einer Immunitt beteiligt, gegen sie gerichtete Antikrper haben neutralisierende Wirkung.
Pathogenese
C. psittaci und die Serovare L1-L3 von C. trachomatis knnen im Wirtsorganismus zahlreiche Zellarten infizieren, whrend die Serovare A-K von C. trachomatis nur die Zylinderepithelien der Augen- und Genitalschleimhute des Menschen befallen. Fr C. pneumoniae sind noch keine Einzelheiten bekannt. Der Wirtsorganismus wird geschdigt durch direkte Zerstrung bei der Chlamydienvermeh-
477
wie das Trachom, die Einschlukonjunktivitis, unspezifische Genitalinfekte und das Lymphogranuloma venereum. Derzeit sind 15 Serovare bekannt, die fr die jeweiligen Krankheiten charakteristisch zu sein scheinen.
Trachom
Abb. 4.71 Einschlukrperchen von C. trachomatis in McCoY-Zellen (GiEMSA-Frbung). Aufnahme von H. FREIDANK, Institut fr Medizinische Mikrobiologie und Hygiene, Freiburg.
schlukrpcrchcn als Antigen, erfassen vorwiegend gatlungsspezifische Antikrper und erlauben keine Aussage ber die Infektion mit einer bestimmten Chlamydia-Art. Dies gilt auch fr einen ELISA mit rekombinantem LPS. Derzeit steht als Standardverfahren fr den Nachweis speziesspezifischer Antikrper nur der Mikroimmunfluoreszenztest (MIF) nach WANG zur Verfgung. Er verwendet EB der verschiedenen Spezies und Serovare als Antigen.
Therapie
Chlamydien verhalten sich im Prinzip wie andere Bakterien. Sie sind in vitro gegen eine Reihe von Antibiotika empfindlich, das intrazellulre Wachstum schtzt die Erreger jedoch vor der Einwirkung einiger Substanzen. Fr die Therapie haben sich Tetrazykline und Makrolide als besonders geeignet erwiesen. Neuere Untersuchungen zeigen auch begrenzte klinische Wirksamkeit von Gyrase-Hemmern.
4.26.8 Chlamydia trachomatis

Die Stmme von C. trachomalis lassen sich aufgrund des Infektionsverhaltens und anderer Eigenschaften in drei Biovare einteilen: Trachom, Lymphogranuloma venereum (LGV) und Biovar Maus. Die beiden erstgenannten Biovare kommen ausschlielich beim Menschen vor. Sie verursachen so unterschiedliche Erkrankungen
Die Erreger (Serotypen A-C) infizieren das Epithel der Bindehaut. Dem akut-entzndlichen Exsudat folgt die Bildung sogenannter Follikel aus Lymphozyten, Plasmazellen und Makrophagen, meist am Oberlid. Komplikationen sind narbige Deformierungen, die Vaskularisierung der Kornea mit nachfolgender zelliger Infiltration (Bildung eines Pannus) und Sekundrinfektionen. Die chronische Form des Trachoms mit ihren Komplikationen tritt vor allem bei wiederholten Erkrankungen und einer starken zellulren Immunreaktion auf. Klinisch ist das Trachom ist eine Keratokonjunktivitis, die nach akutem Beginn meist chronisch verluft. Das manifeste Trachom mit hypertrophischen Follikeln und Papillen und beginnender Pannusbildung dauert Wochen bis Jahre, gefolgt von Erosionen der Kornea, narbigen Verziehungen der Lider und Trichiasis sowie Sekundrinfekten. Das abgeheilte Trachom zeigt keine infektise Aktivitt, aber die Folgen der Narbenbildung bis hin zur Erblindung. Die Erkrankung hinterlt eine nur typspezifische und kurz dauernde Immunitt. Die Therapie der individuellen Erkrankungen erfolgt mit Tetrazyklinen oder Makroliden. Die Prophylaxe besteht in der Verbesserung der hygienischen Verhltnisse und Therapiekampagnen zur Verminderung der Prvalcnz. Die Epidemiologie des Trachoms ist geprgt durch endemische Verbreitung besonders in Afrika, Sdostasien und im Mittleren Osten. Die Zahl der Erkrankungen wird auf insgesamt mehrere hundert Millionen geschtzt, mit bis zu 5 Millionen Blinden ist es die hufigste Ursache der vermeidbaren Erblindung. Der Erreger wird besonders innerhalb der Familie bertragen. In Endemiegebieten erkranken vorwiegend kleine Kinder. Gelegentlich werden Trachomerreger auch aus dem Genitaltrakt isoliert.
Einschlukonjunktivitis
Die Lsionen der Einschlukonjunktivitis entstehen in der gleichen Weise wie beim Trachom. Meist ist das Unterlid befallen. Die Reaktionen
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sind milder, schwere Vernderungen und bergnge in ein chronisches Stadium sind selten. Reservoir ist der Genitaltrakt. Die typische Einschlukonjunktivitis des Neugeborenen beginnt 1-2 Wochen nach der Geburt als schleimig-eitrige Konjunktivitis, die nach weiteren 1-2 Wochen abklingt und nach 2-3 Monaten erloschen ist. Erwachsene entwickeln hufiger das Bild einer langwierigen follikulren Konjunktivitis mit subepithelialer Infiltration der Kornea. Die CREDESCIIC Prophylaxe mit Silbernitrat beim Neugeborenen verhindert die Infektion nicht. Die Schwimmbadkonjunktivitis" ist durch verbesserte Bderhygiene selten geworden. Die Einschlukonjunktivitis wird mit Tetrazyklinen, beim Neugeborenen lokal, beim Erwachsenen systemisch, erfolgreich behandelt. Genitalinfektionen Mnnlicher Genitaltrakt. C. trachomatis ist mit ca. 20-40% der hufigste Erreger der nicht-gonorrhoischen Urethritis oder - bei etwa 10-30% der Gonorrhoe-Patienten - der postgonorrhoischen Urethritis. Meist besteht eine Dysurie mit Urethralbeschwerden und sprlichem muksem bis mukopurulentem Ausflu. Mikroskopisch finden sich > 5% Leukozyten pro Gesichtsfeld (lOOOfach). Die Beschwerden beginnen 1-2 Wochen nach Sexualkontakt und knnen ber Wochen und Monate andauern. Bis zu 30% der Infektionen bleiben symptomlos. Hufigste Komplikation ist eine akute Epididymitis. Weiblicher Genitaltrakt. Die Infektionen verlaufen berwiegend symptomlos oder symptomarm (bis zu 80%). Hufigste Erkrankung des unteren Genitaltraktes ist die mukopurulente Zervizitis. Bis zu 50% der Frauen mit Gonorrhoe sind gleichzeitig mit C. trachomatis infiziert. Die Infektion kann sich auf die Harnwege ausbreiten und das sogenannten Urethralsyndrom der Frau mit hufigem und schmerzhaften Harndrang verursachen. Aufsteigende Infektionen leiten ber zu Endometritis, zu Salpingitis und selten zu einer Perihepatitis. Rezidivierende Infektionen fhren durch Tubenverschlu zu Extrauteringraviditt und zur Infertilitt. Bei beiden Geschlechtern kann eine uncharakteristische Proktitis auftreten. Sonstige Erkrankungen Neugeborenen-Pneumonie. Kinder von C. trachomatis-infizierten Mttern (ca. 5% der
Schwangeren) knnen nach 2-4 Wochen an einer langwierigen afebrilen Pneumonie erkranken (Hufigkeit <; 5 auf 1000 Geburten). Bei meist geringer klinischer Symptomatik zeigt das Rntgenbild ausgedehnte Verschattungen. Die Erkrankung dauert unbehandelt mehrere Wochen und heilt meist folgenlos aus. Reaktive Arthritis. Vor allem Mnner mit nichtgonorrhoischer Urethritis (ca. 1%) entwickeln nach ca. 4 Wochen Zeichen einer reaktiven Arthritis einzelner Gelenke, Patienten mit HLAB27 sind vermehrt betroffen. Bis zur Hlfte dieser Patienten leidet an einem REITER-Syndrom (Arthritis, Konjunktivitis, Urethritis). Epidemiologie Infektionen mit C. trachomatis sind weltweit die hufigste sexuell bertragene Krankheit. Reservoir der Serovare D-K ist der menschliche Genitaltrakt. Vor allem die persistierenden asymptomatischen Infektionen bei Mann und Frau erhalten die Infektionskette. Die bertragung erfolgt durch Sexualkontakt und - bei den Augenerkrankungen - durch Schmierinfektion sowie beim Passieren des Geburtskanals. Die Hufigkeit der genitalen Besiedlung ist abhngig von Alter, sexueller Aktivitt und soziokonomischen Verhltnissen. Die Prvalenz klinisch Gesunder liegt um 1-2% bei Mnnern und 3-5% bei Frauen. Die Infektion hinterlt offenbar nur eine kurzfristige serotyp-spezifische Immunitt. Fr die Diagnose siehe Tab. 4.64. Bei den Genitalinfektcn steht der Erregernachweis im Vordergrund. Die Therapie erfolgt bei Nachweis der Erreger mit Tetrazyklinen oder Makroliden ber mindestens 10 Tage, bei unkomplizierter Infektion ist auch die Einmalgabe von Azithromyein erfolgreich. Mit einer gleichzeitigen Partnerbehandlung knnen direkte Reinfektionen (,,Ping-Pong"-Infektionen) vermieden werden. Lymphogranuloma venereum Das Lymphogranuloma venereum (LGV) wird durch Serovare mit grerer Invasivitt (L1-L3) hervorgerufen, dabei gelangen die Erreger auch in die regionren Lymphknoten. Am Ort der Infektion, meist im Genitalbereich, entstehen nach 5-20 Tagen als Primrlsion kleine Papeln, die sich zu kleinen, meist schmerzlosen oberflchlichen Geschwren weiterem-
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Tab. 4.64 Diagnostik bei C tradiomat/s-lnfektionen Erkrankung Trachom Einschlukonjunktivitis Cenitalinfekte, UrethralSyndrom Neugeborenenpneumonie reaktive Arthritis LGV Serovare A-C D-K D-K Untersuchungsmaterial Bindehautabstrich Bindehautabstrich Abstrich von Urethra/ 3 Zervix; Urinsediment Rachenabstrich, Trachealsekret Genitalabstrich
5
Erregernachweis durch Mikr. DIF/EIA LCR/PCR + + ++ ++ ++ (+) (+) ++
Serologie 1 2 Kultur MIF KBR
+ +
+
(+)
D-K D-K L,-L3
++ (+) ++
+ (+) +
+ + +
(+)
(+)
+ -
Abstrich v. Lsion, Lymphknoten-Eiter
DIF = Immunfluoreszenz-Erregernachweis, EIA=Enzymimmunassay, LCR=Ligase-Kettenreaktion, MIF = Mikroimmunfluoreszenztest, KBR=Komplementbindungsreaktion, LGV=Lymphogranuloma venereum ') und sonstige speziesspezifische Verfahren
2 3 4
) und sonstige gattungsspezifische Verfahren ) nur LCR ) nur chronische Infekte 5 ) fr Nachweis der vermuteten primren Infektion 6 ) Untersuchungsmaterial Serum
wickeln. Seltene extragenitale Lokalisationen finden sich im Analbereich oder an den Fingern. Ein bis acht Wochen nach Ausheilen der Primrlsion treten schmerzhafte Schwellungen der regionalen Lymphknoten auf, die einschmelzen und nach auen durchbrechen knnen. Bei mehr granulomatser Entzndung folgt bindegewebige Vernarbung mit Elephantiasis von Skrotum. Penis oder Vulva, oder mit Strikturen und Fisteln im Rektum. Zur Diagnose siehe Tabelle 4.64. Therapie ist durch Tetrazykline und Makrolide. Erregerreservoir ist der Genitaltrakt des Menschen, die bertragung erfolgt fast ausschlielich durch sexuellen Kontakt. Die Erkrankung ist meist in Gebieten mit schlechten hygienischen und soziokonomischen Verhltnissen sowie in Bevlkerungsgruppen mit hoher Promiskuitt verbreitet.
elle Infiltrat enthlt nach der akuten Phase berwiegend Lymphozyten. Nicht selten sind auch andere Organe (Milz, Leber, Meningen) befallen. Klinik Nach einer Inkubationszeit von 1-3 Wochen beginnt das Bild einer atypischen" Pneumonie mit Fieber, Schttelfrost, Kopfschmerzen und einem oft wenig produktiven Husten. Alle Schweregrade sind mglich. Die Letalit betrug bei symptomatischen unbehandelten Fllen frher bis zu 30%. Die Erkrankung kann mehrere Wochen dauern. Die klinische Symptomatik greift gelegentlich auch auf andere Organsysteme ber (z.B. Leber, ZNS). Diagnostik und Therapie Wichtig ist die Anamnese (Vogelkontakt!). Der Erregernachweis durch Anzchtung in der Zellkultur oder direkt mit Antigentests ist mglich, wird wegen der hohen Infektiositt jedoch selten angewendet. Die Diagnose wird in der Regel durch Serologie, meist durch die KBR mit Gattungsantigen gestellt. Eine Abgrenzung zu C. pneumoniae-Jniekonen ist nur mit speziesspezifischen Tests mglich.
4.26.9 Chlamydia psittaci

Pathogenese
Die Erreger der Ornithose, einer Zoonose, werden inhaliert, vermehren sich in den Zellen des RES und fhren dann zur Organmanifestation, meist in der Lunge. Das alveolre und interstiti-
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Die Therapie erfolgt mit Tetrazyklinen (mindestens 2-3 Wochen). Epidemiologie C. psiltaci ist bei Vgeln und anderen Tierarten weltweit verbreitet. Infektionsquelle des Menschen sind vor allem papageienartige Vgel, aber auch andere Vogelarlen (z.B. Geflgel), seltener sonstige Tierarten. Die Erkrankung verluft hufig symptomarm, die Erreger werden mit Kot und Sekreten manchmal jahrelang ausgeschieden, die austrocknungsresistenten EB werden von Menschen mit dem Staub eingeatmet. Gefhrdet sind vor allem Personen mit beruflichem Vogelkontakt. Eine bertragung von Mensch zu Mensch erfolgt selten. In der Bundesrepublik wurden jhrlich ber 300 Ornithosen diagnostiziert, darin knnen jedoch auch C. p/jeuwow/ae-Erkrankungen enthalten sein. Der direkte oder indirekte Nachweis von Chknnydia psittaci ist nach dem Infektionsschutzgesetz meldepflichtig. Das Reservoir kann durch veterinrpolizeiliche Manahmen begrenzt werden, eine vllige Sanierung ist nicht mglich.
generkrankungen sowie reaktive Arthritis beschrieben. In letzter Zeit wird eine Beteiligung von C. pneumoniae an der Pathogenese der Arterio- und Koronarsklerose diskutiert. Diagnostik und Therapie Klinisch ist eine Abgrenzung von gleichartigen Bildern anderer tiologie nicht mglich. Der Erregernachweis durch Zellkultur ist schwierig, ebenso sind Antigennachweise, Gensonden und PCR noch nicht standardisiert. Die Diagnose wird derzeit meist serologisch gestellt. Bei der Erstinfektion erscheinen nach etwa 3 Wochen artspezifische IgM-Antikrper, die Ornithose"-Komplementbindungsreaktion mit gattungsspezifischem Antigen wird positiv. IgGAntikrper finden sich erst nach 6 Wochen oder spter. Bei den offenbar hufigen Reinfektionen fehlt das IgM, die KBR bleibt meist negativ, die Diagnose wird dann anhand des IgG-Titeranstieges gestellt. Ein sicherer Nachweis speziesspezifischer Antikrper ist nur mit speziesspezifischen Tests wie dem MIF (Standardverfahren), aber auch neueren kommerziellen Verfahren mglich. Die Therapie erfolgt mit Tetrazyklinen oder Makroliden ber mindestens f 0 Tage. Epidemiologie C. pneumoniae hat ihr Reservoir ausschlielich im Menschen, der Erreger ist weltweit verbreitet und wird durch Trpfcheninfektionen bertragen. Die Durchseuchung der Erwachsenen liegt nach seroepidemiologischen Studien bei 40-70%. Bei Krankenhauspatienten mit Pneumonie wird der Anteil von C. pneumoniae mit 6-12% angegeben, insgesamt gehrt C. pneumoniae damit zu den 3-4 hufigsten Pneumonie-Erregern. Die C. pneumoniae-Infektionen sind bisher wahrscheinlich meist als Ornithose fehldiagnostiziert worden. Literatur
ANDERSON. S. G. E. et al.: The genome of Rickettsia prowazekii and the origin of mitochondria. Nalure (Lond.) 396 (1998) 133-140 ANDERSON B., H. FRIEDMANN and M. BENDINHI.LI (Eds.): Rickcttsial infections and immunity. Plenum Press New York (1997) AZAD. A. F., and C. B. BEARD: Rickettsial pathogens and their arthropod vectors. Emerg. Infect. Dis. 4 (1998)179-186 BLACK, C. M.: Currcnt methods of laboralory diagno-
4.26.10 Chlamydia pneumoniae

Die neuentdeckte Spezies C. pneumoniae wurde zunchst als sogenannter TWAR-Stamm von C. psittaci bezeichnet. Zunehmende Kenntnis der grundlegenden Unterschiede in DNA-Sequenz. Epidemiologie und Pathogenitt fhrten 1989 zur formalen Beschreibung und Anerkennung als dritter Art der Gattung Chlamydia. Pathogenese und Klinik Die Erreger befallen die Epithelien des oberen und unteren Respirationstraktes. Details der Pathogenese sind bisher nicht bekannt. Nach einer Inkubationszeit von ca. 3 Wochen kann die Infektion klinisch als Pharyngitis, Bronchitis oder Pneumonie apparent werden. Hufig leiden die Patienten anfangs an hartnckigen Halsschmerzen mit starker Heiserkeit. An diese Pharyngitis kann sich eine meist leichte bis mittelschwere Bronchitis oder eine Pneumonie anschlieen. Die - uncharakteristische - klinische Symptomatik ist meist langwierig und kann bei Erstinfektionen Wochen, bei Reinfektionen auch Monate dauern. Als Sptfolgen werden Asthma, chronische obstruktive Lun-
4.27 Die Gattung Bartonella
481
sis of Chlamydia trachomalis infections. Clin. Microbiol. Rcv. 10(1997)160-184 C OLLIER , L., A. B ALOWS and M. S USSMAN (Eds.): Topley & Wilson's Microbiology and Microbial Infections. Vol. 2 und 3. Arnold London 1997 FERRARO , M. J., and P. H. G ILLIGAN (Eds.): Chlamydia. Rickettsia and related bacteria. In MURRAY . P. R. et al. (Eds.): Manual of Clinical Microbiology, 6th Ed.. ASM Press, Washington D.C. 1995 F OURNIHR , B.-E.. T. J. MARRIE , and D. R AUI . T : Diagnosis of Q-fever. J. Clin. Microbiol. 36 (1998) 1823-1834 GNARPE, J., G. FRIMAN, and P. SAIKKU (Eds.): Chlamydia pneumoniae. Scand. J. Infect. Dis. Suppl.. 104 (1997)1-56 KAUPPINEN . M., and P. S AIKKU: Pneumoniae duc to Chlamydia pneumoniae: prevalence, clinical features. diagnosis and treatment. Clin. Infect. Dis. 21, Suppl.3 (1995) 244-252 MARRIE, T.J.: Coxiella burnetii (O-fever) pneumonia. Clin. Inf. Dis. 21, Suppl. 3. (1995) 253-264 M OULDER . W.J.: Interaclion of chlamydia and host cells in vitro. Microbiol. Rev. 55 (1991) 143-190 OGDKN , N.H.. Z. W OLDEHIWET and CA. HART : Granulocytic ehrlichiosis: an emerging or rediscovered tick-borne disease? J. Med. Microbiol. 47 (1998) 475-482 POPOV. V. L.. V. C. HAN, S.-M. CHLN et al.: Ultrastructural differentiation of the genogroups in the genus Ehrlichia. J. Med. Microbiol. 47(4998) 235-251 R AOLLT. D.. and V. Roux: Rickettioses as paradigms of new or emerging infectious diseases. Clin. Microbiol. Rev. 10(1997)694-719 SCHMEER. N., H. KRAUSS und H. G. SCHIEFER: Q-Ficber. Dtsch. Med. Wschr. 112 (1987) 184-188 WALKER. D.H.. and J. S. D UMLER: Emcrgcnce of the Ehrlichiose as human health problem. Emerging Inf. Dis. 2 (1996) 18-29
Entdeckung weiterer Arten der Gattung Bartonella zugeordnet worden. Phylogenetisch sind die Bartonellen den Bruccllen verwandt. Bisher sind im wesentlichen drei Arten als menschenpathogen bekannt (Tab. 4.65 und 4.66). Daneben wurden B. elizabethae einmal von einem Patienten isoliert und B. clarridgeiae zweimal serologisch diagnostiziert. Im Gegensatz zu den Rickettsien knnen sich Bartonellen extrazellulr vermehren.
4.27.1 Eigenschaften der Erreger

Bartonellen sind kleine, gram-negative Stbchen (0,6x1 fiin), oxidasenegativ. aerob, anspruchsvoll und langsam wachsend. Ihr Genom ist 1,7-2,2 Mb gro. Sie bentigen Hmin, auf Kochblut- oder Blutagar erscheinen sie in kleinen weilichen, zunchst hufig erst rauhen Kolonien. Bei primrer Isolierung wachsen sie langsam, mindestens 7-20 Tage, Subkulturen bentigen dann nur noch 3-5 Tage. Zucker werden nicht abgebaut, eine Differenzierung auf Gattungsebene ist mit kommerziellen Anaeroben-Systemen mglich. Eine sichere Differenzierung von B. henselae und B. quintana auf Speziesebene bentigt PCR-Verfahren, die auch fr Subtypisierungen geeignet sind (Tab. 4.65)
4.27.2 Epidemiologie
Die drei wichtigsten menschenpathogenen Bartonella-Arten werden auf unterschiedliche Weise bertragen (Tab. 4.66). Anders als bei R. prowazekii werden die mit B. quintana infizierten Kleiderluse nicht geschdigt, sie bleiben lebenslang infiziert und scheiden den Erreger mit dem Kot aus. Offenbar kann B. quintana in allen oder einem Teil der erkrankten Menschen persistieren. Art und Umfang des Reservoirs sind weitgehend unbekannt. B. henselae verursacht rezidivierende und persistierende Infektionen besonders bei jungen Katzen, der Katzenfloh

WOLFGANG BREDT
Die frher zu den Rickettsien gehrenden Gattung Rochalimea ist inzwischen aufgrund molckulargenetischer Untersuchungen und nach
Eigenschaft Flagellen* Pili Wachstum bei 5% CO2 optimale Temperatur
B. bacilliformis +
B. quintana + + 34-37 C
B. henselae + + 34-37 C
Tab. 4.65 Eigenschaften verschiedener BartonellaArten
28-32 C
*. clarridgeiae ist ebenfalls begeielt
482
Tab. 4.66 Humanpathogene Bartonella-Arten

Erreger
1
Krankheiten Oroya-Fieber, Verruga peruana Fnftagefieber, Bazillre Angiomatose u. Peliosis hepatis
Reservoir Mensch Mensch
bertrger Stechmcken (Lutzomyia )

2
Verbreitung Peru, Ekuador, Kolumbien weltweit (schlechte hyg. Verhltnisse)
B. bacilliformis B. quintana
Kleiderlaus
B. henselae
Katzenkratzkrankheit, Bazillre Angiomatose u. Peliosis hepatis
Katze, Sonstige?
Katzenfloh (direkt oder Faeces), Verletzungen?
weltweit
' je einmal wurde 8. elizabethae isoliert und B. clarridgeiae serologisch diagnostiziert

2
frher Phlebotomus (sand fly)
bzw. sein Kot ist an der bertragung der Infektion zwischen Katzen und mglicherweise auch auf den Menschen beteiligt. Die Durchseuchung der Katzen liegt weltweit, je nach untersuchter Population, zwischen ca. 5 und 90%. Besonders bei jungen Katzen treten rezidivierende Bakterimien auf. Die Hufigkeit der Katzenkratzkrankheit wird in den USA auf ca. 9 Flle pro 100000 Einwohner/Jahr geschtzt.
Bartonellen sind in vitro empfindlich gegen fast alle gebruchlichen Antibiotika-Gruppen: Penicilline, Cephalosporine der 3. Generation, Tetrazykline, Makrolide, Rifampicin, Chinolone. (s.a. Klinik" unten)
4.27.4 Infektionen mit Bartonella bacilliformis

B. bacilliformis verursacht zwei klinische Bilder: die akute Infektion (Oroya-Fieber) mit Fieber und Bakterimie, schwerer Anmie durch Erythrozyten-Invasion und mit hoher Letalilt. Monate oder Jahre nach berstandencr Erkrankung entwickelt sich die sogenannten Verruga peruana an Haut und Schleimhuten, auch in inneren Organen, mit massiven warzenhnlichen Effloreszenzen, die durch vaskulre Proliferation entstehen. Die Epidemiologie der B. bacilliformis-lnfekonen ist durch das lokal begrenzte Vorkommen der bertrger, Stechmcken der Gattung Lutzomyia, auf das Andenhochland von Peru. Ekuador und Kolumbien gekennzeichnet. 4.27.5 Infektionen mit B. quintana und B. henselae Fnftagefieber/ Wolhynisches Fieber B. quintana verursacht das Fnftagefieber (trench fever"), eine oft leicht verlaufende, uncharakteristische generalisierte Erkrankung mit hohem Fieber und Schttelfrost fr ca. 5 Tage. Die Schbe knnen sich mehrfach wiederholen, auch kontinuierliches Fieber ber mehrere Wochen ist mglich. In letzter Zeit wurden weltweit
4.27.3 Diagnostische Verfahren und Therapie

Die Erreger knnen auf Kochblut- oder Blutagar isoliert werden. Bei Blutkulturen sind EDTARhrchen oder das IsolatorR-System am erfolgreichsten, vorheriges Einfrieren scheint den Ertrag zu steigern. Die Kulturen mssen ber mehrere Wochen beobachtet werden. Aus Geweben gelingt die Isolierung weniger hufig. Aus frischen oder bereits fr die Histologie prparierten Gewebeproben ist ein Nachweis durch die PCR mit relativ hoher Empfindlichkeit mglich, verschiedene PCR-Mcthoden ermglichen auch eine Subtypisierung. Die Serologie spielt besonders bei der Katzenkratzkrankheit durch B. henselae eine wichtige Rolle. Am zuverlssigsten ist derzeit die indirekte Immunfluoreszenz mit den aus Zellkulturen gewonnenen Erregern. Wegen der betrchtlichen Kreuzreaktionen zwischen B. quintana und B. henselae ist eine Speziesdiagnose mit diesem Test nicht mglich. Verfahren mit gereinigten Antigenen werden derzeit entwickelt. Kreuzreaktionen werden auch mit Chlamydien beobachtet.
483
mehrfach Flle bei Obdachlosen, Alkoholikern und anderen Vorgeschdigten gefunden. Bei bergang in eine chronische Infektion kann eine Endokarditis entstehen. Die Diagnose wird selten durch Blutkultur oder PCR, meist durch Antikrpernachweis gestellt. In der Therapie werden Aminopenicilline, Tetracycline und Makrolide eingesetzt, bei Baktcrimien und Endokarditis werden auch Cephalosporinc der 3. Generation und Aminoglykoside kombiniert. Katzenkratzkrankheit (KKK) B. henselae verursacht bei Immungesunden die KKK: Eine Woche nach Katzenkontakt entsteht an der Verletzungsstelle eine Papel/ Pustel mit nachfolgender regionaler Lymphadenitis, hufig begleitet von Fieber (Abb. 4.72). Die oft sehr groen Lymphknoten knnen eitrig einschmelzen. Seltenere Formen sind eine granulomatse Konjunktivitis (PARINAUD-Syndrom), Neuroretinitis, Hepatitis und neurologische Symptomatik/Enzephalopathie. Meist heilt die KKK nach mehreren Monaten spontan aus. Aus bisher einem Fall wurde eine weitere Art. B. clarridgeiae isoliert. Afipla felis spielt nach derzeitiger Kenntnis als Erreger der KKK keine wesentliche Rolle. Auer der KKK kann B. henselae auch hnlich B. quintana Bakterimien und Endokarditis verursachen. Bei einem hnlichen Fall wurde einmal B. elizabethae isoliert.
Wichtig fr die Diagnose ist zunchst die Anamnese (Katzenkontakt!). Der Verdacht wird gesichert durch Lymphknotenbiopsien fr PCR und Histologie, meist jedoch durch den Antikrpernachweis im Immunfluoreszenztest, der bisher am besten standardisiert ist. Eine Therapie ist in der Regel nicht erforderlich und bei unkomplizierten Fllen auch meist nicht wirkungsvoll. Klinische Besserungen wurden nach Makroliden, Tetrazyklinen, Cotrimoxazol. Rifampicin und Gentamicin gesehen.
Bazillre Angiomatose und Peliosis hepatis
In AIDS-Patienten, seltener bei anderen lmmundefizienten, knnen B. quintana und B. henselae durch Angioneogenese typische Hautvernderungen hervorrufen, die Bazillre Angiomatose (BA): rtlich-braune Papeln oder Kntchen, grere, meist druckempfindliche subkutane Knoten, die ulzerieren knnen, oder flchige Bereiche ber Knochenlsionen. Die Hautlsionen knnen von Fieber, Schttelfrost und sonstigen Allgcmeinsymptomen begleitet werden. Prinzipiell knnen alle Organe mitbefallen sein, neben einer Osteolyse sind dies besonders hufig die Peliosis hepatis mit angiomatsen Herden in der Leber, Hepatosplenomegalie und Allgemeinsymptomatik. Weitere Komplikationen sind Neuroretinitis, aseptische Meningitis und proliferative Lsionen im ZNS. Die Diagnose wird bei bekannter Grunderkrankung durch Erregernachweis gestellt (Kultur, PCR, Histologie). Im Gegensatz zur KKK gelingt hufiger die Isolierung aus Blut. Die Serologie ist hier weniger zuverlssig. Anders als bei der KKK ist eine erfolgreiche Therapie der disseminierten Infektion bei Immundefizienz mglich mit Makroliden oder Doxycyclin, gegebenenfalls auch mit Rifampicin oder Gentamicin.
Literatur ANDERSON, B. E., and M. A. NEUMANN: Bartonella spp. as emerging human pathogens. Clin. Microbiol Rev. 10(1997)203-219 SANDER, A., T. KALIEBE und W. BREDT: Bartonella fRochalimaea)-lniektionen: Katzenkratzkrankheit und bazillre Angiomatose. Dtsch. Med. Wschr. 121 (1996)65 SCHMIDT, A. (Hrsg.): Bartonella und Afipia species emphasizing Bartonella henselae. Contributions to Microbiology, Vol. 1, Karger Verlag, Basel 1998.
Abb. 4.72 Axillare Lymphadenitis bei Katzenkratzkrankheit eines 9jhrigen Jungen (Aufnahme von A. SANDER, Institut fr Medizinische Mikrobiologie und Hygiene, Freiburg).
Allgemeine Virologie
5
534 538 541 542 542 545 546 548
5.1
Menschenpathogene Viren Allgemeiner Teil
486
5.1.1 5.1.2 5.1.3 5.1.4 5.1.5 5.1.6 5.1.7 5.1.8
5.1.9
HANS J. EGGERS Historische Herleitung des Virusbegriffs Definition des Virus: Viren sind keine Mikroorganismen Struktur und Zusammensetzung der Viren (das Virion) Einteilung der Viren Kurze Charakterisierung der animalen Virusfamilien Vermehrungs- und Nachweissysteme fr Viren Wechselwirkungen zwischen Virus und Zelle Anomale Virusvermehrung (abortive Infektion und Di-Partikel) Virusgenetik
486 486 486 494 494 500 509
5.1.10 Pathogenese der Virusinfektionen 520 5.1.11 Abwehr viraler Infektionen 525 5.1.12 Prophylaxe und Therapie von Virusinfektionen. Allgemeine Hinweise 529 5.1.13 Laboratoriumsdiagnose von Virusinfektionen 5.2 5.2.1 5.2.2 5.2.3 5.2.4 5.2.5 5.2.6
Antivirale Therapie
516 517
THOMAS MERTENS, LUTZ VON MLLER Nukleosidanaloga Pyrophosphatanaloga Proteaseinhibitoren (PI) von HTV Nicht-Nukleosidische-ReverseTranskriptase-Inhibitoren (NNRTI) von HIVAndere antivirale Substanzen Kombinationstherapie
486
5.1 Menschenpathogene Viren Allgemeiner Teil

HANS J. EGCERS 5.1.1 Historische Herleitung des Virusbegriffs Viren sind eine eigenstndige Gruppe von Infektionserregern, die sich in ihrem Aufbau und ihrem Vermehrungsmodus grundstzlich von den Mikroorganismen unterscheiden.
Der lateinische Terminus Virus" (Neutrum, gewhnlich nur im Nominativ und Akkusativ, Singular) bedeutet allgemein eine schleimige Aussonderung von Pflanzen oder Tieren, speziell: Gift. Fr stammt wahrscheinlich aus Sanskrit: visam = Gift.
Viren vermehren sich nicht durch Wachstum und anschlieende Teilung. Die Synthesemaschinerie der infizierten Zelle produziert bzw. modifiziert auf Anweisung der genetischen Information des Virus die einzelnen Virusbestandteile in verschiedenen Zellkompartimenten". Anschlieend werden die Einzelbestandteile zum kompletten Viruspartikel (Virion) zusammengebaut.
Der Begriff ging in die medizinische Literatur ein und wurde im Sinne von Jauche, Gift, Miasma oder Contagium verwendet, in der Mikrobiologie bis auch in die jngere Zeit fr Infektionserreger, gleich, ob es sich um Bakterien oder Viren im heutigen Sinne handelte. 1897 verwendeten LOEFFLER und FROSCH die Bezeichnung Virus fr eine besondere Art von Infektionserregern: Auf der Suche nach dem Erreger der Maul- und Klauenseuche fanden sie, da dieses Agens durch bakteriendichte Filter nicht zurckgehalten wurde (ultrafillrierbar"), im Lichtmikroskop nicht sichtbar war (ultravisibel") und auf allen bekannten Bakteriennhrbden nicht angezchtet werden konnte (unzchtbar").
5.1.2 Definition des Virus: Viren sind keine Mikroorganismen

Mit zunehmender Kenntnis ber die Natur der Viren wurde die klassische Definition als ultrafiltrierbare, ultravisible und unzchtbare" Agenzien immer unzureichender. Insbesondere stellte es sich heraus, da neben Viren auch kleine Bakterien diese Eigenschaften besitzen knnen. Heute werden Viren durch drei Kriterien definiert:
Viren enthalten nur einen Typ von Nukleinsure, entweder DNA oder RNA. Den Viren fehlen Organellen wie Mitochondrien oder Ribosomen. Sie haben keine Enzymsysteme zur Energiegewinnung und sie verfgen ber keinen proteinsynthetisierenden Apparat. Viren weisen keine zellulre Organisation auf.
Aufgrund dieser Eigenschaften ergibt sich die obligat intrazellulre Vermehrung der Viren. Mit den Fortschritten der Molekularbiologie wurde allerdings eine zellfreic Morphogenesc infektiser Viruspartikel (z.B. von Bakteriophagen) aus Virus-Strukturkomponenten mglich, die zuvor aus infizierten Zellen isoliert worden waren. Darber hinaus gelang 1991 eine zellfreie de novo Synthese von Poliovirus in einem Extrakt uninfizierter menschlicher Zellen mit Poliovirus-RNA als genetischer Information. Dieser wichtige Schritt der in-vitro-Synthese einer selbst-replizierenden Entitt unter artifiziellen, experimentellen Bedingungen ndert natrlich nichts an der prinzipiellen Aussage, da die Vermehrung der Viren obligat intrazellulr erfolgt. Chlamydien und Rickettsien, die, wie sogar die Mykoplasmen, zeitweise zu den Viren gerechnet wurden, erfllen die Kriterien eines Virus nicht. Sie werden heute als Bakterien angesehen, weil sie sowohl DNA als auch RNA enthalten, eine eigene Proteinsynthese durchfhren knnen und sich durch Zweiteilung vermehren. Tab. 5.1 gibt einen vergleichenden berblick ber die wichtigsten Unterschiede zwischen Viren und Mikroorganismen.
5.1.3 Struktur und Zusammensetzung der Viren (das Virion)

Der Ausdruck Viren dient als Oberbegriff. Hierunter versteht man sowohl das Partikel, dessen Aufbau in diesem Abschnitt besprochen werden soll, als auch das dynamische infektise Prinzip, das, wie im Abschnitt Virus-Zell-Beziehung (Kap. 5.1.7) ausfhrlicher geschildert, unter Verlust der morphologischen Integritt die Zelle zwingt, die in der eingedrungenen Nukleinsure gespeicherte Information zu realisieren. Richtet man sein Augenmerk ganz auf das statische, extrazellulre, komplette, prinzipiell infektise Virusteilchen, also das, was man sich gemeinhin unter einem Virus vorstellt, so spricht
5.1 Menschenpathogene Viren - Allgemeiner Teil
487
Tab. 5.1 Die wesentlichen Unterschiede zwischen Viren und Mikroorganismen Eigenschaft obligat intrazellulre Vermehrung Nukleinsure Struktur Vermehrungsmodus Bakterien und Mykoplasmen Rickettsien +* Chlamydien + Viren +
DNA und RNA zellulre Organisation Zweiteilung
DNA und RNA zellulre Organisation Zweiteilung
DNA und RNA zellulre Organisation Zweiteilung (auch die Retikularzelle, Spezialform fr die intrazellulre Vermehrung, behlt - im Gegensatz zum Virus - die strukturelle Integritt des Erregers bei)
DNA oder RNA (nie beides) eigenstndiges einfaches Bauprinzip In der infizierten Zelle werden die einzelnen Virusbestandteile in verschiedenen Kompartimenten" synthetisiert. Anschlieend werden die Einzelbestandteile zum Virion zusammengebaut -
eigene Energiegewinnung eigener Proteinsynthetisierender Apparat (Ribosomen) AntibiotikaEmpfindlichkeit

* auer R. quintana;
+
+
(Energieparasit")
+
+ = vorhanden
man vom Virion (Mehrzahl: Viria). Viria sind durch ihre Gre und durch ihre Struktur bestimmt. Auerdem wird ein Virion auch durch seine chemische Zusammensetzung charakterisiert.
Gre und Struktur
Methoden zur Gren- und Strukturbestimmung
Zur Grenbestimmung eines Virions stehen verschiedene Methoden zur Verfgung: a) Die Filtration durch Membranen abgestufter Porenweite. Man ermittelt die Porenweite, die ein bestimmtes Virus gerade eben noch durchtreten lt, und schliet hieraus auf die Gre des Virus. b) Sedimentation in der Ultrazentrifuge. In einer Ultrazentrifuge knnen Schwerefelder bis zum 500 OOOfachen der Erdbeschleunigung (500000 x g) erzeugt werden. Damit ist
es mglich. Viren mit ihrer sehr kleinen Gre in annehmbarer Zeit zu sedimentieren. Die Sedimentationsgeschwindigkeit eines Partikels - alle anderen Faktoren wie z.B. Zentrifugalkraft oder Dichte des Suspensionsmediums als gleich vorausgesetzt - ist bestimmt durch seine Masse, seine Dichte und seine Gestalt. So ist es letztlich mglich, aus der Sedimentationsgeschwindigkeit auf die Teilchengre zu schlieen (auf weitere Anwendungen der Ultrazentrifugation, z.B. fr die Virusreinigung, wird unten eingegangen). c) Durch die heute hochentwickelte Elektronenmikroskopie (s. z.B. Abb. 5.7) werden zuverlssige Werte ber die Virusgre erhalten. Darber hinaus ermglicht die elektronenmikroskopische Untersuchung zugleich Aussagen ber die Gestalt und Struktur der untersuchten Virusteilchen.
488
Zur Darstellung der Virusstruktur bedient man sich u.a. der sog. Negativ-Kontrastierung. Hierzu wird die Virusprobe mit einem Schwermetallsalz (z.B. Phosphorwolframsure) gemischt und dann elektronenmikroskopisch untersucht. Das Salz dringt sowohl zwischen Viruspartikel und Trgerfilm als auch in die Rume zwischen den morphologischen Untereinheiten des Virions ein. Die das Schwermetallsalz verdrngenden Anteile des Virions stellen sich dann als helle, ungefrbte Bereiche (negativ) dar. Diese Technik erlaubt insbesondere die Darstellung von Oberflchenstrukturen (Abb. 5.1).
Da das Salz aber auch in das Innere von Viruspartikeln eindringen kann, die keine Nukleinsure besitzen, also nicht infektis sind, kann man u. U. neben kompletten", infektisen Viren auch leere" Viruskapside erkennen (Abb. 5.2).
Struktur und allgemeiner Aufbau
Aufgrund chemischer Untersuchungen insbesondere am Virus der Tabakmosaik-Krankheit galt lange Zeit die Vorstellung. Viren seien einheitliche Nukleoproteinmolekle von bislang ungeahnter Gre. Als man die Bedeutung der Nukleinsure als Trger der genetischen Information erkannte, geriet diese Ansicht jedoch ins Wanken. 1956 konnten CRICK und WATSON zeigen, da die Nukleinsuremenge eines Virus viel zu gering ist, als da sie die genetische Information zur Synthese eines derartigen Riesenmolekls enthalten knnte. Sie folgerten daraus, da Viren aus relativ kleinen Untereinheiten, die entweder identisch sind oder nur wenigen Moleklarten angehren, symmetrisch zusammengesetzt sein mssen.
Abb. 5.1 Elektronenmikroskopische Darstellung von Adenoviren im Negativ-Kontrastierungsverfahren (D. BROWN, Kln).
Diese Hypothese wurde durch Rntgenslrukturanalysen, elektronenmikroskopische Befunde (s. Abb. 5.1) und theoretische berlegungen verifiziert. Insbesondere den Pionierarbeiten von CASPAR und KLUG verdanken wir unsere heutigen Kenntnisse der Gesetzmigkeiten der Kapsidarchitektur.
Abb. 5.2 Komplette a) und inkomplette, leere" b) Partikel von SV 40 (H. FRANK, Tbingen)
489
Prinzipiell besteht ein Virion aus der die genetische Information tragenden Nukleinsure, die von einem Proteinmantel, dem Kapsid, umgeben ist. Das Kapsid ist aus Struktureinheiten (Protonieren) zusammengesetzt, die entweder aus einem oder aus mehreren Polypeptiden bestehen. Je nach der Anordnung der Struktureinheiten hat das Kapsid die Form eines Ikosacdcrs (ikosaedrische oder kubische Viren, z.B.: Polioviren, Adenoviren) (Abb. 5.3) oder die eines schraubenfrmig gewundenen Stbchens (helikale Viren, z.B.: Tabakmosaik-Virus, Bakteriophage M 13) (Abb. 5.4). Das Kapsid lt elektronenmikroskopisch symmetrisch angeordnete morphologische Untereinheiten, die Kapsomere, erkennen (Abb. 5.1). Kapsomere (morphologisch definiert) entsprechen nicht notwendig den Struktureinheiten. Unter den mglichen Krpern mit kubischer Symmetrie, Partikeln mit geschlossener Schale, erwies sich die ikosaedrische als optimal, d.h. dadurch kann mit kleinstmglichcn. repetitiven Struktureinheiten eine stabile Sphre" fr ein maximales Volumen konstruiert werden. Ein Ikosaeder ist ein Polyeder mit 20 Dreiecksflchen und 12 Ecken (s.a. Abb. 5.3 und 5.5c, Farbtafeln). Ein Objekt, konstruiert nach ikosaedrischer Symmetriestruktur, muss nicht notwendig eine eckig-ikosaedrische Gestalt haben, wie schon ein Blick auf Abb. 5.5b (Farbtafeln) zeigt. In der Tat haben die wenigsten Viren mit lkosaederstruktur eine \kosaedergestah. Wesentlich fr die Ikosaederstruktur sind die identischen Elemente der Sphrenoberflche, die aufeinander durch 2fache. 3fachc und 5fache Rotationsachsen bezogen sind (s.a. Abb. 5.3). Die detaillierte dreidimensionale Struktur zweier ikosaedrischer Viren (Poliovirus Typ 1 und
Abb. 5.4 Ausschnitt aus dem helikalen Nukleokapsid des Tabakmosaik-Virus (aus KLUG, A., und D. L D. CASPAR: Adv. Virus Res.7 [1960] 225).
Rhinovirus Typ 14) wurde 1985 bekanntgegeben. Methodisch ist dies durch die verfeinerte Rntgenstrukturanalyse mglich geworden. Das Kapsid von Poliovirus besteht aus 4 Strukturpolypeptiden, VP,,VP2,VP3 und VP4. Ihre Anordnung im Ikosaeder ist auf der Abb. 5.5a (Farbtafeln) von innen" und b von auen" gut zu erkennen. Auf Abb. 5.5c (Farbtafeln) sind weitere Strukturdetails der Polypeptidketten des Poliovirions abgebildet. hnliche Bilder liegen fr das Rhinovirus 14 und viele andere Viren vor.
Abb. 5.3 Ikosaeder (Modell eines Adenovirus, vergleiche auch Abb. 5.1). Die drei Fotos zeigen den Blick auf die drei verschiedenen Symmetrieachsen (2-, 3-, 5-fach) des Ikosaeders (Modell: D. BROWN, Kln).
490
Nukleinsurc und Kapsid bilden zusammen das Nukleokapsid. Dieses ist entweder nackt oder bei anderen Virusarten noch von einer zustzlichen Auenhlle, dem Envelope (englisch: Decke, Hlle) umgeben. Das Virus-Envelope besteht aus Lipiden, Proteinen und Kohlenhydraten und ist abgeleitet von der zellulren Plasmamembran oder Membranen zytoplasmatischer Organellen. Es wird whrend der Freisetzung des Nukleokapsids aus der infizierten Zelle durch einen als budding" oder Knospung bezeichneten Proze gebildet. Die Zusammensetzung der Lipide des Envelopes ist fr die infizierte Ursprungszelle charakteristisch. Die zellulren Proteine der ursprnglichen Zellmembran aber sind durch virusspezifische Glykoproteine ersetzt (Spikes" oder Peplomere), die in elektronenmikroskopischen Aufnahmen als Projektionen des Envelopes unterschiedlicher
Morphologie deutlich erkennbar sind (z.B. Abb. 5.7f und g, Kap. 6.10, Abb.6.27 und Abb. 5.6). Auf der Innenseite des Envelopes einiger Viren findet sich ein virusspezifisches Matrix-(M) Protein, das neben Funktionen beim budding" des Virus der Struktur der Virionen zustzliche Stabilitt verleiht (z.B. Influenzaviren). Das von dem Envelope umgebene Nukleokapsid kann eine ikosaedrische (Beispiel Herpesviren) oder helikale (Beispiel Paramyxoviren) Symmetrie aufweisen. Im letzten Fall ist das filamentse Nukleokapsid im Inneren des Envelopes aufgeknuelt. Abb. 5.6 gibt einen schematischen berblick ber diese Bauprinzpicn. Wird von der Symmetrie eines Virus gesprochen, so bezieht sich diese Aussage auf die Struktur des Kapsids, auch wenn das Virus zustzlich ein Envelope aufweist. Manche Viren haben eine etwas abweichende,
Abb. 5.6 Schema der wichtigsten Bauprinzipien animaler Viren. * Das z.B. bei Para- und Orthomyxoviren vorhandene, der Innenseite des Envelopes anliegende Matrix (M)-Protein ist nicht eingezeichnet.
491
komplexere Struktur. Bei einigen (Beispiel Pockenviren) umgeben mehrere Hllen die Nukleinsure, wobei ein eigentliches Kapsid nicht klar erkennbar ist. Andere (Beispiel: geradzahlige T-Coliphagen) weisen neben einer ikosaedralen Komponente (Kopf) noch eine helikalc Struktur (Schwanz) auf. Einen anschaulichen Eindruck vom Aussehen einiger Viren vermittelt Abb. 5.7a-n.
Chemische Zusammensetzung
Methoden zur Virusreinigung
konstantc, sondern nach ihrer unterschiedlichen Schwebedichte. Die Methode ist so empfindlich, da noch Teilchen mit verschiedenem Nukleinsuregehalt oder Nukleinsuren verschiedener Konformation oder Basenzusammensetzung voneinander getrennt werden knnen.
Durch solche Verfahren, die oft noch mit anderen, oben genannten Techniken (Chromatographie, serologische Methoden usw.) kombiniert werden, erhlt man weitgehend gereinigte Virusprparationen. Einen ersten Anhalt ber den Reinheitsgrad kann man durch eine elektronenmikroskopische Aufnahme gewinnen.
Zusammensetzung der Viren
Bevor die Zusammensetzung eines Virus analysiert werden kann, ist es ntig, eine gengend hohe Konzentration von einheitlichen Viruspartikeln zu prparieren, die mglichst vollstndig von Begleitstoffen aus der Wirtszelle gereinigt sein mssen. Zur Virusreinigung werden die blichen Verfahren der makromolekularen Chemie eingesetzt, so die verschiedenen Methoden der Ultrazentrifugation, der Chromatographie, Elektrophorese u.a. Auf die Ultrazentrifugation soll kurz eingegangen werden, da sie in der Virologie weiteste Verwendung gefunden hat. Der erste Schritt der Virusreinigung besteht oft in der
Differentialzentrifugation des Rohmaterials (z.B. Homogenat infizierter Zellen): Durch abwechselndes Zentrifugicren bei niedrigen und hohen Drehzahlen werden dann viele Verunreinigungen des Virus abgetrennt. So wird das Homogenat zunchst bei niedriger Drehzahl zentrifugiert, ca. 3000 Umdrehungen/min (UpM), wodurch grober Zelldctritus sedimentiert wird. Eine mehrstndige Zentrifugation des berstandes bei 30000 bis 50000 UpM lt dann die Viren mit feineren teilchenartigen Zellkomponentcn sedimentieren, whrend lsliche Komponenten im berstand verbleiben, der verworfen wird. Das Sediment wird in neuem Puffer aufgenommen und fr krzere Zeit mit 5000-fOOOO UpM zentrifugiert. Jetzt sedimentieren restlicher Zelldetritus, Membranen usw., whrend das Virus im berstand verbleibt, mit dem nun weitergearbeitet wird. Bringt man diese teilweise gereinigte Prparation in einem Zentrifugenrhrchen auf eine Zuckerlsung auf, deren Konzentration in Sedimentationsrichtung ansteigt (Saccharose-Gradient) und zentrifugiert hochtourig, so wandern die einzelnen Bestandteile entsprechend ihrer Sedimentationsraten verschieden rasch in den Gradienten ein und bilden sog. Banden oder Zonen, die durch die Zuckerlsung stabilisiert werden (Zonenzentrifugation. Abb. 5.8). Die virushaltige Bande kann nun isoliert werden und durch einen Gradienten aus Salz hoher Dichte (z.B. Csiumchlorid) bis zum Gleichgewicht zentrifugiert werden. Diese sog. isopyknische Gleichgewichtszentrifugalion trennt die Bestandteile nicht nach der Sedimentations-
Die Nukleinsure eines Virus macht bei den animalen Viren etwa 1 % (Orthomyxovircn) bis 30% (Enteroviren) des Teilchengewichtes aus. Sie kann entweder DNA oder RNA (nie beides) sein. Die DNA ist bei den animalen Viren in der Regel doppelstrngig, Parvoviren enthalten Einzelstrang-DNA, wobei je nach Genus Viren mit (+)-Strang-DNA neben solchen mit (-)-StrangDNA vorliegen knnen. In einigen Fllen (z.B. SV 40) bildet die DNA eine doppelstrngige, kovalent geschlossene Ringstruktur. Die RNA animaler Viren ist meist einzelstrngig. (Einstrngig"' und einzelstrngig" werden synonym verwendet.) Reoviren enthalten doppelstrngige RNA. Die Polaritt der Einzelstrang-RNA entspricht entweder derjenigen der Messenger-RNA, dann wird sie als (+)-Strang bezeichnet (Enteroviren), oder aber die RNA hat Anti-Mcssenger-Polaritt, (-)-Strang, wie bei den Orthomyxo- oder Paramyxoviren. Die Arenaviren (und z.T. gilt dies auch fr Bunyaviridae) haben ein ambisense"-Genom, d.h. ein Teil des Genoms hat Messenger-Polaritt, der andere Anti-Messenger-Polaritt. Entsprechend komplex ist die Transkription dieses Genoms. Bei einigen Viren, z.B. den Orthomyxo- und den Reoviren, liegt die RNA nicht als ein Molekl, sondern segmentiert vor. Die Entwicklung entsprechender Verfahren erlaubte die komplette oder partielle Nukleotidsequcnz-Bestimmung einer groen Zahl von DNA- und RNA-Viren. Eng damit verbunden ist die Anwendung von gentechnologischen Verfahren in der Virologie. So ist z.B. heutzutage eine gentechnologisch hergestellte Hepatitis-BVakzine im Handel, was zumindest erhhte Sicherheit gegenber solchen Hepatitis-B-Impfstoffen bedeutet, die aus Seren von Hepatitis-BVirustrgern gewonnen werden muten (s. He-
492
493
Abb. 5.8 Schematische Darstellung einer Zuckergradienten-Zentrifugation.
patitis B, Kap. 6.6). Der Vergleich der Nukleotidsequenzen von virulenten Poliovirusstmmen mit denen von attenuierten Poliovirusstmmen (..Schluckvakzine" s.u.) lt, um ein anderes Beispiel zu nennen, im Zusammenhang mit biologischen Daten zumindest teilweise die Basis der Pathogenitt erkennen und wrde es prinzipiell erlauben, noch sicherere Poliovakzinen zu konstruieren. Proteine machen die Hauptmasse der Viruspartikel aus. Kleine Pflanzenviren und manche kleine Phagen bestehen aus nur ganz wenigen Proteinarten, bei den komplexen Pockenviren lassen sich mehr als 100 verschiedene Polypeptide unterscheiden. Die VirusproteiAbb. 5.7a-n Elektronenmikroskopische Darstellung von Viren, a) Molluscum contagiosum-Virus, neg. Kontrast; b) Adenovirus, neg. Kontrast; c) Herpes simplex-Virus, Schnitt; d) Herpes simplex-Virus, neg. Kontrast; e) Menschl. Warzenvirus, neg. Kontrast; f) Coronavirus, neg. Kontrast; g) Influenza A2, neg. Kontrast; h) Mumps-Virus, Schnitt; i) menschl. Rotavirus, neg. Kontrast; k) Hepatitis A-Virus, neg. Kontrast; I) Rabies-Virus, neg. Kontrast; m)/n) HIV Typ 1 (ursprnglich HTLV-III/LAV): AIDS-Virus". Alle Viren sind gleich stark vergrert = 1 35.000:1 (alle Aufnahmen: H. FRANK, Tbingen).
nc sind durch die viralc Nukleinsure kodiert. Neben den Proteinen des Kapsids und des Envelopes finden sich bei ikosaedrischen Viren Proteine in enger Beziehung zur Virusnukleinsurc (Coreproteine, s. Abb. 5.6). Die meisten Viren enthalten Strukturproteine mit enzymatischer Aktivitt, sog. Virton-gebundenc Enzyme. Intensiver untersucht ist die Neuraminidase der Orthomyxo- und mancher Paramyxoviren. Andere (lebens"-)wichtige Virusenzyme sind die RNA-Transkriptase von Poxviren, die RNA-Transkriptase von Viren mit (-)-Strang-RNA und die RNA-abhngige DNA-Polymerase (reverse Transkripta.se) der Retroviren. Die umhllten Viren enthalten im Envclope u.a. Lipide (Neutralfette. Phospholipide, Glykolipide) (s.o.). Die Lipide knnen bis zu 40% der Virusmassc ausmachen. Das intakte Envelope mit seinen Glykoproteinstrukturen (Spikes, s. Abb. 5.6) ist fr die Infektiositt des Virions essentiell. Entfernung der Lipide durch ther oder Detergenzicn fhrt zur Desintegration des Envelopcs und damit zum Infektiosittsverlust (therempfindlichkeit umhllter Viren).
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Allgemeine Virologie 5.1.4 Einteilung der Viren

Eine Klassifikation und einheitliche Nomenklatur sind allein schon zum Zweck gegenseitiger Verstndigung eine praktische Notwendigkeit, und dies gilt auch fr die Viren. Entsprechend ist immer wieder versucht worden, die Viren nach den verschiedensten Gesichtspunkten zu klassifizieren. Solche Gesichtspunkte waren z.B. das Wirtsspektrum (Bakterien-, Pflanzen-, Insekten- und Vertebratcnvircn), der Gewebstropismus (neurotrope, respiratorische usw. Viren) und der bertragungsmodus (z.B. arthropodborne viruses [Arbo-Viren] fr solche Viren, die durch Arthropoden als Vektor bertragen werden). Aufgrund solcher biologischen Kriterien ist aber ein stimmiges System nicht zu erreichen. Der Gewebstropismus - um nur ein Beispiel zu nennen - ist sehr variabel und vieldeutig. Poliovirus ist als Enterovirus zweifellos entcrotrop", was epidemiologisch von grter Bedeutung ist. Den Arzt aber interessiert der Neurotropismus". ein im Vergleich zur Zahl der Infizierten seltener Unfall" (ca. 1:100). Patienten mit einer Poliomyelitis leiden auerdem hufig an einer Poliomyokarditis. Seit den frhen sechziger Jahren wurden dann zur Einteilung folgerichtig vorwiegend physikochemische Kriterien herangezogen (Art der Nukleinsure, nackt oder umhllt, Symmetrieform und Gre des Kapsids, Ort und Mechanismus der Replikation). Durch die Entwicklung der Gentechnologie konnte dieses System weiter verfeinert werden (z.B. Struktur und Anordnung der Gene im Genom, charakteristische, z.T. funktioneil homologe Nukleotidsequcnzen, Modifikation der RNA durch capping" etc.). In den Tabellen 5.2 und 5.3 ist die Gesamtgre des Genoms (relevant z.B. bei segmentiertem Genom) in Kilobasen (kb) bei einzelstrngigen Nukleinsuren oder Kilobasenpaaren (kbp) bei doppelstrngigen Nukleinsuren angegeben, um eine Vorstellung von der Kodierungsfhigkeit des Virusgenoms zu vermitteln. Einschrnkend hierzu mu aber beachtet werden, da Spleiprozesse, berlappende Leserahmen oder Transkription von Teilen beider Nuklcinsureslrnge naturgem zu Unscharfen bei diesen Angaben fhren. Die Bestimmung der Anordnung der Strukturpolypeptide des Virions im Kapsid und die Aufklrung der dreidimensionalen Struktur des Viruspartikels durch Rntgenstrahlen-Strukturanalyse (s. Abb. 5.5a-c, Farbtafeln) ergeben weitere gewichtige Einteilungsprinzipien. Inzwischen sind die Vorschlge des International Committee on Taxonomy of Viruses" (ICTV) allgemein akzeptiert, zumal jeweils Experten aus aller Welt das entsprechende Fachgebiet bearbeiten. Das System operiert auf den hierarchischen Ebenen Familie", Genus" und Spezies". Auch niedere Ebenen wie Stamm", Variante" etc. sind u.U. bercksichtigt. Der siebente Bericht des ICTV wurde im Herbst 2000 publiziert. Die Virus-Familien bezeichnenden Termini enden auf -viridae. Die Gruppierung in Familien erscheint stabil und reprsentiert offenbar evolutionre Verwandtschaft. So erscheint es unwahrscheinlich, da die verschiedenen Charakteristika (Struktur und Replikation) der Orthomyxoviridae nicht einen gemeinsamen evolutionren Ursprung htten und z.B. enger mit den Poxviridae verwandt wren. Auch die Virus-Genera" als Untergruppen der Familien seheinen wohl etabliert. Schwieriger fr die Virologen ist die Definition des Terminus Spezies", der niedersten taxonomischen Klasse. Das Spezieskonzept anderer taxonomischer Systeme, z.B. das fr Tiere, ist hier nicht anwendbar. Die jngsten, theoretisch interessanten Definitionen sind in der Praxis nur begrenzt hilfreich. Bislang werden die einzelnen Viren und Virusstmme nach verschiedenen Kriterien pragmatisch (z.B. strukturell, serologisch, genotypisch, Herkunft etc.) bezeichnet.
5.1.5 Kurze Charakterisierung der animalen Virusfamilien DNA-Viren

Parvoviridae
Diese Viren mit Einzelstrang-DNA (s.a. Tab. 5.2) verursachen beim Menschen insbesondere das Erythema infectiosum (Ringel-Rteln, 5. Krankheit), wobei berwiegend Frauen gleichzeitig auch an einer Arthritis erkranken. Bei Patienten mit hmolytischen Anmien kann es durch eine Parvovirusinfektion zu aplastischen Krisen kommen. Eine Parvovirusinfektion der Schwangeren fhrt - vornehmlich im 2. Trimenon - in ca. 10% zum Fruchttod. Mibildungen wurden bislang nicht nachgewiesen.
Papillomaviridae und Polyomaviridae (frher Papovaviridae)
Diese erst krzlich als nun separate Familien etablierten Gruppen wurden frher als Papova-
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Tab. 5.2 Wichtige Familien humanpathogener DNA-Viren
viridae zusammengefat, eine Bezeichnung, die aus der Abkrzung des Namens dreier Vertreter dieser Familie, des Papillomavirus, des Polyomavirus und des Vacuolatingvirus der Affen (simian virus 40 [SV40]) resultiert. Papillomviren induzieren primr gutartige Tumoren der Haut und Schleimhute ihrer natrlichen Wirte. So gehren zu dieser Familie die Warzenviren von Mensch und Tierspezies. Zur Zeit differenziert man mehr als 80 Genotypen humanpathogener Papillomviren. Heute kann kaum noch bezweifelt werden, da zwischen Infektionen mit bestimmten Typen von Papillomviren des Menschen (z.B. Typen 16 und 18) und der Entstehung eines Zervixkarzinoms kausale Beziehungen bestehen, auch wenn weitere Kofaktoren (z.B. Rauchen) notwendig sind. Das zu den Polyomaviridae gehrende JC-Virus (humanes Polyomavirus) gilt als Erreger der progressiven, multifokalen Leukoenzephalopathie.
SV 40, ebenfalls ein Polyomavirus, kommt offenbar inapparent in den Zellen von Rhesusaffen vor. Das Virus kann Zellen verschiedener Spezies, darunter auch des Menschen, transformieren (s. Kap. 5.1.8u. 11.13.2). Bei neugeborenen Hamstern erzeugt es unter experimentellen Bedingungen bsartige Tumoren. Es ist eines der am besten untersuchten onkogenen Viren. Da die inaktivierte Poliovakzine (SALK) unabsichtlich mit SV 40 kontaminiert war, bestand lange Zeit die Sorge einer onkogenen Wirkung dieses Impfstoffs. Langzeituntersuchungen lassen diese Befrchtung inzwischen unbegrndet erscheinen.
Adenoviridae
Adenoviren wurden erstmals als Zufallsbefund aus adenoiden Geweben des Menschen isoliert. Es existieren mindestens 50 serologisch verschiedene Adenovirustypen des Menschen, die z.T. - wiederum unter experimentellen Bedin-
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gungen - Tumoren in neugeborenen Hamstern hervorrufen und in vitro Hamster- und Rattenfibroblasten transformieren knnen. Es gibt aber bislang keinen Anhalt dafr, da Adenoviren bei der Entstehung von Tumoren des Menschen beteiligt sind. Klassische Krankheitsbilder sind die epidemische Keratokonjunktivitis, verschiedene respiratorische Syndrome inklusive Pneumonie und Gastroenteritiden.
Hepadnaviridae
Humanpathogener Vertreter ist das Hepatitis B (s.a. Tab. 5.2 u. Abb. 5.9) Virus (HBV). Tierpathogene Hepadnaviren (Waldmurmeltiere [woodehucks"], Enten {Anas domesticusj) dienen als wertvolle Modelle zur Erforschung der Pathogenese der akuten und chronischen Hepatitis B und des Leberzellkarzinoms. HBV enthlt eine partiell doppelstrngige DNA, wobei
Abb. 5.9 Familien wichtiger humanpathogener Viren, ds DNA: doppelstrngige DNA; ss DNA: einzelstrngige DNA; ds RNA: doppelstrngige RNA; ss RNA: einzelstrngige RNA (nach van Regenmortel et al. [s. Lit.]).
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der (-)-Strang, komplementr zur mRNA, komplett ist. Durch zellulre Enzyme wird die DNA mit dem unvollstndigen (+)-Strang im Zellkern zu einer kovalent geschlossenen Ringform (ccc DNA) komplettiert. Die ccc DNA dient als Transkriptionsmatrize zellulrer RNA-Polymerase II, die prgenomische (und subgenomische) Transkripte generiert. Im Gegensatz zu Retroviren bleibt die HBV-DNA (im wesentlichen) episomal. Die viralen RNA-Spezies gelangen ins Zytoplasma, wobei nach entsprechender Translation ein Molekl prgenomischer RNA zusammen mit der viralen DNA-Polymerase in ein Virus-Core verpackt wird. Die DNA-Replikation erfolgt durch die im Virion-Core enthaltene reverse Transkriptase und RNAse H (virale DNA-Polymerase bzw. P-Protein) am RNAPrgenom. Die Majoritt der nun reifes DNAGenom enthaltenden Core-Partikel wird im endoplasmatischen Retikulum mit den Oberflchen-Proteinen umhllt und als reifes Virion ins Blut abgegeben. Die Kenntnis dieses Vermehrungszyklus fhrte zur Therapie der Hepatitis B-Infektion mit anti-retroviralen Nukleosidanaloga (s. Kap. 5.2: Antivirale Chemotherapie und Kap. 6.6: Hepatitis B).
Herpesviridae
Poxviridae
Die groen (im Lichtmikroskop eben noch erkennbaren) Mitglieder dieser Gruppe haben eine kompliziertere Organisation als alle anderen Viren. Fr den Menschen waren bis zur globalen Eradikation der Pocken hauptschlich das Variola maior-Virus und das Vacciniavirus (Pockenimpfstoff) von Bedeutung.
RNA-Viren
Picornaviridae
Hierher gehren verschiedene Viren des Menschen und zahlreicher Tierspezies. Entscheidendes biologisches Merkmal der Herpesgruppe ist die Fhigkeit, nach der Primrinfektion im Organismus latent zu persistieren und unter bestimmten Bedingungen rekurrierende Infektionen hervorzurufen. Die menschenpathogenen Herpesviren (s.a. Abb. 5.7 u. 5.9) sind das Herpesvirus hominis Typ 1 und Typ 2, das Varizellen-Zoster-Virus, das Zytomegalievirus und das EPSTEIN-BARR-Virus (EB-Virus), das die infektise Mononukleose hervorruft und mit groer Wahrscheinlichkeit bei der Pathogenese des BuRKiTT-Lymphoms und des Nasopbarynxkarzinoms beteiligt ist. 1986 wurde das Herpesvirus hominis Typ 6 (HHV-6) entdeckt, u.a. der Erreger des Exanthema subitum (Roseola infantum). Die pathogenetische Bedeutung des Herpesvirus hominis Typ 7 (HHV-7) ist nicht sicher bekannt (Pityriasis rosea?). Auf der Suche nach einem viralen Erreger des KAPOSi-Sarkoms wurde 1994 das Humane Herpesvirus Typ 8 (HHV8) entdeckt, das sich inzwischen u.a. in nahezu 100% aller KAPOSI-Sarkome (nicht nur der AIDS-assoziierten) nachweisen lt.
Der Name dieser Familie leitet sich von pico (klein) und dem Typ der Nukleinsure (RNA) her. Zu der Familie gehren u.a. die Genera Enterovirus, Hepatovirus und Rhinovirus (s.a. Tab. 5.3 u. Abb. 5.9). Die wichtigsten beim Menschen vorkommenden Enteroviren sind Poliovirus 1-3, Coxsackie A-Virus 1-24, Coxsackie BVirus 1-6 und ECHOvircn mit knapp 30 Serotypen (s. Tab. 6.9). Die Coxsackieviren haben ihren Namen von einer Stadt im Staat New York, wo sie erstmals isoliert wurden. ECHO ist die Abkrzung von enteric cytopathogenic human orphan. Cytopathogenic bedeutet, da diese Viren in der Zellkultur Zellen zerstren und somit einen zytopathischen Effekt (s.u.) hervorrufen. Als orphan (= Waise) bezeichnete man Viren, denen ursprnglich keine Krankheiten zugeordnet werden konnten, d.h., sie wurden von gesunden Personen isoliert. Da die Untergruppierung der Enteroviren (Coxsackie - ECHOviren) nicht durchgngig zwingend ist, ist man bereingekommen, von Enterovirus Typ 68 an (z.Zt. bis Typ 71) diese Unterteilung fallen zu lassen. Enteroviren rufen eine Flle verschiedener Krankheitsbilder hervor, von der Sommerdiarrhoe ber Exantheme bis zur Meningitis und zur paralytischen Poliomyelitis. Die Rhinoviren des Menschen sind (neben anderen) Erreger des Schnupfens. Ein Virus mit den physikochemischen Eigenschaften eines Rhinovirus ist das Virus der Maul- und Klauenseuche des Rindes. Auch der Erreger der Hepatitis A ist ein Picornavirus, frher als Enterovirus 72 bezeichnet. Jetzt reprsentiert das Virus ein eigenes Genus, Hepatovirus".
Caliciviridae
Kleine RNA-Viren, nach den becherartigen Eindellungen ihres Kapsids benannt (calix = Becher, Kelch). Erreger von Brechdurchfllen. Der
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Erreger der Hepatitis E (HEV) wurde zunchst nach morphologischen Kriterien den Caliciviridae zugerechnet. Aufgrund phylogenetischer Nukleotidsequenzanalyse ist er eher mit den Rubiviren verwandt; ergo ist das Virus zur Zeit nicht sicher klassifiziert. HEV kann schwere Trinkwasser-assoziierte Hepatitis-Epidemien hervorrufen.
Astroviridae
Paramyxo viridae
Sie wurden ebenfalls als Erreger von Brechdurchfllen durch direkten elektronenmikroskopischen Nachweis entdeckt. Das sternfrmige Bild gab den kleinen (+)-Strang-Viren den Namen (s. Abb. 6.24).
Reoviridae
Die vier Parainfluenzavirustypen verursachen beim Menschen vor allem Atemwegsinfekte und Pneumonien. Sie besitzen, ebenso wie das Mumpsvirus, eine Neuraminidase. Den Masern-, Staupe- und Rinderpestviren, die ebenfalls zu dieser Gruppe gerechnet werden, fehlt zumeist das Enzym. Auerdem gehrt auch noch das RS-(respiratory syncytial-)Virus zu dieser Familie, ein wesentlicher Erreger der Bronchiolitis und Pneumonie des Suglings.
Rhabdoviridae
Die Viren dieser Familie haben eine geschoartige Form (s. Abb. 5.71). Zu ihnen gehren die Tollwutviren.
Filoviridae
Diese ursprnglich als /êspirenteroviren von den ECHOviren abgetrennte Gruppe zeichnet sich dadurch aus, da ihre Mitglieder eine doppelstrngige und segmentierte RNA enthalten. Die Familie der Reoviridae besteht aus mindestens 9 auch im Tier- und Pflanzenreich weit verbreiteten Genera, die sich z.T. morphologisch unterscheiden. Fr die menschliche Pathologie wichtig sind insbesondere die Rotaviren (so genannt nach dem Rad-hnlichen Aussehen der Partikel in der Negativ-Kontrast-Aufnahme, s. Abb. 5.7i), die fr einen hohen Anteil der Suglingsenteritiden verantwortlich sind. Die zuerst entdeckten Reoviren, einem anderen Genus zugehrig, scheinen respiratorische und enteritische Infekte zu verursachen (daher der ursprngliche Name Respirenteroviren). Auch zur Familie Reoviridae gehrig ist das Colorado-Zeckenfieber-Virus (frher zu der jetzt taxonomisch obsoleten Arbovirus-Gruppe gerechnet, s.o.), Erreger einer u.U. gerade bei Kindern schwer verlaufenden, Dengue-Fieber-artigen Allgemeininfektion. Es ist Reprsentant des Genus Coltivirus (von Co/orado rick fever).
Orthomyxoviridae
Ihr Name geht auf ihr fadenfrmiges Aussehen zurck. Die Partikel, die eine (-)-EinzelstrangRNA enthalten, sind lipidhaltig und knnen zirkulr oder in anderen Figuren vorliegen, z.T. sind sie verzweigt. Filoviren wurden als Erreger schwerer hmorrhagischer Fieber entdeckt, die 1967 erstmals bei Laborpersonal in Marburg, Frankfurt und Belgrad im Zusammenhang mit Affenimport (Cercopithecus aethiops) aus Afrika gesehen wurden (Marburg-Virus). Seither sind mehrere sporadische und ausgedehnte Ausbrche der Krankheit beim Menschen und bei Tieren beobachtet worden. So kam es 1976 zu Epidemien hmorrhagischen Fiebers in Zaire und dem Sudan mit mehr als 430 Toten. Erreger war das Ebola (Flu in Zaire)-Virus, das antigenisch vom Marburg-Virus unterschieden ist. Seither sind mehrere, z.T. schwere Ebola-VirusAusbrche in Zaire und Gabun beobachtet worden. Auch von Makaken (M. cynomolgus) aus den Philippinen wurden Filoviren isoliert. Das natrliche Reservoir dieser offenbar weit verbreiteten Erreger ist nicht bekannt.
Bunyaviridae
Zu dieser Familie zhlen die Influenzaviren der Typen A, B und C. Typ A-Viren kommen u.a. auch bei Vgeln, Pferden und Schweinen vor. was durch mgliche genetische Rekombination (Reassortment) zwischen Viren des Menschen und der Tiere von groer epidemiologischer Bedeutung ist (Epi- und Pandemien). Alle Vertreter dieser Gruppe besitzen ein segmentiertes Genom und das Enzym Neuraminidase (Neuraminidase-Hemmer!).
In diese Familie mit etwa 300 Serotypen gehren zahlreiche exotische" Viren, die zum grten Teil durch Moskitos bertragen werden. therempfindliche RNA-Viren, die von Arthropoden bertragen werden und berwiegend hmagglutinierende Eigenschaften besitzen, wurden wegen ihres bertragungsmodus frher in einer Gruppe Arbo-Viren (arthropod-ftorne) zusammengefat. Diese Klassifizierung nach der Art der bertragung widerspricht heutigen physikochemischen Einteilungsprinzipien (s.o.). Daher
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hat heute der Begriff Arbovirus ausschlielich epidemiologische Bedeutung angenommen. Die Viren dieser ehemaligen Gruppe gehren nunmehr zum groen Teil in die Familien Bunyaviridae, Togaviridae und Flaviviridae. In die Familie der Bunyaviridae gehren die Erreger des Phlebotomus-Fiebers, das u.a. in Sditalien, der Toskana und Sizilien auftritt, die Erreger der California-Enzephalitis (Bunyavirus im engeren Sinn) und die Erreger von hmorrhagischem Fieber in Sdruland, auf der Krim, im Kongo und Uganda (Kongo-Krim-hmorrhagisches Fieber, Genus Nairovirus). Mitglieder des Genus Hantavirus der Bunyaviridae sind Erreger des oft schwer verlaufenden hmorrhagischen Fiebers mit renalem Syndrom, das vor allem im fernen Osten und Ruland vorkommt (Hantaan-Virus-Komplex). Eine leichter verlaufende Form, Nephropathia epidemica, kommt in Skandinavien, Mittel- und Westeuropa und auf dem Balkan vor (Puumala-Virus-Komplex). Ein Pulmonary Syndrome Hantavirus", erwies sich als tiologisches Agens eines im Sdwesten der USA 1993 beobachteten akuten Atemnot-Syndroms" (ARDS) mit hoher Letalitt. Das jetzt als Sin Nombre bezeichnete Virus ist in Nord- und Sdamerika verbreitet. Natrlicher Wirt des Genus Hantavirus sind Nager, Infektionsquelle des Menschen sind deren Exkrete in Aerosolform; Arthropoden fungieren also nicht als Vektor.
Togaviridae
paeivirus) klassifiziert. Obwohl nur ca. 20% der HCV-Infektionen klinisch manifest werden, kann die Infektion je nach Infektionsquelle in bis zu 80% der Flle zu einer chronischen Hepatitis fhren, die schlielich in eine Leberzirrhose und ein hepatozellulres Karzinom bergehen kann.
Coronaviridae
Der Name rhrt von den kranzartigen Oberflchenfortstzen dieser Viren her (s. Abb. 5.7f). Coronaviren des Menschen verursachen respiratorische Syndrome (Schnupfen, selten Pneumonie) und mglicherweise Gastroenteritiden.
Arenaviridae
In diese Familie gehren z.B. das Virus der lymphozytren Choriomeningitis (LCM-Virus), die Erreger hmorrhagischer Fieber in Sd- und Mittelamerika und des Lassa-Fiebers. Die Arenaviren haben ihren Namen von lat. arenosus = sandig, da es nach elektronenmikroskopischen Dnnschnitt-Aufnahmen scheint, als enthielten die mit einer pleomorphen Hlle ausgestatteten Viren Sand"-Granula. Es handelt sich um eingelagerte zellulre Ribosomen (s.a. Abb. 5.9).
Retroviridae
Diese Familie, deren Namen von dem rmischen Umhang herstammt, umfat neben tierpathogenen Viren viele der frheren Arboviren und das Rtelnvirus. Das Rtelnvirus ist die einzige Spezies des Genus Rubivirus.
Flaviviridae
Autgrund von Unterschieden in der Genomstruktur und der Vermehrungsstrategie wurde diese Gruppe als eigenstndige Familie von den Togaviridae abgetrennt. Sie umfat mehr als 60 Viren, darunter das Gelbfiebervirus (flavus = gelb; ein Arbovirus"). Fr uns in Zentraleuropa wichtig ist das durch Zecken bertragene Virus der Frhjahr-Sommer-Meningoenzephalitis (FSME). 1989 wurde mit gentechnischen Methoden der wohl wichtigste Erreger der parenteral bertragenen Nicht A-Nicht B-Hepatitis isoliert und charakterisiert, jetzt Hepatitis C-Virus (HCV) genannt. HCV wurde als Flavivirus (Genus He-
Diese RNA-Viren enthalten eine reverse Transkriptase. Ihre Vermehrung erfolgt ber eine DNA-Zwischenstufe (Provirus). Sie verursachen u.a. bei verschiedenen Tieren Leukmien oder Sarkome (Rous-Sarkom Virus der Hhner 1911). Seit 1980 wurden Retroviren des Menschen als Erreger der T-Zell Leukmie des Erwachsenen erkannt: HTLV Typ 1 (= /mman 7-cell /eukemia [oder /ymphotropic] virus). Zwei weitere Retroviren wurden als Erreger von AIDS (acquired immune deficiency iyndrome) nachgewiesen: ,,/iuman mimunodeficiency virus" HIV Typ 1 und Typ 2. Sie konstituieren das Genus Lentivirus, zu dem auch entsprechende Viren verschiedener Tierarten gehren, die wichtige Modelle fr die AIDS-Forschung sind. Die Entdeckung von Retroviren des Menschen und deren Pathogenitt war ein groer Schritt voran.
5.1.6 Vermehrungs- und Nachweissysteme fr Viren

Aufgrund ihres obligat intrazellulren Parasitismus knnen Viren nur innerhalb lebender Zel-
501
lcn vermehrt werden. Fr das Arbeiten mit Bakteriophagen und Pflanzenviren bedeutet dies keine besondere Schwierigkeit, da Bakterien und Pflanzen in praktisch jeder beliebigen Menge gezchtet werden knnen. Der Erforschung animaler Viren waren jedoch vor Einfhrung der Zellkulturtechnik recht enge Grenzen gesetzt. Als Nachweissystem stand fr animale Viren neben dem nicht immer anwendbaren Brutci nur das lebende Tier zur Verfgung, und sowohl Bruteier als auch lebende Tiere sind bei weitem nicht so leicht zu handhaben wie Pflanzen oder gar Bakterien.
Versuchstier
Fllen verwendet. So kann man z.B. auch heute noch manche Coxsackie A-Viren nur in der neugeborenen Maus isolieren. Auch fr einige andere Viren (z.B. manche slow viruses, s.u. und Kap. 11.6) existieren noch keine ZellkulturNachweissystemc. Fr Untersuchungen zur Pathogenese von Viruskrankheiten sind Tierversuche aber bleibend notwendig.
Bebrtetes Hhnerei Im Jahre 1931 wurde durch GOODPASILIRF das bebrtete Hhnerei als Nachweissystem fr animale Viren eingefhrt, wodurch zahlreiche Schwierigkeiten des aufwendigen Tierversuchs berwunden wurden. Die Eihute des Hhnerembryos umgeben 3 mit einer jeweils einheitlichen Zellschicht ausgekleidete Hhlen (Abb. 5.10): Amnionhhle, Allantoishhle und Dottersack. Zahlreiche Viren knnen in den entsprechenden Zellschichten vermehrt werden. Die Zellschicht der Amnionhhle wurde insbesondere zur Isolierung von Orthomyxo- und vielen Paramyxoviren benutzt. Will man bereits an das Hhnerei adaptierte Viren dieser Gruppen in groen Mengen, z.B. zur Herstellung diagnostischer Antigene oder von Impfstoffen zchten, so inokuliert man - was auch technisch leichter ist - in die Allantoishhle. In der Chorioallantoismembran (CAM) vermehren sich das Pocken- und das Herpesvirus unter Ausbildung charakteristi-
Die Verwendung lebender Tiere zur Viruszchtung bringt eine Reihe von Schwierigkeiten mit sich. So ist die Haltung mancher Tiere (z.B. von Affen fr die Zchtung von Polioviren) derart aufwendig, da ein quantitatives Arbeiten wegen der hierfr bentigten sehr groen Anzahl von Versuchstieren praktisch nicht mglich ist. In jedem Labor kann man ohne Aufwand W Kolibakterien oder menschliche Zellen zchten, 109 Affen existieren auf der ganzen Welt nicht. Auerdem knnen Wechselwirkungen zwischen Virus und Wirtstier (Resistenzfaktoren, immunologische Reaktionen usw.) den Isolierungsversuch in schwer kontrollierbarer Weise beeinflussen. Wegen dieser und anderer Schwierigkeiten werden lebende Tiere heutzutage nur in besonderen
Abb. 5.10 Der 10-12 Tage alte Hhnerembryo und die Lage der Nadel bei der Inokulation der verschiedenen Gewebe (aus DAVIS, DULBECCO, EISEN, GINSBERG und WOOD: Microbiology, Harper & Row, 1973).
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scher und voneinander unterscheidbarer Lsionen. Chlamydien und Rickettsien, die aus methodischen und differentialdiagnostischen Grnden zum Arbeitsgebiet vieler Virologen gehren, wachsen im Dottersack. Heute wird das Hhnerei auer zu den oben genannten Zwecken nur selten verwendet.
Zellkultur
Schon seit Beginn dieses Jahrhunderts war man in der Lage, Zellen in vitro zu kultivieren. Vor der Entwicklung der Antibiotika verhinderte jedoch die hufige bakterielle Kontamination der Kulturen eine breitere Anwendung dieser Technik. Zellkulturen wurden zum wichtigsten Nachweissystem fr animale Viren, nachdem ENDERS, WELLER und ROBBINS 1949 zeigen konnten, da das bislang als streng neurotrop geltende Poliovirus auch in Kulturen von menschlichem, nicht-neuralem Embryonalgewebe unter Ausbildung typischer, lichtmikroskopisch sichtbarer Zellzerstrungen (zytopathischer Effekt) vermehrt werden konnte. Fr bestimmte Fragestellungen kann man Organe oder Organstckchen (z.B. von der Trachea) in vitro mehrere Tage am Leben erhalten. Einige respiratorische Coronaviren knnen nur in solchen Organkulturen gezchtet werden. In Plasmagerinnsel eingebettete Gewebsstckchen bilden die Gewebekulturen, die in der Anfangszeit der in vitro Viruszchtung eine groe Rolle spielten. Heute sind die Gewebekulturen jedoch praktisch vollstndig von der durch Trypsinisierung gewonnenen Einschickt-Zellkultur verdrngt worden. Drei verschiedene Arten solcher Zellkulturen mssen unterschieden werden:
Primre Zellkulturen
Solche Zellkulturmedien bestehen aus einer gepufferten, isotonischen Salzlsung, die entweder durch komplexe biologische Zustze (Laktalbuminhydrolysat, Tryptosephosphat-Brhe usw.) oder aber durch definierte Mengen von Aminosuren, Vitaminen usw. (chemisch definierte Medien) komplettiert wird. Auerdem wird zumeist dem Nhrmedium noch Serum tierischer oder menschlicher Herkunft zugesetzt, das z.T. noch unbekannte, fr das Zellwachstum notwendige Faktoren enthlt. Mit den im Medium suspendierten Zellen werden geeignete Gefe aus Glas oder Plastik beschickt. Die Zellen sedimentieren auf den Boden des Gefes, wo sie anwachsen und sich durch Teilung vermehren, bis eine geschlossene, einschichtige Zellage (Monolayer) den Boden bedeckt. Durch komplexe, durch die Zelldichte determinierte Mechanismen (density-dependent inhibition) sistiert dann die weitere Vermehrung. Primrkulturen bestehen aus verschiedenen Zelltypen entsprechend der Zusammensetzung des Ausgangsorgans. Die hufig verwendeten Primrkulturen z.B. von menschlichen embryonalen Nierenzellen, menschlichen Amnionzellen oder von Zellen von Hhner- oder Muscembryonen sind fr ein breites Spektrum von Viren empfnglich. Durch die erneute Anwendung von Trypsin und/oder durch Entzug zweiwertiger Kationen (z.B. durch den Chelatbildner EDTA) knnen die Zellen wieder vom Glas und voneinander gelst und, in frischem Medium suspendiert, erneut kultiviert werden. Diese Subkultivierung oder Passage fhrt dann zur Sekundrkultur. Weitere Passagen gelingen im allgemeinen nicht ohne Anwendung bestimmter Tricks".
Diploide Zellstmme
Hierunter versteht man eine Kultur von Zellen, die unmittelbar von einem tierischen oder menschlichen Organ gewonnen wurden. Das steril entnommene und sauber prparierte Organ wird hierzu zunchst in kleine Stckchen von 2-5 mm Durchmesser zerschnitten. Durch die anschlieende Einwirkung z.B. des proteolytischen Enzyms Trypsin werden die Zellen aus ihrem Gewebsverband gelst, und man erhlt eine Suspension von Einzelzellen. Diese Zellen werden in Puffer gewaschen und in einer geeigneten Konzentration in einem Nhrmedium suspendiert.
Von manchen Organen (z.B. menschlichen embryonalen Lungen) kann man Zellen eines einheitlichen Typs in Kultur bringen, die hufiger (etwa 50mal) subkultiviert werden knnen. Die Zellen behalten whrend der Passagen ihr typisches Aussehen, ihre Empfnglichkeit gegenber bestimmten Viren und insbesondere ihren diploiden Chromosomensatz bei. Nach einer bestimmten Anzahl von Zellteilungen, die etwa derjenigen zu entsprechen scheint, die auch in vivo zu erwarten gewesen wre, altern" die Zellen und sterben ab. Menschliche embryonale Fibroblastenkulturen spielen eine groe Rolle fr die Isolierung zahlreicher Viren und insbeson-
5.1 Menschenpathogene Viren - Allgemeiner Teil Nachweis der Virusvermehrung in der Zellkultur Die Vermehrung von Viren fhrt oft zu charakteristischen Vernderungen in den beimpften Kulturen, die leicht nachgewiesen werden knnen.
Zytopathischer Effekt (CPE)
503
dere fr die Produktion von Impfstoffen (z.B. Tollwut-Impfstoff).

Permanente Zellinien
Diese Kulturen bestehen aus Zellen, die sich unbegrenzt oft teilen knnen. Solche praktisch unsterblichen" Zellen stammen entweder ursprnglich von Tumorgeweben ab oder sie entstehen in der Kultur (z.B. durch Mutation oder Transformation durch onkogene Viren bzw. kanzerogene Chemikalien). Sie weisen eine Reihe von morphologischen und funktionellen Unterschieden zu normalen" Zellen des gleichen Ursprungsgewebes auf. Die Zellen permanenter Linien sind aneuploid, sie sind entdifferenziert, und sie haben oft die Fhigkeit zur density-dependent inhibition" (s.o.) verloren. Die wohl bekannteste permanente Zellinie ist die von einem menschlichen Zervixkarzinom stammende HeLa-Linie (Abb. 5.13), die seit Anfang der fnfziger Jahre in den virologischen Instituten der ganzen Welt in Gebrauch ist. HeLaZellen enthalten bezeichnenderweise transformierende Gene des humanen Papillomvirus Typ 18.
Viele, wenn auch lngst nicht alle Virusinfektionen fhren zum Absterben der infizierten Zelle (zytozidalc Infektion). Die daraus resultierenden Vernderungen im Zelirasen werden als zytopathischer Effekt (CPE) bezeichnet. Sie sind im allgemeinen in der unfixierten und ungefrbten Kultur im Lichtmikroskop bei niedriger Vergrerung sichtbar. Die Morphologie des zytopathischen Effekts hngt nicht nur von der Art der infizierten Zellen ab; sie erlaubt mitunter Rckschlsse auf das isolierte Virus. So fhren z.B. Enteroviren zu einer Abrundung der vorher polygonalen Affennierenzellen und zu einer Ablsung der toten Zellen vom Boden des Kulturgefes (Abb. 5.11). Das Zytomegalievirus verursacht einen CPE, der durch groe abgerundete Zellen gekennzeichnet ist, die zwischen den
Abb. 5.11a-b a) Durch ein Enterovirus (Coxsackie B4) in permanenten Affennierenzellen hervorgerufener CPE; b) Nicht-infizierte Kontrolle.
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noch uninfizierten parallel ausgerichteten Fibroblastcn liegen wie die Krner in einer hre (Abb. 5.12). Adenoviren fhren oft zum Auftreten traubenfrmig miteinander verklumpter Zellen (Abb. 5.13). Im weiteren Sinne stellt auch die Bildung mehrkerniger Riesenzellen durch einige, meist umhllte Viren (Herpesviren, Orthomyxoviren, Paramyxoviren) einen zytopathischen Effekt dar. Einige Viren rufen intrazytoplasmatische (z.B. Pockenviren) oder intranuklere (z.B. Herpesviren) Einschlukrperchen hervor, die jedoch im allgemeinen nur im fixierten und gefrbten Prparat sicher gesehen werden knnen und in der heutigen Diagnostik keine Rolle mehr spielen. Ebenfalls lichtmikroskopisch darstellbar sind Vernderungen an den Metaphasen-Chromosomen (z.B. Brche), die u.a. durch Masernviren hervorgerufen werden knnen. So diagnostisch ntzlich die Entwicklung eines CPE ist, so schwierig ist es bei der Vielzahl von Virus-Zell-lnteraktionen, die molekularen Mechanismen des CPE przise zu definieren. So wird z.B. frh, ca. 30-90 min nach einer Enterovirus-Infektion, die zellulre Protcinsvnthese
abgeschaltet, was notwendig zum Zelltod fhren mu. Die Unterdrckung der zellulren Proteinsynthese ist aber keinesfalls die Ursache des 5-6 Stunden nach der Infektion zu beobachtenden CPE (s. Abb. 5.11), dessen unmittelbare Ursache bei der Komplexizitt der in der infizierten Zelle ablaufenden Vorgnge schwer zu przisieren ist, auch wenn die Entwicklung des CPE offensichtlich an die Synthese viralen Proteins gebunden ist. Der typische frhe durch Adenoviren hervorgerufene CPE (Abb. 5.13) ist auf das Protein der Pentonbasis des Viruspartikels zurckzufhren. Whrend der Internalisierung des Partikels bindet dieses Protein an die Fntegrine der Zelloberflche, wodurch es zur Dissoziation des Vitronektin von Integrinen kommt, deren Komplcxierung wesentlich fr die Zellanheftung und -ausbreitung auf Oberflchen ist. Wie oben ausgefhrt, gibt es fr die vielen VirusZellsysteme natrlich eine Vielzahl von Mechanismen, die zur Zellnekrose fhren. Der Parasitismus der Viren per se, z.B. Rekrutierung von Energie und Metaboliten. fhrt nicht notwendig zur Nekrose. So vermehrt sich
Abb. 5.12a-b a) Durch das Zytomegalievirus in menschlichen embryonalen Lungenfibroblasten hervorgerufener CPE; b) Nicht-infizierte Kontrolle.
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Abb. 5.13a-b a) Durch Adenovirus in HeLa-Zellen hervorgerufener CPE; b) Nicht-infizierte Kontrolle.
das Affenparamyxovirus SV 5 massenhaft in Affennierenzellen, ohne diese Zellen merklich zu schdigen. hnliches gilt auch fr humanpathogene Viren, z.B. das Virus der lymphozytren Choriomeningitis, die Hepatitisviren B und C und das Rtelnvirus, wobei immunpathologische Prozesse zur Krankheit fhren. Neben Schdigungen, die direkt zur Zellnekrose fhren oder immunpathologischen Vernderungen, ist noch ein dritter Weg, der zum Zelltod fhrt, von erheblicher Relevanz, nmlich die Apoptose, der programmierte Zelltod. Die Apoptose vollzieht sich unter physiologischer Kontrolle, z.B. whrend der Ontogenese. Entsprechendes geschieht infolge einer Virusinfektion, auch wenn im einzelnen noch nicht klar ist, in welchem Ausma apoptotische Prozesse eine Rolle spielen. Die Apoptose ist schon morphologisch klar von einer toxisch bedingten Nekrose unterscheidbar.
Hmadsorption
antwortlichen virusspezifischen Hmagglutinine (Glykoproteine, Spikes) in die Zellmembran eingebaut. Hierdurch knnen die Zellen die Eigenschaft gewinnen, zur Kultur gegebene rote Blutkrperchen an ihrer Oberflche zu adsorbieren. Diese Hmadsorption ist ebenfalls leicht im Lichtmikroskop zu beobachten. Zur Klrung: auch Viren ohne Hlle, z.B. bestimmte ECHOviren, hmagglutinieren mittels ihres Kapsids, verursachen aber keine Hmadsorption, da kein Hmagglutinin in die Zellmembran inkorporiert wird.
Interferenz
Eine grere Zahl umhllter Viren, die durch Knospung" aus der Zelle ausgeschleust werden (s. Kap. 5.1.7), besitzen die Fhigkeit, rote Blutkrperchen zu agglutinieren (Orthomyxoviren, Paramyxoviren, Togaviren). Whrend der Vermehrung dieser Viren werden die hierfr ver-
Wenn ein Virus in einer Zelle vermehrt wird, so wird diese hufig resistent gegenber der Superinfektion durch ein anderes Virus. Diesem als Interferenz bezeichneten Phnomen knnen verschiedene Mechanismen zugrunde liegen, die z.T. noch weitgehend unbekannt sind. Zum einen kann die Interferenz durch ein von der Zelle gebildetes Protein, das Interferon, das spter noch ausfhrlicher besprochen wird, bewirkt werden. Zum anderen kann die Konkurrenz mehrerer Viren um Zellrezeptoren oder um fr die Vermehrung wichtige Zellfaktoren (z.B. Substrate der Nukleinsuresynthese) dieses
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Phnomen verursachen (s. auch Dl-Partikel, Kap. 5.1.8). Die Interferenz kann dazu benutzt werden, die Vermehrung nicht zytopathogener Viren in der Zellkultur nachzuweisen. So wurde z.B. das Rtelnvirus dadurch entdeckt, da es infizierte Affennierenzellen, die keinerlei zytopathischen Effekt aufwiesen, resistent gegenber der Superinfektion mit dem zytopathogenen ECHOvirus 11 machte. Interferenz kann auch im Organismus eine erhebliche Rolle spielen, z.B. wenn der Intestinaltrakt mit anderen Enteroviren infiziert ist und dann eine Polio-Schluckimpfung nicht angeht" (s. Picornaviren, Kap. 6.7).
Nachweis viraler Antigene
Antigene im Zellberstand (extrazellulre Antigene) und intrazellulre Antigene nach Extraktion knnen auch mit weiteren immunologischen Verfahren nachgewiesen werden: Komplementbindungsreaktion, Immundiffusion, Immunprzipitation etc. In den Fllen, in denen hmagglutinierende Viren vermutet werden, prft man, ob der Zellkulturberstand Erythrozyten agglutiniert. Durch eine Hemmung der Agglutination mit bekannten Antiseren kann dann das agglutinierende Agens identifiziert werden.
Autoradiographie
Viren sind bzw. enthalten Antigene. Das Auftreten dieser Antigene im Rahmen der Virusvermehrung lt sich durch immunologische Methoden nachweisen. Intrazellulre Virus-Antigene werden im allgemeinen mit Enzym-(EIA) oder Fluoreszenzimmuntests (FIT) nachgewiesen (Methodik s. Kap. 2.3). Das Wesentliche dieser Methoden ist die Ausntzung der hohen Spezifitt immunologischer Reaktionen (u.U. mit monoklonalen Antikrpern) bei gleichzeitiger Verwendung geeigneter Reportermolekle (Farbreaktionen katalysierende Enzyme oder Fluorochrome). Die zu untersuchenden Zellen (Gewebe) werden fixiert, dadurch werden u.a. die Zellmembranen fr die Antikrper durchlssig. Die praktische Anwendung ist vielfltig. So kann die Virusinfektion in bestimmten Organen bzw. Zielzellen lokalisiert werden, z.B. Zytomegalievirus bei Allgemeininfektionen (Immunsupprimierte, prnatale Infektionen) in der Leber, RS-Virus im Rachen oder der Lunge von Suglingen etc. Das Verfahren dient auch der Schnelldiagnostik bei einem langsam replizierenden Agens wie dem Zytomegalievirus. Beim Virusisolierungsversuch (z.B. aus dem Urin) ist der zytopathische Effekt oft erst nach Wochen deutlich erkennbar. Zu seiner Vermehrung bedarf das Virus aber der Synthese von sog. Frhproteinen (ex- und -Proteine), die fr die Virusreplikation unerllich sind und schon wenige Stunden nach der Infektion synthetisiert werden. Mit ihrem Nachweis durch den EIA gelingt die Diagnose der Zytomegalieinfektion schon 12-56 Stunden nach Probeneingang, so da rechtzeitig gezielte therapeutische Manahmen mglich werden (Abb. 5.14, Farblafeln).
Mit dieser Methode lt sich z.B. die Vermehrung der viralen Nukleinsure untersuchen. Man bietet der infizierten Kultur hierzu radioaktiv markierte Bausteine der Nukleinsuresynthese (z.B. 3H-Uridin) an, die in neugebildete Nukleinsure-Molekle eingebaut werden. Exponiert man nun eine solche Kultur einer Fotoemulsion, so wird diese berall dort geschwrzt, wo radioaktives Material eingebaut wurde. Ganz analog kann mit markierten Aminosuren die Proteinsynthesc untersucht werden. Somit knnen Ort und Umfang der Biosynthese erfat werden. Das Verfahren ist nur dann zum Studium der Vermehrung viraler Makromolekle tauglich, wenn zellulre und virale Synthese differenziert werden knnen (Abschaltung zellulrer Synthese z.B. nach Infektion oder durch Actinomyein D, unterschiedliche Lokalisation der Synthese zellulrer und viraler Makromolekle). Die Abb. 5.15 macht die unterschiedliche Lokalisation der Synthese zellulrer und viraler RN A deutlich. Die uninfizierte Zelle zeigt nach 5 Minuten Exposition von 3Ff-Uridin nur Silberkrner ber dem Kern (A). Nach Infektion mit einem Picornavirus findet sich die virale RNASynthese im Zytoplasma (hier 6 h p. i.), die im Kern lokalisierte zellulre RNA-Synthese ist gehemmt (B).
Gentechnische Verfahren
Der Nachweis erregerspezifischer Nukleinsure bzw. einzelner Gene oder Nukleotidsequenzen hat die Grundlagenforschung und Virus- bzw. mikrobiologische Diagnostik revolutioniert. Bei sorgfltiger Technik ist ein spezifischeres Kriterium als die Nukleotidsequenz (Gene" bzw. Bruchstcke davon) nicht denkbar, die Anwendungen sind vielfach: In-situ-Hybridisierung", SOUTHERN Blot, Northern Blot, Dot Blot, erlau-
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Abb. 5.15a-b Effekt einer Picornavirusinfektion auf die Verteilung der RNA-Synthese in der Zelle, a) Uninfizierte Zelle; b) infizierte Zelle 6 Stunden nach Virusinokulation (FRANKLIN, R. M. and D. BALTIMORE, Cold Spring Harbor Symp. Quant. Biol. 27 (1962) 1 75).
bcn quantitative Aussagen. Bei manchen Viren, z.B. den Papillomviren (s. dort) ist man fr den Nachweis auf die Nukleinsure-Hybridisierung angewiesen, da hier Infektionstests fehlen (Genotypisicrung s.o.). Entsprechendes gilt fr den Nachweis des Hepatitis B-Virus, wobei die quantitative DNA-Bestimmung des HepatitisB-Virus im Blut ein wesentlicher epidemiologischer (Infektiositt!) und prognostischer (chronische Hepatitis, Therapieerfolg) Marker ist (s. dort). Mit der Polymerase-Kettenreaktion (PCR) ist eine extrem empfindliche, in wenigen Stunden durchgefhrte und heute breit angewandte Methode zur Hand. So ist der Virusnachweis aus dem Liquor bei der Herpesenzephalitis im Frhstadium in 12-24 Stunden zu fhren und erffnet gnstige Bedingungen fr die spezifische Therapie. Bei manchen Infektionen, wie z.B. der Zytomegalie, ist die quantitative PCR unbedingt anzustreben, um diagnostisch relevante Ergebnisse zu erhalten. Restriktionsendonukleasen erkennen spezifische Nukleotidsequenzen, die ber das Virusgenom verteilt sind, EcoRI z.B. die Sequenz GAATTC in Richtung 5'^3' auf jedem DNAStrang. Nach Verdauung mit einem entspre-
chenden Enzym und anschlieender AgaroseGelelektrophoresc findet sich dann ein spezifisches Muster. Diese Methode des genomischen Fingerprinting" lt im allgemeinen Gleichheit oder Ungleichheit von Virusgenomen erkennen. So kann man molekulare Epidemiologie" treiben, womit es z.B. gelingen kann, Infektionsketten von Herpes genitalis zu bestimmen. Der frhere Nachteil der Nukleinsure-Hybridisicrungsverfahren, nmlich die Notwendigkeit, radioaktiv markiertes Material zu verwenden, ist zunehmend durch nichtradioaktive Alternativverfahren behoben (s. Untersuchungsverfahren Kap. 5.1.13). Heute sind gentechnische Verfahren eine entscheidende diagnostische Methode fr praktisch alle Viren. Quantitativer Nachweis von Viren Fr wissenschaftliche und viele diagnostische Fragestellungen ist ein quantitatives Vorgehen unerllich. Zur Bestimmung der Virusmenge in einer Virussuspension existieren verschiedene Verfahren, von denen hier drei kurz besprochen werden sollen.
Auszhlen von Viruspartikeln im Elektronenmi-
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kroskop. Hierfr wird ein gemessenes Volumen der unbekannten Virussuspension mit einer bekannten Anzahl von z.B. Latex-Partikeln gemischt. Im Elektronenmikroskop werden dann sowohl die Latex-, als auch die Viruspartikel in angetrockneten Mikrotropfen gezhlt. Aus dem Verhltnis der Partikelzahlen kann dann die Viruskonzentration errechnet werden. Mit dieser Methode wird die Gesamtmenge der Viruspartikel ermittelt, es wird nicht zwischen infektisen und nicht-infektisen Viren unterschieden. In den meisten Fllen interessiert jedoch nur die Konzentration an infektisen Viren. Die Menge infektiser Viren in einer Suspension, der sog. Infektiosittstiter, wird durch die folgenden Methoden bestimmt: Quantitative Plaque-Methode. Diese quantitative oder Auszhlungsmethode entspricht der Mengenbestimmung von Bakterien durch Auszhlen der Kolonien, die durch eine geeignete Verdnnung der Bakterien-Suspension hervorgerufen werden. Jede Kolonie ist die Nachkommenschaft eines einzelnen Bakteriums, was sich in einer linearen Beziehung zwischen Verdnnungsgrad und Koloniezahl manifestiert (Abb. 5.16). In der mit Viren infizierten Zellkultur knnen solche Kolonien" im allgemeinen nicht entstehen, da neugebildete Tochterviren durch Konvektion im Zellkulturmedium fortgeschwemmt werden und an verschiedenen anderen Stellen der Kultur ihrerseits Zellen infizieren knnen. Verhindert man jedoch diese ungeregelte Ausbreitung von Tochterviren, so entstehen mit der Zeit grer werdende Defekte (Plaques) in der Zellkultur, deren Anzahl der Menge der infizierenden Viren entspricht (Abb. 5.17). Der sog. PIaque-Test fr animale Viren wurde von DULBECCO und VOGT entwickelt. In der Praxis wird so verfahren, da eine Serie von Zellkulturen mit einer Verdnnungsreihe der Virussuspension inokuliert wird. Durch Zusatz von Agar wird das Nhrmedium verfestigt. Dadurch kann sich die Infektion, ausgehend von der ursprnglich infizierten Zelle, nur lokal von Zelle zu Zelle ausbreiten. Nach wenigen Tagen werden in den Kulturen, die mit einer geeigneten Virusverdnnung infiziert wurden, voneinander abgrenzbare Bezirke abgestorbener Zellen, eben Plaques, sichtbar. Diese Plaques knnen im allgemeinen mit dem bloen Auge erkannt werden. Jeder Plaque geht in der Regel auf die Infektion durch ein Virus bzw. durch eine sog. plaquebildende Einheit (PBE) oder plaque-
Abb. 5.16 Lineare Abhngigkeit der Anzahl neugebildeter Bakterienkolonien von der Verdnnung der Bakteriensuspension.
forming unit (pfu) zurck, was wiederum - analog dem Beispiel mit den Bakterienkolonien (s. Abb. 5.16) - zu einer linearen Beziehung zwischen der Verdnnung der Virussuspension und der Anzahl der Plaques fhrt. Der Gehalt einer Suspension an infektisem Virus (Titer) wird folgendermaen berechnet: Rufen z.B. 0,1 ml einer 10 7 verdnnten Virussuspension im Mittel 46 Plaques hervor, so sind in 1 ml der unverdnnten Suspension 4,6 x 109 PBE enthalten. Aus dem Gesagten ergibt sich auch, da der Plaquetest geeignet ist. Virusklone, Nachkommen einzelner Viruspartikel, zu isolieren, eine offenbar wichtige genetische Methode. So erkennt man auf Abb. 5.17 Plaques verschiedener Gre, die sich nach Isolierung als genetisch stabile Virusvarianten erwiesen.
Quantitative Endverdnnungsmethode. Bei die-
ser Methode wird ebenfalls eine geometrische Verdnnungsreihe der zu untersuchenden Virussuspension hergestellt. Mit jeder Verdnnung werden dann mehrere Zellkulturen (Eier oder Versuchstiere) beimpft. Solange im Inokulationsvolumen Viren enthalten sind, gleichgltig ob 1, 2, 3 usw., kommt es zur Infektion der Kultur (Alles-oder-Nichts-Reaktion).
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derungen der Virusdosis entsprechen nur geringfgige nderungen in der Wirkung, d.h. in diesem Bereich wre eine Messung unscharf. Im Gegensatz dazu ist die Steigung der Kurve im Bereich der 50%-Wirkung relativ gro und damit eine przise Messung leichter mglich. Man ermittelt deshalb diejenige Virusverdnnung (evtl. durch rechnerische Interpolation), durch die gerade 50% der beimpften Kulturen infiziert werden, und nennt die darin pro Inokulationsvolumen enthaltene Virusmenge eine IDS(1 (Tnfektionsdosis 50%). Werden z.B. durch die Verdnnung 1:100000 vier von acht beimpften Rhrchen infiziert (Inokulationsvolumen stets 0,1 ml) so erhlt die unverdnnte Virussuspension 10MID5in0,l ml.
Abb. 5.17 Plaquetest mit dem Virus der klassischen Geflgelpest auf Kulturen von Fibroblasten aus Hhnerembryos. Beachte die groe und kleine Plaquevariante (STAICER, H. R. Virology 22 (1964) 420).
5.1.7 Wechselwirkungen zwischen Virus und Zelle

Da Viren nur innerhalb lebender Zellen ein von der infizierten Zelle geborgtes - Leben" entfalten, beanspruchen die Wechselwirkungen zwischen ihnen und den Zellen das grte Interesse der Virologen. Leider ist es im Rahmen dieses Buches nicht mglich, diesem zentralen Kapitel der Virologie auch nur annhernd gerecht zu werden. Unter natrlichen Gegebenheiten ist die Voraussetzung fr die Realisierung viraler Funktionen die Infektion einer empfnglichen Zelle. Von einer erfolgten Infektion kann erst
Trgt man den Anteil der durch die verschiedenen Verdnnungsstufen infizierten Kulturen gegen den Logarithmus der Verdnnung auf, so erhlt man die sigmoide Kurve von Abb. 5.18. Diese Kurve verluft wie bei vielen Dosis-Wirkungs-Beziehungen im Bereich der 0%- und der 100%-Wirkung relativ flach, relativ groen n-
Abb. 5.18 Beziehung zwischen dem Anteil infizierter Kulturen und der Verdnnung der Virussuspension.
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dann gesprochen werden, wenn die Virusnukleinsure in die Zelle gelangt und irgendeine ihrer Genfunktionen realisiert. Die Nukleinsure stellt also das eigentliche infektise Prinzip" der Viren dar. Viren knnen nur ein begrenztes Spektrum von Zellen infizieren. Zellen, die durch ein bestimmtes Virus nicht infiziert werden knnen, da ihnen z.B. die fr die Adsorption notwendigen Rezeptoren fehlen, werden als resistente Zellen bezeichnet. Im Gegensatz dazu knnen nichtpermissive Zellen zwar infiziert werden, es werden jedoch nicht alle viralen Gene realisiert (abortive Infektion). Dies kann wirtszelloder virusbedingt sein. Die Infektion einer Zelle durch ein Virus kann fr beide verschiedene Folgen haben, die in den folgenden Abschnitten besprochen werden.
Produktive Infektion
Adsorption
Hierbei werden von der Zelle nach Magabe des viralen Genoms neue infektise Viren synthetisiert, es kommt also zur Virusvermehrung. In vielen bisher bekannten Fllen fhrt die produktive Infektion zum Tod der Zelle (zytozidale Infektion). Neben anderem liegt ein Grund fr den Zelltod darin, da die meisten Viren die zellulre Makromolekl-Synthese abschalten (siehe die Abschaltung der zellulren RNA-Synthese nach einer Picornavirusinfektion in Abb. 5.15). In manchen Virus-Zellsystemen berlebt die Zelle jedoch und teilt sich weiter, wobei einige oder alle Tochterzellen weiterhin Virus synthetisieren (endosymbiotische Infektion). Nach der Infektion durch bestimmte Tumorviren (z.B. Rous-Sarkom-Virus) berlebt die Zelle zwar und unterhlt weiter die Virusvermehrung, es kommt jedoch zur onkogenen Transformation der Zelle, und die Zelle verhlt sich nun wie eine Tumorzelle. Die Virusvermehrung stellt trotz ihres exzessiv parasitischen Charakters einen hoch regulierten Proze dar. Sie wird herkmmlicherweise in folgende Stadien eingeteilt:
1. 2. 3. 4. Adsorption Penetration Freisetzung der Virusnukleinsure (Uncoating) Synthese von Virusproteinen und Replikation der Virusnukleinsure 5. Zusammenbau der Virusbestandteile zu Viria (Reifung) 6. Ausschleusung der neugebildeten Viren.
Der erste Schritt bei der Infektion ist die spezifische Bindung des Virus an bestimmte Rezeptoren der Zellmembran. Adsorbiertes Virus kann durch Antikrper noch neutralisiert werden. Durch experimentelle Manipulationen kann man das adsorbierte Virus in vielen Fllen nahezu vollstndig in infektiser Form zurckgewinnen. Die Rezeptoren der Zellmembran sind fr die einzelnen Viren mehr oder weniger spezifisch und heute in groem Umfang molekularbiologisch charakterisiert (Beispiele HIV und Picornaviren). Das Wirtsspektrum eines Virus kann u.a. davon abhngen, ob an der Zelloberflchc die entsprechenden Rezeptoren fr die Bindungsstellen des Virus vorhanden sind oder nicht. Freie infektise Nukleinsure, die man aus manchen Viren isolieren und in eine Zelle einschleusen kann (z.B. bestimmte DNA-Viren, Picornaviren, Togaviren, Coronaviren etc.), hat dann ein wesentlich greres Wirtsspektrum als die kompletten Viria. So vermehrt sich z.B. Poliovirus nicht in Hhnerfibroblasten. Dies liegt daran, da den Hhnerfibroblasten die fr die Adsorption notwendigen Rezeptoren fehlen. Extrahierte Poliovirus-RNA kann demgegenber von den Zellen aufgenommen werden und diese zur Produktion kompletter Polioviren veranlassen. Die neugebildeten Viren haben wiederum keine Mglichkeit, weitere Hhnerfibroblasten der Kultur zu infizieren. Deshalb fhrt die Infektion von Hhnerfibroblasten durch Poliovirus-RNA nur zu einem einzigen Vermehrungszyklus des Virus. Die freie RNA von Viren mit viriongebundener Transkriptase (s.u.) ist selbstverstndlich nicht infektis.
Penetration
Bei umhllten Viren kann das Envelope mit der Zellmembran fusionieren und das Nukleokapsid ins Zellinnere gelangen. Auch nackte Viren scheinen in vielen Fllen mit der Zellmembran zu reagieren. Dabei erfahren sie eine Konformationsnderung. Sowohl umhllte als auch nackte Viren scheinen aber auch durch Endozytose (Phagozytose, Viropexis) in die Zelle zu gelangen und erst dann, unter Umstnden wiederum erst nach Interaktion mit der eingestlpten1" Zellmembran oder endosomalen Membranen, das Zytoplasma zu erreichen.
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Uncoating Damit die Virusnukleinsure wirksam werden kann, mu sie aus dem Nuklcokapsid freigesetzt werden. Auch im Deutschen hat sich hierfr der Ausdruck Uncoating" eingebrgert. Experimentell kann man das erfolgte Uncoating z.B. dadurch nachweisen, da die virale Nukleinsure dann (nach Aufbrechen der Zelle) durch Nukleasen abgebaut werden kann. Der Abbau des Virions fhrt dazu, da in der Zelle kein infektises Virus mehr nachgewiesen werden kann (infektise Nukleinsure kann u.U. natrlich weiter gefunden werden). Das Verschwinden der Virion-Infektiositt wird als Virusfinsternis oder Eklipse bezeichnet. Sie endet mit dem ersten Auftreten fertiger Tochterviren. Bei umhllten Viren beginnt die Eklipse mit der Fusion von Virus- und Zellmembran, bei nackten Viren u.U. nach Konformationsnderung und eventuellem Verlust eines Strukturpolypeptids (bei Poliovirus dem Verlust von VP4). Anmerkung: Man beachte die begriffliche Trennung von Eklipse" und Uncoating": Eklipse ist Verlust der Infektiositt des Viruspartikels, z.B. mit Fusion von Virus-Envelope und Zellmembran. Die Virusnukleinsure kann dann noch im Nukleokapsid enthalten, also noch nicht freigesetzt sein. ber den przisen Mechanismus des Uncoating wissen wir wenig. Eine Sonderstellung nehmen die Pockenviren ein. Diese Viren verlieren die uere ihrer kompliziert aufgebauten Hllen unmittelbar nach der Penetration. Der weitere Abbau erfordert die de-novo-Synthese eines viruskodierten uncoating enzyme" zur Freisetzung der VirusDNA aus dem Core.
Synthese von Virusproteinen und -nukleinsure
Stadien"-Einteilung, da Stadium 4 teilweise vor Stadium 3 liegt.
In diesem Stadium der Vermehrung bestehen Unterschiede zwischen DNA- und RNA-Viren, die insbesondere die zeitliche Regulation betreffen. So werden bei den DNA-Viren zunchst sog. Frhproteine translatiert (besonders fr die Synthese bentigte Enzyme, wie Polymerasen), whrend mit der Replikation der Virus-DNA die sog. Sptproteine (Strukturproteine) gebildet werden.
Anmerkung: Zu den Frhproteinen gehrt auch das oben erwhnte uncoating enzyme" der Pockenviren. Hier zeigt sich die Schwierigkeit einer konsequenten
Eine Unterteilung in Frh- und Sptprozesse wird bei den RNA-Viren im allgemeinen nicht durchgefhrt. Entscheidender ist jedoch, wie es zur Bildung der viralen Messenger-RNA kommt, die ja letztlich die Translation der Virusproteinc an den Ribosomen der Zelle bewirkt. Der Nukleinsurestrang mit der Polaritt der mRNA wird nach allgemeiner bereinkunft als (+)-Strang bezeichnet. Es scheint sinnvoll, die Viren nach ihren Replikationsmechanismen und der Beziehung des Genoms zur mRNA in verschiedene Gruppen einzuteilen (s. Abb. 5.19 und 5.20): 1. Doppelstrngige DNA-Viren (Papovaviren [s. Kap. 6.2], Adenoviren, Herpesviren, Poxviren). Hier folgt die Synthese der mRNA im Prinzip dem aus der Zelle bekannten Modell. Unmittelbar an der Doppelstrang-DNA knnen monocistronische mRNA-Molekle durch zumeist zellulre RNA-Polymerascn (aber mit Teilnahme viraler Faktoren) transkribiert werden, wobei beide Strnge der DNA als Matrize dienen knnen. 2. Einzelstrngige DNA-Viren (Parvoviren). Parvoviren, die sich ohne Helfcrvirus vermehren knnen (Genera Parvovirus und Erythrovirus [B 19 Virus]), sind von pathogener Bedeutung fr den Menschen (s.o. und Kapitel 6.1). Die Virusreplikation findet im Zellkern statt und bentigt hierfr Funktionen der S-Phase des Zellteilungszyklus. Die Abhngigkeit der Parvovirusvermehrung von sich teilenden Zellen erklrt viele Aspekte der Pathogenitt dieser Virusgruppe. Der DNA-Einzelstrang des Virus wird durch zellulre DNA-Polymerase II in ein DNA-Doppelstrang-Intermedirprodukt berfhrt, das als Matrize zur Transkription viraler mRNAs durch weitere zellulre Enzyme dient. Alternatives Spleien vermehrt das geringe Kodierungspotential des Virus. U.a. arretiert ein Nichtstrukturprotein des Virus den Zellzyklus in der S-Phase. Der hochkomplexe Vermehrungszyklus der Parvoviren demonstriert wieder einmal, wie knstlich - wenn auch didaktisch hilfreich - eine Stadieneinteilung der Virusvermehrung ist. 3. Einzelstrngige RNA-Viren mit Messenger(+)-Polaritt (Picornaviren, Astroviren, Caliciviren, Togaviren, Flaviviren, Coronaviren). Bei diesen Viren kann die Virus-RNA unmittelbar als Messenger fungieren. Im Falle der Picornaviren translatiert die Virus-RNA ein riesiges
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Abb. 5.19
Einteilung von Virusfamilien nach den Replikationsstrategien und der Beziehung des Virusgenoms zur mRNA. Die Pfeile innerhalb der Ksten zeigen den Informationsflu whrend der Replikation. Die Pfeile in Richtung der mRNA beginnen bei der Matrize der mRNA-Synthese (WATSON et al., Molecular Biology of the Gene, Benjamin / Cummings Publ. Co., Inc., 1987).
(multicistronisches) Protein, das schon whrend der Synthese enzymatisch in die eigentlichen Virusproteine geschnitten" wird (processing). Die Replikation der RNA aller Viren dieser Gruppe erfordert viruskodierte Enzyme (RNAabhngige RNA-Polymerasen), die (+)-StrangRNA ber einen komplementren (-)-RNAStrang als Intermedirprodukt synthetisieren knnen. Bekanntlich fehlt der uninfizierten Zelle ein derartiges Enzymsystem. An einem Komplementrstrang werden gleichzeitig mehrere (+)-Strnge gebildet, wodurch die Effektivitt der Synthese der bentigten Virion-RNA gesteigert wird (Abb. 5.21). Die Struktur aus (-)-Strang und mehreren (+)-Strngen samt RNA-Polymerasen nennt man replikative Intermedirform (RI). 4. Einzelstrngige RNA-Viren mit einem RNAMolekl von Antimessenger-Polaritt (Paramyxoviren, Rhabdoviren, Filoviren). An der RNA dieser Viren werden durch eine im Virion enthaltene Transkriptase mehrere monocistronische mRNA-Molekle synthetisiert. 5. Einzelstrngige RNA-Viren mit mehreren
RNA-Moleklen und Antimessenger-Polaritt (Orthomyxoviren). Bei Orthomyxoviren besteht das Genom aus 8 oder mehr RNA-Stcken mit (-)-Polaritt. Jedes Stck wird von einem im Virion vorhandenen Enzym zumeist zu monocistronischer mRNA transkribiert. 6. Doppelstrngige RNA-Viren (Reoviren). Die 10-12 (je nach Genus) doppelstrngigen RNASegmente der Reoviren werden ebenfalls durch ein Virion-Enzym transkribiert, und zwar noch innerhalb des im Zytoplasma lokalisierten, parentalen, zum Corc(oder subviralen)-Partikel abgebauten Virions. Die Virion-Transkriptase benutzt den (-)-Strang des jeweiligen Doppelstrang-Segments als Matrize. Die Transkription erfolgt zeitlich reguliert. Die verschiedenen (+)-Strang-mRNAs werden durch die Vertices des Corc-Partikels herausgedrngt und haben 2 Funktionen: Sie dienen erstens als - zumeist monocistronische Messenger fr die Reovirusspezifischen Struktur- und Nichtstrukturproteine. Die RNA dient aber auch - allerdings erst Stunden spter - als Matrize fr die Replikase, die den (-)-Strang synthetisiert. Genomischer
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(+)-Strang und komplementrer (-)-Strang bilden dann die doppelstrngige RNA fr die Tochterviren.
7. Einzelstrngige RNA Viren mit ambisense"
Polaritt (Arenaviren, Bunyaviren). Das wesentliche Merkmal dieser Gruppe von RNA-Viren (die 2 bzw. 3 RNA-Stcke beinhalten) ist die zweifache Polaritt einzelner RNA-Segmente:
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lich, Modelle der Transformation von Zellen durch RNA-Tumorviren zu entwickeln, die mit dem zentralen Dogma der Molekularbiologie in Einklang stehen (s. u.a. Retroviren mit und ohne Onkogen). 9. Hepadnaviren. Viren dieser Gruppe besitzen wie schon ausgefhrt eine partiell doppelstrngige DNA, wobei der (-)-Strang, komplementr zur mRNA, komplett ist. Die DNA-Replikation erfolgt ber eine (+)-Strang-RNA-Zwischenstufe, das sog. Prgenom (s. o.). Die Transkription und Replikation viraler DNA findet im Zellkern statt. Eine Ausnahme sind die Poxviren, deren DNA wie die Nukleinsure
Abb. 5.21 Vermehrung von Poliovirus-RNA: Gleichzeitige Bildung mehrerer (+)-Strnge an einem (-)-Strang.
ein Teil des Genomsegments hat mRNA-Polaritt, der andere Antimessenger-Polaritt (daher ambisense,,: engl. sense = Sinn; ambi von lat. ambo, ambae, ambo = beide zusammen.). Notwendige Folge dieser Struktur ist, da ein Teil der mRN A von der genomischen RNA, der andere von deren komplementrer RNA transkribiert wird. 8. Retroviren. Die Viren dieser Gruppe enthalten Einzelstrang-RNA, die durch eine im Virion enthaltene RNA-abhngige DNA-Polymerase (reverse Transkriptase) zu doppelstrngiger DNA. dem Provirus, transkribiert wird. Diese im Zytoplasma synthetisierten DNA-Stcke gelangen in den Zellkern, werden zirkularisiert und ins Wirlsgenom integriert. Integration scheint die Voraussetzung fr die Zelltransformation und fr die weitere Vermehrung zu sein. An der integrierten DNA wird dann eine RNA in voller Lnge transkribiert. Sie hat zwei Funktionen: einmal als genomische RNA in das Viruspartikel verpackt zu werden, zum anderen als mRNA. Die mRNA in voller Lnge ist natrlich multicistronisch (s. Poliovirus), sie kann aber auch durch Spleien in subgenomische mRNA verndert werden. Die Entdeckung der reversen Transkriptase durch THMIN und BALTIMORE bedeutete eine wissenschaftliche Sensation. Bis dahin war angenommen worden, da der Informationsflu nur von der DNA zur RNA, nicht aber umgekehrt verlaufen knne. Auerdem war es nun mg-
Abb. 5.22 Intrazellulre parakristalline Ansammlung von Polioviren. Ultradnnschnitt einer infizierten Zelle (DALES, S., H. J. ECGERS, I. TAMM, and C. PALADE: Virology 26(1965) 379).
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zumindest der meisten RNA-Viren im Zytoplasma transkribiert und repliziert wird. Reifung der neugebildeten Viren Der Zusammenbau der Virusproteine zu Struktureinheiten und deren Zusammenlagerung zum Kapsid geschieht in der Zelle wohl zumeist nicht spontan" (seif assembly), sondern unter Verwendung ordnender HilfsStrukturen" und energiereicher Bindungen. Trotz ausgedehnter Untersuchungen bei ikosaedrischen Viren (z.B. Poliovirus) sind aber die detaillierten Mechanismen noch nicht bekannt. Die Nukleokapside knnen entweder ohne Kumulation in der Zelle sofort ausgeschleust werden, oder sie sammeln sich zu kristallartigen Strukturen an, die in Dnnschnitten infizierter Zellen oftmals gesehen werden knnen (Abb. 5.22).
Ausschleusung
Die Ausschleusung nackter Viren erfolgt entweder als aktive Leistung der Zelle in Form einer umgekehrten Phagozytose oder die neugebilde-
ten Viren kumulieren in der Zelle bis zu deren Lyse. Eine Besonderheit stellt die Ausschleusung der umhllten Viren dar. Das Envelope ist eine virusspezifisch vernderte Membran der Wirtszelle, d.h. die Lipide und Glykolipide des Envclopes stammen grtenteils von der Wirtszelle, whrend die Proteine virusspezifisch sind und in die Membran neu eingebaut werden. Das fertige Nukleokapsid verbindet sich z.T. vermittelt ber ein M-Protein mit der Innenseite der so vernderten Membran und bewirkt in ihr eine Ausstlpung. Schlielich lst sich der ausgestlpte Membranteil ab und schliet sich als Hlle um das Nukleokapsid. Dieser Vorgang wird als budding" oder Knospung bezeichnet (Abb. 5.23). Herpesviren, die sich im Kern vermehren, erhalten ihr Envelope zumeist beim Durchtritt durch die Kernmembran, whrend z.B. die umhllten Toga- oder Orthomyxoviridae an der ueren zytoplasmatischen Membran knospen. Durch den vorangehenden Einbau virusspezifischer Proteine in die Zellmembran erhlt die Zelloberflche hnliche Eigenschaften wie das Envelope des Virus. So kommt es z.B. zum Phnomen der Hmadsorption, die der Hmaggluti-
Abb. 5.23 Knospung eines umhllten Leukosevirus an der Membran einer infizierten Zelle (H. FRANK, Tbingen).
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Abb. 5.24
Schematische Darstellung des Vermehrungszyklus von Poliovirus.
nation durch das Virus entspricht. Durch die Reaktion der vernderten Zelloberflche mit den entsprechenden Virusrezeptoren einer nicht infizierten Nachbarzelle knnen die Zellen in Analogie zur Adsorption und Penetration miteinander verschmelzen und Riesenzellen bilden (endogene Fusion). Die Abbildungen 5.24 und 6.30 zeigen zusammenfassend schematisch die Vermehrungszyklen des Polio- bzw. Influenzavirus. Es mu aber noch einmal betont werden, da die Vermehrungszyklen selbst von simplen" Viren - wie auch Polioviren - hochregulierte, komplizierte Prozesse sind, die in diesem Rahmen nicht dargestellt werden knnen. Es ist offensichtlich, da das Studium der Struktur und Replikation von Viren als Modell und Anregung zum Verstndnis entsprechender Prozesse bei hheren Organismen dienen kann.
5.1.8 Anomale Virusvermehrung (abortive Infektion und Dl-Partikel)

Aus Grnden, die an der Zelle (nicht-permissive Zelle, chemische Behandlung der Zelle) oder
am Virus (defektes Virus) liegen knnen, kommt es hier nur zu einem unvollstndigen, abortiven Vermehrungszyklus, d.h. nur einige Viruskomponenten oder auch alle werden synthetisiert, aber neue, infektionstchtige Viren werden nicht gebildet. Auch die abortive Infektion kann zum Zelltod oder zur Transformation der Zelle fhren. Eine Zelle wird fr ein Virus nicht-permissiv", wenn ihr z.B. ein Enzym oder eine tRNA fehlt, die das betreffende Virus zur Vermehrung bentigt. Werden nicht-permissive Zellen, in denen ein abortiver Zyklus abgelaufen ist, mit permissiven Zellen kokultiviert oder fusioniert, so kann u.U. die normale Virusvermehrung noch abgeschlossen werden. Fusionen verschiedener Zellen knnen dadurch erreicht werden, da man der Kultur bestimmte Viren (z.B. Parainfluenzaviren) zusetzt (exogene Fusion). Die Fusion tritt auch ein, wenn das fusionierende Virus durch UV-Bestrahlung inaktiviert worden ist. Mittels der Kokultivierung von Hirnbiopsiematerial erkrankter Kinder mit Affennierenzellen kann z.B. das Virus der subakuten sklerosierenden Panenzephalitis gelegentlich isoliert werden, ein Masernvirus, dessen Expression von Genen, die fr
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Strukturproteine des Envelopes kodieren, in Hirnzellen stark restringiert ist. Parallel dazu knnen Mutationen z.B. im M-Protein auftreten, die eine erfolgreiche Translation nicht mehr zulassen. Abortive Vermehrungszyklen mit genetisch defekten Viren sind keine Seltenheit (s. Kap. 5.1.9, Mutationen und ts-Mutanten). Durch Koinfektion mit einem Helfer-Virus, meist einem verwandten Virus, kann der Defekt durch Bereitstellung der defekten Funktion temporr ausgeglichen werden. Die defekten Nachkommen bedrfen wiederum eines Helfers, es sei denn, es ist z.B. durch Rckmutation zu einer permanenten Reparatur im genetischen Material des Virus gekommen. Ein extremes Beispiel stellt das Adeno-Associated Virus (AAV) des Menschen dar, ein Parvovirus, das zum Genus Dependovirus gehrt (s. dagegen Genera Parvovirus und Erythrovirus, Kap. 6.f). Wie der Name nahelegt, wird dieses Virus nur in Zellen repliziert, die gleichzeitig mit Adenoviren (oder Herpesviren) infiziert sind. Dabei substituiert das Helfervirus eine bei Dependoviren defekte Funktion in der DNAReplikation. Eine besondere Klasse von defekten Viren sind die sog. defekten interferierenden Viruspartikel, die Di-Partikel. Wenn z.B. Influenzaviren mit hoher Multiplizitt (= Anzahl der eingesetzten Viruspartikel pro Zelle) wiederholt passagiert werden, so kann die Ausbeute infektiser Partikel um den Faktor 106 zurckgehen, obwohl die Gesamtzahl von Partikeln ungefhr erhalten bleibt, d.h., es werden groe Mengen defekter Partikel produziert, die mit der Synthese infektionstchtiger interferieren. Dieses Phnomen wurde 1952 zuerst durch VON MAGNUS intensiv untersucht (v. MAGNUS-Phnomen). Den defekten Partikeln fehlt ein Teil des Genoms. Zur Vermehrung sind sie auf die Hilfe infektionstchtiger, homologer Viren angewiesen, obwohl sie selbst auch Funktionen in Abwesenheit infektionstchtiger Partikel ausben knnen (Abschaltung der Wirtszcll-Biosynthese, Synthese von Virusproteinen). Durch Passagen bei niederen Multiplizitten knnen die Di-Partikel wieder eliminiert werden. Di-Partikel sind nicht nur bei Influenzaviren, sondern z.B. auch bei Rhabdo-, Polio-, Herpesund Papovavircn beschrieben worden. Es handelt sich also um ein bei fast allen RNA- und DNA-Viren vorkommendes, ubiquitres Phnomen.
Zelltransformation Verschiedentlich wurde bereits die Transformation der Zelle als mgliche Folge des Virusbefalls erwhnt. Transformation bedeutet, da die Zelle durch das infizierende Virus zwar nicht gettet wird, sich jedoch - im Gegensatz zu den Verhltnissen bei der endosymbiotischen Infektion - in ihrem Verhalten grundlegend ndert. Die Vernderungen betreffen u.a. das Wachstumsverhalten (schrankenloses Wachstum. Wachstum ohne Anheftung an eine solide Oberflche: Verlust der Anker-Abhngigkeit", in vitro permanent subkultivierbar), die Morphologie, den Chromosomensatz (Aneuploidie), den Stoffwechsel, das Auftreten neuer Antigene (z.B. das fr das transformierende Virus spezifische T-Antigen der Papovaviren) und u.U. die Fhigkeit, in isologen oder stark immunsupprimierten Tieren maligne Tumore hervorzurufen. Wegen der letzten Eigenschaft werden die Viren, die Zellen transformieren knnen, als onkogene Viren oder Tumorviren (s. Kap. 11.13) bezeichnet. Transformation bedeutet aber nicht notwendig die Fhigkeit zum Tumorwachstum im Organismus. Bei der Transformation wird genetisches Material eines Virus (oft reicht ein Bruchstck des Virusgenoms) nicht selten in das Genom der Wirtszelle integriert, kovalent an die zellulre DNA gebunden und bei der Zellteilung an die Tochlerzellen weitergegeben. Daneben gibt es Flle, in denen die Virus-DNA exlrachromosomal in der Zelle existiert z.B. in Papillomcn. Die Schwierigkeit, die Integration des Genoms der RNA-Tumorviren in die zellulre DNA zu erklren, wurde durch die Entdeckung der reversen Transkriptase berwunden. Auch bei den Retroviren wird das Virusgenom in Form doppelstrngiger DNA integriert (s.o.). Je nachdem, ob in einem Virus-Zeil-System das gesamte Genom des transformierenden Virus realisiert wird oder nur der zur Transformation notwendige Abschnitt, kann es neben der Transformation auch zur produktiven Virusvermehrung kommen.
5.1.9 Virusgenetik
Viren sind fr genetische Studien gut geeignet, da das Genom relativ einfach zusammengesetzt ist und da in relativ kurzer Zeit ungeheure Mengen von Viren herangezchtet werden knnen.
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Insbesondere dem Studium der Phagengenetik verdanken wir die Aufklrung zahlreicher molekularbiologischer Aspekte der Vererbung. Die Genetik animaler Viren ist demgegenber erst seit ca. 35 Jahren intensiver erforscht worden. Hier kann nur auf drei Phnomene eingegangen werden, nmlich auf die Mutation, die genetische Rekombination und das phenotypie mixing".
Mutation Mutationen treten bei der Vermehrung animaler Viren einerseits spontan" auf, andererseits knnen sie durch die Behandlung mit chemischen Substanzen (Mutagene) oder durch UVBestrahlung induziert werden. Die Mutation kann eine Vielzahl von phnotypischen Eigenschaften betreffen, wie Gre und Form der gebildeten Plaques (s. Abb. 5.17), Resistenz gegenber oder gar Abhngigkeit von Inhibitoren der Virusvermehrung, Antigenitt usw. Zchtet man ein Virus ber viele Passagen in den Zellen eines zunchst weniger adquaten Wirts, so knnen Mutanten selektioniert werden, die besonders gut an die neuen Wirtszellen adaptiert" sind. Dadurch kann u.a. auch die Pathogenitt fr den ursprnglichen Wirt reduziert werden oder sogar verlorengehen. Solche abgeschwchten oder attenuierten Viren spielen eine groe Rolle als Lebendimpfstoffe (z.B. Gelbfiebervirus, Poliovirus). Fr die Erforschung der Virusgenetik war insbesondere eine Art sog. konditioneil letaler Mutanten von Bedeutung, die Temperatur-sensitiven (ts)-Mutanten. Diese Mutanten vermehren sich bei nicht-permissiver Temperatur nicht mehr oder nur gering, z.B. weil das mutierte Gen nun ein Temperatur-sensitives Protein kodiert. Die Bedeutung von ts-Mutanten zur Analyse von Virus-Genfunktionen ist offensichtlich. Bemerkenswert sind die unterschiedlichen Mutationsraten von DNA- und RNA-Viren. So haben z.B. Picornaviren oder RNA-Bakteriophagen im Vergleich zu Eukaryonten ca. millionenfach hhere Mutationsraten in der Grenordnung von 1:1000 bis 1:10000, d.h. bei der Replikation des Genoms durch die RNA-Polymerase kommt es statistisch alle 1000 bis 10000 Nukleotide zum Fehleinbau eines Nukleotids, einer Mutation. Das bedeutet, da selbst bei einem kleinen Genom wie dem von Picornaviren mit
ca. 7500 Basen pro Kopie mehrere Mutationen auftreten. Dies hat auch praktische Bedeutung, z.B. bei der Virusausscheidung von Impflingen, die eine Poliovirus-Lebendvakzine erhalten haben: die ausgeschiedene Viruspopulation ist im allgemeinen weniger attenuiert als die oral verabreichte. Hinzu kommen hufige Rekombinationsereignisse (s.u.), die ebenfalls zur Instabilitt" der Viruspopulation beitragen knnen. Dieses alles kann eine Gefhrdung fr ungeimpfte und u.U. immunsupprimierte Kontaktpersonen sein. Die hohen Mutationsraten von RNA Viren verdienen auch groes theoretisches Interesse. Da kaum eine RNA-Replika der anderen gleicht, bilden sie keinen homogenen Klon, sondern eine Population verschiedener, aber eng verwandter Genotypen, eine Quasispezies". Kleingenomische RNA-Viren wie Picornaviren replizieren nahe der Schwelle einer Irrtumskatastrophe, d.h. ein zu hoher Anteil von NukleotidFehlcinbau fhrt zu herabgesetzter Lebens"fhigkeit bzw. zum Tod" (Letalmutation).
Genetische Rekombination und Reassortion Zur genetischen Rekombination kann es bei der Doppelinfektion einer Zelle durch zwei verwandte, jedoch genetisch verschiedene Viren kommen. Man versteht darunter den Austausch von genetischem Material zwischen den beiden verschiedenen Virusgenomen, was zum Auftreten neuer Viren mit verndertem Genotyp und entsprechend auch Phnotyp fhrt. Die Analyse wurde zunchst analog den Methoden der klassischen Genetik durchgefhrt, d.h. es mssen Merkmale (Marker) vorliegen, die eine Differenzierung der Phnotypen der Eltern von denen der Rekombinanten gestatten. Seit ca. 15 Jahren wurde der Nachweis der Rekombination auch biochemisch auf der Ebene der viralen Proteine oder Nukleinsuren erbracht. Bei Viren, deren genetisches Material aus einem Molekl doppelstrngiger DNA besteht, war es leicht, Rekombinationen nachzuweisen (z.B. Pockenvirusgruppe). Bei Viren, deren Genom aus einem Molekl einstrngiger RNA besteht, war Rekombination schwieriger zu erfassen (z.B. bei Poliovirus wie bei anderen RNA-Viren auch in Anbetracht der hohen Mutationsraten, s.o.). Der Mechnismus der Rekombination bei DNAViren besteht wahrscheinlich im Bruch und der
5.1 Menschenpathogene Viren - Allgemeiner Teil Phnotypische Mischung (phenotypic mixing") Bei der Doppelinfektion einer Zelle durch zwei verschiedene Viren, z.B. Poliovirus 1 und 2, kann es zur Bildung von Tochterviren kommen, deren Kapside Eigenschaften beider Elternviren aufweisen, d.h. Proteine, die unter der Kontrolle verschiedener viraler Genome synthetisiert werden, knnen in das gleiche Kapsid eingebaut werden. Dasselbe gilt auch fr Virushllen. Diese als phnotypische Mischung, phenotypic mixing", bezeichnete Vernderung ist jedoch genetisch nicht stabil. Sie kommt dadurch zustande, da bei der Reifung der Viruspartikel die reinen Elternvirusgenome in gemischte Kapside (oder Hllen) inkorporiert werden. Die Nachkommenschaft dieser Viren ist entsprechend der Nukleinsure wieder rein Elternteil A oder B, in unserem Beispiel also entweder Poliovirus 1 oder 2. Phnotypische Mischung kann im Extremfall zu einem mehr oder weniger kompletten Austausch der Kapside fhren, so z.B. da ein Poliovirus 1-Genom in ein Coxsackie B3-Kapsid eingeschlossen wird (Abb. 5.25). Die Folge kann ein temporr verndertes Wirtsspektrum sein.
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Wiedervereinigung der DNA-Strnge, also in klassischer Weise in reziprokem Austausch. Anders bei RNA-Viren: hier besteht der Rekombinationsmechanismus in Kopiewahl (copy choice), wobei whrend der Genomreplikation die RNA-Polymerase bei noch unvollstndig synthetisiertem, neuem RNA-Strang die Matrize wechselt. Die Hufigkeit der Rekombination bei RNA-Viren kann bemerkenswert gro sein, insofern schtzungsweise 10 bis 20% der Virusgenome whrend eines einzigen Vermehrungszyklus rekombinieren knnen. Von den bislang besprochenen Rekombinationsmechanismen zu unterscheiden ist der genetische Austausch bei Viren mit segmentiertem Genom, z.B. Influenzaviren, die Reassortion (s. Orthomyxoviren). Bei Koinfektion einer Zelle mit 2 verschiedenen Influenzaviren kann es mit hoher Wahrscheinlichkeit (bis zu 20%) zum Austausch von Gensegmenten in der Nachkommenschaft kommen (s. Abb. 6.31). Wie im Kapitel Orthomyxoviren" dargelegt, ist Reassortion von grter Bedeutung fr die Epidemiologie (Antigensprung = Antigenshift) und Pathogenese der Influenza sowie die Herstellung von Influenzaimpfstoffen.
Abb. 5.25 Transkapsidierung als Beispiel fr phenotypic mixing".
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Allgemeine Virologie 5.1.10 Pathogenese der Virusinfektionen

Das ausgeprgte Interesse der Medizin gilt den Viren nicht nur wegen ihrer biologischen Besonderheiten, sondern vor allem, weil sie Krankheitserreger sind. Man schtzt, da weit ber die Hlfte aller Krankheitsflle beim Menschen und etwa 90% der Infektionskrankheiten durch Viren hervorgerufen werden. In der Landwirtschaft verursachen Viruskrankheiten bei Pflanzen und Tieren jhrlich Milliarden-Schden (z.B. Maul- und Klauenseuche). Der folgende Abschnitt befat sich mit der allgemeinen Pathogenese von Virusinfektionen. Eintrittspforten Die wichtigsten Eintrittspforten sind die Haut bzw. Schleimhaut, das Epithel des Gastrointcstinaltraktes und das Flimmerepithel der Atemwege. Die unverletzte Epidermis scheint fr Viren undurchlssig zu sein. Diese Barriere kann jedoch durch stndig vorhandene Mikrotraumen berwunden werden. Zu den Viren, die primr die Haut befallen, gehren u.a. die Warzenviren und das Herpes simplex-Virus, das vor allem auch die Schleimhaut des Mundes und des Genitale infiziert. Manche Adenoviren und das Hepatitis B-Virus scheinen durch die Konjunktivalschleimhaut eindringen zu knnen. Alimentre Infektionen ber den Gastrointestinaltrakt sind wohl nur durch nackte Viren (das Envelope der umhllten Viren wird durch die Galle zerstrt) mglich, die eine ausreichende Resistenz gegenber der Magensure aufweisen. Eine sehr wichtige Rolle spielt dieser Infektionsmodus bei den Enteroviren und dem Hepatitis A-Virus. Aber auch mit manchen Adenoviren und den Reoviren sind alimentre Infektionen mglich. Die bertragung des Virus erfolgt berwiegend als Schmier-Infektion. Zahlreiche Viren, die Erkrankungen der Atemwege hervorrufen knnen, aber auch z.B. Rteln- und Masernviren, setzen sich zunchst im Epithel von Nase, Rachen oder tieferen Luftwegen fest. Zumeist werden diese Viren in Mikrotrpfchen bertragen (Trpfchen-Infektion), deren Gre dann darber entscheidet, wie tief sie in die Atemwege eindringen. Viren knnen jedoch auch durch Inokulation in den Wirtsorganismus eindringen. Dies geschieht z.B. durch den Bi tollwtiger Tiere, durch den Stich oder Bi von Arthropoden (Arbovircn, s.o.), iatrogen durch kontaminiertes Instrumentarium oder durch Transfusion infektisen Blutes (z.B. Posttransfusions-Hcpatitis). Die bertragung des AIDS-Virus oder von HepatitisViren bei Drogenschtigen durch kontaminierte Spritzen ist von groer Bedeutung. Nicht unerwhnt bleiben sollte auch die Virusbertragung von z.B. Hepatitis B oder Hepatitis C chronisch infizierten Patienten auf rzte, Schwestern, medizinisch-technisches Personal durch unabsichtliche Stichverletzungen und umgekehrt von rzten auf Patienten z.B. bei kardiovaskulren oder geburtshilflichen Operationen. Auerdem knnen Individuen bereits infiziert zur Welt kommen (konnatale Infektion). Sei es, da bereits die mtterliche Eizelle infiziert war (transovarielle Infektion), ein wichtiger Infektionsweg bei tierischen Leukosen, oder da das Virus im Rahmen der mtterlichen Virmie ber die Plazenta den Embryo oder Ften infiziert (transplazentare oder intrauterine Infektion). Bestimmte Viren (z.B. Rtelnvirus, Zytomegalievirus) fhren bei der transplazentaren Infektion zum Fruchttod oder zu schweren Schden des Embryos oder Ften (GREGG-Syndrom bei einer Rtelninfektion im ersten Schwangcrschaftsdrittel, konnatales Zytomegaliesyndrom). Prnatal infizierte Kinder scheiden das Virus oft ber lange Zeit hin aus, trotz Vorhandenseins groer Mengen neutralisierender Antikrper. Die intrauterine Infektion der Frucht mit dem AIDS-Virus bzw. die bertragung whrend der Geburt knnte bei der weltweiten Ausbreitung des Agens eine zunehmend groe Rolle spielen. Andererseits knnen antiretrovirale Therapie und andere prventive Manahmen das Risiko der Mutter-Kind-bcrtragung drastisch senken, sofern die konomischen Voraussetzungen gegeben sind. Infektionsverlauf
Lokale Infektion
In vielen Fllen bleiben Virusvermehrung und Zelluntergang auf das primr infizierte Gewebe beschrnkt. Das Virus breitet sich horizontal in den Zellen der Haut (Warzen, Molluscum contagiosum), des Respirationstraktes (Influenza, Parainfluenza, Rhinovirus-Schnupfen) oder des Verdauungstraktes (virale Gastroenteritis) aus. Im Atmungs- oder Verdauungstrakt knnen virushaltige Sekrete und abgeschilferte infizierte
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Zellen neue Infektionsherde an weiter entfernten Stellen hervorrufen. Solange es jedoch nicht zu einem Einbruch des Virus in das allgemeine Lymph- oder Blutgefsystem kommt, handelt es sich weiterhin um eine lokale Infektion, auch wenn schlielich z.B. alle Abschnitte der Atmungsorgane befallen sind.
Generalisierte Infektion
Bei diesem Infektionsverlauf vermehren sich die Viren zunchst an der Eintrittsstelle und in den regionalen Lymphknoten. Durch die Lymphbahnen und den Blutstrom gelangen Viren dann in weitere Organe (primre Virmie). Dort kommt es zur erneuten Vermehrung. Hufig erreichen die Viren dann durch eine sog. se-
kundre Virmie die Organe, in denen sie die fr die jeweilige Erkrankung charakteristischen Symptome hervorrufen (Zielorgane). Als Beispiele fr die Entwicklung einer generalisierten Infektion seien - weil erstmals intensiv untersucht - die Pathogenese der Ektromelie (Musepocken) (Abb. 5.26) und diejenige der Poliomyelitis (Abb. 5.27) angefhrt. Das Ektromelie-Virus dringt durch Hautverletzung, z.B. am Fu, ein, vermehrt sich lokal und fhrt mit dem Ende der Inkubationszeit zur primren Lsion" am Ort des ersten Eindringens, was sich als Schwellung des Fues manifestiert. Zuvor hat das Virus die regionalen Lymphknoten erreicht und vermehrt sich dort. Mit dem Blutstrom (primre Virmie) gelangt es u.a. in Milz

Darstellung der Pathogenese der Ektromelie (modifiziert nach F. FENNER).
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Abb. 5.27 Schematische Darstellung der Pathogenese der Poliomyelitis (nach FENNER, modifiziert auf der Grundlage der Arbeiten von D. BODIAN und A. B. SABIN). und Leber, wo es sich erneut vermehrt und Nekrosen verursacht. Wiederum mit dem Blut (sekundre Virmie) erreicht es sein Zielorgan, die Haut und Schleimhute. Hier kommt es zur weiteren Virusvermehrung und zur Ausbildung der typischen Symptome, Schwellung, einem papulsen und schlielich ulzersen Exanthem. Die Zeit von der Infektion bis zum Auftreten der klinischen Symptome wird als Inkubationszeit bezeichnet (s. auch Abb. 5.26). Schon im Verlauf der primren Virmie und der Virusvermehrung auftretende uncharakteristische Symptome knnen klinisch als Prodromi imponieren. Das Poliovirus gelangt ber den Verdauungstrakt in den Organismus (s. Abb. 5.27). Es vermehrt sich mglicherweise in den Tonsillen, den M-Zellen" (membranse Zellen oder interdigitierende Retikulumzellen) und PEYERschen Plaques des Intestinums und erreicht dadurch die tieferen zervikalen und mesenterialen Lymphknoten. Von dort gelangt das Virus in den Blutstrom (primre Virmie). Nun werden weitere empfngliche Gewebe hmatogen infiziert, z.B. das Myokard (Poliomyokarditis), die Skelettmuskulatur, vermutlich weitere Teile des Intestinaltrakts und des Rachens, wodurch die Virmie verstrkt wird (sekundre Virmie). Schlielich kann hmatogen das zentrale Nervensystem erreicht werden, innerhalb dessen sich das Poliovirus intraneural ausbreitet.
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Neuere Untersuchungen und berlegungen sttzen aber auch das alte Pathogeneseschema SABINS, da das Poliovirus nicht nur hmatogen, sondern vornehmlich direkt ber Nervenbahnen (analog z.B. der Situation bei der Tollwut) in das zentrale Nervensystem gelangt. Ausgangspunkt sind regionale Nervcnganglien, die in den verschiedenen, oben angefhrten extraneuralen Geweben lokalisiert sind. Fr diese These sprechen auch Beobachtungen bei Patienten nach chirurgischen Eingriffen. Wird z.B. bei Kindern, die eine inapparentc Polioinfektion durchmachen, eine Tonsillektomie vorgenommen, so kommt es berdurchschnittlich hufig zur bulbren Form der Poliomyelitis. Offenbar wird das im Oropharynx vorhandene Virus mit Nervenendigungen in Kontakt gebracht, die whrend des chirurgischen Eingriffs freigelegt wurden, und breitet sich nun ber die Nervenbahnen in das zugehrige Hirnareal aus. Die These der neuralen Ausbreitung des Poliovirus wird auch durch die beim CuriER"-Unglck erhobenen Befunde gesttzt. Hierbei war versehentlich ein unvollstndig inaktivierter Impfstoff, der noch vermehrungsfhiges Virus enthielt, intramuskulr injiziert worden. Fast ausnahmslos erkrankten die Patienten zuerst an Lhmungen der Muskelgruppen, in die injiziert worden war. Whrend der Virmie ist klinisch oftmals ein sog. minor illness" (respiratorische und gastrointestinale Beschwerden, leichtes Fieber) vorhanden. In typischen Fllen kommt es dann wieder zur Entfieberung und ein bis drei Tage spter setzt mit einem erneuten Fieberanstieg das major illness" ein mit Kopf- und Muskelschmerzen, Meningismus und evtl. Paresen. Dies ist auf die Vermehrung des Virus im Zentralnervensystem zurckzufhren.
Apparente und inapparente Infektion
Auch bei der inapparenten Infektion kommt es zur Virusvermehrung, jedoch werden z.B. krankheitskritische Konzentrationen nicht erreicht oder die systemische Virusausbreitung bleibt begrenzt (z.B. bei der inapparenten Poliovirusinfektion). Es ist aber zu bedenken, da z.B. eine fr die Mutter inapparente Rtelninfektion in den ersten Monaten der Schwangerschaft eine gravierende Gefhrdung des Ften darstellt (Abort, Mibildungen). Verstndlicherweise werden auch beim inapparenten Verlauf Antikrper gebildet, die eine langdauernde Immunitt bewirken knnen (stille Feiung). Inapparent Infizierte sind eine besonders wichtige und bedrohliche - weil unerkannte - Infektionsquelle.
Viruspersistenz
Eine Virusinfektion fhrt bei weitem nicht in allen Fllen zum Vollbild der entsprechenden Viruskrankheit. Oftmals kommt es zu abortiven Krankheitsverlufen (z.B. nur minor illness" bei einer Polioinfektion). Werden durch die Virusinfektion keine Krankheitserscheinungen hervorgerufen, spricht man von einer inapparenten Infektion.
Whrend Masern und Pocken fast immer mit klinischen Symptomen einhergehen (apparente Infektion), verlaufen etwa 50% der Rtelninfektionen und 90-99% der Polio- und Herpesvirus Typ 1-Infektionen inapparent.
Wird das Virus vom infizierten Wirt nicht eliminiert, so kommt es zur Viruspersistenz. Hierbei knnen auf der Ebene des Zellvcrbandes oder der Einzelzelle mindestens drei Formen der Virus-Wirt-Beziehung unterschieden werden: a) Es findet stndig eine geringgradige Virusvermehrung statt; die infizierten Zellen gehen zugrunde. Diese chronische Infektion mu nicht mit Krankheitssymptomen einhergehen, da jeweils nur wenige Zellen betroffen sind. b) Es wird ebenfalls stndig infektises Virus gebildet; die infizierte Zelle wird hierdurch jedoch anscheinend nicht geschdigt (endosymbiotische Infektion). c) Es ist kein infektises Virus nachweisbar. Das Virusgenom ist entweder in das Zellgenom integriert oder persistiert in episomaler Form (latente Infektion). In latenter Form persistiert z.B. das Varizellenvirus in Ganglienzellen. Bei einer latenten Infektion kann es aus noch weitgehend unbekannten Grnden zu einer Reaktivierung des Virus kommen, die apparent oder auch inapparent verlaufen mag. Das bekannteste Beispiel fr solche Reaktivierungen sind der rezidivierende Herpes labialis und genitalis, sowie der Zoster als (eine immer endogene?) Reaktivierung einer latent gewordenen Varizellen-Infektion. Immungeschwchte Patienten (z.B. zytostatische Therapie bei Tumorpatienten oder bei Transplantationen, AIDS-Patienten) erleiden hufig eine z.T. lebensbedrohliche Reaktivierung von Viren der Herpesgruppe (generalisierter Herpes, generalisierter Zoster, Zytomegalie-
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infektionen). Dies legt den Schlu nahe, da ein intaktes Immunsystem Virusreaktivierungen unterdrckt. Die Unterscheidung zwischen latenter und chronischer Infektion wird nicht immer gerechtfertigt sein. Ob auch bei der latenten Infektion komplettes, infektises Virus in ganz geringen Mengen gebildet wird, die sich dem experimentellen Nachweis entziehen, ist bis jetzt nicht in jedem Fall sicher zu klren. Auerdem sind Zwischenstufen in dem Sinne mglich, da es z.B. in der infizierten Zelle zu einer partiellen Expression von Virusprotein kommt. Auf der Ebene des Organismus spricht man ebenfalls von Viruspersistenz, unabhngig davon, welche Vorgnge im Zellverband oder in der Einzelzelle ablaufen. Rolle des Immunsystems bei der Pathogenese von Virusinfektionen Da Reaktionen des Immunsystems fr die Pathogenese von Viruskrankheiten bedeutsam sein knnen, lt sich am Beispiel der Infektion der Maus mit dem Virus der Lymphozytren Choriomeningitis (LCM-Virus) aufzeigen. Wird eine erwachsene Maus mit diesem offensichtlich nicht zytozidalen Virus intrazerebral infiziert, so erkrankt sie schwer, meist tdlich. Wird jedoch die Immunreaktion unterdrckt, z.B. durch Rntgenbestrahlung oder Gabe von Antilymphozytenserum, so berleben die Tiere, obwohl sich das Virus zu hohen Konzentrationen in allen Organen vermehrt. Insbesondere CD8+ TZellen scheinen fr die letale Reaktion verantwortlich zu sein, wie Experimente mit adoptivem Transfer von Immun-T-Zellen zeigen. Versuche an in utero mit LCM-Virus infizierten Musen erweitern dieses Bild. Auch in solchen Tieren kommt es zur Virusvermehrung, sie entwickeln jedoch eine immunologische Toleranz gegenber dem LCM-Virus und berleben in hohem Prozentsatz. Die Toleranz ist nicht vollstndig: geringe Mengen von Antikrpern werden gebildet, verbinden sich unter Beteiligung von Komplement mit dem Virus zu Immunkomplexen, die in den Nieren der Tiere akkumulieren und dort eine Immunkomplex-Nephritis hervorrufen knnen. Immunologische Vorgnge scheinen auch bei der Pathogenese von Viruskrankheiten des Menschen eine nicht unerhebliche Rolle zu spielen, so z.B. bei der Hepatitis B und Hepatitis C, bei der Pathogenese von Exanthemen und bei
den sog. parainfektisen Enzephalitiden. Auch die schwer verlaufenden Infektionen mit Masernvirus nach einer vorangegangenen Immunisierung mit einer heute nicht mehr zugelassenen inaktivierten Masernvakzine werden auf immunpathologische Prozesse zurckgefhrt. hnliche Erfahrungen hat man nach der Verabreichung einer Vakzine aus inaktiviertem RS-Virus gemacht. Inwieweit Viruskrankheiten durch die Induktion autoimmunologischer" Prozesse oder durch Immunkomplexe aus Virusantigenen und spezifischen Antikrpern eine Rolle bei Krankheiten mit noch unbekannter tiologie spielen, bedarf der weiteren Klrung. Slow Virus"-Infektionen Bei manchen Infektionen vergeht eine ganz ungewhnlich lange Zeit (z.T. mehrere Jahre) zwischen der Infektion und dem Auftreten der ersten Krankheitssymptome. Auerdem ist der Krankheitsverlauf schleppend, aber unaufhaltsam progredient. Sie werden als Slow Virus"Infektionen bezeichnet. Klinisch handelt es sich um eine Reihe von degenerativen oder entzndlichen Erkrankungen, besonders des ZNS bei Tier und Mensch. Zum Teil entsprechen die tiologischen Agenzien dem klassischen Virusbegriff (z.B. das Virus der subakuten sklerosierenden Panenzephalitis, s. Kap. 6.16), zum Teil verhalten sie sich jedoch ganz ungewhnlich (z.B. die Erreger von Kuru, der CREUTZFELDT-JAKOBKrankheit oder des Rinderwahnsinns" und der neuen Variante der CREUTZFELDT-JAKOBKrankheit (nvCJD)). Ungewhnlich heit, da durch intrazerebrale bertragung auf empfngliche Versuchstiere der Erreger zwar nachgewiesen werden kann, da es sich um ultraflitrierbare und vermehrungsfhige Agenzien handelt, da aber alle brigen Methoden der Virologie wie Zellkultur, Elektronenmikroskopie und Immunologie bei ihnen versagen. Eine Immunantwort auf die Infektion des Wirts ist bislang nicht nachweisbar. Erreger des letztgenannten Typs werden heute als Prionen (proteinaeeous infectious particle") bezeichnet (s. Prionkrankheiten", Kap. 6.21). Virusinduzierte Tumoren Im Jahre 1911 entdeckte PEYTON ROUS, da zellfreie Extrakte von Hhnertumoren nach Injektion in gesunde Hhner in diesen zu neuen Tumoren fhrten. Es wurde dann nachgewiesen, da
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das kausale Agens ein Tumorvirus war: offenbar war ein kleines Genom in der Lage Krebs"', przise ein Sarkom, zu erzeugen. Diese Entdeckung war Ausgangspunkt fruchtbarster Forschung, die tiefe Einblicke in das Krcbsproblem" gewhrte. Tumorviren enthalten kleine genetische Elemente, Onkogene, die die ZellIransformation bewirken (s. Kap. 11.13: Onkogenese). Schlubetrachtung Das komplexe Kapitel Pathogenese" ist hiermit keineswegs erschpfend behandelt und verstanden. Auf den Abschnitt zur molekularen Pathogenese des zytopathischen Effekts (unter Kap. 5.1.6) sei noch einmal verwiesen, damit neben dem Eintritt und der Ausbreitung eines Virus im Organismus die Elementarereignisse auf zellulrer Ebene nicht vernachlssigt werden, von der Komplexizitt immunologischer Prozesse gar nicht zu reden. Darber hinaus sei noch einmal daran erinnert, da Rezeptoren der Zelloberflche zwar eine conditio sine qua non des Organtropismus"' eines Virus sind, ihr Vorhandensein allein aber nicht ausreicht, die Ausbreitung eines Virus im Organismus zu erklren.
Antikrper Antikrper haben fr die Terminierung einer Virusinfektion und fr die Eliminierung der Viren vielleicht nur teilweise Bedeutung. Dies wird daraus ersichtlich, da Menschen mit einem Ankrpermangel-Syndrom, aber intakter zeilvermittelter Immunitt, bestimmte Virusinfektionen gut berstehen knnen. Eine wichtige Aufgabe der Antikrper besteht teleonomisch ausgedrckt - in der Verhinderung erneuter Infektionen durch das gleiche Virus. Dies wird durch neutralisierende Antikrper bewirkt, die gegen Antigene an der Virusoberflchc gerichtet sind. Die neutralisierenden Antikrper knnen u.a. die Adsorption des Virus an die Zelle verhindern. Dies ist z.B. augenfllig fr Antikrper, die gegen das Hmagglutinin des Influenzavirus gerichtet sind, denn selbstverstndlich erlaubt nur ein nicht blockiertes Hmagglutinin die initiale Adsorption des Viruspartikels an den Glykoproteinrezcptor der Zelle. Virusneutralisation wird aber nicht nur durch Blockade der Adsorption bewirkt, sondern vermutlich auch durch antikrperinduzierte Konformationsnderungen des Viruspartikels und Hemmung des Virus-Uncoating. Darber hinaus gibt es Berichte, da antiviral wirksames Antiserum Poliovirus-infizierte NeuroblastomZellen schtzt, obwohl die Virusvermehrung nicht blockiert wird. Viele Viren dringen ber die Schleimhaut des Atmungs- oder Verdauungstraktes in ihren Wirt ein. Zur Abwehr dieser Infektionen ist die sog. lokale Immunitt der Schleimhaut ausschlaggebend, die durch Antikrper der IgA-Klasse vermittelt wird. Wie lange die Immunitt nach einer berstandenen Virusinfektion auch ohne erneute Antigenstimulationen von auen anhalten kann, machte eine Masern-Epidemie auf den Farer-Inseln deutlich (in der dortigen, durch das Meer abgeschlossen lebenden Bevlkerung sind die Masern nicht endemisch, die Zahl der Empfnglichen ist fr ein Fortbestehen der Masern zu klein). Die Menschen, die eine 1781 abgelaufene Masern-Epidemie berstanden hatten, blieben 1846, also 65 Jahre spter, verschont, whrend das Virus unter den seitdem Nachgeborenen verheerend wtete. Warum die neutralisierenden Antikrper solange gebildet werden, ist nicht bekannt. Im einzelnen bleibt aber noch zu ermitteln, ob die lange Persistenz der Antikrper fr alle Virusinfektionen gilt, insbesondere
5.1.11 Abwehr viraler Infektionen

Im Laufe der Evolution hat sich eine Reihe von Abwehrmechanismen gegen Virusinfektionen herausgebildet. Ihnen ist es zu verdanken, da Virusinfektionen eines Makroorganismus im allgemeinen nicht zum Tod des Wirts fhren. Die am besten untersuchte Abwehr ist diejenige durch das Immun- und das Interferonsystem. Darber hinaus spielen noch andere unspezifische Faktoren (Resistenzfakloren) eine wichtige Rolle bei der Antwort des Organismus auf die Virusinfektion. Immunsystem Viren enthalten zumeist mehrere Antigene hoher Immunogenitt. Im Verlauf einer Virusinfektion treten gegen diese Antigene verschiedene Antikrper auf, die z.T. ber Jahrzehnte oder sogar lebenslnglich nachweisbar bleiben. Auerdem induzieren die Virusantigene eine zeilvermittelte Immunitt. Zirkulierenden Antikrpern und zeilvermittelter Immunitt kommen verschiedene Rollen bei der Abwehr von Virusinfektionen zu.
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nach Anwendung von Lebendvakzinen (z.B. Rteln). Zellvermittelte Immunitt Die Bedeutung der zeilvermittelten Immunitt fr die Genesung von einer Viruskrankheit wird daraus deutlich, da Viruserkrankungen bei Menschen mit einer Strung dieses Systems wesentlich schwerer verlaufen, selbst wenn die humorale Immunantwort vllig normal ausfllt. So fhrte z.B. die akzidentelle Pockenschutzimpfung von Personen mit defekter zellulrer Immunitt oftmals zum schweren Krankheitsbild der Vaccinia gangraenosa. Diese Komplikation scheint kaum durch die Gabe von spezifischen Antikrpern beeinflut werden zu knnen. Eine Untergruppe von T-Zellen aus einem virusinfizierten Wirt ist zytotoxisch fr Zellen, die mit dem betreffenden Virus infiziert worden sind: die zytotoxischen (Killer) T-Zellen erkennen via T-Zell-Rezeptor die neuen, virusinduzierten Pcptide, die an die Klasse I-Molekle der infizierten Zelle gebunden sind (MHC-Restriktion, s. Kap. 1.2) und zerstren die Zelle, u. U. schon bevor die Vermehrung von infektisem Virus voll in Gang gekommen ist. Hierdurch werden die Virusvermehrung und weitere Virusausbreitung im Organismus abgefangen. T-Zellen aus anderen Untergruppen produzieren, spezifisch stimuliert, Interleukine und y-Interferon. Interleukin 2 regt u. a. die Proliferation von zytotoxischen Zellen an. Interleukin 2 und y-Interferon aktivieren die NK-Zellen (natural killer cells"). Im brigen sei auf die zentrale Rolle der TH-Zellen verwiesen (s. Kap. 1.2). Ihr Ausfall durch die HIV-Infektion fhrt zum Krankheitsbild AIDS, wobei jedoch wichtige Mechanismen der Pathogenese noch nicht verstanden werden (s. Kap. 6.20). Interferone Das Phnomen der Virusinterferenz und die Interferone wurden bereits erwhnt. 1957 entdeckten ISAACS und LINDENMANN, da fr zahlreiche Flle von Interferenz eine von den infizierten Zellen gebildete Substanz, das Interferon, verantwortlich ist. Heute wissen wir. da es sich hierbei um mindestens drei immunologisch unterscheidbare Interferon-Typen (IFN) handelt. Beim Menschen wird IFN-a vorwiegend von Blutleukozyten und lymphoblastoiden
Zellen gebildet, IFN- vorwiegend von Fibroblasten und IFN-y von immunkompetenten TZellen. Die Interferone sind kleine Proteine (IFN-a) bzw. Glykoproteine (IFN-, IFN-y), mit einem Molekulargewicht von ca. 16000 und mehr, abhngig von Glykosylierung und Dimerisierung. IFN-a und IFN- sind surestabil; IFN-y wird bei pH 2 denaturiert. IFN-a und IFN- werden neben anderen im Tierreich verbreiteten (x, ft) als Typ I IFNe zusammengefat (Tab. 5.4). Neuerdings wurde auch ein fr den Menschen relevantes, weiteres Typ I-IFN beschrieben, IFN-co, welches ca. 30% des in mononukleren Zellen des Blutes Virusinduzierten IFNs ausmacht. Da die Expression IFN-stimulierter Gene in IFN-w behandelten Zellen lnger anhlt, knnte es klinisch besonders ntzlich sein. Das funktionstchtige Gen von IFN-co (neben 5 weiteren Pseudogenen) ist ebenfalls auf Chromosom 9 lokalisiert. IFN-Y wird als Typ II-IFN bezeichnet (Tab. 5.4). Das Genom des Menschen enthlt wenigstens 14 funktionstchtige IFN-a Gene, ein IFN- und ein IFN-y Gen. Die Gene sind kloniert und sequenziert worden. Sie knnen in entsprechenden Systemen exprimiert werden und sind damit in Bakterien, Hefen und Sugetierzellen gentechnisch in groen Mengen herstellbar. Unterschiedliche Reize knnen die Zellen veranlassen, Interferon zu bilden. Neben der Induktion durch Viren (DNA- oder RNA-Viren, infektise oder inaktivierte Partikel) ist die Induktion durch doppelstrngige RNA und synthetische Polyribonukleotide (z.B. Poly I:C) mglich. Die Bildung von IFN-Y kann durch spezifische Antigene bei sensibilisierten Lymphozyten und durch Mitogene (Phythmagglutinin oder Concanavalin) induziert werden (Abb. 5.28). Die Interferone selbst hemmen nicht die Virusvermehrung. Einmal von z.B. virusinfizierten Zellen freigesetzt, induzieren sie in benachbarten, noch nicht infizierten Zellen den antiviralen Status. Wie Hormone und andere Signalsubstanzen werden sie an definierte Rezeptoren der Zellmembran gebunden (die Basis der Wirtsspezifitt der IFN-Wirkung; s.u.). In den IFN-stimulierten Zellen wird die Repression von Genen zur Synthese von Effektor-Proteinen aufgehoben, die den antiviralen Status und andere Vernderungen in der Zelle bewirken (s. Abb. 5.28). Die durch IFN induzierten Effekte sind vielfltig: je nach Virus-Zellsystem berwiegen einzelne Wirkungsketten.
527
Tab. 5.4 Interferone des Menschen - Klassifizierung und Eigenschaften
Typ I (IFN- / / )
Untereinheiten IFN-a, mindestens 14 potentiell funktionstchtige Gene, auch Leukozyten-IFN" genannt IFN-, auch Fibroblasten-IFN" genannt IFN-co prinzipiell in allen Zellen Virusinfektion (oder ds RNA) Chromosom 9 keine Introns 3 Untereinheiten, kodiert durch Gene lokalisiert auf Chromosom 21 Transmembranproteine bedingen Speziesspezifitt +++ +
Typ II (IFN- )
auch Immun-IFN" genannt
Produktion Induktion Chromosomale Lokalisation des Strukturgens Rezeptoren
T-Lymphozyten Antigen oder Mitogen Chromosom 12 3 Introns 2 Untereinheiten, kodiert durch Gene lokalisiert auf den Chromosomen 6 und 21 Transmembranproteine bedingen Speziesspezifitt
antivirale Aktivitt immunregulierte Aktivitt Makrophagenaktivierung Hochregulierung von MHC 1 Hochregulierung von MHC II Regulierung des Zellwachstums und der Zelldifferenzierung
+-+++: zunehmende Aktivitt
+
++ + + -
++
1. Mx-Proteine (kodiert vom Mx-Cen) hemmen den Eintritt des viralen Ribonukleoproteinpartikels (vRNP) in den Zellkern (s. Abb. 6.30) und die primre Transkription von berwiegend Influenzavirus-Genen drastisch (Mx abgekrzt nach Orthomyxovirus). 2. Translationshemmung: Diese wird vor allem durch 2 Systeme bewirkt: a) eine IFN-induzierte 2'5'-Oligoadenylat-Synthetase katalysiert in Gegenwart von doppelstrngiger RNA (ds RNA) verschiedene Oligonukleotide, die eine im Zytoplasma befindliche Ribonuklease (RNase L) aktivieren, die virale (aber auch zellulre) RNA spaltet. b) Induktion in Gegenwart von ds RNA einer Proteinkinase (als PKR- oder elF-2a-Proteinkinase bezeichnet) durch IFN, die den fr die Proteinsynthese erforderlichen Initiationsfaktor elF-2a durch Phosphorylierung inaktiviert.
3. Hemmung der Protein-Glykosylierung durch Aktivierung einer Glykosyltransferase. 4. Hemmung der Virusreifung durch Aktivierung von Glykosyltransferasen und Membranvernderungen, die das Budding" beeintrchtigen. 5. Verschiedene MHC-Antigene werden verstrkt exprimiert und bewirken vielfltige immunologische Effekte (z.B. Antigenprsentation, Verstrkung Antigen-spezifischer lytischer Effekte von zytotoxischen T-Lymphozyten).
Trotz mancher brillanten Untersuchung zur molekularbiologischen Wirkungsweise von IFN sind noch wichtige Fragen offen, insbesondere das Spezifittsproblem, nmlich die offensichtliche selektive Wirkung auf das Virus, obwohl doch z.B. RNase L sowohl virale als auch zellulre RNA spaltet. Vielleicht spielt hier eine topische Begrenzung des Enzyms in der Zelle eine wesentliche Rolle.
528
Abb. 5.28 Schema der Induktion und Wirkungsweise von Interferonen. vRNP: virales Ribonukleoprotein; PKR: Protein-Kinase-RNA (modifiziert nach CH. E. SAMUEL in: Encyclopedia of Microbiology, Vol. 2, p. 534, Academic Press, Inc., 1992).
IFN kann nicht nur Zellen vorbergehend vor einer Virusinfektion schtzen, es wirkt auch zytostatisch (Anti-Tumor-Wirkung") und (IFN-y) iinmuninodulatorisch (u.a. Stimulation der sog. natrlichen Killer-Zellen, s.o.). Normalerweise ist die Bildung von IFN durch einen Repressor gehemmt. IFN-Produktion verstrkt die eigene Repression (negative Rckkoppelung). Das Ausma der IFN-Produktion und der antiviralen Aktivitt hngt von der Lage des Gleichgewichts zwischen Induktion und selbstinduzierter Repression ab. IFN wirkt im allgemeinen nicht virusspezifisch: durch ein bestimmtes Virus induziertes IFN schtzt auch gegenber anderen Viren. Dieser Befund ist nach den oben geschilderten Untersuchungen zum molekularbiologischen Wirkungsmechanismus verstndlich. Dagegen ist die IFN-Wirkung berwiegend speziesspezifisch, d.h. IFN, das von Zellen einer Spezies gebildet wurde, schtzt (fast) nur Zellen der gleichen Spezies. Diese Speziesrestriktion beruht wie schon ausgefhrt auf der Spezifitt der IFNIFN-Rezeptor-Interaktion. Da Interferone eine wesentliche erste Abwehrfunktion bei Virusinfekten haben, geht aus folgenden Beobachtungen hervor: 1. Blockade von IFN durch spezifische Antikr-
per fhrt zu schwereren und schwersten Viruskrankheiten. Diese Befunde wurden durch gentechnische Experimente bei Musen besttigt, denen der IFN-y-Rezeptor fehlte, wodurch es zum gezielten Zusammenbruch des IFN-y-Systems kommt. 2. Eine Gabe von IFN mitigiert den Verlauf einer Virusinfektion. Entgegen den ursprnglichen Hoffnungen, Interferone als universales Mittel bei Virusinfektionen breit einzusetzen, sind die bisherigen therapeutischen Erfolge sehr begrenzt. Dies liegt wahrscheinlich u.a. daran, da diese hochwirksamen Substanzen wie alle Zytokine im Organismus hochreguliert eingesetzt werden mssen. Allein oder kombiniert mit anderen antiviralen Chemotherapeutika haben die Interferone ntzliche Anwendung bei der chronischen Hepatitis B, der aktiven Hepatitis C und der Haarzell-Leukmie gefunden (s. antivirale Therapie).
Unspezifische Resistenzfaktoren
Obwohl theoretisch ein Virus ausreicht, um eine Zelle zu infizieren, sind tatschlich hhere Viruspartikelzahlen pro Zelle (20-1000, je nach System) Voraussetzung fr das Angehen einer Infektion. Trifft dies schon fr ein einfaches Virus-
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Zeil-System zu, so noch mehr fr die Infektion eines Organismus. Dieser Sachverhalt erinnert daran, da 5 x 106 Spermien im Ejakulat als Ausdruck relativer Infertilitt angesehen werden, obwohl theoretisch ein Spermium zur Befruchtung der Eizelle ausreicht. Mannigfache Grnde sind dafr verantwortlich, da es den meisten der Partikel nicht gelingt, ihr Ziel zu erreichen. Viren haben ein begrenztes Wirtsspektrum. Dies kann z.B. daran liegen, da den Zellen des resistenten Organismus fr die Virusadsorption notwendige Rezeptoren fehlen. So sind z.B. im allgemeinen nur Primaten durch Poliovirus infizierbar, Zellen anderer Spezies fehlen die Rezeptoren fr das Virus. Da darber hinaus das Wirtsspektrum eines Virus von weiteren Faktoren abhngen kann, ist nach der Komplexitt des Vorgangs nicht anders zu erwarten. Das im Verlauf einer Virusinfektion auftretende Fieber kann die Virusvermehrung reduzieren. Dies kann durch die Blockierung eines Temperatur-sensitiven Schritts bei der Vermehrung oder durch eine erhhte Interferon-Produktion geschehen. Mukoproteine im Sekret des Respirationstraktes knnen mit Influenzaviren reagieren und diese neutralisieren". Ob dadurch eine Infektion verhindert werden kann, wird u.a. von quantitativen Relationen abhngen, da die Neuraminidase des Virus die Mukoproteine rasch hydrolysiert. Auch andere, im Serum vorkommende Globuline und Lipoproteine sollen manche Viren neutralisieren" knnen. Die -Lipoproteine, die die Hmagglutination durch das Rtelnvirus zu hemmen vermgen, knnen die Infektion durch das Virus jedoch nicht verhindern. Faktoren wie Ernhrungszustand, hormonelle Situation (Schwangerschaft), Alter, Stre" usw. knnen die Empfnglichkeit gegenber manchen Viren beeinflussen. So verlaufen z.B. die Masern bei den unterernhrten Kindern WestAfrikas ganz besonders schwer. In der Schwangerschaft sind paralytische Verlufe einer Poliomyelitis und Komplikationen einer Influenza (Pneumonie) hufiger als bei Nichtschwangeren. Einen besonders dramatischen und bislang nicht verstandenen Effekt hat die Schwangerschaft auf den Verlauf der Hepatitis E mit einer Letalitt von ca. 20% gegenber einer solchen von 1% bei der Normalbevlkerung. Kortison erhht die Empfnglichkeit fr manche Viren (Zytomegalievirus, Varizellenvirus). Beim Jugendlichen und Erwachsenen verluft die Poliomyelitis zumeist schwerer als beim Kind, um-
gekehrt ist eine Infektion mit dem Respiratory Syncytial Virus beim Erwachsenen harmlos, beim Sugling oft deletr.
5.1.12 Prophylaxe und Therapie von Virusinfektionen. Allgemeine Hinweise

Wegen der engen Verknpfung von Virusreplikation und Wirtszellstoffwechsel ist eine spezifische antivirale Chemotherapie prinzipiell schwieriger als bei anderen Infektionskrankheiten (s. Kap. 5.2, Antivirale Therapie"). Zur Zeit ist in der Tat das Spektrum der beim Menschen anwendbaren antiviralen Substanzen noch eingeschrnkt, wird aber zunehmend, z.T. dramatisch erweitert. Aufgrund der bislang noch immer begrenzten therapeutischen Mglichkeiten kommt prophylaktischen Manahmen bei der Bekmpfung von Virusinfektionen eine besonders groe Bedeutung zu. Expositionsprophylaxe Hierunter versteht man, da empfngliche, also nichtimmune Personen, einer Ansteckungsgefahr aus dem Wege gehen. Dies kann z.B. dadurch geschehen, da eine schwangere Kindergrtnerin ohne Rtelnimmunitt ihren Dienst in den besonders gefhrdeten ersten 4 Monaten der Schwangerschaft nicht versieht, oder aber dadurch, da eine fraglich infizierte MasernKontaktperson 2 Wochen in Quarantne gehalten wird. Rein theoretisch knnen Viren, die nur den Menschen befallen, fr die es also keine extrahumanen Reservoire gibt, durch eine weltweite Expositionsprophylaxe ausgerottet werden. Blieben z.B. alle Menschen 14 Tage lang unter Vermeidung aller Kontakte allein, so gbe es wahrscheinlich auer beim Virologen kein Masernvirus mehr, da das Masernvirion auerhalb eines infizierten Organismus sehr labil ist, und das Virus der subakuten sklerosierenden Panenzephalitis (s. Kap. 6.16) nicht infektionstchtig ist und nicht ausgeschieden wird. Immunprophylaxe
Aktive Immunisierung
Die Entwicklung von Impfstoffen gegen Virusinfektionen und die dadurch erreichte Beseitigung der Pocken und Eindmmung der Poliomyelitis in den Industrielndern und zunehmend auch in unterpriviligierten Lndern gehrt zu
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den groartigsten Erfolgen der prventiven Medizin, wenn nicht der Medizin berhaupt. Zur Schutzimpfung (s. a. Kap. 12) knnen sowohl inaktivierte Viren (z.B. Poliovakzine nach SALK), durch Detergensbehandlung aufgespaltene Viren (z.B. Influenza-Spaltvakzine) oder sogar isolierte, Immunitt induzierende Virusantigene (z.B. Influenza-subunit"-Vakzine) als auch vermehrungsfhige, aber abgeschwchte (attenuierte) Viren (z.B. Poliovakzine nach SABIN, Masern-Lebendimpfstoff, Gelbfieber-, Rteln-, Mumpsimpfstoff) verwendet werden (siehe auch Kapitel 12). Durch Immunisierung mit vermehrungsfhigen Impfviren versucht man, die natrliche Infektion in etwa nachzuahmen (z.B. die PolioSchluckimpfung). Im Verlauf der Impfinfektion entwickelt sich auch eine durch IgA-Antikrper bewirkte lokale Immunitt" der Schleimhaut, die bei natrlicher Infektion die Eintrittspforte des Virus ist. So wird z.B. nach der PolioSchluckimpfung die Darmschleimhaut relativ immun gegenber dem Poliovirus. In den Verdauungstrakt gelangendes Wildvirus infiziert dann nicht mehr. Im Gegensatz dazu bleibt nach der SALK-Impfung die Darmschleimhaut fr Polioviren oft empfnglich. Wildvirus kann sich vermehren und wird in groen Mengen mit dem Stuhl der Infizierten ausgeschieden. Die durch die Impfung induzierten zirkulierenden Antikrper verhindern jedoch die Virmie und damit die Polioerkrankung (Erkrankungsimmunitt). Es darf jedoch nicht bersehen werden, da auch in Lndern, in denen die SALK-Impfung konsequent angewendet wurde, das Vorkommen von Wildvirus stark reduziert werden konnte.
Passive Immunisierung
Durch die iatrogene bertragung prformierter Antikrper (Gammaglobulinprparate) kann versucht werden, einen kurz andauernden Infektionsschutz zu vermitteln. Ob es nach erfolgter Exposition gelingt, das Angehen einer Virusinfektion durch passive Immunisierung zu verhindern, hngt von der Art des Virus, der Zeitspanne zwischen Exposition und passiver Immunisierung und der Menge der bertragenen Antikrper ab. So gelingt es z.B. fast immer, den Ausbruch von Masern oder der Hepatitis A durch eine Gammaglobulin-lnjektion wenige Tage nach der Exposition zu verhindern. Bei Varizcllen, Mumps oder Rteln ist der Erfolg der passiven Immunisierung weniger sicher, auch wenn die gegen diese Viren zur Verfgung stehenden besonders hochtitrigen Antikrperprparationen (humane Hyperimmunglobuline) verwendet werden. Dennoch sollte in indizierten Fllen Gebrauch von dieser prophylaktischen Mglichkeit gemacht werden. So mu man versuchen, bei einer rtelnexponierten, nicht immunen Schwangeren durch die Gabe von Rteln-Hyperimmunglobulin (mindestens 15-20 ml i.m. und i.v.) mglichst rasch nach der Exposition das Angehen der Infektion zu verhindern. Auch eine kombinierte aktive und passive Immunisierung wie z.B. nach einer Nadelstichverletzung etc. im Falle der Hepatitis B (Postexpositions-Vakzination) kann sehr wirksam sein.
Antivirale Chemotherapie Viren benutzen zu ihrer Vermehrung die Synthesemaschinerie der infizierten Zelle. Deshalb scheint es nicht ohne weiteres mglich, die Virusvermehrung pharmakologisch zu blockieren, ohne dabei nicht auch die nichtinfizierten Zellen des Wirts mit zu schdigen. Dennoch gibt es Mglichkeiten fr eine Chemotherapie und Chemoprophylaxe der Viruskrankheiten. Obwohl in der virusinfizierten Zelle berwiegend alle Stoffwechselleistungen von der Zelle erbracht werden (z.B. Energiegewinnung, Proteinsynthese, Verfgbarkeit von Nukleinsure- und Proteinbestandteilen) existieren nichtsdestoweniger wesentliche Unterschiede zwischen uninfizierten und infizierten Zellen: in infizierten Zellen werden Makromolekle synthetisiert, z.B. Viruskapside oder virale Enzyme, die in der uninfizierten Zelle nicht vorkommen. Mit diesen virusspezifischen Moleklen sind biochemische
Die passive bertragung von Antikrpern von der Mutter auf das Neugeborene verleiht diesem zunchst einen gewissen Schutz vor Infektionen. Beim Menschen spielt insbesondere die transplazentare bertragung eine wichtige Rolle. Die Bedeutung der Antikrper in der Muttermilch ist beim Menschen umstritten. Da nur IgG-Antikrper die Plazenta passieren knnen, zeigt der Nachweis von virusspezifischen IgMAntikrpern im Nabelvenen- oder Neugeborenenblut eine konnatale Infektion des Kindes an. Die mtterlichen Antikrper werden abhngig von der initialen Konzentration im allgemeinen whrend der ersten 3-6 Lebensmonate eliminiert.
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Prozesse verknpft, die entweder ausschlielich in der infizierten Zelle vorkommen oder quantitativ erheblich von denen der uninfizierten Zelle abweichen. Dies nun bietet Angriffspunkte fr eine selektive Hemmung der Virusvermehrung und soll am Beispiel eines heute breit angewendeten antiviralen Chemotherapeutikums, dem Azykloguanosin Aciclovir (Handelsname Zovirax) erlutert werden. Aciclovir (ACV) ist ein Nukleosidanalog des Deoxyguanosins (Abb. 5.29), mit dem groe Erfolge bei der Therapie des Herpes (Herpesenzephalitis, schwerer Herpes genitalis, Herpes bei Immunsupprimierten), der Varizellen und des Zoster erzielt werden. Um seine Wirkung entfalten zu knnen, mu ACV zum Triphosphat phosphoryliert werden (Abb. 5.30). In der mit Herpesvirus infizierten Zelle wird die Substanz durch das virusinduzierte Enzym Thymidinkinase (eine Deoxypyrimidinkinase!), das in der uninfizierten Zelle nicht vorkommt, zum Monophosphat und dann durch zellulre Kinasen zum Triphosphat phosphoryliert. ACV-Triphosphat hemmt selektiv ein virusinduziertes Enzym, die Herpesvirus-DNA-Polymerase, whrend die entsprechende zellulre DNA-Polymerase in relevanten Konzentrationen des ACV-Triphosphats nicht gehemmt wird. So wirkt ACV gleich zweifach selektiv: In der infizierten Zelle wird es im Gegensatz zur nicht infizierten Zelle vermehrt zum aktiven Hemmstoff phosphoryliert, der wiederum selektiv die Herpesvirus-spezifische DNA-Polymerase blockiert. Auf diese Weise ist die Synthese der Virus-DNA, des Viruserbmaterials, in den erforderlichen Quantitten nicht mglich. Falls es (trotz Hemmung der virusspezifischen DNA-Polymerase) doch noch zum Einbau von ACV in die Virus-DNA kommt, tritt ein kom-
Abb. 5.30 Wirkungsmechanismus von Azykloguanosin (Aciclovir, ACV).
pletter Stop der DNA-Synthese ein, da dem ACV mit seinem azyklischen Zuckerrest die 3'Hydroxylgruppe zur Kettenverlngerung fehlt. Zusammenfassend ist also festzustellen, da ACV durch ein Virusenzym vermehrt zum aktiven Hemmstoff umgesetzt wird, der dann seinerseits durch Interaktion mit einem weiteren
Abb. 5.29 Strukturverwandtschaft von Aciclovir mit Cuanosin und 2'Deoxyguanosin.
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virusspezifischen Molekl, der HerpesvirusDNA-Polymerase, die Produktion der essentiellen Virus-DNA unterbindet. Es ist begreiflich, da die Forschung der letzten Jahre intensiv der Chemotherapie von AIDS gewidmet war. Der Vermehrungszyklus des HIV (s. Kap. 6.20) bietet mit den zahlreichen virusspezifischen Prozessen theoretisch gengend Angriffspunkte fr eine Chemotherapie (s. Kap. 5.2, Antivirale Therapie"). Besonders anschaulich kann das Wirkprinzip selektiver antiviraler Substanzen am Beispiel der sogenannten Kapsid-bindenden Inhibitoren dargestellt werden. So wie die Virusoberflche vom Immunsystem des Organismus als fremd erkannt wird und u.a. zur Bildung von Antikrpern Anla gibt, erkennt" die niedermolekulare Substanz Rhodanin (2-Thio-4-oxothiazoIidin) spezifisch die Kapsidstruktur von Echovirus Typ 12. Rhodanin verklammert" das Kapsid von Echovirus 12, so da die RNA aus dem Viruspartikel nicht freigesetzt werden kann: Das Uncoating" des Virus wird spezifisch gehemmt, das Viruspartikel bleibt inert in der Zelle liegen. Dieses zuerst im Rhodanin-Echovirus 12-System entdeckte Prinzip ist erfolgreich mit sog. WIN-Substanzen (Abb. 5.31) und Rhinovirus Typ 14 detaillierter experimentell begrndet worden: Rntgenstrukturanalysen haben ergeben, da die Verbindung WIN 52084 sich in eine hydrophobe Tasche unterhalb des sog. Canyons (s. Abb. 5.5a-c, Farbtafeln, und 5.31) einschiebt und eine Versteifung" des Kapsids bewirkt, die
das Uncoating" blockiert. Der Kapsid-bindende Inhibitor Pleconaril wird inzwischen bei Picornavirusinfektionen klinisch eingesetzt (s. Kap. 5.2). Heute kann - zumindest experimentell - fast jeder Schritt der Virusvermehrung spezifisch gehemmt werden. Immer wieder ist die Selektivitt der Wirkung auf die Interaktion der Substanz mit einem virusspezifischen Molekl zurckzufhren. Resistente Virusmutanten Schon Anfang der sechziger Jahre war in einem experimentellen Zcllkultursystem das Auftreten von resistenten und abhngigen Virusmutanten beobachtet worden. 2-(a-Hydroxybenzyl)-benzimidazol (IIBB) oder Guanidin hemmen selektiv die RNA-Synthese von Enteroviren, einen Proze wiederum, der in der uninfizierten Zelle nicht vorkommt und durch ein viruskodiertes Enzym, die RNA-abhngige RNAPolymerase. katalysiert wird (s. Kap. 5.1.7). So war es nicht unerwartet, da mit der breiteren Anwendung von antiviralen Chemotherapeutika das gefrchtete Phnomen der Resistenz von Viren gegenber diesen Substanzen beobachtet wurde, wie es uns ja aus der Bakteriologie und Parasitologie gelufig ist. Am Beispiel der Aciclovir-Resistenz soll die Sachlage erlutert werden. Insbesondere bei Patienten mit Immundefizienz, deren Haut- und Schleimhauteffloreszenzen aufgrund einer Her-
Abb. 5.31 Wirkungsmechanismus von WIN 52084: Hemmung des Uncoating von Rhinovirus Typ 14 durch Einlagerung der Verbindung in die hydrophobe Tasche unterhalb des Canyonbodens (nach HEINZ, B. A., R. R. RUECKERT et al., J. Virol. 63 (1989) 2476).
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pes simplex Infektion auf eine wiederholte ACV-Therapie nicht mehr ansprachen, wurden ACV-resistente Herpes simplex Virusstmme isoliert. Die biochemische Grundlage der ACVRcsistenz ist erwartungsgem 1. eine durch Mutation vernderte oder fehlende Herpes simplex Virus-Thymidinkinase oder 2. eine mutierte virale DNA-Polymerase, wobei die erste Klasse von Mutanten in der Praxis ganz berwiegt. Es sind also diejenigen Enzyme verndert, die Schlsselenzyme fr die antivirale Wirksamkeit des ACV sind (s. Abb. 5.30 und Kap. 5.2, Antivirale Therapie"). Besonders anschaulich zu machen ist die molekulare Basis der Resistenz bei den Kapsid-bindenden Inhibitoren. Eine Mutation in Position 199 des Polypeptids VP1 von Rhinovirus Typ 14 (s. Abb. 5.31) mit dem Austausch der Aminosure Cystein (CYS 199) durch Tyrosin fhrt zu einer Blockade des Eingangs in die hydrophobe Tasche unter dem Canyonboden: das Virus ist gegen WIN 52084 resistent geworden. Resistente Virusmutanten treten spontan" auf, ohne da sie je dem entsprechenden Pharmakon exponiert waren. Unter einer antiviralen Therapie haben sie Selektionsvorteile, sie wachsen aus". Es folgt daraus, da Resistenz zumeist erst unter der Behandlung manifest wird, d.h. nach anfnglicher Besserung ist die Therapie spter ganz oder teilweise ohne Erfolg. Schon frh wurde beobachtet, da resistente Virusstmme in Abwesenheit des antiviralen Pharmakons den sensitiven in der Vermehrungsfhigkeit oft (jedoch nicht immer!) unterlegen und damit hufig auch weniger virulent sind. Auf einer Station mit Immunsupprimierten aber, auf der Antiherpesmittel wie ACV breite Anwendung finden, bilden auch diese Stmme fr die geschwchten Patienten eine Gefahr.
Wie in der bakteriellen Chemotherapie wird man beim Auftreten von resistenten Virusmutanten versuchen, ein Virustatikum mit anderem Wirkungsmechanismus anzuwenden. Dies ist mit Erfolg bei ACV-resistenten Herpes simplexVirusstmmen und bei Ganciclovir-resistenten Zytomegalieviren durch Phosphonoameisensure (Foscarnet, Foscavir) geschehen. Einige prinzipielle Probleme der antiviralen Chemotherapie Ein wesentliches Problem der antiviralen Chemotherapie ist die Entwicklung neuer antiviraler Substanzen durch gezieltes Design. Trotz aller Fortschritte der Molekularbiologie sind wir noch weit davon entfernt, Substanzen nach Ma schneidern zu knnen. Das begrenzte Virusspektrum der einzelnen Substanzen verlangt einen gezielten Einsatz, der aus verstndlichen Grnden so frh wie mglich im Krankhcitsverlauf erfolgen sollte. Falls eine Diagnose klinisch nicht mglich ist, ist eine schnelle Laboratoriumsdiagnose erforderlich. Diesem Ziel sind wir heute entschieden nher als noch vor wenigen Jahren (z.B. PCR und Frhantigene von CMV). Einige prinzipielle Probleme der antiviralen Chemotherapie sind noch einmal in Tab. 5.5 zusammengefat.
Interferone
Da Interferone die Vermehrung der meisten Viren hemmen (s.o.), wurden groe Erwartungen in ihre therapeutischen Anwendungen gesetzt. Leider wurden diese Erwartungen bislang nur zum Teil erfllt. Durch gentechnische Herstellung stehen heute gengende Mengen verschiedener Interferone zur Verfgung, wobei auch gentechnisch vern-
Biologie der Viren-Selektivitt: begrenztes Virusspektrum der einzelnen Substanzen: Virus-Wirtsbeziehungen: kontrollierte Studien und kasuistische Mitteilungen:
die Ehrlichsche Zauberkugel Schnelldiagnostik erforderlich Pathogenese und Krankheitsmanifestationen leichtes Spiel und Herkules(Sisyphus)Arbeit
Tab. 5.5 Prinzipielle

Probleme der antiviralen Chemotherapie
die schwierige Suche nach Zufall und gezieltes Design wirksamen Chemotherapeutika:
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derte Interferone eingesetzt werden knnen. Signifikante Erfolge durch IFN-Therapie wurden bei der chronischen Hepatitis B und C nachgewiesen. Ein prospektives Anwendungsgebiet schienen auch die sog. banalen Infektionen des oberen Respirationstrakts zu sein. Wirkung, Nebenwirkungen und Kosten stehen aber bislang in keinem vertretbaren Verhltnis zueinander. Es soll noch einmal erwhnt werden, da Interferone in der Tumortherapie eingesetzt werden (Hemmung der Zellteilung, immunologische Effekte). So wurden z.B. bedeutende Erfolge mit der IFN-Therapie der Haarzeil-Leukmie und des KAPOSi-Sarkoms erzielt. In den fr den klinischen Einsatz erforderlichen Dosen haben die Interferone z.T. erhebliche Nebenwirkungen, wie Fieber, schweres grippehnliches Unwohlsein mit Muskelschmerzen, Hypotonie und Tachykardie. Sie mgen bei lebensbedrohlichen oder schweren Krankheiten in Kauf genommen werden.
5.1.13 Laboratoriumsdiagnose von Virusinfektionen

Prinzipiell stehen zwei verschiedene Wege zur Verfgung, um die Infektion eines Menschen (und natrlich auch eines Tieres) durch ein bestimmtes Virus nachzuweisen: einmal kann der Erregernachweis versucht werden (Nachweis des Erregers selbst oder von erregerspezifischem Material) und zwar entweder direkt in dem vom Patienten gewonnenen Untersuchungsmaterial (direkter Virusnachweis), oder durch Anzchtung und Identifizierung des Virus aus geeigneten Proben (Virusisolierung). Der zweite und in der Praxis noch sehr hufig eingeschlagene Weg ist der Nachweis spezifischer Antikrper im Serum des Erkrankten. Mit all diesen Methoden kann stets nur die Infektion durch ein bestimmtes Virus bewiesen werden. Die klinische Interpretation der Befunde und insbesondere der Schlu auf einen tiologischen Zusammenhang zwischen der nachgewiesenen Virusinfektion und der zur Klrung anstehenden Erkrankung sollte unter Bercksichtigung der klinischen Symptome von behandelndem Arzt und Virologen gemeinsam erfolgen. Direkte Untersuchung Der unmittelbare elektronenmikroskopische Nachweis, z.B. von Pockenviren oder VarizellaZostervirus im Pustelinhalt, ermglicht eine
schnelle Verdachtsdiagnose dieser Infektionskrankheiten. Ebenfalls durch Elektronenmikroskopie knnen Erreger von Suglingsdyspepsien, z.B. Rota- und Coronaviren, in Stuhlproben nachgewiesen werden. Zunehmend setzt sich zum direkten Virusnachweis das ELISA-Verfahren durch (s. Abb. 5.14: beachte: hier wurde der ELISA im Rahmen der Virusisolierung in der Zellkultur eingesetzt und Abb. 5.33), wobei mit einem bekannten, spezifischen Antiserum nach dem Erreger gefahndet wird, z.B. Rotaviren oder Erreger respiratorischer Erkrankungen (Adenoviren, RS-Viren etc.). Auch mit Hilfe der Immunfluoreszenz knnen virale Antigene in den Zellen von Biopsie- oder Autopsieproben nachgewiesen werden. Diese Methode spielt z.B. fr den Tollwutnachweis beim verdchtigen Tier eine wichtige Rolle. Auf die Mglichkeit, einen direkten Virusnachweis durch gentechnische Verfahren zu fhren, wurde schon ausfhrlich hingewiesen (s. Kap. 5.1.6). Die kaum zu berschtzende Bedeutung der PCR und der verschiedenen NukleinsureHybridisierungsverfahren sei noch einmal betont. Isolierungsversuch Hierzu werden Untersuchungsproben (Rachensplflssigkeit oder -abstriche, Urin, Liquor, Stuhl, Blscheninhalt usw.), eventuell nach einer Vorbehandlung, in Zellkulturen, Bruteier oder Versuchstiere inokuliert. Fr die Auswahl des geeigneten Nachweissystems bentigt der Virologe mglichst ausfhrliche Angaben ber die klinischen Symptome und die Verdachtsdiagnose. Weisen verdchtige Symptome oder der Tod des beimpften Tieres bzw. charakteristische Vernderungen in der Zellkultur (CPE, Riesenzellen, Hmadsorption, Interferenz, Antigennachweis [ELISA, Immunfluoreszenz]) (s. Abb. 5.11 bis 5.14) auf eine erfolgte Virusvermehrung hin, folgt - falls noch erforderlich, denn ein Antigennachweis ist schon virusspezifisch - die Identifizierung des unbekannten Isolats. Die Art der verursachten Vernderungen kann erste Hinweise auf die Natur des Agens geben. Der Nachweis bestimmter Eigenschaften (therempfindlichkeit der umhllten Viren, Surestabilitt von Enteroviren usw.) engt den Kreis der mglichen Erreger weiter ein. Die endgltige Identifizierung erfolgt jedoch meist immunologisch. Das
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unbekannte Isolat (Antigen) wird durch monospezifische Antiseren typisiert. Bei vielen Virusinfektionen wird der Erreger nur kurze Zeit whrend der akuten Krankheitsphase ausgeschieden. In dieser Phase ist die Virusisolierung jedoch der nur serologischen Diagnose berlegen. Dies gilt insbesondere fr Erkrankungen, die durch eine Vielzahl verschiedener Viren hervorgerufen werden knnen (respiratorische Infekte, Meningitis usw.).
Serologische Diagnose
Der Nachweis antiviraler Antikrper im Patientenserum, gleichgltig in welcher Titerhhe, besagt zunchst nur, da der betreffende Patient irgendwann eine Infektion durch dieses Virus durchgemacht hat. Ein Rckschlu darauf, wann diese Infektion ablief, ist prinzipiell nicht mglich. Allenfalls knnen auergewhnlich hohe Antikrpertiter im Zusammenhang mit typischen klinischen Symptomen den Verdacht auf eine frische oder krzlich zurckliegende Infektion begrnden, da Antikrpertiter im Lauf der Jahre oft wieder abfallen. Manche Patienten reagieren jedoch von vornherein nur mit geringer Antikrperbildung. In diesen Fllen wird man hohe Titer vermissen, obwohl eine frische Infektion vorliegt. Im Gegensatz zu vielen klinisch-chemischen Bestimmungen gibt es bei Antikrpertitern keine Normwerte oder Referenzbereiche. So ist die Frage an den Virologcn, ob der nachgewiesene Titer noch normal" sei, nicht sinnvoll. Gleiche Titer knnen von Patient zu Patient ganz unterschiedliche Bedeutung haben. Wesentlich ist daher die Untersuchung von zwei Serumproben, von denen die eine so frh wie mglich nach Krankheitsbeginn (Akutblut), die andere etwa 14 Tage spter (Rekonvaleszentenprobe) entnommen wurde. Nur wenn zwischen diesen beiden Proben bei gleichzeitiger Untersuchung in einem Test ein Titeranstieg auf das mindestens Vierfache oder gar eine Serumkonversion (d.h. Auftreten von Antikrpern, nachdem in einer frheren Probe Antikrper nicht nachweisbar waren) feststellbar sind, ist eine frische Infektion gesichert. Zu beachtende Ausnahme: Zufuhr von Immunglobulinen (auch Bluttransfusion) zwischen beiden Probenentnahmen, in der modernen Medizin nicht selten. In einigen praktisch wichtigen Fllen (z.B. Rteln in der Schwangerschaft) kann die Tatsache ausgenutzt werden, da IgM-Antikrper nur kurze Zeit (Wochen bis Monate) nach der In-
fektion gebildet werden. Durch verschieden aufwendige Verfahren kann man versuchen, virusspezifische Antikrper der IgM-Klasse (Rckschlsse aus der Konzentration des Gesamt-IgM im Serum sind nicht mglich) nachzuweisen. Im positiven Fall spricht dies fr eine krzlich zurckliegende Infektion. Die Sicherheit der Aussage ist jedoch beim Nachweis eines signifikanten Titeranstiegs grer. Fr den Nachweis virusspezifischer Antikrper stehen zahlreiche Verfahren zur Verfgung. Als Antikrpertiter wird dabei die Serumverdnnung angegeben, die gerade noch zu einem positiven Reaktionsausfall fhrt. Die Komplementbindungsreaktion (KBR) wird heute wegen des Arbeitsaufwandes im Vergleich zu den leichter automatisierbaren ELISA-Verfahren (s.u.) weniger benutzt, obwohl sie gerade zur Diagnose akuter Virusinfektionen gut geeignet ist. Der Immunkomplex aus diagnostischem Antigen und etwa im Patientenserum vorhandenen Antikrpern bindet zugesetztes Meerschweinchenkomplement, so da dieses fr die Lyse sensibilisierler Schafcrythrozyten (Indikatorsystem) nicht mehr verfgbar ist (s. Kap. 2.3). Die mit der KBR nachweisbaren Antikrper verschwinden bei Anwendung eines groen Teils von Virusantigenen nach wenigen Monaten bis Jahren wieder aus dem Serum, so da die KBR hufig, d.h. bei negativem Ausfall, keine Aussage ber eine bestehende Immunitt erlaubt. Antikrper gegen hmagglutinierende Viren knnen durch einen Hmagglutinationshemmtest (HHT) ermittelt werden. Die im Serum vorhandenen hmagglutinationshemmenden Antikrper besetzen die fr die Agglutination verantwortlichen Oberflchenstrukturen des Virus (Hmaggintinine). Dadurch bleibt die Agglutination spter zugesetzter Indikatorerythrozyten aus (Abb. 5.32). Hmagglutinationshemmende Antikrper persistieren lange (evtl. lebenslnglich). Daher kann z.B. der Rteln-HHT nicht nur zur Diagnose frischer Erkrankungsflle, sondern auch zur berprfung der Immunittslage, insbesondere von Mdchen und Frauen, eingesetzt werden. Prinzipiell hnlich verluft der Neutralisationstest (NT). Hier wird jedoch die biologische Eigenschaft der Infektiositt gehemmt. Abgestufte Serumverdnnungen werden mit der jeweils gleichen Menge (ca. 100ID50) an infektisem Virus versetzt. Nach einer Inkubation wird dieses Gemisch in empfngliche Zellkulturen oder Tie-
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Abb. 5.32 Schematische Darstellung des Prinzips des Rteln-Hmagglutinationshemmtests.
rc inokuliert. Waren in der Serumverdnnung neutralisierende Antikrper vorhanden, so bleibt die Infektion durch das Virus aus. Der Antikrpertiter entspricht der Serumverdnnung, die 50% der Kulturen oder Tiere vor einer Infektion mit den 100ID50schtzt. Wie die hmagglutinationshemmenden Antikrper bleiben auch die neutralisierenden lange Zeit nachweisbar. Ihr Nachweis zeigt das Bestehen einer Immunitt an. Wegen des hohen methodischen Aufwandes bleibt der Neutralisationstest speziellen Fragestellungen vorbehalten. Hochempfindlich sind neuere, radioimmunologische (/adio/mmuno assay, RIA) und enzymimmunologische (Enzyme /inked immuno sorbent ssay, ELISA) Methoden, die in verschiedenen Modifikationen angewendet werden (Abb. 5.33). Prinzipiell wird ein Reaktionspartner mit einem Gammastrahler (Radioisotop, meist Jod125) oder einem Enzym (meist Peroxidase oder alkalische Phosphatase) gekoppelt und nach Testdurchfhrung mit einem Gammazhler bzw.
durch eine Enzym-Substrat-Reaktion quantitativ bestimmt. Je nach Schichtung (Sandwich") des Tests lassen sich sowohl IgG- als auch IgMAntikrper nachweisen. Zunehmend haben ELISA-Tests andere immunologische Verfahren verdrngt: sie sind automatisierbar und decken je nach Antigen ein weites Erregerspektrum ab. Diese Situation hat dazu gefhrt, da die Tests auch von Untersuchern durchgefhrt werden, denen ausreichende Kenntnisse in der Infektologie fehlen, Befunde nicht kritisch deuten knnen und fr den Patienten notwendige Manahmen unterlassen. Automatisierung und ausgedruckter Befund tuschen nicht selten eine nicht gegebene Sicherheit vor. Weiterhin: der grere Teil der in der Praxis verwendeten ELISA-Tests wird heute begreiflicherweise von der Industrie vorgefertigt (Kits"), deren Qualitt jedoch erheblichen Schwankungen unterliegen kann. Fr die Kits" ist Qualittssicherung, kritische Anwendung und Interpretation unter Bercksichti-
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gung aller klinischen und Laborbefunde mehr denn je gefragt, um Schaden vom Patienten fernzuhalten und ihm optimal zu helfen.
Nicht zuletzt ist der Immunoblot (Western Blot)
aufzufhren, ein unentbehrliches Instrument zur Diagnose z.B. der HIV- und Hepatitis C-Virusinfektionen (s. Untersuchungsverfahren). Einsendung von Untersuchungsmaterial Die Hauptdomne der virologischen Diagnostik sind akute Erkrankungen. Die Isolierung der meisten Viren gelingt nur in den ersten Tagen nach Krankheitsbeginn. Sie ist dann aber die berlegene Methode. Zur Isolierung mssen Materialien, deren Auswahl sich nach der Art des vermuteten Virus oder auch nach den Krankheitssymptomen richtet, so schnell wie mglich und gekhlt (nicht eingefroren) ins virologische Laboratorium gebracht werden. Bei Abstrichen mu ein Austrocknen der Probe
(notfalls durch Zusatz steriler physiologischer Kochsalzlsung) verhindert werden. Nasopharynxsekrete (mit speziellen Apparaturen optimal zu gewinnen) sind insbesondere bei respiratorischen Erkrankungen eine wichtige Quelle zum Virusnachweis. Im allgemeinen stellen virologische Institute Abstrichbestecke mit einem sog. Transportmedium (Zellkulturmedium mit Zusatz von Protein und Antibiotika) auf Anforderung zur Verfgung. Die Einsendung mehrerer aufeinander folgender Proben erhht die Isolierungschance! Fr die serologische Diagnose ist die Einsendung zweier Blutproben (Akutprobe und Rekonvaleszentenprobe) notwendig. (Akutprobe immer auf Verdacht entnehmen: Voraussetzung fr den Nachweis eines Titcranstiegs"). Es gengen jeweils ca. 5 ml Nativblut ohne Zustze, die in sterilen Rhrchen verschickt werden. Die Schnelligkeit des Transports spielt hier ebenso wie die Khlung keine besondere Rolle (Voll-
Abb. 5.33 Schematische Darstellung des Prinzips eines Festphasen-RIA bzw. -ELISA am Beispiel des HBsAg-Nachweises.
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blut jedoch nie einfrieren, Hmolyse!). Ist die Probe mehrere Tage unterwegs, empfiehlt es sich wegen der sonst eintretenden Hmolyse, Serum statt Vollblut einzuschicken. Die Anforderung an das Laboratorium sollte spezifiziert sein. Anforderungen wie KBR auf Viren" oder Virusserologie" zeugen von Ignoranz und mangelnder Disziplin des Einsenders. Stets sollten auf dem Begleitschein Angaben ber Krankheitsbeginn, die wichtigsten Symptome, die klinische Verdachtsdiagnose und etwa bekannte Kontaktflle enthalten sein, d.h. es sollte das diagnostische Problem formuliert werden. Falls irgendwelche Unsicherheiten ber die Auswahl des geeigneten Materials, seinen Versand und die Anforderung an das Labor bestehen, sollte man sich nicht scheuen, dort anzufragen. Andernfalls kommt es hufig zu einer Flut berflssiger Untersuchungen, die dem Patienten wenig nutzen und der Allgemeinheit konomisch nicht zugemutet werden knnen. Literatur
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5.2 Antivirale Therapie

THOMAS MERTENS, LUTZ VON MLLER berblick Die Vermehrung eines Virus ist immer von Strukturen und Funktionen einer Wirtszelle abhngig. Dies betrifft sowohl die Bereitstellung von molekularen Bausteinen (z.B. Nukleotiden, Aminosuren, Zuckern) als auch die parasitre Nutzung von Funktionseinheiten und Enzymsystemen der Wirtszelle in bestimmten Kompartimenten (z.B. Transkriptionseinheiten bei DNAViren, Ribosomen zur Translation viraler mRNA, Mitochondrien als Energielieferantcn, etc.). Wenngleich viele antivirale Substanzen durch Screening-Untersuchungen in Zellkulturen entdeckt worden sind, erfordert die Weiterentwicklung der antiviralen Therapie detaillierte Kenntnisse der essentiellen viralen Funktionen, durch deren Inhibition eine mglichst selektive Hemmung der Virusreplikation erreicht werden kann. Eine hohe Virusselektivitt bedeutet in vitro gute antivirale Wirkung ohne Zelltoxizitt und klinisch gute therapeutische Wirkung bei minimalen unerwnschten Arzneimittelwirkungen (UAW). Leider bedeutet eine gute antivirale Wirksamkeit in Zellkultur noch nicht, da die Substanz auch beim Menschen Anwendung finden wird; vielmehr gelangt nur ein Bruchteil der in vitro wirksamen Substanzen in die Klinik. Die sehr unterschiedlichen Replikationsstrategien verschiedener Viren haben bislang die Entwicklung eines antiviralen Breitbandtherapeutikums" nicht zugelassen. Whrend fr die Therapie von Retroviren (HIV), Influenzaviren, Hepatitisviren und einigen Herpesviren bereits sehr wirksame antivirale Substanzen zur Verfgung stehen, sind die therapeutischen Mglichkeiten bei anderen Viren noch sehr begrenzt.
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Bei der Entwicklung neuer antiviraler Substanzen sind Zellkulturen und Infektionsmodelle im Tierversuch fr pharmakologisch-toxikologische Studien sehr wichtig und eine Voraussetzung fr klinische Therapiestudien. Fr wichtige Hepatitiserreger (z.B. HBV. HCV) existieren lediglich Modelle mit Analogie zur HBVoder HCV-Infektion, was die Entwicklung spezifischer antiviraler Substanzen erschwert. Patienten mit chronischer Virushepatitis profitieren aber mittlerweile von Medikamenten, die primr fr die Behandlung anderer Virusinfektionen entwickelt wurden (z.B. Lamivudin, Adefovir, Ribavirin). Die verschiedenen Mglichkeiten der Inhibition spezifisch viraler Funktionen ergeben sich aus den Replikationszyklen der Viren. Mit den Prozessen der Adsorption, der Penetration, des Uncoating, der Synthese von Virusbestandteilen (Proteine, Nukleinsuren), der Virusreifung" und der Virusfreisetzung, aber auch der Synthese regulatorischer viraler Proteine sind virusspezifische Funktionen verknpft, die als Ziele einer antiviralen Therapie dienen knnen. Einige Angriffspunkte sind in Tab. 5.6 zusammengefat.
Die Einteilung nach ihrem Ziel im Vermehrungszyklus der Viren ermglicht auch die Unterscheidung in Substanzen, die frh oder spt hemmend in die Virusrcplikation eingreifen. Die Kenntnis unterschiedlicher Wirkmechanismen erleichtert die Planung der Kombination verschiedener antiviraler Substanzen bei der Therapie. Alle verfgbaren antiviralen Medikamente wirken ausschlielich whrend der intrazellulren Virusreplikation oder bei frhen Prozessen der Virusinfektion. Die therapeutische Beeinflussung latent virusinfizierter Zellen (HSV in Ganglienzellen) mit dem Ziel der Elimination der Virusgenome ist bislang ebensowenig mglich wie die Behandlung virustransformierter Zellen (EBV-induziertes lymphoproliferatives Syndrom) durch antivirale Pharmaka. Mit zunehmendem Wissen ber die molekularen Grundlagen von Viruslatenz und Virusreaktivierung sollte es jedoch mglich werden, auch auf diese Vorgnge therapeutisch einzuwirken. Probleme der antiviralen Therapie ergeben sich bei besonders schnell replizierenden Viren, wenn deren Vermehrung den eigentlichen Krankheitssymptomen hufig schon um Tage vorausgeht. Zahlreiche Symptome viraler Erkrankungen entstehen zudem nicht allein durch die Virusreplikation selbst, sondern durch zellulre (Hepatitis B-Virus) und humorale (Denguevirus) Immunreaktionen des Wirtsorganismus oder durch Freisetzung von Zytokinen (z.B. Entstehung der Rhinitis bei Rhinovirusinfektion durch Aktivierung des Bradykininsystems). Der Aufbau einer spezifischen antiviralen Immunitt
ist auch im Zeitalter der antiviralen Chemotherapie unerllich fr das berleben des Organismus. Eine besondere Bedeutung hat in diesem Zusammenhang der Einsatz aktiver Schutzimpfungen. Passiv verabreichte (Hyper-) Immunglobulinprparate sind bei bereits manifester Infektion generell nicht wirksam, jedoch gehren diese in Kombination mit Ganciclovir bei der CMV-Pneumonitis bei Patienten nach Knochenmarktransplantation zur Therapie der Wahl. Als Postexpositionsprophylaxe ist die passive Immunthcrapic bei bestimmten Indikationen sinnvoll (z.B. Neugeborene HBs-Antigen positiver Mtter, Postexpositionsprophylaxe Immunsupprimicrter nach VZV-Exposition). Sogar eine aktive Immunisierung kann in bestimmten Situationen postexpositionell eingesetzt werden (s. Kap. 12). Die einzig etablierte immunmodulatorische antivirale Therapie, die Alpha-Interferon Therapie, ist klinisch den Erwartungen in vielen Fllen nicht gerecht geworden und ist bei zahlreichen Nebenwirkungen heute wenigen Indikationen vorbehalten (chronische HBV, HCV). Es ist mittlerweile deutlich, da die Kombination mit antiviralen Chcmotherapeutika die Behandlungserfolge der IFN-Monotherapie verbessern kann. Die Immuntherapie mit passiv bertragenen virusspezifischen in vitro stimulierten und expandierten zytotoxischen T-Zellen (CMV, EBV) ist bei Immundefekt nach Knochenmarktransplantation erwiesenermaen mglich, aber wegen des hohen logistischen Aufwandes weiterhin experimentell. Die Selektion resistenter Virusstmmc unter antiviraler Therapie ist besonders bei Patienten mit schwerer Immunschwche klinisch von zunehmender Bedeutung. Resistenzvermittelnde Mutationen treten zwar spontan in Viruspopulationen auf, ohne Selektionsdruck durch eine Substanz haben jedoch Wildtyp-Virusstmme anders als bei vielen Bakterien offenbar hufig einen Selcktionsvorteil gegenber Stmmen, die resistenzvermittelnde Mutationen tragen, da diese wichtige virale Funktionen verndern mit Nachteilen fr die Virusreplikation. So lt beispielsweise der eingeschrnkte Zelltropismus Thymidinkinase-negativer, Aciclovir-resistenter HSV die Vermehrung in humanen Ganglienzellen nicht zu, die Etablierung einer Viruspersistenz wird damit unterbunden. Die Situation ist allerdings z.B. bei HSV komplexer, da es drei mgliche Vernderungen bei der HSV-Thymidinkinase gibt: 1. die Thymidinkinase fehlt 2. die Thymidinkinase kann generell schlechter phosphorylieren 3. die funktionelle Thymidinkinase hat eine vernderte Substratspezifitt, welche nur die Phosphorylierung der Nukleosidanaloga unmglich macht. Die letztgenannte seltene Situation fhrt zu dem gefrchteten resistenten Virus mit normaler Pathogenitt. Die Proliferationskinetik von Virusstmmen mit resistenzvermittelnden Mutationen ist gegenber Wildvirusstmmen hufig auch verlangsamt (z.B. CMV-Stmme mit UL97 Mutationen). Unter lang andauernder antiviraler Therapie, wie sie bei Immunsupprimierten notwendig sein kann, werden Virusstmme mit resistcnzvermittelnden Mutationen effektiv selek-
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Tab. 5.6 Virusvermehrungsschritte als Ziele antiviraler Therapie (Beispiele) Virusfunktion Mglichkeiten der antiviralen Therapie Viren und Substanzen Adsorption/ Fusion/ Penetration 1. Antikrper bzw. lsliche virale oder zellulre Rezeptoren / Liganden 2. chemisch modifizierte Oligonukleotide 3. Polyanionen, Heparin, Dextransulfat 1. HIV (rekombinantes lsliches CD4), Paramyxo- und Influenzaviren (spezifische Oligopeptide hemmen die Membranfusion whrend der Virus-Endozytose), Morbillivirus (anti CD46 Antiserum) 2 3. HIV, CMV (Phosphothionate) (z. Zt. ohne klinische Anwendung) 1. Influenza-A-Viren (Amantadin, Rimantadin) 2. Rhinoviren (Canyoninhibitoren") 1. Influenza-A-Viren, HCV, Lassavirus, Hantavirus (Ribavirin, Mechanismen nicht vollstndig klar). 2. Influenza (Interferone-ct und ) 3. (z.Zt. ohne klinische Anwendung)
Uncoating
1. Blockierung von (durch virales M2 Protein gebildeten) lonenkanlen an Endosomen nach Virus-Endozytose 2. Kapsid-stabilisierende Substanzen" 1. Hemmung der mRNA Initiation/Elongation, Verminderung des intrazellulren GTP-pools 2. Hemmung viraler Transkription durch Mx-Proteine 3. Inhibition viraler Promotoren oder Transaktivatoren Inhibitoren der Integration proviraler DNA 1. Inhibition der reversen Transkriptase (kompetitive Inhibition, allosterische Bindung) 2. kompetitive Hemmung der viralen Polymerase 3. nicht kompetitive Hemmung der viralen Polymerase 4. Hemmung der Genomreifung"
Transkription
Integration Nukleinsuresynthese (Cenomreplikation)
HIV-1 (z.Zt. ohne klinische Anwendung)
1. HIV (Nukleosidanaloga, NNRTI) 2. Herpesviren (Aciclovir, Penciclovir, Ganciclovir) 3. Herpesviren (Foscamet) 4. CMV (Benzimidazolderivate)
u. U. Aktivierung antiviraler Nukleosidanaloga durch virale Enzyme (Phosphorylierung durch virale Thymidinkinasen oder Phosphotransferasen) Synthese viraler Proteine 1. Inhibition des 5'capping der viralen mRNA 2. Degradation viraler mRNA 3. Hemmung zellulrer TranslationsInitialisierungsfaktoren (z. B. elF-2) 4. Hemmung durch Antisense-Oligonukleotide 1. Minusstrang-RNA-Viren 2. Plusstrang-RNA-Viren (Interferone RNase L) 3. HBV, HCV, Papillomaviren (Interferone Proteinkinase P1) 4. Zytomegalievirus (Formivirsen)
Reifung viraler Proteine
1. Hemmung der Spaltung viraler Vorluferproteine 2. Hemmung der Glykosylierung viraler Proteine Hemmung der viralen Neuraminidase
1. HIV (Proteasehemmer) 2. HIV (Castanospermin, z.Zt.ohne klinische Anwendung) Influenzaviren (Neuraminidasehemmer)
Ausschleusung
tiert und knnen dann zu Therapieversagen und Krankheitsprogredienz fhren. Primre Infektionen mit selektierten, resistenten Virusstmmen wurden fr die Viren der Herpesgruppe bislang nicht beschrieben. Bei Herpes-simplex-Virus wei man, da Reaktivie-
rungen aus dem latent infizierten Ganglion wieder durch das ursprngliche, sensitive Wildtyp-Virus erfolgen, so da die antivirale Therapie auch dann uneingeschrnkt wirksam ist, wenn bei einer vorausgegangenen Rekrudeszenz (symptomatische Virusreaktivie-
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rung) bei Therapie in der Peripherie resistente Viren aufgetreten sind. Primrinfektionen durch HIV mit resistenzvermittelnden Mutationen wurden dagegen schon beschrieben. Klinisches Therapieversagen oder der Anstieg virologischer Verlaufsparameter (Viruslast", Angenmie) unter antiviraler Therapie kann durch resistente Virusstmme im Rahmen der Langzeittherapie Immunsupprimierter entstehen, differentialdiagnostisch mu jedoch eine non-compliance" sicher ausgeschlossen werden. Zunehmend wichtiger wird in diesem Zusammenhang die Bestimmung der Medikamenlenspicgcl im Plasma. Dies ermglicht einerseits die Dosisanpassung antiviraler Substanzen, andererseits auch die berprfung der zuverlssigen Medikamenteneinnahme. Die phnotypischc Resistenzbestimmung erfolgt im Bioassay nach vorausgegangener Virusisolierung, wobei unter Phnotyp die biologische Eigenschaft Medikament-sensitiv oder -resistent zu verstehen ist. Resistente Stmme weisen naturgem Mutationen in den Genen auf, welche die Zielstrukturen der jeweiligen Therapeutika determinieren (Reverse Transkriptase (RT)-Mutationen bei RT-lnhibitoren, etc.). Zahlreiche Resistenzmutationen konnten mittlerweile fr einzelne Pharmaka bzw. Viren identifiziert werden, was diagnostisch in bestimmten Fllen auch zu einer genotypischen Resistenzbestimmung durch Sequenzanalyse genutzt werden kann. Mutationen gegen verschiedene RT-Inhibitoren knnen einerseits einen additiven resistenzverstrkenden Effekt hervorrufen, andererseits bestehende Resistenzen auch antagonisieren. Vorteil der genotypischen Resistenzbestimmung ist die Schnelligkeit der Methode (2 Tage vs. mehrere Wochen im Bioassay) und die bessere Mglichkeit der Standardisierung; der Bioassay dagegen lt das Verhalten des Patientenstammes in vitro im biologischen System erkennen und gilt deshalb zurecht als Goldstandard fr die Charakterisierung resistenter Virusstmme.
5.2.1 Nukleosidanaloga
Nukleosidanaloga wurden historisch zunchst fr die antineoplastische Chemotherapie entwickelt. Es konnte jedoch gezeigt werden, da einige Nukleosidanaloga die Replikation von Viren selektiv hemmen. Die biologisch aktive Form der Nukleosidanaloga entsteht immer durch intrazellulre Metabolisierung zum Nu-
klcosid-Triphosphat. Im Gegensatz zu den wenig selektiven Nukleosidanaloga der ersten Stunde" (Idoxuridin, Trifluorthymidin, AdeninArabinosid) zeichnen sich moderne Nukleosidanaloga wie die prototypische Substanz Aciclovir (ACV) durch hohe Virusselektivitt aus und sind deshalb auch fr die systemische Therapie geeignet. Die Virusselektivitt von Nukleosidanaloga kann durch besondere Eigenschaften vermittelt werden: 1. Virusinduzierte Aktivierung von Nukleosidanaloga (z.B. Phosphorylierung zum Monophosphat durch virale Thymidinkinasen [HSV, VZV, EBV] oder durch eine andere Phosphotransferase, z.B. pUL97 [CMV"|). Die Phosphorylierung durch viruskodierte Enzyme fhrt dazu, da Nukleosid-Monophosphat bevorzugt in virusinfizierten Zellen entsteht. 2. Hohe spezifische Affinitt des Nukleosid-Triphosphat zu viralen Polymerasen. Die Affinitt zu zellulren Polymerasen ist dagegen gering. Einige Nukleosidanaloga werden ausschlielich von zellulren Kinasen aktiviert, andere werden primr von viralen Phosphotransferasen zum Nukleosid-Monophosphat umgewandelt, was die Virusselektivitt verbessert. Die weitere Phosphorylierung der Nukleosid-Monophosphate zum Triphosphat geschieht durch zellulre Enzyme (5'-Nukleosidkinase), die konstitutionell in eukaryotischen Zellen exprimiert werden. Eine neue Gruppe von Nukleosidanaloga (azyklische Nukleosidphosphonat-Analoga) ist bereits monophosphoryliert und kann unabhngig von viralen Enzymen zum aktiven Triphosphat metabolisiert werden (Abb. 5.34). Bei Fehlen der 3'-Hydroxygruppe am Zuckeranteil kann die Phosphodiester-Bindung zwischen Nukleosidanalog-Triphosphat und natrlichen Nukleotiden nicht mehr ausgebildet werden. Man unterscheidet deshalb zwischen Nukleosidanaloga, die obligat (z.B. Aciclovir) oder nicht
Abb. 5.34 Nukleosidanaloga: Bedeutung der Strukturformel von Purinanaloga fr die antivirale Wirkung. Beispiele: Aciclovir (ACV) (obligater Kettenabbruch, 3'-OH-Gruppe fehlt); Ganciclovir (GCV) (DNA-Kettenabbruch nicht obligat); Adefovir (PMEA) (DNAKettenabbruch obligat, azyklisches Phosphonat).
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obligat (z.B. Ganciclovir) zum Abbruch einer neu gebildeten viralen Nukleinsurekette fhren (Abb. 5.34). Nukleosidale Reverse Transkriptase-Inhibitoren fhren obligat zum Kettenabbruch viraler DNA. Abhngig von der Affinitt der Nukleosidanaloga zu unterschiedlichen viralen oder zellulren Enzymen ist sowohl die antivirale Wirkung gegenber verschiedenen Viren als auch das Spektrum der unerwnschten Arzneimittelwirkungen bei den einzelnen Substanzen verschieden (Tab. 5.7). Nukleosidanaloga werden unverndert oder nach Metabolisierung renal ausgeschieden. Im Rahmen der Metabolisierung entstehen bei Purinanaloga hufig Harnsuremetabolite, die fr Nephrotoxizitt mitverantwortlich sind (z.B. Ribavirin). Auch nicht metabolisierte Purinanaloga knnen durch Auskristallisation in den Nierentubuli nephrotoxisch wirken. Interessanterweise zeigen Purinanaloga unterschiedliche Wechselwirkungen mit Urikosurika (z.B. Probeneeid). Whrend Probeneeid die renale Clearance von Aciclovir und Ganciclovir reduziert, wirkt die Kombination mit Cidofovir (CDV) sogar nephroprotektiv durch erhhte CDVClearance. Die brigen Nebenwirkungen der einzelnen Substanzen entstehen durch Inhibition zellulrer Enzyme. Die unerwnschte neurotoxische Wirkung von Zalcitabin und Didanosin entsteht z.B. durch Inhibition der mitochondrialen Polymerase-y. Auch die Hmatotoxizitt von Ganciclovir entsteht durch unspezifische Hemmung zellulrer Polymerascn. Nukleosidanaloga sind zumindest in Tierversuchen mutagen und teratogen, wobei dies bislang fr die zugelassenen Prparate im Rahmen der Therapie nicht gezeigt wurde. Langzeitbeobachtungen liegen fr die meisten Substanzen nicht vor.
Phosphonoameisensure (PFA)) und der Pyrophosphatbindungsstelle zahlreicher viraler Polymerasen (HSV, VZV, CMV, EBV, HBV, HIV) fhrt zum Funktionsverlust des Enzyms und hemmt damit die Virusreplikation. Pyrophosphatanaloga unterscheiden sich von Nukleosidanaloga chemisch, funktionell und bezglich ihrer Bindungsstelle an der viralen Polymerase. Kreuzresistenzen mit Nukleosidanaloga sind kaum beschrieben. Das klinisch anwendbare PFA kann parenteral oder bei HSV topisch appliziert werden und ist ohne weitere Metabolisierung in der Lage, nicht-kompetitiv an virale Polymerascn zu binden. PFA ist bei Ganciclovirresistenter CMV-Erkrankung Immunsupprimierter indiziert, aber auch als Alternative bei schweren Blutbildvernderungen unter Ganciclovir-Therapie. Aufgrund guter Liquorgngigkeit wird PFA zusammen mit Ganciclovir bei CMV-Meningoenzephalitis eingesetzt, die Elimination erfolgt unverndert ber die Niere. Die unerwnschten Arzneimittclwirkungen entstehen durch unspezifische Hemmung zellulrer Polymerasen. Bekannte Nebenwirkungen sind die Nephrotoxizitt und Schlcimhautulcera (ausreichende i.v. Hydratation wirkt protektiv), Schttelfrost; Blutbildvernderungen und zentralnervse Nebenwirkungen werden weniger hufig beobachtet.
5.2.3 Proteaseinhibitoren (Pl) von HIV

(Abb. 5.36; Tab. 5.8) Bei der Replikation zahlreicher Viren (z.B. HIV, HCV) werden die viralen Struktur- und Funktionsproteine zuerst als funktionell inaktive, grere Vorluferproteine translatiert. Erst nach spezifischer Spaltung durch viruskodierte Proteasen entstehen die essentiellen aktiven, reifen Proteine. Bislang werden Proteaseinhibitoren (PI) therapeutisch
5.2.2 Pyrophosphatanaloga
(Abb. 5.35) Die Bindung zwischen Pyrophosphatanaloga (Phosphonoessigsure (PAA) und
Abb. 5.35 Foscarnet (PFA), Pyrophosphatanalogon.
Abb. 5.36 Indinavir als Beispiel eines ProteaseInhibitors von HIV. Die Strukturhomologie des Inhibitors zur Proteaseschnittstelle am gag-pol-Polyprotein von HIV ist hell unterlegt.
543
Tab. 5.7 Antivirale Nukleosidanaloga

INN (Abkrzung), Handelsname, Substanzklasse Abacavir (ABC)
Ziagen
Wirksamkeit Indikation Applikation und Standarddosierung in vitro: HIV, HBV Hemmung der RT (Polymerase) durch obligaten Kettenabbruch Indikation: HIV-Kombinationstherapie Applikation: p.o. Dosierung: 600 mg/Tag in 2-3 Dosen in vitro: HSV, VZV, EBV, (CMV). Hemmung der viralen Polymerase und obligater Abbruch der neugebildeten viralen DNA-Kette Indikation: HSV, VZV (CMV) Applikation: lokal, p.o. (OBV nur 15-30%), i.v. Dosierung: 3 x 10-15 mg/kg KG in vitro: HIV, Herpesviren, HBV, Adenovirus Hemmung der viralen Polymerase und obligater Kettenabbruch Indikation: HBV Applikation: p.o. (in Deutschland nicht zugelassen) in vitro: nur HSV-1, VZV, EBV. Hemmung der viralen Polymerase, Kettenabbruch nicht obligat Indikation: nur HSV-1, VZV Applikation: p.o. Dosierung: 12,5 mg/Tag in vitro: CMV, HSV, VZV, EBV, HBV, HHV-6/-7/-8, Adeno-, Pocken-, Papilloma-, Polyomaviren Hemmung der viralen Polymerase und obligater Kettenabbruch Indikation: (GCV/PFA-resistente) CMV-Infektion, (HPV, jCV, BKV) Applikation: i.v. Dosierung: 5 mg/kg KGalle7(-14)Tage in vitro: HIV, HTLV, SIV Hemmung der Reversen Transkriptase durch obligaten Kettenabbruch Indikation: HIV-Kombinationstherapie Applikation: p.o. Dosierung: 400 mg/Tag in 1-2 Dosen in vitro: HSV, VZV Hemmung der viralen Polymerase Indikation: HSV, VZV Applikation: p.o. (FCV), lokal (PCV) Dosierung: 3 x 250 mg
Aktivierung Resistenzmechanismen (R) Monophosphorylierung durch Adenosin-Phosphotransferase (zellulre Kinasen) Metabolisierung zu Carbovir (CBV) (aktiver Metabolit) R.: 2-3 Mutationen der HIV-RT Monophosphorylierung durch virale Kinasen (Tk, pUL-97) R.: Mutationen der viralen Kinasen, seltener der viralen Polymerase
Karbozyklisches Purinanalogon
Aciclovir (ACV) Zovirax, Generika Guanosinanalogon
Adefovir (PMEA) Preveon azyklisches Nukleosid-Phosphonatanalogon von Adenin Brivudin (BVdU)

Zostex
Ur.Kil.iiuloijoii
Prodrug: Bis(POM)PMEA (Adefovirdipivoxil) keine intrazellulre Monophosphorylierung erforderlich R.: Mutationen der Reversen Transkriptase bzw. Polymerase Monophosphorylierung durch Tk von HSV-1, VZV (EBV). Tk von HSV-2 phosphoryliert nicht ausreichend. R.: Mutationen derTk, meist Kreuzresistenz zu ACV, FCV intrazellulr keine Monophosphorylierung erforderlich aktiver Transport in die Zelle notwendig R.: Mutationen der viralen Polymerase Die Inhibition von Papillomaviren erfogt durch bislang unbekannte Mechanismen Phosphorylierung ausschlielich durch zellulre Kinasen Virusselektivitt durch hohe Affinitt zur RT R.: Mutationen der RT Metabolisierung von FCV zu PCV (aktiver Metabolit) durch Esterasen in Darm und Leber Monophosphorylierung durch virale Kinasen (Tk) R.: Mutationen der viralen Kinasen, seltener der viralen Polymerase
Cidofovir (CDV)
Vistide
azyklisches Nukleosid-Phosphonatanalogon von Zytosin
Didanosin (ddl)
Videx
nukleosidischer Reverse-Transkriptase-lnhibitor Famciclovir (FCV) (Prodrug) Famvir Penciclovir (PCV) Vectavir (aktiver Wirkstoff) Guanosinderivat
544
Allgemeine Virologie Tab. 5.7 (Fortsetzung)

INN (Abkrzung), Handelsname, Substanzklasse Ganciclovir (CCV) Cymeven Guanosinanalog Wirksamkeit Indikation Applikation und Standarddosierung in vitro: CMV, HSV, VZV, HHV-6/-7/-8 Hemmung der viralen Polymerase, Kettenabbruch nicht obligat Indikation: CMV Applikation: i.v. (p.o.) Dosierung: 2 x 5 mg/kg KG in vitro: HIV, HBV Hemmung der Reversen Transkriptase durch obligaten Kettenabbruch Indikation: HIV-Kombinationstherapie (HBV) Applikation: p.o. Dosierung: 2 x 150 mg in vitro: CMV, HSV, VZV, EBV, HBV Hemmung der viralen DNA-Polymerasen und der RT (HIV, HBV) durch obligaten Kettenabbruch Indikation: (noch nicht zugelassen) Applikation: p.o. Dosierung: 2 x 200 mg in vitro: breites Wirkspektrum gegen RNA- und DNA-Viren Verschiedene Hemmechanismen, Interaktion mit der viralen RNA Indikation: RSV, HCV, Lassavirus, (Hantavirus) Applikation: inhalativ (Aerosol). Systemisch: p.o., i.v. Dosierung: 2(-3) x 400 mg in vitro: HIV Hemmung der Reversen Transkriptase durch obligaten Kettenabbruch Indikation: HIV-Kombinationstherapie Applikation: p.o. Dosierung: 2 x 30-40 mg Aktivierung Resistenzmechanismen (R) Monophosphorylierung durch virale Kinasen (Tk von HSV, VZV, EBV, pUL-97 von CMV) R.: Mutationen der viralen Kinasen, selten der viralen Polymerase Phosphorylierung ausschlielich durch zellulre Kinasen Virusselektivitt durch hohe Affinitt zur RT (Polymerase) R.: Mutationen der RT (Polymerase) Monophosphorylierung durch virale Kinasen (Tk von HSV, VZV, EBV) und zellulre Kinasen (CMV) hohe Affinitt zu viralen Polymerasen Phosphorylierung ausschlielich durch zellulre Kinasen Resistenzmechanismen nicht bekannt
Lamivudin (3TC) Epivir (Combivir) Cytosinanalogon
Lobucavir (LBV) Guanosinanalogon
Ribavirin Virazole, Rebetol Purinanalogon
Stavudin (D4T) Zerit Thymidin.in.ilotjon
Phosphorylierung ausschlielich durch zellulre Kinasen Virusselektivitt durch hohe Affinitt zur RT R.: Mutationen der RT Phosphorylierung ausschlielich durch zellulre Kinasen Virusselektivitt durch hohe Affinitt zur RT R.: Mutationen der RT Phosphorylierung durch zellulre Kinasen Affinitt zu viralen Polymerasen im Vergleich zu zellulren Kinasen nur geringfgig erhht geringe Virusselektivitt Resistenzmechanismen nicht systematisch untersucht
Zidovudin (AZT) Retrovir, (Combivir)
in vitro: HIV
Hemmung der Reversen Transkriptase durch obligaten Kettenabbruch Indikation: HIV-Therapie Applikation: p.o. Dosierung: 2 x 250 mg, i.v. Dosisreduktion: 2 x 180 mg in vitro: HSV, VZV Hemmung der viralen Polymerase oder der viralen Proteinsynthese Indikation: HSV, VZV Applikation: ausschlielich lokal
Wenig virusseleklive Nukleosidanaloga: Vidarabin (Ara-A) Adenosiiideriv.it Trifluridin (TFU)
Pyriinidinjinilotion tdoxouridin (IdU)
ACV: Aciclovir; BK-Virus (Polyomavirus); FCV: Famciclovir; GCV: Ganciclovir; HTLV: Humanes T-Zell Leukmievirus; JCV: ]C-Virus (Polyomavirus); KG: Krpergewicht; OBV: Orale Bioverfgbarkeit; p.o.: per os; PCV; Penciclovir; PFA: Foscarnet; RT: Reverse Transkriplase; SIV: Simian Immunodeficiency Virus (AfTen-lmmunschwchevirus); Tk: Thymidinkinase. Abkrzungen der Virusnamen s. Abkrzungsverzeichnis
545
Tab. 5.8 Proteaseinhibitoren von HIV

INN (Abkrzung), Handelsname Amprenavir (APV) Agenerase
8
Indikation Applikation und Standarddosierung HIV-Infektion/AIDS 2 x 1200 mg HIV-Infektion/AIDS 3 x 800 mg p.o. (OBV: 60%). HIV-Infektion/AIDS 3 x 750 mg p.o. (OBV: 29%). HIV-Infektion/AIDS 2 x 600 mg p.o. (OBV: 78%). 2 Kinder >12 jhre: 800 mg/m in 2 Dosen HIV-Infektion/AIDS Dosierung: 3 x 1 200 mg p.o. [Fortovase] (OBV 20%), 400-600 mg p.o. [Invirase] (OBV 4%) nur in Kombination mit RTV
Aktivierung Resistenzmechanismen keine intrazellulre Aktivierung erforderlich R.: Mutationen des aktiven Zentrums der Protease von HIV hufig Kreuzresistenz zu anderen Pl, jedoch nicht obligat
Indinavir (IDV) Crixivan Nelfinavir (NFV) Viracept Ritonavir (RTV) Norvir Saquinavir (SQV) Fortovase (SQV-SGC, Softgel) lnvirase(SQV-HDC, Hartgel)
OBV: orale Bioverfgbarkeit p.o.: per os
ausschlielich bei HIV eingesetzt, wobei PI fr andere Viren (z.B. HCV) in Entwicklung sind. Durch autokatalytische Abspaltung vom gagpol-Protein entsteht die aktive, diniere HIVProtease, welche weiterhin mehrere Spaltungen von gag in verschiedene Strukturproteine und des gag-pol-Fusionsproteins in die enzymatisch aktiven Proteine (Reverse Transkriptase/RNase H, Integrase) katalysiert. Die Protease von HIV wird zusammen mit der Nukleinsure und dem RT-Vorluferprotein in das Virion verpackt (Assembly"). Die katalytische Aktivitt der viralen Protease ist im Rahmen der Virusreifung von essentieller Bedeutung. PI binden als falsche Peptide" das aktive Zentrum viraler Proteasen und hemmen deren Funktion. Im Gegensatz zu Inhibitoren der Reversen Transkriptase hemmen PI die Replikation von HIV auch nach Integration viraler DNA in das Wirtszellgenom. Die bekannten PI wirken aufgrund einer hohen Affinitt zur Protease von HIV in hohem Mae virusselektiv. Die Aktivitt zellulrer Proteasen (Renin, Catapepsin D, Elastasc und Faktor X) wird kaum beeinflut. Proteaseinhibitoren werden durch Isoenzyme von Cytochrom P450 in der Leber metabolisiert. Durch Interferenz mit Cytochrom P45 ergeben sich zahlreiche Wechselwirkungen mit anderen hepatisch metabolisierten Substanzen (z.B.
Rifampicin, Ketokonazol, Antiarrhythmika). Eine sichere hormonelle Antikonzeption ist wegen erhhten Abbaus von Sexualsteroiden nicht mglich. Unerwnschte Arzneimittelwirkungen sind die Lipodystrophie (v.a. Indinavir) mit cushingoider'" Fettverteilungsstrung, Fettstoffwechselstrungen, Diabetes mellitus, erhhte Transaminasen sowie gastrointestinale Nebenwirkungen mit belkeit (v.a. Ritonavir) und Durchfall (v.a. Nelfinavir).
5.2.4 Nicht-Nukleosidische-ReverseTranskriptase-Inhibitoren (NNRTI) von HIV-1

NNRTI binden spezifisch und nicht kompetitiv an die reverse Transkriptase (RT) von HIV-1 (Tab. 5.9). Diese allosterische Bindung im Bereich der polymerisationsaktiven Region hemmt die RT-Aktivitt durch Konformationsnderungen. Im Gegensatz zu nukleosidischen Reverse Transkriptase-Inhibitoren (NRTI) sind NNRTI ohne weitere Aktivierungsschritte wirksam, die Virusselektivitt entsteht durch hohe Affinitt zur RT von HIV-1, die RT von HIV-2 oder anderen Retroviren werden dagegen nicht inhibiert. NNRTI werden auch hepatisch durch Isoenzyme von Cytochrom P450 (CYP2B1, CYP3A4) metabolisiert, Wechselwirkungen mit
546
TAB. 5.9 Nicht-Nukleosidische Reverse Transkriptase-Inhibitoren (NNRTI) von HIV-1 INN (Abkrzung), Handelsname Delarvidin (DLV) Rescriptor Efavirenz (EfV)
Sustiva
Indikation Applikation und Standarddosierung HIV-1 3 x 400 mg p.o. (OBV: 60%) HIV-1 600 mg p.o. (OBV: 85%) HIV-1 2 x 200 mg p.o. (OBV: 64%). Kinder (nicht zugelassen): 2 240-400 mg/m /Tag in 2 Dosen
Aktivierung Resistenzmechanismen keine intrazellulre Aktivierung erforderlich R.: Mutationen der polymeraseaktiven Region der RT von HIV-1 hufig Kreuzresistenz mit anderen NNRTI, keine Kreuzresistenz zu NRTI
Nevirapin (NVP) Viramune
NNRTI: nicht nukleosidische Reverse Transkriptase-Inhibitoren; NRTI: nukleosidische Reverse Transkriptase-Inhibitoren; OBV: orale Bioverfgbarkeit; p.o.: per os
anderen hepatisch eliminierten Substanzen entstehen durch verstrkte (Enzyminduktion) oder verminderte Metabolisierung (kompetitive Hemmung). Unerwnschte Arzneimittelwirkungen uern sich als z.T. schwere Hautreaktionen (toxische epidermale Nekrolyse, STEVENS-JoHNSON-Syndrom), selten auch durch gastrointestinale Nebenwirkungen. Whrend bei Monotherapie schnell resistente Virusstmme entstehen, ist das Resistenzprofil bei Kombinationstherapie vorteilhaft. NNRTI sind bei Resistenzentwicklung gegen NRTI noch wirksam. Die hufige Resistenzmutation (Tyrm-Cys [Nevirapin, Efavirenz]) erhht zudem wieder die Sensitivitt zuvor resistenter HIV-Stmme gegen Zidovudin.
viralen Therapie kann dies zu zentralnervsen Nebenwirkungen fhren mit Zittrigkeit, Unruhe, dosisabhngig sogar zu halluzmatorischen Psychosen und zu vegetativen Nebenwirkungen mit Harnverhalt, Mundtrockenheit, Mydriasis mit Akkomodationsstrung u.a. Die Kombination mit Neuroleptika ist wegen der Gefahr des malignen neuroleptischen Syndroms kontraindiziert. Nach guter enteraler Resorption werden Amantadinderivate unverndert renal ausgeschieden, bei Niereninsuffizienz und meist bei lteren Patienten ist eine Dosisreduktion erforderlich.
Neuraminidase-Inhibitoren (NI) (Zanamivir).
5.2.5 Andere antivirale Substanzen

(Tab. 5.10) Trizyklische Amine (Amantadin/Rimantadin).
Amantadin und Rimantadin hemmen ausschlielich die Replikation von Influenza-A-Viren. U.a. binden sie spezifisch an das M2-Protein von Influenza-A-Virus, ein fr die Virusreplikation essentielles Membranprotein, das nach der Virusendozytose offenbar als Ionenkanal den H+-Transport in das gebildete Endosom frdert und damit das Uncoating" aus dem Vesikoendosom durch Ausbildung eines sauren Milieus begnstigt. Amantadin/Rimantadin hemmen diese Ionenkanalfunktion. Trizyklische Amine haben eine stark dopaminerge Wirkung, die bei Parkinsonkrisen auch therapeutisch genutzt wird. Im Rahmen der anti-
Die Neuraminidase von Influenzaviren ist als Glykoprotein in der ueren Virushlle lokalisiert und katalysiert die Spaltung zwischen Sialinsureresten und Zuckern an viralen und zellulren Glykoproteinen, die u.a. auch an der Rezeptorbindung der Viren beteiligt sind. Dieser katalytische Proze scheint auch fr die Ausschleusung infektiser Viren essentiell zu sein und kann spezifisch durch NI bei Influenzaviren blockiert werden. Durch Mutationen der Neuraminidase knnen resistente Virusstmme entstehen. Aufgrund unterschiedlicher antiviraler Wirkmechanismen ist eine Kreuzresistenz zwischen Amantadinderivaten und NI bei Influenza-A-Stmmen nicht zu erwarten. Zanamivir wird inhalativ als Aerosol eingesetzt. Andere NI sollen durch verbesserte orale Bioverfgbarkeit die systemische Therapie erleichtern. Schwere Nebenwirkungen sind bislang nicht beobachtet worden, allerdings kann es offenbar rasch zur Resistenzbdung kommen.
Canyoninhibitoren (Kapsidhemmer") von Pi-
547
Tab. 10 Andere antivirale Substanzen

INN Handelsname
Am.int.idin
Indikation Applikation und Standarddosierung nur Influenza-A-Virus (Erkrankung und Prophylaxe) 200 mg p.o./i.v (OBV: 90%). Kinder < 30 kg: 5 mg/kg KG. Influenza-Viren 2x5 mg inhalativ CMV-Retinitis intravitreale Therapie chronische HBV-Infektion, aktive HCV-Infektion 3-6(-10) MU 3x/Woche s.c.
Substanzgruppe Resistenzmechanismen trizyklisches Amin Mutationen des M2-Proteins von Influenza-A Neuraminidaseinhibitor Mutationen der Neuraminidase Antisense-Oligonukleotid M Resistenzmechanismen unklar Zytokin Resistenzmechanismen unklar, evtl. natrliche Resistenz (bestimmte Genotypen von HCV)
Infex Rimantadin
Zanamivir Relenza Formivirsen Vitravene IFN-a-2a Roferon A IFN-a-2b Intron A
KG: Krpergewicht; MU: Mega-Units; OV: orale Bioverfgbarkeit; p.o.: per os; s.c.: subkutan
cornaviren. Die vier Strukturproteine (VP1-4) bilden an der Oberflche von PicornavirusKapsiden eine Canyonstruktur aus, die fr die Erkennung potentieller Zielzellen von entscheidender Bedeutung ist (z.B. Interaktion von Rhinovirus 14 und ICAM-1). Canyoninhibitoren sind Substanzen, die durch spezifische Bindung im Canyon von Picornaviren die VirusZell-Interaktion behindern (Virusadsorption); zustzlich kommt es zur Verklammerung"' der viralen Strukturproteine und zur Blockierung des Uncoating. Durch gezieltes drug design" konnte die Typspezifitt von Canyoninhibitoren weitgehend umgangen werden, was eine wesentliche Voraussetzung fr deren therapeutischen Einsatz ist. Pleconaril (Picovir*) soll zur Behandlung von Rhinovirusinfektionen eingesetzt werden (Phase-III-Studie), die Effektivitt bei Enterovirus-Mcningitis oder bei EnterovirusMyokarditis wird z. Zt. in klinischen Studien untersucht.
Antisense-Oligonukleotide (Formivirsen). An-
tid Formivirsen ist komplementr zu Abschnitten des IE2-Gens von CMV und wird bereits zur lokalen intravitrealen Therapie der CMV-Retinitis eingesetzt. Lokale Nebenwirkungen wurden bei intravitrealer Injektion beschrieben.
Immunmodulatorische Substanzen (z.B. IFN-a).
tisense-Oligonukleotide sind chemisch stabilisierte, komplementre Nukleinsurefragmente, die spezifisch mit der mRNA des entsprechenden (viralen) Gens hybridisieren. Durch diese Oligonukleotid/mRNA-Hybridisierung soll die Translation des entsprechenden Genprodukts inhibiert werden. Durch bislang weitgehend unbekannte Mechanismen hemmen Oligonukleotide allerdings auch sequenzunabhngig frhe Schritte der Virusreplikation (Adsorption, Penetration). Das Thiophosphonat-Oligonukleo-
Im Rahmen physiologischer Entzndungsreaktionen werden vom Wirtsorganismus zahlreiche Zytokine sezerniert, von denen auch eine antivirale Wirkung ausgehen kann. Diese antivirale Wirkung entsteht durch Modulation des Wirtsstoffwechsels selbst (Induktion des Mx-Gens, Produktion von RNase L, Hemmung von Translationsinitialisierungsfaktoren) oder durch Aktivierung der antiviralen Immunantwort (verbesserte Prsentation viraler Antigene durch MHC I und MHC II, Aktivierung von zytotoxischen T-Lymphozyten und Natrlichen Killerzellen). Die antivirale Wirkung von Zytokinen ist nicht Virustyp-spezifisch und erfat zahlreiche Schritte der Virusreplikation. Nebenwirkungen dieser eigentlich krpereigenen Substanzen sind bei therapeutischer Dosierung: Fieber, Abgeschlagenheit, Exantheme, Gliederschmerzen, Kopfschmerzen. Selten wird die Bildung von Autoantikrpern induziert, die Autoimmunerkrankungen, wie z.B. Autoimmunthyreoiditis, auslsen knnen. Neuerdings wird fr die Therapie der chronisch aktiven Hepatitis-B- oder -C-Virus-Infektion auch pegyliertes IFN-a (an Polyethylenglykol konjugiertes IFN-a) eingesetzt. Im Vergleich zum natrlichen IFN-a ist die Halbwertszeit deutlich verlngert.
548
Allgemeine Virologie 5.2.6 Kombinationstherapie

Bei der HIV-Therapie konnte die berlegenheit
einer Kombinationstherapie im Vergleich zur
Monotherapie eindeutig belegt werden. Bei vielen Patienten gelingt es, dauerhafter die Virusreplikation zu supprimieren und langfristig Resistenzentwicklungen zu vermeiden. Die Monotherapie von HIV ist obsolet (Ausnahme: Zidovudin-Therapie HIV-positiver Mtter zur Vermeidung der maternofetalen Virustransmission). Bei der Kombination sollte versucht werden, Substanzen mit additiver oder besser synergistischer Wirkung ohne Potenzierung der Neben-
wirkungen zu kombinieren. Manche Kombinationen sind aufgrund des Resistenzprofils vorteilhaft (z.B. Zidovudin und Lamivudin, da die Lamivudin-Resistenzmutation Met184-Val die Sensitivitt Zidovudin-resistenter Stmme wieder verbessert) (Zur Kombinationstherapie von HIV s. Empfehlungen der Deutschen AIDS Gesellschaft" ). Weitere Indikationen fr die Kombination antiviraler Substanzen sind die CMV-Enzephalitis (Ganciclovir und Foscarnet) sowie die Hepatitis B (Famciclovir, Lamivudin und IFN-a) und die Hepatitis C (Ribavirin und IFN-a).
Spezielle Virologie
6.1 Parvoviren GNTER SIEGL Papillomviren und Polyomaviren HERBERT PFISTER Papillomviren Polyomaviren Adenoviren HANS J. EGGERS Herpes-Viren KARL-E DUARD SCHNEWEIS Herpes simplex Virus (HSV) 1 und 2 KARL- EDUARD SCHNEWEIS Varizella-Zoster Virus (VZV) KARL-E DUARD SCHNEWEIS Zvtomegalievirus WALTER HAMPL, THOMAS MERTENS Humanes Herpesvirus 6 und 7 (HHV-6 und HHV-7) KARL-E DUARD SCHNEWEIS Epstein-Barr-Virus-Infektionen: Mononukleose und EBV-assoziierte maligne Erkrankungen B ARBARA C. GRTNER , NIKOLAUS MLLER-LANTZSCH Humanes Herpesvirus 8 (HHV-8) (Kaposi-Sarkom-assoziiertes Herpesvirus, KSHV) KARL-E DUARD SCHNEWEIS Pockenviren H ANS R. GELDERBLOM Hepadnaviren und Hepatitis DVirus WOLFGANG JILG Hepatitis B-Virus (HBV) Hepatitis D-Virus (Hepatitis Delta-Virus) 550 Picornaviren (Enteroviren, Rhinoviren) HANS J. EGGERS Enteroviren, Poliomyelitis und andere Enteroviruserkrankungen Das Post-Polio-Syndrom" (PPS) Rhinoviren - Schnupfen (Common Cold) Hepatitis A-Virus WOLFGANG JILG Astro- und Caliciviren, Hepatitis E-Virus HANS R. GELDERBLOM Astroviren Caliciviren Hepatitis E-Virus (HEV) Reoviren, Rotavirus-Gastroenteritis HANS-JRGEN S TRECKERT Alphaviren, Rubellavirus V OLKER TER M EULEN Alphaviren Rtelnvirus, Rteln Flaviviren, Hepatitis C-Virus (HCV) und Hepatitis G-Virus (HGV) HEIDI HOLZMANN, FRANZ X. HEINZ Flaviviren Hepaci viren Bunyaviren VOLKER TER MEULEN Corona viren V OLKER TER M EULEN Orthomyxoviren, Influenza (Grippe) HANS-DIETER K LENK
6
603 604 609 609
6.7
6.2 6.2.1 6.2.2 6.3 6.4 6.4.1 6.4.2 6.4.3
552 552 556 558
6.7.1 6.7.2 6.7.3
6.8 562 6.9 563 571 576 6.10 6.9.1 6.9.2 6.9.3
610 613 614 615 616
617
6.4.4 6.4.5
581 6.11 584 6.11.1 6.11.2 6.12 621 621 622
6.4.6
625 625 628 630
589
6.12.1 6.12.2 6.13
6.5
591
6.6
6.14 595 596 602 6.15
631
6.6.1 6.6.2
632
550
Spezielle Virologie
Paramyxo-, Mumps-, RS- und Masern-Virusinfektionen VOLKER TER MEULEN 6.16.1 Parainfluenzavirus-Infektionen 6.16.2 Mumpsvirus Mumps 6.16.3 Respiratory Syncytial-Virus, RSV-Infektionen 6.16.4 Masernvirus Masern 6.16 6.17 6.18 Rhabdoviren, Tollwut HEINZ-JRGEN THIEL Filoviren (Marburgvirus und Ebolavirus) HANS-DIETER KLENK Arenaviren HERBERT SCHMITZ
6.20 637 637 638 639 641 644 649 6.20.1 6.20.2 6.20.3 6.20.4 6.20.5 6.20.6 6.21 6.21.1 6.21.2 6.21.3 6.21.4 6.21.5 6.21.6
Retroviren VOLKER ERFLE Taxonomie Virusstruktur Virusvermehrung Epidemiologie Klinik Retroviren beim Menschen Prionkrankheiten HANS A. KRETZSCHMAR Eigenschaften Pathogenese Klinik Laboratoriumsdiagnose Therapie Epidemiologie und Bekmpfung
654 655 655 656 658 659 659 660 661 662 662 662 663 663
6.19
651
6.1 Parvoviren
GNTER SIECL
Klassifizierung und Eigenschaften
Parvoviren kommen bei Mensch und Tieren vor. Sie sind ausgesprochen wirtsspezifisch, und zu ihnen gehren die Erreger wichtiger Tierseuchen. Beim Menschen steht das Parvovirus B19 als infektise Ursache des Erythema infectiosum (Ringelrteln), von Arthralgien und Arthritiden, aplastischen Krisen bei Patienten mit angeborenen oder erworbenen hmolytischen Anmien und des Hydrops fetalis im Vordergrund. Das Bl 9-Virus wurde 1973 durch Zufall in Seren asymptomatischer Blutspender entdeckt. Ein Zusammenhang mit den erwhnten Krankheitsbildern konnte jedoch erst anfangs der 80er Jahre hergestellt werden. Seil dieser Zeit weitet sich das Spektrum der klinischen Manifestationen, die mit einer Parvovirus BWInfektion in Zusammenhang gebracht werden, dank verbesserter Diagnosemethoden stndig aus. Es gilt als sicher, da dieses Virus zumindest in Einzelfllen als Ursache einer Meningitis, Myokarditis, Hepatitis und verschiedener Formen von Vaskulitis differentialdiagnostisch in Betracht gezogen werden mu. Andere Parvoviren des Menschen, das AAV (Adenovirus-assoziiertes Virus), und das RA-1 (Rheumatoid Arthritis-1) Parvovirus sind in ihrer Bedeutung als Krankheitserreger sehr umstritten.
Parvoviren werden in die Subfamilie Densovirinae (Parvoviren der Insekten, Krabben und Garnelen) und die Subfamilie Parvovirinae (Parvoviren der Wirbeltiere) eingeteilt. Die letztgenannte Subfamilie besteht wiederum aus den Genera Parvovirus (die meisten autonomen Parvoviren), Erythrovirus (das autonome Parvovirus B19 sowie mglicherweise ein Affenparvovirus mit vergleichbaren Eigenschaften) und Dependovirus (helfervirusabhngige Parvoviren). Parvoviren sind widerstandsfhige, hllenlose ikosahedrale Partikel mit einem Durchmesser von 20-24 nm und einem Genom aus linearer, einstrngiger DNA; beim autonomen Parvovirus ist letztere 5,5 Kilobasen lang. Das Parvoviruskapsid ist in der Regel aus 3 Strukturproteinen aufgebaut. Fr das Parvovirus B19 wurden allerdings nur zwei (83 bzw. 58 kD) nachgewiesen. Alle Strukturproteine werden ber weite Strecken von einer gemeinsamen Nukleinsuresequenz translatiert.
Pathogenese
Als autonomes Parvovirus ist das B19-Virus in der Lage, sich in einer empfnglichen Zelle unabhngig von der Anwesenheit eines Helfervirus zu vermehren. Voraussetzung dazu ist
6.1 Parvoviren
551
allerdings die Anwesenheit zellulrer Faktoren, die in ihrer Gesamtheit nur in einem bestimmten Differenzierungszustand der Zelle und nur whrend der DNA-Synthesephase des Zellteilungszyklus verfgbar sind. Zielzellen des B19-Virus sind vorzugsweise erythroide Vorluferzellen im Knochenmark. Sie tragen das als Rezeptor des Virus identifizierte Blutgruppen-Antigen P (Globosid) auf ihrer Oberflche und sind in der Lage, eine produktive Virusvermehrung in ihrem Zellkern zu untersttzen. Die damit einhergehende Zellzerstrung fhrt zur Hemmung der Erythropoese. Die Schdigung anderer, fr die B19-Virus Vermehrung nicht voll permissiver Zellen, wie z.B. der Megakaryozyten, wird durch die in diesen Zellen dennoch voll ablaufende Synthese und die toxische Wirkung des viralen Nicht-Strukturproteins NS-1 erklrt. Manifestationen wie Exanthem und Arthralgien/Arthritiden haben aller Wahrscheinlichkeit nach immunologische Ursachen (Bildung von Antigcn-Antikrperkomplexen, Induktion von Autoantikrpern, Stimulation und Ausschttung von Zytokinen). Zum Verstndnis des sich stndig erweiternden Spektrums der klinischen Manifestationen einer B19 Virus-Infektion sind zwei weitere Beobachtungen von Bedeutung: Das als Rezeptorsubstanz fr das Virus identifizierte Globosid kommt nicht nur auf den Vorluferzellen der Erythrozyten, sondern u.a. auch auf Zellen von Lunge, Herz, Nieren und Synovia vor. Weiterhin kann das B19-Virus im Anschlu an eine Infektion und in Anwesenheit einer signifikanten Antikrperantwort fr Jahre im Knochenmark persistieren.
Klinik Nach einer Inkubationszeit von 5-10 Tagen kommt es whrend 5-7 Tagen zu einem unspezifischen, grippalen Krankheitsbild, das von einer ausgeprgten Virmie (bis 1012 Partikeln/ml Blut) begleitet wird. Gegen Ende dieser Phase und bereits vor dem Erscheinen des makulopapulsen Exanthems im Gesicht (slapped cheek"), an Extremitten und Rumpf (mit oder ohne Arthralgien) lassen sich spezifische IgMund kurz darauf IgG-Antikrper nachweisen. Bei Erwachsenen kann die exanthematische Phase vollstndig fehlen. Arthralgien knnen auch bei ansonsten klinisch stummen B19-Infektionen beobachtet werden. Sie treten besonders
hufig im Gefolge der B19-Infektion erwachsener Frauen auf. Bei Primrinfektionen in der Schwangerschaft kann das B19- Virus in etwa 30% der Flle transplazentar auf den Ften bertragen werden. Dies fhrt wiederum in etwa einem Drittel der Flle zum Hydrops fetalis, intrauterinem Fruchttod und spontanem Abort. Intrauterine Infektionen und Manifestationen sind whrend der gesamten Schwangerschaft mglich. Hydrops fetalis, Fruchttod und Abort werden jedoch gehuft whrend des zweiten Trimenons beobachtet. Es gibt keine gesicherten Hinweise, da eine B19-Infektion kongenitale Mibildungen verursacht. Im ansonsten gesunden Individuum kommt es im Zuge einer B19-Infektion lediglich zu einer passageren Retikulozytopenie. Bei Patienten mit angeborenen oder erworbenen hmolytischen Anmien (Thalassmie, Sphrozytose, etc.) manifestiert sich der virusbedingte Abbruch der Erythrozytenreifung dagegen als aplastische Krise. Chronische oder remittierende Anmien nach B19-Infektion werden in erster Linie bei Patienten mit gestrter Immunabwehr (angeborener Immundefekt, Immunsuppression, AIDS) beobachtet, sie sind jedoch in Einzelfllen auch bei immunkompetenten Personen beschrieben worden. Neben der reinen aplastischen Anmie kommt es im Gefolge einer B19 Virus-Infektion gelegentlich auch zur Thrombozytopenie oder gar zu einer Panzytopenie. Eine B19 Virus-Infektion kann sich weiterhin manifestieren als Myokarditis mit Herzversagen, Meningitis, akute respiratorischc Erkrankung, Vaskulitiden unterschiedlicher Ausprgung (u.a. Panarteriitis nodosa, juvenile idiopathische thrombozytopenische Purpura, systemischer Lupus erythematosus), juvenile chronische Arthritis und schlielich als rheumatoide Arthritis.
Laboratoriumsdiagnose In unkomplizierten Fllen zielt die Laboratoriumsdiagnose im wesentlichen darauf ab, eine B19-Infektion von anderen Infektionen mit exanthematischen Erscheinungen zu unterscheiden und gegebenenfalls Expositionen in der Schwangerschaft abzuklren. Hierzu stehen die Nachweise von anti-B19-IgM und -IgG mit Hilfe verschiedener kommerzieller EIA zur Verfgung. Bei akuten aplastischen Krisen, Verdacht
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Spezielle Virologie
auf chronische Infekte bei Immunsupprimicrten oder zur Abklrung einer intrauterinen Infektion ist der Nachweis des Virusgenoms aus Blut, Knochenmark bzw. Fruchtwasser und Nabelschnurblut mit Hilfe der DNA-Hybridisierung oder der PCR angezeigt. Die PCR wird mit Vorteil auch zur Diagnosesicherung bei Arthritiden durch den Nachweis des Virusgenoms aus Synovia-Feinnadelbiopsien eingesetzt.
6.2 Papillomviren und Polyomaviren

HERBERT PFISTER
Epidemiologie
Das B19-Virus ist weltweit verbreitet. In den westlichen Industrielndern liegt die Seroprvalenz zwischen 40 und 70%. Infektionen kommen besonders bei Kindern und Jugendlichen vor. Eine jahreszeitliche Hufung ist in der Zeit von Winter bis Frhsommer zu beobachten. Ausscheidung und Aufnahme des Virus scheinen vor allem ber den Respirationstrakt zu erfolgen. bertragungen durch Blut und Blutprodukte sind wiederholt beobachtet worden.
Die Familien Papillomviren und Polyomaviren wurden bis vor kurzem aufgrund struktureller und biochemischer Gemeinsamkeiten als Papovaviren zusammengefat. Die Virionen beider Familien enthalten in einem ikosaedrischen Proteinkapsid doppelstrngige, ringfrmig geschlossene DNA, die aus etwa 8000 bzw. 5300 Basenpaaren besteht. Bei Papillomviren ist im Gegensatz zu Polyomaviren nur ein DNA-Strang kodierend. Papovaviren sind beim Menschen, bei Sugetieren und Vgeln bekannt und in ihrer jeweiligen Wirtsspezies in Form latent persistierender Infektionen meist weit verbreitet.
Alle bekannten Papovaviren knnen im natrlichen Wirt oder zumindest bei experimenteller Infektion von Versuchstieren benigne oder maligne Tumoren hervorrufen.
Prvention und Therapie
Ein rekombinanter Impfstoff zur Verhtung einer B19-Virusinfektion ist in Entwicklung. Zur Beherrschung chronischer B19-Infekte hat sich die wiederholte Gabe von menschlichem Standardimmunglobulin bewhrt. Bei Hydrops fetalis sind intrauterine Austauschtransfusionen erfolgreich vorgenommen worden.
6.2.1 Papillomviren
Eigenschaften
Literatur CASSINOTTI. P. et al.: Evidence for persistence of human parvovirus B19 DNA in bone marrow. J. Med. Virol. 53 (1997) 229. COHRN, B.: Parvovirus B19: an expanding spectrum of discasc. Brit. Med. J. 311 (1995) 1549. ENDERS, G. et al.: Life-threatening parvovirus B19-associated myocarditis and cardiac Transplantation as possible therapy: two case reports. Clin. Infect. Dis. 26(1998)355. SIEGL, G.. and P. CASSINOTTI: Parvoviruses. In: COLLIER, L.. A. BALOWS, and M. SUSSMAN (Eds.): Topley & Wilson's Microbiology and Microbial Infections, Vol. 1, Virology, S. 261. Arnold, London. Sydney. Auckland, 1998. TAKAHASHI, Y. et al.: Human parvovirus B19 as a causative agent for rheumatoid arthritis. Proc. Natl. Acad. Sei. USA 95 (1998) 8227.
Papillomviren induzieren bei ihren natrlichen Wirtsorganismen primr gutartige Tumoren der Haut und der Schleimhute. Viruspartikel knnen elektronenmikroskopisch in den Kernen differenzierter Keratinozyten von Warzen und Papillomen nachgewiesen und aus entsprechendem Biopsiematerial isoliert werden. Die Vermehrung in vitro gelingt nur sehr ineffizient in anspruchsvollen organotypischen Keratinozytenkulturcn. Da die Ausbeute bei direkter Isolierung in vielen Fllen zu gering ist, um eine Charakterisierung viraler Proteine und Antigene zu erlauben, beruht die Typisierung von Papillomviren auf dem Vergleich der Sequenzen ihrer Nukleinsuren, die mit Hilfe gentechnischer Methoden in Bakterien kloniert wurden. Man unterscheidet gegenwrtig mehr als 80 Genotypen humanpathogener Papillomviren (HPV). Trotz erheblicher Sequenzunterschiede ist die Gesamtorganisation der Genome bemerkenswert hnlich (Abb. 6.1). Soweit untersucht, tragen die viralen Strukturproteine typspezifische Antigene sowie ein gattungsspezifisches Epitop.
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Abb. 6.1 Lineare Darstellung des zirkulren Genoms von HPV16 mit der Lage des Onkogenpromotors Pg7, des bei Keratinozytendifferenzierung induzierten Promotors Ps7o und der Polyadenylierungssignale frher und spter Transkripte. Die offenen Leserahmen der frh (El -E7) und spt (L1,2) exprimierten Region sind als Balken dargestellt, die der Onkogene in rot. Skala in Basenpaaren.
Pathogenese und Klinik Man nimmt allgemein an, da HPV zunchst ber MikroVerletzungen Basalzellen der Epidermis befallen. Ein groer Anteil der HPV-Infektionen verluft dann latent, ohne morphologische Vernderungen des Epithels hervorzurufen. Die Basalzellen erlauben keine Virusvermehrung. Erst mit fortschreitender Zell-
differenzierung kommt es zur Replikation der HPV-DNA und schlielich zur Synthese viraler Strukturproteine in den obersten Schichten der Epidermis zusammen mit virustypspezifischen, zytopathischen Effekten (Abb. 6.2).
Zur Etablierung der Infektion und fr die vegetative Replikation entwickelten Papillomviren verschiedene mitogene und antiapoptotische Aktivitten. Diese potentiell onkogenen Funktionen werden von den Pro-
Abb. 6.2 Schematische Darstellung der Replikation von Papillomviren in Epidermiszellen [o virale DNA, Viruspartikel] (aus PrisTER, H.; Rev. Physiol. Biochem. Pharmacol. 99 (1984) 101-181). B: Nachweis viraler DNA durch in situ Hybridisierung (E. BEYER-FINKLER, Erlangen). C: Immunhistochemischer Nachweis viraler Kapsidproteine in Zellkernen der obersten Epidermisschichten (B. JENSON, Washington).
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Spezielle Virologie
leinen E5, E6 und E7 vermittelt (s. Abb. 6.1). E5 wirkt synergistisch mit dem epidermalen Wachstumsfaktor EGE E7 interagiert mit wichtigen Regulatoren des Zellzyklus, u.a. mit dem Retinoblastomprotein Rb und seinen Verwandten (p107 und pl30) sowie mit Inhibitoren Zyklin-abhngiger Kinasen (p21 und p27). Das E6 Protein fhrt zur Degradation des zellulren p53 Proteins, das eine wichtige Rolle bei der Kontrolle der Integritt des zellulren Genoms spielt und Apoptose induziert (s. Kapitel 11.13, Onkogenese). E6 ist u.a. weiterhin in der Lage, die Telomeraseaktivitt zu steigern. Insbesondere E7 induziert in suprabasalen Epithelzellen die DNA-Synthese, um so die Replikation viraler DNA zu ermglichen. Dies verzgert das normale Differenzierungsprogramm der Keratinozyten, fhrt zur Verdickung des Epithels und damit zum gutartigen Tumor. In prmalignen und malignen Tumoren beobachtet man regelmig eine berexpression der Onkogene E6 und E7 in proliferationskompetenten Zellen. Vor allem das Ausschalten der p53-Funktion bedingt eine genetische Instabilitt, die
ber Aktivierung zellulrer Onkogene oder Inaktivierung von Tumorsuppressorgenen das Risiko der malignen Progression erhht.
Infektionen mit verschiedenen HPV-Typen manifestieren sich klinisch als Warzen der verhornenden Haut, Genitalwarzen oder spitze Kondylonie, Dysplasien der Schleimhute, Papillome der Mundhhle und des Kehlkopfes oder Konjunktivapapillome (Tab. 6.1). Die Inkubationszeit betrgt 6 Wochen bis 2 Jahre, im Mittel 3^4 Monate. Eine Besonderheit ist die fokale, epitheliale Hyperplasie HECK, die bevorzugt bei bestimmten ethnischen Gruppen wie Indianern und Eskimos auftritt. Mig erhabene Papeln berziehen hier die gesamte Mundschleimhaut. Bemerkenswert ist ferner die seltene Erkrankung Epidermodysplasia verrueiformis, die familir gehuft auftritt. Die Anlage wird meist
Tab. 6.1 HPV-Typen in gutartigen und bsartigen Tumoren des Menschen Tumor Hautwarzen Plantarwarzen Vulgrwarzen plane, juvenile Warzen pigmentierte Warzen epidermoide Zysten makulse Hautvernderungen bei Epidermodysplasia verrueiformis Anogenitallsionen spitze Kondylome intraepitheliale Neoplasien der Cervix Uteri, Vagina der Vulva und des Penis (Bowenoide Papulose) Tumoren im Kopf- und Halsbereich orale Papillome und Leukoplakien fokale epitheliale Hyperplasie HECK Konjunktivapapillome Larynxpapillome Maligne Tumoren Plattenepithelkarzinome der Haut bei Epidermodysplasia verrueiformis bei sonstigen Patienten am Finger Zervix-, Vulva, Penis-, Vagina- und Analkarzinome Tonsillenkarzinome Larynxkarzinome Zungenkarzinome 1 HPV-Typen hufig selten
2, 27, 57 3, 10 4, 60, 65 60 5, 8, 17 20, 36
2, 4, 63 1,4, 7,26,29,41,75-77 28,49 57 9, 12,14,15 19, 21-25, 38,47,50
6,11 6, 11,16, 18, 31,33
2,42,44,54,55,57,61,70 26, 30, 34, 35, 39, 40 42-45,51, 52,56-59, 61, 62, 64, 66-69, 71-74
2,6, 11, 16 13, 32 6, 11 6,11
7,57
5,8 16 16, 18, 31,45 16,33
17, 20, 47 breites Typenspektrum 6, 11,26, 33, 35, 39,51, 52, 56, 58, 59, 66, 68 16, 18, 30 2,16
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autosomal rezessiv vererbt und macht die Patienten empfnglich fr Infektionen mit einer heterogenen HPV-Gruppe, die zu makulsen Hautvernderungen fhrt. Die klinische Bedeutung der genannten Neubildungen ist unterschiedlich. Hautwarzen sind meist harmlos, zeigen ein begrenztes Wachstum und bilden sich hufig spontan zurck. hnliches gilt fr spitze Kondylome, die zwar in Ausnahmefllen monstrse Formen annehmen und invasiv wachsen (BUSCHKE-LWENSTEINTumoren), aber nur extrem selten metastasieren. Larynxpapillome zeigen eine bimodale Altersverteilung. Bei Kindern treten sie in Vielzahl auf und knnen aufgrund ppigen Wachstums die Atemwege einengen. Die juvenilen Larynxpapillome entarten spontan nur extrem selten, aber Rntgenbestrahlung fhrte in vielen Fllen zu Karzinomen und ist daher absolut kontraindiziert. Bei Erwachsenen sind Larynxpapillome typischerweise solitr und stellen Prkanzerosen dar, die in etwa 20% der Flle maligne werden. Die hchste Entartungsratc beobachtet man bei Patienten mit Epidermodysplasia verrueiformis, bei denen sich in 30-60% der Flle Plattenepithelkarzinome der Haut ausbilden, in denen sich regelmig die DNA spezifischer HPV-Typen (HPV 5, 8, 17, 20) nachweisen lt.
Von grtem klinischen Interesse sind die Dysplasien der Gebrmutterhalsschleimhaut, die als Vorlufer des Zervixkarzinoms gelten. Sie werden auch als cervikale, intraepitheliale Neoplasien" (CIN) bezeichnet, um ihr malignes Potential zum Ausdruck zu bringen, oder als squamous intraepithelial lesions" (SIL).
trachromosomal persistierenden Virus-DNA spielt mglicherweise eine Rolle bei der Tumorprogression. Die Rolle von HPV bei Hautkrebs, unabhngig von Epidermodysplasia verrueiformis, sowie bei Karzinomen des Respirations-
trakts ist noch nicht klar. In 60-80% der Plattenepithelkarzinome der Haut sind geringe DNAMengen eines breiten Spektrums von HPV-Typen nachweisbar, insbesondere auch Epidermodysplasia verrueiformis assoziierte Viren und nahe Verwandte. Die Assoziation von HPV mit sophaguskarzinomen variiert weltweit erheblich (0-60%). Sie ist deutlich in Lndern mit hoher sophaguskarzinominzidenz. Hier wurde DNA von HPV 16, HPV 18 und einem Verwandten von HPV 23 nachgewiesen.
Immunitt
Aufgrund des gehuften Auftretens bestimmter HPV-Typen in Plattenepithel- bzw. Adenokarzinomen der Cervix uteri und der besonderen Transformationseffizienz dieser Typen in vitro schliet man, da die Dysplasien vor allem in Verbindung mit spezifischen HPV-Infektionen (HPV 16,18, 45) maligne entarten, die somit fr die Patientin ein erhhtes Risiko bedeuten. Die genannten HPV-Typen fhren an den ueren Genitalien von Frau und Mann ebenfalls zu intraepithelialen Neoplasien, die sich hier jedoch seltener zu Vulva- oder Peniskarzinomen entwickeln. In mehr als 95% der Zervixkarzinome findet man HPV-Genome, wobei die DNA von HPV 16 und 18 hufig in zellulre Chromosomen integriert vorliegt. Die Integration der in prmalignen Vernderungen typischerweise ex-
Im Laufe einer HPV-Infektion bilden Patienten - zum Teil allerdings nur sehr allmhlich Antikrper gegen frhe und spte Proteine des Virus, die zumindest mehrere Jahre ber das Abheilen der Papillome hinaus persistieren knnen. Patientinnen mit Zervixkarzinomen weisen signifikant hufiger als Kontrollpersonen Antikrper gegen frhe Proteine auf. Antikrper gegen das Hauptstrukturprotein Ll sind neutralisierend. Bei Warzenregression und Schutz vor Reinfektion drfte die zellvermittelte Immunitt eine entscheidende Rolle spielen. Dies zeigt sich daran, da Warzen, Kondylome und HPV-assoziierte Neoplasien bei reduzierter zellvermittelter Immunitt sehr hufig auftreten, insbesondere bei chronisch immunsupprimierten Transplantatempfngern und AIDS-Palienten. Papillome entstehen dabei multifokal und rezidivieren oft nach Therapie. HPV-induzierte Tumoren werden bei Regression von zytotoxischen T-Lymphozyten (CTL), natrlichen Killerzellen und Makrophagen infiltriert. Bei Patienten mit CIN konnten HPV 16-E7-spezifische CTL nachgewiesen werden.
Diagnose
HPV-induzierte Warzen oder Kondylome werden unschwer klinisch diagnostiziert.

Besonderes Interesse verdient die Frherkennung HPV-assoziierter Dysplasien, die zu Genitalkrebs fhren knnen.
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Spezielle Virologie
Sie sind oft extrem unauffllig und erst nach Essigsurebehandlung als weies Epithel erkennbar. Der Zytologe findet in Abstrichen von erkrankter Schleimhaut HPV-induzierte zytopathische Effekte. Die charakteristischen Koilozyten zeichnen sich durch eine groe, perinuklere Vakuole, vergrerten Kern und hufig Doppelkernigkeit aus; ihre Abwesenheit schliet jedoch selbst eine produktive HPV-Infektion nicht aus, da sie z.B. in HPV 16-induzierten Dysplasien relativ selten sind. Die virologische Diagnose konzentriert sich auf den Nachweis viraler Nukleinsuren in Tumorbiopsien bzw. in Schleimhautabstrichen mit Hilfe von Hybridisierungsverfahren oder PolymeraseKettenreaktion (PCR). Ein besonderes diagnostisches Problem ist die HPV-Typenvielfalt, der man durch Hybridisierung mit Cocktails aus DNA- oder RNA-Sonden verschiedener HPVTypen bzw. durch Verwendung von Konsensusoder degenerierten Primern in der PCR zur Amplifikation einer Vielzahl von Typen begegnet. Trotzdem ist ein negativer Befund nur bedingt aussagekrftig.
Der HPV-DNA-Nachweis ist als adjuvanter Test bei Vorsorgeuntersuchungen zur Frherkennung des Zervixkarzinoms fr Frauen lter als 30 Jahre zu empfehlen. Beim Nachweis von Hochrisiko-HPV-Typen im Genitalbereich sind krzere Intervalle zwischen gynkologischen Kontrolluntersuchungen angezeigt.
Epidemiologie
Hautwarzen sind bei Kindern und Jugendlichen weit verbreitet, und bis zu 50% der jungen Erwachsenen haben Antikrper gegen HPV 1. Genitalwarzen und HPV-induzierte, intraepitheliale Neoplasien werden vorwiegend durch sexuellen Kontakt bertragen und sind daher im Gefolge sexueller Promiskuitt besonders hufig. Da HPV-Partikel relativ stabil sind, mu man allerdings annehmen, da genitale HPV-Infektionen auch auf nicht-sexuellem Wege erfolgen knnen. Mit Hilfe der PCR lie sich HPVDNA in 45% der Vulva- oder Zervixabstriche gesunder, sexuell aktiver, junger Frauen nachweisen. Perinatale Infektionen im Geburtskanal sind mgliche Ursache von juvenilen Larynxpapillomen. Da es sich bei Larynxpapillomen um eine seltene Erkrankung relativ zur hohen Durchseuchung mit HPV 6 oder 11 handelt, scheint das Ansteckungsrisiko fr das Kind jedoch gering zu sein. Impfstoffe zur Prophylaxe und zur Immuntherapie ber Induktion zytotoxischer T-Lymphozyten gegen virale Antigene (E7) sind in Vorbereitung. 6.2.2 Polyomaviren Eigenschaften Erst 1971 wurde ein Vertreter der Polyomaviren vom Menschen aus dem Gehirn eines Patienten mit progressiver multifokaler Leukoenzephalopathie (PML) isoliert. Die Bezeichnung JCVirus (JCV) leitet sich ab von den Initialen des Patienten, ebenso wie beim BK-Virus (BKV), das erstmals im Urin eines Transplantatempfngers identifiziert wurde. Die Genome beider Erreger zeigen 75% Sequenzhomologie. Etwa 30% der Seren von Erwachsenen enthalten Antikrper gegen ein lymphotropes Polyomavirus afrikanischer grner Meerkatzen, was fr die Existenz eines verwandten Virus beim Menschen spricht, das allerdings noch nicht isoliert werden konnte. BKV lt sich in menschlichen embryonalen Nierenzellen und Fibroblasten vermehren, die daran zugrunde gehen. JCV hat einen engeren Wirtsbereich. Es wchst in Kulturen primrer ftaler menschlicher Gliazellen, die reich sind an Spongioblasten, den Vorlufern der Oligodendrozyten. Abortivc BKV- und JCV-Infektionen fhren zur Transformation von Nagerzellen und
Immunologische Teste spielen zur Zeit keine Rolle in der Routinediagnostik.
Therapie
Die meisten Behandlungsverfahren zielen auf die chirurgische Abtragung oder chemische bzw. physikalische Zerstrung der HPV-induzierten Tumoren durch tzmittel, flssigen Stickstoff oder Laser. Die parenterale Interferongabe fhrt bei der Mehrzahl der Kondylompatienten zu einer kompletten Remission. Dagegen rezidivieren Larynxpapillome hufig nach Interferontherapie, obwohl sie wie Kondylome durch HPV 6 oder 11 induziert sind. Nichtsdestoweniger ist eine fortgesetzte, kontrollierte Interferongabe uerst hilfreich, um Kindern mit rekurrenten Larynxpapillomen wiederholte Operationen zu ersparen, bis es schlielich zur Spontanheilung kommt.
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bestimmten menschlichen Zellen in vitro sowie zur Tumorbildung im Tier. Die Immunantwort des Menschen ist weitgehend typspezifisch, obwohl alle Polyomaviren hnlich wie Papillomviren auch ein gattungspezifisches Epitop tragen.
Pathogenese und Klinik
BK- und JC-Virus dringen wahrscheinlich ber den Respirationstrakt in den Krper ein, verbreiten sich durch eine Virmie und persistieren dann im immunkompetenten Wirt lebenslang, an erster Stelle in der Niere, aber auch in B-Lymphozyten und, im Falle des JCV, im Gehirn. Bei geschwchter Immunabwehrlage werden sie reaktiviert und zum Teil massenhaft im Urin ausgeschieden. Primrinfektionen mit BKV und JCV verlaufen in der Regel ebenso wie Reaktivierungen inapparent. Klinische Manifestationen lassen sich im allgemeinen durch die Zerstrung produktiv infizierter Zellen erklren. Im Zuge von Primrinfektionen mit BKV mag es zu milden Erkrankungen des oberen Respirationstraktes kommen. Sowohl BKV als auch JCV wurden mit Ureterstenosen bei immunsupprimierten Transplantatempfngern in Verbindung gebracht, BKV insbesondere
mit hmorrhagischen Blasenentzndungen, die
groer Herde knnen nekrotisch und schlielich ausgehhlt erscheinen. Im Umfeld der Entmarkungszonen erkennt man mikroskopisch vergrerte Oligodendrogliazellcn mit geschwollenen Kernen, die reichlich JC-Viruspartikel enthalten. Aufgrund des onkogenen Potentials der Polyomaviren bei Tieren wurde die Aufklrung einer mglichen Rolle bei menschlichen Tumoren intensiv verfolgt. In neuerer Zeit gelang es, BKVDNA aus Insulinomen und Gehirntumoren verschiedener Histologie (z.B. Glioblastom, Astrozytom, Meningiom) zu klonieren. Diese Nukleinsuren wiesen hnliche, auffllige Rearrangements im Bereich der Onkogene und der Kontrollelemente der viralen Genexpression auf. In einzelnen Studien fand man BKV-Sequenzen in 25-45% der genannten Tumoren, aber meist in sehr geringer Kopienzahl. Die Bedeutung dieser Befunde im Hinblick auf die Tumortiologic ist noch unklar. hnlich offen ist die Bedeutung des Nachweises von Sequenzen des Affcn-Polyomavirus SV40 in Mesotheliomen.
Immunitt
bei Knochenmarktransplantatempfngern 2-12 Wochen nach der Transplantation auftreten. Eine Zystitis bei anderweitig gesunden Kindern ist mglicherweise gelegentlich Folge einer BKV-Primrinfektion. Das JCV ist Erreger der progressiven multifokalen Leukoenzephalopathie (PML), einer subakut verlaufenden, demyelinisierenden Erkrankung des Zentralnervensystems, die typischerweise 3-6 Monate nach dem Auftreten erster Symptome zum Tode fhrt. Man beobachtet sie fast ausschlielich bei Patienten mit Immundefekten aufgrund anderer Erkrankungen wie Morbus Hodgkin, chronisch lymphatischer Leukmie, Sarkoidose oder Tuberkulose. PML ist darber hinaus eine hufige Komplikation bei AIDS, die bei 4% der Patienten mit neurologischen Symptomen auftritt. Klinisch zeigen sich frh Sprach- und Sehstrungen sowie geistiger Verfall. Untersuchungen an Autopsiematerial lassen makroskopisch in der weien Gehirnsubstanz Foci unterschiedlicher Gre mit fortgeschrittener Entmarkung erkennen. Dies ist auf die zytozide Infektion von Oligodendrozyten mit JCV zurckzufhren. Die Zentren
Infizierte Personen bilden agglutinierende und neutralisierende Antikrper gegen Polyomaviren. Virusreaktivierung beobachtet man vor allem bei T-Zell-Defckten, bei immunsupprimierten Nieren- und Knochenmarktransplantatempfngern und Krebspatienten unter Chemotherapie, aber auch bei Diabetikern, Schwangeren und alten Menschen. Im Laufe einer PML bleiben die JCV-Antikrpertiter unauffllig. Im Liquor sind zum Teil JCV-spezifische Antikrper mit meist niedrigem Titer nachweisbar; im Bereich der Entmarkungszentren erkennt man kaum entzndliche Infiltrate.
Diagnose
Eine PML kann heute durch nicht-invasive bildgebende Verfahren relativ gut erkannt werden. Die weitere Diagnose stellt der Pathologe anhand der pathognomonischen Lsionen in Gehirnbiopsien oder Autopsien. Der Befund lt sich besttigen durch den Nachweis von JCVPartikeln, -Antigen oder -DNA.
Aufgrund der hohen Durchseuchung und fehlender Titerbewegungen ist die virologisch-serologische Diagnostik ohne Bedeutung.
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Spezielle Virologie
Die Reaktivierung von BKV oder JCV kann im Urinsediment zytologisch durch den Nachweis Einschlukrper tragender Zellen, aber am sichersten durch den Nachweis von Virus-Antigen und -DNA diagnostiziert werden. Dafr wurden sowohl Antigen-ELISAs als auch Sonden zur Nukleinsurehybridisierung und PolymeraseKettenreaktion entwickelt. Therapie Beim Auftreten der durch Polyomavirus induzierten Krankheitsbilder sollte, wo mglich, eine laufende, immunsuppressive Therapie unterbrochen werden. Eine erfolgreiche Therapie der PML gibt es nicht. Versuche wurden mit Basenanalogen wie Adeninarabinosid oder Zytosinarabinosid unternommen, die in wenigen Fllen zu teilweiser Remission fhrten.
6.3 Adenoviren
HANS j. ECGERS
Epidemiologie Primrinfektionen mit BKV und JCV erfolgen in der Kindheit, und zwar frher mit BKV als mit JCV. Die Durchseuchungsrate von Erwachsenen liegt fr BKV weltweit zwischen 80% und 100%, und bei JCV zwischen 50% und 75%. Der bertragungsweg ist noch unklar. Literatur
DEMETER. L.M.: JC, BK, and other Polyomaviruses; Progressive Multifocal Leucoenzephalopathy S. 1400-1406. In: MANDELI., G.L., J.E. BENNETT, R. DOI.IN (eds): Principles and Practice of Infectious Diseases 4th Edition. Churchill Livingstone, New York, Edinburgh, London, Madrid, Melbourne, Milan, Tokio 1995. GROSS, G. and G. VON KROGH (eds.): Human Papillomavirus Infections in Dermatovenereology. CRC Press, Boca Raton 1997. IARC Monographs on the Evaluation of Carcinogenic Risks to Humans, Human Papillomaviruses, IARC. Lyon 64 (1995). MYF.RS, G., F. SVERDRUP, C. BAKER, A. MCBRIDE, K. MNGER, and H.-U. BERNARD (eds): Human Papillomaviruses. Los Alamos National Laboratory, Los Alamos 1997. PFISTER H. and J. TER SCHEGGET.: Role of HPV in cutaneous premalignant and malignant tumors. Clinics Dermatol. 15(1997) 335-347. SHAH, K.V.: Polyomaviruses S. 2027-2043. In: FIELDS, B.N., D. M. KNTPE, and P. M. HOWLEY (eds): Virology, 3rd Edition. Lippincott-Raven Publishers, Philadelphia, New York 1996.
Die Adenoviren (AV) wurden 1953 von ROWE und Mitarbeitern als latent-persistierende" (s.u.) Agenden in Tonsillen und adenoidem Gewebe (daher der Name !), unabhngig davon 1954 von HILLF.MAN und WERNER als Erreger akuter Infektionen der Luftwege entdeckt. Die AV bilden die Familie Adenoviridae mit den beiden Gattungen Mastadenovirus (Suger, darunter der Mensch) und Aviadenovirus der Vgel. Die 51 durch den Neutralisationstest definierten Serotypen des Menschen besitzen ein Genus-spezifisches Antigen und knnen aufgrund biologischer und biochemischer Eigenschaften in sechs Subgenera (A-F) eingeteilt werden. Adenoviren sind von groer Bedeutung fr Krankheiten verschiedener Organsysteme des Menschen (Tab. 6.2). Eine Tumorigenitt fr den Menschen wurde nicht nachgewiesen, obwohl die Typen 12,18, 31 (Subgenus A) nach Injektion in neugeborene Hamster und andere Nager ein hohes onkogenes Potential besitzen. Eigenschaften des Virus Die Adenoviren sind ikosaedrische Viren von etwa 80 nm Durchmesser mit 252 Kapsomeren (s. Abb. 5.3) und einer doppelstrngigen linearen DNA mit etwa 35.000 Basenpaaren. Die Termini der viralen DNA sind kovalent mit einem terminalen Protein (TP) (Abb. 6.3) verbunden, das als Primer whrend der viralen DNA-Replikation fungiert. Im Gegensatz zu den meisten DNA-Viren kodiert das Adenovirus fr basische, Histon-artige Proteine V, VII und X (u) des Cores (s. Abb. 6.3). An den Scheitelpunkten tragen die Virionen antennenartige Fortstze mit knopfartig verdickten Enden, sog. Fibern (s. Abb. 5.9 und 6.3), die der Anheftung der Viren an die Zelle dienen und als Hmagglutinine wirksam sind. Da die AV keine Hllmembran besitzen, sind sie gegen Lipidlsungsmittel stabil und weisen auch sonst eine hohe Tenazitt gegenber Desinfektionsmitteln auf (praktische Konsequenzen fr hygienische Manahmen!). Die Oberflchenproteine des Virus, die auch als sog. lsliche Komponenten im berschu in der Zelle produziert werden, bestimmen die immunologischen Spezifitten. Die Innenseite des
6.3 Adenoviren
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Tab. 6.2 Krankheiten, die auf Adenoviren zurckgefhrt werden Krankheit fieberhafte, uncharakteristische Infektionen des oberen Respirationstraktes Pharyngokonjunktivalfieber Tonsillitis akute respiratorische Erkrankung pertussishnliches Syndrom Pneumonie Patientengruppe Suglinge und Kleinkinder Hauptserotypen 1-3, 5-7 Bemerkungen endemisch und epidemisch epidemisch (Schwimmbder) DD: Streptokokkentonsillitis epidemisch
Schulkinder meist Kinder unter 3 Jahren Rekruten Suglinge und Kleinkinder Suglinge, Kleinkinder, Rekruten, Immunsupprimierte alle Altersgruppen
3, 7, 14 1, 2, 3, 5, 7 3,4, 7, 14,21 5 1-3, 7 4, 7, 14,21 1-7, 11,31.34, 35 8, 19, 37
epidemisch
epidemische Keratokonjunktivitis
z.B in augenrztlichen Praxen, ausgedehnte Epidemien in Schiffswerften, nosokomial
Gastroenteritis Darminvagination (mesenteriale Lymphadenitis) akute, hmorrhagische Zystitis Hepatitis Meningoenzephalitis generalisierte Infektion
Suglinge und Kleinkinder Kleinkinder Kinder Patienten nach Knochenmarkund Nierentransplantation nach Lebertransplantation oder bei Immunsupprimierten Kinder, Immunsupprimierte Neugeborene
40,41 1,2,35 11,21 selten berwiegend jungen
1,2,5,7,31 3, 7 3, 7, 21 (zumeist aus Lunge und Leber isoliert) selten nosokomial auf Neugeborenenstationen, hochletal
Hexons (das sind die 240 nicht an den Scheitelpunkten des Virions gelegenenen Kapsomere, Kapsidprotein II, s. Abb. 6.3) ist Trger des allen Mastadenoviren gemeinsamen, Genus-spezifischen Antigens cc, das fr den Antigen- oder Antikrpernachweis im EL1SA, in der Komplementbindungsreaktion oder mit der Fluoreszenzantikrpertechnik diagnostische Bedeutung hat. Die Serotyp-spezifischen Antigene (Neutralisationstest) liegen im wesentlichen an der Auenseite des Hexons. Die Fibern (Kapsidprotein IV) enthalten das Antigen y als Trger der hmagglutinierenden Aktivitt und der Spe-
zifitt im Hmagglutinationshemmtest. Die 12 Scheitelkapsomeren am Virion werden als Pentonbasis bezeichnet (s. Abb. 6.3; Kapsidprotein III, Antigen ) und bedingen die frh im Verlauf der Infektion auftretende typische Zytotoxizitt (s. Abb. 5.13).
Virusvermehrung
Replikation der Virus-DNA, Transkription und Adenovirusreifung finden im Zellkern statt. Die gespleitc mRNA (der Spleiproze wurde 1977 erstmals in einem Adenovirussystem entdeckt) wird im Zytoplasma translatiert.
560
Spezielle Virologie
Abb. 6.3 Schema des Adenoviruspartikels (nach STEWART und BURNETT).
Nach Adsorption an Zellrezeptorcn via Fiber und Pentonbasis, die wesentlich den Zelltropismus der Adenoviren bestimmen, wird das Kapsid in komplexen Prozessen in Endosomen und auf dem Weg in den Zellkern abgebaut. Die in den Zellkern gelangte DNA exprimiert frhe Gene", deren Proteine in hochregulierter Weise die Expression weiterer Virusgenc bedingen, was wiederum erst die Virus-DNA-Replikation ermglicht. Die eisten frhen Gene" (E1A und El B) sind notwendig fr die oben erwhnte ZeilTransformation durch Adenoviren. Die DNA-Replikation erfolgt ca. 7-8 Stunden nach Infektionsbeginn, die nun stattfindende spte Genexpression" fhrt zu den Kapsidproteinen (s. Abb. 6.3), worauf dann die Virusreifung erfolgen kann. Wie schon erwhnt, werden Kapsidproteine im berschu produziert, die lslichen" Kapsidproteine, die nicht ins Viruspartikel eingebaut sind. Besonders erwhnt werden soll die Klasse der frhen E3 (E fr early, frh)-Proteine, die fr die Virusreplikation nicht erforderlich sind, aber im infizierten Organismus immunmodulatorische Funktionen ausben. z.B. die Reduktion des Transports von Klasse I MHC-Komponenten an die Oberflche infizierter Zellen (Abschwchung des Effekts von zytotoxischen T-Zellen) oder die Reduktion der Ansammlung von polymorphkernigen Leukozyten in der Frhphase der Entzndung.
Pathogenese
Adenoviren befallen vorwiegend Epithelzellen des Respirationstraktes, der Konjunktiva und des Dnndarms. Andere Organe knnen aber auch betroffen sein, z.B. Leber und Nieren (s. Tab. 6.2). Krzlich wurde bei erwachsenen Patienten mit tiologisch ungeklrter Dysfunk-
tion des linken Ventrikels Adenovirus-DNA im Myokard mittels Polymerasekettenreaktion (PCR) nachgewiesen (12 von 94 Patienten). Unter anderem durch Beeintrchtigung der Syntheseprozesse in der Zelle kommt es zur Zellyse, und es resultieren Schleimhautlsionen. Das Virus gelangt in die ableitenden Lymphwege. Auch wenn eine Virmie bei AV-Infektionen selten zu sein scheint, so machen einzelne oben erwhnte Organmanifestationen eine Ausbreitung der Viren auf dem Blutwege wahrscheinlich, zudem sind AV aus dem Blut isoliert worden. Die Inkubationszeit bei AV-Erkrankungen variiert (2-15 Tage), was bei der Vielzahl der Serotypen und Organmanifestationen verstndlich ist. Fr Atemwegsinfektionen werden 2-6 Tage, Darminfektionen 7-8 Tage und Augeninfektionen 8-10 Tage angegeben. Die schwere Allgemeininfektion der Neugeborenen kann allmhlich, uncharakteristisch innerhalb von 10 Tagen oder spter beginnen. Ein groer Teil aller AV-Infektionen verluft subklinisch. Die Virusausscheidung, z.B. im Stuhl oder bei persistierender Harnwegsinfektion, kann Monate oder Jahre anhalten. In adenoidem Gewebe (s. Einleitung) kann eine latente Infektion sensu strictiori vorliegen, d.h. obwohl die Zelle wenig bis viele Genomquivalente enthlt, ist infektises Virus nicht nachzuweisen (s. Kap. 5.1.10). Erst bei lngerer Kultivierung des Gewebes (30-40 Tage) knnen infektises Virus und ein zytopathischer Effekt auftreten.
6.3 Adenoviren
561
Klinik
Die verschiedenen klinischen Bilder sind in Tab. 6.2 aufgefhrt. Die akuten Infektionen des Respirationstraktes unterscheiden sich klinisch nicht von solchen durch andere Viren hervorgerufenen. Sie manifestieren sich als Schnupfen, Tonsillitis, akute Otitis media, Fieber ohne definitive Organmanifestation, Laryngitis bis hin zur Pneumonie. Differentialdiagnostisch sind AV-Tonsillitis und Streptokokkenangina aus therapeutischen Grnden genau zu beachten, klinisch allein aber nicht zu unterscheiden! Bei Militreinheiten wurden epidemische Ausbrche von akuten respiratorischen Infektionen bis hin zu Pneumonien (Typen 4, 7, 21) so hufig beobachtet, da man Impfungen einfhrte (s.u.). Unter dem Pharyngokonjunktivalfieber versteht man ein Syndrom aus Pharyngitis, follikulrer Konjunktivitis (meist unilateral), praurikulrer Lymphknotenschwellung und Fieber. Es wird insbesondere bei Ausbrchen unter Schulkindern und in Schwimmbdern beobachtet.
Whrend viele Adenovirus-Typen eine Konjunktivitis hervorrufen knnen, ist die epidemische Keratokonjunktivitis besonders hervorzuheben.
handlung, Knochenmark-, Nieren-, Lebertransplantation, HIV-Patienten). In hohem Mae (bis 30-40%) knnen Adenoviren aus dem Rachen, Stuhl, Urin oder auch dem Blut isoliert werden. Die Zuordnung von gravierenden Symptomen wie hohem Fieber, Enzephalitis, fulminanter Pneumonie, Leberversagen, Kolitis oder Nephritis zur AV-Infektion mag im Einzelfall schwierig sein, trotzdem wird die urschliche Bedeutung der Infektion fr einen tdlichen Ausgang kaum zu bezweifeln sein.
Laboratoriumsdiagnose Da das klinische Bild bei AV-Infektionen derart vielfltig sein und Infektionen durch andere Erreger hneln kann (s. Tab. 6.2 und Klinik), darf in indizierten Fllen auf eine Laboratoriumsdiagnose nicht verzichtet werden.
Ihr Haupterreger ist Typ 8 (aber auch andere Serotypen kommen vor, s. Tab. 6.2), der sich nosokomial, z.B. in augenrztlichen Praxen, Krankenhausstationen, Altenpflegeheimen, Lagern sowie Kinderheimen, auszubreiten pflegt und dort hartnckige Epidemien hervorrufen kann. Neben einer follikulren Konjunktivitis mit Schmerzen, Photophobie und Trnenentwicklung findet man eine Schwellung der Plica semilunaris und der Karunkel sowie, etwas spter, rundliche subepitheliale Hornhautinfiltrate. Fast immer heilt diese Krankheit folgenlos aus, wenn auch nicht selten erst nach Monaten, so da die Sehkraft letztlich nicht bleibend beeintrchtigt wird. Bei Kleinkindern ist die durch Adenoviren hervorgerufene Gastroenteritis die zweithufigste Form virusbedingter Enteritiden nach der durch Rotaviren verursachten. Typ 40 und 41 sind urschlich sicher identifiziert, whrend die tiologische Bedeutung anderer Typen fraglich ist. Weitere, quantitativ weniger bedeutsame Erkrankungen sind in Tab. 6.2 aufgefhrt. Besondere diagnostische Probleme bereiten immunsuppriinierte Patienten (z.B. Tumorbe-
Verschiedene Methoden stehen zum Direktnachweis des Virus bzw. seiner spezifischen Bestandteile zur Verfgung. Als Goldstandard" gilt z.Zt. noch die Virusisolierung in geeigneten Zellkulturen, z.B. aus Rachenabstrichen, nasopharyngealen Aspiraten, Konjunktivalabstrichen, Urin, Stuhl, Liquor, Blut und Biopsieproben (je nach Krankheitsbild, s. a. Tab. 6.2). Bei den meisten AV-Infektionen wird Virus im Stuhl ausgeschieden (s.a. Pathogenese), aber die diagnostische Bedeutung mu kritisch beurteilt werden, zumal - wie oben berichtet - die Virusausscheidung ber Monate anhalten kann. Die Adenoviren des Intestinaltrakts im engeren Sinn (Typ 40 und 41) wachsen am besten in AV-Typ 5transformierten embryonalen Zellen, Graham 239. Trotz optimaler Anzchtungsbcdingungen hat die groe Verschiedenartigkeit der AV-Typen zur Folge, da ein positives Virusisolierungsergebnis nicht selten erst nach 3 Wochen gemeldet werden kann. So wurde schon frhzeitig der Nachweis von Hexonantigen in den Proben durch ELISA oder Immunfluoreszenz mittels monoklonaler Antikrper erfolgreich verwendet. In den letzten beiden Jahren wurde die Polymerasekettenreaktion (PCR) zunehmend eingesetzt, sie erwies sich als noch sensitiver als die ohnehin schon empfindliche Virusanzchtung. Zudem liegt das Ergebnis bereits nach 1-2 Tagen vor. In weiteren Studien an Konjunktivalabstrichen wurde die PCR mit anschlieender Bestimmung von Hexongensequenzen durchge-
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Spezielle Virologie
fhrt, so da nach 3 Tagen auch der AV-Typ bestimmt war. Die PCR, rechtzeitig angewandt, bietet die Mglichkeit der frhzeitigen Feststellung von Erregerclustcrn und damit Prvention nosokomialer Ausbrche. Proben fr den Virusnachweis sollten so frh wie mglich nach Krankheitsbeginn entnommen werden. Biopsiematerial etc. sollte in Transportmedium gegeben werden. Obwohl Adenoviren relativ stabil sind, ist Lagerung und Transport auf Eis (nicht eingefroren) zu empfehlen, um die Nachweischancen zu verbessern. Der Antikrpernachweis erfordert wie blich eine Frh- und Sptblutprobe, um mglichst einen Antikrperanstieg in der KBR oder dem ELISA (Genus-spezifisch) zu erfassen. Die diagnostische Aussage ist begrenzt, zumal bei Kleinkindern Serokonversionen manchmal ausbleiben.
Epidemiologie und Prvention
STEWART P. L. and R. M. BURNETI : Adenovirus Structure by X-ray Crystallography and Electron Microscopy. In: DOERFEER, W. and P. BHM: The Molecular Repertoire of Adenoviruses. Current Topics in Microbiology and Immunology Vol. 199/1. Springer. Berlin 1995. WADELL, G.: Adenoviruses. In: Z UCKKRMAN, A. J., J. E. BANATVALA, and J. R. PATTTSON: Principles and Practicc of Clinical Virology, 4th ed., J OHN WILEY and Sons, Chichester 2000.
6.4 Herpes-Viren
KARL-EDUARD SCHNEWEIS Einleitung
Adenovirus-Infektionen werden durch direkten Kontakt, Aerosole, fkal-oral (z.B. Schmierinfektion ber die Hand) und auch durch Wasser bertragen. Adenoviren kommen weltweit vor. Eine ausgeprgte jahreszeitliche Abhngigkeit findet sich nicht, auch wenn, bedingt durch die saisonal unterschiedliche Wirtsdisposition und Expositionsgelcgenheit, Erkrankungen des Respirationstraktes hufiger im spten Winter und Frhling auftreten, solche in Schwimmbdern bertragenen hufiger im Sommer. Bei nosokomialen Infektionen sollten die Hygieneregeln peinlich beachtet werden (Handschuhe, Desinfektion). bliche Desinfektionsmittel auf der Basis von Isopropylalkohol oder Chlorhexidin inaktivieren Adenoviren nicht, es sind aber wirksame Hnde- und Instrumentendesinfektionsmittel im Handel, zur Hndedesinfektion z.B. Sterillium Virugard. Zur Unterbindung der z.T. schweren AV-Infektionen in Militreinheiten wird eine Immunprophylaxe mit oralem Lebendimpfstoff (Typ 4 und 7) erfolgreich durchgefhrt. Meldepflicht besteht fr den direkten Nachweis von Adenoviren im Konjunktivalabstrich.
Literatur
RUUSKANRN, O.. O. MEURMAN , and G. AKUSJRVI: Adenoviruses. In: R ICHMAN , D. D., R. J. WHITLEY, F. G. HAYDEN: Clinical Virology. Churchill Livingstone, New York 1997, 525-547.
In der Familie der Hcrpesviridae sind nahezu 100 Viren zusammengefat, die beim Menschen und bei verschiedenen Wirbeltieren vorkommen. Sie werden nach ihren biologischen Eigenschaften (Wirts- und Wirtszell-Spezifitt, Art der produktiven und latenten Infektion) in drei Unterfamilien (a-, - und y-Herpesviren) aufgegliedert. Man unterscheidet 8 humane Herpesviren (HHV):
Herpes Simplex Virus Typ 1 und Typ 2 (HSV-1 und HSV-2) (HHV-1 und HHV-2), () Varizella-Zoster-Virus (VZV) (HHV-3), (a) Epstein-Barr-Virus (EBV) (HHV-4), (yi) Zytomegalievirus (CMV) (HHV-5), () Humanes Herpesvirus 6 und 7 (HHV-6 und HHV-7), () Humanes Herpesvirus 8 (HHV-8), (72).
Darber hinaus ist ein u-Herpesvirus der Rhesus-Affen, das sog. B-Virus (Herpesvirus simiae) fr den Menschen hochpathogen (s. 6.4.1). Allen Herpesviren ist die Struktur und die Morphogenese gemeinsam (Abb. 5.7 und 5.9): Das im Core der Viruspartikcl gelegene Genom besteht aus einer doppelstrngigen linearen DNA, deren Molekulargewicht bei den einzelnen Virusarten zwischen 80 und 150 x 106 D (ca. 120-230 kbp) variiert. Das Core (Nukleoid) wird im Zellkern von einem Kapsid umschlossen, das aus 150 im ueren Abschnitt rhrenfrmigen hexagonalen und 12 pentagonalen Kapsomeren in ikosaedrischer Anordnung gebildet wird. Das so entstandene Nukleokapsid mit 100 nm. Es wird von einer als Tegument bezeichneten Matrix umgeben und erhlt durch
6.4 Herpes-Viren
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Knospung (budding") durch die innere Lamelle der Kernmembran eine Hlle. Diese besteht aus der zellulren Lipid-Doppelmembran, in der die fr den Infektionsvorgang erforderlichen viralen Glykoproteine verankert sind und nach auen in Form von kurzen Spikes" exponiert werden. Die Hlle, die bei der Passage durch das cndoplasmatische Retikulum und den GolgiApparat einer Reifung unterliegt, verleiht den aus der Zelle frei werdenden Virionen eine variable Gre von durchschnittlich 180 nm. Sie bedingt die Empfindlichkeit der Viren gegenber lipidlsenden Reagenzien und ihre eingeschrnkte berlebensfhigkeit auerhalb eines Wirtsorganismus. Die Infektion erfolgt, indem spezifische Rezeptoren der Hllglykoproteine an passende Rezeptoren der Zellmembran binden (Adsorption). Die anschlieende Fusion zwischen Virushlle und Zytoplasma-Membran wird ebenfalls durch spezifische GlykoprotcinStrukturen der Virushlle bewirkt. Sie ermglicht die Penetration des Nukleokapsids mitsamt dem Tegument in die Zelle. Das Nukleokapsid erreicht ber die Mikrotubuli die Kernporen, an denen es die Virus-DNA freigibt. Diese nimmt, nachdem sie in das Kernplasma gelangt ist, Ringform an. Die bei der Initiation des Virusstoffwechsels wirksamen Tegumentproteine, beim HSV u.a. das a-TIF (cx-transinducing factor = Virus-Protein [VP]-16), werden mit Hilfe ihrer Kerntransportsignale in den Zellkern eingeschleust. Die Virus-DNA wird nach dem Prinzip des rolling circle" repliziert (s. Kap. 3.3.3 und Abb. 6.8). Die viralen Proteine werden kaskadenartig in drei aufeinander folgenden Stufen gebildet: a-, - und y-Proteine = immediate early (IE), early bzw. late antigens. Die a-Proteine sind durchweg Transaktivator- und Regulatorproteine. Beim kulturellen Nachweis von CM V sind sie eine wesentliche Hilfe fr eine beschleunigte Diagnose (s. Abb. 5.14). Die -Proteine sind meist Enzyme, darunter z.B. die fr die Chemotherapie der HSV- und VZVInfektionen sowie bei der onkolytischen Gentherapie wesentliche Thymidinkinase (s. Abb. 5.30). Erst die y-Proteine sind die eigentlichen Virusstruktur-Proteine. Ein Beispiel ist das Phosphoprotein pp65, ein Tegumentprotein des CMV, das eine groe Rolle bei der Schnelldiagnose der CMV-Infektion spielt (s.a. 6.4.3). Bemerkenswert ist auch, da bei den a-Herpesviren, die sich durch eine besonders schnelle und reichliche Virusproduktion auszeichnen, im Tegument ein Virus-host shut off (Vhs)"-
Protein vorkommt, das den Zellstoffwechsel zugunsten des Virusstoffwechels unterdrckt.

Die fr die Pathogenese wichtigste Gemeinsamkeit der Herpesviren ist ihre Fhigkeit, im einmal befallenen Organismus in latenter Form zu persistieren und nach Reaktivierung rekurrierende Infektionen hervorzurufen.
Die Mechanismen, die dieser Persistenz zugrunde liegen, sind bei den einzelnen Herpesviren allerdings recht verschieden.
Literatur: ROIZMAN. B.: Herpesviridae. In FIELDS, B.N., D. M. KNIPE, and P. M. HOWLEY (Eds.): Virology. Lippincott-Raven, Philadelphia, New York, 1996 MODROW. S. und D. FAI.KE: Molekulare Virologie. Spektrum Akademischer Verlag, Heidelberg, Berlin. Oxford, 1997
6.4.1 Herpes simplex Virus (HSV) 1 und 2

KARL-EDUARD SCHNEWEIS Nomenklatur
Die kriechende, schlngelnde Ausbreitung (griech. herpo, lat. serpo = kriechen) der Hautund Schleimhaut-Effloreszenzen des HSV, die bei der Keratitis dendritica besonders ausgeprgt ist, hat dem Virus und damit der ganzen Virusfamilie den Namen gegeben. Der Beiname simplex" grenzt die durch das HSV ausgelsten Erkrankungen von hnlich aussehenden Exanthemen ab, z.B. vom Herpes zoster (ltere Bezeichnung fr den vom VZV hervorgerufenen Zoster) oder vom Herpes gestationis, einer nicht virusbedingten, autoimmunologischen Erkrankung in der Schwangerschaft. Auch die Dermatitis herpetiformis (DUHRING) hat nichts mit einer Virusinfektion zu tun, und die Herpangina wird durch Enteroviren hervorgerufen.
Eigenschaften Die beiden Typen des HSV, HSV-1 und HSV-2, deren getrennte Entwicklung 8 Millionen Jahre zurckdatiert wird, sind noch nahe verwandt: Bei 73 der 74 Gene betragen die nicht-synonymen Basense-
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Spezielle Virologie
quenz-Divergenzcn nur 3 bis max. 33%, und nur das diagnostisch bedeutsame Hllglykoprotein G von HSV-2 (gG-2) besitzt eine Sequenz von nahezu 500 Aminosuren, die beim HSV-1 fehlt. Bei Untersuchung mit polyklonalen Immunseren zeigen die beiden HSV-Typen eine starke Kreuzreaktion. Heute knnen sie aber leicht mit typenspezifischen monoklonalen Antikrpern, durch Analyse ihrer DNA mit Restriktionsenzymen oder anhand der Grendifferenz einzelner Proteine sowie durch eine Reihe biologischer Eigenschaften voneinander unterschieden werden. Der wichtigste medizinische Unterschied zeigt sich in der Lokalisation der Erkrankungen: HSV-1 kommt ganz berwiegend in der orofazialen, HSV-2 in der genitalen Krperregion vor.
rakteristischen cytopathic effect" (CPE), der aus groen abgerundeten Zellen besteht, auf der Chorioallantoismembran des Hhnereies zarte weie Lsionen (sog. pocks"). Im Versuchstier bewirkt es neben lokalen Symptomen am Infektionsort hufig eine tdliche Enzephalitis. Bei histo-, bzw. zytologischer Untersuchung stellen sich in den vom Virus befallenen Zellen typische intranuklere Einschlsse dar.
Klinik und Pathogenese Infektionen mit HSV-1
Diese Trennung wird aber nicht durch eine bevorzugte Infektiositt fr die betreffenden Schleimhute aufrecht erhalten, sondern durch Besonderheiten bei der Reaktivierung des Virus in den Ganglien der betroffenen Krperregion: genitale HSV-1-Infektionen rezidivieren seltener als genitale HSV-2-Infektionen, und bei den oralen Infektionen ist es umgekehrt. Im Gegensatz zu den anderen humanen Herpesviren hat HSV ein relativ breites Wirtszellspektrum und kann daher leicht in vielen verschiedenen Zellkulturen, im embryonierten Hhnerei und in mehreren Versuchstierarten vermehrt werden. In Zellkulturen erzeugt es einen cha-
Die Primrinfektion mit HSV erfolgt meist mit HSV-1 auf der Mundschleimhaut (Abb. 6.4). Die Virusproduktion in den Schleimhautepithelien, die schon nach 1 bis 2 Tagen einsetzt, bleibt zunchst inapparent. Eine lebensbedrohliche Virusgeneralisation durch lymphohmatogenc Streuung wird durch die von viralen Faktoren aktivierte unspezifische Infektabwehr (Makrophagen, NK-Zellen, Interferon (IFN)-a) verhindert. Dadurch kommt die neurale Ausbreitung des Virus zur Geltung. Wie bei dem normalen Infektionsvorgang (s. 6.4) dringt es in die Endigungen der sensiblen und autonomen Nerven ein und erreicht als vom Tegument umgebenes Nukleokapsid ber axonalen Transport (2,2 um/sec) das Ganglion Gasseri und die zugehrigen autonomen Ganglien schon 2-3 Tage nach Beginn der peripheren Virusvermehrung.
Abb. 6.4 Stufenschema zur Pathogenese der Herpes simplex Virus-Infektion.
6.4 Herpes-Viren
565
In den Neuronen luft zunchst eine - gegenber den Schleimhautepithelien allerdings reduzierte - Virusproduktion ab. In deren Verlauf kann die Infektion auch auf Neuronc anderer Segmentbereiche (z.B. von Trigeminus II/III nach Trigeminus I) bergreifen. Mit der Immunreaktion, die 5-7 Tage nach dem Einsetzen der Virusvermehrung wirksam wird,
beginnt die Beendigung der aktiven Infektion.
Das geschieht auf den beiden Ebenen der Infektion - Peripherie und Ganglion - je nach den Voraussetzungen und Bedrfnissen mit verschiedenen immunologischen Mechanismen. In der Schleimhaut kann das Virus ohne Rcksicht auf das Schicksal der infizierten Zellen eliminiert werden. Hierbei ist die zellvermittelte Immunitt entscheidend, whrend die Wirkung der IgG- und IgA-Antikrper unbedeutend bleibt. Bei der Antigen-Prsentation sind auer Makrophagen auch B-Lymphozyten wirksam, whrend dendritische Zellen durch HSV in ihrer Reifung und stimulierenden Aktivitt gehemmt werden. Das von den T-Lymphozyten produzierte IFN-Y stimuliert die Expression von major histocompatibility complex" (MHC)-I- und MHC-II/Viruspeptid-Komplexen in den infizierten Epithclicn, so da sie - trotz Apoptose hemmender Mechanismen beim HSV-1- von zytotoxischen CD8+- (Fas-induzierte Apoptose), vor allem aber CD4+-T-Lymphozyten (Granzyme-induzierte Apoptose) eliminiert werden. Wenn die Infektion nicht - wie berwiegend weiterhin asymptomatisch bleibt, fhrt die Immunreaktion ber die Freisetzung verschiedener Zytokine zu einer Entzndung (Gingivostomatitis). Mit der Beseitigung des Virus von der Schleimhaut sistiert der Zustrom von aktivem Virus zu den Ganglien, so da dort eine latente, persistierende Infektion entstehen kann. Unter Bedingungen, die die Expression von lE-Proteinen (s. 6.4) nicht zulassen, kann ein geringer Teil der Neurone ohne vorausgegangene produktive Infektion latent infiziert werden. In den produktiv infizierten Neuronen wird die Latenz immunologisch induziert. Zuerst wandern Makrophagen und y/-T-Lymphozyten ein, die durch TumorNekrose-Faktor (TNF)-a, inducible nitric oxide synthase (iNOS)" bzw. IFN-Y die Virusvermehrung begrenzen. In der Membran der infizierten Neurone kommt es dann zu einer vorbergehenden minimalen Expression von MHC-I-Moleklen. Unter dieser Voraussetzung wirken die eingewanderten CD8+-T-Lympho-
zyten nicht zytotoxisch, sondern berfhren die produktive in eine abortive (d.h. nicht-infektise, aber noch immunologisch angreifbare) Infektion. Schlielich kommt durch Einwirkung von Antikrpern und Makrophagen - unter Reduktion der Infektiositt auf die Anzahl der in vitro reaktivierbaren Neurone - die vollstndige Latenz zustande. Mehrere Interleukinc sind beteiligt, ihre speziellen Effekte aber noch nicht bekannt. Der Zustand der Latenz, in dem die Virus-DNA (20-100 Genkopien/Zelle) ohne Expression von Proteinen als Episom im Kern der teilungsunfhigen Neurone vorliegt, garantiert dem Virus eine gegenber der Tmmunabwehr und Ausdnnung ungefhrdete Persistenz. Lediglich die sog. Latenz-assoziiertcn Transkripte (LATs), die als polyadenyliertes primres Transkript und daraus gespleiten Spaltstcken (stabile Introns") vorkommen, sind in 10-30% der latent infizierten Neurone nachweisbar, davon nur die kleineren Introns ausschlielich in latent infizierten Zellen. Sie berlappen als anti-sense RNA das Gen des infected cell protein (ICP) 0", eines IE-Proteins, ohne das - niedrige Infektionsdosis vorausgesetzt - kein produktiver Zyklus anluft. Man hielt die LATs daher zunchst fr die Mediatoren der Latenz. Heute wei man, da sie weder fr die Etablierung noch fr die Erhaltung der Latenz wesentlich sind, sondern fr eine - mglicherweise durch Demethylierung gesteuerte (s.u.) - effiziente Reaktivierung. Dabei wirken die LATs der beiden HSV-Typen ortsspezifisch, indem diejenigen von HSV-1 die Reaktivierung in Ganglien der orofazialen Krperregion, diejenigen von HSV-2 die Reaktivierung in Ganglien des genitalen Bereichs frdern. Die persistierendc Infektion im Ganglion, die dem Virus eine lebenslange potentielle Infektionsquelle sichert, ist der Preis" dafr, da das Vordringen des Virus zum ZNS und damit die lebensbedrohliche Enzephalitis verhindert wird. Diese Wechselbeziehung zwischen Virus und Wirt wurde im Lauf der Evolution so fein abgestimmt, da sie nicht mehr gilt, wenn Virus oder Wirt wechseln: z.B. fhrt HSV bei manchen Affen-Spezies regelmig zur tdlichen Enzephalitis. Umgekehrt ruft die Infektion von Laborpersonal oder Tierpflegern mit dem Herpesvirus der Rhesus-Affen (B-Virus) (s. 6.4) fast stets eine tdliche Enzephalitis hervor, obwohl sich das Virus beim Rhesus-Affen ebenso verhlt wie HSV beim Menschen.
566
Spezielle Virologie
Die endogenen Rezidive kommen durch eine Reaktivierung des Virusgenoms in den Ganglien zustande (Tab. 6.3). Auslsende Ursachen knnen sein: Sonnenbestrahlung (sog. Gletscherbrand), Nervenreizung (zahnrztliche Behandlung, Neurochirurgie), Fieber (Herpes febrilis", bes. bei Pneumokokken-Pneumonie), hormoneile und psychische Einflsse. Den Faktoren ist gemeinsam, da sie in den Neuronen zu einer Prostaglandin-Synthese fuhren und freie Radikale erzeugen. Dem entspricht es, da die Virus-Reaktivierung aus explantierten, latent infizierten Museganglien durch ProstaglandinSynthese-Inhibitoren und Scavenger" von freien Radikalen gehemmt werden kann. Umgekehrt kann 5-Azazytidin durch Reduktion der DNA-Methylierung, die bekanntlich die Expression von Genen inhibiert, die Virus-Reaktivierung stimulieren. Da trotz hufiger Rezidive keine sensiblen Ausflle auftreten, wird wahrscheinlich im Neuron nur so wenig Virus produziert, da die Zelle berlebt. Das reaktivierte Virus gelangt - wiederum auf neuralem Weg ber das Axon - zur Peripherie.
Dort kann es sich trotz der vorhandenen Antikrper ausbreiten, da es unter Umgehung des Interzellularraumes durch Zellfusion von infizierten Zellen in noch nicht infizierte Zellen vordringt (cell to cell spread")-
C3b bzw. mit einem Komplex aus gE und gl das Fc-Fragment von IgG. Die immunologische Gesamtsituation, die das Rezidiv zult, ist noch unklar. Man kann nur vermuten, da sowohl im Ganglion als auch in der Peripherie bei den Immunmechanismen, die die Latenz herbeifhren, ein Defizit bestehen mu. Die erneute Virusproduktion kann, vor allem auf der Mund- und Rachenschleimhaut, inapparent bleiben (Rekurrenz); (symptomatische) Rezidive, auch Rekrudeszenzen genannt, betreffen meist die Lippen (Herpes labialis) oder die Haut von Gesicht und Schultergrtel. Auch der Herpes corneae wird durchweg als Rezidiv, ausgehend von intraganglionr in den Trigeminus I-Bereich gelangtem Virus, angesehen. Fr das therapeutische Vorgehen beim Herpes corneae ist es wichtig zu wissen, da die oberflchliche Keratitis dendritica unmittelbare Folge der virusbedingten Zellzerstrung ist, bei der im Hornhaut-Stroma ablaufenden Keratitis disciformis (stromal disease") dagegen die entzndliche Reaktion auf die Virus-Vermehrung im Vordergrund steht. HSV-Rezidive knnen das
Erythema exsudativum multiforme nach sich
Als zustzliche Faktoren gegen den Angriff der humoralen Immunitt in Form der Komplemcnt-vermittelten Lyse (CML) oder der antikrperabhngigen zellulren Zytotoxizitt (ADCC) blockiert das Virus mit seinem Hllglykoprotein C (gC) den Komplementfaktor
Tab. 6.3 Voraussetzungen fr ein Herpes simplexRezidiv Ausreichende Quantitt und Virulenz des persistierenden Virus Exogener (Nerven-Irritation) oder endogener (Fieber, Stress, Hormone) Anla, der die VirusReaktivierung im Ganglion auslst Temporres, synchrones Defizit der im Ganglion und in der Peripherie wirksamen Immunmechanismen, durch das die Virusproduktion auf beiden Ebenen toleriert wird Bereitschaft des Organismus, auf die Virusvermehrung in der Peripherie mit Entzndung zu reagieren
ziehen. Das Virus ist in diesen Effloreszenzen nicht nachweisbar. Der Zusammenhang ist ungeklrt. Von den endogenen Rezidiven mssen Reinfektionen unterschieden werden. Sie entstehen entweder durch Verschleppung des eigenen" Virus (Autoinfektion) oder durch Superinfektion mit einem ..fremden" Virus. Reinfektionen haften auch in der bereits befallenen Krperregion, vor allem wenn eine geschdigte Haut oder Schleimhaut einen gnstigen Angriffspunkt bietet, wie z.B. bei der diffusen Aussaat des Virus auf die ckzemats vernderte Haut beim Ekzema herpeticatum. Zu einer erneuten latenten, persistierenden Infektion in den Ganglien kommt es aber meistens nur, wenn die Reinfektion in einer anderen Krperregion stattfindet. Hiervon sind vornehmlich die Finger und das Genitale betroffen. HSV-Enzephalitis Die HSV-Enzephalitis ist zwar eine seltene Komplikation der HSV-Infektion, hat aber aufgrund der hohen HSV-1-Prvalenz eine Inzidenz von 1:200 000-1:500 000/Jahr und erfordert, da sie unbehandelt oder zu spt erkannt eine Letalitt von > 50% aufweist und darber hinaus schwere bleibende Hirnschden hinterlt, besondere differentialdiagnostische Beachtung.
6.4 Herpes-Viren
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Nach Ablauf der Neugeborenen-Periode (s. Herpes neonatorum) kommt sie in allen Lebensaltern vor, in '/:, der Flle im Verlauf der Primrinfektion, sonst - und zwar unabhngig von vorausgegangenen Manifestationen - als Rekrudeszenz einer bestehenden persisticrcnden HSV-l-Infektion. Immundefiziente haben kein hheres Risiko als Immunkompetente. Obwohl in 10-15% der Flle HSV-1 ber den Speichel ausgeschieden wird, besteht meist keine Hautoder Schleimhaut-Symptomatik. Die Infektion befllt das limbische System und fhrt zu einer nekrotisierenden Temporalhirn-Enzephalitis. Es ist ungeklrt, ob das Virus vom Nasen-RachenRaum ber den N. olfactorius oder von den Ganglien, in denen es persistiert, dorthin gelangt; die virmische Hypothese ist veraltet.
Infektionen mit HSV-2
Die weitaus hufigste Lokalisation der HSV-2Infektion ist der Herpes genitalis. Infektionsquelle sind vor allem inapparente genitale Infektionen. Die genitale HSV-2-Infektion kann die Primrinfektion mit HSV sein. Sie kann aber auch als Sekundrinfektion auf eine schon bestehende orofaziale HSV-1-Infektion folgen, da diese - unabhngig vom Wechsel des Virustyps keinen Schutz vor einer Reinfektion in einer anderen Krperregion gewhrleistet. Allerdings verluft die Sekundrinfektion in der Regel leichter, und im Tierversuch ist das Ausma der latenten persistierenden Infektion in den Lumbosakralganglien geringer. Bei der HSV-2Primrinfektion kommt in seltenen Fllen infolge einer virmischen Aussaat eine benigne verlaufende Meningitis vor. Von den Rezidiven wird nicht nur das Genitale, sondern auch die Haut des unteren Stammes und der Oberschenkel erfat. Auto-Inokulationen betreffen meist die Finger. Herpes neonatorum Weil die diaplazentare bertragung eines Virus die Virmie voraussetzt, ist das geburtshilfliche Problem der HSV-Infektion nicht die Embryopathie, sondern der Herpes neonatorum, der durch den perinatalen Kontakt des Neugeborenen mit dem Virus hervorgerufen wird. Im Gegensatz zum spteren Lebensalter ist die HSVInfektion fr das immunologisch noch unreife Neugeborene, insbesondere Frhgeborene, eine lebensbedrohliche und oft schwerste zerebrale Schden zurcklassende Erkrankung. Die kritische Phase ist fr termingerecht Geborene mit
4-6 Wochen, fr Frhgeborene entsprechend lnger anzusetzen. Infektionsquelle ist in 85-90% der Flle ein Herpes genitalis der Mutter. Besonders gro ist das Risiko, wenn noch kurz vor der Geburt eine genitale Primr- oder Sekundrinfektion erfolgt, weil bei diesen eine ber 1-2 Wochen andauernde hochgradige Virusproduktion besteht und meist der gesamte Geburtskanal, einschlielich der Cervix uteri, befallen ist, whrend bei der Rekurrenz bzw. beim Rezidiv meist nur das uere Genitale fr 2-3 Tage von einer geringeren Virusproduktion betroffen ist. Andererseits ist das Risiko bei der Primrinfektion oder der ersten Attacke einer Sekundrinfektion (initiale genitale Infektion") definitionsgem einmalig, bei den Rekurrenzen aber vielfach. Meist erfolgt die Infektion unter der Geburt, beim vorzeitigen Blasensprung ermglicht die Aszension des Virus aber auch noch eine Infektion in utero. In 10-15% der Flle wird das Neugeborene postnatal mit HSV-1 von einer oralen Infektion der Mutter oder anderer Kontakt- oder Pflegepersonen infiziert. Die wesentlich von der Prvalenz des Herpes genitalis bestimmte Inzidenz des Herpes neonatorum wird fr die USA, wo die Prvalenz von HSV-2-Antikrpern 3 bis 4 mal hher liegt als in Europa (s.u.), mit 1 auf 5000 Geburten angegeben. Den schwersten Verlauf nimmt die Infektion, wenn die unreife unspezifische Abwehr des Neugeborenen (Makrophagen, NK-Zellen, IFN-cx) die lymphohmatogene Streuung des Virus nicht verhindern kann und fehlende oder unzulngliche mtterliche Leih-Antikrper den Mangel nicht kompensieren. Ohne da mukokutane Symptome schon darauf hinweisen mssen, erreicht das Virus dann diverse innere Organe einschlielich des Gehirns. Diese in ca. '/? der Flle vorkommende disseminierte Verlaufsform hat eine Letalitt von 60%, die berlebenden Kinder tragen zu 44% neurologische Schden davon. Bei der enzcphalitischen Verlaufsform (ebenfalls ca. Vj der Flle, Letalitt 14%, neurologische Folgeschden 56%) wird zwar die virmische Dissemination unterbunden, aber die neurale Progression der Infektion ber die Ganglien hinaus kann durch die unreife unspezifische Abwehr nicht verhindert werden. Nur bei dem letzten Drittel der Flle kommt der Verlauf der Infektion im spteren Lebensalter nahe. Diese mukokutane Verlaufsform (skin, eye, mouth (SEM) infection") hat keine Letalitt und hinterlt nur in 11 % neurologische Schden.
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Spezielle Virologie
Gegenber erkennbaren oralen Infektionsquellen ist eine strikte Expositionsprophylaxe zu fordern. Ob diese bei Vorliegen einer genitalen mtterlichen HSV-Infektion - soweit der Blasensprung noch nicht erfolgt ist - auch die Sectio einschliet oder ob diese durch eine Chemoprophylaxe ersetzt werden kann, wird noch diskutiert. Das Risiko inapparenter Infektionsquellen lt sich nur schwer eingrenzen: Der vorsorgliche Nachweis von HSV-2-Antikrpern bei der Mutter weist zwar auf die Mglichkeit einer genitalen Rekurrenz unter der Geburt hin, ihr Fehlen schliet aber die gravierendere primre oder initiale genitale Infektion nicht aus; und wenn im Genitalabstrich gegen Ende der Schwangerschaft HSV nicht nachweisbar ist, gibt dies noch keine Gewhr fr die Situation unter der Geburt.
Deshalb mu schon bei dem geringsten Verdacht auf eine HSV-Infektion des Neugeborenen mit der Chemotherapie, die bei prophylaktischem oder frhem therapeutischen Einsatz sehr wirksam ist, begonnen werden. Bei Kindern ohne mtterliche HSV-Leih-Antikrper ist zustzlich eine prophylaktische passive Immunisierung angezeigt.
von Zervix-Karzinom-Patientinnen durchschnittlich strker mit HSV-2 reagieren als die Seren von Kontrollpatientinnen, und weil im Rahmen der gynkologisch-zytologischen Untersuchung bei Fllen mit den fr HSV typischen intranukleren Einschlssen gehuft Dysplasien vorkommen. Es ist zwar nicht erwiesen, ob es sich bei diesen Zusammenhngen um eine kausale Korrelation handelt, doch wird dem HSV auch heute noch neben den Papillomaviren eine Rolle als Kofaktor bei der tiologie des ZervixKarzinoms zugesprochen (s. a. Kap. 11.13.2).
Laboratoriumsdiagnose Erregernachweis
HSV-Infektionen bei Immundefizienten
Generalisierte Infektionsablufe, wie sie beim Neugeborenen vorkommen, treten bei Immundefizienten nur selten auf, ganz selten auch einmal in der Schwangerschaft. Die seltene HSVHepatitis bei Cortison-Therapie beruht wohl auf einem Defizit der unspezifischen Infektabwehr. Dagegen fhren Infektionen oder Rekurrenzen, die beim immunologisch Gesunden oft asymptomatisch bleiben, beim Immundefizienten zu schweren und langwierigen Krankheitsprozessen. Infolge der mangelnden zellvermitlelten Immunitt bleibt die Viruselimination in der Peripherie aus, die Lsionen heilen nicht ab, sondern neigen darber hinaus zur lokalen Progredienz. Folge dieser Ausbreitung sind z.B. die HSV-sophagitis und die HSV-Pneumonie. HSV ist seltener als CMV und VZV fr die nekrotisierende Retinitis verantwortlich.
Onkogene Aktivitt
Geeignetes Unlersuchungsmaterial sind Schleimhautabstrichc, Blscheninhalt, Liquor, Augenkammerwasser und bioptisch oder nckroptisch gewonnenes Gewebe. Die Aufnahme und der Transport des Materials mssen so erfolgen, da jeweils das fr die Situation optimale Untersuchungsverfahren angewandt werden kann, d.h. die Antrocknung des Materials mu vermieden werden, ohne da es dabei zu einer berflssigen Verdnnung kommt. Ein unmittelbarer Transport sollte gewhrleistet sein. Khlschranktemperatur stabilisiert. Einfrieren bei -10 bis -20 C inaktiviert. Nur lnger dauernde Transporte erfordern -70 C (Trockeneis). Die elektroncnmikroskopische Untersuchung (EM) kann erfolgreich sein, da Schleimhautabstriche und Blscheninhalte meist sehr groe Virusmengen enthalten. Sie erlaubt aber keine Differenzierung zwischen VZV oder HSV-1 und HSV-2. Diese ist jedoch beim Nachweis von Virusantigen mit Hilfe monoklonaler Antikrper mglich, bei flssigem Untersuchungsmaterial im Enzymimmuntest, bei sorgfltig angefertigten, reichlich zellhaltigen Ausstrichprparaten in der Immunfluoreszenz (IF). Bei unbeeintrchtigter Aktivitt des Virus ist die Anzchtung in Zellkulturen empfindlicher als die vorgenannten Methoden. Bei hohem Virusgehalt erscheint der CPE schon am 1. bis 2. Tag, sonst nach 4 bis 5 Tagen. Der erfahrene Untersucher kann aufgrund der typischen Zellvernderungen (sog. PlaqueMorphologie) Virusart und -typ voraussagen, ehe sie z.B. mit Hilfe monoklonaler Antikrper in der IF besttigt werden.
Im Liquor und im Kammerwasser (Frhdiagnose der HSV-Enzephalitis bzw. -Retinitis) ist meist
Mit beiden HSV-Typen knnen Nagerzellen zu Tumorzellen transformiert werden. Ein kausaler Zusammenhang zwischen Zervix-Karzinom und Herpes genitalis wurde vermutet, weil die Seren
6.4 Herpes-Viren
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keine der genannten Methoden erfolgreich. Hier steht heute der schnelle und hochsensitive Nachweis der HSV-DNA mittels PCR diagnostisch an erster Stelle. Er bietet die Mglichkeit zu einer rechtzeitigen und bei der Enzephalitis oft lebensrettenden Therapie. Antikrpernachweis
Therapie
Die Primrinfektion mit HSV wird von einer Serokonversion begleitet, die mit einem geeigneten Serumpaar in verschiedenen serologischen Tests (KBR, NT, ELISA, IF) ermittelt werden kann. Da HSV-IgG-Antikrper - nicht seilen auch IgA-Antikrper - lebenslang erhalten bleiben, zeigen die Methoden - mit Ausnahme der KBR - auch zuverlssig an, ob irgendwann eine apparente oder inapparente HSV-Infektion erfolgt ist. Die einfachen HSV-Rezidive fhren meist nicht zu Titeranstiegen, noch wird die Neigung zu Rezidiven durch niedrigere Titer oder werden durchgemachte gehufte Rezidive durch hhere Titer angezeigt. Nur schwere Rezidive, wie z.B. die Enzephalitis oder ein ausgedehntes Ekzema herpeticatum, lassen einen schon bestehenden Titer - fr ein rechtzeitiges therapeutisches Eingreifen allerdings zu spt signifikant ansteigen. Der Nachweis HSV-spezifischer igM (am einfachsten mit dem ELISA) kann bei Primrinfektionen und evtl. auch bei ausgedehnten Rezidiven den Nachweis eines Titeranstieges ersetzen und damit die serologische Diagnose beschleunigen. Fr im Liquor nachgewiesene Antikrper mu - wie immer - ausgeschlossen werden, da es sich um bergetretene Serum-Antikrper handelt. Die Differenzierung HSV-1 und HSV-2-spezifischer Antikrper ist in Patientenseren mit den blichen Testverfahren wegen der starken Kreuzreaktivitt der beiden Virustypen nicht mglich. Nur die Besonderheit des Glykoproteins G von HSV-2 (gG-2) (s.o. Eigenschaften) erlaubt die Entwicklung von Testverfahren (Immunoblot, ELISA), mit denen HSV-2-spezifische Antikrper nachgewiesen werden knnen. Mehrere in Erprobung befindliche Tests zeigen zufriedenstellende Resultate. Ein geringer Anteil falsch-negativer Ergebnisse wird sich nicht vermeiden lassen, da es Patienten gibt, die mit einer gG-negativen HSV-2-Mutante infiziert sind. Mit entsprechenden Tests auf der Basis des gG-1 kann es wegen der Variabilitt und Kreuzreaktivitt des Antigens zu falsch-negativen und falsch-positiven Ergebnissen kommen.
ther, Alkohol, Heparin und Zinksulfat, die beim banalen Herpcs labialis angewandt werden, knnen freies Virus, sofern es von den Substanzen erreicht wird, inaktivieren. Fr eine virustatische Therapie stehen Substanzen zur Verfgung, die als Antimetaboliten in die VirusDNA-Synthese eingreifen. Von den NukleosidAnalogen werden Joddeoxyuridin, Trifluorthymidin und Vidarabin - wenn berhaupt - nur noch uerlich angewandt. Das Acycloguanosin (Aciclovir, ACV, Zovirax, Acic), das in hohem Mae virusspezifisch wirkt, ist allgemein (lokal, oral und systemisch) einsetzbar. Es wird spezifisch von der viralen Thymidinkinase als Substrat akzeptiert und somit nur in infizierten Zellen zum ACV-Monophosphat phosphoryliert. Nach der Phosphorylierung zum ACV-Triphosphat durch zellulre Kinasen hemmt es selektiv die virale DNA-Polymerase und fhrt, falls es dennoch in die naszierende DNA eingebaut wird, mangels der 3'-Position am Molekl zum Kettenabbruch (vgl. Abb. 5.29, 5.30). Zur Hemmung von HSV-2 sind 3,5-4,5-fach hhere ACVKonzentrationen erforderlich als fr HSV-1. Beim Herpes genitalis wird daher auch Valaciclovir (mit Valin verestertes ACV, Valtrex) eingesetzt, das - besser resorbierbar als ACV nach Abspaltung von Valin hhere Plasmaspiegel von ACV erzielt. Famciclovir (Famvir) wird in vivo zu Penciclovir umgebaut, das als Triphosphat die Halbwertzeit von ACV-triphosphat 10fach bertrifft. Erstaunlich, jedoch kennzeichnend fr die hohe Spezifitt dieser Substanzen ist das Wirkungsspektrum des Bromvinyldeoxyuridins (Brivudin, BVDU, Zostex): Es wirkt gut gegen HSV-1 und VZV, nicht aber gegen HSV-2. Am Auge kann die Chemotherapie durch IFN-a (lokal) effektiv untersttzt werden. Der entzndungshemmende Effekt des Kortisons wirkt sich bei der Keratitis diseiformis gnstig aus, bei der Keratitis dendritica fhrt Kortison dagegen durch Frderung der Virusausbreitung zu einer Verschlimmerung.
Der therapeutische Erfolg lt deshalb oft zu wnschen brig, weil - mit Ausnahme der Keratitis dendritica - die Virusproduktion bei Ausbruch der Krankheitserscheinungen ihren Hhepunkt erreicht oder bereits berschritten hat.
Bei langdauernder Therapie, wie sie bei Immundefizienten ntig ist, knnen resistente, meist
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Spezielle Virologie
thymidinkinasenegative (TK ), seltener im Polymerase-Gen mutierte Virusstmme selektiert werden. In solchen Fllen steht noch die Phosphonoameisensure (Foscarnet, Foscavir, Triapten), die unmittelbar an der Virus-Polymerasc angreift, zur Verfgung. Im Experiment kann man mit TKT-Mutanten Latenz erzielen, wegen des Fehlens von TK im Neuron jedoch keine Reaktivierung. Wenn aber nach langdauernder Behandlung TK-Mutanten selektiert werden, reichlich in das Ganglion gelangt sind und dort in einem Neuron zusammen mit dem ursprnglichen TK+Virus Latenz erreicht haben, kann dieses die erforderliche TK zur Reaktivicrung beider Viren bereitstellen.
Gasseri und HSV-2 in den Lumbosakralganglien vorzufinden, wobei die Typendifferenz fr diesen Sachverhalt unmageblich ist.
Einer Schutzimpfung stehen viele Probleme entgegen: Totimpfstoffe aus inaktiviertem Virus sind wegen der transformierenden Aktivitt der Virus-DNA obsolet. Sog. Subunit-Vakzinen aus gentechnisch hergestellten Glykoproteinen der Virushlle versprechen nur einen Schutz vor Infektion, wenn sie - wie z.B. DNA-Vakzinen - nicht nur Antikrper sondern auch zellvermittelte Immunitt induzieren. Erste Versuche zur Entwicklung einer Lebendimpfung mit einer Doppelmutante (artifizielle Ausschaltung von zwei unabhngigen Genen) verliefen erfolgversprechend. Vielleicht ergibt sich auch ein Fortschritt aus der Beobachtung, da monoklonalc Antikrper, die gegen ein Epitop im Hllprotein gB gerichtet sind und im Gegensatz zu den polyklonalcn Antikrpern im menschlichen Serum den cell to cell spread" verhindern, im Tierexperiment die Virusvennehrung auf der Schleimhaut ebenso effektiv unterdrcken wie die zellvermittelte Immunitt. - Da der rezidivierendc Herpcs simplex durch eine Vakzination beeinflut werden knnte, ist bisher nicht erwiesen.
Die Chemoprophylaxe ist besonders wirksam, weil dabei schon die Virusvermehrung im Ganglion gehemmt wird. Sie kann in folgenden Situationen indiziert sein: Langdauernde Prophylaxe bei unertrglich hufigen und qulenden Rezidiven, vorbergehende Prophylaxe bei bekannten rezidivauslsenden Ursachen, nach Organtransplantationen und zur Verhtung eines Ekzema herpeticatum bei schwerem generalisierten Ekzem. Da die latente Infektion nicht beeinflut, das persistierende Virus also nicht eliminiert wird, kann kein Dauererfolg erzielt werden. Eine neue Bedeutung hat die HSV-TK in der onkolytischen Gentherapie erlangt. HSV-TK-Gen, das in Tumorzellen exprimiert wird, macht diese Zellen sensitiv fr den zytotoxischen Effekt von Ganciclovir (GCV), weil die Phosphorylierung des GCV zur wirksamen Substanz von der HSVTK abhngig ist. Der Zelltod erfolgt durch Apoptose. Der Effekt geht auf Nachbarzellen ber, weil diese ber gap-junetions von der HS V-TK-positiven Zelle GCV-Phosphat aufnehmen (bystander effect"). Immunitt Eine bestehende persistierende HSV-Infektion schtzt nicht vollstndig vor dem Haften einer erneuten Infektion auf der Schleimhaut, auch nicht, wenn die Superinfektion in derselben Krperregion und mit demselben Virustyp erfolgt. Allerdings erreicht das superinfizierende Virus meist nur dann eine persistierende Infektion im Ganglion, wenn die Neuinfektion in einer anderen Krperregion erfolgte. In den verschiedenen Ganglien des Kopf- und Halsbereichs kann daher bei einer Person meist nur ein und derselbe Virusstamm nachgewiesen werden. Dagegen ist es nicht ungewhnlich, bei einer Person nebeneinander HSV-1 im Ganglion
Epidemiologie Ansteckungsquelle sind akut Erkrankte und inapparente Virusausscheider. Die bertragung kann durch direkten Schleimhautkontakt, Trpfchen- und Schmierinfektion zustande kommen. Die orale Infektion mit HSV-1 erfolgt frhzeitig; bis zur Pubertt sind in unserer Bevlkerung ca. 50% der Jugendlichen durchseucht, im mittleren Erwachsenenalter ber 90%. Inapparente Rekurrenzen kommen bei allen Infizierten vor, von mehr oder weniger hufigen und heftigen Rezidiven wird etwa ein Drittel der Bevlkerung betroffen. Mit Ausnahme der neonatalen HSV-2-Infektion erfolgt die genitale HSV-2-Infektion erst nach der Geschlechtsreife. Die Durchseuchung mit HSV-2 ist stark abhngig von den sozio-konomischen Verhltnissen; bei in dieser Hinsicht unselektierten Probanden (Schwangere) erreicht sie in europischen Lndern 7 bis 17%. Eine Verbundstudie (Juni 2000) aus 3 schwedischen STD (sexually transmitted disease)-Kliniken ergab, da die erste Episode eines Herpes genitalis in 44% der Flle durch HSV-1 hervorgerufen wurde; wenn die erste Episode des Herpes genitalis der Primrinfektion mit HSV berhaupt entsprach, sogar in 64%. Prophylaxe Eine Expositionsprophylaxe ist wegen der weiten Verbreitung fr die orale HSV-1-Infektion
6.4 Herpes-Viren
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nicht, fr die genitale HSV-2-Infektion nur bedingt mglich. Zur Expositionsprophylaxe des Herpes neonatorum s. dort, zur Chcmoprophylaxe s. unter Therapie" und zur Immunprophylaxe unter Immunitt". Literatur:
EIS -H BINGER , A.M., D. S. S CHMIDT , and K. E. S CHNEWEIS: Anti-glycoprotein B monoclonal antibody prolccts T ccll dcpleted mice againsl herpes simplex virus infeclion by inhibition of virus replication at the inoculatcd mucous membranes. J. Gen. Virol. 74 (1993) 379-385 ROIZMAN, B. and A. E. SEARS: Herpes simplex viruses and their replicaton. In FIELDS, B.N., D. M. K NIPE , and P. M. H OWLEY (Eds): Virology. LippincotlRaven, Philadelphia, New York, 1996 S CHMIDT . D.S., A. M. E IS-HBINGER , and K. E. SCHNEWEIS: The role of the immune System in establishment of herpes simplex virus latency - studies using CD4+ T-cell depleted mice. Arch. Virol. 133 (1993) 179-187 WAGNER , E.K. and D. C. B EOOM: Experimental investigalion of herpes simplex virus latency. Clin. Microbiol. Reviews, 10 (1997) 419-443 W HITLEY , R.J.: Herpes simplex viruses. In F IELDS , B.N., D. N. KNIPE and P. M. HOWLEY (Eds.): Virology. Lippincott-Raven. Philadelphia. New York, 1996 YOSHIKAWA , T. J. M. H ILL, L. R. STANBEKRY , N. BOURNE , J. F. K URAWADWALA, and P. R. K RAUSE : The characteristic sile-speeifie rcactivation phenotypes of HSV-1 and HSV-2 depend upon the latency associated transcript region. J. Exp. Med. 184 (1996) 659-664
Primatenzellen, meist humanen embryonalen Fibroblastcn (HEF), vermehrt werden. In den vom cytopathic effeet" (CPE) betroffenen Zellen knnen Merkmale der Apoptose (Chromatin-Kondensation und Zerfall der DNA in oligonukleosomale Fragmente) festgestellt werden. Einem dualen Zelltropismus entsprechend kann VZV durch Ko-Kullivation auch auf CD4+-TLymphozytcn bertragen werden. Whrend das in vivo produzierte Virus hochinfektis ist, bleibt die Infektiositt in vitro weitgehend an die infizierte Zelle gebunden, so da das Virus zellulr passagiert und konserviert werden mu und fr Untersuchungen, bei denen zellfreies Virus erforderlich ist (z.B. NT oder Resistenzbestimmung), nur niedrige Virustitcr zur Verfgung stehen. VZV ist labiler als HSV. Die Verwandtschaft dieser beiden Viren zeigt sich aber u.a. in Antigengemeinschaften, die bei serologischen Untersuchungen zu Fehlinterpretationen fhren knnen. Klinik und Pathogenese
Varizellen (Windpocken)
6.4.2 Varizella-Zoster Virus (VZV) KARL-EDUARD SCHNEWEIS Das Varizella-Zoster-Virus (VZV) ist nach HSV-1 und HSV-2 das dritte der humanen Herpesviren (HHV-3). Es ist nach den Erkrankungen benannt, die es hervorruft: als Primrinfektion die Varizellen (Windpocken) und als endogenes Rezidiv den Zoster (Grtelrose, ltere und unvernderte englische Bezeichnung: Herpes zoster). Eigenschaften Im Gegensatz zum HSV besitzt das VZV eine ausgesprochene Wirtsspezifitt. Es ist nur auf Primaten bertragbar und kann - abgesehen von adaptierten Laborstmmen - auch nur in
Wie der Name Windpocken" ausdrckt, erfolgt die Infektion mit dem VZV vor allem aerogen. Von der Schleimhaut des Oropharynx gelangt das Virus wahrscheinlich lymphohmatogen in das retikuloendotheliale System, wo es whrend der Inkubationszeit, die 9-21 (meist 14) Tage dauert, eine Anreicherung erfhrt. Bei der dann folgenden Virmie ist das Virus an T-Lymphozyten gebunden und kann im Blut vom 4. Tag vor Ausbruch des Exanthems kulturell 5 Tage lang, mittels PCR 12 Tage lang erfat werden. ber den Blutweg (Virmie) gelangt das Virus in die Haut, wo es das Exanthem hervorruft. Die zunchst makulopapulsen Effloreszenzen gehen bald in mchrkammerige Blschen ber, die durch Einschwemmung von Leukozyten zu Pusteln eintrben und schlielich verschorfen. Narben bleiben in der Regel nicht zurck. Wie die aerogene bertragung und der Nachweis des VZV in Rachenabstrichen zeigen, gelangt das Virus bei der Virmie auch in die Schleimhaut des Oropharynx. Da die Virmie schubweise verluft, stehen - im Gegensatz zu dem einheitlichen Bild bei den Pocken - in einem Bereich frisch aufschieende Effloreszenzen neben reifen Blschen und Pusteln. Ebenfalls abweichend von den Pocken bleiben die distalen Abschnitte der Extremitten, vor allem Handflchen und Fusohlen, vom
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Spezielle Virologie
Exanthem verschont. Manchmal wird das Exanthem hmorrhagisch infiltriert. Die hufigsten Komplikationen sind eine Enzephalitis, die wesentlich gutartiger verluft als die HSV-Enzephalitis, die Varizellen-Pneumonie, eine Hepatitis, die sich aus der regulren flchtigen Leberbeteiligung entwickelt, und eine spte, erst 1-2 Wochen nach dem Exanthem auftretende Thrombozytopenie. Sehr milde Verlufe knnen unbemerkt bleiben, ganz asymptomatisch bleibt die VZV-Primrinfektion aber sehr selten. Man mu annehmen, da das Virus, vom Exanthem ausgehend, hnlich wie das HSV neural in die zugehrigen sensiblen Ganglien gelangt. Dort kann die latente persisticrende Infektion durch den Nachweis der VZV-DNA in sensiblen Hirnnerven- und zahlreichen Spinalganglien nachgewiesen werden. Die Grundlagen der Latenz sind aber andere als beim HSV. Das VZV-Gcnom persistiert mit 2-5 Gcnkopien/Neuron nicht ausschlielich in Neuronen, sondern gelegentlich auch in Satelliten-Zellen. Zudem wurde auer der RNA einzelner Gene in latent infizicrlen Ganglien auch ein immediate early Protein gefunden. Im Gegensatz zum HSV ist die Reaktivierung von latentem VZV in Kulturen von explantiertem Gangliengewebe noch nie gelungen.
Zoster Der Zoster geht von der latenten, persistierenden VZV-Infektion in den sensiblen Himnervenund Spinalganglien aus. Er ist demnach keine exogene Reinfektion, sondern ein endogenes Rezidiv.
fallenen Geweben entzndliche Infiltrationen mit Zelldegeneration und -Untergang. In dem betroffenen Dermatom entsteht ein den Varizcllcn entsprechendes Exanthem. Der Befall des Nervensystems fhrt zunchst zu prodromalcn Schmerzen im spter vom Exanthem betroffenen Dermatom, dann zu der akuten und schlielich der postzosterischen Neuralgie. Am hufigsten betroffen sind die Segmente, die auch bevorzugt vom Varizcllcn-Exanthcm befallen werden: das sind die mittleren Thorakalsegmente und der Trigeminus I-Bereich (Zoster ophthalmicus). Obwohl gelegentlich wenige, fern von der Hauptlokalisation aufschieende sog. aberrierende Blschen vorkommen, bleibt unklar, warum eine allgemeine immunologische Situation trotz zahlreicher latent infizierter Ganglien nur in einem Dermatom einen Zoster auslst. Bei hochgradiger Immundefizienz kann vom Zoster eine hmatogene Generalisation des Virus ausgehen, die zu varizellenhnlichen Krankheitsbildern fhrt (Zoster generalisatus). Wegen der starken, oft viele Monate anhaltenden, schwer zu beeinflussenden Schmerzen ist die postzosterische Neuralgie eine gefrchtete Komplikation, die in 10-15% der Flle nach Abheilen des Exanthems zurckbleibt. Prdisponiert sind > 50 Jahre alte, I1LA-A33- und -B44-positive Frauen mit prodromalen dermatomalen Schmerzen und zahlreichen (> 50), evtl. hmorrhagischen Effloreszenzen in kranialer oder sakraler Lokalisation. Beim Zoster ophthalmicus besteht die Gefahr einer Meningoenzephalitis, die weitere Komplikationen, u.a. eine kontralaterale Hemiplegie nach sich ziehen kann. Bei Immundefizienten kommt eine Retinitis vor, die sich als nekrotisierende Entzndung der Pigmentzellschicht (.,outer retinal necrosis (ORN)") manifestiert. Laboratoriumsdiagnose
Virusnachweis
Im Gegensatz zum HSV sind nicht neurale Irritationen, sondern Inkompetenz der allgemeinen oder VZV-spezifischen zcllvcrmittelten Immunitt fr die Auslsung des Zosters verantwortlich. Demnach kommt der Zoster hufig - u. U. auch wiederholt - im Alter vor, fr das eine verminderte Zahl VZV-spezifischer Memory-TZellen nachgewiesen ist, sowie bei Malignomen, bei immunsuppressiver oder zytostatischer Behandlung und bei der HIV-Infektion. Gelegentlich tritt der Zoster aber auch in jngeren Jahren ohne ersichtlichen Grund auf. Die dann aufkommende Sorge, der Zoster knne eine Tumorkrankheit ankndigen, hat sich bei prospektiven Untersuchungen als unbegrndet erwiesen.
Das im Ganglion reaktivierte und neural deszendierend in die Haut und aszendierend in das Hinterhorn des Rckenmarks gelangende Virus erzeugt in den be-
Die frher oft notwendige Differentialdiagnose zwischen Windpocken und Pocken geschah am zweckmigsten durch die Untersuchung von Blscheninhalt mit dem Elektronenmikroskop: das quaderfrmige Pockenvirus konnte eindeutig von den kleineren runden Herpesviren (VZV oder HSV) unterschieden werden. In sorgfltig prparierten Ausstrich-Prparaten von Blscheninhalt knnen VZV-infizierte Zellen mit Hilfe monoklonaler Antikrper in der IF nachgewiesen werden. Die Virusanzucht fhrt wegen der groen Labilitt des VZV nur zum Erfolg, wenn das Untersuchungsmaterial innerhalb der ersten 3 Krankheitstagc entnommen und unmittelbar weiter verarbeitet wird. Whrend der CPE in den Kulturen erst nach 1 Woche auftritt, wird die Virusvermehrung in Deckglaskulturen (sog. shell vials") mit monoklonalen Antikrper gegen frhe Virusantigene mittels IF schon nach 2-3 Tagen nachgewiesen. Da die idealen Bedingungen fr die Anzchtung nur selten ge-
6.4 Herpes-Viren
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geben sind, gewinnt die PCR zum Nachweis der VZV-DNA immer mehr an Bedeutung (vgl. Abb. 6.5). Unentbehrlich ist sie zum Nachweis des Virus im Liquor oder Kammerwasser bei der VZV-Enzephalitis bzw. der VZV-Retinitis und bei der Diagnostik der Varizellen-Embryopathie (s.u.). Whrend die VZV-DNA im akuten Stadium des Zoster bei 16% der Patienten auch im Blut gefunden wurde, gelang der Nachweis bei der postzosterischen Neuralgie nicht mehr. Bei BF.I.L'S palsy" (s. Serologie) war VZV-DNA in der Trnenflssigkeit nachweisbar.
Serologie
Die serologische Diagnose von Varizellen oder Zoster ist mit einem zeitgerecht entnommenen Serumpaar durch Nachweis eines Titeranstiegs (KBR. IF, ELISA) mglich. Da dieser bei beiden Erkrankungen schon im Verlauf der ersten Krankheitswoche eintritt, mu das Erstserum sehr frh entnommen werden. Andernfalls zeigen bei den Varizellen immer VZV-IgM, beim Zoster unregelmig -IgM, regelmig aber -Ig A die aktive VZV-Infektion an. Die Kreuzreaktionen mit dem HSV folgen dem Prinzip des original antigenic sin", d.h. eine HSV-Primrinfektion lt die Antikrper von vorausgegangenen Varizellen oft zu weitaus hheren Titern ansteigen als von den HSV-Antikrpern erreicht wer-
den. Im umgekehrten Fall ist diese paradox erscheinende Reaktivitt auch vorhanden, aber schwcher ausgeprgt. Vor allem in der Schwangerschaft ist es wichtig, eine VZV-Primrinfektion von einer Reaktivierung zu unterscheiden. Da bei den Varizellen eigenartigerweise die IgG-Antikrper eher als die IgM erscheinen, drfen VZV-IgG ohne -IgM nicht ohne weiteres als Reaktivierung gedeutet werden. Ob die Varizellen durchgemacht wurden, kann durch den Nachweis von VZV-IgG-Antikrpern (IF oder ELISA) entschieden werden. Eine besondere Rolle spielt die serologische Diagnostik in Serum und Liquor, wenn neurologische Erkrankungen, die im Rahmen einer VZV-Reaktivierung auftreten knnen (Neuralgie, Meningitis, Enzephalitis, Fazialis-Parese (BELL'S palsy"), Zoster oticus) nicht von einem Exanthem begleitet sind (zoster sine herpete"). Intrauterine VZV-Infektionen werden bei der Geburt nicht regelmig durch VZV-IgM-Antikrper angezeigt; denn nicht selten gibt es Neugeborene von in der Schwangerschaft an Varizellen erkrankten Mttern, die kein VZV-IgM aufweisen, bei denen aber die VZV-IgG als Kennzeichen kindeseigener Antikrper > 1 Jahr persistieren. Chemotherapie Ebenso wie HSV (s. dort) besitzt VZV eine Thymidinkinasc, die Aciclovir (ACV, Zovirax, Acic) als Substrat akzeptiert. Da VZV auf ACV aber schlechter anspricht als HSV, sind hhere Dosen erforderlich. Dementsprechend werden auch das besser resorbierte Valaciclovir (Valtrex*) und das lnger wirksame Famciclovir (Famvir) eingesetzt. Besonders gut spricht das VZV auf Brivudin (Zostex) an (s. 6.4.1.). Wenn eine Resistenz gegen die Nukleosid-Analoga eingetreten ist, kann auf Foscarnct (Foscavir, Triapten) oder IFN-cx bergegangen werden. Die Indikation fr die virostatische Therapie ist bei den Varizellen fr die schweren, mit Komplikationen belasteten Verlufe gegeben, die vor allem bei immuninkompetenten Kindern zu furchten sind, gelegentlich aber auch bei gesunden Erwachsenen auftreten. Beim Zoster verkrzt eine innerhalb von 48 Std. nach Exanthembeginn einsetzende antivirale Therapie die Dauer des Exanthems und mildert und verkrzt den akuten Zoster-Schmerz. Ob sie auch - evtl. in Kombination mit Kortikosteroiden - einen gnstigen Einflu auf die Inzidenz, Schwere und Dauer der postzosterischen Neuralgie ausbt.
Abb. 6.5 Polymerase-Ketten-Reaktion (PCR) zum Nachweis von Varizella-Zoster Virus-DNA im Blscheninhalt. Amplifiziert wurde ein 326 Basenpaare (bp) groes Fragment aus dem immediate early (IE) Gen 63 der Virus-DNA, das sich nach Polyacrylamidgel-Elektrophorese (PAGE) und Anfrbung mit Ethidiumbromid im UV-Licht als helle Bande darstellt. Spur 1 und 2: Blscheninhalte von Varizella-Kranken, Spur 5-10: entsprechend von Zoster-Patienten, Spur 3 und 4: Blscheninhalte, aus denen Herpes Simplex Virus Typ 1 (HSV-1) angezchtet wurde, Spur 11: Blscheninhalt, aus dem HSV-2 angezchtet wurde, Spur 12: Marker zur Bestimmung der Moleklgre; der Pfeil weist auf 350 bp (DLUCOSCH et al., 1991)
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Spezielle Virologie
wird nicht einheitlich beantwortet. In besonderen Fllen kann eine Chemoprophylaxe gegen Varizellen - evtl. zustzlich zur passiven Immunprophylaxe - angezeigt sein. Immunitt Die Varizellen hinterlassen eine lebenslange Immunitt. Inapparente Reinfektionen, die infolge passagerer Virusvermehrung im Oropharynx zu Titeranstiegen der VZV-Antikrper fhren, kommen vor, eine zweite Varizellen-Erkrankung infolge einer exogenen Reinfektion scheint jedoch nur mglich, wenn die erste Infektion unter der Einwirkung mtterlicher Antikrper abgeschwcht verlief. Der Zoster generalisatus sieht den Varizellen zwar sehr hnlich, mu aber als endogenes Rezidiv davon abgegrenzt werden. Zur Immunprophylaxe s. unter Prophylaxe". Epidemiologie Die hohe Kontagiositt des VZV beruht auf der vom Oropharynx ausgehenden Trpfcheninfektion. Daneben spielt aber auch die vom Blscheninhalt ausgehende Schmierinfektion eine Rolle. Die bertragungsrate unter empfnglichen Geschwistern liegt bei 90%, in Kindergrten und Schulklassen zwischen 10 und 35%. Die Infektiositt beginnt mit der Virusproduktion auf der Schleimhaut schon zwei Tage vor Ausbruch des Exanthems und dauert bis zum Verschorfen der letzten Blschen. Die Durchseuchung erfhrt nach dem Erlschen der von der Mutter mitgegebenen Immunitt ab dem 3. Lebensjahr einen steilen Anstieg und erreicht schon im Adoleszentenalter 80-90%. In den Tropen verluft sie stark verzgert, so da in diesen Lndern noch 50% der jungen Erwachsenen empfnglich sind. In unseren Breiten ist im Frhjahr eine ausgesprochene Hufung an Varizellen-Erkrankungen zu beobachten. Die Inzidenz des Zoster betrgt im ersten Lebensjahrzehnt 0,7/1000/Jahr, im mittleren Lebensalter 1-2/1000/Jahr und steigt dann auf ca. 11/1000/Jahr bis zum 9. Lebensjahrzehnt an. Mit Erreichen des 85. Lebensjahres hat etwa jeder Zweite einen Zoster durchgemacht. Prophylaxe Eine Expositionsprophylaxe ist wegen der Kontagiositt im Prodromalstadium ineffektiv. Zur
passiven Immunprophylaxe der Varizellen wird
ein Immunglobulin verwendet, das von Personen mit hohen spezifischen Antikrper-Titern gewonnen wird, d.h. in der Regel von Zoster-Rekonvaleszenten (daher auch Zoster-Immunglobulin [ZIG]") stammt. Zur Verhinderung der Krankheit mu es frhzeitig (sptestens 3 Tage nach dem Kontakt und allenfalls untersttzt von einer Chemoprophylaxe) injiziert werden. Bei spterer Anwendung kann nur noch eine Abschwchung der Krankheit erreicht werden. Zur aktiven Immunisierung steht ein Lebend"Impfstoff mit dem attenuierten Virusstamm Oka" zur Verfgung. Die Konversionsrate betrgt 94%. 3,4% der Impflinge entwickeln an der Injektionsstelle ein lokalisiertes und 3,8% ein nicht-lokalisiertes Varizellen-Exanthem. Das Impfvirus ist in Ausnahmefllen bertragbar, geht in eine latente, persistierende Infektion ber und kann nach Reaktivierung einen abgeschwchten Zoster auslsen. Obwohl die Impfung eine der Wildvirus-Infektion gleichwertige zellvermittelte Immunitt induziert, wurde die Impfimmunitt nach 0,6-11 Jahren in 21% der Flle durch eine abgeschwcht verlaufende Wildvirus-Infektion durchbrochen. Eine mgliche Erklrung hierfr bietet die unzureichende Fhigkeit der Tmpfung, im Oropharynx sekretorische IgA zu induzieren. Die Impfung wird empfohlen fr Kinder im Alter von 12-18 Monaten, fr ltere seronegative Kinder bis zum 13. Lebensjahr, fr seronegative Frauen im gebrfhigen Alter (s.u.) sowie fr seronegative Erwachsene, die Kontakt zu empfnglichen, immuninkompetenten oder an Ncurodermitis leidenden Kindern haben. Fr diese gefhrdeten Kinder selbst, die bei einer Wildvirus-Infektion lebensbedrohlich erkranken knnen, besteht unter Beachtung der klinischen Voraussetzungen eine dringende Impfindikation. Die Impfung kann auch als Postexpositionsprophylaxe bis zu 3 Tagen nach Varizellen-Kontakt eingesetzt werden. Die s.c. Applikation der Impfvirus-Dosis gewhrleistet, da bereits 7 Tage nach der Impfung neutralisierende Antikper nachweisbar sind und der Ausbruch der Wildvirus-Infektion verhindert oder abgeschwcht wird.
Varizellen und Schwangerschaft
Wegen der frhzeitigen hohen Durchseuchung mit dem VZV sind Varizellen in der Schwangerschaft selten (0,5-0,7 auf 1000 Schwangerschaften). Die Gefahren-Situation nach Varizellenoder Zoster-Kontakt einer Schwangeren mit un-
6.4 Herpes-Viren
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klarem Immunstatus ist aber ein hufiges Ereignis.

Es gibt zwei verschiedene Risiken: Die VarizellenEmbryopathie bei Varizellen in der ersten Hlfte der Schwangerschaft und die NeugeborenenVarizellen bei perinataler Infektion.
Die Varizellen-Embryopathie (kongenitales Varizella-Syndrom) Das Risiko einer fetalen Infektion ist mit der Virmie bei der Schwangeren und der Fhigkeit des VZV, die Plazenta zu durchdringen, grundstzlich gegeben. Es steigt von 5% (0.-12. SSW) ber 10% (13.-24. SSW) auf 25% (25.-36. SSW) an. Dementsprechend ist die symptomatische fetale Infektion, die Varizellen-Embryopathie, bei Mttern, die bis zur 12. SSW an Varizellen erkrankten, mit 0,4% gering, steigt dann aber zwischen der 13. und 20. SSW auf 2% an. Nach der 20. SSW bleiben die Embryopathien trotz weiterer Zunahme der fetalen Infektionsratc aus. Da ein effektiver Transport mtterlicher IgG-Antikrper durch die Plazenta erst nach der 20. SSW zustande kommt, liegt es nahe, den benignen Verlauf der fetalen VZV-Infektion in der zweiten Hlfte der Schwangerschaft mit einer passiven Immunisierung des Feten durch mtterliche Antikrper in Zusammenhang zu bringen. Neben charakteristischen narbigen Hautvernderungen kommt es bei der Varizellen-Embryopathie zu Hypoplasien der Extremitten, Mikrozephalie und schweren Augenschden. Auf die asymptomatischen fetalen Infektionen folgen oft Zoster-Erkrankungen im 1. Lebensjahr. Zur Verhtung der Varizellen-Embryopathie mu bei einer Schwangeren, die in der ersten Hlfte der Schwangerschaft Kontakt mit Varizellenoder Zoster-Kranken hatte, unverzglich festgestellt werden, ob sie die Varizellen bereits durchgemacht hat oder mit Erfolg dagegen geimpft ist. Wegen der Unsicherheit anamneslischer Angaben und meist mangelnder Impfkontrolle sollte dies durch den Nachweis von VZVIgG-Antikrpern geschehen. Ist die Patientin noch empfnglich fr eine VZV-Infektion, soll ihr - wiederum unverzglich - VZV-Immunglobulin verabreicht werden. Ist eine im Rahmen der prnatalen Diagnostik beim Feten durchgefhrte VZV-PCR negativ, so ist eine Infektion unwahrscheinlich. Andererseits zeigen eine positive PCR und/oder VZV-IgM nur eine Infektion, aber noch keine Erkrankung des Feten an.
Die perinatale Varizellen-Infektion Wenn eine Frau sieben oder weniger Tage vor der Geburt oder bis zwei oder weniger Tage nach der Geburt an Varizellen erkrankt, kann das Kind infiziert werden, ehe die Mutter Antikrper bildet und diese an das Kind weitergeben kann. In diesen Fllen verlaufen die Varizellen des Neugeborenen oft sehr schwer und lebensbedrohlich. Um dem vorzubeugen, kann man die Geburt entsprechend hinauszgern, mu dabei aber einkalkulieren, da nach dem Erscheinen der Antikrper im Serum der Mutter 1-2 Tage fr den diaplazentarcn Transport der Antikrper erforderlich sind. Andernfalls mu dem Neugeborenen unverzglich VZV-lmmunglobulin verabreicht werden. Da der Antikrper-Spiegel selbst nach wiederholter Gabe relativ niedrig bleibt und trotz Immunglobulingabe in 14% der Flle schwere Verlufe vorkommen, empfiehlt sich eine zustzliche ACVTherapie, evtl. schon vor der Geburt durch Verabreichung an die Mutter. Postnatalcr Varizellen- oder Zoster-Kontakt des Neugeborenen ist nur dann unbedenklich, wenn die Mutter dem Kind VZV-Antikrper mitgeben konnte. Ein Zoster der Schwangeren ist wegen der vorgegebenen VZV-Antikrper unproblematisch. Beiden Problemen, sowohl der Varizellen-Embryopathie als auch den Neugeborcncn-Varizellen kann durch eine aktive Impfung begegnet werden (s.o. Prophylaxe).
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gnosis of acute and latent varicella-zoster virus infections using the polymerase chain reaction. J. Mcd. Virol. 35 (1991) 136-141 EIS-HBINGEK, A. M., A. QUADE, G. LUTZKF, K.-E. SCHNEWEIS, M NIHSEN, und K. DIEDRICH: Diaplazentare bertragung von Varizella-Zoster VirusAntikrpern nach Windpocken am Geburtstermin. Geburtsh. u. Frauenheilk. 53 (1993) 105-107 ENDERS, G., E. MILLER, J. CRADOCK-WATSON, I. BOI.LEY, and M. RIDEHALGH: Consequences of varicella and herpes zoster in pregnancy: prospective study of 1739 cases. Lancet 343 (1994) 1548-1551 GILOKN, D. H., B. K. KLEINSCIIMIDT-DEMASTERS, J. J. LAGUARDIA, R. MAHAI.INGAM, and R. J. COIIRS: Neurologic complications of the reactivation of varicella-zoster virus. New Engl. J. Med. 342 (2000) 635-645
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Spezielle Virologie
6.4.3 Zytomegalievirus WALTER HAMPL, THOMAS MERTENS Das humane Zytomegalievirus (HCMV) ist der Erreger der Zytomegalie (Speicheldrsenviruserkrankung) und der frher als zytomegale Einschlukrperchenkrankheit" (cytomegalic inclusion discasc, CID) bezeichneten schweren symptomatischen Form der kongenitalen Infektion mit HCMV. Die infizierten Zellen (Riescnzellen, zytomegale Zellen), sowohl in befallenen Organen als auch in der in vitro Kultur, weisen charakteristische inlranuklere und auch intrazytoplasmatische Einschlukrper auf. Histopathologisch bezeichnet man diese nach Hmatoxylin- und Eosin-Frbung auch als Eulenaugenzellen". Der histopathologische Nachweis ist auch heute noch in der HCMV-Diagnostik mglich, wenn es um die Lokalisation der HCMV-Infcktion geht. Allerdings ist die Sensitivitt des Nachweises gering, da vielfach keine ausgeprgte Korrelation zwischen dem Nachweis von Eulenaugcnzcllcn" und dem Virusnachweis besteht.
Eigenschaften
ge DNA vor. HCMV besitzt mit 240 kb und einer Kodierungskapazitt fr mehr als 200 virale Genprodukte das grte Genom aller humanen Herpesviren. Die Struktur des Genoms (Abb. 6.7) mit Invertierbarkeit der unique long (UL) Region und der unique short (US) Region ermglicht, wie bei HSV, die Entstehung vier quimolarer isomerer Genomformen bei der Virusvermehrung. Das Kapsid (Proteinhlle) setzt sich aus 162 Kapsomeren zusammen. Die Anzahl der am Aufbau beteiligten verschiedenen Proteine ist gering und kann je nach Reifezustand der Kapside variieren. Das Hauptkapsidprotein pl50 hat mit 90% den grten Anteil am Aufbau des Kapsids. Das Tegument (Matrix), zwischen Envelope und Kapsid enthlt unter anderen das Matrixprotein pp65, das bei einer Infektion sofort in den Kern der Wirtszelle transportiert wird. Das pp65-Antigen ist auch Hauptbestandteil (95%) der dense bodies", nicht infektise" Partikel, die auch bei Infektionen in Zellkultur gebildet werden. Epitope des pp65-Antigens werden von MHC-Klasse I Moleklen infizierter Zellen prsentiert und sind damit Hauptzielmolekle fr zytotoxische T-Zcllen. Die Lipidhlle enthlt mindestens 8 viruskodierte Glykoproteine, die in mehreren Glykoprotein-Komplcxcn vorliegen. Davon ist der Glykoprolein-B (gB)-
HCMV wird auch als humanes Herpesvirus 5 (HHV-5) bezeichnet und gehrt zur Subfamilie der -Herpesvirinae. Die Vertreter dieser Subfamilie sind streng speziesspezifisch und haben in Zellkultur einen langen Replikationszyklus. Wie alle Herpesviren besitzt HCMV die Fhigkeit, nach der Primrinfektion lebenslnglich im Organismus zu persistieren, wahrscheinlich auch in Form einer echten Latenz, also ohne als Partikel nachweisbar zu sein. Aus diesem Zustand kann HCMV reaktiviert werden. Es existiert nur ein Serotyp bei allerdings erheblicher Variation auf DNA-Ebene (HCMV-Stmme mit 95% DNA-Homologie). Dies ermglicht auch die Identifikation patientenspezifischer Isolate. Partikelaufbau
Das reife Viruspartikel (ca. 230 nm) besteht, wie bei allen Herpesviren, aus vier morphologischen Komponenten: dem Kern (Gore), der das Genom enthlt, dem Kapsid. dem Tegument und der Lipidhllc (Envelope). Daneben gibt es eine weitere Form von Viruspartikeln, die dense bodies", die nur aus der Lipidhlle und einem aus pp65 bestehenden Kern aufgebaut sind (Abb. 6.6). Das Genom liegt im Partikel als lineare doppelstrngi-
Abb. 6.6 Morphologische Formen von Viruspartikeln, wie sie bei der humanen Zytomegalievirus (HCMV)-Vermehrung in der Zellkultur auftreten. A. Dense body: umhlltes Partikel ohne DNA und ohne Kapsidstruktur (enthlt zu 95% pp65-Tegumentprotein; B, C, D: reife, infektionsfhige HCMVPartikel.
6.4 Herpes-Viren
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Abb. 6.7 HCMV-Genom
Komplex hufigster Bestandteil der Virushlle (> 50%). Dieses gB-Antigen ist auch an der Zelloberflche HCMV-infizierter Zellen zu finden und ist ein stark immunogenes Protein, das die Synthese von virusneutralisierenden Antikrpern induziert. Die Synthese von anti-gB beginnt whrend der Primrinfektion erst relativ spt (50-100 Tage), wohingegen sie bei der Reaktivierung sofort einsetzt. Diese Tatsache trgt zur Aussaat von HCMV whrend der Primrinfektion bei und erlaubt die diagnostische Differenzierung zwischen HCMV-Primrinfektion und HCMVReaktivierung. Die neutralisierende Aktivitt in menschlichen Seren kann durch gB weiteslgehend absorbiert werden. Das gB gilt seit langem als geeignetster Kandidat fr eine Subunit-Vakzine. Das gB-Gen hat 2 hochvariable Regionen, die eine Einteilung von Virusisolaten in gB-Varianten erlauben. Eine Korrelation zwischen gB-Typ und klinischer Erkrankung wird von manchen vermutet, ist aber nicht belegt. Unterschiedliche HCMV-Genotypen, auch hinsichtlich neutralisationsrelevanter Epitope, knnen bei einem Individuum
nachgewiesen werden. Dies belegt die Mglichkeit exogener Reinfektionen (z.B. bei Transplantationen) und legt den Schlu nahe, da Seropositivitt nicht notwendigerweise mit einem sicheren Schutz vor einer HCMV-Superinfektion einhergeht. Auch AntikrperAnalysen ergaben, da bei ca. 20% der Bevlkerung Expositionen mit mehreren HCMV-Stmmen stattgefunden haben.
Vermehrung
HCMV adsorbiert an bislang unbekannte Rezeptoren der Zellmembran und gelangt nach Fusion der Virushllc mit der zellulren Plasmamembran in das Zytoplasma. Kaskadenartig mit strenger zeitlicher Abfolge laufen in der infizierten Zelle dann die folgenden Syntheseschritte ab (Abb. 6.8): Die a-Gen-Expression in der sehr frhen (immediate early, IE) Phase fhrt zur Bildung viraler Funktionsproteine, die fr die Regulation der Transkription viraler. aber auch zellulrer Gene in der HCMV-infizierten Zelle wichtig sind (z.B. IE72, IES6)
Abb. 6.8 HLMV-Replikation. *Seit neuestem ist bekannt, da auch kleine RNA-Molekle mit bislang unbekannter Funktion in die Zelle gelangen.
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Spezielle Virologie
In der -Gen-Expression in der frhen (early, E) Phase kommt es u. a. zur Synthese von Proteinen, die fr die virale DNA-Replikation erforderlich sind, z.B. der viralen DNA-Polymerase (pUL54), welche auch das zur Zeit wichtigste Zielmolekl der antiviralen Chemotherapeutika darstellt. Neben weiteren enzymatisch aktiven Genprodukten, wie der Proteinkinase (pUL97), die aber crstaunlicherweise auch Nuklcosidanaloga phosphorylieren kann, werden auch bereits einige Strukturproteine synthetisiert Die virale DNA-Synthese erfolgt nach Zirkularisierung des Molekls nach dem Prinzip des rolling circle" Die -Gen-Expression lt sich unterteilen in eine early/late Phase mit Synthese u. a. des Phosphoproteins pp65 der spteren Matrix und in eine spte (lalc) Phase, in der nach Beginn der viralen DNASynthese die Strukturproteine des Viruskapsids und die Glykoprotcine der Virushlle gebildet werden. Whrend der Virusreifung akkumulieren Virusbestandteile im Zeilkern (Kapside/Nukleokapside), die sich nach Anfrbung als Kerneinschlsse darstellen lassen und lichtmikroskopisch als die Eulenaugen"Vernderungen zu beobachten sind (s.o.). Erste reife Partikel von HCMV finden sich in infizierten Zellen 48 Stunden p.i. mit einem Maximum der Produktion zwischen 72 und 96 Stunden nach der Infektion.
Perinatale oder frhpostnatale Infektion
Die Infektion erfolgt unter der Geburt (Zervikalsekret) oder ber die Muttermilch. Die Infektion verluft bei den reifen Neugeborenen asymptomatisch bzw. oligosymptomatisch, ist aber von einer langjhrigen HCMV-Ausscheidung begleitet. Diese Kinder sind eine bedeutende Infektionsquelle! Bei Frhgeborenen besteht auch nach postnataler Infektion ein hohes Risiko, an einer schweren systemischen HCMVInfektion zu erkranken.
Postnatale Infektion
Klinik Prnatale Infektion HCMV ist heute der Haupterreger einer intrauterinen Infektion des Feten (0,2-2,2%).
Bei immungesunden lteren Kindern und Erwachsenen ist die HCMV-Primrinfektion selten symptomatisch. Etwa 90% der Infektionen verlaufen inapparent. Wenn nach einer Inkubationszeit von 20-60 Tagen klinische Zeichen auftreten, dann handelt es sich hchstens um Fieber und/oder eine mononukleosehnliche Symptomatik. Endogene Reaktivierungen mit Virusausscheidung, die von Zeit zu Zeit in Abhngigkeit von der aktuellen Immunkontrolle der Infektion durch den Organismus ablaufen, werden im allgemeinen nicht bemerkt. Dennoch hufen sich Befunde, wonach HCMV mglicherweise auch bei Immungesunden in Zellen der Gefwnde Vernderungen verursachen kann, die zur Entstehung der Atherosklerosc und zur Entwicklung der Re-Gefstenose beitragen.
Manifestationen bei Immunsuppression
Bei der Primrinfektion einer Schwangeren (1-4% der Schwangerschaften) liegt die Rate der diaplazentaren fetalen Infektionen zwischen 35-50%. Bei diesen intrauterin infizierten Kindern kommt es bei 10% in der Folge zur Erkrankung unterschiedlicher Ausprgung (Gesamtletalitt 11%). HCMV kann eine schwere generalisierte Organmanifestation mit hoher Sterblichkeit, aber auch Sptschden bei zunchst unaufflligen Neugeborenen verursachen (zerebrale Symptomatik mit Hydrozephalus, Chorioretinitis und Mikrozephalus, viszerale Symptomatik mit Hepatitis, Anmie, Thrombozytopenie und Hmolyse). HCMV-Reaktivierungen oder Sekundrinfektionen bereits HCMV-seropositiver Schwangerer sind hufig (3-40%), die Infektion des Feten ist dabei aber deutlich seltener (0,2-2,0%). Selbst fetale Infektionen fhren dann sehr selten zu klinischen Manifestationen (schwcher ausgeprgte Symptomatik, keine Sptfolgen).
Bei immundefizienten und immunsupprimierten Patienten ist die Schwere der Erkrankung abhngig vom Ausma der Beeintrchtigung des Immunsystems. Ein weites Spektrum von der asymptomatischen und milden Infektionen bis zur lebensbedrohlichen Erkrankungen mit spezifischer Organbeteiligung kann die Folge einer aktiven HCMV-Infektion sein. Neben dem einheitlich vorkommenden Fieber sind bei Patienten nach solider Organ- oder Knochenmarktransplantation die interstitielle Pneumonie und Hepatitis die ernsthaftesten HCMV-Erkrankungen. Bei HlV-infizierten Personen besteht zu fast 100% HCMV-Seropositivitt. Die aktiven HCMV-Infektionen bei 25-90% der AIDS-Patienten sind demnach meist Folge einer HCMVReaktivierung. Mit zunehmender Dysfunktion des Immunsystems nehmen HCMV-Reaktivierungen und persistierende aktive HCMV-Infektionen zu, zunchst noch ohne klinische Manife-
6.4 Herpes-Viren
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Stationen, aber verbunden mit einer langanhaltenden intermittierenden oder kontinuierlichen HCMV-Ausschcidung zumeist ber den Urin. Fr die Diagnose einer aktiven HCMV-Infektion, aber auch fr die Bestimmung der Prognose der Patienten sowie fr die Therapieindikation und Therapiekontrolle stehen heute Methoden zur Verfgung, die es erlauben, die klinisch relevanten Fragen zunehmend besser zu beantworten. Bei AIDS-Patienten zeigt sich die Infektion am hufigsten mit einer Retinitis, gefolgt von gastrointestinalen Erkrankungen und der Enzephalitis.
ist wegen geringer Sensitivitt zur Bestimmung der HCMV-Seropositivitt nicht sicher genug. HCMV-IgM-Anlikrper sind in der Regel sowohl bei der Primrinfektion als auch bei Reaktivierungen (meist weniger) nachweisbar. Postnatale aktive Infektion Beim klinischen Bild einer Mononukleose oder Hepatitis ist der HCMV-Nachweis im Urin (Virurie: Virusisolierung/Kurzzeitkultur, DNANachweis) und im Blut (Antigenmie: pp65-Antigen; Virmie: Virusisolierung/Kurzzeitkultur, DNA-Nachweis) am besten geeignet, die Diagnose zu sichern. Dies gilt eingeschrnkt auch fr den Nachweis von spezifischen IgM-Antikrpern (ELISA). Infektion in der Schwangerschaft Vor allem bei Schwangeren ist es wichtig, zwischen Primrinfektion und Reakivierung zu unterscheiden. Dies ist heute ber die HCMV-IgGAvidittsbestimmung und den Nachweis neutralisierender Antikrper relativ gut mglich, da letztere nach Primrinfektion erst spt gebildet werden. Bei kongenital oder perinatal infizierten Neugeborenen sollten primr Urin und Rachensplungen untersucht werden (Virusisolierung/Kurzzcitkultur, DNA-Nachweis). Die KBR (Serokonversion) kann hilfreich sein, wenn in einzelnen Fllen der HCMV-IgM-Nachweis negativ bleibt. Infektion bei immunsupprimierten Patienten Auch bei immunsupprimierten Patienten ist es wichtig, zwischen Primrinfektion und Reakivierung zu unterscheiden. Zu den Manahmen der infektiologischen berwachung gehren das wchentliche Screening von Blut (pp65-Antigen, Virusisolierung/Kurzzeitkultur, DNA-Nachweis) sowie von Rachensplungen und Urin (Virusisolierung/Kurzzeitkultur). Die Antikrperbestimmungen (ELTSA-TgG, -IgM) sind von keiner bzw. von geringer Bedeutung. Biopsiematerial sollte bei Organbeteiligung unbedingt untersucht werden (DNA-Nachweis, Antigennachweis, Virusisolierung/ Kurzzeitkultur).
Laboratoriumsdiagnose Je nach Patient und Fragestellung ergeben sich fr die HCMV-Diagnostik unterschiedliche Vorgehensweisen. Den Antikrpernachweisen stehen verschiedene Verfahren zum direkten Virusnachweis gegenber, die zunehmend an Bedeutung gewinnen. Hier sind neben der Virusisolierung vor allem die Kurzzeitkultur (Nachweis viraler Antigene in dem mit Patientenmaterial inokulierten Zellkulturen nach 24-72 Stunden; s. a. Abb. 5.14), der zytologische oder histologische Antigennachweis sowie der Nachweis viraler Genome mittels PCR zu nennen. Von groer diagnostischer Bedeutung ist das pp65-Antigen, das vor allem bei systemischen Infektionen immunsupprimierter Patienten whrend der Phase der Antigenmie berwiegend in polymorphkernigen Leukozyten (PMNL) und zirkulierenden Endothelzellen zu finden ist. Infektionsstatus Das Screening auf HCMV-IgG-Antikrper (Serostatus) ist in verschiedenen Situationen hilfreich: Blut- und Organspender werden getestet, um HCMV-bertragungen auf seronegative Empfnger zu vermeiden. Bei Frauen im gebrfhigen Alter ist die Kenntnis des HCMVSerostatus entscheidend fr die Risikobewertung einer aktiven HCMV-Infektion in der Schwangerschaft. Die Prsenz von IgG-Antikrpern (ELISA, NT, IFT) weist auf eine durchgemachte Primrinfektion hin (cave: passiv bertragene Antikrper). Antikrper bedeuten keinen Schutz vor endogener Reaktivierung oder exogener Neuinfektion. Eine sehr empfindliche PCR kann bei Seropositiven in Blutzellen latente HCMV-DNA nachweisen. Die KBR
Therapie mit antiviralen Substanzen Drei antivirale Substanzen stehen heute zur Behandlung der HCMV-Erkrankung zur Verfgung: Ganddovir (GCV, DHPG, Cymeven), ein
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Spezielle Virologie
Analogem des Guanosins (Hauptnebenwirkung: dosisabhngige Knochenmarksdepression) Foscarnet (Phosphono-Ameisensure, PFA, Foscavir), ein Pyrophosphat-Analogon (Hauptnebenwirkung: Nephrotoxizitt) Cidofovir (HPMPC, Vistide), ein Analogon des Zytosin-Monophosphats (Hauptnebenwirkung: ausgeprgte Nephrotoxizitt). Das differente Spektrum der Nebenwirkungen von GCV und PFA sowie der in vitro gezeigte synergistische Effekt beider Substanzen legen eine Kombinationstherapie in kritischen Situationen nahe, die teilweise auch erfolgreich angewendet wird. Der Einsatz dieser Substanzen beim immunkompetenten Patienten ist nicht erforderlich, und die Anwendung in der Schwangerschaft wird, sofern eine Primrinfektion berhaupt erkannt wird, z.Zt. nicht empfohlen. Eine Behandlung der HCMV-Primrinfektion whrend der Schwangerschaft mit Hyperimmunglobulin kann in Erwgung gezogen werden. Die Behandlung kongenitaler und neonataler HCMV-Erkrankungen mit GCV bei immunkompetenten und teilweise bei immundefizienten Kindern, bei allerdings hherer Dosis und lngerer Therapiedaucr, ist mglich, offensichtlich auch mit positiven Ergebnissen hinsichtlich progredienter Schdigungen. Der erfolgreiche Einsatz der genannten Virustatika ist fr immunsupprimierte Patienten (KMT-, AIDS- und Patienten nach Transplantation solider Organe) gut belegt. Generell ist dabei aber zu beachten, da es bei Immundefizienz und bei stndig abnehmender Immunkompetenz, wie bei HlV-Infizierten, unter der erforderlichen Langzeitherapie (> 3 Monate) vermehrt zur Selektion therapieresistenter Varianten kommen kann. Die resistenzvermittelnden Mutationen betreffen je nach Substanz und Wirkmechanismus die virale Polymerase und/oder das UL97-Gen, welches fr eine Proteinkinase kodiert, die aber in der Lage ist, Nukleosidanaloga wie GCV zum Monophosphat zu phosphorylicren. Fr die Therapieindikation ist neben der Klinik die HCMV-Last im Blut entscheidend, da Infektionen oft asymptomatisch sind und eine bestehende Organmanifestation nicht immer leicht als HCMV-Erkrankung zu erkennen ist. Zur Indikation und zum Therapiemonitoring eignen sich der quantitative HCMVpp65-Antigennachweis und der quantitative HCMV-DNA-Nachweis mittels PCR in peripheren Blutzellen.
Epidemiologie HCMV ist weltweit verbreitet, wobei der Mensch einziger Wirt des Virus ist (s.o. strenge Wirtsspezifitt). Die bertragung bei postnataler Infektion erfolgt bei engen Kontakten (Schmierinfektion, Sexualkontakte) mit HCMVseropositiven Personen berwiegend durch Speichel, Urin und genitale Ausscheidungen. Prnatal erfolgt die Infektion transplazentar (hmatogen) und perinatal durch Zervixsekret whrend der Geburt oder anschlieend durch Muttermilch. Zunehmend bedeutsam werden bei Risikopatienten auerdem die iatrogenen bertragungen durch transfundiertes Blut oder transplantierte Organe von HCMV-seropositiven Spendern. Die natrlichen Durchseuchungsgipfel liegen im Neugeborenenalter/Kleinkindesalter und im jungen Erwachsenenalter. Abhngig vom geographischen Gebiet und dem soziohygienischen Status liegen die Durchseuchungsraten weltweit zwischen 40 und 100%. In Lndern mit hoher Durchseuchung wird das Maximum oft schon im Kindesalter erreicht. Prophylaxe Die aktive Immunisierung ist bis heute noch nicht zufriedenstellend mglich. Diese Manahme ist aber weiterhin unbedingt erstrebenswert, z.B. um die HCMV-Primrinfektion in der Schwangerschaft und damit verbunden eine mgliche intrauterine HCMV-Infektion zu verhindern. Die Vakzination mit dem attenuierten Laborstamm HCMV-Towne, mit rekombinanten attenuierten Laborstmmen und in den letzten Jahren auch mit HCMV-Subunitvakzinen (HCMV-gB-Vakzine), sind in Erprobung, haben aber die Erwartungen bisher noch nicht erfllen knnen. Fr die passive Immunisierung stehen Hyperimmunglobulin-Prparate mit hohen Antikrpertitern (ELISA) gegen HCMV zur Verfgung, fr deren Wirksamkeit aber mageblich die Menge der neutralisierenden HCMV-Antikrper verantwortlich ist. Dieses entscheidende Kriterium wurde anfnglich zu wenig beachtet. Dies mag auch ein Grund sein, weshalb die Verabreichung von Hyperimmunglobulin zur Verhinderung der HCMV-Erkrankung bei Transplantationspatienten in der Vergangenheit zu unterschiedlichen Ergebnissen gefhrt hat. Exogene Mehrfachinfektionen und die inzwischen bekannten unterschiedlichen neutralisa-
6.4 Herpes-Viren
581
tionsrelevanten Epitope am Glykoprotein B belegen, da u.U. zustzlich auch die Genotypenspezifitt der neutralisierenden Antikrper zu bercksichtigen ist. In Studien ist mittlerweile gezeigt worden, da das Auftreten schwerer HCMV-Manifestationen, z.B. bei Nierentransplantationspatienten und teilweise bei knochenmarktransplantierten Patienten, unter dieser prophylaktischen Manahme reduziert werden kann. Neben der Hypcrimmunglobulinprophylaxe ist heute mit der prophylaktischen Gabe von antiviralen Substanzen eine weitere Mglichkeit gegeben, eine Reduktion der HCMV-Erkrankungen bei Transplantationspatienten zu erreichen. Diese Behandlung wird, wenn die Nebenwirkungen akzeptiert werden knnen, aufgrund der niedrigeren Kosten einer Hyperimmunglobulinprophylaxe vorgezogen. Eine Verbesserung gegenber der isolierten GCV-Prophylaxe bei Patienten nach solider Organtransplantation ist die kombinierte Gabe von GCV und Immunglobulin. Fr hochdosiert verabreichtes Aciclovir (ACV) wird in einzelnen Studien bei Transplantationspatienten ebenfalls ein prophylaktischer Effekt gegenber HCMV beschrieben, obwohl ACV bei HCMV-Infektionen therapeutisch nicht wirksam ist. Literatur:
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6.4.4 Humanes Herpesvirus 6 und 7 (HHV-6 und HHV-7)

KARL-EDUARD SCHNEWEIS Die Entdeckung der humanen T-lymphotropen Viren setzte die gezielte Anwendung der Kultur von humanen T-Lymphozyten und die Kenntnis und Verfgbarkeit der dazu notwendigen Wachstumsfaktoren voraus. Nach den humanen T-lymphotropen Retroviren HTLV-I und II sowie dem HIV wurde 1986 auch ein T-lymphotropes Herpesvirus. das HHV-6. aus Lymphozyten-Kulturen von Patienten mit lymphoproliferativen Erkrankungen, die z.T. mit HlV-infizicrl waren, angezchtet. Das Virus besa die typischen Eigenschaften eines Herpesvirus, unterschied sich aber eindeutig von den bis dahin bekannten fnf anderen humanen Herpcsviren. Anfangs wurde das Virus wie das Epstein-Barr-Virus (EBV) fr B-lymphotrop gehalten und daher zunchst HBLV (humanes B-lymphotropes Virus) genannt, es erwies sich dann aber als vorwiegend T-lymphotrop. 1988 wurde das gleiche Virus aus Lymphozyten-Kulluren von Kindern isoliert, die an Exanthema subitum (Roseola infantum, Drcitagel'ieber") erkrankt waren und im Verlauf der Erkrankung Antikrper gegen HHV-6 entwickelten (..Scrokonversion"). Damit war HHV-6 eindeutig als das kausale Agens des Exanthema subitum charakterisiert. Aufgrund von Unterschieden beim Zelltropismus, bei der Reaktivitt mit monoklonalen Antikrpern und bei der Analyse der Virus-DNA mit Restriktionsenzymen lieen sich die HHV-6-Stmme zwei verschiedenen Varianten (A und B) zuordnen. Die beim Exanthema subitum isolierten Virusstmme gehren ganz berwiegend zur Variante B, die von immuninkompetenten Erwachsenen hergeleiteten vorwiegend zur Variante A. 1990 wurde aus der Kultur von CD4'-Lymphozyten eines gesunden jungen Mannes ein Virus isoliert, das mit HHV-6 zwar verwandt, aber doch als eigenstndige Spezies (HHV-7) davon abzugrenzen war. Obwohl HHV-7 in Einzelfllen Exanthema subitum ausgelst haben soll und vorbergehend als Erreger der Pityriasis rosea diskutiert wurde, kann der HHV-7-Infektion bisher kein spezifisches Krankheitsbild zugeordnet werden. Eigenschaften
Die Anzchtung von HHV-6 gelingt in der Fieberphase des Exanthema subitum regelmig, wenn die Patienten-Lymphozyten nach Stimulierung mit Phythmagglutinin in Gegenwart
582
Spezielle Virologie
von Interleukin-2 kultiviert werden. Nach 1-3 Wochen entwickelt sich ein CPE (cytopathic effect), der mit seinen groen blasigen, z.T. zu Synzytien verschmelzenden Zellen dem CPE der Synzytien-induzierenden (SI) Variante des HIV sehr hnlich ist (Abb. 6.9 a, b). Das Virus bleibt weitgehend zellgebunden, die infizierten Zellen enthalten reichlich Antigene, die zur Identifizierung der Isolate und zu serologischen Untersuchungen genutzt werden knnen. Das Virus kann in allen Arten der mononukleren Zellen des peripheren Blutes (PBMC) sowie in epithelialen und von Hirngewebe hergeleiteten Zellen kultiviert werden, am besten aber in CD4* T-Lymphozyten, obwohl es - im Gegensatz zum HIV - CD4 nicht als Rezeptor fr das Eindringen in die Zelle bentigt. Fr die Empfnglichkeit gegenber der HIV-Infektion ist es bedeutsam, da die HHV-6-Infektion in CD4+Lymphozyten die Expression von CD4 steigert und sie in CD8+-Lymphozyten und NK-Zellen induziert. In Kulturen, die mit beiden Viren infiziert sind, kann HHV-6 die HIV-Replikation unter verschiedenen Bedingungen inhibieren oder stimulieren. Bei der Untersuchung infizierter Zellen im EM fllt das im Vergleich zu anderen Herpesviren besonders deutlich ausgeprgte Tegument auf. HHV-6 ist mit CMV ebenso nahe verwandt wie HSV mit VZV. Beide Viren sind -Herpesviren mit kolinear im Genom angeordneten Genen. Entsprechende Proteine besitzen Aminosuresequenz-Homologien zwischen 23
und 57%, die Antigengcmcinschaften zur Folge haben. HHV-7 ist wie CMV und HHV-6 ein -Herpesvirus. Die Anzchtung gelingt mit einer Erfolgsrate von > 75% durch Verimpfung von Speichelproben gesunder Erwachsener in Kulturen von Lymphozyten, die - um von HHV-6 und HHV-7 frei zu sein - aus der Nabelschnur gewonnen sein mssen. Dabei bleibt die Replikation des Virus auf die CD4+-Lymphozyten beschrnkt. Im Gegensatz zum HHV-6 reduziert HHV-7 die Expression von CD4 auf diesen Zellen. Ebenso wie HHV-6 steigert HHV-7 in PBMC die durch IL-15 induzierte zytotoxische Aktivitt der NKZellen. Bis auf eine wenig ergiebige Ausnahme eignen sich permanente T-Zellinien nicht zur Kultivation von HHV-7. HHV-7 erzeugt den gleichen CPE wie HHV-6 und ist auch im EM nicht von diesem zu unterscheiden. Die DNAs der beiden Viren sind aber unterschiedlich gro (HHV-6: 165 kbp, HHV-7: 145 kbp). Sie weisen 37-41 % Basensequenz-Homologie auf. Demgem gibt es Antigengemeinschaften und kreuzreagierende Antikrper. Klinik und Pathogenese Nach Verlust der mtterlichen Leihimmunitt im zweiten Lebenshalbjahr entwickelt sich bis zum 3. Lebensjahr eine nahezu 100%ige Durchseuchung mit HHV 6. Daher wird das Exanthema subitum fast ausschlielich in den ersten drei
Abb. 6.9 Zytopathischer Effekt (CPE) in Kulturen von T4-Lymphozyten, hervorgerufen durch: a) Humanes Herpesvirus-6 (HHV-6), b) Humanes Immundefizienzvirus Typ 1 (HIV-1)
6.4 Herpes-Viren
583
Lebensjahren beobachtet (Abb. 6.10). Infektionsquelle ist offenbar der Speichel der persistent Infizierten. Nach einer Inkubationszeit von 7-17 Tagen kommt es aus voller Gesundheit zu einem pltzlichen Fieberanstieg bis zu 40-41 C, nicht selten begleitet von Fieberkrmpfen. Mit der Entfieberung, die meist nach 3 Tagen eintritt, bricht ein fleckenfrmiges Exanthem aus, das sehr flchtig ist und nach 1-2 Tagen abblat. Nicht alle Infektionen verlaufen apparent. Seltene Komplikationen sind Pneumonie, Hepatitis und Enzephalitis. Die seltene Primrinfektion des Erwachsenen verluft Mononukleose-artig. Beim bergang in die Persistenz wird die produktive Infektion der T-Lymphozyten - mglicherweise durch deren reichliche IFN-a-Produktion - in eine reaktivierbare latente Infektion umgewandelt. Persistierende HHV-6 DNA kann bei bis zu 88% der Erwachsenen in den Speicheldrsen nachgewiesen werden. Im Speichel ist auch infektises HHV-6 auffindbar. Die produktive Infektion der Speicheldrsen entgeht entweder der kompletten Elimination durch die zellvermittelte Immunitt oder wird von latent infizierten Lymphozyten ber Reaktivicrung kontinuierlich erneuert. Im ZNS bleiben infizierte Neurone und Gliazellen zurck, bei der Multiplen Sklerose (MS) findet man in Assoziation mit den charakteristischen Plaques infizierte Oligodendrocyten. Da auerdem im Liquor von MS-Patienten HHV-6 DNA nachgewiesen wurde, wird eine Beteiligung des HHV-6 an der Pathogenese der MS diskutiert. Die ursprnglich vermutete Beziehung zum Fatigue-
Syndrom hat sich als nicht haltbar erwiesen. Grundlage fr die Reaktivierung der Infektion ist die Immuninkompetenz. In vitro ist fr die Reaktivierung der latenten HHV-6-Infektion der Lymphozyten dreierlei erforderlich: Stimulation der Zellen mit Phythmagglutinin oder mit AK gegen CD3 eine mixed lymphocyte eulture" von zwei verschiedenen Individuen aktiv mit HHV-7 infizierte Lymphozyten. In vivo sind diese Voraussetzungen vor allem bei Allotransplantationen gegeben, in deren Folge HHV-6 in 30-40% der Flle reaktiviert wird. Bei der Nierentransplantation sind HHV-6-Reaktivierungen mit der Transplantat-Abstoung assoziiert, bei Knochcnmarktransplantierten mit Pneumonie. Daneben kommen HHV-6-Reaktivierungen bei verschiedenen lymphoproliferativen Erkrankungen vor. Auch fr die Retinitis der AIDS-Kranken kann HHV-6 verantwortlich sein. Die Infektion mit HHV-7 erfolgt ebenfalls in den ersten drei Lebensjahren, bleibt aber wohl asymptomatisch. Die zurckbleibende persistierende Infektion ist jedoch auf einen hheren Aktivittsgrad eingestellt als beim HHV-6. Obwohl die DNA von beiden Viren in den Speicheldrsen gleich hufig vorkommt, gelingt die Isolierung von infektisem Virus aus dem Speichel beim HHV-7 viel hufiger, und auch mittels PCR wird im Speichel hufiger HHV-7-DNA als HHV-6-DNA nachgewiesen. Zudem ist fr die Reaktivierung von latentem HHV-7 in T-Lymphozyten keine mixed lymphocyte eulture" erforderlich. Wenn reaktiviertes HHV-7 allerdings
Abb. 6.10 Prvalenz des HHV-6 bei 199 Kindern von 0-4 Jahren, gemessen mit Hilfe der indirekten IF gegenber den HHV-6-Stmmen U 1102" (Variante A), isoliert 1987 von einem AIDS-Kranken in Uganda (R. G. DOWNINC etal., Lancetii (1987) 390), und St. W." (Variante B), isoliert 1988 in Bonn von einem 3-jhrigen gesunden Jungen, dessen Eltern aufgrund der Hmophilie des Vaters mit HlV-infiziert wurden (). NEFF, 1990).
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Spezielle Virologie
eine Reaktivicrung von HHV-6 ausgelst hat, wird es von dem sich schneller und reichlicher vermehrenden HHV-6 berwuchert. Nach Allotransplantationen wird HHV-7 in 40-50% der Flle ohne bekannte pathogenetische Folgen reaktiviert. Laboratoriumsdiagnose Die Diagnostik wird aus folgenden Grnden erschwert: Es muss zwischen zwei nahe verwandten Viren, von denen nur eines als pathogen bekannt ist, differenziert werden. Beide Viren persistieren mit hoher Prvalenz von Kindheit an in Blutzellen. Beide weisen Antigengemeinschaft mit CMV auf. Die Isolierung und Identifizierung von HHV-6 aus der Lymphozyten-Kultur eines hochfiebernden Kindes ist zwar eine beweiskrftige Methode, um ein Exanthema subitum zu diagnostizieren, ist aber sehr aufwendig und kommt mit ihrem Ergebnis zu spt. Die PCR zum Nachweis der HHV-6-DNA in Serum/Plasma und insbesondere in Lymphozyten ist auch bei Gesunden gelegentlich positiv, so da nicht sicher zwischen einer akuten oder persistierenden Infektion unterschieden werden kann. Um bei einer reaktivierten HHV-6-Infektion die Kausalitt im erkrankten Gewebe nachzuweisen, ist der Antigen- oder DNA-Nachweis in den betroffenen Zellen erforderlich. Nach Allotransplantation kann die Reaktivierung von HHV-6 und HHV-7 mit (semi)quantitativen PCR-Methoden registriert werden. Die serologischen Untersuchungen werden meist mit der IF durchgefhrt. Dabei ist die Sensitivitt des Tests vom verwendeten Virusstamm abhngig (Abb. 6.10). Mit einem zeitgerecht entnommenen Serumpaar (Erstserum: whrend der Fieberphase, Zweitserum: > 7 Tage nach Fieberbeginn) kann beim Exanthema subitum die HHV-6-Serokonversion festgestellt werden. Wenn das erste Serum fehlt, hilft der Nachweis von IgM-Antikrpern und/oder von IgG-Anlikrpern mit geringer Aviditt weiter. Vorgetuschte HHV-6-Serokonversion durch kreuzreagierende HHV-7-Antikrper ist dabei nicht auszuschlieen. Eine genaue Differenzierung ist erst im Immunoblot ber ein HHV-6-spezifisches Protein (plOO") mglich. HHV-6- und HHV-7-Titeranstiege und -IgM-Antikrper knnen Zeichen einer Virus-Reaktivierung sein. Oft
kommen sie gemeinsam mit den serologischen Parametern einer CMV-Primrinfektion vor. Der naheliegende Verdacht, da kreuzreagierende Antikrper dafr verantwortlich seien, konnte in solchen Fllen durch Absorptionsexperimente ausgeschlossen werden. Jedoch knnte sich die Kreuzreaktion nach dem Prinzip des original antigenic sin" (vgl. 6.4.2: VZV, Serologie) auch bei der Stimulation der HHV-6Memory-Lymphozyten ausgewirkt haben. Die entstehenden HHV-6-Antikrper weisen dennoch - im Gegensatz zu den frischen CMV-Antikrpern - die hohe, nicht mit dem heterologen Antigen absorbierbare Spezifitt von seit langem ausdifferenzierten Antikrpern auf. Therapie und Prophylaxe Ebenso wie beim CMV sind beim HHV-6 Ganciclovir (Cymeven) und Foscarnel (Foscavir) wirksam. Die Mglichkeiten zu einer Expositionsprophylaxe sind gering. Eine aktive oder passive Immunisierung ist nicht bekannt. Literatur:
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6.4.5 Epstein-Barr-Virus-Infektionen: Mononukleose und EBV-assoziierte maligne Erkrankungen

BARBARA C. GRTNER, N. MLLER-LANTZSCH
Das Epstein-Barr-Virus (EBV) wurde erstmals 1964 von M. A. EPSTEIN, B. G. ACHONG und
6.4 Herpes-Viren
585
Y. M. BARR in einer BuRKiTT-Lymphom-Zellkultur elektronenoptisch nachgewiesen. Wenige Jahre spter zeigten G. HENLE, W. HENLE und V. DIEHL, da das EBV das tiologische Agens der infektisen Mononukleose (PFEiFFERschcs Drsenfieber) ist. Weitere intensive Forschungsarbeiten zur Biologie und Molekularbiologie des EBV erwiesen, da dieses Virus auch mit einigen anderen Tumorerkrankungen assoziiert ist und bei deren Entstehung die Rolle eines Kofaktors spielt.
Eigenschaften Seine Morphologie weist das EBV als typischen Vertreter der Herpcsvircn aus. Das Viruspartikel hat einen Durchmesser von 150-180 nm und besteht aus Core. Kapsid. Tegument und Lipoproteinhllc (envelope). Ferner zeigen sowohl der Aufbau des EBV-Genoms als auch einige viruskodierte Proteine die Verwandtschaft mit anderen Herpesviren. Systematisch wird EBV als Humanes Herpesvirus 4 bezeichnet. Man ordnet es aufgrund seines Zelltropismus fr Lymphozyten in die Untergruppe der y-Herpesviren ein, ebenso wie seinen nchsten humanpathogenen Verwandten, das Humane Herpesvirus 8 (HHV-8). Die 172-180 kBp groe, doppelstrngige EBV-DNA liegt im Viruspartikcl linear, im Kern der infizierten Zelle ringfrmig geschlossen, als Episom extrachro-
mosomal vor. Obwohl sich die Genome verschiedener EB V-Stmme durch Deletionen und Variationen unterscheiden, kann die EBV-DNA durch folgende Grundstruktur beschrieben werden (Abb. 6.11): Fnf singulre Bereiche (U1-U5; unique regions") sind durch vier interne repetitive (IR1-IR4; internal repeats") sowie endstndige repetitive (TR; terminal repeats") Sequenzen getrennt. Es werden je nach Zellart zwischen einer und ca. 200 viralen Genomkopien pro Zelle gefunden. Eine Integration von EBV in die zellulre DNA ist nur in wenigen Fllen beschrieben worden.
Epstein-Barr-Virus-Antigene
Das EBV kodiert aufgrund seines groen Genoms mehr als 100 Proteine. Diese Proteine wurden zu Antigenkomplexen zusammengefat (Tab. 6.4). die jeweils mehrere Proteine umfassen: VCA (Virus-Kapsid-Anligene), EA (Early Antigcnc), EBNA (EpsteinBarr-Virus spezifische nukleare Antigcne) und LMP (Latente Membran-Proteine). Der EBNA-Antigenkomplex besteht bspw. seinerseits aus den phosphorylierten Kernproteinen EBNAL EBNA2, EBNA3A, B, C, EBNA-LP; der LMP-Komplex aus den latenten Membranproteinen LMP1, LMP2a und 2b. Nur noch von historischer Bedeutung ist der LYDMA-Antigenkomplex (Lymphocyte-determinedmembrane-antigen"), der nicht hinsichtlich seiner Funktion fr das Virus definiert ist, sondern ber die Reaktion des Immunsystems. So werden als LYDMA die Strukturen bezeichnet, gegen welche die zytoloxische T-Zell-Immunabwehr gerichtet ist. Er ist daher fr die Immuntherapie (adoptiver T-Zell-Transfer) oder die Entwicklung von Impfstoffen von Bedeutung.
Abb. 6.11 Schematische Darstellung des episomalen EBV-Genoms. Die singulren Genombereiche (U1-5) und die repetitiven Sequenzen (IR1-4 und TR, graue Rechtecke) sind bezeichnet. Die schwarzen Rechtecke zeigen Regionen viruskodierter Proteine an (vgl. Text). Mit orip und oriLyt sind die Anfangspunkte der latenten bzw. der lytischen Replikation beschrieben.
586
Spezielle Virologie
Tab. 6.4 Wichtige Antigenkomplexe des Epstein-Barr Virus Infektionszyklus latent Antigenkomplex EBNA1 EBV nukleares Antigen zellulre Lokalisation Nukleus Aufrechterhaltung der Latenz, Ansto der episomalen DNA-Replikation Transaktivator, Onkogen Funktion
EBNA2 EBNA 3a EBNA 3b EBNA 3c EBNA-LP LMP 1 LMP2a LMP 2b lytisch MA EA restricted EA diffuse VCA
EBV nukleares Antigen 2 EBV nukleares Antigen 3a EBV nukleares Antigen 3b EBV nukleares Antigen 3c EBNA-Leader Protein Latentes Membran-Antigen 1 Latentes Membran-Antigen 2a Latentes Membran-Antigen 2b Membran-Antigen Early antigen restricted Early antigen diffuse Virus-Capsid Antigen
Nukleus Nukleus Nukleus Nukleus Zytoplasma, Membran Membran Membran Membran, Zytoplasma Membran Zytoplasma Nukleus, Zytoplasma Nukleus, Zytoplasma
potentielles Onkogen Onkogen Onkogen, Transaktivator
Hllprotein, virales Attachment Regulation der DNA-Replikation Regulation der DNA-Replikation Viruskapsid
Pathogenese
werden von zytotoxischen T-Zellen und T-Suppressorzellen erkannt und eliminiert.

Diese bei der EBV Primrinfektion vermehrt im Blut auftretenden mononukleren Zellen haben der klinischen Erkrankung Mononukleose ihren Namen gegeben.
EBV besitzt den fr Herpesviren typischen Replikationszyklus: Nach der Primrinfektion wird ein Latenzstadium etabliert. Whrend der La-
tenz werden keine infektisen Virionen gebildet, wohl aber diverse EBV-spezifisch Proteine. Aus dem Latenzstadium kann EBV jederzeit reaktiviert werden. Dies fhrt wiederum zur Virusreplikation und -ausscheidung. Latentes EBV spielt vor allem bei der Entstehung bestimmter Tumore eine wichtige Rolle. Die Primrinfektion erfolgt meist ber die Infektion des Oropharynx mit lokaler Virusreplikation in der Mundschleimhaut. Die Vermehrung in den Epithelzellen des Rachens und Zungenrandes ist an den Differenzierungsgrad der Zelle gekoppelt, so da mit Ausdifferenzierung der Zelle Virus repliziert und im Speichel ausgeschieden wird. Die Latenz etabliert sich ber Infektion der B-Zellen. Als EBV-Rezeptor auf diesen B-Zellen fungiert CD 21 (CR2), der auch der Rezeptor fr die Komplementkomponente C3d ist. Die latent infizierten und immortalisierten B-Zellen proliferieren und differenzieren sich dabei bis zu einem bestimmten Stadium aus. Sie
So werden zahlreiche Symptome der infektisen Mononukleose v.a. durch die Abwehrreaktion des Krpers auf die EBV-infizierte Zelle verursacht und nicht durch die infizierte Zelle selbst. So bestehen zum Beispiel die Infiltrate in der Leber im Rahmen einer Hepatitis bei Mononukleose vor allem aus aktivierten T-Zellen und nur zu einem kleinen Teil aus infizierten B-Zellen. Whrend des akuten Krankheitsstadiums der infektisen Mononukleose ist etwa einer von 5000 Lymphozyten infiziert, whrend spter in der Latenzphase nur noch einer von 10 Millionen Lymphozyten EBV-infiziert und transformiert ist. Das latent vorhandene Virus wird hufig reaktiviert. Dies geschieht bevorzugt bei einer Immunsuppression im T-Zell Bereich. Aber auch bei Immungesunden sind Reaktivierungen von EBV-infizierten B-Lympho-
6.4 Herpes-Viren
587
zyten und Virusreplikation im Oropharynx keine Seltenheit. So scheiden etwa 20-30% aller EBV-infizierten, gesunden Normalpersonen Virus im Speichel aus und bilden damit ein Reservoir fr Neuinfektionen. Klinik Die Inkubationszeit der EBV-Infektion betrgt ca. 30-50 Tage. Die klinische Ausprgung der Primrinfektion ist vom Lebensalter abhngig. Sie verluft im Kleinkindesalter meist asymptomatisch, whrend sie im Erwachsenenalter mit schwerem Krankheitsgefhl und komplizierten Verlufen einhergehen kann.
Die infektise Mononukleose ist charakterisiert durch Fieberschbe, Lymphknotenschwellung, Hepatitis und eine Splenomegalie, die bis zur spontanen Milzruptur fhren kann.
Replikation am Zungenrand oder der Mundschleimhaut verursacht wird.

EBV assoziierte Tumore
EBV ist mit menschlichen Tumorerkrankungen assoziiert, insbesondere mit dem BuRKiTT-Lymphom, dem Nasopharynx-Karzinom und B-ZellLymphomen. BuRKiTT-Lymphom: Das BuRKtn-Lymphom ist ein malignes B-Zell-Lymphom, das sich bevorzugt bei Kindern primr im Hals-Nasen-Rachenraum, aber auch abdominal manifestiert. Es kommt weltweit in zwei Formen vor: Die endemische Form findet sich vor allem in Afrika mit einer hohen Inzidenz von 10 pro 100000 Kinder. Sie tritt gehuft in Gebieten auf, in denen die Malaria holoendemisch vorkommt. Bei dieser Form kann EBV in ca. 95% aller Flle in der Tumorzellc nachgewiesen werden. Bei der in der westlichen Welt vorkommenden sporadischen Form findet sich diese Assoziation mit EBV nur bei einer signifikanten Minoritt dieser Flle (8-17%). Allen BURKITI-Lymphomen gemeinsam ist eine charakteristische Chromosomcn-Translokation zwischen Chromosom 8 (c-myc Frotoonkogen) und den Chromosomen 14, bzw 2 oder 22. Nasopharynx-Karzinom: Das NasopharynxKarzinom (SCHMiNCKEsches Lymphoepitheli-
Seltenere Komplikationen sind Thrombozytopenien und Anmien, Pneumonien, Myo- und Perikarditiden sowie neurologische Komplikationen. Geradezu klassisch ist ein Arzneimittelexanthein, das bei Antibiotikagabe in ca. 70-80% der Flle bei frischen EBV Infektionen auftritt. Im Blutbild werden vermehrt mononuklere Zellen nachgewiesen (s.o.). Neben dem klassischen Krankheitsverlauf kann es zu atypischen und chronischen EBV-Infektionen mit lang anhaltenden klinischen Symptomen kommen.
Beim Immungesunden verlaufen Reaktivierungen asymptomatisch.
om) ist ein in Europa selten, in Sdostasien hufig auftretender maligner Tumor der Nasen- Rachenschleimhaut.
In Sdchina ist es die bei Mnnern hufigste Krebserkrankung (10 pro 100.000 pro Jahr). Die Assoziation mit EBV betrgt 100%. Da bei Auswanderern aus diesen Gebieten die Tumorhufigkeit in den folgenden Generationen abnimmt, wird eine genetische Prdisposition fr unwahrscheinlich gehalten. Vielmehr werden Umweltfaktoren, wie Bestandteile der Nahrung und mikrobiell gebildete Substanzen, als mgliche Kofaktoren diskutiert. Lymphome bei Immunsupprimierten: Bei Per-
Beim immundefizienten Patienten zeigen sowohl die Primrinfektionen wie auch die Reaktivierungen ein anderes Bild: Bei dem sehr seltenen X-chromosomal vererbten Immundefekt, dem sog. DUNCAN- Syndrom, fhrt die Primrinfektion bereits zur Bildung von EBV-assoziierten Lymphomen mit meist fulminantem Verlauf und hoher Letalitt. Ein hnliches Bild zeigt sich auch bei den seltenen EBV-Primrinfcktionen von AIDS-Patienten und Transplantierten.
Bei Immunsupprimierten fhrt die Reaktivierung teilweise zur Bildung von Lymphomen (EBV-assoziiertes lymphoproliferatives Syndrom; LPD).
sonen, die einer Immunsuppression unterliegen (z. B. bei Transplantationen, Infektion mit HIV oder genetisch bedingt), treten relativ hufig vor allem B-Zell-Lymphome auf. In den Tumorzellen ist hufig EBV-DNA nachweisbar.
Diese Lymphome sind eine gefrchtete Langzeitkomplikation nach Transplantationen (Posttransplantations-Lymphome). Sie sind histopathologisch und bezglich ihres Verlaufes sehr heterogen. HoDGKiN-Lymphome und T-Zell-Lymphome:
Als eigenstndiges Krankheitsbild wird daneben auch die orale Haarleukoplakie, v.a. bei HIV-Patienten beobachtet, die durch eine lokale EBV
EBV-DNA und -Proteine konnten auch in Biopsien von HoDGKiN-Lymphomen, insbesondere in den REED-STERNBERG-Zellen und in T-Zell-Lymphomen nachgewiesen werden. Die Rolle, die EBV bei der Entstehung der genannten Tumoren spielt, ist bisher nicht geklrt.
588
Spezielle Virologie
Der Nachweis des Virus kann aus dem Speichel durch Kultivierung mit Nabelschnurlymphozytcn erfolgen, eine in der Praxis allerdings selten durchgefhrte Methode. Als Virusdirektnachweise aus Biopsiematerial oder Leukozyten sind molekularbiologische Verfahren (Southern Blot, in situ-Hybridisierungen, PCR) etabliert.
Eine EBV-Infektion wird routinemig nur serologisch nachgewiesen.
Antikrpern beobachtet wird. Weiterhin ist zu erwhnen, da bei EBV-assoziicrten Tumoren, wie z.B. dem Nasopharynx-Karzinom, die Titerhhe der VCA-IgA-Antikrper in etwa die Rolle eines Tumormarkers spielt. VCA-IgA Antikrper finden sich aber auch beim Gesunden. Am sinnvollsten zum Nachweis einer EBV-Virusreplikation ist die Verlaufsbcobachtung mittels einer quantitativen EBV-PCR, dies jedoch nur bei schwierigen diagnostischen Fragestellungen.
Der Nachweis von Antikrpern gegen verschiedene Virus-Antigengruppen ermglicht die Differenzierung von frischen, alten und reaktivierten Infektionen. Serologisch lassen sich aber auch Hinweise auf EBV-assoziierte Tumoren gewinnen. Der Nachweis heterophiler Antikrper (PAUL-BuNNELL-Test) ist ein Pathogenittsmarker, der aufgrund schlechter Sensitivitt vor allem im Kindesalter an Bedeutung verloren hat. Als Goldstandard der serologischen EBV-Diagnostik gilt noch immer die Immunfluoreszenz, aber auch ELISA Teste und Western Blots finden Verwendung. Eine Zusammenfassung der humoralen Immunantwort ist in Abb. 6.12 dargestellt und im folgenden kurz beschrieben: Whrend der Primrinfektion treten mit Beginn der Erkrankung IgG- und IgM-Antikrper gegen den VCAKomplex auf. Parallel dazu knnen im Regelfall IgA-Antikrper gegen VCA nachgewiesen werden. Zeitlich verzgert treten EA-Antikrper auf, die dann wie die VCA-IgM- und IgA-Antikrper im Verlauf der Infektion wieder unter die Nachweisgrenze absinken. Ebenfalls relativ frh knnen Antikrper gegen EBNA2 bestimmt werden. Spter, nach einigen Wochen bis Monaten, treten EBNAI-Antikrper auf und persisticren lngerfristig. Bei frischen Primrinfektionen sind gelegentlich keine IgM-Antikrper, sondern nur IgG-Antikrper nachweisbar. In diesen Fllen hilft die Bestimmung von EBNA1Antikrpern, die bei der akuten Infektion fehlen, zur Abgrenzung. Bei atypischen oder chronischen Verlaufsformen bzw. bei EBV-Reaktivierungen oder dem Vorliegen von EBV-assoziierten Tumoren kommt es zu Titeranstiegen aller genannter Antikrper. Hervorzuheben ist, da bei Immunsuppression hufig eine Abnahme oder ein Verschwinden der EBNAl-Antikrper, aber ein Persistieren oder eine Zunahme von EBNA2-
Die Behandlung der infektisen Mononukleose ist symptomatisch. Antivirale Substanzen wie z.B. Aciclovir, Ganciclovir, Cidofovir oder Foscarnet sind in vitro effektiv und verkrzen in vivo auch die Dauer der Virusausscheidung, nicht aber die der klinischen Symptome. Dies erklrt sich durch die Pathogenese der EBV-Infektionen: Eine Vielzahl von Symptomen ist immunpathologisch bedingt, nicht aber aufgrund zytopathischer Effekte bei der EBV-Virusreplikation (s. Pathogencse). Da alle genannten antiviralen Substanzen nur die Virusreplikation inhibieren, haben sie keinerlei Einflu auf die latente Infektion und eliminieren deshalb das Virus nicht. Bei Immunstipprimierten mit EBV-assoziierten Lymphomen kann versucht werden, ber eine Verbesserung des Immunstatus eine Regression der Lymphome zu erreichen. Dies ist durch Reduktion der medikamentsen Immunsuppression bei Transplantierten, durch eine antiretroviralc Therapie bei HlV-Infizierten und durch Knochenmarktransplantation bei angeborenen Immundefekten (z.B. DlJNCAN-Syndrom) mglich. Unter den neueren therapeutischen Anstzen wird z.B. bei Transplantierten der adoptive Immuntransfer versucht (s.u.). Dabei werden dem Spender gegen EBV reaktive T-Zellen entnommen, ex vivo vermehrt und dem Patienten zurckgegeben. Eine Immunprophylaxe, von der auch eine mgliche Prvention der Tumoren beim Immungesunden erwartet wird, ist bisher nicht mglich. Alle Anstrengungen zur Herstellung eines Impfstoffes konzentrieren sich auf eine Subunit-Vakzine (VCA-Protein). Ihre Effektivitt und Sicherheit gilt es zu berprfen.
Epidemiologie
Das Epstein-Barr-Virus ist weltweit verbreitet. Wie bei anderen Herpesviren auch, beeinflussen
6.4 Herpes-Viren
589
Abb. 6.12 Titerverlufe der Antikrper gegen die wichtigsten viralen Antikrperkomplexe nach Primrinfektion und Reaktivierung (nach NEUMANN-HAEFEN), modifiziert.
die sozialen und hygienischen Bedingungen den Zeitpunkt der Primrinfektion im Leben eines Menschen. So sind in afrikanischen Lndern mehr als 95% aller Individuen im Alter von einem Jahr mit dem EBV infiziert, whrend eine so hohe Durchseuchung in Nordamerika und Mitteleuropa erst im mittleren Erwachsenenalter erreicht wird. Die bertragung findet hauptschlich ber Speichel statt. Zielzellen und
Reservoir fr EBV sind Epithelzellen des Rachens und Zungenrandes und B-Lymphozyten. EBV konnte auch in Zervixsckretcn nachgewiesen werden, jedoch gibt es bisher keinen Anhalt fr einen venerischen bertragungsmodus. Auch parenterale bertragungen im Zusammenhang mit Transplantationen und Bluttransfusionen sind beobachtet worden.
Literatur RiC'KiNSON, A. B. and E. KIEFF: Epstein-Barr Virus. In: FIELDS Virology .(Eds. FIELDS, B, D. M. KNIPE, and P. M. Howley). Lippincott-Raven Publ.Philadelphia, PA (1995) SCHOOLEY, R.: Epstein-Barr Virus (Infectious Mononucleosis). In: Principles and Practice of Infectious Diseases. (Eds. MANDELL, G.L., J. E. BENNET, and R. DOLIN) Churchill Livingstone, New York (2000)
Sarkom wurden zunchst zwei Varianten unterschieden: die mediterrane Form, die ganz berwiegend ltere Mnner befllt, und die endemische afrikanische Variante, die in allen Altersgruppen, auch bei Kindern, vorkommt und wahrscheinlich mit Malaria-bedingter Immundefizienz zusammenhngt. Mit den ersten AIDS-Patienten lernte man die dritte Variante bei jungen HlV-infizierten homosexuellen Mnnern kennen und schenkte danach auch den sporadischen, bei immunsupprimierten Transplantatempfngern beobachteten Fllen grere Aufmerksamkeit. Der Tumor kann sich auf der Haut und Schleimhaut, in Lymphknoten und vor allem nach Dissemination - viszeral entwickeln. Er besteht aus Spindelzellcn und ist extrem stark vaskularisiert.
Bei der Anwendung der representational difference analysis". (d.i. Auffinden und Identifizieren von zustzlichen Sequenzen beim Vergleich der DNA von Tumorgewebe mit normalem Gewebe), wurde 1994 beim Kaposi-Sarkom das Genom eines y-Herpesvirus entdeckt, das Verwandtschaft zum EBV als einem yiHerpesvirus zeigte, vor allem aber zum Herpesvirus saimiri (HVS), einem y2-Herpesvirus, das in bestimmten Neuweltaffen ein fulminantes Lymphosarkom hervorruft. Das Genom von HHV-8 und HVS besteht - wie bei allen y2-Herpesviren - aus GC-reichen (d.h. spezifisch schweren) und GC-armen (spezifisch leichteren) Anteilen, so da sich die DNA bei der Dichtegradienten-Ultrazcntrifugation als zerbrechlich (gricch. rhadinos) erweist. Die y2-Herpesviren werden daher als Rhadinoviren bezeichnet. Die HHV-8-DNA ist mit etwa 1 Genom pro Zelle in allen Varianten des KAPOSI-Sarkoms nachweisbar, darber hinaus mit 40-80 Genomquivalenten in zwei B-Zell (CD 191)Lymphomen, dem AIDS-assoziierten body cavitybased lymphoma (BCBL)" und dem gelegentlich mit dem KAPOSi-Sarkom assoziierten multifocal Caslle-
6.4.6 Humanes Herpesvirus 8 (HHV-8) (Kaposi-Sarkom-assoziiertes Herpesvirus, KSHV) KARL-EDUARD SCHNEWEIS Bei dem 1872 von dem Wiener Dermatologen KAPOSI beschriebenen und nach ihm benannten
590
Spezielle Virologie
man's discase (MCD)". Beim Vergleich von HHV-8DNA aus verschiedenen Regionen konnten mehrere Genotypen differenziert werden.
Eigenschaften
In den von den Lymphomen hergeleiteten Zeil-Linien liegt die HHV-8-Infektion in latenter Form vor, bei der ein latent nuclear antigen" (LNA) und ein latent membrane protein" (LMP) exprimiert werden, darber hinaus aber auch eine Reihe von Genen, die im Verlauf der Evolution von den Wirtszellen bernommen wurden. Die Produkte dieser viralen Gene sind Homologe zu zellulren Proteinen, die zum Teil auch beim EBV eine Rolle spielen (bei diesem aber als originre zellulre Proteine durch die EBNA und LMPProteine aktiviert werden) und folgende Funktionen haben: die Wirtszelle vor dem Angriff von Immunfaktoren zu schtzen ihren Untergang durch Apoptose zu verhten die infizierten Zellen zur Proliferation anzuregen dem heranwachsenden Tumor durch Stimulation der Gefbildung eine grozgige Blutversorgung bereitzustellen. Durch Behandlung der Lymphom-Zell-Linicn mit Phorbolestern kann die latente Infektion zur lytischen Infektion" aktiviert werden. In den Zellen erscheinen dann im Elektronenmikroskop darstellbare Herpesvirus-Partikel; infektises, kontinuierlich passagierbares Virus kann aber nicht gewonnen werden. Auch im KAPOSi-Sarkom sind die Spindelzellen - wie das Vorliegen von zirkulrer HHV-8-DNA zeigt latent infiziert, in den mononuklercn Blutzellen von Patienten mit Tumor oder Tumorrisiko kommt dagegen - als Zeichen einer aktiven Infektion - auch lineare DNA vor.
Kombinationstherapie) oder einzelne immunologische Funktionen substituieren (Interferonoi2a). In fortgeschrittenen Stadien mu eine zytostatische Therapie hinzukommen. Versuche mit Inhibitoren der DNA-Synthese von Herpesviren (Ganciclovir. Cidofovir, Foscarnet) verliefen enttuschend. Epidemiologie Obwohl HHV-8-DNA in Sperma und Zervikovaginal-Sekret nur selten nachweisbar ist, zeigen die seroepidemiologischen Untersuchungen, da die HHV-8-Infektion nicht parenteral, sondern - bis auf die kindlichen Infektionen mit unklarem Infektionsmodus - sexuell bertragen wird. Darber hinaus gehen die dabei ermittelten Prvalenzen der HHV-8-Infektion in der Allgemein-Bevlkerung (Deutschland, Frankreich, UK 2-6%. Italien 24%, Japan 2%, Taiwan 19%, USA 10-20%, Ost- und Zentralafrika bis zu 80%) parallel mit der endemischen Verbreitung des KAPOSI-Sarkoms. Afrikanische und amerikanische KAPOSi-Sarkom-Patienten wiesen regelmig Antikrper gegen lytische HHV-8-Antigene auf. Das zeigt, da die HHV8-Infektion die Voraussetzung fr das KAPOSISarkom ist, aber erst die Immunsuppression und evtl. zustzliche hormoneile Faktoren die onkogene Aktivitt der Infektion zur Geltung bringen. Literatur
Laboratoriumsdiagnose Die Prvalenz der HHV-8-Infektion kann mit lytisch aktivierten Zellen einer EBV-freien BCBL-Zell-Linie in einem speziellen IF-Test durch den Nachweis von Antikrpern gegen Antigene der lytischen Infektion (zytoplasmatische Fluoreszenz) erfat werden. Antikrper gegen Antigene der latenten Infektion (nukleare Fluoreszenz) werden nur bei einem Teil derjenigen Infizierten nachgewiesen, die immuninkompetent sind und evtl. schon ein KAPOSISarkom entwickelt haben. Auerdem wurden ELISA-Tests mit spezifischen gentechnisch hergestellten Antigenen erprobt. Therapie Erfolgreich sind Therapien, welche die Immunkompetenz verbessern (z.B. die antiretrovirale
BAIS, C, B. SANTOMASSO, O. COSO, L. ARVANITAKIS. E. G. RAAKA, J.S. GUTKIND, A.S. ASCH, E. CESAKMAN, M .C. GKRHENGORN, and E. A. MESRI: G-protein-coupled reeeptor of Kaposi's sarcoma-associated herpesvirus is a viral oneogene and angiogenesis activator. Nature 391 (1998) 86-89 BOSHOFF. C: Coupling herpesvirus to angiogenesis. Nature 391 (1998)24-25 G ODDEN -K ENT , D S. J. T ALBOT , C. B OSHOFF , Y. CHANG, P. MOORE, R. A. WEISS, and S. MrrrNACHT: The cyclin encoded by Kaposi's sarcoma associated herpesvirus stimulates cdk6 lo phosphorylate the retinoblastoma protein and histone Hl. J. Virol. 71 (1997) 4193-4198 LENNETTE, E. T, D. J. BLACKBOURN, and J. A. LEW: Antibodies to human herpesvirus type 8 in the general population and in Kaposi's sarcoma patients. Lancct 348 (1996) 858-861 LEW. J. A.: Three new human herpesviruses (HHV6, 7, and 8). Lancet 349 (1997) 558-563 NEIPEL, F., J.-C. ALBRECHT, and B. FLECKENSTEIN: Cell-homologous genes in the Kaposi's sarcoma-as-
6.5 Pockenviren
591
sociated rhadinovirus human herpesvirus S: Determinants of its pathogcnicity? J. Virol. 71 (1997) 4187^4192 THOME, M., et al.: Virus FLICE-inhibitory proteins (FLIPs) prevent apoplosis induced by death receptors. Nature 386 (1997) 517-521
zwei Subfamilien unterschieden: die Chordopox- und die Entomopoxvirinae; Wirbeltier- und Insekten-spezifische Viren. Die VertebratenPockenviren bilden nach genetischer Verwandtschaft und serologischen Kriterien 8 Genera (Tab. 6.5).
Das Variolavirus verursachte ber Jahrtausende die heute im Feld" ausgerotteten Pocken, die - wenn auch aus dem ffentlichen Bewutsein geschwunden immer noch als einer der vier apokalyptischen Reiter im Gedchtnis der Vlker verankert sind (alt-deutsch: Blattern). Im 6. Jahrhundert aus Asien nach Europa und von dort im 16. Jahrhundert nach Amerika eingeschleppt, verursachte das Virus beim Einbruch in eine nicht-immune Bevlkerung Epidemien mit hoher Mortalitt. Den Seuchenzgen folgten lange Endemie-Phasen, in denen die Pocken trotz lokal hoher Durchseuchung als Kinderkrankheit weiter einen hohen Zoll forderten. Schutz nach hufig milder Erkrankung ergab die Variolation, das Inokulieren von Vesikelflssigkeit oder das in Indien gebte Schnupfen von zerriebenem Pustelschorf Pockenkranker. Da 1 bis 2% der Inokulierten verstarben, konnte sich die Variolation jedoch nicht durchsetzen. Erst die Einfhrung der 1796 von EDWARD JENNER experimentell erprobten Vakzinierung mit Kuhpockenlymphe (vacca, lat. = Kuh) und spter mit dem antigenverwandten. in
6.5 Pockenviren
HANS R. GELDERBLOM
Poxviridae (pox: alt-englisch pocc = Pustel), weltweit verbreitet bei vielen Wirbeltieren und Insekten, enthalten ein Doppelstrang-DNA-Genom von 130 bis 300 kbp, das je nach Genus fr 150 bis 300 Proteine kodiert, von denen etwa 100 im Virion nachweisbar sind: neben Strukturproteinen finden sich viruskodierte Enzyme fr die frhe mRNA-Synthese und Zytokin-hnliche Proteine, essentiell fr die Virusreplikation oder die komplexe Virus-Wirts-Wechselwirkung. Pockenviren replizieren im Zytoplasma; sie sind quaderfrmig oder mehr ovoid, messen 170 bis 200 x 200 bis 350 nm und sind damit schon im Lichtmikroskop sichtbar. Taxonomisch werden
Tab. 6.5 Pockenviren der Vertebraten nach FENNER (1996) und VAN REGENMORTEL et al. (2000) Genus Orthopoxvirus Mitglieder und Wirt Variola,Vaccinia, Ektromelie (Maus) Affenpocken (Squirrel), Kuhpocken (Nager) Kamelpocken, Bffetpocken Orf (Schaf, Ziege), Ekthyma contagiosum Pseudo-Kuhpocken, Hirsch-, Seehund-Pocken spezifisch bei Hhnern, Kanarien Pinguin, Sperling, Taube Truthahn-, Wachtel-Pocken Ziegen pocken Schafpocken Hasen-/Kaninchen-, Squirell-, Fibrom- und Myxomvirus Schweinepocken Molluscum contagiosum (Mensch), auch bei Pferd, Schimpanse Tanapox- und Yaba-Affenpocken Primaten und Nager Eigenschaften quaderfrmig, DNA = 200 kbp enger Wirtsbereich bei Variola und Vacciniavirus; Zoonosen ovoid, DNA= 140 kbp berwiegend Huftiere, Zoonosen
Parapoxvirus
Avipoxvirus
quaderfrmig, DNA = 260 kbp bertragung durch Insekten; rekombinante Avipox-Impfstoffe quaderfrmig, DNA = 1 SO kbp bertragung durch Insekten quaderfrmig, DNA = 160 kbp bertragung durch Insekten quaderfrmig, DNA = 170 kbp quaderfrmig, DNA = 180 kbp Warzen" durch Schmierinfektion quaderfrmig, DNA = 145 kbp seltene Zoonose
Capripoxvirus Leporipoxvirus Suipoxvirus Molluscipoxvirus
Yatapoxvirus
592
Spezielle Virologie
seiner Herkunft aber Ungewissen Vacciniavirus ergab einen belastbaren und damals (!) in seinen Nebenwirkungen vertretbaren Schutz. Mit Beginn des 19. Jahrhunderts verbreiteten rztliche Impfvereine und Landesimpfanstalten die Vakzinierung gegen starke ideologische" Widerstnde. Die 1874 ber ein Reichsgesetz verankerte Impfpflicht fhrte in den 30er Jahren zum Verlschen der endemischen Pocken in Mitteleuropa und den USA. Importe" aus Endemiegebieten ergaben jedoch immer wieder kleinere Ausbrche, zuletzt 1972 in Hannover. Die gesetzliche Impfpflicht wurde in Deutschland 1976 aufgehoben. Zwischen 1967 und 1977 wurden von der WIIO weltweit Massenimpfungen und intensive Feldarbeit (Suche nach Pockenausbrchen und ihre schnelle Begrenzung durch Isolierung und Abriegelungsimpfungen) organisiert. Die letzten endemischen Pocken traten 1977 in Somalia bei einem Nicht-Vakzinierten auf; der Erkrankte berlebte. Die Erde wurde 1979 - nach zwei Jahren intensiver Nachsuche - fr frei von endemischen Pocken erklrt. Aber noch 1977 und 1978 traten z.T. tdlich endende Laborinfektionen auf. Um das Risiko beim Umgang mit dem Variolavirus zu mindern, haben - bis auf die zwei WHO-Referenzlaboralorien in Atlanta und Koltsovo - alle anderen ihre Virusvorrte vernichtet: Die WHO will auch diese letzten Bestnde nach mehrfachem Aufschub zum Ende 2002 vernichtet wissen. Erleichtert wurde die Pocken-Eradikation durch mehrere Umstnde: 1) auerhalb des Menschen gab es kein tierisches Reservoir fr das Virus 2) die Erkrankung wurde klinisch leicht diagnostiziert und hatte eine relativ lange Inkubationsphase 3) erst mit den klinischen Erscheinungen wurde der Mensch infektis; die Pocken hinterlieen langdauernde Immunitt - es gab keine Reinfektionen, praktisch keine subklinischen Verlufe und keine latenten Virustrger 4) das Virus ist genetisch stabil und 5) nahe verwandt mit dem weniger pathogenen, zur Schutzimpfung herangezogenen Vacciniavirus 6) das Impfvirus lie sich leicht in groen Mengen tropentauglich stabilisieren und durch einfache Skarifizierung verimpfen, und schlielich war 7) auch der Impferfolg an den typischen Impfnarben leicht berprfbar.
Abb. 6.13 Variolavirus (IMV) im Ultradnnschnitt: Diagnostisches Material. Marker = 100 nm. Endvergr.: 70.000.
charakteristischen Oberflchentubuli begrenzt. Im Umri unterscheiden sich Ortho- und andere Poxviren von den Parapoxviren: erstere gleichen abgerundeten Quadern und zeigen 50 bis 100 nm kurze, hufig gepaart verlaufende Oberflchentubuli. Parapoxviren dagegen sind mehr ovoid, ihre Tubuli umlaufen das ganze Virion (Abb. 6.14). Wenn die bereits intrazellulr reifen, infektisen Viren (IMV) durch Budding aus der infizierten Zelle freigesetzt werden, tragen sie (EEV) extrazellulr ein weiteres Envelope mit 4 viruskodierten Proteinen.
Virusreplikation und Assembly
Sowohl IMV wie EEV sind infektis: sie gelangen durch Fusion mit der Plasmamembran in das Zytoplasma. Schon whrend des Uncoating 20 min nach Infektion - beginnt das virale Transkriptionssystem mit der Synthese frher mRNA als Voraussetzung fr virale DNA-Replikation, Virus-Zell-Wechselwirkung und die Synthese von intermediale und late mRNA. Untersttzt durch virale Kinasen, Polymerasen, Helicase, Ligasen beginnt 1 bis 2 h p.i. im Zytoplasma die DNA-Synthese. Pro Zelle werden etwa 10000
Aufbau und Biologie der Pockenviren Pockenviren besitzen einen komplexen, im Ultradnnschnitt erkennbaren Aufbau (Abb. 6.13). Im Inneren reifer Partikeln liegt im hantelfrmigen" Core das DNA-Genom zusammen mit den Enzymen fr die frhe Genexpression, umgeben von einer inneren Lipidschicht. An seinen konkav geformten Lngsseiten trgt das Core Lateralkrper mit noch unklarer Funktion. Das Virion wird von einer 30 nm starken, lipidhaltieen Hlle mit mindestens 10 Proteinen und
Abb. 6.14 Parapoxvirus nach diagnostischer Negativkontrastierung. Marker= 100 nm. Endvergr.: 70.000.
6.5 Pockenviren
593
Genomkopien gebildet - die Hlfte wird schlielich in speziell differenzierten Virus-Factories" zusammen mit viralem Protein unter komplizierter Membranbiogenese zu IMV verpackt (Abb. 6.15). Aus der Factory wandern die IMV am Zytoskelett zur Plasmamembran, wobei sie an Golgi und Endoplasmatischem Reticulum zustzliche Hllen erhalten. Die Freisetzung der EEV erfolgt ber Fusion mit der Plasmamembran.
Wirtsbereich der Pockenviren und Pathogenese
durch freigesetzte Rezeptorproteine abgefangen oder schon intrazellulr durch ein virales Protein mit Serin-Protease-Inhibitor-Eigenschaften blockiert. Poxvirus-kodierte Komplement-bindende Proteine verhindern schlielich auch die Aktivierung der Komplement-Kaskade. Andererseits knnen diese Viren durch EGFhnliche Faktoren auch das Zeil-Wachstum stimulieren: Vacciniavirus fhrt auf der Chorioallantoismembran (CAM) des bebrteten Hhnereis zur Vermehrung ekto- und entodermalcr Zellen, Molluscum contagiosum zeitigt massive Zellvergrerung, whrend Tanapoxviren zu derb-knotigen Hyperplasien fhren.
Variolavirus
Variola major. das ihm nah verwandte Alastrim oder Variola minor-Virus und das Molluscum contagiosum-Virus (MCV) haben allein den Menschen als Wirt. Weitere Pockenviren, die als eine Zoonose auch den Menschen infizieren, finden sich nicht nur unter den Orthopoxviren (Vaccinia, Affen-, Kuh-, Bffel- und Kamelpocken), sondern auch in anderen Subfamilien (s.u. und Tab. 6.5). Weil frhe virale Proteine den Zeil-Stoffwechsel massiv auf die Produktion viraler Genprodukte umsteuern, sind Pockenviren zytopathogen. Klinisch ergaben sich z.T. massive Schden, bei Knochenmarks-Befall und MegakaryozytenUntergang auch hmorrhagische Verlufe. Neben den direkten Schden stehen indirekte Effekte: Pockenviren haben evolutionr - durch Rekombination mit dem Wirtszellgenom - Mechanismen zur Umgehung der Krperabwehr erworben (Virulenzfaktoren). So verhindern virale Genprodukte intrazellulr die funktionelle Reifung von Interferon, whrend andere das freie Interferon inhibieren knnen. Die fr Entzndung und frhe Virusabwehr notwendigen Zytokine IL-1, IL-6 und TNF werden
Die Variola major war durch hohe Letalitt (5-50%) gekennzeichnet, whrend weniger als 1% der Alastrim-Erkrankungen tdlich verliefen. berwiegend als Trpfcheninfektion fhrte das Virus zur Primrinfektion im Oropharynx. Von hier aus transportierten infizierte Makrophagen das Virus in die regionalen Lymphknoten und am 4. Tag weiter auf dem Lymph- und Blutwege zu inneren Organen: Milz, Leber und Knochenmark. Die Inkubationsphase dauerte 12 bis 14 Tage - erst dann kam es zur Absiedlung des Virus in der Haut und zu klinischen Erscheinungen. Es trat ber 3 bis 5 Tage ein erster, starker Fieberschub auf. Mit seinem Absinken erschien das Exanthem, das sich ber ein Masernhnliches Initial-Erythem, Papel, Vesikel zur Pustel und Kruste entwickelte. Auch im Oropharynx zeigten sich Lsionen (Trpfcheninfektion!). Die Pockenblschen der Haut waren relativ derb, zeigten gleichen Entwicklungsstand und verteilten sich mit ihrer Hufung im Gesicht und an den oberen Gliedmaen zentrifugal" alles im Gegensatz zum Exanthem der hier dif-
Abb. 6.15 Variolavirus im Ultradnnschnitt mit Virus-Factory: zytoplasmatisch finden sich verschiedene Assembly-Stadien. Marker = 1 i^m. Endvergr.: 10.000.
594
Spezielle Virologie
ferential-diagnostisch wichtigen Windpocken (Sternenhimmel). Pockennarben entstanden durch Infektion der besonders im Gesicht hufigen Schweidrsen. Zwischen dem 6. bis 8. Tag nach Beginn der Hauterscheinungen kam es hufig zu einem zweiten, krzeren Fieberschub. Die Prognose der Variola hing vom infizierenden Virusstamm und der immunologischen Ausgangslage ab. Die Lebendimpfung mit dem Vacciniavirus vermittelte sicheren Schutz vor schwerer Erkrankung und Tod - die Pocken verliefen beim Vakzinierten, wenn berhaupt klinisch manifest, wesentlich leichter unter Ausbildung nur weniger Effloreszenzen. Immunabwehr Die spezifische Abwehr richtete sich gegen eine Vielzahl viraler Komponenten und erfolgte zunchst ber zytotoxische T-Zellen: Sie vernichteten infizierte, bereits Antigcn-tragende Zellen, noch vor der Virus-Freisetzung. Experimente mit einer Serumtherapie lieen auch eine schtzende Wirkung spezifischer Antikrper erkennen. Die frhe zellulre Abwehr war jedoch entscheidend fr die effektive Begrenzung der Pockeninfektion - erkennbar am gutartigen Krankheitsverlauf und einer begrenzten Zahl von Hautlsionen. Zellulre Immundefekte ermglichten dagegen eine massive Virusvermehrung in Milz, Leber und Knochenmark - hier ergaben sich konfluierende oder gar hmorrhagische Effloreszenzen.
Vacciniavirus
rekombinantem Vacciniavirus bleibt die Impfung empfohlen.

Kuhpocken
Eigentlicher Wirt sind Wildmuse; neben Rindern werden gelegentlich auch Zootiere und Katzen infiziert. Der Mensch erwirbt das Virus durch direkten Kontakt, hufig ergeben sich nur isolierte Lsionen an den Hnden. Klinisch werden - gelegentlich mit schwerem Krankheitsgefhl - Lymphangitis und Fieber, aber kein generalisiertes Exanthem beobachtet. Die Kuhpocken ulzerieren, heilen aber sonst beim Immungesunden (!) folgenlos ab.
Affenpocken
Sporadische Ausbrche dieser Zoonose werden seit den 70er Jahren mit der Ausrottung der Variola major - in Zentralafrika - diagnostiziert: Sie umfassen jeweils hunderte von Erkrankungen, unter ihnen bis zu 80% Sekundrflle. Die frher hohe Letalitt ging von 15 auf 1% zurck. Eigentlicher Virus-Wirt sind Baumhrnchen und/oder Nager. Die Affenpocken zeigen oft schwere, von der Variola major kaum zu unterscheidende Verlufe: Differentialdiagnostisch typisch ist hier die strker ausgeprgte nuchale Lymphadenopathie. Unklar ist, ob das in den letzten Jahren verstrkte Auftreten der Affenpocken auf der Einstellung der auch hier schtzenden Vakzinierung, d.h. auf der Vergrerung der empfnglichen Population, oder auf anderen Faktoren beruht.
Parapoxviren
Am 4. bis 5. Tag nach Skarifizierung fhrte das Vaccinia-Impfvirus beim Immunkompetenten zu einer begrenzten Infektion: die am Impfort entstehende Papel wandelte sich nach 2 bis 3 Tagen zur virushaltigen. Vesikel und Pustel um. Am 9. Tag kam es vorbergehend zur Vergrerung der axillaren Lymphknoten und leichtem Fieber, bis dann die Pusteln eintrockneten, verschorften und nach 3 Wochen narbig abheilten. Die zur Vakzinierung eingesetzten Stmme waren durch Nebenwirkungen belastet (nekrotisierende Vaccinia bei Immundefekt; generalisierte Vaccinia oder postvakzinale Enzephalitis mit durchschnittlich 1 Fall unter 100000 immungesunden Erstimpflingen). Aus den Impfvesikeln heraus konnten sich Impfling und Haushaltskontakte auch gefhrliche Schmier-Infektionen zuziehen. Angesichts dieser Nebenwirkungen wurde die allgemeine Impfpflicht in Deutschland schon 1976 aufgehoben. Allein bei Labor-Arbeiten mit
Die bei Schaf und Ziege als Orf (Lippengrind) und beim Rind als Pseudo-Kuhpocken verbreiteten Viren finden sich am Euter infizierter Muttertiere, bei Klbern und Lmmern im Lippenbereich und verursachen durch Schmierinfektion gelegentlich Zoonosen. Orf ergibt beim Menschen eine, selten mehrere, derbknotige, gelegentlich ulzerierenden Lsionen von 3 bis 4 cm Durchmesser (Ecthyma contagiosum) an Hnden, selten im Gesicht. Die Pseudo-Kuhpocken induzieren 2 cm groe, nicht ulzerierende, indolente Knoten (Melkerknoten, Paravaccinia). Beide Vernderungen heilen nach etwa 8 Wochen spontan ab und bedrfen, sofern nicht berinfiziert, keiner Intervention.
Leporipox
In dieser Gruppe ist das Myxomvirus als Erreger der fr das europische Wildkaninchen tdlichen Myxomatose von veterinrmedizinischem Interesse. Das Virus wird erfolgreich zur Reduktion von Kaninchenpopulationen eingesetzt, Infektionen beim Menschen sind nicht beschrieben.
Molluscipox
Das Molluscum contagiosum-Virus (MCV) des
Menschen ist humanspezifisch, doch sind weitere speziesspezifische MCV beschrieben (s. Tab. 6.5). MCV kann weder in Zellkultur noch
6.6 Hepadnaviren und Hepatitis D-Virus
595
auf der CAM angezchtet werden. Es wird weltweit durch Schmierinfektion (Handtcher, Badeanstalt) oder durch engen Krperkontakt bertragen und induziert ohne klinische Prodromi epitheliale Hyperplasien. Nach einer Inkubationszeit von 2 bis 8 Wochen entwickeln sich die typischen Lsionen (Dellwarze), zunchst als Papel: im Bereich der Stachelzellschicht werden einzelne Zellen zu pathognomonischen, MCVgefllten Riesenzellen, die mit der Zellproliferation zur Oberflche wachsen. Es kommt auch zur Hyperplasie der Basalzellen und bindegewebigen Abgrenzung der Lsion. Die 2 bis 4 mm messenden rundlichen Papeln treten hufig multipel auf, sind wachsfarben, relativ weich, indolent und zeigen in spteren Stadien Nabelbildung: Aus dem Innern kann dann eine weichksige Mischung aus degenerierenden Epithelzellen und MCV-haltiger Einschlumasse ausgedrckt werden. Abgesehen von Fllen bakterieller berinfektion oder bei kosmetisch oder mechanisch strender Lokalisation erfordern Dcllwarzen keine chirurgische Intervention: Sie persistieren ber Monate bis zu 3 Jahren, verschwinden aber allgemein spontan.
Yatapox
weis auf eine Poxvirus-Infektion ermglicht die Elektronenmikroskopie (EM) nach NegativKontrastierung von Vesikel-, Pustel-Inhalt oder MCV-Exprimat durch direkten Erregernachweis (Abb. 6.14), wichtig auch zur Differentialdiagnostik gegenber Herpesvirus-Infektionen. Auf der CAM zeigen Pockenviren unterschiedliches Wachstumsverhalten, sie knnen so bio-
logisch differenziert werden. Deshalb ist die Virusisolierung obligatorisch. Neben konventioneller Methodik (ELISA, Immundiffusion, IFT, KBR, Neutralisationstest) stehen in Referenzlaboratorien zunehmend auch Antigen- und molekulargenetische Teste (Restriktionsenzymanalyse, PCR) zur Feindifferenzierung bereit.
Therapie
In Zentralafrika fhren Tanapox- und Yaba-Affentumor-Virus als seltene Zoonose (gelegentlich nach schweren Fieber-Prodromi) zur Ausbildung einzelner, selten mehrerer fester, warzenhnlicher Effloreszenzen von 1,5 cm Durchmesser. Die von dem und Erythem umgebenen Papeln zeigen spter Nabelung und heilen, gewhnlich nach geschwrigem Zerfall, binnen 5 bis 6 Wochen aus.
Avipox
Bei Immungesunden ergeben sich nach der Eradikation der Variola schwere Poxvirusinfektionen nur durch die bisher auf Zentralafrika beschrnkten Affenpocken. Hier ist die Gabe von Hyperimmun-Gamma-Globulin sowie eine Chemotherapie mit Cidofovir oder MethisazonDerivaten angezeigt. Zu beachten ist, da immungeschwchte Menschen bei Tierkontakten durch verschiedene Zoonosen sehr gefhrdet sind.
Literatur FENNER, F.: Poxviruses. In: Fields Virology, 3rd cd., (Eds. B.N. FIELDS, D.M. KNIPE, P.M. HOWLKY et al., Lippincott - Raven Publ., Philadelphia, New York, 2673-2702(1996). Moss, B.: Poxviridae: The viruses and their replication. Fn: Fundamental Virology. 3rd ed., (Eds.B. FIELDS, D.M. KNIPE. and P.M. Howley), Lippincott Raven Publ., Philadelphia, New York, 1169-1197 (1996). VAN REGENMORTEL, M. H. V. et al: Virus Taxonomy: Classification and Nomenclature of Viruses; Poxviridae. In: Seventh Report of the ICTV. Academic Press, London - New York, 137-157 (2000).
Geflgelpocken sind fr Suger apathogen, die Infektion verluft hier nicht produktiv. Ihr Genom enthlt eine Reihe nicht-essentieller Gene, die als Platzhalter" fr den Einbau fremder" DNA, z.B. Rabiesvirus-Glykoprotein kodierender Sequenzen dienen knnen. So induzieren als Lebendimpfstoff genutzte rekombinante Avipoxviren durch heterologe Genexpression bei Mensch und Tier eine belastbare Immunitt. Gegenber den voll replikationsfhigen Vacciniavirus-Rekombinanten bieten AvipoxvirusVektoren eine erhhte biologische Sicherheit.
Laboratoriumsdiagnose von PoxvirusInfektionen

WOLFGANG JILG
Klinik und Vorgeschichte sind Grundlage der Verdachtsdiagnose. Schnellen und sicheren Hin-
Die Familie Hepadnaviridae (hepatotrope DNA-Viren) umfat mehrere Vertreter animaler Viren mit ausgeprgter Wirtsspezifitt: das beim Menschen vorkommende Hepatitis B-Vi-
596
Spezielle Virologie
rus (HBV) sowie Viren der amerikanischen Waldmurmeltiere (woodehuck hepatitis virus, WHV), der Erdhrnchen (ground squirrel hepatitis virus, GSHV), Peking-Enten (duck hepatitis virus, DHV), Graureiher und Gnse. Bei diesen Erregern handelt es sich um umhllte Viren mit einem ikosaedrischen Kapsid und partiell doppelstrngiger DNA. Charakteristisch ist ihr ausgeprgter Hepatotropismus, ihre Fhigkeit zu persistierenden Infektionen und ihr Vermehrungszyklus, der ein Zwischenstadium umfat, in dem virale RNA mittels einer viralen reversen Transkriptase in DNA berfhrt wird. Die tierischen Hepatitisinfektionen stellen wichtige Modellsysteme zur Erforschung der menschlichen Hepatitis B dar.
6.6.1 Hepatitis B-Virus (HBV)

Eigenschaften Das Hepatitis B-Virus ist wie alle Hcpadnaviren ein umhlltes Virus mit einem ikosaedrischen Kapsid und partiell doppelstrngiger DNA (Abb. 6.16). Es besitzt einen Durchmesser von 42 nm. Die Virushlle besteht aus einer Lipidmembran. in die drei zum Teil identische Proteine, das kleine, mittlere und groe Oberflchenprotein (HBsAg. hepatitis B surface antigen") eingelagert sind. Alle drei besitzen einen gemeinsamen Proteinanteil von 24 kD (die SDomnc); das mittlere Protein enthlt zustzlich die Pr-S2-Domne. das groe neben der Pr-S2-Domne noch die Pr-Sl-Domne (daher werden diese Proteine, nicht ganz korrekt, auch als Pr-Sl- und Pr-S2-
Abb. 6.16 Hepatitis-B-Virus (schematisch). Virushlle: Lipidmembran mit drei Formen des HBsAg, dem groen", mittleren" und kleinen" Membranprotein. Kapsid: aus HBcAg. Polymerase: RNA-abhngige DNA-Polymerase (reverse Transkriptase"); DNA: teilweise doppelstrngige DNA mit kovalent gebundenem terminalen Protein (TP) am Ende des kompletten (negativ-) Stranges.
Proteine bezeichnet). Auf der Pr-Sl-Domnc findet sich ein Bereich, der an Leberzellen binden kann und wahrscheinlich fr den Infektionsvorgang von Bedeutung ist. Das kleine, nur aus der S-Domne bestehende Protein macht den Hauptteil der Proteine der Virushlle aus. Von der infizierten Leberzelle wird HBsAg in weil grerer Menge sezerniert, als fr die Komplettierung der Viruspartikel notwendig ist: das berschssige Material wird in Form kleiner sphrischer Partikel (22 nm-Partikel") oder tubulrer Strukturen ins Blut abgegeben. Die Zahl dieser HBsAg-Partikel kann die Zahl der Viruspartikel im Blut um den Faktor von 104 -10fi bersteigen. Sie finden sich im Serum in Konzentrationen bis zu 10'-1 Partikeln pro ml und lassen sich daher leicht mit immunologischen Methoden (mit Hilfe des HBsAg-Tests, s.u.) nachweisen. Antikrper gegen das kleine Protein (Anti-HBs) sind neutralisierend, d.h. sie knnen Infektionen mit HBV verhindern. Aus dem Plasma chronischer Virustrger isolierte 22 nm-Partikel bildeten die Grundlage fr den ersten, teilweise auch heute noch benutzten Impfstoff gegen Hepatitis B (s.u.). Das ikosaedrische Viruskapsid ist aus 180 Untereinheiten zusammengesetzt, von denen jede aus einem 22 kD groen Protein, dem HBc-Protein oder KernAntigcn (core"-Antigen, HBcAg) besteht. Neben dem HBc-Protein wird whrend der Virusreplikation in der infizierten Zelle noch eine um 29 Aminosuren lngere Form dieses Proteins gebildet, das nach Abspaltung eines kurzen Peptids ins Plasma sezerniert wird und als Hepatitis-B-e-Antigen (HBeAg) fr die Diagnostik von Bedeutung ist (s.u.): seine biologische Funktion ist unbekannt. Das Kapsid umschliet eine teilweise doppelstrngige DNA. HBV weist einen komplizierten Vermehrungszyklus mit einer RNA-Zwischenstufe auf; die dazu notwendige RNA-abhngige DNA-Polymerase (reverse Transkriptase") isl im Viruspartikcl enthalten. Das Virus kann bis jetzt nicht mit blichen Methoden in Zcllkultur vermehrt werden. In den letzten Jahren stellte sich heraus, da das Genom des Hepatitis-B-Virus keineswegs so stabil ist wie ursprnglich angenommen. Es wurde eine Reihe von Virusvarianten und -mutanten entdeckt, von denen einigen im Bereich des core"-Proteins und des Oberflchenproteins auch klinische Bedeutung zukommt bzw. zukommen knnte. Als klinisch-diagnostisch wichtig hat sich die sogenannte Pr-Core-Mutante (,,HBe-minus"-Mutante) herausgestellt. Dieses Virus ist nicht mehr in der Lage, die HBeAg-Bildung zu induzieren; die Patienten weisen daher trotz oft hoher Virusreplikation kein HBeAg auf. Diskutiert wird auch die Bedeutung sogenannter immune-escape"Mutanten, die Vernderungen im Bereich des HBsAg zeigen und sich mglicherweise der neutralisierenden Wirkung der durch die Impfung induzierten Antikrper entziehen. Pathogenese
Das Hepatitis B-Virus mu in die Blutbahn des neuen Wirtes gelangen, um von dort aus wahr-
597
scheinlich direkt die Zellen der Leber zu infizieren. Das Virus selbst ist nicht zytopathogen; die Zerstrung der infizierten Leberzellen ist vielmehr die Folge der durch die Infektion ausgelsten Immunreaktion. Sowohl unspezifische (NK-Zellen) als auch spezifische zytotoxische T-Zellen sind in der Lage, infizierte Hepatozyten abzutten. Der Verlauf einer Hepatitis-BInfektion wird daher wesentlich von der immunologischen Ausgangssituation des Infizierten geprgt. Bei immunsupprimierten Menschen fhrt eine HBV-Infektion nur selten zu einer akuten Erkrankung, aber sehr hufig zu chronischen Verlufen, whrend eine berschieende Immunreaktion eine fulminante Hepatitis zur Folge haben kann. Hauptreplikationsort des Virus ist die Leber. HBV-DNA wurde gelegentlich auch in Niere und Pankreas sowie in Lymphozyten nachgewiesen; eine nennenswerte und klinisch bedeutsame Virusvermehrung scheint hier aber nicht stattzufinden. Chronische Hepatitis B-Infektionen sind an der Entstehung eines primren hepatozellulren Karzinoms beteiligt. Obwohl die molekularen Mechanismen, die zur Entartung einer infizierten Leberzelle fhren, noch ungeklrt sind, sprechen epidemiologische, molekulare und tierexperimentelle Grnde dafr, da es sich bei dem Hepatitis B-Virus um ein menschliches Tumorvirus handelt. Studien in Taiwan, wo das hepatozellulre Karzinom zu den hufigsten Tumoren zhlt, konnten zeigen, da das Risiko, an diesem Tumor zu erkranken, bei einem Hepatitis B-Virustrger lOOfach hher ist als bei einem HBVnegativen Menschen. ber 85% aller primren Leberkarzinome enthalten integrierte HBVDNA. Das dem HBV engverwandte Woodchuck-Hepatitis-Virus (WHV) ruft bei den Tieren in nahezu 100% Leberkarzinome hervor, whrend nichtinfizierte Tiere niemals einen derartigen Tumor entwickeln.
Klinik
einer fulminanten Hepatitis, die eine Letalitt von 60-80% aufweist. Hauptgefahr der Hepatitis B ist die Chronifizierung der Infektion. Deren Hufigkeit ist altersabhngig: bei Neugeborenen, die whrend der Geburt oder kurz danach von ihren Mttern infiziert werden, kommt es in etwa 90% aller Flle zur chronischen Infektion, bedingt wahrscheinlich durch die Unreife des frhkindlichen Immunsystems, whrend die Chronifizierungsrate bei Jugendlichen und Erwachsenen 5 bis 10% betrgt. Auch bei Menschen mit Immundefekten sind chronische Infektionen hufiger. Die chronische Hepatitis B-Infektion kann klinisch inapparent bleiben mit nur minimalen Lebervernderungen oder alle bergnge bis hin zur schwersten Form, der chronischen Hepatitis B mit hoher Virusreplikation und betrchtlicher Krankheitsaktivitt (chronisch aktive Hepatitis") aufweisen. Die letztere Form findet sich in etwa einem Viertel aller Flle von chronischer Hepatitis B und kann hufig in eine Leberzirrhose bergehen. Etwa die Hlfte aller Patienten mit chronisch aktiver Hepatitis B und Zirrhose stirbt innerhalb von 5 Jahren.
Nur etwa ein Drittel aller HBV-Infcktionen nehmen einen typischen ikterischen Verlauf, der sich nicht wesentlich von der akuten Hepatitis unterscheidet, wie sie von den anderen primr hepatotropen Viren (Hepatitis A-, C-, D- und E-Virus) hervorgerufen wird (s. Kap. 11.5); die Mehrzahl der Infektionen verluft anikterisch oder gnzlich inapparent. Zwischen 0,5 und 1.5% aller ikterischen Infektionen enden in
Zur Diagnose der Hepatitis B steht eine Reihe von Markern zur Verfgung, die in Tabelle 6.6 aufgefhrt sind. Ihren zeitlichen Verlauf whrend einer akuten und chronischen Infektion zeigen die Abbildungen 6.17 und 6.18. Die unterschiedlichen Stadien einer Hepatitis B-Infektion sind durch spezifische Muster dieser Marker gekennzeichnet, wie sie in Tabelle 6.7 dargestellt sind. In den meisten Fllen lt damit bereits die Untersuchung einer Serumprobe eine eindeutige Diagnose oder zumindest einen deutlichen Hinweis auf das vorliegende Infektionsstadium zu. Die Bestimmung des Oberflchenantigens HBsAg erfat nicht das Virus selbst, sondern die im Serum vorhandenen 22 nm-Partikel (s.o.). Ein positives Testergebnis weist auf die Anwesenheit viraler DNA in der Leber hin und findet sich bei akuten und chronischen HBV-Infektionen.
Alle HBsAg-Trger mssen als potentiell infektis angesehen werden.
HBsAg ist bereits Tage bis Wochen vor Ausbruch der klinischen Symptomatik vorhanden.
598
Spezielle Virologie
Tab. 6.6 Diagnostische Marker einer Hepatitis B-Infektion Marker HBsAg Definition Oberflchenprotein ins Blut sezerniertes teilweise mit HBcAg identisches Virusprodukt Desoxyribonukleinsure des Virus Antikrper gegen HBsAg Bedeutung akute oder chronische Hepatitis B-Infektion, frhester Marker InfektionsmarkenHinweis auf hohe Infektiositt
HBeAg
HBV-DNA Anti-HBs
direkter Virusnachweis abgelaufene Hepatitis B; (in Verbindung mit Anti-HBc); Immunitt (einziger Antikrper nach Hepatitis B-Impfung) Durchseuchungsmarker,positiv nach Kontakt mit HBV (akute, chronische oder abgelaufene Hepatitis B-lnfektion) in hohen Titern beweisend fr akute Hepatitis BInfektion lst HBeAg ab; spricht fr geringe oder fehlende Infektiositt
Anti-HBc
Antikrper gegen HBcAg (IgC und IgM) IgM-Antikrper gegen HBcAg Antikrper gegen HBeAg
Anti-HBc-lgM Anti-HBe
Es erreicht mit dem Auftreten der typischen Symptome seine hchste Konzentration und fllt dann allmhlich wieder ab, um in der Mehrzahl der Flle vier bis acht Wochen spter zu verschwinden.
Das Persistieren von HBsAg fr mehr als sechs Monate nach Beginn der Erkrankung gilt als Beweis fr die Chronifizierung der Infektion.
Im normalen Verlauf der Erkrankung erscheinen kurz nach dem Verschwinden von HBsAg Antikrper gegen dieses Protein (Anti-HBs).
Ihr Auftreten signalisiert in Verbindung mit dem Verschwinden von HBsAg die Eliminierung des Virus aus der Leber und das Ende der Infektiositt; es besteht nun Immunitt gegen Hepatitis B. Anti-HBs wird als einziger mit Routinemethoden erfabarer Antikrper nach erfolgreicher Impfung gegen Hepatitis B gebildet. Antikrper gegen das Kern (core")-Antigen (HBcAg) des Hepatitis B-Virus (Anti-HBe) sind bereits bei Ausbruch der Erkrankung vorhanden. Anti-HBc Antikrper der Klasse IgG weisen generell auf einen stattgehabten Kontakt mit dem Erreger hin und finden sich bei akuten,
'>*. Anti-HBc-lqM
/ .
/Anti-
Abb. 6.17 Verlauf einer akuten, unkomplizierten (ausheilenden) Hepatitis-BInfektion.
599
Abb. 6.18 Verlauf einer akuten Hepatitis-B-Infektion mit Chronifizierung.
chronischen und abgelaufenen Infektionen, whrend Anti-HBc-IgM zu Beginn der Erkrankung in hohen Titern vorhanden ist, dann aber im normalen Verlauf einer Hepatitis B innerhalb von Wochen bis Monaten auf nicht nachweisbare Werte abfllt. Anti-HBc-IgM kann allerdings auch bei chronischen Verlufen, in erster Linie chronisch aktiven Infektionen, in niedrigen bis mig hohen Titern gefunden werden; es scheint hier mit der Aktivitt des infektisen Prozesses in der Leber zu korrelieren und auf das Vorhandensein von infektisem Virus im Blut hinzuweisen. Das HBe-Antigen ist whrend einer akuten Infektion fr einige Zeit (Tage bis Wochen) im Serum nachweisbar und wird von den entsprechenden Antikrpern (Anti-HBe) abgelst, die meist
fr mehrere Jahre persisticren. Bei chronischen Infektionen kann HBeAg nachweisbar bleiben, gehuft bei chronisch aktiven Hepatitiden. HBeAg korreliert in hohem Mae mit dem Vorhandensein von infektisem Virus in der Zirkulation. Es ist derzeit der wichtigste mit serologischen Methoden erfabare Marker zur Beurteilung der Infektiositt chronischer HBsAg-Trger. Das gilt jedoch nicht fr Patienten, die Trger der sogenannten Pr-Core-Mutante des Virus sind; diese Menschen weisen trotz oft hoher Virusspiegel im Blut kein HBeAg, wohl aber Anti-HBe auf. Einziger Marker, der einen direkten Virusnachweis im Blut gestattet, ist die Desoxyribonukleinsure (DNA) des Virus. Zwei Verfahren existieren zum HBV-DNA-Nachweis: die direkte
Tab. 6.7 Serologische Befunde im Verlauf einer Hepatitis B-Infektion HBsAg Inkubationsphase akute HBV-Infektion abgelaufene HBV-Infektion gesunder" chronischer Trger persistierende Hepatitis* chron. aktive Hepatitis* +
+
Anti-HBs
Anti-HBe
Anti-HBe IgM
HBeAg -
Anti-HBe -
HBV-DNA
+ + -
+ -
+ +
-
+ -(+)
+/+(-) +/-/+
+
-
+ +
+ +
-/+ +/+/-
(+) seltene Befunde * heute im dllyemeim n als 1 lepatitis mit geringer Aktivitt (persistierende Hepatitis) bzw. als Hepatitis mit hoher Aktivitt (chroniscli Jktivir Hep.ililr.) lvci<.luiel
600
Spezielle Virologie
Nukleinsurehybridisierung und NukleinsureAmplifikationstechniken wie die Polymerase-
Kettenreaktion oder die Ligase-Kettenreaktion. Direkte Hybridisierungsverfahren besitzen eine Nachweisgrenze von etwa 0,3 pg HBV-DNA/ml und erlauben damit noch den Nachweis von ca. 105 Viruspartikeln pro ml, whrend die Polyinerase-Kettenreaktion noch den Nachweis von einigen wenigen Moleklen DNA und damit von einigen wenigen Viruspartikeln ermglicht. Indikationen fr diese allerdings immer noch aufwendige und teure Methode sind die Notwendigkeit, Infektiositt eines Infizierten nachzuweisen oder auszuschlieen (etwa bei HBsAg-positiven Angehrigen des medizinischen Personals oder Kleinkindern in Gemeinschaftseinrichtungen), Indikationsstcllung und Verlaufskontrolle einer Interferon- bzw. antiviralen Therapie sowie weitere Abklrung serologisch nicht eindeutiger Konstellationen.
Therapie Eine spezifische Therapie der akuten Hepatitis B ist nicht mglich.
Samenflssigkett, Muttermilch und Speichel konnte HBV nachgewiesen werden, wenn auch in wesentlich niedrigeren Konzentrationen als im Blut.
Die klinisch manifeste chronische Infektion kann mit Interferon-a behandelt werden, das dreimal pro Woche ber insgesamt 6 Monate subkutan verabreicht wird. Allerdings sprechen nur 30-40% der Patienten auf diese Therapie an; als Alternativen (bzw. Kombinationspartner) bieten sich verschiedene Nukleosidanaloga an. Das zur Therapie der HIV-Infektion benutzte Lamivudin (s. Tab. 5.7) ist zur Behandlung der chronischen Hepatitits B zugelassen. Famciclovir und weitere Nukleosidanaloga (z.B. Adefovir, Lobucavir) werden derzeit in klinischen Studien getestet (Tab. 5.7).
Epidemiologie bertragungsweg
Vor der Entdeckung des Erregers war die Hepatitis B eine gefrchtete Transfusionsfolge; durch das heute bliche Testen aller Blutkonserven auf HBsAg ist diese Gefahr weitestgehend gebannt. Auch heute noch hufige bertragungsmglichkeiten sind die direkte Inokulation des Erregers, etwa im medizinischen Bereich durch kontaminierte Kanlen (Nadelstichverletzung"), Skalpelle oder andere spitze oder scharfe Gegenstnde. Mit chronischen Hepatitis B-Virustrgern eng zusammenlebende Menschen knnen sich ber Gerte des alltglichen Gebrauchs wie Nagelscheren, Nagelfeilen oder Rasierapparate infizieren, sofern diese von Infizierten und Nichtinfizierten gemeinsam benutzt werden. bertragung einer Hepatitis B durch Akupunktur, Ttowierung oder Piercing infolge inadquater Sterilisation der dabei benutzten Instrumente ist ebenfalls wiederholt beschrieben worden. Auch Schleimhautkontakt mit infektisem Material kann zu Infektionen fhren, weil Schleimhute praktisch immer minimale Lsionen aufweisen, die dem Virus den Durchtritt in die Blutbahn erlauben. Darauf beruht die hufige bertragung des Hepatitis B-Virus durch Sexualkontakt. Schlielich kann die Infektion perinatal, d.h. unmittelbar vor oder whrend der Geburt von der meist chronisch infizierten Mutter auf das Neugeborene bertragen werden; eine eigentliche intrautcrine Infektion kommt allerdings nicht vor. Meldepflicht besteht fr Krankheitsverdacht, Erkrankung sowie Tod an akuter Virushepatitis. Auerdem fr den direkten oder indirekten Nachweis von Hepatitis-A-, -B-, -C- (nicht bei chronischer Infektion), -D- und -E-Virus.
Verbreitung
Die Hepatitis B wird durch Inokulation von virushaltigem Material oder durch Kontakt solchen Materials mit verletzter Haut oder Schleimhaut bertragen.
Die hchsten Viruskonzentrationen finden sich im Blut und Serum eines akut oder chronisch Infizierten; infektis sind aber auch alle mit Blut kontaminierten Krperflssigkeiten. Auch in
Die Hepatitis B gehrt zu den wichtigsten Infektionskrankheiten (Abb. 6.19).

Sie steht weltweit mit etwa einer Million Todesfllen jhrlich nach Tuberkulose, Malaria und AIDS an vierter Stelle der infektionsbedingten Todesursachen.
Sie tritt gehuft in Sdostasien, Zentral- und Sdafrika auf; in diesen Hochendemieregionen
601
Abb. 6.19 Hufigkeit der Hepatitis B weltweit
(WHO1995).
kontaminierte Gegenstnde sind zu sterilisieren oder, wenn nicht mglich, sorgfltig zu desinfizieren (mit aldehyd- oder alkoholhaltigen Desinfektionsmitteln). Wegen der oft hohen Infektiositt ist beim Umgang mit Blut, Sekreten oder Gewebe von Hepatitis B-Virustrgern besondere Sorgfalt ntig (Schutzhandschuhe). Das gilt auch fr Blutabnahmen und hnliche Verrichtungen bei diesen Patienten. Diese Ttigkeiten sollten generell mit Schutzhandschuhen ausgefhrt werden, da Hepatitis B-Virustrger nicht immer bekannt sind (ca. 1% aller Krankenhauspatienten in Deutschland drften Virustrger sein) und auch andere Infektionen - in erster Linie HIV- und Hepatitis-C-Infektionen - durch Blut bertragbar sind.
Immunprophylaxe Zur passiven Immunisierung wird spezifisches
sind ber 10%, in bestimmten Gegenden bis 20% der Einwohner chronische Trger des Hepatitis B-Virus. Eine Virustrgerrate von 2-5% findet sich im Nordafrika, im Nahen Osten, in Indien und Sdamerika, aber auch in weiten Gebieten Osteuropas. In den westlichen Industriestaaten sind dagegen weniger als 1 % der Bevlkerung chronisch infiziert. Hier gilt die Hepatitis B in erster Linie als Erkrankung von Angehrigen bestimmter Risikogruppen wie medizinischem und zahnmedizinischem Personal, bestimmten Patientengruppen (Hmophile, Dialysepatienten), homosexuellen Mnnern, Drogenabhngigen und Prostituierten. Die hhere Inzidenz der Hepatitis B in diesen Gruppierungen darf aber nicht darber hinwegtuschen, da sich auch in den Industriestaaten eine wesentlich grere Zahl von Infektionen in der Normalbevlkerung ereignet, hauptschlich durch sexuelle bertragung (Abb. 6.20). In Deutschland infizieren sich jhrlich etwa 50000 Menschen neu, ca. 500 000 sind chronische Virustrger.
Prophylaxe
Hygiene
Hepatitis-B-Immunglobulin (HBIG) verwendet, das Anli-HBs in hohen Konzentrationen enthlt. Es wird zur Postexpositionsprophylaxe eingesetzt bei Menschen ohne Immunschutz nach Kontakt mit HBV-haltigem Material (z.B. nach Nadelstichverletzung) sowie bei Neugeborenen HBsAg-positiver Mtter. Wichtig ist die frhzeitige Gabe mglichst innerhalb der ersten Stunden nach Kontakt bzw. Geburt!
blicherweise wird die passive Immunisierung mit der aktiven Impfung kombiniert.
Akut oder chronisch mit Hepatitis B Infizierte knnen sehr hohe Viruskonzentrationen im Blut aufweisen (bis 108 infektise Viren pro ml Serum und mehr), so da auch nicht mehr sichtbare Spuren von Blut zu einer bertragung fhren knnen. Im blichen zwischenmenschlichen Umgang geht von diesen Menschen keine nennenswerte Gefahr fr ihre Umgebung aus. Vorsicht ist jedoch geboten bei engem krperlichen Kontakt und bei Kontakt mit deren Blut und Krpersekreten. Mit virushaltigem Material
Abb. 6.20 Inzidenz der Hepatitis B in verschiedenen Altersgruppen. Die hchste Inzidenz findet sich bei 15-25jhrigen; etwa ein Viertel aller Erkrankungen treten in dieser Altersgruppe auf. Die Altersverteilung ist typisch fr eine sexuell bertragene Infektion! (in Deutschland gemeldete Flle 1992-1996; Statistisches Bundesamt).
602
Spezielle Virologie
Zur aktiven Impfung gegen Hepatitis B stehen Totimpfstoffe zur Verfgung. Alle enthalten HBsAg, das Oberflchenprotein des Virus. Fr die Impfstoffe der ersten Generation - die heute noch in weiten Teilen der Welt eingesetzt werden - wird das HBsAg in Form der nichtinfektisen 22 nm-Partikel aus Plasma chronischer Virustrger isoliert. In Deutschland werden ausschlielich die Impfstoffe der zweiten Generation verwendet, fr die das HBsAg gentechnisch in genetisch vernderten Hefezellen produziert wird. Die Grundimmunisierung erfolgt durch drei Impfstoffgaben zum Zeitpunkt 0, nach 4 Wochen sowie 6-12 Monaten. Die Impfung ist indiziert fr alle Personen, die ein erhhtes Hepatitis B-Risiko aufweisen (s. Tab. 6.8). Allerdings kann die ausschlieliche Impfung nur von Risikogruppen zwar die Hepatitis B-Inzidenz in diesen Gruppierungen senken, die Zahl der in der Gesamtbevlkerung auftretenden Flle aber kaum verndern. Daher wurde die Hepatitis B-Impfung auch in Deutschland - wie in vielen anderen Lndern der Welt - seit 1996 in den Katalog der Kinderund Jugendlichenimpfungen mit aufgenommen. Durch die Impfung aller Suglinge und Kleinkinder bzw. Jugendlichen soll eine vollstndige Durchimmunisierung der gesamten Bevlkerung erreicht werden, die allein die Elimination der Hepatitis B ermglicht. Die Schutzdauer nach erfolgreicher Grundimmunisierung gegen Hepatitis B wird gegenwrtig mit wenigstens zehn Jahren angenommen. Es gibt berechtigte Grnde zu der Annahme, da bei der berwiegenden Mehrzahl der Geimpften der Schutz wesentlich lnger, mglicherweise auch lebenslang anhlt. Da hierzu aber noch nicht gengend Daten vorliegen,
Tab. 6.8 Gruppen mit hohem Hepatitis B-Risiko medizinisches und zahnmedizinisches Personal Dialysepatienten, Patienten mit hufiger bertragung von Blut oder Blutbestandteilen Patienten in psychiatrischen Anstalten Personen mit engem Kontakt zu HBsAg-positiven Personen (z.B. Sexualpartner) besondere Risikogruppen wie z.B. Homosexuelle, Drogenabhngige, Prostituierte, lnger einsitzende Strafgefangene Reisende in Hepatitis B-Endemiegebiete bei engen Kontakten zur einheimischen Bevlkerung (Sextourismus)
empfiehlt die Stndige Impfkommission am RoBERT-KocH-Institut fr besonders gefhrdete Personen, wie z.B. alle im medizinischen und zahnmedizinischen Bereich Ttigen, eine Wiederimpfung nach 10 Jahren. Bei diesen Menschen sollte auch der Impferfolg 4-6 Wochen nach Beendigung der Grundimmunisierung kontrolliert werden; bei schlechtem Ansprechen auf die Impfung (Anti-HBs-Wcrt unter 100 Internationale Einheiten pro 1) ist eine einmalige Wiederimpfung innerhalb eines Jahres zu empfehlen.
6.6.2 Hepatitis D-Virus (Hepatitis Delta-Virus) Eigenschaften

Der Erreger der Hepatitis D ist ein kleines, sogenanntes subvirales" Partikel, das zu Infektion und Vermehrung das Hepatitis B-Virus als Helfervirus bentigt. Auch das woodehuck hepatitis virus (WHV) kann bei der Infektion des Waldmurmcltiers als Helfer fungieren. Das Hepatitis Delta-Virus (HDV) besitzt eine fr animale Viren ungewhnlich kleine RNA von 1,7 kb, die ringfrmig geschlossen ist und durch intramolekulare Basenpaarung eine stbchenfrmige Struktur ausbildet. Das einzige virale Protein, das Delta-Antigen, ist mit der RNA assoziiert; es existiert in zwei Formen, einer krzeren und einer um 19 Aminosuren lngeren, die beide regulierend in die Virusreplikation eingreifen. Der Protein-RNA-Komplex ist von einer Lipidhlle umgeben, die der des Hepatitis B-Virus entspricht und die drei Oberflchenproteine des HBV (s.o.) enthlt (Abb. 6.21). Replikation und Freisetzung des Erregers kann nur in HBV- (oder WHV-) infizierten Zellen stattfinden. Bezglich der Struktur, Organisation und des Replikationsmechanismus seiner RNA weist das Deltavirus groe hnlichkeiten mit den Viroiden oder Virusoiden (umhllte, viroidhnliche RNAs) hherer Pflanzen auf; die dennoch bestehenden Unterschiede waren aber der Anla, das Virus in das neugeschaffene Genus Deltavirus" zu gruppieren. Pathogenese und Klinik Das Hepatitis Delta-Virus wird wie das Hepatitis B-Virus parenteral bertragen. Die simultane Infektion mit HBV und HDV resultiert in einer Hepatitis, die sich klinisch nicht von einer Infek-
6.7 Picornaviren (Enteroviren, Rhinoviren)
603
Hepatitis B-Infektion allein. Eine spezifische Immunprophylaxe der Hepatitis Delta gibt es nicht; da das Hepatitis Delta-Virus sich aber nur in Gegenwart des Hepatitis B-Virus vermehren kann, schtzt die Impfung gegen Hepatitis B auch vor einer HDV-Infektion. Epidemiologie Weltweit sind etwa 5% aller chronischen HBVTrger auch mit HDV infiziert, der Prozentsatz an HDV-infizierten HBV-Trgern schwankt regional aber sehr stark. Die Durchseuchung ist in Nord- und Westeuropa und Nordamerika gering und im wesentlichen auf Drogenabhngige und Hmophile beschrnkt; in Sdeuropa ist die Infektion dagegen wesentlich hufiger. Gebiete mit hoher HDV-Frequenz sind Rumnien, das Mittelmeergebiet, der Mittlere Osten, Zcntralasien, Westafrika, das Amazonasbecken und bestimmte Inseln im Sdpazifik. Literatur
BLUM, H. E., K. P. MAIER und W. GF.ROK. Virushepatitis. In: Hepatologie (Hrsg. GEROK, W. und H. E. BLUM). 2. Aufl., Urban & Schwarzenbcrg, Mnchen 1995,376-4t2. HOLLINGF.R, B. Hepatitis B virus. In Fields Virology (Eds.: FIELDS B N., D. M. KNIPE, and P. M. Hord WLEY). 3 ed., Lippincott-Raven, Philadelphia 19%. 2739-2807. JILG. W.: Impfprophylaxe bei viralen Hepatitiden. Z. Gastroenterol. 35 (1997) 585-590. MAIER, K. P. Hepatitis - Hepatitisfolgen. 5. Aufl., Thieme, Stuttgart 2000. PURCELL, R. H. and J. L. GERIN: Hepatitis Delta virus. In Fields Virology (Eds.: FIELDS, B. N.. D. M. KNIPE, and P. M. HOWLEY). 3rd ed., Lippincott-Raven, Philadelphia 1996,2819-2829. ROBINSON, W. S. Hepatitis B virus and hepatitis D virus. In: Mandell, Douglas and Bennett's principles and practice of infectious diseases (Eds.: MANDELL, G. L, J. E. BENNET, and R. DOLIN). 5"1 ed., Churchill Livingstone Inc.,Philadelphia 2000, 1652-1685.
Abb. 6.21 Hepatitis-D-Virus (schematisch). Virushlle: Lipidmembran mit HBsAg; Delta-Antigen: Hepatitis-D-Virus-spezifisches Protein; RNA: zirkulre, durch intramolekulare Basenpaarung stbchenfrmige RNA.
tion mit dem Hepatitis B-Virus allein unterscheidet. In mehr als 90% aller Flle werden nach dem akuten Stadium sowohl HBV als auch HDV eliminiert. Klinisch wesentlich bedeutsamer ist die Superinfektion eines HBV-Trgers mit HDV. Sie fhrt oft zu ausgeprgten, nicht selten fulminanten akuten Krankheitsbildern; in 70-90% kommt es zu schweren chronischen Verlufen mit hufigem bergang in eine Zirrhose. Die Pathogenese der Leberschdigung ist unklar; im Gegensatz zur Hepatitis B-Infektion wird ein direkter zytotoxischer Effekt des HDV diskutiert. Laboratoriumsdiagnose Die Diagnose einer HDV-Infektion ist durch den Nachweis spezifischer Antikrper im Serum (Anti-HDV) sowie der HDV-RNA mittels PCR mglich. Bei Koinfektion ist die Antikrperbildung variabel und nicht immer nachweisbar; verllicher ist die Untersuchung auf HDVRNA, die whrend der akuten Infektion in der Regel positiv ausfllt. Superinfektion fhrt dagegen im allgemeinen zu einer ausgeprgten Immunantwort mit Bildung von Antikrpern der Klassen IgG und IgM, die ebenso wie die HCV-RNA im Serum bei chronischen Verlufen persistieren. Therapie und Prophylaxe Die Therapie einer chronischen HDV-Infektion mit Interferon-a ist mglich, fhrt aber zu deutlich schlechteren Erfolgen als bei chronischer

HANS J. EGGERS Der Name dieser Virusfamilie ist ein Kunstwort, abgeleitet von pico (= winzig) und RNA, es handelt sich also um kleine, Ribonukleinsure enthaltende Viren. Die wesentlichen Charakteri-
604
Spezielle Virologie
stika der Gruppe sind im allgemeinen Teil unter Kap. 5.1.5 und in Tab. 5.3 zusammengefat, der Vermehrungszyklus ist unter Kap. 5.1.7 und in Abb. 5.24 beschrieben. Die Picornaviren des Menschen (Poliovirus, Coxsackievirus, ECHOvirus, Parechovirus, Hepatitis A-Virus, Enterovirus, Rhinovirus) sind in Tab. 6.9 aufgefhrt.
6.7.1 Enteroviren, Poliomyelitis und andere Enteroviruserkrankungen

Enteroviren vermehren sich per definitionem im Intestinaltrakt (den Pharynx eingeschlossen). Voraussetzung hierfr ist die Surestabilitt der Enteroviren, um den Magen passieren zu knnen. Das Spektrum der Krankheiten und Symptome ist breit. Poliovirus wurde 1908 von LANDSTEINER und POPPER auf zwei Affen bertragen, die klinisch und pathologisch-anatomisch die gleichen Vernderungen zeigten wie an Poliomyelitis erkrankte Menschen. In mhseligen Affenvcrsuchen wurde Ende der vierziger Jahre etabliert,
Tab. 6.9 Picornaviren des Menschen Genus Enterovirus Poliovirus Coxsackievirus A Coxsackievirus B EcHOVirus Enterovirus Parechovirus Parechovirus Hepatovirus Hepatitis A-Virus Rhinovirus Rhinovirus Eigenschaften
da drei serologisch verschiedene Poliovirustypen (1-3) existieren. Der entscheidende Durchbruch fr die Poliomyelitisforschung - und die gesamte Virologie - kam 1949 mit der Entdeckung, da Polioviren auf Zellkulturen zchtbar sind. Ein einziger Affe lieferte ber 2000 Zellkulturen von ungleich grerer Empfindlichkeit fr die Virusanzchtung als das Gesamttier. Inzwischen sind die primren" Zellkulturen durch permanente Zellinicn ersetzt (Tierschutz!). Coxsackieviren wurden 1948 im Rahmen der Bemhungen entdeckt, fr Polioviren statt Affen ein billigeres Laboratoriumstier zu finden. Aus dem Stuhl zweier Patienten mit dem klinischen Bild einer paralytischen Poliomyelitis in der Stadt Coxsackie, Staat New York, wurde ein neues, von Poliovirus verschiedenes Virus isoliert, das in neugeborenen Musen eine generalisierte Myositis und dadurch Lhmungen verursacht. Dies war der Prototyp fr die Coxsackieviren der Gruppe A. Coxsackieviren der Gruppe B verursachen in der neugeborenen Maus ebenfalls eine - zumeist geringgradigere - Myositis,
Typen 1-3 1-22,24' 1-6 2 1-7, 9, 11-21, 24-27, 29-33 68-71 22, 23
3
surestabil Dichtein CsCI 1,33-1,34g/ml
unstabil < pH 6, Dichte in CsCI 1,38-1,42 g/ml
> 100 Typen
' Coxsackievirus A Typ 23 als ECHOvirus Typ 9 reklassifiziert. 2 ECHOvirus Typ 1 und ECHOvirus 8 sind antigenisch verwandt. ECHOvirus 10 als Reovirus Typ 1 reklassifiziert. ECHOvirus 22 und 23 werden neuerdings aufgrund biochemischer und biologischer Eigenschaften als eigenes Genus Parechovirus" klassifiziert. ECHOvirus 28 als Rhinovirus Typ 1A reklassifiziert. ECHOvirus 34 mu heute als Primstamm" (= antigene Variante) von Coxsackie A Typ 24 angesehen werden. 3 Enterovirus 72 wurde als Hepatitis A-Virus reklassifiziert (s. Kap. Virus-Hepatitis). Anmerkung: Die jngste Klassifizierung des Genus Enterovirus nach phylogenetischen Verwandtschaften, basierend auf Nukleotidsequenzdaten (Virus Taxonomy 2000, s. 5.1 Allgemeiner Teil), wurde nicht bernommen, da sie fr den Nichtspezialisten zu unbersichtlich ist.
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wesentlicher aber ist der Befall des Zentralnervensystems, des Herzens, des Pankreas und des braunen Fetts. Klinisch imponiert die Infektion der Maus berwiegend als Enzephalitis. Im Lauf der Jahre konnte die wichtige pathogenetische Bedeutung dieser Viren fr den Menschen weitgehend geklrt werden. Dies gilt auch fr die ECHOviren (enteric, cytopathogenic, human orphan), Viren also, die weder als Polio- noch als Coxsackieviren einzuordnen waren und in Zellkulturen einen fr Enteroviren typischen zytopathischen Effekt hervorriefen (s. Abb. 5.11). Sie schienen zunchst fast nur klinisch inapparente Infektionen zu verursachen, d.h. sie waren als Waisen (orphans) auf der Suche nach einer Krankheit".
Mit steigender Zahl der Enterovirusisolatc ergab sich die Schwierigkeit, diese Isolate einer der obigen Gruppen zuzuordnen. Zum Beispiel war Coxsackicvirus A Typ 23 definitionsgem musepathogen, ein weiteres Isolat, als ECHOvirus Typ 9 klassifiziert, erwies sich spter als serologisch eng verwandt, vermehrte sich aber in neugeborenen Musen berhaupt nicht. Weitere ECHOvirus Typ 9-Isolale waren nur unter bestimmten Bedingungen musepathogen. Dies fhrte schlielich dazu, die Zuordnung zu Untergruppen aufzugeben und nur noch Enteroviren" (ab Typ 68) zu etablieren, wobei die bisherigen ihre alte Bezeichnung behielten, es sei denn, da es sich gar nicht um ein Mitglied des Genus Enterovirus handelte, wie im Fall von ECHOvirus 10 (= Reovirus 1) oder ECHOvirus 28 (= Rhinovirus Typ 1A) (Tab. 6.9).
Da die historisch bedingte Unterteilung des Genus Enterovirus - wesentlich auch aufgrund von Pathogenittskriterien - obsolet wurde, zeigte auch der Befund, da eine Poliomyelitis nicht nur durch Polioviren, sondern auch durch andere Enteroviren hervorgerufen werden kann, z.B. Coxsackievirus A Typ 7 und Typ 24 oder Enterovirus Typ 71. Virulenz und pathogenetisches Spektrum der einzelnen Enterovirusisolate sind auerordentlich variabel: sie reichen von berwiegend inapparent verlaufenden Infektionen bis zu ausgebreiteten Epidemien mit Pleurodynie, aseptischer Meningitis, Enzephalitis oder Konjunktivitis. Coxsackieviren B sind die wichtigsten Verursacher viraler Myo- und Perikarditis (s. Tab. 6.10).
Pathogenese
Die Eintrittspforte der Enteroviren ist zumeist der Mund mit anschlieender Virusvermehrung im Pharynx und im Intestinaltrakt. Die Inkubationszeit betrgt 1-2 Wochen, sie kann aber auch
krzer (2 Tage) oder lnger (bis zu 55 Tagen) sein. Die Pathogenese scheint fr die meisten Enteroviren hnlich der der Polioviren zu sein (Abb. 5.27). Je nachdem, ob das Virus schlielich ein Zielorgan (z.B. Herz oder Zentralnervensystem) erreicht, oder zuvor durch Abwehrmechanismen abgefangen wird, werden die Symptomatik und Krankheitsschwere verschieden sein. Die Virusvirulenz und Wirtsfaktoren bestimmen den Verlauf einer Infektion. Unter Virulenz versteht man die - quantitativ variable - Fhigkeit des Erregers, hier also des Virus, den infizierten Organismus zu schdigen. Einige Virulenzdeterminanten sind erforscht worden. So knnen bei Poliovirus Typ 3 wenige Nukleotidaustausche im Genom bewirken, da das Virus fr den Menschen pathogen ist oder nicht. Die Virulenz von Polioviren kann partiell auch direkt durch Injektion in das Zentralnervensystem von Affen gemessen werden: virulente Virusmutanten verursachen schon in geringen Dosen Lhmungen, weniger virulente oder gar attenuierte selbst in hohen Dosen nur leichte Parcscn bzw. nur noch bescheidene, rtlich begrenzte histologische Vernderungen. Enteroviren variieren natrlich nicht nur in der Virulenz, sondern auch in anderen Eigenschaften wie z.B. dem antigenen Make-up". Ein wichtiger Wirtsfaktor fr die Pathogenitt ist das Lebensalter: so steigt mit dem Alter der Kinder bzw. Jugendlichen die Wahrscheinlichkeit, nach einer Infektion mit Poliovirus an einer manifesten Poliomyelitis zu erkranken und schwerer zu erkranken (umgekehrt erkranken wie wir sahen - im allgemeinen nur neugeborene oder sehr junge Muse nach Injektion eines Coxsackievirus). Intramuskulre Injektionen und Tonsillektomie knnen beim Poliovirusinfizierten Menschen eine Lhmung in dem betreffenden Areal auslsen. Eine Agammaglobulinmie steigert die Wahrscheinlichkeit erheblich, an einer manifesten Poliomyelitis zu erkranken. Bei Patienten mit Agammaglobulinmie kann es auch zu einer chronisch persistierenden Enterovirusinfektion kommen, ansonsten ganz untypisch fr eine Enterovirusinfektion. Schon geringe Konzentrationen von neutralisierenden Antikrpern knnen eine paralytische Poliomyelitis verhindern, eine wichtige Erkenntnis fr die Anwendung von Vakzinen. Entsprechend ist auch die prophylaktische Injektion von spezifische Antikrper enthaltendem Gammaglobulin wirksam.
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Spezielle Virologie
Tab. 6.10 Krankheitsbilder bei Enterovirus-Infektionen des Menschen (nach D.M. MORENS, M. A. PALLANSCH und M. MOORE (1991); J. L MELNICK (1996)) Polioviren Paralyse (in verschiedenen Schweregraden) Enzephalitis aseptische Meningitis Myokarditis uncharakteristische, fieberhafte Erkrankung (Sommergrippe") Coxsackieviren A Herpangina akute lymphonodulre Pharyngitis aseptische Meningitis Enzephalitis Paralyse (Typ 7, 24) Myo- und Perikarditis Exantheme Hand-Fufs-Mund Exanthem (Typ 16) Schnupfen" (Typ 21) reipir.Horis.tlie Erkrankungen akute hmorrhagische Konjunktivitis (Typ 24) uncharakteristische, fieberhafte Erkrankung (Sommergrippe") Coxsackieviren Pleurodynie aseptische Meningitis Enzephalitis Paralyse Myo- und Perikarditis Typ 1 Diabetes (?, plus genetische Faktoren) schwere, systemische Erkrankung des Neugeborenen (Meningoenzephalitis, Myokarditis) respiratorische Erkrankungen uncharakteristische, fieberhafte Erkrankung (Sommergrippe") ECHOviren aseptische Meningitis Enzephalitis Paralyse Myo- und Perikarditis schwere systemische Erkrankung des Neugeborenen Exantheme respiratorische Erkrankungen Pleurodynie uncharakteristische, fieberhafte Erkrankung (Sommergrippe") Uveitis (Typ 11, 19) Enteroviren (Typen 68-71) akute hmorrhagische Konjunktivitis (Typ 70, Pandemien) aseptische Meningitis (Typ 71) Enzephalitis (Typ 71) Paralyse (Typ 71) Hand-Fufs-Mund Exanthem (Typ 71) respiratorische Symptome, unterer Respirationstrakt (Typ 68)
Klinik Der berwiegende Teil der Enterovirusinfektionen luft inapparent ab (s.o.). Einen Anhalt fr die bei diesen Infektionen auftretenden vielfltigen Krankheitsbilder gibt Tab. 6.10. Bei dem hufigen Vorkommen von inapparenten Enterovirusinfektionen und der Polytiologie einzelner Symptome ist eine przise Zuordnung von Erreger und Krankheit nicht immer mglich.
Da die Poliomyelitis in einigen Entwicklungslndern noch verbreitet ist, mgen einige Bemerkungen zu den Krankheitserscheinungen angebracht sein, zumal sie ja nicht auf Poliomyelitisinfektionen begrenzt sind (s. Tab. 6.10). Wie bei den anderen Enterovirusinfektionen machen auch bei der Poliomyelitis die app.arenten Erkrankungen im allgemeinen nur 1-2% aller Infektionen oder weniger aus. Hiervon manifestiert sich nach Invasion des Poliovirus in das
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Zentralnervensystem (s. Abb. 5.27) ein Teil als aseptische Meningitis, der andere Teil als paralytische Poliomyelitis mit oft intensiven entzndlichen Reaktionen und verschieden starken Schdigungen der Ganglienzellen, die zur Zellnekrose fhren knnen (irreversible Dauerschden). Es bestehen charakteristische Verteilungsmuster mit Lsionen zumeist in der grauen Substanz (Vorderhrner) des Rckenmarks (polis = grau; myels = Rckenmark; s.u.). Das Intervall zwischen Infektion und dem Einsetzen der ersten Krankheitserscheinungen schwankt erheblich (s.o.). Dies hngt auch damit zusammen, da bei einem Teil der klinisch manifesten Flle eine Vorphase", ein minor III ness" mit Fieber und uncharakteristischen Symptomen zu beobachten ist - Zeichen der Virmie und allgemeinen Ausbreitung des Poliovirus. Die paralytische Form wird nach Verteilung der Lhmungen aufgegliedert. So werden eine spinale Form (bis 80% der paralytisch verlaufenden Krankheit), eine bulbre, eine bulbo-spinale, eine ponto-mesenzephale und eine enzephalitische Form beschrieben. Natrlich gibt es auch Mischformen. Klinisch imponieren schlaffe Paresen, asymmetrisch, in wahlloser Anordnung der Ausflle. Sehr bedrohlich ist die bulbre bzw. bulbo-spinale Form der Poliomyelitis mit Paresen in der kaudalen Hirnnervengruppe, wobei schwere vegetative Strungen des Kreislaufs und der Atmung hinzukommen knnen. Die sehr seltene enzephalitische Form der Poliomyelitis manifestiert sich mit zerebralen Symptomen wie bei anderen Enzephalitiden: Bewutseinstrbung, Krampfanflle, zentrale Lhmungen, Hyperkinesen, vegetative Strungen (Hyperhidrosis) und psychopathologische Vernderungen knnen das Bild prgen. Nach berstehen der akuten Erkrankung folgt die Reparationsphase mit leichten oder auch dramatischen Besserungen, die mit reversiblen Schdigungen der motorischen Ganglienzellen durch entzndliche Prozesse in Verbindung gebracht werden. Im endgltigen Defektstadium kann es zu Deformierungen der Extremitten und der Wirbelsule und zu trophischen Strungen kommen. Laboratoriumsdiagnose Aus den oben angefhrten Grnden ist klinisch
eine tiologische Diagnose der verschiedenen, nach Enterovirusinfektionen auftretenden Krankheitsbilder nicht mglich: die Symptombilder decken oder berschneiden sich, z.T. imitieren sie Krankheiten - wie z.B. beim Exanthem -, die durch vllig andere Erreger hervorgerufen werden.
Virusnachweis
Am gnstigsten ist fr die Laboratoriumsdiagnose der Virusnachweis. Ausgangsmaterial hierfr sind Stuhl, Rachenabstrich und Liquor, u.U. natrlich auch ein Konjunktivalabstrich oder Organmaterial, z.B. Myokardbiopsien. Isolierungen aus dem Rachen und Liquor gelingen im allgemeinen nur in der Frhphase der Erkrankung (die Isolierung eines Virus aus dem Liquor erleichtert aber die tiologische Zuordnung des Agens zum Krankheitsbild. Poliovirus jedoch kann nur selten aus dem Liquor isoliert werden). Der Virusnachweis im Stuhl ist dank der oft wochenlangen, jedoch auch intermittierenden Virusausscheidung der Enteroviren besonders ergiebig. Mehrfache Probeneinsendungen steigern die Chancen der Virusisolierung! Enteroviren, die sich in der Zcllkullur vermehren, sind oft sehr schnell nachzuweisen. Diejenigen Coxsackicviren der Gruppe A, die nur fr neugeborene Muse pathogen sind, bereiten naturgem grere Schwierigkeiten. Eine serologische Typisierung mit spezifischen Antiseren kann bei der Vielfalt distinkter serologischer Typen lnger dauern, whrend einer Epidemie aber u.U. schnell gelingen, da ein bestimmter Erreger antizipiert wird. In den letzten Jahren wurden zunehmend molekularbiologische Nachweismethoden eingesetzt, zumal nur noch in wenigen Laboratorien die erforderliche breite Palette von Zellkulturen bereitgehalten wird. Vornehmlich findet die PCR Anwendung, zumeist mit Primersequenzen, die einer groen Zahl von Enterovirustypen gemeinsam sind (5'-nichtkodierende Region). Bei positiver Reaktion kann eine weitere Differenzierung erfolgen. In iiYM-Nukleinsurehybridisierungen mit Biopsiematerial haben insbesondere bei Verdacht auf akute und chronische Myokarditiden wertvolle diagnostische und pathogenetische Aufschlsse gebracht. Zum serologischen Nachweis einer frischen In-
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Spezielle Virologie
fektion bedarf es wie immer des Akutserums", um den Antikrperanstieg" erfassen zu knnen.
Deshalb sollte neben dem Ausgangsmaterial zur Virusisolierung die frhe Serumprobe nie vergessen werden.
Mit der Komplementbindungsreaktion (KBR) kann ein Antikrperanstieg erfat und damit eine frische Enterovirusinfektion wahrscheinlich gemacht werden. Die KBR erlaubt aber keine serologische Typendiagnose, da vornehmlich nur Gruppenreaktionen erfat werden. Selbst der Neutralisationstest ist nicht strikt homotypisch, es knnen hetcrotypische Antikrperanstiege auftreten. Wurde die Entnahme eines Akutserums" verpat, kann ein Neutralisalionstest mit IgM-Antikrpern u.U. die diagnostische Klrung einer krzlich abgelaufenen Infektion bringen.
Epidemiologie
Das einzig bekannte Reservoir der in Tab. 6.9 aufgefhrten Enteroviren (einschlielich Parechoviren) ist der Mensch. Die bertragung erfolgt hauptschlich fkal-oral. Sie wird begnstigt durch die oft wochenlange Ausscheidung der Viren im Stuhl und die Stabilitt der Viren gegenber physikalischen und chemischen Einwirkungen, so da das Virus an kontaminierten Hnden und Gegenstnden, in Ewaren und im Wasser (Schwimmbder!) lange infektionstchtig verbleiben kann. Gefrdert wird eine bertragung durch den groen Anteil inapparent Infizierter! In unseren Breiten sind die Enterovirusinfektionen im Sommer und Herbst am hufigsten. Infektionen mit mehreren Enterovirustypen nebeneinander in einer Population sind gelufig. In einem Wirt jedoch kann es durch Virusinterferenz zur Unterdrckung einer Mehrfachinfektion kommen (Probleme der Polio-Schluckimpfung in tropischen Regionen, in denen Enterovirusinfcktionen weit verbreitet sind, s.u.). Neben der fkal-oralen bertragung kann auch die Trpfcheninfektion - vor allem in der Frhphase der Infektion - eine Rolle spielen. Coxsackievirus A Typ 21 kommt berwiegend im Nasensekret vor, Enterovirus Typ 70 (hmorrhagische Konjunktivitis!) in den Konjunktiven.
Die Durchseuchung mit Enteroviren hngt von den hygienischen Bedingungen ab. In Ballungsgebieten von Entwicklungslndern z.B. sind die Kinder mit allen 3 Polio virustypen schon in den ersten Lebensjahren durchinfiziert und nun lebenslang gegen Poliomyelitis immun. Allerdings erkranken, wenn auch relativ selten, einzelne Kinder an paralytischer Poliomyelitis. Bei uns erfolgte die Infektion des fteren im spteren Kindes- oder Jugendalter, vor allem beim Aufwachsen in abgelegenen, lndlichen Gegenden. Dies wiederum erhht das Risiko, an einer Poliomyelitis manifest und schwer zu erkranken (s.o.). In den warmen Lndern erfolgt die Durchseuchung mit Enteroviren nicht nur im frhen Lebensalter, sondern auch mehr kontinuierlich, bei uns hufig epidemisch: eine grere Population (Kinder, Jugendliche) gegenber einem bestimmten Enterovirustyp Nichtimmuner ist herangewachsen, in der sich das Virus nun u.U. explosionsartig ausbreiten kann. Meldepflicht besteht fr den Krankheitsverdacht (jede schlaffe Lhmung auer traumatisch bedingten), Erkrankung sowie Tod an Poliomyelitis und fr den direkten oder indirekten Nachweis von Polioviren.
Prophylaxe
Bei den Enteroviren ist eine spezifische Prophylaxe bisher nur gegen Poliomyelitis mglich. Die aktive Immunisierung weiter Bevlkerungskreise gegen Poliomyelitis hat praktisch zur Eliminicrung der Krankheit in den Lndern gefhrt, in denen die Bevlkerung zu hoher Impfbeteiligung motiviert werden konnte. Die westliche Hemisphre wurde 1991 als frei von Poliomyelitis deklariert. Hier waren nationale Vakzinationstage" sehr erfolgreich, bei denen an einem Tag die am meisten empfngliche Bevlkerungsgruppe eines Landes, z.B. alle Kinder unter 5 Jahren, umfassend mit Schluckvakzine" (s.u.) immunisiert wurde. Bis 1954, das heit vor Einfhrung der ersten Polio-Vakzine, erkrankten weltweit jhrlich ca. 500000 Menschen an Poliomyelitis. Im Jahre 1998 wurden der Weltgesundheitsorganisation (WHO) weniger als 5000 Poliomyelitis-Flle gemeldet, eine dramatische Reduktion. Problematisch bei diesen Zahlen ist natrlich die Zuverlssigkeit der Meldungen (s.u.). Von der Poliomyelitis ist zur Zeit noch besonders Sdostasien betroffen.
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Das ehrgeizige Ziel der WHO vom Mai 1988, die Poliomyelitis bis zum Jahr 2000 global zu eliminieren, wurde nicht erreicht. Noch mehr als bei den Pocken ist hierzu politische und soziale Stabilitt notwendig, um die erforderlichen Manahmen konsequent ber lngere Zeit durchzusetzen.
Die SABIN-Vakzine (Schluck-Vakzine) besteht
6.7.2 Das Post-Polio-Syndrom" (PPS)

Seit ca. 1-2 Jahrzehnten wurden Patienten auffllig, die vor 25 bis 55 Jahren eine paralytische Poliomyelitis durchgemacht hatten. Nach damaliger Besserung oder Stabilisierung des Zustandes trat eine neue und progressive Atrophie in zuvor paretischen Muskeln auf oder eine progressive Atrophie in zuvor offenbar nicht betroffenen Muskeln bei Personen, die in anderen Muskeln eine paralytische Poliomyelitis erlitten hatten. Dieses Post-Polio-Syndrom" (PPS) ist das Ergebnis einer sich neu entwickelnden Denervierung. Naturgem werden nicht nur spinal versorgte Muskelgruppen betroffen, sondern erwartungsgem auch bulbre Muskeln, so da es z.B. zu einer Dysphagie kommen kann. Diagnostisch ist das vergleichsweise prognostisch gnstigere PPS von Systematrophien des zentralen und peripheren motorischen Neurons (z.B. amyotrophische Lateralsklerose) zu unterscheiden. Die Pathogenese des PPS ist nicht geklrt. Das PPS ist ein weiteres Momentum, die Polioimpfung strikt durchzufhren.
aus infektisem, attenuiertem Virus aller 3 serologischen Poliovirustypen: sie imitiert die natrliche Infektion, wobei das Virus sich zwar noch im Intestinaltrakt vermehren und Antikrper (IgG und lokale IgA) induzieren kann, insbesondere seine Neurovirulenz aber verloren hat. Die Schluckvakzine ist fr viele Lnder die einzig konomisch vertretbare Lsung. Ihr Hauptnachteil besteht darin, da sie in seltenen Fllen (ca. l:106 bis l:107) durch Rckmutalion des Virus in eine virulente Form (u.U. wenige Nukleotidaustausche) zu paralytischer Poliomyelitis fhren kann. Sfcit Mrz 1998 wird die Schluckimpfung von der Stndigen Impfkommission Deutschlands (STIKO) der extrem seltenen Komplikationen wegen nicht mehr empfohlen, d.h. das Risiko tragen Arzt und Patient ohne versorgungsrechtliche Ansprche. Die Langzeiteffekte aufgrund der zu erwartenden geringeren Impfraten sind z.Z. nicht zu bersehen.
Die SALK-Vakzine (Spritz-Vakzine) besteht aus
den 3 Poliovirustypen, die durch Behandlung mit Formaldehyd ihre Vermehrungsfhigkeit verloren haben, aber noch spezifische Antikrper induzieren. Die Impfung ist medizinisch ohne Risiko. Mit den heute verfgbaren potenten Impfstoffen gengt im allgemeinen eine Grundimmunisierung mit 2 oder 3 Injektionen, Auffrischungen werden alle 10 Jahre empfohlen. Deutschland ist seit 1992 (zwei Importerkrankungen) frei von durch Wildviren verursachten Polio-Erkrankungen. Eine Beweisfhrung gegenber der WHO erfordert eine optimale Surveillance" (berwachung). Danach mssen alle akuten schlaffen Lhmungen (AFP = acute flaceid paralysis) bei intakter Sensibilitt und intaktem Sensorium, die mehr als 60 Tage fortbestehen und beispielsweise nicht traumatisch oder durch Tumoren etc. verursacht sind, gemeldet werden. Zielgruppe sind Patienten bis zum 15. Lebensjahr. Eine Abklrung solcher Flle durch sachgerechte Laboruntersuchungen (Virusisolierung!) ist essentiell. Differentialdiagnostisch ist insbesondere das GUILLAIN-BARRESTROHL-Syndrom zu beachten.
6.7.3 Rhinoviren - Schnupfen (Common Cold)

Rhinoviren sind die wichtigsten Erreger des Schnupfens, in 50% und mehr werden sie als tiologisches Agens dieses Syndroms gefunden. In Anbetracht der Hufigkeit einer Rhinitis sind sie ein immenser konomischer Faktor. Mehr als 100 serologische Typen sind bislang gefunden worden, und diese Zahl wird sich weiter erhhen, allein schon durch das Entstehen neuer antigener Varianten. Nach einer Inkubationszeit von 1-4 Tagen erkranken ca. zwei Drittel der Infizierten, die ohne nachweisbare Antikrper sind. Rhinitis mit verstopfter Nase oder Nasenlaufen, Niesen, Halsweh, Husten, Kopfweh und Frsteln sind die hufigsten Symptome der Infektion. Rhinovirus-Infektionen scheinen zu weiteren Erkrankungen durch Superinfektion zu prdisponieren: Sinusitis, Otitis media und Infektionen des unteren Respirationstrakts. Primr aber affizieren Rhinoviren den oberen Respirationstrakt. Es gibt keinen experimentell gesttzten Beweis fr die herkmmliche Meinung, Abkhlung oder Zug" prdisponierten zum Schnupfen.
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Spezielle Virologie
Fr die Immunitt scheinen berwiegend spezifische Antikrper vom Typ IgA verantwortlich zu sein. Reinfektionen sind aber mglich. Virusnachweis In der Praxis wird man keine Laboratoriumsdiagnose des Schnupfens durchfhren. Rhinoviren sind am besten in Zellkulturen menschlicher Herkunft anzuzchten. Fr einige Stmme bentigt man Organkulturen mit nasalem und Trachealepithel. Der Wirt fr Rhinoviren ist praktisch ausschlielich der Mensch. Epidemiologie In den gemigten Zonen tritt der Schnupfen whrend des ganzen Jahres auf mit einem Minimum im Sommer. Ein wichtiger bertragungsmechanismus scheint der direkte Kontakt zu sein, im wesentlichen ber kontaminierte Hnde. Selbstverstndlich ist auch eine aerogene Infektion mglich. In Anbetracht der enormen wirtschaftlichen Bedeutung von Rhinovirus-Infektionen wre ihre wirksame Bekmpfung ein groer Gewinn. Vakzinen sind im Prinzip mglich, haben aber bei der Vielfalt der serologischen Typen zur Stunde noch keine Chance. Therapien und prophylaktische Manahmen (antivirale Substanzen, Interferone, Vitamin C) waren bislang nicht berzeugend. Es bleibt abzuwarten, ob Kapsid-bindende antivirale Substanzen (s. Kapitel Allgemeine Virologie), u.U. kombiniert mit entzndungshemmenden Prparaten, klinisch relevante Besserungen bringen werden. Erfolge wurden mit viruziden Papiertaschentchern erzielt, die die weitere Virusbertragung verhinderten. Dabei machte man sich u.a. die Surelabilitt der Rhinoviren (Tab. 6.9) zunutze. Literatur
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6.8 Hepatitis A-Virus

WOLFGANG JILG Eigenschaften Das Hepatitis A-Virus (HAV) (Abb. 6.22) wurde ursprnglich dem Genus Enterovirus als Typ 72 zugewiesen. Wegen betrchtlicher Unterschiede gegenber den anderen Enteroviren bezglich Kapsidstruktur, Aminosuresequenz einzelner Proteine und seines Replikationsverhaltens wird das HAV heute als einziger Vertreter der neu geschaffenen Gattung Hepatovi-
Abb. 6.22 Hepatitis-A-Virus (schematisch). Kapsid: ikosaedrisch, zusammengesetzt aus den Virusproteinen VP1, VP2 und VP3 (das bei allen anderen Picornaviren am Kapsidaufbau beteiligte VP4 konnte bei HAV bisher nicht nachgewiesen werden). RNA: einzelstrngige RNA (plus-Strang), am 3'-Ende polyadenyliert, am 5'-Ende kovalent gebundenes virales Protein (VPg).
6.8 Hepatitis A-Virus
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rus" der Familie der Picornaviren zugeordnet. Eine besonders auffllige Eigenschaft des Erregers, die ihn von allen anderen Enteroviren unterscheidet, ist seine auergewhnliche Stabilitt: HAV bleibt auch bei pH 1 mehrere Stunden stabil, ist resistent gegenber 20% ther oder Chloroform und bersteht Erhitzen auf 60 C fr ca. 60 Minuten; selbst nach 10-12 Stunden bei dieser Temperatur lt sich noch Rcstinfektiositt nachweisen. Anhand genetischer Unterschiede lassen sich mehrere Genotypen unterscheiden, die aber alle dem gleichen Serotyp angehren und daher durch die gleichen Antikrper neutralisierbar sind. Eine immunologische Kreuzreaktion mit Enteroviren besteht nicht. Das Virus lt sich in Kulturen von Primatenzellen einschlielich diploider menschlicher Fibroblasten zchten, vermehrt sich aber relativ langsam. Pathogenese und Klinik Die Infektion mit HAV erfolgt in der Regel durch orale Aufnahme; die Inkubationszeit betrgt 2-6 Wochen. Eine primre Virusvermehrung im Intestinaltrakt wird diskutiert, Hauptvermehrungsort des Virus ist aber die Leber. Die Leberschdigung ist dabei berwiegend Folge immunologischer Vorgnge, bei denen virusinfizierte Hepatozyten durch unspezifische (NKZellen) und spezifische zytotoxische T-Lymphozyten zerstrt werden. Eine direkte zytolytische Wirkung des HAV spielt, wenn berhaupt, nur eine untergeordnete Rolle. Das Virus wird bereits whrend der spten Inkubationsphase (1-2 Wochen vor Erkrankungsbeginn) in hohen Konzentrationen im Stuhl ausgeschieden (Abb.
6.23); ist die Erkrankung ausgebrochen, dann ist Virusantigen nur noch bei etwa der Hlfte der Patienten im Stuhl vorhanden. In der vierten Krankheitswoche gelingt der immunologische Virusnachweis nur noch selten. Eine Virmie lt sich mit hochempfindlichen Methoden bereits ein bis vier Wochen vor und noch mehrere Wochen nach Beginn der klinischen Symptomatik nachweisen. Die akute Hepatitis A manifestiert sich klinisch als typische Virushepatitis; sie unterscheidet sich nicht von den durch die anderen hepatotropen Viren hervorgerufenen akuten Erkrankungen (s. 11.5). Nach einem mehrtgigen Prodromalstadium mit unspezifischen grippehnlichen Symptomen kommt es meist ziemlich abrupt zum Ausbruch des Ikterus. Insgesamt ist der Verlauf der Hepatitis A im allgemeinen mild. Bei Kindern bleibt die Infektion hufig inapparent; unter 5jhrige erkranken zu weniger als 10%. Auch bei Erwachsenen verlaufen ber ein Viertel aller Infektionen klinisch stumm. Fulminante Hepatitiden sind insgesamt sehr selten und treten in weniger als 0,1% aller Infizierten auf. Allerdings nimmt die Zahl fulminanter Verlufe mit dem Alter deutlich zu; bei den ber 40jhrigen liegt der Anteil tdlich endender akuter Hepatitis A-Infektionen bereits bei ca. 2%. Auch Menschen mit chronischer Hepatitis B oder C oder aus anderen Grnden vorgeschdigter Leber sind durch eine Hepatitis A strker gefhrdet. Die Erkrankung heilt mit Ausnahme der seltenen tdlichen Flle immer aus. Chronische Verlufe kommen nicht vor. In etwa 10% aller Erkrankungen werden allerdings protrahierte Infektionen beobachtet, bei denen es nach einigen
Abb. 6.23 Verlauf einer Hepatitis-A-I nfektion.
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Spezielle Virologie
Wochen erneut zu Symptomen wie bei der akuten Erkrankung kommen kann. Ein derartiger Relaps kann auch wiederholt auftreten, sptestens nach einem Jahr ist aber mit einer endgltigen Ausheilung und dem Verschwinden aller Symptome zu rechnen. Eine Hepatitis A-Infektion hinterlt eine lebenslange Immunitt. Laboratoriumsdiagnose Die virologische Diagnose einer Hepatitis A erfolgt blicherweise durch den Nachweis spezifischer Antikrper gegen den Erreger (AntiHAV) mittels Enzymimmuntesten (Tab. 6.11). Der Nachweis von HAV im Stuhl mittels immunologischer (Enzymimmuntest) oder molekularbiologischer (Polymerase-Kettenreaktion) Methoden ist ebenfalls mglich, spielt aber fr die Routinediagnostik keine Rolle. Spezifische Antikrper der Klasse IgM und IgG werden bereits in der Prodromal- und frhen Erkrankungsphase gebildet (Abb. 6.23). Methode der Wahl zum Nachweis einer akuten Hepatitis A-Infektion ist die Bestimmung von Anti-HAV der IgM-Klasse (Anti-HAV-IgM). Diese Antikrper sind bereits bei Krankheitsbeginn nachweisbar, verschwinden aber in den nchsten Wochen bis Monaten relativ schnell wieder. Die Untersuchung einer Serumprobe auf Anti-HAVIgM gengt daher im allgemeinen, um eine akute Hepatitis A-Infektion zu beweisen oder auszuschlieen. Spezifische Antikrper der Klasse IgG sind bei Erkrankungsbeginn meist ebenfalls schon vorhanden; sie persistieren in der Regel lebenslang (Abb. 6.23). Nachweis von AntiHAV-IgG (auerhalb der akuten Erkrankung) zeigt eine durchgemachte Hepatitis A-lnfektion an, findet sich aber auch nach Impfung gegen Hepatitis A. In beiden Fllen beweist er Immunitt gegen eine Hepatitis A-Infektion.
Therapie und Prophylaxe Eine spezifische Therapie existiert bisher nicht. Zur Immunprophylaxe stehen Immunglobulin und ein Aktivimpfstoff zur Verfgung.
Passive Immunisierung
Die passive Immunisierung erfolgt mit normalem Immunglobulin. Das in Deutschland fr die Prophylaxe zugelassene Prparat enthlt spezifische Antikrper (Anti-HAV) in einer Konzentration von mindestens 100 Internationalen Einheiten pro ml (IE/ml). Die Einfhrung der aktiven Impfung (s.u.) hat die passive Immunisierung zur Prexpositionsprophylaxe allerdings weitestgehend ersetzt. Nach Kontakt mit Hepatitis A-Virus kann die Gabe von Immunglobulin die Infektion oder zumindest eine Erkrankung verhindern. Diese Postexpositionsprophylaxe ist angezeigt bei nichtimmunen Personen mit engem Kontakt zu akut an Hepatitis A Erkrankten; sie ist bis zu 10 Tage nach Aufnahme des Virus sinnvoll.
Aktive Immunisierung
Die aktive Immunisierung wird mit einem Totimpfstoff durchgefhrt. Er enthlt in menschlichen Zellen gezchtetes, mit Formalin inaktiviertes Hepatitis A-Virus. Fr eine Grundimmunisierung sind zwei Dosen notwendig, eine zu Beginn und eine zweite 6-18 Monate spter. Aufgrund der hohen Immunogenitt des Impfstoffs und einer vergleichsweise langen Inkubationszeit der Hepatitis A von wenigstens zwei Wochen besteht eine gute Schutzwirkung bereits unmittelbar nach der ersten Impfung. Auch eine postexpositionelle Gabe des Impfstoffs innerhalb einiger Tage nach einem Kontakt mit HAV kann noch eine Infektion - oder zumindest eine Erkrankung - verhindern. Fr einen Langzeit-
Tab. 6.11 Diagnostische Marker einer Hepatitis A-Infektion Marker Anti-HAV Definition Antikrper gegen HAV (IgC und IgM) Bedeutung Durchseuchungsmarker, zeigt Immunitt gegen Hepatitis A an Beweisend fr akute Hepatitis A Infektionsmarker (im Stuhl) direkter Virusmarker beweisend fr akute Infektion
Anti-HAV-lgM HA-Ag HAV-RNA
IgM-Antikrper gegen HAV Hepatitis A Virus-Antigen (Antigen der Virusoberflche) Ribonukleinsure des Hepatitis A-Virus
6.9 Astro- und Caliciviren, Hepatitis E-Virus
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schtz ist die zweite (Booster-")Impfung notwendig; derzeit geht man von einer Schulzdauer von wenigstens zehn Jahren aus. Hauptindikation fr eine Hepatitis A-Impfung sind lngere oder hufigere Aufenthalte in einem Endemiegebiet (s.u.); daneben sollten beruflich oder durch besondere Lebensumstnde exponierte Menschen gegen diese Infektion geschtzt werden. Darunter fallen das Personal medizinischer Einrichtungen, z.B. in Pdiatrie, Infektionsmedizin, in Laboratorien fr Stuhluntersuchungen: Personal in Kinderkrippen, Kindergrten und Kinderheimen, in Einrichtungen fr geistig Behinderte, sowie Kanalisations- und Klrwerksarbeiter. Der Impfstoff ist sehr gut vertrglich; spezifische Kontraindikationen gibt es nicht. Zeitabstnde zu anderen Impfungen brauchen nicht eingehalten zu werden. Epidemiologie Das Hepatitis A-Virus wird fkal-oral bertragen. Es wird von Infizierten in groer Menge im Stuhl ausgeschieden, wobei sich die hchsten Viruskonzentrationen im Stuhl in der spten Inkubationsphasc, kurz vor Ausbruch der klinischen Symptomatik, finden (vgl. Abb. 6.23). Die Aufnahme erfolgt oral. Die hufigsten bertragungswege sind der direkte Kontakt mit Infizierten, die Aufnahme fkal kontaminierten Trinkwassers oder der Genu kontaminierter Speisen. Von besonderer Bedeutung sind hier Muscheln, Austern und andere Schalentierc; diese Tiere knnen Hepatitis A-Viren in hoher Konzentration enthalten, wenn sie in fkal kontaminierten Gewssern wachsen. Roh oder nicht vllig durchgekocht gegessen stellen sie eine hufige Infektionsquelle dar. Eine parenterale bertragung des Erregers ist mglich whrend der virmischen Phase gegen Ende der Inkubationszeit und zu Beginn der Erkrankung. Auf diese Weise bertragene Infektionen wurden als Transfusionsfolge bzw. nach der Gabe von kontaminierten Gerinnungsprparaten beschrieben. Sie sind insgesamt aber sehr selten und spielen epidemiologisch keine Rolle. Die Hepatitis A ist weltweit verbreitet. Die hchsten Durchseuchungsraten finden sich in Entwicklungslndern. In weiten Gebieten Afrikas, Indiens und Sdostasiens haben nahezu alle 5jhrigen bereits eine Hepatitis A-Infektion - in der Regel inapparent - durchgemacht. Auch in den meisten anderen Lndern der Tropen und
Subtropen und in vielen Gegenden Osteuropas ist der Erreger endemisch. Aufgrund seiner bertragungsweise ist das Auftreten des Hepatitis A-Virus eng an die vorherrschenden hygienischen Verhltnisse geknpft. Wo diese mangelhaft sind, ist der Erreger verbreitet. Fr die Bewohner der westlichen Industrienationen ist die Hepatitis A in erster Linie eine Reisekrankheit. Ein gegenber der Normalbevlkcrung erhhtes Risiko besteht auch fr medizinisches Personal in der Pdiatrie. Betreuungspersonal in Kinderkrippen und Kindergrten, Personal in medizinischen Laboratorien, in denen hufig Stuhluntersuchungen durchgefhrt werden, sowie fr Kanalisations- und Klrwerksarbeiter. Erhht Hepatitis A-gefhrdet sind auch Benutzer i.v.-applizierler Drogen - in erster Linie wohl wegen der schlechten hygienischen Bedingungen, unter denen viele dieser Menschen leben - und mnnliche Homosexuelle. Meldepflicht siehe Kap. 6.6, Epidemiologie. Literatur
BLUM, H. E.. K. P. MAIER und W. GEROK: Virushepatitis. In: Hepatologie (GKROK,W. und H. E. BLUM. Hrsg.), 2. Aufl., Urban & Schwarzenberg. Mnchen 1995,376-412. HOLLINGER, F. B. and J. R. TICEHURST: Hepatitis A Virus. In: In Fields Virology (FIELDS, B. N., D. M. KNIPE, and P. M. HOWI.EY, eds). 3rd edition, Lippincott-Ravcn, Philadelphia 1996, 735-782. JILG, W. Impfprophylaxe bei viralen Hepatitiden. Z. Gastroenterol. 35 (1997) 585-590. MAIER, K. P.: Hepatitis - Hepatitisfolgen. 5. Aufl., Thiemc, Stuttgart 2000.

HANS R. GELDERBLOM Vorkommen, allgemeine Eigenschaften und Klassifizierung Viren verursachen weit mehr Gastroenteritiserkrankungen als Bakterien. Dieses Kapitel behandelt zwei Virusfamilien, die daran einen wesentlichen Anteil haben. Beide sind auch bei Wirbeltieren weltweit verbreitet und haben neben dem von ihnen verursachten Krankheitsbild weitere Gemeinsamkeiten: Astro- und Caliciviren zhlen zu den kleinen, nackten Viren mit
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Spezielle Virologie
erkennbarer Kapsidstruktur (small round structured viruses, SRSV), besitzen ein einzelstrngiges Plus-Strang-RNA-Genom, werden auf gleichem Wege bertragen und sind bisher nur durch Hygienemanahmen zu bekmpfen. Wie andere RNA-haltige Viren zeigen sie groe genetische Variabilitt mit Auswirkungen auf Antigenitt und pathogenes Potential. Die Unterschiede im molekularen Bereich und in der Epidemiologie erfordern jedoch ihre separate Darstellung.
Eigenschaften der Erreger Das RNA-Genom der Astroviren umfat 6.800 Nukleotide und hat 3 offene Leserahmen: die beiden am 5'Ende, ORF-la und ORF-lb, kodieren Nicht-Slruktur (NS)-Proteine (ORF-la eine Protease, ein KernLokalisations-Signal und eine Leserahmen-WechselSequenz, ORF-lb nach erfolgtem Leserahmenwechsel eine RNA-abhngige RNA-Polymerase). ORF-2, der dritte, am 3-Endc lokalisierte Lescrahmen kodiert die Kapsidproteine. Bei der Infektion wird neben der 6,8 kb Gesamt-RNA auch eine subgenomische RNA von 2,4 kb Lnge translatiert, die im wesentlichen den ORF-2 Bereich enthlt. Von dieser RNA werden die Kapsidproteine als 87kD groes Voiiuferprotein translatiert. Im reifen Virion finden sich nach proteolytischer Spaltung mindestens 3 Kapsidproleinc von 34-36 kD. Typspezifische Antigene sind an der Oberflche des Virion lokalisiert, whrend interne, nicht so gut zugngliche Bereiche auch gruppenspezifische Determinanten tragen. Klinik und Epidemiologie
6.9.1 Astroviren
Sie wurden 1975, wie kurz zuvor schon die Rotaviren, bei der Suche nach den tiologischen Agentien des Brechdurchfalls durch direkte Elektronenmikroskopie entdeckt. Im Stuhl werden relativ groe Virusmengen von bis zu 1010 Virus-Teilchen pro ml ausgeschieden. Sie erscheinen im diagnostischen Prparat als nackte", 28-30 um Partikeln mit relativ glattem Umri und charakteristischer Kapsidstruktur. Je nach Orientierung wird eine 5- oder 6-zhlige sternfrmige Symmetrie erkennbar, die zur Namensgebung gefhrt hat (astron, griech. = Sternbild, Stern; Abb. 6.24). Astroviren verhalten sich Spezies-spezifisch und verursachen bei Geflgel, Schaf, Kalb, Ferkel, Katze, Hund und Maus im jungen Tier ebenfalls Gastroenteritiden. Beim Entenkken fhren sie als Ausnahme zu einer fatalen Hepatitis.
Beim Menschen sind 8 Astrovirus-Serotypen beschrieben. Beim Kleinkind dominiert der Serotyp 1 als die nach den Rotaviren zweithufigste Ursache fr den Brechdurchfall: Infektionen bevorzugen Kinderheime, -krippen und -grten, werden aber auch sporadisch bei Erwachsenen, in Altenheimen und bei Immunsupprimierten beobachtet. Die Mensch-zu-Mensch bertragung erfolgt durch fkal-orale Schmierinfektion, bei Erbrechen auch aerogen, aber auch durch kontaminierte Nahrung in Gemeinschaftseinrichtungen, z.B. auf Kreuzfahrt-Schiffen. Die Durchseuchung liegt im 4. und 10. Lebensjahr bei ber 60 bzw. nahe 90%, wobei auf den Serotyp 1 mehr als 60% aller Astrovirus-Infekte entfallen. Die Infektion verluft in 60% der Flle symptomatisch. Nach einer Inkubation von 3-4 Tagen treten belkeit, Fieber, Erbrechen und Bauchschmerzen auf, begleitet von einer klinisch relativ harmlosen wrigen Diarrhe. Da die Durchflle bereits nach 2-3 Tagen sistieren, ergibt sich oft keine strkere Dehydrierung, die eine stationre Behandlung mit Volumentherapie erfordern wrde. Die Virusausscheidung beginnt bereits 1-2 Tage vor der Diarrhe und kann diese um 1 Tag berdauern, bei immungeschwchten Patienten aber auch persistieren.
Laboratoriumsdiagnose und Prophylaxe
Abb. 6.24 Astroviren nach Negativkontrastierung. Das Stuhlisolat zeigt isometrische SRSV mit typischer 5- und 6-strahliger Kapsidstruktur. Marker = 100 nm. Vergr.: xl 50.000.
Seit der Entdeckung der Astroviren im Jahr 1975 erfolgte die Diagnostik ber den morphologischen Direktnachweis, die typisierende
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Feindiagnostik ggf. auch ber Immun-Elektronenmikroskopie aus dem Stuhl. Die Virusanzucht spielt in der Routine keine Rolle: Sie kann in der (von einem Colon-Karzinom abgeleiteten) CaCo-2 Zeil-Linie, in primren humanen oder Affen-Nieren-Zellen gelingen, jeweils unter Zusatz von Trypsin. So wurden Astroviren nach in vitro-Adaptation in greren Mengen fr die weitere Charakterisierung gewonnen. Seit 1998 gibt es einen kommerziellen EnzymAntigen-Test, der Astroviren im Stuhl oder Erbrochenem ber einen Antikrpermix erfat. Die fr die Aufklrung von Infektketten interessante Typisierung erfolgt zunehmend in der RTPCR. Alternativ kann die PCR bei Verwendung von Konsensusprimern - aus dem 3 -Bereich oder aus dem Bereich des RNA-PolymeraseGens - auch alle verschiedenen AstrovirusScrotypen erkennen. Zur Unterbrechung von Infektketten, besonders in Krankenhusern und Gemeinschaftseinrichtungen, helfen strikte Hygienemanahmen: Zu beachten ist, da Astroviren als nackte, kleine Viren relativ surestabil (bis pH 3,0) und resistent gegen Alkohole, wie Isopropanol sind. Auerdem knnen sie Temperaturen von 60 C fr Minuten berleben. Mglicherweise kontaminierte Nahrung, auch Schalentiere, Muscheln, Austern, sind zu meiden.
rus (RHDV), Norwalk-like Virus (NLV), Sapporo-like Virus (SLV, die klassischen Caliciviren) sowie Vesivirus (VESV und andere Isolate von Katze und Meerestieren). Das Vorkommen von NLV-hnlichen Caliciviren bei Klbern und Schweinen lt an eine Tier-Mensch-bertragung dieser Viren denken. Eigenschaften der Erreger
Das lineare Einzelstrang RNA-Genom trgt am 5'Ende ein kovalent gebundenes virales Protein von 10-15 kD (VPg) und umfat je nach Virusspezies 7.100-7.700 Basen. In infizierten Zellen wird zustzlich eine subgcnomischc RNA von 2,2-2,4 kb synthetisiert und z.T. auch in Partikeln eingeschlossen. Wie bei den Astroviren sind die NS-Proteine am 5'Ende, die Kapsidproteine dagegen in der rechten Genomhlfte und in unterschiedlichen Leserastern angeordnet. Der ORF-1 am 5'-Ende kodiert ein Polyprotcin. das eine viralc Helikase, Proteinase und RNA-anhngige RNA-Polymerase enthlt, der ORF-2 dagegen die Kapsidproteine (z.T. nach Frame-Shift). Das Kapsid besteht aus nur einem Protein von 59 kD. Als Abbauprodukt ist daneben auch ein lsliches 30 kD Protein beschrieben. Manche Caliciviren kodieren am 3'-Ende fr ein weiteres, 22 kD kleines basisches Protein mit noch unklarer Funktion. Whrend die Kapside der NLV eine nur schwach ausgeprgte Feinstruktur zeigen (Abb. 6.25), weisen die Kapside der anderen 3 Gruppen deutlich erkennbar die namensgebenden Kelchstrukturen auf (Abb. 6.26).
6.9.2 Caliciviren
Diese bisher als einheitlich gefhrte Familie enthlt nackte, isometrische Viren mit einem Durchmesser von 30-35 nm mit nur zum Teil klarer Kapsidstruktur und tiefen Einsenkungen (kalix, griech. = Kelch). Caliciviren sind beim Menschen und vielen Tierspezies, wie Rind, Katze, Hund, Schwein, Geflgel, Meeressuger bis zu Reptilien und Insekten verbreitet und zeigen ein zum Teil beachtliches Pathopotential. So fhrt das Rabbit Hemorrhagic Disease Virus (RHDV) bei Zuchtkaninchen zu groen Verlusten (aktive Schutzimpfung). Wegen dieser Pathogenitt wird das RHDV in Australien seit 1990 zur biologischen Kontrolle der KaninchenPlage eingesetzt. Caliciviren des Schweins (Vesicular exanthema of swine virus, VESV) induzieren der Maul- und Klauenseuche hnliche Krankheitsbilder. Beim Menschen gibt es 2 Gruppen, die Norwalk-like und die klassischen, Sapporo-like Caliciviren. Dem gewachsenen Kenntnisstand folgend werden die Caliciviren in Zukunft in 4 Gruppen eingeteilt: Lagovi-
Klinik Whrend die NLV hufig Nahrungsmittel-assoziierte Ausbrche von Brechdurchfall berwie-
Abb. 6.25 Norwalk-like Viren nach Negativkontrastierung. Diagnostisches Direktprparat mit rundlichen Partikeln mit nur schwach ausgeprgter Kapsidstruktur. Marker = 100 nm. Vergr.: xl 50.000.
616
Spezielle Virologie
Abb. 6.26 Klassische Caliciviren (SLV, RHDV) nach Negativkontrastierung zeigen scharfe Konturen und tiefe Einsenkungen im Kapsid. Marker = 100 nm. Vergr.: xi 50.000.
bis zur Genotypisicrung ermglicht. Die Serodiagnostik erfolgt bisher nur im experimentellen ELISA unter Einsatz rekombinantcr Calicivirus-Proteine: Diese werden durch Expression der aus virusreichen Stuhlproben prparierten cDNA gewonnen. Gegen NLV und SLV gibt es keine Impfprophylaxe. Die stattgehabte Erkrankung schtzt auch nicht vor weiteren Infektionen mit den zahlreichen NLV-Varianten. Die Prvention basiert damit allein auf Hygienemanahmen. Die groe Stabilitt des Virus erfordert grndliche Hygiene - besonders beim Umgang mit Erkrankten und ihren Ausscheidungen - und die Meldung von mglicherweise kontaminierten Getrnken und Lebensmitteln, z.B. auch von Beerenobst und Muscheln.
6.9.3 Hepatitis E-Virus (HEV)

Die Hepatitis E wurde 1980 bei Untersuchungen zur Aufklrung von epidemischen, Trinkwasserassoziierten Hepatitiden bei Heranwachsenden und jungen Erwachsenen in Indien als eigenstndiges Krankheitsbild entdeckt. Da diese Bevlkerungsgruppe bereits im frhen Kindesalter komplett mit dem Virus der Hepatitis A (HAV) durchseucht war, mute ein weiteres fkal-oral bertragbares Hepatitis-Agens vermutet werden. Die Existenz des zunchst unter Hepatitis non-A, non-B Virus gefhrten Erregers wurde wenig spter in Freiwilligenversuchen gesichert. HEV-Infcktionen sind in einigen Entwicklungslndern Asiens (im Grtel" von Saudiarabien und Iran ber Bangladesh, Indien, Tibet, Turkestan nach China), in Mittel- und Nordafrika sowie in Mexiko weit verbreitet. Sporadische Flle ergeben sich auch in Italien, Griechenland und der Trkei. Nach Reisen in Endemiegebiete knnten akute HEV-Infektionen auch in unseren Breiten auftreten. Anzuchtversuche sind wenig reproduzierbar, doch fhrt das Virus im Rhesusaffen und in der Grnen Meerkatze zu einer milden, passageren Hepatitis und wird immun-elektronenmikroskopisch durch Antikrper von Rekonvaleszenten markiert und aggregiert. Erst die Klonierung des Virus ermglicht seit 1990 seine weitere Charakterisierung und den Aufbau effizienter, serologischer Nachweisverfahren.
Eigenschaften des Erregers Das nackte, isometrische, 27-32 nm messende HEV gleicht mit seiner schwach angedeuteten Kapsidstruk-
gcnd bei Erwachsenen (z.B. in Altenheimen. Kasernen) und Schulkindern verursachen, fhren die SLV bereits beim Kleinkind zu Gastroenteritiden mit hoher Durchseuchung. Durch NLV werden > 60% aller Gastroenteritisausbrche verursacht (Meldepflicht nach 7 Infeklionsschutzgesetz). Die Infektion erfolgt fkaloral, aber auch aerogen (cave: Erbrechen). Anders als bei den Rotaviren treten Calicivirusinfektionen ohne eine jahreszeitliche Hufung auf. Die klinische Symptomatik (belkeit, Erbrechen und Durchflle) hlt unterschiedlich lang an, von 0,5 bis zu 4 Tagen. Bei einem Drittel der Infizierten werden zustzlich auch Magenkrmpfe, Kopfschmerzen, Fieber, Myalgien und Halsentzndung beobachtet. Unter der Infektion kommt es im oberen Dnndarm zur Vergrberung und Verkrzung der Zotten, begleitet von einem Malabsorptionssyndrom und Strungen der Magenmotilitt. Trotz des hufig schweren Krankheitsgefhls verlaufen Calicivirusinfektionen klinisch allgemein ohne Komplikationen. Bei starkem Erbrechen ist Metoclopramid als Prokinetikum angezeigt, die Dehydrierung kann zustzlich eine Volumentherapie erfordern.
Laboratoriumsdiagnose und Prophylaxe
NLV und SLV sind bisher nicht anzchtbar; sie wurden zunchst durch Elektronenmikroskopie diagnostiziert. Zunehmend wird heute der Nukleinsurenachweis durch RT-PCR eingesetzt, der auch eine Feindiagnostik in Genogruppen
6.10 Reoviren, Rotavirus-Gastroenteritis
617
tur den NLV. Sein RNA-Genom von 7.5 kb Lnge enthlt 3 Leseraster, hnlich einem Calicivirus-Genom. In der Sequenz und in der Kodierung steht HEV jedoch dem Rtelnvirus nher; seine Klassifizierung ist letztlich noch unsicher. Anders als bei den NLV berlappen sich die 3 Leserahmen (ORF-1-3) und nutzen alle drei Raster. ORF-1 kodiert NS-Proteine, ORF-2 das Kapsid-Protein und ORF-3 ein kleines Protein mit unbekannter Funktion. In Zellkultur lsst sich HEV nicht zuverlssig vermehren.
Klinik und Epidemiologie HEV-Hepatitiden mit der obligaten Leber-Enzymerhhung dominieren im jungen Erwachsenenalter; auch asymptomatische Verlufe sind beschrieben. Das Virus wird fkal-oral, meistens durch kontaminiertes Wasser, bertragen und vermehrt sich nach der primren Infektion im Dnndarm im Zytoplasma der Hepatozyten. Das Virus wird ber die Galle ausgeschieden, fhrt aber auch zu einer Virmie. Diese tritt etwa 3 Wochen nach Exposition auf, eine Woche vor dem Eintritt der Hepatitis. Zu ihren typischen Zeichen (Ikterus, Appetitlosigkeit und Hepato-Splenomegalie) knnen zustzlich Erbrechen, Fieber und Bauchschmerzen treten. HEV selbst ist nicht zytopathogen. Die Infektion fhrt jedoch typischerweise zu fokalen Nekrosen mit nur schwacher entzndlicher Reaktion und hnelt damit einer toxischen Hepatitis. Die Pathogenese der HEV-Hepatitis ist wie bei der Hepatitis A immun-vermittelt. Es gibt keine chronischen HEV-Infektionen, die Hepatitis E heilt allgemein folgenlos aus. Ihre Letalitt liegt in der Norm bei 1% gegenber 0,2% fr die Hepatitis A. Bei Schwangeren, besonders im letzten Trimenon, kann die HEV-Infektion jedoch als fulminante Hepatitis mit einer hohen Abortrate und in 20% tdlich verlaufen. Laboratoriumsdiagnose und Prophylaxe Das Leberenzym-Muster bietet keine spezifischen tiologischen Hinweise. Die Zellkulturanzucht des HEV ist unzuverlssig. Bis 1990 standen fr den Erregernachweis ausschlielich die direkte Elektronenmikroskopie und ImmunElektronenenmikroskopie zur Verfgung. Zunehmend werden HEV-IgM- und -IgG-spezifische Antikrpersuchtests und Immuno-Blots eingefhrt; sie weisen interessanterweise in nicht-endemischen Gegenden eine mit 1-3% unerwartet hohe Sero-Prvalenz nach. Dieses Ergebnis lt an der Spezifitt der Serodiagno-
stik zweifeln, kann aber auch so interpretiert werden, da hier noch serologische Spuren des HEV nachgewiesen werden, whrend das Virus selbst inzwischen durch gesteigerte Trinkwasserhygiene weitgehend seine Endemiegebiete verloren hat. Neben Elektronenmikroskopie und Serologie gewinnen Nukleinsure-Amplifikationsmethoden in der Diagnostik an Raum. Eine Schutzimpfung steht nicht zur Verfgung. Die Einhaltung allgemeiner Hygienemanahmen ist angezeigt. Literatur
Astroviridac. In: Virus Taxonomy. Sevenlh Report of the International Committee on Taxonomy of Viruses (Eds. M.H.V. VAN RFENMORTEL et al.), 741-745, Academic Press. London - New York, 2000. MATSUI, S. M and H. B. GRF.ENBERG: Astroviruscs. In: FIELDS Virology. (Eds. FIELDS. B. N., P. M. KNIrd PL, P.M. HOWLLY et al.), 3 ed., 811-824, Lippincott - Raven Publ., Philadelphia, PA, 1996. KAPIKIAN, A. Z., M. K. ESTLS, and R. M. CIIANOCK: Norwalk group of viruses. In: FIELDS Virology. (Eds.: FIELDS, B. N., D. M. KNIPE, P. M. HOWLEY et al.), 3rd ed.. 783-810, Lippincott - Raven Publ., Philadelphia, PA, 1996. PURCELL, R. H.: Hepatitis E virus. In: FIELDS Virology. ( Eds.: FIHI.DS, B. N D. M. KNIPH, P. M. HOWLEY et al.), 3rd ed., 2831-2843. Lippincott - Raven Publ.. Philadelphia, PA, 1996.
6.10 Reoviren, RotavirusGastroenteritis

HANS-JRGEN STRECKERT
Die Familie der Reoviridae umfat eine Reihe von nicht umhllten Doppelstrang RNA-Viren mit einem breiten Wirtsspektrum. Der Name, eine Kurzform von Respirentero-viruses", wurde 1959 im Labor von ALBERT SABIN geprgt und beschreibt die Organspezifitt dieser Viren. Erst 1973 wurden Rotaviren, weitere Vertreter dieser Familie, in Dnndarmbiopsien von Kindern entdeckt, die an einer Gastroenteritis erkrankt waren. Heute sind Rotaviren das wichtigste humanpathogene Genus innerhalb der Reoviridae. Bei Durchfallerkrankungen, die eine Krankenhauseinweisung erfordern, waren in unterschiedlichen Studien Rotaviren mit einem Anteil von 35-52% vertreten. Die Bedeutung der Rotaviren wird dadurch unterstrichen, da
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Spezielle Virologie
in den Entwicklungslndern, insbesondere aufgrund unzureichender medizinischer Versorgung, nach Schtzungen der WHO etwa 850 000 Kinder im Jahr an einer Rotavirus-induziertcn Dehydratation sterben. Auer beim Menschen sind Rotaviren im Tierreich weit verbreitet. Im veterinrmedizinischen Bereich haben Rotavirusinfektionen von Klbern eine groe wirtschaftliche Bedeutung. Bei Epidemien in landwirtschaftlichen Betrieben knnen Rotaviren zu Verlusten in Hhe von 30% fhren.
Eigenschaften der Rotaviren Rotaviren sind RNA-Viren. Das Genom besteht aus 11 doppelstrngigen RNA-Segmenten von 0,6 bis 3,3 kb Lnge. Jedes dieser Segmente kodiert ein virales Protein. Die proteinfreie RNA ist nicht infektis, dies lt den Schlu auf das Vorhandensein einer RNA-Polymerase zu. Analog zu Influenzaviren besteht bei Doppelinfektionen prinzipiell die Mglichkeit der Reassortantenbildung. Dieser Vorgang scheint aber bei Rotaviren eine im Vergleich zu Influenza A geringe Bedeutung zu besitzen. Das Genom ist durch ein Kapsid mit einem dreischaligen Aufbau geschtzt; eine Hlle ist bei reifen Viren nicht vorhanden. Die innere Schale um das Genom, das Core, wird durch das Virusprotein (VP)2 gebildet. Innerhalb des Cores sind die Proteine 1 und 3 lokalisiert; sie werden im englischen Sprachgebrauch deshalb auch als Subcore Proteins" bezeichnet. Mit dem Core ist die Polymeraseaktivitt assoziiert. Die zweite Schale, das innere Kapsid, wird aus 260 Trimeren (780 Moleklen) des VP6 gebildet. Damit betrgt der Anteil des VP6 an der Gesamtmasse des Virus etwa 50%. Die Gruppen- und Subgruppenspezifitt der Rotaviren wird durch das VP6 bestimmt. Rotaviren sind z.Z. in 7 serologisch unterscheidbare Gruppen (A bis G) eingeteilt. Beim Menschen wurden bisher ausschlielich die Gruppen A, B und C beobachtet. Die meisten epidemiologisch bedeutenden Rotaviren gehren der Gruppe A an; Gruppe B-Rotaviren konnten bei Epidemien in China isoliert werden; Gruppe C-Rotaviren wurden bisher sporadisch gefunden. Bei Gruppe A-Rotaviren sind die Subgruppen I und II bekannt. Die dritte Schale des Virus, das uere Kapsid, besteht aus den Oberflchenproteinen VP7 und VP4. Das Glykoprotein VP7, mit 780 Moleklen der Hauptanteil des ueren Kapsids, bildet hierbei eine gitterfrmige Grundstruktur aus. Aus dieser Grundstruktur ragen 60 etwa 12 nm lange Spikes hervor. Diese Spikes bestehen aus zwei ineinander verschlungenen VP4Moleklen. Die Konformation dieser Spikes wird durch eine proteolytische Spaltung beeinflut; weiter wird durch diesen Vorgang die Infektiositt erhht. Hierzu stehen bei allen bisher sequenzierten Stmmen zwei konservierte proteolytische Spaltsequenzcn zur Verfgung. Welche Bedeutung einem weiteren Spaltmotiv bei einigen humanen Stmmen zukommt, ist zur Zeit noch unklar. Elektronenmikroskopisch sind reife Rotaviren als 76 nm groe symmetrische Partikel mit
ikosaedrischer Struktur zu beobachten. Die ausgeprgte Radspeichenstruktur der Partikel war hierbei namensgebend (Abb. 5.7i). Im CsCl-Gradicnten haben diese Partikel eine Dichte von 1,36 g/cm3 und knnen von Partikeln, die nur ein inneres Kapsid besitzen (1,38 g/cm3) oder von Core-Partikeln (1,44 g/cm3) physikalisch getrennt werden. Gegen beide Oberflchenproteine der Rotaviren sind neutralisierende Antikrper gerichtet. Die gegen das Glykoprotein VP7 gerichtete Aktivitt kennzeichnet hierbei den G-Typ; eine spezifische Neutralisation des proteolytisch spaltbaren VP4 bestimmt den P-Typ. Zur Zeit kann zwischen 14 G-Serotypen, 7 P-Serotypen und 19 P-Genotypen unterschieden werden. Die Replikation der Rotaviren erfolgt in den reifen Enterozyten im apikalen Bereich der Dnndarmzotten. Fr die Anzucht der Rotaviren in der Zellkultur eignen sich besonders die permanente Affennierenzellinie MA104 (Abb. 6.27, s. Farbtafel) oder die humane Dnndarmepithelzellinie CaCO-2. In beiden Zellinien ist im Beisein von Trypsin die Anzucht der meisten Rotavirusstmme mglich. Der Replikationszyklus ist mit 10-12 Stunden relativ schnell und erfolgt ausschlielich im Zytoplasma der infizierten Zelle. Nach neueren Arbeiten sind Epitope des Spikeproteins VP4 fr die Adsorption an die Wirtszelle verantwortlich. Der bzw. die zellulren Rezeptoren fr die Adsorption sind nicht hinreichend bekannt; bei animalen Rotavirusstmmen scheint Sialinsure beteiligt zu sein. Fr humane Stmme konnte dieser Befund jedoch nicht verifiziert werden. Die anschlieende Penetration der Wirtszelle wird durch fusionierende Eigenschaften des tryptisch gespaltenen VP4 innerhalb weniger Minuten erreicht; hierbei ist interessant, da durch Endozylose aufgenommene Viruspartikel offensichtlich eine abortive Infektion durchlaufen. Ausgehend vom Negativstrang der viralen Doppelstrang-RNA erfolgt die Transkription mit Hilfe der viruskodierten Polymerase. Die nicht-glykosylierten Proteine werden im Zytoplasma der Wirtszelle synthetisiert und in Viroplasmen bereits zu subviralen Partikeln ohne ueres Kapsid zusammengefgt. Eine Schlsselfunktion fr den weiteren Zusammenbau der Viren hat das Nichtstrukturprotein NSP4. Das NSP4 und das Glykoprotein VP7 des ueren Kapsids werden an den Ribosomen des rauhen endoplasmatischen Retikulums (RER) gebildet. Da das NSP4 Rezeptoren fr VP6- und VP4-Epitope aufweist, ist es in der Lage, sowohl subvirale Partikel als auch das im Zytoplasma synthetisierte Spikeprotein VP4 zu binden und zum Zusammenbau in das RER zu schleusen. Die reifen Rotaviren verlassen die Wirtszelle durch Zell-Lyse. Pathogenese
Bis vor kurzem wurde die Pathogenese der Rotaviren weitgehend auf eine zytopathische Schdigung des Dnndarmepithels zurckgefhrt. Wie bereits erwhnt vermehren sich Rotaviren ausschlielich in reifen Enterozyten, die auf den apikalen 2/3 der Dnndarmzotten zu finden sind. Elektronenmikroskopisch werden Nekro-
6.10 Reoviren, Rotavirus-Gastroenteritis
619
sen auf den Spitzen der Dnndarmzotten auffllig. Die infizierten Zellen zeigen zudem bereits vor der Nekrose einen Verlust von Mikrovilli. Die einsetzende Diarrhe kann hiermit bereits durch den Verlust resorptiver Oberflchen erklrt werden. Hinweise auf eine Strung des glukoseabhngigen Na+-Transports knnen als logische Konsequenz dieser Gewebeschdigung betrachtet werden. Neuere Untersuchungen konnten jedoch nachweisen, da ein zustzlicher Verstrkungsmechanismus vorliegt. Es konnte gezeigt werden, da das Nichtstrukturprotein NSP4 die Eigenschaften eines Enterotoxins aufweist. Dieses Nichtstrukturprotein kann allerdings erst nach der initialen Replikation durch Zell-Lyse freigesetzt werden und dann einen verstrkenden Effekt auf die Erkrankung ausben. Klinik Die Infektion mit Rotaviren erfolgt meist klassisch fkal-oral. Kontaminierte Lebensmittel oder in einigen Lndern kontaminiertes Trinkwasser spielen eine Rolle. Da Rotaviren gegenber physikalischen und chemischen Einflssen vergleichsweise resistent sind, ist auch eine bertragung durch kontaminierte Oberflchen zu bercksichtigen. Aus den genannten Grnden sind Rotaviren als Quelle nosokomialer Infektionen zu betrachten. Klinische Symptome einer Rotavirusinfektion treten nach einer Inkubationszeit von 1-3 Tagen auf. Die schwersten Krankheitsverlufe werden in der Altersgruppe zwischen 6 Monaten und 2 Jahren beobachtet. Erstes Anzeichen einer Rotavirusinfektion ist hufig Erbrechen, gefolgt von hohem Fieber
und Diarrhe. Bei schweren Krankheitsverlufen kann der Durchfall zur Exsikkose fhren. Hierbei kann ohne Gegenmanahmen der Tod innerhalb weniger Stunden eintreten.
Die Erkrankung kann 6 bis 8 Tage andauern. In dieser Zeit wird infektises Virus im Stuhl ausgeschieden. Es mu angemerkt werden, da hufig schon vor dem Einsetzen der Diarrhe infektises Virus im Stuhl nachzuweisen ist.
im Stuhl mglich. Rotaviren sind relativ stabil, aus diesem Grund sind keinerlei besondere Vorkehrungen fr den Probentransport notwendig. Die Virusisolierung ist inzwischen unter Zusatz von Trypsin zum Zellkulturmedium auch fr humane Rotaviren mit gutem Erfolg mglich; wegen des erforderlichen Aufwandes und des vergleichsweise hohen Zeitbedarfs wird dieses Verfahren in der Routinediagnostik allerdings kaum eingesetzt. Die Elektronenmikroskopie oder Immunelektronenmikroskopie bietet neben einer schnellen Probenvorbereitung den Vorteil, da auch Gruppe B- und C-Rotaviren sowie andere enterale Viren erfat werden. Als Standardmethoden sind diese Verfahren wegen des hohen mstrumentellen Aufwandes und der erforderlichen Qualifikation des Experimentators ebenfalls nicht geeignet. Kommerziell vertriebene EIAs sind von verschiedenen Anbietern in guter Qualitt verfgbar. Tests, die Prchen aufeinander abgestimmter monoklonaler Antikrper verwenden, weisen meist die beste Spezifitt auf. Die Selektivitt ist von der Zugnglichkeit der entsprechenden Epitope und damit von den verwendeten Antikrpern abhngig. Membrangebundene Tests nach einem modifizierten EIA-Verfahren haben wegen der hheren Bindungskapazitt des Trgers Vorteile in Hinblick auf die Nachweisempfindlichkeit. Die Qualitt dieser Teste ist ebenfalls von den verwendeten Antikrpern abhngig. Der Nachweis von viraler Nukleinsure aus Stuhl ist sowohl mittels der RNA-Elektrophorese als auch durch eine Hybridisierungsreaktion mglich. Beide Verfahren erreichen nicht die Nachweisempfindlichkeit der PCR, sind jedoch weniger stranfllig und zeitaufwendig als diese. Die Untersuchung der Immunantwort hat wegen der zeitlichen Verzgerung fr die akute Erkrankung keine Bedeutung. Beim Kleinkind sind zudem interferierende maternale Antikrper zu bercksichtigen. Eine direkte Korrelation zwischen Serumimmunantwort und dem Verlauf der Erkrankung konnte bisher nicht aufgezeigt werden. Immunitt Die lokalen Schutzmechanismen gegenber einer Rotavirusinfektion sind beim Menschen nicht hinreichend untersucht. Die Infektion mit Rotaviren hinterlt eine Serumimmunantwort, die die meisten Virusproteine umfat. Neutralisierende Serumantikrper sind gegen die Ober-
Da Rotaviren in hoher Konzentration im Stuhl ausgeschieden werden, ist ein direkter Nachweis
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Spezielle Virologie
flchenproteine VP4 und VP7 gerichtet. Diese Antwort scheint besonders beim Kleinkind mit einer bevorzugt homotypischen Schutzwirkung verbunden zu sein. Die Ursache der stark ausgeprgten Serumimmunantwort gegenber dem Gruppenantigen VP6 war bisher unklar und wurde vielfach mit der hohen Immunogenitt der VP6-Epitope und dem groen Anteil des VP6 an der Gesamtproteinmasse (s.o.) begrndet. Einzelne Berichte ber die neutralisierende Wirkung von VP6-spezifischen monoklonalen Antikrpern wurden sehr kritisch diskutiert. In neueren Untersuchungen konnte jedoch im Mausmodell gezeigt werden, da VP6-spezifische sekretorische IgA-Antikrper fr die Schleimhautimmunitt von Bedeutung sind. Da die Immunantwort gegen VP6 nicht an den Serotyp gebunden ist, kann hiermit die hufig beobachtete heterotypische Schutzwirkung nach einer Infektion mit nur einem Serotyp erklrt werden. Epidemiologie Rotaviren haben eine weltweite Verbreitung. Wie aus Abb. 6.28 hervorgeht, sind Rotaviren bevorzugt fr schwerverlaufende Gastroenteritiden verantwortlich. Bis zum Ende des dritten Lebensjahres weisen blicherweise 90% aller untersuchten Kinder spezifische Serumantikrper meist gegen mehr als einen Rotavirus-Serotyp auf. Hufig werden erste Rotavirusinfektionen bereits in den ersten Lebenstagen beobachtet. Diese frhen Infektionen verlaufen in der Regel mild. Als Ursache hierfr wird einer-
seits der bertragene maternale Immunschutz und andererseits das Vorkommen spezieller Ammenstmme auf Neugeborenenstationen diskutiert. Die hchste Inzidenz fr einen schweren Krankheitsverlauf ist in der Altersgruppe zwischen 6 Monaten und 2 Jahren zu finden. Intcressanterweise ist in den gemigten Klimazonen eine jahreszeitliche Hufung der Rotavirusinfektionen whrend der Wintermonate zu beobachten; der Grund hierfr ist nicht bekannt. Whrend Erwachsene weitgehend vor schweren Verlaufsformen einer Rotavirusinfektion geschtzt zu sein scheinen, sind Rotavirusinfektionen bei lteren oder immunsupprimierten Personen von Bedeutung. Ob in Altenheimen beobachtete Epidemien durch die Art der Unterbringung, durch besonders virulente Stmme oder durch einen schlechten Immunschutz lterer Menschen bedingt sind, ist zur Zeit noch nicht eindeutig belegt. Meldepflicht besteht fr den direkten oder indirekten Nachweis von Rotaviren. Prophylaxe und Therapie Da Rotaviren eine Bedeutung als nosokomiale Infektionen auf Suglings- und Kinderstationen, aber auch in Altenheimen und auf geriatrischen Stationen haben, ist zunchst zu der Einhaltung von Hygienemanahmen zu raten. In den Entwicklungslndern knnte eine verbesserte Trinkwasser- und Lebensmitlelhygiene die Ausbreitung von Rotavirusinfektionen begrenzen. Bei der Behandlung von Rotavirusinfektionen hat sich in Lndern mit unzureichender medizinischer Versorgung die von der WHO empfohlene orale Rehydratationstherapie (ORT) bewhrt. Hierbei wird eine mit einfachen Mitteln hergestellte Elektrolytlsung oral verabreicht. Mit dieser einfachen Manahme konnten beachtliche Erfolge erzielt werden.
Eine telravalente Rhesus-Rotavirus-Vakzine konnte in klinischen Studien bei 39-48% der Impflinge vor einer Diarrhe und bei 69-91 % vor einem schweren Krankheitsverlauf schtzen. Der Vertrieb dieser 1998 in den USA fr die Routincanwcndung freigegebenen Vakzine wurde jedoch bereits im Folgejahr vom Hersteller freiwillig eingestellt. Ursache hierfr war ein gehuftes Auftreten von Darmeinstlpungen (Intussuszeption) im Anschlu an die Applikation des Impfstoffes; diese Komplikation wurde bei 1 von 10000 Geimpften beobachtet. Weitere Anstze fr Lebendimpfstoffc auf der Basis anderer reassortanter Rotavirusstmme und fr Totimpfstoffe befinden sich z.Z. in unterschiedlichen Entwicklungsstadien.
Abb. 6.28 Anteil von Rotaviren an Durchfallerkrankungen unterschiedlicher Verlaufsformen (nach RUUSKA etal. 1991).
6.11 Alphaviren, Rubellavirus
621
Literatur
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tient oder infiziertes Tier whrend der Virmie von einem Insekt gestochen wird. Die Zirkulation der Arboviren wird also vom bertrger und vom Wirt in Abhngigkeit von den Umweltbedingungen bestimmt, die sich gnstig oder strend auf eine Weiterverbreitung des Erregers in solchen Biozoonosen auswirkt. Arbovirus-Infektionen treten vor allem in tropischen Gebieten auf, doch gibt es auch einige Erreger in gemigten Zonen. Es mu jedoch betont werden, da in der Regel jedes Alphavirus nur eine Spezies eines Vektors infiziert, aber dieser wiederum das Virus auf verschiedene Wirte bertragen kann. Das Rtelnvirus (Genus Rubivirus) wird nicht von Arthropoden bertragen.

VOLKER TER MEULEN
6.11.1 Alphaviren
Struktur und Eigenschaften
Die Viruspartikel haben einen Durchmesser von 60-65 nm und sind sehr uniform. Die virale RNA isl infektis und ist eng mit dem nichtglykosylierten Nukleokapsidprotein verbunden. Das Kapsid ist von einer Aucnhlle umgeben, die von der Wirtszelle durch einen Buddingpro/e gebildet wird. Auf der Virusoberflche finden sich 2 Glykoproteine mit unterschiedlichem Gehalt an Kohlenhydraten in Abhngigkeit von der Wirlszelle, in der das Virus sich vermehrt. Diese Glykoproteine induzieren eine antivirale Immunreaktion, haben hmagglutinierende Eigenschaften und sind fr die Zellfusion verantwortlich. Innerhalb der Alphaviren ist eine groe Zahl von Serotypen bekannt, die ber das Hmagglutinin miteinander mehr kreuzreagieren als mit dem Komplement-fixierenden Antigen. Die verschiedenen Stmme werden am besten ber neutralisierende Antikrper differenziert, fr die hufig noch tierexperimentelle Inokulationen erforderlich sind. Das Nukleokapsidprotein wird als gruppenspezifisches Antigen angesehen und ist relativ konserviert. Klinik
Zur Familie der Togaviridae (Tab. 6.12) gehren die Alphaviren und das Rtelnvirus, die folgende Struktureigenschaften aufweisen: Sie besitzen eine einstrngige infektise RNA, die mit dem Nukleokapsidprotein ein ikosaedrisches Kapsid bildet, das von einer Auenhlle umgeben ist. Die Vertreter dieser Virusgruppe vermehren sich primr im Zytopiasma. ber typenspezifische Antigene, die auf den Glykoproteinen der Auenhlle lokalisiert sind, werden verschiedene Virusstmmc unterschieden.
Nur Alphaviren werden durch Vektoren ber-
tragen, was auch zu der Bezeichnung Arboviren (Arthropod-Borne Viruses) gefhrt hat. Arboviren vermehren sich zunchst im Darm der bertrger, breiten sich von dort aus und werden ber die Speicheldrsen der Moskitos oder Zecken auf den Menschen bertragen, ohne da im allgemeinen der bertrger erkrankt. Die Verbreitung der Infektion erfolgt, wenn ein Pa-
Tab. 6.12 Togaviridae

Genus Alphavirus Vektor Moskitos Erkrankung Fieber, htnorrhagisches Fieber, Enzephalitiden Rteln
In Tab. 6.13 sind die wichtigsten Erreger und ihre Erkrankungen zusammengefat. Von besonderem medizinischen Interesse sind die drei Virusinfektionen Eastern-, Western- und Venezuelan-Equine-Encephalitis.
Eastern-Equine-Encephalitis (EEE)
Rubivirus
Die Virusinfektion tritt endemisch bei Pferden im Osten der USA auf und kann auf Menschen bertragen werden. Es kommt entweder zu inapparenten Infektionen oder aber zu gefrch-
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Virus
Spezielle Virologie
Vorkommen Amerika Nord-/Sdamerika, Nord-/Sdamerika, Ruland Afrika, Asien
Erkrankung Enzephalitis Enzephalitis, Fieber Enzephalitis, Fieber, Exanthem, Arthritis Enzephalitis, Fieber, Exanthem, Arthritis
Tab. 6.13 Einige Alpha-
Eastern Equine Encephalitis Venezuelan Equine Encephalitis Western Equine Encephalitis Semliki-Forest
viren, klinische Krankheitsbilder und ihr Vorkommen
teten Enzephalitiden, die eine Letalitt von 50-70% aufweisen.

Western-Equine-Encephalitis (WEE)
Struktur und Eigenschaften Rtclnviren sind sphrische Partikel mit einem Durchmesser von 50-70 nm. Sie enthalten eine helikale Nukleokapsidstruktur, die von einer einstrngigen, infektisen RNA und dem Nukleokapsidprotein gebildet wird. Die Auenhlle des Virus wird durch einen intrazytoplasmatischcn Budding-Proze gebildet. Das Rtelnvirus weist drei Strukturproteine auf: zwei membrangebundene Glykoproteine, El und E2, sowie ein nicht-glykosyliertes Nukleokapsid-Protein (C). Das El-Protein besitzt hmagglutinicrendc, hmolysierende und neutralisierende Eigenschaften, whrend das E2-Protein nur neutralisierende Immunreaktionen induzieren kann. Pathogenese Akute Rteln
Im Westen und Sdwesten der USA wird diese Infektion durch Vektoren von infizierten Pferden auf den Menschen bertragen. Die Infektion verluft in den meisten Fllen subklinisch, doch treten auch Enzephalitiden mit mittelschweren Symptomen auf. Die EEE und die WEE sind vor allem im Sommer und Herbst anzutreffen. Durch erfolgreiche Vakzination von Pferden kann die Erkrankung eingedmmt werden.
Venezuelan-Equine-Encephalitis (VEE)
Diese Form der Enzephalitis findet sich in Zentral- und Sdamerika sowie auf den Westindischen Inseln. Beim Menschen kommt es nach bertragung zu einer Influenza-hnlichen Erkrankung oder zu einer relativ leichten Enzephalitis.
Die Virusisolierung ist relativ schwierig und gelingt meistens nur durch Verimpfung von infiziertem Hirnmaterial auf empfngliche Labortiere oder Gewebekulturcn. Serologisch lt sich hufig eine virusspezifische IgM-Reaktion gegen diese Erreger im ELISA nachweisen, sonst stehen Komplementbindungs- bzw. Hmagglutinations-Hemmreaktionen zur Verfgung.
Nach Exposition kommt es zunchst zu einer lokalisierten Infektion des Respirationstraktepithels, von dem sich das Virus ber regionale Lymphknoten weiter ausbreitet. 3-8 Tage spter erfolgt Virusausscheidung im Nasopharynx mit anschlieender Virmie. Zwischen dem 8. und 14. Tag kommt es zu einem makulsen Hautexanthem bei bestehender Virmie und Virusausscheidung im Urin. ber diesen Zeitraum hinaus (10.-24. Tag) wird weiterhin Virus ber den Respirationstrakt ausgeschieden. Aus diesem Grunde ist eine genaue Bestimmung des Kontagiosittszeitraumes einer infizierten Person schwierig.
Konnatale Rteln
6.11.2 Rtelnvirus, Rteln

Das Rteln- oder Rubellavirus wird aufgrund seiner strukturellen und biochemischen Eigenschaften den Togaviren zugeordnet. Es wird nicht von Arthropoden bertragen (s. Tab. 6.12), sondern die horizontale Transmission erfolgt durch Trpfcheninfektion.
Die auftretenden Schdigungen sind vom Zeitpunkt der Infektion abhngig. Die Infektion erfolgt whrend der Virmie ber die Plazenta.
In den ersten 16 Wochen der Schwangerschaft fhrt die Rtelninfektion der Mutter fast immer zu einer Infektion der Frucht, wobei die Schdigungsrate von 50-60% im ersten auf ca. 7% im 4. Schwangerschaftsmonat abnimmt.
623
Nach der 16. Schwangerschaftswoche sind Rtelninfektionen fr die Frucht eigentlich nicht mehr gefhrlich, denn nur noch selten werden dann Neugeborene beobachtet, die Schdigungen aufweisen. Der Zusammenhang zwischen dem Gestationsalter und dem Zeitpunkt der Infektion weist darauf hin, da die Rtelninfektion dann am gefhrlichsten ist, wenn sie zum Zeitpunkt der Organogenese manifest wird.
Klinik Postnatale Rteln
litis (PRP) einstellen. Hierbei handelt es sich um eine chronisch-entzndliche, progressive ZNSErkrankung als Folge einer persistierenden Rtelninfektion. Diese Slow-Virus-Erkrankung ist sehr selten und entwickelt sich normalerweise nach konnatalen Rteln. Es gibt jedoch auch einige Flle von postnataler PRP. Die mittlere Inkubationszeit betrgt 10-15 Jahre. Die Pathogenese dieser Erkrankung ist unbekannt.
Laboratoriumsdiagnose Da die klinische Diagnose einer akuten Rtelninfektion hufig nicht sicher gestellt werden kann, sind Laboratoriumsuntersuchungen, insbesondere bei bestehender Schwangerschaft, erforderlich.
Virusnachweis
Die Krankheit beginnt nach einer Inkubationszeit von 2-3 Wochen (im Mittel 17 Tage) mit diskreten Prodromalerscheinungen, bestehend aus Konjunktivitis, Schnupfen, Kopfschmerzen und einem kleinfleckigen Exanthem am weichen Gaumen. Diese Symptome knnen jedoch auch fehlen, so da die Krankheit direkt mit dem Exanthem beginnt, das hinter den Ohren beginnt und sich ber Gesicht, Hals und Rumpf ausbreitet. Die Mehrzahl der Rtelnflle verluft leicht mit wenig erhhten Temperaturen. Das Exanthem kann auch fehlen.
Charakteristisch ist eine generalisierte Lymphadenitis, insbesondere die nuchalen und retroaurikulren Lymphknoten sind manchmal stark vergrert.
Virusisolierungen oder der Nachweis von viraler RNA mittels einer reverse transcription polymerase chain reaction" (RT-PCR) werden fr die Diagnose einer akuten Rtelninfektion im allgemeinen nicht durchgefhrt. Nur zum Nachweis der konnatalen Rtelninfektion wird Virus aus Untersuchungsmaterial (z.B. Rachenabstrich, Linsenaspirat, Stuhlprobe, Urin, Liquor etc.) in Gewebekultur angezchtet oder durch RT-PCR identifiziert.
Antikrpernachweis
Komplikationen sind selten; Arthritis, Enzephalitis, Otitis, Bronchitis, Myokarditis und Perikarditis kommen vor. Die Rteln hinterlassen eine langdauernde, oft lebenslange Immunitt.
Konnatale Rteln
Dieses Krankheitsbild, als Folge einer vertikalen Infektion whrend der ersten vier Schwangerschaftsmonate, stellt die grte Komplikation einer Rtelninfektion dar. Derartige Infektionen knnen zu einer Abstoung der Frucht, zu vorbergehenden oder permanenten Organstrungen fhren. Zu den vorbergehenden Vernderungen in Neugeborenen oder Suglingen gehren reduziertes Geburtsgewicht, thrombozytopenische Purpura, Hepatosplenomegalie, Meningoenzephalitis, Adenopathie, Hepatitis, Pneumonie oder Myokarditis. Permanente Schdigungen als Folge der intrauterinen Infektion sind Innenohrtaubheit, Kataraktbildung, Herzfehler, Mikrozephalie, Retinopathie, Glaukom und Myopathie. Auerdem kann sich gelegentlich eine progressive Rtelnpanenzepha-
Eine Diagnose kann aufgrund des Antikrpertiteranstieges in zwei zeitgerecht entnommenen Blutproben (Abstand ca. 10 Tage) mittels des Hmagglutinations-Hemmtests, ELISA etc. oder durch den Nachweis von rtelnspezifischen IgM-Antikrpern gesichert werden. Zum Beleg konnataler Rteln wird serologisch der Nachweis rtelnspezifischer IgM-Antikrper im Nabelschnurblut oder in Serumproben des Neugeborenen gefordert bzw. der Nachweis von persistierenden rtelnspezifischen igG-Antikrpern in Serum oder Speichel zu einem Zeitpunkt, wenn transplazentar bertragene maternale Antikrper nicht mehr vorhanden sind (ab ca. 8 Monaten), gefordert.
Serologische Untersuchungen in der Schwangerschaft
In diesem Zusammenhang sei auf die Mutterschaftsrichtlinien des Bundesausschusses der rzte und Krankenkassen in der Neufassung vom 10.12.1985, zuletzt gendert am 14.12.1995,
624
Spezielle Virologie
hingewiesen, verffentlicht im Bundesanzeiger vom 22.2.1996.

Bei jeder Schwangeren sollten mglichst frhzeitig folgende serologische Untersuchungen vorgenommen werden: 1. TPHA als Lues-Suchreaktion 2. der Rteln-Hmagglutinations-Hemmtest (Rteln-HAH) 3. ggf. ein HIV-Test 4. HBsAg nach der 32. Schwangerschaftswoche, mglichst nah am Geburtstermin 5. die Bestimmung der Blutgruppe und des RhFaktors D 6. ein Antikrper-Suchtest (AK) gegen zwei Bluttestmuster.
genommen werden kann, sollen aufgefordert werden, sich unverzglich zur rztlichen Beratung zu begeben, falls sie innerhalb der ersten 4 Schwangerschaftsmonate Rteln-Kontakt haben oder an Rteln-verdchtigen Symptomen erkranken (Antikrper-Verlaufskontrolle). Eine Behandlung mit Rteln-Immunglobulin ist nur sinnvoll bis zu hchstens 7 Tage nach der Exposition. Nach Rteln-Immunglobulingabe zur Verhinderung der Embryopathie mu der Erfolg der Behandlung berprft werden. Eine aktive Rteln-Schutzimpfung soll whrend der Schwangerschaft nicht vorgenommen werden.
Epidemiologie
Rteln
Wenn spezifische Antikrper rechtzeitig vor Eintritt in die Schwangerschaft nachgewiesen worden sind, ist Immunitt und damit Schutz vor Rteln-Embryopathie anzunehmen. Die Befunde mssen ordnungsgem dokumentiert und in einem Mutterpa eingetragen sein. Auch nach Rtelnschutzimpfung ist der Nachweis von spezifischen Antikrpern zu erbringen. Liegen entsprechende Befunde nicht vor, ist der Immunstatus der Schwangeren mit dem RtelnHmagglutinations-Hemmtest (HAH) zu bestimmen.
Ein positiver Antikrper-Nachweis gilt als erbracht, wenn der HAH-Titer mindestens 1 : 32 betrgt.
Bei niedrigeren HAH-Titern ist die Spezifitt des Antikrper-Nachweises durch eine andere geeignete Methode zu sichern. Bei Besttigung der Spezifitt kann auch dann Immunitt angenommen werden. Wird Immunitt erstmals whrend der laufenden Schwangerschaft festgestellt, kann Schutz vor einer Rteln-Embryopathie nur dann angenommen werden, wenn sich aus der gezielt erhobenen Anamnese keine fr die Schwangerschaft relevanten Anhaltspunkte fr Rteln-Kontakte oder eine frische Rteln-Infektion ergeben. Bei aufflliger Anamnese sind weitere serologische Untersuchungen erforderlich (Nachweis Rtelnspezifischer IgM-Antikrper und/oder Kontrolle des Titerverlaufs). Es ist aber zu beachten, da die Rteln-Infektion hufig klinisch inapparent verlaufen kann! Schwangere, bei denen keine Immunitt an-
Rteln sind eine ubiquitre Infektionskrankheit, die vor allem durch Trpfcheninfektion bertragen wird. Rtelnerkrankte sind von Beginn des Prodromalstadiums bis zum vollen Erscheinungsbild des Exanthems als kontagis anzusehen. Die Empfnglichkeit fr das Rtelnvirus ist nicht so gro wie fr Masern- oder Varizellenvirus, doch gibt es hufig inapparente Infektionen, deren zahlenmige Bedeutung nicht voll erfat ist. Eine allgemeine Durchseuchung mit dem Rtelnvirus im ersten Lebensjahrzehnt findet nicht statt, und die individuelle Infektionsempfnglichkeit scheint von zahlreichen Faktoren abhngig zu sein. Rtelnepidemicn werden in greren Jahresabstnden immer wieder beobachtet. Zwischenzeitlich kommt es zum Auftreten sporadischer Erkrankungen. Bemerkenswert ist ein saisonales Muster der Rtelninfektion mit Bevorzugung der spten Winter- und der Frhjahrsmonate.
Prophylaxe
Impfstoffe mit attenuiertem Rtelnvirus stehen zur Verfgung. Einmalige Applikation von attenuiertem Rtelnvirus fhrt zu einer 90-95%igen Serokonversion. Die Impfung wird im allgemeinen gut vertragen, vorbergehende Arthralgien, Arthritiden, Fieber oder Exantheme sind selten. Die Antikrpertiter nach Rtelnimpfung liegen im Durchschnitt unter denen, die nach einer Infektion mit Wildvirus beobachtet werden. Die Impftiter persistieren jedoch ber viele Jahre. Impfungen in der Schwangerschaft sind kontraindiziert, da das Impfvirus die Frucht infizieren kann, auch wenn das theoretische Risiko einer Rtelnembryopathie hierbei sehr gering ist (ca. 1,2%).
6.12 Flaviviren, Hepatitis C-Virus (HCV) und Hepatitis G-Virus (HGV)
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Literatur
JOHNSTON . R. E. and C. J. PETERS: Alphaviruses. In: B.N. F IELDS Virology", 3rJ ed.. 843-898, Raven Press, New York 1996. WOLINSKY, J. S.: Rubella. In: B.N. FIELDS Virology , 3ld ed., 899-929, Raven Press, New York 1996.
6.12
Flaviviren, Hepatitis C-Virus (HCV) und Hepatitis G-Virus (HGV)

HEIDI HOLZMANN, FRANZ X. HEINZ
Flaviviren werden dem Genus Flavivirus und Hepatitis C-Viren dem Genus Hepacivirus in der Familie Flaviviridae zugeordnet. Es handelt sich dabei um kleine sphrische Viren (Durchmesser 40-60 nm) mit einer Lipidhllc, deren Genom aus einer einzelstrngigen RNA mit Messenger RNA-Polaritt besteht. Das isometrische Kapsid wird aus einem einzigen Kapsidprotein aufgebaut; in die Virusmembran sind 2 virale Hllproteine eingebaut. Die Molekularbiologie der Virusreplikation weist bei Flaviund Hepaciviren groe hnlichkeiten auf, allerdings besteht keinerlei serologische Verwandtschaft zwischen den beiden Genera, die sich auch in anderen biologischen Eigenschaften wie bertragungsart, Wirtsbereich und natrlichem Reservoir grundstzlich unterscheiden.
Alle Flaviviren sind immunologisch miteinander verwandt und serologische Kreuzreaktionen manifestieren sich in verschiedenen diagnostischen Testsystemen wie dem Hmagglutinationshemmtest oder Enzymimmunoassays. Neutralisationstcsts hingegen sind wesentlich spezifischer und werden zur Unterteilung der Flaviviren in einzelne Serokomplexe, die nher miteinander verwandte Viren umfassen, herangezogen. Gelbfieber-, Denguc-, Japanische Enzephalitis- und FSME-Viren gehren jeweils verschiedenen Scrokomplexen an, zwischen denen keinerlei Kreuzneutralisation und auch keine Kreuzprotektion besteht. Sehr wohl aber werden beispielsweise durch eine Dengue-Virusinfektion oder eine Gelbfieberimpfung Antikrper induziert, die in einem zur Diagnostik eingesetzten Immunoassay mit allen anderen Flaviviren kreuzreagieren. Dies kann zu betrchtlichen Problemen im Zusammenhang mit einer typenspezifischen Serodiagnostik bzw. Immunittsbestimmung fhren.
Durch Zecken bertragene Flaviviren FSME-Virus
6.12.1 Flaviviren
Zur Zeit sind etwa 70 verschiedene Flaviviren bekannt, von denen die meisten durch Arthropoden (Stechmcken oder Zecken), in denen sie aktiv replizieren, bertragen werden. In diesen Fllen handelt es sich also um ARBO (arthropod-borne)-Viren, die in der Natur zwischen den Arthropoden-Vektoren und Vertebratenwirten zirkulieren. Mehr als die Hlfte aller Flaviviren verursacht Erkrankungen beim Menschen, die je nach Virus unterschiedlich, z.B. durch Fieber und/oder Gelenksschmerzen, Exanthem, Befall des Zentralnervensystems oder hmorrhagische Manifestationen charakterisiert sein knnen.
Die als humanpathogene weltweit bedeutendsten Flaviviren sind das Gelbfiebervirus, die Dengue-Viren, das japanische Enzephalitis-Virus und das Frhsommermeningoenzephalitis (FSME)Virus.
Klinik In Europa verluft ein signifikanter Teil der Infektionen klinisch inapparent, eine klinisch manifeste Erkrankung des ZNS wird in ca. 10-30% der Infektionen beobachtet. Der Krankheitsverlauf ist meist biphasisch, jedoch kann auch eines der beiden Stadien fehlen. In typischen Fllen setzt die Phase I (Stadium der Virmie) nach einer durchschnittlichen Inkubationszeit von etwa einer Woche (3-14 Tage) mit einem fieberhaften grippalen Infekt ein. begleitet von uneharakteristischen Beschwerden (Kopf-, Kreuz-, und Gliederschmerzen), sowie katarrhalischen und evtl. auch gastrointestinalen Symptomen. Diesem Stadium, das meist nur wenige Tage anhlt, folgt ein symptomfreies Intervall von ca. einer Woche (6-10 Tage). In 10-30% der Flle kommt es zu einer zweiten Erkrankungsphase (Stadium der Organmanifestation) mit einem erneuten starken Fieberanstieg (> 38 C), schwerem Krankheitsgefhl und dem Befall des ZNS, der sich als Meningitis, Meningoenzephalitis, Meningoenzephalomyelitis oder -radikulitis uern kann. Selten sind eine Begleithepatitis oder -myokarditis. Die Lctalitit in Europa betrgt 0,5-2%, im Fernen Osten liegt sie - bezogen auf die hospitalisierten Flle - bei 20-30%. Neurologische Residualzustnde kn-
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Spezielle Virologie
nen bei 10-20% der Patienten ber lange Zeit oder sogar permanent bestehen bleiben. Die natrliche Infektion hinterlt eine lebenslange Immunitt, unabhngig davon, ob sie klinisch manifest oder inapparent verlaufen ist. Laboratoriumsdiagnose Die Methode der Wahl ist der Nachweis spezifischer IgM- und IgG-Antikrper im Serum des Patienten, die bei manifester Erkrankung (Phase 2), also dem Zeitpunkt der Spitalseinweisung, fast immer vorhanden sind. Zu diesem Zeitpunkt sind auch bereits in ca. 50% der Flle spezifische IgM-Antikrper im Liquor nachweisbar. Epidemiologie und Bekmpfung Die Verbreitungsgebiete des FSME-Virus erstrecken sich ber viele Lnder Europas (nicht betroffen sind Grobritannien, die BeneluxLnder und die Iberische Halbinsel), weite Teile der frheren Sowjetunion, Nordchina und Nordjapan (Hokkaido). Die Variation des Virus im gesamten geographischen Verbreitungsgebiet ist gering, allerdings knnen 3 miteinander nahe verwandte Subtypen unterschieden werden (Europischer, Sibirischer, Fernstlicher Subtyp). Das Virus zirkuliert zwischen Zecken und im Wald lebenden kleinen Sugetieren regional begrenzt in sogenannten Naturherden. Die Virusbertragung auf den Menschen erfolgt blicherweise durch den Stich infizierter Zecken, allerdings ist eine Infektion auch durch den Genu von nicht pasteurisierter Milch (insbesondere Ziegenmilch) und daraus hergestellten Milchprodukten mglich. Jhrlich werden etwa 10000 hospitalisierte FSME-Flle offiziell registriert, die tatschlichen Erkrankungszahlen liegen wahrscheinlich hher.
Zum Schutz vor der Erkrankung stehen effiziente, hochgereinigte formalininaktivierte GanzvirusTotimpfstoffe zur Verfgung, die eine protektive Immunitt gegen alle Subtypen induzieren. Altersbegrenzung beachten!
Kyasanur Forest Disease-Virus: hmorrhagisches Fieber; Indien. Omsk hmorrhagisches Fieber-Virus: Sibirien, Ruland.
Durch Stechmcken bertragene Flaviviren Gelbfieber Virus
Klinik Die Inkubationszeit betrgt 3-6 Tage. Das Krankheitsspektrum variiert von einer sehr milden, unspezifischen fieberhaften Erkrankung (hufig) bis hin zum schweren, klassischen Gelbfieber, einer hmorrhagischen Erkrankung, die durch vaskulre Permeabilitt, intravaskulre Koagulation, Schocksyndrom und Bildung von Immunkomplexen charakterisiert ist. Das klinische Bild eines biphasischen, schweren Verlaufs beginnt abrupt mit hohem Fieber (bis 40 C), starken Kopfschmerzen, belkeit, Erbrechen, lumbosakralen und epigastrischen Schmerzen, generalisierten Myalgien, Gelbfrbung der Skleren und evtl. kleinen gingivalen Hmorrhagien. Dieser Zustand dauert etwa 3 Tage (virmische Phase). Nach einer kurzen Erholungsphase (einige bis etwa 24 Stunden) folgt die Intoxikationsphase mit erneutem Fieberanstieg und abdominalen Schmerzen, Zeichen einer hmorrhagischen Diathese, sowie verstrktem Ikterus, renaler Dysfunktion und eventueller Myokardoder ZNS-Beteiligung (Meningitis, Enzephalitis). Erst in diesem Stadium erscheinen die Antikrper im Blut. Bei einem tdlichen Ausgang (in 20 bis > 50% der schweren Gelbfieber-Flle) tritt der Tod meist zwischen dem 7. bis 10. Krankheitstag ein. Eine durchgemachte Infektion fhrt zu lebenslanger Immunitt. Laboratoriumsdiagnose
In der 1. Erkrankungsphase steht der Virusnukleinsurenachweis mittels PCR oder die Virusisolierung aus dem Blut im Vordergrund der Diagnostik. Ab etwa 1 Woche nach Erkrankungsbeginn sind spezifische IgM- und IgG-Antikrper serologisch nachweisbar.
Fr die post-expositionelle Prophylaxe nach Zeckenstich in einem verseuchten Gebiet ist fr Personen ab dem vollendeten 14. Lebensjahr ein FSME-Hyperimmunglobulin in Verwendung, wobei das Ausma der Wirksamkeit nicht eindeutig geklrt ist.
Andere durch Zecken bertragene Flaviviren
Eine Leberbiopsie als diagnostische Manahme ist im Hinblick auf das hohe Blutungsrisiko kontraindiziert. Epidemiologie und Bekmpfung Das Gelbfiebervirus kommt in den tropischen Regenwldern und den daran anschlieenden
Powassan-Virus: ZNS-Befall; Ruland, Kanada, USA.
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Regionen Sdamerikas und vor allem in Afrika sdlich der Sahara vor, wo immer wieder groe Epidemien mit tausenden Krankheitsfllen auftreten. Es existieren 2 verschiedene Transmissionszyklen. Beim sylvatischen Zyklus zirkuliert das Virus zwischen verschiedenen, in Wldern brtenden Moskitos der Genera Haemagogus und Aedes und wild lebenden Primaten, sowie auch Menschen (Dschungel-Gelbfieber). Dieser Zyklus ist hufig verantwortlich fr Epidemien in Afrika. Im zweiten Zyklus zirkuliert das Virus ausschlielich zwischen Aedes aegypti Moskitos, die in der Nhe von menschlichen Siedlungen brten, und dem Menschen, der in diesem Fall der einzige virmische Wirt ist (urbanes Gelbfieber). Mit dem attenuierten 17D Stamm des Gelbfiebervirus steht eine sichere und sehr effektive attenuierte Lebendvakzine zur Verfgung. Komplikationen extrem selten.
Die Dauer des Impfschutzes betrgt mindestens 10 Jahre. Bei Kindern unter 6 Monaten wurden vereinzelt neurologische Komplikationen beobachtet, daher ist die Impfung in diesem Alter kontraindiziert. Der Schlssel zur Bekmpfung von urbanem Gelbfieber ist sicherlich die Kontrolle, mglichst aber die Ausrottung von Aedes aegypti Moskitos u.a. durch den Einsatz von Insektiziden und die Beseitigung von Brutmglichkeiten in der Nhe von menschlichen Siedlungen. Meldepflicht besteht fr Erkrankungsverdacht, Erkrankung und Tod.
Dengue-Virus
mes Exanthem zunchst am Stamm, das sich zentrifugal ausbreitet. Es besteht eine Leukopenie mit einer absoluten Granulozytopenie und einer Thrombozytopenie von < 100000/mm3. Selten kommt es zu hmorrhagischen Manifestationen, einer Myokarditis oder einer ZNSSymptomatik. Die Rekonvaleszenz kann prolongiert und mit einer psychischen Depression verbunden sein. Die Pathogenese des hmorrhagischen DengueFiebers (DHF) bzw. des Dengue Schock Syndroms (DSS) ist noch nicht eindeutig geklrt. Allerdings ist das Risiko eines schweren Krankheitsverlaufes bei einer weiteren Infektion mit einem anderen Subtyp 100 mal hher als bei einer Primrinfektion. Als mgliche Ursachen werden ein durch kreuzreaktive, aber nicht neutralisierende Antikrper induziertes Immun-Enhancement Phnomen, die Aktivierung kreuzreaktiver T-Zellen, aber auch Virulenzunterschiede von Virusstmmen diskutiert. Alle 4 Subtypcn knnen das DHF/DSS auslsen. Die WHO-Kriterien zur Definition des DHF sind Fieber, hmorrhagische Manifestationen, Thrombozytopenie (< 100000/mm3), und eine Hmokonzentration (HK > 20%). Das DSS, die schwerste Form der Erkrankung, ist durch schwere Hypotcnsion und eine Schocksymptomatik infolge des Blutverlusts charakterisiert. Ohne entsprechende Behandlung sterben 50% der Patienten mit einer Schocksymptomatik, bei rechtzeitiger Erkennung und Behandlung liegt die Letalitt unter 1%. Laboratoriumsdiagnose Whrend der frhen Fieberphase (das virmische Stadium besteht ber 3 bis 5 Tage) kann das Virus aus dem Blut isoliert oder Antigen in peripheren mononukleren Zellen nachgewiesen werden. Am sensitivsten ist der Virusnukleinsurenachweis mittels RT-PCR aus dem Blut. Die serologische Diagnose beruht auf dem spezifischen IgM- und IgG-Antikrpernachweis. Epidemiologie und Bekmpfung Dengue-Virus ist in den tropischen Regionen Asiens, Ozeaniens, Afrikas, Australiens und Amerikas verbreitet. Wie beim urbanen Gelbfieber zirkulieren Dengue-Viren zwischen Menschen und vor allem Aedes aegypti Moskitos. Es existieren 4 Dengue-Virus-Serotypen (1 bis 4); die Infektion mit einem Serotyp hinterlt eine lebenslange serotypspezifische Immunitt, whrend die Kreuzprotektion gegen andere
Klinik
Beim klassischen Dengue-Fieber beginnt die Erkrankung nach einer Inkubationszeit von 2 bis 7 (max. 14) Tagen abrupt mit hohem Fieber, Kopf-, retrobulbren und lumbosakralen Schmerzen, sowie blutunterlaufenen Konjunktiven. Am 1. oder 2. Erkrankungstag kann ein vorbergehendes, makulres Exanthem auftreten. Das Fieber kann 6-7 Tage anhalten oder einen biphasischen Verlauf nehmen. Den Initialsymptomen folgen eine generalisierte Myalgie oder Knochenschmerzen. Weitere Krankheitszeichen sind Anorexie, belkeit, Erbrechen, Schwche, Schwindel und bei Kindern auch hufig respiratorische Symptome. Mit oder nach dem Abfiebern (3.-5. Krankheitstag) erscheint ein zweites, makulopapulres oder morbillifor-
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Spezielle Virologie
Serotypen nur wenige Monate anhlt (s.o. Pathogenese). Die Dengue-Viren sind heute weltweit die wichtigsten durch Arthropoden bertragenen humanpathogenen Viren. In den letzten 20 Jahren hat die Inzidcnz von Dengue-Infektionen dramatisch zugenommen. Die Hlfte der Weltbevlkerung lebt in Dengue-Risikogebieten, jhrlich treten weltweit geschtzte 100 Millionen Flle von Dengue-Fieber (DF) und 250000-500000 Flle von hmorrhagischem Dengue-Fieber (DHF) und Dengue Schock Syndrom (DSS), den schweren Verlaufsformen dieser Erkrankung, auf. Bisher ist noch keine Vakzine im Handel erhltlich. Die derzeit einzig mgliche Prvention ist die Bekmpfung und Ausrottung der Vektoren. Meldepflicht besteht fr Krankheitsverdacht, Erkrankung oder Tod an virusbedingtem hmorrhagischem Fieber.
Japanisches Enzephalitis- Virus
fernstlichen Teil Rulands (ab Ostsibirien), ganz Sdostasien, Indien und Teilen Ozeaniens weit verbreitet. Das Virus zirkuliert zwischen Moskitos der Gattung Culex (aber auch Anopheles und Aedes) und Vgeln, sowie zahlreichen Haustieren, insbesondere Schweinen (Virusreservoir). Schtzungen zufolge treten in den Endemiegebieten jhrlich etwa 50000 Krankheitsflle beim Menschen und ca. 10000 Todesflle auf.
Zum Schutz vor einer JE-Virusinfektion steht ein formalin-inaktivierter Totimpfstoff zur Verfgung.
Klinik Die Inkubationszeit betrgt 6-16 Tage. Klinische Erscheinungsformen sind febriles Kopfschmerzsyndrom, aseptische Meningitis oder Enzephalitis. Der Krankheitsbeginn ist pltzlich und das Vollbild einer Enzephalitis entwickelt sich sehr rasch. Nach einer 2-4 tgigen Prodromalphase mit Kopfschmerz, Fieber, Schttelfrost, Anorexie, Nausea, Mdigkeit, Benommenheit, bei Kindern hufig Bauchschmerzen und Diarrhe, kommt es dann zum Auftreten einer ganzen Reihe verschiedener neurologischer Symptome, wie auch zu Krampfanfllen und akuten schlaffen Lhmungen (hufig der oberen Extremitten). Der Tod tritt meist zwischen dem 5. und 9. Krankheitstag ein. Die Letalitt liegt zwischen 5 und 40%. Bei den berlebenden ist die soziale Prognose schlecht, 45-70% leiden an neuropsychiatrischen Folgen, bei Kindern sind sie besonders schwer. Laboratoriumsdiagnose Die spezifische Diagnostik beruht am Beginn der Infektion auf dem Virusnachweis, wobei der Virusnukleinsurenachweis aus dem Serum und Liquor mittels PCR die sensitivste Methode ist, und dem serologischen Nachweis spezifischer IgM- und IgG-Antikrper, die kurz nach Krankheitsbeginn positiv werden. Epidemiologie und Bekmpfung Das JE-Virus ist in Asien einschlielich Japan, China, Taiwan, Korea, den Philippinen, dem
In China wird auch ein attenuierter Lebendimpfstoff (Stamm SA 14-14-2) verwendet. Zustzliche Manahmen zur Eindmmung der Erkrankung sind die Bekmpfung der Vektoren und die Impfung von als Virusreservoir dienenden Haustieren, insbesondere von Schweinen und Pferden.
Andere durch Stechmcken bertragenen Flaviviren
Saint Louis Enzephalitis-Virus: USA. Murray Valley Enzephalitis-Virus: Australien. West Nil-Virus: Fieber, Enzephalitis; Afrika, Naher Osten; Teile von Europa und Asien, seit 1999 auch in den USA (New York City!).
6.12.2 Hepaciviren
Der zur Zeit einzige Vertreter des Genus Hepacivirus der Familie Flaviviridae ist das Hepatitis C-Virus (HCV). das erst vor relativ kurzer Zeit entdeckt wurde. Es war zwar durch die relativ groe Zahl von transfusionsassoziierten Hepatitiden. die weder durch das Hepatitis A-, noch durch das Hepatitis B-Virus verursacht waren (Non A Non B Hepatitis) offensichtlich, da es noch mindestens ein parenteral bertragenes Hepatitis-Virus geben mute. Jedoch konnte dieses Virus durch klassisch virologische Methoden trotz grter Anstrengungen nicht isoliert werden. Erst 1988 gelang es durch den Einsatz gentechnologischer Methoden (Klonierung des Virusgenoms) das HCV zu identifizieren. Im Anschlu daran wurden verlliche diagnostische Tests entwickelt, durch die Studien ber die Assoziation mit spezifischen Erkrankungen und die Epidemiologie dieser Infektion ermglicht wurden. Basierend auf seiner groen genetischen Heterogenitt wird das HCV in 6 Genotypen klassifiziert, die ihrerseits wieder in mehr als 100 Subtypen unterteilt werden. Der Mensch ist der einzige natrliche Wirt und das einzige natrliche Reservoir fr das Hepatitis C-Virus. Im Gegensatz zu Flaviviren existiert kein Invertebraten-Vektor, und HCV konnte bisher auch
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nicht effizient in Zellkulturen vermehrt werden. Allerdings kann es experimentell auf Schimpansen bertragen werden.
Hepatitis C-Virus
Klinik Die Inkubationzeit der Hepatitis C betrgt etwa 2 bis 8 Wochen. Whrend nur etwa 15% der Infizierten eine klinisch symptomatische Hepatitis entwickeln, bleibt in den meisten Fllen die Infektion klinisch unauffllig oder wird nur von vagen, unspezifischen Symptomen wie z.B. Mdigkeit, subfebrilen Temperaturen etc. begleitet.
Ca. 85% aller Infektionen verlaufen chronisch, und es kommt zu einer Viruspersistenz.
PCR negativ ausfallen, steht zur Klrung einer HCV-Infektion noch ein Hepatitis C-Antikrperbesttigungstest zur Verfgung, bei dem Antikrperpopulationen gegen verschiedene HCVProteine gemessen werden. Da die PCR wesentlich frher nach der Infektion positiv ausfllt (im Durchschnitt schon nach 20 Tagen) als der Antikrpernachweis, ist sie auch das diagnostische Mittel der Wahl fr die rasche Diagnose einer Frischinfektion. Zur Einschtzung der Erfolgsaussichten einer Therapie sollte sowohl vor als auch whrend der Therapie ein quantitativer Virusnukleinsurenachweis durchgefhrt werden. Auch eine Genotypisierung ist sinnvoll, weil verschiedene Subtypen sehr unterschiedlich auf die zur Zeit verwendeten Therapieformen ansprechen. Therapie Anfnglich war nur Interferon-cx das Medikament der Wahl, wobei der Therapieerfolg jedoch relativ gering war. Die Angaben ber einen dauerhaften Erfolg schwanken betrchtlich und sind abhngig von der Hhe der Virmic, Genotyp ( l b am schlechtesten), Therapiedauer und -dosis. Mittlerweile wird hufig eine Kombinationstherapie von Intcrferon-a mit Ribavirin angewendet, wodurch die Heilungsrate wesentlich verbessert werden konnte. Weitere Fortschritte in bezug auf die Ansprechraten konnten durch eine Tripel-Therapie (Inlerferon-a plus Ribavirin plus Amantadin) sowie durch die Verwendung eines Interferons mit lngerer Bioverfgbarkeit (PEG-Interferon) in Kombination mit Ribavirin erzielt werden. Epidemiologie und Bekmpfung HCV kommt weltweit vor und wird fast ausschlielich parenteral durch Blut, Blutprodukte und mit Blut kontaminierte Instrumente oder Gerte bertragen. Nach den Schtzungen der WHO haben sich ca. 3% der Weltbevlkerung mit diesem Virus infiziert, und es gibt mehr als 170 Millionen chronische HCV-Trger. Die HCV Antikrper-Seroprvalenz der Bevlkerung liegt in den entwickelten Lndern zwischen 1 und 2%. Wesentlich hhere Raten finden sich in Osteuropa, Sdostasien und vor allem in Afrika. Die verschiedenen Genotypen haben zum Teil eine unterschiedliche geographische Verbreitung, wobei in den Industriestaaten vor allem die Genotypen 1 (b, a), 3 und 2 vorkommen, Typ 4 findet man im mittleren Osten und Nord-
Die Serum-Transaminasewerte chronisch Infizierter knnen persistierend oder intermittierend erhht sein, aber auch im Normbereich bleiben. Unabhngig davon finden sich bei fast allen chronisch Infizierten histologische Zeichen einer chronischen Hepatitis. Eine Leberzirrhose entwickelt sich in der Regel nur sehr langsam im Verlauf von Jahrzehnten, die in weiterer Folge in 1-4% der Flle pro Jahr zur Entwicklung eines primren hepatozellulren Karzinoms fhrt. Eine Zirrhose tritt hufiger bei Mnnern auf sowie bei Personen, die erst im Alter von > 50 Jahren infiziert wurden; auch Alkoholkonsum ist ein wichtiger Ko-Faktor. Obwohl die Krankheit in vielen Fllen sehr langsam verluft, ist die Hepatitis C heute dennoch der hufigste Grund fr eine Lebertransplantation. Eine HC kann auch mit extrahepatischen Manifestationen assoziiert sein, dazu gehren Kryoglobulinmie, Glomerulonephritis, Porphyria cutanea tarda, SJGREN-Syndrom und selten die Entwicklung eines B-Zell Non-Hodgkin Lymphoms. Laboratoriumsdiagnose Die Diagnostik beruht zum einen auf dem serologischen Nachweis von Antikrpern mittels ELISA, die im Schnitt ca. 80 Tage nach erfolgter Infektion positiv werden. In Einzelfllen kann die Serokonversion bis zu einem halben Jahr dauern. Da die derzeit verfgbaren ELISAs, die alle auf der Verwendung von rekombinanten viralen Proteinen und Peptiden beruhen, noch fehleranfllig sind, d.h. unspezifisch positiv ausfallen knnen, kommt dem Nachweis der viralen Nukleinsure mittels PCR als Beweis fr eine HCV-Infektion groe Bedeutung zu. Sollte die
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Spezielle Virologie
afrika, Typ 5 in Sdafrika und Typ 6 in Asien. Vor der Entdeckung des Erregers 1988 und somit vor der Entwicklung von Screeningmglichkeiten war HCV die Hauptursache der Posttransfusions-Non-A-Non-B-Hepatitis. Heute betrgt das Risiko in den Industrielndern, durch eine Bluttransfusion infiziert zu werden, etwa 1:100000. Derzeit ist der i.v. Drogenkonsum die hufigste Infektionsquelle. Das Infektionsrisiko wird im medizinischen Bereich nach einer Nadelstichverletzung mit HCV-kontaminiertem Blut auf ca. 3% geschtzt. Zu einer perinatalen Virusbertragung kommt es nur in 3-5% der Flle. Eine Koinfektion mit HIV erhht das kindliche Infektionsrisiko, whrend eine bertragung durch die Muttermilch extrem selten beobachtet wird. Eine sexuelle Transmission ist nach wie vor unklar und scheint, wenn berhaupt, sehr selten zu sein. Die Gefahr einer bertragung durch Haushaltskontaktc ist ebenfalls gering; Infektionen sind wahrscheinlich auf blutige Kontakte zurckzufhren. Bei einem Teil der Flle ist die Ursache der Infektion unbekannt.
Zur Zeit steht noch kein Impfstoff zur Verfgung.
6.13 Bunyaviren
VOLKER TER MEULEN
Bunyaviren stellen eine groe Gruppe von Erregern dar, die oft durch Vektoren bertragen werden. Insgesamt sind etwa 300 Serotypen bekannt, die in 5 Genera aufgeteilt werden (Bunya-, Hanta , Nairo-, Phlebo-, Tospovirus). Von den Bunyaviren sind nur einige von klinischer Bedeutung.
Struktur und Eigenschaften Die Viruspartikel sind sphrisch oder oval und haben durchschnittlich einen Durchmesser von 80-120 nm. Sie enthalten eine genomische RNA, die aus 3 Segmenten besteht und nicht infektis ist (als Folge der ambisensc"-Polaritt, s. Kap. 5). Die Bunyaviren enthalten 3 wichtige Strukturproteine, von denen 2 als Glykoproteine auf der Auenhlle erscheinen, whrend das dritte das Nukleokapsidprotein darstellt. Die Oberflchenstrukturproteine induzieren hmagglutinationsinhibierende und komplementfixierende Antikrper. Klinik
Meldepflicht besteht fr alle direkten oder indirekten HCV-Nach weise, soweit nicht bekannt ist, da eine chronische Infektion vorliegt.
Hepatitis G-Virus (HGV / GBV-C)
Dieses Virus ist mit dem HCV verwandt, wird durch Blut und Blutprodukte bertragen und wurde ursprnglich als Hepatitisvirus beschrieben. In den Industrielndern betrgt die Durchseuchung mit diesem Virus etwa 1,5%. Seine Pathogenitt konnte jedoch bisher nicht besttigt werden.
Literatur MONATH, T. P. und F. X. HEINZ: Flaviviruses. In: Fields Virology (Eds. FIELDS, B.N., D. M. KNIPE and P. M. HOWLEY) 3rd Ed., Lippincott-Raven Publishers, Philadelphia 1996,961-1034. Rigau-Perez, J.G., G. G.Clark, D. J. Gubler, P. Reiter, E. J. Sanders, and A.V. Vorndam: Dengue and Dengue haemorrhagic fever. Lancet 352 (1998) 971-977. Di BiscEGLih, A. M.: Hepatitis C. Lancet 351 (1998) 351-355.
Die fr den Menschen pathogenen Erreger erzeugen in den meisten Fllen fieberhafte Erkrankungen, wie z.B. Rift-Valley-Fieber oder das Neapolitanische und Sizilianische Sandflohfieber. Es knnen jedoch auch Enzephalitiden (Kalifornische Enzephalitis) oder hmorrhagischc und renale Symptome. z.B. durch Infektionen mit dem Crimean-Congo Hemorrhagic Fever Virus oder Hanta-Viren, auftreten. Da es sich hierbei vornehmlich um auereuropische Erkrankungen handelt, wird auf Spezialliteratur verwiesen. Eine Ausnahme ist die Gruppe der Hantaviren, die auch in Europa vorkommt. In Europa (aber nicht nur hier) kommen die Serotypen Hantaan, Puumala, Belgrad und Seoul vor. In Mittel- und Nordeuropa wird vornehmlich der Serotyp Puumala angetroffen. Infektionen mit diesen Erregern fhren zu einem hmorrhagischen Fieber, das inzwischen in ganz Europa als Nephropathia epidemica bekannt ist. Vielfach verbreitet ist auch die Bezeichnung hmorrhagische Fieber mit renalem Syndrom (HFRS). Die Infektionen verlaufen unterschiedlich schwer und knnen zum Tode fhren. Wie schon in Kap. 5 erwhnt, wurde 1993 im Sdwesten der USA das hochletale (ca. 50%) Hantavirus pulmonale Syndrom erstmals beobachtet, das durch das Hantavirus Sin
6.14 Coronaviren
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Nombre hervorgerufen wird. Trger des Virus ist Peromyscus maniculatus (deer mouse", Weifumaus). Laboratoriumsdiagnose Virusnachweis. Fr Vertreter der Bunyaviren bestehen Isolierungsmglichkeiten in Gewebekulturen und Labortieren, sowie der Nachweis mittels der RT-PCR. Antikrpernachweis. Antikrper knnen, je nach Erreger, im Hmagglutinationshemmtest, mit der Komplementbindungsreaktion, der Immunfluoreszenztechnik oder im ELISA nachgewiesen werden. Epidemiologie Die Erreger werden durch Moskito oder andere Vektoren bertragen. Eine Ausnahme machen die Hantaviren, die durch direkten Kontakt von Mensch und Nagerausscheidungen (Brandmaus: Apodemus agrarius) bertragen werden. Die Inkubationszeiten richten sich nach den jeweiligen Erregern und sind variabel. Einige Vertreter der Bunyaviren stellen ein groes medizinisches Problem dar. Prophylaxe: Nicht bekannt. Meldepflicht besteht fr Erkrankungsverdacht, Erkrankung sowie Tod an virusbedingtem hmorrhagischem Fieber und den direkten oder indirekten Nachweis von Hantaviren. Literatur
Bunyaviridae. In B.N. Fields, Virology", 3"' ed., 1447-1504, Ravcn Press, New York, 1996.
familie der Coronaviridae. Die Verwandtschaft mit den Toroviren beruht vor allem auf der hnlichen Genomstruktur sowie vergleichbaren Strategien bei der Expression und Replikation des viralen Genoms. Struktur und Eigenschaften Coronaviruspartikel sind pleomorph und haben einen Durchmesser von etwa 60-220 nm. Das virale Genom ist eine einzelstrngige, polyadenylierte RNA positiver Polaritt von etwa 30000 Nukleotiden. Coronaviren sind damit die weitaus grten bekannten RNA-Viren. Die virale RNA bildet mit dem Nukleokapsidprotein einen Ribonukleoproteinkomplex, der von einer Auenhlle (envelope") umgeben ist. Die Virushllc besteht aus einer von der infizierten Zelle bereitgestellten Membran, in die drei viruskodierte Hllproteine eingelagert sind: das Oberfchenglykoprotein (S), das Membranprotein (M) sowie das Envelopeprotein (E). Einige Coronaviren besitzen darber hinaus ein viertes Hllprotein, das Hmagglutinin-Esterase-Protein (HE). Das Oberfchenglykoprotein S sitzt trommelschlegelfrmig auf der Auenhlle des Virus und verleiht ihm eine Struktur, die im Elektronenmikroskop an eine Sonnencorona erinnert und der Virusfamilie ihren Namen gegeben hat (s. Abb. 5.7 f). Den grten Teil des Virusgenoms nimmt das Replikase-Gen in Anspruch (etwa 20.000 Nukleotide). Es kodiert zwei auerordentlich groe Polypeptide (450 kD und 750 kD), die durch mehrere viruskodierte Proteasen in eine Vielzahl von Untereinheiten gespalten werden und in ihrer Gesamtheit den viralen Replikationskomplex bilden. Die bisherige biochemische Charakterisierung dieses viralen Multi-Enzym-Komplexes hat zur Identifizierung einer Reihe von mglichen Zielmoleklen zuknftiger, antiviraler Therapieanstze gefhrt (z.B. virale Proteasen). Humane Coronavirusinfektionen werden von zwei unterschiedlichen Erregergruppen hervorgerufen, als deren Prototyp-Viren HCoV 229E und HCoV OC43 gelten. Bisher wurde lediglich HCoV 229E genetisch und biochemisch charakterisiert. Klinik Humane Coronaviren fhren beim Menschen zu akuten Erkrankungen des oberen Respirationstraktes, die hufig im Winter oder Frhling als leichte Erkltungskrankheiten in Erschei-
6.14 Coronaviren
VOLKER TER MEULEN
Coronaviren sind in der Natur weit verbreitet und verursachen eine Vielzahl von akuten, subakuten sowie chronisch-persistierenden Erkrankungen bei Mensch und Tier. Coronavirusinfektionen fhren insbesondere in der Landwirtschaft und Tierzucht zu erheblichen konomischen Verlusten, wobei akute respiratorische sowie gastrointestinale Erkrankungen im Vordergrund stehen. Die Gattung Coronavirus bildet gemeinsam mit der Gattung Torovirus die Virus-
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Spezielle Virologie
nung treten. Neben den Rhinoviren sind die Coronaviren wahrscheinlich die hufigsten Erreger banaler respiratorischer Infekte, wobei davon ausgegangen wird, da etwa 25% aller Erkltungskrankheiten durch Coronaviren hervorgerufen werden. Schwere Krankheitsverlufe von Coronavirusinfektionen unter Beteiligung des unteren Respirationstraktes sind vor allem bei vorbestehenden Grunderkrankungen mglich (z.B. Asthma bronchiale, chronisch-obstruktive Bronchitis). Weiterhin gilt eine Assoziation von Coronaviren mit gastrointestinalen Infektionen, einschlielich hmorrhagischer Enteritiden, als wahrscheinlich. Laboratoriumsdiagnostik
Virusnachweis
trgt ca. 2-5 Tage. Die durch Coronaviren ausgelste Immunitt ist sehr flchtig, so da Reinfektionen hufig beobachtet werden. Prophylaxe: Nicht bekannt.
6.15 Orthomyxoviren, Influenza (Grippe)

HANS-DIETER KLENK Influenzaviren sind segmentierte NegativstrangRNA-Viren, die sich durch eine hohe genetische Variabilitt auszeichnen und bei Mensch und Tier in groer Mannigfaltigkeit vorkommen. Sie sind die Erreger der Grippe, einer periodisch auftretenden, akuten Infektionskrankheit des Respirationstrakts, von der regelmig weite Teile der menschlichen Bevlkerung befallen werden. Grippeausbrchc lassen sich bis ins Altertum zurckverfolgen. Besonders verheerend war die sog. Spanische Grippe, der in den Jahren 1918 und 1919 weltweit schtzungsweise 20-40 Millionen Menschen zum Opfer fielen. In den 30er Jahren konnten die Influenzaviren als Erreger der Grippe bei Mensch und Schwein identifiziert werden. Zwanzig Jahre spter hat man gefunden, da Influenzaviren auch bei Vgeln vorkommen. Damit war es mglich geworden, diese Krankheitserreger einer systematischen Erforschung zu unterziehen. Trotz detaillierter Kenntnisse ber Struktur und Vermehrung sind jedoch viele Fragen zur Epidemiologie und Pathogenitt der Influenzaviren noch offen.
Es gibt bisher kein etabliertes Zellkultursystem fr Wildtyp-Isolate humaner Coronaviren. Die derzeitig verfgbaren Laborstmme wurden deshalb zunchst in Organkulturen (embryonale Trachea) angezchtet und anschlieend auf das Wachstum in primren Zeil-Linien adaptiert. Aufgrund dieser Schwierigkeiten werden Virusisolierungen im Rahmen der Virusdiagnostik praktisch nicht vorgenommen. Alternative diagnostische Verfahren zum Nachweis von Coronaviren oder Virusantigenen in der Nasensplflssigkeit (Elektronenmikroskopie, Immunelektronenmikroskopie, Immunfluoreszenz, Insitu-Hybridisierung) stehen zur Verfgung; sie finden jedoch in der Routinediagnostik wegen ihres groen Aufwandes kaum Anwendung. Als zuverlssigste Methode zum Nachweis von Coronavirusinfektionen hat sich seit einigen Jahren die Amplifikation hochkonservierter Sequcnzbcrciche des Virusgenoms mittels RTPCR erwiesen. Diese Technik steht fr spezielle Fragestellungen in Einzelfllen zur Verfgung.
Antikrpernachweis
Eigenschaften der Influenzaviren Die Influenzaviren gehren zur Familie der Orthomyxoviridae. Man unterscheidet 3 verschiedene Genera, die Influenza A-Viren, die Influenza B-Viren und die Influenza C-Viren. Das Virusgenom besteht bei Influenza A- und B-Viren aus 8 und bei Influenza C-Viren aus 7 einstrngigen RNA-Moleklen, die negative Polaritt besitzen und die genetische Information fr die verschiedenen Proteine enthalten. Die Segmentierung des Genoms ist von besonderer biologischer Bedeutung, da sie eine wesentliche Voraussetzung fr die auerordentliche Variabilitt der Influenzaviren darstellt. Das RNA-Genom bildet zusammen mit dem NP Protein und den Polymeraseproteinen PB1, PB2 und PA im Inneren der Virusteilchen das helikale Nukleokapsid (Abb. 6.29, Farbtafel). Dieses ist von einer lipidhaltigen Hllmembran umgeben, die an
Antikrper gegen Coronaviren knnen im Hmagglutinationshemmtest, ELISA, Immunoblot oder mittels KBR erfat werden. Ihr Nachweis ist jedoch wegen der frhen Serokonversion (mehr als 90% im Alter von 5 Jahren) von untergeordneter Bedeutung fr die Diagnostik akuter Infektionen. Epidemiologie und Bekmpfung Die bertragung erfolgt durch Aerosole bzw. Trpfcheninfektionen. Die Inkubationszeit be-
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ihrer Innenseite von einem Matrixprotein ausgekleidet wird und an ihrer Oberflche Glykoprotein-Spikes trgt. Bei den Influenza A- und B-Viren unterscheidet man Hmagglutinin (HA)Spikes, die Rezeptorbindungs- und Fusionseigenschaften besitzen, und Neuraminidase (N A)Spikes, die eine rezeptorzerstrende Funktion haben. Voraussetzung fr die Fusionsfhigkeit von HA ist die Spaltung des Glykoproteins durch zellulre Proteasen in 2 Untereinheiten und eine sich daran anschlieende pH-abhngige Konformationsnderung. Durch diesen Aktivierungsproze wird die Fusionsdomne von HA so exponiert, da sie in die Zielmembran eindringen und damit den Fusionsproze in Gang setzen kann. Influenza C-Viren besitzen ein trifunktionelles Spikeglykoprotein (HEF). Neben Hmagglutinin- und Fusionseigenschaften hat HEF die Funktion einer Neuraminat-OAcetylesterase, die hier an die Stelle der Neuraminidase tritt. Influenza A-Viren besitzen als drittes Membranprotein das M2-Protein, das Ionenkanalfunktion hat. Die Oberflchenglykoproteine der Influenzaviren sind Trger von Subtyp- und Stamm-spezifischen Antigendeterminanten, die zur Bildung einer zum Schutz fhrenden Immunitt beitra-
gen. Whrend das Hmagglutinin Epitope trgt, die die Bildung neutralisierender Antikrper induzieren, hemmen neuraminidasespezifische Antikrper die Ausschleusung neugebildeter Viruspartikel aus der Zelle und damit deren Ausbreitung im Organismus. Matrix- und Nukleokapsidprotein zeigen typspezifische Antigenilt und erlauben so die serologische Differenzierung in die Typen A, B und C. Das Hmagglutinin vermittelt Adsorption und Penetration der Influenzaviren, indem es zunchst an Neuraminsurerezeptoren auf der Zelloberflche andockt und dann nach rezeptorvermittelter Endozytose der Viruspartikel die Fusion von Virushlle und Endosomenmembran herbeifhrt (Abb. 6.30). Der nchste Schritt im Vermehrungszyklus besteht im Transport der Nukleokapside in den Zellkern, in dem Transkription und RNA-Replikation ablaufen. Nach der Translation im Zytoplasma werden NP, die Polymeraseproteine und das Matrixprotein in den Kern transportiert, den sie nach der Zusammenlagerung mit genomischer RNA zu Nukleokapsiden wieder verlassen. Die Proteine der Virushlle werden am rauhen endoplasmatischen Retikulum translatiert und von dort mit Hilfe des Exozytoseapparats der Zelle zur Plas-
Abb. 6.30 Vermehrungszyklus der Influenzaviren. Erklrung im Text.
634
Spezielle Virologie
mamembran transportiert, an der die neuen Viruspartikel in einem Knospungsproze gebildet werden.
Pathogenitt
Klinik
Influenzaviren zeigen groe Unterschiede in Organtropismus und Schweregrad der Erkrankung. Whrend es sich bei den Influenzaviren von Mensch und Sugern um pneumotrope Erreger handelt, fhren einige Influenzaviren bei Vgeln zu systemischen Infektionen, die in der Regel letal sind. Zur Pathogenitt tragen viele biologische Eigenschaften der Erreger bei, wie z.B. Vermehrungseffizienz, Gewebstropismus, Infektionsausbreitung und Empfindlichkeit gegenber den Abwehrmechanismen des Wirts. So sind der Immunstatus der menschlichen Bevlkerung und das Ausma der Antigenunterschiede zwischen den verschiedenen Erregern wesentliche Ursachen dafr, da neue pandemische Viren in der Regel zu schwereren Verlaufsformen fhren als interpandemische Erreger. In jeder Phase des Vermehrungszyklus gehen die verschiedenen Virusproteine spezifische Wechselwirkungen mit Wirtsfaktoren ein, z.B. mit Zellrezeptoren, Kernproteinen und Proteasen. Sowohl die Virus- wie auch die Wirtskomponenten knnen dabei die Rolle von Pathogenittsfaktoren einnehmen. Besonders deutlich wird dies bei der proteolytischen Aktivierung von HA (s.o.). Untersuchungen, die zunchst an Influenzaviren von Vgeln, dann aber auch an Sugerviren durchgefhrt wurden, haben gezeigt, da sich die Erreger hinsichtlich der Spaltbarkeit ihrer Hmagglutinine in 2 Gruppen einteilen lassen. Bei der einen Gruppe wird HA auf Grund spezifischer struktureller Eigenschaften durch Proteasen aktiviert, die in praktisch allen Geweben vorkommen. Diese hoch pathogenen Viren breiten sich deswegen rapide im gesamten Organismus aus und fhren zu einem sehr schweren, hufig letalen Krankheitsverlauf. Die andere Gruppe wird dagegen durch Proteasen aktiviert, die nur in ganz speziellen Geweben vorkommen. Diese in ihrer Ausbreitungsfhigkeit eingeschrnkten Viren zeigen somit eine geringere Pathogenitt. Interessanterweise sezernieren bestimmte Bakterien, z.B. Staphylocoecus aureus, Streptococcus pneumoniae und Haemophus influenzae HA-aktivierende Proteasen. Bei Koinfektion mit derartigen Bakterien zeigen Influenzavirusinfektionen deswegen eine besonders schwere Verlaufsform.
Die Grippe ist eine hochkontagise Erkrankung, die durch Trpfcheninfektion bertragen wird. Die Virusvermchrung erfolgt in den Epithelien des Atmungstrakts und erreicht 2-3 Tage nach der Infektion ihren Hhepunkt. Virus wird in der Regel 7 Tage lang ausgeschieden, bei Erstinfektionen im Kindesalter auch ber 2 Wochen hinweg. Nach einer Inkubationszeit von 1-5 Tagen stellen sich akute respiratorische Krankheitssymptome mit Kopfschmerz, Schnupfen und Husten ein, denen hohes Fieber, Muskelschmerz, Appetitlosigkeit und allgemeines Schwchegefhl folgen. Schwerere Verlaufsformen zeichnen sich hufig durch eine primre Influenzapneumonie oder durch eine kombinierte bakterielle Pneumonie (s.o.) aus.
Besonders gefhrdet sind Personen ab dem 65. Lebensjahr, sowie Patienten mit Herz-/ Kreislauferkrankungen, Stoffwechselstrungen oder einer Immunsuppression. Man darf davon ausgehen, da in Deutschland jhrlich mehrere tausend zumeist ltere Menschen einer Influenzapneumonie zum Opfer fallen, wobei sich diese Zahl bei schwereren Epidemien oder Pandemien drastisch erhhen kann.
Andere Komplikationen sind Myositiden, Myokarditiden, sowie das REYE-Syndrom, eine meist tdlich verlaufende Krankheit im Kindesalter mit schwerer Hirn- und Leberschdigung.
Die Virusisolierung gelingt nur in den ersten Krankheitstagen aus Nasen- oder Rachensekret durch Verimpfen auf Zellkulturen (MDCK-Zellen) oder in die Amnionhhle embryonierter Hhnereier. Zur Schnelldiagnostik eignet sich der Antigennachweis mit Hilfe der Immunofluoreszenzmethode in Zellen, die man aus Abstrichen gewinnt. In zunehmendem Ma wird die PCR-Methode zum Nachweis von Influenzavirus-RNA in klinischen Proben angewendet. Die Empfindlichkeit der PCR ist vergleichbar mit derjenigen klassischer Nachweismethoden. In der Serodiagnostik werden die Komplementbindungsreaktion, der Hmagglutinationshemmtest und Enzym-Immuntests angewendet, wobei die beiden ersten Methoden die klassischen Tests zum Nachweis von Typ- bzw. Subtypspezifitt sind. Die Antikrpertiter steigen im Laufe
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der Infektion rasch an und sinken innerhalb weniger Wochen wieder auf niedrige Werte ab. Die Forderung nach einem mindestens 4-fachen Titeranstieg zwischen zwei im Abstand von 1-2 Wochen entnommenen Blutproben ist hufig nicht zu erfllen, da bereits im akuten Krankheitsstadium hohe Antikrpertiter vorliegen. Deshalb wird ein hoher Antikrpertiter bei entsprechendem klinischen Krankheitsbild als Hinweis auf eine Influenzavirusinfektion gewertet. Prophylaxe und Therapie Impfung ist die derzeit wirksamste Manahme der Grippebekmpfung. Geimpft werden sollten vor allem Personen, bei denen ein hohes Komplikationsrisiko besteht (s.o.), sowie Pflegepersonal, das die Infektion auf diesen Personenkreis bertragen kann. Verwendet werden inaktivierte Impfstoffe, die aus infizierten Hhnereiern gewonnen werden. Sie enthalten als schtzende Komponenten die Oberflchenantigene HA und NA und werden jedes Jahr an die zirkulierenden Influenza A- und B-Stmme angepat. Die Impfung bietet wegen der stndigen Vernderung der Influenzaviren nur Schutz gegen bereits bekannte Erreger, sie sollte deswegen jhrlich erneuert werden. Bei gesunden Erwachsenen liegt der Infektionsschutz bei 70-90%. Bei lteren Personen, d.h. der wichtigsten Zielgruppe fr die Impfung, ist er niedriger. Lebendimpfstoffe, die sich in ihrer Wirksamkeit vorteilhaft von den inaktivierten Impfstoffen unterscheiden, sind in der Entwicklung. Antivirale Substanzen stehen in Form von Amantadin und Rimantadin zur Verfgung. Sie blockieren den M2-Ionenkanal der Influenza A-Viren und sind deswegen nur gegen diese Erreger wirksam. Bei prophylaktischer Anwen-
dung bieten sie einen 70-90%igen Schutz. Ein gewisser Schutz kann auch noch erreicht werden, wenn die Medikation whrend der ersten 48 Stunden nach Beginn der Krankheit erfolgt. Eine relativ hohe Nebenwirkungsrate schrnkt die Anwendung dieser Substanzen allerdings ein. Erfolgversprechend als antivirale Substanzen sind ferner Neuraminidaseinhibitoren, die seit kurzem im Handel sind. Epidemiologie Von grundlegender Bedeutung fr die Epidemiologie der Grippe ist die hohe genetische Variabilitt der Influenzaviren. Besonders augenfllig ist diese bei den Influenza A-Viren, die ein breites Wirtsspektrum besitzen und mit einer Vielzahl von Hmagglutinin- und Neuraminidase-Subtypen auftreten (Tab. 6.14). Whrend bei Mensch, Schwein, Pferd und einer Reihe anderer Suger bislang nur ein Teil dieser Subtypen beobachtet wurde, findet man bei Vgeln das gesamte Spektrum. Influenza B- und C-Viren kommen dagegen in der Regel nur beim Menschen vor. Auch kann man hier nicht zwischen verschiedenen Subtypen unterscheiden. Die Wirtsbarriere stellt fr Influenza A-Viren kein unberwindbares Hindernis dar. Es kann deswegen zur Koinfektion von Influenzaviren menschlichen und tierischen Ursprungs kommen, die eine Reassortion des Genoms zur Folge hat (Abb. 6.31). Vor allem die Influenzaviren der Vgel stellen hier ein reiches Genreservoir dar, wobei dem Schwein eine besondere Rolle als Mischgef zukommen knnte. Viren, deren Oberflchenproteine auf diese Weise ausgetauscht werden, zeigen eine stark vernderte Antigenitt. Wenn ein Erreger nach einem derartigen Antigensprung (Antigen Shift) beim
Abb. 6.31 Genaustausch durch Doppelinfektion einer Zelle mit 2 verschiedenen Influenzaviren. - Durch den freien Austausch der synthetisierten Gene von 2 verschiedenen Elternviren knnen in einer Zelle Reassortanten entstehen, die eine neue Genomzusammensetzung und daher neue biologische Eigenschaften besitzen (nach R. ROTT: Berl. Mnchn. Tierrztl. Wochenschr. 98 [1985] 340-344).
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Spezielle Virologie
Tab. 6.14 Hmagglutinin- und Neuraminidase-Subtypen von Influenza A-Viren bei Mensch und Tier Subtyp Hmaggiutinin H1 H2 H3 H4 H5 H6 H7 H8 H9 H10 H11 H12 H13 H14 H15 Neuraminidase N1 N2 N3 N4 N5 N6 N7 N8 N9 + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + +
Eine weitere
Mensch + + 3
Schwein + +
Pferd
Wal +
Seehund
Nerz
Vgel + + +
+ +
+ + + + + + + + + + + +
+ + +
1997/98 kam es in Hong Kong zur bertragung hoch pathogener H5N1-Viren vom Huhn auf den Menschen, Ausbreitung dieser Viren in der menschlichen Bevlkerung wurde bislang nicht beobachtet.
Menschen auftritt, trifft er auf eine praktisch ungeschtzte Bevlkerung, in der er sich ungehemmt ausbreiten kann. Es kommt zur Pandemie. Grippepandemien sind relativ seltene Ereignisse.
Nach dem Auftreten von HINl-Viren. die im Jahre 1918 die ..Spanische Grippe" hervorriefen, fhrte ein Antigensprung in Hmagglutinin und Neuraminidase 1957 zur Asiatischen Grippe und ein weiterer Antigensprung im Hmagglutinin 1968 zum Erreger der Hong Kong-Grippe. neben dem seit 1977 wieder ein Virus mit der HINl-Konstellation zirkuliert (Abb. 6.32).
und Neuraminidase, die auf sukzessive auftretenden Punktmutationen beruhen und fr die im Abstand von wenigen Jahren auftretenden Epidemien verantwortlich sind. Im Gegensatz zum Antigensprung, der nur bei den Influenza A-Viren vorkommt, ist die Antigenverschiebung eine Eigenschaft aller Influenzaviren. Meldepflicht besteht fr den direkten Nachweis von Influenzaviren.
Literatur Cox. N.J. and Y. KAWAOKA: Orthomyxoviruses: Influenza. In: Topley and Wilson's Microbiology and Microbial Infections, Volume 1, Virology (Eds. B.W.J. MAHY and L. COLLIER), 385-433, 9lh Ed.. Arnold, London (1998).
Vom Antigensprung mu die Antigenverschiebung (Antigen Drift) unterschieden werden. Hierbei handelt es sich um schwchere nderungen in der Antigenitt von Hmagglutinin
6.16 Paramyxo-, Mumps-, RS- und Masern-Virusinfektionen
637
Abb. 6.32 Influenza Aund B-Perioden beim Menschen im 20. Jahrhundert. Influenza B-Viren zirkulierten bereits vor ihrer Entdeckung im Jahr 1940. Die Definition der A/H3N8-Periode beruht allein auf seroepidemiologischen Untersuchungen.
KI.ENK, H.-D. and R. Rom The molecular biology of influenza virus pathogenicity. Adv. Virus Res. 34 (1988)247-281. NICHOLSON. K.G., R. G.WEBSTER, and A. J. HAY: Textbook of Influenza. Blackwell Science, London 1998.
teilung basiert auf Strukturmerkmalen, Genomorganisalion und Sequenzen sowie biologischen Aktivitten assoziiert mit viralen Proleinen. Fr den Menschen pathogen sind Parainfluenza-, Mumps-, Masern- und Respiratory SyncytialViren.
6.16.1 Parainfluenzavirus-Infektionen

VOLKER TER MEULEN
Parainfluenzaviren sind klinisch von besonderer Bedeutung, da sie fr viele Respirationserkrankungen im Kindes- und Suglingsalter verantwortlich sind. Sie knnen aber auch bei Erwachsenen zu fieberhaften Infektionen fhren. Struktur und Eigenschaften
Parainfluenzaviren bilden pleomorphe Viruspartikel mit einem Durchmesser von 150-200 nm. Die einstrngige, nicht segmentierte Negativ-Strang RNA ko-
Zu den Paramyxoviridae gehren die Paramyxovirinae mit den Genera Paramyxovirus, Rubulavirus und Morbillivirus und die Pneumovirinae mit dem Genus Pneumovirus, die, wie Tab. 6.15 zeigt, weiter unterteilt sind. Diese Ein-
Tab. 6.15 Strukturmerkmale und biologische Eigenschaften von humanen Paramyxoviridae Parainfluenzavirus Genom RNA-Polymer.ise Hamaqglutinin Neurjminicliise Hmolysin Zellfusion Serotypen Vermehrung WirtsspekUum
1
1
Mumpsvirus
Masernvirus 16 000 Nukleotiden
Respiratory Syncytial Virus
einstrngige Negativ-Strang RNA von ca.
+ + + + +
4 Zytoplasma Mensch, Affe
+ + + + +
+ +1 +
+ +
I Zytoplasma Mensch, Affe
2
Nur Affenerythrozyten bei 37 C

Geringe antigene Unterschiede zwischen verschiedenen Stmmen
+ - vi'illl.inclirll
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Spezielle Virologie
diert fr 6 Strukturproteine: Nukleokapsidprotein (NC), Largeprotcin (L), Phosphoprotein (P), Membranprotein (M), Hmagglutinin-Neuraminidaseprotein (HN), Fusionsprotein (F). Das Nukleokapsid besteht aus der viralen RNA, dem Nukleokapsidprotein und bildet mit dem P- und L-Protein den replikativen Ribonuklcoproteinkomplex. Parainfluenzaviren reifen durch einen Ausknospungsproze (Budding), bei dem Wirtszellmembranbestandteile (Lipidmembran) fr die Auenhc des Virus verwandt werden. Wie bei den Influenzaviren bildet das virale M-Protein die Innenseite der Virushlle, whrend das HN- und FProtein als transmembrane Glykoproteine die sogenannten Spikes" des Viruspartikels darstellen. In Analogie zu den Influenzaviren ist auch bei den Parainfluenzaviren die Spaltung eines viralen Oberflchenproteins erforderlich, um infektise Viruspartikel zu bilden. Bei den Parainfluenzaviren handelt es sich um das FProtein, das aus einem Vorlufer-Protein (FO) in zwei Proteine Fl und F2 gespalten wird. Dabei bildet das Fl-Polypeptid den Carboxyterminus und das F2-Polypeptid den N-Terminus des F-Proteins. Das HN-Protein ist fr die Adsorption der Viruspartikel an spezifische Zellrezeptoren und fr Abspaltung von Neuraminsureresten an Viruspartikeln zur Verhinderung der Selbstaggregation bei der Virusfreisetzung verantwortlich. Das Fusionsprotein ermglicht es, da bei der Infektion virales Nukleokapsid in das Zellzytoplasma gelangt (Penetration). Auerdem kann ber eine Zell-Zell-Fusion durch virales Fusionsprotein eine Infektionsausbreitung unter Umgehung des extrazellulren Raumes im Gewebe stattfinden. Die fr die Immunitt wichtigen Antigene sind auf dem HN- und F-Protein lokalisiert. Antikrper gegen diese Strukturproteine schtzen vor erneuter Erkrankung und ermglichen eine serotypische Differenzierung von Parainfluenzaviren.
Laboratoriumsdiagnose Virusnachwels
Erfolgt durch Isolierung aus Rachenabstrichen auf geeignete Zellkulturen, durch Identifizierung von viralem Antigen in infizierten Zellen aus dem Respirationstrakt mit der Immunfluoreszenzmethode oder durch Reverse Transcriptase Polymcrase Chain Reaction (RT-PCR).
Antikrpernachweh
Die Serodiagnose erfolgt im allgemeinen mit einem ELISA oder dem Hmagglutinationshemmtest. Dabei mu jedoch bercksichtigt werden, da aufgrund der vorliegenden Kreuzreaktionen (heterotypische Antikrper) eine spezifische serotypischc Diagnostik besonders schwierig ist. Ein vierfacher (oder hherer) Antikrperanstieg ist fr eine Parainfluenzavirusinfektion signifikant.
Epidemiologie
Die Parainfluenzaviren Typ 1-3 sind weit verbreitet, whrend Typ 4 vorwiegend in Amerika angetroffen wird. Die bertragung erfolgt durch direkten Personenkontakt oder ber Trpfcheninfektion. Die Inkubationszeiten zwischen Exposition und Auftreten der Respirationstraktsymptome betrgt bei allen Serotypen nur wenige Tage. Reinfektionen sind hufig.
Prophylaxe
Klinik
Infektionen mit Parainfluenzaviren sind vor allem im Kleinkindesalter hufig und gehen neben Fieber oft mit Laryngotracheobronchitis, Bronchitis, Bronchiolitis oder Bronchopneumonien einher.
Die Verlufe knnen gravierend sein, insbesondere dann, wenn es zur Ausbildung eines Pseudokrupps kommt, der mglicherweise eine allergische pathogenetische Komponente hat.
Versuche mit inaktivierten Parainfluenzavakzinen, die parenteral appliziert wurden, ergaben trotz Bildung von neutralisierenden Antikrpern im Serum keinen Schutz vor Infektionen. Dieses Ergebnis ist nicht berraschend, da bei diesen Patienten keine sekretorischen IgAAntikrper gebildet wurden, die fr einen Schutz essentiell sind. Lebendvakzinen stehen noch nicht zur Verfgung. Zur Zeit kann sich die Prophylaxe nur darauf beschrnken, da gefhrdete Personen sich von Infizierten fernhalten.
Weitere Komplikationen sind Otitis media und bakterielle Superinfcktionen mit Pneumokokken, Streptokokken oder Haemophilus influenzae. Bei Patienten mit Systemerkrankungen kann eine Parainfluenzainfektion tdlich verlaufen.
6.16.2 Mumpsvirus, Mumps

Das Mumpsvirus (s. Abb. 5.7h) ist weltweit verbreitet, und die durch dieses Virus bekannte Erkrankung (Ziegenpeter oder Mumps) wurde schon in der Antike beschrieben.
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Struktur und Eigenschaften Die Struktur und die biochemischen Eigenschaften des Mumpsvirus einschlielich der im Virion vorliegenden Strukturproteine entsprechen denen der Parainfluenzaviren. Auch der Replikationsablauf in infizierten Zellen und der Mechanismus der Virusfreisetzung entspricht dieser Virusgruppe. Auf molekularbiologische Besonderheiten des Mumpsvirus kann im Rahmen dieser Darstellung nicht eingegangen werden. Serologisch ist generell nur ein Serotyp des Mumpsvirus bekannt, doch gibt es verschiedene Mumpsvirusisolate mit unterschiedlicher Neurovirulenz. Klinik
Gewebekulturen durch Virusisolierung oder mittels PCR.

Antikrpernachweis
Die Inkubationszeit ist relativ lang und betrgt 14-21 Tage. Das klassische Bild einer Mumpsinfektion fhrt zu einer fieberhaften Parotitis, die entweder einseitig oder nacheinander beidseitig verluft. Die Parotis ist demats vergrert und schmerzhaft, die Erkrankung geht mit Fieber und Unwohlsein einher. Ein Drittel aller Mumpsinfektionen verluft jedoch subklinisch. Als Komplikationen treten uni- oder bilaterale Orchitidcn nach der Pubertt beim mnnlichen Geschlecht auf, die mit Sterilitt einhergehen knnen. Auerdem kommt es relativ hufig zu einer sersen Meningitis (etwa 50% der Flle verlaufen ohne Parotitis) oder, seltener, zu einer Meningoenzephalitis, die auch ohne vorhergegangene Parotitis auftreten kann. Darber hinaus knnen noch andere Organe in die Infektion mit einbezogen werden, wie die Nebenhoden, Prostata, Ovarien, Leber, Pankreas, Milz, Schilddrse, Nieren, Labyrinth, Augen, Thymus, Herz, Brustdrsen, Lunge, Knochenmark und Gelenke. In mehr als 4% knnen signifikante
Beeintrchtigungen des Hrvermgens auf-
Whrend der Erkrankung kommt es zur Bildung von komplementbindenden, hmagglutinationshemmenden und neutralisierenden Antikrpern, die in entsprechenden Untersuchungstests nachgewiesen werden knnen und eine infektionsspezifische Aussage ermglichen. Eine serologische Schnelldiagnose kann mit einem ELISA vorgenommen werden, mit dem IgMund IgG-mumpsspezifische Antikrper erfat werden knnen. Die mit der KBR nachweisbaren Antikrper sinken in der Rekonvaleszenz rasch wieder ab, whrend die hmagglutinationshemmenden und neutralisierenden sowie die im ELISA erfaten mumpsspezifischen IgGAntikrper ber viele Jahre persistieren.
Epidemiologie
Das Virus wird durch Personenkontakt und Trpfcheninfektion bertragen. Infektises Virus ist bereits bis zu 5 Tagen vor Beginn der klinischen Symptome im Speichel nachweisbar. Die Virusausscheidung im Speichel hrt 1 Woche nach Krankheitsbeginn auf, whrend im Urin Mumpsvirus noch einige Wochen nachgewiesen werden kann. Da das Mumpsvirus nicht so kontagis wie andere Paramyxoviren ist, kommt es nur zu einer unvollstndigen Durchseuchung mit diesem Erreger im Kindesalter. Mumpsinfektionen treten whrend des ganzen Jahres auf, doch findet sich eine Hufung in den spten Winter- und Frhjahrsmonaten.
Prophylaxe
treten. Nach einer Mumpsinfektion bleibt eine lange Immunitt bestehen. Zweiterkrankungen sind sehr selten.
Laboratoriumsdiagnose Virusnachweis
Die Virusisolierung wird in den Fllen subklinischen Verlaufs naturgem nicht versucht. Bei entsprechender Klinik kann Virus whrend des Beginns der Erkrankung aus Rachenabstrich, Liquor oder Urin isoliert werden. Das Virus ist nicht sehr stabil, deshalb sollte das Untersuchungsmaterial zweckmigerweise in einem Virustransportmedium versandt werden. Virusnachweis erfolgt entweder in entsprechenden
Zur Verhinderung einer Infektion kann eine passive Immunisierung mit Hyperimmunglobulin vorgenommen werden, doch ist dieser Schutz nur kurzfristig. Zur Impfung steht eine attenuierte Lebendvakzine zur Verfgung, die bei 90-95% aller Impflinge zur Serokonversion und zum Schutz gegen eine Infektion fhrt.
6.16.3 Respiratory Syncytial-Virus, RSV-Infektionen

Respiratory syncytial (RS)-Virus, das erst 1956 isoliert wurde, ist die hufigste Ursache fr Infektionen des unteren Respirationstraktes bei Suglingen und Kleinkindern. Die Assoziation
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Spezielle Virologie
dieses Erregers mit dem Respirationstrakl und der in Gewebekultur typische zytopathische Effekt von Synzytien hat dem Virus seinen Namen gegeben.
Das RS-Virus wird zum Genus Pneumovirus (s. Tab. 6.15) gezhlt. RSV besteht aus pleomorphen Partikeln, die einen Durchmesser von 150-300 nm aufweisen. Wie bei Paramyxoviren ist die virale RNA durch Nukleokapsidproteine geschtzt und der Ribonukleoproteinkomplex von einer Auenhlle umgeben, die bei der Virusfreisetzung durch den Budding-Proze von Zellmembranbestandteilen gebildet wird. Von den Paramyxoviren unterscheidet sich RSV durch die Zahl der gebildeten viralen Proteine.
Bislang sind 10 Virusproteine bekannt, von denen 7 Strukturproteinfunktion besitzen. Auf der viralen Oberflche finden sich 2 Glykoproteine, von denen das eine Fusionseigenschaften aufweist, whrend das andere fr die Bindung an spezifische Zellrezeptoren verantwortlich ist. Dieses Glykoprotein hat aber keine hmagglutinierenden oder Ncuraminidase-Eigenschaften. Von besonderem Interesse ist der hohe KohIcnhydratantcil, der diesem Glykoprotein zu eigen ist. Ungefhr 60% des Molekulargewichtes dieses Proleins wird durch Kohlenhydratseitenketten gebildet, deren Hauptteil O-glykosidisch an das Protein gebunden ist, was bislang bei keinem anderen Paramyxovirus gefunden wurde. Der replikative Komplex des Virus wird wiederum, wie bei den Paramyxoviren, durch virale RNA, Nukleokapsid-, Phospho- und LProtein gebildet. Ebenso wird das F-Glykoprotein proleolylisch gespalten, ehe es in das Viruspartikel eingebaut wird, eine essentielle Voraussetzung zur Bildung von infektisen Viruspartikeln. Fr die Induktion von immunologischen Reaktionen, die fr die Infektionsabwehr von Bedeutung sind, scheinen die beiden Oberflchenstruklurproleine des Virus von Bedeutung zu sein, obwohl die pathogenetische Rolle der viralen Immunreaktionen noch nicht eindeutig geklrt ist. (s. Pathogenese). Pathogenese
da auch in Abwesenheit von Antikrpern schwere RSV-Komplikalionen auftreten. Vielmehr scheint, wie bei anderen Respirationstraktinfektionen beobachtet (Parainfluenzaviren), auch hier die lokale Immunreaktion von entscheidender Bedeutung zu sein. So wurden bei Patienten mit schweren RSV-Infektionen im Respirationstraktsekret hohe Titer von RSVspezifischen IgE-Antikrpcrn und Histaminen gefunden, was fr eine allergische Komponente sprechen knnte. Ohne Zweifel sind jedoch die Virus-spezifischen zellulren Immunreaktionen fr die Begrenzung der Infektion von Bedeutung, da es bei Patienten mit zellulrer Immunschwchc durch eine Virmie zu einer Infektion von Niere, Leber und Myokard kommt.
Klinik
Die empfnglichste Periode fr eine RSV-Infektion beginnt mit der 6. Lebenswoche und endet nach 6 Lebensmonaten. In fast allen Infektionsfllen kommt es zunchst zu einem Befall des oberen Respirationstraktes mit Ausbildung einer klinischen Symptomatik.
In 25-40% derartiger Infektionen wird jedoch der untere Respirationstrakt mit in den Krankheitsproze einbezogen, was zu auerordentlich schweren Krankheitsverlufen mit Bronchiolitis oder Bronchopneumonie fhren kann.
Der Verlauf der RS-Virusinfektion bei Suglingen hat zu der Hypothese gefhrt, da eine immunpathologische Komponente von pathogenetischer Bedeutung sein knnte. Diese Annahme beruht auf der Beobachtung, da RSV-Infektionen dann am gravierendsten sind, wenn maternale Antikrper vorliegen oder Impflinge, die eine starke Serokonversion aufweisen, mit dem Wildvirus infiziert werden. Diese Hypothese konnte bislang jedoch nicht bewiesen werden,
Bei lteren Kleinkindern verluft die Infektion weniger gravierend und bei Erwachsenen und insbesondere bei Krankenhauspflegepersonal werden entweder asymptomatische Verlufe oder Symptome einer Erkltungskrankheit beobachtet. Differentialdiagnostisch kommen fr akute untere Respirationstraktinfektionen Parainfluenzaviren, Adenoviren, Influenzaviren, Rhinoviren, Enteroviren oder Chlamydia irachomatis (!) bzw. Pneumocystis carinii, wenn Zeichen einer Immunsuppression vorliegen, in Frage. Eine RS-Virusinfektion hinterlt eine Immunitt von nur relativ kurzer Dauer. Reinfektionen sind daher mglich.
Laboratoriumsdiagnose Virusnachweis
Das Virus kann aus Rachenabstrichen oder Sektionsmaterial in Gewebekulturen isoliert werden. Vermehrung des Virus fhrt zur Bildung charakteristischer Synzytien durch Zellfusion.
641
Virusanzchtung dauert 1-2 Wochen, so da der direkte Virusantigen-Nachweis aus Rachenabstrichprparaten mit Hilfe der Immunfluoreszenz von klinischer Bedeutung ist. Am empfindlichsten ist jedoch der Virusnachweis mittels PCR aus Sekretionsmaterial.
Antikrper-Nachweis
6.16.4 Masernvirus, Masern

Masern, eine typische Infektionskrankheit im Kindesalter, ist weltweit verbreitet und stellt fr Kinder der Dritten Welt immer noch eine bedrohliche Erkrankung dar mit einer jhrlichen Mortalitt von ca. 1 Million.
Im Verlauf der Infektion bilden sich langsam Antikrper gegen RS-Virus aus, die in der Komplement-Bindungsreaktion, im ELISA oder Neutralisationstest nachgewiesen werden knnen. Bei Kindern sind diese Immunreaktionen verzgert. Die meist hohen Antikrpertiter fallen in der Rekonvaleszenz rasch wieder auf niedrige Werte ab, so da auch hohe Antikrperspiegel, die bei einer einmaligen Serumuntersuchung nachgewiesen werden, auf eine krzlich erfolgte Infektion hinweisen.

Das Masernvirus ist ein Vertreter des Genus Morbillivirus (s. Tab. 6.15) und weist verwandte strukturelle und biochemische Eigenschaften mit den Paramyxoviren auf. Masernviruspartikel sind pleomorph mit einem Durchmesser von 120-250 nm und enthalten einen Ribonukleoproteinkomplex, der von einer Auenhlle umgeben ist. Die virale genomische RNA ist einstrngig und von einer negativen Polaritt. Sie kodiert fr 6 Strukturproteine, von denen das Nukleokapsidprotein, Phosphoprotein und L-Protein zusammen mit der RNA den replikativen Komplex des Virus darstellen. Beim Budding-Proze wird die Auenhlle gebildet, in der als Spikes das Hmagglutinin- und Fusionsprotein erscheinen. Im Gegensatz zu den Parainflucnzaviren enthlt Masernvirus keine Neuraminidasc. Als weiteres wichtiges Strukturprotein ist das Membran (M)-Protein zu nennen, das eine wichtige Rolle in der Morphogenese der Mascrnviruspartikel spielt. Das Hmagglutinin ist zur Auffindung des Zellrezeptors wichtig, whrend das Fusionsprotein die Einschlcusung des replikativen Komplexes in die Zelle ermglicht. In Analogie zu den Paramyxoviren mu auch heim Masernvirus das F-Protein aus dem Vorlufer durch zellulre Proteasen in ein nicht-glykosyliertes Fl- und ein glykosyliertes F2-Protein gespalten werden, um infektise Viruspartikel zu bilden. Zellulre und humorale Immunreaktionen gegen H- und F-Protein sind von pathogenetischer Bedeutung, da sie nicht nur fr die berwindung des Infektionsprozesses, sondern auch fr eine lebenslange Immunitt verantwortlich sind. Die Antigenitt des Masernvirus ist uerst stabil. Subtypen sind nicht bekannt, und alle bisher untersuchten Masernvirus-Stmme sind bezglich ihrer hauptantigenen Determinanten auf den Oberflchenstrukturproteinen einheitlich.
Epidemiologie Die Transmission der Infektion erfolgt wahrscheinlich ber Aerosole, da das Virus sich im Respirationstrakt-Epithel vermehrt. Ausbreitung im Respirationstrakt findet jedoch vor allem durch Zell-Zcll-Fusion statt, da eine Virmie bei Patienten mit normaler Immunreaktionslage nicht beobachtet wird. Die Durchseuchung mit RS-Virus erfolgt bereits auerordentlich frh, so da ein hoher Prozentsatz der Kinder unter 4 Jahren Antikrper aufweist. Auch hufige Reinfektionen werden beobachtet. In unseren Breiten tritt die RS-Infektion vor allem im Sptherbst, whrend der Wintermonatc oder im Frhling auf. Eine RSV-Epidemie dauert ca. 5 Monate.
Prophylaxe und Therapie Eine effektive Prophylaxe ist nicht bekannt. Die bisherigen Impfungen mit inaktivierter Vakzine haben keinen Impfschutz ergeben, sondern zu einer hheren Komplikationsrate nach Wildvirus-Exposition gefhrt als Wildvirus-Infektionen bei nicht Geimpften (s. Pathogenese). Zur Zeit werden RS-Virus-Lebendvakzinen auf Brauchbarkeit getestet. Auf Suglingsstationen hat die Vermeidung nosokomialer Infektionen durch Expositionsprophylaxe groe Bedeutung. Der Nutzen der sehr aufwendigen RibavirinTherapie ist umstritten.
Der natrliche Wirt ist nur der Mensch. Pathogenese Nach Infektion der Schleimhute des Nasopharynx und gelegentlich der Konjunktiven kommt es zur Ausbreitung des Virus auf die regionalen Lymphknoten. Hier vermehrt sich das Virus in den ersten 48 Std.. um ber eine meist kurze Virmie das retikuloendotheliale System zu erreichen. Am 5.-7. Tag erfolgt die zweite
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Spezielle Virologie
virmischc Phase mit anschlieender Infektion der Haut und des oberen Respirationstraktes. Die im Verlauf der Maserninfektion auftretenden spezifischen Antikrper sind gegen alle Strukturproteine des Masernvirus gerichtet und bereits schon mit Auftreten der ersten Symptome in geringen Titern nachweisbar. ber die zellulren Immunmechanismen bei Masernvirusinfektion ist nur wenig bekannt, doch ist die zellulre Immunabwehr von entscheidender Bedeutung, da bei Kindern mit Agammaglobulinmien eine Masernvirusinfektion komplikationslos abluft, whrend es bei zellulren Immundefekten zu einer progressiven Infektion mit tdlichem Ausgang kommt. Bei der Subakuten sklerosierenden Panenzephalitis (SSPE) finden sich keine humoralen oder zellulren Immundefekte. Das Fehlen von Antikrpern gegen das Membranprotein ist Folge einer nicht stattfindenden Synthese dieses Strukturproteins in infizierten Hirnzellen. Molekularbiologische Untersuchungen haben gezeigt, da die Masernviruspersistenz bei SSPE durch eine Hemmung der Genexpression von bestimmten viralen Genen bedingt ist. Dies betrifft vor allem diejenigen Gene, die fr die Strukturproteine der viralen Auenhlle kodieren. Parallel zur Restriktion der Genexpression finden sich Mutationen, die zu Transkripten fhren, die nicht mehr translatiert werden knnen. Das Masernvirusexanthem ist die Folge einer Immunreaktion zwischen spezifisch sensibilisierten Lymphozyten und dem Virusantigen in kapillaren Endothelzellen und in infizierten Hautzellen. Nach erfolgter Maserninfektion kommt es zu einer lebenslnglichen Immunitt, die ohne Reinfektionen erhalten bleibt. Es wird vermutet, da dies durch eine persistierende Infektion des Virus im Organismus zustande kommt. Klinik Akute Masern. Nach einer Inkubationszeit von 10-12 Tagen beginnt die Erkrankung mit einem uncharakteristischen Katarrh der oberen Luftwege, mit Fieber sowie dem Auftreten von KOPUKSCHEN Flecken auf den Wangenschleimhuten. Mit fortschreitendem Prodromalstadium nehmen die Symptome zu, und am 14.-15. Inkubationstag stellt sich das typische Masernexanthem ein. Innerhalb von 1-2 Tagen kommt dieses Exanthem zur vollen Entfaltung und
blat dann rasch ab. Es entsteht eine lebenslange Immunitt.

Besondere Verlaufsformen
Mitigierte Masern. Diese finden sich vor allem bei Suglingen mit maternalen Antikrpern, die das Gesamtbild der Masern abschwchen. Die Prodromalphase ist verkrzt, die katarrhalischen Erscheinungen knnen fehlen, das Exanthem ist deutlich abgeschwcht. Die Diagnose der mitigierten Masern kann nur durch virologisch/serologische Untersuchungsmethoden sicher gestellt werden. Das gleiche Krankheitsbild kann auch bei lteren Kindern auftreten, die passiv mit Masernantikrpern immunisiert waren.
Masern bei bestehender Immunsuppression. Bei
Patienten mit vorliegender Immunsuppression entwickelt sich hufig eine Riesenzellpneumonie mit ausgedehnter klinischer Symptomatik, die ber Wochen bestehen kann. Auerdem stellt sich gelegentlich eine Masernenzephalitis ein, die klinisch und histologisch zwischen der akuten Masernenzephalitis und der subakuten sklerosierenden Panenzephalitis einzuordnen ist. Diese Enzephalitis verluft meistens tdlich. Atypische Masern. Sie treten bei Patienten auf, die mit der nicht mehr zugelassenen Mascrnvirus-Totvakzine (s. Prophylaxe) geimpft und spter mit Wildvirus infiziert worden sind. Dieses Krankheitsbild verluft mit hohem Fieber, Kopf-, Brust-, Muskel- und Leibschmerzen sowie allgemeiner Abgeschlagenheit. 2-4 Tage nach Beginn der Krankheitssymptome kommt es zu einem atypischen Exanthem vor allem an den distalen Extremitten. Hufig entwickelt sich auerdem eine lobr oder segmental angeordnete Pneumonie mit Beteiligung der Pleura. Die Diagnose basiert letztlich auf charakteristischen virologisch-serologischen Untersuchungsbefunden, die sich in einer stark ausgeprgten sekundren Immunreaktion gegen Masernvirus uert.
Komplikationen bei Masern
Masernpneumonie. Sie beginnt hufig nach dem Hhepunkt der Masernerkrankung mit Fieber und bronchopneumonischen Befunden. Gefhrdet sind vor allem Suglinge und Kleinkinder. Masern-Krupp. Es kommt zu einer schweren Laryngitis mit Ulzerationen und Glottisdem. Masern-Otitis. Sie entspricht im Erscheinungsbild Infektionen mit anderen Erregern. Akute Masernenzephalitis. Sie tritt entweder
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vor, whrend oder nach akuten Masern bei ungefhr 0,05-0,1 % der Erkrankten mit einer Letalitt von 10-40% auf. Bei berlebenden kann sie flchtig verlaufen, aber auch zu schweren ZNS-Defekten fhren. Die Symptome entsprechen denen einer Enzephalitis. Neuropathologisch findet sich eine diffuse perivense Herdenzephalitis mit Enlmarkung. Als Ursache wird eine Masernvirus-induzierte Autoimmunreaktion gegen Hirnantigene angenommen, da diese Patienten eine zellulre Immunreaktion gegen basisches Myelinprotein in Abwesenheit von Masernvirus im Zentralnervensystem aufweisen.
Subakute sklerosierende Panenzephalitis (SSPE).
IgM- und IgG-Antikrper zu identifizieren. Whrend die IgM-Antikrper in der Rekonvaleszenz verschwinden, persistieren die masernspezifischen TgG-Antikrper.
Epidemiologie
Die SSPE ist eine chronisch progrediente, entzndliche, zentralnervse Erkrankung, die durch eine persisticrende Maserninfektion hervorgerufen wird. Das Krankheitsbild ist selten, tritt vorwiegend bei Kindern und Jugendlichen auf, und verluft fast immer tdlich. Die SSPE reprsentiert eine klassische Slow Virus-Infektion mit einer durchschnittlichen Inkubationszeit von 7-10 Jahren nach Auftreten der akuten Masern. Charakteristisch fr diese Erkrankung sind extrem hohe Masernantikrpertiter im Serum und Liquor dieser Patienten gegen alle Strukturproteine des Masernvirus mit Ausnahme des Membranproteins. Darber hinaus findet sich im Liquor eine intrathekale Immunreaktion gegen Masernvirus, die als oligoklonales Immunglobulin auftritt.
Virus-Nachweis
Die Transmission erfolgt durch direkten Kontakt, Trpfcheninfektion bzw. durch Aerosole. Die Empfnglichkeit fr Masern ist sehr hoch, der Manifestationsindex liegt bei 95-98,5% ohne Lebensalterbeschrnkung. Ausgenommen sind nur Neugeborene und Suglinge mit maternalen Antikrpern (s. mitigierte Masern). Die Eintrittspforten fr das Masernvirus sind der Nasen-Rachenraum und die Konjunktiven. Bei einer nicht gegen Masernvirus immunisierten Population treten die Masern vor allem im Vorschulalter auf, doch erkrankten jetzt mit zunehmender Impfung auch ltere Kinder, da die typische Infektionsausbreitung durch geimpfte Kinder unterbrochen wird. In Abhngigkeit vom Immunisierungsgrad einer Population treten entweder Epidemien oder Einzelerkrankungen auf. Eine Geschlechtsprvalenz liegt nicht vor. Meldepflicht besteht fr Erkrankungsverdacht, Erkrankung sowie Tod und fr den direkten oder indirekten Nachweis von Masernvirus.
Prophylaxe
Whrend des Prodromalstadiums lt sich Virus aus Nasen-Rachen-Sekret, Konjunktivalabstrichen, peripheren Blutmonozyten und Urin in Zellkulturen isolieren oder mit der PCR nachweisen. Die Virusvermehrung in diesen Kulturen wird durch die Bildung von vielkernigen Riesenzellen mit Einschlssen sichtbar. Ebenso kann direkt mit der Immunfluoreszenzmethode in infizierten Zellen aus Nasen- und Rachenabstrichen Virusantigen zu Beginn der Erkrankung gefunden werden.
Antikrpernachweis
Im Verlauf der Masernvirusinfektion kommt es zur Bildung von Antikrpern, die mit der KBR, dem Hmagglutinationshemmtest oder im Neutralisationstest nachgewiesen werden knnen. Mit dem ELISA gelingt es, masernspezifische
Aufgrund der bei Masernvirus auftretenden Komplikationen wurden Tot- und Lebendvakzinen entwickelt. Mit der Totvakzine konnte jedoch kein allgemeiner Impfschutz erzielt werden, da bei der Inaktivierung das Fusionsprotein zerstrt wurde und die Geimpften keine Antikrper gegen dieses Protein bildeten. Dies fhrte hufig zu atypischen Masern bei WildvirusExposition, da die Antikrper gegen das virale Hmagglutinin zwar die Virusausbreitung im extrazellulren Raum, nicht aber die Virusausbreitung durch Zell-Zell-Fusion verhindern. Aus diesem Grund wurde die Impfung mit der Totvakzine eingestellt. Die aktive Schutzimpfung mit abgeschwchten Masernvirusstmmen ist dagegen sehr effektiv. Sie wird blicherweise ab dem 12. Lebensmonat empfohlen. Massenimpfungen haben zu einem drastischen Rckgang der Masern gefhrt, und damit nicht nur die akute Masernenzephalitis verhindert, sondern auch die Fallzahlen von SSPE reduziert. Allerdings traten in Kanada und USA 1989-1991 Masern-
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Spezielle Virologie
epidemicn unter geimpften Jugendlichen auf. Offensichtlich fhrt die Masernlebendimpfung zu keiner lebenslangen Immunitt. Deshalb sind Impfwiederholungen im Kindergarten- und Schulalter dringend angezeigt. Literatur
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niert wurden. Im einzelnen handelt es sich um klassisches" Tollwutvirus (Serotyp 1), Duvenhage Virus (Serotyp 4), europisches Fledermausvirus (European bat lyssa virus", EBLV-1 und EBLV-2), australisches Fledermausvirus (Australian bat lyssa virus", ABLV), Lagos Bat Virus (Serotyp 2) und Mokola Virus (Serotyp 3). Die im folgenden beschriebenen Eigenschaften gelten insbesondere fr das klassische" Tollwutvirus. Bei dem klassischen" Tollwutvirus wird unterschieden zwischen dem als Straenvirus" bezeichneten Feldvirus (Wildtyp) und dem im Labor durch Passagen vermehrten Virus fixe" (Prototyp der Laborstmme). Das Negativ-Strang-Genom des Tollwutvirus umfat etwa 12.000 Nukleotide und kodiert fnf Virusproteine (Nukleoprotein N, Phosphoprotein P. Matrixprotein M, Glykoprotcin G. RNA-abhngige RNA Polymerase L), die alle im Virion lokalisiert sind. Das Nukleoprotein N verpackt die fll length" RNA in einen Ribonukleoprotein-Komplex (RNP). Mit dem Nukleokapsid sind auerdem das Phosphoprotein P und die Polymerase L assoziiert. In den virusinfizierten Zellen liegt die fll length" RNA, also Genom als Negativstrang und Antigcnom als Positivstrang, ausschlielich als RNP vor. Das Genom-RNP dient als Matrize fr die Synthese der Antigenom-RNA (Replikation) und sechs subgenomischer RNAs (Transkription), von denen fnf fr die erwhnten Strukturproteine kodieren. Die Tollwutviruspartikel haben einen geschofrmigen Aufbau mit einer Lnge von etwa 180 nm und einen Durchmesser von etwa 75 nm (s. Abb. 5.7; Abb. 5.9). Das Nukleokapsid enthlt die virale RNA und besitzt helikale Symmetrie. Die Virushlle (envelope") ist mit sog. spikes" bedeckt, die aus jeweils drei Moleklen des Oberflchenglykoproteins G zusammengesetzt sind. Das Matrixprotein M ist an der Innenseite der Virushlle lokalisiert. Widerstandsfhigkeit (Tenazitt) Tollwutviren sind empfindlich gegenber Umwelteinflssen und Desinfektionsmitteln: so werden sie durch Austrocknung, UV-Licht, starke Suren und Basen rasch inaktiviert. Hingegen zerstren autolytische Vorgnge und Fulnis die Infektiositt nur langsam, so da Kadaver von an Tollwut verendeten Tieren infektis sein knnen. Pathogenese Unter natrlichen Bedingungen gelangt das neurotrope Tollwutvirus mit dem Speichel in
6.17 Rhabdoviren, Tollwut

HEINZ-JRGEN THIEL Die Tollwut (Rabies, Lyssa) ist eine seit ber 4000 Jahren bekannte Zoonose, die den Menschen und Sugetiere befallen kann. Die bertragung auf den Menschen erfolgt in der Regel durch Bi eines tollwtigen Tieres (Haustiere, Wildtierc wie z.B. Fuchs, Reh, Fledermaus). Die Krankheit ist gekennzeichnet durch ausgeprgte zentralnervse Strungen und endet praktisch immer tdlich. Eigenschaften der Erreger Tollwutviren gehren zur Familie Rhabdoviridae innerhalb der Ordnung Mononegavirales; letztere umfat drei weitere Virusfamilien mit verschiedenen humanund tierpathogenen Vertretern, nmlich Paramyxoviridae, Filoviridae und Bornaviridae. Es handelt sich um behllte Viren mit einem einzelstrngigen, nicht segmentierten RNA-Genom negativer Polaritt. Die Rhabdoviren werden in sechs Genera unterteilt, von denen hier das Genus Vesiculovirus (type specics" - Virus der vesikulren Stomatitis. VSV) und das Genus Lyssavirus (type species" - Tollwutvirus) zu erwhnen sind. Zu den Tollwutviren gehren gegenwrtig sieben Spezies oder Genotypen, die z.T. zunchst als Serotypen defi-
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traumatisch geschdigtes Gewebe, wo zunchst die primre Virusvermehrung in Myozyten stattfindet. Das Virus kann ber mehrere Tage in der quergestreiften Muskulatur verbleiben, bevor es ber die motorischen Endplatten in das periphere Nervensystem gelangt.
Aus diesem Grund wird empfohlen, die Hlfte des fr die passive Immunisierung verwendeten Immunglobuns um die Wunde zu instillieren.
Die zentripetale Ausbreitung des Virus in peripheren Nerven erfolgt passiv durch den retrograden Axoplasmastrom, bis das Zentralnervensystem erreicht wird; hier repliziert das Virus u.a. im limbischen System und im Neokortex. Es entwickelt sich eine ausgedehnte Enzephalitis. Anschlieend kommt es zu einer zentrifugalen Virusausbreitung, wiederum auf dem axoplasmatischen Weg, mit folgender Vermehrung des Tollwutvirus u.a. in Epithelzellen der Speicheldrsen. Die Replikation des Virus im limbischen System fhrt zu Verhallensnderungen wie Angrifflust und Beisucht. Im Verlauf der Infektion des Neokortex kommt es zu einem dumpfen Verhalten mit Lhmungserscheinungen. Nach Infektion eines Sugetieres hlt sich das Virus ber einen lngeren Zeitraum insbesondere in Nervenzellen auf und repliziert zunchst kaum. Erst in einer spten Phase nach der Infektion werden groe Virusmengen freigesetzt, wobei eine extraneurale Vermehrung des Tollwutvirus insbesondere in Epithelzellen der Speicheldrsen stattfindet. Erst dann lassen sich hohe Titcr an virusneutralisierenden Antikrpern in Serum und Liquor nachweisen. Der fr die Absicherung der Diagnose erforderliche Nachweis von Virus bzw. Antikrpern ist daher erst gegen Ende der Inkubationszeit erfolgversprechend.
Klinik
ersten etwa 2-5 Tage dauernden Phase kommt es zu wenig charakteristischen Vernderungen wie Juckreiz, Schmerzen an der Bistelle, Kopfschmerzen, Erbrechen, starkem Speichelflu und mitunter Fieber. Das anschlieende Exzitationsstadium dauert 2-7 Tage und ist gekennzeichnet durch neurologische Symptome, die generalisierte Krmpfe und Muskelspasmen im Pharynx/Larynx-Bereich einschlieen. Diese Symptome knnen durch den Anblick von Wasser (Hydrophobie) oder durch grelles Licht (Photophobie) induziert werden. Der Tod kann bereits whrend des Exzitationsstadiums eintreten oder im Verlauf des folgenden paralytischen Stadiums. Das letztere Stadium kann 3-4 Tage andauern; es kommt zu Lhmungen und schlielich zum Atemstillstand.
Nach dem Auftreten von Krankheitssymptomen bzw. nach der Diagnosestellung aufgrund von Laboruntersuchungen ist die Prognose infaust.
Es gibt nur einzelne dokumentierte Flle von Patienten, die eine Erkrankung berlebt haben. Die klinische Diagnose der Tollwut bereitet bei Mensch und Tier erhebliche Schwierigkeiten. So kann das recht charakteristische Exzitationsstadium fehlen; in solchen Fllen wird die Bezeichnung stille Wut" verwendet. Die klinischen Anzeichen der Erkrankung knnen insgesamt wenig ausgeprgt sein.
Die Inkubationszeit variiert stark; in den meisten Fllen kommt es 1-3 Monate nach Exposition zu Krankhcitserschcinungcn. Bei Biverletzungen am Kopf oder in der Nhe des Kopfes kann die Inkubationszeit auf 10-14 Tage verkrzt sein. Es sind aber auch lngere Inkubationszeiten bis zu mehreren Jahren beschrieben worden. Die Erkrankung wird in drei Phasen
unterteilt, nmlich Prodromalstadium, Exzitationsstadium und paralytisches Stadium. In der
Eine grndliche Anamnese kann den Verdacht auf das Vorliegen von Tollwut lenken; hierbei geht es insbesondere um Tierkontakte mit Biverletzung. Virusantigene lassen sich beim Patienten erst gegen Ende der Inkubationszeit in Kornea-Abdruck-Prparaten, in Haulstanzen der Nuchal- oder Fazial-Region sowie in Hirnbiopsien mittels Immunfluoreszenz nachweisen. Meist wird dieselbe Methode auch postmortal eingesetzt, wobei das Virus in Hippocampus, Thalamus, Hypothalmus, Zerebellum. Hirnstamm und Speicheldrsengewebe zu finden ist. Die Virusisolierung aus Speichel kann in Zellkulturen oder durch intrazerebrale Inokulation von Musen erfolgen. Mit Tollwutvirus inokulierte Muse sterben nach wenigen Tagen unter Lhmungserscheinungen und sind beim Antigennachweis in der Immunfluoreszenz positiv. Der Nachweis von Antikrpern gegen das Tollwutvirus mittels Neutralisationstest, ELISA u.a.
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Spezielle Virologie
spielt bei der Diagnose eine untergeordnete Rolle, insbesondere weil Antikrper erst spt im Krankheitsverlauf auftreten. Der Neutralisationstest wird eingesetzt, um den Impferfolg nachzuweisen, in der Veterinrmedizin insbesondere im Zusammenhang mit der Einfuhr von Hunden und Katzen in tollwutfreie Lnder. Meist wird ein FAVN (fluorescent antibody virus neutralization) Test eingesetzt, wobei nicht neutralisiertes Virus mittels direkter Immunfluoreszenz nachgewiesen wird. Bei tollwutverdchtigen Tieren kann mit dem FAVN geprft werden, ob aufgrund von zurckliegenden Impfungen mit einer Immunitt zu rechnen ist. Eine belastbare Immunitt liegt vor, wenn die Impfung zu einem bestimmten von der O.I.E. (Office International des Epizooties, Internationales Tierseuchenamt) festgelegten Titer (> 0,5 I.U./ml Serum) gefhrt hat. Ob nachgewiesene Antikrper auf Impfung oder Feldvirusinfektion zurckzufhren sind, kann bislang nicht unterschieden werden. Der Nachweis des viralen Genoms bzw. eines Genomstckes mittels reverser TranskriptionPolymerasekettenreaktion (RT-PCR) stellt eine wertvolle Ergnzung der diagnostischen Mglichkeiten dar, nicht nur wegen der extrem hohen Sensitivitt der Methode, sondern auch in Verbindung mit Nukleinsuresequenzierung der vorliegenden Tollwutvirus-Spezies.
und Pferde. Hundebissc sind in Europa hufigste Infektionsquelle fr den Menschen. In Asien, Lateinamerika und Afrika herrscht die urbane Form der Tollwut (Haustiertollwut) vor, bei der streunende Hunde eine besonders wichtige Rolle spielen. In Nord- und Sdamerika hat die bertragung durch blutleckende Fledermuse (Sdamerika) sowie fruchtfressende Fledermuse (Nordamerika) erhebliche Bedeutung. Jedes Jahr werden der WHO zahlreiche tdlich endende Tollwutflle beim Menschen gemeldet. So sind allein in Indien im Jahr 1992 etwa 30000 Menschen an Tollwut erkrankt. Hingegen ist in Deutschland in den letzten zehn Jahren nur ein Tollwutfall beim Menschen aufgetreten, der ber Labordiagnose besttigt wurde.
Prophylaxe Erste Versuche ber die Wirksamkeit der Tollwutschutzimpfung wurden 1885 unter Leitung von Louis PASTEUR durchgefhrt. Hierbei erfolgte die Impfung mit einem Virus, das mittels intrazerebraler Inokulation in Kaninchen passagiert wurde und dadurch attenuiert werden konnte. Die folgende Beschreibung von Impfstoffen und Vorgehensweisen gilt, soweit nicht anders angegeben, fr die Bundesrepublik Deutschland. Die Impfstoffe zur Anwendung bei Mensch und Haustieren enthalten inaktiviertes Tollwutwirus (klassisches" Tollwutvirus, Serotyp 1), das in Zellkulturen vermehrt wurde. Zur Passagierung des Virus stehen Zellen aus zwei Spezies zur Verfgung; nmlich Zellen vom Menschen (human diploid cells, HDC) und Hhnerzellen (primary chicken embryo fibroblasts, CEF). Die unter Einsatz dieser Zellen gewonnenen Impfstoffe sind besser vertrglich als die frher gebruchlichen Impfstoffe, die aus Entenembryonen oder gar Gehirnmaterial gewonnen wurden. Die Impfung gegen Tollwut gilt als sicher und wirksam. Die Immunisierung des Menschen erfolgt ausschlielich mit inaktiviertem Tollwutvirus. Die Schutzwirkung bezieht sich insbesondere auf eine Infektion mit dem klassischen" Tollwutvirus (Serotyp 1), whrend nur ein partieller Schutz gegenber Duvenhage Virus (Serotyp 4) und den beiden europischen Fledermausviren (EBLV-1, EBLV-2) besteht. Hingegen ist die Induktion einer protektiven Immunitt gegen Lagos Bat Virus (Serotyp 2) und Mokola Virus (Serotyp 3) nicht zu erwarten. Aus
Epidemiologie und Bekmpfung Manahmen gegen die Tollwut haben dazu gefhrt, da die Anzahl der Tollwutflle insbesondere in Europa stark rcklufig ist. Allerdings ist die Tollwut immer noch weltweit verbreitet. Zu den tollwutfreien Lndern bzw. Kontinenten gehren gegenwrtig u.a. Finnland, Griechenland, Grobritannien, Irland, Norwegen, Schweden, Schweiz sowie Australien, Neuseeland und Japan. Die Tollwut wird in Europa berwiegend bei Wildtieren beobachtet (silvatische Form der Tollwut; silva, der Wald); unter den Wildtieren dominieren Fuchs (etwa 80%) und Reh (10%), der Rest verteilt sich auf Marder, Dachs, Iltis, Wiesel und Fledermuse. In der Bundesrepublik Deutschland wird die Infektkette berwiegend durch den Rotfuchs aufrechterhalten und zwar sowohl bei den Wildtieren wie auch als Bindeglied zur Haustiertollwut; letztere betrifft insbesondere Hund und Katze, aber auch Rinder
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diesem Grund unterliegen die Arbeiten mit den beiden letzteren Viren strengeren Sicherheitsmanahmen. Bei der Impfung des Menschen gegen Tollwut wird unterschieden zwischen Vakzination vor und nach Exposition. Die Impfung vor einer mglichen Infektion mit dem Tollwutvirus betrifft vor allem Risikogruppen, z.B. Tierrzte, Tierpfleger, Jger und Personal in Tollwutlaboratorien. Hierbei wird der Impfstoff zunchst viermal appliziert und zwar an den Tagen 0, 7,21 und nach einem Jahr. Die Kontrolle des Impferfolges bzw. die Notwendigkeit einer Nachimpfung kann auch hier mittels Bestimmung der neutralisierenden Antikrper im Serum erfolgen, wobei wiederum der Wert von 0,5 I.U./ml nicht unterschritten werden sollte (Tab. 6.16). Eine andere Vorgehensweise ist angezeigt, wenn ein Mensch von einem tollwutverdchtigen oder sicher tollwtigen Tier gebissen wurde bzw. mit einem solchen Tier Kontakt hatte. Hierfr wurde ein Indikationsschema erstellt (Tab. 6.17). Neben der aktiven Immunisierung an den Tagen 0, 3, 7, 14 und 28 werden zustzlich mit der ersten Impfstoffdosis humane Immunglobuline gegen Tollwutvirus verabreicht. Bei dieser Simultanprophylaxe soll etwa die Hlfte der ImTab. 6.16 Impfung gegen Tollwut
Tollwut 1 prexpositionell: Tierrzte, Jger, Forstpersonal, Personen bei Umgang mit Wildtieren und hnliche Risikouruppen; Person.il in Uhoratrien mit Tollwutrisiko
munglobulinprparation um die Wunde herum appliziert werden (s.o. Pathogenese). Bei einer postexpositionellen Tollwutschutzimpfung wird auch bercksichtigt, ob betroffene Personen vor der Exposition bereits geimpft wurden (Tab. 6.17).
In jedem Fall ist bei Tollwutverdacht auch der zustndige Amtstierarzt hinzuziehen, da es sich nach dem Tierseuchengesetz um eine anzeigepflichtige Krankheit handelt.
Der Tollwutverdacht sollte durch weitere Manahmen abgeklrt werden, beim lebenden Tier u.a. Kontrolle des Impfpasses, Untersuchung auf neutralisierende Antikrper; beim toten Tier Untersuchung auf Tollwutvirus. Die Bekmpfung der Wildtiertollwut erfolgt insbesondere durch orale Immunisierung mit Kdern. Tn der Bundesrepublik Deutschland wird hierfr ausschlielich attenuiertes Tollwutvirus verwendet, whrend in anderen Lndern auch rekombinantes Vaccinia Virus eingesetzt wird, welches das Hllprotein G des Tollwutvirus exprimiert. Die in den letzten 20 Jahren erzielten Erfolge bei der Bekmpfung der Wildtiertollwut sind insbesondere in Europa beeindruckend.
Dosierungsschema nach Angaben des Herstellers; i.allg. Intramuskulre Impfung (M. deltoides, bei jungen Kindern anterolaterale Zone des Oberschenkels, nicht intragluteal) an den Tagen 0, 7, 21; nach 1 Jahr Personen mit weiterbestehendem Expositionsrisiko sollten jhrlich auf neutralisierende Antikrper untersucht werden. Eine Auffrischimpfung ist bei < 0,5 lE/ml Serum indiziert. Mit Tollwutvirus arbeitendes Laborpersonal sollte halbjhrlich auf neutralisierende Antikrper untersucht werden. Eine Auffrischimpfung ist bei < 0,5 lE/ml Serum indiziert.
Reisende in Cefhrdungsgebiete postexpositionell: bei Exposition durch ein tollwtiges oder

lollwutverd.ichtiges Tier: cjyt. ruth Exposition mil einem Impfslotfkode-r (Ti.illwutlebendimptstorf fr Fuchse)
s. Tab. 6.17
1 = Indikationsimpfung bei erhhter Gefhrdung von Personen und Angehrigen von Risikogruppen R = Reiseimpfungen (von WHO verffentlichte Informationen ber Infektionsgebiete beachten)
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Spezielle Virologie
Tab. 6.17 Postexpositionelle Tollwutimmunprophylaxe Grad der Exposition durch ein tollwutverdchtiges oder tollwtiges Wild- oder Haustier Berhren/Fttern von Tieren, Belecken der intakten Haut II Knabbern an der unbedeckten Haut, oberflchliche, nicht blutende Kratzer durch ein Tier, Belecken der nicht intakten Haut III jegliche Biverletzung oder Kratzwunden, Kontamination von Schleimhuten mit Speichel (z.B. Lecken, Spritzer) durch einen Tollwutimpfstoffkder Berhren von Impfstoffkdern bei intakter Haut Kontakt mit der Impfflssigkeit eines beschdigten Impfstoffkders mit nicht intakter Haut Kontamination von Schleimhuten und frischen Hautverletzungen mit der Impfflssigkeit eines beschdigten Impfstoffkders Impfung und simultan mit der ersten Impfung passive Immunisierung mit Tollwut-Hyperimmunglobulin (20 JE/kg Krpergewicht) Impfung (Beipackzettel beachten) keine Impfung Art der Exposition Immunprophylaxe
Anmerkungen zur postexponentiellen Tollwutimmunprophylaxe Mglicherweise kontaminierte Krperstellen und alle Wunden sind unverzglich und grozgig mit Seife oder Detergentien zu reinigen, mit Wasser grndlich zu splen und mit 70%igem Alkohol oder einem Jodprparat zu behandeln; dies gilt auch bei einer Kontamination mit Impfflssigkeit eines Impfstoffkders. Bei Expositionsgrad III wird das Tollwut-Hyperimmunglobulin soweit mglich in und um die Wunde instilliert und der Rest intramuskulr verabreicht. Wunden sollten mglichst nicht primr genht werden. Bei erneuter Exposition einer Person, die bereits vollstndig mit Tollwut-Zellkulturimpfstoff geimpft wurde, ist folgendes Verfahren zu empfehlen: - Wenn die letzte Impfung weniger als 1 jhr zurckliegt, je eine Impfung an den Tagen 0 und 3; - Wenn die letzte Impfung 1 bis 5 Jahre zurckliegt, je eine Impfung an den Tagen 0, 3 und 7; - Wenn die letzte Impfung mehr als 5 Jahre zurckliegt, vollstndige Immunprophylaxe entsprechend Grad der Exposition. Bei Impfanamnese mit unvollstndiger Impfung oder Impfung mit nicht zugelassenen Impfstoffen wird entsprechend o.g. Schema eine vollstndige Immunprophylaxe durchgefhrt. Bei gegebener Indikation ist die Immunprophylaxe unverzglich durchzufhren; kein Abwarten bis zur Klrung des Infektionsverdachts beim Tier. Wird der Tollwutverdacht beim Tier durch tierrztliche Untersuchung entkrftet, kann die Immunprophylaxe abgebrochen oder als prexpositionelle Impfung weitergefhrt werden. Zu beachten ist die berprfung der Tetanus-Impfdokumentation, bei Notwendigkeit gleichzeitige Tetanus-Immunprophylaxe.
Gesetzliche Vorgaben
Nach dem Infektionsschutzgesetz besteht Meldepflicht nicht nur fr die Erkrankung und den Tod an Tollwut, sondern auch fr jede Verletzung eines Menschen durch ein tollwutverdchtiges oder lollwutkrankes Tier sowie die unmittelbare Berhrung eines solchen Tieres oder Tierkrpers. Die Meldung erfolgt an das fr den Aufenthalt des betroffenen Patienten zustndige Gesundheitsamt und zwar sptestens innerhalb von 24 Stunden nach erlangter Kenntnis. Nach dem Tierseuchengesetz besteht fr die Tollwut Anzeigepflicht. Somit ist grundstzlich das zustndige Vetcrinramt einzuschalten.
Magebend fr die weiteren Schritte ist eine Verordnung zum Schutz gegen die Tollwut". Hiernach sind u.a. Impfungen kranker oder verdchtiger Tiere gegen die Tollwut verboten.
Literatur Berufsgenossenschaft der chemischen Industrie: Sichere Biotechnologie, Eingruppierung biologischer Agenzien: Viren. Merkblatt B 004. 4/98. Jedermann Verlag DR. OTTO PFEFFER, Heidelberg (1998).
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6.18 Filoviren (Marburgvirus und Ebolavirus)
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und auch auf den Philippinen selbst isoliert werden konnte, scheint nur fr Affen, nicht jedoch fr den Menschen pathogen zu sein.
6.18 Filoviren (Marburgvirus und Ebolavirus)

HANS-DIETER KLENK
Marburgvirus und Ebolavirus sind die Ursachen seltener, aber uerst gefhrlicher Infektionen, die beim Menschen zu schweren hmorrhagischen Fiebern fhren. Das Marburgvirus wurde 1967 bei Ausbrchen in Marburg, Frankfurt und Belgrad entdeckt. Infektionsquelle waren Affen (Cercopithecus aethiops), die aus Uganda importiert waren. Es wurden 25 Primrerkrankungen bei Laborangehrigen, die Kontakt mit Blut und Organen dieser Tiere hatten, sowie 6 Sekundrinfektionen beschrieben. Sieben Primrerkrankungen verliefen tdlich. In der Folgezeit wurden vereinzelte Marburgviruserkrankungen in Sdafrika, Zimbabwe und Kenia beobachtet. 1976 tauchte zum ersten Mal ein dem Marburgvirus verwandter Erreger auf, der im Sudan und in Zaire fast gleichzeitig zu 2 Ausbrchen mit insgesamt ca. 600 Erkrankungen fhrte. Die Letalitt lag im Sudan bei 53% und in Zaire bei 88%. Dieser Erreger erhielt nach einem nrdlichen Seitenflu des Kongo den Namen Ebolavirus. 1977 und 1979 kam es noch einmal zu kleineren Ausbrchen in denselben Lndern. 1994 wurde der erste westafrikanische Ebolavirusfall beobachtet, als sich eine Wissenschaftlerin an der Elfenbeinkste bei der Obduktion eines toten Schimpansen infizierte. 1995 kam es erneut zu einem schweren Ausbruch in Zaire mit 316 Erkrankten, von denen 245 verstarben. Zwischen 1994 und 1997 wurden schlielich 3 Ausbrche in Gabon beobachtet. Das Ebola-Reston-Virus tauchte 1989 in den USA auf. Es fhrte dort unter Cynomolgus-Affen, die aus den Philippinen importiert waren, zu einer Epizoonose. Dieses Virus, das spter bei weiteren Ausbrchen in den USA und Italien
Die Familie der Filoviridae gehrt zu den nichtsegmentierten Negativstrang-RNA-Viren. Marburgvirus und Ebolavirus bilden 2 verschiedene Spezies. Bei Ebolavirus unterscheidet man die Subtypen Zaire, Sudan, Ivory Coast und Reston. Die Viruspartikel sind fadenfrmig (filum, lat. Faden) und zeigen hufig bizarre Krmmungen. Der Querdurchmesser betrgt 80 nm, die Lnge der infektisen Grundeinheit 790 nm bei Marburgvirus und 970 nm bei Ebolavirus, wobei jedoch Gesamtlngen bis zu 14.000 nm erreicht weiden knnen. Die Viren sind empfindlich gegen ther, Detergenzien, Formalin und Phenol und werden bei 56 C in 60 min inaktiviert. Die Viruspartikel bestehen aus einem helikalen Nukleokapsid, das von einer lipidhaltigen Hllmembran umgeben ist (Abb. 6.33).
Das Nukleokapsid enthlt das RNA-enom (19 kb) und 4 interne Proteine. Dabei handelt es sich um das L-Protein, das Replikation und Transkription katalysiert, das Phosphoprotein VP35, das vermutlich ein Kofaktor des L-Proteins ist, sowie um die Nukleoproteine NP und VP30. Die Lipidhlle, die sich von der Plasmamembran der Wirtszelle ableitet, enthlt ein Glykoprotein, das die Spikes auf der Virusoberflche bildet und vermutlich fr Rezeptorbindung und Penetration verantwortlich ist. An der Innenseite der Lipidmembran liegen die Matrixproteine VP40 und VP24. Wie bei allen nichtsegmentierten Negativstrang-RNA-Vircn erfolgt die Transkription der monocistronischen mRNA sowie die Replikation im Zytoplasma. Das Spikc-Glykoprotein wird bei Ebolavirus von 2 verschiedenen offenen Leserastern kodiert and durch sog. transkriptionelles Editing exprimiert. Ein nicht editiertes Transkript liefert ein kleineres lsliches Glykoprotein. Bei der Biosynthese des Glykoproteins von Marburgvirus ist transkriptionelles Editing nicht erforderlich. Wie zahlreiche andere virale Membranglykoproteine wird das Spikeprotein der Filoviren durch zellulre Proteasen posttranslational gespalten (GP1.2). Wegen der hohen Pathogenitt von Marburgvirus und Ebolavirus mssen beim Umgang mit diesen Erregern die Sicherheitsbestimmungen der hchsten Risikostufe BSL4 (biosafety level 4) eingehalten werden. Pathogenese
Filoviren fhren beim Menschen zu einer systemischen Infektion, von der alle Organe, jedoch insbesondere Leber, Niere, Milz und andere Tei-
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Spezielle Virologie
Abb. 6.33 Struktur der Filoviren. (a) Knospung von Marburgvirus-Partikeln an der Oberflche einer menschlichen Endothelzelle (Pfeilspitzen). Die Partikel bestehen aus einem Nukleokapsid, das von der Virushlle mit den Spikes (Pfeile) umgeben ist. Das Nukleokapsid enthlt einen Zentralkanal (Einschub). Lngenmarker 0,5 (im, Einschub 50 nm. (b) Schematischer Aufbau eines Virus mit den einzelnen Virusbestandteilen. Erklrung im Text, (c) Cenomstruktur der Filoviren (aus KLENK, 1998).
le des lymphatischen Systems betroffen sind. Charakteristisch sind fokale Lebernekrosen mit geringen Entzndungszeichen sowie follikulre Nekrosen in Lymphknoten und Milz. Jedoch ist keines dieser Organe in der Regel so stark geschdigt, da damit ein tdlicher Ausgang der Erkrankung erklrt werden knnte. Von entscheidender Bedeutung scheint hierfr vielmehr eine generalisierte Instabilitt und Dysfunktion des Gefsystems zu sein. Dies beruht vermutlich zum einen auf einer direkten Schdigung der Endothelzellen selbst, in denen sich die Viren zytolytisch vermehren, zum anderen aber auf einer besonders wichtigen pathogenetischen Rolle der Makrophagen. Infektion und Aktivierung dieser Zellen durch Filoviren fhren zur Ausschttung von Zytokinen und anderen Effektorsubstanzen, auf die das Endothel mit Permeabilittssteigerung, Zusammenbruch des Gefatonus und Gerinnungsstrungen reagiert. Hier liegen vermutlich die wesentlichen Ursachen fr das hypovolmische Schocksyndrom und die Hmorrhagien, die bei schweren Verlaufsformen regelmig beobachtet werden.
Klinik Marburgvirus- und Ebolavirusinfektionen des Menschen hneln sich in ihrer klinischen Symptomatik. Nach 4-16-tgiger Inkubationszeit kommt es zum pltzlichen Auftreten der Krankheitserscheinungen mit Fieber, Schttelfrost, Kopf-, Muskel- und Gelenkschmerzen, sowie belkeit, Erbrechen, Durchfall und schweren Bauchschmerzen. Bei der ersten Untersuchung machen die Patienten in der Regel einen schwer kranken, apathischen und desorientierten Eindruck. Multiple Blutungen, die gewhnlich nach 5-7 Tagen auftreten, sind meistens die Vorboten eines letalen Ausgangs. Der Tod tritt zwischen dem 7. und dem 16. Krankheitstag ein. Milde oder vllig asymptomatische Verlaufsformen knnten nach neuesten Erkenntnissen hufiger vorkommen als bislang angenommen. Laboratoriumsdiagnose Aus Sicherheitsgrnden kann die virologische Diagnostik nur in entsprechend eingerichteten
6.19 Arenaviren
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Laboratorien durchgefhrt werden (in der Bundesrepublik Deutschland am Tropeninstitut Hamburg und am Institut fr Virologie der Philipps-Universitt Marburg). Als Untersuchungsmaterial eignen sich Blut sowie bioptisch und autoptisch entnommenes Gewebe. Virales Antigen ist im Blut zwischen dem 3. und 16. Tag nach Beginn der klinischen Symptomatik nachweisbar. IgM-Antikrper sind frhestens am Ende der 1. Krankheitswoche und mindestens bis zum 30. Tag nach Beginn der klinischen Symptomatik nachweisbar. IgG-Antikrper treten zwischen dem 6. und 18. Tag nach Beginn der klinischen Symptomatik auf und persistieren fr viele Jahre. Auf Grund der starken Virmie ist die Virusisolierung in der Zellkultur (Verozellen) oder im Versuchstier (Meerschweinchen) ein probates diagnostisches Mittel, das immer angewendet werden sollte. Die Verfahren der Wahl bei der Akutdiagnostik sind Antigen-ELISA und PCR. Diese Verfahren ermglichen den Nachweis von viralem Antigen oder RNA im Blut und Gewebe und sind vergleichbar in Spezifitt, Sensitivitt und Handhabbarkeit. Der Antigen-ELISA beruht auf dem antigen-capture-Prinzip, wobei mittels substratfixierter monoklonaler Antikrper virales Antigen abgefangen wird. Weitere Verfahren zum Schnellnachweis von Viruspartikeln und viralem Antigen sind Elektronenmikroskopie und Immunfluoreszenz. Beide Verfahren zeichnen sich durch geringere Sensitivitt aus und hngen in ihrer Zuverlssigkeit sehr von der Erfahrung des Untersuchers ab. Verfahren der Wahl zum Antikrpernachweis ist der ELISA. Ein vierfacher Anstieg des IgG-Titers oder der Nachweis von spezifischem IgM gelten als notwendige und hinreichende Bedingungen fr ein positives Testergebnis. Therapie Filovirusinfektionen haben sich bislang der Bekmpfung durch Immunprophylaxe oder spezifische therapeutische Manahmen entzogen. Eine fachgerechte Expositionsprophylaxe beim Umgang mit Patienten bietet hinreichenden Schutz vor der Ansteckung von Pflegepersonal und vor nosokomialer Infektionsausbreitung. Epidemiologie
Filovirusinfektionen sind zoonotischer Natur.
Affen sind wie der Mensch offenbar nur akzidentelle Wirte. Die humanpathogenen Marburg- und Ebolaviren sind in den tropischen Regenwaldzonen Zentralafrikas endemisch. Die bertragung der Erreger erfolgt berwiegend parenteral durch engen physischen Kontakt mit Infizierten und deren Krpersekreten. Blut und Organe von Erkrankten und Verstorbenen sind hoch infektis. Die aerogene bertragung ist unter experimentellen Bedingungen mglich, scheint jedoch epidemiologisch keine Bedeutung zu haben. Meldepflicht besteht fr Erkrankungsverdacht, Erkrankung sowie den Tod; auerdem fr den direkten oder indirekten Nachweis von Marburg- und Ebolavirus.
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6.19 Arenaviren
HERBERT SCHMITZ
Es handelt sich um RN A-haltige Viren, die chronisch-persistierende Infektionen bei unterschiedlichen Nagern hervorrufen. Durch Ansteckung nach Kontakt mit Nagerausscheidun-
gen kommt es zu akzidentellen Infektionen beim Menschen. Diese knnen weitgehend harmlos verlaufen wie beim Virus der Lymphozytren Choriomeningitis oder lebensbedrohlich wie beim Lassa-Virus. Eigenschaften der Erreger Die wichtigsten humanpathogenen Vertreter der Familie Arenaviren sind in Tabelle 6.18 zusammengestellt.
Das Erregerreservoir ist jedoch nicht bekannt.
652
Spezielle Virologie
Tab. 6.18 Die wichtigsten humanpathogenen Arenaviren

Genus Lymphozytres Choriomeningitis-Virus (LCMV) Erkrankung meist inapparent; drei Syndrome: 1. grippaler Infekt, 2. aseptische Meningitis, 3. (sehr selten) Enzephalomyelitis hmorrhagisches Fieber (Lassa-Fieber) Argentinisches hmorrhagisches Fieber Bolivianisches hmorrhagisches Fieber bertragender Nager Mus musculus (Hausmaus) Mastomys natalensis (Afrikan, Buschratte) Calomys laucha Calomys callosus (Buschmaus) Kleinnager Kleinnager
Lassa-Virus Junin-Virus Machupo-Virus
Sabia-Virus Cuanarito-Virus
Brasilianisches hmorrhagisches Fieber Venezolanisches hmorrhagisches Fieber
Die Viruspartikel sind polymorph (80-300 nm) und sehen im Elektronemikroskop durch Einlagerung von Ribosomen wie mit Sand (lat. arena) bestreut aus. (s.a. Abb. 5.9)
Alle Arenaviren enthalten zwei ringfrmige RNAGcnome (L = long- und S = shorl-RNA), die helikal von Kapsomeren (N-Protein, ca. 60 kD) umgeben sind. Die zwei Nuklcokapside sind von einem sphrischen Envclope umgeben, auf welchem zwei Glykoproteine Gl (ca. 44 kD) und G2 (ca. 72 kD) zu finden sind. Die lange RNA (7000 Nukelotide) kodiert fr die Polymerase, die kurze (3000 Nukelotide) fr die Strukturproteine. Dabei wird das N-Protein von einem zur genomischen RNA komplementren Messcngcr am 3-Ende und die Hllproteine Gl. G2 von einem Messenger in Genomrichtung am 5-Ende abgelesen (Ambisense Kodierung).
Arenaviren knnen gut in Gewebekultur (Verozellen, U937 Monozyten) isoliert und vermehrt werden. Es werden sehr hohe Partikelzahlen erreicht ohne strkere Zellschdigung. Wegen der Lipidhlle sind die Viren leicht zu inaktivieren (Detergentien, Oxidantien, organische Lsungsmittel, lh 65 C).
Pathogenese
Histologisch finden sich nekrotische Vernderungen in der Leber, den Nebennieren und der Milz. Die diffus verteilten, herdfrmigen, parenehymatsen Leberzellnekrosen zeigen auch eosinophile Einschlukrperchen, die an COUNciLMAN-Krperchen bei anderen Virushepatitiden erinnern. Es kann eine akute Myokarditis bestehen, die Lunge zeigt pneumonische Vernderungen, in der Niere gibt es Tubulus-Nekrosen. Im Zentralnervensysten knnen sich Vernderungen im Sinne einer Meningoenzephalitis zeigen. Bei Arenaviren, insbesondere beim LCMV, wurde das Phnomen der Immuntoleranz in der Maus ausfhrlich studiert. Bei Infektion der Nager in utero oder bei der Geburt entwickelt sich eine Viruspersistenz ohne deutliche klinische Symptome, whrend bei erwachsenen Musen mit kompetentem Immunsystem schwere Krankheitssymptome und eine Elimination des Virus beobachtet werden. Fr das LCMV wurde gezeigt, da es wahrscheinlich durch Infektion der spezifischen B-Zellen nur verzgert zur Bildung neutralisierender Antikrper kommt. Klinik Obwohl etwa 2-10% der Menschen in Europa oder Nordamerika Antikrper besitzen, sind nur vergleichsweise wenige Flle einer lymphozytren Choriomeningitis weltweit beschrieben. Die schweren Flle sind hufig auf den besonders engen Umgang mit infizierten Hamstern oder Labormusen zurckzufhren. Wie beim Lassa-Virus drften der Virusstamm und die
Viele Arenavirus-Infektionen knnen beim Menschen ein hmorrhagisches Fieber auslsen. Die Viren vermehren sich im retikuloendothelialen System und in Phagozyten. Die Entwicklung der hmorrhagischen Diathese whrend der Arenavirus-Infektion ist bislang nicht vllig geklrt. Es kommt zur Permeabilittsstrung der Kapillaren und hierdurch zu Blutungen und hypovolmischen Schockzustnden.
6.19 Arenaviren
653
aufgenommene Dosis fr die Krankheitsentwicklung eine Rolle spielen. Gelegentlich wird auch ber eine Chorioretinitis und Hydrozephalus nach Infektion in der Schwangerschaft berichtet (G. ENDERS). Alle anderen hier aufgelisteten Arenaviren fhren bei Infektion des Menschen zu einem grippeartigen Fieber, das in l(>-50% der Flle (je nach Erreger) in ein schweres hmorrhagisches Fieber mit Multiorganversagen bergehen kann. Beim Lassa-Fieber kommt es nach Ansteckung durch den Nager nach einer Inkubationszeit von ca. 1-2 Wochen zu einem grippeartigen Krankheitsbild mit hohem Fieber, Kopfschmerzen, Pharyngitis mit weilichen Flecken auf den Tonsillen, gastrointestinalen Symptomen. Gegen Ende der ersten Krankheitswoche knnen sich Organmanifestationen (Myokard, Lunge, Niere) entwickeln. Oft bildet sich ein dem im Gesicht und in der Halsregion aus; auch kommt es zu Ateminsuffizienz. Fast immer besteht eine Hepatitis mit pathologischen Leberwerlen. Je hher diese sind, desto schlechter ist die Prognose. Auch eine Enzephalopathie kann vorkommen. In schweren Fllen kann sich ein hmorrhagisches Fieber mit Blutungsneigung (petechiale Blutungen in die Haut, Magen-, Darmblutungen) entwickeln. Die Blutungsneigung ist beim Argentinischen Hmorrhagischen Fieber strker ausgeprgt als beim Lassa-Fieber. Durch Schock und Herz-Kreislaufversagen (Bradykardie, Hypotonie) kommt es bei ca. 10% der Patienten bei Lassa-Fieber und bei 20% der Personen mit Argentinischem Hmorrhagischem Fieber zum Tode, wenn keine spezifische Therapie eingeleitet wird. Hufige Sptfolgen bei LassaErkrankungen sind Innenohrschwerhrigkeit beidseits. Die Mortalitt fr Schwangere und Frucht ist besonders hoch. Blutungen, starke Pharyngitis mit dem (Erstickungsgefahr!) und hohe Transaminasewerte (s.o.) gelten als prognostisch ungnstig. Der Verlauf beim Bolivianischen, Brasilianischen und Venezuelanischen Fieber ist hnlich.
Malaria, Leptospirose, Typhus, Pest, Meningokokkensepsis und andere bakterielle septische Infektionen (z.B. EHEC) sowie Vergiftungen mit Blutungsneigung in Frage. Eine sichere Diagnose ist daher nur mit virologischen Methoden mglich. Antikrper treten nach der ersten Krankheitswoche auf. Fr alle Arenaviren knnen diese mit der Immunfluoreszenz bestimmt werden. Das Lassa-VirusNukleokapsid wurde gentechnisch in E. coli exprimiert. Dieses Antigen kann mit hoher Empfindlichkeit in einem Dotblot-Verfahren verwendet werden, um IgG- und TgM-Antikrper nachzuweisen. Die Virusanzucht aller Arenaviren gelingt aus Blut und Urin bei schneller Verarbeitung des Materials mit hoher Zuverlssigkeit. Allerdings vergehen 2-6 Tage, bis die Virusreplikation in der Gewebekultur (Verozellen) mit spezifischen Antikrpern (da nichtzydozidale Vermehrung) nachgewiesen werden kann. Wesentlich schnellere Resultate erhlt man aus dem gleichen Material (Plasma oder Serum, aber auch Urin) mit der RT-PCR. In frhen Stadien der Erkrankung (1-2 Tage nach Fieberanstieg) lie sich bereits die Lassa-Virus-RNA im Blutplasma von Patienten in Guinea und Liberia nachweisen. Unterschiedliche Lassa-Virusstmme (Nigeria, .losiah) werden durch ausgewhlte Primer erfat.
Bei Verdacht auf eine eingeschleppte Lassa-Infektion ist eine RT-PCR Untersuchung aus folgenden Grnden indiziert: 1. Die frhzeitige Diagnose kann zur schnellen Einleitung von Isolierungsmanahmen fhren 2. je frher eine Therapie beginnt, desto besser sind die berlebenschancen der Patienten 3. Das Material kann in CIT-Puffer verdnnt, und damit nicht mehr infektis eingeschickt werden.
Eine RT-PCR ist auch fr das Junin-Virus publiziert.

Therapie
Die klinische Diagnose eines Fiebers durch Arenaviren ist hchstens aus anamnestischen Daten wahrscheinlich zu machen (Aufenthalt in Endemiegebiet, gehuftes Auftreten eines hochfieberhaften Infektes, Zunahme der Nagetiere usw.). Differentialdiagnostisch kommen neben anderen hmorrhagischen Fieberviren vor allem
Einer Intensivbehandlung und -pflege stehen in vielen Lndern der Dritten Welt hufig unberwindliche Schwierigkeiten entgegen. Die extrem hohe Letalittsziffer in tropischen Lndern drfte in hochtechnisierten Krankenhusern deutlich gesenkt werden knnen. Die auch durch Kontakt mit Kranken bertra-
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Spezielle Virologie
genen Infektionen erfordern Isolierungsmanahmen jedmglicher Art. Bett- und Transportisolatoren knnen z.B. eine effektive biologische Barriere zwischen Patient und medizinischem Personal aufbauen. Selbst die einfachen Methoden des barrier nursing", d.h. die Verwendung von Einwegschutzkleidung und Gesichtsmasken, bieten bereits einen hohen Schutz. Die Patienten sollten - wo mglich - chemische Toiletten benutzen.
Beim Lassa-Fieber-Patienten kann mit Ribavirin (Virazol, inital 30 mg/kg) die Vermehrung des Lassa-Virus bei frhzeitigem Therapiebeginn deutlich reduziert werden.
fungen eine Schutzwirkung erkennen. Prophylaktische Gaben von Ribavirin fr besonders exponierte Personen werden beim Lassa-Virus empfohlen (600 mg oral alle 6 Stunden ber 7 Tage).
Das Lassa-Virus kann wie auch die anderen hmorrhagisches Fieber verursachenden Arenaviren von Mensch zu Mensch durch Blutkontakt, vor allem bei der Krankenpflege, weitergegeben werden.
Dann liegt die Mortalitt auch bei schweren Fllen nur noch bei f %. Beim Argentinischen Hmorrhagischen Fieber hat sich Immunplasma bewhrt.
Meldepflicht besteht bei virusbedingten hmorrhagischen Fiebern bei Erkrankungsverdacht, Erkrankung sowie Tod und fr den direkten oder indirekten Nachweis von Lassa-Virus und anderen Erregern hmorrhagischer Fieber.
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In epidemiologischen Studien konnte gezeigt werden, da das grte Risiko beim Lassa-Virus der Kontakt der afrikanischen Bevlkerung mit dem Blut der Nager (Rattenzubereitung als Proteinquelle) darstellt. Wahrscheinlich kommt es aber auch zu einer Infektion des Menschen durch Kontakt mit Nagetierexkrementen. In Endemiegebieten weisen bis zu 50% der Untersuchten Antikrper auf. Die Seroprvalenz ist eng an das Vorkommen infizierter Nager gebunden. Reinfektionen sind wohl ziemlich hufig, zeigen aber keine klinische Symptomatik. Neuere Schtzungen gehen beim Lassa-Fieber von 100000 Erkrankungen mit ca. 5000 Todesfllen pro Jahr aus. Das Argentinische Hmorrhagiche Fieber wird seit 1958 nur in Argentinien, hauptschlich bei Landarbeitern, diagnostiziert (Erntefieber). Insgesamt gilt ein Gebiet von 100000 km2 mit einer Bevlkerung von mehr als 1 Million Menschen als endemisch. Nur etwa 4-6% der Landbevlkerung hat Antikrper gegen das Junin-Virus. Das Vorkommen von Arenavirus-Infektionen kann durch eine konsequente Bekmpfung der Nager gesenkt werden. Die Bevlkerung endemischer Gebiete sollte angehalten werden, Nahrungsmittel vor Nagern sicher zu verwahren. Ein attenuierter Impfstoff steht bislang nur fr das Argentinische Hmorrhagische Fieber zur Verfgung. Beim Lassa-Virus lieen Rekombinationsimpfstoffe bei tierexperimentellen Pr-
6.20 Retroviren
VOLKER ERFLE
Retroviren finden sich bei vielen Tierarten, von den Sugetieren bis zu den Reptilien. Auch der Mensch ist Wirt verschiedener Retroviren. Meist fhrt die Infektion mit den Vertretern dieser Virusgruppe zur Viruspersistenz, die oft erst nach Jahren Krankheitserscheinungen zur Folge hat. Hufig sind Retroviren Ursache von TumorErkrankungen, die wie bei der Leukose der Rinder erhebliche wirtschaftliche Bedeutung haben knnen. Trotz ihrer weiten Existenz im Tierreich ist die Verbreitung einzelner Vertreter meist begrenzt, und es bedarf hufig besonderer Bedingungen, um eine hohe Infektionsrate zu erreichen. Das Auftauchen des humanen Immundefizienzvirus (HIV, s. Kap. 11.11) beim Menschen und seine weltweite Verbreitung durch Blutprodukte, intravensen Drogengebrauch
6.20 Retroviren
655
und durch Sextourismus ist hierfr ein typisches Beispiel. Die hufige Verbindung von Retrovirusinfektionen mit Tumorerkrankungen machte diese Viren fr lange Zeit zu einem beliebten Objekt der Tumorforschung. Die Entdeckung grundlegender biologischer Phnomene wie das Kopieren einer RNA in eine DNA durch die Reverse Transkriptase oder die Entdeckung der zellulren Onkogene. sowie die Beschreibung der lebenslangen Persistenz von Retroviren im Genom von Sugetieren als endogene Retroviren waren Folgen dieser Arbeiten. Der besondere Vermehrungszyklus dieser RNA-Viren ber eine in das Zellgenom integrierte DNA-Zwischenstufe und ihre Fhigkeit, fremde genetische Information aufzunehmen, machten sie zudem zu einem der ersten Virusvektorsysteme in der Gentherapie.
Effekte in vitro klassifiziert. Auf dieser Grundlage wurden frher drei Subfamilien definiert, Onko-, Lenti- und Spumavirinae (s. Abb. 11.8). Die Onkoviren schlssen eine Reihe unterschiedlicher Tumorviren wie das T-Zell-Leukmievirus (HTLV-1) oder das bovine Leukmievirus (BLV) ein; zu den Lentiviren des Menschen gehren die Immundefizienzvircn HTV-1 und HIV-2. Lentiviren sind in vielen weiteren Spezies wie Affen, Rindern, Katzen etc. verbreitet. Die Spumaviren, benannt nach der schaumigen Vernderung der infizierten Zellen, wurden bisher mit keiner Erkrankung in Zusammenhang gebracht. Das Internationale Komitee fr Virustaxonomie (2000) hat die Retroviren auf der Basis ihrer genetischen Struktur in sieben unabhngige Gattungen unterteilt (Tab. 6.19).
6.20.2 Virusstruktur 6.20.1 Taxonomie

Fr lange Zeit wurden die Retroviren (Familie Retroviridae) anhand einer Kombination von Kriterien wie Erkrankungen, Morphologie und
Tab. 6.19 Taxonomie der Familie Retroviridae Genus Alpharetrovirus etaretrovirus Gammaretrovirus Wirte u.a. Vgel Primaten Muse Suger Reptilien Vgel Mensch Primaten Rinder Fische Schlangen Mensch Affen Rinder Schafe Katzen Pferde Schimpansen sonstige Affen Rinder wichtige Vertreter Vogel-Leukosevirus (ALV) Rous-Sarkomvirus (RSV) MASON-PFIZER-Affenvirus Maus-Mammatumorvirus (MMTV) Maus-Leukmievirus (MLV)
Die verschiedenen Retroviren haben Gemeinsamkeiten in ihrer Struktur. In Abb. 6.34 und 11.10 ist der rumliche Aufbau eines typischen Retroviruspartikels (als Beispiel HIV) darge-
Deltaretrovirus
Humanes T-Zell-Leukmievirus Typ 1 (HTLV-1) und Typ 2 Bovines Leukmievirus (BLV)
Epsilonretrovirus Lentivirus
Humanes Immundefizienzvirus Typ 1 (HIV-1) und Typ 2 (HIV-2)
Visna-Maedi-Virus
Spumavirus
656
Spezielle Virologie
Abb. 6.34 Schema eines HlV-Virions als Beispiel fr den Aufbau eines Retroviruspartikels: Genom mit Replikationsenzymen (RT, IN, PR) und Nukleoprotein (NC) in einem Kapsid (CA); zwischen Hlle (Env) und Kapsid die Matrix (MA) aus viruskodiertem Protein. Die aus der Zellmembran der infizierten Zelle stammende Hlle kann zellulre Proteine, z.B. HLA enthalten und trgt zwei virale Clykoproteine (TM, SU). Das Oberflchenprotein SU dient der Anheftung an Wirtszellen.
stellt: Die Partikel mit einem Durchmesser von 80 bis 130 nm bestehen aus einem inneren ikosaedrischen Kapsid und einer Lipidhlle, in die die sogenannten Hllproteine integriert sind. Das Kapsid (CA) schliet das virale Genom in Form von zwei identischen RNA-Moleklen, wenige Molekle tRNA und wichtige virale Enzyme wie die Reverse Transkriptase (RT) und die Integrase (IN) ein. Die RNA hat eine Gre von ca 7000 bis 11 000 Nukleotiden und ist im Viruspartikel an ein Nukleoprotein (NC) gebunden. Das Kapsid wird von einem Protein geformt, das von einer viruskodierten Protease (PR) aus einem Vorluferprotein spezifisch prozessiert wird. Die Virushlle entsteht bei allen Retroviren bei der Freisetzung aus der Wirtszclle durch Knospung (Budding, s. Abb. 11.9). Sie enthlt daher verschiedene zelltypischc Proteine, z.B. HLA. Zudem werden zwei Virusproteine, das Transmembranprotein (TM) und ein glykosyliertes Oberflchenprotein (SU) in dieser Membran verankert. Ein weiteres Virusprotein, das Matrixprotein (MA), stellt eine Verbindung zwischen dem Kapsid und der Virushlle her. Morphologisch unterscheiden sich die einzelnen Rctrovirusarten in dem fr sie typischen Kapsidprotein. Die besondere Morphologie des Kapsids war auch Basis fr die taxonomische Einteilung. Einzelne Vertreter der Familie bilden charakteristische intrazellulre Partikelstrukturen aus. wie z.B. das endoplasmatische A-TypPartikel des Mammatumorvirus der Muse (s. Abb. 11.8). Das Genom von Retroviren kann als RNA im Viruspartikel bzw. auch als DNA in das Genom
der Wirtszclle integriert (= Provirus) vorliegen. Es kodiert fr die Strukturproteine (Kapsid, Matrix, Hlle), fr wichtige Enzyme (Reverse Transkriptase. Protease, Integrase) und, wie bei den Lentiviren, auch fr regulatorische und akzessorische Proteine. In dem besonderen Fall der defekten Onkoviren knnen auch zellulre Sequenzen und Gene Bestandteile des retroviralen Genoms sein. Die einzelnen Virusgene liegen, vom 5'- zum 3'-Ende gesehen, in folgender Reihenfolge vor: Nukleokapsidproteine (gag-Region) Protease Reverse Transkriptase Ribonuklease H (alle pol-Region) Integrase Hllproteine (env-Region). Bei den T-Zell-Leukmieviren (z.B. HTLV-1) und Lentiviren (z.B. HIV-1) kommen regulatorische Proteine hinzu, die ber alternatives RNA-Spleien kodiert werden. In der DNAForm als Provirus werden die kodierenden Sequenzen des retroviralen Genoms von zwei identischen LTR-Regionen (Long Terminal Repeat) eingerahmt, die Signalsequenzen fr die Initiation und Termination der Transkription sowie Enhancer" enthalten (Abb. 6.35). Im Viruspartikel hat das RNA-Genom die Struktur einer Boten-RNA mit einem 5'-Cap und einem PolyA-Teil.
6.20.3 Virusvermehrung Die Infektion einer Wirtszelle beginnt mit der Anheftung des Viruspartikels mit seinem Ober-
6.20 Retroviren
657
Abb. 6.35 Kodierende Abschnitte des MausLeukmievirus (MLV), des Humanen T Zell-Leukmievirus (HTLV) und des Humanen Immundefizienzvirus Typ 1 (HIV-1). Die Genome sind als integrierte Proviren dargestellt. Die Pfeile zeigen Initiationsorte der Translation an. Spleiprozesse sind durch gestrichelte Linien gekennzeichnet.
flchenprotein an einen spezifischen Rezeptor der Zellmembran (Abb. 6.36). Fr das HIV ist dies beispielsweise das CD4-Molekl, murine Leukmieviren benutzen u.a. Membrantransporterproteine fr Aminosuren. Dieser erste Kontakt initiiert eine Folge von Konformationsnderungen der viralen Hllproteine, an deren Ende die Freisetzung eines sogenannten fusogenen Abschnitts des Transmembranproteins steht. Dieses wird in die Zellmembran integriert und ist letztlich fr die Verschmelzung der Virushlle mit der Zellmembran verantwortlich. Hierbei mssen bei HIV auch noch weitere Rezeptoren, wie Chemokinrezeptoren, benutzt werden. Die Membranfusion entlt das Nuklcokapsid in die Zelle, wo in der Folge ein fr die Retroviren typischer Proze beginnt: Umschreibung der viralen RN A in eine DNAKopie: Die im Viruspartikel mitgefhrte Reverse Transkriptase kopiert mit Hilfe von zellulren tRNA-Spezies als Primern die genomische Virus-RNA in eine DNA um Abbau des RNA-DNA-Hybrids durch die virale Ribonuklease H zu einem DNA-Einzelstrang
Synthese eines komplementren DNA-Stranges durch die Reverse Transkriptase Diese doppelstrngige virale DNA wird in den Zellkern transportiert Einbau der viralen DNA in die DNA der Wirtszelle durch die virale Inlegrase ber eine kovalente Bindung. In dieser Form kann das Virus als sogen. Provirus fr immer persistieren. Das ist der Grund, warum es praktisch unmglich sein wird, einen Organismus jemals wieder von einer Retrovirusinfektion zu befreien. Das Provirus kann transkriptioneil inaktiv sein. Nach Zellaktivierung kommt es durch zellulre Faktoren zur Transkription einzelner viraler RNA-Spezics, die als Vorlage fr die viralen Proteine dienen, und die auch die zuknftigen genomischen Molekle darstellen. Bei den Lentiviren und der HTLV-Gruppe erscheinen als erste Virusproteine essentielle regulatorische Proteine, die einerseits die Transkription erheblich verstrken (Tat, Tax), und die die mRNA fr die Strukturprotcinc aus dem Zellkern transportieren mssen (Rev, Rex). Diese werden von alternativ gespleiten RNA-Spezies translatiert. Die brigen Virusproteine werden aus Vorluferproteinen produziert, von denen einige durch die virusspezifische Protease prozessiert werden mssen (s. Abb. 11.11). Nach Translation werden die Proteine zum Teil modifiziert (myristyliert [Matrix]; glykosyliert [Hlle]), an die Zellmembran transportiert und in die Membran integriert (Hllproteine). Die Nukleoproteine beginnen zu kondensieren, binden einzelne Molekle der genomischen RNA und werden ber einen Knospungsproze unter Mitnahme hllproteinhaltiger Zellmembran als noch unreife Partikel von der Zelle freigesetzt (s.a. Abb. 11.9). Die endgltige Reifung des Kapsids erfolgt nach Freisetzung unter Aktivitt der viralen Protease. Das immer detailliertere Wissen ber die einzelnen Schrille der Vermehrung von Retroviren, insbesondere von HIV, hat zur Entwicklung wirksamer antiretroviraler Substanzen gefhrt. Im Vordergrund steht die Hemmung des virusspezifischen Enzyms Reverse Transkriptase (RT- Hemmer, Nukleosidanaloge), der Protease (Protcinaseinhibitoren), aber auch der Integrase. Auch der Anheftungsproze und die Fusion beim Eintritt des Retrovirus in die Zelle ist Ziel fr interessante Interventionsstrategien (Chemokinanaloge), wie auch die Kenntnis der Wirkung der regulatorischen Proteine zu wichtigen gentherapeutischen Anstzen gefhrt hat (Antisense, Decoy").
658
Spezielle Virologie
Abb. 6.36 Schema der HIV-Replikation.
Die horizontale bertragung vom infizierten Individuum zu einem neuen Wirt geschieht bei Retroviren praktisch ausschlielich durch Krperflssigkeiten wie Blut, Sperma und serse Sekrete. Die bertragung durch Schmutz- und Schmierinfektion ist extrem selten, die aerogene bertragung ist praktisch ausgeschlossen. Ein Grund hierfr ist die groe Labilitt der Retroviren und ihre ausgeprgte Zellassoziation. Geschlechtsverkehr, enger Krperkontakt beim Sozialverhalten , z.B. Revierkmpfe bei Tieren, bertragung von Blut und Blutprodukten aus medizinischen Grnden oder bei Drogenabhngigkeit tragen zur Verbreitung von Retroviren bei. Ein Beispiel ist die Verbreitung des Rinderlcukosevirus BLV durch Massenimpfungen gegen das Maul- und Klauenseuchevirus, die meist ohne Nadelwechsel vorgenommen werden.
Die vertikale bertragung von der Mutter zum Nachwuchs whrend der Geburt oder ber die Muttermilch ist ebenfalls eine Infektionsmglichkeit. Eine fr die endogenen Retroviren besondere Form der vertikalen bertragung ist die Weitergabe der viralen genetischen Information als Provirus in den Keimzellen nach MENDELschen Gesetzen von einer Generation zur anderen. Eine horizontale Verbreitung von endogenen Retroviren, z.B. bei Musen, wurde bisher nicht beobachtet. Die Entdeckung identischer endogener Retrovirus-Spezies in zwei ganz unterschiedlichen Tierarten (z.B. Katze und Pavian) lt jedoch auch den seltenen Weg einer horizontalen Verbreitung offen. Die Einfhrung der Xenotransplantation von tierischen Organen und Zellen auf den Menschen erffnet die grundstzliche Mglichkeit der horizontalen bertragung tierischer endogener Retroviren auf den Menschen.
6.20 Retroviren
659
6.20.5 Klinik
Der primren Infektion eines Menschen folgt meist eine Phase intensiver Virusvermehrung, die zur Virmie fhrt. Diese frhe Virmiephase ist bei der Mehrzahl der Retroviren fr die sptere Ausbildung von Krankheitserscheinungen von essentieller Bedeutung. Wird die frhe Virmie unterbunden, erkranken die infizierten Individuen meist nicht. Die Verbreitung der Retroviren im Organismus ist abhngig von der Infektion bestimmter Zellen ber geeignete Rezeptoren sowie von der Fhigkeit, die infizierten Zellen zu einer ausreichenden Virusvermehrung zu stimulieren. Beispiele fr Mechanismen, die Wirtszelle zu aktivieren, sind die Superantigenaktivitt fr B-Zellen beim Brustkrebsvirus der Muse oder die Aktivierung ruhender TZcllen durch das akzessorische Virusprotein Nef beim HIV. Verschiedene Rezeptoren mit hoher Bindungsaffinitt zu Hllproteinen, wie z.B. das CD4-Zelloberflchenmolckl beim HIV, ermglichen dem Retrovirus die Infektion ganz bestimmter Zellen. Meist sind Retroviren jedoch in der Lage, ganz verschiedene Zelltypen mit unterschiedlicher Effizienz zu infizieren. Das fhrt dazu, da Retroviren in vielen Organen nachgewiesen werden knnen. Das hmatopoetische System ist das am hufigsten betroffene Organ. Aber auch das ZNS und parenehymatse Organe knnen spezifisches Ziel von Retrovirusinfektionen sein, wie die Lunge bei Visna-Maedi-Virus-lnfektionen von Schafen oder die Mamma bei Brustkrebsvirus-Infektionen von Musen. Nach der frhen Phase der Retrovirusinfektion folgt ein Stadium der weitgehenden Kontrolle der Virusvermehrung durch das Immunsystem oder auch durch Replikationskontrolle in den Virusreservoirs. Hierbei scheinen sowohl die zellulre als auch die humorale Immunantworl von Bedeutung zu sein. Dieses Stadium kann viele Monate und Jahre andauern. Die lange Latenzphase ist typisch fr die meisten Retroviren. Das Einsetzen pathogenetischer Prozesse ist hufig mit erneuter Virusreplikation verbunden. Bei Immundefizienzviren kann von einer stetigen Virusproduktion in den lymphatischen Organen ausgegangen werden. Generell gilt hier, je hher die Viruslast, desto frher setzt die Erkrankung ein. Dieser Zusammenhang wird eindrucksvoll durch die (temporr) erfolgreiche antivirale Therapie bei HlV-Infizierten belegt. Am hufigsten finden sich Krankheitsprozesse im
hmatopoetischen System: Leukmien, Lymphome, Anmien und Immundcfizienzen sind die spten Folgen der Infektion. Neurologische Symptome von Paralysen (bestimmte murine Leukmieviren) ber Enzephalitiden (VisnaMaedi-Virus) bis hin zur Demenz bei HIV sind hufig beschriebene Auswirkungen von Retrovirusinfektionen. Die chronische Infektion der Lunge oder der Milchdrse resultiert in Erkrankungen wie z.B. Pneumonien oder Brustkrebs (s. o.). Die Retrovirus-induzierten Pathogenesemechanismen sind vielfltig. Hufig sind Strukturproleine wie die Hllproteine involviert, so bei der Entstehung von Museleukmien oder beim Untergang von T-Lymphozyten bei HIV. In neuerer Zeit werden vermehrt auch regulatorische Proteine verdchtigt, wie z.B. Tax bei HTLV-1 als Apoptosehemmer in T-Lymphozyten. Einige onkogene Retroviren haben zellulre Gene gekidnappt" und interferieren hierdurch mit intrazellulren Signalwcgen. Bekanntes Beispiel fr den Erwerb eines Onkogens zellulren Ursprungs ist das Rous-SarkomVirus. Fr die Mehrzahl der Retroviren sind die Mechanismen der Pathogenese noch nicht voll aufgeklrt.
6.20.6 Retroviren beim Menschen

Der Mensch war im Verlauf seiner Evolution und ist weiterhin mit Retroviren verschiedensten Ursprungs konfrontiert. Derzeitiges Ergebnis dieser Auseinandersetzungen ist einmal die Verankerung von humanen endogenen Retroviren (HERVs) im menschlichen Genom, sowie die Existenz von vier pathogenen exogenen Retrovirusarten. die von Mensch zu Mensch weitergegeben werden. Zwei davon (HIV-1 und HIV-2) sind pathogenetisch die Auslser fr das erworbene lmmundefizienzsyndrom AIDS und sind in Kapitel 11.11 detailliert besprochen. Die beiden anderen humanpathogenen Retroviren
sind HTLV-1 und HTLV-2.
Die Existenz von endogenen Retroviren (HERV) bzw. von retroviralen Sequenzen im Genom des Menschen ist wie bei anderen Sugetieren ein Ergebnis der Evolution, dessen Bedeutung wir bis heute noch nicht abschtzen knnen. Die Tatsache, da bis zu 5% des menschlichen Genoms aus diesen Sequenzen besteht, lt zumindest die Vermutung zu, da sie zweckvoll konserviert wurden. Hierbei handelt es sich um einige vollstndige Retrovirusge-
660
Spezielle Virologie
norac, in der Mehrzahl aber um Genome mit Deletionen bzw. um einzelne Bruchstcke retroviraler Sequenzen. Bisher konnte noch kein infektises humanes endogenes Retrovirus isoliert werden, obwohl Beschreibungen von praktisch kompletten retroviralen Partikeln einschlielich genomischen Materials vorliegen. Ausgehend von den Ergebnissen in Tiermodellen mit infektisen endogenen Retroviren, wie z.B. der Maus, werden humane endogene Retroviren bei der Entstehung von verschiedenen Tumoren (Leukmien, Lymphome, Brustkrebs) und bei Autoimmunerkrankungen diskutiert. Die humanen T-Zell-Leukmieviren HTLV-1 und HTLV-2 gehen wohl, hnlich wie die Immundefizienzviren, auf Infektionen durch Viren von anderen Primaten zurck, die genetisch verwandt sind. Die HTLV-1 und -2 nahestehenden T-lymphotropen Viren von Affen (STLVs) sind ihnen zu 90-95% hnlich. Whrend HlV-1 und HI V-2 erst vor ca. 50 Jahren epidemisch auf den Menschen bergegangen sind, koexistiert HTLV-1 seit ungefhr 30000 Jahren mit dem Menschen. Der erste Vertreter dieser Art wurde 1980 aus einer T-lymphoblastoiden Zeil-Linie isoliert, wenig spter aus einer aggressiven Leukmieform, der adulten T-Zell-Leukmie (ATL), die zuerst 1977 in Japan beschrieben worden war; HTLV-2 wurde 1982 bei einer Haarzelleukmie entdeckt. HTLV-1 kommt weltweit mit 6 Subtypen vor, jedoch nicht so verbreitet und hufig wie HIV-1. Es beschrnkt sich auf endemische Gebiete wie den Sdwesten Japans, die Karibischen Inseln und verschiedene Gebiete in Afrika. Es wird jedoch immer wieder auch in den USA und Europa isoliert, insbesondere bei Einwanderern aus endemischen Gebieten. Deshalb werden Blutkonserven heute auch auf dieses Virus untersucht. HTLV-1 und 2 zeigen die typische Morphologie von Retroviren mit einem elektronendichten Kapsid und einer Hlle mit Spikes. Das Viruspartikel enthlt zwei Molekle einzelstrngiger RNA von 9 kb und verschiedene Molekle der RNA-abhngigen DNA-Polymerase. Als Strukturproteine finden sich die typischen Kapsid- und Matrix-Proteine p24 und pl 9 im Inneren des Viruspartikels. In der Hlle sind zusammen mit zellulren Komponenten zwei virale Proteine verankert, das Transmembranprotein gp21 und das Knpfchenprotein gp46. Die genomischc RNA kodiert fr die Strukturproteine (Kapsid, Matrix, Hlle), die enzymatischen Proteine (Reverse Transkriptasc. Protease, Integrase), sowie fr zwei regulatorische Proteine, Tax und Rex, mit Molekulargewichten von etwa 40 kD bzw. 27 kD. Diese beiden Proteine sind fr
die Vermehrung von HTLV-1 und 2 essentiell. Tax bindet an die viruscigenen Promotoren in der sogen. LTR am tax-responsive element", setzt somit die Transkription in Gang und erhht die Transkriptionsrate. Rex wird in einem nchsten Schritt der Replikation vom Zytoplasma in den Kern transportiert, dort bindet es an die RNA fr die Strukturproteine und befrdert diese aus dem Kern, was in der Abwesenheit von Rex von der zellulren Kernexport-Maschinerie nicht bewerkstelligt werden kann. Intcressanterweise funktionieren die regulatorischen Proteine Tat und Rev von HIV-1 und 2 ebenso, und sie knnen HTLV-1 Tax und Rex ersetzen, lax spielt zudem eine zentrale Rolle bei der Transformation der HTLV-1 Zietzcllen. wobei es mit zellulren Transkriptionstaktoren interagiert und zugleich Onkogenc sowie Zcllwachstumsgene wie IL-2 und seinen Rezeptor transaktiviert.
HTLV-1 und 2 infizieren bevorzugt CD4T TLymphozyten. Die bertragung des Virus von Individuum zu Individuum geschieht durch bertragung von Mutter zu Kind, durch Sexualkontakte bzw. Blutbertragung. Die Infektion verluft primr symptomlos. Folgen der Infektion sind T-Zell-Leukmicn bei ca. 1-5% der Infizierten etwa 20-40 Jahre nach der Infektion. Bei einem noch kleineren Anteil der Infizierten kommt es zu einer neurologischen Erkrankung, der sog. tropischen spastischen Paraparese, die durch Entmarkungsvorgnge charakterisiert ist. Auch Mvelopathien wurden beobachtet. Da bisher eine wirksame antivirale Therapie sowie ein Impfstoff fehlen, mssen sich die Manahmen auf Prvention konzentrieren. Dies bedeutet vor allem, die natrlichen bertragungswege zu vermeiden. Blulprodukte werden heute auf HTLV-1 getestet. Hierfr gibt es sensitive diagnostische Systeme wie ELISAs zum Antikrper- und Antigennachweis sowie PCR-Methoden zum Nachweis von genomischer RNA und DNA. Literatur
Coffin, J. M., S. H. Hughes, and H. Varmus (Eds.): Retroviruses. Cold Spring Harbor Laboratory Press. New York 1997.
6.21 Prionkrankheiten
HANS A. KRETZSCHMAR
Prionkrankheiten (transmissible spongiforme Enzephalopathien) sind tdliche Erkrankungen des zentralen Nervensystems (ZNS).
6.21 Prionkrankheiten
661
Das infektise Agens wird als Prion bezeichnet (proteinaceous infectious partic!e"[PRUsiNER]). Es entsteht durch Konformationsnderung eines krpereigenen zellulren Proteins.
Beim Menschen treten Prionkrankheiten als idiopathische, erworbene und hereditre Erkrankungen auf (Tab. 6.20). Alle Erkrankungsformen, auch die hereditren, erweisen sich im Tierexperiment als bertragbar (infektis). Wichtige Prionkrankheiten im Tierreich sind die Traberkrankheit (Scrapie) des Schafes und die bovine spongiforme Enzephalopathie (BSE) des Rindes. BSE scheint die Ursache einer neuen Variante der Creutzfeldt-.Iakob Krankheit (CJD) beim Menschen zu sein (nvCJD).
Wegen der ungewhnlichen physikalisch-chemischen Eigenschaften des Scrapieerregers wurde schon in den 60er Jahren spekuliert, da er keine Nukleinsure enthalten knnte und sich damit von allen anderen bekannten Erregern bertragbarer Krankheiten unterscheiden wrde. In der Tat sind nach der derzeitigen Arbeitshypothese Prione proteinhaltige infektise Partikel, die keine Nukleinsuren enthalten (protein only hypothesis) (PRUSINER et al., 1998). Sie bestehen offensichtlich aus einer modifizierten Isoform des Prionproteins, die PrPSc genannt wird. Das normale zellulre Prionprotein. PrPc. wird durch einen Proze, in dem ein a-helikaler Anteil von PrPc eine -Faltblattstruktur annimmt, zu PrPSc konvertiert. Die Mglichkeit, da ein kleiner Ligand als essentielle Komponente an
Tab. 6.20 Prionkrankheiten des Menschen Idiopathisch Sporadische CREUTZFELDT-jAKOB-Krankheit (CjD) Erworben latrogene CJD Neue Variante der CJD (nvCJD) Kuru (in Neuguinea frher durch rituellen Kannibalismus bertragen) Hereditr Familire CJD
GERSTMANN-STRUSSUR-SCHEINKER-SyndrOm (CSS)
Tdliche Familire Insomnie (engl. Fatal Familial Insomnia, FFI)
prpSc i3mcjet kann derzeit jedoch nicht ausgeschlossen werden. Verschiedene experimentelle Anstze haben nicht zur Identifizierung einer infektionsspezifischen Nukleinsure in hochtitrigen erregerhaltigen Pparaten gefhrt. Auf der anderen Seite lt sich auf physikalisch-chemischem Wege das Protein PrPSc von der Infektiositt nicht trennen. Weitere Argumente fr die Prionhypothese haben sich aus der Genetik ergeben: Bei allen bislang beobachteten Fllen familirer Prionkrankheiten des Menschen wurden Mutationen des Prionproteins gefunden. Die Penetranz dieser Mutationen ist in den meisten Fllen 100%, d.h. jeder Mutationstrger wird einer Prionkrankheit erliegen. Hirngewebe von den daran verstorbenen Patienten erweist sich im Tierexperiment als infektis. Im Sinne der Prionhypothese hat man die Vorstellung entwickelt, da Mutationen die spontane Konversion von PrP( in die PrPSc-Form begnstigen. Transgene Tiere, die eine dieser Mutationen exprimieren, entwickeln eine bertragbare Prionkrankheit. PrP( und PrPSc unterscheiden sich nicht in ihrer primren Aminosuresequenz. Sie zeigen jedoch eine Reihe unterschiedlicher physikalischchemischer Merkmale. Beispielsweise ist PrPSc relativ resistent gegen chemische Verdauung mit Protease K, ist im Gegensatz zu PrPc nicht wasserlslich und unterscheidet sich von PrPc durch eine unterschiedliche Konformation, nmlich einen erhhten Anteil an -Faltblattstrukturen. Grundstzlich werden zwei Modelle fr den Konversionsproze von PrPf zu PrPSc diskutiert: Ein thermodynamisch kontrolliertes Faltungsmodcll", in dem eine hohe Aktivierungsenergie einer spontanen Umfaltung entgegensteht. Ein Entfaltungs- und Umfaltungsvorgang des Molekls mag dazu ntig sein, der durch Enzyme oder Chaperone (Anstandsdamen". d. h. Proteine, die fr den Aufbau oder die richtige Faltung anderer Proteine bentigt werden, aber selbst kein Bestandteil des jeweiligen Proteinkomplexes sind.) begnstigt werden knnte. Liegen bestimmte Mutationen des PrPc vor, wie dies bei den familiren Prionkrankheiten der Fall ist, kann die Konversion zu PrPSc als spontanes Ereignis vorkommen. Bei sporadisch auftretenden CJD-Fllen mte dies ein extrem seltenes Ereignis sein. Das andere Modell (Nukleationsmodell") geht von einer kinetisch kontrollierten und reversiblen Konformationsnderung aus, in der PrPSc in einer kristallhnlichen Anlagerung an PrPSc-Aggregate, gewisser-
662
Spezielle Virologie
maen als Nucleus, stabilisiert wird. Aus theoretischen Erwgungen scheinen wohl beide Modelle denkbar (EIGEN, 1996).
Tab. 6.21 Diagnose der CREUTZFELD-JAKOB-Krankheit Die definitive Diagnose CREUTZFELDT-JAKOBKrankheit" kann derzeit nur durch Untersuchung des Himgewebes erfolgen und zwar entweder durch eine neuropathologische Untersuchung einschlielich immunhistochemischer Frbung oder durch Western-Blot Analyse von nativem Hirngewebe mit Antikrpern gegen PrP (KRETZSCHMAR et at., 1996). Die Diagnose wahrscheinliche CJD" wird gestellt, wenn folgende Kriterien erfllt sind: - Progressive Demenz von weniger als zwei Jahren Dauer - Typische EEG-Vernderungen (periodische scharfe Wellen) oder Nachweis des 14-3-3-Proteins im Liquor cerebrospinalis - Mindestens zwei der folgenden vier Vernderungen 1. Myoklonien 2. Visuelle oder zerebellre Vernderungen 3. Pyramidale oder extrapyramidale Symptome 4. Akinetischer Mutismus Die Diagnose "mgliche CREUTZFELDT-JAKOBErkrankung" wird gestellt, wenn die obigen Kriterien mit Ausnahme der EEG-Vernderungen oder des 14-3-3-Nachweises erfllt sind. Die Diagnose "CJD unwahrscheinlich" wird gestellt, wenn obige Bedingungen nicht erfllt sind. Von akzidentell (iatrogen) bertragener CJD spricht man beim Vorliegen eines progressiven zerebellren Syndroms nach Therapie mit Hypophysenhormonen, oder wenn die Kriterien der sporadischen CjD erfllt sind und ein anerkanntes Expositionsrisiko (z.B. Dura mater-Transplantation) vorliegt. Diagnostische Kriterien fr die neue Variante der CREUTZFELD-JAKOB-Krankheit (nvCJD) I. A. Progressive neuropsychiatrische Strung B. Krankheitsdauer > 6 Monate C. Routineuntersuchungen legen keine alternative Diagnose nahe D. Kein Hinweis auf potentielle iatrogene Exposition II. A. Frhe psychiatrische Symptome B. Persistierende sensorische Symptome C. Ataxie D. Myoklonie oder Chorea oder Dystonie E. Demenz III. A. Das EEG zeigt nicht die fr die sporadische CJD typischen Vernderungen (oder ein EEG wurde nicht durchgefhrt) B. Das MRI zeigt bilateral hohe Signale im Pulvinar IA (progressive neuropsychiatrische Strung) und neuropathologische Besttigung einer nvCJD Wahrscheinlich: I und 41S von II und HA und IIIB Mglich: I und AIS von II und IIIA Definitiv:
6.21.2 Pathogenese
Die Ursache fr den hufig ganz massiven apoptolischen Nervenzelluntergang, der im Verlauf der Prionkrankheiten zu beobachten ist. ist letztlich unbekannt. Die loss of function"-Hypothese fordert, da ein sich whrend der Krankheit entwickelnder Funktionsverlust von PrP( die Ursache fr den Nervenzelluntergang ist. PrPc ist ein kupferbindendes Protein, das die synaptische Transmission beeinflut, ohne da seine genaue Funktion bekannt wre. Auf der anderen Seite zeigt PrPSc unter Zellkulturbedingungen eine ausgeprgte neurotoxische Wirkung, die durch Mikrogliazellen vermittelt wird. Welche Rolle diese neurotoxische Wirkung in vivo spielt, ist nicht bekannt.
6.21.3 Klinik
Die Prionkrankheiten des Menschen gehen mit einer groen Zahl unterschiedlicher neurologischer Zeichen und Symptome einher. Fr die klinische Diagnostik hat sich die Bewertung besonders wichtiger Vernderungen nach einem einheitlichen Schema bewhrt (Tab. 6.21). Die CJD fhrt nach kurzem klinischem Verlauf, im allgemeinen weniger als 6 Monate, sehr selten lnger als 2 Jahre, zum Tode.
Der Erreger (Prion) lt sich mit den derzeit verfgbaren Methoden nicht direkt im Liquor nachweisen. Es ist jedoch eine Reihe von Markerproteinen bekannt, die mit unterschiedlicher Spezifitt fr das Vorliegen einer Prionkrankheit sprechen. Am besten hat sich der Nachweis des 14-3-3 Proteins im Liquor bewhrt, der in einem einfachen Western blot-Verfahren durchgefhrt wird (ZERR et al., 1998). Die sichere Diagnose gelingt jedoch nur durch die neuropathologische Untersuchung von Hirngewebe oder den Nachweis von PrPSc im Gehirn (Western blot oder Immunhistochemie). Histologisch sind Nervenzellverlust, astrozyre Gliose und die fr die Diagnose besonders wichtigen spongiformen Vernderungen zu erkennen. Bei der nvCJD finden sich zustzlich sogenannte floride Plaques, d.h. dichte, lichtmikro-
6.21 Prionkrankheiten skopisch erkennbare PrPSc-haItige Ablagerungen im Hirngewebe, die von kleinen Vakuolen umgeben sind. Fr den PrPSc-Nachweis im Western blot macht man sich dessen relative Resistenz gegen Behandlung mit Proteasc K zunutze. Bei hereditren Fllen wird der Nachweis einer Mutation des PrP-Gcns duch die Analyse genomischer DNA aus peripheren Lymphozyten gefhrt.
663
Prionproteingens bedingt; dies trifft auch fr das GERSTMANN-STRUSSLER-SCHEINKER Syndrom (GSS) und die Tdliche Familire lnsomnie (FFI) zu. Fr das medizinische Personal lt sich ein erhhtes Erkrankungsrisiko nicht zeigen. Besondere Vorsichtsmanahmen sind beim Umgang mit Liquor cerebrospinalis, sowie mit Gehirn und Rckenmark zu treffen (SCHUI.ZSCIIAEEFHR et al., 1998). Dekontamination und Erregerresistenz Hirngewebe von CJD-Patienten enthlt bis zu 10L) infektise Einheiten pro Gramm Gewebe bezogen auf die LDso im Tierversuch. Das infektise Agens weist eine hohe Hitze-, Detergentien- und Strahlungsresistenz auf und lt sich z.B. weder durch Formalin noch durch Alkohol effektiv inaktivieren. Folgende Dekontaminationsmanahmen fr Instrumente und Oberflchen ermglichen eine weitgehende Inaktivierung des infektisen Agens: Dampfautoklavieren von autoklavierbarem Material bei 134C fr 1 Stunde Bei nicht autoklavierbarem Material Einlegen in 2N NaOH fr eine Stunde Arbeitsflchen und Bden werden mit 2N NaOH mehrfach abgewischt, um eine lngere Einwirkzeit zu gewhrleisten. NaOH ist sehr gut auf Stahloberflchen, jedoch nicht auf Aluminium- oder Zinkoberflchen zu verwenden. Alternativ kann eine NatriumHypochloritlsung angewandt werden, die mindestens 20 000 ppm freies Chlor enthalten mu (cave: irritierende Gase, Lsung immer frisch ansetzen) Kontaminierte Haut wird fr 5-10 Minuten IN NaOH ausgesetzt und danach grndlich mit Wasser abgesplt Alle Restmaterialien, Einweginstrumente und kontaminierte Flssigkeiten werden verbrannt. Auch wenn die CJD mit einer Hufigkeit von 1-2 Fllen auf eine Million Einwohner pro Jahr eine seltene Erkrankung ist, sollte sie bei Personen mit einer rasch progredienten Demenz in Betracht gezogen werden. Durch eine strkere Sensibilisierung hat sich die Zahl der autoptisch erkannten CJD-Flle in den letzten Jahren annhernd verdoppelt. Durch einfach anwendbare Sicherheitsmanahmen fr einen erhhten Personenschutz und Schutz vor Kontamination der Umgebung lt sich eine Obduktion bei CJD-Verdacht in den Routinesektionsrumen
6.21.5 Therapie
Eine kausale Therapie der Prionkrankheiten ist derzeit nicht bekannt.
6.21.6 Epidemiologie und Bekmpfung

CJD ist eine seltene Krankheit, die mit einer Inzidenz von ca. 1 Fall pro Million pro Jahr auftritt. Mit Ausnahme der genetisch bedingten Erkrankungen ist die CJD nach dem Infektionsschutzgesetz (IfSG) eine meldepflichtige Krankheit. Ca. 90% der Flle treten sporadisch auf, ohne da es bislang gelungen wre, eine Infektionsquelle zu identifizieren. Im Sinne der Prionhypothese knnte eine spontane Entstehung von PrPSc, d.h. spontane Konformationsnderung von PrPc, das auslsende Ereignis sein. Eine neue Variante der CJD (nvCJD) wird sehr wahrscheinlich durch den Verzehr von Lebensmitteln, die den Erreger der BSE enthalten, auf den Menschen bertragen (BRUCE et al., 1997). Bislang sind 90 junge Patienten an der nvCJD in Grobritannien verstorben (Stand Mrz 2001). Akzidentelle (iatrogene) bertragung wurde u.a. nach Verabreichung von erregerhaltigen Wachstumshormonprparaten, die aus Leichenhypophysen hergestellt wurden, nach Korneatransplantation sowie nach Dura mater-Transplantationen u.a. berichtet. Ansonsten ist eine horizontale bertragung beim Menschen nicht bekannt. Eine bertragung durch Bluttransfusionen konnte bei der klassischen sporadischen CJD bislang nie nachgewiesen oder auch nur wahrscheinlich gemacht werden. Da die nvCJD sich in der Organbeteiligung wesentlich von der sporadischen CJD unterscheidet - PrPSc ist bei nvCJD in der Milz, in Lymphknoten und in Tonsillen nachweisbar - knnte bei der nvCJD tatschlich die Gefahr einer iatrogenen bertragung durch Bluttransfusion bestehen. Familire Hufungen sind immer durch Mutationen des
664
Spezielle Virologie
auch kleiner pathologischer Institute unproblematisch durchfhren. Eine hohe Sektionsrate bei klinischem Verdacht auf Vorliegen einer Prionerkrankung ist die Voraussetzung fr das frhzeitige Erkennen mglicher neuer Formen der Prionerkrankungen. Literatur
BRUCE, M.E., R. G. WILL, J. W. IRONSIDH, I. MCCONNELL, D. DRUMMOND, A. SlJTTIE, L. MCCARDIE, A. CHREE, J. HOFE, C. BIRKETT, S. COUSENS. H. FRSER, and C. J. Bostock: Transmissions to mice
ses. Biophysical Chemistry 63 (1996) AI-AI 8. KRETZSCIIMAR, H. A., J. W. IRONSIDE, S. J. DEARMOND. and J. TATEISHI: Diagnostic criteria for sporadic Creutzfeldt-Jakob disease. Arch.Neurol. 53 (1996)913-920. PRUSINER, S. B.. M. R. SCOTT, S. J. DEARMOND, and F. E. COHEN: Prion Protein Biology - Review. Cell 93 (1998)337-348.
SCHULZ-SCHAHHER. W.J., A. GlESE Und H. A. K R ETZSCHMAR: Creutzfeldt-Jakob-Krankheit-neue Aspek-
indicatc that 'new variant' CJD is caused by ihe BSE agent. Nature 389 (1997) 489-501. EIGEN, M: Prionics or the kinetic basis of prion disca-
te fr die Rechtsmedizin. Rechtsmedizin 8 (1998) 123-129. ZERR, L, M. BODEMER, O. GEEELLER, M. OTTO. S. POSER, J. WILTEANC, O. WINDE, H. A. KREIZSCHMAR, and T. WEBER: Detection of 14-3-3 protein in the cerebrospinal fluid Supports Ihe diagnosis of Crculzfeldt-Jakob disease. Ann.Neurol. 43 (1998) 32-40.
Allgemeine Medizinische Mykologie

RENATE BLASCHKE-HELLMESSEN, GABRIELE SCHNIAN
7.1 Zytologie, Morphologie und Fortpflanzung 666 666 666 668
7
674 675 675 676 676 676
7.1.1 Zytologie 7.1.2 Morphologie 7.1.3 Fortpflanzung 7.2 Taxonomie - Klassifikation medizinisch wichtiger Pilze
Erreger-Wirt-Beziehungen 7.6 672 7.6.1 Virulenzlaktoren 673 7.6.2 Disponierende Faktoren des Wirtes fr Mykosen 673 7.7 Vorkommen und Transmission medizinisch wichtiger Pilze Diagnostik von Pilzinfektionen
669 670 670 670 671 671 7.8 7.8.1
Physiologie und Stoffwechsel 7.3 7.3.1 Saprophytre Lebensweise 7.3.2 der Pilze
Parasitre Lebensweise der Pilze

7.4 7.5 Molekularbiologie und Genetik Mykopathien - Krankheiten durch Pilze
Direkte mikroskopische Untersuchung 7.8.2 Kulturmethoden 7.8.3 Serodiagnostik von Mykosen

7.9 7.10 Antimykotik Resistenztestung gegen Antimykotika
680
666
Pilze bilden seit WHITTACKER (1969) ein eigenstndiges Naturreich innerhalb der Organismen. Sie zeichnen sich durch eine Vielfalt morphologischer Strukturen und durch ein breites Spektrum von Stoffwechselleistungen aus. Sie leben
als Saprophyten, Symbionten und Parasiten in der Umwelt bzw. bei Mensch, Tier und Pflanze. Ihre Variationsbreite reicht von mikroskopisch kleinen Pilzen bis hin zu Gropilzen. Die tiologische Bedeutung der Pilze als Krankheitserreger ist seit Mitte des 19. Jahrhunderts hekannt. Von den derzeit eine Million beschriebenen Pilzspezies sind etwa 100 bei der Entstehung humaner und animaler Mykosen beteiligt. Diese haben sich im Laufe der F.volution an den Menschen und an warmbltige Tiere adaptiert und auf diese Weise spezialisiert. Pilze sind an der Mineralisierung organischer Stoffe wesentlich beteiligt. Dabei werden nicht nur natrlich vorkommende organische Substanzen abgebaut, sondern auch vom Menschen geschaffene Produkte, wie Lebensmittel, Textilien, Papier, Leder und Bauwerke, beschdigt und zerstrt. Andererseits drfen die Produkte der Biotechnologie, wie Antibiotika, Enzyme, Vitamine, organische Suren, Wein, Bier und Sprit sowie die Anwendung von Pilzen in der Lebensmittelindustrie und die Speisepilzproduktion nicht unerwhnt bleiben.
diomyzeten) umgeben, deren Struktur und Chemismus taxonomisch relevant sind. So bestehen die Gerstsubstanzen bei Zygomyzeten aus Chitin (polymeres Glucosamin) und Chitosan, bei Deuteromyzcten aus Chitin und Glucan. bei askogenen Hefen aus Mannan, Glucan und Chitin und bei basidiogenen Hefen aus Mannan und Chitin. Die Mannankomplexe sind wegen ihrer antigenen Eigenschaften wichtig. Darber hinaus sind Proteine und Glykoproteine. gelegentlich auch Zellulose am Aufbau der Zellwand beteiligt. Die zytoplasmatische Membran
(Zellmembran, Plasmamembran) regelt als semipermcable Biomembran den Stoff- und Informationsaustausch zwischen der Zelle und ihrer Umgebung. Sie besteht hauptschlich aus Phospholipiden und Glykoproteinen.
In die Plasmamembran der Pilzzellen sind als ein wesentliches Charakteristikum der Eukaryotenzelle Sterolverbindungen, vor allem Ergosterol, eingelagert.
7.1 Zytologie, Morphologie und Fortpflanzung

Pilze gehren, wie Pflanzen und Tiere, zu den Eukaryoten, d.h. sie besitzen im Gegensatz zu Bakterien (Prokaryoten) einen echten Zellkern, der durch eine Kernmembran vom Zytoplasma abgegrenzt wird (Eukaryoten ist die sprachlich korrekte Form; im Deutschen wird oft auch der Ausdruck Eukaryonten gebraucht). Pilze sind heterotrophe Organismen. Im Gegensatz zur Pflanzenzelle fehlen ihnen Chromoplasten und andere Plastide, ber die pflanzliche Zellen verfgen.
Diese fehlen bei den meisten Bakterien. Sie sind Angriffspunkte fr Antimykotika, wobei sie Komplexe mit den Sterolen bilden (Polyene) oder den Syntheseweg der Sterole blockieren (Azole) und so die selektive Wirkung dieser Medikamente bewirken.
7.1.2 Morphologie
Da Pilze hher entwickelt sind als Bakterien, kommt in einer ausgeprgten Differenzierung morphologischer Bauelemente zum Ausdruck. Daraus resultiert eine Arbeitsteilung zwischen vegetativen Strukturen oder Organen, die Ernhrung und Wachstum im Nhrsubstrat ermglichen, und reproduktiven Strukturen oder Organen (Sporen, Konidien), die aus dem Vegetationskrper (Thallus) der Pilze hervorgehen und Fortpflanzung sowie Vermehrung sichern.
Die vegetativen Strukturen bestehen aus faden-
7.1.1 Zytologie
Die Zellen der Pilze lassen sich durch charakteristische Merkmale von denen anderer Eukaryoten abgrenzen. Ihre Grundformen sind Hyphen (Pilzfden) und Sprozellen, was auch fr die medizinisch wichtigen Mikropilze zutrifft (Abb. 7.1). Mit wenigen Ausnahmen ist die Pilzzelle von einer elektronenmikroskopisch darstellbaren zweischichtigen Zellwand (Ascomyzeten) bzw. von einer multilamellaren Zellwand (Basi-
frmig ausgebildeten Zellverbnden, den Hyphen, oder aus runden bis ovalen Sprozellen (s. Abb. 7.1). Das Wachstum der Hyphen erfolgt an der Spitze (apikal). Viele sog. Niedere Pilze (Tab 7.1) besitzen ein znozytisches Myzel, d.h. ihre Hyphen sind nicht durch Septen unterteilt, whrend die sog. Hheren Pilze septierte Hyphen besitzen. Von hohem taxonomischem Wert ist die Struktur der Septen, die bei Eumycota (s. Tab. 7.1) meist perforiert sind. Die Poren sind unterschiedlich ausgebildet; sie knnen die Pas-
7.1 Zytologie, Morphologie und Fortpflanzum
667
Abb. 7.1 Gewebe- und Kulturformen von Pilzen.
668
Tab. 7.1 Klassifizierung medizinisch wichtiger Pilze (Modifiziert nach AINSWORTH, SPARROW und SUSSMAN (1973), KWON-CHUNC und BENNETT (1992) sowie DE HOOC und GUARRO(1995)) Reich Mycota oder Fungi Myxomycota (Schleimpiize)* Eumycota (Echte Pilze) Abteilung Zygomycota (Jochpilze) sexuelle Zygosporen Klasse: Zygomycetes Ascomycota (Schlauchpilze) sexuelle Sporen: Ascosporen Klasse: Endomycetes Euascomycetes Basidiomycota (Stnderpilze) sexuelle Sporen: Basidiosporen Klasse: Heterobasidiomycetes Holobasidiomycetes Deuteromycota keine sexuellen Sporen Klasse: Blastomycetes Hyphomycetes niedere Pilze
Abteilung
Fungi perfecti
Abteilung
hhere Pilze
Abteilung
Fungi imperfecti
* ohne medizinische Bedeutung
sage von Zellkernen ermglichen. Durch seitliche Ausstlpungen der Hyphen entstehen Seitenhyphen, d.h. echte Verzweigungen, und auf diese Weise ein Hyphengeflecht (Myzel) (s. Abb. 7.1). Bei der Zellsprossung wchst nach Ausstlpung der Zellwand aus einer greren Mutterzelle eine kleinere Tochterzelle mit Zellkern heraus. Manche sprossende Pilze knnen im Verband bleibende Langsprozellen (sog. Pseudohyphen bzw. Pseudomyzel) und sogar echte septierte Hyphen bilden, wie z.B. Candida albicans (s. Abb. 7.1). Die reproduktiven Strukturen der Pilze bestehen aus ein- oder mehrzelligen Fortpflanzungsformen. Sie drfen nicht mit den Sporen von Bakterien (Dauerformen ) verwechselt werden! Sexuelle Sporen (geschlechtliche Sporen, teleomorphe oder Hauptfruchtformen, perfektes Stadium) werden nur auerhalb von Wirtsorganismen gebildet: Zygosporen bei Zygomyzeten, Ascosporen in einem Schlauch (Ascus) bei Ascomyzeten und Basidiosporen auf einem keulenfrmigen Sporentrger (Basidie) bei Basidiomyzeten. Asexuelle Sporen (ungeschlechtliche Sporen, anamorphe oder Nebenfruchtformen, imperfektes Stadium) knnen als Konidien (einzellige Mikrokonidien, mehrzellige Makrokonidien) direkt an Hyphen oder an speziellen Konidientr-
gern (Konidiophoren) oder als Sporangiosporen innerhalb von Sporenbehltern (Sporangien) durch mitotische Teilungen gebildet werden (s. Abb. 7.1). Arthrosporen oder Arthrokonidien (Glieder- oder Gelenksporen) entstehen durch Zerfall von Hyphen in Fragmente. Dickwandige Chlamydosporen (Mantelsporen) sind als Dauerformen fr Candida albicans charakteristisch. Sie kommen gelegentlich auch bei Fadenpilzen vor.
7.1.3 Fortpflanzung
Pilze knnen sich geschlechtlich und ungeschlechtlich fortpflanzen. Der vollstndige Lebenszyklus eines Pilzes besteht aus der sexuellen und der asexuellen Fortpflanzungsphase. Pilze, von denen beide Phasen bekannt sind, werden als perfekte Pilze bezeichnet. Ist nur die ungeschlechtliche Vermehrungsphase bekannt, was bei der Mehrzahl der humanpathogenen Pilze der Fall ist, werden diese Pilze als imperfekte Pilze bezeichnet und als Deuteromyzeten zusammengefat (s. Tab. 7.1).
Unabhngig davon, ob eine sexuelle Phase bekannt ist, findet man als Krankheitserreger in der Regel nur die asexuelle, vegetative Fortpflanzungsform.
7.2 Taxonomie - Klassifikation medizinisch wichtiger Pilze
669
7.2 Taxonomie - Klassifikation medizinisch wichtiger Pilze

Das entscheidende Kriterium fr die Einteilung der Pilze ist die Art der Fortpflanzung (Bildung sexueller und asexueller Sporen und Fruchtkrper). Pilze, die sexuelle Sporen (Hauptfruchtformen) bilden, werden in einem auf natrlichen Verwandtschaftsverhltnissen basierenden System als Fungi perfecti zusammengefat (Zygo-, Asco- und Basidio-myzeten) (s. Tab. 7.1). Einem knstlichen System, den Fungi imperfecti, werden dagegen alle Pilze zugeordnet, von denen bisher nur asexuelle Sporen (Nebenfruchtformen) bekannt sind. Sie werden auch als Deuteromyzelen bezeichnet. Die medizinisch relevanten Pilze gehren ausschlielich zu den echten Pilzen (Eumycota). Sie werden zumeist in der imperfekten Form isoliert und werden nur in wenigen taxonomischen Gruppen angetroffen. Jede Pilzart fhrt nach dem Internationalen Code fr botanische Nomenklatur" einen Namen, der aus Gattungsund Artbezeichnung zusammengesetzt ist (sog. Binre Nomenklatur). Sofern sexuelle Frucht-
formen bekannt sind, ist damit oft eine zweite Namensgebung verbunden. Fr die klinische Praxis hat sich die Einteilung der Pilze nach dem sog. D-H-S-System von RIETH bewhrt. Danach werden Dermatophyten (D), Hefen oder Spropilze (H) und Schimmelpilze (S) sowie sonstige Pilze (z.B. die Dimorphe Pilzgruppe) unterschieden (Tab. 7.2). Die Einteilung und Benennung dieser Pilzgruppen erfolgt nach der Morphologie und Fortpflanzungsart der Pilze. Diese sind bei Spropilzen runde oder ovale Sprozellen (Blastosporen), whrend Hyphen fr die Hyphen- oder Fadenpilze (z.B. Dermatophyten und Schimmelpilze) charakteristisch sind. Dimorphe Pilze knnen in Abhngigkeit von ihren Lebensbedingungen als Hyphen- oder als Spropilze leben. Dabei entspricht die Hyphenform in der Regel der saprophytren Phase des Pilzes in der freien Natur bzw. dem Wachstum unter 30 C, whrend in Anpassung an die Verhltnisse im Gewebe die Hefeform als parasitres Stadium auftritt und dem kulturellen Wachstum bei 37 C entspricht. Nach dem pathogenetischen Verhalten der Pilze ist eine weitere Einteilung mglich (Tab. 7.3).
Tab. 7.2 Einteilung der medizinisch wichtigen Pilze nach dem D-H-S-System von RIETH
670
Tab. 7.3 Einteilung der Pilze nach ihrem pathogenetischen Verhalten Pilze pathogenetisches Verhalten Beispiele - Dermatophyten - Dimorphe Pilzgruppe - Hefen: Candida albicans Cryptococcus neoformans und weitere Hefe-Arten - Schimmelpilze: Aspergillus-Arten Mucorales - Hefen: Saccharomyces-Arten - Dermatophyten: einige geophile Arten
obligat pathogene Pilze Pilze, die im Makroorganismus nicht zur Normalflora gehren und Krankheiten auslsen. opportunistische Pilze (fakultativ pathogene Pilze) Pilze, die als Saprophyten im Wirt bzw. in der Umwelt vorkommen und sich bei entsprechender Disposition des Wirtes so stark vermehren, da sie Krankheiten auslsen knnen.
apathogene Pilze
Pilze, die im mykosedisponierten Wirt im allgemeinen keine Krankheiten hervorrufen.
Dabei ist zu bedenken, da die Bezeichnung pathogen" und apathogen" keine absolute Aussage ist und da selbst pathogene Pilze mit hoher Virulenz oft erst dann eine Mykose auslsen, wenn der Wirt vorgeschdigt ist. Andererseits sind opportunistische Pilze durchaus keine harmlosen Mikroorganismen. Sie knnen letal endende Krankheiten hervorrufen.
tiven Abbau von Glukose und anderen Monosacchariden.

Die in der Natur vorkommenden Pilze sind durch ihre enzymatische Ausstattung wesentlich am Abbau organischer Stoffe beteiligt.
7.3 Physiologie und Stoffwechsel

Die humanund tierpathogenen Pilze verfugen ber eine ausgeprgte Anpassungsfhigkeit an die verschiedensten Umweltbedingungen. Sie leben als obligate oder fakultative Parasiten oder als Kommensalen im Warmblterorganismus bzw. als Saprophyten in der freien Natur oder auf Kulturmedien im Labor.
Hefen verfgen ber ein breites Enzymspektrum, das gattungs-, art- und teilweise sogar stammspezifisch ist und zur Differenzierung von Pilzstmmcm genutzt wird.
Hydrolytische Enzyme, besonders die extrazellulren sauren Proteinasen von Candida albicans und anderen Candida-Arten, werden als mgliche Virulenzfaktoren diskutiert (s. Kap. 7.6).
7.3.2 Parasitre Lebensweise der Pilze

Bei Dermatophyten (Erreger von Haut-, Haarund Nagelmykosen) basiert die Stoffwechselttigkeit, die zugleich die Grundlage fr ihre pathogenen Potenzen ist, auf der Synthese und Sekretion verschiedener Enzyme (alkalische Phosphatase, Esterasen, Keratinasen, Chitinascn, Elastasen und Kollagenasen). Die Enzyme bauen Substrate ab und ermglichen dadurch Ernhrung und Invasion von Pilzhyphen in Epidermis, Nagelplatte und Haar, wodurch diese zerstrt werden. Pilze, die subkutane und systemische Mykosen auslsen (Spro- und Schimmelpilze, Dimorphe Pilzgruppe), verfgen ber physiologische Eigenschaften, die ihnen berleben, Wachstum
7.3.1 Saprophytre Lebensweise der Pilze

Pilze sind heterotrophe Organismen. Sie besitzen kein Chlorophyll und sind auf die Zufuhr von organisch gebundenem Kohlenstoff und auf Stickstoff aus ihrer Umgebung sowie auf bestimmte Wachstumsbedingungen (Wassergehalt und pH-Wert des Substrates) angewiesen. Ihre Ansprche sind unterschiedlich, im allgemeinen gering. Fr die meisten Pilze sind Temperaturen von 20-40 C und eine relative Luftfeuchtigkeit von 75-95% fr Wachstum und Sporulation optimal. Pilze gewinnen ihre Energie durch oxida-
7.5 Mykopathien - Krankheiten durch Pilze
671
und Vermehrung innerhalb des Warmblterorganismus ermglichen, wie z.B. Thermotoleranz und Fhigkeit zu submersem Wachstum unter Bildung von Hyphen, Sprozellen. Konidien und Arthrosporen sowie Exkretion von Proleinasen und lipolytischen Enzymen. Darber hinaus werden organische Suren gebildet, wodurch eine saures Milieu entsteht, das die Aktivitt der Proteinasen optimiert.
7.4 Molekularbiologie und Genetik

Die im Zellkern lokalisierten Chromosomen von niederen Eukaryoten sind lineare DNAMolekle. Die Anzahl dieser Chromosomen schwankt in Abhngigkeit von der Pilzspezies. Whrend bei Saccharomyces cerevisiae 17 Chromosomen per haploidem Genom gefunden wurden, waren es bei Candida albicans 8. Die Chromosomen wurden meist durch Auttrennung in der Pulsfeldgelelektrophorese (PFGE) nachgewiesen, wobei eine stammspezifische Variabilitt der Karyotypen beobachtet wurde.
Alle Eukaryoten verfgen auerdem ber ein separates genetisches System in ihren Mitochondrien.
Die mitochondriale DNA ist, wie die BakterienDNA, zirkulr und enthlt Gene fr einige Komponenten der Atmungskette sowie Gene fr rRNA und tRNA. Die milochondrialen Gene werden zytoplasmatisch, d.h. unabhngig von den Prozessen der Mitose oder Meiose, vererbt. Das Mitochondriengenom von Saccharomyces cerevisiae und anderen Hefen ist mindestens 5mal grer als das des Menschen, wobei seine Gre bei unterschiedlichen Stmmen schwanken kann.
Fr Hefen sind auch Plasmide und mobile genetische Elemente (Retrotransposone) beschrieben. Saccharomyces cerevisiae und andere Hefen knnen sowohl haploid als auch diploid wachsen. Die haploiden Zellen exprimieren 2 unterschiedliche Paarungstypen. Bei deren Verschmelzung entstehen diploidc Zellen, die dann vegetativ weiter wachsen oder nach einer Meiose zwei haploide Ascosporen bilden knnen. Bei den meisten pathogenen Pilzen findet man im Menschen nur ungeschlechtliche Formen (Anamorphe), obwohl fr einige von ihnen durchaus perfekte Formen (Teleomorphe) bekannt sind. Dabei haben z.B. Cryptococciis neoformans, Candida glabrata und Aspergillus fumigatus und die meisten Dermatophyten ein haplo-
ides Genom, whrend andere Spezies wie Candida albicans diploid sind. Fr solche Spezies, fr die keine sexuellen Formen bekannt sind, wird bisher eine klonale Vermehrung durch Mitose angenommen. Die als asexuell beschriebene Coccidioides immitis kann sich aber sowohl mitotisch als auch meiotisch vermehren. Moderne phylogenetische Analysen bei Pilzen basieren meist auf Vergleichen der Nukleotidsequenzen von rRNA-Gencn. Ribosomalc RNAs sind evolutionr alte Molekle, die variable und konservierte Regionen besitzen und bei allen pro- und eukaryoten Organismen vorkommen. Die RNA-Gene fr die kleine (18S) und die groe (28S) ribosomale Untereinheit sind durch einen transkribierten Spacer getrennt, der noch das 5,8S-rRNA-Gen enthlt. Die rRNA-Gene gehren zu einer Transkriptionseinheit, die bei Hefen ca. 140mal tandemfrmig wiederholt ist. Sowohl die Sequenzen der 18S- wie auch die der 28S-rRNA-Gcnc und die des transkribierten Spacers wurden (r phvlogenelische Analysen benutzt, wobei insbesondere die beiden letzteren Sequenzen eine bessere Differenzierung der Spezies innerhalb einer Gattung gestatten. Im wesentlichen wurden die bestehenden Klassifizierungen durch die molekularen Analysen besttigt. Es konnte jedoch mit diesen Methoden gezeigt werden, da der Erreger der Pneumocystis emv/i/V-Pneumonie eher den Pilzen, als wie bisher vermutet den Protozoen zuzuordnen ist. Auerdem wurden atypische CandiduIsolate, die von AIDS-Patienlen stammten, als neue Spezies Candida dubliniensis identifiziert. Basierend auf der Amplifikation von rRNA- und anderen spezifischen genomischen und mitochondrialcn Sequenzen wurden Nachweissysteme fr einige humanpathogene Pilze entwickelt, die eine Identifizierung von Isolaten mit atypischer Morphologie und Biochemotypie sowie mit vernderten Wachstumscharakterislika gestatten. Solche Methoden sollen gut funktionierende konventionelle Methoden nicht ersetzen, knnen aber bei Problemfllen eine wertvolle Ergnzung fr die mykologische Diagnostik darstellen.
7.5 Mykopathien - Krankheiten durch Pilze

Mikropilze knnen auf unterschiedliche Weise den menschlichen Organismus schdigen: als Erreger von Infektionskrankheiten Mykosen als Allergene Mykoallergosen als Toxinbildner Mykotoxikosen Makropilze knnen Vergiftungen nach Verzehr hervorrufen Myzetismus. Mykosen sind durch Pilze bedingte Infektionsprozesse mit Ausbreitung im gesunden Gewebe, die zur Schdigung der befallenen Bereiche fhren. Sie knnen sich praktisch in jedem inneren Organ und auf der Krperoberflche sowie auf Schleimhuten manifestieren.
672
Mykosen sind begrifflich von der subklinischen Infektion mit Pilzen und bei Spropilzen auch von der bloen Kolonisation (Pilzbesiedlung) zu trennen.
Der klinische Begriff Endomykose umfat sowohl Schleimhautmykosen und Mykosen innerer Organe als auch Pilzsepsis oder Metastasierung und Gcncralisierung einer Pilzinfektion (Systemmykose). Eine Mykose der Haut und ihrer Anhangsgebilde stellt eine Ektomykose dar und wird auch als Dermatomykose (englisch ringworm) bezeichnet. Die Terminologie der Mykosen grndet sich auf tiologisch definierte Krankheiten. Korrekt kann eine Mykose nur dann bezeichnet werden, wenn der Erreger bekannt ist, denn der gltige Krankheitsname leitet sich in der Regel von der Gattungsbezeichnung des Pilzes ab und erhlt
das Suffix ,,-ose" (bzw. -osis), z.B. Candida Candidosc. Im Amerikanischen ist allerdings Candidiasis gebruchlich. Alle durch Dermatophyten hervorgerufenen Krankheiten der Haut und ihrer Anhangsgebilde werden als Dermatophytose bezeichnet und bilden eine klinische Entitt. Untereinheiten der Dermatophytose werden nach der Lokalisation als Tinea benannt, z.B. Tinea pedum oder Tinea manuum.
7.6 Erreger-Wirt-Beziehungen
Die Beziehungen zwischen Mensch und Tier als Wirtsorganismen und Pilzen als Krankheitserreger sind mannigfaltig. Inwieweit daraus eine Krankheit resultiert, hngt von den pathogenen Fhigkeiten der Erreger und der Infektionsdosis einerseits sowie andererseits von der Disposition des Wirtes ab.
Tab. 7.4 Virulenzfaktoren von Pilzen Virulenzfaktor Adhrenzfaktoren Pilzgruppe H speziell Candida biologische Basis Mannankomplexe der Hefezellwand Wirkung Kolonisation von Haut und Schleimhuten, Befall von Lymphknoten und inneren Organen Invasion in Gefe, Schleimhute und innere Organe Overgrowth-Syndrom, z.B. im Gastrointestinaltrakt Phagozytoseschutz
Invasionsvermgen
H S H speziell Candida
Bildung invasiver Pilzelemente, z.B. Keimschluche bei Candida albicans Toleranz der Bedingungen im Wirt, z.B. Magensure Polysaccharid-Kapsel aus Glycuronoxylomannan Proteinasen und lipolytische Enzyme Allergene: Zellwandfraktionen, Zellinhaltsstoffe, Stoffwechselprodukte, Polysaccharidkapsel der Pilze sekundre Stoffwechselprodukte, die in Nahrungsund Futtermittel sezerniert werden
massive Vermehrung im Wirt Kapselbildung
H speziell Cryptococcus neoformans H
Enzyme
Proteinabbau, Schdigung der Wirtszellen und -gewebe Bildung von spezifischem IgE, Enstehung von Mykoallergosen hepatotoxische, nephround neurotoxische, teratogene und kanzerogene Wirkung
Allergisierung
D H S S besonders Aspergillus-, Penicillium- und Fusarium-Arten
Mykotoxine
D = Dermatophyten, H = Hefen, S = Schimmelpilze
7.6 Erreger-Wirt-Beziehungen
673
7.6.1 Virulenzfaktoren
Pilze verfgen ber unterschiedliche Pathogenitts- oder Virulenzfaktoren (Tab. 7.4). Sie mssen als Krankheitserreger fhig sein, auf der Haut oder Schleimhaut zu haften (Adhsion), durch Synthese von Enzymen in Haut. Schleimhaut und Gewebe oder in Nagelkeratin einzudringen (Invasion) und sich dort zu vermehren.
Das Adhsionsvermgen von Pilzzellen ist eine wesentliche Voraussetzung fr die Besiedlung epithelialer Oberflchen des Wirtes und fr das Eindringen ber die intakte Schleimhaut.
Die Adhrenz wird z.B. durch eine spezifische Interaktion zwischen Mannanproteinen der Hefezelloberflche und Rezeptoren der Epithelzellen aus Glycoproteinen (Lektincn) bewirkt. Anhaftende Pilzzellen werden durch den Reinigungsmechanismus der Sekrete nur teilweise eliminiert.
des Wirtes mindern. Sie knnen exogenen oder endogenen Ursprungs sein, wobei jedoch eine absolute Trennung nicht mglich ist (Tab. 7.5 und Tab. 7.6). Ihre mykosebegnstigende Wirkung beruht primr auf einer Schdigung der Infektabwehr des Patienten einschlielich des Immunsystems. Bei Endomykosen kommt es nicht selten zu einer Hufung prdisponierender Faktoren durch die Grundkrankheit und die gegen sie gerichteten therapeutischen Manahmen. Die zahlenmige Zunahme von Endomykosen in jngster Zeit ist auf die breitere Anwendung von Antibiotika und immunsuppressiven Medikamenten, auf eine aggressivere Tumor-Chemotherapie sowie auf die hufigere Anwendung einer parenteralen Ernhrung und invasiver chirurgischer Eingriffe zurckzufhren.
Seitens des Wirtes wirken spezifische und unspezifische, hauptschlich zellulre Abwehrmechanismen (Phagozytose) gegen eine Pilzinfektion.
7.6.2 Disponierende Faktoren des Wirtes fr Mykosen

Die Manifestation von Mykosen ist entscheidend von Faktoren abhngig, die die Resistenz
Fr die Wirtsabwehr gegen opportunistische Pilze, wie Candida- und Aspergillus-Arten sowie Mucoraceae, sind die zahlenmig und funktionell intakten Granulozyten entscheidend. Mit zunehmender Dauer und Schwere der Granulo-
Tab. 7.5 Disponierende Faktoren fr Dermatomykosen (modifiziert nach MALE, 1981) Strkegrad der Disposition gegenber: Dermatophyten Hefen Schimmelpilzen exogene Faktoren Feuchtigkeits- und Wrmestauung (Mazeration der Haut): - berufsbedingt (Feuchtarbeit) - kleidungsbedingt (Tragen von Gummistiefeln, Kunstfasertextilien, Windelhschen) Kontakt mit Chemikalien, dadurch Strung der lokalen Abwehrfunktion der Haut, anhaltende Kompression durch Schuhwerk Verletzungen, Abrasion der Haut (Nagelbett ist besonders disponiert) Verbrennungen endogene Faktoren Defekte der humoralen und zellulren tnfektabwehr Endokrinopathien (Diabetes mellitus u.a.) Durchblutungsstrungen (Arteriopathien, Minderdurchblutung) Strungen der Thermoregulation (Hypothermie der Akren) Lymphopathien, Stase Phlebopathien + = Strke der Disposition
+++ +++ (+) +++ +
+++ ++ ++ (+) ++ + + + +++
++ + (+) + +++ +++
++ +++ ++ + (+) (+)
++
674
endogene Faktoren Immundefekte Cranulozytopenie hmatologische Krankheiten maligne Tumoren Endokrinopathien (insbesondere Diabetes mellitus) schwere Allgemeinkrankheiten Niereninsuffizienz Harnwegsanomalien Polytrauma Verbrennungen Frhgeborene Patienten im Senium
exogene Faktoren Therapie mit Zytostatika Immunsuppressiva Kortikosteroiden Breitbandantibiotika groe chirurgische Eingriffe Transplantationen Herz-, Thorax- und Abdominalchirurgie Intensivtherapie Verweilkatheter, intravasale Katheter Transfusionen Beatmung Hmodialyse Strahlentherapie
Tab. 7.6 Disponierende

Faktoren fr Endomykosen
zytopenie steigt das Erkrankungsrisiko. Im Gegensatz dazu ist bei Infektionen mit anderen Pilzarten, wie z.B. Cryptococcus neoformans, Histoplasma capsulatum und Coccidioides immitis die Suppression der T-Zell-vermittelten Im-
7.7 Vorkommen und Transmission medizinisch wichtiger Pilze

Detaillierte Kenntnisse ber das natrliche Vorkommen medizinisch relevanter Pilze sind fr die Bekmpfung und Prophylaxe von Mykosen wichtig. Je nach Pilzgruppe bzw. Spezies gibt es unterschiedliche Keimreservoire und Infektionsquellen. Primre Infektionsquellen sind Menschen (z.B. fr anthropophile Dermatophyten und Candida albicans), Tiere (z.B. fr zoophile Dermatophyten), Pflanzen (z.B. fr Cryptococcus neoformans var. gattii) und der Erdboden einschlielich Luft und Staub (z.B. fr geophile Dermatophyten, Schimmelpilze, Cryptococcus neoformans var. neoformans und die Dimorphe Pilzgruppe). Spro- und Schimmelpilze sind weltweit ubiquitr verbreitet. Dimorphe Pilze und einige Arten der Dermatophyten kommen dagegen regional vor. Die bertragung von Pilzen auf den Menschen erfolgt direkt oder indirekt (Tab. 7.7). Mykosen kann eine exogene oder endogene Infektion zugrundeliegen. Whrend Dermatophyten, Schimmelpilze, Vertreter der Dimorphen Pilzgruppe und Cryptococcus neoformans vorwiegend exogen erworben werden, knnen Infektionen durch Candida-Arten sowohl exogen als auch endogen, d.h. durch die Canc/j'da-Kolonisation des Patienten, bedingt sein.
munitt durch Corticosteroide oder das erworbene Immunschwchesyndrom verantwortlich zu machen. Bei HIV-Infizierten kommt es trotz schwerer Strungen der zellulren Immunabwehr so gut wie nie zur Manifestation einer tdlich verlaufenden Candidose. obwohl nahezu in allen Fllen eine orointestinale Canrfida-Besiedlung vorliegt. Diese Diskrepanz ist auf die intakte Funktion der polymorphkernigen Granulozyten und die damit gewhrleistete Phagozytose zurckzufhren. Darber hinaus bildet der Wirt spezifische Antikrper gegen Pilze, die nur ausnahmsweise eine protektive Wirkung haben. Ihr Nachweis hat vor allem diagnostischen und anamnestischen Wert. Die Krperoberflche des Menschen weist eine natrliche Resistenz gegen Pilzinfektionen auf. Die auf oder im Warmblterorganismus lebenden Pilze sind dem Einflu des Wirtes ausgesetzt, was in morphologischen Unterschieden zwischen den Gewebe- und Kulturformen der Pilze sichtbar wird: Im Wirtsorganismus kommt es zur Reduzierung der Pilzmorphe auf fdige oder abgerundete Elemente und in der Regel zum Ausbleiben der Konidienbildung (s. Abb. 7.1) sowie zu Neubildungen, z.B. Sphrulen als Gewebeform von Coccidioides immitis.
7.8 Diagnostik von Pilzinfektionen
675
Die Mehrzahl der Mykosen tritt sporadisch in Einzelfllen auf. Es kommt aber auch zu Gruppenerkrankungen (z.B. Ausbrche von Infektionen mit Microsporum aiulouinii, Microsporum cars, Epidermophyton Jloccosum, Candida albicans, Aspergillus fumigatus und mit der Dimorphen Pilzgruppe) sowie zu endemischer Verbreitung (Coccidioides immitis in den Wstenzonen Amerikas, Paracoccidioides brasiliensis in Sdamerika, Histoplasma capsulatum var. capsidatmn im Mississippi-Gebiet, aber auch Candida albicans auf Suglingsstationen. Aspergillus fumigatus im Kliniksmilieu, Trichophyton menlagrophytes und Trichophyton verrucosum in Tierherden). Selten entstehen epidemische Ausbrche von Mykosen. Bekannt sind Epidemien durch Histoplasma capsulatum var. capsulatum bei Beschftigten in Kellerrumen und bei Hhlenbesuchern sowie durch Sporothrix schenckii bei etwa 3000 Bergarbeitern in Sdafrika zwischen 1941 und 1944. Exakte Zahlenangaben ber die Hufigkeit von Mykosen stehen nicht zur Verfgung. Fest steht, da sie als Infektionskrankheiten weltweit verbreitet sind.
moderne bildgebende Verfahren bei Verdacht auf eine Endomykose (z.B. Computertomographie besonders fr die Untersuchung von Gehirn. Leber und Milz sowie Magnet-ResonanzBilddarstellung) fr die Diagnostik hilfreich. Bei Dermatomykosen hat sich seit langem die Untersuchung von Haut- und Kopfhaarbereichen im WooD-Licht (gefiltertes UV-Licht. Wellenlnge 365 nm) bewhrt.
Fr die mykologische Laboratoriumsdiagnostik
stehen mikroskopische, kulturelle und serologische Methoden zur Verfgung: 7.8.1 Direkte mikroskopische Untersuchung Dieses Verfahren ermglicht einen raschen Nachweis von Pilzelementen.
Eine Aussage ber die Invasivitt einer Pilzinfektion ist praktisch nur durch den mikroskopischen Nachweis von Pilzen im Gewebe mglich.
7.8 Diagnostik von Pilzinfektionen

Die Diagnostik einer Pilzinfektion oder Mykose mu. sich, je nach Lokalisation, auf eine breite Palette von Untersuchungsmglichkeiten sttzen, da das klinische Bild in den meisten Fllen unspezifisch ist.
Besonders wichtig ist dabei die mykologische Laboratoriumsdiagnostik. Darber hinaus sind
Tab. 7.7 bertragung von Pilzen auf den Menschen bertragung direkt Kontakt- oder Schmierinfektion Dermatophyten
Er wird mittels histologischer Methoden an Paraffinschnitten gefhrt (Perjodsure-Schiff-Frbung nach GRIDLEY, Methenamin-Silber-Frbung nach GROCOTT-GOMORI, Mucicarmin-Frbung). Fr Haut-, Haar- und Nagelmaterial werden Nativprparate mit 20%iger Kalilauge zur Mazeration und Aufhellung angefertigt. Fr Sekrete, Sputum und Sedimente kommen gefrbte
Spropilze/Hefen + (vor allem C. albicans u. Malassezia furfur) + (vor allem C albicans)
Schimmelpilze +
dimorphe Pilzgruppe
indirekt - ber Vehikel: Gebrauchsgegenstnde, Pflegeutensilien, med. Gerte - ber Staub- u. Erdbodenpartikel - ber Pflegepersonen: Hnde ! - ber Vektoren: Luse, Flhe, Milben
+ = gesamte Pilzgruppe
+ (Cryptococcus neoformans!) + (vor allem C. albicans)
676
Prparate in Betracht (Frbung nach GRAM oder GIEMSA, Pilzzellen reagieren gram-positiv). Eine semispezifische Fluoreszensmikroskopie von Pilzen in jedwedem Untersuchungsmaterial lt sich durch Frbung mit optischen Aufhellern (z.B. Blankophor) und simultaner Mazeration von begleitendem Gewebe mit Kalilauge erzielen. Fr den mikroskopisch sichtbaren Nachweis mssen Pilze in Konzentrationen von mindestens 103 104 pro Gramm bzw. ml Untersuchungsmaterial vorhanden sein.
Anhand des Nachweises von Pilzstrukturen im Primrprparat kann in den meisten Fllen noch keine endgltige Diagnose des Erregers gestellt werden.
Polyene, Allylamine, Ciclopiroxolamin und Farbstoffe geeignet (Tab. 7.8). Fr die interne Mykosebehandlung steht eine begrenzte Anzahl von Antimykotika mit oraler oder parenteraler Applikation zur Verfgung. Dazu gehren Polyene, Azole, fluorierte Pyrimidinc, Allylamine und das derzeit nicht mehr zu empfehlende Griseofulvin (Tab. 7.9).
Substanzklasse Polyene Amphotericin B
7.8.2 Kulturmethoden
Die kulturelle Anzucht ist die Voraussetzung fr die Identifizierung von Pilzen und fr eventuell erforderliche Resistenztestungen.
Amphotericin B ist ein parenterales Antimykotikum fr lebensbedrohende Organmykosen, das durch erhebliche Nebenwirkungen belastet ist (s. Tab. 7.9). Die Substanz wurde 1953 aus Streptomyces nodosus isoliert. Es handelt sich um ein amphoteres Heptaen. Zur intravensen Applikation wird ein Amphotericin B-NatriumDesoxycholat-Komplex mit Phosphatpuffer wegen der schlechten Wasserlslichkeit verwendet. Im Liquor werden nur maximal 10% der Serumkonzentration erreicht.
Die Kombination von Amphotericin B mit Flucytosin gilt heute noch als Goldstandard fr die Behandlung schwer verlaufender Endomykosen.
Bei Urin ist eine quantitative Erfassung der Pilze zu empfehlen. Obgleich Pilze in bezug auf das Nhrstoffangebot sehr anspruchslos sind, gibt es viele Spezialnhrbden, die durch Zugabe von Antibiotika und Einstellung eines sauren pHWertes (etwa 5,6) das Wachstum von Begleitbakterien weitgehend unterdrcken und somit selektiv fr Pilze wirken. Auf diesen Medien wachsen Spro- und Schimmelpilze in 1-3 Tagen an, Dermatophyten bentigen meist 2-3 Wochen.
7.8.3 Serodiagnostik von Mykosen

Sie schliet den Nachweis spezifischer Antikrper im Serum sowie gelster freizirkulierender Pilzantigene und Antigen-Antikrper-Komplexe in Serum, Liquor, Urin und anderen Krperflssigkeiten ein. Die Serodiagnostik eignet sich als Such- und Ausschlureaktion, zur Diagnoseund Therapiekontrolle und zur berwachung von Patienten mit hohem Mykoserisiko mit dem Ziel einer Frhdiagnostik von Endomykosen.
Darber hinaus gibt es eine liposomale Applikationsform, das AmBisome, bei dem Amphotericin B in Liposomen inkorporiert wird. Hierdurch wird die Toxizitt vermindert und die Vertrglichkeit verbessert, so da hhere Dosen verabreicht werden knnen. Diese Zubereitung wird zur Therapie systemischer Mykosen bei Patienten eingesetzt, die auf konventionelles Amphotericin B nicht ansprechen oder eine Nierenschdigung aufweisen.
Nystatin
7.9 Antimykotika
Fr die externe Mykosebehandlung sind Azolprparate sowie weitere Substanzklassen wie
Nystatin ist ein nur lokal anwendbares, nicht resorbierbares Antimykotikum gegen Candidamykosen mit geringen Nebenwirkungen. Es wurde 1950 aus Streptomyces noursei isoliert. Nystatin ist eine amphoteres Tetraen aus der Gruppe der Polyene, das in Wasser fast unlslich ist. Hauptanwendungsgebiete sind die Behandlung von Hefemykosen der Haut und Schleimhute sowie die orale Verabreichung an mykosegefhrdete Patienten als prophylaktische Manahme zur Verminderung der orointestinalen Pilzbesiedlung.
7.9 Antimykotika
677
Tab. 7.8 Antimykotika zur lokalen Anwendung** Substanzklasse Azole Wirkstoffe Clotrimazol Miconazol Ketoconazol Econazol Bifonazol Omoconazol Naftifin Terbinafin Nystatin Amphotericin B Natamycin Brillantgrn Kristallviolett Ciclopiroxolamin Tolnaftat Amorolfin Undecylensure
, S = Schimmelpilze
Wirkungsspektrum D H S + + + + + + + + + + + + + + + (+) (+) + + + + + + + + (+) + + + + + + + + (+) +
Allylamine Polyene
Farbstoffe
+ + + + +
+ (+) + (+) (+)
andere Verbindungen
** Auswahl von Prparaten D = Dermatophyten, H = Hefen
Substanzklasse Fluorierte Pyrimidine Flucytosin (5-Fluomcytosin)
Flucytosin ist ein Antimykotikum zur systemischen Anwendung bei generalisierten Pilzinfek-
tionen mit relativ guter Vertrglichkeit. Es wurde 1970 zunchst als Zytostatikum entwickelt. Flucytosin wirkt bei sensiblen Pilzen als Antimetabolit des Cytosins. Primr resistente Stmme
Tab. 7.9 Antimykotika zur systemischen Anwendung (Auswahl) Wirkstoff Amphotericin B (Polyen) Wirkungsspektrum Spropilze, Schimmelpilze, Dimorphe Pilzgruppe Wirkungsmechanismus Komplexbildung mit Ergosterol, Permeabilittserhhung der Pilzzellmembran Anwendungsweise i.V., intrathekal, -lumbal, -vesikal, -pleural und -perikardial bei Ausschlu des konventionellen Amphotericin B Spropilze, Erreger der Chromoblastomykose Hemmung der RNA- und DNA-Synthese oral, i.V., (liquorgngig) Dosierung 0,1 mg/kg/Tag, steigend bis maximal 1 mg/ kg/Tag, Gesamtdosis nicht mehr als 3 g hher bei AmBisome Nebenwirkungen Nephro-, Hepato- und Myelotoxizitt, Thrombophlebitis,Hypokalimie deutlich geringer bei AmBisome gastrointestinale Strungen, Myelotoxizitt, (Hepatotoxizitt)
AmBisome als liposomales Amphotericin B Flucytosin* (5-Fluorcytosin) Ancotil (fluoriertes Pyrimidm)
100-200 mg/ kg/Tag, in 4 gleichen Dosen
678
Tab. 7.9 (Fortsetzung) Wirkstoff Fluconazol Diflucan (Triazol)

8
Wirkungsspektrum Spropilze, Dermatophyten
Wirkungsmechanismus Hemmung der Ergosterolsynthese
Anwendungsweise oral, i.V., (liquorgngig)
Dosierung 50-400 mg/ Tag, evtl. bis 800 mg/Tag, 1 x tglich
Nebenwirkungen gastrointestinale Strungen, Erhhung der Leberwerte, Blutbildvernderungen gastrointestinale Strungen
Itraconazol Sempera (Triazol)
Spropilze, Schimmelpilze (Aspergillus, Fusarium), Dermatophyten, Dimorphe Pilzgruppe Spropilze, Dermatophyten, Dimorphe Pilzgruppe Spropilze (auch Candida glabrata und Candida krusel), Schimmelpilze (Aspergillus, Fusarium) Dermatophyten
Hemmung der Ergosterolsynthese, Phagozytose frdernde Wirkung
oral
100-200 mg/ Tag, evtl. bis 800 mg/Tag, 1 x tglich stets mit einer Mahlzeit
Ketoconazol** Nizoral (Imidazol) Voriconazol UK-109496 Pfizer (Triazol)
Hemmung der Ergosterolsynthese Hemmung der Ergosterolsynthese
oral
200-400 mg/ Tag
gastrointestinale Strungen, (Hepatotoxizitt) Die klinische Erprobung ist noch nicht abgeschlossen.
oral, i.v.
Die klinische Erprobung ist noch nicht abgeschlossen.
Griseofulvin
Beeinflussung des Guaninstoffwechsels der Pilzzelle
oral, lokal
10-1 5 mg/ kg/Tag
gastrointestinale Strungen, Schwindel, Kopfschmerzen, Sehstrungen, allergische Exantheme, onko- und teratogene Schden gute Vertrglichkeit, gelegentlich gastrointestinale Strungen gelegentlich gastrointestinale Strungen, geringe Toxizitt
Terbinafin Lamisil (Allylamin)
Dermatophyten, Spropilze, Schimmelpilze, Dimorphe Pilzgruppe Candida, Aspergillus, Pneumocystis carinii
Hemmung der Ergosterolsynthese durch Hemmung des Enzyms Squalenepoxidase Hemmung der Zellwandsynthese bei Pilzen
oral
250 mg/Tag bei Erwachsenen
Candine: (in Vorbereitung)
oral und i.v.
seit 1996 in klinischer Erprobung, bis 400 mg/Tag wurden gut vertragen
* Nur in Kombination mit Amphotericir
** Ketoconazol sollte heute durch besser vertrgliche, selektiv wirksame Mittel wie Fluconazol oder Itraconazol ersetzt werden
7.9 Antimykotika
679
kommen bei Candida albicuns, Candida tropicalis, Cryptococcus neoformans und AspergillusArlen vor. Auerdem treten sekundre Resistenzen unter der Behandlung auf. Daher sind Resistenztestungen erforderlich. Die Kombinationsbehandlung mit Amphoteriein B fhrt zu den relativ besten klinischen Erfolgen, indem eine sekundre Resistenzentwicklung verzgert und eine niedrigere Dosierung von Amphoteriein B ermglicht wird. Eine Monotherapie mit Flucytosin ist heute nur noch bei der Chromoblastomykose gerechtfertigt.
Substanzklasse Azole
Itraconazol
Bei den Azolen handelt es sich um ltere Derivate mit Imidazol-Struktur (Miconazol und Ketoconazol; topische Anwendung: Clotrimazol und Econazol) oder neuere Derivate mit Triazol-Struktur (systemische Anwendung: Fluconazol, Itraconazol und Voriconazol). Die Azole hemmen die Ergosterolsynthese in der Pilzzelle durch Eingriff in das Cytochrom-P 450-System; dadurch kommt es z.T. auch zu unerwnschten Auswirkungen auf die Steroidsynthese des Menschen. Wirkungsspektren und Nebenwirkungen der Azole sind unterschiedlich (s. Tab. 7.9).
Miconazol und Ketoconazol
Itraconazol ist ein orales Breitspektrum-Antimykotikum mit systemischer Wirkung vom Typ derTriazole, das 1991 in Deutschland zur Mykosebehandlung zugelassen wurde. Im Vergleich zu den anderen Azolen wirkt Ilraconazol gegen Aspergillus-Arten, insbesondere gegen Aspergillus fumigatus. Es ist gegen Candida-Avitn, Cryptococcus neoformans, Dermatophytcn, Sporothrix schenckii, gegen Cladosporiuni- und Phialophora-Arten sowie gegen dimorphe Pilze wirksam. Itraconazol wird ferner bei Infektionen mit sog. Schwarzen Hefen (Exophiala dermatitidis und verwandte Arten) eingesetzt. Nebenwirkungen treten relativ selten auf (s. Tab. 7.9).
Voriconazol
Diese beiden Imidazol-Derivate wurden als erste Vertreter der Azole breit eingesetzt. Heute sollten sie durch die besser vertrglichen, selektiv wirksamen Triazol-Prparate ersetzt werden (s. Tab. 7.9).
Fluconazol
Voriconazol ist ein neues oral und i.v. applizierbares Triazol-Derivat mit einem breiten Spektrum antifungaler Aktivitten in vitro und in vivo gegen viele opportunistische Pilze einschlielich Aspergillus-, Cryptococcus- und Candida-Arttn, die gegen Fluconazol resistent sind. z.B. Candida krusei und Candida glabrata. Voriconazol scheint eine vielversprechende Alternative fr Amphoteriein B und Itraconazol bei der Behandlung der invasiven Aspergillose, der Fluconazol refraktren sophagus-Candidose und der Fusarium-Mykose zu sein. Die klinische Erprobung ist noch nicht abgeschlossen.
Substanzklasse Benzofurane Griseofulvin Griseofulvin wurde 1939 als ein schlecht wasserlsliches Bcnzofuran-Derivat mit fungistatischcr Wirkung ausschlielich gegen Dermatophyten aus Peniciiitin griseofulvum isoliert und 1958 in die Therapie von Dermatomykosen eingefhrt. Es war das erste oral applizierbare Antimykotikum mit topischer Wirkung. Griseofulvin reichert sich in Haut. Ngeln, Haaren und auch in der Leber an, wo es inaktiviert wird. Wegen fehlender Therapiesicherheit und mglicher Nebenwirkungen (Onkogenitt, Teratogenitt. Allergien) ist heute die Anwendung von Griseofulvin nicht mehr gerechtfertigt. Substanzklasse Allylamine Terbinafin
Fluconazol ist ein systemisch wirksames TriazolDerivat, das seit 1990 zur Behandlung systemischer Candida- und Cryptococcus neofonnansInfektionen und schwerer mukokutaner Candidamykosen, besonders bei AIDS und anderen Immundefekten, angewendet wird. Darber hinaus wird es zur Candidose-Prophylaxe bei immunsupprimierten Patienten eingesetzt. Fluconazol ist wasserlslich und intravens wie auch oral applizierbar. Die Vertrglichkeit ist gut. Zu beachten ist, da es primr resistente Pilze gibt (z.B. Candida kriisei und AspergillusArten). Auerdem kann es bei lngerer Anwendung zur sekundren Resistenzentwicklung kommen (z.B. bei Candida glabrata). Bei Therapieversagen sollte deshalb die Empfindlichkeit der Pilze berprft werden.
Terbinafin ist als ein orales, systemisch wirkendes Antimykotikum fr die Behandlung therapieresistenter Dermatophytosen der Fe und des behaarten Kopfes zugelassen und gilt als ein Ersatzprparat mit guter klinischer Wirkung fr
680
Griseofulvin. Es ist jedoch unwirksam bei Candidamykosen der Haut und bei der Pityriasis versicolor. Terbinafin wird schnell und vollstndig resorbiert mit starker Anreicherung in der Kutis, im Fettgewebe und in Ngeln. Seine Vertrglichkeit ist gut (s. Tab. 7.9).
Substanzklasse Candine Derivate der Candine sind 1.3--GlucansynthetaseHemmcr der Zellwandsynthese bei Pilzen. Zwei Prparate, LY - 303.366 (Fa. Lilly) und L - 743.872 (Fa. Merck), sind seit 1996 in klinischer Erprobung und versprechen Fortschritte fr die Fherapie der Candidosc, Aspergillose und der Erkrankung durch Pneiimocvstis caiitiii.
7.10 Resistenztestung gegen Antimykotika

Resistenztestungen bei Pilzen waren bisher in geringerem Umfang als bei Bakterien erforderlich. Im Gegensatz zur weit entwickelten Standardisierung der Testmethoden fr antibakterielle Prparate ist diese fr Pilze noch nicht abgeschlossen.
Von den in vitro erzielten Ergebnissen kann bei Pilzen nur bedingt auf die Wirksamkeit in vivo geschlossen werden, was besonders fr Azol-Derivate zutrifft.
Flucytosin: Die routinemige Empfindlichkeitstestung von Pilzstmmen ist obligat, da relativ hufig mit Primr- und Sekundrresistenzen gerechnet werden mu. Das Wirkungsspektrum umfat vor allem Spropilze. Polyen-Prparate: Gegen Nystatin sind Spropilze mit Ausnahme von Candida rugosa nach wie vor empfindlich, so da Resistenztestungen entbehrlich sind. Vor einer Lokalbehandlung von Mykosen durch Schimmelpilze ist eine Testung zu empfehlen. Im Wirkungsspektrum von konventionellem Amphotericin-Desoxycholat und Amphotericin-Lipid-Zubereitungen liegen Spro- und Schimmelpilze sowie die Dimorphe Pilzgruppe. Empfindlichkeitstestungen sind kaum notwendig, da Resistenzen nur selten beobachtet wurden. Zu testen sind jedoch Isolate von Candida lusitaniae sowie Fusarium- und ScedosporiumArten. die den Schimmelpilzen angehren. Azole: Fr Fluconazol und Itraconazol werden derzeit standardisierte und praktikable Testmethoden erprobt. Einfach durchzufhren ist der sog. E-Test, der mit konfektionierten Teststreifen arbeitet, auf denen Antimykotika-Gradienten aufgetragen sind. Primre und sekundre Resistenzen knnen unter den vom Patienten isolierten Pilzstmmen auftreten.
Spezielle Medizinische Mykologie

HEIDI SCHTT-GEROWITT, REINHARD RCHEL
8
690 690 692 692 693 694 695
Erkrankungen durch Dermatophyten (Dermatophytosen) 8.1.1 Die Gattung Trichophyton 8.1.2 Die Gattung Microsporum 8.1.3 Die Gattung Epidermophyton Erkrankungen durch Spropilze (Hefen) 821 Die Gattung Candida 8.2.2 Die Gattungen Trichosporon und Geotrichum 8.2.3 Die Gattung Malassezia (Pityrosporum) 8.2.4 Die Gattung Cryptococcus 825 Pneumocystis carimi 8.2.
8.1.
682 682 683 683
8.3 8.3.1 8.3.2 8.3.3 8.3.4
Erkrankungen durch Schimmelpilze Die Gattung Aspergillus Weitere Hvalohyphomyzeten Die Ordnung Mucorales Dematium"-Arten = Schwrzepilze" Mykosen durch Verletzungen Dimorphe Pilzgruppe
684 8.4 684 8.5 688 8.6 689 689 690
Pilze als Ursache allergischer Reaktionen
697
8.7
Pilze als Produzenten von Giftstoffen
697
682
Der nun folgenden Besprechung der Erkrankungen durch Pilze legen wir das im allgemeinen Kapitel 7 vorgestellte DHS-Syslem" zugrunde. Dazu kommen einige weitere Pilzarten, insbesondere die berwiegend in auereuropischen Gebieten vorkommenden obligat pathogenen dimorphen Pilze.
8.1. Erkrankungen durch Dermatophyten (Dermatophytosen)

Die als Dermatophyten bezeichneten Pilze gehren zu den Gattungen Trichophyton, Microsporum und Epidermophyton. Sie sind die Erreger von Mykosen der Haut und ihrer Anhangsgebildc im eigentlichen Sinn. Es handelt sich um Hyphenpilzc, die durch ihre besondere Enzymausstattung in der Lage sind, Hornsubstanz aufzulsen; sie sind keratinoph". Aufgrund dieser Eigenschaft leben sie bei Befall der Haut nur im Stratum corneum, das zu etwa 90% Keratin enthlt. Mit Hilfe von Keratinasen spalten sie dieses schwer angreifbare Substrat unter Ausscheidung von Ammoniak. Die hierdurch hervorgerufene Alkalisierung ist eine wichtige Voraussetzung fr die weitere zersetzende Wirkung der Pilze. In unverhornte Schichten dringen Dermatophyten meist nicht vor. Das primre Erregerreservoir der Dermatophyten liegt beim Menschen, im Tierreich oder im Erdboden; dementsprechend unterscheidet man anthropophile, zoophile und geophile Arten. Da eine Haulpilzerkrankung berufsbedingt vorkommen kann, ist die Speziesdiagnose eines nachgewiesenen Dermatophyten auch unter dem Aspekt der Zuordnung zu den vorgenannten Gruppen wichtig. Der Befall durch anthropophile Arten fhrt oft zu einem reaktionsarmen, chronischen Krankheitsverlauf, besonders an den Ngeln. Dagegen knnen die zoophilen Arten beim Menschen heftige entzndliche Reaktionen mit guter Abheilungstendenz auslsen. Prdisponierende Faktoren fr die in der Bevlkerung weit verbreiteten Erkrankungen durch anthropophile Dermatophyten sind bermiges Schwitzen, Vernderung des pH-Wertes der Haut und erhhte Exposition, z.B. durch infizierte Matten oder Roste in Duschrumen, Saunabdern oder Sportanlagen, ferner auch ungeeignete Fubekleidung und mangelndes Trocknen der Fe. Von den drei Dermatophytengattungen befallen die Trichophyton-Arten Haut, Haare und Ngel, die Microsporum-Arten Haare und Haut und
Epidermophyton Haut und Ngel. Die in der Klinik gebruchliche Bezeichnung der Dermatophytosen als Tinea, verknpft mit dem Namen des Befallsorgans (z.B. Tinea capitis), ist vieldeutig und lt keinen Rckschlu auf den zugrundeliegenden Erreger zu. Die Begriffe Trichophytie" oder Epidermophytie" sollten nur verwendet werden, wenn der Erreger identifiziert wurde. Im Englischen wird die Dermatophytose ringworm" (Ringelflechte) genannt, da die Herde meist zentral abheilen und nach peripher fortschreiten.
8.1.1 Die Gattung Trichophyton

Bei den Dermatophytosen durch TrichophytonArten unterscheidet man die tiefe Trichophytie (Trichophylia profunda) und die oberflchliche Trichophytie (Trichophytia superficialis). Die tiefe Trichophytie ist gekennzeichnet durch eine starke Entzndungsreaktion mit scharf begrenzter Rtung, scheibenfrmiger Schuppung, Pustelbildung und Infiltration. Am behaarten Kopf kann es auerdem zu eitriger Sekretion und Lymphknotenschwellung kommen. Dieses Krankheitsbild wird als Kerion Celsi bezeichnet. Die bei der Tinea capitis und der Tinea corporis am hufigsten nachgewiesenen TrichophytonArten sind T. mentagrophytes, f. rubrum und T. violaceum. Kinder werden hufiger befallen als Erwachsene. Bei der Bartflechte (Tinea barbac) ist vor allem Trichophyton verrueosum zu finden, welcher als zoophiler Dermatophyt primr im Tierreich als Erreger der Klberflechte vorkommt. Bei entsprechender Exposition wird die Bartflechte als Berufskrankheit anerkannt. Die Tinea capitis, hervorgerufen durch verschiedene Trichophyton-Arten, z.B. T. tonsurans, fhrt zur Zerstrung des Haares von innen her (Endothrix). Andere Trichophyton-Arien, z.B. T. mentagrophytes, dauen das Haar von auen her ab (Eklothrix). Eine Sonderform der Tinea capilis, die vor allem bei Kindern auftritt, ist der Favus (Erbgrind), der durch Trichophyton schoenleinii hervorgerufen wird. Es kommt hierbei zur Entwicklung von gelben, infizierten Schuppenkrusten auf der Kopfhaut, die Skutula genannt werden. Da durch diese Infektion die Haarwurzel zerstrt wird, stirbt das Haar ab. Beim Favus bleibt deshalb nach der Abheilung die Alopezie der befallenen Areale bestehen. Der Favus spielt heute in Mitteleuropa kaum noch eine Rolle, kommt aber im Nahen Osten weiterhin vor.
8.1 Erkrankungen durch Dermatophyten (Dermatophytosen)
683
Trichophyton schoenlein ist auch geschichtlich interessant, denn er war der erste als Infektionserreger erkannte Mikroorganismus. Bereits 1837 fand RF.MAK in den Krusten des Favus runde Krper und verzweigte Fden" und 1839 erkannte SCHNLEIN den Zusammenhang zwischen diesen Strukturen und der Erkrankung. 1842 bewies REMAK im Selbstversuch die Erregernatur dieses Pilzes und verffentlichte 1845 seine genaue Beschreibung.
Lokalisationen eher eine Pyodermie durch Staphylococcus aureus. Diagnostik der Dermatophytosen
(s. a. Kapitel 7: Allgemeine Medizinische Mykologie)
8.1.2 Die Gattung Microsporum

Infektionen durch Microsporum-Arten weiden als Mikrosporie bezeichnet. Diese Erkrankung ist im Kindesalter sehr kontagis, so da Epidemien in Schulen oder Kinderheimen auftreten knnen. Vor allem das Kopfhaar wird befallen, wobei der Pilz um das infizierte Haar Sporenmanschetten bildet. Die Haare brechen 1 mm oberhalb der Kopfhaut ab, sie wachsen aber nach. Die Erkrankung heilt mit Einsetzen der Pubertt meist spontan ab. Auf der Haut fhrt der Microsporum-BcfaU bei Kindern zu scharf begrenzten, scheibenfrmigen Herden, vor allem im Gesicht. Auch bei Erwachsenen sind Microsporum-Arten hufige Erreger von Hautmykosen, vor allem Microsporum canis und M. audouinii. Die Infektionsquelle fr Microsporum canis sind Katzen, Hunde und evtl. Meerschweinchen, fr M. audouinii hingegen der Mensch. Durch die geophile Art M. gypseum knnen sich z.B. Grtner bei Verletzungen infizieren. Bei ihnen wird die Infektion als Berufskrankheit anerkannt. Zum Nachweis des Microsporum canis- und des M. audouinii-Be1ial\s benutzt man u.a. die blaugrne Fluoreszenz der befallenen Areale im WooD-Licht (UV-Licht von 365 nm Wellenlnge).
8.1.3 Die Gattung Epidermophyton

Die einzige Art dieser Gattung ist Epidermophyton floecosum. Der Pilz befallt oft die Innenseiten der Oberschenkel, aber auch andere Hautstellen (Tinea corporis, faciei, inguinalis) und die Ngel (Tinea unguium). Die Haare werden durch Epidermophyton nie befallen. Klinisch ist der Befall durch Epidermophyton nicht von dem Befall durch Trichophyton- oder Microsporum- Arten zu unterscheiden. Bei den Dermatophytosen kommt es oft zu einer bakteriellen Superinfektion. So tritt bei der Tinea pedum durch die Infektion mit Streptokokken hufig ein Erysipel auf, bei den brigen
Bei Verdacht auf Haut- oder Nagelmykose mssen nach Abreiben mit 70%igem Alkohol Hautschuppen bzw. Nagelgeschabsel vom Rand der Lsion gewonnen werden, da die Prozesse zentrifugal fortschreiten. Mit Wattetupfern abgenommene Abstriche sind fr den Pilznachweis unbrauchbar. Haarstmpfe werden mit der Epilationspinzette herausgezupft. Zum mikroskopischen Nachweis von Pilzstrukturen im Nativprparat wird das undurchsichtige keratinhallige Material mit 20%iger NaOH oder KOH oder mit Chloral-Laktophenol-Lsung berschichtet, ein Deckglas aufgelegt und nach einer Einwirkungszeit von ca. 30 min bei mittlerer Vergrerung beurteilt. Hhere Kontraste lassen sich durch Verwendung von optischen Aufhellern in KOH erzielen, wenn ein Fluoreszenzmikroskop zur Verfgung steht. Man erkennt dann im Gewebe Pilzfden bzw. bei Haaren die typische Sporulation durch Zerfall der Hyphen in Arthrosporen (Abb. 8.1a,b). Da die Abgrenzung gegen Artefakte schwierig sein kann, erfordert die Beurteilung viel Erfahrung. Fr den definitiven Nachweis und die Identifizierung der Pilze ist ihre kulturelle Anzchtung erforderlich. Dazu werden Hautschuppen, Nagelgeschabsel oder Haare auf die speziellen Pilznhrbden aufgebracht und bei 22-3 C drei Wochen bebrtet. Die Identifizierung erfolgt dann aufgrund kultureller Eigenschaften und mikroskopisch-morphologischer Kriterien: So wchst z.B. Trichophyton rubrum in Form eines weien, flaumigen Thallus und an der Unterseile der Agarplatte sieht man eine Rotfrbung. Die Kultur von Epidermophvton floecosum hat eine z.T. gelblich-grne, z.T. weiliche, gefaltete Oberflche. Die endgltige Identifizierung erfolgt anhand der im mikroskopischen Prparat erkennbaren Makrokonidien (s. Abb. 7.1). Therapie der Dermatophytosen Zur Therapie der oberflchlichen Mykosen durch die Dermatophyten benutzt man primr lokal wirksame Stoffe, die die Pilzelcmcnte abtten und hufig auch das Abschlen von Epidermiszellen bewirken, so da die Pilze mit ihnen eliminiert werden. Wichtig ist, da die Lo-
684
Abb. 8.1a-b Von Pilzen befallene Haare: a) ektotricher Pilzbefall; b) endotricher Pilzbefall (zur Verfgung gestellt von Dr. LUCILLE GEORG, Atlanta,CA).
kalbehandlung mit Salben, Cremes. Lotionen oder Pudern lange genug durchgefhrt wird. Es ist zu beachten, da durch cortisonhaltigc Lokaltherapeutika die typischen Entzndungszeichen unterdrckt und somit die Beurteilung erschwert werden kann. Diese uncharakteristische Erscheinungsform wird als Tinea incognita bezeichnet. Bei der Behandlung der Fupilzerkrankung (Tinea pedis, athlete foot) mssen die Strmpfe und die Innenflchen der Schuhe desinfiziert werden. Infizierte Haare werden mglichst kurz abgeschnitten, um die Masse der infektisen Sporen zu eliminieren. Bei Nagelmykosen, insbesondere bei Zehenngeln, ist in der Regel die Entfernung der infizierten Nagelteile erforderlich. Zur lokalen Therapie stehen u.a. Imidazole. Tolnaftat, Natamycin, Ciclopiroxolamin und Allylaminc zur Verfgung. Bei den tieferen Formen der Dermalomykosen kommt eine orale Therapie in Betracht, die bei schweren Formen ber Wochen durchgefhrt werden mu. Mittel der Wahl sind heute Terbinafin oder Itraconazol; Griseofulvin wird praktisch nicht mehr verwendet (s. a. Kap. 7.9: Antimykotika).
schaftliche Bedeutung. Rhodotorula-Arlen sind durch ihr rotes Pigment gut erkennbar; sie kommen berwiegend als Kontaminanten und nur sehr selten als Erreger vor.
8.2.1 Die Gattung Candida

(einschlielich der ehem.Gattung Torulopsis) Die Gattung Candida, die jetzt auch die Gattung Torulopsis einschliet, umfat ca. 200 Arten, von denen Candida albicans die wichtigste und am hufigsten vorkommende ist. Sie ist an den Warmblterorganismus adaptiert, whrend die anderen Arten. z.B. C. tropicalis, C. parapsilosis, C. guilliermondii, C. kefyr (ltere Bezeichnung C. pseudotropicalis), C. krusei, C. lusitaniae und C. (Torulopsis) glabrata auch ubiquitr vorkommen. Die Speziesbestimmung ist insbesondere wegen des unterschiedlichen Resistenzverhaltens gegen Antimykotika wichtig. Pathogenese und Klinik der CandidaMykosen Candida-Arten siedeln sich nicht selten in geringer Zahl auf den Schleimhuten und auf der Haut des Menschen an, ohne Krankheitserscheinungen hervorzurufen. Dabei stellt sich ein Gleichgewichtszustand ein, der es den Pilzen erlaubt, als Kommcnsalen zu leben. Bei nderung der lokalen oder allgemeinen Abwehrlage ist dieses Gleichgewicht gestrt, so da aus der Besiedlung eine Infektion werden kann. Da Candida-Mykoscn meist auf diesem Wege entstehen, handelt es sich berwiegend um endogene Infektionen. Exogene Infektionen sind aber ebenfalls mglich, z.B. in der Neonatologie;
8.2. Erkrankungen durch Spropilze (Hefen)

In der groen Gruppe der Spropilze (yeast-like fungi) kommen Krankheitserreger vor allem in den Gattungen Candida (incl. Torulopsis), Trichosporon, Geotrichum, Malassezia (Pityrosporum) und Cryptococcus vor. Andere Spropilze wie z.B. die der Gattung Saccharomyces haben als Bcker-, Bier- oder Weinhefen wirt-
8.2 Erkrankungen durch Spropilze (Hefen)
685
auch nosokomialc Infektionen sind offenbar nicht selten. Die Fhigkeit, Krankheitsprozesse hervorzurufen, ist fr die einzelnen Spropilzarten unterschiedlich. Sie hngt von den bereits im Kapitel Allgemeine Medizinische Mykologie besprochenen Virulenzfaktoren des Pilzes (Tab. 7.4) ab. Bei den Adhsionsphnomenen ist noch besonders die Fhigkeit von Candida-Arten, an Plastikmatcrialien wie z.B. Katheter zu adhrieren, hervorzuheben. Entscheidend fr die Entstehung einer Candida-Mykose sind aber die Abwehrmechanismen des Wirtes. Unter diesen spielt die Phagozytose durch polymorphkernige Leukozyten, Monozyten und Makrophagen die Hauptrolle, jedoch wirken auch T-Lymphozyten und humorale Faktoren (Komplementkomponenten) bei der Abwehr mit. Die Strung der Abwehrmechanismen kann die direkte Folge einer Erkrankung sein (z.B. Candida-lniektionen bei Diabetikern und AIDS-Patienten), am hufigsten ist sie aber iatrogen bedingt und zwar durch immunsupprimierende Chemotherapien bei Malignomen, durch die Unterdrckung der Immunreaktionen nach Transplantationen sowie durch eine Kortikosteroid-Therapie. Auch eine lngerfristige Antibiotikatherapie kann durch die Strung der bakteriellen Normalflora zur berwucherung durch Hefepilze fhren. Bei Menschen in normaler Abwehrlage spielen Spropilze als Krankheitserreger kaum eine Rolle. In wissenschaftlichen Studien konnten die in der Laienpresse der Pilzbesiedlung zugeschriebenen gastrointestinalen und allgemeinen Symptome (z.B. chronische Mdigkeit, Depressivitt), die als Cc/i-Hypersensitivittssyndrom bezeichnet wurden, nicht mit einer Candidakolonisation des Digestionstraktes in Zusammenhang gebracht werden. Bei den durch Candida-Arten hervorgerufenen Krankheitsprozessen sind die oberflchlichen Dermatomykosen und die tiefen Prozesse zu unterscheiden, bei denen es sich um die mukokutane Candida-Mykose und die invasive/systemische Candida-Mykose handelt.
Dermatomykosen durch Candida-Arten
henzwischenrumen kommt es vor allem bei Menschen, die sich hufig waschen und nicht gengend abtrocknen, zu weilichen, mazerierenden Hautvernderungen, die durch Schwitzen begnstigt werden. Die Erscheinungen knnen hnlich sein wie die durch Dermatophylen hervorgerufenen. Auch als Erreger von Nagelbett- und Nagelfalzentzndungen (Paronychie) kommen Candida-Arlen vor. Prdisponiert sind hierfr Menschen, die viel mit Wasser umgehen mssen. Ein hufiges Krankheitsbild ist die Windeldermatitis durch Candida, die nicht nur bei Suglingen, sondern auch bei inkontinenten alten Menschen auftritt. Das feuchtwarme Milieu - insbesondere unter Kunststoffwindeln ist ideal fr die Spropilze. Es kommt relativ rasch zu einer groflchigen Erosion und zur Mazeration der Haut, einhergehend mit Brennen und Juckreiz.
Mukokutane Candida-Mykose
Hautinfektionen durch Candida-Arten erscheinen als starke Rtung mit Juckreiz. Sie treten berwiegend bei adipsen Menschen in Hautfalten und intertriginsen Bereichen auf (interdigital, Leistenbeuge, Analbereich, submammr) und knnen ein erster Hinweis auf das Vorliegen eines Diabetes mellitus sein. In Finger- und Ze-
Candida-lnfektioncn der Schleimhute uern sich in Form von weilichen Belgen, dem Soor (engl. Ihrush). Die Belge sind abwischbar, wobei die befallene Stelle leicht bluten kann. Der orale Soor tritt bei angeborener, erworbener oder therapiebedingter Abwehrschwche auf, so z.B. bei Suglingen, bei Malignompatienten unter Chemotherapie, bei Asthma-Patienten, die Steroid-Inhalationen erhalten, sowie bei AIDSPatienten. Der orale Soor ist eine der Indikatorkrankheiten" fr AIDS. Eine fortgeschrittene Form des mukokutanen Candida-Beialls ist die Candida-sophagitis. die ebenfalls vor allem bei AIDS-Patienten oder als Folge einer Therapie maligner Erkrankungen auftritt. Symptome der Soorsophagitis sind Dysphagie, Schmerzen und retrosternales Brennen. Bei endoskopischer Untersuchung des Magens und des Duodenums lt sich u.U. ein Candida-Befall dieser Regionen nachweisen, ohne da damit eine klinische Symptomatik verbunden ist. Ein hufiges Krankheitsbild ist der Candida-Befall der Vagina, der oft mit qulendem Juckreiz einhergeht und zur bertragung der Pilze auf das Neugeborene fhren kann. Nur in manchen Fllen kann eine Ursache gefunden werden (hormonelle Umstellung, Diabetes, Antibiotikatherapie); vor allem bei der chronisch-rezidivierenden Vulvo-Vaginitis bleibt die tiologie aber hufig ungeklrt. Die Candida-Balanids, die ebenfalls Juckreiz und Brennen hervorruft, kann im Sinne einer Partner-Infektion erworben werden.
686
Invasive und systemische Candida-Mykose
Bei ausgeprgter Abwehrschwche knnen die Pilze innere Organe befallen und/oder eine Sepsis hervorrufen. Prdisponiert fr systemische Cflwrf/V/-Infektionen sind neben den oben genannten immunsupprimierten Patienten auch Verbrennungs-, Beatmungs-, Dialyse-, Polytrauma- und bauchoperierte Patienten mit intravaskulren Kathetern sowie Frhgeborene (Tab. 7.6). Die invasive oder systemische Candida-Mykose kann auf direktem Wege oder hmatogen entstehen. Direkte Wege sind z.B. eine vom Tubus ausgehende absteigende Infektion der Lunge bei lngerer knstlicher Beatmung, eine aufsteigende Zystitis bei liegendem Blasenkatheter oder die direkte Einschwemmung von Pilzen ins Blut ber infizierte Venenkatheter, insbesondere bei parenteraler Ernhrung, bzw. bei i.v.-Drogenabhngigen ber die Spritzen. Bei dem hmatogenen Entstehungsweg ist wohl meist der berwucherte Gastrointestinaltrakt die Quelle, von der aus es zum Eintritt in das Blut kommt. Dies tritt vor allem bei Patienten unter Chemotherapie von Malignomen auf, da hierdurch nicht nur die Abwehrmechanismen, sondern auch die Schleimhaut-Barrieren zerstrt werden. In den direkt oder hmatogen befallenen Organen entstehen Mikroabszesse mit granulomatser Reaktion, so da das Bild, insbesondere in der Lunge, einer Tuberkulose hneln kann. Die am hufigsten hmatogen befallenen Organe sind Niere und Leber. Bei der Candida-Endophthalmitis, die bei Patienten mit einer Candidmie vorkommt, kann man im Augenhinter-
grund die sogenannten cotton wool-Herde" erkennen, die aber nicht spezifisch fr CandidaBefall sind. Der Nachweis von Candida im Urin ist bei Patienten ohne liegenden Blasenkatheter als Hinweis auf einen hmatogenen Nierenbefall zu werten. Mikroabszesse in der Haut kommen bei disseminiertem Candida-Belali vor, besonders an den unteren Extremitten. Bei AplasiePatienten kann nach dem Wiederanstieg der Leukozyten als Sptkomplikation ein CandidaBefall von Leber und Milz, die hepatolienale Candida-Mykose (Abb. 8.2.), auftreten. Ferner knnen hmatogen auch Pneumonie, Meningitis, Arthritis oder Myokarditis entstehen. Ein besonderes Problem bereitet die Candida-Kndokarditis, die auch bei der heutigen kombinierten chirurgisch-medikamentsen Therapie noch eine Letalitt von 50% hat. Sie ist aufgrund der klinischen Symptomatik nicht von einer bakteriellen Endokarditis zu unterscheiden und tritt wie diese bevorzugt bei Schden an der Aortenoder Mitralklappe oder nach Implantation knstlicher Herzklappen auf. Eine RechtsherzEndokarditis ist bei Drogenschtigen infolge der Injektion von verunreinigten Lsungen (C. parapsilosis von der Haut) beobachtet worden.
Diagnostik der Candida-Mykosen
Abb. 8.2 Computertomographie bei hepatolienaler Candidiasis.
Bei Verdacht auf oralen Soor wird neben dem typischen klinischen Bild der mikroskopische Nachweis von Pseudomyzel und Sprozellen (Abb. 8.3. Farbtafeln) und die kulturelle Anzchtung zur Diagnostik herangezogen. Dabei ist zu bedenken, da Candida-Arten bei vielen Menschen in der normalen Mundflora vorkommen. Die Candida-sophagilis kann in der Regel aufgrund des endoskopischen Bildes (Abb. 8.4, Farbtafeln) diagnostiziert werden; aus Biopsiematerial werden dann die Pilze histologisch und/oder kulturell nachgewiesen. Die Diagnose einer Candida-Pneumonie lt sich definitiv nur aus Biopsiematerial stellen. Aus dem Nachweis von Candida im Trachealsekret oder im Sputum und den rntgenologischen Zeichen einer Pneumonie darf nicht ohne weiteres auf eine Candida-Pneumonie geschlossen werden. Wahrscheinlicher wird die tiologische Bedeutung der Pilze, wenn sie in einer Bronchiallavage gefunden werden. Bei der Candida-Endophthalmitis ist der Fundusbefund richtungsweisend. Ein Nachweis der Pilze aus Vitrektomie-Material ist mglich, aus dem Vorderkammerpunktat gelingt er jedoch selten. Schwierig ist ein Harnwegsin-
687
fekt durch Candida zu beweisen, denn der qualitative Nachweis von Candida im Urin gengt nicht, da die Pilze auf den Schleimhuten vorkommen knnen. Quantitative Kulturen sind notwendig und der Nachweis von > 105 KBE/ml Urin gilt als signifikant, whrend geringere Keimzahlen besonders beim Mann als verdchtig anzusehen sind und kontrolliert werden sollten. Bei Frauen ist zustzlich ein Vaginalabstrich zu untersuchen. Die Diagnose einer disseminierten Candidose wird nur in etwa der Hlfte der Flle so frhzeitig gestellt, da therapeutische Konsequenzen gezogen werden knnen. Sie ist deshalb - insbesondere bei leukopenischen Patienten - oft eine klinische Verdachtsdiagnose, die u.U. leider erst postmortal durch den histopathologischen Pilznachweis in Organen oder durch prfinal positive Blutkulturen besttigt wird. Deshalb werden von Hochrisiko-Patienten regelmig berwachungskulturen angelegt (Sputum, Stuhl, Urin und Schleimhautabstriche). Eine disseminierte Pilzinfektion wird wahrscheinlicher, wenn mehrfach in unterschiedlichen Krperregionen Spropilze gefunden werden. Beweisend fr eine invasive Candid-Mykose ist aber nur der wiederholte Nachweis der Pilze aus Blutkulturen bzw. der kulturelle und/oder histologische Nachweis in Biopsie-Material oder aus einer sonst sterilen Krperflssigkeit wie Liquor oder Gelenkpunktat. Nachweismethodik: Candida-Artcn sind anspruchslos und lassen sich auf einfachen Nhrmedien anzchten. Bei der Untersuchung von Sputum, Trachealsekret, Bronchiallavage sowie auch von Urin, Stuhl und Schleimhautabstrichen mu man allerdings Selektivmedien (z.B. SABOURAUD-Agar) einsetzen, um die bakterielle Begleitflora zu unterdrcken. Vor allem ist fr einen schnellen Transport der Proben zu sorgen, da sich Pilze in diesen Materialien sekundr gut vermehren knnen. Daher ist die exakte quantitative Untersuchung dieser Materialien kritisch zu sehen. Sie wird bei Urin gefordert, bei anderen Untersuchungsmaterialicn sind semiquantitative Angaben nach unserer Erfahrung fr den klinischen Alltag ausreichend. Der CandidaNachweis aus dem Blut gelingt nur aus belfteten Blutkulturflaschen, die mit 5-10 ml vens entnommenem Blut beschickt werden. Arteriell entnommenes Blut und die Verwendung von speziellen Pilz"'-Blutkulturflaschen erbrachten keine hheren Nachweisraten. Auch ein nur einmaliger Nachweis von Pilzen im Blut darf nicht einfach als Candidmie abgetan" werden, da
eine Organabsiedlung bei Risikopatienten auch bei kurzfristigem Zirkulieren der Pilze im Blut bereits erfolgt sein kann. Auf den Nhrbden entwickeln sich nach einer Bebrtungszeit von 1-3 Tagen bei 36 C weie, porzellanartige Kolonien, wobei nur geringfgige koloniemorphologische Unterschiede zwischen den einzelnen Arten bestehen, die keine Artdiagnose zulassen. Die genaue Identifizierung ist aber aus verschiedenen Grnden notwendig: 1. Aufgrund der nachgewiesenen Art kann u.U. auf die Infektionsquelle geschlossen werden: so deutet z.B. der Nachweis von Candida parapsilosis auf eine Katheterinfektion hin und ist eine Indikation dafr, denselben zu ziehen. 2. Die exakte Speziesbestimmung im Hinblick auf die Therapie ist wichtig, denn manche Candida-Arten weisen primre Resistenzen auf, z.B. Candida krusei gegen Fluconazol und Candida lusitaniae gegen Amphotericin B, ferner sind sekundre Resistenzen gegen Azole bei Stmmen von C.albicans und C.glabrata in Betracht zu ziehen; dasselbe gilt fr Flucytosin bei Candida albicans Serovar B und C. tropicalis. 3. Ein Verdacht auf nosokomialc bertragung ergibt sich nur, wenn in den Befunden immer wieder derselbe Artname auftaucht. ber die Artbestimmung hinaus mu bei Verdacht auf nosokomiale bertragung zum Beweis der Identitt der Stmme eine Typisierung durchgefhrt werden. Hierzu werden moderne Verfahren wie z.B. die Pulsfeldgelektrophorese eingesetzt. Zur Identifizierung von C. albicans und C. dubliniensis (neu entdeckte Art bei HIV-Patienten) wird die Chlamydosporenbildung auf Rcisagar mit aufgelegtem Deckglas geprft (Abb. 8.5). Die brigen Candida-Arten werden mittels biochemischer Reaktionen (Zuckervergrung bzw. -assimilation) identifiziert. Die wichtigsten Candida-Arten lassen sich neuerdings durch ihr unterschiedliches Wachstum auf duomogenen Substraten (z.B. Chromogas) direkt identifizieren. In der Diagnostik von CawfiM-Infektionen werden auch moderne Verfahren wie z.B. DNAAmplifikation (Polymerasekettenreaktion, PCR) eingesetzt; sie haben aber bisher noch keinen Stellenwert in der Routinediagnostik. Wegen der Schwierigkeiten der Diagnostik einer tiefen" Candidamykose werden auer dem direkten Pilznachweis auch der Antigennachweis im Serum sowie serologische Verfahren zum Antikrpernachweis herangezogen. Leider haben diese Methoden bisher nicht
688
Abb. 8.5 Reisdeckglaskultur von Candida albicans: Sprozellen, Pseudomyzel und die typischen Chlamydosporen.
die an sie gestellten Erwartungen erfllt. Falsch negative serologische Reaktionen knnen dadurch bedingt sein, da es sich um immunsupprimiertc Patienten handelt, die keine regulre Immunantwort hervorbringen knnen. Der Antigcnnachwcis kann trotz des Vorliegens einer disseminierten Candidainfektion negativ ausfallen, weil der Test nicht alle Candida-Arten erfat und die nachzuweisenden Kohlenhydratantigene schnell aus dem Blut eliminiert werden. Auch falsch positive Ergebnisse der Antigentests werden beobachtet, die u.a. durch Nierenfunktionsstrungen bedingt sein knnen.
Die Problematik der Resistenzbestimmung von Pilzen wurde bereits im Kapitel 7 (Kap. 7.10) besprochen. Fr die Candida-Arten besitzt bisher nur die Testung der Flucytosin-Empfindlichkeit eine definitive Aussagefhigkeit. Die Testung der Azole ist zwar mglich, aber die in vitro-Ergebnisse korrelieren hufig nicht mit der klinischen Wirksamkeit.
Bei Risikopatienten sollte ein Candidabefall auch ohne klinische Symptomatik prophylaktisch behandelt"' werden. Insbesondere ist der Verdauungstrakt als Hauptreservoir fr eine eventuelle Ausbreitung der Pilze zu sanieren. Hierfr kommen die nicht resorbierbaren Polyen-Antimykotika in oraler Zubereitung oder die Triazole in Frage. Die Durchfhrung einer Prophylaxe bei nicht besiedelten immunsupprimierten Patienten wird nicht einheitlich gehandhabt. Die Therapie einer systemischen Candida-lnfektion kann mit der parenteralen Fluconazolgabe von 400-800 mg pro Tag begonnen werden, es sei denn, da primr resistente Arten, insbesondere Candida knisei, oder sekundr resistente Stmme nachgewiesen wurden oder zu erwarten sind, oder da es sich klinisch um eine schwere Infektion handelt. Dann mu Amphotcricin B in Kombination mit Flucytosin parenteral eingesetzt werden. Die neuerdings verfgbaren liposomalen Amphotericin-Prparate, deren Nephrotoxizitt und pyrogene Aktivitt geringer sind, haben leider hinsichtlich antimykotischer Potenz gegenber der konventionellen Amphotericin B-Desoxycholat-Zubereitung keine gravierenden Vorteile gebracht. Neben der antimykotischen Therapie sind andere Manahmen (Ziehen des intravasalen Katheters, Revision eines Shunts oder der Herzklappe) oft nicht zu umgehen.
8.2.2 Die Gattungen Trichosporon und Geotrichum

Die hefehnlichen Pilze dieser Gattungen sind ubiquitr verbreitet. Sie kommen in geringer Zahl auch in der normalen Krperflora des Menschen vor. Geotrichum ist in Milch und Milchprodukten zu finden; er wird auch Milchschimmel genannt. Seltener als Candida-Ailen fhren diese Pilze bei prdisponierten Patienten zu einer disseminierten Infektion. Bei einem septischen Proze durch Trichosporon-Arten knnen multiple rote Papeln in der Haut beobachtet werden. In der Kultur ist Trichosporon primr kaum von Candida zu unterscheiden. Geotrichum bildet Luftmyzel und hnelt somit den Schimmelpilzen. Bei beiden Gattungen zerfallen die Hyphen in Arthroconidien (Gliedersporen), was bei Candida-Arten nicht vorkommt. Die Therapie ist schwierig, vor allem wegen des meist fortgeschrittenen Grundleidens der befallenen Patienten. Trichosporon- Arten sind auerdem der Erreger der weien Piedra, einer Erkrankung, die sich in
Fr die lokale Behandlung der mukokutanen Candida-Mykose stehen die nicht-resorbierbaren Polyenantimykotika und die lokal anwendbaren Imidazole in jeweils an den Befallsort angepaten Zubereitungen zur Verfgung. Systemisch wirksam und oral verabreichbar sind die Triazolverbindungen Fluconazol und Itraconazol; Fluconazol kann auch parenteral gegeben werden. Es ist zu beachten, da die Therapie ber lngere Zeit durchzufhren ist. Insbesondere hat es sich bei der oft hartnckigen und rezidivicrenden vaginalen Candidamykosc bewhrt, ber ca. 6 Monate tglich ein Azolprparat lokal zu verabreichen und fr weitere 2-3 Monate zweimal pro Woche.
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Form von grau-weien Kntchen an den Haaren, vor allem an vorgeschdigten Barthaaren, uert. Die Diagnose erfolgt durch den kulturellen Nachweis der Pilze von den befallenen Haaren. Zur Therapie gehrt neben der Gabe von Azol-Antimykotika die Entfernung der Haare.
8.2.3 Die Gattung Malassezia (Pityrosporum)

Malassezia furfur und seine Verwandten sind hefehnliche, saprophytrc Bewohner der Haut, die auch unter den Synonymen Pityrosporum ovale und P. orbiculare gefhrt werden. Die intensive Besiedlung mit Malassezia kann das klinische Bild der Kleienflechte (Pityriasis versicolor) hervorrufen. Bei dieser Erkrankung werden nur die obersten Schichten des Keratins, vor allem am Stamm, in Form von fleckenartigen Depigmentierungen mit kleienfrmiger Schuppung befallen. Die Krankheit tritt vor allem in feucht-warmen Gebieten bei Menschen mit schlechter Krperhygiene auf. Zur Diagnosestellung wird die grne Fluoreszenz der befallenen Areale im WoOD-Licht herangezogen. Auerdem werden Hautschuppen nach Aufhellung mit KOH mikroskopisch untersucht und die kulturelle Anzchtung der Pilze auf SABOURAUD-Agar unter einem Olivenlfilm versucht. Zur Therapie werden Imidazole lokal oder oral gegeben oder aber lokal Tolnaftat. Bei Patienten mit lipidreicher parentcralcr Ernhrung ber intravasale Katheter wurde Pityrosporum auch als Sepsiserreger gefunden. Das Ziehen des Katheters und das Absetzen der parenteralen Lipidgabe sind fr die Therapie am wichtigsten.
nitt voraus, nur bei Vogclhaltern wird gelegentlich eine primre Kryptokokkose beobachtet. Insbesondere bei AIDS-Patienten spielt die Kryptokokkose eine groe Rolle. Aufgrund der acrogenen Aufnahme des Erregers wird in der Regel zuerst die Lunge befallen. Dieses primre Stadium der Infektion, welches wahrscheinlich einige Wochen dauert, verluft vllig uncharakteristisch oder tritt klinisch gar nicht in Erscheinung. Es wird daher meist nicht diagnostiziert. Im Krper des abwehrgeschwchten Patienten kommt es zur hmatogenen Streuung, und es entsteht dann am hufigsten eine schleichend verlaufende, aber progressive Meningoenzephalitis, die ohne Therapie zum Tode fhrt. Die anfnglichen klinischen Symptome sind gering: leichte Kopfschmerzen, Schwindel, evtl. belkeit. Im Zuge der Disseminierung kann sich der Pilz auch in der Haut oder in der Prostata absiedeln, wobei der Nachweis des Erregers aus Geschwren bzw. Urin mglich wird. Diagnostik Bei abwehrgeschwchten Patienten mit den beschriebenen diskreten klinischen Symptomen einer Meningoenzcphalitis besteht Verdacht auf Kryptokokkose. Wenn dann im Tuscheprparat von Liquor-Scdiment die typischen bekapselten Hefezellen (Abb. 8.6) nachgewiesen werden, ist die Diagnose praktisch gestellt. Kulturell wchst Cryptococcus auf allen Nhrbden in Form von schleimigen Kolonien. Zum Nachweis aus Sputum oder anderen Materialien mit Begleitflora mu jedoch ein Spezialmedium (Staibagar) eingesetzt werden, auf dem Cryptococcus neofor-
8.2.4 Die Gattung Cryptococcus

Die einzige Art, die beim Menschen zur Erkrankung (= Kryptokokkose) fhrt, ist Cryptococcus neoformans. Der Pilz ist ubiquitr verbreitet, er wird vor allem im Vogelmist, besonders von Tauben, gefunden, kommt aber auch auf Pflanzen und im Boden vor. Infektionen entstehen meist aerogen durch Inhalation von verstubtem Vogelkot oder anderem infektisem Staub, z.B. von tropischen Hlzern und Eukalyptus (C. neoformans var. gattii). Pathogenese und Klinik der Kryptokokkose Die Entstehung einer Kryptokokkose setzt in der Regel eine Schwche der zellulren ImmuAbb. 8.6 Cryptococcus neoformans im Tuscheprparat (Darstellung der typischen Kapsel) aus einem Liquor bei Oyptococovs-Meningitis.
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mans anhand der Braunfrbung (Melanin-Bildung) der Kolonien von Candida-Arten unterschieden werden kann. Auf diese Weise lt sich u.U. bereits der Lungenbefall erkennen, bevor es zur Ausbreitung im Krper kommt. Eine weitere diagnostische Mglichkeit ist der Nachweis des Kapselantigens im Liquor, im Serum oder/ und im Urin, der insbesondere bei geringen Keimzahlen sehr hilfreich ist. Er wird quantitativ durchgefhrt und kann zur Therapiekontrolle herangezogen werden. Therapie und Prophylaxe Die Therapie der Cryptococcus-Meningo-Enzephalitis sowie auch der anderen Manifestationen wird mit Amphotericin B in Kombination mit Flucytosin, evtl. auch in Dreierkombination mit Fluconazol, ber mindestens 4-8 Wochen durchgefhrt. Nach Besserung der klinischen Symptomatik wird fr AIDS-Patienten eine Dauerprophylaxe mit Fluconazol empfohlen. Zur Prophylaxe sollen abwehrgeschwchte Patienten Situationen vermeiden, bei denen sie verstubten Vogelkot einatmen knnten.
immunsupprimierten Patienten eine zunehmende Rolle spielen. Auerdem gehren einige in tropischen Lndern vorkommende Pilze dazu, wie z.B. Madurella-Arlen und Penicillium marneffei.
8.3.1 Die Gattung Aspergillus

Die Aspergillus-Arten heien auch Giekannenschimmel. Sie sind in der Natur weit verbreitet. Ihre Konidien (ungeschlechtlich erzeugte Sporen) kommen als Schwebeteilchen im Luftplankton" mit jahreszeitlichen Schwankungen regelmig vor. So sind im Frhling etwa 4-5 Sporen von A. fumigatus pro Kubikmeter Raumluft anzutreffen. Im Krankenhausmilieu ist an Feuchtstellen und dort gelagertem organischen Material (Kartons), Belftungskanlen und Topfblumenerde an das Vorkommen von Aspergillus zu denken. Aus klinischem Material wird in ca. 90% der Flle Aspergillus fumigatus nachgewiesen; ferner kommen A. flavus, A. niger, A. nidulans, A.terreus und einige andere Arten als Erreger vor. Im Wohnbereich des Menschen ist oft Aspergillus niger zu finden, welcher aber weniger pathogen ist als A. fumigatus. Pathogenese und Klinik der Aspergillose Oberflchliche Infektionen durch AspergillusArten sind die bei chronischer Otitis entstehende Otomykose des Gehrgangs, wobei sogar makroskopisch manchmal Pilzrasen erkennbar sind. Auch vorgeschdigte Haut, z.B. eine Verbrennungswunde, kann von Aspergillus befallen werden. Im Auge kommt die Aspergillose als Endophthalmitis infolge exogener Infektion, z.B. nach Hornhauttransplantation, vor. Gefhrdet fr eine invasive Aspergillose sind vor allem neutropenische Patienten (Leukmie-Patienten in der Aplasie, Patienten nach Knochenmarktransplantation), da die neutrophilen Granulozyten der wichtigste Faktor bei der Abwehr von Aspergillen sind. Die 2-3 um groen Sporen knnen sich nach Inhalation bei diesen Patienten entweder nur in den Nasennebenhhlen festsetzen und eine akute oder chronische Sinusitis hervorrufen oder/und sie befallen die Lunge. Der Befall der Nasennebenhhlen kann lange ohne klinische Erscheinungen bleiben und sich schlielich als Aspergillom darstellen. Er kann aber auch der Ausgangspunkt fr den Orbitabefall, den Lungenbefall oder die Disseminierung sein.
8.2.5 Pneumocystis carinii

Dieser Mikroorganismus wurde bisher als Protozoon angesehen. Neuere Forschungsergebnisse deuten jedoch daraufhin, da es sich um einen hefehnlichen Pilz handelt. Dennoch wird er noch, da vorwiegend von Parasitologen bearbeitet, im Kapitel 10 besprochen.
8.3 Erkrankungen durch Schimmelpilze

Nur wenige Schimmelpilze (engl. moulds) kommen als Krankheitserreger in Betracht. Sie werden aufgrund ihrer Eigenschaft, farblose oder dunkel gefrbte, septierte Hyphen im Gewebe zu bilden, zu den Hyalo- oder Phaeohyphomyzeten zusammengefat. Nicht unter diese Begriffe subsumiert werden Schimmelpilze der Ordnung Mucorales (vor allem der Gattungen Rhizopus und Absidi), deren Hyphen in der Regel nicht septiert sind. Unter den Hyalohyphomyzeten sind die Aspergillus-Arten in unseren Breiten weitaus am wichtigsten. Pilze aus den Gattungen Acremonium, Fusarium, Scedosporium, Scopulariopsis und Paecilomyces gehren zu den emerging pathogens", die bei
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Der Aspergillus-Befall der Lunge kann sich je nach Abwehrlage als allergische Erkrankung (s.u.), als chronisch-nekrotisierende Bronchitis, als Aspergillom oder als Pneumonie manifestieren. Beim Aspergillom (Pilzball, fungus ball) handelt es sich um eine Masse aus verformten Hyphen, die sich in einer Hhle, z.B. in einer tuberkulsen Kaverne oder in Bronehiektasen, ausbilden kann. Rntgcnologisch ist das Aspergillom durch eine Luftsichel ber der meist beweglichen, kugelfrmigen Pilzmasse charakterisiert. Die akute Aspergillus-Pneumonie, die bei hochgradiger Abwehrschwche auftritt, kann einer Miliartuberkulose hneln. Sie kann durch Gefverschlsse infarzierend verlaufen und keilfrmige Atelektasen hervorrufen. Eine Pneumonie bei Risikopatienten, die von basalen, mnzgroen Rundherden (coin lesions) ausgeht, lt ebenfalls eine Aspergillose vermuten. Bei beiden Formen des Lungenbefalls kann es zu Haemoptysen kommen, evtl. kann durch Arrosion von greren Gefen eine Lungenblutung zum Tode fhren. Die Disseminierung fhrt am hufigsten zu einer herdfrmigen Enzephalitis. Seltener betroffene Organe sind das Herz, die Schilddrse und die Haut, wobei sich der Hautbefall in Form von mnzgroen braunen Infiltraten zeigen kann. Eine saprophytre bronchopulmonale Aspergillose kommt bei Patienten mit zystischer Fibrse oder chronisch-obstruktiver Bronchitis vor. Es handelt sich um eine Aspergillus-Besied\ung der Lunge ohne Gewebszerstrung. Eine bergangsform stellt die allergisch-bronchopulinonale Aspergillose (ABPA) dar, die mit flchtigen Infiltraten und der Ausscheidung bronchialer Schleimpfrpfe einhergeht, in denen sich der Pilz nachweisen lt. Bei immunkompetenten Menschen wurden Aspergillus-Pneumonien nur nach Aufnahme extrem hoher Sporendosen gefunden. Diagnostik Die Diagnostik ist schwierig und gelingt z.B. kaum aus Blutkulturen. Werden Pilzhyphen im histologischen Prparat nachgewiesen, ist nur bei Vorhandensein typischer Strukturelemente (Konidiophore) die Diagnose Aspergillose mglich (Abb. 8.7). Anhand der septierten Hyphen allein ist eine Verwechslung mit anderen Hyalohyphomyzeten wie Fusarlum oder Scedosporium mglich. Die endgltige Diagnose mit Bestimmung der Art kann nur durch die kulturelle
Anzchtung und morphologische Identifizierung der Pilze gestellt werden. Beim Aspergillom gibt das Rntgenbild den Hinweis. Als weitere diagnostische Mglichkeit gibt es Tests zum Antigennachweis (Galactomannan) im Serum, die jedoch nur bei wiederholtem positiven Reaktionsausfall verwertbar sind. Der Nachweis von Antikrpern gegen Aspergillus-Arten spielt vor allem beim Aspergillom des immunkompetenten Patienten eine Rolle, da wegen der Abkapselung des Prozesses die Pilze direkt nur selten nachgewiesen werden knnen. Bei den immunsupprimierten Patienten hat der Antikrpernachweis naturgem nur eine eingeschrnkte Aussagefhigkeit. Therapie und Prophylaxe Ein einzelnes Aspergillom kann u. U. operativ entfernt werden. Fr die antimykotische Therapie kommen praktisch nur Amphotericin B-Zubereitungen, evtl. in Kombination mit Flucytosin in Frage. Von den Triazolen besitzt Itraconazol eine Wirkung gegen Aspergillus, allerdings wirkt es nur fungistatisch und ist oral, demnchst auch intravens einsetzbar, whrend das neue Aspergillus-wirksame Triazolderivat Voriconazol oral und parenteral applizierbar sein wird. Da es sich bei den Patienten mit Aspergillosen meist um primr Schwerkranke handelt, ist der Therapieerfolg schlecht. Es mu deshalb darauf geachtet werden, da in der Nhe immunsupprimierter Patienten keine schimmelpilzhaltigen Materialien (z.B. Topfblumen, Trockenblumen,
Abb. 8.7 Konidiosporen von Aspergillus im Lungengewebe; Sektionsprparat bei Lungenaspergillose.
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Gewrzpulver) vorkommen. Die Luft von Hochrisiko-Patienten mu durch Filter frei von Pilzsporen gehalten werden. Da von Baumanahmen im Klinikbereich durch Staub eine besondere Gefhrdung ausgeht, mssen die Patienten rechtzeitig verlegt werden. Vorsicht ist fr Transplantationspatienten sowie auch fr AIDS-Patienten im fortgeschrittenen Stadium der Erkrankung im huslichen Bereich geboten, denn insbesondere Biotonnen und Gartenkompost weisen oft eine hohe Belastung mit Schimmelpilzen einschlielich A. fumigatus auf.
hmatogenen Absiedlung ins ZNS. Die Diagnose ist derzeit nur durch Biopsie und folgende Anzchtung des Pilzes zu stellen. Dabei zeigt sich ein weier Schimmelpilz, der nach einigen Tagen eine uneinheitliche graue Frbung annimmt. In der Mikroskopie sind die typischen birnen- oder tropfenfrmigen einzelstndigen Konidien zu erkennen. Scedosporium-Arten sind mehr oder minder resistent gegen Amphotericin; eine Rcsistenztestung gegenber den verfgbaren Antimykotika ist notwendig.
Paecilomyces
8.3.2 Weitere Hyalohyphomyzeten

Acremonium
Paecilomyces-Arten kommen in der Umwelt zahlreich vor und treten daher auch hufig als Labor-Kontaminationen auf. Sie knnen jedoch bei KontaktlinsenTrgern Keratomykosen und selten auch tiefe Mykosen auslsen. Paecilomyces-Arten sind den Penicillium-xten verwandt, die Differenzierung erfolgt mikroskopisch.
Penicillium
Acremonium-Arlen sind saprophytre Schimmelpilze auf pflanzlichen Substraten. Sie knnen bei Kontaktlinsentrgern eine Keratomykosc hervorrufen und nach Operationen am Auge eine Endophthalmitis. Die Behandlung erfolgt mit Amphotericin B.
Fusarium
Pilze der Gattung Fusarium, insbesondere /-. solani, sind pflanzenpathogen. Sie knnen als Verderber von Getreide Mykotoxikosen auslsen, z.B. eine toxische Leukopenie. Infektionen durch Fusarium-Arten manifestieren sich als Keratomykosen und bei neutropenischen Patienten als invasive oder disseminierte Mykosen. Diese Patienten entwickeln makulre Exantheme und dann hmorrhagische Nekrosen, aus denen Hyphcn nachgewiesen werden knnen. Histologisch kann die Fusariose mit der Aspergillosc verwechselt werden. Im Gegensatz zur Aspergillosc kann der Erreger in mehr als der Hlfte der Flle aus dem Blut angezchtet werden. Fusarium-Arien wachsen als leicht rosa gefrbte Schimmelpilze, die sich anhand ihrer Konidicn leicht von Aspergillus-Arien unterscheiden lassen. Therapieversuche mit Amphotericin sind angezeigt; Resistenzbestimmung ist notwendig. Die Prognose der Patienten ist jedoch schlecht.
Scedosporium
Bis auf eine Art sind die Pilze der Gattung Penicillium als apathogen anzusehen. Die pathogene Art ist P. marneffei. Sie kommt in Erdhhlen von Bambusratten in Sdostasien vor und spielt dort als Erreger von systemischen Mykosen bei immunsupprimierten Patienten, vor allem bei AIDS-Patienten, eine zunehmende Rolle. Es kommt neben uncharakteristischen Krankheitssymptomen zu pulmonalen Infiltraten, generalisierter Lymphadcnopathie, Hcpato-Splenomegalie sowie zu hmorrhagischen Hautlsionen. P. marneffei ist dimorph: Im Gewebe sieht man Hefezellen mit einem Querseptum (Spalthefe"). Auf den Nhrbden erscheint er als Schimmel, dessen Kolonien durch Diffusion eines roten Farbstoffs von einem roten Hof umgeben sind. Die Therapie erfolgt mit Amphotericin B. evtl. in Kombination mit Flucytosin, oder mit Itraconazol.
Scopulariopsis
Als einziger Schimmelpilz, der eine Nagelmykose hervorruft, wird Scopulariopsis brevicaulis gefunden. Dieser Pilz kommt im Erdboden vor und befllt nur vorgeschdigte Ngel. Da der Befall mit diesem Pilz eine andere Therapie erfordert als die Dermatophylosen, ist die Abklrung der tiologie einer Nagelmykose unbedingt erforderlich.
Scedosporium-Arlen kommen im Boden, in schmutzigem Wasser, im Mist und im Kompost vor. Die medizinisch bedeutungsvollste Art ist Scedosporium apiospermum, eine der asexuellen Formen von Pseudoallescheria boyd. Eine weitere asexucllc Form dieses Pilzes, die sich durch gebndelte Hyphen auszeichnet, heit Graphium eumorphum. Nach der sexuellen Fortpflanzungsform werden die Erkrankungen auch als Pseudoa/lescheria-Mykose bezeichnet. Infektionsmodus und klinische Manifestationen sind wie bei Aspergillus, auerdem ist S. apiospennum der wichtigste Erreger von Eumyzctomcn in den gemigten Zonen. Eine zerebrale Scedosporium-Mykose mit Hirnabszessen kann infolge von Bcinahe-Ertrinken auftreten. Offenbar kommt es dabei nach einer Lungenpassage zur
8.3.3 Die Ordnung Mucorales

Die Pilze der Ordnung Mucorales (Kpfchenschimmer) gehren zusammen mit den nur in Afrika, Sdostasien und Sdamerika vorkommenden Entomophthorales zu den Zygomyzeten (Jochpilzen). In der Ordnung Mucorales kommen Krankheitserreger in den Gattungen Absidia, Mucor, Rhizomucor und vor allem Rhizopus vor. Die von ihnen hervorgerufenen Krankheitsprozesse sind klinisch nicht zu unterscheiden, so da sie unter dem Namen Mukor-
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mykosen oder Zygomykosen zusammengefat werden. Mucorales sind in der Umwelt weit verbreitet. So ist z.B. der gemeine Brotschimmel, Rhizopus stolonifer, ein typischer Vertreter der Mucorales. Diese imponieren in der Kultur bei 37 C als sehr schnell wachsende Schimmelpilze, die z.T. pigmentierte, gerade noch sichtbare Sporangien (Kpfchen) bilden. Es sind meist kugelfrmige Gebilde an den Enden von Hyphcn, die von einer Membran umschlossen sind und viele Endosporen enthalten (Abb. 8.8). Nach der Reifung werden die Sporen freigesetzt und dienen der ungeschlechtlichen Fortpflanzung des Pilzes. Als infektise Agenden werden sie mit dem Luftzug verschleppt.
Pathogenese und Klinik der Mukormykosen
Abb. 8.8 Sporangium eines Kpfchenschimmels.
Obgleich die Sporen der Mucorales in der Umwelt weit verbreitet sind, kommt es wegen der geringen Virulenz dieser Pilze doch nur selten zu Erkrankungen. Fr die Abwehr spielen - wie bei Aspergillus - die neutrophilen Granulozyten die Hauptrolle. Bei den Krankheitsbildern unterscheidet man die rhinozerebrale, die pulmonale, die gastrointestinale und die kutane Mukormykose sowie den Befall des ZNS. Die rhinozerebrale Form tritt vor allem bei ketoazidotischen Diabetes-Patienten und bei Leukmie-Patienten mit langfristiger Leukopenie auf. Es werden zunchst die Nasennebenhhlen befallen, von wo aus eine Ausbreitung ins ipsilaterale Auge mit Orbitalphlegmone, Nekrose im Augenwinkel und Erblindung durch Verschlu der Zcntralarterie des Ncrvus opticus stattfinden kann. Die pulmonale Mukormykose entsteht vorwiegend bei neutropenischen Patienten und Patienten unter Desfcrrioxamin-Therapie. Es kommt zu Gewebsnekrosen, die zu Hmoptysen und durch Arrosion grerer Gefe zur tdlichen Lungenblutung fhren knnen. Typische klinische Symptome gibt es nicht. Die Mucorales haben eine besondere Affinitt zu Blutgefen, in denen es zu thrombotischen Verschlssen kommen kann. Selten kommt bei immunsupprimierten oder bei extrem unterernhrten Patienten ein gastrointestinaler Befall durch Mucorales vor, obgleich die Sporen oft mit der Nahrung aufgenommen werden. Zum Hautbefall durch Mucorales kann es auch bei nicht immunsupprimierten Menschen nach direkter Inokulation der Pilzsporen ber Wunden kommen. Die Infektion uert sich in Form einer Zellulitis mit zentraler Nekrose, eine weitere Ausbreitung ist
aber nur bei Immunsuppression zu befrchten. Neben der Immunsuppression ist - wie bereits erwhnt - eine Desferrioxamin-Therapie, die zur Entfernung von dreiwertigem Eisen oder Aluminium aus dem Krper durchgefhrt wird, ein Risikofaktor fr eine Infektion mit Mucorales, da die Kpfchenschimmel den Sidcrophor als Wuchsmittel verwenden knnen.
Diagnostik
Die Hauptmerkmale der Mukormykose sind Gefinvasion und Gewebsnekrose, die sich auf der Haut oder in der Nasenhhle durch schwarze Verfrbung des betroffenen Gewebes zeigt. In histologischen Prparaten sucht man dann nach breiten, unseptierten Hyphcn mit unregelmiger Verzweigung (Geweihform), um die Verdachtsdiagnose Mukormykose" zu stellen. Eine sichere Aussage ist nur nach Anzchtung mglich. Serologische Methoden stehen nicht zur Verfgung.
Therapie
Neben der Gabe von Amphotericin B sind Resektion bzw. Debridement wichtige therapeutische Manahmen. Die Prognose ist schlecht, wenn es nicht gelingt, die urschliche Strung (diabetische Ketoazidose, Leukopenie) zu beseitigen. Die Mukormykose gilt als die gefhrlichste Mykose.
8.3.4 Dematium"-Arten = Schwrzepilze"

In dieser Gruppe sind Pilze verschiedener Gattungen zusammengefat, deren Kolonien durch die Melanin-
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einlagerung in den Zellwnden dunkel pigmentiert sind und eine samtartige Oberflche haben. Es gehren hierzu die Gattungen Cladosporium, Exophlala, Fonsecaea, Phialophora und andere; die Nomenklatur ist nicht einheitlich und fr den NichtSpezialisten verwirrend. Bezglich der von ihnen hervorgerufenen Krankheitsbilder kann die Unterscheidung in Chromoblastomykose und Phaeohyphomykose (Chromomykose) vorgenommen werden, wobei manche Pilze sowohl die eine als auch die andere Erkrankungsform hervorrufen knnen. Die Chromoblastomykose ist eine chronische Erkrankung der Haut und des Subkutangewebes, die zwar weltweit vorkommt, vor allem aber in tropischen und subtropischen Lndern auftritt. Dabei handelt es sich um eine kutane oder subkutane Mykose, bei der im Gewebe runde, braune Pilzzellen auftreten, die sich teilen und nicht sprossen. Charakteristisches Strukturelement sind die dunkel gefrbten Sklerotien der Pilze, die Fumago-Krper (sclerotic bodies) genannt werden. Die Erkrankung entsteht meist durch traumatische Inokulation der Pilze und gehrt somit zu den Verletzungsmykosen. Der klinsche Verlauf erstreckt sich oft ber Jahre, indem sich die Infektion von einer kleinen granulomatsen Eiterungsstelle ausbreitet und schlielich die Lymphbahnen erreichen kann. Die Diagnose ist leicht zu stellen, wenn die typischen Fumago-Krper nachgewiesen werden knnen. Die Therapie der Chromoblastomykosen ist schwierig, da die Pilze unter der Epithel"decke" sitzen. Sie erfolgt mittels chirurgischer oder physikalischer Manahmen (z.B. lokale Hitzetherapie) und langfristig antimykotisch, wobei Itraconazol an erster Stelle steht. Auch ber Therapieerfolge mit Flucytosin ist berichtet worden. Amphotericin B ist schlecht wirksam. Als Phaeohyphomykose (Chromomykose) werden Krankheitsbilder durch Dematium"-Arten bezeichnet, bei denen im Gewebe durch Melanin-Einlagerung braun pigmentierte Hefezellen und/oder Hyphen bzw. Pseudohyphen. jedoch keine Fumago-Krper zu finden sind. Die im folgenden genannten Krankheitsbilder werden nicht von allen Spezialisten unter den Oberbegriff Phaeohyphomykose subsumiert. Die oberflchliche Form des Dematium-Befalls ist die Tinea nigra, eine tropische Hauterkrankung, deren Erscheinungsbild dem malignen Melanom hnelt. Bei der kulanen/subkutanen Form dringen die Pilze in tiefere Hautschichten oder in die Ngel ein und auch der Befall des Auges (mykotische Keratitis) wird hierzu gerechnet. Im Subkutangewebe kann es zur Abszebildung kommen. Bei immunsupprimierten Patienten ist nach primrer Infektion der Lunge eine hmatogene Ausbreitung in verschiedene Organe, insbesondere ins ZNS, mglich. Zur Diagnosestellung werden die Pilze im Gewebe nachgewiesen, wofr die Hacmatoxylin-Eosin-Frbung besser geeignet ist als die bliche Frbung nach GROCOTT-GOMORI. Zum Nachweis der Melaninbildung kann die Frbung nach FONTANAMASSON eingesetzt werden. Therapie: Die oberflchliche Infektion kann allein durch das Abschaben der befallenen Areale geheilt werden, bei der kutanen/subkutanen und systemischen Manifestation kommen neben chirurgischen
Manahmen Itraconazol und/oder 5-Fluorcytosin in Frage, whrend Amphotericin B nur eine eingeschrnkte Wirksamkeit besitzt. Die Prognose der systemischen Infektion ist schlecht.
8.4 Mykosen durch Verletzungen

Verletzungsmykosen sind Pilzinfektionen immunkompetenter Menschen. Sie treten in den Tropen und Stibtropen wegen des Barfugehens wesentlich hufiger auf als im gemigten Klima, wobei die Infektion oft von infiziertem Holz oder von Dornen ausgeht. An erster Stelle unter den Erregern ist der dimorphe Pilz Sporothrix sch.enck.ii zu nennen. Durch diesen Pilz kann es eine bis mehrere Wochen nach der Verletzung zu fistelnden, granulomatsen Schwellungen des betroffenen Bereiches kommen. Im Fisteleiter knnen Drusen zu finden sein, die aus Pilzmassen bestehen und zur Verwechslung mit einer Aktinomykose fhren knnen. Der Krankheitsverlauf ist chronisch progredient, wobei die Ausbreitung entlang den Lymphbahnen fr eine durch Sporothrix hervorgerufene Mykose typisch ist. Neben der kutanen Form kommt auch der Befall von Knochen und Gelenken vor, in seltenen Fllen knnen innere Organe betroffen sein. Fr die Diagnose einer Sporothrix-lnfektion ist der Nachweis von strahlenfrmigen Gebilden, den Asteroid-Krpern, im Gewebe charakteristisch. Der Pilz kann auf SABOURAUD-Agar leicht angezchtet werden und mikroskopisch sowie durch seine Umzchtung von der Hefeform in die Hyphenform identifiziert werden. Die Therapie der kutanen Sporotrichose wird mit Kaliumjodid durchgefhrt; bei extrakutanem Befall kommt nur Amphotericin B in Frage. Hufig sind zustzlich chirurgische Manahmen erforderlich. Verletzungsmykose durch Dematium-Arten" (Chromoblastomykose) wurde bereits in Kap. 8.3.4 besprochen. Eine besondere Form der Verletzungsmykosen ist das Myzetom (Madurafu), eine lokal progressive, destruierende, fistelnde Infektion von Haut, Subkutangewebe, Muskeln und Knochen. Erreger dieser Erkrankung knnen Bakterien oder Pilze sein. Bei Nachweis von Pilzen - in gemigten Zonen meist PseudoallescheriaArten, in tropischen Gebieten auch MadurellaArten - wird die Erkrankung Eumyzetom genannt. Charakteristisch sind die im Fisteleiter auftretenden dunkel gefrbten Krnchen (Dru-
8.5 Dimorphe Pilzgruppe
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scn). Das Krankheitsbild tritt vor allem in Indien, Mexiko und Afrika auf. Wegen der vielfltigen tiologie ist der Erregernachweis absolut notwendig, denn neben den meist erforderlichen chirurgischen Manahmen richtet sich die medikamentse Therapie nach dem nachgewiesenen Erreger. Beim Eumyzetom kommt eine langfristige Gabe von Itraconazol in Betracht.
8.5 Dimorphe Pilzgruppe

Whrend disseminierlc Mykosen durch Spropilze oder Schimmelpilze nur bei Abwehrschwclie entstehen, sind die sogenannten dimorphen Pilze obligat pathogen. Sie sind die Erreger der ..klassischen" Systemmykosen. Der Dimorphismus dieser Pilze drckt sich in hefehnlichem Wachstum bei 37 C (parasitre Phase) und schimmeifrmigem Wachstum bei Temperaturen unter 30 C aus (saprophytre Myzclphase). Da eine bertragung von Mensch zu Mensch nicht mglich ist und diese Pilze nur in bestimmten Endemiegebieten in Nord-, Mittel- und Sdamerika und in Afrika vorkommen, kann die Infektion nur dort erworben werden (Reiseanamnese!; Ausnahme: Laborinfektionen). Fr das Arbeiten mit allen biphasischen Pilzen gilt die Sicherheitsstufe S3; sie drfen in Deutschland experimentell nicht bearbeitet werden! Coccidioides immitis Der Pilz lebt als Saprophyt im Boden arider Gebiete der USA sowie Mittel- und Sdamerikas. Die Hyphen zerfallen bei Trockenheit in Arthrosporen (Gliedersporen), auf denen die ungeschlechtliche Fortpflanzung von C. immitis in der Natur beruht. Nach dem Einatmen der in diesem saprophytren Zyklus gebildeten Sporen entwickeln sich im Gewebe des Wirtsorganismus die Sphaerulen. Das sind sporangienartige, kugelfrmige Gebilde, die von einer Membran umschlossen sind und viele Endosporen enthalten (Abb. 8.9). Nach Platzen der Sphaerule kann sich innerhalb weniger Tage aus jeder Endospore eine neue Sphaerule entwickeln (parasitrer Zyklus). Bei ca. 60% der Befallenen verluft die Infektion asymptomytisch oder es kommt lediglich zu grippehnlichen Symptomen. 40% der Infizierten bekommen jedoch 1-3 Wochen nach der Aufnahme der Arthrosporen eine Kokzidioidomykose, die sich klinisch in Form einer Pneumonie mit Pleuritis uert und meist nach einigen Wochen spontan ausheilt. Im Verlauf der Erkrankung knnen Arthralgien sowie ein Erythema nodosum auftreten. In weniger als 1% der Flle kommt es zur Disseminierung mit granulomatsen Vernderungen in verschiedenen Organen und mannigfaltiger, oft einer Tuberkulose hnelnden Symptomatik. Bei Befall der Nebennieren oder der Hirnhute ist der Ausgang fast immer tdlich. Schwerpunkt des Endemiegebietes von C. immitis ist der Sden des USStaats Kalifornien.
Abb. 8.9 Sphaerule von Coccidioides immitis.
Die Diagnose wird durch den mikroskopischen Nachweis der Sphaerulen in Sputuin, Eiter oder anderen Materialien gestellt. Die kulturelle Anzchtung kann auf SABOURAUD-Agar oder auf bluthaltigen Medien erfolgen. Dabei ist im Labor hchste Vorsicht geboten (Arbeiten nur unter einer Sicherheitswerkbank durchfhren), da es bei schimmelfrmigem Wachstum zu Laborinfektionen durch Einatmen der Arthrosporen (Abb. 8.10) aus zerfallendem Myzel kommen kann. Hingegen ist der Umgang mit der parasitren Hefephase allein relativ ungefhrlich. Die Identifizierung aufgrund des kulturellen Wachstums ohne den Nachweis von Sphaerulen ist schwierig. Als weitere diagnostische Mglichkeiten stehen serologische Reaktionen in Spezialinstituten zur Verfgung, die zwar die Auseinandersetzung des Krpers mit dem Erreger anzeigen, jedoch nicht ohne weiteres die tiologie der aktuellen Symptomatik beweisen. Dies trifft auch fr den Hauttest (Sphaerulintest) zu, der als Ausschlureaktion sowie zur Feststellung des Durchseuchungsgrades in Endemiegebieten Bedeutung hat. Da die Erkrankung meist spontan ausheilt, kommt nur in besonderen Fllen eine antimykotische Therapie mit Amphotericin B oder Itraconazol in Betracht.
Abb. 8.10 Arthrosporen von Coccidioides immitis.
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Histoplasma capsulatum Dieser biphasische Pilz ist der Erreger der Histoplasmose, die im Mittleren Westen und in den Sdstaaten der USA endemisch vorkommt. Die afrikanische Histoplasmose wird in Zentralafrika durch die grozellige Histoplasma capsulatum var. dubois hervorgerufen. H.capsulatum findet sich in den Endemiegebieten im Erdboden, besonders hufig in Vogelkot und an Fledermausnistpltzen. Nach Einatmen des infektisen Staubs manifestiert sich die Infektion bei nicht immunsupprimierten Menschen primr als Tuberkulosehnliche Erkrankung der Lunge, die meist spontan ausheilt. Es kann aber auch zu einem chronischen Verlauf mit Schwche. Gewichtsverlust, Mdigkeit und Ulzera im Mund kommen. Bei Patienten mit einem Vorschaden der Lunge tritt eine chronisch-eavitre Erkrankungsform auf, und bei Immunsupprimierten, insbesondere bei AIDS-Patienlen, kommt es zu einer disseminierten Form mit Befall von Lymphknoten, Milz, Leber und Knochenmark sowie ulzersen Vernderungen im Mund. Bei der afrikanischen Histoplasmose tritt kein Lungenbefall auf: es entstehen subkutane Herde, granulomatsc Vernderungen in der Mundhhle und Knochenlsionen. Fr die Diagnostik ist bei der disseminierten Form die Abnahme von Blutkulturen erforderlich. Die kulturelle Anzchtung dauert 5-14 Tage. Aus anderen Materialien lt sich der Pilz wegen seiner geringen Widerstandsfhigkeit oft nicht kulturell nachweisen. In der Myzelphase bei < 30 C entwickeln sich typische Makrokonidien, die einem Rad mit abstehenden Speichen hneln (Abb. 8.11). Im mikroskopischen Prparat von klinischem Material sprechen Hefezellen in Makrophagen fr Histoplasmose. In erster Linie ist man aber auf serologische Reaktionen angewiesen, die in Speziallaboratorien durchgefhrt werden. Den Hautlest (Histoplasmin-Test) kann man im positiven Fall nur auerhalb von Endemiegebieten zur Diagnosestellung verwerten. In Endemiegebieten dient er zur Feststellung des Durchseuchungsgrades und im nega-
tiven Fall als Ausschlureaktion. Der Hauttest darf nur nach der Blutentnahme fr die serologischen Reaktionen durchgefhrt werden. Die primre Form der Histoplasmose erfordert in der Regel keine Therapie; bei den anderen Erscheinungsformen kommt Itraconazol und in schweren Fllen Amphotericin B in Frage. Histoplasmose und Coccidioidomykose sind wichtige opportunistische Infektionskrankheiten amerikanischer AIDS-Patienten. Blastomyces dermatitidis Blaslomyces ist der Erreger der nordamerikanischen Blastomykose. die vor allem im Mittleren Westen der USA, aber auch in den Ostkstcn-Staatcn bis hinauf nach Kanada sowie in Afrika vorkommt. Ein Reservoir fr die saprophytre Schimmelform von R. dermatitidis sind die Erdhhlen von Nagetieren. Die Infektion erfolgt ber infizierten Staub, und die akute Erkrankung durch die Hefeform tritt als Pneumonie mit hohem Fieber. Husten, Auswurf und Infiltraten auf. Die chronische Form ist ein granulomatser, herdfrmiger Lungenbefall, der wie eine Tuberkulose oder ein Lungenkarzinom imponiert. Auerdem kann es zur Metastasierung in die Haut mit der Bilciung von Mikroabszessen und Fisteln kommen. Die chronischgranulomatsen Vernderungen knnen aber auch in den Knochen, in der Milz, der Leber und den Lymphknoten auftreten. Blastomyces kann aus Sputum, Eiter oder Biopsiematerial mikroskopisch und/oder kulturell nachgewiesen werden: fr das kulturelle Wachstum bentigt er 10-14 Tage. Paracoccidioides brasiliensis Der Pilz kommt in Sdamerika vor: die Erkrankung wird deshalb als sdamerikanische Blastomykose bezeichnet. Sie tritt oft erst nach einer langen Latenz, die bis zu 10 Jahre nach der Infektion betragen kann, in Erscheinung und manifestiert sich vor allem in der Mundhhle in Form von Geschwren, Stomatitis und Zahnausfall. Ein primrer Lungenbefall verluft meist symptomlos. Spter kommt es zur hmatogenen Ausbreitung im Krper mit Absiedelungen in Milz, Leber, Knochenmark und Haut. Wenn im Verlauf dieser Disseminierung die Lunge befallen wird, ist die Prognose infaust. Bei AIDS-Patienten, die aus Sdamerika kommen, mu auch an diese Infektion gedacht werden. Die Diagnose wird durch den mikroskopischen und/oder den kulturellen Nachweis des Pilzes gestellt. Dabei ist bei 37 C auf multiple Sprossung der hefehnlichen Zellen zu achten, die dann mikroskopisch an eine Margcritcn-Bltc erinnern; serologische Reaktionen oder Hautteste gibt es nicht. Zur Therapie wird bei beiden Formen der Blaslomykose Itraconazol und in schweren Fllen Amphotericin B eingesetzt.
Abb. 8.11 Marokonidien von Histoplasma capsulatum.
8.7 Pilze als Produzenten von Giftstoffen
697
8.6 Pilze als Ursache allergischer Reaktionen

Allergische Reaktionen auf Pilze oder Pilzbestandteile sind seltener als gemeinhin vermutet. Sie knnen durch Schimmelpilze, z.B. Aspergillus niger auf feuchten Tapeten, Aspergillus fumigatus im Bioabfall", Alternaria- und Cladosporium-Arten sowie durch Dermatophyten oder Candida-Arten ausgelst werden und manifestieren sich auf der Haut oder in den Atemwegen. Als allergische Hautreaktion sind die sogenannten Mykide zu nennen, die bei oder nach Infektionen durch Dermatophyten oder Candida-Arten auftreten knnen. Es handelt sich hierbei um eine Gewebsreaktion auf Zerfallsprodukte der Pilze im Sinne einer JAR1SCH-HERXHEIMER-Reaktion. Dabei entstehen Streuherde, die von der eigentlichen Infektionsstelle entfernt liegen und in denen keine Pilze nachgewiesen werden knnen. Ihr Auftreten kann mit Fieber und Gelenkbeschwerden einhergehen; oft tritt dabei eine Schuppung der Augenbrauen auf. Bei den pilzbedingten allergischen Reaktionen der Atemwege unterscheidet man die durch IgE-Antikrper ausgelsten Reaktionen vom Typ I und die durch Ablagerung von Immunkomplexen entstehenden Reaktionen vom Typ III. Eine Typ I-Reaktion ist z.B. das Asthma bronchiale, welches bei ca. 5% der Patienten auf eine Allergie gegen Aspergillus-Sporen zurckzufhren ist. Eine Typ III-Reaktion ist die extrinsische allergische Alveolitis (EAA), die durch Exposition gegen groe Mengen von Aspergillus-Sporen ausgelst wird und zum Formenkreis der organic dust diseases'" gehrt wie auch die Farmerlunge. Eine Sonderform der allergischen Erkrankungen durch Pilze ist die allergische bronchopulmonale Aspergillose (ABPA), die durch eine Besiedlung der Bronchien mit A. fumigatus hervorgerufen wird und auf berempfindlichkeitsreaktionen vom Typ I und III sowie dem zellulren verzgerten" Reaktionstyp IV beruht. Dabei spielen vermutlich nicht nur Pilzallergene. sondern auch Mykotoxine eine Rolle. Das Sputum dieser Patienten, bei denen es sich oft um Mukoviszidose-Patienten handelt, ist braun oder blutig und enthlt in der Regel Pilzelemente und eosinophile Leukozyten.
8.7 Pilze als Produzenten von Giftstoffen

Manche Pilze bilden kleinmolekularc thermostabile Stoffwechselprodukte, die fr den menschlichen oder tierischen Organismus toxisch sind. Bei den giftigen Makromyzeten befindet sich das Gift im Fruchtkrper und wird mit dem Pilz aufgenommen. Diese als Myzetismus bezeichneten Vergiftungen (z.B. Vergiftung durch Knollenbltterpilze) werden hier nicht besprochen. Die giftbildenden Mikromyzeten, vor allem Schimmelpilze, geben ihre Mykotoxine in die Umgebung, z.B. ins Nahrungsmittel, ab. Es handelt sich also bei den hier zu besprechenden Mykotoxikosen meist um akute oder chronische Nahrungsmittelintoxikationen. Die am lngsten bekannte Mykotoxikose ist die Mutterkornvergiftung, auch Ergotismus genannt. Schon 1750 wurde erkannt, da diese Vergiftung auf ein Alkaloid zurckzufhren ist, welches im Mutterkorn" (Sklerotium), einer Dauerform des Pilzes Claviceps purpurea, gebildet wird. Hunderttausende sind an dieser Vergiftung gestorben, bevor durch die weltweite Einfhrung strenger Kontrollen das Getreide von dem Pilz befreit werden konnte. Mutterkorn-Alkaloide werden therapeutisch verwendet. Die eigentliche Mykotoxin-Forschung begann I960, nachdem in England ca. hunderttausend Puter nach Verftterung verschimmelter Erdnsse an Leberversagen eingingen. Der Schimmelpilz wurde als Aspergillus flavus identifiziert, das nachgewiesene Mykotoxin erhielt den Namen Aflatoxin. Heute wei man, da es mehrere Aflatoxine gibt, die chemisch zu den Cumarinen gehren und nur auf bestimmten Substraten, vor allem auf verschimmelten Erdnssen, Paranssen, Pistazien und Mandeln sowie auf Getreide gebildet werden. Aflatoxin Bl ist das strkste natrlich vorkommende Karzinogen und in Tierversuchen wurde auch eine teratogene Wirkung nachgewiesen. Zur Entstehung von Leberkrebs kommt es beim Menschen 10-20 Jahre nach chronischer Aufnahme kleiner Toxinmengen, whrend hohe Toxindosen (1-10 mg) zum akuten tdlichen Leberversagen fhren knnen. Die in Nahrungsmitteln zugelassenen Mengen an Aflatoxinen sind in der Aflatoxinverordnung von 1990 festgelegt: so darf z.B. die Aflatoxin Bl-Konzentration 2 ug/kg Nahrungsmittel nicht
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berschreiten. Aflatoxin Ml tritt in die Milch ber; 1 kg Milch darf hchstens 0,05 |ig enthalten, 1 kg Suglingsnahrung nur 0,01 ug. Auer den Aflatoxinen sind heute ca. 120 weitere Mykotoxine bekannt, und man wei auch, da einerseits nicht alle Stmme einer Pilzart, die im Prinzip toxinbildend ist, das Gift bilden und andererseits ein bestimmtes Toxin nicht nur von einer Pilzart gebildet wird. So knnen Aflatoxine z.B. von Aspergillus flavus und Aspergillus parasiticus produziert werden, Ochratoxine von Aspergillus ochraceus und Penicillium viridicatum, Sterigmatocystin von Aspergillus versicolor und A. nidulans, Patulin u.a. von verschiedenen Penicillium-Arten sowie Trichothecene von Fusarium- und Stachybotrys-Arten. Von den Ochratoxinen ist das Ochrotoxin A am wichtigsten. Es wurde 1970 als Ursache fr die hohe Inzidenz einer Nephritis bei Schweinen in Dnemark entdeckt und wirkt auch beim Menschen nierenschdigend. Eine kanzerogene Wirkung konnte in Tierversuchen, aber bisher nicht beim Menschen festgestellt werden. Ochratoxin wird vor allem mit Kaffee aufgenommen, kommt aber auch in Getreideprodukten, Bier, Wein und Gewrzen vor. In der EU wird z.Zt. an einer Hchstmengenvcrordnung fr Ochratoxin A gearbeitet. Sterigmatocystin ist kanzerogen; es kann in Fleisch- und Wurstwaren, Reis und Gewrzen vorkommen. Patulin wirkt als allgemeines Zellgift und ist kanzerogen; seine Bildung findet in faulendem Obst sowie in Fruchtsften statt.
Der Nachweis von Mykotoxinen in Nahrungsmitteln erfolgt mittels chemischer Methoden, z.B. Dnnschichtchromatographie, Massenspektrometrie, Hochdruck-Flssigkeitschromatografie. Es ist schwierig, sich vor der Aufnahme von Mykotoxinen zu schtzen. Da es sich um kleinmolekulare Substanzen handelt, werden sie beim Kochen nicht zerstrt. Hhere Temperaturen beim Rsten von Erdnssen konnten jedoch den Aflatoxingehalt senken. Verfahren zum Abbau der Mykotoxine in den Nahrungsmitteln werden erprobt. Am wichtigsten ist es, das Verschimmeln zu verhindern bzw. erkennbar verschimmelte Nahrungsmittel nicht zu essen.
Literatur CAMPBELL. C. et al.: Identification of Pathogenic Fungi; London - Public Health Laboratory Service, 1996. DE Hooc;, G. S. and J. GuARRO: Atlas of clinical fungi. Centraalbureau voor Schimmelcultures. Baarn and Dclft and Universitt Rovira i Virgili, Reus, 1995. FISHHR, F. and N. B. COOK: Fundamentals of Diagnostic Mycology. W.B. Saunders Company, Philadelphia, 1998. JEHN, U. (Hrsg.): Klinische Mykologie. Landsberg: ecomed, 1997. KWON-CHUNG, K. J. and J. E. BENNETT: Medical Mycology. Lea and Febiger, Philadelphia, 1992. MANDELL, DOUGLAS and BENNETT'S: Principlcs and Practice of Infectious Diseases 4. Ed. Churchill Livingstone, New York, 1995.
Allgemeine Medizinische Parasitologie

HANNS MARTIN SEITZ, WALTER A. MAIER
700
Allgemeine Medizinische Parasitologie
Eine allgemein anwendbare Definition von Parasitismus zu geben, ist schwierig. Loos definiert Parasiten als Lebewesen, die in oder auf anderen Organismen leben und sich von deren Krpersubstanz, Krpersften oder Darminhalt nhren". Im deutschen Sprachraum werden traditionsgem nur tierische Schmarotzer, also Einzeller (Protozoen), Wrmer (Helminthen) und Gliederfler (Arthropoden) als Parasiten bezeichnet. Im Englischen dagegen wird der Begriff nicht selten auch fr krankheitserregende Bakterien, Pilze und Viren verwendet.
Parasitische Lebensformen haben sich aus nichtparasitischen entwickelt. Diese Evolution hat zu verschiedenen Zeiten eingesetzt und ist unterschiedlich weit fortgeschritten. Dementsprechend sind unterschiedliche Ausprgungen der Abhngigkeit vom Wirtsorganismus zu erwarten. Typisch fr Parasiten im engeren Sinn ist, da sie ganz auf ihren Wirt angewiesen sind, d.h. ohne ihn nicht existieren knnen. Bei der herkmmlichen Definition gilt auerdem das Kriterium, da der Parasit seinem Wirt schadet. Dies trifft wohl fr die meisten Parasiten zu, doch gibt es eine groe Anzahl von Parasiten, die nur potentiell Krankheitserreger sind. Ein Befall mit diesen Parasiten kann ohne fabaren Schaden fr den Wirt bleiben. Leider fehlt im deutschen Sprachgebrauch ein wertungsfreier Begriff fr das enge Zusammenleben verschiedenartiger Organismen. Der Botaniker DE BARY hatte den Begriff Symbiose", d.h. Zusammenleben, in diesem Sinne geprgt, bedauerlicherweise hat er aber durch unreflektierten Gebrauch im Lauf der Zeit eine positive Bedeutungsnderung erfahren, so da Symbiose" heute meist verwendet wird, um ein Zusammenleben zu bezeichnen, das beiden Partnern Vorteile bringt. Im englischen Schrifttum erscheint jedoch Symbiose nicht selten im ursprnglichen, d.h. neutral beschreibenden Sinn.
schenwirten, die die asexuellen Stadien (bei den Protozoen) oder die Larvenstadien (bei den Helminthen) beherbergen. Je nach der Funktion in biologischer oder epidemiologischer Hinsicht kann man auch noch weitere Kategorien von Wirten unterscheiden: Hauptwirte, die regulrer Bestandteil des Lebenszyklus sind, gegenber Nebenwirten, die eher ausnahmsweise befallen werden. Vor allem fr parasitische Wurmlarven
spielen Transportwirte bzw. Stapelwirte eine Rol-
Manche Parasiten sind nur mit einer Wirtsspezies verbunden, z.B. der Madenwurm des Menschen, andere haben ein weites Wirtsspektrum, d.h. sie knnen viele Wirtstierarten befallen, wie z.B. die Trichinellen. Hufig mssen die Parasiten zwischen bestimmten Wirten wechseln, d.h. es findet ein obligater Wirtswechsel statt. Als Beispiel mgen die Filarien dienen, zu denen wichtige Krankheitserreger des Menschen zhlen. Die geschlcchtsreifen Wrmer leben im Menschen, whrend die Larvenformen sich nur in verschiedenen blutsaugenden Mckenarten entwickeln knnen. Haben die Larven in diesen Insekten ein bestimmtes Stadium erreicht, stagniert ihre weitere Entwicklung, bis sie, wenn die Mcke sticht, wieder auf einen Menschen bergehen knnen. Bei einem solchen Wirtswechsel ist zu unterscheiden zwischen Endwirten, in diesen kommen die geschlechtsreifen Parasiten vor, und Zwi-
le; in ihnen findet keine weitere Entwicklung der Parasiten statt. Die Wurmlarven bleiben jedoch infektionsfhig und knnen in der Nahrungskettc weitergereicht werden und kumulieren. Ein allen Parasiten gemeinsames Problem ist, da sie von einem Wirt zum anderen gelangen mssen. Die Lsung wird auf verschiedenen Wegen erreicht. Bei Parasiten, die mit der Nahrung aufgenommen werden, sorgen langlebige und gegen ungnstige Umwelteinflsse wie Klte, Wrme, Austrocknung widerstandsfhige Stadien (Zysten, Eier) dafr, da die Chance, von einem geeigneten Wirt aufgenommen zu werden, mglichst lange erhalten bleibt. Zudem wird diese Chance meist durch Produktion hoher Zahlen derartiger Stadien erhht. So scheidet z.B. ein Spulwurmweibchen pro Tag 200000 Eier aus. Andere Mglichkeiten der Wirtsfindung bestehen, wenn etwa bertrger, die selbst Wirte des Parasiten sind, den Menschen gezielt aufsuchen.wie das bei den Malaria bertragenden Stechmcken der Fall ist. So fungieren blutsaugende Arthropoden hufig als bertrger (Vektoren) von Parasiten. Parasiten sind auf der ganzen Welt verbreitet. In den Subtropen und Tropen sind sie jedoch hufiger, und die Artenvielfalt ist dort grer. Die kologischen Bedingungen fr die Parasiten sind in warmen Lndern gnstiger als in den gemigten Zonen. Die bertragung wird weniger durch einschneidende Jahreszeiten beeinflut und die als bertrger dienenden Arthropoden sind in hherer Artenvielfalt vorhanden. Weiterhin begnstigt die in warmen Lndern nicht selten einfachere Lebensweise der Bevlkerung, verbunden mit Armut und mangelnder Hygiene, die Ausbreitung von Parasiten. Entsprechend ihrer Lokalisation im Wirt sind Ekto- und Endoparasiten zu unterscheiden. Ektoparasiten leben, zumindest zeitweise, auf ihrem Wirt: meist sind es blutsaugende Arthropoden wie Luse, Milben, Flhe. Endoparasiten leben im Wirt, d.h. in seinem Darm, seinen Krperhhlen oder seinen Geweben.
Spezielle Medizinische Parasitologie

HANNS MARTIN SEITZ, WALTER A. MAIER
10.2.3 Nematoden (Rundwrmer) Filarien (Fadenwrmer) Arthropoden 10.3 10.3.1 Ordnung Phthiraptera (Tierluse), Unterordnung Anoplura (Luse) 10.3.2 Ordnung Siphonaptera (Flhe) 10.3.3 Ordnung Ffeteroptera (Wanzen) 10.3.4 Ordnung Diptera (Zweiflgler) 10.3.5 Klasse Arachnida (Spinnentiere)
10
729 734 736 737 739 740 741 746
Protozoen Flagellaten Rhizopoden Sporozoen (Apicomplexa) Pneumocystis carinii, Erreger der Pneumocystis carinii-Pneumonie 10.1.5 Zilialen 10.1.6 Microspora 10.1 10.1.1 10.1.2 10.1.3 10.1.4 Helminthen 10.2 Trematoden (Saugwrmer) 10.2.1 10.2.2 Zestoden (Bandwrmer)
702 704 709 712 720 721 721 722 722 725
702
10.1 Protozoen
Protozoen (Urtierchen) sind einzellige Lebewesen. Da ihr genetisches Material als DNA zusammen mit Historien in einem membranumschlossenen Zellkern enthalten ist, unterscheiden sie sich von den Bakterien und gehren (mit den Pilzen) in die Gruppe der Eukaryoten.
Die Anpassungsfhigkeit der Protozoen an sehr unterschiedliche Lebensbedingungen ist gro. So ist es nicht verwunderlich, da neben freilebenden auch parasitische Formen vorkommen. Der Bau der Protozoen gleicht in vielem der Sugetierzelle; zahlreiche Organellcn wie Mitochondrien, GotGi-Apparat, Ergastoplasma, Geieln kommen in hnlicher Weise vor. Daneben gibt es jedoch auch besondere Strukturen, die aus Sugerzellen nicht bekannt sind, z.B. der Kine-
toplast der Trypanosomen und Leishmanien, der Apikalkomplex der Toxoplasmen und verwandter Arten, oder der Polschlauch der Mikrosporidien. Protozoen knnen auf inneren Oberflchen, z.B. der Darmschleimhaut des Wirtes leben, ohne in dessen Gewebe einzudringen (Giardia, Pneumocystis); sie knnen ins Gewebe penetrieren und dieses zerstren (Ruhramben), oder sie leben sogar obligat intrazellulr (Leishmania, Toxoplasma) (bersicht Tab. 10.1.). Die Protozoen vermehren sich im allgemeinen durch Zweiteilung. Die Teilung der Zellkerne geht nicht selten der Teilung des Zytoplasmas voraus, so da mehroder vielkernige Zwischenstadien entstehen (Schizonten bei der Malaria). Viele Protozoen bilden auch Gameten (z.B. Plasmodien, Toxoplasmen); bei anderen sind geschlechtliche Vermehrungsprozesse noch unbekannt.
Das Problem der bertragung zwischen den Wirten lsen die Protozoen auf unterschiedliche
Tab. 10.1 bersicht ber wichtige Protozoonosen und Helminthosen Parasitengruppen Krankheitsbezeichnung Verbreitung minimale Prpatenz/ minimale Inkubation (Tage)
Protozoen Flagellaten Thchomonas vaginalis Giardia lamblia Trypanosoma cruzi T. brucei gambiense T. b ihodevense Leiihmania donovani mit Unterarten L tropica, L major L brasiliensis und verwandte Arten Rhizopoden Entomoiihi Iwolytica E. coli, E. hartmanni Naegleria fowleriu.a. Sporozoen Isospora belli Sarcocystis bovihominis, S. suihominis Cryptosporidium sp. Toxoplasma gondii Plasmodium falparum P. vivax P. ovale P. malariae Ziliaten Balantidium coli Balantidienruhr Kosmopolit /Kokzidiose Sarkosporidiose Kryptosporidiose Toxoplasmose Malaria tropica Malaria tertiana Malaria tertiana Malaria quartana Kosmopolit Kosmopoliten Kosmopolit Kosmopolit Tropen Tropen, Subtropen Tropen Tropen, Subtropen /1 Ambenruhr apathogene Amben Primre Ambenmeningoenzephalitis Kosmopolit Kosmopoliten ? Kosmopolit Trichomoniasis Lamblienruhr Chagaskrankheit Schlafkrankheit Schlafkrankheit Kala Azar (viszerate Leishmaniose) Hautleishmaniose Schleimhautleishmaniose Kosmopolit Kosmopolit S-Amerika Afrika Afrika MM., Asien S-Amerika, Afrika MM., Asien, Afrika S-Amerika /3 /3
17 IS
/5 /10
16
/10
16
1 /3
15/1
/4
17
6/7
10/12 10/12
/20
10.1 Protozoen
703
Tab. 10.1 (Fortsetzung) Parasitengruppen Krankheitsbezeichnung Verbreitung minimale Prpatenz/ minimale Inkubation (Tage)
Helminthen Trennitoden
Chr.lo-iinihl
hucmotobium S. mansoni S. japonicum fir.cnj/ hcpatiro Opisthorchis felineus Ctonorchis sinensis Paragonimus-Aiten Zestoden Dipln lloiiotnum kitum T. solium Echinococcus granulosus . multilocularis Nematoden Enterobius vermicularis Truhuris tnchiiirij Ascaris lumbricoides Ancylostoma duodenale Necator americanus Strongybides stercoralis Trichinella spiralis WiKhcrcna. iBiihvn) On,:ho(cr,:,j vr.hulu; Loa loa Dracunculus medinensis
Blasenbilharziose (urogenitale Schistosomiasis) Darmbilharziose Darmbilharziose Leberegelbefall Leberegelbefail Leberegelbefall Lungenegelbefall Fischfinnenbandwurmbefall Rinderfinnenbandwurm befall Schweinefinnenbandwurmbefall, Zystizerkose zystische Echinokokkose alveolre Echinokokkose Madenwurmbefall Peitschenwurmbefall Spulwurmbefall Hakenwurm befall Hakenwurmbefall Zwergfadenwurmbefall Trichinellose lymphatische Filariosen Onchozerkose (Flufiblindheit) Loiasis (Kalabarschwellung) Medinawurm befall
Afrika Afrika, S-Amerika O-Asien Kosmopolit N-Europa, N-Asien O-Asien Asien, Afrika, S-Amerika Kosmopolit Kosmopolit Kosmopolit Kosmopolit M-Europa, N-Asien, N-Amerika Kosmopolit Kosmopolit Kosmopolit Tropen, Subtropen Tropen, Subtropen Kosmopolit Kosmopolit Tropen Afrika, S-Amerika Afrika Afrika
70/50 40/15 20/14 60/ 30 21 /21 165 / 21 /60/60/-/-/35/30/58/1 0 35/35/17/-
IS
250 / 90 360/180/70 360 / 360
Verbreitung \orM.irullii IIMV.VIV -.mtl mir u-hi [.i.n.i-,<:ti.ilr An.j..l..en mglich Abkrzungen : N = Norden, O = Osten, S = Sden, M = Mittel-, MM = Mittelmeergebiet Prpatenz(zeit): Ein wichtiger, aber nicht immer genau zu definierender Begriff in der Parasitologie. Die Zeitspanne zwischen der Infektion durch den Parasiten und dem Auftreten von Vermehrungsstadien, z.B. im Stuhl, Harn, Blut. Davon ist streng zu unterscheiden die Inkubation(szeit): als die Spanne zwischen der Infektion und dem Auftreten von Krankheitserscheinungen. Beispiel: Die Entwicklung des Spulwurms im Menschen dauert mindestens 58 Tage, weil eine Reihe von Entwicklungsstadien durchlaufen werden mu, bevor geschlechtsreife Tiere ausgebildet sind, die Eier produzieren knnen. War die Infektionsdosis, d.h. die Zahl der bei der Infektion aufgenommenen Eier hoch, knnen aber die Larven bei ihrer Wanderung durch die Lunge bereits um den 10. Tag klinische Erscheinungen verursachen. In diesem Fall ist die Prpatenz lnger als die Inkubation - eine ungnstige Situation fr die Diagnose; denn der direkte Parasitennachweis kann vor Ablauf der
Pi.ip.iten; in der keqd nidii qrluhn w.nk'ii

Nicht in allen Fllen lassen sich ausreichend gesicherte Angaben machen; z.T. sind die in der Literatur genannten Zahlen sehr widersprchlich, so da die in der Tabelle genannten Zeitspannen manchmal nur der groben Orientierung dienen knnen.
Weise. Viele bilden Dauerstadien (Zysten), die gegen Umwelteinflsse sehr widerstandsfhig sind und im Freien lngere Zeit berdauern knnen, bis sie oral von einem Wirt aufgenommen werden. Viele Protozoen sind jedoch mit
zwei Wirten vergesellschaftet, einer ist dann hufig ein blutsaugender Arthropode, der bei der Nahrungsaufnahme die Parasiten mit hoher Wahrscheinlichkeit auf den zweiten Wirt bertrgt.
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Definition einiger in der Protozoologie verwendeter Begriffe Gamont (Mikro-Gamont: mnnl.; Makrogamont: weibl.; syn. Gametozyten): geschlechtliche Form des Parasiten, aus dem die Gameten (Mikro- und Makrogameten) hervorgehen. Meront: ungeschlechtliche Teilungsform mit mehreren Zellkernen, syn. Schizont. Merozoit: Einzelparasit, der aus einem Meronten hervorgegangen ist. Schizont: s. Meront Trophozoit: ungeschlechtliche, einkernige Wachstumsform. Zyste: von einer Zystenwand eingeschlossener Parasit oder Parasitenansammlung, meist relativ langlebig und widerstandsfhig.
sten in Beziehung zum Kern knnen bei den Parasiten dieser Gruppe verschiedene Formen (Polymorphismus) unterschieden werden, die jeweils fr bestimmte Entwicklungsstadien der einzelnen Parasiten charakteristisch sind (Abb. 10.1.): 1. Amastigote Form: rund bis oval. In dem relativ kleinen Zellkrper liegen Zellkern und Kinetoplast nahe beisammen. Eine uerst kurze Geiel ist vorhanden, im Lichtmikroskop meist nicht sicher zu erkennen (kryptomastigot). Typische intrazellulre Form der Trypanosomatidae. 2. Promastigote Form: spindelfrmig. Kinetoplasl am Vorderende. In der Regel lange freie Geiel. 3. Epiinastigote Form: spindelfrmig, Kinetoplast nahe (auf') dem Zellkern. Lange Geiel, z.T. mit undulierender Membran (s. bei 4.). 4. Trypomastigote Form: spindelfrmig, Kinetoplast am hinteren Ende des Zelleibs. Lange Geiel, die mit der Zelloberflche (Pellicula) verbunden ist und diese bei der wellenfrmigen Bewegung als undulierende Membran mitnimmt. Ein Teil der Geiel kann frei sein.
10.1.1 Flagellaten
Die medizinisch wichtigen Geieltierchen haben eine oder mehrere relativ lange Geieln (Flagellum), die der Fortbewegung dienen. Sie entsprechen in ihrem Bau nicht den Bakteriengeieln. Sie haben einen Durchmesser von ungefhr 250 nm und enthalten Mikrotubuli, von denen neun Paare im Kreis und zwei einzelne zentral angeordnet sind. Beim Menschen sind Vertreter der Flagellaten als harmlose Kommensalen, als Erreger mit wechselnder Pathogenitt oder als auerordentlich gefhrliche Parasiten zu finden. Morphologie. Die wichtigen Gattungen Leishmania und Trypanosoma gehren zur Familie der Trypanosomatidae. Sie besitzen neben ihrem Geielapparat ein besonderes Zellorganell, den Kinetoplasten, der DNA enthlt und der, wie das Elektonenmikroskop zeigt, in ein groes Mitochondrium eingebettet ist, das betrchtliche Teile des Zellkrpers einnehmen kann. Unter Bercksichtigung von allgemeiner Zellgestalt, Lnge der Geiel und Lage des Kinetopla-
Sowohl Trypanosomen als auch Leishmanien sind als Parasiten bei den Sugetieren weit verbreitet. Die Mehrzahl der fr die Humanparasitologie wichtigen Arten wird aus einem Tierreservoir auf den Menschen bertragen, d.h. diese Erkrankungen sind Zoonosen. Trypanosoma brucei gambiense und T. b. rhodesiense, Erreger der afrikanischen Trypanosomiasis (Schlafkrankheit) Morphologie und Entwicklung. Zwei Unterarten der Art Trypanosoma brucei (Abb. 10.2) verursachen die Schlafkrankheit, die sdlich der Sahara im tropischen Afrika vorkommt: T. b. gambiense (Abb. 10.3, Farbtafeln), die sogenannte westafrikanische Schlafkrankheit (Westund Zentralafrika), T. b. rhodesiense, die ostafrikanische Schlafkrankheit. Morphologisch sind die beiden Trypanosomen nicht zu unterschei-
Abb. 10.1 Die verschiedenen Erscheinungsformen der Trypanosomatidae.
10.1 Protozoen
705
Abb. 10.2 Begeielte Stadien von a), b) Trypanosoma brucei spec. (Blut), a) in Teilung; c), d) Leishmania tropica (Kultur); e), f) Trypanosoma cruzi (Blut).
den. Sie treten im Blut und im Lymphsystem des Menschen auf und vermehren sich durch Zweiteilung (Abb. 10.4, Farbtafeln). Die Trypanosomen werden bertragen durch verschiedene Arten von Tsetsefliegen (Abb. 10.5) {Glossina palpalis, G. tachinoides, G. morsitans, G. swynnertoni). In diesen machen die Trypanosomen eine zyklische Entwicklung durch, bei der auch epimastigote Formen auftreten. Infektise trypomastigote, sog. metazyklische Formen, reichern sich schlielich in der Speicheldrse an und werden beim Stich dem Menschen inokuliert.
Pathogenese und klinische Erscheinungen. Im
rhodesiense u.U. jedoch nach wenigen Wochen. Diese Tatsache, zusammen mit der schnelleren Vermehrung von T. b. rhodesiense, macht die ostafrikanische Schlafkrankheit zu der gefhrlicheren Form. Ist einmal das ZNS befallen, endet die Krankheit unbehandelt immer tdlich. Diagnose. Punktiert man die Schwellung eines frischen Trypanosomenschankers, so kann man Gewebsflssigkeit gewinnen und in dieser nicht selten Trypanosomen mikroskopisch nachweisen. Nach der Generalisation der Infektion sind Trypanosomen im Blut zu finden. Da die Zahl der Erreger im Blut meist gering ist, gengt der einfache Blutausstrich in der Regel nicht fr einen Nachweis. Auch Dicke Tropfen mssen mit Ausdauer und Geduld durchgemustert werden. Recht zuverlssig sind die Trypanosomen in Punktionsflssigkeit aus vergrerten Lymphknoten zu finden. Das Material wird nativ sofort nach der Entnahme untersucht, so da die noch lebenden Trypanosomen aufgrund ihrer Beweglichkeit zu erkennen sind. Da die Oberflchenladung von roten Blutkrperchen und Trypanosomen unterschiedlich ist, lassen sie sich auch mit sulenchromatographischen Verfahren trennen. Dies kann zu einer extrem empfindlichen Nachweismethode gentzt werden. Eine Reihe von serologischen Methoden kann Antikrper nachweisen. Bemerkenswert ist eine starke Erhhung der IgM-Antikrper, wobei jedoch Trypanosomen-spezifische Antikrper nur einen geringen Anteil der Gesamt-IgM-Fraktion ausmachen. Chemotherapie. Das Suramin (Bayer 205CI>); Germanin) ttet die Trypanosomen recht zuverlssig, passiert jedoch nicht die Blut-Liquor-
Menschen vermehren sich die Trypanosomen zunchst am Ort des Glossinenstichs. Hier kann eine teigig-dematse Schwellung der Haut, der sog. Trypanosomenschanker, auftreten. Nach etwa 14 Tagen kommt es zur Generalisation der Infektion, d.h. die Trypanosomen breiten sich hmatogen und lymphogen im Organismus aus. Fieber und Lymphknotenschwellungen sind charakteristisch fr dieses Stadium. Gefhrlich wird die Infektion dann, wenn die Trypanosomen die Blut-Liquor-Schranke berwinden und ins zentrale Nervensystem eindringen. Dies ist bei T. gambiense erst der Fall, wenn die Infektion wenigstens ein Jahr bestanden hat, bei T. b.
Abb. 10.5 Glossina spec. (Tsetsefliege; Vergrerung Sfach).
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Schranke und kann deshalb nicht mehr verwendet werden, wenn es zum ZNS-Befall gekommen ist. Dann mssen dreiwertige Arsenprparate vom Typ des Melarsoprol eingesetzt werden. Diese Verbindungen sind toxisch. Die Behandlung einer Schlafkrankheit erfordert deshalb besondere Erfahrung.
Trypanosoma cruzi, Erreger der sdamerikanischen Trypanosomiasis, Chagaskrankheit
Der Parasit ist von der Verbreitung bestimmter Raubwanzen (Reduviiden) abhngig, die als bertrger dienen und nur in Mittel- und Sdamerika vorkommen. Ein breites Wirtsspektrum, z.B. Hund, Katze, Opossum, schliet auch den Menschen ein. Morphologie und Entwicklung. Der Parasit hlt sich zwar als trypomastigote Form (Lnge etwa 20 um) im peripheren Blut auf, er vermehrt sich aber ausschlielich intrazellulr. Die trypomastigoten Formen dringen bevorzugt in Herz- und Extremittenmuskelzellen ein, wandeln sich in amastigote (Abb. 10.6, Farbtafeln) um, teilen sich als solche mehrfach und werden dann wieder zu trypomastigoten Flagellaten, die die inzwischen zerstrten Zellen verlassen und ins Blut bertreten, wo sie von den Wanzen beim Saugen wieder aufgenommen werden knnen. Der Mensch wird nicht direkt durch den Stich infiziert, sondern durch den Kot der Wanze, den diese whrend der Blutmahlzeit absetzt und der Trypanosomen enthalten kann. Die Erreger knnen zwar die intakte Haut nicht durchdringen, werden aber vielfach in die Stichwunde oder auch in die Schleimhute des Auges eingerieben. In Sdamerika wird zunehmend hufiger die bertragung durch Bluttransfusionen beobachtet. Klinische Erscheinungen: Ein akutes Stadium mit unregelmigem Fieber, Lymphadenopathie, Hepatosplenomegalie und manchmal einer einseitigen Schwellung des periorbitalen Gewebes (RoMANAsches Zeichen) tritt meist nur bei Kindern auf. Bei Erwachsenen kommt es von Anfang an zu einem mehr protrahierten chronischen Verlauf, der durch eine zunehmende Herzinsuffizienz gekennzeichnet ist. Auerdem werden Megabildungen des Magen-Darmkanals (Megasophagus, Megagaster, Megakolon) in einigen Gegenden Sdamerikas beobachtet. Die Prognose quoad vitam ist bei Kindern ungnstig, bei Erwachsenen abhngig vom Virulenzgrad des Erregers und der Konstitution des Patienten.
Diagnose. Whrend der akuten Phase der Infektion, die meist einige Wochen dauert, lassen sich die trypomastigoten Formen im Dicken Tropfen, selten im Blutausstrich nach GiEMSA-Frbung mikroskopisch nachweisen. In der Regel ist die Parasitendichte sehr gering. Im chronischen Stadium ist die Serodiagnostik zu empfehlen, dabei haben sich vor allem indirekter Immunfluoreszenztest und Latex-Test als zuverlssig erwiesen. Chemotherapie. Zur Behandlung eignen sich Nifurtimox und Benznidazol, jedoch werden nur im akuten Stadium befriedigende Ergebnisse erzielt. Die Behandlungsdauer betrgt 6 Wochen bis 3 Monate.
Leishmania, Erreger der Leishmaniosen
Die taxonomische Zuordnung der verschiedenen Leishmania-Arten zueinander und auch zu den Krankheitsbildern ist nicht abgeschlossen. Moderne analytische Methoden, wie Isoenzymbestimmungen, DNA-Hybridisierung, die Analyse von Oberflcheneigenschaften, haben herkmmliche Einteilungen der Leishmania-Arten und der Krankhcitsbilder relativiert. Ein Erreger kann, abhngig von der Immunitts- und Resistenzlage des Wirts, unterschiedliche klinische Bilder hervorrufen. Hier kann deshalb nur eine vereinfachende Darstellung gegeben werden. Morphologie und Entwicklung. Die Enlwicklungszyklcn der Leishmania-Arien sind einander sehr hnlich. Im Wirbeltierwirt, so auch im Menschen, kommt ausschlielich die intrazellulre amastigote Form (Gre 2-5 um) vor. Im Zytoplasma liegt neben dem
Zellkern der sich meist krftig anfrbende Kinctoplast (Abb. 10.1 und 10.7), der fr eine mikroskopische Identifizierung sicher erkannt werden mu. Die Parasiten leben und vermehren sich in den Zellen des reti-
Abb. 10.7 Leishmania donovani. Wirtszelle aus einem Milztupfprparat. Durch die mechanische Einwirkung bei der Herstellung des Prparats als Artefakt auch extrazellulr liegende Parasiten.
10.1 Protozoen
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kulohistiozytren Systems. Der natrlichen Fhigkeit dieser Zellen, aufgenommene pathogene Mikroorganismen zu zerstren und zu verdauen, knnen die Parasiten widerstehen, solange keine wirksamen Immunreaktionen zustande kommen. Die Parasiten vermehren sich ungehindert und fhren schlielich zum Zelltod. Die freigesetzten Leishmanien werden von anderen Makrophagen aufgenommen, so da eine Ausbreitung des Befalls von Zelle zu Zelle stattfindet.
Die Leishmanien werden durch blutsaugende Mckenweibchen der Gattung Phlebotomus (Alte Welt) bzw. Lutzomyia (Neue Welt) bertragen. Beim Saugen nehmen die Mcken neben dem Blut aus dem Gewebsverband gelste Zellen sowie parasitenhaltige Monozyten auf und infizieren sich so. Im Verdauungstrakt der Mcken wandeln sich die amastigoten Formen in promastigote um und vermehren sich extrazellulr. Nach mehreren, von Art zu Art unterschiedlichen Entwicklungsschritten der Leishmanien werden die bertrgermcken infektis, d.h. sie knnen dem Wirbeltierwirt bei der nchsten Blutmahlzeit promastigote Erreger inokulieren, die wiederum Zellen vom Makrophagentyp befallen und dann zu amastigoten Formen werden. Vor allem die viszerale Leishmaniose kommt im europischen Mittelmeergebiet vor. Reservoirwirte fr die Erreger sind Hunde. In einigen Gebieten Italiens sind bis 40% infiziert. Die kutane Leishmaniose ist vor allem im Vorderen Orient sowie in Nordafrika verbreitet. Leishmaniosen werden nicht selten bei Touristen beobachtet, die die Endemiegebiete bereist haben.
Leishmania donovani, Erreger der viszeralen Leishmaniose Kala-Azar
des Phlebotomenstiches breiten sich die Leishmanien im retikulohistiozytren System aus und regen dieses ber eine Zytokininduktion zur Proliferation an. Besonders in Milz, Leber und Knochenmark (Abb. 10.8, Farbtafeln) nimmt der Makrophagenanteil stark zu (Hepatosplenomeglie). Im Knochenmark wird die Hmatopoese mehr und mehr verdrngt, so da es schlielich zu Anmie, Leukopenie und Thrombopenie kommt. Unmittelbare Todesursache sind hufig zustzliche Infektionen wie Pneumonien, Tuberkulose oder Sepsis.
Leishmania tropica, L. major, Erreger der kutanen Leishmaniosen
Klinische Erscheinungen. Erreger sind Leishmanien der L. donovani-Gruppe. mit mehreren Unterarten, die jedoch von manchen Autoren als selbstndige Arten betrachtet werden. Die bisherige Ansicht, da die Infektion mit diesen Parasiten immer zu einer schweren, ohne Behandlung tdlichen Krankheit fhrt, mu heute revidiert werden. Wohl den meisten Infizierten gelingt die berwindung in einem frhen Stadium. Das Vollbild der Kala-Azar entwickeln wahrscheinlich nur diejenigen, deren Immunsystem Defekte, wahrscheinlich der Makrophagen oder anderer antigenprsentierender Zellen, aufweist. Wie zu erwarten begnstigt auch eine HIV-bedingte Immunsuppression die Vermehrung der Leishmanien, so da jetzt zunehmend Kala-Azar-Flle als Komplikation einer HIV-Infektion bekannt werden. Vom Ort
Klinik. Die kutanen Leishmaniosen, auch Orient-, Bagdad- oder Aleppo-Beule genannt, werden verursacht von Parasiten der Leishmania tropica-Gruppe, hauptschlich durch die Arten L. tropica und L. major. Die von den Phlebotomen inokulierten Parasiten vermehren sich lokal in den Histiozyten (Abb. 10.9, Farbtafeln). Im Verlauf von Wochen bilden sich zunchst eine Schwellung und Rtung, dann eine Papel, die schlielich ulzeriert. Das Geschwr kann mehrere Zentimeter im Durchmesser erreichen. Charakteristisch sind aufgeworfene, livide verfrbte Rnder. Nicht selten werden mehrere Ulzera gleichzeitig gefunden. Sekundrinfektionen durch Bakterien spielen eine wichtige Rolle. Nach Ablauf von mehreren Monaten, hufig nach Jahresfrist (Jahresbeule), heilen die Geschwre. Eine Narbe, die sich in der folgenden Zeit noch kontrahiert, bleibt zurck. Die Heilung ist von der Entwicklung einer starken zellvermittelten Immunitt begleitet, die sptere Infektionen, zumindest mit derselben Parasitenart, zuverlssig verhindert.
Haut- und Schleimhautleishmaniosen der neuen Welt
In Sd- und Mittelamerika gibt es eine Vielfalt von Leishmaniosen, deren Erreger zum Teil noch nicht befriedigend klassifiziert sind. Neben relativ harmlosen Krankheitsbildern mit der Bildung von Knoten und kleinen Geschwren kommen auch schwere destruktive Lsionen vor, vor allem im Bereich des Nasenrachenraumes (Espundia, L. brasiliensis). Diagnose. Die amastigoten Parasitenformen lassen sich mikroskopisch in nach GIEMSA gefrbten Ausstrichen von Gewebematerial nachweisen. Verwendet werden knnen Knochenmarkund Milzpunktate bei Verdacht auf eine viszera-
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le Leishmaniose oder, bei Verdacht auf eine kutane Form, Punktatc aus dem Rand der Hautund Schleimhautlsionen. Auch in histologischen Pparaten ist der Nachweis mglich. Die Kultur der Parasiten in Spezialmedien kann ebenfalls versucht werden. Serologische Verfahren sind nur bei der viszeralen Leishmaniose ausreichend zuverlssig. Wie meist in der Parasitologie ist es empfehlenswert, mehrere Verfahren zu kombinieren, um eine mglichst groe diagnostische Sicherheit zu erreichen. Chemotherapie. Zur Behandlung eignen sich Verbindungen des fnfwertigen Antimons (z.B. Pentostam, Glucantime) und Pentamidine, auerdem Amphotericin B in Liposomen.
Giardia lamblia, syn. Lamblia intestinalis, Erreger der Lamblienruhr, Giardiasis
Morphologie und Entwicklung. Lamblien sind weltweit verbreitete Parasiten, die im oberen Dnndarm des Menschen leben. Die Trophozoiten (10-20 um) (Abb. 10.10) haben in der Aufsicht einen tropfenfrmigen Umri, von der Seite gesehen sind sie abgeflacht. Im vorderen Teil tragen sie auf der Unterseite eine leicht konkave Saugscheibe. Mit dieser heften sie sich an der Oberflche des Dnndarmepithels an. Die Trophozoiten sind mit vier Geielpaaren ausgerstet, die der Fortbewegung im flssigen Milieu dienen. Zwei ovale Kerne mit auffallenden Nukleolcn und zwei Stbchen- bis sichelfrmige Krper, gewhnlich als Parabasal- oder Mediankrper bezeichnet, geben den Trophozoiten ein charakteristisches Aussehen. Sie sind in wrigdurchflligen Sthlen zu beobachten. Neben diesen vegetativen Formen existieren ovale Zysten (10-15 um), die mit geformtem Stuhl ausgeschieden werden. Die Zysten lassen vier Zell-
kerne und kurze Geielanteile erkennen. Die Infektion wird durch Zysten von Individuum zu Individuum bertragen; fkalkontaminiertes Wasser drfte die gewhnlichste Infektionsquelle sein, auch knnen Fliegen Zysten oral aufnehmen und mit dem Kot auf der Nahrung absetzen. In den letzten Jahren ist im Ausland mehrfach ein epidemisches Auftreten von Infektionen des Menschen beobachtet worden, die ber die Trinkwasserversorgung zustande kamen. In der Mehrzahl der Flle fhren Lamblieninfektionen nicht zu krankhaften Erscheinungen, doch knnen bei massenhafter Vermehrung der Parasiten schwere, meist wrige Durchflle auftreten. Unklar ist, wie diese zustande kommen, denn die Parasiten dringen nicht in die Schleimhaut ein. Denkbar wre, da Resorptionsvorgnge im Darm gestrt werden, wenn Lamblien die Oberflche der Schleimhaut durch dichten Besatz blockieren. Diskutiert wird auch die Produktion von Toxinen, vielleicht im Zusammenwirken mit einer Virusinfektion bzw. mit einer abnormen Darmflora. Diagnose. Dazu gengt hufig die mikroskopische Nativuntersuchung des Stuhls. Die Trophozoiten fallen durch ihren Geielschlag bzw. die ruckartig taumelnde Bewegung auf. Zysten findet man bei geringem Befall meist erst nach Anwendung eines Konzenlrationsverfahrens. Chemotherapie. Als Chemotherapeutika sind 5-Nitroimidazole die Mittel der Wahl. Eine mehrfache Behandlung kann erforderlich sein.
Trichomonas vaginalis, Erreger der Trichomoniasis
Abb. 10.10a-c Giardia lamblia. a) Trophozoiten; b) Zysten seitlich bzw. c) von oben gesehen.
Morphologie und Entwicklung. Trichomonas vaginalis besiedelt Schleimhute und Drsen des weiblichen und mnnlichen Urogenitaltrakts. Die Trophozoiten (Abb. 10.11; Abb. 10.12, Farbtafeln) haben eine spitzovale Gestalt. 10-24 um Durchmesser und einen Achsenstab, der etwas ber den hinteren Zellpol hinausragt. Am vorderen Zellpol liegen der Zellkern sowie Parabasalfilament (Parabasalkrper) und eine Gruppe von Basalkrncrn, von denen Geieln ausgehen, vier nach vorn, eine nach hinten gerichtet. Diese begleitet eine kurze undulierende Membran, die am Zellrand entlang zieht und in Bewegung den Eindruck einer Zahnraddrehung vermittelt. Die bertragung von Mensch zu Mensch kommt beim Kontakt der Genitalschleimhute, d.h. beim Geschlechtsverkehr, zustande. Andere
10.1 Protozoen
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Abb. 10.11 Trichomonas vaginalis-lrop\nozo\t. A: Axostyl; C: Geieln; M: undulierende Membran; Pk: Parabasalkrper.
bertragungswege wie Badewsche, feuchte Toilettensitze oder das Wasser in ffentlichen Schwimmbdern werden aus verstndlichen Grnden immer wieder diskutiert, sind aber nie zweifelsfrei bewiesen worden und bei der groen Empfindlichkeit der T. vaginalis-Trophozoiten nicht wahrscheinlich. Einzelne Parasiten knnen unter besonders gnstigen Umweltbedingungen, z.B. in Thermalwasser mit einem Salzgehalt von annhernd physiologischer Zusammensetzung, bis zu 5 h berleben, doch ist auch dann eine Infektion nicht zu erwarten. Zysten, also Dauerformen, gibt es nicht. T. vaginalis wird bei 8-12 % der Frauen im gebrfhigen Alter bzw. bei 20-30% der Patientinnen mit entzndlichen Erkrankungen im Genitalbereich gefunden, bei gesunden Mnnern jedoch nur in 2-5%. Dieser Unterschied drfte hauptschlich durch den im Vergleich schwierigeren Parasitennachweis beim Mann bedingt sein. Klinische Erscheinungen. Die pathogenetische Bedeutung von T. vaginalis wird unterschiedlich beurteilt. Ob der Parasit allein eine Kolpitis, eine Prostatitis, Balanitis oder Urethritis hervorrufen kann oder nur in Verbindung mit bakteriellen Infektionen, ist nicht eindeutig geklrt. Eine nachgewiesene Infektion sollte jedoch immer behandelt werden, auch wenn eine gravierende Symptomatik fehlt, wie das bei etwa einem Drittel der Trichomonadeninfizierten der Fall ist. Bei der Frau kann es neben Rtungen
des Genitale zum Auftreten eines weilichgrnlichen Fluors und zu starkem Juckreiz und Schmerzen kommen. Beim Mann knnen hnliche Symptome auftreten; der Ausflu aus der Urethra hat meist ein glasiges Aussehen. Diagnose. Der einfachste und schnellste Parasitennachweis ist durch die direkte mikroskopische Untersuchung von Fluor oder Urethrasekret zu fhren; hufig mu das entnommene Material in etwas Kochsalz aufgeschwemmt werden. Vor allem die Untersuchung im Phasenkontrast hat sich bewhrt. Unbedingt ist auf die typische, eigenstndige, taumelnd ruckartige Bewegung der Parasiten und auf die Geieln zu achten, sonst besteht die Gefahr einer nicht selten folgenschweren Verwechslung mit Leukozyten. Geringe Parasitcnzahlen lassen sich mikroskopisch nicht nachweisen. Ein empfindlicheres Verfahren ist die Kultur in Spezialmedien, wenn deren Eignung laufend berwacht wird. Chemotherapie. 5-Nitroimidazole wie Metronidazol, Ornidazol, Tinidazol u.a. haben sich gut bewhrt. Extragenital gibt es mehrere apathogene Trichomonas-Arten: T. hominis und T. fecalis im Darm, T. tenax in der Mundhhle. In die Verwandtschaft der Trichomonaden wird heute auch die apathogene Ambe" Dientamoeba fragilis gestellt.
10.1.2 Rhizopoden
Entamoeba histolytica, Erreger der Ambiasis Im Darm des Menschen knnen mehrere Ambenarten leben: Entamoeba histolytica. E. dispar. E. hartmanni, E. coli, Jodamoeba btschlii und Endolimax nana. Nur E. histolytica ist ein fakultativ pathogener Parasit, die brigen Ambenarten rufen keine Erkrankung hervor. E. histolytica und E. dispar wurden bisher als eine Art betrachtet, weil sie mikroskopisch-morphologisch nicht zu unterscheiden sind. Neuere Untersuchungen (Isoenzym-, DNA- und RNA-Analyscn) haben jedoch deutliche Unterschiede ergeben, die eine Neubeschreibung gerechtfertigt erscheinen lieen. Neben die zur Gewebsinvasion befhigte und damit potentiell palhogene E. histolytica wurde die obligat apathogene E. dispar gestellt.
E. histolytica ist weltweit verbreitet. Die Durchseuchung ist bei den Bewohnern tropischer Lnder am hchsten, doch sind auch bei den Indianern im Norden Kanadas hohe Infektionsund Erkrankungsraten gefunden worden. In
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gemigten Klimaten kommt fast ausschlielich die apathogene E. dlspar vor. Morphologie und Entwicklung. E. histolytica lebt im Dickdarm des Menschen. Zweckmig ist es, den normalen kommensalen Zyklus zu trennen von den invasiven Vorgngen. Die vegetative Form der Ambe, der Trophozoit, lebt im Darmlumen in engem Kontakt mit der Schleimhaut. Die Gestalt dieser Amben ist sehr vernderlich: rund oder langgestreckt oder, wenn in Bewegung, mit einem oder mehreren Pseudopodien (Abb. 10.13). Das Protoplasma der Amben besteht aus einer ueren klaren Zone, dem Ektoplasma, und einer inneren Zone, dem Endoplasma, das granuliert erscheint. Die Pseudopodien bestehen zunchst, wenn sie vorgeschoben werden, aus Ektoplasma. Bei gerichteter Bewegung fliet dann die Restzelle in das Pseudopodium ein. Der Zellkern des Trophozoiten ist relativ gro, zeigt ein feines randstndiges Chromatin und einen zentral gelegenen punktfrmigen Nukleolus (Karyosom). Die Ambe ernhrt sich durch Phagozytose und Pinozytose von Darminhalt. Sie vermehrt sich durch Zweiteilung: sexuelle Vorgnge sind nicht bekannt. Dem Darminhalt wird in den distalen Abschnitten des Dickdarms Wasser entzogen. Dies veranlat die Amben, Zysten, d.h. Dauerformen zu bilden, die gegen uere Einflsse, vor allem
Abb. 10.13a-c Entamoeba histolytica. a) Magnaform mit Pseudopodien (Ektoplasma), Zellkern und phagozytierten roten Blutkrperchen; b) unreife Zyste mit Zellkern, 2 Chromidialkrperchen und Glykogenvakuole; c) reife 4-kernige Zyste (s. Text).
gegen Austrocknen, recht widerstandsfhig sind (vgl. Zyklus Abb. 10.14). Der Trophozoit rundet sich ab und bildet eine dnne, durchsichtige Zystenwand. Im Inneren dieser einkernigen, noch unreifen Zyste (Abb. 10.15, Farbtafeln) sind in der Regel eine Glykogenvakuole und ein bis mehrere lichtbrechende Gebilde, die sog. Chromidialkrper, zu sehen. Der auffallend groe Kern der Zyste teilt sich noch zweimal, so da schlielich eine reife vierkernige Zyste entsteht. Bei dieser Entwicklung wird das Glykogen verbraucht und die Chromidialkrper verschwinden in der Regel. Bei einer normalen Darmpassage werden nur Zysten ausgeschieden. Bei Durchfall erscheinen einkernige Zysten und auch Trophozoiten im Stuhl. Die Zysten knnen, je nach Luftfeuchtigkeit und Temperatur, Wochen bis Monate infektis bleiben. Werden sie mit fkalkontaminierter Nahrung oder Wasser oral aufgenommen, verlt die Ambe nach Passage des Magens im Dnndarm die Zystenhlle, teilt sich entsprechend der Anzahl vorhandener Kerne und etabliert sich im Dickdarm. Damit ist der normale Zyklus geschlossen. Pathogenese. Die bisher beschriebenen Vorgnge fhren nicht zu einer Erkrankung, d.h. der Befallene ist zwar ambeninfiziert, scheidet auch Amben aus, er ist jedoch nicht krank. Solche Infektionen knnen Jahre bestehen, spontan erlschen oder knnen auch zu einer Ambenerkrankung fhren. Hierbei ndert die Ambe aus noch unbekannten Grnden - diskutiert werden Besonderheiten der Darmflora, Hitze, Stre, Virusbefall der Amben - ihren Charakter. Die Trophozoiten dringen in die Schleimhaut des Dickdarms ein und zerstren durch histolytischc Enzyme Gewebe, so da Geschwre auftreten. Diese aggressiven Trophozoiten sind grer als die kommensalen (Minutaform), man nennt sie daher auch Magnaformen. Eindeutig zu identifizieren sind solche Magnaformen, wenn sie rote Blutkrperchen phagozytiert haben, was die Minutatrophozoiten nicht tun. Klinische Erscheinungen. Einzelne kleine Geschwre knnen symptomlos bleiben, grere und zahlreiche Geschwre fhren zu Leibschmerzen, Druckschmerzhaftigkeit der Bauchdecke und manchmal zu Durchfllen (Ambenruhr). Ein Groteil der invasiven Infektionen ist jedoch nicht von Durchfllen begleitet. Hufig wechseln Durchflle und Obstipationen ab. Grere Ulzera im Darm bluten hufig, der gereizte Darm sezerniert Schleim. Blut- und
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Abb. 10.14 Entamoeba histolytica. Beziehung zwischen Darmlumenform (Minutaform), Zyste und Gewebeform (hmatophage Magnaform); 7 reife 4-kernige Zyste; 2-5 freiwerdende Minutaform; 6 Minutaform und hmatophage Magnaform, die zur invasiven Darmambiasis fhrt; 7-8 Vermehrung der Minutaform; 9-7 0 Zystenbildung aus der Minutaform, unreife Zysten mit Chromidialkrperchen.
Schleimbeimengungen sind sehr charakteristisch fr eine Ambeninfektion des Darms. Wenn das Gewebe der Darmwand befallen ist, knnen die Amben auch in Blut und Lymphgefe eindringen und in andere Organe verschleppt werden. Auch dort fhren sie zur Einschmelzung von Gewebe. Es bilden sich Ambenabszesse. Diese sind in der Leber am hufigsten; nicht selten entstehen sie, ohne da die Infektion des Darmes zuvor klinisch in Erscheinung getreten wre. Diagnose. Die beiden Formen der Ambeninfektion, die asymptomatische Darmlumeninfektion und die aggressive Gewebsinfektion, verlangen ein unterschiedliches diagnostisches Vorgehen. Wenn es festzustellen gilt, ob sich ein Reisender bei einem Aufenthalt in tropischen Gebieten eine Ambeninfektion zugezogen hat, so wird man Zysten im Stuhl erwarten und suchen. Da diese Zysten Dauerformen sind, mu der Stuhl fr die Untersuchung nicht frisch sein. Er kann durchaus auf dem normalen Postweg versandt werden. Soll jedoch bei einem Patienten mit gastrointestinalen Strungen, vor allem
mit Blut- und Schleimbeimengungen geklrt werden, ob eine invasive Ambeninfektion vorliegt, so kann dies durch Nachweis der invasiven Magnaformen geschehen (Abb. 10.16). Als recht hinfllige Gebilde sind sie jedoch nur fr
Abb. 10.16 Entamoeba histolytica. Magnaformen mit phagozytierten roten Blutkrperchen und Pseudopodien (P) aus dem frischen, blutig-schleimigen Stuhl bei einer Ambenruhr.
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30-60 min im Stuhl nachzuweisen, dann gehen sie zugrunde und knnen nicht mehr erkannt werden. Die parasitologische mikroskopische Untersuchung mu deswegen bald nach Absetzen des Stuhls vorgenommen werden. Der Stuhl soll jedoch nicht eigens warmgehalten werden, da dies ein berwachsen durch Bakterien frdert und die Frist fr den Nachweis der Amben verkrzt. Ist eine unmittelbare Untersuchung nicht mglich, so kann behelfsweise blutigschleimiges Material in Formaldehyd fixiert und zur Untersuchung eingesandt werden. Bei der invasiven Ambiasis kommt es in der Regel zur Stimulation des Immunsystems und damit zur Bildung von Antikrpern. Ihr Nachweis, der grundstzlich mit verschiedenen Methoden (indirekte Immunfluoreszenz, Komplementbindungsreaktion, ELISA) mglich ist, kann diagnostisch entscheidend sein, wenn z.B. die Natur eines intrahepatischen Abszesses geklrt werden mu. Bei einer Ambiasis ohne Leberbeteiligung fallen die serologischen Reaktionen nicht immer positiv aus. Chemotherapie. Als Mittel der Wahl sind die Medikamente aus der Gruppe der 5-Nitroimidazolc anzusehen (Metronidazol, Tinidazol, Ornidazol, Nimorazol). Ein Teil dieser Medikamente ist in den Verdacht geraten, kanzerogen zu sein. Im Rahmen der Ambiasistherapie hat sich hierauf kein Hinweis ergeben. Einige Ambenarien, die eigenllich keine Parasiten
sind, sondern im Wasser oder im Erdreich leben, knnen in seltenen Fllen zu Infektionen beim Menschen fhren. Dies sind vor allem Naegleria fowleri und Acanthamoeba- Arten. Naegleria ist bisher ausschlielich als Erreger einer fulminanten Meningoenzephalitis gefunden worden. Die Vorgeschichte deutete in den meisten Fllen daraufhin, da die Infektion beim Baden in natrlichen Gewssern oder in Freibdern erworben wurde. Die Amben, im Wasser auch als begeiclte Form lebend, dringen vom Nasenraum aus ber die Lamina cribriformis zur Hirnbasis vor, wo sie sich schnell vermehren. Die Infektion fhrt regelmig zum Tod. Acanthamben rufen protrahierte Krankheitsbilder hervor. Auch sie knnen das Gehirn befallen, jedoch sind ebenso Infektionen anderer Organe bekannt geworden, vor allem der Cornca. Ein Risikofaktor scheinen Kontaktlinsen zu sein: In den Flssigkeiten, die zur Aufbewahrung der Kontaktlinsen dienen, sind mehrfach Acanthamben gefunden worden.
Endprodukte der geschlechtlichen Entwicklung sind die sogenannten Sporozoiten, die zur Infektion des Menschen fhren. Sie gelangen bei den zu den Haemosporidien gehrenden Malariaerregern durch den Mckenstich, bei den Kokzidien per os ber die sehr widerstandsfhigen Oozysten bzw. Sporozysten auf den Menschen.
Sarcocystis bovihominis und S. suihominis, Erreger der Sarkosporidiose Morphologie und Entwicklung. Diese Sarcocystis-Axten vermehren sich ungeschlechtlich im Rind bzw. im Schwein. Sie bilden in der Muskulatur der Tiere Zysten, die auch als MlESCHERsche Schluche bezeichnet
werden. Sie enthalten viele Einzelparasitcn. Nach Verzehr von infiziertem Fleisch setzen die Parasiten ihre Entwicklung im Dnndarmcpithel des Menschen fort und bilden Geschlechtsformen, die Gamonten. Nach Befruchtung entstehen Oozysten, in denen sich Sporozysten (2 pro Oozystc) mit den fr das Rind bzw. Schwein infektisen Sporozoiten entwickeln (Abb. 10.17). Diese Stadien werden mit dem Kot ausgeschieden und fhren ber kontaminiertes Futter zur Infektion der Haustiere. Die Entwicklung im Menschen verluft stets intrazellulr in der Lamina propria des Dnndarms. Oozysten knnen ber viele Monate ausgeschieden werden. Offenbar werden keine ungeschlechtlichen Stadien ausgebildet. Eine wirksame Immunisierung tritt vermutlich nicht ein. Klinische Erscheinungen. Sarkosporidien bilden ein Toxin, das bei Schlachttieren zu einer Lhmung der Muskulatur, beim Menschen nach dem Genu von rohem sarkosporidienhaltigem Fleisch zu Erbrechen und vorbergehend zu Durchfllen fhren kann. Diese Symptome treten besonders nach dem Genu von stark infiziertem Schweinefleisch auf und dauern stets nur wenige Tage. Die Diagnose lt sich durch den Nachweis der Sporozysten im Stuhl stellen. Eine spezifische Behandlung ist nicht bekannt und auch nicht erforderlich: in schweren Fllen mu wegen der Diarrhe auf einen Ausgleich des Wasser- und Eleklrolythaushalts geachtet werden.
10.1.3 Sporozoen (Apicomplexa)

Sporozoen sind ausschlielich parasitr lebende Protozoen. Typisch ist der Wechsel von ungeschlechtlicher zu geschlechtlicher Vermehrung.
Abb. 10.17 Sarcocystis spec. Sporozyste in menschlichem Stuhl. Sie enthlt 4 Sporozoiten (nur 2 in der Schrfeebene sichtbar) und einen granulierten Restkrper.
10.1 Protozoen
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Isospora belli, Erreger der Darmkokzidiose

Isospora belli hat im Gegensatz zu den Sarkosporidien einen direkten bertragungsweg von Mensch zu Mensch. Die mit dem Kot ausgeschiedenen Oozysten mssen sich zunchst im Freien zu infektisen Formen weiterentwickeln. Werden sie vorn Menschen aufgenommen, vermehren sie sich ungeschlechtlich in den Zellen des Darmepithcls. Auerdem werden Gamonten (Vorstadien der Garnelen) und Gameten, nach Befruchtung schlielich wieder Oozysten gebildet, die im Stuhl erscheinen. Meist bestehen Durchflle, die sich als recht hartnckig erweisen knnen, zumal zuverlssig wirksame Medikamente nicht bekannt sind. In einigen Fllen ist nach der Gabe von Sulfonamiden und Dihydrofolatreduktasehemmern eine Besserung eingetreten.
Pilzen mu dabei vermieden werden. Eine wirksame Chemotherapie ist bisher nicht bekannt. Toxoplasma gondii, Erreger der Toxoplasmose
Morphologie und Entwicklung. Toxoplasma gondii (Abb. 10.19) ist ein obligat intrazellulrer Parasit. Die Trophozoiten haben meist eine leicht gekrmmte Form (toxon = Bogen). Sie sind etwa 5-6 um lang und 3-4 um breit. In der GiKMSA-Frbung stellt sich deutlich ein roter Zellkern in blauem Zytoplasma dar (Abb. 10.20 und 10.21, Farbtafeln). Toxoplasmen sind ungewhnlich weit verbreitet. Viele Sugetierarten, auch der Mensch, ja selbst Vgel knnen ihnen als Zwischenwirt dienen. Nimmt der Mensch Toxoplasmen auf, dringen sie in Zellen ein, bevorzugt in solche des rctikulohistiozytren Systems. Sie vermehren sich durch eine besondere Art der Zweiteilung, durch Endodyogenie. Dabei entstehen zwei Tochterzellcn innerhalb der Mutterzelle, die sich auflst. Im Zytoplama der Wirtszelle sind die Trophozoiten in eine sogenannte parasitophore Vakuole eingeschlossen. Nach vielen Teilungsschritten ist die Zelle vollstndig von Parasiten ausgefllt. Sie wird dann als Pseudozyste bezeichnet, weil die Parasitenansammlung nicht von einer echten Zystenwand, sondern nur vom Plasmalemma der Zelle um-
Cryptosporidium spec, Erreger der Kryptosporidiose Kryptosporidien sind bei vielen Sugetier- und Vogelarten gefunden worden, wobei unsicher ist, ob stets dieselbe Art vorliegt. Tierrzte kennen diesen Parasiten seit langem als Erreger einer schweren Durchfallerkrankung bei Klbern. Beim Menschen sind die Parasiten zunchst nur vereinzelt, zunehmend hufiger aber, vor allem im Ausland, auch epidemieartig aufgetreten. In Deutschland wurde jedoch in den letzten Jahren eine durch Kryptosporidien bedingte Diarrhe als hufige Komplikation bei AIDS-Fllen beobachtet. Die Parasiten leben eingebettet im Mikrovillussaum der Darmepithelzellen (in der Microplica", intrazellulr, aber nicht intrazytoplasmatisch!) und vermehren sich dort durch Schizogonie und Gamogonie. Vom Infizierten werden Oozysten ausgeschieden, die nur 3-5 um messen. Klinik: Auch im Immunkompetenten kann es nach der Infektion zu einer kurzzeitigen Vermehrung der Parasiten und zu Durchfllen kommen. Sie bleibt klinisch ohne Erscheinung oder verluft unter dem Bild einer nur wenige Tage dauernden Durchfallerkrankung. Danach nimmt die Vermehrung der Parasiten stark ab und kommt ganz zum Erliegen. Der Immungeschwchte vermag die Infektion jedoch nicht zu beherrschen. Lebensbedrohliche Durchflle knnen die Folge sein. Manchmal werden auch Infektionen des Bronchialepithels sowie der Gallenwege gefunden. Diagnose. Sie beruht auf dem mikroskopischen Nachweis von Oozysten im Stuhl (Abb. 10.18, Farbtafeln) oder in der Flssigkeit einer bronchoalveolren Lavage. Die Verwechslung mit
Abb. 10.19 Toxoplasma gondii. Schematischer Bau des Trophozoiten nach dem elektronenmikroskopischen Bild, besonders dargestellt die Anteile des Apikalkomplexes. C Konoid; M Mikronemen; Mi Mitochondrien; N Nukleus; P Polring; R Rhoptrien.
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schlssen ist. Die Pseudozyste zerfllt, die Einzelparasiten dringen nach kurzer Zirkulation im Blut (Parasitmie) in neue Zellen ein. Etwa eine Woche nach der Infektion zeigt sich eine Immunreaktion des befallenen Wirtsorganismus. Zunehmend treten Antikrper und gegen Toxoplasma-Antigen sensibilisierte Lymphozyten auf. Zur gleichen Zeit setzt auch die Bildung von echten Zysten ein. Hierbei steht am Anfang wiederum eine befallene Wirtszelle, in der sich die Parasiten vermehren. Um die Parasiten jedoch wird nun eine Zystenwand gebildet, deren Herkunft nicht klar ist. Sie knnte sowohl vom Wirt als auch von den Parasiten selbst gebildet sein. Diese Zysten knnen Durchmesser bis zu 150 um erreichen und Hunderte von Einzclparasiten enthalten (Abb. 10.23). Sie sind Dauerstadien, die lange im Gewebe erhalten bleiben, bevorzugt im Zentralnervensystem und in der Muskulatur. Die Zysten sind die Infektionsquelle fr die Endwirte (Katzen) oder fr weitere Zwischenwirte (s. Entwicklungszyklus Abb. 10.22), wenn ungengend erhitztes Fleisch verzehrt wird. Auf diese Weise kann sich der Mensch, z.B. durch den Genu von Schweineinelt infizieren. Die Bildung von Gcschlechtsformen (Gamogonie) findet ausschlielich bei Katzen statt, die daher als Endwirte zu bezeichnen sind. Wenn Katzen infektise Stadien aufgenommen haben, kommt es zunchst
Abb. 10.23 Toxoplasma gondii. Zyste aus dem Gehirn einer Maus. Quetschprparat.
zu einer ungeschlechtlichen Vermehrung in den Zellen des Darmcpithels. Darauf folgt die Bildung von Gamonten und dann von Garnelen. Nach Befruchtung wird aus dem weiblichen Gameten eine Oozyste (Durchmesser 10-12 um), die im Kot der Katze ausgeschieden wird. Unmittelbar nach dem Absetzen des Kotes sind diese Oozystcn nicht infektis, sondern sie bentigen noch 2-3 Tage fr die Ausbildung der infektisen Sporozoiten. In jeder Oozyste bilden sich zwei Sporozysten mit je vier Sporozoiten. Diese Stadien knnen unter gnstigen Bedingungen monatelang im Erdreich fr Zwischenwirte (z.B. Mensch) oder Endwirte infektis bleiben.
Abb. 10.22 Toxoplasma gondii. Entwicklungszyklus. Infektion des Endwirts (A) bzw. des Zwischenwirts () durch Sporozoiten ( / ) oder Trophozoiten (2). Qg Camogonie; O Oozyste; Pz Pseudozyste; Sg Schizogonie; Sz Sporozoiten; Wz Wirtszelle; Wzb Wirtszelle befallen; Z Zyste.
Die Durchseuchung der Bevlkerung (Prvalenz der Infektion) weist geographische Unterschiede und eine starke Altersabhngigkeit auf. In Deutschland ist im Alter von 30 Jahren etwa ein Drittel der Population mit Toxoplasmen infiziert. Klinische Erscheinungen. Die meisten Infektionen mit T. gondii verlaufen unbemerkt. Selbst in der Anfangsphase mit der starken Vermehrung der Parasiten und ihrem Auftreten im Blut fehlen in der Regel Beschwerden. Nach berwindung der akuten Phase bleiben als Restzustand die Zysten im Gewebe. Die Immunitt, die wahrscheinlich durch die in den Zysten enthaltenen Parasiten lebenslang aufrechterhalten wird, verhindert zuverlssig weitere Infektionen. Bei einem geringen Prozentsatz der ToxoplasmaInfizierten treten geringfgige Krankheitserscheinungen auf. Relativ hufig sind ein oder mehrere vergrerte Lymphknoten, in der Regel im Halsbereich, zu beobachten. Nur ausnahmsweise kommt es zu einer regelrechten
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Erkrankung mit Fieber bis 39 C und ausgeprgteren Lymphknotenschwellungen (Lymphknotentoxoplasmose). Eine neue Bedeutung hat die Toxoplasma-Infektion als Komplikation bei erworbenen Immunsuppressionen (AIDS, zytostatische Behandlung) gewonnen. So tritt bei etwa einem Viertel der AIDS-Kranken eine Toxoplasma-Enzephalitis (Abb. 10.24, Farbtafeln) auf, die nicht selten zur unmittelbaren Todesursache wird. Eine massenhafte Vermehrung der Toxoplasmcn fhrt zu abszeartigen Zerstrungen im Gehirn, deren differentialdiagnostischc Einordnung manchmal schwierig ist. Auch Flle einer disseminierten Ausbreitung der Toxoplasmen in alle Organe sind beobachtet worden. Allgemein wird angenommen, da das Versagen der Immunabwehr zu einer Reaktivierung der Toxoplasmen aus den Zysten fhrt. Auch die prnatale Toxoplasmose und im Grunde auch die Toxoplasmose der Suglinge sind Beispiele fr den Befall eines Organismus ohne ausreichende Immunabwehr. Eine Infektion des Ftus kann nur dann zustande kommen, wenn sich die Mutter in der Schwangerschaft erstmals infiziert. Whrend der parasitmischen Phase knnen die Toxoplasmen auf den Ften bertreten. Im ersten Trimenon, d.h. vor Verschwinden des Zytotrophoblasten, fllt den Parasiten der Durchtritt schwerer als in spteren Stadien der Schwangerschaft. Zuverlssige Zahlen fr das ftale Erkrankungsrisiko fehlen. Allgemein akzeptiert sind jedoch Schtzwerte von 15% fr das erste Trimenon, 30% fr das zweite und ber 60% fr das dritte Trimenon. Je frher der Ftus befallen wird, um so grer sind die Schden in den sich entwickelnden Organen, vor allem im Gehirn. Schwere Flle von prnataler Toxoplasmose sind durch einen Hydrocephalus internus, Verkalkungen im Gehirn und chorioretinitische Narben gekennzeichnet. Vor allem bei einer Infektion spt in der Schwangerschaft weisen die Neugeborenen meist nur diskrete oder berhaupt keine Symptome auf. Ein Teil dieser Kinder entwickelt Sptschden wie Chorioretinitis, mglicherweise auch geistige Retardierung. Diagnose. Der direkte Nachweis von Toxoplasmen ist nur in Ausnahmefllen mglich. Er kann bei einer Enzephalitis im Ausstrich des Liquorsediments gelingen. Untersuchungsmaterial (Blut, Liquor, Zellsuspensionen aus exzidierten Lymphknoten) kann Musen injiziert werden, die dann im positiven Fall eine Toxoplasmose entwickeln. Diese Verfahren sind jedoch aufwendig, negative Ergebnisse stehen erst nach
langer Wartezeit fest. Einfacher ist die Durchfhrung des SABIN-FELDMAN-Tests (SFT), ein Farbtest, durch den spezifische Antikrper nachgewiesen werden. Weil dazu lebende Toxoplasmen bentigt werden, wird er heute meist durch den IIFT ersetzt. Zustzlich mssen weitere Tests, u. A. die KBR durchgefhrt werden. In den meisten Fllen erlaubt der differenzierende Nachweis von IgG- und IgM-Antikrpern eine Beurteilung, ob eine alte Toxoplasma-lnfektion oder ob eine Frischinfektion vorliegt, auf die vorhandene klinische Erscheinungen zurckgefhrt werden knnten oder die ein Risiko fr eine bestehende Schwangerschaft darstellen knnte. Ernstliche diagnostische Hinweise auf das Vorliegen einer akuten Toxoplasmose sowie fr eine chronische Erkrankung bestehen dann, wenn ein hoher SFT-Titer, ab 1:1000, gleichzeitig mit positiver KBR einhergeht, Titerwerte ab 1:10. Es knnen aber hohe Titer auch bei einer latenten Infektion auftreten, z.B. mit schwach virulenten Toxoplasma-Stmmen. Die serologischen Ergebnisse knnen also letztlich nur im Zusammenhang mit dem klinischen Bild ausgewertet werden. Das gilt auch fr die chronische Augentoxoplasmose, bei der die Titer aber vielfach relativ niedrig sind. Etwa acht Tage nach der Infektion sind die ersten Antikrper nachweisbar, und zwar IgMund IgG-Anlikrper fast gleichzeitig. Im typischen Fall verschwinden die IgM-Antikrper nach einigen Monaten wieder, whrend die IgGAntikrper lebenslang erhalten bleiben. Chemotherapie. Die Standardbehandlung besteht in der Gabe von Pyrimethamin und Sulfonamid. Sie wirkt gegen die proliferierenden Stadien, nicht jedoch gegen die Parasiten in den Zysten, die therapeutisch bis heute unangreifbar sind. Bei dem meist gutartigen Verlauf der Auseinandersetzung zwischen Parasit und Mensch bedeutet der Nachweis einer Toxoplaswa-Infektion jedoch nicht, da eine Behandlung erforderlich ist. In jedem Fall behandelt werden mssen jedoch Frauen, bei denen whrend der Schwangerschaft eine frische Toxoplasma-lnfektion festgestellt wird, denn das Risiko einer Toxoplasmose der Frucht kann durch die Behandlung auf etwa ein Drittel gesenkt werden. Da die bliche Kombinationstherapie whrend des ersten Trimenons als bedenklich gilt, kann als Alternative Spiramycin verwendet werden, von dem ftotoxische Wirkungen nicht bekannt sind.
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Plasmodium, Erreger der Malaria Vier Plasmodienarten sind die wichtigsten Malariaerreger beim Menschen (s. Tab.10.2; Verbreitung s. Abb. 10.35). Diese Parasiten werden als Sporozoiten nur durch die weibliche Anop/je/es-Mcken (Abb. 10.25) auf den Menschen bertragen. Morphologie und Entwicklung (Abb. 10.26). Die geschlechtliche Phase luft in den Stechmcken der Gattung Anopheles (Endwirt) ab. Im Darm des Anopheles-Weibchens findet nach Aufnahme von Gametozyten mit dem Blut eines Malariapatienten die Reifung zu Gameten statt. Nach der Befruchtung bildet sich ein bewegliches Stadium, der Ookinet. Er durchwandert das Darmepithel der Mcke und entwickelt sich im Bereich der Lamina basalis zur Oozyste, in der sich durch Teilung zahlreiche Sporozoiten bilden. Diese wandern in die Speicheldrse und gelangen von dort, wenn die Mcke erneut Blut saugt, in die Kapillaren des Menschen. ber die Blutbahn erreichen die Sporozoiten Leberzellen, in denen eine erste ungeschlechtliche Vermehrung stattfindet (preythrozytre Schizogonie). Die durch den Zerfall der Teilungsformen (Schizonten) frei werdenden Merozoiten befallen direkt die roten Blutkrperchen und zerstren diese, wenn sie wiederum zu Schizonten herangereift sind (Blutschizogonie) und in Merozoiten zerfallen. Die Merozoiten dringen erneut in rote Blutkrperchen ein. Unter anderem metabolisieren die Parasiten den Globinanteil des Hmoglobins, so da das chromatophore Hm brigbleibt und zu dem charakteristischen Malariapigment verklumpt. Einige Merozoiten differenzieren sich zu Gametozyten. Bei den Malariaerregern findet also wie bei allen Kokzidien ein Generationswechsel zwischen un-
Abb. 10.25 Anopheles-Weibchen (Malariamcke) in typischer Sitzhaltung, darunter Larve parallel zur Wasseroberflche (links). Culex resp. Aedes-Weibchen in typischer Sitzhaltung; die Larve nimmt durch ein Atemrohr Sauerstoff auf (rechts).
geschlechtlicher (Schizogonie) und geschlechtlicher (Gamogonie) Generation statt. Klinische Erscheinungen. Das in regelmigen Abstnden wiederkehrende hohe Fieber gilt als Charakteristikum einer Malaria. Dies trifft jedoch nur mit Einschrnkungen zu. Bei der gefhrlichen Malaria tropica fehlt ein Fieberrhythmus fast immer. In der Regel lt der Temperaturverlauf kein besonderes Muster erkennen. Hufig ist eine Kontinua. Fr den Arzt ist es wichtig, bei Fieberzustnden die Malaria tropica immer in die differentialdiagnostischen berlegungen einzubeziehen, wenn von der Anamnese des Patienten her eine Plasmodieninfektion
Tab. 10.2 Die Malariaerreger des Menschen Plasmodium- Art Malariatyp Zyklusdauer im roten Blutkrperchen (h)
P. falciparum P. vivax P. ovale P. malariae
Zahl der Merozoiten im reifen Schizonten
Inkubation (Tage*)
maximale Parasitmie
M. tropica M. tertiana M. tertiana M. quartana
36-48 48 48 72
16 16 8 8
7-20 10-21 10-21 21-42
hoch (20% und mehr!) etwa 2% etwa 2% unter 1%
* Die Inkubationszeiten knnen wesentlich lnger sein, vor allem wenn eine Chemoprophylaxe durchgefhrt wurde
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Plasmodium falciparum, Erreger der Malaria tropica
Abb. 10.26 Malaria-Zyklus. Zugrunde gelegt ist der Zyklus von Plasmodium vivax. Der Zyklus von P falciparum verluft hnlich, es fehlen jedoch die Hypnozoiten; die Gametozyten sind halbmondfrmig.
mglich ist. In sehr seltenen Fllen kann die Malaria auch ohne Fieber oder sogar mit subnormalen Krpertemperaturen cinhergehen (wahrscheinlich bei Befall der Temperaturzentren im Dienzephalon). Der Malariaanfall, der fr die Tertiana und Quartana typisch ist. beginnt whrend eines abrupten Fieberanstiegs mit Schttelfrost; dieser schlgt in ein Hitzegefhl um, dem ein profuser Schweiausbruch folgt. In diesem Stadium normalisiert sich die Krpertemperatur wieder. Sie bleibt in normaler Hhe bis zum nchsten Anfall, der bei der typischen Tertiana am bernchsten Tag (3. = Tertiana), bei der Quartana noch einen Tag spter (4. = Quartana) folgt. Die Fieberanflle kommen dadurch zustande, da sich die Parasiten nach einer Anfangsphasc mit unregelmigem Fieber synchron vermehren. Das heit, sie durchlaufen zum selben Zeitpunkt dasselbe Entwicklungsstadium und zerfallen gleichzeitig. Auf die schwallartige Freisetzung von Merozoiten, Resten der roten Blutkrperchen, Metaboliten und Malariapigment reagiert der Organismus mit dem Fieberanstieg, mit dem der Malariaanfall beginnt.
Die Malaria tropica ist eine gefhrliche Erkrankung. Sie kann innerhalb von wenigen Tagen zum Tod des Infizierten fhren. Die Gefhrlichkeit der Parasiten lt sich aus einer pathophysiologischen Besonderheit ableiten. In der Membran des roten Blutkrperchens, in dem der P. falciparum-Parasit heranwchst, treten kleine Verdichtungen auf (sog. knobs"). Sie enthalten wahrscheinlich unter anderem Parasitenantigen. Ihre Zahl nimmt mit fortschreitender Parasitenentwicklung zu, so da bei Schizonten die Oberflche des roten Blutkrperchens schlielich dicht besetzt ist. Diese Vernderungen fuhren dazu, da befallene rote Blutkrperchen an die Oberflche von Gefendothclien adhrieren. Es kommt deshalb in den Kapillaren zu einer Verlegung des Geflumens (Abb. 10.27) mit der Folge von Ischmien im abhngigen Gebiet. Besonders anfllig ist das sauerstoffbedrftige Gehirn. Klinisch ist fr die sog. zerebrale Malaria eine zunehmende Bewutseinstrbung typisch, die sich schnell zum Koma vertiefen kann. Die Prognose solcher Flle, die fast ausschlielich nach einer verspteten Diagnose zu beobachten sind, ist schlecht. Die Kumulation der reiferen Parasitenstadien in den Kapillargebieten erklrt auch, warum bei der Malaria tropica neben den Gametozyten fast nur frhe Stadien, d.h. kleine Trophozoiten (Ringformen"), im peripheren Blut gefunden werden.
Abb. 10.27 Malaria tropica. Histologischer Schnitt, Gehirn. Die Kapillaren sind frmlich verstopft von Schizonten, von denen im Hmatoxylin-Eosingefrbten Prparat allerdings nur das Pigment deutlich zu erkennen ist.
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Plasmodium vivax und P. ovale, Erreger der Malaria tertiana
Plasmodium vivax und P. ovale verursachen nicht nur weitgehend identische Krankheitsbilder, sondern sie haben auch eine Reihe von parasitologischen hnlichkeiten. Am wichtigsten sind die beiden Arten gemeinsamen Hypnozoiten. Diese Stadien knnen sich neben den die Entwicklung in der Leber sofort durchlaufenden Parasiten bilden. Sie entwickeln sich, nachdem sie sich in der Leber etabliert haben, nicht mehr weiter, sie schlafen" gewissermaen. Erst nach lngerer Zeit nehmen sie die Entwicklung wieder auf. Sie sind Grundlage fr Malariaflle mit primr langer Latenz oder auch fr Rckflle, die Wochen oder Monate, in seltenen Fllen sogar bis zu 5 Jahre nach der Infektion auftreten knnen. Besonders P. vz'vax-Stmme, die aus subtropischen und gemigten Gebieten stammen (Korea, Ruland), zeigen eine ausgeprgte Hypnozoitenbildung. Der typische Tertianafieberrhythmus (ein fieberfreier Tag zwischen zwei Anfllen) tritt in der Regel nicht sofort zu Beginn der Erkrankung auf. Mehrere Tage kann zunchst unregelmiges Fieber bestehen. Ein Quotidianafieber ist zu beobachten, wenn sich um 24 h phasenverschoben zwei Parasitenpopulationen nebeneinander entwickeln.
Plasmodium malariae, Erreger der Malaria quartana
strich, wie er fr das Differential blutbild verwendet wird, gefunden werden. Die Untersuchung eines Dicken Tropfens erhht die Wahrscheinlichkeit einer positiven Diagnose bei geringer Parasitendichte im Blut, sie setzt aber Erfahrung voraus. Wenn Untersuchungsmaterial an Spezialinstitute eingeschickt wird, sollten dies stets mehrere Ausstriche und Dicke Tropfen sein.
Anfertigung eines Dicken Tropfens: Ein kleines Trpfchen Nativblut (kein EDTA-Blut, kein Heparinblut) wird auf einen Objekttrger gebracht und mit Hilfe der Ecke eines zweiten Objekttrgers unter kreisenden Bewegungen zu einer Flche von etwa 1 cm Durchmesser ausgebreitet. Dieses Verrhren ist wichtig fr das gute Haften der Blutschicht auf dem Objekttrger. Man lt das Prparat trocknen und schickt es unfixiert ein. Zur Frbung der Plasmodien ist eine Reihe von Methoden geeignet, bewhrt hat sich besonders die GiFMSA-Frbung, die nach korrekter Durchfhrung (pH-Wert 7,2 !) das Zytoplasma der Parasiten blau und das Chromatin rot frbt.
Der serologische Nachweis von Antikrpern gegen Malariaparasiten ist zwar mglich, fr die Diagnostik einer akuten Malaria jedoch ohne Bedeutung; denn bei der Malaria tropica kann sich ein gefhrliches klinisches Bild schneller entwickeln als diagnostisch signifikante Antikrperspiegel. Die Diagnose Malaria" beruht auf dem mikroskopischen Parasitennachweis.
Ausschlielich dem Nachweis des histidin rieh protein 2" (P.f. HRP2) von P. falciparum dient ein immunochromatographischer Vollblut-Schnelltest z.B. ParaSightF-Test'9, MalaQuick oder MASTA, der somit zum behelfsmigen Ausschlu einer M. tropica dienen kann.
Die Quartana ist eine recht seltene Form der Malaria. Eine Besonderheit ist, da die Erreger, nachdem der Infizierte die Primrerkrankung mit eventuellen Rckfllen hinter sich gebracht hat, Jahre, sogar Jahrzehnte im Blut persistieren knnen, allerdings in so geringer Zahl, da sie bei einer mikroskopischen Blutuntersuchung nicht zu finden sind. Entdeckt werden solche Infektionen erst dann, wenn der Infizierte Blut spendet und sich die Parasiten im neuen Wirt, der noch keine Abwehr erworben hat, vermehren (Transfusionsmalaria). In endemischen Gebieten kann P. malariae bei Kindern eine ungewhnliche Form der Glomerulonephritis mit schlechter Prognose verursachen. Diagnose. Nur der mikroskopische Nachweis der Plasmodien im Blut sichert die Diagnose einer Malaria (Abb. 10.28). Bei hherer Parasitendichte im peripheren Blut knnen die Plasmodien, ein sorgfltiges Durchmustern der Prparate vorausgesetzt, im gefrbten Blutaus-
Chemotherapie. Ein Medikament, das gleichzeitig gegen alle Stadien der Malariaparasiten im Menschen ausreichend wirksam wre, ist nicht bekannt. Fr die klinische Heilung einer Malaria gengt es, die asexuellen Formen im Blut zu beseitigen. Als uneingeschrnkt wirksame Medikamente konnten ber Jahrzehnte die 4-Aminochinoline, z.B. das Chloroquin (Resochin), gelten. In den letzten Jahren haben sich jedoch in einigen Malariagebieten (Abb. 10.35) Stmme von P. falciparum ausgebreitet, die vermindert (Resistenzgrad Rl und R 2) oder nicht mehr (R3) auf die bisher bliche Behandlung mit 4-Aminochinolinen ansprechen. Auch bei P. vivax gibt es erste Flle von Chloroquinresistenz. Andere Therapeutika sind z.B. Kombinationen von Pyrimethamin mit Sulfonamiden (z.B. Fansidar , das aber wegen der Gefahr schwerer Nebenwirkungen nur noch beschrnkt einsatzfhig
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Abb. 10.28 Morphologie der Malariaerreger im Blutausstrich. Die Ciemsafrbung stellt das Chromatin der Parasiten rot, das Zytoplasma blau (hier schwarz) dar. Bei Plasmodium falparum sind meist nur zarte Ringformen (Tropicaringe, Farbtafel, Abb. 10.29) und, wenn die Infektion schon einige Zeit besteht, die lnglichen Geschlechtsformen (Cametozyten, Farbtafel, Abb. 10.30) zu sehen. Grer und oft mit deutlichen amboiden Plasmaauslufern versehen sind die Trophozoiten von P. vivax, die von P. ovale wirken meist kompakter. Bei P. mo/or/oe-Trophozoiten gelten Ring- und Bandformen als typisch. Nicht selten sind diese Formen aber nur sprlich vorhanden. Relativ leicht sind die reifen Schizonten der verschiedenen Malariaerreger (Fabtafel, Abb. 10.31- 10.34) an der typischen Merozoitenzahl zu erkennen. Wichtig fr die Differenzierung der Malariaarten sind auch die Vernderungen der roten Blutkrperchen. Bei P. vivax und P. ovale sind diese, wenn sie ltere Trophozoiten enthalten, vergrert, abgeblat und nicht selten verformt. Charakteristisch ist auerdem eine roteTpfelung (ScHFFNERScheTiipfelung), leider fehlt sie in manchen Prparaten. Unbedingt erforderlich ist es, die Parasiten von Blutplttchen, die rosettenfrmig und auch auf roten Blutkrperchen gelagert sein knnen, zu differenzieren.
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Abb. 10.35 Verbreitung der Malaria und Vorkommen chloroquinresistenter Plasmodium falciparum-Slmme (rot) (modifiziert nach WHO 1986).
ist). Gegen das Chinin gibt es bisher kaum wesentliche Resistenzen, so da es bis heute wieder ein wertvolles Medikament fr die Behandlung akuter Malariaflle ist. Neuere Medikamente sind das Mefloquin (Lariam), das Halofantrine (Haifan*) und die Kombination von Atovaquone und Proguanil (Malarone). Weitere Prparate sind in der Entwicklung oder Erprobung. Ebenso wie die Therapie ist auch die Chemoprophylaxe mit dem Aufkommen resistenter Plasmodienstmme so schwierig geworden, da hier eine sachgerechte Darstellung nicht gegeben werden kann, zumal die Situation sich laufend ndert. Wichtig ist es jedoch, altbewhrte Methoden der Vorbeugung wieder anzuwenden, da sie das Risiko einer Malariainfektion wesentlich vermindern knnen, z.B. schlafen unter einem, nach Mglichkeit mit Pyrethroiden imprgnierten Moskitonetz, das Tragen von Kleidung mit langen rmeln und langen Hosen abends und nachts im Freien sowie die Verwendung von Repellentien (s. unter Kap. 10.3.4, Familie Culicidae). (S. Intormationsschrift Reisen und Gesundheit Impfbestimmungen und Gesundheitsratschlge"'. Herausgegeben im Namen der WHO vom Deutschen Grnen Kreuz. Schuhmarkt 4, 35037 Marburg).
10.1.4 Pneumocystis carinii, Erreger der Pneumocystis carinii-Pneumonie

Pneumocystis carinii ist ein rtselhafter Parasit. Seine taxonomische Zuordnung hat mehrfach gewechselt. Derzeit wird der Erreger auf Grund von 16S mRNAAnalysen den Hefen zugeordnet. Da die Mehrzahl der Untersuchungen jedoch von Parasitologcn durchgefhrt wurde, wird dieser Krankheitserreger hier besprochen.
Wichtige Einzelheiten aus dem Entwicklungszyklus sowie die genauen Infektionswege sind unbekannt. Pneumocystis carinii ist weit verbreitet. Morphologisch identische Erreger wurden in den Lungen vieler Tierarten gefunden, ebenso beim Menschen, jedoch ist auf Grund neuerer Befunde anzunehmen, da eine ausgeprgte Wirtsspezifitt besteht. Es gibt wenigstens zwei Stadien von P. carinii: 1. Trophozoiten (bis 7 um), die, wie kleine Amben aussehend, in engem Kontakt mit den Zellen der Alveolarwand (Pneumozyten Typ I) leben und sich vermehren. 2. Zysten (5-8 um), die in reifem Zustand bis zu 8 intrazystische Krperchen enthalten. Aus diesen gehen nach der Freisetzung wahrscheinlich wieder Trophozoiten hervor.
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Vermutlich ist P carinii im immunkompetenten Organismus ein harmloser Kommensale in den Luftwegen. Wenn jedoch das Immunsystem unreif ist (Frh- und Neugeborenene), nach immunsupprimierender Behandlung oder durch eine HIV-Infektion geschdigt ist, kann es zu einer explosionsartigen Vermehrung der Parasiten in den Alvcolen kommen. Das Alveolarlumen wird dann von massenhaft Zysten, leeren Zystenhllen, Trophozoiten sowie Leukozyten und losgelsten Alveolarzellen ausgefllt. In der Regel breitet sich der Proze ber grere Teile der Lunge aus und fhrt zu lebensbedrohlichen Ventilationsstrungen (P cann/7-Pneumonie). Klinisch charakteristisch sind die zunehmende Dyspnoe, das Fieber und ein unproduktiver Husten. Fr den diagnostischen Nachweis der Erreger mu Material aus dem Alveolarraum zur Verfgung stehen. Dieses wird nicht mit dem ohnehin sprlichen Auswurf gefrdert. Sputumuntersuchungen sind deshalb wertlos, auch wenn die Erreger reichlich in der Lunge vorhanden sind. Geeignetes Untersuchungsmaterial kann durch die bronchoalveolre Lavage gewonnen werden. Prparate aus dem Sediment der Lavageflssigkeit werden nach der Frbung mit einer auch trophozoitendarstellenden Technik (GitMSAFrbung) und einer zystendarstellenden Technik (Silberfrbung, Abb. 10.36, Farbtafcln) mikroskopisch untersucht. Diagnostisch verwertbare serologische und kulturelle Verfahren gibt es nicht. Zur Behandlung hat sich das Cotrimoxazol in hoher Dosierung als wirksam erwiesen. Alternativ kann Pentamidin verwendet werden. Es ist aber mit betrchtlichen Nebenwirkungen belastet. Eine gute prophylaktische Wirkung hat Pentamidin, wenn es per inhalationem verabreicht wird.
gewhnlich in die Darmschleimhaut ein und fhrt bei starker Vermehrung (Querteilung) zur Bildung von Geschwren, die aber nur ausnahmsweise bis in die Muskclschicht penetrieren. Die Infektion kann symptomlos bleiben. Wenn klinische Symptome auftreten, gleichen diese ganz denen einer Ambiasis. Diagnose. Sie wird durch den mikroskopischen Nachweis der Erreger im Stuhl oder in Schlcimhaulproben gestellt. Zur Behandlung haben sich Tctrazyklinc und das Metronidazol bewhrt.
10.1.6 Microspora
Mikrosporidien
Die obligatorisch intrazellulr lebenden Parasiten sind im ganzen Tierreich verbreitet, vor allem bei Arthropoden und Fischen, aber auch bei Sugern. Sie sind sehr ursprngliche Eukaryoten. weil sie keinen GOLOIApparat und keine Mitochondrien besitzen. In neuerer Zeit hufen sich Infektionen bei immunsupprimierten Patienten. Namengebend ist die Ausbildung von 2-4 um groen, dickwandigen Sporen, die aus einer einzigen Zelle aufgebaut werden und oral zur Infektion des Wirtes fhren. Der Aufbau der Spore ist vllig verschieden von dem der Sporozoen, so da man die Mikrosporidien heute als eigenen Tierstamm ansieht. Die Spore besteht aus einer zweischichtigen Hlle (Exospore aus Protein resp. Polysacchariden, Endospore aus Chitin), die auer dem Zellkern und dem Protoplasma Polsack, Polaroplast, Polschlauch und die sog. hintere Vakuole enthlt. Diese Organellen sind fr den Infektionsmodus von Bedeutung: Zur Infektion der Wirtszelle wird der Polschlauch explosionsartig ausgeschleudert und der Zellkern zusammen mit Plasma (Planont, Sporoplasma oder Amboidkeim genannt) wandert innerhalb des Polschlauchs in die Zelle ein. Der Zyklus beginnt mit dem Planonten, der eine ungeschlechtliche Vermehrungsphase (Schizogonie= Merogonie) einleitet, bei der je nach Species 2-8 kernige Meronten (Schizonten) entstehen. Danach bilden sich wohl auch Gameten. die aber nicht bei allen Arten nachgewiesen wurden. Es schliet die Sporogonie an, die ber 2 vielkernige Plasmodien" , eventuell einen Pansporoblasten, zu Sporonten und zur Sporenbildung berleitet. Diagnostik. Bei Patienten mit chronisch, wssriger Diarrhe sollte Stuhl, bei neurologischen Ausfllen (Encephalitis), Liquor und Urin, bei Nephritis nur Urin untersucht werden. Zur mikroskopischen Identifizierung haben sich Fluoreszenzfrbungen (Calcofluor White M2R oder Uvitex) in Verbindung mit einer modifizierten Trichromfrbung nach WEBER et al. 1992 als praktikabel erwiesen. Zur abschlieenden Beurteilung sind oft die Elektronenmikroskopie und die PCR ausschlaggebend. Klinische Erscheinungen. Kaninchen und der Mensch knnen an Infektionen mit Encephalitozoon euniculi erkranken. Die Vermehrung findet dann in Makrophagen und Gewebszellen (Herzmuskel, Gehirn, Lunge, Leber und Gonaden) statt. Beim Menschen
10.1.5 Ziliaten
Balantidium coli, Erreger der Balantidienruhr
Balantidium coli (60-200 |Jm), ein ungewhnlich groes Protozoon, lebt im Dickdarm von Schweinen. Affen und Menschen. Die Trophozoiten bewegen sich mit Hilfe der fr Ziliaten charakteristischen Wimpern. B. coli besitzt zwei unterschiedlich groe Zellkerne (Makro- und Mikronukleus). Dauerstadien werden im Kot ausgeschieden, bei Durchfall zusammen mit den vegetativen Stadien. Die Infektion kommt durch die orale Aufnahme von Zysten zustande. B. coli dringt
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kommen Infektionen fast ausschlielich bei immungeschwchten Patienten vor. Eine mikroskopische Unterscheidung von E. hellem ist nicht mglich. Als Durchfallerreger relativ hufig bei AIDS-Patienten beschrieben ist Enterocytozoon bieneusi. Weder das Artenspektrum der Mikrosporidieninfektionen des Menschen noch deren Herkunft, d.h. deren natrliches Wirtsspektrum, sind jedoch bisher wirklich geklrt.
10.2.1 Trematoden (Saugwrmer)

Die Bezeichnung Saugwrmer beruht auf dem Vorhandensein von zwei Saugnpfen, einem Bauchsaugnapf, der nur Haltefunktion hat, und einem Mundsaugnapf, der mit dem sophagus und den beiden Darmschenkeln in Verbindung steht. Die Krperoberflche der Trematoden besteht aus einem Tegument, dessen oberste Schicht von einem Synzytium gebildet wird. Diese zellulre Oberflchenstruktur ermglicht es den Trematoden, Stoffe aus dem sie umgebenden Milieu zu absorbieren. Die Trematoden sind, von den Schistosomen abgesehen, Zwitter. Jedes Individuum enthlt einen vollstndigen mnnlichen und weiblichen Geschlechtstrakt. Die Lebenszyklen der Trematoden sind sehr komplex. Als Zwischenwirte dienen meist Wasserschnecken. In diesen reifen Stadien heran, die entweder den Endwirt direkt infizieren, z.B. bei Schistosoma, oder die zunchst einen zweiten Zwischenwirt befallen, z.B. bei Clonorchis.
Schistosoma, Erreger der Bilharziose (Schistosomiasis)
10.2 Helminthen
Wrmer oder Helminthen sind vielzellig. Je nach Gruppenzugehrigkeit besitzen sie unterschiedlich gebaute Organsystemc, z.B. einen Verdauungstrakt, mnnliche und weibliche Geschlechtsorgane, ein Nervensystem und ein Integument. Die parasitischen Wrmer gehren zwei groen Tierstmmen (Phyla) an, dem der Fadenwrmer (Phylum Nematoda) und dem der Plattwrmer (Phylum Plathelminthes). Zu den Plathelminthen gehren die wichtigen Klassen der Saugwrmer (Trematoda) und der Bandwrmer (Cestoda).
Die Lebenszyklen der Wrmer sind sehr unterschiedlich. Neben einfachen Entwicklungsgngen gibt es besonders bei den Trematoden uerst komplizierte Zyklen, an denen neben dem Endwirt auch mehrere Zwischenwirtc beteiligt sind. Infektionen mit parasitischen Wrmern unterscheiden sich in einem wichtigen Gesichtspunkt von den Infektionen mit Protozoen: Von wenigen Ausnahmen abgesehen vermehren sich die Wrmer im Menschen nicht; d.h. wenn sich nach der oralen Aufnahme von einigen /licm-Eiern beispielsweise drei Wurmindividuen im Darm des Menschen einnisten, dann bleibt es bei dieser Zahl von Parasiten, es sei denn, da durch weitere Infektionen neue Wrmer hinzukommen. In aller Regel bestimmt die Zahl der vorhandenen Parasiten, ob klinische Symptome auftreten. Es gibt daher Wurminfektionen, die wegen der wenigen vorhandenen Parasiten keine Beschwerden machen. Klinisch relevante Infektionen entstehen meist durch eine massive einmalige Infektion oder durch mehrfache Infektionen mit geringen Dosen. Seit langem ist bekannt, da mit Wurminfektionen hufig eine Vermehrung der eosinophilen Leukozyten verbunden ist. Nicht nur im peripheren Blut ist der Anteil der Eosinophilen erhht - nicht selten der erste Hinweis auf eine bestehende Wurminfektion - sondern die eosinophilen Granulozyten fallen auch in den entzndlichen Infiltraten auf, die sich um Wrmer oder ihre Produkte, z.B. Eier bilden. In-vitroVersuche haben gezeigt, da eosinophile Leukozyten bei Anwesenheit von spezifischen Antikrpern Wurmlarven, z.B. Schistosomula, schdigen oder lten knnen. Dabei kommt es zur Degranulation der Eosinophilen. Nicht sicher ist jedoch, ob sie auch in vivo eine wesentliche Rolle bei der Parasitenabwehr spielen.
Die in der Humanparasitologie wichtigsten Trematodeninfektionen sind die verschiedenenen Formen der Bilharziose oder Schistosomiasis. Man schtzt 200 Millionen Infizierte auf der Welt. Ihre Zahl nimmt zu, weil Bewsserungsprojekte und Dammbauten den Zwischenwirten neuen Lebensraum verschaffen und damit die Ausbreitung der Parasiten begnstigen. Morphologie und Entwicklung. Die erwachsenen Wrmer sind 1-2 cm lang; sie leben in den Venen des Bauchraums und des kleinen Beckens (s. Tab.10.3). Der Krper des Mnnchens ist flach, die seitlichen Krperrnder werden jedoch bereinandergeschlagen, so da eine Rhre entsteht (Canalis gynaecophorus), in der das Weibchen lebt (Abb. 10.37, Farbtafeln; Abb. 10.38). In den Eiern, die je nach Art im Stuhl oder Urin ausgeschieden werden, befindet sich eine kleine Larve, das Mirazidium (Abb. 10.39). Bei Kontakt mit Swasser schlpft dieses Mirazidium und schwimmt mit Hilfe von zahlreichen Zilien im Wasser umher, bis es eine als Zwischenwirt geeignete Schnecke findet. In diese Schnecke dringt es ein und verwandelt sich in ein neues Stadium, die Sporozyste. Aus einer Muttersporozyste entwickeln sich mehrere Tochtersporozysten. Diese befallen das Hepalopankreas der Schnecke und bringen eine neue
10.2 Helminthen
723
Tab. 10.3 bersicht zu den wichtigsten Schistosoma-Arten des Menschen Spezies (Vorkommen) 5. haematobium Blasenbilharziose (Afrika) 5. mansoni Darmbilharziose (Afrika, Sdamerika) 5. japonicum Darmbilharziose (SO-Asien, nicht mehr in Japan) Venenplexus der Blasenwand ste der Vena mesenterica inferior ste der Vena mesenterica superior 110-170 x 40-70 Mm Hauptlokalisation der Adultwrmer Eier, Gre, Merkmal Zwischenwirtschnecken Gattung Bulinus
120-1 75 x 45-70 |jm Seitenstachel
Biomphalaria
70-100x50-65 |jm
Kleiner seitlicher Fortsatz
Oncomelania
Larvenform, die Zerkarie, hervor, die ins Wasser abgegeben wird. Diese Zerkarien sind mit einem Ruderschwanz ausgerstet (Abb. 10.40). Kommt ein Wirt mit zerkarienhaltigem Wasser in Kontakt, so heften sich die Zerkarien an die Haut und dringen innerhalb von kurzer Zeit in diese ein, wobei der Ruderschwanz abgeworfen wird. Nach einer Ruhepause in der Haut wandern die Schistosomula, zum Teil ber die Lunge und die Leber, in Venen des Darmes bzw. der Blase ein und nehmen nach Erreichen der Geschlechtsreife die Eiproduktion auf. Es mu herausgestellt werden, da nicht die Wrmer selbst, sondern die von ihnen in groer Zahl abgegebenen Eier das pathogene Agens bei den verschiedenen Formen der Bilharziose sind. Doch ist es
mus, die zu den pathologischen Vernderungen fhrt.

Schistosoma haematobium, Erreger der Blasenbilharziose
Die erwachsenen Wrmer von Schistosoma haematobium leben vor allem im Lumen der Venen, die die Harnblase umgeben. Das Weibchen legt die Eier zwar im Geflumen ab, doch gelingt es einem groen Teil der Eier, ins Gewebe der Blase vorzudringen. Die nheren Einzelheiten dieses Vorgangs sind nicht bekannt. Im Gewebe rufen die Eier, weil sie antigenwirksame Stoffe abgeben, eine starke entzndliche Reaktion her-
erst die entzndlich-immunologische Abwehrreaktion des befallenen menschlichen Organis-
Abb. 10.38 Schistosoma mansoni. Querschnitt durch ein Wurmprchen in einer Vene des Darms. M Mnnchen mit typischen Hckern auf der Oberflche; W Weibchen.
Abb. 10.39 Schistosoma-Zyk\us. Endwirt: Mensch; Zwischenwirt: Schnecke.
724
es zu entzndlichen Reaktionen um die Eier. Nach etwa drei Wochen sind die Eier abgestorben. Nachdem weitere Zeit verstrichen ist. bildet sich im Leberparenchym an der Stelle des Granuloms eine kleine fibrse Narbe. Werden viele Eier in die Leber eingeschwemmt, so fhrt der langsame fibrotische Umbau der Leber zu einem portalen Hochdruck, da die intrahepatische Strombahn eingeengt wird. Caput medusae und Aszites sind uere Zeichen dieses Zustandes. sophagusvarizen knnen der Anla fr eine tdliche Blutung sein. Man mu annehmen, da die Stmme von S. mansoni in ihrer Pathogenitt sehr differieren, denn die Schwere der Erkrankung und die Hufigkeit von Komplikationen zeigt groe geographische Unterschiede.
Schistosoma japonicum, Erreger der asiatischen Darmbilharziose Abb. 10.40 Schistosoma mansoni. Leicht kontrahierte Zerkarie, die sich mit dem Bauchsaugnapf (65) an der Unterlage festgesaugt hat. Nach oben zeigt der gegabelte Ruderschwanz.
vor. Um die Eier bildet sich ein kleines zellulres Infiltrat, u.U. sogar ein winziger Absze. Die entzndlichen Gewebsreaktionen sind das Vehikel, das es einem Teil der Eier ermglicht, bis unter die Schleimhaut der Blase und schlielich ins Blasenlumen vorzudringen. Mit Entzndungszellen und Blut werden die Eier im Urin ausgeschieden. Hmaturie und Leukozyturie sind neben Miktionsbeschwerden wichtige Symptome einer Blasenbilharziose.
Schistosoma mansoni, Erreger der Darmbilharziose
Schislosoma mansoni siedelt im Pfortadergebiet, vor allem in den kleinen Venen der Vena mesenterica inferior. Wie bei der Blasenbilharziose werden die Eier ins Gewebe, hier jedoch in der Darmwand, deponiert. Auch diese Eier rufen entzndliche Erscheinungen hervor, ein Teil von ihnen bricht ins Darmlumen durch und wird mit dem Stuhl ausgeschieden (Abb. 10.41, Farbtafeln). Durchflle mit Schleim-, manchmal auch Blutbeimengungen, sind ein charakteristisches Zeichen fr eine Darmbilharziose. Neben den Eiern, die ins Gewebe des Darms gelangen, werden jedoch auch Eier vom Blutstrom erfat und in die Leber eingeschwemmt. Auch dort kommt
Die Pathogenese gleicht weitgehend der der S. mansoni-Infektion., doch sind zwei Besonderheiten wichtig: S. japonicum lebt im Bereich der Vena mesenterica superior, auerdem sind die Weibchen besonders produktiv. Die lebernahe Lokalisation und die Freisetzung groer Eizahlen machen die S. japonicum-lnfekticm zu einer besonders gefhrlichen Bilharzioseform. Diagnose. Der mikroskopische Nachweis der Eier ist im Urinsediment (S. haematobium) bzw. im Stuhl (S. mansoni, S. japonicum) vor allem nach Anwendung von Konzentrationsverfahren mglich. In bioptisch entnommenen Gewebeproben (Schleimhautbiopsien aus der Blase oder dem Rektum) lassen sich ebenfalls Eier nachweisen, manchmal sogar, wenn Stuhl- bzw. Urinuntersuchungen negativ waren. Das Gewebe kann nativ als Quetschprparat oder auch nach histologischer Verarbeitung untersucht werden. Mehrere serologische Methoden (indirekte Immunfluoreszenz, ELISA) erlauben den Nachweis diagnostisch verwertbarer Antikrper im Serum Infizierter. Chemotherapie. Als Mittel der Wahl mu heute das Praziquanlel (Biltrizid) angesehen werden. Es ist gegen alle Erreger der Schistosomiasis wirksam. Weitere Chemotherapeutika sind das Metrifonat gegen S. haematobium und das Oxamniquin gegen S. mansoni.
Fasciola hepatica (Groer Leberegel), Erreger der Fasziolose
Als Vertreter der typischen zweigeschlechtlichen Trematoden soll Fasciola hepatica bespro-
10.2 Helminthen
725
chen werden. Die Infektion ist eine Zoonose. Befallen sind vor allem Schafe und Rinder. Entwicklungszyklus. Die Adultwrmer werden bis 3 cm lang (Breite bis 1,5 cm; Abb. 10.42)., sie leben in den groen Gallcngngen. Wie es fr die Eier (Abb. 10.43, Farbtafcln) der meisten Trematoden typisch ist. besitzen sie einen Deckel (Operculum). ber die Galle gelangen die Eier in die Faeces. Im Gegensatz zu Schistosoma enthalten die Fasciola-Eier noch kein schlpfbereites Mirazidium. Dieses entwickelt sich temperaturabhngig im Laufe von 8-20 Tagen. Konnte das Mirazidium seine Entwicklung im Wasser beenden, schlpft es und sucht Wasserschnecken der Gattung Lymnaeu auf. in die es eindringt und Sporozysten bildet. Aus den Sporozysten geht ein neuer Larventyp, die Redie, hervor, die unter starker Vermehrung weitere Rediengenerationen produziert. Schlielich werden von den Schnecken Zerkarien abgegeben, die sich an Wasserpflanzen. Fallobst oder auch im Bodenschlamm festsetzen, ihren Schwanz abwerfen und sich mit einer Zystenwand umgeben. Dieses Stadium wird Metazerkaric genannt. Wenn metazerkarienbehaftele Pflanzen verzehrt werden (bei Tieren Weidegang auf ehemals berfluteten Wiesen, beim Menschen vor allem roher Verzehr von Wasserkresse), so schlpfen die Parasiten im Darmtrakt, durchbohren die Darmwand und wandern quer durch den Peritonealraum zur Leber. Sie penetrieren die Kapsel und arbeiten sich durch das Lebergewebe. Zum Teil vollfhren sie ausgedehnte Wanderungen im Leberparenchym, die zu Oberbauchschmerzen, Fieber und einer Bluteosinophilie fhren knnen. Schlielich wachsen sie in den greren Gallcngngen zu Adultwrmern heran, was zwei bis drei Monate dauert. Eine Eiausscheidung ist beim Menschen frhestens drei Monate nach der Infektion zu erwarten (Prpatenzperiode). Eine Diagnose der Infektion durch Einachweis ist deshalb auf dem Hhepunkt der Erkrankung (Larvenwanderung) in der Regel nicht mglich. Serologische Verfahren sind in diesem Fall wesentlich besser (indirekter Immunfluoreszenztest. ELISA).
Abb. 10.42 Fasciola hepatica. Groer Leberegel. Ms Mundsaugnapf; S Bauchsaugnapf; D Dotterstcke.
folgt eine zunehmend deutlicher werdende Gliederung des Bandwurmkrpers (Abb. 10.44, Farbtafeln). Das einzelne Glied wird Proglottis genannt. Reife Proglottidcn enthalten einen mnnlichen und einen weiblichen Geschlechtsapparat, die beide in der gemeinsamen Ausfhrungsffnung mnden, den Genitalporus. Ist es zur Befruchtung gekommen, geht der mnnliche Geschlechtstrakt zugrunde, whrend der Uterus proliferiert und sich bei einigen Arten auch stark verzweigt (Abb. 10.45). Im Uterus reifen die Eier heran. Die eisefllten graviden
10.2.2 Zestoden (Bandwrmer)

Morphologie und Entwicklung. Mit dem Begriff
Bandwrmer verbindet man im allgemeinen die Vorstellung von mehreren Meter langen Darmparasiten. Dies trifft jedoch nicht fr alle Bandwrmer zu (s. Echinococcus). Die geschlechtsreifen Bandwrmer sind recht einheitlich gebaut. Das Vorderende bildet ein kleiner Kopf (Scolex), der vor allem der Verankerung des Parasiten in der Darmschleimhaut dient. Dies wird durch mehrere Saugnpfe (Taenia) oder Sauggruben (Diphyllobothrium) erreicht. Bei einigen Arten trgt der Scolex noch zustzlich einen Hakenkranz. Hinter dem Kopf liegt eine nicht erkennbar differenzierte Halszone, dann
Abb. 10.45 Taenia saginata. Gravide Proglottide. Schwarz der vielverzweigte Uterus mit den Eimassen (10 000 bis 30 000 pro Proglottide). GP Genitalporus.
726
Proglottiden lsen sich vom Wurm ab und werden mit dem Kot ausgeschieden (Abb. 10.46). Nimmt ein geeigneter Zwischenwirt diese Eier auf, so schlpft im Darm eine kleine kugelfrmige, sechs Haken tragende Larve (Onkosphre). Sie bohrt sich durch die Darmwand, dringt in Blutgefe ein und wird im Kreislauf verschleppt. Je nach Art setzt sich die Larve in der Muskulatur oder in der Leber fest und entwickelt sich zu der sogenannten Finne, die, wenn die befallenen Organe vom Endwirt verzehrt werden, diesen wiederum infiziert. Der Entwicklungszyklus der Bandwrmer ist ein typischer Ruber-Beute-Zyklus, wobei der Fleischfresser den Adultwurm im Darm beherbergt, whrend das potentielle Beutetier Trger der Larve im Gewebe ist (s. Tab.10.4). Diagnose. Die darmbewohnenden Bandwrmer werden durch die Identifikation abgegangener Proglottiden oder durch die mikroskopische Untersuchung des Stuhls auf Eier nachgewiesen. Serologische Reaktionen spielen in der Diagnostik dieser Erkrankungen keine Rolle, sind aber sehr wichtig bei der Diagnose der Larvenstadien von Echinococcus und Taenia (Zystizerkus, s.u.) im Gewebe.
Tab. 10.4 Wirt-/Zwischenwirtbeziehungen der Bandwrmer (Zestoden) Adultwurm Darmparasit im Menschen: Taenia saginata (Rinderfinnenbandwurm) Taenia solium (Schweinefinnenbandwurm) Larve (Finne) Gewebeparasit
Rind Schwein
im Menschen: Zystizerkose im Hund: Echinococcus granulosus
Wiederkuer im Menschen: zystische Echinokokkose
im Fuchs: Echinococcus multilocularis
Nager im Menschen: alveolre Echinokokkose
Taenia saginata (Rinderfinnenbandwurm)
Morphologie und Entwicklung. Der Rinderbandwurm ist der bei uns hufigste Bandwurm.
Abb. 10.46 Taenia-Zyklus. Endwirt: Mensch; Zwischenwirt: Rind (T. saginata), Schwein (I solium) oder Mensch bei Zystizerkose.
Er lebt im Dnndarm. Seine Lnge betrgt mehrere Meter (siehe Abb. 10.44, Farbtafeln); als Raritt wird von Exemplaren mit mehr als 20 m Lnge berichtet. Der Scolex trgt keinen Hakenkranz. Die graviden Proglottiden (s. Abb. 10.45) sind etwa 2 x 1 cm gro, sie verndern ihre Form und Gre aber infolge einer peristaltikartigen Eigenbeweglichkeit, die es ihnen erlaubt, umherzukriechen. Hufig werden sie deshalb irrtmlich fr selbstndige Wrmer gehalten. Die Eier (Abb. 10.47, Farbtafeln) werden zum Teil durch Muskelkontraktionen aus den Proglottiden ausgetrieben, zum Teil werden sie nach dem Zerfall der Proglottiden freigesetzt. Zwischenwirt ist das Rind, das die Eier beim Weiden aufnimmt. Die Larve etabliert sich in der Muskulatur des Rindes und bildet die Finne, einen sogenannten Zystizerkus (Abb. 10.48. Farbtafeln). Dieser ist eine etwa bohnengroe, mit Flssigkeit gefllte Blase, in deren Inneres eine umgestlpte Kopfanlage (Protoscolex) hineinragt (Abb. 10.49). Wird larvenhaltiges Fleisch ungekocht verzehrt (Tatar), so wird die kleine Blase verdaut, der Protoscolex stlpt sich um
10.2 Helminthen
727
Abb. 10.49 Taenia solium. Finne in der Muskulatur des Menschen. Ins Innere der Blase ist eine Kopfanlage (PS Protoscolex) eingestlpt.
und heftet sich an die Schleimhaut des Dnndarms. Vom Kopf ausgehend wchst im Laufe von mehreren Wochen die normale Gliederkette (Strobila) des Bandwurms heran. Klinische Erscheinungen. In der Regel werden Bandwrmer eher zufllig entdeckt, wenn Proglottiden im Stuhl abgehen, oder wenn sie aktiv aus dem Anus austreten (Proglottiden in der Unterwsche!). Leichtere gastrointestinale Beschwerden werden nicht selten von den Befallenen angegeben, doch ist nicht einfach zu entscheiden, inwieweit Ekelgefhle dabei eine Rolle spielen. Diagnose. Sind gravide Proglottiden abgegangen, so lt sich nach Quetschen zwischen zwei Objekttrgern die Zahl der seitlichen Uterusste feststellen. Mehr als 15 Uterusste auf einer Seite sprechen fr einen Befall mit T. saginata. Die Eier des Rinder- und des Schweinebandwurms lassen sich mikroskopisch nicht mit ausreichender Sicherheit unterscheiden. Taenia solium (Schweinefinnenbandwurm) Der Befall mit Taenia solium ist bei uns selten. Zwischenwirt, d.h. Trger der Finne, ist das Schwein. Der Adultwurm besitzt einen Hakenkranz am Scolex. Das Krankheitsbild gleicht weitgehend dem bei Befall durch T. saginata. Proglottiden werden in der Regel nicht ausgeschieden, sie zerfallen bereits intraintestinal, so da die Eier im Stuhl zu finden sind. Dennoch ist Vorsicht bei der diagnostischen Untersuchung von Proglottiden angezeigt. Zystizerkose. Der Mensch ist nicht nur der Endwirt fr T. solium, sondern er kann auch als Zwischenwirt von den Larven befallen werden. Er
mu sich dazu mit Eiern infizieren. Dies ist mglich durch Aufnahme von T. solium-Eiern mit der Nahrung oder bei Bandwurmtrgern durch Selbstinfektion ber die Kette Anus - Finger Mund, wie bei Enterobius (s.u.). Als weitere Infektionsmglichkeit wird diskutiert, da durch Retroperistaltik im Dnndarm Eier oder Proglottiden in den Magen befrdert werden. Die peptische, gefolgt von der tryptischen Verdauung knnte dann Onkosphren freisetzen und so zu der Bildung einer Zystizerkose fhren (endogene Autoinfektion). Die Finnen knnen sich in allen Organen niederlassen, bevorzugt werden die Muskulatur (siehe Abb. 10.48; Abb. 10.49), das subkutane Bindegewebe und das Gehirn. Die Larven verkalken oft nach Monaten (Rntgenbild). Etwa ein Fnftel der Zystizerkosepatienten ist Trger von erwachsenen T. soliumBandwrmern. Diagnose. Der Darmbefall mit Bandwrmern wird durch den mikroskopischen Einachweis im Stuhl oder durch die Identifikation von ausgeschiedenen Proglottiden diagnostiziert. Der Verdacht auf eine Zystizerkose ergibt sich meist aus typischen Rntgen- oder Computertomographiebefunden. In vielen Fllen kann der serologische Antikrpernachweis (indirekte Immunfluoreszenz, ELISA, Immunoblot) vor allem bei neurologischen Erscheinungen die endgltige Klrung bringen. Chemotherapie. Mit Praziquantel (Biltrizid) und Albendazol stehen wirksame Mittel zur Behandlung der Zystizerkose, vor allem der Neurozystizerkose, zur Verfgung. Besonders zu Beginn der Behandlung mu allerdings mit erheblichen Nebenwirkungen, nicht selten epileptischen Anfllen, gerechnet werden, die wahrscheinlich durch die Freisetzung von Antigenen des Parasiten hervorgerufen werden.
Diphyllobothrium (Fischbandwurm)
Weitere groe Bandwrmer des Menschen sind die Diphyllobothrium-Arten (Lnge bis weit ber 10 m). Die Entwicklung dieser Bandwrmer fhrt ber eine erste Larve in kleinen Wasserkrebsen (Zyklops) zu einer zweiten Larvenform (Plerozerkoid) in Fischen, bei deren Verzehr sich der Mensch infiziert. Der Parasit verursacht meist keine klinischen Erscheinungen. Wegen des hohen Vitamin-B n-Bedarfs wird der Fischbandwurm fr eine makrozytre Anmie verantwortlich gemacht. Diese Flle sind jedoch selten. Im Stuhl Befallener erscheinen die Eier (mikroskopischer Nachweis), manchmal auch Gruppen von abgestoenen Proglottiden.
728
Echinococcus-Arten (Hunde- und Fuchsbandwrmer)
Whrend der Mensch fr den R\ndcv(finnen) bandwurm und den Schweine(//e/i)bandwurm (die Namensgebung richtet sich in diesen Fllen nach dem Zwischenwirt!) der Endwirt ist, ist er fr die Echinococcus-Arten biologisch gesehen ein Zwischenwirt, funktioneil allerdings nur dort, wo Leichen von hunde- oder katzenartigen Raubtieren gefressen werden knnen. Die Adultwrmcr sind nur wenige Millimeter lang. Sie leben, meist in groen Zahlen, in die Dnndarmschleimhaut ihrer Wirte eingebettet. Zwei Echinococcus-Arten sind in der Humanparasitologie besonders wichtig: Echinococcus granulosus und E. multilocularis. Echinococcus granulosus (Hundebandwurm), Erreger der zystischen Echinokokkose Morphologie und Entwicklung. Der erwachsene Wurm wird ungefhr 6 mm lang (Abb. 10.50). Meist sind drei Proglottiden vorhanden, die letzte nimmt etwa die Hlfte der Gesamtlnge ein. Endwirte sind Hunde bzw. hundeartige Raubtiere. Zwischenwirte fr E. granulosus sind das Schaf und eine Reihe von anderen Huftieren wie Schwein, Rind, Kamel, seltener das Pferd. Sie werden, wie der Mensch, infiziert durch orale Aufnahme der Eier, die vom Hund ausgeschieden werden. Die Larve sitzt in der Regel in der Leber. Andere Lokalisationen wie Lunge oder Gehirn kommen vor. Es bildet sich eine flssigkeitsgefllte Zyste (Hydatide) (Abb. 10.51, Farbtafeln), die Kindskopfgre erreichen kann. Die Zystenwand (Abb. 10.52) besteht aus mehreren Schichten, einer ueren Bindegewebsschicht, die vom Wirt gebildet ist, einer laminierten Membran (Cuticula") und einer Keimschicht, die dem lebenden Wurmgewebe entspricht. Etwa ein halbes Jahr nach der Infektion bringt
Abb. 10.52 Echinococcus granulosus. Schnitt durch die Zystenwand, Bindegewebe (Wirt); Ks Keimschicht; LM laminierte Membran ("Cuticula"). Zysteninneres (Zi). Der Keimschicht sitzen 2 Brutkapseln auf, in denen 6 bzw. 2 Protoscolices (PS) angeschnitten sind.
Abb. 10.50 Echinococcus granulosus (E.g.) und E. multilocularis (E/n.). Adulte Wrmer.
die Keimschicht Knospen hervor, in denen sich Kopfanlagen (Protoscolices) differenzieren. Als kleine Granula sitzen diese Brutkapseln dann der Innenseite der Zystenwand auf. Jede Brutkapsel enthlt, von einer dnnen Lage Keimmembran eingehllt, zahlreiche Protoscolices. Neben fertilen Zysten, d.h. Zysten, die, wenn sie vom Endwirt verzehrt werden, diesen infizieren, kommen auch sterile Zysten vor, in denen keine Protoscolices gebildet werden. Nicht selten entstehen auch Tochterzysten im Inneren einer groen umhllenden Zyste. Klinische Erscheinungen. Die Larve des E. granulosus, die der Kliniker meist als Echinococcus cysticus" bezeichnet, tritt beim Menschen vor allem in der Leber (60% der Flle) und der Lunge (25%) auf. Andere Organe werden ebenfalls befallen; besonders zu erwhnen ist das Gehirn, ebenso wie der gleichzeitige Befall mehrerer Organe. Die klinischen Erscheinungen entsprechen denen eines verdrngend wachsenden Tumors und sind von der Lokalisation der Zyste abhngig (z.B. Druckgefhl im Oberbauch, Ikterus, Thoraxschmerz, Husten mit Auswurf, Lhmungen, Erblindung). Diagnose. In vielen Fllen lassen die bildgebenden Verfahren (Sonographie. Rntgenuntersuchung, Computertomographie) eine weitgehend sichere Diagnose zu. Sie sollte durch den serologischen Nachweis von Antikrpern (indirekte Immunfluoreszenz, indirekte Hmagglutination, ELISA) erhrtet werden, da differentialdiagnoslisch auch Zysten nichtparasitrer Genese in Frage kommen. Selbstverstndlich kann ein Echinokokkus auch durch die mikroskopische Untersuchung von Punktionsmaterial diagnostiziert werden, doch ist die Punktion der Zyste mit einem erheblichen Risiko belastet. Bei
10.2 Helminthen
729
Platzen der Zyste kann das frei werdende Antigen einen allergischen Schock auslsen, auerdem kann die Verschleppung von proliferationsfhiger Keimmembran Metastasen des Wurms, z.B. eine Aussaat im Peritonealraum, hervorrufen. Therapie. Wenn immer mglich, sollte der Parasit chirurgisch vollstndig entfernt werden. Hierfr sind verschiedene Operationsverfahren entwickelt worden. Bei inoperablen Fllen kann eine Chemotherapie mit Mebendazol, Albendazol oder verwandten Verbindungen versucht werden. Die Indikation fr eine Chemotherapie mu allerdings wegen der zu erwartenden Nebenwirkungen und weil meist nur ein Teil der Parasiten am Weiterwachsen gehindert wird, sorgfltig abgewogen werden.
Echinococcus multilocularis (Fuchsbandwurm), Erreger der alveolren Echinokokkose
Morphologie und Entwicklung. Der Krperbau der Nematoden ist sehr einheitlich:
Ein langgestreckter, meist drehrunder Krper (Rundwrmer") ist von einer dreischichtigen azellulren Cuticula und der darunterliegenden synzytialen Hypodermis bedeckt. Die Cuticula weist oft besondere Strukturen auf, z.B. Buckel, Hcker, ringfrmige Rillen. An der Hypodermis setzen die Lngsmuskeln an, eine Ringmuskulatur fehlt. Die typische schlngelnde Bewegung der Nematoden entsteht durch Kontraktion der Lngsmuskeln gegen die Elastizitt des prall gefllten Krpers. Nematoden besitzen Mund und After. Um die Mundffnung knnen Gebilde wie die Zhne und Platten der Hakenwrmer angeordnet sein. Der Vorderdarm ist mit einer krftigen Muskulatur ausgestattet. Die Cuticula ist nur wenig dehnungsfhig, daher huten sich Nematoden im Laufe ihrer Entwicklung mehrfach. Bei den meisten Arten konnten vier Hutungen nachgewiesen werden. Der typische Nematodenzyklus fhrt vom Ei ber vier Larvenstadien (L1-L4) zu den geschlcchtsreifen Adultwrmern. Eine Unterscheidung der rhabditit'ormen Larven (Ll, L2), die einen von einem Nervenring eingeschnrten sophagus haben, von der fllariformen Larve (L3), die schlanker gebaut ist und einen sehr langen sophagus besitzt, erweist sich oft als zweckmig. Nematoden sind immer getrenntgeschlechtlich. Die Mnnchen besitzen nur einen einfachen Gcnitaltrakt, bestehend aus Hoden, Vas deferens. Samenblase und Ductus cjaculatorius. Bei den Weibchen ist der Genitaltrakt paarig angelegt (Ausnahmen: Trichinella und Trichuris). Aus dem Ovar leitet der Ovidukt in den Uterus ber. Beide Uterusste mnden in die Vulva. Im Ovidukt findet nach der Befruchtung die Bildung der hufig mehrschichtigen Eihlle statt. Wegen des hohen Lipoproteinanteils sind Nematodeneihllen sehr widerstandsfhig gegen hydrophile Desinfektionsmittel. Am Schalenaufbau sind ferner chitinartige Verbindungen und durch Phenoloxidasewirkung vernetzte Proteine beteiligt.
Der Adultwurm lebt im Fuchs, jedoch knnen auch Hund und Katze befallen werden (Abb. 10.50). Normale Zwischenwirte sind Nagetiere (Feld- und Schermuse, Bisamratten). Sie werden wie der Mensch durch die orale Eiaufnahme infiziert. Fast stets ist die Leber von der Larve befallen. Im Gegensatz zu E. granulosiis bildet sich jedoch keine geschlossene Zyste, sondern eine Larve, die wie ein maligner Tumor infiltrativ wchst. Das Keimepithel bildet Fortstze, die das Lebergewebe durchsetzen. Kleine Hohlrume, in denen sich die Protoscolices differenzieren, und die der Larve eine an Lungengewebe erinnernde Struktur geben, werden erst spter gebildet. Wegen ihrer zerstrerischen Potenz ist die alveolre Echinokokkose eine auerordentlich gefhrliche Infektion, vor allem, weil sie in der Regel entdeckt wird, wenn die Gewebszerstrung schon weit fortgeschritten ist. Auch hier ist die chirurgische Entfernung der Wurmlarve die beste Behandlung, sie ist jedoch in vielen Fllen nicht vollstndig mglich. Es ist dann eine Chemotherapie mit Mebendazol, Albendazol oder hnlichen Medikamenten zu versuchen.
10.2.3 Nematoden (Rundwrmer)

Die Nematoden sind mit vielen tausend Arten eine der erfolgreichsten Gruppen des Tierreiches. Neben freilebenden Arten existieren saprophage, pflanzenparasitische und tierparasitische Arten.
Der Entwicklungszyklus der parasitischen Nematoden des Menschen verluft berwiegend nach zwei Grundmustern: Bei direkter Entwicklung, d.h. wenn kein Zwischenwirt bentigt wird, entstehen weitere Entwicklungsstadien aus den Eiern nur unter Sauerstoffzutritt im Freiland. Die Infektion findet entweder oral oder perkutan statt. Bei indirekter Entwicklung sind als Zwischenwirte Insekten erforderlich, so bei allen Filarien. Bezglich der genauen Definition der Larvenstadien besteht nicht immer eine einheitliche Auffassung, dies gilt vor allem fr die Trichinen.
Strongyloides stercoralis (Zwergfadenwurm)
Morphologie und Entwicklung. Die weiblichen Wrmer sind 2-2,5 mm lang bei einem Durch-
730
messer von 30-50 um. Sie leben im Duodenum und im oberen Dnndarm. In der Mukosa setzen sie dnnschalige Eier ab (Abb. 10.53), die bereits embryoniert sind. Die Larven (Ll) wandern nach dem Schlpfen ins Darmlumen und werden mil dem Stuhl ausgeschieden (Abb. 10.54, Farbtafeln). ber die rhabditiformen Larven entwickeln sich schon nach einem Tag die infektisen, filariformen Larven (L3). Diese knnen in feuchten Bden 12, maximal 18 Tage berdauern. Infektise Larven knnen aber auch aus einer Freilandgeneration des Parasiten hervorgehen. Diese besteht immer aus Mnnchen und Weibchen, whrend die Parasitenpopulation im Darm des Menschen wohl ausschlielich aus parthenogenetischen Weibchen besteht. Der Freilandzyklus kann sich beliebig oft wiederholen. Daher sind geeignete Bden oft ber lange Zeit verseucht. Filariforme Larven dringen beim Barfulaufen, Sitzen auf verseuchten Bden oder Umgang mit larvenhaltigem Stuhl in die Haut des Menschen ein und erreichen ber den Blutstrom Herz und Lungen (Abb. 10.55, Farbtafeln). Hier verlassen sie den Blutkreislauf, treten in die Alveolenlichtung aus und gelangen ber Bronchien und Trachea in den sophagus, den Magen und schlielich in den Dnndarm, wo sie in der Mukosa geschlechtsreif werden. Neben diesem existiert noch ein weiterer Infektionsweg, die sogenannte endogene Autoinvasion. Findet die Entwicklung zur L3 schon im Darm statt, kann die infektise Larve direkt in die Mukosa eindringen und sich nach Herz-Lungen-Passage wieder im Dnndarm ansiedeln. Die Strongyloides-lnfektion ist damit eine Ausnahme von der fr fast alle Wurminfektionen gltigen Regel, da es im Endwirt nicht zu einer Vermehrung der Parasiten im Wirtskrper kommt. Klinische Erscheinungen. Eine Erhhung der eosinophilen Leukozytenzahl im peripheren Blut ist nicht selten das einzige Zeichen einer Strongyloides-Inteklion. Meist verluft die Infektion gutartig. Vor allem bei Patienten mit geschwchtem Immunsystem kann die Krankheit jedoch einen schweren, u.U. tdlichen Verlauf nehmen. Bei Sensibilisierten, d.h. bereits Infizierten, kann das Eindringen der Larve starke Hautreaktionen hervorrufen, bei Autoinfektion vor allem im Perianalbereich. Auch whrend der Lungenpassage knnen durch Hmorrhagien und zellulre Infiltrate bronchopneumonische Beschwerden auftreten. Ein Massenbefall der
Abb. 10.55 Strongyloides-Zyk\us. Komplizierter Nematodenzyklus. Parasitische und nichtparasitische Zyklen sind mglich, auerdem eine Vermehrung im Wirt (endogene Autoinfektion). H Hutung.
Mukosa fhrt zu schweren gastroenteritischen Erscheinungen. Diagnose. Larven knnen mikroskopisch im Stuhl, gelegentlich auch in Sputum oder Duodenalsaft nachgewiesen werden. Als Untersuchungsmethode hat sich die Stuhlkultur nach HARADA-MORI besonders bewhrt. Auch mehrfache Untersuchungen schlieen bei negativem Ergebnis einen Befall nicht sicher aus. Vor allem nach medikamentser Immunsuppression traten Strongyloides-FUe auf, die auch bei sorgfltiger Untersuchung vor der Behandlung keine Infektion erkennen lieen. Da Patientenstuhl bereits infektise Larven enthalten kann, besteht, bei der Stuhluntersuchung Infektionsgefahr. Die zur Verfgung stehenden serologischen Methoden sind vor allem wegen Kreuzreaktionen mit anderen Nematodenantigenen nicht zu verwerten. Chemotherapie. Mittel der Wahl ist Tiabendazol in hoher Dosierung, andere Benzimidazole knnen ebenfalls eingesetzt werden. Ancylostoma duodenale (Hakenwurm der Alten Welt"), Erreger der Ankylostomiasis
Morphologie und Entwicklung. Die weiblichen
Wrmer sind ca. 1 cm lang (10-13 x 0,6 mm), die mnnlichen etwas kleiner (8-11 x 0,45 mm). Die Mundkapsel enthlt zwei Paar zahnhnliche Fortstze am oberen Rand und ein weiteres Paar
10.2 Helminthen
731
weiter im Inneren, das im Zusammenhang mit Verdauungsdrsen steht (Abb. 10.57). Die Wrmer leben im Dnndarm. Sie saugen sich an der Darmschleimhaut fest und entziehen ihr Blut, das sie zum Teil als Nahrung verwerten. Das Weibchen setzt 10000-20000 Eier pro Tag ab. Diese sind oval, dnnschalig, hyalin und etwa 60 x 40 um gro (Abb. 10.56, Farbtafeln). Meist findet man das Morulastadium, selten weiter entwickelte Stadien. Wird der Stuhl auf geeignete feuchte Bden abgesetzt, schlpfen die Larven (s. Abb. 10.57) in 1-2 Tagen, wachsen und huten sich (Abb. 10.58). Nach 5-8 Tagen wird das iilariforme Stadium (L3) erreicht. Diese Larven nehmen keine Nahrung mehr auf, bleiben aber unter gnstigen Umweltbedingungen einige Wochen infektionsfhig. Bei Kontakt mit der Haut eines Menschen dringen sie ein und vollfhren die schon bei Strongyloides beschriebene Wanderung, die im Darm endet. Die Wrmer werden nach zwei weiteren Hutungen geschlechtsreif. Neben der perkutanen ist auch eine orale Infektion mglich; d.h. per os aufgenommene reife, filariforme Larven knnen sich direkt im Darm ohne Lungenwanderung zu erwachsenen Wrmern entwickeln. Klinische Erscheinungen. Das Einbohren der Larven wird meist nicht bemerkt. Beim bereits Infizierten, d.h. Sensibilisierten, knnen starker Juckreiz und eine lokale Entzndung auftreten. Die Klinik der etablierten Infektion hngt von der Zahl der vorhandenen Wrmer ab. Der Blutverlust wird auf etwa 0,25 ml pro Wurm und Tag geschtzt. Der dauernde Blutverlust fhrt zu einer Eisenmangelanmie, aber auch zu ei-
Abb. 10.58 Hakenwurmzyklus. Typischer Nematodenzyklus mit Ei, 4 Larvenstadien und Adultwrmern. H Hutung.
nem schwerwiegenden Eiweiverlust, der bei schlechten Ernhrungsbedingungen besonders ins Gewicht fllt. Bei frischen Infektionen tritt meist eine erhhte Eosinophilenzahl im Blut auf. Sie kann bei chronischen Infektionen verschwinden.
Necator americanus
Die adulten Wrmer sind kleiner (Weibchen 9-11 x 0,4 mm, Mnnchen 7-9 x 0,3 mm) und strker gekrmmt als die von Ancylostoma. Das klinische Bild gleicht dem der AncylostomaInfektion, doch verursachen die kleineren Necator-Wrmer einen geringeren Blutverlust (etwa 0,03 ml pro Wurm und Tag). Diagnose. Eier knnen im Stuhl mikroskopisch direkt oder besser nach Anreicherung nachgewiesen werden. Die Eier von Ancylostoma und Necator sind nicht zu unterscheiden, dagegen lassen sich die Larven (L3), die in einer Kotkultur herangezchtet werden knnen, aufgrund der Bukkaistruktur differenzieren. Chemotherapie. Bei beiden Hakenwurmarten haben sich Benzimidazolprparate (z.B. Mebendazol) bewhrt.
Ascaris lumbrieoides (Spulwurm), Erreger der Askariasis
Abb. 10.57 Ankylostoma duodenale. a) Vorderende des Adultwurms mit "Zhnen" und muskulsem Osophagus (). b) Ei mit schlpfbereiter Larve.
Morphologie und Entwicklung. Spulwrmer sind groe Wrmer. Die Weibchen knnen bis 40 cm lang und bis 6 mm dick werden, die Mnnchen bis 30 cm lang und bis 4 mm dick. Verwechslungen mit anderen darmbewohnenden Wrmern sind daher ausgeschlossen. Ein Weibchen gibt pro Tag bis zu 200000 Eier ab, im Lau-
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fe seines Lebens bis zu 25 Millionen. Diese 45-70 um groen Eier (Abb. 10.59, Farbtafeln) sind oval und durch Stuhlfarbstoffe braun gefrbt. Die Oberflche ist borkenartig strukturiert. Unbefruchtete Eier sind lnglicher und weisen keinen organisierten Inhalt auf. Befruchtete Eier knnen unvollstndig beschalt sein, dann fehlt die uere borkige Hlle. Die Embryonierung findet nur im Freien unter Zutritt von Luftsauerstoff statt und bentigt mindestens 10-15 Tage (bei 20-30 C) (Abb. 10.60). Infektise Larven knnen im Ei Monate bis Jahre berdauern. Der Mensch infiziert sich, wenn er mit der Nahrung embryonierte Eier aufnimmt, z.B. mit Salat, der mit Klrschlamm oder menschlichen Fkalien gedngt wurde. Die Larve schlpft im Duodenum, dringt in die Darmwand ein und gelangt mit dem Blut ber Leber. Lunge, Trachea (s. Strongyloides) wieder in den Verdauungstrakt. Die Adulten sind im Dnndarm angesiedelt. Klinische Erscheinungen. Wurden zahlreiche Wurmeier aufgenommen, knnen bereits whrend der Lungenpassage (6-10 Tage nach der Infektion) Dyspnoe, Husten, Blut im Sputum, sogar Fieber auftreten. Im Rntgenbild zeigt sich ein Lungeninfiltrat, das nur wenige Tage besteht (LFFLER-Syndrom). Die Zahl der eosinophilen Leukozyten im Blut ist anfangs mig, dann strker erhht. Viele Spulwurminfektionen werden erst bemerkt, wenn die Wrmer am Ende ihrer natrlichen Lebensspanne, die etwa 1 Jahr betrgt, abgehen. Hohe Wurmzahlen verursachen Strungen im Darmtrakt, wie Nausea, Erbrechen und Resorptionsstrungen. Wegen ihrer Neigung, Knuel zu bilden, besteht die Gefahr eines Darmverschlusses (Wurm-Ileus). Wandernde Einzelwrmer knnen zu Gallen-
gangsverschlu, nach Operationen, wenn sie sich durch die frischen Nahtstellen bohren, auch zu einer Peritonitis fhren. Diagnose. Bei der hohen Eiausscheidungsra/e ist der mikroskopische Nachweis der Eier im Stuhl meist nicht schwierig. Chemotherapie. Durch Benzimidazolprparate; Piperazinderivate sind ebenfalls gut wirksam, sie sollten Kindern jedoch nicht gegeben werden. Enterobius vermicularis (Oxyuris vermicularis; Madenwurm), Erreger der Oxyuriasis Morphologie und Entwicklung. Die kleinen weien, vorn und hinten spitz zulaufenden Wrmer (Weibchen 8-13 x 0,3-0,5 mm; Mnnchen 2-5 x 0,2 mm) fallen nicht selten auf, wenn sie dem Stuhl aufgelagert sind. Sie leben im Dickdarm, hufig werden sie auch in der Appendix gefunden. Die Eier werden vom Weibchen nicht kontinuierlich abgegeben, sondern in einem einzigen Schub, wonach das Muttertier verendet. Zur Eiablage wandern die Weibchen aus dem Enddarm aus und setzen 4000-7000 Eier frei. Der Juckreiz, den sie am After hervorrufen knnen, fhrt nicht selten dazu, da sie zerquetscht werden. Die Eier gelangen also normalerweise nicht in den Stuhl, sondern bleiben im Perianalbereich auf der Haut haften (Abb. 10.61). Bei der hohen Temperatur und der Feuchtigkeit im Analbereich dauert es nur 5-6 h, bis im Ei die infektise Larve entstanden ist. Das Ei selbst ist einseitig oval und durchscheinend (Gre: 50-60 x"20-30 um; Abb. 10.62, Farbtafeln). Werden die Eier ber verschmutzte Finger oral aufgenommen, dann entwickeln sie sich zunchst im Dnndarm, spter im Dickdarm zu den adulten Wrmern.
10.2 Helminthen
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Bei Madenwurminfektioncn sind nicht selten ganze Gruppen betroffen, z.B. Familien, Wohngemeinschaften, Kindergrten. Schulklassen etc., denn die Eier mssen ja nicht ins Freiland gelangen, sondern werden durch den Staub der Wohnungen oder direkt durch krperliche Kontakte weitergegeben: Trockenheit berstehen die Eier nur wenige Tage, in feuchter, khler Umgebung knnen embryonierte Eier dagegen 6-8 Wochen infektis bleiben. Sehr hufig ist gerade bei Kinden die Autoinfektion. Beim Kratzen knnen Eier auf die Hand und unter die Fingerngel und von da in den Mund gelangen. Klinische Erscheinungen. Die Infektion verluft oft symptomlos. Bei Kindern werden Schlafstrungen mit dem Juckreiz, der von den Weibchen verursacht wird, in Verbindung gebracht. Bei Mdchen kommt auch Pruritus vulvae vor. In seltenen Fllen knnen Oxyuren ber Uterus und Tuben in die Bauchhhle vordringen. Diagnose. Die Eier werden mikroskopisch meist nicht durch eine Stuhluntersuchung, sondern mit Hilfe eines Analabklatschprparates nachgewiesen. Hierzu eignet sich besonders ein durchsichtiger Klebestreifen, der morgens vor dem Waschen auf die Analffnung gedrckt und dann wieder abgezogen wird. Der Streifen wird auf einen Objekttrger geklebt und mikroskopisch untersucht. Die Eier haften in der Klebeschicht. Therapie. In erster Linie ist darauf zu achten, da hygienische Manahmen (Schneiden der Fingerngel, Hndewaschcn vor dem Essen, hufiger Wechsel der Bett- und Unterwsche) das Risiko einer Infektion verringern. Chemotherapie. Es haben sich Benzimidazole und Pyrvinium-Verbindungen bewhrt. Trichinella spiralis (Trichinelle oder Trichine"), Erreger der Trichinellose Erkrankungen durch Trichinellcninfektionen sind aufgrund der Kontrollmanahmen selten geworden. Immer wieder auftretende Epidemien zeugen aber von der dauernden Prsenz der Parasiten. Morphologie und Entwicklung. Werden Muskeltrichinellcn mit nicht oder ungengend erhitztem Fleisch verzehrt, werden die Wrmer durch die Verdauung freigesetzt (Abb. 10.63). Sie entwickeln sich im Dnndarm innerhalb von 2 Tagen zu Adultwrmern (Weibchen 2,4-3,4 x 0,06 mm, Mnnchen 1-1,3 x 0,03 mm; Abb. 10.64). Wie die Entwicklung im einzelnen
Abb. 10.63 Trichinella-Zyklus. In den Wirten laufen die gleichen Vorgnge ab. Die einzelnen Larvenstadien sind nicht gekennzeichnet, weil ihre Zuordnung nicht sicher ist.
abluft, ist nicht sicher, wie auch unklar ist, welchem Larvenstadium die Muskeltrichinellen entsprechen. Die Weibchen dringen nach der Kopulation in die Mukosa ein und beginnen vom 5. Tag nach der Infektion an, lebende Larven freizusetzen; geschtzt werden bis zu 2000 im Laufe ihres 3-4 Monate dauernden Lebens. Die Larven (Bluttrichinellen", 90-100 um) werden ber die Lymphgefe und die Blutzirkulation im Krper verbreitet. Sie dringen in die quergestreifte Muskultur ein und wachsen schnell auf eine Lnge von ca. 1 mm heran.
Abb. 10.64 Trichinella spiralis. Mnnchen (M) und Weibchen (W) aus dem Darm der Ratte. Der Uterus des Weibchens ist mit Embryonen () und Larven (/.) gefllt.
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Spezielle Medizinische Parasitologie Trichuris trichiura (Trichocephalus trichiurus; Peitschenwurm) Morphologie und Entwicklung. Der Name Peitschenwurm rhrt von dem dnnen, peitschenschnurartig ausgebildeten Vorderende des Wurms her, das etwa zwei Drittel der Gesamtlnge (Weibchen und Mnnchen 30-50 mm) ausmacht. Dieses Vorderende ist in die Mukosa des Dickdarms eingebettet. Das dickere Hinterende ragt in das Darmlumen. Der dnne Vorderteil des Wurms wird vom sophagus durchzogen, den auffallend groe Zellen, die Stichozyten, umgeben. Sie bilden in ihrer Gesamtheit einen charakteristischen Zellenkrper, das Stichosom. Im dickeren Hinterende der Wrmer befinden sich die Geschlechtsorgane. Die Eier haben eine sehr charakteristische Gestalt (Abb. 10.66, Farbtafeln) mit pfropfartigen Strukturen an beiden Polen. Die uere Hlle der Eier ist hellbraun gefrbt. Man schtzt, da ein Weibchen bis zu 10000 Eier pro Tag ablegt. Ihre Embryonierung bentigt bei 30 C 17 Tage, bei 15 C dagegen mehrere Monate. Nach Aufnahme der embryonierten Eier mit fkalkontaminierter Nahrung, z.B. Salat, findet die weitere Entwicklung zum Adultwurm direkt im Darm statt, d.h. die Wrmer wandern nicht im Gewebe. Klinische Erscheinungen. Geringe Wurmzahlen machen keine Beschwerden. Mit Krankheitserscheinungen mu gerechnet werden, wenn 200 und mehr Wrmer vorliegen. Besonders bei Kindern kommt es zu einer Kolitis mit Durchfllen. Die Tenesmen, zusammen mit unbekannten Faktoren, knnen zum Prolaps ani fhren. Charakteristisch ist bei starkem Wurmbcfall weiterhin eine Anmie. Vor allem zu Beginn der Infektion ist die Zahl der eosinophilen Leukozyten im Blut erhht. Diskutiert wird, ob Trichuris -Infektionen das Entstehen einer invasiven Entamoba histolytica-lniekiion begnstigen. Diagnose. Einachweis durch mikroskopische Stuhluntersuchung. Chemotherapie. Mebendazol, Albendazol.
Dabei kommt es zu einer Spiralisierung des Wurms und zu einem Umbau der Muskelfaser (Abb. 10.65, Farbtafeln). Diese wird zu einer vielkernigen Ammenzelle, die zusammen mit der Wurmlarve in eine Kapsel eingeschlossen ist. Als reife Muskeltrichinelle ruht die Wurmlarve solange, bis sie ein neuer Wirt aufnimmt. Erstaunlich ist die geringe Wirtsspezifitt dieser Parasiten; wahrscheinlich knnen alle fleischfressenden Sugetiere infiziert werden. Auch Infektionen durch Pferdefleisch sind beschrieben worden. Fr die menschlichen Erkrankungsflle ist meist Schweinefleisch, z.B. als Mett genossen, die Erkrankungsquelle. Klinische Erscheinungen. War die Infektionsdosis hoch, so fhren bereits die Wrmer der Darmphasc zu einer Gastroenteritis mit Leibschmerzen und Durchfllen, etwa zwei Tage nach der infektisen Mahlzeit. Die in die Muskulatur eindringenden Larven rufen rheumaartige Schmerzen, Fieber und ein charakteristisches Gesichtsdem hervor. Sprechen und Atmen knnen uerst schmerzhaft sein, weil neben dem Zwerchfell bevorzugt die Zunge und die Interkostalmuskulatur befallen werden. Zwei bis drei Wochen nach der Infektion tritt eine starke Erhhung der eosinophilen Leukozyten auf. Schwere Infektionen knnen tdlich verlaufen. Diagnose. Nur ausnahmsweise und bei schweren Infektionen gelingt es, die im Blut kreisenden Larven nachzuweisen. In Biopsien der Muskulatur, meistens vom Musculus deltoideus, sind die Muskelstadien zu finden, allerdings erst dann, wenn eine gengende Anzahl die Muskeln erreicht hat und herangewachsen ist. Eine Reihe von serologischen Untersuchungen (indirekter Immunfluoreszenztest, indirekter Hmagglutinationstest, ELISA) kann Antikrper nachweisen. Chemotherapie. Eine zuverlssige Therapie der Trichinellose gibt es nicht. Sonst sehr wirksame Anthelminthika wie das Tiabendazol und das Mebendazol haben nur eine unbefriedigende Wirkung gezeigt. Die individuelle Vorbeugung besteht darin, den Verzehr von nicht gengend erhitztem Schweinefleisch zu vermeiden. Die mikroskopische Untersuchung von Schweinefleisch, auch Wdschwcinfleisch, auf Trichinellen hat fast zu einem Verschwinden der Parasiten beim Menschen gefhrt. ber epidemiologische Wege, die weitgehend unbekannt sind, halten sich die Wrmer jedoch in Tierreservoiren; verdchtigt werden Fchse und Ratten.
Filarien (Fadenwrmer)
(Untergruppe der Nematoden) Die adulten Filarien leben im Gewebe des Menschen (Endwirt). Die von den Weibchen vivipar abgegebenen Larven werden als Mikrofilarien bezeichnet. Sie knnen sich nur in spezifischen Zwischenwirten nach der Aufnahme mit dem
10.2 Helminthen
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Blut weiterentwickeln. Die Mikrofilarien verlassen den Darm des Insekts als Ll und wandern durch das Darmepithel in die Thoraxmuskulatur (nur bei Loa in den Fettkrper). Nach Wachstum auf 1-2 mm Lnge (je nach Art) verbunden mit zwei Hutungen, entsteht die filariforme infektise Larve (L3). Diese wandert in die Mundwerkzeuge des Insekts und verlt sie beim Stich (Abb. 10.67). Zunchst wird die Larve in einem kleinen Nmolymphtrpfchcn auf der Haut deponiert. Nur wenn es ihr gelingt, vor dem Austrocknen den Stichkanal, den das blutsaugende Insekt hinterlassen hat, zu erreichen, kann die Infektion zustande kommen. Die Mikrofilarien einiger Filarienarten zeichnen sich durch eine charakteristische Tagesperiodizitt ihres Auftretens im Blut aus. Die Mikrofilarien von Wuchereria bancrofti und Brugia malayi sind im wesentlichen nur nachts, die von Loa loa um die Mittagszeit im peripheren Blut zu finden.
Wuchereria bancrofti, Erreger der lymphatischen Filariose
Morphologie und Entwicklung. bertrger sind Stechmcken (Moskitos) der Gattungen Aedes, Culex, Anopheles und Mansonia. Die adulten Fadenwrmer leben beim Menschen in den Lymphwegen und Lymphknoten, vor allem der Leisten, Genitalien und Extremitten. Die Weibchen erreichen eine Lnge von 80-100 mm bei nur 0,25 mm Durchmesser, die Mnnchen sind deutlich kleiner (40 x 0,1 mm). In den beiden Uterussten der Weibchen befinden sich proximal Eier, distal Mikrofilarien. Sie liegen noch in ihrer stark gedehnten Eihlle, der sog. Scheide. Als solcherart gescheidete Mikrofilarien erscheinen sie dann auch im Blut. Ihre Gre betrgt 210-320 x 7,5-10 um und ihre Lebensdauer liegt bei 3-6 Monaten.
Klinische Erscheinungen. Ein groer Teil der Infektionen bleibt fr lange Zeit oder fr immer symptomlos. In anderen Fllen rufen die heranwachsenden und die adulten Wrmer zunchst rezidivierende Entzndungen der Lymphbahnen und der Lymphknoten, manchmal verbunden mit Fieber, hervor. Beim Mann sind die akuten Erscheinungen als Funikulitis, Epididymitis und als Hydrozele besonders ausgeprgt. Dem akuten Stadium, das Wochen oder auch Monate dauern kann, folgt bei einigen Infizierten ein chronisches Stadium, in dem es durch Bindegewebsbildung zu einer zunehmenden Verdung der Lymphbahnen kommt. Die genauen pathogenetischen Mechanismen sind nicht bekannt. Durch eine Proliferation des Bindegewebes, vor allem im Subcutisbercich, knnen unfrmige Vergrerungen der Gliedmaen, besonders der Beine, aber auch des Skrotums und der Mammae auftreten, Krankheitsbilder, die als Elephantiasis bezeichnet werden. Diese Sptstadien entwickeln sich nicht selten zu einem Zeitpunkt, wo die Filaricninfcktion bereits erloschen ist, d.h. Mikrofilarien nicht mehr nachgewiesen werden knnen. Diagnose. Bei hoher Parasitendichte knnen Mikrofilarien im Blutausstrieh oder im Dicken Tropfen nachgewiesen werden. Sind nur wenige vorhanden, mssen Filtrationsmethoden angewendet werden. Der Zeitpunkt der Blutentnahme ist fr die Diagnose sehr wichtig, da in Anpassung an die grere Saugaktivitt der Moskitos bei Nacht die Mikrofilarien vor allem nachts zwischen 11 und 2 Uhr im peripheren Blut auftreten. Im pazifischen Raum gibt es Filarienstmme ohne ausgeprgte Periodizitt. Der Nachweis von Antikrpern ist wegen der Kreuzreaktionen mit Antikrpern gegen andere Nematoden nur beschrnkt aussagefhig. Vorkommen in tropischen und subtropischen Gebieten. Brugia malayi, eine nahe verwandte Filarie, kommt in Sdostasien vor und befllt neben dem Menschen auch Katzen. Die Krankheitserscheinungen sind denen der Wuchereria-lnfektion sehr hnlich.
Loa loa, Erreger der Loiasis bzw. Kalabarschwellung
Abb. 10.67 Brugia malayi. Aus der Rsselscheide (/?) des Ubertrgermoskitos, Aedes aegypti, tritt die infektise Filarienlarve aus.
Morphologie und Entwicklung. Die adulten Wrmer halten sich im subkutanen Bindegewebe auf. Wie bei allen Filarien sind die Weibchen (70 x 0,5 mm) grer als die Mnnchen (30 x 0,4 mm). Die gescheideten Mikrofilarien (250-300 x 6,8 um; Abb. 10.68, Farbtafeln) fin-
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det man nur tagsber im periphercn Blut. Auch dies ist eine Anpassung an die Lebensweise des bertrgers, hier tagaktive Bremsenarten der Gattung Chrysops. Klinische Erscheinungen. Die Krankheit wird nur im tropischen Afrika beobachtet. 6 bis 12 Monate nach Infektion treten bei der Wanderung der heranwachsenden bzw. adulten Wrmer im subkutanen Bindegewebe Schwellungen auf, die jucken oder sogar schmerzen knnen. Die Erscheinungen bilden sich nach einigen Tagen zurck, tauchen aber meistens an anderer Stelle wieder auf. Man deutet diese dematsen Schwellungen als entzndliche Reaktion auf Metaboliten der Parasiten. Die wandernden Wrmer sind nicht ausschlielich auf die Haut beschrnkt. Sie knnen z.B. unter der Konjunktiva hindurchwandern oder sogar in innere Organe vordringen. Diagnose. Zum mikroskopischen Nachweis mssen Nativblutprparate, Blutausstriche oder Dicke Tropfen tagsber angefertigt werden. Bei Frbung nach GIF.MSA wird die Scheide meist nicht angefrbt. Besser geeignet ist eine Frbung mit Hmatoxylin. Bei niedriger Parasitmie mssen Filtrationsverfahren verwenciet werden. Onchocerca volvulus, Erreger der Onchozerkose oder Flublindheit Morphologie und Entwicklung. Die adulten Wrmer messen 300-500 x 0,25-0,4 mm (Weibchen) bzw. 20-40 x 0,15-0,2 mm (Mnnchen). Die Weibchen leben aufgeknuelt in Bindegewebsknoten unter der Haut (Abb. 10.69). Die von ihnen abgegebenen Mikrofilarien (280-330 x 6-9 um) sind ungescheidet. Sie wandern in der Haut. Hier werden sie beim Blutsaugen von Kriebelmcken (Simuliiden, s. Kap. 10.3.4) aufgenommen. Sie entwickeln sich in der Thoraxmuskulatur dieser Insekten zur L3 weiter. Diese infektise Larve (560 x 19 \m\ kann nach 6-12 Tagen auf einen anderen Menschen bertragen werden. Klinische Erscheinungen. Das Krankheitsbild wird im Gegensatz zu anderen Filarioscn nicht durch die Adultwrmer. sondern weitgehend durch die Mikrofilarien, vor allem die absterbenden, verursacht. Sie rufen in der Haut Entzndungen hervor, die in der Regel von einem starken Juckreiz begleitet sind. Bei lange bestehender Infektion wird die Haut zunehmend geschdigt: Sie verliert ihre Elastizitt, wird atrophisch oder teilweise hyperkeratotisch.
Abb. 10.69 Onchocerca volvulus. Querschnitt durch Teile eines Knotens. Das im Bindegewebe eingebettete Weibchen ist mehrfach angeschnitten. Im Inneren sind meist die beiden Uterusste (U) zu erkennen.
Auerdem knnen Depigmentierungcn auftreten. Dringen Mikrofilarien in die Kornea und in die vordere Augenkammer ein, so rufen sie eine Keratitis und Iridozyklitis, mglicherweise auch eine Uveitis hervor. Diese Entzndungen und das Einsprossen von Gefen und Bindegewebe in die Kornea fhrt zur Visusminderung, spter zur Erblindung. Diagnose. Zum direkten mikroskopischen Nachweis ist es erforderlich, kleine Hautstckchen zu exzidieren. Sie werden in physiologische Kochsalzlsung eingelegt. Nach 15-20 min, bei geringem Betall auch spter, knnen dann die aus dem Gewebe austretenden Larven mikroskopisch erkannt werden. Chemotherapie der Filariosen. Zur Chemotherapie ist in der Vergangenheit das Dithylcarbamazin (Hetrazan, Notecinc und Banocide) verwendet worden. Es ttet die Mikrofilarien, die Wirkung auf Adullwrmer ist gering. Bei der Behandlung kann es zu unangenehmen, gelegentlich auch gefhrlichen allergischen Reaktionen kommen, da die geschdigten oder absterbenden Wrmer groe Mengen Antigen freisetzen. Eine rztliche berwachung, vor allem zu Beginn der Behandlung, ist erforderlich. Als neueres Mittel hat sich inzwischen Ivermectin bewhrt. Wirksame und gleichzeitig gut vertrgliche Mittel gegen die Adultwrmer fehlen bisher.
10.3 Arthropoden
Bei dieser Parasitengruppe handelt es sich um Tiere, die entweder immer (z.B. Luse) oder zeitweise (z.B. Wanzen) auf dem Menschen als
10.3 Arthropoden
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Wirt leben und Blut saugen. Fr das Verstndnis der Entwicklungszyklen ist wichtig zu wissen, da bei manchen Arten alle Stadien permanent zur Nahrungsaufnahme auf Blut angewiesen sind, bei anderen dagegen nur die Larven (Trombiculiden) oder die Adultcn (z.B. Stechmckenweibchen, Flhe). Ektoparasiten findet man vor allem unter Arthropoden (Zecken, Milben, Insekten), aber auch unter den Wrmern (Blutegel) und selbst unter den Sugern (Vampirfledermuse).
Arthropoden geben beim Stich Sekrete ab, die im wesentlichen der raschen und unbemerkten Nahrungsaufnahme dienen sollen und normalerweise keinen groen Schaden anrichten. |edoch knnen durch Intoxikationen (z.B. Parese und Paralyse durch Zecken) oder durch allergische Reaktionen nach wiederholten Stichen auch schwere Krankheitsbilder hervorgerufen werden.
Bedingt durch die wiederholte Blutmahlzcit spielen Ektoparasiten. vor allem wenn sie geflgelt und daher mobil sind, als bertrger
(Vektoren) von anderen Krankheitserregern,
vom Tier auf den Menschen gibt es also nicht. Die drei Larvenstadien unterscheiden sich von den Adulten nur durch die Gre, jedoch nicht wesentlich im Aussehen (hemimetabole Entwicklung") oder in der Lebensweise. Alle Stadien bentigen mehrmals tglich ein Blutmahl, das sie mit Hilfe ihrer stechend-saugenden Mundwerkzeuge aufnehmen. Als weitere Anpassung an die parasitische Lebensweise besitzen Luse Klammerfe, die dafr sorgen, da der Kontakt zum Wirt auch bei guter Krperhygiene nicht verloren geht. Aus demselben Grund werden die ca. 1 mm groen Eier (Nissen) mit Hilfe eines Sekretes dauerhaft am Haarschaft (Kopfund Filzlaus) bzw. an Stoffnhten (Kleiderlaus) angeklebt. Das Ei besitzt einen von Atemrhren durchzogenen Deckel (Operculum). den die Larve beim Schlpfen ffnet. Da die Luse weder springen noch fliegen, auerdem fern vom Wirt in wenigen Tagen verenden, spielt der direkte Krperkontakt fr eine bertragung die weitaus grte Rolle. Luse, die auf Mtzen. Kopfsttzen in Omnibussen etc. gefunden werden, sind moribunde Tiere, die nicht mehr infektionsfhig sind.
z.B. Viren (Moskitos), Bakterien (Pcstflhc), Malariaerregern (Anopheles) oder Filarien (Culiciden, Simuliiden) eine Rolle. Der Stich mit Hilfe artspezifisch geformter Mundwerkzeuge (stechend-saugend") dient ausschlielich der Nahrungsaufnahme. Die Giftdrsen und Giftstachel bestimmter Arthropoden (Giftspinnen. Skorpione etc.) dagegen dienen dem Beuteerwerb oder der Verteidigung. Diese Tiere sind als Gifttiere, nicht aber als Ektoparasiten zu bezeichnen. Genaue Kenntnis der wichtigen Ektoparasiten des Menschen ist fr den Arzt nicht zuletzt auch wichtig, um den sogenannten Ektoparasitenwahn (Dermatozoenwahn) vom echten Parasitenbefall unterscheiden zu knnen.
Pediculus capitis (Kopflaus)
Die Entwicklung der Larve im Ei dauert ca. 8 Tage. Danach schlpft die Larve, die nach zwei Hutungen erwachsen wird. Der Gesamtzyklus dauert etwa 17 Tage. Die Adulten sind 2,4-3,f mm gro (Abb. 10.70). Das Weibchen legt bei einer Lebensdauer von etwa einem Monat bis zu f 40 Eier.
Stamm Arthropoda (Gliederfler), Klasse Insecta (Kerbtiere) 10.3.1 Ordnung Phthiraptera (Tierluse), Unterordnung Anoplura (Luse)
Luse sind Ektoparasiten, die in allen Entwicklungsstadien stationr auf dem Menschen leben. Dieser ist ihr einziger Wirt. Eine bertragung
Abb. 10.70 Weibchen von Pediculus capitis (Kopflaus). Man beachte die Klauen zum Festhalten an den Haaren und den Mundkegel mit den Stechborsten.
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Klinik der Pediculosis capitis. Obwohl selten mehr als 10-20 Luse im Kopfhaar gefunden werden, kommt es wegen der zahlreichen Stiche zu Pruritus und wegen der dadurch provozierten Kratzwunden zu Sekundrinfektionen (Impetiginisation, mikropapulsc Okzipitaldermatitis). Lymphknotenschwellungen in der Nackenregion knnen folgen. Diagnose. Relativ leicht findet man die an den Haaren angeklebten Nissen, die primr nahe der Kopfhaut abgelegt, spter mit dem Haar herauswachsen und bei lange bestehendem Befall auch oberflchlich sichtbar werden. Die Luse selbst sind sehr flink und nur durch sehr grndliches Auskmmen zu entdecken. Ein Kamm mit engstehenden Zinken aus Kunststoff (Nissenkamm) ermglicht zudem die mechanische Beseitigung von Nissen. Eine Zuordnung zu Kopf- oder Kleiderlaus ist dem Laien nach dem Aussehen nicht mglich, jedoch nach der Herkunft. Therapie. Die lteren, lindanhaltigen Prparate sind wegen mglicher toxischer Nebenwirkungen bei unsachgemem Gebrauch heute nicht mehr zu empfehlen. Effektive und vergleichsweise sichere Mittel stellen Pyrethroide wie Allethrin und Permethrin dar. Es besteht allerdings die Gefahr der Selektion resistenter Lusestmme. Die Wirkung einiger pflanzlicher Extrakte ist aus verschiedenen Grnden (Formulierung, Zusammensetzung, unzureichender Prfung) nicht uneingeschrnkt zu empfehlen. Sogenannte natrliche" Mittel ohne insektizide Wirkung gibt es nicht. Whrend die meisten Insektizide gegen Larven und Adulte wirksam sind, gelingt es nur selten, die in der Eihlle (Nisse) geborgenen Larven abzutten. Alternativ ist eine Bekmpfung auch durch Kahlscheren mglich. Epidemiologie und Bekmpfung
Da nur direkter Krperkontakt den bergang einer Laus auf einen anderen Wirt ermglicht, ist es von ausschlaggebender Bedeutung, die Kontaktpersonen zu ermitteln, um weitere Ausbreitung zu verhindern und den Befall zu tilgen.
Pediculus humanus (Kleiderlaus)
Kleiderluse sind 3-4,5 mm gro und leben in der Kleidung, nur beim Blutmahl halten sie sich auf der Haut auf. Die Nissen werden am Stoff der Unterwsche abgelegt. Klinik. Der Befall durch mehrere hundert oder tausende von Lusen fhrt zu starker Belstigung und zu Hautvernderungen (Vagabundenkrankheit). Grer ist die Bedeutung als Vektor fr Rickettsia prowazeki (Fleckfiebererreger), R. typhi (Erreger des murinen Fleckfiebers), Rochalimea quintana (Erreger des Wolhynischen Fiebers) und Borrelia recurrentis (Erreger des epidemischen Rckfallfiebers). Therapie. Nicht notwendig, da die Luse in den Kleidern, nicht auf dem Patienten sitzen! Epidemiologie und Bekmpfung. Kleidung auf 50 C erhitzen oder mit Insektiziden behandeln.
Kleiderlausbefall kann nur dann entstehen, wenn Unterwsche nicht regelmig (d.h. hier mindestens einmal pro Woche) soweit erhitzt wird, da die Nissen abgettet werden, z.B. in Flchtlingslagern oder bei Obdachlosen. Phthirus pubis (Filzlaus, Schamlaus)
Die gedrungen wirkenden Luse knnen mit Ixodes-Larven verwechselt werden (Abb. 10.71). Sie sind nur 1.5-2 mm gro und leben auf der gesamten Krperoberflche, bevorzugt in der Schamregion, aber auch an Brust- und Achselhaaren, sogar an Wimpern, nur sehr selten auf dem Kopf. Die Nissen werden an die Haare geheftet.
Ein Insektizideinsatz zur Raumentwesung in Kindergrten und Schulen oder prophylaktischer Einsatz von Repellentien oder Medikamenten sind dagegen berflssig. Dieser einfachen Vorgehensweisc stehen jedoch sehr oft mangelnde Kooperationsbereilschaft aus Angst vor sozialer Isolierung als kaum zu berwindendes Hindernis entgegen.
Abb. 10.71 Phthirus pubis (Filz- oder Schamlaus).
Imago (geschlechtsreifes Stadium) mit warzenartigen Fortstzen am Abdomen, daneben Schamhaare mit Nissen.
10.3 Arthropoden
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Klinik. Da die vergleichsweise trgen Tiere oft stundenlang an derselben Stelle saugen, entstehen bluliche Hautverfrbungen (Maculae caeruleae, taches bleu-ardoise"). Therapie. Wie bei Kopflaus. Epidemiologie. bertragung vorwiegend bei lngerem und intensivem Krperkontakt, z.B. Geschlechtsverkehr.
10.3.2 Ordnung Siphonaptera (Flhe)

Flhe sind 1-8 mm groe, nicht stationre Ektoparasiten, einige Arten sind Pestbertrger oder Zwischenwirte fr Bandwrmer (z.B. Hymenolepis nana) (s. Kap. 10.2.2). Sie haben eine relativ geringe Wirtsspezifitt, die Entwicklung ist holometabol. Das bedeutet, da sich die drei Larvenstadien und das Puppenstadium nicht nur im Aussehen, sondern auch in der Lebensweise vllig unterscheiden: Larven und Puppen sind keine Parasiten, Adulte dagegen, ausgerstet mit stechend-saugenden Mundwerkzeugen und Sprungbeinen, sind recht mobile Parasiten. Sie knnen den Wirt leicht wechseln und im Gegensatz zu Lusen monatelange Hungerperioden tolerieren. Zyklus. Flohweibchen legen bei einer Lebensdauer von vielen Monaten einige hundert Eier, die meist in die Lagersttte der Vorzugswirte fallen, z.B. Hundeschlafplatz (Ctenocephalides canis), Katzenkrbchen (C. felis, Abb. 10.72), sich aber auch in anderer Umgebung mit geeignetem Mikroklima entwickeln knnen, z.B. Fubodenritzen (Pulex irritans). Hohe Luftfeuchtigkeit
(70%) und Temperaturen zwischen 18 und 27 C sind optimal fr die Larvenentwicklung. Die bis 5 mm langen Larven leben vom Kot der adulten Flhe und anderem Schmutz. Unter gnstigsten Bedingungen dauert die Entwicklung bis zum ausgewachsenen Floh 9-15, meist 30-75 Tage, bei niederen Temperaturen aber bis 200 Tage. Das letzte Larvenstadium spinnt einen Kokon, in dem die Puppe und letztendlich der fertige Floh liegt. Das Puppenstadium wird nach 7-14 Tagen verlassen. Das Schlpfen des Flohs kann sich aber bei fehlendem Wirt bis zu einem Jahr verzgern.
Der Floh verlt nmlich den Kokon nur dann, wenn bestimmte Reize (Gerusche, Erschtterungen, erhhter CO2-Gehalt der Luft u.a.) auf ihn treffen. Dies ist der Grund dafr, da es auch in lange Zeit unbewohnten Rumen zu einer starken Flohplage kommen kann.
Klinik. Flhe stechen mehrfach probeweise, bevor sie das Blutmahl aufnehmen. Die Stiche sind daher gruppiert oder linear aufgereiht. Eine punktfrmige Hmorrhagie markiert die Stichstelle, an der rasch ein Erythem mit oder ohne zentrale Quaddel entsteht (Frhreaktion). Nach 12-24 h entsteht eine stark juckende Papel, die von einem ausgedehnten Erythem umgeben sein kann (Sptreaktion). Laboratoriumsdiagnose.
Unumgnglich zur Beendigung eines Flohbefalls ist die Identifizierung der Flohspezies nach relativ einfachen morphologischen Kriterien wie z.B. Ausbildung und Anordnung der Ktenidien oder Form des Receptaculum seminis.
Abb. 10.72 Ctenocephalides felis (Katzenfloh). Typisch sind die Sprungbeine und die artcharakteristischen Stachelkmme (Ktenidien) am Kopfunterrand und dem Hinterrand der Vorderbrust.
Therapie. Symptomatisch. Epidemiologie und Bekmpfung. Da der Lebensraum der Larven des Menschenflohs (Ritzen der Fubodendielen) durch verschiedene Faktoren (PVC-Bden, Staubsaugereinsatz, verminderte Luftfeuchtigkeit durch Zentralheizung) heutzutage eingeschrnkt ist, handelt es sich bei Flhen in Mitteleuropa, die am Menschen gefunden werden, fast immer um Tierflhe, die ihn mangels anderer Wirte befallen haben. Das passiert, wenn die normalen Wirte den Brutplatz verlassen haben, z.B. Schlafstellen von Hunden und Katzen in der Urlaubszeit. Vogelnistksten an Husern auerhalb der Brutperiode der Vgel etc.Voraussetzung fr eine gezielte Bekmpfung ist die Identifizierung der
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Spezies. Folgende Arten findet man mehr oder weniger hufig auch am Menschen:
Ctenocephalides felis Ctenocephalides canis Ceratophyllus gallinae Nosopsyllus fasciatus Leptopsylla segnis Pulex irritans Katzenfloh Hundefloh Hhnerfloh europischer Rattenoder Pestfloh Musefloh Menschenfloh
winkel (Wandritzen, Mbel, Polster etc.) aufsuchen. In Europa spielt nur Cimex lectularius, die Bettwanze (Familie Cimicidae), eine Rolle. Als Krankheitsbertrger scheint diese aber keine Rolle zu spielen, obwohl eine Reihe von Krankheitserregern in ihnen lngere Zeit berleben kann. Aus der Familie der Reduviiden sind viele Arten als bertrger der Chagaskrankheit in Amerika geeignet (Abb. 10.73). Cimex lectularius (Bettwanze) Zyklus. Aus den 1 mm groen, klebrigen Eiern schlpfen nach 4-20 Tagen die Larven, die sich im Laufe von 1-2 Monaten, vorausgesetzt sie knnen regelmig Blut aufnehmen, ber vier Larvenstadien und ein Nymphenstadium zu adulten Tieren (Abb. 10.74) entwickeln. Diese knnen 80-140, maximal 550 Tage leben und dabei monatelang ohne Nahrung auskommen.
Klinik.
Wanzen stechen meist an den im Schlaf nicht bedeckten Krperstellen. Die Stiche sind gruppiert oder linear angeordnet. ]e nach Sensibilisierungsgrad der Patienten kann der Stich fast unbemerkt bleiben oder auch zu heftigen Reaktionen (Exantheme, Quaddeln, Papeln, Sekunda rinfektionen, Fieber, Anmie) fhren.
Als Sofortmanahme zur Bekmpfung empfiehlt sich in Wohnungen der Einsatz eines Insektizides ohne Langzeitwirkung (pflanzliches Pyrethrum). Betroffene Haustiere knnen vom Tierarzt gezielt und effektiv (Spot-on-Verfahren) behandelt werden. Langfristig mu durch regelmiges Staubsaugen fr Vernichtung der Brutpltze gesorgt werden. Alternativ knnen die fr den Menschen ungefhrlichen ChitinsyntheseInhibitoren und Juvenilhormon-Analoga eingesetzt werden. Tunga penetrans (Sandfloh), Erreger von Fugeschwren
In tropischen und subtropischen Lndern (Zentralund Sdamerika, Afrika. Indien) ist der Sandfloh verbreitet. Die 1 mm groen Flhe befallen Mensch und Schwein. Das Weibchen bohrt sich an weichen Hautpartien, z.B. zwischen den Zehen, ein und wird bis auf die Abdomenspitze von der Haut eingehllt. Nur der Anus, die Geschlechts- und Atemffnungen bleiben frei. Um die bis auf 6 mm Gre heranwachsenden, kugeligen und nicht mehr ohne weiteres als Insekt zu erkennenden Flohweibchen entsteht eine heftige Entzndung. Nach einer Woche beginnt das inzwischen erbsengroe Weibchen mit der Ablage von Tausenden von Eiern. Schon whrend der Anfangsphase, aber besonders dann, wenn das Weibchen abstirbt, besteht das Risiko gefhrlicher Sekundrinfektionen wie z.B. Tetanus. Mglichst frhzeitiges Entfernen unter aseptischen Bedingungen und sorgfltige Desinfektion und Behandlung der Wunde ist notwendig. Das Tragen von Schuhen ist als Prophylaxe zu empfehlen.
Bekmpfung. Befall in Wohnhusern kann von Tiernestern, z.B. Taubenschlgen, ausgehen. Die betroffenen Gebudeteile mssen durch Einsatz geeigneter Insektizide entwest werden. Alternativmethoden gibt es bisher nicht!
10.3.3 Ordnung Heteroptera (Wanzen)

Wanzen sind hemimetabole Insekten, deren Larven und Adulte ausschlielich vom Blut verschiedener Wirte leben (geringe Wirtsspezifitt), aber den Wirt nur nachts befallen, sich rasch vollsaugen und dann wieder ihre SchlupfAbb. 10.73 Nymphe einer Raubwanze (Triatomine) beim Saugen. Eine der bertrgerarten der Chagaskrankheit.
10.3 Arthropoden
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Abb. 10.74 Bettwanze (Cimex lectularius). Imago nach der Blutmahlzeit. Rssel im Ruhezustand nach hinten zwischen die Basen der Beine gelegt.
10.3.4 Ordnung Diptera (Zweiflgler)

Unterordnung Nematocera (Mcken) In zahlreichen Familien dieser holometabolen Insekten finden wir Ektoparasiten mit vektorieller Bedeutung. Die Larven leben meist im Wasser und ernhren sich von Detritus, die adulten Weibchen saugen Blut, das sie zur Ovarrcifung bentigen. Zu den Stechmcken im weiteren Sinn gehren folgende Familien: die Culiciden (Stechmcken im engeren Sinn), Ceratopogoniden (Gnitzcn), Simuliiden (Kriebelmcken) und Phlebotomen (Sandmcken). Familie Culicidae (Stechmcken, Moskitos) Medizinische Bedeutung: Ektoparasiten und Krankheitsbertrger sind vor allem Stechmcken der Gattungen Anopheles, Culex, Aedes und Mansonia. Wegen ihrer herausragenden Fhigkeit, einen Wirt zu finden und wiederholt an verschiedenen Wirten Blut zu saugen, sind Stechmcken ideale Vektoren fr Krankheitserreger: ca. 40 Virusarten, z.B. Gelbfieber-, Dengue-, West-Nil-, Tahyna- und Sindbis-Virus, die vier Plasmodium-Arten des Menschen und einige Filarien werden von Culiciden bertragen. Im Vergleich dazu ist die Stichreaktion selbst relativ gering zu bewerten. Wichtig ist, durch Khlung und Desinfektion den Juckreiz zu nehmen und Sekundrinfektionen zu vermeiden, z.B. durch Betupfen der Stiche mit 70%igem Alkohol oder mit den handelsblichen Gelen gegen Mckenstiche.
Eigenschaften der Mcken: Die adulten Mkken haben stechend-saugende Mundwerkzeuge, mit denen Pflanzensfte oder Blut aufgenommen werden knnen. Sie bestehen aus der Oberlippe (Labrum), die ein Rohr zur Nahrungsaufnahme darstellt, dem Hypopharynx, einer Borste, die zur Injektion des Speicheldrsensekretes dient, sowie aus zwei paarigen Mandibular- und Maxillarborsten. die den Weg bahnen. Diese Borsten sind normalerweise eingehllt von der Unterlippe (Labium), die aber beim Saugakt nicht eingestochen wird. Blut wird nur von weiblichen Stechmcken aufgenommen, die ein Gelege produzieren wollen. Nach jeder Eiablage sind die Mcken zur erneuten Blutaufnahme bereit. Sie knnen viele Male im Laufe ihres Lebens Blut saugen. Manche Arten bevorzugen den Menschen als Blutquelle (anthropophile Mcken), andere bevorzugen Tiere (zoophile Arten) oder haben keine bestimmte Prferenz (indiscriminative biters"). Viele Arten fliegen bei Nacht in die Huser, um Blut zu saugen (endophile Arten), andere stechen nur im Freien (exophile Arten). Malariabertragende /4<?/?/7<?/-Mcken (Abb. 10.75) sind fast nur nachts aktiv, in der Gattung Aedes (Abb. 10.76) dagegen gibt es auch tagaktive Arten. Bei der Wirtssuche reagieren die Mcken auf Gerche, erhhten COvGehalt der Luft, dunkle Farben (Kleidung!) und Wrmestrahlung. Zyklus. Einige Tage nach der Blutmahlzeit legen die Mckenweibchen ihre Eier einzeln (Anopheles) oder in Eiflen (Schiffchen") {Culex) auf der Oberflche stehender Gewsser ab. Aedes-Eier werden etwas oberhalb des Wasser-
Abb. 10.75 Anopheles-gambiae-\Ne\bchen beim Blutsaugen. Dieser Moskito ist einer der wichtigsten Malaria-bertrger im tropischen Afrika.
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auch von Blut leben, ohne Eier abzulegen und dabei Malaria bertragen (Wintermalaria" in Europa). Nur bei wenigen Arten berwintern die Larven. Taxonomie
Voraussetzung zur Bekmpfung von Vektoren ist die eindeutige Identifizierung der Art.
Abb. 10.76 Aedesmcke bei der Blutmahlzeit. Kiefertaster im Vergleich zu Anopheles kurz. bertrger von Filarien (und zahlreichen Viren).
spiegeis abgelegt, die Larven entwickeln sich schnell und knnen in der Eihlle dann mehrere Monate im Trocknen berdauern. Bei steigendem Wasserspiegel schlpfen die Larven dann rasch und besiedeln so ephemere Gewsser. Die vier Larvenstadien strudeln mit besonders geformten Mundwerkzeugen Nahrung herbei. Zum Atmen kommen sie an die Wasseroberflche. Ein Atemrohr (Siphon) stellt bei Aedes- und CulexArten die Verbindung zwischen Tracheensystem und Luft her, bei Anopheles-Larven dienen dazu zwei Atemffnungen (Stigmata). Um diesen Arten auch ohne Atemrohr den Zugang zum Sauerstoff zu erleichtern, heften sie sich mit Hilfe spezieller wasserabstoender Haare (Palmhaare) an die Wasseroberflche. Auf Verschmutzung des Wassers reagieren sie sehr empfindlich. Dies macht man sich bei der Larvenbekmpfung mit Hilfe von l- oder Lipidfilmen zunutze. Anopheles-Lar\en fressen auch meist direkt an der Oberflche und knnen dazu ihren Kopf um 180 Grad drehen. Die Puppen aller Culiciden sind frei beweglich, flchten z.B. bei Gefahr in tiefere Wasserschichten. Sie atmen ber spezielle Atemhrnchen (Thorakalhrnchen), nehmen aber keine Nahrung mehr auf und schlpfen meist in wenigen Tagen. Die Gesamtentwicklung vom Ei zur Imago dauert je nach Temperatur 3-4 Wochen. Die Lebensdauer der Mcken reicht je nach Art und Jahreszeit von Wochen bis zu mehreren Monaten. Ungnstige Jahreszeiten (Trockenzeiten in den Tropen, Winter in gemigten Zonen) berstehen Mcken an Versteckpltzen (z.B. in Stllen und Kellern) mit ausreichender Luftfeuchtigkeit und gnstiger Temperatur. In dieser Zeit knnen sie
Innerhalb eines Komplexes von morphologisch nicht unterscheidbaren Geschwisterarten spielen z.B. nicht alle Arten als Vektoren eine Rolle. Hier mssen die Analyse von Chromosomenmustern (Cytotaxonomie), Isoenzymmustern, u.U. molekularbiologische Methoden (PCR) eingesetzt werden. Prophylaxe. Der Schutz vor Mckenstichen ist vor allem zur Vorbeugung gegen Infektionen (vector borne diseases") notwendig, gegen die es keine Impfung gibt, z.B. Dengue oder Malaria. Hier gelten folgende Regeln:
1. Bei (nchtlichem) Aufenthalt im Freien angepate Kleidung (lange Hosen, lange rmel) tragen, die Mckenstiche erschwert oder verhindert. 2. Verwendung abschreckender Stoffe (Repellents): synthetische Wirkstoffe sind Dimethylphthalat (DMP), Diethyltoluamid (DET) und Picaridin/Hepidanin (Autan). Wegen der Reizwirkung von DET auf Augen und Schleimhute, bei Kindern Gesicht und Hnde nicht behandeln. 3. Schlafraum durch Mckengitter sichern, vor dem Schlafengehen mglicherweise eingedrungene Mcken durch Pyrethrum-Spray tten. Alternative: Moskitonetz sachgerecht verwenden, effektiver, wenn es imprgniert ist mit Insektiziden, z.B. Pyrethroiden.
Familie Ceratopogonidae (Cnitzen) Medizinische Bedeutung. Ceratopogoniden sind Ektoparasiten und bertrger von Filarien des Menschen (Mansonella perstans, M. strepiocerca und M. ozzardi) und von Viren. Die winzigen Mcken werden nur 1-2 mm gro und deswegen oft mit anderen winzigen Insekten wie den Thysanoptera (Blasenfe, Thripse, Gewittertierchen) verwechselt, welche aber keine Blutsauger sind. Gnitzen dagegen verursachen trotz der geringen Gre heftig juckende Stiche. Zyklus. Die Larven sind 5-6 mm lang und leben
10.3 Arthropoden
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z.T. ruberisch in feuchtem Substrat (Schlamm von Gewssern, sich zersetzende pflanzliche Massen, Kuhfladen, Humus unter Rinden in Baumhhlen etc.). Wenn das Substrat im berflu zur Verfgung steht, z.B. angeschwemmte Algenmassen am Strand, abgeerntete Bananenstauden u.a., dann kann es zu ungeheurer Vermehrung der Gnitzen kommen, so da solche Gebiete fr den Tourismus nicht genutzt werden knnen (z.B. Westkste Schottlands, Gebiete in der Karibik, in Kalifornien und Florida). Die Puppen sehen den Culicidenpuppen mit Atemhrnchen sehr hnlich. Die Adulten werden wegen ihrer geringen Gre meist bersehen. Sie fliegen aber bei schwlem Wetter auch den Menschen an, um Blut zu saugen. Mit ihren zierlichen Mundwerkzeugen knnen sie Kleidung oder trockene Haut kaum durchdringen. Sie stechen daher bevorzugt an schweinasser Haut. Moskitonetze bieten, wenn sie nicht mit Insektiziden imprgniert sind, keinen Schutz, da die Maschenweite zu gro ist.
Familie Simuliidae (Kriebelmcken)
Medizinische Bedeutung. Der Stich der Kriebelmckenweibchen ist schmerzhaft. Der Speichel enthlt ein Toxin, das zu dematsen Schwellungen, Lymphadenitis und Lymphangitis fhren kann.
In Mittel- und Sdamerika sowie in Afrika sind Kriebelmcken als bertrger der Onchozerkose (Flublindheit) des Menschen, hervorgerufen durch Onchocerca volvulus, gefrchtet.
oder eine Diapause zur berwindung von Trockenperioden einlegen. Die Larven zeigen extreme Anpassungen an das Leben im Fliegewsser: sie knnen sich auch in starker Strmung am Substrat mit Hilfe einer Haftplatte am Abdomenende festhalten. Auerdem spinnen sie mit einer besonderen Drse einen Seidenfaden, mit dem sie sich am Substrat verankern. Die Bewegung ist spannerartig mittels eines unpaaren Fustummels am Thorax und der Haftplatte. Die Anzahl der Larvenstadien schwankt je nach Art. Fr die Ernhrung bentzen die Larven einen besonderen, reusenartigen Filtrierapparat, der sich durch den Druck des strmenden Wassers und die Elastizitt der Kutikula entfaltet und durch Muskelaktion zum Mund hin gefaltet wird. Zwei Drsen produzieren zudem ein Sekret, das den Filtrierapparat klebrig macht und Partikel, die im Wasser treiben, festhlt. Diese werden ausgebrstet und gefressen. Die stromlinienfrmige Gestalt der Larven untersttzt den Proze der Nahrungsgewinnung, auerdem kann der Kopf um 180 Grad gedreht werden. Die Fliegewsser werden also nicht so sehr wegen des hheren Sauerstoffgehalts als vielmehr wegen der fr die Ernhrung notwendigen Filtriertechnik aufgesucht. Das letzte Larvenstadium spinnt auf dem Untergrund einen Kokon mit strmungsabgewandter ffnung, in dem sich die Puppe ausbildet. Diese atmet mit speziellen Rhrenkiemen, die frei im Wasser flottieren. uere Reize, wie rasche Erwrmung des Wassers oder Trockenfallen, stimulieren das Schlpfen der Adulten.
So kann es vor allem im Frhjahr zu gleichzeitigem Massenschlpfen und anschlieend entsprechend zu sehr starkem Anflug an Weidetiere und Menschen kommen. Todesflle bei Rindern und Erkrankungen des Menschen sind dann nicht selten.
Eigenschaften der Mcken. Kriebelmcken sind nur 2-5 mm gro und im Habitus Fliegen hnlich (englisch: black flies"). Ihre Gestalt wird geprgt durch die groen, beim Mnnchen zweigeteilten, Komplexaugen und den buckligen Thorax, der durch die starke Flugmuskulatur vergrert ist. Da sie tags aktiv sind, spielt die optische Wahrnehmung bei der Wirtssuche eine groe Rolle. Die Brut entwickelt sich zwar ausschlielich in Fliegewssern, jedoch findet man die Adulten noch Dutzende von Kilometern von den Brutpltzen entfernt. Nur die Weibchen sind, wie bei allen Stechmcken, Blutsauger. Zyklus. Die annhernd dreieckigen Eier werden in Massen unter der Wasseroberflche an Steinen oder Pflanzen etc. abgelegt. Ihre klebrige Hlle schtzt sie vor dem Abgetriebenwerden in der Strmung. Je nach Art kann nach der Embryonalentwicklung die Larve direkt schlpfen
Familie Psychodidae
Unterfamilie Phlebotominae (Sandmcken) Medizinische Bedeutung. Die Stiche der Sandmcken sind schmerzhaft. Dabei knnen Viren (Pappataci-, Sandmcken-, Toscana-Virus), Bakterien (Bartonella bacilliformis in Sdamerika) und Leishmanien bertragen werden. Biologie. Die nur 2-5 mm groen Sandmcken besitzen einen behaarten Krper und lanzettfrmige behaarte Flgel, die in der Ruhe wie En-
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gelsflgel" getragen werden. Die meisten Arten sind schlechte Flieger, die z.B. kaum die oberen Stockwerke eines Hauses erreichen. Stiche der blutsaugenden Weibchen findet man daher vor allem bei Menschen, die im Freien bernachtet haben und dort an den im Schlaf unbedeckten Krperteilen. Normale Nahrung beider Geschlechter sind Pflanzensfte. Die Entwicklung der Larven findet in humosem Boden (unter Steinen, in Baum- und Nagerhhlen, in Laubstreu oder Brunnen etc.) statt, wo sie die notwendige hohe Luftfeuchtigkeit vorfinden und verrottendes organisches Material, das als Nahrung dient. In Europa findet man Sandmcken der Gattung Phlebotomus im ganzen Mittelmeerraum, im Westen bis hinauf in die Bretagne, neuerdings auch in Sddeutschland. Schutz. Moskitonetze schtzen vor Sandmckenstichen nur, wenn sie mit Insektiziden (Pyrethroiden) imprgniert sind, da sie wegen ihrer geringen Gre durch die Maschen schlpfen knnen.
Familie Tabanidae (Bremsen)
Bremsen sind 5-25 mm groe, krftige Fliegen mit kurzen, griffeifrmigen Fhlern. Nur die Weibchen sind Blutsauger und tragen die Mundwerkzeuge im Gegensatz zu den Tsetsefliegen nach unten gerichtet. Sie sind tagaktiv und in der Lage, mit ihren groen Augen bewegte Objekte, die als Blutquelle dienen knnten, ausfindig zu machen.
Der Stich durch die recht groben Mundwerkzeuge ist tief und schmerzhaft.
Unterordnung Brachycera (Fliegen) Medizinische Bedeutung. Blutsaugende Stechfliegen bertragen verschiedene Krankheitserreger, z.B. Tsetsefliegen Trypanosomen, Bremsen (Tabaniden) Filarien. Andere Fliegenarten verschleppen, bedingt durch ihre Lebensweise, Krankheitskeime von tierischen und menschlichen Fkalien auf Lebensmittel; die Maden mancher Arten schlielich knnen fakultativ oder obligatorisch eine Myiasis (Fliegenmadenkrankheit) hervorrufen. Wie die Mcken haben auch die Fliegen eine holometabole Entwicklung. Ihre Fhler sind jedoch kurz und sie sind tagaktiv.
Die Larven, die meist weder Kopf noch Extremitten aufweisen, werden als Maden bezeichnet.
Daher versucht der Wirt, ob Tier oder Mensch, die Fliegen zu vertreiben. Da sie jedoch sehr schlagresistent" sind und hartnckig immer wieder angreifen, sind sie auch als mechanische Krankheitsbertrger von Bedeutung. Die Eiablage findet im Schlamm oder in feuchten Bden statt, in denen ber mehrere Monate die Larvalentwicklung abluft. Die Larven besitzen ein kurzes Atemrohr und Stummelfchen, sie knnen 1-6 cm lang werden. Zur Verpuppung wandern sie in trockenes Substrat aus. Die wichtigsten Arten sind Tabanus spec, Haematopota (Chrysozona) pluvialis (Regenbremse), deren Larven sich im Boden in Gewssernhe entwickeln, und Chrysops spec. (Abb. 10.77). die im Schlamm der Gewsser leben. Eine Bekmpfung gestaltet sich sehr schwierig, da die Brutpltze schwer zu erkennen sind. Adulte lassen sich durch optisch attraktive Leimtafeln anlocken und bekmpfen.
Familie Muscidae (Fliegen i.e.S.)
Medizinische Bedeutung. Musca domestica (groe Stubenfliege), Musca stabulans (Stall-
Die Puppe ist meist eine Tnnchenpuppe", deren Hlle aus der gehrteten und dunkel gefrbten Haut des letzten Larvenstadiums besteht. Die Mundwerkzeuge der Tabaniden (Bremsen) sind stechend-saugend und noch dem Culicidentyp hnlich, bei den brigen Fliegen, soweit sie nicht ektoparasitisch leben, findet man leckendsaugende Mundwerkzeuge. Diese sind bei der Tsetsefliege sekundr wieder in stechend-saugende Mundwerkzeuge umgewandelt worden.
Abb. 10.77 Chrysops spec. Bremsenart mit auffallenden, leuchtend goldgrnen Augen. Verwandte Arten bertragen z.B. die Filarie Loa ioa.
10.3 Arthropoden
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fliege, Hausfliege) u.a. Arten entwickeln sich in tierischen und menschlichen Fkalien.
Da die Fliegen nach dem Schlpfen gern Lebensmittel anfliegen und als Nahrung nutzen, sind sie gefhrliche Verschlepper von Krankheitserregern vom Stuhl bzw. Kot auf Lebensmittel.
Auf diese Weise kann es zu Infektionen mit Bakterien (Salmonellen, Shigellen) Protozoen (Entamoeba histolyca, Giardia lamblia etc.) kommen, selbst Wurmeier knnen bertragen werden. Muscaarten sind auch verantwortlich fr die bertragung von Chlamydia trachomatis, dem Trachom-Erreger. Bekmpfung. Manahmen gegen Fliegen mssen beim Larvenstadium ansetzen, das heit Toiletten mssen so angelegt werden, da Fliegen keinen Zugang finden. Die Maden von Fannia canicularis (kleine Stubenfliege) und Fannia Scolaris (Latrinenfliege) werden gelegentlich in Urin, in Blase oder Enddarm gefunden. Es scheint jedoch keine echte Myiasis (s.u.) zu sein. Stomoxys calcitrans (gemeine Stechfliege, Wadenstecher) sowie Haematobia Stimulans (kleine Stechfliege, Hornfliege) sind Ektoparasiten, die Blut von Mensch und Tier saugen. Die Larvalentwicklung findet im Mist von Schwein, Rind und Pferd statt.
Familie Calliphoridae (Aasfliegen, Schmeifliegen, Fleischfliegen)
Abb. 10.78 Made von Lucilia spec. (Goldfliege) aus einer vernachlssigten Wunde. Fakultativer Myiasiserreger.
Medizinische Bedeutung. Die Maden dieser Fliegen entwickeln sich in Kadavern und Exkrementen, aber auch in Wunden bei Mensch und Tier (fakultative Myiasis, Wundmyiasis). Zu beachten ist, da diese Fliegen auch unter Operationsverbnde kriechen knnen, um dort ihre Eier oder Larven abzulegen. Hufige Arten sind Calliphora erythroeephala, C. vomitoria (blaue Brummer), Lucilia sericata und L. cuprina (Goldfliegen) (s. Abb. 10.78), Phormia regina (Glanzfliege) und Sarcophaga spec. (Schmeifliegen, diese legen keine Eier, sondern Larven ab).
Neuerdings werden Lucilia sericoto-Larven wieder zur Suberung von Wunden bei Problemfllen, z.B. Gangrn und Dekubitus, mit sehr gutem Erfolg eingesetzt (biosurgery" Madentherapie"). Durch die bliche Vorverdauung der Nahrung durch die Maden reinigen diese die Wunden enzymatisch und hemmen das Wachstum pathogener Keime durch Sekretion antibiotischer Substanzen.
Obligatorische Myiasis. In Afrika ist der Befall des Menschen durch die Tumbu-Fliege (Cordylobia anlhropophaga) verbreitet. Die Fliege legt ihre Eier auf uringetrnkten Boden, aber auch direkt an Unterwsche. Die Larven wandern auch in Wsche ein, die zum Trocknen ausgelegt wurde. Sie dringen dann aktiv in die Haut des Menschen ein und verursachen eine schmerzhafte f'urunkulre Dermatomyiasis. Die reifen Larven verlassen das Gewebe nach 8-15 Tagen, fallen zu Boden und verpuppen sich dort. Die in Mittel- und Sdamerika vorkommende Spezies Dermatobia hominis (Abb. 10.79) aus der Familie der Cuterebridae (amerikanische Dasselfliegen) verursacht hnliche Symptome. Die Larvalentwicklung im Menschen dauert jedoch 5-12 Wochen! In Sdeuropa, Nordafrika und Asien verursacht
Abb. 10.79 Made von Dermatobia hominis, Erreger einer furunkulsen Myiasis in Mittel- und Sdamerika. Verwandte Arten in Afrika.
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Wohlfahrtia magnifica obligatorisch eine Wundmyiasis. Meist werden Ohr, Nase oder Augen befallen. Die Larven verursachen betrchtliche Zerstrungen und heftige Schmerzen. Familie Glossinidae Medizinische Bedeutung. Glossina-Arten sind bertrger der Schlafkrankheit (s. Kap. 10.1.1) in Afrika und anderer Trypanosomenarten, z.B. Erreger der Naganaseuchen der Rinder. Die Fusca-Gruppe (G. fusca, G. brevipalpis) bevorzugt den Wald als Lebensraum, die MorsitansGruppe (G. morsitans, G. paldipes, G. swynnertoni) die Savanne und die Palpalis-Gruppe (G. palpalis, G. fuseipes, G. tachinoides) Galeriewlder. Die Schlafkrankheitsbertrger gehren zu den beiden letzten Gruppen. Biologie. Bei diesen Stechfliegen sind beide Geschlechter Ektoparasiten. Die Mundwerkzeuge sind, auer beim Blutsaugen, nach vorne gerichtet. Die Flgel liegen zungenfrmig (glossa = Zunge) bereinander. Eine biologische Besonderheit ist, da die Weibchen im Uterus einzelne Larven austragen, die durch das Sekret von Milchdrsen" ernhrt werden. Nach der Geburt der reifen Larve bohrt sich diese in den Boden ein und verpuppt sich. Es ist klar, da die Vermehrungsrate der Tsetsefliegen nicht hoch ist, ein Aspekt, der die Bekmpfung erleichert.
Abb. 10.80 Sarcoptes scabiei (Krtzemilbe). Der Parasit wurde aus einer Hautlsion ausgegraben" (oben links Hautschuppen) und mikroskopisch identifiziert.
10.3.5 Klasse Arachnida (Spinnentiere)

Unterklasse Acari (Zecken und Milben) Zecken und Milben, wichtige Krankheitserreger und -bertrger, besitzen adult vier Beinpaare und weisen sich damit als zugehrig zu den Spinnentieren aus. Auerdem fehlt die fr Insekten typische Gliederung in Kopf, Thorax und Abdomen. Das erste Larvenstadium besitzt jedoch nur drei Beinpaare. Als Milben werden die meist unter 1 mm messenden Acari bezeichnet. Familie Sarcoptidae (Krtzemilbe) Zyklus. Die 0,3-0,5 mm groen Weibchen (Abb. 10.80) legen im Stratum corneum Bohrgnge an, in denen sie vom Zellsaft beschdigter Zellen leben und ihren Kot absetzen, aber auch tglich einige der 0,08-0,1 mm groen Eier ablegen. Nach 3-7 Tagen schlpfen die Larven und wandern auf die Hautoberflche. Hier entstehen nach
weiteren 3-7 Tagen die adulten Milben. Befruchtete Weibchen legen dann neue Bohrgnge in demselben oder in einem neuen Wirt an. Der Gesamtzyklus kann in 2-4 Wochen ablaufen. Klinik. Die Bohrgnge befinden sich meist an dnnhutigen Krperstellen der Hnde, Fe, der Ellenbogen, am Ges oder den Achselhhlen. Bei Mnnern ist fast immer der Penis betroffen, bei Frauen sind es auch die Brste. Als erstes Symptom tritt nach ca. vier Wochen ein generalisierter Pruritus auf, dem das feinpapulse Sekundrexanthem folgt. Kratzwunden knnen sekundr bakteriell infiziert sein und das Krankheitsbild verschleiern. Unter guten hygienischen Bedingungen verluft die Skabies oft oligosymptomatisch. Diagnose. Der Erreger soll nach Mglichkeit mikroskopisch nachgewiesen werden (vgl. Abb. 10.80). Dies kann durch Aufprparieren eines Bohrganges geschehen, wobei die Milben in einem Tropfen Immersionsl auf einen Objekttrger bertragen werden. Therapie. Benzylbenzoat, Lindan, Crotamiton. eventuell Ivermectin (AIDS-Patienten). Epidemiologie und Bekmpfung.
10.3 Arthropoden
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Die bertragung auf einen anderen Menschen setzt einen ca. 10-20 min dauernden Krperkontakt voraus: Sexualkontakte, enges familires Zusammenleben und Pflege von Kranken kommen dafr in Frage. Alle Kontaktpersonen, auch wenn sie scheinbar gesund sind, mssen gleichzeitig behandelt werden, da Symptome erst nach 2-6 Wochen auftreten (s.o.).
Familie Trombiculidae (Laufmilben)
Medizinische Bedeutung. Die Larven mehrerer Arten der Laufmilben verursachen die Trombidiose des Menschen. Leptotrombidiumarten bertragen in Ostasien Orientia tsutsugamushi. Die adulten Milben und die Nymphen z.B. von Neotrombicula autumnalis (Herbstmilbe) leben ruberisch von anderen Kleinstlebewesen.
Nur die 0,3 mm groen Larven nehmen als Parasiten Gewebsflssigkeit und Lymphe auf.
ten. Die Gattung Ornithodorus bertrgt das durch Borrelia duttoni verursachte Endemische Rckfallfieber. Bei dorsaler Ansicht ist der Vorderkrper der Argasiden (Capitulum) mit den Mundwerkzeugeh nicht zu sehen. Der Rcken trgt kein Schild (Scutum). Wichtigste Arten in Mitteleuropa sind Argas reflexus (Taubenzecke) und A. persicus (Hhnerzecke). Die Weibchen legen ber Jahre Tausendc von Eiern im Nest des Wirtes ab und knnen so zu Hausbewohnern" werden. Alle Entwicklungsstadien sind Ektoparasiten, die sich tags verstecken, nachts in wenigen Minuten Blut saugen. Ihr Verhalten ist also dem von Bettwanzen hnlich, doch knnen sie jahrelang hungern. Wenn der normale Wirt fehlt, werden auch Menschen befallen.
Familie Ixodidae (Schildzecken, hard ticks") Medizinische Bedeutung. Heftige Stichreaktion mglich. Es besteht die Gefahr der Zeckenparalyse durch Neurotoxine im Speichel der Zecken (Symptome sind: Versagen der Beinmuskulatur, aufsteigende Paralyse, Sprachund Schluckbeschwerden, Atemlhmung). In Mitteleuropa ist Ixodes ricinus bertrger von Borrelien (s. Kap. 4.24) und Viren (FSME, s. Kap. 6.12), aber auch Ehrlichien und Babesien.
Nach dem Saugen fallen sie ab. In Wohnungen knnen sie sich nicht weiterentwickeln. Bevorzugte Stichstellen sind Hautareale, an denen die Kleidung eng anliegt, z.B. Knchel und Taille. Die Stichreaktion kann sehr heftig sein und wochenlang anhalten, manche Personen erreichen jedoch einen hohen Grad an Immunitt.
Prophylaktisch knnen Repellentien oder Insektizide auf Schuhe oder Kleidung aufgetragen werden.
Epidemiologisch wichtig fr das oft inselartige" Vorkommen sind einerseits geeignete Habitate mit ausreichender Feuchtigkeit und Temperatur, andererseits das Vorkommen geeigneter Wirte: vor allem Rattus norvegicus, Apodemus und Microtus. Beseitigung der Wirte und der feuchten Brutpltze (Mulch, Moos, liegen gebliebener Grasschnitt) sind wichtige Verfahren zur Bekmpfung.
Zecken
Zecken kann man nach Aussehen und Lebensweise in zwei deutlich verschiedene Gruppen unterteilen: die Leder- und die Schildzecken.
Familie Argasidae (Lederzecken, soft ticks")
Medizinische Bedeutung. Die Stichreaktion kann schmerzhaft sein, ob Lederzecken auch Zeckenparalyse (s.u.) hervorrufen, ist umstrit-
Eigenschaften der Zecken. Schildzecken sind leicht daran zu erkennen, da das Capitulum nach vorn gerichtet und damit von oben leicht zu sehen ist. Die Mundwerkzeuge (Hypostom und Cheliceren) sind krftig entwickelt und dienen auch der Verankerung in der Haut des Wirtes whrend des tagelangen Saugaktes. Den Rcken des Mnnchens deckt das Scutum (Schild) ganz, den des Weibchens nur teilweise. Schildzecken sind im Gegensatz zu den Lederzecken Freilandtiere, die sich in Wohnungen nicht halten knnen. Biologie von Ixodes ricinus (Holzbock"): Das Larvenstadium ist ca. 0.6 mm gro und saugt an Kleinsugern, Echsen, Vgeln, selten am Menschen Blut. Nach 3-5 Tagen fllt die jetzt 1,25 mm groe Larve ab, hutet sich nach 5-7 Wochen im Waldboden und entwickelt sich zur Nymphe (Abb. 10.81). Diese ist 1,1 mm gro und saugt an Musen, Igeln, Eichhrnchen, Vgeln und dem Menschen. Nach 5-7 Tagen sind sie 2 mm gro, nach 2-8 Monaten huten sie sich zum adulten Tier. Das Mnnchen (2,5-4 mm) begattet das Weibchen (2,8-4,8 mm) whrend es
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Abb. 10.81 Nymphe von Ixodes ricinus, dem gemeinen Holzbock. Wichtigstes bertrgerstadium fr die Lyme-Borreliose.
Abb. 10.82 Vollgesogenes Weibchen von Ixodes ricinus. Dieser stark vergrerte Zustand wird erst nach mehrtgigem Saugen erreicht.
an einem Wirt (Fuchs, Hase, Reh, Schaf, Rind etc.) saugt. Wenn das vollgesogene Weibchen nach 7-10 Tagen abfllt, ist es 1214 mm gro (Abb. 10.82). Es legt dann im Boden 2000-4000 Eier ab und verendet. Der Holzbock ist also auf drei verschiedene Wirte angewiesen (DreiWirt-Zecke"), die er aber nicht aktiv aufsucht. Der Zyklus nimmt meist drei Jahre in Anspruch. Die Zecken kriechen an Grsern und krautigen Pflanzen hoch und warten, bis ein Wirt vorbeikommt. Dann klammern sie sich fest und suchen einen Platz zum Saugen.
Da sie (vor allem die Larven) sehr empfindlich gegen Austrocknen sind, wagen sie sich nur bei hoher Luftfeuchtigkeit aus dem Schutz der Humusschicht des Bodens und selten kriechen sie hher als einen halben Meter. Ihr Aktivittssoptimum liegt bei 14-24 C und bei 80% relativer Luftfeuchte.
mssen angeheftete Zecken mglichst rasch entfernt werden. Hierzu nimmt man am besten ein Skalpell und hebelt" die Zecke von der Seite heraus. Druck auf den Hinterleib und Behandlung mit Chemikalien sollen vermieden werden, weil die Zecken sonst zur Regurgitation veranlat werden und dabei, falls infiziert, Pathogene inokulieren knnen. Schutz vor Zecken: 1. In Zeckengebieten nicht auf dem Boden lagern, Waldwege nicht verlassen. 2. Angemessene Kleidung tragen, Socken ber die Hosen ziehen. 3. Repellents oder Insektizide (Permethrin) auf Kleidung auftragen. 4. Nach Aufenthalt im Wald auf Zecken achten (body check"), da diese oft lange auf dem Wirt herumlaufen, bevor sie stechen.
Diese Bedingungen werden in Europa je nach Region zu verschiedenen Zeiten des Jahres erreicht und hngen stark von den Bodenverhltnissen ab. So findet man die hchsten Zeckendichten auf staunassen, sauren Bden mit dicker Streuschicht. Bestimmte Pflanzen wie das Pfeifengras, die Hainsimse und die Heidelbeere, die auf solchen Standorten gedeihen, geben daher einen Hinweis auf mgliche hohe Zeckendichten. Durch Abstreifen der Vegetation mit einem groben Stofftuch und Absammeln der angehefteten Zecken, kann man die Zeckendichte bestimmen. Entfernen der Zecken.
Wegen der Gefahr der bertragung von Pathogenen und der Entstehung einer Zeckenparalyse
Literatur
BRAVER. P. C, R. C. JUNG and E. W. CUPP: Clinical Parasitology. 9th ed. Lca & Fcbiger, Philadelphia 1984. KNOBLOCH. J.: Tropen- und Reisemedizin. Fischer. Jena 1996. LANF, R.P. and R.W. CROSSKEY: Medical Insects and Arachnids. Chapman & Hall, London 1996. LANG, W.: Tropenmedizin in Klinik und Praxis.Thieme, Stuttgart 1993. Lucius, R. und B. LOOS-FRANK: Parasitologie, Grundlagen fr Biologen. Mediziner und Veterinrmediziner. Spektrum Akad. Verlag Heidelberg 1997. MUMCUOOLU, Y. und TH. RUFLI: Dermatologische Entomologie, perimed Fachbuch Vcrlagsgesellschaft. Erlangen 1982. MEHLIIORN, H. und G. PIEKARSKI: Grundri der Parasitenkunde. 5. Aufl., Fischer, Stuttgart 1998.
Klinische Infektiologie (organorientiert)

11.1 Infektionen der Haut, des subkutanen Bindegewebes, der Muskeln und Wundinfektionen WERNER KHLER 11.1.1 Infektionen von Haarfollikeln, Schwei- und Talgdrsen 11.1.2 Infektionen der Haut nach Mikrotraumata 11 1 3 Wundinfektionen 11.2 Infektionen des oberen Respirationstraktes WERNER KHLER 11 21 Infektionen der Mundhhle 11.2.2 Infektionen der oberen Atemwege 112.3 Allgemeine mikrobiologische Diagnostik 11.2.4 Allgemeine Therapiehinweise Infektionen des mittleren und unteren Respirationstraktes 11.6 751 11.6.1 751 751 754 11.6.2 116 3 11.6 4 11.6.5 11.6.6 Infektionen des Zentralnervensystems (ZNS) MATTHIAS FROSCH, VOLKER TER MEULEN Klinik und Pathophysiologie der Meningitis Bakterielle Meningitiden Virale Meningitiden Virale Enzephalitiden Slow-Virus-Infektionen Durch Parasiten verursachte ZNS-Erkrankungen Sepsis REINHARD MARRE Epidemiologie und Erregerspektrum Pathophysiologie Anamnese und Klinik Mikrobiologische Diagnostik Therapie Infektionen des Ftus und des Neugeborenen PETER BARTMANN Infektionsabwehr des Ftus und des Neugeborenen Ftale Infektion Perinatale Infektionen Neonatale Infektionen Harnwegsinfektionen JRGEN HEESEMANN Atiologie und Klinik Epidemiologie Laboratoriumsdiagnose
1 1
772 773 773 775 775 775 777 778
755 755 756 758 758 11.7 11.7 1 1172 11.7.3 11.7.4 11 75 11.8 759 760 11.8.1
11.3
778 779 780 781 781
758 782
REINHARD MARRE 11 3.1 Akute und chronische Bronchitis 11.3.2 Pneumonie 11.4 Infektionen und Intoxikationen des Gastrointestinaltraktes JRGEN HEESEMANN 11.4.1 Atiologie und Klinik der Magen-Darmtrakt-Infektionen 11.4.2 Lebensmittelbedingte Intoxikationen des Gastrointestinaltraktes Infektionen der Leber WOLFGANG JILG Akute Hepatitis Chronische Hepatitis Granulomatse Hepatitis Abszesse der Leber Leberzysten durch Echinokokken
763
11.8.2 11.8.3 11.8.4 11.9
782 783 784 785 786 786 788 788 789
764
767 769 769 771 771 772 772
11.5 11.5.1 11.5.2 11.5.3 11 5 4 11.5.5
11 9 1 11.9.2 11.9.3 11.10
Genitalinfektionen WOLFGANG BREDT 11.10.1 Haut im weiteren Genitalbereich 11.10.2 Haut und Schleimhute des ueren Genitale 11.10.3 Urethra
789 790 790
750
11.10.4 11.10.5 11.10.6 11.10.7 11.10.8 11.11
Prostata und Epididymis Vagina und Zervix Tuben und Bauchraum Laboratoriumsdiagnose Therapie Infektionen bei Immunschwchen (einschlielich AIDS) JOACHIM DENNER, REINHARD KURTH AIDS: Definition Eigenschaften der AIDS-Erreger AIDS: Klinik HIV-Infektion und AIDS: Laboratoriumsdiagnose AIDS: Pathogenese AIDS: Epidemiologie Infektionen bei AIDS AIDS: Therapie AIDS: Impfstoffe und Immuntherapie Infektionen bei Transplantationen und Zytostatika-Therapie Angeborene Immunschwchen: B-Zell-Defekte Angeborene Immunschwchen: T-Zell-Defekte Angeborene Immunschwchen: Strungen der unspezifischen Abwehr Immunschwchen und endogene Retroviren
790 791 791 791 792
11.12
Iniplantatinfektionen JRG MICHAEL SCHTERHOLZ, JOSEF BEUTH, DIETMAR PIERRE KNIG Krperfremde Implantatmaterialien (Biomaterialien) Biomaterial-assoziierte Infektionen Pathogenese Gewebsvertrglichkeit versus Infektion (Race for the surface") Klinik und Inzidenz unterschiedlicher Implantatinfektionen Hygienisches Management und perioperative Prophylaxe bei Fremdkrper-Implantationen Prvention von Fremdkrperinfektionen durch Modifizierung von Biomaterialien Onkogenese durch Mikroorganismen HERBERT PFISTER Onkogene Transformation durch Viren Identifizierung onkogener Infektionserreger beim Menschen Molekulare Pathogenese Perspektiven fr Tumorfrherkennung, Verhtung und Therapie
812
11.12.1 11.12.2
812 812 812
793 11 12 3 11.12.4 793 794 798 799 800 801 802 803 805 11.12.5
11.11.1 11.11.2 11.11.3 11.11.4 11.11.5 11.11.6 11.11.7 11.11.8 11.11.9 11.11.10 11.11.11 11.11.12 11.11.13
814 815
11.12.6
816
11.12.7
816
11.13 806 806 808 11.13.1 11.13.2 11.13.3 11.13.4
817
818 821 822
810 811
11.11.14
825
11.1 Infektionen der Haut
751
11.1 Infektionen der Haut, des subkutanen Bindegewebes, der Muskeln und Wundinfektionen
WERNER KHLER
tient Nasen-Keimtrger von S. aureus ist, da Neuinfektionen hufig auf diesem Weg erfolgen. Zur Verhtung sind Nasencremes mit Bacitracin oder Neomycin angezeigt, bei methicillinresistenten Stmmen mit Mupirocin.
Infektionen der Haut sind vielfltiger Natur (Tab. 11.1). Sie entstehen entweder durch direkte Infektion, meist durch kleine Verletzungen bedingt oder durch sekundren Befall bei systemischen Erkrankungen. Letztere sind, ihrer Vielzahl wegen, in Tab. 11.2 zusammengestellt. Ein dritter Weg der Hautbeteiligung ist deren Schdigung durch toxische Produkte der Bakterien bei generalisierten Infektionen.
11.1.2 Infektionen der Haut nach Mikrotraumata

Keratinschichten, Haare und Ngel werden durch Dermatophyten befallen (s. Kapitel 8), akute oder (meist) chronische Infektionen werden auch durch Candida-Arten verursacht. Impetigo (Pyodermie) uert sich zunchst in einer Pustel- oder Blasenbildung an der Stelle des Eindringens der Keime. Das serse Exsudat verhrtet sich spter zu einer honiggelben Kruste. Vorwiegend werden A-Streptokokken (S. pyogenes) als Erreger nachgewiesen, es gibt auch Flle durch Staphylococcus aureus oder Mischinfektionen beider. Besonders unter unhygienischen Bedingungen, bei hoher Luftfeuchtigkeit und hohen Temperaturen (Tropen, Subtropen) und Leben auf engstem Raum kann die Impetigo vor allem bei Kindern epidemisch auftreten. Es wurden einige Epidemien mit bestimmten (nephritogenen") Streptococcus-pyogenw-Typen beobachtet, die zu Epidemien von akuter diffuser Glomerulonephritis fhrten. Therapeutisch sind Penicilline, ersatzweise Erythromyein, zu verwenden. Die groblasige Form der Impetigo (Blasen bis erbsengro) wird meist durch S. aureus hervorgerufen. Eine besondere Form ist die Impetigo bullosa (Neugeborenen-Pemphigoid), die durch groflchige Ablsung der Epidermis zur Dermatitis exfoliativa (RiTTERsche oder RITTER VON RiTTERSHAiNsche Krankheit) fhren kann. Ursache der Hautablsung ist die Bildung eines exfoliativen Toxins (Exfoliatin), einer SerinProtease, durch die verursachenden S.-aureusStmme (meist Phagentyp 71). Gelegentlich kann dieses auch als staphylococcal scaldedskin syndrome" bezeichnete Krankheitsbild epidemisch auftreten, wenn die fr die Impetigo epidemica genannten ueren unhygienischen Verhltnisse bestehen. Die schwere Erkrankung erfordert eine systemische antibiotische Behandlung. Erysipel: Das Eindringen von Streptococcus pyogenes in tiefere Hautschichten kann zum Erysipel fhren, das sich klinisch durch einen pltzlichen Beginn mit Fieber, Erbrechen und Appetitlosigkeit bemerkbar macht. Die Rtung
11.1.1 Infektionen von Haarfollikeln, Schwei- und Talgdrsen

Bei einer Folliculitis kommt es meist durch Staphylococcus aureus zu einer Entzndung in und um den Haarfollikel, gekennzeichnet durch eine schmerzhafte Pustel, die von einem Haar durchbohrt wird. Hufigster Sitz sind Krperstellen, die feucht oder einem Scheuerreiz durch Kleidung ausgesetzt sind (Achselhhle, Leistenbeuge, Nacken). Als Erreger wird zunehmend auch Pseudomonas aeruginosa beobachtet (Saunainfektionen, Whirlpool). Die Folliculitis ist hufig Ausgang fr einen Furunkel, eine schmerzhafte, tiefgreifende Entzndung in der Umgebung eines Haarfollikels, aus der sich nach einigen Tagen nach Nekrotisierung Eiter entleert. Furunkel treten einzeln oder in Mehrzahl auf und zeigen eine Neigung zur Rezidivierung. Mehrere, eng beisammenstehende Furunkel, die sich zu einem Proze vereinigen, bilden den Karbunkel. Der Propf" wird durch die Haut hindurch abgestoen, es entleert sich reichlich Eiter aus abgestorbenen Leukozyten und Bakterien. Bei Einbruch des Abszesses in das Blutgefsystem kann es zu septischen Erkrankungen kommen. Prdisponierende Faktoren sind auch hier scheuernde Kleidungstcke und Diabetes mellitus. Als Erreger wird in der Regel Staphylococcus aureus nachgewiesen. Furunkel und Karbunkel werden mit einer Drainage behandelt, Antibiotika sind nur bei ausgedehnten Prozessen und Fieber erforderlich. Dazu sind wegen der hufig resistenten Erreger enzymstabile Penicilline erforderlich. Bei rezidivierenden Furunkeln ist zu prfen, ob der Pa-
752
Tab. 11.1 Durch Mikroorganismen verursachte Erkrankungen der Haut, des subkutanen Bindegewebes und der Muskulatur Erkrankungen durch Bakterien und Pilze Folliculitis Furunkel, Karbunkel Impetigo Erysipel Erysipeloid Intertrigo Chronische Ulzera
1
(Hautmilzbrand) (Hautdiphtherie) Cellulitis Wundinfektionen poMoper.iliv (aseptische Operationen)
Staphylococcus aureus Pseudomonas aeruginosa Staphylococcus aureus Streptococcus pyogenes Staphylococcus aureus Streptococcus pyogenes Erysipelothrix rhusiopathiae Staphylococcus aureus Enterobakteriazeen Haemophilus ducreyi 2 Mycobacterium marinum 3 Mycobacterium ulcerans Nocardia Bacillus anthracis Corynebacterium diphtheriae Streptococcus pyogenes Staphylococcus aureus Haemophilus influenzae b
Candida albicans
Sporothrix
septische Operationen Traumata
Tetanus Gasbrand synergistische Gangrn Nekrotisierende Fasziitis Verbrennungen
Staphylococcus aureus Streptococcus pyogenes Enterobakteriazeen Staphylococcus aureus Anaerobier (Bacteroides) Enterobakteriazeen Staphylokokken Streptokokken Enterobakteriazeen Closthdium tetani Clostridium perfringens und andere Staphylococcus aureus und mikroaerophile Sreptokokken Streptococcus pyogenes Art arrthir Pseudomonas aeruginosa Staphylococcus aureus Enterobakteriazeen Pasteurella multocida Bacteroides
Biwunden, Tier Mensch Mykosen oberflchliche Pityriasis versicolor Candidiasis subkutane Sporotrichose Chromomykose Erkrankungen durch Parasiten Leishmaniose, kutane mexikanische
1 2
Dermatophyten (Epidermophyton, Trichophyton, Microsporum) Maltu/tvia furtur (Hefe) Candida Sporothrix schenckii Hormodendrum, Phialophora
Leishmania tropica, L maior Leishmania braziliensis, L. mexicana
Chronische Ulzera sind meist (erste) Erscheinungen einer systemischen Infektion M, marinum kommt im Wasser (Aquarien) oder Schwimmbadern vor (Schwimmbadgranulom) 3 M. ulcerans fhrt in Afrika und Australien zum "Buruli-Ulkus", in Europa sehr selten.
11.1 Infektionen der Haut
753
Tab. 11.1 (Fortsetzung) Erkrankungen durch Parasiten kutane Larva migrans Zerkariendermatitis (Badedermatitis") Onchozerkose (Flublindheit) Krtze Erkrankungen durch Viren Papillom Molluscum contagiosum Infektise pustulre Dermatitis (Orf, Ecthyma contagiosum) Papillomavirus Molluscum-contagiosum-Virus (ein Poxvirus) ein Parapoxvirus, bertragen von Schafen und Ziegen Ancylostoma-, Necotor-Larven 5ch/sfosomo-Larven Onchocerca volvulus Sarcoptes scabiei (Krtzemilbe)
Beachte: In der Tabelle sind nur die hufigsten Erreger bercksichtigt. Durch Infektionen mit der krpereigenen Flora sowie durch Mikroorganismen aus der Umwelt wurden in Einzelfllen eine Vielzahl von Keimen als Erreger gefunden. Die Trennung von direkter Hautinfektion und Manifestation systemischer Erkrankungen an der Haut ist nicht immer eindeutig mglich. Direkte Hautinfektionen, wie z.B. beim Erysipeloid, fhren anschlieend zur systemischen Erkrankung, wie umgekehrt generalisierte Erkrankungen anschlieend zu Hautmanifestationen fhren knnen (s. Tab. 11.2).
Tab. 11.2 Systemische Erkrankungen mit sekundren Hautmanifestationen Bakterien und Pilze Typhus, Paratyphus Meningitis Ecthyma gangraenosum Scharlach Lepra Erythema (chronicum) migrans Syphilis Frambsie Pinta Rickettsiosen Blastomykose Kryptokokkose Viren Pocken Herpes simplex Varizellen (Windpocken) Masern Rteln Herpangina Hand-Foot-Mouth-Disease" (Exanthem) Erythenu infectiosum Exanthema subitum Exantheme Hmorrhagische Fieber (durch ithropoden bertragen) Pockenvirus Herpes simplex-Virus 1 und 2 Varizella-Zoster-Virus Masernvirus Rtelnvirus Coxsackieviren A Coxsackievirus A 16 Parvovirus B 19 Humanes Herpesvirus 6 Echoviren Flaviviren (Dengue) Arenaviren Bunyaviren Ebola-Virus Marburg-Virus Salmonellen in Roseolen Neisseria meningitidis in bakteriellen Hautembolien (petechiale und makulopapulre Lsionen)
Pseudomonas aeruginosa
Hautrtung durch toxininduzierte Zytokine bei S. pyogenes-lnfektion Mycobacterium leprae Borrelia burgdorferi bei Lyme-Borreliose (Lyme Disease) Treponema pallidum; Exantheme im Sekundrstadium Treponema pallidum subspec. pertenue (Primrlsion [weicher Knoten]; nach 2-3 Wochen Exanthem) Treponema pallidum subspec. carateum (Exanthematse Papel, nach mehreren Wochen Sekundreffloreszenzen [Pintide]) Rickettsia-Arten fhren zu makulren oder hmorrhagischen Exanthemen Blastomyces dermatitidis (Papel/Pustel, granulomatse Lsion) Cryptococcus neoformans (Papel/Pustel)
754
der Haut ist scharf abgegrenzt, der befallene Bereich ist geschwollen, brennt und juckt. Die Erkrankung kann zu einer Sepsis, Meningitis und lokalen Prozessen (Abszesse, Phlegmone) fhren sowie von rheumatischem Fieber oder Glomerulonephritis gefolgt sein. Die sofort notwendige antibiotische Therapie wird mit Penicillin durchgefhrt, bei Penicillinallergic mit Erythromycin. Das Erysipel neigt zu Rezidiven: chronisch rezidivierendes Erysipel (10-15 Rezidive/Jahr). In diesen Fllen ist eine Dauermedikation mit langwirkenden Depotpenicillinen angezeigt. Differentialdiagnostisch ist Erysipel gegen Erysipeloid, Urtikaria, Ekzeme und Sonnenbrand abzugrenzen. Zellulitis: Als Zellulitis werden sowohl die altersbedingte Dermatopanniculosis deformans als auch die bakteriell bedingte Entzndung des Unterhautzellgewebes bezeichnet. Letztere entsteht durch Eindringen der Keime aus Hautoder Wundinfektionen. Wenige Stunden nach dem Trauma kommt es zur Schwellung, Rtung, starkem Krankheitsgefhl, erheblichen Schmerzen, Fieber und vergrerten Lymphknoten. Erreger sind hufig Staphylococcus aureus und Streptococcus pyogenes, bei Kindern Haemophilus inuenzae b. Vor allem bei Zellulitis nach Wundinfektionen werden auch Enterobakteriazeen, Anaerobier, Clostridien und eine Vielfalt anderer Keime isoliert. Die antibiotische Therapie richtet sich nach der Sensibilitt der Erreger. Da aber sofort mit der Therapie zu beginnen ist und Staphylokokken und A-Streptokokken die hufigsten Erreger sind, wird eine Kombination aus Benzylpenicillin und einem enzymresistenten Penicillin oder einem Cephalosporin der 2. Generation empfohlen.
tionen von Darm oder anderen Organen, Entfernung infizierter Fremdkrper). Weichteilinfektionen treten nach Traumata und chirurgischen Eingriffen auf. Sie werden begnstigt, wenn ischmische Bezirke vorliegen (zu straffe Nhte, Hmatomc, deme), ein Diabetes mellitus (Infektionen besonders an den Fen), Obesitas oder Immunosuppression bei Corticoidtherapie besieht. Das Erregerspektrum richtet sich nach dem Ort der Infektion, untere Krperbereiche zeigen meist Infektionen mit Keimen der Darmflora. Hufig werden Mischinfektionen von Aerobiern und Anaerobiern beobachtet. Die synergistische Gangrn (MfXENEYsche Gangrn) setzt eine Mischinfektion voraus, vorwiegend von mikroaerophilen Streptokokken und Staphylococcus aureus. Sie tritt vorwiegend nach operativen Eingriffen in der Leistengegend auf. Die Weichteilinfektion breitet sich schnell aus, fhrt zu schwarzen Nekrosen und hat eine hohe Sterblichkeit. Therapeutisch ist eine radikale Ausrumung des nekrotischen Gewebes und eine systemische Antibiotikatherapie erforderlich. Ein hnliches, aber nicht identisches Krankheitsbild ist die nekrotisierende Fasziitis, die
11.1.3 Wundinfektionen
Wundinfektionen entstehen nach unfallbedingten Verletzungen oder Verbrennungen sowie nach operativen Eingriffen. Postoperative Wundinfektionen werden nach streng aseptischen Operationen, die keine bakterienbesiedelten Schleimhute durchtrennen, bei 1-5% der Eingriffe beobachtet, nach bedingt aseptischen Operationen (mit Durchtrennung von Schleimhuten oder Hohlorganen auer Colon) bei 8-11%. Bei kontaminierten Wunden (offene Unfallverletzungen, nach Dickdarmoperation) ist mit etwa 15 % Infektionen zu rechnen und mit bis zu 25% nach septischen Operationen" (ltere, infizierte traumatische Wunden, Perfora-
noch akuter und schwerer als die synergistische Gangrn verluft und meist durch obligate und fakultative Anaerobier verursacht wird. Es kommt zu ausgedehnten Nekrosen und Unterminierung des umliegenden Gewebes. In den letzen Jahren wurden nekrotisierende Fasziitiden durch Streptococcus pyogenes beobachtet, hufig verbunden mit dem streptokokkenbedingten toxischen Schock Syndrom. Die Sterblichkeit liegt bei 60% und erfordert gleichfalls eine radikale chirurgische Intervention und systemische Antibiotikatherapie (Penicillin, Clindamycin; letzteres ist wegen Inhibition der Toxinbildung vorzuziehen); Gaben von Gammaglobulin knnen bei rechtzeitiger Anwendung sinnvoll sein. Auch Stapyhlococcus aureus kann eine nekrotisierende Fasziitis verursachen. Mit Erde verschmutzte tiefe Wunden mit Schdigung der Muskulatur bergen die Gefahr der Entstehung eines Tetanus oder, durch Clostridien bedingt, einer Gasgangrn (Gasbrand). Hufigster Erreger des Gasbrandes ist Clostridiurn perfringens. Durch die Gasbildung der Clostridien und Ansammlung von Gasblschen wird beim Palpieren eine charakteristische Crepitation festgestellt. Mischinfektionen mit anderen Keimen begnstigen (durch die Schaffung eines anaeroben Milieus) die Ansiedlung der
11.2 Infektionen des oberen Respirationstraktes
755
Clostridien. Zum Gasbrand (seltener zu Tetanus) kann es auch nach (sogar aseptischen) Operationen kommen. Eine radikale chirurgische Intervention ist erforderlich, die gelegentlich die Amputation von Gliedmaen erfordert. Zur Therapie sind neben Antibiotika auch Gasbrand-Antiseren angezeigt, sowie eine hyperbare Sauerstoffbehandlung (Druckkammer). Fr Verbrennungswunden sind Infektionen eine besondere Gefahr, die trotz Beherrschung der Verbrennungskrankheit zum Tode fhren knnen. Im Vordergrund stehen als Erreger Pseudomonas aeruginosa, gefolgt von Slaphylococcus aureus und Enterobakteriazeen (Klebsiella, Proteus, Enter ob acter). Biwunden: Bei Infektionen nach Tierbissen (Hund, Katze) wird fast ausschlielich Pasteurella multoeida als Erreger nachgewiesen, nach Menschenbissen sind es Anaerobicr (Bacteroides) aus der Mundflora.

WERNER KHLER
Erkrankungen der Mundhhle und des oberen Respirationstraktes werden durch Viren und Bakterien, in geringerem Umfang auch durch Pilze und Protozoen verursacht. Im Vordergrund stehen virale Infektionen.
Klinische Bilder
Die Abtrennung der Krankheiten bereitet gewisse Schwierigkeiten, da hufig mehr als ein Ort betroffen ist. So ist z.B. die Pharyngitis durch eine entzndliche Reaktion des Pharynx gekennzeichnet, die Tonsillitis durch eine Infektion der Tonsillen. Beide Bereiche sind aber hufig gleichzeitig befallen, es besteht eine Pharyngotonsillitis oder eine Rhinopharyngitis. Dies ist bei der hier ausschlielich nach lokalen Gesichtspunkten gegebenen Beschreibung zu beachten.
11.2.1 Infektionen der Mundhhle

Karies: Die Zahnkaries, eine Zersetzung von Zahn-Emaille und Dentin, wird - untersttzt von den begleitenden Faktoren, einer empfnglichen Zahnoberflche und einer falschen Ernhrung, - durch Bakterien verursacht. Wich-
tigster Erreger ist Streptococcus mutans, der extrazellulre Polysaccharide produziert, die ein Anhaften an die Zahnoberflche befrdern. Durch Sigkeiten zugefhrte Mono- und Disaccharide werden durch die Keime enzymatisch gespalten und fhren zur Surebildung, vor allem von Milchsure. Die adhrierten Keime bilden Plaques", unter denen es zur Surebildung und dadurch zu Beschdigung des Zahnschmelzes kommt. Die Folge ist das Eindringen von Bakterien in die Pulpa des Zahnes und in die Zahnwurzeln. Anaerobe Keime (z.B. Bacteroides) fhren zur weiteren Zerstrung, durch Gasbildung kommt es zum Druckschmerz. Prophylaktisch hilft die Zahnhygiene und eine Fluoridzufuhr (tglich 1 mg). Pulpitis: ist eine Entzndung des Zahnmarks und des umgebenden periodontalen Gewebes, die eine Folge thcrmaler, chemischer, traumatischer oder bakterieller Schdigung ist. Die Pulpitis ist meist eine der Kariesfolgen. Die eitrige Pulpitis macht sich durch klopfende Schmerzen bemerkbar. Gingivitis: ist eine Entzndung des Zahnfleisches (Schwellung, Rtung, Blutungen). Bei einer Gingivitis mssen auch Hypovitaminosen, Leukopenie, Allergien, Diabetes, Schwermetallvergiftungen und AIDS in Erwgung gezogen werden. Stomatitis: ist eine Entzndung der Mundschleimhaut, die von einer leichten inflammatorischen Reaktion bis zu schweren ulzerativen Lsionen reichen und die sich auf die Zunge und die Lippen ausdehnen kann. Die Stomatitiden sind klinisch durch Schwellung, Rtung, Blutungsneigung, Belge, Mundgeruch (Foetor ex ore), Hypersalivation (erhhter Speichelflu) und evtl. Schluckbeschwerden gekennzeichnet. Stomatitis kann als Begleitung schwerer Allgemeinerkrankungen (Sepsis, Typhus, Scharlach, Stoffwechselstrungen [Stomatitits diabetica], bei Schwermetallvergiftungen [Wismut, Quecksilber]) auftreten oder auch als eigenstndige virale, bakterielle oder mykotische Infektion. Die Stomatitis aphthosa (S. herpetica) kommt vor allem bei Kindern vor und ist die Folge einer Erstinfektion mit Herpcs simplex Virus, gekennzeichnet durch das Aufschieen multipler, linsengroer (2-10 mm), stark schmerzender Ulzerationen der gesamten Mundschleimhaut, Gingiva, Zunge, Lippen. Es bestehen schwere Allgemeinsymptome, Schwellung regionaler Lymphknoten, Fieber. Zu Stomatitis knnen auch Coxsackie A- und andere Echo-Viren
756
fhren, ebenso das Virus der vesikulren Stomatilis (ein Rhabdovirus) und als Sonderfall das Maul- und Klauenseuche-Virus (Stomatitis epidemica oder S. epizootica). Die Stomatitis ulcerosa (S. ulceromembranosa) ist bakteriellen Ursprungs. Die Infektion geht vom Zahnfleischrand aus und erstreckt sich ber die gesamte Mundschleimhaut, in der sie zu stark schmerzenden und liefen Ulzerationen fhrt. Die Geschwre sind belegt, es besteht ein ausgeprgter Foetor ex orc, Fieber und Schwellung regionaler Lymphknoten. Der Befall meist nur einer Tonsille mit einem schmierig bedeckten Geschwr, Lymphknotenbeteiligung, relativ gutem Allgemeinbefinden und normaler Temperatur spricht fr die Angina-Plaut-Vincenti. Die Diagnose lt sich anhand des mikroskopischen Bildes stellen, da sie, wie die Stomatitis ulcerosa, durch Fiisobacterium nucleatum und Borrelia vincentii hervorgerufen wird (flschlich oft noch als Fusospirillose" bezeichnet). Die Angina Plaut-Vincenti spricht gut auf Penicillin an. Eine besonders schwere Form der Stomatitis ulcerosa ist die heute fast nur noch in Entwicklungslndern bei unterernhrten Kindern mit schlechter Mundhygiene auftretende Noma (Cancrum oris, Wasserkrebs), eine gangrnse Stomatitis, die auch das tiefere Bindegewebe und sogar den Knochen ergreifen kann. Ursache ist auch hier eine Infektion mit Fusobakterien und Borrelien, zustzlich mit Bacteroides-Arten und Pseudomonas aeruginosa. Durch die Hefe Candida albicans wird die Stomatitis mycotica (S. oidica) verursacht. Sie ist eine der Formen der Candidiasis (Candidose), die zu weilichen Belgen der Mundschleimhaut, besonders bei Suglingen und Immunsupprimierten fhren (Soor, Mundschwmmchen). Es kann zum bergreifen auf die Zunge, den Larynx und sophagus kommen. Sofern eine antibiotische Behandlung erforderlich ist, kommt vor allem Nystatin in Betracht. Mundbodenphlegmone wird durch gram-positive und gram-negative Keime verursacht, gelegentlich durch Aktinomyzeten. Hufigste Ursache sind Bacteroides-Spezies (B. melaninogenicum, B. fragilis) und fusiforme Bakterien. Eine Mundbodenphlegmone tritt nach Zahnund Kieferinfektionen auf. Ein ftider Geruch lt auf Anaerobierinfektionen (Bacteroides) schlieen. Therapeutisch ist eine Drainage und Antibiotikabehandlung erforderlich. Letztere richtet sich nach der Erregerart: B. melaninogenicus ist meist penicillinempfindlich, B. fragilis
meist penicillinresistent. Bei Infektionen mit B. fragilis ist Clindamycin und Metronidazol angezeigt. Eine tiefe Halsphlegmone, die auch als Angina Ludovici bezeichnet wird, geht gleichfalls von Zahnkaries, Stomatitis oder rtlichen Lymphknoten aus. Man findet neben den o.a. Keimen auch fusifome Bakterien (Fiisobacterium nucleatum). Klinisch ist sie durch Schluckbeschwerden, brettharte Infiltration, Mundsperre und allgcmeinseptischc Symptome gekennzeichnet. Unbehandelt besteht die Gefahr eines Larynxdems (Erstickung) und einer eitrigen Mediastinitis.
11.2.2 Infektionen der oberen Atemwege

Die Rhinitis ist die hufigste Form einer Erkltungskrankheit". Es kommt zur entzndlichen Schwellung der Nasenschleimhaut mit mehr oder weniger stark ausgeprgter Schleimproduktion (Schnupfen"), evtl. Fieber. Erreger sind fast ausschlielich Viren (Tab. 11.3). Eine Infektion der oberen Atemwege ist auch die Pharyngitis (sore throat"), die oft zusammen mit einer Tonsillitis vorkommt. Sie ist sehr hufig und wird zu etwa 70-90% der Flle von Viren verursacht. Klinisch ist die Pharyngitis durch Abgeschlagenheit, Schnupfen, Fieber, Heiserkeit, Husten, Auswurf und durch die entzndliche Schwellung der Rachenschleimhaut erkennbar. Die bertragung dieser hufigen Erkrankung erfolgt aerogen (Trpfcheninfektion), seltener durch Kontakt- oder Schmierinfektion. Bei einer Pharyngo-Tonsillitis bestehen ein mehr oder weniger stark ausgeprgtes Krankheitsgefhl, Abgeschlagenheit, Mdigkeit, Kopfschmerzen, Fieber unterschiedlicher Hhe, Kratzgefhl im Hals, Schluckbeschwcrden. Die Angina catarrhalis weist Rtung und Schwellung der Tonsillen und der Rachenschleimaut auf und ist meist leichter Natur. Bei der Angina lacunaris und Angina follicularis sieht man charakteristische Belge auf den Tonsillen, entweder stecknadelkopfgroe weiliche Pfropfe (A. follicularis) oder weiliche Auflagerungen, welche die Lakunen und Krypten bedecken (A. lacunaris). Virale Anginen sind durch Rtung, Blschen, Ulcera, Rhinitis und Tracheitis von den bakteriell bedingten Anginen zu unterscheiden, die eine Rtung, Schleimhaut- und Uvuladem, eitrige Tonsillenbelge, evtl. Petechien und Halslymphknotenschwellungen aufweisen. Leu-
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Tab. 11.3 Erreger von Infektionen des Oberen Respirationstraktes Krankheit Zahnkaries Rhinitis (Erkltungskrankheiten") Rhinoviren Coronaviren Adenoviren RS-Virus Echoviren Herpes simplex-Virus Coxsackie A-Viren Adenoviren RS-Vtrus Myxoviren Paramyxoviren Coxsackie-Viren Viren Bakterien und Pilze Streptococcus mutans
Cingivitis, Stomatitis Pharyngitis/Tonsillitis
Candida-Spezies Fusobakterien Streptococcus pyogenes Streptokokken der Gruppen C, G, B, F (5-10% der Streptokokkenflle) Neisseria gonorrhoeae (selten) Corynehacterium haemalyticum (selten) Corynebacterium diphtheriae (selten) Mykoplasmen (selten) Staphylococcus aureus (meist als Begleitflora bei viralen Infektionen) Fusobacterium-Arten und/oder Borrelia vincenti
Herpangina Angina Plaut-Vincenti Infektise Mononukleose Akute Gingivo-Stomatitis Peritonsillar-, Retropharyngeal-Absze Mundbodenphlegmone
Coxsackie A-Viren Epstein-Barr-Virus Borrelia vincenti und anaerobe Mischflora Streptococcus pyogenes, Fusobakterien, Anaerobier Bacteroides melaninogenicus Bacteroides fragilis gram-positive und gram-negative Keime Haemophilus influenzae b
Epiglottitis
koytenzahlen ber 10.000 (10 x HV/L) sprechen eher fr eine bakterielle als fr eine virale Angina. Eine Granulozytenzahl von > 6000 (6 x 109/L) und eine Monozytenzahl bis 5000 (5 x 109/L) deuten eher auf eine Streptokokkenangina als auf eine viral bedingte Tonsillitis. Bei bakteriellen Anginen stehen Infektionen mit Streptococcus pyogenes (A-Streptokokken) im Vordergrund. Andere Erreger sind seltener (s. Tab. 11.3). Klinisch macht sich die Streptokokkenangina durch Abgeschlagenheit, Frsteln, Schluckbeschwerden, Kopf- und Halsschmerzen, Fieberanstieg ber 39 C, hochroten Gaumen und Tonsillcn mit Belgen, die Schwellung regionaler Lymphknoten und evtl. petechiale Blutungen am weichen Gaumen und an der Uvula bemerkbar. Eine besondere Verlaufsform der Streptokokkenangina ist der Scharlach. Komplikationen der Streptokokkenangina knnen septischer (Otitis media, Sinusitis, Pcritonsillarabsze, abszedierende Lymphadenitis, Jugularvenenthrombose, Meningitis) oder toxi-
scher Art in Form einer Myokarditis sein. Unbehandelt kann die Streptokokkenangina rheumatisches Fieber oder akute diffuse Glomerulonephritis induzieren. Diese sterilen Folgeerscheinungen" werden derzeit allerdings in Europa und Nordamerika nur noch selten beobachtet. Differentialdiagnostisch ist bei einer Angina an Rachendiphtherie, infektise Mononukleose, Agranulozytose und Mumps zu denken. Therapie der Wahl sind bei Streptokokkenangina Penicilline, alternativ Erythromycin, Azithromycin, Cephalosporine. Die Epiglottitis ist eine hochakute bakterielle Entzndung des Kehlkopfdeckels und des subglottischen Raumes, gekennzeichnet durch hohes Fieber, Heiserkeit, Halsschmerzen und inspiratorischen Stridor. Die Epiglottis ist ulzers demats verndert. Die toxischen Auswirkungen erstrecken sich auf den Kreislauf und zentrale Regulationen. Einer drohenden Asphyxie ist durch Freihalten der Atemwege (Intubation) und antibiotische Behandlung vorzubeugen.
758
Unbehandelt kann die Epiglottitis, vor allem bei Kindern im Alter zwischen 2-5 Jahren, in 1-2 Tagen zum Tode fhren. Erreger ist fast ausschlielich Haemophilus influenzae Typ b; das Mittel der Wahl ist deshalb Ampicillin. Eine rechtzeitige Schutzimpfung verhtet die bedrohliche Infektion.
11.2.4 Allgemeine Therapiehinweise

Virusinfektionen knnen nur symptomatisch behandelt werden. Rachenraum-Infektionen mit S. pyogenes werden mit Penicillin therapiert, bei Penicillinallergie mit Erythromycin oder einem Cephalosporin. Um Folgeerkrankungen und Komplikationen zu vermeiden, ist die antibiotische Therapie ber 10 Tage fortzufhren. Tatschliche oder scheinbare Therapieversager werden bei 10-20% angegeben, bedingt durch mangelnde Patientencompliance, ungengende Therapiedauer, -Laktamasebildung der Mundflora (besonders Staphylococcus aureus) und penicillintolerante (nicht resistente!) Stmme. Angina Plaut-Vincenti und andere Fusospirochtosen werden mit Penicillin behandelt, bei CflMrf/da-Infektionen kann eine topische oder systemische antimykotische Therapie notwendig werden. Bei Diphtherie ist eine sofortige antitoxische Behandlung angezeigt, ergnzt durch Erythromyeingaben. Literatur
BREDE, H.-D. (Hrsg.): Infektion und Abwehr, Bd. 2, Ratiopharm, Ulm 1993.
OCKLITZ. H.-W., H. MOCHMANN Und B. SCHNEEWEISS
11.2.3 Allgemeine mikrobiologische Diagnostik

Eine mikrobiologische Diagnostik viraler Infektionen des Rachenraumes und des oberen Respirationstraktes ist nicht angezeigt. Sie sollte nur in Sonderfllen ungewhnlicher Verlaufsformen oder bei epidemischem Auftreten durchgefhrt werden. Im Falle der Pharyngitis/Tonsillitis ist festzustellen, ob es sich um eine virusbedingte oder bakterielle Infektion handelt, da letztere gezielt antibiotisch zu behandeln ist. Zu diesem Zweck wird ein Rachenabstrich vom hinteren Rachenraum und den Tonsillen angelegt und auf geeignete Nhrbden ausgestrichen. Sollen nur AStreptokokken nachgewiesen werden, kann von einem Schnelltest Gebrauch gemacht werden, mit dem das gruppenspezifische Antigen dieser Keime binnen kurzer Zeit nachgewiesen werden kann (Enzym-Immuno-Assay, Latexagglutination). Ein gefrbter mikroskopischer Ausstrich kann Auskunft ber das Vorkommen fusiformer Stbchen, von Spirochten, coryneformen Bakterien und Hefen geben. Die Keime sind auch als normale Rachenflora vorhanden und eine mgliche pathogenetische Bedeutung kommt ihnen nur dann zu, wenn sie in erhhter Zahl und im Zusammenhang mit krankhaften Vernderungen nachgewiesen werden. Das gleiche gilt fr den kulturellen Nachweis. Zahlreiche potentiell pathogene Keime gehren zur normalen Rachenflora oder lassen sich bei symptomlosen Bakterientrgern nachweisen. Es ist deshalb seitens des einsendenden Arztes erforderlich, eine Verdachtsdiagnose anzugeben, damit ggf. Spezialnhrbden eingesetzt werden. Dies gilt z.B. bei Verdacht auf Diphtherie oder eine Gonokokken-Pharyngitis. Im Routinebetrieb sind von den Rachenabstrichen Blutplatten anzulegen und anaerob sowie in 5% CO2-Atmosphre zu bebrten. Bei septischen Krankheitsbildern und bei Verdacht auf H.-Influenzae-b-Infektion (Epiglottitis) sind Blutkulturen erforderlich.
(Hrsg.): Infcktologie, 2. Aufl., Fischer, Stuttgart 1978.
11.3 Infektionendes mittleren und unteren Respirationstraktes

REINHARD MARRE
Infektionen des mittleren und unteren Respirationstraktes umfassen die Laryngitis, Tracheitis, Bronchitis und verschiedene Formen der Pneumonie. Obschon mit der eingeatmeten Luft auch die Aufnahme von Krankheitserregern droht, kommt es bei einem primr gesunden Menschen ohne Schdigung des Infektabwehrsystems nur selten zu Infektionen der Atemwege. Das Infektabwehrsystem ist ein komplexes, gestaffelt aufgebautes System, welches aus einer Kombination von physikalischen und chemischen Faktoren besteht und in ein Netzwerk von Kommunikation und Kooperation zwischen Zellen des Immunsystems untereinander eingebettet ist (Tab. 11.4). Einstrmende Luft wird zunchst
11.3 Infektionen des mittleren und unteren Respirationstraktes
759
Tab. 11.4 Infektionsabwehr und Erregerspektrum bei Infektionen des mittleren und unteren Respirationstraktes Abschnitte des Respirationstraktes Trachea Histologie Mechanismen der Infektabwehr Blockierung mikrobieller Adhsine durch sezernierten Schleim und sezemierte IgA-Antikrper Transport der in Schleim verpackten Mikroorganismen in Richtung Oropharynx durch den Flimmerschlag Einleitung einer spezifischen Erregerabwehr Infektionserreger
mehrreihiges Flimmerepithel, viele Becherzellen, Glandulae tracheatis
Akute Bronchitis: Influenza-Virus, Adenoviren, Corona-Virus, ParainfluenzaVirus, R/S-Virus, Coxsackievirus Bordetella pertussis Chlamydia pneumoniae Chronische Bronchitis: Streptococcus pneumoniae Haemophilus influenzae Branhamella catarrhalis Lobrpneumonie/Bronchopneumonie, interstitielle Pneumonie, nodulre Pneumonie: Streptococcus pneumoniae Mycopiasma pneumoniae Chlamydia pneumoniae Haemophilus influenzae Klebsielle pneumoniae Legionella pneumophila Mycobacterium tuberculosis
Bronchien
mehrreihiges Flimmerepithel, Becherzellen, Glandulae bronchialis, Lymphfollikel mehrreihiges bis einschichtiges Flimmerepithel, sezemierende Zellen (CLARA-Zellen) zilienfreies, einschichtiges Epithel, vereinzelt CtARA-Zellen flaches Alveolarepithel, Alveolarmakrophagen, im Septum interalveolare Leukozyten und Makrophagen
Bronchioli
Transport der in Schleim verpackten Mikroorganismen in Richtung Oropharynx Phagozytose und Abttung von Mikroorganismen durch Makrophagen und Granulozyten. Aktivierung von Makrophagen Einleitung einer spezifischen Erregerabwehr
Bronchioli respiratori
Alveolen
durch den Nasenraum von Partikeln in der Grenordnung von Erythrozyten befreit, allerdings knnen kleinere, eventuell mit Krankheitserregern behaftete Partikel noch in die tieferen Atemwege gelangen. Die Trachea und Bronchien jedoch sind von mehrreihigem Flimmerepithel mit schleimproduzierenden Becherzellen bedeckt. Der polysaccharidhaltige, klebrige Schleim ist in der Lage, die kleineren Partikel aufzunehmen, die dann mit Hilfe des kranial gerichteten Flimmerepithelschlages nach auen transportiert werden. Der Schleim bindet sich an mikrobielle Lektine und blockiert somit die Bindungsstellen fr die Kontaktaufnahme mit den Epithelzellen. Als weitere Infektabwehrmanahme ist das aus Lipiden, Lipo- und Glykoproteinen und Enzymen bestehende Sekret von sog. Q.ARA-Zellen in den Bronchioli und das sezernierte IgA zu nennen. Wenn die Krankheitserreger auch diese Barriere berwinden, so droht ihnen die Phagozytose durch Makrophagen und die Infektabwehr durch Granulozyten, die in un-
mittelbarer Nhe zu den Alveolen in Kapillaren vorbeistrmen und nach Bindung an Selektine in das Interstitium und den Bronchial- und Alveolarraum eindringen. Die aus physikalischen und chemischen Faktoren bestehende komplexe Infektabwehr bewirkt, da nur noch wenige, aber hochspezialisierte Krankheitserreger zur Infektion des mittleren und unteren Respirationstraktes fhren. In Abhngigkeit von der Schdigung des lokalen Infektabwehrsystems und des Alters der betroffenen Patienten kommt es zu einer typischen Verschiebung des Erregerspektrums.
11.3.1 Akute und chronische Bronchitis

Die akute Bronchitis ist typischerweise eine virale Erkrankung, die meist epidemisch auftritt. Das Erregerspektrum umfat Adenoviren, RSViren, Influenza-Viren, aber auch die Bakterienart Chlamydia pneumoniae. Bei leicht verlau-
760
fcnden Bronchitiden ist ein Erregernachweis nicht angezeigt. Vermutet man aufgrund der epidemischen Situation und der Allgemeinsymptomatik eine Influenza-Virus-Erkrankung, so kann die Diagnose mittels Antikrpernachweis und bei entsprechend ausgestatteten und qualifizierten Laboratorien auch mittels Viruskultur erfolgen. Eine gezielte Therapie der viralen Bronchitis ist meist nicht mglich, aber auch nicht ntig. Chlamydia pneumoniae-lnfektionen werden mit Makrolid-Antibiotika (z.B. Erythromycin, Clarithromycin, Roxithromycin) oder Tetrazyklinen behandelt. -Laktam-Antibiotika sind wegen der Besonderheiten der intrazellulren Lokalisation und des Zeilwandaufbaus bei Chlamydia pneumoniae unwirksam. Bei der chronischen Bronchitis spielen Mikroorganismen praktisch keine Rolle, die akute Exazerbation kann jedoch mikrobiell ausgelst sein. Das Erregerspektrum ist auerordentlich vielfltig und umfat Haemophilus influenzae, Branhatnella catarrhalis, Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus und gelegentlich andere bakterielle Spezies, die auch zur physiologischen Flora des oberen Respirationstraktes gehren. Es ist bemerkenswert, da im Gegensatz zu Pneumonie und anderen invasiven Infektionen bei der Infektexazerbation hufig auch unbekapselte Stmme von Sireplococcus pneumoniae und Haemophilus influenzae nachgewiesen werden, denen im allgemeinen nur eine geringe Pathogenitt nachgesagt wird. Viele dieser Erreger sind auch im symptomarmen Intervall aus dem Sputum nachweisbar, jedoch kommt es bei der Infektexazerbation zu einer Verschiebung des mikrobiellen Gleichgewichtes.
Wegen der Vielfalt von Bakterienspezies ist eine Behandlung mit Antibiotika mit einem breiten Wirkspektrum empfehlenswert.
domonas aeruginosa, Staphylococcus aureus; jedoch sind auch Spezies anzutreffen, die im klinisch mikrobiologischen Labor sonst selten anzutreffen sind, wie z.B. Stenotrophomonas maltophilia, Burkholderia cepacia oder die schwarze Hefe" Exophiala.
11.3.2 Pneumonie
Aus klinisch infektiologischer Sicht ist eine Unterteilungen der Pneumonien in die Lobrpneumonie, Bronchopneumonie und interstitielle Pneumonie sinnvoll. Lobrpneumonien sind Pneumonien, deren Ausbreitung sich an den Lungenlappengrenzen orientiert, Bronchopneumonien gehen von den Bronchien aus und sind damit multifokal, und interstitielle Pneumonien sind Entzndungen im Lungeninterstitium. Ergnzende Charakterisierungen betreffen die Vorgeschichte des Patienten (ambulant oder nosokomial erworben, Pneumonie bei Immunsuppression, Pneumonie nach Aspiration). Diese Differenzierung hat unmittelbare Bedeutung fr das wahrscheinliche Erregerspektrum (Tab. 11.5), die antimikrobielle Chemotherapie und die Auswahl von dem Untersuchungsmaterial bzw. Untersuchungs verfahren (Antikrper-Nachweis, Kultur, Antigen-Nachweis, NukleinsureAmplifikationsverfahrcn), welches die hchstmgliche Ausbeute verspricht.
Hinweise auf das wahrscheinliche Erregerspektrum ergeben sich auch aus der rntgenologischen Untersuchung.
Zu diesen Substanzen gehren Breitbandpenizilline, eventuell in Kombination mit einem Laktamase-Inhibitor (Amoxicillin/Clavulansure), Makrolide oder Tetrazykline.
Ein Sonderfall einer Besiedlung der Bronchien mit Bakterien ist die zystische Fibrse, die durch einen Cendefekt verursacht wird.
So weisen Pneumonien durch Sireplococcus pneumoniae, Legionella pneumophila und Klebsieila pneumoniae lobre Infiltrate auf, whrend die von Mycoplasma pneumoniae, Coxiella burnetii, Chlamydia pneumoniae und Influenza/Parainfluenza-, Cytomegalo- und Varizella-ZosterVirus verursachten Pneumonien durch interstitielle Infiltrate charakterisiert sind. Nodulre Infiltrate, weichteildichte und zystische Rundherde sollten an eine Tuberkulose denken lassen. Zum Erregernachweis bei einer Pneumonie eignen sich Sekrete des tieferen Respirationstraktes.
Zur Basisdiagnostik reicht eine Sputumprobe aus, sofern sie nicht zu sehr mit Speichel und oropharyngealen Mikroorganismen kontaminiert ist.
Sie fhrt dazu, da auerordentlich zher Schleim in die Atemwege sezerniert wird. Bei Patienten mit einer Mukoviszidose findet sich hufig eine Besiedlung und Infektion mit Pseu-
11.3 Infektionen des mittleren und unteren Respirationstraktes
761
Tab. 11.5 In verschiedenen Lndern Europas beobachtetes Erregerspektrum ambulant erworbener Pneumonien (MARRE et al., 1999). Deutschland Anzahl der Patienten (%) Cram-positive Bakterien Streptococcus pneumoniae Staphylococcus aureus andere Gram-negative Bakterien Haemophilus influenzae Klebsieila spp. Escherichia coli Branhamella catarrhalis andere Legionella spp. Erreger atypischer Pneumonien Mycoplasma pneumoniae Chlamydia psittaci Chlamydia pneumoniae Coxiella burnetti Pneumocystis carinii Viren Influenza A und B Parainfluenza andere tiologie ungeklrt Gesamtzahl der Patienten -: keine Angaben 70 (33) 64 (30) 4(2) 1 19(9) 12(6) 5 1 1 15 Schweden Anzahl der Patienten (%) 128 (46) 2(1) Spanien Anzahl der Patienten (%) 74(15) 8(2)
10(4) 3(1) 4(1) 10(4)
9(2) 7 4 4(1) 70(14)
18(8) 12(6) 5 1 7
27(10) 3(1) 0 1
22(4) 3(1)
9(4) 3 3 3 85 (40) 212(100)
7(3) 13(5) 23(8) 88 (32) 277(100)
60 (12) 43(9) 9(2) 8(2) 229 (45) 510(100)
Die Verteilung von Epithelzellen und Leukozyten im Sputumprparat gibt einen Eindruck davon, inwieweit nachgewiesene Erreger auch vermutlich urschlich fr die Erkrankung verantwortlich sind. Werden im Sputum mikroskopisch berwiegend Plattenepithelien nachgewiesen, so ist davon auszugehen, da die spter kulturell nachgewiesenen Mikroorganismen eher der pharyngealen Flora zuzuordnen sind. Enthlt die Sputumprobe hingegen viele Leukozyten, kann das Ergebnis der Erregerkultur als Basis fr eine Therapieentscheidung gewertet werden. Allerdings sollte beachtet werden, da Pneumokokken bei lngeren, ungeeigneten Transportbedingungen in der Sputumprobe evtl. nicht mehr nachweisbar sind und da anspruchslose Bakterien die relevanten Mikroorganismen berwuchern, so da ein irrefhrender Eindruck von den Mengenverhltnissen im Untersuchungsmaterial entsteht. Bei fehlendem Er-
regernachweis, Therapieversagen und bei Patienten, bei denen die Therapie ohne Erregernachweis nicht zu verantworten ist (z.B. Pneumonien bei Immunsuppression), sollte das Untersuchungsmaterial im Rahmen einer invasiven Diagnostik aus tieferen Regionen des Respirationstrakts gewonnen werden. Dazu eignet sich Bronchialsekret, welches im Rahmen einer Bronchoskopie abgesaugt wird, oder eine bronchoalveolre Lavage (BAL). Bei lokalisierten entzndlichen Prozessen ohne Anschlu an das Bronchialsystem kann, je nach Schwere des Krankheitsbildes, Material durch eine Lungenpunktion oder Biopsie gewonnen werden. Aus den respiratorischen Sekreten, der BAL und den Biopsiematerialien knnen die wichtigsten Krankheitserreger kulturell nachgewiesen werden, jedoch werden Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Influenza-Virus, Mycobacterium tuberculosis oder sonstige
762
auergewhnliche Infektionserreger nur in Speziallaboratorien bzw. bei Spezialanforderung miterfat, da ihre erfolgreiche Anzucht spezielle Expertise bzw. die Wahl spezieller Nhrmedien und Zellkulturen voraussetzt. Bei septisch verlaufenden Pneumonien, die mit hohem Fieber einhergehen, ist es sinnvoll, einen Erregernachweis durch eine Blutkultur zu versuchen.
Zustzlich zum kulturellen Erregernachweis eignen sich im Einzelfall Nachweise mittels Nukleinsure-Amplifikationsverfahren (z.B. PCR) oder Antigennachweis (Enzymimmunassay, direkter Fluoreszenztest).
bitor nicht zur Wiederherstellung der PenicillinEmpfindlichkeit.

Bronchopneumonie und interstitielle Pneumonie Die Gruppe der Bronchopneumonien und interstitiellen Pneumonien ist unter den prklinisch erworbenen Pneumonien zahlenmig die strkste Gruppe.
Die serologische Untersuchung erfat relativ zuverlssig Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Chlamydia psittaci, Legionella pneumophila, Coxiella burnetii, Influenza-Virus und Parainfluenza-Virus; bei den meisten anderen Infektionserreger ist der Antikrpernachweis diagnostisch wenig hilfreich.
Lobrpneumonie Die Lobrpneumonie, eine lappenfllende Pneumonie, ist eine pltzlich auftretende, lebensbedrohliche Infektion, die nahezu ausschlielich von Streptococcus pneumoniae verursacht wird.
Es handelt sich bei den Patienten einer Lobrpneumonie typischerweise um ltere, bettlgerige Patienten, Patienten mit Alkoholmibrauch oder Patienten nach Splenektomie (Post-Splenektomie-Syndrom). Da Pneumokokken in ihrer Empfindlichkeit gegenber Antibiotika variieren, sollte stets ein Erregernachweis, beispielsweise aus Sekreten des Respirationstraktes oder aus einer Blutkultur, gefhrt werden. Penicillin G ist zur Behandlung einer PneumokokkenLobrpneumonie das Mittel der ersten Wahl. Eine Alternative ist ein modernes Cephalosporin (Cefotaxim oder Ceftriaxon) oder ein Makrolid-Antibiotikum. Resistenzen gegenber Penicillin sind bei Pneumokokken in Deutschland im Gegensatz zu anderen europischen Staaten, wie z.B. Frankreich und Spanien, bislang kaum beobachtet worden. Da die Penicillinresistenz der Pneumokokken nicht auf eine Laktamase zurckzufhren ist, sondern auf die Vernderung des Zeilwandaufbaus, fhrt auch die Kombination mit einem -Laktamase-Inhi-
Das Erregerspektrum umfat Streptococcus pneumoniae als hufigsten Infektionserreger, gefolgt von Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Klebsieila pneumoniae, Legionella pneumophila, Haemophilus influenzae. Selten sind Infektionen durch Coxiella burnetii (Q-Fieber), Chlamydia psittaci (Psittakosc). Bei ganz jungen Menschen sind Infektionen durch Mycoplasma pneumoniae und Chlamydia pneumoniae hufig, bei lteren Menschen und insbesondere bei Rauchern, Alkoholabhngigen und Nicht-Sehaften finden sich eher Streptococcus pneumoniae, Klebsieila pneumoniae und Legionella pneumophila. "Zur antibakleriellen Therapie werden, je nach Anamnese, physikalischem Untersuchungsbefund und Rntgenbefund, entweder Makrolide, Kombinationsprparate aus Amoxicillin/Clavulansure oder Tetrazykline verwendet. Bei sehr frhzeitigem Therapiebeginn kann eine Influenza-A-Viruspneumonie mit Amantadine behandelt werden. Schwer verlaufende RS-Virusinfektionen im Suglingsalter knnen unter stationren Bedingungen mit Ribavirin therapiert werden.
Nosokomiale Pneumonie
Nosokomiale Pneumonien entstehen bei langzeitbeatmeten und intensivmedizinisch betreuten Patienten.

Das Erregerspektrum unterscheidet sich erheblich von dem bei prklinisch erworbenen Infektionen und spiegelt die klinikhygienische Situation wider.
Zu den gefrchteten Erregern einer nosokomialen Pneumonie gehren Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus und, gelegentlich epidemisch auftretend, Legionella pneumophila. Bei Aspiration kann eine abszedierende Pneumonie entstehen, bei der sowohl Anaerobier als auch Staphylococcus aureus zu erwarten sind.
11.4 Infektionen und Intoxikationen des Gastrointestinaltraktes
763
Pneumonie bei Immunsuppression Bei Pneumonien unter Immunsuppression, z.B. nach Organtransplantation und bei Leukopenie, verschiebt sich das Spektrum relevanter Pneumonie-Erreger erneut und umfat Spezies, die bei Patienten mit normaler Infektabwehrlage kaum jemals vorkommen.

JRGEN HEESEMANN
Wegen des nicht kalkulierbaren Erregerspektrums und der Notwendigkeit, mglichst rasch eine wirksame Therapie einzuleiten, ist eine invasive Diagnostik im Regelfall angezeigt. Je nach Art der Immunsuppression und der durchgefhrten medikamentsen Prophylaxe ist mit Infektionen durch Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus, Nocardia asteroides, Pneumocystis carinii, Cryptococcus neoformans, Cytomegalovirus und Aspergillus zu rechnen.
Literatur
MARRE, R.. TH. MERTENS, M. TRAUTMANN und E. VANEK: Klinische Infektiologie. Urban & Fischer-Verlag, Mnchen. 2000.
Durch die tgliche Nahrungsaufnahme wird der Gastrointestinaltrakt (GIT) des Menschen (ca. 6 m2 groe Schleimhautoberflche) besonders stark mit exogenen Mikroorganismen belastet. Der GIT wird mit dieser mikrobiellen Belastung relativ gut fertig, da vorn Magen bis zum Enddarm wirtseigene antimikrobielle Mechanismen (Defensine, sekretorische Antikrper, Phagozyten, Sure, Proteasen u.a.) wirksam sind und andererseits eine autochthone Mikroflora das berleben oder Kolonisieren von exogenen Mikroorganismen erschwert. Wie in Abb. 11.1 dargestellt, herrscht im Magen ein saures Milieu mit positivem Redoxpotential (<1> Redox > 0 mV). Im Dnndarm wird der Magensaft durch Pankreassaft neutralisiert. Zustzlich wird der Darminhalt durch Gallensurcn solubiiisiert
Abb. 11.1 Physiologische

und mikrobiologische Charakteristika des Magendarmtraktes. Es wurden jeweils die hufigsten Bakteriengattungen der residenten bzw. autochthonen Mikroflora angegeben.
764
(mikrobiozid fr viele Mikroorganismen). Vom Dnndarm zum Colon nimmt der Sauerstoffgehalt kontinuierlich ab (negatives $ Redox) und begnstigt das anaerobe Wachstum von Mikroorganismen. Schlielich gelangen die schweroder unverdaulichen Nahrungsreste in das Colon, wo eine groe Vielfalt unterschiedlicher Mikroorganismen die weitere Verdauung" vornimmt, bzw. die Nahrungsreste metabolisiert. Zahlreiche im Colon entstehende mikrobielle Produkte wie Vitamine und Buttersure, aber auch Wrmeenergie ntzen dem Wirt. Den ungnstigen Wachstumsbedingungen im Magen entsprechend isl die mikrobielle Besiedelung dort drftig. Vom Duodenum zum Ileum nimmt die Mikroflora stetig zu und steigt dann kurz vor der Ileozkalklappe sprunghaft an. Die mikroaerophilen und strikt anaerob lebenden Bakterienarten (ber 1000 Arten) bilden die berwiegende normale Darmflora (99%). Mikroorganismen, die den GIT infizieren knnen, mssen Eigenschaften entwickelt haben, um einerseits der angeborenen Wirtsabwehr zu widerstehen und andererseits mit der Normalflora
konkurrieren zu knnen. Wie in Abb. 11.2 dargestellt, haben sich die Erreger auf bestimmte Abschnitte des GIT spezialisiert.
11.4.1 tiologie und Klinik der Magen-Darmtrakt-Infektionen

Magen Die Magen- und Duodenalschleimhaut kann von Helicohacter pylori chronisch infiziert werden. Schleimhaut-spezifische Adhsinc, Ureasesekretion (Neutralisation der Magensure) und Zytotoxine ermglichen diesem Erreger, die gastroduodcnale Ulkuskrankheit zu verursachen, aus der sich bei chronischer Infektion ein mukosaassoziiertes Lymphom (MALT-Lymphom) oder sogar ein Magenkarzinom entwickeln kann. Oberer Dnndarmabschnitt Enteropathogene Viren (Rota-, Polio-, AdenoViren u.a.), einige wenige Bakterienarten (Vi-
Abb. 11.2 Hauptwirkorte

der hufigsten mikrobiellen Erreger des Gastrointestinaltraktes.
765
brio cholerae, enterotoxische E. coli ETEC und enteropalhogene E. coli EPEC) und das Protozoon Giardia lamblia infizieren bevorzugt den oberen Dnndarmbereich. Die Rotavircn gehren zu den hufigsten Enteritiserregern der Suglinge und Kleinkinder. Sie schdigen die Enterozyten und verursachen damit eine Entzndungsreaktion mit massiver Wasser/Elektrolytresorptionsstrung. Hieraus ergibt sich die klinische Symptomatik: wriger Durchfall mit Erbrechen, Darmkrmpfc und Fieber. Die bakteriellen Erreger V. cholerae und E. coli, Pathotyp ETEC, haften spezifisch an den DnndarmEnterozyten ohne sie zu zerstren. Sie sezernieren Enterotoxine, die die Adenylzyklase (Choleratoxin, hitzelabiles E. coli Toxin LT) oder die Guanylzyklase (hitzestabiles E. coli Toxin ST) der Enterozyten stimulieren und dadurch die Wasser/Elektrolytrcsorption stren. Es kommt zu wrigen Durchfllen, manchmal auch zum Erbrechen, aber Fieber fehlt in der Regel. ETEC-Infektionen verlaufen milder als die Cholera. Die enteropathogenen E. coli (EPEC oder Dyspcpsie-f. coli) nutzen eine andere Strategie als ETEC, um den Dnndarm zu kolonisieren. Sie induzieren den Abbau des Brstensaums und die Ausstlpung der Enterozytcnmembran zu einem Podest, der den engen Kontakt zum Erreger herstellt (attachment-effaccmenf-Lsion). Diese nicht-invasive Infektion fhrt bei Suglingen und Kleinkindern zu massiven wrigen Durchfllen mit Erbrechen und subfebrilen Temperaturen. Die Letalitt ist hoch und liegt bei 20-50%. EPEC-lnfektionen sind hochinfektis und knnen ber zwischenmenschliche Kontakte insbesondere in Kinderkliniken zu explosionsartigen Ausbrchen fhren. In den industrialisierten Lndern sind EPEC-lnfektionen stark zurckgegangen, whrend in einigen Dritteweltlndern (z.B. Mexico, Sdafrika) 40% der Suglingsenteritiden durch EPEC verursacht werden. Zu den nicht-invasiven Erregern des oberen Dnndarms gehrt auch der Einzeller Giardia lamblia, der an den Enterozyten haftet und chronische wrige Durchflle verursachen kann. Insbesondere sind Kinder betroffen, bei denen die Giardiasis auch zu Ernhrungsstrungen fhrt. Unterer Dnndarmabschnitt Der untere Dnndarmabschnitt, insbesondere das terminale Ileum mit den PEYERschen
Plaques (PP) ist die bevorzugte Eintrittspforte fr Salmonella enterica, Yersinia enterocolitica. Y. pseudoluberculosis und Campylobacter jejuni. Die PEYERschen Plaques sind Darmlymphfollikel, die zum Darmlumen durch Mucosaepithel und M-Zellen abgegrenzt sind. Die M-Zellen translozieren die Erreger subepithelial, wo sie sich vermehren und dann ber Lymph- und Blutgefe disseminieren knnen. Bei der Salmonellose, Ycrsiniose und Campylobacteriose handelt es sich um akute invasive Darminfektionen mit Bakterimien und ggf. systemischen Infektionen (Abszedierung in Niere, Leber, Milz, ZNS oder Gelenke). Die im terminalen Ileum beginnende Infektion kann sich bis in den Colonbcreich ausweiten und schwere ulzerierende Colitiden verursachen. Die Erkrankungen sind mit wrigen, schleimigen und nicht selten blutigen Durchfllen, Erbrechen, Darmkrmpfen und Fieber verbunden. Nicht selten (10-30% der Flle) knnen Folgeerkrankungen entstehen wie reaktive Arthritis (steril), Polyradikulitis (GuiLLAiN-BARRE-Syndrom), Erythema nodosum u.a. 5. enterica Serotyp Typhi dringt ebenfalls ber M-Zellen in die PEYERschen Plaques ein und disseminiert typisch in innere Organe und retrograd in die Darmwand (Abszedierung). Der Typhus ist in dieser Hinsicht kein typischer Enteritis-Erreger. Der vor einigen Jahren beschriebene enteroaggregative E. coli (Pathotyp EAEC) hat seinen bevorzugten Wirkort im Ileum. EAEC ist aber nicht invasiv, sondern kolonisiert die Mucosa unter Aggregatbildung. Die Adhrenz fhrt zu verstrkter Schleimbildung, was die Kolonisierung von EAEC frdert. Schlielich wird auch das Mucosaepithel geschdigt. EAEC verursacht wrigschleimige Durchflle ohne Fieber, die sich ber Wochen hinziehen knnen (insbesondere bei Kindern). Dickdarm Infektionen mit den Dickdarmerregern wie Shigellen, enteroinvasive E. coli (EIEC), enterohmorrhagische E. coli (EHEC), Clostridium difficile, Entamoeba histolytica fhren zur Zerstrung der Mucosa mit blutigen Colitiden. Shigellen und enteroinvasive E. coli werden von Epithelzellen aufgenommen, vermehren sich intrazellulr und breiten sich lateral aus. Die Infektion fhrt zum massiven Einstrom von Granulozyten und Ulzerationen. Zunchst beginnt die Erkrankung mit hufigen wrigen
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Darmentleerungen unter Bauchkrmpfen, die dann in blutige, schleimige bis eitrige Durchflle bergehen (ruhrartiger Durchfall). Die enterohmorrhagischen E. coli zeigen Gemeinsamkeiten mit EPEC hinsichtlich der attachment effacing" Lsion und mit Shigella dysenteriae hinsichtlich der Shigatoxinproduktion. EHECInfektionen spielen gehuft bei Kindern unter 5 Jahren und alten Menschen eine wichtige Rolle als Erreger der enterohmorrhagischen Colitis (blutige Sthle, kein Fieber) und des hmolytisch-urmischen Syndroms (HUS: hmolytische Anmie, Thrombozytopenie, Nierenschdigung). Fr das HUS sind wahrscheinlich EHEC-Stmme verantwortlich, die eine Shigatoxin-Variante (Stx 2) produzieren. EHEC-Infektionen sind hochinfektis. Sie werden durch kontaminierte Milch- und Rindfleischprodukte bertragen; auch bertragungen von Mensch zu Mensch spielen eine wichtige Rolle. Der EHECPrototyp ist der Serotyp O157:H7. Ruhrartige Durchflle werden auch von Entamoeba histolytica verursacht. Die Amben erzeugen Schleimhautulzerationen und knnen aufgrund ihrer Invasivitt ber Blut- und Lymphgefe in innere Organe disseminieren und z.B. schwere Leberabszesse verursachen. Die Ambenruhr spielt in den gemigten Zonen eine untergeordnete Rolle. Clostridium difficile ist bekannt geworden als Erreger der antibiotikainduzierten pseudomembransen Colitis. Eine Antibiotika-vorgeschdigte Darmflora macht die Infektion erst mglich. Ob der Erreger zur autochthonen Flora gehrt oder exogen durch Sporen aufgenommen wird und dann bei Antibiotikagabe im Colon verbesserte Lebensbedingungen findet, ist unklar. Sicher ist, da das Clostridium difficile
Toxin fr die Zerstrung des Colonepithels verantwortlich ist. Epidemiologie und Meldepflicht Durchfallerkrankungen gehren zu den hufigsten Infektionskrankheiten. Besonders betroffen sind Kinder unter 5 Jahre in der Dritten Welt (ca. 2 Milliarden Infektionen/Jahr). Tglich sterben ca. fOOOO Kinder an Durchfallerregern. Die Tab. 11.6a soll einen berblick ber die globale Bedeutung der GIT-Infektionen geben. Die Mehrzahl der Infektionen knnten durch klassische Hygienemanahmen verhindert werden (sauberes Trinkwasser, kontrollierte Abwasserentsorgung, kontrollierte Lebensmittelproduktion). Entsprechend spielen Vibrio cholerae, Salmonella enterica (Serotyp Typhi), E. coli (ETEC. EIEC, EPEC), Shigellen, Giardia lamblia und Entamoeba histolytica in den hochindustrialisierten Lndern keine wichtige Rolle. Der Krankheitsverdacht, die Erkrankung sowie der Tod an akuten Darminfektionen sind meldepflichtig, wobei zwischen Salmonellosen, Shigellosen und brigen Formen der Enteritis infectiosa" unterschieden wird. Die gemeldeten Flle und Inzidenzraten von Darminfektionen in Deutschland sind in Abb. 11.3 dargestellt. Therapie Die wichtigste therapeutische Manahme bei akuten Darminfektionen besteht in der Rehydration des Patienten (z.B. Salz-Zuckerlsung: 3,5g NaCl; 2,5g NaHCO.v, 1,5g KC1 und 20g Glukose pro 1 Liter Trinkwasser). Nur wenige GIT-Infektionen werden mit Chemotherapeutika und Antibiotika therapiert:
Tab. 11.6a Globale Bedeutung der qastrointestinalen Infektionen (Daten der WHO und andere Quellen) Erreger Helicobacter pylori E. coli, ETEC Entamoeba histolytica Ciardia lamblia Shigellen Rotaviren E. coli, EPEC Salmonella typhi Vibrio cholerae Anzahl der Infizierten/Jahr 2,5-3,5 Milliarden 650 Millionen 200-400 Millionen 200 Millionen 140 Millionen 125 Millionen 100 Millionen 33 Millionen 300 000 Todesflle/Jahr
?
800000
7 7
600 000 900000

7
500 000 10 000
767
Abb. 11.3 a: gemeldete

Flle von Salmonellosen und Enteritis infectiosa "brige Formen" in Deutschland (1990-1999; Flle pro 100 000 Einwohner/Jahr); b: Inzidenzraten ausgewhlter Enteritiserreger und Enteritis infectiosa brige Formen" in Deutschland (1995-2000; Quelle: ROBERT KocH-lnstitut, Berlin).
Helicobacter pylori:
Metronidazol, Clarithromycin, Amoxicillin Shigellen: Fluorchinolone, Cotrimoxazol Ciardia lamblia: Metronidazol Entamoeba histolytica: Metronidazol, Paromomycin
Bei Infektionen mit enterohmorrhagischen E. coli ist eine Antibiotikatherapie kontraindiziert (Verschlechterung des Krankheitsbildes). Eine Antibiotikatherapie ist bei systemischen Infektionen mit Salmonella enterica (insbesondere beim Typhus), Yersinien und Campylobacter jejuni indiziert (z.B. mit Fluorchinolonen).
11.4.2 Lebensmittelbedingte Intoxikationen des Gastrointestinaltraktes

Bei der Lebensmittelherstellung kann es zur Kontamination mit toxinproduzierenden Mikroorganismen kommen. Der Verzehr solcher Le-
bensmittel fhrt dann in wenigen Stunden zu akuten gastroenteritischen Krankheitsbildcrn von kurzer Dauer (ohne Fieber!). Die beteiligten Erreger sind weder invasiv noch im blichen Sinne enteropathogen, hufig sind sie im Darminhalt gar nicht nachweisbar. Das Pathogenittsprinzip beruht auf der Wirkung der in den aufgenommenen Lebensmitteln vorhandenen Exound Endotoxine (Tab.l 1.6b). Clostridium botulinum fllt aus dieser Gruppe heraus, da das Botulismustoxin neurotoxisch und nicht enterotoxisch wirkt. In der Regel handelt es sich um kontaminierte Lebensmittel, in denen sich die Erreger wegen guter Wachstumsbedingungen (z.B. Unterbrechung der Khlkette, unzureichende Erhitzung bei der Konservierung) schnell vermehren und Exotoxine produzieren. Beim Wiederaufwrmproze (Kurzzeiterhitzung) wird i.d.R. das Toxin nicht inaktiviert (gilt fr Botulismustoxin und Staphylokokken-Enterotoxin). Bei Lebensmittelintoxikation durch C. perfringens und B. cereus werden neben den Enterotoxinen auch groe Mengen Sporen und vegetative Zellen (106-107/g Lebensmittel) aufgenommen, die wahrscheinlich ebenso zur klinischen
768
Tab. 11.6b Lebensmittelbedingte Intoxikationen Erreger Clostridium botulinum Inkubationszeit 18-36 (72) h Pathomechanismus Botulismus-Toxin A-C (Neurotoxin) Klinik (Dauer) - Doppelbilder - Schluckstrung - Atemlhmung (Dauer: WochenMonate) Bauchkrmpfe, Erbrechen, wriger Durchfall (12-24 h) Infektionsquelle Lebensmittel-Konserven, Rucherschinken u.a.
Clostridium perfringens
12-24 h
Enterotoxin, hohe Keimzahl
massiv kontaminierte Lebensmittel mit Sporen (Staub, Gewrze) und vegetativen Clostridien (z.B. Fleisch, Geflgel) massiv kontaminierte Lebensmittel (Fleisch- und Reisgerichte) kontaminierte Fleisch-, Geflgel- und Krabbenfleisch-Gerichte
Bacillus cereus Staphylococcus aureus
8-16 h
Enterotoxin
belkeit, Erbrechen, Durchfall (6-24 h) Hypotonie mit Kollaps, Bauchkrmpfe, wriger Durchfall, Schockhnlicher Zustand (6-24 h)
2-6 h
Enterotoxine A-C, wirken als Superantigene
Symptomatik beitragen. Es ist offensichtlich, da diese Erkrankungen nicht von Mensch zu Mensch durch direkten Kontakt bertragen werden knnen wie z.B. Shigellen. Daher stehen Ausbrche meist im Zusammenhang mit Gemeinschaftsverpflegung, Grokchen und zentraler Herstellung der Lebensmittel bei schlechten Hygienezustnden. Bei Clostridium botulinum konnten inzwischen sieben serologisch unterscheidbare Botulismustoxine (A-G) identifiziert werden. Die Toxine A, B und E kommen am hufigsten vor, sie sind mig hitzestabil (80 C/30 Minuten). Nach oraler Aufnahme des Toxins gelangen die Toxine ber die Darmmukosa und Blutbahn zu den cholinergen Synapsen der motorischen Endplatten und inhibieren die Acetylcholinfreisetzung durch proteolytische Spaltung der an der Vesikelfusion beteiligten Proteine (Synaptobrevin und Syntaxin). Erste Symptome sind Doppelsehen und Schluckstrungen. Zur Therapie mu bei Verdacht auf Botulismus Antitoxin gegeben werden. Die Paralyse kann ber mehrere Monate anhalten. Zur Diagnose wird aus Mageninhalt, Blut und Lebensmittelextrakten das Toxin im Immunoassay oder durch Mausversuch (intraperitoneale Injektion) nachgewiesen.
Bei der Intoxikation mit S.-awreMi'-Enteroloxinen gelangt zunchst S. aureus z.B. ber infizierte Verletzungen der Hnde in die Lebensmittel. Bei Lagerung der Lebensmittel oberhalb von 15 C oder langsamen Abkhlen wird Enterotoxin gebildet. Nachtrgliche Kurzzeiterhitzung ttet die Erreger ab, lt aber das Enterotoxin unbeschadet. Die Enterotoxine (Typ A-F) wirken als Superantigene (Stimulierung der Zytokinproduktion von Makrophagen und T-Zellen, am hufigsten Toxin A). Die Patienten entwickeln ]-4 Stunden nach Aufnahme des Toxins einen schockhnlichen Zustand mit Blutdruckabfall, Bauchkrmpfen, Erbrechen und Durchfllen, der sptestens nach 12-24 Stunden abgeklungen ist. Staphylokokkenenterotoxine knnen mittels Immunoassay nachgewiesen werden. Bacillus-cereus- und Clostridium-perfringens-lntoxikationen entstehen nach Aufnahme von Lebensmitteln, die massiv mit den Erregern kontaminiert sind (106-107 Keime/g, Sporen und vegetative Mikroorganismen). Nach 8-20 Stunden kommt es zu Erbrechen, Bauchkrmpfen und Durchfllen, die nach einem Tag abgeklungen sind. Fr die mikrobiologische Diagnose ist der quantitative Nachweis von B. cereus oder C. per-
11.5 Infektionen der Leber fringens (>106 Erreger/g) in den verdchtigen Lebensmitteln oder im Darminhalt der Betroffenen erforderlich. Fr Enterotoxinnachweise stehen Immunoassays und PCR (Gennachweis) zur Verfgung. Meldepflicht Der Krankheitsverdacht, die Erkrankung sowie der Tod an Botulismus sind meldepflichtig (6 IfSG). Der Verdacht und die Erkrankung von mikrobiell bedingten Lebensmittelvergiftungen sind meldepflichtig 1. bei Personen mit Ttigkeiten im Bereich Lebensmittelverarbeitung/Verkauf und 2. wenn zwei oder mehr gleichartige Erkrankungen auf einen epidemischen Zusammenhang hinweisen.
769
11.5 Infektionen der Leber

WOLFGANG JlLG
Literatur
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Zahlreiche Erreger knnen die Leber infizieren. Einige fhren zu einem obligaten Leberbefall, wie die Hepatitisviren A bis E oder die Malariaplasmodien. Manche befallen primr andere Organe, breiten sich aber hufig auch in die Leber aus; dazu gehren Gelbfieber-, Lassa- und Ebolaviren, Leptospircn, Amben, Schistosomen, Trematoden (Fasciola hepatica, Clonorchis sinensis) sowie Echinokokken. Einen gelegentlichen Leberbefall findet man bei Infektionen mit Epstein-Barr-, Zytomegalie-, Herpes-simplexund Parvoviren, Brucellen, Treponemen, Listerien, Mykobakterien sowie bei Leishmaniose und Toxoplasmose. Schlielich kann eine Vielzahl von Bakterien durch hmatogene Streuung, ber Infektionen der Gallenwege oder per continuitatem zur Bildung von Leberabszessen fhren. Pilzinfektionen der Leber treten fast ausschlielich bei Immunsupprimierten im Rahmen einer Pilzsepsis auf. Infektionen der Leber manifestieren sich unter dem Bild der akuten oder chronischen Hepatitis, der granulomatsen Hepatitis, als Leberabsze oder, spezifisch fr Echinokokken, als Leberzysten. Die hufigste infektise Lebererkrankung ist die akute Hepatitis durch die Hepatitisviren A bis E.
11.5.1 Akute Hepatitis

Die akute Hepatitis ist die Reaktion der Leber auf eine pltzlich einsetzende Schdigung, wie sie durch Infektionserreger, aber auch durch toxische Einflsse auftreten kann. Die hufigste Ursache ist eine Infektion mit den primr hepatotropen Hepatitisviren A bis E (Tab. 11.7). Die akute Virushepatitis beginnt nach einer fr den jeweiligen Erreger charakteristischen Inkubationszeit mit einem mehrtgigen Prodromalstadium. Es ist gekennzeichnet durch eine grippehnliche Symptomatik mit Mdigkeit, Abgeschlagenheit, Appetitlosigkeit, gelegentlich belkeit, Erbrechen, Fieber und nicht selten auch Strungen des Geruchs- und Geschmackssinns. Nach drei bis zehn Tagen setzt meist ziemlich abrupt die ikterische Phase ein. Typische Zeichen sind die Dunkelfrbung des Urins, die Entfrbung des Stuhls und der Ikterus. Hufig sind abdominelle Beschwerden, die meist als diffuser Schmerz, oder Druck im rechten Oberbauch angegeben werden. Laborchemisch finden sich
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Tab. 11.7 Hepatitisviren A-E: Epidemiologie, Klinik, Therapie und Prophylaxe HAV bertragung Inkubationszeit (Wochen) Chronifizierung mglich Karzinomentstehung antivirale Therapie verfgbar Immunprophylaxe passiv aktiv fkaloral 2-7 nein nein nein HBV parenteral 6-21 ja ja ja (chron. Inf.) ja ja HCV parenteral 3-12 ja ja ja (akute u. chron. Inf.) nein nein HDV parenteral 4-8 ja ja (durch HBV) ja (chron. Inf,) nein nein* HEV fkal-oral 1-8 nein nein nein
ja ja
nein nein
* Impfung gegen Hepatitis B schtzt auch vor Hepatitis D
erhhte Konzentrationen der Serumtransaminasen SGPT (Glutamat-Pyruvat-Transaminase) und SGOT (Glutamat-Oxalazetat-Transaminase), wobei typischerweise die Werte fr die SGPT hher sind als die fr die SGOT, auerdem ein Anstieg des Bilirubins, whrend die alkalische Phosphatase und die GammaGlutamyl-Transferase (y-GT) meist nur geringgradig erhht sind. Eine akute Hepatitis A oder E ist im allgemeinen nach vier bis acht Wochen abgeklungen, bei unkompliziert verlaufender Hepatitis-B- und -CMnfektion tritt eine klinische und biochemische Normalisierung innerhalb von drei bis vier Monaten ein. In knapp einem Prozent aller Flle von ikterischer Hepatitis kommt es zu einem fulminanten Verlauf, der bei mehr als der Hlfte der Patien-
ten tdlich endet. Er ist gekennzeichnet durch eine massive Leberzellzerstrung, eine schwere Leberfunktionsstrung und einen ausgeprgten Ikterus. Fulminante Hepatitiden treten fter im hheren Lebensalter auf und sind am hufigsten nach Hepatitis-B- und -D-Infektionen. Die Diagnose einer Virushepatitis verluft in zwei Schritten (Tab. 11.8): zunchst sichert man das Vorliegen einer Virushepatitis durch das klinische Bild, eine typische Anamnese und die biochemischen Befunde. Da Krankheitsbild und klinisch-chemische Befunde keine Unterscheidung zwischen den einzelnen Hepatitisviren erlauben, mu in einem zweiten Schritt mittels serologisch-virologischer Methoden der Erreger identifiziert werden. Fr eine rationelle Diagnostik hat es sich bewhrt, zunchst Anti-HAVIgM, HBsAg, Anti-HBc und Anti-HCV zu be-
Tab. 11.8 Diagnose der akuten Virushepatitis 1. Sicherung der Diagnose Akute Virushepatitis" Klinisches Bild Ikterus, Oberbauchbeschwerden, belkeit, Fieber Kontakt zu an Hepatitis Erkrankten; Auslandsaufenthalt (Mittelmeergebiet, Tropen, Subtropen), Zugehrigkeit zu einer Risikogruppe (im medizinischen oder zahnmedizinischen Bereich ttig, Empfanger hufiger Bltitrramfusionen oder Blutprodukte, Dialysepatient, drogenabhngig, hufiger Wechsel der Sexualpartner); Transfusionen, Operationen oder Krankenhausaufenthalte whrend der vorausgegangenen Monate. erhhte Transaminasen, erhhtes Bilirubin; nur geringgradig erhhte alkalische Phosphatase 2. Identifizierung des Erregers Bestimmung von Anti-HAV-lgM, HBsAg, Anti-HBc, Anti-HCV
11.5 Infektionen der Leber
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stimmen. Erst in zweiter Linie ist an die in Mitteleuropa seltene Hepatitis D und die nur in bestimmten Gebieten Asiens, Afrikas oder Sdamerikas vorkommende Hepatitis E zu denken. Zu Erhhungen der Leberenzyme kann es im Rahmen vieler anderer akuter Virusinfekte kommen wie Rteln, Masern, Mumps oder Enterovirusinfektionen. Hier prgt in aller Regel die Grunderkrankung das klinische Bild. hnliches gilt auch fr die durch das Epstein-BarrVirus hervorgerufene Infektise Mononukleose; gelegentlich kann die Erstinfektion mit diesem Erreger aber auch ausschlielich unter dem Bild einer Virushepatitis verlaufen. Auch fr die primre Zytomegalievirus- und HIV-Infektion sind hepatitishnliche Verlufe beschrieben worden. Schwere, gelegentlich fulminante Leberentzndungen knnen Zytomegalie-, Herpes-simplex-, und das Varicella-Zoster-Virus bei Immunsupprimierten hervorrufen, oft in Verbindung mit anderen Organmanifestationen. Schlielich ist eine Leberbeteiligung auch typisch fr hmorrhagische Fieber durch Gelbfieber-, Lassa- und Ebola-Virus. Verschiedene Infekte durch Bakterien und Pilze knnen ebenfalls Auswirkungen auf die Leber haben, vor allem septische Krankheitsbilder gehen nicht selten mit Leberenzymerhhungen und Funktionsstrungen der Leber einher. Das Bild einer akuten Hepatitis hnlich dem der Virushepatitis kann auch durch Leptospiren ausgelst werden und ist ebenfalls bei Q-Fieber und primrer oder sekundrer Syphilis beschrieben worden.
Virushepatitis sind sehr variabel. Ihr Spektrum reicht von vlliger Symptomfreiheit, wobei eine chronische Infektion nur zufllig entdeckt wird, ber milde, unspezifische Beschwerden wie Abgeschlagenheit, Leistungsschwche und diffusem Druckgefhl im Oberbauch bis hin zu deutlicher klinischer Symptomatik, die oft der einer akuten Virushepatitis hnelt mit ausgeprgtem Krankheitsgefhl, gastrointestinalen Beschwerden und Ikterus. Etwa 20 bis 30% aller chronischen Hepatitiden verlaufen progredient mit bergang in eine Leberzirrhose. Im fortgeschrittenen Stadium stehen deren Symptome im Vordergrund: Ikterus, Leberhautzeichen wie Spidernaevi und Palmarerythem, Hepatomegalie. Spter machen sich zunehmend die Zeichen der Pfortaderstauung bemerkbar wie das Auftreten von Kollateralvenen und Aszites sowie eine Enzcphalopathie. Darber hinaus haben Hepatitis B- und C-Virustrger ein signifikant erhhtes Risiko, an einem primren Leberzellkarzinom zu erkranken. Bei der Diagnosestellung ist zu bercksichtigen, da die geschilderten Symptome nicht spezifisch fr einen bestimmten Infektionserreger sind. Entscheidend ist daher die serologische Untersuchung auf eine Infektion mit Hepatitis-B-, Cund D-Virus. Differentialdiagnostisch mu darberhinaus auch immer an eine Autoiminunhepatitis gedacht werden, die hnlich hufig ist und mit vergleichbarer Symptomatik einhergeht.
11.5.3 Granulomatse Hepatitis

Granulome sind herdfrmige Ansammlungen von Entzndungszellen, in erster Linie Lymphozyten und Makrophagen, die eine Gewebsreaktion auf allergisch-infektise, chronisch entzndliche oder autoimmune Prozesse darstellen. Die Mehrzahl granulomatser Prozesse in der Leber ist infektiser Natur. Hufigste Ursache ist die Tuberkulose, daneben knnen Syphilis, Q-Fieber, Typhus und Paratyphus, Brucellose, Listeriose, Granuloma inguinale oder eine Staphylokokkensepsis zu granulomatsen Vernderungen in der Leber fhren. Auch Pilzerkrankungen wie Histoplasmose, KokzidioidoMykose oder Candidiasis oder parasitre Infektionen mit Schistosoma, Toxocara, Fasciola hepatlca oder Amben kommen dafr in Frage. Gelegentlich wird eine granulomatse Hepatitis auch im Rahmen einer Infektion mit Zytomegalie-Virus, Epstein-Barr-Virus oder den Hepati-
11.5.2 Chronische Hepatitis

Hepatitis B-, C- und D-Viren knnen unterschiedlich hufig zu chronischen Verlufen fhren. Definitionsgem spricht man von chronischer Hepatitis, wenn die Entzndungsaktivitt in der Leber und Leberzcllnekrosen fr mehr als sechs Monate persistieren. Histopathologisch lassen sich chronische Hepatitiden anhand des Schweregrades der Lsionen und ihrer Lokalisation klassifizieren. Die bisher bliche Einteilung in chronisch persistierende und chronisch aktive Hepatitis wurde in neuester Zeit abgelst durch eine Klassifizierung, die die tiologie, die klinische Aktivitt, den Grad der Virusreplikation und das Ausma der histologisch diagnostizierten Schdigung bercksichtigt. Die klinischen Erscheinungen bei chronischer
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tisviren A-E beobachtet. Granulomatse Vernderungen fhren in aller Regel nicht zu einer Beeintrchtigung der Leberfunktion, die entsprechenden klinisch-chemischen Parameter sind daher normal. Der Name granulomatse Hepatitits" ist daher irrefhrend, da meist keine Hepatitis besteht. Symptome sind durch die Grunderkrankung, nicht durch die Granulome bedingt. Hauptbefund ist eine Hepatomegalie; die Erkrankung manifestiert sich als langsam wachsender Tumor mit zunehmender Zerstrung der Leber. Eine Metastasierung in Lunge und Gehirn kommt vor. Zur Diagnose beider Echinokokkenarten werden bildgebende Verfahren sowie der serologische Nachweis erregerspezifischer Antikrper herangezogen. Therapeutisch strebt man eine operative Entfernung der Zysten an; ist eine Operation nicht mglich, kann eine medikamentse Therapie mit Mebendazol oder Albendazol versucht werden.
Literatur
11.5.4 Abszesse der Leber

Eine Vielzahl von Bakterien sowie seltener Pilze und Protozoen (Amben) knnen Leberabszesse verursachen. Die am hufigsten nachgewiesenen Erreger sind E. coli und Klebsieila pneumoniae, die meist ber eine aufsteigende Infektion der Gallenwege die Leber erreichen; nicht selten sind Mischinfektionen mit Anaerobiern. Klinisch machen sich Leberabszesse meist durch Fieber bemerkbar. Schmerzen im rechten Oberbauch sind in etwa der Hlfte aller Flle vorhanden, gelegentlich bestehen Allgemeinsymptome wie Appetitlosigkeit, belkeit, Erbrechen und Gewichtsverlust. Entscheidend fr die Diagnose sind bildgebende Verfahren (Sonographie, Computertomographie), sowie die gezielte Punktion des Abszesses und die mikrobiologische Untersuchung des Abszeinhalts. Klinischchemische Parameter sind variabel, lediglich eine Erhhung der alkalischen Phosphatase gilt als vergleichsweise sicherer Marker. Die Therapie erfolgt durch Punktion bzw. Drainage des Abszesses und die Gabe von Antibiotika; bei Ambenabszessen meist auch durch alleinige Chemotherapie mit Metronidazol.
BLUM, H. E., K. P. MAIER und W. GEROK: Virushepatitis. In: Hepatologie (Hrsg. GEROK W. und H. E. BLUM). 2. Aufl., Urban & Schwarzenberg, Mnchen 1995,376-412. FICKF.R, J. H.: Lebermanifestationen bei nichtviralen Infektionskrankheiten. In: Klinische Gastroenterologie (Hrsg. HAHN, E. G. und J. F. RIHMANN). 3. Auflage, Georg Thieme Verlag Stuttgart 1996, 1578-1602. KREISEL, W. und C. SPANNER:. Leber bei Infektionskrankheiten. In: Hepatologie (Hrsg. GEROK, W. und H. E. BLUM). 2. Aufl., Urban & Schwarzenberg, Mnchen 1995, 545-564. MAIER, K. P.: Hepatitis - Hepatitisfolgen. 5. Aufl., Thieme, Stuttgart 2000. SHAW-STIFFEL, T. A.: Chronic hepatitis. In: Mandell, Douglas and Bennett's Principles and Practice of Infectious Diseases (Eds. MANDELL, G. L., J. E. BEN1 NET, and R. DOLIN). 5" ed.. Churchill- Livingstone, Philadelphia 2000. 1297-1331.
11.5.5 Leberzysten durch Echinokokken

Die Leber ist das hufigste Zielorgan von Echinokokken. Echinococcus cysticus (granulosus) fhrt zur Ausbildung einzelner, langsam wachsender Zysten, die oft lange symptomlos bleiben. In spteren Stadium macht sich die Erkrankung durch das verdrngende Wachstum bemerkbar: ein Druckgefhl im Oberbauch ist hufig, durch Kompression der Gallenwege kann ein Verschluikterus auftreten, die Einengung grerer intrahepatischer Venen kann zum Pfortaderhochdruck fhren. Der Befall mit Echinococcus multilocularis ist durch die Ausbildung multipler kleiner Zysten gekennzeichnet, die infiltrierend und metastatisch wachsen.
11.6 Infektionen des Zentralnervensystems (ZNS)

MATTHIAS FROSCH, VOLKER TER MEULEN
Infektionen des zentralen Nervensystems (ZNS) treten als Meningitis und Enzephalitis, als epiduraler Absze, subdurales Empyem und Hirnabsze auf. Die Infektionen entstehen durch hmatogenc Streuung, entwickeln sich nach Traumen oder breiten sich per continuitatem ausgehend von Infektionen der Nasennebenhhlen oder des Mastoids aus. Einige Viren erreichen entlang der Axone das ZNS. Als Ursachen fr ZNS-Infektionen kommen bakterielle und virale Erreger ebenso in Frage wie Pilze und Parasiten.
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11.6.1 Klinik und Pathophysiologie der Meningitis

Die Meningitis ist eine Entzndung der Leptomeningen mit dem dazwischen liegenden Subarachnoidalraum und geht mit einer erhhten Zahl weier Blutkrperchen im Liquor einher. Bei der akuten Verlaufsform treten die meningitischen Symptome, wie Kopfschmerzen, Nackensteifheit, positives KERNIG- und BRUDziNSKi-Zeichcn, belkeit, Erbrechen, Bewutseinsstrungen und Koma, innerhalb von Stunden bis wenigen Tagen auf, whrend sich die chronische Meningitis innerhalb von Wochen bis Monaten entwickelt. Bei der Meningitis ist die Gesamt-Eiweikonzentration des Liquors erhht, die Glukose-Konzentration erniedrigt. Letztere kann bei abakteriellen Meningitiden aber auch normal sein. Die lebensbedrohlich verlaufende akute bakterielle Meningitis ist durch eine ausgeprgte Granulozytose gekennzeichnet. Bei den in der Regel gutartigen akuten Meningitiden viraler Genese berwiegt eine Lymphozytose. Im frhen Stadium kann das zytologische Bild aber auch von Granulozyten beherrscht werden. Charakteristisch fr chronische Meningitiden ist eine durch Lymphozyten dominierte Pleozytose.
11.6.2 Bakterielle Meningitiden

Die wichtigsten bakteriellen Ursachen von akuten und chronischen Meningitiden und ihre prdisponierenden Faktoren sind in Tab. 11.9 zusammengefat. Nach erfolgreicher Einfhrung der Haemophihts influenzae Typ b (Hib)-Vakzine sind Meningokokken die mit Abstand hufigste Ursache der akuten bakteriellen Meningitis und fr etwa die Hlfte aller Flle verantwortlich, gefolgt von Pneumokokken, die bei mehr als 20% isoliert werden. Die Infektionen nehmen ihren Ausgang in der Kolonisation der nasopharyngealen Mukosa. Nach berwindung der Mukosa-Barriere verbreiten sich die Bakterien im Blut. Dabei berwinden sie die Abwehrmechanismen des Wirts durch die Ausbildung von Polysaccharid-Kapscln, die sehr effektiv die Phagozytose und die Komplement-vermittelte Bakteriolyse verhindern. Das Komplement-System spielt insbesondere bei der Abwehr von Meningokokken eine zentrale Rolle, da Patienten mit Defekten im alternativen Weg (z.B. Properdin) und im terminalen lyrischen Komplex (C5b-9) an rezidivierenden Meningokokken-Infektionen leiden. Die Mechanismen, mit denen die Bakterien die
Tab. 11.9 Wichtigste bakterielle Erreger akuter und chronischer Meningitiden, prdisponierende Faktoren und Therapie prdisponierende Faktoren akute Meningitis
Nmwiia mcninaitidu Hosniophilu: mllut'iuac
Antibiotika-Therapie
Alter (5 Monate-5 Jahre) Alter (5 Monate-5 Jahre) Alter (5 Monate - > 50 Jahre), Splenektomie Neugeborene Neugeborene Immunkompromittierte Patienten, Neugeborene CSF-shunt, postooperativ CSF-shunt, postooperativ Zeckenstich
Penicillin G (Cephalosporine der 3. Generation) Cephalosporine der 3. Generation Cephalosporine der 3. Generation Ampicillin + Aminoglycosid Cephalosporine der 3. Generation + Aminoglycosid Ampicillin + Aminogylcosid Oxacillin Vancomycin Cephalosporine der 3. Generation
Streptococcus pneumoniae Streptococcus agalactiae Escherichia coli

Lutetia mr.nocydH^vio
Staphylococcm aureus 5. epidermidis

Bunvlia buii)d<.<rkvi
chronische Meningitis Mycobacterium tuberculosis Miliartuberkulose, HIV Tuberkulostatische 3^4fach Kombination
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Blut-Hirn-Schranke berwinden und Zugang zum ZNS erlangen, sind noch vollkommen unverstanden. Hingegen sind die pathophysiologischen Vernderungen im ZNS in ihrer Entstehung und Pathogenese der Infektion gut untersucht. Verantwortlich fr diese Vernderungen ist das LPS bei gram-negativen Meningitiserregern, bzw. Zellwand-Komponcnten bei gram-positiven Erregern. Neben einem direkten zytotoxischen Effekt von LPS auf die Zellen der Blut-Hirn-Schranke induzieren beide bakteriellen Komponenten die Produktion verschiedener proinflammatorischcr Zytokine, u.a. IL-1, IL-6, TNF-a und Komplement. Als Effektorfunktion ist diesen Zytokinen u.a. auch die Rekrutierung und der Einstrom von neutrophilen Granulozyten zuzuschreiben, die als zentrale zellulre Komponenten der Pathogenese der Entzndungsreaktion gelten. Sie sind nicht nur verantwortlich fr die Eliminierung der Erreger, sondern tragen zusammen mit der berschieenden Zytokin-Freisetzung zu den verhngnisvollen Vernderungen der Hirndurchblutung und des Glukose-Metabolismus des Hirns, der Ausbildung eines Gehirndems und der vernderten Zusammensetzung des Liquors bei. Die Ausschttung von IL-1 und TNF-a induziert die Expression von Adhsionsmoleklen auf den Endothelzellen als Voraussetzung fr die Diapedese der Leukozyten. Die Freisetzung von Oxidantien und anderen toxischen Substanzen aus Granula der Granulozyten fhrt zu einer weiteren Schdigung der Blut-Hirn-Schranke, die dabei funklionell mit dem Einstrom von Plasmaproteinen in den Liquor und dem Anstieg des intrakraniellen Drucks korreliert. Irreversible Schdigungen neuralen Gewebes, die sich beispielsweise in Hirnnervenlhmungcn bemerkbar machen, gelten gleichfalls als Folge einer berschieenden, durch neutrophile Granulozyten vermittelten Abwehr. Die bei der Meningokokken-Infektion typischerweise anzutreffenden Hmorrhagien der Haut und innerer Organe haben ebenso ihren Ursprung in der LPS-vermittelten Zytokin-Freisetzung und Granulozyten-vermittelten Endothelzellschdigung der kleinen Blutgefe mit einer sich daraus ergebenden berschieenden Aktivierung der Gerinnungskaskade, die in einer Verbrauchskoagulopathie mit allgemeiner Blutungsneigung mndet
chronisch verlaufende bakterielle Meningitis findet sich am hufigsten im Rahmen einer Miliartuberkulose, resultiert aber auch aus der Ruptur alter tuberkulser Herde und deren Entleerung in den Subarachnoidalraum. Die Diagnostik ist in diesem Fall erschwert, da bis zu 60% der Patienten zu Beginn der Erkrankung
einen negativen TiNE-Test aufweisen und der Erregernachweis wegen der sehr geringen Keimzahl nicht regelmig gelingt. Eine tuberkulse Meningitis lt sich in diesen Fllen nicht selten nur durch eine auf einer empirischen antituberkulsen Therapie beruhenden Besserung der Symptomatik diagnostizieren. Die tuberkulse Meningitis ist eine wichtige Ursache chronischer Meningitiden bei immunsupprimierten Patienten. Etwa 10% aller HIV-positiver TuberkulosePatienten erkranken an einer tuberkulsen Meningitis. Von ebenso hoher Bedeutung bei HIV-Patienten ist die chronisch verlaufende Meningitis, die durch den Spropilz Cryptococcus neoformans verursacht wird. Die Cryptococcus-Mcningitis ist auch als hufigste Meningitis-Form bei nierentransplanticrtcn und Leukmie- bzw. Lymphom-Patientcn anzutreffen. Bei HIV-Patienten zeigt der Liquor dabei keine oder nur geringgradige entzndliche Vernderungen. Sekundre Meningitiden im Rahmen von systemischen Pilzinfektionen mit Coccidioides immitis, Histoplasma capsulatum und Blastomyces dermatitidis finden sich ebenfalls assoziiert mit HIV-Infektionen.
Abszesse
Zwei Baktericn-Artcn aus der Familie der Spirochten, Treponema pallidum und Borrelia burgdorferi, finden sich als Ursache akuter lymphozytrer Meningitiden. Die Neurosyphilis ist
nur noch selten anzutreffen. Hingegen ist die Affektion des ZNS durch Borrelia burgdorferi neben der Arthritis die hufigste Organmanifestation der Borreliose und erfolgt bereits zu einem sehr frhen Zeitpunkt nach der systemischen Ausbreitung. Der bergang in eine chronische Verlaufsform mit klinisch sehr variablen Prsentationen ist hufig.
Die tuberkulse Meningitis als Beispiel fr die
Hirnabszesse, subdurale Empyeme und epidurale Abszesse treten am hufigsten in Zusammenhang mit angrenzenden eitrigen Herden (vorwiegend nasale Sinusitis, Otitis, Mastoiditis, dentale Infektionen) auf und werden entweder durch direkte Fortleitung durch den entzndlich vernderten Knochen oder retrograd ber eine Thrombophlebitis der ableitenden Venen verursacht. Die hmatogene Streuung von entfernt liegenden Foci sowie Traumen (Schdeltraumen, penetrierende Verletzungen im Bereich der Wirbelsule, chirurgische Eingriffe) spielen pathogenetisch ebenfalls eine Rolle. Bei den Erkrankungen handelt es sich um polymikrobielle Infektionen, bei denen fast regelmig Anaerobier (Peptostreptokokken, Bacteroides sp.) und mikroaerophile Streptokokken-Arten angetroffen werden. Eine Beteiligung von Enterobacteriaceae, Pneumokokken und Haemophilus influenzae ist mglich. Staphylococcus aureus ist das hufigste Isolat nach Schdeltraumen und chirurgischen Eingriffen. Die Therapie besteht in
775
der chirurgischen Entfernung des Abszesses und schliet die Gabe von Antibiotika, die sich nach dem kulturellen Untersuchungsergebnis richten mu, ein. Diagnostische und therapeutische Manahmen Bei Verdacht auf Meningitis ist neben der Blutkultur die Lumbaipunktion obligat und sollte vor Beginn einer Antibiotikagabe durchgefhrt werden, um anhand des Zellbildes (und der Protein- und Glukose-Konzentration) die Verdachtsdiagnose zu besttigen und zwischen einer akut-eitrigen bakteriellen Meningitis und einer lymphozytren Meningitis zu unterscheiden. Durch die Anfertigung eines GRAM-Prparats knnen bei ausreichend hoher Bakteriendichte (> 104/ml) bereits sehr frhzeitig Aussagen ber das tiologische Agens bakterieller Meningitiden gemacht werden. Antigennachweise, die auf dem Nachweis von bakteriellen Kapselpolysacchariden beruhen, gelten im Vergleich zum GRAM-Prparat als sensitiver und knnen insbesondere bei antibiotisch vorbehandelten Patienten und negativem Kulturergebnis zur Diagnosesicherung beitragen. Zusammen mit dem kulturellen Nachweis liegt die diagnostische Sensitivitt von GRAM-Prparat und Antigennachweis bei > 90%. Voraussetzung dafr ist aber, da eine antibiotische Therapie erst nach der Lumbaipunktion begonnen wird. Der Einsatz der PCR zur Diagnostik bakterieller Meningitiden gewinnt zunehmend an Bedeutung. Die empirische antibiotische Therapie der akuten bakteriellen Meningitis bei noch fehlendem Erregernachweis richtet sich nach dem Lebensalter des Patienten und ggf. der zugrunde liegenden Erkrankungen. Die Antibiotika-Empfehlungen bei gesichertem Keimnachweis sind in Tab. 11.9 aufgefhrt. Zustzlich zur Antibiotikatherapie hat sich fr die Haemophilus influenzae Meningitis die adjuvante Therapie mit Glukokortikoiden bewhrt, die die berschieende Immunreaktion unterdrcken soll. Der Einsatz von Glukokortikoiden bei Meningitiden anderer bakterieller Genese ist jedoch umstritten.
der Flle unerkannt. Die viralen Erreger erreichen das ZNS entweder ber den hmatogenen oder den neuralen Weg. Grundstzlich handelt es sich bei einem Befall des Zentralnervensystems durch einen viralen Erreger immer um eine Komplikation einer peripher ablaufenden Infektion. Erst nach Vermehrung am Orte der Eintrittspforte gelangt das Virus im Verlaufe einer Virmie oder transneural ins ZNS. Auer Virulenzfaktoren spielen Tropismus des Erregers und die Effektivitt der Immunabwehr eine pathogenetische Rolle fr das Zustandekommen eines Virusbefalls des Zentralnervensystems.
11.6.4 Virale Enzephalitiden

Die Krankheitssymptomatik ist vielgestaltig und abhngig von den befallenen Hirnregionen. Hufig treten neurologische Herdsymptome, Krampfanfllc und psychotische Episoden auf. Am hufigsten finden sich Enteroviren und Paramyxoviren als urschliche Erreger. Klinisch am bedeutendsten sind Herpes simplex-Virusenzephalitiden. Diese verlaufen besonders schwer, sind jedoch in ihrer Mehrzahl einer Therapie zugnglich (s. Tab. 11.10). Wichtige diagnostische Manahmen viraler Enzephalitiden sind bildgebende Verfahren (kraniale Computertomographie, Magnetresonanztomographie, ebenso wie das Elektroenzephalogramm), die entzndliche Herde erkennen lassen. Die frher hufig angewandte Hirnbiopsie ist aufgrund der Verfgbarkeit nicht-invasiver diagnostischer Verfahren nur von untergeordneter Bedeutung. Sie ist dann indiziert, wenn anderweitig nicht identifizierbare entzndliche ZNS-Prozesse mit starker Progredienz unklarer Genese vorliegen. Eine virale Enzephalitis ist ein neurologischer Notfall, der rasches diagnostisches und therapeutisches Einschreiten notwendig macht. Je frher mit einer mglichen Therapie (z.B. gegen Herpes simplex-Virus) begonnen wird, um so geringer sind die Folgeschden.
11.6.5 Slow-Virus-Infektionen 11.6.3 Virale Meningitiden

Virale Meningitiden werden durch zahlreiche Erreger hervorgerufen (Tab. 11.10). Das verantwortliche Virus bleibt jedoch in ungefhr 50% Slow-Virus-Infektionen (SV1) sind die Ursache chronischer Krankheitsprozesse, die vorwiegend das Zentralnervensystem betreffen. Im Gegensatz zu den akuten Virusinfektionen, die nach einer kurzen Inkubationszeit normalerwei-
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Tab. 11.10 Virale Infektionen des Zentralnervensystems Virusart Herpes simplex-Virus Krankheitsbilder Enzephalitis Verlauf akut Antivirale Therapeutika Aciclovir und Valaciclovir Famciclovir Varizella-Zoster-Virus Meningitis, Enzephalitis, Zerebellitis akut Aciclovir und Valaciclovir Famciclovir Epstein-Barr-Virus Zytomegalievirus Humanes Herpesvirus 6 Herpesvirus simiae JC Virus Adenoviren Mumpsvirus Masernvirus Meningitis, Enzephalitis, Zerebellitis Enzephalitis, Retinitis, Polyradikulitis Enzephalitis Enzephalomyelitis progressive multifokale Leukoenzephalopathie Meningoenzephalitis, Meningitis Meningitis, Enzephalitis akute postinfektise Enzephalomyelitis; SSPE Enzephalitis parainfektise Enzephalomyelitis Enzephalitis Meningitis, Enzephalopathie akut oder subakut subakut subakut akut chronisch progredient akut akut akut chronisch progredient akut akut akut akut, chronisch Canciclovir Ganciclovir unbekannt unbekannt unbekannt unbekannt unbekannt unbekannt unbekannt unbekannt unbekannt unbekannt antiretrovirale Kombinationstherapie unbekannt unbekannt unbekannt unbekannt unbekannt unbekannt
Parainfluenzavirus Influenzavirus Tollwutvirus HIV 1 und 2
FSME Virus Rtelnvirus Poliomyelitisviren Coxsackieviren (A) Coxsackieviren B1 - B5 Echoviren
Meningitis, Enzephalitis parainfektise Enzephalitis, Progressive Rtelnpanenzephalitis Poliomyelitis, Enzephalitis Meningitis, Enzephalitis, zerebellre Ataxie Meningoenzephalitis Meningitis, Enzephalitis
akut akut chronisch akut akut akut akut
se ein akutes Krankheitsbild hervorrufen, sind SVI durch folgende Kriterien charakterisiert: monate- bis jahrelange Inkubationszeit ein zum Exitus letalis fhrender, langsam progredienter Krankheitsverlauf Limitierung des Krankheitsprozesses auf ein Organ bzw. Organsystem. Tab. 11.11 fat die Erkrankungen zusammen, die beim Menschen gefunden wurden. Zwei Gruppen von Erkrankungen werden aufgrund virologischer Befunde unterschieden. Die sub-
akuten, chronischen Enzephalomyelitiden und die subakuten, spongioformen Enzephalopathien. Die erste Gruppe wird durch konventionelle Viren hervorgerufen, die zweite durch ein sog. infektises Protein (proteinaceous infectious agent), das als Prion bezeichnet wird (s. 6.21). Bei den durch konventionelle Viren hervorgerufene SVI findet man im Zentralnervensystem den Nachweis von Standardvirusstrukturen, Nukleinsuregenome in Hirnzellen sowie virale Antigene. Die physikalische Stabilitt dieser
777
Tab. 11.11 Humane Slow-virus-infektionen des Zentralnervensystems Subakute chronische Enzephalomyelitiden Subakute sklerosierende Panenzephalitis (SSPE) Progressive Rtelnpanenzephalitis (PRP) Progressive multifokale Leukoenzephalopathie (PML) Erreger konventionelle Viren Prionen Subakute spongioforme Enzephalopathien Kuru Morbus CREUTZFELDT-JAKOB GERSTMANN-STRULER-Syndrom, tdliche familire Insomnie
Slow-Virus-Erreger ist von der entsprechenden Virusgruppe abhngig. Im Gegensatz hierzu weisen Prionen ungewhnliche Resistenzen gegenber Temperatur, UV-, Rntgenstrahlen und chemischen Einflssen auf. Eine Therapie der Slow-Virus-Infektionen, hervorgerufen durch konventionelle Erreger, ist nicht bekannt.
Virusdiagnostische Verfahren bei viralen ZNS-Erkrankungen
11.6.6 Durch Parasiten verursachte ZNS-Erkrankungen

Die Zystizerkose gilt weltweit als hufigste Parasitose, die sich durch einen ZNS-Befall manifestiert, und ist in Mittel- und Sdamerika, Afrika, Indien und China weit verbreitet. Durch systematische Fleischbeschau ist diese Parasitose in Deutschland selten geworden. Die Infektion erfolgt durch die orale Aufnahme von Eiern des Schweinefinnenbandwurms Taenia solium, aus denen im Duodenum Larven schlpfen und Muskulatur, Bindegewebe und vor allem das ZNS befallen. Hier reifen sie in ca. 1 cm groen Zysten heran und beginnen zu verkalken. Die klinische Symptomatik stellt sich sehr vielfltig dar und ist abhngig von der Zahl der Zysten, ihrer Lokalisation und dem Ausma der Entzndungsreaktion, die sich erst beim Absterben der Zysten entwickelt und wesentlich zur klinischen Manifestation der Zystizerkose beitrgt. Krampfanflle, psychische Vernderungen, intrakranielle Hypertension und Hydrozephalus sowie chronische Meningitis sind die hufigsten Manifestationsformen. Die Diagnose lt sich durch den computertomographischen Nachweis der (verkalkten) Zysten sichern. Der Antikrpernachweis im Serum kann diese Untersuchung ergnzen, ist aber nur bei etwa der Hlfte der Patienten positiv. Eine hhere Sensitivitt ist durch den hufig isolierten Nachweis von Antikrpern gegen Zystizerken im Liquor zu erreichen. Die Wirksamkeit einer antiparasitren Therapie mit Praziquantel oder Benzimidazolen ist umstritten.
Die Toxokarose als viszerale Larva migrans kann neben anderen Organen auch das ZNS befallen und insbesondere bei Kindern Ursache von Krampfanfllen. Enzephalitiden und psychischen Vernderungen sein.
Die Virusdiagnostik beruht auf erregerspezifischer Antikrperdiagnostik und Erregeridentifikation. Virusspezifischc Antikrper im Liquor sind erst nach einer Latenz von 1-2 Wochen nach Beginn einer ZNS-Infektion nachweisbar. Sie sind deshalb fr die tiologische Frhdiagnostik akuter Viruscnzephalitiden oder Meningitiden ungeeignet. Der Nachweis viraler Antikrper erfolgt mit unterschiedlichen Methoden, vornehmlich wird jedoch der ELISA angewendet, wobei die erregerspezifischen Antikrperkonzentrationen im Liquor mit denen im Serum unter Bercksichtigung der Intaktheit der Blut/Liquor-Schranke verglichen werden mssen. Nur eine intrathekale humorale virusspezifische Antikrperbildung durch eingewanderte B-Lymphozyten kann als Beweis fr das Vorliegen einer viralen ZNS-Infektion verwandt werden. Fr die Frhdiagnoslik - vor dem Auftreten virusspezifischer Antikrper - eignet sich neben der Virusisolierung ber Gewebekulturen die Polymerase-Ketten-Reaklion (PCR). Die definitive Diagnose einer Prionenerkrankung beruht nach wie vor auf neuropathologischen und biochemischen Untersuchungen von Hirngewebe. In peripheren Organen lt sich zur Zeit mit den verfgbaren Methoden keine signifikante Labordiagnostik durchfhren.
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Andere Helminthen-Infektionen mit ZNS-Beteiligung sind die zystische Echinokokkose und die Trichinose. Unter den durch Protozoen verursachten ZNS-Infektionen ist die zerebrale Malaria (Plasmodium fcdciparum) und die afrikanische Tr\ panosomiasis (Trypanosoma brucei) zu nennen, die sich durch Enzephalitiden bemerkbar machen. Die freilebenden Amben aus den Gattungen Naegleria und Acanthamoeba verursachen schnell tdlich verlaufende Meningoenzephalitiden. Anamnestisch hinweisend ist das kurz zurckliegende Baden in Badeseen. Die Amhiiisis (Entamoeba histolytica) kann neben der Leber auch das Gehirn befallen und zu intrazerebralen Abszessen fhren.
11.7 Sepsis
REINHARD MARRE Definition Als Sepsis wird ein lebensbedrohliches Krankheitsbild verstanden, welches von einer zunchst lokalen Infektion ausgeht und zu Organdysfunktionen und Strungen der Hmodynamik und Blutgerinnung fhren kann.
Toxoplasma gondii verursacht bei 10% der HIVPatienten eine Enzephalitis. Dieser obligat intrazellulr lebende Parasit ist in der Bevlkerung weit verbreitet und bei 50% der erwachsenen Bevlkerung anzutreffen. Die Infektion, die in dieser Population durch die orale Aufnahme von Oozysten aus Katzenkot oder den Verzehr zystenhaltigen Fleisches erfolgte, verluft aber in der weit berwiegenden Zahl der Flle inapparent. Der Parasit persistiert als Zysten(Bradyzoiten-) Stadium in verschiedenen Zellen des latent infizierten Organismus. Von besonderer Bedeutung ist dabei die Persistenz im Gehirn, aus der sich bei Immundcfizienz und einem Abfall der CD4+ T-Zellen unter 100/ml eine akute Toxoplasma-Enzephalitis entwickelt. Die zerebrale Toxoplasmose manifestiert sich in neurologischen Ausfllen und hirnorganischen Psychosyndromen. Die Diagnose lt sich serologisch durch den Nachweis von IgM- und IgGAntikrpern im Serum und radiologisch durch Computertomographie sichern. Die Therapie erfolgt mit Pyrimethamin und Sulphadoxin. Bei Patienten mit weniger als 200 CD4+ T-Zellen wird eine prophylaktische Gabe dieser Medikamente empfohlen.
Da nicht nur Infektionen, sondern auch schwere Traumata, Pankreatitis und hmorrhagischer Schock ein solches Krankheitsbild auslsen, wird auch von einem Systemic Inflammatory Response Syndrome (SIRS)" gesprochen. Bei dem SIRS mssen mindestens zwei der in Tab. 11.12 genannten Kriterien erfllt sein. Allerdings ist diese Definition nicht unumstritten und sollte nicht alleinige Basis fr die Beschreibung der Krankheit sein. Der Begriff SIRS" bei besttigter oder wahrscheinlicher Infektionsursache wird synonym mit dem Begriff der Sepsis verwendet.
11.7.1 Epidemiologie und Erregerspektrum

Nach amerikanischen Studien kann, je nach klinischer Fachrichtung, bei 0,5 bis 1,3% der Krankenhauspatienten die Diagnose einer Sepsis gestellt werden (YOUNG). Bezogen auf die US-amerikanische Bevlkerung waren es 1979 70 Flle pro 100000 Einwohner, 1987 bereits 180 Sepsis-Flle pro 100000 Einwohner. Leitkeime bei der Sepsis sind Staphylococcus aureus (insbesondere nach abszedierenden Infektionen) und Escherichia coli (bei Uroscpsis, cholangiogener Sepsis). Diese Spezies werden je-
Literatur QUAGLIARELI.O, V, and M. SCHELD: Bacterial Meningitis: Pathogenesis, Pathophysiology, and Progress. N. Engl. J. Med. 327 (1992) 864-872. MANDELL, G. L., J. E. BENNETT and R. DOLIN. Principles and Practice of Infectious Diseases. Churchill Livingstonc Inc., New York 2000. TER MEULEN, V. und H. A. KRETSCHMAR: Slow-Virusinfektionen des Menschen. In: Neurologie in Praxis und Klinik". (Hrsg. H. C. HOPF, G. DEUSCHL, H. C. DIENER und H. RFJCHMANN), Band 1,775-788, Thieme, Stuttgart, New York, 1999.
Tab. 11.12 Kriterien des Systemic Inflammatory Response Syndroms (SIRS) bei Erwachsenen Hyperthermie (> 38 C) oder Hypothermie (< 36 C) Tachykardie (> 90/min) Tachypnoe (> 20/min) pathologische Leukozytenwerte 9 9 (> 12 /L oder < 4 /L oder >10% unreife Leukozyten)
11.7 Sepsis
779
weils in 15 bis 20% aller Blutkulturen nachgewiesen. Bei der katheterassoziierten Sepsis stehen Staphylococcus epidermidis und andere koagulase-negative Staphylokokken im Vordergrund. Weitere wichtige Sepsiserreger sind Enterococcus faecalis, Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis, Pseudomonas aeruginosa, Klebsieila pneumoniae, Proteus, Enierobacter, Serratia.
Bei Kenntnis des Sepsisherdes und der Anamnese lt sich die Gruppe der relevanten Sepsiserreger eingrenzen.
tus, Alkoholismus, Nierenversagen, Schocklunge, hohem Alter. Dreiviertel der Todesflle an septischem Schock treten innerhalb von wenigen Stunden bis zu wenigen Tagen nach dem Entstehen des Schocks auf und sind meist auf einen therapierefraklren Blutdruckabfall zurckzufhren. Ein Viertel der Todesflle sind vermutlich Folge des multiplen Organversagens.
11.7.2 Pathophysiologie
Auslser des septischen Schocks sind Bestandteile von Mikroorganismen, die in die Blutbahn eingeschwemmt werden.
Im Neugeborcnenalter entstehen Septikmien im Rahmen perinatal erworbener Infektionen, bei denen die mtterliche Vaginalflora die Infektionsquelle ist. Daher gehren Escherichia coli, Streptococcus agalactiae, deutlich seltener auch Listeria monocytogenes zu den am hufigsten nachgewiesenen Spezies der neonatalen Sepsis. Die Sepsis bei einer Lobrpneumonie oder einem Postsplenektomie-Syndrom wird typischerweise von Pneumokokken ausgelst, eine Sepsis bei eitriger Meningitis durch Pneumokokken oder Meningokokken. Septisch verlaufende Weichteil- und Knocheninfektionen werden berwiegend von Staphylococcus aureus verursacht; Streptococcus pyogenes ist charakteristisch fr schwere, manchmal nach Bagatelltraumata sich entwickelnde nekrotisierenden Weichteilinfektionen (z.B. nekrotisierende Fasziitis), wogegen Fusobacterium necrophorum fr eine septische Jugularvenenthrombose bei einem Retrotonsillarabszess (LEMMIERRE-SVIIdrom) verantwortlich ist. Die Urosepsis wird berwiegend von Escherichia coli ausgelst, gelegentlich und insbesondere bei nosokomialen Harnwegsinfektionen werden auch andere Enterobakterien (Serratia, Enterobacter, Proteus) oder Pseudomonas aeruginosa nachgewiesen. Das Erregerspektrum der Sepsis ndert sich dramatisch, wenn die Sepsis im Verlauf einer nosokomialen Infektion entsteht. Dann rcken oxacillinresistente Staphylococcus aureus-Stmme, Pseudomonas aeruginosa, Enterobacter, Serratia, Klebsiella, Proteus auf der Hufigkeitsliste der Sepsiserreger nach oben.
Die Letalitt der Sepsis wird mit 20-30% angegeben.
Die Prognose verschlechtert sich bei Leukopenie, Hygogammaglobulinmie, Diabetes melli-
Diese Bestandteile bewirken eine berreaktion von Zellen des Immunsystems mit massiver Ausschttung von Zytokinen, die ihrerseits in verschiedene Regulationskaskaden eingreifen und die vielfltigen Symptome des septischen Schocks erklren knnen (RIETSCHHL und ZABEL). Am besten verstanden sind die pathophysiologischen Vorgnge, die im Rahmen eines septischen Schocks durch gram-negative Bakterien entstehen (Abb. 11.4). Ursache des Schocks ist das Lipopolysaccharid, welches einen Komplex mit dem LPS bindenden Protein (LBP) eingeht und dann an CD14-Rezeptoren von Monozyten bindet. ber eine Signaltransduktionskette kommt es zur Ausschttung proinflammatorischer Zytokine, insbesondere TNF-a, Interleukin-1 und Interleukin-6. Die Folge ist die Hochregulation von endothelialen und leukozytren Adhsionsmoleklen, Endothelschdigung, Strungen der Vasoregulation und Strungen der Blutgerinnung mit Generierung von Thrombin und Fibrin, welches die disseminierte intravasale Koagulopathie (DIC) verursacht (Abb. 11.5, Farbtafel). Ein klinischer Prototyp eines Endotoxin vermittelten Schocks ist das WATERHOUSE-FRiDERiCHSEN-Syndrom bei der Meningokokken-Meningitis. Aus der Kenntnis der Pathophysiologie haben sich therapeutische Konzepte entwickelt, bei denen an verschiedenen Stellen des Circulus vitiosus eingegriffen wird: Neutralisierung des LPS durch monoklonale Antikrper, Entfernung des biologisch aktiven TNF-a durch Bindung an Antikrper, Abfangen des LPS durch modifiziertes LBP, welches sich nicht mehr an den CD14Rezeptor binden kann, Blockierung der TNFSynthese durch Pentoxifyllin (RIETSCHEL und
780
Abb. 11.4 Wirkungsweise von Endotoxin (TNFa: Tumornekrosisfaktor a; IL: Interleukin; PC: Prostaglandin; TX A2: Thromboxan A2; LTC4: Leukotrien B4; PAF: platelet activating factor; C5a: Komplementfaktor 5a; O/: Sauerstoffradikal; NO: Stickoxid). (Aus: ULMER, A. ]., H.-D. FLAD und E. TH. RIETSCHEL: Struktur und pathophysiologische Wirkung des Endotoxins. In: HACKER, j. und W. KRUIS (Hrsg.):Alfred Nissle-Ges., Hagen 1998; 55-63).
ZABEL). Keine dieser Strategien jedoch konnte sich klinisch bislang durchsetzen. Die Pathophysiologie des Schocks wre unvollstndig dargestellt, wenn man nicht gleichzeitig die direkten mikrobiell verursachten Komplikationen bedenken wrde. Eine mit der Sepsis verbundene kontinuierliche oder intermittierende, vom Sepsisherd ausgehende Bakterimie oder Fungmie gefhrden den Patienten ebenfalls. Insbesondere die Staphylococcus aureus-Sepsis neigt zu septischen Metastasen, die mit unterschiedlicher Prdilektion die verschiedenen Organe betreffen und mit zustzlichen Problemen (z.B. Hirnabsze mit fokal-neurologischen Strungen wie Krampfanfllen, Endokarditis mit Klappenzerstrung oder Osteomyelitis mit Knochenzerstrung) einhergehen.
11.7.3 Anamnese und Klinik

Der Patient mit einer Sepsis ist lebensbedrohlich erkrankt.
Zu den allgemeinen Symptomen einer Sepsis gehrt der rasche Fieberanstieg, eventuell verbunden mit Schttelfrost, die Tachykardie. Hyperventilation, Unruhezustnde, Benommenheit, Verwirrtheit. Die krperliche Untersuchung ergibt eventuell Hinweise auf Sepsis-Herde (z.B. Pneumonie, Meningitis, Hautinfektionen, abszedierende Infektionen, Urosepsis, katheterassoziierte Sepsis) oder septische Metastasen und hat zum Ziel, eventuell bereits bestehende Organ-Dysfunktionen (Blutungsneigung, Blut-
11.7 Sepsis
781
druckabfall, Tachykardie, petechiale Hautblutungen, Hyperbilirubinmie, Zyanose, kardiogene Lungenstauung) zu diagnostizieren. Einige der mikrobiell bedingten septischen Komplikationen (z.B. Endokarditis, Endophthalmitis) werden nur bei sehr sorgfltiger, gezielter krperlicher Untersuchung entdeckt. Die Laboruntersuchungen ergeben Hinweise auf die Intensitt des Entzndungsprozesses (Leukozytose oder Lcukopenie, Linksverschiebung", Thrombozytopenie, Erhhung des C-reaktiven Proteins, Erhhung der Blutsenkungsgeschwindigkeit) und auf die Organbeteiligung (metabolische Azidose, Kreatininerhhung, Bilirubinerhhung). Auf der krperlichen Untersuchung, der Anamnese und den Laborbefunden bauen sich die weiteren diagnostischen und therapeutischen Vorgehensweisen auf. Dazu ist es wichtig zu entscheiden, welches die wahrscheinlichste Sepsisursache ist, mit welchem Erregerspektrum bei dem einzelnen Patienten zu rechnen ist (s.o.) und mit welchen Untersuchungsmaterialien und -verfahren ein Nachweis des Infektionserregers am ehesten mglich ist.
Der Nachweis einer Endotoxinmie ist prinzipiell mglich, methodisch jedoch mit so vielen Problemen behaftet, so da er sich bislang nicht durchsetzen konnte.
11.7.5 Therapie
Die Behandlung der infolge der Sepsis auftretenden Strungen von lebenswichtigen Organfunktionen und der Blutgerinnung entspricht der Therapie vergleichbarer Funktionsstrungen aus anderer Ursache und wird in internistischen Lehrbchern ausfhrlich dargestellt. Wenn ein Infektionsherd inzidiert, punktiert oder drainiert werden kann, sollten frhzeitig die Mglichkeiten einer chirurgischen Intervention abgeklrt werden. Falls leicht zu entfernende intravense Katheter oder Blasenkatheter Infektionsursache sind, sollten diese entfernt werden.
Die antibakterielle Chemotherapie soll frhzeitig, effektiv und so gezielt wie mglich erfolgen.
11.7.4 Mikrobiologische Diagnostik

Vor Beginn einer antimikrobiellen Chemotherapie sollten Untersuchungsmaterialien zum Nachweis des Infektionserregers gewonnen werden.
Dazu eignen sich Blutkulturen (1-2 Blutkulturflaschenpaare, jeweils fr den Nachweis aerober und anaerober Bakterien), die in der Fieberphase gewonnen werden. Sofern aus klinischer Sicht eine Antibiotikatherapie bereits vor Entnahme des Untersuchungsmaterials begonnen werden mute, sollten fr die Entnahme der Blutkulturen die Talspiegel der Antibiotika abgewartet werden.
Bestehen Hinweise auf einen Sepsisherd (Meningitis, Pneumonie, Harnwegsinfekt, Hautabszesse), sollte gezielt Untersuchungsmaterial (Liquor, Trachealsekret, bronchoalveolre Lavage, Urin, Abszefspunktat) fr den mikroskopischen und kulturellen Erregernachweis gewonnen werden.
Um eine rasche Anflutung von Wirkstoffen zu erreichen und wegen der Unsicherheiten einer enteralen Resorption unter dem Bild eines septischen Schocks, mssen die Antibiotika parenteral verabreicht werden. Eine hohe therapeutische Sicherheit wird mit Breitspektrumantibiotika erreicht (Tab. 11.13). Es sind dies in aller Regel sog. Breitbandpenicilline (z.B. Mezlocillin, Piperacillin), moderne Cephalosporine (Cefotaxim, Ceflriaxon) oder Carbapeneme (Imipenem, Meropenem). Zur Verbesserung der Wirksamkeit bei -Laktamasebildenden Enterobakterien und Staphylokokken sollte das Piperacillin mit einem -Laklamaseinhibitor (z.B. Tazobactam) kombiniert werden. Eine andere mgliche Kombination wre Amoxicillin mit Clavulansure. Zur Verbesserung des bakteriziden Effektes sind auch Kombinationen mit Aminoglykosiden (z.B. Gentamicin, Tobramycin oder Amikacin) indiziert. Eine Alternative zu den -Laktamantibiotika sind moderne Chinolone (z.B. Ciprofloxacin, Ofloxacin, Levofloxacin oder Trovafloxacin) und Glykopeptide wie z.B. Vancomycin.
Literatur
RIETSCHEL, E. T. und P. ZABEL: Sepsis. In: MARKE, R., Tu. MERTENS, M. TRAUTMANN und E. VANEK
Der mikroskopische Erregernachweis hat den Vorteil, da ein Untersuchungsergebnis, welches als Grundlage fr die Chemotherapieentscheidung verwendet werden kann, schnell zur Verfgung steht.
782
Tab. 11.13 Empirische antimikrobielle Therapie der Sepsis unklarer Ursache (ZANETTI et al.) Infektionstyp auerhalb des Krankenhauses erworben relevante Krankheitserreger
Streptococcus pneumoniae Streptococcus ssp. S. aureus, N. meningitidis, H. influenzae
1.Wahl
Cephalosporine der 2. oder 3. Generation
2. Wahl ') Vancomycin + Aminoglykosid
Enterobakterien oder Breitbandpenicillin mit -Laktamase-lnhibitor innerhalb des Krankenhauses erworben

zustzlich S. epidermidis
oder Vancomycin + Chinolon Vancomycin + Aminoglykosid
Imipenem
multi-resistente Enterobakterien
Pseudomonas aeruginosa
oder Breitbandpenicillin mit Pseudomonas-Wirksamkeit kombiniert mit -Laktamase-lnhibitor oder Ceftazidinin in Kombination mit AntiStaphylokokken-Mittel
1
Vancomycin + Chinolon
Vancomycin + Aztreonam
bei -Laktam-Allergie
(Hrsg.). Klinische Infektiologie, Mnchen: Urban & Fischer Verlag, 2000. YOUNG. L. S.: Sepsis Syndrome. In: MANDELL. G. L.. J. E. BENNETT, and R. DOLIN (eds.): Principles and Practice of Infectious Diseases. New York: Churchill Livingstone, 1995; 690-704. ZANFTTI, G., J. D. BAUMGARTNER. and M. P. GLAUSER: Sepsis and septic shock. Schweiz. Med. Wochenschr. 1997; 127:489-499.
die wichtigsten Manifestationen neonataler Infektionen. Ihr Anteil an der neonatalen Morbiditt und Mortalitt ist weiter im Steigen begriffen. Fr das Verstndnis ftaler/neonataler Infektionen ist die Kenntnis der besonderen immunologischen Situation Voraussetzung.
11.8.1 Infektionsabwehr des Ftus und des Neugeborenen

Die Fhigkeiten des Ften bzw. Neugeborenen, mit Infektionserregern umzugehen, sind sowohl durch die Ontogenese der Immunantwort als auch den diaplazentaren Transfer mtterlicher IgG-Antikrper geprgt. Tab. 11.14 fat die Entwicklung des ftalen Immunsystems zusammen.
Nach 16 Schwangerschaftswochen (SSW) sind die T-Zellfunktionen soweit gereift, da virale Infektionen in der Regel nicht mehr zum intrauterinen Tod fhren.
11.8 Infektionen des Ftus und des Neugeborenen

PETER BARTMANN
Diagnostik und Therapie von Infektionserkrankungen sind eine der wichtigsten rztlichen Aufgaben in Schwangerschaft und Neonatalperiode. Abhngig von ihrem Manifestationszeitpunkt knnen Infektionen zu Resorption des Embryos, Abort und Totgeburt fhren. Sie sind auch eine mgliche Ursache fr Embryo- und Ftopathien, intrauterine Wachstumsretardierung, eines Hydrops fetalis und wohl die hufigste Ursache der Frhgeburtlichkeit. In einigen Fllen kommt es zur Entwicklung einer chronischen Infektion. Sepsis und Pneumonie sind
Im Vergleich zum Immunsystem des Erwachsenen bleiben aber zahlreiche Funktionen auch noch Monate nach der Geburt qualitativ und quantitativ reduziert. Dazu gehren v.a. die T-
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Tab. 11.14 Ontogenese der Immunantwort Gestationsalter (Woche) 4 5-6 7-9 10 11 Immunfunktion Makrophagen im Dottersack Beginn der Komplementsynthese Lymphozyten in Blut und Thymus T-Zellen im Thymus IgM-Synthese bei Infektion B-Zellen in Leber und Milz Mitogenreaktivitt von Thymozyten Graft-versus-Host-Reaktivitt reife neutrophile Granulozyten IgG-Synthese bei Infektion gemischte Lymphozytenkultur positiv IgA-Synthese im Serum
Polio, etc.) erworben, ist die Dauer der Leihimmunitt hufig ebenfalls verkrzt.
11.8.2 Ftale Infektion

Definition: Infektion des Ften zu jedem Zeitpunkt einer intakten Schwangerschaft.
13 14-16 17 20 30
Zell-vermittelte Zytotoxizitt und die spezifische Antikrperbildung. Obwohl IgM-Antikrper bereits ab der 10. SSW gebildet werden knnen, ist auch bei gesicherter intrauteriner Infektion nicht obligat eine humorale Immunantwort nachweisbar. So findet sich nach prnataler Rtelninfektion nur in 66% der Flle ein spezifischer Antikrper.
Der ab etwa 16.-18. SSW beginnende diaplazentare Transfer mtterlicher IgC-Antikrper ist ca. vier Wochen vor der Geburt abgeschlossen.
Die Infektion erfolgt fast ausschlielich durch diaplazentare bertragung bei mtterlicher Erkrankung, in seltenen Fllen auch durch Aszension ber die Geburtswege. Da die Infektion der Mutter sehr hufig asymptomatisch erfolgt (z.B. CMV, Rteln) wird die ftale Infektion oft erst durch symptomatische Befunde wie intrauterine Wachstumsretardierung, Mikrocephalie, zerebrale Fehlbildungen, Katarakt, Hepatosplenomegalie, Aszites oder Hydrops fetalis im Rahmen der vorgeburtlichen Ultraschalldiagnostik festgestellt. Die Diagnose wird ber serologische, kulturelle und molekularbiologischc (PCR) Untersuchungen bei Mutter und Ftus besttigt. In vielen Fllen ist dazu eine ftale Blutentnahme notwendig. Die Variabilitt der Befunde aufgrund der besonderen immunologischen Situation des Ften ist zu beachten und erfordert fr die sichere Beurteilung groe Erfahrung. Die routinemige Infektionsdiagnostik bei jeder Schwangeren ist in Tab. 11.16 zusammengefat.
Tab. 11.15 Mtterliche Leihimmunitt und ihre Dauer beim reifen Neugeborenen Virus Dauer der Leihimmunitt (Monate) 1-2 6 6 unvollstndig 4-12 6 4-6 6 unvollstndig unvollstndig 2-4 unvollstndig
Er fhrt zu ftalen IgG-Spiegeln, die 100-110% der mtterlichen betragen. Bis auf die Subklasse IgG2 werden die brigen Subklassen mit gleicher Effizienz bertragen. Das Vorhandensein mtterlicher Antikrper in der ftalen Zirkulation kann den Infektionsverlauf entscheidend beeinflussen (z.B. Zytomegalie, Varizellen). Tab. 11.15 fat die wichtigsten viralen Erreger und die Dauer der postnatalen Leihimmunitt zusammen. Bei frhgeborenen Kindern ist zu beachten, da diese aufgrund des vorzeitig unterbrochenen diaplazentaren IgG-Transfers oft nur mit einer viel geringeren Konzentration mtterlicher Antikrper ausgestattet sind. Folglich ist in dieser Patientengruppe die Dauer der Leihimmunitt deutlich verkrzt. Ist der spezifische Antikrper der Mutter nicht durch natrliche Infektion, sondern aktive Impfung (z.B. Masern,
Coxsackie Hepatitis A Hepatitis B Herpes simplex Masern Mumps Polio Rteln Rotavirus Respiratory Syncytial Varicella-Zoster Zytomegalie
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Tab. 11.16 Infektionsdiagnostik entsprechend den Mutterschafts-Richtlinien (Bundesausschu der rzte und Krankenkassen, Fassung vom 24.04.1998) 1. Zum mglichst frhen Zeitpunkt nach festgestellter Schwangerschaft - 7reponemo-po///yt/m-Hmagglutinationstest - Rteln-Hmagglutinationstest - HIV-Antikrper (ELISA), auf freiwilliger Basis - Zervixabstrich auf Chlamydia trachomatis - bei begrndetem Verdacht Toxoplasmose u.a. 2. Nach der 32. Schwangerschaftswoche - HBs-Antigen
Besonders wichtig ist die Diagnose therapierbarer Erkrankungen wie Lues, Listeriose, Toxoplasmose und Malaria, da bei frhzeitiger Behandlung zum Teil sogar noch eine ftale Infektion verhindert werden kann.
Die Senkung der Viruslast durch antiretroviralc Therapie in der Schwangerschaft ist ein wichtiges Prinzip zur Senkung der Transmissionsratc auf den Ften bei mtterlicher HIV-Infektion. Eine Inl'eklionsprophylaxe durch Impfung vor der Schwangerschaft ist bei Rteln und Hepatitis B bereits mglich.
11.8.3 Perinatale Infektionen

Die wichtigsten Erreger ftaler Infektionen sind in Tab. 11.17 aufgefhrt. Erfolgt die Infektion zu einem frhen Zeitpunkt der Schwangerschaft, so kommt es hufig zu einem Absterben des Embryos. Spter entwickeln sich Embryo- und Ftopathie. hufig kommt es zu Frh- oder Totgeburt. Typische klinische Merkmale einer ftalen Infektion sind: Wachstumsretardierung. Mikrozephalie und zerebrale Vernderungen (z.B. Hydrocephalus, Verkalkungen), Hr- und Sehstrungen (Katarakt, Chorioretinitis), Hautvernderungen, Pneumonie, Myokarditis. Vitium cordis, Hcpatosplenomegalie. Hepatitis, Hydrops fetalis und andere. In vielen Fllen ist die Erkrankung zahlreicher Organe ein wichtiges Indiz fr das Vorliegen einer Infektion.
Tab. 11.17 Die wichtigsten Erreger fetaler Infek-
Definition: Perinatale Infektionen treten in engem zeitlichen Zusammenhang mit der Geburt auf. Der Zeitraum umfat maximal jeweils drei Tage vor und nach der Geburt.
Aszendierende Infektionen aus dem Vaginaltrakt der Schwangeren sind nach heutigem Kenntnisstand die hufigste Ursache fr die Infektion der Amnionhhle und des Ften. Sie fhren regelhaft zum Einsetzen einer vorzeitigen Wehenttigkeit und hufig auch zum Blasensprung. Als hinweisende klinische Zeichen der ftalen Infektion gelten: Wehenttigkeit durch Tokolytika nicht hemmbar, eine Tachykardie des Ften ber 160/min und Fieber der Mutter unter der Geburt. Es gibt zahlreiche Hinweise dafr, da vorzeitige Wehenttigkeit und Frhgeburt ganz berwiegend Folge einer Infektion sind.
Neugeborenensepsis
tionen
A. Viren Enteroviren Herpes Simplex Virus Lymphozytres Choriomeningitis-Virus Masernvirus
Selten:
Parvovirus B 19 Rtelnvirus Varicella-Zoster-Virus Zytomegalievirus
Die Sepsis der Neugeborenen (Frhform, Einsetzen in den ersten drei Lebenstagen) ist die hufigste und klinisch bedeutsamste Form der Infektion des Neugeborenen. In entwickelten Lndern tritt sie mit einer Hufigkeit von 1-8 auf 1000 Lebendgeborene auf.
Letalitt und Erkrankungsrisiko steigen mit zunehmender Frhgeburtlichkeit.
Hepatitis B-Virus HIV B. Bakterien Treponema pallidum (Lues) Listeria monoytogenes C. Parasiten Toxoplasma gondii Plasmodium
Frhe Diagnostik und Therapie sind fr die Prognose entscheidend. Die klassische mikrobiologische Diagnostik, wie Blutkulturverfahren, liefert oft nur negative Befunde. Dies ist z.T. auch durch eine zunehmende antibiotische Behandlung der Schwangeren bedingt, da der diapla-
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zentare bertritt der Antibiotika zur bakteriellen Wachstumshemmung fhren kann. Wichtiges Frhzeichen einer durch Bakterien ausgelsten systemischen Entzndungsreaktion (SIRS) ist die Freisetzung von Zytokinen. Diese kann bereits innerhalb von zwei Stunden als Folge z.B. einer Endotoxinwirkung nachgewiesen werden. Als Frhparameter hat sich die Bestimmung von IL-6 und IL-8 im Serum bewhrt (Tab. 11.18). Das C-reaktive Protein (CRP) ist ein sehr spezifischer Parameter, der 12 bis 24 Stunden nach Beginn einer Infektion nachgewiesen werden kann. Die klinische Symptomatik der Neugeborenensepsis ist nicht nur sehr variabel, sondern auch uncharakteristisch. Das Vollbild des septischen Schocks kann sich innerhalb von 1-2 Stunden entwickeln. Nachdem die klinische Symptomatik mit Temperaturinstabilitt, gastrointestinalen und neurologischen Symptomen sowie hufig neu auftretenden Atemstrungen begonnen hat, entwickelt sich das Vollbild einer HerzKreislauf-Insuffizienz, welches rasch zum Tod fhren kann. Die Verbesserung der supportiven therapeutischen Manahmen hat zu einer deutlichen Absenkung der Letalitt gefhrt. Sie betrgt beim reifen Neugeborenen etwa 1-3%, bei Frhgeborenen unter 28 SSW versterben jedoch noch 10-25% der erkrankten Kinder. Tab. 11.19 fat die wichtigsten Sepsiserreger zusammen. Diese Liste gilt aber nur fr die erfate Region. Unter anderen rtlichen und besonders soziokonomischen Bedingungen werden andere Erregerspektren beobachtet. Generell gilt jedoch, da heute in den entwickelten Lndern grampositive Infektionen berwiegen. Streptokokken der Gruppe B sind die hufigsten Erreger. Da eine Besiedlung der Schwange-
ren mit diesem Bakterium bereits vor der Entbindung diagnostiziert werden kann, wurden Konzepte entwickelt, wie eine B-Streptokokkeninfektion des Neugeborenen bei Vorliegen zustzlicher Risikofaktoren durch prophylaktische antibiotische Therapie von Mutter und/ oder ihrem Neugeborenen verhindert werden kann.
11.8.4 Neonatale Infektionen

Definition: Neonatale Infektionen treten vom 4. bis 28. Lebenstag auf. Die Unterscheidung einer pcrinatalen von einer neonatalen Infektion ist wie alle Definitionen zwar auf Beobachtung basierend, jedoch immer willkrlich. Zwar knnen auch neonatale Infektionen durch Erreger ausgelst werden, die insbesondere bei vaginaler Entbindung der mtterlichen Flora entstammen, ganz berwiegend kommen sie jedoch aus dem Umfeld des Neugeborenen (s. Tab. 11.19). Insbesondere sehr unreife Frhgeborene machen in den ersten Lebenswochen hufig eine nosokomiale Infektion durch. Koagulase-negative Staphylokokken und Staphylococcus aureus, gefolgt von gram-negativen Bakterien und Candida fhren bei bis zu 50% dieser Patienten zur Infektion. Die Sptform der Neugeborenensepsis ist in ihren klinischen Symptomen der Frhform vergleichbar. Insbesondere bei reifen Neugeborenen fhrt sie hufiger zustzlich zur Meningitis. Infektionen mit Koagulase-negativen Staphylokokken bei Frhgeborenen verlaufen oft protrahiert und sind mit dem Einbringen von Fremdmaterial (z.B. Katheter. Endotrachealtubus) in den Patienten assoziiert. Da der Respirationstrakt des Ften mit Frucht-
Tab. 11.18 Sensitivitt, Spezifitt und Vorhersagewert von Zytokinen und CRP im Nabelschnurblut (nach R. BERNER et al., Pediat.Res. 44 (1998) 469-477) Parameter Sensitivitt Spezifitt positiver negativer (Grenzwert) TNF-a IL-I IL-6 IL-8 G-CSF slCAM-1 CRP (1 3 pg/ml) (10 pg/ml) (100 pg/ml) (300 pg/ml) (500 pg/ml) (400 pg/ml) (6 ng/ml) (%) 75 83 87 91 64 64 25 (%) 88 86 93 93 92 68 100 Vorhersagewert (%) 67 71 76 91 76 30 100 51 94 97 97 94 90 78
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Tab. 11.19 Sepsiserreger in Abhngigkeit vom Kliniktag. Ergebnise der Rheinischen Neonatalerhebung 1997 perinatale Infektion 1.-3. Kliniktag Erreger Streptokokken Gruppe Koagulase-negative Staphylokokken E. coli Staphylococcus aureus sonst. Streptokokken Enterokokken Klebsieila Anzahl 100 41 35 26 13 7 6 neonatale Infektion ab 4. Kliniktag Erreger Koagulase-negative Staphylokokken Staphylococcus aureus Klebsieila Enterobacter E. coli Candida Anzahl 75 27 11 9 7 4
wasser gefllt ist, gelangen Bakterien ber die Infektion der Fruchthhle obligat auch in die Lunge. Bei beatmeten Patienten stellt der Endotrachealtubus einen direkten Kontakt zur Umwelt her. Es ist deshalb verstndlich, da Pneumonien eine hufige Infektionserkrankung bei Neugeborenen sind. Das Erregerspektrum entspricht dem der Frh- und Sptform der Neugeborenenscpsis. Bei einer Beatmungsdauer von mehr als einer Woche kommt es in vielen Fllen zu einer Besiedlung des Atemtraktes mit gram-negativen Bakterien, gelegentlich auch mit Candida-Spezies. Zur Prophylaxe einer neonatalen Konjunktivitis wurde bis vor kurzem direkt nach der Geburt eine 1 %ige Silbernitratlsung in den Bindehautsack eingetrufelt (CREDE-Prophylaxe). Sie war zur Prophylaxe der Ophthalmia neonatorum durch Gonokokken (Gefahr der Erblindung) gesetzlich vorgeschrieben. Durch nderung der epidemiologischen Lage ist sie jetzt nicht mehr obligat. Wichtige Konjunktivitiserreger sind heute vor allem Staphylococcus aureus und Chlamydien sowie Streptokokken, Enterokokken, seltener gram-negative Erreger und Viren wie Herpes simplex. Die in der vorantibiotischen ra gefrchtete Infektion des Nabelgrundes (Omphalitis) lt sich durch geeignete hygienische Manahmen fast vllig vermeiden. Die durch Staphylococcus aureus ausgelste pustulsc Impetigo neonatorum wird durch Antibiotika, Paronychien werden ausreichend lokal behandelt. Gelegentlich kommt es zu Infektionen nach Geburtstrauma (Kopfschwartenabsze, infiziertes Kephalhmatom) oder einer Mastitis. Lokale Pilzinfektionen (berwiegend Candida) werden als Mundsoor oder perianale intertriginose Dermatitis manifest. Sie erfordern eine
berprfung der hygienischen Manahmen und machen oft eine lokale antimykotische Therapie notwendig.
Die Rolle von sogenannten atypischen Erregern wie Chlamydien, Mycoplasma hominis und Ureaplasma urealyticum ist noch nicht endgltig geklrt.
Gesichert ist, da sie neben der Konjunktivitis auch Pneumonien im Neugeborenenalter auslsen knnen. Fr Ureaplasma urealyticum werden Verursachung von Frh- und Mangelgeburtlichkeit sowie die Entwicklung der chronischen Lungenerkrankung (CLD) des Frhgeborenen diskutiert.
11.9 Harnwegsinfektionen
JRGENHEESEMANN 11.9.1 tiologie und Klinik
Die Harnwege sind eine gnstige Eintrittspforte fr Bakterien. Die Erreger gelangen in die Harnrhre (Urethra) und von dort aufsteigend in die Harnblase, wo sie Schleimhute (mehrschichtiges bergangsepithel) besiedeln und invadieren (Abb. 11.6). Je nach Lokalisation wird die infektise Schleimhautentzndung als Urethritis oder Zystitis bezeichnet (Infektion der unteren Harnwege). Das typische Symptom dieser Infektionen ist die Dysurie (schmerzhafter Harndrang mit erschwerter Miktion). Bei der Zystitis kommt es nicht selten auch zur Hmaturie, Fieber fehlt in der Regel. Unter bestimmten Voraussetzungen (z.B. anatomische Anomalien der Ureter oder Nieren, vesikoureteraler Reflux) knnen die Erreger ber den Ureter bis zur
11.9 Harnwegsinfektionen
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Abb. 11.6 Schematische Darstellung des Harnwegssystems und der zugeordneten Infektionsarten.
Niere aufsteigen und eine Pyelonephritis verursachen, die meistens einseitig lokalisiert ist und gelegentlich zu einer Urosepsis fhren kann. Die akute Pyelonephritis manifestiert sich mit Fieber, Schttelfrost, hufig einseitigem Flankenschmerz und Pyurie. In seltenen Fllen knnen Erreger ber Blutgefe (hmatogen) die Nieren infizieren, Nierenabszesse verursachen und auch die unteren Harnwege infizieren. Zu den Erregern der hmatogenen Harnwegsinfektion (HWI) gehren Mycobacterium tubercidosis, Salmonella enterica, Staphylococcus aureus, Candida albicans u.a. Die Erreger der aufsteigenden Harnwegsinfektionen rekrutieren sich aus der Darmflora, dem perianalen Bereich und der Vaginalschleimhaut (endogene Infektion). Bei unkomplizierten Harnwegsinfektionen wie der akuten Zystitis oder Pyelonephritis werden in 70-80% der Flle Escherichia coli isoliert. Bei Frauen spielt gehuft auch Staphylococcus saprophyticus eine Rolle als Zystitis-Erreger. Klebsiella spp., Proteus spp., Enterobacter spp., Enterococcus spp. gehren zu den selteneren Urin-Isolaten bei unkomplizierten HWI. Der
unkomplizierte HWI (i.d.R. die akute Zystitis) heilt nach wenigen Tagen unter Kurzzcitantibiotikatherapie (1-3 Tage Cotrimoxazol oder Fluorchinolon) und reichlich Flssigkeitszufuhr (Spleffekt) aus. Bei Nierenbeteiligung, Anomalien der Harnwege mit Funktionsstrungen, Harnsteinbildung, malignen Neoplasien, bei Suglingen, Kleinkindern, Schwangeren und lteren Menschen (z.B. Mnnern mit Prostatahyperplasie) knnen sich komplizierte Harnwegsinfektionen entwickeln. Diese weisen ein anderes Erregerspektrum als die unkomplizierten HWI auf und werden durch eine Erreger-spezifische Antibiotikatherapie von 1-2 Wochen therapiert. Neben Escherichia coli werden hufig auch Pseudomonas aeruginosa, Enterokokken und diverse Enterobacteriazeen isoliert. Eine Besonderheit sind die Blasenkatheterassoziierten Harnwegsinfektionen. Bakterien, die den distalen Teil der Harnrhre besiedeln, knnen durch Katheterisierung in die Harnblase gelangen. Auch stellt die Katheter-Urethralschleimhautgrenzflche eine Infektionsschiene
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fr retrograde Infektionen dar. Darber hinaus knnen Erreger durch Manipulationen des Harnableitungssystems ber Urinreflux in die Harnblase gelangen. Das Keimspektrum bei Katheter-assoziierten Infektionen umfat E. coli (35%), Enterokokken (10%), P. aeruginosa (10%), Koagulase-negative Staphylokokken, Proteus spp., Hefen (25%) u.a. Eine kurze Verweildauer von Blasenkathetern, strikte Hygieneregeln bei der Katheterisierung und Pflege des Harnableitungssystems sind die wichtigsten Manahmen zur Verhtung der Katheter-assoziierten HWI.
HWI gehren zu den hufigen bakteriellen Infektionen. In den USA wird mit 8 Millionen und in Deutschland mit 1,5-2 Millionen HWI pro Jahr gerechnet. In den meisten Fllen handelt es sich um eine unkomplizierte Zystitis bei Frauen im Alter von 10-40 Jahren. Bei Frauen werden auch gehuft rezidivierende Harnwegsinfektionen beobachtet, wobei es sich i.d.R. um Neuinfektionen mit E. coli handelt. Im hheren Alter (ab 50 Jahre) nehmen HWI auch bei Mnnern stark zu. Nicht selten werden auch asymptomatischc Bakteriurien (>105 Bakterien/ml) festgestellt, deren Vorkommen bei alten Menschen durch Antibiotikatherapie kaum beeinflut wird. Auch wenn es sich bei Erregern von HWI sehr hufig um Bakterien der normalen Darmflora handelt, so konnte gerade bei den E. coli-Unnisolaten eine Hufung von bestimmten Pathogenitts- und Fitnessfaktoren festgestellt werden, die die Uropathogenitt dieser Isolate (uropathogener E. coli, UPEC-Pathotyp) begrnden und eine Differenzierung von anderen Darm-E. coli zulassen. Hierzu gehren folgende UPECEigenschaften und Serovaritten (Abb. 11.7):
Fimbrielle Adhsine: P-Fimbrien (Cal(o1,4)Gal-spezifisch), S-/F1CFimbrien (N-Acetylneuraminsure-spezifisch) Hmolysin Kl, K5, Kl5 Aerobactin, Yersiniabactin
Abb. 11.7 Schematische Darstellung der Infektion von Harnblasenepithel mit Escherichia coli vom Pathotyp UPEC. Dargestellt sind die wichtigsten Pathogenittsfaktoren von UPEC: fimbrielles Adhsin, Polysaccharidkapsel, a-Hmolysin, Siderophor-vermittelte Ei3 sen-(Fe *)Aufnahme. f. coli kolonisiert nicht nur extrazellulr lokalisiert das Blasenepithel, sondern kann auch in Epithelzellen eindringen (intrazellulres berleben).
ankerung" der E. coli an das Harnwegsepithel. Hmolysine wirken als Toxine auf Epithelzellen und Phagozyten. Schutz gegen Komplementlyse und Phagozytose wird durch Kapselbildung erzielt. Die Siderophorproduklion stellt die Eisenversorgung des Bakteriums im Urin, Gewebe und Blut sicher (Eisennutzung aus Transferrin und Laktoferrin des Wirts).
Die mikrobiologische Diagnostik der Harnwegsinfektionen befat sich im wesentlichen mit der Quantifizierung der Keimzahl im Urin, der Erregeridentifizierung und der Bestimmung des Antibiogramms. Mittelstrahlurin (gewonnen nach Reinigung des Genitalbercichs), Katheteroder Punktionsurin werden zur Mikroskopie (Leukozyten, Epithel, Mikroorganismen u.a.) und zur Anzucht und Quantifizierung der Erreger im Urin verwendet. Bei lngeren Transportzeiten (> 2 Stunden) sollte der Urin gekhlt werden. Eine signifikante Bakteriurie liegt bei > 105 Bakterien/ml (koloniebildende Einheiten,
Porenbildendes Toxin: Polysaccharidkapsel: Eisenkomplexone (Siderophore):
Darber hinaus kommen bestimmte O-Serovare gehuft bei UPECs vor wie Ol, O2, O4, O6, O7, O18 und O75. Die Adhsine bewirken die Ver-
11.10 Genitalinfektionen
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KBE) vor, wobei es sich in der Regel um eine Reinkultur handeln sollte (anderenfalls besteht der Hinweis auf Kontamination). Bei Punktions- oder Katheterurin gelten niedrigere Signifikanzwerte (> 102 KBE). Auch wird bei Frauen mit akuter Dysurie eine Reinkultur mit Keimzahlen von > 102 E. coli/ml als signifikante und therapiebedrftige Bakteriurie diskutiert. Die Antibiotikatherapie richtet sich nach dem Antibiogramm, wobei Antibiotika mit bevorzugter Anreicherung in den Harnwegen empfohlen werden (Cotrimoxazol, Fluorchinolone, Amoxicillin + Clavulansure, Doxycyclin). Literatur
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WOLFGANG BREDT
Der Genitaltrakt des Menschen bietet sehr komplexe Voraussetzungen fr das Angehen und die Ausbreitung von Infektionen. Die Erreger knnen gleichsam durch vorgegebene Kanle vom distalcn Bereich bis in komplexe Organsysteme aufsteigen und ber das oben offene System der Tuben sogar in den freien Bauchraum gelangen. Entsprechend mssen sie sich den verschiedenen zu besiedelnden Epithelien vom Plattenepithel ber Uroepithel zu den Epithelien der Samenwege bzw. vom Vaginalepithel zu den unterschiedlichen Epithelien von Zervix oder Tuben anpassen. Je nach Lokalisation entsteht da-
bei eine sehr unterschiedliche Symptomatik. Als Sptschden knnen insbesondere bei chronischen Infektionen durch narbigen Verschlu dieser Hohlsysteme Sterilitt oder Extrauteringraviditt ausgelst werden. Weiterhin ist zu bercksichtigen, da durch hormonale Vernderungen (Menstruation, Schwangerschaft) oder langdauernde Fremdkrpereinlagen (IUP) lokale Resistenzminderungen auftreten. Umgekehrt besteht im weiblichen Genitaltrakt mit der vaginalen Normalflora eine sehr wirksame Barriere gegen die Ansiedlung fremder Keime. Die meisten Infektionen des Genitalbereiches werden durch sexuelle Kontakte bertragen (sexually transmitted diseases = STD) und manifestieren sich an der Kontaktstelle oder im Organbereich bzw. Lymphabflusystem. Eine Generalisierung findet nur bei wenigen Infektionen statt, z.B. bei Syphilis, gelegentlich auch bei Gonorrhoe. Meist handelt es sich um sehr empfindliche und hochspezialisierte Erreger, die ihr Reservoir nur im Menschen haben (Beispiele sind T. pallidum, C. trachomatis, N. gonorrhoeae, T. vaginalis) und wegen der direkten bertragung keine Dauerformen bentigen. In einigen Fllen knnen auch endogene Keime aszendieren (Harnwegserreger bei Prostatitis) oder die Infektion erfolgt hmatogen (z.B. Tuberkulose), ohne da eine sexuelle bertragung vorliegt. Schlielich werden einige wenige Erreger wie HBV oder HIV zwar auch oder vorwiegend sexuell bertragen, sie manifestieren sich jedoch in anderen Bereichen des Krpers. Normalflora sowie transiente Besiedler des weiblichen Genitale spielen darber hinaus noch eine Rolle fr Chorioamnionitis und Infektionen des Kindes perinatal oder postpartal. Beispiele sind die gehufte Chorioamnionitis bei bakterieller Vaginose sowie die Infektionen durch B-Streptokokken. Weitere Keime knnen dem Neugeborenen mitgegeben werden und perinatale Infektionen auslsen, so z.B. die Neugeborenenkonjunktivitis durch Gonokokken oder C. trachomatis sowie die Neugeborenenpneumonie durch C. trachomatis, Infektionen mit M. hominis und Ureaplasmen sowie Herpes oder Syphilis.
11.10.1 Haut im weiteren Genitalbereich

Bei schlechten hygienischen Verhltnissen ist auf Befall mit Krtzemilben (Sarcoptes scabiei) oder die Filzlaus (Phthirus pubis) zu achten.
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Charakteristisch fr die Krtze sind die Milbengnge, bei der Filzlaus finden sich kleine brunliche Flecken (taches bleues, Maculae caeruleae).
11.10.2 Haut und Schleimhute des ueren Genitale

Eitererreger wie Staphylokokken oder Streptokokken, aber auch Darmkeime sowie Spropilze knnen uncharakteristische Bilder verursachen (Balanitis, Vulvitis). Differentialdiagnostisch kommen erosive Entzndungen ungeklrter tiologie in Frage (siehe Lehrbcher der Dermatologie). Bei warzenartigen Gewebewucherungen kann die Differentialdiagnose oft anhand der Form gestellt werden: spitze Kondylome (Condylomata acuminata) werden durch Papillomviren verschiedener Typen verursacht, bei breitbasigen Kondylomen (Condylomata lata) ist stets an Syphilis II zu denken. Multiple juckende oder schmerzhafte Blschen werden meistens durch Herpes simplex-Virus (berwiegend Typ 2) hervorgerufen, die Primrlsion ist klinisch besonders intensiv. Multiple flache Papeln knnen Symptome einer Syphilis im Stadium II sein, eher singulre kleine Papeln oder Blschen knnen auch seltener einmal die Primrlsion eines Lymphogranuloma venereum (LGV) darstellen, selten die frische Lsion eines Ulcus molle oder noch seltener eines Granuloma inguinale. Aphtenhnliche Schleimhauterosionen knnen durch unspezifische Infektionen bedingt sein, insbesondere bei entsprechender Reiseanamnese ist auch an Primrlsionen eines Lymphogranuloma venereum zu denken, eventuell an Herpeslsionen. Wichtig ist die diagnostische Abklrung einer Syphilis I. Bei Syphilis II, aber auch LGV knnen die regionren Lymphknoten vergrert sein, ebenso bei Ulcus molle, nicht aber bei Granuloma venereum. Bei ausgesprochenen Ulzerationen ist die Schmerzhaftigkeit ein wichtiges Kriterium: Das Ulcus durum (harter Schanker) der Syphilis I ist schmerzlos, dagegen ist das Ulcus molle bei Berhrung schmerzhaft. Bei multiplen geschwrigen Lsionen mu auch an ulzerierte Herpesblschen gedacht werden. Das seltene Granuloma inguinale beginnt dagegen mit kleinen Pusteln, die sptere Lsion zeigt eher granulomatse Wucherungen mit zerfallenden Bezirken.
Eine Bartholinitis wird berwiegend von Gonokokken oder anaeroben Bakterien, aber auch von M. hominis verursacht. Untersuchungsmaterialien sind je nach Art der Lsion Abstriche, Eiterproben oder Biopsien, fr Syphilis oder LGV wird auch eine Serumprobe bentigt.
11.10.3 Urethra
Bei einer akuten eitrigen Urethritis ist immer an eine Gonorrhoe zu denken, aber auch unspezifische" Erreger (Streptokokken bzw. Enterokokken, Staphylokokken, E. coli u.a.) knnen die Ursache sein. Bei eher weilichem Sekret ist eine Trichomoniasis mglich. Hufigste Ursache der sog. nicht-gonorrhoischen (NGU) oder postgonorrhoischen (PGU) Urethritis ist Chlamydia trachomas (Serovare D-K). In seltenen Fllen knnen auch Ureaplasmen beteiligt sein. Da bei der Gonorrhoe nicht selten eine Mischinfektion vorliegt, sollte stets auf eine PGU geachtet werden. NGU und PGU produzieren meist nur wenig weies mukses Sekret. Kann trotz intensiver Suche kein tiologisches Agens gefunden werden, so mu auch an eine Urethritis bei Morbus REITKR gedacht werden (Konjunktivitis, Urethritis, Arthritis). Geeignetes Untersuchungsmaterial ist meist das Urethralsekret bzw. ein Urethralabstrich. Fr die Chlamydien-Diagnose durch LCR ist Strahlurin (erste Portion) eine fr die Patienten angenehmere Alternative.
11.10.4 Prostata und Epididymis

Die mnnlichen Adnexe werden meist aufsteigend von einer Urethritis oder einem Harnwegsinfekt her infiziert. Erreger der akuten Prostatitis mit Fieber und starken Schmerzen im Dammbereich sind meist E. coli bzw. Enterobaktericn, daneben N. gonorrhoeae, Ureaplasmen, seltener Staphylokokken, sporenlose Anaerobier oder sonstige anspruchsvolle Keime. Die Beteiligung von C. trachomas ist umstritten. Bei der chronischen Prostatitis mit eher uncharakteristischen Beschwerden lassen sich hufig keine Keime nachweisen, einige Autoren fanden jedoch mit aufwendigen Kulturverfahren und PCR auch hier bakterielle Erreger im Prostatasekret. Da bei der akuten Prostatitis eine Sekretgewinnung durch Prostatamassage nicht mglich ist.
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sind Urin- und ggf. Blutkultur die Methode der Wahl. Bei der chronischen Prostatitis sind aufwendige Verfahren (Erst- und Mittelstrahlurin, Sekret, Urin nach Prostata-Massage) angezeigt. Wichtig ist in jedem Fall die quantitative Kultur, die Keimzahl sollte im Sekret um > 1 log-Stufe und im Massageurin mindesten 1 log-Stufe hher liegen. Die oft sehr schmerzhafte Epididymitis ist hufig Folge einer Gonorrhoe oder einer C. trachomato-Infektion, seltener ist sie durch Ureaplasmen verursacht. Differentialdiagnostisch ist stets auch an die Tuberkulose zu denken. Folge der Epididymitis ist hufig eine Sterilitt durch Verschlu der Samenwege. Untersuchungsmaterial sind Ejakulat oder Punktat.
11.10.6 Tuben und Bauchraum

Infektionen des inneren Genitalbereiches (Vagina, Zervix) fhren sowohl bei sexuell bertragenen Erkrankungen als auch bei endogener Entstehung hufig zu Mitbeteiligung der Tuben (Salpingitis, pelvic inflammatory disease" bzw. PID). Symptome sind vor allem lnger dauernde Unterbauchschmerzen und Fieber. Bei lngerem Bestellen oder Rezidiven sind hufig durch Verlegung des Tubenlumens eine Sterilitt oder Extrauterinschwangerschaft die Folge. Selten kann sich einmal eine Infektion der Bauchhhle mit Perihepatitis (CuRTis-FiTZ-HiiGH-Syndrom) und unklaren Beschwerden im rechten Oberbauch entwickeln. Erreger der Adnexitis sind vor allem C. trachomatis (>50%), N. gonorrhoeae und sporenlose Anaerobier, letztere vermehrt bei lteren Frauen. Daneben mu stets auch an eine Tuberkulose oder Aktinomykose gedacht werden. Der Erregernachweis kann aus steril entnommenen Proben (z.B. bei Laparoskopie) versucht werden, der Keimnachweis in Vagina oder Zervix ist nicht immer beweisend.
11.10.5 Vagina und Zervix

Strungen der physiologischen Besiedlung im Bereich der Vagina knnen uncharakteristische Symptome verursachen, ohne da bestimmte Erreger beteiligt sind. Eine Sonderform ist die bakterielle Vaginose oder Aminkolpitis, die weniger durch entzndliche Symptome als durch Geruchsprobleme das Befinden der Patientin beeintrchtigt. Ursache ist ein fischartiger Geruch des grauweilichen Fluors durch eine Fehlbesiedlung der Vagina mit aeroben und anaeroben Keimen unter Hauptbeteiligung von Gardnerella vaginalis. Weilich-schaumiger Fluor mit strkerer entzndlicher Symptomatik kann auch eine Infektion mit Trichomonas hindeuten. Gelegentlich knnen auch einzelne Bakterienarten z.B. B-Streptokokken eine Kolpitis verursachen. Stets ist auch an eine Gonorrhoe zu denken. Nicht selten wird eine Vulvovaginitis durch Candida albicans verursacht, insbesondere bei der hormonellen Umstellung in der Schwangerschaft. Bei Entzndungen der Zervix kommen als Erreger vor allem Gonokokken und Chlamydia trachomatis in Betracht. Ein zervikaler Fluor kann aber auch Folge einer Endometritis sein, entweder verursacht durch N. gonorrhoea, oder - nach unsterilen Manipulationen, bei lnger liegenden Intrauterinpessaren oder ohne erkennbare Ursache - als aszendierende Infektion durch Anaerobier, Staphylokokken oder andere unspezifische" Keime. Untersuchungsmaterialien sind Vaginal- oder Zervixabstriche, wobei letztere unter Sicht und ohne Kontamination durch Vaginalsekret entnommen werden ms-
Die Strategie der Diagnostik bei Genitalinfcktion mu sich nach der Art der vermuteten Erreger richten. Wichtig ist eine sorgfllige Anamnese. Bei Verdacht auf STD soll stets an die nicht seltenen Mehrfachinfektionen gedacht werden. Die Untersuchungsmethoden mssen sich nach Gegebenheiten des Entnahmeortes richten. Bei primr besiedelten Bereichen wie dem vorderen Drittel der Urethra oder der Vagina mssen in der Regel Selektivnhrbden eingesetzt werden, whrend bei primr sterilen Organen alle Keimarten als potentielle Erreger angesehen werden knnen. Vorgehen bei einzelnen Erregerarten Papillom-Viren: Nachweis des Genoms durch Sonden oder PCR, ggf. mit Typisierung. Herpes-Virus: Nur bei entsprechender Indikation zur Diagnostik sollte der Erreger durch PCR/Kultur oder - bei Erstinfektionen - durch Serokonversion nachgewiesen werden. T. pallidum: In erster Linie Nachweis der Antikrper durch Such- und Besttigungstest (TPHA, FTA-Abs.), bei frischen Ulzerationen oder Lsionen der Lues II kann der Erfahrene
792
T. pallidum auch mit Dunkelfeld- oder Fluoreszenzmikroskopie nachweisen. N. gonorrhoeae: Neben der insbesondere bei der Urethritis des Mannes mglichen mikroskopischen Verdachtsdiagnose sollte auf jeden Fall eine Kultur (Kochblut-Selektivnhrbden) versucht werden, um eine Resistenzbestimmung durchfhren zu knnen. Bei Reihenuntersuchungen besonders in Risikopopulationen sind auch Antigcnnachweise mglich (E1A). Materialien fr den Erregernachweis sind vor allem eitrige Urethral- und Zervixabstriche, seltener Vaginalabstriche; weiterhin Eiter bei Bartholinitis, eventuell laparoskopisch entnommene Materialien. Bei entsprechender Anamnese sind bei der Frau als sekundre Entnahmeorte auch Rektum-, Urethra- und Rachenabstriche angezeigt, beim Mann Rachenabstriche. Bei disseminierten gonorrhoischen Infektionen Blutkulturen und bei Vorliegen einer Arthritis Gelenkflssigkeit. C. trachomatis: Methoden der Wahl sind primr Antigennachweis (IF, EIA) und Amplifikationsmethoden (PCR, LCR), wobei in Populationen mit niedrigen Prvalenzen positive Befunde besttigt werden sollten. Die Anzchtung in der Zellkultur ist wegen des erhhten Aufwandes nicht mehr Routineverfahren. Bei der Adnexitis ist ein Erregernachweis aus der Zervix stets nur ein Hinweis, nicht jedoch ein Beweis fr die urschliche Rolle des gefundenen Keimes. Die Serologie hat bei unkomplizierten Infekten des unteren Genitalbereiches keine Bedeutung. Bei Adnexitis und vor allem ihren Sptfolgen (Sterilitt) knnen erhhte artspezifische Antikrpertiter gegen C. trachomatis (z.B. MIF) jedoch einen wichtigen Hinweis auf die mgliche tiologie geben. Gegebenenfalls kann eine Avidittsbestimmung durchgefhrt werden. Beim Lymphogranuloma venereum steht die Serologie meist mit gattungsspezifischem Antigen im Vordergrund (Ornithose"-KBR, Immunfluoreszenz). Ein Erregernachweis durch DIF oder Anzchtung in Zellkultur ist mglich, wird jedoch selten eingesetzt. Haemophilus ducreyi: Beim UIciis molle kann zunchst der mikroskopische Nachweis gramnegativer kokkoider Stbchen hinweisend sein. Die Kultur ist auf Kochblutagar eventuell mit Vancomycinzusatz mglich, sie bentigt > 10 Tage. Calymmatobacterium granulomatis: Beim Granuloma inguinale sind bisher keine Standardmethoden entwickelt worden. Die Diagnose wird
mikroskopisch anhand oft intrazellulrer bipolarer Stbchen gestellt. Gardnerella vaginalis: Charakteristisch fr die Vaginose sind die sog. Schlsselzellen (clue cells), Epithelien, die dicht mit gram-negativen und gram-labilen Stbchen besetzt sind. Durch Zugabe eines Tropfens 10%iger KOH zum Vaginalsekret entsteht ein krftiger Fischgeruch. Wenn erforderlich, kann G. vaginalis auf Standardnhrbden anaerob angezchtet werden. Mycoplasmen und Ureaplasmen: Die quantitative Kultur auf Spezialnhrbden in mikroaerophiler/anaerober Atmosphre ist relativ problemlos mglich. Kommerzielle Systeme nutzen den Indikatorumschlag im flssigen Medium aus. Die Serologie ist ungeeignet. Das Vorkommen von M. hominis in der Vagina hat keine pathogenetische Bedeutung. Unspezifische" Erreger: Enterokokken, Anaerobicr, Spropilze und andere Arten werden durch Kultur auf geeigneten Nhrbden nachgewiesen.
11.10.8 Therapie
Die Anwendung antimikrobieller Substanzen erfolgt nach den blichen Grundstzen (siehe die Kapitel fr die einzelnen Erreger). Besonders bei sexuell bertragenen Infektionen wird wegen der oft fehlenden Compliance, wenn mglich, eine Einmaldosis gegeben (z.B. Azithromyein bei C. trachomatis). Bei der Gonorrhoe ist wegen der inzwischen hufigen Resistenz gegen verschiedene Antibiotikagruppen ein Antibiogramm und ggf. die Kenntnis der lokalen Resistenzsituation erforderlich. Bei oberflchlichen Infektionen z.B. Vaginosis oder CandidaKolpitis, ist eine lokale Therapie mglich. Bei rezidivierender Prostatitis mu ggf. ein urschlicher Harnwegsinfekt oder eine Urethritis saniert werden.
Literatur
DOMINGUE, G.J., W.J.G. HEI.LSTROM: Prostatitis. Clin. Microbiol. Rev. 11 (1998) 604-613. MANDHI.L, G.L. (ed.): Principle and Practice of Infectious Discascs. 5th ed. Churchill Livingstone New York 2000. PETERSEN, E. E.: Infektionen in Gynkologie und Geburtshilfe. 3. Aufl. Thieme, Stuttgart 1997.
11.11 Infektionen bei Immunschwchen (einschlielich AIDS)
793

JOACHIM DENNER, REINHARD KURTH Einleitung Imniunschwchen werden in angeborene, also in
genetisch bedingte Erkrankungen, und in erworbene Immunschwchen eingeteilt. Die angeborenen Immunschwchen kann man in Abhngigkeit von den betroffenen Immunzellen unterteilen. Dabei knnen sowohl die Antigen-spezifische, d.h. die induzierte humorale oder zellulre Immunitt, als auch die unspezifischen Abwehrmechanismen betroffen sein. Die erworbenen Immunschwchen werden in virusbedingte, chemisch und physikalisch-induzierte unterteilt. Tumorerkrankungen, Verbrennungen, verschiedene Autoimmunerkrankungen und der Alterungsproze sind mit einer Schwchung des Immunsystems assoziiert. Auch chronische Mangelernhrung fhrt hufig zu einer Immunschwche. Die bekannteste virusbedingte Immunschwche ist AIDS, das durch die humanen Immundcfizicnzviren, HIVs, hervorgerufen wird. Es ist bekannt, da auer HIV noch weitere Viren, wie z.B. das Zytomegalievirus, das Masernvirus und das Rtelnvirus in der Lage sind, das Immunsystem des Menschen zu hemmen. Chemisch induzierte Immunschwchen sind entweder die Folge einer zytostatischen Therapie
bei der Behandlung von Tumoren oder einer gezielten Immunsuppression bei Organtransplantationen. Physikalisch bedingte Immunschwchen werden nach Strahlentherapien in der Krebsbehandlung beobachtet. Ein Vergleich von AIDS mit anderen erworbenen Immunschwchen sowie mit den angeborenen Immunerkrankungen kann zur Aufklrung des Pathogenittsmechanismus der Immundefizienzviren beitragen. Untersuchungen der erworbenen und angeborenen Immunschwchen knnen zum besseren Verstndnis der Funktion des Immunsystems fhren.
11.11.1 AIDS: Definition

Das durch HIV hervorgerufene erworbene Immunschwchesyndrom AIDS (acquired immunodeficiency syndrome) hat aufgrund seiner weltweiten Ausbreitung und der groen Zahl der Erkrankten ein hohes wissenschaftliches Interesse und eine wichtige gesundheitspolitische Bedeutung erlangt (Tab. 11.20). Allein 1999 wurden 5,6 Mio. Menschen neu infiziert und es starben 2,6 Mio. AIDS beim Menschen wird durch zwei humane Immundefizienzviren, HIV1 und HIV-2, hervorgerufen. Der Mechanismus, mit dem diese Retroviren das Immunsystem beeintrchtigen, ist noch unklar. Immunologisch wird eine Hemmung sowohl der zellulren als auch der humoralen Immunantwort beobachtet. Die Hemmung der antigenspezifischen humoralen Immunitt wird allerdings durch eine unspezifische Proliferation der antikrperprodu-
Tab. 11.20 HIV-Infektionen und AIDS-Todesflle. Ende 1999 (WHO, UNAIDS) Region Nordamerika Karibik Lateinamerika Westeuropa Nordafrika, Mittlerer Osten Afrika, Subsahara Osteuropa, Zentralasien Ostasien, Pazifik Sd- und Sdostasien Australien, Neuseeland Gesamt HIV-Infektionen und AIDS-Flle Ende 1999 Todesflle von Beginn der Epidemie bis 1999
920000 360 000 1,3 Mio. 520000 220000 23,3 Mio. 360000 530 000 6 Mio. 12 000 33,6 Mio.
450000 160000 520 000 210000 70 000 13,7 Mio. 17 000 40000 1,1 Mio. 8000 16, 3 Mio.
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zierenden B-Zellen und eine Hypergammaglobulinmie verschleiert. AIDS wird wie jede Immunschwche von Tumoren und vor allem von opportunistischen Infektionen begleitet. Opportunistische Infektionen werden bei immun
11.11.2 Eigenschaftender AIDS-Erreger Klassifizierung Die humanen Immundefizienzviren HIV-l und HIV-2 gehren zu den Lentiviren. Verwandte Lentiviren kommen bei Affen (simiane Immundefizienzviren SIV), Katzen, Pumas und Lwen (feline Immundefizienzviren FIV) sowie Rindern (bovine Immundefizienzviren BIV) vor. Lentiviren wiederum gehren zu den Retroviren (s.a. Kap. 6.20). Weitere Subfamilien der Retroviren (Familie Retroviridae) sind die Onkoviren, die morphologisch in Typ A-, B-, C- und D- Retroviren unterteilt werden, und die Spumaviren (Abb. 11.8).
Morphologie
supprimierten Patienten durch Mikroorganismen hervorgerufen, die ubiquitr vorkommen, bei gesunden, immunkompetenten Individuen aber nicht pathogen wirken. Ein charakteristisches Merkmal der HIV-Infektion ist die Abnahme der naiven CD4+- und CD8+-Zellen, die Gesamtzahl der CD8+-Zellen nimmt zu Beginn der Infektion jedoch zu. Die ersten AIDS-Flle wurden Anfang der 80er Jahre in den USA beobachtet; HIV-1 wurde 1984. HIV-2 1986 zum ersten Mal beschrieben.
Retroviren sind umhllte RN A-Viren mit einem Durchmesser von 80-120 nm. Wie bei allen Retroviren kann man bei HIV elektronenmikroskopisch deutlich die Lipidhlle erkennen, die beim Abschnren (budding") von der Zellmembran erworben wird (Abb. 5.7 m/n, 6.36, 11.8 und 11.9). In der Lipidhlle sind die viralen Hllproteine als Trimere verankert (Knpfe, knobs"). Das Abschnren beginnt an einer Stelle mit erhhter Akkumulation von Hll- und Kernproteinen, spter findet eine Reifung der Viren statt, die auf der proteolytischen Spaltung
Abb. 11.8 Schematische Darstellung der morphogenetischen Feinstrukturen der sieben Subfamilien der Retroviren. Die Familien lassen sich durch unterschiedliche Reifungsmechanismen an der Plasmamembran der Wirtszelle sowie durch unterschiedliche Kernstrukturen unterscheiden. Der AIDS-Erreger (HIV) gehrt zu den Lentiviren (das Schema wurde freundlicherweise von H. GELDERBLOM, ROBERT KocH-lnstitut Berlin, berlassen).
Abb. 11.9 Knospungsproze des AIDS-Virus (HIV). Von links nach rechts unten ist das fortschreitende Abschnren von der Plasmamembran des infizierten Lymphozyten sichtbar. Das HIV gehrt zur Gruppe der Lentiviren mit konischem Kern, der je nach der Ebene des Dnnschnittes im Elektronenmikroskop rund oder kegelfrmig erscheint. Das Virus rechts unten ist im Begriff wieder eine neue Zelle zu befallen. Vergrerung 80.000fach. Aufnahmen: Dr. K. BLLER (PAUL-EHRLiCH-lnstitut, Langen).
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Hllproteine (Knpfe)
Reverse Transkriptase virale RNA
Kapsid
Virusmembran innere Hlle (Matrixprotein MA)
Abb. 11.10 Modell von HIV nach H. CELDERBLOM, ROBERT KocH-lnstitut, Berlin, und H. ZEPTER, Rdermark.
der Gag-Proteine beruht; dabei verdichtet sich das konische Kapsid (core"). Das Kapsid schliet das Genom ein, zwei identische RNAUntereinheiten, die am 5'-Ende durch Wasserstoffbrckenbindungen assoziiert und mit dem Nukleokapsid-Protein komplexiert sind. Die Verpackung der viralen Hllproteine beruht auf einem aktiven Mechanismus, bei dem der zytoplasmatische Schwanz des Hllproteins mit dem
Matrixprotein (MA) des Kapsids interagiert. In die Virushllc werden auch zellulre Proteine wie z.B. HLA spezifisch eingebaut. Genom Das Genom der Retroviren (Abb. 11.11: HIV-1, s.a. Abb. 6.35) ist eine Einzelstrang-RNA, die mit Hilfe des viralen Enzyms Reverse Transkriptase
Abb. 11.11 Genomstruktur von HIV-1 und Prozessierung der Strukturproteine. LTR bezeichnet repetitive Sequenzen an den Enden des Provirus, die fr die Virusvermehrung und Integration in die zellulre DNA notwendig sind. Die Gag-Pol-Proteine werden von der viralen Protease, die EnvProteine von einer zellulren Protease geschnitten. Die Regulatorproteine Tat, Nef, Rev, Vpr und Vpu werden nicht prozessiert. M: Myristylierung.
796
(RT) in eine Doppelstrang-DNA-Kopie umgeschrieben wird. Die RT ist das namengebende Enzym der Retrovircn. Die cDNA wird dann mit Hilfe des viralen Enzyms Integrase in die genomische DNA der infizierten Zelle eingebaut. Die integrierte virale Sequenz wird als Provirus bezeichnet. An beiden Enden des proviralen Genoms befinden sich sogenannte long terminal repeats (LTR), die aus U3-, R- und US-Elementen aufgebaut sind. In den LTR befinden sich Sequenzen, die fr die Transkription wichtig sind, wie Promotor, Enhancer und das PolyA-Signal. Die Hauptstrukturproteine des Kapsids werden vom gag (gruppenspezisches Antigen)-Gen kodiert, das am 5'-Ende des viralen Genoms lokalisiert ist (Tab. 11.21). Die zur proteolytischen Spaltung der Gag-Vorluferproteine bentigte Protease. die RT, das Enzym Ribonuklease H und die Integrase werden vom pol (Polymerase)-Gen kodiert. Das am 3'-Ende gelegene env (envelope)-Gen kodiert die Hllproteine. Bei
allen Retroviren treten zwei Hllproteine auf, das transmembrane (TM) und das Oberflchen(surface, SU) Hllprotein. Bei den Typ C-Retroviren betrgt deren Gre 15 und 70 kD, letzteres ist ein Glykoprotein (gp). Bei H1V-1 handelt es sich um zwei Glykoproteine, gp41 und gpl20. bei HIV-2 um gp36 und gpl20. Auch die Hllproteine haben ein gemeinsames Vorluferprotein, das durch eine zellulre Protease gespalten wird. Die Genomstruktur der Lentiviren ist weitaus komplexer als die der Typ C- und Typ DRetroviren (s. Abb. 6.35). Neben den Genen fr die bereits erwhnten Gag-, Pol- und Env-Proteine, die bei allen Retroviren gebildet werden, gibt es bei HIV-1 und HIV-2 noch andere, sogenannte regulatorische oder akzessorische Gene (s. Tab.11.21). Bei beiden Viren wird das tat (transactivating)-Gen aus 2 Exons bestehend gefunden (s. Abb. 11.11). Das 14 kD groe Tat-Protein bindet an das Tat-responsive element in der LTR der viralen RNA. Das rev (regulator of expres-
Tab. 11.21 Proteine von HIV-1 und HIV-2 und ihre Funktionen Protein Gag (gruppenspezifisches Antigen) Gre (kD) p24 p17 p6 P7 p66, p51 p10 p32 gp12O Funktion CA Kapsidprotein MA Matrixprotein, myristyliert Funktion beim Abknospen NC Nukleokapsidprotein Reverse Transkriptase (RT), RNAse H proteolytische Spaltung der Gag-Proteine Integration der cDNA Oberflchenhllprotein (SU) Transmembranes Hllprotein (TM) Transaktivator Regulation der viralen mRNA-Expression pleiotrope Wirkungen, erhhte Virusreplikation, Down-Regulierung von CD4 Reifung der Virionen, Reverse Transkription Virusreplikation Virusfreisetzung, verhindert gpi 60-CD4Komplexe Replikation in PBMC
Pol (Polymerase) PR (Protease) IN (Integrase) Env (Hlle) Tat (Transaktivierender Faktor) Rev (regulator of expression of virion proteins) Nef (negative factor)
gp41 iqpW)
p14 p19 p27
Vif (virion infectivity factor) Vpr (virales protein R) Vpu (virales Protein U)
3) 2)
p23
P
15
p16
Vpx (virales Protein X)

" HIV-2, 2> nur HIV-1, 3> nur HIV-2, SIV
p15
797
sion of virion proteins)-Gen kodiert fr ein Protein, das an eine Sequenz im env-Gen, die RRE (rev responsive element) bindet und den bergang von ungespleiter mRNA vom Zellkern in das Zytoplasma ermglicht. Das Genprodukt des tief (negative factor)-Gens interagiert mit verschiedenen zellulren Proteinen. Vif, vprvmd vpu/vpx kodieren weitere Faktoren, die die Replikation der Viren regulieren. Vpr und vpu/vpx sind fr die Pathogenitt der Viren nicht von Bedeutung. Auch Viren mit ef-Deletionen sind, wenn auch mit Verzgerung, pathogen. Genotypen Sequenzielle HIV-1 Isolatc aus einem Patienten, vor allem aber Isolate verschiedener geographischer Herkunft weisen deutliche Unterschiede in der Sequenz auf. Dies erklrt sich einerseits dadurch, da das Virus selbst sich verndert und andererseits dadurch, da es nachgewiesenermaen in der Evolution zu mehrfachen, unabhngigen bertragungen von SlV-Subtypen von Primaten auf den Menschen kam. Die grten Unterschiede wurden im ewv-Gen und in den regulatorischen Genen (bis zu 40%) beobachtet. Fr HIV-1 wurden 11 Subtypen (clades") beschrieben, davon die Subtypen A bis J aus der Hauptgruppe M (main4") und eine weiter entfernte Gruppe O (outlier"). Auch Rekombinationen zwischen den Subtypen wurden beschrieben. Viren vom Subtyp A findet man vorwiegend in Zentralafrika, vom Subtyp B in Nordamerika und Europa, vom Subtyp C in Sdafrika und Indien und vom Subtyp E in Thailand. Vermehrungszyklus und Rezeptoren Die Infektion einer Zielzelle beginnt mit der Bindung der viralen Hllproteine an spezifische Rezeptoren auf der Zelloberflche (Tab. 11.22 und Abb. 6.35). Der Mechanismus der Infektion ist noch nicht vollends aufgeklrt. HIV-1 und HIV-2 infizieren vorwiegend CD4-positive Lymphozyten und Makrophagen. Nach der Bindung von gpl20 an CD4 erfolgt eine Bindung von gpl20 an den entsprechenden Ko-Rezeptor. Im Ausnahmefall knnen auch CD4-negative Zellen infiziert werden, z.B. Zellen des Gehirn. Als Rezeptoren knnen das Glykolipid Galaklosylceramid (galC), der Fc-Rezeptor und der Komplementrezeptor dienen. Als Ko-Rezeptoren dienen Chemokinrezeptoren, das sind Zell-
Tab. 11.22 Vermehrungszyklus von HIV 1. Anheften von gpi 20 an CD4 oder selten an einen alternativen Rezeptor 2. Konformationsvernderungen im gp120 3. Binden der V3-Region an den Chemokin-KoRezeptor 4. Erneute Konformationsnderungen im gpi 20, Freisetzen von kryptischen Epitopen im gp41 5. Rezeptor-vermittelte Endozytose, sptere oder unmittelbare Fusion der Virus-Membran mit der Zellmembran mittels des Fusionspeptids von gp41 6. Eintritt der viralen RNA mit Kapsid ins Zytoplasma 7. Reverse Transkription, Transport in den Nukleus und Integration in die zellulre DNA 8. Produktion viraler mRNA und genomischer RNA ausgehend von der integrierten proviralen DNA 9. Produktion viraler Proteine 10. Transport der viralen Kapsid- und Hll-Proteine an die Zellmembran, Kapsidformierung, Inkorporation der viralen RNA, Abschnren der Viruspartikel 11. Reifen der Partikel, proteolytische Spaltung der Voriuferproteine, Kondensation des Kapsids
Oberflchenproteine mit 7 Membrandurchgngen, die intrazellulr an ein G-Protein gekoppelt sind (Tab. 11.23). Die natrlichen Liganden der Ko-Rezeptoren, die Chemokine, wirken chemotaktisch auf Lymphozyten und andere Zellen. Man unterteilt sie in CXC-Chemokine wie SDF-1 (stromal cell derived factor-1) und in CCChemokine wie RANTES (regulated upon activation, normal T cells expressed and secreted)
Tab. 11.23 Ko-Rezeptoren fr HIV Rezeptor CXCR4 (Fusin) CCR2 CCR3 CCR5 natrlicher Ligand SDF-1 (stromal-derived factor 1) MCP-1 Eotaxin RANTES, MIP-1a, MlP-i Tropismus T-Zellen
Makrophagen Makrophagen Makrophagen
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und MIP-1 (monocyte chemotactic protein-1). Die Chemokinrezeptoren werden von Viren mit unterschiedlichem Tropismus benutzt. Danach erfolgt eine Fusion zwischen der Zellmembran und der Virusmembran, ein Proze, der mit der Penetration des am N-terminalen Ende des gp41-lokalisierten Fusionspeptids in die Zellmembran beginnt. Zuvor mu gp41 eine Fusions-kompetente Konformation annehmen, was mit hoher Wahrscheinlichkeit durch die Interaktion zweier Helices im Molekl erreicht wird. Die Tatsache, da die Infektion ein pH-unabhngiger Proze ist, bedeutet nicht automatisch, da die Fusion direkt auf der Zelloberflche stattfindet; eine rezeptorvermittelte Endozytose ist nicht ausgeschlossen. Bei anderen Retroviren werden die zur Induktion der Fusion notwendigen Konformationsvernderungen durch eine Verringerung des pH erzielt. Schon whrend der Intcrnalisicrung des Virus wird die virale RN A durch die RT mit Hilfe von tRNA-Moleklen, die als Primer fungieren, in ein RNA-DNA-Hybrid umgeschrieben. Die RNA des Hybrids wird durch die Ribonuklease H abgebaut und gleichzeitig wird das Molekl zum DNA-Doppelstrang komplettiert. Im Zellkern kommt es mit Hilfe der Integrase zum Einbau in die zellulre DNA. Dabei kann es zu Zerstrung von zellulren Genfunktionen (Integrationsmutagenese) kommen. Chromosomal integrierte virale DNA wird wie zellulre Gene bei Mitosen an die Tochterzellen weitergegeben. Daraus folgt eine Persistenz des Virus. Einmal infizierte Menschen sind deshalb solange Virustrger, solange infizierte Zellen existieren, auch wenn die viralen Gene nicht exprimiert werden und keine reifen Viruspartikel entstehen.
AIDS: Das Ergebnis einer Transspeziesbertragung
z.B. FIV bei Hauskatzen und SIVsm nicht nur als HIV-2 beim Menschen, sondern auch als AIDS hervorrufendes SIVmac bei Makaken. Die Apathogenitt im natrlichen Wirt ist das Resultat eines lang andauernden Adaptationsprozesses zwischen Virus und Wirtsorganismus. Die Kenntnis der Mechanismen, die dem zugrunde liegen, knnten hilfreich fr zuknftige antivirale Therapien sein.
11.11.3 AIDS: Klinik

Die bertragung der Immundefizienzviren erfolgt wie bei allen Retroviren nicht durch die Luft oder durch Aerosole, sondern immer ausschlielich durch Krperflssigkeiten wie Sperma und Blut. Neben der sexuellen bertragung und der durch kontaminiertes Blut oder Blutprodukte wurde noch die bertragung von der Mutter auf das Kind, entweder durch die Plazenta oder durch die Muttermilch, beschrieben. Im Verlauf der Infektion kommt es zu einer Verminderung der Zahl und einer Dysfunktion der CD4+-Zellen, aber auch der naiven CD8+-Zellen, was letztendlich zu einer generalisierten Immunsuppression fhrt. Klinisch ist die HIVInfektion charakterisiert durch 1. eine kurze Inkubationsphase, in der noch keine Antikrper gegen HIV vorhanden sind 2. eine akute Erkrankung, die einem grippalen Infekt oder einer infektisen Mononukleose hnelt 3. eine asymptomatische Phase, in der der Infizierte gesund erscheint 4. das Lymphadenopathie-Syndrom (LAS) und 5. AIDS. Gerade die letzte Phase ist durch das gehufte Auftreten opportunistischer Infektionen charakterisiert, hinzu kommen Tumoren und neurologische Komplikationen wie Enzephalopathien. In der ersten Phase nach der Infektion kommt es zu einer transienten Virusvermehrung, die nach dem Auftreten der humoralen und zellulren Immunantwort wieder zurckgeht. In der klinisch asymptomatischen Phase werden nur niedrige Virusbelastungen gemessen. Erst bei der Progression zu AIDS wird wieder ein Anstieg der Virusbelastung beobachtet. Es wurde eine gute Korrelation zwischen Virusbelastung und dem Auftreten klinischer Symptome nachgewiesen. Die Einteilung der Krankheitsstadien erfolgt auf der Basis der Zahl der CD4+-Zellen, der Virusbelastung und der
Es konnte inzwischen klar gezeigt werden, da HIV-1 und H1V-2 das Ergebnis einer bertragung von Viren einer anderen Spezies auf den Menschen sind (s.a.o. Genotypen). Fr HIV-2 konnte SIVsm, das simiane Immundefizienzvirus der rauchgrauen Mangabe, als Ursprungsvirus identifiziert werden. SIVsm ist nicht pathogen im natrlichen Wirt. HIV-1 stammt mit hoher Wahrscheinlichkeit von einem eng verwandten Virus (SIVcpz) der Schimpansen ab. Transspezies-bertragungen von Lentiviren, die im natrlichen Wirt nicht pathogen sind, knnen zu AIDS bei Individuen anderer Spezies fhren. So
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klinischen Symptome. Nach einer Klassifikation des Centers for Disease Control and Prevention (CDC) (Tab. 11.24 und 11.25) kann man Infizierte und Erkrankte in Kategorien AI bis C3 einteilen. Bei einem typischen Verlauf der HIV-Infektion fllt die anfngliche Virusvermehrung rasch wieder ab, die asymptomatische Phase kann Jahre andauern. Spter kommt es zu einem starken Anstieg der Virusvermehrung, die Zahl der CD4+-Zellen nimmt kontinuierlich ab und klinische Symptome treten auf. Bei schneller Progression zu AIDS fllt die anfngliche Virusvermehrung weniger stark ab als beim typischen Verlauf und steigt dann schnell wieder an. Bei wenigen Patienten, den sogenannten Langzeit-
bcrlebenden, ist die Virusbelastung sehr gering und die Zahl der CD4+-Zellen nimmt kaum ab. Einige dieser Infizierten sind Trger einer Deletion im CCR5-Gen, der entsprechende KoRezeptor ist nicht funktionell. Andere wurden offensichtlich mit einer natrlich vorkommenden ne/-Mutante infiziert.
11.11.4 HIV-Infektion und AIDS: Laboratoriumsdiagnose

Die Diagnose einer HIV-Infektion und von AIDS ergibt sich aus der Bewertung der klinischen Symptomatik und dem Virusnachweis vorwiegend mit serologischen Methoden. Dabei sollte die Anamnese, u.a. die Zugehrigkeit zu
Tab. 11.24 CDC-Klassifikation der HIV-Infektion: Klinische Kategorien A asymptomatische HIV-Infektion persistierende generalisierte Lymphadenopathie akute HIV-Infektion B bazillre Angiomatose Candidainfektion (oropharyngeal, vulvovaginal, persistierend, schlecht therapierbar) zervikale Dysplasie, zervikales Carcinoma in situ konstitutive Symptome (Fieber > 38,5C, Diarrhen lnger als 1 Monat) orale Leukoplakie Zoster idiopathische thrombozytopenische Purpura Listeriosis Entzndungen des kleinen Beckens, tuboovariale Abzesse periphere Neuropathie C Candidainfektion (Bronchien, Trachea, Lunge, sophagus) Zervixkarzinom, invasiv Kokzidioidomykose, disseminiert oder extrapulmonal Cryptosporidiosis, chronisch CMV-Infektion (auerhalb von Leber und
\Vi\iZ)
CMV-Retinitis HIV-Enzephalopathie HSV-Infektion (chronisch ulzerativ, Bronchitis, Pneumonie, sophagitis) Histoplasmose, disseminiert oder extrapulmonal Isosporiasis, chronisch intestinal KAPOsi-Sarkom Lymphome (BURKITT, primr zerebral, immunoblastisch) Mycobacterium avium, Mycobacterium kansasii (disseminiert oder extrapulmonal) Mycobacterium tuberculosis (pulmonal oder extrapulmonal) Pneumocystis-carinii-Pneumonie rekurrierende Pneumonien progressive multifokale Leukenzephalopathie Sa/mone//o-Septikmie Toxoplasmose W.istinq-Svndrom
800

Tab. 11.25 CDC-Klassifikation der HIV-Infektion: + CD4 -Kategorien
CD4 -Kategorie 1 2 3
CD4 -Zellen/l >500 200-499 <200
CD4 in Prozent >29 14-28 < 14
einer Risikogruppe (s. Epidemiologie, Kap. 11.11.6), mit der erforderlichen Behutsamkeit bercksichtigt werden.
Nachweis von Antikrpern
sensitiv ist, wurde er inzwischen durch die Polymerasekettenreaktion (PCR) zum Nachweis viralcr RNA verdrngt. Fr diesen Test wird zuerst RNA isoliert, dann wird die RNA mit Hilfe von sog. Random Primern und einer RT in eine DNA umgeschrieben, und abschlieend wird mit virusspezifischen Primern eine PCR durchgefhrt. Die amplifizierte DNA kann durch Ethidiumbromidfrbung im Agarosegel nachgewiesen werden, ntigenfalls kann die Spczifitt durch Sequenzierung oder eine Southern-Blot-Hybridisierung berprft werden.
Der Nachweis von Antikrpern gilt als Beweis fr die Infektion und eine entsprechende Vermehrung des Erregers. Die meisten der in der Bundesrepublik vom PAUL-EHRLICH-Institut zugelassenen kommerziellen Nachweistests beruhen auf dem ELISA-Prinzip. Dabei ist oftmals ein kombinierter Nachweis von Antikrpern gegen HIV-1 (M und O) und HIV-2 mglich. Der Test wird nach ca. 14 Tagen bis zu 3 Monaten nach der Infektion positiv. Bei erstmalig positivem Ergebnis eines Tests sollte eine Besttigung mit einem anderen zugelassenen Test erfolgen. Dazu bietet sich der Western Blot (Immunoblot) an. In diesem Test werden Virusproteine elektrophoretisch aufgetrennt und dann auf ein Filter aufgetragen. Der Immunoblot erlaubt Aussagen darber, gegen welche virale Proteine Antikrper auftreten. Ein falsch-negativer Befund kann im Fenster'' zwischen Infektion und erstem Auftreten der Antikrper erhoben werden. Um diese Flle zu verhindern, die besonders im Blutspendewesen gravierende Folgen haben knnten, kann in dieser Phase ein Direklnachweis der Viren erfolgen (s.u.). Ein falschpositiver Befund im ELISA kann auf kreuzreagierenden Antikrpern, vorwiegend gegen p24Gag, beruhen und durch den Immunoblot ausgerumt werden. Frher wurden Tests auch mit Hilfe der Immunfluoreszenz oder der Radioimmunoprzipitation durchgefhrt.
Virusnachweis
Sowohl der p24Gag-Nachweis als auch die RTPCR erlauben keine Aussage ber die Integritt und Infektiositt der Viruspartikel. Diese Aussage wird nur durch eine Anzchtung der Viren auf Milogen-stimulierten Lymphozyten von gesunden Spendern und eine Bestimmung des Titers ermglicht. Da dieser Test jedoch sehr teuer ist, kann er nicht zu Routinezwecken eingesetzt werden. Der Nachweis von Virus in Blutzellen von Infizierten kann auch mit Hilfe der PCR erfolgen, dabei wird entweder integriertes Provirus (DNA-PCR) oder virale raRNA (RT-PCR) nachgewiesen.
11.11.5 AIDS: Pathogenese

Der Mechanismus, mit dem HIV-1 und HIV-2 eine Immundefizienz hervorrufen, ist noch unbekannt. Der Zusammenbruch des Immunsystems kann durch die Abnahme der Zahl der naiven CD4+- und CD8+-Lymphozylen und die Beeintrchtigung deren immunologischer Kompetenz, durch Vernderungen des Zytokinmusters und durch die Zerstrung der Strukturen der Lymphknoten beschrieben werden. Die Abnahme der Zahl der CD4T-Zellen, die ohnehin nicht direkt mit der Progression zu AIDS korreliert, wurde lange Zeit mit einer direkten zytopathischen Wirkung des Virus erklrt. Da aber nur wenige Zellen infiziert sind, mssen indirekte Mechanismen wie Apoptose oder Abttung durch zytotoxische T-Zellen angenommen werden. Auch eine Hemmung der Bildung aus
Der direkte Nachweis von HIV kann mit verschiedenen Methoden erfolgen. Der Nachweis von p24Gag im Plasma oder Serum mit Hilfe eines ELISA kann einerseits zur Bewertung der Kinetik der Virusbelastung, zum anderen zum Nachweis des Virus im diagnostischen Fenster (s.o.) genutzt werden. Da dieser Test nicht sehr
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Vorluferzellen ist nicht auszuschlieen. Nach Beginn einer antiretroviralen Therapie wird ein Anstieg der CD4+-Zellen im peripheren Blut beobachtet. Das bedeutet aber nicht zwingend, da diese Zellen vor der Therapie abgettet wurden, sondern ist eher Ausdruck der Rezirkulation aus lymphoiden Organen. Auer HIV und SIV rufen auch Typ C- und Typ D-Rctroviren Immundefizienzen hervor, die klinisch sehr hnlich sind, also auch mit opportunistischen Infektionen, CD4+-Zellverlusten und einer Zerstrung der Lymphknoten einhergehen. Es ist derzeit noch ungeklrt, ob alle Retroviren, die sich doch stark in ihrer Genomstruktur unterscheiden, mittels eines einheitlichen Mechanismus Immundefizienzen hervorrufen. Allerdings konnte fr alle Retroviren gezeigt werden, da ihr transmembranes Hllprotein immunsuppressive Eigenschaften aufweist. In den transmembranen Hllproteinen aller Retroviren einschlielich des gp41 von HIV-1 wurde eine hochkonservierte Domne identifiziert. Ein von dieser Domne abgeleitetes synthetisches Peptid wirkt immunsuppressiv fr T- und BLymphozyten und verndert die Zytokinproduktion normaler Blutzellen von gesunden Spendern. Dabei wird die Produktion von IL-10 und IFN-a erhht und die von IL-2 verringert. hnliche Vernderungen des Zytokinmusters wurden auch bei AIDS-Patienten beobachtet. Deshalb kann der immunsuppressiven Domne der transmembranen Hllproteine der Retroviren eine Funktion bei der Pathogenese zugesprochen werden. Das transmembrane Hllprotein gp41 von HIV-1 wurde im Serum Infizierter nachgewiesen, ist auch nach dem Ausschleusen (shedding") von gpl20 auf der Virusoberflche und auf der Zelloberflche zu erwarten. Es knnte so mit nichtinfizierten Lymphozyten interagieren und deren Funktion beeintrchtigen bzw. die Zytokinproduktion modulieren. Die Pathogenese der HIV-Infektion ist ein komplexer Prozess, der sowohl durch virale als auch durch wirtsspezifische Faktoren beeinflut wird. Zu den viralen Faktoren gehren Eigenschaften wie der Tropismus (makrophagentrope, T-Zelltrope) und die Pathogenitt der Viren, die offensichtlich durch die Replikationsrate bestimmt wird. Die wirtspezifischen Faktoren werden durch die Strke der Abwehrmechanismen bestimmt. Die HIV-Infektion fhrt einerseits zu einer Aktivierung, andererseits zu einer Hemmung des Immunsystems. So werden Antikrper gegen die viralen Proteine gebildet, die
neutralisierend wirken knnen. HIV-spezifische zytotoxische T-Zellen (CTL) werden bereits kurz nach der Infektion nachgewiesen. Der Anstieg der Zahl der CD8+-Zcllen nach der Infektion ist nicht nur auf einen Anstieg der Zahl der CD8+-CTL zurckzufhren, sondern auch auf CD8+-Zellen, die einen antiviralen Faktor produzieren, der noch nicht genau definiert ist. Die Virusreplikation kann auch durch die natrlichen Liganden der Chemokinrezeptoren wie RANTES, MlP-lct und MlP-l gehemmt werden (s. Tab. 11.23). Die verschiedenen Mechanismen der Viruskontrolle knnen gleichzeitig zu sogenannten Escape-Mutanten fhren. Die hohe Vermehrungsrate des Virus und die Immunantwort fuhren zur Ablagerung von Virus-Antikrper-Komplexen in den Lymphknoten, vorwiegend an dendritischen Zellen, was wiederum zur Stimulierung des Immunsystems einerseits und zur Induktion der Tmmundefizienz durch virales gp41 andererseits beitrgt. Dabei werden stark replizierende T-Zell-trope Viren mit erweitertem Wirtszellspektrum selektiert.
11.11.6 AIDS: Epidemiologie

AIDS wurde Anfang der 80er Jahre erstmals in den USA beobachtet. Die Patienten, zu Beginn vorwiegend junge homosexuelle Mnner, litten an seltenen opportunistischen Infektionen und Tumoren wie dem KAPOSI-Sarkom. Inzwischen ist gesichert, da zu diesem Zeitpunkt AIDS in Afrika schon weit verbreitet war. Die ersten positiven afrikanischen Seren stammen aus dem Jahre 1959. In Afrika breitet sich das Virus auch jetzt noch schnell aus, wobei Frauen und Mnner zu gleichen Teilen betroffen sind. Die ursprngliche schnelle Verbreitung von AIDS bei Homosexuellen in den USA und Westeuropa beruhte auf der Abgeschlossenheit dieser Population und auf einer hohen Promiskuitt. Weitere Risikogruppen sind Bluter oder andere Personen, die kontaminierte Blutspenden erhielten, Drogen-Abhngige, die bei intravenser Applikation der Droge durch gemeinsame Nutzung von Nadeln infiziert werden, sowie bisexuelle Mnner und deren Frauen. Inzwischen sind ebenso wie in Afrika weltweit heterosexuelle Mnner und Frauen betroffen. Tab 11.20 zeigt, wie sich in etwa 40 Jahren die AIDS-Epidemie in der Welt ausbreitete, wobei in den verschiedenen Erdteilen unterschiedliche Virusstmme dominieren (s. Genotypen, Kap. 11.11.2).
802
Klinische Infektiologie (organorientiert) 11.11.7 Infektionen bei AIDS

HIV infiziert Zellen des menschlichen Immunsystems, vor allem CD4+-Lymphozyten, Makrophagen. LANGERHANS-Zellen und follikulre dendritische Zellen. Die CD4+-Zellen spielen eine wichtige Rolle als Helferzellen bei der humoralen und zellulren Immunantwort, bei den CD8+-Zellen handelt es sich vorwiegend um zytotoxische T-Zellen. Im Verlauf der Erkrankung kommt es zu einer Verminderung der Zahl und zu einer Dysfunktion der CD4+-Zellen, aber auch naiver CD8+-Zellen. was letztendlich zu einer generalisierten Immunsuppression fhrt. Die hufigsten nicht-viralen Infektionen bei AIDS sind in Tab. 11.26 aufgefhrt. Dabei treten sowohl Protozoen wie Pneumocystis carinii und Toxoplasma gondii, Pilze wie Candida und Bakterien wie das Mycobacterium tuberculosis auf. Noch bis 1988 war Pneumocystis-carin-Pneumonie (PCP) bei nahezu 80% aller Patienten im Verlauf der HIV-Infektion diagnostizierbar und war damals Erstmanifestation fr etwa die Hlfte aller Patienten. Mit der Kenntnis des Krankheitsbildes AIDS konnte durch prophylaktische Behandlung oder rechtzeitige gezielte Therapie der Infektionen ihr Auftreten verringert werden. Hinzu kommt, da durch die neuen Kombinationstherapien gegen AIDS, die die Virusbelastung effektiv verringern und damit die virusbedingte Immunschwche reduzieren, auch die Zahl der opportunistischen Infektionen abnimmt. Mit dem Auftreten resistenter Virusstmme und dem Abbruch der Therapien aufgrund starker Nebenwirkungen knnen wieder gehuft Infektionen erwartet werden.
Tab. 11.26 Parasitre, bakterielle und mykotische Infektionen bei AIDS Erkrankung Pneumocystis cariniiPneumonie (PCP) Toxoptasmose Erreger Pneumocystis carinii Klinik Husten, Fieber, zunehmende Belastungsdyspnoe hirnorganisches Psychosyndrom, Hemiparese, Fieber, Kopfschmerz, Aphasie wssrige Diarrhe
Toxoplasma gondii
Kryptosporidiose Kryptokokkose Histoplasmose Tuberkulose
Kryptosporidien Cryptococcus neofarmans Meningitis Histoplasma capsulatum Mycobacterium tuberculosis, M. bovis, M. africanum
Fieber, Gewichtsverlust, Husten, Dyspnoe, Hepato-, Splenomegalie Lungentuberkulose: Fieber, Husten, Nachtschwei, Gewichtsabnahme, Oberlappeninfiltrate, extrapulmonal: Lymphknoten, Darm, Haut, Knochen Fieber, Diarrhe, Gewichtsverlust, dembildung, Lymphome Husten, Auswurf, Dyspnoe, Lungenpathologie Fieber, Kopfschmerz Diarrhe Soor, Enanthem Fieber, Husten, Dyspnoe, Hmoptoe, Tracheitis, Pneumonie
disseminierte MAI-Infektion bakterielle Pneumonien
Mycobacterium avium, M. kansasii, M. xenopi Pneumokokken, Haemophilus spp., Pseudomonas, Staphylokokken, Nokardien 5. typhimurium, 5. enteritidis Mikrosporidien Candida albicans, C. tropicalis, C krusei A. fumigatus, A. flavus, A. nigra
Salmonellen-Septikmie Mikrosporidiosis Mundsoor, Soor-sophagitis, -balanitis, -vulvitis, -vaginitis Aspergillose
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Die opportunistischen Infektionen unterscheiden sich in ihrer Hufigkeit und im Zeitpunkt des Auftretens im Krankheitsverlauf. Bei bestimmten Infektionen mu eine sehr fortgeschrittene Immunschwche vorliegen. So treten Aspergillus-Pnemnomen bei AIDS-Patienten nur in der Sptphase auf. Darber hinaus gibt es regionale Unterschiede bei den Infektionen. In den USA kommen Kryptokokken-Meningitiden bei etwa 10% der AIDS-Patienten von in Afrika etwas hufiger. Auch bei Nicht-HIV-Infizierten tritt diese Erkrankung nur bei Patienten mit niedrigen Leukozytenzahlen oder nach Steroid- oder Zytostatika-Therapie auf. Histoplasmose kommt vorwiegend im amerikanischen Mittelwesten, in der Karibik, in Sd- und Mittelamerika und in quatorialafrika vor und ist in Deutschland selten. Sie gehrt aber in den endemischen Gebieten wie die Pneumocystis<n'H-Pneumonie zu den hufigen und frh auftretenden Infektionen. Demgegenber tritt die disseminierte Form der Infektion mit M. avium nahezu ausnahmslos sehr spt im Verlauf der HIV-Infektion auf. Mehr als die Hlfte der Infizierten haben dann schon weniger als 20 CD4+Zellen/ul. Die Liste der hufigsten viralen Erreger bei AIDS wird vom Zytomegalievirus (CMV) angefhrt (Tab. 11.27). Durch CMV hervorgerufene Retinitis kam frher bei fast 25% der AIDS-Patienten vor und fhrte ohne Behandlung zur Erblindung. CMV-Erkrankungen treten meist erst bei weniger als 50 CD4+-Zellen/ul auf. Herpessimplex-Virus wurde bei fast allen HIV-Infizierlen nachgewiesen, die sexuell infiziert wurden. Aufgrund der extremen Immunschwche traten bei den Patienten trotz Therapie mit Aciclovir oder Foscarnet gehuft Rezidive in Form ausgedehnter Haut- und Schleimhautulzerationen auf. Die Infektion mit dem Varizella-Zoster-ViTab. 11.27 Virale Infektionen bei AIDS Virus Zytomegaiievirus (CMV) Herpes simplex-Virus (HSV) Humanes Herpesvirus 8 (HHV-8) Epstein-Barr-Virus (EBV) Varizella-Zoster-Virus Humane Papillomviren (HPV) Enteroviren Erkrankungen
rus (VZV) beim Erwachsenen unterscheidet sich nicht von den Windpocken des Kindesalters. In den Sptstadien der AIDS-Erkrankung ist jedoch eine Dissemination mit Organbeteiligung mglich. Bei der Reaktivierung einer alten VZV-Infektion, dem Zoster, treten Dermatome auf, bei schwerer Immunsuppression als Zoster duplex. Infektionen derCornea (Zoster ophthalmicus) wurden nach einer Reaktivierung des Virus in den Hirnnerven beobachtet. Das Auftreten von Tumoren auf dem Hintergrund
einer durch HIV induzierten generalisierten Immunsuppression knnte fr die These sprechen, da das Immunsystem nicht nur der Abwehr von Infektionen dient, sondern mglicherweise auch die Entstehung von Tumoren verhindert. Allerdings sprechen die meisten Daten gegen diese These. So treten nicht alle Tumorformen hufiger auf als bei Nichtinfizierten, sondern vorwiegend nur das KAPOSi-Sarkom und maligne Lymphome, vor allem Non-HoDCKlN-Lymphome. Das humane Herpesvirus HHV-8 ist ein essentieller Faktor fr das Auftreten des KAPOSI-Sarkoms. Die Lymphome knnen mit einer EBVTnfektion oder mit einer verstrkten Proliferation der Lymphozyten aufgrund der antiviralcn Stimulierung des Immunsystems erklrt werden. Leicht erhht sind auch die Inzidenzraten fr HODGKIN-Lymphome, multiple Myelome, Hirntumoren und Seminome. Fr die bei HlV-infizierten Frauen lOmal so hufig auftretenden Zenix-Karzinome wird eine kausale Rolle verschiedener Papillomviren (Typ 16, 18 u.a.) diskutiert. Auch Analkarzinome bei homosexuellen Mnnern, aber auch bei Frauen, und Peniskarzinome werden mit Papillomaviren in Verbindung gebracht. Daraus folgt, da mit hoher Wahrscheinlichkeit die mangelnde Abwehr tumorinduzierender infektiser Erreger zur Erhhung der Tumorinzidenz beitrgt.
11.11.8 AIDS: Therapie

Derzeit klinisch angewandte Therapien (s. Kap. 5.2) konzentrieren sich auf die Hemmung viraler Enzyme, die fr die Bildung infektiser Partikel
Retinitis, Kolitis, sophagitis, Pneumonie, Enzephalitis, Hepatitis chronisch ulzerierende mikokutane Lsionen, sophagitis, Enzephalitis
KAPOSi-Sarkom
orale Haarleukoplakie, Lymphome Varizellen, Zoster, Zoster duplex, Zoster-Pneumonie, Zoster ophthalmicus Zervixkarzinom, Analkarzinom, Peniskarzinom Diarrhen
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notwendig sind. Das erste Medikament, das bei Patienten eingesetzt wurde, ein Nukleosidanalogon, Azidothymidin (AZT; Handelsname Retrovir), wirkt als Hemmer der RT. Es fhrt nach Einbau in die wachsende DNA-Kette zum Kettenabbruch. Die AZT-Therapie wird von schweren Nebenwirkungen, vor allem auf das hmatopoetischc System begleitet. In einer Studie, die mehrere europische Kohorten
einschlo, konnte keine Wirksamkeit dieser Therapie hinsichtlich einer Lebensverlngerung oder der Verzgerung der Progression zu AIDS festgestellt werden. Diese Studie zeigte auch, da die Zahl der CD4+-Zellen kein guter Surrogatmarker fr einen Therapieerfolg ist. Bereits Wochen nach Therapiebeginn treten resistente Virusstmme auf, die vergleichbar hoch replizieren wie die vor der Therapie.
Inzwischen sind eine Reihe weiterer RT-Inhibitoren, darunter sowohl Nukleosidanaloga als auch Nicht-Nukleosidanaloga, und Inhibitoren der Protease zugelassen (Tab. 11.28; s.a. Kap. 5.2). Resistente Stmme treten bei einer Monotherapie mit diesen Medikamenten ebenfalls auf. Deshalb werden inzwischen Kombinationen von 3 oder mehr Medikamenten angewendet. Diese Kombinationen erfordern eine strenge Disziplin
der Patienten, da die Medikamente zu bestimmten Zeiten in bestimmter Abfolge eingenommen werden mssen. Diese Therapien knnen allerdings nur wirksam sein, wenn keine Viren auftreten, die gegen mehrere Substanzen resistent sind. Da die Inhibitoren der Protease die proteolytische Spaltung des Kapsidproteins verhindern, werden Partikel gebildet, die zwar nicht mehr infektis sind, aber noch immunsuppressiv sein knnten. Auch wird auf der Zellmembran noch immunsuppressives gp41 exprimiert. Da die Proviren in den Chromosomen integriert sind, ist eine vollstndige Eliminierung der Viren mit diesen Kombinationstherapien kaum denkbar. Neben den in Tab 11.28 aufgefhrten Nebenwirkungen ist fr alle Langzeit-Therapien ein Fett-Umverteilungs-Syndrom typisch, das durch periphere Lipoathrophie und eine zentrale Fett-Ablagerung charakterisiert ist. Da bei Verletzungen von medizinischem Personal mit HlV-kontaminierten Injektionsnadeln und Skalpellen Infektionen beobachtet wurden, wird eine medikamentse Postexpositionsprophylaxe nach beruflicher HIV-Exposition empfohlen (s. Empfehlungen des ROBERT KotH-Instituts, www.rki.de).
Tab. 11.28 Antiviral wirksame Medikamente und Empfehlungen zur Medikamentenwahl bei Beginn einer antiretroviralen Therapie (siehe auch www.rki.de) Handelsname Inhibitoren der RT Retrovir Videx Hivid Zerit Epivir Viramune Rescriptor Inhibitoren der Protease Invirase Norvir Crixivan Viracept Saquinavir Ritonavir Indinavir Nelfinavir belkeit, Durchfall belkeit, Durchfall, Hepatotoxizitt Nierensteine Durchfall AZT, Zidovudin ddl, Didanosin ddC, Zalcitabin d4T, Stavudin 3TC, Lamivudin Nevirapin Delavirdin Anmie, Granulozytopenie Pankreatitis, periphere Neuropathie Pankreatitis, periphere Neuropathie periphere Neuropathie belkeit, Kopfschmerzen Ausschlag Ausschlag generischer Name Nebenwirkungen
derzeit empfohlene Kombinationen AZT + 3TC + Indinavir d4T + 3TC + Nelfinavir AZT + ddl + Ritonavir d4T + ddl + Ritonavir + Sanquinavir
805
Ansatz 1, Hemmer der Virusvermehrung RNA-Expression anti-sense RNA (Angriffspunkte: gag, leader sequence, Ribozyme (Angriffspunkte: gag, leader sequence,
Strategie
Tab. 11.29 Gentherapie der HIV-Infektion
Blockade der viralen RNA tat, rev, packaging sequence, tar) Zerstrung der viralen RNA env, Integrase, vif, tat, rev)
RNA-Kder TAR, RRE Blockade von Tat und Rev Verpackungssequenz Blockade der Verpackung artifizielle Liganden Blockade der Funktion (Angriffspunkte: mRNA, die RT, Integrase, Rev oder Tat bindet) Protein-Expression B Toxine Zelltod (Diphtherie-Toxin, Thymidinkinase des HSV) B transdominante negative Proteine Blockade der Funktion (Tat, Rev, Gag, Protease) Antikrper-Fragmente Blockade der Funktion (Env, Tat, Rev, Reverse Transkriptase, Integrase) CD4 Blockade von Env 2. Hemmer der Virusinfektion MIP-1a, RANTES Blockade des CCR-5 Rezeptors
Aufgrund der vielfltigen Probleme mit der Chemotherapie werden derzeit zahlreiche Anstze einer somatischen Gentherapie der HIV-Infektion entwickelt. Einige Anstze befinden sich bereits in der klinischen Prfung. Die meisten Anstze beruhen auf der Fliminierung infizierter Zellen, der intrazellulren Hemmung der Virusproduklion, der intrazellulren Resistenz gegenber einer Infektion oder der Verhinderung der Infektion (Tab. 11.29). Allerdings sind die meisten Anstze vorerst nur in vitro wirksam, erste in vivo Versuche schlugen fehl. Hinzu kommt, da z.B. die transdominanten Proteine vom Immunsystem als fremd erkannt werden und es dadurch zur Eliminierung der gentechnisch vernderten Zellen kommen knnte. Nur ungengende Aufmerksamkeit erhalten von gp41 abgeleitete Peptide sowie biologische Faktoren, die im Urin schwangerer Frauen gefunden wurden oder die von CD8+-Lymphozyten produziert werden, und die alle die Replikation von HIV hemmen. Da diese Faktoren nur ungengend charakterisiert sind, kann ber ihren therapeutischen Einsatz vorerst keine Aussage getroffen werden.
11.11.9 AIDS: Impfstoffe und Immuntherapie

Aufgrund der Grenzen der derzeitigen Chemotherapie, die zudem noch sehr teuer ist und fr afrikanische Lnder grtenteils unerschwing-
lich bleibt, gilt ein Impfstoff als notwendige Voraussetzung fr eine weltweile Bekmpfung der HIV-Epidemie. Obwohl nach der HlV-lnfeklion bei den Infizierten sowohl eine humorale als auch eine zellulre Immunantwort beobachtet wird, ist diese nicht ausreichend, das Virus zu eliminieren. Alle klassischen Impfstoffanstzc haben sich bisher im Tiermodell oder in direkten Studien am Menschen als nicht wirksam erwiesen. Dazu gehrten attenuierte Lebendimpfstoffe wie e/-Mutanten. abgettetes Virus (Totimpfstoff), Spaltimpfstoffe wie rekombinante Virusproteine, aus Viruspartikeln gereinigte Virusproteine und synthetische Peptide, Vektoren mit viralen Genen sowie verschiedene Kombinationen. Die Verwendung attenuierter Impfstoffe fhrte zumindest zu einer Verzgerung des Ausbruchs der Erkrankung, jedoch knnen diese Impfstoffe aus Sicherheitsgrnden nicht eingesetzt werden. Auch ist derzeit noch unbekannt, welche Mechanismen Schutz vor einer Infektion hervorrufen. Rekombinante Hllproteine wurden bereits am Menschen getestet, konnten aber keinen Schutz vor einer Infektion bieten. Die lmpfstoffentwicklung wird weiterhin dadurch erschwert, da nur wenige geeignete Ticrmodelle ver-
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fgbar sind. Das beste Tiermodell ist derzeit der Rhesusaffe, der nach Infektion mit dem simianen Immundefizienzvirus SIVmac an simianem AIDS (SAIDS) erkrankt. Inzwischen werden Hybridviren, sogenannte SHIVs. bei denen das Hllprotein von S1V durch das von HIV ersetzt wurde, eingesetzt, so da nunmehr auf dem Hllprotein von HIV basierende Impstoffe im Affen getestet werden knnen. Da gegen Typ C-Retroviren wie die Katzen- und Rinderleukmieviren und Typ D-Retroviren Impfstoffe entwickelt wurden, die erfolgreich angewendet werden, besteht auch weiterhin Hoffnung, einen Impfstoff gegen HIV und SIV zu gewinnen. Dazu werden neue Technologien, wie die DNA-Vakzinierung in Kombination mit Spaltimpfstoffen oder der Einsatz von hybriden Erregern wie Viren und Bakterien, von groem Nutzen sein. Aufgrund theoretischer berlegungen mten Antikrper gegen fusionskompetente Strukturen der Hllprotcine von besonderem Wert sein.
11.11.10 Infektionen bei Transplantationen und Zytostatika-Therapie

Organtransplantationen sind nur dank der Anwendung von Immunsuppressiva mglich. Die Dosierung und Zeitdauer der Behandlung hngt wesentlich von der genetischen Verwandtschaft des Spenders und Empfngers ab. Trotz sorgfltiger Untersuchungen der Spender wurden bertragungen von Herpesviren wie CMV, EBV, HSV, von HIV-1, Toxoplasma gondii und Hepatitis-B- und -C-Viren direkt durch das Transplantat beschrieben. Mehr als 90% der von auen kommenden Infektionen sind im ersten Monat nach der Transplantation dieselben nosokomialen bakteriellen und Pilz-Infektionen, die auch bei nicht-immunsupprimierten Patienten auftreten. Pneumocystis carinii tritt in dieser Zeit z.B. nie auf. In den nchsten 5 Monaten treten dann ernste Infektionen mit Viren und opportunistische Infektionen mit Pneumocystis und Nocardia auf. Spter, wenn bei den meisten Rezipienten die Dosen der Immunsuppressiva reduziert werden, treten auch keine opportunistischen Infektionen mehr auf. Bei Abstoungsreaktionen allerdings werden die Dosen wieder erhht, was zu neuen schweren Infektionen mit Pneumocystis carinii, Nocardia asteroides, Cryptocoecus neoformans und Aspergillus fhrt. Die am hufigsten verwendeten chemischen Immunsuppressiva, Cyclosporin A und Tacrolimus, reaktivieren Viren wie CMV und EBV durch Unterdrckung des Immunsystems des Empfngers, die auch verwendete Behandlung mit Anti-
Lymphozytenantiscrcn aktiviert die Viren direkt. So wurde eine aktive Replikation von EBV in 30% der Cyclosporin-behandelten und in 80% der mit Anli-Lymphozytenserum behandelten Transplantatrezipienten beobachtet, die in vielen Fllen eine B-Zell Lymphoproliferation hervorrufen. Die pathogenen Folgen einer CMV-Vermehrung sind vielfltig. Unter anderem wirkt CMV immunsuppressiv und kann dadurch zu neuen opportunistischen Infektionen fhren. Infektise Erkrankungen des zentralen Nervensystems wie akute Meningitis durch Listeria monocytogenes und subakute oder chronische Meningitis durch Cryptococcus neoformans wurden auch bei Transplantatrezipienten beobachtet. Auch bei Rezipienten von Nierenund Knochcnmarks-Transplantaten wird eine selektiv erhhte Tumorrate, vorwiegend von Lymphomen, beobachtet, die auf eine Infektion mit EBV zurckgefhrt wird.
11.11.11 Angeborene Immunschwchen: B-Zell-Defekte

Die primren oder angeborenen Immunschwchen sind genetische Erkrankungen des Immunsystems. Nach Art der betroffenen Immunzellen lassen sich Defekte der B-Lymphozyten, die fr die humorale Immunantwort zustndig sind, und kombinierte Immunschwchen, bei denen vorwiegend die fr die zellulre Immunantwort wichtigen T-Lymphozyten betroffen sind, unterscheiden (Tab. 11.30). Bei den kombinierten Immundefekten kann die humorale Immunantwort auch indirekt gehemmt sein. Bei weit komplexeren Krankheitsbildern wie Ataxia teleangiectasia, BLOOM-Syndrom, WisKOTT-ALDRICH-Syndrom und DiGEORGE-Syndrom sind mehrere Gewebe und Organe betroffen, ein Defekt des Immunsystems wird aber immer beobachtet. Neben den Strungen des Antigen-spezifischen und induzierbaren Immunsystems werden auch genetische Defekte des unspezifischen Abwehrsystems beschrieben, vor allem Granulomatose, Agranulozytose und Defekte des Komplementsystems. Defekte der Immunglobulin-Produktion, des Komplementsystems und der Phagozytose sind vor allem durch rezidivierende Infektionen mit verkapselten Bakterien, die mit erhhter Eiterproduktion einhergehen, Defekte der zeilvermittelten Immunitt vor allem durch opportunistische Infektionen charakterisiert.
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Tab. 11.30 Angeborene Immunschwchen und chromosomale Lokalisierung der defekten Gene Strung der B-Lymphozyten X-chromosomale Agammaglobulinmie (XLA) Agammaglobulinmie Kombinierte Immundefekte (Strung der T- Lymphozyten und mglicherweise auch Hyper-lgM Syndrom Autosomal rezessive SCID: Adenosindeaminase (ADA) Rekombinase-aktivierende Gene (RAG1, RAG2) januskinase 3 (JAK3) Zeta-Ketten-assoziiertes Protein (ZAP70) Mutation der Purinnukteosidphosphorylase (PNP) Defekte der HLA-Klassen 1 und II: Transporter-assoziiertes Protein 2 (TAP2) Class II Transaktivator (CIITA) Regulator/ factor X5 (RFX5) RFX assoziiertes Protein (RFXAP) X-chromosomale SCID (XSCID) Interferon-y Rezeptor 1 (IFNGR1) CD3y, E Komplexe Syndrome mit Immunschwche Ataxia teteangiectasia (AT) Bt-OOM-Syndrom (BS) WisKOTT-ALDRicH-Syndrom (WAS) DIGEORCE-Syndrom 11q22-23 15q26.1 Xpil.23 22q11 der humoralem Immunantwort) Xq26 20q13.4 11p13 19p1 3.1 2q12 14q13.1 6p21.3 16 1
?
Xq22 14q32
Xq13.1 6q23-24 11q23
Hypo- oder Aganiinaglobulinmien sind durch
fehlende reife B-Lymphozyten (Plasmazellen) und durch kaum nachweisbare Mengen von IgG, IgA und IgM im periphren Blut charakterisiert. Drei Hauptformen sind bekannt: Bei der Xchromosomalen Agammaglobulmie (XLA. brigens die erste - 1952 von BRUTON - beschriebene angeborene Immunschwche) liegt eine Mutation des Gens der Bruton-Tyrosinkinase (btk) vor. das auf dem X-Chromosom (Xq21.3-22) lokalisiert ist. Dieses Enzym ist wichtig fr die Differenzierung der Pr-B-Zellen zu den reifen B-Zellen. Bei der zweiten Form der Agammaglobulinmie, die autosomal rezessiv vererbt wird, liegen Mutationen im Gen der schweren Kette des IgM vor, das auf Chromosom 14q32 lokalisiert ist. Mutationen dieses Gens fhren dazu, da die schwere Kette nicht gebildet und deshalb der B-Zellrezeptor nicht exprimiert wird. Bei diesen beiden Formen der Agammaglobulinmie treten gehuft bakterielle Infektionen der Atemwege auf (Tab. 11.31), die zu Sinusitis, Bronchitis, Otitis und Pneumonie fhren. Aufgrund der intakten T-Zellantwort werden die meisten viralen Infektionen mit
Ausnahme der Enteroviren und IIIV-1 unter Kontrolle gehalten. Die dritte Form der Hypogammaglobulinmie, die selektive IgA-Defizienz, tritt ebenso wie die beiden anderen Erberkrankungen selten auf. Etwa II angeborene Immunschwchen kommen auf 1 Mio. Einwohner, 6 davon haben XLA. Bei einer weiteren Immunschwche, dem Hyper-IgM-Syndrom, handelt sich um einen X-chromosomal vererbten T-Zclldefekt, der zu einer Strung der Immunglobulinproduktion fhrt. Im Blut wird nur IgM gefunden. Die Zahl der B-Zellen ist normal, allerdings exprimieren sie alle nur IgM oder IgD, nicht aber IgG, IgA oder IgE. Mutationen im Gen des CD40-Liganden, der auf aktivierten CD4+-T-Zellen sitzt, verhindern dessen Bindung an den entsprechenden Rezeptor auf den B-Zellen und damit den differenzierungsbedingten bergang von IgM zu den anderen Immunglobulinklassen. Im Lymphgewebe fehlen im Gegensatz zu dem Gesunder die Keimzentren. Bei den Patienten treten gehuft opportunistische Infektionen (s. Tab. 11.31), Autoimmunreaktionen und Lymphome auf.
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Tab. 11.31 Hufigste Infektionen bei angeborenen Immunschwchen Immundefekt Agammaglobulinmie (XLA und Defekt der schweren Kette des IgM) Lymphozyten keine B-Zellen, T-Zellen normal Immunglobuline kaum nachweisbar nicht-virale Infektionen Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus, Pseudomonaden, Salmonellen, Campylobacter, Mykoplasmen Pneumocystis carinii, Kryptosporidien Bordetella pertussis, Pseudomonaden, Legionellen, Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae, Pneumocystis carinii, Listerien, Legionellen, Candida CMV, EBV, VZV, Adenoviren, Parainfluenzaviren Typ 2, 3, 4 virale Infektionen Enteroviren (Polio- [orale Vakzine!] Echo-, Coxsackie-Viren), HIV
X-gekoppeltes Hyper-IgM-Syndrom schwere kombinierte Immunschwchen (SCID)
normal s. Tab. 11.32
nur IgM nachweisbar normal oder verringert
11.11.12 Angeborene Immunschwchen: T-Zell-Defekte

Die kombinierten Immunschwchen (combined immunodeficiency, CID) beruhen vorwiegend auf Strungen der T-Lymphozyten. Die humorale Immunantwort kann durch fehlende T-Zellaktivierung gestrt sein. Auch hier sind opportunistische Infektionen, vor allem Pneumocystis carinii, die ersten Anzeichen der Erkrankung, die gewhnlich ab dem 3. Lebensmonat auftreten. Bei den schweren kombinierten Immundefekten (severe CID, SCID; Tab. 11.32) fehlen die Immmunfunktionen fast vllig; akute Pneumonien, mukokutane Candidiasis. Ekzeme und schwere Infektionen treten auf. Infektionen mit verschiedenen Viren, aber auch eine BCG-Impfung knnen tdlich verlaufen. Die Lymphknoten sind stark zurckgebildet, der Thymus hat ein ftales Erscheinungsbild. Zu den Immunschwchen, die auf einer Strung der Lymphozytendifferenzierung beruhen, gehren Mutationen der Rekombinase-aktivierenden Gene RAG1 und RAG2. Die Produkte beider Gene spielen eine wichtige Rolle bei der Initiation der Rekombination verschiedener Elemente der Antigcnrczcptoren. Durch Mutationen in diesen Genen knnen keine schweren Ketten des IgM und keine -Kctten des T-Zell-Rezeptors (TCR) gebildet und auf der Oberflche exprimiert werden. Die Pr-B- und Pr-T-Zellen knnen deshalb nicht aktiviert werden und sterben ab, was zu einer markanten Lymphopenie fhrt. Mutationen im Gen der Purinnukleosidphosphorylase, PNP, fhren zur Hemmung der DNA-Synthese in den
Lymphozyten. da die Bausteine dCTP und dTTP nicht ausreichend gebildet werden knnen. Des weiteren ist der intrazellulre GTP-Spiegel erniedrigt, wodurch es zu einem Mangel an G-Proteinen und des intrazellulren Botenstoffes cGMP kommt. Auch dadurch wird die Funktion der Lymphozyten gehemmt. Die Adcnosindeaminase. ADA, ist ebenso wie die PNP am Purinsloffwechsel beteiligt. Mutationen im ADA-Gen sind die Ursache fr etwa 15% der SCID, wobei die Symptomatik dieser Erkrankung weit komplexer ist als bei anderen SCID-Formen. Lymphopenien. Autoimmunerkrankungen, Diarrhe, Wasting Syndrome". verringerte Nierenfunktionen. Thymusaplasie und Thrombozytopenie werden beobachtet.
Tab. 11.32 Immunzellen im peripheren Blut bei verschiedenen SCID mutiertes Gen (SCID) RAC1, RAG2 PNP ADA TAP2 (BLS 1) CTIIA, RFX5, RFXAP (BLS II) ZAP70 JAK3 IL-2 CD3 gamma CD3 epsilon yc-Kette (XSCID) Immunzellen keine T, keine B Lymphopenie Lymphopenie CDS reduziert, CD4 normal keine CD4, CD8 normal keine CD8 keine T, keine NK alle vorhanden CD8 reduziert CD4 reduziert keine T, keine B, keine NK
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hnlich wie beim PNP-Mangel treten auch neurologische Strungen auf. ADA-Mutationcn fhren ebenfalls zur Hemmung der DNA-Synthese, die wiederum die Lymphozytenproliferation hemmt. Beim WiSKOTT-ALDRiCH-Syndrom (WAS) wer-
den B-, T-Zellen und Blutplttchen beeintrchtigt. Das defekte Gen ist auf dem X-Chromosom lokalisiert. Das Genprodukt, das WAS-Protein (WASP), bindet an Cdc42, ein GTP-bindendes Protein mit einer Funktion bei der Regulation des Zytoskeletts, aber auch an andere Proteine mit Funktionen bei der Entwicklung der Lymphozyten und Blutplttchen. Bei Patienten mit DiGEORGE-Syndrom entwickelt sich das Epithelgewebe des Thymus, das eine enorme Bedeutung fr die Differenzierung der T-Zellen hat, nicht normal. In der Folge treten erhebliche Strungen der zellulren Immunantwort auf. Obwohl die B-Zellen sich normal entwickeln, ist auch die humorale Immunitt aufgrund mangelnder Interaktion mit den dafr notwendigen T-Zellen gestrt. Die Ataxia teleangiectasia (A. tclcangiectatica, AT) ist eine autosomal rezessive Erkrankung, die von B- und T-Zellabnormitten begleitet ist. Die Gesamt-T-Zellzahl, die B-Zellzahl und die Zahl der CD4+-Zellen ist vermindert, typisch fr den humoralen Immundefekt ist der komplette Mangel an lgA. Das Bi.ooM-Syndrom (BS) ist eine seltene, autosomal rezessive Erkrankung, die vor allem durch Minderwuchs und eine erhhte Tumorrate charakterisiert ist. Mutationen in dem fr das BS verantwortlichen Gen auf Chromosom 15 fhren zu einer gesteigerten Rekombinationsrate und Chromosomeninstabilitt. Die mit BS verbundene Immunschwche ist variabel, bei einigen Patienten wurden rekurrierende Infektionen beobachtet. Die Zahl der Lymphozyten im Blut ist normal, die Funktionalitt von B- und T-Zellen ist verringert. Fr das Zustandekommen einer T-Zcllantwort ist die
Prsentation des Antigens von groer Wichtigkeit. Molekle der HLA Klasse 11 prsentieren den CD4*Zellen entsprechende Peptide der Antigene. Diese Molekle kommen auf den typischen Andgen-prsentierenden Zellen wie B-Lymphozyten und dendritische Zellen vor. Das Fehlen der HLA II auf diesen Zellen fhrt zu einer Immunschwche, die aulosomal rezessiv vererbt und Syndrom der nackten Lymphozyten (bare lymphocyte syndrome II, BLS II) genannt wird. Bei dieser Immunschwche fllt sowohl die humorale als auch die zellulre Immunantwort aus. Dadurch treten Infektionen der Atemwege und chronische Diarrhen auf, die durch Pilze, Bakterien, Viren und Protozoen verursacht werden. Der Betroffene
stirbt vorwiegend an Infektionen durch F.ntero-, Adeno- oder Herpesviren. hnlich wie bei der H1V-1Infektion ist die Zahl der CD4'-Zellen vermindert, wogegen die Gesamt-T-Zellzahl normal bleibt. Die Antikrperproduktion, vor allem die der IgA und IgG2. ist vermindert. BLS II wird durch Strungen in der Funktion transaktivierender Faktoren ausgelst, wodurch keine mRNA fr HLA II gebildet wird. Bei einigen Patienten bindet der Transkriptionsfaktor RFX (regulatory factor X) nicht an die entsprechende Bindungstelle im Promotor, bei anderen bindet RFX normal, aber das Gen fr einen weiteren beteiligten Transkriptionsfaktor, C11TA (Class II transactivalor), ist mutiert. Bei anderen Patienten wurden Mutationen des RFX5 (regulatory factor X5) und des RFXAP (RFX associated protein) beschrieben, die auch an der Promotorbindung beteiligt sind. Defekte der Expression der HLA I fhren ebenfalls zu einer Immunschwche, die auch autosomal rezessiv vererbt wird und die als BLS I bezeichnet wird. Bei den Betroffenen ist im Unterschied zu BLS II und zur HIV-1-Infektion die Zahl der CD8'-Zellen im peripheren Blut reduziert, whrend die Zahl der CD4 Zellen der Norm entspricht. Die Expression von HLA II ist normal, die von HLA I ist deutlich reduziert. Betroffen ist aber nicht das Gen fr HLA I, sondern der Transport seines Genproduktes zur Zelloberflche. Der entsprechende Transporter, TAP2 (transporter associated with antigen proecssing), ist nicht in der Lage, entsprechende Peptide zur Anlagerung an HLA I in das cndoplasmatische Retikulum zu pumpen. Die deshalb unbesetzten HLA 1-Molekle knnen nicht stabil auf der Zelloberflche exprimiert werden, ihre Internalisierung und Degradierung sind die Folge.
Auch Strungen der Signalbertragung in den Lymphozyten und der Produktion oder Wirkung von Zytokinen knnen zu schweren Immunschwchen fhren. Die Aktivierung der T-Zellen erfolgt durch Interaktion des HLA-PeptidKomplexes auf den Antigen-prsentierendcn Zellen mit dem T-Zell-Rezeptor (TCR) - CD3Komplex. Im ersten Schritt der Signalbertragung phosphorylieren die Tyrosinkinasen Ick und fyn die CD3-Kctten, dann wird das ZetaKetten-assoziierte Protein 70, ZAP-70, phosphoryliert. Patienten, denen die y-Kette des CD3 fehlt, exprimieren nur wenig TCR und bilden deshalb eine schwache zellulre Immunantwort aus. Dasselbe wurde beim Fehlen der e-Kettc beobachtet. Patienten, denen ZAP-70 fehlt, besitzen T-Zellen, die zwar normal reifen, aber nicht auf Signale reagieren. Bei der CD3-EDefizienz war die Zahl der CD4+-Zellen im peripheren Blut verringert, bei der ZAP-70-Defizienz fehlen die CD8+-Zcllen vllig. Interleukin-2 (IL-2) ist ein essentieller T-ZellWachstumsfaktor. Eine gestrte Transkription des IL-2-Gens fhrt zu einem kombinierten De-
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fekt der zellulren und humoralen Immunitt. Nicht nur die fehlende Produktion eines Zytokins, sondern auch Strungen im Rezeptor knnen zu Immunschwchen fhren. Das yc-Gen ist eine Untereinheit gleich mehrerer InterleukinRezeptoren, und zwar von IL-2, IL-4, IL-7, IL-9 und IL-15. Das Gen ist auf dem X-Chromosom lokalisiert, Defekte fhren zur XSCID, die 30-40% aller SCID ausmacht. Die Strungen in den Signallransduktionen fhren zu einem Fehlen der T-Zellen bei normaler Zahl der B-Zellen, aber gestrter Antikrperantwort aufgrund des Fehlens der T-Helferzellen. JAK-3 ist eine Tyrosinkinase, die an der Signaltransduktion aller oben genannten Interleukine beteiligt ist. Eine Strung von JAK-3 fhrt demzufolge zu Immunschwchen, die der XSCID gleichen, aber autosomal rezessiv vererbt werden. Ein Defekt in der Kette 1 des Rezeptors fr das Interferon-^/, IFN-yRI, fhrt dazu, da der Rezeptor nicht auf der Zelloberflche exprimiert wird und dadurch keine wirksame Makrophagenrcaktion nach einer Infektion mit Mykobaktericn erfolgen kann. Viele der angeborenen Immunschwchen sind rezessiv und auf Mutationen in Genen des X-Chromosoms zurckzufhren (s.Tab. 11.30; Abb. 11.12). Defektein rezessiven Genen fhren nur dann zu Erkrankungen, wenn beide Chromosomen das defekte Gen tragen. Da Mnner nur ein X-Chromosom besitzen, erkranken alle, die die X-gekoppelte Erkrankung erben, whrend Frauen aufgrund des zweiten nicht-defekten Gens meist gesund bleiben. Die hufigsten Infektionen bei angeborenen Immunschwchen sind in Tab. 11.31 zusammengefat.
Tab. 11.33 Defekte bei phagozytischen Zellen Defekt/Syndrom Leukozytenadhsionsdefizienz (LAD) chronische Cranulomatose (CGD) Glucose-6-PhosphatDehydrogenase-Mangel Myeloperoxidase-Mangel
CHEDiAK-HiGASHi-Syndrom
Abb. 11.12 Lokalisierung von Genen auf dem X-Chromosom, die mit angeborenen Immunschwchen assoziiert sind.
11.11.13 Angeborene Immunschwchen: Strungen der unspezifischen Abwehr

Antigen-unspezifische Abwehrmechanismen werden vorwiegend von Phagozyten, natrlichen Killerzellen und dem Komplementsystem getragen. Fr alle Formen wurden Defekte beschrieben. Leukozytenintegrine sind notwendig fr das Anheften der Phagozyten an die Wand der Blutgefe, ihren Durchtritt durch diese Wand und die Aufnahme opsonisierter Bakterien. Defekte in den Integrinen fhren zu mangelnder Migration der Phagozyten an den Infektionsort und zu ausgedehnten Infektionen. Bei
Charakterisierung Defekt der 2-Untereinheit CD18 der Leukozytenintegrine Defekt der Bildung von Superoxidradikalen Defekt des NADPH-Oxidase-Systems, Strung des oxidativen Metabolismus gestrtes Abtten intrazellulrer Erreger Lysosomen fusionieren nicht korrekt mit Phagosomen
Infektionen Infektionen mit eitererregenden Bakterien intraund extrazellulre Infektionen, Granulome chronische Infektionen chronische Infektionen intraund extrazellulre Infektionen, Granulome
11.11 Infektionen bei Immunschwchen (einschlielich AIDS) CD4+-Zellzahlen wurden Retroviren ausgemacht, deren exogene oder endogene Herkunft und Bedeutung jedoch noch unbekannt sind. Da verschiedene exogene Retroviren wie HIV-1, die animalen Leukmieviren und das humane T-ZellLeukmievirus HTLV-1 Immunschwchen hervorrufen, ist es nicht ausgeschlossen, da auch die Expression von Proleinen der HERV zu einer Immunschw'che beitragen kann. Tiermodelle und therapeutische Anstze bei angeborenen Immunschwchen
Zustzliche Informationen ber die Pathogencscmcchanismen konnten mittels verschiedener Mausmodelle gewonnen werden. SCID-Muse sind durch eine Mutation einer DNA-abhngigen Protcinkinase charakterisiert, die die Differenzierung von B- und T-Lymphozyten verhindert. Muse, denen das IL-2Gen fehlt, sind hnlich wie Patienten mit einem Defekt im IL-2-Gcn anfllig gegenber verschiedenen Erregern. Knockout-Muse fr Gene verschiedener Zytokine oder Zytokinrezeptorcn erweitern die Kenntnisse ber die Funktion der einzelnen Molekle. Muse, die Intcrfcron-y oder den entsprechenden Rezeptor nicht exprimieren, sterben an Infektionen, ausgelst durch intrazellulre Erreger wie M. tuberculosis. Analog dazu sind Kinder, die fr einen Defekt im IFN-y-Rezeptor homozygot sind, besonders anfllig fr Infektionen mit Mykobakterien. Zur Behandlung der SCID werden Knochenmarkstransplantationen vorgenommen, um die fehlende zellulre Komponente einzufhren. Fr die angeborenen Immunschwchen sind Gentherapien denkbar, die jeweiligen Gendefekte knnten durch Einfhrung funktionsfhiger Genkopien behoben werden.
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Tab. 11.34 Defekte des Komplementsystems KomplementKomponente C1, C2, C4 Faktor D, Faktor P C3 C5-C9 Strungen bei Mangel pathologische Anhufung von Immunkomplexen Infektionen mit Bakterien Infektionen mit eitererregenden Bakterien Infektionen mit Neisseria spp.
der Leukozytenadhsionsdefizienz (LAD) ist die -Kette des Komplementrezeptors 3 (CR3) defekt. Die meisten Funktionsstrungen der Phagozyten beruhen jedoch auf einer Unfhigkeit, die aufgenommenen Bakterien zu zerstren (Tab. 11.33). Bei der progressiven septischen Granulomatose (chronic granulomatous disease, CGD) berleben die Mikroorganismen, weil die Phagozyten keine Sauerstoffradikale und kein Wasserstoffperoxid bilden. Bei der X-chromosomalen Form der CGD liegt ein Defekt der schweren Kette des an der NADPHOxidasereaktion beteiligten Zytochroms b558 vor, bei autosomal rezessiven Formen sind Defekte der auf Chromosom 16 kodierten leichten Kette des Zytochroms b558 oder der phagozytren Oxidasen p47phox und p67phox nachweisbar. Defekte innerhalb des klassischen Weges der Komplementaktivierung und bei C3 sind mit eiterbildenden Infektionen verbunden, was auf die wichtige Rolle der Opsonine bei der Phagozytosc der Bakterien hinweist. Defekte in den membranangreifenden Komponenten fhren ausschlielich zu einer Anflligkeit gegenber Neisseria spp. (Tab. 11.34). Das Spektrum der Infektionen bei Fehlern im Komplementsystem deckt sich im wesentlichen mit dem von Patienten mit fehlerhafter Antikrperproduktion.
Literatur
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11.11.14 Immunschwchen und endogene Retroviren

Humane endogene Retroviren (HERV) sind im Genom des Menschen aufgrund einer vor Millionen Jahren stattgefundenen Infektion der Keimbahnzellen verankert und werden wie normale Gene vererbt. Nur wenige HERV werden in normalen Geweben exprimiert, ihre Funktion ist kaum untersucht. Bei HIV-1-negativen Personen mit Immunschwchen und verringerten
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11.12 Implantatinfektionen
JRG MICHAEL SCHIERHOLZ, JOSEF BEUTH,DIETMAR PIERRE KNIG 11.12.1 Krperfremde Implantatmaterialien (Biomaterialien)
Schon zur Zeit der Pharaonen wurden krperfremde Materialien fr Nahtmaterial oder fr das Fllen von Schdeldefekten genutzt, aber erst durch die Entwicklung von Kunststoffen wurden dramatische Fortschritte auf dem Gebiet der Biomaterialien erzielt. Jetzt konnten Knochen oder Blutgefe ersetzt werden und beispielsweise der Zugang von arteriellen oder vensen Gefen durch Kunststoffkatheter enorm erleichtert werden. Kunststoffe verfgen ber eine Reihe von Eigenschaften, die sie fr den knstlichen Organersatz prdestinieren. Durch die hohe Variation der chemischen Zusammensetzung knnen Gewicht. Festigkeit. Flexibilitt, Verarbeitbarkeit und biologische Stabilitt gesteuert werden. Fast jede Form oder Geometrie ist machbar, deshalb ist es nicht verwunderlich, da Biomaterialien in einem weiten Spektrum von Dialysemembranen ber knstliehe Herzklappen, knstlichen Gelenkersatz bis in die Urologie oder Ophthalmologie Verwendung finden.
Fr die Medizin wichtige Polymere sind Silikone (Polydimethylsiloxane = PDMS), welche berwiegend fr die Herstellung von implantierbaren Kathetern sowie fr die Urologie und Ophthalmologie Verwendung finden und Polyurethane, welche zu Kathetern, Blutbeuteln. Schrittmachermaterialien und Gefprothesen verarbeitet werden. Auch Polyethylen, Polyester wie Dacron. Fluorpolymere wie Teflon, Polymethylmetakrylate, biodegradierbare Ester oder Polyzyunoakrylate sind typische Medizinkunststoffe. Fr orthopdische Implantate hingegen werden vorwiegend Komponenten aus metallischen Legierungen, Keramiken und Verbundwerkstoffen eingesetzt. Korrosionsbestndigkeit. Gewebevertrglichkeit und mechanische Festigkeit sind die Grundkriterien fr die Verwendung von Chrom-Nickel-Sthlen, Kobalt- und Titanlegierungen. 11.12.2 Biomaterial-assoziierte Infektionen Der Anstieg Biomaterial-assoziierter Infektionen ist zu einer der Hauptursachen nosokomialer Infektionen geworden. Die Grenordnung des volkswirtschaftlichen Rahmens nosokomialer Infektionen in den USA wurde auf ber 5 Milliarden Dollar jhrlich geschtzt (MARTONE et al.). Die Infektion z.B. eines zentralen Ve-
nenkatheters kann bis zu 6000 US$, eine Kathetersepsis ber 28000 US$ kosten, die Sepsisassoziierte Mortalitt betrgt bis zu 25%. Derartige Infektionen werden von nicht obligat pathogenen Mikroorganismen verursacht, die Haut und Schleimhute besiedeln. Dies sind in erster Linie Staphylokokken. Bei Infektionen von Harnwegskathetern und intrauterinen Pessaren dominieren transiente Keime wie Enterobacteriaceae, Pseudomonas und Aktinomyzeten. Bei Infektionen von intravasalen Kathetern, knstlichen Herzklappen und Liquorableitungssystemen werden Koagulase-negarfve Staphylokokken (CNS, z.B. S. epidermidis) als Hauplverursacher identifiziert. Koagulase-/?os/f/v<? Staphylokokken hingegen, in der Regel also S. aureus, sind die Hauptverursacher von Infektionen bei Hmodialysesystemen und Gefprothesen. Nach Stand des heutigen Wissens deuten vor allem das Erregerspektrum und DNA-Fingerprints daraufhin, da die Kontamination eines Fremdkrpers berwiegend zum Zeitpunkt des chirurgischen Eingriffs erfolgt. Der Zeitpunkt des Auftretens erster klinischer Symptome ist sehr unterschiedlich, man unterscheidet hierbei Frh- und Sprinfektionen. Dabei wird fr die Sptinfektionen auch ein hmatogener Entstehungsweg diskutiert. S. epidermidis bewirkt bei einer polymerassoziierten Infektion eher eine chronisch larvierte Symptomatik, im Gegensatz zu S. aureus, der aufgrund einer hheren Virulenz beim Patienten eher einen fulminanten Verlauf und die Entwicklung eines septischen Schocks verursachen kann. Die Therapie einer Fremdkrperinfektion ist wegen des Nichtansprechens auf eine adquate systemische Antibiotikagabe sehr schwierig und erfordert meist die Entfernung des Katheters oder Implantats. 11.12.3 Pathogenese Adhsion der Mikroorganismen Die bakterielle Adhsion an festen Oberflchen ist ein in der Natur weit verbreitetes Phnomen. Dies hat vor allem bei der Besiedelung von Epithelzellen und Fremdkrperoberflchen medizinische Bedeutung. Das Anheften der Mikroorganismen an Polymeroberflchen wird in erster Linie durch physikochemische Wechselwirkungen der Bakterienoberflche mit dem Kunststoff und dem Umgebungsmedium determiniert. Generell lt sich aus den meisten in
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vitro-Untersuchungen zur bakteriellen Adhsion an Polymere der Schlu ziehen, da sich Mikroorganismen mit niedriger Oberflchenenergic bevorzugt an Oberflchen mit ebenfalls niedriger Oberflchenenergie heften und umgekehrt. Kommt das Implantat in vivo in Kontakt mit Krperflssigkeit, erfolgt in hoher Geschwindigkeit die Adsorption von krpereigenen Proteinen und anderen Blut- und Gcwcbsbestandteilen. Diese zumeist einschichtige Proteinhlle ist nun unmittelbar fr die Adhsionsmechanismen verantwortlich. Fibronektin, Fibrinogen, Vitronectin, Laminin, Kollagen und beispielsweise auch Thrombospondin scheinen bei rezeptorspezifischen Interaktionen beteiligt zu sein, falls sie im Biofilm vorhanden sind (Abb. 11.13). Bakterielle Oberflchenstrukturen, wie Pili und Fimbrien bei gram-negativen und die Fibrillen bei gram-positiven Keimen sind bei allen Adhsionsvorgngen wichtig. Weitere, spezifische Wechselwirkungen zwischen Bakterien- und Substratoberflche sind ber die Bindung an Lektinc mglich. Diese spezifischen Adhsio-
nen sind fr den charakteristischen Tropismus bakterieller Infektionen verantwortlich. Es gibt allgemein Unterschiede zwischen den Materialklassen bezglich ihrer Affinitt zu Bakterien. Diese Unterschiede sind jedoch nur gradueller Natur, ein Material mit antiadhsiven Eigenschaften gibt es nach dem Stand der Technik nicht. Die bakterielle Adhsion ist ein uerst komplexer Vorgang, in dem die spezifischen Eigenschaften der Baktcricnzelle, die Polymeroberflche, evtl. der umgebende Biofilm, das Auenmedium und auch Wirtsfaktoren ineinandergreifen. Spezielle Pathophysiologie adhrierender Mikroorganismen
Infektionen auf Fremdkrpcrmaterialien sind persistent, da die Bakterien in der Lage sind, auf Implantatoberflchen inaktiv zu berleben, wobei sie sich mit einer Schleimschicht schtzen. Auch durch intravense Applikation von hohen Antibiotikakonzentrationen werden die Keime nicht eradiziert. Deshalb werden beispielsweise Implantate in der Regel schon bei Verdacht auf eine lmplantat-assoziierte Infektion entfernt. Fremdkrpcroberflchen-kolonisiercnde Sta-
Abb. 11.13 Vielzahl bakterieller Adhsionsmechanismen an Implantatmaterialien (aus SCHIERHOLZ, J.M., Anaesthesiol. Intensivmed. 32(1997) 298-305).
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phylokokken sind zu einer sogenannten Phasenvariation in der Lage. Diese reversible nderung bewirkt das Entstehen einer nichthaftenden Subpopulation. die sich vom Biofilm ablst und rezidivierende Baktcrimien auslst. In Abhngigkeit von den Umgebungsbedingungen entstehen auch sehr langsam wachsende, inaktive Subkulturen, die infolge ihres verlangsamten Stoffwechsels gegenber Antibiotika relativ unempfindlich sind. Diese inaktiven Subpopulationen induzieren kaum immunologische oder inflammatorische Reaktionen. Die Existenz von Baktcrientypen mit reduziertem Stoffwechsel kann das klinische Erscheinungsbild der Fremdkrperinfektion, wie die Latenzperiode und antimikrobielle Resistenz begrnden. Bei Wundheilungsstrungen durch unsauber vernhte Operationswunden oder auch aufgrund vorher bestehender Grunderkrankungen (Gangrn der Extremitten, Ulkus, Ischmie) wird pathogenen Bakterien ein optimales Umfeld zur Vermehrung prsentiert. In solch entzndlichen Kompartimenten werden Leukozyten und Thrombozyten aktiviert, freie Radikale entstehen, Enzyme werden produziert und Leukotricne sezerniert. welche die Gefpermeabilitt heraufsetzen und dadurch die Wahrscheinlichkeit erhhen, da durch diese pathophysiologischen Effekte Staphylokokken oder Fkalkeimc bzw. Keime aus dem Urogenitaltrakt ber Migration zum Fremdkrper gelangen. Warum aber beispielsweise geringfgig besiedelte Dacron- und PTFE(Polytetrafluorethylen)-Grafts hufig keine symptomatischen Infektionen induzieren und welche die nach 2-3 Jahre Latenzzeit auslsenden Trigger-Faktoren sind, ist nicht endgltig geklrt. Eine transiente Bakterimic kann der Grund einer Infektion des knstlichen Gefersatzes sein. Es wird angenommen, da die mikrobielle Kolonisation ein kausaler Co-Faktor fr die Infektion ist, adhrente Keime aber so lange persistieren knnen, bis eine weitere Reduktion der Immunantwort, beispielsweise eine durch sekundre Erkrankung, die metabolische Inaktivitt beendet und zur klinisch apparenten Infektion fhrt.
11.12.4 Gewebsvertrglichkeit versus Infektion (Race for the surface")

Bei der Implantation eines Implantatmaterials werden smtliche Phasen der Wundheilung durchlaufen. Im Rahmen der Zeil- und Gewebsintegration versuchen unterschiedliche Zellpopulationen des Wirtes den Fremdkrper zu besiedeln. Hier kommt es zu konkurrierenden Prozessen zwischen unterschiedlichen Zellini c n: Bei der Einheilung von CAPD-Kathetcrn wachsen vom Wundbett Fibroblasten und von der Hautoberflche Zellen cpidermalen Ursprungs ein. Die schnell wachsenden Hautzcllen verdrngen teilweise die bindegewebigen Zellen, wodurch es zu Wundheilungsstrungen und einer gestrten Mikrobalance an dem kutanen bergang kommt. Diese chronische Strung erleichtert die mikrobielle Besiedelung und Infektion des Katheters. Liegt zum Zeitpunkt der Implantation eine nur geringfgige bakterielle Kontamination vor. konkurrieren Wirtszellen und Bakterien
um die Oberflche des Fremdkrpers. Dies wird nach GRISTINA et al. als Race for the surface" bezeichnet. Die Besiedelung von Biomaterialien durch Wirtszellen wird durch die Gewebsvertrglichkeit, die sogenannte Biokompatibilitt beeinflut. Abwehrreaktionen der immunkompetenten Zellen werden bei allen Implantatmaterialien beobachtet. Je geringer die biomimetischen Eigenschaften von Implantaten ausgeprgt sind, desto strker fllt die Abwehrreaktion aus. Es kommt bei Titan- oder Chrompartikeln zur Bildung eines histiozytren Gewebes, bestehend aus Riesenzellen und phagozytierenden Histiozyten. und darber hinaus zur Ausbildung einer bindegewebigen Membran und damit zu einer Leitstruktur der Prothesenlockerung. Bei gering biokompatiblen intravaskulren Kathetermaterialien fhrt eine geringe Hmokompatibilitt zu einer Thrombusformation und Aktivierung immunkompetenter Zellen. Die Aktivierung von Granulozytcn fhrt allerdings nicht zu einer verstrkten Abwehr von Mikroorganismen, sondern bindet unspezifisch immunologische Aktivitt und fhrt darber hinaus zu einer verringerten Opsonophagyzytosefhigkeit. Diese Faktoren - reduzierte Gewebsheilung und Implantatintcgralion sowie die Reduktion der antibakteriellen Immunantwort auf der Fremdkrperoberflche - fhren zu der erhhten Infcktionsanflligkeit von allogenen Implantatmatcrialien. Generell senkt ein Implantatmaterial die infektauslsende Konlaminationsschwclle von IG1 KP Keimen auf lO'-lO3 Keime. Da auch bei ..sauberen" Operationen wie beispielsweise in der Neurochirurgie geringfgige bakterielle Kontaminationen nie vllig auszuschlieen sind, kann man von einem physiologischen Phnomen sprechen. Neutrophile Granulozyten sind die vorwiegend nach Implantation histologisch auftretenden immunkompetenten Zelltypen, welche als die wichtigsten Abwehrfaktoren bei Staphylokokkeninfektionen betrachtet werden. Defekte des oxidativen Metabolismus und der enzymatischen Aktivitt der Granula von Neutrophilen sind in Gegenwart von Teflon. PVC und Polyurethan beschrieben worden. Auch die Biomaterial-assoziierte berschieende Komplcmentaktivierung fhrt zu einer Erschpfung der Komplement-abhngigen Opsonophagozytose. Zudem ist der durch einen Fremdkrper verursachte chemotaktische Gradient Komplcmcnt-vermittelt (C5a) und fhrt zu Entzndungsreaktionen rund um das Implantat. Die physikochemische Stabilitt eines Implantats ist von Bedeutung. Silikon-Gel gefllte Brustprothesen fhren im Gegensatz zu den mit Salzlsungen gefllten Implantaten hufiger zu Kontrakturcn. Chronische, implantatvermittelte Entzndungszeichen, die Ausbildung von Kontrakturen und die Entstehung subklinischer Infektionen sind miteinander assoziiert. Generell ist anzunehmen, da eine grere Gewebsvertrglichkeit optimierter Implantatmaterialien, d.h. eine strkere Biomimctisierung, zu einer verbesserten Implantateinheilung und damit zu einer verringerten Infektionsanflligkeit fhren wird (GRISTINA et al.). Der letzte Schritt zur vollstndigen Biomimetisierung ist das Anzchten autologen Gewebes im sogenannten Tissue-Engineering". welches viele der knstlichen Materialien in Zukunft potentiell ersetzen kann.
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11.12.5 Klinik und Inzidenz unterschiedlicher Implantatinfektionen

Zentralvense Katheter, neurologische Katheter Die Varianz der Infektionsraten intravaskulrer Katheter variiert in einem Bereich zwischen 1% und 45% mit einem Mittelwert von ca. 5% . Eine Bakterimie wird bei peripheren intravensen Kathetern mit 0,2% der Flle, bei arteriellen Kathetern in ca. 1%, bei zentralvensen Kathetern bei ca. 3 bis 5% und bei Hmodialysekathetern mit 10% der Flle gezhlt. Die Bakterien, hufig Hautkeime wie S. epidermidis oder transiente Keime wie S. aureus, seltener Enterobacteriaceae oder Candida kommen hufig ber die Katheteroberflche und zu spteren Zeitpunkten ber das Lumen des Katheters in den Blutstrom. Die Polymer-assoziierte Infektion durch den Hautkeim S. epidermidis zeigt in der Klinik eher larvierte Symptome, whrend Infektionen durch S. aureus oder Enterobacteriaceae schwerste septische Zwischenflle induzieren knnen (SCHIERHOLZ et al., 1998a).
Lokale Komplikationen umfassen: * Thrombophlebitis (periphere Vene) * Septische Thrombose (zentrale Vene) * Tunnel-Infektion und Abszebildung * Mykotischcs Aneurysma der Arteria femoralis * Septische Thrombose der Arteria femoralis Metastatische Komplikationen: * Bakterielle Endocarditis (cave knstliche Herzklappen!) * Septische Lungenembolien * Osteomyelitis * Septische Arthritiden * Infizierte Prothesen (Herzschrittmacher, Gefprothesen. TEPs) * Organabszesse (Milz, Leber, Niere, Nebennieren) * Meningitis * Haut- und Wundinfektionen
2. Die intraluminre Besiedlung durch Manipulation am Katheter und kontaminierte Infusionslsungen. Sie wird gem neuerer Daten nach einigen Tagen Liegezeit so relevant wie 1); 3. Die seltene hmatogene Streuung kommt als Ursache bei septischen Patienten und bei Patienten mit einem sogenannten KurzdarmSyndrom vor. In der Neurochirurgie werden zur Vermeidung von berdruck im Bereich des Hirnschdels Ableitungen aus Silikonschluchen in den Liquorraum implantiert, durch die der verdrngte Liquor abgefhrt werden kann. Meist liegt die Infektionsquote bei 10-14%. Hauptverursacher sind bis zu 75% Koagulase-negave Staphylokokken, weiterhin S. aureus und Enterokokken, wobei eine prophylaktische Antibiotikabehandlung die Infektion nur zeitweise unterdrckt und nicht verhindert. Zwei Drittel aller Flle ereigneten sich im ersten Monat nach dem Zeitpunkt der Implantation. Epidurale und periduralc Katheter infizieren sich sehr selten, ein Kathetervermitteller spinaler Absze kann allerdings fr den Patienten fatal enden (SCHIERHOLZ et al., 1998b). Infektionen bei Harnwegskathetern Harnwegsinfektionen machen nahezu 40% aller nosokomialen Infektionen aus (MARIONE). Transurethrale Katheter aus Silikon oder Latex, suprapubische Katheter, Nephrostomiekatheter und innenliegende Harnleiterschienen (DoubleJ-Stents) sind die am hufigsten verwendeten Ableitungssysteme fr menschlichen Harn und sind sehr hufig Fokus von Harnwegsinfektionen. Katheterinkrustation, Irritation, Obstruktion und die syptomatische Harnwegsinfektion sind tiologisch, pathologisch und klinisch miteinander assoziiert. Nach einer Woche Liegezeit sind nahezu 100% aller transurethraler Katheter und nach 4 Wochen nahezu die Hlfte aller suprapubischen Katheter infiziert. Da transurethrale Katheter nie steril verlegt werden knnen, fhrt die Vermehrung der Standortflora der Urethra in Gegenwart eines Katheters zur sogenannten periurethralen Schleimstrae und damit zu einem Aszensus opportunistischer Hautkeime (Staphylokokken), pathogenen Mikroorganismen der Standortflora (Enterokokken) oder obligater Pathogene wie E. coli, Proteus und Klebsieila. Da langzeitkatheterisierte Patienten hufig aufgrund ihrer Inkontinenz nur
Insgesamt ist es heute belegt, da bei lngerer Katheterverweildauer die Infektionsrate ansteigt. Damit lt sich der Unterschied der Infektionsrate zwischen arteriellen Swan-Ganzkalhetern (bis 3 Tage Liegedauer) und den blichen zentralvensen Kathetern (durchschnittlich 3-15 Tage) begrnden (SCHIERHOLZ et al., 1998b). Im wesentlichen werden drei Hauptrouten einer katheterinduzierten Infektion beschrieben: 1. Die Hautkeime wandern entlang der Auenflche des Katheters ber die Einstichstelle in die Blutbahn.
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wenig Alternativen zum Katheter haben, ist nach einem intermittierenden Katheterwechsel die systemische Antibiotikatherapie nach Antibiogramm mit allen ihren Nachteilen immer noch Mittel der Wahl bei kathetervermittelten Harnwegsinfekten. Infektionen von allogenen Gefprothesen Die hchste bisher nachgewiesene Infektionsrate arterieller Prothesen bei femoro-distalen Rekonstruktionen betrug 13,5%; im Durchschnitt sind es 1-3%. Hufig werden diese Rekonstruktionen unter kritischen Begleitumstnden wie Ischmie, Ulzerationen, Gangrn in Assoziation mit Lymphangitis oder Lymphadenitis unternommen. Hmatome, welche proder postoperativ induziert werden, oder auch Lymphozelen erhhen das Risiko einer Implantatinfektion. Das Keimspektrum ist insgesamt dem der Katheterinfektionen sehr hnlich. Bei 60% aller late-graft-Infcktioncn" (nachgewiesene Infektionen 100 Tage nach Implantation) knnen Koagulase-negative Staphylokokken isoliert werden. hnlich wie bei Kathctcrinfektionen fhrt die bakterielle Besiedclung der Haut von Krankenhauspersonal und Patienten ber die Verletzung der Operationshandschuhe durch versehentliche Punktion whrend der chirurgischen Prozedur zur Kontamination der Implantate. In frhen postoperativen Phasen kann es zustzlich durch Kathetermanipulationen, durch Manipulationen an nasogastralen Tuben, endotrachealen Tuben oder auch FOLEYKathetern zu transienten Bakterimien kommen, welche zu einer Prothesenbesiedelung fhren. Die Protheseninfektion ist fr den Patienten eine sehr ernste Komplikation, da die Prothese explantiert und eine arterielle Umleitung aus einem Fremdkrpermaterial geschaffen werden mu. Erst nach einer aufwendigen antibiotischen Sanierung kann eine neue Prothese eingesetzt werden. hnliches gilt fr infizierte Herzklappen (Inzidenz 0,5-2%) und Herzschrittmacherelektroden (Inzidenz 0,8-3%). Infektionen nach Osteosynthesen und Totalendoprothesen Die biomaterialassoziierte Infektion ist die schwerwiegendste Komplikation in der modernen Endoprothetik und bedingt eine signifikante Erhhung der Morbiditt orthopdischer Patienten. ber die nach der Revisionsoperation ver-
bleibenden Resektionsarthroplastiken hinaus kann bei einer nicht-beherrschbaren Infektion die Amputation, Osteomyelitis, Sepsis und der Tod stehen. Die Infektionsrate fr das knstliche Hftgelenk betrgt 0,5%, fr das knstliche Knie 2-4% und fr das Ellcnbogengclcnk 5-7% (GRISTINA et al. 1993, MARIONE et al. 1992, SCHIERIIOLZ et al. 1998a).
11.12.6 Hygienisches Management und perioperative Prophylaxe bei FremdkrperImplantationen

Die heute blichen Methoden zur Prvention von Fremdkrperinfektionen umfassen vorwiegend hygienische Manahmen. Werden beim Implantieren von Fremdmaterialien und bei der Pflege invasiver Zugnge smtliche aseptischen Techniken strikt eingehalten, sinkt auch die Hufigkeit z.B. von katheterinduzierten Infektion signifikant; wird solch ein personalintensives Vorgehen aus Kostengrnden reduziert, steigt die Infektionsrate. Andere prventive Manahmen wie das Anlegen eines subkutanen Cuffs, transparentes Dressing, lokale Applikation von Mupirocin und der regelmige Katheterwechsel nach drei Tagen werden durchaus kontrovers diskutiert und fhrten bisher bei invasiven Zugngen nicht zu den gewnschten Effekten. Im Rahmen der perioperativen Prophylaxe wird empfohlen, bei Kunstlinsenimplantation subkonjunktival Gentamicin zu geben, bei der Implantation von Herzklappen, Gefprothesen, Gelenkersatzmaterialien und urologischen Prothesen hingegen sollten Cephalosporine der zweiten Generation verabreicht werden.
11.12.7 Prvention von Fremdkrperinfektionen durch Modifizierung von Biomaterialien

Neben dem Bemhen, Fremdkrperinfektionen durch hygienische Manahmen oder perioperative Prophylaxe zu verhindern, hat man schon vor einiger Zeit begonnen, Materialien mit antimikrobiellen Eigenschaften zu entwickeln. Dabei wurden die Polymere entweder mit einer antimikrobiellen Substanz versehen, oder aber es wurde versucht, Polymere mit antimikrobiell
11.13 Onkogenese durch Mikroorganismen
817
Abb. 11.14 Antimikrobielle Modifikationen zur Verhinderung von Fremdkrperinfektionen (aus: SCHIERHOLZ et al. 1998a); A = Antibiotikum; TDMAC = Tridodecylammoniumchlorid.
wirksamen funktionellen Gruppen herzustellen. Am bekanntesten ist das zur Behandlung der chronischen Osteomyelitis und von Weichteilinfektionen entwickelte Polymethyl-methacrylatGentamicin-(Septopal<i>)-System. Polymethylmethacrylat fungiert als Trger fr das Gentamicin; durch eine kontrollierte Freisetzung kommt es zu einer relativ hohen lokalen Antibiotikum(a)-konzentration bei geringen systemischen Konzentrationen. Die Abb. 11.14 zeigt die Strategien zur antimikrobiellen Modifikation von Implantatmaterialien. Die aktuelle Forschung konzentriert sich momentan auf die Entwicklung von sogenannten Slow-releasc-Systemen mit der kontinuierlichen Freisetzung von Antiseptika, Antibiotika oder Schwermetallionen aus beschichteten Implantatmaterialien. Es wird noch einige Zeit dauern, bis eine endgltige klinische Bewertung solcher Produkte ausreichend ist. Literatur
GRISTINA, A. G, G. GIRIDHAR, B. L. GABRIEL, P. T. NAYLOR, and Q. N. MYRVIK: Cell biology and raolccular mechanisms in artificial device infections. Int. J. Artif. Organs 16 (1993) 755-763. MARIONE, W. J., W. R. JARVIS, D. H. CULVER, and R. W. HAI.EY: Incidence and natureof endemicandepidemic nosocomial infections. In: J. V. BENNETT and P. S. BRACHMANN (Eds.) Hospital Infections. 1992: 577-592.
SCHIERHOLZ, J. M, A. F. E. RUMP, G. PULVERER, and J. BEUTH. Antiinfective catheters: Novel strategies lo prevent nosocomial infections in oncology. Anticancer Res. 18 (1998a) 3629-3638. SCHIERHOLZ, J. M, A. F. E. RUMP und G. PULVERER: Kathetermaterialien:Schwierige Suche nach neuen Werkstoffen. Deutsches rzteblatt 95 (1998b). A1007-1009.

HERBERT PFISTER Bereits zu Beginn des 20. Jahrhunderts wurde experimentell gezeigt, da bestimmte Virusinfektionen zu Tumoren fhren knnen. In einigen Fllen entwickelten sich tastbare Tumoren, reproduzierbar wenige Wochen nach Infektion, so da die tiologische Rolle des jeweiligen Erregers unumstritten war. 1907 gelang CIUFFO die bertragung von Hautwarzen des Menschen durch zellfreie Tumorextrakte. Kurz darauf beschrieben ELLERMANN und BANG die zellfrcic bertragung der Mycloblastosc des Huhns und 1911 konnte Rous ein Hhnersarkom und damit erstmals einen malignen, soliden Tumor durch zellfreie Filtrate bertragen. In den 30er Jahren wurde gezeigt, da Infektionen mit Papillomviren und Relrovircn zu Karzinomen fhren knnen. Spter lieen sich onkogene Vertreter noch in allen Virusfamilien mit DNA als genetischer Information identifizieren. Das BuRKiTT-Lymphom, das bei Kindern in Afrika en-
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demisch auftritt, war das erste menschliche Malignom, das mit einer Virusinfektion in Verbindung gebracht wurde. In Zellkulturen, die von BuRKiTT-Lymphomen etabliert wurden, konnten EPSTEIN und Mitarbeiter das spter nach ihnen benannte Epstein-Barr-Virus elektronenmikroskopisch identifizieren. Die virale DNA wurde in weiteren Zellinien und Tumorbiopsien nachgewiesen. Wenn man dieses Virus Neuweltprimaten injizierte, bildeten sich rasch Lymphome. Molekularbiologische und epidemiologische Untersuchungen der vergangenen 20 Jahre haben dann gezeigt, da
15-20% der Krebserkrankungen des Menschen eine Sptfolge von Virusinfektionen sind. Aufgrund von
Eine virusinduzierte Zelltransformation ist grundstzlich dann mglich, wenn die infizierte Zelle durch die Virusreplikation nicht zerstrt wird, sondern mit der persistierenden Virusinfektion berlebt.
epidemiologischen Untersuchungen hlt man es darber hinaus fr mglich, da ein Zusammenhang zwischen Infektionen mit Helicobacter pylori und Schistosoma haematokium und dem Magen- bzw. Blasenkarzinom besteht. Beim Menschen verstreichen gewhnlich Jahre bis Jahrzehnte zwischen Infektion und der Entstehung maligner Tumoren bei einem Bruchteil der infizierten Individuen. Dies spricht dafr, da beim Menschen die Infektion nicht fr die Tumorentstehung ausreicht, sondern vielmehr einen Risikofaktor darstellt, der (neben anderen) die Wahrscheinlichkeit der malignen Entartung erhht.
In vitro transformierte Zellen knnen nach Implantation in geeignete Versuchstiere (z.B. immundefekte Nacktmuse) Tumoren bilden und den Wirtsorganismus durch infiltratives Wachstum tten. Viele Tumorviren verfgen nur ber eine sehr begrenzte genetische Information. Deshalb erffnete sich die einmalige Chance, in einem berschaubaren System vor allem mit Hilfe der experimentell leicht zugnglichen in vitro Zelltransformation jene Gene zu identifizieren, die fr die Krebsauslsung verantwortlich sind. Die onkogene Transformation lie sich dabei in der Tat auf pleiotrope Effekte viraler Genprodukte zurckfhren, die mit zellulren Regelkreisen interferieren.
Transformation durch Retroviren Die bei akut transformierenden, tierpathogenen Retroviren identifizierten Onkogene spielen keine Rolle im viralen Lebenszyklus. Es handelt sich vielmehr um zellulre Gene, die von nichttransformierenden Retroviren im Laufe ihres Vermehrungszyklus oft so in das virale Genom eingebaut wurden, da sie fr das Virus lebensnotwendige Gene verstmmeln.
11.13.1 Onkogene Transformation durch Viren

Zelltransformation in vitro
Aus malignen Tumoren knnen in vitro Zellinien angezchtet werden, die sich in einer Reihe von Merkmalen von normalen Zellen unterscheiden: Immortalisierung, d.h. unbegrenztes Wachstum in Kultur genderte Morphologie reduzierter Serumbedarf und Verlust .der Dichte-abhngigen Inhibition der Zellteilung (frher als Kontaktinhibition beschrieben), was die Unabhngigkeit von Wachstumsfaktoren widerspiegelt Wachstum in Weichagar, d.h. losgelst von der Plastik- oder Glaswand des Kulturgefes. Diese Eigenschaften knnen komplett oder in verschiedenen Kombinationen auch normalen Zellen in vitro durch Behandlung mit chemischen oder physikalischen Karzinogenen oder durch Infektion mit onkogenen Viren vermittelt werden.
Die transformierenden Viren sind dann replikationsdefekt und bezglich ihrer Vermehrung auf replikationskompetente Helferviren angewiesen. Beim Einbau in das virale Genom kommt es in der Regel zu Mutationen bzw. Verstmmelungen der zellulren Gene. Andererseits gelangen diese unter den Einflu viraler Kontrollelemente der Transkription, die fr eine verstrkte Expression sorgen. Die zellulren Gene, die in der Normalzelle keine onkogene Aktivitt entwickeln, wurden im Gegensatz zu den retroviralen Onkogenen (v-onc) mit c-onc (cellular oncogene) oder auch als Protoonkogene bezeichnet. Biochemische Studien haben bewiesen, da es sich bei den von Protoonkogenen kodierten Proteinen um Wachstumsfaktoren, Wachstumsfaktor-Rezeptoren, intrazellulre Signalbertrger und DNA-bindende Proteine handelt (Tab. 11.35). Sie sind Glieder einer in der Normalzelle
819
Tab. 11.35 Ausgewhlte Beispiele retroviraler Onkogene und ihnen entsprechender zellulrer ProtoOnkogene virales Onkogen Onkogen sis erbB src Prototyp-Virus Affensarkomvirus Avires Erythroblastose-Virus Rous-Sarkomvirus Abelson-Museleukmievirus Harvey-Musesarkomvirus Kirsten-Musesarkomvirus 3611-Musesarkomvirus CT10 Avires Sarkomvirus Avires Erythroblastosevirus MC29 Avires Myelocytomvirus FBJ-Muse Osteosarkomvirus Tumorform Sarkom Erythroblastose und Sarkom Sarkom Pr-B-ZellLeukmie Sarkom Proto-Onkogen zellulre Lokalisation Funktion B-Kette des Plttchenextrazellulr Wachstumsfaktors (PDCF) Transmembranprotein Plasmamembran Rezeptor fr epidermalen Wachstumsfaktor (ECF) Tyrosin-spezifische Proteinkinase Tyrosin-spezifische Proteinkinase CTP-bindende GTPase
abl H-ras
Plasmamembran Plasmamembran
K-ras
Sarkom
Plasmamembran
GTP-bindende CTPase Serin/Threonin-spezifische Proteinkinase Adaptor fr Tyrosinkinasen
raf crk
Sarkom Sarkom
Cytoplasma Cytoplasma
erb A myc fos jun
Erythroblastose Myelocytom, Karzinom Osteosarkom
Kern Kern Kern Kern
Thyroxin-Rezeptor Transkriptionsfaktor Transkriptionsfaktor API Transkriptionsfaktor API
Avires Sarkomvirus 1 7 Sarkom
physiologisch notwendigen Signalbertragungskette, die extrazellulre Wachstumsstimuli in den Zellkern weiterleitet und dort Transkription und Replikation aktiviert. ber die Aktivierung von Protoonkogenen knnen auch solche Retroviren in Tieren onkogen wirken, die keine eigenen, in der Evolution akquirierten Onkogene besitzen. Solche Viren integrieren z.B. im Laufe einer lebenslangen Virmie rein statistisch in der Nhe zellulrer Protoonkogene. Unter dem Einflu viraler Transkriptionskontrollelemente kommt es dann zu einer bis zu lOOfach gesteigerten Protoonkogen-Expression und zu einer Transformation der betroffenen Zelle. Diese Befunde waren fr das Verstndnis der Onkogenese auerordentlich bedeutsam. Bei
der Entstehung menschlicher Krebserkrankungen scheint die direkte bertragung von Protoonkogenen durch Retroviren jedoch keine Bedeutung zu haben. Eine onkogene Aktivierung von Protoonkogenen durch Genamplifikation (crbB beim Glioblastom), Chromosomentranslokation (abl bei der chronisch myeloischen Leukmie, myc beim BuRKiTT-Lymphom) oder Punktmutation (K-ras bei Kolon-, Lungen-, und Pankreas-Karzinom sowie H-ras beim Blasenkarzinom) spielt allerdings auch bei menschlichen Tumorerkrankungen eine wichtige Rolle. Transformation durch DNA-Viren Die Onkogene der DNA-Tumorviren sind im Gegensatz zu den Retroviren authentische vira-
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le Gene, die fr die Virus Vermehrung notwendig sind. Aufgrund begrenzter genetischer Information sind die meisten DNA-Viren auf Enzyme der Wirtszelle angewiesen, welche die Vermehrung des Virus untersttzen. Solche Enzyme sind in einer ruhenden Zelle jedoch nicht vorhanden. Die Viren haben daher Strategien entwickelt, um infizierte Zellen aus der Ruhephase in die Proliferationsphase zu treiben. Bei persistierender Infektion mit anhaltender Expression der relevanten viralen Gene wird die Proliferation der Zelle kontinuierlich stimuliert.
Manche Onkogene der DNA-Tumorviren kodieren Proteine, die mit Tumorsuppressorproteinen der Wirtszelle Komplexe bilden und sie auf diese Weise inaktivieren.
Hufig betroffen sind das zellulre p53 und das Retinoblastomprotein pRblO5, die den Eintritt ruhender Zellen in die DNA-Synthese (S)-Phase des Zellzyklus steuern (Abb. 11.15). Besondere Bedeutung kommt dem p53 nach genotoxischem Stre zu, da es dann den Eintritt in die
S-Phase verzgert, um zellulren Reparaturenzymen die Chance zu geben, die entstandenen Schden zu beheben und eine fehlerfreie Replikation zu erlauben. Defekte der p53-Funktion bedingen daher stets eine genetische Instabilitt der Zelle mit der Konsequenz weiterer Mutationen in Protoonkogenen oder Tumorsupprcssorgenen. Eukaryontc Zellen reagieren auf bermigen genotoxischen Stre, aber auch auf Deregulation des Zellzyklus u.a. ber die Induktion von p53 mit programmiertem Zelltod (Apoptose). Die Inaktivierung von p53 durch virale Onkoproteine wirkt somit auch der Apoptose entgegen, die im produktiven System die Synthese von Nachkommenviren unterbinden und das vorzeitige Ende einer Tumorzelle herbeifhren wrde. Die Inaktivierung von Tumorsuppressorproteinen spielt bei humanpathogenen Tumorviren eine zentrale Rolle und ist ber die virale Onkogenese hinaus von elementarer Bedeutung. Mutationen im p53-Gen beobachtet man bei etwa der Hlfte aller menschlichen Tumoren, in fast allen kleinzelligen Lungenkarzinomen und in 70% der Kolonkarzinome.
Abb. 11.15 Regulation des Zellzyklus zwischen Mitose (M) und DNA-Synthesephase (S) und Interferenz der Proteine E6 und E7 von Papillomviren. Go = Ruhephase, G1 = Zwischenphase. Das Retinoblastomprotein (Rb) wird nach der Mitose dephosphoryliert und bindet und inaktiviert den zellulren Transkriptionsfaktor E2F. Zum Eintritt in die S-Phase wird Rb durch Cyclin-abhngige Kinasen (cdk: cyclin-dependent kinase) phosphoryliert, E2F wird freigesetzt und aktiviert die Transkription von Genen wie mye (Proto-Onkogen), Thymidinkinase (tk) und DNA-Polymerase a (pola). Insbesondere nach genotoxischem Stress wird p53 aktiviert. Das p53 induziert p21, einen Inhibitor von cdk, und verhindert so die Phosphorylierung von Rb und damit den Eintritt in die SPhase, um eine Reparatur genetischer Schden zu erlauben. Zu den Effekten von E6 und E7 siehe Text.
821
11.13.2 Identifizierung onkogener Infektionserreger beim Menschen

Die Suche nach erregerbedingten Krebserkrankungen des Menschen konzentrierte sich zunchst auf Tumoren, die geographisch gehuft oder bevorzugt in Verbindung mit erhhter sexueller Promiskuitt auftreten. Ein weiterer wichtiger Hinweis auf die kausale Rolle eines Erregers ist eine erhhte Tumorprvalenz bei immunsupprimierten Individuen. Im Gegensatz zu experimentellen Systemen ist die kausale Rolle des Erregers bei der natrlichen, multifaktoriellen Karzinogenese mit groen Zeitintervallen zwischen Infektion und Tumorentstehung (s.o.) und der zustzlichen Exposition gegenber chemischen und physikalischen Karzinogenen oft sehr schwer zu beweisen. Erreger knnen zur Tumorentwicklung auf verschiedenen Stufen und ber verschiedene Mechanismen beitragen. Aufgrund der Befunde zur Virus-induzierten Zelltransformation erwartet man, da komplette oder partielle Genome eines Tumorvirus in Krebszellen persistieren und virusspezifische Transkripte sowie onkogene Proteine nachweisbar sind, falls virale Funktionen fr die Aufrechterhaltung des malignen Phnotyps notwendig sind. Werden Zellen in Kultur mit einem in malignen Tumoren identifizierten Virus infiziert, so sollte dies zur Vernderung des Proliferations- und/oder Differenzierungsverhaltens fhren. Die transformierten Zellen sollten bei Inokulation in die Nacktmaus tumorigen sein. Alternativ knnen Tumorviren durch Insertionsmutagenese zur Karzinogenese beitragen. Es ist dann zu fordern, da virale DNA in Tumorzellen nachweisbar ist, entweder virale Transkriptionskontrollelemente im weiteren Umfeld von Protoonkogenen oder virale DNA integriert in Tumorsuppressorgenen. Eine
onkogene" Integration ist typischerweise ein sehr seltenes Ereignis unter vielen statistischen Integrationen, auf das durch Tumorwachstum in vivo selektiert wird. Dieser Mechanismus kann durch in vitro Transformationsteste nicht nachvollzogen werden. Das bovine Papillomvirus Typ 4 (BPV4) und das sophaguskarzinom des Rinds sind ein gut untersuchtes System, in dem das Virus eine transiente Rolle bei Zelltransformation in vitro und Tumorentstehung in vivo spielt, ohne zu persistieren. Bei einem solchen Hit and Run" Mechanismus wirkt das Virus mglicherweise als Mutagen, z.B. ber die Aktivitt spezifischer viraler Proteine. Hier ist ein krzlich verffentlichter Bericht von besonderem Interesse, nach dem bei experimenteller Expression des Adenovirus-ElA-Onkogens in Zellen eine Chromosomentranslokation zu beobachten ist, die zur Synthese eines onkogenen Fusionsproteins fhrt (EWS/FLI 1), das aus EwiNG-Sarkomen des Menschen bekannt ist. Ein Hit and Run" Mechanismus wurde z.B. fr das Herpes simplex Virus in Verbindung mit dem Zervixkarzinom des Menschen postuliert. Die Rolle des Erregers kann auch indirekt sein, wobei dann weder Tumorzellen noch die Ursprungszellen des Tumors je mit dem Erreger infiziert waren. Der Tumor entsteht vielmehr als Reaktion auf die Infektion anderer Zellen oder des umgebenden Gewebes. Bei verstrkter Zellproliferation zur Geweberegeneration nach infektionsbedingten Schden knnen sich Mutationen in Protoonkogenen und Tumorsuppressorgenen anhufen und, wie im Fall von chronischen Hepatitis B- oder Hepatitis C-Virusinfektionen der Leber vermutet, das Risiko der Krebsentstehung erhhen; siehe aber auch spezifische Onkogene von Hepatitis B- und C-Viren in Tab. 11.36. Auch eine kontinuierliche Stimulation immunkompetenter Zellen durch virale Antigene auf der Oberflche anderer infiTab. 11.36 F r d i e Onkogenese relevante Gene humanpathogener Tumorviren
Virus Humane Papillomaviren Hepatitis-B-Virus Epstein-Barr-Virus Humanes Herpesvirus 8 Humanes T-Zell-Leukmievirus 1 Hepatitis-C-Virus
Gene E5, E6, E7 X-Gen, trunkiertes pr S2/S-Cen EBNA1,2, 3, 5, 6, LMP-1 K1, vIRF, vFLIP, ORF72(K-cyclin), vlL-8R, Kl 2 tax Core-Protein-Gen?, Nicht-Strukturproteingen-3?
822
zierter Zellen kann zur Entstehung von Tumoren des blutbildenden Systems beitragen, wie fr B-Zell-Leukmien des Menschen bei Infektionen mit dem T-Zell-spezifischen HTLV-1 diskutiert. In diesen Fllen ist die tiologische Rolle des Erregers nur sehr schwer zu beweisen.
Angesichts der Vielzahl denkbarer Mechanismen der Karzinogenese und der begrenzten Aussagekraft experimenteller Systeme sind epidemiologische Untersuchungen beim Menschen letztlich essentiell, um das Risiko einer spezifischen Infektion zu definieren.
Fall-Kontroll-Studien knnen die Assoziation eines Erregers mit einem Tumor deutlich machen. Diese mssen durch umfangreiche und langfristige, retrospektive bzw. besser prospektive Verlaufsstudien ergnzt werden. Die nach den genannten Kriterien mit menschlichen Tumorerkrankungen in Verbindung gebrachten Erreger sind in Tab. 11.37 zusammengestellt. Viren mit fraglicher Bedeutung fr Tumorentstehung beim Menschen sind noch das BK-Virus (Insulinom, Meningeom, Astrozytom, Glioblastom), das SV-40 (Mesotheliom), das humane endogene Retrovirus HERV-K (Seminom) und das humane T-Zell Leukmievirus HTLV 2 (Haarzeil-Leukmie). Fr eine ausfhrlichere Diskussion wird auf die einschlgigen, spezifischen Erreger-Kapitel verwiesen. In diesem Kapitel werden im Folgenden an ausgewhlten Beispielen molekulare Mechanismen der Erreger-bedingten Onkogenese exemplarisch diskutiert und im letzten Abschnitt Perspektiven fr Frherkennung, Verhtung und Therapie Erreger-assoziierter Tumoren aufgezeigt. Nur zur Vervollstndigung des bisher Gesagten soll an dieser Stelle noch darauf hingewiesen werden, da Viren ber Immunsuppression indirekt zu Tumorentstehung beitragen knnen. Insbesondere die schwere Immunsuppression durch HIV steigert massiv das Risiko, an bestimmten Tumoren wie KAPOSi-Sarkom, B-ZellLymphomen oder Zervixkarzinom zu erkranken.
miert werden und die bei experimenteller Expression in vitro und/oder in transgenen Tieren Zellen transformieren bzw. Tumoren induzieren (s. Tab. 11.36). Die von diesen Genen kodierten Proteine erhhen die Proliferationsrate von Zellen entweder durch Stimulation von Wachstumssignalen oder durch Ausschalten von Wachstumskontrollmechanismen und/oder inhibieren die Apoptose. Dadurch wird die Homostase gestrt, die im reifen Organismus aus den Nettoeffekten von Zellproliferation und Zelltod resultiert. Ausgewhlte Beispiele fr Eingriffe in zellulre Signalbertragungswege zur Kontrolle von Proliferation und Apoptose sind in den Abbildungen 11.16 und 11.17 dargestellt. Man kann 3 Wirkungsmechanismen viraler Onkoproteine unterscheiden:
1. Komplexbildung mit zellulren Regulatorproteinen 2. Homologie zu zellulren Proteinen 3. Trans-Aktivierung der zellulren Transkription
11.13.3 Molekulare Pathogenese

Fr alle in Tab. 11.37 genannten Tumorviren des Menschen wurden (Onko)gene identifiziert, die in prmalignen und/oder malignen Zellen expri-
Dies soll durch einige Beispiele veranschaulicht werden. Das E7-Protein der Papillomviren bildet einen Komplex mit dem in der Go/Gl-Phase des Zellzyklus unphosphorylierten Retinoblastomprotein und verdrngt den davon komplexierten Transkriptionsfaktor E2F, der dann die Transkription von Genen stimuliert, deren Produkte fr die DNA-Synthese notwendig sind. Dadurch umgeht E7 die physiologische Kontrolle der E2F-Freisetzung (s. Abb. 11.15). Das E6-Protein der Papillomviren bildet einen Komplex mit p53 und fhrt es dem Ubiquitin-abhngigen Degradationsweg zu, wodurch die intrazellulre Konzentration an p53 sinkt (s. Abb. 11.15). Im Gegensatz dazu hnelt das LMP-1 des Epstein-Barr-Virus (latentes Membranprotein, s. Kap. 6.4.5) Rezeptoren der Tumor-Nekrose-Faktor-Familie und wirkt als konstitutiv aktiver Rezeptor, der kontinuierlich eine intrazellulre, die Proliferation stimulierende Signalkaskade in Gang setzt. Das vom Leserahmen 72 des humanen Herpesvirus 8 kodierte Protein weist Homologien zum zellulren Cyklin D2 auf, kann mit der Cyklin-abhngigen Kinase CDK6 interagieren und so ber die Phosphorylierung des Retinoblastomproteins in die Kontrolle des Zellzyklus eingreifen. Das onkogene Tax-Protein des HTLV1 aktiviert den viralen Promotor und moduliert die Transkription zahlreicher zellulrer Gene ber Wechselwirkungen mit verschiedenen zellulren Tran-
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Tab. 11.37 Erreger und Krebs beim Menschen Erreger taxonomische Position Papovaviren assoziierte Krebserkrankungen Zervixkarzinom Penis-, Vulva-, Analkarzinome Karzinome des Kehlkopfs und der Mundhhle Nicht-Melanom-Hautkrebs Bewertung der karzinogenen Rolle des Erregers erwiesen sehr wahrscheinlich mglich mglich
Art Humanes Papillomvirus Typ 16, 18, u.a. Humanes Papillomvirus Typ 5, 8, 15, u.a.
Hepadnaviren Herpesviren
Hepatitis-B-Virus Epstein-Barr-Virus Humanes Herpesvirus Typ 8 Herpes-simplex-Virus 2
Leberzellkarzinom Nasopharynxkarzinom Burkitt's Lymphom Immunoblastische B-ZellLymphome Morbus Hodgkin T-Zell-Lymphome Lymphoepitheliale Karzinome und Adenokarzinome des Magens Kaposi Sarkom Body-cavity-based " B-Zell Lymphom Zervixkarzinom
erwiesen erwiesen erwiesen erwiesen sehr wahrscheinlich erwiesen wahrscheinlich sehr wahrscheinlich mglich hypothetisch
Retroviren
Humanes T-ZellLeukmievirus 1 Hepatitis-C-Virus H.pylori Schistosoma haematobium Schistosoma japonicum Opisthorchis viverrini Clonorchis sinensis
Adulte T-Zell-Leukmie/ Lymphom Leberzellkarzinom Magenkarzinom Plattenepithelkarzinom der Harnblase Colorectal-, Leberzellkrebs Cholangiokarzinom Cholangiokarzinom
erwiesen
Flaviviren Helicobacter Saugwrmer
erwiesen erwiesen erwiesen wahrscheinlich erwiesen sehr wahrscheinlich
skriptionsfaktoren. Auch beim Hepatitis B-Virus scheint die Transaktivierung zellulrer Transkription durch das virale X-Protein und ein verstmmeltes PrS2/S-Protein fr die Onkogenese relevant zu sein. Das PrS2/S-Gen, das normalerweise fr ein Oberflchenprotein des Virus kodiert, wird hufig in Karzinomen infolge der Integration der viralen DNA in das zellulre Genom unterbrochen und kodiert dann fr einen Transaktivator der Transkription. Sowohl X- als auch PrS2/S-Protein haben pleiotrope Effekte ber den Proteinkinase C/raf-kontrollierten
Signalbertragungsweg und aktivieren schlielich Transkriptionsfaktoren wie AP-1 und NF-KB. Die viralen Onkoproteine sind auf verschiedenen Stufen der Tumorprogression von unterschiedlicher Bedeutung. Whrend die meisten transformationsrelevanten Proteine des EpsteinBarr-Virus und das Tax-Protein des HTLV1 in malignen Tumoren nicht nachgewiesen werden knnen, werden E6 und E7 der Papillomviren und mindestens ein Transaktivator des Hepatitis B-Virus in allen bzw. den meisten Karzinomen exprimiert.
824
Abb. 11.16 Grob schematische Darstellung ausgewhlter Regulationsmechanismen der Zellproliferation und der Angriffspunkte viraler Onkoproteine (rot, siehe Tab. 11.36). Die Pfeile zeigen direkte oder indirekte, stimulierende (+) oder inhibierende (-) Effekte an. ras und raf: Proto-Onkoproteine (siehe Tab. 11.35). NFKB: Transkriptionsfaktor. p21 und p27: Inhibitoren Cyclin-abhngiger Kinasen.
Abb. 11.17 Grob schematische Darstellung ausgewhlter Regulationsmechanismen des programmierten Zelltods (Apoptose) und der Angriffspunkte viraler Onkoproteine (rot, siehe Tab. 11.36). Die Pfeile stehen fr direkte oder indirekte, stimulierende (+) oder inhibierende (-) Effekte, bei 2: Proto-Onkoprotein, Inhibitor der Apoptose. bax: Mitglied der bcl2-Protein-Familie, bildet Homodimere und Heterodimere mit bcl2. Die Bereitschaft einer Zelle zur Apoptose hngt vom bax/bcl2-Verhltnis ab. FLICE: Fas-associated death domain protein (FADD)-like-interieukin-1 converting enzyme. Fas ist Mitglied der Tumor-Nekrose-Faktor-Rezeptor-Familie. A20: zellulres Protein mit anti-apoptotischer Aktivitt.
11.13 Onkogenese durch Mikroorganismen 11.13.4 Perspektiven fr Tumorfrherkennung, Verhtung und Therapie
825
ferieren (z.B. mit der Komplexbildung mit zellulren Proteinen). Bisher existieren noch keine erfolgversprechenden Anstze dieser Art.
Prophylaktische und therapeutische Impfstoffe Eine prophylaktische Vakzine gegen onkogene Erreger sollte Infektionen und damit auch die Krebserkrankung als Sptfolge verhindern. Diese Strategie wurde verstndlicherweise zuerst gegen das Hepatitis-B-Virus verfolgt, da diese Infektion neben dem onkogenen Potential mit hoher Morbiditt verbunden ist. Insbesondere perinatale Infektionen von Kindern chronisch infizierter Mtter bergen ein groes Risiko fr chronische Hepatiliden, die in Leberzirrhose und Lcberzellkarzinom enden. Diese knnen durch simultane passive Impfung mit Hcpatitis-BJmmunglobulin und aktive Schutzimpfung mit Hepatitis-Oberflchenprotein erfolgreich verhindert weiden. In Populationen, die in grerem Mastab in den 70er Jahren geimpft wurden, sind inzwischen erste Anzeichen fr eine Abnahme der Inzidenz des Lcberzellkrebs festzustellen. Bei Tumorviren kommt zur Induktion neutralisierender Antikrper nur eine Impfung mit gereinigten Strukturproteinen in Frage, da bei Verwendung attenuierter Viren und selbst inaktivierter genomhaltiger Partikel noch eine onkogene Aktivitt zu befrchten ist. Prophylaktische Vakzinen werden gegenwrtig gegen Papillomviren auf der Basis genomfreier, rekombinant hergestellter, virushnlicher Partikel und gegen Epstein-Barr-Virus auf der Basis des rekombinant produzierten Glykoproteins 350 geprft. Bei Papillomviren stellt die Heterogenitt dieser Virusgruppe ein besonderes Problem dar, und es stellt sich die Frage, wie weit eine lang anhaltende, wahrscheinlich auf neutralisierenden, sekretorischen IgA-Anlikrpern beruhende Immunitt auf der Schleimhaut des Genitaltrakts aufgebaut werden kann. Ziel einer Immuntherapie ist die Induktion einer zellvermittelten zytotoxischen Immunitt, die zur Lyse von Tumorzellen fhrt. Hierzu bietet sich eine Immunisierung mit viralen Proteinen an, die in der Tumorzelle exprimiert werden. Besonders attraktiv fr eine Immuntherapic ist das Zervixkarzinom, in dem auch im fortgeschrittenen Stadium regelmig die Onkogene E6 und E7 der Papillomviren noch exprimiert werden. Es laufen erste klinische Studien unter Verwendung rekombinanter, E6/E7-exprimierender Vacciniaviren, chimrer, Onkoproteine tragender, virushnlicher Partikel und immunogener Peptide. Probleme sind bei der Therapie von Krebspatienten im fortgeschrittenem Stadium zu erwarten, da die Antigenprsentation von Tumorzellcn oft empfindlich gestrt ist. so da es dem
Angesichts der Rolle von Erregern bei menschlichen Krebserkrankungen stellt sich die Frage, in welchem Mae eine mikrobiologische Diagnostik dem Kliniker wertvolle Informationen fr die Betreuung von Patienten liefern kann.
Der Nachweis einer Infektion ist immer dann von besonderem Interesse, wenn durch eine spezifische Therapie eine chronische Infektion als Grundlage fr eine sptere Tumorentstehung geheilt oder zumindest unterdrckt werden kann.
Dies gilt z.B. fr die chronische Hepatitis-Bund -C-Virusinfektion oder die Helicobacterinfektion. Der alleinige Nachweis der Infektion ist weniger informativ, wenn die fraglichen Erreger sehr weit verbreitet sind und nur ein kleiner Anteil der Infizierten einen Tumor entwickeln wird. In diesen Fllen ist eine differenziertere Analyse notwendig und man bentigt Parameter der Infektion, die in besonderer Weise mit Tumorentstehung verbunden sind. So sind beim Erwachsenen hohe Antikrpertiter der Klasse IgA gegen das Strukturprotein des Epstein-Barr-Virus ein starker Hinweis auf ein entstehendes Nasopharynxkarzinom. Die Titer fallen whrend der Remission nach Strahlentherapie ab und ein erneuter Titeranstieg kndigt ein Rezidiv an. Dieser Parameter eignet sich somit auch zur Verlaufsbeurteilung einer Therapie. Gegenwrtig diskutiert man intensiv den mglichen Einsatz eines Tests auf Nukleinsure hochonkogener Papillomviren zustzlich zur zytologischen Bewertung von Schleimhautabstrichen im Rahmen der Vorsorgeuntersuchungen zur Frherkennung des Zervixkarzinoms.
Erregerspezifische Therapie
In Fllen, in denen Funktionen des Erregers fr die Aufrechterhaltung des malignen Zustands wichtig zu sein scheinen, bieten sich theoretisch Ansatzpunkte fr eine gegen den Erreger gerichtete Therapie des Tumors. Es ist vorstellbar, durch niedermolekulare Substanzen mit der Funktion von viralen Onkoproteinen zu inter-
826
Immunsystem nicht mehr mglich ist, fremde Antigene auf Tumorzellen zu erkennen. Vielversprechender wre ein immuntherapeutischer Angriff bereits auf prmaligne Vernderungen.
Literatur
BRECHOT, CH.: Molccular Mechanisms of Hepatitis B and C Viruses Related to Liver Carcinogenesis. Hepato-Gastroenterology 45 (1998) 1189-1196. 1ARC Monographs on the Evaluation of Carcinogenic Risks to Humans. IARC, Lyon: Vol. 59: Hepatitis Viruses (1994); Vol. 61: Schistosomes, Liver Flukes and Helicobacter pylori (1994); Vol. 64: Human Papillomaviruses (1995); Vol. 67: Human Immunodeficiency Viruses and Human T-Cell Lymphotropic Viruses (1996); Vol. 70: Epstein-Barr Virus and Kaposi's Sarcoma Herpesvirus/Human Herpesvirus 8 (1997). NYREN, O.: IS Helicobacter pylori Really the Cause of Gastric Cancer? Seminars in Cancer Biology 8 (1998)275-283. WEISS, R. A. and C. BOSHOFF (eds.): HHV8/KSHV. Seminars in Cancer Biology 9 (1999) 149-239.
Prinzipien bei aktiven und passiven Immunisierungen

DETLEF MICHEL, THOMAS MERTENS
12
837 839 841 842
12.1 12.2 12.3
Einfhrung, Begriffserklrungen, Prinzipien Definition Voraussetzungen fr Impflingen und Immunitt Impfstoffe zur aktiven Immunisierung Impfstoffe fr eine passive Immunisierung
12.6 828 12.7 829 12.8 829 12.9 829
Impfstrategien, Impfpolitik Impfindikationen Besondere (und zuknftige) Indikationen fr Immunisierungen Kontraindikationen, Impfprobleme
12.4
12.5
835 12.10 Dauer einer Immunitt
844
828
12.1 Einfhrung, Begriffserklrungen, Prinzipien

Verbesserung der Lebensumstnde und Hygiene der Menschen, Impfungen und Antibiotika haben in unterschiedlicher Weise zum Kampf gegen Infektionserreger beigetragen. Whrend Antibiotikatherapie vor allem die Letalitt beeinflut und ber diese natrlich auch die Mortalitt, senken die prophylaktischen Manahmen (Hygiene, Impfungen) primr die Inzidenz und auf diesem Wege die Mortalitt.
Fr die Seuchenbekmpfung oder gar Ausrottung einer Infektionskrankheit sind prophylaktische Manahmen entscheidend. Ersten Versuchen einer aktiven Immunisierung ging die Beobachtung voraus, da das berstehen einer bertragbaren Krankheit hufig vor erneuter Erkrankung schtzte. Den Beginn aktiver Immunisierung stellt wahrscheinlich die Variolation dar, die lokale bertragung der Pockenerkrankung (Variola major) mit geringer Dosis durch Pockenschorf auf empfngliche Menschen. Nach Erhebung einer der eigens fr die Variolation eingerichteten Londoner Pockenkliniken starben von 6456 eingelieferten Pockenkranken 1643 (Letalitt 25,45 %), von 3434 Variolierten starben 10 (Letalitt 0,29%). Die Tatsache, da auch eine zuvor durchgemachte harmlose Kuhpockeninfektion den Menschen vor Variola major schtzt, war bereits lange vor EDWARD JENNER bekannt, und eine bewute Infektion mit Kuhpocken wurde in einigen buerlichen Familien betrieben. Das Verdienst EDWARD JENNERS liegt darin, da er ein Kontrollexpcriment am Menschen durchfhrte. Am 14. Mai 1796 impfte er den Knaben JAMES PHIPPS mit Pustelinhalt aus der Kuhpocke (vacca: lat. Kuh) einer Magd. Sechs Wochen spter variolierte er den Jungen, ohne da die Pocken angingen. Zunchst wurde die Vakzine von Kind zu Kind bertragen, mit dem Risiko der gleichzeitigen bertragung anderer Infektionserreger (1803 erste deutsche Impfanstaltcn mit Waisenkindern als Vakzineproduzenten" in Berlin und Kln). Nach Einfhrung der Kuhpockenimpfung (Vakzination) wurde die Variolation verboten (in Preuen 1835). Die Bereitstellung einer gleichmig wirksamen und vertrglichen Vakzine verursachte ber mehrere Jahrzehnte groe Probleme und gelang schlielich ber Rckimpfung auf Klber (Retrovakzine). Im Impfgesetz von 1874 wurde fr das Deutsche Reich die Impfung aller Kinder mit tierischem Impfstoff vorgeschrieben. Die genaue Herkunft des Impfvirus (Vakziniavirus) lt sich nicht mehr klren. Es ist molekularbiologisch deutlich vom Variolavirus und vom Kuhpockenvirus unterscheidbar. In einer bislang einmaligen Initiative der Menschheit
ist es der WHO (auf Vorschlag der frheren UdSSR) gelungen, durch konsequente Impfung zwischen 1967 und 1977 die Pocken weltweit auszurotten (1966: 10-15 Mio. Pockenflle in 31 Endemielndern). Der letzte Pockenfall wurde am 26. Oktober 1977 berichtet, und die WHO hat am 8. Mai 1980 feierlich erklren knnen, da die Welt frei von menschlichen Pocken ist. Die Kosten dieses Erfolges betrugen nur ca. 300 Mio. US$. Mehrere hundert Affenpockenflle bei Menschen in Westafrika und Zentralafrika sind beschrieben worden, meist bei nicht mit Vakzinia geimpften Kindern mit einer Letalitt von 11-15 %. Die bertragung vom Affen auf den Menschen und bertragungen von Mensch zu Mensch sind uerst selten. In einigen Fllen fhren auch heute in Europa andere tierische Pockenviren zu Erkrankungen des Menschen, bei immunsupprimierten Patienten (Raritt) auch mit letalem Ausgang. Zur Herstellung besserer und reinerer Impfstoffe fr aktive Immunisierungen mute man leinen, die Erreger in vitro zu zchten, zu quantifizieren und zu reinigen. Schlielich muten fr Totimpfstoffe Verfahren entwickelt werden, mit denen man die Erreger schonend, unter Erhaltung ihrer Antigenitt inaktivieren konnte. Durch Anwendung molekularbiologischer Methoden wurde es mglich, sogenannte rekombinante Impfstoffe (z.B. Hepatitis B) herzustellen. Andererseits begann man, die molekularen Grundlagen der Pathogenitt bzw. Attenuierung einiger Viren und Bakterien zu verstehen, letztendlich gelangen die Charakterisierung und Synthese antigener Determinanten. Man wei heute, da es fr den Erfolg einer aktiven Impfung der komplexen Reaktion verschiedenster Immunmechanismen bedarf. Die Geschichte der passiven Immunisierung beginnt am Ende des 19. Jahrhunderts. Im Dezember 1890 verffentlichten BEHRING und KITASATO ihre Ergebnisse ber die Bedeutung von Immunseren fr die Diphtherie- und Tetanus-Immunitt bei Tieren. Fast genau ein Jahr spter wurde das erste Kind in Berlin mit einem Heilserum gegen Diphtherie behandelt. Die Produktion von tierischen Heilseren erfolgte in groem Stile, da diese in Ermangelung aktiver Impfstoffe und Antibiotika die einzige lebensrettende Manahme bei Diphtherieerkrankungen oder Tetanusexposition war. Es bestand natrlich das Problem der Serumkrankheit und sogar der Anaphylaxie nach Fremdeiweigabe. Durch Verwendung verschiedener Tierspezies zur Serumgewinnung konnte man Seren fr mehrfache sukzessive passive Tetanusimmunisierungen gewinnen. Da vor allem bei Viruserkrankungen die Erreger anfangs noch nicht bekannt waren und somit kein Antigen fr die Immunisierung von Tieren zur Verfgung stand, nutzte man fr die postcxpositionelle Masernprophylaxe und bei Poliomyelitis humane Rekonvaleszcntenseren zur passiven Immunisierung. Die Mglichkeit von Antikrperbestimmungen erlaubte es dann, Impferfolgc zu dokumentieren und Hyperimmunglobuline mit garantiertem Antikrpergehalt gegen bestimmte Erreger zu definieren. Die nchste Entwicklungsstufe wurde erreicht nach Entwicklung der Hybridomtechnik durch G. F. KH-
12.4 Impfstoffe zur aktiven Immunisierung
829
LER und C. MTLSTEIN (1975). Diese erlaubte erstmals die Herstellung von monoklonalen Antikrpern in vitro (s. Kap. 1.2).
levantes Antigen dem Organismus so effektiv zu prsentieren, da es dann zu einer umfassend schtzenden Immunisierung kommt.
12.2 Definition
Unter einer aktiven Immunisierung versteht man das Einbringen eines oder mehrerer Antigene in einen Organismus, um damit eine schtzende humorale und/oder zeilvermittelte Immunantwort auszulsen. Die Gabe prformierter Antikrper gegen ein oder mehrere Antigene bezeichnet man als passive Immunisierung.
12.3 Voraussetzungen fr Impfungen und Immunitt

Immunitt kann sowohl Schutz vor Infektion als auch Schutz vor Erkrankung meinen. Man macht sich hufig nicht klar, da dies ein qualitativer Unterschied ist. Viele erfolgreiche Impfstoffe (z.B. Rtelnimpfstoff) schtzen zwar vor Erkrankung, aber durchaus nicht vor einer Reinfektion. Die Schleimhaut-Reinfektion kann sogar erwnscht sein, da sie zur Auffrischung (booster) der Immunitt fhrt, ohne Erkrankung und ohne Virmie. Wenn man andererseits an einen Impfstoff gegen HIV denkt, geht man meist stillschweigend davon aus, da ein solcher die Infektion verhindert und setzt die Anforderungen damit sehr hoch. Damit Immunisierung gegen einen Krankheitserreger mglich wird, mssen bestimmte Voraussetzungen gegeben sein:
1. Schtzende Immunitt mu prinzipiell mglich sein (s. Kap. 1.2). 2. Es drfen nicht zu viele Serotypen eines Erregers vorkommen (z.B. Rhinoviren > 100). 3. Die fr Immunitt relevanten Epitope eines Erregers drfen keiner zu raschen Vernderung unterliegen (z.B. HIV). Auch mehrfache Malariainfektionen fhren zwar nur zu einer Teilimmunitt, aber selbst die Tatsache, da eine natrliche Infektion nicht zu einer schtzenden Immunitt fhrt, macht die Entwicklung eines Impfstoffes nach heutiger Ansicht noch nicht unmglich. Vielmehr knnte es gelingen, mit Hilfe von Immunverstrkern und geeigneten Trgersubstanzen ein re-
Manche Viren (z.B. HIV, Influenza), aber auch andere Pathogene (z.B. Trypanosomen) sind in der Lage, aufgrund verschiedener genetischer Mechanismen besonders rasch Antigenvariationen zu erzeugen. Andere Viren (z.B. HepatitisB-Virus, Herpesviren, HIV) knnen mit ihrer genetischen Information in bestimmten Zellen persistieren (integriert oder episomal), ohne da fr die Immunitt relevante Antigene auf den betroffenen Zellen exprimiert werden. Einige Bakterien (z.B. gastrointeslinale Infektionen) knnen offenbar durch Produktion von Lipopolysacchariden T-Suppressorzellen induzieren, welche ihrerseits eine (lokale) humorale Immunantwort behindern, und einige Viren (z.B. CMV) haben Immuncvasionsmechanismen entwickelt (verminderte Expression von MHC-Moleklen). Letztendlich sind Viren (Denguevirus) und Bakterien (Mykobakterien, Listcricn) bekannt, bei denen die Infektion bestimmter Zellen (Monozyten/Makrophagen) durch spezifische Antikrper erleichtert wird. Bei Dengue-Fieber knnen prexistierende, nicht neutralisierende Antikrper zu schwereren hmorrhagischen Krankheitsverlufen fhren (Immunenhancement).

In den Tabellen 12.1 und 12.2 sind Impfstoffe zur aktiven Immunisierung gegen Viren, Bakterien und Toxine zusammengestellt, die sich in Anwendung, Erprobung oder Entwicklung befinden.
Lebendimpfstoffe
Bei einer Lebendimpfung werden Erreger zugefhrt, die sich im Impfling vermehren, ohne da es zur Erkrankung kommt. Zur Vermeidung einer Schdigung wird meist mit attenuierten Erregern geimpft. Das Ziel kann auf verschiedenen Wegen erreicht werden: 1. Die Inokulation mit einem pathogenen Erreger erfolgt mit geringer Dosis auf einem nicht natrlichen Inokulationsweg (klassisches, wenn auch unvollkommenes Beispiel: Variolation). In den USA hat man Rekruten mit Adenoviren (Typen 4, 7 und 21) in einer magensaftresistenten Kapsel oral geimpft. Dies fhrt zur Immu-
830
Tab. 12.1 Impfstoffe zur aktiven Immunisierung des Menschen gegen Virusinfektionen Art des Impfstoffes Lebendimpfstoff nicht attenuiert - besonderer Inokulationsweg tierpathogener Erreger *Variolavirus / Skarifikation, intranasal, oral Adenoviren / Typen 4,7,21/ oral (in magensaftresistenter Kapsel) *Kuhpockenvirus / Skarifikation *Vakziniavirus, Rind? / Skarifikation, multiple puncture Rinder-Rotaviren / RIT 4237, WC3 / oral Rhesusaffen-Rotaviren / RRV-1 / oral attenuiert Denguevirus Typ 2 / subkutan Gelbfiebervirus / 17D / aus Hhnerei/subkutan Hepatitis-A-Virus / HEF / oral Masernvirus / Edmonston-Zagreb, Schwarz, Moraten, Edmonston B / Hhnerfibroblasten/subkutan Mumpsvirus / Jeryl Lynn, Urabe Am9, Rubini, Leningrad-3 / Hhnerfibroblasten/subkutan Parainfluenzavirus 3 / PIV-3 ts-Mutante Poliovirus / SABIN-Stmme / oral Respiratory syncytial virus / ts-Mutante Rtelnvirus / RA 27/3, HPV-77, Cendehill / Hhnerfibroblasten/ subkutan, intranasal Rotavirus / M37 / oral Varicella-Zoster-Virus / HEF/OKA / subkutan Zytomegalievirus / Towne rekombinanter Lebendimpfstoff (Lebendvektor) Totimpfstoff Vollkeim" FSME / K 23/Hhnerei / i.m. Hepatitis A/ HM175/HEF / i.m. japanese B encephalitis virus / Nakayama (gereinigt aus Musehirn) / subkutan Poliovirus / 1-Mahoney, 2-MEF1, 3-Saukett /Vero/ i.m. Rift Valley Fever / Entebbe, CSD-200 / subkutan Tollwutvirus / Flury LEP-C 25, Pitman-Moore / Hhnerfibroblasten/i.m. Influenza A und B / nach aktueller WHO-Empfehlung / Hhnerei/subkutan, i.m. Hepatitis-B-Virus / HBs-Ag aus Seren chron. Infizierter (1. Generation)/ i.m., subkutan, intrakutan Hepatitis-B-Virus / HBs-Ag in Hefe exprimiert (2. Generation) / i.m., subkutan, intrakutan HlV/gp 160/i.m. Respiratory syncytial virus / Clykoprotein F / i.m. nackte DNA'Vverschiedene Viren/experiment. Stadium, Phase l/t.rn., intranasal, oral rekombinante Pflanzen/verschiedene Antigene/oral experimentelles Stadium (fr humane Impfstoffe) experimentelles Stadium HIV / HlV-Vakzinia Rekombinante (gp 120 u. gp 41) / Skarifikation Virus/Impfstmme oder Impfantigene/Inokulationswege
Subunitvakzine - Spaltimpfstoff - Extraktimpfstoff" - gentechnisch hergestellt
- peptidsynthetisch hergestellt anti-idiotypische Antikrper
* historische Impfungen; HEF = humane embryonale Fibroblasten; ts-Mutanten = temperatursensitive Mutanten; gp = Glykoprotein; i.m. = intramuskulre Injektion; In Deutschland zugelassene Impfstoffe erscheinen im Fettdruck, die brigen sind z.T. im Ausland erhltlich oder sind Beispiele fr Impfstoffe, die sich in der Erprobung befinden.
831
Tab. 12.2 Impfstoffe zur aktiven Immunisierung des Menschen gegen Bakterien und Toxine Art des Impfstoffes Lebendimpfstoff attenuiert Bacille Calmette-Guerin (Stamm BCG), Mycobacterium tuberculosis / (versch. Substmme, z. B. Kopenhagen 1331) / intrakutan Salmonella typhi / 5. typhi Ty 21a, auxothrophe Doppelmutante / oral (in magensaftresistenter Kapsel) Vibrio cholerae / Choleratoxin-Deletionsmutante, CVD-103/oral
:
Erreger / Impfstmme oder Impfantigene / Inokulationsweg
rekombinanter Lebendimpfstofi (Lebendvektor) Totimpfstoff Vollkeim"
V. cholerae - 5. typhi 1 S. typhi Ty 21a mit Expression des O-Antigens von V. cholerae 1 oral
Vibrio cholerae / Ogawa und Inaba (klassisch u. El Tor) / subkutan 5. typhi / S. typhi Ty 21 i. m. Bordetella pertussis / r.m. Mycobacterium leprae
Wt Subunitvakzine Extraktimpfstoff" Bordetella pertussis azellulr (aP)/ Pertussistoxin (PT), filamentses Hmagglutinin (FHA), Pertaktin (PRN)/i.m. Escherichia coli / O-Polysaccharid-Protein Konjugat Haemophilus influenzae Typ b / Kapselpolysaccharide H. influenzae b / Kapselpolysaccharide kovalent gebunden an Di-Toxoid / i.m. Klebsieila spp. / Kapselpolysaccharide von 24 Typen Neisseria meningitidis / Kapselantigene der Serogruppen A, C, W135 und Y / subkutan N. meningitidis b / uerer Membranprotein-Komplex (OMPC) / i.m. (s. Kombinationsimpfstoffe) Pseudomonas aeruginosa 1 A-O-Polysaccharid Konjugate S. typhi 1 Kapselpolysaccharid VI Streptococcus pneumoniae / Kapselpolysaccharide von 23 Typen / i.m. oder subkutan Toxoidimpfstoff gentechnisch hergestellt Clostridium tetani / Havard (Formoltoxoid) / i. m. Corynebacterium diphtheriae/ Park Williams 8 (Formoltoxoid) / i. m. C. diphtheriae 1 CRM197 (atoxische Mutanten)
In Deutschland zugelassene Impfstoffe erscheinen im Fettdruck, die brigen sind z.T. im Ausland erhltlich oder sind Beispiele fr Impfstoffe, die sich in der Erprobung befinden.
nitt, ohne da die von diesen Adenoviren verursachten epidemischen Erkrankungen des Respirationstraktes und der Augen auftraten. 2. Das Rtelnvirus fhrt beim Immungesunden zu einer praktisch immer harmlosen Erkrankung und ist von Bedeutung wegen der Mglichkeit einer intrauterinen Schdigung bei Primrinfektion in der Schwangerschaft mit Infektion des Ften. Zu Zeiten, als kein Rtelnimpfstoff zur Verfgung stand, hat man bei Auftreten von Rtelnerkrankungen sogenannte Rubella-Partys" mit prpubertren Mdchen veranstaltet,
um zu diesem unkritischen Zeitpunkt eine Infektion mit anschlieender Immunitt herbeizufhren. 3. Man verwendet zur Impfung einen Erreger, der natrlicherweise bei Tieren vorkommt, den Menschen nicht erkranken lt, aber eine Kreuzimmunitt gegen einen verwandten Krankheitserreger des Menschen erzeugt (klassisches Beispiel: Vakzination mit Kuhpockenvirus, s.o.). Auch hier gibt es aktuelle Anstze fr humane Impfstoffe, z.B. mit Affen-Rotaviren und Parainfluenzaviren vom Rind.
832
4. blicherweise verbindet man mit dem Begriff Lebendimpfung die Infektion mit attenuierten Viren oder Bakterien, also apathogenen Mutanten der krankmachenden Erreger. Die Attenuierung erfolgte zunchst rein empirisch durch vielfache Vermehrung auf besonderen Nhrbden bzw. Zellkulturen oder auch durch Tierpassagen (z.B. Rtclnvirus-Impfstmme, Poliovirus-Impfstmme nach SABIN, BCG). Eine klteadaptierte Influenzavirus-Variante, die sich gut im oberen Respirationstrakt, aber schlecht in der Lunge (37 C) vermehrt, erwies sich im Experiment als genetisch recht stabil, jedoch stehen Untersuchungen am Menschen noch aus. Das methodische Repertoire der Gentechnik wird in Zukunft wohl gezielte genetische Vernderungen an pathogenen Erregern ermglichen, die unter Erhalt der Immunogenitt zum Verlust der Pathogenitt fhren. Wichtig ist, da attenuierte Impfkeime hinsichtlich ihrer pathogenen Eigenschaften auch nach vielen Vermehrungszyklen stabil bleiben und somit weder die Impflinge noch eventuelle Kontaktpersonen gefhrden knnen. Rekombinante Impfstoffe (Lebendvektoren)
Bei Viren hat man durch Rekombination Gene fr immunologisch relevante Proteine bestimmter Pathogene an geeigneter Stelle in ein weiterhin vermehrungsfhiges Vakziniavirus (Impfvirus) eingefgt. Solche Versuchsimpfstoffe wurden gegen Hepatitis B und HIV hergestellt. Auch bei bakteriellen Impfstoffen hat man diesen Weg beschritten. So wurde z.B. O-Antigen von Vibrio cholerae durch genetische Vernderung auf der Oberflche des attenuierten Typhus-Impfstammes Ty21a exprimiert. Bei Bakterien kann die Einschleusung des fremden genetischen Materials ber Plasmide erfolgen. Bei den Influenza A-Viren liegt das Genom im Viruspartikel in acht vllig getrennten Segmenten vor. Hier kann man durch gezielte Zusammenstellung der Genomsegmente verschiedener Influenzaviren zu apathogenen Stmmen mit gewnschter Immunogenitt kommen. Solche Reassortanten erhielt man z.B. durch Kombination von sechs Segmenten avirer Influenzaviren mit zwei Segmenten humaner Stmme. Die aviren Genomsegmente sind verantwortlich fr eine eingeschrnkte Vermehrungsfhigkeit in der Lunge. Allerdings sind diese Reassortanten wie alle InfluenzaA-Viren von antigenem drift" und shift" bedroht (s. Kap. 6.15).
Infektiositt von Viren oder Bakterien, die dann als Impfstoffe Verwendung finden knnen. Die Vertrglichkeit derartiger Vollkeimimpfstoffe" hngt hufig vom Grad der Reinigung des inaktivierten Erregers ab. So hing die schlechte Vertrglichkeit der ersten, aus Hirngewebe infizierter Kaninchen gewonnenen inaktivierten Tollwutvakzine mit dem Gehalt an Myelinproteinen zusammen.
Subunitvakzine
berlegungen, nur notwendige Antigene (Epitope) zur Impfung einzusetzen, haben zu Spaltimpfstoffen (Influenza), Extraktimpfstoffen (Meningokokken, Pneumokokken) und Subunitvakzinen (Hepatitis B) gefhrt. Seit Jahren wird gegen Influenza mit einer durch Virusspaltung und Reinigung gewonnenen Subunitvakzine geimpft, die die beiden Hllrezeptoren Neuraminidase (N) und Hmagglutinin (H) enthlt. Sie bewirkt allerdings erfahrungsgem nur eine kurzdauernde Immunitt. Von Extraktimpfstoffen spricht man blicherweise bei bakteriellen Impfstoffen, die bestimmte extrahierte und gereinigte Bakterienzellbestandteile enthalten. Ein vollstndig gentechnologisch in Hefe hergestellter Hepatitis B Impfstoff ist seit lngerem auf dem Markt und wird mit sehr gutem Erfolg eingesetzt. Limitationen ergeben sich bisher bei den Subunitvakzinen aus den Herstellungskosten, dem Verlust einer bei Erregervarianten notwendigen Antigenbreite und zu geringer Immunogenitt.
Toxoidimpfstoffe
Von den Subunitvakzinen abgegrenzt sind die Toxoidimpfstoffe, bei denen es sich nicht um Strukturbestandteile der Erreger handelt, sondern um Exotoxine. Bei den Impfstoffen gegen Tetanus und Diphtherie sind dies gereinigte, mit Formalin und Wrme entgiftete Exotoxine, die zur Steigerung der Immunogenitt an Aluminiumhydroxid adsorbiert werden. Antigen lt sich bei diesen Impfstoffen leicht in ausreichender Menge gewinnen. Der so erhaltene Impfstoff ist hervorragend immunogen und erzeugt naturgem eine antitoxische und keine antiinfektise Immunitt.
Kombinationsimpfstoffe
Totimpfstoffe
Vollkeimimpfstoffe
Die einfachste Variante eines Totimpfstoffes erhlt man durch vollstndiges Inaktivieren der
Impfung ist als freiwillige prophylaktische Manahme immer auch ein Motivationsproblem. Bereits aus diesem Grund, aber auch angesichts eines sich fllenden Impfkalenders wre es er-
833
strebenswert, mit einem Impfvorgang mglichst viele Erreger zu erfassen. Von einem zugelassenen Kombinationsimpfstoff ist zu fordern, da er bei vergleichbarer Immunogenitt der Einzelbestandtcile nicht mehr Nebenwirkungen hervorruft als die Einzelkomponenten. Darber hinaus mssen natrlich vergleichbare Impfindikationen fr die Einzclkomponenten eines Kombinationsimpfstoffes bestehen. Auch die bereits erwhnten rekombinanten Lebendimpfstoffe wren Kombinationsimpfstoffe und ebenso der neu entwickelte Impfstoff gegen Haemophilus influenzae Typ b, bei dem das Kapselpolysaccharidantigen zur Immunverstrkung kovalent an Diphtherietoxoid gebunden ist (Tab. 12.3).
Impfstoffproduktion in transgenen Pflanzen
oder aufwendigen Technologien produziert werden; eine attraktive Alternative besonders fr weniger entwickelte Lnder. Durch den Einsatz gewebespezifischer Promotoren ist eine effiziente Expression des jeweiligen Antigens in der zu konsumierenden Frucht mglich. Es konnte bereits gezeigt werden, da in Pflanzen produziertes HBsAg immunogen ist. Problematisch an dieser Methode ist noch, ob die orale Gabe eine ausreichende Immunanlwort induzieren kann oder aber zu einer Toleranzentwicklung fhrt. Weitere offene Fragen sind die Quantifizierung der Antigenmenge (z.B. Gramm pro Frucht) und die Definition einer erforderlichen Impfdosis". Statt der transgenen Pflanzen ist ein weiterer Ansatz die Nutzung rekombinanter Pflanzenviren. Das Antigen wird hierbei nach der Infektion in der Pflanze produziert. Auf diese Weise wurden bereits Antigene des Tollwutvirus und des HIV-1 exprimiert.
DNA-Immunisierung
Das Bestechende an der Produktion von Impfstoffen in pflanzlichen Nahrungsmitteln (z.B. Banane) ist die Mglichkeit, die Antigene einfach oral zu verabreichen. Zustzlich knnten auf diese Weise billige Antigene ohne die Erfordernis von Zellkultursystemen
Bei dieser Methode wird die fr ein Antigen kodierende DNA in ein Plasmid integriert, in Bakterien vermehrt und schlielich hoch gereinigt. Letztendlich liegen die Plasmide in reiner Form als nackte DNA" ohne zellulre Beimischungen vor. Dies alles ist mit
Tab. 12.3 Kombinationsimpfstoffe zur Anwendung beim Menschen Impf stoff prparation Kombination mehrerer Lebendimpfstoffe rekombinanter Lebendimpfstoff Prparate Masem-Mumps (MM) Masem-Mumps-Rteln (MMR) Vakzinia-HIV (experimentell) S.typhi-V.cholerae (experimentell) Kombination mehrerer Toxoide und/oder Antigene Diphtherie-Tetanus-Toxoide (DT) (fr Kinder) Tetanus-Diphtherie (Td) (Erwachsene) DT, (azellulr) Pertussis (aP) (Kinder) DT, aP, Haemophilus influenzae Typ b (Hib) (Kinder) DT, Hib DT, P, Hib (Erwachsene) Hib - Neisseria meningitidis b rekomb. Vakziniavirus WR mit Expression von HlV-env Antigenen Ty 21a mit Expression des O-Antigens von V. cholerae Di- und Te-Toxoid (je 50 I.E) Te- (50 I.E.) und Di-Toxoid (niedriger dosiert, 5 I.E. =1/10) Di- und Te-Toxoid und Pertussis (Adsorbat-Impfstoff) Kapselpolysaccharid (PRP) an Di-Toxoid Kapselpolysaccharid Hib + Membranproteinkomplex (OMPC) von N. meningitidis b Antigene Masernvirus Moraten <Schwarz > Mumpsvirus )eryl-Lynn <Urabe Am 9> MM Rtelnvirus RA27/3
Totimpfstoffkombination aus Vollkeim, Toxoiden und Antigen Kombination von Antigen und Vollkeim
IPV, DT-Toxoid, aP, Hib, DT, P
Polioviren Mahony, MEF-1, Saukett
HAV, HBV
HBsAg (gentechnisch), HAV
<> = alternative Zusammensetzung: Dosis / Impfstamm
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Tab. 12.4 Vorteile und Nachteile verschiedener Impfstoffarten Impfstoff Vorteile Nachteile Lebendimpfstoff natrliche(r) Infektion(sweg) optimal imitierbar mit lokaler Immunantwort (z.B. Polio oral - IgA-Produktion) geringe Antigendosis im Impfstoff Impfling vermehrt Antigene selbst gesamtes Antigenspektrum des Erregers rasche Immunantwort gute humorale und T-Zell-Immunitt langdauernde (lebenslange) Immunitt wenige Impfdosen (Termine) Weiterverbreitung stabiler Impfviren (z.B. Polio-Abriegelungsimpfungen) kein Adjuvans erforderlich kostengnstige Impfstoffe mglich Kombination einiger Vorteile von apathogenen Lebendimpfstoffen und Subunitvakzinen (z.B. bei hochpathogenen Erregern) kein Infektiosittsrisiko Transport und Lagerung unkritischer Kombinationsimpfungen problemlos Impfung bei Immundefizienz mglich virulente Rckmutationen mglich mit Infektion von Kontaktpersonen seltene Impfkrankheit mglich Sicherheitsproblem bei hochpathogenen Erregern (z.B. Tollwut, HIV) in der Schwangerschaft generell nicht indiziert (auer: Polio oral) bei Immundefizienz kritische Indikationsstellung Transport und Lagerung (Khlkette) Abstand zwischen verschiedenen Impfungen (einige Kombinations-Impfstoffe mglich, aber ggf. Interferenzprobleme) Restrisiko durch unerkannte kontaminierende Erreger bislang limitierte Auswahl an apathogenen Lebendvektoren Immunitt gegen Vektor verhindert Impferfolg groe Antigenmenge im Impfstoff erforderlich (z.B. Toxoid impf Stoffe) mehrfache Impfung erforderlich - langsames Erreichen der Immunitt meist weniger immunogen als Lebendimpfstoff - Adjuvans erforderlich keine Imitation der natrlichen Infektion bei parenteraler Applikation keine IgA-Bildung Nebenwirkungen durch Verunreinigungen oder Erregerbestandteile schwchere Immunogenitt eingeschrnktes Antigenspektrum Induktion von Antikrper-escapeMutanten" (?) bisher hohe Nukleinsuremengen ntig Stimulierung von DNA-spezifischen Antikrpern? (Autoimmunkrankheit) Integration ins Wirtsgenom? Induktion von Immuntoleranz durch niedrige Proteinexpression?
rekombinanter Lebendimpfstoff Totimpfstoff, allgemein
Vollkeimimpfstoff Subunitvakzine
breiteres Antigenspektrum als bei Subunitvakzine gentechnisch herstellbar keine Genome im Impfstoff sehr sichere Impfstoffe prinzipiell kostengnstig herstellbar Proteinantigenitt wie bei natrlicher Infektion Induktion humoraler und zellulrer Immunantwort DNA als nicht-spezifischer Stimulus fr Immunsystem (Adjuvans unntig) schnell modizifierbar (Mutationen) Herstellung billig, Lagerung und Transport unkritisch (schnell fr Entwicklungslnder nutzbar) gleichzeitige Applikation einer grollen Anzahl verschiedener kodierender Sequenzen
NukleinsureVakzine
geringem Aufwand mglich. Die hochgereinigten Plasmide knnen dann ber verschiedene Methoden in den Impfling eingebracht werden, bisher meist intramuskulr als Salzlsung oder gebunden an Goldpartikel mit einer Impfpistole. Es gibt auch Versuche
der Applikation als Aerosol, komplexiert mit Lipiden. Nach dem Einbringen der DNA und Aufnahme in Haut- oder Muskelzellen erfolgt die Expression des kodierten Proteins. Dies geschieht ber einen lngeren Zeitraum und vor allem erfolgt die Antigensyn-
12.5 Impfstoffe fr eine passive Immunisierung
835
these und Antigenprsentation wie bei einer regulren Virus- oder Bakterieninfektion. Auf diese Weise wird sowohl die humorale als auch die zellulre Immunantwort stimuliert. Theoretisch kann eine nahezu unbegrenzte Zahl verschiedener Gensequenzen fr unterschiedliche Antigene verabreicht werden. Nachteile sind bisher z.B., da groe DNA-Mengen verimpft werden mssen, die noch nicht ausreichend geklrte Frage, ob Toleranz induziert wird und ob die Produktion von anti-DNA-Antikrpern gefrdert werden knnte. Vergleich verschiedener Aktivimpfstoffe
Verschiedene Erreger
Unterschiedliche Herstellungsverfahren
Vergleicht man die zur Zeit verfgbaren Impfstoffe, so zeigt sich, da die Virusimpfstoffe und Toxoidimpfstoffe in den meisten Fllen hinsichtlich der Schutzrate und Schutzdauer deutlich wirksamer sind als solche gegen Bakterien. Viren sind nahezu ideale Immunogene: ihre Antigenstrukturen sind meist Proteine und kommen auf der an sich kleinen Virusoberflche in vielen Kopien vor. Bei vielen Virusinfektionen kommt es zur Bildung hoher Antikrpertiter, die mit dem Schutz vor Infektion und/oder Erkrankung des Menschen zumindest parallel verlaufen. Akute, nicht persistierendc Virusinfektionen fhren entsprechend hufig auch nur einmal im Leben zur Erkrankung (von Sonderfllen kann in diesem Zusammenhang abgesehen werden). hnliches gilt auch fr die bakteriellen Toxine. Es gibt aber durchaus Viren, die Strategien zur Persistenz im einmal infizierten Organismus entwickelt haben, (z.B. Herpesviren, HIV) oder Viren, bei denen die zellvermittelte Immunantwort ausschlaggebend fr die Beendigung der Infektion ist. Viele Bakterienantigene (Kapselantigene) sind auch bei normaler infektionsbedingter Exposition im Organismus nur mig immunogen. Die Infektabwehr ist bei bakteriellen Infektionen kompliziert, und Antikrper wirken hufig nur im Zusammenspiel mit anderen Abwehrmechanismen. Bei Bakterien gibt es die Besiedelung von Schleimhautoberflchen mit fakultativ pathogenen Erregern, ein Phnomen, das es bei Viren nicht gibt. Gerade auch bei zuknftigen bakteriellen Impfstoffen wird es darauf ankommen, dem Organismus des Geimpften die relevanten Antigene in ideal immunogener Weise zu prsentieren. Bei den Parasiten sind die Verhltnisse noch schwieriger, so da bislang kein antiparasitrer Impfstoff routinemig beim Menschen angewendet werden kann.
Eine fr jeden Fall ideale Methode zur Impfstoffherstellung gibt es in der Praxis nicht. Dies gilt auch in Bezug auf die Frage Tot- oder Lebendimpfstoff. Zur Erluterung sind in Tab. 12.4 einige Vorteile und Nachteile der o.a. Impfstoffe zusammengestellt. Alle immunologischen Erfolge der natrlichen Infektion sollen auch vom Impfstoff mindestens erreicht werden. Das Argument erwnschter Reprsentanz aller relevanten Antigene und einer mglichst breiten humoralen und zellvermittelten Immunantwort spricht eher fr einen Lebendimpfstoff. Bei Beschrnkung auf ein gentechnisch hergestelltes Oligopeptid, welches nur einem relevanten Epitop entspricht, wird sich bei manchen Erregern sicher das Problem von sogenannten escape" Mutanten ergeben, die eine Mutation in diesem einen Epitop tragen und damit der durch Impfung erreichten Immunantwort entgehen. Sicherheitsaspekte sprechen fr Totimpfstoffe. Quintessenz ist, da es auf unabsehbare Zeit verschiedenartige Impfstoffe geben und auch die Entwicklung mehrgleisig bleiben wird.
12.5 Impfstoffe fr eine passive Immunisierung

Die passive Immunisierung mit prformierten Antikrpern ist gegen manche Krankheitserreger mglich. Es resultiert eine vorbergehende Leihimmunitt". Die z.Zt. zur Verfgung stehenden Antikrperprparationen sind in Tab. 12.5 zusammengefat. Beim Einsatz von Antikrpern sind die Indikationen bereits heute weit ber den infektiologischen Bereich hinaus gespannt (s.u.).
Heterologe Antikrperprparationen (Heilseren" vom Tier)
Man mu bestrebt sein, eine Anwendung dieser tierischen Immunglobuline zu vermeiden, da sich Probleme aus einer Sensibilisierung gegenber dem Fremdprotein in Form der Serumkrankheit oder auch Anaphylaxie ergeben. Heterologe Antiseren sind darber hinaus weniger lange wirksam als homologe, da sie auch vom Immungesunden rascher abgebaut werden. hnliches gilt auch fr monoklonale Antikrper von tierischen Hybridomen. Dennoch gibt es in Ermangelung entsprechender Prparate huma-
836
Tab. 12.5 Antikrperprparationen zur passiven Immunisierung Bezeichnung Definition - Prparation Bemerkungen
Heterologe Immunglobuline / Antikrper Hyperimmunseren vom Tier Serum von einem immunisierten Tier; u.U. gereinigte Antikrperprparation; frher partiell pepsinverdautes (2 Tage, 37 C) Fermoserum in vitro von einem Hybridom sezernierte Maus- oder Rattenantikrper Anwendung bei Fehlen einer homologen Ig-Prparation und vitaler Indikation; cave: Serumkrankheit, Anaphylaxie kochspezifischer Antikrper gegen ein Epitop; Sensibilisierung gegen Tg-Isotypen mglich
Monoklonale Antikrper
Homologe Immunglobuline / Antikrper Standardimmunglobulin vom Menschen zur i.m. Applikation zur i.v. Applikation aus einem Serumpool von mindestens 1000 Spendern gewonnene IgPrparation (vorw. IgC) mit Durchschnittsantikrpergehalt 16-16,5%ige Lsung, >90% Ig 5-10%ige Lsung, 90->95% Ig ohne Immunkomplexe (Pepsinverdauung, Produktion bei pH 4, Chromatographie, Ultrafiltration gut vertrglich; cave: Sensibilisierung gegen IgA in einer Prparation bei IgA-Mangel Resorptionszeit und Dosislimitierung rascher Wirkungseintritt und hoch dosierbar
Hyperimmunglobulin vom Menschen zur i.m. Applikation zur i.v. Applikation
Ig-Prparationen von ausgewhlten Spendern mit garantiertem und definiertem Gehalt an spezifischen Antikrpern s.o. s.o.
besondere Indikation beachten (teuer!)
Monoklonale Antikrper (mAk)
humanisierte mAk
gentechnisch hergestellte Hybridantikrper mit variablem Anteil von Maus oder Ratte und konstantem Anteil vom Menschen humane Antikrper sezerniert in vitro von einem (Hetero)hybridom; in Zukunft Herstellung durch Genklonierung mglich
hochspezifischer Antikrper gegen ein Epitop; hochselektiv; spezifische Indikationen bei Spezialproblemen und als experimentelle Therapie (Immunmodulation) s. Text
humane mAk
ner Provenienz Situationen, in denen die Gabe eines tierischen Hyperimmunserums unbedingt indiziert ist (z.B. Diphtherie, Botulismus).
Homologe Antikrperprparationen
ses an sich homologe Ig als fremd zu erkennen. Es gibt auch Immunglobulinprparate mit Anreicherung bestimmter Ig-Klassen (z.B. IgM, IgA). Die Entscheidung zwischen einem Standard-Serum-Iniinunglobulin und einem Hyperimmun-
Antikrper vom Menschen sind allgemein sehr gut vertrglich und werden vielfach angewendet. Scnsibilisicrungen treten selten auf, meist gegen IgA im Prparat bei Patienten mit (meist unbekanntem) IgA-Mangel, die in der Lage sind, die-
globulin mu je nach Indikation getroffen werden. Mssen hohe Dosen verabreicht werden oder ist ein sofortiger Wirkungseintritt erforderlich, so wird man sich fr ein intravens applizierbares Prparat (IVIG) entscheiden. Von den
12.6 Impfstrategien, Impfpolitik
837
recht viskosen 16-16,5%igen Lsungen zur i.m. Injektion knnen zu einem Zeitpunkt kaum mehr als 4 x 5ml an verschiedenen Krperstellen verabreicht werden (etwa 3 g). Die fr eine intravense Applikation vorgesehenen Prparate sind so hergestellt, da sie keine Immunkomplexe enthalten und damit nicht zur generalisierten Komplementaktivierung mit entsprechender klinischer Symptomatik fhren knnen. Dies wurde frher durch peptische Verdauung (1:100 Pepsin) der Fc-Fragmente nach der CoHNschen Alkoholfraktionierung erreicht und hatte eine verminderte biologische Funktion dieser Antikrper zur Folge (CoHN-Fraktion II enthlt berwiegend IgG mit Spuren von IgA und IgM sowie wenige andere Scrumproteine. Sie war und ist Ausgangsmaterial der meisten Ig-Prparationen). Mittlerweile kann man sogenannte native, haltbare i.v.-vertrgliche Prparate herstellen. Dies gelingt durch Einstellen des pH der CoHN-Fraktion II auf 4 und gleichzeitige Zugabe minimaler Pepsinmengen (1:100000). Aber auch andere Fllungsverfahren, Ultrafiltrationsverfahren und chromatographische Methoden werden eingesetzt. Probleme der Infektionssicherheit ergeben sich bei monoklonalen Antikrpern (mAk) nicht, zumal wenn es in Zukunft mglich werden sollte, mAk ohne Zellfusion durch direkte Klonierung von Ig-Genen (variable Regionen) entsprechend stimulierter B-Zellen zu erhalten. Monoklonale Antikrper zeichnen sich dadurch aus, da alle Antikrpermolekle einer Prparation eine identische Aminosuresequenz besitzen und natrlich das gleiche Epitop erkennen. Mit dieser Eigenschaft sind sie ein faszinierendes, immunologisches Werkzeug, das in Diagnostik und Therapie bereits Bedeutung hat und weiter erheblich an Bedeutung gewinnen wird.
12.6 Impfstrategien, Impfpolitik

Impfstrategien Ist ein guter Impfstoff verfgbar, fr den auch die Transport- und Lagerbedingungen unbedingt einzuhalten sind (Tab. 12.6), lassen sich drei Hauptziele formulieren, die man durch die Impfung erreichen kann:
1. Individualschutz eines Geimpften. 2. Anhaltende Verdrngung eines Erregers aus einer Population, 3. Weltweite Ausrottung eines Erregers oder zumindest Ausrottung in einem Erdteil.
Bei den beiden letzten epidemiologischen Zielen besteht naturgem ein erhebliches Interesse der Allgemeinheit. Ob man das Ziel einer Ausrottung tatschlich erreichen kann, hngt neben der Qualitt und umfassenden Anwendung eines Impfstoffes auch ganz entscheidend vom jeweiligen Erreger ab. Einige Voraussetzungen fr die Mglichkeit der Ausrottung eines Erregers sind:
Es darf kein extrahumanes Reservoir geben, d.h. der Mensch sollte der einzige Wirt des Erregers sein. Es sollte mglichst nur einen oder wenige serologische Typen des Erregers geben. Es sollte keine chronisch Infizierten mit chronischer Ausscheidung und/oder diaplazentarer bertragung geben. Die Infektion sollte eindeutig klinisch diagnostizierbar sein. Erkrankung und Impfung sollen gleichermaen eine dauerhafte Immunitt hinterlassen.
Tab. 12.6 Transport- und Lagerbedingungen fr Impfstoffe Transport in Tiefkhlkette und Lagerung bei mindestens -20 C Transport in Khlkette (0 C bis +8 C) und Lagerung bei +2 C bis +8 C (Diese Vorgehensweise schadet keinem Impfstoff) Transport bei Raumtemperatur zulssig, Lagerung bei +2 C bis +8 C Gelbfieberimpfstoff (Lebendimpfstoff, lyophilisiert)
alle Lebendimpfstoffe* sowie einige Subunitvakzinen, z.B. Pneumokokkenimpfstoff Totimpfstoffe**, Immunglobulinprprationen (lyophilisiert oder gelst), BCG-Impfstoff (lyophilisiert)
* einige Lebendimpfstoffe sind auch in lyophilisiertem Zustand lichtempfindlich, versehentliches Einfrieren schadet nicht ** Adsorbatimpfstoffe nicht einfrieren (Wirkungsverlust)
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Der Impferfolg sollte leicht zu berprfen sein. H Die Kosten bei Erkrankung sollten hoch liegen und die Impfung billig sein.
Prft man Krankheitserreger anhand dieser Liste, so stellt man fest, da einige (z.B. Pockenvirus) den Anforderungen ideal und andere teilweise (z.B. Hepatitis B-Virus, Poliovirus) entsprechen. Wieder andere kommen fr eine Ausrottung durch Impfung nicht in Frage (z.B. Influenzavirus). Nicht immer ist es mglich, einen Erreger vollkommen auszurotten, und dennoch gelingt es, ihn dauerhaft aus einer Population zu verdrngen und damit Erkrankungen zu verhindern. Abhngig ist dies von der notwendigen Dichte empfnglicher Personen in einer Population, die der jeweilige Erreger zum endemischen oder epidemischen Auftreten bentigt. Hierfr sind insbesondere das Fehlen eines extrahumanen Reservoirs, aber auch die spezifische Kontagiositt und der bertragungsmodus bedeutsam. Solange z.B. ein bestimmter Prozentsatz der Bevlkerung gegen Poliovirus geimpft (immun) ist, kommt es nicht zu Poliomyelitis-Ausbrchen und auch die nicht Geimpften leben damit unter dem Schutz der Geimpften (Herdimmunitt). Viele Impfungen dienen nur" dem Individualschutz. Das Vorhandensein des Erregers wird durch die Impfung nicht beeinflut (z.B. Clostridium tetani).
Die angesprochenen Impfziele stellen die Situation vereinfacht dar. Es gibt durchaus noch andere epidemiologisch positive Auswirkungen von Impfungen, die primr nicht geeignet sind, den Erreger auszurotten. So kann das Gelbfiebervirus zwischen Affen, zwischen Affe und Mensch und von Mensch zu Mensch durch Stechmcken (Aedesarten) bertragen werden. Auch innerhalb der Mckenpopulation ist Virusbertragung (transovariell) mglich. Ein ungeimpfter, infizierter Mensch kann durch raschen Ortswechsel das Gelbfiebervirus in eine Gegend mit zuvor virusfreier Mckenpopulation verschleppen. Impfpolitik, gesetzliche Bestimmungen
Dies sei am alten Problem der Rteln-Impfpolitik erlutert. Will man das nur fr den Menschen infektise Rtelnvirus ausrotten, so mu man versuchen, idealerweise alle Kleinkinder beiderlei Geschlechts aktiv zu impfen, um dem Virus effektiv den Boden zu entziehen". Will man nur" die Embryopathie, also letztlich die Infektion schwangerer Frauen verhindern, so reicht es, alle kurz vor der Pubertt noch seronegativen (d.h. alle bis dahin nicht natrlich infizierten) Mdchen erfolgreich zu impfen. Beide Impfstrategien sind in der Vergangenheit parallel von den Nordamerikanern einerseits und einigen europischen Lndern andererseits verfolgt worden.
Die Impfpolitik eines Landes, also die Festlegung von Impfempfehlungen und Impfplnen, wird primr von der geographisch und soziokonomisch gegebenen Gefhrdung durch bestimmte Erreger bestimmt. Daneben mssen beim Vorgehen aber auch die Ziele bercksichtigt werden, die man mit den Impfungen erreichen will (s.o.).
Eine allgemeine gesetzliche Impfpflicht hat es in Deutschland nur bei der Pockenimpfung gegeben. Es galt vom 8. April 1874 bis zum 24. November f982 (im Deutschen Reich und anschlieend in der Bundesrepublik) das Impfgesetz, wonach jedes Kind, bei dem nicht medizinische Grnde dagegen sprachen, gegen Pocken zu impfen war. Das Bundesgesundheitsministerium oder die obersten Gesundheitsbehrden der Lnder knnen die Durchfhrung von Impfungen anordnen, wenn Gefahr im Verzug ist. Das Soldatengesetz verpflichtet Angehrige der Bundeswehr zur Hinnahme der Tetanusimpfung. Manche Lnder in Endemiegebieten fordern von Einreisenden den Nachweis einer nach den internationalen Regeln der WHO gltigen" Impfung (z.B. Gelbfieberimpfung in westafrikanischen Lndern). Die Bescheinigung dieser Impfungen hat in einem internationalen Impfausweis zu erfolgen. De facto vollzieht sich die Impfpolitik in den Bundeslndern durch die ffentlich empfohlenen Impfungen (Abb. 12.1). Diese Impfungen sollen jedem Brger oder allen Mitgliedern einer bestimmten Altersgruppe kostenfrei zugnglich gemacht werden. Die Beratung hinsichtlich der ffentlich zu empfehlenden Impfungen bzw. Impfplne (s. Impfindikationen) obliegt der stndigen Impfkommission (STIKO). Als sinnvolle Konsequenz dieser Regelungen ist eine Entschdigung nach Eintreten eines Impfschadens nach ffentlich empfohlenen oder angeordneten Impfungen festgelegt. Ansprechpartner im Falle eines Impfschadensverdachtes sind die Versorgungsmter. Eine zweite Aufgabe des Staates ist die Sorge fr die Anwendung mglichst wirksamer und nebenwirkungsfreier Impfstoffe. Bis vor kurzem muten alle Impfstoffe, die in der Bundesrepublik Verwendung finden, vom Bundesamt fr Sera und Impfstoffe (PAUL-EuRLiCH-Institut
12.7 Impfindikationen
839
Um die Zahl der Injektionen mglichst gering zu halten, sollten vorzugsweise Kombinationsimpfstoffe verwendet werden. Impfstoffe mit unterschiedlichen Antigenkombinationen von D/d, T, aP, HB, Hib, IPV sind bereits verfgbar oder in Vorbereitung. Bei Verwendung von Kombinationsimpfstoffen sind die Angaben des Herstellers zu den Impfabstnden zu beachten. Antigenkombinationen, die eine Pertussiskomponente enthalten, werden nach dem DTaP angegebenen Schema benutzt. ) Impfschema: 0, 1, 6 Monate; als postexpositionelle Hepatitis-B-Immunprophylaxe bei Neugeborenen HBsAg-positiver Mtter bzw. Mtter mit unbekanntem HBsAg-Status. A Auffrischimpfung: Erfolgte die letzte Impfung mit entsprechenden Antigenen vor weniger als 12 Monaten, kann der Termin entfallen. C Crundimmunisierung fr alle Kinder und Jugendliche, die bisher nicht geimpft wurden, bzw. Komplettierung eines unvollstndigen Impfschutzes. * Abstnde zwischen erster und zweiter sowie zweiter und dritter Impfung mindestens 4 Wochen, Abstand zwischen dritter und vierter Impfung mindestens 6 Monate. ** Bei Verwendung von IPV-Virelon nur zweimalige Impfung. Siehe Beipackzettel. ** pje ZWeite MMR-Impfung kann bereits vier Wochen nach der ersten MMR-Impfung erfolgen. **** Ab 6. bzw 7. Lebensjahr wird zur Auffrischung ein Impfstoff mit reduziertem Diphtherietoxid-Cehalt (d) verwendet.
2
')
Abb. 12.1 Impfkalender fr Suglinge, Kinder und Jugendliche. Empfohlenes Impfalter und Mindestabstnde zwischen den Impfungen (nach STIKO, Stand Mai 2001)
[PEI], Langen) zugelassen werden. Mittlerweile geschieht dies auf europischer Ebene, wobei das PEI eine der Zulassungsstellen ist. Es ist mglich, ber die internationale Apotheke Impfstoffe zu beziehen, die nicht in Deutschland zugelassen sind, aber nach ausfhrlicher Patientenaufklrung verabreicht werden knnen (z.B. Impfstoff gegen Japan-B-Enzephalitis-Virus). Auf internationaler Ebene hat die WHO fr einige Impfstoffe Anforderungen hinsichtlich Produktion und Inhalt formuliert.
um Lnderempfehlungen handelt, knnen diese von Bundesland zu Bundesland etwas unterschiedlich sein. Eine Neuerung ist. da fr Deutschland nun die Impfung mit dem inaktivierten Polioimpfstoff an die Stelle des Oralimpfstoffes getreten ist. Auch wird fr Kinder ein Pertussisimpfstoff empfohlen, der nicht mehr als Vollkeimimpfstoff vorliegt, sondern als Subunitvakzine (Pertussis azellulr), dadurch kann eine Reduktion der neurologischen Nebenwirkungen erzielt werden.
Indikationsimpfungen
12.7 Impfindikationen
Regelimpfungen
Unter Regelimpfungen oder auch Standardimpfungen versteht man solche, die jeder Bundesbrger erhalten sollte. Eine individuelle Indikation wird hier nicht gestellt, es wird vielmehr geprft, ob im Einzelfall Kontraindikationen vorliegen. Damit entsprechen sie inhaltlich den ffentlich empfohlenen Impfungen. Da es sich
Bei einer absehbaren Exposition gegenber einem Krankheitserreger wird man versuchen, eine zeitlich geplante aktive Immunisierung vorzunehmen. Auch wenn eine passive Immunisierung mit entsprechend kurzer Wirkungsdauer prinzipiell mglich ist, wird man sich nur dann dafr entscheiden, wenn entweder kein aktiver Impfstoff verfgbar ist oder wenn die Exposition so rasch erfolgen kann, da aktive Immunisierung nicht mehr in Frage kommt. Auch die berufliche Exposition ist eine gngige Impfin-
840
dikation (z.B. Krankenschwester, Arzt, Entwicklungshelfer, Prostituierte). Reiseimpfungen Der Begriff Reiseimpfungen deckt Impfungen ab, bei denen eine Reise die einzige Indikation ist (z.B. Gelbfieber, Typhus). Ein wichtiger psychologischer Nachteil dieses Begriffes ist, da darber leicht vergessen wird, da Reisen auch eine wichtige Indikation fr die Grundimmunisierung und Auffrischung von Regclimpfungen (z.B. Tetanus-, Diphtherie- und Polioimpfung) sind (Tab. 12.7a-c). Postexpositionelle Immunprophylaxe (Inkubationsimpfungen), passiv/aktiv Von einer postexpositionellen Immunprophylaxe spricht man, wenn die Impfung nach einer anzunehmenden Infektion vorgenommen wird, um entweder das Angehen der Infektion zu verhindern oder doch zumindest den Ausbruch der Erkrankung. In diesen Fllen mu die Impfmanahme immer mglichst rasch nach der Exposition erfolgen, da die Chance einer erfolgreichen poslexpositionellen Immunprophylaxe generell mit der Zeit abnimmt. Dieser Zeitraum ist von
Erreger zu Erreger sehr unterschiedlich und hngt von dessen Inkubationszeit und Pathogenese ab, aber auch von der Art der Infektion. Es ist leicht einzusehen, da der Stich mit einer Hepatitis B-Virus kontaminierten Kanle andere Voraussetzungen fr den Erfolg einer postexpositionellen Prophylaxe bietet als die Transfusion einer hochinfektisen Blutkonserve. Kombinationen von aktiven mit passiven Impfungen sind bei vielen Totimpfstoffen und den Toxoidimpfstoffen postexpositionelle Routinemanahmen und u. U. absolut indiziert (Tollwutimpfung, Tetanusimpfung, Hepatitis B-Impfung). Der Erfolg der aktiven Impfung wird bei diesen Impfstoffen nicht durch die gleichzeitig gegebenen spezifischen Antikrper eingeschrnkt, vielmehr dienen diese dazu, den Zeitraum bis zum Auftreten der selbstgebildeten Antikrper zu berbrcken. Bei Lebendimpfstoffen, deren Wirksamkeit darauf beruht, da sich das Impfantigen im Organismus vermehrt, ist die Kombination des aktiven mit einem passiven Impfstoff in aller Regel nicht sinnvoll. In diesem Fall kann es zur Neutralisation des Impfkeimes des aktiven Impfstoffes kommen, wodurch das Angehen" der erwnschten und notwendigen Impfinfektion verhindert wird. Auch eine alleinige, aktive postexpositionelle
Tab. 12.7a Impfplan fr Auslandsreisende ohne vorhandene Grundimmunisierungen Impftermine 1. Termin Lebendimpfstoffe Totimpfstoffe 1. Teil der Grundimmunisierung gegen folgende Erreger (je nach Indikation): Poliomyelitis (IPV), Tetanus-Diphtherie (Td), Hepatitis B, FSME, Hepatitis A Gelbfieber 2. Teil der Grundimmunisierung gegen folgende Erreger (je nach Indikation): Poliomyelitis (IPV), Tetanus-Diphtherie (Td), Hepatitis B, FSME, Hepatitis A 3. Teil der Grundimmunisierung gegen folgende Erreger (je nach Indikation): Tetanus-Diphtherie (Td), FSME, Hepatitits A
2. Termin ca. 6 Wochen spter
3. Termin ca. 4-6 Monate spter
Typhus (Typhoral L). hufig wird der inakt. Impfstoff bevorzugt! Lngere Wirksamkeit, nur einmalige, kontrollierte Gabe, keine Interaktion mit Malariaprophylaxe, keine Khlkette notwendig
4. Termin, 1 Woche nach dem 3. Termin, einige Tage vor der Abfahrt
3. Teil der Grundimmunisierung gegen folgende Erreger (je nach Indikation): Poliomyelitis (IPV), Hepatitis B, ggf. Immunglobuiingabe
12.8 Besondere (und zuknftige) Indikationen fr Immunisierungen
841
Tab. 12.7b Impfplan fr Auslandsreisende ohne vorhandene Crundimmunisierungen (bei begrenzter Zeit) Impftermine 1. Termin Lebendimpfstoffe Gelbfieber Totimpfstoffe 1. Teil der Crundimmunisierung gegen folgende Erreger (je nach Indikation): Poliomyelitis (IPV), Tetanus-Diphtherie (Td), Hepatitis B, FSME, Hepatitis A 2. Teil der Grundimmunisierung gegen folgende Erreger (je nach Indikation): Tetanus-Diphtherie (Td), FSME, Hepatitis A 2. Teil der Grundimmunisierung gegen folgende Erreger (je nach Indikation): Poliomyelitis (SALK), Hepatitis B, ggf. Immunglobulingabe
2. Termin ca. 6 Wochen spter 3. Termin 1-2 Wochen nach dem 2. Termin
Typhus (Typhoral L)
Die Grundimmunisierungen werden ca. 6 Monate spter im Ausland beendet oder nach der Rckkehr von der Reise
Tab. 12.7c Impfplan fr Auslandsreisende bei vorhandenen Crundimmunisierungen Impftermine Lebendimpfstoffe Totimpfstoffe 1. Termin Gelbfieber Typhus (Typhoral L) Poliomyelitis (OPV) Auffrischimpfungen je nach Bedarf und Indikation: Tetanus-Diphtherie (Td), FSME, Hepatitis A Auffrischimpfungen je nach Bedarf und Indikation: Hepatitis B, ggf. Immunglobulingabe
2. Termin 10 Tage spter, einige Tage vor Abfahrt
Eine Impfung gegen Cholera ist fr Reisende in aller Regel nicht indiziert. Einige Lnder verlangen bei der Einreise ein international gltiges Impfzertifikat, eine Empfehlung seitens der WHO besteht nicht.
Impfung ist bei manchen Infektionen erfolgreich mglich. Durch ausschlielich aktive Hepatitis B-Impfung Neugeborener von HBs-Ag positiven Mttern konnte die Rate der Infektionen bei diesen Kindern erheblich gesenkt werden, wenn auch nicht so effektiv wie nach Simultanimpfung. Selbst die aktive, postexpositionelle Masern-Lebendimpfung kann die Masernerkrankung effektiv verhindern. Mglicherweise spielt fr die Wirksamkeit einer postexpositionellcn, aktiven Immunisierung auch eine Interferoninduktion durch die Impfinfektion eine Rolle. Wenn bei etlichen Lebendimpfungen die Inkubationsimpfungen formal ausdrcklich als kontraindiziert gelten, so hat das weniger immunologische als vielmehr forensische Grnde. Bei Auftreten einer Poliomyelitis-Epidemie ist das massive Hineinimpfen"mit Polio-Lebendimpfstoff (OPV) auch aus epidemiologischen Grnden sinnvoll. Man versucht damit, das Wildvirus aus einer betroffenen Bevlkerung zu verdrngen.
12.8 Besondere (und zuknftige) Indikationen fr Immunisierungen

Substitution von Immunglobulinen
Es gibt verschiedene Formen von angeborenen Hypogammaglobulinmien. bei denen alle oder einzelne Ig-Klassen und Subklassen betroffen sein knnen. Je nach Ausma des Mangels leiden diese Menschen vermehrt an typischen Infektionskrankheiten, aber auch an weniger charakteristischen Folgesymptomen (z.B. Dnndarmerkrankungen). Eine Substitution ist bei allen klinisch manifesten Hypogammaglobulinmien mglich und sinnvoll, bei denen es nicht zur Scnsibilisierung gegen menschliche Immunglobulinc kommt. Eine solche Sensibilisierung mit der Gefahr spterer Anaphylaxie ist naturgem dann mglich, wenn eine Ig-Klasse vllig fehlt (igA). andere Ig-Klassen (z.B. IgG) aber synthetisiert werden knnen. IgA in der verabreichten Ig-Prparation kann dann als fremd erkannt und IgG-Antikrper dagegen gebildet werden. In verschiedenen klinischen Situationen (z.B. bei Patienten mit schweren Verbrennungen, unreifen Frhge-
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borenen, Knochenmarktransplantierten) wurden Immunglobuline ohne spezifische Indikation erprobt. Die Ergebnisse einzelner Studien waren durchaus positiv, z.T. aber auch widersprchlich, so da eine allgemeingltige abschlieende Beurteilung und exakte Indikationsstellung noch nicht mglich erscheint. Bewhrt hat sich sowohl die orale Gabe von homologen Immunglobulinen bei Frhgeborenen zur Verhinderung nekrotisierender Gastroenteritiden, als auch die orale prophylaktische und therapeutische Gabe von bovinem-Ig aus Kolostralmilch an Kinder und Erwachsene bei Gastroenteritiden (Diarrhe). Bei Kindern mit symptomatischen HIV-Infektionen hat sich die regelmige Gabe von IVIG (300-400 mg/kg KG alle 3-4 Wochen) zur Verhinderung gehufter bakterieller Infektionen bewhrt. Das gleiche Vorgehen hat bei erwachsenen HIV-Patienten keine deutlichen Vorteile erbracht. Bei diesen Patienten spricht man auch von einem funktionellen B-Zell-Defekt. Tierische Hyperimmunseren, die gegen das Gift eines bestimmten Tieres (z.B. Kobra) oder gegen Schlangen eines ganzen Erdteiles gerichtet sind, finden wellweit Anwendung bei Biverletzungen durch Giftschlangen und Skorpione. Fab-Fragmente eines spezifischen Schafantikrpers und mittlerweile auch ein monoklonaler Antikrper (Maus-Hybridom) gegen Digoxin finden Anwendung bei lebensbedrohlicher Digitalis-Intoxikation.
Komplement lysieren kann. Dieser mAk kann vor Knochcnmarktransplantation dazu dienen, sowohl im Transplantat (entnommenes Spenderknochenmark) als auch in vivo im Empfnger reife B- und T-Zellen zu eliminieren, was derzeit die effektivste Prophylaxe gegen eine graft versus host reaction" bzw. host versus graft reaction" darstellt. Inwieweit dieses Vorgehen wegen der Elimination CD8* Lymphozyten vermehrt zu Infektionen fhrt, wird z. Zt. untersucht.
Regulation durch aktive Immunisierung

Die Hormon- oder Enzymwirkung eines Proteins lt sich durch mAk gegen das Protein verndern und zwar sowohl im Sinne einer Verminderung, als auch, in anderen Fllen, einer Verstrkung. Wenngleich vor allem der Verstrkungsmechanismus nicht aufgeklrt ist, konnte die Wirksamkeit doch bei Tieren eindrucksvoll belegt werden. Mehrere Anstze werden - auch unter Beteiligung der WHO - verfolgt, die klren sollen, ob eine praktikable Geburtenkontrolle mit Hilfe aktiver Immunisierung mglich ist. Es bieten sich mehrere Antigene des weiblichen oder mnnlichen Organismus an. In Tierexperimenten konnte die Fertilitt weiblicher Tiere durch Immunisierung mit Laktatdehydrogenase (LDH-C4) aus Sperma vermindert werden. Der Effekt war abhngig von der Menge gebildeter Antikrper und nahm parallel zum Antikrpertiter ab. Noch bessere Erfolge konnten im Primatenmodell durch Induktion von Antikrpern gegen humanes Choriongonadotropin nach Immunisierung mit einem 37 Aminosuren langen C-terminalen Peptid der -Kette erzielt werden. Eine Phase I Untersuchung mit diesem Impfstoff wurde bereits bei infertilen Frauen durchgefhrt. Viele Probleme (vor allem ethische) stehen einer raschen Anwendung beim Menschen entgegen, aber die prinzipielle Mglichkeit ist bewiesen.
Immunmodulation - Immuntherapie
Das bekannteste Beispiel fr Immunmodulation durch Antikrpergabe drfte die sogenannte Anti-D-Prophylaxe sein. Die Schwangerschaft einer Rhesus (DJnegativen Frau von einem Rhesus (D)-positiven Mann macht nach Beendigung der Schwangerschaft die Gabe von homologem Hyperimmunglobulin gegen Rhesus (D)-positive Erythrozytcn notwendig. Damit verhindert man die Sensibilisierung einer Rhesus (DJnegativen Mutter gegen Erythrozyten eines Rhesus (D)-positiven Kindes, die in den matcrnalen Kreislauf gelangt sein knnten. Entwickelt die Mutter nmlich selbst solche Antikrper, so fhren diese bei einer folgenden Schwangerschaft mit einem Rh(D)-positiven Kind zur Erythroblastose beim Kind. Bei einigen Erkrankungen hat sich die hochdosierte Gabe von IVIG (intravens) zur Therapie bewhrt, so bei der Immunthrombozytopenie (400 mg/kg KG ber 5 Tage) und beim KAWASAKi-Syndrom (hnliche Dosierung in Kombination mit Acetylsalicylsure). Wenngleich die Mechanismen der Wirkung nicht genau bekannt sind, vermutet man einen immunmodulatorischen Effekt. Ein hchst effektiver Eingriff in das Immunsystem des Menschen ist durch Antikrper mglich, die gegen Oberflchenantigene von Lymphozyten gerichtet sind und zu einer Depletion dieser Zellen fhren knnen. Die weitreichendste Anwendung dieses Prinzips geschieht derzeit durch einen humanisierten" monoklonalen Raltenantikrper (CAMPATH H), der alle reifen menschlichen mononukleren Zellen erkennt und diese in Anwesenheit von humanem (serumeigenen)
12.9 Kontraindikationen, Impfprobleme

Nach einer Impfung kann es wie nach jeder anderen medizinischen Manahme zu unerwnschten Nebenwirkungen und sogar zu bleibenden Schden kommen. Wird diese Tatsache als Argument gegen das Impfen" verwendet, dann wird die Ebene einer rationalen Diskussion verlasssen, da man vernnftigerweise davon ausgehen kann, da bei keiner anderen rztlichen Manahme ein derart gutes Verhltnis zwischen nachweisbarem Nutzen und mglichem Schaden besteht. Bei den heute zugelassenen Impfstoffen - und gar bei den ffentlich empfohlenen Impfungen - sind Impfschden extrem selten. Dennoch sollte bei einem Impfschadens-
12.9 Kontraindikationen, Impfprobleme
843
verdacht sofort ein Mikrobiologe/Virologe eingeschaltet werden, um diesen zu verifizieren. Jeder Fall sollte gemeldet werden, auch wegen einer mglichen Entschdigung (s.o. gesetzliche Bestimmungen). Gute Impfstoffe sind die eine Voraussetzung fr Nebenwirkungsfreiheit, darber hinaus kann der Impfarzt durch Beachtung einiger Regeln dazu beitragen, Komplikationen zu vermeiden. Impfungen bei akuten und chronischen Erkrankungen Bei Vorliegen einer Kontraindikation mu die Impfindikation im Einzelfall besonders sorgfltig abgewogen werden. Akut an Infektionen erkrankte Menschen sollen prinzipiell nicht aktiv geimpft werden. Dies gilt fr Totimpfstoffe mehr oder weniger streng in Abhngigkeit von der Schwere der Erkrankung (subjektives Befinden, objektive Befunde z.B. Fieber und Therapiebedrftigkeit, Antibiotika) und gilt streng fr Lebendimpfstoffe. Impfungen sind bei chronischen Erkrankungen, auch chronischen Infekti-
onskrankheiten, die nicht das ZNS betreffen, nicht absolut kontraindiziert (s.u.). Eine passive Immunisierung mit homologem Immunglobulin ist immer mglich, solange keine bekannte spezifische Unvertrglichkeit vorliegt oder ein selektiver IgA-Defekt bekannt ist. Zwei entscheidende Gesichtspunkte sind: liegt ein Immundefekt beim Patienten vor und/oder ist mit einer Exazerbation der Grunderkrankung durch die Impfung zu rechnen. Whrend zur Bedeutung von Immundefekten einiges bekannt ist und ein Risiko definiert werden kann, gibt es zur Frage der Exazerbation einer Grunderkrankung wenig konkrete Daten. Vor und nach geplanten Operationen sollte bei normalem Verlauf ein Abstand von 6 Wochen zu Impfungen eingehalten werden (Ausnahme Tetanusimpfung). Bei Totimpfstoffen ist das Argument eine schwchere Immunantwort, bei Lebendimpfstoffen eine hhere Komplikationsgefahr. Insbesondere eine Tonsillektomie sollte nur mit Abstand von einer oralen Polioimpfung (OPV) durchgefhrt werden. Impfungen bei Immundefekten Ein angeborener (SCID), erworbener (AIDS) oder iatrogen verursachter Immundefekt (onkologische Chemotherapie) ist zunchst eine Kontraindikation fr Lebendimpfungen, weil es zu
Erkrankungen durch den fr immungesunde apathogenen Impfkeim oder sogar wie bei Polio-Lebendimpfstoff zur ungewhnlichen Persistenz des Impfvirus im Darm mit Dauerausscheidung kommen kann. Diese Einschrnkung verliert jedoch an praktischer Relevanz, da die Empfehlungen hinsichtlich der Polioschutzimpfung gendert wurden. Die Grundimmunisierung sollte bei allen Personen, insbesondere natrlich bei Patienten mit Immundefekt, mit Hilfe des inaktivierten SALK-Impfstoffes (IPV) durchgefhrt werden. Aktive Impfungen mit Totimpfstoffen und passive Immunisierungen mit homologen Immunglobulinen sind, auch bei Immundefizienten, mglich. Auch fr die Situation der Immundefizienz hat sich gezeigt, da ein Abwgen von Nutzen und mglichem Schaden sinnvoll ist. Es wurde festgestellt, da eine Masernerkrankung fr AIDSkranke Kinder lebensbedrohlich ist, whrend die Impfung bei noch nicht manifestem Immundefekt gut vertragen wird. Die derzeitige Empfehlung besagt: HlV-infizierte Kinder knnen die gleichen Impfungen erhalten wie nicht infizierte Kinder. Die BCG-Impfung ist bei HlV-infizierten Kindern und Erwachsenen kontraindiziert, ansonsten knnen auch Erwachsene normal geimpft werden. Bei ARC oder AIDS knnen indizierte Totimpfstoffe gegeben werden; Lebendimpfstoffe sind zu vermeiden.
Kinder unter onkologischer Chemotherapie, die
noch keine Varizellen durchgemacht haben, vertragen die Varizellen-Lebendimpfung im chemotherapiefreien Intervall erstaunlich gut, wogegen die Varizellen diese Kinder sehr gefhrden.
Impfungen bei ZNS-Erkrankungen Ein Hirnschaden gilt nicht als Kontraindikation gegen die Routineimpfungen (mit Ausnahme der Pertussisimpfung) oder andere indizierte Impfungen. Kinder mit Anfallsleiden sollten medikaments mglichst gut eingestellt sein und nach der Impfung besonders berwacht werden. Risikokinder sollten vor Beginn der Routineimpfungen neurologisch untersucht werden, um kindliche Zerebralparesen zu erkennen (Vorsorgeuntersuchung). Eine Pertussisimpfung sollte bei betroffenen Kindern nicht durchgefhrt werden. Kinder mit Neigung zu Fieberkrmpfen knnen gegebenenfalls prophylaktisch Antipyretika erhalten.
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Impfungen bei Allergikern
Impfungen sollen bei Personen, die eine Allergie gegen Bestandteile des Impfstoffes angeben, nicht durchgefhrt werden oder, falls unumgnglich, unter Bereitschaft zur intensivmedizinischen Intervention. Dies betrifft je nach Impfstoff Allergien gegen Hhnereiwei, Antibiotika. Konservierungsmittel (Quecksilber) und Formaldehyd. Gegebenenfalls kann man auch bei Sicherheitsvorkehrungen mit Impfstoffen intrakutane Vortestungen (Quaddel 0,1 ml) durchfhren. Nachweislich lt sich dadurch manchmal bereits Immunitt erzeugen.
Impfungen und Schwangerschaft
Lebendimpfungcn sind in der Schwangerschaft prinzipiell kontraindiziert. Mu eine Schwangere in ein gefhrdetes Gebiet reisen, sollte sie gegen Gelbfieber geimpft werden, wobei man versuchen wird, das erste Trimenon vorher verstreichen zu lassen. Impfungen mit Totimpfstoffen sind prinzipiell mglich, allerdings wird man die Indikation genau prfen und Impfungen mit Impfstoffen, die bekanntermaen eher zu systemischen Nebenwirkungen fhren, vermeiden, vor allem im ersten Trimenon. Das Gesagte schliet ein, da man eine Influenzaimpfung in der Schwangerschaft durchfhren kann und da es leichtfertig wre, eine entsprechend exponierte Frau (z.B. medizinischer Beruf) wegen einer Schwangerschaft nicht gegen Hepatitis B zu impfen, umso mehr als eine Hepatitis B-Erkrankung in der Schwangerschaft eher schwerer verluft. Die Tetanusimpfung einer Schwangeren ist z.B. in manchen afrikanischen Lndern dringend indiziert, da durch diese der gefrchtete Tetanus neonatorum (Nabelschnurinfektion) verhindert werden kann. Eine passive Immunisierung mit homologen Immunglobulinprparaten ist zu jedem Zeitpunkt der Schwangerschaft mglich und kann wegen der Schwangerschaft indiziert sein (s. Rteln-, Varizellenexposition).
12.10 Dauer einer Immunitt

Fr homologe Immunglobuline gilt, da ihre Wirksamkeit je nach Indikation und Dosis in Abhngigkeit von der biologischen Halbwertszeit kurz ist (Wochen bis wenige Monate).
Der Antikrperabfall erfolgt nach einer biphasischen Kurve. Die Serumhalbwertszeit betrgt bei Patienten mit primrer Immundefizienz etwa 18-30 Tage. Die individuellen Schwankungen sind nicht unerheblich und die Halbwertszeit kann bei Vorliegen bestimmter Grundkrankheiten oder Infektionen bis auf wenige Tage verkrzt sein. Viele Angaben ber die Dauer des Schutzes nach aktiven Impfungen sind schon deshalb spekulativ, weil die Impfstoffe erst seit einigen Jahren oder wenigen Jahrzehnten Verwendung finden. Hinzu kommt auch, da die Reaktion jedes Impflings verschieden ist, wie die Antikrperbestimmungen nach Hepatitis B-Impfung (Subunitvakzine), aber auch Rtelnimpfung (Lebendimpfstoff) sehr deutlich gezeigt haben. Von vielen Viruslebendimpfstoffen erhofft man eine lebenslange Immunitt, auch ohne Auffrischungen durch die schwer fabaren, klinisch inapparenten Nachfolgeinfektionen mit Wildviren. Bei der Masernimpfung spricht vieles fr ein Erreichen dieses Zieles. Bei der Rtelnimpfung gelingt dies nachweislich bei einer Reihe von Impflingen nicht, so da Wiederimpfungen und Antikrperkontrollen vor einer Schwangerschaft notwendig bleiben. Auch bei der Mumpsimpfung gibt es Zweifel an einer - an Antikrpertitern mebaren - generell lebenslangen Immunitt. Die Gelbfieberimpfung gilt im internationalen Reiseverkehr fr 10 Jahre, neutralisierende Antikrper lassen sich jedoch hufig wesentlich lnger nachweisen. Eine einmal erzielte Immunitt gegen Polioviren drfte sehr lange (lebenslang?) Bestand haben. Die hufigen Auffrischimpfungen dienen hier mehr zur Elimination von Impfversagern, die z.B. auf Grund interkurrenter Infektionen mit anderen enteropathogenen Viren vorkommen und die durch den Neutralisationstest nur mit groem Aufwand zu finden sind. Die antitoxische Immunitt gegen Tetanus und Diphtherie wird nach vollstndiger Grundimmunisierung mit 10 Jahren angegeben. In vielen Fllen hlt die Immunitt wohl lnger an, und selbst wenn keine ausreichenden antitoxischen Antikrper mehr nachweisbar sind, kommt es nach einer Toxoidgabe zu einem raschen und krftigen Antikrperanstieg. Die Immunitt nach Impfungen mit bakteriellen Impfstoffen hlt zwischen wenigen Monaten (Cholera, Typhus-Lebendimpfung oral) und wenigen Jahren (Typhus-Totimpfstoff parenteral) an. Die Aussagen sind hier noch schwieriger, da
12.10 Dauer einer Immunitt
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die Schutzwirkung weniger absolut und die Immunittsbestimmung schwieriger ist. So kann die Tuberkulinprobe nach BCG-Impfung lnger positiv bleiben als der Schutz vor Erkrankung.
Literatur
HOFMANN, F. (Hrsg.): Infcktiologic, Bd. I III. Ecomed-Verlag, Landsberg 1991-1999.
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Abb. 2.6 Eiterprparat mit Streptokokken, GRAMFrbung. Cram-positive (blauschwarz) kettenfrmig gelagerte Kokken (Streptokokken). Die Lnge der Ketten ist verschieden. Zerfallene Eiterzellen.
Abb. 2.7 Eiterprparat mit Staphylokokken, GRAMFrbung. Zerfallene Eiterzellen mit haufenfrmig gelagerten, gram-positiven Traubenkokken (Staphylokokken).
Abb. 2.8 Eiterprparat mit Pneumokokken, Methylenblaufrbung. Lngliche, lanzettfrmige Diplokokken (Pneumokokken) im Eiterprparat.
Abb. 2.9 Vaginalabstrich, GRAM-Frbung. Man sieht die Normalflora, die Dderlein-Stbchen (grampositive, sporenlose Bakterien der Gattung Lactobacillus).
Abb. 2.10 Milzbrandbazillen, GRAM-Frbung. Die grampositiven Milzbrandbazillen zeigen Sanduhrund Bambusstabform mit mittelstndigen, nicht auftreibenden Sporen.
Abb. 2.11 Gasbrandbazillen, GRAM-Frbung. Die Erreger des Gasbrands (Closthdium perfringens) sind plumpe, grampositive Stbchen mit abgerundeten Enden.
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Abb. 2.12 Harnsediment mit f. coli, GRAM-Frbung. Gram-negative Stbchenbakterien (E. coli) und Leukozyten.
Abb. 2.13 Conokokkeneiter, GRAM-Frbung. Hitzefixierter Zervixabstrich, nach GRAM-Frbung mit intraund extrazellulr (rechts oben) gelegenen semmelfrmigen, gramnegativen Diplokokken; morphologische Abweichungen hufig nach Antibiotikabehandlung (z.B. Penicillin).
Abb. 2.14 Influenzabakterien, GRAM-Frbung. Das Kulturprparat des Haemophilus influenzae zeigt deutlich die fr diese Art charakteristische Pleomorphie von Kurzstbchen und ausgesprochene Riesenformen; gefrchtet als Erreger von Otitiden und Meningitiden bei Kindern.
Abb. 2.15 Abstrichprparat bei Angina Plaut-Vincent. Die Angina Plaut-Vincent wird im Labor mikroskopisch diagnostiziert. Neben spindelfrmigen Bakterienzellen (Fusobacterium nucleatum) findet sich Treponema vincentii mit typischer Schraubenform (GRAM-Frbung).
Abb. 2.16 Tuberkulosebakterien, Sputumprparat,

ZiEHL-NEELSEN-Frbung. Mycobacterium tuberculosis,
der Erreger der Tuberkulose, zeigt sich in dem Sputumprparat leuchtend rot als zartes, lngliches Stbchen in typischer Lagerung vor der durch die Gegenfrbung blablauen Umgebung.
Abb. 2.17 Nasenabstrich mit Leprabakterien, ZiEHL-NEELSEN-Frbung. Die surefesten Bakterien stellen sich bei der ZiEHL-NEELSEN-Frbung rot dar und sind hufig in ovalren Globi angeordnet.
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Abb. 4.3 Weitrumige -Hmolyse des Schafblutagars in der Umgebung von Streptococcus pyogenesKolonien
Abb. 4.5 Grob-Iamellre Schuppung der Handflchen und Finger am Ende einer Scharlacherkrankung.
Abb. 4.6 Erysipel eines Unterschenkels mit deutlich sichtbarer Schwellung und Rtung. Neben dem Gesicht ist dies die hufigste Lokalisation fr diese Erkrankung.
Abb. 4.7 Eitriges Sekret mit Granulozyten und teilweise in Ketten gelagertem Streptococcus pyogenes (Gram-gefrbtes Prparat eines Abstrichs).
Abb. 4.9 Sputum mit Bakterien und Granulozyten bei einer Pneumokokken-Bronchopneumonie. Die Kapsel der Pneumokokken wird als helle Zone um die Bakterien herum sichtbar (GRAM-gefrbtes Prparat).
Abb. 4.36 Biochemische Differenzierungeon Corynebacterium-Arten.
Abb. 4.37 Bacillus anthras, GRAM-Frbung
Abb. 4.47 Clostridium perfringens, GRAM-Frbung. Die Erreger des Gasbrandes sind plumpe, grampositive Stbchen mit abgerundeten Enden.
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Abb. 4.50 ZiEHL-NEELSEN-Frbung eines Sputumprparates eines Tuberkulosepatienten. Die Tuberkulosebakterien erscheinen als zarte, rot gefrbte Stbchenbakterien; Bestandteile des Sputums sowie die Begleitflora sind blau gefrbt.
Abb. 4.56 Disseminierte Mycobacterium genavense Infektion, histologisches Prparat des Duodenums (ZiEHL-NEELSEN-Frbung): weitgehender Ersatz des normalen Aufbaus der Mukosa durch Monozyten mit intrazellulr gelegenen Mykobakterien; das histologische Prparat wurde freundlicherweise von Prof. MASCHEK, Hannover, zur Verfgung gestellt.
Abb. 5.14 Nachweis von Frhproteinen (immediate early antigen") in Zytomegalievirus-infizierten Fibroblasten (Vorhaut) durch Enzymimmuntest (EIA), 36 Stunden nach Probeninokulation (M. FIEDLER, Kln).
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Abb. 5.5a-c Die innere a) und uere b) Oberflche von Poliovirus 1 in einer Stereo-Darstellung aufgrund der Rntgenstrukturanalyse. VP) ist blau, VP^ gelb, VP3 rot, VP4 grn; c) Anordnung von Polypeptiden auf der Oberflche des Poliovirus. (HOCLE, J. M., M. CHOW, and D. J. FILMAN: Science 229 (1985) 1 358).
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Abb. 6.27 Nachweis des Oberflchenproteins VP4 in Rotavirus (SAH 4fm)-infizierten MA 104-Zellen (9 Stunden nach der Infektion) mittels Immunfluores-
Abb. 6.29 Struktur des Influenza-A-Virus. Oben: t Elektronenmikroskopische Aufnahme eines Viruspartikels (Durchmesser ca. lOOnm). Die Spikes an der Oberflche (Lnge lOnm) sind deutlich erkennbar. Mitte: Schematischer Aufbau eines Partikels. Die Hlle enthlt Hmagglutinin (HA)- und Neuraminidase (NA)-Spikes, sowie das M2 Protein. Im Inneren findet man 8 Ribonukleoproteine, die aus den genomischen RNA-Segmenten, dem Nukleokapsidprotein NP, sowie den Polymeraseproteinen PB1, PB2 und PA bestehen. Die Innenseite der Membran ist vom Matrixprotein MI ausgekleidet. Ein weiteres Protein (NS2) liegt in geringen Mengen vor. Unten: HA-Spike von der Seite und von oben betrachtet. Der Spike besteht aus 3 Monomeren, die durch die Farben rot, grn und blau markiert sind. Die Rezeptorbindungsstellen an der Spitze des Spikes und die Fusionspeptide im unteren Bereich sind als graue bzw. gelbe Domnen hervorgehoben (mit freundlicher Genehmigung von J.J. SKEHEL, NIMR, Mill Hill).
Abb. 8.3 Mundschleimhautabstrich mit Candida. Die ovalen Zellen von Candida vermehren sich durch Sprossung und frben sich gram-positiv.
Abb. 8.4 sophagus-Endoskopie bei CandidaOsophagitis (zur Verfgung gestellt von Prof. SCHRAPPE, Universittskliniken Kln).
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Abb. 10.3 Trypanosomen, GiEMSA-Frbung. Charakteristisch fr die Trypanosomen ist der Besitz von Zellkern, Geiel und Kinetoplast. Gre der Parasiten 20 bis 30 mu. Eine Teilungsform.
Abb. 10.4 Trypanosoma, GiEMSA-Frbung. Trypanosoma bruceigambiense im Blut (Dicker Tropfen) 3 Wochen nach Infektion durch Tsetsefliege. Kinetoplast und Geiel sind deutlich zu erkennen. Patient aus Zaire.
Abb. 10.6 Trypanosoma cruzi, HE-Frbung. Nester von Amastigoten im Myokard des Menschen, sog. Pseudozyste.
Abb. 10.8 Leishmania donovani, GiEMSA-Frbung Knochenmarkausstrich. Retikulumzellen mit Leishmanien (3-5mm). Neben dem Zellkern der Leishmanien ist der Kinetoplast als diagnostisches Kriterium zu beachten.
Abb. 10.9 Leishmania tropica, HE-Frbung. Gewebeprobe aus dem Rand einer Orientbeule. Histiozyten mit zahlreichen Leishmanien, die im histologischen Prparat etwas kleiner erscheinen als im Ausstrich. Hmatoxylin-Eosin-Frbung.
Abb. 10.12 Trichomonas vaginalis, GiEMSA-Frbung. Im Fluor, zusammen mit zahlreichen Bakterien der Scheidenflora. Geiel, undulierende Membran und Achsenstab sind deutlich sichtbar.
Abb. 10.15 Entamoeba histolytica, Jodprparat. Einkernige Zyste im Stuhl. Direktuntersuchung mit LucoLscher Lsung.
Abb. 10.18 Cryptosporidium, modifizierte ZIEHLNEELSEN-Frbung. Im Stuhl des Menschen (AIDS-Fall). Neben stark rot gefrbtem Parasit zahlreiche schwcher gefrbte Parasiten.
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Abb. 10.20 Toxoplasmen, Peritonealexsudat, GiEMSA-Frbung. Die halbmond- bis sichelfrmige Gestalt der Toxoplasmen ist kennzeichnend fr diesen Erreger verschiedenster Krankheitsbilder. Besonders gefrchtet sind intrauterine Fruchtschden nach Infektionen der Mutter. Die Diagnose wird im Labor meistens serologisch gestellt.
Abb. 10.21 Toxoplasma gondii, GiEMSA-Frbung. Trophozoiten in der Zellkultur. Die Parasiten liegen in Vakuolen im Zytoplasma der Wirtszellen (parasitophore Vakuolen).
Abb. 10.24 Toxoplasma gondii, immunhistochemischer Nachweis. Tbxop/asma-Enzephalitis. Trophozoiten und unterschiedlich groe Zysten im Kleinhirn. Die Toxoplasmen sind durch eine spezifische Frbung braun dargestellt (Immunperoxidasetechnik). AIDSFall.
Abb. 10.29 Plasmodium falciparum. Blutausstrich.

GiEMSA-Frbung.
Kleine Trophozoiten. Die aus dem kleinen Bildausschnitt nur grob zu schtzende Parasitendichte (ca. 20% befallene rote Blutkrperchen) lt vermuten, da der Patient bereits ein lebensbedrohliches Stadium der Malaria erreicht hat.
Abb. 10.30 Plasmodium falciparum. Malaria-tropica Blutausstrich. GiEMSA-Frbung. Mnnlicher (rechts unten) und weiblicher (links oben) Gametozyt. Es sind keine vegetativen Parasitenformen im dargestellten Bildausschnitt zu sehen.
Abb. 10.31 Plasmodium falciparum. Malaria-tropica Blutausstrich. GiEMSA-Frbung. Schizont mit deutlichem Pigment im peripheren Blut bei hoher Parasitmie. Letaler Fall: Die Diagnose wurde zu spt gestellt!
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Abb. 10.32 Plasmodium vivax. Malaria-tertianaBlutausstrich. CiEMSA-Frbung. Teilungsform (Schizont). Weiterhin kleine Trophozoiten, ein rotes Blutkrperchen mit Mehrfachbefall. Schwache ScHFFNER-Tpfelung.
Abb. 10.33 Plasmodium malariae. Malaria-quartana-Blutausstich. GiEMSA-Frbung. Schizont mit rosettenfrmiger Anordnung der Merozoiten. Pigmentkrnchen in der Mitte.
Abb. 10.34 Plasmodium ovale. Malaria-tertianaBlutausstrich. CiEMSA-Frbung. Schizont. Deutliche ScHFFNER-Tpfelung. Ovale Verformung der befallenen roten Blutkrperchen. Dieses Kriterium ist aber nicht immer vorhanden und kann auch bei anderen Plasmodien-Arten vorkommen.
Abb. 10.36 Pneumocystis carinii. Zysten im Material aus einer ronchiallavage. Silberfrbung nach GROCOTT.
Abb. 10.37 Schistosoma mansoni, Wurmprchen. Das schlankere Weibchen ist grtenteils aus dem Canalis gynaecophorus des Mnnchens ausgetreten. Lnge des Mnnchens etwa 10 mm.
Abb. 10.41 Schistosoma mansoni, Ei, Stuhlprparat. Typisch ist der Seitenstachel. Gre dieser Eier: 1 20-1 70 x 50-70 um.
Abb. 10.43 Fasciola hepatica, Ei, Stuhlprparat. Die Eier haben typischerweise einen Deckel (operculum). Gre dieser Eier: 1 30-150 x 60-90 \nm.
Abb. 10.44 Taenia saginata, Teile der Gliederkette, nach Therapie abgegangen. Proglottiden im Verband und einzeln.
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Abb. 10.47 Taenia spec, Eier. Gre dieser Eier: 30-45mm. Die Eier des Rinderbandwurms (T. saginata) und des Schweinebandwurms lassen sich morphologisch nicht unterscheiden.
Abb. 10.48 Taenia saginata, Larve. Zystizerkus in der Muskulatur eines Rindes. Gesamtlnge: 1 3 mm.
Abb. 10.51 Echinococcus granulosus, Operationsmaterial. Einsicht in eine aufgeschnittene formalinfixierte Zyste (Hydatide). Die Innenwand ist mit zahlreichen rutkapseln besetzt.
Abb. 10.54 Strongyloides stercoralis, Larve im Stuhlprparat. Rhabditiforme Larve (L1) im Stuhl; Lnge etwa 370 um.
Abb. 10.55 Strongyloides stercoralis, histologischer Schnitt bei schwerer Infektion. Larve in der Lunge bei einer tdlich verlaufenen Infektion.
Abb. 10.56 Hakenwurmeier im Stuhlprparat. Gre dieser Eier: 60-75 x 35^10 um. Die Eier von Ancylostoma und Necator sind morphologisch nicht zu unterscheiden.
Abb. 10.59 Ascaris lumbricoides, Eier im Stuhlprparat. Eier mit unterschiedlicher Ausprgung der ueren Eihlle. Ein unbefruchtetes Ei (links, Mitte). Gre der Eier: 55-95 x 35-50 um.
Abb. 10.62 Enterobius vermicularis, Eier im Analabdruck (Klebefilm). Gre: 50-60 x 20-30 um. Im Stuhl sind diese Eier nur ausnahmsweise zu finden.
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Abb. 10.65 Trichinella spiralis, Muskelquetschprparat. Larve aus einer Muskelbiopsie vom Menschen.
Abb. 10.66 Trichuris trichiura, Eier im Stuhl. Gre der Eier: 50-55 x 20-25 um. Die braune Farbe rhrt von den Stuhlfarbstoffen her.
Abb. 10.68 Loa ioa, Mikrofilarie, Dicker Tropfen, Hmatoxylinfrbung. Mikrofilarie aus dem Blut. Typisch die bis in die Schwanzspitze reichenden Zellkerne und die Eihaut (Scheide). Lnge dieser Mikrofilarien: 250-300 \im.
Abb. 11.5 Nekrosen der Fingerspitzen bei disseminierter intravasaler Koagulopathie aufgrund einer foudroyanten Pneumokokken-Sepsis bei Postsplenektomie-Syndrom.
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Anhang
Infektionsschutzgesetz - IfSG Gesetz zur Verhtung und Bekmpfung von Infektionskrankheiten beim Menschen
Whrend der Drucklegung dieses Buches wurde das Infektionsschutzgesetz (IfSG) verffentlicht (BGB1 I, S. 1045, vom 20.7.2000), das am 1. Januar 2001 in Kraft getreten ist und das Bundesseuchengesetz (BSeuchG) von 1979 abgelst hat.
Inhaltsverzeichnis des Gesetzes

Um fr den praktizierenden Arzt einen berblick zu den im Infektionsschutzgesetz behandelten Gegenstnden zu haben, wurden Vorschriften, die vorzugsweise Behrden oder Untersuchungsmter betreffen, Strafvorschriften u.a. weggelassen. 2. Abschnitt - Koordinierung und Frherkennung 4: Aufgaben des Robert Koch-Instituts 5: Bund-Lnder-Informationsverfahren 3. Abschnitt - Meldewesen 6 Meldepflichtige Krankheiten 7 Meldepflichtige Nachweise von Krankheitserregern 8: Zur Meldung verpflichtete Personen 9: Namentliche Meldung 10: Nichtnamentliche Meldung 11: bermittlungen durch das Gesundheitsamt und die zustndige Landesbehrde 13: Sentinel-Erhebungen 14: Auswahl der ber Sentinel-Erhebungen zu berwachenden Krankheiten 15: Anpassung der Meldepflicht an die epidemische Lage 4. Abschnitt - Verhtung bertragbarer Krankheiten 16: Allgemeine Manahmen der zustndigen Behrde 18: Behrdlich angeordnete Entseuchungen, Entwesungen, Bekmpfung von Krankheitserreger bertragenden Wirbeltieren 20: Schutzimpfungen und andere Manahmen der spezifischen Prophylaxe 21: Impfstoffe 22: Impfausweis 23: Nosokomiale Infektionen, Resistenzen
5. Abschnitt - Bekmpfung bertragbarer Krankheiten 24: Behandlung bertragbarer Krankheiten 26: Ermittlungen, Unterrichtungspflichten des Gesundheitsamtes bei Blut-, Organ- oder Gewebespendern 28: Schutzmanahmen 30: Quarantne 31: Berufliches Ttigkeitsverbot 6. Abschnitt - Zustzliche Vorschriften fr Schulen und Gemeinschaftseinrichtungen 34: Gesundheitliche Anforderungen, Mitwirkungspflicht, Aufgaben des Gesundheitsamtes 35: Belehrung fr Personen in der Betreuung von Kindern und Jugendlichen 36: Einhaltung der Infektionshygiene 7. Abschnitt - Wasser 37: Beschaffenheit von Wasser fr den menschlichen Gebrauch sowie Schwimmund Badebeckenwasser, berwachung 41: Abwasser 8. Abschnitt - Gesundheitliche Anforderungen an das Personal beim Umgang mit Lebensmitteln 42: Ttigkeits- und Beschftigungsverbote 43: Belehrung, Bescheinigung des Gesundheitsamtes 9. Abschnitt - Ttigkeiten mit Krankheitserregern 12. Abschnitt - Entschdigung in besonderen Fllen Literatur KUHLMANN, W.: Gesetz zur Verhtung und Bekmpfung von Infektionskrankheiten beim Menschen (Infektionsschutzgesetz - IfSG). Textausgabe. Reckinger & Co., Siegburg, 2000
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Anhang
Die zu meldenden Erkrankungen und Erregernachweise sind hier nochmals zusammengefat, um ein Nachschlagen in den einzelnen Kapiteln zu vermeiden.
II) Dem Gesundheitsamt ist zu melden, wenn Personen, die an einer behandlungsfhigen Tuberkulose leiden, eine Behandlung ablehnen oder abbrechen. III) Dem Gesundheitsamt ist unverzglich das gehufte Auftreten nosokomialer Infektionen, bei denen ein epidemischer Zusammenhang wahrscheinlich ist oder vermutet wird, als Ausbruch nichtnamentlich zu melden.
6: Meldepflichtige Krankheiten
I) Namentlich ist zu melden: 1. Der Krankheitsverdacht, die Erkrankung sowie der Tod an a) Botulismus b) Cholera c) Diphtherie d) humaner spongiformer Enzephalopathie, auer familir-hereditrer Formen e) akuter Virushepatitis f) enteropathischem hmolytisch-urmischem Syndrom (HUS) g) virusbedingtem hmorrhagischem Fieber h) Masern i) Meningokokken-Meningitis oder -Sepsis j) Milzbrand k) Poliomyelitis (als Verdacht gilt jede akute schlaffe Lhmung, auer wenn traumatisch bedingt) 1) Pest m) Tollwut n) Typhus abdominalis/Paratyphus sowie die Erkrankung und der Tod an einer behandlungsbedrftigen Tuberkulose, auch wenn ein bakteriologischer Nachweis nicht vorliegt, 2. Der Verdacht auf und die Erkrankung an einer mikrobiell bedingten Lebensmittelvergiftung oder an einer akuten infektisen Gastroenteritis, wenn a) eine Person betroffen ist, die mit dem Herstellen, Behandeln oder Inverkehrbringen von Lebensmitteln beschftigt ist oder in Gaststtten oder sonstigen Gemeinschaftseinrichtungen arbeitet (die betreffenden Lebensmittel sind in 42 des IfSG definiert) b) zwei oder mehr gleichartige Erkrankungen auftreten, bei denen ein epidemischer Zusammenhang wahrscheinlich ist oder vermutet wird. 3. Die Verletzung eines Menschen durch ein tollwutkrankes, -verdchtiges oder -ansteckungsverdchtiges Tier sowie die Berhrung eines solchen Tieres oder Tierkrpers
7: Meldepflichtige Nachweise von Krankheitserregern

I) Namentlich ist bei folgenden Krankheitserregern, soweit nicht anders bestimmt, der direkte oder indirekte Nachweis zu melden, soweit die Nachweise auf eine akute Infektion hinweisen: 1. Adenoviren (Meldepflicht nur fr den direkten Nachweis im Konjunktivalabstrich) 2. Bacillus anthracis 3. Borrelia recurrentis 4. Brucella sp. 5. Campylobacter sp., darmpathogen 6. Chlamydia psittaci 7. Clostridium botulinum oder Toxinnachweis 8. Corynebacterium diphtheriae, Toxin bildend 9. Coxiella burnetii 10. Cryptosporidium parvum 11. Ebolavirus 12. a) Escherichia coli, enterohmorrhagische Stmme (EHEC) b) Escherichia coli, sonstige darmpathogene Stmme 13. Francisella tularensis 14. FSME-Virus 15. Gelbfiebervirus 16. Giardia lamblia 17. Haemophilus influenzae; Meldepflicht nur fr den direkten Nachweis aus Liquor oder Blut 18. Hantaviren 19. Hepatitis-A-Virus 20. Hepatitis-B-Virus 21. Hepatitis-C-Virus; Meldepflicht fr alle Nachweise, soweit nicht bekannt ist, da eine chronische Infektion vorliegt 22. Hepatitis-D-Virus 23. Hepatitis-E-Virus
Anhang
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24. Influenzaviren; Meldepflicht nur fr den direkten Nachweis 25. Lassavirus 26. Legionella sp. 27. Leptospira interrogans 28. Listeria monocytogenes; Meldepflicht nur fr den direkten Nachweis aus Blut, Liquor oder anderen normalerweise sterilen Substraten sowie aus Abstrichen von Neugeborenen 29. Marburgvirus 30. Masernvirus 31. Mycobacterium leprae 32. Mycobacterium tuberculosis/africanum, Mycobacterium bovis; Meldepflicht fr den direkten Erregernachweis sowie nachfolgend fr das Ergebnis der Resistenzbestimmung; vorab auch fr den Nachweis surefester Stbchen im Sputum 33. Neisseria meningitidis; Meldepflicht nur fr den direkten Nachweis aus Liquor, Blut, hmorrhagischen Hautinfiltraten oder anderen normalerweise sterilen Substanzen 34. Norwalk-hnliches Virus; Meldepflicht nur fr den direkten Nachweis aus Stuhl 35. Poliovirus 36. Rabiesvirus 37. Rickettsia prowazekii 38. Rotavirus 39. Salmonella paratyphi; Meldepflicht fr alle direkten Nachweise 40. Salmonella typhi; Meldepflicht fr alle direkten Nachweise 41. Salmonella, sonstige 42. Shigella sp. 43. Trichinella spiralis 44. Vibrio cholerae O 1 und O 139 45. Yersinia enterocolitica, darmpathogen 46. Yersinia pestis 47. Andere Erreger hmorrhagischer Fieber II) Nichtnamentlich ist bei folgenden Krankheitserregern der direkte oder indirekte Nachweis zu melden: 1. 2. 3. 4. 5. Treponema pallidum HIV Echinococcus sp. Plasmodium sp. Rubellavirus (Meldepflicht nur bei konnatalen Infektionen) 6. Toxoplasma gondii (Meldepflicht nur bei konnatalen Infektionen)
8: Zur Meldung verpflichtete Personen

1. Bei Verdacht, Erkrankung oder Tod ( 6) der feststellende Arzt (in Krankenhusern oder anderen Einrichtungen zur stationren Pflege ist auch der leitende Arzt verantwortlich). 2. Zur Meldung von Krankheitserregern ( 7) sind die Leiter von Medizinaluntersuchungsmtern und sonstigen privaten oder ffentlichen Untersuchungsstellen einschlielich der Krankenhauslaboratorien verpflichtet. Weitere Regelungen betreffen Sonderflle (Tierrzte, Pathologen, Kapitne usw.) Der 9 regelt die Formalitten der namentlichen Meldung; 10 die der nichtnamentlichen Meldung. Die namentlichen Meldungen mssen unverzglich, sptestens innerhalb von 24 Stunden an das fr den Aufenthaltsort des Betroffenen zustndige Gesundheitsamt erfolgen; bei Meldungen von Keimnachweisen an das fr den Einsender zustndige Gesundheitsamt Nichtnamentliche Meldungen ( 7, Abs. 3) mssen innerhalb von 2 Wochen an das Robert Koch-Institut erfolgen.
In Gemeinschaftseinrichtungen nach 33: Be-
treuungssttten fr berwiegend Suglinge, Kinder und Jugendlicher, insbesondere Kinderkrippen, Kindergrten, Kindertagessttten, Kinderhorte, Schulen oder sonstige Ausbildungseinrichtungen, Heime, Ferienlager und hnliche Einrichtungen, drfen nach 34 (1) Personen, die an 1. Cholera 2. Diphtherie 3. Enteritis durch hmorrhagische E. coli (EHEC) 4. virusbedingtem hmorrhagischem Fieber 5. Haemophilus influenzae Typ b-Meningitis 6. Impetigo contagiosa (ansteckende Borkenflechte) 7. Keuchhusten 8. ansteckungsfhiger Lungentuberkulose 9. Masern 10. Meningokokken-Infektion 11. Mumps 12. Paratyphus 13. Pest 14. Poliomyelitis 15. Scabies (Krtze)
850
Anhang
16. Scharlach oder sonstigen Streptococcus pyogenes Infektionen 17. Shigellose 18. Typhus abdominalis 19. Virushepatitis A oder E 20. Windpocken erkrankt oder dessen verdchtig oder die verlaust sind, keine Lehr-, Erziehungs-, Pflege-, Aufsichts- oder sonstige Ttigkeiten ausben, bei denen sie Kontakt zu den dort Betreuten haben, bis nach rztlichem Urteil eine Weiterverbreitung der Krankheit oder der Verlausung durch sie nicht mehr zu befrchten ist. Das gleiche gilt fr die erkrankten Kinder und Jugendlichen dieser Gemeinschaftseinrichtungen, die dann die Rume nicht betreten, Einrichtungen der Gemeinschaftseinrichtung nicht nutzen und an Veranstaltungen derselben nicht teilnehmen drfen. Das gilt auch fr Kinder, die das 6. Lebensjahr noch nicht vollendet haben und an infektiser Gastroenteritis erkrankt oder dessen verdchtig sind. (2) Ausscheider von 1. Vibrio cholerae 2. Corynebacterium diphtheriae, Toxin bildend 3. Salmonella typhi 4. Salmonella paratyphi 5. Shigella sp. 6. enterohmorrhagischen E. coli (EHEC)
drfen nur mit Zustimmung des Gesundheitsamtes und unter Beachtung der gegenber dem Ausscheider und der Gemeinschaftseinrichtung verfgten Schutzmanahmen die Rume der Gemeinschaftseinrichtung betreten, deren Einrichtungen benutzen und an deren Veranstaltungen teilnehmen. Das gleiche gilt nach 34, Abs. (3) fr Personen, in deren Wohngemeinschaft nach rztlichem Urteil eine Erkrankung an oder ein Verdacht auf: 1. Cholera 2. Diphtherie 3. Enteritis durch enterohmorrhagische E. coli (EHEC) 4. virusbedingtem hmorrhagischem Fieber 5. Haemophilus influenzae Typ b-Meningitis 6. ansteckungsfhige Lungentuberkulose 7. Masern 8. Meningokokken-Infektionen 9. Mumps 10. Paratyphus 11. Pest 12. Poliomyelitis 13. Shigellose 14. Typhus abdominalis 15. Virushepatitis A und E aufgetreten ist. Die vorstehenden Angaben entsprechen nicht in allen Fllen dem Wortlaut des IfSG.
Register
A AAPC s. Kolitis, pscudomembranse, antibiotikaassoziierte Aasfliegen 745 AAV (Adenovirus-assoziiertes Virus) 550 Abacavir (ABC) 543 Abdomen, akutes, CampylobacterInfektioncn 370 Abflammen 89 Abiotrophia 261,263 abl, Leukmie, chronisch-myeloische 819 Abort, spontaner, Parvoviren 551 ABPA (allergisch-bronchopulmonale Aspergillose) 691 Absidia 669, 690, 692-693 Abstrich - Tupfer 74 - Virusdirektnachweis 84 Absze - Bartholindrsen, Bacteroides 378 --Gonorrhoe 279 - Douglas-Raum, M. hominis/ U. urealyticum 469 - epidural'er 772, 774-775 - Escherichia coli 303 - Hirnabsze 339, 772, 774-775 --Pneumokokken 270 - - Scedosporium-Mykose 692 - - Stbchen, gram-negative, anaerobe 379 - intraabdomineller, Bacteroides 378 - Kopfschwarte 786 - Leber 772 - - Yersiniose 326 - Mundboden/-hhle, Stbchen, gram-negative, anaerobe 379 - - Veitlonella 283 - Pasteurellose 339 - peritonsillrer 757 - Stbchen, gram-negative, anaerobe 379 - Slreptococcus pyogenes 265 - Streptokokkenangina 757 - periurethraler, Gonorrhoe 279 - retropharyngealer 757 - Fusobacterium necrophorum 779 - Staphylococcus aureus 253 - tuboovarieller, Bacteroides 378 --HIV-Infektion 799 - M. hominis/ll. urealyticum 469 AB-Toxine 14 Abwehr - Bakterien, extrazellulre 54-55 - - intrazellulre 53-54
Abwehr - Erreger, intrazellulre 52 - Helminthen 55 - humorale 21, 27-36 - immunologische 17-60 - Interferenz 56-57 - krpereigene, Antibiotika 236 - Mechanismen, mikrobielle 18 - Parasiten, intrazellulre 53-54 - Pilze 55 - Protozoen, extrazellulre 54-55 - spezielle 52-57 - Tumoren 59-60 - unspezifische, Strungen, Immunschwchen, angeborene 810-811 - Virusinfektionen 52-53, 525-529 -Zellen 22-24 Abwehrschwche s. Immundefizienz Acanthamoeba 712 - Meningoenzephalitis 778 Acari 746-748 Aceton, Desinfektion 94 Acetyl-CoA 177 N-Acetyl-D-Galaktosaminouronsure-Polymer, Salmonella 289 N-Acetylglucosamin 163 Acetylneuraminsure 163 - Kapseln, Bakterien 169 Acholeplasma 465 Achromobacter 353 Achromobacter Alcaligenes faecalis 353, 353 Achromobacter piechaudii 353 Achromobacter xylosoxidans 353 Aciclovir (ACV)531, 531, 543 - HSV-Infektion 569 -Strukturformel 531,541 - VZV-Infektion 573 Acidovorax 350, 352-353 Acidovorax delafietdii 353 Acinetobacter 276, 350, 353 - Hautflora 242 Acinetobacter anitratus 353 Acinetobacter baumannii 353 Acinetobacter calcoaceticus 353 Acinetobacter haemolyticus 353 Acinetobacter johnsonii 353 Acinetobacter junii 353 Acinetobacter woffii 353 Acne vulgaris - Propionibacterium aenes 406 - Staphylococcus epidermidis 406 Acremonium 690, 692 Acrodermatitis chronica, LymeBorreliose 459 Acrylamidelektrophorese, DNAFragment 151
Actinobacillus actinomycetem comitans 379, 381-382,439 - Aktinomykosen, Begleitflora 440 Actinobacteria/'Actinobacteridae 435 Actinobaculum schaalii 444 Actinomadura 435-437 - Myzetome 449 Actinomadura madurae 449 Actinomadura pelletiert 449 Actinomyces 158,435-437 -Gre 159 - Mundflora 243 Actinomyces hovis 438 Actinomyces eriksonii 436 Actinomyces europaeus AAA Actinomyces georgiae 438 Actinomyces gereneseriae 438 Actinomyces graevenitzii 444 Actinomyces israelii 381-382, 43S Actinomyces meyeri 438 Actinomyces naslundii 438, 443 Actinomyces neuii 438, 444 Actinomyces radingae 444 Actinomyces turicensis 444 Actinomyces viscosus 438, 443 -Zchtung 111 Actinomycetaceae 435^136 Actinomycetales 435 Actinomyceten s. Aktinomyzeten Actinomycinae 435 ACV s. Aciclovir Adansonsche Taxonomie 198 ADB s. Antidesoxyribonuklease B ADCC (Antikrper-abhngige zellulre Zytotoxizitt) 31 -HSV-Infektion 566 Adefovir (PMEA) 543 -Strukturformel 541 Adenokarzinom, Magen, Helicobacterpylori 373-374 Adenosindeaminase (ADA) -SCID 808 Adenosinderivat 544 Adenoviren/-viridae 495-496, 558-562 - Bronchitis 759 - CPE 504-505 - ELISA 562 - ikosaedrische 558 - Immunfluoreszenztest, direkter 132 - Immunprophylaxe 562 - Immunschwche, angeborene 808 - Inkubationszeit 560 - Krankheiten 559 - Laboratoriumsdiagnose 561 - Meningitis/Enzephalitis 776 - Oberflchenproteine 558
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Register
Adenovirenf-viridae - Pathogenese 560 - PCR 561-562 - Schema, morphologisches 560 - Struktur 496 - Virusisolierung 561 - Virusvermehrung 559 Adenovirus-EIA-Onkogcn 821 Adenylatzyklase - Bordetella pertussis 360 Adhrenz 8 - Bakterien 55 - Neisseria gonorrhoeae 55 Adhrenzfaktoren, Pilze 672 Adhsine 9,251 - Bordetella pertussis 360 - Enterobacteriaceae 284 - Haemophilus inuenzae 344 - nicht-fimbrielle 9 - Nomenklatur 9 - Rezeptoren 9 Adhsion, Pilze 673 Adjuvantien, T-Zellaktivierung 45 Adnexitis 791 - Gonorrhoe 279 - Haemophilus influenzae 345 ADP (Adenosindiphosphat) 176 ADP-Ribosyltransferase - Diphtherie-Toxin 14 - Pseudomonas aeruginosa 351 ADP-Test 133 Adsorption - Herpes Viren 563 -Viren 510,540 ADT s. Agardiffusionstest Aedes aegypli 741 -Gelbfieber 627 - Wuchereria bancrofti 735 Aerobactin, Escherichia coli 303 Aerobactin-PIasmid 191 Acrobier, obligate, Aktinomyzeten 435 Aerococcus 261 Aeromonadaceae/Aeromonaden
336-337
- Differenzierungsmerkmale 330 - Homoserinlakton-Signale 16 - Surface-layer 337 Aeromonas 336-337 Aeromonas hydrophila 329,
336-337
Aeromonas salmonicida 329, 336 Aeromonas schubert 329 Aeromonas sobria 329 Aeromonas veroni 337 thylmethansulfonat (EMS) 186 Affenpocken 594 Affinittsreifung, B-Zellen 34 Afipiafelis 483 Aflatoxine - Aspergillus flavus 697-698 - Aspergillus parasiticus 698 -ELISA 135 -Leberkrebs 697 AFP (acute flaccid paralysis), Meldepflicht 609 Agammaglobulinmie 807 - chromosomale (Bruton) 807
Agammaglobulinmie - Enterovirusinfcktion, persistierende 605 - X-chromosomale (XLA) 59, 807 Agar nach Schaedler, Stbchen, gram-negative 380 Agar-Agar 107 Agardiffusionstest (ADT) 121-122 - Antibiotika, antibakterielle Wirkung 204 - einfacher, ein-/zweidimensionaler 128 Agar-Dilutionstest 120121 -Aktinomyzeten 122 - Anaerobier 121 Agargel-Doppeldiffusionstechnik 128 Agarmedien, (nicht-)selektive 75 Agaroseelektrophorese, DNA-Fragment 151 Agar-Verdnnungstest 120-121 Agenerase8 s. Amprenavir Agglutination 124 Agglutinationshemmtest 127 Agglutinationshemmung, Choriongonadotropin 127 Agglutinations-Lysis-Reaktion 125 Agglutinationsreaktion 124 - Austitrierung 123 - indirekte 126 Aggregation 124 Aggressine. Streptococcus pyogenes 264 Agranulozytose 806 - Differentialdiagnose 757 Agrobacterium 350, 353 AIDS (acquired immune deficiency syndrome) 65,500,659 - Aspergillose 692 - Aspergillus-Pneumonie 803 - Azidothymidin (AZT) 804 - BCG-Impfung 427 - Campylobacler-lnfektionen 370 - Candida dublinensis 671 - Candida-Mykosen 685 - CD4+-Lymphozyten 802 - Clostridium difficile 399 - CMV-Retinitis 803 - Definition 793-794 -Dclavirdin 804 - Didanosin 804 - Elektronenmikroskopie des Virus 493 - Epidemiologie 801 - Erregerklassifizierung 794 - Gingivitis 755 - HCMV-Reaktivierung 578 -HHV-7 583 - Histoplasmen 696 -HIV-Infektion 798 - Hypergammaglobulinmie 794 - Immuntherapie 805-806 - Impfstoffe/Impfungen 805-806, 843 - Indinavir 804 -Infektionen 793-806 - opportunistische 794, 802 --virale 803
AIDS - Inzidenz/Prvalenz 67 - Katzenkratzkrankheit 483 -Klinik 798-799 - Kryptokokkose 689-690 - Kryptosporidiose 713 - Laboratoriumsdiagnose 799-800 - Lamivudin 804 - Langerhans-Zellen 802 - Mykobakterien, nichttuberkulse 428 - Nelfinavir 804 - Nevirapin 804 - Nicht-Nukleosidanaloga 804 - Nukleosidanaloga 804 -Pathogenese 800-801 - Pneumocystis-carinii-Pneumonie 803 - Proteaseinhibitoren 804 - Pseudomonas aeruginosa 351 - Ritonavir 804 - Saquinavir 804 - Soor, oraler 685 - Stavudin 804 -Therapie 803-805 -Todesflle 793 - Toxoplasmose-Enzephalitis 715 - Transspezies-bertragung 798 -Tuberkulose 411,422 - Western-Blot-Technik 130 -Zalcitabin 804 Aktinomykose 379, 381-382, 437-443 - abdominale 441 -Begleitflora 440 - Canaliculitis lacrimalis 443 - Drusen 439-440 - Einschmelzungen 441 -Enzyme 439 - Epidemiologie 443 - Erreger(nachweis) 438, 441 - Frhabszesse 440-441 - Haut 441 -Historie 438 - Hhlensystem 441 - Initialzndung 439 - Inkubationszeit 440 - Karies 443-444 - Klinik 438 - Knochenbefall 441 - Kultur 442 - Laboratoriumsdiagnose 441-442 - Parodontitis 443-444 - Pathogenese/Pathologie 439 -Therapie 442-443 - thorakale 441 - Toxine 439 - Trnenkanlchen, Entzndungen 443 - Verdachtsdiagnose, mikroskopische 442 - zervikofaziale 440 Aktinomyzeten 434-452 - Aerobier, obligate 435 - Agar-Dilutionstest 122 - Allergene, biologische 435 - Alveolitis, exogen allergische 450-451
Register
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Aknomyzeten - Antibiotika-Produzenten 451 - DNA-Sonden 442 - Eigenschaften, pathogene 437 - Einteilung 435 - fermentative 444 - Grocott-Gomori-Versilberungsmethode 104 - Identifizierung 442 -Implantatinfektionen 812 - Invasion 439 - Kohlenhydrat-Metabolismus/Stoffwechsel, fermentativer 435-436 - Koloniemorphologie 438 - Kultur 438 - Laktophenol-BaumwollblauLsung 101 - Lebensweise, epiphytre oder parasitre 436 - Mikroskopie 438 - Mischinfektion, synergistische 439 - obligat aerobe 437 - Prokaryonten 434 - Systematik, frhere 435 - Tierversuche 442 Aktinomyzetomc 448^49 Aktinschwnze, OrientialRickettsia 470 Aktivator 181 - genetische Regulation 193 Aktivimpfstoffe 835 Akutphaseproteine/-reaktion 20 Akzeptor 188 Albendazol - Echinokokkose, zystische 729 - Peitschenwrmer 734 - Zystizerkose 727 Alcaligenes 350 Aldehyde, Desinfektion 90, 92 Aleppobeule 707 Algen, einzellige, Protisten 156 Alkohole - Anwendungsgebiete 91 - Assimilation, Bakterien 114 -Desinfektion 90-92 - Hautdesinfektion 91 - Intoleranz, antibiotikainduzierte 213 - Nhrmedien, mikrobiologische 106 - Sporizidie 91 - Vergrung, bakterielle 114 -Wirkungsspektrum 91 Alkohol-Trockeneis-Bad. Rickettsien 83 Allele 186 Allel-Exklusion - Antikrper 32 - T-Zellreifung 43 Allergene - biologische, Aktinomyzeten 435 - Mykoallergosen 671 -Pilze 672 Allergiker, Impfungen 844 allergische Reaktionen - Antibiotika 213 -Pilze 697
Allergisierung, Pilze 672 Allgemeininfektionen, systemische 7 Alloiococcus 261,263 Alloreaktivitt, T-Zellen 44 Allotransplantationen, HHV-7 583 Allotyp, Antikrper 35 Allylamine 677,679,680 Alpharetrovirus 655 Alphaviren 621-622 - Vektoren 621 Alter - Salmonellenepidemie 297 - Virusinfektion 529 Alternaria, Hautreaktionen, allergische 697 Alveolitis - exogen-allergische 451 - Aktinomyzeten 450-451 - extrinsische allergische (EAA) 697 Amantadin 546-547 - Hepatitis C 629 - Infiuenzaviren 635 ambisense-Genom, Viren 491 ambisense-Polaritt, RNA-Viren, einzelstrngige 513 AmBisome8 676-677 Amblyomma, Ehrchia chaffeensis 474 Ambozeptor(serum) 130 Amikacin - Mykobakterien, nichttuberkulse 431 - Nocardiose 447 - Reservetuberkulotika 424 -Tuberkulose 417 Amine, trizyklische 546 Aminkolpitis 791 p-Aminobenzoesure 172 Aminochinoline, Malaria 718 Aminoglykoside 221-222 - Aeromonaden 337 - Ausscheidung 211 -ELISA 135 - Enterokokken 274 - Escherichia coli 304 -Mykobakterien 417 - Nebenwirkungen, toxische 213 - Propionibacteriaceae 407 - Resistenz 209, 221 - Staphylococcus aureus 256 - Streptococcus mutans 272 - Strukturformel 221 - Yersiniose 327 Aminopenicilline - Aktinomykosen 442 - Enterokokken 274 -Strukturformel 216 Aminosuren 172 Ammenphnomen, Haemophilus influenzae 342 Ammoniak, Enzephalopathie, hepatische 240 Ammoniumverbindungen, amphotere/quaternre, Desinfektion 90,93 Amnionitis, Bacteroides 378
Amben/Ambiasis 702, 709-711, 712 -Hirnabsze 778 - invasive 711 - Inzidenz/Prvalenz 67 - Magnaform 710 - Meningoenzephalitis, primre 702 - Minutaform 710 -Mundflora 243 Ambenruhr 702 Amorolfin, Antimykotika 677 Amoxicillin - Grenzwerte 205 - Nebenwirkungen, toxische 213 AMP 176 Amphoteriein B 676, 677 - mit Flucytosin 676 - Haut-/Schlcimhautleishmaniosen 708 - Histoplastnose 696 - liposomales 676-677 - Mukormykosen 693 - Resistenz(testung) 680 Ampicillin - Grenzwerte 205 - Nebenwirkungen, toxische 213 -Strukturformel 216 - Yersiniose 327 Amprenavir (APV) 545 Amycolatopsis 436 Anabolismus 176 Anmie 58 - aplastische, Parvoviren 551 - hmolytische 494 - antibiotikainduzierte 214 - Mycoplasma pneumoniae 468 - Parvoviren 550 Anaerobier Adnexitis 791 Agar-Dilulionstest 121 Btopsieproben 79 Empfindlichkeitsprfung 121 Fasziitis, nekrotisierende 752 ftider Geruch 79 Glukosc-Hefeextrakt-ZysteinBlutagar nach Beerens 110 - gram-negative 376-381 - Kolonisationsresistenz 377 - gram-positive, Makrolide 229 - Vancomycin 230 - Hefeextrakt-Blutagar 110 -Hirn-Herz-Glukose-Medium 110 - Kulturverfahren 110 - Laboratoriumsdiagnose 792 - Makrolide 229 -Nhrmedien 110-111 - obligate (strikte) 110 - Resistenzbestimmung 121 - Thioglykolat-Bouillon 110 - Umgang, Routinelabor 111 Anaerobier-Brutschrnke 111 Anaerobierinfektion, Eiter 80 Anaerobierkammer 111 Anaerobiertpfe 111 Anaerostaten 111 Analabstriche, Virusdirektnachweis 84 -
854
Register
Analkarzinom - AIDS 803 - HPV-Infektion 554-555, 823 Analysedaten, deduktive/induktive 61 Anamorphe 671 anaphylaktische Reaktion 57 Ancotil 677 Ancylostoma duodenale 703, 730-731, 753 Anergie, T-Zellen 44 Aneuploidie 517 Angina - abdominelle, antibiotikainduzierte 214 - bakterielle 757 - catarrhalis 756 - follicularis 756 - lacunaris 756 - Streptococcits pyogenes 265 - Ludovici 379, 756 - Plaut-Vincenti 379, 457, 756-757 - Differentialdiagnose 385 - virale 756 Angiomatose, bazillre 482 - HIV-Infektion 799 Ankerpositionen, MHC-Molekle 42 Ankylostomiasis 730-731 Anogenitallsionen, HPV-Infektion 554-555 Anopheles 741 - Malaria 716 - Wuchereria bancrofti 735 Anoplura 737-739 Anorcktalinfektionen, Gonorrhoe 280 Anreichcrungsmedien 109 Ansteckungsflligkeit s. Kontagiositt
Anthrax-Toxin 392 Anthropozoonosen 63 Antibiogramm - Chemotherapie 119 - Interpretation 206 Antibiose 200, 205 Antibiotikaresistenz 201-210 - Entwicklung 207 - Kombinationstherapie 203 - Mechanismen 209 - Mutationen, Chromosomen, bakterielle 208 -R-Plasmid 191 - Staphylokokken 256 Antibiotika(therapie) - Abwehr, krpereigene 236 - Aktivitt, prdiktiver Wert 202 - Applikationsform 234 - AUC/MIC-Ratio 212 -Ausscheidung 211 - Chloramphenicoltyp 211-212 - - Nitrofurantointyp 211-212 --Penicillintyp 211 - Bioverfgbarkeit 210 - Charakterisierung 215-233 -Elimination 211 -Empfindlichkeitsprfung 122 - Endokarditisprophylaxe 236-237
Antibioka(therapie) - Expositionsprophylaxe 236 - Fremdkrperinfektionen 237 - Gewhnung 207 - Grenzkonzentration 202 - Herxheimer-Reaktion 214-215, 236 - Immunprophylaxe 237 - Indikation 233 -Klassifizierung 215 - Kombinationstherapie 235 - Kumulationsgefahr 235 -Nebenwirkungen 212-215 - allergische 213 - biologische 214 --toxische 212-213 - Normalflora, Beeinflussung 214 - Nukleinsuresynthesehemmung 201 - peak/MIC-Ratio 212 - Peptidoglykansyntheschemmer 200 - perioperative 237 - Pharmakodynamik 212 -Plasmaproteinbindung 211 - Pneumonie 237 - Produktion, Aktinomyzeten 451 --Plasmide 191 - prophylaktische 236-237 - Proteinbiosynthesehemmung 201 - pseudoallergische Reaktionen 213 - Resorbierbarkeit 210 - toMIC 212 -Verteilung 211 -Wirkungen 200-201 - - antibakterielle 204 - karzinogene 214 - teratogene 214 - Zytoplasmamembranfunktionen 201 Antidesoxyribonuklease B 266 Antidesoxyribonuklease-B-Test (ADB) 133 Anti-D-Prophylaxe, Immunmodulation 842 Antigen-Antikrper-Komplexe/ -Reaktion 28,122 - Eliminierung 37 -Kehrwert 123 - Mykose 676 -Titer 123 Antigendrift, Influenzaviren 636 Antigene - s.a. Autoantigene - s.a. H- bzw. O-Antigcne - Adaptivitt 21 - Chlamydien 476 - Identifizierung, serologische 123 - lsliche, mikrobielle 18 - Prsentation, T-Zellantwort 809 - schwach wirksame 18 - Spezialitt 21 - Toleranz 21 - T-Zeil-abhngige 34 - T-Zell-unabhngige 35 - Variationen 18, 55-56 - Virusvermehrung, Zellkultur 506
antigene Determinanten 21 - Zellwand, Bakterien, gram-negative 166 Antigennachweis - Aspergillose 691 -EL1SA 135 -Latextest 126 Antigenprsentation 21 - Hemmung, Viren 56 - MHC-Molekle 39^11 - Tuberkulose 4] 1 antigenprsentierende Zellen (APC) 24, 44,124 Antigenprozessierung 41-42 Antigenshift - Influenzaviren 635 -Virusvermehrung 519 Antiglobulin-(Coombs-)Test 125 Anti-HAV 612 Anti-HAV-IgG 612 Anti-HAV-lgM 612, 770 Anti-HBc 598-599, 770 Anti-HBc-IgM 598-599 Anti-HBc 598-599 Anti-HBs 596, 598 - Befunde im Infektionsveriauf 599 Anti-HCV 770 Anti-Kaninchen-Immunglobulinserum 135 Antikrper 20,27-31 - s.a. Autoantikrper -Allotyp 35 - anti-idiotypische 35 - Immunisierung, aktive 830 - autoreaktive 32 - B-Zellen, Regulation 35-36 - C-/D-Element 32 - Effektorfunktion 30-31 - Fab-Fragmente 28 - Fc-Fragment 28 - HIV-Infektion 800 - homologe, Cohn-Fraktion 837 - Idiotyp 35 - Immunisierung, passive 835-836 - Induktion 18 - inkomplette, Nachweis 125 - Isotyp 35 - J-Elemente 32 - Kapseltyp-spezifische, Pneumokokken 269 -Klassen 28,29-30 -Kreuzreaktion 123 -monoklonale 21,123,136,837 - - DNA-RNA-Hybrid-spezifische 141 - Gensonden 141 --HSV-Infektion 568 - Hybridom-Technik 136 - Immunantwort 35 - Immunisierung, passive 836 --Produktion 22 - murine, Humanisierung 35 - Mutationen, somatische 32 -Mykosen 674,676 - Nachweis, Virusinfektion 534 - natrliche 239 - Netzwerkhypothese 35 - neutralisierende 525
Register
Antikrper - N-Regionen 32 - persistierende 123 - Phagozytose 31 - Regionen, hypervariable 28 - Repertoire-Entstehung 32-33 - Spezifitt 32 -Tollwut 645 -V-Element 32 - Virusinfektion 525 Antikrper-abhngige zellulre Zytotoxizitt (ADCC) 31 -HSV-Infektion 566 Antikrper-Monomer 27 Antikrpernachweis - Blutproben 79 - Coronaviren 632 - diagnostischer 123 -ELISA 134 - Latextest 126 - Rteln 623 - Tularmie 367 Antimessenger-Polaritt, RNA, einzelstrngige 512 Antimon, Haut-/Schleimhautleishmaniosen 708 Antimykotika 676-680 - Resistenztestung 680 Antisense-Oligonukleotide 547 Antiseptik, Wirksamkeit 88 Anti-Streptodornase B s. Antidesoxyribonuklease B Antistreptolysin-O (ASL-O) 133, 266 antivirale Therapie 538-548 - s.a. Virustatika - kombinierte 547-548 - Therapieversagen 541 - Virusvermehrungsschritte 540 Antrumgastritis, Helicobacter pylori 375 AP (arbitrary primed) 196 Apalcillin, Nebenwirkungen, toxische 213 APC (Antigen-prsentierende Zellen) 24, 44,124 Apicomplexa 712-720 aplastische Krise 494 - Parvoviren 550-551 Apodemus agrarlus 631,747 Apoptose 48 - apoptotic bodies 49 - Caspase 3 48 -CD95 48 - DEDD 49 - D1SC 48 - DNAse, Caspase-aktivierte 49 -DNA-Tumorviren 820 - Fas-induzierte, HSV-Infektion 565 - Granzyme-induzierte, HSV-Infektion 565 - Onkoproteine, virale 824 - Tumorviren 822 Appendizitis, Bacteroides 378 Arachnia, Mundflora 243 Arachnia propkmica 436 Arachnida 746-748
855
arbitrary primed (AP) 196 Arboviren 499,621 Arcanobacterium 436 Arcanobacterium bernardiae 444 Arcanobacterium haemolyticum AAA Arcanobacterium pyogenes 444 Archaea 197 - Prokaryonten 157 Archaebakterien 157 - Entwicklung 156 Arcobacter 372 - Humanpathologie 370 Arcobacter butzleri 370,372 Arcobacter cryaerophila 372 Arcobacter nitrofigilis 372 Arcobacter skirrowii 372 ARDS - akutes Pulmonary Syndrome Hantavirus 500 - Ehrlichiose 474 Arenaviren/Arenaviridae 500, 651-653, 654 - Hautmanifestationen 753 - humanpathogene 652 - Immunisierung 654 - Meningoenzephalitis 652 - RT-PCR 653 - Schwangerschaft 653 Ar gas persicus 747 Ar gas reflexus 1A1 Argasidae 747-748 Argentinisches hmorrhagisches Fieber 653-654 Arginindihydrolase, Bakterien, Identifizierung 115 Arsphenamin, Syphilis 455 Arteriitis, Salmonellose 296 Arthralgien - Mycoplasma pneumoniae 468 - Parvoviren 550-551 - Yersiniose 325 Arthritis 371 - Gonorrhoe 279 - Lyme-Borreliose 459 - Mycoplasma pneumoniae 468 - Parvoviren 550 - Pasteurellose 339 - Pneumokokken 268 - reaktive 58 - Chlamydia trachomatis 478-479 --Salmonellose 297 - Yersinia 326 - Yersiniose 325 -Rteln 623 - septische, Salmonellose 296 Arthrobacter 250 Arthrokonidien 668 Arthropod-Borne Viruses 621 Arthropoden 700, 736-748 - Flaviviren 265 Arthroskopie, Alkohole 91 Arthrosporen 667-668 Arthus-Phnomen 58 Arzneimiltelexanthem, Differentialdiagnose 254 Ascaris lumbricoides 703, 731-732 - Inzidenz/Prvalenz 67 Ascoli-Przipitation, Milzbrand 393
Ascomycota/Ascomyzeten (Schlauchpilze) 668 Ascosporen 668 - haploide 671 Askariasis 731-732 ASL/ASO s. Antistreptolysin O ASL-O-Test 133 Aspergillom 690 Aspergillose 690-692 - AIDS 692, 802 - allergisch-bronchopulmonale (ABPA) 691,697 - Candine/Konidiophore 680 - coin lesions 691 - Hyalohyphomyzeten 691 Aspergillus 669,690 -AIDS 803 - Endophthalmitis 690 - Fluconazol 679 -Flucytosin 679,691 - Itraconazol 679, 691 - Otomykose 690 - Pneumonie 691, 763 - Transplantationen 806 -Voriconazol 679,691 - Wirtsabwehr, Granulozyten 673 Aspergillus flavus 690,802 - Aflatoxin 697-698 Aspergillus fumigatus 690, 692, 802 - Gcwebe-/Kulturform 667 - Hautreaktionen, allergische 697 - Infektionsquellen 675 - Itraconazol 679 - Wachstum, haploides 671 Aspergillus nidulans 690 - Sterigmatocystin 698 Aspergillus niger 690, 802 - Hautreaktionen, allergische 697 Aspergillus ochraceus, Ochratoxin 698 Aspergillus parasiticus, Aflatoxin 698 Aspergillus terreus 690 Aspergillus versico/or, Sterigmato-cystin 698 Aspirationspneumonie 760 - nosokomiale 245 AST s. Antistreptolysin O/ASL-OTest A-Streptogramine s. SlreptograminA A-Streptokokken 260, 263-267 - s.a. Streptokokken -M-Protein 164 Astroviren/Astroviridae 499, 614-615 - Gastroenteritis 614 - Kolonkarzinom 615 - Struktur 496 Astrozytom, BK-Virus 822 Ataxia teleangiectatica 806-807,809 Ataxie, zerebellre 776 Atemnotsyndrom s. ARDS Atemwegsinfektionen, obere 755-758 - s.a. respiratorische Infektionen - Adenoviren 559,561 - Coronaviren 631
856
Register
Atemwegsinfektionen, obere - IgA 30 - Meningokokken 281 - Virusdirektnachweis 84 athletefoot 684 Atmung - anaerobe 179 -Bakterien 178 - Energiebilanz 179 - Protonengradient 178 Atmungskette 178 - Enzymnachweis, Bakterien, Identifizierung 114 Atopobium 274-276 Atovaquone, Malaria 720 ATP (Adenosintriphosphat) 176 - Energieumwandlung 177 -Grung 179-180 AUC (area under the curve), Antibiotika, Wirksamkeit 210 AUC/MIC-Ratio, Antibiotika 212 Auflichtilluminator, Fluoreszenzmikroskopie 105 Augenflora 242 Augeninfektionen, Aeromonaden 337 Augcnkammerwasser, Virusdirektnachweis 84 Auramin(-Rhodamin) 104 - Fluoreszenzmikroskopie 105 Ausbreitung, Infektionskrankheiten, bertragbare 65 Ausgleichszeit, Dampfsterilisation
95
Azithromycin - Eliminationshalbwertszeit 229 - Haemophilus ducreyi 348 - Mykobakterien, nichttuberkulse 431 - Nebenwirkungen, gastrointestinale 229 - Tuberkulose 417 Azole 666, 677 - Candida-Mykose 688 - Imidazol-Strukturen 679 - Resistenztestung 680 - Substanzklasse 679 - Triazol-Struktur 679 Azoreduktase, Darmflora 239-240 Aztreonam 219 -Strukturformel 215 Azylaminopenicilline, Strukturformel 216 B Bacillaceae 450 Bacille Calmette-Guerin s. BCG Bacillus 158 -Sporen 170 Bacillus abortus 356 Bacillus alvei 391 Bacillus anthracis 391-394 - Anthrax-Toxin-Komplex 392 - Hautmilzbrand 754 -Kapsel 169,392 - Kultur 392 - Pathogenitts- und Virulenztests 118 - Virulcnzfaktoren 392 Bacillus cereus 391-392, 394-395 - Lebensmittelvergiftung 768 -Toxine 768 Bacillus larvae 391 Bacillus myeoides 394-395 Bacillus oedematis 403 Bacillus popilllae 391 Bacillus stearothermophilus - Bioindikatoren 97 - Desinfektion 97 - Polypropylen-/Edelslahlbioindikator 96 - Sterilisation 97 Bacillus subtilis 391, 394-395 - Bioindikatoren 97 - Desinfektion 97 - Sterilisation 97 Bacillus thuringiensis 391 Bacitracin 163,231-232 - Resistenz, Mikrokokken 259 BacT/Alert-System 112 BACTEC-System 112 - Mykobakterien 113 Bacteriocine -Bakterien 205 - Col-Plasmide 191 - Siaphylococcus aureus 253 Bacterionema matruchotii 436 Bacterium pyoeyaneum 351 Bacterium iularense 365 Bacteroldaceae, pigmentierte 377 - Aktinomykosen, Beglcitflora 440 - Unterscheidungsmerkmale 377
Ausglhen 89 Auslandsreisende, Impfplan 841 Ausscheidungen, Desinfektion, Chlor 93 Ausscheidungsdauer, Salmonellose 296 Ausschleusung - antivirale Therapie 540 -Viren 515-516 --nackte 515 --umhllte 515 Austitrierung, Agglutinationsreaktion 123 Australian bat lyssa virus (ABLV) 644 Autoantigene 21 - s.a. Antigene Autoantikrper - s.a. Antikrper - Blutproben, Ergebnisse, falschpositive 79 Autoimmunhepatitis 771 Autoimmun-Thrombopenie 58 Autoklaven/Autoklavieren 95 - Indikatoren, Sporen 170 Autolysine, Bakterien, Zellwand 164 Autoradiographie, Virusvermehrung, Zellkultur 506 Autoreaktivitt, Auslsung, Infektionen 59 Aviadenovirus 558 AV-Infektionen 558-562 Avipox(virus) 591,595 Azidothymidin (AZT), AIDS 804
Bacteroides 157, 376-381 - Besiedelung 377 -Biwunden 752,755 -Hirnabsze 774 - Karies 755 - Kolpitis, unspezifische 349 - Lincosamide 229 - Magen-Darm-Flora 243 - Morphologie 376 - Mundflora 243 - Normalflora 377 - Operationen, septische 752 - Tetrazyklinresistenz 223 - Unterscheidungsmerkmale 377 -Vaginalflora 243 Bacteroides distasonis 378 Bacteroides forsythus 379 -Mundflora 377 - und Peptococcus micros 275 Bacteroides fragllis -Darmflora 377 - Enzyme 378 -Fimbrien 378 -Kapsel 169,378 - Mundbodenphlegmonc 756 - Sepsis 378-379 Bacteroides melaninogenicus, Mundbodenphlegmonc 756 Bacteroides ovatus 378 - Fimbrien 378 Bacteroides thetaiotaomicron 378 - Darmflora 377 Bacteroides urealyticus 382 Bacteroides vulgatus 378 - Darmflora 377 Bacteroides wadsworthla 378 Badedermatitis 753 Badewasserdesinfektion. Chlor 93 Bagassose 450 Bagdadbeule 707 Bakterimie - Meningokokken 281 - Streptococcus mitis 271 Bakterien -s.a. Erreger - Abweichungen von der typischen Gestalt 159 - Adhrenz 55 - aerotolerante 175 -Aldehyde 92 - Alkoholdesinfektion 91 - Alkohole, Assimilation/Vergrung 114 - anaerobe, Mundflora 243 - Antibiotika, Angriffsort 163 - Atmung 178 -ATP 178 -Aufbau 156-170 - autotrophe 171 - Bacteriocintypen 205 - bunte Reihen 115 - chemotrophe 171 - Chlor 93 - Cross-talk, biochemischer 17 - darmpathogene, Stuhlprobe 81 - Diagnostik, Stoffwechselleistungen 180 - Tierversuche 118
Register
Bakterien - Resistenzausbreitung 208 - Resistenzverhalten 203 - Resistotyp 203 - Restriktion 192 - Ribosomen 159-160 - ringsum fperitrieh) begeielte 168 - 16S-rRNA-Basenvergleich 198 - saccharolytischc 114 -surefeste 104 - schnell wachsende, Empfindlichkeitsprfung 119 - schraubenfrmige 158 - Sekretionssysteme 17 - Sekundrstoffwechsel 180 - Sidcrophorc 16 -Sporen 170 - stbchenfrmige 157-158 -Stamm 198 - Stoffaufnahme 177 -Stoffwechsel 171,175-180 -Taxonomie 197-199 -Tenside 93 - thermophile 174 - Toxin-Antitoxin-Tierversuch 118 -Toxinc 10-15 - Nachweis 118 - Transduktion 188-190 -Transformation 188-189 - Translokation 245 - Transport, aktiver 177 - Transportmedien 75 - Untersuchungsverfahren, kulturelle 106-113 - vegetative, Desinfektion/Sterilisation 88 - Virulenz 7-17 -Virulenztests 118 -Wachstum 171-176 --Katalase 175 - Kohlendioxid 176 - - lag-/log-Phase 173 --pH-Wert 174 - physikalische Einflsse 173-176 --Sauerstoff 174-176 - Spurenelemente 171 - stationre Phase 173 - in statischer Kultur 173 - Superoxid-Dismutase 175 - Temperatur 174 - Wassergehalt 174 - Wachstumsfaktoren 172 -Zellwand 162-163 - Autolysine 164 - Enzyme, Zellwand-hydrolysierende 164 - Mureinglykan 162 - - Peptidglykan 162 -Zytoplasma 159-162 --Granula 160 Bakterienagglutination 124-127 Bakterienchromosom 181-182 - Transposons 183 Bakterienzelle 157-171 - Anatomie 159-163 - Ribosomen, Antibiotika, Angriffspunkte 160
857
Bakterien - Differenzierungsmethoden, polytrope 115 - DNA, Nukleotide 182 - DNA-DNA-Hybridisierung 198 - Eigenschaften, phnotypische 156-157 - Einteilung, systematische 156 -Eisenaufnahmesysteme 16 - Empfindlichkeitsprfung 121-122 - Energieumwandlung 177-178 - extrazellulre, Infektabwehr 5455 - fakultativ-anaerobe 174 - fakultativ-pathogene 157 -Familien 198 - fermentative 114 - Fettsuren, Assimilation 114 - Fimbrien (Pili) 168-169 - Flora, physiologische 239-240 - Grung 179 -GC-Gehalt 198 -Geieln 167-168 - Generationszeit 172 -Genetik 180-197 -Genom 182-184 -Gentransfer 188-192 -Genus 197 - Glykoside, Assimilation/ Vergrung 114 - gram-negative 157 - Braunsches Lipoprotcin 164 - Cephalosporine 167 - Diagnoseschnellverfahren 139 - Endotoxine 165,167 - fakultativ anaerobe bzw. mikroaerophile 381-382 - Glattform - S(smooth)-Form 166 - Halogene 92 - Homoserin-Lakton-Derivate 193 -- -Laktam-Antibiotika 167 - - P-Laktamasen 220 - L-Formen 167 --LipidA 165 - Lipopolysaccharide 164-165 - Lysozym 167 - - Membran, uere 164 - nicht fermentierende 350-354 - - O-Antigene 166 --Omp 164 - Penicilline 167 - - Porine 164 - Proteine, penicillinbindende 167 - Protoplasten 167 - Rauhform = R(rough)-Form 166 - Tenside 93 --Zellhlle 165 --Zellwand 164-166 --- Bedeutung, medizinische 166 - gram-positive 157 - - -Laktamasen 220 - Lipoteichonsuren 10,162 - - Lysozym 164 - - sporenbildende 390-406 - Teichonsuren 10,162 - Teichuronsuren 10, 162 --Zellhlle 162 --Zellwand 163-164
Bakterien -Gre 159 - Gruppentranslokation 177 - hmophile 108, 341-350 - Halogene 92 - hetcrotrophe 171 - - Glukosestoffwechsel 177 - Identifizierung 99,113-118 - chemotaxonomische 113-114 - - Dekarboxylasen 115 - Desaminasen 115 - Eiweistoffwechsel, Enzyme 114 - - Gas-/Hochdruckflssigkeitschromatographie 116 - molekularbiologische 113 - physiologische 114 - Stoffwechselleistung 116 - Systeme, kommerzielle 115-116 - Immunisierung, aktive 831 - intrazellulre, Infektabwehr 53-54 - kapselbildende 169 - medizinisch wichtige 169 - Kapselqucllungsreaktion nach Neufeld 169 - karboxiphile, mikroaerophile 111 - Klassifizierung 197 - Kohlenhydrate, Assimilation/ Vergrung 114 -Kolonien 107 - Konjugation 188 - Kulturbedingungen, allgemeine 106-110 - -Laktamasen, Klassifizierung 219 - langsam wachsende, Empfindlichkeitsprfung 121-122 - lithotrophe 171 - Lysotypie 117 -Merkmale 99 - mesophile 174 - mikroaerophile 175 -Modifikation 192 - Morphologie 156-157 -NAD 178 - Nhrbden, Wachstum 108 - Nhrstoffansprche 171-172 - Nomenklatur 199 -Nukleoid 159 - obligat aerobe 174 - obligat anaerobe 174 - obligat intrazellulre 470-480 - ohne Zellwand 158-159 - opportunistische 157 - organotrophe 171 - Ozon 92 - Pathogcnitt 7-17,157 - Pathogenittstests 118 - Peressigsure 92 - periplasmatischer Raum 162 - Phagovar 117 - phototrophe 171 -Physiologie 171-180 -Plasmide 190-191 - polar bcgeielte 168 - Prokaryonten 666 - Protisten 156 - psychrophile 174 - Regulationsmechanismen, genetische 192-194
858
Register
Bakteriocine 191 - Pasteurella multocida 339 Bakteriophagen 181.189,189,489 - Genom 183 - Pasteurella multocida 339 - Zyklus, lysogener/lytischer 189 Bakteriophagen-kodierte Toxine 190 bakterizide Konzentration, minimale s. MBK Bakterizidie, Antibiotika 204 Balanitis 790 - Trichomoniasis 709 Balantidienruhr 702, 721 Balantidium coli 702. 721 Balneatrix 350,353 Bandwrmer 725-729 -Flhe 739 Bang-Granulome 357 Bang-Krankheit 63,356 - Erkrankung, abortive 357 bare lymphocyte syndrome 809 Bartflechte 682 Bartholindrsen-Absze - Bacteroides 378 - Gonorrhoe 279 Bartholinitis 790 - M. hominis/U. urealycum 469 Bartonella 350.481-483 Bartonella bacilliformis 482 -Sandmcken 743 Bartonella clarridgeiae 481-483 Bartonella elizabethae 481-483 Barionella henselae 481483 Bartonella quintana 481-483 Bartonellen 481-483 Basenpaare (bp). DNA-Molekle 183 Basidiomycetes/Basidiomyzeten (Stnderpilzc) 668 Basidiosporen 668 Bazillen, Sporen 391 BCG (Bacille Calmette-Guerin) 427 -AIDS 427 - Impfstoffe 832 - SCID-Syndrom 411,427 - Tuberkulinkonversion 427 Beatmungspneumonie - Candida-Mykose 686 - nosokomiale 245 Bcbrtungstemperaturen, Elektivmedien 109 Becliterew-Syndrom, HLA-B27 42 Bedampfung mit Schwermetallen, TEM 105 Becrcns-Blulagar 110 Befeuchterfieber 450 Befunde, falsch-negative/-positive 5 Begleitschreiben, Untersuchungsproben 85 Beinahc-Ertrinkcn, ScedosporiumMykose 692 Beisucht, Tollwut 645 Bejel 456-457 Bell'spalsy 573 Benzimidazol - Askariasis 732 - Chagaskrankheit 706 - Hakenwrmer 731 - Oxyuriasis 733
Benzofurane 679 Benzylbenzoat, Skabies 746 Benzylpenicilline, Staphylococcus aureus 255 Bergey's Manual of Systematic Bacteriology 199 Bergeyella 350,353 Bergeyella zoohelcum 353 Berufskrankheit, Erysipeloid 387 Betalaktamase-Inhibitor, Haemophilus influenzae 346 Betaretrovirus 655 Bettwanze 740 Beulenpest 320 Bienenlarvenerkrankungen, Bacillus 391 Bifidobacterium dentium 436 Bifidobaklerien/(f(doac(eceae 435 - Aktinomykosen, Begleitflora 440 - Magen-Darm-Flora 243 - Mundflora 243 - Vaginalflora 244 Bifonazol 677 Biguanide, Desinfektion 93 Bilharziose 722-723, 724 Bilophila 376, 378 binre Nomenklatur, Pilze 669 Bindehautsekrete - Gewinnung/Handhabung 80 - Gonoblennorrhoe 152 - Gonokokkeninfektion 80 Bio-Chips 185 Bioindikatoren - Desinfektion 97 - Sterilisation 97 Biomaterialien 812 biomathematische Methoden 62 Biomembran, semipermeable 666 Biopsiematerial/-proben - Anaerobier 79 - Gewinnung/Handhabung 76 - Parasiten 79 - Virusdirektnachweis 84 biosurgery, Maden 745 Biosynthesen, komplexe, Granula, Bakterien 162 Biotin 172 Biotyp 198 Biovar eltor, Vibrio cholerae 331 Biovarietten 198 -Erreger 117 - Vibrio cholerae 118 Bioverfgbarkeit, Antibiotika 210 Bioznosen 205 Biwunden 755 - Mikroorganismen 752 - Veilkmella 283 BK-Virus(-Infektion) 556-558 - Astrozytom 822 -Glioblastom 822 - Immunitt 557 - Insulinom 822 - Meningeom 822 black flies 743 Black-box-Phnomen, Prophylaxe 118
Blschen, juckende/schmerzhafte, Genitalbereich 790 Blscheninhalt. Virusdirektnachweis 84 Blttchentest, Antibiotika, antibakterielle Wirkung 204 Blair-Medium, Cholera 335 Blankophor, Pilze 676 Blasenbilharziose 703, 723-724 Blasen... s. Harnblasen... Blastomyces 669 Blastomyces dermatidis 696 - Hautmanifestationen 753 - Meningitis 774 Blastomycetes 668 Blastomykose 696 - Hautmanifestationen 753 - sdamerikanische 696 Blastosporen 666-667, 669 blebs, Gonokokken 277 Blennorrhoea gonorrhoica neonatorum 280 Blindtherapie 5 Blitzsterilisation, Dampfsterilisation 95 Blocking-Test, Brucellosen 125 Bloom-Syndrom 806-807, 809 Blotverfahren 141 Blutagar 108 -Cholera 335 - Erysipelothrix rhusiopathlae 387 -Pest 321 - Staphylokokken 251 Blutbakterizidie, Absterben der Erreger 78 Bluteosinophilie 4 Blutgruppenbestimmung, Objekttrgeragglutination 124 Blutkulturen - Endokarditis, akute, bakterielle 78 - subakute 78 - Gewinnung 77-79 - Haemophilus-influenzae-b-lntektion 758 - Handhabung 77-79 - Sepsis 781 --akute 78 - Systeme, automatische 112-113 Blutkulturflaschen 75 Blut-Liquor-Schranke, Chloramphenicol/Penicillin 211 Blutproben - Absterben der Erreger 78 - Antikrpernachweis 79 -Hmolyse 79 - Transport 79 - Verunreinigung, sekundre 78 Blutprodukte, Ergebnisse, falschpositive 79 Blutschizogonie, Plasmodien 716 Bluttransfusionen, Yersiniose 325 Bluttrichinellen 733 Blutungen, Arenavirus-Infektion 652 B-Lymphozyten s. B-Zellen Body-cavity-based HHV-8 823 Boeck-Sarkoid, Parinaudsche Konjunktivitis 366
Register
Bolivianisches Fieber 653 booster, Impfungen 829 Bordetella 350, 359-365 - Differenzierungskriterien 363 Bordetella avium 359, 365 Bordetella hronchiseptica 350, 359-360, 365 Bordetella hinzu 359 Bordetella holmesii 359 Bordetella parapertussis 359-360,
365
859
- Immunfluoreszenztest, direkter 132 - Therapie 364 Bordetella pertussis 359-365 - biochemisches Verhalten 363 - Bronchitis 759 - Cephalosporine 217-218 - Diagnostik, serologische 363 - Gene, Virulenz-assoziierte 193 - Immunfluoreszenztest, direkter 132 - Immunschwche, angeborene 808 -Kultur 363 -Makrolide 229 - Pathogenese 360-361 - Phasenvariation 361 - Therapie 364 - Virulenzfaktoren 361 Bordetella trematum 359 Bordet-Gengou-Medium, Bordetella pertussis 362 Bornaviridae 644 Borrelia 158,458 -Plasmide 191 Borrelia afzelii 458 - Western-Blot-Technik 130 Borrelia burgdorferi 458 - Hautmanifestationen 753 - Kochsche Postulate 7 - Meningitis 773-774 - lymphozytre 774 -Western-Blot-Technik 130 Borrelia duttoni 458 Borrelia garinii 458 Borrelia reeurrentis 158, 458, 461 - Kleiderluse 738 Borrelia vincenni, Angina PlautVincenti 756 Borrelien/Borreliose - s.a. Lyme-Borreliose -Chinolone 227 - Entdeckung 8 - Schwangerschaft 459 - Tetrazykline 223 Botulinus-Toxin 11-12,400 - Clostridium botulinum 768 - Endopeptidase 14 - Erregerbertragung 13 - Gleichgewichtsstrungen 13 - Nachweis 401 - Neurotoxine 400 Botulismus 399-402 - infantiler 400 - Inkubationszeit 400 - Keimnachweis 401 -Meldepflicht 401 - Schutzimpfung 402
Bouillon-Dilutionstest 119 Bouillon-Reihenverdnnungstest 119 Boutonneuse-Fieber 471 Bowenoide Papulose, HPV-Infektion 554-555 Bowie-Dick-Test, Sterilisation 97 Brachycera 744 Brain-Heart-Infusion-Bouillon, Brucellose 357 BranchedDNA 142 Brandmaus 631 Branhamella 276,283 Branhamella cularrhalis - Bronchitis, chronische 759 - Pneumonie 761 Brasilianisches Fieber 653 Braunsches Lipoprotein, Bakterien, gram-negative 164 break-points, Grenzkonzentration 203 Brechdurchfall - s.a. Diarrhe - Astroviren 614 - Caliciviren 615 Bremsen 744 Brenztraubensure 177 Brevibacterium, Hautflora 242 Brevundimonas 350, 352353 Brevundimonas diminuta 353 Brevundimonas vesicularis 353 Brillantgrn, Antimykotika 677 Brivudin (BvdU) 543 - HSV-Infektion 569 - VZV-Infektion 573 BrkA (Bordelella resistance to killing) 361 Bronchiallavage, Virusdirektnachweis 84 Bronchialsekrete, Gewinnung/ Handhabung 81 Bronchitis 759-760 -akute 759-760 - Chlamydia pneumoniae 480 - chronische 759-760 - Rteln 623 bronchoalveolre Lavage (BAL), Pneumonie 761 Bronchopneumonie 759-760, 762 bronchopulmonale Infektionen, Haemophilus influenzae 345 Bronchoskopie, Sputum 81 Bronchospasmus, antibiotikainduzierter 214 Bruceila 350,356-359 - Abortus-Komplex 358 - Bestimmung, serologische 358 - Differenzierung 358 - Eigenschaften, biochemische 358 - Komplementbindungsreaktion (KBR) 358 - Koster-Frbung 356 - Langsam-Agglutination 358 - Melitensis-Komplex 358 - Stableforth-Frbung 356 - Wegener-Brger-Frbung 356 Brucella abortus 356, 358 - Infektionswege 359
Brucella canis 356. 358 Bruceila melitensis 356, 358 - Infektionswege 359 Brucella neotomae 356, 358 Brucella ovis 356, 358 Brucella suis 356, 358 Brucellose 356-359 - Blocking-Test 125 - Coombs-Test 125 - Meldepflicht 359 -Nhrboden 357 Brudzinski-Zeichen, Meningokokken 281 Brugia malayi 735 Bruton-Agammaglobulinmie 807 Bruton-Tyrosinkinase 807 BSE (bovine spongiforme Enzephalopathie) 661 BSeuchG (Bundesseuchengesetz) 70 B-Streptokokken 260,267-268 - s.a. Streptokokken Bubonenpest 320 Buchner-Verfahren, Anaerobier 111 budding - Interferone 527-528 - Relroviren 794 -Viren 515 Bulbrparalyse, Botulismus 400 bunte Reihe -Bakterien 115 - Identifizierung 114 - Enterobacteriaceae 284 - - fakultativ-pathogene 313 - Yersinia 315 Bunyaviren/Bunyaviridae 499-500,
630-631,753
- Struktur 496 Burkholderia 350, 352 -Bacitracin 231 - Resistenz 206 Burkholderia cepacia 352 - Mukoviszidose 760 - Resistenztestung 352 Burkholderia gladiola 352 Burkholderia mullei 352 Burkholderia pseudomallei 352 - Immunfluoreszenztest, direkter 132 Burkitt-Lymphom 497,587,817-818 - EBV-Infektion 823 -HIV-Infektion 799 - myc 819 Buruli-Ulkus, Mycobacterium ulcerans 429 Buschfieber 473 Buschke-Lwenstein-Karzinom 555 Butanol, Clostridium 179 Butlersure, Clostridium 179 B19-Virusinfektion 551-552 Byssinose 450 B-Zellantwort, Ablauf 34-35 B-Zell-Defekte 806-808 B-Zellen 24, 31-32 - Affinittsreifung 34 - CD5-positive 24 - Immunantwort 31 - Interaktion, kognate 47 - Keimzentrumsreaktion 34
860
Register
B-Zellen - Lymphknoten 25 - proliferierende 34 - Regulation durch Antikrper 35-36 -T-Zellhilfe 47 B-Zell-Leukmie, Onkogenese 822 B-Zell-Lymphome - HHV-8 823 - immunoblastische, EBV-Infektion 823 B-Zelltoleranz 51 C Caesarenhals, Diphtherie 385 caf 318 Calcaneus-Osteomyelitis, Pseudomonas aeruginosa 351 Caliciviren/Caliciviridae 497-498, 615-616 - Gastroenteritis 616 -Meldepflicht 6161 - Struktur 496 California-Enzephalitis 500 Calliphora erythrocephala 745 Caiphora vomoria 745 Calliphoridae 745 Calymmatohacterium granulomatis, Laboratoriumsdiagnose 792 Camouflage 18 CAMP-Faktor, Streptococcus agalacliae 267 CAMP-Test, Listeriosc 389 Campylobacter 112,158,175, 368-372 - Aktinomykosen, Begleilflora 440 -Arthritis 371 -Biologie 369 -ELISA 371 - Enterotoxine 369 - Humanpathologie 370 - Immunschwche, angeborene 808 - KBR 371 - Morphologie 368 -Mundflora 243 - Oberflchenantigenc 369 - schwere Verlufe 371 - s-layer-Protein 369 - Stuhlproben 371 - Zytotoxine 369 Campylobacter coli 369-370 Campylobacter conclsus 370 Campylobacter curvus 370 Campylobacterfetus 368-370 Campylobacter gracilis 370 Campylobacter helveticus 370 Campylobacter hyointestinaHs 370 Campylobacter jejuni 369 - Dunndarminfektionen 765 - ssp. doylei 370 - ssp. jejuni 370 - Therapie 767 Campylobacter Iah 370 Campylobacter mucosalis 370 Campylobacter rectus 369-370 Campylobacter showae 370 Campylobacter sputorum 370 Campylobacter upsaliensis 370
Campylobacter-Ententis - Epidemiologie 372 - Keime, berlebensfhigkeit 372 - Laboratoriumsdiagnostik 371 -Meldepflicht 372 - Oberflchenwsser 372 -Therapie 371-372 - bertragung 372 Com/jy/ofcocte/'-Entcrokolitis 369 Campylobakteriose 63 Canaliculitis lacrimalis - Aktinomykosen 443 - Aktinomyzeten 437 Canalis gynaecophorus, Schistosoma 722 Cancrum oris 756 Candida 669,684-688 - Dermatomykosen 685 Candida albicans 684, 687, 802 - Chromosomen 671 -Flucytosin 679 - Folliculitis 752 - Gewebe-/Kulturform 667 - Harnwegsinfektionen, hmatogene 787 - Immunfluoreszenztest, direkter 132 - Infektionsquellen 675 -SerovarB 687 - Stomatitis 756 - Vulvovaginitis 791 - Wachstum, diploides 671 Candida dubliniensis 687 -AIDS 671 - HIV-Infektion 687 Candida glabrata 684, 687 - Fluconazol 679 - Voriconazol 679 - Wachstum, haploides 671 Candida guilliermondii 684 Candida kefyr 684 Candida krusei 684, 687-688, 802 - Fluconazol 679 - Voriconazol 679 Candida lusilaniae 684, 687 Candida parapsilosis 684, 686-687 Candida pseudotropicalis 684 Candida Iropicalis 684, 687, 802 - Flucytosin 679 Canrfido-Balanitis 685 Candidmie 686 Ctm^'â-Endokarditis 686 Candia'a-Endophthalmitis 686 - cotton-wool-Herde 686 - Diagnostik 686 Carf;V/(j-Hypersensitivittssyndrom 685 Candida-Mykoscn 687 -Azole 688 -Candine 680 -Diabetes 685 - Diagnostik 686-688 - exogene 674 - Fluconazol 679, 688 - Hautreaktionen, allergische 697 -HIV-Infektion 799 - Immunschwche, angeborene 808 - invasive 686
Candida-Mykosen -Itraconazol 679,688 - Katheterinfektionen 815 - Leber 686 - Mikroorganismen 752 - Milz 686 - mukokutane 685-686 - Nachweismethodik 687 - Neonalalinfektionen 785 - Pathogenese/Klinik 684-685 - Resistenzbestimmung 688 - Sabouraud-Agar 687 - systemischc 686 - Voriconazol 679 - Vulvo-Vaginitis 685 - Windeldermatitis 685 - Wirtsabwehr, Granulozyten 673 Canrfirfa-sophagitis 685 - Diagnostik 686 Candida-Vnewmori\& 686 - Diagnostik 686 Candine 678,680 Canyoninhibitoren 546 Capnocytophaga 382 - Aktinomykosen, Begleitflora 440 - Zchtung 111 Capnocytophaga ochracea 382 Capreomycin, Reservetuberkulotika 424 Capripoxvirus 591 capture-ELlSA, Yersinia pestis 321 Carate 457 Carbapeneme 218-219 - Enterokokken 274 - GPAK 276 -Strukturformel 215 Cardiobacterium hominis 382 Cardiolipin-Komplemcntbindungsreaktion, Syphilis 455 Carry-Blair-Medium 75 - Rektalabstrich 81 -Shigellose 301 - Stuhl 81 Caspasc 1, Aktivierung, Shigellen 300 Caspase 3, Apoptose 48 Castleman's disease 590 CCR3/CCR5 50 CD3, Immunschwche 809 CD4 43 CD4<-T-Zellen 46 - AIDS 802 -HIV-Infektion 657,794 - Immunpathogenese 58 - Infektabwehr, Viren 53 CD5 24 CD8 43 CD8*-T-Zellen -HIV-Infektion 794 - Immunpathogenese 58 - Infektabwehr, Viren 53 - Proteine, virale 53 CD28 47,52 CD32 52 CD40 47 CD54 19 CD80 52 CD86 48
Register
861
CD95 48 - Apoptose 48 CD152 52 CDC-Klassifikation, HIV-Infektion 799 CDK6, Tumorviren 822 cDNA 144.148 - RNA-Zielsequenz 144 CD-Nomenklatur - Leukozyten-Oberflchenmolekle 22-23 - Oberflchenmolekle 23 Cefaclor, Grenzwerte 205 Cefalexin, Strukturformel 217 Cefepim - Grenzwerte 205 - Strukturformel 217 Cefetamet-Pivoxil, Grenzwerte 205 Cefodizim, Grenzwerte 205 Cefoperazon - Ausscheidung 211 - Grenzwerte 205 Cefotaxim - Grenzwerte 205 -Strukturformel 217 Cefotiam-Hexetil, Grenzwerte 205 Cefoxitin - GPAK 276 - Nebenwirkungen, toxische 213 - Strukturformel 218 Cefpodoxim - Grenzwerte 205 -Strukturformel 217 Cefsulodin-Irgasan-Novobiocin(CIN-)Agar, Yersinien 288 Ceftazidim - Grenzwerte 205 -Strukturformel 218 Ceftibuten - Grenzwerte 205 - Strukturformel 217 Ceftriaxon - Ausscheidung 211 - Grenzwerte 205 - Haemophilus ducreyl 348 Cefuroxim -Nebenwirkungen,toxische 213 -Strukturformel 217 Cefuroxim-Axctil - Grenzwerte 205 - Nebenwirkungen, toxische 213 C-Element, Antikrper 32 Cellulitis s. Zellulitis Cellulomonadaceae 435^136 Cephalosporine 163,216-218 - Aeromonaden 337 - Ausscheidung 211 - Bakterien, gram-negative 167 - Enterokokken 274 - Escherichia coli 304 - Gonorrhoe 280 - Grenzwerte 205 - Haemophilus influenzae 346 - Paratyphus 294 - Pasteurellose 340 - Propionibacteriaceae 407 - Resistenz, Pseudomonas aeruginosa 351
Cephalosporine - Strukturformel 215 - Syphilis 456 -Typhus 294 -Yersiniose 327 Cephamycine 218 Cepheme 216-218 - Strukturformel 215 Ceratophyllus gallinae 740 Ceratopogonidiae 742-743 Cervicitis s. Zervizitis CFA-Adhsine 9 CFA-Plasmid 191 CFTR (CF-Transmembranregulator) 334 CFU (colony forming units) 107 CGD (chronic granulomatous disease) 811 Chagas-Krankheit 63, 702, 706 - Inzidenz/Prvalenz 67 Chaperonen 316 Chediak-Higashi-Syndrom 810 chemiosmotische Theorie von Mitchell 178 Chemoindikatoren - Desinfektion 97 - Sterilisation 97 Chemokinanaloge, Retroviren 657 Chemokine 19,26,50 - Retroviren 797 Chemokinrezeptoren 50 - Lymphozytcn 26 Chemotaxis, Komplementaktivierung 36-37 Chemotherapeutika/-therapie 199-238 - Abgrenzung 199-200 -antibakterielle 199-200 - Grundprinzipien 233-236 - antimikrobielle 199-238 --Anfnge 200 - Neuentwicklungen und Perspektiven 232 - antimykotische 199 - antiparasitre 199 -antivirale 199,530-533 - Applikationsform 234 -Ausscheidung 211 - Bioverfgbarkeit 210 - Compliance 234 -Definition 199-200 - Dosierung 234 - Durchfhrung 234 -Effektivitt 235 -Elimination 211 - Gehaltsbestimmung, Untersuchungsmaterial, menschliches 122 -gezielte 233-234 - Herxheimer-Reaktion 236 - Indikationsstellung 233 -kalkulierte 233 - Kindesalter, Varizellen-Lebendimpfung 843 - Kombinationstherapie 235 - Kumulationsgefahr 235 - mikrobiologische Grundlagen 200-210
ChemotherapeutikaZ-therapie - Mykobakterien, nichttuberkulse 431 - Nebenwirkungen 235-236 - Pharmakokinetik 210-212 - pharmakologische Grundlagen 210-215 - Plasmaproteinbindung 211 - Pro-drug-Prinzip 200 - Regimewahl 233-234 - Resorbierbarkeit 210 - Therapiedauer 234 -Verteilung 211 chemotherapeutischer Index 200 Chemotyp 198 Chemovar 198 Chinolone 184,224-225 - Aufnahme, verminderte 225 - Efflux, aktiver 226-227 - GPAK 276 - Mykobakterien, nichttuberkulse 431 - Nebenwirkungen, toxische 213 -Pasteurellose 340 - Reservetuberkulotika 424 - Resistenz 225-227 - Resistenzmechanismen 209 - Strukturformel 225-226 - Topoisomerase Typ I, Vernderungen 225 -Wirkspektrum 227 - Wirkungsmechanismus 225 Chinone 176 Chitin - Deuteromyzeten 666 - Hefen, askogene/basidogene 666 - Zygomyzetcn 666 Chitinasen, Dermatophyten 670 Chitosan, Zygomyzeten 666 C/i/amydw/Chlamydien 157,475^180 - Antigenstruktur 476 - Elementarkrperchen 476 - Gewebekulturassay 122 - Giemsa-Frbung 104, 476 - Immunperoxidase-Test 133 - Konjunktivitis 786 - Makrolide 477 -MOMP 475 -PCR-Technik 196 - Retikularkrperchen 475-476 - Saccharose-Phosphat-GlutamatTransportmedium 83 - Tetrazykline 223,477 - Transportmedien 83 - Vermehrungszyklus 475 Chlamydia pneumonlae 475, 480 -Bronchitis 759 - Bronchopneumonie 762 - Laboratoriumsdiagnostik 476 - Pathogenese 476 - Pneumonie 759-761 - Serovare 476 Chlamydia psittaci 479^180 - Bronchopneumonie 762 - Laboratoriumsdiagnostik 476 - MOMP 476 - Pathogenese 476 - Pneumonie 761
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Register
Chlamydia trachomatis 280, 475, 477-479, 789 - Adnexitis 791 - Einschlukonjunktivitis 477^178 - Epididymitis 791 - Follikel 477 - Genitalinfektionen 478 - Glykosaminoglykan, heparansulfat-hnliches 9 - Immunfluoreszenztest, direkter 132 --indirekter 133 - Laboratoriumsdiagnose 476, 792 - Neugeborenenpneumonie 478, 789 - Pannus 477 - Pathogenese 476 - Prostatitis 790 - Trachom 477 Chlamydosporen (Mantelsporen) 667-668 Chlor -Desinfektion 90,93 - Wirkungsspektrum 93 Chloramphenicol 223 - Ausscheidung 211 - Blut-Liquor-Schranke 211 - Nebenwirkungen, toxische 213 -Paratyphus 294 - Propionibacteriaceae 407 - Resistenz 223 - Resistenzmechanismen 209 - Streptomyces Venezuela? 451 -Strukturformel 223 - Typhus 294 Chloramphenicoltyp, Antibiotika, Ausscheidung 211-212 Chlorhexidin, Desinfektion 90 Chloroform, Desinfektion 94 Chloroquin(resistenz), Malaria 718 Chlortctracyclin, Streptomyces aureofaciens 451 Chlorzehrung 93 Cholangiokarzinom, Saugwrmer 823 Cholera 331-336 - asiatica 329 - Blair-Medium 335 - Blutagar 335 - Dauerausscheider 336 - Endemie/Epidemie 331 - Epidemiologie 335-336 - gravis 334 - Impfstoffe 336 - Infektionsdosis 336 - Inzidenz/Prvalenz 67 - Kligler-Schrgagar 335 - Klinik und Therapie 334-335 - Laboratoriumsdiagnose 335 - Lysisreaktionen 130 - Meldepflicht 336 - milde Verlufe 335 - Peptonwasser, alkalisches 81 - Quarantne 336 - Serum-Vibriozidie-Test 335 - Stuhlcinsendungen, Transportmedien, Peptonwasser, alkalisches 81 -TCBS-Agar 335
Cholera - Trinklsung. WHO-empfohlene 335 - Widal-Agglutination 335 Choleratoxin (CTX) 12,165, 331-333, 765 - GDP/GTP 334 - Mukoviszidose 334 - Vibrio cholerae 333 - Wirkung 334 Cholezystitis - Bacteroides 378 - Escherichia coli 303 - Typhus-Dauerausscheider 294 chopped/cooked meat medium, Anaerobier 111 Chordopoxviridae. Struktur 496 Chorea minor, Streptococcus pyogenes 266 Choriomeningitis, lymphozytre, Arenaviren 652 Choriomeningitis-Virus, lymphozytres(LCMV) 500,652 - Fetalinfektionen 784 Choriongonadotropin, humanes (HCG), Antikrper, Immunisierung 842 Chorioretinitis, HCMV-Infektion 578 Chromoblastomykose 694 - Flucytosin 679 - Fumago-Krper 694 Chromomykose 694, 752 chromosomale Determinanten, Salmonella enterica 292 chromosomale Mutationen, Mykobakterien, Resistenz 418 Chromosomen, Pilze 671 chronic granulomatous disease (CGD) 811 Chryseobacterium 350, 353 Chryseobacterium indologenes 353 Chryseobacterium meningosepticum 353 Chryseomonas 353 Chryseomonas luteola 351 Chryseomonas meningosepticum 353 Chrysops 736,744 Chrysozona pluvialis 744 Ciclopiroxolamin, Antimykotika 677 CID (combined immunodeficiency) 808 Cidofovir (CDV) 543 - HCMV-Infektion 580 - Poxvirusinfektionen 595 CIEP (Gegenstromimmunelektrophorese) 129 Cimex lectularius 740 Cimicidae 740 CIN-Agar, Yersiniose 326 Cl-Inhibitor 37 Ciprofloxacin - Ausscheidung 211 - Haemophilus ducreyi 348 - Meningokokken 282 - Nebenwirkungen, toxische 213 - Strukturformel 225-226
Citrobacter 312 - Cephalosporine 217 - Endo-Agar 110 - Homoserinlakton-Signal 16 - McConkey-Agar 288 - Pathogenittsfaktoren 311 Citrobacter diversus 312 Citrobacter freundii 286, 311-312 - -Laktamasen 220 Citrobacter koseri 312 -Pathogenittsfaktoren 311 CJD (Creutzfeldt-Jakob-Krankheit) 661 C3-Konvertase 37 Cladosporium 669, 694 - Hautreaktionen, allergische 697 - Itraconazol 679 Clara-Zellen 759 Clarithromycin - Eliminationshalbwertszeit 229 - Mykobakterien, nichttuberkulse 431 - Nebenwirkungen, gastrointestinale 229 - Tuberkulose 417 Clauberg-II-Agar/-Nhrboden 110 - Corynebacterium diphtheriae 385 Clauberg-III-Agar/-Nhrboden 11(1 Claviceps purpurea 697 Clavulansure 220 - Aktinomykosen 442 - Nebenwirkungen, toxische 213 - Strukturformel 215 Clinafloxacin, Strukturformel 226 Clindamycin 229-230 - Ausscheidung 211 - Enterokokken 274 - GPAK 276 - Nebenwirkungen, toxische 213 - Propionibacteriaceae 407 - Strukturformel 229 Clonorchis sinensis 703 - Krebserkrankungen, assoziierte 823 Clostridien 158 -Gasbrand 403 - Magen-Darm-Flora 243 - Pathogenitts-AVirulenztests 118 -Sporen 170,391 - Vaginalflora 244 Clostridium argentiniensis 400 Clostridium bifermentans, Gasbrand 402 Clostridium botulinum 391, 395. 399-402 -Biochemie 398 - Botulinustoxine 768 - Eigenschaften 400 - Exotoxine 11 - Kultur 400 - Lebensmittelvergiftung 768 - Superantigene 768 Clostridium chauvoei 391 Clostridium difficile 395, 398-399 -AIDS 399 - Biochemie 398 - Clindamycin 230 - Diarrhe, Antibiotika-assoziierte 236
Register
863
Clostridium difficile - Dickdarminfektion 765 -Gasbrand 402 - Kolitis, pseudomembranse, Antibiotika-induzierte 244, 399, 766 - Magen-Darm-Flora 243 -Meldepflicht 399 - Metronidazol 232 -Toxine 398 - Vancomycin 230 -Virulenzfaktoren 398 Clostridium difficile-Toxin -ELISA 135 - Gegenstromimmunelektrophorese 129 Clostridium histolyticum 391, 402-403 -Biochemie 398 - Gas-/Rauschbrand 402 Clostridium novyi 391,403 - Biochemie 398 - Gas/Rauschbrand 402 - Toxine 402 Clostridium oedematiens 403 -Biochemie 398 - Gas-/Rauschbrand 402 Clostridium perfringens 391, 403 - Biochemie 398 - Darmbrand 405 - Gas-/Rauschbrand 402, 752, 754 - Lebensmittelvergiftung 404-405, 768 --Meldepflicht 405 - Lokalinfektion 7 - Magen-Darm-Flora 243 -Toxine 402,404,768 Clostridium septicum 391, 403 -Biochemie 398 - Elektronenmikroskopie 170 - Gas-/Rauschbrand 402 Clostridium sordell 403 -Biochemie 398 - Gas-/Rauschbrand 402 Clostridium sporogens, Gasbrand 402 Clostridium tertium, Biochemie 398 Clostridium tetani 391, 395-398 - Biochemie 398 -Erreger 395 - Kultur 395 -Tetanus 752 - Trommelschlegelform 395, 397 - Virulenzfaktoren 396 Clostridium welchii 403 Clotrimazol 677,679 clue cells, Gardnerella vaginalis 349 Clumpingfaktor - Staphylococcus aureus 251, 255 - Staphylokokken, koagulasenegative 257 cluster of differentiation (CD) 22 CMV-Infektion 576-581 - s.a. Zytomegalievirus -AIDS 803 - frhpostnatale 578 - HCMV-Infektion 579-580 - Hepatitis 771 - HIV-Infektion 799
CMV-Infektion - Immunfluoreszenztest, direkter 132 - Immunschwche, angeborene 808 - Immunsuppression 578 - Immunsupprimicrte 579 - Infektionsstatus 579 - Laboratoriumsdiagnose 579 - Meningitis/Enzephalitis 776 - perinatale 578 - Pneumonie 760, 763 -postnatale 578-579 -prnatale 578 - Pyrophosphatanaloga 542 - Schwangerschaft 579 - Virustatika 579 CMV-Meningoenzephalitis, Pyrophosphatanaloga 542 CMV-Retinitis -AIDS 803 - HIV-Infektion 799 Cobas Micro 120 Cobas-Bact IDK 115 Coccidioides immitis 669, 695 - Infektionsquellen 675 - Meiose/Mitose 671 - Meningitis 774 - Sphrulen 674 - T-Zellsupprcssion 674 Code, genetischer 186 Codons 186 Cohn-Fraktion, Antikrper, homologe 837 coin lesions, Aspergillose 691 Colibakterien - Desinfektion, Resistenz 88 - Sterilisation, Resistenz 88 Colitiss. Kolitis Colonkarzinom s. Kolonkarzinom colony forming units (CFU) 107 Colorado tick fever 499 Colorado-Zeckenfieber-Virus 499 Colorectalkarzinom s. kolorektales Karzinom Col-Plasmide, Bacteriocine 191 Coltivirus 499 - Struktur 496 Columella 667 Comamonas 350, 352-353 Comamonas aeidovorans 353 Comamonas terrigena 353 combined immunodeficiency (CID) 808 Combivir - s. Lamivudin - s. Zidovudin commoncold 609-610 Compliance. Chemotherapie 234 c-onc 818 Concanavalin, IFN-y 526 Condylomata acuminata/lata 790 Coombs-Test 125 - Brucelloscn 125 Cordfaktor, Mykobakterien 411412 Cordylobia anthropophaga 745 core, Retroviren 795 core-Antigen 596
Coronaviren/Coronaviridae 500, 631-632 - Antikrpernachweis 632 - Bronchitis 759 - Elektronenmikroskopie 493 - Struktur 496 Cortex, Thymus 42 Corynebacteriaceae 435 Corynefeacrerrm/Corynebakterien 158,382-387 - Aktinomykosen, Begleitflora 440 -Biochemie 383 - Hautflora 242 - Konjunktivalflora 242 -Makrolide 229 - Mundflora 243 -Vancomycin 230-231 Corynebacterium diphtheriae 129, 383-386 - Biochemie 383 - Entdeckung 199 - Erregerreservoir 384 - gravis 384 - Hmolyse 384 - Hautdiphtherie 754 - intermedius 384 -mitis 384 - Neisser-Frbung 104 - Trpfcheninfektion 384 Corynebacterium equi 449 Corynebacterium jeikeium 386 - Biochemie 383 Corynebacterium matruchotii 436, 438, 444 Corynebacterium minutissimum 386 Corynebacterium parvum 406 - s.a. Propionibacterium aenes Corynebacterium pseudodiphtheriticum 386 - Biochemie 383 Corynebacterium ulcerans, Biochemie 383 Corynebacterium xerosis 386 - Biochemie 383 Cotrimoxazol - Haemophilus ducreyi 348 - Nebenwirkungen, toxische 213 - Pneumocystis-carinii-Infektion 721 cotton-wool-Herde, CandidaEndophthalmitis 686 Counter[current]immunelectrophoresis 129 Coxiella burneti 474-475 - large cell variants (LCV) 474 -Meldepflicht 475 -Pneumonie 760-761 - small cell variants (SCV) 474 Coxsackieviren 604, 606 -Bronchitis 759 - Desinfektion, Resistenz 88 - Hautmanifestationen 753 - Immunschwche, angeborene 808 - Leihimmunitt, mtterliche 783 - Meningitis/Enzephalitis 776 - Sterilisation, Resistenz 88 CPE (zytopathischcr Effekt) 503-505 - Herpes-Viren 564
864
Register
C-reaktives Protein 20 Crede-Prophylaxe 786 - Schwimmbadkonjunktivitis 478 Creutzfeldt-Jakob-Krankheit (CJD) 661 - Dekontamination 663-664 - Desinfektion 97 --Resistenz 87 - Diagnose 662 - Erregerresistenz 663-664 -Meldepflicht 663 - neue Variante (nvCJD) 524, 661-662 - Sterilisation 97 --Resistenz 87 Crixivan s. Indinavir crk 819 Cross-talk, biochemischer, Bakterien 17 Crotamiton, Skabies 746 Cryptococcus 669, 684, 689-690 - Meningitis 774 - Voriconazol 679 Cryptococcus neoformans 689-690, 802 - exogen 674 - Fluconazol 679 - Hautmanifestationen 753 - Ttraconazol 679 - Latex-Agglutination 127 - Meningitis 774 - Pneumonie 763 - Staibagar 689 - Transplantationen 806 - T-Zellsuppression 674 - Wachstum, haploides 671 Cryptococcus neoformans var. gatt 674 - Keimreservoir 674 Cryptococcus neoformans var. neoformans 674,689 - Keimreservoir 674 Cryptosporidiosis s. Kryptosporiodiose Cryptosporidium 702, 713 Crystal E/NF 115 CSF (koloniestimulierende Faktoren) 50 C-Streptokokken 264 - s.a. Streptokokken C-Substanz, Streptokokken 262 Ctenocephalides canis 739-740 Ctenocephalides felis 739-740 CTL (zytotoxische T-Zellen) 48 CTX s. Choleratoxin Culex 741 - Wuchereria bancrofti 735 Curtis-Fitz-Hugh-Syndrom 791 Cuterebridac 745 Cuticula, Echinococcus granulosus 728 cut-off points. Grenzkonzentration 203 CXC-Chemokine, Retroviren 797 CXCR4 50 Cycloserin, Reservetuberkulotika 424
Cycloserin-Cefoxitin-Fruktose-Agar (CCFA) - Clostridium difficile 399 Cyklin D2, Tumorviren 822 Cymeven s. Ganciclovir Cystein-Protease SpeB 264 cystische Fibrse (CF) s. Mukoviszidose Cytochromoxidase, Enterobacteriaceae 284 Cytolysin-Plasmid 191 cytomegalic inclusion disease (CID) 576 Cytomegalieviren s. CMV-Infektion bzw. Zytomegalieviren cytopathic effect (CPE) s. CPE (zytopathischer Effekt) Cytotaxonomie 742
D
D-Wert, Erreger 87 Dacron-Grafts, Implantatinfektionen 814 DAEC s. Escherichia coli, diffusadhrente Dampfdesinfektion 89 Dampfsterilisation 95 Dangerous Goods Regulation - International Air Transport Association (IATA) 85 Darmbilharziose 703, 724 - asiatische 724 Darmbrand 402 - Clostridium perfringens 405 Darmflora - s.a. Flora - Keimreservoir 239 - metabolische Aktivitt 240 - Verminderung, Gcrinnungsstrungen 240 - Wirkung 239 Darminfektionen, Meldepflicht 766 Darminvagination, Adenoviren 559 Darmkokzidiose 713 Darmmilzbrand 393 - Vorkommen 394 Dasselfliegen, amerikanische 745 Daten - deduktive, Analyse 61 - induktive, Analyse 61 Dauerausscheider 6 - Cholera 336 - Satmonella enterica, Serovar paratyphi 294 -Typhus 294 DC (dendritische Zellen) 24 ddATP 152 ddCTP 152 ddGTP 152 ddTTP 152 decay accelerating factor 37 Deckglaskultur/-prparate 101 Decoy, Retroviren 657 DEDD (death effector domain-containing DANN-binding protein), Apoptose 49 Deer Fly Fever 366 deer mouse 631
Deg-Plasmid 191 Dehydroxylasen, Darmflora 240 Dekarboxylasen - Darmflora 240 - Nachweis, Bakterien, Identifizierung 115 Deklarierung, Untersuchungsproben 84-85 Dekontaminationsverfahren, Wirksamkeit 88 Dekubitalulzera, Stbchen, gramnegative, anaerobe 379 Delavirdin (DLV) 546 -AIDS 804 Delayed Type Hypersensitivity (DTH) 58 D-Element, Antikrper 32 Deletion 187 Delta(retro)virus 655 - Struktur 496 Dematium-Arten 693-694 Demyelinisierung, Corynebacteriitm diphtheriae 384 Denaturierung, PCR 145 dendritische Zellen (DC) 24 - follikulre (FDC) 24 - interdigitierende (ICD) 24 Dengue-Fieber (DF) 499,627-628 - hmorrhagisches (DHF) 627 - Hautmanifestationen 753 - Inzidenz/Prvalenz 67 - Meldepflicht 628 Dengue Schock Syndrom (DSS) 627 -Meldepflicht 628 Dengue-Virus 627-628 - Stechmcken 741 density-dependent inhibition 503 Densovirinae 550 Dentinkaries, Streptococcus mutans
271
Deoxyguanosin, Strukturformel 531 deoxyribonucleic acid s. DNA 2-Deoxystreptamine, Mykobakterien, nichttuberkulse 431 Dependovirus 550 Dermacentor, Ehrlichia chaffeensis 474 Dermacoccus 250 Dermatitis - exfoliativa 751 -Gonorrhoe 279-280 - infektise, pustulre 753 - intertriginse, pcrianale. Neugeborene 786 Dermatobia hominis 745 Dermatomyiasis, furunkulre 745 Dermatomykosen 672 -Candida 685 - Faktoren, disponierende 673 - Faktoren, endogene/exogene 673 Dermatophilaceae 435^136 Dermatophilose 450 Dermatophilus 435-437 - Giemsa-Frbung 104 Dermatophilus congolensis 436, 450 Dermatophyten 669, 682-684, 752 - anthropophile, geophile bzw. zoophile 674
Register
865
Dermatophyten - Gewebe-/Kulturform 667 - infektive 674 - Itraconazol 679 - parasitre Lebensweise 670 - Phosphatase, alkalische 670 Dermatophytosen 672, 682-684 Desaminascn, Nachweis, Bakterien, Identifizierung 115 Desferrioxamin - Mukormykosen 693 - Yersinien, enteropathogene 325 Desinfektion 88-94 -Aceton 94 -Aldehyde 92 - Alkohole 90-92 - Ammoniumverbindungen, quarternre 93 - Anwendung, praktische 94 - Anwendungsbereich 94 - Biguanide 93 - Bioindikatoren 97 -chemische 90-94 - chemothermischc 89 - Chlor 93 - Chloroform 94 - Dampfverfahren 89 -Definition 88 - DGHM-Listc 89 - Eiweifehler 90 - Ether 94 - Expositionsdauer 87 - Glucoprotamin 93 -Halogene 92-93 - Indikation 88 - Instrumente 94 -Jod 92-93 - Kaliumpermanganat 94 -KOH/NaOH 94 - Octenidinhydrochlorid 93 - Oxidationsmittel 92 - Peressigsure 92 -Phenole 93-94 - Quecksilber 94 - Robert-Koch-lnstitut(RKI)-Liste 89 - Suren 94 -Seifenfehler 90 - Sporen 170 -Temperatur 87 - Tenside, amphotere 93 - thermische 89 -berprfung 97 - Untersuchungsmaterial, infektises 87 - Verbindungen, oberflchenaktive 93 - Verfahren 89-94 - Wasserstoffperoxid 92 - Wirksamkeit/Wirkungsbereiche 88 Desinfektionsautomaten, vollautomatische, thermische 89 Desinfektionsmittel - Dosierung 90 - Konzentrationen 87 - Liste der Deutschen veterinrmedizinischen Gesellschaft 89
Desinfektionsmittel - Resistenz 94 - Tuberkulose 426 Desoxyribonukleasc B 133 Desoxyribonukleinsure s. DNS Desoxyribonukleotidyl-Transferase 32 DET s. Diethyltoluamid Deuteromycetes/Deuteromyzelen 668 - Grundgerst 666 DFI (differential fluorescence induction) 195 DGHM-Liste - Desinfektion 89 - Hndedekontamination 89 D-H-S-Systcm von Rieth 669 Diabetes mellitus - Candida-Mykosc 685 - Tuberkulose 422 Diagnostik -mikrobiologische 73-153 - parasitologische, Transportmedien 75 -Tierversuche 118 Dialysepatienten - Candida-Mykose 686 - Hepatitis B 601 - Staphylococcus aureus 237 m-Diaminopimelinsure, Staphylococcus aureus 163 Diapcdcsc 19 Diarrhe - s.a. Brechdurchfall - AIDS 803 - Antibiotika-assoziierte 398-399 --Clindamycin 230 - - Clostridium difficile 236, 399 - Astroviren 614 - Campylobacter-lnieklionen 370 - Rotaviren 619 - Vibrionaceae 329 - wsserige, Cholera 334 Dickdarminfektionen 765-766 Dicker Tropfen, Malaria 718 Dicloxacillin - Grenzwerte 205 - Nebenwirkungen, toxische 213 Didanosin (ddl) 543 -AIDS 804 Didesoxynukleotid-Kettenabbruchverfahren, DNA-Doppelstrangsequenzierung 151-152 Diethylcarbamazin, Onchozerkose 735 Diethyltoluamid (DET) 742 differential fluorescence induetion (DFI) technology 195 Differentialfrbungen, mikroskopische Prparate 102-104 Differentialmedien/-nhrbden 110 Diffcrentialzentrifugation, Virusreinigung 491 Differenz-Analyse, reprsentative (RDA) 195 Differenzierungsmethoden, polytrope, Bakterien 115 Diffusion 128
Diffusionstest 119 Diflucan 678 DiGeorge-Syndrom 806-807, 809 Dimethylphthalat (DMP) 742 Di-Partikel 517 Diphtherie 65,382-387 -Antibiotika 386 - Caesarenhals 385 -Historie 383 - Identifizierung 385 - Immunisierung 386 - Immunitt, antitoxische 386 - Kultur 385 - Lffler-Nhrboden 108 - Meldepflicht 386 - primr toxische 384 - Probenentnahme 385 -Toxine 384 Diphtherie-Tetanus-Toxoide (DT)Impfung 833 Diphtherie-Toxin 12,165 - ADP-Ribosylierung 14 - Elongationsfaktor 14 -Nachweis 126 Diphyllobothrium latum 703, 725, 727 Dipicolinsure, Sporen 170 Diplokokken 157,261 - Anordnung 268 Diptera 741-742 Dirithromycin - Eliminationshalbwertszeit 229 - Nebenwirkungen, gastrointestinale 229 DISC (death inducing signaling complex), Apoptose 48 Disposition(sprophylaxe) 64 - Infektionskrankheiten 65, 70 DMP s. Dimethylphthalat DNA 182 -Bakterien 182 - chromosomale, Bakterien, Identifizierung 113 - GC-Gehalt, Helicobacter pylori 373 - Herpes-Viren 562 -Struktur 182 - Umschreiben, Retroviren 657 DNA-DNA-Hybridisierung 196 -Bakterien 113,198 DNA-Doppelstrangbruch, Erkennungssequenz 150 DNA-Doppelstrangsequenzierung, Didesoxynukleotid-Kettenabbruchverfahren 152 DNA-Gensonde 141-142,196 - Aktinomyzeten 442 DNA-Gyrase, Quinolone 227 DNA-Immunisierung 833 DNA-Ligasc, thermostabile 148 DNA-Molekle - Basenpaare (bp) 183 - Kilobasenpaare 183 DNA-Polymerase 181,184 - mutierte, Virusresistenz 533 - RNA-abhngige 144,493 - thermostabile 144 DNA-Replikation, semikonservative 184
866
Register
DNA-Restriktionsfragmente 150 DNA-rRNA-Hybridisierung, Bakterien 113 DNAse, Caspase-aktivierte (CAD), Apoptose 49 DNA-Sequenzen/-Sequenzierung 196 -Gentechnik 194 - (in-vitro-)Amplifikation, LigaseKettenreaktion 147 --PCR 143 - Klonierung 153 DNA-Spaltung - Restriktionsendonukleasen 150 -Restriktionsfragment-Lngenpolymorphismus (RFLP) 150 DNA-Synthese, PCR 145 DNA-Technologie, rekombinante 139 DNA-Transfer, Ti-Plasmid 191 DNA-Viren 491-497 - Apoptose 820 - doppelstrngige 511 - einzelstrngige 511 - humanpathogene, Familien 495-496 -Onkogenese 819-820 dNTPs 152 do-it-yourself-Mikrobiologie 100 Domnen 197 Donor 188 Doppeldiffusion 128 - nach Ouchterlony 129 Doppelresistenz 208 - Pseudomonas aeruginosa 210 Douglas-Absze, M. hominis/U. urealydcum 469 downstream 181 Doxycyclin 223 -Ausscheidung 211 -Brucellose 359 Dracunculus medinensis 703 Dreisenausstrich 109 Dreitagefieber 581 Drei-Wirt-Zecke 748 Drogenabhngige - Candida-Mykosen 686 -Hepatitis A 613 - Hepatitis B 601 - Hepatitis D 603 Drosophila, Genom 183 Drug-Fieber 235 Drusen - Aktinomykosen 439^140 - Aktinomyzetome 448 Dschungel-Gelbfieber 627 DTH (Delayed Type Hypersensitivity) 58 Dnndarminfektionen, untere 765 Duncan-Syndrom 587-588 Dunkelfeldmikroskopie 104 - mikrobiologische Diagnostik 101 - Rckfallfieber-Borrelien 462 - Syphilis 455 - Treponema pallidum 453 Duodenalsaft, Gewinnung/Handhabung 81 Durchlicht-Fluoreszenzmikroskopie 105
Durchseuchungsgrad, Infektionskrankheiten 67 Duvenhage-Virus 644 Dysenterie - Escherichia coli 286 - Shigella 286 -Shigellose 301 Dyspepsie, Escherichia coli 286 Dysplasien der Schleimhute 554 Dysurie 786 Dysurie-Syndrom, Staphylokokken, koagulasenegative 259 E EA (Early Antigen) 585-586 EAEC s. Escherichia coli, enteroaggregative Early-onsct-Typ, Slreptococcus agalactiae 268 Eastern-Equine-Enzephalitis (EEE) 621-622 EBNA (Epstein-Barr-Virus-spezifische nukleare Antigene) 585-586 Ebola-Reston-Virus 649 Ebola-Virus(infektion) 649-651 - Antigen-ELISA 651 - hmorrhagisches Fieber 649 - Hautmanifestationen 753 - Hepatitis 771 - Isolierung 651 - Meldepflicht 651 - PCR 651 EBV-assoziierte maligne Erkrankungen 584-589 EBV-assoziiertes lymphoproliferatives Syndrom 587 EBV-Infektion 497, 584-589 - AIDS 803 - Antigene 585-586 - Immundefiziente 587 - Immunfluoreszenztest, direkter 132 - Immunschwche, angeborene 808 - Inkubationszeit 587 - Krebserkrankungen, assoziierte 823 - Meningitis/Enzephalitis 776 - Mononukleose 584-589 - Onkogenese 821 - Pyrophosphatanaloga 542 EBV-Rezeptor 586 Echinococcus 728-729 Echinococcus cysticus (granulosus) 703. 726, 728-729. 772 Echinococcus multilocularis 703, 726, 729, 772 Echinokokkose 63, 703 -alveolre 726,729 - Leberzysten 772 -ZNS-Infektionen 778 - zystische 726, 728-729 ECHO (enteric cytopathogenic human orphan) s. Echoviren Echoviren 497, 604-606 - Hautmanifestationen 753 - Immunschwche, angeborene 808 - Meningitis/Enzephalitis 776 Econazol 677, 679
EcoRV, Restriktionsendonukleasen 150 Ecthyma - contagiosum 753 - gangraenosum 753 EDTA-Blut, Virusdirektnachweis 84 Edwardsieila 285,313 - Pathogenittsfaktoren 311 Edwardsieila ictaluri 313 Edwardsiella koshinae 313 Edwardsiella tarda 286, 313 - Pathogenittsfaktoren 311 EEE (Eastern-Equine-Enzephalitis)
621-622
Efavirenz (EfV) 546 Effektivitt, Chemotherapie 235 Effektorfunktion, Antikrper 30-31 E2F-Freisetzung, Tumorviren 822 EHEC s. Escherichia coli, enterohmorrhagische Ehrlichia 473^174 Ehrlichia canis 474 Ehrlichia chaffeensis 41Z-A14 Ehrlichia sennetsu 473-474 Ehrlichiosen des Menschen 473 Ehrlich-Reagens, Eiweistoffwechsel, Enzyme 114 EIA (Enzymimmunoassay) 134-135 - Clostridium difficile 399 EIEC s. Escherichia coli, enteroinvasive Eigenhemmung, Komplementbindungsreaktion (KBR) 131 Eikenella corrodens 283, 382 - Aktinomykosen, Begleitflora 440 Einfachfrbungen, mikroskopische Prparate 102 Einschlukrperchen 504 Einschlukrperchenkranheit.zytomegale 576 Einschlukonjunktivitis - Chlamydia Irachomatis 477^479 - Neugeborene 478 Eintrittspforten, Virusinfektion 520 Einwirkungszeit, Dampfsterilisation 95 Eisen, Komplex-gebundenes, Bakterien, gram-negative 165 Eisenaufnahmesysteme, Bakterien 16 Eisenmangel, Membranproteine 279 Eitersekret - Anaerobierinfektion 80 - Gewinnung 79-80 -Handhabung 79-80 - Port-A-Cul 80 - Prozesse, geschlossene 79-80 - Redoxindikator 80 - Wunden, offene 80 Eiweifehler, Desinfektion 90 Eiweistoffwechsel - Enzymnachweis, Bakterien, Identifizierung 114 - Ehrlich-Reagens 114 Eklipse 511 Ektomykose 672 Ektoparasiten 700 Ektromelie-Virus 521
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867
Ekzema herpeticatum, HSV-Infektion 566 Elastasen, Dermatophyten 670 Elek-Ouchterlony-Test 129 Elektivmedien 109 Elektronenmikroskopie - Infektionskrankheiten 138 - Viren 83, 487-488 Elektronentransportketten-Phosphorylierung 177,179 Elektroporation 189 Elementarkrperchen, Chlamydien 476 Elephantiasis, Chlamydia trachomatis 479 elF-2a-Proteinkinase, Tnterferone 527-528 Elimination - Antibiotika/Chemotherapeutika 211 -Typen 211 ELISA (Enzyme-linked Immuno Sorbent Assay) 134-135 - Adenoviren 562 - Antigennachweis 135 - Antikrpernachweis 134 - Campylobacter 371 - Coronaviren 632 - Hepatitis C 629 -HIV-Infektion 800 - HSV-Infektion 569 - Infektionskrankheiten 137 - Mumps 639 - Parainfluenzaviren 638 -Prozessoren 118 - Salmonellose 297 -Sandwich-Methode 135 - Staphylococcus aureus 255 - Virusinfektion 534, 536 - Yersiniose 327 - ZNS-Infektionen, virale 777 Elongationsfaktor (EF) 2 - Diphtherie-Toxin 14 - Pseudomonas aeruginosa 351 embB, Mykobakterien 419 Emden-Meyerhof-Parnas-Weg, Bakterien, Stoffwechsel 175 Empedobacter brevis 350, 353 Empfnger 188 Empfnglichkeit 64 Empfindlichkeitsprfung - Anaerobier 121 -Antibiotikawirksamkeit 122 - Bakterien, besonders anspruchsvolle 121-122 - langsam wachsende 121-122 - schnell wachsende 119 - Chemotherapeutika 119-122 - Untersuchungsverfahren, serologische 123 Empyem - Staphylococcus aureus 253 - subdurales 772, 774-775 - Pasteurellose 339 Encephalitozoon euniculi 721 Endemie(gebiete) 61 - Paratyphus/Typhus 295 Endo-Agar 110
Endocarditis - s.a. Endokarditis - lenta, Abiotropkia 263 - - Gemella 263 - Streptococcus mitis 271 - - Streptococcus mutans 272 - verrueosa, Streptococcus pyogenes 266 Endodyogenie, Toxoplasmen 713 Endokarditis - s.a. Endocarditis -Antibiotika 236-237 - Antibiotikaprophylaxe 326 - bakterielle, Blulkulluren 78 - Campylobacter fetus 370 - Corynebacterium jeikeium 386 - Coxiella burneli 474 - Enterokokken 273 - Haemophilus influenzae 345 - Legionellose 354 - Pseudomonas aeruginosa 351 - Salmonellose 296 - Staphylococcus aureus 253 - Staphylokokken, koagulasenegative 258 - Stomatokokken 260 - subakute, Blutkulturen 78 - Yersiniose 326 Endometritis 791 - Bacteroides 378 - Chlamydia trachomatis 478 - Gonorrhoe 279 - Haemophilus influenzae 345 Endomycetes 668 Endomykosen 672 - Faktoren, endogene/exogene 674 Endoparasiten 700 Endophthalmitis - Aspergillus 690 - Candida 686 - Pasteurellose 339 Endosporen 104,170 Endothelien, Komplementsystem 37 Endotoxine - Bakterien, gram-negative 165,167 - Eigenschaften 11 - Enterobacleriaceae 284 - Shigellen 300 Endverdnnungsmethode, quantitative, Virennachweis 508-509 Endwirte, Parasiten 700 Energiebilanz, Atmung/Grung 179 Energiequelle, primre 176 Energieumwandlung -ATP 177 - Bakterien, Atmung 178 -Nhrstoffe 177 Enoxacin - Ausscheidung 211 - Strukturformel 225 Entamoeba coli 702 Entamoeba dispar 709 Entamoeba hartmanni 702 Entamoeba histolytica 702, 709-712 - Dickdarminfektion 765 -Entwicklungszyklus 711 -Hirnabsze 778 - Magna-/Minutaform 711
Entamoeba histolytica - Probenverarbeitung, unmittelbare 87 - Therapie 767 Enteritis 286 - Escherichia coli 286 - infectiosa 766 - necroticans 402 - Salmonellose 298 - Infektionshufungen 117 Enterobacter 312 - Brandwunden 755 -Endo-Agar 110 - Harnwegsinfektionen, unkomplizierte 787 - -Laktamasen 220 - McConkey-Agar 288,312 - Pathogenittsfaktoren 311 - Sepsis/Urosepsis 779 Enterobacter aerogenes 312 - Hospitalepidemie 311 -Pathogenittsfaktoren 311 Enterobacter agglomerans 312 Enterobacter cloacae 286.312 - Pathogenittsfaktoren 311 Enterobacteriaceae/Enterobakteri(aze)en 158,283-315 - Adhsine 284 - Aktinomykosen, Begleitflora 440 - Aminoglykoside 222 - apathogene 285 - Brandwunden 752,755 - Brhe, Trbung 108 - bunte Reihe 284 - Cephalosporine 217 - Chinolone 227 - Cytochromoxidase 284 - Differenzierung 287-288 - endogene 285 - Endotoxine 284 - ESBL (extended-spectrum-betalactamase) 68 - fakultativ-pathogene 285, 310-314 --bunte Reihe 313 - Laboratoriumsdiagnose 313 - McConkey-Agar 313 - Merkmale 311 --Therapie 313-314 - F-Antigen 284 - Fertilitts-Pili 169 -Fimbrien 284 - Flagellen 284 -Fosfomycin 228 -Geieln 284 - gramnegative 283 -H-Antigen 284 -Hirnabsze 774 - Historie 285-286 - Implantatinfektionen 812 - lntertrigo 754 - Isolierung 287-288 -K-Antigen 284 - Katalase-Test 284 -Katheterinfektionen 815 - Konservierungslsung 81 - Kultivierung 287-288 - -Laktamasen 220 - Lipid A 165
868
Register
Enterobacteriaceae/Enterobakteri(aze)en - medizinisch bedeutsame 286 - multiresistente 311 - Therapie 782 - Mundflora 243 -O-Antigen 284 - obligat pathogene 285 - Operationen, septische 752 - opportunistische 285 - Infektionshufungen 117 -Pili 284 -Rauhformen 284 -Suregrung 179 - Serotypisierung 284 - Stoffwechseleigenschaften 284 - Tetrazyklinresistenz 223 - Therapie 782 - Transientflora, Haut 91 - Urogcnitalflora 243 - Urosepsis 779 -Vaginalflora 244 - Wachstum, temperaturabhngiges 174 - Wundinfektionen 752 Enterobakterien s. Enterobacteriaeeae/Enterobakteri(aze)en Enterobius vermicularis 703, 732-733 Enterococcus/Enterokokken 261, 273-274 - Aktinomykosen, Begleitflora 440 - Carbapenemc 218 - Cephalosporine 217-218 - Chinolone 227 - Desinfektion, Resistenz 88 - Harnwegsinfeklionen, unkomplizierte 787 - Harnwegskatheterinfektionen 815 - Katheterinfektionen 788 - Konjunktivitis 786 - Laboratoriumsdiagnose 792 - -Laktam-Resistenz 221 - Magen-Darm-Flora 243 - Mundflora 243 - Resistenz 206 - Resistenztestung 274 - Sterilisation, Resistenz 88 - Tetrazyklinresistenz 223 - Urogenitalflora 243 - Vaginalflora 244 - Vancomycin 230 - Vancomycin-resistente (VRE) 274 - Virulenzfaktoren 273 Enterococcus faecalis 260, 273 - Sepsis 779 - Streptogramine 230 Enterococcus faecium 260,273 - Bioindikatoren 97 - Desinfektion 97 - Sterilisation 97 - Streptogramine 230 Enterocytozoon bieneusi 722 Enterocytozoon hellem 722 Enterokokken s. Enterococcusl Enterokokken
Enterokolitis - Campylobacter 369-370 - Escherichta coli 286 - Pseudomonas aeruginosa 351 - Salmonellose 296 Enterotoxine 13-14 - Campylobacter 369 - Escherichia coli, enterotoxische (ETEC) 308 - Staphylococcus aureus 252, 255 - Staphylokokken, koagulasenegative 257 - TSS 254 Enterotoxin-Plasmid 191 Enterotube II 115 Entcroviren 604-609 - Agammaglobulinmie 605 -AIDS 803 - Eintrittspforte 605 - Felalinfektionen 784 - Immunschwche, angeborene 808 -Pathogenesc 605-606 -Prophylaxe 608-609 -Virulenz 604-606 Entkeimungsfiltration, Wirksamkeit 88 Entnahmeort/-techniken, Untersuchungsmaterial 76 Entner-Doudoroff-Weg, Bakterien, Stoffwechsel 175 Entomophthorales 692-693 Enlomoplasmatales 465 Entseuchung, Prparate 89 Entzndung 19 - diffuse im Beckenbereich s. PID Envelope - budding oder Knospung 490 - Glykoproteinstruktur 493 - Lipide 493 - Matrix(M)-Protein 490 - Symmetrie, helikale 490 - - ikosaedrische 490 - Viren 490 Envclopeprotein (E), Coronaviren 631 env-Gen, Rctroviren 797 Enzephalitis 772 - AIDS 803 - Coxsackieviren 606 - Echoviren 606 - Enteroviren 606 - Kalifornische 630 - parainfektise 776 - Poliomyelitis 607 - Polioviren 606 - postvakzinale 594 - Streptococcus pyogenes 266 - Toxoplasmose 715 - virale 775 Enzephalitis-Virus, Japanisches 628 Enzephalopathie - hepatische, Ammoniak 240 - Keuchhusten 361 - spongiforme, bovine (BSE) 661 - transmissible 660-664 Enzyme 176 - Aktinomykosen 439 - Aktivierung 176
Enzyme -Darmflora 240 - Hemmung 176 - hydrolytische 670 -Induktion 177 - Katalysatoren 176 - konstitutive 177 - lipolytische 672 -Pilze 672 - Repression 177 - Staphylococcus aureus 253 - Zellwand-hydrolysierende, Bakterien, Zellwand 164 enzyme linked immunosorbent assay s. EL1SA Enzymimmun(o)assay (EIA) 134-135 - Virus-Antigene 506 EPEC s. Escherichia coli, enteropathogene Epidemie 61 Epidemiologie 62-65 - in Deutschland 65-66 - Grundbegriffe 61-62 - in Entwicklungslndern 66 - molekulare, Nukleinsuren, erregerspezifische 150 - bertragbare Krankheiten 60-71 epidemiologische Methoden 62 Epidermodysplasia verrueiformis 554 - HPV-Infektion 554-555 epidermolytisches Stadium, Rittervon-Rittershain-Krankheit 254 Epidermophytie 682 Epidermophyton 752 Epidermophyton floecosum 669, 682-683 - Diagnostik 683 - Gcwebe-/Kulturform 667 - Infektionsquellen 675 Epididymitis 791 - Chlamydia truchomatis 478 -Gonorrhoe 279 Epiduralabsze 772, 774-775 Epiglottitis 757-758 - Differentialdiagnose 385 - Haemophilus influenzae 345-346 Episkleritis, Leptospirosc 463 Epitheloidzellen, Tuberkulose 420 Epitope 21 Epivir s. Lamivudin E6-Protein, Tumorviren 822 Epsilonretrovirus 655 Epstein-Barr-Virus (EBV) s. EBVInfektion erbA/B, Glioblastom 819 Erbgrind 682 Erbrechen - Astroviren 614 - Rotavirusinfektion 619 Ergosterol, Plasmamembran, Pilze 666 Erkltungskrankheiten 757 - Coronaviren 631 Erkennungssequenz, DNA-Doppelstrangbruch 150 Erntefieber 654
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Erreger - s.a. Bakterien - Antigenvariation 55-56 - Biovarietten 117 - Chemotherapeutika, Empfindlichkeitsprfung 119-122 -D-Wert 87 - Escape-Varianten 56 - Evasionsmechanismen 55 - fakultativ pathogene 5 - beim Gesunden 241 -Haulflora 69,242 - Heterogcnitt, antigenetische 55-56 - Identifizierung, serologische 123 - intrazellulre, Abwehr 52 - kontagise 64 - nicht-kontagise 64 - Nosokomialinfektionen 68-69 -onkogene 817-826 - Pathogenitt 64 - - Analyse, molekulargenetische 195 - Peptide, antagonistische 56 - Reduktionszeit, dezimale 87 - (Sero)Varietten/Typisierung 117 Erregerkulturen, Transport, Rechtsvorschriften 85-87 Erregernachweis, Virusinfektion 534 Erregerpersistenz, immunprivilegierte Orte 57 Erregerreservoir, natrliches 62 Erreger-Wirt-Beziehungen, Pilze 672-674 Erysipel 751-754 - Mikroorganismen 752 - Streptococcus pyogenes 265, 751 Erysipeloid - Berufskrankheit 387 - Mikroorganismen 752 Erysipelothrix rhusiopathiae 387-388 - Erysipeloid 754 - Keimidentifikation 388 - Pathogenitts-/Virulenztests 118 Erythem(a) 593 - exsudativum multiforme, HSV-Infektion 566 - Mycoplasma pneumoniae 468 - infectiosum 753 - Parvoviren 550 - migrans 753 - - Lyme-Borreliose 458-460 - nodosum, Mycoplasma pneumom'ae-Infektion 468 --Yersiniose 325-326 - subitum, Hautmanifestationen 753 erythematses Stadium, Ritter-vonRittershain-Krankheit 254 Erythrasma, Corynebacterium minutissimum 386 Erythroblastose, Onkogene, retrovirale 819 Erythromycin - Eliminationshalbwertszeit 229 - Haemophus ducreyi 348
Erythromycin - Nebenwirkungen, gastrointestinale 229 - toxische 213 - Propionibacteriaceae 407 - Syphilis 456 - Zyklisierung, intramolekulare, Sure-katalysierte 228 Erythrovirus 550 Erythrozyten-Agglutination, Ablauf 124 ESBL (extended-spectrum-beta-lactamase) - Enterobacteriaceae 68 Escape-Varianten, Erreger 56 Escherichia coli 285-286,303310,329 - Aerobactin 303 - Aminoglykoside 304 - Cephalosporine 304 - darmpathogene 304-306 - Diagnoseschnellverfahren 139 - Dickdarminfektion 765 - Differenzierungsmerkmale 302 - diffus-adhrente (DAEC) 299, 310 --Meldepflicht 310 - Pathogenittsdeterminante 305-306 - Elektronenmikroskopie 168 -Endo-Agar 110 - Entdeckungsgeschichte 287 - enteroaggregative (EAEC) 286, 299, 309-310,765 - - McConkey-Agar 310 --Meldepflicht 310 - Pathogenittsdeterminante 305-306 - enterohmorrhagische (EHEC) 286, 299, 306-307, 766 - Dickdarminfektion 765 - Hygienemanahmen 307 --LEE-Gene 307 --Meldepflicht 307 - Pathogenittsdeterminante 305-306 - - Plasmid-Gene 307 --Stx-Produktion 307 - Therapie 767 - enteroinvasive (EIEC) 135, 286, 299, 309 - Dickdarminfektion 765 - Pathogenittsdeterminante 305-306 - enteropathogene (EPEC) 286, 299, 307-308, 765 - EPEC-LEE 308 - Fluorescein-Actin-Stain (FAS) 308 --Meldepflicht 308 - Pathogenittsdeterminante 305-306 - enterotoxische (ETEC) 286, 299, 308, 765 - Enterotoxine 308 --Meldepflicht 308 - Pathogenittsdeterminante 305-306 - Fkalindikatorkeim 303 - Fimbrien 167
Escherichia coli -F-Pili 167 - Fremd-DNA-Sequenzen 152 -Geieln 167-168 -Generationszeit 172 -Genom 182-183 -Gre 159 - Hmolysine 303 - Harnwegskatheterinfektionen 815 - Immunfluoreszenztest, direkter 132 - Infektion, endogene 303 - Interaktion mit Darmmukosaepithel 291 -Kapseln 169 - Katheterinfektionen 788 - Laboratoriumsdiagnose 304 - -Laktame 216 - Leberabsze 772 - LPS-bindendes Protein 303 - Magen-Darm-Flora 243 - McConkey-Agar 288 - Meningitis 773 - Multilocusenzymelektrophorese (MLEE) 303 - Pathogenitlsfaktoren/-varietten 299, 303, 305 - P-Fimbrien 303 - Plasmide, rekombinante 152 - Pneumonie 761 - Polysaccharidkapsel 303 - Pyelonephritis 787 - Resistenz-Phnotyp 206 - Sepsis (SEPEC) 286, 299, 303, 778-779 - Serotypisierung 284 - Serovarietten 299 -S-Fimbrien 303 - Shigatoxin-produzierende (STEC) 306 - Shigatoxin-Variante (Stx 2) 306, 766 - Stmme, Chloramphenicol-resistente 208 - uropathogene (UPEC) 286, 299 -Urosepsis 779 - Virulenzpotential 303 - Yersiniabactin 303 -Zystitis 787 Esterasen - Darmflora 240 - Dermatophyten 670 ETEC s. Escherichia coli, enterotoxische Ethambutol 424 - Mykobakterien. nichttuberkulse 431 --Resistenz 419 - Tuberkulose 417 Ethanol, Desinfektion 90-92 Ether, Desinfektion 94 Ethionamid, Reservetuberkulotika 424 Ethylenoxid, Gassterilisation 96 Euascomycetes 668 Eubacferium/Eubaktenen 156-157, 407 -Magen-Darm-Flora 243 - Mundflora 243
870
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Eukarya 197 Eukaryonten 156,197 - Entwicklung 156 - Pilze 666 Eumycota (echte Pilze) 668-669 - Morphologie 666 - Septen, perforierte 666 Eumyzetom 694 European bat lyssa virus (EBLV-1) 644 Evasionsmechanismen, Erreger 55 Exanthem(a) 497,623 - Campylobacter 371 - Coxsackieviren 606 - Fusarium 692 - Hautmanifestationen 753 - makulopapulses, Parvoviren 551 - Rickettsiose 471 -Rteln 624 -subitum 497,581 - - HHV-6 581-582 - Variolavirus 593 Exfoliatin A/B, Staphylococcus aureus 255 Exfoliativtoxine, Staphylococcus aureus 252 Exon 185 Exophlala dermatitidis 694 - Itraconazol 679 - Mukoviszidose 760 Exotoxine 11-12 - Clostridium botulinum 11 - Eigenschaften 11 Expansion, klonale 20 Explosivepidemie 61 Expositionsdauer, Desinfektion/ Sterilisation 87 Expositionsprophylaxe - Antibiotika 236 - Infektionskrankheiten 69 -Virusinfektion 529 Expressionsplasmide 153 Expressionsvektoren, Gene 194 Extensitt 61 Exlraktitnpfstoffe 832 - Immunisierung, aktive 830 Extrauteringravidilt, Chlamydia trachomatis 478 F Fab-Fragmente, Antikrper 28 Facies tetanica 396 FAD 176,178 FADD (Fas-associatcd death domain protein) 824 Fadenpilze, Reihenverdnnungstest 122 Fadenwrmer 722, 734-735 FADH2 178 Fkalindikatorkeim, Escherichia coli 303 Faenia rectivirgula 450 Frbungen, mikroskopische 102-104 - s.a. unter den einzelnen Frbemethoden Faktor H 37 Famciclovir(FCV) 543 - FISV-Infektion 569 - VZV-Infektion 573 Famvir s. Famciclovir Fannia canicularis 745 Fannia scalaris 745 F-Antigen, Enterobacteriaceae 284 Farmerlunge 450-451,697 Fasciola hepatica 703, 724-725 Fasziitis - nekrotisierende 754 - Mikroorganismen 752 - Stbchen, gram-negative, anaerobe 379 - Streptococcus pyogenes 779 - Streptococcus pyogenes 263 Fasziolose 724-725 Fatal Familial Insomnia (FFI) 661 Faulbrut, Bacillus 391 FAVN (fluorescent antibody virus neutralization), Tollwut 646 Favus 682 Fc-Fragment, Antikrper 28 Fc-Rezeptoren 31 - Phagozyten 38 - Retrovircn 797 FDC (follikulre dendritische Zellen) 24 fem-a-fem-d 221 Fertignhrbden 109 Fetalinfektionen s. Ftus, Infektionen Fettsuren, Assimilation, Bakterien 114 FIA (Fluoreszenzimmunoassay) 135 Fibrillen, Haemophilus influenzae 344 Fibrinogcnrezeptor s. Clumpingfaktor Fibronektin-bindendes Protein, Staphylococcus aureus 10, 251 Fieber - antibiotikainduziertes 235 - Astroviren 614 - Chagaskrankheit 706 - Coxsackievirusinfektion 606 - Echovirusinfektion 606 - Ehrlichiose 474 - Kurve, charakteristische, Brucellose 357 - Poliovirusinfektion 606 - Rotavirusinfektion 619 - Yersiniosc 326 Famenthmagglutinin (FHA), Bordetella pertussis 360 filamentse Form, Pilze 669 Filarien/Filariose 734-735 - Inzidenz/Prvalenz 67 -lymphatische 703,735 Filoviren/Filoviridae 499, 644, 649 - Struktur 496, 651 Filtration - Mykoplasmen 465 -Viren 487 Filzlaus 737-739 - Genitalinfektionen 789 Fimbrien (Pili) 9 - Bacteroides fragilis 378 - Bacteroides ovatus 378 - Bakterien 168-169 Fimbrien (Pili) - Bordetella pertussis 361 - Enterobacteriaceae 284 - Escherichia coli 167 - Gonokokken 278 - Haemophilus influenzae 343-344 - Porphyromonas gingivalis 378 Finnen, Bandwrmer 726 Firmicutes 157 Fisch(finnen)bandwurm 703, 727 FISH (fluorescence based in situ hybridization) 196 Fisteln, Chlamydia trachomatis 479 FITC (Fluoreszeinisothiocyanat) 131 Flchendesinfektion -Aldehyde 92 -Alkohol 91 - Chlor 93 Flagellaten 702, 704-709 - Geieln/Kinetoplasten 704 Flagellen, Enterobacteriaceae 284 Flagellin, Geieln 167 Flavimonas oryzihabitans 351 Flaviviren/Flaviviridae 500, 625-628 - Arthropoden 625 - Hautmanifestationen 753 - Krebserkrankungen, assoziierte 823 -Stechmcken 626-628 - Struktur 496 -Zecken 625-626 Flavobacterium 353 Fleckfieber 63 - epidemisches 471-472 - Kleiderluse 738 - murines (endemisches) Ali-All --Kleiderluse 738 - Rickettsiose 472 - Weil-Fclix-Reaktion 125,168 Fleckfieberkntchen, Rickettsiose
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Fledermausvirus, australisches/ europisches 644 Fleischextrakt, Nhrmedien, bakteriologische 106 Fleischfliegen 745 FL1CE (FADD-like-interleukin-l converting enzyme) 824 Fliegen(madenkrankheit) 744 Flhe 739-740 Flora - s.a. Darmflora - s.a. Hautflora - kommcnsale 238 - physiologische 239-240 - nderungen 244 - Infektionen, endogene 244-246 - mikrobiologische Diagnostik 240-241 - Nosokomialinfektionen 244-246 - Zusammensetzung 241 - residente/transiente 5, 242 Flucloxacillin - Grenzwerte 205 - Staphylococcus aureus 255 Fluconazol 678-679 - Candida-Mykose 688 - Kryptokokkose 690 - Resistenzlestung 680
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Flucytosin 677-678 - mit Amphotericin B 676 - Aspergillose 691 - Resistenztestung 680 Fluktuationstest 207 Fluorchinolone 225 - Paratyphus 294 -Typhus 294 - Wirkspektrum 227 Fluorescein-Aclin-Stain (FAS) - Escherichia coli, cntcropathogene (EPEC) 308 Fluoresceinisothiocyanat (FITC) 131 - Fluoreszenzmikroskopie 105 fluorescence based in situ hybridization (F1SH) 196 Fluoreszenzimmun(o)assay (F1A) 135 - Virus-Antigene 506 Fluoreszenzmikroskopie 104-105 - Auflichtilluminator 105 - semispezifische, Pilze 676 Fluoreszenz-Treponema-AntikrperTest 133 Fluorochrome, Fluoreszenzmikroskopie 104 5-Fluorocytosin 677-678 Flurithromycin - Eliminationshalbwertszeit 229 - Nebenwirkungen, gastrointestinale 229 Flublindheit 703, 736, 753 ftider Geruch, Anaerobierinfektionen 79 Ftus - Infektionen 782-784 - Infeklionsabwehr 782-783 fokale epitheliale Hyperplasie Heck 554 Follikel, Chlamydia trachomatis 411 Follikulitis 751 - Mikroorganismen 752 - Pseudomonas aeruginosa 351,751 - Staphylococcus aureus 751 Folsure 172 Fonsecaea 694 Fontana-Masson-Frbung 694 Formaldehyd -Desinfektion 90,92 - Gassterilisation 96 Formivirsen 547 Fortovase8 s. Saquinavir Fortpflanzung, Pilze 668 fos 819 Foscarnet - HCMV-Infektion 580 -HHV-6 584 - HSV-Infektion 570 - Strukturformel 542 - VZV-Infektion 573 Fosfomycin 227-228 - Staphylococcus aureus 259 -Strukturformel 228 F-Pili, Escherichia coli 167 F-Plasmid 192 - Konjugation 191 F'(primc)-Plasmide 192
Framboesia rro/>/ca/Frambsie 452, 457 - Hautmanifestationen 753 frame shift-Mutationen, Neisseria gonorrhoeae 187 Francis Disease 366 Francisella 365-368 Francisella novieida 366 Francisella tularensis 366 - Biovar palaearctica 366 - Biovar tularensis 366 - Differentialdiagnose 321 - Immunfluoreszenztest, direkter 132 - Kultur 366 - Morphologie 366 Fremd-DNA-Sequenzen, Escherichia coli 152 Fremdkrper-Implantationen - Management, hygienisches 816 - Prophylaxe, perioperative 816 - Staphylokokken, koagulasenegative 258 Fremdkrperinfektionen - Antibiotikaprophylaxe 237 - Biomatcrialien, Modifizierung 816-817 - Mykobakterien, nichttuberkulse 429-430 - Prvention 816-817 - Staphylococcus aureus 254 Friedlnder-Pneumonic, Klebsieila pneumoniae 286 Fruchttod, intrauteriner. Parvoviren 551 Fruchtwasser, Virusdirektnachweis 84 Frhgeborene, Lungenerkrankung, chronische 786 Frhproteine, Viren 511 FSME (Frhsommer-Meningocnzephalitis) 63,500 - fr Auslandsreisende 840 - Hyperimmunglobulin 626 - Immunisierung 626 - Meningitis/Enzephalitis 776 FSME-Virus 625-626 FTA-abs-Test, Syphilis 133,455 FTA-Test 133 Fuchsbandwurm 729 Fuchsin-Sulfit-Laktose-Agar nach Endo 110 Fnftagefieber 482^183 Fumago-Krper, Chromoblastomykose 694 Fungi imperfecti/perfecti 668-669 Fur(ferric uptake regulator)-Protein 192 Furunkel 751 - Mikroorganismen 752 - Staphylococcus aureus 253 Fusarium solani 690, 692, 698 Fusidinsure 231,231 Fusidium coccineum 231 Fusion - antivirale Therapie 540 - Herpes-Viren 563 Fusionsprotein, onkogenes 821
FusobacteriumIFusobakterien 158, 376 - Aktinomykosen, Begleitflora 440 - Kolpitis, unspezifische 349 - Magcn-Darm-Flora 243 -Mundflora 243 - Unterscheidungsmerkmale 377 - Vaginalflora 244 Fusobacterium necrophorum - Ludwig-Angina 379 - Mundflora 377 Fusobacterium nucleatum - Angina Ludovici 756 --Plaut-Vincenti 756 - Mundflora 377 Fuso-Treponematose 379 Fugeschwre, Sandfloh 740 Fupilz 684 FyuA/Psn (ferric yersiniabactin uplake Rezeptor bzw. Peslizin-Rezeptor) 319 G Grer/Grung -ATP 179-180 -Bakterien 179 -Energiebilanz 179 -fakultative 179 -obligate 179 Gag-Proteine, Retroviren 795 Galactomannan, Aspergillose 691 Galaktose-Schwefelsure-Ester 108 -Galaktosidase - Darmflora 240 - lac-Operon 193 G allensaft, Gewinnung/Handhabung 81 Garnelen 704 - lsospora belli 713 Gametogonie, Toxoplasmen 714 Gametozyten, Plasmodien 716 Gammaglobulinprparate, Virusinfektion 530 Gammaretrovirus 655 Gammopathien, Blutproben, Ergebnisse, falsch-positive 79 Gamont 704 Ganciclovir, Strukturformel 541 Ganciclovir (GCV) 544 - HCMV-Infektionen 579-580 Gangrn - Mikroorganismen 752 - synergistische 754 Gardnerella vaginalis 348-350 - Aktinomykosen, Begleitflora 440 - clue cells 349 - Epidemiologie 349 - Gram-Frbung 349 - Laboratoriumsdiagnose 792 - Vaginose 791 Gasbrand 402-403,754 - Clostridien 403 - Klinik 404 - Krcpitation 404 - Laboratoriumsdiagnose 405 - Meldepflicht 405 - Mikroorganismen 752 - Mischinfektionen 403
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Gasbrand - Schutzimpfungen 405 - Toxine 402 Gaschromatographie, Infektionskrankheiten 138 Gasgangrn 402,754 - subfasziale 404 Gasdem 402 Gassterilisation 96 -Ethylenoxid 96 - Formaldehyd 96 Gastritis - chronisch aktive, Helicobacter pylori 373 - Helicobacter pylori 374 Gastroenteritis 500, 613-621 - Adenoviren 559, 561 - Adenoviridae 496 - Aeromonaden 337 - Astroviren 614 - Caliciviren 616 - Rotaviren 620 - Staphylococcus aureus 255 - Vibrio parahaemolyticus 331 - Yersinia 286 - Yersinia enterocolitica 325 gastrointestinale Strungen, antibiotikainduzierte 213 Gastrointcstinaltrakt - Dekontamination, selektive, Antibiotikaprophylaxe 237 -Infektionen 763-769 - Intoxikationen 763-769 Gatifloxacin, Strukturformel 226 GC-Gehalt, Bakterien 198 GC-HgS, Haemophilus ducreyi 348 GDP, Choleratoxin 334 Gedchtnis-B-Zellen 34 Gefprothesen, allogene, Infektionen 816 Gefahrensignal, T-Zellaktivierung 45 Gefahrgutverordnung 85 Gefahrgutverordnung Strae (GGVS) 86 Gefriertztechnik, TEM 105 Gegenstromimmunelektrophorese (C1EP) 129 - Infektionskrankheiten 137 Gehirnabsze s. Hirnabsze Gehrgangssekret, Gewinnung/Handhabung 80 Geieln 104 -Bakterien 167-168 - Enterobacteriaceae 284 - Escherichia coli 167 -Flagellaten 704 -Flagellin 167 - Gram-Frbung 167 - H-/O-Antigene 168 - Metallschrgbedampfung 168 - peritrich angeordnete 168 Gelatine, Nhrboden 107 Gelbfieber(virus) 63, 626-627 - Hepatitis 771 - Immunisierung 627 - fr Auslandsreisende 840 - Schwangerschaft 844 -Meldepflicht 627
Gelbfieber(virus) - Stechmcken 741 - urbanes 627 Gele, Immunprzipitationen 128 Gelenkinfektionen - Mykobakterien, nichttuberkulse 429-430 - Stbchen, gram-negative, anaerobe 379 Gelenktuberkulose 422 Gernella 261,263 Gen-Chip-Technik 151 Gen(e) 180-181 - Expressionsvektoren 194 - Fur-regulierte 192 - Organisation, Immunglobuline) 33 - Pathogenitts-assoziierte 194 - Shuttle-Vektoren 194 Gencrationszeit, Bakterien 172 Genetik -Bakterien 180-197 - molekulare s. Molekulargenetik -Regulationsmechanismen 192-194 genetische Rekombination, Virusvermehrung 518 genetische Verfahren - Virusinfektion 534 - Virusvermehrung, Zellkultur 506-507 genetischer Code 186 Genexpressionsdetektion, parallele 151 Genitalinfektionen 789-793 - s.a. Geschlechtskrankheiten -uere 790 - Chlamydia trachomatis 478^79 - Laboratoriumsdiagnose 791-792 - Therapie 792 - Veillonella 283 Genitalkrebs, HPV-assoziierte Dysplasien 555 Genitalsekrete, Gewinnung/Handhabung 82-83 Genitalwarzen 554 Genom 181,183 - Organismen 183 - Reassortion, Influenzaviren 635 - Retroviren 656, 795-797 - Vibrio cholerae, Serovar Ol 332-333 - Zytomegalievirus 576 Genomics 181-182 Genomreplikation, antivirale Therapie 540 Genotyp(en) 180-181 - Retroviren 797 Gensonde(n) 140,181 - Antikrper, monoklonale 141 -DNA-Nachweis 141-142 - Nukleinsurefragmente 140 - Nukleinsuresequenzen 141-142 - Nuklcotide, Biotin-markierte 141 - - Digoxigenin-markierte 141 - verzweigte 142 - Zielsequenz, Bindung 140 Gentamicin 221 - Micromonospora purpurea 451 - Staphylococcus aureus 259
Gentechnik 139, 194-197 - DNA-Sequenzierung 194 - Mikrobiologie, medizinische 195-197 - mikrobiologische Diagnostik 82, 151-153 - Pathogenittsforschung, molekulare 194 Gentherapie, HIV-Infektion 805 Gentianaviolett 103 Gentransfer, Bakterien 188-192 Genus, Bakterien 197 geographische Besonderheiten, Infektionskrankheiten 67 Geotrichum 684,688-689 Gerinnungsstrungen - antibiotikainduzierte 213 - Darmbakterien, Verminderung 240 Gerstmann-Strussler-ScheinkerSyndrom(GSS) 661 Geschlechtskrankheiten - s.a. Genitalinfektionen - Inzidenz/Prvalenz 67 Gesundheitsorgane, prophylaktische Aufgaben 71 Gewebeformen, Pilze 667 Gewebekulturassay, Chlamydien 122 Gewcbsinfektion, Ambiasis 711 Gewebstrophismus, Viren 494 Gewebsvertrglichkeit versus Infektion, Implantatmaterialien 814 Gewinnung -Blutkulturen 77-79 - Genitalsekrete 82-83 - Untersuchungsmaterialien 75-84 GGVS s. Gefahrgutverordnung Strae Ghonscher Komplex, Tuberkulose 420 Giardia lamblia/Giardiasis 702, 708 - Magen-Darmtrakt-lnfektionen 765 - Therapie 767 Giemsa-Frbung - Chlamydien 476 -Malaria 718 - Pilze 676 - Pneumocystis-carinii-Infektion 721 - Rickettsia 470 - Rckfallfieber-Borrelien 462 Giftstoffe, Pilze 697-698 Gimenez-Frbung - Chlamydien 476 - Rickettsia 470 Gingivitis 755,757 - bakteriologische Diagnostik 81 Gingivo-Stomatitis 757 Glanciclovir (GCV), HHV-6 584 Glattform - S(smooth)-Form, Bakterien, gram-negative 166 GLC s. Gaschromatographie Gleichgewichtsstrungen, BotulinusToxin 13 Gleichgewichtszentrifugation, isopyknische 491 Glieder-/Gelenksporen 668 Gliederfler 700, 737
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Glioblastom - BK-Virus 822 -erbB 819 Globicatella 261 Glomerulonephritis - akute diffuse (AGN) 757 - Streptococcus pyogenes 263, 265 - Streptokokkenangina 757 - Hepatitis C 629 Glossina brevipalpis 746 Glossina fusca 7A6 Glossina fuseipes 746 Glossina morsitans 705, 746 Glossina pallidipes 746 Glossina palpalis 705, 746 Glossina swynertoni 705, 746 Glossina tachinoides 705, 746 Glossinidae 746 Glottisdem, antibiotikainduziertes 214 Glucan - Dcuteromyzeten 666 - Hefen, askogene 666 1,3--Glucansynthetase-Hemmer 680 Glucoprotamin, Desinfektion 90, 93 Glucosamin - polymeres 666 - Zygomyzeten 666 Glukoseabbau, Pilze 670 Glukose-Hefeextrakt-Zystein-Blutagar nach Beerens, Anaerobier 110 Glukose-6-Phosphat-Dehydrogenase-Mangel 810 Glukosestoffwechsel, Bakterien, heterotrophe 177 Glukose-Zystin-Blutagar nach Francis, Francisella tularensis 366 -Glukosidase, Darmflora 240 -Glukuronidase. Darmflora 239-240 Glutaraldehyd, Desinfektion 90, 92 Glycerin - Rektalabstrich 81 - Stuhl 81 Glykopeptide 230-231 -GPAK 276 - Nebenwirkungen, toxische 213 - Resistenz 230 Glykoproteine, Envelope 493 Glykosaminoglykane 9 Glykosidasen, Darmflora 240 Glykoside - Assimilation, Bakterien 114 - Nhrmedien, mikrobiologische 106 - Vergrung, Bakterien 114 Glykosyltransfcrase, Interferone 527-528 Glyoxal, Desinfektion, Wirksamkeit 90 Gnitzen 742-743 Gonoblennorrhoe, Bindehautsekret/Trnenflssigkeit 80 Gonokokken/Gonorrhoe 276, 790 - Bindehautsekret/Trnenflssigkeit 80 - blebs 277
Gonokokken/Gonorrhoe - Epidemiologie und Prophylaxe 280 - IgA-Protease 279 -Klinik 279-280 -LPS 279 - Membranproteine 279 - Morphologie 277 - Neugeborene 280 - Opa-Proteine 278 - Ophthalmia neonatorum 786 -Pathogenese 277-279 - Penicillin-Resistenz 280 - pharyngeale 280 - Pili 278 - Protcase 17 -Therapie 280 - Transportmedien 82-83 - Virulenzfaktoren 277-279 - Wachstumseigenschaften 277 Goodpasture-Syndrom 58 Gordonia bronchialis 436-437, 449-450 Gordoniaceae 435-436 GPAK (gram-positive anaerobe Kokken) 274-276 Gram-Frbung 103,310 - s.a. Farbtafeln - Gardnerella vaginalis 349 -Geieln 167 - Liquorproben 79 -Pilze 676 gram-negativ/-positiv 103 Gram-Prparat - Infektionskrankheiten 137 - Meningitis 775 Granula, Bakterien 160,162 Granulom(a) - inguinale 790 -Thi -Reaktion 54 -Tuberkulose 420 Granulomatose 806 - chronische 810 - progressive, septische 811 Granulozyten - basophile 24 - eosinophile 22 -LPS 19 - neutrophile 22 - Wanderung ins Gewebe 19 Granzym B 48 Graphium eumorphum 692 Gravitationsverfahren 95 GRE (Glykopeptid-resistente Enterokokken) 245 Grenzkonzentration - Antibiotika 202 - break-points/cut-off points 203 Grepafloxacin, Strukturformel 226 Grippe 632-636 - s.a. Influenza - Ehrlichiose 474 - Trpfcheninfektion 634 - Yersiniose 326 Griseofulvin 678-679 Grocott-Gomori-Frbung 694 Gruber-Durham-Reaktion 124 Grtz-Malzagar 109
Gruppentranslokation, Bakterien 177 G-Streptokokken 264 - s.a. Streptokokken GTP, Choleratoxin 334 Guanarito-Virus 652 Guanosin 543 - Strukturformel 531 Guillain-Barre-Syndrom 371, 765 - Cumpylobacter 371 - Differentialdiagnose 609 - Mycoplasma pneumoniae 468 - Yersiniose 325 gynkologische Infektionen s. Genitalinfektionen Gyrase, Bakterienchromosom 183 Gyrasehemmer 184 - Gonorrhoe 280 - Yersiniose 327 H HA-Ag 612 Haarfollikel, Infektionen 751 Haarleukoplakie, orale, AIDS 803 Haarzell-Leukmie 660 - HTLV-2 822 - Interferone 534 HACEK-Gruppe 347, 381-382 Hadernkrankheit 392-393 Hmadsorption, Virusvermehrung, Zellkultur 505 Hmagglutination 125-126 - aktive 126 - passive 126 Hmagglutinations-Hemmtest (HHT) 127 - Coronaviren 632 - Virusinfektion 535 Hmagglutinin, Influenzaviren 633 Hmagglutinin-Esterase-Protein (HE), Coronaviren 631 Hmagglutinin-Neuraminidase-Protein (HN), Parainfluenzaviren 638 Hmagglutinin-Sublypen, Influenzaviren 633,636 Haematobia Stimulans 745 Hmatopoese - Schema 22 - Vorluferzellen, Differenzierung 22 Haematopota (Chrysozona) pluvialis IAA Hmaturie, Blasenbilharziose 724 Hmin, Ycrsinien 323 Hmodialysepatienten s. Dialysepatienten Haemogogus, Gelbfieber 627 Hmolymphtrpfchen, Mikrofilarien 735 Hmolyse -Bakterien 108 - Blutproben 79 - Corynebacterium diphtheriae 384 - Komplementbindungsreaktion (KBR) 131 - Staphylokokken 251 -Hmolyse, Streptokokken s. Streptokokken, -hmolysierende
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Register
Hmolysine 12,209,252 - Escherichia coli 303 - Staphylococcus aureus 252 hmolytisch-urmisches Syndrom (HUS) 766 - Escherichia coli, enterohmorrhagische(EHEC) 306 -Shigellose 301 Hmophile - Hepatitis B 601 - Hepatitis D 603 Haemophilus 341-348,802 - Aktinomykosen, Begleitflora 440 - Cephalosporine 217 - Differenzierung 343 - Fosfomycin 228 - -Laktame 216 -Makrolide 229 -Mundflora 243 - Tetrazyklinresistenz 223 Haemophilus actinomycetem comitans 381-382 Haemophilus aegyptius 345 Haemophilus aphrophilus 341, 343, 347, 382 Haemophilus ducreyi 341, 343, 347-348 -GC-HgS 348 - Laboratoriumsdiagnose 348, 792 - Mller-Hinton-Agar 348 - Treponema pallidum 347 - Ulzera, chronische 754 Haemophilus haemolylicus 341, 343, 347 Haemophilus influenzae 189, 341-347 - Adhsine 344 - Aktion, koordinierte 344 - Ammenphnomen 342 - Antigennachweis 345-346 - Bekmpfung 346 - Biotyp III 345 -Blutkulturen 345 - Bronchitis, chronische 759 - Bronchopneumonie 762 - bronchopulmonale Infektionen 345 - Chloramphenicol 223 - Diagnoseschncllverfahrcn 139 - Epidemiologie 346 - Epiglottitis 345-346 -Fibrillen 344 - Fimbrien 343-344 - Gegenstromimmunelcktrophorese 129 -Genom 182-183 - Gram-Frbung 345 - Hmin 341 - Hap 344 - Hib-Vakzine 270, 344, 773 -Hirnabsze 774 - HNO-lnfektionen 345 - Immunfluoreszenztest, direkter 132 - Immunitt 346 - Immunprophylaxe 346 - Immunschwche, angeborene 808 - Kapseln 56,169
Haemophilus influenzae - Kapselquellungsreaktion 134 - Kapseltypen 343 - Kindesalter 54 -Klinik 344 - Koagglutination 127 - Konjugatvakzine 347 - Konjunktivitis 346 - Kultur 341 - Laboratoriumsdiagnose 345346 - -Laklamasen 220 - -Laktam-Resistenz 221 - Latex-Agglutination 127 - Lipo-Oligosaccharid (LOS) 343 - Liquor 345 - Meldepflicht 346 - Meningitis 344-346, 773 - Expositionsprophylaxe 236 - Morphologie 341 -NAD 341 - Otitis media 345 -Pathogenese 343-344 - Pneumonie 759, 761 - Polysaccharidkapsel 343 - Porphyrintest 342 - Resistenz-Phnotyp 206 - Rifampicin 231 - Satellitenphnomen 342 - Serin-Protease 343 -Therapie 782 - Virulenzfaktoren 343-344 Haemophilus influenzae Typ b (Hib) 341,833 - Blutkulturen 758 - Hib-Vakzine 270, 344, 773 - Meningitis 773 - Zellulitis 752, 754 Haemophilus parahaemolyticus 341, 343 Haemophilus parainfluenzae 341, 343, 347 Haemophilus paraphrophilus 341, 343, 347 Haemophilus segnis 341,343,347 //aemo/?/7M5-Epiglottilis, Differentialdiagnose 385 hmorrhagisches Fieber 500, 653 - Arenavirus-Infektion 652 - Argentinisches 653-654 - Ebolavirus 649 - Formaldehyddesinfektion 92 - Hautmanifestationen 753 -Hepatitis 771 - Kongo-Krim 500 - Marburgvirus 649 -Meldepflicht 654 - mit renalem Syndrom (HFRS) 630 Hndedekontamination, DGHMListe 89 Hndedesinfektio n -Alkohol 91 - chirurgische 92 -hygienische 91-92 Hngender Tropfen 101-102 Hufigkeit, Infektionen 61 Hafnia 285, 313 Hafniaalvei 286,313 - Pathogenittsfaktoren 311
Hajna-Medium, Salmonellen/Shigellen 82 Hakenwurm(befall) 703,730.731 - Entwicklungszyklus 731 - Inzidenz/Prvalenz 67 Halofantrin, Malaria 720 Halogene -Desinfektion 92-93 --Wirksamkeit 90 - Wirkungsspektrum 92 Halsschmerzen, Chlamydia pneumoniae 480 Halter, Knolle 100 Hand-Foot-Mouth-Disease/-Exanthem 753 - Coxsackievircn/Enteroviren 606 Hantaviren/-virusinfektion 500, 630 -Meldepflicht 631 H-Antigen - s.a. Antigene - Enterobacteriaceae 284 -Geieln 168 - Vibrio cholerae 333 Hap, Haemophilus influenzae 344 Haptene 21 Hapten-Trger-Effekt 47 Harada-Mori-Technik, Strongyloides-lnfektion 730 hardticks 747-748 Harn s. Urin Harnblasenentzndung s. Zystitis Harnblasenkarzinom, Saugwrmer 823 Harnblasenkatheter 82 - Harnwegsinfektionen 787, 815-816 Harnblasenpunktion, suprapubische 82 Harndrang 786 Harnrhrensekrete, Gewinnung/Handhabung 82 Harnrhrenstrikturen, Gonorrhoe 279 Harnstoff-Atemtest, Helicobacter pylori 375 Harnstoffspaltung, Ureaplasma ureulyticum 469 Harnwegsinfektionen 786-789 - Blascnkatheter 787 - Citrobacter 312 - endogene 245 - Enterokokken 273-274 - Epidemiologie 788 - Escherichia coli 286 - hmatogene 787 - Klebsieila 312 - Laboratoriumsdiagnose 788-789 - nosokomiale 245 Harnwegskatheter s. Harnblasenkatheter Hasenpest 366 Haupthistokompatibilittskomplex s. MHC Hausfliege 744-745 Hautabstriche, Virusdirektnachweis 84 Haulbakterien 239
Register
875
Hautdesinfektion - Aktinomykosen 441 -Alkohole 91 -Jod 93 - Remanenzeffekt 91 Hautdiphtherie 752 Hautexanthem s. Exanthem(a) Hautflora 91, 242 - s.a. Flora - Erreger, fakultativ pathogene 69 Hautinfektionen 751 - Mikrotraumata 751 - Mykobakterien, nichttuberkulse 429 - Streptococcus pyogenes 265 Hautkrebs, HVP-Infektion 555 Hautleishmaniose 702, 707-708 Hautmilzbrand 752 - Vorkommen 394 Hautnekrosen, Buboncnpest 320 Hautvernderungen, makulse, HPV-Infektion 554-555 Hautwarzen s. Warzen Haverhill-Fieber 368 HAV-RNA 612 HBcAg 596 HBeAg 596,598,599 - Befunde im Infektionsvcrlauf 599 HBe-minus-Mutante 596 HBsAg 596, 597, 598, 770 - Befunde im Infektionsverlauf 599 - Persistieren 598 HbsAg-positive Mtter 601 HBsAg-Trger 597 HBV s. Hepatitis B HBV-DNA 597-598 - Befunde im Infektionsverlauf 599 HBV-Trger, Hepatitis D, Superinfektion 603 HCG s. Choriongonadotropin, humanes HCMV-DNA 580 HCMV-IgG 579 HCMV-Infektion 576-581 - CMV-Infektion 579-580 - Hyperimmunoglobulin 581 - Immunisierung 580-581 - Immunsupprimierte 579 - pr-, perinatale bzw. postnatale 578-579 - Schwangerschaft 579-580 - therapieresistente 580 -Virustatika 579-580 HCMV-Reaktivierung, AIDS 578 HCMV-Seropositivitt, HIV-Infektion 578 HDV s. Hepatitis D Heat-Shock-Protcine 59 Heck-Hyperplasie, epitheliale, fokale 554 HEF (humane embryonale Fibroblasten), VZV-Infektion 571 Hefeextrakt-Blutagar, Anaerobier, Nhrmedien 110 Hefen 669,684-690 - askogene/basidiogene, Grundgerst 666 - Katheterinfektionen 788
Hefen -Plasmide 671 - Retrotransposons 671 - schwarze 679 - Mukoviszidose 760 Heilseren vom Tier, Immunisierung, passive 835-836 Heiserkeit, Chlamydia pneumoniae 480 Heiluftsterilisa tion/-sterilisatoren 95-96 - Indikatoren, Sporen 170 HeLa-Linie 503 Helcococciis 261, 263 - Wundinfektionen 263 Helicobacter, Spezies, gastrale und intestinale 374 Helicobacter acinonyx 374 Helicohacter bilis 374 Helicobacter bizzozeronii 374 Helicobacter canis 37'4 Helicobacter cinaedi 374 Helicobacter felis 374 Helicobacterfennelliae 374 Helicobacter heilmannii 374 Helicobacter hepaticus 374 Helicobacter muridarum 374 Helicobacter mustelae 374 Helicobacter nemestrinae 374 Helicobacter pullorum 374 Helicobacter pylori 81, 243, 372-375, 764 - Adhrenz 373 - Antrumgastritis 375 - Blutgruppenantigene 373 - Cytotoxin, vakuolisierendes (VacA) 373 - DNA, GC-Gehalt 373 - Gastritis 374-378 - Genom 183 - Harnstoff-Atemtest 375 - Immunantwort, humorale 374 - Krebserkrankungen, assoziierte 823 - Magenkarzinom 823 - MALT-Lymphom 764 - Metronidazol 375 - Mimikry 374 - Morphologie 373 - Pathogenitlsinsel 374 - Schraubenform 373 - Therapie 767 - Urease 373 - LJreaseschnellnachweis 375 Helicobacter rappini 374 Helminthen/Helminthosen 700, 703, 722-736 - Infektabwehr 55, 702-703 Hemikranie, antibiotikainduzierte 214 Hemmkonzentration, minimale s. MHK Hemmung, Enzyme 176 Henle-Koch-Postulate 7 Hepaciviren 628-630 Hepadnaviren/-viridac 496-497, 595-603 - Krebserkrankungen, assoziierte 823
llepadnavireni-viridae - Protein-Nukleinsure-Synthese 514 - Struktur 496 Heparinblut, Virusdirektnachweis 84 Hepatitis - Adenoviren 559 -AIDS 803 - akute 769-771 - chronische 771 - granulomatse 771-772 - HCMV-Infektion 578 -HIV-Infektion 771 - Leberzellkarzinom 771 - Leberzirrhose 771 - Mycoplasma pneumoniae 468 - SGOT/SGPT 770 - Yersiniose 326 - Zytomegalievirus 771 Hepatitis A 497. 610-613 - akute 611 -chronische 611-612 -Epidemiologie 613,770 - Immunisierung 612-613 - fr Auslandsreisende 840 - Klinik, Therapie und Prophylaxe 770 - Laboratoriumsdiagnose 312 - Leihimmunitt, mtterliche 783 -Meldepflicht 613 - Postexpositionsprophylaxe 612-613 - Prexpositionsprophylaxe 612-613 - Reisekrankheit 613 Hepatitis-A-Virus (HAV) 493, 604, 610-613 -Stabilitt 611 Hepatitis B 596-602 - chronische 597 - Epidemiologie 600-602, 770 - Fetalinfektionen 784 - hepatozellulres Karzinom 597, 823 - Hygiene 601 - Immunisierung 601 - fr Auslandsreisende 840 - Schwangerschaft 844 - Inzidenz/Prvalenz 67, 601 - Klinik 597 - Krebserkrankungen, assoziierte 823 - Laboratoriumsdiagnose 597-600 - Leberzirrhose 597 - Leihimmunitt, mtterliche 783 -Meldepflicht 600 - Nukleinsure-Amplifikationstechniken 600 - Nukleinsurehybridisierung 600 - Pathogenese 596-597 - Prophylaxe 601, 770 - Pyrophosphatanaloga 542 - Risikogruppen 602 -Therapie 600,770 - bertragungsweg 600 -Verbreitung 600 - Virusnachweis, direkter 599-600
876
Register
Hepatitis-B-Virus (HBV) 628 - Alkoholdesinfektion 91 - Desinfektion/Sterilisation, Resistenz 88 - Latex-Agglutination 127 - Onkogenese 821 Hepatitis C 628-630 - Antikrper-Seroprvalenz 629 -ELISA 629 - Epidemiologie, Klinik, Therapie und Prophylaxe 770 - hepatozellulres Karzinom 629 - Inzidenz/Prvalenz 67 - Krebserkrankungen, assoziierte 823 - Leberzellkarzinom 823 - Leberzirrhose 629 -Meldepflicht 630 -PCR 629 Hepatitis-C-Virus (HCV) 629-630 - Onkogenese 821 Hepatitis D 602-603 - Epidemiologie, Klinik, Therapie und Prophylaxe 770 - HBV-Trger, Superinfektion 603 - Laboratoriumsdiagnose 603 Hepatitis-D-Virus (HDV) 602-603 Hepatitis E 616-617 - Epidemiologie, Klinik, Therapie und Prophylaxe 770 Hepatitis-E-Virus (HEV) 499, 616-617 Hepatitis G 630 Hepatitis-G-Virus (HGV) 630 Hepatosplenomegalie, Chagaskrankheit 706 Hepatovirus 604 hepatozellulres Karzinom - Aflatoxine 697 -Hepatitis 771 - Hepatitis B 597,823 - Hepatitis C 629, 823 - Saugwrmer 823 Herbstmilbe 747 Herdimmunitt 838 Heroinschtige - Rechtsherzendokarditis 254 - Staphylokokken, koagulasenegative 258 Herpangina 757 - Coxsackieviren A 606 - Hautmanifestationen 753 Hcrpes - corneae 566 - genitalis 567 - labialis 566 - neonatorum 567-568 - simiae, Meningitis/Enzephalitis 776 - simplex s. HSV-Infektion Herpesviridae/Herpesviren 497, 562-565, 567-587, 589-591 - cytopathic effect 564 -Di-Partikel 517 -DNA 562 - Fusion 563 - Kaposi-Sarkom, assoziiertes 589-590
Herpesviridae/Herpesviren - Krebserkrankungen, assoziierte 823 - Laboratoriumsdiagnose 791 - Penetration 563 - pocks 564 - der Rhesus-Affen (B-Virus) 565 -Struktur 496 - Tegument 562 - T-lymphotrophes 581 - Virusadsorption 563 Herpesvirus. humanes (HHV) - DNA 590 - Multiple Sklerose (MS) 582-583 - PCR 584 - Serokonversion 584 - sexuelle bertragung 590 - Typ 5 (HHV-5) 576 -Typ6(HHV-6) 581-584 - - Exanthema subitum 581 - Hautmanifestationen 753 - Laboratoriumsdiagnose 584 - Meningitis/Enzephalitis 776 -Typ7(HHV-7) 497,581-584 --AIDS 583 - Allotransplantationen 583 --Antikrper 584 - Eigenschaften 582 - Laboratoriumsdiagnose 584 - PCR 584 - Typ 8 (HHV-8) 497, 585, 589-590 --AIDS 803 - Kaposi-Sarkom, assoziiertes (KSHV) 589-590 - Krebserkrankungen, assoziierte 823 - Onkogenese 821 - Typ 490 (HHV-490) 497 HERV (humane endogene Retroviren) 655,659,811 HERV-K, Seminom 822 Herxheimer Reaktion, Antibiotika 214-215,236 Heterobasidiomycetes 668 Heterogenitt, antigenetische, Erreger 55-56 Heterohmagglutination 126 Hcteroptera 740-741 Heuschnupfen 57 HEV-hnliche Viren, Struktur 496 HEV-lgG 617 HEV-IgM 617 Hexamethylviolett 103 Hfr-Stmme (high frequency of recombination), Plasmide 192 HHV s. Herpesvirus, humanes Hib-Konjugatvakzine, Haemophilus influenzae 270, 344, 773 von Hibler-Medium, Anaerobier 111 Hirnabsze 772, 774-775 - Pasteurellose 339 - Pneumokokken 270 - Scedosporium-Mykose 692 - Stbchen, gram-negative, anaerobe 379 Hirn-Extrakt-Medien 376 Hirn-Herz-Dextrose-/-Glukose-Agar - Aktinomyzeten 442 - Anaerobier 110
Hirn-Herz-Infusion-Agar/-Bouillon, Stbchen, gram-negative, anaerobe 380 histamine-sensitizing factor (HSF), Bordetella pertussis 360 Histoplasma capsulatum 669, 696, 802 - Latextest 126 - Meningitis 774 - T-Zellsuppression 674 - var. capsulatum 675 - var. dubois 696 Histoplasmin-Test 696 Histoplasmose -AIDS 696,802 - Amphotericin B 696 - HIV-Infektion 799 - Itraconazol 696 HIV-Infektion 500,654 - Aciclovir-resistente 539 -AIDS 798 -akute 799 - Antikrper 800 - asymptomatische 799 - Candida dubliniensis 687 - CD4+-/CD8+-Zellen 794 -CD4-Molekl 657 - CDC-Klassifikation 799 - Desinfektion, Resistenz 88 - Elektronenmikroskopie 493 -ELISA 800 - Enzephalopathie 799 - Fetalinfcktionen 784 - Funktionen 796 - Gentherapie 805 - HCMV-Scropositivitt 578 - Hepatitis 771 - Immunschwche, angeborene 808 - Immunsuppression 798 - Inkubationsphase 798 - Inzidenz/Prvalenz 67-68 - Klinik 659 - Laboratoriumsdiagnose 799-800 - Ligand, natrlicher 797 - Lymphadenopathie-Syndrom (LAS) 798 - Meningitis/Enzephalitis 776 - Mykosen 674 - NNRTI 545-546 -Pathogenese 801 - Pathogenilt 801 - Pncumocystis-carinii-Infektion 721 - Proteaseinhibitoren 542, 545 - Pyrophosphatanaloga 542 - Replikation 658 - Sterilisation, Resistenz 88 - Syphilis 454 -Todesflle 793 - Tropismus 801 - Typ 1/2 655, 659, 794, 796 - bertragung, horizontale 658 --vertikale 658 - Vermehrungszyklus 797 - Virusnachweis 800 - Western Blot 800 - Zoster 572
Register
877
HLA (human leukocyte antigen) 39 -Defekte 807 - Superantigene 14 - Vererbung, ko-dominante 40 HLA-B27 42 hms 318 HNO-Infektionen, Haemophllus influenzae 345 H-NS-Protein 184 Hochdruckflssigkeitschromatographie (HPLC) 138 Hodgkin-Lymphom, EBV-Infektion 587, 823 Holobasidiomycetes 668 Holzbock 747-748 - Lyme-Borreliose 460 Holzzunge 438 Homing-Rezeptoren, Lymphozyten 26 Homoserin-Lakton-Derivate, Bakterien, gramnegative 193 Hormodendrum 752 Hornfliege 745 Hornhautinfektion, Pneumokokken 268 Hospitalinfektionen s. Nosokomialinfektionen H-Phasenvariation, Salmonellen 284 HP1 (high pathogenicity island) 318 - Yersinia 319 HPLC (Hochdruckflssigkeitschromatographie) 138 HPV-assoziierte Dysplasien, Genitalkrcbs 555 HPV-DNA 553 HPV-lnfektion 550, 552-556 - s.a. Papillomaviridae - AIDS 803 - Diagnose 555-556 -HPV-DNA 556 - Immunitt 555 - Krebserkrankungen, assoziierte 823 - Laboratoriumsdiagnose 791 - Onkogenese 821 -PCR 556 H-ras 819 HSV-lgG 569 HSV-Infektion 562-591 - ADCC 566 - AIDS 803 - aktive 565 - Antikrper, monoklonale 568 - Antikrpernachweis 569 - Ausbreitung, neurale 564 - Chemoprophylaxe 570 - Desinfektion, Resistenz 88 - Elektroncnmikroskopie 493 - ELISA 569 -Enzephalitis 566-568 - Epidemiologie 570 - Erregernachweis 568 - Fetalinfektioncn 784 - Haulmanifestationen 753 - HIV-Infektion 799 - IF 569 - Immundefizienz 568
HSV-Infektion - Immunfluoreszenztest, direkter 132 - Immunisierung 570 - Immunitt 570 - Immunperoxidase-Test 133 - infected cell protein (1CP) 565 - Kammerwasser 568 - KBR 569 - Komplcment-vermittelte Lyse (CML) 566 - Konjunktivitis 786 - Krebserkrankungen, assoziierte 568, 823 - Laboratoriumsdiagnose 568 - Latenz 565 - LATs 565 - Leihimmunitt, mtterliche 783 - Liquor 568 - Meningitis/Enzephalitis 776 - Neugeborene 568 - NT 569 - sophagitis 568 - persistente 565 - Pneumonie 568 - Prophylaxe 570 - Pyrophosphatanaloga 542 - Rekrudeszenzen 566 - Rckurrenz 566 - Retinitis 568 - Rezidive, endogene 566 - Sterilisation, Resistenz 88 - Therapie 564, 569-570 - Typ 1/2 563-571 -Virustatika 569-570 HTLV (-human T-cell leukemia/ lymphotrophic virus) - Typ 1 500,655, 659-660,811, 822-823 - Krebserkrankungen, assoziierte 823 - nkogenese 821 -Typ 2 659-660 - Haarzeil-Leukmie 822 Hhnerfloh 740 Hhnerzecke 747 Hllproteine, Retroviren 656, 796 Hugh-Leifson-Medium 114 human immunodeficiency virus s. HIV-Infektion human leukocyte antigen s. HLA humane embryonale Fibroblasten s. HEF humane endogene Retroviren s. HERVs humane T-Zell-Leukmien s. HTLV humanes Herpesvirus s. Herpesvirus, humanes Humanisierung, Antikrper, murine 35 Hundebandwurm 728-729 Hundefloh 739-740 Hungate-Technik, Anaerobier 111 Hyalohyphomyzeten 692 - Aspergillose 691 Hyaluronidase, Staphylococcus aureus 252
Hyaluronsure, Kapseln, Bakterien 169 Hybrid-Capture-Verfahren, Nuklcinsurenachweis 141 Hybridisierung(sreaktion) 140 - Isotope, radioaktive 141 - Rotaviren 619 -Stringenz 140 - Zielsequenz 140 Hybridom-Technik 828 - Antikrper, monoklonale 136 Hydatide, Echinococcia granulosus 728 Hydrolyse - Pilze 670 - Purine/Tyrosin 114 Hydrophobie, Tollwut 645 Hydrops fetalis, Parvoviren 550-551 Hydrozephalus. HCMV-Infektion 578 Hymenolepis nana, Flhe 739 Hyperbilirubinmie, Phenole 94 Hypergammaglobulinmie, AIDS 794 Hyper-IgM-Syndrom 48, 59, 807 - X-gekoppeltes 808 Hyperimmunglobulin(e) -HCMV-Infektion 581 - humane 530 - Immunisierung, passive 836 - Mumps 639 - vom Tier. Immunisierung, passive 836 Hyperkinescn, Poliomyelitis 607 Hyperlhyreose, Joddesinfektion, Kontraindikationen 93 Hyphen 666, 669 - dichotom verzweigte 667 - septierte 667 - - Pilze, hhere 666 - serpentierte, Pilze, echte 668 - unseptierte 667 - Wachstum 666 Hyphomycetes 668 Hypnozoiten, Plasmodium vivax 718 Hypogammaglobulinmie 807 Hypothyreose, Joddesinfektion, Kontraindikationen 93 IATA (International Air Transport Association) 85 ICAM-1 (intercellular adhesion molecule) 19 -Viren 53 ICP (infecled cell protein), HSV-Infektion 565 Identifizierung -Bakterien 113-118 - chemotaxonomische, Bakterien 113-114 - molekularbiologische, Bakterien 113 - physiologische, Bakterien 114 Idiotyp, Antikrper 35 Idoxuridin (IdU) 544 IF, HSV-Infektion 569
878
Register
IFE (Immunfixationselektrophorese)
129
IFN... s. Interferon... Ig... s.a. Immunglobuline IgA 30 - Immunitt, lokale 530 - Virusinfektion 525 IgA-Mangel, selektiver, totaler 59 IgA-Persistenz, Yersiniose 327 IgA-Protease 269 - Gonokokken 279 IgD 29-30 IgE 30 IgG 27.29-30 -FSME-Virus 626 - Immunprzipitation 136 - Leihimmunitt 135 - Rhesusinkompatibilitt 29 - Toxoplasmosc 715 IgM 28-29, 124 - Eigenschaften 30 - FSME-Virus 626 -Nachweis 135-136 - Toxoplasmose 715 - Virusinfektion 535 IgM-FTA-Tests, Syphilis 455 Ikosacdcrstruktur, Viren 489 Ikterus, Hepatitis A 611 IL s. Interleukine Ileokolitis, chronisch-rezidivicrende, Yersiniose 326 Imago, Stechmcken 742 Imidazol-Derivate 679 Imipcnem 218 - Nebenwirkungen, toxische 213 - Nocardiose 447 Immersionsobjektive, mikrobiologische Diagnostik 101 Immobilisationsreaktionen 133-134 Immunabwehr s. Abwehr Immunantwort - adaptive 20-22 --Zellen 24 - Antikrper, monoklonale 35 - Ausweichen 18 - B-Lymphozyten 31 - Helicobacter pylori "ilA - Induktion 18 - Ontogenese 783 - primre/sekundre 21 - T-Zell-abhngige 34 - T-Zell-unabhngige 35 -zellulre 21 Immundefekte/-defizienz 59 - angeborene 793, 810-811 - B-Zell-Dcfckte 806-808 - therapeutische Anstze 811 --Tiermodelle 811 - - T-Zell-Defekte 808 - Antibiotikaprophylaxe 237 - CD3-Komplex 809 - EBV-Infektion 587 - erworbene 793 - HSV-Infektion 568 - Impfungen 843 -Infektionen 793-811 - Interleukin-2 809 -JAK-3 810
lmmundefekte/-defizienz - Retroviren, endogene 811 - schwere kombinierte s.a. SCID (severe combined immunodeficiency) - Staphylokokken, koagulasenegative 258 - Virusinfektion 523 -ZAP-70 809 Immundefizienzviren, feline (FIV) bzw. simiane (SIV) 794 Immundiffusion, quantitative, radikale s. RID Immunelektrophorese 129 Immunenhancement 829 Immunevasionsmechanismen 829 Immunfixationselektrophorese (IFE) 129 lmmunfluoreszenz(test) -direkte 132 - - Bordetella pertussis 363 -indirekte 132-133 - Infektionskrankheiten 137 - Verfahren 131-134 - Virusinfektionen 534 Immungedchtnis 18, 21 Immunglobuline 20,27-31 -s.a. Ig... - Blutproben, Ergebnisse, falschpositive 79 - Eigenschaften 30 - Gene, Organisation 33 - heterologe/homologe, Immunisierung, passive 836 -Immunitt,Dauer 844-845 - Klassenwechsel 34 -Substitution 841-842 Immunisierungen/Impfungen -AIDS 843 - aktive, Antikrper, anti-idiotypische 830 - Bakterieninfektionen 831 --Definition 829 --Impfstoffe 829-835 --Regulation 842 --Toxine 831 --Varizellen 574 - - Virusinfektionen 529-530, 830 - Allergiker 844 - Arenavirusinfektion 654 - Auslandsreisende 840 - booster 829 -Botulismus 402 - Choriongonadotropin, humanes, Antikrper 842 -Diphtherie 386 - empfohlene 838 -FSME 626 -Gasbrand 405 - Gelbfieber 627 - gesetzliche Bestimmungen 838 - HCMV-Infektion 580-581 - Hepatitis B 601 - Immundefekte 843 - Immunitt, Dauer 844-845 - Indikationen, besondere/zuknftige 841-842 - Infektionen 843 - Infektionskrankheiten 70
Immunisierungen/Impfungen - Influenzaviren 635 - Keuchhusten 364 - Kontraindikationen 842-844 - Laktatdehydrogenase (LDH-C4) 842 - Lebendimpfstoffe 829-832 - Masern 643 - Mumps 639 - passive 530, 828 - Antikrperprparationen 836 --Definition 829 - - Impfstoffe 835-837 - Schwangerschaft 844 - - Varizellen 574 -Rteln 624 - RSV-Infektionen 641 - Schwangerschaft 844 - SCID 843 - STIKO-Empfehlung 70 -Strategien 837-839 - Streptococcus pyogenes 267 -Tetanus 398 -Tollwut 646-648 - Tuberkulose 427 - Voraussetzungen 829 -ZNS-Erkrankungen 843 Immunitt - adaptive 17 - antitoxischc, Diphtherie 386 - BKV-Infektion 557 - Dauer, Immunglobuline 844-845 - Impfungen 844-845 - erworbene 64 - HPV-Infektion 555 -HSV-Infektion 570 - JCV-Infektion 557 - Keuchhusten 364 - Rotaviren 619-620 - Varizellen 574 - Voraussetzungen 829 - VZV-lnfcktion 573 Immunkomplex-Glomerulonephritis, Komplementsystem, Defekte 37 Immunmodulation 842 - Anti-D-Prophylaxe 842 - Substanzen 547 Immunoblot - Coronaviren 632 - Virusinfektion 537 Immunofluoreszenz s. Immunfluorcszenz(test) Immunogene 21 immunological surveillance 59-60 Immunpathogenese - CD4VCD8+-T-Zellen 58 - Infektionen 58-59 Immunperoxidase-Tests 133 Immunprzipitation 127-130 Immunprophylaxe - postexpositionelle 840-841 - Virusinfektion 529 Immunreaktionen - Auswirkungen, pathologische 57-59 - Begrenzung/Beendigung 50-52 - Toleranz, peripherc 51 - - zentrale 51
Register
879
Immunschwche s. Immundefekte/ -defizienz Immunsuppression/-supprimierte 18 - Adenoviren 561 - CMV-lnfektion 578 - HCMV-Infektion 579 -HIV-Infektion 798 -Listeriose 389 - Lymphome 587 - - EBV-assoziierte 588 - Masern 642 - Pneumonie 760, 763 - Pseudomonas aeruginosa 351 Immunsystem 17-22 - Anatomie 24-27 -Definition 18 - Resistenz, angeborene 18-20 - Toleranz 21 - Virusinfektionen 524-525 Immuntherapie 842 - Adenoviren 562 -AIDS 805-806 - Tumoren 825 - T-Zellen, zytotoxische 539 Immunthrombozytopenie, Immunglobuline 842 Immunberwachung 59-60 Impetigo 751 -bullosa 751 --SSSS 254 - contagiosa, Staphylococcus aureus 253 - Mikroorganismen 752 - neonatorum 786 Impfindikationen 839-841 Impfkalender/-plan - fr Auslandsreisende 840-841 - fr Suglinge, Kinder und Jugendliche 839 Impfnadel/-se 100 Impfpflicht, gesetzliche 838 ImpfproblemeAschden 838, 842-844 Impfstoffe 828 - AIDS 805-806 - azcllulre, Keuchhusten 364 -Cholera 336 - genetisch hergestellte 830 - Immunisierung, aktive 829-835 --passive 835-837 - Lebendvektoren 832 - Paul-Ehrlich-lnstitut (PEI) 838 - peptidsynthetisch hergestellte 830 - Pflanzenprodukte, transgene 833 - rekombinante 832 - Transport- und Lagerbedingungen 837 - Tumoren/Tumorviren 825 - Vor und Nachteile 834 Impfungen s. Immunisierungen/ Impfungen Implantatinfektionen 812-817 - Oewebsvertrglichkeit versus Infektion 814 - Mikroorganismen, adhrierende 812-814 - Tissue-Engineering 814 Implantat-Lockerung, Peptococcus micros 275
inc(incompatibi!ity)-Gen, Plasmide 191 Indikationsimpfungen 839-840 Indinavir (IDV) 545 -AIDS 804 - Strukturformel 542 Indolproduktion - Escherichia coli 302 -Shigella 302 Induktion - Enzyme 177 - Immunantwort 18 Induktoren 181 - genetische Regulation 192 infected cell protein (ICP), HSV-Infektion 565 Infektabwehr s. Abwehr infektises Untersuchungsmaterial s. unter Untersuchungsmaterial Infektiologie, klinische 4-5, 749 Infektionen 5-6 - abortive 510 -AIDS 793-806 - akute, Impfungen 843 - anorektale, Gonorrhoe 280 - Atemwege, obere 756 - Autoreaktivitt, Auslsung 59 - Bindegewebe, subkutanes 751 - Biomaterial-assoziierte 812 - chronische, Impfungen 843 - Daten 62 - Diagnose, Schnellverfahren 136-139 - Dispositionsprophylaxe 70 - disseminierte, Mykobakterien, nichttuberkulse 429 - Durchseuchungsgrad 67 - Elektronenmikroskopie 138 -ELISA 137 - endogene 6 - - Flora, physiologische 244-246 - endosymbiotische, Viren 510 - enterale, Campylobacter 370 - in Entwicklungslndern 66 - Epidemiologie in Deutschland 65-66 - exogene 6 - Expositionsprophylaxe 69 - ftale 782-784 - frische, IgM 28 - Gaschromatographie 138 - Gastrointestinaltrakt 763-769 - Gefprothesen, ailogene 816 - Gegenstromimmunelektrophorese 137 - geographische Besonderheiten 67 - Gram-Prparat 137 - Haarfollikel 751 - Hufigkeit 61 - Harnwegskatheter 815-816 - Haut 751 - Hochdruck-Flssigkeitschromatographie (HPLC) 138 - Immunfluoreszenz 137 - Immunpathologie 58-59 - Immunschwche 793-811 - inapparente 5 - intrauterine. Parvoviren 551
Infektionen - Inzidenz/Prvalenz 67 - klimatische Besonderheilen 67 - Koagglutination 137 - Latexagglutination 137 - Leber 769-772 - Limulus-Test 137 - Massenspektrometrie 138 - Morbiditt 61 - Muskeln 751 - neonatale 785-786 - Neugeborene 782 - nosokomiale s. Nosokomialinfektionen -Nukleinsurehybridisierungstechniken 138 - opportunistische, AIDS 794, 802 - Osteosynthesen 816 -PCR 138 -perinatale 784-785 - produktive, Viren 510 - Radioimmunoassay 137 - Respirationstrakl, mittlerer 758-763 - - oberer 755-758 --unterer 758-763 - Risikofaktoren 62 - Schutzimpfungen 70 - Schweidrsen 751 - soziokulturclle/medizinische Eigenheiten 66-67 - Spektrum 65-68 - systemische, Mykobakterien, nichttuberkulse 430 -Talgdrsen 751 - Totalendoprothesen 816 - Transplantationen 806 - Typisierung 62 - bertragbare 65, 69 - bertragungswege 64 - Vektor-bertragene 63 - ZNS 772-778 - Zytostatika-Therapie 806 Infektionsketten 64 Infektionskrankheiten s. Infektionen Infektionslehre 1-71 - allgemeine 5-7 - Grundlagen 2-17 - Historie 2 Infektionsschutzgesetz 70-71 Infertilitt, Chlamydia truchomas 478 Infex s. Amantadin Influenza(viren) A/B 632-636 - s.a. Grippe - Antigen Drift 636 - Antigen-Shift 635 - Bronchitis 759 -Di-Partikel 517 - Elektronenmikroskopie 493, 632 - Genom, Reassortion 635 - Segmentierung 632 - Gewebstropismus 634 - Hmagglutinations-Hemmtest 127 - Hmagglutinin-Subtypen 633, 636 - Immunfluoreszenztest, direkter 132 - Immunisierung 635
880
Register
Influenza(viren) A/B, Immunisierung - Schwangerschaft 844 -Meldepflicht 636 - Meningitis/Enzephalitis 776 - Neuraminidase-Subtypen 633, 636 - Oberflchenglykoproteine 633 - Organtropismus 634 - Pandemien 65 - Pneumonie 634, 760-761 - Serodiagnostik 634 - Virusisolierumg 634 Inhibitoren, chemische, Elektivmedien 109 Inkubationsimpfungen 840-841 Inkubationszeit 6 - Virusinfektion 522 Innenohrschdigung, antibiotikainduzierte 213 Inokulation, Virusinfektion 509, 520 Insecta 737 Insertion 187 Insertionssequenz (IS) 181,187 Insomnie, familire 661 Instrumentendesinfektion 94 - Aldehyde 92 - Wasserstoffperoxid 92 Insulinom, BK-Virus 822 Integrase, Retroviren 656, 796 Integration, antivirale Therapie 540 Integrine 9 Integrons 187 Intensitt 61 Intensivstation, Pneumonieinzidenz 237 Interaktion -bakterielle 15-17 - kognate, B-Zellen 47 intercellular adhesion molecule-1 s. ICAM-1 Interferenz - Abwehrmechanismen 56-57 - Virusvermehrung, Zellkultur 505-506 Interferenzmikroskopie 104 Interferon a 20, 52, 526, 547 - Hepatitis C 629 - VZV-Infektion 573 Interferon a-2a/b 547 Interferon 20, 52, 526 Interferon y 20, 51-52, 526 -Tuberkulose 411 - Virusinfektionen 526-528 Interferon w 526 Interferone 526 -Induktion 528 - Klassifizierung/Eigenschaften 527 - Virusinfektion 533-534 - Wirkungen, immunmodulatorische/zytostatische 528 - Wirkungsweise 528 Interleukinc (IL) 19-20, 50-52, 526 - Immunschwche 809 - Rezeptoren 50 - Wirkungen, pleiotrope 50 International Air Transport Association (1ATA), Dangerous Goods Regulation 85-86
International Committee of Taxonomy of Viruses (ICTV) 494 Intertrigo, Mikroorganismen 752 Intoxikationen - Gastrointestinaltrakt 763-769 - Inzidenz/Prvalenz 67 - Makropilze 671 Intraabdominalabsze, Bacteroides 378 intraepitheliale Neoplasien, HPVInfektion 554-555 Intron 185 lntron A s. Interferon a-2a inv 318 Invasine 10 Invasion - Mechanismen 10 -Pilze 672-673 Invasions-Plasmid-Antigen (Ipa), Shigellen 300 Invasivitt 8 inverted repeats 190 - Transposon 187 Invirase s. Saquinavir In-vitro-Amplifikation, Nukleinsuresequenzen 139 invivo expression technology (IVET) 195 Inzidenz 61,828-829 Ipa-ics-mix-spa-Region, Shigellen 300 Ipa-Plasmid 191 Iridozyklitis, Salmonellose 297 IS-Element 187 Isepamicin 221 islet-activating protein, Bordelella
pertussis 360
Ixodes ricinus 741-74& - Lyme-Borreliose 458, 460 Ixodes scapularis, Lyme-Borreliose 458, 460 Ixodidae 747-748
J
JAK-3, Immunschwche 810 Japanisches Enzephalitis-Virus 628 Jarisch-Herxheimer-Reaktion - Pilze 697 - Syphilis 456 JC-Virus/JCV-Infektion 495, 556-558 - Immunitt 557 J-Elemente, Antikrper 32 JE-Virus 628 JG-Virus, Meningitis/Enzephalitis 776 Jochpilze (Zygomycota) 668, 692-693 Jod 103 - Desinfektion 90, 92-93 Josamycin - Eliminationshalbwertszeit 229 - Nebenwirkungen, gastrointestinale 229 Journal of Systematic Bacteriology 199 Jugularvenenthrombose, Streptokokkenangina 757 jun 819 Junin-Virus 652, 654 K Kfererkrankungen, Bacillus 391 Kltcagglutinine - Blutproben, Ergebnisse, falschpositive 79 - Mycoplasma pneumoniae 468 - atypische 126 - Pneumonie, atypische 126 Kltehmagglutinationskrankheit 126 Kala-Azar 702, 707 Kalabarschwellung 703, 735-736 Kalifornische Enzephalitis 630 Kaliumpermanganat, Desinfektion 94 Kanagawa-Test, Vibrio parahaemolylicus 331 Kanamycin 221 - Mykobakterien, nichttuberkulse 431 -Tuberkulose 417,424 Kanamycin- Vancomycin-Agar 109 - Stbchen, gram-negative, anaerobe 380 K-Antigenc - Enterobacteriaceue 284 - Kapseln, Bakterien 169 - Vibrio cholerae 333 Kaposi-Sarkom 497 -AIDS 803 - HHV-8 590, 823 - HIV-Infektion 799 - Interferone 534
Isolierungsversuch, Virusinfektion 534-535 Isoniazid 424 - Mykobakterien, Resistenz 419 Isopropanol, Desinfektion 90-92 Isopsoriasis, HIV-Infektion 799 Isospora belli 702 - Gameten 713 Isotopen, radioaktive, Hybridisierung 141 Isotyp, Antikrper 35 Isoxazolyipenicilline - Staphylococcus aureus 255 - Strukturformel 216 Itraconazol 678-679 - Aspergillose 691 - Candida-Mykosc 688 - Hefen, schwarze 679 - Histoplasmose 696 - Resistenztestung 680 Ivermectin - Onchozerkose 735 -Skabies 746 IVET (in vivo expression technology) 195 Ixodes - Ehrlichia chaffeensis 474 - Lyme-Borreliose 460 Ixodes paeificus, Lyme-Borreliose 460 Ixodes persulcatus, Lyme-Borreliose 460
Register
Kapsel(bildung) 104 - Bacteroides fragilis 378 -Bakterien 169 - Haemopfiilus influenzae 56 - Neisseria meningitidis 56 - Pilze 672 - Staphylococcus aureus 251-252 Kapselpolysaccharide - Meningokokken 281 - Streptokokken 263 Kapselquellung 134 Kapselquellungsreaktion nach Neufeld 134, 169 Kapsid - Protomcre 489 - Retroviren 656, 795 - Viren 488, 489 - Zylomegalievirus 576 Kapsidhemmer 546 Kapsomere 489 Karbunkel 751 - Mikroorganismen 752 - Staphylococcus aureus 253, 751 Karies 755,757 - Aktinomyzeten 437, 443-444 - Diagnose 272 - Mundflora 243 - Streptococcus mutans 271-272 Karl-Weigert-Frbung 104 Kartoffcl-Glyzerin-Blut-Medium, Bordetella pertussis 363 Karzinogenese -Antibiotika 214 - multifaktorielle 821 Katabolismus 176 Katalase(-Test) - Anaerobier, obligate (strikte) 110 - Bakterien, Identifizierung 114, 175 - Enterobacteriaceae 284 - Shigea dysenteriae 284 - Yersinia 323 Katalysatoren, Enzyme 176 katG, Mykobakterien 419 Katheterinfektionen - Enterokokken 274 - Harnwege 787 - neurologische 815 Katheterspitzen, Sepsis 79 Katzenfloh 739-740 - Bartonella-InfekUon 482 Katzenkratzkrankheit 482-483 - AIDS 483 - Parinaudsche Konjunktivitis 366 Kauffmann-White-Schema, Salmonellen, Serotypisierung 286, 289 Kavernen, Tuberkulose 420 Kawasaki-Syndrom - Immunglobuline 842 - Yersiniose 325 KBE (koloniebildende Einheiten) 107 9Kb-Plasmid, Shigellen 300 KBR (Komplementbindungsreaktion) 130-131 - Brucella 358 - Campylobacter 371 - Coronaviren 632
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KBR (Komplementbindungsreaktion) - HSV-Infektion 569 - Poliomyelitis 608 - Virusinfektion 535 Kehlkopfkarzinom, Papillomvirus, humanes 823 Kehrwert, Antigen-AntikrperReaktion 123 Keimbesiedlung s. Erreger Keimreservoire, Pilze 674 Keimtrger 6 Keimzentrumsreaktion, B-Zellen 34 Kelly-Medium, Lyme-Borreliose 459 Kephalhmatom, infiziertes 786 Keratinasen, Dermatophytcn 670 Kcratitis - dendritica 351 --HSV-Infektion 566 - diseiformis, HSV-Infektion 566 -HSV-Infektion 563 - mykotische 694 - Pseudomonas aeruginosa 351 Keratokonjunktivitis - Adenoviren 559 - epidemische, Adenoviridae 496 Keratomykosen, Fusarium 692 Kerbtiere 737 Kernquivalent s. Nukleoid Kernig-Zeichen, Meningokokken 281 2-Keto-3-desoxy-6-phosphoglukonatWeg, Bakterien, Stoffwechsel 175 Ketoconazol 677-679 Kettenkokken (Pertussis) 157, 359-365 - Bordetella parapertussis 359 - Bordetella pertussis 359-360 - Chemoprophylaxe 365 - Diagnose 362-363 - Differcntialblutbild 364 - Enzephalopathie 361 - Epidemiologie 364 - Erregerisolation 362 - Expositionsprophylaxe 236 - Immunitt 364 -Impfstoffe 364 - Impfung, prophylaktische 365 - Infektiositt 362 - Inzidenz/Prvalenz 67 - Kontagionsindex 364 - Pertussis-Toxin (PT), Bordetella pertussis 360 - Prophylaxe 364 - Schutzimpfungen 364 -Stadien 361 Keuchhusten-hnliche Krankheitsbilder - Adenoviren 559 - Bordetella bronchiseptica 359 Killerzellen s. T-Zellen, zytotoxische Kilobasen (kb) - Bakterienzellen, Zytoplasma 159 -DNA-Molekle 183 -Viren 494 Kindbettfieber s. Puerperalsepsis Kinetoplasten, Flagellaten 704 Kingella kingae 276, 283, 382 KIR (killer cell inhibitory reeeptor) 49
Klappenprothesen-Endokarditis, Nocardia farcinica 446 Klasse-I-Molekle, Mycobacterium tuberculosis 54 Klasse-I-Transposon 187 Klassenwcchsel, Immunglobuline 34 Klassifizierung, Bakterien 197 Klebestreifenabklatsch 76 Klebsieila 312 - Brandwunden 755 - Fosfomycin 228 - Harnwegsinfektionen, unkomplizierte 787 - Harnwegskatheterinfeklionen 815 - Immunfluoreszenztest, direkter 132 - Kapselquellungsreaktion 134 - McConkey-Agar 288 - Palhogenittsfaktoren 311 -Resistenz 206 - Urosepsis 779 Klebsieila ornithinolytica 312 Klebsieila oxytoca 312 - Pathogenittsfaktoren 311 Klebsieila planticola 312 Klebsieila pneumoniae 286, 312 - Bronchopncumonie 762 -Chinolone 227 - Entdeckungsgeschichte 287 - Hospitalepidemic 311 -Kapseln 169 - -Laktamasen 220 -Leberabsze 772 -Pathogenittsfaktoren 311 - Pncumonie 759-761 -Sepsis 779 -ssp. ozaenae 312 - ssp. pneumoniae 312 - ssp. rhinoscleromatis 312 Klebsieila terrigena 312 Kleiderlaus 737-738 - BartoneZ/a-Infektion 482 Kligler-(Schrg-)Agar 115 -Cholera 335 - Erysipelothrix rhusiopathiae 387 Klon 197 Klonformel 62 Klonierung 151 - DNA-Sequenzen 153 - Plasmide, bakterielle 151 - Vektoren 151 knobs, Relroviren 794 Knocheninfektionen - Mykobakterien, nichttuberkulse 429-430 - septische 779 - Stbchen, gram-negative, anaerobe 379 Knochenmarksaplasie, antibiotikainduzierte 213 Knochenmarkstanzen, Pilzinfektion 78 Knochentuberkulose 422 Knochenwurm 438 Knolle-Halter 100 Knospung, Viren 515 Koagglutination 127 - Infektionskrankheiten 137
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Register
Koch-Falkowsche Postulate 8 Kochsalz, Nhrmedien, mikrobiologische 106 Kochsches Plattenguverfahren 107 Koch-Weeks-Bazillus 345 Kocuria 250 Kocnzyme 176 Kpfchenschimmel 692-693 Krperflssigkeiten, Untersuchungsmaterialien 79-80 KOH, Desinfektion 94 Kohle-Hefeextrakt-Agar, Legionellose 355 Kohlendioxid. Bakterienwachstum 176 Kohlenhydrate - Assimilation, Bakterien 114 - Bakterien, Energieumwandlung 177 - Metabolismus, fermentativer, Aktinomyzeten 435^136 - Nhrmedien, mikrobiologische 106 - Vergrung, Bakterien 114 Kokken 157 - anaerobe, Haut-/Vaginalflora 244 - Cephalosporine 217 - fakultativ anaerobe 250 - gramnegative, -Laktame 216 - grampositive 250 --anaerobe (GPAK) 274-276 -- -Laktame 216 - katalasepositive 250 Kokzidioidomykosc 695 - HIV-Infektion 799 - Sabouraud-Agar 695 Kokzidiose 702 Kolitis -AIDS 803 - enterohmorrhagische, Escherichia coli 286, 306, 766 - pseudomembranse, antibiotikaassoziierte (AAPC) 214,244, 398-399, 766 - Clindamycin 230 - Clostridium difficile 244, 399, 766 - Vancomycin 231 Kollagenasen. Dermatophytcn 670 koloniebildende Einheiten (KBE) 107 Kolonien -Bakterien 107 - Formen, typische 107 koloniestimulierende Faktoren (CSF) 50 Kolonisation 5, 8 - Resistenz 242 -Spropilze 672 Kolonkarzinom - Astroviren 615 -K-ras 819 - Streptococcus bovis 273 kolorektales Karzinom, Saugwrmer 823 Kolpitis, unspezifische 791 - Baderoides 349 - Fusobacterium 349 - Gardnerella vaginalis 348-350 - Mobiluncus 349
Kolpitis, unspezifische - Mycoplasma hominis 349 - Peptostreptococcus 349 -Prevotella 349 k.o.-Muse 59 Kombinationsimpfstoffe 832-833 Kombinationstherapie, Antibiotika 235 Kommensalen/Kommensalismus 5, 238, 670 Kommunikation, bakterielle 15-17 Komplementaktivierung - Chemotaxis 37 -Defekte 811 - Lektinweg 36-37 - lytischer Komplex 37 Komplementbindungsreaktion s. KBR Komplementsystem 19, 36-38 -Defekte 806,811 - Immunkomplex-Glomerulonephritis 37 - Endothelien 37 - Leukozyten 37 - MHC-Genlocus 36 Komplement-vermittelte Lyse (CML) 37 -HSV-Infektion 566 Kondylome 554 - breitbasige/spitze 554, 790 - HPV-Infektion 554-555 Kongo-Krim-hmorrhagisches Fieber 500 Konidien 666-668 Konidiophoren 667-668 - Aspergillose 691 Konjugation 181 -Bakterien 188,191-192 -F-Plasmid 191 - Resistenzbertragung 208 Konjugatvakzinc, Haemophilus influenzae 347 Konjunktivalpapillome, HPV-Infektion 554-555 Konjunktivitis 605 - granulomatse, Katzenkratzkrankheit 483 - Haemophilus influenzae 345-346 - hmorrhagische, Coxsackieviren A 606 - Enteroviren 606 - Leptospirose 463 - Meningokokken 282 - Neugeborene 786 - Pneumokokken 270 - Salmonellose 297 Kontagionsindex 61 Kontagiositt 6 Kontaktekzem, antibiotikainduziertes 214 Kontaktlinsen - Paecilomyces 692 - weiche, Wasserstoffperoxid 92 Kontamination 63 -PCR 146 Kontaminationsvermeidung, PCR 145 Kopflaus 737-738
Kopfschmerzen -Brucellose 357 - Ehrlichiose 474 - Meningokokken 281 Kopfschwartenabsze 786 Koplik-Flecken, Masern 642 Korrosionsbestndigkeit, Transportgefe 74 Kosenow-Bouillon, Blutproben 78 Koster-Frbung, Brucellen 356 K88/99-Plasmid 191 Kpnl-Spaltung, Restriktionsendonukleasen 150 Krtze/Krtzemilbe 746-747, 753 - Genitalinfektionen 789 Krampfanflle, Poliomyelitis 607 Krankenhausinfektionen s. Nosokomialinfektionen Krankheitsdiagnose, serologische 123 K-ras 819 Krepitation, Gasbrand 404 Kreuzreaktivitt - Antikrperbildung 123 - Yersinia enterocolitica 324 - Yersinia pseudotuberculosis 324 - Yersiniose 327 Kriebelmcken 743 - Onchozerkose 735 Kristallviolett 103 - Antimykotika 677 Kryoglobulinmie/Kryoglobuline - Blutproben, Ergebnisse, falschpositive 79 - Hepatitis C 629 Kryptokokkose 689-690 - AIDS 689-690, 802 - Hautmanifestationen 753 - Meningoenzephalitis 689-690 Kryptosporidien/Kryptosporidiose 702,713,802 -AIDS 802 - HIV-Infektion 799 - Immunfluoreszenztest, direkter 132 - Immunschwche, angeborene 808 - Oozysten 713 KSHV (Kaposi-Sarkom-assoziiertcs Hcrpesvirus) 589-590 Kchenhygiene, Salmonellose 298 Kugelbakterien s. Kokken Kuhpocken 594 Kultivierung - Anaerobier 110 - Nhrbden, feste 108-110 - Nhrmedien, flssige 108 -Pilze 676 Kulturformen, Pilze 667 Kulturmedien, selektive 75 Kultursysteme - automatische, Mykobakterien 113 -halbautomatische 112-113 - vollautomatische 112-113 Kyasanur Forcst Disease-Virus 626 Kytococcus 250
Register
883
L Laboratorium, Probenzustellung 84-87 Laborinfektionen, Prophylaxe 118 Laboruntersuchungen, mikrobiologische, Aussagekraft 4 lac-Operon 193 - -Galaktosidase 193 lac-Plasmid 191 Lactobacillus - Aktinomykosen, Begleitflora 440 - Mundflora 243 Lactococcus 261 Lhmungen - Coxsackieviren 604 - Poliomyelitis 607 - schlaffe, Meldepflicht 608 - Tollwut 645 Luse 737-739 Luse-Rckfallfieber 461 - Epidemiologie 462 Lagerung, Sterilgut 96-97 Lagos Bat Virus 644 Lagovirus (RHDV) 615 lag-Phase, Bakterienwachstum 173 -Laktam-Allergie, Vancomycin 231 -Laktam-Antibiotika s. -Laktamase-Inhibitoren -Laktamase-Inhibitoren 219-221 - Bakterien, gram-negative 167 - GPAK 276 - Nebenwirkungen, toxische 213 - PBPs 201 - Peptidoglykansynthesehemmer 200 - Resistenz 221 - Resistenzmechanismen 209 - Strukturformel 215-218 - Wirkungsmechanismus 201 -Laktamasen - bakterielle, Klassifizierung 219 - Bakterien, gramnegative 220 - grampositive 220 - Raumstruktur 220 - Resistenz 220 -Laktam-Ring 201,215 Laktatdehydrogenase (LDH), Immunisierung 842 Laktobazille n -Laktat 179 - Magen-Darm-Flora 243 -Mundflora 243 - Urogenitalflora 243 - Vaginalflora 244 Laktoferrin 16 Laktophenol-Baumwollblau-Lsung, Aktinomyzeten/Pilze 101 Laktose - Escherichia coli 302 - Shigella 302 Lamarckistische Erklrung 207 Lamblia intestinalis 708 Lamblienruhr 702,708 Lamisil 678 Lamivudin (3TC) 544 -AIDS 804 LAMP-1 10 Landouzy-Sepsis, Tuberkulose 421
Langerhans-Zellen 24 - AIDS 802 -Tuberkulose 420 Langsam-Agglutination, Brucella 358 large cell variants (LCV), Coxiella burnet 474 Largeprotein (L), Parainfluenzaviren
638
Larva migrans -kutane 753 - Toxokariose 777 Larven - filariforme, Nematoden 729 - Flhe 739 - Kriebelmcken 743 - rhabditiforme, Nematoden 729 - Stechmcken 742 Larynx-Diphtherie 384 Larynxkarzinom, HPV-Infektion 554-555 Larynxpapillome. HPV-Infektion 554-555 Lassa-Fiebcr/-Virus 500, 652-653 - Hepatitis 771 Latamoxef, Nebenwirkungen, toxische 213 late-appearing factor, Bordetea pertussis 360 late-onset-Typ, Slrepiococcus agalactiae 268 Latex-Agglutination/-Test 126-127 - Antigen-/Antikrpernachweis 126 - Clostridium difficile 399 - Infektionskrankheiten 137 - Meningitis 126 Latrinenfliege 745 LATs, HSV-Infektion 565 Laufmilben 747 LCR (Ligase-Kettenreaktion) 146-147 LD,i 8 Lebendimpfstoffe - fr Auslandsreisende 840 - Immunisierung 829-832 - rekombinante 834 - Schwangerschaft 844 - Vor-/Nachteile 834 Lebendvektoren, Impfstoffe 832 Lebensmittelproben, Staphylokokken 251 Lebensmittelvergiftungen 767-769 - BacMus 391 - Bacillus cereus 768 - Clostridium botulinum 768 - Clostridium perfringens 404-405, 768 - Staphylococcus aureus 768 Leberabszesse 772 - Yersiniose 326 Leberbouion nach Tarozzi, Clostridien 405 Leberegel 703 -groer 724-725 Leberinfektionen 769-772 Leberkrebs s. hepatozellulres Karzinom Leberschdigung, antibiotikainduzierte 213
Leberzellkarzinom s. hepatozellulres Karzinom Leberzirrhose - Hepatitis 771 - Hepatitis B 597 - Hepatitis C 629 Leberzysten, Echinokokken 772 Lederzecken 747-748 LEE-Gene, Escherichia coli, enterohmorrhagische (EHEC) 307 Leercharge, Sterilisation 97 Legionrskrankheit 354-355 Legionella bozemanii 354 Legionella dumvffii 354 Legionella feeleii 354 Legionella jordanis 354 Legionella longbeachae 354 Legionella miedadei 354 Legionella pneumophila 354 - Bronchopneumonie 762 - Pneumonie 759-761 - nosokomiale 762 Legionellaceae 354-355 Legionellen/Legionellose 354355 - Immunfluoreszenztest, direkter 132 --indirekter 133 - Immunschwche, angeborene 808 - Kohle-Hefeextrakt-Agar 355 -Makrolide 229 - Meldepflicht 355 - Pneumonie 354 - pulmonale 354 Leihimmunitt -IgG 135 - mtterliche, Neugeborene 783 Leishmania 706-708 - Sandmcken 743 Leishmania brusiliensis 702, 707-708, 752 Leishmania donovani 702, 707 - Sternalpunktat, Ausstrichprparat 78 Leishmania major 702, 707, 752 Leishmania tnexicana 752 Leishmania tropica 702, 707, 752 Leishmaniose 63,706-708 - Inzidenz/Prvalenz 67 -kutane 707 - Mikroorganismen 752 - viszerale 702, 707 Lektin, Mannan-bindendes 9, 20 Lemmiere-Syndrom, Eusobacterium necrophorum 779 Lentiviren 655, 794 Leporipoxvirus 591,594 Lepra 431-434 - Diagnose, mikrobiologische 433 - Hautmanifestationen 753 - Historie 407 - indeterminierte Phase 432^33 - Infektionsquelle 434 - Inzidenz/Prvalenz 67 - Kontagiositt 434 - lepromatse 432^133 - Manifestationen 432 -Meldepflicht 434 - PCR 433
884
Register
Lepra - Therapie 434 - tuberkuloide 432^33 - Untersuchungsmaterialien 433 Lepromintest 433 Leptopsylla segnis 740 Leptospira biflexa Al-A&A Lcptospira canicola 463 Leptospira grippotyphosa 463 Leptospira hyos s. tarassovi 463 Leptospira icterohaemorrhagiae 463 Leptospira interrogans 462^64 Leptospira pomona 463 Leptospiren/Leptospirose 63, 158, 462164 - Historie 463 - Immunfluoreszenztest, direkter 132 - Meldepflicht 464 Leptotrichia buccalis - Aktinomykosen, Begleitflora 440 - Morphologie 376 - Mundflora 243 letale Dosis5(1 8 Letalitt 61, 828-829 Leuconostoc 261,263 Leukmievirus , bovines (BLV) 655 Leukoenzephalopathie - progressive, multifokale (PML) 495, 556-558, 776-777 --HIV-Infektion 799 --JCV-Infektion 557 Leukopcnie -antibiotikainduzierte 213-214 - Ehrlichiose 474 Leukoplakicn - HIV-Infektion 799 - HPV-Infektion 554-555 Leukozidin, Staphylococcus aureus 252 Leukozyten, Komplementsystem 37 Leukozytenadhsionsdefizienz (LAD) 810-811 Leukozyten-Oberflchenmolekle, CD-Nomenklatur 22-23 Leukozyturie, Blasenbilharziose 724 Levofloxacin, Strukturformel 226 Lezithin 12 L-Formen - Bakterien, gram-negative 167 - Mykoplasmen 465 - Streptobucillus moniliformis 167 LGV s. Lymphogranuloma venereum Lichtmikroskopie, mikrobiologische Diagnostik 101 ligase chain reaction s. LCR Ligase-Kettenreaktion (LCR) 146-147 Limulus polyphemus 136 Limulus-Test 136-139 - Infektionskrankheiten 137 Lincosamide 229-230 -Strukturformel 229 - Wirkungsmechanismus 228 Lindan, Skabies 746 Lipasen 253 Lipid A - Bakterien, gram-negative 165 - Enterobacteriaceae 165 Lipide, Envelope 493 Lipidhlle, Zytomegalievirus 576 Lipooligosaccharide (LOS) 360 - Haemophilus influenzae 343 Lipopolysaccharide s. LPS (Lipopolysaccharide) Lipoteichonsuren - Bakterien, gram-positive 10,162 - Streptococcus pyogenes 9 Liquor(proben) - Gewinnung/Handhabung 79 - Gramfrbung 79 - Meningitis tuberculosa 79 - Methylenblaufrbung 79 - Nukleinsurenachweis 84 -Transport 79 - Virusdirektnachweis 84 Liquor-Ventil-Sepsis, Staphylokokken, koagulasenegative 259 Listeria 388-390 - Resistenz 206 Listeria innoeua 389 Listeria ivanovii 388-390 - Speziesdifferenzierung 390 Listeria monocytogenes 388-390 - Fetalinfektionen 784 - Invasionsmechanismen 10 - Listeriolysin 54 - Meningitis 773 - Sepsis 779 - Speziesdifferenzierung 390 - Transplantationen 806 Listeria seeligeri 389 Listeria welshimeri 389 Listerien/Listeriose 388-390 - CAMP-Test 389 - Cephalosporine 217-218 - Chinolonc 227 -HIV-Infektion 799 - Immunfluoreszenztest, direkter 132 - Immunschwche, angeborene 808 - Immunsupprimierte 389 - Kultur 389 - -Laktame 216 -Makrolide 229 - Meldepflicht 390 - Pathogenitts-/Virulenztests 118 - Schwangerschaft 389 - Vancomycin 230 Listeriolysin 12,54 LMP (Latente Membran-Proteine) 585-586 Loaloa 703,735-736 Lobrpneumonie 759-760,762 - Post-Splenektomie-Syndrom 762 Lobucavir (LBV) 544 Loeffler-Agar/-Medium - Corynebacterium diphtheriae 385 -Diphtherie 108 -Verflssigung 114 Loefflersche Frbung 102 Lffler-Syndrom, Askariasis 732 Lwenstein-Jensen-(Eier-)Nhrboden 110 - Mykobakterien 108, 413 log-Phase, Bakterienwachstum 173 Loiasis 703, 735-736 Lokalinfektionen 7 Lollipops, Yersinia 317 long terminal repeats (LTR), Retroviren 796 Loracarbef - Grenzwerte 205 -Strukturformel 215 LPS (Lipopolysaccharide) - Bakterien, gram-negative 164-165 - Gonokokken 279 - Granulozyten/Makrophagen 19 - Meningokokken 281 - Phagozyten 38 - Rickettsia 471 - Yersinia pestis 320 LPS-bindendes Protein (LBP) - Escherichia coii 303 - Schock, septischer 779 LPS-Biosynthesegene, Shigellen 300 LPS-Erkennungsproteine, Yersinia 317 Lucilia cuprina 745 Lucilia sericata 745 Ludovici-Angina/Ludwig-Angina 756 - Fusobacterium necrophorum 379 Lues - s.a. Syphilis - connata 454-455 - latens 454 Lugolsche Lsung 103 Lumbaipunktion, Alkohole 91 Lungenegelbefall 703 Lungenerkrankungen, Mykobakterien, nichttuberkulse 428-429 Lungenkarzinom, K-ras 819 Lungenmilzbrand 392-393 - Vorkommen 394 Lungenpest - Bubonenpest 320 - primre 321 Lungentuberkulose s. Tuberkulose Lutzomyia - BaMone/fa-Infektion 482 - Leishmanien 707 LYDMA (lymphocyte-determined membrane antigen), EBV-Infektion 585 Lyell-Syndrom, Differentialdiagnose 254 Lyme-Borreliose 63, 458-461 - s.a. Borrelien/Borreliose - Acrodermatitis chronica 459 - Arthritis, persistierende 459 - Eigenschaften 458 - Epidemiologie 460-461 - Erylhema migrans 458, 460 - Hautmanifestationen 753 - Ixodes ricinus 458 - Ixodes scapularis 458 - Kelly-Medium 459 - Laboratoriumsdiagnostik 459^60 - Meldepflicht 461 - Osp-Proteine 458 - Pathogenese 458-459 - Prophylaxe 460-461
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885
Lymphadenitis 429 - abszedierende, Streptokokkenangina 757 - Bubonenpest 320 - mesenteriale, Adenoviren 559 - Yerslnia 286 -Milzbrand 392 - Mykobakterien, nichttuberkulse 429 - Pasteurellose 339 - retikulozytr abszedierende, Yersinia pseudotuberculosis 325 - Rteln 623 - Toxoplasmose 715 -Tuberkulose 422 Lymphadenopathie-Syndrom (LAS) - Chagaskrankheit 706 - HIV-Infektion 798 Lymphadenosis cutis benigna, LymeBorreliose 459 Lymphangitis, Milzbrand 392 lymphatische Organe, periphere/ zentrale 24 lymphatisches Gewebe, mucosaassoziiertes (MALT) 26 Lymphknoten, B-/T-Zellen 25 Lymphknotenschwellung s. Lymphadenitis Lymphknotentoxoplasmose 715 lymphocytosis-promoting factor (LPF), Bordetella pertussis 360 lymphoepitheliale Karzinome, EBV-Infektion 823 Lymphogranuloma venereum (LGV) 478-479, 790 - Chlamydiu trachomatis 478^179 - Laboratoriumsdiagnose 792 Lymphokine 38, 50 lymphokutanes Syndrom 446 Lymphome - AIDS 803 - EBV-assoziierte 587-588 - HIV-Infektion 799 - Immunsupprimierte 587-588 lymphoproliferatives Syndrom (LPD), EBV-assoziiertes 587 Lymphozyten - Chemokinrezeptoren 26 - Differenzierungsstrung, RAG1/2 808 - Homing-Rezeptoren 26 - Signalbertragung, Strungen, Immunschwche 809 Lyse/lytischer Komplex -Cholera 130 - Komplementaktivierung 37 - Komplementsystem, Aktivierung 36 -komplementunabhngige 131 Lysindecarboxylase - Escherichia coli 302 -Shigella 302 Lysotyp/-typie 198 - Bakterien 117 Lysozym - Bakterien, gram-negative/-positive 164 - Muraminidase 164
Lyssa(virus) 644-648 - Differentialdiagnose 397 M MacCoy-(Chapin-)Agar, Francisdia tularensis 366 Machupo-Virus 652 Maden, biosurgery 745 Madenwurm(befall) 703, 732-733 Madurafu 694 Madurella-Arten 694 Musefloh 740 Musetuberkulose 418 Magen-Darm-Flora 243 Magen-Darmtrakt-In fektionen
764-767
Magenkarzinom -EBV-Infektion 823 - Helicobacter pylori 375,823 Magen(nchtern)saft - Gewinnung/Handhabung 81 - Tuberkelbakterien 81 Magnaform, Entamoeba histolytica 710-711 Magnus-Phnomen 517 MAI-Infektion, disseminierte, AIDS 802 major histocompatibility complex s. MHC major illness, Virusinfektion 523 rnAK s. Antikrper, monoklonale Makro-Bouillon-Verdnnungstest 119 Makrogameten 704 Makrogamont 704 Makrokonidien 667-668 Makrolide 228-229 - Chlamydien 477 - Eliminationshalbwertszeit 229 - Mykobakterien 417 --nichttuberkulse 431 - Nebenwirkungen, gastrointestinale 229 - toxische 213 - Resistenz 209, 228 Makronukleus, Balantidium coli 721 Makrophagen 22 -LPS 19 Makropilze, Vergiftungen 671 Malaria 63,716-720 - Anopheles 716 - Chloroquinresistenz 718 - Dicker Tropfen 718 - Erregermorphologie, Blutausstrich 719 - Giemsa-Frbung 718 - Inzidenz/Prvalenz 67 -quartana 702.716,718 - Resistenz 64 -tertiana 702,716,718 - tropica 702, 716, 717-718 -ZNS-Infektionen 778 Malariapigment 716 Malassezia furfur 669, 684, 689, 752 -Hautflora 242 Maltafieber 63, 356 MALT-Lymphom, Helicobacter pylori 373-375, 764
Maltose-Pore, Bakterien, gram-negative 165 Malzagar nach Grtz 109 Mancini-Test 128 Mangelmedien, Nhrstoffe, ungewhnliche 109 Mannan, Hefen, askogene/basidogene 666 D-Mannitol - Escherichia coli 302 -Shigella 302 Mansonella ozzardi 742 Mansonella perstans 742 Mansonella streptocerca 742 Mansonia 741 - Wuchereria bancrofti 735 Mantelsporen (Chlamydosporen) 668 Marburgvirus(infektion) 649-651 - hmorrhagisches Fieber 649 - Hautmanifestationen 753 -Meldepflicht 651 Market Men's Diseasc 366 MARSA (Methicillin- und Aminoglykosid-resistente - mulliresistente Slaphylococcus aureu.v-Stmme) 245 Masern-Mumps(MM)-Impfung 833 Masern-Mumps-Rtcln(MMR)Impfung 833 Masern(virus) 499, 637, 641-644 - atypische 642 -Enzephalitis 642.776 - Fetalinfektionen 784 - Hautmanifestationen 753 - Immunisierung 643 - Immunsuppression 642 - Inzidenz/Prvalenz 67 - Koplik-Flecken 642 - Krupp 642 - Leihimmunitt, mtterliche 783 -Meldepflicht 643 - Meningitis 776 - mitigierte 642 -Otitis 642 - Pneumonie 642 Mason-Pfizer-Affenvirus 655 Massenspektrometrie, Infektionskrankheiten 138 Mastadenovirus 558 Mastitis - Neugeborene 786 - puerperalis, Staphylococcus aureiis 253 Mastoiditis, Pneumokokken 270 Mastzellen 24 Materialabnahme 4 Materialmenge, Untersuchungsmaterial 76 Matrix-Protein s. M-Protein Maul- und Klauenseuche 497 Maus, Genom 183 Maus-Leukmievirus (MLV) 655 Maus-Mammatumorvirus (MMTV) 655 Mazeration, simultane, Pilzinfektionen 676
886
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MBK (minimale bakterizide Konzentration) 119-120 - Resistenzbestimmung 202 McConkey-Agar 110,288 - Enterobacter 312 - Enterobacteriaceae, fakultativpathogene 313 - Escherichia coli, enteroaggregative (EAEC) 310 - Pest 321 - Plesiomonas 314 - Salmonellen-Gastroenteritis 297 -Shigellose 301 MCD (multifocal Castleman's disease) 590 MCV (Molluscum-contagiosumVirus) 594-595 MD-ABAC 120 Mebendazol - Echinokokkose, zystische 729 - Hakenwrmer 731 - Peitschenwrmer 734 - Trichinellose 734 Medinawurmbefall 703 Medulla, Thymus 42 Meerschweinchen-Pseudotuberkulose 323 Mefloquin, Malaria 720 Megagaster, -kolon bzw -sophagus, Chagaskrankheit 706 Mciose, Coccidioides immis 671 Meldepflicht - AFP (acute flaccid paralysis) 609 - Botulismus 401 -Brucellose 359 - Caliciviren 616 - Cam/)v/obflcfer-Enteritis 372 - Cholera 336 - Clostridium difficile 399 - Clostridium perfringens, Lebensmittelvergiftung 405 - Coxiella hurnetii 475 - Creutzfeldt-Jakob-Krankheit 663 - Darminfektionen 766 - Dengue-Schock-Syndrom (DSS) 628 - Dengue-Fieber (DF) 628 -Diphtherie 386 - Ebolavirus 651 - Escherichia coli, diffus-adhrente (DAEC) 310 - enteroaggregative (EAEC) 310 - - enterohmorrhagische (EHEC) 307 - - enteropalhogene (EPEC) 308 - - enterotoxische (ETEC) 308 - Gasbrand 405 - Gelbfieber 627 - Haemophilus influenzae 346 - hmorrhagisches Fieber 654 - Hantavirusinfektion 631 - Hepatitis A 613 - Hepatitis B 600 - Hepatitis C 630 - Influenzaviren 636 - Lhmungen, schlaffe 608 - Legionellose 355 Meldepflicht - Lepra 434 - Leptospirose 464 - Listeriose 390 - Lyme-Borreliose 461 - Marburgvirus 651 - Masern 643 - Milzbrand 394 -Ornithose 480 -Paratyphus 295 -Pest 322 - Plesiomonas-\nfekt\onen 314 -Poliomyelitis 608 - Rotaviren 620 - Rckfallfieber 462 - Salmonellose 298 -Shigellose 302 - Syphilis 456 -Tollwut 648 - Tuberkulose 427 -Tularmie 368 -Typhus 295 - Yersinia enlerocolitica 328 Meleneysche Gangrn 754 Melioidose, Burkholderia pseudomallei 352 Membran - uere, Bakterien, gram-negative 164 - Energie-transduzierende, Granula, Bakterien 162 - zytoplasmatische 666 Membranprotein (M) - Coronaviren 631 - Eisenmangel 279 -Gonokokken 279 - Parainfluenzaviren 638 Memory-T-Zellen 48 Mcndel-Mantoux-Test, Tuberkulose 423 Meningcom, BK-Virus 822 Meningitis 312, 497, 772-773, 802 - aseptische, Coxsackicviren A 606 - Echoviren 606 - Enteroviren 606 - Polioviren 606 -bakterielle 773 - Bubonenpest 320 - Campylobacter fetus 369 - Chloramphenicol 223 - Coxsackieviren B 606 - Diagnoseschnellverfahren 139 - epidemica 277 - Erreger 773 - Gemella 263 - Gram-Prparat 775 - Haemophilus influenzae 344-346, 773 - Hautmanifestationen 753 - Latextest 126 - Leuconostoc 263 - lymphozytre 774 - Meningokokken 281 - - Expositionsprophylaxe 236 - Waterhouse-Friderichsen-Syndrom 779 - Mumps 639 Meningitis - Mycoplasma pneumoniae 468 - mit Opisthotonus, Differentialdiagnose 397 - Pasteurellose 339 - Pneumokokken 270 - Salmonellose 296 - Streptokokkenangina 757 - tuberculosa 422, 774 - Liquorproben 79 - virale 775 Meningitis-Grtel, Nordafrika 282 Meningoenzephalitis - Acanthamoeba 778 - Adenoviren 559 - Arenaviren 652 - Coxsackieviren B 606 - Kryptokokkose 689-690 - Mumps 639 - Mycoplasma pneumoniae 468 - Naegleria 778 - Naegleria fowleri 712 Meningokokken 276, 281-282 - Kapselpolysaccharide 281 - LPS 281 - Meningitis 281 - Expositionsprophylaxe 236 - Pathogcnese 281 - Rifampicin 231 - Serogruppen 281 - Tropismus 6 - Virulenzfaktoren 281 - Wachstum, temperaturabhngiges 174 - Wachstumseigenschaften 277 Menschenbisse, Mikroorganismen 752 Menschenfloh 740 -Pest 321 Menstruationszyklus, Vaginalflora 244 Meronten 704 - Mikrosporidien 721 Meropenem 218 -Strukturformel 215 Merozoiten 704 - Plasmodien 716 Mesotheliom 822 messenger 184 Messengerpolaritt, RNA-Viren, einzelslrngige 511-512 Metazerkarien, Fasciola hepatica 725 Methenamin-Silber-Frbung nach Grocott-Gomori 675 Methicillin-resistente S. aureus s. MRSA Methisazon-Derivate, Poxvirusinfektionen 595 Methylenblau(frbung) 103 -alkalisches 102 - Liquorproben 79 - Protozoen 101 N-Methyl-N-Nitroso-Guanidin (MNNG) 186 Methylobacterium 350, 353 Methylthiotetrazol-Cephalosporine, Nebenwirkungen, toxische 213
Register
Mittelstrahlurin, Gewinnung/Handhabung 82 MLEE s. Multilocusenzymelektrophorese MLO (mycoplasma-like organisms) 465 MLSe-Resistenz-Phnotyp 230 Mobiluncus 376, 436 - Kolpitis, unspezifische 349 Modifikation 181 - Aminoglykoside 222 - Bakterien 192 Mokola-Virus 644 molekularbiologische Verfahren 139-153 Molekulargenetik 180 -Begriffe 181 - Mikrobiologie, medizinische 196 - Mikroorganismen, pathogene, Analyse 195 Mollicutes 465 Molluscipox(virus) 591,594,595 Molluscum contagiosum 753 Molluscum-contagiosum-Virus (MCV) 594-595,753 MOMP (Major Outer Membrane Protein) - Chlamydia psittaci 476 - Chlamydien 475 Monobaktame 219 -Strukturformel 215 Mononegavirales 644 Mononukleose, infektise 585, 587-588, 757 - Differentialdiagnose 385, 757 Monosaccharide, Pilze 670 Monozyten 22 MoraxellalMoraxellaceae 276, 283, 350, 353 - Konjunktivalflora 242 -Mundflora 243 Morbiditt 61 Morbilivirus s. Masern(virus) Morganella morganii 313 - Fosfomycin 228 - -Laktamasen 220 - Pathogeniltsfaktoren 311 Mortalitt 61,828-829 Moskitos 741 MOTT (mycobacteria other than tuberculosis) 407 Moxalactam, Strukturformel 215 Moxifloxacin - GPAK 276 - Strukturformel 226 M-Protein 490 - A-Streptokokken 164 -Envelope 490 - Streptococcus pyogenes 10, 54, 56, 59, 262, 265 mRNA 182,184,185 -Bakterien 159 - differential display (dd) 195 MRSA (Methicillin-resistente S. aureus) 119,208,221,256 - Carbapeneme 218 - Fosfomycin 228 - Nosokomialinfektionen 68
887
Metronidazol 232 - Ambiasis 712 -Ausscheidung 211 -GPAK 276 - Helicobacter pylori 375 - Nebenwirkungen, toxische 213 - Strukturformel 232 - Trichomoniasis 709 MHC (major histocompatibility complex) 21,39 - Ankerpositionen 42 - Antigenprsentation 39-41 - HSV-Infektion 565 - Klasse-I-Molekle 39-41 - Klasse-11-Molekle 39-41 - B-Zellen 24 - Restriktion, T-Zellen 44 MHC-Antigene - Genlocus 36 -Interferone 527-528 - Klasse-1-Molekle 528 - Proteine, virale 53 - T-Zellepitope 42 MHC-Identitt 39 - Zwillinge, monozygote 40 MHK (minimale Hemmkonzentration) 119 - Antibiotika, Wirksamkeit 210 - Resistenzbestimmung 202 Miconazol 677, 679 Micrococcaceae 250-260, 435^136 - Historie 250 Micrococcus 259-260 - Eigenschaften 251 -Hautflora 242 Micrococcus kristinae 260 Micrococcus luteus 260 Micrococcus lyae 260 Micrococcus melitensis 356 Micrococcus mucaginosus 260 Micrococcus roseus 260 microfold cells s. M-Zellen Micromonospora 221,437,451 Micromonospora inyoensis 451 Micromonospora purpurea 451 Micropolyspora faeni 450 Microsporu 721-722 - s.a. Mikrosporidien Microsporum 669. 682, 683, 752 Microsporum audouinii 683 - Infektionsquellen 675 Microsporum canis 683 - Gewebe-/Kulturform 667 - Infektionsquellen 675 Microsporum gipseum 683 Microtus, Laufmilben 747 Mieschersche Schluche 712 Mikroaerophile 175 mikrobielle Besiedlung, Mensch, gesunder 238-246 mikrobiologische Diagnostik 99-122 - Arbeitsbedingungen, allgemeine 100 - Automation 118 - Dunkelfeldmikroskopie 101 - Flora, physiologische 240-241 -Gentechnik 195-197 - Immersionsobjektive 101
mikrobiologische Diagnostik - Lichtmikroskopie 101 -Mechanisierung 118 - molekulargenetische Verfahren 196 - Phasenkontrast-Mikroskopie 101 - Sicherheitswerkbank 101 -Untersuchungsverfahren 101 Mikro-Bouillon-Verdiinnungstest
120
Mikrofilarien 734 Mikrogameten/-gamonten 704 Mikrokokken, Bacitracin-Resistenz 259 Mikrokonidien 667-668 Mikromyzeten, giftbildende 697 Mikronaut-System 115,120 Mikronukleus, Balantidium coli 721 Mikroorganismen s. Erreger mikroskopische Diagnostik, Pilze 675-676 mikroskopische Prparate, Differentialfrbungen 102-104 mikroskopische Untersuchung, Pilzinfektionen 675-676 Mikrosporidien 683, 721, 722, 802 - s.a. Microspora - AIDS 802 Mikrotraumata, Hautinfektionen 751 Mikrozephalus, HCMV-Infektion 578 Miktionsstrungen 786 - Blasenbilharziose 724 Milben 746-748 Milch, IgA 30 Milchsure-Streptokokken 261 Miliartuberkulose 421 Milz 25-26 Milzbrand(bazillen) 63,158, 391-394 - Infektiositt 394 - Karbunkel 392 - Meldepflicht 394 - Milztumor 392 - Pathogenese 392 - Thermoprzipitation nach Ascoli 393 Mimikry, Helicobacter pylori 374 minimale bakterizide Konzentration s. MBK minimale Hemmkonzentration s. MHK Minocyclin 223 - Nebenwirkungen, toxische 213 minor illness, Virusinfektion 523 Minutaform, Entamoeba histolytica 710-711 Mirazidium - Fasciola hepatica 725 - Schistosoma 722 missense-Mutationen 187 Missing-self-Hypothese, NK-Zellen 50 Mitchell-Theorie, chemiosmotische 178 Mitose, Coccidioides immitis 671 Mittelohrsekret, Gewinnung/Handhabung 80
888
Register
MRSA (Methicillin-resistente S. aureus) - Staphylokokken 221 - Streptogramine 230 - Vancomycin 230-231 Mucicarmin-Frbung, Pilze 675 Mucor racemosus 669, 692-693 - Gewebe-/Kulturform 667 Mucoraceae, Wirtsabwehr, Granulozyten 673 Mucorales 690, 692-693 mucosa-assoziiertes lymphatisches Gewebe (MALT) 26 Mcken 741-742 - anthropophile 741 - Eier 741 - Eigenschaften 741 - zoophile 741 -Zyklus 741 Mckengitter 742 Mller-Hinton-Agar, Haemophus ducreyi 348 Mukormykosen 692694 - Desferrioxamin 693 - pulmonale 693 Mukoviszidose 760 - Choleratoxin 334 - Fusidinsure 231 -Mykosen 697 - Pseudomonas aeruginosa 351 Multidrug-Efflux-System 209 multifocal Castleman'disease (MCD) 590 Multilocusenzymelektrophorese (MLEE), Escherichia coli 303 Multiorganversagen 20 Multiple Sklerose (MS), HHV-6 583 Multiresistenzen 208 Multiresistcnz-Plasmide 191 Mumps(virus) 499, 638-639 - Differentialdiagnose 757 - Elektroncnmikroskopie 493 - Hyperimmunglobulin 639 - Immunfluoreszenztest, direkter 132 - Immunisierung 639 - Leihimmunitl, mtterliche 783 - Meningitis/Enzephalitis 776 Mundbodenabsze, Stbchen, gramnegative, anaerobe 379 Mundbodenphlegmone 756-757 Mundflora, Karies 243 Mundhhle, Infektionen 755 Mundhhlenabsze, Veillonella 283 Mundhhlenflora 242-243 Mundhhleninfektion 379 Mundhhlenkarzinom. Papillomvirus, humanes 823 Mundschwmmchen 756 Mundsekret, Gewinnung/Handhabung 80-81 Mundsoor -AIDS 802 - Neugeborene 786 Mundsplungen, Wasserstoffperoxid 92 Muraminidase, Lysozym 164 Murein(glykan) - Struktur 163 - Zellwand, Bakterien 162 Murray-Valley-Enzepalitis-Virus 628 Musca domesca 744 Musca stabulans IAA Muscidae IAA Muskeltrichinelle 734 Mutantenanalyse 195 Mutationen 181,186-188 - Chromosomen, bakterielle, Antibiotikaresistenz 208 - neutrale 187 -Resistenz 208 - RT-Inhibitoren 541 - Virusvermehrung 518 Mutterkornvergiftung 697 Mutterpa, Rteln 624 Mutterschaftsrichtlinien, Rteln, Nachweis, serologischer 623 Mx-Proteine, Interferone 527-528 Myalgien - Ehrlichiose 474 -Yersiniose 325-326 Myasthenia gravis 58 mye 819 - Burkitt-Lymphom 819 mycobacteria other than tuberculosis (MOTT) 407 Mycobacteriaceae 407-435 - Ziehl-Neelsen-Frbung 103 Mycobacterium abscessus 408^09, 429-430 Mycobacterium africanum 408, 418, 802 Mycobacterium agri 408 Mycobacterium aichiense 408 Mycobacterium alvei 408 Mycobacterium asialicum 408-409 Mycobacterium aurum 408-409 Mycobacterium austroafricanum 408 Mycobacterium avium 408-409. 416, 429, 802 - HIV-Infektion 799 Mycobacterium avium-intraceularc, Makrolide 229 Mycobacterium bovis 407^108, 418, 421,802 - Pathogcnitts- und Virulenztests 118 Mycobacterium brumae 408 Mycobacterium celatum 408-409 Mycobacterium chelonae 408^409, 429^(30 Mycobacterium chitae 408 Mycobacterium chubuense 408 Mycobacterium confluentis 408 Mycobacterium cookii 408^09 Mycobacterium diernhoferi 408 Mycobacterium duvalii 408 Mycobacterium fallax 408^109 Mycobacterium flavescens 409 Mycobacterium fortuitum 408-409, 429-430 Mycobacterium gadium 408 Mycobacterium gastri 408 Mycobacterium genavense 408^09, 416, 429 Mycobacterium gilvum 408 Mycobacterium gordonae 408^t09, 416 Mycobacterium haemophilum 408^09, 429 Mycobacterium heidelbergense 408 Mycobacterium hiberniae 408409 Mycobacterium interjeetum 408-409, 415-416, 429 Mycobacterium intermedium 408-409,416 Mycobacterium intracellulare 408^109,416,429 Mycobacterium kansasii 408^109, 416,429,802 - HIV-Infektion 799 Mycobacterium komossense 408 Mvcobacterium lentiflavum 408-409. 415,429 Mycobacterium leprae 407-409, 431-434 - Hautmanifestationen 753 - Ziehl-Ncelsen-Frbung 104 Mycobacterium madagascariense 408 Mycobacterium malmoense 408^109, 416, 429 Mycobacterium marinum 408-409, 416,429 - Schwimmbadgranulom 429 - Tetrazykline 223 - Ulzera, chronische 754 Mycobacterium microti 418 Mycobacterium moriokaense 408 Mycobacterium mueogenicum 408-409, 429 Mycobacterium neoaurum 408-409 Mycobacterium nonchromogenicum 408^409, 416 Mycobacterium obuense 408 Mycobacterium parafortuitum 408 Mycobacterium paratuberculosis 408^109 Mycobacterium peregrinum 408-409 Mycobacterium phlei 408 Mycobacterium poriferae 408 Mycobacterium pulveris 408 Mycobacterium rhodesiae 408 Mvcobacterium scrofulaceum 408-409, 416 Mycobacterium shimoidei 408^109 Mycobacterium simiae 408-409,416 Mycobacterium smegmatis 408^109 Mycobacterium sphagni 408 Mycobacterium szulgai 408^109 Mycobacterium terrae 408-409,416 Mycobacterium thermoresistibile 408 Mycobacterium tokaieme 408 Mycobacterium triplex 408^109, 415 Mycobacterium triviale 408 Mycobacterium tuberculosis 407^09, 418, 422, 802 - AIDS 802 - Aminoglykoside 222 -Chinolone 227 -Generationszeit 172 - Harnwegsinfektionen, hmatogene 787 - HIV-Infektion 799
Register
889
Mycobacterium tuberculosis - Klasse-I-Molekle 54 - Meningitis 773 - Pneumonie 759 - Rifampicin 231 -Tbc-Tierversuch 118 - Ziehl-Neelsen-Frbung 104 Mycobacteriutn ulcerans 408-409, 429 - Buruli-Ulkus 429 - Ulzera, chronische 754 Mycobacterium vaccae 408 Mycobacteriutn xenopi 408-409, 416,
429, 802
Mycoplasma 464^170 Mycoplusma arginini 470 Mycoplasma buccale 467 Mycoplasma faucium 467 Mycoplasma fertnentans 467, 469 Mycoplasma genitalium 465^167, 469 -Genom 183 Mycoplasma hominis 467, 469, 789 - Kolpitis, unspezifische 349 - Kultur 469 Mycoplasma hyorhinis 470 Mycoplasma orale 467, 469 Mycoplasma penetrans 467, 469 Mycoplasma pneumoniae 464^169 - Antikrpernachweis 467-468 - Bronchopneumonic 762 - Epidemiologie 468^69 - Erregernachweis 468 - Klteagglutinine 126,468 - Pneumonie 468, 759-761 - interstitiellc 467 Mycoplasma salivarium Abi mycoplasma-like organisms (MLO)
465
Mykobakterien -nichttuberkulse 428-431 --AIDS 428 --Chemotherapie 431 - Fremdkrperinfektionen 429-430 - - Gelenkinfektionen 429-430 - Haut-/Knocheninfektionen 429^430 - Lungenerkrankungen 428-429 - Lymphadenitis 429 --Risikofaktoren 428 - Sehneninfektionen 430 - Weichteilinfektionen 429 - - Wundinfektionen 429-430 - Pathogenesemechanismcn
411412
Mycoplasmen s. Mykoplasmen Myeloperoxidase-Mangel 810 Myelozytom, Onkogene, retrovirale 819 Myiasis 744 - fakultative 745 - obligatorische 745 Mykid 697 Mykoallergosen, Allergene 671 Mykobakterien 407-434 - Aminoglykoside 417 - BACTEC-System 112-113 -Cordfaktor 411^412 - Desinfektion, Resistenz 88 - Differenzierung 413-415 - Eigenschaften 408-411 - Erregernachweis 413-414 -Halogene 92 - Kultur 412-413 - Systeme, automatische 113 - Laboratoriumsdiagnose 412418 - Lwenstein-Jensen-Medium 108, 413 - Makrolide 417 - Makrophagen, Aktivierung 411 - Mikroskopie 412 -Molekulargenetik 414-415 - Morphologie 408 - Mutanten, resistente 418 - Mykolsuren 411
-PCR-Technik 196 - Phagolysosomenfusion, Hemmung 411 -Probengewinnung 415 - Punktmutationen 418 - Resistenz, chromosomale Mutationen 418 - Resistenzbestimmung 415419 - 16S-rRNA-Signaturregion 416 - Surefestigkeit 410, 412 - Sicherheitslabor 414 - Stammbaum 409 - Sterilisation, Resistenz 88 - ubiquitre 408 -Virulenz 410 - Wachse 411 - Wildtyp-rRNA-Operon 418 - Zellwand, lipidreiche 410-411 - Mykolsureester 164 - Ziehl-Neelsen-Frbung 104, 410, 412 Mykologie - allgemeine 665-680 - Transportmedien 75 Mykolsureester, Mykobakterien, Zellwand 164 Mykolsuren, Mykobakterien 411 Mykopathien 671-672 Mykoplasmen 157-159 - Cholesteringehalt 465 - Epidemiologie 467 - Erregernachweis 466-467 - Filtration 465
- Genetik 466
Mykoplasmen -Vaginalflora 244 - Wachstum 466 - Wirtsreaktion 466 Mykosen s. Pilzinfektionen Mykotoxine 671-672, 697 - Nahrungsmittel 697-698 Myokarditis 605 - Corynebacterium diphtheriae 384 - Coxsackieviren 606 - Echoviren 606 - Influenzaviren 634 - Mycoplasma pneumoniae 468 - Rteln 623 Myositis - Coxsackieviren 604 - Influenzaviren 634 - Streptococcus pyogenes 263 Myringitis, Mycoplusma pneumoniae-lnicktion 468 Myroides 350,353 Myroides odoratus 353 Myxococcus xanthus, Genom 183 Myxomycota (Schleimpilze) 668 Myzel 668 - znozytisches, Pilze, niedere 666 Myzetismus 671,697 Myzetom 694 M-Zellen - Salmonellen 290 - Virusinfektion 522 - Yersinia 319 N Nackensteifheit, Meningokokken 281 NAD 176,178 Nadelstichverletzung, Hepatitis B 600 NADH, 178 Naegleria fowleri 702, 712 - Meningoenzephalitis 778 Nhrbden/-medicn 106 -Anaerobier 110-111 - bakteriologische 106, 108 -feste 108-110 -flssige 75,108 -nach Koch 108 - mikrobiologische 106 - Staphylokokken 250 Nhrbouillon/-brhe 106 - nach Robert Koch 108 Nhrgclatine 107 -nach Koch 108 Nhrstoffansprchc. Bakterien 171-172 Nhrstoffe -Energieumwandlung 177 - ungewhnliche, Mangelmedien 109 Naftifin 677 Nagelbett-/Nagelfalzentzndung, Candida 685 Nagelmykose 692 Nahrungsmittel, Mykotoxine 697-698 Nairovirus 500 Nalidixinsure 184,225
- Immunschwche, angeborene 808 - Kultur 469-470 - Laboratoriumsdiagnose 792 - L-Formen 465 -Makrolide 229 - Morphologie und Vermehrung 465 - Nhrbden, isotonische, unbelebte 466 - Pathogenese 466 - Prokaryoten 465 - Resistenz 465 -Stoffwechsel 466 - Tetrazykline 223 - Tetrazyklinresistenz 223 - Transportmedien 83 - Trypticase-Soja-Brhe 83
890
Register
NaOH - Creutzfeldt-Jakob-Erreger 97 - Desinfektion 94 NASBA (nucleic acid sequence based amplification) 148-149 Nasen(nebenhhlen)sekrete, Gewinnung/Handhabung 80-81 Nasopharynxkarzinom 497, 587 - EBV-Infektion 823 Natamycin 677 Nativprparate 101-102 - Pilze 675 Natriumhypochlorit, CreutzfeldtJakob-Erreger 97 NATs (Nukleinsureamplifizierungstechniken) 100, 139,142-149 - Bordetella pertussis 363 - Hepatitis B 600 Natural-Killer-Zellen s. NK-Zellen Neapolitanisches Sandflohfieber 630 Nebenwirkungen, Antibiotika 212-215 Nebenwirte, Parasiten 700 Necator americanus 703, 731, 753 NEGIDType2(B 115 Negativdarstellung/-kontrastierung 102 -TEM 105 Neisseria 276 - Bacitracin 231 - Differenzierungskriterien 278 - Fosfomycin 228 Neisseria cinerea 276, 278 Neisseria elongata 276, 278, 350 Neisserla flavescens 276, 278 Neisseria gonorrhoeae 157, 189, 276, 278, 789 - Adhrenz 55 - Adnexitis 791 - Anligenvarialion 56 - Endometritis 791 -Entdeckung 199 - frame shift-Mutationen 187 - Immunfluoreszenztest, direkter 132 - Invasionsmechanismen 10 - Laboratoriumsdiagnose 792 - -Laktamasen 220 Resistenz 221 - Pilin 55 - Prostatitis 790 Neisseria laaamica 276, 278, 282 Neisseria meningitidis 157, 276, 278, 281-282 - Antigenvariation 56 - Chloramphenicol 223 - Diagnoseschnellverfahren 139 - Gegenstromimmunelektrophorese 129 - Hautmanifestationen 753 - Immunfluoreszenztest, direkter 132 - Kapseln 56,169 - Kindesalter 54 - Koagglulination 127 - -Laktamasen 220 - Latex-Agglutination 127 - Meningitis 773
Neisseria meningitidis -Sepsis 779 - Therapie 782 Neisseria mucosa 276, 278 Neisseria sicca 276, 278 Neisseria subflava 276, 278 Neisseriaceae/Neisserien 157-158, 276-282, 283 - Katalase-negative 283 - Konjunktivalflora 242 - Laboratoriumsdiagnostik 282-283 -Makrolide 229 - Tetrazyklinresistenz 223 - Thayer-Martin-Medium 282 Neisser-Polkrperchenfrbung 104 Nekrosen, verksende, Tuberkulose 420 Nelfinavir (NFV) 545 - AIDS 804 Nematocera 741-742 Nematoden 703, 729-736 Neomycin 221 Neonatalinfektionen 785-786 Neolrombicula autumnatis 747 Nephropathia epidemica 630 NestedPCR 145 Nesterenkonia 250 Netilmicin 221 Netzwerkhypothese, Antikrper 35 Neufeldschc Kapselqucllungsreaktion 134, 169 Neugeborene - Botulismus 400 - Einschlukonjunktivitis 478 -Gonorrhoe 280 - HCMV-Infektion 579 -HSV-Infektion 568 - Infektionen 560, 782 - Adenoviren 559 - Echoviren 606 - Streptoeoccus agalaetiae 267 - Infektionsabwehr 782-783 - Konjunktivitis 786 - Leihimmunitt, mtterliche 783 - Mastitis 786 - Pemphigoid 751 - Pneumonie 786 - Chlatnvdia trachomas 478-479, 789 Neugeborenensepsis 260,784-785 -Frhform 784 -Schock/SIRS 785 Neuralgie, postzosterische 572-573 Neuraminat-O-Acety)esterase, Influenzaviren 633 Neuraminidase, Orthomyxoviridae 499 Neuraminidase-Inhibitoren (Nl) 546 - Influenzaviren 635 Neuraminidase-Spikes, Influenzaviren 633 Neuraminidase-Subtypen, Tnfluenzaviren 633, 636 Neuropathie - HIV-Infektion 799 - periphere, antibiotikainduzierte 213 Neurosyphilis 454
Neurotoxine 12-13 - Botulinus-Toxin 400 Neurozystizerkose 727 Neutralisation(sreaktion/-test) 133 - Viren 52, 133, 535-536 Neutropenie, Pseudomonas aeruginosa 351 Nevirapin 546 -AIDS 804 Newcastle Disease Virus, Parinaudsche Konjunktivitis 366 Nicht-Fimbrien-Adhsine 9 Nicht-Melanom-Hautkrebs, Papillomvirus, humanes 823 Nicht-Nukleosidanaloga, AIDS 804 Nicht-nukleosidische Reverse-Transkriptase-Inhibitoren s. NNRTI Nicotinamid, Bakterienwachstum 172 Niedrigtemperatur-Plasmasterilisation 96 Nierenschdigung, antibiotikainduzierte 213 Nierentuberkulose 422 Nif-Plasmid 191 Nifurtimox, Chagaskrankheit 706 Nikolski-Zeichen 254 Nimorazol, Ambiasis 712 Nissen, Luse 737 Nitratreduktasen, Bakterien, Identifizierung 114 Nitrofurantoin -Ausscheidung 211 - Nebenwirkungen, toxische 213 Nitrofurantointyp, Antibiotika, Ausscheidung 211-212 Nitroimidazole 232 - Ambiasis 712 - Lamblienruhr 708 - Trichomoniasis 709 Nitroreduktasen. Darmflora 239-240 Nizoral 678 Njovera 456^157 NK-Zellen 20,24,49-50 - Missing-self-Hypothese 50 NNRTI (Nicht-nukleosidische Reverse-Transkriptase-Inhibitoren) 545-546 - HIV-Infektion 545-546 Nocardia asteroides 444-446, 449 - Pneumonie 763 - Transplantationen 806 Nocardia brasiliensis 444, 446-447, 449 Nocardia farcinica 445-446, 449 - Wundinfektionen, nosokomiale 447 Nocardia nova 445-447 Nocardia otidiscaviarum 444, 446-447 Nocardia paucivorans AAA Nocardia pseudobrasiliensis 444 Nocardia transvalensis 444 Nocardien/Nf cardiaceae 108, 435^437,444-448 - Endokarditis 446 - Erscheinungsbild, mikroskopisches 444
Register
Omoconazol 677 Omp (outer membrane proteins), Bakterien, gram-negative 164 Omphalitis 786 Omsk-hmorrhagisches Fieber-Virus 626 Onchocerca volvulus 703, 736, 753 - Inzidenz/Prvalenz 67 - Kriebelmcken 743 Onchozerkose 736, 753 - Kriebelmcken 743 Onkogene -DNA-Tumorviren 820 - retrovirale 655, 819 Onkogenese -DNA-Viren 819-820 - Erregeridentifizierung 821-822 -Mikroorganismen 817-826 - Retroviren 818 Onkoproteine - Tumorviren 822 -virale 824 Onkosphre, Bandwrmer 726 Onkoviren 655 Ontogenese, Immunantwort 783 Ookinet, Plasmodien 716 Oozysten - Kryptosporidien 713 - Plasmodien 716 - Sarkosporidien 712 Opa-Proteine, Gonokokken 278 Operationen, (a)septische, Mikroorganismen 752 Operationsmaterial, Gewinnung/Handhabung 76 Operator 181 - genetische Regulation 192 Operculum, Luse 737 Operon 181,185 Ophthalmia neonatorum, Gonokokken 786 Opisthorchis felineus 703 Opisthorchis viverrini, Krebserkrankungen, assoziierte 823 Opisthotonus, Tetanus 396 Opportunisten 5 Opsonisierung 19,31,54 - Komplementsystem, Aktivierung 36 Oralcephalosporine, Strukturformel 217 Oral-Penicillin, Pneumokokken 270 Orchitis, Mumps 639 Orf 753 ORF 1/2 - Astroviren 614 - Hepatitis-E-Virus 617 ORF 2/3. Hepatitis-E-Virus 617 organic dust diseases 697 Organversagen, Bubonenpest 320 Orientbeule 707 Orientta 470-473 - Aktinschwnze 470 Orientia tsutsugamushi 471, 473, 747 Ornidazol - Ambiasis 712 - Trichomoniasis 709
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Nocardien/Nocardiaceae - Identifizierung 445 - Kulturbedingungen 444 - Transplantationen 806 - Ulzera, chronische 754 - Wundinfektion 445^46 - Ziehl-Neelsen-Frbung 103-104, 108 Nocardiopsaceae 435-436 Nocardiopsis 436-437 Nocardiose 444-448,802 - Erregernachweis 446 - Inkubationszeit 445^(46 - Kultur, diagnostische 446 - Pneumonie 446 - sporotrichoide 446 - Sulfonamide 447 - thorakale 446 Nomenklatur - Bakterien 197-199 - binre 669 Non-A-Non-B-Hepatitis 628-630 Non-Hodgkin-Lymphom, Hepatitis C 629 Non-Responder, T-Zellantwort 42 nonsense-Mutationen 187 Nordasiatisches Zeckenfieber 471 Norm CEN EN 829 85 Normet 756 Norvir s. Ritonavir Norwalk-like Virus (NLV) 615 Nosokomialinfektionen 6,61,68 - Adenoviren 562 - Empfehlungen 71 - Enterokokken 273 - Erreger 68 - Flora, physiologische 244-246 - MRSA 68 - Serratia marcescens 69 - Staphylococcus aureus 68-69 - Staphylococcus epidermidls 69 Nosopsyllus fasciatus 740 no-touch-Technik 91 Novobiocin-Resistenz, Staphylokokken, koagulasenegative 259 Novyscher Bazillus 403 N-Regionen, Antikrper 32 nucleic aeid sequence based amplification s. NASBA Nukleasekapsidproteine, Retroviren 656 Nukleasen 253 Nukleinsureamplifikation, isothermische s. NASBA Nukleinsureamplifizierungstechniken s. NATs Nukleinsurefragmente, Gensonden 140 Nukleinsurehybridisierung - Hepatitis B 600 - Infektionskrankheiten 138 Nukleinsurenachweis 139-140,149 - Hybrid-Capture-Verfahren 141 - Probenmaterialien 84 - Signalamplifikation 142 - Untersuchungsmaterialien 84 Nukleinsuresequenzen -Gensonde 141-142
Nukleinsuresequenzen - In-vitro-Amplifikation 139 - Restriktionsendonukleasen 150 Nukleinsuresynthesehemmung - Antibiotika 201 - antivirale Therapie 540 Nukleinsurevakzine, Vor/Nachteile 834 Nukleoid, Bakterien 159 Nukleokapsidprotein (NC) - Parainfluenzaviren 638 -Viren 490 Nukleosidanaloga 541-544 - AIDS 804 - Strukturformel 541 Nukleotide - Bakterien, DNA 182 - markierte, Gensonde 141 - Pilze 671 Nystatin 676-677 - Resistenztestung 680 O O-Antigene - s.a. Antigene - Bakterien, gram-negative 166 - Campylobacter 369 - Enterobacteriaceae 284 -Geieln 168 - Salmonella newington 166 - Vibrio cholerae 333 - Yersinia enterocolitica 324 oberflchenaktive Verbindungen, oberflchenaktive 93 Oberflchenflora, Erreger, fakultativ pathogene 69 Oberflchenglykoproteine - Coronaviren 631 - Influenzaviren 633 Oberflchenmolekle, CD-Nomenklatur 23 Objekttrgeragglutination, Blutgruppenbestimmung 124 Ochratoxine 698 - Aspergillus ochraceus 698 - Penicillium viridicatum 698 Ochrobactrum anthropi 350, 353 Octenidinhydrochlorid, Desinfektion 93 Octenisept 93 -Desinfektion 90 deme, antibiotikainduzierte 214 rjan-Ouchterlony-Test 128-129 Oerskovia 436 sophagitis, AIDS 803 sophaguskarzinom, HPV-Infektion 555 Ofloxacin -Ausscheidung 211 - Nebenwirkungen, toxische 213 OF-Medium nach Hugh und Leifson 114 Ohara Disease 366 Ohrinfektionen s. Otitis Okazaki-Fragmente 184 Oligella 350 Oligoadenylat-Synthetase, Interferone 527-528
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Register
Ornithindekarboxylasen, Bakterien, Identifizierung 115 Ornithodorus, Rckfallfieber 461 Ornithose 63,479^180 -Meldepflicht 480 Oropharynxdekontamination, selektive, Antibiotikaprophylaxe 237 Oroya-Fieber 482 Orthomyxoviren/Orthomyxoviridae 499,632-636 - Neuraminidase 499 - Struktur 496 Orthopoxvirus 591 Orthoreovirus, Struktur 496 osmZ (osmotic regulation) 184 Osp-Proteine, Lyme-Borreliose 458 Osteomyelitis - Fusidinsure 231 - Pasteurellose 339 - Pseudomonas aeruginosa 351 - Salmonellose 296-297 - Staphylococcus aureus 253 - Veillonelta 283 - Yersiniose 326 Osteosarkom, Onkogene, retrovirale 819 Osteosynthese, Infektionen 816 Otitis, Vibrionen 331 Otitis externa 690 - Pseudomonas aeruginosa 351 Otitis media 690 - Atloiococcus 263 - Bacteroides 379 - Fusobakterien 379 - Haemophilus influenzae 345 - Meningokokken 282 - Mycoplasma pneumoniae 468 - Parainfluenzaviren 638 - Pneumokokken 270 - Rteln 623 - Slreptococcus pyogenes 265 - Streptokokkenangina 757 Otomykose, Aspergiltus 690 Ouchterlony-Test, Staphylococcus aureus 255 outer membrane proteins s. Omp outer retinal necrosis (ORN), Zoster 572 Oxacepheme, Strukturformel 215 Oxacillin - Grenzwerte 205 - Strukturformel 216-217 Oxapename, Strukturformel 215 Oxidationsmittel - Desinfektion 92 - Wirkungsspektrum 92 Oxi/Ferm-Tube II 115 4-Oxo-l ,4-dihydrochinolincarbonsure, Strukturformel 225 Oxyuriasis 732-733 Oxyuris vermicularis 732-733 Ozon, Desinfektion, Wirksamkeit 90 P p53, Tumorviren 822 Paecilomyces 690, 692 PAI s. Pathogenittsinseln Paketkokken 158
Pandemien 61 Panenzephalitis - subakute, sklerosierende (SSPE) 642-643, 777 - Slow-Virus-Infektion 643 Pankreaskarzinom, K-ras 819 Pannus, Chlamydia trachomatis All Pantothensurc 172 Panzytopenie, Parvoviren 551 Papeln, genitale 790 Papillomaviren 495, 552-556, 753 - bovine, Typ 4 (BPV4) 821 - humane s. HPV-Infektion - Replikation 553 Papillomaviridae 494^195 - s.a. HPV-Infektion Papillom(e) 554,753 - orale, HPV-Infektion 554-555 Papovaviridae/Papovaviren 494-495 -Di-Partikel 517 - Krebserkrankungen, assoziierte 823 - Struktur 496 Pappatacivirus, Sandmcken 743 Papulose, bowenoide, HPV-Infektion 554-555 Para-Amino-Benzoesure, Strukturformel 224 Para-Amino-Salicylsure, Reservetuberkulotika 424 Parabasalkrper, Trichomoniasis 708 Puracoccidioldes brasiliensis 669, 696 - Infektionsquellen 675 Paragonimus-Arlcn 703 Parainfluenza(viren) 637-638 - bakterielle Superinfektion 638 - Bronchitis 759 -ELISA 638 - Immunfluoreszenztest, direkter 132 - Immunschwche, angeborene 808 - Meningitis/Enzephalitis 776 - Otitis media 638 - Pneumonie 760-761 -RT-PCR 638 Paralyse - Coxsackieviren B 606 - Echo-/Enteroviren 606 - Polioviren 606 Paramyxoviridae 499, 637, 644 - Struktur 496 Parapoxviren 591,594,753 Pararosanilinfarben 103 Parasitmie, Trypanosoma brucei 56 Parasiten 238,752 - Biopsieproben 79 - End-/Hauptwirte 700 - intrazellulre, Infektabwehr 53-54 -Nebenwirte 700 - Pilze 666 -Stapelwirte 700 - bertrger/Vektoren 700 - ZNS-Infektionen 777-778 - Zwischenwirte 700 Parasitenantigene, ELISA 135 Parasitismus, Definition 700
Parasitologie 701-748 - allgemeine 699 - Untersuchungsmaterial 76 Paratyphus 286, 292-295 - Cephalosporine 294 - Chloramphenicol 294 - Endemiegebiete 295 - Fluorchinolone 294 - Hautmanifestationen 753 - Meldepflicht 295 Parechovirus 604 Parenteralcephalosporine, Strukturformel 217 Parinaud-KonjunktivitisASyndrom 366 - Katzenkratzkrankheit 366, 483 - Newcastle Disease Virus 366 - Tularmie 366 Parodontitis 379 - Aktinomykosen AA3-AAA - Aktinomyzeten 437 - Campylobacter 370 - Peptococcus micros 275 Paronychien 685,786 Parotitis - Mumps 639 - Staphylococcus aureus 253 Partikel, Antigen-tragende 124 Parvoviren/Parvoviridae 494,550-552 -Anmie 494 - aplastische Kriesen 494 - Nicht-Strukturprotein (NS) 551 - Rezeptor 551 - Struktur 496 Parvovirus B19 550 - Fetalinfektionen 784 - Hautmanifestationen 753 Pasteurella 323, 337-341 - Differenzierung, biochemische 338 - Endo-/Exotoxin 339 - Koloniemorphologie 338 - Leistungen, biochemische 338 - sensu stricto 337 - species A/B 337 Pasteurella aerogenes 337 Pasteurella anatis 337 Pasteurella avium 337 Pasteurella bettii 337 Pasteurella canis 337-338 Pasteurella dagmatis 337-338 Pasteurella gallinarum 337 Pasteurella haemolytica 337 Pasteurella langaa 337 Pasteurella multoeida 337, 339 - Bakteriophagen 339 - Bakteriozine 339 -Biwunden 752,755 - Differenzierung, biochemische 338 - Enzyme 338 - Erregerreservoir 340 - Inzidenz 340 - Keimtrger, gesunde 341 - M-Form 338 -Plasmide 339 -R-Form 338 -S-Form 338 - Toxine 338
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Pasteurella multocida - Umweltresistenz 339 - Varietten, serologische 338 - Virulenzfaktoren 339 Pasteurella pneumotropica 337 Pasteurella stomatis 337-338 Pasteurella testudinis 337 Pasteurella volantium 337-338 Pasteurellose 337-341 pathogen recognition pattern, Yersinia 317 Pathogenitt 8 - Bakterien 7-17 - Erreger 64 - molekulare, Gentechnik 194 - Prinzipien 9-10 Pathogenittsinseln (PAI) 17 - Hellcobacter pvlori 374 -Plasmide 191 - Shigellen 300 - Yersinia 319 Pathogenittstests, Bakterien 118 Pathotyp 198 Pathovar 198 Patulin, Penidllium 698 Paul-Bunnell, EBV-Infektion 588 Paul-Ehrlich-Institut (PEI), Impfstoffe 838 PBPs (Penicillin-bindende Proteine) 201 - Bindefhigkeit, Vernderung 221 PCR (Polymerasekettenreaktion) 142-149,181,196,196,196,196 - Adenoviren 561-562 - Denaturierung 145 - DNA-Sequenzen, In-vitro-Amplifikation 143 -DNA-Synthese 145 - Hepatitis C 629 -HHV-6/-7 584 - HPV-Infektion 556 - Infektionskrankheiten 138 - kompetitive 145 - Kontaminationsvermeidung 145-146 - Lepra 433 - Mumps 639 - primer 196 - Primer-Bindung 142, 145 - Rotaviren 618 - Sensitivitt 145 - Staphylococcus aureus 255 - Startermolekl 142 - Transkription, reverse 143 - Uracil-N-Glykosidase 146 - Virusinfektion 534 - Virusvermehrung, Zellkultur 507 - VZV-Infektion 573 - ZNS-Infektionen, virale 777 peak/MIC-Ratio. Antibiotika 212 Pediculosis capitis 738 Pediculus capitis 737-738 Pediculus humanus 738 Pediococcus 261 Peitschenwurm(befall) 703, 734 Peliosis hepatis 482 pelvic inflammatory disease (PID) 791
Pemphigus 58 - neonatorum, SSSS 254 Pename 216-218 -Strukturformel 215 Penciclovir, HSV-Infektion 569 Penciclovir (PCV) 543 Peneme, Strukturformel 215 Penetration - antivirale Therapie 540 - Herpesviren 563 -Viren 510 Penicillin - Blut-Liquor-Schranke 211 - Enterokokken 274 - Grenzwerte 205 - Historie 200 - Pasteurellose 340 Penicillin G - Gonorrhoe 280 - GPAK 276 - Grenzwerte 205 - Meningokokken 282 - Pneumokokken 270 - Streptococcus mutans 272 - Strukturformel 216 - Syphilis 456 Penicillin V, Strukturformel 216 Penicillinase, Staphylokokken 256 Penicillin-bindende Proteine (PBPs) 201 Penicilline 163,216-218 -Ausscheidung 211 - Bakterien, gram-negative 167 - Nebenwirkungen, toxische 213 - PBPs 201 - Penicillinase-stabile, Enterokokken 274 - Strukturformel 215-216 Penicillin-Resistenz -Gonokokken 280 - Streptococcus mitis 272 - Streptococcus oralis 272 Penicillintyp, Antibiotika, Ausscheidung 211 Penidllium 692 - Patulin 698 Penidllium griseofulvum, Griseofulvin 679 Penidllium marneffei 690, 692 Penidllium notatum 200 Penidllium viridicatum, Ochratoxin 698 Peniskarzinom -AIDS 803 - HPV-Infektion 554-555,823 Pentamidin, Haut-/Schleimhaulleishmaniosen 708 Pentosephosphat-Weg, Bakterien, Stoffwechsel 175 PEP-Carboxykinase/-Carboxylase, Bakterienwachstum 176 Peptide, antagonistische, Erreger 56 Peptidoglykan, Bakterien, Zellwand 162 Peptidoglykansynthesehemmer, Laktam-Antibiotika 200 Peptococcus asaccharolyticus 275 Peptococcus magnus 275
Peptococcus micros 275 Peptococcus prevotii 275 Peptococcus/Peptokokken 157, 274-276 - Magen-Darm-Flora 243 Peptone, Nhrmedien, bakteriologische 106 Peptonwasser, alkalisches, Cholera 81 Peptostreptococcus anaerobius 275 -Blutproben 78 Peptostreptococcus/Veptostreptokokken 157,274,275-276 - Aktinomykosen, Begleitflora 440 - Kolpitis, unspezifische 349 - Mundora 243 Peressigsure -Desinfektion 92 --Wirksamkeit 90 Perforin 48 Perihepatitis 791 - Chlamydia trachomatis 478 Perikardialflssigkeit, Gewinnung/Handhabung 79 Perikarditis 605 - Coxsackieviren 606 - Echoviren 606 - Haemophilus influenzae 345 - Mycoplasma pneumoniac 468 - Rteln 623 - Yersiniose 326 Perinatalinfektionen 784-785 Periodizitt, Infektionskrankheiten, bertragbare 65 Periostitis, Pasleurellose 339 periplasmatischer Raum, Bakterien 162 Peritonealdialyse (CAPD), Corynebacterium jeikeium 386 Peritonealflssigkeit, Gewinnung/Handhabung 79 Peritonitis - Baderoides 378 -Gonorrhoe 279 - Haemophilus influenzae 345 - Leuconostoc 263 - nosokomiale 245 - Pneumokokken 268 - Staphylokokken, koagulasenegative 258 Peritonsillarabsze 757 - Stbchen, gram-negative, anaerobe 379 - Streptococcus pyogenes 265 - Streptokokkenangina 757 Periurethralabsze, Gonorrhoe 279 Perjodsure-Schiff-Frbung nach Gridley, Pilze 675 Peromyscus maniculatus 631 Peroxidase, Anaerobier, obligate (strikte) 110 Peroxidverbindungen, Desinfektion, Wirksamkeit 90 Persistenz, Staphylococcus aureus 253 Pertactin, Bordetella pertussis 361 Pertussis s. Keuchhusten Pertussis-Gen 360 Pertussis-Toxin (PT) 360
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Register
Pest 63,286,315,319-323 - Blutagar 321 - Epidemie 321 -Klinik 320 - McConkey-Agar 321 - Meldepflicht 322 -Menschenflhe 321 - Pestgebiete oder -herde 322 - Prophylaxe 322 - Rattenflhe 321 Pestfloh 740 Pestpneumonie, Bubonenpest 320 Pestpurpura 320 Peyersche Plaques 26 - Salmonellen 290 Pfeifferscher Versuch, umgekehrter, Vibriolyse 130 Pfeiffersches Drsenfieber s. Mononukleose, infektise PfEMPl, Plasmodium falciparum 56 PFGE (Pulsfeldgelelcktrophorcsc) 196 P-Fimbrien 9 - Escherichia coli 303 Pflanzen, transgene. Impfstoffprodukte 833 Phnotyp 180-181 - Mischung, Virusvermehrung 519 Phaeohyphomykose 694 Phagcn, tcmpcrcnte 189 Phagentyp 198 Phagolysosom 38 Phagosom 38 Phagovar 198 -Bakterien 117 Phagozyten 38,48 -Defekte 810 - Fc-Rezeptoren 38 -LPS 38 - respiratory burst 38 Phagozytose - Antikrper 31 -Pilzinfektion 673 Pharmakodynamik 212 Pharmakokinetik 210-212 Pharyngitis 756 - akute, lymphonodulre, Coxsackieviren A 606 - Chlamydia pneumoniae 480 - Meningokokken 282 - Yersiniose 326 Pharyngokonjunktivalfieber, Adenoviren 559, 561 Pharyngo Tonsillitis 756-757 Phasenkontrastmikroskopie 101,104 Phenole, Desinfektion 90, 93-94 phenotypic mixing s. Phnotyp, Mischung Phenylalanindesaminase, Bakterien, Identifizierung 115 Phialophora 694, 752 - Itraconazol 679 Philadien 667 Phlebitis 371 Phlebotominae 743-744 Phlebotomus IAA - Leishmanien 707 Phlebotomus-Fieber 500
Phlegmone - Mundboden 756 - Streptococcus pyogenes 265 Phormia regina 745 Phosphat, Rektalabstrich/Stuhl 81 Phosphatase, alkalische, Dermatophyten 670 Phosphat-Poren, Bakterien, gramnegative 165 Phosphoameisensurc (PFA) 542 Phosphonoessigsure (PAA), Pyrophosphatanaloga 542 Phosphoprotein (P), Parainfluenzaviren 638 Photoallergie, antibiotikainduzierte 214 Photobacterium 329 Photophobie, Tollwut 645 Phthiraptera 737-739 Phthirus pubis 738-739 - Genitalinfektionen 789 pH-Wert - Bakterienwachstum 174 - Elektivmedien 109 Phythmagglutin, IFN-y 526 PIA (Polysaccharid-intrazellulres Adhsin), Staphylokokken, koagulasenegative 258 Picaridin/Hepidanin (Autan8) 742 Picornaviren/Picornaviridae 497, 603-610 - Struktur 496 PID (pelvic inflammatory disease) 791 - Bacteroides 378 Piedra, weie 688 Piercing, Hepatitis B 600 pilEl/22 278 Pili s. Fimbrien Pilin, Neisseria gonorrhoeae 55 Pilin-Gene 278 pilS 278 Pilzantigene 676 Pilzarbeiterlunge 450 Pilze 666 -Adhsion 673 -Aldehyde 92 - Alkoholdesinfektion 91 - allergische Reaktionen 697 - Antikrper 674 - apathogene 670 - Chlor 93 - Chromosomen 671 - D-H-S-System von Rieth 669 - Desinfektion, Resistenz 88 - dimorphe 669-670, 674, 695-696 - Mykosen 670 - echte (Eumycota) 668-669 - einzellige, Protisten 156 - Enzyme, hydrolytische 670 - lipolytische 672 - Erreger-Wirt-Beziehungen 672-674 - Eukaryoten 666 - fakultativ pathogene 670 - filamentse Form 669 - Fluoreszenzmikroskopie, semispezifische 676
Pilze - Fortpflanzung 668 - Gewebe-/Kulturformen 111, 667, 674 -Giftstoffe 697-698 - Glukoseabbau, Monosaccharide 670 - Grocott-Gomori-Versilberungsmethode 104 - Halogene 92 - Hefeform 669 - hhere 666, 668 - Hyphen, septierte 666 - imperfekte 668 - Infektabwehr 55 - Infektionen, endo-/exogene 674 - Invasion 673 - Jarisch-Herxheimer-Reaktion 697 - Keimreservoire 674 - Klassifikation 668-670 - Kulturbedingungen, allgemeine 106-110,112-113,676 - Laktophcnol-BaumwollblauLsung 101 - medizinisch relevante 669. 674-675 - Molekularbiologie 671 - Morphologie 666-668 - Myzel, znozytisches 666 - Nativprparate 675 - niedere 666, 668 - Nomenklatur, binre 669 - Nukleotidsequenzen 671 - obligat-pathogene/opportunistische 670 - Ozon 92 - Parasiten 666, 670-671 - Peressigsure 92 -perfekte 668 -Physiologie/Stoffwechsel 670-671 - Plasmamembran 666 -RNA-Gene 671 - rRNA-Amplifikation 671 - Saprophyten 666, 670 - Sterilisation, Resistenz 88 - Strukturen, reproduktive 668 - Symbionten 666 - Taxonomie 669-670 - Tenside 93 - Thermotoleranz 671 - Transkriptionscinheit 671 - bertragung auf den Menschen 675 - Untersuchung, mikroskopische 675-676 - vegetative Strukturen 666 - Virulenzfaktoren 672-673 - Wachstumsbedingungen 670 - Zytologie 666 - zytoplasmatische Membran 666 Pilzinfektionen 671 - Antikrper 676 -Definition 671-672 - Diagnostik 675-676 - Faktoren, disponierende 673-674 - HlV-Infizierte 674 - Knochenmarkstanzen 78 - Mikroorganismen 752 - Mukoviszidose 697
Register
895
Pilzinfektionen - Mykotoxine 671-672, 697-698 - - Nahrungsmittel 697-698 - Neugeborene 786 - Phagozytose 673 - Pilze 672 - Serodiagnostik 676 - Sternalpunktion 78 - subkutane, systemische 670 - Terminologie 672 -Verletzungen 694-695 Pilzsepsis 672 pim 318 Pinta 452,457 - Hautmanifestationen 753 Pipemidsure, Ausscheidung 211 Piperacillin. Strukturformel 216 Piperazinderivate, Askariasis 732 Pityriasis - rosea 497 -versicolor 689,752 Pityrosporum 684 - Hautflora 242 Pityrosporum orbiculare 689 Pityrosporwn ovale 689 PKS-Proteinkinase, Interferone 527-528,547 pla 318 Planococcus 250 - Eigenschaften 251 Planont, Mikrosporidien 721 Plaquc - Streptococcus mutans 271 - Virennachweis 508 plaque forming unit (pfu), Virusnachweis 508 Plasmakoagulase - Staphylococcus aureus 252 - Staphylokokken 255 Plasmamembran, Pilze 666 Plasmaproteinbindung, Chemotherapeutika 211 Plasmazellen 24 Plasmide 181-182 - Antibiotika-Produktion 191 - bakterielle, Klonierungsvektoren 151 -Bakterien 190-191 - Zytoplasma 159 -Borrelia 191 - Escherichia coli, enterohmorrhagische (EHEC) 307 -Hefen 671 - Hfr-Stmme (high frcquency of recombination) 192 - inc(incompatibility)-Gen 191 - mobilisierbare 191 - Pasteurella multocida 339 - pathogenittsassoziierte 194 - Pathogenittsinseln 191 - rekombinante, Escherichia coli 152 -Sex-Pili 191 - transferierbare 191 Plasmodien 716-720 - Blutschizogonie 716 - Fetalinfektionen 784 - Gametozyten/Merozoiten 716 -Ookinet 716
Plasmodien -Oozyste 716 - Sabin-Feldman-Test 133 - Schizogonie, prerythrozytre 716 - Schizonten/Sporozoiten 716 - Sternalpunktat, Ausstrichprparat 78 Plasmodium falciparum 702,716, 717-718 - Morphologie im Blutausstrich 719 -PfEMPl 56 -ZNS-Infektionen 778 Plasmodium malariae 702, 716, 718 Plasmodium ovale 702,716,718 - Morphologie, im Blutausstrich 719 Plasmodium vivax 702, 716, 718 - Hypnozoiten 718 - Morphologie, im Blutausstrich 719 - Tertianafieberrhythmus 718 Plattenepithelkarzinom, Haut, HPV-Infektion 554-555 Plattwrmer 722 Plaut-Vincenli-Angina 756 Plesiomonas 285 - Differenzierungsmerkmale 330 - Enteritis 314 - McConkey-Agar 314 -Meldepflicht 314 Plesiomonas shigelloides 286, 314, 329 Pleuraflssigkeit, Gewinnung/Handhabung 79 Pleuritis - Mycoplasma pneumoniae 468 - Yersiniose 326 Pleurodynie - Coxsackieviren 606 - Echoviren 606 pleuropneumonia-like organisms (PPLO) 464 pleuropulmonale Infektionen, Stbchen, gram-negative, anaerobe 379 pncA, Mykobakterien 419 Pneumocyss carinii 690, 720-721 - AIDS 802 - Candine 680 - Immunschwche, angeborene 808 - Transplantationen 806 Pneumocystis-carinii-Pneumonie 671,720-721,761,763 -AIDS 802-803 - HIV-Infektion 799 Pneumokokken 157-158,260, 268-271, 802 - Antikrper, Kapseltyp-spczifische 269 -bekapselte 158 -Blutkulturen 270 - Diplokokken-Anordnung 268 - Gegenstromimmunelektrophorese 129 -Hirnabsze 774 - Immunfluoreszenztest, direkter 132 -Kapseln 169 - Laboratoriumsdiagnose 270 - Oral-Penicillin 270 -Pathogenese 269-270
Pneumokokken - Pathogenitts-AVirulenztests 118 - Penicillin G 270 - Penicillin-resistente, Streptogramine 230 - Resistenztestung 271 - Therapie 270 - Virulenzfaktor 269 Pneumolysin 12,269 Pneumonie 760-763 - Adenoviren 496, 559 - Aeromonaden 337 - AIDS 802-803 - ambulant erworbene, Erregerspektrum 761 - Antibiotikaprophylaxe 237 - Aspiration 760 - bronchoalveolre Lavage (BAL) 761 - Chlamydia pneumoniae 480 - Chlamydia psittaci 479 - Chlamydia trachomatis 478 - Coronaviren 500 - Escherichia coli 303 - Immunsuppression 760, 763 - Influenza 634 - Intensivstation 237 - interstitielle 759-760, 762 - Klteagglutinine 126 -Klebsieila 312 - Legionellose 354 - Meningokokken 281 - Mycoplasma pneumoniae 467-468 - Neugeborene, Ureaplasma urealyticum 786 - Nocardiose 446 - nodulre 759 - nosokomiale 762 - Pneumokokken 270 - rekurrierende, HIV-Infektion 799 - Staphylococcus aureus 253 - Streptococcus pyogenes 265 Pneumovirinae/-virus 637 Pocken(viren) 497, 591-595 - Assembly 592-593 - Core, hanteifrmige 592 - Hautmanifestationen 753 - Lateralkrper 592 -Virulenzfaktor 593 - Virusreplikation 592-593 - Wirtsbereich 593 pocks, Herpesviren 564 Polarisationsmikroskopie 104 Poliomyelitis 497, 604-609 - Desinfektion/Sterilisation, Resistenz 88 - Immunisierung fr Auslandsreisende 840 - Inzidenz/Prvalenz 67 - KBR 608 - Leihimmunitt, mtterliche 783 -Meldepflicht 608 - Meningitis/Enzephalitis 776 - Nachweis, serologischer 607-608 - paralytische 605, 607 - Sabin-/Salk-Vakzine 609 - spinale 607 - Spritz-Vakzine 609
896
Register
Poliomyelitis - Trpfcheninfektion 608 - Virennachweis 607 Poliovakzine 608-609 Poliovirus 604, 606 -Di-Partikel 517 - Immunschwche, angeborene 808 Poliovirus-Impfstmme 832 Polkrperchenfrbung nach Neisser 104 Polschlauch. Mikrosporidien 721 Polyacrylamidgelelektrophorese, Proteom 186 Polydimethylsiloxane (PDMS), Implantate 812 Polyene 666, 677 - Resistenztestung 680 Poly-Ig-Rezeptor 30 polymerase chain reaction s. PCR Polymyxine 231-232 - Resistenzmechanismen 209 Polymyxin-Resistenz, Vibrio cholerae 333 Polyneuritis, Mycoplasma pneumoniae 468 Polyomaviren/-viridae 494-^195, 556-558 - Struktur 496 Polypeptidantibiotika 231-232 Polyradikulilis 776 Polysaccharidkapsel, Escherichia coli 303 Polytrauma, Candida-Mykose 686 Polyurethane, Implantate 812 Polyvinylpyrrolidon 92 Pontiac-Fieber 354 Porine. Bakterien, gram-negative 164 Porphyria cutanca tarda, Hepatitis C 629 Porphyrintest. Haemophilus influenzae 342 Porphyromonas 376-377 - und Peptococcus micros 275 - Vaginalflora 243 Porphyromonas gingivalis 379 - Enzyme 378 - Fimbrien 378 - Mundflora 243, 377 Port-A-Cul 80 - Eitersekret 80 - onokokken 82 Portagerm 80 postantibiotischer Effekt (PAE) 212 Postexpositions-Vakzination 530 Post-Polio-Syndrom (PPS) 609 - progressive Atrophie 609 Post-Splenektomie-Syndrom, Lobrpncumonic 762 Poststreptokokken, Hirnabsze 774 Posttransfusionshepatitis 630 Postversand 86 - Untersuchungsgut, medizinisches und biologisches 86 Powassan-Virus 626 Poxviridae 497, 591-595 - Laboratoriumsdiagnose 595 - Struktur 496
PPD (purified protein derivative), Tuberkulin 422 PPLO (pleuropneumonia-like organisms) 464 PPS (Post-Polio-Syndrom) 609 Pr-B-Zell-Leukmie, Onkogene, retrovirale 819 Pr-Core-Mutante 596 Prparate Entseuchung 89 Pr-TSS 254 Prvalenz 61 Przipitationsreaktionen 127-130 PRAS-Medien 110-111 Praziquantel - Schistosomiasis 724 - Zystizerkose 727 Pre-Reduced Anaerobically Sterilized s. PRAS-Medien Preveon8 s. Adefovir Prevotella 376,378 - Besiedelung 377 - Kolpitis, unspezifische 349 - Morphologie 376 - Mundflora 243 - Normalflora 377 - und Peptococcus micros 275 - Unterscheidungsmerkmale 377 - Vaginalflora 243 Prevotella bivia 378 - Vaginalflora 377 Prevotella buccae, Mundflora 377 Prevotella disiens 378 -Mundflora 377 - Vaginalflora 377 Prevotella intermedia 379 - Enzyme 378 Prevotella melaninogenica 378-379 - Enzyme 378 - Vaginalflora 377 Prevotella oralis, Mundflora 377 pRFA (100 kb) 318 Pribnow-Box 185 Primrinfektion, EBV-Infektion 586 Primrkomplex, Tuberkulose 420 Primer, PCR 142,145, 184,196 Prionen 524, 776-777 - Desinfektion/Sterilisation, Resistenz 87,661 - Klinik 662 - Laboratoriumsdiagnose 662-663 - Pathogenese 662 Prionkrankheit 660-664 Pristinamycin 230 Probenmaterialien, Nukleinsurenachweis 84 Probenverarbeitung, unmittelbare 86 Probenzustellung, Laboratorium 84-87 Prodromi, Virusinfektionszeit 522 Pro-drug-Prinzip, Chemotherapie 200 Proglottiden, Bandwrmer 725 progressive Atrophie, Post-PolioSyndrom 609 Proguanil, Malaria 720 Prokaryonten 156,197 - Aktinomyzeten 434 -Archaea 157
Prokaryonten - Bacteria 157, 666 - Mykoplasmen 465 Proktitis, Gonorrhoe 280 Proliferation, vaskulre 482 Promotoren 181 - Transkription 185 Prontosil 200 proofreading 184 Proonkogene 818 Propanol, Desinfektion 90-92 Prophagen 182,189 Propionibacteriaceae 406-407, 435 Propionibacterineae 435 Propionibacterium 406-407 - Aktinomykosen, Begleitflora 440 -Hautflora 242 - Mundflora 243 Propionibacterium acnes 406 - Acne vulgaris 406 Propionibacterium avidum 406 Propionibacterium freudenreichii 406 Propionibacterium granulosum 406 Propionibacterium propionicum 436-438 Prostatasekrete, Gewinnung/Handhabung 82 Prostatitis 789-790 - Gonorrhoe 279 - Trichomoniasis 709 Proteasen 253 Protein A, Staphylococcus aureus 164,251 proteinaceous infectious particles 524 Protein-Antigene, Rickettsia 471 Proteinasen, Pilze 670, 672 Proteinaseninhibitoren - AIDS 804 - HIV 542, 545 - Retroviren 656 Proteinbiosynthesehemmung, Antibiotika 201 Proteine 182 - penicillinbindende, Bakterien, gram-negative 167 - rekombinante, Herstellung 196 - virale, CD8+-T-Zellen 53 --Reifung 540 Protein-Translokation, polarisierte 316 Proteobacteria 157 Proteom 181-183,186 Proteus 285, 312-313 - Bacitracin 231 - Brandwunden 755 - Carbapcneme 218 -Geieln 168 - Harnwegsinfektionen, unkomplizierte 787 - Harnwegskatheterinfektionen 815 - Homoserinlakton-Signal 16 - Katheterinfektionen 788 - Pathogenittsfaktoren 311 - Resistenz 206 -Sepsis 779 - Tetrazyklinresistenz 223 - Urosepsis 779
Register
897
Proleus - Weil-Felix-Reaktion 125. 168,313 - XLD-Agar 288 Proteus mirabilis 286, 313 - Carbapeneme 218 - -Laktame 216 - Pathogenittsfaktoren 311 - Resistenz 206 Proteus myxofaciens 313 Proteus penneri 313 Proteus vulgaris 313 -Pathogenittsfaktoren 311 Prothesenendokarditis, Mikrokokken 260 Protionamid, Reservetuberkulotika 424 Protisten 156 -hhere/niedere 156 Protomere, Kapsid 489 Protonengradient, Atmung 178 Proto-Onkoproteine 824 Protoplasten, Bakterien, gram-negative 167 Protoscolex, Taenia saginata 726 Protozoen 700,702-722 - Infektabwehr 54-55 - Methylenblau-Lsung 101 - Protisten 156 Protozoonosen 702-703 Provideneia 313 - Bacitracin 231 - Fosfomycin 228 -Pathogenittsfaktoren 311 - Resistenz 206 - Tetrazyklinresistenz 223 Provideneia alcalifaciens 313 Provideneia rettgeri 286, 313 -Pathogenittsfaktoren 311 Provideneia stuartii 313 -Pathogenittsfaktoren 311 Provirus, Retroviren 796 Prozonenphnomen 123 Pruritus, Gonorrhoe 280 PSE(/J5eafomonas-specificenzymes), -Laktamasen 220 pseudoallergische Reaktionen, Antibiotika 213 Pseudoalleseheria 694 -Mykose 692 Pseudoalleseheria boydii 692 Pseudoappendizitis, Yersinia pseudotuberculosis 325 Pseudo-Crohn, Yersiniose 326 Pseudodiphtheriebakterien 158 Pseudohyphen 668 Pseudomonas aeruginosa 244, 329, 350-352 - ADP-Ribosyltransferase 351 - Aminoglykoside 222 - Brandwunden 752, 755 -Carbapeneme 218 - Cephalosporine 217 - Cephalosporinresistenz 351 - Chinolone 227 - Desinfektion, Resistenz 88 - Doppelresistenz 210 -Elektronenmikroskopie 168 - Elongationsfaktor (EF) 2 351
Pseudomonas aeruginosa - Epidemiologie 351-352 - Folliculitis 751-752 - Fosfomycin 228 - Hautmanifestationen 753 - Homoserinlakton-Signale 16 - Katheterinfektionen 788 - Laboratoriumsdiagnose 351 - -Laktamasen 220 - -Laktame 216 - Mukoviszidose 760 - Pneumonie 763 - nosokomiale 762 - Pyoverdin 351 - Pyozyanin 351 - Quorum-sensing-System 194 - Sepsis 779 - Sterilisation, Resistenz 88 - Tetrazyklinresistenz 223 - Therapie 782 - Toxin-A-Gen 351 - Urosepsis 779 Pseudomonas alcaligenes 351 Pseudomonas fluorescens -Geieln 168 - lophotrich bcgeielte 158 Pseudomonas luteola 351 Pseudomonas maltophila 353 Pseudomonas oryzihabitans 351 Pseudomonas pickett 352 Pseudomonas pseudoalcaligenes 351 Pseudomonas sttzen 351-352 fteurfornonas/Pseudomonaden 108, 350-354, 802 - Immunschwche, angeborene 808 - Implantatinfektionen 812 -Infektionshufungen 117 - Magen-Darm-Flora 243 - Mundflora 243 Pse udomyzel 667-668 Pseudonocardiaceae 436 Pseudonocardineae 435 Pseudotuberkulose 323 Pseudozyste, Toxoplasmen 713 Psittakose 63 - Bronchopneumonie 762 psm 318 Psychodidae 1A3-1AA Psyehrobacter 350, 353 Psychrohacter immobilis 353 Psyehrobacter phenylpyruvicus 353 PTFE(Polytetrafluorethylen)-Grafts, Implantatinfektionen 814 Puerperalinfektionen, M. hominis/ U. urealyticum 469 Puerperalsepsis, Streptococcus pyogenes 265 Puffersalz, Nhrmedien, mikrobiologische 106 Pulex irritans 739-740 - Pest 321 Pulmonary Syndrome Hantavirus, akutes Atemnotsyndrom 500 Pulpitis 755 Pulsfeldgelelektrophorese (PFGE) 151,196 - Chromosomendarstellung, Pilze 671
Punklmutationen 186 - Mykobakterien 418 -Nachweis 148 -Typen 187 Puppen - Flhe 739 - Kriebelmcken 743 - Stechmcken 742 Purine 172 -Hydrolyse 114 Purinnukleosidphosphorylase (PNP), SCID 808 Purpura - Bubonenpest 320 - thrombotisch-thrombozytopenische (TTP), Escherichia coli, enterohmorrhagische (EHEC) 306 - thrombozytopenische, antibiotikainduzierte 214 --HIV-Infektion 799 - Mycoplasma pneumoniae 468 - vaskulre, antibiotikainduzierte 214 Puslula maligna 392 Puumala-Virus-Komplex 500 Pyelonephritis -akute 787 - Legionellose 354 - M. hominis/U. urealyticum 469 Pyodermie 751 - Staphylococcus aureus 253 - Streptococcus pyogenes 253,265 Pyogene-Streptokokken s. Streptococcus pyogenes Pyrazinamid 424 - Mykobakterien, Resistenz 419 -Tuberkulose 417 Pyrcthrum-Spray 742 Pyrimethamin -Malaria 718 - Toxoplasmose 715 Pyrimidinanaloga 544 Pyrimidine 172 - fluorierte 677 Pyrogallol-Verfahren, nach Buchner, Anaerobier 111 Pyrophosphatanaloga 542 Pyruvat 177 Pyrvinium-Verbindungen, Oxyuriasis 733 Q Q-Fiebcr 63,474 - Bronchopneumonie 762 quantitative Methode, Virennachweis 508 Quarantne -Cholera 336 - Virusinfektionen 529 Quecksilber, Desinfektion 94 Queensland-Zeckenfieber 471 query-fever 474 Quinolone, DNA-Gyrase 227 Quinopristin 230 Quorum sensing(-System) 15-16 - Pseudomonas aeruginosa 194 - Vibrio fischeri 15
898
Register
R RA-l(Rheumatoid Arthritis-1 )-Parvovirus 550 Rabbit Haemorrhagic Disease Virus (RHDV) 615 Rabies(virus) 644-648 - Elektronenmikroskopie 493 Rac, Yersinia 317 Rachendiphtherie 384 - Differentiaidiagnose 385, 757 Rachenring, lymphatischer 26 Rachensekret, Gewinnung/Handhabung 80-81 Radioimmunelektrophorese 129 Radioimmun(o)assay (RIA) 134 -Infektionskrankheiten 137 - Virusinfektion 536 Ruber-Beute-Zyklus, Bandwrmer
726
raf 819 RAG1/2 - Differenzierungsstrung 808 - Lymphozyten 819 Ralstonia pickettii 350, 352-353 RANTES (regulated upon activation, normal T cells expressed and secreted), Retroviren 797 RapIDANAII 115 Rap ID NR Plus 115 Rapid Anaerobe 115 Rasterelektronenmikroskopie (REM) 105 Raltenbi-Erkrankungcn 158 - Spirillium minus 368 - StreptobaciUus moniliformis 368 Rattenflhe 740 -Pest 321 Rattus norvegicus - Laufmilben 747 - Pest 321 Rattus rattus, Pest 321 Rauhformen =R (rough)-Form - Bakterien, gram-negative 166 - Enterobacteriaceae 284 Raumdesinfektion, Formaldehyde 92 Rauschbrand 402^103 RDA (reprsentative DifferenzAnalyse) 195 Reaktion - nach Gruber und Durham 124 -nachWidal 124 Reassortanten 832 Reassortion, Virusvermehrung 518 Rebetol s. Ribavirin Receiver(-Proteine), genetische Regulation 193 Rechtsherzendokarditis - Candida-Mykosen 686 - Heroinschtige 254 - Staphylococcus aureus 254 Rechtsvorschriften, Untersuchungsmaterial und Erregerkulturen, Versand 85-87 Redien, Fasciola hepanca 725 Red-Man-Syndrom 213 Red-Neck-Syndrom 213, 236
Redoxindikator - Anaerobier, Nhrmedien 110 - Eitersekret 80 Redoxpotential, Anaerobier, Nhrmedien 111 Reduktionszeit, dezimale, Erreger 87 Reed-Sternberg-Zellen 587 Regan-Lowe-Agar/-Medium, Bordetella pertussis 362 Regelimpfungen 839 Regenbremse 744 Rehydratationstherapie, orale (ORT) 620 - Rotaviren 620 Reifung, neugebildete Viren 515 Reihenverdnnungstest (RVT) 119 - Antibiotika, antibakterielle Wirkung 204 - Faden-/Spropilze 122 Reinheit, chemische, Transportgefe 74 Reinigung, Wirksamkeit 88 Reinigungsautomaten, thermische 89 Reinkultur 107 Reisediarrhoe - Escherichia coli 286 - enteropathogene 306 Reiseimpfungen 840 Reisekrankheit, Hepatitis A 613 Reiter-Syndrom - Campylobacter 371 - Chlamydia trachomatis 478 - Yersiniose 325 Reiter-Trias, Salmonellose 297 Rekombination 188-192 - genetische 518 Relenza s. Zanamivir REM (Rasterelektronenmikroskopie) 105 Remanenzeffekt, Hautdesinfektion 91 Renshaw-Zellen, Tetanustoxin 13 Reoviren/Reoviridae 499, 617-621 - Struktur 496 Replikation 181 - identische 184 -semikonservative 184 Reportergene 194 Repression, Enzyme 177 Repressoren 181 - genetische Regulation 192 Reservetuberkulotika 424 Resistenz(bestimmung) 202-205 - Anaerobier 121 - angeborene 17-20 -Antibiotika 119,201-210 - Antimykotika 680 -Bakterien 208 - Burkholderia cepacia 352 -Chinolone 225-227 - Chloramphenicol 223 - Desinfektionsmittel 94 - Enterokokken 274 - Entstehung/Entwicklung 205-208 -erworbene 201-202 -Faktoren 208 - Gewhnung 207 - Glykopeptide 230
ResLsten z (bestimmung) - Hemmkonzentration, minimale 202 - Interpretation 203 - intrinsische 202 -klinische 202 - -Laktamasen 220 -Makrolide 228 - Mechanismen 19-20, 28, 209-210 - Mutationen 208 - Mykoplasmen 465 -natrliche 64,201-202 - nicht-adaptive, Zellen 22-24 - phnotypische 201-202 - Pneumokokken 271 - primre, natrliche 202 - taxon-spezifische 206 - Teicoplanin 231 - Tetrazykline 222-223
- Vancomycin 231
- Virusinfektion 528-529 - Wirtsorganismus 64 Resistenzgene, Transfer 208 Resistenz(R)-Plasmide 191 Resistenzbertragung 208-210 Resistotyp, Bakterien 203 Resorbierbarkeit, Antibiotika 210 Respirationstrakt - Erkrankungen s. respiratorische Infektionen - Karzinom, HPV-Infektion 555 - Untersuchungsmaterial 80-81 Respirationstrakt, oberer, Erkrankungen s. Atemwegsinfektionen, obere respiratorische Infektionen 758-763 - Adenoviren 559 - Coxsackieviren 606 - Echoviren 606 - Enteroviren 606 - obere s.a. Atemwegsinfektionen, obere - Pasteurella multoeida 339 respiratory burst, Phagozyten 38 Respiratory-Syncytial-Virus (RSV) 639-641 - Leihimmunitt, mtterliche 783 respirentero-viruses 617 restriction fragment length polymorphism s. RFLP Restriktion 181 -Bakterien 192 Restriktionsendonukleasen 150,192 -DNA-Spaltung 150 Restriktionsfragment-Lngenpolymorphismus s. RFLP Retikularkrperchen, Chlamydien 475^76 Retinitis 776 -AIDS 803 -Zoster 572 Retinoblastomprotein pRblO5, DNA-Tumorviren 819-820 Retropharyngealabsze 757 Retrotonsillarabsze, Fusobacterlum necrophorum 779 Retrotransposone, Hefen 671 Retrovir s. Zidovudin
Register
Retroviren/-viridae 500, 654660 -budding 794 - Chemokinanaloge 657 -Chemokine 797 -core 795 - CXC-Chemokine 797 - Decoy 657 -env-Gen 797 -Fc-Rezeptor 797 - Feinstrukturen, morphogenetische 794 - Gag-Proteine 795 -Genom 656,795-797 - Genotypen 797 - hmatopoetische 659 - Hllproteine 796 - humane, endogene (HERVs) 655, 659, 811 - humanpathogene 659-660 - [ntegrase 796 - Kapsid 656, 795 -Klinik 659 -knobs 794 - Krebserkrankungen, assoziierte 823 - long terminal repeats (LTR) 796 -MIP-1 798 - Morphologie 794-795 -onkogene 655,819 - Onkogenese 818 - Protein-Nukleinsure-Synthese 514 - Provirus 796 - RANTES 797 - reverse Transkriptase 514, 655-656, 795 -Rezeptoren 797-798 - Ribonuklease 796 - RRE (rev responsive element) 797 - SDF-1 (stromal cell derived factor-1) 797 - Struktur 496, 655-656 - Taxonomie 655 - Transkription 567 - Translation 657 - Vermehrung 656-657 - Vermehrungszyklus 797-798 - vif 797 -Virushlle 656 -vpr 797 - vpu/vpx 797 reverse Transkriptase (RT) 144, 493, 514 - Mutationen 541 - Retroviren 514,655-656, 795 Reverse-Transkriptase-Inhibitoren, nicht-nukleosidische (NNRTI) 545-546 reverse transcriptase polymerase chain reaction (RT-PCR), Rteln 623 Reversionen 187 Reye-Syndrom, Influenzaviren 634 Rezeptoren 20 - Adhsine, bakterielle 9 - Antikrper 32 - Interleukine (IL) 50 Rezeptoren - klonotypische 20 - Repertoire 20, 32 - Retroviren 797-798 -Viren 52-53 Rezipient 188 Rezirkulation 26-27 RFLP (Restriktionsfragment-Lngenpolymorphismus) 150-151, 181, 196 RFX (regulatory factor), Immunschwche 809 RFXAP (RFX associated protein), Immunschwche 809 Rhabdoviren/-viridae 499, 644-648 - Di-Partikel 517 - Struktur 496 RHDV (Rabbit Haemorrhagic Disease Virus) 615 Rhesusinkompatibilitt, igG 29 Rheumafaktoren, Blutproben, Ergebnisse, falsch-positive 79 rheumatisches Fieber, akutes (ARF) - Streptococcus pyogenes 263, 265 - Streptokokkenangina 757 Rhinitis 609-610, 756-757 - atrophicans cum foetore, Klebsieila 312 - Meningokokken 282 Rhinoviren 497, 604 - Schnupfen 609-610 Rhizomucor 669, 692-693 Rhizopoden 702,709-712 Rhizopus stolonifer 669, 690, 692-693 Rho, Yersinia 317 Rhodococcus equi 449 Rhodococais-lnf ektion 436-437, 449-450 - Ziehl-Neelsen-Frbung 104 Rhodophyzeen 107 Rhodotorula 684 RIA (Radioimmunassay) 134 - Virusinfektion 536 Ribavirin 544 - Hepatitis C 629 Riboflavin 172 Ribonuklease, Retroviren 656, 796 Ribose, RNA 184 Ribosomen 185 -Bakterien 159-160 Rickettsia 470-473 - Aktinschwnze 470 - Antigenstruktur 471 - Epidemiologie 471 - Genom 470 - Giemsa-Frbung 470 - Gimenez-Frbung 470 - Hautmanifestationen 753 - Immunitt 471 -LPS 471 - Morphologie 470 - Pathogenese 471 - Protein-Antigene 471 - Weil-Felix-Reaktion 471
Rickettsia akari 471 Rickettsia australis 471 Rickettsia conorii All
899
Rickettsia prowazekii A1Q-A12
-Kleiderluse 738 Rickettsia rickettsii 470^171 Rickettsia sibirica 471 Rickettsia typhi 471^72 -Kleiderluse 738 Rickettsien/Rickettsiosen - Alkohol-Trockeneis-Bad 83 - Diagnostik 472 - Erkrankungen des Menschen 471 - Fleckfieber 472 - Hautmanifestationen 753 - Reiseanamnese 472 - Saccharose-Phosphat-GlutamatTransportmedium 83 - Tetrazykline 223 - Transportmedien 83 - Weil-Felix-Reaktion 472 - Zeckenbifieber-Gruppe 473 Rickettsien-Pocken 471,473 RID (quantitative radikale Immundiffusion), nach Mancini 128 Rieth-D-H-S-System, Pilze 669 Rifabutin - Mykobakterien, nichttuberkulse 431 - Tuberkulose 417 Rifampicin 231,424 - Bruccllose 359 - Meningokokken 282 - Mykobakterien, Resistenz 419 - Nebenwirkungen, toxische 213 - Staphylococcus aureus 259 - Tuberkulose 417 Rifampin 231 Rifamycine 231 Rift-Valley-Fieber 630 Rimantadin 546-547 - Influenzaviren 635 Rinder(finnen)bandwurm 703, 726, 727 Rinder-Hirn-Herz-Bouillon, Streptokokken 262 Rinderpestvirus 499 Rindertuberkulose 418, 421 Rinderwahnsinn 524 Ringelrteln, Parvoviren 550 Ringtest 128 Risus sardonicus, Tetanus 396 Ritonavir (RTV) 545 -AIDS 804 Ritter-von-Rittershain-Krankheit 254, 751 RKI-Liste, Desinfektion 89 RNA 184 -Bakterien 159 - Retroviren 657 - ribosomale (rRNA) 113,184 --Bakterien 159,198 - Mykobakterien 416 - Pilze 671 - Zielsequenzen, Instabilitt 140 RNAxDNA-Hybrid(molekle) 148 - Retroviren 657 RNA-Elektrophorese, Rotaviren 619 RNA-Gene, Pilze 671 RNA-Gensonde 141
900
Register
RNA-Minusstrang 148 RNA-Polymerase 148,181,184 - DNA-abhngige 148,184 RNAsen 14 RNA-Transkriptase 493 RNA-Viren 491-494,497-500 - doppelstrngige 512-513 - einzelstrngige 511-514 - humanpathogene 498 RNA-Zielsequenz - Amplifikation, RT-PCR 144 -cDNA 144 Robert-Koch-Institut(RKI)-Liste Desinfektion 89 Rochalimea quintana, Kleiderluse 738 Rocky Mountain spotted fever (RMSF) 471, 473 - Weil-Felix-Reaklion 125 Rhrchen, Untersuchungsmatcrialien, flssige 74 Rhrchenreihenverdnnungstest 119 Rntgenstrukturanalyse, Viren 488 Rteln/Rtelnvirus 500, 622-625, 831 - Antikrpernachweis 623 - Exanthem 624, 753 - Fetalinfektionen 784 - Hmagglutinations-Hemmtest 127 - Hautmanifestationen 753 - Hyperimmunglobulin 530 - Immunfluoreszenztest, direkter 132 - Immunisierung 624 - Impfstmme 832 -konnatale 622-623 - Leihimmunitt, mtterliche 783 - Meningitis/Enzephalitis 776 - Mutterpa 624 - postnatale 623 - RT-PCR 623 - serologische Untersuchungen in der Schwangerschaft 623 Rtclnembryopathie 622-623 Rtelnpanenzephalitis, progressive (PRP) 623,776-777 Roferon A*1 s. IFN-a-2a ROI-Bildung, Yersinia 317 Roll-Tube-Methode nach Hungate 111 Romanasches Zeichen, Chagaskrankheit 706 Roseola infantum 497,581 Roseomonas 350, 353 Rotavircn 617-621 - Elektronenmikroskopie 493 - Gastroenteritis 620 - Hybridisierungsreaktion 619 - Immunitt 619-620 -Laboratoriumsdiagnose 619 - Leihimmunitt, mtterliche 783 -Meldepflicht 620 -PCR 618 - Rehydratationstherapie, orale 620 - RNA-Elektrophorese 619 - Struktur 496 Rothia dentocariosa 436, 438, 443^44 Rotlauf 387-388 Rotz-Krankheit, Burkholderia mallei 352 Rous-Sarkomvirus (RSV) 500, 655 Routinelabor, Anaerobier, Umgang 111 Roxithromycin - Eliminationshalbwertszeit 229 - Mykobakterien, nichttuberkulse 431 - Nebenwirkungen, gastrointestinale 229 - Tuberkulose 417 R-Plasmid, Antibiotika-Resistenz 191 rpoB, Mykobakterien 419 RPR (rapid plasma reagin Card test), Syphilis 455 rpsL, Mykobakterien 419 RRE (rev responsive element), Rctrovircn 797 rrl, Mykobakterien 419 rRNA 113, 184 -Bakterien 159, 198 - Mykobakterien 416 - Pilze 671 rRNA-Gene 671 rrs, Mykobakterien 419 RSV-Infektion 639-641 - Bronchitis 759 - Leihimmunitt, mtterliche 783 RT-Inhibitoren, Mutationen 541 RT-PCR - Arenavirusinfektion 653 - Parainfluenzaviren 638 - RNA-Zielscquenzen, Amplifikation 144 - Rteln 623 Rubellavirus 622-625 Rubulavirus 637 Rckfallfieber 461-462 - endemisches 461 - Kleiderluse 738 -Meldepflicht 462 - Ornithodorus 461 Rckfallfieber-Borrelien 461-462 ruffling, Shigellen 300 Ruhr, Shigella 286, 301 Rundwrmer 729-736 RVT s. Reihenverdnnungstest S Sabia-Virus 652 Sabin-Feldman-Test 133 - Toxoplasmose 715 Sabin-Impfstoffe/-Vakzine, Poliomyelitis 609,832 Sabouraud-Agar - Candida-Mykosen 687 - mit ChloramphenicoWStreptomycin-Zusatz 109 - Kokzidioidomykose 695 - Sporor/ira-Infektion 694 Saccharomonospora 436-437 Saccharomonospora viridis 450 Saccharomyces cerevisiae - Chromosomen 671 -Genom 182-183 Saccharomyces cerevisiae - Wachstum, diploides 671 - haploides 671 Saccharopolyspora 436 Saccharopolyspora rectivirgula 437, 450 Saccharose-Gradient, Virusreinigung 491,493 Saccharose-Phosphat-GlutamatTransportmedium, Chlamydien/ Rickettsien 83 Saccharothrix 436 Suglingsenteritis 765 - Escherichia coli 286 Surefestigkeit, Mykobakterien 410,
412
Suregrung, Enterobacteriaceae 179 Suren, Desinfektion 94 Saint-Louis-Enzephalitis-Virus 628 Salk-Impfung/-Vakzine, Poliomyelitis 530, 609 Salmonella 288-298 - Kauffmann-White-Schema 289 - N-Acetyl-D-Galaktosaminouronsure-Polymer 289 - Pathogenittsdeterminanten 290 Salmonella bongori 288, 292 Salmonella enterica 286, 289 - Cholerae-suis 289 - chromosomale Determinanten 292 -Dublin 289 - Dnndarminfektionen 765 - Entdeckungsgeschichte 287 - gallinarum 289 - Hadar 289 - Harnwegsinfektionen, hmatogene 787 - Heidelberg 289 -Nomenklatur 199 -paratyphi 289 - Dauerausscheider 294 - Scrovarietten 117 - ssp. arizonae 288 - ssp. diarizonae 288 - ssp. enterica 288-289, 292 - ssp. houtenae 288 - ssp. indica 288 - ssp. salamae 288 - Therapie 767 Salmonella enteritidis 289, 802 -Enteritis 295-298 - Lysotypie 117 Salmonella newington, O-Antigene 166 Salmonella paratyphi 292-295 - Lysotypie 117 -Nomenklatur 199 Salmonella typhi 288-289, 292-294, 295, 295 -Kapseln 169 - Lysotypie 117 -Nomenklatur 199 - Widal-Agglutination 294 Salmonella typhimurium 288-289, 802 - Invasionsmechanismen 10 - Lysotypie 117 - Nomenklatur 199
Register
901
Salmonea typhi- V. cholerae-lmpfung 833 .Stf/m0/7e//a-Pathogenitts-Inseln (SPI) 290,292 Salmonella-Septikmie, HIV-Infektion 799 Salmonella-Shigella- Agar 110 Sa/morce//a-Virulenz-Plasmid(SVP) 290,292 Salmonellen/Salmonellose 63, 286, 295-298 - AIDS 802 - Ausscheidungsdauer 296 - Desinfektion, Resistenz 88 -ELISA 297 - enteritische 295-298 - Wirlsspektrum 291 - Epidemie im Alter 297 - extraintestinale 296 - Gastroenteritis 297 - McConkey-Agar/XLD-Agar 297 -Geieln 168 - Gene, Virulenz-assoziierte 193 - Hajna-Medium 82 - H-Phasenvariation 284 - Immunfluoreszenztest, direkter 132 - Immunschwche, angeborene 808 - Interaktion mit Darmmukosaepithel 291 - Leifson-Agar 110 - Letalitt 296 - Mannose-bindende 291 -Meldepflicht 298 - M Zellen 290 - Peyer-Plaques 290 -Prvention 297-298 -REM 291 - Sepsis/Septikmie 296 - Serotypisierung 284 --Kauffmann-White-Schema 286 - Sterilisation, Resistenz 88 - Umweltresistenz 297 - Verklumpung/Mikrokoloniebildung 291 - Widal-Agglutination 297 - Wilson-Blair-Agar 110 Salpingitis 791 - Bacteroides 378 - Chlamydia trachomas 478 - M. hominis/U. urealycum 469 Salvarsan, Syphilis 455 Sandfloh 740 Sandflohfieber - Neapolitanisches 630 - Sizilianisches 630 Sandmcken 743-744 Sandmckenvirus 743 Sandwich-Methode, ELISA-Methoden 135 Saporo-hke Virus (SLV) 615 Saprophyten 670 -Pilze 666 Saquinavir (SQV) 545 -AIDS 804 Sarcina/Sarzinen 157-158 Sarcocystis bovihominis 702, 712-713
Sarcocystis suihominis 702, 712713 Sarcophaga spec. 745 Sarcoptes scabiei 746, 753 - Genitalinfektionen 789 Sarcoptidae 146-747 Sarkom, Onkogene, retrovirale 819 SarkosporidienAsporidiose 702, 712-720 - Oozysten 712 - Sporozoiten 712 - Sporozysten 712 Satellitenphnomen, Haemophilus inuenzae 342 Sauerstoff, Bakterienwachstum 174-176 Saugwrmer 722-725 - Krebserkrankungen, assoziierte 823 Scedosporium apiospermum 690, 692 Scedosporium-Mykose - Beinahe-Ertrinken 692 - Hirnabszesse 692 Schaedler-Agar, Aktinomyzeten 442 Schaferythrozyten, Lyse, KBR 131 Schafsblutagar, Streptokokken 262 Schamlaus 738-739 Schanker - harter 453, 790 - weicher 347-348 Scharlach 757 - Expositionsprophylaxe 236 - Hautmanifestationen 753 - Staphylokokken 254-255 - Streptococcus pyogenes 265 scharlachhnliches Fieber, fernstliches, Yersiniose 325 Scheidenflora 244 Scheuer-Wisch-Desinfektion 87, 90, 94 Schildzecken 747-748 Schimmelpilze 669, 690-694 -giftbildende 697 - infektive 674 - Keimreservoir 674 - Mykosen 670 Schistosoma !Z2r-124, 753 Schistosoma haematobium 703, 723-724 - Krebserkrankungen, assoziierte 823 Schistosoma japonicum 703, 723-724 - Krebserkrankungen, assoziierte 823 Schistosoma mansoni 703, 723, 724 -ELISA 135 Schistosomiasis 722-724 - Inzidenz/Prvalenz 67 - urogenitale 703 Schizogonie, prerythrozytre, Plasmodien 716 Schizonten 704 - Plasmodien 716 Schlafkrankheit 63,702, 704-706 - Glossina-Arten 746 - ostafrikanische 704 - westafrikanische 704 Schlammfieber 463 Schlauchpilze f Ascomycota) 668
Schleimhautdesinfektion, Jod 93 Schleimhauterosionen, aphtenhnliche 790 Schleimhautinfektionen, Streptococcus pyogenes 265 Schleimhautleishmaniose 702, 707-708 Schleimhautmykosen 672 Schleimpilze (Myxomycota) 668 Schluckbeschwerden - Botulismus 400 - Poliomyelitis 493, 609 Schluckvakzine, Poliomyelitis 609 Schmeifliegen 745 Schmelzkaries s. Karies Schmierinfektion 520 Schminckesches Lymphoepitheliom 587 Schnelltest, Streptokokken 758 Schnupfen - Coronaviren 500 - Coxsackieviren 606 -Rhinovircn 609-610 Schock 20 - anaphylaktischer 57 - antibiotikainduzierter 214 - Ehrlichiose 474 - hypovolmischer, ArenavirusInfektion 652 - septischer 779-780 - LPS-bindendes Protein (LBP) 779 - Neugeborenensepsis 785 Schock-Syndrom, toxisches (TSS) s. Toxic-Shock-Syndrom (TSS) Schrg-Kulturen 108 Schutzimpfung s. Immunisierungen/Impfungen Schwrzepilze 693-694 Schwangerschaft - Antiglobulin-Test 125 - Arenavirusinfektion 653 - Borrelien-Infektion 459 - HCMV-Infektion 579-580 - Impfungen 844 - Listeriose 389 - postnatale 623 - serologische Untersuchungen 623 - Rteln, Mutterpa 624 - Vaginalflora 244 -Varizellen 574-575 - Virusinfektion 529 Schwefelwasserstoffgas 114 Schweine(finnen)bandwurm 703, 727 Schweinerotlauf 387 Schweidrseninfektionen 751 Schwellung, antibiotikainduzierte 214 Schwimmbadgranulom, Mycobacterium marinum 429 Schwimmbadkonjunktivitis, CredeProphylaxe 478 SCID (severe combined immunodeficiency) 59, 59, 808. 808 - s.a. Immundefekte/-defizienz - Adenosindeaminase (ADA) 808 - autosomal rezessive 807 - BCG-Impfung 411, 427
902
Register
SCJD (severe combined itnmunodeficiency) - Impfungen 843 - Purinnukleosidphosphorylase (PNP) 808 - X-chromosomale 59, 807 sclerotic bodies 694 Scolex, Bandwrmer 725 Scopulariopsis 669, 690, 692 Scopulariopsis brevicaulis 692 Scrapie 661 Scrub typhus 471, 473 SDF-1 (stromal cell derived factor-1), Retroviren 797 Sedimentation, Viren 487 Sehneninfektionen, Mykobakterien, nichttuberkulse 430 Seifcnfehler, Desinfektion 90 Sekretionssysteme, Bakterien 17 Sektionsmaterial, Gewinnung/Handhabung 76-77 Sekundrstoffwechscl, Bakterien 180 Selektine 19 Selektion - klonale 20-21 - negative, T-Zellen 43^14 - positive, T-Zellen 43 Selektivmedien/-nhrbden 109-110 Selenomonas 376 - Aktinomykosen, Begleitflora 440 - Morphologie 376 - Mundflora 243 self-sustained sequence replication s. 3SR Seminom, HERV-K 822 semipermeable Biomembran. Pilze Sempera8 678 Sensibilitt, klinische/natrliche 202 Sensititre-System 120 Sensitivitt, PCR 145 Sensor, genetische Regulation 193 SEPEC s. Escherichia coli, Sepsis Sepsis/Septikmie 312, 778-781 -Anamnese 780-781 - Bacteroides fragilis 378-379 -Blutkulturen 78,781 - Campylobacter fetus 369 - Corynebacterium jeikeium 386 - Diagnostik, mikrobiologische 781 - Escherichia coli 286, 303, 778 - katheterassoziiertc 79 - Katheterspitzen 79 -Klinik 780-781 - Meningokokken 281 - Milzbrand 392 -neonatale 779, 784 - nosokomiale 245 - Parameter, klinische 303 - Salmonellose 296 - Staphylococcus aureus 253,778,780 - Staphylokokken, koagulasenegative 258 - Symptome 780 -Therapie 781-782 - Vibrio vulmficus 331 - Vibrionaceae 329 - Yersiniose 325
666
Septikmie s. Sepsis/Septikmie Sequenzreplikation, isothermische, selbsterhaltende 148 Serin-Protease (Iga), Haemophilus influenzae 343 Serofarbtest nach Sabin und Feldmann 133 serologische Untersuchungsverfahren 62,122-136 - Beurteilung 123 - Empfindlichkeit 123 Sero typ 198 Serovar-FormehO:H:K:F 284 Serovar(ietten) 198 - Chlamydia pneutnoniae 476 - Erreger 117 Serraa 312 - Bacitracin 231 - Cephalosporine 217 - Homoserinlakton-Signal 16 - -Laktamasen 220 - Pathogenittsfaktoren 311 - Resistenz 206 -Sepsis 779 - Tetrazyklinresistenz 223 - Urosepsis 779 - XLD-Agar 288 Serraa Hquefaciens 312 - Pathogenittsfaktoren 311 Serraa marcescens 286, 312 - Nosokomialinfektionen 69 -Pathogenittsfaktoren 311 Serum -Nhrbden 108 - Nukleinsurenachweis 84 - Virusdirektnachweis 84 Serumkrankheit 58 - antibiotikainduzierte 214 Serum-Vibriozidie-Test, Cholera 335 Seuchenrechtsneuordnungsgesetz (SeuchRNeuG) 70 Sexphcromone 16 Sex-Pili 169 - Plasmidc 191 sexually transmitted diseases (STD) 789 S-Fimbrien 9 - Escherichia coli 303 SGOT/SGPT (Glutamat-Oxalazetat-/ -Pyruvat-Transaminase), Hepatitis 770 Shewanella 350,353 Shigatoxine 12 - Escherichia coli 306 - Shigellen 300 Shigatoxin-Variante (Stx 2), EHEC 766 Shigella boydii 298-302 Shigella dysenteriae 285-286, 298-302, 766 - Entdeckungsgeschichte 287 - Katalase-Test 284 Shigella flexneri 286,298-302 - Integrine 9 - Invasionsmechanismen 10 Shigella sonnei 298-302
Shigellen/Shigellose 298-302 - Caspase-1-Aktivierung 300 - Differenzierungsmerkmale 302 - Endotoxine 300 - Hajna-Medium 82 - HUS 301 - Immunfluoreszenztest, direkter 132 - Interaktion mit Darmmukosaepithel 291 - Invasions-Plasmid-Antigen (Ipa) 300 - Inzidenz/Prvalenz 67 - Laboratoriumsdiagnose 301 - -Laktame 216 - Leifson-Agar 110 - Meldepflicht 302 - Pathogenitt 299-301 - ruffling 300 - Therapie 301-302, 767 Shine-Dalgarno(SD)-Sequenz, Translation 185 Shuttle-Vektoren, Gene 194 Sicherheitswerkbank, mikrobiologische Diagnostik 101 Siderophore, Bakterien 16 Signalamplifikation, Nukleinsurenachweis 142 Signalbertragung, T-Zellmembran 45 signature tagging mutagenesis (STM) 195 Silikone. Implantate 812 Simmons-Zitrat-Nhrboden 114 Simonschc Spitzenherde, Tuberkulose 420 Simuliidae 743 - Onchozerkose 735 Sindbisvirus, Stechmcken 741 Sinusitis - Bacteroides 379 - Fusobakterien 379 - Pneumokokken 270 - Streptococcus pyogenes 265 - Streptokokkenangina 757 - Veillonella 283 Siphonaptera 739-740 SIRS (systemic inflammatory responsc syndrome) 778 - Neugeborenensepsis 785 sis 819 Sisomicin 221 - Micwmonospora inyoensis 451 sitc directed mutagenesis 187 Sizilianisches Sandflohfieber 630 Sjgren-Syndrom, Hepatitis C 629 Skabies 746-748 Sklerotikum 697 Skutula 682 slapped cheek, Parvoviren 551 s-layer-Protein, Campylobacter 369 Slow-Virus-Infektionen 524 - Panzenzephalitis, subakute, sklerosierende (SSPE) 643 - ZNS 775-777 small cell variants (SCV) - Coxiella burnet A1A - Staphylococcus aureus 254
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903
small round structured viruses (SRSV) 614 softticks 747-748 Sommerdiarrhoe 497 Sommergrippe - Coxsackieviren 606 - Echoviren 606 - Polioviren 606 Soor 685, 756 -oraler, AIDS 685 Soorbalanitis, -vaginitis bzw. - vulvovaginitis 802 Soorsophagitis 802 D-Sorbitol - Escherichia coii 302 -Shigella 302 sore throat 756 Southern-Transfer 196 Sptproteine, Viren 511 Spaltimpfstoffe 832 - Immunisierung, aktive 830 SPE (streptococcal pyrogenic exotoxin) 265 Spectinomycin, Haemophiius ducreyi 348 Speichel, IgA 30 Speiserhrenflora 243 Spenderorganismus 188 Spezialitt, Antigene 21 Spezialnhrmedien 109 Sphrulen, Coccidioides immis 614 Sphingobacterium 350, 353 Sphingobacterium mizutae 353 Sphingobacterium multivorium 353 Sphingobacterium thalpophilum 353 Sphingomonas 350, 353 SPI (Sa/moneZ/a-PathogenittsInseln) 290,292 Spinnentiere 746-748 Spiralhyphen 667 Spiramycin, Toxoplasmose 715 Spirillum minus 158, 368 - Rattenbi-Erkrankungen 368 Spirochaetaceae 452^164 Spirochten/Spirochtosen 157-158, 452^64 - Grocoll-Gomori-Versilberungsmethode 104 Spondylitis, ankylosierende. HLA-B27 42 Spondylodiscitis, Destruktion 423 Sporangiophor 667 Sporangiosporcn 667-668 Sporangium 667 Sporen 666 -Aldehyde 92 - Alkoholdesinfektion 91 - asexuelle 668 - Autoklaven, Indikatoren 170 -Bakterien 170 - Wachstum, temperaturabhngiges 174 -Bazillen 391 - Chlor 93 -Clostridien 391 - Desinfektion 170 - Dipicolinsure 170 -Halogene 92
Sporen - Heiluftsterilisatoren, Indikatoren 170 -Ozon 92 - Peressigsure 92 - sexuelle 668 -Tenside 93 Sporizidie, Alkohole 91 Sporn, sogenannter 129 Sporonten, Mikrosporidien 721 Sporothrix schenckii 669, 694, 752 - Infektionsquellen 675 - Itraconazol 679 - Ulzera, chronische 754 Sporotrichose 446 - Mikroorganismen 752 Sporozoen 702,712-720 Sporozoiten - Plasmodien 716 - Sarkosporidien 712 - Toxoplasmen 714 Sporozysten - Fasciola hepatka 725 - Sarkosporidien 712 - Schistosoma 722 - Toxoplasmen 714 Spritz-Vakzine, Poliomyelitis 609 Spropilze 669, 684-690 -Hautflora 242 - Keimreservoir 674 - Kolonisation 672 - Laboratoriumsdiagnose 792 - Magen-Darm-Flora 243 - Mundflora 243 - Mykosen 670 - Reihenverdnnungstest 122 - Sabin-Feldman-Test 133 - Vaginalflora 244 Sprozellcn s. Blastosporen Sprhdesinfektion 90 Spulflssigkeiten, Virusdirektnachweis 84 Spulwrmer 703,731-732 Spumavirus 655 Spurenelemente, Bakterienwachstum 171 Sputum - Bronchoskopie 81 -Gewinnung/Handhabung 81 Sputumrhrchen 74 Spv-Plasmid 191 3SR (self-sustained sequence replication) 148 sre 819 SRSV (small round structured viruses) 614 SS-Agar 110 -Shigcllose 301 SSPE (subakute sklerosierende Panenzephalopalitis 642-643 SSSS (Staphylococcal Scalded Skin-Syndrome) 252,254 Stabilisatorproteine 316 Stableforth-Frbung, Brucellen 356 Stachybotrys, Trichothecene 698 Stadium catarrhale, convulsivum bzw. decrementi, Keuchhusten 361
Stbchen, gram-negative, anaerobe 376-381 Stnderpilze (Basidiomycetes) 668 Staibagar, Crvptococcus neoformans 689 Stallfliege 744-745 Standard-Serum-Immunglobulin, Immunisierung, passive 836 Standardtuberkulostatika 424 Standortflora, residente 5 Stapelwirte, Parasiten 700 Staphylococcal Scalded Skin Syndrome (SSSS) 252, 254 Staphylococcus 250-259 - Hautflora 242 Staphylococcus arlettae 257 Staphyiococcus aureus 14, 56, 250-257 - Aktinomykosen, Begleitflora 440 - Bakteriocine 253 - Brandwunden 752, 755 - Clumpingfaktor 251,255 - Diagnose 255 - m-Diaminopimelinsure 163 - Differentialdiagnose 321 - Elektronenmikroskopie 163 Enterotoxine 252,255 Enzyme 253 Epidemietendenz 256 Epidemiologie und Prophylaxe 256-257 - Erkrankungen, toxinvermitlelle 254 - Exfoliatin A/B 255 - Exfoliativtoxine 252 - Fasziitis, nekrotisierende 754 - Fibronektin-bindendes Protein 10,251 - Folliculitis 751-752 - Furunkel/Karbunkel 752 - Gangrn 752, 754 - Hmodialysepatienten 237 - Hmolysine 252 - Harnwegsinfektionen, hmatogene 787 -Hirnabsze 774 - Hyaluronidase 252 - Immunschwche, angeborene 808 -Impetigo 751-752 - Implantatinfektionen 812 -Infektionshufungen 117 - Intertrigo 754 - Isoxazolylpenicillin-resistcntc 68 - Kapsel 251-252 - Karbunkel 751 - Katheterinfektionen 815 - Konjunktivitis 786 - -Laktam-Resistenz 22! - Latex-Agglutination 127 - Lebensmittelvergiftung 768 - Leukozidin 252 - Lincosamide 229 - Lokalinfektion 7 - Lysotypie 117 - Meningitis 773 - Methicillin-Resistenz s. MRSA - Mischinfektion mit Streptococcus pyogenes 253
904
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Staphylococcus aureus - Mukoviszidose 760 - Neonatalinfektionen 785 - Nosokomialinfektionen 69 - Operationen, septische 752 - Pathogenese und Klinik 253-255 -PCR 255 - Persistenz 253 - Plasmakoagulase 252 - Pneumonie 761, 763 - nosokomiale 762 - Produkte, extrazellulre 252 - Protein A 164,251 - Rechtsherzendokarditis 254 - Sepsis 778, 780 - Serumabsorption mit Protein A 136 - Stamm Cowan I, Koagglutination 127 - Superantigene 253 - Teicoplanin 231 -Therapie 255-256,782 - Toxine 253 - Transientflora 91 -TSST-1 57,252-253 - Urosepsis 779 - Vancomycin 230 - Wundinfektionen 752 -Zellulitis 752,754 Staphylococcus auricuiaris 257 Staphylococcus capitis 257 Staphylococcus caprae 257 Staphylococcus carnosus 257 Staphylococcus caseolyticus 257 Staphylococcus chromogenes 257 Staphylococcus cohnii 257 Staphylococcus delphini 250 Staphylococcus epidermidis 250-257 - Acne vulgaris 406 - Implantatinfektionen 812 - Katheterinfektionen 815 - Katheterspitzenuntersuchung 79 -Makrolide 228 - Meningitis 773 - Nosokomialinfektionen 69 - sensu stricto 257 -Sepsis 779 -Therapie 782 - Vancomycin 230 Staphylococcus equorum 257 Staphylococcus felis 257 Staphylococcus gallinarum 257 Staphylococcus hacmolycus 257 - Vancomycin 230 Staphylococcus hominis 257 Staphylococcus hyicus 250 Staphylococcus intermidus 250 Staphylococcus kloosii 257 Staphylococcus lenlus 257 Staphylococcus lugdunensis
257,259
Staphylococcus lutrae 257 Staphylococcus muscae 257 Staphylococcus pasteuri 257 Staphylococcus piscifermentans 257 Staphylococcus pulveren 257 Staphylococcus saccharolycus 257
Staphylococcus saprophyticus 250-258 - Pyelonephritis 787 -Zystitis 787 Staphylococcus schleifen 257, 259 - ssp. coagulans 250. 259 Staphylococcus sciuri 257 Staphylococcus simulans 257 Staphylococcus vituius 257 Staphylococcus warnen 257 Staphylococcus xylosus 257 Staphylokinase 252 Staphylokokken 157-158,250-259. 802 - Antibiotika-Resistenzen 256 - Cephalosporine 217 - Chinolone 227 - Chinolon-Resistenz 208 - Desinfektion, Resistenz 88 - Diagnose 255 - Enterotoxine 11 - Epidemietendenz 256 - Epidemiologie/Prophylaxe 256-257 - Fosfomycin 228 - Fusidinsure 231 - grampositive 250 -Hmolyse 251 - y-Hmolysin 12 - Harnwegskatheterinfektionen 815 - Immunfluoreszenztest, direkter 132 - Iniplantatinfektionen 812 - isoxazolylpenicillinresistente 256 - Koagulasenachweis im Rhrchentest 255 - koagulasenegative 250, 257-259. 812 - Abwehrgeschwchte 258 - Aktinomykoscn, Begleitflora 440 - Clumpingfaktor 257 --Diagnose 259 - Eigenschaften 257 - Enterotoxine 257 - Epidemiologie und Prophylaxe 259 - Fosfomycin 228 - Heroinschtige 258 - Katheterinfektionen 788 - Novobiocin-empfindliche 257 - Novobiocin-resistente 257, 259 - PIA (Polysaccharid-intrazellulrAdhsin) 258 - Teicoplanin 231 - Therapie 259 - koagulasepositive 250,812 - Lebensmittelproben 251 - Leukozidin 12 - Magen-Darm-Flora 243 -Makrolide 229 - Makrolid-Resistenz 208 - methicillinresistente s. MRSA - Mundflora 243 - Nhrbden 250 - Novobiocin-resistente 258 - Penicillinase 256 - Pigmente 250 - Protcasen 253 - Sterilisation, Resistenz 88
Staphylokokken - Streptogramine 230 - Stuhlproben 251 - Tetrazyklin-Resistenz 208 - -Toxin 12 - Trger 256 - Urogenitalflora 243 - Vancomycin 230 Staphylokokken-Scharlach 254-255 Startermolekl, PCR 142 stationre Phase, Bakterienwachstum 173 Staupevirus 499 Stavudin (D4T) 544 - AIDS 804 STD (sexually transmitted diseases) 789 Stechfliege, gemeine/kleine 745 Stechmcken 741 -Flaviviren 626-628 - Imago 742 - Wuchereria bancrofti 735 Stenotrophomonas maltophila 350, 352-353 - Carbapeneme 218 - -Laktamasen 220 - Mukoviszidose 760 - Resistenz 206 - Tetrazyklinresistenz 223 Sterigmatocystin 698 - Aspergillus nidulans 698 - Aspergillus versicolor 698 Sterilgut, Lagerung 96-97 Sterilisation 95-97 - Bioindikatoren 97 - Dampfverfahren 95 - Expositionsdauer 87 - Gas 96 - Heiluft 95-96 - Indikation 88 - Temperatur 87 - thermische 95-96 - berprfung 97 - Untersuchungsmaterial, infektises 87 -Wirksamkeit 88 Sterilitt, Transportgefe 74 Sternalmark, Gewinnung/Handhabung 78 Sternalpunktion. Pilzinfektion 78 Sternenhimmel, Windpocken 594 Steroid-7-Alpha-Dehydrogenase, Darmflora 239 Stevens-Johnson-Syndrom, Mycoplasma pneumoniae 468 Stich-Kulturen 108 Stichosom, Peitschenwrmer 734 Stich-Schrg-Kulturen 108 STIKO-Empfehlung 838 - Schutzimpfungen 70 Stinknase, Klebsiella 312 STM (signature tagging mutagenesis) 195 Stoffwechsel, Bakterien 171, 175-180 Stomatitis 755, 757 - aphthosa 755 - epidermica 756
Register
905
Stomatitis - epizootica 756 - herpetica 755 - mycotica 756 - oidica 756 - ulceromembranosa 756 - ulcerosa 756 Stomatococcus 250, 259-260 - Eigenschaften 251 Stomatococcus mucilaginosus 260 Stomoxys calcitrans 745 Strahlcnpilz-Agar nach Heinrich und Korth, Aktinomyzeten 442 Strahlenpilz-Drusen 439-440 Strahlenpilze 434-452 Streptobacillus montliformis 368 - L-Formen 167 - Rattenbi-Erkrankungen 368 Streptococcaceae 260-276 - Differenzierung/Gattungen 261 streptococcal pyrogcnic exotoxin (SPE) 265 Streptococcus agalactiae 244, 260-261, 267-268 - CAMP-Faktor 267 - early-onset-Typ 268 - Infektionen im Alter 268 -Kapseln 169 - Laboratoriumsdiagnose 268 - late-onset-Typ 268 - Meningitis 773 - Penicilline 268 - Sepsis 779 Streptococcus anginosus 261, 264, 273 Streptococcus bovis 261,273 Streptococcus constellatus 273 Streptococcus downei 271 Streptococcus dysgalactiae 264 Streptococcus equistmilis 264 Streptococcus gordonii 261 Streptococcus inlermedius 273 Streptococcus milleri 264 Streptococcus mitis 261, 269, 271-273 - Penicillin-Resistenz 272 Streptococcus mutans 260-261. 271-273 - Diagnose 272 -Karies 271,755 - Tropismus 6 Streptococcus oralis 261 - Penicillin-Resistenz 272 Streptococcus pneumoniae 157,189, 260-261,268-271 - Aktinomykosen, Begleitflora 440 - Bronchitis, chronische 759 - Bronchopneumonie 762 - Chloramphenicol 223 - Immunschwche, angeborene 808 -Kapseln 169 - Kindesalter 54 - Koagglutination 127 - -Laktam-Resistcnz 221 - Latex-Agglutination 127 - Lincosamide 229 -Makrolide 228-229 - Meningitis 773 -Pathogenese 269-270
Streptococcus pneumoniae - Pneumonie 759-761 - Resistenz-Phnotyp 206 - Sepsis 779 -Therapie 782 - Virulenzfaktor 269 Streptococcus pyogenes 9, 260-261, 263-267 - Aggressine 264 - Angina 757 - Differentialdiagnose 321 -Erysipel 751,754 - Fasziitis, nekrotisierende 752, 754 - Immunabwehr 264 - Impetigo 751-752 -Kapseln 169 - Lincosamide 229 -Makrolide 229 - Mischinfektion mit Staphylococcus aureus 253 -M-Protein 10,54,56,59 - Pathogenese 264 - Schutzimpfung 267 -Sepsis 779 - Streptolysin O 133 - Superantigene 57 -Therapie 266-267 - toxisches Schock-Syndrom 197 - bertragung 267 - Wundinfektionen 752 - Zellulitis 752, 754 Streptococcus salivarius 261 Streptococcus sanguls 261 Streptococcus sobrintis 271 - Glykanbindungslektine 9 Streptococcus vtridans 260, 261. 262,
271
- Aktinomykosen, Begleitflora 440 - -Laktam-Resistcnz 221 - Mundflora 243 Streptodornase 133 StreptograminA 230 Slreptogramine 228, 230 Streptokinase 264-265 Streptokokken 157-158,260, 261-276 - s.a. A-Streptokokken - s.a. B-Streptokokken - s.a. C-Streptokokken - Chinolone 227 - C-Substanz 262 - Differenzierung, biochemische 262 - Eigenschaften 260-261 - Gangrn 752, 754 - Gegenstromimmunelektrophorese 129 - Hmolysc, komplette 262 - -hmolysierendc 262 - Aktinomykosen, Begleitflora 440 - Kultivierung 266 - - Laboratoriumsdiagnose 266 - Lokalinfektion 7 --Schnelltests 266 - - bertragung 267 - Untersuchungsmaterial 266 - Immunfluoreszenztest, direkter 132
Streptokokken - Kapsel-Polysaccharide 263 - Konjunktivitis 786 - Kultur 261 -Laktat 179 - Magen-Darm-Flora 243 -Makrolide 229 - mikroaerophile. Aktinomykosen, Begleitflora 440 - Morphologie 261 - M-Protein 262, 265 - nicht-hmolysierende 262 - Novobiocin-empfindliche 259 - Novobiocin-resistente 259 -Schnelltest 758 - Streptograminc 230 - Urogenitalflora 243 - Vaginalflora 244 - Vaginose 791 - Vancomycin 230 - vergrnende s. Streptococcus viridans - Zellwand-Polysaccharid 262 Streptokokkenangina 757 - Differentialdiagnose 385 Streptokokken-assozertes toxisches Schock-Syndrom (STSS) 265 Streptolysin 12 - Streptococcus pyogenes 133 Streptomyces 158,437.451 - Myzetome 449 Streptomyces aureofaciens. Chlortetracyclin 451 Streptomyces griseus, Streptomycin 451 Streptomyces Uncolnensis 229 Streptomyces mediterranei 231 Streptomyces nodosus, Amphotericin B 676 Streptomyces noursei, Nystatin 676 Streptomyces pristinaespiralis 230 Streptomyces somaliensis 449 Streptomyces tenebrarius, Tobramycin 451 Streptomyces venezuelae 223 - Chloramphenicol 451 Streptomycin 221,424 - Mykobakterien, Resistenz 419 - Streptomyces griseus 451 -Tuberkulose 417 - Yersinia pestis 321 Streptosporangineae 435 Streptotrichose 450, 450 Stringenz, Hybridisierungsreaktion 140 Strobila, Taenia saginata 727 Strmungsverfahren, fraktioniertes, Dampfsterilisation 95 stromal disease, HSV-Infektion 566 Strongyloides stercoralis 703, 729-730 Strukturpolypeptide, Viren 489 Strukturproteine, Viren 511 Strychninvergiftung, Differenlialdiagnosc 397 STSS (Streptokokken-assozertes toxisches Schock-Syndrom) 265
906
Register
Stuart-Medium - Biopsiematerial 76 - Gonokokken 82 - Rektalabstrich 81 - Stuhl 81 Stubenfliege - groe 744 -kleine 745 Stuhl - Gewinnung/Handhabung 81-82 - Virusdirektnachweis 84 Stuhlkultur nach Harada-Mori, Strongyloides-lnfektion 730 Stuhlproben - Bakterien, darmpathogene 81 - Staphylokokken 251 Stuhlrhrchen 74 Stx-Produktion, Escherichia coli, enterohmorrhagische (EHEC) 307 Suart-Medium 75 Subduralempyem 772, 774-775 - Pasteurellose 339 Substratphosphorylierung 177 Subunitvakzine 832 - Immunisierung, aktive 830 - Vor-/Nachteilc 834 Suipoxvirus 591 Sulbactam 220 - Aktinomykosen 442 Sulfacepheme, Strukturformel 215 Sulfamethoxazol - Strukturformel 224 - Yersinia pestls 321 Sulfanilamid, Strukturformel 224 Sulfapename, Strukturformel 215 Sulfatasen, Darmflora 240 Sulfonamide 224 -Malaria 718 - Nocardiose 447 - Resistenzmechanismen 209 - Strukturformel 224 - Toxoplasmose 715 - und Trimethoprim 224 - Wirkungsmechanismus 224 Superantigene 57 - Clostridium botulinum 768 - Enterotoxine 14 - HLA-Moleklc 14 - Schock, toxischer 57 - Staphylococcus aureus 253 - Streptococcus pyogenes 57 - Yersinia pseudotuberculosis 57 Superinfektioncn - bakterielle, Parainfluenzaviren 638 - Hepatitis D, HBV-Trger 603 Superoxid-Dismutase - Anaerobier, obligate (strikte) 110 - Bakterienwachstum 175 Suramin, Trypanosomen 705 Surface-layer, Aeromonas 337 Sustiva s. Efavirenz Svedberg-Einheiten 159-160 SVP (Sa/moe//a-Virulenzplasmid) 290,292 Sweet-Syndrom, Yersiniose 325 Symbionten, Pilze 666 Symbiose 205,238 Syndrom der nackten Lymphozyten 809 Synovialflssigkeit, Gewinnung/Handhabung 79 Syphilis 452-456,790 - s.a. Lues - Arsphenamin 455 - Cardiolipin-Komplementbindungsreaktion 455 - Dunkelfeldmikroskopie 455 - Epidemiologie und Prophylaxe 456 - Expositionsprophylaxe 236 - FTA-abs-Test 455 - Hautmanifestationen 753 - Historie 452 - HIV-Infektion 454 - IgM-FTA-Tests 455 - Inzidcnz/Prvalenz 67 - Jarisch-Herxheimer-Reaktion 456 -kongenitale 454-455 - Laboratoriumsdiagnose 455 - Meldepflicht 456 - nicht venerische, endemische 456-457 - Penicillin G 456 - Primrkomplex 454 - RPR (rapid plasma reagin card test) 455 - Salvarsan 455 - Sekundrstadium 454 - Tabes dorsalis 454 - Tertirstadium 454 -Therapie 455-456 - TPHA-Test 455 - VDRL (venereal disease research laboratory test) 455 Systemmykosen, Generalisierung 672 T Tabakmosaik-Virus 489 TabanidaelTabamdcn 744 Tabanus IAA Tabes dorsalis, Syphilis 454 tachc noirc 473 Taenla 725 Tcienia saginata 703, 726-727 Taenia solium 703, 726, 727 - Zystizerkose 777 Ttowierungen, Hepatitis B 600 Tahynavirus, Stechmcken 741 Talgdrsen, Infektionen 751 TAP-Transporter 41 Tardivepidemie 61 Tarozzi-Bouillon - Aktinomyzeten 442 - Anaerobier 111 - Blutproben 78 - Clostridien 405 Taubenzeckc 747 Taxon 197 Taxonomie -Bakterien 197-199 - genotypische (molekulare) 198 -numerische 198 - Pilze 669-670
Tax-Protein, Tumorviren 822 Tazobactam 220 TCBS-Agar, Cholera 335 T-Coliphagen 491 TCP (toxin-coregulated pilus), Vibrio cholerae 332, 334 TcR s. T-Zellrezeptor Tegument - Herpesviren 562 - Zytomegalievirus 576 Tcichonsuren/Teichuronsuren, Bakterien, gram-positive 10,162 Tcicoplanin 230-231 Teleomorphe 671 TEM (Transmissionselektronenmikroskopie), Fluoreszenzmikroskopie 105 Temperatur, Desinfektion/Sterilisation 87 Temperatur-sensitive(ts)-Mutanten, Virusgenetik 518 Tendovaginitis, Pasteurellose 339 Tenericutes 465 Tenside, amphotere, Desinfektion 93 Terbinafin 677-678,679 Tertianafieberrhythmus, Plasmodium vivax 718 Tetanolysin 12,396 Tetanospasmin, neurotoxisches 396 Tetanus 395-398,754 - generalisierter 396 - Inkubationszeit 396 - Kultur 397 - lokaler 396 - Mikroorganismen 752 - neonatorum 396-397 - Opisthotonus 396 - Prodromalerscheinungen 396 - Risus sardonicus 396 - Schutzimpfung 398 - Tierversuch 397 - Trismus 396 Tetanus-Diphtherie(Td)-Impfung 833 - fr Auslandsreisende 840 Tetanusimpfung, Schwangerschaft 844 Tetanus-Toxin 12,165, 191 - Endopeptidase 14 -Nachweis 126 - Renshaw-Zellen 13 Tetracoccus 261 Tetrakokken 157-158 Tetramethylrhodaminisothiocyanat (TMRI) 131 Tetrazykline 222-223 - Balantidium coli 721 - Chlamydien 477 - Ehrlichia chaffeensis A1A - Nebenwirkungen, toxische 213 - Propionibacteriaceae 407 - Resistenz 222-223 - Resistenzmechanismen 209 - Strukturformel 223 -Wirkspektrum 223 - Wirkungsmechanismus 222 - Yersinia pestis 321
Register
Thallus 666 Thayer-Martin-Medium, Gonokokken/Neisserien 83,282 T-Helferzellen 34.46 T-Helfer-1-Zellen 46 T-Helfer-2-Zellen 46-47 Therapie, kalkulierte 5 Thermoactinomyces 437 Thermoactinomyces sacchari 450 Thermoactinomyces vulgaris 450 Thermomonosporaceae 435-436 Thermoprzipitation nach Ascoli, Milzbrand 393 Thermotoleranz, Pilze 671 theta-Toxin 12 Thiamin 172 Thienamycin 218 Thioglykolat-Bouillon - Aktinomyzeten 442 - Anaerobier 110 - Clostridien 405 - Clo.stridium telani 397 Thi-Reaktion, Granulom 54 Thrombophlebitis, antibiotikainduzierte 213 Thrombo/ylopenie -antibiotikainduzierte 213 - Parvoviren 551 Thymus - Cortex 42 - Medulla 42 - T-Zellreifung 42^14 Thysanoptera 742 Tiabendazol - Strongyloides-lnfekthm 730 - Trichinellose 734 Tierbisse, Mikroorganismen 752 Tierluse 737-739 Tierseuchengesetz 70-71 Tinea 682 -barbae 682 - capitis 682 - corporis 683 - faciei 683 - incognita 684 - inguinalis 683 - inanuum 672 - nigra 694 - pedis 672, 684 - unguinum 683 Tine-Test, Tuberkulose 423 Tinidazol - Ambiasis 712 - Trichomoniasis 709 Tinsdale-Agar 110 - Corynebacterium iphthehae 385 Ti-Plasmid, DNA-Transfer 191 Tissue-Engineering, Implantatinfektionen 814 Titer, Antigen-Antikrper-Reaktion 123 T-Lymphozyten s. T-Zellen TMA (transcription-mediated amplification) 148 TMRI (Tetramethylrhodaminisothiocyanat) 131 Tobramycin 221 - Streptomyces tenebrarius 451 Todd-Hewitt-Hefeextrakt-Medium, Streptokokken 262 Tnnchenpuppe, Fliegen 744 Togaviren/-viridae 500, 621 - Struktur 496 Toleranz 18 - Antigene 21 - Immunsystem 21 - orale 26 - periphere/zentrale 21,51 Tollwut(virus) 63, 644-648 -Antikrper 645 - FAVN (fluorescent antibody virus neutralization) 646 - Hydrophobie 645 - Immunfluoreszenztest, direkter 132 - Immunprophylaxe, postexpositionelle 648 - Meldepflicht 648 - Meningitis/Enzephalitis 776 - Photophobie 645 - Schutzimpfung 646-648 -Tenazitt 644 Tolnaftat, Antimykotika 677 toMIC, Antibiotika 212 Tonometer, Wasserstoffperoxid 92 Tonsillen 26 Tonsillenkarzinom, HPV-Infektion 554-555 Tonsillitis 756 - Adenoviren 559 - Streptococcus pyogenes 265 Tonsillopharyngitis, Streptococcus pyogenes 265 Topoisomerasen 227 -Bakterienchromosom 183 Torulopsis glabrata 684 Toscanavirus, Sandmcken 743 Totalendoprothesen, Infektionen 816 Totimpfstoffe 832 - fr Auslandsreisende 840 - Immunisierung, aktive 830 - Masern 643 - Schwangerschaft 844 - Vor-/Nachteile 834 Toxic-Shock-Syndrom (TSS) 12,14, 252, 254, 254 - Fasziitis, nekrotisierende 754 - Streptococcus pyogenes 197 - Superantigene 57 Toxic-Shock-Syndrom-Toxin 1 (TSST-1), Staphylococcus aureus 12, 14, 57, 252-253 a-Toxin 12 Toxin-A-Gen, Pseudomonas aeruginosa 351 Toxin-Antitoxin-Tierversuch 118, 133 Toxine 10-15 - ADP-ribosylierende 14-15 - Aktinomykosen 439 - Bacillus cereus 768 -Bakterien 10-15 - Bakteriophagen-kodierte 190 - Bordetella pertussis 360 - Clostridium difficile 398 Toxine - Clostridium novyi 402 - Clostridium perfringens 402, 404, 768 - dermonekrotische, Bordetella pertussis 360 - Diphtherie 384 - erythrogene, Scharlach 265 - Gasbrand 402 - Immunisierung, aktive 831 - membranschdigende 12 - Mykotoxikosen 671 - Nachweis, Bakterien 118 - serologische Identifizierung 123 - Staphylococcus aureus 253 -Zellwandbestandteile 14-15 Toxin-Ncutralisationsreaktionen 133 Toxizitt 8 Toxoid 11 Toxoidimpfstoffe 832 Toxokarose, Larva migrans 777 Toxoplasma gondii 321, 702, 713-716 -ELISA 135 -Entwicklungszyklus 714 - Gametogonie 714 - Immunfluoreszenztest, indirekter 133 - Pseudozyste 713 - Sporozoiten/Sporozysten 714 - Trophozoiten 713 - Vakuole, parasitophore 713 - Zysten 714 Toxoplasmose 63, 702, 713-716 - AIDS 802 - Enzephalitis 778 --AIDS 715 - Fetalinfektionen 784 - HIV-Infektion 799 - IgG-Antikrper 715 - IgM-Antikrper 715 - prnatale 715 - Sabin-Feldman-Test 715 TPHA-Test, Syphilis 126, 455 TPI-Test 134 tracheales Cytotoxin (TCT), Bordetella pertussis 360 Trachom - Chlamydia trachomalis 477, 479 - Inzidenz/Prvalenz 67 - Keratokonjunktivitis 477 Trnenflssigkeit - Gewinnung/Handhabung 80 - Gonoblennorrhoe 80 - Gonokokkeninfektion 80 - IgA 30 Trnenkanlchcn, Entzndungen, Aktinomykosen 437,443 tra-Gene 208 transcription-mediated amplification s. TMA Transduktion -Bakterien 188,189-190 - Definition 190 - Resistenzbertragung 208 Transfektion 181, 189 Transferrin 16 Transfer-RNA 184
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Transformation 181 -Bakterien 188-189 - Resistenzbertragung 208 - Transfektion 189 Transfusionen, Blutproben, Ergebnisse, falsch-positive 79 Transfusionsmedizin, AntiglobulinTest 125 Transgrowi5l-Medium 75 - Gonokokken 83 Transientflora 91 Transitionen 186 Transkriptase, reverse s. reverse Transkriptase (RT) Transkription 181,184-185 - antivirale Therapie 540 - Promotoren 185 - Retroviren 657 - reverse, PCR 143 Transkriptionseinheit, Pilze 671 Transkriptom 181-183,185 Translation 181,185-186 - Retroviren 657 - Shine-Dalgarno(SD)-Sequenz 185 Translokation, Bakterien 245 Transmeds-Medium. Gonokokken 82-83 Transmissionselektronenmikroskopie (TEM) 105 Transplantationen, Infektionen 806 Transport - aktiver, Bakterien 177 -Blutproben 79 - durch Boten, Untersuchungsmaterial 86 - Liquor 79 - Untersuchungsmaterial und Erregerkulturen, Rechtsvorschriften 85-87 Transportbedingungen, Untersuchungsmaterial, menschliches 77 transporter associated with antigen processing s. TAP-Transporter Transportgefe fr Untersuchungsmaterial 74-75 Transportmedien - Chlamydien 83 - Diagnostik, parasitologische 75 -Gonokokken 82-83 - Mykoplasmen 83 - ohne Nhrstoff- und Energiequellen 75 - Rickettsien 83 - selektive 75 - Untersuchungsmaterial 75 - Virologie 75 Transportsysteme, Untersuchungsmaterial 75 Transportwirte, Parasiten 700 Transposition 187-188 Transposon 181,187 - Bakterienchromosom 183 - inverted repeats 187 Transposonmutagcnese 195 Transversionen 186 Traubenzucker-Hochschicht-Schttelagar, Clostridium tetani 397 Traumata, Mikroorganismen 752
Trematoden 703,722-725 - Inzidenz/Prvalenz 67 trench fever 482-483 Treponema 158, 452 Treponema caratewn 452, 457 Treponema enticota 452 Treponema pallidum 158 - Dunkelfeldmikroskopie 453 - Epidemiologie und Prophylaxe 456 - Fetalinfektionen 784 - Hmagglutinationstest 126 - Haemophilus-ducreyi-lnfektion 347 - Hautmanifestationen 753 - Immobilisationstest 134 - Immunfluoreszenztest, direkter 132 - Immunperoxidase-Test 133 - Inkubationszeit 453 -Klinik 453 - Kochsche Postulate 7 - Laboratoriumsdiagnose 791 - Meningitis, lymphozytre 774 - Nichols-Stamm 453 - Pathogenese 453 - Primrkomplex 454 - Primrstadium 453 - Probenverarbeitung, unmittelbare 87 - Sekundrstadium 454 - sspez. carateum, Hautmanifestationen 753 - sspez. endemicum 457 - sspez. pallidum 452 - sspez. pertenue 452, 457 - Tertirstadium 454 Treponema phagedenis 452 Treponema refringens 452 Treponema vincentii 452, 457 Treponematosen - apathogene 457 - endemische, Inzidenz/Prvalenz 67 Triazole 679 - Aspcrgillose 691 Trichine/Trichinelle 733-734 Trichinella spiralis 703, 733-734 -Latextest 126 Trichinellose/Trichinose 703, 733-734 - Differentialdiagnose 397 -ZNS-Infektionen 778 Trichocephalus trichiurus 734 Trichomonaden, Mundflora 243 Trichomonas fecalis 709 Trichomonas hominis 709 Trichomonas pallidum 789 Trichomonas tenax 709 Trichomonas vaginalis 702, 708-709, 789 - Probenverarbeitung, unmittelbare 87 Trichomoniasis 702, 708-709 Trichophytia, profunda/superficialis 682 Trichophyton 669, 682, 752
Trichophyton menlagrophytes 682 - Gewebe-/Kulturform 667 - Infektionsquellen 675 Trichophyton rubrum 682 - Diagnostik 683 Trichophyton schoenlein 682-683 Trichophyton tonsurans 682 Trichophyton verrueosum 682 - Infektionsquellen 675 Trichophyton violaceum 682 Trichosporum 684, 688-689 Trichothecene - Fusarium 698 - Stachybotrys 698 Trichuriasis, Inzidenz/Prvalenz 67 Trichuris trichiura 703, 734 Trifluridin (TFU) 544 Trikarbonsurezyklus 177 Trimethoprim 224 - Resistenzmechanismen 209 - Yersinia pestis 321 Trimethoprim-Sulfonamid-Kombinationen 224 Trinkwasserdesinfektion, Chlor 93 Triple-Sugar-Agar 115 Tripletts 186 Trismus, Tetanus 396 tRNA 184 -Bakterien 159 Trombiculidae 1A1 Trommelschlegelform, Clostridium tetani 395, 397 Tropfen, hngender 101-102 Trophozoiten, Toxoplasma gondii
713
Tropismus 6 Trovafloxacin, Strukturformel 226 Trypanosoma brucei - Parasitmie 56 -ZNS-Infektionen 778 Trypanosoma cruzi 702, 706 Trypanosoma gambiense/rhodesiense 702, 704-706 Trypanosomadae 704 Trypanosomen/Trypanosomiasis 705, 744 -afrikanische 704-706 - Chemotherapie 705 - Inzidenz/Prvalenz 67 - Stcrnalpunktat 78 - sdamerikanische 706 -ZNS-Infektionen 778 Trypticase-Soja-Brhe, Mykoplasmen 83 Tryptophan-Mangcl 192 Tryptose-Blut-Nhrboden, Brucellose 357 Tryptose-Bouillon, Brucellose 357 Tryptose-Soja-Nhrboden, Brucellose 357 Tsetsefliege 744 - Trypanosomen 705 TSS s. Toxic-Shock-Syndrome Tsukamwella 436^137, 449, 450 Tsukamurella inchonensis 450 Tsukamurella paurometabola 450 Tsukamurella pulmonis 450 Tsukamurella tyrosinosolvens 450
Register
Tsukamurellaceae 435436 Tsutsugamushi-Fieber 471,473 - We-Felix-Reaktion 125 Tuberkel 420 - granulomatse 420 Tuberkelbakterien -Aldehyde 92 - Alkoholdesinfektion 91 - Chlor 93 - Magennchternsaft 81 - Ozon 92 - Peressigsure 92 -Tenside 93 Tuberkulin, PPD (purified protein derivative) 422 Tuberkulinkonversion, BCG 427 Tuberkulinreaktion 58 Tuberkulintestung 422 Tuberkulose 418-428 -AIDS 411,422,802 - Antigenprsentation, MCH-vermittelte 411 - BACTEC-System 112 - Desinfektionsmittel 426 - Diabetes mellitus 422 -Diagnose VD.-42A - Dispositionsprophylaxe 427 - Empfindlichkeitsprfung 417 - Epidemiologie 425-427 - Epitheloidzellen 420 - Faktoren, krankheitsauslsende 422 - prdisponierende 425 - geschlossene (nichtinfektise) 421 - G honscher Komplex 420 - Granulome 420 - Historie 407 - Infektionsquelle 425 - Infektiositt 425-426 - Interferon-y 411 - Inzidenz/Prvalenz 67 - Kavernen 420 - klinisches Bild 422 - Landouzy-Sepsis 421 - Langhanssche Riesenzellen 420 - Lymphadenitis 422 - Meldepflicht 427 - Mendel-Mantoux-Test 423 - Nachweisverfahren, mikrobiologische 423 - Nekrosen, verksende 420 - offene 421 - Pathogenese 418 - Primrkomplex 420 - Probenmaterialien 423 -Prophylaxe 425^127 - Reaktionsform, exsudative 420 - produktive (granulomatse) 420 - Rind 421 - Risikogruppen 426 - Schutzimpfungen 427 - Simonsche Spitzenherde 420 - Stadien 421 -Tine-Test 423 - Tuberkulostatika 424-427 - Tumornekrosefaktor 411 - Zytokine 411
909
Tuberkulostatika 424-427 - Konzentration, kritische 417 - Multiresistenz 424 - Proportion, kritische 417 -Tuberkulose 424-427 Tuboovarialabsze - Bacteroides 378 - HIV-Infektion 799 - M. hominis/U. urealycum 469 Tubulusnekrose, Corynebacteriutn diphtheriae 384 Tularmie 63,365-368 - abdominale (typhse) Form 366 - uere/innere 366 - Meldepflicht 368 - Parinaudsche Konjunktivitis 366 - thorakale 367 - Tierversuch 367 Tumbu-Fliege 745 Tumor, Frherkennung 825-826 Tumorantigene 60 Tumoren - EBV-assoziierte 587 - Erreger, Diagnostik 826 - mikrobiologische 825 -HPV-Typen 554 - Immunabwehr 59-60 - Immuntherapie 825 - Impfstoffe 825 - Therapie, erregerspezifische 825 - virusinduzierte 524-525 Tumornekrosefaktor (TNF) 19-20, 51 -Tuberkulose 411 Tumorviren, Pathogenese, molekulare 822-824 Tunga penetrans 740 Tuscheprparat 102 Typ-1-Diabetes, Coxsackieviren B 606 Typ-I/II/IIl-Reaktion 57-58 Typ-I/II/lIl/lV-Sekretionsweg 17 Typhus 286, 292-295 - Dauerausscheider 294 - Endemiegebiete 295 - Hautmanifestationen 753 - Immunisierung fr Auslandsreisende 840 - Infektionen, fokale 293 - Meldepflicht 295 - Stadium aemes, decrementi bzw. incrementi 293 Tyrosin, Hydrolyse 114 T-Zellaktivierung 44-46 T-Zellantwort - Antigenprsentation 809 - Non-Responder 42 T-Zell-Defekte 808 - Immunschwche, angeborene 808 T-Zell-Effektorfunktionen 46 T-Zellen 24 - Aktivierung 44-45 - Alloreaktivitt 44 - Anergie 44 -CD44/CD8* 48-49 - Differenzierung 44^5 - Lymphknoten 25
T-Zellen - MHC-Restriktion 44 - Reifung, Thymus 43 - Rezeptortypen 38^6 -Selektion 43-44 -yd-T-Zellen 49 - zytotoxische 48-49, 526 - Immuntherapie 539 T-Zellepitope - Entstehung 42 -MHC-Genotyp 42 T-Zellhilfen - B-Zellen 47 - Phagozyten 48 T-Zell-Leukmie 500 - humane 660 - Retroviren 823 T-Zell-Leukmievirus s. HTLV (=human T-cell leukemia/lymphotrophic virus) T-Zell-Lymphome, EBV-Infektion 587, 823 T-Zemembran, Signalbertragung 45 T-Zellreifung - Allcl-Exklusion 43 - Thymus A2-4A T-Zellrezeptor (TcR) 20, 38^6 T-Zellsuppression, Pilze 674 T-Zelltoleranz 51 U Ubichinone 176 berempfindlichkeitsreaktion, Spttyp 58 berprfung -Desinfektion 97 - Sterilisation 97 bertrger s. Vektoren bertragbare Krankheiten 60-71 bertragung - direkte/indirekte 64 - iatrogene 64 - vertikale, diaplazentare 64 Ulcus - duodeni/ventriculi, Helicobacter pylori 374 -durum 453,790 -molle 347-348,790 - serpens corneae, Pneumokokken 270 Ulkus - chronisches, Mikroorganismen 752 - peptisches, Helicobacter pylori 373 Umweltfaktoren, Infektionskrankheiten, bertragbare 65 Umweltresistenz, Salmonellen 297 Umweltsignale 15 - Adaption 15 uncoating 540 -Viren 511 uncoating enzyme, Viren 511 Undecylensure, Antimykotika 677 Uni-YeastTek 115 Untersuchungsgut, medizinisches und biologisches, Postversand 86
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Register
Untersuchungsmaterial - Begleitschreiben 85 -Deklarierung 84-85 - Entnahmeort 76 - Entnahmetechniken 76 - Entnahmezeitpunkt, optimaler 76 - flssiges, Rhrchen 74 - Gewinnung/Handhabung 75-84 - infektises, Desinfektion/Sterilisation 87 - Umgang 87 - Krperflssigkeiten 79-80 - Materialmenge 76 - menschliches, Transportbedingungen 77 - Nukleinsurenachweis 84 - parasitologische Diagnostik 76 - Probenverarbeitung, unmittelbare 86 - Respirationstrakt 80-81 - Transport 74-75 - - durch Boten 86 - - Rechtsvorschriften 85-87 - Transportgefe 74-75 - Urogenitalsystem 82-83 - Verdauungskanal 81-82 - Virusanzucht 83 - Virusinfektionen 76 - vor Beginn einer antimikrobiellen Chemotherapie 76 Untersuchungsverfahren -mikrobiologische 98-122 -serologische 62,122-136 UPEC s. Escherichia coli, uropathogene upstream 181 Uracil, RNA 184 Uracil-N-Glykosidase (UNG), PCR 146 Uranylazetat, TEM 105 Ureaplasma urealyticum/Ureapiasmen 464-470,789 - Harnstoffspaltung 469 - Laboratoriumsdiagnose 792 - Pneumonie, Neugeborene 786 - Tetrazyklinresistenz 223 -Vaginalflora 244 Ureaseschncllnachweis, Helicobacter pylori 373, 375 Ureidopenicillinc, Yersiniose 327 Urethralsyndrom, Chlamydia trachomatis 478-479 Urethritis 786 - akute, eitrige 790 - - Gonorrhoe 279 - Echoviren 606 - nicht-gonorrhoische (NGU), Chlamydia trachomatis 478 - - Urethritis 790 - postgonorrhoische (PGU) 790 - Chlamydia trachomatis 478 - Salmoneliose 297 - Trichomoniasis 709 - unspezifische, Staphylokokken, koagulasenegative 259 Urin - Gewinnung/Handhabung 82 - Virusdirektnachweis 84
Urogenitalabstriche, Virusdirektnachweis 84 Urogenitalflora 243-244 Urogenitalsystem, Untersuchungsmaterial 82-83 Urosepsis 779, 787 Ur-Reiche nach Woese 197 Urtierchen s. Protozoen Urtikaria - antibiotikainduzierte 214 - Yersiniose 325 Uveilis anterior, Yersiniose 325 V VacA, Helicobacter pylori 373 Vaccinia(virus) 594 - generalisierte/nekrotisierende 594 vacuolating virus 495 Vaginalflora - Menstruationszyklus 244 - Schwangerschaft 244 Vaginalkarzinom, HPV-Infektion 554-555 Vaginalsekretc, Gewinnung/Handhabung 82 Vaginitis, Gardnerella vaginas 349 Vaginose, bakterielle 791 Vagococcus 261 Vakuole, parasitophore, Toxoplasmen 713 vakuolisierendes Cytotoxin (VacA), Helicobacter pylori 373 Vakuumtest, Sterilisation 97 Vakuumverfahren, fraktioniertes, Dampfsterilisation 95 Vakzinia-HIV-Impfung 833 Valin, HSV-Infektion 569 Vancomycin 163,230-231 - Nebenwirkungen, toxische 213 -Resistenz 209,231 - Enterokokken 274 Varicella-Syndrom, kongenitales 575 Varicella-Zoster-Virus (VZV) 571-575 - s.a. VZV-Infektion -AIDS 803 - Fetalinfektionen 784 - Hautmanifestationen 753 - Leihimmunitt, mtterliche 783 - Meningitis/Enzephalitis 776 - Pneumonie 760 Varietten, Erreger 117 Variola major 593 Variolavirus 591-595 Varizellen 571-572 -AIDS 803 - Embryopathie 573, 575 - Enzephalitis 572 - Hautmanifestationen 753 - Immunisierung 574 - - Kindesalter 843 - Immunitt 574 - perinatale 575 - Pneumonie 572 - Porphylaxe 574 - postnatale 575 - Schwangerschaft 574-575 - Serologie 573
Vaskulitis, infektallergische, Yersiniose 326 VCA (Virus-Kapsid-Antigene) 585-586 VDRL (venereal disease research laboratory test), Syphilis 455 Vcctavir s. Penciclovir VEE (Venezuelan-Equine-Enzephalitis) 622 Vegetationskrper 666 Veillonea 283 - Magen-Darm-Flora 243 - Mundflora 243 Veillonellaceae 283 Vektoren - Alphaviren 621 - Parasiten 700 V-Element, Antikrper 32 Venenkathetersepsis, Staphylokokken, koagulasenegative 259 Venezuelan-Equine-Enzephalitis (VEE) 622 Venezuelanisches Fieber 653 Ventrikulitis, Staphylokokken, koagulasenegative 258 Verbrauchskoagulopathie, Bubonenpest 320 Verbrennen 89 Verbrennungen - Candida-Mykose 686 - Mikroorganismen 752 - Pseudomonas aeruginosa 351 Verbrennungswunden 755 Verdauungskanal, Untersuchungsmaterial 81-82 Verdnnungsausstrich, fraktionierter 109 Vergiftungen s. Intoxikationen Verkalkungen, Nekrosen, verksende 420 Verletzungen 694-695 Verotoxine, Escherichia coli 306 Verruga peruana 482 Versand, Untersuchungsmaterial/ Erregerkulturen, Rechtsvorschriften 85 Verteilung, Antibiotika 211 Vesiculovirus 644 viable but not culturable, Vibrio cholerae 333 Vi-Antigene, Kapseln, Bakterien 169 Vibrio 158 - Differenzierungsmerkmale 330 - Morphologie 330 Vibrio alginolyticus 331 Vibrio cholerae 329, 331-336, 765 - Antigene 333 - Biovar eltor 331 -Biovarietten 118 - Choleratoxin 333 - Eigenschaften 332-333 - Entdeckung 199 - Epidemiologie 335-336 -Geieln 168 - Gene, Virulenz-assoziierte 193 - Immobilisationstest 134 - Morphologie 330 - non-Ol/O139 330
Register
911
Vibrio cholerae - Pathogenittsfaktoren 332-334 - Polymyxin-Resistenz 333 - Serotyp Hikojima 333 - Serotyp Ogawa 333 -SerovarOl 330-331 - Biovar eltor 336 - Genom 332-333 - Serovar O139 330,332, 336 - TCP 332, 334 - viable but not culturable 333 - Voges-Proskauer-Reaktion, positive 333 Vibrio comma 329 Vibrio damsela 331 Vibrio fischeri 329 - Quorum Sensing 15 Vibrio fluviulis 329,331 Vibrio furnissi 331 Vibrio harveyi 329 Vibrio hollisae 331 Vibrio metschnikov 331 Vibrio mimicus 329-330, 333 Vibrio parahaemolyticus 329-331 - Kanagawa-Test 331 Vibrio vulnificus 329, 331 Vibriolyse, Pfeifferscher Versuch, umgekehrter 130 Vibrionaceae 329-336 Vibrionen - Bedeutung, medizinische 330-331 -halophile 330 - Magen-Darm-Flora 243 - monotrich begeielte 158 - nicht-halophile 330 - Wachstum, fakultativ anaerobes 330 Vidarabin (Ara-A) 544 -HSV-Infektion 569 Videx s. Didanosin vif, Retroviren 797 Viracept s. Nelfinavir Virmic 523 - primre 521 -sekundre 521 Viramune s. Nevirapin Virazole s. Ribavirin Viren - abgeschwchte, Immunisierung 530 - Adsorption 510 -Aldehyde 92 - Alkoholdesinfektion 91 - ambisense-Genom 491 - Antigen-Prsentation, Hemmung 56 - Aufbau, allgemeiner 488-491 - aufgespaltene, Immunisierung 530 -Ausschleusen 515-516 - Bauprinzipien 490 - budding 515 - Chlor 93 - Definition 486 - Desinfektion, Resistenz 88 - DNA 491^194 - Einteilung 494 - Elektronenmikroskopie 487^488, 493
Viren -Envelope 490 - Filtration 487 - Gewebstrophismus 494 - Gre und Struktur 487 - Halogene 92 - Historie 486 - Ikosaederstruktur 489 - inaktivierte, Immunisierung 530 - Infektabwehr 52-53 - intercellular adhesion molecule-1 53 - Kapsid 488^189 - Kilobasen (kb) 494 - Kilobasenpaare (kbp) 494 - Knospung 515 - menschenpathogene 486-538 -Nachweis 507-509 - Elektronenmikroskopie 83 - Endverdnnungsmethod. quantitative 508-509 --HIV-Infektion 800 - - Plaque-Test 508 - Probenmaterialien, geeignete 84 - neugebildete 515 - Neutralisation 52 - Nukleokapsid 490 - Ozon 92 -Penetration 510 - Peressigsure 92 - Persistenz 523 - quantitativer 508 -Reifung 515 - Rezeptoren 52-53 -RNA 491-494 - Rntgenstrukturanalyse 488 - Sabin-Feldman-Test 133 - Sedimentation 487 -Spezies 494 - Sterilisation, Resistenz 88 - Struktur 488^91 - Tenside 93 - Tierversuche, diagnostische 118 - Transformation, onkogene 818-821 - Uncoating 511 -Vermehrung 516-517 - der vesikulren Stomatitis (VSV) 644 - Wechselwirkungen Virus/Zelle 509-516 - Zellorganellen 486 - Zelltransformation 517 - Zusammensetzung, chemische 491^94 Viridans-Streptokokken s. Streptococcus viridans Virion 486 Virologie - Neutralisationsreaktionen 133 - Transportmedien 75 Virulenz 8 -Bakterien 7-17, 118 - Escherichia coli 303 - Prinzipien 9-10 Virulenzfaktoren - Enterokokken 273 -Pilze 672-673
Virulenzplasmid, Shigellen 300 Virusantigene 506 - Immunisierung 530 - Zytomegalievirus 506 Virusanzucht, Untersuchungsmaterialien 83 Virusenzyme 493 Vtrusfamilien, animale, Charakterisierung 494-500 Virusfinsternis 511 Virus-Genera 494 Virusgenetik 517-519 - Temperatur-sensitive(ts) Mutanten 518 Virushepatitis, akute 769-771 Virushlle, Retroviren 656 Virusinfektion - abortive 523 -Abwehr 525-529 -Alter 529 - Antikrper 525 - Nachweis 534 - Antiseren, monospezifische 535 - apparente 523 - Chemotherapie 530 - chronische 523 - Diagnose, serologische 535, 537-538 - Eintrittspforten 520 -Ektromelie 521 - ELISA 534, 536 - endosymbiotische 510, 523 - Erregernachweis 534 - Expositionsprophylaxe 529 - Gammaglobulinprparate 530 -generalisierte 521-523 - genetische Verfahren 534 - Hmagglutinationshemmtest (HHT) 535 - IGA 525 - IgM-Antikrper 535 - Immunfluoreszenz 534 - immungeschwchte Patienten 523 - Immunisierung, aktive 529-530, 830 - Immunitt, zeilvermittelte 526 - Immunoblot 537 - Immunprophylaxe 529 - Immunsyslem 524-525 - inapparente 523 - Inkubationszeit 522 - Inokulation 520 - Interferone 526-528, 533-534 - Isolierungsversuch 534-535 - Komplementbindungsreaktion (KBR) 535 - konnatale 520 - Laboratoriumsdiagnose 534-538 - latente 523 -lokale 520-521 - major/minor illness 523 - M-Zellen 522 - Nachweis, elektronenmikroskopischer 534 - Neutralisationstest 535-536 -Pathogenese 520-525 - PCR 534 - Prodromi 522
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Register
Virusinfektion -produktive 510 - Quarantne 529 - Resistenzfaktoren, unspezifische 528-529 - RIA 536 - Schwangerschaft 529 - Stre 529 - transovarielle/transplazentarc 520 - Untersuchungsmaterial 76 - Einsendung 537-538 - Verlauf 520-523 - Virusmutanten, resistente 532-533 - Western Blot 537 Virusisolierung 83-84 Virusmutanten, resistente 532-533 Virusneutralisation, Antikrper 525 Virusnukleinsure, Synthese 511 Virusprotein, Synthese 511 Virusreinigung - Differentialzentrifugation 491 - Methoden 491 -Saccharose-Gradient 491,493 Virustatika 530-532, 538-548 - s.a. antivirale Therapie - Historie 539-542 - HSV-Infektion 569-570 - Inhibitoren, Kapsid-bindende 532 Virus-Thymidinkinase, Mutation, Virusresistenz 533 Virus-Uncoating, Antikrper 525 Virusvermehrung 500-509, 516-517 - Antigenshift 519 - antivirale Therapie 540 - Di-Partikel, abortive Infektion, anomale 516-517 - Einschichtzellkultur 502 - Fusion, exogene 516 - genetische Rekombination 518 - Gewebekultur 502 - Hhnerei, bcbrtetcs 501-502 - Mutation 518 - phnotypische Mischung 519 - Reassortion 518 - Versuchstier 501 - Zellinien, permanente 503 - Zellkultur 502-505 - Antigene 506 - Autoradiographie 506 - - genetische Verfahren 506-507 - Hmadsorption 505 - - Interferenz 505-506 - Nachweis 503-507 - Polymerase-Kettenreaktion (PCR) 507 --primre 502 - Zellstmme, diploide 502-503 - zytopathischer Effekt (CPE) 503 Visna-Maedi-Virus 655 Vistide s. Cidofovir Vitalfrbung, Deckglasprparate 101 Vital-System 112 VITEC-Syslem 115,120 VNC (viable but not culturable), Vibrio cholerae 333 Vogcl-Lcukosevirus (ALV) 655 Voges-Proskauer-Reaktion, positive, Vibrio cholerae 333
Vollblut, Nukleinsurenachweis 84 Vollkeimimpfstoffe 832 - Keuchhusten 364 - Vor-/Nachteile 834 v-onc 818 Voriconazol 678,679 - Aspergillose 691 Vorluferzellen, Differenzierung, Hmatopoese 22 vpr, Retroviren 797 vpu/vpx, Retroviren 797 VRE (Vancomycin-resistente Enterokokken) 245-246 VSV (vesicular stomatitis virus 644 Vulgrwarzen, HPV-Infektion 554-555 Vulvakarzinom, HPV-Infektion 554-555, 823 Vulvitis 790 Vulvovaginitis, Candida albicans 685, 791 VZV-DNA 572 VZV-Infektion 571-575 - s.a. Varicella-Zoster-Virus (VZV) -AIDS 803 - Chemotherapie 573 -Enzephalitis 572-573 - Immunitt 573 - Immunschwche, angeborene 808 - Infektiositt/Kontagiositt 574 -PCR 573 - Prophylaxe 574 - Pyrophosphatanaloga 542 VZV-Retinitis 573 W Wachse, Mykobakterien 411 Wachstum, autokrines, T-Zellaktivierung 45 Wachstumsbedingungen, Pilze 670 Wachstumsfaktoren 174 - Bakterien 172 Wadenstecher 745 Wscherinnenhnde, Cholera 334 Wanzen 740,741 Warzen(virus) 554 - Elektronenmikroskopie 493 -HPV-Infektion 554-555 - pigmentierte 554-555 - plane, juvenile 554-555 Wassergehalt, Bakterienwachstum 174 Wasserkrebs 756 Wassermannsche Reaktion 131 Wasserstoffperoxid. Desinfektion 90, 92 Wasting-Syndrom, HIV-Infektion 799 Waterhouse-Friderichsen-Syndrom - Meningokokken 281 - Meningokokken-Meningitis 779 - Pneumokokken 270 Wayson-Frbung, Yersinia peslis 321 WEE (Wcstern-Equine-Enzephalitis) 622 Weeksella virosa 350, 353 Wegener-Brger-Frbung, Brucellen 356
Weichteilinfektionen - Mykobakterien, nichttuberkulse 429 - septische 779 - Stbchen, gram-negative, anaerobe 379 Weil-Felix-Reaktion 125 -Fleckfieber 168 - Proteus 168,313 -Rickettsia 471-472 Weil-Krankheit s. Lcptospirose Weifumaus 631 Welch-Fraenkelschcr Bazillus 403 Western Blot 130 -Automaten 118 -HIV-Infektion 800 - Virusinfektion 537 Western-Equine-Enzephalitis (WEE) 622 West-Nil-Virus 628 - Stechmcken 741 Widal-Agglutination 124 - Cholera 335 - Salmonella typhi 294 - Salmonellose 297 Wildtyp-rRNA-Operon, Mykobakterien 418 Wilson-Blair-Agar 110 Windeldermatitis, Candida 685 Windpocken 571-572 -AIDS 803 - Hautmanifestationen 753 - Sternenhimmel 594 WIN-Substanzen 532 Wirkungsspektrum - Aldehyde 92 -Alkohol 91 - Chlor 93 - Halogene 92 - Oxidationsmittel 92 -Phenole 94 -Tenside 93 - Wasserstoffperoxid 92 Wirtsorganismus, Resistenz 64 Wiskott-Aldrich-Syndrom 806-807, 809 Wohlfahrtia magnifica 746 Wolhynisches Fieber 482^83 - Kleiderluse 738 Wolinella, Mundflora 243 Wood-Licht, Mikrosporidien 683 Wuchereria bancrofti 703, 735 Wrmer 700 Wundbotulismus 400 Wunddesinfektion -Alkohol 91 - Wasserstoffperoxid 92 Wunddiphtherie 385 Wunden, offene, Eitersekret 80 Wunderreger, Vibrionaceae 329 Wundinfektionen 754-755 - Aeromonaden 337 - Enterokokken 274 - Escherichia coli 303 - Helcococcus 263 - Legionellose 354 - Mikroorganismen 752
Register
Wundinfektionen - Mykobakterien, nichttuberkulse 429-430 - nosokomiale, Nocardia farcinica 447 - Pasteurella multocida 339 - Pasteurellose 339 - postoperative 245 - Staphylococcus aureus 253 - Vibrio vulnificus 331 - Vibrionen 331 Wundmyiasis 745-746 Wundsekret, Gewinnung/Handhabung 79-80 Wundstarrkrampf s. Tetanus Wurm-Heus, Askariasis 732 Wut, stille 645 X Xanthomonas maltophila 353 Xenopsylla eheopis, Pest 321 XLD-Agar - Proteus spp. 288 - Salmonellcn-Gastroenteritis 297 -Serratia 288 -Shigellose 301 Xylose-Lysin-Desoxycholat(XLD)Agar 288 Y YadA (Yersinia-Adhsin) 317-318 Yatapox(virus) 591, 595 Yaws 452, 457 Yersinia 285,315-328 -bunte Reihe 315 - Homoserinlakton-Signal 16 - Katalase 323 -M-Zellen 319 - pathogen recognition pattern 317 - Psychrophilic 323 - Zytochromoxidase 323 Yersinia aldovae 316 Yersinia bercovieri 316 Yersinia enterocolitica 286, 315, 323-328 - Differenzierung, biochemische 324 - - serologische 323-324 - Dnndarminfektionen 765 - Epidemiologie 328 - Integrine 9 - Interaktion mit Makrophagen 317 - Invasionsmechanismen 10 - Klinik 325 - Kreuzreaktivitt 324 - Laboratoriumsdiagnose 326-327 - Meldepflicht 328 - O-Antigene 324 - Pathogenittsfaktoren 318 - Serovarietten 117 - bertragungswege 328 - Western-Blot-Technik 130 Yersinia frederiksenii 316, 324 Yersinia intermedia 316, 324 Yersinia kristensenii 316, 324 Yersinia mollaretii 316 Yersinia pestis 286, 315-316, 319-323 - Differenzierung, biochemische 324 Yersinia pestis - Entdeckungsgeschichte 287 -LPS 320 - Nhrmedien 319 - Pathogenese 320 -Pathogenittsfaktoren 318 - Wildnagerpestreservoire 321 Yersinia pseudotubereuiosis 286, 315-316,323-328 - Differenzierung, biochemische 324 - serologische 323-324 - Dnndarminfektionen 765 - Entdeckungsgeschichte 287 -Klinik 325 - Kreuzreaktivitt 324 - Laboratoriumsdiagnose 326-327 -Pathogenittsfaktoren 318 - Pseudoappendizitis 325 - Serogruppen 324 - Superantigene 57 - bertragungswege 327-328 Yersinia rohdei 316 Yersinia ruckeri 316 Yersiniabactin, Escherichiu coli 303 Yersinien/Yersiniose 63, 315-328 - Arthritis, reaktive 326 - Bluttransfusionen 325 - Cefsulodin-IrgasanNovobiocin(CIN)-Agar 288, 326 -ELISA 327 - enteropathogene 323-328 - Desferrioxamin B 325 -Hmin 323 - humanpathogene, Differenzierung, biochemische 324 - IgA-Persistenz 327 - Klteanreicherung 326 - Klinik 325 - Kreuzreaktivitten 327 - Leifson-Agar 110 - nicht-humanpathogene, Differenzierung, biochemische 324 -Pathogenese 324-325 - Pathogcnitt 316-319 - Pathogenittsfaktoren 318-321 - Sepsis 325 - Septikmie 303 - Therapie 767 - Yersiniose 326 Yop-Plasmid. Yersinia 191,317-318 YT Biolog 115 Z Zahnkaries s. Karies Zalcitabin, AIDS 804 Zanamivir 546-547 ZAP-70, Immunschwche 809 Zecken 746-748 - Flaviviren 625-626 - Prophylaxe 748 Zecken(bi)fieber, Nordasiatisches 471 Zecken(bi)fieber-Gruppe, Rickettsiose 473 Zeckenparalyse 747-748 Zecken-Rckfallfieber 461 Zeissler-Topf 111 Zellen - Antigen-prsentierende (APC) 24,44, 124 - CD4-positive 44 - dendritische (DC) 24 - follikulre (FDC) 24 - interdigitierende (IDC) 24 - Immunabwehr 22-24 - Immunantwort, adaptive 24 - nichtpermissive 510 - resistente 510 - Resistenz, nicht-adaptive 22-24 - Wechselwirkungen Virus/Zelle 509-516 Zellhlle - Bakterien, gram-negative 165 - gram-positive 162 Zellinien, permanente, Virusvermehrung 503 Zellkultur, Virusvermehrung 502-505 Zellorganellen, Viren 486 Zelltransformation -Viren 517 - Virus-induzierte 821 Zellulitis 752,754 - Mikroorganismen 752 zeilvermittelte Immunitt, Virusinfektion 526 Zellwand - Bakterien 162-163 - gram-negative 164-166 - - gram-positive 163-164 - Pilze 666 - Polysaccharide, Streptokokken 262 -Toxine 14-15 Zerebellitis 776 Zerit s. Stavudin Zerkarien, Schistosoma 723 Zerkariendermatitis 753 Zcrvikalsekrete, Gewinnung/Handhabung 82 Zervixkarzinom -AIDS 803 -HIV-Infektion 799 - HPV-Infektion 554-555, 823 - HSV-Infektion 568, 823 Zcrvizitis - Gonorrhoe 279 - mukopurulente, Chlamydia trachomatis 478 Zestoden 703,725-729 Ziagen s. Abacavir Zidovudin (AZT) 544 -AIDS 804 Ziehl-Neelsen-Frbung 103-104 -Mykobakterien 410,412 Zielsequenz - Hybridisierungsreaktion 140 - Instabilitt 140 - Nukleinsurenachweisvcrfahren 140 - RNA 140 Ziliaten 702,721 Zitratblut, Virusdirektnachweis 84 ZNS-Infektionen 772-778 - Impfungen 843 -Parasiten 777-778
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914
Register
ZNS-Infektionen - Slow-Virus-Infektionen 775-777 - virale 776-777 ZNS-Strungen, antibiotikainduzierte 213 Zonula-occludens-Toxin (Zot), Vibrio cholerae 334 Zooanthroponosen 63 Zoonosen 62 Zoster 572 -AIDS 803 -duplex, AIDS 803 - HIV-Infektion 799 - Kontakt, postnataler 575 - ophthalmicus, AIDS 803 - Pneumonie, AIDS 803 - Serologie 573 - Virusnachweis 572-573 Zoster-Immunglobulin (ZIG) 574 Zostex s. Brivudin Zot s. Zonula-occludens-Toxin Zovirax s. Aciclovir Z-Potential 124 Zungenkarzinom, HPV-Infektion 554-555 Zweiflgler 741-742 Zwei-Komponenten-Modell, genetische Regulation 193 Zwei-Zucker-Agar nach Kligler 115 Zwergfadenwurm 703, 729-730
Zwillinge, monozygote, MHC-Identitt 40 Zwischenwirte, Parasiten 700 Zygomycota (Jochpilze) 668 Zygomyzeten 668, 692-693 - Gerstsubstanzen 666 Zygosporen 668 - sexuelle 668 Zyklus, lysogener/lytischer, Bakteriophagen 189 Zysten 704 - epidermoide, HPV-Infektion 554-555 - Toxoplasmose 714 zystische Fibrse s. Mukoviszidose Zystitis 786 - hmorrhagische, Adenoviren 559 - - BKV-Primrinfektion 557 Zystizerkose 703, 726, 777 - Taenki saginala 726 - Taenia solium 111 Zytochrome 176 Zytochromoxidase - Bakterien, Identifizierung 114 - Yersinia 323 Zytokine 19,51 - proinflammatorische 20, SO - Strungen, Immunschwche 809 -Tuberkulose 411 Zytokin-GAU 14
Zytologie, Pilze 666 Zytolysine 12 Zytomegalievirus 576-581 - s.a. CMV-lnfektion - CPE 504 -DNA-Synthese 578 - Fetalinfektionen 784 - Gen-Expression 577-578 - Genom 576 - humane (HCMV) 576 - Kapsid 576 - Leihimmunitt, mtterliche 783 - Lipidhlle 576 -Partikelaufbau 576-577 - Replikation 577 - Tcgument 576 - Vermehrung 576 - Virus-Antigene 506 zytopathischer Effekt (CPE), Virusvermehrung 503 Zytoplasma -Bakterien 159-162 - Membranfunktionshemmung, Antibiotika 201 zytoplasmatische Membran, Pilze
666
Zytostatikatherapie, Infektionen 806 Zytotoxine, Campyhbacter 369 Zytotoxizitt, zellulre, antikrperabhngige (ADCC) 31

Köhler - Medizinische Mikrobiologie

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Khler Eggers Fleischer Marre Pfister Pulverer (Hrsg.

Mit Beitrgen von

Vorwort zur 8. Auflage

Jena, Kln, Hamburg, Ulm, im August 2001

2 Mikrobiologische Diagnostik ...................................

4 Spezielle Bakteriologie ................................................

5 Allgemeine Virologie ................................................

6 Spezielle Virologie .......................................................

7 Allgemeine Medizinische Mykologie .......................

8 Spezielle Medizinische Mykologie ...........................

9 Allgmeine Medizinische Parasitologie .......................

10 Spezielle Medizinische Parasitologie .......................

11 Klinische Infektiologie (organorientiert)

12 Prinzipien bei aktiven und passiven Immunisierungen .......................................................

Farbtafeln I-XIl nach Kapitel 12 Anhang...................................................................... Register ..................................................................... 847 851

Adenin antikrperabhngige zellulre Zytotoxizitt Antigen Antigen-AntikrperReaktion Antikrper antigenprsentierende Zellen

CIN CPE CR CRP CSF CTL CTX DC DNA DNS DTH

RB RES RFLP RIA RNA RNS ROI rRNA RT RT-PCR

Abkrzungen von Gattungsnamen bei Bakterien, Pilzen und Protozoen

Abkrzungen von Virusbezeichnungen

MCV MLV MMTV NLV nvCJD

PRP FIV FSME

RSV RSV RT SIV SLV SSPE STLV SVI

1.2.8 1.2.9 1.2.10 1.2.11 1 212 1.2.13 1.2.14 1.2.15 1.3

1.1.1 1.1.2 1.1.3 114

121 1.2.2 1.2.3 1.2.4 12 5 126 1.2.7

13 1 1.3.2 1.3.3 1.3.4 135 1.3.6

1.1 Grundlagen der Infektionslehre

1.1 Grundlagen der Infektionslehre

Wir sind besiedelt!

1.1.2 Konzepte der Klinischen Infektiologie

1.1 Grundlagen der Infektionslehre

1.1.3 Allgemeine Infektionslehre

1.1 Grundlagen der Infektionslehre

1.1.4 Pathogenitt und Virulenz der Bakterien

1.1 Grundlagen der Infektionslehre

Allgemeine Prinzipien der Pathogenitt und Virulenz

Heparansulfat-hnliches Clykosaminglykan von Chlamydia trachomatis

Invasin Intemalin A IpaB-D

1-lntegrine 1-Integrine E-Cadherin

Listeria monocytogenes Shigella flexneri

Salmonella Typhimurium SipB-D Neisseria gonorrhoeae

unbekannt CD66a, CGM1

1.1 Grundlagen der Infektionslehre

Synthese oft Plasmid- oder Phagen-kontrolliert

Shigella dysenteriae Clostridium tetani Clostridium botulinum

unklar spastische Lhmung

Membranschdigung Listeriolysin Listeria monocytogenes a-Toxin Superantigen Toxic-Shock-Toxin (Toxic-ShockSyndrom)

Clostridium perfringens Stapbylococcus aureus (grampositiv)

Phospholipase verstrkt Zytokin-Produktion von T-Zellen

cAMP, zyklisches AMP

1.1 Grundlagen der Infektionslehre

Abb. 1.5 a-b Wirkungsweise oberflchenschdigender

1.1 Grundlagen der Infektionslehre

Bei vielen Krankheitserregern spielt die ausrei-

1.2 Prinzipien der immunologischen Infektabwehr

Sekretionssysteme - Biochemischer Cross-talk

1.2 Prinzipien der immunologischen Infektabwehr

Antigenvariation Induktion einer Immunantwort unterbleibt

1.2 Prinzipien der immunologischen Infektabwehr

Abb. 1.10 Stadien der Wanderung eines Granulozyten ins Gewebe.

1.2 Prinzipien der immunologischen Infektabwehr

1.2.2 Zellen der Immunabwehr

1.2 Prinzipien der immunologischen Infektabwehr