TERMO DE RESPONSABILIDADE

DE SADA DE EQUIPAMENTO
Solicitante: __________________________________________________________________
Endereo:___________________________________________________________________
Telefone(s) p/ contato: _________________________________________________________
Equipamento: ________________________________________________________________
Marca e Modelo: ______________________________________________________________
Acessrios:___________________________________________________________________
N Patrimnio:_________________________________________________________________
Data da sada:____________________Previso de devoluo: __________________________
Finalidade de uso: _____________________________________________________________
Local de uso: _________________________________________________________________
Declaro assumir total responsabilidade por extravio ou danos verificados aps a retirada
do equipamento; neste caso, providenciarei o reparo ou reposio do item em prazo de 30 dias a
contar da data de devoluo.

Afirmo ter verificado, antes da retirada, que o equipamento

encontrava-se:
( ) em perfeitas condies de uso e bom estado de conservao
( ) com os seguintes problemas e/ou danos (descrev-los):___________________________

_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
Nestes termos, solicito deferimento
Rio de Janeiro, ________ de ______________________ de ________

_____________________________

_____________________________

Assinatura do solicitante

Assinatura InFilmes

RG:_________________________
Devoluo ocorrida em _____________________ Estado

BOM ( )

RUIM ( )

Observaes_________________________________________________________________

_______________________________
Assinatura do solicitante

_______________________________
Assinatura InFilmes

RG:_________________________

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