Pada hari : Senin

Tanggal: 27 Februari 2012

Pukul : 21.30

TELAH TERJADI AKAD NIKAH ANTARA : SUAMI : Nama Bin Tempat/Tanggal Lahir Agama Pekerjaan Alamat Status ISTRI : Nama Bin Tempat/Tanggal Lahir Agama Pekerjaan Alamat Status WALI NIKAH : Nama Bin Tempat/Tanggal Lahir Agama Pekerjaan Alamat Dengan Mas Kawin : : : : : : : chairudin Ali (alm) Kampar, 56 Tahun Islam wiraswasta Kampar Rp. 50.000,: : : : : : : PERA ADRYANITA NASRUL TUNI Payakumbuh, 12 Desember 1973 Islam Rumah Tangga Jl. H.R Soebrantas Janda : : : : : : : PEPEN SUPENDI SAIT RAHMAT Jawa Barat, 15 April 1964 Islam Wiraswasta Jl. Wonosari Duda

Pernikahan yang kami langsungkan ini sesuai dengan syariat agama Islam dan atas dasar suka sama suka tidak ada paksaan dari pihak lain. Seandainya dalam perkawinan ini andai kata ada perselisihan di belakang hari, yang menikah ini bertanggung jawab sepenuhnya. Jika ada yang menolak dikemudian hari yang menikah ini menanggung resikonya. Demikianlah surat keterangan ini diberikan kepada suami-istri untuk dipergunakan seperlunya.