EQUIPO MULTIDISCIPLINARIO

La complejidad de manejo del paciente geritrico en cuanto a la diversidad e interaccin de distintos aspectos clnicos, fsicos, funcionales, psicolgicos y sociales requiere de una serie de conocimientos, habilidades y aptitudes que no suelen estar al alcance de un nico profesional (1). La participacin de los diferentes profesionales mdicos, de enfermera, terapeutas y trabajadores sociales en el abordaje de los diferentes aspectos de la asistencia al anciano, ha fomentado el desarrollo progresivo de la metodologa del trabajo en equipo. Esta forma de trabajar permite un abordaje completo dirigido a ofrecer una atencin integral en la que todos los profesionales trabajan para conseguir un objetivo comn para el enfermo (2, 3). En la tabla 1 se describen algunas de las ventajas que aporta al paciente y a los profesionales. Aunque los trminos multi e interdisciplinario se han empleado indistintamente para definir los equipos de trabajo, existen algunas diferencias entre stos: El equipo multidisciplinario es un grupo de diferentes profesionales que trabajan en un rea comn de forma independiente, valoran al enfermo por separado e interactan entre ellos de manera informal. El equipo interdisciplinario (es el tipo de equipo asistencial en geriatra) est constituido por diferentes profesionales que trabajan en un rea comn de forma interdependiente e interactan entre ellos de manera formal e informal. Pueden valorar al enfermo por separado pero intercambian la informacin de una forma sistemtica, comparten una metodologa de trabajo y trabajan juntos para conseguir unos objetivos conjuntos, colaborando entre ellos en la planificacin y puesta en marcha de un plan de tratamiento y cuidados (4). Existen mltiples estudios que han demostrado la rentabilidad de la aplicacin de este modelo asistencial y que como lneas fundamentales destacan que (5, 6): 1. La valoracin de forma aislada, por muy exhaustiva que sea, carece de valor sin un desarrollo adecuado posterior de planes de cuidados. 2. Se demuestra la eficiencia de la valoracin interdisciplinar frente a valoraciones monodisciplinares , a nivel de reduccin de mortalidad, mejora de la funcionalidad, disminucin de reingresos hospitalarios, disminucin de las tasas de institucionalizacin y de la sobrecarga de los cuidadores.

Composicin del equipo

La composicin del equipo debe adaptarse a las funciones que ste cumple y su estructura depender de sus objetivos especficos (7) y de las posibilidades y caractersticas del centro y del nivel asistencial en que trabajemos (UME, Hospital de Da, etc.). Generalmente suele existir lo que se denomina ncleo mnimo del equipo, que suele estar formado por el mdico geriatra, el personal de enfermera (enfermera y auxiliar) y el trabajador social. Otros colaboradores habituales suelen ser el terapeuta ocupacional y el fisioterapeuta, aunque tambin

Niveles de asistencia geritrica

La principal caracterstica diferencial de la enfermedad aguda en el anciano es su tendencia a la incapacidad, especialmente en condiciones de fragilidad, entendiendo sta como un deterioro progresivo de la adaptabilidad a los cambios, debido a una alteracin en la reserva funcional orgnica y en los mecanismos de control homeostticos. Por ello, para la deteccin y evaluacin del anciano frgil es necesario medir la funcin para anticipar, predecir y graduar fiablemente el riesgo de discapacidad, lo cual nos permite identificar a los individuos de alto riesgo. As pues, lo que fundamenta la toma de decisiones en Geriatra es la funcin. Por lo tanto, el principal, objetivo de la atencin sanitaria al anciano es evitar o al menos retrasar el deterioro funcional. Se requiere una estrategia asistencial especfica basada en la seleccin de aquellos pacientes que ms se van a beneficiar, especialmente aquellos que se encuentran en riesgo de incapacidad, precocidad que nos permita la deteccin de problemas, diseando una estategia teraputica en la planificacin de cuidados, capacidad de intervencin, puesto que la evaluacion aislada no es suficiente si no va acompaada de la toma de medidas para el manejo de los problemas detectados y un seguimiento posterior del paciente. pueden participar otros profesionales como el mdico rehabilitador, el psicogeriatra, el psiclogo, el logopeda, etc. El funcionamiento del equipo exige de la participacin y la responsabilidad compartida de sus miembros; sin embargo, ningn equipo puede ser operativo sin un coordinador. En muchos casos, el mdico es el que asume este papel, aunque no siempre es as y algunos equipos delegan esta funcin en otro miembro (por ejemplo, en algunos Hospitales de Da este papel lo desempea la enfermera o el terapeuta ocupacional). Deber del coordinador Asegurar la aplicacin de una metodologa de trabajo dirigida al establecimiento de unos objetivos

teraputicos individualizados y realistas y a la monitorizacin adecuada de resultados. Actuar como regulador y moderador en las reuniones de equipo, distribuyendo el tiempo de forma coherente y facilitando un clima de discusin adecuado y operativo. Identificar reas de conflicto real o potencial, prevenirlas y conocer las estrategias necesarias para afrontarlas. Responsabilizarse de la completa planificacin y ejecucin del plan de cuidados. Principales funciones de los diferentes profesionales del equipo Mdico geriatra Realizar la valoracin del estado clnico, funcional, mental y social bsico (incluyendo aproximacin diagnstica y estimacin pronstica) del paciente. Realizar un correcto manejo teraputico. Adecuar la transmisin de la informacin mdica esencial al resto de los profesionales para el establecimiento de un plan conjunto. Comunicarse con el Equipo de Atencin Primaria para informar de la evolucin del paciente y asegurar la continuidad de cuidados al alta. Personal de enfermera Funciones especficas de los tratamientos y cuidados de enfermera. Prevencin de complicaciones (lceras por presin, contracturas, etc.). Manejo de problemas como la incontinencia, disfagia, etc., que tanto pueden influir en la recuperacin funcional. Educacin sanitaria del paciente y su familia, involucrndoles en la colaboracin necesaria para la realizacin de las ABVD y de las AIVD (de este modo la rehabilitacin se realiza como un proceso continuo a lo largo del da y no limitado a las sesiones programadas). Monitorizacin de la progresin del paciente y deteccin de problemas que pueden retrasarla, como dolor, inseguridad y falta de motivacin. Terapeuta ocupacional y fisioterapeuta Puesta en marcha del plan teraputico rehabilitador establecido. Valoran y trabajan la movilidad, fuerza, tono de extremidades, rango de movimiento articular, equilibrio, coordinacin, posibles apraxias, agnosias, etc., y, lo que es ms importante, su traduccin en funcionalidad, es decir, en la capacidad para la realizacin de actividades bsicas e instrumentales de la vida diaria (transferencias, marcha y uso adecuado de ayudas tcnicas, escaleras...). El terapeuta ocupacional, adems, identifica problemas o barreras modificables en el domicilio y realiza

recomendaciones en cuanto a adaptaciones domiciliarias que resultan de gran valor tanto para el paciente como para el cuidador. Trabajador social Evaluar a fondo las necesidades sociales del paciente, sus recursos y red de apoyo. Plantear si los cuidados necesarios podrn mantenerse en el futuro. Conocer los recursos disponibles, gestionar e informar al paciente y a la familia sobre los mismos, facilitando el acceso a aquellos dispositivos que el paciente requiera tanto en el momento inmediato como a largo plazo. Planificacin del alta, desarrollando un plan de soporte y gestin de ayuda social, si se requiere (8). Los resultados de la valoracin social influirn de forma importante en el establecimiento de los objetivos que el equipo se plantee para el paciente, ya que la ubicacin final del paciente podr determinar las reas de prioridad sobre las que el equipo debe trabajar.

Tabla 1. Ventajas del trabajo en equipo

Acceso a un mayor nmero de servicios y profesionales. Mayor eficiencia por mayor integracin y coordinacin de servicios para el paciente. Mayor comunicacin y soporte entre profesionales y cuidadores. Mayor nmero de oportunidades para adquirir conocimientos y habilidades de mxima calidad.

Atencin Primaria. Atencin Especializada formado por: o s Unidad Geritrica de Agudos. o s Unidad de Media Estancia. o s Hospital de Da. o s Asistencia Geritrica Domiciliaria. o s Unidad de Coordinacin y Cuidados Comunitarios. Servicios Sociales Comunitarios

Atencin especializada:

Unidad geritrica de agudos (UGA): es el nivel asistencial destinado a hospitalizar a aquellos pacientes que presentan procesos agudos o reagudizaciones de enfermedades crnicas. Adems de realizar el diagnstico y de tratar la enfermedad, su principal objetivo es:

Prevenir las complicaciones surgidas del ingreso en el hospital como son: cadas, incontinencia de esfnteres, dependencia funcional, etc. que pueden derivar en incapacidad.

. El equipo multi e interdisciplinar que trabaja en estas unidades UGA estar constituido por: mdicos geriatras, personal de enfermera especializado, trabajadores sociales y personal rehabilitador. Unidad de Media Estancia (UME): acoge a aquellos pacientes ya diagnosticados que han superado la fase aguda de la enfermedad y, aunque se encuentran clnicamente estables, el riesgo a perder su independencia es alto, o bien, el tratamiento que se les aplica, al ser especializado, no puede realizarse de forma ambulatoria. El objetivo fundamental de la UME es: La recuperacin de la independencia en las actividades bsicas de la vida diaria, mediante un tratamiento de rehabilitacin y el control clnico de ciertas afecciones y problemas geritricos.

Quedan excluidos de este objetivo aquellos pacientes que presenten un deterioro funcional grave e irreversible y aquellos cuyo deterioro cognitivo no les permita participar activamente en el proceso de recuperacin funcional. Estas UME deben de contar con un mdico rehabilitador y fisioterapeutas. La estancia media de hospitalizacin oscila entre los 20 y los 30 das.

El Hospital de Da (HD) atiende a ancianos ambulatoriamente, aplicndoles tratamientos de rehabilitacin y seguimiento de problemas mdicos o de enfermera. El equipo que trabaja en los HD est constituido por personal con la misma formacin que el de las UGA. Sus objetivos son: La rehabilitacin de pacientes con un deterioro funcional reversible y no demasiado intenso,la valoracin geritrica integral por parte de todo el equipo interdisciplinario y el control mdico o de enfermera de los procesos crnicos.

Los pacientes suelen acudir al HD dos o tres veces a la semana, con un horario diurno que suele incluir la comida del medio da: generalmente estos hospitales disponen de transporte propio para el traslado de pacientes.

Ayuda geritrica domiciliaria (AGD) esta Unidad est constituida bsicamente por un mdico especialista en Geriatra y personal de enfermera con formacin especfica, junto con un trabajador social y un terapeuta ocupacional con disponibilidad para acudir al domicilio del paciente; cuenta con el apoyo de conductores y de personal administrativo. Los objetivos del servicio AGD son:

La asistencia integral al paciente en su domicilio, tratar de que se mantenga en la comunidad y en su entorno en el mejor estado de salud y de funcionalidad posible, aunque padezca enfermedades crnicas y de invalidez.

Los pacientes que ms se benefician de la AGD son los ancianos frgiles o pacientes geritricos que no pueden acudir a la consulta ambulatoria y el control peridico por parte de un especialista les resultar sumamente beneficioso.

Unidad de coordinacin y cuidados comunitarios (UCCC): esta Unidad sirve de nexo entre el hospital y la comunidad. Su papel es velar por la continuidad de cuidados en el paso del hospital al domicilio y viceversa. Contacta regularmente con los Centros de Salud de su rea, realizando un seguimiento de los pacientes que han sido dados de alta de los niveles hospitalarios. Junto con el Equipo de Atencin Primaria realiza seguimiento de los ancianos frgiles o de alto riesgo del rea: los mdicos de Atencin Primaria realizan consultas a la UCCC solicitando ingresos hospitalarios, comentando casos complejos o requiriendo visitas domiciliarias. La AGD es uno de los niveles asistenciales que trabaja ms estrechamente con la UCCC.

Unidad de Consultas Externas Integrada dentro del Servicio de Geriatra su funcin es la de atender de forma especializada a determinados pacientes. En algunos casos se atienden consultas referidas a sndromes geritricos: cadas, prdida de memoria, incontinencia, etc. Unidades de interconsulta intrahospitalaria Tambin en el Servicio de Geriatra su objetivo ser la atencin y el apoyo sistemtico del anciano frgil y del paciente geritrico cuando su ingreso hospitalario no se d en el Servicio de Geriatra: normalmente ocurre despus de una intervencin quirrgica y son los Servicios de Traumatologa, de Urologa, de Ciruga General y de Neurologa los que ms utilizan esta Unidad. http://www.imsersomayores.csic.es/documentos/documentos/gomez-anciano-01.pdf