You are on page 1of 2

PERMOHONAN BEASISWA SUPERSEMAR TAHUN 2011 Hal : Permohonan supersemar Kepada Yth.

Rektor Universitas Mulawarman Di Samarinda Saya yang bertanda tangan dibawah ini Nama Tempat/Tgl Lahir : Nur Fatimah : Samarinda, 11 Agustus -1990 :

Alamat rumah sekarang / kost : Jl. Kemakmuran gang knpi Rt 20. No. 42 Telp/ Hp Fakultas Jurusan / Program studi Semester Nim Nama Orang Tua Pekerjaan orang tua :: Isipol : Ilmu Administrasi / Administrasi Negara : v I ( Genap ) : 0802015010 : Nardianto : Swasta

Alamat orang tua dan No. Tlp / Hp: Jl. Kemakmuran gang knpi rt.20. no. 42. Dengan ini mengajukan permohonan beasiswa supersemar tahun 2011 dan sebagai bahan pertimbangan bagi Bapak bersamaan ini saya lampirkan : 1. Berjiwa Pancasila 2. Terdaftar sebagai mahasiswa aktif tahun akademik 2011 dan telah duduk pada semester 3 ( Tiga ) ,atau tidak lebih dari semester 10 ( Sepuluh ) , ( dibuktikan dengan surat aktif kuliah ) 3. Memiliki Prestasi studi yang baik ( IPK 2,50 ) yang dibuktikan dengan trasakip nilai 4. Foto copy KHS Semester terakhir 5. Foto copy Slip SPP semester ganjil tahun 2010 / 2011 6. Foto copy KTM yang masih berlaku 7. Surat keterangan tidak mampu dari pihak Kelurahan 8. Berkelakuan baik,berbudi pekerti ( surat dari PD . III F akultas ) 9. Berkas menggunakan Map warna Kunig 10. Tidak sedeang atau mengusulkan Beasiswa dari pihak manapun Demikian permohonan ini saya sampaikan , dengan harapan Bapak dapat mempertimbangkanya. Samarinda,25 02- 2011 Pemohon,

Nur Fatimah 0802015010

SURAT PERNYATAAN Saya bertanda tangan di bawah ini : Nama Tempat / Tgl Lahir Alamat Rumah / Kost Telp / Hp :Nur Fatimah :Samarinda, 11 Agustus 1990 : Jl. Kemakmuran gang knpi Rt 20. No. 42 :-

Univ / Akademik / Sek. Tinggi / Instansi :Mulawarman Jurusan / Program Studi Semester NIM / NIRM :Ilmu administrasi / Administrasi Negara : Vi ( Enam ) : 0802015010

Dengan ini menyatakan bahwa saya : 1. Tidak sebagai penerima / akan menerima beasiswa dari lembaga manapun pada tahun 2011 Demikian surat pernytaan ini saya buat dengan sadar ,jujur ( tidak berbohong ).Tanpa paksaan dan tekanan dari pihak manapun serta bersedia dituntut dan menerima sanksi hukum sesuai dengan ketentuan / peraturan yang berlaku serta akan mengembalikan dana yang telah saya terima apabila tidak memenuhi / memalsukan data persyaratan tersebut.

Samarinda, 25 Februari 2011 Mengetahui, An. Rektor Pembantu Rektor III, Yang membuat pernyataan,

Prof. Dr. Ir. Helminuddin, MM NIP. 19580820 198403 1 004

Nur Fatimah NIM 0802015010

You might also like