Histerectoma Vaginal Un procedimiento en desuso?

Dres. Mario A . Rivera Delgadillo Jose Luis Vargas B Jose Luis Bohrt Curso Internacional PROSALUD

Fundamento
En los sistemas de residencia mdica y cada vez en mayor nmero de especialistas se evidencia la dificultad en realizar procedimientos vaginales. La indicacin absoluta de prolapso genital total puede resolverse de la misma manera por va abdominal. Entonces cabe la pregunta:

Es la histerectomia vaginal un procedimiento en desuso? Y si ampliamos el cuestionamiento a : Mujeres sin hijos, cirugas previas,teros miomatosos , teros sin prolapso,organos de difcil movilizacin y patologa anexial.

GENERALIDADES
La ciruga ms frecuente en la mujer fuera del embarazo es la histerectoma. Actualmente se considera la histerectoma vaginal y especialmente la histerectoma vaginal sin prolapso el gold standart en ciruga ginecolgica. Ponemos a consideracin nuestra modesta experiencia sobre el tema.

ANTITESIS
El presente trabajo tiene por objeto demostrar las ventajas de una tcnica quirrgica inicialmente limitada en sus indicaciones , pero que actualmente gracias al auge de la ciruga laparoscpica vuelve a tener vigencia cada vez en mayor numero de pacientes y restringiendo las contraindicaciones iniciales

Contraindicaciones

Cirugas previas Tamao uterino Nuliparidad Patologa anexial Falta de movilidad del tero.

Tendencia
La tendencia actual es la de reemplazar la ciruga ginecolgica abdominal en un 80 por ciento por la ciruga tanto vaginal como laparoscpica.

JUSTIFICACION
Desde el punto de vista clnico la correcta indicacin debe estar basada en los siguientes aspectos : 1.- La patologa deber mejorar con la ciruga. 2.- el porcentaje de complicaciones quirrgicas debe ser mnimo y la paciente debe posteriormente a la ciruga estar satisfecha con los resultados, debiendo para ello tomar en consideracin los siguientes aspectos.

JUSTIFICACION (Continuacin)
- La calidad del cirujano debe ser de primer orden, el o ella deben exhibir maestra en las tcnicas quirrgicas vaginales. -La paciente debe ser asegurada previamente a la ciruga que la capacidad de orgasmo esta conservada de manera que no ver una alteracin a su sexualidad a consecuencia de la histerectoma .

INDICACIONES DE LA HISTERECTOMIA VAGINAL SIN PROLAPSO

La histerectoma vaginal no puede realizarse en todos los casos, pues existen algunas condiciones mnimas para lograrla Hemorragia uterina anormal , Lesiones premalignas del tero, Fibroma uterino. Afecciones malignas del tero: en el carcinoma de cuello uterino puede practicarse la histerectoma radical vaginal, pero su aplicacin no es muy frecuente en nuestro medio; en el adenocarcinoma de tero consideramos mejor la va abdominal, ya que se puede realizar la operacin "a vasos cerrados", revisar mejor el abdomen y los ovarios y extraer stos con ms facilidad, a la vez que se manipula menos el tero, adems de poder efectuar una linfadenectoma pelviana.

En nuestra experiencia
las indicaciones ms frecuentes fueron miomatosis uterina, hiperplasia endometrial que no responda a tratamiento mdico, metrorragias, lesiones precancerosas de cuello uterino , algias pelvianas crnicas ,en estas circunstancias previa laparoscopa diagnstica intraoperatoria , endometriosis

Procedimiento preventivo
Una histerectoma vaginal con la conservacin de ambos anexos puede ser considerada como preventiva para reducir la tasa de muerte por carcinoma , mucho ms an teniendo en cuenta la tasa de prctica de citologas relativamente baja del 30 % y las escasas posibilidades de que se mejoren las cifras a pesar de las campaas educacionales durante pocas , estas cifras son de estadsticas alemanas que sin lugar a dudas son ms completas a las de nuestro medio

Referencia
Ultimas referencias establecen que en Bolivia fallecen dos mujeres cada da por cncer de cuello y 661 anualmente.Se ha establecido que en Chuquisaca solamente al 16 % de las mujeres se les ha efectuado un estudio citolgico alguna vez en su vida mientras que en el pas dicha cifra es del 15 %.Las ultimas estadisticas refieren 4 muertes por da.

Mortalidad
La probabilidad de muerte por cncer de tero en pases industrializados en pacientes comprendidas entre los 35 a 65 aos es de aproximadamente del 1,5 %(Reiffenstuhl ). Y la tasa primaria de muerte tras la realizacin de una histerectoma vaginal varia entre el 0 y 0,05 % , estando lgicamente estas cifras muy por debajo de las de muerte por carcinoma de tero.

Indicaciones
Esto prueba por lo tanto el papel de la histerectoma vaginal disminuyendo la mortalidad por carcinoma. La hiperplasia endometrial la displasia cervical y especialmente el carcinoma in situ incompletamente extirpado durante una conizacin, son indicaciones de procedimiento por va vaginal.

Contraceptivo
Se plantea adems el siguiente argumento para su anlisis , la histerectoma vaginal en mujeres mayores de 40 aos puede ser una medida anticonceptiva final en mujeres que han decidido no ampliar el nmero de hijos , debido a que el uso de contraceptivos hormonales durante los prximos 10 aos significa un descenso en los valores hormonales fisiolgicos

Fundamento como contraceptivo

En mujeres cuya edad oscila entre 35 y 40 aos no se detect mediante inmuno ensayo incremento alguno en la concentracin de hormonas folculo estimulante ni luteinizante tras la realizacin de una histerectoma vaginal con conservacin de los anexos.

(continuacin)
Un estudio posterior efectuado en 1000 mujeres premenopusicas no mayores de 45 aos en el momento de ser sometidas a la histerectoma y su seguimiento durante un periodo que oscilaba entre 1,5 a 8 aos tras la intervencin quirrgica y comparando este grupo con otro de control se obtuvieron los siguientes resultados :

continuaccin
El 92 % de las mujeres sometidas a la intervencin no padecieron de trastornos durante las relaciones sexuales , desde la ausencia de la menstruacin y en el 8 % restante , la mayor parte de las mujeres fueron insuficientemente preparadas antes de la intervencin para sufrir esa consecuencia .

continuacin
Los deseos de mantener relaciones sexuales permanecieron casi inalterables o incluso ligeramente ms altos entre las mujeres operadas en relacin al grupo control. La frecuencia de las relaciones se increment en las pacientes sometidas a intervencin ya que su temor a quedar embarazadas se desvaneci.

continuacin
Un 10 % de las pacientes present dispareunia y un 4 % de las pacientes se arrepinti de su eleccin .Esto pudo ser debido a la prctica de una mala tcnica al realizar la colporrafia , cuya prctica con frecuencia es necesaria durante una histerectoma .pudindose originar una cicatrizacin inadecuada o una vagina estrecha como consecuencia de la colpoperineoplasta .

En los ltimos tiempos se ha reducido la atencin a las tcnicas de ciruga vaginal en los programas de residencias mdicas, lo que comporta un incremento en las histerectomas realizadas por va abdominal .Aunque las contraindicaciones clsicas para la histerectoma vaginal son numerosas y variadas, muchas de ellas se deben ms que a una verdadera contraindicacin quirrgica a la falta de experiencia del cirujano por deficiencias en su formacin.

As pues la histerectoma vaginal debe considerarse como una intervencin de referencia y de primera intencin para aquellas afecciones benignas uterinas sin prolapso. Numerosos estudios indican que la frecuencia de laparotomas no debe pasar del 15 % del total de histerectomas.

casuistica
edad 22-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 80-86 total H.Vaginal % 4 13,0 48 21 11 2 1 100,00 H.Vaginal N 12 39 144 63 33 6 3 300

Proporcin de intervenciones vaginales segn edadl

4,17 12,96 47,69

100,00 0,93 1,85 22-29 80-86 30-39 total 40-49 20,83 60-69 70-79

11,57 50-59

Casuistica (continuacin)
edad 22-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 80-86 total H.Abdominal 0,00 30,00 30,00 40,00 0,00 0,00 0,00 100,00 H.Abdominal 0 13 13 14 0 0 0 39

Intervenciones abdominales segn edad

30,00 0,00 30,00

100,00

0,00 0,00 22-29 80-86 30-39 total 40-49 50-59

40,00 60-69 70-79

Aspectos importantes
Posicin de la paciente.

Traccin del cuello uterino

Infiltracin con xilocaina y epinefrina

Circunsicin de la mucosa

Apertura de fondo de saco anterior

Apertura de fondo de saco posterior

Ligadura pediculos uterosacros

Miomectomia por morcelacin

Ligadura pedculos uterinos

Ligadura pedculos anexiales

Colporafia

Morcelacin

Con cirugas previas

Paciente de 160 kilos

Costos en bolivianos
Histerectomia vaginal
Quirfano 195.90 Quirfano 278.80 Quirfano 349.22 Hospital 812.40 Hospital 895.30 Hospital 965.72 Hospital 1168.96

Histerectomia Lap Asistida Histerectomia Total Lap Abdominal

Quirfano 392.46

Una histertectomia abdominal son dos procedimientos en uno , una laparatomia y una histerectomia .Mientras que la vaginal es solamente una histerectomia. El verdadero especialista en ginecologa deberia estar capacitado en procedimientos por va vaginal.