CURSUL 1 PSIHOTERAPIA COPILULUI I ADOLESCENTULUI Psihoterapia copilului i adolescentului reprezint o profesie dedicat nelegerii vieii emoionale complexe a copiilor,

tinerilor i familiilor. Ea cuprinde o varietate de tehnici i metode folosite pentru a ajuta copiii i adolescenii care experimenteaz dificulti la nivelul emoiilor i comportamentului. Dei exist diferite tipuri de psihoterapie pentru copii, fiecare dintre acestea se sprijin pe comunicare, ca instrument de baz pentru producerea schimbrii n sentimentele i comportamentele persoanei. Indiferent de abordarea teoretic a terapeutului, demersul terapeutic trebuie s in cont de dinamica psihic intern a copilului, care caut s vad dincolo de suprafaa relaiilor umane. Psihoterapeuii de copii i de adolesceni evalueaz i trateaz bebelui, copii mici, copii i tineri i lucreaz cu prinii acestora, cu familiile i cu reelele din jurul lor. Terapeuii sunt calificai/formai pentru a observa cu atenie un copil sau o persoan tnr, i rspund la ceea ce acetia comunic prin intermediul jocului sau comportamentului lor. La copii i la adolesceni, jocul, desenul i jocul de-a, ca i vorbitul, sunt moduri importante de a mprti sentimente i de a rezolva probleme. Psihoterapeuii de copii i de adolesceni pot consulta copiii i tinerii fie individual, fie mpreun cu ali membri ai familiei. De asemenea, ei aplic cadrul lor de gndire lucrului cu prinii, familiile i ngrijitorii, i de asemenea, educ, formeaz i susin ali profesioniti care lucreaz cu copiii, cu tinerii i cu familiile, pentru a ncuraja o mai adnc nelegere a perspectivei copilului. Specificul psihoterapiei de copii i adolescen i Psihoterapiile de copii sunt diferite de cele ale adulilor. Pe de o parte, pentru c copilul este dependent material i psihic de prinii si; pe de alt parte, pentru c modul su de a gndi este diferit de cel al adulilor i pentru c copilul nu utilizeaz limbajul n acelai fel. Decizia de derulare a terapiei se bazeaz pe aspecte cum ar fi: problemele curente ale copilului, istoricul su, nivelul de dezvoltare, abilitatea de a coopera cu terapeutul i cu terapia, i care intervenii sunt cele mai adecvate pentru a rezolva actualele ngrijorri. Psihoterapia este folosit adesea n combinaie cu alte tratamente (medicaie, managementul comportamentului, sau lucrul cu coala). Relaia care se dezvolt ntre terapeut i pacient este foarte important. Copilul sau adolescentul trebuie s se simt confortabil, securizat i neles. Acest tip de mediu generator de ncredere face mult mai uor pentru copil s-i exprime gndurile i sentimentele i s foloseasc terapia ntr-o mamier util. Psihoterapia ajut copiii i adolescenii ntr-o varietate de moduri. Ei primesc suport emoional, rezolv conflictele cu oamenii, neleg sentimentele i problemele, i caut soluii la vechile probleme. Scopurile pentru terapie pot fi specifice (schimbare n comportament, relaii mbuntite cu prietenii i familia), sau mai generale (mai puin anxietate, o mai bun stim de sine). Durata psihoterapiei depinde de complexitatea i severitatea problemelor. Primul terapeut al unui copilului este reprezentat de prin ii si. Este sarcina prinilor, care au la ndemn, ca singur metod terapeutic, iubirea i atenia lor, s asculte, s-i securizeze, s-i con in copilul. Copilul este o persoan mai mic, desigur, dar este o persoan ntreag, cu suiuri i coboruri, cu puncte slabe i tari, cu propriile sale griji, angoase i temeri. Este un lucru absolut normal, care face parte din via. Uneori, ns, viaa devine prea complicat pentru copilul care se gsete confruntat cu dificulti pe care nu reuete s le rezolve singur i nu crede, n acelai timp, c este posibil s le exprime n familie. El poate dezvolta atunci simptome care nelinitesc. Un copil care nu se simte bine, o spune rareori. Doar simptomele vor spune ceva despre starea de ru a copilului. Dac comunicarea este rupt, sau dac prinii se simt debordai, dac simt c copilul lor este n dificultate, este necesar ca ei s solicite o consultaie, i este bine ca acest lucru s se ntmple nainte ca simptomele s devin prea invadante. Simptomul este pentru copil un mod de a exprima o suferin pe care nu o poate spune. Psihoterapia l va ajuta s deznoade nodurile incontiente care l fac s sufere i s
1

gseasc soluiile/rezolvrile psihice interne care i vor permite copilului s renune la simptom. Copilul ctig n ceea ce nseamn ncrederea n el i plcerea de a tri. Sntatea sa, relaia sa cu ceilali i capacitatea de nvare vor fi ameliorate. Copilul este o fiin n construcie i rolul spaiului terapeutic va consta n a acompania copilul n viitorul su n snul familiei sale. Implicarea familiei n travaliul terapeutic cu copilul este foarte important, pentru c aceasta este prezent permanent n cotidianul copilului, i doar bazndu-se pe locul su de apartenen , terapeutul va putea s ajute copilul. Mai simplu, copilul este, mai mult dect adultul, dependent de sistemul su de apartenen i este fundamental ca acest copil s fie luat n considerare ca membru care este legat de ceilali. Fr asta, travaliul nu are nici un sens. Dar este necesar, n egal msur, pentru copil, ca spaiul su terapeutic s fie prezervat, deoarece ntreaga sa intimitate i diferen iere se vor putea exprima doar n acest cadru. O terapie de copil este uneori dificil de neles pentru prini, pentru c ceea ce se ntmpl aici nu este neaprat serios, contrar, de regul, motivului pentru care copilul urmeaz o terapie. ntro edin de terapie cu un copil, terapeutul i copilul se joac, deseneaz etc. Jocul este un indicator al eului copilului. ntrebrile terapeutului, modul n care el simte sunt cele care vor da sens la ceea ce copilul este n curs s comunice prin jocul sau desenul su. Terapeutul interpreteaz n func ie de ceea ce vede, dar mai ales n func ie de ceea ce simte, este ceea ce S.Lebovici numea empatie enactant. Acest lucru nseamn a aciona n funcie de ceea ce resimte n cellalt. Astfel, terapeutul se poate juca cu copilul, fiind n acelai timp foarte atent s evite ceea ce i aparine lui. Este important, pentru a se putea juca cu copilul, s numeasc ceea ce simte sau ceea ce vede, s pun ntrebri copilului sau doar s fac ca jocul sau desenul copilului s evolueze spre o form de rezolvare, n funcie de ceea ce percepe din istoria copilului. Relaia copilului cu terapeutul devine foarte important n cursul travaliului terapeutic. Faptul c copilul poate s dobndeasc ncredere n adult, c se poate sim i n eles n suferin a sa sunt lucruri cu o mare valoare reparatorie. Terapeutul este un ter n raport cu familia, iar spaiul terapeutic este un spaiu neutru, diferit de cotidianul su. Este motivul pentru care frazele spuse de terapeut pot avea o semnifica ie diferit pentru copil, pentru c terapeutul nu face din familie. La fel, spaiul terapeutic este un spaiu care va permite prinilor sau/i fratriei s spun copilului lucrurile care sunt importante pentru el i pentru ei. Contrar a ceea ce s-ar putea crede, nu ceea ce este fcut sau spus este traumatic, ci ceea ce nu este spus i nu este fcut. Copilul are nevoie s neleag lucrurile care l privesc, pentru c, oricum, el tie incontient i ceea ce nu este spus, simte aceste lucruri, dar simte, n acelai timp, c este un secret i c acesta l va face s sufere i s dezvolte simptomele. Terapeutul este garantul cadrului edinei i protejeaz spaiul terapeutic al copilului. Tot ceea ce l privete pe copil poate fi spus n fa a lui, atta vreme ct acest lucru se face n respectul i interesul copilului. ntr-o terapie de copil, cadrul este mai flcutuant dect n terapia cu adul i. De o manier general, primele edine se realizeaz mpreun cu copiii i prinii. Obiectivul este de a expune situaie, dificultile copilului, i pentru terapeut, de a obine cteva elemente de istoric familial. Pn la preadolescen, n jur de 10-11 ani, terapia se face n strns legtur cu prinii. Copilul este, pn la aceast vrst, dependent de prinii si, el are nevoie de a le fi fidel, de a simi dragostea lor i aprobarea lor pentru a se simi bine. La preadolescen, copilul are nevoie s se autonomizeze, s se simt mare i relaia cu prinii i spaiul terapeutic este puin mai distanat, chiar dac implicarea prinilor n travaliul terapeutic rmne esenial.

Istoricul terapiei copilului i adolescentului

2

Psihoterapia reprezint un domeniu teoretic-clinic a crui delimitare i constituire progresiv s-au realizat cu destul de mult dificultate. Psihoterapia copilului i are primele manifestri la nceputul secolului XX, pornind dinspre domeniul psihanalizei. La rndul su, n cadrul psihanalizei, psihanaliza copilului pornete de la modelele psihanalitice elaborate pentru adult. Copilul de care se intereseaz psihanaliza a fost, mult timp, copilul care apare n discursul pacienilor aduli. Cazul micului Hans a fost cel care i-a permis lui Freud s ia n considerare analiza realizat la copil, chiar dac acest caz a fost doar relatat de Freud i tratat de el printr-un intermediar, tatl copilului, adept al psihanalizei. Dei Freud a fost preocupat n esen de copilul pe care l au n minte adulii pornind de la care a elaborat, de altfel, teoria sexualitii infantile el nu a omis s i ndrume pe discipolii si spre observarea manifestrilor sexuale ale copilului. n anii 1920, aceast tehnic a constituit materialul publicaiilor princeps n materie de psihanaliz a copiilor: von Hugh Hellmuth (Berlin) i Sokolnicka (Varovia). Aceast protoistorie a psihoterapiei copilului se ncheie la aceast epoc, caracterizat prin ncercri tatonante de observaie direct i prin aplicaii la educaia copiilor, fr o metod comparabil celei utilizate la adult i fr un suport teoretic realmente operaional. Lucrrile Melaniei Klein i ale Annei Freud au marcat nscrierea a dou curente de gndire divergente, dar decisive pentru istoria psihanalizei i psihoterapiei copiilor. Astfel, Anna Freud descrie o tehnic intermediar ntre travaliul analitic i travaliul educativ. Limitele aplicrii psihanalizei la copil s-ar baza, dup ea, pe urmtoarele argumente: la copil, nu exist nevroz de transfer (pentru c regsim la ei o dependen prea mare de obiectele ataamentelor actuale, respectiv prinii); organizarea exclude o posibil comparaie cu tehnica asocierilor libere, folosit cu adulii (absena semnificrii simbolice acordate jocurilor i desenelor); necesitatea unei etape pregtitoare, n timpul creia analistul, prin intermediul unei anumite seducii, l ncurajeaz pe copil s se implice n cur, stabilind un transfer pozitiv cu acesta; rolul educativ al analistului este necesar, cu scopul de a atenua consecinele nlturrii refulrii i eliberrii pulsionale. n 1927, n timp unui colocviu inut la Societatea britanic de psihanaliz, Melanie Klein a respins punct cu punct afirmaiile Annei Freud; conform lui Klein, analiza este incompatibil cu orice atitudine educativ, etapa pregtitoare nu se justific, iar interpretarea angoaselor n transfer este cea n virtutea creia copilul intr n procesul terapeutic. Klein consider c copilul este capabil s dezvolte o autentic nevroz de transfer. n ciuda anumitor rezerve, Anna Freud s-a apropiat i ea, ulterior, de poziia propus de Melanie Klein. n anii 60, D.W.Winnicott a adoptat o poziie intermediar ntre Melanie Klein i Anna Freud. El a respectat, totui, punctul de vedere al Annei Freud, cu privire la rolul primordial al mediului n dezvoltarea psihic a copilului mic. Preocuparea sa fa de mediu, nu doar n calitatea de obiect extern mama real -, ci i n calitate de obiect intern nveliul psihic al self-ului, interesul su pentru relaiile dintre spaiile intra- i extrapsihice i pentru toate fenomenele de frontier, teoretizate de el sub numele de obiecte i fenomene tranziionale, de spaiu potenial i spaiu intermediar, au avut o influen determinant asupra dezvoltrii psihanalizei copiilor. n Frana, practica psihanalizei s-a dezvoltat doar ncepnd cu anii 1920. n 1925, Heuyer aducea n echipa sa de la clinica de neuropsihiatrie infantil o psihanalist vienez de copii, Morgenstern. n 1931, Pichon, unul dintre primii medici psihanaliti, ncepe s ofere consultaii speciale de neuropsihiatrie infantil la spitalul Enfant Assists (astzi Saint-Vincent-de-Paul). La sfritul anilor 1930, el i va ncredina o astfel de consultaie lui Franoise Dolto, la Hpital Bretonneau. Scindarea micrii psihanalitice franceze, n 1953, va crea un clivaj ntre psihanalitii de copii. Acetia se vor mpri ntr-un grup apropiat de lacanieni, cei mai cunoscui reprezentani ai lor fiind, iniial, Fr.Dolto i J.Aubry, apoi elevii direci ai lui Lacan (M.Mannoni, R.Lefort) i un grup compus din analiti rmai n Societatea parizian de psihanaliz, influenai mult vreme de scrierile Annei Freud. Printre numele importante ale acestui grup: S.Lebovici, R.Diatkine, M.Soule i P.Male, care aduc contribuii eseniale la teoria
3

i practica terapiei de copii. Ctre sfritul anilor 1960, influena lui Winnicott, pe de o parte, i a M.Klein, pe de alt parte, devine din ce n ce mai accentuat. Domenii de aplicabilitate a psihoterapiei de copii i adolescen i Psihoterapeuii de copii i de adolesceni ofer consultaii terapeutice sau psihoterapie copiilor i tinerilor cu dificulti emoionale i comportamentale, incluznd: depresie, anxietate; ntrzieri developmentale, fobii, agresiune, disforie de gen; consecine ale abuzului asupra copilului; auto-vtmri; dificulti i dizabiliti de nvare; tulburri alimentare; tulburri psihosomatice. Psihoterapeuii de copii i adolesceni folosesc o abordare multidisciplinar i lucreaz n contextul vieii copilului de exemplu familia sau coala. Ei pot vedea copilul individual, ntr-un grup mpreun cu ali copii, sau cu prinii sau ali membri ai familiei. De asemenea, ei pot vedea prinii sau persoanele de ngrijire fr ca copilul s fie prezent. Psihoterapeuii de copii i de adolesceni lucreaz cu alte profesioniti ntr-o gam larg de cadre multidisciplinare. a trata copii i tineri cu probleme i tulburri de sntate mental complexe, i lucreaz cu reelele din jurul acestora; de asemenea, educ, formeaz, supervizeaz i se consult cu ali specialiti. Spitale. Serviciile de psihoterapie din spitalele pentru copii i adolesceni ofer suport prinilor i bebeluilor, copiilor i tinerilor cu boli cronice, acute sau pe termen lung, ajutndu-i pe ei i pe familiile lor s abordeze problemele emoionale generate de boal i tratamentul acesteia, care continu adesea i dup ce interveniile medicale s-au ncheiat. Prima perioad de via . Psihoterapeuii lucreaz direct cu prinii i cu bebeluii, n materniti, spitale de copii sau practic privat i desfoar activiti de formare, supervizare i consultare a altor profesioniti, ajut la abordarea problemelor emoionale n viaa timpurie, care pot avea un impact asupra dezvoltrii copilului. coli. i ajut pe profesori i ali membri ai staff-ului educaional s i ajute pe copiii i tinerii cu dificulti complexe, care pot cauza tulburri n clas i la locurile de joac, sau pe copiii care pot deveni excesiv de retrai. Interveniile care includ grupuri de lucru de discuii, n care staff-ul are spaiu pentru a da sens contactului lor cu copii nalt perturbai i perturbani, ajut adesea meninerea copilului n coal i previne excluziunile. Unit i specializate i reziden iale: ofer tratament specializat pentru copii i sprijin pentru echip n, de exemplu, uniti pentru copii cu dificulti severe i complexe de comportament. Echipe de supraveghere a copiilor, n cadrul serviciilor sociale: ofer terapie individual i de grup copiilor i tinerilor, consultaii profesionitilor (asisteni sociali i profesori) i munc de parentalizare pentru prini de plasament, prini adoptivi sau prini naturali, pentru a-i ajuta pe tineri i pe cei de lng acetia s-i neleag trauma sever i s previn eecul plasamentului. Dificult i de nv are i rela ionale: identificarea i tratarea obstacolelor din calea nvrii i dezvoltrii, incluznd munca de la nivel precolar, primar i secundar. Serviciile de delincven juvenil: ofer terapie individual i de grup i consultan i training pentru staff-ul implicat n munca cu adolescenii, n nelegerea i gestionarea copiilor i tinerilor ostili i violeni. Practica privat: un numr de psihoterapeui consult n practica privat copii i tineri, fie ntr-o form absolut independent, fie n conjuncie cu munca lor n sectorul public sau voluntar. Ei se supun acelorai criterii de formare, cerine profesionale i cod deontologic. Sarcinile psihoterapeutului de copii implic, n mod specific: Furnizarea de evaluare i tratament copiilor i adolescenilor, individual sau n grup; Furnizarea de intervenii pe termen scurt i pe termen lung, cu copii, tineri i/sau prini, de la 2 la ase edine, mergnd pn la ntlniri regulate de-a lungul mai multor ani;
4 Serviciile de sntate mental pentru copii i adolescen i. Rolul psihoterapeuilor este acela de

 Lucrul, alturi de ali profesioniti, la planificarea celui mai adecvat ajutor pentru un copil sau pentru familia vreunui copil, de exemplu n coli, spitale, servicii pentru copii i agenii de protecia copilului; Lucrul, ca parte a unor echipe multidisciplinare, cuprinznd psihiatri, asisteni sociali, asistente de pediatrie, n domeniul copiilor cu cerine educative speciale. Supervizarea formrii psihoterapeuilor de copii i a altor tipuri de terapeui aflai n formare; Furnizarea de training, consultare i supervizare pentru ali profesioniti care lucreaz cu copii i familii n comuniti; Contribuii la noi dezvoltri n teorie i cercetare i formare profesional continu. Cerine de formare n psihoterapia pentru copii i adolesceni Psihoterapia de copii i adolesceni reprezint o profesie care necesit formare, criteriile de formare fiind diferite n funcie de coala terapeutic de care aparin terapeuii, dar existnd cteva criterii minimale de lucru. Modelul de formare prezentat mai jos este specific instituiilor de formare n Marea Britanie, dat fiind faptul c la noi nu exist nc clar definite criterii de formare pentru aceast specialitate. Formrile n psihoterapia copilului i adolescentului necesit mai multe condiii de formare: nivelul de formare minim este acela de studii universitare, iar cei care doresc s nceap o formare n terapia de copii trebuie s aib o experien substanial n lucrul cu bebelui, copii, tineri sau familii. Persoanele aflate n formare provin adesea din alte profesiuni, incluznd psihologie, psihiatrie, medicin, nursing, asisten social, activiti academice/predare. Training-ul necesit aproximativ 6 ani i implic dou stadii: - Training pre-clinic (nivel masteral) este primul stadiu de formare i este format dintr-un curs de observare a copilului, incluznd observaia direct a bebeluilor i copiilor, pentru a dobndi i nelege dezvoltarea copilului i teoria ataamentului. - Trainingul clinic dup ncheierea cu succes a primului stadiu, participanii pot aplica pentru trainingul clinic de nivel doctoral de 4 ani. Acest lucru permite dezvoltarea unor abiliti de lucru n cadre i echipe multidisciplinare. Acest stadiu presupune lucru psihoterapeutic individual pe termen lung i scurt, cu copii, tineri i prini, ca i evaluare, lucru cu grupurile i familiile i consultarea cu ali profesioniti. O trstur central a acestui stadiu de formare este psihoterapia personal, care adncete cunoaterea de sine i permite persoanelor aflate n formare s experimenteze la prima mn impactul relaiei terapeutice. n Anglia, de exemplu, formrile sunt oferite de 5 coli acreditate de formare pentru psihoterapeui de copii: The Tavistock and Portman NHS Foundation Trust (http://www.tavi-port.org) (London); British Association of Psychotherapists (BAP) (http://www.bap-psychotherapy.org) (London); Birmingham Trust for Psychoanalytic Psychotherapy (http://www.btpp.co.uk) ; Northern School of Child and Adolescent Psychotherapy (http://www.nscap.org.uk) (Leeds); The Scottish Institute of Human Relations (http://www.sihr.org.uk) (Edinburgh). Cei patru ani de formare clinic i analiz personal, urmai de supervizare, muli ani dup ncheierea formrii, dezvolt capacitatea de a diferenia sentimentele i emoiile personale ale psihoterapeutului, de cele ale copilului, i reziliena la a fi copleit i mpovrat de problema pacientului. Adecvarea personal este foarte important i evaluarea sa se bazeaz pe experien. Candidaii trebuie s fac dovada urmtoarelor caliti: maturitate;
5

sensibilitate, o minte deschis i un interes sincer n legtur cu problemele emoionale cu care se confrunt copiii i familiile lor; abilitatea de a face fa i de a se descurca cu oscilaiile extreme ale emoiilor umane, cu ambiguitatea i cu vulnerabilitatea; ncrederea de a-i ajuta pe copii s exploreze aspectele dificule i dureroase ale vieii lor.

Cu titlu informativ, taxele de formare pentru training-ul preclinic sunt de aproximativ 1 500-3 000 lire sterline pe an, i de obicei candidaii pltesc ei nii aceste costuri, dei exist i burse de formare, n anumite zone. Trainingul clinic se desfoar n variant full-time. Terapia personal pe parcursul ntregului training poate costa ntre 6 000 i 8 000 lire pe an. Psihoterapeuii de copii i adolesceni au obligativitatea de a realiza o formare profesional continu, pentru a se ine permanent la curent cu progresele teoretice i clinice, i trebuie s menin o expertiz profesional, prin desfurarea de activiti cu copiii i tinerii ntr-un setting terapeutic pentru cel puin 3 edine pe sptmn. Membrii Asociaiei Psihoterapeuilor de copii din Anglia, de exemplu, sau ai UK Council for Psychotherapy, au obligativitatea de a trimite anual o dare de seam asupra activitii lor, care trebuie s includ cerine cum ar fi: angajarea n activiti specifice, cum ar fi participarea la conferine n mod regulat, participarea la cursuri de formare i ntlniri profesionale (este recomandat ca cel puin 5% din timpul profesional s fie alocat acestor activiti); un minimum de 12 ore pe sptmn de lucru clinic; timp petrecut n activiti de supervizare clinic (cu o frecven care variaz n funcie de nivelul de calificare i experien). Printre activit ile recomandate: nvare bazat pe activitatea clinic (respectiv supervizare, formare la locul de munc, grupuri de lucru cu colegii); activitate profesional (respectiv implicarea ntr-un corp profesional, participare la activiti de lectur i predare, prezentare la conferine); formare i educare continu, cum ar fi cursuri, publicare de articole n reviste, cercetare; nvare individual consultarea revistelor de specialitate, meninerea la curent cu progresele din domeniu.