Professional Documents
Culture Documents
"Carol Davila"
Catedra de Sanatate Publica si Management
SANATATE PUBLICA
-note de curs-
Capitolul I
-Natalitatea si fertilitatea
-Mortalitatea
Capitolul II
*Anchetele de cohorta*
*Anchetele cazuri-control*
Capitolul III
Capitolul IV
PROBLEMATICA MEDICO-SOCIALA
-Populatia virstnica
Capitolul V
*******************
Medicina sociala a aparut in tara noastra in 1942 la Bucuresti, sub aceasta denumire,
iar in tara la Cluj. Seful scolii bucurestene a fost Prof.Gh.Banu, iar la Cluj Prof.
I.Moldovan.
**************
-discomfortul
-boala
-decesul prematur.
Caile prin care se pot realiza scopurile sanatatii publice presupun efortul organizat al
societatii. De fapt, Hanlon a definit sanatatea publica ca fiind stiinta protejarii oamenilor
si a sanatatii, a promovarii si redobindirii sanatatii prin efortul organizat al societatii.
Aceste eforturi sunt sustinute prin legi, programe de prevenire si combatere, institutii
si servicii sanitare, sociale, educative si de participare a populatiei.
Ingrijirea unei comunitati bine definite Persoanele izolate care solicita asistenta
geografic si populational medicala
Lucrul in echipa: echipe de sanatate boala Profesionistul de sanatate sau boala lucreaza
interdisciplinare izolat
Rezultatele sunt apreciate mai mult de cei Rezultatele sunt apreciate de bolnavii ingrijiti
care nu sunt bolnavi
Echipa de sanatate trebuie sa preia initiativa; Raportul cu indivizii nu exista daca nu sunt
exista un raport permanent cu comunitatea bolnavi
Preventia sociala si medicala si educatia Prioritate: tratamentul bolii
pentru sanatate sunt prioritare
1.Promovarea sanatatii, care vizeaza ca oamenii sa fie tot mai sanatosi, apti de a participa
la viata sociale (se realizeaza prin dezvoltarea masurilor sanogenetice cu contributia
tuturor sectoarelor comunitatii si a grupurilor sociale).
-demografia
-biostatistica
-epidemiologia
-dreptul
-etica
*************
DEFINITIA SANATATII
In lista foarte larga a definitiilor sanatatii se folosesc mai multe criterii pentru
definirea sanatatii, fiecare scoala adoptind unul, doua sau toate cele trei criterii utilizate
cel mai frecvent.
Criteriile utilizate pentru definirea sanatatii:
-bunastarea functionala
-conditia umana care il face pe individ creativ (criteriul utilizat frecvent de francezi)
Definitia sanatatii individuale din constitutia O.M.S.: "stare de bine completa din
punct de vedere fizic, mintal si social si nu numai absenta bolii sau infirmitatii" este cea
mai frecvent utilizata.
2.factorii ambientali (factorii mediului fizic si social: factori fizici, chimici, socio-
culturali, educationali).
ANEXA
Bolile inimii 12 54 9 28
Cancer 10 37 24 29
B.cerebro-vasc. 7 50 22 21
Accidente auto 12 69 18 1
Alte accidente 14 51 31 4
Gripa si 18 23 20 39
pneumonie
MEDIA 11 43 19 27
% 1974 1975 1976 MEDIA
Abordari noi
-deficienta
-incapacitate
-handicap
-perceptionali
-functionali
-adaptare la mediu
-de frecventa
-de probabilitati, riscuri
2.Morbiditate:
-clasici
-combinatii
3.Globali ai sanatatii:
B.Indicatori de factori:
-biologici
-mediu
-comportamente
C.Complecsi
NATALITATEA SI FERTILITATEA
OBIECTIVE EDUCATIONALE:
***
Demografia este stiinta care se ocupa cu studiul populatiei umane: nivelul, structura si
caracteristicile populatiei si de legitatile care guverneaza aceste caracteristici.
Studiul demografiei prezinta interes pentru medicina sociala deoarece:
Prima etapa inregistrata in societatile premoderne, dar intalnita si astazi in diferite zone
ale lumii, este caracterizata prin natalitate, dar si mortalitate, ridicate.Ca urmare, in
populatie se inregistreaza o stare de echilibru relativ.
In secolul XX, in ultimii ani, pe glob, natalitatea a continuat sa fie mare, la o rata de
crestere a populatiei de3%. Consecinta acestei situatii o reprezinta presiunea exercitata
asupra resurselor naturale ale globului, presiune ce a determinat extinderea productiei
agroalimentare prin chimizare, prin cresterea suprafetei arabile si, deci, cu implicatii
asupra starii de sanatate a populatiilor.
***
***
STATICA POPULATIEI
22.502.803 locuitori
22.810.035 locuitori
Densitatea populatiei:
96,65 loc/km2
Populatia pe medii:
Populatia pe sexe:
Structura populatiei
Repezentarea grafica tipica pentru structura populatiei pe grupe de varsta este piramida
populatiei (piramida varstelor).
Piramida varstelor poate avea aspecte diferite ca urmare, in principal, a raportului
natalitate/mortalitate.
DINAMICA POPULATIEI
NATALITATEA SI FERTILITATEA
Nascutul viu - este produsul de conceptie expulzat sau extras complet din corpul
mamei, indiferent de durata sarcinii din care acesta provine si care prezinta un semn de
viata: respiratie, activitate cardiaca, pulsatii ale cordonului ombilical sau contractia unui
muschi voluntar, fie ca placenta a fost eliminata sau nu, iar cordonul ombilicala fost
sectionat sau nu. Varsta sarcinii, greutatea fatului sau oricare alt criteriu de viabilitate sunt
ignorate in mod deliberat de definitie in scopul evitarii unor variatii interpretative.
Nascutul mort - este produsul de conceptie care provine dintr-o sarcina de peste 28
de saptamani si care dupa separarea completa de corpul matern nu manifesta nici un semn
de viata. Determinarea duratei sarcinii este adesea dificila. Se prefera drept criteriu o
informatie indirecta, cum este greutatea fatului de peste 1000 de grame si o lungime de
peste 35 cm.
Avortul - este produsul de conceptie care provine dintr-o sarcina cu o durata mai
mica de 28 de saptamani si care dupa extragerea completa din corpul matern nu manifesta
nici un semn de viata. Din acelasi motiv ca mai sus, se poate utiliza drept criteriu o
greutate mai mica de 1000 de grame si o lungime mai mica de 35 cm.
Rangul nasterii - exprima a cata nastere (vie sau nu) a mamei este cea in cauza.
Rangul nascutului - exprima al catelea nascut viu sau mort este nascutul considerat
in suita celor pe care i-a nascut mama.
Intervalele intergenezice - sunt duratele medii care separa intr-o populatie nasterile
de rang succesiv (durata medie intre prima si a doua nastere, a doua si a treia, s.a.m.d.).
***
Sub aspect statistic, natalitatea se masoara cu rata bruta de natalitate: aceasta reprezinta
raportul (exprimat in promile) intre numarul de nascuti vii si numarul mediu de locuitori
ai perioadei considerate.
Studiul evolutiei indicelui brut de natalitate demonstreaza existenta unor nivele deosebit
de ridicate (40-50o/oo) in toate tarile lumii. Aceasta reproducere foarte intensa nu a fost
capabila sa genereze si sporirea rapida a numarului populatiei, deoarece au coexistat
nivele aproape tot atat de ridicate ale mortalitatii (indicelui brut de mortalitate). Cu
incepere din a doua jumatate a secolului al XIX-lea, consecinta a industrializarii,
urbanizarii, cresterii nivelului de trai si apoi a altor succese pe taramul ocrotirii sanatatii,
mortalitatea a inceput sa coboare in tarile considerate astazi dezvoltate. Abia dupa un
oarecare interval a fost antrenata si natalitatea intr-o tendinta descendenta.
Intre cele doua razboaie mondiale ambii indicatori tind sa se stabilizeze si sa evolueze
paralel. Dupa cel de-al doilea razboi mondial si pana in prezent indicele de natalitate
coboara continuu, ajungand in Europa in jurul valorii de 11.7o/oo (1995).
Dinamica natalitatii in Romania a urmat acelei tendinta descrise pentru tarile europene
avansate, dar cu o intarziere, datorita dezvoltarii economice si industrializarii tardive.
Astfel, in 1930 - 1935 nivelele depaseau 30 nascuti vii la 1000 locuitori. In anii din jurul
celui de-al doilea razboi mondial ritmul reproducerii scade datorita dezorganizarii
familiilor prin stramutari, concentrari, mobilizari, scaderii nuptialitatii si a climatului
psihologic de teama si incertitudine. De altfel, nici nu se cunosc valorile exacte ale
natalitatii din acea perioada. Dupa terminarea razboiului, reproducerea populatiei este
reluata cu o intensitate sporita, natalitatea crescand in 1949 pana la valoarea de 27.6o/oo.
Urmeaza apoi o perioada de descrestere a valorii, intrerupta in unii ani de redresari ale
indicelui. Din 1957 insa, in conditiile practicarii libere a intreruperilor chirurgicale ale
cursului sarcinii, scaderea natalitatii este mai rapida astfel incat in 1966 se inregistreaza
valoarea de 14.3 o/oo. In acel an, prin Decretul 770/1996 se interzice avortul chirurgical.
Drept consecinta a acestei masuri coercitive, in 1967 s-a inregistrat o crestere brusca a
nivelului fenomenului - 27.4 o/oo. In perioada urmatoare, in conditiile unei politici
demografice pronataliste si a mentinerii masurilor legislative amintite anterior, s-a
constatat o evolutie a fenomenului asemanatoare cu cea inregistrata in perioada 1957-
1966, respectiv o tendinta de scadere continua, dar intr-un ritm ceva mai lent, ajungandu-
se in 1983 la valoarea din 1966. Ca urmare a unor noi masuri coercitive, dupa 1983
nivelul fenomenului cunoaste o usoara tendinta de crestere ajungand la valori de 16 o/oo in
1986, pentru ca in perioada 1986-1989 sa se mentina la valori relativ constante. In 1990,
ca urmare a liberalizarii avorturilor si a programului de planning familial initiat de
Ministerul Sanatatii, nivelul ratei de natalitate a scazut la 13.6 o/oo ajungand in 1992 la
11.4 o/oo si in 1998 la 10.5 o/oo.
Pe medii, natalitatea a fost constant mai ridicata in mediul rural fata de mediul urban pana
in anul 1976. Dupa 1976, se inregistreaza in mod constant valori mai crescute pentru
indicii de natalitate din mediul urban fata de cei din mediul rural.
In profil teritorial tendinta istorica in Romania este aceea a unei reproduceri mai scazute
in judetele din vestul tarii.
In raport cu starea civila se pot calcula rate de fertilitate legitima si ilegitima care la
randul lor se pot adresa fiecarei grupe de varsta in parte.
In practica se foloseste cel mai adesea indicele brut de reproducere care reprezinta
numarul mediu de fete pe care le-ar naste o generatie de femei care nu ar fi supuse
riscului mortalitatii (de la nastere pana la varsta de 50 ani) si care ar avea la fiecare varsta
(intre 15 si 49 ani) fertilitatea specifica observata in perioada considerata. Se utilizeaza
rate de fertilitate specifica pe varste calculate in anul studiat si nu o inregistrare
longitudinala a comportamentului. Cu ajutorul lor se calculeaza numarul de copii pe care
l-ar naste in medie o femeie dintr-o generatie ipotetica care ar avea la varsta de 15-19 ani
fertilitatea femeilor de aceeasi varsta din anul calendaristic studiat; intre 20 si 24 ani,
fertilitatea femeilor in varsta de 20-24 ani (din anul studiat) s.a.m.d. pana la varsta de 49
de ani. Aplicand proportia de fete la cifra finala, numita si descendenta finala medie, se
obtine indicele de reproducere (care se refera numai la efectivul mediu de fete).
Indicele de reproducere neta este bazat pe acelasi principiu de calcul, dar cu luarea in
consideratie a mortalitatii femeilor intre de 15 si 49 ani. Se apreciaza ca in prezent
descendenta medie finala in Romania are valori de 2,2-2,4 copii si ca indicele brut de
reproducere are valori cuprinse intre 1,15-1,2.
A. Factorii demografici:
-distributia pe sexe;
-nuptialitatea si divortialitatea.
B. Factorii medico-biologici:
-sterilitatea masculina;
-igiena sexuala.
C. Factori sociali:
-prelungirea scolarizarii;
Toti acesti factori au actionat in general coborand nivelul reproducerii, prin interventia
voluntara a cuplurilor asupra conceptiei.
Un efect opus, dar de o importanta mai mica, l-ar juca statusul familial.
INDICATORI
9. Rata fecunditatii
a. Cauze medicale
b. Cauze fiziologice
Indicele de nuptialitate are cea mai mica valoare inregistrata dupa 1944: 5.5
casatorii la 1000 locuitori in 1983 (7.9 casatorii in 1991 si 6.5 in 1998 la 1000
locuitori).
In acelasi timp creste numarul uniunilor consensuale, mai ales cele juvenile.
Varsta medie la prima casatorie este de 23,3 ani pentru barbati si 23,2 ani pentru
femei; ea a scazut pana in 1974 dupa care inregistreaza un usor recul. S-a dorit sa
se atribuie un rol acestei varste, gandind ca o varsta la casatorie mai mica va fi
insotita de un numar mai mare de copii. In parte este adevarat, in masura in care,
frecventa sterilitatii creste cu varsta (daca numai 3-5% din cupluri sunt total
sterile cand femeia se casatoreste in jur de 20 de ani, ponderea sterilitatii creste
odata cu varsta femeii, inregistrand valori de aproximativ 20% din cupluri cand
femeia se casatoreste in jur de 35 de ani). Trebuie luate in considerare si
posibilitatile de contraceptie si de avort. Astfel, in 1960, inainte de introducerea
tehnicilor moderne de contraceptie, descendenta finala pentru o femeie era
estimata la 3,69 copii pentru casatoria inainte de 20 ani, 2,81 copii pentru
casatoria intre 25 si 29 de ani. Este dificil de spus daca femeile care se casatoresc
mai devremeau mai multi copii datorita precocitatii casatoriei lor, sau datorita
unor motive personale care le-au facut sa aiba mai multi copii.
MORTALITATEA
Obiective educationale:
La inceput declinul s-a manifestat in tarile in curs de dezvoltare; in aceste tari dupa
ce initial mortalitatea generala a scazut, s-a inregistrat o stagnare in evolutia fenomenului
insotita chiar si de o scadere a duratei medii a vietii. Aceeasi situatie s-a inregistrat si in
Romania.
In tarile dezvoltate s-a consemnat o deteriorare a cistigului in ani potentiali de viata,
fenomen imputat imbatrinirii populatiei. Aceasta situatie explica de ce programele de
sanatate din aceste tari vizeaza, pentru virstnici, nu scaderea mortalitatii, ci scaderea
invaliditatii, adica ameliorarea calitatii anilor de viata.
Se observa ca tarile din estul si centrul Europei sunt caracterizate printr-un venit
national brut scazut si o speranta de viata la nastere scazuta.
Exista si exceptii in care evolutiile celor doi indicatori sunt discordante: de exemplu
in China, Cuba, Shri-Lanka, cu venit national brut pe cap de locuitor scazut, au o durata
medie a vietii mare pentru venitul pe care-l au, in timp ce in tarile Occidentului Apropiat,
mai ales cele producatoare de petrol, speranta de viata la nastere e mica, desi venitul
national brut pe locuitor este unul din cele mai mari.
O corelatie de tip direct exista si intre procentul alocat pentru sanatate din venitul national
si speranta de viata la nastere.
Daca produsul national brut creste, iar procentul alocat pentru sanatate ramane constant,
in valoare absoluta fondul pentru sanatate creste.
Deci, intre mortalitatea generala exprimata prin durata medie a vietii si dezvoltarea
economico-sociala exista o relatie, in sensul ca prin cresterea venitului national brut se
inregistreaza o crestere a sperantei de viata la nastere, dar si procentul alocat pentru
sanatate din venitul national brut prezinta importanta.
o factorii economici;
o distributia venitului national;
o alti factori;
o structura pe grupe de varsta a populatiei;
o factori ce tin de calitatea mediului;
o stocul de cunostinte si tehnologii.
Experienta mondiala arata ca impactul cel mai mare asupra societatii o au educatia,
bugetul alocat pentru alimentatie, bugetul alocat pentru asistenta primara, bugetul alocat
pentru mediul ambiant.
Sursele de informatii
o inregistrarile totale si continui ale deceselor la serviciul de stare civila de
pe langa primarii, pe baza certificatului medical constatator al mortii,
completat de medicul care a constatat decesul;
o informatii privind numarul populatiei si structura populatiei in functie de o
serie de variabile (sex, varsta, mediu de rezistenta, etc.).
Metode de analiza
Analiza transversala a mortalitatii, desi este mai putin exacta deoarece sunt luate in studiu
decese apartinand mai multor generatii, fiecare generatie avand factori de risc si de
protectie diferiti de alta generatie, fiind simpla, este cea mai comuna.
Tabela de mortalitate.
***
Caracteristici generale ale mortalitatii in Romania
Evolutia mortalitatii generale in Romania intre anii 1985-1997 este prezentata in figura.
Mortalitatea creste cu varsta, ponderea deceselor la copii (0-14 ani) fiind de 2,8%, a
adultilor de 30,2%, a varstnicilor (65 ani si peste) de 67%(date pentru anul 1997).
OBIECTIVE EDUCATIONALE:
******
Poate servi oricare din aceste trei domenii, slujind, probabil, mai mult medicina
sociala si utilizeaza metode imprumutate de la toate trei.
DEFINITIE :
In ultimele decenii, in modelul morbiditatii, mai ales in tarile dezvoltate, locul bolilor
transmisibile a fost luat de catre bolile cronice degenerative. De aceea epidemiologia a
inceput sa fie mai mult folosita in domeniul bolilor cronice.
In perioada mai recenta, asistenta medicala a devenit tot mai scumpa si serviciile
medicale acordate in mod ineficient. Acestea au facut ca epidemiologia sa se ocupe si de
studiul eficacitatii si eficientei serviciilor de sanatate.
-poplatie tinta, de referinta (de exemplu, populatia care locuieste intr-un teritoriu
delimitat);
OBIECTIVELE EPIDEMIOLOGIEI
Primele trei etape reprezinta perioada de latenta, perioada care in cazul bolilor cronice e
mai mare decat in cazul bolilor transmisibile.
-empirica;
-numerica;
-probabilistica;
-comparativa.
-biostatistica;
-standardizarea, etc.
-de cele mai multe ori lipseste cunoasterea unui agent cauza;
-caracter plurifactorial;
-intre factori exista o interactiune care are efecte diferite in raport cu bolnavul;
Asociatia epidemiologica:
Factorii de risc: orice conditie care poate sa fie descrisa si dovedita ca se asociaza
unei frecvente crescute a bolii.
Factor de protectie: orice factor care prin prezenta sa asigura o stare de sanatate mai
buna unei populatii.
Riscul: este o probabilitate care exprima in cifre frecventa aparitiei unei boli la o
populatie a carei expunere este definita.
-posibilitatea unor asociatii false, date de variabile care se leaga concomitent de factorul
cauzal;
6.Plauzibilitatea.
9.Dovada experimentala.
OBIECTIVE EDUCATIONALE:
******
-descriptive;
-analitice;
-experimentale.
B. Anchetele descriptive
Anchetele descriptive descriu populatia tinta (sau de referinta) din punct de vedere al
unor caracteristici.
Studiile descriptive nu-si propun sa caute daca sunt prezente sau nu asociatiile
epidemiologice si nu permit inferente de tip cauzal.
Pe baza datelor obtinute din anchetele descriptive se pot face estimari de parametri,
estimarea fiind valida daca se asigura reprezentativitatea lotului studiat. Estimarea este cu
atat mai precisa si mai reproductibila cu cat un esantion este mai mare, fiind absolut
precisa cand esantionul coincide cu populatia.
***
Cele mai importante caracteristici personale sunt: varsta, sexul, categoria sociala.
1.Varsta
Rezultatul acestei masuratori este influentat, insa, de efectul unor factori care actioneaza
asupra unor generatii care, de fapt, compun populatia investigata transversal. Prin efect
de cohorta se intelege efectul pe care-l poate exercita o generatie asupra distributiei
transversale pe grupe de varsta a unui anumit atribut.
Astfel se pot explica unele fenomene observate. De exemplu: daca se masoara nivelul de
cunostinte in optica transversala , s-ar observa ca nivelul intelectual scade cu varsta. Daca
am compara nivelul intelectual al persoanelor de 50-55 de ani de azi, cu cel al
persoanelor de aceeasi varsta in urma cu 10 ani si cu cel in urma cu 20 de ani, am
constata ca de fapt nivelul intelectual creste.
Acelasi rationament este valabil pentru bolile care sunt influentate intr-o proportie
importanta de factori ai mediului fizic si social (de exemplu tuberculoza).
2.Sexul
-biologia diferita;
De exemplu:
-diabetul zaharat;
-calculoze;
-tumori benigne.
-la barbati:
-boala ulceroasa;
-herniile;
-accidentele;
-arteroscleroza;
-cancerul bronhopulmonar.
Deosebirea intre sexe a distributiei bolilor sau deceselor se masoara prin calcularea unor
proportii simple, indici de frecventa sau de structura, indice de masculinitate.
********
-frontierele naturale;
-frontierele administrative.
-delimiteaza zone cu anumite caracteristici ecologice favorabile dezvoltarii unor boli sau,
dimpotriva protectiei (de exemplu: gusa endemica, etc.);
In foarte multe tari exista modele caracteristice ale morbiditatii si mortalitatii determinate
de anumiti factori economico-sociali si culturali care influenteaza starea de sanatate a
populatiei.
**********
1.Trendul reflecta schimbari ale modelelor distributiei bolilor (deceselor) in evolutia lor
seculara. Trendul arata daca tendinta frecventei unor boli este in crestere sau descrestere
sau, daca apar prabusiri sau varfuri in evolutie care prezinta interes pentru explicatiile
trendului. Trendul este utilizat si pentru a face predictii in legatura cu evolutia viitoare a
frecventei unor boli sau decese.
-diagnosticarea bolilor care este mai corecta azi decat in urma cu zeci de ani;
Fluctuatiile ciclice sunt intalnite mai ales in cazul bolilor infectioase, dar si in cele
cronice.
3.Evolutii neasteptate
ANCHETELE DE COHORTA
OBIECTIVE EDUCATIONALE:
*********
-expunerea ;
-rezultatul.
Expunerea: orice factor incriminat a fi cauzal (sau efector) sau responsabil de un anumit
rezultat.
-activa, atribuita de investigator (administrarea unei anumite diete, a unui anumit reactiv,
etc.);
-naturale;
-una din variabile este de tip calitativ iar cealatla este de tip cantitativ
(analiza de varianta)
-nivelul variabilelor:
Rezultatele pot fi examinate intr-un singur studiu in legatura lor cu o singura expunere,
sau cu mai multe nivele de expunere.
-deces;
-probabilitatea de supravietuire;
-dimensiunile tumorii;
-intensitatea durerii;
2.Realizarea in timp:
-mixt.
********
ANCHETELE DE COHORTA
Scopul:
-de a verifica daca o ipoteza epidemiologica, formulata in urma unor observatii clinice, a
lecturii, sau in urma unei anchete epidemiologice descriptive, este adevarata sau falsa.
Natura:
Alte denumiri:
-studii de asteptare (pornind de la factorul de risc se asteapta aparitia bolii);
-studii de incidenta (pornind de la factorul de risc si asteptand boala, toate cazutile care
apar sunt cazuri noi).
Modele
-reprezentativ pentru doua cohorte (cohorta expusa la risc si cea neexpusa la risc).
Modelul de tip 1
Se asteapta ca frecventa bolii (deceselor) sa fie mai mare la cei expusi la factorul de risc
decat cei neexpusi.
Acest model este indicat a fi utilizat cand factorul de risc este relativ frecvent in
populatie. Daca factorul de risc este rar, modelul nu mai este eficient sub aspectul
efortului investigatiilor, esantion ales ar trebui sa fie mult mai mare.
Modelul de tip 2
Se aleg 2 esantioane : unul cuprinzand subiectii expusi la risc (lotul test), celalat pe
cei neexpusi (lotul martor), fiecare esantion fiind reprezentativ pentru cohorta respectiva.
Apoi investigatorul urmareste cele doua loturi asteptand aparitia bolii sau a decesului.
Acest model este indicat cand frecventa factorului de risc in populatie este mica.
Avantaje:
-in momentul proiectarii anchetei rezultatele nu sunt cunoscute, ele apar dupa actiunea
factorului de risc, ceea ce confera studiului un caracter calitativ crescut;
-se pot observa si masura toate efectele pe care le genereaza expunerea la un factor de
risc;
Limite:
-de ordin administrativ, uneori necesitand investigatii pe populatii largi, care necesita
costuri mari;
-necesita o perioada lunga de urmarire (mai ales in cazul bolilor cronice); in acest timp
anumite persoane pot deceda din alte cauze sau se pot inregistra pierderi din alte motive
decat decesul (emigratii, non-raspuns la chemarile de control);
-fixe, cand nu se mai admite intrarea nici unei persoane dupa declansarea studiului;
Prezinta avantajul ca permit identificarea mai multor boli care se asociaza aceluiasi
factor de risc.
1.Selectionarea loturilor:
El poate fi:
-grup intern, grup care s-a autoformat din interiorul aceluiasi esantion (modelul de tip 1);
-grup extern, care nu provine din esantionul initial, ci din alta populatie (modelul de tip
2);
-grup mixt, mai multe loturi de comparare, util atunci cand dorim sa masuram cu un
rafinament mai mare relatia dintre factorul de risc si boala;
2.Culegerea informatiilor
-direct prin:
-observare;
-interviu;
-indirect prin:
Rezultatele pot fi marcate prin criterii mai �moi� sau mai �dure� (soft sau hard
end-point).
3.Urmarirea subiectilor
In timpul perioadei de urmarire a subiectilor apar pierderi care se datoreaza unor factori
sociali sau medicali.
Este necesar un effort cat mai mare pentru a avea cat mai putine pierderi. In cazul bolilor
cronice, pierderile apar prin neparticipare sau deces.
Masurare
Datele rezutlate din ancheta se introdu intr-un tabel de contingenta de tipul �2x2�:
Factor Boala Total
de risc
+ -
+ a b a+b
- c d c+d
- riscul relativ care arata de cate ori este mai mare riscul bolii (decesului) la expusi fata de
neexpusi:
- riscul atribuibil:
- arata cu cat este mai mare riscul la cei expusi fata de neexpusi;
-egala cu 1: nu exista nici o asociatie intre factorul de risc si boala, pentru ca riscul este la
fel si la expusi si la neexpusi;
-mai mare decat 1: exista o asociatie intre factorul de risc si boala pentru ca riscul este
mai mare la expusi. Cu cat este mai mare decat 1 cu atat asociatia este mai puternica;
-mai mic decat 1: factorul studiat nu este un factor de risc, ci de protectie, pentru ca riscul
bolii la expusi este mai mic fata de neexpusi.
Pentru ca asociatia epidemiologica dintre factorul de risc si boala sa fie dovedita, riscul
relativ trebuie sa fie mai mare decat 1 si semnificativ statistic (se aplica un test de
semnificatie statistica χ 2, sau se determina intervalul de incredere).
sau
unde: RR = riscul relativ
Analiza rezultatelor
RR = 1 RA = 0 factor indiferent
ANCHETELE CAZURI-CONTROL
OBIECTIVE EDUCATIONALE:
*******
SCOPUL
-de a verifica daca o ipoteza epidemiologica, formulata in urma unor observatii clinice, a
lecturii sau in urma unei anchete epidemiologice descriptive, este adevarata sau falsa.
NATURA
Alte denumiri:
-studii retrospective;
MODELUL
Se asteapta ca proportia expusilor in rindul cazurilor sa fie mai mare decit proportia
expusilor in rindul nonbolnavilor.
Aceste anchete se recomanda a fi folosite cind prevalenta bolii in populatie este mica
(sub 10%).
Ele permit studiul asociatiei mai multor factori de risc cu aceeasi boala, mai ales ca
in bolile cronice sunt incriminati mai multi factori de risc.
Anchetele cazuri-control sunt criticate pentru ca spre deosebire de anchetele de
cohorta (prospective) nu se realizeaza intr-o maniera experimentala, deoarece directia
acestor anchete este de la boala spre factorul de risc. In ciuda acestei critici, anchetele
cazuri-control sunt cele mai frecvente pentru ca prezinta o serie de avantaje.
1.Selectionarea loturilor
-bolnavi spitalizati;
-formele bolii intilnite in populatia generala ar putea fi diferite de cele care ajung in
spital. Selectia cazurilor din populatia tinta este insa mult mai costisitoare si mult mai
putin facila;
Este de dorit ca sa fie selectionate cazurile noi de boala si nu cele vechi, deoarece pot
apare factori de distorsiune (de exemplu, la cazurile vechi de boala, frecventa factorului
de risc sa fie mai mica, urmare a modificarii comportamentului unor bolnavi).
In cazul cind boala este rara suntem constrinsi sa luam in studiu atit cazuri noi cit si
cazuri vechi de boala.
Lotul de comparare trebuie sa fie similar lotului de cazuri cu exceptia bolii respective
(suspectata a se asocia factorului de risc).
Important este sa eliminam factorii de risc care, e posibil, sa fie comuni atit cazurilor
cit si martorilor.
Asemanarea dintre cele 2 loturi se asigura foarte frecvent prin metoda perechilor,
dupa stabilirea unor criterii de similitudine (virsta, sex, categorie sociala).
Este bine daca se utilizeaza 2 loturi de comparare: un lot din populatia generala si un
lot din bolnavii internati in spital cu alte afectiuni decit cea luata in studiu.
-eroarea de spetaI (α );
-eroarea de speta II (β ).
Aceste elemente sunt introduse intr-o formula pe baza careia se poate determina
efectivul necesar.
In ceea ce priveste efectivul grupului martor se pune intrebarea: el trebuie sa fie egal,
mai mic sau mai mare decit efectivul grupului test?
Daca boala este foarte rara si numarul cazurilor gasite este foarte mic, atunci raportul
trebuie sa fie de 2-3 martori pentru un caz. Aceasta va determina cresterea puterii testului
de comparare.
2.Culegerea informatiilor
Deoarece informatiile se culeg dupa aparitia bolii, este posibil sa apara erori,
distorsiuni generate fie:
-de catre investigator (va cauta cu insistenta prezenta factorilor de risc la cei care au
boala).
Aceste distorsiuni care pot sa apara in culegerea informatiilor pot fi evitate daca
persoana care culege informatiile nu cunoaste:
3.Masurarea asociatiei
+ a b a+b
- c d c+d
Loturile cu care se pleaca sunt a+c si b+d si se cauta �a� si �b�, respectiv
frecventa expunerii la bolnavi si respectiv martori:
Dovada fortei de asociatie se poate se poate face cu riscul relativ estimat (odds ratio,
raportul cotelor) care reprezinta raportul intre 2 probabilitati:
Cind boala este rara, se poate demonstra ca a/(a+b) si c/(c+d) sunt niste valori foarte
mici si riscul relativ poate fi estimat de OR:
Riscul atribuibil:
Se determina riscul relativ rezumativ (sinteza riscului relativ) atunci cind au fost luati
in studiu mai multi factori de risc.
-analiza pe perechi;
-analiza de regresie logistica care permite masurarea efectului pe care il determina mai
multi factori de risc asupra efectului global.
-sunt ieftine;
-frecvent lotul test este alcatuit din cazuri clinice (bolnavi internati in spital, deci acces
facil pentru investigator);
-nu permite o estimare directa a fortei de asociatie (ci o estimare indirecta a OR);
-alegerea grupului control care este foarte importanta creeaza deseori probleme.
OBIECTIVE EDUCATIONALE:
-enumerarea principalelor domenii de aplicare a anchetelor experimentale si
operationale;
*********
3.Demonstrarea valorii unor conduite terapeutice noi fata de cele uzuale in momentul
respectiv.
5.Au fost efectuate pe subiecti umani cercetari privind etiopatogenia anumitor maladii.
Acest tip de experiment este interzis de legislatia multor tari datorita aspectelor etice si
deontologice pe care le implica.
b.Alcatuirea lotului martor si a lotului test este mult mai usoara in epidemiologia
experimentala decit in cea analitica. In anchetele analitice populatia s-a preselectat prin
expunere la factorul de risc, iar expunerea la factorul de risc nu este intimplatoare. A gasi
perechea perfect asemanatoare este foarte dificil, teoretic aproape imposibil. In studiile
experimentale insa, avind posibilitatea sa controlam factorul de risc, putem stabili de la
inceput doua loturi identice, urmind ca abia dupa aceea sa administram unuia factorul de
risc sau de protectie, iar celuilalt lot placebo-ul.
In metoda �orb� sau cum mai este denumita �simplu orb� se lucreaza cu 2
loturi identice, carora li se administreaza produsul activ si respectiv placebo-ul.
Experimentatorul cunoaste care din cele 2 produse este activ si care inactiv, dar
persoanele din cele 2 loturi nu stiu acest lucru.
-atentia cu care experimentatorul urmareste cele 2 loturi difera, in sensul unei atentii mai
mari fata de lotul test, care pe de o parte poate fi sesizata de persoanele din cele 2 loturi,
iar pe de alta parte poate face ca experimentatorul sa nu sesizeze anumite aspecte care
apar in lotul martor (considerat de catre acesta �mai putin interesant�);
Intr-o a doua faza s-a folosit procedeul �orb�: medicului i s-a precizat cutia cu
medicamentul real si cu placebo, cu indicatia de a nu comunica bolnavului continutul
celor 2 ambalaje. Medicamentul urma sa fie administrat numai de catre medic, care
trebuia sa consemneze de fiecare data efectul obtinut. Ca si in prima faza, administrarea
medicamentului activ, cunoscut numai de medic, suprima criza spre deosebire de placebo,
care nu o influenteaza. Dupa terminarea experimentului, cind medicul a comunicat
rezultatele foarte nete obtinute, i s-a dezvaluit acestuia ca in ambele cutii a fost placebo si
s-a tras concluzia ca rezultatele aparent foarte clare si sigure s-au datorat, de fapt,
atitudinii si comportamentului diferit al medicului, care era convins ca administreaza
pacientului un produs activ sau inactiv si il influenta pe acesta pe cale psihica.
3.se adminstreaza unui lot (lotul test) produsul activ (factor de risc, factor de protectie);
4.administrarea este de preferat sa se efectueze dupa metoda �dublu orb�, dar se poate
folosi si metoda �orb� sau chiar formula simpla cu cunoasterea de catre subiecti a
factorului activ;
6.se efectueaza testarea statistica a deosebirilor constatate (prin testul �U�, �t� sau
�χ 2�);
7.se efectueaza inferenta epidemiologica (in cazul in care cercetarea s-a facut pe
esantioane) dupa metoda Cornfield sau Miettinen pentru riscul relativ si Miettinen sau
Walter pentru riscul atribuibil, pentru a stabili intervalul de incredere al riscurilor in
populatia globala.
Exemplul 1:
DA NU
OBIECTIVE EDUCATIONALE:
*********
Sunt examene medicale care se realizeaza intr-un interval relativ scurt de timp, intr-o
populatie bine definita, ocazie cu care se poate inregistra atit expunerea cit si rezultatul
(boala).
-pur descriptive, oferind informatii despre variabile in mod separat (cite boli sau cite
situatii comportamentale se gasesc in populatie);
B.SCREENINGUL
Screeningul a fost �la moda� in anii 60, dar apoi a inceput sa scada interesul fata
de el pentru ca s-a dovedit ca examenele de screening nu au eficienta mare. Astazi,
screeningul se practica doar pentru anumite boli, unde i s-a dovedit eficacitatea.
-intr-o populatie exista boli si bolnavi necunoscuti datorita unor nevoi nesimtite,
neexprimate sau nesatisfacute;
-tratamentele efectuate in stadiile precoce ale bolii sunt mai ieftine si mai eficace (boala
nu se agraveaza, s-ar preveni decesele premature).
Scopurile screeningului
2.Depistarea precoce a bolilor. Prin acest scop, screeningul are un caracter prescriptiv.
3.Determinarea prevalentei unei boli sau factor de risc. Prin acest scop, screeningul este
un instrument pentru planificarea si programarea sanitara.
Screeningul face parte din categoria procedeelor de depistare precoce a bolilor si prin
aceasta, se incadreaza in masurile de profilaxie secundara. Depistarea precoce a bolilor
(surprinderea punctului critic, in istoria naturala a unei boli, inainte de care aplicarea unei
terapii este mai eficace decit dupa acest punct critic) se poate realiza nu numai prin
screening ci si prin alte procedee:
-la virste nodale (mai ales copii, in unele tari si adulti) ocazie cu care se cauta
bolile care au o frecventa asteptata mai mare la vista respectiva;
-la persoanele la risc inalt care sunt supuse unor examene la intervale regulate in
vederea determinarii aparitiei bolii (sugari, gravide, etc.);
-in unele tari se practica asa-numitul check-up, care consta in controlul sanatatii, din
initiativa persoanei sau a patronului si care se face in cadrul unui serviciu special.
Din populatia tinta se alege un esantion care, in urma aplicarii unui test de screening
se va imparti in 2 loturi: unul alcatuit din persoane probabil bolnave (persoanele din
esantion la care rezultatul testului a fost pozitiv) si celalalt alcatuit din persoane probabil
sanatoase (persoanele din esantion la care rezultatul testului a fost negativ).
Faza de diagnostic in care cei probabil bolnavi trec printr-un test diagnostic pentru
confirmarea bolii suspectate.
2.Boala sa fie decelabila in etapa de latenta sau in formele sale de debut asimptomatic.
6.Sa existe facilitati (servicii) disponibile pentru cei care sunt depistati ca ar avea boala.
1.Anchetele prin interviu sau prin chestionar completat de catre persoana investigata.
Sunt indicate, in special, pentru screeningul care vizeaza comportamentele si in anchetele
facute in gospodarii.
Limite:
-sunt supuse unor distorsiuni care tin de memoria celor chestionati (de aceea,
perioada recurenta nu trebuie sa fie mai mare de 2-4 sapt.) si de intervievatori.
2.Anchetele medicale: efectuarea unui examen clinic, paraclinic sau combinat (interviu,
examen clinic si paraclinic).
Conditii:
-examenul sa fie standardizat;
In prezent screeningul se practica pentru acele boli pentru care exista probe
paraclinice valide de identificare a bolii. Nu toate probele pentru screening sunt valide
pentru diagnostic, fie ca probele nu sunt bune pentru stabilirea diagnosticului, fie ca
pragul nu este valid.
Validitatea reprezinta capacitatea unei probe de a identifica corect ceea ce este pusa
sa identifice (frecventa cu care rezultatele probei sunt confirmate prin procedee
diagnostice mai riguroase). Se exprima si se masoara prin sensibilitate si specificitate.
Boala Total
+ -
- FN RN N
Total B NB n
unde:
-B= bolnavii
-NB= nonbolnavii
Rezulta ca:
Validitatea unei probe de screening depinde de pragul de separare ales pentru proba,
schimbarea pragului determinind modificarea sensibilitatii si specificitatii.
Cresterea validitatii se poate face prin aplicarea mai multor teste in serie sau in
paralel (de ex., pentru depistarea diabetului zaharat: glicemia si glicozuria).
Valoarea predictiva
Importanta pentru clinician, care este interesat sa adopte o proba care sa aiba sansa
cea mai inalta de a identifica corect boala.
P(NB/N)
Relatia:
exprima care este probabilitatea bolii la pozitivi, sau care este sansa de a fi bolnavi.
Exemplu: Folosirea unui tensiometru care a fost verificat si s-a constatat ca greseste
in plus la masurarea TA la 1000 de persoane. Proba este reproductibila pentru ca de
fiecare data face aceeasi eroare sistematica, dar nu prezinta acuratete pentru ca
masuratoarea nu are exactitatea necesara.
Pentru clinician este foarte importanta acuratetea probei, pentru epidemiolog
reproductibilitatea probei. Daca se cunoaste abaterea, o proba cu o reproductibilitate mai
mica poate fi folosita la un examen medical de masa.
+ a b a+b
- c d c+d
-fenilcetonuria � defect metabolic grav, dar care poate fi compensat; este o boala foarte
rara;
-luxatia congenitala de sold prin proba palpatorie la nastere si repetata la 3 luni cind
rezultatele vor fi mai sigure; urmeaza examen radiografic;
-seropozitivitatea SIDA.
-cancer de col;
-ciroza hepatica;
-surditate;
-glaucom;
-HTA;
-osteoporoza;
-prezbitia;
-sifilis;
-cancer testicular;
-TBC;
-infectie urinara.
Dispensarizarea
Etape:
1.Depistarea;
2.Stabilirea planului terapeutic, stabilirea de obiective;
3.Control activ;
-natura afectiunii;
-virsta persoanelor;
-profesia;
OBIECTIVE EDUCATIONALE:
********
Conceptul de profilaxie, desi este un concept foarte vechi (de peste doua milenii) a
cunoscut in ultimele decenii o reactualizare, devenind o preocupare dominanta a multor
societati si guverne din tarile dezvoltate.
2.Cheltuielile pentru ocrotirea sanatatii au crescut mult, intr-un ritm mai mare decit
produsul national brut al tarilor, iar rezultatele in domeniul sanatatii nu au fost pe masura
investitiilor. Tarile nu mai puteau face fata cresterii cheltuielilor datorate imbatrinirii
populatiei, cresterii supravietuirii bolnavilor cu afectiuni cronice, factori care au dus la
cresterea volumului ingrijirilor medicale care au devenit si mai costisitoare.
4.Inechitati ale starii de sanatate intre diferite populatii definite geografic sau socio-
economic, medicina moderna neavind o influenta satisfacatoare.
Conceptul de profilaxie este aplicabil atit in medicina clinica (intilnit si sub numele
de medicina preventiva) cit si in sanatatea publica.
*******
Ernest Winder defineste drept obiectiv principal al medicinii preventive: "Sa faci
populatia sa decedeze cit mai tirziu posibil, dar valida".
-scaderea incapacitatii.
O varianta a celor doua obiective enuntate mai sus intilnim in strategia europeana
privind "Sanatatea pentru toti pina in anul 2000", si anume sunt formulate 3 obiective:
3.A da ani vietii (prin reducerea numarului deceselor premature si prin cresterea duratei
medii a vietii).
*******
In conditiile cunostintelor actuale, medicina isi poate propune cresterea duratei medii
a vietii pina in jurul virstei de 85 ani prin reducerea deceselor la virste cuprinse intre 55-
74 ani.
Reducerea incapacitatii, al doilea obiectiv principal al strategiilor preventive, este
importanta pentru ca ea va face sa scada povara sarcinilor pe care le are societatea in
conditiile cresterii longevitatii, deoarece cresterea longevitatii duce si la cresterea
diferitelor grade de incapacitate. Rezulta necesitatea dezvoltarii unor servicii noi.
2.Modelul epidemiologic.
a.Bolile prenatale care sunt determinate la fecundare. Sunt incluse aici defecte si
afectiuni ale unei singure gene, ce produc aberatii cromozomiale, independente de mediul
ambiental si comportament. Aceste boli nu pot fi in mod practic influentate. Desi numarul
entitatilor acestor afectiuni nu este mic, frecventa lor este insa rara, de unde faptul ca nu
prezinta o preocupare majora din punct de vedere al sanatatii publice; ele nu pot fi
prevenite ci doar interceptate.
Aici intra:
-bolile nutritionale-malnutritia;
-bolile infecto-parazitare;
-bolile legate de carente igienice.
-masuri de sanitatie.
In modelul actual al morbiditatii din tara noastra se reintilnesc toate cele 4 grupe de
boli.
2.Modelul epidemiologic.
Modelul valabil pentru cea mai mare parte a bolilor care domina tabloul morbiditatii
actuale este modelul epidemiologic multifactorial.
Acesta abordare are in vedere frecventa bolilor si factorii care conditioneaza fiecare
clasa de boli (factori biologici, de mediu, stil de viata, servicii de sanatate).
Este modelul la care se face tot mai mult apel, fiind adaptat problematicii actuale a
starii de sanatate si nu celei traditionale.
Ideea de la care s-a pornit a fost urmatoarea: elementele nefavorabile apar aleator,
dar cu o probabilitate diferita in diferitele momente ale vietii, in functie de conditiile
biologice, ocupationale, medicale, etc.
******
STRATEGII PREVENTIVE
Este strategia in care, in fiecare moment, in mintea medicului apare ideea riscului
relativ ca expresie a fortei asociatiei epidemiologice.
Factorii genetici pot explica susceptibilitatea individului fata de boala, dar nu explica
frecventa bolii. Factorii genetici explica deci heterogenitatea intraindividuala, nu pe cea
interindividuala.
Prin persoane la risc inalt se inteleg persoanele care vor face cu o probabilitate mai
mare boala.
Avantaje:
-interventia serviciilor de sanatate este adecvata intereselor individului, caci cel cu factori
de risc este mai interesat sa adopte masuri preventive; modelul este apropiat
rationamentului clinic;
-raportul beneficiu/risc este favorabil pentru ca sunt supusi eventual "efectelor secundare"
numai cei susceptibili, nu si ceilalti.
Limite:
-efectele vor fi paleative si temporare, durata lor fiind egala cu durata interventiei
exercitate asupra grupului la risc inalt. Deci este protejat doar grupul identificat initial,
persoanele noi la risc inalt care vor apare pe parcurs fiind ignorate;
-efectele pozitive ale unei asemenea interventii sunt limitate la cei care fac obiectul
interventiei si nu la toata populatia;
-intr-o populatie data numarul indivizilor la risc inalt este mic (de aici avantajul
economic), in timp ce persoanele la risc mic sau moderat, care sunt cele mai numeroase,
ramin neprotejate.
2.b.Strategia ecologica (care se adreseaza intregului grup populational)
Avantaje:
Limite:
-raportul beneficiu/risc nu mai este asa de mare ca la strategia riscului inalt. Este vorba de
"paradoxul prevenirii", masurile preventive care aduc mari beneficii pentru populatia
generala, dar beneficii mici pentru indivizii la risc inalt.
*********
-profilaxie primara;
-profilaxie secundara;
-profilaxie tertiara.
Profilaxia primara se adreseaza oamenilor sanatosi, in dorinta de a ramine sanatosi,
de a nu face boala.
-imunoprofilaxie;
-chimioprofilaxia TBC;
-fluorizarea apei;
-igiena;
Alte sectoare trebuie sa instituie masuri de sanitatie privind mediul (aerul, apa, solul),
alimentatia, medicina ocupationala. Problemele actuale ale starii de sanatate tin de
poluarea chimica, fizica (radiatiile ionizante), iatrogenii, stress, responsabilitatile
revenind atit serviciilor sanitare cit si altor sectoare.
-evitarea handicapului;
OBIECTIVE EDUCATIONALE:
*******
A.PROMOVAREA SANATATII
2.2.Este orientata asupra determinantilor sanatatii, adica asupra celor 4 grupe de factori
care influenteaza sanatatea: biologici, ambientali, mod de viata, servicii de sanatate.
2.3.Foloseste metode/abordari diferite, complementare, deoarece sectorul sanitar nu
poate singur sa promoveze sanatatea.
3.Domenii de interes
3.1.Accesul la sanatate.
-tarile din vestul Europei au elaborat politici in care starea de sanatate este o
componenta, iar procesul general de dezvoltare economico-sociala include si sanatatea
sau este subordonat intereselor care vizeaza sanatatea;
Definitie: educatia pentru sanatate este un sistem care include: constiinta starii de
sanatate, procesul de predare/invatare, participare.
-crearea unei pozitii active fata de sanatatea individuala si fata de problemele sanatatii
publice, in sensul atragerii si capacitarii maselor la participarea activa in realizarea
consolidarii sanatatii.
Educatia pentru sanatate este diferita de educatia sanitara care vizeaza igiena
personala.
-dezvoltarea cunostintelor;
1.medicala;
2.educationala;
4.schimbarea sociala.
1.Abordarea medicala
Medicul este cel ce pune diagnosticul de boala sau incapacitate, deci el este cel ce
prescrie masuri cu caracter preventiv sau de control si le realizeaza prin persuasiune sau
prin autoritatea de care dispune fata de bolnav.
Avantaje:
-medicul raspunde de decizia luata atit fata de bolnav cit si in fata legii;
Limite:
-tine de opinia medicului: pot exista mai multe opinii in aceeasi problema;
-medicul isi impune pina la urma punctul de vedere pentru ca pacientul este ignorant, e
pus sa aleaga intr-un domeniu in care nu se pricepe;
Bariere in comunicatie
-atitudine negativa fata de medic (experienta anterioara proasta, exemplu prost dat de
medic, nu vrea sa afle ce spune medicul, nu are incredere in institutia respectiva);
-mesaje contradictorii (ce ii spune educatorul este diferit de ceea ce stie de la familie,
scoala; educatorul isi schimba opinia pentru ca citeste lucruri noi, etc.).
Important:
-educatorul sa stie cum sa stimuleze discutia in cazul unui dialog cu un singur individ sau
a unei convorbiri cu un grup mic.
In practica medicala, foarte frecvent se folosesc grupurile mici care pot fi omogene
(cel mai eficace) sau neomogene.
"Tehnica brainwriting"-fiecare persoana este pusa sa-si exprime in scris si cit mai
concis posibil ideile care se refera la nevoile educative intr-o problema definita, sau caile
pentru a modifica un comportament; ideile consemnate se triaza si se aduc la cunostinta
grupului.
"Tehnica grupului nominal"-fiecare persoana isi exprima cite o parere in legatura cu
o problema, iar educatorul grupeaza ideile comune.
"Tehnica Delphi"-care nu este folosita in educatia pentru sanatate (mai multe runde
de intrebari cu prelucrarea si sinteza raspunsurilor; aceasta sinteza se va trimite fiecarei
persoane anchetate dupa fiecare runda).
-mijloace vizuale:
-cu rol dominant imaginea: afisul, pliantul, plansa, diapozitivul, macheta, expozitia;
OBIECTIVE EDUCATIONALE:
*******
Din punct de vedere social, familia este putin studiata si cunoscuta, desi ridica
probleme importante pentru ca:
Conform definitiei OMS, sanatatea familiei inseamna mult mai mult decit suma
sanatatii individuale a persoanelor componente ale familiei; sanatatea familiei exprima
interrelatiile ce se stabilesc in cadrul acestui grup social.
2.medicali
3.sociologici
4.economici
1.INDICATORI DEMOGRAFICI
-virsta;
-nivelul de instruire;
-ocupatia.
In Romania, dupa datele recensamintului din 1977, marimea medie a familiei este de
3 membri, fata de 5 membri dupa datele recensamintului din 1930. Numarul mediu de
membri ai unei familii este mai mare in mediul rural decit in urban. Dupa datele
recensamintului din 1977, raportul vaduve/vaduvi a fost de 4:1.
1.3.Tipul de familie
Tipul clasic de familie este familia largita. Tipul modern � familia nucreara.
b.familia largita pe verticala :sot + sotie copii + parintii unuia din soti;
c.familia largita pe orizontala compusa din sot + sotie copii + frate/sora a unuia din soti;
Ideea de la care s-a pornit a fost aceea ca familia, din momentul formarii ei
(casatoria) pina la disparitia ei (deces, divort), trece printr-o serie de stari ce determina
modificarea functiilor sale atit in sens favorabil cit si defavorabil.
Etapa Evenimentul
Formarea Casatoria
1.Factori demografici:
-natalitate;
-mortalitate;
-nuptialitate;
-divortialitate.
2.Factori socio-economici:
3.Factori culturali:
-nivelul de instruire;
-datorita scaderii mortalitatii, durata medie a ciclului de viata a familiei a crescut fata de
valoarea inregistrata la inceputul secolului cu aproximativ 13 ani;
-daca la inceputul secolului dizolvarea familiei se facea in special prin decesul sotiei
(cauza principala de deces fiind complicatiile legate de sarcina, nastere si lauzie), astazi,
dizolvarea familiei se face prin decesul sotului.
2.INDICATORI MEDICALI
-niciodata � 0 pct
s-a stabilit un scor APGAR al familiei, numarul maxim de puncte fiind de 10:
1.Sunt satisfacut ca pot apela la ajutorul familiei atunci cind ceva este in neregula.
5.Sunt satisfacut ca in cadrul familiei exista un mod placut de a petrece timpul liber.
Clasamentul ar fi:
4.INDICATORI ECONOMICI
PLANIFICAREA FAMILIALA
-virsta la nastere a femeii mai mica de 20 ani sau mai mare de 35 ani prezinta un
factor de risc pentru starea de sanatate a copilului;
-aproximativ 20% din decesele materne s-au inregistrat la femei in virsta de peste 35
ani, desi aceste femei nu dau nastere decit la 5% din totalul nascutilor vii;
-un interval intergenezic mai mic de 2 ani reprezinta un factor de risc major atit
pentru starea de sanatate a femeii cit si pentru calitatea biologica a produsului de
conceptie;
-un interval intergenezic optim, de 4 ani, are un efect favorabil asupra mortalitatii
infantile si a mortalitatii materne, determinind reducerea nivelurilor acestora;
Deci planificarea familiala previne cel putin 3 tipuri de sarcina cu risc crescut:
MIJLOACE CONTRACEPTIVE
Contraceptivele orale
Intreaga 51 13 5 8 9 5
lume
Tari putin 45 15 5 6 10 3
dezvoltate
Africa 14 1 - 5 2 0.5
Tari 70 7 4 13 6 13
dezvoltate
Directii de actiune
OBIECTIVE EDUCATIONALE:
*************
-reactivitate particulara: sunt grupurile cele mai expuse la boala, deces datorita
reactivitatii scazute fata de agresivitatea factorilor de mediu si o receptivitate crescuta
fata de boala;
*************
-datele de statistica sanitara curenta (prelucrarea informatiilor din fisele deceselor 0-1
an);
-�la cine� apar decesele 0-1 an (descrierea fenomenului in functie de virsta la deces a
copilului, de sex, de mediu de rezistenta, de rang, de greutate la nastere, de cauza
medicala a decesului, etc.);
Aceste anchete pot fi anchete de tip prospectiv (pe cohorta) sau anchete de tip
retrospectiv (caz-control). In cazul mortalitatii infantile, ancheta analitica este de fapt o
ancheta pe o generatie, deoarece atit in abordarea prospectiva cit si in cea retrospectiva,
populatia luata in studiu este reprezentata de nascutii vii ai unui an calendaristic.
2.riscul de deces infantil la copiii expusi unui factor de risc fata de cei ce nu sunt expusi
(riscul relativ);
3.cu cit este mai mare riscul de deces infantil la copiii expusi actiunii factorului de risc
fata de cei neexpusi (riscul atribuibil);
4.impactul actiunii unui factor de risc in populatie prin calcularea fractiunii atribuibile, cu
alte cuvinte cit i se poate atribui unui factor de risc in nivelul mortalitatii infantile la
generatia de nascuti vii studiata.
-mortalitatea neonatala;
-mortalitatea postneonatala;
-mortalitatea perinatala;
-Mortalitatile proportionale.
Factorii de risc ai mortalitatii infantile
1.Biosistemul mama-copil:
Factori endogeni:
-paritate;
-avorturi in antecedente;
-interventii obstetricale.
-sexul masculin;
-rangul nou-nascutului;
Factori exogeni:
-intoxicatii;
-accidente;
-familie dezorganizata;
-venitul familiei;
-alcoolismul;
-vagabondajul;
3.Factori demografici:
-planificarea familiala.
-bolile respiratorii;
-cauze perinatale;
-malformatii congenitale;
-bolile infecto-parazitare;
-bolile digestive;
-accidentele.
STRATEGII DE INTERVENTIE
Pornind de la acest principiu, in cazul grupei de virsta 0-1 an, principala problema de
sanatate este reprezentata de mortalitatea postneonatala. Este necesar sa nu se confunde
riscul de deces neonatal, care este evident mai mare decit cel postneonatal, cu rata
mortalitatii postneonatale care este mai mare decit rata mortalitatii neonatale. Strategiile
de interventie trebuie sa fie complementare, iar impactul maxim al actiunilor de control
asupra mortalitatii infantile il vor avea cele care vizeaza perioada 1-11 luni. Influentarea
nivelului mortalitatii postneonatale se poate realiza prin:
Principiul general (obiectivul principal): �a asigura pentru toti cele mai bune
servicii, dar favorizind pe cei care au mai mult nevoie�. Asta inseamna ca este necesar
de a asigura tuturor ingrijiri medicale esentiale, afectind insa cu prioritate resursele
existente acelora care au mai mult nevoie.
De fapt, aceasta metoda este o politica sociala si sanitara de interventie activa care se
bazeaza pe date reale privind riscurile de boala (deces), costurile, resursele, eficacitatea
diverselor masuri luate.
Mai este denumita �strategia riscurilor inalte� deoarece metoda intervine rar in
favoarea intregii populatii vulnerabile, ea fiind adresata grupurilor la risc care necesita
ingrijiri particulare.
-punerea la punct a unei metode practice de evaluare a riscurilor la care sunt supusi
indivizii (mame, copii) si grupele de indivizi;
-tinind cont de aceste riscuri si de resursele existente rezulta lansarea unei strategii locale
de interventie;
Etapele metodei
1.Definirea efectului (efectelor) care necesita interventia (boala, deces, invaliditate, etc.).
Odata stabilit acest lucru este necesara:
-frecventa;
-gravitate;
-cost;
-statistica demografica;
-igiena mediului;
-servicii de sanatate.
Metoda cea mai simpla este atribuirea empirica pentru fiecare caracteristica a unui
numar de puncte.
O metoda mai precisa, dar care necesita studii preliminare, consta in a atribui puncte
pentru fiecare factor de risc pe baza masurarii riscurilor reale in populatia vizata.
Oricare ar fi metoda de notatie aleasa, este important de precizat ca orice notatie este
utila numai in masura in care are o valoare predictiva mare si este valida. Deci se impune
testarea validitatii sistemului de notatie si a predictiei.
Avantajele metodei:
-selectioneaza cu un inalt grad de precizie subiectii la risc inalt care au cel mai mult
nevoie de protectie si asistenta medicala diferentiata;
-prin evaluare si reevaluare continua se pot determina tendintele factorilor de risc, baza
de previziune a tendintei riscului pe care il induc;
Limitele metodei:
MORTALITATEA JUVENILA
In comparatie cu celelalte tari europene, Romania are cea mai mare rata de
mortalitate juvenila. Fenomenul a cunoscut o usoara tendinta de crestere de la 1,6� in
1980 la 2.0� in anul 1990.
Din cele 2400 decese anuale la copii de 1-4 ani principala cauza o constituie bolile
respiratorii, urmate de accidente, malformatii congenitale si boli infecto-parazitare.
Aproximativ 40% din totalul deceselor juvenile se inregistreaza la copii de 1-2 ani,
accidentele constituind una din cele mai importante cauze. Proportia crescuta a
accidentelor se explica si prin lipsa de supraveghere la domiciliu a copiilor cu ambii
parinti salariati.
POPULATIA VIRSTNICA
OBIECTIVE EDUCATIONALE:
***********
-scaderii natalitatii;
Fenomenul de imbatrinire este mai accentuat la sexul feminin (17,2% femei fata de
13,5% barbati in 1989).
Distributia in profil teritorial a acestui fenomen nu este uniforma, zonele din
Romania cu populatia cea mai imbatrinita fiind Banatul (16,4%), municipiul Bucuresti
(16,1%) si Oltenia (15,7%).
-serviciile medicale primare cunosc doar 50-60 % din problemele de sanatate ale
virstnicilor, pentru ca acestea depind de gradul de adresabilitate si accesibilitate fizica
(prezenta unor defecte sau incapacitati).
-osteoporoza;
-tulburari de vedere;
-tulburari de auz;
-dementa senila;
-probleme de incontinenta.
-tumori;
-bolile cerebro-vasculare;
-cardiopatiile ischemice;
-HTA;
-bronsita cronica.
1.Consecinte demografice:
-cresterea numarului faniliilor fara copii si a celor alcatuite din persoane virstnice.
2.Consecinte medicale:
Conform datelor OMS, dintre subiectii tineri, doar 10% au o afectiune, in timp ce la
virstnici doar 2% sunt sanatosi.
-aparitia incapacitatii functionale partiale sau totale ceea ce necesita servicii sociale
adecvate.
Strategii
Scopuri:
O alta problema care exista este problema pregatirii medicilor si cadrelor medii
auxiliare in domeniul gerontologiei si al geriatriei. Desi pe plan mondial gerontologia si
geriatria sunt recunoscute ca specialitati, ele sunt foarte putin reprezentate in specialitatea
medicilor si a cadrelor auxiliare. In programa facultatilor de medicina, doar 16% din
problematica virstnicilor este abordata. Gerontologia si geriatria beneficiaza de cele mai
putine programe subventionate de stat. Programele in domeniul gerontologiei si geriatriei
ar trebui sa includa obiective legate de problemele specifice virstnicului si de ingrijirile
virstnicului la domiciliu. Aceste obiective ar trebui incluse si in programa de pregatire a
medicilor si a cadrelor auxiliare. De asemenea, ar trebui avuta in vedere si o pregatire a
intregii populatii si a persoanelor aflate inaintea retragerii din activitate pentru a le pregati
psihic pentru momentul pensionarii � o persoana ajunsa la pensie se degradeaza rapid
pentru ca se considera inutil si o povara.
Capitolul V
SANATATE PENTRU TOTI SI INGRIJIRILE DE SANATATE
PRIMARE
OBIECTIVE EDUCATIONALE:
************
-planificarea.
Istoric
1977 � Adunarea generala OMS a stabilit ca in perioada urmatoare scopul principal pina
in anul 2000 este ca toti oamenii lumii sa aiba o stare de sanatate care sa le permita sa
beneficieze de o viata productiva din punct de vedere social si economic.
1981 � Adunarea generala OMS. Strategia �Sanatatii pentru toti� pentru fiecare din
cele 6 regiuni (Romania este inclusa in regiunea Europa).
II
III
IV
VI
Ingrijirile primare de sanatate sunt ingrijiri sanitare esentiale bazate pe metode si
tehnologii practice, pertinente din punct de vedere stiintific si acceptabile din punct de
vedere social, facute sa fie accesibile in mod universal indivizilor si familiilor din
comunitate, prin totala lor participare si, la un cost pe care comunitatea si tara poate sa isi
permita sa il mentina in fiecare stadiu al dezvoltarii lor in spiritul increderii in sine si al
autodeterminarii. Formeaza o parte integranta a sistemului de sanatate al tarii, pentru care
reprezinta atit functia centrala cit si problema principala, dar si a dezvoltarii globale
sociale si economice a comunitatii. Reprezinta primul nivel al contactului dintre indivizi,
familie si comunitate cu sistemul de sanatate national, incercind sa apropie pe cit mai
mult posibil, activitatea din domeniul sanatatii de mediul de viata si de munca al
oamenilor, constituind primul element al unui proces continuu de ingrijire a sanatatii.
VII
4.implica, in afara sectorului sanitar, toate sectoarele legate de acesta si aspecte ale
dezvoltarii nationale si comunitare, in special agricultura, zootehnia, industria, educatia,
constructiile de locuit, lucrarile publice, comunitatile si alte sectoare si cer un efort
coordonat din partea tuturor acestor sectoare;
VIII
IX
Pina in anul 2000 se poate obtine un nivel acceptabil al sanatatii pentru toti oamenii
printr-o utilizare mai completa si mai buna a resurselor mondiale, din care o parte
considerabila este cheltuita acum cu armamentul si conflicte militare. O politica reala de
independenta, pace, destindere si dezarmare ar trebui sa elibereze resursele suplimentare,
care ar putea fi destinate unor scopuri pasnice si in special accelerarii dezvoltarii sociale
si economice, din care ingrijirile primare de sanatate reprezinta o parte esentiala, trebuind
sa li se repartizeze un volum corespunzator.
-modificarea teoriilor asupra dezvoltarii, care au condus la realizarea unor legaturi intre
sanatate si alte sectoare, subliniind necesitatea echitatii accesului si furnizarii serviciilor
de sanatate;
Din aceste surse a evoluat definitia ingrijirilor primare de sanatate, concept politic
mult mai cuprinzator decit descrierile anterioare ale ingrijirilor primare de sanatate,
sustinind serviciile de prim contact in cadrul a 5 principii de baza:
1.Nivelul sanatatii populatiei europene mai scazut decit ar fi trebuit, tinind cont de
resursele financiare destinate serviciului sanitar si de dezvoltare a unor noi medicamente
si tehnologii medicale din ultimii 30 ani.
-sa indice momentul in care este nevoie de actiune, extinderea efortului colectiv
corect si directiile spre care trebuie orientat;
-sa furnizeze un instrument pentru tari si pentru regiune pentru a controla progresul
spre obiectiv si pentru revizuirea cursului actiunii acolo unde este necesar.
Obiectivele stabilesc un minim de progres pe care tarile europene trebuie sa-l faca in
domeniul ameliorarii sanatatii si a problemelor legate de sanatate pina in anul 2000.
Pentru a face posibile controlul si evaluarea progresului inregistrat de catre fiecare stat
membru si de intreaga regiune, s-a stabilit un set de indicatori care vor fi folositi de
fiecare tara la raportarea din 2 in 2 ani, catre OMS a progreselor facute. S-a elaborat si un
plan de actiune, cuprinzind etapele majore prin care trebuie sa treaca statele membre si
OMS pentru a realiza aceste schimbari.
1.Sanatatea pentru toti implica echitate. Aceasta inseamna ca trebuie reduse pe cit posibil
inechitatile ce apar in domeniul sanatatii intre tari si in cadrul aceleiasi tari.
2.Telul este de a da oamenilor un sens pozitiv al sanatatii astfel incit ei sa-si poata folosi
la maximum capacitatile lor fizice, mentale si emotionale. Accentul principal ar trebui sa
se puna pe promovarea sanatatii si pe prevenirea bolilor.
3.Sanatatea pentru toti va fi realizata de catre oameni. O comunitate bine informata, bine
motivata si care participa in mod activ, reprezinta un element cheie in atingerea
obiectivului comun.
4.Sanatatea pentru toti necesita o actiune coordonata din partea tuturor sectoarelor
implicate. Autoritatile sanitare pot rezolva numai o parte din probleme, cooperarea
multisectoriala reprezinta singurul mod de asigurare a premizelor pentru starea de
sanatate, prin promovarea unor politici sanitare si reducerea riscurilor ce apar in mediile
fizic, economic si social.
I.Starea de sanatate
1.Pina in anul 2000, diferentele actuale in starea de sanatate care exista intre tari,
intre grupurile din cadrul aceleiasi tari, vor trebui sa fie reduse cu cel putin 25% prin
imbunatatirea nivelului starii de sanatate a natiunilor si grupurilor dezavantajate.
2.Pina in anul 2000, oamenii ar trebui sa aiba conditii minime pentru a-si dezvolta si
folosi propriul potential sanitar cu scopul de a duce o viata satisfacatoare si implinita din
punct de vedere social si economic.
3.Pina in anul 2000, persoanele cu handicap ar trebui sa aiba conditii fizice, sociale si
economice care sa le permita sa duca cel putin o viata implinita din punct de vedere
social si economic si creativa din punct de vedere mental.
4.Pina in anul 2000, numarul mediu de ani pe care oamenii il traiesc fara sa
contacteze o boala majora sau un handicap sa creasca cu cel putin 10%.
5.Pina in anul 2000, ar trebui sa nu mai existe pojar, poliomielita, tetanos neonatal,
rubeola congenitala, difterie, sifilis congenital sau malarie in regiune.
6.Pina in anul 2000, speranta de viata la nastere in regiune trebuie sa fie de cel putin
75 ani.
7.Pina in anul 2000, mortalitatea infantila in regiune ar trebui sa fie mai putin de 20
pentru 1000 nascuti vii.
8.Pina in anul 2000, mortalitatea materna in regiune ar trebui sa fie mai mica de 15 la
100000 nascuti vii.
9.Pina in anul 2000, mortalitatea in regiune, datorata unor boli ale sistemului
circulator, la persoane sub 65 ani, ar trebui sa se reduca cu cel putin 15%.
11.Pina in anul 2000, decesele datorate accidentelor in regiune ar trebui reduse cu cel
putin 25% printr-un efort intens de reducere a accidentelor prin traficul rutier si a
accidentelor de munca si din gospodarie.
II.Stilul de viata
13.Pina in anul 1990, politicile nationale din cadrul tarilor membre trebuie sa asigure
mecanismele legislativ, administrativ si economic sa furnizeze un suport intersectorial
larg si resurse pentru promovarea unui mod de viata sanatos si sa asigure participarea
oamenilor la toate nivelele la care se elaboreaza asemenea politici.
14.Pina in anul 1990, toate statele membre ar trebui sa aiba programe speciale care sa
intareasca rolul major jucat de familie si alte grupuri sociale in dezvoltarea si sustinerea
unui mod de viata sanatos.
15.Pina in anul 1990, programele educationale din toate statele membre ar trebui sa
intareasca cunoasterea, motivatia si indeminarea oamenilor in obtinerea starii de sanatate.
17.Pina in anul 1995, in toate statele membre ar trebui sa fie reduceri semnificative
ale comportamentului daunator sanatatii, asa cum este: abuzul de alcool si produse
farmaceutice, folosirea medicamentelor ilicite, substantelor chimice periculoase si
comportamentului social violent.
III.Mediul
18.Pina in anul 1990, statele membre ar trebui sa aiba politici multisectoriale care sa
protejeze in mod efectiv mediul uman de factorii imprevizibili ce actioneaza asupra
sanatatii, care sa asigure constientizarea comunitatii si implicarea acesteia si sa sustina in
mod efectiv eforturile internationale de reducere a factorilor imprevizibili ce afecteaza
mai mult de o singura tara.
19.Pina in anul 1990, toate statele membre ar trebui sa aiba echipament adecvat
pentru controlarea, evaluarea factorilor de mediu imprevizibili care reprezinta o
amenintare la adresa sanatatii umane, incluzind substantele potential toxice din punct de
vedere chimic, radiatiile, bunurile de consum daunatoare si agentii biologici.
20.Pina in anul 1990, toti oamenii din regiune ar trebui sa aiba rezerva adecvata de
apa potabila si pina in 1995 popuarea riurilor, lacurilor si marilor ar trebui sa nu mai
prezinte o amenintare la adresa sanatatii umane.
21.Pina in anul 1995, toti oamenii din regiune ar trebui sa fie aparati in mod efectiv
impotriva factorilor de risc ce provin din poluarea atmosferica.
22.Pina in anul 1990, toate statele membre ar trebui sa reduca in mod semnificativ
factorii de risc ce provin din contaminarea hranei si sa aiba implementate masuri in
scopul protejarii consumatorilor de aditivele daunatoare.
23.Pina in anul 1995, toate statele membre ar trebui sa fi eliminat toti factorii de risc
majori cunoscuti ce pot fi asociati cu reziduurile nocive ce pot dauna societatii.
24.Pina in anul 2000, toti oamenii din regiune ar trebui sa aiba posibilitatea sa
locuiasca in case si asezari care sa constituie un mediu de viata sanatos si lipsit de factori
de risc.
25.Pina in anul 1995, toti oamenii din regiune ar trebui sa fie protejati in mod efectiv
impotriva accidentelor de munca.
26.Pina in anul 1990, toate statele membre, printr-o reprezentare comunitara efectiva,
ar trebui sa-si dezvolte sisteme de ingrijiri medicale bazate pe ingrijiri primare si
sustinute de catre ingrijirile secundare si tertiare, asa cum s-a subliniat la Conferinta de la
Alma-Ata.
28.Pina in anul 1990, sistemul de ingrijiri primare din toate statele membre ar trebui
sa furnizeze o gama larga de servicii de promovare a sanatatii, curative, de recuperare si
de sustinere pentru a acoperi nevoile sanitare de baza ale populatiei si pentru a acorda o
atentie speciala indivizilor si grupurilor supusi unor factori de risc, vulnerabile si
subservite.
30.Pina in anul 1990, toate statele membre ar trebui sa aiba mecanisme prin care
serviciile furnizate de catre sectoarele legate de sanatate sa fie coordonate la nivel
comunitar in cadrul sistemului de ingrijiri primare.
IV.Cercetare
34.Inainte de 1990, toate statele membre ar trebui sa aiba procesul managerial pentru
dezvoltarea sanatatii orientat spre atingerea �Sanatatii pentru toti�, implicind in mod
activ comunitatile si toate sectoarele relevante pentru sanatate si in concordanta cu
acestea sa asigure alocarea preferentiala a resurselor catre prioritatile dezvoltarii sanatatii.
35.Inainte de 1990, toate statele membre ar trebui sa aiba sisteme informationale in
domeniul sanitar capabile sa sustina strategiile lor nationale pentru �Sanatatea pentru
toti�.