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GINECOLOGA Y OBSTETRICIA Vol. 31. Supl. 1, Abril-Junio 2008 pp S105-S107

Manejo anestsico de la paciente obsttrica con enfermedad hipertensiva

Dra. Cecilia Rodrguez-Valenzuela*
* Jefe de Servicio de Anestesiologa del Hospital de Ginecoobstetricia Nm. 3A Magdalena de las Salinas, IMSS.

La clasificacin de los trastornos hipertensivos asociados con el embarazo genera controversia; el Colegio Americano de Obstetras y Gineclogos (ACOG) propone la siguiente clasificacin: 1. Preeclampsia-eclampsia 2. Hipertensin transitoria gestacional 3. Hipertensin crnica que precede al embarazo (de cualquier etiologa) 4. Preeclampsia sobrepuesta a hipertensin crnica La hipertensin arterial crnica, diagnosticada y tratada antes del inicio de la gestacin, suele comportarse de manera estable o incluso disminuir durante el primer trimestre de la gestacin, sin embargo durante los dos trimestres siguientes suele registrarse incremento de las cifras. Cuando se registra tendencia acelerada al incremento de la tensin arterial, debe descartarse preeclampsia sobreaadida, la cual tiene una incidencia entre el 26-50% en casos de hipertensin arterial. Dado que en estas pacientes es ms frecuente la aparicin de complicaciones, debe realizarse una vigilancia extrema y realizar un plan de interrupcin oportuna de la gestacin. La hipertensin arterial gestacional transitoria, es aquella que se desarrolla generalmente en el ltimo trimestre de la gestacin o puerperio, no acompaada de edema ni proteinuria. En los estados hipertensivos previos a la gestacin se recomienda mantener la medicacin antihipertensiva evitando la prescripcin de inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina por los efectos ocasionados al producto. El tratamiento con antihipertensivos no previene el desarrollo de preeclampsia; en estos casos, el objetivo es prevenir el dao a rgano terminal: insuficiencia cardaca, hemorragia cerebral, insuficiencia renal y el desprendimiento prematuro de placenta.

La preeclampsia-eclampsia contina siendo la primera causa de mortalidad materna en Mxico. Es posible que la principal dificultad en el manejo de la preeclampsia haya sido generada por los adjetivos leve y moderada, (aun cuando el primero ha cado en desuso) ya que no corresponden a la naturaleza generalizada, progresiva y devastadora de la enfermedad; esta situacin ha favorecido la falta de vigilancia y oportunidad en el manejo. Se han detectado factores que favorecen incremento en la prevalencia de esta patologa en embarazadas que padecen: Hipertensin arterial Diabetes mellitus Enfermedad renal Enfermedad autoinmune Primer embarazo/cambio de pareja Sobredistensin uterina

En la mayora de los casos existe placentacin anormal con persistencia de la capa muscular de las arterias miometriales. Consecutivamente ocurre: Vasoconstriccin Isquemia Microangiopata Lesin endotelial generalizada Cuadro clnico. Los sntomas son detectables a partir de

la semana 20 de la gestacin. La de preeclampwww.medigraphic.com edema,trada clsica hipertensin. sia est constituida por: proteinuria, Eclampsia. Es la aparicin de convulsiones en paciente con preeclampsia. La preeclampsia se clasifica como severa cuando ocurre: Edema generalizado, proteinuria > de 2 g, oliguria (< 0.5 mL/kg/h), sntomas de compromiso neurolgico,

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TAS 160, TAD 110, TAM 126 La lesin endotelial que ocurre en preeclampsia-eclampsia ocasiona disminucin del volumen intravascular generando: Disminucin en la diuresis Disminucin de PVC Deterioro de la perfusin placentaria Incremento en la resistencia vascular

complicaciones asociadas con la preeclampsia-eclampsia, la anestesia y la ciruga, se realizarn en un perodo no mayor a seis horas, pero sin precipitarse en tomar decisiones de interrumpir el embarazo por va abdominal a menos que exista una urgencia obsttrica (desprendimiento prematuro de placenta normoinserta, placenta previa sangrante y procbito de cordn). Los diurticos disminuyen el volumen plasmticos y consecuentemente el flujo tero-placentario. No estn indicados en el manejo de preeclampsia-eclampsia. Pueden acortar la fase oligrica de insuficiencia renal, siempre y cuando se haya repuesto la volemia y revertido el vasosespasmo de manera suficiente. MANEJO ANESTSICO Valoracin preanestsica No se justifica el paso directo a quirfano de una paciente con preeclampsia-eclampsia sin una indicacin quirrgica precisa o cuando el estado crtico requiera tratamiento mdico para disminuir el riesgo de mortalidad materna y tampoco se justifica la solicitud de exmenes que provoquen demora en la atencin. La valoracin de los antecedentes, signos y sntomas merece atencin especial ya que la paciente con preeclampsia-eclampsia debe ser considerada de alto riesgo. Las pacientes obsttricas tienen un grado alto de dificultad para la intubacin; en las pacientes con preeclampsiaeclampsia este riesgo es mayor ya que suelen presentar edema larngeo, y/o sobrepeso, lo que incrementa la dificultad para la intubacin OT. El riesgo de complicaciones anestsicas es mayor cuando la tensin arterial sistlica se encuentra muy elevada, ya que un 30-40% de las muertes maternas se debe a hemorragia, edema y/o infarto cerebrales. El estado de hidratacin debe correlacionarse con las cifras de hemoglobina y hematcrito que pueden dar la falsa idea de encontrarse en cifras normales. Las cifras por arriba de 11 g/dL y 34% de Hto, suelen ser secundarias a hemoconcentracin. En la gestacin normal los valores de creatinina y del aclaramiento se sitan alrededor de 0.5 mg/dL y 120-160 mL/minuto, respectivamente, por lo que cifras > 1 mg/dL y aclaramiento < 70 mL/minuto son realmente patolgicas. La perfusin de soluciones deber ser escrupulosa y bajo monitorizacin hemodinmica, en especial en caso de administracin de MgSO4, por el peligro de desencadenar edema agudo pulmonar. Es de vital importancia corroborar el estado de la coagulacin para valorar la gravedad de la preeclampsia, orientar el tratamiento y para decidir la tcnica anestsica. En ausen-

Ningn tratamiento mdico detiene el deterioro materno, por lo que el nico tratamiento especfico es la interrupcin oportuna del embarazo. La interrupcin urgente de la gestacin NO resuelve el estado hipertensivo ni las convulsiones. La seleccin del antihipertensivo depende de las condiciones de gravedad de la madre, sus antecedentes, tolerancia y respuesta a frmacos y puede incluir varios antihipertensivos, el ms recomendado para tratamiento ambulatorio es alfametildopa ya que mantiene flujo uteroplacentario en ndices normales. El objetivo del tratamiento en preeclampsia es lograr: Mejora de la perfusin tisular. Para lo cual se requiere: Adecuar volumen intravascular. El perfil clsico de la mayora de las pacientes preeclmpticas corresponde a funcin hiperdinmica, con PCP baja, o en lmites bajos de normalidad, elevacin de las resistencias vasculares sistmicas y oliguria secundaria a deplecin volmica, por lo que la respuesta a terapia inicial con Ringer lactato o seroalbmina al 5%, es buena. Revertir vasosespasmo. El objetivo primordial es prevenir la hemorragia intracraneal y el vasoespasmo arterial cerebral que genera las crisis eclmpticas as como la falla ventricular izquierda. En pacientes ambulatorias se recomienda manejo con: Alfa metil-dopa e hidralazina, ambas va oral. En hipertensin arterial severa es necesario utilizar la va intravenosa. Existen varios esquemas recomendados. En nuestro pas el ms difundido es iniciar con hidralazina en bolo 2 dosis continuando en caso necesario con labetalol: Prevenir estado convulsivo. El tratamiento con sulfato de Mg ha demostrado mayor efectividad que el tratamiento con frmacos antiepilpticos. El esquema de Suspan modificado es el mejor tolerado por las pacientes. Los objetivos y las metas del manejo para mejorar el estado fsico y disminuir al mnimo los posibles riesgos de

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cia de trombocitopenia, el tiempo de sangra puede estar alterado por dficit funcional plaquetario, que puede ser secundario a otras causas como el uso de ASA, heparina (menos de 4 h) y AINES. RIESGO ANESTSICO La definicin del RA debe contemplar la condicin clnicobiolgica de la paciente, las caractersticas de la va area, el procedimiento obsttrico y la urgencia del mismo. El estado fsico de ASA en preeclampsia severa corresponde a clase 4, en virtud de tratarse de paciente con enfermedad sistmica grave, que es amenaza constante para la vida, e incapacitante a nivel funcional, aun cuando el perodo de soporte vital haya conseguido mejora de su condicin clnico-biolgica. MONITORIZACIN El tipo de monitoreo transoperatorio recomendado es un ESTE DOCUMENTO ES ELABORADO POR MEDItema controvertido pues hay quienes opinan que la mayora GRAPHIC de las pacientes preeclmpticas graves e incluso las eclmpticas pueden tratarse perfectamente sin necesidad de monitorizacin hemodinmica invasiva y que dicho monitoreo se reserva para las unidades de terapia intensiva(1). El monitoreo transoperatorio tipo II, adicionado de medicin de PVC y diuresis horaria puede ser suficiente para la mayora de los casos. El monitoreo avanzado debe realizarse cuando las condiciones del paciente lo ameriten (hipertensin arterial severa y oliguria refractarias, edema pulmonar, falla cardaca, entre otros). Optimizacin de condiciones clnicas maternas La estabilizacin del estado clnico materno es fundamental antes de proceder a la induccin del acto anestsico.

La participacin del anestesilogo no solamente proporciona analgesia o anestesia para atencin de parto, tambin debe contribuir al objetivo de mejorar la perfusin tisular a travs de medidas como: 1. Corregir el volumen intravascular 2. Mantener las cifras de tensin arterial en mrgenes de preeclampsia leve 3. Prevenir o revertir el estado convulsivo Recordar que: No se deben administrar vasodilatadores si no se ha mejorado la volemia TAD menores a 90 mmHg disminuyen la perfusin placentaria Antes de iniciar cualquier procedimiento anestsico, debe expandirse el volumen intravascular preferentemente con coloides Tener en cuenta la posibilidad de sinergia medicamentosa TCNICAS ANESTSICAS La eleccin de la tcnica deber ajustarse a las condiciones clnicas de la paciente y la ruta elegida para la terminacin del parto. Si las condiciones maternas lo permiten, puede manejarse analgesia regional, ya que se ha demostrado mejor calificacin de APGAR de los productos as como mejora en las condiciones clnicas de la madre; cuando la tcnica regional se encuentra contraindicada, puede utilizarse analgesia o anestesia endovenosa con narcticos considerando que las condiciones de sufrimiento fetal crnico que suelen acompaar a los productos los hace ms vulnerables.

REFERENCIAS
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