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TEORAS SOBRE EL INICIO DEL PARTO FASES UTERINAS

OBJETIVOS:

Explicar las diferentes teoras sobre el inicio del trabajo de parto. Describir las fases uterinas del parto.

TEORAS EXPLICATORIAS SOBRE EL INICIO DEL TRABAJO DE PARTO


Se han enunciado una serie de teoras sobre el inicio del parto, pero ninguna resulta del todo satisfactoria. Una serie de factores estn involucrados en el inicio y mantenimiento del parto: FACTORES MIOMETRIALES: La fibra uterina se distiende durante toda la gestacin hasta llegar a un lmite de excitabilidad, que desencadena progresivamente pequeas y aisladas contracciones uterinas, cada vez ms frecuentes, intensas y duraderas, hasta alcanzar el nivel de dinmica uterina de parto. La coordinacin de la actividad contrctil del tero, que posibilita que la contraccin sea sincrnica, coordinada y efectiva en el proceso de dilatacin cervical, viene facilitada por la aparicin de los denominados gap junctions, que son puentes proteicos de contacto entre las distintas fibras miometriales y que facilitan la transmisin de las contracciones uterinas. Estos puentes aparecen al final de la gestacin. FACTORES CERVICALES: La dinmica uterina no sera suficiente si en el momento oportuno el cuello uterino no cambiara su composicin bioqumica; esto implica cambios morfolgicos, de consistencia y principalmente de elasticidad, que permitirn su dilatacin hasta hacer que prcticamente desaparezca. Este proceso de cambio previo a la dilatacin se denomina maduracin cervical. Los cambios bioqumicos del crvix estn relacionados con la accin de las prostaglandinas, principalmente la PGE2 y las prostaciclinas, que se sintetizan a nivel de la decidua, bajo el estmulo de la oxitocina, que no acta en el crvix, pero indirectamente influye en este proceso de maduracin. Esta accin coordinada de la oxitocina y las prostaglandinas explica que clnicamente la maduracin cervical coincida con la aparicin de la dinmica uterina, aunque sean dos procesos distintos. FACTORES OVULARES: El volumen del lquido amnitico y el de la placenta contribuyen a aumentar la distensin de las fibras miometriales, a aumentar su excitabilidad y a la aparicin de contracciones de baja intensidad y frecuencia, pero que constituyen el primer eslabn de la cadena de acontecimientos que conducirn al parto. Las membranas ovulares y la decidua poseen clulas que, durante el embarazo, produciran factores inhibidores de la sensibilidad del miometrio a los agentes ocitcicos; al final del embarazo cambiaran su actividad, posiblemente por estmulos procedentes

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del feto ya maduro, produciendo un aumento del estradiol. Estas modificaciones en la esteroidognesis interaccionaran en la produccin de prostaglandinas, favoreciendo de esta manera el proceso de maduracin cervical y la dinmica uterina. FACTORES FETALES: Siempre se ha considerado que el feto no slo es el principal protagonista del embarazo y el parto, sino que es quien marca la pauta de los acontecimientos que suceden en stos. Su crecimiento y madurez influyen sin duda en el desencadenamiento del trabajo de parto, pero estas teoras se enfrentan cuando nos planteamos qu sucede en el trabajo de parto pretrmino con un feto inmaduro o cmo influye un feto muerto anteparto. La accin ms importante por parte del feto es la produccin de hormona adrenocorticotropa (ACTH), posiblemente inducida por la CRH, que estimulara la produccin de cortisol y de precursores de los estrgenos. Este aumento de la ACTH fetal podra ser inducido tambin por hipoxemia o por circunstancias adversas, que produciran aumento del estrs fetal y, por lo tanto, desencadenaran esta respuesta, iniciando la cadena de eventos que conduciran al parto. FACTORES ENDOCRINOS: Hormonas esteroideas La progesterona afecta las propiedades del msculo uterino al disminuir la conducin, aumentar el potencial de membrana, reducir la actividad del marcapaso, disminuir los receptores, reducir la sntesis de nuevas protenas. Adems, inhibe la produccin de prostaglandinas estimulantes. El incremento progresivo de estrgenos durante la gestacin induce desde su inicio, los siguientes cambios: hipertrofia de las clulas miometriales, sntesis de protenas contrctiles en el miometrio (actina, miosina, quinasas activadoras), aumento y activacin de calcio, descenso del umbral de excitacin de la clula miometrial, aparicin de las

uniones intercelulares (gap junction).


Todos estos cambios predisponen positivamente al inicio de contracciones por parte de la clula miometrial. Prostaglandinas (PG) Los niveles de PG y de cido araquidnico (precursor de PG) en la sangre materna y lquido amnitico aumentan asociados con el trabajo de parto. Sin embargo, las cantidades farmacolgicas que se requieren para provocar el inicio del parto, son muy superiores a las que se

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encuentran de forma fisiolgica; adems, la concentracin de prostaglandinas no aumenta con anterioridad al parto, sino durante el mismo, pudiendo ser por lo tanto una consecuencia. Ocitocina (OC) Se ha descrito sntesis de oxitocina en la placenta y decidua (influencias paracrinas), y se han comprobado receptores especficos para oxitocina en mamas, miometrio, decidua y amnios; el nmero de receptores aumenta segn progresa la gestacin, lo que explica el aumento progresivo de sensibilidad miometrial. Sin embargo, la oxitocina no parece ser desencadenante del parto, ya que necesita una sensibilizacin previa para la aparicin de los receptores, tampoco es capaz de inducir la aparicin gap junctions y sus niveles no aumentan hasta alcanzar el perodo expulsivo. Endotelinas (ET) Es el ms potente estimulante de la contraccin miometrial, se detecta en el lquido amnitico y se sintetiza en el amnios. Las ET1, las prostaglandinas, las interleucinas, el factor de necrosis tumoral, el factor activador de plaquetas, etc., son el resultado del proceso inflamatorio secundario al desencadenamiento del parto. Como conclusin: El crecimiento, desarrollo y supervivencia del feto requieren que el tero permanezca quiescente (quieto) durante la mayor parte del embarazo. Esto se logra manteniendo el predominio de la accin inhibidora de la progesterona sobre el miometrio. Cuando el feto est maduro para iniciar su vida extrauterina o cuando el medio se vuelve hostil, se activan los mecanismos de parto mediante mensajes hormonales que provocan desequilibrio entre los factores estimulantes e inhibidores, en esta circunstancia las contracciones uterinas y la maduracin cervical son estimuladas, desencadenndose el trabajo de parto.

Estrgenos ovarios Induce receptores de ocitocina en el tero

Ocitocina feto y madre

Estimula el tero para la contraccin Estimula la placenta para producir Prostaglandinas

Estimulan contracciones uterinas

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FASES UTERINAS DEL PARTO


El embarazo es dividido en cuatro fases de duracin variable, determinadas por la actividad contrctil del tero; las caractersticas de cada fase deben completarse para pasar a la siguiente. FASE 0

Entre la fecundacin y la semana 35. Hay relajacin activa. No hay contraccin uterina y el cuello est duro y cerrado. Predomina la progesterona que inhibe la produccin de puentes y receptores de oxitocina y estimula la sntesis de enzimas degradantes de OT y PG.

FASE 1

Entre las semanas 36 y 40. Disminuye el efecto de la progesterona. Empiezan a predominar los estrgenos, aumentan las PG, los puentes celulares y los receptores de OT.

Contracciones uterinas aisladas ms intensas en el cuerpo que en el istmo, por lo que este ltimo es tirado hacia arriba y adelgazado formndose en su lugar el segmento inferior.

Las PG aumentan el contenido de agua del crvix, lo que lo reblandece (maduracin).

FASE 2 Semana 40.


Expulsin fetal y placentaria. Dilatacin cervical. Contracciones uterinas fuertes y dolorosas (TGD).

FASE 3 Seis semanas post parto. Inicio de la lactancia materna


Restablecimiento de los ciclos ovricos Recuperacin completa del aparato genital al estado pregestacional. Bibliografa: 1. Cunningham F, Gant N, Leveno K, Gilstrap L, Hauth J, Wenstrom K. Trabajo de parto y parto normales. En: Williams Obstetricia. 21th ed. Madrid: Editorial Mdica Panamericana. 2001. p.213-265. 2. Prez A, Donoso E. Determinismo del parto. En: Obstetricia. 4ta ed. Santiago de Chile: Publicaciones Tcnicas Mediterrneo. 2005. p.275-284.

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