NERVIO TRIGEMINO

El nervio trigmino o nervio trigeminal (del lat.: trigeminus, de tres mellizos), tambin conocido como quinto par craneal o V par, es el nervio

craneal sensitivo ms importante de la cara y el mayor de todos, ya que ocupa ms de un tercio del total del volumen, y es el ms elstico. Se divide en tres porciones principales:

el nervio oftlmico o V1, que sale del crneo por la fisura orbitaria superior y discurre por el techo de la rbita donde da sus ramas.

el nervio maxilar o V2, que atraviesa el agujero redondo mayor para pasar a la fosa pterigomaxilar, en la que se divide.

el nervio mandibular o V3, que atraviesa el agujero oval para llegar a la regin maxilofarngea y dividirse.

La funcin sensitiva del trigmino se conforma por fibras somticas que conducen impulsos exteroceptivos, como sensaciones datiles, de

propiocepcin y dolor, de los 2/3 anteriores de la lengua, piezas dentarias, la conjuntiva del ojo, duramadre, la mucosa bucal, nariz, y los senos paranasales, adems de la piel de la mitad anterior de la cabeza aproximadamente.

El nervio oftlmico lleva informacin sensorial del cuero cabelludo y frente, prpado superior, la crnea, la nariz, la mucosa nasal, los senos frontales y partes de las meninges.

El nervio maxilar: lleva informacin sobre el prpado inferior y la mejilla, la nariz, el labio superior, los dientes superiores, la mucosa nasal, el paladar y el techo de la faringe, los senos maxilar etmoidal y esfenoidal.

El nervio mandibular: lleva informacin del labio inferior, dientes inferiores, barbilla, de dolor y temperatura de la boca. La sensibilidad gustativa de los 2/3 anteriores de la lengua, acompaa a una rama de este nervio, la lingual, aunque estos tipos de fibras nerviosas luego se desvan para formar parte del par VII.

FUNCIONES DE LA RAMA MOTORA Las ramas motoras del nervio trigminal estn en el nervio mandibular. Estas fibras se originan en el ncleo motor del quinto nervio que se localiza cerca del ncleo trigmino. La parte motora es formada por fibras que pertenecen al ramo mandbular, inervando as los msculos masticadores, como el temporal, el masetero, pterigoideos, adems del tensor del tmpano, el milohioideo y el digstrico. ORGENES Su origen aparente son dos races colocadas en la cara antero lateral de la protuberancia anular, en el punto en que se funde con los dos pednculos cerebelosos medios. El ramo sensitivo es el de mayor calibre y lleva por dentro la rama motriz, mucho ms pequea. Origen motor:

Ncleo motor: es una pequea columna gris, de 4 a 5 milmetros de altura, profundamente situada en la protuberancia, algo por encima del ncleo facial.

Ncleo mesenceflico: consiste en una delgada columna de neuronas sensitivas primarias. Sus prolongaciones perifricas, que viajan con los nervios motores, transmiten informacin propioceptiva desde los msculos de la masticacin. Sus prolongaciones centrales se proyectan,

principalmente a su ncleo motor (ncleo masticatorio), para encargarse del control reflejo de la mordedura.

Ncleo Sensitivo Principal (situado en la protuberancia) Ncleo Trigeminoespinal (situado en el bulbo)

Desde la cara ntero-lateral de la protuberancia, las dos races se dirigen hacia el borde superior de la roca del temporal y pasan a la fosa craneal media atravesando un orificio formado por la duramadre y que se encuentra asentado en la incisura de Gruber de la roca del temporal, para llegar as al cavum de Meckel, una desdoblamiento de la duramadre, disocindose la raz sensitiva (plexo del trigmino) para luego formar el ganglio de Gasser, que se aloja en

la fosita de Gasser, de la fosa craneal media; mientras que la raz motora se sita por debajo del ganglio de Gasser, cuyo borde convexo externo genera tres ramas terminales: nervio oftlmico, nervio maxilar superior y nervio mandibular. Cada uno de estos nervios, tiene anexo un ganglio nervioso: 1 ganglio oftlmico o de Willis, 2 ganglio esfenopalatino o de Meckel y 3 ganglio tico o de Arnold. .

Componente

Funcin Para los msculos de la masticacin.

Motor branquial (Eferente Visceral Especial)

Tensor del tmpano, tensor del paladar (velo), milohioideo y fascculo anterior del digstrico. Desde la cara y el cuero cabelludo hasta el extremo de la cabeza,

conjuntiva, globo ocular, membranas mucosas de senos paranasales y Sensitivo General (aferente somtico general) cavidades nasal y oral

incluyendo lengua y dientes, parte del sector externo de la membrana del tmpano y de las meninges de la porcin anterior y media de la fosa craneana.

RECORRIDO DEL NERVIO TRIGMINO El nervio trigmino emerge en la superficie medio-lateral de la protuberancia, como una raz sensitiva grande y una raz motora pequea. Su ganglio sensitivo (el ganglio semilunar o trigeminal) se asienta en una depresin, la caverna trigeminal (caverna de Meckle), en el piso de la fosa craneana media.

Desde la porcin distal del ganglio, las tres divisiones importantes (oftlmica [V,1, maxilar [V2] y mandibular [V3]) salen del crneo a travs de la cisura orbitaria superior, el agujero redondo y el agujero

oval respectivamente. El nervio oftlmico, y a veces el maxilar, pasan a travs del seno cavernoso, antes de dejar la cavidad craneana. La raz motora sigue la divisin mandibular. A medida que deja cavidad craneana, cada nervio se ramifica profusamente.
Divisin Sensitivo Motor

Oftlmica (V1)

Lagrimal Frontal Supratroclear Supraorbitario Nervio para el seno frontal Nasociliar Ciliares largos y cortos Infratroclear Etmoidal Anterior Nasal Interno Nasal externo Posterior Rama menngea (para la tienda del cerebelo)

Maxilar (V2)

Cigomtica Cigomaticotemporal Cigomaticofacial Infraorbitario Rama nasal externa

Labio superior Nervios alveolares super. Posterior Medio Anterior Pteriogopalatino Ramas orbtales Nervios palatinos mayor y menor. Ramas nasales posterosuperiores Farngeo Rama menngea (para la fosa craneana media y anterior)

Mandibular (V3)

Bucal Auriculotemporal Facial* Auricular anterior Orificio auditivo externo Nervio articular (para la A.T.M.) Temporal superficial Lingual Alveolar inferior Dental Incisivo Mentoniano

Pterigoideo Medio Nervio para el tensor del velo del paladar Nervio para el tensor del tmpano Maseterino Temporal profundo Pterigoideo externo Nervio para el milohioideo Nervio para el fascculo

anterior del diagstrico.

Rama menngea (Para la fosa craneana media y anterior)

NCLEOS DEL NERVIO TRIGMINO El ncleo motor o masticatorio es el ms craneano de los

ncleos motores "branquiales". Est localizado en la porcin media de la protuberancia, en posicin medial al ncleo sensitivo principal.

El ncleo sensorial del nervio trigmino es el ms grande de los ncleos de los nervios craneanos. Se extiende desde el cerebro medio, en posicin caudal a la mdula espinal, hasta el segundo segmento cervical. Forma una elevacin lateral dentro del bulbo, que es el tubrculo cinreo. Tiene tres subncleos: mesenceflico, pontotrigemlnal y el ncleo de la raz descendente. El ncleo mesenceflico consiste en una delgada columna de neuronas sensitivas primarias. Sus prolongaciones perifricas, que viajan con los nervios motores, transmiten informacin propioceptiva desde los msculos de la masticacin. Sus prolongaciones centrales se proyectan, principalmente a su ncleo motor (ncleo masticatorio), para encargarse del control reflejo de la mordedura. . Las neuronas sensitivas primarias residen, normalmente, en ganglios que estn fuera del sistema nervioso central. Las neuronas que forman los ncleos sensitivos en el tallo cerebral son (por lo general) neuronas de segundo orden. Las neuronas primarias que constituyen el ncleo trigeminal

mesenceflico son la nica excepcin, conocida en la actualidad, a la regla. El ncleo pontotrigeminal es un grupo grande de neuronas sensitivas

secundarias localizadas en la protuberancia, cerca del punto de entrada del nervio. Se piensa que su funcin principal est en relacin con la sensacin tctil de la cara. El ncleo de la raz descendente del nervio trigmino es una larga columna de clulas que se extiende en direccin caudal, desde el ncleo sensitivo principal en la protuberancia hacia la mdula espina!; donde emerge con la sustancia gris. Este subncleo, en especial su porcin caudal, parece relacionarse principalmente con la percepcin del dolor y la temperatura, aunque tambin la informacin tctil se transmite a este subncleo, al igual que al pontotrigeminal. Componente motor branquial El ncleo motor (masticatorio) en la calota de la protuberancia recibe su mayor entrada de estmulos de las ramas sensitivas del trigmino y de otros nervios sensitivos craneanos a travs de interneuronas. Por ejemplo, la entrada

de impulsos del. nervio auditivo activa la porcin del ncleo que inerva el tensor del tmpano de modo que la tensin timpnica puede ajustarse para la intensidad sonora. Los impulsos de las neuronas del ncleo

mesenceflico llegan directamente al ncleo masticatorio, lo que produce un reflejo monosinptico de estiramiento semejante a los reflejos medulares simples. Este ncleo recibe tambin estmulos bilaterales menores para el control voluntario de la masticacin desde la corteza de ambos hemisferios cerebrales. Los axones del ncleo masticatorio (neurona motora inferior) siguen un curso lateral a travs de la protuberancia, para salir como la raz motora en la porcin media de la raz trigeminal sensitiva. Los axones motores se dirigen profundamente hacia el ganglio trigeminal en la fosa craneana media y dejan el crneo a travs del agujero oval. Fuera del crneo, las ramas motoras y sensitivas de V3 se unen y forman un pequeo tronco corto, el nervio mandibular. Desde el tronco principal surge el nervio pterigoides medio, que corre cerca del ganglio tico. Despus de proporcionar dos pequeas ramas al tensor (velo) del paladar y al tensor del tmpano (que pasa a travs del ganglio tico sin hacer sinapsis), el nervio pterigoideo medio entra en la profundidad del msculo pterigoideo medio para inervarlo. El nervio maseterino se ramifica desde el nervio mandibular, pasa por el lado del msculo pterigoideo lateral y por encima de l, a travs de la hendidura mandibular, para inervar al masetero. Los 2 a 3 nervios temporales profundos que nacen del nervio mandibular se dirigen hacia arriba y pasan por encima del msculo pterigoideo lateral, para inervar el msculo temporal. El nervio pterigoideo lateral tambin se origina en el nervio mandibular, corre por un corto trecho con el nervio bucal y penetra en el 'msculo pterigoideo lateral. El nervio milohioideo corre con el alveolar inferior y se separa de l antes de entrar en el canal mandibular. Sigue hacia delante y hacia abajo, por un canal de la rama mandbula, para llegar a la superficie inferior del msculo

milohioideo, donde se divide para inervar el fascculo anterior del digstrico y el milohioideo. COMENTARIOS CLNICOS Lesiones de neurona motora superior (UMNL). Una lesin de neurona motora superior no produce un cambio significativo en la accin de los msculos de la masticacin, ya que el ncleo masticatorio est inervado por ambos hemisferios cerebrales y recibe numerosos estmulos de otros ncleos del tallo cerebral. Lesin de neurona motora inferior (LMNL). Las neuronas motoras inferiores forman el ncleo masticatorio; El dao del ncleo masticatorio o de sus axones perifricos producen una lesin de neurona motora inferior. La mayora de las causas comunes de tales lesiones son el dao vascular y los tumores que afectan la protuberancia , los tumores en la periferia y los traumatismos. Las fracturas de crneo pueden daar el nervio, pues sale del crneo a travs del agujero oval. Una lesin de neurona motora inferior produce parlisis y eventual atrofia de los msculos de la masticacin del lado afectado, lo que da como resultado una disminucin en la fuerza de la mordedura. PROYECCIONES CENTRALES Las tres divisiones (oftlmica, maxilar y mandibular) se unen en el ganglio trigeminal, donde se encuentran la mayora de los cuerpos celulares sensitivo. Las proyecciones centrales de estas neuronas , constituyen la raz sensitiva del nervio trigmino, que entra en la protuberancia por su porcin mediolateral. Dentro de la protuberancia, muchos de los axones sensitivos se bifurcan y envan una rama al ncleo pontotrigeminal y una rama descendente al tracto espinal del trigmino que se dirige caudal mente, para alcanzar la regin apropiada del ncleo de la raz descendente. Estas neuronas sensitivas primarias hacen sinapsis con las neuronas sensitivas secundarias (cuyos cuerpos celulares forman el ncleo sensitivo del trigmino) y con la formacin reticular adyacente, en el tallo cerebral. Para funciones de los subncleos.

Los axones de las neuronas secundarias se proyectan a una variedad de puntos dentro del cerebro. Los blancos ms importantes son la formacin reticular, el ncleo masticatorio para control reflejo de la masticacin- y la corteza sensorial, a travs del tracto espinotalmico ventral cruzado y del ncleo posterior ventral contralateral del tlamo para la apreciacin consciente de estas sensaciones. Una pequea proyeccin ipsilateral alcanza el tlamo ipsilateral. En el tlamo, las neuronas terciarias se proyectan, a travs de la cpsula interna, hacia el tercio inferior de las circunvoluciones poscentrales, en la corteza cerebral ipsilateral. COMENTARIOS CLNICOS Las fracturas de los huesos de la cara y/o del crneo pueden daar las ramas perifricas de los nervios sensitivos y producir anestesia en el rea de distribucin del nervio. El nervio lesionado puede identificarse

mediante pruebas clnicas de sensibilidad en las reas de distribucin de cada nervio de la cara. Estas pruebas deben circunscribirse a la porcin central de la cara porque slo aqu se aprecian, consistentemente y con nitidez, las tres divisiones que inervan estas reas. En la periferia de la cara, las reas de inervacin de cada divisin muestran considerable variacin en los distintos pacientes. El tic doloroso o neuralgia trigeminal (en forma literal, dolor del nervio trigmino) es ms comn que la anestesia. Es un dolor lancinante, de breve duracin e intenso, de etiologa (causa) desconocida. Si los analgsicos no controlan el dolor, puede obtenerse alivio con el tratamiento quirrgico, incluyendo descompresin vascular del ganglio o seccin de los nervios o del tracto- espinal. No obstante, debido a la prdida variable de la sensibilidad de la cara incluso la posible prdida del importante reflejo corneano.

ANATOMA Y FISIOLOGA DEL TRIGMINO El trigmino es el tronco nervioso ms grueso de todos los pares craneales y un nervio mixto con varias funciones: La funcin sensitiva es la ms importante ya que conduce la sensibilidad exteroceptiva (tacto, dolor y temperatura) de la cara y la mucosa orbitaria, nasal y oral, as como la propioceptiva de los

dientes, paladar y articulacin temporomandibular. Esta labor la realiza el V par a travs de sus tres divisiones perifricas: -1a. RAMA U OFTLMICA (V1): recorre el seno cavernoso, sale del crneo por la hendidura esfenoidal y se divide en tres ramas terminales: los nervios frontal, lacrimal y nasal que se encargan de la sensibilidad de la parte anterior del cuero cabelludo, frente, prpado superior, glndula lacrimal, dorso de la nariz, crnea, conjuntiva, mucosa nasal, pituitaria superior y senos frontales y etmoidales.

-2a. RAMA O MAXILAR SUPERIOR (V2): sale del crneo por el agujero redondo mayor e inerva el prpado inferior y su mucosa, parte de la sien, labio superior y su mucosa, mejilla, ala nasal, dientes de la arcada superior, amgdalas, vula, paladar, odo medio, nasofaringe, pituitaria inferior y cubierta menngea de la fosa craneal media.

-3a. RAMA, MAXILAR INFERIOR O MANDIBULAR (V3): sale del crneo por el agujero oval junto a la raz motora y recoge la sensibilidad de la porcin posterior de la sien y anterior del pabelln auricular, conducto auditivo externo y cara externa del tmpano, maxilar inferior (excepto el ngulo de la mandbula que depende del plexo cervical), labio inferior y mentn, mucosa del suelo de la boca, dientes de la arcada inferior y dos tercios anteriores de la lengua. El trigmino realiza una funcin motora a travs del nervio masticador, de mucho menor calibre, englobado en el nervio maxilar inferior y encargado, como su nombre indica, de movilizar los msculos implicados en la masticacin. Tambin produce la dilatacin de la trompa de Eustaquio e inerva el msculo del martillo del tmpano. A travs de fibras vegetativas el V par lleva a cabo una funcin secretora sobre las glndulas lacrimales, salivales y en la mucosa de la pituitaria. Asimismo, participa en una funcin sensorial al conducir estmulos gustativos de la lengua a travs del nervio lingual, rama del maxilar inferior. Las tres divisiones del trigmino (V1, V2 y V3) se unen a nivel del ganglio semilunar de Gasser y de ah los estmulos sern conducidos a distintos ncleos repartidos a lo largo del tronco cerebral, desde el mesencfalo hasta la mdula espinal. Es importante destacar que las sensaciones dolorosas y trmicas

siguen distinto camino (bulboespinal) que el tacto (protuberancia), lo que tendr implicaciones en el manejo de la neuralgia del trigmino. NERVIO OFTALMICO El nervio oftlmico llega a la rbita por la pared externa del seno cavernoso. Despus de haber dado algunos ramos sensitivos para la duramadre (nervio recurrente de Arnold), se divide en tres ramas, que penetran en la rbita por la hendidura esfenoidal. Estas ramas son: Nervio nasal o nasociliar Es el ms interno de los tres, atraviesa la hendidura esfenoidal por la parte interna del anillo de Zinn, gana la pared interna de la rbita y sigue por ella hasta el agujero etmoidal anterior, en donde se bifurca en un ramo interno y uno externo. Sus ramas colaterales son tres principales:

raz sensitiva del ganglio oftlmico, filete largo y delgado; nervios ciliares largos, que se juntan al grupo de los nervios ciliares salidos del ganglio oftlmico;

filete esfenoetmoidal de Luschka, que se introduce en el agujero orbitario interno y posterior y termina en la mucosa del seno esfenoidal.

Al llegar al agujero etmoidal anterior se bifurca dando origen a sus dos terminales:

nasal externa, continua con el camino que iba siguiendo el nervio, sigue el borde inferior del oblicuo mayor hasta llegar a la polea del mismo, donde emite ramos ascendentes que se distribuye por la regin interciliar, y ramos descendentes para las vas lagrimales y la piel de la nariz.

nasal interna, se desva de la ruta comn yndose por el agujero etmoidal anterior acompaado de la arteria etmoidal anterior, llega la lmina cribosa para as entrar en las fosas nasales y se distribuye en ellas por dos ramos, uno para el tabique y el otro para la pared externa de las fosas nasales y la piel de la nariz (nervio nasobulbar).

Nervio frontal Penetra en la rbita por la hendidura esfenoidal por fuera del anillo de Zinn y se divide en dos ramos llegando al reborde orbitario:

nervio

supraorbitario,

que

escapa

de

la

orbita

por

el agujero

supraorbitario y suministra ramos ascendentes para el periostio y piel de la regin frontal, y ramos descendentes el prpado superior y por el seno frontal.

nervio supratroclear, sale por la escotadura supratroclear y se distribuye por la pared interna de la regin frontal, del prpado superior y raz de la nariz.

Nervio lagrimal Penetra en la rbita por la parte ms externa de la hendidura esfenoidal, sigue la pared externa de la rbita, donde se bifurca y termina en un ramo interno que se distribuye sobre el prpado superior y por la piel adyacente, acabando en un arco que se anastomosa con el pattico y con un filete del nervio maxilar superior (ramo orbitario). El ramo externo inerva la glndula lagrimal. Ganglio oftlmico o de Willis Es un pequeo engrosamiento situado en la parte externa del nervio ptico. Tiene forma cuadriltera. Recibe ramos nerviosos (ramas aferentes) y emite otros (ramas eferentes). Sus ramas aferentes son tres: raz larga (sensitiva): que viene del nervio nasal;

- raz corta (motriz): se desprende del ramo que el nervio motor ocular comn enva al msculo oblicuo menor;

- raz rgano-vegetativa que viene del plexo cavernoso. Sus ramos eferentes forman los nervios ciliares (en nmero de ocho a diez). Estos nervios, se dirigen hacia el globo del ojo. Despus de dar algunos filetes muy finos a la vaina externa del nervio ptico y a la arteria oftlmica, perforan la

esclertica alrededor del nervio ptico. Corren entonces por entre la esclertica y la coroides y dan algunos filetes a estas dos membranas y llegan hasta la cara externa del msculo ciliar, formando un complicado plexo, del que salen numerosos filetes terminales para el msculo ciliar, el iris y la crnea

COMPONENTE SENSITIVO GENERAL Rama oftlmica (V1) El tacto, el dolor, la temperatura y la informacin propioceptiva desde la conjuntiva, crnea, ojo, rbita, frente, etmoides y senos frontales son llevados desde los receptores sensitivos de la periferia hacia el cerebro por tres divisiones mayores de la rama oftlmica -nervios frontal, lagrimal y nasociliar. El nervio supraorbitario (frontal interno) desde la frente y cuero cabelludo, y el supratroclear, desde el puente de la nariz, parte media del prpado superior y parte media de la frente, entran en la porcin superior de la rbita y se unen para formar el nervio frontal. Aqu se les une una pequea rama sensitiva del seno areo frontal. El nervio frontal se dirige hacia atrs, a lo largo del techo de la rbita, hacia la cisura orbitaria superior, donde se le unen los nervios lagrimal y nasociliar. El nervio lagrimal lleva la informacin sensitiva desde la porcin lateral del prpado superior, la conjuntiva y la glndula lagrimal (las fibras secretomotoras del sptimo par craneano hacia la glndula lagrimal pueden correr durante un corto trecho con el nervio lagrimal, en su porcin perifrica). El nervio lagrimal se dirige hacia atrs, entre el msculo recto externo y el techo de la rbita, para unirse a los nervios frontal y nasociliar, en la cisura orbitaria superior. Varias ramas terminales convergen para formar el nervio nasociliar. stas son: el nervio infratroclear, desde la piel de la parte media de los prpados y el costado de la nar1z; el nervio nasal externo, desde la piel del ala y de la punta de la nariz; el nervio nasal interno, desde la porcin anterior del tabique nasal y la pared lateral de la cavidad nasal; los nervios etmoidales anterior y posterior, desde los senos areos etmoidales, y los nervios ciliares largos y cortos, desde el bulbo ocular. Los componentes sensitivos de los nervios

ciliares cortos pasan a travs del ganglio ciliar sin hacer sinapsis (los nervios ciliares cortos tambin incluyen axones visceromotores [parasimpticos], desde el ganglio ciliar, mientras que las fibras simpticas corren con los nervios ciliares largos y cortos) . El nervio nasociliar corre dentro del cono muscular de la rbita, pasa por encima del nervio ptico y sale de la rbita a travs de! anillo tendinoso, en la cisura orbitaria superior . El nervio nasociliar se une a los nervios frontal y lagrimal en la porcin posterior de la cisura orbitaria superior, para formar la rama oftlmica (V1) del nervio trigmino. Desde los msculos extraoculares, axones sensitivos propioceptivos corren con los nervios craneanos lll, IV Y VI Y se unen a la rama oftlmica, a medida que pasa en sentido posterior, a travs del seno cavernoso. Al entrar en el ganglio, se le une una rama menngea desde la tienda del cerebelo.

ANESTESIA

Bloqueo del nervio trigmino y sus ramas Presenta en su trayecto un engrosamiento ganglionar llamado ganglio de Gasser y posteriormente se divide en tres ramas: 1 rama o nervio oftlmico, 2 rama o nervio maxilar superior y 3 rama o nervio maxilar inferior o mandibular. Proporciona inervacin sensitiva a los tejidos de la cara, parte del crneo, mucosas oculares, nasales, orales y a los dientes, as como inervacin motora de los msculos masticatorios. El bloqueo del nervio trigmino obliga a la introduccin de una aguja por el agujero oval, nica forma de poder acceder al ganglio de Gasser. Para ello se han descrito algunas tcnicas (va de Braun y va de Hrtel) tomando como referencia el arco cigomtico, la pupila y un punto a 3 cm de la comisura labial2. Se ha utilizado para diagnstico y tratamiento de la neuralgia del trigmino, aunque actualmente ha sido sustituido por la coagulacin trmica realizada en

quirfano. Existe peligro de perforacin de la duramadre, cartida y senos venosos. Tambin se puede bloquear cada una de las tres ramas del trigmino por separado: Bloqueo de la 1 rama o nervio oftlmico Produce anestesia de piel de la frente, la mitad anterior del cuero cabelludo, el prpado superior y la nariz, mucosa de fosas nasales, senos frontales, etmoidales y esfenoidales, conjuntiva y globo ocular. Es posible bloquear todas las ramas del nervio oftlmico inyectando AL a nivel de la hendidura esfenoidal, que es por donde penetran en la rbita. Es la denominada anestesia retrobulbar empleada para ciruga del globo ocular y la rbita. Se pueden utilizar distintas vas, puncionando en el surco orbitario inferior en su punto ms externo (va de Labat) o por encima de la comisura externa, a lo largo de la cara superoexterna de la rbita (va de Braun), introduciendo la aguja aproximadamente 3,5 cm e inyectando 2 ml de AL. No se debe sobrepasar una profundidad de 4 cm por el riesgo de lesionar el nervio ptico y la arteria oftlmica2. Despus de penetrar en la rbita, el nervio oftlmico se divide en ramas terminales que pueden bloquearse individualmente. Bloqueo del nervio nasal o nasociliar Para ciruga nasal, etmoidal o esfenoidal puede ser suficiente con un bloqueo del nervio nasal. Para ello se utiliza la va de Peuckart, puncionando por encima de la comisura interna del ojo en la raz nasal. Se introduce la aguja 1 cm, rozando el periostio de la pared interna de la rbita y se inyectan 2 ml de AL. Posteriormente, se introduce la aguja 1 cm. ms y se inyectan otros 2 ml de AL. El lmite total de profundidad que no debe sobrepasarse nunca es de 3 cm por el peligro de lesin de estructuras vsculo-nerviosas . Bloqueo del nervio frontal

Va pegado al techo de la rbita y a nivel del reborde orbitario se divide en 3 ramas: nervio frontal externo o supraorbitario, nervio frontal interno y nervio supratroclear. El nervio supraorbitario se bloquea a nivel del agujero supraorbitario 1,2 que se puede localizar fcilmente, ya que junto con el agujero infraorbitario y mentoniano estn en el mismo plano vertical de la pupila cuando el paciente mira en lnea recta. Se punciona a 2 cm de la raz nasal, inyectando 1-2 ml de AL al notar parestesia y se redirige la aguja hacia la raz nasal, rozando la tabla externa del hueso, bloqueando las otras 2 ramas. Es un bloqueo muy simple que puede proporcionar una analgesia excelente de frente y cuero cabelludo, til en procedimientos quirrgicos menores en este rea (reparacin de laceraciones, exresis de quistes, etc...), as como para el alivio de neuralgias o cefaleas. Bloqueo de la 2 rama del trigmino o nervio maxilar Proporciona inervacin sensitiva a piel de mejilla, prpado inferior, ala nasal, labio superior; mucosas de parte de fosas nasales, bveda palatina, velo del paladar, encas y dientes superiores. Es posible bloquear el nervio maxilar cuando sale del agujero redondo mayor y penetra en fosa pterigomaxilar, pero es ms habitual bloquear alguna de sus ramas. Bloqueo del nervio infraorbitario Se utiliza para ciruga del labio y tratamiento de cefaleas o neuralgias. Se puede abordar transoralmente o por va cutnea, para lo que se busca el agujero infraorbitario bajo el reborde de la rbita y, a 2 cm del ala de la nariz, dirigiendo la aguja ceflica y externamente, se inyectan 1-2 ml de AL, consiguiendo anestesia de prpado inferior, parte de la mejilla, nariz, labio superior, incisivos y caninos1,3. Bloqueo del nervio nasopalatino Es rama del nervio esfenopalatino y atraviesa el conducto palatino anterior, distribuyndose por la mucosa de la parte anterior de la bveda palatina y cara

lateral del vmer. Se bloquea 1 cm por detrs de los dos incisivos mediales superiores2. Se utiliza para complemento del bloqueo de los nervios dentarios anterior y medio y para anestesia de la pirmide nasal. Bloqueo del nervio palatino anterior Pasa por el canal palatino posterior y se distribuye por el velo del paladar, bveda palatina y cornete inferior. Se bloquea entre el 2 y 3 molares superiores a 0,5-1 cm por dentro del reborde gingival, dirigiendo la aguja hacia atrs y hacia arriba2,4. Se utiliza como complemento del bloqueo de los nervios dentarios posterior y medio para conseguir anestesia de la parte posterior del paladar seo. Bloqueo del nervio dentario pstero-superior El punto de puncin est a nivel del tercer molar superior en el surco gingival, siguiendo la trayectoria del maxilar, aproximadamente a 2 cm. Se obtiene anestesia de molares, cavidad alveolar y mucosa gingival2. Bloqueo de la 3 rama del trignmino o nervio mandibular Proporciona inervacin sensitiva a tejidos de regiones temporal, malar y mentoniana, mucosa malar, gingival y labial inferior, 2/3 anteriores de la lengua y dientes del maxilar inferior. Elnervio mandibular se puede bloquear a la salida del agujero oval tomando como punto de referencia la escotadura sigmoidea del maxilar y el arco cigomtico. En algunos casos, por ejemplo, en el cerclaje de maxilares, puede ser muy til un bloqueo conjunto de la 2-3 ramas del trigmino, guindonos por los mismos puntos de referencia. Se punciona hasta contactar con la lmina pterigoidea externa, redirigiendo la aguja hacia adelante, hasta llegar a la fosa pterigopalatina (2 rama) y, hacia atrs, para bloquear la 3 rama cuando sale del orificio oval1. Bloqueo del nervio alveolar inferior y lingual Se realiza intraoralmente, a nivel del canal dentario en la parte media de la rama ascendente de la mandbula, 1 cm por encima del tercer molar. El punto

de referencia es la espina de Spix, saliente triangular agudo que marca el orificio del canal dentario. Se introduce la aguja paralela a la superficie oclusal de los molares, introducindola una profundidad de 2 cm, e imprimiendo un movimiento de rotacin a la jeringa hacia el lado opuesto de la mandbula, siempre en un plano horizontal2,4. Este bloqueo se utiliza sobre todo en odontologa para extracciones dentales y tambin para reduccin de fracturas de maxilar inferior. Bloqueo del nervio mentoniano Es rama del nervio alveolar inferior. Se consigue anestesia de la piel de la barbilla, labio inferior, mucosas labial y gingival, incisivos, caninos y premolares inferiores. El nervio mentoniano se bloquea en la vertical de la pupila, localizndose tambin en la vertical del premolar inferior2. El agujero mentoniano vara su posicin en la mandbula segn la edad del paciente, siendo ms caudal a la rama mandibular en los jvenes y ms cercana al borde alveolar de la mandbula en ancianos1. Se inyectan 2 ml de AL tras aparicin de parestesias.

http://www.cfnavarra.es/salud/anales/textos/vol22/suple2/pdf/06bloq.pdf

http://www.cfnavarra.es/salud/anales/textos/vol22/suple2/suple7.html http://es.wikipedia.org/wiki/Nervio_nasal

Nervio maxilar o V2

Nervio maxilar
Es un nervio sensitivo. Nace en la parte media del borde convexo anteroexterno del ganglio de Gasser, en plena fosa craneal media. Sale del crneo por el agujero redondo mayor, atraviesa sucesivamente la fosa pterigomaxilar, donde adquiere la forma de bayoneta y ocupando la posicin ms alta y ms profunda, atraviesa la hendidura esfenomaxilar e ingresa a la rbita, recorriendo su piso (canal infrorbitario y conducto infrorbitario) y, al llegar al agujero infraorbitario, ingresa a la regin geniana, donde cambia de forma y de nombre, adquiriendo la forma de un ramillete y pasando a llamarse nervio infraorbitario. En su trayecto da nueve ramas colaterales y una terminal.

Emite 7 ramas colaterales del nervio maxilar :

1. Ramo menngeo medio:
Origen: Se origina dentro de la fosa craneal media en el trayecto intracraneal ,

del nervio maxilar antes de llegar al agujero redondo mayor . Trayectoria: Se orienta hacia la parte superior antes de llegar al agujero redondo mayor y sigue luego a la arteria menngea media por las meninges de las fosas esfenoidales Inervacion : alos meninges y a la duramadre craneal.

2. Ramo orbitario:
Origen: abandona el nervio maxilar ha nivel del agujero redondo, pasa por el canal alar y sale por el agujero alar rostral ; se introduce en la periorbita donde ser el lugar de su bifurcacin. Descripcin: Nace en la fosa pterigomaxilar, penetra en la rbita por la hendidura esfenomaxilar, y se divide en dos ramos. -ramo lacrimopalpebral: que se dirige adelante destinado a inervar a la glndula lacrimal poseyente de un filete que inerva al prpado superior -ramo cigomtico: Surge en la fosa pterigomaxilar Pasa atraves de la fisura orbitaria para penetrar y entrar en la rbita a travs de la hendidura esfenoidal ; unas de sus ramas se anastomosa con el nervio lacrimal conduciendo por su medio fibras parasimpaticas correpondientes al vii par craneal para inervar la glandula lacrimal ; una vez en la rbita se divide en dos ramos: *cigomatico facial Origen: Se origina del nervio cigomtico y sale dorsal al ligamento orbital Recorrido: Recorre el orificio correspondiente del malar Inervacion: tiene una inervasion sensitiva a los pomulos de la cara tambin recoge la sensibilidad del area dorsal al arco . *cigomatico temporal Origen: Recorrido: Inervacion: la parte anterior de la region temporal

3. Nervios dentarios posteriores:

Origen: Nacen en la fosa pterigomaxilar mas que un nervio nico se trata de una serie de ramos que se separan del nervio maxilar un poco antes de su entrada en la cavidad orbitaria. Recorrido: Son en nmero de dos o tres, que descienden por la tuberosidad del maxilar superior, se introducen en los conductos dentarios posteriores y forman, anastomosndose por encima de los molares y premolares, un plexo dentario que proporciona los ramos a las races de todos los molares(menos a la raz mesio-vestibular del primer molar superior) y premolares, al hueso maxilar y a la mucosa del seno maxilar. Inervacion:. mucosa vestibular de la enca en la regin de premolares y molares, y dientes premolares y molares.

OJO:

Una de esas ramas no ingresa a la tuberosidad y se dirige a inervar a la enca vestibular de molares y premolares superiores. Sinnimos: nervio alverolar posterior superior.

4. Nervio dentario anterior:

Origen: El nervio dentario anterior Nace del maxilar superior pasa atraves de la fisura orbitaria inferior para entrar en el conducto infraorbitario o denominado

tambin infraorbitario a 1,61 cm. en promedio del reborde de igual nombre. Descripcin: El nervio dentario anterior, rama colateral del maxilar superior, proporciona la inervacin sensitiva a las piezas dentarias anteriores, el hueso y la mucosa vestibular correspondiente. Tiene un recorrido extenso desde su punto de origen hasta la espina nasal anterior, la mayor parte del cual lo realiza dentro de un conducto labrado en el maxilar superior. relaciones : A partir de su origen podemos considerar en l tres porciones, ya que, difiriendo con los clsicos, hemos encontrado una porcin orbitaria, que se relaciona con la fosa orbitaria y con el seno maxilar, La segunda porcin o geniana lo hace con el agujero suborbitario y tambin con el seno maxilar. La tercera porcin o nasal se relaciona con las fosas nasales. Inervacion: El dentario anterior inerva el periodonto y la enca vestibular, as como, con exclusividad, la pulpa de los incisivos y caninos despus de dar ha estos nervios dentarios anteriores, el nervio maxilar sigue su recorrido por el conducto infraorbitario y al atravesar el orificio se abre en un ancho penacho terminal pudiendo tener anastomosis con el nervio nasopalatino pero sin que ste de ramas directas a las piezas dentarias., inervando asi el prpado inferior, el ala de la nariz, labio superior, con sus capas drmicas, muscular, y mucosa. SINONIMO : NERVIO INFRAORBITARIO

Nota: El nervio dentario anterior se anastomosa con los dentarios posteriores

para formar el plexo dentario superior, del que sale la inervacin para las premolares superiores y la raz mesio-vestibular de la primera molar superior.

5. Nervio dentario medio:

Origen: Rama del maxilar superior. Nace en el trayecto del nervio infraorbitario aproximadamente cuando el canal se convierte en conducto. Descripcin: Aveces es Inconstante, se lo confunde con la rama ms anterior del dentario posterior. Inervacion: A travs de la cara anteroexterna del seno inerva la raz mesial del primer molar, los premolares, el hueso y la mucosa vestibular y del seno maxilar. Sinonimos: nervio alverolar medio superior.

6. Nervio esfenopalatino:
este nace a nivel de la fosa pterigomaxilar y se dividen en 7 ramos: Nervio farngeo de Bock. Origen : Recorrido : Atraviesa el conducto pterigopalatino y se dirige dorsalmente por el conducto palatovaginal para inerva el techo de la faringe inervarcion : inerva el techo de la faringe (juntamente con orificio farngeo de la trompa de estuquio) y la mucosa del seno esfenoidal. Nervio orbitario. Origen: Recorrido: pasa por la hendidura esfenomaxilar y se distribuye en las celdillas etmoidales, el temporal profundo posterior Inervacion: inerva los haces posteriores del temporal, y el maseterino que pasa por la escotadura sigmoidea e inerva la cara profunda del msculo masetero Nervio palatino anterior. Origen: Recorrido: Se dirige a travs del vrtice de la fosa pterigomaxilar y se introduce en el conducto palatino posterior y se distribuye la mucosa palatina de molares y premolares por el velo del paladar Inervacion: durante su trayecto por el conducto, da el nervio nasal posterior, para el cornete y meato inferior.

 Nervio palatino medio. Origen: Recorrido: se introduce en los conductos palatinos accesorios Inervacion: inerva la mucosa palatina del tercer molar superior y la mucosa de la mitad anterior del velo del paladar, paladar blando, vula o campanilla

Nervio palatino posterior. Origen: Recorrido: se introduce en los conducto palatino accesorio Inervacion: inerva la mucosa de la mitad posterior del velo del paladar, paladar blando, vula o campanilla. Nervio esfenopalatino externo. Origen: Recorrido: se distribuye por la mucosa de los cornetes medio y superiores Inervacion: Nervio esfenopalatino interno. Origen: Recorrido: recorre diagonalmente el tabique nasal o hueso vomer, desciende por este y se dirige por el piso de las fosas nasales para ingresar por el agujero nasopalatino donde se anastomosara con el nervio esfenopalatino interno del lado opuesto para formar el nervio nasopalatino Inervacion: Al formar el nervio nasopalatinoinervara a la mucosa palatina de incisivos y caninos superiores.

Ramas Terminales del Nervio Maxilar :

Nervio infraorbitario: atraviesa el agujero infraorbitario para convertirse en un nervio cruciforme (en forma de penacho) e inerva a la piel del ala de la nariz, labio superior y mucosa, enca vestibular del canino superior hasta la lnea mesial, regin cigomatica (pomulo) y prpado inferior. Ganglio esfenopalatino o de Meckel: Es un pequeo engrosamiento de color gris rojizo, situado por debajo del nervio maxilar superior, en la fosa pterigomaxilar, algo por fuera del agujero esfenopalatino. Adems de dos o tres pequeos filetes procedentes del nervio maxilar superior, el ganglio de Meckel recibe otras tres ramas, unidas entre s formando un solo tronco, que es el nervio vidiano. Estas tres ramas son: 1. ramo carotideo: procedente del plexo simptico, que rodea la cartida interna; 2. el nervio petroso superficial mayor: (que nace del ganglio geniculado del facial y atraviesa el hiato de Falopio). 3. el nervio petroso profundo mayor: (procedente del ramo de Jacobson, ramo del glosofarngeo). Estas tres ramas, que contienen las tres races del ganglio (simptica, motriz y sensitiva), se unen para formar el nervio vidiano, el cual sale del crneo por el agujero rasgado anterior, se introduce en el conducto vidiano y llega as hasta el ganglio de Meckel.

NERVIO MANDIBULAR (V3)

DESCRIPCION:

El

nervio

mandibular (V3) es el ms grande de las 3 ramas del n. trigmino. Tiene funciones

motoras y sensitivas. Origen: Formado por una raz grande sensitiva y una raz pequea motora que se unen justo despus de pasar a travs del agujero oval para entrar en la fosa infratemporal, Recorrido: Da origen,

inmediatamente a una rama menngea y luego se divide en divisiones anterior y posterior. Divisiones: Anterior: La ms pequea; principalmente motora, con 1 rama sensitiva (bucal): Masetrico Temporal profundo anterior y posterior Pterigoideo medial Pterigoideo lateral Bucal

Posterior: La ms grande; principalmente sensitiva, con 1 rama motor (nervio milohioideo) Auriculotemporal Lingual Alveolar inferior Milohioideo

INFORMACION GENERAL: - Es un nervio mixto: es sensitivo y motor - Sale del crneo por el agujero oval. - La primera rama que da es una rama menngea que vuelve a entrar en el crneo por el agujero redondo menor, junto con la arteria menngea media. - Despus da ramas motoras para el msculo pteriogoideo medial, el tensor del velo del paladar y el tensor del tmpano. - Se divide enseguida en un tronco anterior (fundamentalmente motor) y otro posterior (principalmente sensitivo) La informacin sensitiva de la regin bucal, incluyendo la mucosa oral y las encas, es transmitida por el nervio bucal (no confundir con el nervio buccinador, una rama motora del nervio facial). El nervio bucal sigue un curso posterior, en la mejilla, penetra hacia el masetero y perfora el msculo pterigoideo lateral para unirse al tronco principal del nervio mandibular. .

La sensibilidad de la porcin lateral de la cabeza y el cuero cabelludo es transmitida por las ramas anterior y posterior del nervio auriculotemporal, que corre con la arteria temporal superficial. Las dos ramas principales y sus tributaras convergen en un tronco nico, exactamente antes del odo, donde reciben ramas del meato auditivo externo, de la superficie externa del tmpano (esta rea tambin es inervada por los nervios VII y X) Y de la articulacin temporomaxilar; luego se divide para rodear la arteria menngea media y se une al tronco principal del nervio mandibular. La sensibilidad general de todo el maxilar inferior, incluyendo dientes, encas y los dos tercios anteriores de la lengua, es transmitida por dos nervios importantes, el lingual y el alveolar inferior. Los axones sensitivos de la lengua (dos tercios anteriores) convergen para formar el nervio lingual que corre a lo largo del costado de la lengua. (Nota: los axones del nervio facial que transmiten la sensacin del gusto de la misma porcin de la lengua y los axones visceromotores parasimpticos que se dirigen hacia el ganglio submandibular, corren tambin con el nervio lingual. Se

dirige hacia atrs, a la glndula, de conducto y al ganglio submandibulares. En la parte posterior de la lengua contina hacia arriba, cruzada oblicuamente por encima de los msculos constrictor superior de la faringe y estilofarngeo y corre entre el msculo pterigoideo medio y la mandbula (los axones sensitivos especiales y motores viscerales [parasimpticos] que constituyen la cuerda del tmpano [sptimo par craneano] se separan aqu del nervio lingual). ste contina hacia arriba, para unirse con el tronco principal del nervio mandibular, en la profundidad del msculo pterigoideo lateral. Las fibras sensoriales del mentn y del labio inferior convergen para formar el nervio mentoniano, que entra en la mandbula a travs del agujero mentoniano, para continuar por el canal mandibular. Dentro del canal se le unen ramas dentales de los dientes inferiores, y forman el nervio alveolar inferior. Este nervio contina hacia atrs y sale del canal mandibular a travs del agujero mandibular, donde se le incorporan axones motores que se dirigen hacia los msculos milohioideo y fascculo anterior del digstrico. Las prolongaciones sensitivas ascienden en la profundidad del msculo pterigoideo lateral, para unirse al tronco principal de la divisin mandibular del nervio trigmino. Los estmulos de las meninges de las porciones anterior y media de la fosa craneana son transmitidos por la rama menngea del mandibular. Dos troncos menngeos importantes que corren con la arteria menngea media convergen en un solo nervio que sale del crneo a travs del agujero espinoso. Este nervio se une al tronco principal del nervio mandibular antes de volver a la cavidad craneana a travs del agujero oval. La divisin mandibular completa, fibras sensitivas y motoras, pasa a travs del agujero oval

DIVISION ANTERIOR DEL NERVIO MANDIBULAR

MASETERICO: pterigoideo lateral.

Pasa

lateralmente

superior

al

musculo

Se situa anterior a la articualcion temporomandibular y posterior al tendn del musculo temporal. Cruza la escotadura mandibular con la a. maseterica para inervar al m. masetero. Tambien proporciona una pequea rama para la articualcion temporomandibular.

TEMPORALES

PROFUNDOS

ANTERIOR

POSTERIOR:

Pasan superiores al m. pterigoideo lateral entre el crneo y el m. temporal mientras se ahcen profundos al musculo para inervarlo.

PTERIGOIDEO MEDIAL: Penetra por la cara profund del msuculo.

PTERIGOIDEO LATERAL: Pasa hacia la cara profunda del musculo. A menudo se origina del nervio bucal.

BUCAL: Pasa anteriormente entre las 2 cabezas del m. pterigoideo lateral. Desciende inferiormente a lo largo de la porcin inferior del m. temporal para aparecer desde la profundidad en el borde anterior del m. masetero Inerva la piel que recubre al m. buccinador pasando antes a travs de l para inervar la mucosa de revestimiento de suc ara y la encia a lo alrgo de los molares mandibulares.

Sensitivo:

Piel de la mejilla, mucosa oral y encas inf.

DIVISION POSTERIOR DEL NERVIO MANDIBULAR:

AURICULOTEMPORAL: Normalmente

se origina mediante 2

raices, entre las que pasa la arteria menngea media. Discurre posteriormente jsuto inferior al pterigoideo lateral y se continua hacia el lado medial del cuello de la mandibula. Luego gira superiormente con los vasos temporales superficiales ente oreja y el cndilo de la mandbula, profundo con los vaos temporales superficiales entre la oreja y el cndilo de la amndibula, profundo a la glandula partida. A su salida de la glandula partida, asciende sobre el arco cigoamtico y se divide en ramas temporales superficiales. Rodea a la arteria menngea media Rodea el cuello de la mandbula y asciende profundo, entre la articulacin T-M y el odo Piel de la sien, CAE, tmpano art. T-MN.

LINGUAL: Se situa inferior al m. pterigoideo lateral y medial, y anterior al nervio alveolar inferior La cuerda del timpano tambin se une a la parte posterior. El nervio lingual pasa entre el m. pterigoideo medial y la rama de la mandibula de manera oblicua para entrar en la cavidad bucal rodeado por el m. constrictor superior de la faringe, el pterigoideo medial y la mandibula. Inerva la mucosa de los 2/3 anteriores de la lengua y la encia lingual de los dientes mandibulares.

ALVEOLAR INFERIOR: La rama ms gruesa del nervio mandibular. Desciende inferiormente siguiendo ala a. alveolar inferior hasta el pterigoideo lateral y finalmente entre el lig. Esfenomandibular y la rama de la mndibula hasta que entra en el agujero mandibular. Inerva todos los dientes mandibulares y la encia, anteriormente, desde los premolares hasta la lnea media, por medio de la rama mentoniana.

MILOHIOIDEO: Se separa del n. alveolar inferior inmediatamente antes de que este entre en el agujero mandibular Desciende en un surco sobre el aldo interno de la rama de la mandibula hasta que alcanza la cara suoperficial del m. milohioideo. Inerva al m. milohioideo y al vientre anterior del m. digastrico.

Mixto Se introduce en el conducto mandibular Inerva las piezas inferiores y termina como mentoniano Inerva tambin las encas, mucosa y piel inf. de la cara

ANESTESIAS PARA LA MANDBULA

El nervio maxilar inferior es la tercera ram a del nervio trigmino; es la ms voluminosa y, contrariamente a las otras, es mixta puesto que tambin conduce filetes motores para los msculos de la masticacin. Aqu nos interesan las principales ramas del tronco posterior, sensitivo, como son los nervios lingual y alveolar inferior; ste acaba bifurcndose en los nervios mentoniano e incisivo inferior. Existe una colateral del nervio alveolar inferior, el nervio milohioideo, cuyo conocimiento es interesante para comprender ciertos fracasos anestsicos en la zona de molares inferiores. Del tronco anterior nicamente nos interesa el nervio bucal mal llamado nervio buccinador, que en la literatura anglosajona se denomina nervio bucal largo. Nervio alveolar inferior Se trata del bloqueo troncal por excelencia en Odontologa; prueba de ello es que cuando decimos que hemos efectuado una troncal -"troncular" es el nombre que se ha impuesto popularmente queda sobreentendido que es del nervio alveolar inferior. De hecho, pueden resumirse en los mtodos directo e indirecto. Topografa de la regin del orificio mandibular El nervio alveolar inferior (dentario inferior) entra en el interior de la mandbula por el agujero mandibular; ste est situado en la cara interna de la rama ascendente, protegido delante por la espina de Spix, y se contina por el conducto alveolar inferior. Realmente no se trata de un orificio brusco tipo ventana sino que ms bien sera un surco o depresin llamado canal mandibular. Conocer su topografa es imprescindible para conseguir la anestesia troncal del nervio alveolar inferior, aunque tambin puede irse a buscar el nervio antes ms superiormente de que penetre en el orificio seo. Hemos de ayudarnos de una serie de detalles anatmicos que sean accesibles por palpacin, y que nos permitan situar espacialmente este agujero mandibular; estos elementos son el msculo masetero y el ligamento pterigomandibular, pero sobre todo las lneas oblicuas externa e interna, el borde posterior de la mandbula, y tambin el plano que forman las caras oclusales de los molares inferiores. Veamos los datos que permiten orientarnos:

- El orificio est situado en la mitad de la dimensin anteroposterior, medida sta desde la lnea oblicua interna (cresta temporal) hasta el borde posterior de la rama ascendente mandibular. Esta aseveracin puede llevar a confusin segn qu referencia anatmica se considere como "borde anterior"; por ejemplo, Lpez Arranz da estas medidas para situar el orificio: 18 mm desde el borde anterior (lnea oblicua externa = escotadura coronoidea). 6 mm desde el borde anterior (lnea oblicua interna = cresta temporal). 6 mm desde el borde posterior. 22 mm desde el borde inferior. 12 mm desde el borde superior (escotadura sigmoidea). - La anchura de las ramas ascendentes medida por delante desde la lnea oblicua externa puede variar considerablemente, pero la distancia entre la espina de Spix y la lnea oblicua interna es prcticamente igual: 6 mm; esta distancia tampoco se altera con la edad del individuo. - El orificio est situado en la prolongacin de un plano imaginario que pasa por la superficie triturante de los molares inferiores, o ligeramente por encima de este plano oclusal. Sin embargo tanto para Lpez Arranz como para Donado estara lcm por encima del plano oclusal de los molares inferiores. - Debe tenerse en cuenta que la posicin de la espina de Spix medida desde la cara distal del primer molar vara segn la edad debido a los cambios que experimenta la mandbula en especial la rama ascendente en crecimiento. Asimismo tambin sufre un cambio en el individuo desdentado en este caso respecto al plano oclusal causado por la atrofia del hueso alveolar de la mandbula.

Tcnica intrabucal directa Se ha de ir a buscar directamente el punto donde se inyectar la solucin anestsica, que coincidir con la interseccin de unos planos especficos que denominaremos vertical y horizontal. No existe acuerdo unnime para situar

este punto terico, tal como ya hemos podido entrever cuando explicbamos la topografa del agujero mandibular. Hay una serie de detalles que nos ayudan a situar este punto; imaginemos que se debe efectuar la anestesia troncal del lado derecho: Para el plano vertical Segn Lpez Arranz, se coloca el ndice de la mano izquierda de forma que su borde radial repose sobre el fondo del vestbulo inferior; su cara dorsal contactar con la superficie vestibular de los molares o de los premolares si no hay molares-, mientras que su cara palmar se apoyar sobre la mucosa yugal: la ua queda pues encarada a lingual. Se hace avanzar el dedo hasta que, llegando al trgono, toque la lnea oblicua interna. La altura terica del punto de puncin se obtiene si prolongamos hacia atrs una lnea imaginaria que empiece justo en el medio de la ua. Para el plano horizontal Lpez Arranz va a buscar la depresin o foseta pterigotemporal de Lindsay que se forma lateralmente al ligamento pterigomandibular cuando ste se pone tenso coincidiendo con la abertura forzada de la boca. Una vez situada mentalmente la interseccin de estos dos planos, debe introducirse la aguja de forma lo ms perpendicular posible a la superficie mucosa; por esto se debe avanzar desde el otro lado, apoyando el cuerpo de la jeringa sobre los premolares contralaterales y desplazando hacia atrs la comisura labial contralateral El recorrido de la aguja una vez atravesada la mucosa es de unos 20-25 mm. Hay opiniones ciertamente discutibles que sostienen que la longitud promedio de penetracin oscila entre 25 mm y 35 mm siendo sta realmente muy exagerada y hasta peligrosa. No obstante debe remarcarse que estas cifras se dan de forma orientativa ya que, como es fcil comprender, las medidas anatmicas son muy variables en relacin con la edad, sexo, constitucin y etnia del individuo. Si queremos asegurarnos que estamos en la posicin correcta y no en una situacin demasiado medial se tiene que constatar un contacto seo; entonces, una vez asegurados, se tiene que retirar levemente la aguja -1 mm-, aspirar e inyectar. Esta maniobra es interesante teniendo en cuenta que hay individuos con variantes morfolgicas como es una inclinacin de la

rama ascendente respecto al cuerpo de la mandbula muy exagerada hacia afuera, que supera los 135 que son normales. En estos individuos hay el riesgo de que con las maniobras normales depositemos la solucin anestsica lejos, del "punto diana"; ms medialmente, esto ya lo presentimos cuando despus de haber profundizado los 20-25 mm reglamentarios no notamos este contacto seo. La solucin es volver a puncionar, con una inclinacin ms exagerada de la jeringa, es decir intentando que su cuerpo se apoye lo ms posterior posible, idealmente sobre los molares contralaterales si la comisura nos lo permitiese. La longitud de la aguja a emplear: ya hemos remarcado que el recorrido promedio es de 20-25 mm, observacin que nos llevara a preferir una aguja larga, con el peligro que podemos "pasarnos" por detrs del punto diana cuando se la introduce exageradamente. Este riesgo no existe con las agujas cortas, pero entonces se debe tener presente que la introduccin de la aguja tiene que ser prcticamente total, es decir que el pabelln quedar casi tocando la mucosa; en tal situacin el peligro queda resumido a una posible fractura de la caa de la aguja puesto que el fragmento sera irrecuperable. Recordemos que el contenido vascular del espacio pterigomandibular es importante, y por ello estamos obligados a asegurarnos con la aspiracin que la aguja no est situada dentro de un vaso. Debe decirse que el nervio alveolar inferior "protege" la arteria alveolar inferior ya que sta queda por detrs de l; en cambio, la vena alveolar inferior queda ms asequible a la aguja ya que est situada ligeramente exterior al nervio pero a la misma profundidad. La cantidad de solucin a inyectar es de un cartucho -1,8 cc-; si hiciera falta, al no haber obtenido los efectos deseados, podr volverse a efectuar una reanestesia, inyectando otros 1.8cc sin que ello implique ningn tipo de problema

Tcnica intrabucal indirecta Se basa en ir siguiendo un trayecto en todo momento pegado a la cara interna de la rama ascendente; los cambios de posicin se hacen para salvar los escollos que representan las crestas o prominencias seas que se van encontrando conforme que la punta de la aguja se acerca a la espina de Spix. Como es lgico, hay numerosas descripciones de esta tcnica, con ligeras variantes, todo dependiendo desde donde se hace el primer punto de puncin. Debe valorarse que en la tcnica indirecta los desplazamientos forzados de la aguja que ha de ser gruesa para no doblarse suponen una agresin para los tejidos. Adems, es una tcnica menos fiable que la directa ya que siempre existe la posibilidad de que la aguja se tuerza, y que por tanto la inyeccin se efecte en un punto alejado del deseado. Lpez Arranz menciona que la tcnica indirecta clsica -tambin conocida como 1-2-3, o "mtodo de la bscula"- fue descrita por Braun en 1905, y que existe tambin una variante simplificada tcnica 1-2- que fue descrita por Nevin y Auxhausen. Veamos cmo se desarrollan los pasos de esta tcnica - Tiempo 1: el cuerpo de la jeringa reposa sobre la cara oclusal de los molares homolaterales; resbalando hacia atrs se perfora la mucosa y el msculo buccinador hasta chocar con el hueso del trgono retromolar. El recorrido suele ser de unos 5 mm como mximo. - Tiempo 2: se lleva la jeringa forzadamente hacia la comisura labial homolateral para salvar el obstculo que supone la cresta temporal.

Se avanza la aguja, paralelamente a la superficie del trgono retromolar, y cuando se sobrepasa la cresta temporal, hay que de tenerse porque ya se ha penetrado en el espacio pterigomandibular. El recorrido de la aguja en este tramo es de 10 mm como mximo. - Tiempo 3: se lleva la jeringa hacia el lado contralateral, ms o menos hasta la regin de los premolares. Se la hace resbalar por encima de la cortical interna de la rama ascendente de la mandbula hasta llegar al obstculo que representa la espina de Spix. Justo al inicio de este recorrido se inyecta un volumen de unos 0,3 cc. para anestesiar el nervio lingual; una vez llegados a la espina de Spix, se retira la aguja 1 mm, aspiramos para aseguramos que no se est dentro de ningn vaso, y se inyecta el resto del cartucho. El recorrido de este tramo es de unos 15 mm, con lo que puede verse que la longitud recorrida por la aguja en la tcnica indirecta 30 mm es superior al de la tcnica directa. Estructuras anestesiadas Se obtiene la anestesia de pulpa y periodonto de todos los dientes de una hemiarcada, corticales externa e interna, periostio vestibular y lingual, mucosa vestibular -con la excepcin de la mucosa de la zona de molares que va a cargo del nervio bucal- y partes blandas correspondientes al labio inferior y mentn. El paciente siempre nos ha de referir el entumecimiento del labio y mentn, seal inequvoca de la anestesia del nervio alveolar inferior pero mala indicadora de su grado de profundidad. Complicaciones propias Probablemente es la tcnica anestsica de la que se han descrito ms complicaciones de tipo local Para Malamed el riesgo de inyeccin intravascular es el ms alto de todas las tcnicas anestsicas intrabucales, cifrndolo entre un 10% y un 15%; aqu el peligro estriba ms en la posibilidad de generar complicaciones sistmicas que en la aparicin de una hemorragia que se traducira por la constatacin de un hematoma y de trismo Este trismo tambin puede ser debido al efecto traumtico de la aguja o del propio anestsico local sobre el msculo pterigoideo interno. La propagacin de una infeccin desde la cavidad bucal hasta el espacio pterigomandibular presupone que se ha efectuado una tcnica poco escrupulosa y por tanto punible. Por ltimo destacaremos la anestesia no deseada de otras estructuras como es el caso de las ramas del nervio facial, especialmente de la temporofacial que

dar lugar al signo de Bell, que est causado por una puncin demasiado profunda y demasiado alta que ha llegado a hacerse dentro de la celda parotdea. Indicaciones El amplio uso de esta tcnica ya es indicador de la bondad de sus efectos; en principio la consideramos indicada para cualquier manipulacin odontolgica, sea conservadora o no, que afecte un diente inferior. Debe matizarse esta generosidad, ya que hay una serie de situaciones que lgicamente nos harn ahorrar esta tcnica, como pueden ser: manipulaciones conservadoras y poco cruentas que afecten un solo diente. Como inconvenientes, hay que recordar que en el sector anterior la inervacin es cruzada y que algunos individuos toleran bastante mal la sensacin de adormecimiento de las partes blandas. Tambin deben conocerse las limitaciones y las contraindicaciones de esta tcnica. Podramos considerar como "limitacin" su uso en el paciente con reflejo nauseoso exagerado, por el peligro de ruptura de la aguja y por las posibles lesiones que pueden generarse durante estos movimientos bruscos e incontrolables. Una "no indicacin" sera la existencia de trismo ya que podemos agravarlo; en el hipottico caso que fuese imprescindible obtener la anestesia de este territorio deberamos optar por otras tcnicas como las de Akinosi o las troncales extrabucales.

Finalmente supone una contraindicacin sin paliativos todo trastorno de la hemostasia - de forma flagrante los graves, como la hemofilia ya que la generacin de una hemorragia, en esta zona, es de difcil solucin; adems disponemos de una serie de alternativas apropiadas a esta condicin patolgica

Nervio lingual Muchas veces se hace de manera sistemtica conjuntamente con la del nervio alveolar inferior; sin embargo es importante considerar que cuando no es necesaria, la anestesia del nervio lingual representa una molestia para el paciente que se debera evitar. Igualmente, puede darse la situacin inversa:

se requiere la anestesia del nervio lingual pero no la del alveolar inferior, situacin que el odontlogo tiene que conocer y saber resolver. Tcnica bsica Los diferentes "puntos diana" que se han descrito para lograr la anestesia del nervio lingual, tienen en comn el hecho de ser bastante superficiales, a excepcin de las tcnicas de Akinosi y de Gow-Gates. Desde una situacin ms central a una ms perifrica tenemos las siguientes posibilidades: - Justo al iniciar la fase 3 de la tcnica indirecta (1 -2-3) del bloqueo del nervio alveolar inferior. Cuando se requiera la anestesia especfica de este nervio inyectaremos la cantidad de 1 cc de solucin anestsica. Recordemos que el nervio lingual es una estructura ms anterior y ms medial que el nervio alveolar inferior; por tanto la profundidad de la penetracin de la aguja ha de ser inferior -15 mm- y el cuerpo de la jeringa debe quedar apoyado en las caras vestibulares de los premolares contralaterales. Tambin es factible la anestesia por difusin del nervio lingual durante la tcnica directa de bloqueo del nervio alveolar inferior la, jeringa se introduce entre los dos premolares del lado opuesto, llega a la depresin pterigotemporal (medio cm por detrs del borde de la una del dedo palpador ) atraviesa la mucosa perfora el buccinador y se introduce 0,5 cm y en este momento se inyecta medio cc para anestesia al nervio lingual .

Algunos autores recomiendan guardar una cantidad de 0,3 cc e ir inyectando una vez hayamos depositado la mayor parte de solucin anestsica a nivel de la espina de Spix mientras se va retrocediendo para retirar la aguja. - Por debajo del nivel terico del pice del tercer molar inferior; para otros autores transcurrira ms alto, a slo unos 5 mm por debajo la cresta alveolar. Eclcticamente podramos optar por una situacin intermedia algo por encima de los pices- y efectuar una inyeccin poco profunda -submucosa- sin llegar a tocar la cortical interna mandibular. La cantidad a inyectar no debe superar aqu los 0,5 cc. Estructuras anestesiadas

Se consigue la anestesia de los 2/3 anteriores de la hemilengua, del surco gingivolingual, de la mucosa que recubre la cortical interna, y de la enca (por lingual); recordemos que la inervacin en la lnea media ser doble. El paciente nos refiere el entumecimiento o el hormigueo de la punta de la lengua. Indicaciones No est indicada en manipulaciones dentarias puras ya que no proporciona anestesia pulpar ni periodontal. Sus indicaciones son quirrgicas sobre la lengua -biopsias, pequeos tumores-, en el espacio sublingual -litectomas del conducto de Wharton, exresis de rnulas-, y sobre la mucosa de la vertiente lingual de la mandbula -exresis de torus, regularizaciones de la cresta sea lingual, separacin de la mucosa lingual durante la exresis del tercer molar inferior-.

Nervio bucal Representa una ayuda muy vlida aunque no tiene que ser utilizada de forma rutinaria; a pesar de tener una morbilidad bastante baja, se debe reservar para aquellos casos en que realmente est indicada.

Tcnica bsica El punto de anestesia est en relacin a los efectos que se deseen obtener; al cirujano bucal le interesa sobre todo porque inerva la enca y la mucosa vestibular de la regin del trgono retromolar y de los molares inferiores, as como la mucosa yugal hasta casi bien cerca de la comisura labial. Los estudios de Hendy y Robinson muestran que la inervacin de la enca y de la mucosa vestibular, a cargo del nervio bucal, tiene como lmite el punto medio entre el primer molar y el segundo premolar -para Alien tambin afectara la zona del segundo premolar ; a partir de ste, la inervacin ms anterior corresponde al nervio alveolar inferior, va nervio mentoniano.

Los puntos de puncin ms posteriores lograrn la anestesia de la mucosa de la regin de los molares por vestibular que en s tiene bien pocas aplicaciones; una de ellas es la ciruga del cordal incluido. Estos puntos posteriores son: - La fase 1 de la tcnica indirecta (1 -2-3) para el bloqueo del nervio alveolar inferior; la cantidad a inyectar ser 0,3 cc.

- Hay autores que prefieren ir a buscarlo en el punto donde cruza el borde anterior de la rama ascendente . Aqu el nervio es muy superficial, encontrndose 1 mm por debajo la mucosa. El borde anterior de la rama ascendente es fcilmente palpable. La altura terica es 1 cm por encima de la cara oclusal del tercer molar mandibular aunque hay autores que lo sitan ms alto, a nivel de la superficie oclusal de los molares superiores cuando el paciente tiene la boca bien abierta. La cantidad tambin es de 0,3 cc. - Tambin se obtienen los mismos efectos infiltrando submucosamente el fondo de surco vestibular a nivel de la raz distal de la pieza dentaria afectada con ello se anula la conduccin sensitiva de sus pequeas ramificaciones terminales, sin posiblemente tantas elucubraciones. En este caso, al ser una zona ms difusa, se requerir ms cantidad de solucin anestsica, pero sin exceder 1 cc. Con los puntos de puncin ms anteriores ya directamente sobre la mucosa de la mejilla se obtendr la anestesia bsicamente de la regin yugal; en este caso se recomiendan los siguientes puntos: - Para Lpez Arranz, 1 cm por debajo y por detrs del conducto de Stensen. - Ms anteriormente, se toma como referencia la lnea alba, y si sta no est bien definida, se utiliza una lnea imaginaria que estara justo en medio de los planos oclusales superior e inferior. En todos los casos, igualmente para las punciones ms posteriores, el nervio bucal es muy superficial, y ser suficiente con practica una infiltracin submucosa, a unos 5 mm de profundidad, con una aguja corta.

Estructuras antestesiadas

Ya hemos dicho al principio del apartado anterior qu estructuras inerva; recordemos que no tiene ninguna participacin en las inervaciones pulpares. El paciente puede notar la sensacin tpica de entumecimiento en la mejilla pero que no llega al labio tal como algunos autores pretenden. Esta confusin puede explicarse, segn Vreeland y cols., por la cantidad de solucin anestsica administrada: se ha observado que, en un bloqueo troncal puro del nervio alveolar inferior, al incrementar el volumen inyectado tambin se consigue anestesiar en cierta medida el nervio bucal. Complicaciones propias Es una tcnica agradecida en cuanto a efectividad, pero dolorosa cuando se practica en la mejilla. Pueden originarse, en esta situacin, pequeos ndulos residuales dolorosos y de lenta solucin, probablemente subsidiarios a la gnesis de pequeos hematomas. El riesgo de aspiracin hemtica es bajo, de un 0,7% segn Malamed; existe el posible riesgo de puncionar los vasos faciales, hecho que se minimiza sobre todo en los individuos con poco panculo adipososi se tiene la precaucin de palpar el latido de la arteria facial. Indicaciones Al no intervenir en la inervacin pulpar, consecuentemente no estar indicada en los tratamientos dentarios conservadores, aunque representar una ayuda considerable para tcnicas que supongan una accin cruenta sobre los tejidos blandos, resumida a la enca vestibular de los molares inferiores: nos referimos a procedimientos periodontales como curetajes, y su retraccin para la preparacin de tallados subgingivales, eliminacin de caries del cuello dentario, colocacin de matrices, etc. De todas formas, las principales indicaciones recaen en la ciruga : la ms frecuente es la extraccin quirrgica del tercer molar inferior, Nervio mentoniano Recordemos de entrada que el nervio alveolar inferior se divide en dos terminales, el nervio mentoniano que proporciona filetes sensitivos para la mucosa y la piel del labio inferior y del mentn, y el nervio incisivo inferior que inerva las estructuras periodontales de la regin incisivo canina y las pulpas de estos dientes.

Habitualmente se hace la anestesia del nervio mentoniano, osea por fuera del conducto mentoniano, y de paso por difusin sea se obtiene una cierta anestesia del nervio incisivo. La anestesia del nervio incisivo inferior, propiamente dicha, se conseguir nicamente cuando se introduzca la aguja dentro del agujero mentoniano, lo cual no es muy aconsejable. Tcnica bsica El nervio mentoniano, una vez ha emergido por su foramen, tiende a hacerse superficial y a exteriorizarse hacia la mejilla; por tanto cuando deseemos bloquear este nervio lo haremos puncionando el fondo del vestbulo, siempre por fuera y por delante de su foramen de salida. As pues, iremos a buscar este nervio a la altura del primer premolar o entre las races de los dos premolares . Ser suficiente una profundidad de penetracin de unos 5 mm ya que la difusin del tejido submucoso es excelente; la relajacin muscular boca entreabierta facilita la puncin. En este caso no hay que ir pegado a la cortical vestibular sino que la puncin puede hacerse en el fondo de saco vestibular; la utilizacin de la aguja corta ahora es idnea. Hay autores que han descrito la variante extrabucal de esta tcnica, que en nuestra opinin no est justificada ya que no representa ninguna ventaja respecto a la va intrabucal; aunque el paciente no pueda abrir la boca que sera una de las indicaciones tericas los labios pueden llegar a separarse manualmente lo suficiente para permitir esta anestesia. Estructuras anestesiadas El paciente nota de forma muy clara el adormecimiento del labio inferior y del mentn Complicaciones propias El porcentaje de aspiraciones aqu es alto: 5,7% segn Malamed; el principal riesgo lo representan los vasos que acompaan el nervio. Tambin puede producirse la anestesia transitoria de los filetes nerviosos de la rama marginal del nervio facial: al paciente se le queda la "boca torcida" -boca de chantre- cuando se le hace sonrer o ensear los dientes. Indicaciones

Al no proporcionar una buena anestesia pulpar ni periodontal, en principio no estar indicada para manipulaciones dentarias conservadoras, aunque puede ser til en tratamientos periodontales superficiales como curetajes. Sus principales indicaciones vuelven a ser quirrgicas, sea sobre el vestbulo vestibuloplastias, exresis de pulis fisurado inferior-, sobre el labio inferior mucoceles, leucoplasias, ndulos fibrosos- o sobre lesiones de la piel del mentn. En todas estas indicaciones representa una ventaja relativa respecto al bloqueo del nervio alveolar inferior -que obviamente consigue los mismos efectos-, como el de evitar la sensacin, ahora no deseada, debida a la anestesia del nervio lingual que no siempre puede evitarse cuando se hace el bloqueo del nervio alveolar inferior. Nervio incisivo inferior Se utiliza en contadas ocasiones por dos motivos: primero porque implica una entrada muy problemtica dentro del agujero mentoniano, y luego porque las intervenciones de la regin incisiva inferior requieren el bloqueo bilateral de dichos nervios. De hecho, como ya hemos comentado, tambin se obtiene en cierta medida un bloqueo anestsico del nervio incisivo inferior cuando se practica la anestesia del nervio mentoniano. Tcnica bsica Se han descrito dos variantes segn la va utilizada, la intrabucal y la extrabucal, esta ltima descrita con motivo de la dificultad para penetrar dentro del conducto por va oral; recordemos que el conducto mentoniano sigue una direccin hacia afuera, hacia arriba y hacia atrs.

La topografa exacta del agujero mentoniano se debera determinar en cada caso mediante una radiografa periapical. Los estudios anatmicos nos muestran que su situacin ms frecuente es:

Relacin muy estrecha con el pice del segundo premolar (53%); entre los dos premolares (32%); posterior al segundo premolar (14%).

- En cuanto a la profundidad, estara a unos 15 mm del cuello del segundo premolar o bien a unos 7 mm de la basilar de la mandbula.

De forma no tan numrica, se sita justo por debajo del pice del segundo premolar. Va intrabucal Para acceder dentro del conducto mentoniano la aguja ha de seguir un camino de detrs hacia delante, con una angulacin terica de 45, abierta hacia distal, respecto al eje del segundo premolar. Esta inclinacin queda reducida slo a 15 por el impedimento que supone la comisura labial . Por este motivo interesa obtener la mxima flacidez de las estructuras perilabiales, razn por la que la boca del paciente debe estar entreabierta. La penetracin de la aguja se har prcticamente en el fondo del vestbulo lo ms posteriormente posible, aunque la comisura labial y los dientes superiores impiden generalmente pasar del segundo premolar. Aunque quisiramos, es prcticamente imposible adentrarnos en el interior del conducto, y as se consigue una penetracin de unos pocos milmetros; concretamente la penetracin ideal debera ser de 10 mm, y en la prctica nos hemos de conformar, en el mejor de los casos, con slo 6 mm. El riesgo de herir el nervio mentoniano y los vasos acompaantes es sumamente alto, y sta es una de las razones que desaconseja esta tcnica. Interesa, por razones de maniobrabilidad, emplear una aguja corta. La cantidad de solucin anestsica suele ser de 1 cc. Muchos autores recomiendan quedarse justo a la entrada del conducto, y hacer un ligero masaje para favorecer la difusin de la solucin anestsica dentro del conducto. El agujero mentoniano queda muy superficial a veces a nivel de la cresta alveolar en los desdentados que han sufrido una atrofia importante del hueso mandibular; en estos individuos, generalmente ancianos, ser mucho ms fcil practicar esta tcnica.

1. Bisel Hacia Hueso 2. Punto de Puncion 3. Direccion de la Aguja 4. Profundidad 5. Sitio de Deposito . Tecnica Anestesica Intrabucal a Boca Abierta Directa Tecnica de base : Tecnica anestsica infiltrativa troncular para el nervio Dentario Inferior y Nervio lingual (Tcnica de Lindsay o Rectilnea) Palpacin 1. Bisel Hacia Hueso 2. Punto de puncin : Eta determinado por tres puntos ntados una completa )

3. Direccin de la aguja : Hacia atrs y afuera en el plano horizontal desde premolares del lado opuesto 4. Profundidad de la aguja : se profundisa 0.5 cm y se deposita unas gotitas para anestesiar al nervio lingual , luego se continua profundizando 2cm, se llega a hueso , se retrae 2 mm aproximadamente y se deposita el anestubo completo para anestesiar el nervio dentario inferior 5. Profundidad de 2 a 2.5cm 6. Sitio de depsito : a nivel del cuello del cndilo

Tcnicas complementarias directas a boca abierta para anestesiar al nervio bucal Tcnica sheldin primer mtodo Tcnica anestsica infiltrara terminal submucosa profunda

suprperiostica 1. Bisel hacia hueso 2. Punto de puncin : se tiene en cuenta dos lneas , una vertical a nivel de la raz distal del molar a extraer y otra horizontal que la corta a la mitad a la raz 3. Direccin de la aguja : A 45 grados hasta la inmediaciones del periostio y luego se va paralelizando 4. Profundidad de la aguja 5mm 5. Sitio de depsito en la vecindad del periostio se deposita 0.5 c.c