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Hemorragias da Segunda Metade da Gestao

Causas de Sangramento na Segunda Metade da Gestao
Placenta prvia (PP). Descolamento prematuro da placenta (DPP). Rotura de vasa prvia. Rotura uterina. Plipo cervical. Cervicite ou ectrpio cervical. Trauma vaginal. Cncer cervical. PP, DPP e rotura de vasa prvia apresentam risco de vida.

PLACENTA PRVIA
Definio
Placenta prvia corresponde implantao de qualquer parte da placenta no segmento inferior do tero, cobrindo total ou parcialmente o orifcio cervical interno, aps 28 semanas de gestao.

Tipos de Placenta Prvia

Baixa

Marginal

Completa

Baixa: est localizada prxima ao colo do tero, sem atingi-lo; Marginal: atinge o orifcio interno do colo do tero, sem recobri-lo; Completa ou centro-total: recobre totalmente o orifcio interno do colo do tero.

Incidncia
Ocorrem em 0,5 a 1% das gestaes; A frequncia esta relacionada paridade e a idade, sendo mais frequente em multparas e em mulheres maiores de 35 anos de idade.
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Fatores de Risco
Operao cesariana prvia (principal fator de risco); Instrumentao uterina prvia, ex: antecedentes de abortamento; Alta paridade (risco 5 vezes maior de placenta prvia, devido pior qualidade da decdua basal); Idade materna avanada (acima de 35 anos); Tabagismo (aumenta incidncia de placenta prvia, por tentar compensar a hipoxemia, j que como a placenta o rgo responsvel pela troca de nutrientes, ela frente a uma hipoxemia tende a aumentar, apresentando assim, uma tendncia a se inserir no segmento inferior da cavidade uterina); Gestao mltipla.

Patogenia
A placenta procura se implantar em locais ricamente vascularizados, sendo o local mais comum o fundo uterino, que se situa na regio mais alta do tero, prximo aos orifcios da sada das trompas de Falpio. A decidualizao pobre do tero relacionado a alteraes inflamatrias ou atrficas do endomtrio, associado a uma deficincia da vascularizao nos locais usuais, fazem que a placenta seja implantada em locais no usuais (implantao heterotpica).

Quando clnico (anamnese)

Caracteriza-se por sangramento indolor, sem relao com esforos fsicos ou traumatismo; O sangramento aparece no final do 2 e ao longo do 3 trimestre, ou ao termo da gestao, devido ao estiramento das fibras miometriais que facilitam o deslocamento placentrio; O sangramento frequentemente ocorre aps relao sexual; Sangramento sentinela: ocorre na placenta prvia centro-total, podendo apresentar um sangramento entre a 26 e 28 semana de gestao. Sangramento vermelho vivo, rutilantes, sem queixas dolorosas acompanhadas; No causa grande repercusso hemodinmica e cessa espontaneamente; Inicia-se ao final do 2 trimestre e ao longo do 3 devido estiramento das fibras miometriais; No h distrbio de coagulao, nem sangue retido.

Morbidade
Hemorragia materna; Complicaes de parto operatrio; Transfuso sangunea; Placenta acreta, increta, percreta; Prematuridade.
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Exame Fsico
Sinais vitais; Avaliar altura uterina; Apresentao fetal; Estimativa do peso fetal (Leopold); Presena de BCF; Exame especular delicado; O toque vaginal no deve ser realizado, a menos que a localizao da placenta seja conhecida.

Exames Laboratoriais
Hematcrito ou contagem completa de eritrcitos; Tipagem sangunea ABO e Rh; Testes de coagulao; A coagulopatia uma condio rara na placenta prvia.

Diagnstico
Ultrassonografia (US) o mtodo mais seguro e simples para confirmao do diagnstico; Ele mostra a localizao placentria e a sua posio em relao ao orifcio interno do colo uterino, devendo ser realizada com a bexiga semicheia; A bexiga cheia pode criar uma falsa aparncia de PP anterior. A parte da apresentao fetal pode esconder uma PP posterior. Atravs da ultrassonografia transvaginal pode-se localizar a margem placentria e o orifcio interno. Prematuridade.

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Dopplerfluxometria Deve ser realizado para diagnosticar acretismo placentrio, ou mesmo placenta increta ou percreta, com invaso de rgos locais como bexiga e reto. Ressonncia nuclear magntica mais precisa para o diagnstico da implantao placentria, principalmente em placentas posteriores, porm os resultados no so superiores aos da ultrassonografia transvaginal. Ela apresenta a vantagem de no ser examinador dependente, porm a pouca acessibilidade ao exame limita a sua indicao.

Tratamento
Sem sangramento ativo. Conduta expectante; Abstinncia sexual, no fazer toque vaginal. Sangramento sentinela. Avaliar o estado geral e hemodinmico; Matergam full dose, se Rh negativo; Considerar transferncia materna em caso de feto prematuro; Pode necessitar de corticosteroides, toclise ou amniocentese. Uso de Tocolticos Indicado j que a maior morbimortalidade associada placenta prvia decorrente da prematuridade; A toclise pode acrescentar 11 dias durao da gestao; Permite a administrao de corticosteroides; No aumenta as complicaes maternas ou fetais; Aumenta o peso fetal ao nascimento em cerca de 320 gramas. Toque Vaginal Bimanual Nunca deve ser realizado na suspeita de insero baixa da placenta; Ele pode desencadear sangramento intenso e colocar a me e o feto em risco; Indicado apenas na placenta prvia marginal com apresentao ceflica; A palpao da margem placentria e da cabea fetal s deve ser realizada em condies de cirurgia imediata, em ambiente cirrgico. Indicao de parto cesrea com anestesia regional se: Placenta prvia completa; Cabea fetal no insinuada; Traado no-tranquilizador da FCF; Sangramento persistente; Maturidade fetal.
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DESCOLAMENTO PREMATURO DA PLACENTA (DPP)

Ocorre em 1-2% de todas as gestaes; O DPP descrito como a principal causa de bito perinatal; Separao prematura da placenta de sua insero uterina; Pode ser parcial ou completa; Separao do seio marginal ou rotura do seio marginal: sangramento presente, mas sem implantao anormal ou descolamento prematuro de placenta;

Definio
O descolamento prematuro de placenta (DPP) definido como a separao da placenta da parede uterina antes do parto e aps idade gestacional de 20 semanas. Essa separao pode ser parcial ou total e classificada em trs graus, levando em conta os achados clnicos e laboratoriais, de acordo com classificao de Sher.

Classificao
Classificao de Sher Sangramento genital leve sem hipertonia uterina, com vitalidade fetal preservada, sem repercusses hemodinmicas, diagnosticado no ps-parto pela identificao de cogulo retro placentrio. Sangramento genital moderado, taquicardia materna, abdome tenso e doloroso com feto vivo bito fetal Sem coagulopatia (2/3) Com coagulopatia (1/3)

Grau 1 (leve) Grau 2 (intermediaria) Grau 3 (grave) Grau 3a Grau 3b

Fatores de Risco
DHEG (fator de risco mais importante); Tabagismo ou abuso de substncias (cocana, etc.) esses fatores acarretam m perfuso placentria; Trauma materno (automobilstico, trauma abdominal direto); tero hiperdistendido (polihidrmnio, gestaogemelar); Idade materna avanada; Histria de DPP prvio; Elevao inexplicvel da alfa-fetoprotena; Insuficincia placentria; Trombofilia materna / anormalidades metablicas.

Quadro Clnico
O quadro clnico caracterstico do DPP a dor abdominal com sangramento vaginal escuro, associado hipertonia uterina e hipertenso arterial.
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O sangramento vaginal a manifestao clnica mais frequente no DPP, porm o volume de sangramento nem sempre reflete a gravidade do descolamento, j que cogulos volumosos podem ficar retidos no retroplacentrio. Mesmo com a perda sangunea, a frequncia de pulso se mantm normal (pulso paradoxal de Boero), na fase inicial do quando, com o seguimento da hemorragia, se instala o quando de choque hipovolmico, que cursa com hipotenso e taquicardia. A dor abdominal varia de um leve desconforto at dor intensa, caso for mais intensa na regio lombar significado uma placenta de insero posterio. O sangramento no DPP pode se manifestar das seguintes maneiras: Hemorragia exteriorizada; Hemomnio (visto em 50% dos casos de DPP, ocorre devido a rotura alta das membras provocando passagem de sangue para a cavidade amnitica); Sangramento retroplacentrio. At 20% dos sangramentos no DPP so ocultos, com formao de cogulo retroplacentrio e infiltrao sangunea intramiometrial. Esse sangramento responsvel pela apoplexia tero-placentria ou tero de Couvelaire que ocasiona dficit contrtil, pela destruio/alterao das fibras musculares pela compresso da parede uterina pelo hematoma, uma importante causa de hemorragia ps-parto. A coagulopatia pode estar presente no momento do diagnstico. Esta pode se instalar devido ao consumo dos fatores de coagulao pelo cogulo retroplacentrio e pela coagulao intravascular disseminada, pela liberao de tromboplastina na circulao materna devido ao descolamento placentrio. A quantidade do sangramento exteriorizado pode no refletir a exata perda sangunea. Sangramento de colorao escurecida pode refletir a presena de formao de cogulo retroplacentrio. Ao investigar a histria, deve-se pesquisar antecedentes de hipertenso, ocorrncia de trauma (incluindo violncia fsica), abuso de drogas ou lcool e a presena de outros fatores de risco associados.

DPP e Trauma
Pode ocorrer com trauma abdominal fechado e desacelerao rpida sem trauma direto; As complicaes incluem: prematuridade, RCIU e bito fetal; Avaliao fetal aps o trauma, j que o uso aumentado de Monitorizao Eletrnica Cardaca Fetal pode diminuir a mortalidade.

Sangramento no DPP
Hemorragia exteriorizada; Lquido amnitico sanguinolento. Cogulo retro placentrio. 20% ocultos. Apoplexia uteroplacentria ou tero de Couvelaire. Ficar atento para coagulopatia consumptiva.
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Anamnese
Dor abdominal = sintoma clssico. Varia de um leve desconforto dor severa em BV. Dor lombar (pensar em DPP posterior). Sangramento. Pode no refletir a perda sangunea real. Diferenciar de sangramento abundante. Trauma. Outros fatores de risco: Hipertenso arterial sistmico, tabagismo. Rotura de membranas.

Exame Fsico
Sinais de instabilidade circulatria: Taquicardia leve. Sinais e sintomas de choque representam uma perda sangunea maior que 30 %; Abdome materno: Altura uterina; Manobras de Leopold: estimativa do peso fetal, situao do feto; Localizao da dor; Contraes tetnicas.

Diagnstico (O DIAGNSTICO DO DPP CLNICO!):

Ultrassonografia Tem um papel muito limitado no diagnostico de DPP, sendo mais til na localizao placentria, e para afastar o diagnstico de placenta prvia; No DPP agudo, na maioria das vezes o cogulo retroplacentrio no visvel; Deve ser indicada nos casos onde h estabilidade hemodinmica materna e vitalidade fetal preservada, e quando h dvida sobre a localizao placentria, e apresentao fetal, assim como para estimativa de peso do feto. Possveis achados ultrassonogrficos: Ecolucncia retro placentria. Espessamento anormal da placenta. Limites placentrios imprecisos. Exames Laboratoriais Contagem completa de eritrcitos; Tipagem sangunea ABO e Rh; Testes de coagulao + teste do cogulo ou teste de Weiner; O exame de Kleihauer-Betke no diagnstico, mas til para determinar a quantidade de imunoglobulina anti-Rh a ser utilizada para pacientes Rh negativo; Exames laboratoriais para DHEG, se indicados; Considerar o rastreamento de drogas na urina.
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Tratamento
Tratamento da DPP grau I No grau 1, o diagnstico geralmente feito no ps-parto, portanto, no houve repercusses maternas ou fetais. Tratamento da DPP grau II Avaliar estabilidade fetal e materna; Amniotomia assim que possvel, pois ira diminuir a presso intrauterina com escoamento do liquido amnitico, diminuindo assim o sangramento do leito placentrio; Cateter de presso intrauterina para detectar tnus uterino elevado; Parto operatrio ou vaginal imediato; Manter a diurese superior a 30 ml/hr e o hematcrito acima de 30%; Preparar equipe de ressuscitao neonatal. Tratamento da DPP grau III Avaliar o estado hemodinmico e de coagulao da paciente. Infundir 2000 ml de fluidos e hemoderivados. Parto vaginal de preferncia, exceto com hemorragia severa. Coagulopatia no DPP Ocorre em 1/3 dos DPP Grau III; Normalmente o feto est morto; Etiologias: CIVD, coagulopatia consumptiva; Transfundir plaquetas, plasma fresco; Transfundir fator VIII se coagulopatia severa.

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ROTURA UTERINA
uma das complicaes mais graves da gestao sendo uma importante causa de morbimortalidade materna Pode ocorrer durante a gravidez ou no momento do parto

Definio
A rotura uterina definida como rompimento parcial ou total do miomtrio durante a gravidez ou trabalho de parto, comunicando assim a cavidade uterina cavidade abdominal.

Classificao
Rotura uterina completa: H a total rotura da parede uterina, incluindo sua serosa, podendo ser espontnea ou traumtica. uma urgncia obsttrica, levando a risco de vida tanto da me quanto do feto. Rotura uterina incompleta: O peritnio parietal (serosa) permanece intacto, quase sempre est associado deiscncia de cicatriz uterina. Geralmente no complicada, podendo permanecer assintomtica aps um parto vaginal, ou se tornar completa durante o trabalho de parto.

Fatores de risco para rotura uterina

Cirurgia uterina prvia (principal fator de risco); Anomalia uterina congnita; Neoplasia trofoblstica gestacional; Adenomiose; Anomalias fetais; Presso uterina vigorosa; Dificuldade de remoo da placenta; Placenta increta ou percreta.

Morbidade relacionado rotura uterina

Materna Hemorragia com anemia; Rotura vesical; Histerectomia; Morte materna. Fetal Distress respiratrio; Hipxia; Acidemia; Morte neonatal.
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Quadro clnico
A rotura uterina pode ocorrer no pr-parto, intraparto e ps-parto. O trauma abdominal uma importante causa de rotura uterina pr-parto, podendo ser um achado intraoperatrio de uma cesrea eletiva. No intraparto, quando a rotura mais frequente, o achado mais caracterstico a perda sbita dos batimentos cardacos fetais. A gestante pode ou no apresentar sangramento vaginal, sinais e sintomas de choque hipovolmico, com taquicardia importante e hipotenso, e parada das contraes aps dor forte. Na palpao abdominal, as partes fetais so facilmente palpadas no abdome materno e, ao toque vaginal, h a subida da apresentao. A rotura uterina causa de hemorragia ps-parto e deve ser prontamente identificada e tratada cirurgicamente.

Anamnese
Sangramento transvaginal; Dor aguda, de forte intensidade; Parada das contraes; Ausncia de BCF; Parada de descida da apresentao fetal; Partes fetais palpveis no abdome materno; Taquicardia materna importante e hipotenso grave.

Tratamento
Em geral necessrio realizar histerectomia para tratar a rotura uterina, pois ocorrem leses vasculares, com dificuldade de conservao do tero.

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ROTURA DE VASA PRVIA

Definio
A vasa prvia definida como sangramento dos vasos sanguneos fetais que atravessam as membranas amniticas passando pelo orifcio interno do colo, ocupando uma posio frente da apresentao.

Introduo
uma causa rara de hemorragia, ocorrendo em gestantes com implantao baixa da placenta e insero velamentosa do cordo; a perda sangunea de origem fetal, fato este que mostra a urgncia do seu diagnostico. As taxas de mortalidade fetal so altas, ao redor de 50%.

Quadro clnico
O sangramento tem incio no momento da rotura das membranas. O diagnstico prparto difcil, podendo ser percebido por intermdio do toque vaginal e pela amnioscopia (com a visualizao dos vasos sanguneos atravessando as membranas pelo orifcio interno do colo). A USG com Doppler colorido pode detectar a vasa prvia no anteparto e deve ser considerada em gestantes de alto risco (placenta prvia, insero velamentosa de cordo). Muitas vezes o diagnstico intraparto tambm muito difcil. So descritos testes em que feita a deteco de hemcias fetais no sangue exteriorizado (Apt-Test e colorao de Wright), mas na maioria das vezes, no h tempo para a realizao desses testes, j que frequente a deteriorao dos batimentos cardacos fetais no momento da rotura. Nesse caso, a cesariana de urgncia est indicada. Causa menos comum de hemorragia; Inicia com a rotura das membranas; A perda sangunea fetal, com 50% de mortalidade; Ocorre com placenta de implantao baixa, insero velamentosa do cordo ou lobo succenturiato. Diagnstico pr-parto: Amnioscopia; Ultrassonografia com Doppler colorido; Palpao dos vasos durante o exame vaginal.

Conduta na vasa prvia

Parto cesreo de emergncia se houver um traado de FCF no-tranquilizador; Administrar 10 a 20 ml/kg de soro fisiolgico 0,9% em bolus no recm-nascido se estiver em choque aps o parto;

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Resumo
Os sangramentos no terceiro trimestre de gestao podem implicar em diagnsticos de morbidade e mortalidade significativos. A determinao do diagnstico importante, uma vez que o tratamento depende da causa. Evitar o exame vaginal quando a localizao placentria no for conhecida.

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