UNIVERSIDAD INTERNACIONAL DEL ECUADOR

FORMULARIO DE INSCRIPCIN ESTUDIANTES DE INTERCAMBIO

(APPLICATION FORM FOR EXCHANGE STUDENTS)

Fecha de inscripcin: /../..

(Date of application) (dd) (mm) (yy)

Perodo acadmico:
(Semester you are applying for)

Facultad/Escuela a la que postula:

(Faculty /Career you are applying for)

DATOS PERSONALES
(PERSONAL DATA)

Sexo:
(Sex)

Masculino
(Male)

Femenino
(Female)

Apellidos: ..
(Last names)

Nombres: ...
(First and second name)

Ciudad de Nacimiento:..
(City of birth)

Pas de Nacimiento:
(Country of birth)

Fecha de Nacimiento: /../..

(Date of birth) (dd) (mm) (yy)

N del Pasaporte:
(Passport number)

Correo electrnico:
(E-mail)

Direccin permanente:..
(Permanent Address)

Telfono (incluir cdigo de pas y ciudad):

(Telephone number and area code)

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Nombre completo del representante legal: .

(Complete name of legal representative)

Direccin:
(Address)

Correo electrnico:.
(E-mail)

Telfono (incluir cdigo de pas y ciudad): ...

(Telephone number and area code)

DATOS ACADMICOS
(ACADEMIC INFORMATION)

Universidad de Origen:
(Home University)

Facultad/Carrera:
(Faculty/Career)

Nivel de idioma espaol:

(Your level of Spanish)

Principiante
(Low)

Intermedio
(Intermediate)

Avanzado
(Advanced)

ALOJAMIENTO
(HOUSING)

Si deseo
(I would like it)

Por favor marcar una de las siguientes opciones:

(Please choose an option)

a) 150 usd en habitacin triple

(in triple room)

b) 225 usd en habitacin doble

(in double room)

c) 450 usd en habitacin sencilla.

(in single room)

Residencia en casa familiar:

(with ecuadorian family)

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