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Cama:
No. Afiliacin:
Fecha de nacimiento:
Edad:
Gnero:
M
Informante (parentesco):
Edad:
Padecimientos heredofamiliares:
(marque con una X los positivos)
aos
Escolaridad:
Negativos:
Positivos:
Diabticos:
Cardipatas:
Nefropatas:
Hipertensin
Hematolgicos:
Oncolgicos:
Neurolgicos:
Malf. Congnitas:
Alrgicos:
Especificar:
si
no
ANTECEDENTES FAMILIARES
Madre
vive:
___
___
si
no
Edad:
Ocupacin: _________________
Toxicomanas: ____
_
si
Padre
vive:
Ocupacin:
Gesta: __________
_____
Especifique:
aos
Parto: _________
Escolaridad:
_________________
Abortos: ___________
Cesreas: _________
__________________________________________________
no
___
___
si
no
Edad:
__________________
Hermanos: nmero
Muertos:
______________
Toxicomanas:
_____________
______________
_______________
Vivos:
Causa (s):
_____
si
aos
_____
no
_________________________
Escolaridad:
__________________
Especifique: _______________________
Edades:
_________________________
_________________________________________________________________
ANTECEDENTES PERSONALES
Perinatales
Embarazo numero: _______________________
Gestacin:
________________
Parto eutcico:
Peso:
____
si
_________
Anestesia:
______
si
Apnea neonatal:
Cianosis:
Kg.
Semanas.
_____
no
Talla:
_____
no
________
____________
Curso normal:
____
____
si
_____
no
Causa:
____________________________
____________________________
Causa: ____________________________________________________________
___________
Tipo :
cm.
_____
si
____
no
Fecha________ hora:
______
_______________________________________________
Convulsiones:
Otros:
________
Hemorragias:
___________
Ictericia:
_________
_____________________________________________________________________
Especifique
PERSONALES NO PATOLGICOS
INMUNIZACIONES; DOSIS Y EDAD AL MOMENTO DE APLICACIN. Marque con una cruz
BCG al nacer ( )
Sabin al nacer (
Hepatitis B al nacer (
) 2 meses (
) 6 meses (
) 4m(
) 7 m ( ) anual (
DPT REFUERZO: 4 a ( )
) 6 m ( ) Refuerzo 18 m ( )
) Refuerzos
2m ( ) 4m( ) 6 m(
) Refuerzo 18 m ( )
_________________
) Refuerzo 6 a (
Alimentacin:
Seno materno:
___
si
___
no
Duracin:
Destete:
__________
Meses.
Leche:
__________
Huevo:
Verduras:
___________
Leguminosas
__________
Ablactacin:
Alimentacin actual
________________
Frutas:
___________
Carne:
_______________
______
Cereales:
meses
_____________________
_________________
____________
Sonri:
Camin:
Sostuvo la cabeza:
Se sent:
Escolaridad actual:
Anal:
Telarca:
Edad de espermaquia:
Ciclos Menstruales:
_________________
Pubarca:
________________
Adrenarca:
_____________________
____________________________
Frecuencia: _______
Duracin
_________
____________________
Dismenorrea:
si
no
Habitacin:
Eliminacin de excretas:
Agua intradomiciliaria:
Fecalismo:
___
___
si
no
_____________
____
si
Letrina:
Bao
familiar:
_____
no
_______________
______________
Comunal:
_______________
Cemento:
_______________
(excluir cocina y
bao):
___
si
____
no
Telfono:
____________
________________
Cual (es):________________________________________________
Tierra:
Refrigerador:
Tipo ingls:
____
si
_______________
_____
no
Automvil:
Recubrimiento:
___
si
_______________
__________________
(incluir a todo los nios)
Internet ________
no
_____
si
_____
no
Cuales:_________________________________________
PADECIMIENTO ACTUAL
Sntomas en orden cronolgico y tiempo de evolucin. Describa por separado cada uno de los sntomas, con la evolucin de sus
caractersticas, desde el inicio hasta el momento actual.
Diagnsticos previos:
Teraputica
previa:
EXPLORACION FISICA
Peso:
_________
Kg.
F.C.:
_________
lpm
Talla:
_________
F.R.:
_________
cm.
P. cef:
rpm
___________
Temp:
__________
cm.
o
C.
T.A.:
Aspecto General
Piel y faneras:
Cabeza:
Ojos:
Odos:
Boca y faringe:
Cuello:
Trax:
a) Ap. Resp.:
b) Ap. Card.:
Tanner mamario:
Abdomen:
Extremidades:
Genitales:
Tanner genital:
Ano y recto:
Tanner pbico:
Vas. Perifrico:
Neurolgico:
Col. Vertebral:
Diagnostico:______________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
Tratamiento:
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Pronstico: __________________________________________________________________________
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