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Snchez
Protocolo
Anomalas pupilares
Resum
Les anomalies pupilars sn una de les consultes ms freqents en neurooftalmologia. Presentem una revisi daquest tema amb especial inters a les seves causes, incidint en la base anatmica i funcional, en la seva patognia y en la metodologia diagnstica a seguir.
Summary
Pupillary abnormalities are a frequent consultation in neuroofthalmology. A review of this topic is done, with special attention in the etiology, the anatomic and functional basis, and the work-up for diagnosis.
Introduccin
Ya desde hace tiempo se conoce que la pupila es un importante marcador de disfunciones oculares y/o neurolgicas. A ello debemos aadir que su exploracin es fcilmente accesible y que para ello slo necesitamos de unos instrumentos tan sencillos como una luz, una regla para medirlas y algunos colirios que comentaremos en cada caso concreto. Por lo tanto, ser importante el conocimiento de las caractersticas clnicas y de los procedimientos diagnsticos de dichas anomalas. Correspondencia: Bernardo Snchez Dalmau Ribot i Serra, 44, 1-4 08208 Sabadell En esta revisin comentaremos la anatoma de las respuestas pupilares, as como las causas ms frecuentes de sus anomalas, tanto las que cursan con pupilas del mismo tamao o isocoricas como las que cursan con diferente tamao (anisocoria).
La clave para el correcto diagnstico de los trastornos pupilares debe seguir una doble direccin. En primer lugar, localizar la zona neuroanatmica de la lesin utilizando los medios clnicos y farmacolgicos, y por otra parte, conocer los procesos que ms probablemente afectan a la zona anatmica en cuestin.
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Figura 1. Va del reflejo fotomotor pupilar (en anaranjado: circuito aferente; en verde: circuito eferente; flecha azul: luz). CGL= cuerpo geniculado lateral; CO= cintilla ptica; GC= ganglio ciliar; MCP= msculo constrictor de la pupila; NO= nervio ptico; NPT= necleo pretectal; QUI: quiasma; RET= retina; III= ncleo III par craneal (Edinger-Westphal)
de las fibras. En la cintilla ptica algunos axones parecen bifurcarse, proyectndose hacia el cuerpo geniculado lateral (estmulo visual) y el rea pretectal (estmulo luminoso pupilar). Estos ltimos dejan la cintilla ptica en su porcin posterior, entrando en el rea pretectal del mesencfalo y establecen sinapsis con los ncleos olivar y sublenticular. Cada ncleo pretectal es un anlogo del cuerpo geniculado lateral en el que recibe el estmulo luminoso del hemicampo opuesto, de la misma forma que cada cuerpo geniculado lateral recibe el estmulo visual del hemicampo opuesto. Los ncleos pretectales distribuyen este estmulo de forma simtrica entre los dos ncleos de Edinger-Westphal. El resultado de esta distribucin es que una entrada desigual resultante de lesiones de un nervio o de una cintilla ptica no generan una anisocoria, ya que esta entrada aferente, a pesar de ser asimtrica, se distribuye de igual manera entre los dos nervios del tercer par.
del margen pupilar. Contracciones en estas fibras ampliarn el dimetro pupilar. El msculo esfinter iridiano ocupa el rea de los 2-3 mm del margen pupilar, con una disposicin circumferencial. Su contraccin cierra la pupila. El esfinter pupilar cambia su tono en respuesta a dos tipos de estmulos fisiolgicos, a saber, los cambios en la iluminacin retiniana (reflejo a la luz) y los cambios en la distancia de fijacin, formando parte de la triada de la visin prxima (acomodacin, convergencia y miosis). Por su parte, el msculo dilatador de la pupila aumenta su tono en respuesta a una actividad del sistema nervioso simptico. Cada una de estas respuestas sigue una va que veremos a continuacin1.
El ncleo de Edinger-Westphal es el subncleo autonmico del tercer nervio y aporta inervacin a los msculos ciliar y pupilomotores. Las fibras preganglionares dirigidas a la pupila siguen por el tercer nervio hasta la rbita y sinapsan con el ganglio ciliar. A partir de ste, las fibras postganglionares siguen por los nervios ciliares cortos y el espacio supracoroideo para inervar al esfinter pupilar (Figura 1).
Va simptica
La va simptica se compone de un arco de 3 neuronas: La primera neurona se halla en el hipotlamo y sus axones descienden por la formacin reticular. A nivel de la parte caudal del ncleo del tercer nervio, se
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localizan en una posicin contigua al ncleo o fascculo del 4 nervio, y en la unin protuberancia-mdula se desplazan lateralmente pasando cerca de los ncleos vestibulares. Finalmente, los axones de la primera neurona sinapsan en la sustancia gris intermediolateral de la mdula (centro cilioespinal de Budge-Weller, C8-D1). La segunda neurona va desde la sustancia gris intermediolateral, sale por la raz espinal anterior de D1, sigue por las ramas comunicantes anteriores ascendiendo por la cadena simptica cervical hasta establecer sinapsis en el ganglio cervical superior, que se localiza a nivel del ngulo de la mandbula. En el lado izquierdo, la cadena simptica rodea la arteria subclavia y su porcin ms posterior se relaciona con el pex pulmonar. Estas dos neuronas constituyen la porcin preganglionar de la va simptica. La tercera neurona, postganglionar, transcurre por la superficie de la arteria cartida comn. A nivel de la bifurcacin carotdea, las fibras que controlan la secrecin sudorpara de la cara siguen a la arteria cartida externa, mientras que las otras fibras siguen con la cartida interna, entrando en el seno cavernoso, unindose a este nivel al 6 nervio y entrando en la rbita con la primera rama del nervio trigmino por la hendidura esfenoidal. Las fibras destinadas al msculo dilatador pupilar entran en el ojo por los nervios ciliares largos.
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Figura 2. Nia con anisocoria esencial Figura 3. Dibujo esquemtico de un defecto pupilar aferente en el ojo izquierdo
Cuando un ojo es amaurtico no hablaremos de defecto pupilar aferente relativo, sino que, como la respuesta de dicha pupila ser nula, hablamos de pupila o respuesta pupilar amaurtica. Aunque suele ser sinnimo de afectacin del nervio ptico, este signo se halla presente en otras enfermedades, sobre todo de la retina con cierta extensin, sobre todo si hay afectacin macular, incluyendo desprendimiento de retina, DMAE, oclusiones vasculares... (Tabla 1).
Aunque no se conoce el mecanismo, tambin se ha descrito en algunos casos de ambliopa6. Las lesiones en la cintilla ptica tambin pueden causar un DPAR. Estas lesiones tienden a producir una hemianopsia homnima incongruente (asimtrica) con un DPAR en el lado del mayor defecto campimtrico.
Mientras que los defectos aferentes se caracterizan por una pupila que responde mejor al reflejo consensual que a la estimulacin luminosa directa, los defectos eferentes se caracterizan por pupilas que responden pobremente a ambos estmulos. Las alteraciones en la va eferente pueden ser causadas por lesiones que pueden localizarse en cualquier lugar desde el mesencfalo hasta el msculo esfinter pupilar. Antes de realizar un diagnstico etiolgico se debe localizar el nivel de la lesin.
En pacientes con neuropata ptica hereditaria de Leber, con afectacin unilateral, se ha descrito un cierto grado de preservacin de la respuesta, presentndose un DPAR de menor cantidad en relacin a la magnitud de la afectacin.
Disociacin luz-cerca
La respuesta de cerca se debe explorar con la habitacin iluminada.
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Cuando se habla de disociacin luz-cerca nos referimos a afectacin del reflejo a la luz con un respeto aceptable de la respuesta de cerca7. Entre sus causas se hallan el sndrome mesenceflico dorsal y las pupilas de Argyll-Robertson.
de Edinger-Westphal, una estructura de la lnea media que inerva a ambas pupilas. Las lesiones nucleares del tercer nervio pueden causar, en ocasiones, afeccin bilateral pupilar (a veces asimtrica). La porcin fascicular del tercer nervio (la que se localiza dentro del mesencfalo) pasa a travs de los ncleos rojos y los haces corticoespinales, emergiendo por la cisterna interpeduncular. Lesiones mesenceflicas de causa diversa pueden generar una parlisis nuclear o fascicular, con signos de afectacin de tronco cerebral asociados, incluyendo temblor contralateral por afectacin del ncleo rojo (sd. Benedikt) y hemiparesia contralateral por afectacin de los haces corticoespinales (sd. Weber). Las parlisis del tercer nervio causadas por afectacin fascicular afectan frecuentemente a la pupila, aunque el respeto de la accin de uno o ms de los msculos tributarios del nervio no es raro. Durante el trayecto del nervio las fibras pupilares ocupan la porcin dorsomedial del nervio y esta localizacin superficial las hace vulnerables a la compresin externa. La causa ms importante de compresin es un aneurisma de la arteria comunicante posterior en su unin con la arteria cartida interna. En esta zona los aneurismas protuyen hacia abajo y medialmente, contactando con las fibras pupilares del nervio (Figura 4). No es necesario incidir en la gran importancia de identificar la afectacin pupilar en una parlisis del tercer nervio, que lo convierte en una emergencia mdica. La regeneracin aberrante del tercer nervio puede afectar al prpado (signo de pseudo-Graefe) y/o a la pupila9 y es casi siempre un signo de compresin crnica. Cuando afecta a pupila se manifiesta por constriccin de sta cuando el ojo se mueve arriba, abajo o medialmente, activando alguno de los ms-
Pupilas de Argyll-Robertson
Suele ser bilateral, aunque puede ser asimtrico. Se caracteriza por una disminucin en el reflejo pupilar a la luz, con una buena contraccin al estmulo de cerca. Se asocia con buena funcin visual, la cual es un prerrequisito para este diagnstico, ya que en caso de afectacin de la funcin visual se afecta la respuesta a la luz. Las pupilas son pequeas y dilatan mal en la oscuridad y tras la instilacin de midriticos. Se puede apreciar irregularidad en el borde pupilar. Se ha asociado a neurosfilis8. Existen controversias en relacin a si es una patologa real o es el resultado final de pupilas tnicas con aos de evolucin. Los que lo consideran una entidad patolgica postulan que la lesin causal se localizara a nivel del Acueducto de Silvio. Otras causas de disociacin luz-cerca son la parlisis del tercer nervio con regeneracin aberrante de la pupila, las neuropatas pticas bilaterales u otras causas de ceguera por afectacin de la va visual anterior, la pupila tnica, la diabetes y otras neuropatas autonmicas.
Figura 4. Mujer de 46 aos de edad con una paresia del tercer nervio con afectacin pupilar (figura superior), secundaria a un aneurisma de la arteria comunicante posterior, como se aprecia en la arteriografa de la figura inferior (flecha)
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Causas de pupila tnica 1. Sndrome de Adie 2. Pupila tnica local: Herpes zoster Varicela Rubeola Difteria Sfilis (congnita y adquirida) Escarlatina Sarcoidosis Tosferina Gripe Hepatitis viral Sd. Vogt-Koyanagi-Harada Coroiditis Tumores coroideos primarios y metastsicos Tumores orbitarios Lesiones contusas oculares Lesiones penetrantes orbitarias Siderosis Procedimiento quirrgicos: Ciruga escleral M. Oblicuo inferior Ciruga orbitaria Fenestracin vaina nervio ptico Fotocoagulacin Crioterapia transconjuntival Diatermia transescleral Inyeccin retrobulbar de alcohol Migraa Arteritis de la temporal 3. Pupilas tnicas neuropticas: Sfilis Alcoholismo crnico Diabetes Mellitus Desgeneraciones espinocerebelosas Sd. Landry-Guillain-Barr Pandisautonoma aguda Sd. Shy-Drager Sd. Ross Lupus eritematoso sistmico Sd. Sjogren Amiloidosis sistmica Neuropata sensorial hereditaria Sd.Paraneoplsico Intoxicacin tricloroetileno
Pupila tnica
Se produce por lesin en el ganglio ciliar y/o nervios ciliares cortos. Se caracteriza por una parlisis segmentaria del esfinter, una respuesta tnica a la luz y de cerca, una disociacin luz-cerca (el reflejo a la luz se afecta de forma ms importante) y sensibilidad por denervacin a los agentes colinrgicos a baja concentracin. Existen mltiples causas. Thomson las clasifica en 3 categoras: el sndrome de Adie, las pupilas tnicas locales y las pupilas tnicas en el contexto de una afeccin neurolgica10 (Tabla 2).
culos inervados por el tercer nervio. Esta condicin es caracterstica de las lesiones compresivas y no se presenta en parlisis de causa isqumica. Suele estar limitada a algn sector del esfinter pupilar. Cuando se afecta el tercer nervio en el seno cavernoso se debe considerar que puede haber tambin una afectacin simultnea del sistema simptico, por lo que se apreciara una pupila no dilatada que no debe confundirse con un respeto pupilar. En caso de sospecha de afectacin del sistema simptico, se confirmara con el test de la cocana.
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Esta respuesta no es patognomnica de la pupila tnica, ya que tambin puede presentarse en anisocorias por parlisis del tercer nervio en su porcin preganglionar12. La evolucin del sndrome de Adie es la siguiente: la parlisis de acomodacin tiende a recuperarse, el reflejo pupilar a la luz no se modifica, el dimetro pupilar tiene tendencia a disminuir muy lentamente, pudiendo llegar a ser en casos muy evolucionados, incluso menor que la pupila normal. Segn Thomson la pupila de Adie se bilateraliza a razn de un 4% anual. Fisiopatolgicamente, se produce una lesin a nivel del ganglio ciliar y/o de los nervios ciliares cortos, aunque su etiologa causal permanece desconocida. La mayora de los pacientes no precisan tratamiento. Caso de dificultad de lectura, es de ayuda usar gafas correctoras. A pesar de que algunos autores propugnan el uso de miticos muy dbiles para mejorar la fotofobia por midriasis, nuestra experiencia es poco gratificante, ya que los pacientes notan una retraccin de campo visual, sin olvidar que puede presentarse un espasmo ciliar por la hipersensibilidad de denervacin.
coria en esta condicin, empezando por pacientes que se instilan un colirio por error, aquel personal sanitario que contamina sus ojos con sustancias atropnicas y los simuladores. Es importante diferenciarlos de la pupila tnica y de la midriasis del tercer nervio. Se puede realizar instilando pilocarpina al 1%. La pupila con la midriasis farmacolgica no responder al contrario que las otras que presentarn una constriccin pupilar13.
Anomalas de la va simptica
Sndrome de Horner
Se produce por una afectacin de la va simptica (Ver sus caractersticas en el apartado de anatoma).
Sintomatologa
El sndrome de Horner comprende diferentes signos: Miosis, que es moderada, ms evidente con poca luz ambiental. Al pasar de un ambiente luminoso a uno ms oscuro existe un retraso en la dilatacin de dicha pupila, por lo que la anisocoria es ms evidente durante los primeros segundos de encontrarse en la oscuridad. Ptosis. Se produce por parlisis del msculo de Mller, inervado por el sistema simptico. Tambin se puede apreciar una ligera elevacin del prpado inferior, por un descenso de inervacin de los msculos retractores. Esta ptosis, asociada a la ligera elevacin del prpado inferior, puede dar una sensacin de enoftalmos, el cual no es real. Este enoftalmos formaba parte junto con la ptosis y la miosis de la triada clsica del sndrome durante mucho tiempo (Figura 6). Anhidrosis de cara y cuello. Como se aprecia en el apartado de la anatoma, la presencia de anhidrosis facial ipsilateral sera indicativo de lesin de tercera neurona antes de la bifurcacin carotidea. Hipocroma de iris. La formacin de grnulos de pigmento por melanocitos estromales en el iris tambin se halla bajo control simptico. Por lo tanto, aquellos pacientes que presenten el trastorno antes de los 3 aos tendrn hipocroma del iris afecto (Figura 7). En ocasiones puede apreciarse hipotona ocular e hiperemia conjuntival. Estos signos son transitorios y desaparecen al cabo de semanas.
Midriasis farmacolgica
El bloqueo farmacolgico de la pupila por sustancias midriticas da lugar a una midriasis arreflxica. Existen tres grupos de personas que consultan por aniso-
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Figura 5. Mujer de 38 aos con pupila de Adie izquierda. Obsrvese en situacin basal (imagen superior), estimulando el reflejo fotomotor y el de la acomodacin (imgenes centrales) y la respuesta a la pilocarpina al 0,125% de la pupila afecta, aprecindose una constriccin pupilar por enervacin (imagen inferior) Figura 6. Sndrome de Horner izquierdo Figura 7. Paciente con sndrome de Horner, en la imagen superior con poca iluminacin, con ms luz ambiental en la imagen central y tras la instilacin de cocana al 10% en ambos ojos en la imagen inferior, mostrando un aumento de la anisocoria, lo que confirma el diagnstico
Etiologa
En adultos, la serie ms larga de Sd. de Horner en los que se estudia su etiologa corresponde a Maloney, et al.14, que hallaron la causa en 270 casos de los 450 estudiados. De estos, las causas eran: Tumoral 13%
Cefalea en acmulos Yatrogenia Traumatismos Protusin discal cervical Congnito Oclusiones vasculares
12% 10% 4% 3% 3% 3%
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2% 6%
De los 270 casos, un 13% correspondan a lesiones de primera neurona, un 44% a segunda neurona y un 43% a tercera neurona. Es de destacar que la causa tumoral afecta casi exclusivamente a las dos primeras neuronas. En nios, existen dos causas principales, la primera es congnita o neonatal, por trauma del plexo braquial durante el parto. Pero en aquellos casos sin evidencia de este antecedente se debe descartar la existencia de un neuroblastoma cervical o mediastnico15.
Diagnstico
Inicialmente la sospecha clnica ante la presencia de miosis y ptosis no debe orientarse hacia un posible Sd. de Horner. Sera interesante obtener fotografas antiguas del paciente para intentar determinar la antigedad. Si el sndrome se hallaba presente hace aos, es muy probable que su causa sea benigna. Otras veces el diagnstico es difcil de establecer. En particular, algunos pacientes presentan una anisocoria benigna, con una miosis asociada a una ptosis de otra etiologa (ej: senil). Es lo que Thompson denomin pseudosndrome de Horner16. La confirmacin del diagnstico se realiza con la:
Esta prueba permite confirmar el diagnstico, pero no permite su localizacin topogrfica. Las lesiones de primera neurona, sea en tronco cerebral o mdula, suelen manifestarse adems con signos de afectacin neurolgica central, formando parte de uno de los siguientes18: a. infarto hipotalmico, con hemiplejia contralateral y defectos campimtricos homnimos, as como afasia (sndrome teledienceflico) b. con parlisis contralateral del 4 nervio c. con parlisis del 6 nervio bilateral por infarto pontino d. como parte del sndrome de Wallenberg Pero lo ms importante sera poder diferenciar entre las lesiones de segunda y las de tercera neurona, ya que las primeras tienen ms frecuentemente etiologa tumoral, al contrario que en las formas postganglionares, casi siempre asociadas a procesos benignos. Para distinguir entre estas neuronas es de utilidad la:
Prueba de la cocana
La cocana impide la reabsorcin en las terminaciones presinpticas de la noradrenalina, neurotransmisor liberado entre las neuronas simpticas post-ganglionares y las clulas del msculo dilatador del iris. En el ojo normal, la administracin de cocana produce una midriasis. Si ambas pupilas se dilatan de la misma forma, cuando existe una anisocoria, se diagnostica anisocoria fisiolgica. Si existe una interrupcin de la va simptica, la pupila no se dilata o se dilata poco si esta interrupcin es parcial, aumentando la anisocoria. Se considera un resultado patolgico cuando la anisocoria aumenta mas de 0,5 mm17. Se instila una gota de cocana al 5-10% en cada ojo y a los 5 minutos, y se observa la respuesta al cabo de 30-40 minutos (Figura 8).
Prueba de la hidroxianfetamina
La hidroxianfetamina al 1% acta liberando las reservas presinpticas de noradrenalina de la tercera neurona. Si se halla afecta, esta liberacin es limitada y la pupila no se dilatar, aumentando la anisocoria. Si las dos pupilas se dilatan por igual la lesin se debe atribuir a la primera neurona (que se excluira por los trastornos neurolgicos asociados) o a la segunda. Para que se consideren positivos la anisocoria debe aumentar ms de 1 mm. En la prctica se debera instilar una gota en cada ojo, al cabo de 5 minutos y evaluar a los 40-45 minutos.
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Exploraciones complementarias
El estudio a realizar en un sndrome de Horner debiera ser el siguiente: 1. En todo nio con el trastorno, sin evidencia de traumatismo del parto, se deben obtener estudios de imagen para excluir tumores mediastnicos o cervicales. 2. En adultos, una vez confirmado el diagnstico con la prueba de la cocana, se debera practicar la prueba de la hidroxianfetamina. a. Si es de primera o segunda neurona, obtener imagen desde la regin torcica media hasta el ngulo mandibular.
b. Si se afecta la tercera neurona, de forma aislada, no se necesitara ms estudios. Slo si hay signos o sntomas acompaantes 3. Usar los signos que puedan acompaar al sndrome de Horner para orientar la imagen a obtener. (ej: si dolor asociado, pensar en diseccin carotdea y realizar ecodoppler) A sealar la imposibilidad de obtener en la actualidad en nuestro pas y en Europa la hidroxianfetamina. Unicamente se realiza de forma magistral en 2 farmacias en Estados Unidos. Por dicho motivo, y porque sus resultados no son concluyentes en el 100% de los casos, se opta ya por la exploracin con TAC o especialmente RMN de cuello y regin torcica superior de entrada.
Reaccin a la luz
Anormal
Reaccin de cerca
No ptosis
Ptosis
Normal
Anormal
Anisocoria fisiolgica
Disociacin luz-cerca
Aumento de la anisocoria <0,5 mm Aumento de la anisocoria >0,5 mm Sd. Horner Test Hidroxianfetamina 1%
Cierre pupilar
No cierre pupilar
Pseudosndrome de Horner
Biomicroscopa
Test Pilocarpina 1%
Constriccin Alt. preganglinica parasimpatica Tras uso parasimpatioltico Uso simpaticomimtico Sd. Adie agudo
No constriccin
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Anomalas pupilares
Pupilas en renacuajo
Se producen por un espasmo segmentario del msculo dilatador del iris, formando una distorsin pupilar intermitente, en forma de renacuajo o lgrima. Son episodios breves en mujeres jvenes. En la serie de Thomson22 de 26 casos, 4 evolucionaron a pupila de Adie y 11 a sd. de Horner. Este fenmeno tiene una base desconocida.
Crisis comiciales
Una dilatacin pupilar unilateral es una rara manifestacin de crisis comiciales. Puede presentarse en la fase post-ictal y responde poco a la luz23.
Anisocoria alternante
Se presenta en aquellos pacientes con lesiones espinales cervicales como traumatismos antiguos o siringomielia. Es difcil de apreciar si esta anisocoria se debe a una interrupcin de la va simptica, produciendo un sndrome de Horner alternante, o es por una irritacin de la va simptica, generando una midriasis alterna19. Suelen tener dficits neurolgicos asociados como debilidad de extremidades superiores, parestesias o dolor radicular.
Migraa
Tambin se han descrito midriasis aisladas unilaterales con poca respuesta a la luz y a la acomodacin en pacientes migraosos. Suele ser transitorio, aunque su duracin puede alargarse progresivamente con cada nuevo episodio24.
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