Embajada de la Repblica Bolivariana de Venezuela en la Repblica de Colombia

I. 1. SOLICITUD DE VISA/ VISA APPLICATION (Todos los datos son obligatorios) * DATOS PERSONALES / PERSONAL INFORMATION: NOMBRES: FIRST NAME: LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO: PLACE AND DATE OF BIRTH:
SOLTERO SINGLE DIVORCIADO DIVORCED VIUDO WIDOW OTRO OTHER SEXO: GENDER: M( ) F ( )

APELLIDOS: LAST NAME: NACIONALIDAD: NATIONALITY:

ESTADO CIVIL MARITAL STATUS CASADO MARRIED

FOTO / PHOTO

DIRECCION DE HABITACION EN COLOMBIA / HOME ADRRESS: CALLE: CASA O APTO. N: PISO: LOCALIDAD: CIUDAD: CDIGO POSTAL: PROFESION: OCCUPATION: TELEFONO/ TELEPHONE: CEL: HAB: NUMERO DE IDENTIFICACION: (D.N.I) IDENTIFICATION NUMBER:

E-MAIL: DIRECCION Y TELEFONO DE OFICINA: BUSSINES ADDRESS AND PHONE:

2.

DATOS DEL PASAPORTE/ PASSPORT INFORMATION: LUGAR Y FECHA DE EXPEDICION: PLACE AND DATE OF ISSUE: ( ( ( ( ) ) ) ) FECHA DE VENCIMIENTO: DATE OF EXPIRATION:

TIPO DE PASAPORTE Y NUMERO: PASSPORT TYPE AND NUMBER: ORDINARIO / REGULAR: DIPLOMATICO/ DIPLOMATIC: OFICIAL/ OFFICIAL: ORGANISMO INTERNACIONAL: INTERNATIONAL ORGANIZATION:

3. NUMERO: NUMBER:

DATOS DE LA PARTIDA DE NACIMIENTO/ BIRTH CERTIFICATE INFORMATION: AUTORIDAD, LUGAR Y FECHA DE EXPEDICION: AUTORITY, PLACE AND DATE OF ISSUE:

Embajada de la Repblica Bolivariana de Venezuela en la Repblica de Colombia

1. DATOS SOBRE EL VIAJE/ TRAVEL INFORMATION: TIPO DE VISA REQUERIDA: ( ( ( ( ( ( ) LABORAL ) RELIGIOSO ) TURISTA ) TRANSITO ) RENTISTA ) OTRA. TYPE OF VISA REQUESTED: ( ) STUDENT ( ) INDUSTRY ( ) BUSSINES ( ) BUSSINESS OWNER ( ) DOMESTIC EMPLOYMENT TYPE OF VISA REQUESTED: ( ( ( ( ( ( ( ) VENEZUELAN FAMILY ) WORKER ) RELIGIOUS ) TOURISM ) TRANSIT ) LANDLORD RETIRED ) OTHER

TIPO DE VISA REQUERIDA: ( ( ( ( ( ( ) ESTUDIANTE ) INDUSTRIAL ) NEGOCIOS ) EMPRESARIO ) EMPEADO DOSMESTICO ) FAMILIAR VENEZOLANO

PROPOSITO DEL VIAJE: PURPOSE OF TRIP:

TIEMPO DE PERMANENCIA EN VENEZUELA: LENGTH OF STAY IN VENEZUELA: LINEA AEREA Y NUMERO DE VUELO: AIRLINE & FLIGHT NUMBER: FECHA DE ENTRADA: ARRIVAL DATE: FECHA DE SALIDA: DEPARTURE DATE:

QUIEN ES RESPONSIBLE ECONOMICAMENTE DEL VIAJE? WHO IS RESPONSIBLE FOR YOUR TRIP EXPENSES?

II. SOLICITUD DE VISA/ VISA APPLICATION (Todos los datos son obligatorios) *
NOMBRE Y DIRECCION DE LA PERSONA / COMPAA A CONTACTAR EN VENEZUELA: NAME & ADDRESS OF THE PERSON / COMPANY TO BE CONTACTED IN VENEZUELA:

DIRECCION Y CODIGO POSTAL DEL LUGAR DONDE PERMANECERA ALOJADO EN VENEZUELA: ADDRESS & ZIP CODE OF WHERE YOU WILL BE STAYING IN VENEZUELA:

FECHA/ DATE:

FIRMA DEL SOLICITANTE: APLICANTS SIGNATURE: SOLO PARA USO OFICIAL / POR OFFICIAL USE ONLY: AUTORIZADO POR: VALIDEZ: UN AO ( ) ) 72 HORAS: ( )

REVISADO POR: TIPO DE VISA: NUMERO DE VISA:

SEIS (6) MESES: ( NUMERO DE PLANILLA DE DERECHOS CONSULARES: NUMERO DE CONTROL DE VISA: NUMERO DE ACTUACION: OBSERVACIONES: