TAHUN TAKWIM

FORMULIR

1721 - A1
DEPARTEMEN KEUANGAN RI DIREKTORAT JENDERAL PAJAK

LAMPIRAN I - A SPT TAHUNAN PPH PASAL 21

PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 PEGAWAI TETAP ATAU
PENERIMA PENSIUN ATAU TUNJANGAN HARI TUA / TABUNGAN HARI TUA (THT) / JAMINAN HARI TUA (JHT)

1. 2. 3.

Lembar 1 untuk KPP Lembar 2 untuk Pemotong Pajak Lembar 3 untuk Pegawai

2 0 0 7
0 0 0

NOMOR URUT NPWP PEMOTONG PAJAK NAMA PEMOTONG PAJAK ALAMAT PEMOTONG PAJAK NAMA PEGAWAI ATAU PENERIMA PENSIUN/THT/JHT NPWP PEGAWAI ATAU PENERIMA PENSIUN/THT/JHT ALAMAT PEGAWAI ATAU PENERIMA PENSIUN/THT/JHT STATUS, JENIS KELAMIN DAN KARYAWAN ASING JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP JABATAN

:
: : :

0 0 P J B 2 J

0 1 T L

1 2 . . 3 4 I 5 N 6 7 R 2 I 1 8 B U J 0 T A K A R T A 0 1

A N G A B C

N O

:
: : : : :

A D U 4 L
KAWIN

1 X

8 Z

7 T

5 X

9 E R
LAKI-LAKI

X Y 0

A N G

A N G
PEREMPUAN KARYAWAN ASING

TIDAK KAWIN HB/

K/

TK/

STAFF PRODUKSI

MASA PEROLEHAN PENGHASILAN:

S.D

1
RUPIAH

A. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 SEBAGAI BERIKUT :

PENGHASILAN BRUTO :
1. GAJI / PENSIUN ATAU THT / JHT 2. TUNJANGAN PPh 3. TUNJANGAN LAINNYA, UANG LEMBUR, DAN SEBAGAINYA 4. HONORARIUM DAN IMBALAN LAIN SEJENISNYA 5. PREMI ASURANSI YANG DIBAYAR PEMBERI KERJA PENERIMAAN DALAM BENTUK NATURA DAN KENIKMATAN LAINNYA YANG DIKENAKAN 6. PEMOTONGAN PPh PASAL 21 7. JUMLAH (1 s.d. 6) 8. TANTIEM, BONUS, GRATIFIKASI, JASA PRODUKSI, DAN THR 9. JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (7 + 8)
1 2 3 4 5 6 7 8 9

15.000.000 3.600.000

81.000

18.681.000 3.750.000 22.431.000 934.050 187.500 300.000 1.421.550 21.009.450 21.009.450 13.200.000 7.809.450 390.450 390.450 390.450 390.450

PENGURANGAN :
10. BIAYA JABATAN / BIAYA PENSIUN ATAS PENGHASILAN PADA ANGKA 7 11. BIAYA JABATAN / BIAYA PENSIUN ATAS PENGHASILAN PADA ANGKA 8 12. IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT/ JHT 13. JUMLAH PENGURANGAN (10 + 11 + 12)
10 11 12 13

PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 :

14. JUMLAH PENGHASILAN NETO (9 - 13) 15. PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 16. JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 17. PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 18. PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN / DISETAHUNKAN (16 - 17) 19. PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN / DISETAHUNKAN 20. PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA 21. PPh PASAL 21 TERUTANG 22. PPh PASAL 21 DITANGGUNG PEMERINTAH 23. PPh PASAL 21 YANG HARUS DIPOTONG (21 - 22) 24. PPh PASAL 21 DAN PPh PASAL 26 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI 25. JUMLAH PPh PASAL 21 : X a. YANG KURANG DIPOTONG (23 - 24)
25 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24

NIHIL

b. YANG LEBIH DIPOTONG (24 - 23) 26. JUMLAH TERSEBUT PADA ANGKA 25 TELAH a. DIPOTONG DARI PEMBAYARAN GAJI b. DIPERHITUNGKAN DENGAN PPh PASAL 21 BULAN BULAN TAHUN
26

TAHUN

B. TANDA TANGAN DAN CAP PERUSAHAAN

JAKARTA
(tempat)

0
TGL

0
BLN

0
THN

PEMOTONG PAJAK

KUASA

TANDA TANGAN DAN CAP PERUSAHAAN

NAMA LENGKAP

B 0

A Y U 6 1 2

A 3

Y A D 4 5 6

I 7 0 3 1 0 0 0

NPWP

JIKA FORMULIR INI TIDAK MENCUKUPI, DAPAT DIBUAT SENDIRI SESUAI DENGAN BENTUK INI D.1.1.32.48