ESTADOSHIPERTENSIVOS DELEMBARAZO

UnidaddeMedicinaPerinatal DepartamentodeObstetriciayGinecologa HospitaldeCruces Diciembre2006

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INTRODUCCIN
Lapreeclampsiaesunaenfermedadproducidaporlagestacin,cuyasmanifestacio nesclnicasaparecenenlasegundamitaddelembarazoyquesecaracterizaporhiperten sin, proteinuria y edemas, alteracin de la unidad fetoplacentaria de forma irreversible y afectacinmultiorgnicamaterna.

DEFINICIONES
Hipertensininducidaporlagestacin(HIG).Tensinarterial(TA)sistlica140mmHgy/o diastlica90mmHg,despusdelas20semanasdegestacin,determinadasendosocasio nesseparadasunmnimode461,2,3,4horas,peronomsde7das1,4,enunamujerprevia mente normotensa. Excepcionalmente en casos de gestacin mltiple, enfermedad tro foblsticagestacional,triploidafetal,sndromeantifosfolipdicooenfermedadrenalsevera, lahipertensinpuedeaparecerantesdelas20semanas5,6. LavaloracindelaTAdebehacersedelasiguienteforma7,8,9,10: a) Lagestantesentadaoreclinadaenunngulode45yelbrazodescansandoanivel delcoraznhabiendopermanecidoenestaposicinalmenos5minutosantesdela medicin.Loimportanteesquesiempresehagaenlamismaposicinymismobra zo. b) Elmanguitoquetendrunabolsadeairedeunos1215cmdeancho,querodeeal menosel80%delacircunferenciadelbrazo,debequedarbienajustadoenelbrazoa laalturadelcorazn. c) Labolsadeairedebeinsuflarserpidamenteyvaciarsearaznde23mmHgporse gundo.Setomarcomopresindefinitivalamediadedoslecturas. d) EspreferibleutilizarlafaseVdeKorotkoff(desaparicindelruidoauscultado)para definirlapresinarterialdiastlica.Algunaspublicaciones11,12proponenlautilizacin delafaseIVdeKorotkoff(atenuacindelruido),sinembargoexisteevidencia13afa vordelautilizacindelafaseV.Podra,noobstante,considerarselautilizacindela faseIVenaquellasmujeresquemuestranunadiferenciagrandeentreelamortigua mientoyladesaparicin. e) LosinstrumentosautomticosparalatomadelaTAdebenutilizarseconprecaucin yaquepuedendarlecturaserrneas(msbajassobretodolaTAsistlica) Protinuria(rangodepreeclampsia) 300mgenorinade24horas(deeleccin)o ndice protena/creatinina 30 mg/mmol5, 9, 14, 15, 16 o un ratio > 0,193, 17 en una muestraaislada

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30mg/dlo2+entirareactiva18endosmuestrasdeorinaseparadasunmnimode4 6horasperonomsde7das2,3,4,19,20

CLASIFICACIN
Hipertensingestacional: Hipertensinarterialconstatadaporprimeravezdespusdela20semanadegesta cin. Sinproteinuria. Retornodelapresinarterialalanormalidadantesdelas12semanasposparto. Puesto que la proteinuria puede aparecer tardamente, en esta clasificacin el dia gnsticodeestetrastornohipertensivosolopuedehacersedespusdelparto. Estasmujerespuedentenerotrossignospropiosdelapreeclampsia,comoporejem plo,epigastralgiaotrombopenia. Preeclampsia Hipertensinarterialconstatadaporprimeravezdespusdela20semanadegesta cin. Proteinuria. Elcidoriconoconstituyeunaherramientadiagnstica21. Leve TA140/90y<160/110mmHg Proteinuria5g/24horas Severa:presenciadeunoomsdelossiguientessignos: TA160/110mmHg(antesdehaberiniciadoeltratamientohipotensor). Proteinuria>5g/24horas1,2,3,4,19,22,23,24 Porencimade5gr,elgradodeproteinurianosecorrelacionaniconlagravedad niconlosresultadosmaternosoperinatales23,25,26 Creatinina srica mayor de 1,2 mg/dl (a menos que se sepa que estaba previa menteelevada). Plaquetas<100.000/l Aumentodelastransaminasas Hemlisis: o Bilirrubina>1,2mg/dl o LDH>600UI o Presenciadeesquistocitos Oliguria:<500ml/24horas Clnicaneurolgica,dolorepigstricooalteracionesvisuales 3

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Edemapulmonar CIR Eclampsia Preeclampsiaconconvulsionesquenopuedenseratribuidasaotrascausas. Hipertensincrnica Hipertensinconocidaantesdelagestacinodiagnosticadaantesdelas20semanas. Hipertensindiagnosticadaporprimeravezdespusdelas20semanasdegestacin yquepersistedespusdelas12semanasposparto. Preeclampsiasuperpuestaahipertensincrnica Signos osntomasdepreeclampsiadespusdelas20 semanasdegestacinenpa cientesconhipertensincrnica. AumentobruscodelaTAodelaproteinuriaorecuentodeplaquetas<100.000/mm3 enmujeresconhipertensinyproteinuriaantesdelas20semanasdegestacin.

MANEJO
Hipertensinarterialcrnica.Controlambulatorio Tratamiento Hipotensores Serecomiendalametildopacomofrmacodeprimeralnea22,27,28 o metildopa(Aldometcomprimidosde250mg):250mg/128horas,aumen tandohasta500mg/6horas.Esperarlarespuestaapartirdelsegundoda o Labetalol(Trandatecomprimidosde100y200mg):50600mg/6horas o Hidralacina(Hydraprescomprimidosde25y50mg):1050mg/6horas.Pue deasociarseacualquieradelasanteriores1 o Nodebenutilizarseatenololniinhibidoresdelaenzimaconvertasadelaan giotensina(IECA)nilosbloqueantesdelosreceptoresdelaangiotensina Lanecesidaddeincrementarlasdosisdehipotensoresadministradospreviamen te,debehacernossospechareldesarrollodeunapreeclampsiainjertada. Diurticos(estncontraindicadaslastiazidas) Control Vigilanciasemanaldelapresinarterial Proteinuriasemanalapartirdelasemana20 4

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Elincrementodelcidoricopuedeserdeutilidadenlaidentificacindepacien tesconmayorprobabilidaddedesarrollarunapreeclampsiasuperpuesta21.

Finalizacindelagestacin:Atrmino. Hipertensingestacionalotransitoria.Controlambulatorio. Tratamiento Noadministrarhipotensores Control TAdosvecesporsemana Proteinuriasemanal Sievolucionaahipertensingrave(TA160/110),seorientarcomosifuerauna preeclampsia Finalizacindelagestacin 40semanas 37semanassitestdeBishop>6 Siestindicadaunacesrea(porotracausa),stasepracticarapartirdelase mana37. Preeclampsialeve.Controlambulatorio1,29. Tratamiento Noadministrardiurticos Dietasinrestriccindesal Restriccindelaactividadfsica(noesnecesarioelreposoencama)1,30 Hipotensores: Su uso es controvertido1, 31, 32, 33, 34. Se propone utilizarlos solo cuandolaTA150/10010,20,31,35,36.Encasodeutilizarse,elobjetivoesmantener laTAalrededorde140/90. o metildopa(Aldometcomprimidosde250mg):250/128horasaumentan dohasta500mg/6horas o Labetalol(Trandatecomprimidosde100y200mg):Inicialmente100mg/12 horas oral, aumentando de 100 en 100 mg/12 horas hasta un mximo de 2400mg/dia.Apartirde400mg/12horassepuedefraccionarladosisen2o 3tomasalda. o Hidralazina(Hydraprescomprimidosde25y50mg):12,550mg/6horas. Control ControlperidicodeTA,pesoyproteinuria. Proteinuria cuantitativa, recuento plaquetario, enzimas hepticas y creatinina unavezalasemana1,3,19,20

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Enpresenciaderecuentoplaquetarioyenzimashepticasnormalesnoespreciso estudiodelacoagulacin1,2,37 Elcidoriconoestilparapredecirunamalaevolucindelapreeclampsia38 Recuentodiariodemovimientosfetales Testnoestresante12vecesalasemanayperfilbiofsicosinoesreactivo. Traseldiagnstico,valoracinecogrficacondebiometraydoppler. Controldelcrecimientofetalyvolumendelquidoamniticocada34semanas1.

Finalizacindelagestacin 40semanas 37semanassitestdeBishop>6 Siestindicadaunacesrea(porotracausa),stasepracticarapartirdelase mana37 Preeclampsiagrave.Ingresohospitalario. Tratamiento Hipotensores:elobjetivoesmantenerlaTAdiastlicaentre90105mmHgylaTA sistlicaentre140155mmHg1. UnaVezalcanzadoelcontroldelaTAdebemantenerselamenordosisefectiva. Pareceexistirciertaevidenciasobreelbeneficiodellabetalolfrentealahidralazi na1,4,9,16,39,40,41,42 o Labetalol(Trandate:ampollasde5mg/mldeclorhidratodelabetalolenuna ampollade20ml.Comprimidosde100y200mg) Dosis de ataque: bolo de 20 mg en 23 minutos. Si la TA no se controla, administrarotrobolode40mg.alcabode10minutosyposteriormente 80mg.cada10minutosdosvecesms(20,40,80,80:mximo220mg.) SilaTAsiguesincontrolarse,pasaraotroagenteantihipertensivo3. Continuacin:infusinde30120mg/hora2,43. 5ampollasen500mldesueroglucosadoal5%(1mg/ml)aunrit mode30120ml/hora. Mantenimiento: Inicialmente 100 mg/12 horas oral, aumentando de100 en100mg/12horas,cada2das,hastaunmximode2400mg/dia.Apar tirde400mg/12horassepuedefraccionarladosisen2o3tomasalda. Evitarsuusoenpacientesasmticasoconinsuficienciacardiacacongesti vayfrecuenciacardiacamaterna<60latidos/minuto3,10. o Hidralazina(Hydrapres:ampollasde25mgycomprimidosde25y50mg) Dosisdeataque:5mgi.v.en12minutos.Sinohayefecto,repetircada 15minutoshastaunmximode6dosis(30mg)1, 43.Sinohayrespuesta, pasaraotroagente1,2,3,5,43. Continuacin:0,510mg/hora Mantenimiento:12,550mg/6horas,oral. Dosismxima:200mg/da o Nifedipina: La ficha tcnica de la de accin corta (Adalat), no contempla su utilizacin para el tratamiento de la HTA, y la de accin prolongada (Adalat oros),contraindicasuutilizacindurantelagestacin. 6

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Puedenadicionarselostratamientosantelafaltadecontrol Anticonvulsivantes o Sulfatodemagnesio5(Sulmetnsimple:ampollasde1,5mgen10ml):puede noutilizarsesilascifrastensionalessonlmitesosilahipertensinsecontrola rpidayfcilmente.Encasodedudadeberutilizarseysiemprequesepre veaelpartoenmenosde2448horasohayasignosdeprdromosdeeclamp sia. Una vez iniciado el tratamiento puede suspenderse despus de las primeras 24horassisedecideprolongarlagestacin. Dosisdecarga:4gi.v.en515minutos3,5 3ampollasen70mldesueroglucosadoal5%(extraer30mldeunen vasede100)aunritmode400ml/hora Mantenimiento: 1 g/hora inicialmente, ajustando la dosis en funcin de loscontroles 10ampollasen400mldesueroglucosadoal5%(extraer100mldeun envasede500)aunritmode34ml/hora Nivelesteraputicos:48mg/dl Controles: o Reflejos,frecuenciarespiratoriaydiuresishorarios o Magnesemiacada26horas Signosdetoxicidad: o Disminucinoabolicindelreflejorotuliano o Frecuenciarespiratoriainferiora12/minuto o Diuresis<25ml/horadurantemsde4horas Encasodetoxicidad: o Gluconatoclcico(Sandostncalcioampollasde5mlal10%):1gri.v. (2ampollas)en2minutos EltratamientoconSO4Mgsemantendrporunperiodode48horaspostparto. En casos de normalizacin de la TA y sin signos prodrmicos de eclampsia, se puedesuspenderalas24horas.Sitranscurridas48horaspersistenlossignoso sntomasprodrmicos,semantendreltratamiento24horasms10. Cefalea(enmujeressinhistoriademigraa): Investigacindelorigendelacefalea Asociaraltratamientohipotensor Paracetamol Reposoencama Sipersistecefaleaintensa: ControlestrictodelaTA Iniciartratamientoconsulfatodemagnesio Sipersistelacefaleaterminarlagestacin Control MonitorizacincontinuadelaTAhastalograrsuestabilizacin.Posteriormen tecada4horas9,respetandoelsueonocturno Pesoydiuresisdiarios

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Finalizacindelagestacin1,2,4,9,10,23,24,44, 1. <24semanas:Debeofertarselaterminacindelagestacin. 2. 2433 semanas: tratamiento conservador con administracin de glucocorti coidesyextraccinfetalenlasemana34 3. 34 semanas: Administracin de glucocorticoides y extraccin fetal en 48 horas. 4. >34semanas:Finalizacindelagestacin 5. Independientemente de laedad gestacional,desde que se estableceel dia gnsticoyenelplazomximode72horas:conunoomsdelossiguientes datos A. Indicacionesmaternas Hipertensin160/110apesardeltratamientoadosismximasde almenos2agentesantihipertensivos23 Plaquetas<100.000/l Oliguria(<5ml/Kg/hora)quenoreviertetrasfluidoterapia23. Aumentodetransaminasasporencimadeldobledellmitesuperior delanormalidad,siseacompaadedolorepigstricooenhipocon drioderecho Edemapulmonar Aumentodelacreatininade1mg/dlsobrelosnivelesbasales Cefaleapersistenteoalteracionesvisuales B. Indicacionesfetales Deceleracionestardasovariablesseveras,persistentes Perfilbiofsico4endosocasionesconunintervalode4horas Oligoamnios moderadosevero o ndice de lquido amnitico 50 mm CIRcondopplerdearteriaumbilicalcondistoleausente10. Flujodiastlicoreversoenarteriaumbilical. Lavadepartodeeleccineslavaginal.Lacesreasereservarparalasindi cacionesobsttricashabituales. Situacionesobsttricasespecficas Amenaza de parto prematuro: De acuerdo con la Cochrane Database of Systematic Reviews45,nosepuederecomendarelsulfatodemagnesiocomoagentetocolticoparalas mujeres en trabajo de parto prematuro. Las pruebas actualmente disponibles demuestran

Recuentoplaquetario,enzimashepticasycreatininadiario1,19,20 En presencia de recuento plaquetario y enzimas hepticas normales no es precisoestudiodelacoagulacin1,2,9,37. Elcidoriconoestilparapredecirunamalaevolucindelapreeclampsia38 Perfilbiofsicofetalenpresenciadeoligoamniosy/oCTGnoreactivo. Ecografa/4810horas(ILAydopplerumbilicalyfetal). Controldelcrecimientofetalcada2semanas

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queelsulfatodemagnesionoeseficazpararetrasarelnacimientoprematuroyseasocia conunincrementoenlamortalidadparaelnio. Eclampsia.Ingresoenlaunidaddecuidadosintensivosobsttricos. Tratamiento Soportedelasfuncionesvitalesmaternas Asegurarvaarea(tubodeMayo) Cateterizacinvenosa Sondajevesical Hipotensores:elobjetivoesmantenerlaTAdiastlicaentre90100mmHg Seusarnlosmismosagentesqueenlapreeclampsiagrave Anticonvulsivantes Sulfatodemagnesio(Sulmetnsimpleampollasde1,5mgen10ml) Dosisdecarga:6gi.v.en15minutos46 4ampollasen100mldesueroglucosadoal5%(extraer40mldeunenva sede100)aunritmode400ml/hora Sitrasestaprimeradosisdecargapresentaotroepisodioconvulsivo:2gen3 5 minutos (una o dos veces)5, 46. (Vigilancia estricta de la magnesemia si la creatininasrica>1.3mg/dl) Inyeccinlentade14mldelcontenidode2ampollas(20ml)o 14 ml disueltos en 100 ml de suero glucosado al 5% a un ritmo de 1500 ml/hora Mantenimiento: 2 g/hora inicialmente, ajustando la dosis en funcin de los controles46 10ampollasen400mldesueroglucosadoal5%(extraer100mldeunen vasede500)aunritmode67ml/hora Restoigualalapreeclampsiagrave Correccindelahipoxemiamaternay/oacidosis,encasodeexistir El tratamiento con SO4Mg se mantendr al menos 24 horas despus del parto y/oalmenos24horasdespusdelaltimaconvulsin9,46 Finalizacindelagestacin: Trashaberestabilizadoalapaciente. Noesimperativolaprcticadeunacesrea46. Sinoseconsiguelaestabilizacin,extraccinfetalporlavamsrpida.

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