PANITIA PELAKSANA

PENDIDIKAN DASAR ANGKATAN ............

Kelompok Pecinta Alam dan Lingkungan Hidup

FORMULIR PENDAFTARAN CALON SISWA

Nomor Formulir : ..................
DATA PRIBADI
Nama Lengkap
Nama Panggilan
Tempat Tanggal Lahir
Jenis Kelamin
Alamat

: .....................................................................................
: .....................................................................................
: .....................................................................................
:L/P
: .
Telp./ HP : ..
Tinggal Sekarang
: Orang Tua Kost Kontrak Wali Saudara
Agama
: .....................................................................................
Hobby
: .
Penyakit yang Pernah diderita
: 1. .
2. .
3. .
Pengalaman Organisasi : 1. .................................................................................
2. .................................................................................
3. .................................................................................
Golongan Darah
: O A B AB
Tinggi Badan
: ..cm
Berat Badan
: ..............................kg
Warna Kulit
: .....................................................................................
Suku / Warga Negara
: .....................................................................................
DATA PENDIDIKAN / PEKERJAAN
- SD
- SLTP
- SMU
- Perguruan Tinggi
a. Fakultas
b. Jurusan
c. Angkatan
- Pekerjaan

: .....................................................................................
: .....................................................................................
: .....................................................................................
: .....................................................................................
: .....................................................................................
: .....................................................................................
: .....................................................................................
: .....................................................................................

Sekretariat : Jl. Bridjend. Madjied Joenoes Lr. Kenangan No.12 Kel.Bende Kota Kendari Sultra 93117
Email : zenithsca@yahoo.co.id Weblog : http://zenithsca.blogspot.com

PANITIA PELAKSANA

PENDIDIKAN DASAR ANGKATAN ............

Kelompok Pecinta Alam dan Lingkungan Hidup

DATA KELUARGA
Nama Orang Tua / Wali
Alamat
Pekerjaan
Kedudukan dalam Keluarga
Anak ke

: .....................................................................................
: .
: .
: .

Semua informasi dalam Formulir Pendaftaran ini adalah LENGKAP dan BENAR.
Dengan menandatangani di bawah ini, saya bertanggung jawab atas formulir ini.
Pas foto
3x4

Kendari, ................................
..........................
.....................
Nama Lengkap
Formulir Pendaftaran ini harus dikembalikan pada waktunya dan disertai persyaratan
yang ditentukan. Jaga Kebersihan Formulir
Kelengkapan Persyaratan
Formulir Pribadi Terisi
Lengkap
Pas Foto 3x4 ( 2 lembar )
Surat Pernyataan
Biaya Administrasi
@ Rp. ...............

Tanda
Periksa
....................
....................
....................
....................

Informasi selanjutnya hubungi :

Sekretariat Panitia : Jl. Bridjend. Madjied Joenoes Lr. Kenangan
No. 12 Kel. Bende Kota Kendari Sultra 93117
Email : zenithsca@yahoo.co.id
Sekretariat : Jl. Bridjend. Madjied Joenoes Lr. Kenangan No.12 Kel.Bende Kota Kendari Sultra 93117
Email : zenithsca@yahoo.co.id Weblog : http://zenithsca.blogspot.com

PANITIA PELAKSANA

PENDIDIKAN DASAR ANGKATAN ............

Kelompok Pecinta Alam dan Lingkungan Hidup

SURAT PERNYATAAN
Saya, yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
: .....................................................................................
Tempat Tanggal Lahir
: .....................................................................................
Alamat
: .
Untuk selanjutnya di sebut sebagai SISWA
Nama
: .
Tempat Tanggal Lahir
: .
Alamat
: .
Untuk selanjutnya di sebut sebagai SAKSI
Dengan ini menyatakan bahwa :
1.
Siswa bersedia mentaati segala tata tertib / peraturan yang ada selama mengikuti
Pendidikan Dasar KPA-LH ZENITH SULAWESI CINTA ALAM dan
bersedia pula menerima keputusan untuk dikeluarkan dari kegiatan ini apabila
melakukan pelanggaran.
2.
Siswa menjamin tidak akan ada tuntutan apapun, baik perdata maupun pidana
kepada Organisasi KPA-LH ZENITH SULAWESI CINTA ALAM seandainya
peserta mengalami kecelakaan yang mengakibatkan cacat jasmani maupun
rohani atau berakibat fatal, selama peserta mengikuti seluruh kegiatan
Pendidikan Dasar ini
3.
Siswa tidak tergabung dalam organisasi sejenis dan dapat memberikan bukti
apabila dinyatakan Lulus dalam mengikuti Pendidikan Dasar KPA-LH ZENITH
SULAWESI CINTA ALAM
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dan ditanda tangani di hadapan saksi, dalam
keadaan sadar dan penuh rasa tanggung jawab untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Kendari, ..................................
SISWA
SAKSI

Materai
6000,-

Sekretariat : Jl. Bridjend. Madjied Joenoes Lr. Kenangan No.12 Kel.Bende Kota Kendari Sultra 93117
Email : zenithsca@yahoo.co.id Weblog : http://zenithsca.blogspot.com

PANITIA PELAKSANA

PENDIDIKAN DASAR ANGKATAN ............

Kelompok Pecinta Alam dan Lingkungan Hidup

....
.

Sekretariat : Jl. Bridjend. Madjied Joenoes Lr. Kenangan No.12 Kel.Bende Kota Kendari Sultra 93117
Email : zenithsca@yahoo.co.id Weblog : http://zenithsca.blogspot.com