FICHA DE REGISTRO INDIVIDUAL

1.Anamnesis Personal

Nombre y Apellidos:_____________________________________________
Edad:______Aos:______Meses:______
Fecha de Nacimiento: D___M____A_____
Ciudadania: Ecuatoriana____ Otros:__________________
Cedula de Ciudadana o Pasaporte:_________________________________
Estado Civil: Soltero-a___Casado-a:___
Grupo Sanguneo:_______________________________
Direccin Domiciliaria:____________________________________________
Contactos Telefnicos: Convencional:_______________________
Celular:_________________________________
Contacto de emergencia:______________________________
Que parentesco tiene:____________________________
Presenta alergias o intolerancias: Si__ No__Lactosa____Grasa___
Medicamento___________________________________
Padece alguna enfermedad: Si__No___
Especifique__________________________________________________
2.Aspecto Familiar
Nombres y apellidos del padre:______________________________________
Edad:_________ Profesin u Ocupacin:_____________________________
Nombres y apellidos de la madre:________________________________
Su Hogar esta compuesto por: Padre y Madre:__ Solo Padre:__ Solo Madre:__
Otros:_____________________________________
Cuantos Hermanos o Hermanas tiene:________________________________
Que lugar ocupa en la Familia:____de_____
3. Aspecto Acadmico
Instruccin Primaria:_______________________
Obtuvo alguna Mencin:Si__No__Cual:_____________________
Instruccin Secundaria:_____________________
Obtuvo alguna Mencin:Si__No__Cual:_____________________
Present problemas del aprendizaje: Si__No__Dislexia__Disortografa__
Discalculia___Atencin concentracin__Otros__
4.Aspecto Bilgico
Ud Presenta alguna de estas alteraciones:
Alteraciones de Vista: Si__No__ Diagnstico:________________________
Trastornos Motores: Si__No__ Diagnstico:________________________
Trastornos del Habla: Si__No__ Diagnstico:___________________________
Trastornos Psicolgicos:Si__No___Diagnstico:________________________
Horario Electo: Lunes a Viernes Maana_____ Tarde_____
Fines de Semana: Sabado____ Domingo________