UNIVERSIDADE FEDERAL DE SANTA CATARINA CENTRO DE CINCIAS DA SADE DEPARTAMENTO DE ENFERMAGEM CURSO DE GRADUAO EM ENFERMAGEM

CUIDAR BRINCANDO, BRINCAR CUIDANDO: CONSTRUINDO POSSIBILIDADES PARA UM CUIDADO HUMANIZADO CRIANA EM SITUAO DE QUEIMADURA

BIANCA WALTER MARISTELA MARIA CARDOZO TAINA BARBIE DO ESPRITO SANTO

FLORIANPOLIS 2007

UNIVERSIDADE FEDERAL DE SANTA CATARINA CENTRO DE CINCIAS DA SADE DEPARTAMENTO DE ENFERMAGEM CURSO DE GRADUAO EM ENFERMAGEM

CUIDAR BRINCANDO, BRINCAR CUIDANDO: CONSTRUINDO POSSIBILIDADES PARA UM CUIDADO HUMANIZADO CRIANA EM SITUAO DE QUEIMADURA

Relatrio de Pratica Assistencial apresentado disciplina de Enfermagem Assistencial Aplicada do Curso de Graduao de Enfermagem

ORIENTADORA: Enf Msc. Ana Maria da Silva Farias

SUPERVISORA: Enf Msc. Lauri Iva Renck

TERCEIRO MEMBRO DA BANCA Enf Dda. Patrcia Kurten Rocha

Florianpolis, Junho de 2007.

AGRADECIMENTOS A Deus por guiar-nos em todos os momentos de nossa vida, transmitindo-nos segurana necessria para seguirmos nossa caminhada. Aos nossos pais por acreditarem em ns, sempre nos incentivando a prosseguir para que se tornasse possvel a realizao de mais um sonho. Aos nossos familiares por se fazerem presentes nos momentos mais significativos, contribuindo para o nosso crescimento pessoal. Aos nossos irmos pelo estmulo e companheirismo que tornaram mais alegre nossa caminhada. Aos amores por todos os momentos de carinho e incentivo, pelas vezes que fomos ausentes e que silenciosamente souberam compreender, pela dedicao e confiana no sonho que se torna realidade. nossa orientadora, Ana Maria Farias da Silva por ter aceito este desafio, por nos conduzir com Farias Silva, sabedoria, para que esta experincia no fosse apenas uma oportunidade de crescimento profissional, mas tambm um aprendizado de vida. nossa supervisora, Lauri Iva Renck por dividir conhecimentos e vivncias, pela disponibilidade e Renck, ateno, contribuindo para nosso crescimento profissional. professora, Patrcia Kuerten Rocha que com muita alegria aceitou contribuir para construo do Rocha, nosso trabalho, nela depositamos confiana, aprendemos a admirar como pessoa e, acima de tudo, como profissional. Quando crescermos queremos ser igual a voc! s crianas e seus familiares/acompanhantes por nos permitirem estar to prximas durante momentos difceis e felizes, enriquecendo-nos com suas vivncias e experincias. Marisa Raquel ao Marcelo e ao Werssimo pela gentileza dos materiais emprestados e pelas Marisa, Raquel, contribuies para concretizao deste trabalho. Aos amigos que se fizeram presentes nesta trajetria, pelos valiosos momentos de alegria e convivncia, sem os quais nossa vida no seria to colorida. Ao chefe da Unidade de Queimados, Dr. Maurcio Pereima, pelos conhecimentos transmitidos e pela Pereima oportunidade de aprendizado. Aos profissionais da Unidade de Queimados pelo acolhimento e experincias compartilhadas. nossa amizade verdadeira que cultivamos durante estes quatro anos e que esperamos durar para toda a eternidade. Muito Obrigada!

Bianca agradece... Aos meus pais Werssimo e Maria Helena pelo amor incondicional, pelo exemplo de vida. Por sonharem Helena, comigo os meus sonhos e dividirem comigo esperana, por acreditarem quando eu no acreditava. Obrigada pela fora e coragem que fizeram com que nunca desistisse de meu sonho e a certeza de que em vocs encontraria o conforto para decepes e fracassos. a vocs que dedico esta conquista Obrigada, por existiram, e principalmente por serem os meus pais. Amo vocs!! Aos meus irmos Bruno e Andr que foram presena constante nos meus momentos de certezas e Andr, dvidas, vitrias e derrotas. Por tornarem a minha vida mais colorida, por despertarem em mim o sorriso que eu tanto precisava. Por compreenderem meus momentos de silncio com palavras, brincadeiras e carinho. Vocs so meus amigos, meus irmos, meu amores. Amo vocs!! Ao meu namorado Leonardo que com um simples sorriso consegue me fazer sentir mais feliz e Leonardo, confiante. Que se fez presente nos momentos mais importantes, que foi meu companheiro e grande amigo. Amo voc!! As minhas amigas e parceiras de TCC Maristela e Taina por idealizaram comigo este sonho, por Taina, compartilharem comigo este desafio, pela troca de olhares tensos na tentativa de encontrar uma soluo para as dificuldades. No nos veremos mais todos os dias, seguiremos caminhos diferentes em busca de novas conquistas, mas certamente lembraremos das risadas, das conversas, dos momentos que passamos juntas. Adoro vocs, migas!! A minha Tia Vnia, minhas primas Jssica e Paula pela preocupao, pelo carinho, pelo amor, por me Paula, tratarem com filha e irm. Vocs so pessoas muito especiais na minha vida. Amo vocs, todas!! A equipe de Enfermagem da Ortopedia do HIJG pessoas que se tornaram minha segunda famlia HIJG, durante um ano, que to bem me acolheram e cuidaram de mim. Muito Obrigada!! Aos meus amigos e familiares pessoas que estavam sempre ao meu lado. A vocs, que no se importaram familiares, com a ausncia, sempre presentes com um sorriso e palavras de carinho. Muito Obrigada!!

Maristela agradece... Aos meus pais, Maria e Walter por me darem o dom da vida, pela confiana e pelas primeiras noes de Walter, educao. minha me e meu padrasto, Nery por darem continuidade, ensinando-me o verdadeiro significado Nery, de famlia. Amo vocs! Ao meu noivo, Leno por compreender minha ausncia, entender meus compromissos e apoiar Leno, incondicionalmente minhas decises, incentivando-me sempre a seguir em frente. Negrinho, ela ama ele! minha irm, Mayara por me ajudar sempre que precisei, por ser minha amiga e escutar com ateno Mayara, todas as minhas longas histrias, inclusive as que eu contava enquanto dormia. Aos meus filhos, Bruna e Gustavo por me proporcionarem momentos alegres que me fizeram repor as Gustavo, energias e continuar produzindo, mesmo quando o cansao j me consumia. Aos meus familiares que de alguma forma estiveram presentes torcendo pelo meu sucesso, contribuindo direta ou indiretamente para a realizao deste sonho. famlia do Leno pelo carinho e por muitas vezes, ter me acolhido durante esta caminhada. Obrigada Leno, por tudo! equipe do Banco de Sangue do HU pelo carinho confiana e pela oportunidade de aprendizado ao HU, longo de dois anos. s minhas migas, Bianca e Taina por aceitarem este desafio comigo, por compartilhar expectativas, Taina, frustraes e muitas alegrias durante estes quatro anos, cultivando uma amizade que o tempo encarregou-se de amadurecer. Adoro vocs! Muito Obrigada!

Taina agradece... minha me Roselene e av Marlene que, no decorrer da minha vida, proporcionaram-me, alm de Marlene, extenso amor e carinho, os conhecimentos da educao e carter, e da perseverana com que sempre acreditaram e incentivaram meu sonho que agora se realiza. Por essa razo, gostaria de dedicar e reconhecer vocs, minha imensa gratido e amor eternamente. Ao meu noivo, Leandro, pelo amor, carinho, compreenso, pacincia, colaborao e seu companheirismo, que foram imprescindveis neste, e tantos outros desafios de minha vida. Eu te amo! Raquel e ao Nei pelo carinho, incentivo e por me tratarem como filha. Em especial Raquel minha Raquel, Raquel, tia e enfermeira, pelas inmeras e valiosas contribuies que me disponibilizou, alm do exemplo de profissional que eu respeito e admiro muito. Renata e ao Ronald pela alegria contagiante, entusiasmo, carinho e disposio em me ajudar e por Ronald, terem acreditado e apostado em meu potencial. Obrigada por tudo! minha sogra Marlia, que de forma especial e carinhosa me deu conselhos, fora, coragem, apoio e principalmente por todas as oraes, ateno e carinho dispensados. s amigas, Bianca e Maristela pelas alegrias, tristezas e dificuldades compartilhadas, pelos momentos Maristela, de aprendizagem constante, e principalmente pelas inesquecveis gargalhadas e pela amizade solidificada, que, certamente se eternizar. Adoro vocs Migas! A todos os familiares e amigos que estiveram presentes, me apoiaram e torceram pelo meu sucesso. Agradeo a todos que passaram pela minha vida nesses quatro anos de faculdade e que, mesmo sem saber, me ensinaram mais do que posso dizer em palavras. Muito Obrigada!

No dia de hoje, metade de mim quer sorrir, metade de mim quer chorar. No dia de hoje, metade de mim quer ficar, metade de mim quer partir. Mas o que fica a saudade. Saudade dos mestres, dos amigos, dos sonhos, dos sons, das festas. Hoje, especialmente hoje, metade de mim quer sorrir, metade de mim quer chorar. Pois metade de mim partida e outra metade saudade! (Autor desconhecido)

RESUMO

Este trabalho descreve a vivncia do relatrio de prtica assistencial da VIII Unidade Curricular do Curso de Graduao em Enfermagem da Universidade Federal de Santa Catarina e teve como objetivo principal cuidar da criana em situao de queimadura baseado no referencial terico de Paterson e Zderad utilizando o Brinquedo Teraputico como instrumento facilitador do cuidado de enfermagem. Este estudo foi desenvolvido na Unidade de Queimados do Hospital Infantil Joana de Gusmo, em Florianpolis/SC, no perodo de 16 de abril a 20 de junho de 2006. Para implementao da prtica adotamos como metodologia o processo de enfermagem de Paterson e Zderad, que envolve o encontro, o dilogo, a presena genuna, o relacionamento e a compreenso dos chamados e respostas, compreendendo trs fases: o dilogo intuitivo, o dilogo cientfico e a fuso intuitivo-cientfica. Foram realizadas atividades de cuidado direto criana e seu familiar/acompanhante; oficinas ldico-educativas abordando temas referentes a queimaduras e seus tratamentos, dentre outras atividades, como atendimento ambulatorial e acompanhamentos cirrgicos. Nosso trabalho trouxe contribuies para o cuidado de enfermagem criana vtima de queimadura utilizando o Brinquedo Teraputico Instrucional como uma das estratgias na demonstrao e explicao de procedimentos, bem como na expresso de sentimentos. Possibilitou um cuidado individualizado, auxiliando a criana a minimizar a dor, o estresse e o medo decorrentes da situao que vivencia. Encorajou a famlia na participao do cuidado, amenizando sentimentos de angstia, culpa e impotncia que surgiram durante a hospitalizao da criana.

Palavras-chave: criana; queimadura; dor; enfermagem; brinquedo teraputico.

SUMRIO
1 INTRODUO .......................................................................................................................................................13 2 OBJETIVOS ............................................................................................................................................................17 2.1 OBJETIVO GERAL..........................................................................................................................................17 2.2 OBJETIVOS ESPECFICOS ............................................................................................................................17 3 REFERENCIAL TERICO ..................................................................................................................................19 3.1 AS TERICAS ......................................................................................................................................................19 3.2 A TEORIA ...........................................................................................................................................................20 3.3 PRESSUPOSTOS DE PATERSON E ZDERAD............................................................................................................21 3.4 PRESSUPOSTOS DAS AUTORAS ............................................................................................................................22 3.5 PRINCIPAIS CONCEITOS ......................................................................................................................................22 3.5.1 Seres Humanos...........................................................................................................................................22 3.5.2 Sade..........................................................................................................................................................24 3.5.3 Enfermagem ...............................................................................................................................................24 3.5.4 Humanizao .............................................................................................................................................25 4 REVISO DE LITERATURA...............................................................................................................................27 4.1 HOSPITALIZAO DA CRIANA NA UNIDADE DE QUEIMADOS............................................................................27 4.2 A FAMLIA NA UNIDADE DE QUEIMADOS ...........................................................................................................29 4.3 A EQUIPE DE ENFERMAGEM FRENTE CRIANA EM SITUAO DE QUEIMADURA. ...........................................30 4.4 QUEIMADURA NA INFNCIA ...............................................................................................................................31 4.4.1 Histrico da Funo Tegumentar ..............................................................................................................31 4.4.2 Incidncia...................................................................................................................................................32 4.4.3 Conceito de Queimadura ...........................................................................................................................33 4.4.4 Fisiopatologia ............................................................................................................................................34 4.4.5 Classificao..............................................................................................................................................35 4.4.6 Manifestaes Sistmicas...........................................................................................................................36 4.4.7 Balneoterapia.............................................................................................................................................38 4.4.8 Curativos....................................................................................................................................................38 4.4.9 Matriz Drmica..........................................................................................................................................41 4.4.10 Enxertia....................................................................................................................................................42 4.4.11 Tratamento Ambulatorial.........................................................................................................................43 4.4.12 A Dor........................................................................................................................................................44 4.5 BRINQUEDO TERAPUTICO .................................................................................................................................46 4.6 HUMANIZAO DO CUIDADO .............................................................................................................................48 5. CAMINHO METODOLGICO ..........................................................................................................................52 5.1 DESCRIO DO LOCAL DA PRTICA ASSISTENCIAL ...........................................................................................52 5.2 POPULAO ALVO .............................................................................................................................................54 5.3 O PROCESSO DE ENFERMAGEM ..........................................................................................................................54 5.4 PLANO DE AO .................................................................................................................................................57 5.5 METODOLOGIA DO BRINQUEDO TERAPUTICO ..................................................................................................62 5.6 ASPECTOS TICOS ..............................................................................................................................................63 6 RELATANDO A PRTICA ASSISTENCIAL ....................................................................................................65 6.1 OBJETIVO 1.........................................................................................................................................................65 6.2 OBJETIVO 2.........................................................................................................................................................67 6.3 OBJETIVO 3.........................................................................................................................................................70 6.4 OBJETIVO 4.......................................................................................................................................................125 6.5 OBJETIVO 5.......................................................................................................................................................129 6.6 OUTRAS ATIVIDADES REALIZADAS ..................................................................................................................141 6.6.1 Atendimento Ambulatorial .......................................................................................................................141 6.6.2 Acompanhamento Cirrgico ....................................................................................................................143

7 CONSIDERAES FINAIS................................................................................................................................146 8 REFERNCIAS ....................................................................................................................................................149 APNDICES.............................................................................................................................................................156 APNDICE I .........................................................................................................................................................157 APNDICE II........................................................................................................................................................158 APNDICE III ......................................................................................................................................................164 APNDICE IV ......................................................................................................................................................165 APNDICE VI ......................................................................................................................................................168 APNDICE VII .....................................................................................................................................................169 APNDICE VIII....................................................................................................................................................170 ANEXOS ...................................................................................................................................................................181 ANEXO I...............................................................................................................................................................182 ANEXO II .............................................................................................................................................................183 ANEXO III ............................................................................................................................................................184 ANEXO IV ............................................................................................................................................................185 ANEXO V .............................................................................................................................................................189 ANEXO VI ............................................................................................................................................................192

Cuidar compreender a magia contida no toque, no olhar e no sorriso, na fala e no silncio, compreender o que seja existir. (POLAK, 1995).

1 INTRODUO

As queimaduras se constituem no maior trauma a que um ser humano pode ser exposto. Nenhum outro tipo de trauma desencadeia uma resposta metablica to intensa e com tantas repercusses em praticamente todos os rgo e sistemas. Alm das repercusses imediatas conseqentes a queimaduras, as seqelas fsicas e emocionais do paciente em situao de queimadura e de sua famlia permanecem por toda a vida (PEREIMA, 2006). As crianas vtimas de queimadura lidam com a perda da imagem corporal, sofrem preconceitos e compreenses errneas na sociedade em relao queles que so percebidos como diferentes. Conforme Pereima et al. (2001), um milho de acidentes ocorrem ao ano, e com maior freqncia na infncia, na faixa etria de 0 5 anos, com um pico de incidncia entre os primeiros 2 anos de vida, pois nesta faixa etria que as crianas experimentam as mais variadas formas de descoberta. De acordo com um estudo retrospectivo realizado no Hospital Infantil Joana de GusmoFlorianpolis, no qual foram analisados os pronturios de 781 crianas, entre janeiro de 1991 e dezembro de 2002, constatou-se que: do total de pacientes, 508 eram meninos e 273, meninas; os pr-escolares foram acometidos em 37,39% dos casos. Os acidentes domiciliares corresponderam a 62,61% dos casos. Os lquidos aquecidos foram responsveis por 52,50% do total de queimaduras. A mdia de Superfcie Corporal Queimada (SCQ) esteve entre 15,3% e 17,19% sendo que 94,37% dos pacientes apresentavam leses de segundo grau ou terceiro grau. Houve uma mdia de 65,08 casos/ano e a taxa de bito foi de 1,79% (PEREIMA, ACELINA e MEGAWA, 2005). A criana em situao de queimadura enfrenta a hospitalizao como uma situao desencadeadora de angstia e de sofrimento, tem que lutar contra o desconforto fsico inicial, com a dor e com os problemas psicolgicos imediatos e tardios. A enfermagem responsvel pela realizao de procedimentos, como banho e curativos que so muito dolorosos e percebidos como terrvel pelos pacientes, gerando estresse nos que cuidam. Esses profissionais participam ativamente de todo o processo que envolve a dor em uma Unidade de queimados, ora como agentes potencializadores, responsveis pelos procedimentos que provocam a dor, e ora como agentes que participam do alvio da dor. A dor, tanto da perspectiva de quem sente quanto de quem cuida, uma experincia que resulta de crenas e

valores, do significado de uma situao e de outros fatores que so nicos para cada pessoa (ROSSI et al, 2000). A queimadura na infncia gera um grande impacto na estrutura familiar, por ser um tratamento doloroso e de longa permanncia hospitalar. Os familiares so os principais fornecedores de suporte social, todavia podem se sentir angustiados com as necessidades emocionais da criana com queimadura. O cuidado criana deve contemplar aspectos fsicos e emocionais, pois um momento em que costumam haver experincias traumticas e estressantes que podem influenciar no comportamento da criana durante e aps o perodo de internao, podendo ocorrer prejuzo de sua sade mental. Dentre os meios utilizados para prover apoio emocional destacamos o uso do brinquedo, visto que, o brincar no uma brincadeira superficial desprezvel, pois alm de propiciar diverso proporciona grandes estmulos de expresso emocional. O brincar durante toda a infncia auxilia no desenvolvimento sensrio-motor, intelectual, da socializao, da criatividade e da autoconscincia. A brincadeira essencial para o bem-estar mental, emocional e social das crianas, e da mesma forma que suas necessidades de desenvolvimento, a necessidade de brincar no pra quando as crianas esto hospitalizadas. Como a hospitalizao constitui-se adversidades na vida das crianas, essas precisam desvencilhar-se de seus medos e ansiedades (WALLEY & WONG, 1999). O Brinquedo Teraputico um processo de brinquedo no-diretivo que permite criana expressar-se de forma verbal e no-verbalmente, facilita o relacionamento, interao e a comunicao da criana com a equipe de enfermagem. Favorece a expresso de seus sentimentos, na qual as situaes de medo, estresse, dor podem ser dramatizadas por elas na brincadeira. A utilizao do Brinquedo Teraputico um valioso instrumento no preparo de crianas para procedimentos, pois no s lhes permite extravasar seus sentimentos e compreender melhor a situao, como subsidiar a equipe para a compreenso das necessidades da criana (MARTINS, RIBEIRO, BORBA, SILVA, 2001). Nosso trabalho de concluso de curso da VIII Unidade Curricular do Curso de Graduao em Enfermagem da Universidade Federal de Santa Catarina, desenvolvido na Unidade de Queimados do Hospital Infantil Joana de Gusmo (HIJG), no perodo de 16 de abril a 20 de junho de 2007, teve como propsito cuidar de crianas vtimas de queimaduras utilizando um

referencial fundamentado na humanizao que promova subsdios na busca do bem estar e/ou estar melhor, atravs de uma viso holstica utilizando como um dos recursos, o Brinquedo Teraputico e fornecer suporte famlia inserindo-a no contexto do cuidado de enfermagem. Alm disto, tivemos o intuito de identificar as percepes e aes da equipe de Enfermagem para amenizar e/ou sanar a dor da criana vtima de queimadura. A escolha em cuidar de crianas em situao de queimadura surgiu da necessidade de aprofundar nossos conhecimentos em uma rea com a qual tivemos pouco contato durante a graduao, pela afinidade com a rea de pediatria e ainda a partir da vivncia de duas das acadmicas que realizaram estgio extracurricular na Unidade de Queimados e tiveram a oportunidade de estar acompanhando os cuidados prestados criana desde a chegada na unidade de internao, at o tratamento cirrgico e ambulatorial que recebem. Esta experincia possibilitou compreender a dimenso do efeito fsico, psicolgico e social que a queimadura provoca na criana e sua famlia. Entendemos que o estar queimado uma das mais traumticas situaes que o indivduo pode experenciar fsica e emocionalmente. Para nortear nossa prtica assistencial optamos pela teoria humanstica de Paterson e Zderad, pois cremos que esta teoria um dilogo vivido entre enfermeira e paciente voltado para promover o vir a ser mais. Acreditamos que nosso trabalho possa trazer contribuies no cuidado de enfermagem criana em situao de queimadura aliando a teoria humanstica ao Brinquedo Teraputico Instrucional como estratgia na realizao de procedimentos. Possibilita o cuidado individualizado, fundamentado na interao, no dilogo e no brincar, auxilia a criana a suportar a dor da leso, o estresse e o medo, encoraja a famlia na participao do cuidado, aliviando sentimentos de angstia, culpa e impotncia que podem surgir durante o perodo de hospitalizao da criana.

Sem amor no podemos tocar o outro em sua profundidade, nem compreender o seu mundo. (CARDELLA, 1994).

2 OBJETIVOS

2.1 OBJETIVO GERAL

Cuidar da criana em situao de queimadura baseado no referencial terico de Paterson e Zderad utilizando o Brinquedo Teraputico como instrumento facilitador do cuidado de enfermagem.

2.2 OBJETIVOS ESPECFICOS 1. Conhecer a dinmica das atividades desenvolvidas e a organizao da Unidade de Queimados do Hospital Infantil Joana de Gusmo (HIJG), interagindo com a equipe interdisciplinar. 2. Ampliar o conhecimento terico-prtico sobre a criana em situao de queimadura, e sobre o Brinquedo Teraputico. 3. Desenvolver o cuidado de enfermagem subsidiado no referencial humanstico, utilizando o Brinquedo Teraputico como um meio de interao e demonstrao dos procedimentos criana com intuito de minimizar o estresse e o medo da mesma. 4. Promover encontros com os familiares acompanhantes, buscando refletir sobre seus sentimentos e expectativas. 5. Realizar pesquisa junto equipe de Enfermagem a fim identificar as percepes e aes dos profissionais para amenizar e/ou sanar a dor da criana vtima de queimadura.

Cuidar exige percepo e comunicao, desprendimento e abertura, exige encontro. (POLAK, 1995).

3 REFERENCIAL TERICO

O referencial terico segundo Silva e Arruda (1993) um conjunto de conceitos e pressuposies derivados de uma ou mais teorias ou modelos conceituais de enfermagem ou de outras reas de conhecimentos, ou at mesmo originado das prprias crenas e valores daqueles que o concebem. Tem a finalidade de proporcionar o foco que ilumina os caminhos a serem percorridos pelo profissional para atingir seus objetivos assistenciais, ampliando continuamente as possibilidades de cuidado. No contexto deste estudo utilizamos para nortear a nossa prtica assistencial a Teoria Humanista de Enfermagem de Paterson e Zderad, por acreditarmos que a enfermagem um dilogo vivido, a qual busca a compreenso da experincia enfermeira-paciente, de modo que ambos possam interagir de maneira humana e curativa. Considerando a criana vtima de queimadura um ser que experiencia a dor fsica e emocional, optamos por utilizar tambm o Brinquedo Teraputico Instrucional por entender que brincando a criana expressa de modo simblico suas fantasias, seus desejos e suas experincias vividas. Concordamos com Martins et al 2001 quando relata que, as crianas tornam-se mais cooperativas, compreendem a necessidade e a tcnica dos procedimentos, exteriorizam sentimentos, elaboraram situaes familiares e hospitalares, facilitando a interao e a comunicao entre a criana e a equipe de enfermagem.

3.1 As Tericas
Josephine G. Paterson nasceu em 1 de setembro de 1924 em Freeport, New York (LEOPARDI, 1999, p. 131). Paterson uma especialista em enfermagem clnica, no Northport Veterans Administration Medical Center, em Northport, Nova Iorque. Graduou-se na Lenox Hill Hospital School of Nursing e na St. Johns University. Recebeu o grau de Mestre da Johns Hopkins School of Hygiene and Public Health, em Baltimore, Maryland. Seu doutorado em Cincias da Enfermagem da Boston University School of Nursing, em Boston, Massachusetts, onde ela se especializou em enfermagem de sade mental e psiquitrica. A Dra. Paterson conceitualizou e ensinou enfermagem humanista a estudantes de curso de graduao, ao corpo docente e a equipes, em vrios locais. J atuou tambm no corpo docente de State University of New York, em Stonybrook (PRAEGER e HOGARTH, 1993, p. 242).

Loretta T. Zderad nasceu em 7 de junho de 1925 em Chicago, Illinois (LEOPARDI, 1999). Foi Presidente-Adjunta da Educao em Enfermagem, do Northport Veterans Administration Medical Center, em Northport, Nova Iorque. Fez seu curso de graduao na St.

Bernards Hospital School of Nursing e na Loyola University. O grau de Mestre em Cincias foi obtido na Catholic University, em Washington, D.C., e o de Doutora em Filosofia na Georgetown University, em Washington, D.C. Ensinou em inmeras universidades e liderou grupos de enfermagem humanista. A Dra. Zderad fez tambm parte do corpo docente da State University of New York, em Stonybrook (PRAEGER e HOGARTH, 1993). Paterson e Zderad aps muitos anos de prtica clnica e de ensino tornaram-se insatisfeitas com a habilidade da cincia positivista de conduzir fenmenos que elas consideravam condescendentes Enfermagem. Motivadas por questes individuais, suas crenas e fortemente influenciadas pelo trabalho literrio de Husserl, Marcel e Buber, suas vises se desenvolveram desde 1960. A principal preocupao passou a ser como as enfermeiras e pacientes interagiam, e como as enfermeiras poderiam desenvolver a base do conhecimento para a ao de enfermagem (OLIVEIRA, BRGGEMANN e FENILLI, 2003).

3.2 A Teoria Em 1976, Paterson e Zderad publicaram a teoria da prtica de Enfermagem Humanista (OLIVEIRA, BRGGEMANN e FENILLI, 2003). Trata de uma teoria da prtica, porque acreditam que a teoria de uma cincia da Enfermagem se amplia a partir de experincias vividas pela enfermeira e pelos enfermos, na prtica da enfermagem. Portanto, a teoria torna-se uma resposta experincia fenomenolgica. A enfermagem humanista se preocupa com as experincias fenomenolgicas dos indivduos e com as experincias humanas, sendo difcil de definir sua essncia. Sua origem decorre do pensamento existencial. O fato de Paterson e Zderad terem sido entusiasmadas por trabalhos de existencialistas, psiclogos humanistas e fenomenologistas notrio no destaque que ambas do ao significado de como a vida vivida, natureza do dilogo e importncia do campo perceptivo (PRAEGER e HOGARTH, 1993). A Enfermagem humanstica considerada como um dilogo vivo, e oferece um marco de referncia que envolve o encontro (o reunir-se de seres humanos), a presena (qualidade de estar receptivo, pronto e disponvel para outra pessoa de modo recproco), o relacionamento (estar com o outro) e um chamado e uma resposta (a comunicao interativa, que pode se dar tanto verbal como no verbalmente) (OLIVEIRA, BRGGEMANN E FENILLI, 2003).

3.3 Pressupostos de Paterson e Zderad Meleis (1985), refere como pressuposies bsicas implcitas: a enfermagem envolve dois seres humanos que esto dispostos para entrar num relacionamento existencial um com o outro; enfermeiros e pacientes como seres humanos so nicos e totais, seres bio-psicosociais com o potencial para vir a ser mais atravs da escolha e intersubjetividade; as experincias presentes so mais do que a soma total do passado, presente e o futuro, sendo influenciadas por cada um deles. Na sua totalidade elas so menos do que o futuro; todo encontro com outro ser humano aberto e profundo, com um grande grau de intimidade que profundamente e humanisticamente influenciam os membros envolvidos no encontro; os seres humanos so livres e esto esperando para serem envolvidos no seu prprio cuidado e nas decises que os envolvem; todos os atos da Enfermagem influenciam na qualidade de vida das pessoas e morte; enfermeiros e pacientes convivem, eles so independentes e interdependentes; os seres humanos tm uma fora inata que os move para conhecer seu ponto de vista angular e outros pontos de vista angulares do mundo; a Enfermagem existencial o envolvimento no cuidado ao paciente e manifestado na presena ativa do enfermeiro como um todo no tempo e espao; a meta da Enfermagem um maior bem-estar acrescido para ambos, enfermeiro e paciente, enquanto eles experienciam o processo de fazer uma escolha responsvel; a Enfermagem envolvida com seres humanos, seu fenmeno uma pessoa precisando de ajuda e uma pessoa ajudando na sua prpria situao; intimidade e neutralidade nos relacionamentos aumentam o bem estar.

3.4 Pressupostos das Autoras a criana um ser nico que atravs do partilhar e da relao com o outro, possvel o vir-a-ser-mais; a criana em situao de queimadura pode sofrer interferncia no processo de estar-melhor e atravs da relao dialgica entre o ser criana, familiar e equipe desenvolve potencial para vivenciar sade; o Brinquedo Teraputico uma abordagem humanstica de enfermagem que tem o intuito de conhecer as necessidades da criana atravs do dilogo vivido favorecendo o processo de cuidar-educar; a equipe de enfermagem tm a possibilidade de maior contato com os pacientes, tendo com isto um papel preponderante para amenizar a dor da criana em situao de queimadura; a equipe de enfermagem precisa mostrar-se aberta e receptiva com a finalidade de perceber os chamados e respostas da criana em situao de queimadura. torna

3.5 Principais Conceitos Paterson e Zderad definiram diversos conceitos bsicos. Para embasamento terico da nossa prtica assistencial, abordaremos alguns destes:

3.5.1 Seres Humanos Segundo Praeger e Hogarth (1993), os seres humanos caracterizam-se como capazes, abertos a opes, com valor e como a manifestao nica de seu passado, presente e futuro. Paterson e Zderad (1979) descrevem as caractersticas especiais de relacionar-se derivadas de Buber, que considera que o homem vem a ser mais, devido sua capacidade humana de relacionar-se de todas as formas com os outros seres, e que esta relao se d nas formas EU-TU, EU-ISSO e EU-NS. Para Buber apud (OLIVEIRA, BRGGEMANN E FENILLI, 2003), a relao EU-TU uma unio de seres em que reconhecida a singularidade de cada ser. Esta relao um ir em direo ao outro, oferecendo e possibilitando sua presena autntica com seu prprio EU, e na qual cada um dos participantes vem a ser mais. Mediao denominada por Buber, como a unio de um ser com outro. A Enfermagem Humanstica preocupa-se com a mediao entre as

enfermeiras e seus semelhantes, que seriam, os pacientes, os familiares dos pacientes, colegas profissionais e outros membros da equipe de sade. O EU-ISSO de Buber entendido como o homem refletindo sobre suas relaes EU-TU anteriores. Refletindo sobre estas relaes, ele as considera como objetos a serem conhecidos como ISSO. A relao EU-ISSO permite ao homem interpretar, categorizar e acrescentar o conhecimento cientfico. Por ltimo, o homem se relaciona com os outros estabelecendo a relao EU-NS, possibilitando o fenmeno da comunidade e da contribuio singular do ser humano. Portanto, o homem adquire identidade atravs de sua relao com a famlia, com os outros e com a comunidade (OLIVEIRA, BRGGEMANN E FENILLI, 2003). Neste trabalho, os seres humanos se constituem na criana vtima de queimadura, seu familiar/acompanhante e a equipe de enfermagem. A criana um ser humano singular, dependente, em constante desenvolvimento, capaz de demonstrar suas vontades, medos, angstias, testa seus limites, desenvolve seu aprendizado atravs da observao, da imitao e do brincar. Criana vtima de queimadura pode sentir medo, vergonha devido alterao da sua imagem corporal, insegurana e dor devido perda da integridade fsica e ao trauma, portanto imprescindvel o apoio e o cuidado da famlia e da equipe interdisciplinar durante o perodo de recuperao e reabilitao. (WHALEY & WONG, 1999). O famliar/ acompanhante so as pessoas que convivem com a criana, estabelecendo um contato ntimo, gerando vnculo, proporcionando ateno, respeito, compreenso e amor. Necessitam de apoio e ateno, pois esto sempre ao lado da criana e necessitam compreender a sua dor, como tambm aprender a lidar com o sentimento de culpa e impotncia que podem surgir. Esto preocupados com a sobrevivncia, recuperao e aparncia futura da criana. A equipe de enfermagem est em contato permanente com a criana durante as 24 horas do dia. Devem estabelecer o cuidado fundamentado no dilogo e na interao, compreendendo as atitudes e sentimentos da criana e da famlia frente experincia que vivenciam, possibilitando o crescimento mtuo. A Enfermagem deve apresentar conhecimento cientfico-tcnico, zelar pelo bem estar da criana, permitindo que a famlia participe do cuidado e compreenda as dificuldades e possibilidades do tratamento. Aos profissionais necessrio estabelecer o dilogo, a percepo/interao para reconhecer os dficits de cuidado apresentado pela criana e famlia.

3.5.2 Sade A sade entendida como uma questo de sobrevivncia pessoal, bem como uma qualidade de vida e morte. Sendo descrita como mais do que a ausncia de doena. Os indivduos possuem o potencial para o bem-estar, igualmente para estar melhor. Bem-estar implica em equilbrio, ao passo que estar melhor refere-se a estar no processo de tornar-se tudo que humanamente possvel. (PRAEGER, HOGARTH, 1993). A sade vivenciada no processo de viver, de estar envolvido com cada momento. Paterson e Zderad sugerem, que ns nos tornamos mais, atravs de relaes uns com os outros. Quando nos relacionamos verdadeiramente com o outro, vivenciamos sade. Esse conceito de sade implica que a doena, o diagnstico mdico ou qualquer forma de denominao pouco fazem para determinar a capacidade que uma pessoa tem para a sade. A sade pode ser encontrada na vontade que uma pessoa tem de estar aberta s experincias da vida, independente de seu estado fsico, social, espiritual, cognitivo ou emocional (PRAEGER, HOGARTH, 1993). Entendemos que a sade da criana em situao de queimadura pode sofrer interferncias no processo de vir-a-ser um ser em bem-estar ou estar-melhor pelo impacto causado atravs da perda da integridade fsica e trauma psicolgico. Atravs da relao inter-humana entre o ser criana, familiar acompanhante e equipe de enfermagem que se desenvolve o potencial para vivenciar sade.

3.5.3 Enfermagem Trata-se de uma resposta de cuidado de uma pessoa para com outra, num perodo de necessidade que visa ao desenvolvimento do bem-estar e do estar melhor (PRAEGER, HOGARTH, 1993). Laffrey e Brouse (1983), referem que para Paterson e Zderad a Enfermagem vista como um encontro entre paciente e enfermeira, com um objetivo onde o paciente espera ser cuidado e a enfermeira espera cuidar. As tericas aludem trs conceitos que desenvolvem a base da enfermagem, que so o dialgo, a comunidade e a Enfermagem fenomenolgica. Dilogo rene a enfermeira e o paciente, relacionando-se de modo criativo. A enfermagem uma experincia intersubjetiva em que ocorre um verdadeiro partilhar.

Comunidade a experincia de pessoas, e atravs da relao interpessoal, que possvel vir-a-ser. Por meio do partilhar e do relacionar-se com os outros, que as pessoas encontram o significado para sua existncia. Paterson e Zderad vem a comunidade como o Ns que ocorre entre cliente, famlia, colegas de profisso e outros promotores da sade (PRAEGER, HOGARTH, 1993). Enfermagem fenomenolgica de acordo com Praeger e Hogarth (1993) uma metodologia que compreende e descreve situaes de Enfermagem. Constitui-se em um mtodo de investigao, bem como a resoluo de intercorrncias apresentadas no processo de Enfermagem. A partir da relao enfermeira-paciente, possvel que a mesma possa estar com o paciente de maneira humanizada e curativa. Neste contexto a Enfermagem interage com a criana, o familiar acompanhante e a equipe interdisciplinar. Baseia-se na crena de que o cuidado criana, deve ultrapassar a prestao de cuidados fsicos e o conhecimento que o enfermeiro deve ter a respeito de doenas e de intervenes clnicas ou cirrgicas, tanto no mbito preventivo, como curativo, que venham a ser realizadas. O cuidado de enfermagem deve considerar suas necessidades emocionais, sociais e abranger a utilizao de tcnicas de comunicao e relacionamento, entre as quais se encontra o Brinquedo Teraputico, que pode vir a ser um efetivo instrumento de interveno de enfermagem. (SCHIMITT e MLLER, 2004).

3.5.4 Humanizao Baseado nas idias de Oliveira (2003), a humanizao o respeito pela pessoa, considerao das diferenas individuais e a promoo ao ser mais. Essa entrada na comunicao e no relacionamento entre as pessoas, fundamentada no respeito das individualidades, tomando como veculo as tcnicas que s sero humanizadas se houver o envolvimento do profissional junto ao ser hospitalizado. O cuidado humanizado se traduz no encontro com o outro, no saber ouvir, no respeito individualidade, compreenso dos sentimentos, na empatia e afeto. (OLIVEIRA, 2003). O Brinquedo Teraputico Instrucional ser utilizado como facilitador da comunicao, da interao, possibilitando a criana enfrentar experincias estressantes como a dor na hora do banho, curativos, preparo para as intervenes cirrgicas atravs da compreenso da finalidade de procedimentos durante a hospitalizao.

O visvel o que se aprende com os olhos, o sensvel o que se aprende com os sentidos. (MERLEAU-PONTY, 1999).

4 REVISO DE LITERATURA

Para ampliar nosso conhecimento terico, sentimos a necessidade de rever alguns contedos referentes nossa pratica assistencial, tais como: a Criana, a Hospitalizao da Criana na Unidade de Queimados, a Famlia na Unidade de Queimados, a Equipe de Enfermagem frente Criana em situao de Queimadura, Queimadura na Infncia, a Dor e Brinquedo Teraputico.

4.1 Hospitalizao da Criana na Unidade de Queimados Segundo Whaley & Wong (1999), as crianas possuem auto-imagem e vivem em constante conhecimento de si prprias. Este autoconceito inclui noes, crenas e convices que constituem um autoconhecimento individual e que influenciam as relaes do indivduo com outras pessoas. Ele se desenvolve de maneira gradual a partir de experincias consigo, com outras pessoas significativas e com a realidade. Contudo, um autoconceito individual pode no refletir a realidade. Para as autoras, um componente vital do autoconceito, a imagem corporal refere-se aos conceitos subjetivos e atitudes que os indivduos possuem em relao aos seus prprios corpos. Ela inside na natureza fisiolgica, psicolgica e social da imagem prpria de uma pessoa. Todos os trs componentes inter-relacionam-se entre si. Uma doena pode vir a afetar a imagem corporal das crianas, principalmente em relao as crianas em situao de queimadura, influenciando as atitudes e o comportamento daqueles ao redor delas. O termo auto-estima refere-se a um julgamento pessoal e subjetivo do prprio mrito derivado e influenciado pelos grupos sociais no ambiente imediato e nas percepes do individuo de como eles so valorizados pelos outros. Os fatores que influenciam a formao da auto-estima da criana incluem: o temperamento e a personalidade; capacidades e oportunidades para realizar as tarefas apropriadas para a idade; outras pessoas significantes e funes sociais assumidas e as expectativas destas funes. (WHALEY & WONG, 1999). A hospitalizao um processo difcil para qualquer pessoa, principalmente para a criana, pois envolve uma separao dolorosa pela ausncia de sua famlia. No processo de hospitalizao a criana enfrenta uma situao estressante e traumtica, como tratamentos dolorosos e invasivos, ambiente estranho e muitas vezes ameaador, eventual

separao dos pais, irmos e familiares, quebra na sua rotina de vida, afastamentos de seus amigos e da escola (SCHIMITT e MULLER, 2004). Um dos principais estresses para crianas com idades de 6 a 30 meses, a ansiedade tpica da separao de parte da famlia e do lar, que est dividida em fases: fase de protesto quando as crianas reagem de maneira agressiva a separao dos pais; fase de desespero na qual a criana fica deprimida, menos ativa, desinteressada, isola-se dos outros; fase de desligamento ou negao, superficialmente parece que a criana finalmente ajustou-se a perda, tornando-se mais interessada, entretanto, este comportamento o resultado da resignao, e no, um sinal de contentamento (WHALEY & WONG, 1999). Whaley & Wong (1999), descrevem a perda de controle da criana como outro estresse encontrado durante a hospitalizao. Neste perodo os lactentes esto desenvolvendo o mais importante atributo de uma personalidade saudvel a confiana. Eles tentam controlar o ambiente em que vivem por meio de expresses emocionais. Os infantes buscam a autonomia evidenciada na maior parte de seus comportamentos. Quando seus prazeres egocntricos encontram obstculos, os infantes reagem com negativismo. Os pr-escolares so mais seguros em termos interpessoais, conseguem tolerar pequenos perodos de separao com os pais estando mais aptos a desenvolver a confiana-substituta em outros adultos significativos. Contudo, o estresse da doena usualmente torna os pr-escolares menos capacitados para lidar com a separao, em decorrncia, eles manifestam alguns dos estgios da ansiedade de separao, embora, os comportamentos sejam mais sutis e passivos. (WHALEY & WONG, 1999). A perda de controle tambm evidenciada na fase pr-escolar, causada pela restrio fsica, pelas rotinas alteradas e pela dependncia forada. Esta perda de controle, no contexto de seus sentidos de autopoder um fator influenciador critico em suas percepes e reaes separao, dor, doena e hospitalizao. (WHALEY & WONG, 1999). Os escolares esto mais capacitados para lidar com a separao em geral. O estresse e a regresso impostos pela doena ou pela hospitalizao podem aumentar suas necessidades pela orientao e segurana dos pais. Os sentimentos de solido, aborrecimento, isolamento e depresso so comuns. Tais reaes podem ocorrer mais em conseqncia da separao que da preocupao com a doena, tratamento ou ambiente hospitalar. (WHALEY & WONG, 1999).

Por causa de seus esforos por independncia e produtividade, as crianas em idade escolar so vulnerveis aos eventos que podem diminuir seus sentimentos de controle e poder. As funes familiares alteradas, a inabilidade fsica, os medos da morte, abandono ou leso permanente, a perda da aceitao pelos colegas e a falta de produtividade podem resultar na perda de controle. Whaley &Wong (1999), acrescentam que para os adolescentes a separao dos pais pode ser bem vinda ou apreciada, sendo que o fato mais importante a perda do convvio com os colegas. Durante a separao temporria de seus grupos usuais, os adolescentes doentes podem beneficiar-se das associaes de grupo com outros pacientes hospitalizados de seu grupo etrio. O esforo do adolescente para a independncia, auto-afirmativa e liberdade centraliza-se na questo da identidade pessoal. Tudo que interfira com isto impe uma ameaa aos seus sentidos de identidade e decorre em uma perda de controle. A hospitalizao pode propiciar alguns benefcios, entre eles: a recuperao da sade, a oportunidade para que as crianas dominem o estresse e se sintam competentes em sua capacidade de enfrentamento, proporcionar novas experincias de socializao, que podem aumentar suas relaes interpessoais (WHALEY & WONG, 1999).

4.2 A Famlia na Unidade de Queimados Quando a criana adoece, a famlia quase sempre se culpa pelos fatos. O aparecimento de uma doena pode gerar desestrutura no grupo familiar. A famlia tenta reaver seu equilbrio anterior, redistribuindo suas cargas emocionais, hostis ou afetivas. (WHALEY & WONG, 1999). A reao dos pais doena presente em suas crianas depende de um conjunto de fatores influenciadores. Os mais freqentes so: gravidade da ameaa criana; experincia prvia com doena ou hospitalizao; procedimentos mdicos envolvidos no diagnstico e no tratamento; sistemas de suporte disponveis; foras do ego pessoal; capacidade prvia de enfrentamento; estresses adicionais sobre o sistema familiar; crenas culturais e religiosas; padres de comunicao entre os membros da famlia (WHALEY & WONG, 1999). Quase todos os pais respondem a doena e hospitalizao de seus filhos com reaes acentuadamente consistentes. A princpio, os familiares podem reagir com descrena, especialmente quando a doena sbita e grave. Aps a confirmao da doena os pais reagem

com raiva ou culpa, ou ambas. Eles podem responsabilizar-se pela doena da criana ou ainda ficar irritados por terem feito algo de errado. Os sentimentos mais comuns expressos pelos pais so os de medo, ansiedade e frustrao. O medo e a ansiedade podem estar relacionados gravidade da doena e aos tipos de procedimentos mdicos envolvidos. J o sentimento de frustrao est freqentemente relacionado falta de informao sobre os procedimentos e tratamentos, ainda por desconhecimento das regras e regulamentos hospitalares, sensao de serem indesejados pela equipe ou ao medo de fazer perguntas. Parte da frustrao pode ser aliviada quando os pais esto cientes do que esperar e do que se espera deles, so encorajados a participar no cuidado de suas crianas e so considerados como colaboradores mais significativos para a sade total da criana (WHALEY & WONG, 1999). Rossi (2001) assinala que os familiares das pessoas que sofreram queimaduras se sentem culpados, no s porque, de alguma forma, podem ter contribudo para a ocorrncia do acidente, mas porque infringiram uma regra legitimada socialmente, pois impem aos outros a convivncia com uma pessoa que foge aos padres culturais aceitos. Complementa ainda que, em uma situao de queimadura, a me, em relao ao seu papel, sente culpa pelo acidente medida que expressa no ter sido uma boa me, por no ter cumprido o seu papel aos olhos de sua famlia e da sociedade.

4.3 A Equipe de Enfermagem Frente Criana em situao de Queimadura. A equipe de enfermagem est em contato permanente com os pacientes, durante as 24 horas do dia. Esses profissionais participam ativamente de todo o processo que envolve o cuidado em uma Unidade de queimados. Para Menezes & Silva (1988), os profissionais de enfermagem treinados e atuantes contribuem para o restabelecimento precoce do indivduo com queimadura. O tratamento, pelas prprias caractersticas da queimadura, torna-se estressante, sendo difcil manter-se uma equipe estvel. Rodrigues (2000), refere que os profissionais de enfermagem devem investir na parceria pais/ profissionais para capacitar a famlia a compartilhar conhecimentos, prticas e recursos. J para Wright e Leahey (2002), a enfermagem tem como compromisso e obrigao incluir as famlias nos cuidados de sade de seus membros. Mas para isso, o cuidado s poder

ser conquistado com responsabilidade e respeito, atravs de uma prtica de avaliao e interveno familiar confivel, na qual o enfoque deve ser a reciprocidade entre paciente, famlia e enfermeira. A equipe de enfermagem deve oferecer suporte aos familiares acompanhantes para enfrentar os estresses da doena da criana e seus sentimentos de culpa e impotncia. O objetivo do atendimento da equipe de enfermagem consiste em seguir o princpio de minimizar o sofrimento da criana em situao de queimadura, promovendo-lhe oportunidades de mais sade e, principalmente, fazendo dessa criana um elemento ativo dentro do processo de doena e hospitalizao, valorizando a relao de influxos satisfatrios entre familiar acompanhante e criana compreendendo os riscos e seqelas da separao desse binmio, buscando atingir a performance de uma ateno o mais plena e, portanto mais qualificada possvel. desejvel que os profissionais de enfermagem tenham noo que a doena compromete a criana como um todo, na sua integridade fsica e emocional, e que atravs do brincar e de uma parceria com a famlia dessa criana no cuidado, o sucesso do tratamento pode ser percebido mais rapidamente, bem como pode evitar ou minimizar possveis prejuzos psquicos posteriores (SCHIMITT e MLLER, 2004).

4.4 Queimadura na Infncia 4.4.1 Histrico da Funo Tegumentar Para Brunner & Suddarth (2002), a pele indispensvel para a vida humana, sendo o maior sistema do corpo. Forma uma barreira entre os rgos internos e o ambiente externo e participa de muitas funes vitais do organismo. composta de trs camadas: epiderme, derme e tecido subcutneo. Os autores ainda citam que a epiderme a camada mais externa de clulas epiteliais estratificadas, composta predominantemente de queratincitos, sendo quase completamente reposta a cada 3 a 4 semanas. A derme constitui a mais extensa poro da pele, proporcionando fora e estrutura. Composta por duas camadas: a papilar e a reticular. A derme papilar situa-se diretamente abaixo da epiderme e composta principalmente de clulas fibroblsticas capazes de produzir uma forma de colgeno, componente do tecido conjuntivo. A camada reticular situa-se abaixo da camada papilar e tambm produz colgeno e feixes elsticos. A derme tambm se constitui de

vasos sanguneos e linfticos, nervos, glndulas sudorparas e sebceas e razes pilosas. (BRUNNER & SUDDARTH, 2002). O tecido subcutneo ou hipoderme a camada mais interna da pele. um tecido principalmente adiposo, que proporciona um alcochoamento entre as camadas da pele, msculos e ossos. Ele promove a mobilidade da pele, modela o contorno corporal e faz o isolamento trmico do corpo. Os tecidos subcutneos e a quantidade de tecido adiposo depositado so fatores importantes na regulao da temperatura corporal. (BRUNNER & SUDDARTH, 2002). O plo consiste em uma raiz formada na derme e uma difise do plo que se projeta alm da pele. Ele cresce em uma cavidade denominada folculo piloso. Na superfcie dorsal dos dedos das mos e dos ps, uma placa de queratina endurecida e transparente, denominada unha, sobrepe-se pele. Existem dois tipos de glndulas cutneas glndulas sebceas e sudorparas. As glndulas sebceas so associadas ao folculo piloso. Os canais das glndulas sebceas descarregam secreo oleosa nos espaos entre o folculo piloso e a haste do plo. As glndulas sudorparas so encontradas na pele, existindo na maior parte da superfcie corporal. Elas se concentram intensamente nas regies palmares das mos e plantares dos ps. (BRUNNER & SUDDARTH, 2002). Dentre as funes do sistema tegumentar destacam-se: a proteo, sensao, equilbrio hdrico, regulao da temperatura, produo de vitamina e funo de resposta imune (BRUNNER & SUDDARTH, 2002).

4.4.2 Incidncia Nos EUA, aproximadamente 2,5 milhes de pessoas so vtimas de queimaduras anualmente, com 100.000 hospitalizaes e 12.000 mortes. Dessas hospitalizaes, 40% so de crianas abaixo dos 15 anos, com 2.500 mortes ao ano (FORJUOH, 2006). Segundo Lopes et al. (2005), estima-se que em torno de um milho de pessoas sofra algum grau de queimaduras no Brasil a cada ano e que 100 mil pacientes procurem atendimento hospitalar e, dentre estes, cerca de 2.500 morram por razo direta ou indireta de suas leses. Destes acidentes, 75% acontecem em ambiente domiciliar, sendo os lquidos superaquecidos e os lquidos combustveis os principais agentes. Destaca-se o lcool responsvel por quase 20% de todas as queimaduras em nosso pas, por ser um produto barato, de fcil acesso e sem restrio de compra.

A Sociedade Brasileira de Queimaduras coloca que, atualmente existem 52 centros de atendimento especializados no tratamento de queimaduras no Brasil, o que evidencia um numero bastante baixo e uma grande desigualdade na distribuio desses centros em nosso pas. Na regio Sudeste existe 34 centros e na regio Norte nenhum. Muitas vezes, nos grandes centros urbanos, os leitos destinados aos pacientes queimados e os profissionais especializados nesta rea so bem abaixo do necessrio. Dentre os estados brasileiros, dez destes no possuem um Centro de tratamentos de Queimados, quais sejam: Acre, Amap, Amazonas, Rio Grande do Norte, Rondnia, Roraima, Sergipe, Tocantins, Mato Grosso do Sul e Par (MACIEL e SERRA, 2004).

4.4.3 Conceito de Queimadura Segundo Menezes & Silva (1988); Serra e Gomes (1999), queimadura pode ser definida como a leso dos tecidos orgnicos em decorrncia de trauma de origem trmica, qumica, eltrica ou radiativa, podendo destruir parcial ou totalmente a pele e seus anexos, e at atingir camadas mais profundas, como tecido subcutneo, msculo, tendes e ossos. As queimaduras so a quarta principal causa de morte por leso traumtica em criana, sendo superadas apenas pelos acidentes automobilsticos, quedas e quase-afogamentos. Passam a ser a primeira causa de bito por acidentes domsticos em crianas com idade inferior a 14 anos. A grande maioria das crianas vtimas de queimaduras tm idade inferior a 3 anos (MARCONDES, VAZ, RAMOS e OKAY, 2003). Cerca de 50% de todas as vtimas de queimaduras so crianas, estando a maioria entre 1 a 5 anos de idade. Nessa faixa etria os agentes agressores mais freqentes so os lquidos superaquecidos, responsveis pela escaldadura. Em crianas acima de 3 anos as queimaduras so ocasionadas por acidentes inflamveis, sendo muito comum em nosso pas queimaduras por combusto de lcool (SERRA e GOMES, 1999). Marcondes, Vaz, Ramos e Okay (2003) complementam que, em crianas maiores, as queimaduras por fogo so mais comuns do que por lquidos, tendo agravo que as roupas prolongam o tempo de exposio da pele ao fogo, tornando a leso mais grave, profunda e causadora de maior mortalidade.

4.4.4 Fisiopatologia As leses trmicas produzem tanto efeitos locais como sistmicos que esto diretamente relacionados extenso da destruio tecidual (WHALEY & WONG, 1999). A aplicao de energia trmica causa leso celular e tecidual devido necrose de coagulao. No local da leso, essa zona de necrose cercada por uma zona de estase e por outra, mais perifrica, de hiperemia (MARCONDES, VAZ, RAMOS e OKAY, 2003). A rea interna conhecida como zona de coagulao, onde ocorre a morte celular. A rea mdia a zona de estase, onde h comprometimento do suprimento sanguneo, inflamao e leso tecidual. Esta rea pode ter alguma extenso salva pela reposio de lquidos bem-sucedida. A rea externa a zona de hiperemia. Esta zona essencialmente uma queimadura de primeiro grau, que deve cicatrizar-se dentro de uma semana (BRUNNER & SUDDARTH, 2002). Para Gomes e Serra (1999); Marcondes, Vaz, Ramos e Okay (2003), com o trauma trmico h exposio do colgeno do tecido afetado, e conseqentemente ativao e liberao de histamina pelos mastcitos. A histamina provoca o aumento da permeabilidade capilar, que por sua vez, permite que haja extravasamento de gua, sdio e protenas plasmticas na ferida e no espao extravascular adjacente. Isto provoca, por um lado, importante edema tecidual, por outro, significativa hipovolemia. O edema da leso ser mais intenso na periferia (zona de hiperemia) do que na zona de estase, onde houve menor destruio da microvasculatura. O dbito cardaco pode diminuir imediatamente aps queimadura extensa, em at 30% do normal. As resistncias vasculares sistmica e pulmonar apresentam-se, nesse perodo inicial, aumentadas. A perda de volume intravascular, a diminuio do dbito cardaco e o aumento na resistncia vascular sistmica podem resultar em diminuio da taxa de filtrao glomerular e oligria. Alteraes hematolgicas podem ser observadas em uma fase inicial leso, com queda na contagem de eritrcitos em at 10%. A presso arterial no pode se avaliada isoladamente para adequada reposio de volume na fase inicial do trauma trmico, tendo em vista a grande liberao de catecolaminas na circulao nesse perodo, capaz de manter a tenso arterial em seus limites normais apesar da severa hipovolemia. A hipertenso arterial tem sido relatada como complicao comum em crianas queimadas aps a fase aguda da leso. (GOMES e SERRA 1999; MARCONDES, VAZ, RAMOS e OKAY 2003).

4.4.5 Classificao As queimaduras so descritas de acordo com a profundidade da leso e com a extenso da superfcie corporal queimada (SCQ). So classificadas conforme a profundidade da destruio tecidual como: leses de espessura superficial (1 grau), leses de espessura parcial (2 grau) ou leses de espessura total (3 grau) (BRUNNER & SUDDARTH, 2002). Considera-se leso de espessura superficial aquelas que envolvem apenas a epiderme e caracterizam-se por edema, eritema e dor. A leso tecidual geralmente mnima e no h formao de flictenas, no deixando cicatrizes residuais. Este tipo de queimadura no provoca alteraes hemodinmicas, nem alteraes clnicas significativas (BEHRMAN, KLIEGMAN e JENSON, 2002). Brunner e Suddarth (2002); Behrman, Kliegman e Jenson (2002) afirmam que, a leso de espessura parcial envolve leso de toda a epiderme e uma parte varivel da camada drmica. A presena de flictenas, hiperemia, exsudato e dor caracterizam a leso. Uma queimadura de segundo grau superficial extremamente dolorosa porque um grande nmero de terminaes nervosas viveis remanescentes exposto. Cicatriza em 7-14 dias medida que o epitlio regenera-se na ausncia de infeco. As queimaduras de segundo grau intermdias a profundas tambm cicatrizam espontaneamente se as leses forem mantidas limpas e sem infeco. Ainda para os autores, a leso de espessura total envolve a destruio total da epiderme e da derme e em alguns casos, o tecido subjacente afetado. Apresenta um aspecto esbranquiado e/ou marmreo, h reduo da elasticidade do tecido que se torna rgido. Pode apresentar, por transparncia, vasos sanguneos trombosados. A rea queimada indolor, j que as fibras nervosas so destrudas; os folculos pilosos e as glndulas sudorparas so extinguidos. a mais grave de todas as leses trmicas, visto que provoca leses deformantes, no restando tecido cutneo capaz de se regenerar, havendo necessidade de enxertia para reparao da leso. A leso de espessura parcial profunda pode tornar-se leses de espessura total em conseqncia, de infeces, ressecamento ou diminuio da circulao na leso. Segundo Pereima e Souza (2006) as queimaduras podem ser classificadas quanto extenso da superfcie corporal. Esta classificao permite a determinao da gravidade da queimadura. Pequenos queimados: SCQ menor que 10% em crianas abaixo de 1 ano, e menor de 15% em crianas maiores com queimaduras de 1 grau ou 2 grau superficiais.

Grandes queimados: SCQ maior que 15% ou SCQ menor que 15%, mas com queimaduras de 2 grau profundas, e leses que envolvem face, mos, ps e perneo. Ainda incluem-se as queimaduras por inalao de fumaa e por eletricidade. KNOBEL (1998), destaca que uma estimativa da SCQ total envolvida em uma

queimadura simplificada pelo uso da regra dos nove (anexo I). O corpo adulto pode ser dividido anatomicamente em onze reas, cada uma compreendendo 9% da rea total.Aps avaliar as leses de segundo e terceiro graus, a soma respectivas porcentagens representa a magnitude da leso. Para Gomes e Serra (1999), a criana apresenta superfcies corporais parciais diferentes dos adultos, e a regra dos nove no deve ser aplicada nas mesmas, pela possibilidade de induo a erros grosseiros. Brunner & Suddarth (2002), ressaltam que um mtodo mais exato para avaliar a extenso de uma queimadura o mtodo de Lund e Browder (anexo II), que reconhece o percentual da SCQ de diversas regies anatmicas, especialmente as que modificam com o crescimento, obtendo uma estimativa confivel da SCQ total queimada. A avaliao inicial feita na chegada ao hospital e revista no segundo e terceiro dia ps-queimadura, porque, em geral, a demarcao no est definida at esse momento. Nas crianas com queimaduras espalhadas pelo corpo, um mtodo para estimar o percentual queimado o mtodo da palma da mo. O tamanho da regio palmar do paciente de aproximadamente 1% da SCQ (BRUNNER & SUDDARTH, 2002). De acordo com Brunner e Suddarth (2002) as queimaduras que no excedem 25% da SCQ total produzem uma resposta principalmente local, enquanto as queimaduras que superam 25% da SCQ podem gerar uma resposta local e uma sistmica, o que considerado uma queimadura importante.

4.4.6 Manifestaes Sistmicas Gomes e Serra (1999), enfatizam que o evento sistmico inicial depois de uma queimadura importante a instabilidade hemodinmica. O dbito cardaco diminui antes que qualquer alterao significante no volume fique evidente. medida que a perda hdrica continua o volume vascular, o dbito cardaco e presso arterial diminuem. Esse o inicio do choque por queimadura. Como resposta, o sistema nervoso simptico libera catecolaminas que aumentam a resistncia perifrica (vasoconstrio) e a freqncia do pulso. O volume mximo de

extravasamento de lquidos ocorre nas primeiras 24 a 36 horas aps a queimadura. Nas queimaduras que envolvem menos de 25% da SCQ total, a perda da integridade capilar e o deslocamento de lquido so localizados na prpria queimadura, resultando na formao de flictena e edema apenas na rea da leso. Os pacientes com queimaduras mais graves desenvolvem edema sistmico macio. medida que o edema aumenta, a presso nos pequenos vasos sanguneos e nervos provoca uma obstruo do fluxo sanguneo e conseqente isquemia. Essa complicao conhecida como sndrome compartimental. Visando aliviar o efeito constritor do tecido queimado pode se realizar uma escarotomia (inciso cirrgica na escara). A perda de lquido por evaporao atravs da queimadura pode alcanar 3 a 5 litros durante um perodo de 24 horas, at que as superfcies queimadas estejam cobertas. Alguns eritrcitos podem ser destrudos e outros lesados, resultando em anemia. Apesar disto, o hematcrito do paciente pode estar elevado devido perda de plasma. A queimadura apresenta condies peculiares que favorecem o desenvolvimento de infeco, no s pelas alteraes imunodepressoras, mas tambm pelas condies da leso predisponentes ao crescimento bacteriano. Uma conseqncia da infeco na queimadura o crescimento lateral desta leso, com as bactrias avanando lateralmente nos tecidos no queimados, contribuindo para ampliao do tecido lesado. As alteraes de colorao da queimadura constituem sinais auxiliares no diagnstico de infeco; a alterao da colorao rsea para azul esverdeada, entremeada de reas escurecidas de necrose deve-se suspeitar de infeco. O aumento significativo das secrees ou as queimaduras secas e de odor ftido podem sugerir infeco grave (GOMES & SERRA, 1999). Todos os pacientes com leso por queimadura devem receber reforo da vacina antitetnica se completaram a imunizao primria, mas no receberam uma dose de reforo nos ltimos cinco anos. Os pacientes sem imunizao prvia devem receber imunoglobulina antitetnica e imunizao primria. (BRAUNWALD, et al, 2002). Fleisher, Ludwig e Silverman (1998) destacam que, o tratamento imediato da hipovolemia que ocorre precocemente nas leses trmicas severas de fundamental importncia. recomendada a infuso de cristalides durante as primeiras 24 horas, porque o colide extravasa atravs dos capilares, aumentando o edema intersticial. Aps a restaurao da integridade capilar, o colide usado para expanso de volume. crucial controlar a adequao da terapia com avaliao freqente da circulao e monitorizao do dbito urinrio. As crianas devem produzir

pelo menos 1ml/kg/hora de urina. A oligria, determinada por essa medida quase sempre o resultado de administrao inadequada de fludos. A hiperglicemia pode causar uma diurese osmtica e complicar a assistncia ao paciente queimado. Antes que as infuses sejam diminudas em resposta ao dbito urinrio excessivo medida da glicemia deve ser feita. Aps o perodo inicial de choque e a restaurao do equilbrio hdrico o tratamento da rea queimada. Os objetivos do tratamento da leso incluem a preveno de infeces, remoo de tecidos desvitalizados e fechamento da ferida. A utilizao de curativos e a terapia antimicrobiana tpica reduzem a dor, diminuindo ao mximo a exposio ao ar (WHALEY & WONG, 1999).

4.4.7 Balneoterapia A balneoterapia empregada para limpeza das queimaduras. Consiste no banho dirio com gua corrente, clorada, no sendo indicada a utilizao de gua estril. Tem por objetivos: favorecer a retirada das ltimas camadas de gazes aderidas, remover secrees e parte de tecidos necrosados; prevenir seqelas de posicionamento e de retrao cicatricial, mediante movimentos e exerccios ativos, executados em condies favorveis encontrados na imerso; promover a cicatrizao da leso pela estimulao da circulao sangnea. A principal contra indicao da conduta a auto-infeco. O processo favorece a disseminao microbiana. Considerando que o queimado imunologicamente deprimido, os microorganismos existentes nos orifcios naturais e aqueles existentes na pele ntegra tambm se tornam infectantes da rea queimada. (MENEZES & SILVA (1988).

4.4.8 Curativos Brunner e Suddarth (2002), em seu estudo, colocam que a terapia antimicrobiana aplicada queimadura o melhor mtodo de cuidado local na queimadura extensa. A antibioticoterapia tpica no esteriliza a queimadura; ela apenas diminui a quantidade de bactrias, de modo que a populao microbiana total possa ser controlada pelos mecanismos de defesa do hospedeiro. A terapia tpica promove a converso da leso suja e aberta em uma leso limpa e fechada. Um curativo adequado deve satisfazer diversas funes: em primeiro lugar, deve proteger o epitlio danificado, minimizar a colonizao bacteriana e fngica, e ainda, providenciar imobilizao para manter a posio funcional adequada. Em segundo lugar, deve ser oclusivo

para diminuir as perdas de calor e a agresso pelo frio. Em terceiro lugar, o curativo deve providenciar conforto ferida dolorosa (TOWNSEND, BEAUCHAMP, EVERS, MATTOX, 2005). Brunner e Suddarth (2002) afirmam que, durante a troca de curativo, as leses so limpas e desbridadas para retirar os resduos, qualquer agente tpico remanescente, exsudato e pele morta. A leso e a pele circunvizinha so cuidadosamente inspecionadas. A colorao, odor, tamanho, exsudato, sinais de reepitelizao e outras caractersticas da leso e da escara so notados, bem como quaisquer alteraes em relao troca de curativo anterior.

4.4.8.1 Agentes Tpicos Pereima e Souza (2006) descrevem que, a sulfadiazina de prata 1% tem a finalidade de desbridar tecidos necrosados e combater a infeco local. recomendada em queimaduras de segundo e terceiro graus. facilmente aplicada e removida, no provocando dor e apresentando poucos efeitos colaterais. Sendo a leucopenia transitria o mais freqente. O acetado de mafedine (Sulfamilon) um agente tpico que apresenta uma boa difuso atravs da escara at a interface entre o tecido necrtico/vivel, tendo boa atividade bacteriosttica (PEREIMA e SOUZA, 2006).

4.4.8.2 Curativos Sintticos e Biolgicos Os curativos sintticos e biolgicos representam uma alternativa aos curativos com antimicrobianos. Essas variedades de curativos providenciam um revestimento estvel sem trocas dolorosas de curativos, fornecem uma barreira s perdas evaporativas e reduzem a dor nas leses. Eles no inibem a epitelizao. Esses revestimentos incluem aloenxertos (pele de cadver), xenoenxertos (pele suna). Os curativos sintticos e biolgicos, mais freqentemente so

utilizados para cobrir feridas de segundo grau enquanto o epitlio subjacente cicatriza, ou para cobrir ferimentos de espessura total para os quais o auto-enxerto ainda no est disponvel. Cada tipo de curativo apresenta vantagens e desvantagens (TOWNSEND, BEAUCHAMP, EVERS, MATTOX, 2005). Inadine um curativo no aderente estril, para aplicao tpica em feridas impregnada com uma soluo que contm iodopovidine a 10%. A compressa contm tambm polietilenoglicol e gua purificada. A compressa Inadine foi concebida para proteger a ferida,

mesmo se infectada. Esta compressa indicada para o tratamento de lceras e pode tambm ser empregue para a preveno de infeco em pequenas queimaduras, e em pequenas leses traumticas por perda de pele. A compressa Inadine proporciona um efeito antissptico, que ajuda a controlar a infeco. Sua caracterstica de no aderncia protege o tecido do leito da ferida e evita a dor no momento da troca. (http://www.endocenterpe.com.br/ethicon.html). Acessado em 22 maio de 2007. Jelonet um curativo composto por tela de malha de algodo impregnada com parafina. Indicado para o tratamento de leses de pele limpas, protegendo-as, evitando a ruptura do tecido de granulao, na troca do curativo. (http://www.endocenterpe.com.br/ethicon.html). Acessado em 22 maio de 2007. Adaptic um curativo primrio feito de um tecido em malha de acetato de celulose e impregnado com uma emulso de petrolatum. Foi projetado para proteger a leso, evitando a aderncia. indicado tanto para leses secas como tambm para leses com exsudato intenso, onde necessrio evitar a aderncia do curativo ao leito da ferida.

(http://www.endocenterpe.com.br/ethicon.html). Acessado em 22 maio de 2007. Nu-Gel - hidrogel com alginato um gel transparente, hidroativo, amorfo, contendo alginato de sdio. O hidrogel cria um ambiente de hidratao na recuperao de feridas que ajuda a autlise enquanto o componente de alginato aumenta sua consistncia facilitando a sua aplicao. O gel pode ser usado para amolecer e hidratar reas necrticas ou desvitalizadas, facilitando suas remoes. (http://www.endocenterpe.com.br/ethicon.html). Acessado em 22 maio de 2007. Fibracol Plus um curativo de colgeno com alginato, combina resistncia e apoio estrutural do colgeno e as propriedades de formao de gel do alginato em um curativo tpico macio, altamente absorvente e flexvel. Ele mantm um microambiente fisiologicamente mido na superfcie da ferida que condutivo formulao de tecido de granulao, epitelizao e faz com que a cicatrizao ocorra mais rapidamente. Embora o Fibracol Plus seja composto de apenas 10% de alginato, sua capacidade de absoro equivalente de um curativo de 100% de alginato. (http://www.endocenterpe.com.br/ethicon.html). Acessado em 22 maio de 2007. Membracel uma membrana regeneradora porosa, constituda de microfibrilas de celulose cristalina. A membrana Membracel porosa, quando aplicada em leses que exsudam em demasia, permite a drenagem do exsudato e a absoro por material absorvente colocado em

contato com a sua superfcie externa, e/ou eliminado pela prtica de ordenha. O contato direto desta com o leito da leso, tem o objetivo de promover o desenvolvimento e o crescimento acelerado do tecido de granulao. Simultaneamente ocorre o isolamento dos terminais nervosos expostos, resultando no alvio da dor e a orientao tecidual guiada da epiderme quando a leso torna-se rasa, acelerando o processo de cicatrizao. Membracel porosa indicada para os tratamentos preventivo e curativo de leses resultantes da perda do epitlio, especialmente as com grande potencial de infeco, que sejam caracterizadas como ferimento superficial ou profundo da pele, com exsudao abundante ou escassa.

(http://www.membracel.com.br/index.htm) Acessado em: 22 de maio de 2007. A Colagenase a nica enzima comercializada em Portugal e est disponvel sobre a forma de pomada, estando indicada no desbridamento enzimtico dos tecidos necrosados ou fibrinosos, sendo que a sua eficcia depende da penetrao na crosta. , pois por isso recomendada, a realizao de alguns cortes na mesma para facilitar a penetrao da pomada atravs dos tecidos necrosados secos.

(http://www.forumenfermagem.org/index2.php?option=com_content&do_pdf=1&id=2489). Acessado em: 22 maio de 2007. Os curativos biolgicos incluem xenoenxerto e aloenxertos Esses curativos representam o revestimento timo da queimadura na ausncia de pele normal. Os curativos biolgicos podem ser usados para recobrir qualquer ferimento de forma temporria. Eles so apropriados a leses macias de espessura parcial para ocluir o ferimento e permitir que a cicatrizao ocorra abaixo do curativo. As desvantagens incluem a possibilidade de transmisso de doenas virais com os aloenxertos (TOWNSEND, BEAUCHAMP, EVERS e MATTOX, 2005).

4.4.9 Matriz Drmica O Integra um produto que combina uma matriz colgena a uma camada externa de silicone. A matriz colgena incorporada ao ferimento e, aps duas a trs semanas, a camada de silicone removida e substituda por um auto-enxerto disponvel. Sua vantagem est em poder ser usado em queimaduras de espessura total para cobrir o ferimento. No possuem atividade antimicrobiana. (TOWNSEND, BEAUCHAMP, EVERS, MATTOX, 2005).

4.4.10 Enxertia Gomes e Serra (1999), descrevem alguns fatores que influenciam a integrao dos enxertos: Vascularizao do leito Quando o tecido de granulao apresenta-se firme e vermelho, o reflexo de que a vascularizao do leito est adequada. Este tecido removido e o enxerto colocado sobre o plano uniforme do tecido conjuntivo subjacente. Imobilizao da rea receptora Nas reas de flexo aconselhado o uso de calhas gessadas, pois o deslocamento dos enxertos aps a cirurgia levar perda. Preveno de hematomas e soromas Colees formadas aps a colocao do enxerto devem ser drenadas. Condies para realizao de enxertos - A rea receptora do enxerto deve estar livre de infeco e de tecidos necrticos, por meio de curativos e desbridamentos. Indicaes para enxertia Queimaduras profundas necessitam de enxerto, pois a destruio de todas as camadas da pele torna invivel a cicatrizao, sobretudo de reas extensas. (GOMES e SERRA,1999). Segundo Brunner e Suddarth (2002), quando as leses so profundas ou extensas, a reepitelizao espontnea no possvel. Portanto, a cobertura da queimadura necessria at que um auto-enxerto seja possvel. Gomes e Serra (1999) classificam os tipos de exciso: Tangencial Quando o plano excisional atinge at a derme profunda. Fascial Reservada para queimaduras muito profundas com o plano excisional que alcance a fscia muscular. Tentativas so feitas para excisar-se tangencialmente visando a otimizar o resultado esttico. Raramente, faz-se a exciso no nvel da fscia para remover todo o tecido no-vivel, devido a possibilidade de infeco. Essas excises podem ser realizadas com controle por torniquete, ou com aplicao de epinefrina e trombina para minimizar a perda sangunea. Aps a exciso de uma queimadura, a ferida deve ser recoberta. Esse revestimento idealmente a prpria pele do paciente, pois esta no sofre rejeio pelo sistema imune (TOWNSEND, BEAUCHAMP, EVERS, MATTOX, 2005).

A maioria dos cirurgies excisa a queimadura na primeira semana, s vezes em operaes seriadas, pela remoo de 20% da queimadura por operao em dias subseqentes. Outros removem a totalidade da queimadura em um nico procedimento cirrgico; entretanto, isso pode ser limitado pelo desenvolvimento de hipotermia ou volumosa perda sangunea continua. Um mtodo tpico de tratamento a utilizao de auto-enxertos amplamente expandidos que permite cobrir uma rea 3 vezes maior que a rea doadora (TOWNSEND, BEAUCHAMP, EVERS, MATTOX, 2005). Quando o sangue, soro, ar, tecido adiposo ou tecido necrtico se situa entre o stio receptor e o enxerto, pode haver perda parcial ou total do enxerto. A infeco e o manuseio errneo do enxerto, bem como o trauma durante as trocas de curativo, podem contribuir para a perda de enxerto (BRUNNER & SUDDARTH, 2002).

4.4.11 Tratamento Ambulatorial A intensidade ou a evoluo desfavorvel de uma queimadura de menor gravidade, independentemente do tipo, pode resultar em seqelas com prejuzo funcional da rea atingida. O prejuzo pode ser funcional e esttico, acarretando um custo social elevado e muitas vezes atingem de forma grave a auto-imagem. O tratamento da seqela estabelecida lento, requerendo mltiplas etapas para uma correo adequada, ainda que parcial (FILHO, 2006). Gomes e Serra (1999) destacam que as cicatrizes hipertrficas e os quelides so processos semelhantes e histologicamente indistinguveis. As cicatrizes hipertrficas so tensas, avermelhadas, dolorosas, pruriginosas, lateralmente no ultrapassam os limites da cicatriz inicial, tendem a regredir e no costumam recidivar aps exciso cirrgica. Os quelides ultrapassam os limites do traumatismo inicial, apresentam forma tumoral, podem ser dolorosos, pruginosos, no tm tendncia regresso e possui alta incidncia de recidiva. As reas cicatrizadas que esto propensas cicatrizao hipertrfica exigem que o paciente use uma roupa compressiva. A aplicao de roupas de compresso elstica amolece os feixes de colgeno e encoraja a orientao em paralelo do colgeno em relao superfcie da pele com o desaparecimento dos ndulos drmicos. medida que a presso continua com o passar do tempo, existe uma reestruturao do colgeno, assim como uma diminuio na vascularidade e celularidade. H necessidade do uso das malhas compressivas, em mdia durante um ano depois da leso (BRUNNER E SUDDARTH, 2002). De acordo com Gomes e Serra (1999) as indicaes para uso de malhas so:

Leses que demoram 10 a 14 dias para epitelizar em pacientes com histria pregressa de quelides; Leses que demoram 14 a 21 dias para epitelizar - uso profiltico; Leses que demoram mais de 21 dias para epitelizar - uso obrigatrio. As massagens circulares compressivas promovem drenagem linftica e auxiliam a vascularizao local.

As placas de gel de silicone podem ser usadas sob a malha compressiva. O fluido do silicone combinado com a hidratao proporciona um efeito local satisfatrio.

4.4.12 A Dor Dor definida pela Sociedade Internacional para o Estudo da Dor (IASP) como uma experincia sensitiva emocional desagradvel relacionada leso tecidual ou descrita em tais termos (MERSKEY, BOGDUK, 1994). Trata-se de uma manifestao subjetiva, que envolve mecanismos fsicos, psquicos e culturais. A Joint Comission on Accreditation on Healthcare Organizations (JCAHO) publica uma norma que descreve a dor como quinto sinal vital (BOOSS et al, 2000). Portanto, ela deve ser sempre avaliada e registrada ao mesmo tempo em que so verificados ou outros sinais vitais. Esse ato necessrio para que exista conhecimento da conduta tomada, sua razo e seus resultados (BAGATINI et al, 2001). A queixa da dor deve ser sempre valorizada e respeitada, devido ao desconforto que manifesta. A dor da queimadura est geralmente relacionada com atividades especficas tais como limpeza da ferida, desbridamento, mudana de curativos e fisioterapia. Os profissionais de sade e pacientes apontam a hora do banho e curativo como os momentos mais dolorosos para o paciente portador de queimaduras. Durante o banho, a hora em que a gua entra em contato com as leses relatada como um momento muito doloroso (ROSSI et al, 2000). Segundo Rossi et al. (2000), independentemente do uso da medicao durante a realizao dos procedimentos, as manifestaes de dor envolvem desde o silncio at gritos, choro e splicas para que o sofrimento seja extinguido. A ansiedade antecipada sobre procedimentos, que podem ou no ser dolorosos, pode causar um aumento progressivo no grau de dor sentida pelo paciente e tambm provocar insnia, muito freqente entre pacientes queimados, e pode torn-los menos tolerantes a dor.

Jackson (1992), afirma que a dor no visvel, portanto, inferimos a presena desta indiretamente atravs de observao ou comunicao do sofrimento e do comportamento da dor. Este comportamento uma tentativa de comunicar uma experincia que envolve comoo, sofrimento, desmoralizao e outros sentimentos, o que talvez torne a viso da dor irreal (emocional) separada da dor real (fsica) uma tarefa impossvel. Vrios aspectos da cultura esto envolvidos na determinao do significado da dor como gnero, religio e classe social. Outros aspectos psicolgicos e emocionais, tambm influenciados pela cultura, podem reforar este significado como a culpa, o medo, raiva, luto e depresso. As crianas que apresentam leses por queimaduras mostram flutuaes freqentes e amplas na intensidade da dor. A avaliao da dor depende da profundidade da queimadura, estgio de cicatrizao, idade e estgio do desenvolvimento emocional, cognio, experincia e eficincia da equipe de tratamento, uso de analgsicos e outras drogas, limiar da dor e fatores interpessoais e culturais (BEHRMAN, KLIEGMAN e JENSON, 2002).

4.4.12.1 Fisiologia da Dor: O sistema nervoso composto de dois componentes funcionais: Sistema Nervoso Perifrico (SNP) e Sistema Nervoso Central (SNC). atravs do SNP que o estmulo da dor percebido e captado. Os nervos sensoriais e motores da coluna espinhal conectam os tecidos e rgos ao SNC, completando assim este sistema (TAMEZ e SILVA, 2002). Os receptores da dor so encontrados ao longo dos tecidos do corpo e esto divididos em alguma categorias: (1) receptores mecnicos, que captam informaes tteis como presso, toque, vibrao; (2) receptores trmicos, que captam informaes trmicas; (3) receptores qumicos, que detectam as qumicas do organismo, como olfato, paladar e alteraes bioqumicas do sangue; (4) receptores eletromagnticos, que detectam

informao transmitida pela luz e pelo som; e (5) receptores da dor ou terminaes nervosas livres, que detectam leses tanto fsicas como qumicas e nvel dos tecidos (TAMEZ e SILVA, 2002, p. 46).

O sinal da dor , ento, transmitido para o crebro, onde a percepo da dor ocorre. Uma vez que a sensao atinge o crebro, respostas emocionais podem aumentar ou diminuir a intensidade da dor percebida (TAMEZ e SILVA, 2002).

4.5 Brinquedo Teraputico Brincar uma atividade em que a criana aprende a viver, ajuda seu desenvolvimento, abre caminhos para que descubra seu papel no mundo e contribui para formao de conceitos sobre si mesma (SCHIMITT e MULLER, 2004). atravs do brincar e dos diferentes tipos de brinquedos que a criana, de acordo com a idade, desenvolve o seu potencial nas distintas reas de socializao, linguagem, psicomotricidade e criatividade (SILVA, 1998). Para Ribeiro (2002), a definio do brincar demonstra o quanto a atividade ldica essencial para o desenvolvimento infantil. A caracterstica fundamental do brinquedo no est nos instrumentos utilizados ou no resultado obtido, mas na atividade subjetiva da criana durante a brincadeira, a qual a vivencia um prazer especfico intenso que por si s justifica a grande necessidade de atividade ldica da criana. O brincar deve ser entendido como uma necessidade vital da criana, capaz de contribuir para seu desenvolvimento global, de forma plena e harmoniosa. Atravs dele, a criana torna-se criativa, aprende acerca de si e do mundo a sua volta, lida com seus prprios sentimentos e emoes e o das outras pessoas. Estabelece relaes entre o imaginrio e a realidade e constri uma ponte entre o seu prprio ser e o mundo de significados e objetos (SCHIMITT e MULLER, 2004). O brincar se apresenta como fundamental tanto ao desenvolvimento cognitivo e motor da criana quanto sua socializao, sendo um importante instrumento de interveno em sade durante a infncia (JUNQUEIRA, 1999). A humanizao no ambiente hospitalar pode ser melhor trabalhada, oferecendo um ambiente favorvel, estruturando programas dirigidos especialmente criana, atravs da incluso do brinquedo neste ambiente (SOARES, 2001). Quando o cuidado criana envolve o brincar e este permite ver o mundo com os olhos da criana, tornamos o Brinquedo teraputico. Por isso o Brinquedo Teraputico deve fazer parte do cuidado de Enfermagem criana hospitalizada. Ele no deve ser visto apenas como instrumento de brincadeiras, mas sim como um instrumento que permita a expresso dos

sentimentos da criana durante sua permanncia no hospital e diminuir os efeitos adversos dessa vivncia no seu desenvolvimento futuro (SILVA, 1998). Brinquedo Teraputico constitui-se num brinquedo estruturado para a criana minimizar a ansiedade gerada por experincias atpicas para sua idade que costumam ser ameaadoras, devendo ser usado quando a criana apresenta dificuldade em compreender ou lidar com suas experincias. Tem o objetivo de obter uma melhor compreenso das necessidades da criana e a funo de auxiliar no preparo para procedimentos teraputicos, bem como para aliviar sua tenso aps os mesmos, dramatizando as situaes vividas e manuseando os instrumentos utilizados ou objetos de brinquedo que representem. Todo brinquedo potencialmente teraputico, pois o brinquedo comum torna-se teraputico quando promove o bem-estar psicofisiolgico da criana (RIBEIRO, 2002). O Brinquedo Teraputico pode ser classificado em trs tipos (BORBA, 2002): Brinquedo dramtico ou catrtico, que permite descarga emocional; Brinquedo instrucional, que objetiva explicar os procedimentos criana; Brinquedo capacitador de funes fisiolgicas, capacitando a criana para o uso das suas funes de acordo com a condio biofsica. Segundo Borba (2002), o Brinquedo Teraputico instrucional permite criana: Compreender a finalidade do procedimento; Envolver-se na situao em vez de ser tratada como objeto passivo; Manipular o material da experincia previamente e posteriormente; Estabelecer relao de confiana no adulto e profissional.

A criana em situao de queimadura tem a imagem corporal alterada pelo impacto do trauma sofrido. O cuidado de enfermagem a esta criana deve ultrapassar a prestao de cuidados fsicos. Consideramos o Brinquedo Teraputico como uma estratgia no s importante, mas essencial, por ser parte integrante do cuidado de enfermagem. Para que a criana seja atendida em sua totalidade, o cuidar deve compreender tambm as necessidades emocionais, sociais e abranger a utilizao de tcnicas adequadas de comunicao e relacionamento, entre as quais, encontra-se o brinquedo que tem se mostrado efetivo instrumento de interveno de enfermagem. De acordo com Silva (1998), os profissionais de enfermagem que lidam com a criana devem conhecer os diferentes aspectos e fatores que influenciam no se desenvolvimento, para

prestar um cuidado mais humanizado, utilizando tcnicas como o Brinquedo Teraputico, proporcionando um atendimento mais integral criana hospitalizada. O Brinquedo Teraputico, como instrumento de ajuda na orientao, no evita que a criana experiencie procedimentos dolorosos. Mas permite que a criana orientada e fortalecida, principalmente no aspecto psicolgico, tenha condies de lidar com seu prprio mundo, no importando o que este reserve para ela. O brinquedo fortalece a sua capacidade de escolha prpria e sua auto-confiana (Silva, 1998). O brinquedo pode vir a auxiliar a criana em situao de queimadura a enfrentar as situaes dolorosas e estressantes como a hora do banho, curativo e intervenes cirrgicas. O Brinquedo Teraputico proporciona a compreenso das experincias vivenciadas pela criana durante sua hospitalizao e permite desvendar a necessidade dos procedimentos, cooperando durante sua realizao e reduzindo as reaes traumticas, como choro, grito e agresses. Segundo Sabates, Ribeiro e Borba (1995), o Brinquedo Teraputico pode ser usado por enfermeiras que conheam a tcnica de utilizao, para qualquer criana hospitalizada. As sesses podem ser realizadas na sala de brinquedos do hospital, na cama da criana ou em qualquer outra rea, geralmente tem durao de quinze a 45 minutos. O material a ser utilizado dever ser variado o suficiente para permitir que a criana possa dramatizar situaes domsticas e hospitalares, exteriorizar sentimentos de raiva e hostilidade, manifestar sentimentos regressivos e ter oportunidade de expressar-se livremente (SABATES, RIBEIRO e BORBA, 1995).

4.6 Humanizao do Cuidado Rolim e Cardoso (2006) comentam que humanizar adotar uma prtica em que ambos, profissional e paciente, so considerados em seus aspectos fsicos, sociais e subjetivos. A humanizao ir prever um encontro entre a pessoa doente e a equipe de enfermagem em que a condio essencial a vontade de encontrar e de ser encontrado. O encontro pressupe olhar, escuta, contato claro, aberto e amoroso. Segundo o site do Hospital Infantil Joana de Gusmo (HIJG)

(http://www.saude.sc.gov.br/hijg/GTH/Principal.htm). No ano de 2004, o Sistema nico de Sade (SUS) criou a Cartilha de Poltica Nacional de Humanizao: Humaniza SUS. A idia foi promover melhorias na Rede Pblica de Sade, atravs da avaliao e posteriores mudanas nas

instituies que necessitassem. Esta cartilha classifica as instituies em dois parmetros, denominados nveis (A e B), para que seja feita a adeso Poltica Nacional de Humanizao (PNH). Aps algumas aes, o HIJG est apto a atuar no nvel A, que o mais elevado. Atravs do Grupo de Trabalho de Humanizao (GTH), sob a coordenao da Enf Clarice Raquel Sielski e da coordenadora do Servio de Ateno Hospitalar Humanizada, Dr Leonice Teresinha Tobias, servios do nvel A (do HumanizaSUS) como Ouvidoria e Visita Aberta j esto em pleno funcionamento. O HIJG recebeu em 2004 o Prmio Fernando Figueira dado pelo Ministrio da Sade, juntamente com mais 10 instituies do Brasil pelo atendimento peditrico humanizado e pelo estmulo ao aleitamento materno. O Hospital Infantil como integrante da Poltica Nacional de Humanizao da Assistncia Hospitalar do Ministrio da Sade, criou o Grupo de Trabalho de Humanizao (GTH) do HIJG. O Grupo formado por profissionais de diversas reas que se renem uma vez por semana, procurando empreender uma poltica institucional de resgate da humanizao na assistncia sade, em benefcio dos usurios e dos profissionais de sade.

A humanizao hospitalar no HIJG existe desde 1975, porm, somente foi institudo como servio, em organograma, em fevereiro de 2003. Este servio constitudo de uma coordenao e eixos de apoio ao funcionrio, aos acompanhantes, pesquisa, docncia, comunitrio e grupo de humanizao hospitalar, conforme o Regimento Interno.

So realizadas semanalmente reunies de rotina pelo Grupo de Trabalho de Humanizao e pelos programas e aes desenvolvidas pelo Servio de Humanizao Hospitalar. As reunies temticas e administrativas so realizadas mensalmente. O Grupo de Trabalho de Humanizao constitudo por: um mdico, uma enfermeira, uma assistente social, uma psicloga, um escriturrio, quatro bolsistas, equipe interdisciplinar de assistncia e Associao dos Voluntrios da Sade. O grupo conta ainda com uma sala ampla, com conforto trmico, telefone, computador com acesso Internet, impressora, scanner e moblia de escritrio. O principal objetivo do GTH, conforme o site favorecer o acolhimento do usurio hospitalizado, bem como desenvolver programas de educao permanente para os funcionrios.

Segundo

site

da

Humanizao

da

Sade

(http://www.portalhumaniza.org.br/ph/texto.asp?id=80) o Programa Nacional de Humanizao da Assistncia Hospitalar (PNHAH), com o objetivo de promover uma mudana de cultura no atendimento de sade no Brasil.

O PNHAH prope um conjunto de aes integradas que visam mudar substancialmente o padro de assistncia ao usurio nos hospitais pblicos do Brasil, melhorando a qualidade e a eficcia dos servios hoje prestados por estas instituies.

seu objetivo fundamental aprimorar as relaes entre profissional de sade e usurio, dos profissionais entre si, e do hospital com a comunidade.

Ao valorizar a dimenso humana e subjetiva, presente em todo ato de assistncia sade, o PNHAH aponta para uma requalificao dos hospitais pblicos, que podero tornar-se organizaes mais modernas, dinmicas e solidrias, em condies de atender s expectativas de seus gestores e da comunidade. De acordo com informaes colhidas no site do ministrio da sade

(http://portal.saude.gov.br/saude/area.cfm?id_area=390), os Princpios bsicos da Poltica de Humanizao so:

Valorizao da dimenso subjetiva e social em todas as prticas de ateno e gesto no SUS, fortalecendo o compromisso com os direitos do cidado, destacando-se o respeito s questes de gnero, etnia, raa, orientao sexual e s populaes especficas;

Fortalecimento de trabalho em equipe multiprofissional, fomentando a transversalidade e a grupalidade;

Apoio construo de redes cooperativas, solidrias e comprometidas com a produo de sade e com a produo de sujeitos;

Construo de autonomia e protagonismo dos sujeitos e coletivos implicados na rede do SUS;

Co-responsabilidade desses sujeitos nos processos de gesto e ateno; Fortalecimento do controle social com carter participativo em todas as instncias gestoras do SUS;

Compromisso com a democratizao das relaes de trabalho e valorizao dos profissionais de sade, estimulando processos de educao permanente.

A crena na capacidade humana de amar e compartilhar sua humanidade a verdadeira base para que se estabelea o cuidado humanizado. (OLIVEIRA e BRGGEMANN, 2003).

5. CAMINHO METODOLGICO

A metodologia entendida, como um recurso que contm todos os conceitos necessrios para o alcance dos objetivos e como devero ser aplicados, aliando as reflexes tericas com a prtica que ser realizada. Tem a finalidade de demonstrar a proposta de implementao do processo de Enfermagem baseado na Teoria Humanista de Paterson e Zderad que foi desenvolvida durante a prtica assistencial. Abordaremos o local da prtica assistencial, a populao alvo e as estratgias gerais que foram utilizadas para atingir os objetivos propostos.

5.1 Descrio do Local da Prtica Assistencial Para o desenvolvimento da nossa prtica assistencial, optamos pela Unidade de Queimados do Hospital Infantil Joana de Gusmo (HIJG), localizado na Rua Rui Barbosa, 152, bairro Agronmica, na cidade de Florianpolis, Santa Catarina. No perodo compreendido entre 1939 a 1962, chegaram a Santa Catarina vrios pediatras com o objetivo de fundar e organizar a pediatria catarinense. Na evoluo, um grupo de pediatras fundou em Florianpolis, o Hospital Infantil Edith Gama Ramos, e em 13 de maro de 1979, Ano Internacional da Criana, inaugurado o Hospital Infantil Joana de Gusmo - HIJG, substituindo o Hospital Edith Gama Ramos. O HIJG, cuja construo teve incio em abril de 1977, deve seu nome a uma homenagem Beata Joana de Gusmo. Nascida em Santos, So Paulo, em 1688, a beata viveu um perodo de sua vida em Santa Catarina, nas proximidades da Lagoa da Conceio, dedicando-se construo de capelas e atendimentos s crianas. O Hospital Infantil Joana de Gusmo (HIJG), vinculado Secretaria Estadual de Sade. Possui uma rea de 22.000 m sendo dividido nas seguintes Unidades de internao: A (Adolescente e Apartamento), B, C, D, E, HDC, Berrio, Emergncia Interna, Isolamento, Oncologia, Queimados, UTI Geral e UTI Neonatal. As unidades so especializadas em: Cardiologia, Cirurgia (Peditrica Geral, Plstica, Oftalmologia, Ortopedia, Otorrinolaringologia, Urologia, Vascular, Bucomaxilofacial),

Desnutrio, Gastroenterologia, Nefrologia, Neurocirurgia, Neurologia, Oncologia, Queimadura, Pneumologia e Terapia Intensiva.

O HIJG atua como plo de referncia Estadual para as patologias de baixa, mdia e alta complexidade, sendo: 68,83% pacientes oriundos de Florianpolis e da Grande Florianpolis (So Jos, Palhoa, Biguau, Santo Amaro da Imperatriz) e 31,17% de outros municpios do Estado de Santa Catarina. Atualmente, conta com 138 leitos ativos, 856 funcionrios, sendo que 34 enfermeiros, 65 tcnicos de enfermagem, 189 auxiliares de enfermagem e 35 auxiliares de servios hospitalares assistenciais compem a gerncia de enfermagem. misso do HIJG, Prestar, de acordo com princpios ticos e humanizados, atendimento preventivo, curativo e social a crianas e adolescentes,

bem como formar e capacitar recursos humanos e incentivar a pesquisa clnica. O hospital tem como viso Permanecer como centro de excelncia e de referncia para o Estado de Santa Catarina. O HIJG apresenta como filosofia de enfermagem,
A busca da sabedoria que, segundo os antigos, era a capacidade de aplicar conhecimentos, coerente e oportunamente s situaes vivenciadas no dia-adia. O ser Criana: um ser humano em processo de formao biopsicossocial e espiritual, influenciado por fatores genticos, afetivos, psicolgicos, culturais e sociais de sua famlia e de onde vivem que requer cuidados de enfermagem planejados de acordo com as suas necessidades. O ser Enfermeiro: um ser humano, com habilidades, conhecimento e sentimentos, a quem lhe foi outorgado o direito de cuidar de gente. Em outras palavras, o ser enfermeiro gente que cuida de gente.

Segundo o site do hospital, Unidade de Queimados compete: Prestar assistncia ao paciente queimado nas diversas fases de evoluo e recuperao do trauma, na faixa etria de 0 a 15 anos incompletos; Servir de campo para ensino e pesquisa. Na Unidade de Queimados, cada criana tem o direito a ter um acompanhante. Recomenda-se preferencialmente a me, o pai ou outro familiar que tenha bom relacionamento com a criana. Os acompanhantes permanecem paramentados com avental, gorro e props. Eles tm a opo de acompanhar ou no todos os procedimentos realizados com a criana na unidade. A unidade comporta 8 leitos subdivididos em 4 quartos. Possui 13 funcionrios, sendo 1 enfermeira, 2 tcnicos de enfermagem e 10 auxiliares de enfermagem. A partir da Portaria n 303 do Ministrio da Sade, de 10 de agosto de 2001, a unidade foi cadastrada como Centro de Referncia de Queimados para o Estado. Isto significa que a unidade

dispe de condies tcnicas, instalaes fsicas, equipamentos e recursos humanos especficos para o atendimento de crianas com queimadura.

5.2 Populao Alvo Nesta prtica assistencial a populao alvo foi aproximadamente 15 crianas em situao de queimadura e seus familiares/acompanhantes internados na Unidade de Queimados do Hospital Infantil Joana de Gusmo (HIJG). O processo de enfermagem foi aplicado com 3 crianas de 2, 5 e 10 anos. Para seleo dos participantes, estabelecemos como critrios: as crianas em situao de queimaduras e seus familiares acompanhantes internados na Unidade de Queimados no HIJG que aceitem participar do estudo e assinem o Termo de Consentimento Livre e

Esclarecido.(APNDICE I) A estimativa numrica de participao proposta inicialmente foi de no mnimo duas crianas e seus familiares para cada acadmica implementar o processo de enfermagem segundo as tericas. Porm, devido ao baixo nmero de internaes no perodo de nossa prtica. A grande maioria das crianas internaram para tratamento de reparao. importante esclarecer que o cuidado foi prestado para a maioria das crianas com as quais interagimos durante a hospitalizao dos mesmos, com seus familiares.

5.3 O Processo de Enfermagem Para desenvolver o cuidado criana em situao de queimadura, necessitamos de uma sistematizao da assistncia, que se d atravs do uso de uma metodologia especfica. A abordagem proposta por Paterson & Zderad pretende criar novas possibilidades de mais humanizao, utilizando um mtodo assistencial referido por uma concepo fenomenolgica. Paterson & Zderad desenvolveram a enfermagem fenomenolgica como uma metodologia para compreenso e descrio das situaes de enfermagem constituindo um mtodo que requer envolvimento enfermeiro-paciente, de modo que o enfermeiro possa estar com o paciente de uma maneira humana e conseqentemente curativa (PRAEGER e HOGARTH, 1993).

O processo de enfermagem composto por cinco etapas metodolgicas descritas pelas autoras, apresentadas a seguir, segundo Praeger e Hogarth (1993); Oliveira, Brggemann e Fenilli (2003), que so: Preparao da capacidade de conhecer da enfermeira para o vir a conhecer. preciso que a enfermeira tenha a capacidade de subjetivamente vivenciar o outro. Para tanto, necessrio possuir uma sensibilidade da condio humana, que obtida atravs da literatura, artes, teatro, dentre outras formas, incluindo terapias de crescimento pessoal. O desenvolvimento da autopercepo importante, caso a enfermeira espere encontrar os outros no dilogo (PRAEGER e HOGARTH, 1993; OLIVEIRA, BRGGEMANN e FENILLI, 2003). A enfermeira conhece o outro de modo intuitivo. Significa ver o mundo atravs dos olhos do outro. Caracteriza-se por um entrar do cliente na situao humana, o encontro emptico, o incio da relao EU-TU, pela qual a enfermeira compreende a experincia do outro. uma compreenso intuitiva da situao do outro, sendo um aspecto significativo da intuio. A enfermeira humanista acredita que a experincia subjetiva dos seres humanos to vlida quanto a experincia objetiva (PRAEGER e HOGARTH, 1993; OLIVEIRA, BRGGEMANN e FENILLI, 2003). A enfermeira conhece cientificamente o outro. Inclui um mtodo mais familiar de encarar um fenmeno sob vrios aspectos, ou seja, refletindo, analisando, comparando, classificando, contrastando, relacionando, interpretando, categorizando e buscando relaes entre as partes. No mtodo fenomenolgico da Enfermagem o chamado acontece primeiro, seguido da intuio, depois da avaliao e por ltimo da anlise (PRAEGER e HOGARTH, 1993; OLIVEIRA, BRGGEMANN e FENILLI, 2003). A enfermeira de modo complementar, sintetiza outros conhecimentos. A enfermeira compara os dados com as outras realidades conhecidas, tais como os estgios de desenvolvimento, a hierarquia das necessidades humanas bsicas e os princpios fisiolgicos. Na Enfermagem fenomenolgica, a enfermeira compara realidades mltiplas, conhecidas com os dados e a experincia de cada paciente, ou seja, ela examina os dados e a experincia do paciente, luz do conhecimento cientfico e subjetivo, a seguir compara, contrasta e sintetiza uma viso ampliada (PRAEGER e HOGARTH, 1993; OLIVEIRA, BRGGEMANN e FENILLI, 2003). A seqncia, no ntimo da enfermeira, dos vrios ao nico paradoxal. Pode ser comparada ao estgio de identificao de um diagnstico atravs do qual a enfermeira faz a

constatao de um problema. A enfermeira chega a uma concluso, aps a sntese das idias, dados e experincias, que mais ampla do que as classificaes e que reflete a experincia do paciente, bem como a compreenso inicial da situao, de modo intuitivo. Essa concluso ou verdade tem um significado para todos e , a formao de um conceito e no de um diagnstico ou problema do paciente (PRAEGER e HOGARTH, 1993; OLIVEIRA, BRGGEMANN e FENILLI, 2003). Utilizaremos o processo de Enfermagem segundo o modelo adaptado por Oliveira (2003), que estabelece trs fases: Primeira fase: Dilogo intuitivo: A enfermeira mantm com o paciente um tipo especial de encontro, descrito como um dilogo vivo que envolve o relacionamento, a presena, um chamado e uma resposta. O encontro o reunir-se dos seres humanos. A enfermeira ao mesmo tempo que tenta conhecer, deixa-se conhecer. Os fatores que podem influenciar este encontro so sentimentos surgidos pela antecipao do encontro, a singularidade de cada ser, e a deciso de revelar-se ou conter-se com o outro. No relacionamento um est com o outro e presume a relao EU-TU, descrita por Buber, onde um vai na direo do outro em uma presena autntica buscando vir a ser mais. A presena a qualidade de estar aberto, perceptivo, pronto e disponvel, pode revelar-se no olhar, no tocar ou no tom de voz. Quando estabelecemos o encontro, o relacionamento e nos mostramos presentes, estamos sempre chamando e respondendo. Quando a Enfermagem se encontra com a criana em situao de queimadura e estabelece uma relao mostrando-se presente, abrir o canal para os chamados e respostas. As manifestaes do dilogo intuitivo do processo de cuidar sero descritas em um dirio de campo, no qual estaremos registrando todas as nossas observaes, sentimentos, inquietaes e percepes que surgirem na relao dialgica. Essa compreenso intuitiva tambm ser evidenciada atravs das manifestaes expressas durante atividades ldicas. Segunda fase: Dilogo cientfico. Para Paterson e Zderad (1993), o conhecimento cientifico vivenciado na relao EU-ISSO, ou seja entre sujeito e objeto, na qual possvel obter-se algum conhecimento do sujeito atravs da coleta de dados, em pronturios ou atravs de informantes. Caracteriza-se, a partir do intuitivo, como um momento de reflexo, anlise, comparao, interpretao e categorizao, sendo que pela relao EU-ISSO, a relao EU-TU validada. Os registros sero feitos em dirio de campo, atravs do pronturio dos pacientes, dados

da histria clnica e de enfermagem (APNDICE II), informaes em livros, passagem de planto ou com a equipe interdisciplinar para auxiliar o dilogo cientfico. Terceira fase: Fuso intuitivo-cientfica. Caracteriza-se pela reflexo e compreenso de quando ocorre a fuso entre o dilogo intuitivo e o dilogo cientifico. a anlise da experincia vivenciada pela enfermeira/paciente, tentando compreender e abstrair os processos mais freqentes vivenciados pelos pacientes, no que se refere aos estressores da hospitalizao e da queimadura. A partir desta anlise, estabeleceremos metas para reestruturar a prtica assistencial, buscando atravs de uma relao dialgica, um cuidado mais humanizado. Nesta fase da trajetria, utilizaremos o Brinquedo Teraputico Instrucional junto criana que experiencia a queimadura podendo proporcionar o desenvolvimento de seu potencial para o vir-a-ser-mais, bem como o estar-melhor na situao de enfermagem vivenciada. Para Rocha (2005), o Brinquedo pode ser associado com significados importantes e no apenas nos permite compreender o conflito que a criana est vivenciando, passando a desempenhar uma funo cuidativa, podendo atuar como forma de identificao de dficits nos cuidados de sade e educao. 5.4 Plano de Ao Objetivo 1. Conhecer a dinmica das atividades desenvolvidas e a organizao da Unidade de Queimados do Hospital Infantil Joana de Gusmo (HIJG), interagindo com a equipe interdisciplinar. Estratgia Apresentao das acadmicas e dos objetivos do projeto assistencial equipe interdisciplinar da Unidade de Queimados. Conhecer normas e rotinas existentes na Unidade. Expor atravs de pster a metodologia (projeto da prtica assistencial). Avaliao O objetivo ser alcanado se: Existir aceitao do projeto por parte da equipe atuante na Unidade. A proposta da prtica assistencial estiver concisa na percepo da equipe interdisciplinar. Estabelecermos uma relao tica de

Colocando-se a disposio para prestar os esclarecimentos necessrios sobre o estudo.

respeito e profissionalismo com a equipe, bem como proporcionar um ambiente propcio para o desenvolvimento projeto. Desenvolvermos nossa prtica segundo as rotinas da unidade, contribuindo com crticas e sugestes para a operacionalizao das mesmas.

2. Ampliar o conhecimento terico-prtico sobre a criana em situao de queimadura, e sobre o brinquedo teraputico.

Realizar pesquisa literria contnua sobre os temas pertinentes prtica assistencial.

O objetivo ser alcanado se: Ampliarmos nossos conhecimentos sobre a temtica capacitandonos para desenvolver a prtica assistencial. Participarmos de congressos, cursos e/ou palestras relacionados ao tema. Realizarmos o estgio no-obrigatrio precedendo a prtica assistencial.

Participar de eventos que contribuam para a qualificao da assistncia e aperfeioamento terico-prtico.

Desenvolver estgio no-obrigatrio na Unidade de Queimados do HIJG.

Discutir com a equipe

de sade e supervisora para troca de experincias e conhecimento.

Compartilharmos as experincias vivenciadas com os profissionais da equipe interdisciplinar, supervisora e orientadora.

3. Desenvolver o cuidado de enfermagem subsidiado no referencial humanstico, utilizando o Brinquedo Teraputico como um meio de interao e demonstrao dos procedimentos criana com intuito de minimizar o estresse e o medo da mesma.

Acompanhar e realizar prestao de cuidados junto equipe, buscando adquirir confiana para nosso cuidado.

O objetivo ser alcanado se: Compreendermos a Teoria Humanista de Paterson e Zderad, implementando o processo de enfermagem, elaborando e aplicando um roteiro adequado para avaliao da criana em situao de queimadura. Estabelecermos vnculo com a criana vtima de queimadura e familiar acompanhante, construindo uma base de confiana mtua. Realizar dois processos de enfermagem por acadmica. A criana tornar-se

Interagir com a criana em situao de queimadura e familiar acompanhante, visando conhec-los e nos deixar conhecer.

Cuidar da criana em situao de queimadura aplicando o processo de enfermagem com base na Teoria Humanista de Paterson e Zderad.

Aplicar sesses de Brinquedo Teraputico Instrucional (B.T.I.) permitindo criana em situao de

queimadura, compreender a finalidade dos procedimentos potencialmente dolorosos amenizando situaes traumticas. Utilizar o Brinquedo Teraputico Instrucional com crianas que iro experenciar procedimentos potencialmente dolorosos como: banho, curativo, procedimentos cirrgicos, puno e sondagens. As sesses do B.T.I. iro conter todos os materiais que o procedimento exige, tornando-o o mais prximo da realidade. As sesses sero realizadas preferencialmente no perodo da tarde, no leito da criana ou na sala de fisioterapia, ter

mais cooperativa, demonstrando ter compreendido a necessidade do procedimento minimizando possveis traumas. Houver por parte da criana maior expresso dos seus sentimentos e temores e verificarmos os dficits de cuidados apresentados.

durao entre 15 a 45 minutos e conforme a necessidade de cada criana. Confeccionar um boneco para demonstrar a importncia do uso da malha compressiva que denominamos Super Malha. Promover atividades ldicas educativas com a criana em situao de queimadura, a partir das necessidades identificadas como: teatro de fantoches, domin educativo, histria em quadrinhos, filmes, msica, oficina de desenho e pintura. 4. Promover encontros com os familiares/ acompanhantes, buscando refletir sobre seus sentimentos e expectativas. Estabelecer uma relao humanista com os familiares acompanhantes auxiliando na expresso de seus sentimentos frente situao encontrada. O objetivo ser alcanado se: Os encontros auxiliarem os familiares acompanhantes a amenizar os fatores estressantes da hospitalizao.

Proporcionar atividades de relaxamento junto aos familiares/ acompanhantes.

Os familiares acompanhantes sentirem-se mais fortalecidos a enfrentar a situao vivenciada.

Desenvolver dinmicas para compartilhar experincias, promovendo interao e descontrao dos familiares.

Compartilharem experincias e sentimentos.

5. Realizar pesquisa junto equipe de Enfermagem a fim identificar as

Observar as atitudes da equipe de enfermagem

O objetivo ser alcanado se: Atravs da realizao das entrevistas com todos os trabalhadores de enfermagem. Identificarmos os fatores e cuidados para alvio da dor.

perante a dor da criana com queimadura. Aplicar um roteiro de entrevista semiestruturada relacionado a dor em aproximadamente dez profissionais da equipe de enfermagem.

percepes e aes dos profissionais para amenizar e/ou sanar a dor da criana vtima de queimadura

5.5 Metodologia do Brinquedo Teraputico Utilizamos o Brinquedo Teraputico Instrucional para explicar e demonstrar s crianas procedimentos potencialmente dolorosos, aos quais eram submetidas durante a hospitalizao. Para desenvolver as sesses do B.T.I. preparamos dois bonecos representando profissionais de sade, um beb, roupas semelhantes as utilizadas no Centro Cirrgico e na Unidade de Queimados, materiais para puno venosa, sondagem nasojejunal, banho, curativo e procedimentos cirrgicos. As sesses foram realizadas no leito da criana e na sala de fisioterapia, com durao entre 20 e 60 minutos conforme a necessidade de cada criana.

5.6 Aspectos ticos Este estudo foi aprovado pelo Comit de tica e Pesquisa do Hospital Infantil Joana de Gusmo, sob Parecer n 013/2007. Durante todo seu desenvolvimento foram respeitados os aspectos abordados na Resoluo 196/96 do Conselho Nacional de Sade, seguindo princpios como os da beneficncia, no-maleficncia, justia e autonomia, alm dos princpios do Cdigo de tica Profissional de Enfermagem. O projeto foi apresentado em seus objetivos, fundamentos, estratgias e finalidades ao familiar acompanhante das crianas internadas e aos profissionais de sade que atuam na Unidade de Queimados. Frente a estes princpios definimos os aspectos ticos que julgamos importantes e que foram respeitados para a realizao deste estudo: Apresentao das acadmicas e dos objetivos do projeto assistencial equipe interdisciplinar da Unidade de Queimados; Expor atravs de pster a metodologia (projeto da prtica assistencial). Colocando-se a disposio para prestar os esclarecimentos necessrios sobre o estudo; Solicitar a assinatura do familiar acompanhante e/ou criana do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (APNDICE I). Garantir o anonimato da criana do familiar acompanhante e equipe de enfermagem utilizando nomes fictcios. Fotografar os participantes somente mediante autorizao prvia por escrito (APNDICE III). Assegurar ao familiar e/ou criana e equipe da possibilidade de desistncia do estudo em qualquer momento sem qualquer forma de penalidade. Garantir a confidencialidade das informaes fornecidas pelos participantes durante o desenvolvimento da prtica assistencial, preservando sempre os valores ticos e morais. A participao no estudo no acarretar em nenhum custo aos envolvidos neste trabalho.

O Cuidado Humanizado a essncia da Enfermagem.

6 RELATANDO A PRTICA ASSISTENCIAL

6.1 Objetivo 1 Conhecer a dinmica das atividades desenvolvidas e a organizao da Unidade de Queimados do Hospital Infantil Joana de Gusmo (HIJG), interagindo com a equipe interdisciplinar.

Estratgias Apresentao das acadmicas e dos objetivos do projeto assistencial equipe interdisciplinar da Unidade de Queimados. Conhecer normas e rotinas existentes na Unidade. Expor atravs de pster a metodologia (projeto da prtica assistencial). Colocando-se a disposio para prestar os esclarecimentos necessrios sobre o estudo.

Nosso primeiro encontro com a equipe interdisciplinar foi quando iniciamos nosso estgio na Unidade de Queimados. Conforme as estratgias, dedicamos nossa primeira semana de

prtica para conhecer a equipe e conseqentemente, nos fazermos conhecer. Confeccionamos um pster contendo um resumo do nosso projeto, com objetivo, metodologia e referencial proposto, e o fixamos na Unidade. Desde o incio, toda a equipe mostrou-se muito atenciosa conosco, questionando-nos sobre o trabalho, explicvamos sobre os objetivos e estratgias que iramos desenvolver. No decorrer da prtica assistencial, conseguimos estabelecer laos de amizade, confiana e a equipe fazia brincadeiras conosco, nos inserindo em assuntos que conversavam, perguntando-nos sobre o curso de enfermagem, contando sobre suas vidas e compartilhando experincias. Percebemos que comevamos a estabelecer uma relao dialgica com a equipe. O encontro se estabelecia medida que todos nos tratavam com respeito, ateno e carinho.

Pster fixado na Unidade

Para que pudssemos acompanhar o trabalho da equipe, julgamos necessrio conhecer as normas e rotinas da Unidade. Para tanto, acompanhamos com ateno todas as tcnicas que eram realizadas, como: banho, curativos, cuidados com enxerto e rea doadora, sondagens, punes, questionando sempre que necessrio. Foi importante a troca de conhecimentos ao acompanharmos o trabalho da equipe, esclarecendo algumas dvidas e possibilitando maior experincia para implementarmos o cuidado junto criana e familiar/acompanhante. Identificamos ainda, impressos utilizados pelos profissionais para registros relevantes aos cuidados prestados s crianas. Entre os impressos, h uma ficha de evoluo diria onde so anotados os sinais vitais, as eliminaes vesical e intestinal, a alimentao ingerida e os procedimentos realizados. A Unidade possui um livro de ocorrncias, que preenchido a cada troca de planto e um livro censo, onde h o registro das crianas internadas em cada ms. No h especificidade dos registros preenchidos, tanto a enfermeira quanto os tcnicos e auxiliares, utilizam o mesmo espao identificando-se pela assinatura. Cada profissional da Unidade de Queimados exerce uma funo pr-determinada, segundo a competncia que lhe atribuda, sendo que um respeita o espao do outro. Percebe-se que h interao e cooperao entre a equipe na realizao de banhos, medicaes e curativos. H alguns procedimentos que so realizados exclusivamente pela enfermeira, como: sondagens nasojejunal e vesical e elaborao de escalas de servio. Tcnicos e auxiliares de enfermagem exercem na prtica a mesma funo, no havendo distino de procedimentos entre ambos.

Acreditamos que o objetivo foi alcanado com xito, pois durante o perodo da prtica assistencial conseguimos conhecer o trabalho desenvolvido pela equipe, bem como elucidar a todos a proposta do nosso trabalho.

6.2 Objetivo 2 Ampliar o conhecimento terico-prtico sobre a criana em situao de queimadura, e sobre o Brinquedo Teraputico. Estratgias Realizar pesquisa literria contnua sobre os temas pertinentes prtica assistencial. Participar de eventos que contribuam para a qualificao da assistncia e aperfeioamento terico-prtico. Desenvolver estgio no-obrigatrio na Unidade de Queimados do HIJG. Discutir com a equipe de sade e supervisora para troca de experincias e conhecimento.

Para o alcance deste objetivo, inicialmente desenvolvemos uma pesquisa literria de contedos referentes nossa prtica assistencial, tais como: a Criana, a Hospitalizao da Criana na Unidade de Queimados, a Famlia na Unidade de Queimados, a Equipe de Enfermagem frente Criana em situao de Queimadura, Queimadura na Infncia, a Dor e Brinquedo Teraputico. Realizamos reviso de literatura buscando textos, artigos, pesquisas na internet, resumo de dissertaes e livros. No decorrer da prtica, sentimos a necessidade de ampliar a reviso de literatura, atravs de temas como a Poltica de Humanizao adotada pelo Hospital Infantil Joana de Gusmo, bem como buscar novos conhecimentos sobre a Queimadura e sua teraputica, para subsidiar os cuidados e as orientaes fornecidas s crianas e seus familiares/acompanhantes. As leituras e discusses com a orientadora, supervisora e terceiro membro da banca, possibilitou que nossas dvidas e questionamentos fossem esclarecidos. No campo de estgio, tambm tivemos a oportunidade de compartilhar conhecimento terico com a equipe interdisciplinar, como: mdicos, fisioterapeutas, enfermeira, tcnicos e auxiliares de enfermagem e nutricionista.

Participamos em eventos cientficos como: 6 Semana de Ensino, Pesquisa e Extenso (SEPEX), da Universidade Federal de Santa Catarina que ocorreu no perodo de 16 a 19 de maio de 2007. Este evento, promovido pela UFSC em seu campus universitrio, visa reunir os trabalhos cientficos, demonstrando seu potencial e suas reflexes sobre o seu significado social. Apresentamos o pster referente ao projeto da prtica assistencial, intitulado Brinquedo Teraputico: Uma Estratgia de Interao do Cuidado Humanizado Criana em situao de Queimadura (ANEXO III).

Apresentao do pster no Sepex

Visando ainda, aprimorar nossos conhecimentos participamos do II Seminrio Cuidando de Pessoas com Queimaduras: avanos para reabilitao, promovido pelo XVI Curso de Especializao em Enfermagem em Estomaterapia, realizado no dia 18 de maio de 2007 na Universidade de So Paulo (USP), com durao de 10 horas (ANEXO IV). No Seminrio foram abordados temas como: a funo e a esttica como bases da assistncia em queimaduras; o grande queimadoatendimento pr-hospitalar; imunossupresso no grande queimado; controle da dor; controle de infeco; preveno de seqelas; o grande queimado - cuidados especializados; reabilitao da pessoa com queimadura; pele algena como matriz drmica; cirurgias reparadoras;

aspectos psicolgicos; aspectos cosmitricos; aspectos fisioterpicos; aspectos de terapia ocupacional; aspectos nutricionais; aspectos fonoaudiolgicos; a abordagem especial da criana com queimadura; polticas pblicas de ateno s pessoas com queimaduras.

Nas conferncias, percebeu-se a preocupao dos profissionais de sade em relao qualificao da assistncia e da interdisciplinaridade no cuidado ao paciente em situao de queimadura. Neste evento os profissionais enfatizaram, no somente o atendimento prhospitalar, mas ressaltaram a importncia da preveno de seqelas para promover maior qualidade de vida ao paciente com queimadura. Observamos que, os tratamentos cirrgicos mais utilizados nos Centros Especializados em Queimaduras da cidade de So Paulo, so os aloenxertos (enxerto com pele de cadver) e os xenoenxertos (enxertia com pele suna). Pouco se usa o Implante de matriz drmica (Integra), que no Hospital Infantil Joana de Gusmo, utilizado em grande parte das crianas. Os palestrantes tambm deram destaque ao controle da dor, que sendo subjetiva, deve ser avaliada e descrita como o quinto sinal vital. Afirmaram que o alvio da dor torna-se importante para potencializar as medidas de cuidado e cura.

Participao no Seminrio sobre Queimaduras

Participamos tambm, de uma palestra intitulada Dor: Fisiologia e Tratamento, no dia 05 de maio de 2007, realizado na Associao Catarinense de Medicina-ACM, abordando os seguinte temas: Fisiologia da dor; Dor aguda: tratamento; Dor crnica: tratamento.

As acadmicas Bianca Walter e Taina Barbie do Esprito Santo realizaram um estgio no-obrigatrio na Unidade de Queimados do Hospital Infantil Joana de Gusmo, no perodo de 30 de agosto a 12 de setembro de 2006, totalizando 72 horas de estgio, supervisionado pela Enfermeira Mestre Lauri Iva Renck. (ANEXO V). Neste estgio realizamos atividades como: observao do cuidado prestado criana em situao de queimadura e seus

familiares/acompanhantes desde a internao, tratamento cirrgico e ambulatorial; prestao de cuidados criana em situao de queimadura durante a hospitalizao, bem como no ambulatrio; e conhecemos as rotinas de cuidado da Unidade de Queimados. Esta experincia possibilitou-nos refletir sobre os efeitos que a queimadura provoca na criana e sua famlia, e despertou o interesse para desenvolver o Trabalho de Concluso de Curso, por ser uma rea na qual tivemos pouco contato durante a graduao. Consideramos que o objetivo foi alcanado na medida em que conseguimos aperfeioar e ampliar nossos conhecimentos, que contribuiu para o desenvolvimento do Cuidado criana em situao de queimadura e seu familiar/acompanhante.

6.3 Objetivo 3 Desenvolver o cuidado de enfermagem subsidiado no referencial humanstico, utilizando o Brinquedo Teraputico como um meio de interao e demonstrao dos procedimentos criana com intuito de minimizar o estresse e o medo da mesma.

Estratgias Acompanhar e realizar prestao de cuidados junto equipe, buscando adquirir confiana para nosso cuidado.

Interagir com a criana em situao de queimadura e familiar acompanhante, visando conhec-los e nos deixar conhecer. Cuidar da criana em situao de queimadura aplicando o processo de enfermagem com base na Teoria Humanista de Paterson e Zderad. Aplicar sesses de Brinquedo Teraputico Instrucional (B.T.I.) permitindo criana em situao de queimadura, compreender a finalidade dos procedimentos potencialmente dolorosos amenizando situaes traumticas.

Utilizar o Brinquedo Teraputico Instrucional com crianas que iro experenciar procedimentos potencialmente dolorosos como: banho, curativo, procedimentos cirrgicos, puno e sondagens.

As sesses do B.T.I. iro conter todos os materiais que o procedimento exige, tornando-o o mais prximo da realidade. As sesses sero realizadas preferencialmente no perodo da tarde, no leito da criana ou na sala de fisioterapia, ter durao entre 15 a 45 minutos e conforme a necessidade de cada criana.

Confeccionar um boneco para demonstrar a importncia do uso da malha compressiva que denominamos Super Malha. Promover atividades ldicas educativas com a criana em situao de queimadura, a partir das necessidades identificadas como: teatro de fantoches, domin educativo, histria em quadrinhos, filmes, msica, oficina de desenho e pintura.

Dedicamos o incio de nossa prtica para observar o cuidado prestado pela equipe de enfermagem criana em situao de queimadura e seu familiar/acompanhante. Acompanhamos todo o envolvimento e interao que se estabelecia entre o cuidador e o ser quer era cuidado em todos os momentos. Inicialmente, preferimos observar como o tratamento da queimadura era realizado, os tipos de curativos e a balneoterapia, passado este perodo, comeamos a auxiliar nos cuidados prestados e em toda a dinmica da Unidade at nos sentirmos confiantes para cuidar da criana integralmente. Percebemos que no incio da hospitalizao, alguns familiares/acompanhantes, mostravam-se retrados, muitos no estavam abertos para o dilogo. Durantes os procedimentos demonstravam-se fragilizados, ansiosos, temerosos, atitudes estas que iam sendo amenizadas

durante a hospitalizao. As interaes dirias, a disponibilidade para ouvir e ser presena respondendo aos chamados das crianas e dos pais, nos envolvia na relao, buscando estabelecer o dilogo, contribuindo assim, para promoo do estar melhor. Alguns demonstravam, por vezes, necessitar da nossa presena, para expressarem seus sentimentos, dvidas e incertezas frente situao vivenciada. Outros preferiam o silncio, no expressando verbalmente suas preocupaes e anseios. Atravs da sensibilidade, optamos por respeitar este momento vivenciado pela famlia. Durante todo o perodo de Prtica Assistencial, cuidamos de aproximadamente 15 crianas e entre estes, escolhemos trs para aplicao do processo de Enfermagem com base na Teoria Humanstica de Paterson e Zderad, utilizando um instrumento de coleta de dados (APNDICE II). Para desenvolvermos o cuidado de enfermagem, foi necessrio conhecer as crianas e seus familiares/acompanhantes. Como estratgia facilitadora da interao e comunicao utilizamos o ldico. Este favoreceu a expresso e a criatividade, a socializao, a comunicao, auxiliando na formao do vnculo. Aplicamos sesses do Brinquedo Teraputico Instrucional em duas crianas para demonstrar e explicar procedimentos pelos quais submeteram-se durante sua hospitalizao como: sondagem nasojejunal, cirurgia, puno venosa e balneoterapia. Atravs do Brinquedo Teraputico percebemos que as crianas demonstraram seus dficits de cuidados, seja em questes emocionais, fsicas ou de conhecimento, facilitando um cuidado amplo, envolvendo diversas dimenses (ROCHA, 2005). O brinquedo auxiliou as crianas a enfrentarem situaes dolorosas e estressantes. O Brinquedo Teraputico proporcionou a compreenso de experincias vivenciadas pelas crianas durante sua hospitalizao. Permitiu tambm, demonstrar e explicar a importncia de procedimentos a algumas crianas, tornando-as cooperativas durante sua realizao e reduzindo reaes traumticas, como: choro, grito e agresses. A primeira vez que realizamos o Brinquedo Teraputico nos sentimos inseguras, pois no sabamos exatamente quais seriam as respostas expressas pela criana. medida que desenvolvamos a atividade, nos surpreendamos com as respostas e reaes demonstradas pela criana. Compreendemos o quanto importante a Enfermagem utilizar o Brinquedo Teraputico

para auxiliar a criana a entender os procedimentos a que submetida e revelar seus sentimentos. Com o brincar conseguimos perceber a resposta positiva do vnculo e da confiana conquistada. Com o objetivo de garantirmos o anonimato das crianas, utilizamos nomes de personagens de histrias da Disney: Minnie, Fada Sininho, Fifi, Pato Donald, Grilo Falante e Mickey. Escolhemos personagens de histrias infantis por associ-las ao mundo da criana. Utilizamos nomes fictcios de Flores: Violeta, Cravo, Tulipa, Girassol, Rosa, Copo de Leite, Amor-Perfeito e Flor do Campo para preservar a identidade dos familiares/acompanhantes. Para exemplificar como se deu esta vivncia, seguem abaixo os processos.

Acadmicas realizando balneoterapia

Brimquedo

Dilogo Intuitivo Encontramo-nos pela primeira vez com Grilo Falante numa quinta-feira, dia 19/04. Ele era um menino de 2 anos, alegre, comunicativo, esperto, ativo. Grilo Falante havia internado no dia anterior devido s queimaduras de 1 e 2 grau que sofreu em face, trax, abdome, genitlia e membro superior esquerdo (MSE). Quando chegamos no quarto, o encontramos deitado no leito em companhia da me (Rosa). Era um menino comunicativo, esperto, prestava a ateno em tudo, seus olhos nos acompanhavam. Apresentamo-nos, dissemos as razes da nossa presena e comeamos a conversar com Rosa e a criana. Esta contou-nos espontaneamente sobre seu acidente: ...puxei a chaleira...gua quente...queimou o dedinho... Neste mesmo dia, explicamos para a me as rotinas da Unidade, e conversamos sobre o cotidiano da famlia em casa. Permanecemos com a criana enquanto a me precisou ausentar-se para ir ao Servio Social. Para favorecer a interao utilizamos brinquedos, como: gatinho de plstico, tartaruga e bola. Aproveitamos este momento para estabelecer a comunicao e aproximao com ele. Grilo Falante correspondeu as

PROCESSO DE ENFERMAGEM DE GRILO FALANTE Dilogo Cientfico Fuso Intuitivo-Cientfico Atravs de informaes colhidas no pronturio e relatadas Metas: pela equipe de enfermagem, soubemos que Grilo Falante - Estabelecer um vnculo com a havia recebido banho e curativo assim que chegou, s 03: 00 criana e famlia; horas. Mantm curativo fechado em MSE, trax e abdome. - Minimizar o estresse decorrente de da hospitalizao e da queimadura; - Promover e estimular momentos de recreao; - Integrar a famlia no cuidado da criana; - Mostrar-se receptiva para ouvir os chamados da famlia; - Estimular ingesta hdrica e alimentar; - Analisar a evoluo da leso; - Promover a cicatrizao da queimadura; - Cuidados de higiene e conforto; - Amenizar a dor; - Cuidados com venopuno; - Cuidados com SNJ; - Cuidados com SVD; - Prevenir infeco; - Aplicar a teraputica indicada; - Preparar a criana e famlia para alta hospitalar. Para aproximar a hospitalizao ao mundo da criana, sentimos a necessidade de utilizar o ldico. Percebemos que o brinquedo possibilitou amenizar o estresse, tornando o ambiente hospitalar menos hostil.

brincadeiras, jogando a bola, conversando com o gatinho e a tartaruga. Observamos que Grilo Falante ficou alegre, sorridente e brincalho. No dia seguinte, terceiro dia de internao, explicamos para Rosa os objetivos do nosso trabalho e aps a aceitao assinou o Termo de Consentimento para participar do estudo, iniciamos o histrico de enfermagem. Durante o dilogo Rosa aparentava-se receptiva, interessada e colaborativa. Rosa relata que no tinham conhecimento em relao queimadura. Diz estar aprendendo diariamente com a hospitalizao do filho. Refere ser uma situao difcil de ser enfrentada. Eu sofro muito com ele na hora do banho e do curativo.(fala da me, com lgrimas nos olhos). Relata que prefere no falar muito sobre o assunto, pois fica sensibilizada. Diz que a irm de 10 anos cuida da criana no perodo da manh enquanto os pais trabalham e no perodo vespertino, a criana fica sobre os cuidados da irm de 12 anos. Aps a alta hospitalar Rosa disse que cuidar de Grilo Falante at a sua recuperao. Grilo Falante, sexo masculino, 2 anos, nascido em 28/03/2005, branco, terceiro filho de Copo de Leite., 33 anos, agricultor, ensino fundamental incompleto e Rosa, 26 anos, agricultora, ensino fundamental incompleto. Catlico, procedente de Presidente Nereu, natural de SC. Nega internaes anteriores. Data de internao: 18/04/2007. Data do acidente 18/04/2007. Queimadura trmica por lquido aquecido por volta das 11:40 horas. Grilo Falante estava na cozinha na presena da me, quando puxou a chaleira com gua fervente que encontrava-se sobre o fogo a lenha. Rosa. retirou a roupa da criana e passou vinagre no local da queimadura. Grilo Falante. foi levado pela me Unidade Local de Sade da cidade, onde foi realizado curativo. Em seguida, foi encaminhado ao Hospital Regional de Rio de Sul e deste para o HIJG, transportada pelo SAMU. Chegou ao HIJG 12 horas aps o acidente. Nega antecedentes familiares de queimadura e apresenta imunizao completa para idade. Em casa, realiza de 4 a 6 refeies dirias: caf da manh e da tarde, almoo, janta e lanches alternados entre estas refeies. Alimenta-se sozinho utilizando colher. Tem preferncia por arroz, carnes, frutas e gelatina. Ingere cerca de 1 litro de lquidos diariamente, como: gua, leite e tem preferncia por sucos. Quando doente no h modificao nos hbitos alimentares. Rosa evita oferecer tomate, pois este causou alergia enquanto amamentava. Freqncia das eliminaes intestinais de 2 a 3 vezes ao dia, com consistncia pastosa e colorao marrom. Urina aproximadamente 6 vezes ao dia, com colorao amarelo A hospitalizao e a queimadura foram situaes traumatizantes e dolorosas vivenciadas por esta criana. Percebemos que Grilo Falante apresenta desenvolvimento cognitivo, motor e psicossocial adequado para idade. Em uso de sonda vesical demora, por necessidade de controle rigoroso de diurese, devido perdas hdricas da criana, bem como, avaliao da reposio hdrica adequada.

A gente trabalha na roa, as irms ficam com ele e s vezes ele vai com a gente.(fala da me).

citrino. No faz uso de fraldas. Dorme em quarto prprio, cama individual. Tem sono tranqilo. Dorme das 20hs s 5hs e das 12hs s 16hs. Me d o banho, de asperso no chuveiro, pela manh, tarde e noite. Lava os cabelos diariamente. Grilo Falante apresentava boas condies gerais de higiene. Rosa relata que em casa a criana caminha, corre, possui boa mobilidade, relaciona-se bem com todos, associa uma coisa com outra, forma frases, faz perguntas, repete frases, canta, brinca com as irms. Corre atrs dos animais de estimao, desmonta os brinquedos, brinca de carrinho e bonecos. No freqenta escola. Bastante apegado e carinhoso com os pais. Fica em casa com as irms. No brinca com crianas da sua faixa etria. No hospital, a criana est restrita ao leito, com fluidoterapia e sonda vesical de demora, o que interfere na sua locomoo. Realiza 5 refeies dirias complementadas com mamadeira, sono tranqilo durante noite dormindo aproximadamente 8 horas. No perodo vespertino, no dorme. EXAME FSICO Fcies: Irritado, choroso, sonolento, fcies de dor. Pele: hidratada, turgor mantido, palidez cutaneo-mucosa +/4+. Peso: 13 kg Dieta via oral: iogurte, sopa, arroz, carne, leite, suco... Cabea: Crnio levemente arredondado, simtrico, sem deformaes. Fontanela lambdide e bregmtica fechadas. Couro cabeludo sem leses aparentes, cabelos curtos encaracolados de colorao loura, sem presena de parasitas ou seborria. Hemiface direita ntegra, sem leses aparentes. Hemiface esquerda presena de queimadura de espessura parcial superficial apresentando hiperemia e edema ++/4+. Queixo com presena de flictenas e hiperemia. Olho direito brilhante, ntegro, ausncia de secreo ocular. Olho esquerdo com de presena de secreo ocular

translcida, plpebra esquerda levemente edemaciada e hiperemiada, com queimadura de espessura parcial superficial. Pupilas arredondadas, centrais e isocricas. Nariz sem presena de congesto ou secreo. Lbios edemaciados ++/4+, mucosa oral mida, cavidade oral ntegra. Dentio descdua na arcada dentria inferior e superior. Gengiva rsea, ntegra. Orofaringe rsea, ausncia de placas. Ouvido externo com implantao na linha dos olhos, ntegros. Ouvido interno sem presena de cerume ou secreo. Pescoo: apresentando queimadura de espessura parcial superficial, com hiperemia e leve edema. Ausncia nodos ou linfonodos aumentados. Sustentao do pescoo, flexo, extenso e movimentos laterais presentes. Ausculta pulmonar: Som audvel, murmrios vesiculares bilaterais, ausncia de rudos adventcios. Eupneico, FR: 32 mpm Ausculta cardaca: Bulhas cardacas normofonticas. BFRN 2t s/s. Normocrdico FC: 124 bpm. Regulao trmica Tax: 37,2C, afebril. Abdome globoso, timpnico, com cicatriz umbilical levemente retrada, presena de rudos hidroareos. Ausncia de herniamentos ou ndulos. Testculos alojados na bolsa escrotal. Meato urinrio centralizado em forma de fenda. Presena de edema devido queimadura ++/4+ e hiperemia. Higienizados sem presena de esmegma. Em uso de sonda vesical de demora (SVD). Dorso ntegro, sem deformidades visveis. Membros superiores simtricos, flexveis, extensveis, com mobilidade. Dedos com unhas lisas, cortadas, com presena de sujidade. Perfuso perifrica menor que dois segundos. Hiperemia em MSD. MSE apresentando hiperemia e levemente edemaciado devido a queimadura. Venopuno perifrica em MSE com cateter sobre agulha n 24, ausncia de sinais flogsticos, recebendo soro para manter veia.

Membros inferiores simtricos, ntegros, mobilidade, flexveis, extensveis. Dedos com unhas lisas, cortadas e com sujidade. Tempo de perfuso perifrica menor que 2 segundos. Superfcie Corporal Queimada

Classificao

Cabea

8%

Pescoo

1%

Face Colagenase edemaciada e e AGE hiperemiada. Olho e plpebra esquerda hiperemiados. Regio do queixo rompido flictena, hiperemia. Regio Sulfadiazina hiperemiada. de prata

Brao esquerdo

4%

Antebrao esquerdo

3%

Mo esquerda

1%

rea hiperemiada, rompido flictenas e desbridado pele Sulfadiazina de prata queimada durante balneoterapia, apresentando hiperemia. rea hiperemiada, rompido flictenas e desbridado pele Sulfadiazina de prata queimada durante balneoterapia, apresentando hiperemia. Regio Sulfadiazina hiperemiada. de prata

TOTAL:

31%

Teraputica Medicamentosa: 1. Lacrima colrio 1gt em cada olho - 4 vezes ao dia. 2. Epitezan pomada em olho E - 8/8h. 3. Dipirona 13 gts VO 6/6h. 4. Dimorf 0,5 VO antes banho. Percepo Dolorosa: Fcies de dor, choro, irritabilidade,

debate-se, tremores e gritos. Continuamos o cuidado com Grilo Falante nos dias 23 e 24/04, quinto e sexto dia de internao. No incio da manh, encontramos a criana chorosa, irritada, solicitando a presena constante da me. ... d a mo me.... Tentamos nos aproximar da criana atravs de brincadeiras, porm continuava amedrontado e introspectivo. Sai tia... pra tia.... Rosa estava sempre presente e interessada nos cuidados prestados. Auxiliava e sugeria algumas intervenes durante a realizao dos procedimentos. Enfaixa mais o brao pra ele no tirar. (fala da me referindo-se a cobertura do curativo). Coloca mais um pouquinho de vaselina pra no grudar. (fala da me referindo-se ao curativo). Demonstrava confiana nas acadmicas ao solicitar nossa presena nos perodos que estava ausente, durante o seu banho, alimentao e visitas assistente social. Neste dia Grilo Falante apresentava palidez cutneomucosa, turgor cutneo preservado, presena de lgrimas. Olho esquerdo com secreo fluida e transparente. Pouca mobilidade de MSE. Aceitou 50ml da mamadeira, 2 bolachas e 1 copo de caf. Realizamos balneoterapia na Unidade, procedendo a degermao da pele com clorexidine 4% diluda. Face hiperemiada ++/4+ com flictenas rompidas no banho, aplicado Colagenase e cido graxo essencial (AGE). Leso de trax e MSE hiperemiadas ++/4+ com reas de fibrina desbridadas durante o banho, aplicamos Sulfadiazina de Prata. rea inferior do abdome com fibrina aderida, aplicamos Colagenase. Genitlia edemaciada +++/4+, hiperemiada ++/4+, aplicamos Colagenase. Curativo fechado. Mantendo SVD, diurese concentrada, 60ml. Fluidoterapia por venopuno perifrica em MSE sem sinais flogsticos. Passamos sonda nasojejunal (SNJ) n 6, em narina direita, mantida fechada. Sinais vitais: T: 37,5C 37,0C 38,1C; FR: 32mpm 36mpm; FC: 155bpm 140bpm. No dia 24/05 realizamos a balneoterapia de Grilo Falante na Unidade. Leso de face com melhora da hiperemia +/4+ em processo de cicatrizao, aplicamos Colagenase e AGE. Trax e MSE com hiperemia ++/4+ e reas de fibrina desbridadas durante o banho, rea sangrante em ombro esquerdo, aplicamos Sulfadiazina de Prata. Parte inferior do abdome com fibrina aderida, aplicamos Colagenase. Genitlia apresentando melhora de edema ++/4+ e hiperemia +/4+, aplicamos Colagenase. Curativo fechado. Retiramos SVD. Diurese amarelo escuro, 70ml no perodo da manh. Fluidoterapia por venopuno perifrica em MSE sem sinais flogsticos, recebendo soro para manter veia. Mantendo SNJ em narina direita, para suporte nutricional a 33ml/h com intervalo de 3/3horas em bomba de infuso. Sinais vitais: T: 38,3C 37,6C; FR: 36mpm 34mpm; FC: 169bpm 155bpm. Peso: 14.300g. Devido a baixa ingesta alimentar, foi necessrio o uso de SNJ para complementar a necessidade de ingesta hipocalrica e hipoproteica. A diminuio da aceitao alimentar pode ser decorrente do estresse da hospitalizao, do trauma da dor, do ambiente estranho e separao da famlia. Assim que foi apresentando e diminuio do edema em genitlia, e restabelecido o equilbrio hdrico, foi retirada a sonda vesical. Realizamos diariamente cuidados como: administrao de medicaes, controle de sinais vitais, estimulao de ingesta hdrica e alimentar, balneoterapia, realizao de curativos, instalao de dieta enteral e controle de diurese. A aproximao e interao atravs do dilogo com a famlia, e do ldico com a criana facilitou a comunicao, o cuidado a ser prestado resultando em confiana e estabelecendo vnculo com as acadmicas.

No momento do banho, realizado pelas acadmicas, a criana gritava, chorava, debatia-se, apresentava tremores, fcies de dor, olhava para a leso assustado, batia na me e nos profissionais de enfermagem. Durante o curativo continuou reagindo com muito choro, ansiedade e pedindo para parar. Explicamos criana que o procedimento seria rpido e que era necessrio para sua melhora. Utilizamos um balo de luva para auxiliar na sua distrao. Tambm fizemos orientaes para Rosa, explicando a reforando a necessidade do curativo e banho. No dia 25/04, stimo dia de internao, quando entramos no quarto, Grilo Falante mostrou-se comunicativo, carinhoso com a me e acadmicas, receptivo s brincadeiras, requerendo a presena da me e falando sobre o acidente. Grilo Falante aceitou parcialmente a dieta, 2 bolachas, 1 copo de caf e 1 iogurte. Realizamos balneoterapia na Unidade. Face em processo de cicatrizao, aplicado Colagenase. Trax e MSE hiperemiado com reas de fibrina desbridadas durante o banho, apresentando aspecto brilhante, aplicamos Sulfadiazina de Prata. Parte inferior do abdome com diminuio da fibrina aderida, aplicamos Colagenase. Genitlia com reas sangrantes, aplicamos vaselina lquida. gua quente.... Curativo fechado. Diurese por fralda 1 vez em grande ... ele fala gua quente at quantidade, colorao amarelo-citrino. Fluidoterapia por dormindo.... (fala da me) venopuno perifrica em MID sem sinais flogsticos. Presena de hematomas em MMSS e MMII. Mantendo SNJ O banho e o curativo foram realizados em narina direita, para suporte nutricional a 42ml/h. Sinais pelas acadmicas na presena da me vitais: T: 37,3C 37,5C; FR: 34mpm 44mpm; FC: que nos auxiliou. Grilo Falante chorou 143bpm 155bpm. pouco, apresentou tremores e fcies de dor, segurou a mo da me pedindo pra terminar o banho. Ouvir a me e o pai, seus sentimentos, medos, dificuldades e angstias estreitou o relacionamento, melhorando a cooperao e compreenso da famlia sobre o tratamento e procedimentos. Atravs do toque, do olhar, do sentir, da troca de experincias, do contato afetivo, da presena genuna, do olhar cientfico e da confiana estabelecida evidenciamos a formao do vnculo com a criana e com a me.

deu tia? Explicamos para ele que o banho e o curativo eram necessrios para sua melhora. Tentamos confort-lo atravs de gestos e palavras de carinho. Aps o banho, quando Grilo Falante encontrava-se calmo, no leito, em companhia da me, levamos alguns materiais utilizados pela equipe de enfermagem, como seringa, luva, oxmetro, Grilo Falante demonstrava interesse pelos mesmos, manuseandoos e repetindo o procedimento nos bonecos e profissionais. Grilo Falante recebeu a visita do pai no incio da manh, ganhou um minigame. Estava alegre, feliz, contente, animado, sorridente, brincando e conversando com o pai e colaborando com os cuidados. Falamos com o pai sobre o quadro da criana, explicando os procedimentos medida que eram realizados. Mostrou-se interessado e preocupado com o filho, sendo carinhoso, dialogando com Grilo Falante e Rosa. No dia 26/04, oitavo dia de internao, oferecemos a Grilo Falante uma tartaruga, telefone, boneco de luva e chocalho. Ele apresentava-se alerta, sorridente, comunicativo. Percebemos que Grilo Falante reconhece o momento do banho, pois ao entrarmos no quarto com bandeja, roupas Neste dia Grilo Falante estava corado e aceitando melhor a dieta: 5 bolachas, copo de caf, 50ml de mamadeira e 1 iogurte. Ausncia de secreo ocular e melhora da mobilidade de MSE. Realizamos a balneoterapia na Unidade com auxlio da me. Face epitelizada, aplicamos Proderm (loo hidratante). Trax e MSE hiperemiado brilhante com diminuio da rea de fibrina desbridadas durante o banho com pontos sangrantes, aplicamos Sulfadiazina de Prata. O cuidado humanizado por ns desenvolvido possibilitou a evoluo favorvel da queimadura evidenciada durante a balneoterapia e os curativos. Contribuiu tambm para minimizar a agressividade, tornando-o mais colaborativo durante a realizao dos procedimentos.

Regio inferior do abdome com diminuio da fibrina aderida, aplicamos Colagenase. Genitlia com fibrina aderida e pontos sangrantes, aplicamos Colagenase e vaselina lquida. Mantido curativo fechado. Diurese por fralda 2 vezes em mdia quantidade, colorao amarelo-citrino. Eliminao Pra tia... sai tia.... intestinal presente, consistncia pastosa, colorao marrom. Fecha a porta. Fluidoterapia por venopuno perifrica em MSD sem sinais ...tapa me.... (referindo-se coberta) flogsticos. Presena de hematomas em MMSS e MMII. Mantendo SNJ em narina direita, para suporte nutricional a Pedimos auxlio da me para acalmar 42ml/h com intervalo de 3/3 horas. Sinais vitais: T: 37,4C Grilo Falante, que utilizando 37,6C; FR: 36mpm 34mpm; FC: 148bpm 144bpm. brinquedos conseguiu minimizar a Peso: 14.600g. ansiedade, distraindo a criana. Neste dia, durante o banho, apresentava-se cooperativo, pouco choroso, com fcies de dor. As reas ntegras foram limpas pela me e as reas queimadas, pelas acadmicas. No momento do curativo a criana apresentou-se resistente, chorosa, porm colaborativo quando solicitado. Vamos fazer um boneco de neve? (fala da acadmica referindo-se a Sulfadiazina da Prata). Percebemos que Grilo Falante apresentava afeto pelas acadmicas, atravs de relatos: ele s come com vocs, acho que vou deixar vocs aqui o dia todo.... (me) ele no tava comendo nada, a brincando, brincando ele comeu tudo.... (me) ... as outras enfermeiras esto

esterilizadas e ao preparar a banheira ele demonstrou-se retrado, agitado, queixoso, puxava a me e fingia estar dormindo.

Percebemos que o cuidado desenvolvido proporcionou a evoluo favorvel da queimadura, resultando em reas epitelizadas, e diminuio das reas de fibrina.

reclamando, por que ele s gosta de vocs.... (me) ... tira uma foto de vocs com ele pra eu guardar de recordao?. (me) ... elas tu no manda embora ?!.... (equipe de enfermagem) ... s gostas dessas tias aqui?!.... (equipe de enfermagem) No dia 02/05 aps 14 dias de internao, Grilo Falante havia trocado de quarto, devido melhora do quadro clnico e para possibilitar a interao e socializao com outras crianas. Encontramos ela brincando com os colegas de enfermaria, estava comunicativo, alegre, afetuoso. No quarto havia duas crianas: um menino de 11 meses com queimadura em face e MSE por lquido aquecido, e uma menina de 12 anos com seqela de queimadura. Grilo Falante mostrou-se ansioso ao perceber que se aproximava a hora do banho, olhando fixamente para as acadmicas e agitando-se, porm, durante o mesmo, realizado pelas acadmicas e auxiliado por Rosa, a criana no chorou. Estava cooperativa, distrada e conversando com acadmica que arrumava o leito. Percebemos que a reao durante o curativo foi inicialmente de medo, pois olhava para a me e para as acadmicas assustado. Explicamos a importncia Grilo Falante estava aceitando parte da dieta oferecida: 4 bolachas, 1 copo de caf, e banana e ovo. Realizamos a balneoterapia na Unidade. Trax hiperemiado com pontos sangrantes, bordos em processo de cicatrizao. Antebrao esquerdo em fase de epitelizao, brao esquerdo hiperemiado em processo de cicatrizao. Aplicamos Sulfadiazina de Prata em trax e brao esquerdo. Regio inferior do abdome com placa de fibrina aderida, aplicamos Colagenase. Genitlia cicatrizada com pequena rea sangrante, aplicamos Sulfadiazina de Prata. Curativo fechado. Diurese por fralda 2 vezes em grande quantidade, colorao amarelo-citrino. Mantendo SNJ em narina esquerda, para suporte nutricional a 50ml/h com intervalo de 3/3 horas. Sinais vitais: T: 37,2C; FR: 32mpm; FC: 141bpm. A tcnica do Brinquedo Teraputico no pde ser desenvolvida na ntegra devido a idade de Grilo Falante, j que nesta idade as crianas no possuem muita concentrao, no conseguindo prestar ateno por longos perodos em determinada atividade. Por isso, utilizamos do ldico para suavizar o processo da hospitalizao, auxiliar no cuidado prestado, explicar procedimentos, promover distrao, estimular a expresso dos sentimentos proporcionando a humanizao do cuidado.

do curativo dizendo que o mesmo era para melhorar sua leso e tentamos distra-lo com um boneco. Em seguida, observamos que Grilo Falante tornouse cooperativo, entregando alguns dos materiais para acadmica. Aceitou a dieta oferecida, 1 po, 1 fatia de queijo, 1 copo de caf, 1 ovo e 1 iogurte. Realizamos balneoterapia na Unidade. Trax e MSE em fase de epitelizao. Trax com curativo Membracel (membrana regeneradora porosa). Regio inferior do abdome com pequena placa de fibrina, aplicamos Colagenase. Curativo fechado. Diurese por fralda 1 vez em grande quantidade, colorao amarelo-citrino. Retirado SNJ. Sinais vitais: T: 36,8C; FR: 30mpm; FC: 138bpm. Realizamos algumas orientaes relacionados a alta hospitalar, como: a importncia do uso do protetor solar, evitar tomar sol, usar bon e roupas compridas quando ... brinca tia.... exposta ao sol, realizar curativo dirio em casa com ... bolacha beb.... Colagenase e gaze na parte inferior do abdome, uso de loo hidratante e importncia do retorno na consulta ambulatorial Antes de sarem da Unidade Rosa aps uma semana da alta hospitalar. agradeceu as acadmicas pelo cuidado prestado durante os dias de hospitalizao. ele vai sentir saudades de vocs... Dissemos que os reencontraramos na sua consulta de retorno ambulatorial e nos sentimos gratificadas e felizes em conviver com a famlia neste perodo. Rosa agradeceu imensamente nossa ateno e cuidado dispensado famlia. A criana deixou a Unidade No dia 07/05, aps 19 dias de internao, Grilo Falante e Rosa receberam a notcia da alta hospitalar. A criana estava feliz, brincando na mesinha de seu quarto com legos e interagindo com o colega de quarto, tomou a medicao via oral sozinho. Passeou pela unidade conversando com a equipe de enfermagem, jogou bola com as acadmicas chamando-as pelo nome. A SNJ foi retirada, pois Grilo Falante estava aceitando melhor a dieta via oral, tornando-se satisfatria. As leses evidenciaram sinais de melhora dia a dia, apresentando reas epitelizadas, e outras em processo favorvel de cicatrizao. Percebemos que atravs do ldico conseguimos interagir com Grilo Falante, ver seu sorriso, seus olhos brilhantes e sua alegria.

caminhando. Beijou a equipe de enfermagem e acadmicas como forma de despedida.

PROCESSO DE ENFERMAGEM DE FADA SININHO Dilogo Intuitivo Dilogo Cientfico Metas: Fada Sininho uma menina de 10 anos, alegre, inteligente, com olhar atento, comunicativa e contagiante. Apresenta seqela de queimadura e interna freqentemente desde que sofreu um acidente por lcool h aproximadamente 2 anos, perfazendo 52% SCQ. A criana era conhecida por duas das acadmicas que haviam realizado estgio no-obrigatrio h um ano. -

Fuso Intuitivo-Cientfico Estabelecer um vnculo com a criana e famlia; Minimizar o estresse decorrente de procedimentos cirrgicos; Promover e estimular momentos de recreao; Promover atividades educativas que propiciem a troca de conhecimentos; Estimular a expresso de sentimentos; Auxiliar a ingesta hdrica e alimentar; Manter MSE imobilizado; Cuidados com venopuno; Prevenir infeco; Aplicar a teraputica indicada; Estimular o uso de malha compressiva;

Encontramo-nos com Fada Sininho numa segunda-feira, dia 07/05/07. Ela havia internado no dia anterior para realizar cirurgia de auto-enxerto. A criana estava em companhia da me (Tulipa), aparentemente tranqila, preparando-se para ir ao Centro Cirrgico. Apresentamo-nos e pedimos para assistir sua cirurgia. Com consentimento da mesma e de Tulipa uma das acadmicas acompanhou-a at o Centro Cirrgico e permaneceu o seu lado na sala de cirurgia, acalmando-a, explicando que ao acordar a encontraria junto com sua me. Na sala de espera Sininho mostrou-se ansiosa, chorando e solicitando a presena da me durante o procedimento. Na sala de cirurgia a criana permaneceu chorosa e pediu acadmica que

Fada Sininho internou para mais uma Cirurgia de Implante de Matriz de Regenerao drmica: Retrao cicatricial de antebrao e brao esquerdo. Remoo do tecido cicatricial e liberao da retrao cicatricial desde o antebrao at o ponto com afastamento das bodas cerca de 5cm. Implante de matriz de regenerao drmica em antebrao. Curativo primrio com Inadine (curativo no aderente estril com iodopolvidine). Curativo secundrio com chumao e atadura.

As cicatrizes de Fada Sininho so evidentes e atingem reas como: rosto, pescoo, trax, abdome e membros superiores (MMSS). Mesmo com a imagem corporal modificada, notamos que Sininho mantm sua auto-estima, sendo vaidosa com suas roupas e seu cabelo. A criana j foi submetida a diversas hospitalizaes e a inmeros procedimentos repetitivos, como: punes, auto-enxerto, sondagens, curativos, implante de matriz de regenerao drmica, zetaplastia, entre outros. Devido a isto, identificamos a necessidade de desenvolver atividades que estimulem a expresso de seus conhecimentos, de suas vivencias e ainda acrescentar informaes cerca da queimadura, seus tratamentos, cuidados e reabilitao.

permaneceu chorosa e pediu acadmica que segurasse sua mo, recusou a anestesia inalatria pedindo que fosse feita apenas a intravenosa. Durante a recuperao psanestsica, Sininho mostrou-se tranqila, porm, questionando sobre a cirurgia. Meu enxerto ficou bom? No dia 08/05, terceiro dia de internao, encontramos Sininho no leito, com pouca mobilidade, sonolenta, pouco comunicativa e em companhia da me. Ao entrarmos no quarto Sininho pediu para conversar e brincar conosco. Vamos brincar?! Levamos uma boneca e roupinhas de papel para montagem. Sininho ficou animada e contente com o brinquedo, sentou-se no leito e solicitou nossa ajuda para mont-lo. Conversamos com ela e Tulipa sobre os objetivos de nosso estudo, solicitando a participao de ambas. ...eu quero, eu quero participar... (fala da criana) Aps assinar o Termo de Consentimento para participar do estudo iniciamos o histrico de enfermagem. Durante o dilogo, na presena da menina, Tulipa mostrou-se sria, compenetrada, pensativa tentando relembrar com detalhes o acidente. Fada Sininho, sexo feminino, nascida em 01/11/1996, branca, freqenta a 4 srie do ensino fundamental, terceira filha de Girassol e Tulipa., 36 anos, desempregada, ensino mdio completo. Procedente e natural de So Jos, reside com a me e com o irmo de 17 anos. Possui ainda, um irmo de 20 anos que reside como pai. Internou inmeras vezes devido a queimadura. Em 2005 e 2006 submeteu-se h aproximadamente 50 encaminhamentos ao Centro Cirrgico para realizar cirurgias e trocas de curativos sob anestesia. Data de internao: 06/05/2007. Data do acidente: 20/12/2005. Queimadura por lcool. Segundo a me, o pai da criana jogou lcool intencionalmente em Sininho acendeu o fsforo, deixou a criana em chamas e saiu do local. O tio de Sininho apagou o fogo com pano. A criana foi transportada de helicptero pelos bombeiros imediatamente UTI do HIJG. A equipe de enfermagem desconhece a verso contada por Tulipa e histria que encontramos no pronturio, relata que a criana estava brincando com o primo de 14 anos, quando ocorreu o acidente. Nega antecedentes familiares de queimadura. Em casa, realiza 4 refeies dirias: caf da

cuidados e reabilitao.

Percebemos que a atividade desenvolvida facilitou a interao com a criana, permitiu que a mesma mostrasse o conhecimento que possui sobre a queimadura e sua teraputica. Possibilitou ainda, ampliar seu aprendizado sobre a temtica, estabelecermos a comunicao, aproximao, conhecermos sua histria e experincia vivida. As cicatrizes hipertrficas e retraes cicatriciais apresentadas por Sininho, geram certo grau de limitao em seus movimentos de extenso e lateralizao do pescoo. Durante o convvio com Sininho observamos que Tulipa intervia em nossos questionamentos respondendo-os, dificultando a expresso dos sentimentos da criana. O fato de Sininho no conviver com crianas da sua faixa etria e permanecer a maior parte do tempo em casa, pode estar relacionado a uma proteo excessiva de Tulipa, por receio que a filha sofra preconceitos, ou a um possvel isolamento social decorrente das seqelas de queimadura. Apesar de Sininho no freqentar regularmente a escola, percebemos que ela apresenta desenvolvimento cognitivo, motor e psicossocial adequado para idade.

Mudou tudo n? Eu tive que parar de trabalhar, ela teve muitas dificuldades, em reagir, ela passou muito tempo no hospital... na verdade eu ganhei uma nova Sininho e uma nova vida, n?! Foi muito difcil, muito difcil. T me acostumando, me adaptando, mas ainda ela depende muito de mim, n?! Eu no consigo trabalhar. Ao fim da entrevista, aps conhecer mais detalhadamente a histria de Sininho, convidamo-na para brincar. Sininho mostrouse entusiasmada com a brincadeira. Optamos por realizar um Domin Educativo (APNDICE VIII). O mesmo era composto por perguntas e respostas relacionadas queimadura e seus tratamentos. Sininho encontrava-se sozinha em seu quarto e, aps explicarmos os objetivos do jogo, iniciamos a atividade no leito da criana. As peas foram distribudas sobre um tabuleiro e divididas entre os participantes (criana e acadmicas). A criana lia com dificuldade as perguntas e/ou respostas encaixando as peas. Durante o desenvolver da atividade, Sininho relatava sua vivncia espontaneamente. Esse brao aqui j teve infeco. Eu j tive queimadura de 1, 2 e 3 grau, s faltou de 4. Eu no uso a malha porque no serve. ... essa eu no sabia... (referindo-se a uma das perguntas). Ao fim do jogo, a criana pediu para jogar novamente: Vamos jogar mais uma vez?.

manh (mamadeira ou fruta), almoo, lanche e jantar. Ingere todos os tipos de alimentos, exceto camaro, pois, causa alergia coceira. Alimenta-se sozinha, utiliza garfo e faca, toma mamadeira. Ingere em torno de 1 litro de lquidos diariamente, tem preferncia por gua. Quando doente, h modificao nos hbitos alimentares, comendo em pequena quantidade. Freqncia das eliminaes intestinais de uma vez ao dia, com consistncia pastosa e colorao marrom. Urina aproximadamente 5 vezes ao dia, de colorao amarelo-citrino. Dorme com a me, porm, tem quarto prprio. Tulipa relata que Sininho no dorme bem, tem insnias e pesadelos. Geralmente, dorme das 04:00 s 12:00 horas. Toma banho de asperso no chuveiro duas vezes ao dia, no perodo da manh e noite. Lava os cabelos diariamente. Encontramos a criana com boas condies gerais de higiene. Toma banho sozinha e algumas vezes, auxiliada pela me. Lava os prprios cabelos. bem sucedida na percepo das prprias necessidades ou daquelas de outras crianas. Cria um cachorro de estimao. responsvel pela tarefa completa de higiene, mas precisa ser lembrada disto. Escreve histrias curtas sobre sua casa, animais e flores. Escreve pequenas cartas ocasionais para amigos ou parentes por iniciativa prpria. Usa telefone. L informaes prticas ou do prprio gosto. Freqenta ocasionalmente escola devido as inmeras hospitalizaes que submetida. Os professores levam algumas tarefas escolares para que Sininho as realize em casa quando a mesma

encontra-se impossibilitada de ir escola. Ama Repetimos a brincadeira, e novamente a os amigos, gosta de conversao. Gosta da criana manifestou-se. famlia. Demonstra afeio. Quer agradar a me. Relaciona-se bem com a me e irmos, Eu j fiz vrios enxertos. demonstrando carinho com ambos. Mantm O meu teve pus (referindo-se infeco). pouco contanto com o pai, evitando falar sobre o Ao trmino da atividade, despedimo-nos mesmo. Em casa, no brinca com crianas da carinhosamente e comunicamos que mesma idade, pois no tem amigos, voltaramos no dia seguinte. permanecendo a maior parte do dia assistindo televiso. Vai, mas volta ta?! (fala da criana) No hospital, a criana est restrita ao leito, Eu quero um beijo de cada uma (fala da aceitando pouco a dieta oferecida. Tem sono criana) tranqilo durante noite dormindo aproximadamente 9 horas. No perodo vespertino, no dorme. Mantm bom relacionamento com a equipe interdisciplinar. EXAME FSICO Fcies: Alegre, animada, sorridente. Pele: hidratada, turgor mantido, palidez cutneomucosa +/4+. Peso: 34 quilos Estatura: 1,50 m. Dieta via oral: iogurte, sopa, arroz, carne, leite, suco, po, bolacha, feijo, ovo... Cabea: Crnio levemente arredondado, simtrico, sem deformaes. Couro cabeludo sem leses aparentes, cabelos de comprimento at os ombros, ondulado de colorao castanho escuro, sem presena de parasitas ou seborria. Regio mandibular apresentando cicatriz hipertrfica de colorao rsea. Olhos brilhantes, ntegros, ausncia de secreo ocular. Plpebras ntegras. Pupilas arredondadas, centrais e isocricas. Nariz sem presena de congesto ou secreo. Lbios ntegros, sem leses aparentes, mucosa

oral mida, cavidade oral ntegra. Dentio mista. Gengiva rsea, ntegra. Orofaringe rsea, ausncia de placas. Ouvido externo com implantao na linha dos olhos, ntegros. Ouvido interno sem presena de cerume ou secreo. Pescoo: presena de dois cordes fibrosos decorrentes de seqela de queimadura em regio mediana, com distncia de aproximadamente 5 cm entre eles, que dificultam a extenso e os movimentos laterais. Ausncia nodos ou linfonodos aumentados. Sustentao do pescoo, flexo total. Trax: totalmente enxertado, apresentando retrao cicatricial em algumas reas, mamilos simtricos e pigmentados. Ausculta pulmonar: Som audvel, murmrios vesiculares bilaterais, ausncia de rudos adventcios. Eupneico, FR: 20mpm. Ausculta cardaca: Bulhas cardacas normofonticas. BRNF 2t, s/s. Normocrdico FC: 100bpm. Regulao Trmica Tax:36,3C. Abdome: auto-enxerto em toda sua extenso, apresentando retrao cicatricial, regio circunvizinha ao umbigo ntegra. Timpnico, com cicatriz umbilical levemente retrada, presena de rudos hidroareos. Genitais: Superfcie interna dos lbios vaginais rosada e mida. Meato uretral localizado posteriormente ao clitris. No h massas palpveis, sinais de sujidade ou de infeces. Dorso: ntegro, porm, com cicatrizes lisas de reas doadoras, sem deformidades visveis.

Membros:

MSD

totalmente

enxertado,

apresentando cicatriz hipertrfica, fossa antecubital ntegra. Simtrico, flexvel, extensvel, com mobilidade. Venopuno perifrica, com cateter sobre agulha n 22, ausncia sinais flogsticos, mantida fechada com gua destilada. MSE apresenta face anterior com Integra matriz de regenerao drmica. Dedos com unhas lisas, cortadas, ausncia de sujidade. Tempo de perfuso perifrica menor que trs segundos.
Membros inferiores: presena de cicatriz hipertrfica prxima regio inguinal esquerda, com cicatrizes lisas de reas doadoras. Simtricos, ntegros, mobilidade, flexveis, extensveis. Tempo de perfuso perifrica menor que trs segundos. Superfcie Corporal Queimada no momento do acidente. Classificao

Cabea

5%

Pescoo

1%

Tronco anterior Tronco posterior Brao direito

13%

8%

4%

Brao esquerdo Antebrao direito Antebrao esquerdo Mo direita Mo esquerda Coxa direita Coxa esquerda

4%

3%

3%

2,5%

2,5%

3%

3%

TOTAL

52%

Teraputica Medicamentosa: 1. Dipirona 34 gts VO 6/6h SN 2. Polaramine 2mg/5ml 5ml VO 8/8h 3. Kefazol 850mg EV 6/6h 4. Proderm em reas queimadas Percepo Dolorosa: Fcies de dor, pouco comunicativa, posio fetal.

 No dia 09/05, quarto dia de internao, chegamos na unidade e uma das funcionrias disse que a Sininho estava nos chamando. Fomos ao seu encontro. A criana estava introspectiva, deitada no leito com o quarto escuro ao lado de Tulipa, que estava lendo um livro.

Neste dia, Sininho apresentava-se corada, turgor cutneo preservado. Aceitou a dieta oferecida: 240 ml de mamadeira, 1 po, 1 copo de caf, 1 iogurte, 1 suco e 1 banana. Os cuidados de higiene e conforto foram realizados no leito pela me. Sininho mantm curativo em MSE fechado, com tala gessada para manter o membro imobilizado em posio anatmica. Vamos brincar?! Apresentando fluidoterapia por venopuno em Se vocs derem trela pra ela, vo sair daqui MSD, ausncia de sinais flogsticos. Eliminao tendo a certeza que no vo fazer pediatria! vesical presente, 2 vezes no perodo de (fala da me) colorao amarelo-citrino em mdia quantidade. Evacuou uma vez no perodo, de consistncia A me da criana precisou ausentar-se para ir pastosa e colorao amarronzada. Sinais Vitais: a sua casa. Percebemos que Sininho precisava T: 36,5C; de nossa presena, ento, convidamos-na para FR: 22mpm; FC: 98bpm. desenhar. Convidamos Sininho para desenvolver uma atividade na qual, cada uma das participantes (criana e acadmicas) indicaria um tema e em seguida todas deveriam desenhar sobre o assunto (ANEXO VI). Ela aceitou, sentou-se na cama e animada iniciou a brincadeira, dando o tema Flores. O prximo assunto escolhido foi: O que mais gosto de fazer em casa. Sininho desenhou sua casa destacando seu quarto, relatando ser o local que passa a maior parte do tempo assistindo televiso. Desenhou ainda, nuvens, raios, chuva, o telhado da casa furado, sua me e seu irmo juntos a ela do lado de fora da casa segurando um guarda chuva. O que eu mais gosto em casa dormir e assistir televiso.

Atravs dos desenhos e relatos de Sininho foi possvel compreender um pouco sobre seu cotidiano. Possibilitou ainda, perceber a formao do vnculo evidenciado pela naturalidade da criana e pelos seus sorrisos.

O tema seguinte foi: O que eu no gosto. A criana desenhou seu quarto e a cama onde

estava dormindo e sonhando que um cachorro a mordia. Eu j fui mordida por um cachorro, por isso que eu no gosto deles!. Logo aps sugeriu-se O que eu mais gosto no hospital. Sininho desenhou-se deitada no leito, chorando e com fluidoterapia em bomba de infuso. Desenhou as trs acadmicas, relatando ficar feliz quando as mesmas chegam, e ainda, uma televiso a cabo funcionante. Essa sou eu quando eu tava triste, a vocs chegaram e eu fiquei feliz. Finalizamos com o tema O que me deixa mais triste no hospital. Quando mencionamos o tema hospital a criana distanciou-se um pouco, demonstrando no ter gostado muito do assunto, tentou mudar o rumo da brincadeira, mudou de posio, porm participou desenhando-se no leito com fluidoterapia em bomba de infuso e chorando porque as acadmicas foram embora. Ao trmino da atividade, que teve durao de 1 hora, Sininho mostrou-se abatida e entristecida, entregando-nos um bilhete. Amo vocs. Para retribuir o gesto de carinho expresso por Sininho, entregamo-lhe um bilhete contendo os mesmos dizeres. Despedimo-nos com um beijo, para confort-la dizendo que

voltaramos em breve. No dia 11/05, sexto dia de internao, Sininho e sua me receberam a notcia da alta hospitalar. A criana estava alegre, animada, feliz e comunicativa. Ao nos ver, pediu um beijo. Neste dia, Sininho apresentava-se corada e hidratada. Aceitou a dieta oferecida: 240 ml de mamadeira, 5 bolachas, 1 copo de caf, 1 copo de vitamina, 1 suco e 1 ovo. Os cuidados de higiene e conforto foram realizados no leito pela me. Mantm curativo em MSE fechado, com Vocs no me deram um beijo hoje!. tala gessada. Retirado acesso venoso. Eliminao vesical presente, uma vez no Convidamos Sininho para brincar com alguns perodo, de colorao amarelo-citrino, em bonecos na sala destinada fisioterapia. grande quantidade. Sinais Vitais: T: 36,5C; FR: 22mpm; Posso me?. FC: 98bpm. Aps o consentimento de Tulipa, nos dirigimos sala para brincar. Conduzimos a criana para uma sala, dissemos que a atividade teria durao prdeterminada e que os brinquedos deveriam ser devolvidos ao trmino da atividade. Dentre os brinquedos por ns selecionados para desenvolver a atividade estavam: um beb, uma boneca, um boneco, roupas utilizadas no Centro Cirrgico, mesa para cirurgia, lenol, touca, prop, materiais para puno venosa, gaze, atadura, esparadrapo... Ao visualizar os brinquedos Sininho escolheu um boneco. Vamos fazer uma cirurgia?. Ficamos surpresas por ser este o objetivo principal da atividade. Sininho distribuiu os brinquedos sobre a mesa, nomeando-os conforme alguns profissionais da Unidade. Aps alguns dias de cuidados percebemos que os momentos de maior estresse e ansiedade demonstrados por Sininho foram relacionados s cirurgias. Entendemos, portanto, ser necessrio minimizar estes estressores utilizando o Brinquedo Teraputico. Utilizando a dramatizao, Sininho fazia o papel dos mdicos, do beb e da equipe de enfermagem, intercalando alguns papis com as acadmicas. Sininho reviveu o momento cirrgico detalhadamente, fazendo a histria da boneca ser semelhante a sua. Evidenciamos esta situao, quando Sininho relata que a boneca queimou a barriga, exceto o umbigo. Comprovamos tambm esta situao, quando a criana referiu que a boneca tinha medo da anestesia inalatria. Quando a dinmica chegou ao fim, ficou claro o impacto estressante que a cirurgia e a recuperao geraram em Sininho. O Brinquedo Teraputico proporcionou a Sininho a expresso de seus sentimentos e angstias reprimidas quanto ao procedimento cirrgico evidenciando o conhecimento da criana sobre suas cirurgias. Percebemos que a criana demonstra medo da anestesia inalatria. A partir dessa percepo, vimos a necessidade de realizar atividade que minimizem esse estresse. Utilizamos um boneco que ilustra todos os rgos do corpo humano, para explicar e demonstrar criana a finalidade da anestesia inalatria. Durante a dinmica, Sininho mostrava-se interessada, participando atravs

Esse o Dr. M.... Dr R.... V....e a L..... Sininho conduziu a atividade, sendo que as acadmicas auxiliaram questionando para elucidar a histria. Por que ela vai fazer cirurgia? (fala da acadmica). Ela se machucou com a panela quente (fala da criana). Ela queimou a barriga, menos o umbigo (fala da criana). A histria dramatizada pela criana teve incio na sala de espera, com a visita do anestesista me e criana. Na sala de cirurgia interpretou com detalhes todos os procedimentos realizados, como: puno venosa, anestesia, intubao endotraqueal, enxerto e curativo. Primeiro pergunta para a me se ela tem algum sintoma e se ela j fez alguma cirurgia (fala da criana). Segura a minha mo (Sininho interpretando o beb). Calma, calma (Sininho interpretando o mdico). O cheirinho no, porque ela tem medo (Sininho interpretando o mdico referindose anestesia inalatria). Eu vou fazer um soninho, e ela s vai acordar na sala de recuperao com a me dela. (Sininho interpretando o mdico). Vamos pegar uma veia...respira fundo.

de questionamentos e compartilhando conhecimentos. Entendemos que a atividade desenvolvida trouxe uma resposta positiva, pois observamos que a criana compreendeu o significado do procedimento, repetindo a explicao para a equipe interdisciplinar e colegas de quarto.

(Sininho interpretando o mdico). Vamos passar o tubo (Sininho interpretando o mdico). A criana realizou a cirurgia no beb, demonstrando conhecer as etapas do procedimento: retirada da pele, enxertia, sutura e realizao do curativo. Vamos tirar a pele daqui (Sininho interpretando o mdico). Agora tem que dar os pontos (Sininho interpretando o mdico). Ao trmino da cirurgia, Sininho explicou que o beb estava acordando da anestesia e que poderia ser levado sala de recuperao psanestsica. Vai l e explica pra me que o enxerto ficou bom. (Sininho) Ele vai voltar pra fazer o curativo. (Sininho) Tem que d Kefazol pra ele. (Sininho) A atividade foi finalizada pela criana depois de 55 minutos ao encaminhar o beb de volta para a Unidade. Que dia a gente volta pra brincar de novo? Adorei brincar de cirurgia! Sininho deixou a Unidade caminhando em companhia da me. Beijou-nos como forma de despedida. Quando eu voltar a gente brinca mais.

Dissemos que estaramos na Unidade a sua espera quando retornasse para realizar cirurgia de auto-enxerto. Sininho retornou Unidade no dia 27/05 para realizar auto-enxertia no dia seguinte, quando a encontramos. No incio da manh, chamaram-na para ir ao centro cirrgico. Vocs no vo ver? (fala da criana referindo-se a cirurgia). Explicamos a ela que uma das acadmicas a acompanharia, estando sempre presente, segurando sua mo e acalmando-a em todos os momentos. Sininho foi ao centro cirrgico acompanhada por sua me e uma das acadmicas, que assistiu cirurgia e acompanhou a recuperao ps-anestsica. Na sala de espera a criana chorou pouco, pois no queria ficar longe da me. Entra com tua amiguinha, ela vai ficar l contigo (fala da me referindo-se acadmica). A acadmica explicou que estaria ao lado da criana acompanhando o procedimento cirrgico permanecendo junto a ela at o momento de acordar e que sua me no poderia entrar na sala de cirurgia, mas a aguardaria na sala de recuperao psanestsica. Ao retornar Unidade e encontrar as acadmicas, mostrou-se alegre. Sininho encontrava-se em jejum para realizar auto-enxerto no Centro Cirrgico. Os cuidados de higiene e conforto foram realizados no leito pela me. Mantm curativo em MSE fechado, com tala gessada. Eliminao vesical presente, 1 vez no perodo de colorao amarelo-citrino em mdia quantidade. Sinais Vitais: T: 36,3C; FR: 22mpm; FC: 105bpm. Cirurgia de Auto-enxerto em MSE: Sininho foi submetida anestesia geral intravenosa. Realizado infiltrao do subcutneo da rea doadora perna esquerda com SF 0,9%. Retirado enxerto de pele laminar 0,3mm. Feito curativo com compressa em soluo de adrenalina. Preparo do Integra maduro, apresentando timo aspecto. Enxertia sobre Integra. Realizado curativo com Fibracol (curativo de colgeno com Alginato) em rea doadora e com Jelonet (curativo no aderente composto parafina) em rea enxertada. Fechado com chumao e atadura. Durante os dias de cuidados compreendemos que Sininho apresenta uma certa carncia afetiva, visto que em casa passa a maior parte do tempo sozinha em seu quarto assistindo televiso e no possui amigos da mesma idade. Isto contribui para que no ambiente hospitalar a criana mostre-se comunicativa, amigvel e carinhosa facilitando a interao com acadmicas, colegas de quarto e equipe interdisciplinar. Acompanhamos Sininho em alguns de seus procedimentos cirrgicos, sempre apoiando, transferindo-lhe segurana e confiana, procurando acalm-la e confort-la. Realizamos diariamente cuidados como: administrao de medicaes, controle de sinais vitais, estimulao de ingesta hdrica e alimentar.

acadmicas, mostrou-se alegre. Amanh eu quero brincar com vocs o dia todo (fala da criana) Questionamos Sininho sobre o que gostaria de brincar, dizendo que no dia seguinte estaramos com ela. No dia 30/05, terceiro dia de internao, Sininho estava deitada no leito, alegre, contagiante, sorridente e ao nos ver, chamounos. Neste dia Tulipa mostrou-se receptiva, carinhosa e comunicativa. At quando vocs vo ficar aqui?. (fala da me) Ah, ento ns vamos encontrar vocs de novo porque eu quero dar uma lembrancinha pra que vocs no esqueam da impertinente Sininho. (fala da me) Sininho divide o quarto com um menino de 11 anos, este foi internado devido um atropelamento para realizao de autoenxerto. Ele apresentava-se agressivo, irritado, e pouco comunicativo. Com a presena de Sininho, o menino melhorou a interao com a equipe e acompanhante, mostrando-se colaborativo, sorridente e comunicativo. Ao conversarmos com Sininho e Tulipa, esta nos contou que a filha adora bonecas de pano e que est guardando dinheiro para comprar outra boneca. Sininho sempre brinca de fazer cirurgia nos Neste dia, Sininho estava hipocorada +/4+ possivelmente pela perda sangunea decorrente da cirurgia realizada no dia anterior. Turgor cutneo preservado. Aceitou o caf da manh: 240ml de mamadeira, 1 copo de caf e 1 po. Entrou em jejum logo aps, para realizar curativo sob anestesia no Centro Cirrgico. Cuidados de higiene e conforto realizados no leito pela me. Mantm curativo em MSE oclusivo, com tala gessada. Fluidoterapia por venopuno em MSD, ausncia de sinais flogsticos. Eliminao vesical presente, uma vez no perodo de colorao amarelo-citrino em mdia quantidade. Sinais Vitais: T: 36,5C; FR: 30mpm; FC: 138bpm. Curativo sob anestesia: Pega total do enxerto, apresentando duas pequenas bolhas que foram perfuradas para apresentar melhor resultado da enxertia. Curativo do enxerto feito com Jelonet. rea doadora pouco sangrante, com bom aspecto, ausncia de secreo. Curativo com murim seco, fechado com compressa e atadura. Observamos que a criana apresenta atitudes de carinho com a me e que estes so recprocos, porm, percebemos que o vnculo com o pai pouco evidente. Tanto a criana quanto a me evitam falar sobre ele. A presena do pai na Unidade provocou na criana reaes nunca antes apresentadas.

bonecos (fala da me). Durante os cuidados prestados pela equipe de enfermagem, uma das profissionais comentou sobre a melhora de Sininho. Quem viu a Sininho com o rosto queimado, hoje no reconhece! (fala da me). No perodo da tarde, minutos antes de ir ao centro cirrgico, Sininho recebeu a visita do pai. Neste momento ela estava recebendo medicao intravenosa, ao v-lo houve resistncia para injetar a medicao. Tas nervosa? (fala da funcionria). Relaxa Sininho! (fala da me) Sininho, ento, respirou fundo e foi possvel administrar a medicao. O pai pediu-lhe um beijo e ela o beijou aparentando frieza. Em seguida, os pais a acompanharam at o centro cirrgico. Tu no vai l comigo? (fala da criana para a acadmica). Explicamos a criana que no poderamos acompanh-la ao Centro Cirrgico, mas estaramos na Unidade a sua espera. Sininho retornou aps 1 hora, estava sonolenta e chorosa. Pediu para uma das acadmicas segurar sua mo e a abraou. A acadmica, percebendo o chamado da criana, fez-se presente atravs de palavras e atitudes de

afeto. No dia 01/06, quinto dia de internao, Sininho recebeu alta hospitalar, porm, no estvamos presentes.

Dilogo Intuitivo
Encontramo-nos pela primeira vez com Minnie numa tera-feira, dia 22/05. Ela havia internado no dia anterior devido s queimaduras de 2 grau que sofreu em punho esquerdo, coxa esquerda e trax. Quando chegamos no quarto, a encontramos deitada no leito em companhia da me. Era uma menina de 5 anos, pouco comunicativa, introspectiva, tmida e calma. Apresentamo-nos e conversamos com me e a criana explicando os objetivos do nosso estudo. Aps aceitar e assinar o Termo de Consentimento iniciamos o histrico de enfermagem. Durante o dilogo a me mostrou-se receptiva e colaborativa e expressando sentimentos. Eu no sei de nada sobre isso.... Estou me sentindo muito pra baixo, eu no esperava que isso acontecesse. Me sinto pra baixo por causa dela, por estar no hospital, eu no gosto...tenho depresso. Gostei muito de vocs com ela, eu adorei. o primeiro hospital que eu vou que d ateno, porque muitos no do, s chegam e medicam. Ainda neste dia, 22/05, convidamos a Minnie para brincar, onde contaramos uma historia. Conversamos com a criana explicando que iramos brincar

PROCESSO DE ENFERMAGEM DE MINNIE Dilogo Cientfico Fuso Intuitivo-Cientfico Minnie, sexo feminino, 5 anos, nascida em 05/07/01, Metas: negra, estudante da 1 srie do ensino fundamental. Segunda - Estabelecer um vnculo com a filha de E.F.L, 28 anos, autnomo, ensino fundamental criana e famlia; incompleto, e D.S.F, 24 anos, do lar, ensino fundamental - Minimizar o estresse decorrente incompleto. Catlica, procedente de Tijucas, natural de SC. de da hospitalizao e da Teve uma internao anterior quando tinha 2 anos em um queimadura; hospital de sua cidade. - Promover e estimular Data de internao: 21/ 05/ 07. momentos de recreao; Data do acidente: 19/05/07. Queimadura trmica por lquido - Integrar a famlia no cuidado da aquecido, no perodo da tarde. A criana estava brincando na criana; cozinha na ausncia da me, que havia colocado gua a ferver - Mostrar-se receptiva para ouvir para fazer o caf enquanto lavava roupa. A criana subiu no os chamados da famlia; armrio para pegar balas e derrubou a chaleira sobre si. A - Estimular ingesta hdrica e av retirou a roupa da criana e o pai passou pasta de dente alimentar; no local da queimadura. Em seguida a criana foi levada ao - Analisar a evoluo da leso; hospital de Tijucas e encaminhada para o HIJG 48 horas aps - Promover a cicatrizao da o acidente. queimadura; - Cuidados de higiene e conforto; Me relata que houve antecedentes familiares de queimadura. - Amenizar a dor; Sua filha de 8 anos estava brincando em casa, quando - Cuidados com venopuno; colocou fogo em um plstico e queimou o p. No precisou - Cuidados com SNJ; de internao. - Prevenir infeco; Apresenta imunizao completa para idade. - Conquistar a aceitao da Em casa, realiza 3 refeies dirias: caf da manh, almoo e teraputica; caf da tarde. Alimenta-se pouco, tem preferncia por mamadeira, bolachas e frutas. Come pouco arroz, feijo e O ambiente hospitalar associado carnes, no gosta de saladas. Alimenta-se sozinha, utilizando situao de queimadura vivenciada pela colher. Ingere cerca de 1 litro de lquidos diariamente, tem criana resultou em momentos preferncia por sucos. Quando doente, a criana perde o traumatizantes e dolorosos. apetite. A criana tinha a indicao de realizar Freqncia das eliminaes intestinais de 3 a 4 vezes por uma sondagem nasojejunal, uma vez semana, com consistncia endurecida de colorao que estava aceitando pouco a dieta via amarronzada. Urina aproximadamente 4 vezes ao dia, de oral. A criana com queimadura colorao amarelo-citrino. necessita de uma dieta hipercalrica e Dorme das 22:30 s 06 horas, divide a cama com a irm mais hiperproteica, entretanto, muitas vezes

criana explicando que iramos brincar com ela por algum tempo e ao trmino, os brinquedos deveriam ser devolvidos, para que outras crianas tambm pudessem brincar. Iniciamos contando a historia de uma menina que estava internada no hospital, porque havia se machucado. Ela no estava comendo muito, estava fraquinha, e para que ela melhorasse, ela precisava de protenas, vitaminas, energia. E esses nutrientes vinham atravs da comida, por isso era importante que a menina utilizasse uma sonda, que iria entrar pelo nariz e chegar at o seu intestino, onde os nutrientes precisavam chegar para a menina ficar fortinha, melhorar o seu machucado, e poder ir logo para sua casa. Utilizamos um boneco que contem todos os rgos do corpo humano, para mostrar criana como o alimento entra na boca e segue por um caminho at chegar ao intestino. Este o caminho que ser percorrido pela sonda que um caminho bem longo. Demonstramos no boneco, e aps, solicitamos que Minnie o fizesse. Inicialmente, esta se apresentou retrada, porm, aps oferecermos e brincarmos com ela, esta comeou a realizar o procedimento no boneco de forma carinhosa. No verbalizou, contudo, demonstrou-se interessada no brinquedo. A sesso durou em torno de 20 minutos.

velha. Tem sono tranqilo. Me refere que em casa, d o banho diariamente, de asperso no chuveiro, geralmente no final da tarde. Lava os cabelos diariamente. Encontramos Minnie com boas condies gerais de higiene. Corre, pula, equilibra-se sobre os ps, arremessa e agarra bola com firmeza. Percebemos que ela utiliza palavras orientadas para o tempo; faz comparaes. Possui vocabulrio amplo, nomeia cores, sabe o nome dos dias da semana e meses. Freqenta uma ONG no perodo da tarde em que brinca, pratica capoeira, outros esportes, e tambm recebe ajuda nas atividades escolares. Freqenta a escola no perodo da manh, relaciona-se bem com os professores. Mantm bom relacionamento com as irms. Segundo a me, Minnie agressiva com os colegas de escola. No hospital, Minnie est restrita ao leito, realiza 5 refeies dirias complementadas com mamadeira. Apresenta sono tranqilo durante noite dormindo aproximadamente 8 horas. Identificamos que Minnie pouco comunicativa com a equipe interdisciplinar. EXAME FSICO Fcies: Aptica. Pele: Palidez cutneo-mucosa, hidratada, turgor mantido. Peso: 16.500g Dieta via oral: iogurte, sopa, arroz, carne, leite, suco, po, bolacha, feijo, ovo... Cabea: Crnio arredondado, simtrico, sem deformaes. Couro cabeludo sem leses aparentes. Cabelos curtos crespos de colorao preta, ausncia de parasitas ou seborria. Face ntegra, sem leses aparentes. Olhos brilhantes, ntegros, ausncia de secreo ocular. Pupilas arredondadas, centrais e isocricas. Nariz sem congesto ou secreo. Cavidade oral e lbios ntegros, mucosa oral mida. Ausncia dos incisivos centrais superiores. Gengiva rsea, ntegra. Orofaringe rsea, ausncia de placas.

hiperproteica, entretanto, muitas vezes esta ingesta via oral insuficiente demanda teraputica, sendo necessrio complementar a alimentao por via sonda. A criana pode perder o apetite pela estresse da hospitalizao, trauma da dor, ambiente estranho e separao da famlia. Devido a sondagem, ser um procedimento invasivo no qual a criana nunca havia sido submetida, vimos a necessidade de realizar um BTI com a finalidade de explicar e demonstrar a importncia do procedimento a ela e sua me, minimizando possveis estresses e ansiedades. A sesso do BTI proporcionou a me e Minnie a compreenso do procedimento bem como, a cooperao da criana durante a sondagem. Identificamos que Minnie apresenta desenvolvimento cognitivo, motor e psicossocial compatvel com a idade, porm apresenta agressividade com colegas, mas no foi possvel comprovar este comportamento. Esta atitude pode estar associada a algum fato de violncia vivenciado em casa, ou como tratada pelos pais e/ou familiares.

Posteriormente, retornamos ao quarto para ento passarmos a SNJ em Minnie, ela escondeu o nariz com as mos. Conversamos com ela e com a me, e ento, seguramos em suas mos e iniciamos o procedimento. Durante o mesmo, Minnie colaborou, porm esteve chorosa, durante todo o restante da manh. Conversamos com ela e sua me, explicando que a sonda incomoda, mas, necessria, tendo em vista que est se alimentando pouco. Minnie permaneceu o restante do perodo, no colo da me, chorosa e assistindo televiso.

Ouvido externo com implantao na linha dos olhos, ntegros. Ouvido interno sem cerume ou secreo. Pescoo: Ausncia nodos ou linfonodos aumentados. Flexo, extenso e movimentos laterais presentes. Trax: Pequena leso em trax totalmente epitelizada. Ausculta pulmonar: Som audvel, murmrios vesiculares bilaterais, ausncia de rudos adventcios. Eupneico, FR: 24mpm. Ausculta cardaca: Bulhas cardacas normofonticas. BRBF 2t, s/s. FC: 140bpm. Regulao trmica Tax: 36,7C. Abdome: Timpnico, rudos hidroareos presentes. Ausncia de herniamentos ou ndulos. Genitais: Superfcie interna dos lbios vaginais rosada e mida. Meato uretral localizado posteriormente ao clitris. No h massas palpveis, sinais de sujidade ou de infeces. Apresenta controle dos esfncteres. Dorso: ntegro, sem deformidades visveis. Extremidades: Membros superiores simtricos, flexveis, extensveis, com mobilidade. Dedos com unhas lisas, cortadas, ausncia de sujidade. Pequena leso hiperemiada em punho esquerdo devido queimadura de 2 grau. Membro inferior direito ntegro, flexvel, extensvel. Leso em parte anterior da coxa esquerda apresentando reas esbranquiadas no leito e bordos hiperemiados com pontos sangrantes.

Superfcie Corporal Queimada Classificao Localizao Caractersticas 1 2 3 Tronco anterior Mo esquerda 3% rea totalmente epitelizada. Regio hiperemiada

Curativo -

1%

Sulfadiazina de Prata

Coxa esquerda

6%

reas esbranquiadas no leito da Sulfadiazina ferida, bordos de Prata hiperemiados com pontos sangrantes.

TOTAL:

10%

Teraputica Medicamentosa: 5. Dipirona 15 gts VO 6/6h SN 6. Dimorf 0,6ml VO antes banho. 7. Kefazol 400mg EV 6/6h. 8. Paracetamol 15 gts VO 6/6h SN. Percepo Dolorosa: Apresenta Fcies de dor, chorosa, pouco comunicativa, debate-se, grita, mantm posio fetal no leito. No dia 22/05, Minnie apresentava palidez cutneo-mucosa, turgor cutneo preservado, presena de lgrimas. Aceitou parcialmente a dieta oferecida: 2 fatias de po, 1 copo de

achocolatado e 5 bolachas. Realizado balneoterapia na Unidade, degermao da pele com clorexidine 4% diluda. Punho apresentando pequena leso hiperemiada. Leso em parte anterior da coxa esquerda apresentando reas esbranquiadas no leito da ferida e bordos hiperemiados. Aplicado Sulfadiazina de Prata nas leses, mantido curativo fechado. Eliminao vesical presente, duas vezes no perodo, de colorao amarelo-citrino, em mdia quantidade. Eliminao intestinal presente, uma vez no perodo, em pequena quantidade de colorao marrom. Passado Sonda nasojejunal n 08 em narina direita, mantida fechada.

Sinais Vitais: T: 36,7C; FR: 32mpm FC: 124bpm.

No dia seguinte, 23/05, terceiro dia de internao, encontramos Minnie quieta, triste, tmida, pouco comunicativa e em companhia da me. Tentamos conversar e brincar com a criana, sem muitas respostas. Minnie somente olhava. Quando entramos no quarto com roupas esterilizadas, bandeja e ao prepararmos a banheira Minnie mostrou-se inquieta, chorosa, chamando a me. Explicamos a ela que o banho seria rpido e que a ajudaria na sua recuperao. Realizamos o banho auxiliado pela me, Minnie permaneceu chorosa, com fcies de dor e jogando gua nas acadmicas. ...to me matando... (fala da criana). Enquanto realizvamos o banho, conversvamos tentando acalm-la. No momento do curativo, estava colaborativa, levantando a perna quando solicitada, porm gemente. Neste dia, Minnie recusou toda a dieta oferecida. Dieta por SNJ 33ml/h com intervalo de 3/3 horas em bomba de infuso. Realizamos balneoterapia na Unidade. Leso em punho com fibrina, desbridada durante o banho. Coxa esquerda apresentando pequena quantidade de secreo esverdeada em gaze. Bordos da leso hiperemiados com pontos sangrantes e leito da ferida esbranquiado. Aplicamos Sulfadiazina de Prata, mantido curativo fechado. Diurese presente, uma vez no perodo em pequena quantidade de colorao amarelocitrino. Sinais Vitais: T: 36,9C; FR: 28mpm FC: 146bpm. Realizvamos diariamente cuidados como: administrao de medicaes, controle de sinais vitais, estimulao de ingesta hdrica e alimentar, balneoterapia, realizao de curativos, instalao de dieta enteral e controle de diurese. Percebemos que o banho e o curativo foram geradores de grande estresse nos quais Minnie apresentava reaes de agressividade, medo e desespero. Durante estes procedimentos mantnhamos cuidado com as leses avaliando a evoluo das queimaduras.

Aps o curativo, Minnie manteve-se chorosa. Levamos para ela um livrinho de historinhas intitulado de Joo e Maria, lemos e percebemos que ela prestava ateno, parou de chorar e conversou um pouco conosco. ...que bruxa feia... (fala da criana referindo-se a histria). Aps a leitura do livro, despedimo-nos da criana. ...deixa o livrinho aqui... (fala da criana). Deixamos o livro com a criana, dizendo que tnhamos outros livros, se fosse de seu interesse. No dia 25/05, quinto dia de internao, ao entrarmos no quarto, Minnie estava quieta, chorosa, escondeu-se debaixo das cobertas e fingiu estar dormindo, em companhia da me. Conversamos com a criana e sua me, porm Minnie, no respondia verbalmente, apenas sinalizava com a cabea. Neste dia, Minnie aceitou a dieta oferecida: 2 fatias de po, 1 copo de caf e 3 bolachas. Realizado balneoterapia na Unidade. Leso em punho hiperemiada. Leso em parte anterior da coxa esquerda com diminuio das reas esbranquiadas. Presena de pontos sangrantes e pequena quantidade de secreo esverdeada aderida ao murim. A leso foi mantida aberta para posterior visita mdica. Observamos uma regresso no comportamento relacionada a idade, visto que, Minnie voltou a urinar na cama e fazer uso de fralda. Entendemos que esta mudana possa estar relacionada situao vivenciada. Evidenciamos que a leso estava apresentando evoluo favorvel, apesar da presena de secreo. Consideramos que houve progresso na interao, j que conseguimos estabelecer a comunicao e aos poucos amos nos aproximando de Minnie. Esta ainda chorava muito demonstrando sinais de dor, embora medicada antes do banho, e sempre que necessrio.

Venopuno perifrica em MSE com cateter sobre agulha n 22, ausncia de sinais flogsticos, mantida fechada com gua destilada. Diurese em fralda, uma vez ...at em casa ela assim... (fala da no perodo, de colorao amarelo-citrino, em mdia me). quantidade. Eliminao intestinal presente, uma vez no perodo, em pequena quantidade de colorao marrom. Quando entramos com os materiais do banho Minnie comeou a chorar Mantendo SNJ em narina direita, para suporte nutricional a 33ml/h. dizendo que no queria.
Sinais Vitais: T: 37,3C; FR: 23mpm FC: 100bpm.

...no quero banho... (fala da criana). Explicamos para Minnie que o banho era um procedimento necessrio para sua recuperao e que o faramos de forma rpida e com cuidado. Durante o banho, chorou o tempo todo, com fcies de dor, pedindo para pararmos o procedimento. ...no deixa elas mexer me (fala da criana durante o banho). Novamente falamos criana que o banho era necessrio, para melhorar sua leso, mas compreendamos a sua dor neste momento. Para acalm-la, tentamos distra-la convindando-a para ajudar no procedimento, porm, recusou-se. Aps o trmino do banho e curativo, levamos alguns legos para Minnie montar. Esta se mostrou animada com a brincadeira, porm pouco respondia quando questionada sobre o que estava fazendo. Despedimo-nos dizendo que retornaramos no dia seguinte, e deixamos o brinquedo com ela para distrair-se no leito. No dia 28/05, oitavo dia de Neste dia, Minnie aceitou parcialmente a dieta oferecida: Compreendemos o quanto internao, encontramos a criana 100ml de mamadeira, 1 ovo e iogurte. Apresentou um importante o ldico para amenizar o quieta, no colo da me, assistindo episdio de vmito em mdia quantidade. Realizamos estresse e tambm tornar o ambiente

desenho animado na televiso. Perguntamos a Minnie o que estava assistindo e obtivemos resposta. Sua me mostrou-se mais otimista em relao a recuperao da filha, agradecendo-nos a todo momento o cuidado prestado. No momento do banho apresentou-se agitada, chorosa, com fcies de dor, gritando, debatendose e agressiva. ...vo me matar... ...me ajuda, me ajuda... (fala da criana durante o banho). Tentvamos acalm-la, porm, manteve-se resistente. Ao final da manh convidamos Minnie para brincar de jogo da memria. Durante o jogo sentou-se no leito, esteve comunicativa e sorridente. No dia seguinte, 29/05, nono dia de internao. Ao entrarmos no quarto para administrar medicao, Minnie estava sorridente, porm lembrou-se do banho. Ficamos contentes, pois Minnie sorriu para ns. ...no quero tomar banho... (fala da criana). Com a ajuda da me, levamos Minnie at a banheira, tentando tranqiliz-la dizendo que o procedimento seria rpido e era preciso para sua melhora.

balneoterapia na Unidade. Leso em punho epitelizada. Leso em parte anterior da coxa esquerda com reas esbranquiadas e pequenos pontos sangrantes. Leso mantida aberta para visita mdica. Retiramos a puno venosa. Diurese em fralda, uma vez no perodo, de colorao amarelo-citrino, em grande quantidade. Eliminao intestinal presente, uma vez no perodo, liquida, em mdia quantidade. Mantendo SNJ em narina direita, para suporte nutricional a 33ml/h com intervalo de 3/3 horas. Sinais Vitais: T: 37,5C; FR: 28mpm; FC: 120bpm.

hospitalar menos montono para a criana, pois esta encontra-se restrita no leito e sem outras crianas para brincar em seu quarto. A enfermagem ao cuidar, necessita compreender a criana na sua totalidade, abrangendo alm do cuidado fsico, tambm o aspecto emocional e social. O referencial por ns utilizado destaca a importncia do estar com o outro, e entend-lo em todas as dimenses.

Minnie aceitou parcialmente a dieta oferecida: 110ml de mamadeira, 1 iogurte, 1 banana. Realizamos balneoterapia na Unidade. Leso em coxa esquerda apresentando bordos hiperemiados, leito da ferida esbranquiada com pontos sangrantes. Aplicamos Sulfadiazina de prata. Mantendo SNJ fechada no perodo da manh, para estimular a ingesta alimentar via oral. Diurese em fralda, duas vezes no perodo, de colorao amarelo-citrino, em mdia quantidade. Sinais Vitais: T: 37,1C; FR: 28mpm; FC: 127bpm.

A interao com a criana uma conquista gradativa, mas aos poucos percebamos seu progresso atravs de seu sorriso, seu olhar, seus chamados e respostas. A queimadura de Minnie apresentava melhora, evidenciado pela epitelizao da leso em punho, e a coxa esquerda sem sinais de infeco. importante compreender a dor da criana vtima de queimadura. Mesmo com a medicao administrada, percebamos que a queixa de dor apresentada pela criana era persistente.

Durante o banho Minnie estava chorosa, porm colaborativa quando solicitada, levantando-se para lavar as costas. A me auxiliou na higiene, lavando as partes ntegras. Aps o banho Minnie demonstrou-se colaborativa, ajudando a secar-se e passar hidratante. ...passa aqui... (fala da criana referindo-se ao hidratante). No momento do curativo Minnie continuou reagindo com choro, contudo cooperando para levantar a perna e colocar o esparadrapo. Aps o curativo, levamos um jogo de letrinhas para a criana distrair-se. No decorrer da brincadeira, reconhecia as letras, escreveu seu nome e o das acadmicas com auxlio das mesmas. Era gratificante durante as atividades ver o sorriso e interesse da criana. No dia 30/05, dcimo dia de internao, Minnie encontrava-se sozinha, pois sua me foi ao mdico, para uma consulta ginecolgica pragendada na Maternidade Carmela Dutra. Ao entrarmos no quarto, Minnie estava chorando, encolhida, toda coberta, no olhava para as acadmicas. Explicamos o motivo da ausncia da me. Levamos brinquedos (legos) para ela, que logo parou de chorar, porm no quis brincar, mas deixamos Neste dia, Minnie aceitou parte da dieta oferecida: 1 ovo, 1 copo de vitamina e copo de suco. Realizamos balneoterapia na Unidade. Leso em coxa esquerda com bordos epitelizados, leito da ferida esbranquiado com poucos pontos sangrantes. Aplicamos sulfadiazina de prata. Mantido fechado. Mantendo SNJ fechada no perodo da manh, para estimular a ingesta alimentar. Venopuno em MSD ausncia de sinais flogsticos,mantida fechada com gua destilada. Diurese no leito, duas vezes no perodo, de colorao amarelo-citrino, em mdia quantidade. Sinais Vitais: T: 37,5C; FR: 30mpm FC: 133bpm. Notamos que tanto com a famlia quanto com a equipe e acadmicas, a criana manifestava-se de forma semelhante: tmida, calada, introspectiva e evitando olhar nos olhos. Evidenciamos, no entanto, que a me demonstra atitudes de carinho com a filha, fazendo-se presente durante os cuidados e interessada na recuperao da filha. Durante a visita do pai de Minnie presenciamos poucas atitudes de afeto entre ambos. O contato com o pai

prximos a ela. Uma das acadmicas ofereceu o lanche para a criana, mas esta o recusou. Perguntou se ela preferia ficar sozinha, sinalizou que no com a cabea. A acadmica montou um lego para incentiv-la e esta comeou a brincar. ...rob... (fala da criana referindose ao seu brinquedo). Aproveitamos o momento, conversar com Minnie, esta interagiu falando o nome do pai, da me, das irms e repetindo o nome das acadmicas. Quando as outras acadmicas entraram no quarto, Minnie sorriu e contou sobre o que havia montado. ... escada... (fala da criana) Mais tarde, seu pai chegou para acompanh-la, este estava assistindo televiso enquanto sua filha brincava com legos. Este foi o primeiro contato que tivemos com o pai, apresentamo-nos e fomos preparar o material para a balneoterapia. Quando entravamos no quarto com o material e preparvamos a banheira, Minnie previa os procedimentos, porm, neste dia, continuou brincando. Quando fomos retirar a atadura da coxa esquerda, Minnie comeou a chorar referindo dor. Explicamos que iramos apenas retirar a faixa que estava solta, e

foi desolador. Ficamos sensibilizadas frente a reao dele, aquele que deveria ser o protetor, oferecer segurana, prover amor, no demonstrou empatia pela filha, sendo rspido para com ela. Neste dia, precisvamos ser presena genuna para Minnie, e ajud-la a superar aquela dor fsica e emocional perante as atitudes do pai.

o que estivesse aderido seria retirado durante o banho, aps molhar e assim, soltar-se mais facilmente. O pai permaneceu sentado sorrindo. Pedimos que o mesmo nos auxiliasse para levar a criana banheira, porm recusouse. Durante o banho, Minnie permaneceu chorosa. Convidamo-na para ajudar-nos, oferecendo a ela uma luva. Neste momento, parou de chorar, retirou as gazes aderidas e olhava assustada para a leso. Aps retirar a gaze, no quis mais auxiliar na limpeza, voltou a chorar e gritar, chamando pelo pai. ... me ajuda pai... (fala da criana). ... chora mais, berra mais alto.... ... tem que sofrer mesmo pra aprender a no fazer mais besteira... (falas do pai durante o banho). ... se no tivesse subido, no tinha me dado esse prejuzo todo... (fala do pai referindo-se ao acidente). Esclarecemos a criana que o procedimento era indispensvel para a sua recuperao. Minnie manteve-se colaborativa quando solicitada, levantando-se para lavarmos as costas, os braos e o pescoo. A leso permaneceu aberta para visita mdica.

... no quero deixar aberto no, quero a pomada... (fala da criana referindo-se ao curativo). Comunicamos a ela que o curativo s poderia ser feito aps visita do mdico. Aps a avaliao, realizamos o curativo, Minnie solicitava a presena da me. ... eu quero a me, eu quero a me... ... tua me ta longe, tua me ta longe... (fala do pai). ... vocs no tem que dar bola para tudo que ela fala, muito disso manha... (fala do pai). ... vai embora, vai embora... (fala da criana referindo-se ao pai). ... eu vou mesmo, deixa s tua me chegar... (fala do pai). Mais tarde, retornamos ao quarto para verificar sinais vitais, Minnie referiu dor, e administramos dipirona via oral. ... j te falei que em mim no ta doendo nada... (fala do pai). Ficamos perplexas ao ouvir as palavras do pai, porm, no intervimos neste momento, pois nunca havamos vivenciado situao semelhante. Mais tarde, julgamos conveniente expor o

acontecido equipe de enfermagem. O pai de Minnie, permaneceu acompanhando a menina por aproximadamente 3 horas, at o retorno da me. No dia 04/05, aps 15 dias de internao, encontramos a criana sozinha no quarto, assistindo televiso. Fomos preparar o banho e neste, Minnie mostrou-se resistente, segurando-se nas grades do leito, batendo os ps e chorando. A me dela chegou, ajudando-nos a encaminh-la para o banho. Durante o banho, Minnie manteve-se chorosa, gritando, debatendo-se, com os olhos arregalados, olhando para a leso, empurrando a mo da acadmica. ... vocs vo me matar.... ... vou morrer.... ... no quero mais tomar banho.... ... pra...pra... (falas da criana durante o banho). Durante a realizao do curativo, Minnie continuou chorosa, olhando assustada para leso. Conversamos com ela, explicando que logo iramos terminar e sabamos de sua dor. Quando conclumos os procedimentos, oferecemos para a criana o jogo de memria, afim de tranqiliz-la e esta se demonstrou interessada e ficou brincando com a me. A criana aceitou a dieta oferecida: 1 copo de achocolatado, 1 po, 5 bolachas, 1 ovo e 1 iogurte. Realizamos balneoterapia na Unidade. Leso em coxa esquerda com bordos epitelizados, leito da ferida hiperemiado e ressecado. Aplicamos Sulfadiazina de Prata, mantido curativo fechado. Mantendo SNJ fechada no perodo da manh, estimulando aceitao dieta via oral. Puncionado acesso venoso em MSD com cateter sobre agulha n 24, recebendo SF0,9% para manter veia. Foi agendado cirurgia de auto-enxertia para dia 06/06/07. Diurese em fralda, uma vez no perodo, de colorao amarelo-citrino, em mdia quantidade. Evacuou uma vez no perodo, com consistncia pastosa e colorao marrom. Sinais Vitais: T: 36,5C; FR: 20mpm FC: 120bpm. Peso: 16,850 gramas. Minnie estava aceitando melhor a dieta, visto que a SNJ estava mantida fechada para estimular sua aceitao alimentar. Algumas reas da queimadura no apresentaram a evoluo esperada, devido a demora na cicatrizao. A literatura recomenda que se aps trs semanas de queimadura no ocorrer epitelizao, faz-se necessrio realizar cirurgia de autoenxerto.

Ao final da manha deixamos com Minnie, folhas, lpis de cor, canetinhas de hidrocor e rguas com desenhos, para a criana distrair-se durante a tarde. No dia seguinte, dia 05/05, dcimo sexto dia de internao, ao entrarmos no quarto, Minnie estava sozinha, quieta, deitada no leito e toda coberta. A me havia ido tomar caf da manh, retornando em seguida. Ao se aproximar a hora do banho, os olhos da criana encheram-se de lgrimas. Procuramos conversar com Minnie, porm esta no respondeu devido ansiedade vivenciada. Ao ligarmos o chuveiro, percebemos que a gua no estava esquentando, fomos para outro, realizar o banho. Durante o mesmo que realizamos com auxlio da me a criana chorou, porm no gritou. Aps o banho, a criana estava sorridente, ajudando sua me a passar Proderm (creme hidratante) . A criana apontou para os legos, pedindo para brincar. Estava alegre, montando os legos, perguntamos qual era a cor dos brinquedos. ... amarelo... vermelho... verde... azul... (fala das acadmicas). Convidamos Minnie para brincar com alguns bonecos, ao obter uma resposta positiva da criana, comunicamos que a Neste dia, a criana aceitou parte da dieta oferecida: 5 bolachas, 1 ovo, 1 iogurte e copo de suco. Realizamos balneoterapia na Unidade. Leso em coxa esquerda apresentando bordos epitelizados, leito da ferida com reas de tecido de granulao. Aplicamos sulfadiazina de prata, mantido fechado. Mantendo SNJ fechada no perodo da manh, para estimular a aceitao da dieta via oral. Mantm venopuno em MSD, ausncia de sinais flogsticos, recebendoSF0,9% para manter veia. Diurese em fralda, duas vezes no perodo em pequena quantidade, de colorao amarelo-citrino. Evacuou uma vez no perodo com consistncia pastosa e colorao marrom. Sinais Vitais: T: 36,3C; FR: 22mpm FC: 122bpm. Peso: 17,000 gramas. Minnie precisaria ser submetida a uma interveno cirrgica para autoenxerto. Como esta seria a primeira vez na qual a criana passaria por uma cirurgia, sentimos a necessidade de realizar um BTI para que atravs deste, fosse possvel esclarecer o procedimento. Percebemos que Minnie compreendeu o que havia sido explicado, porm, a necessidade apresentada por ela naquele momento era de repetir no boneco a tcnica da puno venosa e do banho. Atravs da dramatizao realizada pela criana, vimos que a mesma reconhece todas as etapas dos procedimentos e que por vezes, demonstrava no boneco o que era feito com ela.

atividade teria durao pr-determinada e que os brinquedos deveriam ser devolvidos ao trmino da atividade. Planejamos desenvolver o BTI para preparar. Dentre os brinquedos por ns selecionados para desenvolver a atividade estavam: um beb, uma boneca, um boneco, roupas utilizadas no Centro Cirrgico, mesa para cirurgia, lenol, touca, prop, materiais para puno venosa, gaze, atadura, esparadrapo, sonda (para simular intubao endotraqueal). Ao visualizar os brinquedos escolheu um boneco. Para aplicar o BTI escolhemos uma das acadmicas, pois identificamos que Minnie uma criana tmida, introspectiva e percebermos que ela interage melhor quando h somente uma acadmica. A acadmica entrou no quarto com os brinquedos e convidou-a para iniciar a brincadeira. Minnie estava sorridente e olhando fixo para a bandeja. Comeou a manusear os instrumentos e brincar com a seringa. A acadmica perguntou a Minnie se ela sabia o que iria acontecer no dia seguinte, esta sinalizou com a cabea que sim, mas no verbalizou. Sua me relatou que j havia explicado a ela sobre a cirurgia. A acadmica comeou a contar a histria de Joozinho, um beb que precisava realizar uma cirurgia. Explicou a necessidade da retirada da roupa do beb, que estava s de fralda.

Minnie puxou o boneco da mo da acadmica, retirou sua fralda e vestiu o avental. A acadmica colocou a toca do beb e Minnie sugeriu que colocasse o prop. ...Cirurgia...? (repetindo as palavras da acadmica) ...ah, tem que colocar o sapatinho dele... (fala da criana - referindo-se ao prop) A aluna continuou a explicar que Joozinho iria ficar na sala de espera com sua me, e que quando o chamassem, sua me no poderia entrar na sala de cirurgia. A me do Joozinho vai entrar na sala? (pergunta da acadmica). Minnie sinalizou com a cabea que sim. Mas ela pode entrar? (fala da acadmica). Minnie sinalizou com a cabea que no. Ento onde que a me fica? (fala da acadmica). Do lado de fora (fala da criana) Durante a explicao a criana prestava

ateno, porm olhava para a bandeja e segurava a seringa. A me de Minnie prestava muita ateno, interessada em aprender, olhando concentrada para a demonstrao, mas retirou-se da sala por algum tempo. A acadmica continuou a explicar sobre a anestesia e a funo do tubo endotraqueal. Minnie pegou o tubo e repetiu a explicao : pela boca n?. pra respirar?. posso colocar Segurou o beb e passou o tubo pela boca. pega ali pra mim (referindo-se ao esparadrapo). Aps encerrar a histria da cirurgia, a criana quis puncionar a veia do boneco. ...picadinha... amarra pra mim? (pedindo que acadmica colocasse o garrote). ...picou... Minnie mostrava-se entusiasmada, movimentava-se no leito, sorria, manuseava todos os instrumentos da bandeja. esse aqui, o do nariz? (referindo-se

a sonda). posso? Minnie passou a sonda no nariz do boneco. ...engole, engole tudo... no di no, igual a minha, tem que engolir. pra comida (falas da criana referindo-se a sonda). Minnie pegou as ataduras da bandeja e enfaixou o brao e a perna do boneco. Ao ser questionada sobre o que tinha acontecido, Minnie respondeu que o beb tinha se machucado com gua quente. Minnie ento, retirou as faixas e pendurou os pedaos de esparadrapo na grade da cama. ele no vai tomar banho? (fala da criana). Devido o pedido da criana, a acadmica foi pegar a banheira. Minnie retirou o tubo, a sonda, os curativos e a puno do boneco. Colocou-o na banheira, pegou o chuveirinho e lavou primeiramente a perna machucada. A perna no di, a mo di. A me dele t do lado. ele t chorando (falas da criana referindo-se ao banho).

Lavou o boneco por inteiro minuciosamente de maneira carinhosa. Cad a toalha? (fala da criana) Secou o boneco delicadamente. Enfaixou a perna e o brao. picadinha de novo (fala da criana) Pegou o garrote e o abocath, simulando uma puno no boneco, fixou com o esparadrapo e pediu a seringa. aguinha referindo-se a seringa. ...coloca gua...bastante gua... (falas da criana) Conectou a seringa no abocath e injetou a gua da seringa. Vestiu o boneco com delicadeza devido o machucado na perna. ser que d?...d n! (fala da criana - vestindo a roupa sobre o brao enfaixado). Vestiu a roupa do boneco, ajudando a guard-los. Ao trmino da atividade que teve durao de 1 hora, a acadmica despediu-se da criana, questionando-a se a mesma havia gostado. Minnie sinalizou que sim com a cabea.

 No dia 06/06, dcimo stimo dia de internao, Minnie realizou a cirurgia prevista auto-enxerto no perodo vespertino. No acompanhamos o procedimento, pois no estvamos presentes na Unidade. No dia 12/06, Minnie e sua me receberam a notcia da provvel alta hospitalar, porm a criana arranhou o local do enxerto, necessitando de mais alguns dias de internao, aproximadamente 3, de acordo com informao mdica. Finalizamos as atividades com a criana, pois havia necessidade de desenvolvermos outras dinmicas no decorrer do estgio.

A aproximao e interao atravs do dilogo com a me, facilitaram o cuidado prestado resultando em confiana nas acadmicas. Inicialmente, pensamos que o vnculo com a criana no havia se estabelecido, pois no obtnhamos um retorno positivo por parte dela em alguns momentos. Entretanto, conhecendo melhor a personalidade de Minnie, notamos que ela no demonstrava seus sentimentos e acreditamos que o vnculo foi formado, pois nos momentos de brincadeira conseguimos interagir, ver ser sorriso, seu olhar de satisfao e estabelecer um dilogo. Minnie vivenciou uma difcil situao e precisvamos de pacincia, carinho e respeito pelo seu momento e suas respostas deixando-a ser espontnea.

Realizamos oficinas ldico-educativas com o intuito de promover momentos de distrao, aprendizado, interao e socializao entre as crianas, seus familiares/acompanhantes e acadmicas. Nossa primeira atividade ldica ocorreu no dia 03/05, no perodo vespertino. Preparamos uma oficina de desenhos, com o intuito de promover distrao, movimentao, interao entre as crianas e minimizar o estresse durante sua permanncia no hospital. Para iniciarmos a atividade preparamos a sala de fisioterapia. Levamos uma mesa e nela distribumos alguns desenhos para colorir, folhas em branco para pintar, canetinhas coloridas, giz de cera e lpis de cor. Tnhamos planejado reunir as crianas nesta sala para desenvolver a atividade. Porm, os banhos das crianas foram realizados no perodo da tarde, devido falta de gua no hospital no perodo da manh. Uma das crianas estava impossibilitada de participar da atividade, pois devido ao banho e curativo, estava agitada, chorosa e com queixa de dor. Optamos ento, por realizar a atividade em um quarto da Unidade, onde se encontravam trs crianas, e seus familiares/acompanhantes. As crianas escolheram os desenhos para colorir, em seguida, distribumos as canetinhas coloridas, giz de cera e lpis de cor. As crianas pintaram, interagiram, mostraram-se alegres e sorridentes. Confeccionamos um quadrinho de cartolina, para afixar os desenhos nas paredes do quarto ou no leito, conforme a preferncia da criana. Os familiares/acompanhantes participaram ativamente auxiliando as crianas no desenvolvimento da oficina. Para concluir a atividade, entregamos a todos um saquinho de pipoca.

Oficina de desenhos

No dia 31/05, no perodo vespertino, realizamos nossa segunda atividade ldicoeducativa, que foi um teatro de fantoches sobre Queimadura para as crianas e seus

familiares/acompanhantes (APNDICE V). Alguns fantoches foram improvisados. Utilizamos 6 bonecos que representavam Pedrinho, Foguinho, Pele, Pele Machucada, Curativo e Banho. Estavam presentes 3 crianas e suas mes. No teatro, contvamos a histria de Pedrinho, um menino que se queimou com lcool e como o tratamento poderia ajudar na sua recuperao. Cada uma de nos representou 2 personagens. Antes de darmos incio ao teatro, as crianas mostraram-se ansiosas, felizes e sorridentes. As mes foram receptivas com as acadmicas. A atividade teve durao de aproximadamente 20 minutos e ocorreu num dos quartos da Unidade, onde j se encontravam 2 das crianas participantes. A outra criana foi com a me at o referido quarto para assistir a pea. A atividade contou com a participao ativa de todos os presentes. Os registros fotogrficos foram feitos pela me de uma das crianas. Esta se encarregou de registrar momentos antes e durante o teatro. Finalizamos a atividade cantando uma msica Olha o passarinho. O objetivo da atividade foi mobilizar as crianas sobre a importncia do tratamento de queimadura. Conscientiz-los de que o banho e o curativo so essenciais para uma evoluo favorvel e ainda, alert-los sobre os riscos de infeco.

Teatro sobre Queimaduras

Percebemos que atravs de atividades ldicas, nos aproximamos e interagimos com o mundo imaginrio das crianas. Consideramos esta uma importante estratgia de educao em sade que a enfermagem pode utilizar para desenvolver um cuidado humanizado.

Acreditamos que o objetivo foi alcanado, pois conseguimos implementar o cuidado de enfermagem baseado na teoria humanista, formar vnculo com a criana e familiar/ acompanhante e torn-la mais cooperativa durante procedimentos estimulando a expresso de seus sentimentos.

6.4 Objetivo 4 Promover encontros com os familiares/ acompanhantes, buscando refletir sobre seus sentimentos e expectativas.

Estratgias Estabelecer uma relao humanista com os familiares/acompanhantes auxiliando na expresso de seus sentimentos frente situao encontrada. Proporcionar atividades de relaxamento junto aos familiares/acompanhantes. Desenvolver dinmicas para compartilhar experincias, promovendo interao e

descontrao dos familiares.

Para alcanar este objetivo, primeiramente tentamos nos aproximar das crianas e seus familiares/ acompanhantes nos apresentando como acadmicas de enfermagem, expondo os objetivos do nosso trabalho e nos colocando disposio para o que fosse necessrio. Deste modo, a interao aconteceu de maneira natural, j que os familiares/acompanhantes solicitavam nossa presena para solucionar problemas e dvidas existentes e tambm para permanecermos ao lado das crianas nos momentos que se encontravam ausentes quando necessitavam tomar banho, realizar refeies, procurar o Servio Social, entre outros. A partir destes chamados, identificamos que os familiares/ acompanhantes necessitavam tanto de cuidado quanto as crianas hospitalizadas, visto que estes tambm passam a vivenciar situaes estressantes provocadas pelo acidente e pelas incertezas que se instalam a partir da hospitalizao da criana. Identificamos ainda, que esta situao vivenciada de diferentes maneiras, respeitando as individualidades de cada um, porm, percebe-se que os familiares/acompanhantes procuram logo se ajustar s circunstancias para poderem ajudar na adaptao da criana.

Nossa primeira atividade com os familiares/acompanhantes das crianas internadas na Unidade de Queimados aconteceu no dia 10/06 e recebeu o nome Dialogando sobre a alta hospitalar. Para o desenvolvimento do mesmo, elaboramos um folder explicativo - Aps a Alta Hospitalar, o que fazer? - (APNDICE VI) que aborda os principais cuidados com a criana que vivenciou queimadura, aps sua alta hospitalar. A Unidade estava com poucas crianas internadas, portanto optamos em realizar a reunio no prprio quarto das crianas. Contamos com a presena de duas mes. Iniciamos o dilogo nos apresentando e expondo os objetivos do encontro. Durante a reunio conversamos sobre todos os assuntos abordados no folder, abrindo a oportunidade para que as acompanhantes tirassem suas dvidas. Surgiram algumas perguntas durante a conversa, as participantes mostraram-se atentas e interessadas em tudo que explicvamos, e comentaram sobre outros casos de queimadura que vivenciaram. Os questionamentos diziam respeito importncia da fisioterapia e uso da malha compressiva. Explicamos a necessidade de ambos, alm da importncia do retorno ambulatorial. O dilogo encerrou-se, quando agradecemos a presena de todas e colocamo-nos disposio para qualquer dvida que surgisse. A atividade teve durao de 35 minutos. Identificamos como importante a atuao da equipe de enfermagem no processo educativo junto aos familiares. A fase de reabilitao se prolongar, alm do perodo de hospitalizao, sendo que a criana e famlia necessitam ser orientadas sobre os tratamentos que muitas vezes tero que dar continuidade, para acompanhamento da evoluo das cicatrizes, da fisioterapia e utilizao da malha compressiva para manter as cicatrizes planas melhorando assim, os resultados estticos e funcionais. importante compreender como a criana e os pais vivenciam as alteraes da imagem corporal e auxili-los sobre as repercusses que a queimadura pode desencadear futuramente na criana. Realizamos ainda outro encontro com os familiares/ acompanhantes no dia 04/06. Esta atividade recebeu o nome de Fotolinguagem e contou com a participao de 3 mes e uma criana de 1 ano. Recortamos figuras e as distribumos em cima de uma mesa. Iniciamos o dilogo nos apresentando e pedindo para que cada me tambm se apresentasse. Explicamos para as mes que o encontro tinha o objetivo de promover interao, descontrao e troca de experincias. Em seguida, pedimos para que cada me escolhesse uma figura que representasse o momento que ela estava vivendo e outra, diferente do que ela estava passando.

Solicitamos que cada acompanhante explicasse o porqu da escolha de determinadas figuras. Amor-Perfeito escolheu uma figura que mostrava a praia, dizendo que sua casa era beira do mar.

Vocs no sabem a saudade que eu t de casa! Estamos h 47dias aqui...

Violeta, que encontrava-se no hospital h 14 dias, escolheu uma foto que lembrava a famlia.

J escolhi a minha: meu marido e minhas filhas! Chorei de saudade de casa e das minhas filhas

Flor do Campo encontrava-se no hospital h 2 dias, pois sua filha havia sofrido queimadura por gua quente. Quando questionada sobre a figura escolhida, ela abraou sua filha e ficou visivelmente emocionada, com lgrimas nos olhos, voz embargada, baixando a cabea.

Essa a minha...eu no consigo falar...

Percebemos que uma das figuras mostrava uma moa sorrindo e a outra mostrava um prato de comida.

Esse o meu sorriso pelas minhas filhas! Ningum na minha casa t se alimentando direito, por causa do que aconteceu ontem!

Aps o relato das mes, mencionamos que por mais difcil que seja este momento, elas no esto sozinhas e que ns estamos presentes para auxili-las. Ao pedirmos para as mes avaliarem o encontro, as mesmas o fizeram de forma positiva, referindo ter sido um momento oportuno para conhecer uma as outras, trocar experincias e proporcionou distrao frente a situao vivenciada. Assim, encerramos a oficina que teve durao de aproximadamente 30 minutos.

Fico contente por vocs terem cuidado bem da minha filha! (Violeta).

Percebemos o quanto importante a enfermagem ouvir os pais, possibilitando exteriorizar seus sentimentos, compreendendo os momentos vivenciados na hospitalizao. Estes dilogos possibilitam um encontro, o estar receptivo e disponvel para outra pessoa. Para ns acadmicas foi uma experincia enriquecedora, pois propiciou-nos conhecer melhor os sentimentos, desejos, expectativas e o sofrimento verbalizado pelas mes. No dia 12/06/07, realizamos nossa terceira atividade, um bingo educativo contendo perguntas e respostas sobre queimadura, seu tratamento, cuidados e reabilitao (APNDICE VII). As cartelas foram confeccionadas pelas acadmicas e continham respostas que se relacionavam s perguntas que foram sorteadas por uma das acadmicas aleatoriamente. Convidamos todos os familiares/acompanhantes, bem como todas as crianas que estavam hospitalizadas na Unidade de Queimados para participarem da oficina. O bingo desenvolveu-se em um dos quartos da Unidade, contando com a presena de trs mes e seus respectivos filhos. Inicialmente nos apresentamos e expomos os objetivos da atividade: esclarecer e discutir questes cotidianas a respeito da queimadura e seus cuidados, alm de proporcionar um espao para distrao. A medida em que amos sorteando as perguntas, discutamos e esclarecamos as duvidas que surgiam, para que os participantes pudessem encontrar as respostas correspondentes. O vencedor seria aquele que primeiro completasse corretamente toda cartela, recebendo uma barra de chocolate como prmio. Para finalizar o bingo, distribumos bombons aos participantes que no foram premiados agradecendo a participao de todos. A atividade teve durao de 30 minutos. Obtivemos por parte das crianas e seus familiares/acompanhantes uma resposta positiva, onde todos participaram ativamente, demonstrando interesse sobre os temas abordados. O bingo trouxe contribuies acerca da queimadura e sua teraputica, tanto para as crianas quanto para as mes. Possibilitou ainda, maior interao das acadmicas com os participantes. Acreditamos que o alcance deste objetivo s foi possvel devido receptividade das crianas e familiares/ acompanhantes, que nos permitiram presenciar e participar de momentos muitos especiais de suas vidas. Percebemos que as atividades realizadas ajudaram muito a

compreender os chamados e a proporcionar respostas, sendo que alm de descontrair, possibilitou trabalhar questes fundamentais para uma melhor compreenso e aceitao da experincia por eles vivenciadas.

6.5 Objetivo 5 Realizar pesquisa junto equipe de Enfermagem a fim de identificar as percepes e aes dos profissionais para amenizar e/ou sanar a dor da criana vtima de queimadura.

Estratgias Observar as atitudes da equipe de enfermagem perante a dor da criana com queimadura; Aplicar um roteiro de entrevista semi-estruturada relacionado a dor em aproximadamente dez profissionais da equipe de enfermagem;

Acreditamos que o trabalho dos profissionais de enfermagem, que atuam junto criana em situao de queimadura, desafiante, considerando que estes so responsveis por procedimentos potencialmente dolorosos e participantes efetivos no manejo da dor. Elaboramos para desenvolver este objetivo, um roteiro de entrevista semi-estruturada composto inicialmente por alguns dados de identificao do profissional, seguido de alguns questionamentos relacionados unidade de queimados, dor da criana que enfrenta a queimadura e os cuidados realizados para minimiz-la ou trat-la. A equipe de enfermagem da unidade composta por treze funcionrios. Estes foram convidados a fazer parte do estudo, explicamos o objetivo e, posteriormente, agendamos o local, data e horrio da entrevista, nove profissionais aceitaram participar do estudo. A aplicao da entrevista semi-estruturada, aos membros da equipe de enfermagem, teve durao em torno de 15 minutos, gravada ou escrita, de acordo com a preferncia do profissional entrevistado, e posteriormente transcrita. Com a finalidade de preservar a identidade dos participantes, foram utilizados nomes fictcios de frutas: Amora, Pitanga, Ma, Melo, Morango, Ameixa, Pra e Carambola para descrev-los. Coletamos inicialmente alguns dados de identificao, como: idade, cargo que ocupa na instituio, turno e tempo de trabalho. A seguir, listamos a discusso dos resultados:

Idade dos Profissionais 30 39 anos 3 40 49 anos 3 50 59 anos 3 Cargo que ocupa na instituio Auxiliar de 6 Enfermagem Tcnico de Enfermagem 2 Enfermeiro 1 Turno de trabalho Diurno Noturno

5 4

Tempo na Unidade de Queimados 1 5 anos 4 6 10 anos 3 11 15 anos 1 16 anos ou mais 1 Em relao ao gostar de trabalhar na Unidade de Queimados, os entrevistados foram unnimes ao afirmarem que sim. Para melhor visualizao das respostas, elaboramos um grfico.

Por que gosta de trabalhar na Unidade de Queimados?

Unidade fechada, calma. Acostumada na Unidade. Por trabalhar a noite. Gratificante, ver o resultado dos meus cuidados. Oportunidade de crescimento pessoal. Realizada com meu trabalho.

Ao serem questionados se gostariam de trabalhar em outra Unidade, obtivemos as seguintes respostas:

Gostaria de trabalhar em outra Unidade? Sim 3 No 6 (...) ningum quer sair daqui, (...). a gente j ta acostumada, se a unidade ta cheia eu j sei o que fazer, se for l fora, em outra unidade, eu no sei, ta certo que a gente aprende (Amora).

(...) at tenho (...), tem dia que tu fica assim (...) tu fica vendo a tristeza das crianas, o choro das crianas, isso tudo acaba afetando o prprio ser de quem cuida (Pitanga.). (...) me identifiquei desde o primeiro momento que conheci esta unidade (Ma).

(...) vontade a gente tem, mas a gente se acostuma num setor, (...) com um tipo de doente, ento, acho que importante ter pessoas experientes em cada setor do hospital (Melo).

Em relao dor, questionamos a equipe sobre seu significado. As respostas dos entrevistados podem ser visualizadas no grfico abaixo:

Como voc define a dor da criana em situao de queimadura?

Triste Fsica e psicolgica Imensa, insuportvel e constante Medo Inexplicvel Mecanismo de defesa Contnua mesmo aps medicao Influenciada por aspectos fsicos, psicolgicos e sociais.

Identificamos que para os profissionais de enfermagem a experincia da dor individual, no podendo ser explicada, mas muitas vezes necessita ser suportada pela criana.

(...) fico triste ao ver o olhar sem brilho e apavorado da criana (Ma.).

(...) vai at o final da vida essa dor, (...) uma dor que eterna, (...) tu no consegue retirar (Pitanga).

(...) tem que respeitar a dor da criana (Morango).

(...) apesar de a gente medicar, (...) alm da dor fsica tem a dor psicolgica, (...) saber vai ser realizado aquele procedimento (...) a criana debate, ela quer sair da banheira (...) (Ameixa).

Este outro depoimento relata: (...) no tanta dor assim, porque eles tomam medicao (Amora).

A enfermagem muitas vezes pode subestimar a dor da criana, como mostra o relato acima. Dor definida pela Sociedade Internacional para o Estudo da Dor (IASP) como uma experincia sensitiva emocional desagradvel relacionada leso tecidual ou descrita em tais

termos (MERSKEY, BOGDUK, 1994). Trata-se de uma manifestao subjetiva, que envolve mecanismos fsicos, psquicos e culturais. A dor da queimadura est geralmente relacionada com atividades especficas tais como limpeza da ferida, desbridamento, mudana de curativos e fisioterapia. Os profissionais de sade e pacientes apontam a hora do banho e curativo como os momentos mais dolorosos para o paciente portador de queimaduras (ROSSI et al, 2000).

Ainda em relao dor, questionamos como a equipe se sente frente dor da criana provocada pela queimadura.
Como voc se sente frente dor da criana provocada pela queimadura?

Fico triste Sinto pena Me sinto mal Doi em mim tambm

(...) temos que ter firmeza e destreza (...) aquele procedimento tem que ser realizado (...) impossvel naquele momento a gente separar a razo da emoo (Ameixa).

(...) eu sofri muito (...) um dia cheguei em casa e chorei horrores. At pensei em pedir pra enfermeira pra eu sair (Pra).

(...) no dou o banho porque fico ruim, fico tonta, passo mal (Carambola).

(...) um trauma que no vai sair da tua cabea, tanto para o paciente, tanto para quem cuida como para quem acompanha (Pitanga).

(...) a gente sabe que dolorido, tanto pra criana como pra gente que est fazendo (Melo).

(...) essa dor vivenciada na hora dos procedimentos, na hora do banho, curativo e na hora da fisioterapia, fora isso a criana normalmente no tem uma dor muito intensa (...) quando outra pessoa, da vontade de dizer: pra de fazer isso, pra de provocar essa dor e esse choro (Morango).

Os depoimentos ilustram o sofrimento vivido pelos profissionais de enfermagem que cuidam e realizam procedimentos dolorosos, tais como: balneoterapia, desbridamento, troca de curativos, entre outros. Eles demonstram sensibilidade e empatia frente ao sofrimento, compreendendo o significado da dor do outro e da sua prpria dor. Uma pesquisa realizada com profissionais de enfermagem aponta que para os auxiliares de enfermagem, mais estressante cuidar de crianas e difcil fazer os procedimentos de banho e curativo. Para eles, esses procedimentos tm que ser feitos e sempre iro causar dor. A manifestao de dor pelos pacientes, principalmente pelas crianas, causa estresse entre todos os que participam do curativo e estas manifestaes so compreensveis (ROSSI et al, 2000). Outro estudo realizado com enfermeiras peditricas indicou que, sensibilizar-se primordial para que a enfermeira comprometa-se com o alvio da dor. Todas as experincias vividas e sentimentos associados no tero representao, se no houver sensibilizao por parte do profissional que vivenciou. (VIANA, DL, 2004).

Questionamos ainda os profissionais sobre os aspectos que a equipe observa para identificar a dor na criana.

Como voc identifica a dor na criana?

Fcies Queixas Criana gemente

Choro Movimento corporal

Questionando Olhar

(...) s em ver o rostinho j d pra ver que t com dor. (...) o choro de medo diferente do choro de dor (...) tem criana que grita de medo, s vezes nem t doendo, mas a criana grita de medo (Pra).

(...) o choro da dor diferente do choro da fome, de manha, bem diferente (Amora).

Os depoimentos retratam a percepo da equipe durante o cuidado de enfermagem, mostrando que esto atentos s reaes provocadas pela dor, manifestadas sejam atravs de gritos, choros, verbalizao de splicas para que o sofrimento seja extinguido. A equipe de enfermagem quem efetivamente convive mais tempo com a criana, dessa forma, necessrio que saiba reconhecer os sinais de dor para que possa intervir corretamente no seu alvio. Para Rocha, Prado e Sebold (2006), a equipe de enfermagem que presta cuidado criana que vivencia situaes dolorosas precisa estar atenta para a multidimensionalidade desse fenmeno e o carter subjetivo com que se manifesta. Isso significa ter sensibilidade para perceber as diferentes formas de expresso que a criana pode utilizar para sinalizar dor e desconforto. Alm disso, a enfermagem precisa reconhecer as diferenas individuais, determinadas pelos mltiplos fatores que conformam o mundo da criana crenas, valores, caractersticas de personalidade e desenvolvimento da idade. A dor no visvel; ns inferimos a presena da dor em algum indiretamente atravs de observao ou da comunicao do sofrimento, do comportamento da dor. O comportamento da

dor uma tentativa de comunicar uma experincia que muitas vezes envolve comoo, sofrimento, desmoralizao e outros sentimentos ou idias associadas, o que talvez torne a viso da dor irreal (emocional) separada da dor real (fsica) uma tarefa impossvel (JACKSON, 1992).

Ao perguntarmos, como a equipe de enfermagem avalia a dor da criana, foram unnimes ao responder que no utilizam escalas, o fazem de forma emprica. Escalas e instrumentos de avaliao da dor tm sido produzidos com a finalidade de avaliar a ansiedade e mensurar a dor, entretanto, identificamos que eles no so muitas vezes conhecidos ou utilizados pela equipe de enfermagem. Estes so importantes instrumentos que podem auxiliar os profissionais a realizarem uma avaliao sistematizada, auxiliando na identificao e interveno da dor. Considerando que as crianas vtimas de queimaduras so submetidas diariamente a banhos, limpeza das feridas, curativos, enxertia e fisioterapia, procedimentos que geram alm da dor, ansiedade e medo, faz-se necessrio avaliar a dor. A Joint Comission on Accreditation on Healthcare Organizations (JCAHO) publica uma norma que descreve a dor como quinto sinal vital (BOOSS et al, 2000). Portanto, ela deve ser sempre avaliada e registrada ao mesmo tempo em que so verificados ou outros sinais vitais. Esse ato necessrio para que exista conhecimento da conduta tomada, sua razo e seus resultados (BAGATINI et al, 2001). Procuramos saber, como estes profissionais fazem para minimizar ou tratar a dor da criana em situao de queimadura, durante seu cuidado.

O que voc faz para minimizar ou tratar a dor da criana em situao de queimadura?

Administra medicao Brinca Tcnicas de relaxamento Posicionamento Estimulao cutnea Espera Canta Conversa Criana participar do procedimento

(...) eu tento, fazer o mximo que eu puder de mim (...) fazer com que aquele ambiente seja o mais prximo possvel da extenso da sua casa, pra que ela se sinta confortada, amparada por aqueles que esto volta dela (Ameixa).

(...) a gente medica n?! Se a dor continuar a gente fala pra enfermeira, medica novamente e se no passar chama a residente (Amora).

(...) as crianas que esto com dor no querem brincar (Carambola).

(...) eles no querem brincar, no adianta se a gente for l, no adianta acariciar porque no isso que eles querem, ainda mais de um estranho (Pitanga).

(...) o que eu acho que ajuda bastante fazer a criana participar do procedimento, d uma gaze pra que ela ajude (Morango).

Os depoimentos revelam que a equipe de enfermagem prioriza a medicao para o alvio da dor, sendo que parte da equipe utiliza ainda, outras medidas teraputicas, como o brincar e posicionar a criana. A enfermagem ocupa uma posio de destaque no controle da dor, pois se encontra 24 horas ao lado da criana, tendo autonomia para avaliar, aliviar, e medicar quando necessrio, mediante a prescrio mdica. As formas de amenizar ou sanar o sofrimento variam desde no farmacolgicas, que incluem as tcnicas fsicas e psicolgicas, como a aplicao de frio no local, tcnicas de distrao, entre outros; as farmacolgicas, que utilizam medicaes como analgsicos no opiides, anestsicos e adjuvantes (sedativos) (CASTILHO, NOYOLA e SUREZ, 2003). As intervenes no farmacolgicas tm como objetivo intervir na dor branda e aumentar a eficcia dos medicamentos administrados ao paciente com dor moderada a intensa. (LISBOA, 2005). A queixa da dor deve ser sempre valorizada e respeitada, devido ao desconforto que manifesta, a ansiedade e o estresse que ela provoca. Ao perguntarmos se a equipe de enfermagem administra medicamentos antes dos procedimentos dolorosos, todos os membros responderam que sim. Citando a via oral, como forma mais utilizada. Variando o tempo entre 20 minutos a 1 hora, antes dos procedimentos. Antes do banho, algumas vezes, so administrados medicamentos para alvio da dor. As medicaes para alivio da dor so prescritas diariamente pelo mdico, na folha de prescrio. Quanto tempo antes se deve administrar a medicao fica a critrio do profissional que realiza o procedimento. Com relao aos cuidados que so realizados aps a administrar a medicao, tivemos as seguintes respostas, visualizadas no grfico abaixo.

Que cuidados voc realiza aps administrar a medicao?

Reaplicao de escala Questionamento da criana

Sinais vitais Observa a criana

(...) a gente v se ele parou de chorar, se era dor mesmo com a medicao vai passar, se ele continuar chorando porque no era dor (Amora).

Finalizando, questionamos os membros da equipe de enfermagem se estes registram os cuidados prestados para amenizar ou sanar a dor. Sete responderam que sim, dois disseram que no. Os depoimentos retratam que a equipe de enfermagem reconhece a importncia dos registros das queixas de dor. Destacamos que estes so essenciais para a avaliao, interveno, tratamento e do cuidado da dor.

(...) porque eu acho q isso tambm importante, saber como que ela reagiu quela situao (Ameixa).

(...) geralmente passamos no planto(...) no pronturio escrevemos: medicado para dor (Pra).

(...) pra depois a enfermeira olhar e a residente (Amora).

(...) porque os mdicos se baseiam no relatrio da enfermagem (Carambola).

(...) para o pessoal que vai cuidar aps o planto saber e para o mdico, principalmente para os mdicos (Pitanga). (...) so registrados, mas no da maneira como deveriam (...) uns registram, outros no (Morango).

A enfermagem deve fazer de sua avaliao um cuidado permanente e cotidiano, j que o alvio da sensao dolorosa constitui-se em um importante princpio para a potencializao das medidas de cuidado e cura. Ao longo dos anos, tem predominado na prtica de enfermagem, nas unidades hospitalares, o sistema manual de registro dos cuidados prestados ao paciente. Em geral, todas as informaes referentes s aes e observaes realizadas pela equipe de enfermagem so registradas como um meio para gerenciar a assistncia e avaliar a qualidade do atendimento. (SANTOS, PAULA e LIMA, 2003). A enfermagem produz, diariamente, muitas informaes inerentes ao cuidado dos pacientes. possvel estimar que ela seja responsvel por mais de 50% das informaes contidas no pronturio do paciente. (SANTOS, PAULA e LIMA, 2003). A equipe de enfermagem necessita incorporar o conhecimento prtica com o intuito de aprimorar a qualidade da assistncia prestada a criana.

Consideramos que este objetivo foi alcanado com xito, pois conseguimos compreender a percepo e interveno da equipe de enfermagem frente dor da criana.Este tema de dor inquietante e muitas vezes procuramos buscar respostas nas pesquisas, para melhor compreendermos, avaliarmos e podermos contribuir para a ampliao dos conhecimentos para o cuidado de enfermagem; buscando minimizar o sofrimento fsico e psicolgico da criana que sofreu o trauma resultante da queimadura.

6.6 Outras Atividades Realizadas

Durante a implementao da prtica assistencial, surgiu a oportunidade de realizarmos outras atividades que consideramos importantes para nosso aprendizado, dentre elas, o atendimento ambulatorial e o acompanhamento de procedimentos cirrgicos.

6.6.1 Atendimento Ambulatorial O atendimento ambulatorial s crianas vtimas de queimaduras, realizado por uma equipe composta pelo mdico, enfermeira da Unidade de Queimados e fisioterapeuta. Este ocorre todas segundas e quintas-feiras no perodo 13:30 s 17 horas. O retorno das crianas hospitalizadas ao ambulatrio previamente agendado, no dia da alta hospitalar. O atendimento destinado a crianas que receberam alta e para crianas que apresentam pequenas queimaduras e no necessitam de internao. Estas freqentam o ambulatrio para realizar curativos e acompanhamento da evoluo da queimadura. A partir da terceira semana de estgio, acompanhamos e auxiliamos as atividades realizadas no ambulatrio, como: medidas da criana para confeco da malha; entrega, colocao e orientaes para criana e famlia, sobre o uso da malha compressiva; avaliao da seqela da queimadura e realizao de curativos. Como estratgia para desenvolver as aes educativas do cuidado de enfermagem, optamos por utilizar um boneco que chamamos de Super Malha. Demonstrvamos atravs do boneco, como vestir a malha compressiva, orientando sobre sua importncia a todas as crianas atendidas no Ambulatrio. Posteriormente, oferecamos o boneco para as crianas manusearem e vestirem a malha no boneco. Esta estratgia foi desenvolvida com o objetivo de possibilitar o conhecimento, manuseio e para elucidar s crianas e seus familiares/acompanhantes, a importncia do uso da malha compressiva. Aps este momento de contato e brincadeira de vestir/desvestir o boneco, entregvamos um folder contendo todas as orientaes necessrias relacionadas ao cuidado criana que vivenciou queimadura. (APNDICE VI) Obtivemos respostas positivas, pois atravs do boneco, as crianas tornavam-se mais colaborativas ao vestir a malha, e atentas durante as orientaes e demonstraes. Atendemos Pato Donald no ambulatrio, um menino de 6 anos, morador de um abrigo em Timb SC, acompanhado por sua me social. Este reside no abrigo, desde a alta hospitalar, h quatro meses,

juntamente com sua irm gmea e seu irmo de 4 anos. Foi encaminhado ao abrigo, por negligncia e maus tratos dos pais. Donald apresentava seqela de queimadura (por lcool, ocorrida h 4 meses) em face, trax, abdome, membro superior esquerdo e mos, necessitando usar malha em toda esta extenso. Donald apresentava cabelos castanhos, olhos azuis, olhar triste e fixo para o cho. Era tmido, quieto e falava em tom de voz baixo. Donald foi consulta para avaliao da seqela de queimadura para iniciar o uso da malha compressiva. Para iniciarmos o dialogo, perguntamos seu nome, sua idade e nos apresentamos. Percebemos a preocupao dele com sua imagem corporal em relao ao uso da malha compressiva, evidenciada pela fala:

tia, n que quem rir vai pra secretaria? (fala da criana acompanhante - referindo-se aos colegas do abrigo). Atravs do boneco, demonstramos como a malha deve ser utilizada e conversamos sobre sua importncia no tratamento das seqelas. Para aumentar sua cooperao, presenteamos a criana com uma capa de super-heri, fazendo uma analogia ao Super-Malha. Vestimos as malhas compressivas na criana com o auxlio de sua acompanhante. Donald foi colaborativo, sorriu, conversou, brincou. Ao final da consulta mostrou-se falante, olhando-nos. Agradeceu-nos e beijou-nos carinhosamente. Retribumos o carinho recebido abraando-o de forma afetuosa.

Pato Donald e Super Malha

Pato Donald vestindo a malha no boneco

A oportunidade de participar destes atendimentos permitiu-nos aprimorar nossos conhecimentos acerca do uso da malha compressiva, acompanhar a evoluo da queimadura de algumas crianas que prestamos cuidados durante a hospitalizao, bem como, fornecer orientaes s crianas e seus familiares/acompanhantes, compreendendo que o cuidado vai alm do hospital.

6.6.2 Acompanhamento Cirrgico Com o intuito de ampliar nosso conhecimento a cerca da Queimadura e seus tratamentos e dar continuidade ao cuidado s crianas hospitalizadas, optamos por acompanhar alguns encaminhamentos das crianas internadas na Unidade de Queimados, ao Centro Cirrgico. Tivemos a oportunidade, de assistir a cirurgias de auto-enxerto, implante de matriz regenerao drmica, zetaplastias e excises. As cirurgias, geralmente, eram realizadas nas segundas e sextas-feiras no perodo matutino e vespertino. No nosso primeiro dia de estgio fomos informadas que Mickey, 8 anos, procedente do interior de SC, havia internado devido a queimadura ocorrida no dia anterior. Mickey estava na Unidade de Terapia Intensiva, com queimaduras de 2 e 3 grau totalizando cerca de 80% SCQ. Imediatamente procuramos conhecer a criana, e sua histria, visitando-o na UTI. A criana apresentava edema ++++/4+ em face, tronco anterior, MMSS e MMII; hiperemia ++++/4+ em face. Ao vermos Mickey pela primeira vez, sentimo-nos abaladas com a situao presenciada, pois ver uma criana naquela situao, recebendo inmeras medicaes, cercada por vrios equipamentos, despertou-nos um sentimento de impotncia, aflio e tristeza. Sua queimadura foi decorrente de um incndio em sua residncia, acidente no qual, seu irmo veio a falecer. Sua primeira interveno cirrgica foi acompanhada por toda equipe mdica da Unidade de Queimados, acadmicos de medicina, funcionrios do Centro Cirrgico e duas das acadmicas. Presenciamos quatro, dos cinco procedimentos cirrgicos que realizou, cada interveno teve durao entre quatro e seis horas. ramos avisadas, pela equipe mdica e nossa supervisora, os dias e horrios das cirurgias, bem como, o quadro clnico no qual a criana encontrava-se. Acompanhamos sua evoluo, mas sabamos que seu quadro era muito grave, Mickey permanecia em UTI, e infelizmente, aps quatro semanas de sua hospitalizao fomos informadas que a criana foi a bito. A morte, muito nos abalou, primeiramente por presenciarmos este ser to frgil partindo, e posteriormente, por perceber a grande tristeza daqueles que ficaram. Por alguns momentos foi necessrio refletir e conversar para percebermos que toda a dedicao destinada a Mickey no foi em vo, e que alm de lamentar precisvamos continuar o desenvolvimento de nossa prtica, pois existem outras crianas esperando por nosso cuidado.

Acompanhamos tambm, aproximadamente 5 intervenes cirrgicas de outras crianas que se encontravam hospitalizadas por queimadura. Prestamos o cuidado de enfermagem a algumas crianas que se encontravam hospitalizadas para correo de seqelas de queimadura. Um dos procedimentos que assistimos foi de Fifi, uma menina de 12 anos, cabelos castanho-claros, olhos castanhos, procedente do extremo norte de SC, que internou para realizar implante de matriz de regenerao drmica, devido a retrao cicatricial decorrente de uma queimadura por leite fervente h 10 anos. Procuramos estar presente desde a sada das crianas e seus familiares/acompanhantes da Unidade de internao, as orientaes na sala de espera, a entrada na sala de cirurgia, o ato cirrgico, recuperao ps-anestsica, at o retorno enfermaria. A oportunidade de participar deste atendimento permitiu-nos aprimorar nossos conhecimentos acerca dos tratamentos cirrgicos utilizados s crianas vtimas de queimaduras. Propiciou ainda que fossemos presena, ao vivenciar esses acontecimentos junto do paciente, tentando compreender intuitivamente sua experincia, estreitando assim a relao estabelecida com as crianas e seus familiares/acompanhantes.

Mais importante do que concluir uma trajetria o conhecimento construdo ao longo dela e a vontade crescente de continuar buscando. (BRUGGEMANN, 2003).

7 CONSIDERAES FINAIS

A construo deste trabalho despertou-nos sentimentos ambguos de ansiedade, medo, incertezas, expectativas, de esperana, entusiasmo e alegria, pois atuar junto a crianas em situao de queimadura e seus familiares/acompanhantes seria um grande desafio. Motivadas por estes sentimentos e acreditando que esta experincia seria enriquecedora e proporcionaria importantes contribuies em nossa vida pessoal e profissional, aceitamos este desafio trabalhando para promover o estar-melhor a estas crianas. A receptividade das crianas, seu modo de enfrentar as dificuldades, sua maneira de ver o mundo, sua alegria, seu sorriso e seu olhar foram fundamentais para desenvolver nosso cuidado. medida que interagamos com as crianas e seus familiares/acompanhantes fomos desmistificando nossos sentimentos de medo, angstia e impotncia que trazamos conosco. Compreendemos que para vencer estas inquietaes e implementar um cuidado humanizado, era necessrio estabelecer uma relao dialgica, onde interagimos com a criana e sua famlia, considerando-os como seres nicos, respeitando suas vivncias. Neste sentido, a Teoria Humanista de Paterson e Zderad tornou-se um caminho apropriado para sermos presena, estarmos abertas e disponveis para responder os chamados da criana e seu familiar, visando o desenvolvimento do bem-estar e do vir-a ser-mais. Percebemos que os brinquedos e o brincar facilitaram nossa aproximao com a criana e o seu mundo. Nesta viso, implementar o cuidado de enfermagem sem utilizar o ldico e o brinquedo negar a sua essncia, pois, para a criana o cuidado afetivo-emocional to importante quanto o cuidado fsico. Evidenciamos que o Brinquedo Teraputico proporcionou criana uma melhor compreenso dos procedimentos pelos quais foi submetida durante sua hospitalizao, minimizando assim, sua ansiedade, seu medo do desconhecido e possveis traumas. Constatamos que ao cuidar da criana juntamente com sua famlia promovemos um cuidado mais humanizado, visto que, respeitamos sempre suas necessidades e singularidade, procurando compreender seus sentimentos e emoes. Acreditamos ter contribudo durante a hospitalizao atravs da realizao de atividades recreativas, educativas e de sensibilizao, permitindo a troca de experincias, a distrao, a socializao e o aprendizado.

As experincias compartilhadas com a equipe de enfermagem foram importantes durante nossa caminhada em busca de novos conhecimentos em relao queimadura. A confiana em ns depositada permitiu a conquista de espao para realizarmos as atividades propostas. Neste sentido, compreendemos que para estabelecer uma relao saudvel entre uma equipe profissional, necessrio cultivar respeito e limites individuais. Conclumos esta etapa satisfeitas levando conosco lembranas de momentos marcantes que nos mostraram o quo pequenos so nossos sofrimentos frente a realidade apresentada pelas famlias que acompanhamos, e o quanto desconhecemos a fora e a capacidade da criana em enfrentar adversidades da vida.

O cuidado humanizado se traduz no encontro com o outro, no saber ouvir, no respeito individualidade, compreenso dos sentimentos, na empatia e afeto.

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APNDICES

APNDICE I

UNIVERSIDADE FEDERAL DE SANTA CATARINA CENTRO DE CINCIAS DA SADE DEPARTAMENTO DE ENFERMAGEM TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO Este instrumento tem a finalidade de obter o seu consentimento por escrito para participar do trabalho de concluso de curso de graduao em Enfermagem da Universidade Federal de Santa Catarina

BRINQUEDO TERAPUTICO: Uma Estratgia de Interao do Cuidado Humanizado Criana em Situao de Queimadura, que ser desenvolvido pelas acadmicas: Bianca Walter,
Maristela Maria Cardozo e Taina Barbie do Esprito Santo, orientado pela Prof. Msc. Ana Maria Farias da Silva e supervisionado pela Enf. Msc. Lauri Iva Renck, a realizar-se na Unidade de Queimados do Hospital Infantil Joana de Gusmo (HIJG). Atravs deste documento declaro que fui informado que este trabalho tem como objetivo Cuidar da criana vtima de queimadura baseado no referencial terico de Paterson e Zderad utilizando o Brinquedo Teraputico como instrumento facilitador do cuidado de enfermagem, bem como me foram apresentadas a justificativa e metodologia referentes ao estudo. Sua participao, de sua famlia e de seu filho neste trabalho, ser com o fornecimento de dados, obtidos atravs do pronturio e de conversa com as acadmicas que sero gravadas e posteriormente transcritas, observao direta pelas mesmas e realizao de cuidados de Enfermagem com a criana queimada. A participao nesta prtica no ir prejudicar, sob nenhum aspecto, os envolvidos neste trabalho. Ser garantido o anonimato e a qualquer momento lhe ser dado o direito de desistir da participao no estudo, sem sofrer penalidades. Informamos que no h custo pessoal para o participante em qualquer fase do estudo e que tambm no h compensao financeira relacionada participao. Se existir qualquer despesa adicional, ela ser absorvida pelo oramento da pesquisa. Aps ler o presente termo e aceitar participar do trabalho, pedimos que assine as duas vias do Termo de Consentimento, sendo que uma delas ficar em seu domnio. Qualquer informao adicional ou esclarecimento a respeito do trabalho poder ser obtido com as acadmicas na Unidade de Queimados do Hospital Infantil Joana de Gusmo, ou pelos telefones 9907 4051/9161 1659/ 9126 3625 ou do Comit de tica do HIJG 3251 9092. Os dados obtidos sero conservados por cinco anos pelas autoras em uma pasta especfica de posse nica das acadmicas e posteriormente destrudos. Os aspectos abordados na Resoluo 196/96 do Conselho Nacional de Sade e os princpios do Cdigo de tica Profissional sero respeitados durante todo o desenvolvimento do estudo.

Eu, ________________________________________________, consinto em participar como sujeito do presente trabalho. Declaro ainda, que estou ciente do objetivo e do mtodo, bem como meus direitos de desistir a qualquer momento e do sigilo. Assinatura:____________________________________________. Assinatura Criana maior 12 anos:__________________________. Florianpolis, ___/___/___.

APNDICE II

INSTRUMENTO HUMANIZADO DE AVALIAO DA CRIANA EM SITUAO DE QUEIMADURA 1 IDENTIFICAO

Nome Sexo: M ( ) F ( ) Idade: Raa: Escolaridade: Posio na famlia: Nome do Pai: Idade: Profisso: Nome da me: Idade: Profisso: Procedncia: Internaes Anteriores: No ( ) Sim ( ) Motivo: Data de internao:______/______/_____. Data de Nascimento: Religio: Escolaridade Escolaridade: Naturalidade: / /

2 HISTRIA ATUAL DA DOENA/ OBSERVAO CIENTFICA

Data do acidente: ___/____/____. Onde aconteceu? Tipo de Queimadura: ( ) Trmica ( ) Qumica ( ) Eltrica Agente causador: ( ) Lquido aquecido ( ) vapor aquecido ( ) slidos aquecidos ( ) queimadura solar ( ) frico ( ) infravermelho ( ) eletricidade ( ) substncia qumica, cido:____________ ( ) substancia qumica, base: ____________________ Inflamveis: ( ) lcool ( ) gasolina ( ) querosene ( ) gs Outros:_________________________ Profundidade: ( ) 1 grau ( ) 2 grau superficial ( ) 2 grau profundo ( ) 3 grau Extenso: Como aconteceu?

Quais os primeiros cuidados realizados?

Antecedentes familiares de queimaduras:

Imunizao: 3 HBITOS DA CRIANA 3.1 Alimentao: Numero de refeies dirias? Quantidade? Horrio das refeies?

Alimenta-se sozinha? (colher, garfo, mamadeira)

Preferncias alimentares: Ingere lquidos? Quais? Quantidade? Preferncia? H modificaes da alimentao quando a criana est doente? Restries alimentares? 3.2 Eliminaes Intestinal: Freqncia: Caractersticas: Uso de fralda ( ) Sim ( ) No Urinria: Freqncia: Caractersticas: 3.3 Sono e Repouso Onde dorme: Caractersticas do sono: Horrio: 3.4 Higiene Corporal Banho (horrio, freqncia, uso de banheira, quem d o banho, lavagem dos cabelos)

Condies de higiene encontradas: 4 DESENVOLVIMENTO NEURO-PSICO-MOTOR rea motora: Cognitivo: Linguagem: Social: Recreao: Banho de sol: Atividades escolares: Como se relaciona com: Pais: Irmos: Parentes: Vizinhos: Colegas/Amigos: Professores:

5 EXAME FSICO 5.1 Fcies:

5.2 Pele (cor, integridade, hidratao, problemas/ localizao):

5.3 Avaliao nutricional Peso: _______________ Estatura: _____________ 5.4 Hidratao/Nutrio

Forma de ingesto:

SNG/ SNE ( ) Via parenteral ( ) Via Oral____________________________________ 5.5 Cabea (forma, consistncia, anormalidades, fontanelas, couro cabeludo):

Face (integridade, simetria): Olhos (integridade, conjutivas, secreo): Nariz (ventilao, secreo): Boca (umidade, integridade, dentio): Orofaringe (colorao, tumefao, placas): Orelhas (audio, integridade, secreo): 5.6 Pescoo (tonicidade, flexo, extenso, linfonodos): 5.7 Trax: Forma: Ausculta pulmonar:
Caractersticas da Respirao (tipo, freqncia, dispnia):

Ausculta cardaca (caractersticas, freqncia 5.8 Regulao trmica

Tax:________C.

5.9 Abdome: regio umbilical e inguinal Caractersticas/Anormalidades: 5.10 Genitais: Feminino (grandes lbios, clitris, meato, perneo, integridade, anormalidades):

Masculino (testculos, bolsa escrotal, meato, integridade, anormalidades):

5.11 Dorso (caractersticas/anormalidades):

5.12 Extremidades: Membros superiores (simetria, mobilidade, rede venosa, integridade/anormalidade, dedos):
________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________

Membros inferiores (simetria, mobilidade, rede venosa, integridade/anormalidade, dedos):

________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________

5.13 Reflexos (presena/caractersticas, compatvel com a idade cronolgica): 5.14 Superfcie Corporal Queimada
Localizao Cabea Classificao 1 2 3 Caractersticas Curativo

Pescoo Tronco anterior Tronco posterior Ndega direita Ndega esquerda Genitlia

Brao direito Brao esquerdo Antebrao direito Antebrao esquerdo

Mo direita

Mo esquerda

Coxa direita

Coxa esquerda

Perna direita

Perna esquerda

P direito

P esquerdo

6 TERAPUTICA MEDICAMENTOSA:

7 TRATAMENTO CIRRGICO:

8 PERCEPO DOLOROSA:
Caracterstica (principal queixa, durao): Localizao:

9 PERCEPES E EXPECTATIVAS DA CRIANA E FAMLIA/ OBSERVAO INTUITIVA O que a famlia e a criana sabem sobre queimadura?

O que significa queimadura para a famlia e para a criana?

O que sente em relao situao em que se encontram?

Queixas: Dvidas:

Quem cuida da criana em casa: Quem cuidar da criana aps a alta:

APNDICE III

UNIVERSIDADE FEDERAL DE SANTA CATARINA CENTRO DE CINCIAS DA SADE DEPARTAMENTO DE ENFERMAGEM AUTORIZAO PARA REALIZAO E USO DE REGISTROS FOTOGRFICOS DA PRTICA ASSISTENCIAL NA UNIDADE DE QUEIMADOS DO HOSPITAL INFANTIL JOANA DE GUSMO (HIJG).

Autorizo as acadmicas Bianca Walter, Maristela Maria Cardozo e Taina Barbie do Esprito Santo, do ltimo perodo do Curso de Graduao em Enfermagem da Universidade Federal de Santa Catarina (UFSC), a realizarem registros fotogrficos durante as atividades prticas na Unidade de Queimados do HIJG. Estou consciente de que as fotos selecionadas sob minha autorizao sero utilizadas em trabalhos desenvolvidos pelas estudantes, que mantero os devidos cuidados de no identificao da criana internada na Unidade de Queimados.

Florianpolis, ___/____/____.

( ) Familiar da Criana. ( ) Criana maior de 12 anos de idade.

( ) Membro da equipe de Enfermagem da Unidade de Queimados

APNDICE IV

TEATRO SOBRE A QUEIMADURA PEDRINHO: Oi, eu sou o Pedrinho, eu me queimei quando estava brincando com meus amiguinhos. Vou chamar a turminha que eu conheci pra vocs conhecerem. DONA PELE: Oi, eu sou a Dona Pele, ajudo a proteger o corpo de bichinhos malvados que querem causar doenas. FOGUINHO: Oi, eu sou o Foguinho, que queimo a pele das crianas, quando elas brincam comigo. PEDRINHO: Vou contar para vocs como eu me queimei. Um dia, estava brincando com o Joozinho e ns queramos fazer uma fogueirinha. Eu fui pegar lcool e fsforo para acender a fogueira. O Joozinho disse que sua me no deixava ele mexer com fogo porque perigoso, mas mesmo assim a gente foi. Quando ns jogamos lcool e acendemos o fsforo, o fogo veio encima de mim e eu me queimei. E agora vou mostrar para vocs como minha pele ficou. PELE MACHUCADA: Oi, eu sou a pele machucada. Agora como estou queimada no consigo mais proteger o corpo o Pedrinho, por isso ele est aqui internado para se recuperar. CURATIVO: Oi, eu sou o curativo. Estou aqui para ajudar a pele machucada do Pedrinho. Eu sou importante, para no deixar que bichinhos malvados entrem na pele machucada e causem infeco. Eu tenho um outro amigo que tambm ajuda vocs, que o BANHO. BANHO: Oiii amigo curativo, eu estou bem triste, porque quando eu chego todas as crianas choram e dizem que no gostam de mim, mas eu sou bonzinho Eu ajudo a retirar as sujeirinhas da pele. PEDRINHO: Agora estou mais feliz porque sei que o banho e o curativo so meus amiguinhos e vo ajudar a melhorar minha pele.

APNDICE V
No nosso dia a dia, em casa, no trabalho, durante brincadeiras, movimentao dos braos, pernas,

pescoo, mos e dedos, com isso a criana poder movimentar o corpo como antes da queimadura.

estamos expostos a vrios riscos que podem levar a uma queimadura. Hoje em dia, muitas crianas acabam se queimando. Todo processo da

queimadura bastante doloroso e pode levar muito Este tempo folder para a Quais os cuidados que a criana deve ter?

recuperao.

busca

incentivar e motivar as crianas que sofreram queimaduras a utilizarem a malha compressiva, pois ela auxilia na preveno de possveis sequelas que a queimadura pode acarretar. Aps a total cicatrizao e com o Por que fazer fisioterapia? Muitas vezes a cicatrizao da queimadura pode deixar deformidades e outras alteraes como diminuio dos movimentos do corpo, por isso, necessrio que seja feito um retorno ambulatorial peridico, muitas crianas precisaro usar malha Por que usar a malha compressiva? A criana aps a alta no deve expor a rea queimada ao sol, pois a rea da queimadura ainda muito sensvel, podendo deixar manchas e um aspecto enrugado da pele. Deve retornar s suas atividades dirias como: escola, igreja, passeios, casa dos amigos... Utilizar lesionada, duas hidratante vezes ao na dia, rea fazendo

compressora. A malha compressora uma roupa feita de um tecido bastante

elstico, que fica justo ao corpo, feito sob medida com a funo de evitar que a cicatriz da queimadura torne-se muito grossa e alta (cicatriz hipertrfica). Esta malha deve ser utilizada durante todo o dia, retirando-a apenas para o banho.

massagem, o que favorece a manuteno da umidade da pele, evitando o ressecamento da mesma.

acompanhamento com o fisioterapeuta (durante a internao e tambm aps a alta hospitalar) incentivando a

Instituio onde procurar ajuda: HOSPITAL INFANTIL JOANA DE GUSMO UNIDADE DE QUEIMADOS Rua Rui Barbosa, 152 Agronmica Florianpolis, SC Fone: (0xx48) 3251 9000

Aps a Alta Hospitalar, o que fazer?

Como cuidar da malha compressiva? Lavar a malha compressiva com sabo neutro, sem torcela; No utilizar mquina de lavar nem de secar; Deixar secar ao ar livre e na sombra; No usar ferro de passar roupas. Bianca Walter Florianpolis SC Maristela Maria CardozoTaina Barbie do Esprito Santo Universidade Federal de Santa Catarina Centro de Cincias da Sade Departamento de Enfermagem Acadmicas de Enfermagem da VIII Unidade Curricular

2007

APNDICE VI PERGUNTAS PARA O BINGO EDUCATIVO 1. Qual o nome da enfermeira da Unidade de Queimados?

Resposta: Lauri. 2. O que a queimadura? Resposta: uma leso provocada pela ao de calor sobre o corpo. 3. Quais as causas mais comuns de queimaduras? Resposta: gua quente, fogo, lcool, sol... 4. Como as queimaduras so classificadas? Resposta: Queimaduras de 1, 2 e 3 grau. 5. Qual o nome dado ao banho utilizada na limpeza das queimaduras? Resposta: Balneoterapia. 6. O que no se deve colocar em uma queimadura? Resposta: Pasta de dente, margarina... 7. O que se deve tomar para se hidratar? Resposta: gua, leite e sucos. 8. O que se deve utilizar para prevenir a cicatriz hipertrfica? Resposta: Malha compressiva. 9. Quanto tempo por dia deve-se usar a malha? Resposta: 24 horas por dia. 10. Por que a criana no deve se expor ao sol aps a alta? Resposta: Para evitar manchas e aspecto enrugado da pele. 11. Qual o tratamento para a queimadura de 3 grau? Resposta: Enxerto. 12. Quais os sinais e sintomas de infeco? Resposta: Mau cheiro, vermelhido, pus... 13. Como se chama o local onde foi retirada a pele para fazer o enxerto? Resposta: rea doadora. 14. Que atividades as crianas devem continuar realizando durante a internao? Resposta: Estudar, brincar... 15. O que a criana deve comer para ajudar na recuperao da queimadura? Resposta: Frutas, verduras, carnes, feijo... 16. Quais alimentos devem ser evitados pelas crianas? Resposta: Salgadinho, refrigerante... 17. Por que os pais devem usar avental, prop e touca? Resposta: Para evitar a infeco.

APNDICE VII DOMIN EDUCATIVO 1. Quais as causas mais comuns de queimaduras? Resposta: gua quente, fogo, lcool, sol... 2. Como as queimaduras so classificadas? Resposta: Queimaduras de 1, 2 e 3 grau. 3. O que no se deve colocar em uma queimadura? Resposta: Pasta de dente, margarina... 4. O que se deve utilizar para prevenir a cicatriz hipertrfica? Resposta: Malha compressiva. 5. Quanto tempo por dia deve-se usar a malha? Resposta: 24 horas por dia. 6. Qual o tratamento para a queimadura de 3 grau? Resposta: Enxerto. 7. Quais os sinais e sintomas de infeco? Resposta: Mau cheiro, vermelhido, pus... 8. Por que os pais devem usar avental, prop e touca? Resposta: Para evitar a infeco. 9. O que a queimadura? Resposta: uma leso provocada pela ao de calor sobre o corpo. 10. Qual o nome dado ao banho utilizada na limpeza das queimaduras? Resposta: Balneoterapia.

APNDICE VIII PROJETO: PERCEPO DA EQUIPE DE ENFERMAGEM FRENTE DOR DA CRIANA VTIMA DE QUEIMADURA

INTRODUO

A criana queimada enfrenta a hospitalizao como uma situao desencadeadora de angstia e de sofrimento, tem que lutar contra o desconforto fsico inicial, com a dor e com os problemas psicolgicos imediatos e tardios. Os profissionais de enfermagem tm dificuldades em lidar com essas situaes, pois muitas vezes encontram-se em uma posio que provoca a dor no outro. A enfermagem responsvel pela realizao de procedimentos, como banho e curativos que so muito dolorosos e percebidos como terrvel pelos pacientes, gerando estresse nos que cuidam. Esses profissionais participam ativamente de todo o processo que envolve a dor em uma unidade de queimados, ora como agentes potencializadores, responsveis pelos procedimentos que provocam a dor, e ora como agentes que participam do alvio da dor. A dor, tanto da perspectiva de quem sente quanto de quem cuida, uma experincia que resulta de crenas e valores, do significado de uma situao e de outros fatores que so nicos para cada pessoa. (ROSSI et al, 2000). Para Rocha, Prado e Sebold (2006), a equipe de enfermagem que presta cuidado criana que vivencia situaes dolorosas precisa estar atenta para a multidimensionalidade desse fenmeno e o carter subjetivo com que se manifesta. Isso significa ter sensibilidade para perceber as diferentes formas de expresso que a criana pode utilizar para sinalizar dor e desconforto. Alm disso, a enfermagem precisa reconhecer as diferenas individuais, determinadas pelos mltiplos fatores que conformam o mundo da criana crenas, valores, caractersticas de personalidade. No cuidado criana que vive a dor, a enfermagem precisa superar os conhecimentos da cincia moderna, que supervaloriza a objetividade e no reconhece a subjetividade como importante elemento do cuidado em sade. A dor considerada uma experincia subjetiva, que deve ser avaliada e descrita como o quinto sinal vital. Nesse sentido, a enfermagem deve fazer de sua avaliao um cuidado permanente e cotidiano, j que o alvio da sensao dolorosa constitui-se em um importante

princpio para a potencializao das medidas de cuidado e cura. No entanto, se observa que esta prtica pouco freqente nos ambientes hospitalares. Esta pesquisa busca identificar a percepo da equipe de enfermagem em relao avaliao da dor.

OBJETIVO Identificar as percepes e aes dos profissionais para amenizar e/ou sanar a dor da criana vtima de queimadura.

JUSTIFICATIVA DA PESQUISA O cuidado do paciente com dor um grande desafio para a Enfermagem. Existem vrias intervenes no farmacolgicas que a equipe de enfermagem pode considerar para o manejo da dor. Essas tcnicas no devem substituir o tratamento farmacolgico e sim serem utilizadas em conjunto com o mesmo, a fim de se obter melhor resposta teraputica (DRUMMOND, 2000). A dor considerada, pela literatura, como quinto sinal vital, parte da equipe de enfermagem incorporar este conhecimento prtica com o intuito de aprimorar a qualidade da assistncia prestada a criana portadora de dor. Para um efetivo manejo da dor a equipe de sade deve estar instrumentalizada com conhecimentos cientficos relacionados ao processo de dor e sensibilizada para que possa compreender esta vivncia nas suas mltiplas facetas (MAY, 2003). A identificao dos planos de cuidados realizados pelos profissionais de enfermagem poder contribuir na implementao de prticas de alvio da dor visando um cuidado mais humanizado.

CAMINHO METODOLGICO O presente estudo constitui-se em uma pesquisa descritiva de natureza quanti-qualitativa sobre identificao das percepes e aes da equipe de Enfermagem da Unidade de Queimados do Hospital Infantil Joana de Gusmo para amenizar e/ou sanar a dor da criana vtima de queimadura.

Os aspectos abordados na Resoluo 196/96 do Conselho Nacional de Sade e os princpios do Cdigo de tica Profissional sero respeitados durante todo o desenvolvimento do estudo.

Descrio do Local da Prtica Assistencial Para o desenvolvimento do nosso estudo, optamos pela Unidade de Queimados do Hospital Infantil Joana de Gusmo (HIJG), localizado na Rua Rui Barbosa, 152, bairro Agronmica, na cidade de Florianpolis, Santa Catarina. Segundo o site do hospital, Unidade de Queimados compete: Prestar assistncia ao paciente queimado nas diversas fases de evoluo e recuperao do trauma, na faixa etria de 0 a 15 anos incompletos; Servir de campo para ensino e pesquisa. A unidade comporta 8 leitos subdivididos em 4 quartos. A partir da Portaria n 303 do Ministrio da Sade, de 10 de agosto de 2001, a unidade foi cadastrada como Centro de Referncia de Queimados para o Estado. Isto significa que a unidade dispe de condies tcnicas, instalaes fsicas, equipamentos e recursos humanos especficos para o atendimento de crianas com queimadura.

Populao Alvo Neste estudo a populao alvo ser cerca de dez profissionais da equipe de enfermagem que consentirem em participar do estudo atravs da assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido. (Apndice II). Para seleo dos participantes, estabelecemos como critrios: os membros da equipe de enfermagem que aceitem participar do estudo. Estabelecemos como critrios de excluso: os profissionais de enfermagem que no aceitarem participar do estudo. O presente est isento de riscos, pois no prejudicar o profissional no desenvolvimento de suas atividades de enfermagem.

Benefcios Possibilita para equipe de enfermagem compreender o significado e a dimenso da dor da criana em situao de queimadura refletindo na qualidade do cuidado prestado.

Procedimento para coleta de dados Os dados sero colhidos atravs de observao e entrevistas (Apndice VI). Atravs das mesmas poder ser identificada a percepo da equipe de enfermagem sobre a dor da criana em situao de queimadura. Para Minayo et al (2000, p. 60) a importncia da observao enquanto tcnica de pesquisa decorre do:
(...) fato de podermos captar uma variedade de situaes ou fenmenos que no so obtidos por meio de perguntas uma vez que observados diretamente na prpria realidade transmitem o que h de mais importante e evasivo na vida real.

A tcnica da entrevista ser aplicada equipe de enfermagem da Unidade de Queimados. O modelo de entrevista adotado ser o semi-estruturado, por permitir a focalizao do tema do estudo, sem, no entanto enquadrar respostas, limitando-a em suas possibilidades, ou ainda impedindo o desvelamento do objeto. Para Trivios (1992, p.146)
A entrevista semi-estruturada ao mesmo tempo que valoriza a presena do investigador oferece todas as perspectivas possveis para que o informante alcance a liberdade e espontaneidade necessrias enriquecendo a investigao.

Para o autor citado, a entrevista semi-estruturada parte de certos questionamentos bsicos, conseqentes s opes tericas do estudo oferecendo ainda a possibilidade de ampliar as interrogaes como uma decorrncia das respostas do informante. O informante , neste processo um participante na elaborao do contedo. Os pontos escuros que denotem aspectos conflitivos ou divergentes podem ser retomados, adotando-se o princpio da retroalimentao. As entrevistas sero gravadas, dado que tal procedimento facilita o acesso ao todo do material fornecido pelo informante. Os dados obtidos sero conservados pelas autoras em uma pasta especfica de posse nica das acadmicas sendo arquivados por cinco anos e posteriormente destrudos. Anlise dos dados Para anlise dos dados obtidos nas entrevistas (transcritas) e registros de campo ser aplicada a tcnica de anlise de contedo na modalidade de anlise categorial temtica, orientada por Bardin (2002). A anlise de contedo
um conjunto de tcnicas de anlise de comunicao visando obter, por procedimentos sistemticos e objetivos

de descrio de contedo das mensagens, indicadores (quantitativos ou no) que permitam inferncias de conhecimentos relativos s condies de produo/recepo (variveis inferidas) destas mensagens (BARDIN, 2002, p.42).

Na abordagem qualitativa a tnica da anlise de contedo colocada sobre as orientaes de valor, afetivas ou cognitivas dos significantes ou dos enunciados de uma comunicao (...) (BARDIN, 2002, p. 21) e as inferncias se fundamentam na presena do ndice (palavra, frase, tema) e no sobre a freqncia de sua apario. Na anlise de contedo efetua-se um tratamento da informao contida nas mensagens que pode ocorrer de vrias formas, quais sejam de anlise categorial temtica, anlise de enunciao, anlise da expresso, anlise das relaes, anlise do discurso.

Aspectos ticos Este estudo ser apresentado para apreciao e parecer Comisso de tica do Hospital Infantil Joana de Gusmo. Estar pautado na Resoluo 196/96 do Conselho Nacional de Sade, seguindo princpios como os da beneficncia, no-maleficncia, justia e autonomia, alem dos princpios do Cdigo de tica profissional de Enfermagem. O projeto ser apresentado em seus objetivos, fundamentos, estratgias e finalidades ao familiar acompanhante e aos profissionais de sade que atuam na Unidade de Queimados. Antes de iniciar a coleta de dados a equipe ser esclarecida do propsito do estudo, sendo garantido que suas identidades sero preservadas e que podem desistir de colaborar em qualquer momento, sem qualquer forma de penalidade.

PLANILHA DE CUSTOS DO PROJETO: PERCEPO DA EQUIPE DE ENFERMAGEM FRENTE DOR DA CRIANA VTIMA DE QUEIMADURA. Objetos a serem adquiridos Papel A4 Xerox CD Cartucho impressora Fitas Cassete Canetas Lpis Borrachas Total Unidade 03 resmas 200 cpias 03 01 10 10 05 02 Valor estimado no ms de Setembro/2006 45,00 30,00 10,00 60,00 50,00 15,00 10,00 3,00 223,00

Cabe ressaltar, que o projeto de pesquisa no tem patrocnio de nenhum tipo de rgo de fomento, os custos sero financiados pelo prprio pesquisador responsvel.

CRONOGRAMA Elaborao do projeto X X X X X X X X X X X Coleta de Dados e Prtica Assistencial Anlise dos Dados Elaborao Artigo/Relatrio

Janeiro Fevereiro Maro Abril Maio Junho Julho

REFERNCIAS BAGATINI A, FUHRMEISTER AVA, FORTIS EF, NORA F, MENDES F, MEYER I, et al. Anestesia: a vitria sobre a dor. Porto Alegre: SARGS; 2001. BARDIN, Laurence. Anlise de Contedo. Lisboa/Portugal: Edies 70, 2002. BOOSS J, DRAKE A, KERNS RD, RYAN B, WASSE L. Pain as the 5th vital sign [toolkit on the internet]. Illinois: Joint Commission on Accreditation oh Heathcare Organizations; 2000 [cited 2006 Abr 27]. Available from:

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RODRIGUES, C. R. O cuidar da criana na percepo do enfermeiro. In: o Mundo da Sade. So Paulo, v. 24. n. 24, jul/ago. 2000. ROSSI, L. A. O processo de cuidar da pessoa que sofreu queimaduras: significado cultural atribudo por familiares. Rev. Esc. Enferm. USP. So Paulo, v.35, n. 4, p.336-45, maio/ago. 2001.

ROSSI, L.A. et al. A dor da queimadura: terrvel para quem sente, estressante para quem cuida. Ver.latino-am.enfermagem, Ribeiro Preto. v. 8, n 3, p. 18-26, julho 2000. SERRA, Maria Cristina; GOMES, Dino Roberto. A criana queimada. Rio de Janeiro: 1999, p. 31-32,35,57,251-252. SILVA, Alcione L. & ARRUDA, Elota N. Referenciais com base em diferentes paradigmas: problema ou soluo para a prtica da Enfermagem. Texto, Contexto Enfermagem, Florianpolis, v.2, n.1, p. 83-92, jan/jun. 1993.

TRIVIOS, Augusto N.S. Introduo Pesquisa em Cincias Sociais: A pesquisa Qualitativa em Educao. So Paulo: Atlas, 1990. WHALEY, Lucile F. E WONG, Donna L. Enfermagem Peditrica. Elementos essenciais interveno efetiva. 5 edio. Rio de Janeiro. Guanabara Koogan, 1997.

UNIVERSIDADE FEDERAL DE SANTA CATARINA CENTRO DE CINCIAS DA SADE DEPARTAMENTO DE ENFERMAGEM TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO Este instrumento tem a finalidade de obter o seu consentimento por escrito para participar do trabalho de concluso de curso de graduao em Enfermagem da Universidade Federal de Santa Catarina PERCEPO DA EQUIPE DE ENFERMAGEM FRENTE DOR DA CRIANA VTIMA DE QUEIMADURA, que ser desenvolvido pelas acadmicas: Bianca Walter, Maristela Maria Cardozo e Taina Barbie do Esprito Santo, orientado pela Prof. Msc. Ana Maria Farias da Silva e supervisionado pela Enf. Msc. Lauri Iva Renck, a realizar-se na Unidade de Queimados do Hospital Infantil Joana de Gusmo (HIJG). Atravs deste documento declaro que fui informado que esta pesquisa tem como objetivo Identificar as percepes e aes da equipe de Enfermagem para amenizar e/ou sanar a dor da criana queimada. Sua participao ser com o fornecimento de dados, obtidos atravs da observao da prestao de cuidados e resposta entrevista semi-estruturada, previamente elaborado pelas acadmicas, que ser gravada e posteriormente transcrita. A participao nesta pesquisa no ir prejudicar, sob nenhum aspecto, os envolvidos neste trabalho. Ser garantido o anonimato e a qualquer momento lhe ser dado o direito de desistir da participao no estudo, sem sofrer penalidades. Os aspectos abordados na Resoluo 196/96 do Conselho Nacional de Sade e os princpios do Cdigo de tica Profissional sero respeitados durante todo o desenvolvimento do estudo. Informamos que no h custo pessoal para o participante em qualquer fase do estudo e que tambm no h compensao financeira relacionada participao. Se existir qualquer despesa adicional, ela ser absorvida pelo oramento da pesquisa. Aps ler o presente termo e aceitar participar do trabalho, pedimos que assine as duas vias do Termo de Consentimento, sendo que uma delas ficar em seu domnio. Qualquer informao adicional ou esclarecimento a respeito do trabalho poder ser obtido com as acadmicas na Unidade de Queimados do Hospital Infantil Joana de Gusmo, ou pelos telefones 9907 4051/9161 1659/ 9126 3625 ou do Comit de tica do HIJG 3251 9092. Os dados obtidos sero conservados por cinco anos pelas autoras em uma pasta especfica de posse nica das acadmicas e posteriormente destrudos.

Eu, ________________________________________________, consinto em participar como sujeito da presente pesquisa. Declaro ainda, que estou ciente do objetivo e do mtodo, bem como meus direitos de desistir a qualquer momento e do sigilo. Assinatura:____________________________________________. Florianpolis, ___/___/___. Assinatura: ____________________________________________________.

UNIVERSIDADE FEDERAL DE SANTA CATARINA CENTRO DE CINCIAS DA SADE DEPARTAMENTO DE ENFERMAGEM Roteiro de Entrevista Semi-estruturada aplicado a Equipe de Enfermagem da Unidade de Queimados do Hospital Infantil Joana de Gusmo (HIJG) 1 -Identificao Nome (fictcio):............................................................................................................ Idade:...................... Cargo que ocupa na instituio: ( ) Enfermeira(o) ( ) Tcnico de Enfermagem ( ) Auxiliar de Enfermagem Turno de trabalho: ( ) diurno ( ) noturno Tempo de trabalho na Unidade de Queimados: ........................meses .........................anos 2 -Voc gosta de trabalhar nesta Unidade? ( ) Sim ( ) No Porque? ........................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................. 3 -Voc gostaria de trabalhar em outra Unidade? ( ) Sim ( ) No Porque?............................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................. 4 -Como voc define a dor da criana em situao de queimadura? ........................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................... 5 - Como voc se sente frente a dor da criana provocada pela queimadura? ........................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................... 6 - Como voc identifica a dor na criana? ( ) Fcies ( ) Choro ( ) Questionando ( ) Queixas ( ) Movimento corporal ( ) Outros Qual? ....................................................................................................................................

7 - Como voc avalia a dor da criana? ( ) Emprico ( ) Escalas Qual? ( ) Faces de dor ( ) Categoria numrica ( ) Categoria verbal ( ) FLACC 8 - O que voc faz para minimizar ou tratar a dor da criana em situao de queimadura? ( ) Administra medicao ( ) Brinca ( ) Tcnicas de relaxamento ( ) Posicionamento ( ) Estimulao cutnea Qual? ................................................................................................................ ( ) Espera ( ) Outros Qual? ...................................................................................................................................... 9 - Voc administra medicamentos criana antes dos procedimentos? ( ) Sim Quanto tempo antes? .................................................................................................................. Qual a via utilizada ( ) VO ( ) EV ( ) No 10 - Que cuidados so realizados aps a administrao da medicao? ( ) Reaplicao da escala ( ) Sinais vitais ( ) Questionamento da criana ( ) Outros Qual? ...................................................................................................................................... 11 - Voc registra os seus cuidados prestados para amenizar ou sanar a dor? ( ) Sim ( ) No

Por qu? ...................................................................................................................................................

ANEXOS

ANEXO I REGRA DOS NOVE

ANEXO II TABELA DE LUND E BROWDER

ANEXO III 6 SEPEX APRESENTAO DE PSTER

Protocolo:10108 Data de Inscrio:15/03/2007 Ttulo do trabalho:Brinquedo Teraputico: Uma Estratgia de Interao do Cuidado Humanizado a Criana em situao de Queimadura. rea Temtica: Apoio Financeiro: Siglas envolvidas:HIJG Apoio de Fundos: Nenhum Centro:CENTRO DE CIENCIAS DA SAUDE (CCS) Setor:CCS-DEPTO DE ENFERMAGEM Tipo de apresentao:Painel Nome do(s) Autor(es) ou Lder(es): ANA MARIA FARIAS DA SILVA E-mail:anamaria@nfr.ufsc.br Tipo:Professor(a) Telefone:(48)3338-4697 Nome do(s) Co-autor(es) ou Colaborador(es): BIANCA WALTER, MARISTELA CARDOZO,TAINA BARBIE DO ESPRITO SANTO, Patricia K. Rocha, Lauri Iva Renck Resumo: Trata-se de um projeto assistencial de trabalho de concluso de curso da VIII Unidade Curricular do Curso de Graduao em Enfermagem da Universidade Federal de Santa Catarina desenvolvido com s crianas em situao de queimadura. As queimaduras so leses devastadoras que o corpo humano pode sofrer. A queimadura na infncia gera um grande impacto na estrutura familiar, por ser um tratamento doloroso e de longa permanncia hospitalar.O cuidado criana deve contemplar aspectos fsicos e emocionais, pois um momento em que costumam haver experincias traumticas e estressantes que podem influenciar no comportamento da criana durante e aps o perodo de internao, podendo ocorrer prejuzo de sua sade mental. Dentre os meios utilizados para prover apoio emocional destacamos o uso do brinquedo, visto que, o brincar no uma brincadeira superficial desprezvel, pois alm de propiciar diverso proporciona grandes estmulos de expresso emocional. Tem como propsitos dentre ou tros, cuidar da criana vtima de queimadura utilizando o Brinquedo Teraputico como instrumento facilitador do cuidado de enfermagem; identificar a percepo da equipe de enfermagem frente dor da criana vtima de queimadura e aes destes profissionais para amenizar e/ou sanar a dor da criana. Para nortear nossa prtica assistencial optamos pela teoria humanstica de Paterson e Zderad. O trabalho ser desenvolvido na Unidade de Queimados do Hospital Infantil Joana de Gusmo com as crianas e seu familiar. Para desenvolver o cuidado de enfermagem iremos aplicar o processo de enfermagem, realizar sesses de brinquedo teraputico instrucional criana, estimulando a expresso de seus sentimentos frente situao vivenciada. Com a equipe de enfermagem ser aplicado um roteiro de entrevista semi-estruturada. Resultados: Acreditamos que o trabalho possa trazer contribuies no cuidado de enfermagem criana em situao de queimadura aliando o brinquedo teraputico teoria humanstica, possibilitando o cuidado individualizado, fundamentado na internao, no dilogo e no brincar, auxiliando a criana a suportar a dor da leso, o estresse e o medo, assim como apoiando a famlia no encorajamento da participao do cuidado e aliviando sentimentos de angstia, culpa e impotncia que podem surgir durante a hospitalizao da criana. Para a equipe, possibilita compreender o significado e a dimenso da dor da criana em situao de queimadura refletindo na qualidade do cuidado prestado. Palavras-chave: enfermagem, criana situao queimadura, brinquedo teraputico Emitido por: Sistema SEPEX, NPD-UFSC.

ANEXO IV CERTIFICADOS PARTICIPAO SEMINRIO SOBRE QUEIMADURAS

ANEXO V CERTIFICADOS DO ESTGIO NO-OBRIGATRIO

ANEXO VI DESENHOS