Historia Clnica Peditrica

IDENTIFICACIN Nombre: Edad: Lugar de residencia: Otros: (religin, escolaridad, informacin del informante) Sexo: Fecha de nacimiento:

ANTECEDENTES FAMILIARES Padres Estado Civil: Trabajo: Estado de salud: Toxicomanas: Enfermedades de importancia: Antecedentes atpicos: Edad: Escolaridad:

ESTRUCTURA FAMILIAR Tipo de familia: Composicin: Funcionalidad: Dinmica:

ANTECEDENTES NO PATOLGICOS Antecedentes prenatales, perinatales y/o neonatales:

Desarrollo psicomotor:

Inmunizaciones Viruela: BCG: Tosferina: Poliomielitis: Difteria: Tuberculina: Ttanos: Otras: Tficas:

Higiene:

ALIMENTACIN Seno materno: Integracin a la dieta familiar: Grupos alimenticios:

DENTICIN Inicio de la denticin: Inicio de la anodoncia:

Otros (# de piezas dentarias, caries, aparatos de ortodoncia):

HBITAT Tipo/condiciones habitacin: Personas que habitan: Convivencia con animales: Servicios: Localizacin:

ANTECEDENTES PATOLGICOS (Tipo de padecimiento, tiempo del padecimiento, evolucin, complicaciones)

LENGUAJE Monoslabos: Frases: Pronunciacin R y S: Bislabos: Comprensin abstracta:

HBITOS PSICOLGICOS Sueo: Juegos: Chupa dedos: Ocupacin: Siestas: Conductas sexuales: Come uas: Otros:

DESARROLLO PSICOMOTOR Rayas, cruces, triangulo, cuadrado, palabras, escritura:

EXAMEN FSICO

Peso: Respiracin:

Talla: Tensin arterial:

Temperatura:

Pulso:

1. Piel

2. Cabeza

3. Boca

4. Cuello

5. Ganglios Linfticos

6. Trax

7. Abdomen

8. Huesos, articulaciones, msculos.

9. Neurolgico