PERMOHONAN KELULUSAN TUNTUTAN ELAUN-ELAUN KERANA

BERPINDAH RUMAH

1. Dari rumah sewa / sendiri / tumpangan ke rumah sendiri yang dibeli melalui Pinjaman
Perumahan Kerajaan

2. Nama : MOHD FAIZUL IZWAN BIN MOHD ZULKIPLI____________________________

3. Gelaran Jawatan / Gred : PPPS DG41________________________________________
4. Alamat Tempat Bertugas : SK SEREMBAN 2B, 70300 SEREMBAN_________________
NEGERI SEMBILAN______________________________________________________

5. Jabatan : JABATAN PELAJARAN NEGERI SEMBILAN___________________________

6. Alamat Rumah Lama : NO 445 LORONG SEMARAK 8/1, TAMAN PANCHOR JAYA____
70400 SEREMBAN, NEGERI SEMBILAN______________________________________

7. Alamat Rumah Baru : NO 1236 JALAN WARISAN PUTERI A43, PRECINT 4, TAMAN__
WARISAN PUTERI, 70400 SEREMBAN, NEGERI SEMBILAN._____________________
8. Jarak dari rumah baru ke pejabat (dalam km) :
_____________________________19 km_____________________________________
9. Jarak dari rumah lama ke pejabat (dalam km) :
______________________________15 km____________________________________
10. Jarak dari rumah lama ke rumah baru (dalam km) :
_______________________________6 km____________________________________
11. Tarikh perpindahan dari rumah lama ke rumah baru :
____________________________04.02.2012__________________________________
12. Tarikh pinjaman perumahan kerajaan diluluskan :
____________________________16.01.2012__________________________________

(dua salinan surat kelulusan Pinjaman Perumahan disertakan)

13. Pengesahan Pemohon
Saya dengan sesungguhnya dan sebenarnya mengaku bahawa :-

i)

Saya belum pernah menerima kemudahan bayaran elaun-elaun

kerana berpindah dari rumah sewa / sendiri / tumpangan ke rumah yang dibeli
melalui Skim Pinjaman Perumahan Kerajaan dan perpindahan atas keadaan di
Luar Kawalan sebelum daripada ini;

ii)

Saya telah berpindah dan mendiami sendiri rumah yang dibeli melalui Skim
Pinjaman Perumahan Kerajaan;

iii)

Maklumat-maklumat yang diberi di dalam borang permohonan ini adalah benar.

Tarikh : 13.02.2012

__________________
Tandatangan Pemohon

Perakuan Ketua Bahagian

Sepanjang Pengetahuan saya dari mengikut rekod rasmi butir-butir yang diberi dalam borang ini
adalah benar.

Tandatangan

:____________________________

Nama

:____________________________

Jawatan

:____________________________
(Pengetua / Guru Besar / Ketua Unit)

Tarikh

:____________________________