Surabaya, 7 Februari 2012 Hal : Permohonan Pendaftaran Kelahiran Kepada Yth. : Bapak Ketua Pengadilan Negeri Surabaya Jl.

Raya Arjuna No. 16-18 Surabaya

Dengan Hormat, Saya yang bertanda tangan di bawah ini : 1. Setiya Afidah 2. Umi Shalamah, suami istri, beralamat di Jl. Masjid 16 Kelurahan Prapen Kecamatan Tengilis Mejoyo Kota Surabaya, selanjutnya disebut sebagai PARA PEMOHON ; Dengan ini Para Pemohon mengajukan permohonan Pendaftaran Kelahiran dengan alasan-alasan sebagai berikut : 1. Bahwa Para Pemohon Menikah secara sah di Surabaya pada hari : Rabu, tanggal : 25 Maret 2009, sebagaimana diuraikan dalam Kutipan Akta Nikah No. 039/26/III/2009, tertanggal 25 Maret 2009 ( Bukti P-1 ) ; 2. Bahwa dari pernikahan Para Pemohon tersebut di karuniai anak yang di beri nama Asha Naura Putri Ramadani, jenis kelamin Perempuan lahir di Surabaya, pada hari : Rabu tanggal 29 Agustus 2010 pukul 20.15 WIB, adalah anak ke 1, lahir dari Pasangan Suami Istri, Setiya Afidah dan Umi Shalamah sebagaimana diuraikan dalam Surat Keterangan Lahir tertanggal 29 Agustus 2010 yang dikeluarkan oleh bidan Ny. Yayuk Ismail Rumah Sakit Bidan Yayuk Ismail ( Bukti P-2 ) ; 3. Bahwa karena oleh ketidaktahuan orangtua Pemohon tentang Pendaftaran Kelahiran Pemohon, maka kelahiran Pemohon tersebut belum didaftarkan/dilaporkan pada Kantor Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil Kota Surabaya hingga saat ini, sebagaimana Surat Keterangan Konfirmasi Nomor : 474.1/232/436.6.7/2012 tertanggal 24 Januari 2012 yang di buat akan di keluarkan oleh Kantor Dinas Kependudukan dab Catatan Sipil Kota Surabaya ( Bukti P-3 ) ; 4. Bahwa untuk pencatatan kelahiran tersebut yang telah lewat waktu pada Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil Kota Surabaya terlebih dahulu harus Mendapat ijin/ Penetapan dari Pengadilan Negeri Surabaya ; 5. Bahwa Pemohon adalah Penduduk Kelurahan Prapen, Kecamatan Tenggilis Mejoyo Kota Surabaya Provinsi Jawa Timur, sebagaimana diuraikan dalam Kartu Tanda Penduduk N.I.K 3578240101840003 tertangganggal 22 Desember 2011 dan Kartu Keluarga No. 3578240609110003 tertanggal 12 September 2011 ( Bukti P-4 ) ; Berdasarkan uraian dan alasan-alasan tersebut diatas, maka Pemohon mohon kepada Bapak Ketua Pengadilan Negeri Surabaya agar berkenan memberikan penetapan sebagai berikut : 1. Mengabulkan Permohonan Para Pemohon ; 2. Menetapkan menurut hokum bahwa di SURABAYA telah lahir seorang anak Perempuan ( jenis kelamin ) pada tanggal 29 Agustus 2010 pukul 20.15 WIB anak ke 1 yang diberi nama Asha Naura Putri Ramadani dari pasangan suami istri Setiya Afidah dan Umi Shalamah ; 3. Memerintahkan kepada Kepala Kantor Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil Kota Surabaya untuk mendaftarkan / mencatat tentang Kelahiran tersebut di atas dalam Register Kelahiran Tahun yang sedang berjalan serta menerbitkan akte kelahiran dimaksud ; 4. Membebankan biaya permohonan kepada Pemohon ; Hormat Saya Para Pemohon

Setiya Afidah

Umi Shalamah