INFECCION URINARIA EN NIOS INFECCION URINARIA EN NIOS

DR:REYNER LOZA MUNARRIZ DR:REYNERpeditrica LOZA MUNARRIZ Nefrologa Nefrologa peditrica Hospital Cayetano Heredia Hospital Cayetano Heredia UNIVERSIDAD PERUANA CAYETANO UNIVERSIDAD PERUANA CAYETANO HEREDIA HEREDIA

INFECCION URINARIA EN NIOS

DEFINICION :UROCULTIVO POSITIVO CON

RECUENTO DE COLONIAS MAYOR DE 100,000 Col / ITU RECURRENTE : NUEVA INFECCION URINARIA POR UNA NUEVA BACTERIA QUE REPRESENTAN DOS EPISODIOS EN 6 MESES

ITU
BACTERIURIA

ASINTOMATICA:

BACTERIURIA EN REPETIDAS

MUESTRAS EN UN NIO QUE NO

MUESTRA SINTOMAS.

ITU
ITU

COMPLICADA : CUANDO SE

DEMUESTRE UNA ALTERACIN

ANATMICA O FUNCIONAL DEL

RIN O DE LA VAS URINARIAS

ITU COMPLICADA
ITU COMPLICADA O DE RIESGO

FIEBRE >39.

MAL ESTADO GENERAL,

ASPECTO TXICO, VMITOS, DESHIDRATACIN GRAVE Y DEFICIENTE CUMPLIMIENTO TERAPUTICO.

EPIDEMIOLOGIA EN NIOS
EN EN

GENERAL AFECTA MAS A EL PERIODO NEONATAL Y

MUJERES QUE VARONES. LACTANCIA TEMPRANA ES MAS COMUN EN VARONES QUE EN

MUJERES.

EPIDEMIOLOGIA EN NIOS
Incidencia En

en poblacin general 0.3-7.8 %

Nios con fiebre la Prevalencia de ITU : 2-5% 8.8%.

Nios

Nias:

PREVALENCIA DE INFECCION URINARIA EN NIOS DE 0 A 5 AOS. SEGN PROPORCIN ANUAL DE CASOS, Y NMERO DE ATENCIONES. ESSALUD VITARTE II. 2002 2005.

AO

AFECCIONES GENERALES

ITU PROPORCION ANUAL DE CASOS

% 36,27 31,23 32,50 100,00 N 158 144 153 455 % 0,76 0,80 0,82 0,79

N 2002 2003 2004 TOTAL 20839 17944 18676 57459

IMPACTO DE LA ITU

CUANDO ES CRONICA Y RECURRENTE CONDUCE A

UNA PERDIDA DE LA FUNCION RENAL. CAUSA IMPORTANTE DE HTA EN NIOS(30%) Y HTA SECUNDARIA EN ADULTOS. 1/3 DE LOS PACIENTES CON IRC HAN TENIDO

ANTECEDENTES DE ITU RECURRENTE

ETIOLOGIA DE LA INSUFICIENCIA RENAL CRONICA RENAL TERMINAL

Causa
ETIOLOGIA
Glomerulonefritis GLOMERULONE
Pielonefritis cronica

Nios%
NIOS %
32 22 12 8 8 0 0 15

Adultos %
ADULTOS %
50 21 2 2 8 3 1 9
EDTA

PIELONEFRITIS Hipoplasia congenita Nefropatia hereditaria HIPOPLASIA Enfermedad poliquistica renal CONGENITA Nefropatia por drogas Necrosis cortical Otros

FRITIS

ETIOLOGIA DE IRC EN NIOS EN EL PERU-2004

NTI 21%

Congenita 10%

Glomerulopatia secundaria 14% IRA 3%

Glomerulopatia 52%

Fuente: serie de casos de 130 nios con IRC en el programa de Dilisis del SIS

FACTORES QUE PREDISPONEN A DAO RENAL:

Edad: Mayor riesgo antes del ao. Menor riesgo despus de los cuatro aos. Retraso en el inicio de tratamiento: No debe ser mayor de tres das. Reflujo: Asociado a malformaciones. Otros factores: Grmenes, inmunidad.
Saieh C. Rev Med CLC 1995;6:81-3

Cicatrices renales comparado con el grado de reflujo

Grade of reflujo 1
2 3 4 5

% de cicatrices 5
6 17 25 50

Modified from Skoog SJ, Belman AB, Majd M.A nonsurgical approach to the management of primary
vesicoureteral reflux. J Urol 1987; 138: 441.

PREVALENCIA DE REFLUJO VESICOURETERAL EN NIOS QUE ACUDEN A CONSULTA POR INFECCION URINARIA RECURRENTE EN EL HOSPITAL CAYETANO HEREDIA 2004

78% 22%

ConRVU Sin RVU

FUENTE : TESIS DE GRADO :LA CRUZ MARQUEZ

TRASTORNOS DE LA MICCION REFLUJO VESICO URETERAL PIELONEFRITIS

NEFROPATIA POSTINFECCIOSA

CICATRICES RENALES

HIPERTENSION

INSUFICIENCIA RENAL

INSUFICIENCIA RENAL CRONICA TERMINAL

PATOGENESIS
1.

VIRULENCIA BACTERIANA
,ADHERENCIA UROEPITELIAL,

2.
3.

FACTORES DEL HUESPED:

ANOMALIAS ANATOMICAS,

4. CIRCUNCISION

ITU EN NIOS HOSPITAL CAYETANO HEREDIA - Frecuencia de germenes.

2 2 4 14 80 citro klebsiella proteus ente ecoli

20

40

60

80

Verne y col

ITU EN NIOS HOSPITAL DE ESSALUD VITARTE - Frecuencia de germenes. N=279 NIOS

0.6 4 4.66
18.64

pseudomona klebsiella enterobacter citrobacter ecoli 64

20

40

60

80

Zambrano y col.

2.Factores de defensa del husped

Factores

perineales y uretrales
vesicales

Factores

3.-Anomalas anatmicas :
Reflujo

vesicoureteral (RVU)

MANIFESTACIONES CLINICAS Periodo Neonatal.

Mala

ganancia de peso. Inestabilidad de la Temperatura. Pobre succin. Irritabilidad,vmitos. Distensin abdominal. Ictericia. Sepsis con hemocultivo (+)30%.

MANIFESTACIONES CLINICAS Lactantes.

FIEBRE IRRITABILIDAD VOMITOS DIARREA ICTERICIA DISTENSION ABDOMINAL RECHAZO A LOS ALIMENTOS. MAL ESTADO GENERAL

MANIFESTACIONES CLINICAS Pre-escolares - Escolares

Disuria

pero puede verse en Vaginitis, uretritis, oxiuriasis. Polaquiuria,urgencia para miccionar. Incontinencia urinaria. Dolor en flanco. Fiebre y escalofros. Puo Percusin lumbar (+).

OTRAS MANIFESTACIONES
HEMATURIA

MACROSCOPICA.
ARTERIAL RENAL AGUDA.

HIPERTENSION INSUFICIENCIA

SINDROME

FEBRIL EN NIAS.

SINTOMAS GENERALES DE NIOS CON ITU HOSPITAL DE III NIVEL ESSALUD ( N=279)
ETAPA, CLNICA

Zambrano J y col

LACTANTES

PREESCOLARES

TOTAL

SINTOMAS GENERALES
FIEBRE VOMITO ABDOMINALGIA DEPOSICION. LIQUIDA TOS IRRITABILIDAD NAUSEAS PESO .ESTACIONARIO HIPOACTIVO ESTREIMIENTO 103 53 33 56 32 30 25 27 14 10

36,92 19,00 11,83 20,07 11,47 10,75 8,96 9,68 5,02 3,58

54 22 30 7 15 5 13 6 2 4

19,35 7,89 10,75 2,51 5,38 1,79 4,66 2,15 0,72 1,43

168 77 67 65 49 40 39 37 19 15

60,22 27,60 24,01 23,30 17,56 14,34 13,98 13,26 6,81 5,38

SINTOMAS GENERALES DE NIOS CON ITU HOSPITAL DE III NIVEL ESSALUD( N=279)
ETAPA CLINICA LACTANTES PREESCOLARES TOTAL

SINTOMAS ESPECIFICOS DISURIA POLAQUIURIA ORINA CON MAL OLOR ENURESIS

Zambrano J y col

36
14

12,90
5,02

62
44

22,22
15,77

102
59

36,92
21,15

35

12.54

37

13.26

76

27.24

0,00

0,72

0,72

DIAGNOSTICO DE ITU
CONFIRMAR
LOCALIZAR

EL DIAGNOSTICO.

EL SITIO DE

INFECCION(PIELONEFRITIS vs CISTITIS).

IDENTIFICAR PACIENTES CON

MALFORMACIONES UROLOGICAS.

ITU EN NIOS

DIAGNOSTICO DE CERTEZA DIAGNOSTICO OPORTUNO

OBTENCION DE MUESTRA

NEONATOS: Puncin suprapubica o cateterismo vesical.(urocultivo). LACTANTES: Puncin suprapubica o cateterismo vesical.(urocultivo). PREESCOLARES-ESCOLARES: Chorro medio. Bolsa colectara para seguimiento,control y manejo ambulatorio. Debe cambiarse cada 30 minutos. Puncin suprapubica y cateterismo para todo paciente hospitalizado.

EXAMEN DE ORINA
La

Muestra debe ser lo mas fresca posible. Debe ser guardada en refrigeracin no mas de 30 minutos. Sospecha cuando hay piuria> 10 clulas x campo en una muestra centrifugada vista a 400 aumentos. BONC. (+) muestra obtenida por puncin supra pubica(1-2 grmenes a 1000 A.).

Otras condiciones con piuria.

Deshidratacin.
Vaginitis irritacin

uretral y meatal. Litiasis renal. Nefritis intersticial Glomerulonefritis. Apendicitis.

Infeccin Urinaria
Interpretacin del examen de orina.
Falsos negativos. Tratamientos antibiticos recientes Uso de desinfectantes locales Grmenes de difcil desarrollo

Interpretacin del examen de orina. Falsos positivos

Siembra no inmediata Contaminacin con deposiciones y secreciones. Recolectores puestos ms de 30 minutos.

Aseo con desinfectantes contaminados

Estrechez prepucial.

LOCALIZACION DE INFECCION
CLINICA
INCAPACIDAD

PARA CONCENTRAR LA

ORINA.
CILINDROS

LEUCOCITARIOS. RENAL CON DMSA.

GAMMAGRAFIA

Sitios de Infeccin urinaria

Sitios de Infeccin urinaria

EVALUACIN POR IMAGEN DE ITU

SEXO MASCULINO A CUALQUIER EDAD.

SEXO FEMENINO EN MENORES DE 5 AOS. NIAS MAYORES CON ITU RECURRENTE CON 2 O MAS EPISODIOS DE ITU.

SECUENCIA DE IMAGEN

ECOGRAFIA. CISTOURETROGRAFIA RETROGADA POST MICCIONAL. PIELOGRAFIA ENDOVENOSA GAMMAGRAFIA RENAL CON DMSA-TC99.

RADIORENOGRAMA
UROGRAFIA POR RMN TAC HELICOIDAL

ENDOSCOPIA VIRTUAL

TRATAMIENTO
DECISIONES

INMEDIATAS LA DEMORA EN INICIAR TRATAMIENTO AUMENTA LA FRECUENCIA DE DAO RENAL. HOSPITALIZACIN SI ES NECESARIO TRATAMIENTO ANTIBITICO ADECUADO DE ACUERDO A SENSIBILIDAD LOCAL.

TRATAMIENTO

HOSPITALIZAR A TODOS LOS NIOS MENORES DE DOS AOS CON ESTADO FEBRIL PARA TRATAMIENTO PARENTERAL CON: DESHIDRATACIN ESTADO TOXICO SOSPECHA DE PELO NEFRITIS INTOLERANCIA A LA VA ORAL ANOMALAS EN LAS VAS URINARIAS

TRATAMIENTO

PIELONEFRITIS: EL PACIENTE DEBE HOSPITALIZARSE SI HAY ESTADO TOXICO TRATAMIENTO PARENTERAL, MONITORIZACIN DE CREATININA SERICA NO DEBE USARSE NITROFURANTOINA, CIDO NALIDIXICO. RECULTIVARSE A LAS 72 HORAS DE INICIADO TTO. DURACIN DE LA TERAPIA X 10-14 DAS.

COBERTURA ANTIBITICA.

LACTANTE MENOR(<3 MESES) INICIALMENTE AMINOGLUCOSIDO PARENTERAL MAS CEFALOSPORINA III O DE ACUERDO A SENSIBILIDAD LOCAL. LUEGO CONTINUAR CON MONOTERAPIA DE ACUERDO A SENSIBILIDAD DE UROCULTIVO INICIAL ANTES DE RETIRAR VA PARENTERAL ASEGURARSE TOLERANCIA ORAL Y DISPONIBILIDAD DEL MEDICAMENTO. DEBEN HOSPTALIZARSE TODOS .

COBERTURA ANTIBITICA.

LACTANTE MAYOR(HASTA 2 AOS): INICIALMENTE CON MONOTERAPIA CON AMINO GLUCSIDO LUEGO CONTINUAR CON TERAPIA POR VA ORAL DE ACUERDO A SENSIBILIDAD DEL UROCULTIVO INICIAL. ANTES DE RETIRAR VA PARENTERAL ASEGURARSE TOLERANCIA ORAL Y DISPONIBILIDAD DEL MEDICAMENTO.

TRATAMIENTO DE ITU EN NIOS.

PRE-ESCOLAR

-ESCOLAR: MONOTERAPIA CON AMINOGLUCOSIDO PARENTERAL O CEFALOSPORINA DE ACUERDO A SENSIBILIDAD LOCAL. CISTITIS: MANEJO AMBULATORIO, TTO VA ORAL POR 10 DAS. NITROFURANTOINA, CEFALOSPORINA VIA ORAL DE PRIMERA, GENERACIN

RESISTENCIA ANTIBIOTICA POR AOS EN HCH EN NIOS

100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 1988 1993 1998 Amp TMX CEFA I Ac nalidix Nitrofuran GTM Amk Norflox ciproflox cefalosIII

RESISTENCIA ANTIMICROBIANA AO 2002 Servicio de Pediatra Hospital Cayetano Heredia. %

60 50 40 30 20 10 0 Resistencia AMPI TMX-SMX AMOX/CLAV CEFUROX CEFALOT AMP/SULB NORFLOX CIPROFLOX GENTA AMIKA NITROF CEFA III

RESISTENCIA ANTIMICROBIANA AO 2004 Servicio de Emergencia Hospital Cayetano Heredia. %

80 70 60 50 40 30 20 10 0 Resistencia

AMPI TMX-SMX AMOX/CLAV CEFUROX CEFALOT AMP/SULB NORFLOX CIPROFLOX GENTA AMIKA NITROF

cefipeme cefotaxima

RESISTENCIA ANTIMICROBIANA 2002-2005 HOSPITAL DE ESSALUD- ATE VITARTE N: 279 NIOS %

70 60 50 40 30 20 10 0 Resistencia
Zambrano J y col

TMX-SMX NTF GTM AMPICIL AMOXICILINA CEFTAZIDIMA CEFACLOR CEFUROXIME AMIKACINA AC. NALIDIXICO CEFTRIAXONA

CIPROFLOXAXINA

Dosificacin Frmaco Amoxicilinaa 10 mg/Kg/12-24 h

Trimetoprim
Cotrimoxazol

2 mg/Kg/da
TMP 1-2 mg/ SMZ 5-10 mg/Kg/da o das alternos

TMP 5 mg /SMZ 25 mg/Kg/ 2 veces por semana

Nitrofurantona cido nalidxico Cefadroxilo Ciprofloxacina

1-2 mg/Kg/da. 10-15 mg/Kg/12 horas 3-5 mg/Kg/da 1 mg/Kg/da

MEDICINA BASADA EN EVIDENCIA

LONG-TERM ANTIBIOTICS FOR PREVENTING RECURRENT URINARY TRACT INFECTION IN CHILDREN (COCHRANE REVIEW)
Williams GJ, Wei L, Lee A, Craig JC

CONCLUSIONS: SON NECESARIOS GRANDES ESTUDIOS RANDOMIZADOS DOBLE CIEGO PARA DETERMINAR LA EFICACIA A LARGO PLAZO DE LA PROFILAXIS ANTIBIOTICA PARA PREVENIR ITU

MEDICINA BASADA EN EVIDENCIA

SHORT VERSUS STANDARD DURATION ORAL ANTIBIOTIC THERAPY FOR ACUTE URINARY TRACT INFECTION IN CHILDREN (COCHRANE REVIEW)
Michael M, Hodson EM, Craig JC, Martin S, Moyer VA

Conclusiones: UN CURSO DE 2 A 4 DIAS DE TRATAMIENTO VIA ORAL PARECE SER TAN EFECTIVO COMO UN TRATAMIENTO DE 7 A 14 DIAS EN ARDEICAR LA INFECCION DEL TRACTO URINARIO BAJO

MEDICINA BASADA EN EVIDENCIA

INTERVENTIONS FOR PRIMARY VESICOURETERIC REFLUX (COCHRANE REVIEW)

Wheeler DM, Vimalachandra D, Hodson EM, Smith GH, Craig JC

conclusions: TODAVIA ES INCIERTO SI

ELTRATAMIENTO DEL RVU TIENE IMPORTANCIA CLINICA .EL BENEFICIO ADICIONAL DEL TRATAMIENTO QUIRURGICO VERSUS ANTIBIOTICO ES PEQUEO

TRATAMIENTO
RECOMENDACIONES FINALES
NO

USAR COMO TERAPIA DE PRIMERA ELECCIN: CIPROFLOXACINA, CIDO NALIDIXICO, CEFALOSPORINAS DE SECUNDA GENERACIN, AMPICILINA SULBACTAM, CEFALOSPORINAS DE III GENERACION.

ADIOS Y GRACIAS