MACROPROCESO: UNISALUD PROCEDIMIENTO: AUDITORA DE CUENTAS MDICAS

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PROCESO: GESTIN FINANCIERA

SUBPROCESO: CUENTAS MDICAS

1. INFORMACIN GENERAL DEL PROCEDIMIENTO OBJETIVO: Realizar la verificacin sistemtica de la pertinencia mdica y administrativa a la factura o documento equivalente radicado, por los Prestadores y de las respuestas a glosas, generando el aval de pago total o parcial, por concepto de Servicios de Salud, prestados o entregados a usuarios de UNISALUD. ALCANCE: El procedimiento inicia con la radicacin de la factura o documento equivalente por parte del Prestador de Servicios de Salud y finaliza con la entrega de la cuenta auditada para pago, glosa o devolucin. DEFINICIONES: AUDITORIA DE CUENTAS MDICAS: Evaluacin sistemtica de la factura o documento equivalente, para verificar la coherencia entre los servicios contratados, los efectivamente prestados y lo cobrado. AUTORIZACIN: Es la formalizacin, mediante un documento o un registro, por parte de la entidad responsable del pago para la Prestacin por la IPS de los Servicios requeridos por el usuario, de acuerdo con lo establecido entre las partes. DEVOLUCIN: Es una no conformidad que afecta en forma total la factura por prestacin de servicios de salud e impide dar por presentada la factura, durante la revisin preliminar. La entidad responsable del pago al momento de la devolucin debe informar todas las diferentes causales de la misma. DOCUMENTO EQUIVALENTE: El documento equivalente a la factura, es aquel documento soporte que reemplaza a la factura, en las operaciones econmicas realizadas con no Obligados a facturar (Estatuto tributario) FOSYGA: Fondo de Solidaridad y Garanta, Cuenta del Ministerio de la Proteccin Social, que maneja los recursos del Sistema GLOSA: Es una no conformidad que afecta en forma parcial o total el valor de la factura por prestacin de servicios de salud, hallada durante la revisin integral. Requiere ser resuelta por parte del Prestador de Servicios de Salud.. OPORTUNIDAD EN EL TRMITE: Se considera trmite oportuno cuando la auditora de las cuentas cumple el tiempo pactado contractualmente entre UNISALUD y los prestadores, enmarcados en la normatividad vigente. PRESTADOR de SERVICO de SALUD Se consideran como tales las instituciones prestadoras de servicios de salud y los grupos de prctica profesional que cuentan con infraestructura fsica para prestar servicios de salud y que se encuentran habilitados. Para efectos del presente decreto, se incluyen los profesionales independientes de salud y los servicios de transporte especial de pacientes que se encuentren habilitados. IPS: Institucin Prestadora de Servicios de Salud RECOBRO: Actividad de generar cobro a una sede de UNISALUD o de otra Universidad, por servicios prestados a un usuario no afiliado o beneficiario, previo pago de UNISALUD Manizales al proveedor prestador del servicio. (LLAMAR MANIZALES)

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RESPUESTA A GLOSAS Y DEVOLUCIONES: Se interpreta en todos los casos como la respuesta que el prestador de servicios de salud da a la glosa o devolucin generada por la entidad responsable del pago. SERVICIOS DE SALUD: SGSSS: Sistema General de Seguridad Social en Salud SMMLV: Salario mnimo mensual legal vigente. REEMBOLSO: Pago realizado a un afiliado o beneficiario de UNISALUD Manizales, por servicios que utiliz y pag con sus recursos y que previa auditora de la cuenta se consideran pertinentes. DOCUMENTOS DE REFERENCIA: Decreto 1011/ 2006 SOGC Decreto 4747/2007, relaciones entre prestadores y pagadores Resolucin 5261 /1994. MAPIPOS Resolucin 1995 / 1999, Historia Clnica. Resolucin 3099 de 2008, Minproteccin Social, Por la cual se reglamenta los Comits Tcnico-cientficos y se establece el procedimiento de Recobro ante el FOSYGA. Reglamentada por la Resolucin 3754 de 2008. Resolucin 3047 de 2009, Minproteccin Social: Por medio de la cual se definen los formatos, mecanismos de envo, procedimientos y trminos a ser implementados en las relacin entre prestadores de Servicios de Salud y entidades responsables del pago de servicios de Salud, definidos en el Decreto 4747 de 2007. Acuerdo 008 / 2009 Comisin de Regulacin En Salud, Se aclaran y actualizan integralmente los Planes Obligatorios de Salud de los regmenes Contributivo y Subsidiado. Estatuto Triibutario, artculo 617, requisitos de las facturas. Acuerdos No 228, 236, 263, 282, y 336 del Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud sobre medicamentos y aquellos que lo modifiquen, adicionen o sustituyan, Acuerdo 260 / 2004 del Consejo Nacional de Seguridad Social en salud, establece el Rgimen de Copagos y Cuotas moderadoras. Universidad Nacional Acuerdo 009 / 2008; del Consejo Superior Universitario, Por medio del cual se reglamenta y actualiza el Sistema de cobros de Tarifas de las cuotas Moderadoras y Copagos Acuerdo 024 / 2008 del Consejo Superior Universitario de la Universidad Nacional de Colombia, por el cual se regula el funcionamiento de UNISALUD Resolucin 003 de 2008 de la Junta Directiva Nacional de la Universidad Nacional de Colombia, por la cual se conforma y reglamenta el Comit Tcnico Cientfico de UNISALUD. Resolucin 001 del 19 de enero del 2010 de la Junta Directiva Nacional de la Universidad Nacional de Colombia, por la cual se establece la poltica, nacional Tarifario de contratacin de Servicios en salud para la Unidad de Servicios de Salud de la Universidad nacional de Colombia-

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UNISALUD. CONDICIONES GENERALES: Existencia de factura o documento equivalente formalmente radicada en medio fsico y magntico. 2. INFORMACIN ESPECFICA DEL PROCEDIMIENTO
ID. ACTIVIDAD DESCRIPCIN
RESPONSABLE DEPENDENCIA CARGO Y/O O UNIDAD DE PUESTO DE GESTIN TRABAJO REGISTROS
SISTEMAS DE INFORMACIN O APLICATIVOS

Recibir facturas o documentos equivalentes, las respuesta a glosas o devoluciones, presentados por los prestadores de servicios de salud, .en medio fsico y magntico Verificar que cumpla con los requisitos de facturas o documento equivalente, (Ver Instructivo para Auditora de Cuentas Mdicas). Validar que la informacin entregada cumpla con las especificaciones (Ver Instructivo para Auditora de Cuentas Mdicas). Si no cumple requisitos, devolver las facturas o documento equivalente al Prestador para correccin. Verificar facturas recibidas Verificar con el representante de la IPS y/o Profesional, el listado y las facturas que se estn radicando. En caso de encontrar inconsistencias devolver las cuentas al prestador. Radicar las facturas las respuesta a glosas o devoluciones de los prestadores de servicios de salud Sellar cada factura y/o cuenta de cobro, las respuestas a glosas o devoluciones, con el nmero de radicacin y fecha en que se recibe. Ingresar informacin en el SISS EPS mediante lector de cdigo de barras. Auxiliar administrativo o quien haga sus veces Relacin facturas recibidas: fsico y magntico. Registro recibo de Mdulo de Radicacin de cuentas Mdicas rea administrativa y financiera Auxiliar administrativo o quien haga sus veces NA NA

Recibir las facturas o documento equivalente, las respuesta a glosas o devoluciones, con sus soportes de los Prestadores de Servicios de Salud.

rea administrativa y financiera

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2. INFORMACIN ESPECFICA DEL PROCEDIMIENTO

ID. ACTIVIDAD DESCRIPCIN
RESPONSABLE DEPENDENCIA CARGO Y/O O UNIDAD DE PUESTO DE GESTIN TRABAJO REGISTROS
SISTEMAS DE INFORMACIN O APLICATIVOS

RIPS Registro de devolucin de facturas o documento equivalente Factura con sello de radicado y No de consecutivo en el SISS IPS

Solicitar informe de cuentas Radicadas

Solicitar al rea de Sistema, la realizacin del informe peridico de las cuentas radicadas, del Mdulo de Cuentas Mdicas del SISSEPS.

rea administrativa y financiera

Auxiliar administrativa o quien haga sus veces

Registro electrnico solicitud Informe magntico Cuentas mdicas Radicadas Registro facturas radicadas

de

NA

Generar informe de cuentas radicadas

Entregar informe al Auxiliar Administrativo

Sistemas de Informacin rea administrativa y financiera

Referente de sistemas de informacin Auxiliar administrativa o quien haga sus veces

Mdulo de de Radicacin de cuentas Mdicas

Enviar cuentas para evaluar

Enviar soportes e informe de radicacin de facturas al rea de Auditora cuentas mdicas

de

NA

Seleccionar cuentas

Separar las facturas por prestador de servicios de salud y de acuerdo a si requiere pertinencia mdica o no.

Auditoria de cuentas mdica

Analista o quien haga sus veces

NA

NA

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2. INFORMACIN ESPECFICA DEL PROCEDIMIENTO

ID. ACTIVIDAD DESCRIPCIN
RESPONSABLE DEPENDENCIA CARGO Y/O O UNIDAD DE PUESTO DE GESTIN TRABAJO REGISTROS
SISTEMAS DE INFORMACIN O APLICATIVOS

Verificar por parte del analista o profesional: Evaluar pertinencia administrativa Objeto contractual y tarifas, adems portafolio de servicio (cuando aplique), de la entidad Prestadora del Servicio de Salud. Constatar que lo presentado en las facturas corresponda con lo realmente contratado con la respectiva IPS. Documento original de la Autorizacin de Servicios. Si no existe autorizacin se efecta devolucin. Que los datos del paciente coincidan con los datos de la autorizacin. Si no coinciden se efecta devolucin. Que las tarifas correspondan a las pactadas, si NO efectuar glosa total o parcial. Que se presenten los soportes de atencin de acuerdo al Anexo Tcnico No.5, Soporte de las facturas de la Resolucin 3047 de 2008. Si falta algn soporte efectuar glosa parcial o total. Registrar las causales de devolucin y devolver factura si la inconsistencia es en los soportes administrativos. Para prestacin de servicios realizados en el mbito de Urgencias, ver Instructivo para Auditora de Cuentas Mdicas. Verificar que los servicios efectivamente prestados, correspondan a los requeridos por el usuario en trminos de racionalidad tcnico-cientfica. Si NO corresponde generar la Glosa.

Auditoria de Cuentas Medicas

Auditor mdico y/o Analista

Formato de devolucin

Aplicativo de liquidacin, devolucin o generacin de glosas

Evaluar pertinencia mdica

Auditoria de Cuentas Medicas

Auditor mdico y/o Analista

Formato de devolucin

Aplicativo de liquidacin, devolucin

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2. INFORMACIN ESPECFICA DEL PROCEDIMIENTO

ID. ACTIVIDAD DESCRIPCIN
RESPONSABLE DEPENDENCIA CARGO Y/O O UNIDAD DE PUESTO DE GESTIN TRABAJO REGISTROS
SISTEMAS DE INFORMACIN O APLICATIVOS

Lo anterior de acuerdo al Anexo Tcnico No.6 Manual nico de Glosas, Devoluciones y Respuestas. Resolucin 3047 de 2008, Si la inconsistencia es en los soportes clnicos. Registrar las causales de devolucin y devolver factura. Entregar facturas auditadas Entregar las facturas auditadas, generadas o devolucin de facturas. las glosas Auditoria de Cuentas Medicas Formato de entrega de facturas auditadas

o generacin de glosas

Analista

Aplicativo relacin de facturas auditadas Aplicativo de liquidacin, devolucin o generacin de glosas

10

Recibir facturas auditadas para tramite

Recibir las facturas auditadas, dar tramite para pago y comunicar a las IPS las glosas generadas

rea administrativa y financiera

Auxiliar administrativa o quien haga sus veces

Formato de devolucin

11 12

Radicar las respuesta a glosas o devoluciones

Ver pasos 1 al 3 Aplicativo de liquidacin, devolucin o generacin de glosas Aplicativo de liquidacin,

Analizar las aclaraciones o respuestas a glosas o devoluciones

Analizar las respuestas de glosa o devolucin, en los trminos de la norma para proceder a pagar los valores que soporta y dejar en firme las glosas que considere deifnitivas .

Auditoria de Cuentas Medicas

Auditor mdico

Formato de liquidacin

13

Conciliar glosas no resueltas

Conciliar los saldos entre Unisalud y el auditor de la Institucin Prestadora de Servicios de Salud.

Auditoria de Cuentas Medicas

Auditor mdico

Actas de conciliacin

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2. INFORMACIN ESPECFICA DEL PROCEDIMIENTO

ID. ACTIVIDAD DESCRIPCIN
RESPONSABLE DEPENDENCIA CARGO Y/O O UNIDAD DE PUESTO DE GESTIN TRABAJO REGISTROS
SISTEMAS DE INFORMACIN O APLICATIVOS

devolucin o generacin de glosas Auditoria de Cuentas Medicas Formato de entrega de facturas auditadas Aplicativo relacin de facturas auditadas

14

Entregar para pago las glosas levantadas

Entregar las facturas auditadas y los soportes para pago

Analista

1. 2. 3. ELABOR 4.

5. 1. 2. 3. 4.

CARGO

5. FECHA

Claudia Urbina Nieto (Bogot) Elba Roa Pea (Bogot) Edgar Gutirrez Ceballos (Manizales) Gloria Enohe Ramrez Botero (Manizales) Jos Luis Falcn Prasca (Medelln) Profesional Cuentas Mdicas Mdica Coordinadora Auditora Cuentas Asesor Calidad Jefe Administrativa no es correcto el cargo. El cargo correcto es auditora de cuentas Coordinador Contabilidad Enero de 2010

REVIS

Marqueza Bozn Prez (Bogot) Sergio Hidalgo Gmez (Manizales) John Jairo Orozco (Medelln) Gloria Yasmn Mesas (Palmira)

REVIS

1. 2. 3. 4. 5. 6.

Javier Surez ngela ngel Elba Roa Claudia Urbina Nieto Helena Ospina Lorena Romero

APROB

Comit de Gestin de la Calidad

1. 2.

CARGO

Directores Sede

CARGO

3. 4. 5.

Profesional de Calidad Profesional Cuentas Mdicas Mdica Coordinadora Auditora Cuentas Asesor Calidad Aseguramiento Profesional de Calidad Asesora Nodo Nacional UN SIMEGE 12 de marzo de 2010

CARGO

Comit I de 2010

FECHA

Febrero 26 de 2010

FECHA

FECHA

16 de marzo de 2010