PREVENIA SECUNDAR N INFARCTUL ACUT DE MIOCARD Profilaxia secundar n boala cardiac ischemic reprezint o parte extrem de important a managementului

terapeutic, cunoscut fiind faptul c 8-10 % din pacienii cu infarct acut de miocard prezint un nou episod acut n primele 12 luni post infarct. De altfel, studiile i registrele ce cuprind pacieni cu boal cardiac ischemic au demonstrat c aceti pacieni prezint un risc crescut de evenimente cardiovasculare, ce includ infarctul acut de miocard, accidentul vascular cerebral i decesul de cauz cardiovascular. Identificarea factorilor de risc cardiovasculari reprezint o etap important n evaluarea pacientului cardiac, ea stnd la baza implementrii profilaxiei secundare ulterioare. Dup cum au fost descrii n capitolul rezervat aterogenezei, factorii de risc cardiovasculari se pot clasifica n dou categorii: factori de risc ereditari i factori de risc dobndii. Cunoaterea primei categorii completeaz profilul de risc cardiovascular al pacientului n timp ce a doua categorie are implicaii terapeutice directe, ea permind prin msuri terapeutice prompte modificarea (n sensul scderii) profilului de risc. La pacienii cu boala cardiac ischemic este necesar o monitorizare atent a valorilor tensionale, a profilului lipidic (Colesterol total, HDL-colesterol, LDL-colestrol, trigliceride), a greutii corporale, a complianei la sevrajul fumatului, a nivelului de activitate fi zic i a dietei. ADA (American Diabets Association) recomand monitorizarea diabetului prin determinarea glucozei a jeun. Modificarea factorilor de risc cardiovasculari la aceti bolnavi prin modifi carea stilului de via i tratament medicamentos determin o scdere a mortalitii de cauz cardiovascular. Trebuie menionat c exist o categorie separat de pacieni, care nu prezint boala cardiac ischemic manifest, dar care au un risc cardiovascular comparabil cu cei ce prezint BCI. Aceti pacieni trebuie tratai la fel de agresiv ca i cei cu boala cardiaca ischemica cunoscut. Aceast categorie special de pacieni a fost identificat n 2002 de ctre Th e Th ird Report of the Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III, or ATP III): Pacienii cu boal aterosclerotic non-coronarian (boal carotidian, boal arterial periferic, anevrism aortic abdominal), aceti pacieni avnd un risc coronarian de peste 20% la 10 ani. Pacienii cu factori de risc cardiovasculari multipli, fr antecedente de boala coronarian Pacienii cu diabet zaharat Boala cardiac ischemic reprezint o patologie cronic i pacientul care a suferit un infarct miocardic este la risc nalt pentru noi accidente cardiovasculare i deces prematur. O serie de msuri bazate pe dovezi pot ameliora prognosticul su. Dei urmrirea pacientului cu BCI va fi 1

fcut n principal n ambulatoriu, majoritatea msurilor ce vizeaz profilaxia secundar i modificarea profilului de risc cardiovascular trebuie iniiate nc din perioada spitalizrii iniiale, demonstrat fiind faptul ca aceasta crete ansa ca msurile de profilaxie s fi e respectate pe termen lung. Profilaxia secundar post-infarct miocardic presupune: 1. Modificarea stilului de via a. Oprirea fumatului b. Dieta, suplimente dietetice, controlul strict al greutii c. Activitate fi zic 2. Tratament medicamentos cu rol: a. n controlul FRCV b. anti-ischemic c. n insufi ciena cardiac 3. Implantare de dispozitive n grupuri de pacieni cu indicaie: a. Defibrilator cardiac implantabil profi lactic b. Terapia de resincronizare cardiac 4. Urmrire periodic pe termen lung tot restul vieii IV. 7. 1. MODIFICAREA STILULUI DE VIA a. Oprirea fumatului Dintre pacienii cu infarct, fumtorii fa de non-fumtori au un risc de 2 ori mai mare ca infarctul s fi e cu supradenivelare de segment ST, sugernd un puternic efect protrombotic al fumatului. Studii observaionale au sugerat c cei care abandoneaz cu succes fumatul au o mortalitate n urmtorii ani redus cu o treime fa de cei care continu s fumeze. La ora actual, oprirea fumatului este msura de profilaxie secundar cea mai eficient de care dis punem. Ca atare, un efort deosebit n realizarea sevrrii tabagice se impune. Pacienii nu fumeaz n faza acut a infarctului i perioada de convalescen este ideal pentru a i ajuta s renune la fumat. Cu toate acestea, ei rencep frecvent s fumeze odat ntori la domiciliu, motiv pentru care necesit sfat i sprijin continuu pe tot parcursul reabilitrii. Orice cadru medical indiferent de specialitate sau nivel de formare, poate i trebuie s i ajute i ncurajeze pacientul s renune la fumat. n funcie de gradul de dependen, sevrarea tabagic se poate realiza doar cu sprijin psihoterapeutic sau necesit suplimentar tratament medical (substitutiv patch-uri de nicotin, gum de mestecat cu nicotin; antidepresiv ibupropion; agonist parial de receptor nicotinic vareniclina). n funcie de profilul psihologic 2

i de gradul de dependen (evaluabil prin chestionare de tip Fagerstrom), un plan de sevrare se realizeaz pentru fi escare pacient. Pacienii cu un grad nalt de dependen i cu recderi frecvente pot fi adresai medicilor specializai n tabacologie. Indiferent de sprijinul medicamentos propus sau de gradul de dependen, motivaia pacientului joac un rol esenial n succesul sevrajului tabagic. Primul rol al medicului este s cldeasc i s ntreasc aceast motivaie. b. Dieta, suplimente dietetice, controlul strict al greutii Mead, Atkinson & al. au publicat n ianuarie 2006 recomandrile dietetice n prevenia secundar cardiovascular, rezultate din analiza mai multor studii randomizate. Ghidurile actuale de prevenie recomand: consumul unei game variate de alimente; ajustarea aportului caloric cu scopul de a evita greutatea excesiv; consumul crescut de fructe i legume, cereale integrale, pete (n special cel uleios), carne alb, i produse degresate; nlocuirea grsimilor saturate i trans cu grsimi mononesaturate i polinesaturate, din legume i surse marine; reducerea grsimilor la <30% din aportul caloric total, din care mai puin de o treime ar trebui s fi e saturate; reducerea aportului de sare dac tensiunea arterial este crescut. Trebuie evitate alimentele semi-preparate i preparatele cu un coninut bogat n sare i cu grsimi de o calitate ndoielnic. Nu exist dovezi cu privire la folosirea unor suplimente anti-oxidante, a unor diete hipo-glicemice sau a unor terapii de scdere a homocisteinemiei la pacienii post-infarct miocardic. Rolul acizilor grai omega 3 n profilaxia secundar este nc discutat. Trialul GISSI prevenzione - singurul studiu randomizat efectuat la pacieni. c. Activitate fi zic Exerciiul fi zic a fost mult timp folosit n scopuri de reabilitare n urma unui infarct miocardic, i beneficiul exerciiului fi zic regulat a fost bine stabilit la pacienii cu boal cardiac ischemic stabil. Patru mecanisme sunt considerate importante n reducerea incidenei evenimentelor cardiace: ameliorarea funciei endoteliale; reducerea progresiei leziunilor coronariene; 3

 reducerea riscului trombogenic; ameliorarea circulaiei colaterale. Un efect antiinflamator al exerciiului fizic a fost demonstrat la pacienii suferind de boli cardiovasculare i diabet zaharat de tip II. O serie de citokine denumite miokine (IL6), eliberate de musculatura scheletic la efort sunt responsabile de acest efect, iar beneficiul este independent de scderea n greutate i dependent de tipul de exerciiu fi zic. O meta-analiz larg a artat c exerciiul fi zic a a dus la o reducere de 26% a mortalitii cardiace la pacienii cu boal cardiac ischemic. Pe lng efectul benefic asupra mortalitii, capacitatea de efort, tolerana cardio respiratorie la efort i percepia unei stri de bine au fost de asemenea ameliorate, cel puin n timpul perioadei de antrenament, chiar la pacienii vrstnici. A fost demonstrat i c fi escare cretere cu un stadiu al capacitii de efort este asociat cu o reducere a riscului de mortalitate de toate cauzele de 8-14%. Recomandrile actuale prevd treizeci de minute de exerciiu fi zic de intensitate moderat, aerob, de cel puin 5 ori pe sptmn.

IV. 7. 2. TRATAMENTUL MEDICAMENTOS n cadrul profilaxiei secundare la pacienii care au avut un infarct de miocard tratamentul medicamentos are aciuni complexe. a. Rol n controlul factorilor de risc cardiovasculari controlul tensiunii arteriale: pentru controlul medicamentos al tensiunii arteriale se vor alege acele clase de antihipertenive ce i-au demonstrat eficacitatea n boala coronarian. Se va prefera administrarea de betablocante, IECA i sartani fa de inhibitorii calcici de tipul dihidropiridinelor sau antihipertensivele cu aciune central. Obiectivele sunt TA <130/80 mmHg, controlul dislipidemiei: postinfarct s-a stabilit o valoare int a colesterolului total de 175 mg/dl (4,5 mmol/l), cu un obiectiv secundar de 155 mg/dl (4,0 mmol/l) n msura n care acest lucru este realizabil, i de 100 mg/dl (2,5 mmol/l) pentru LDL cholesterol cu un obiectiv secundar de 80 mg/dl (2,0 mmol/l), dac se poate. Aceste valori pot fi atinse printr-un control strict al regimului alimentar si administrarea de inhibitori de HMG CoA reductaza (statine). n ceea ce privete atingerea unor valori ale profilului lipidic mai sczute prim administrare de terapii hipolipemiante combinate, dovezile sunt insuficiente n ceea ce privete sigurana tratamentului, necesitnd studii noi. La pacienii cu intoleran la statine sau cu contraindicaie pentru administrarea acestei clase de medicamente, pot fi luate n considerare alte terapii hipolipemiante, cel mai frecvent utilizndu-se fibratul, 4

controlul diabetului: o toleran alterat la glucoz este un factor de risc pentru

apariia de noi evenimente cardiovasculare, motiv pentru care trebuie cutat activ nainte de externare sau imediat dup externare. b. Efect anti-ischemic 1. Tratamentul antiagregant si anticoagulant: Tratamentul antiagregant cu aspirin n doze 75-325 mg, la pacienii post-infarct reduce cu 25% riscul reinfarctizarii si al decesului; in dozele mici beneficiile sunt asemntoare i se reduce semnificativ rata de reacii adverse hemoragice; se recomand tratamentul antiagregant cu aspirin n doze mici tot restul vieii la pacienii post-infarct. Asocierea aspirin + AVK poate fi luat n considerare la pacieni cu risc nalt embolic. Asocierea clopidogrel + AVK poate fi o alternativ la pacienii cu risc hemoragic crescut. Tratamentul cu clopidogrel 75 mg/zi trebuie urmrit timp de un an post-infarct indiferent dac s-a efectuat revascularizarea sau de tipul de revacularizare. La pacienii revascularizai folosindu-se stent farmacologic activ, indicaia de clopidogrel este de minim 1 an post-implant fr a se putea preciza o durata maxim (unii consider c pe tot restul vieii). n caz de intoleran sau contraindicaie la aspirinei poate fi luat n discuie i anticoagulantul oral. 2. Betablocante: studiile din perioada anterioar terapiilor de reperfuzie au demonstrat ca reduc mortalitatea i reinfarctizarea cu 20-25% la pacienii post-infarct. Dovezile din studiile disponibile arata ca beta-blocantele trebuie folosite pe termen nedefinit la toi pacienii care au recuperat dup un infarct i care nu prezint contraindicaie indiferent dac au beneficiat sau nu de reperfuzie. Beneficiile suplimentare la pacienii cu insuficien cardiac i disfuncie sistolic post-infarct vin s ntreasc aceast indicaie. 3. IECA: toi pacienii care au recuperat dup un infarct benefi ciaz din punct de vedere al mortalitii (inclusiv prin scderea incidenei AVC) n urma tratamentului pe termen lung cu IECA. Cei care au benefi ciul maxim sunt: pacienii cu insuficien cardiac n faza acut, chiar dac simptomele/semnele nu mai persist, pacienii cu disfunctie sistolic sever post-infarct i FEVS <40% sau cu un scor de cinetic miocardic de >1,2. Tratamentul cu IECA se administreaz respectndu-se contra-indicaiile (ex: hipotensiunea arterial; insuficiena renal). Tratamentul cu IECA nu este obligatoriu la pacienii cu beneficiul minim de pe urma acestora, respectiv: cei cu risc sczut (ex: infarct inferior limitat necomplicat) 5

 normotensivi fr insuficien cardiac sau disfuncie sistolic de VS 4. Sartani: valsartanul este actualmente singurul blocant de receptor al angiotensinei II care reprezint o alternativ la IECA pentru pacienii post-infarct care nu tolereaz IECA i au semne clinice de insufi cien cardiac sau/i o FEVS <40% (VALIANT). 5. Nitratii retard: au indicaie pur simptomatic la pacienii cu fenomene de ischemie Inhibitorii calcici: dilitazemul si verapamilul pot fi folosii la pacienii post-infarct miocardic persistent; nu au beneficiu n termen de mortalitate pe termen lung 6. care au intoleran la beta-blocant. Dihidropiridinele nu au o indicaie specific post-infarct; se pot prescrie pentru alte indicaii n HTA, angina.