ASUHAN KEPERAWATAN

A. Pengkajian 1. Biodata Pasien a. Nama b. Umur c. Jenis Kelamin d. Agama e. Suku/ Bangsa f. Alamat g. No Register h. Tanggal MRS i. Tanggal Pengkajian j. Diagnosa Medis : : : : : : : : : : 19 Maret 2012 ASHD (Arteri Sklerosis Heart Disease) Tn. M 46 tahun Laki-Laki Islam Jawa/Indonesia Malang, Jawa Timur 10981079

2. Keluhan Utama Klien mengatakan sesak.

3. Riwayat Penyakit Sekarang Klien mengatakan sesak dan nyeri dada sejak 1 bulan yang lalu. Sesak yang dirasakan klien bertambah berat saat dibuat aktivitas dan berkurang saat dibuat duduk dan istirahat. Klien selalu kontrol rutin ke poli jantung. Pada tanggal 19 Maret 2012 pukul 09.00 WIB klien kontrol rutin untuk mendapatkan perawatan lebih lanjut.

4. Riwayat Penyakit Masa Lalu Klien mengatakan pernah menderita penyakit hipertensi. Klien juga mengatakan tidak mempunyai penyakit menular seperti TBC, HIV, dll dan tidak operasi.

5. Riwayat Kesehatan Keluarga Klien mengatakan anggota keluarganya tidak ada yang mengalami penyakit yang sama dengan yang diderita klien saat ini, tetapi ada yang mempunyai penyakit hipertensi yaitu ibu dari klien

6. Riwayat Psikologis, Intelektual dan Spiritual Riwayat Psikologis Klien tampak cemas dan khawatir dengan apa yang dirasakan sekarang. Jika merasa sesak klien hanya bias istirahat agar sesak dan nyeri yang dirasakan berkurang atau hilang. Riwayat Intelektual Klien mengatakan kurang mengetahui tentang penyakit Riwayat Spiritual Klien mengatakan menganut agama Islam dan selalu menjalankan ibadahnya, klien juga selalu berdoa untuk kesembuhan penyakit yang dirasakan.

7. Pola Kebiasaan Sehari-hari 1) Pola Nutrisi Frekwensi makan : 3 kali sehari Jenis makanan : Nasi, sayur, lauk, buah Makanan yang disukai : Semua makanan suka Makanan yang tidak disukai : Tidak ada Makanan pantang : Makanan yang mengandung kolesterol Nafsu makan : Normal

2) Pola Aktivitas Olah raga Jenis : Jalan kaki Frekuensi : tidak tentu Kegiatan di waktu luang : Berkumpul dengan keluarga

3) Pola Eliminasi Sebelum sakit 1. BAB Klien mengatakan dirumah BAB 1x/hari dengan konsisten lembek, warna kuning, dan bau khas feses. 2. BAK Klien mengatakan BAK 4 5x/hari dengan konsisten warna kuning dan bau khas urine. Saat sakit 1. BAB Klien mengatakan di RS belum BAB 2. BAK Klien mengatakan belum BAK 4) Pola Kebersihan Diri Klien mengatakan mandi 3x/hari dengan sabun dan gosok gigi, keramas 2x/seminggu dan selalu ganti pakaian 2x sehari. 5) Pola Istirahat Tidur Klien mengatakan dirumah tidur malam mulai pukul 21.00 sampai 04.30 dan tidur siang 3 jam. Klien mengatakan tidak mengalami gangguan / kesulitan dalam tidurnya.

8. Pemeriksaan Fisik a. Keadaan Umum Klien tampak lemah, klien tampak menahan sesak didadanya, kesadaran compos mentis. Klien memegangi dadanya yang sesak. b. Tanda-tanda vital TD = 120/80 mmHg N S = 88 x/menit = 36,5 C

RR = 26 x/menit

c. B1 : Pernafasan Suara paru : whezing (-), Ronchi (+), Batuk (+), sputum :(+), nyeri saat inspirasi (+), RR : 24x/menit, sesak nafas (+). d. B2 : Kardiovaskuler/ Sirkulasi S1, S2 tunggal, tidak ada suara tambahan, hasil monitor EKG: irama sinus 75x/menit, tekanan darah 120/ 80 mmHg, suhu : 36,5oC, Rasa pusing : (+) e. B3 : Persarafan/Neurosensori GCS :4,5,6, Pupil isokor, reaksi cahaya +/+ f. B4 : Perkemihan- Eliminasi Uri Frekuensi : 4-5 x per hari Warna Bau : Kuning : Khas urin

Produksi urin : spontan, oliguri (+) g. B5 : Pencernaan- Eliminasi Alvi Frekuensi : 1 x per hari Waktu : Pagi hari, kadang-kadang sore hari. Warna : Kuning kecoklatan Konsistensi : Lembek h. B6 : Tulang-Otot-Integumen Kemampuan pergerakan ekstrimitas baik, tidak ada plegi/parese. Turgor sedang, warna kulit pucat, capilary refilling : Kurang dari 3 detik. i. Pemeriksaan Penunjang 1. Urinalisa 2. Kolesterol total 3. EKG

9. Harapan Klien/ Keluarga Klien mengatakan ingin cepat sembuh dan dapat melakukan aktivitas seperti biasa.

ANALISA DATA Nama No Register : Tn.M : 10981079 Masalah Pola nafas tidak sesak. Sesak yang efektif Etiologi Faktor resiko Penimbunan lemak pd pembuluh darah Terdapat plak- plak Penyempitan PD arteriosklerosis Aliran darah ke paru terhambat Suplai O2 meningkat Sesak G3 pemenuhan suplai O2

Data Penunjang 1. Data Subyektif : Klien mengatakan

dirasakan klien bertambah berat saat dibuat aktivitas dan berkurang saat dibuat duduk dan istirahat Data Obyektif : - KU : Cukup - Kesadaran : Compos Mentis - GCS : 4-5-6 - TTV : TD : 120/ 80 mmHg RR : 26X/menit S : 36,5oC

- Batuk (+) - Ronchi (+)

Pola nafas tidak efektif

2. Data Subyektif Klien mengatakan nyeri pada dadanya Data Obyektif - KU : Cukup - Kesadaran : Compos Mentis - GCS : 4-5-6 TTV : T : 120/ 80 mmHg - Tampak menahan sakit pada dadanya - Skala nyeri 5

Gangguan rasa nyaman nyeri

Suplai O2 ke Jantung menurun Metabolisme anaerob Asam laktat Merangsang indikator nyeri Nyeri

3. Data Subyektif : melakukan kegiatan sehari hari seperti biasanya. Data Obyektif : K/U Cukup

Intoleransi

O2 dlm perifer Fase konstruksi perifer Musculoskeletal Kelemahan fisik Intoleransi aktivitas

Klien mengatakan jika sesak tidak dapat aktivitas

- TTV : TD : 120/ 80 mmHg RR : 26X/menit S : 36,5oC

DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN Nama No Register No 1. Resiko : Tn M : Tanggal Muncul efektif Tanggal Teratasi

Diagnosa Keperawatan pola nafas dengan tidak

berhubungan

pengembangan

paru tidak optimal, kelebihan cairan diparu sekunder dari edema paru akut.

2.

Nyeri berhubungan dengan ketidak seimbangan darah dan oksigen dengan kebutuhan miokardium sekunder dari penurunan suplai darah ke miokardium.

3.

Intoleransi dengan

aktivitas

berhubungan perfusi perifer

penurunan

sekunder dari ketidakseimbangan antara suplai oksigen miokardium dengan kebutuhan.

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN Nama Pasien No. Register TGL NO 1 Pasien : Tn M : 10545556 TUJUAN KRITERIA HASIL INTERVENSI a. Auskultasi RASIONAL R : Waspadai krekels, yang menandakan kongesti cairan alveolar. menampakan b. Bantu pasien dalam posisi fowler tinggi. R : Mengurangi kerja pernafasan dan meningkatkan pertukaran gas.pasien. R : Mewaspadai adanya hipoksemia (penurunan PaO2) dan hiperkapnia (peningkatan PaCO2) (agen nonsteroid : aspirin, indocin, antipiretik ; steroid).individu. berat. TT

mempunyai - KU Cukup

pertukaran gas yang adekuat - Sesak (-) dengan bunyi nafas normal - Ronchi(-) dan warna kulit normal, - Perilaku eupnea, 100 dpin, saturasi oksigen 95 %, PaO, 80 mmHg PaCO2 < 45 mmHg

kemampuan untuk memenuhi kebutuhan -Pasien mampu diri.

mengungkapkan c. Berikan CO2 sesuai untuk melakukan program

beberapa aktivitas

Mengidentifikasi

perilaku -Melaporkan/menunjukkan periode dan

1. Pantau frekuensi/irama

R : Membantu menentukan derajat dekompensasi jantung dan pulmonal. Penurunan TD, takikardia, disritmia, dan takipnea adalah indikatif dari kerusakan toleransi jantung terhadap aktivitas.

untuk menurunkan beban penurunan kerja jantung angina,

dispnea, jantung, TD, dan frekuensi disritmia. pernapasan sebelum dan

-Memperlihatkan

irama

dan setelah aktivitas dan selama diperlukan.

frekuensi jantung stabil

2. Pertahankan tirah baring dalam posisi semi-Fowler.

R : Menurunkan beban kerja jantung, memaksimalkan curah jantung.

3.

Berikan

tindakan R : Memberikan deteksi dini dari misalnya ; terjadinya komplikasi misalnya :

kenyamanan

perubahan posisi, gosokkan GJK, tamponade jantung. punggung, hiburan jantung. 4. Auskultasi bunyi jantung. R : Meningkatkan relaksasi dan Perhatikan tonus gallop jarak/muffled mengarahkan kembali perhatian. murmur, dan S4. dan aktivitas tolerransi

dalam

jantung, S3

Bersihan jalan nafas efektif - Mencari posisi yang nyaman 1. Jelaskan klien tentang R/ Pengetahuan yang diharapkan setelah dilakukan fisio terapi nafas yang peningkatan udara.
-

memudahkan kegunaan batuk yang efektif akan membantu mengembangkan pertukaran dan mengapa terdapat kepatuhan klien terhadap rencana

penumpukan sekret di sal. teraupetik batuk pernapasan.. 2.Ajarkan klien yang tentang tepat batuk. R/ Batuk yang tidak terkontrol adalah melelahkan dan tidak efektif, menyebabkan frustasi.

Mendemontrasikan efektif.

Menyatakan strategi untuk metode menurunkan sekresi. kekentalan pengontrolan

3.Napas dalam dan perlahan R/ Memungkinkan ekspansi paru saat duduk setegak lebih luas

mungkin. 4.Auskultasi paru sebelum R/ Pengkajian ini membantu dan sesudah klien batuk. mengevaluasi keefektifan upaya batuk klien 5.Kolaborasi dengan tim R/ Expextorant untuk

kesehatan lain : Dengan memudahkan mengeluarkan dokter expectoran, antibiotika, toraks. : pemberian lendir dan menevaluasi perbaikan pemberian kondisi klien atas pengembangan konsul photo parunya.

Pasien mengkomunikasikan -Klien tampak rileks rasa takut dan kuatir dan -Klien tampak nyaman melaporkan kenyamanan psikologis. peningkatan fisik dan

- Berikan kesempatan pada R/ Bersikap yakin dan pasien dan orang terdekat mendukung. untuk mengekspresikan

perasaan dan rasa takut, - Bantu pasien senyaman mungkin dengan duduk fowler tinggi. - Jelaskan setiap tindakan yang akan dilakukan khususnya yang akan menimbulkan ketidaknyamanan R/ Mengurangi rasa takut, dan cemas R/ Menghilangkan rasa nyeri