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La temperatura corporal es controlada por el centro termorregulador del hipotlamo anterior El organismo mantiene una temperatura constante con pequeas fluctuaciones porque este centro mantiene el equilibrio entre produccin y eliminacin de calor La temperatura normal de un adulto puede variar en funcin de sus caractersticas, edad y actividad fsica. Adems, presenta un ritmo circadiano, con valores ms bajos por la maana y mximos al final de la tarde
La fiebre es una respuesta fisiolgica muy compleja del organismo a algn tipo de agresin
Temperatura corporal normal: Temperatura axilar de 36 +/- 1C Febrcula: Temperatura axilar de 372 - 377 C Fiebre:
Hipertermia:
El punto de ajuste del centro termorregulador no cambia Temperatura axilar >39 C, por aumento excesivo de la produccin o disminucin de la capacidad de eliminacin del calor corporal
Hiperpirexia:
El centro termorregulador ha fracasado Temperatura axilar > 41 C (o aumento descontrolado >1 C/hora, al menos durante dos horas) Se considera temperatura potencialmente letal 43 C Asociada con hemorragias del sistema nervioso central e infecciones graves
Fiebre > 383 C en varias ocasiones Duracin > 3 semanas No se llega al diagnstico tras estudio durante una semana de ingreso hospitalario
Fiebre > 383 C determinada en varias ocasiones Duracin > 3 semanas Ausencia de diagnstico etiolgico tras 3das de estancia hospitalaria o 3 visitas extrahospitalarias, a pesar de las exploraciones adecuadas
Hospitalizados por proceso agudo, sin clnica previa al ingreso No se llega al diagnstico tras 3 das de estudios en el hospital (incluyendo 2 das de incubacin de cultivos microbiolgicos)
Recuento de neutrfilos < 500/L (o en riesgo de disminucin por debajo de esta cifra en 1 - 2 das) No se llega al diagnstico tras 3 das de estudios en el hospital (incluyendo 2 das de incubacin de cultivos microbiolgicos)
Infeccin por VIH confirmada Duracin > 4 semanas en pacientes ambulatorios o de 3 das en pacientes hospitalizados (incluyendo 2 das de incubacin de cultivos microbiolgicos)
No existen patrones semiolgicos de fiebre especficos Un tipo de fiebre puede corresponder a diversas enfermedades y un mismo proceso puede expresarse en un amplio espectro de curvas febriles
Tuberculosis (355%):
Biopsia: sea, ganglionar, heptica Laparoscopia con cultivos y PCR en material tisular
Situaciones predisponentes:
Enfermedad inflamatoria intestinal Cirrosis Diabetes Apendicitis Diverticulitis Tratamiento con corticoides u otros inmunosupresores Ciruga reciente
Infeccin por Citomegalovirus Endocarditis con hemocultivos negativos Brucelosis Fiebre Q Psitacosis Leptospirosis Osteomielitis Colangitis Sinusitis Prostatitis Abscesos dentarios
Neoplasias (193%):
Con las tcnicas de imagen actuales han disminuido su frecuencia Suelen corresponder a formas de presentacin en estados avanzados y/o adenopatas retroperitoneales Mayor utilidad diagnstica: Ecografa, TAC abdominal y biopsia de mdula sea o de adenopatas
Con las tcnicas diagnsticas actuales raramente son causa de fiebre de origen desconocido Excepcin: Adenocarcinoma de colon. Sospecharlo ante:
Fiebre recurrente o episdica Historia familiar de poliposis colnica Anemia microctica inexplicada Bacteriemia espontnea por S. Bovis o E. Coli
Cuadro constitucional Fiebre Artralgias Anemia Raynaud Clnica de estenosis mitral Soplo que vara con posicin Fenmenos emblicos :
Colagenosis (137%):
Jvenes:
Poliarteritis nodosa:
Fiebre Mononeuritis mltiple, polineuropata Artritis, artralgias, mialgias Ndulos subcutneos, prpura palpable, livedo Insuficiencia renal Dolor abdominal Epiddidmo-orquitis Hipertensin arterial Asociacin con VHB
Enfermedad de Still:
Fiebre alta en agujas, recurrente irregular, durante meses o aos como nica manifestacin Artralgias o artritis Odinofagia Exantema maculopapular transitorio Linfadenopata Hepatoesplenomegalia Serositis silente Laboratorio:
> 65 aos:
Arteritis de la temporal:
Cefalea Dolor a la palpacin de la temporal Engrosamiento, ndulos, ausencia de pulso Fiebre inexplicada Anemia Claudicacin mandibular Amaurosis fugax VSG elevada Ecografa doppler - color de las arterias temporales:
Polimialgia reumtica Arteritis de Takayasu Granulomatosis con poliangetis (Wegener) Crioglobulinemia mixta Lupus eritematoso sistmico Enfermedad mixta del tejido conectivo Enfermedad de Behet
Miscelnea (131%):
Fiebre facticia:
Sospecharla ante:
Trabajadoras del mbito sanitario Fiebre 42 C Defervescencia rpida sin sudoracin Buen aspecto general Ausencia de alteraciones en exploracin fsica y analtica (hemograma y VSG normales)
Enfermedades hepticas:
Hepatitis alcohlica
Trastornos endocrinolgicos:
Tromboembolismo pulmonar Sndrome mielodisplsico Sndromes autoinflamatorios Enfermedad de Fabry Hemocromatosis Enfermedad de Crohn Turistas:
Asociada a manipulaciones instrumentales, procedimientos diagnsticos invasivos, ciruga de alto riesgo, inmovilizacin y administracin de frmacos
Fiebre por frmacos Colecistitis alitisica (Infarto agudo de miocardio) Pancreatitis Flebitis Infeccin de catter Trombosis venosa profunda Tromboembolismo pulmonar Hematomas Abscesos lceras infectadas Enterocolitis por Clostridium difficile Infecciones graves por Candida spp.:
Ciruga amplia Catter central Nutricin parenteral Uso previo de antibiticos de amplio espectro
Pacientes neurolgicos:
Infecciones urinarias por sonda vesical Neumonas aspirativas Efecto de masa intracraneal
Causa ms frecuente de fiebre en estos pacientes Infecciones fngicas graves: Segn gravedad, duracin de neutropenia y nmero de ciclos de antibiticos de amplio espectro:
Candida Aspergillus
Infecciones bacterianas:
Gram-positivos:
Gram-negativos:
Infecciones vricas:
Virus respiratorios:
Herpes virus:
Virus Herpes simplex Virus Varicella zoster Virus Epstein-Barr Citomegalovirus (Trasplante mdula sea)
Causas ms frecuentes:
Los pacientes con infeccin por el VIH en ocasiones presentan febrcula como expresin de su infeccin retroviral En las ltimas fases de la infeccin, la presencia de fiebre est asociada con infecciones oportunistas:
Grupo HACEK Brucella Coxiella Legionella Bartonella Mycoplasma Chlamydophila Histoplasma Tropheryma
Bartonelosis Enfermedad de Lyme Neumocistosis Malacoplaquia renal Linfadenitis necrotizante Pseudotumor de ganglios linfticos Enfermedad de Castleman
Sndrome hemofagoctico:
5 de los siguientes:
Fiebre > 385 C 7 das Esplenomegalia Citopenia de al menos 2 lneas celulares Hipertrigliceridemia y/o hipofibrinogenemia Hemofagocitosis Hepatitis Actividad de cel. NK disminuida o ausente Ferritina>500 ng/ml CD25 soluble >2.400 U/ml
Sndrome de Schnitzler:
Urticaria crnica con vasculitis cutnea leucocitoclstica Fiebre intermitente Artritis o artralgias Linfadenopatas Gammapata monoclonal tipo IgM
Hematomas ocultos Diseccin de aorta Dficit de B12 Dermatosis Ig A lineal Sndrome de fatiga crnica
Frmacos:
AINES:
Anovulatorios Anticonvulsivantes:
Carbamazepina Fenitona
Cimetidina Ranitidina
Haloperidol Heparina
Aparato cardiovascular:
Antimicrobianos:
Cefalosporinas Carbapenmicos Eritromicina Fluoroquinolonas Isoniazida Nitrofurantona Penicilinas Rifampicina Teicoplanina Tetraciclinas
APROXIMACIN DIAGNSTICA
Anamnesis Exploracin fsica Suspender frmacos innecesarios Hemograma, bioqumica de sangre y orina Proteinograma, marcadores tumorales en > 65 TSH y T4 libre PCR, VSG Factor reumatoide, ANA, p - ANCA y c ANCA Ziehl-Neelsen, cultivo de orina y esputo, Mantoux Hemocultivos para bacterias y micobacterias Coprocultivo, sangre oculta en heces Serologa: Coxiella, Brucella, Leishmania, Virus hepatitis: A, B y C, Toxoplasma, Les, Citomegalovirus, Virus Epstein-Barr, VIH Extensin/frotis sanguneo, gota gruesa (si viajes) Radiografa de trax y abdomen Fondo de ojo Electrocardiograma Ecocardiograma Ecografa abdominal y plvica TAC traco abdominal:
Tuberculosis:
Isoniazida 300 mg/24 h V.O. + Rifampicina 600 mg/24 h V.O. + Pirazinamida 1g/24 h V.O. + Etambutol /Estreptomicina 1g/24 h V.O. hasta disponer del antibiograma
Linezolid 600 mg/12 h I.V./Daptomicina 10 mg/kg/da I.V. + Ceftriaxona 2 g/24 h I.V. Meropenem 1 g/8-12 h I.V.
6-metil-predinisolona 1 mg/kg/24 h, hasta remisin clnica, luego ajustar segn enfermedad, paciente y respuesta clnica
Abscesos intra-abdominales:
Sin uso de antibiticos en 6 semanas previas y sin afectacin del estado general:
Amoxicilina - cido clavulnico 2 g/8 h + Tobramicina 200 mg/24 h I.V. Metronidazol 1,5 g/24 h I.V.+ Ceftriaxona 2 g/24 h I.V.
Con afectacin del estado general y/o uso previo de antibiticos de espectro intermedio:
Piperacilina-tazobactam 4 g/6-8 h I.V. Meropenem 1 g/8 h I.V. + Tobramicina/Amikacina + Corticoides si gran componente inflamatorio (elevacin PCR >15 y VSG > 50)
CONCLUSIONES
Existen numerosas causas de fiebre de origen desconocido Las ms frecuentes son las enfermedades infecciosas:
Y las colagenosis:
Jvenes:
>65:
Arteritis de la temporal
Muchos frmacos pueden estar implicados en su gnesis Pensar en causas emergentes, especialmente:
Es fundamental realizar una buena anamnesis y una exploracin minuciosa En ocasiones es necesario recurrir a procedimientos invasivos para llegar al diagnstico
Humanity has but three great enemies: fever, famine and war; of these by far the greatest, by far the most terrible is fever Sir William Osler, MD, 1896
Casos similares allegados Historia familiar fiebre recurrente Etnia, orgenes, domicilio (reciente, habitual, espordico) Contactos (personas con infeccin, animales domsticos o silvestres) Actividad laboral Aficiones, excursiones Alimentacin, frmacos Hbitos txicos (alcohol, tabaco, drogas) Relaciones sexuales Viajes (recientes o no, duracin, rea geogrfica) Asilos, crceles Enfermedades mdicas y/o quirrgicas previas
Linfadenopatas:
Linfoma Tuberculosis Enfermedad por araazo de gato Mononucleosis infecciosa Infeccin por Citomegalovirus VIH Toxoplasmosis Enfermedad de Still Brucelosis Enfermedad de Whipple Pseudolinfoma Enfermedad de Kikuchi
Hepatomegalia:
Linfoma Carcinoma metastsico Hepatopata alcohlica Hepatitis granulomatosa Fiebre Q Fiebre tifoidea
Esplenomegalia:
Leucemia Linfoma Tuberculosis Brucelosis Endocarditis subaguda bacteriana Infeccin por Citomegalovirus Mononucleosis infecciosa Artritis reumatoide Sarcoidosis Psitacosis Hepatopata alcohlica Fiebre tifoidea Enfermedad de Kikuchi
Artritis o artralgias:
Fiebre mediterrnea familiar Artritis reumatoide Lupus eritematoso sistmico Enfermedad de Lyme Enfermedad de Whipple Brucelosis
Hiperemia conjuntival:
Leptospirosis
Uvetis:
Tromboflebitis superficial:
Psitacosis
Epiddimo-orquitis
Epistaxis:
Soplo cardaco:
Absceso esplnico:
Hiperpigmentacin cutnea: