Anatomia clinica a cav abd-tub digestiv subdiafragmatic

Anatomia clinica a cav abd

Peritonite -prin perforarea diferitelor organe se produce o infectie a peritoneului=peritonita. Aceasta infectie este insotita de dureri intense si de o contractura a musculaturii cavitatii abdominale; este dureroasa la palpare. In cavitatea peritoneala se produce in exces lichid a carui acumulare duce la marirea volumului cavit abd = ascita; lichid care treb evacuat prin paracenteza,care are ca urmare punctia chirurgicala si aspiratia lichidului prez in cavit perit.Suprafata perit este intinsa si o substanta lichida injectata aici se reabsoarbe destul de repede si de aceea aceasta proprietate se folosest pt injectii intraperitoneale de ex in cazul unor substante anestezice: barbituricele. Atunci cand este lichid si trebuie evacuat, punctia in cavit perit se face fie pe linia alba deasupra vezii urinare care trebuie golita ,fie pe linia spinoombilicala(a nu leza art epigast inf). Lichidul peritoneal infectat dintr-o perforatie de organ sau o peritonita,in poz verticala sau aplecata are tendinta sa se deplaseze de-a lungul santurilor paracolice spre cavit pelvina unde se acumuleaza si la nivelul careia reabsorbtia toxinelor este lenta. Pt a facilita scurgerea si pt a usura durerea, pacientul se pune in pozitie sezanda sub un unghi de 45. Aderente peritoneale -cand peritoneul este lezat ,foitele peritoneului, parietala si visecerala, partial inflamate pot adera intre ele datorita procesului inflamator. Aderentele se pot forma si dupa o interventie chirurgicala la nivelul abd printr-o perforatie a apendicelui si pot provoca in 2 din cazuri o serie de complicatii = ocluzia intestinala. Separarea chirurgicala a aderentelelor = adeziotomie. Sunt situatii in care aderentele ivite intre cele 2 foite pot sa nu creeze dureri si de aceea pot fi suporatate de pacient si pot fi descoperite ocazional prin disectii sau necropsie. De regula intre peritoneul parietal si visceral se interpune omentul mare care impiedica aderentele celor 2 foite. Acesta are o suprafata variabila si prezinta o mare mobilitate inrulandu-se in jurul organului inflamat. Aderenta omentului mare la ruptura apendiculara protejeaza celelalte viscere impotriva propagarii infectiilor si de aceea omentul mare este numit si politistul abdomenului.El constituie o bariera protectoare importanta find si un bun izolator care se opune pierderii de caldura. Abces subfrenic -atunci cand este o colectie celomica ,in pozitie verticala aceasta colectie se deplaseaza paracolic in cavit pelvina. O infectie la niv cavit pelvine in decubitus dorsal ascensioneaza si poate ascensiona pana sub ficat rezultand astfel colectii care formeaza un abces subfrenic ,care este mai frecvent pe partea dreapta cand se produce ca urmare a perforatiei apendiculare ,sau a perforatiei unui ulcer duodenal. Din spatiul subfrenic drept se poate sa se deplaseze spre stanga prin recesul hepatorenal. De multe ori poate necesita drenaj care se face printr-o incizie supra/subadiacenta coastei12.

Prez lichidului in bursa omentala -prin perforatia peretelui posterior gastric sau printr-o inflamatie sau un traumatism pancreatic care favorizeaza trecerea sucului pancreatic cu formarea unuia sau a unor pseudochiste pancreatice. In bursa omentala poate sa treaca prin hiatusul lui Winslow si o ansa intestinala care poate fi comprimata sau strangulata la nivelul acestui hiatus si se poate necroza ,deoarece la acest nivel se gasesc vase sangvine pe marginea foramenului; nu se poate face incizia si intestinul trebuie decompresat cu ajutorul unui ac pt a putea integra ansa intestinals in cavit perit. Durerea viscerala referita -este durere organica foarte variabila in intensitate si se localizeaza greu. Aceasta durere iradiaza in dermatomul a carui inervatie corespunde organului respectiv. In ulcerul gastric durerea este resimtita in regiunea epigastrica, aferentele dureroase ale stomacului ajung la ganglionii medulari T7,T8 si la segmentele corespunzatoare ale maduvei spinarii, deoarece aceasta durere se transmite prin nervii splahnici. Durerea este perceputa ca si cum ar proveni in urma unei iritatii cutanate a regiunii epigastrice care este tributara acelorasi ganglioni si acelorasi segmente medulare.

Esofagul
Varicele esofagiene-sunt dilatatii venoase la nivelul esofagului abd care se datoreaza unei hipertensiuni portale sau unei herni hiatale, culisante care se pot rupe frecvent producand hemoragii mari. Pirozisul/arsuri-se simte ca o arsura sau o durere substernala sau retrosternala pt ca se produce la niv esofag abd ca urmare a regurgitarii a unei mici portiuni din continutul gastric sau de suc gastric, putand sa apara si voma. Destul de frecvent se intalneste si cancerul esofagian care de regula apare varsta dupa 45 de ani si primul simptom este jena in deglutitie = disfagie. Este mai frecvent la barbat si se poate evidentia prin esofagoscopie cu ajutorul esofagoscopului.Sunt interesati nodulii limfatici gastrici stangi.

Stomac
Deplasarea stomacului: - stomacul poate fi deplasat anterior spre peretele abd ca urmare a prezentei unui abces pancreatic in bursa omentala ,o serie de pseudochisti si se poate produce si prin prezenta unei pancreatite, care creeaza o aderenta intre pancreas si peretele gastric. Se evidentiaza prin radiografie de profil sau tumodensimetru. Hernia hiatala- se produce ca urmare a unei slabiri a musculaturii diafragmei la nivelul hiatusului esofagian, si apare de regula la persoanele peste 50 de ani, la care, datorita slabiri musculaturii diafrgmei, apare o slabire a hiatusului. Hernia hiatala poate imbraca 2 aspecte: - 1)hernia culisanta - 2)paraesofagiana 1) se caracterizeaza prin pasajul in cavit toracica, in mediastinul posterior, a esofagului abd, a unei portiuni din fundul gastric si este insotita de regurgitatii si pirozis. Este evident atunci cand pacientul sta culcat sau inclinat.

2) Esofagul ramane in pozitie fiziologia si herniaza numai o portiune din fundul gastric, tuberozitatea gastrica. Nu este insotita de regurgitatii. O hernie diafragmatica congenitala, la nou-nascut este in proportie de 1 la 2200 de cazuri, ca un defect al diafragmului la nivelul zonei postero-laterale. Se insoteste frecvent si de o hipoplazie a pulmonului motiv pt care si mortalitatea unei astfel de hernii este de 76% din cazuri. Hernia hiatala este uneori foarte bine suportata. Pilorul spasmic sunt situatii in care la nivelul pilorului musculatura circulara sufera o contractie spasmodica care este frecvent intalnita dar cu reducere la nou-nascut intre a 2a si a 12a sapt. Se datoreaza faptului ca fibrele musculare netede nu se relaxeaza normal, alimentele trecand cu greutate din stomac in duoden, ceea ce are ca urmare o supraincarcare a stomacului si aparitia vomei. Mai grava si necesitand interventie chirurgicala este stenoza hipertrofica congenitala a pilorului. Care apare la nou-nascut, mai frecvent la cel masculin, 1 la 150 de cazuri si mai rar la cel feminin, 1 la 700 de cazuri. Pilorul este alungit si dur la palpare, canalul piloric fiind serios retractat. Nu se stie inca cauza, se banuieste ca ar fi de natura genetica deoarece se intalneste mai frecvent la gemenii monozigoti. Frecvent, la nivelul stomacului sunt inflamatii ale mucoasei gastrice = gastrite, si ulcerul gastric, care in 9 din 10 cazuri este produs de o bacterie -Helicobacter pylori si de aceea tratamentele cu antibiotice dau rezultate foarte bune. S-au imaginat si o serie de interventii chirurgicale care sa reduca secretia acida gastrica si sa mareasca secretia de mucus, deoarce erodarea mucoasei gastrice se face in urma actiunii erozive a sucului gastric asupra mucoasei gastrice. S-au exectutat fel de fel de rezectii ale nervului gastric= valvotomie selectiva, pastreaza inervatia pt pilor, caile biliare, intestine si filetele vagale care participa la formarea plexului celiac. O alta valvotomie a fost cea a celulelor parietale care consta intr-o denervare specifica a zonei in care sunt localizate celulele parietale, producatoare de suc gastric, avand rolul de a inhiba secretia acida gastrica. Atunci cand se produce ulceratia gastrica ea este mai frecventa la nivelul peretelui posterior al stomacului, si se insoteste de erodarea pancreasului prezentand o gravitate foarte mare putand duce la moartea pacientului daca este lezata art splenica. Cancerul gastric, este periculos deoarece cuprinde masiv noduli limfatici invecinati. Se exploreaza cavit gastrica prin gastroscopie cu fibre elastice si pentru evidentierea sa, in afara de extirparea stomacului (gastrectomie, poate fi totala sau partiala), se practica extirparea nodulilor limfatici splenici, extirparea splinei (splenectomie), extirparea ligamentului gastrosplenic si a ligamentului splenorenal, a cozii pancreasului, a omentului mare, si a nodulilor limfatici gastroepiploici. Se pastreaza deoarcece sunt greu de extirpat, nodulii limfatici aortici, celiaci, si capul pancreasului.

Duoden.
Ulcerul duodenal 95% din cazuri este pe peretele post al primei portiuni; se insoteste frecvent de perforatia peretelui sau posterior, complicandu-se cu o peritonita. In

ulceratii se creeaza aderenta primei portiuni a duodenului la fata viscerala a ficatului, putand adera si la peretele vezicii urinare pe care il poate ulcera si daca in vezica biliara sunt calculi, acestia pot sa treaca in duoden. De asemenea, poate eroda pancreasul. Erodarea ulcerului duodenal la nivelul peretelui posterior, poate duce la lezarea arteriala, mai ales a art gastroduodenala cu hemoragie masiva. La nivelul duodenului sunt frecvente herniile paraduodenale. Aceste hernii, constau in patrunderea unei anse intestinale in recesurile din jurul duodenului, cu compresiunea ansei intestinale care patrunde in reces si necesita interventie chirurgicala urgenta.

Intest subtire
Perforatia intestinala, se produce ca urmare a unei raniri penetrante ce are drept consecinta perforatia intestinului cu trecerea gazului si a continutului intestinal in cavit perit si producerea unei peritonite. Se insoteste de exudare de ser, fibrina si puroi. Durerea abdominala este intensa, o sensibilitate accentuata a peretelui abdominal, greturi, varsaturi, febra si constipatie. Durerea abd se accentueaza in miscarea pacientului si de aceea pacientul trebuie sa-si caute o pozitie care sa-i produca dureri cat mai mici, de regula culcat cu genunchii flectati, pt a produce o relaxare a muschilor peretilor abd, reducand astfel presiunea intraabdominala si durerea. Ischemia intestinala se produce ca urmare a unei obstructii a vaselor drepte de diferite cauze: embolii, care este urmata de o ischemie ce produce necroza teritoriului pe care il vascularizeaza producand asa numitul ileus paralitic, cu colici foarte dureroase, cu distensie abdominala, voma, febra, deshidratare. Se evidentiaza prin angiografie a art mezenterice superioare si necesita interventie chirurgicala. Diverticulul ileal - consta in persistenta unei portiuni a canalului vitelin care se prezinta ca un deget de manusa cu o lung de 3-6 cm, fiind situat pe marginea opusa insertiei mezenterului, la copil la 40 de cm de jonctiunea ileocecala, iar la adult intre 5090cm de aceasta jonctiune. Se intalneste cu o frecventa de 1-2% din cazuri. Cel mai frecvent este liber, in 74% din cazuri, in restul cazurilor fiind legat de ombilic printr-un cordon. Se poate inflama, inflamatia sa fiind confundata cu o apendicita. Pozitia apendicelui fiziologic in fosa iliaca dreapta, spatiul mezocolic stang; sunt cazuri si nu rare cand apendicele prezinta alte localizari, frecvent fiind retrocecal. Uneori poate fi situat sub peritoneul cecal anterior de care adera sau adera la peretele abd. Se poate proiecta pana la deschiderea superioara a bazinului sau chiar mai jos. De pozitia sa depinde si simptomatologia. Baza si durerea apendiculara se proiecteaza in punctul lui Mc Burney la unirea 1/3 lat cu 2/3 mediale a liniei spinoombilicale. Inflamatia sa = apendicita si durerea sa poate fi localizata la nivelul peretelui abd periombilical la inceput, deorece proiectia se face la nivelul lui T10 si dupa acea iradiaza durerea in cadranul inferior, ca urmare a iritatiei peritoneale. La tineri se produce ca urmare a unei hiperplazii.din peretele apendicular ceea ce produce o obstructie a lumenului apendicular. La adulti, obstructia lumenului apendicular se produce prin compresiuni de materii fecale, care impiedica eliminarea secretiei si produce o distensie a acestuia cu afectarea ternminatiilor nervoase. Extirparea chirurgicala a apendicelui = apendicectomie. Incizia este orizontala pe linia spinoombilicala. Se ligatureaza baza apendicelui, de multe ori nu poate fi gasit in pozitie normala, astfel se ia ca reper o tenie musculara de la nivelul cecumului.

Colonul ascendent mobil.

Se intalneste destul de frecvent, la 11% din cazuri. Mobila este partea inferioara a colonului ascendent care prezinta un mezou si astfel ca aceasta portiune din colonul ascendent impreuna cu cecul si cu apendicele devin mobile; se poate torsiona extermitatea inferioara a colonului ascendent aparand astfel golgulus = obstructie prin rasucire a colonului si in astfel de situatii este necesara interventia chirurgicala = cecopexie, (=sutura musculaturi cecale si a colonului ascendent proximal, la peretele abd) Colita, colectomia, ileostomia, colonostomia, sigmoidostomie.. Inflamatia mucoasei colice = colita. Colita cronica este cu prognostic grav. Inflamatia cronica a colonului este insotita si de hemoragie = retrocolita ulcerohemoragica, care consta in ulceratia mucoasei colonului, rectului ce necesita colectomie (este mutilanta deoarece se extirpa ileonul terminal, colonul, rectul si canalul anal). Ileonul este scos la peretele abd, creandu-se astfel anus artificial, sau ileostomie. Sunt situatii cand trebuie scos la peretele abd, colonul = anus artificial = colostomie, in cancer rectal cand este localizat undeva sub 8-10 cm mai aproape. Alteori se scoate la peret abd colonul sigmoid = sigmodidostomie. Colonul se poate explora cu colonoscopul = colonoscopie, cu ajutorul unui tub flexibil prin care se pune in evidenta starea mucoasei, prezenta unor chisturi la nivelul mucoasei care pot fi extirpate cu ajutorul colonoscopului si in cazuri grave sunt puse in evidenta tumori, 12% din tumorile de la acest nivel fiind la nivelul jonctiunii rectosigmoidiene. Examenul rectal se face prin tuseu rectal, prin peretele rectal se poate palpa, prostata, veziculele seminale, la barbat, si la femeie colul uterin,. De asemenea se pot palpa fata pelvina a sacrumului si coccisul, spinele sciatice, tuberozitatile ischiadice. Putem capata informatii asupra nodulilor limfatici iliaci interni, asupra ureterului, se poate depista o tumefactie la nivelul fosei ischiorectale, ca urmare a unui abces sau un continut anormal, (puroi, sange), la nivelul recesului. Se poate depista o apendicita acuta. Examinarea rectului se face si cu rectoscopul capatand informatii asupra angulatiei rectosigmodiene, valvulelor rectosigmoidiene. Cu ajutorul rectoscopului se pot extirpa portiuni din diferite formatiuni tumorale = sa se efectueze biopsia. Rezectia rectului=se poate efectua datorita existentei septului rectovezical care separa de rect vezica urinara, prostata, ureterul, etc. Interventiile cu un ac, seringa, desupra liniei pectineale, nu sunt dureroase, inervatia fiind destul de precara, insa sub linia pectineala, orice intepatura este foarte dureroasa. La nivelul rectului, venele de la acest nivel sunt dilatate si ondulate in mod fiziologic insa sunt dilatatii venoase, patologice atat la nivelul plexului rectal intern cat si cel extern care sunt raspunzatoare de aparitia hemoroizilor, ce pot sangera si care sunt foarte durerosi, necesitand interventie chirurgicala.