SINDROME CORONARIO AGUDO

CARLOS J HURTADO HURTADO ANESTESIA Y CUIDADO INTENSIVO SALUD TOTAL EPS_S CENTRO POLICLINICO DEL OLAYA

Los reportes epidemiolgicos en Estados Unidos de Norteamrica (EUA) el 25% de la poblacin sufre de hipertensin arterial sistmica; de ellos, cerca de 10% posee alguna enfermedad cardiaca; y 40% de todas las muertes, cada ao, est relacionado con enfermedad cardiovascular. El nmero de egresos hospitalarios al ao con esta entidad asciende a 651.000 consumiendo alrededor de 3,1 millones de das hospital / ao; de ese grupo de pacientes, 12% presentar cada ao un IAM, con una mortalidad acumulada anual de 9% a 12%.

SINDROME CORONARIO AGUDO

La terapia actual de los Eventos Coronarios Agudos: el cateterismo cardaco con tcnicas como la revascularizacin y todas los otros tipos de terapia han reducido notoriamente la mortalidad y han aumentado de la sobrevida con la baja incidencia de eventos clnicos subsecuentes

Se denominan Eventos Coronarios Agudos (ECA) a cuadros clnicos que, fisiopatolgicamente, comparten una etiologa: la ruptura de una placa arteriosclertica producto de su inestabilidad (ulceradas, con fisuras), que produce activacin de eventos pro-coagulantes locales y mecnicos del vaso que finalizan con una obstruccin parcial o completa de su luz; llevando a un disbalance entre el aporte y la demanda de oxigeno al miocardio y produciendo como consecuencias una amplia gama de sndromes que van desde la angina estable crnica (AE) e inestable (AI) hasta infarto agudo de miocardio sin supradesnivel del ST (IAMSSST o no Q) e infarto agudo de miocardio con supradesnivel ST (IAMCSST o IAM Q).

DEFINICION

El diagnstico de angina se sustenta en una historia clnica, un examen fsico cuidadoso y el anlisis del electrocardiograma (ECG) de 12 derivaciones. La toma de marcadores de dao miocrdico confirman o descartan el diagnstico y la estratificacin del riesgo de infarto agudo del miocardio o muerte indica el tratamiento a seguir.

Una vez valorados los parmetros anteriores, el paciente puede ser asignado a una de los cuatro diagnsticos siguientes: 1. Angina inestable 2. IAM SSST 3. Infarto agudo de miocardio con supradesnivel ST 4. Paciente sin enfermedad coronaria

DIAGNOSTICO

Sndrome Coronario Agudo (SCA)

Monitoria EKG

ANTIAGREGANTES ORALES Aspirina Clopidogrel

HEPARINAS: HNF, HBPM Bivalirudina Fondaparinux

Morfina, O2, Nitratos, Betabloqueantes, Bloqueadores Ca

SCA con elevacin ST

Trombolisis Vs Revascularizacin Primaria Inmediata

SCA sin elevacin ST

Estratificacin Riesgo

Bajo Riesgo
ASA, Clopidogrel (Opcional) Posible manejo ambulatorio Estratificacin NO Invasiva

Intermedio Riesgo
ASA, Clopidogrel Unidad Coronaria o UCI Estratificacin NO Invasiva despus de 48 a 72horas de manejo o Estratificacin Invasiva Temprana

Alto Riesgo
ASA, Clopidogrel iIIb/IIIa + Heparina NF o HBPM o Fondaparinux Unidad Coronaria o UCI Estratificacin Invasiva Temprana

ANTIAGREGANTES IV (inhibidores de la GP) Abciximab (Reopro) Eptifibatide (Integrilin) Tirofibn (Agrastat)

Test Negativo para Isquemia y ECO con FE > 40%

Test Positivo para Isquemia y ECO con FE < 40%

Tratamiento Mdico

Coronariografa

ALGORITMO DE MANEJO EN PACIENTE CON SINDROME CORONARIO AGUDO

Historia Clnica (Recomendacin IA) Anamnesis: Edad Caractersticas del dolor: Tiempo de evolucin. Duracin de los sntomas menos de treinta minutos. Intensidad. Relacin con la actividad fsica o reposo. Factores precipitantes: Fiebre, Taquicardia, anemia, hipertensin severa, hipertiroidismo, o causa primaria. Disnea, ortopnea. Tos. Sudoracin. Palpitaciones. Antecedentes Factores de riesgo para enfermedad coronaria Eventos coronarios previos Tratamiento previo para angina Revascularizacin previa.

Examen Fsico Signos de disfuncin ventricular izquierda Taquicardia. Hipotensin. Galope S3. Insuficiencia mitral nueva o empeoramiento. Edema pulmonar.

Electrocardiograma (Ekg) En los primeros 10 minutos del ingreso debe realizarse un electrocardiograma de 12 derivaciones. Puede ser normal en el 50% de los casos sin importar la presencia de IAM extenso, excepto si los pacientes han tenido IAM previo. Los cambios en el electrocardiograma en AI tienen como condicin el ser reversible. Isquemia: caracterizada por inversin y simetra de la onda T en dos ms derivaciones contiguas y. El 46% de pacientes con AI presentan T negativa (no asociado con eventos fatales) Lesin: puede ser sub endocardica y/o Sub epicardica caracterizada por supradesnivel infradesnivel del segmento S-T consecutivamente en dos

Biomarcadores

Caractersticas de los biomarcadores

CKMB Troponina Mioglobina

Marcadores de Isquemia Miocrdica CK y CK-MB; se solicitaran al ingreso, a las 8 horas; si la segunda muestra se encuentra elevada o si el paciente presenta dolor se realizara seguimiento por 24 horas tomando una muestra cada 8 horas. Troponinas T e I (marcadores de alta sensibilidad). Al ingreso y se repetir la prueba a las 6-12horas en caso de que la prueba inicial sea negativa (Recomendacin IA).

Elevacin (Horas)

4-6

3-6

0.5-3

Pico (Horas)

12-20

10-24

5-12

Normalizacin (Das)

2-3

10-15

1-2

Fuentes Extracardiacas

Msculo Esqueltico Utero Prstata

Msculo Esqueltico

Msculo Esqueltico

SINDROME CORONARIO AGUDO

Probabilidad de enfermedad coronaria significativa en pacientes con sntomas sugestivos de angina inestable
RIESGO ALTO RR:0.99-0.85 CUALQUIERA DE ESTAS

RIESGO INTERMEDIO RR: 0.84-0.15

AUSENCIA DE LAS ANTERIORES Y CUALQUIERA DE ESTAS Angina definitiva H<60,M<70.

RIESGO BAJO RR:0.14-0.01 NINGUNO DE LAS ANTERIOES Y CUALQUIERA DE ESTAS Dolor y un factor de riesgo diferente a DM.

Eventos coronarios previos

Angina definitiva H>60,M>70.

Angina Probable H>60,M>70.

EKG normal.

Cambios hemodinmicos con el dolor.

Dolor torcico y DM con 2 ms factores de riesgo. Enfermedad vascular extra cardiaca.

Cambios del EKG diferentes a los descritos previamente.

Angina en reposo con cambios en EKG.

Angina variante(Dolor y supradesnivel del S-T reversible).

Depresin del S-T de .

T negativa >1mm.

Riesgos y su estratificacin

Riesgo a corto plazo de muerte o infarto miocrdico no fatal en pacientes con angina inestable
RIESGO ALTO RIESGO INTERMEDIO RIESGO BAJO

AL MENOS UNADE ESTAS

AUSENCIA DE LAS ANTERIORES Y CUALQUIERA DE ESTAS Dolor prolongado resuelto y alta probabilidad de E coronaria. Angina>20 minutos que mejora con reposo nitratos. Angina nocturna

NINGUNO DE LAS ANTERIOES Y CUALQUIERA DE ESTAS Angina progresiva en frecuencia, intensidad y duracin. Angina de bajo umbral.

> 20 minutos de dolor en reposo.

Dolor persistente a pesar de nitratos.

Edema pulmonar

Cuadro de 2 Sem a 2 Meses.

Angina de reposo y cambios dinmicos del EKG, BCRIHH, angina post IAM y cambios en EKG. Signos de disfuncin del V.I:S3, hipotension,I mitral. Troponinas T.I elevadas.

Cambios del S-T <, angina post IAM sin cambios en EKG. >65,con antecedente de cardiopata isqumica.

EKG normal.

Sin ningn antecedente.

Angina reciente inicio CF III-IV.

Riesgos y su estratificacin

A cada variable mencionada arriba se da 1 punto si es positiva. El puntaje de riesgo es igual a la sumatoria de los puntos (de 7) Presencia de por lo menos 3 de los factores de riesgo tradicionales para enfermedad coronaria: gnero masculino, historia familiar, dislipidemia, diabetes, tabaquismo, hipertensin, obesidad Estenosis coronaria previa > 50%

Uso de ASA ltimos 7 das

Presencia de alteracin de segmento ST en el EKG inicial

Al menos 2 episodios anginoso en las ltimas 24horas

Biomarcadores de lesin miocardica elevados

La estratificacin del riesgo segn Puntaje TIMI facilita, tambin la decisin de manejo en unidad de cuidado intermedio o intensivo (TIMI > 4) e identifica pacientes en quienes la estrategia invasiva (realizacin de cateterismo cardiaco) debe ser realizada en las primeras 48horas de presentacin de la sintomatologa (TIMI > 4).

Edad mayor de 65 aos

Escala Riesgo TIMI

Braunwald
A. Secundaria
Reciente comienzo (2 meses) no en reposo
Reciente comienzo (48hrs2 meses). reposo

Una

B. Primaria
IB

C. Post-infarto
IC

IA

IIA

IIB

IIC

II

En

III

Angina en reposo en ltimas 48 hrs. Se adiciona: 1: Sin medicacin. 2: Uso de 2 frmacos por V.O. 3: 3 Frmacos I.V.

IIIA

IIIB

IIIC

vez incluido el paciente en el grupo con diagnstico de angina inestable y estimada la probabilidad de enfermedad coronaria y el riesgo de muerte o infarto de miocardio, se debe asignar a una de las categoras de la clasificacin propuesta por el Dr. Eugene Braunwald que busca incluir aspectos tales como el origen, la severidad y la respuesta al tratamiento. Se hace necesario anotar los ECA son entidades dinmicas al igual que esta clasificacin
Los

Procesos que elevan el consumo de Oxigeno.

Enfermedad coronaria.

>2 das hasta 2 semanas del IAM.

pacientes clasificados con AI CI o CII presentan una mortalidad del 4 %. Los pacientes clasificados con AI CIII presentan una mortalidad del 11% y estos pacientes en un 5% progresan a IAM en las primeras 24 horas.

Reposo absoluto y monitorizacin ECG continua

TRATAMIENTO ANTIISQUMICO

SCASEST
ANTIAGREGANTES ORALES Aspirina Clopidogrel HEPARINAS: HNF, HBPM Bivalirudina Fondaparinux

Nitratos (sl, iv) Betabloqueantes Antitrombticos IECAs, morfina iv (si dolor), estatinas

OTROS

ESTRATEGIA INVASIVA PRECOZ O ELECTIVA

ANTIAGREGANTES iv (inhibidores de la GP) Abciximab (Reopro) Eptifibatide (Integrilin) Tirofibn (Agrastat)

RECOMENDABLE en pacientes de alto riesgo:

Angina recurrente en reposo/pequeo esfuerzo Aumento del nivel de Tn Nueva depresin del segmento ST Insuficiencia cardaca Disfuncin ventricular (FE < 0,40) Hipotensin arterial Taquicardia ventricular sostenida IPC < 6 meses/ ciruga previa de injerto Ao-C

ESTRATEGIA AGRESIVA PRECOZ

SCACEST

SCACEST

COMPLICACIONES
Elctricas Mecnicas

TRATAMIENTO EN EL SERVICIO DE URGENCIAS OBJETIVOS: Control del dolor Facilitar reperfusin urgente

LO MS ESENCIAL
MONITORIZACIN ECG TRASLADO URGENTE AL HOSPITAL VIGILANCIA Y TRATAMIENTO PRECOZ

FRMACOS Aspirina masticable 160325 mg 75-162 mg/d Oxigenoterapia nasal en caso de hipoxemia

SCACEST

CONTROL DEL DOLOR:

NTG sl NTG iv Cundo evitar nitratos Morfina iv o va oral

ESTRATEGIAS TERAPUTICAS

REPERFUSIN PRECOZ DE LA ARTERIA OCLUIDA: IPC O FIBRINOLISIS Evitar glucocorticoides y AINES

SCACEST

ESTRATEGIAS TERAPUTICAS

Angioplastia, endoprtesis o ambos sin FL previa

PREFERIBLE A LA FIBRINOLISIS EN: Caso de duda diagnstica Shock cardiognico Contraindicacin de FL (hemorragia) Sntomas >2-3 horas CONDICIONES Personal con experiencia

ANTITROMBTICOS: Aspirina + clopidogrel + heparina Fondaparinux puede sustituir a heparina antes de PCI

SCACEST

Circunstancia ptima: Llegada a Urgencias dentro de 30 minutos del comienzo de sntomas No ms de 30 minutos entre llegada a Urgencias e inicio del tratamiento FL
FL APROBADOS EN US: plasmingeno plasmina tPA (activador del plasmingeno) SK (estreptokinasa) TNK (tenecteplasa) rPA (reteplasa)

SCA CEST FIBRINOLISIS

Reduce el riesgo relativo de muerte intrahospitalaria hasta un 50% si se hace el la primera hora. Reduce el tamao del infarto Limita la disfuncin de VI Reduce la incidencia de complicaciones graves MXIMO BENEFICIO ENTRE 0 Y 3 HORAS DEL COMIENZO DE LOS SNTOMAS. Puede aplicarse hasta las primeras 12 horas

FL si se puede hacer en < 3

horas del comienzo FL si se prev retraso > 1 h en hacer IPC En <75 aos la IPC logra > relativa de mortalidad En > 75 aos la IPC logra <

FIBRINOLISIS O IPC Y CONTRAINDICACIONE S DE FL

ABSOLUTAS: Hemorragia cerebrovascular en cualquier fecha ACV no hemorrgico en los ltimos 12 meses HTA importante: TAS > 180, TAD > 100 mmHg Sospecha de diseccin artica Hemorragia interna activa RELATIVAS (evaluar riesgo/beneficio) Uso de anticoagulantes (INR > 2) Reanimacin cardiopulmonar prolongada (>10 min) Ditesis hemorrgica identificada, embarazo

relativa e = absoluta que en

sujetos ms jvenes

INDICACIONES Datos de no reperfusin (dolor y ST > 90 min) Nueva oclusin coronaria (nueva ST o dolor) Reaparicin de isquemia: angina recurrente Prueba de esfuerzo prealta positiva Nuevos estudios estn ampliando las indicaciones
ELECCIN DEL TRATAMIENTO IPC o ciruga segn lesiones coronarias CORONARIOGRAFA POST FL

UNIDADES CORONARIAS

EQUIPO DE ENFERMERAS ENTRENADAS Monitorizacin ECG todos, hemodinmica algunos Material: Desfibriladores, respiradores, MP transtorcicos incruentos, catteres de SwanGanz, frmacos FL, vasoactivos, anticoagulantes, etc Permanencia: 24 horas en SCACEST de bajo riesgo

TRATAMIENTO HOSPITALARIO

ACTIVIDAD Reposo absoluto las primeras 12 horas Sentarse en la cama o silla entre las 12 y 24 horas Pasear por la habitacin a los 2 das A partir del da 3: caminar 185 m 3 veces al da

DIETA Ayuno absoluto o lquidos primeras 4-12 h Dieta baja en grasas (<30%) con colesterol < 300 mg/d Abundante en carbohidratos complejos, K, Mg, fibra

TRATAMIENTO HOSPITALARIO

SEDACIN 3-4 veces por da (benzodiacepinas)

Pueden producir confusin: atropina, y narcticos, sobre todo en ancianos. No confundir con agitacin

TRATAMIENTO HOSPITALARIO
ANTITROMBTICOS

Antiplaquetares o antiagregantes: Aspirina + clopidogrel Inhibidores GP (en caso de IPC)

Antitrombnicos: heparina, fondaparinux

BETABLOQUEANTES Uso en fase aguda y a largo plazo Usarlos si no hay contraindicacin

IECAs Reducen la mortalidad Mayor efecto a mayor riesgo: ancianos, IC, DVI Reducen remodelado ventricular e IM recurrente ARA II (ARB): los que no tomen IECAs

NITRATOS
Control estricto de la glucemia Mg si est bajo (se debe medir siempre) No se ha demostrado que los antagonistas del calcio sean eficaces.

OTROS FRMACOS

COMPLICACIONES IAMCEST
DISFUNCIN VENTRICULAR. REMODELADO: IECAs INSUFICIENCIA CARDACA

Clasificacion killip kimbal

1.AUSCULTAC0ION PULMONAR NORMAL - Mortalidad 6%

PCP (mmHg)

2.GALOPE S3 - Mortalidad 17% ESTERTORES BASALES

normal
IC L/min/m
2

congestin pulmonar
2,6

3.EDEMA PULMONAR

- Mortalidad 38%

hipovolemia

shock cardiognico

4.CHOQUE CARDIOGENICO

-Mortalid 81%

Mortalidad

22

COMPLICACIONES