HISTORIA CLNICA NUTRICIONAL

Laura Elba Meza Trillo Medico general Ced. Prof. 6115099 Especialista en Nutricin Clnica Universidad Anhuac Norte

FICHA DE IDENTIFICACIN Nombre: Edad: Sexo: Nacionalidad: Lugar residencia: Correo: Estado civil: de Telfono: Fecha elaboracin:

Raza: Ocupacin: Religin:

Estatus Socioeconmico: Lugar de origen:

Persona responsable en < 5 aos

de Expediente y numero Mdico de cama: atiende:

que

Domicilio:

ASPECTOS SOCIALES Realiza ejercicio: Si Caminar Pesas Actividad ( ) ( ) fsica: Frecuencia

(
Correr ( )

)
Nadar ( )

No

)
Trabajo De oficina ( )

Sedentarismo ( )

Duracin De act. fis Factor de Muy ligera Ligera estrs ( ) ( ) Cundo inicio? Observaciones:

2 das x 3 das x 4 das x 5 das x Observaciones: sem ( ) sem ( ) sem ( ) sem ( ) 1 hr. ( ) 2 hr. ( ) 3 hr. ( ) 4 hr. ( ) Observaciones: Moderada Pesada Excepcional ( ) ( ) ( ) Tiempo que lleva realizando ejercicio

MOTIVO DE CONSULTA ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________

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INDICADORES CLNICOS Bao ANTECEDENTES NO PATOLOGICOS

No de habitaciones Alimentacin Alergias Tabaquismo Deportes Pasatiempos Vacunas

Defecacin Alcoholismo Escolaridad Cambio de ropa Escolaridad Ritmo Aborto Climaterio FPP Obesidad Sida Alteraciones congnitas Hepatopatas Enfermedades venreas

Lavado de dientes Toxicomanas Inmunizaciones Lavado de manos Deporte Mtodo anticonceptivo Parto Tx de reemplazo hotmonal Patologas ginecolgicos Hipertensin Epilepsias Enfermedades Hematolgicos O tras: Salmonella

ANTECEDENTES GINECOLOGICOS
Tiempo de mtodo anticonceptivo Cesrea Menopausia o Climaterio

Menarca Gestas FUR Histerectoma Diabetes Cardiopatas Dislipidemias Mentales Enfermedades de la infancia Enfermedades alrgicas Fracturas Diabetes Alteraciones mentales

ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES
Cncer Enfermedades Endocrinas Nefropatas

ANTECEDENTES PATOLGICOS
Neumona Transfusiones Hipertensin Otros trastornos alimenticios

Medicamentos Sobrepeso Enfermedades endocrinas Medicamentos:

Quirrgicos Obesidad Desnutricin Dosis y tiempo de consumo:

SIGNOS Y SNTOMAS (Indicadores clnicos continuacin parte 2) Tos Disnea Expectoracin APARATO RESPIRATORIO

Alteracin de la voz APARATO CIRCULATORIO Disnea Acufenos APARATO DIGESTIVO Melena Flatulencias Colitis Prurito anal SISTEMA ENDOCRINO Bocio Amenorrea SISTEMA NERVIOSO Vrtigo Parlisis FUNCIONES MENTALES Personalidad Afectividad APARATO URINARIO Volumen Dolor lumbar APARATO GENITAL Sangrado General

Cianosis

Dolor torcico

Disnea

Palpitaciones Dolor precordial Fosfenos Dolor abdominal Eructos Vmito Diarrea parasitosis Hipotiroidismo paratiroides Ruborizacion Cefalea Parlisis Dficit transitorio Ansiedad Alucinaciones

Fenmenos vasculares perifricos Cianosis Lipotimias Pirosis - agruras Disfagia Hematemesis Acolia Dentadura Hipertiroidismo Pncreas Obesidad Temblores Parestesias confusin Depresin Falta de memoria

Sincope Edema Cefaleas Regurgitacin Nauseas Ictericia Estreimiento Inflamacin intestinal Suprarrenales Galactorrea Letargia Convulsiones Esfnteres Sensibilidad / equilibrio Falta de atencin Insomnio

Ideacin suicida Alteracin en la miccin (poliuria, anuria, oliguria, disuria) Olor Edema renal Criptorquidia

Delirios Tenesmo vesical

Voluntad Incontinencia urinaria

Color Hipertensin arterial Fimosis

Aspecto Anemia Funcin sexual

Flujo o leucorreas

Dolor ginecolgico

Prurito en vulva

APARATO HEMATOLGICO OTROS: Anorexia

Anemia Astenia Modificacin del apetito

hemorragia Adinamia Aumento o disminucin de peso

Adenopata/ esplenomegalia Cansancio Fiebre :

EXPLORACION FISICA (Indicadores clnicos continuacin parte 3) FRECUENCIA CARDIACA: __X minuto FRECUENCIA RESPIAROTIRA: ___X minuto TEMP: ____C T ENSION ARTERIAL: ___/___mmHg PESO: 1_Kg TALLA: ___ cm HBITOS EXTERIOR EXPLORACIN DE CRNEO: EXPLORACIN DE CUELLO: EXPLORACIN DE TRAX: EXPLORACIN ABDOMINAL: EXPLORACIN PLVICA ( GENITO-URINARIA): EXPLORACIN MUSCULAR: EXPLORACIN NEUROLGICA:

PADECIMIENTO ACTUAL ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________

INDICADORES DIETTICAS Comidas al da Comidas en casa Comidas fuera del horario Colaciones Quien prepara los alimentos entre semana Alimentos en colaciones

Comidas fuera de casa Quien prepara los alimentos fines de semana Modificacin de alimentacin en los ltimos 6 meses Alimentos que no consume Su consumo de alimentos varia al estado

Alimentos preferidos Alimentos que no tolera

Horario con mayor apetito Alergias a algn tipo de alimento

de animo Ingredientes que usa para condimentar los alimentos Aceite que usa en casa Apego a la dieta Suplementos Preparacin de alimentos (cocido asado frito hervido) Tiempo que ha estado en dietas Uso de Medicamentos para control de peso

Dietas que a llevado para control de peso Resultados que ha tenido con las dietas

Consumo de bebidas (alcohlicas, cafena, deportivas, energticas)

Consumo de complementos (motivo, dosis y duracin).

INDICADORES ANTROPOMTRICOS Peso Actual Peso Habitual Peso ideal Talla

Complexin por Anchura de codo Circunferencia de cadera Pliegue cutneo tricipital % masa grasa
% de peso terico= peso actual/ peso terico*100

Peso terico Peso mnimo

ndice cintura cadera = cintura / cadera 68/88 = .77 Dentro del lmite normal

IMC
Complexin por circunferencia de mueca Circunferencia abdominal Pliegue cutneo bicipital

Peso mximo Circunferencia de mueca

Circunferencia de cintura Pliegue cutneo subscapular

Circunferencia de brazo Pliegue cutneo supra ilaco

% peso habitual = peso actual/ peso habitual *100 PAO= (Peso actual peso terico) *.25+ peso terico

Kg Masa grasa
% peso ideal = peso / peso ideal *100 =

Kg Masa magra
% cambios recientes de peso = peso habitual- peso actual/ peso habitual * 100 AMB=

PT + PSE=

cAMB=

INDICADORES BIOQUMICOS Laboratorios que se realizaron y fecha:

Parmetros Alterados

RECORDATORIO DE 24 HR HORARIO DESAYUNO

ALIMENTO

COLACIN

COMIDA

COLACIN

CENA

PRESCRIPCIN DIETTICA
a) Para peso ajustado. NUTRIMENTO CHO PROTEINAS LIPIDOS GET del peso ajustado TMR ETA b) Para el peso actual. NUTRIMENTO CHO PROTEINAS LIPIDOS GET del peso actual. TMR ETA GRAMOS GRAMOS KILOCALORIAS % DEL GET

AF

TOTAL KILOCALORIAS % DEL GET

AF

TOTAL

Diagnostico nutricio integral

INTERPRETACIN DE DATOS
INDICADORES ANTROPOMTRICOS INDICADORES CLINICOS (PADECIMIENTO Y SNTOMAS) INDICADORES DIETETICOS INDICADORES BIOQUIMICOS IMPLICACIONES NUTRICIAS:

MEDICAMENTOS / SUPLEMENTOS:

INFORMACIN COMPLEMENTARIA Recomendacin de agua Consumo de refresco, edulcorantes artificiales o bebidas refrescantes Recomendacin nutricia especifica Metas del paciente

SEGUIMIENTO NUTRICIN Cambios que va Cambios en la teniendo el evaluacin paciente antropomtrica

Cambios dietticos

Cambios bioqumicos cada 3 meses