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TEMA 1: POSICIONES DE LA MANDBULA (Imp) RELACIN CNTRICA: Relacin fisiolgica de la mandbula con respecto al maxilar y la base del crneo

cuando los complejos disco-cndilo articular se encuentra bien alineados y estabilizados en la posicin ms superior y anterior de la fosa glenoidea, contra la vertiente posterior de la eminencia articular (hueso temporal). Es la posicin ms fisiolgica para la articulacin con patologa (preparada para soportar las cargas de la masticacin) La posicin de Relacin Cntrica se caracteriza por 3 condiciones: 1- Es una posicin articular (de la ATM) y no tiene nada que ver con el contacto dentario. Viene determinada por los ligamentos de la ATM y los msculos. En la estabilidad posicional intervienen 3 grupos musculares (determinan posicin): a. Maseteros y pteriogoideos internos: van hacia arriba y delante b. Temporales: van hacia arriba c. Pterigoideos externos: van hacia delante La resultante direccional va hacia arriba y hacia delante, por lo que la parte superior y anterior est mejor preparada para soportar fuerzas de oclusin. 2- El complejo cndilo-disco articular debe estar bien alineado para poder soportar las fuerzas de oclusin. Es una condicin que se da en articulaciones sanas. Si el menisco est luxado, cndilo y disco no estn bien alineados resultando difcil encontrar la posicin fisiolgica de la mandbula. 3- El complejo cndilo-disco bien alineado se sita en la posicin ms superior y anterior de la fosa glenoidea y/o contra la vertiente posterior de la eminencia articular, limitado por los ligamentos y estabilizado por los msculos. Es la mejor posicin para poder desarrollar una oclusin armnica y sana, teniendo una serie de ventajas: Es una posicin lmite anatmica y fisiolgicamente estable que se caracteriza por ser registrable, reproducible y repetible. (Si no fuera as, indicara una posible patologa de la ATM) Es una posicin ideal para soportar fuerzas musculares sin que se dae la articulacin. Los cndilos rotan alrededor de un eje fijo sin desplazarse, denominado intercondilar eje de bisagra hasta que el ligamento temporomandibular obliga a la mandbula a desplazarse. ( A partir de la RC, la mandbula se abre y cierra alrededor de un eje de bisagra) MXIMA INTERCUSPIDACIN: Es una posicin dentaria que no tiene que ver con la articulacin. Es la posicin en la que los dientes anteriores, premolares y molares mandibulares contactan en mayor nmero de puntos con los superiores. OCLUSIN CNTRICA: Oclusin en la que la posicin articular de RC coincide con la posicin dentaria de MI. Es una posicin ideal, sin sobrecargas articulares, que debemos buscar en nuestros tratamientos (en rehabilitaciones totales). Al cerrar la boca, si hay contacto en una o ms piezas dentarias, la accin muscular har bascular la mandbula, lo que producir un movimiento de la ATM que la descolocar de su posicin fisiolgica, creando sobrecargas articulares. Si, por el contrario, los contactos

dentarios coinciden con la RC, ambas ATMs no tienen que cambiar de posicin, mantenindose en la ms fisiolgica. En la oclusin cntrica, la actividad muscular es fisiolgica y sincronizada y los msculos no se contraen de forma asimtrica ya que no hay prematuridades. En clnica, si el paciente est sano y no tiene problemas, no es necesario cambiarle la MI. Solo si existe patologa, habr que buscar idealmente la oclusin cntrica. En pacientes con mordida abierta, la oclusin es muy inestable y tienen muchas posibilidades de patologa articular. CONTACTOS OCLUSALES DURANTE EL MOVIMIENTO MANDIBULAR: - CONTACTOS DENTARIOS DESEABLES: Gua anterior en los movimientos excntricos: cuando la mandbula realiza movimientos de protrusin y lateralidad solo deben existir contactos entre los dientes anteriores, lo que dar lugar a disclusin de los dientes posteriores (idealmente, no deben contactar durante los movimientos excntricos) - LATERALIDAD Gua canina (contactan los caninos del LT y a veces tambin el IL y/o IC del LT): condicionada por la sobremordida entre los caninos. Provoca disclusin de los sectores posteriores y anteriores en lateralidad - PROTRUSIN Gua incisal (cuatro incisivos): como consecuencia del resalte y sobremordida se debe producir una disclusin posterior en protrusiva de 1mm en los sectores posteriores - CONTACTOS OCLUSALES INDESEABLES: Pueden dar lugar a patologa oclusal en dientes, periodonto, msculos y ATM, sobre todo si hay aumento de tensin psquica que desencadene un bruxismo o por un tratamiento prottico. Se denominan genricamente interferencias oclusales y pueden clasificarse en: - Prematuridades: Contactos dentarios entre antagonistas en el trayecto de cierre en eje de bisagra, antes de llegar la MI (Se producen en el movimiento de cierre mandibular en RC, impidiendo a la mandbula llegar a una MI en RC). Pueden ser anteriores o posteriores. Son posiciones no fisiolgicas en las que el cndilo no se coloca correctamente. Ej: al colocar un implante, si existe alguna prematuridad en la corona, sta se sobrecargar cada vez que el paciente cierre, llevando el implante al fracaso. - Interferencias: Contactos dentarios entre dientes antagonistas posteriores durante los movimientos excntricos (protrusivos y de lateralidad). La mandbula, al encontrarse con el contacto se desva de su trayectoria normal, dirigida por los msculos y la ATM. Se producen contracciones musculares asncrnicas y sobrecarga de la articulacin. Importante que no existan ni prematuridades ni interferencias. La oclusin no es fundamental para la funcin pero s para la parafuncin.

FACTORES DE LA OCLUSIN: Partes anatmicas que tienen influencia o contribuyen a la oclusin. Esta no sera posible sin un sistema neuromuscular, sin ATM mviles, dientes y base sea. Dos tipos de factores de la oclusin: 1) Factores fijos: Se refieren a las partes anatmicas y por tanto, no se pueden alterar. Solo se pueden cambiar con ciruga y tienen que ser respetadas forzosamente. Las restauraciones se tienen que adaptar a ellas: a) factores articulares que se localizan en ambas ATM: RC, eje de bisagra, distancia intercondlar, trayectorias condilares (ngulo y forma de la eminencia articular, movimiento de lateralidad y de Bennett) b) posicin de reposo, espacio libre interoclusal c) armona de las arcadas Factores variables: Son modificables. Se refieren a dientes, arcadas y bases seas.

La modificacin de estos factores puede hacerse por medio de restauraciones, prtesis u ortodoncia: Plano oclusal, curva de Spee, curva de Wilson (se puede corregir con ortodoncia), resalte horizontal (overjet) y sobremordida horizontal (overbite) topografa de los dientes (altura de las cspides, localizacin de las cspides y fosas, direccin de los surcos de escape), posicin de reposo, armona de las arcadas dentarias La armona de las arcadas y la posicin de reposo son factores fijos pero a veces pueden ser factores variables. MOVIMIENTOS MANDIBULARES: MOVIMIENTO DE PROTRUSIN: movimiento en el que la mandbula se desplaza hacia delante y abajo al deslizarse los cndilos a lo largo de la eminencia articular desde la posicin de RC o MI, traccionados por los pterigoideos externos. En el plano horizontal, debe ser ms o menos recta y simtrica. En el plano sagital, el cndilo se mueve hacia delante y abajo, segn la mayor o menor inclinacin y forma de la eminencia articular, describiendo una trayectoria de diferentes curvaturas y angulaciones conforme a su configuracin. En el movimiento de protrusin, en la zona de premolares y molares se produce una separacin ms o menos marcada de las arcadas que se llama FENMENO DE CHRISTENSEN. Esta separacin ser mayor o menor segn la inclinacin y forma de la eminencia articular y de la relacin incisal de los dientes anteriores. A mayor inclinacin de la eminencia articular, mayor separacin habr y mayor ser el fenmeno de Christensen. Igualmente ocurre con la ITI (trayectoria incisiva). Durante la protrusiva, los incisivos y caninos inferiores se deslizan a lo largo de la cavidad palatina de los incisivos superiores, no producindose ningn contacto entre premolares y molares antagonistas. Por tanto, en protrusiva, los dientes anteriores protegen a los posteriores. En ATM normal el movimiento de protrusin es igual o mayor de 7mm. MOVIMIENTO DE LATERALIDAD: movimiento de translacin de la mandbula en el que el mentn se desva hacia un lado u otro de la lnea media. El lado hacia el que se desplaza la mandbula se denomina LADO DE TRABAJO o lado activo (es por el que se mastica: el cndilo rota). El lado opuesto es el LADO DE NO TRABAJO o lado no activo o de balanceo (el cndilo se desplaza). El movimiento de lateralidad se realiza gracias al movimiento simultneo de ambos cndilos y suele estar guiado por el canino, provocando la disclusin de los sectores posteriores (gua canina). Si tambin contactan incisivos o premolares y molares de ese lado: funcin de grupo. - Cndilo del lado de trabajo: Cndilo rotacional o pivotante - Cndilo del lado de no trabajo: Cndilo translatorio u orbitante Si adems de rotar, el CT se desplaza hacia fuera: Movimiento de Bennett, sideshift o laterotrusin. El CNT describe un movimiento hacia delante, abajo y adentro: mediotrusin Esquemticamente, cuando la mandbula se mueve al lado derecho en un movimiento lateral puro, el CT rota y el izquierdo (CNT) se mueve hacia abajo, adelante y adentro, con una trayectoria uniforme y suavemente curva. Cuando la mandbula se mueve a la derecha y aparece movimiento de Bennet, el CT rota y adems se desplaza hacia fuera, describiendo una trayectoria generalmente curva. En este caso, el CNT va hacia abajo, adentro y adelante, pero no de forma uniforme.

La existencia o no de movimiento de Bennett depende de la forma de la pared interna de la fosa glenoidea, de la anatoma del cndilo y del ligamento temporomandibular. En la mayora de los casos existe movimiento de Bennett. El CT en una lateralidad puede tener infinitas posiciones: adems de rotar, se puede desplazar hacia fuera (movimiento de Bennett) o combinar con movimientos hacia arriba, hacia abajo, hacia delante o hacia detrs: - hacia fuera y hacia delante: lateroprotrusin - hacia fuera y hacia detrs: laterorretrusin - hacia fuera y hacia arriba: laterosurtrusin - hacia fuera y haca abajo: laterodetrusin La combinacin de estos movimientos puede dar lugar a laterosurprotrusin, lateroprodetrusin, lateroderretrusin, lateroresurtrusin. El CNT realiza siempre el movimiento hacia abajo, adelante y adentro (mediotrusin) Segn sea este movimiento puede haber dos posibilidades: 1) Movimiento de Bennett progresivo: el CT realiza una rotacin pura (movimiento de lateralidad puro, sin movimiento de Bennett) el CNT describe un movimiento progresivo hacia abajo y adentro. 2) Movimiento de Bennet inmediato: el CT rota y se traslada hacia fuera (movimiento de Bennett) el CNT describe una trayectoria que se divide en : a. Movimiento brusco hacia dentro b. Movimiento hacia abajo, hacia delante y hacia dentro INFLUENCIA DE LOS MOVIMIENTOS MANDIBULARES EN LA ANATOMA DENTARIA: En una oclusin orgnica, la disclusin en movimientos de protrusin y lateralidad estn influidos por el grupo anterior de incisivos y caninos y depende de ellos. En protrusiva, lo ideal es que la disclusin se realice deslizando los bordes incisales de los inferiores contra la superficie palatina de los superiores. Se considera normal que la vertiente mesial de la cspide vestibular del primer premolar inferior discluya tambin contra la vertiente distal del canino. Si existe un nico contacto en los dientes anteriores se deber retocar para que contacte el mayor nmero posible de dientes anteriores. En lateralidad, lo ideal es que la disclusin en el LT se realice al mismo tiempo por medio de la vertiente distal palatina del canino superior, la parte distal palatina del IL superior y del IC. En muchas ocasiones, no puede lograrse esta situacin ideal y se acepta la disclusin nicamente por el canino, ya que su respuesta propioceptiva y la mayor longitud de sus races hacen que sea el diente ideal para proteger a los dientes posteriores en lateralidad. Hoy en da, es facil mejorar una gua canina con composite. As como la ATM determina como se mueve la posicin posterior de la mandbula, los dientes anteriores determinan como se mueve su parte anterior. Al deslizarse los bordes incisales de los dientes inferiores por la superficie lingual de los superiores hay un movimiento vertical de la parte anterior de la mandbula y despendiendo de la inclinacin de ese movimiento vertical, la mandbula se abrir ms o menos en sentido vertical, lo que afectar a los bordes posteriores. Si ese movimiento es muy plano puede haber interferencias posteriores. TEMA 2: ARTICULADORES, ARCOS Y TOMA DE REGISTRO PUNTOS Y PLANOS ANATMICOS DE REFERENCIA Van a servir como referencia para algunos aspectos diagnsticos y teraputicos en prtesis y oclusin. PUNTOS Y PLANOS ANATMICOS: - Nasion: intercesin del fontal con los huesos de la nariz

- Trago: situado por delante del CAE. Dos bordes: - superior: parte el plano de Camper - posterior: sirve para localizar el eje posterior de bisagra - Porion: parte superior del CAE y forma parte del plano de Frankfurt - Punto infraorbitario: localizado en la parte ms inferior del suelo de la rbita (reborde infraorbitario). Se localiza por palpacin digital. Forma parte del plano de Frankfurt. - Espina nasal anterior (ENA): corresponde con el borde inferior del ala de la nariz. PLANOS DE INTERS: - Plano de Frankfurt: Establecido por el punto ms bajo en el margen derecho o izquierdo de la cavidad sea de la rbita y el punto ms alto en el margen derecho o izquierdo del meato auditivo. Compuesto por 3 puntos: - Dos puntos posteriores: porion derecho e izquierdo - Un punto anterior: agujero infraorbitario - Plano de Camper: plano imaginario que se dirige a travs de dos puntos TRAGO y de la espina nasal anterior. Es paralelo al plano oclusal y forma un ngulo de ms o menos 15 con el plano horizontal de Frankfurt (importante en desdentados). - Plano Oclusal: viene representado por tres puntos de la mandbula dentada: - punto de contacto de los bordes incisales de incisivos centrales inferiores - puntas de las cspides distovestibulares de los 2 molares inferiores - generalmente situado a la altura de la lnea del cierre labial

OTROS CONCEPTOS: - Orbita de Simons: plano que atraviesa la rbita, en ngulo recto hacia el plano de Frankfurt. Se utiliza para determinar las variaciones sagitales. - Linea Bipupilar: referencia de el plano oclusal en sector anterior (casi paralelo). - Movimiento de Bennett: desviacin lateral y tridimensional del cndilo de laterotrusin durante el movimiento lateral. La magnitud de este movimiento influye en el ngulo de Bennet. Es el desplazamiento en bloque de la mandbula hacia el LT durante el movimiento de lateralidad. Importante en ajuste de lateralidad en prtesis. - Angulo de Bennett: es el formado entre la trayectoria del cndilo del lado de la mediotrusin y un plano paralelo al plano medio durante los movimientos mandibulares laterales. ngulo formado por la trayectoria del cndilo de NT con una lnea paralela al plano sagital. Importante para lateralidades. - Triangulo de Bonwill: triangulo equiltero (longitud lado:10,5 cm) limitado por el punto incisivo mandibular al centro de los cndilos derechos e izquierdos.

- Circulo de Bonwill: formado por los bordes de incisivos inferiores y puntas de las cspides vestibulares de los primeros premolares inferiores, que estn situados en el arco del punto medio. - Lnea de Pound: linea que va desde el limite lingual del trigono retromolar va a lo largo de las cspides linguales de los posteriores al borde mesial del canino. - Curva de Spee (de compensacin sagital): lnea imaginaria que toca las puntas de las cspides de los posteriores inferiores en ambos lados, desde el primer premolar al segundo molar. - Curva de Wilson (de compensacin transversal): Va de las cspides bucales de los dientes posteriores inferiores de la derecha hacia las cspides linguales inferiores posicionadas a la izquierda. - Fenmeno de Christensen: espacio que se da entre las superficies oclusales oponentes, durante la protrusion mandibular. ARTICULADORES CONCEPTO: Instrumentos mecnicos que representan: Ambos maxilares (componentes maxilares) Articulacin temporomandibular Tratan de simular diversas posiciones y movimientos mandibulares. Sin el articulador, el protsico tendra que recurrir a su intuicin e improvisacin, por lo que los trabajos resultaran menos precisos al no tener sistemtica ni referencia. Una vez transferidos y montados los modelos de estudio, los articuladores sern capaces de reproducir con mayor o menor exactitud la relacin existente entre los dientes maxilares y mandibulares. Tratan de imitar mecnicamente las trayectorias de los movimientos maxilares, tanto estticos (apertura y cierre) como dinmicos (movimientos excntricos de protrusin y lateralidad). La misin ms importante del articulador es la relacin maxilomandibular. Los movimientos sern ms o menos exactos segn el tipo de articulador. El arco facial permite orientar el modelo superior de manera similar a como est orientando el maxilar superior con respecto a la base del crneo del paciente (transferencia craneomaxilar). Adems, permite relacionar el modelo superior con el eje intercondilar y con el plano de Frankfurt. FINES DE SU UTILIZACIN: 1) Medio de Diagnstico: El montaje de los modelos diagnstico en el articulador permitir valorar correctamente el estado oclusal del paciente. 2) Ayuda a la planificacin del tratamiento: A veces resulta difcil examinar clnicamente a un paciente y establecer y predecir los resultados de un determinado tratamiento. Los articuladores pueden ayudar a: - Planificar la conveniencia o no de realizar un ajuste oclusal mediante tallado selectivo (en modelos de escayola). - Realizar un encerado diagnstico (esttico y funcional) de las superficies oclusales a restaurar con PF. - Realizar el diseo ms adecuado de PF y PPR (valorar espacio disponible para topes oclusales en PPR)

3) Fabricacin de los distintos tratamientos protticos: Probablemente el uso ms comn del articulador. Se utiliza en las distintas fases de fabricacin de todo tipo de prtesis: PF, PPR, PC, frulas oclusales, crear gua anterior... Lo bsico: - Montar el modelo superior con eje de bisagra y plano de Frankfurt - Montar el modelo inferior en RC o no. ELEMENTOS CONSTITUYENTES: 1) Ramas superior e inferior 2) Mecanismos condilares que simulan las ATM: constan de esfera condilar (simula el cndilo) y fosa condilar (simula la cavidad glenoidea) 3) Ramas o postes verticales: se unen a la rama inferior, de forma que es la rama superior la que puede moverse 4) Mesa incisal con pin incisal que permite fijar o variar la dimensin vertical del articulador. CLASIFICACIN. TIPOS DE ARTICULADORES: 1) SEGN SU CAPACIDAD DE AJUSTE Y DE REPRODUCCIN DE LOS MOVIMIENTOS CONDILARES: a. Articuladores no ajustables: Tipo Charnela: Muy inexactos en todos los movimientos. Solo permite apertura y cierre, no permite movimientos laterales. No asemeja la dinmica mandibular. Se usan para casos muy sencillos: coronas unitarias, puentes pequeos con gua anterior y canina, algunos casos de PPR con gua anterior. Ventajas: econmicos, tiempo de montaje de modelos mnimo. Inconvenientes: superan las ventajas. Se necesitarn grandes ajustes oclusales de las restauraciones en boca (mucho tiempo, mal resultado oclusal de las restauraciones) b. Articuladores semiajustables: Son los ms utilizados. Todos admiten arco facial por lo que son capaces de reproducir con bastante exactitud el movimiento de apertura y cierre del paciente. Solo reproducen movimientos en lnea recta y no de forma curva (movimientos condilares). Se puede ajustar e individualizar el ITC y ngulo de Bennett (si no existe una buena gua anterior y canina que permita la disclusin posterior). Algunos se pueden ajustar mediante axiografa, sino eje arbitrario no real. Se usan en casi todos los casos ya que es un instrumento excelente para la gran mayora de los tratamientos protticos. No indicado en rehabilitaciones totales o en pacientes con disfuncin craneomandibular (articuladores totalmente ajustables). Ventajas: restauraciones ms exactas, resultados ms satisfactorios, menos correcciones oclusales de la prtesis en boca (ahorro de tiempo). Inconvenientes: caros, mayor tiempo de montaje de modelos, movimientos en lnea recta. c. Articuladores totalmente ajustables: Son exactos y muy sofisticados. Transfieren la dinmica mandibular exacta al articulador, describiendo trayectorias curvas. Requieren la localizacin exacta del eje con un arco facial cinemtico y su ajuste se realiza por pantografa o sistemas pticos electrnicos. Se puede ajustar la ITC, el ngulo de Bennett, el movimento de Bennett, la distancia intercondlea(todo). Indicado en todos los casos. Ventajas: Prcticamente no necesita ajuste oclusal intraoral (muy preciso y estable) Inconvenientes: coste econmico, excesivo tiempo de montaje

2) SEGN EL DISEO DEL MECANISMO CONDILAR: a. Articuladores de tipo Arcon: las esferas condilares (cndilos) estn unidas al miembro inferior del articulador y la fosa condilar (cavidad glenoidea) est situada en la rama superior (simulan la ATM natural). b. Articuladores de tipo no Arcon: las esferas condilares estn en la rama superior y las fosas glenoideas estn unidas al cuerpo inferior. (Ocurre al contrario que en la ATM natural). ARCOS FACIALES CONCEPTO: Snow 1907 Describe un plano mediante el registro de 3 puntos, 2 posteriores (Porion) y uno anterior (punto infraorbitario), midiendo posiciones entre bordes anteriores y posteriores condilares. Es un instrumento en forma de arco, constituido por una varilla anterior y 2 ramas laterales, que aplicado sobre el craneo es capaz de: - registrar la relacin crneo-maxilar: determina la orientacin espacial de la arcada maxilar superior con respecto a la base del crneo. - transferir la relacin craneo-maxilar al articulador y montaje del modelo superior De esta forma, existir un engranaje armnico entre las 2 arcadas igual a la que ocurre en la boca del paciente. Su objetivo es la transferencia craneomaxilar y su relacin. Necesario para montaje en el articulador. CLASIFICACIN: 1) Fijo o estandar: transfieren el eje arbitrario de bisagra al articulador (no el real), lo que genera un pequeo error. (arcos de apertura y cierre similares pero no idnticos). Solo determinan y registran posiciones estableciendo la relacin crneomaxilar. a. Extraauricular: 3 puntos de referencia: i. 2 posteriores: cndilos (13mm por delante del trago) ii. 1 anterior: reborde infraorbitario b. Auricular: 3 puntos de referencia: i. 2 posteriores: CAE ii. 1 anterior: reborde infraorbitario o nasion 2 tipos: tipo comps (Whip-Mix) o tipo corredera (Kavo) 2) Cinemtico: permite un montaje sobre el eje real (eje de rotacin puro) por lo que es ms preciso. Tambin llamado de Almore (diseado por lauritzen). Transfiere de forma real y exacta el eje de rotacin condilar. Adems de registrar posiciones y de establecer relaciones craneo-maxilares, son capaces de registrar tambin la dinmica mandibular 3 puntos de referencia: - 2 posteriores: eje real de rotacin (axio o panto). - 1 anterior: reborde infraorbitario Para no cometer errores en los prximos registros, se tatuarn los 2 puntos que localizan el eje real (para no tener que buscarlos si hay que volver a tomar registros). INDICACIONES: 1) ARCO FACIAL FIJO O ESTANDAR + ARTICULADOR SEMIAJUSTABLE: Uso de eje arbitrario. - Siempre que est indicado el montaje del modelo inferior en MI - DV determinada sin variar - Pacientes sin disfuncin crneo-mandibular - Coronas unitarias - Puentes simples (1 ausencia) o complejos (2 o ms ausencias) en el sector posterior:

- En un solo cuadrante de una arcada - En 2 cuadrantes homolaterales en arcadas opuestas - Coronas y puentes del sector anterior En pacientes sin disfuncin crneo-mandibular y sin MI estable, se pueden montar los modelos en RC a una DVO con este arco (se introduce un leve error, no son tan precisos como los cinemticas). 2) ARCO CINEMTICO + ARTICULADOR TOTLMENTE AJUSTABLE: Uso de eje real de bisagra. - Pacientes con disfuncin crneo-mandibular - Cuando se modifique la dimensin vertical - En rehabilitaciones totales TOMA DE REGISTROS TOMA DEL ARCO: Se introduce la horquilla con la cera Moyco en boca para registrar la MI. Las indentaciones no deben ser muy fuertes, simplemente deben dar estabilidad al modelo. Colocar los puntos infraorbitarios, nasion, olivas Una vez realizado el registro, se cierra el arco, se retira la horquilla y se monta en articulador. TRANSFERENCIA CRANEO-MAXILAR: Con el articulador cerrado se coloca el modelo superior sobre la horquilla, fijndolo con escayola de fraguado rpido. Importante no soltar para controlar la fase exotrmica. REGISTRO DE RELACIN CNTRICA: Lo ms importante es que el paciente est relajado muscular y psicolgicamente. Recomendable hacerle abrir la boca muy fuerte para que se canse. Al relajarse es ms fcil llevarle a RC (se trata de hacerle olvidar su engrama neuromuscular) o utilizar el deprogramador oclusal (Jig de Luca). Tcnica uni o bimanual o tcnica doble y lateral. Con el paciente reclinado y con la cabeza en hiperextensin (45) se lleva la mandbula ligeramente hacia atrs y se va elevando, cerrando despacio en esa posicin. El registro se toma mediante la tcnica de galletas (3 dobleces en el sector anterior y 2 dobleces en el sector posterior) o de registros sectoriales (en PM y M; 3mm de ancho y 1mm de alto). Si no se pudiera llevar al paciente a RC se pueden usar desprogramadores oclusales (rollitos de algodn, jig de Luca...) que producirn una desoclusin por prdida de memoria del sistema neuromuscular. TRANSFERENCIA MAXILO-MANDIBULAR: Una vez hecha la transferencia crneo-maxilar, se sitan los registros de RC sobre el modelo superior y se monta el modelo inferior SPLIT-CAST: Se toman 3 registros de RC (registro reproducible) para asegurarse que se ha realizado correctamente y se comprueba retirando el imn del articulador y cerrando lentamente: Se sujeta el modelo superior sobre el inferior (con la cera) y se va cerrando despacio el articulador (sin el imn). Tienen que encajar al menos dos de los registros. AJUSTE DEL ARTICULADOR: (Leer) ITC: Inclinacin de la trayectoria condlea

Al realizar una protrusin, el cndilo no describe un movimiento horizontal, sino que lo hace hacia abajo y adelante (S itlica) A > ITC, mayor separacin posterior Ajuste de la ITC: se ajusta a partir de dos posiciones del cndilo: RC y protrusiva (5-7mm) No debe haber desviacin lateral de ms de 1mm. Suele estar a 40-45 con el plano de Frankfurt aunque es diferente para cada paciente y cndilo ANGULO DE BENNETT: Movimiento de Bennett (movimiento de transtrusin): es el desplazamiento en bloque de la mandbula hacia un lado (LT) durante el movimiento de lateralidad. Se contrae el pterigoideo externo y se desplaza el cndilo de trabajo (1-2mm) - El CT realiza un movimiento hacia fuera (laterotrusin) - El CNT realiza un desplazamiento lateral inmediato hacia dentro (mediotrusin) Angulo de Bennett: es el ngulo trazado por el cndilo de no trabajo en relacin con el plano sagital. Determina la direccin del cndilo de NT en el articulador.

TEMA 3: ARTICULADORES Y ARCOS FACIALES El uso de articuladores en odontologa es clave y de gran utilidad en el tratamiento odontolgico. Sirven para diagnstico, plan de tratamiento y tratamiento en s. - Diagnstico: los modelos bien montados en el articulador permite ver: - Relaciones estticas y funcionales de los dientes y arcadas (sobre todo, zonas posteriores, muy difciles de ver en boca) - Oclusin desde lingual y los 7. - Valorar las relaciones funcionales de las arcadas sin el sistema neuromuscular (a veces los pacientes desarrollan reflejos protectores para evitar contactos prematuros que en boca no se ven) - Plan de tratamiento: se puede simular el tratamiento para el paciente y valorar el resultado: -Tallado selectivo : se ve cuanto se debe tallar, si es excesivo, si se puede realizar -Encerado de estudio: se puede valorar la dificultad del caso y el resultado previsto -Encerado diagnstico: para prtesis y reconstrucciones del grupo anterior, pudiendo hacer una simulacin para ver como ser la esttica del grupo anterior. -Set-up ortodncico: sirve para alinear los dientes en la arcada y poder valorar su posicin final, estudiando movimientos particulares para cada diente, espacio necesario Con el articulador se puede observar previamente la simulacin del caso, comprobando sobre los provisionales que la oclusin va a ser la adecuada. Se les realizar la gua canina, gua anterior, esttica, forma y se enviarn al protsico. Importante ver que tal se adapta el paciente a los provisionales antes de colocar las coronas. - Tratamiento: permite disear y realizar prtesis y esquemas oclusales de acuerdo con las guas condilares y resto de denticin. En ocasiones, cambiar la gua anterior o crearla.

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El articulador va a relacionar el modelo superior con el eje de bisagra y con el plano de Frankfurt por medio del arco facial. As no varan las relaciones reales entre las arcadas al abrir y cerrar el articulador. El modelo inferior se monta despus sobre el superior con un registro de RC. Para que la relacin sea real es fundamental haber relacionado los modelos con el eje de bisagra, es decir montar el superior con el arco facial. La principal referencia en la cara es el plano de Frankfurt, pero puede ser cualquier otro punto ya que al estar los modelos relacionados con el eje de bisagra de rotacin pura, se mantiene la posicin respecto al eje de bisagra y al arco de apertura y cierre (da igual a que altura est el pin para el funcionamiento del articulador). El arco facial debe ser paralelo al eje bipupilar. Para el registro de RC se realiza una galleta con cera Moyco. No debe manejarse muy caliente, se aprieta sobre las cspides superiores, debiendo marcar solo las puntas de stas. El material debe ser lo ms fino posible. La referencia craneal de los articuladores es generalmente el plano de Frankfurt y la referencia en nasion. Al tomar la protrusiva para hallar la ITC, existe una enorme variabilidad (se mide el espesor del fenmeno de Christensen) Ej: en un paciente con 60 de trayectoria condlea, al protruir el cndilo baja mucho.

TIPOS DE ARTICULADORES: - No ajustables: Son las charnelas. Solo permiten un movimiento de apertura y cierre que no tiene que ver con el real del paciente. No asemeja la dinmica mandibular. - Semiajustables: Usan arco facial, por lo que reproducen con bastante exactitud el movimiento de apertura y cierre del paciente. Para poder simular los dems movimientos excntricos tienen 3 parmetros ajustables: a) Inclinacin condlea: es la repeticin del ngulo de la eminencia, aunque lo suelen reproducir como un plano inclinado (en lnea recta) b) Angulo de Bennet: duplica el movimiento hacia delante del CNT u orbitante. En general tambin es una lnea plana y muy pocos permiten registrar el Bennett inmediato. c) Distancia intercondlea: se puede variar en algunos semiajustables, acercndose ms a la realidad de movimientos del paciente. - Totalmente ajustables: Son los ms sofisticados. Usan arco facial cinemtico y se ajustan por pantografa. Transfieren la dinmica mandibular exacta al articulador, lo que les permite repetir los movimientos de las ATM del paciente con precisin (trayectorias curvas). En ellos se puede ajustar: a) Inclinacin condlea: se puede reproducir la inclinacin y la curvatura de la eminencia. b) Movimiento de Bennet y ngulo de Bennet: se puede ajustar el movimiento en bloque de la mandbula (laterotrusin o Sideshift) y el ngulo de Bennet. c) Movimiento del cndilo de trabajo: a diferencia de los semiajustables, se puede ajustar el movimiento hacia delante o atrs (lateroprotrusin o laterorretrusin) y hacia arriba o abajo (laterosurtrusin o letrodetrusin). d) Distancia intercondlea: requiere la realizacin previa de una pantografa normal o computerizada Arco facial: Es lo ms importante que tiene el articulador. Se coloca paralelo al eje bipupilar. En el registro de ITC se mide el fenmeno de christensen.

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TEMA 4: FRULA DE DESCARGA GNATOLOGA: Trata la biologa del mecanismo masticatorio (morfologa, anatoma, histologa). Todos los componentes del A.E. estn interrelacionados entre s (dientes, ATM, mandbula y maxilar, msculos masticatorios, sistema neuromuscular), por lo que con las prtesis, adems de restaurar y rehabilitar dientes, se influye sobre el resto de estructuras del AE. INTRODUCCIN: Prematuridad: Contacto no deseado en apertura y cierre en posicin de RC. Causa de decalage de RC a MI y consiguiente distensin de los ligamentos de la ATM. Junto al estrs, es una de las causas del bruxismo. Interferencia: Contacto no deseado en movimientos excntricos (lateralidad y protrusiva) que impide un desplazamiento suave y correcto de los cndilos dentro de la cavidad glenoidea. Son evitadas por una correcta gua canina y gua anterior. (Ej: en una clase II, divisin 1 en la que el resalte est muy aumentado, existirn interferencias en protrusiva hasta que acte la gua anterior) Las prematuridades e interferencias son las causantes de un funcionamiento errneo de la ATM. Oclusin mutuamente protegida: Se puede afirmar que la ATM funciona perfectamente cuando existe una oclusin mutuamente protegida: RC y MI coinciden, existiendo gua canina y gua anterior. Objetivo cuando se haga una rehabilitacin oclusal, cambiando el esquema oclusal original del paciente (THIOP u OC). Habr salud articular. Tratamientos alternativos: Si no se va a cambiar el esquema oclusal, adems de la frula se pueden realizar otros tratamientos: - Tallado selectivo: tratamiento irreversible que elimina los puntos de contacto indeseables entre las arcadas, origen del trauma oclusal ( Se montan los modelos de estudio en el articulador en RC y tras un anlisis oclusal, se eliminan las prematuridades e interferencias). Solo se puede realizar por interferencias puntuales (no para ms de 4 5 puntos) - Fisioterapia: Por si sola no suele funcionar por no eliminar la causa de la inflamacin. - por calor seco: en capas profundas con onda corta o microonda se puede ayudar a relajar la musculatura y ligamentos - por tens: estimulacin nerviosa transcutnea - por la tcnica de Jones: localizacin y presin de puntos gatillo de la musculatura: se reduce sensiblemente el dolor. - Medicacin: antiinflamatorios (ibuprofeno cada 6h/1 semana), relajantes musculares (metocarbamol: Robaxisal). Alivian el dolor y la inflamacin preparando al paciente para tomarle una RC. DEFINICIN Y OBJETIVO: Dispositivo ortopdico interoclusal que modifica la relacin entre las arcadas dentarias. Para conseguir este reposicionamiento mandibular deben ocurrir cambios en la relajacin muscular y ser necesaria la eliminacin de lquido intracapsular (edema) La frula ayuda al sistema masticatorio con un desequilibrio a recuperar el estado homeosttico. INDICACIONES: 1- Relajacin de la musculatura: proporciona temporalmente una posicin articular ms estable ortopdicamente. 2- Eliminacin del dolor: introduce un estado oclusal ptimo que reorganiza la actividad refleja neuromuscular.

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3- Diagnstico en RC: Importante para hacer una rehabilitacin oclusal. En casos en los que no sea posible planificar el tratamiento debido a la existencia de inflamacin (impide tomar la RC) ser necesaria la desprogramacin del paciente (con una frula de 3 a 6 meses durante 24h). Despus se podr hacer un diagnstico definitivo y correcto. 4- Prevencin de patologa oclusal en pacientes bruxmanos: ayuda a desprogramar al paciente y a que no progrese su sintomatologa. 5- Pacientes peridontales: fundamental para estabilizarlos por ser capaces de repartir las fuerzas y redireccionarlas. (mantienen los dientes en una posicin fija a modo de ferulizacin temporal) Con la frula de descarga, el sntoma que mejor responde es el dolor y el que peor responde son los ruidos articulares. (si el paciente solo presenta ruidos articulares no precisar tratamiento) TIPOS DE FRULAS: - Frula de blanqueamiento: frula blanda que mantiene un agente blanqueante - Frula de mantenimiento: para pacientes que han llevado ortodoncia - Frula de descarga oclusal: para modificar la oclusin: 1. Frula de reposicin anterior: Indicada cuando se persigue conseguir una adecuada relacin anatmica y funcional entre el menisco y el cndilo mandibular, sobre todo si existe desplazamiento meniscal con reduccin anterior (doble clic): El disco se encuentra en una posicin anterior en relacin con el cndilo cuando la boca est cerrada y en el transcurso de la apertura bucal se restablece la relacin normal entre ambos (recapturacin) Esta frula pretende llevar el cndilo ms hacia delante hasta conseguir una correcta relacin cndilo-disco. Uso entre 3 y 6 meses (24h) Responden mejor los casos agudos en los que la luxacin no es anatmica (ruido articular hace poco tiempo, por causa aparente) 2. Frula de descarga: Su objetivo es conseguir una correcta relacin cndilo-disco mientras se encuentra en boca, controlando los sntomas agudos (dolor, bruxismo) y combatiendo la contractura muscular, inflamacin articular, edema intracapsular, hiperlaxitud ligamentosa - En pacientes bruxistas sin sintomatologa (para prevenir desgastes): uso nocturno toda su vida - En pacientes bruxistas con sintomatologa de disfuncin articular: uso de casi 24h (solo se retira para comer) hasta que remitan los sntomas. Despus, uso nocturno toda su vida. 3. Frula de desprogramacin: Su funcin es la de conseguir y estabilizar la RC. Igual diseo que la frula de descarga. Uso entre 3 y 6 meses (24h: no se retira ni para comer). Solo se usa para hacer un diagnstico en RC antes de una rehabilitacin. MECANISMO DE ACCIN: - Relajacin muscular: disminucin de la actividad electromiogrfica de los msculos masticatorios (temporal y masetero) y por tanto, disminucin de la hiperactividad muscular de estos pacientes - Reposicionamiento condilar: hacia una posicin de mayor estabilidad cndilo-disco y descompresin articular, favorecida por una libertad mandibular

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conseguida por la anulacin de interferencias y prematuridades mediante guas que producen disclusin y estabilidad oclusal. - Olvido del engrama neuromuscular DISEO: - Material acrlico termopolimerizable o autopolimerizable - Transparente, rgido, no deformable y rebasable - No conveniente usar materiales blandos (se generan deseos de apretar, lo que es contraproducente) - Poco poroso (acrlico) ms esttico y pulido - Debe poseer suficiente retencin, soporte y estabilidad: - retencin: borde de la frula hacia gingival del ecuador dentario. (En casos desfavorables: retencin por ganchos) - descansa sobre los dientes con una mnima friccin - No inducir presin ni posibilitar movimientos de los dientes - Plano oclusal: liso, pulido y sin indentaciones ni marcas profundas que puedan fijar la mandbula (libertad en cntrica) - Gua canina: para conseguir oclusin mutuamente protegida - lo ms suave posible (si discluye mucho, se puede conseguir una contraccn muscular) - producida nicamente por el canino - Gua anterior: para conseguir una disclusin posterior en protrusiva. - Si es a expensas de los incisivos: Frula de Roth - Si es a expensas de los caninos: Frula de Michigan - Estabilidad oclusal: por el apoyo de todas las cspides inferiores sobre la frula con la misma intensidad para que la funcin de la musculatura sea simtrica y bilateral La frula puede ser superior o inferior aunque la superior suele ser ms retentiva. En casos de escasa retencin superior o en pacientes con grandes requerimientos estticos se puede realizar la frula inferior. CONFECCIN DE LA FRULA: 1) Confeccin en acrlico termopolimerizable: el objetivo es fabricar la frula en cera sobre los modelos montados en articulador. - Modelos en articulador - Mediante paralelizador: marcar el ecuador dentario (se extiende la cera 1mm hacia gingival) - Se usa cera REUS recortada sobre el modelo y se adapta - Se aade cera por oclusal, vestibular palatino para lograr los objetivos en apertura y cierre - Se aade cera en anterior para conseguir un plano inclinado - Ajuste de gua anterior y caninas - Alisado de todas las caras - Terminado - Enmuflado - Ajuste en el articulador 2) Confeccin en acrlico autopolimerizable: - Modelos en el articulador a la DV del montaje: marcar el ecuador dentario mediante paralelizador. - Preparacin del estampado: con una mquina de vaco. Se usa una plancha de plstico rgido de 2mm de espesor. Se recorta el exceso de plstico y se dejan los bordes de la plancha 1mm hacia gingival del ecuador dentario. - Colocacin de los modelos en el articulador con la plancha estampada:

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se coloca el acrlico en fase plstica sobre la plancha estampada y se cierra el articulador en RC - Se introduce el articulador en una olla a presin para favorecer la polimerizacin - Se extrae la frula sin terminar - Ajuste en el articulador AJUSTE DE LA FRULA: Primero se realiza en el articulador y luego en boca. Material: papel de articular de 12 micras, pinzas Millar, fresas de pieza de mano (troncocnica, siempre horizontal. Nunca redondas para evitar socavados), gomas de pulido, tiempo y mucha paciencia. 1) AJUSTE EN EL ARTICULADOR: - Ajuste en RC: con los modelos montados en el articulador, la frula en la arcada correspondiente y el articulador cerrado en RC - Papel de articular azul muy fino (12 micras) - Objetivo: conseguir mximo nmero de contactos en RC. Deben ser puntiformes, simtricos y de similar intensidad (en la zona anterior, ms leves) - Segn la curva de Wilson, se buscarn o no contactos en cspides no activas (si la curva es muy acentuada, no se buscan) - Una vez logrado el objetivo, no eliminar los puntos marcados en azul (representan la RC) - La DV no debe estar demasiado aumentada, mximo 3mm en la zona de prematuridad. Tampoco debe hacerse una frula muy fina (se puede perforar al hacer los ajustes) - Ajuste de las guas caninas: Se usa papel de articular rojo de 12 micras. - Se hace una lateralidad y se observa que trayectos quedan marcados - Objetivo: conseguir una gua canina pura (en lateralidad derecha, solo 3, en la izquierda el 33). La disclusin posterior debe ser leve, nunca superior a 3mm. - Ajuste de la protrusiva: Se usa papel de articular rojo de 12 micras - Objetivo: conseguir disclusin posterior leve a expensas de los incisivos inferiores (frula tipo Roth) y a expensas de los caninos (frula tipo Michigan) 2) AJUSTE EN BOCA: - Objetivo: el mismo que en el articulador (conseguir mximo nmero de contactos en RC): - Contactos puntiformes, simtricos y de similar intensidad (en la zona anterior, ms leves) - Segn la curva de Wilson, se buscarn o no contactos en cspides no activas (si la curva es muy acentuada, no se buscan) - La DV no debe estar demasiado aumentada, mximo 3mm en la zona de prematuridad. - Rara vez el ajuste realizado en el articulador coincide exactamente con el de la boca - Fase larga que requiere al menos 45 minutos (1 cita larga: difcil manejo). Si no se consigue el ajuste, ste se lograr en citas sucesivas (el paciente estar con una ATM con menos inflamacin, dolor y ms desprogramado) REVISIONES: - 1 revisin a la semana - Revisin al mes de la colocacin (siempre que se hayan ajustado la RC y guas correctamente) - Revisiones mensuales (hasta los 6 meses) - Una frula colocada en un paciente con problemas articulares, tendr que ser revisada cada menos tiempo, ya que es fcil que se produzca una reposicin condilar y se desajuste la frula.

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TEMA 5: ENCERADO DIAGNOSTICO Necesario: Anlisis estetico facial y dental Objetivo: Lograr armona estetico facial, funcional y fontica Factores a tener en cuenta: exigencias del paciente hoy da son mayores Importante establecer comunicacin con los pacientes Informar sobre procedimiento y plan de tratamiento Espectativa Buena eleccin Anlisis facial: Visin frontal: Lneas de referencia Comisural Interciliar Bipupilar Simetra y diversidad Lnea facial Disarmona horizontal Lnea comisural difiere con la bipupilar Disarmona vertical Lnea no centrada Proporciones faciales: Base de crecimiento capilar & interciliar Visin lateral: Perfil normal (170 recto) Convexo Cncavo Lnea E (Plano esttico de Rickets): Punta de la nariz a mentn con respecto al labio: 2mm (ment) 4mm (nariz). ANL (ngulo naso labial): Recto Labios: Finos o gruesos. Analisis dentolabial: Movimiento del labio y exposicin del diente en reposo Borde incisivo Curva incisiva Perfil incisivo Linea de la sonrisa y su anchura Pasillo labial Linea interincisal (lnea ) Anlisis Fontico Anlisis Gingival Caractersticas anatmicas Tejido gingival sano Inflamacin gingival Contorno del margen gingival Paralelismo Simetra Cenit gingival Papila interdental Anlisis dental Forma y contorno dental Esttica adecuada Funcin correcta Planificacin es muy importante Dientes maxilares y mandibulares: Lnea interincisal maxilar frente a la mandibular 70% de los pacientes coincide linea facial y linea interincisal maxilar 25% coincide la linea interincisal del maxilar y la mandibular Tipo de diente

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Ppal referencia: Diente adyacente y arcada contralateral Rehabilitacin inadecuada: necesidad de fotos y modelos y correcta arquitectura gingival y biotipo Color: Saturacion, color,tonalidad, depende de si estamos en esmalte o dentina. Textura: Rugosa, fina, Microtextura Macrotextura: Lbulos que dividen cara vestibular del diente en concavidades y convexidades (sobre todo bien definidas en pacientes jvenes). INCISIVOS CENTRALES Y LATERALES: 1. Funcin cortante 2. Poseen tres mamelones 3. Diferencia entre cresta y borde incisal 4. Presencia de cngulo en la cara lingual (pequeo tubrculo), ms prominente en Incisivos Superiores 5. Lateralmente existen dos depresiones, las fosas triangulares.
*11 y 21 son la carta de presentacin de nuestro paciente

INCISIVO CENTRAL SUPERIOR

Superficie vestibular con tres crestas (trilobulado) y dos concavidades Area cervical triangular, con su vrtice superior (cenit) en posicin distal en relacion al eje central del diente. Perfil mesial bsicamente recto o un poco convexo con contacto interproximal ancho en el 1/3 incisal. Perfil distal convexo Borde incisal ligeramente convexo en adolescentes y recto con inclinacin V-L en adultos. Prominencia marcada del lbulo central V. Corona triangular con dimetro cervical grande y una convexidad V acentuada. Cara lingual concava. Presencia del cngulo en el 1/3 cervical, el resto es una zona excavada (fosa lingual) delimitada lateralmente por los rebordes margianales M y D. Angulo mesio- incisal bsicamente recto, un poco redondeado. Angulo disto-incisal ms redondeado (obtuso) Forma y contorno: Lmites externos rectos y paralelos. Perfil incisal: Cara V se divide en tres segmentos que determinan la convexidad de superficie. Debe estar en el borde del bermelln del labio inferior en reposo 1 o 2mm.

Superficie vestibular con tres crestas (lbulos) y dos concavidades. rea cervical bsicamente triangular, con su vrtice superior (cenit) en posicin distal al eje central del diente. Perfil mesial bsicamente recto o un poco convexo, con contacto interproximal ancho y localizado en el 1/3 incisal. Perfil distal convexo, con un el punto de contacto ms apical. Borde incisal ligeramente convexo en adolescentes y recto con inclinacin V-L en adultos. ngulo mesio-incisal bsicamente recto o un poco redondeado. ngulo disto-incisal redondeado.

FORMA Y CONTORNO. Estrecho y triangular: lmites externos divergentes incisalmente con una convergencia cervical marcada. Cuadrado: lmites externos rectos y paralelos. Base cervical ancha con un borde incisal igualmente ancho. Ovoide: lmites externos rectos y paralelos. Base cervical ancha con un borde incisal igualmente ancho. DIMENSIONES Y PROPORCIONES. Reproducir dimensiones similares a aquellos encontrados en la naturaleza:

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Anchura: desde 8,3 a 9,3mm. Longitud: desde 10,4 a 11,2mm. Restaurar proporciones naturales especialmente en los Incisivos Centrales: Ancho/Largo: 75% a 80% MARGEN INCISAL. Restablecer la correcta inclinacin bucolingual del margen incisal. Localizar el borde palatino ms apical en relacin al borde vestibular. PERFIL INCISAL. La cara vestibular se divide en tres segmentos: determinan la convexidad de la superficie del diente. Recrear un perfil incisal recto. El perfil incisal debe estar en el borde del bermelln del labio inferior. INCISIVO LATERAL SUPERIOR
Frecuentemente con variaciones Perfil similar al del IC, aunque ms pequeo - Area de contacto D ms apical que en M - Convexidad y redondez ms marcada que la del IC - Margen distal incisal distintivamente redondeado -Vestibular: corona ms pequea. El cervix hacia D. Angulo M-I obtuso (redondeado). -Punto de contacto D cerca 1/3 medio. -Raiz mayor, mas estrecha y hacia distal. Lingual: fosa marcada. Cngulo centrado. Borde incisal redondeado hacia D. Proximal: curva cervical menor Incisal: area de contacto distal mas apical que en mesial. Palatino: igual que incisivo central.

CANINO SUPERIOR:

Prominencia marcada de lbulo central vestibular. rea cervical ligeramente cncava mesial y distalmente. Marcada convexidad en angulo D-I Posible asimetra axial. Posible asimetra de niveles gingivales de los dos caninos debido a la distinta inclinacin V-L Punta de la cspide frecuentemente desgastada y mesializada. Cara lingual: en sentido M-D es irregular por la presencia de Fosas y Rebordes. En el 1/3 cervical se encuentra el cngulo y entre el los RM. Y las fosas linguales M y D.

CANINO MANDIBULAR: - Anatomia comparada con canino superior. - Rasgos anatomicos menos marcados. - Diferencias coronales: - Cara V mas alargada y estrecha. - Cara L con cngulo y rebordes mas suavizados. - Brazo cuspideo M mas corto. - Brazo cuspideo D mucho mas largo. - Puntos de contacto casi a la misma altura. Composicin dental del maxilar: Tener en cuenta proporciones diente a diente: Proporciones aureas (16, 1 y 06 en una visin frontal) reas de contacto: Inclinacin axial: Distalizados (eje y cnit). ANATOMIA OCLUSAL POSTERIOR MOLAR INFERIOR: - Fosas activas: central y distal MOLAR SUPERIOR:

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- Fosas activas: mesial, central y distal - El primer molar superior consta de 5 cuspides (tubrculo Carabelli): 2V y 3L La mayor es la MP Las cspides activas son las palatinas superiores y las vestibulares inferiores. ELEMENTOS DE OCLUSION Relaciones oclusales Relacin y oclusin cntrica Tratamientos poco extensos y sin patologa en MI Tratamientos extensos sin MI y aquellos con patologa en RC Guas Gua canina y anterior (incisal) Resalte, sobremordida, Elevaciones: Cspides. Crestas: Crestas marginales. Crestas triangulares. Crestas suplementarias. Depresiones: Surcos: Surcos de desarrollo. Surcos suplementarios. Fosas. 1. ELEVACIONES: -Cspides:partes mas elevadas de las caras oclusales. Existen cspides activas y no activas. -Crestas:son elevaciones del esmalte. Porcin oclusal mas importante del diente desde el punto de vista masticatorio, especialmente las crestas marginales, que cortan las partculas grandes evitando el empaquetamiento entre espacios interproximales. . Crestas marginales: Elevaciones que unen entre si a las cspides y forman el margen o permetro de las caras oclusales anatomicas de los dientes posteriores. Presentan 2 inclinaciones o vertientes, una que se dirige a la cara oclusal (inclinacin o vertiente interna) y otra hacia fuera de la cara oclusal (inclinacin o vertiente externa). . Crestas triangulares: elevaciones recostadas en caras oclusales y que se dirigen al centro de la cara oclusal hacia cada una de sus cspides. Dos inclinaciones: M y D. Por su inclinacin se dividen en transversas y oblicuas. . Crestas suplementarias: pequeas crestas triangulares que sirven para desmenuzar alimentos. 2. DEPRESIONES: - Surcos de desarrollo:depresin muy definida y lineal que separa lbulos y cspides. Son importantes vas de escape para los dientes antagonistas. Van de M a D en forma de Y y hacia las reas de contacto interproximales: de V a P en los M superiores y de V a L en los M inferiores. - Surcos suplementarios:van a los lados de las crestas triangulares limitando sus inclinaciones M y D, adquiriendo forma de U o V. Ambos sirven para que viajen las cspides antagonistas en los distintos movimientos mandibulares y para el escape de los alimentos. - Fosas: depresin puntual localizada en las superficies oclusales, desde donde nacen todas las elevaciones o donde confluyen todas las depresiones. - Hay dos tipos de fosas: unas que reciben cspides antagonistas en oclusin y otras que no.

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En condiciones normales, todas las cspides activas de Pm inferiores confluyen en fosas M de Pm superiores y todas las cspides activas de Pm superiores ocluyen en fosas D de Pm inferiores. Las cspides activas son las P superiores y V inferiores.

ENCERADO DE P.K. THOMAS Adicin de cera por goteo ideada por Everit Payne y posteriormente modificada por Peter K. Thomas. Es una tcnica para la rehabilitacin oral completa con prtesis fija y coronas individuales y lograr una oclusin orgnica. Son necesarios los instrumentos de PKT. OCLUSIN ORGNICA: oclusin ideal (no existir patologa en el S. masticatorio) que rene biomecnicamente las 3 estabilidades necesarias para su preservacin: Estabilidad anterior, estatbilidad oclusal y estabilidad articular. Es el equilibrio entre dientes (oclusin), articulacin y msculos y ligamentos. Pasos de la tcnica: 1) Marcar en los modelos la posicin de las cspides. Decapitar las coronas 1 mm por debajo del ecuador dentario. 2) Colocar las cspides con cera amarilla: vigilar la posicin y direccin de las cspides 3) Unir el permetro externo (crestas marginales) de los molares con cera azul 4) Definir los contornos V y L-P de las cspides con cera roja 5) Completar el contorno externo de los molares con cera verde 6) Marcar con cera roja las crestas triangulares 7) Terminar de definir las crestas accesorias con cera verde 8) Definir las crestas suplementarias con cera azul 9) Definir la anatoma final, remarcando en el modelo encerado las fosas y crestas con cera verde Objetivos: 1- Armona unilateral y bilateral de contactos en oclusin cntrica 2- En excursiones excntricas, los movimientos mandibulares son libres, condicionados por los msculos y factores condilares, con la limitacin y gua del grupo anterior Con este encerado, se persigue lograr la oclusin diente a diente por PKT con una relacin cspide-fosa (en el 90% de los casos, lo que existe en una relacin cspidecresta marginal). Por qu cspide-fosa?: Son fuerzas ms cercanas y paralelas al eje axial del diente con superficies oclusales ms reducidas y estables y por tanto, menos perjudiciales para el periodonto y los dientes (no se ferulizan los dientes y hay menos empaquetamiento de los alimentos) Colocacin de las cspides inferiores: -PM inferiores a fosas mesiales de PM superiores -M inferiores: las 3 cspides V ocluyen en fosas Mesial, Central y Distal Colocacin de las cspides superiores: - PM superiores a fosas D de PM inferiores - M superiores a fosas central D de los M inferiores Cspides activas: (cada activa tiene 2 contactos) - Palatinas superiores - Vestibulares inferiores - En oclusin cntrica no llegan al centro de la fosa. - Los contactos aparecen en la cresta marginal y crestas triangulares - Contacto tripdico: si no se puede, al menos deben haber 2 contactos

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Relaciones cuspdeas: - Cada cspide activa tiene 2 contactos (lo ideal son 3 contactos) - Estos contactos oclusales se realizan consultando los movimientos excntricos de las cspides para que stas se deslicen por los surcos oclusales. As se puede determinar: Direccin de crestas y surcos Altura de las cspides y profundidad de las fosas Concavidad de dientes anterosuperiores Problema: Relacin MD de PM y M antagonistas diferente Solucin: diente a dos dientes y cspide a fosa Material necesario para encerar: Modelos montados en articulador Instrumentos de PKT Cuchillo fro Instrumento caliente (cuanto ms gruesa la punta ms cera coje) Instrumento para surco de desarrollo Instrumento para crestas Cera para encerado de colores: amarillo, rojo, azul y verde 1. Cspides: amarillo 2. Crestas marginales: azul 3. Vertientes externas de cspides: rojo 4. Unin de las vertientes externas: verde 5. Crestas triangulares: rojo 6. Crestas accesorias: verde ANATOMA Y FUNCIN DE LA ATM Y LOS MSCULOS MASETEROS. (Tema 6) Arbotantes Absorben fuerzas dentales en el mazizo mxilofacial. Gnatologa Es la ciencia que estudia el funcionamiento biomecnico del sistema estomatogntico y de su teraputica en el ser humano relacionando la articulacin, los msculos y los dientes. Es la ciencia que trata de la biologa del mecanismo masticatorio, de su morfologa, anatoma , histologa, fisiologa, patologa y teraputica del rgano oral, especialmente de los maxilares, los dientes y las relaciones vitales de este rgano con el resto del cuerpo. Anatoma Morfolgica ARTICULACIN TEMPOROMANDIBULAR Mecanismo compensatorio multifactorial del sistema estomatogntico. Articulacin sinovial modificada, par, que han de funcionar al unsono y por la que la patologa de la una interfiere en la otra. Es fundamental que est sana. La mandbula es el nico hueso mvil. Las articulaciones son unas estructuras anatmicas mediante las cuales los huesos prximos se relacionan entre s, permitiendo el movimiento entre esos huesos. Se forman a lo largo del desarrollo embrionario. Ante el trmino articulacin temporomandibular, podemos hablar de una articulacin craneomandibular, puesto que la mandbula se interrelaciona con diferentes estructuras craneales.

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ARTICULACIN SINOVIAL En las articulaciones sinoviales, el mesnquima entre los huesos acaba desapareciendo, formando la cavidad sinovial. El cartlago articular es el primer componente de la articulacin sinovial. En la ATM no existe un cartlago articular como tal, si no que presenta un fibrocartlago, es decir, un menisco fibroso que acta como mecanismo compensatorio de los movimientos de rotacin, pivote y deslizamiento. En la ATM por tanto existe un fibrocartlago avascular (cartlago articular se vuelve fibrocartlago puesto que absorbe muchas fuerzas). COMPONENTES CRANEALES (Recordar anatoma craneal, mandibular y condilar; ligamentos; inervacin; vascularizacin) Zona glenoidea y el cndilo es diferente en cada paciente. Los cndilos no son paralelos, realizan una especie de V en la base del crneo. El CAE esta muy cercana a la cavidad glenoidea. El cndilo tiene forma de alubia para coincidir con la cavidad glenoidea. El cndilo no es una estructura simtrica, presenta una anchura en la zona retrocondilar de unos 15-20mm de ancho y 8-10mm de alto, con un polo mesial redondeado y un polo lateral rugoso y romo. La cpsula articular se encuentra perifricamente en la articulacin y est separando la cavidad articular del exterior, rodea a todas las estructuras intraarticulares excepto la de las zonas de fibrocartlago de las zonas de carga. Delimita dos zonas, una superior al menisco y otra inferior al menisco. La membrana sinovial posee unas vellosidades o pliegues sinoviales que aumentan la superficie y su funcin de lubrificar mediante un lquido llamado sinova. Mandbula: 15-20mm por 8-10mm. Es rugoso y romo. Polo medial (interno): redondeado. Polo lateral (externo): rugoso. Es importante saber, que la relacin del cndilo con el disco no es siempre del 3:1:2, segn hace la apertura vara. El disco articular se adapta de distintas maneras. REVESTIMIENTOS ARTICULARES Suave tejido de carga: fibrocartlago. Mayor espesor: zona anterosuperior y medial. (posterior) CPSULA ARTICULAR / LQUIDO SINOVIAL La cpsula engloba al cndilo y se fusiona con el periostio del cuello condilar. Lateralmente llega al cuello condilar. Engloba la ATM. Hipermovilidad: cualquier movimiento del cndilo ms all de la cpsula articular. Formada por dos capas: Fibrosa externa. Interna sinovial. Lquido sinovial. Funciones: Reducir friccin. Lubricante. Nutricin. Retirar detritus.

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*Composicin: cido hialurnico, bajo en glucosaminoglicanos (GAGs); se asemeja a la dilisis del plasma sanguneo. La membrana sinovial cubre todas las superficies intraauriculares excepto la de las zonas de fibrocartlago de las zonas de carga. La membrana sinovial posee vellosidades o pliegues sinoviales que aumentan la superficie y su funcin de lubrificar mediante un lquido llamado sinova*. LIGAMENTOS Los ligamentos articulares son el ligamento interno horizontal y el oblicuo externo, y los ligamentos accesorios son el esfenomandibular y el estilomandibular (Proporcionan proteccin en movimientos externos). El sistema de palancas compensatorio est compuesto por esfeno, cervicales y mastoides. MSCULOS Los msculos encargados de la articulacin de la ATM son: El masetero. Es el msculo ms potente del cuerpo, tiene dos porciones, una profunda y otra superficial; y al moverse provoca que la glndula partida se comprima y secrete saliva. ORIGEN: arco cigomtico; INSERCIN: ngulo de la mandbula; INERVACIN: nervio mandibular; MOVIMIENTO: eleva la mandbula. El temporal. ORIGEN: fosa temporal; INSERCIN: apfisis coronoides de la mandbula; INERVACIN: nervio mandibular (rama del trigmino); MOVIMIENTO: elevacin y retropulsin. El pterigoideo lateral. Es antagonista del temporal y produce lateralidad si se contrae de un lado o deduccin si se contraen ambos. ORIGEN: lmina lateral del ala mayor de la apfisis pterigoides del esfenoides; INSERCIN: disco articular de la ATM; INERVACIN: nervio mandibular (rama del trigmino); MOVIMIENTO: propulsin o antepulsin. El pterigoideo medial. Se encuentra por debajo del masetero e inferior al temporal. ORIGEN: fosa pterigoidea; INSERCIN: ngulo de la mandbula; INERVACIN: nervio mandibular (rama del trigmino); MOVIMIENTO: elevador. ETIOLOGA, PATOLOGA Y EXPLORACIN DE LA ATM ETIOLOGA Cuando hay dolor en la regin articular (temporomandibular), sta se puede manifestar en distintas regiones: Auriculotemporal (regin anterior) Temporal profunda posterior (regin lateral) Masetero (Condilar interna) Todos ellos derivan del nervio mandibular (salida de la base desde foramen oval), de ah que cualquier interferencia en nervios descendentes del N.mandibular tengan repercusin en la ATM. El dolor inflamatorio se manifiesta gracias a la accin de la sustancia P. (si hay mucho dolor, actuar infiltrando anestsico y realizando un bloqueo anterior al trago). Respuesta adaptativa del sistema estomatogntico como consecuencia de una patologa en la ATM: Hemos visto y definido la oclusin ideal pero sabemos que hay

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discrepancias entre RC y MI (OC) en el 90% de la poblacin, cuando en un movimiento de cierre hay una prematuridad los msculos tratan de evitarla y se crean engramas musculares adaptativos, sta obliga a los msculos a una ligera sobrecarga y el pterigoideo lateral tiene que contraerse para mantener alineado el complejo cndilo-disco en MI que es ms anterior. De esta forma los msculos protegen durante la funcin a los dientes y dems estructuras del sistema estomatogntico. Si la actividad del sistema es normal este se adapta y no hay patologa; es ms, en general, parece que las prematuridades e interferencias durante la actividad funcional tienen un efecto inhibidor en la funcin muscular, pero en la actividad parafuncional no solo no tienen este efecto inhibidor sino que parece que las interferencias y prematuridades pueden provocar la parafuncin y la hiperactividad muscular. Prematuridades e interferencias. (Orden derivada por SNC en busca de la estabilidad) Si sobrepasamos la capacidad adaptativa habr patologa. PARAFUNCIN Diurna: con apretamiento y el rechinamiento u otros hbitos como mordisqueo de mejillas, labios, uas, lpices, etc. Nocturna: no est claro en que fases del sueo ocurre, pero parece que en los cambios de sueos profundos (REM) a un sueo ms ligero es el momento ms frecuente para poder entender el efecto de la actividad parafuncional sobre el sistema estomatogntico. ACTIVIDAD Fuerza funcional Fuerza parafuncional Fuerza aprox 5 horas Fuerza aprox 16 horas Direccin de la fuerza: vertical Direccin de la fuerza: horizontal Sobrecarga de la ATM Alteracin de la forma: artrosis en el cndilo normalmente. Contraccin isomtrica Se reduce Contraccin isotnica (ciclo de crebs) el aporte sanguneo y se producen cristales de c. lctico que originan el dolor (ciclo anaerobio) Reflejos de contraccin para Reflejos de proteccin ausentes proteccin de los dientes.
1. 2. Fuerza de los contactos dentarios. Se ha calculado que la fuerza total que realiza el sistema estomatogntico durante la actividad funcional es de 17.200fx/da mientras que en la parafuncin es de 57.600. Direccin de la fuerza. Cuando comemos o tragamos, las fuerzas son principalmente verticales y en MI, y se soportan bien por el sistema. Durante la parafuncin son tambin horizontales. Durante el rechinamiento, en posiciones excntricas las fuerzas afectan a menos dientes, en una posicin articular que no es la ptima para soportar las cargas. Si a esto aadimos prematuridades y/o interferencias que hacen bascular la mandbula, se producirn sobrecargas en la ATM en localizaciones puntuales mal preparadas para soportarlas. Se producirn, a veces, adaptaciones con proliferacin celular en el cartlago en esos puntos, que pueden llevar alteraciones de la forma, y si sobrepasamos la capacidad de adaptacin llegaremos a una artrosis por la destruccin del cartlago. Tipo de contraccin muscular. Durante la funcin, la contraccin es isotnica mientras que en la parafuncin es isomtrica. Este tipo de contraccin disminuye el riego sanguneo del msculo y se fatiga y duele. Reflejos de proteccin. Como hemos dicho ya en la actividad funcional hay reflejos de proteccin evitando los engramas musculares, los contactos patolgicos. Pero en la actividad parafuncional no existe por lo que es fcil comprender que la importancia de estos contactos es aqu mucho mayor.

3. 4.

* Dentro del sistema estomatogntico y dependiendo del individuo puede haber patologas en los distintos componentes del sistema afectando al ms dbil de ellos. Pueden darse trastornos dentarios como movilidad, pulpitis, desgaste o trastornos musculares con dolor o dolor de cabeza o trastornos articulares y dolor en la zona del odo.

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Otro factor etiolgico fundamental en los sndromes dolor-disfuncin es el estrs emocional que aadido a la maloclusin, si se supera la tolerancia fisiolgica, puede inducir a una hiperactividad muscular, que si supera la capacidad de adaptacin del sistema producir patologa. Hay factores personales e individuales muy importantes en los sndromes dolor-disfuncin. As el estrs, la capacidad de adaptacin y la respuesta que sta provoca es individual, por eso, en condiciones iguales, la respuesta no es la misma; y en algunas personas puede aparecer patologa y en otras no. Hay individuos con condiciones oclusales que nos parecen cercanas al ideal y que presentan trastornos, por ello, la incidencia de la maloclusin es diferente, pero hay que tener en cuenta que cuanto ms nos alejemos de la oclusin ideal es ms probable que ese individuo que padezca estrs, a su vez cause hiperactividad funcional y as desarrolle un sndrome disfuncional.

UMBRAL DEL DOLOR Elevar el umbral para tratar los sntomas agudos. Disminuir la disarmona para evitar la recurrencia. STRESS EMOCIONAL Factor etiolgico fundamental. Sumado a la maloclusin puede inducir hiperactividad muscular. Que si sobrepasa la capacidad de adaptacin da lugar a patologa. Exploracin al paciente: Plexo cervical (buscar punto gatillo), Masetero (dolor o alivio a la presin), pterigoideo interno (intrabucal), esternocleido mastoideo, temporal, pterigoideo externo (Zona retromolar),
CLASIFICACIN Trastornos de los msculos de la masticacin. o Dolor muscular (mialgia): sntoma principal. o Limitacin de movimientos: origen extracapsular, es inducido por los efectos inhibidores del dolor. o Cambio en su mordida: los mioespasmos pueden alterar la posicin de la mandbula en reposo y cuando contactan los dientes, el paciente percibe un cambio en la oclusin. o Co-contraccin protectora (fijacin muscular). o Dolor muscular local (mialgia no inflamatoria). o Mioespasmo. o Dolor miofascial (punto gatillo). o Mialgia de mediacin central: Trastorno milgico regional. Dolor mioaponeurtico. o Fibromialgia: trastorno milgico sistmico. o Splinting: Alteracin en la propiocepcin del sistema estomatogntico que genera una respuesta del SNC con un aumento del tono muscular. Hay dolor cuando se utiliza el msculo. No hay alteracin muscular. Etiologa: apertura excesiva de la boca. o Espasmo muscular: Contraccin continua del msculo. Hay acortamiento funcional del msculo. Dolor con historias de varios das (2-3). Limitacin de apertura. o Miositis: Inflamacin del msculo por espasmo de larga evolucin, varias semanas o por etiologa infecciosa. Dolor continuo independientemente de que se use el msculo. Limitacin funcional importante, apertura y movilidad. Trastornos de la articulacin temporo-madibular. o Alteracin del complejo cndilo-disco Etiologa: traumatismos o microtraumatismos. Incoordinacin. Desplazamientos discales. o Fallo en la funcin normal del disco sobre el cndilo. Alargamiento de ligamentos laterales discales. Alargamiento de lmina retrodiscal inferior. Adelgazamiento del borde posterior del disco. Luxacin parcial del menisco. Luxacin del menisco con reduccin.

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El disco se desliza a travs de todo el espacio discal. Reduccin del disco: si el paciente sabe manipular la mandbula para que el disco quede en buena relacin al cndilo. Luxacin del menisco sin reduccin. o Si se pierde la elasticidad de la lmina retrodiscal superior, la recolocacin del disco resulta ms difcil. o Cuando el disco no se reduce, en apertura el disco queda delante del cndilo. o Incompatibilidad estructural de las superficies articulares. Etiologia: traumatismos en la mandbula con los dientes cerrados, o en un lado de la cara. o Trastornos inflamatorios. Segn la estructura afectada. Hipomovilidad mandibular crnica. Trastornos del crecimiento. o o

TRASTORNOS TEMPOROMANDIBULARES 1. TRASTORNOS MUSCULARES. a. Spliting: Se produce un aumento del tono muscular, su causa es cualquier alteracin de la propiocepcin del sistema estomatogntico que genera una respuesta del SNC con un aumento del tono muscular. Puede deberse a cualquier cosa que altere el sistema masticatorio como por ejemplo una apertura excesiva o muy prolongada en el tiempo. Tambin puede deberse a una restauracin mal hecha que cree una interferencia. Otra causa asociada a spliting es el estrs puesto que causa hipertonicidad muscular. El sntoma ms frecuente es el dolor del msculo afectado y debilidad muscular. No hay ningn trastorno funcional, de manera que el paciente puede abrir la boca normalmente. b. Espasmo muscular: Al igual que en el spliting, aparece un aumento del tono muscular con contracciones y relajaciones continuas de las unidades motoras. Producindose un acortamiento funcional del msculo. El sntoma fundamental es el dolor (con historias de 2-3 das) y la limitacin de la apertura debido al acortamiento del msculo. Un spliting puede acabar en un espasmo. c. Miositis: Es una inflamacin del msculo que se puede deber a un espasmo de larga duracin (varias semanas) o a una infeccin cercana o del propio msculo (inyeccin contaminada). Aparece dolor continuo independientemente de que usemos o no el msculo. Aparece tambin, importante limitacin de la apertura y movilidad mandibular. 2. TRASTORNOS ARTICULARES. Disfuncin de ATM: Inicia con bloqueo transitorio-limitacin de apertura bucal de larga evolucin-desvo gradual de la mandbula-prdida de control total a. Incoordinacin. b. Luxacin parcial del menisco. c. Luxacin anterior del menisco con reduccin. d. Luxacin anterior del menisco sin reduccin. Para entender mejor estos trastornos, hay que considerarlos como una sucesin de trastornos de menos a ms. Recordemos que el menisco est unido al cndilo por los ligamentos meniscales externos e internos, y por ello el movimiento de traslacin en la ATM se produce en la cmara superior entre el complejo cndilo-disco y la superficie del temporal y, sin embargo, el de rotacin se produce entre el cndilo y el disco. El menisco tiene por delante la insercin del pterigoideo externo y por detrs la lmina retrodiscal que es un conjunto de fibras elsticas que mantienes el disco en la posicin posterior.

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Si hay hiperactividad muscular y el msculo pterigoideo externo se contrae tirando del menisco hacia delante y se van dando de s los ligamentos laterales y la lmina retrodiscal, el disco se coloca en una posicin ms anterior y el cndilo se posiciona en el rodete posterior del menisco, en vez de estar en el centro del mismo. Por esto, al abrir se podr apreciar un ligero click cuando el cndilo se centra en el disco, pero no habr click de cierre. Si el proceso contina, el disco se sigue posicionando cada vez ms anteriormente, y el msculo pterigoideo externo tira del menisco hacia delante y hacia dentro, y por esto, si persiste esta situacin se puede pasar a una situacin de luxacin del polo externo del menisco, apareciendo el click recproco. En esta situacin, los ligamentos meniscales estn alongados, tanto el externo como la lmina retrodiscal. Si el disco sigue posicionndose ms anteriormente, podemos llegar a una luxacin del menisco con reduccin, en la que al igual que en el caso anterior, se produce un click recproco, pero en este caso sucede en un mayor grado de apertura. A veces el paciente con esta patologa es capaz de realizar movimientos de lateralidad que reducen el menisco y as consiguen evitar el click al realizar la apertura, es decir, el paciente realiza una apertura muy determinada combinada con una lateralidad evitando el click. Si este trastorno progresa, y por consiguiente, el disco se posiciona cada vez ms anteriormente, podemos llegar a la luxacin del menisco sin reduccin, o bloqueo. Si esto sucede, el menisco se mantiene delante del cndilo impidiendo que este se traslade por lo que habr una apertura limitada de la apertura y una lateralidad hacia el lado contrario tambin limitada. De este modo existen 3 tipos de chasquidos o click dependiendo el momento en que ocurran: Tipo 1: Aparece al principio de la apertura y al final del cierre. Acomete a un 20% de la poblacin, en su mayora joven y puede ser tratado. Tipo 2: Aparece a la mitad de la apertura y del cierre. Se produce en un 80% de la poblacin. Tipo 3: Aparece al final de la apertura y al principio del cierre. Existen algunos factores predisponentes para que aparezcan trastornos articulares. Hay caractersticas anatmicas que pueden explicar porque algunas ATM son ms susceptibles para estos trastornos: 1. La forma de la eminencia articular. Cuando esta es muy inclinada se requiere mayor grado de rotacin del cndilo y se favorece la luxacin del menisco. 2. Morfologa del cndilo y la fosa. Los cndilos planos y los muy pequeos favorecen la luxacin del menisco, as como las fosas muy anguladas. 3. Laxitud de los ligamentos. La hiperlaxitud favorece la luxacin del disco. Se da ms en mujeres, y quiz explique por qu hay ms mujeres que hombres con trastornos de ATM. (hormonal) 4. Insercin del pterigoideo lateral o externo: a mayor superficie del msculo adherido al menisco mayor desinsercin. DIAGNSTICO DE LOS TRASTORNOS DE ATM. Es fundamental realizar una buena Historia Clnica. La mayora de los pacientes que acuden a la consulta con trastornos de ATM refieren dolor, y es bsico hacer una buena Historia Clnica sobre las caractersticas del dolor: 1. Dolor: Es importante tanto su localizacin como su aparicin, es decir, dnde y cundo aparece. 2. Disfuncin: Si hay o no limitacin del movimiento o sensacin de flojedad.

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3. Comienzo: Si fue agudo o paulatino, si hubo algn traumatismo, y desde cuando presenta estos sntomas. 4. Estrs emocional: Si hubo algn motivo en su vida que aumentara el estrs. 5. Sntomas asociados: Como dolor de cabeza, odo y cervical. Tras la realizacin de la Historia Clnica se comienza con el examen clnico. EXAMEN CLNICO DEL SISTEMA MASTICATORIO. El examen comienza con la evaluacin de los recorridos y caractersticas de los movimientos mandibulares. Se comenzar con el movimiento de apertura y cierre, dejando al paciente que la realice por s mismo varias veces, midiendo el grado de apertura, atendiendo la aparicin de chasquidos o ruidos y observando si aparecen desviaciones. Una vez realizado esto, el operador forzar la apertura mxima para valorar la sensacin final (END-FEEL) que deber ser elstica, aumentando en 1-2mm la apertura sin dolor. Podemos tener un trastorno de ATM en el que el END-FEEL sea de dos formas: Blando: Indica problema muscular. Duro: Indica causa articular. A continuacin se realizan movimientos de lateralidad que deben ser iguales y con sensacin final elstica. Si no lo es, estamos ante un problema articular. Por ltimo, evaluaremos el movimiento de protrusin que no debe tener desviaciones. En caso de que existieran se pueden deber a una causa muscular o articular. Tras estudiar los movimientos mandibulares se realiza la palpacin de la ATM, que debe examinarse bilateralmente con palpacin lateral y posterior, dndonos informacin durante los movimientos sobre la simetra de los mismos, saltos, click o ruidos, dolor, etc. Si aparece dolor nos indica un posible problema articular, y si no existiera podramos pensar en un problema muscular (dedo detrs de cndilo y delnate de CAE, no fuerza excesiva). El test del juego articular consiste en intentar separar el complejo cndilo-disco del componente temporal. Se realiza colocando el pulgar sobre los premolares y molares y se coge la mandbula con el resto de los dedos, palpando la ATM con el dedo medio de la otra mano. El movimiento tiene que ser suave e indoloro. Si es rgido, spero o con saltos y doloroso nos indica problema articular. Una vez terminado el anlisis de los movimientos y la palpacin de ambas ATM, se estudiar la denticin examinando la oclusin buscando prematuridades y/o interferencias en RC y Mi. La superficie palatina del canino superior debe estar en relacin con el movimiento de Bennett. Tambin daremos mucha importancia a la presencia de facetas de desgaste y se comprobar si hay bruxismo. Si las facetas coinciden, el paciente bruxa y se puede realizar un test de provocacin, obligando al paciente a mantener la bruxoposicin durante 1minuto para ver si se provocan los sntomas disfuncionales. A continuacin se realiza el examen muscular, para ello se llevan a cabo dos tipos de pruebas: Pruebas dinmicas: Todos los movimientos activos se realizan contra una ligera presin aplicada por el examinador. Estas pruebas deben ser indoloras pero si no es as, el dolor puede deberse a causa articular o muscular. (Aperturas y lateralidades) Pruebas estticas: Se pide al paciente que intente realizar todos los movimientos contra una fuerte presin aplicada por el examinador que impide los mismos, de manera que las ATM no se mueven. Si durante estas pruebas estticas aparece dolor sospecharemos de una causa de origen muscular. (contraccin isotnica/ isomtrica) Podemos concluir que si aparece dolor durante pruebas estticas y dinmicas es probablemente de origen migeno. Si el dolor solo aparece durante las pruebas dinmicas pensaremos en dolor de origen articular.

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CONSIDERACIONES PREVIAS EN REHABILITACIONES DENTARIAS. Gua anterior: Mantener la gua anterior. Encerado de la gua anterior. Examen muscular: Revela si el dolor es articular o muscular. Pruebas dinmicas: Realizar los movimientos contra una ligera presin. Dolor muscular o articular. Pruebas estticas: Contra una fuerte presin que impide el movimiento. Contraccin isomtrica del msculo. Origen muscular. Msculos de cierre. Se manda cerrar unos segundos apretando. Pteriogoideos laterales, protrusin o individualmente lateralizando.

DOLOR MIGENO Juego articular Sensacin final End-Feel Dolor dinmico Dolor esttico Suave Elstica End-Feel elstico Si Si

DOLOR ARTRGENO Abrupto Rgida End-Feel rgido Si No

TRATAMIENTO SINTOMTICO Miorrelajantes. o Frulas. o Equilibrio oclusal. o Fisioterapia. o Aparatos electrnicos. Aloterapia: o Analgsicos. Mesoterapia. Tratamiento psicolgico. Ortopdicos: incompletos (trasversal). Posturales: o Posturologa. o Osteopata no trata la causa. o Kinesiologa terapia sintomtica. Tratamiento neurofisiopostural.

TRATAMIENTO CONSERVADOR Tras un tratamiento conservador, los sntomas disminuyen. Estas medidas teraputicas pretenden facilitar la capacidad natural de curacin del sistema msculo-esqueltico o en su defecto aliviar los sntomas, a la espera de un diagnstico etiolgico definitivo que permita un tratamiento ms especfico. Educacin del paciente. Farmacoterapia. Frulas oclusales. Kinesiterapia. Terapia fsica. Terapia conductista. TRATAMIENTO NO CONSERVADOR Equilibrado oclusal. Ortodoncia. Prtesis. Ciruga ortogntica. Ciruga de la ATM.

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FRULAS DE DESCARGA (Tema 7) INTRODUCCIN. PREMATURIDAD: Contacto no deseado en apertura y cierre. Es la causa del decalaje de RC a MI. Factor predisponerte de bruxismo. INTERFERENCIA: Contactos no deseados en movimientos excntricos (protrusiva y lateralidad). Las interferencias son evitadas gracias a una gua canina y gua anterior. Por ejemplo en una clase II divisin 1, en la que el resalte est muy aumentado, existirn interferencias en protrusiva hasta que acte la gua anterior. RELACIN CNTRICA: Posicin ms anterosuperior del cndilo y disco en la cavidad glenoidea. Es reproducible y se puede registrar antes, durante y despus del tratamiento. Las prematuridades e interferencias son las causantes de un funcionamiento errneo de la ATM. Las prematuridades son las causas del decalaje a MI. Las interferencias evitan un desplazamiento suave y correcto de los cndilos dentro de la cavidad glenoidea en los movimientos excntricos. Podemos afirmar que la ATM funciona perfectamente cuando tenemos una oclusin mutuamente protegida, es decir, RC y MI coinciden, existiendo gua canina y gua anterior. Consiguiendo esto, tendremos salud articular y ser nuestro objetivo cuando hagamos una rehabilitacin oclusal, cambiando el esquema oclusal original del paciente. Cuando tengamos un paciente con problemas articulares, dolor ATM y cuello, inflamacin, etc, y no tengamos pensado cambiar el esquema oclusal bien con la rehabilitacin con prtesis o con ortodoncia, podemos pensar en una frula de descarga, aunque no es la nica solucin (tallado selectivo). Frula de descarga: dispositivo ortopdico que se coloca interoclusalmente para modificar la relacin entre las arcadas dentarias y el complejo cndilodisco-cavidad glenoidea. OBJETIVOS DE LA FRULA. 1. Reposicionamiento condilar. 2. Eliminacin del edema intracapsular en la regin anatmica de la fascia bilaminar. 3. Eliminacin de la inflamacin. INDICACIONES. Relajacin muscular del sistema estomatogntico. Eliminacin del dolor en DCM. Diagnstico en RC. Prevencin en bruxismo. Prevencin en periodoncia. Mantenimiento de la estructura en implantologa. Mantenimiento en tratamientos ortodncicos. Prevenir fracturas por sobrecarga en dientes vitales y endodonciados. RELAJACIN DE LA MUSCULATURA. Proporciona temporalmente ortopdicamente. una posicin articular ms estable

ELIMINACIN DEL DOLOR. Introduce un estado oclusal ptimo que reorganice la actividad refleja neuromuscular.

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DIAGNSTICO EN RC. Desprogramador para el montaje. Casos en los que ni siquiera la planificacin del tratamiento es posible debido, entre otras causas a la existencia de inflamacin. Recomendable su uso durante 3-6 meses, previo al tratamiento El diseo de la frula siempre ser el mismo lo nico que cambia es su indicacin PREVENCIN EN BRUXISMO. Evita la atriccin fisiolgica o nociva de los dientes durante el tiempo que el paciente use el dispositivo. Bruxismo nocturno. Bruxismo diurno mximo tiempo posible MANTENIMIENTO EN PACIENTES PERIODONTALES. Mantiene los dientes en una posicin fija a modo de ferulizacin. TIPOS DE FRULAS. Frula de blanqueamiento: Frula blanda. Frula de mantenimiento de ortodoncia. Frula de descarga Frula de reposicin anterior Frula de desprogramacin. Las frulas blandas no recomendables, no sirven para nada. FRULA DE REPOSICIN ANTERIOR. Indicada en desplazamiento discal con reduccin anterior (doble click). El disco meniscal lo encontramos por delante del cndilo en la boca cerrada y se produce una recapturacin en la apertura. sta frula pretende llevar el cndilo hacia delante hasta conseguir una correcta relacin cndilo-disco con la eminencia. Indicado en casos agudos y causa aparente. Responden mejor las lesiones no congnitas como la luxacin no anatmica. La luxacin anatmica solo se puede tratar quirrgicamente Uso 24 horas durante 3-6 meses. Revisiones cada mes, aprox. Solo se retira durante el cepillado y el paciente no debe ocluir sin ella. Cuidado al usarla mucho porque puede producir mordidas abiertas. FRULA DE DESCARGA. Conseguir una correcta relacin cndilo-disco (RC) cuando la frula est en boca. Reduce sntomas agudos, contracturas musculares, hiperlaxitud ligamentaria, inflamacin, edema y otra sintomatologa clnica. Es la frula ms usada. Mecanismo de accin: o Se eliminan las prematuridades y las interferencias, pues existen mximo nmero de contacto en RC y hay guas caninas que evitan las interferencias. o Las prematuridades causan decalaje de RC a MI con su consecuencia inflamatoria. o Las interferencias causan distensin ligamentosa, inflamacin, edema, contractura muscular, o Relajacin muscular. o Reposicionamiento condilar. El uso de la frula depende: o Bruxismo sin sintomatologa uso nocturno.

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Bruxismo con sintomatologa de disfuncin uso casi 24 horas. Solo se retira para comer hasta que desaparezcan los sntomas. Cuando esto ocurre se va reduciendo el uso paulatinamente hasta llegar al uso nocturno. Su diseo vara segn el tipo de bruximo y las preferencias del profesional: o Frula de Roth. o Frula de Michigan (bruxismo protrusivo). o

FRULA DE DESPROGRAMACIN (no es de descarga). Diseo igual que la anterior: tipo Roth o tipo Michigan. Uso 24 horas, incluidas las comidas, durante 3-6 meses. El objetivo es conseguir y estabilizar la RC. El paciente morder en RC (prematuridad). Funcin: diagnstico en RC, diagnstico en ortodoncia y en rehabilitaciones. Mecanismo de accin: o Relajacin muscular al reducir la actividad de los msculos masticatorios, sobre todo temporal y masetero. o Reposicionamiento condilar hacia una posicin ms estable con descompresin articular (libertad mandibular). o Olvido de engramas neuromusculares. TRATAMIENTO ALTERNATIVO: TALLADO SELECTIVO.(Tema 9) Consiste en un tratamiento irreversible que elimina los puntos de contacto indeseables entre arcadas dentarias, origen del trauma oclusal. La sistemtica a seguir ser el montaje de los modelos de estudio en articulador semiajustable (preferiblemente con localizacin del eje real de bisagra) en relacin cntrica; realizacin de un anlisis oclusal y; eliminacin de las prematuridades e interferencias. Solamente se puede realizar este tratamiento cuando el causante del trauma oclusal es alguna interferencia puntual. Si en el anlisis oclusal se vislumbrase que hubiera que tocar ms de 4 5 puntos, el tallado selectivo no es viable debido a la imposibilidad de reproducir con detalle los retoque en los modelos de escayola en la boca del paciente (cuando se elimina una interferencia aparece otra en otro punto y as sucesivamente). OBJETIVOS. Dar soporte oclusal a la mandbula en consonancia con la ATM y el sistema neuro-muscular. Su oclusin debe estar en una dimensin vertical adecuada con espacio libre interoclusal adecuada con espacio libre interoclusal suficiente. Habr el mayor nmero posible de contactos posteriores (MI), en la posicin de RC (ATM). No habr contactos de dientes posteriores en el movimiento de protrusin. No habr contacto de dientes posteriores en los movimientos de lateralidad. Los dientes anteriores contactarn en los movimientos excntricos. Los contactos interoclusales debern ser de similar intensidad. Siempre que sea posible debemos lograr varios puntos de contacto en cada diente posterior. El procedimiento de tallado selectivo es una alteracin de la oclusin del paciente irreversible. Antes de realizar el tallado selectivo hay que estar seguros de que nuestros objetivos pueden hacerse por este procedimiento, por ello es tan importante simular primero el tallado selectivo en el articulador comprobando que podemos lograr una oclusin orgnica sin pasar de los lmites del esmalte.

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En el articulador comprobaremos el alineamiento de los dientes ya que para no salirnos del esmalte las correcciones posibles sean pequeas, como regla orientativa podemos aplicar la regla de los tercios en sentido buco-lingual. En sentido anteroposterior debemos tener en cuenta que discrepancias entre RC y MI de menos de 15-2mm suelen poder corregirse con tallado selectivo, cuando son mayores se complica. Debemos tener en cuenta el componente vertical del deslizamiento anteroposterior, si es muy vertical (poco componente anteroposterior) ser sencillo ajustarlo; si es muy horizontal (poco componente vertical) ser ms difcil pues contactan muchas piezas y podemos llegar a dentina. Una vez que hemos encaminado el ajuste de la RC, y la hemos simulado, debemos fijarnos en el articulador en la colocacin de los dientes anteriores, pues ellos tendrn que hacer las disclusiones en movimientos excntricos, si no lo permiten tendremos que valorar la posibilidad de lograr las disclusiones realizando procedimientos restauradores sencillos o protticos o bien, es necesario ortodoncia.

*TCNICA. Hay muchas escuelas pero para simplificar empezaremos por: 1. AJUSTE DE LA RC. El deslizamiento de MI a RC puede ser, solo en sentido anteroposterior o tambin en sentido bucolingual. Para ajustar el deslizamiento anteroposterior se lleva al paciente a RC y con papel de articular rojo se le manda deslizar hasta MI, as queda una marca tanto en el maxilar superior como inferior. Se tallan vertientes distales inferiores (todo lo distal a la marca de RC, respetando el extremo anterior de la marca) y vrtices mesiales superiores (todo lo mesial a la marca de RC, respetando el extremo posterior de la marca), con ello lograremos que la mandbula pueda ir reposicionndose hacia atrs a la RC sin perder la DV (regla de LadyDi). Las puntas de las cspides solo se tallan en caso de extrema necesidad, pues si lo hacemos perderemos DV. Para ajustar el deslizamiento lateral entre RC y MI si existe haremos lo siguiente: Si, como es ms frecuente, nos encontramos con la mandbula ms estrecha y el deslizamiento hacia vestibular, tallar vertientes externas en maxilar superior y vertientes internas en mandbulas (regla Bull). Si, por el contrario, el deslizamiento es hacia lingual, tallar las vertientes externas inferiores e internas superiores. En ambos casos, respetando las puntas de las cspides o el punto ms medial de las vertientes. Una vez hemos logrado que no haya deslizamiento en RC debemos estudiar los contactos que tenemos, que como hemos dicho al principio deben ser los mximos posibles en los dientes posteriores, si encontramos una o pocas cspides en contacto debemos intentar que ms entren en contacto, para ello lo mejor es profundizar fosas y no tallar puntas de cspides si no es estrictamente necesario. Una vez realizado el ajuste de la RC habr que eliminar las interferencias en los movimientos excntricos (protrusiva y laterales). Si asumimos que no tiene que haber contactos en dientes posteriores en los movimientos excntricos, el eliminar las interferencias es sencillo. 2. AJUSTE EN PROTRUSIVA. Cuando protruimos la mandbula, los contactos se dan entre las vertientes posteriores de los superiores y vertientes anteriores de los inferiores. Es fundamental marcar primero con papel de articular rojo el movimiento protrusivo y despus en negro los contactos en RC, de forma que al eliminar las interferencias marcadas con el papel rojo no eliminaremos los contactos de RC. La forma de eliminar estas interferencias ser realizando surcos en el antagonista en la direccin que recorre la cspide; la direccin de estos surcos ser anteroposterior o ligeramente diagonal para permitir el paso de las cspides. 3. AJUSTE EN LATERALIDAD. Es fundamental para hacerla, guiar y manipular la mandbula del paciente, ejerciendo fuerza en el ngulo de la mandbula hacia el otro lado y hacia arriba de forma que se exprese el Bennett inmediato si existe. Dejaremos contactos en caninos o caninos y dientes anteriores si buscamos un esquema de mutuamente protegido. a. AJUSTE DEL LADO DE NO TRABAJO (LNT). Su ajuste es sencillo puesto que por definicin todas las interferencias en el LNT deben ser eliminadas. Al igual que en el ajuste protrusivo, es fundamental explorar las interferencias con papel rojo y marcar el contacto en RC con negro para respetarlo. Las interferencias de balanceo se producen en la vertiente vestibular de cspides linguales superiores y en las vertientes linguales de cspides activas inferiores, siempre siguiendo la direccin de las cspides en el movimiento de NT; y siempre deben ser eliminadas. b. AJUSTE DEL LADO DE TRABAJO (LT). Se realiza exactamente igual que el anterior con un movimiento inducido, respetando los contactos en RC. La forma de eliminar las interferencias en movimiento de trabajo es preferentemente tallar los surcos de escape de las cspides antagonistas en las vertientes linguales de las

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cspides bucales superiores y en las vertientes bucales de cspides linguales inferiores siguiendo la direccin de las cspides antagonistas en el lado de trabajo. Tambin eliminamos toda la marca menos el punto ms medial (el punto que ms cercano al centro de la cara oclusal). Cuando eliminamos interferencias en el LT es muy comn que comiencen a aparecer en el LNT, pues la disclusin disminuye, por ello es fundamental ir corrigindolas simultneamente. Si buscamos otro tipo de esquema oclusal, como la funcin de grupo, iremos tallando hasta que los contactos en el LT sean en todos por igual.

TRATAMIENTO COADYUVANTE: FISIOTERAPIA y/o MEDICACIN. Gracias a tcnicas de calor seco en capas profundas con onda corta o microonda y a los Tens, podemos ayudar a relajar la musculatura y ligamentos. Tambin gracias a la tcnica de Jones, gracias a la cual los fisioterapeutas localizan y presionan los puntos gatillo de la musculatura reduciendo sensiblemente el dolor. La fisioterapia por si solo no suele funcionar puesto que no elimina la causa de la inflamacin. Apoyo farmacolgico: Ibuprofeno 400mg cada 6 horas durante 7 das. Robaxisal compuesto 300mg (metocarbamol con paracetamol). til en dolor con espasmo de la musculatura. DISEO.Acrlico autopolimerizable / termopolimerizable. Debe ser un material rgido, no deformable y rebasable. Poco poroso, esttico y pulido. Retencin, soporte y estabilidad. Retencin: 1 mm por encima del ecuador dentario. Estabilidad oclusal, sin presin, sobre la lnea de mximo contorno (ecuador dentario). Soporte: Descansa sobre los dientes. Plano oclusal Liso, pulido, sin indentaciones. No fijar la mandbula para que no se sobrecarguen los msculos (libertad en cntrica). Gua canina. Suave porque si existe una gran disoclusin se desencadena una fuerte contraccin muscular. Disoclusin nicamente por los caninos. Gua anterior Disoclusin posterior en protrusiva. Existen dos tipos de frulas: Roth: en protrusiva la disoclusin se hace a expensas de los incisivos. Michigan: en protrusiva la disoclusin se hace a expensas de los caninos. Estabilidad oclusal. Apoyo de las cspides inferiores en la frula. Contactos igualmente intensos. Apoyo muscular simtrico y bilateral. Es indiferente que la frula sea superior o inferior. La frula superior suele ser ms retentiva, aunque puede realizarse una frula inferior en casos de escasa retencin superior o pacientes con grandes requerimientos estticos. CONFECCIN DE LA FRULA. Confeccin en acrlico termopolimerizable: Una vez montado el caso en el articulador, nuestro objetivo es conseguir fabricar la frula en cera sobre los modelos montados en el articulador. Los pasos son los siguientes:

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1. Paralelizador: marcamos el ecuador dentario para extender la cera 1 mm hacia gingival del mismo. 2. Utilizamos cera Moyco recortada sobre el modelo en el que haremos la frula, sobre las caras oclusales. 3. Adaptacin de la cera oclusal con cera Reus gota a gota. 4. Aadido de cera oclusal, vestibular y palatino para lograr los objetivos en apertura y cierre. 5. Aadido de cera anterior para conseguir un plano inclinado. 6. Ajuste de gua anterior y caninas. 7. Alisado de todas las caras. 8. Terminado. 9. Proceso de enmuflado. 10. Comprobar la va de insercin. 11. Ajuste en el articulador con papel de articular de 12 micras. Confeccin en acrlico autopolimerizable: Una vez montado el caso en el articulador, vamos a marcar la lnea de mximo contorno o ecuador dentario con la ayuda de un paralelizador. El resto de pasos son los siguientes: 1. Preparacin del estampado: se hace con una unidad de estampado (mquina de vaco) usando una plancha de plstico, dejando los bordes de la plancha 1mm hacia gingival del ecuador dentario. 2. Colocamos los modelos en el articulador con la plancha estampada, preparamos acrlico autopolimerizable y cuando est en fase plstica, lo colocamos sobre la plancha estampada y cerramos el articulador en RC. 3. Introducimos el articulador en una olla a presin para favorecer la polimerizacin. 4. Extraemos la frula sin terminar. 5. Ajuste en el articulador.

AJUSTE DE LA FRULA EN EL ARTICULADOR. Material necesario: Papel de articular de 12 micras de diferentes colores. Pinzas Miller. Fresa de pieza de mano de tugsteno, forma troncocnica (nunca redonda). Gomas de pulido. Mucha paciencia. 1. AJUSTE EN RC: Lo hacemos con los modelos montados en el articulador, con la frula colocada en la arcada correspondiente y con el articulador cerrado en RC. Utilizaremos papel de articular azul de 12 micras. El objetivo es conseguir el mximo nmero de contactos en RC. Estos contactos debern ser puntiformes, simtricos y de similar intensidad. En la zona anterior debern ser ms leves. Dependiendo de cmo sea la curva de Wilson, buscaremos o no contactos en cspides no activas. Si la curva es muy acentuada no los buscaremos. Una vez logrado el objetivo, no deberemos eliminar los puntos marcados en azul puesto que representan la RC. La dimensin vertical no debe estar demasiado aumentada, mximo 3 mm en la zona de la prematuridad. Tampoco debemos hacer una frula muy fina pues la podemos perforar a la hora de hacer los ajustes. 2. AJUSTE DE LAS GUAS CANINAS: Utilizamos papel de articular rojo de 12 micras. Hacemos una lateralidad y vemos que trayectos quedan marcados. Nuestro objetivo es una gua canina pura, es decir, que en una lateralidad derecha solo contacte el canino 43, y en la izquierda el 33. la disclusin posterior debe ser leve, nunca superior a 3 mm. 3. AJUSTE DE LA PROTRUSIVA: Utilizaremos papel rojo o verde. El objetivo es conseguir disclusin posterior leve a expensas de los incisivos inferiores en la frula tipo Roth, y a expensas de los caninos en la frula tipo Michigan. 4. COMPROBAR EL AJUSTE EN RC.

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AJUSTE DE LA FRULA EN BOCA. Rara vez lo que hemos conseguido en el articulador nos coincide exactamente con lo que tenemos en boca, aunque no tendr nada que ver si no lo hemos hecho en el articulador. Nuestro objetivo es el mismo que en el articulador aunque no debemos pensar que siempre vamos a conseguir ajustar la frula en boca en la primera sesin. La fase de ajuste en boca ser larga y nunca debemos reservarnos menos de 45 min. para intentar lograrlo. Si no lo hemos conseguido, lo lograremos en citas sucesivas puesto que el paciente estar con una ATM con menos inflamacin, dolor y ms desprogramado. Pasos en clnica: Comprobar la insercin de la frula en boca: No entra retocar. Se cae rebasar. Comprobar y ajustar RC. Comprobar y ajustar los movimientos excntricos. Comprobar RC de nuevo. Pulido de la frula. REVISIONES. No debemos tomar todos los casos de frulas por igual. Nada tendr que ver un caso de una luxacin condilar con el caso de un paciente con bruxismo y tampoco sern igual las revisiones. Para poder establecer un proceso de revisiones, decimos que se hacen al mes de la colocacin, siempre que hayamos ajustado la RC y las guas correctamente. Tras esto se harn revisiones mensuales. Por lo general, una frula de descarga colocada en un paciente con problemas articulares, tendr que ser revisada cada menos tiempo, debido a que es fcil que se produzca una reposicin condilar, y, por tanto, la frula quedara desajustada. Se puede recomendar colocar la frula 2 horas antes de la cita con el dentista para facilitar el ajuste en las revisiones. GUA ANTERIOR.(Tema 8) Despus de la RC, la gua anterior es la determinacin ms importante que se debe realizar cuando se restaura una oclusin. No es frecuente que se determine con claridad. El xito o fracaso de muchos tratamientos oclusales dependen de la gua anterior. La restauracin de las piezas anteriores, adems de ser la clave de la esttica es tambin el factor clave en la proteccin de las piezas posteriores, sino con el tiempo sufrirn estrs o se deteriorarn por desgaste. Sin embargo, el odontlogo que determina con claridad las directrices especficas y trasmite una informacin exacta al tcnico referente a la gua anterior es una rareza. La gua anterior tiene una importancia anloga en el tratamiento ortodncico. Los problemas oclusales que resultan de una gua anterior inadecuada por lo general son tan lentos en causar daos que el ortodoncista no advierte el problema o la causa de la inestabilidad. Adems de ser la parte ms visible de la sonrisa, la relacin de las piezas anteriores durante su funcin es el determinante principal de la forma oclusal posterior. La precisin con la que la gua anterior est armonizada a los patrones individuales de funcin determina la comodidad de cada paciente: tambin es, como sabemos ahora, de importancia crtica en la funcin coordinada de los msculos de todo el sistema masticatorio. El contorno y posicin de los incisivos y caninos superiores e inferiores son tan crticos que un error inferior a 1mm en la situacin del borde incisal puede hacer que un paciente se sienta grotesco. Algo que todo odontlogo debera conocer antes de intentar la restauracin de las piezas anteriores es que, adems de ser clave de la esttica, es tambin el factor

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clave en la proteccin de las piezas posteriores. Tan importante es este trabajo en la relacin anterior que las piezas posteriores que no estn protegidas frente a los esfuerzos laterales o protusivos mediante el efecto disoclusivo de las anteriores, con el tiempo casi con entera certeza sufrirn estrs o se deteriorarn por desgaste. FUNCIN. ESTTICA. IC, IL y C superiores e inferiores. PROTECCIN de las piezas posteriores en lateralidad y protrusiva. FONACIN. Pronunciacin de 4 fonemas: F/V, S, T/D y C. ETAPAS EN LA ARMONIZACIN DE LA GUA ANTERIOR. El afinado y restauracin de los contornos de la gua anterior no debera intentarse partiendo de una base puramente tcnica. Es esencial comprender el motivo de cualquier cambio que se realice. Su efecto sobre la esttica y la fontica debera tomarse su consideracin antes, y desarrollarse una clara intuicin sobre las variables del soporte periodontal, la mecnica del estrs y el papel de las piezas anteriores como protectores de las posteriores. A menos que estos factores sean comprendidos y moderados por los juicios clnicos, ninguna tcnica conseguir resultados si no se tienen en cuenta estas consideraciones previas. Etapas preliminares: o Cuando est indicado, las piezas anteroinferiores deben ser reformadas o restauradas. o Si no son necesarias las restauraciones en las piezas posteriores, stas debern equilibrarse antes de que se decida la gua anterior. Todas las interferencias en RC deben eliminarse, tanto en las piezas anteriores como en las posteriores, para establecer contactos estables en la posicin ms cerrada. Las interferencias excntricas se eliminan a continuacin en las piezas posteriores. El objetivo es desplazar los contactos excursivos hacia las piezas anteriores si estn en posicin para funcionar con esta capacidad. En consecuencia, cualquier superficie inclinada posterior que ocasione la disclusin de las piezas anteriores debe rebajarse hasta que el contacto anterior se mantenga a lo largo de la excursin completa. Mientras las interferencias posteriores que impidan una completa funcin de gua anterior estn presentes no ser posible determinar o efectuar una gua anterior correcta. o Si est indicada la restauracin de las piezas posteriores se puede aprovechar la oportunidad para armonizar exactamente la gua anterior: con la preparacin de las piezas posteriores de una arcada antes de terminar la correccin de las superficies inclinadas anteriores se pueden eliminar por completo la influencia de los contactos posteriores. Al evitar el contacto entre las piezas posteriores se elimina su influencia propioceptiva y resulta ms fcil encontrar en las piezas anteriores los topes de la RC. Tambin resulta ms fcil observar las pautas de movilidad durante la funcin cuando las piezas anteriores son las nicas que entran en contacto. Cualquier reduccin del soporte posterior resulta una ayuda porque cuantas menos piezas posteriores contacten, con mayor facilidad se harn los ajustes oclusales y ms sencillo ser observar las pautas de hipermovilidad en las piezas que entren en contacto. Etapas hacia la armona: Etapa I: establecer topes coordinados en RC en todas las piezas anteriores. El odontlogo debe manipular la mandbula y guiarla hasta una oclusin en eje terminal de bisagra, marcando con papel fino de articular y realizando ajustes hasta que cada incisivo inferior haga una marca definida. En muchas bocas se necesitan ajustes mnimos para

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establecer unos buenos topes cntricos, en otras hay que tomar decisiones ms importantes. Algunos de los problemas a los que hay que enfrentarse en esta etapa son: Desviacin del primer contacto cntrico hacia una posicin ms cerrada. Todas las interferencias han de eliminarse para que la mandbula pueda cerrar completamente hasta la oclusin mxima, sin desviacin. Este es el problema ms comn y fcil de resolver. No hay contacto en algunas piezas despus de eliminar la desviacin. Esta condicin se presenta en el paciente que tiene topes cntricos slidos, pero no en todas las piezas. Para subsanar este problema tenemos 3 posibilidades: o Podemos cerrar la vertical tallando los topes cntricos hasta que las piezas entren en contacto. o Podemos dar ms cuerpo a las piezas para que contacten. o Podemos no hacer nada. Las piezas anteriores que no entran en contacto pero que son estables debido a un contacto sustitutivo como la posicin del labio o de la lengua; en ocasiones es mejor dejarlas como estn. Solo hemos de estar seguros que son estables. Faltan piezas anteriores. Este problema se resuelve cuando un puente anterior temporal se construye a partir de unos modelos articulados y luego todos los contornos se terminan sobre el puente temporal en la boca. Problemas en la relacin de las arcadas que no permiten el contacto cntrico en todas las piezas. Hbitos que impiden que las piezas anteriores contacten. Contorneado de los topes cntricos. Etapa II: ampliar los topes cntricos hacia delante en la misma vertical para incluir la oclusin suave desde la posicin postural de reposo. Etapa III: establecer la funcin de grupo. Etapa IV: establecer una distribucin ideal del estrs anterior en las excursiones laterales. TABLA DE GUA ANTERIOR = TABLA INCISAL. La tabla de gua anterior a medida solo es necesaria cuando se restauran las piezas anteriores. Si estas no se han de restaurar, las mismas piezas (en los modelos) servirn para guiar la parte delantera del articulador cuando se fabriquen las piezas posteriores. Si hay que fabricar completamente las piezas anteriores y tambin las posteriores en un articulador totalmente ajustable (sera lo ideal) todas las guas condilares debern haberse ajustado en este antes de fabricar a medida la tabla de gua anterior. Los ajustes condilares no se pueden cambiar despus de concluida la gua anterior a medida. FABRICACIN DE LA TABLA DE GUA ANTERIOR A MEDIDA. 1. La gua anterior debe determinarse primero en boca. Esta determinacin debe incluir la situacin exacta de ambos bordes incisales, el superior y el inferior, como tambin los trayectos excursivos desde la RC hasta la relacin de borde a borde en las dos posiciones protrusiva y lateral de la mandbula. Los contornos labiales deben determinarse primero. Si nos preguntamos si las relaciones anteriores son aceptables, se debe conceder al paciente que pruebe las restauraciones provisionales anteriores o posteriores para ver si es necesario introducir modificaciones antes de tomar las impresiones. Despus de que el paciente haya aceptado la relacin anterior, incluyendo la gua anterior, se tomarn las impresiones. 2. Utilizando solo las indentaciones del registro de oclusin de las piezas posteriores, se toma un registro de oclusin de las piezas posteriores en RC. Si

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las piezas posteriores han sido preparadas, el registro interoclusal debe hacerse en la vertical exacta con las piezas anteriores puestas en contacto. Tambin debe tomarse un registro de arco facial. Si las piezas posteriores no requieren restauraciones, el registro de RC deber tomarse en una vertical abierta ligeramente y luego vuelta a cerrar hasta hacer contacto en el articulador. El ajuste debe estar concluido antes de esta etapa. 3. Despus de haber tomado el registro de oclusin en RC puede empezarse la preparacin de las piezas anteriores. Si son necesarios cambios en la posicin del borde incisal o introducir modificaciones del contorno, es mejor preparar primero los dientes para hacer cambios en las restauraciones provisionales. Si las restauraciones provisionales se emplean para acabar los contornos anteriores, la impresin maestra de las piezas preparadas pueden efectuarse antes de que las restauraciones provisionales anteriores sean colocadas, y despus tomarse unas impresiones de las provisionales corregidas cuando su aceptabilidad ya hay sido confirmada. A partir de las piezas anteriores o del modelo de sus restauraciones corregidas se va a fabricar la tabla de gua anterior. Para simplificar lo dicho hasta aqu: a. Si las restauraciones anteriores han de copiar las piezas del paciente sin cambio alguno, las impresiones para fabricar a medida la gua anterior se efecta antes de preparar las piezas anteriores. b. Si se desean cambios en la posicin del borde incisal o en el contorno de las piezas, debern introducirse en las restauraciones provisionales. La gua anterior a medida se fabricar partiendo de un modelo con las restauraciones provisionales colocadas en su lugar. c. Indiferentemente al mtodo que se emplee, se obtiene un registro de oclusin en RC comprobada solo de las piezas posteriores, de forma que resulten intercambiables en el montaje el modelo de las piezas anteriores preparadas y el de los contornos anteriores correctos. d. Un montaje de arco facial es esencial. e. El registro de oclusin cntrica debe hacerse en la vertical correcta o bien los modelos ser centrados hasta la vertical correcta antes de fabricar a la medida la tabla de gua. 4. Con los modelos de las piezas anteriores corregidas puestos en el articulador se coloca una tabla de gua plana de plstico y el vstago de gua incisal se eleva 1mm aproximadamente. Si el articulador que se utiliza no tiene tablas de gua intercambiables, la gua mecnica anteriores debe dejarse plana a 0. Es esencial disponer de un vstago de gua autocentrante. 5. Se hace una mezcla de resina autopolimerizable y se coloca sobre la tabla de gua. La tabla de plstico se moja primero con monmero para que el acrlico agarre. Se cierra el articulador cuando los dientes anteriores estn en contacto cntrico, el vstago de gua debe indentarse unos 3mm dentro de la pasta acrlica. 6. Entonces, el modelo superior se desplazar hacia atrs para que las piezas anteriores resbalen sobre los bordes incisales inferiores desplazando dentro de la masa acrlica el vstago de gua, que seguir un camino similar. El desplazamiento del brazo superior del articulador se detendr en el punto exacto donde las superficies labiales inferiores y superiores estn alineadas y los ejes incisales estn en contacto.

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7. A continuacin, el articulador deber desplazarse lateralmente en ambas direcciones, detenindolo exactamente en el punto de alineacin de las superficies labiales de los caninos superiores e inferiores. As obtendr un tope definido construido en la tabla de gua a medida que relaciona la alineacin labio a labio de los dientes superiores e inferiores en las excursiones protrusivas y laterales. 8. Luego, el articulador se desplaza a las relaciones borde a borde en todas las excursiones protrusivas laterales intermedias entre las protrusivas en lnea recta y los desplazamientos laterales extremos, con ello se gua al vstago para que forme en la pasta acrlica unos trayectos similares que represente el campo funcional completo de la gua anterior. A continuacin se deja que el acrlico se endurezca. Una tabla anterior formada a la medida de esta manera, est en exacta armona con las vertientes de guas linguales de las piezas superiores anteriores. En tanto no se cambien las trayectorias condilares, el vstago de gua anterior, resbalando por las superficies inclinadas de la gua hecha a medida, ocasionarn los mismos desplazamientos del brazo superior del articulador tanto si los modelos estn colocados como si no. Si se monta el modelo de las piezas preparadas con el mismo registro de RC que se utiliz para montar el modelo de las piezas anteriores correctamente armonizadas, sus trayectorias sern idnticas. Alguien podra estar preocupado por si un fallo en la duplicacin exacta en el articulador de los trayectos condilares crea un error en las trayectorias de desplazamiento de las piezas anteriores del modelo. Es cierto que pueden existir pequeas discrepancias en la direccin de las trayectorias, pero esto no producir error en las vertientes palatinas de las piezas anterosuperiores. Mientras la tabla gua se realice a medida tallando los contactos en todas las partes de las superficies palatinas superiores, distar su duplicacin. Si la mandbula necesita seguir unas trayectorias ligeramente diferentes por estas superficies, podr hacerlo con exactitud y sin interferencias. Cuando la tabla de gua a medida est terminada, siempre es prudente comprobar su exactitud. Se puede hacer fcilmente observando si el vstago mantiene contacto con la resina acrlica a lo largo de todas las excursiones completas en todas las direcciones, sin que se pierda el contacto de las piezas inferiores con las superiores en los modelos. Cualquier prdida de contacto y sea entre las piezas en los modelos o bien entre el vstago y la resina acrlica indica que la gua anterior es errnea. Estos errores pueden corregirse mediante ajustes en la tabla de gua hechos por desbaste selectivo de la resina acrlica en aquellos sitios donde obliga a que los modelos se separen, o aadiendo resina acrlica donde haya separacin del vstago. Si hay errores grandes, ser ms fcil rebajar ligeramente la tabla de gua y luego repetir los desplazamientos excursivos despus de dar una nueva mano de resina acrlica acabada de mezclar en la parte rebajada de la tabla de gua. La fabricacin a medida de una tabla de gua no es difcil, pero requiere una atencin cuidadosa para estar seguros de su exactitud una vez est terminada. Los errores pequeos en la gua anterior pueden arruinar los resultados de una restauracin que se podra haber realizado con xito. Cuando se realiza cuidadosamente este procedimiento asegura la precisin de todos los desplazamientos excursivos en las restauraciones definitivas. La utilizacin de la gua anterior a medida es uno de los procedimientos ms fidedignos y prcticos que podemos usar en la odontologa de restauracin. Sin embargo, solo es lgico si la gua anterior es correcta en la boca. No hay otra zona del esquema oclusal que exija ms comprensin y habilidad que las zonas anterosuperiores. Es bsica para la fontica, esttica y funcin. La determinacin de la posicin y contorno en las piezas anterosuperiores requiere ms precisin de la que generalmente se emplea.

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Determinantes esenciales que hay que confirmar en boca antes de comunicarlo al laboratorio: 1. La posicin exacta de cada borde incisal. 2. El contorno linguo/palatino correcto de cada pieza. 3. El contorno vestibular correcto de cada pieza. Hay 7 factores que trabajan juntos para dictar las determinaciones que acabamos de enumerara: 1. La relacin entre la mandbula y el maxilar en RC 2. El soporte labial. 3. El trayecto del cierre de los labios. 4. Las relaciones pieza a labio durante la emisin de sonidos F y V. 5. La envolvente de funcin. 6. La relacin diente a diente durante la emisin del sonido S. 7. La zona neutra. Existen 3 pasos bsicos de preparacin: 1. Asegurarse que el borde incisal inferior es el correcto. La posicin del borde incisal inferior y su contorno deberan por lo menos, terminarse sobre las restauraciones provisionales antes de intentar completar las definitivas en las piezas superiores. 2. El segundo paso preparatorio requiere que sean eliminadas todas las interferencias oclusales sobre las piezas posteriores, para que los cndilos tengan un acceso franco a la RC en la DV correcta. Lo mismo habra que hacer con las interferencias en excursiones protrusivas o laterales. 3. Determinar la inexistencia de hbitos de la lengua o los labios que impiden el contacto entre los dientes anteriores, antes de tomar las decisiones referentes a la determinacin del contorno de las piezas anteriores. Cuando estos 3 pasos estn resueltos estaremos listos para determinar el contorno y la posicin y el contorno, se puede averiguar cada parte del contorno de cada pieza como se observa en una vista lateral. Es necesaria emplear estos factores en la secuencia correcta y solo despus de haber completado los siguientes pasos: Los topes en RC. La posicin de los bordes incisales inferiores en RC determina el inicio del contorno en cada una de las piezas anteroinferiores. El soporte labial. Los contornos de las piezas anterosuperiores deben sostener el labio superior en reposo. Este no debe hundirse ni sobresalir. Debe tener una cada natural en reposos y resultar cmodo. Un error comn al realizar el contorno es abombar la parte gingival de la superficie vestibular, creando problemas potenciales para la estabilidad. El trayecto de cierre de los labios. Cuando los labios se unen para cerrarse y tragar, el labio inferior debe deslizarse suavemente rebasando el ngulo labio incisal de los incisivos superiores. Al paciente debe resultarle cmodo mantener los labios cerrados sin tensin. Las relaciones diente-labio durante la formacin de los sonidos F y V. Al emitir el sonido F se nota la relacin exacta a lo largo del bermelln del labio inferior, hay que comprobar que no cambia la posicin relativa de los bordes incisales superiores y del bermelln inferior del labio. Los bordes incisales superiores siguen de modo natural la curva del labio inferior por una razn funcional cuando se emiten los sonidos F o V, el aire el constreido contra el labio en forma de banda plana en toda la anchura del plano inicial superior.

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Determinacin de los contornos linguales de las piezas anterosuperiores. El contorno lingual desde la RC hasta los bordes incisales en todas las excursiones constituye la gua anterior, que debe estar en armona con la envolvente de funcin o faltara estabilidad a las piezas anteriores. Inclinando hacia vestbulo el eje de las piezas superiores pueden eliminarse las interferencias a la envolvente de funcin pero puede crear alteraciones fonticas, sobre todo en los sentidos F y V. Anlisis del contorno del cngulo. Ahora tenemos que ajustar el contorno lingual del cngulo que va desde la posicin de RC hasta el margen gingival debemos analizar si es correcto observando las relaciones fonticas durante la emisin de los sonidos T y D. Si el contorno del cngulo superior es demasiado abultado, la lengua puede golpear contra l cuando se emitan los sonidos T y D. Verificacin del contorno con el sonido S. Debido a que las relaciones diente a diente pueden variar durante el sonido S este no ser el mejor determinante del contorno anterosuperior sin embargo, sirve como un excelente procedimiento de verificacin. Mucho espacio entre las piezas superiores e inferiores causa ceceo, poco espacio hace que las piezas choquen. Relacin entre las piezas anterosuperiores y la zona neutra. Si los procedimientos que acabamos de describir se utilizan secuencialmente, darn por resultado que las piezas anterosuperiores estn correctamente en su zona neutra (es la zona que queda delimitada entre los dientes superiores e inferiores con sus respectivos labios). Llevado a cabo primero las modificaciones sobre las restauraciones provisionales, dejaremos que el paciente decida si las modificaciones le parecen aceptables antes de fabricar las restauraciones definitivas. Con todas las opciones de tratamiento que tenemos hoy en da, hay muy pocos problemas en relaciones anteriores que no puedan ser solventados de modo que cumplan con la funcin y con la esttica. REHABILITACIN DE LA GUA ANTERIOR CON COMPOSITES. En paciente bruxista, el composite es el material de primera eleccin. En una buena oclusin, los sectores posteriores discluyen al realizar una protrusiva podemos reconstruir nuestros dientes anteriores. La rehabilitacin con composite mantiene contactos en oclusal/palatino pero no tiene contactos en la zona alargada del incisal. En restauraciones posteriores el composite recomendado es hbrido. Si ste se utiliza para anteriores, se recomienda que la ltima capa sea con un composite de micropartcula y con fuorescencia (por el pulido y la esttica). CONSIDERACIONES. No es difcil la fabricacin. Errores en la gua anterior llevarn al fracaso de la restauracin. La gua anterior a medida es un procedimiento fidedigno y prctico. DETERMINANTES SENCILLOS. Posicin exacta del borde incisal. Contorno linguo/palatino correcto. Soporte labial. Trayecto de cierre de la boca. Relacin del labio en la lnea del sonido F y V. La relacin diente a diente durante la emisin del sonido S.

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La zona neutra. Soporte labial. Trayecto de cierre de los labios cuando se unen para cerrarse y tragar. Colocacin de la lengua durante los sonidos T y D. PUENTES DE FIBRA DE VIDRIO. Evolucin histrica: Buonocuore (1955) y Bowen (1962) describen la adhesin. Rochette, 1973. Simonsen, 1978. Van Thompson, simonsen y Livaditis (1981). Radigales, 1993. FIBRA DE VIDRIO. GFK. Densidad 16. Resistencia a la traccin 400-500N/m2 Buen aislante trmico. Inerte ante cidos (excepto el fluorhdrico). Moldeable. El primer producto que sali al mercado fue Fiber-Splint (Polydent S.A). Era muy fina. Despus vinieron mejoras: Fiber-Splint. Que mejoraron el grosor. Fiber-Splint ML. Connect (Kerr). Ribbon (Ribbon). Vectris Frame (Ivoclar), con 4 capas impregnadas en adhesivo. Vectris-Pontic. Vectris-Single. TCNICA DE LOS PUENTES DE FIBRA DE VIDRIO. Preparacin de los pilares asperizando las caras palatinas y proximales al tramo edntulo. Grabar con ortofosfrico al 37% en: o Esmalte durante 45 segundos. o Dentina joven 7-8 segundos. o Dentina adulta 12 segundos. o Dentina envejecida 30 segundos. Aplicacin de adhesivo. Colocacin de la fibra de vidrio: o En las caras palatinas o linguales se coloca antes una capa de composite fluido. o En la zona edntula, sobre la fibra se coloca una capa de composite hbrido y encima una capa nueva de fibra (sadwich). Estratificacin convencional del composite, modelando la pieza a reponer. Pulido con pasta de xido de aluminio (Enamelize) CASOS FAVORABLES: Mordida abierta. Borde a borde. Con resalte. CASOS MEDIO FAVORABLES. CASOS NO FAVORABLES: No existe espacio. Con mucha sobremordida. Clase II, divisin 2 VENTAJAS.

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Baja agresividad. Reversibilidad. Realizacin inmediata. Posibilidad de retoques. LIMITACIONES. Sectores posteriores (se pueden hacer hasta 2 premolares). Hbitos. Pilares inestables (dientes periodontales) o incompetentes (rotados, conoides). Oclusin. Circunstancias del profesional (tiempo, habilidad, paciencia). INDICACIONES. Paciente infantil y juvenil. Rechazo de otras tcnicas. Paciente de alto riesgo mdico o quirrgico (no se necesita anestesia). Prtesis inmediata. Tratamientos de espera (RTG). No dependencia del laboratorio. Urgencias estticas.

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ATM: ARTICULACIN TEMPOROMANDIBULAR. OBJETIVOS. Es imprescindible montar todos los casos en articulador. En qu momento es til. Metas del tratamiento: segn el paciente Necesidad de un examen articular completo. Consideraciones especficas del tratamiento. Se debera buscar siempre RC = MI, independientemente de la edad? Estabilidad y capacidad de adaptacin de la ATM. Qu recidiva tiene. RC / OC / Oclusin Funcional / Oclusin Orgnica. Relacin entre Oclusin y Disfuncin de la ATM. Funcin de grupo / Gua canina. Desrdenes craneomandibulares. Todas las especialidades odontolgicas, implantes, prtesis, ortodoncia, esttica, periodoncia, estn relacionadas con la OCLUSIN. Los componentes de la ATM, articuladores, dinmica mandibular, frula de descarga y el tallado selectivo dependen de la OCLUSIN. Escuela Gnatolgica. Petrus Camper, 1786, empez a hablar de posturologa y posicin de la cabeza desarrollando el Plano de Camper paralelo al suelo. Bonwill (1850) y Spee (1890) hablaban de arcadas separadas. Angle (1895) relacionaba las arcadas. Christensen (1902) describi el fenmeno de Christensen. Gysi (1910) desarrolla las bases de la oclusin con el montaje en el articulador. Monson (1920-1930) Sears (1925) describe los movimientos mandibulares y desarrolla el concepto de oclusin balanceada, importante para describir la oclusin funcional ptima. A lo largo de la historia se ha hablado de muchos conceptos de la Oclusin y todos coinciden en los aspectos estticos de la Oclusin mientras que difieren en la Oclusin dinmica. Msculos Ligamentos Gnatologa ATM GNATOLOGA. Ciencia que trata de la Biologa, Morfologa, Anatoma, Historia, Patologa y Terapia de Sistema Estomatogntico. Ciencia que estudia el funcionamiento biomecnico del Sistema Estomatogntico y su teraputica relacionado msculos, dientes y ATM (relaciona todo el Sistema). Cuando se habla de Oclusin hay que distinguir: Oclusin Esttica. Oclusin Dinmica. Dientes Huesos

OCLUSIN FUNCIONAL PTIMA = OCLUSIN ORGNICA. MI = RC = OC

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Correcta DV. Los dientes superiores contactan con todos los dientes inferiores. Relacin estable bilateral y en equilibrio con los ejes axiales de los dientes (premolares y molares). No aparecen fuerzas tangenciales. Ausencia de prematuridades o contactos no deseados en RC. Ausencia de interferencias o contactos en sectores posteriores durante los movimientos excntricos de protrusiva y lateralidad. Las cspides activas: o Cspides palatinas superiores. o Cspides vestibulares inferiores. o Ambas estn alojadas en las fosas de los antagonistas. Presencia de surcos de escape para las cspides durante los movimientos de lateralidad en el LT, LNT y Protrusiva. Posicin mandibular de referencia: Clase I dental de molares y caninos. Clase I condilar RC. Buena relacin del cndilo. Eje real de bisagra decalaje?. PREMATURIDAD: Primer contacto, no deseado, que se produce en el eje de bisagra. Obliga a la mandbula a un decalaje hasta MI. Buscamos: o MXIMA INTERCUSPIDEACIN: Mayor nmero de contactos posteriores. o GUA EXCNTRICA: Se protegen los sectores posteriores. En los movimientos excntricos los anteriores protegen a los dientes posteriores, es decir, se origina una disclusin de los sectores posteriores para que no sufran fuerzas nocivas tangenciales. Todos los dems contactos durante estos movimientos son contactos nocivos (patolgicos) Interferencias. o CONTACTO TRIPDICO: Es el ideal, la referencia, donde los sectores posteriores reparten las fuerzas entre si. o RELACIN CNTRICA: La relacin en el complejo cndilo disco en posicin anterosuperior de la cavidad. Es perceptible, localizable y reproducible, esto ltimo es lo ms importante. La RC es la posicin ms fisiolgica, donde el paciente se encuentra mejor.

Movimiento de Benet: es el movimiento en bloque de la mandbula. Los caninos deben tener un resalte ideal de 1-2mm, es decir, debemos encontrar 5 de diferencia de torque entre el canino superior e inferior. Si el torque es menor, la mandbula se encuentra engatillada; si el torque es mayor, se permite demasiada movilidad a la mandbula. FACTORES Y FUERZAS QUE DETERMINAN LA POSICIN DE LOS DIENTES. La alineacin de los dientes existe porque estn en equilibrio fuerzas antagonistas de los labios y mejillas y la lengua, durante la erupcin y toda la vida del paciente. Se forma entre ellos una zona denominada zona neutra o pasillo de Tomes. En pacientes braquicfalos y bruxistas encontramos una fuerza muscular alta. En pacientes dolicocfalos la lengua posee mucha fuerza y es frecuente que encontremos interferencias en los molares. Por todo esto, el paciente debe ser estudiado en todo su complejo. Contacto proximal y oclusal de los dientes. Cuando a un paciente le falta un diente, todo se desajusta y esto repercute en el funcionamiento y la armona.

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Patrn esqueltico. En las maloclusiones de clase esqueltica ser difcil dar una oclusin adecuada. En los articuladores estudiamos, diagnosticamos y practicamos. Estabilidad oclusal. La mandbula se adapta en cada individuo para buscar la MI pero el cndilo no est en la posicin fisiolgica, por tanto, si queremos rehabilitar debemos encontrar la RC y despus hacer el diagnstico dental. Hay frulas de diagnstico que las utilizaremos para que le paciente pierda el engrama muscular; y, frulas de tratamiento, como la frula de reposicin anterior para la recapturacin del disco. Evolucin de la oclusin y maduracin de la oclusin. La mandbula ha cambiado en tamao y posicin a lo largo de la evolucin humana. En el ser humano existe una atriccin fisiolgica (se observ en el estudio realizado en aborgenes australianos y del Amazonas). Los dientes del hombre estn pensados para que se desgasten en la Oclusin fisiolgica, que en ocasiones tendremos que buscar, desgastndolos. En algunos sujetos se encuentra la Oclusin bibalanceada (escuela de Planas) que se observa una simetra lateral. La dieta puede ser un factor que ayude a conseguir este tipo de oclusin. Con el crecimiento facial (Enlow, 1968 y Bjrk, 1969) se produce una remodelacin en la snfisis y una rotacin mandibular en el individuo en crecimiento. Existe, tambin, una mesializacin dentaria que provoca un apiamiento anteroinferior. La oclusin del nio es la oclusin del adulto. La distancia intercanina crece hasta los 8 aos pero despus, se estabiliza. A lo largo de la edad no cambia o disminuye (lo ms habitual). Masticacin unilateral asimetra esqueltica y funcional. El tratamiento en nios se hace colocando composite en la gua canina donde est la desviacin mandibular. El tratamiento en adultos es ms incierto. Sndrome de DCM: Patologa articular (prematuridades, interferencias, luxacin discal). Patologa dolorosa (caries, ausencias, movilidad). Dinmica mandibular. LADO QUE MASTICA Cndilo rota Remodelacin de la fosa glenoidea (mayor pendiente) Rama ms corta y gruesa. Lnea media desplazada hacia este lado (Clase II) LADO QUE NO MASTICA Cndilo se traslada Remodelacin fosa glenoidea (menor pendiente) Rama ms fina y larga

ANATOMA FUNCIONAL Y BIOMECNICA. Hueso, ligamentos, irrigacin arterial y venosa, inervacin sensitiva y simptica, msculos. ATM. Articulacin ginglimoartrodial (ginglimo = permite movimientos de bisagra en 1 plano; artrodial = permite movimientos de deslizamiento). Es una articulacin compuesta porque tiene 3 huesos (mandibular, temporal, disco o cartlago). Componentes esquelticos.

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En el H. Temporal encontramos la fosa glenoidea, en la porcin escamosa, donde se aloja el cndilo mandibular: En la zona cncava cuando la boca est cerrada. En la zona convexa cuando la boca se abre. La curva de la eminencia del H. Temporal es variable y es el camino de la mandbula cuando se protruye. El H. Maxilar son 2 huesos cuando el individuo est en crecimiento, ya en el adulto son uno. Se alojan los dientes superiores. La Mandbula es un hueso nico suspendido y sostenido por los msculos y los ligamentos. El cndilo: En su polo medial es ms prominente y redondeado. En su superficie externa es ms rugoso y romo. Estas caractersticas son estndar porque hay tantos cndilos como pacientes. Ms largo que ancho. El cndilo posee en su interior condroitn sulfato + H2O para permitir la hidratacin y el deslizamiento. El disco es bicncavo con: El borde anterior grueso. El borde posterior mucho ms grueso. El borde interno es fino. Sus funciones son: Permitir el deslizamiento sin friccin. Amortiguas las cargas. Posee fibras elsticas que le permiten deformarse sin perder la forma. La zona posterior est ocupada por la zona bilaminar que en la boca cerrada rellena el espacio dorsal de la parte posterior; en la boca abierta, se rellena de sangre. Adems encontramos otras estructuras como el plexo vasculonervioso. Ligamentos. Los ligamentos se encargan de limitar el movimiento de la mandbula. El ligamento capsular envuelve todo el complejo cndilo-disco. Los ligamentos colaterales o discales fijan el disco al cndilo. Dividen la cpsula en 2 componentes: superior e inferior. Los ligamentos temporomandibulares limitan la retrusin y laterortrusin y protege la zona bilaminar. Son el ligamento estilomandibular y el ligamento esfenomandibular. Zona retrodiscal: cartilaginosa y ms elstica. Inervacin sensitiva. El nervio trigmino. Aferente: N. Mandibular y N. Auriculotemporal. Proporcionan la mayor parte de la inervacin. El nervio masetero y temporal aportan el resto de la inervacin. Existe adems una inervacin propioceptiva en la cpsula, ligamentos y plexo vasculonervioso de la zona bilaminar. Irrigacin arterial. Arteria temporal superficial. Arteria menngea media (por delante). Arteria maxilar (por detrs). Msculos (orgenes e inserciones). M. Masetero: el haz superior interviene en la masticacin; el haz profundo acta en la elevacin de la mandbula. Acta sinrgicamente con el M. Pterigoideo interno en la elevacin. M. Pterigoideo interno: Acta de forma sinrgica con el M. Masetero en la elevacin.

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M. Pterigoideo externo, con el fascculo superior o menor e inferior o mayor. Ambos se unen a la articulacin al cndilo o al cndilo-disco. M. Temporal: con los haces vertical (interviene en la apertura y cierre), horizontal (interviene en la protrusin y retrusin) y oblicuo. M. Digstrico. M. Suprahioideos. M. ECM permite el movimiento y la posicin de la cabeza. Los msculos forman sistemas de palancas en equilibrio. Si alguno de estos factores falla se desestabiliza todo. Las maloclusiones estn en relacin con la posicin y se pueden distinguir Sndromes ascendentes, descendentes y mixtos. FISIOLOGA DEL MOVIMIENTO. Movimiento de apertura. Fase inicial. Rotacin del cndilo con algo de rotacin. Movimiento relativo del disco hacia dorsal. Fase intermedia. Traslacin del cndilo. Movimiento dorsal del disco en relacin al cndilo. Fase final. Mxima traslacin y rotacin del cndilo. Movimiento de oclusin. Fase inicial. Fase intermedia. Fase final. FACTORES ANATMICOS PREDISPONENTES. Forma de la eminencia articular del H. Temporal. Morfologa del cndilo y de la fosa articular. Laxitud ligamentaria. Insercin del M. Pterigoideo externo. DIAGNSTICO. Examen de la denticin: o Anlisis de RC, MI, prematuridades e interferencias. o Presencia de facetas de desgaste. o Bruxismo parafunciones. Msculos masticatorios: o M. Masetero. o M. Pterigoideo: Externo: la palpacin es difcil y da muchos falsos positivos. Interno. o M. Temporal. Juego articular: o Separacin del complejo cndilo-disco de la superficie del H. Temporal: o Movimiento de lateralidad suave, indoloro, simtrico, sin saltos ni friccin. o Si observaremos dolor afectacin articular. EXAMEN CLNICO. Movimientos dinmicos de apertura y cierre. Diagnstico: o Dolor: Localizacin.

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Grado. Caractersticas. o Disfuncin: Limitacin del movimiento. Sensacin de debilidad. o Comienzo: Traumatismos. Duracin. Pruebas dinmicas: o Realizar movimientos contra una ligera presin. o DD dolor muscular dolor articular. Pruebas estticas: o Contra fuerte presin que impide el movimiento. o Contraccin isomtrica del msculo origen muscular.

Revelar si es dolor articular o muscular: palpar. DOLOR MIGENO Juego articular Sensacin final End-Feel Dolor dinmico Dolor esttico Suave Elstica End-Feel elstico Si Si DOLOR ARTRGENO Abrupto Rgida End-Feel rgido Si No

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