HISTORIA NATURAL DE NEUMONIA NOSOCOMIAL

PERIDO PREPATOGENICO
AGENTE:

Bacterias Gram positivo Staphylococcus aureus staphylococcus neumoniae Legionella Pseudomonas aeruginosa Acinetobacter Spp Klebsiella pneumoniae Hemophilus influenzae Enterobacterias Esherichia coli Enterobacter spp

PERIDO PREPATOGENICO
HUESPED:

Pacientes hospitalizados Pacientes con ventilacin mecnica. Uso previo de antibiticos Aumento de pH gstrico Intubacin nasogstrica Disminucin del nivel de conciencia Pacientes inmunodeprimidos

PERIDO PREPATOGENICO
FACTORES AMBIENTALES

De 48 a 72 horas de su ingreso hospitalario. Equipo respiratorio contaminado Las manos sin lavar del personal medico

PERIDO PREPATOGENICO
ESTIMULO

La microaspiracin de secreciones bucofarngeas colonizadas Aspiracin franca de grandes volmenes de contenido gstrico Inhalacin directa de microbios a travs de los gases inspirados Diseminacin hematgena a partir de sitios infectados distantes

PERIODO PATOGENICO EL ESTIMULO O EL AGENTE SE INCREMENTAN

Neumona nosocomial de inicio temprano, la cual se instala en los primeros 4 das de intubacin, causada por la flora normal orofarngea y con una mortalidad asociada baja. Dentro de este grupo podemos incluir las neumonas causadas por micro o acroaspiraciones de la flora orofarngea del propio paciente, a causa sobre la alteracin de los reflejos de la va area. Generalmente son infecciones por cocos grampositivos o Haemophilus influenzae. Se asocian a buen pronstico.

PERIODO PATOGENICO EL ESTIMULO O EL AGENTE SE INCREMENTAN

Neumona de inicio tardo, la cual aparece en enfermos que previamente han recibido tratamiento antibitico, lo que facilita la colonizacin y sobreinfeccin por grmenes como Pseudomonas aeruginosa y otros bacilos gramnegativos no fermentadores, enterobacterias, multirresistentes, Staphylococcus aureus meticilln resistente y las levaduras. Aparece despus de los 5 das de ventilacin y se asocia a mortalidad elevada por ser cepas multirresistentes

PERIDO PATOGENICO: Etapa subclinica

CAMBIOS TISULARES Y FISIOLOGICOS.

Presencia de infiltrados de nueva aparicin rea de consolidacin con acumulacin intensa de leucocitos polimorfonucleares, junto con cultivo cuantitativo positivo del parnquima pulmonar (> 104 microorganismos por gramo de tejido pulmonar).

PERIDO PATOGENICO
INMUNIDAD Y RESISTENCIA
La respuesta de las defensas pulmonares del husped a la invasin de los microorganismos, juega su papel en la patognesis y resultado de la infeccin. El aclaramiento mucociliar y mecnico en la va area superior, as como la habilidad de los macrfagos y de los leucocitos pulimorfonucleares en eliminar las bacterias patgenas, constituyen los factores ms importantes en el mecanismo de defensa frente a la infeccin.

PERIODO PATOGENICO: Etapa clnicaY SINTOMAS SIGNOS

Fiebre Infiltrados pulmonares Leucocitosis Secreciones purulentas

PERIDO PATOGENICO: Etapa clinica

ENFERMEDAD La clnica de la NIH es similar a las neumonas en general. Posee caractersticas peculiares. Fiebre con escalofro inicial. Tos con espectoracin purulenta. Dolor torcico de caractersticas pleuriticas y semiologa de condensacin pulmonar. En otras ocasiones la clnica aporta muy pocos datos ( cambio del aspecto del esputo respecto a los das precedentes podra ser orientativo).

Periodo patogenico: Etapa clinica

En los pacientes ventilados la clnica es prcticamente nula ni siquiera el aspecto de las secreciones es definitorio de neumona. En la exploracin fsica la temperatura esta elevada. Ptes. Inmunodeprimidos, hemodinmicamente inestables y con tx. Con glucorticoides o antibiotico la temperatura puede ser normal o incluso estar disminuida. En este caso se deben de buscar signos mas sutiles que revelen la presencia de un foco neumnico escondido. Taquipnea con cianosis secundaria al deterioro del intercambio de gases e inestabilidad hemodinmica.

Periodo patogenico: etapa clinica

En la radiografa de trax puede observarse una condensacin lobular o segmentaria nica. Frecuentemente presencia de focos bronconeumonicos bilaterales. Derrame pleural o abceso pulmonar. EXAMENES DE LABORATORIO Leucocitosis. Gasometra hipoxemia. Aumento de las transaminasas. Alteraciones de la coagulacin.

PERIDO PATOGENICO
ESTADO CRONICO MUERTE

De no presentarse complicaciones la enfermedad evoluciona hacia la cura de 1 a 2 semanas. SECUELAS Habitualmente la neumona cura sin secuelas, puede existir disminucin de la capacidad pulmonar

La NIH. Tiene una mortalidad muy elevada que oscila entre el 25 y el 50 % La mortalidad es mayor cuando se adquiere en el transcurso de la ventilacin mecnica (alarga la duracin y tiempo hospitalizacin.

Periodo patogenico
INCAPACIDAD Los ptes. Con neumonas no complicadas suelen recuperarse de 1 a 2 semanas con el tratamiento correcto, sin embargo pueden ocurrir complicaciones. Insuficiencia respiratoria. Insuficiencia renal. shock

PREVENCION PRIMARIA
PROMOCION A LA SALUD Educacin del personal de salud sobre el lavado de manos Fomentar medidas higinicas en general en el personal de salud y familiares. Limpieza y descontaminacin adecuada de las instalaciones. Manipular y mantener en forma adecuada los equipos de terapia respiratoria. En los ventiladores cambiar los circuitos cerrados cada 48 hrs. Seguimiento de guas y protocolos clnicos.

PREVENCION PRIMARIA
PROTECCION ESPECIFICA Elevar cabera de la cama a 30-45 grados. Utilizar sistema cerrado para aspiracin de secreciones Valorar retiro de sedantes y disposicin para extubar Usar profilaxis para enfermedad ulcero peptica Usar profilaxis para trombosis venosa profunda El uso de nutricin enteral contra nutricin parenteral, parece reducir el riesgo de Neumonia nosocomial, pues ayuda a mantener el epitelio gastrointestinal y prevenir la translocacin bacteriana. Vigilancia y adecuado manejo de globo neumotaponeador.

PREVENCION PRIMARIA
CONTROL DE INFECCIONES

Lavado adecuado de las manos Vgilancia de brotes

Eliminacion en el condensado en la manguera, cambios de circuito para ventiladores

Uso prudente de la ventilacion no invasiva Retiro oportuno de sondas nasogastricas Descontaminacion digestiva selectiva de la bucofaringe Cambios de posicion Fisioterapia respiratoria

REDUCCION DEL RIESGO DEL HUESPED

PREVENCION SECUNDARIA: DIAGNOSTICO TEMPRANO

a) Clnicos: Rayos X de trax con infiltrados nuevos o persistentes. Ms de 2 de los siguientes: fiebre o hipotermia, leucocitosis o leucopenia, secreciones purulentas. b) Pruebas diagnsticas suplementarias: No microbiolgicas: Anlisis de gases arteriales; Hematologa completa; -

PREVENCION SECUNDARIA: DIAGNOSTICO TEMPRANO

Microbiolgicos: Hemocultivos; Aspirado endotraqueal para tincin de Gram y cultivos. Cultivo de liquido pleural tcnicas invasivas como cepillado protegido (CP), lavado broncoalveolar (LBA) - Alternativas no invasivas para diagnostico Cultivo de aspiradores endotraqueales.

PREVENCION SECUNDARIA TRATAMIENTO OPORTUNO

En la gran mayora de nuestros pacientes se inicia el tratamiento emprico al tener en cuenta los diferentes aspectos que se tendrn a consideracin posteriormente. En el tratamiento emprico se pueden considerar: Las carbapenem Imipenem Meropenem Las quinolonas Ciprofloxacino

PREVENCION SECUNDARIA TRATAMIENTO OPORTUNO

La seleccin del antibitico debe basarse en: Circunstancias en que se adquiere la sepsis as como las enfermedades de base o factores predisponentes que tiene el paciente. Teraputica antimicrobiana utilizada previamente (si existi). Frecuencia o prevalencia de grmenes (no slo en el hospital, sino tambin en la unidad o servicio donde se encuentra el paciente). Sensibilidad de los grmenes que circulan en ese momento.

PREVENCION SECUNDARIA TRATAMIENTO OPORTUNO

Germen Pseudomona aeruginosa cefuroxima 750 mg. c/8 horas Alternativas: cefalosporinas de tercera generacin como: ceftriaxona o cefotaxima , ampicilina o ceftazidima. Si se aade la posibilidad de anaerobios clindamicina o metronidazol Con pacientes con IRC o DM vnacomicina Se pueden utilizar penicilinas en un inicio con un aminoglucosido Si es alergico a penicilina se puede dar tratamiento con ceftazidima o cefepime en asociacion con un aminoglucosido

PREVENCION SECUNDARIA LIMITACION DEL DAO

El objetivo de las acciones realizadas anteriormente se pretende limitar las complicaciones como son: Sepsis por neumona. Choque sptico. SIRA

PREVENCION TERCIARIA: Rehabilitacin

Actualmente el mayor conocimiento de estos problemas, ha disminuido en forma considerable el numero de secuelas, sin embargo puede existir disminucin de la capacidad pulmonar y puede ser de utilidad los ejercicios respiratorios. . Plan de orientacin para el manejo farmacolgico domiciliario.