ALCATURIREA SI MODUL DE APLICARE AL PROGRAMULUI DE TRATAMENT ..

Metodele de terapie fizical i de recuperare Metodele de terapie fizical i de recuperare sunt utilizate mai ales atunci cnd luxaia nu a fost redus la timp i a aprut artroza articulaiei.Tratamentul de recuperare a copiilor cu displazie este extrem de important i include, n primul rnd, un set cerine stricte privind regimul ortopedic. Nerespectarea indicaiilor corespunztoarepoate provoca dereglri ireductibile, cu invalidizare de la vrsta

copilriei.
Foto 1.Copilul inainte de procedure

Examenarea se ncepe cu Semnul (testul) Ortolani .Este obligatoriu de efectuat latoi nou nscuii (test de rutin al inventarului lezional al nou nscutului). Este pozitiv pn n jurul vrstei de 3 luni. La prematuri poate persista pozitiv i pn la 56 luni.Semnul reproduce dislocarea i repunerea capului femural n cavitatea cotiloid, cu percepia tactil i\sau acustic a unui pocnet denumit clic.Semne derivate din descrierea clasic a testului Ortolani, avnd aceeai seminficaie au fost descrise de Barlow, Palmer i Thomas.

Foto 2.Examenarea copilului

Nou nscutul sau sugarul mic se poziioneaz n decubit dorsal. examinatorul poziionat spre picioarele pacientului prinde cu minile coapsa i gamba copilului care se flecteaz la 90 de grade. Policele examinatorului se poziioneaz pe trohanterul mare, genunchiul fiind poziionat n podul palmei.Se imprim o micare de abducie i rotaie extern a coapselor i indexul mpinge uor trohanterul mare n sens antero-caudal.Se percepe un calcment caracteristic produs prin integrarea capului femural n cavitatea cotiloid prin trecerea peste bureletul sprncenei. La micarea invers de adducie, rotaie intern a coapselor i presiune cu policele n sens postero-cranian resimim tactil i acustic clicul caracteristic produs prin ntoarcerea capului femural n cavitatea cotiloid. Semnul limitrii abduciei (Peics).Este valoros mai ales la DCF unilateral: La nou nscutul i sugarul cu coapsele i gambele flectate la 90 de grade, n mod normal abducia este posibil i facil pn la un unghi de 50-60 de grade (aproape de planul mesei de examinare).Limitarea abduciei sub 45 de grade este un veritabil semn de alarm Semnul exagerrii micrilor de rotaie (Goudow). Copilul poziionat cu coapsele i gambele flectate la 90 de grade are micri posibile de rotaie intern i extern pn la un unghi de 90 de grade.n unele cazuri rotaia se poate efectua pn la 160-180 de grade fapt care ridic semne pertinente de suspiciune pentru o DCF. Scurtarea aparent a unui membru inferior .Scurtarea aparent a unui membru inferior la pacientul n decubit dorsal, poziionat pe un plan dur, cu coapsele i gambele n extensie (semnul Ombredanne).Semnul este valabil n DCF unilateral. Semnul Galeazi .Semnul Galeazi pacientul n decubit dorsal, cu gambele flectate pe coapse i plantele n sprijin simetric pe planul de examinare.Unul dintre genunchi este mai jos situat la o inspecie din profil (tangenial). Alte semne clinice.Asimetria pliurilor de pe faa intern a coapselor, ca numr i adncime, denumit i semnul Peter-Bade (prin disfuncie de tonus al adductorilor).

Asimetria pliurilor subfesiere (semnul Pelteshon) este un semn valoros, mai ales cnd se nsoete cu semnul Peter-Balde sau alte semne descrise. Asimetria fantei vulvare (semnul Lancel), care apare tangent (ntretaie) coapsa de pe partea displazic. Capul femural nu se palpeaz n triunghiul lui Scarpa sub arcada crural, intern de lacuna vascular unde se percepe o depresiune. Semnul este mai evident la sugarii mai mari i se poate asocia cu palparea unei simfize ischio-pubiene mai hipoplazice (Tachdjian). Semnul Etienne-Dande: poziia nou nscutului cu coapsele n extensie i rotaie extern i rotaia extern exagerat (a la Chaplin) este adesea pozitiv n luxaiile teratologice.Facem precizarea c semnele de ascensiune trohanteriene pot fi evideniate i la sugar, dar sunt mai greu de reprodus. Le vom descrie la diagnosticul clinic al luxaiei congenitale coxo-femurale. Examinarea atent a nou nscutului i a sugarului poate pune n eviden asocierea a dou sau mai multe semne descrise, ceea ce ridic problema unui old cu risc. Dup Dimieglio se descriu i ali factori de risc ce trebuiesc depistai: antecedente familiale de LCF,prezentaie pelvin, primiparitate, gemelaritate,oligoamnios,picior strnb congenital asociat,torticolis congenital asocia,sexul feminin, zona geografic, etc,existena oricror altor malformaii Tratamentul displaziei luxante de old, pentru a fi eficient, trebuie nceput ct mai precoce, imediat dup depistarea clinic i radiografic.Copilul va fi inut cu coapsele n abducie i rotaie intern, poziie n care capul femural este bine centrat n cotil. n unele cazuri, cnd abducia coapselor este net limitat, se poate face tenotomie de adductori dup care urmeaz imobilizarea n abducie.Tratamentul dureaz 3-4 luni, fiind necesar o radiografie de control pentru aprecierea rezultatelor la fiecare 30 zile.Tratamentul displaziei luxante de old trebuie ncetat numai la dispariia semnelor radiologice de alarm. Hidroterapia.1. Baia la temperatura de indiferen: temperatura apei este de 34 35, bolnavul este invitat n baie; durata este de la 10- 15 minute. Are efect calmant.
3

2. Baia cald simpl: se execut ntr-o cad obinuit cu apa la 36 - 37C i cu durat de 15 - 30 minute. Are aciune sedativ general. 3. Baia kinetorepic: este o baie cald, se efectueaz ntr-o cad mai mare, care se umple 3/4 cu ap la temperatura 35 - 37 - 38C. Bolnavul este aezat n baie i lsat 5 minute linitit dup care tehnicianul execut sub ap micri n articulaiile bolnavului timp de 5 minute. Pacientul este lsat n repaus, dup care este invitat s execute singur micrile imprimate de tehnician. Durata bi: 20 -- 30 minute. Mod de aciune: - factorul termic; - factorul mecanic. Mobilizarea n ap este mai puin dureroas din cauza relaxrii musculaturii, care se produce sub influena apei calde i pierderii greutii corpului conform legii lui Arhimede. 4. Baia cu masaj: este o baie cald cu apa la temperatura de 36 - 39C n care se execut rnasajul asupra regiunii interesate. Durata bi depinde de durata masajului efectuat. 5. Baia cu iod Se face cu ap la temperatura 35 - 37C i are durata de 10 - 20 minute. Se folosee iodura de potasiu sau sarea de Bazna, de la 250 g (baie parial) pn la 1 kg (baie general), amestecat n pri egale cu sarea de buctrie. Mod de aciune: iodul micoreaz vscozitatea sngelui provocnd vasodilalaie i scznd tensiunea arterial, mrete puterea de aprare a organismului, determin reacii locale la nivelul esuturilor i organelor, contribuind la reducerea fenomenelor inflamatorii. Termoterapia.Cldura este util prin aciunea pe care o are de a combate spasmul muscular i micile reacii inflamatoare. Cldura umed sub forma mpachetrilor cu parafin, cu nmol i nisip este mai benefic dect cldura uscat. 1. mpachetarea cu parafin
4

Const n aplicarea pe zona interesat a unei cantiti de parafin la o temperatur mai ridicat. Aciunea mpachetrilor cu parafin: provoac o supranclzire profund i uniform a esuturilor, pielea se nclzete la 38 - 40C provocnd o transpiraie local abundent. La desfacerea parafinei se evideniaz hiperemia produs. Dup rnpachetare se aplic o procedur de rcire. 2. mpachetarea cu nmol: const n aplicarea nmolului la o temperatur de 38 40C pe o anumit regiune. Durata unei edine este de 20 -- 40 minute. Nmolul are mai multe efecte: - efect mecanic, producnd excitaia pielii datorit micilor particule componente; - efect fizic, temperatura corpului crete cu 2 - 3C; - efect chimic prin rezorbia unor substane biologic active prin piele din nmol. n timpul mpachetrii cu nmol sunt mobilizate depozitele sangvine, producndu-se intensificarea circulaiei n anumite teritorii. 3. Bile de lumin: cele complete se realizeaz n dulapuri de lemn cu becuri, iar cele pariale n dispozitive adaptate. Durata bilor este de 5 - 20 minute i dup terminarea lor se face o procedur de rcire. 4. Bile de soare i nisip: utilizeaz spectrul solar complet. Expunerea la soare se face cu precauie, 2-3 minute pentru fiecare parte a corpului, cantitatea se crete treptat n zilele urmtoare. Sunt deosebit de importante pentru echilibrul fosfo-calcic al copilului. 5. Cataplasmele: constau n aplicarea n scop terapeutic a diverselor substane, la temperaturi variate asura diferitelor regiuni ale corpului. Ele acioneaz prin factorul termic. Cataplasmele calde se folosesc pentru efectul lor hiperemiant i rezorbiv, precum i pentru aciunea antispastic i antialgic. La cataplasmele cu plante medicinale se mai adaug i efectul chimic. Electroterapia. 1. Curentul galvanic: este un mijloc clasic i fidel de sedare a durerilor. Electrodul pozitiv are o aciune sedativ local, ca i curenii descendeni i cureni ascendeni aplicai contralateral duc la o cretere a pragului de sensibilitate.
5

Galvanizarea poate s utilizeze concomitent i introducerea de ioni cu aciune antalgic (ionoforez transversal cu novocain, aconidin sau revulsiv cu histamin). 2. Curentul diadinamic: se prescrie n aplicaii transversale sau longitudinale: o perioad lung, de 4 minute (are efect sedativ), difazat fix 4 minute ambele, 1 dat pe zi. Se recomand 10---14 edine. Diatermia acioneaz asupra esuturilor n profunzime, prin cldura pe care o produc curenii de nalt frecven, ca urmare a rezistenei pe care o opun esuturile la trecerea energiei electrice. Cldura astfel produs are un efect analgetic. 3. Curentul faradic: se indic faradizarea cu periua sau cu ruloul, plimbate pe regiunea dureroas pudrat cu talc, legate de electrodul negativ, curentul fiind tetanizat. Aceste proceduri sunt bine receptate i tolerate de pacieni pentru starea de bine pe care o degaj i modul n care, corectnd dezechilibrul, se mbuntete funcionalitatea. 4. Ultrasunetele sunt utilizate n consolidarea fracturilor, datorit efectului de masaj mecanic, tisular, profund, fiind indicat pentru durere, inflamaie, mobilitate. 5. Razele infraroii se pot aplica prin dou metode: lmpile de tip Solux i bile de lumin. Efectul principal al acestor raze se bazeaz pe cldura pe care o produc. Ele strbat pn la civa centimetri n profunzime, acionnd att asupra esutului conjunctiv, ct i asupra glandelor i metabolismului general. Ele provoac totodat i o vasodialataie la nivelul plexului venos. La sfritul perioadei de imobilizare se instituie masajul, mobilizarea activ i pasiv. Mersul va fi permis dup una sau dou luni de la suprimarea mobilizrii, atunci cnd criteriile clinice i radiologice i permit. Masajul. Definiia masajului. Prin noiunea de masaj se nelege o serie de manipulri manuale, variate, aplicate simetric la suprafaa organismului n scop terapeutic. Aciunea fiziologic a acestor manevre const n aceea c n timpul executrii lor pornesc spre sistemul nervos central impulsuri nervoase de la
6

terminaiile nervoase profunde cutanate. Acestea mresc excitabilitatea i ntresc starea funcional a scoarei cerebrale. Efectele fiziologice Aciuni locale: Aciune sedativ asupra durerilor de tip nevralgic, muscular i articular; Aciune hiperemiant local, de mbuntire a circulaiei locale; nlturarea lichidelor interstiiale de staz, cu accelerarea proceselor de

rezorbie n regiunea masat; Aciuni generale: Stimularea funciilor aparatului circulator i respirator; Creterea metabolismului bazal; Efecte favorabile asupra strii generale a bolnavului: mbuntirea

somnului, ndeprtarea oboselii musculare. Mecanisme de aciune: Cel mai important mecanism de aciune n masaj este reprezentat de mecanismul reflex. Acesta pleac de la exteroceptorii din tegument i proprioceptorii din muchi, tendoane i ligamente, la nivelul crora iau natere stimuli de diferite intensiti care primesc i transmit informaii ctre SNC. Concomitent cu aciunea nervoas reflex pe ci rahidiene, manevrele de masaj determin o serie de reflexe neurovegetative, ndeosebi vasculare. Cum vasele cutanate conin mai mult de din cantitatea total de snge (pielea fiind un adevrat rezervor de snge), masajul produce o influen considerabil asupra ntregului organism. Alt mod de aciune este efectul mecanic asupra lichidelor interstiiale, esuturilor conjunctive, masajul putnd s intervin favorabil, ajutnd la rezorbia lor n snge pentru a fi eliminate. Descrierea anatomic a regiunii.Articulaia coxofemural este format din capul femural, care se articuleaz cu cavitatea acetabular a osului coxal. Muchii regiunii sunt: Anterior: m. iliopsoas
7

Posteriori: m. fesieri (mare, mijlociu i mic), m.piramidal, m.obturator intern, m.gemeni (superior i inferior), m.ptrat femural, m.obturator. Laterali: m.tensor al fasciei lata Mediali: m.pectineu, m.adductor mijlociu, m.drept intern, m.adductori (mare i mic). n partea anterioar a articulaiei coxo-femurale se afl triunghiul lui Scarpa, regiune pe unde trece pachetul vasculo-nervos i ganglionar (artera femural, vena safen, ganglionii inghinali). De aceea, masajul n aceast regiune se va face uor, pentru a nu traumatiza acest pachet vasculo-nervos. Tehnica masajului. n prima etap, copilul se aeaz n decubit ventral i se ncepe cu netezirea cu ambele palme, de la partea inferioar a muchilor fesieri pn la creasta iliac.

Foto 3 . Masaj ,netezire.

O alt netezire este netezirea pieptene, care se face tot pe muchii fesieri. Se face apoi frmntarea cu o mn, pornind de la partea inferioar a fesierilor pn la paravertebralii lombari, n dou-trei straturi. Pe aceleai direcii se face frmntarea cu dou mini, contratimp. Geluirea se execut pe plica fesier, dup ce, n prealabil, a fcut netezirea cu partea cubital a minii, de la coccis pe anul superior al fesierilor pn la creasta iliac. Tot la frmntare se face ciupitul, care se execut pe fesieri, n cazul cnd sunt flaci. Urmeaz friciunea pe plica fesier, dup ce am fcut netezirea cu partea cubital a minii. Se face deget peste deget, de la coccis pe anul superior al fesierilor, creasta iliac, n jurul fesierului mare, iar pe fesieri, care sunt foarte dezvoltai, cu coatele degetelor. Urmeaz tapotamentul, cu toate formele, i apoi vibraia.
8

n etapa a doua se ntoarce bolnavul n decubit dorsal, cu coapsa flectat n uoar abducie. Dup ce am fcut nclzirea coapsei cu netezire i frmntri, facem netezirea cu partea cubital a degetelor pe plica inghinal, apoi fricionm cu deget peste deget n triunghiul lui Scarpa ctre creasta iliac, i, din nou, ajungem n dreptul trohanterului mare. Manevra principal este friciunea combinat uneori cu vibraia. Contraindicaiile masajului: Boli de piele Boli vasculare (varice, flebite, tromboflebite9 Boli hemoragice. Kinetoterapia are urmtoarele obiective: Refacerea mobilitii prin reeducarea tuturor micrilor la nivelul oldului, dar mai ales flexie, adducie i rotaie extern.

Foto 4.Pregatirea pentru exerciiu.

Refacerea forei musculare: fesierii mare, mijlociu tensorul fasciei lata (ca muchi ai ortostatismului),muchii trohanterieni (rotatori externi), cu rol n stabilitatea posterioar (cderea n fa) i n fixarea capului femural n cotil,muchii flexori (psoas), muchii rotatori interni cu rol n mobilizarea oldului la mers. Refacerea stabilitii, micrii controlate i abilitii. Exerciiul 1: copilul se afl n decubit dorsal; asistentul fixeaz bazinul cu o mn, iar cu cealalt execut abducia cu priz la nivelul condilului intern al femurului.
9

Exerciiul 2: copilul se afl n decubit dorsal; asistentul se plaseaz n unghiul format de coapsa abdus a acestuia i mas; cu o mn fixeaz iliacul s nu se ridice, cu antebraul i mna cealalt susine coapsa, iar cu corpul mpinge, accentund abducia. Exerciiul 3: copilul se afl n decubit dorsal; asistentul prinde treimea inferioar a coapsei i o roteaz n afar (genunchiul este ntins). Exerciii folosind diverse montaje de scripei cu contragreuti. n cazul pacienilor imobilizai la pat, se fac micri izometrice prin contracia i relaxarea muchilor cvadricepi i adductori. O form special a kinetoterapiei este hidrokinetoterapia care se execut n bazine speciale. Aceast metod se bazeaz pe efectele apei calde: sedarea durerilor, relaxarea muscular, creterea complianei esuturilor moi, a distensibilitii acestora.Durata unei edine de hidrokinetoterapie este foarte variabil de la 10 - 15 minute pn la o or. Exerciiile fizice executate n cadrul acestei metode au la baz aceleai telinici ca i cele executate n aer, innd ns seama de principiile i avantajele oferite de mediul acvatic. Inainte de edina de kinetoterapie se recomand "nclzirea muscular" prin diverse proceduri de termoterapie, iar dup edin aplicm masaj sau du - masaj. Pentru asuplizarea trunchiului inferior prin exerciii de remobilizare a coloanei vertebrale lombare, basculri ale bazinului, ntinderea musculaturii paravertebrale ale muchiului psoas - iliac, cel mai frecvent se utilizeaz programul Williams. Prima faz: decubit dorsal, flexia - extensia genunchilor; decubit dorsal, se trage cu minile un genunchi la piept pn se atinge genunchiul cu fruntea, apoi cellalt genunchi; - ca i n exerciiul anterior, dar simultan cu ambii genunchi; - decubit dorsal cu minile sub cap; se trage un genunchi ct mai mult spre piept, apoi cellalt, apoi ambii concomitent; - decubit dorsal cu braele ridicate la vertical, pe lng cap, genunchii flectai la 90, tlpile pe pat. Din aceast poziie se mpinge lomba spre pat, se contract abdominalii i se basculeaz sacrul spre nainte. Se revine apoi se repet de mai multe
10

ori n eznd pe scaun, cu genunchii mult deprtai, se flexeaz trunchiul anterior, astfel ca minile s ating solul sub scaun. Se menine aceast poziie timp de 4 - 5 secunde, se revine i se repet de mai multe ori. Fiecare exerciiu se repet de 5 ori pe edin i se fac 2-3 edine zilnic. Faza a doua:decubit dorsal cu genunchii flexai, tlpile pe pat, se apleac ambii genunchi (lipii) spre dreapta i spre stnga, pn ating suprafaa patului; decubit dorsal, se ridic alternativ clciul i se aeaz pe genunchiul opus i din aceast poziie se abduce coapsa pn atinge suprafaa patului; decubit dorsal, se ridic alternativ fiecare membru inferior cu genunchiul extins; din ortostatism, genoflexiuni cu minile sprijinite pe sptarul unui scaun, spatele se menine perfect drept, clciele lipite pe sol; poziia de "cavaler servant", corpul aplecat spre nainte i sprijin cu minile pe sol; se ntinde genunchiul de sprijin executnd i o balansare care ntinde muchiul psoas - iliac. Locul de desfasurare al cercetarii Spitalul de copii ,or.Bali Metode de cercetare folosite: Metoda studiului de caz.Metoda des folosita in practica medicala, urmareste : Descrierea situatiei prezente a pacientilor. Obtinerea informatiilor de baza despre cauzele posibile care au determinat situatia: evolutia sarcinii, decurgerea nasterii (travaliul, prezentatia fatului, eccidente la nastere, reanimarea fatului, etc.), scorul Apgar. Ipotezele explicative: elemente patologice observate in evolutia dezvolterii copilului.; Metoda anchetei a implicat discutia cu parintii, in special mama, privind evolutia micarii a copilului si reactiile la eventualele programe de recuperare effectuate anterior. Unele elemente furmizate de parinti pot avea o relevanta semnificativa pentru evolutia pozitiva a cazului. Metoda observatiei implica observarea copilului din punct de vedere motor. Se vor urmari posturile copilului (in decubit dorsal si ventral, sezand si ortostatism) si posibilitatile lui de miscare independente.
11

Metoda prelucrarii statistico-matematice a datelor obtinute care a constat din: prelucrarea rezultatelor obtinute, a valorilor matematice, a parametrilor fiziologici masurati, conform metodelor de calcul. Metoda grafica a constat din reprezentarea grafica a variatior parametrilor urmariti si a indicilor masurati pe baza acestora; cu ajutorul acestei reprezentari grafice se obtine o mai buna vizualizare a efectelor experimentului precum si o apreciere de ansamblu a rezultatelor cercetarilor. Metoda de evaluare pentru copii luati in sudiu folosim scale nominale (clasificare simpla in diferite categorii, fara existenta unor relatii speciale intre acestea) si scale ordinale (care masoara amplitudinea unei proprietati folosind o clasificare dominanta a unor raspunsuri posibil a fi obtinute) scala abilitatilor si scala de evaluare de miscare. Indiferent obiectul dorit a fi realizat in alcatuirea unui program kinetic pentru un copil kinetoterapeutul trebuie sa tina seama de urmatoarele aspecte: Inititerea programului se face cu exercitii de tip Bobath, la copilul mai mic de 18 luni, la cae se pot asocial cand copilul este mai mare si procedurile de fizioterapie; Metoda Temple-Fay este indicate la copii mici, sub 18 luni, intens spastici cu diplegie spastica asociata sau nu cu elemente extrapiramidale; Cand reflexele tonice ale gatului sunt foarte puternice, trebuie lurat pentru anularea acestora (prin desprinderea miscarilor membrelor superioare de pozitia capului); Se lucreaza muschii membrelor inferioare intens spastici, cu tendinta la contracture in zona scurtata (muschi adductori si muschiul tricepsul sural); Cand membrele superioare sunt relative normale, se lucreaza cataratul copilul este invatat sa urace/sa coboare la spalier; Pentru reducerea spasticitatii membrelor,este suficienta doar abordarea in schema asa-ziselor puncte cheie de control, adica ceafa, coloana, umarul, soldul; exista si puncte cheie distale (degetele de la picioare si gleznele, degetele mainilor si articulatia pumnului), care pot fi folosite in acelasi scop.
12

 Copilul cu I.M.C. nu invata miscari, ci senzatia miscarilor; datorita spasticitatii, miscarea este perceputa ca un efort excesiv, motiv pentru care copilul pare incapabil de a o executa; de aceea kinetoterapia trebuie sa il faca sa simta tonusul muscular normal, miscarea si postura ca fiind posibila. Recuperarea prehensiunii presupune o succesiune de aspecte kinetice (miscari passive stretching lent, miscari active cu usoara rezistenta, pe schemele globale de miscare, exercitii de terapie ocupationala, exercitii de invatare a gesturilor cotidiene); La varsta de 3 ani poate fi formulat un prognostic de gravitate asupra infirmitatii motorii, iar obiectivele care sunt luate in considerare sunt: castigarea echilibrului static si dynamic,reeducarea prehensiunii, eliminarea contracturilor. Schema de recuperare a echilibrului si mersului la copilul cu cuprinde uramtoarele etape: 1. relaxarea pentru obtinerea careia copilul este pozitionat in pozitiile reflex inhibitorii si anume: - pozitia fetala in care copilul este leganat de cateva ori, -- pozitia fetala

asociata cu incrucisarea membrelor superioare la nivelul toracelui anterior (cand spasticitatea este intensa), - pozitia fetala asociata cu intoarcerea capului copilului de partea opusa (cand spasticitatea este asimetrica), reliefandu-se rolul reflexelor tonice cervicale, - flectarea puternica a membrelor inferioare care favorizeaza relaxarea mebrelor superioare (flectarea membrelor inferioare este insotita de flectarea coloanei vertebrale lombare) 2. miscarile alterne ale membrelor se efectueaza in cursul pozitiilor de relaxare; se pozitioneaza capul in flexie si membrele superioare incrucisate pe piept cu ajutorul mamei, pozitie care se repeat de 20-30 ori, pentru coordonarea contractiei/relaxarii reciproce a muschilor agonisti/antagonisti. 3. miscarile de rostogolire laterala se realizeaza cu ajutorul unuia dintre apartinatori, atat la nivelul capului (cand tonusul de mentinere a capului nu e suficient) cat si la nivelul membrelor inferioare; se roteste si se flecteaza capul, copilul ajunge in decubit ventral, se face apoi extensia capului:
13

 din pozitia de decubit ventral, copilul trebuie sa se mentina pe anterate cu palmele si degetele deschise, scu articulatiile coxo-femurale in extensie, pozitie asemuita cu postura papusii(exerxitiu desprins din metoda Bobath); daca extensia capului este dificila, kinetoterapeutul face un tapotament sub barbie, apoi copilul se rostogoleste in decubit dorsal, prin flexia si rotatia capului, cu extensia ulterioara; daca copilul are un control acceptabil al capului, rostogolirea se poate face prin manevrarea membrelor inferioare, si anume: se flecteaza membrele inferioare, se rotesc intern, apoi se antreneaza rotatia bazinului si in final a trunchiului; urmeaza din decuit ventral flexaia membrelor inferioare, rotatia externa care antreneaza rotatia inverasa a intregului corp. 4. miscarea de tarare se efectueaza cu copilul din decubit ventral, dupa ce a fost mentinuta cateva secunde postura papusii; asociata cu rotatia externa a kinetoterapeutul efectueaza flexia

unui membru inferior, celalalt membru inferior fiind

impins usor, astfel incat copilul inainteaza tarandu-se pe burta; se face miscarea alternativaa pentru celalalt membru inferior; copilul lungimea mesei kinetice de lucru; 5. posturarea pe genunchi, pe calcaie si sezand se realizeaza cand hipertonia membrelor inferioare va ceda la limita la care flectand puternic soldurile si parcurge astfel de 4-5 ori

genunchii copilul nu se arunca imediat pe burta; din pozitia de felxie se incearca ridicarea in genunchi cu sprijin si se trece in pozitia de patrupedie (in patru labe). 6. reeducarea reflexului pregatirea pentru saritura cu copilul in picioare, pe masa de lucru, kinetoterapeutul mentine extensia genunchiului si il oblige sa se

aplece din solduri cu sprijin pe maini; ridicarea copilui in ortostatism trebuie sa fie active, asociata sau nu cu tapotamente ale toracelui; exercitiu se executa de 5-7 ori; dupa acest exercitiu se prinde copilul aflat in decubit ventral pe sub torace si de membrele inferioare, se ridica si se proiecteaza in fata si in jos, obligandu-l sa se apuce cu sprijin pe maini, pentru a nu cadea; la sfarsitul exercitiului se poate face rasturanarea copilui peste cap, cu conditia
14

existentei unui tonus bun al musculaturii extensoare a capului si coloanei vertebrale.

7. mersul in patrupedie (in patru labe) se realizeaza cu copilul sustinut initial pe sub torace, altern cu amandoua picioarele rotirea toracelui alternant membrul (nicidecum sarind); este stimulat prin

stanga/dreapta (la rotatia spre stanga se felecteaza

superioar drept cu avansare, iar la rotirea spre dreapta se flecteaza

membrul inferior stang); 8. stimularea echilibrului din pozitia de patrupedie se cere copilui sa se sprijine

pe un singur membru superior sip e membrele inferioare, apoi sa se sprijine pe doua member superioare si un membru inferior, cu extensia celuilalt membru inferior din sold; 9. trecerea la pozitia sezanda initial, copilul sta pe masa, cu cifozarea regiunii lombare, cu membrele inferioare flectate si se stimuleaza reactiile de echilibru; 10. transferul din sezand in decubit si invers ridicarea din sezand la marginea mesei de lucru si adoptarea pozitiei culcat pe masa kinetica; initial miscarile sunt

asistate, ajutate, apoi se deruleaza activ, apoi activ cu rezistenta din partea kinetoterapeutului; 11. reactiile de echilibru din sezand se executa presiuni usoare inainte,

inapoi, intr-o parte, la nivelul umerilor, cu supravegherea membrelor superioare:

reactiei corecte a

se impinge copilul inainte, ceea ce determina opozitia din partea sa prin contractia muscchilor abdominali si ducerea membrelor superioare in fata; daca presiunea este mai mare, copilul duce mainile la spate si se sprijina cu ele pe masa; se efectueaza presiuni laterale, copilul se opune cu ridicarea bratului de partea unde se executa presiunea, sprijinandu-se cu celalalt membru superior (mana cu degete abduse). 12. initierea mersului altern cand copilul se poate mentine in cenunchi cu sprijin; 13. ridicarea in ortostatism din pozitie sezand sau din genunchi: din sezand, copilul ridica membrul superior pe umerii sau bratele kinetoterapeutului care il ajuta sa se ridice;
15

 din genunchi, copilul flecteaza un membru inferior, cu adoptarea posturii cavalerului, postura greu de realizat la copiii spastici. 14. reeducarea echilibrului cu sau fara sprijin unipodal. 15. reluarea initierea mersului se efectueaza cu ridicarea membrului inferior care inhiba adductia coapselor; se efectueaza exercitii de mers intre bare paralele. Nu este indicate folosirea scaunului cu rotle mai ales la copilul paraparetic care asolciaza si elemente atetozice, deoarece se dezorganizeaza miscarea sin u ajuta procesul de reeducare motorize. Se indica impingerea unui cos de papusi cu greutatea de 4-5 kg. datorita tulburarilor de coordonare, copiii cu IMC nu accepta reeducarea mersului cu acceptul carjelor. Ei folosesc diferite tipuri de biciclete adaptate statusului lor neuromotor. Pentru o corecta reeducare a echilibrului si mersului la copilul cu IMC, acesta trebuie sa fie initiat dupa un algoritm bine initiat: copilul este invatat initial rostogolirea si tararea, apoi mersul de-a busilea sau in patrupedie, in genunchi si doar in final in picioare. Fiecare dintre aceste etape trebuie sa foie parcurse cu multa rabdare, in fiecre pozitie insistandu-se pe dezvoltarea reactiilor de echilibru. Pentru educarea echilibrului se utilizeaza planseta basculanta, pe care se aseaza copilul in taote pozitiile(pe genunchi, sezand, in patrupedie, stand pe sprijin de un scaun). Prezentarea lotului de subiecti In perioada 2011-20102 am efectuat un studiu descriptiv pe 10 copii pentru a urmari beneficiile programului kinetic de recuperare. Caracteristicile copiilor inclusi in lot au fost: gruparea in functie de varsta si sex este cuprinsa in tabelul de mai jos, toti copii au fost diagnosticati cu elemente diskinetice- ataxice (4 copii), si atetozice (2 copii), gravitatea medie a deficitelor functionale motorii, spasticitatea fiind medie si relativ severa (hipertonie cu valoare 3 si 4 scala Ashworth), patologia ascociata a sistemului neuromioartrokinetic,

16

Gruparea in functie de varsta Copilul AG AR BV BG CF DV GR GI PT VL Varsta (ani) 2 3 3 2 4 3 2 4 4 1 Sex M M M F M F F M F M Tabelul 1 Patologia ap. locomotor Luxatie de sold Luxatie de sold Cifoscolioza Inegalitate member inferioare Distrofie musculara usoara Inegalitate membre inferioare Luxatie de sold drept Hiperlordoza lombara Deficit muscular usor Luxatie de sold drept

Dintre copii studiati, 4 au fost fetite si 6 baieti,majoritatea au fost nascuti premature, doar 3 copii au fost nascuti la termen,scorul Apgar a fost cuprins intre 6 si 9, in corelatie cu nasterea premature (tabelul 2.) Datele scorul Apgar Tabelul 2 NR. COPII Scor Apgar 6 Scor Apgar 7 Scor Apgar 8 Scor Apgar 9 1F,2B 1F,1B 1F,2B 1F,1B

Patologia asociata a influentat alcatuirea programului kinetic. La orice pacient , care urmeaza un program de recuperare, bazat pe masaj i kinetoterapie, trebuie cunoscute si luate in considerare toate afectiunile asociate, acestea putand influenta tipul si modul de aplicare al masajului i kinetoterapiei. Initial,am facut o evaluare complete (etiopatogenica, clinica si functionala) ce a cuprins: examinarea starii fizice generale(pe aparate si sisteme, inclusive senzoriale)

17

 starea membrelor afectate (masurarea lungimii acestora), a coloanei vertebrale si bazinului, consemnand alaturi de manifestarile centrale si periferice si interventiile chirurgicale la unii dintre copii, efectuate anterior, Tabelul 3 Manifestari Manifestari periferice Nr. copii 10 10 10 7 4

Functie motorie voluntara paralizia Spasticitate Tulburari de mobilitate articulara pasiva Contracturi, retracturi musculo-tendinoase Clonus al piciorului

un bilant articular, efectuat cu multa blandete, care a evidentiat la nivelul membrelor inferioare afectate o limitare globala a motilitatii,aproape toti copii avand absent modelul normal de miscare a membrului inferior. Pentru aprecierea corecta a determinismului abductiei limitate a soldului la copilul cu parapareza am examinat abductia soldului cu genunchiul extins (cand retractura muschilor adductori cat sic ea a muschilor ischiogambieri determina limitarea miscarii de abductie in sold) dar si cu genunchiul flectat (cand limitarea miscarii de abductie este determinata exclusive de retractura muschilor adductori). La 4 copii am constatat inegalitatea membrelor inferioare, cu consecinte importante asupra coloanei vertebrale si bazinului (au prezentat asimetria bazinului cu accentuarea curburilor fiziologice ale coloanei vertebrale, in mod compensator). Functia motorize am evaluat-o prin analiza deficitului motor, repartitia si intensitatea spasticitatii, prezenta/ absenta sincineziilor;gradul hipertoniei piramidale a fost variabil. Am examinat tonusul muscular (cu evidentierea hipertoniei musculare, de tip piramidal), gradul de spasticitate (exagerarea reflexului miottatic, a reflexului tonic de intindere, a reflexelor osteotendinoase). Copilul trebuie sa fie relaxat in timpul examinarii, pentru corectitudinea interpretarii.
18

Hipertonia piramidala nu trebuie confundata cu posibilele contracture musculare care apar in starile de excitatie; hiperreflectivitatea osteotendinoasa este uneori insotita de clonus (considerat ca fiind o consecinta a exagerarii reflexului miotatic). Reflexele primitive si de postura persistente au reprezentat un element de gravitate lezionala. Am examinat modul in care fiecare dintre copii putea sa deruleze miscarile active, precum si intiativa in desfasurarea diferitelor activitati, cu aprecierea conservarii atitudinilor perseverentei in miscare, pentru anticiparea miscarii. Am efectuat efectuat probe de coordonare pentru membrele inferioare, cu evidentierea sincineziilor si am testat echilibrul in ortostatism si mers, tinand seama ca sprijinul biped nu este posibil, si cu atat mai mult mersul,daca nu exista o extensie la nivelul articulatiilor membrului inferior de cel putin 30 de grade. Trebuie precizat ca in cadrul examinarii clinice a copiilor am tinut seama de incadrarea semnelor copilului in 2 mari categorii semne pozitive si semne negative Semne pozitive si semne negativerentru evaluare Tabelul 4 Semne pozitive Semne anormale, definite prin reactiile sau reflexele primitive. Semnificatie mai redusa decat semnele negative pentru aprecierea abilitatilor motorii ale copilului cu I.M.C. Cuprind: - reactiile/ reflexele perinatale descries la nou-nascutul normal,dar care persista, - reflexele anormale/ primitive, consecinta perturbarilor S.N.C Exemple: -reflexul tonic asimetric al gatului,reflexul tonic simetric al gatului,reflexul tonic labirintic,reflexul MORO !Tonus intrinsec crescut! !Tonus postural modificat (crescut sau Semne negative Semne anormale, definite prin absenta functiilor normale. Exemple : - hipotonia musculara - paralizia/ pareza (deficitul motor) - incoordonarea - absenta/ diminuarea reactiilor posturale (reflexe de postura) care sunt de mai multe categorii: - mecanisme anti-gravitationale, - mecanisme pentru fixatia posturala, - reactii de protectie (reactia de parasuta), - reactii de redresare, - raspunsurile posturale oculare
19

scazut daca se asociaza fenomene de atetoza) Tratament Tabelul 5 Tehnicile fizical-kinetice Nr. Copii Kinetoterapie individuala, la sala Kinetoterapie la sala, terapie de grup Masaj Ortezare (in repausul diurn si nocturn) Ionogalvanizare antialgica si decontracturanta Magneto-terapie Termoterapie locala Kinetoterapia individuala a constat din: Posturare in pozitii reflex inhibitorii, astfel incat sa se tina seama de

ajustarea corecta a capului si trunchilului si sa se elimine interferentele neplacute ale reflexelor primitive. Majoritatea copiilor au prezentata un bun control motor al mebrelor superioare de care s-au ajutat in posturarea membrelor inferioare.Mai dificil a fost pentru copiii cu fenomeme atetozice, care au fost ajutati de asistenti sociali. Copii au fost pozitionati astfel: In decubit dorsal,cu o perna sub cap si sub umeri,pentru promovarea

simetriei corpului;membrele superioare in pozitie indiferenta,iar mebrele superioare in extensie si abductie, In decubit ventral,cu membrul superior in abductie,putin peste 90 de

grade,cu cotul in flexie,cu antebratul in pronatie,tinand un sul in maini,iar mebrele inferioare extinse cat mai posibil, In decubit lateral,schema laterala a copilului este simetrica,ambele maini

aflandu-se in campul visual,fiind usor folosite de catre copil;intre mebrele inferioare poate fi plasata o perna pentru promovarea abductiei,

20

Insezand alungit, copilul este pozitionat cu membrele inferioare cat mai mult

extinse la nivelul genunchilor,cu calcaiele in sprijin pe suprafata de lucru si abductie progresiva a coapselor (in acest mod se realizeaza si strech-ingul muschilor cu tendinta la retractura- adductorii,ischigambierii si tricepsul sural);daca este necesar,se plaseaza sub fesele copilului o mica carte pentru asigurarea contactului cu suprafata de sprijin. Se va incerca respectarea simetriei corpului cu incarcare egala la nivelul celor 2 fese, In sezand scurtat, este indicate pozitia copilului Calare,cu abductia

coapselor,sprijin pe intreaga planta si flexia variata a genunchilor,care va alterna cu extensia la acest nivel. Mobilizari passive si auto-pasive Din posturile reflex-inhibitorii, am efectuat mobilizari passive pentru mentinerea senzatiei kinestezice in limitele existente la momentul respective. Gestualitatea a fost blanda, pentru a putea evita aparitia sau exacerbarea fenomenelor algice, incercand mobilizarea in maximum de amplitudine posibila, cu insistenta si cu cresterea presiunii la capetele cursei miscarii, adica am asociat stretch-reflexul lent, la toti copiii avand o componenta spastica moderata sau intense. Sensul derularii mobilizarilor a fost proximo-distal (sold, genunchi, glezna, picior), analitic, mobilizand fiecare articulatie, respectand principiile miscarii passive a unei articularii. Am inclus in mobilizarile autopasive rostogolirile in pat, cu trecerea lenta a membrelor afectate peste linia mediana a corpului si rasucirea trunchiului. Durata miscarilor pasive a fost in medie de 10 minute, in cadrul programului kinetic, frecventa lor fiind lenta, adaptata pentru inducerea relaxarii. Exercitii terapeutice Am executat, pentru o mai buna stabilitate, exercitiul bazat pe izometrie alternanta: cu pacientul in sezand, am facut prize la nivelul umerilor copilului anterior, posterior, lateral (in functie de directia miscarii controlate-inainte, inapoi, lateral), opunand rezistenta la incercarea de miscare a pacientului in directia
21

solicitata. Progresi, am complexat exercitiul prin solicitarea rotatiei capului, cu miscarea de aplecare in acelasi sens a trunchiului pacientului. Din aceleasi pozitii am executat si inversari lente, inversari lente cu opozitie. Am efectuat si exercitii de stretching lent, de intindere a musculaturii spastice, cu tendinta la contracture, retractura, pana la lungimea maxima admisa de principiul indoloritatii; durata stretchingului a fost de 8 secunde, cu repetare de 2-3 ori, intr-o sedinta. Am folosit miscari active cu relaxare-opunere si inversari lente cu opunere, desfasurate lent, in cursul diagonalelor Kabat, pentru a preveni cresterea spasticitatii; contractia izometrica am aplicat-o la nivelul zonei scurtate a muschilot antagonisti ai miscarii apoi am efectuat contractie izotona concentrica (de la zona de maxima lungime a muschiului spre cea scurtata). Aceste tehnici au favorizat reducerea spasticitatii si recuperarea mobilitatii. Am executat aceste cu copilul plasat initial in decubit lateral, ulterior in decubit dorsal. Cu copilul aflat in decubit dorsal am executat urmatorul grupaj de exercitii: Flexia simultana a coatelor si genunchilor, Cu genunchii flectati si plantele sprijinite pe planul suprafetei de lucru, se executa indepartarea genunchilor prin abductia coapselor, Cu genunchii flectati si plantele sprijinite pe planul suprafetei de lucru, se execute simultan flexia bratului drept cu extensia genunchiului drept, apoi aceeasi miscare asociata de partea opusa, Cu genunchii flectati si plantele sprijinite pe planul suprafetei de lucru, se executa flectarea concomitenta incrucisata (se extinde genunchiul drept si bratul stang, in timp ce se flecteaza genunchiul stang si bratul drept si invers), Cu genunchii flectati si plantele sprijinite pe planul suprafetei de lucru, se ridica bazinul de pe planul de lucru, initial cu sprijin pe coate apoi fara ajutorul

membrelor superioare, Stretching-ul lent active la nivelul tendonului achilian si adductorilor bilateral. Exercitii pentru realizarea transferurilor din decubit dorsal in sezand, apoi in ortostatism. In cursul acestor acestor exercitii am fixat initial soldurile copilului
22

apoi am soliciatat ridicarea capului si trunchiului. Copilul a putut sa sprijine picioarele pe fata dorsala a kinetoterapeutului, care l-a si asistat prin prixele la nivelul mainilor sale. Daca copilul nu a putut realiza transferul din decubit dorsal in sezand, am practicat transferul din decubit dorsal in cel lateral, apoi ventral si in patrupedie. Trecerea din decubit ventral in patrupedie a fost asistata prin ajutarea copilului la flexia genunchilor, cu mentinerea lor sub bazin. Prin mentinerea pozitiei de patrupedie, copilul realizeaza incarcarea membrelor afectate; am marit ulterior incarcarea prin plasarea in jos a umerilor, de asemenea, am solicitat translarea greutatii corpului pe membrele afectate, chiar cu flectarea membrelor superioare. De asemenea, am exersat cu copilul aflat in patrupedie si exercitiul de tarare, prin intermediul caruia sunt pregatite cateva dintre elementele schemei normale de mers, si anume: Extensia genunchiului de partea membrului inferior portant, Inclinatia trunchiului de partea membrului inferior oscilant Disociatia miscarilor la nivelul centurilor scapulara si pelvina, Tripla flexie a membrului inferior oscilant aflat in rotatie externa Solicitarea selective a ultimelor grade de flexie/extensie ale genunchiului Solicitarea selectiva a flexiei dorsale,a gleznei de partea membrului inferior oscilant. Un exercitiu derulat din pozitie sezanda a fost cu copilul plasat pe un rulou de burette, sau pe minge, picioarele fiind plasate in sprijin pe intreaga planta, iar bazinul fiind sprijinit cu ajutorul prizelor terapeutului, plasat la nevoie in spatele copilului. In cursul miscarii de balans lateral, copilul inclina trunchiul de partea membrului inferior la care se deruleaza flexia si abductia soldului, cu flexia genunchiului. La trecerea din sezand in ortostatism,am incercat sa corectez schema motorie gresita a copilului cu deprinderea unor etape corecte de realizare a ortostatismului:
23

Din sezand,copilul realizeaza flexia capului sprijinit de mebrele superioare si

umeri; Aplecare spre anterior a capului si trunchiului,cu sprijin la nivelul

mainilor,pe un scaun plasat anterior,apoi ridicarea trunchiului si a feselor,cu extensia la nivelul genunchilor,picioarele fiind in sprijin plantigrad pe sol; Aplecarea spre anterior a capului si a trunchiului,cu sprijin pe un scaun cu o mana,iar cealalta mana o are sprijinita la nivelul

anterior

genunchiului,omonim,apoi plaseaza ambele maini pe genunchi,realizand ridicarea capului si atrunchiului. O alta modalitate de ridicare a copilului, aflat in pozitia in genunchi (cu fesele sprijinite pe taloane,trunchiul fiind in pozitie erecta pe bazin) a fost cu ajutorul unui scaun cu spatar plasat in fata copilului. Initial,fiind sprijinit cu mainile pe scaun,copilului I s-a solicitat sa ridice fesele de pe taloane,cu ridicarea privirii;apoi s-a realizat trecerea in pozitie de cavaler servant,cu mentinerea sprijinului la nivelul spatarului,pentru ca treptat sa se ridice in sprijin plantigrad,cu extensia progresiva a genunchilor si coapselor. Au fost efectuati pasi pe loc, astfel incat copilul sa deprinda modalitatea corecta de aplicare a piciorului pe sol si de sincronizare a miscarii celorlalte segmente ale membrelor inferioare. Kinetoterapia de grup.A constat in programe kinetice adaptate localizarii deficitului motor, fiind aplicata sub forma de jocuri terapeutice adaptate. Celor cu manifestari atetozice li s-au asociat si miscari active, resistive la nivelul trenului inferior. S-au asociat exercitii de respiratie si respiratie profunda de tip toraco-abdomina . Fiecare exercitiu in cadrul programului s-a repetat de 4-5 ori,in functie de toleranta. Scalele utilizate au fost completate initial,cand copii au fost evaluati la includerea in lotul de studiu (T1),dupa 6 luni de derulare a programului (T2), si la finalul studiului (T3). Mai mult din jumatate dintre subiecti au prezentata si alte afectiuni,care au necesitat o atentie deosebita in timpul aplicarii programului kinetic,selectarea exercitiilor fiind facuta cu mult discernament pentru a fi fost retinute si performate.
24

Cum spasticitatea reprezinta unul dintre elementele clinice,cu impact direct asupra tonusului muscular al mebrelor inferioare,cu influentarea schemei de mers,element care este modificabil prin programul kinetic,am urmarit la fiecare dintre acesti copii,acest parametru prin aprecierea comparative a valorilor scorului ASWORTH. Am constatat ca desi minima, ameliorarea spasticitatii (cu 6% la T2 si cu 18% la T3) a determinat o imbunatatire a comportamentului motor al copiilor,care au reusit sa-si mentina echilibrul,in diferite pozitii cu posibilitatea realizarii transferurilor mult mai bine si coordonat Tabelul 6 NR. CRT Copil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 AG AR BV BG CF DV GR GI PT VL Varsta 2 3 3 2 4 3 2 4 4 3 Scor ASWORTH T1 T2 4 3 3 3 3 3 3 3 2 2 3 3 2 2 3 3 3 3 4 3 3 2.8

T3 3 2 2 2 2 2 2 2 3 3 2.3

In scopul aprecierii indirecte a efectelor favorabile ale programului kinetic asupra, aparatului locomotor am folosit scala abilitatilor motorii. Evolutia scorurilor individual si global este mentinuta in tabelul 5.2 Am folosit cotatie 0=activitate imposibila, 1=activitate posibila cu ajutor, 2=activitate posibila independent Tabelul 7 NR. CRT Copil 1 2 3 AG AR BV Varsta 2 3 3 Abilitati motorii T1 T2 10 12 11 11 11 11 T3 12 12 11
25

4 5 6 7 8 9 10

BG CF DV GR GI PT VL

2 4 3 2 4 4 3

12 12 11 12 10 11 9 10.9

12 12 11 14 11 11 9 11.4 (4%)

13 14 12 14 11 12 10 12.1(11%)

Mersul la copii studiati a fost apreciat cu ajutorul scalei de mers, pentru care am stailit scorul individual si global in fiecare dintre cele 3 etape de evaluare. Cotatia folosita a fost 0=activitate imposibila si 1=activitate posibila. Rezultatele le-am cuprins in tabelul 5.3 Tabelul 8 NR. CRT Copil Varsta Scor scala mers T1 T2 T3 1 AG 2 7 7 8 2 AR 3 8 9 9 3 BV 3 8 8 11 4 BG 2 9 10 12 5 CF 4 13 14 1 6 DV 3 9 11 13 7 GR 2 12 12 13 8 GI 4 9 9 10 9 PT 4 9 9 11 10 VL 3 6 6 8 9 9.5(5%) 11(22%) Conform datelor mentionate, parametrii urmariti s-au imbunatatit mai ales la finalul programului de recuperare ceea ce concorda cu datele de literature,conform carora recuperarea echilibrului si mersului la copii cu parapareza spastica diagnosticati cu I.M.C. este un proces indelungat,adesea anevoios care solicita multa rabdare din partea terapeutului. Deosebit de important in programul kinetic este prima etapa,aceea de relaxare a copilului spastic,apoi aplicarea celorlalte metode kinetice,cu multa rabdare si blandete,pentru castigarea increderii copilului si intretinerea dorintei acestuia de a progresa in reeducarea mersului corect.
26

Pe parcursul exercitiior aplicate , niciunul dintre copii nu a fost fortat in executarea pozitiilor reflex-inhibitorii,pentru a nu creste spasticitatea sau pentru a nu se declansa reactie negative din pareta copilului a carui complianta a fost esentiala. Reeducarea echilibrului si mersului a fost initiate cu secventele motorii ale schemei de mentinere a echilibrului,(in sezand si ortostatism). Reechilibrarea schemei motorii la nivelul lanturilor cinematice agonisti-antagonisti,la nivelul membrelor inferioare,prin reducerea spasticitatii prin grupul muscular extensor explica performantele obtinute. Desi imbunatatirea nu s-a facut intr-un procent deosebit,totusi evolutia favorabile a functiei neuromotorii constituie un element cheie in cresterea si dezvoltarea acestor copii. Cum mersul constiuie una dintre abilitatile motorii,cu impact asupra statusului functional global,am analizat, cu ajutorul scalei functionala QNST modul in care sa modificat capacitatea functionala globala a fiecaruia dintre copii,dupa programul de recuperare aplicat. Datele obtinute sunt mentionate in tabelul 5.4. Tabelul 9 NR. CRT Copil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 AG AR BV BG CF DV GR GI PT VL Varsta 2 3 3 2 4 3 2 4 4 3 Scor scala QNST T1 T2 10 10 11 11 11 12 11 11 12 12 10 10 12 12 11 11 10 10 9 10 10.7 10.9(1.8%)

T3 12 12 12 12 12 11 12 12 11 11 11.7(9%)

Studiul pe care l-am intreprins in scopul aprecierii beneficiilor programului de recuperare kinetica pentru recuperarea mersului copiilor au urmarit realizarea urmatoarelor obiective:
27

Intocmirea programului recuperator in concordanta cu varsta . Concluzie. Definitia displaziei de dezvoltare a soldului este inca controversata. Tipic termenul de displazie de sold este folosit pentru pacientii care se nasc cu dislocari sau instabilitate a soldului care poate apoi determina displazia soldului. O definitie mai larga a displaziei de sold este cresterea anormala a soldului. Aceasta include structurile osoase, cum este acetabulum si femurul proximal, labrum, capsula si alte tesuturi moi. Displazia de sold, este una dintre afectiunile care deseori a fost si este desigur tema de discutie periodic abordata la mai multe congrese medicale, de catre specialisti. Displazia congenitala de sold este, de obicei, diagnosticata la examenul fizic. Displazia de sold se poate aprecia si diagnistica prin diverse tehnici. Tehnicile Barlow cat si Ortolani, sunt unele dintre tehnicile care pun in evidenta soldurile instabile. Metoda Graf, descoperita in Franta de catre Teot si Dechamps, permite stabilirea cuantificarii displaziei cartilagionase a articulatiei.

Displazia de sold reprezinta o anomalie in dezvoltarea articulatiei coxo-femurale, care poate fi depistata inca din timpul vietii intrauterine cu ajutorul ecografiilor. Datorita acestui aspect, mersul copilului cu displazie, este unul cu aspect leganat, (cand displazia este bilaterala) sau schiopatand (cand displazia este unilaterala). Aceasta anomalie a soldului pune diverse probleme, pentru ca daca nu se impune un tratament la timp, daca afectiunea nu este tratata pana in momentul in care copilul va invata sa mearga, se va transforma in luxatie congenitala de sold, deoarece mergand, corpul va exercita o presiune suplimentara care determina luxarea soldului modificat. Copiii netratati de displazie de sold, pot prezenta deformari permanente ale soldurilor. Acest lucru poate sa duca la degenerarea articulatiilor soldului, fiind o forma de debut a luxatiei de sold. Cand degenerarea apare la nivelul cartilajului care protejeaza si inveleste articulatia, se numeste osteoartrita. In cele din urma, oasele care au fost separate de cartilaj se freaca unul de altul. Distrugerile prin frecare ale tesutului osos pot produce durere.Semnele
28

displaziei, sunt usor de recunoscut: o displazie in general poate fi pusa in evidenta prin faptul ca, copilul poate avea un piciorus mai scurt decat celalalt, poate avea mai multe pliuri decat in mod normal la nivelul coapsei pe partea interna, pliurile inghinale depasesc apertura anala, sau poate fi pusa in evidenta prin orice alta modificare la nivelul piciorului.Tratamentul displaziei congenitale de sold se axeaza pe amplasarea femurului in pozitia sa normala si pastrarea sa in articulatie pe masura ce copilul creste. Cavitatea articulara nu se va forma si nu se va maturiza normal, daca capul femurului nu se va fixa exact in articulatia soldului. Tratamentul recuperator foloseste ortezare, kinetoterapie, fizioterapie, masaj medical. Kinetoterapia urmareste refacerea mobilitatii articulare prin educarea tuturor miscarilor la nivelul soldului, dar mai ales de flexie, adductie si rotatie externa; refacerea fortei musculare, a muschilor fesieri, a tensorului fasciei lata (ca muschi ai ortostatismului), a muschilor flexori si rotatori interni cu rol in imobilizarea soldului la mers; refacerea stabilitatii, a miscarii controlate si abilitatii. Fizioterapia isi gaseste utilitatea in displazia de sold, prin utilizarea termoterapiei, a hidroterapiei si a electroterapiei. Termoterapia utilizeaza caldura umeda sub forma impachetarilor cu parafina cu namol si nisip. Hidroterapia utilizeaza baia la temperatura de indiferenta, baia calda simpla, baia kinetoterapica, baia cu masaj, baia cu iod, etc. Masajul este indicat pentru importantele sale actiuni locale si generale: are actiune sedativa asupra durerilor, actiune hiperemianta locala, de imbunatatire a circulatiei locale, actiune de inlaturare a lichidelor interstitiale de staza, de accelerare a proceselor de resorbtie in regiunea masata, creste metabolismul bazal, stimuleaza functiile aparatului circulator si respirator, si in general are efecte favorabile asupra starii generale a pacientului.

29