Infectii cu transmitere sexuala

URETRITELE
Pacientii cu uretrita acuza disurie si scurgeri uretrale. Disuria are intensitati si forme de manifestare variate: durere, prurit sau furnicaturi uretrale in cursul mictiunii, posibil si intre mictiuni. Disuria nu este specifica uretritelor: poate sa apara si ca simptom al cistitelor sau dupa excretia unei urine hiperconcentrate, a unor substante iritante, iritatii provocate de chimicale din vaginul partenerei sexuale.

 Scurgerea uretrala uneori este foarte discreta, alteori este abundenta. Poate fi purulenta (alba, galbena, verzuie, bruna), muco-purulenta sau clara, filanta. Scurgeri uretrale clare, filante apar in cursul excitatiei sexuale. Eliminarea unei urine cu mare concentratie de saruri poate sugera o scurgere uretrala purulenta.

 Uretritele gonococice au incubatie scurta de cca 4 zile si evolueaza acut cu disurie marcata. Peste 70% din pacienti au si scurgere uretrala, uzual purulenta. Numai la cca 5-10% din barbati infectia gonococica a uretrei este inaparenta. Netratata , gonoreea se cronicizeaza si se complica prin propagare, pe cale canaliculara si limfatica, la prostata si epididim. Mai rara, dar grava prin localizarile metastatice (articulare), este generalizarea infectiei pe cale sanguina. Sechele suparatoare ale gonoreei cronice sunt stricturile uretrale.

 Uretritele non-gonococice au incubatie semnificativ mai lunga decat cele gonococice: pana la 7-14 zile.
Disuria este mai putin intensa si insotita, numai la 38% din pacienti, de scurgere uretrala, care este purulenta doar la 11-33% din cazuri.

 Chlamydia trachomatis determina pana la 50% din uretritele non-gonococice. Restul sunt determinate de Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma genitalium, Trichomonas vaginalis, virusul Herpes simplex (mai ales in infectia primara). La pacientii cu fimoza sau cu stricturi uretrale si leziuni ale mucoasei dupa instrumentatii, bacili gram-negativi pot determina reactii inflamatorii, chiar abcese periuretrale. Rar, sifilisul poate debuta cu sancru uretral.

 Uretritele post-gonococice sunt frecvente in conditii de promiscuitate sexuala: Uneori din cauza unei duble infectii din care a doua, determinata de C. trachomatis, se manifesta, din cauza perioadei de incubatie mai lungi, dupa vindecarea terapeutica a gonoreei. Alteori sunt reinfectii gonococice. O data cu aparitia si raspandirea tulpinilor de gonococi producatoare de -lactamaze si multiplu rezistente la antibiotice, este posibil si un esec terapeutic.

Prelevarea si transportul probelor

Examinarea uretrei si prelevarea probelor de la acest nivel trebuie facute la cel putin 2 ore dupa mictiune.
Cand o proba nu poate fi prelevata de la nivelul meatului, recurgem la prelevarea intrauretrala cu tamponul. Aceste prelevari pot fi neplacute si pacientul trebuie prevenit. Sunt mai usor efectuate cu pacientul in decubit dorsal. Un tampon fin din vata sau, preferabil, din alginat de calciu este inserat bland cca 2 cm in uretra, fara a forta trecerea in caz de obstacol. Roteste si retrage tamponul. Daca examinarile planificate (microscopie, cultivare) impun prelevarea a doua probe, insera al doilea tampon cu cca 1 cm mai profund decat primul.

Examenul uzual al exsudatului din lumenul uretral

Curent, laboratorul clinic trebuie sa ateste prezenta sau absenta gonococului.

Suspiciunea altor etiologii trebuie sa faca obiectul unei cereri speciale de analiza completata dupa un prealabil contact al clinicianului cu laboratorul.

 Microscopia. Coloreaza Gram unul din frotiuri si pastreaza-l pe celalalt in rezerva. Daca proba a fost purulenta, examinarea poate incepe direct cu imersia. In cazul probelor muco-purulente sau mucoide, scruteaza mai intai frotiul cu obiectivul 10X pentru reperarea insulelor cu celule inflamatorii. Putem observa celule epiteliale scuamoase din foseta naviculara, celule ale uroepiteliului (cuboide, mai mici, cu nucleu relativ mare si cromatina mai putin densa, si leucocite polimorfonucleare. La 60-90% din pacientii cu uretrita acuta observam mai mult de 4 PMN/camp microscopic examinat cu imersie.

 Cultivarea probelor. Epuizeaza tamponul cu exsudat uretral pe un mediu adecvat preincalzit la 37C (agar Mueller-Hinton + supliment HYL, mediul ThayerMartin) cu si fara amestec selectiv de antibiotice. Incubeaza placile 24-48 ore la 37C in atmosfera cu 5% C02.

 Examineaza placile pentru identificarea prealabila a coloniilor de Neisseria dupa aspect (colonii cu diametrul de 1-2 mm, rotunde, cu margini regulate, netede, lucioase), reactia oxidazei (pozitiva) si caracterele morfo-tinctoriale (coci gram-negativi in perechi sau izolati). Repica din coloniile suspecte pentru a obtine cultura pura necesara identificarii, testarii -lactamazei si antibiogramei.

Examene ale exsudatului uretral la cerere speciala

Sunt justificate cind prezenta gonococului nu a putut fi demonstrata si pentru diagnosticul uretritelor postgonococice. Microscopia. Coloreaza Giemsa frotiul de rezerva. Urmareste atent prezenta incluziilor intracelulare de Chlamydia trachomatis, coloratia imunofluorescenta este mai sensibila si specifica, dar putin accesibila laboratoarelor clinice. Pe frotiul colorat Giemsa, incluziile mature de C. trachomatis apar intracitoplasmic ca vacuole unice care deplaseaza nucleul si sunt formate din numerosi corpi elementari eozinofili. Pot fi surprinse forme intermediare, de la corpii initiali si reticulati, bazofili, pana la incluzia matura.

 Ocazional, la pacienti cu uretrita post-gonococica, se observa numeroase celule levurice, sferice sau ovale, inmugurite si inconjurate cu o capsula groasa. Poate fi Cryptococcus neoformans. Examenul unei probe colorate negativ cu tus de India confirma diagnosticul. Aproximativ 5% din uretrite la barbat pot fi determinate de Trichomonas vaginalis. Frotiul colorat Giemsa este putin satisfacator ca metoda curenta de diagnostic: protozoarul, depistat ocazional, are marimea unui macrofag, este piriform, cu nucleul situat spre polul anterior; ocazional putem observa si membrana ondulanta.

 Indicata pentru depistarea T. vaginalis este microscopia preparatului umed intre lama si lamela la microscop. La examinarea cu obiectivul 10X putem observa organismul ca o structura clara, aproximativ cu diametrul unui piocit, antrenata de miscari spasmodice. Cand, dupa un timp, miscarile devin mai putin vii, cu o marire mai puternica, se poate observa membrana ondulanta.

 Cultivarea probelor. Curent, laboratoarele clinice nu pot izola C. trachomatis, micoplasmele sau virusul Herpes simplex implicate in infectii uretrale. Controversata semnificatie clinica a micoplasmelor izolate din prelevatele uretrale este acum rezolvata prin izolarea lor cantitativa. Ureaplasma urealyticum sau Mycoplasma genitalium izolate in cantitati de cel putin 10 000 unitati capabile sa vireze culoarea mediului de cultura au semnificatie clinica. In cantitati mai mici sunt organisme de portaj.

Dg de laborator al infectiilor tractusului genital feminin

INFECTII GENITALE JOASE

Regiunea vulvara poate fi afectata de infectii bacteriene, virale, micotice sau parazitare care se pot manifesta izolat sau asociat cu vaginite. Portiunea cutanata a vulvei poate fi sediul unor infectii comune cu cele tegumentare: foliculite, furuncule, piodermite.

 Dintre infectiile specifice, vulvita cu Trichomonas vaginalis si cea micotica insotesc intotdeauna o cervico-vaginita cu etiologie similara. Infectia luetica se poate manifesta in stadiul primar prin prezenta sancrului dur care, in forma tipica, nesuprainfectata, se prezinta ca o ulceratie unica indolora (mai rar ulceratii multiple) cu margini nete, indurate si suprafata curata cu aspect lacuit, insotita de adenopatie inghinala. In stadiul secundar, pe vulva pot sa apara formatiuni proeminente, condiloma lata, constituite din coalescenta unor leziuni papuloase.

 Vulvita herpetica primara, determinata in special de Herpes simplex tip 2, cu transmitere sexuala, evolueaza initial sub forma unui buchet de vezicule plasate pe o zona intens eritematoasa, insotite cu o senzatie de arsura, usturime, prurit; dupa scurt timp, prin ruperea veziculelor, apare o leziune ulcerativa dureroasa care dureaza aproximativ doua saptamani si, in final, se acopera cu o crusta. Infectiile recidivante au o expresie clinica mai atenuata si o durata mai scurta.

 Condilomatoza veneriana, condiloma acuminata, determinata de unele tipuri de Papillomavirus (mai ales 6 si 11) evolueaza ca leziuni papuloase variate ca forma si marime, de la dimensiunea unei gamalii de ac, pana la formatiuni proeminente papilomatoase in creasta de cocos, de culoare roz.

 Glandele Bartholin, situate la jonctiunea dintre vulva si vagin, pot fi sediul unor infectii gonococice sau cu C. trachomatis cand glanda este marita de volum, dureroasa, iar prin presare exprima la nivelul orificiului de deschidere o secretie muco-purulenta.
Blocarea printr-un proces inflamator a conductului glandular poate determina un abces cauzat, de cele mai multe ori, de o flora microbiana aeroba si anaeroba.

 Vaginul poate fi sediul unei inflamatii difuze, care cuprinde frecvent si regiunea vulvara si se insoteste de scurgeri vaginale abundente (leucoree), cu aspect diferit in raport de etiologie, in general rau mirositoare. Exista si o pseudoleucoree fiziologica, ce trebuie cunoscuta si diferentiata, secretia fiind constituita in acest caz din mucusul secretat de glandele endocervicale asociat cu celule superficiale desprinse din epiteliul pavimentos stratificat al vaginului; aceasta este exacerbata in perioada de ovulatie si premenstrual, in sarcina sau sub efectul contraceptivelor orale ori poate sa apara in perioada prepubertara, cu aproximativ doi ani inainte de instalarea ciclului menstrual. Aceste secretii nu provoaca tulburari functionale.

 Sub raport etiologic sunt descrise vulvovaginite specifice cauzate de fungi si Trichomonas vaginalis si vulvovaginite nespecifice sau vaginoze. Vulvovaginita candidozica, determinata cel mai frecvent de C.albicans (aproximativ 80% din cazuri), urmata de C. glabrata (3-5% din cazuri), apare de cele mai multe ori ca infectie endogena, 15-20% dintre femei avand mucoasa vaginala colonizata cu specii de Candida.

 Circumstantele in care apare infectia simptomatica sunt reprezentate de modificari hormonale (sarcina, contraceptive orale), terapie cu antibiotice, corticosteroizi sau citostatice, diabet, stari de imunodepresie. Au fost implicate sporirea glicogenului in epiteliul vaginal, modificarea ecosistemului local, scaderea imunitatii mediate celular, in unele forme recidivante, cand alti factori predispozanti nu sunt prezenti, poate fi in cauza partenerul sexual ce prezinta o balanita candidozica. Rezervorul intestinal pare a avea un rol minor. In absenta hormonilor ovarieni (perioada prepubertara si postmenopauza) vulvovaginitele micotice sunt rare.

Clinic, vulvovaginita candidozica evolueaza cu: prurit intens vulvar, dispareunie, disurie, leucoreea avand culoare albicioasa, cu aspect branzos, aderenta.

 Vulvovaginita cu T.vaginalis este cea mai frecventa infectie cu transmitere sexuala, care evolueaza simptomatic la 7595% dintre femeile infectate. Frecventa este in raport cu numarul partenerilor sexuali, putand evolua in asociatie cu alte infectiii ce recunosc acelasi mod de transmitere.

Manifestarile clinice: leucoreea avand aspect galben-verzui aerat, cu un miros neplacut; Simptomele sunt exacerbate in perioada menstruala. T.vaginalis poate fi trasmis de la mama la fetita nounascuta in cursul traversarii canalului vaginal, manifestarile clinice la aceasta varsta fiind in general minore si autolimitate, disparitia lor fiind legata de eliminarea hormonilor sexuali materni. Receptivitatea mucoasei vaginale la infectia trichomonazica survine dupa varsta de 10 ani, odata cu instalarea activitatii ovariene.

 Epiteliul vaginal este relativ rezistent la infectia herpetica.

Pot aparea insa leziuni determinate de Papillomavirus care, comparativ cu cele vulvare, sunt mai putin papilomatoase si mai deschise la culoare. La fetite, particularitati ale epiteliului vaginal si ecosistemului de la acest nivel fac posibile vulvovaginite cu N. gonorrhoeae, C. trachomatis

 Cervicite. Exocolul uterin, acoperit cu un epiteliu pavimentos asemanator celui vaginal, este receptiv la infectii cu T. vaginalis si C. albicans, care pot evolua drept cervico-vaginite. De asemenea, sancrul luetic poate fi localizat la nivelul exocolului.

Papillomavirus, in special tipurile 16 si 18, infecteaza relativ frecvent colul uterin (aproximativ 1% din femei). Leziunile pot fi atat de plate incat nu pot fi vazute cu ochiul liber, ci numai la examen colposcopic sau depistate prin examen citologic; a fost implicat in aparitia neoplaziilor cervicale intraepiteliale.

 Mucoasa endocervicala, constituita dintr-un epiteliu cilindric glandular, poate fi sediul unor infectii bacteriene sau virale cu tropism pentru aceasta zona, transmise prin contact sexual. In formele manifeste clinic este constant prezenta leucoreea. Endocervicita gonococica poate evolua simptomatic cu scurgeri cervicale purulente sau mucopurulente numai la aproximativ 30% dintre femeile infectate, majoritatea dintre cele cu infectii necomplicate fiind asimptomatice. Contaminarea prin aceste secretii a mucoasei uretrale sau rectale poate determina localizarea concomitenta la aceste nivele a infectiei cu manifestari clinice de uretrita sau proctita.

 Endocervicita cu C. trachomatis, are manifestari clinice asemanatoare; aproximativ 2/3 dintre femeile ai caror parteneri sexuali au uretrite negonococice sunt asimptomatice.

Cervicita herpetica poate surveni in cadrul infectiei primare cu virusul Herpes simplex tip 2, mult mai rar al celor recidivante. Evolueaza cu leziuni ulcerative endo- si exo-cervicale, uneori putand sugera o neoplazie; leziunile de la nivelul organelor genitale externe pot lipsi. Scurgerea endocervicala este de obicei mucoida, dar poate avea, uneori, un aspect mucopurulent.

Diagnosticul infectiilor vulvare. Inspectia incepe cu organele genitale externe. Investigatia microbiologica a prelevatelor de la acest nivel se realizeaza in special in cazul unor leziuni de tip ulcerativ. Este investigata in primul rand etiologia luetica, conditionata de dotarea cabinetului cu un microscop cu fond intunecat.

 In acest scop, sterge ulceratia cu o compresa sterila uscata insistand pana ce leziunea sangereaza, apoi tamponeaza pana la stoparea sangerarii; preseaza marginile leziunii intre degete pentru a obtine o cantitate mica de serozitate. Protectia cu manusi este obligatorie. O picatura din acest produs, aspirata cu pipeta Pasteur, este depusa pe o lama subtire, acoperita cu o lamela, iar preparatul este examinat extemporaneu la microscopul cu fond intunecat. T.pallidum poate fi recunoscuta dupa morfologia si mobilitatea caracteristice. Testul de imunofluorescenta directa confera specificitate absoluta examenului microscopic, dar nu poate fi realizat decat in conditiile unui laborator specializat. in schimb, etiologia luetica poate fi confirmata prin diagnostic serologic.

 Etiologia herpetica a unei leziuni ulcerative poate fi investigata in laboratorul clinic prin testul Tzanck; in frotiul efectuat extemporaneu din produsul prelevat prin stergerea cu tamponul a suprafetei ulceratiei (urmarindu-se detasarea celulelor epiteliale superficiale), colorat Giemsa, pot fi observate celule multinucleate sugestive pentru aceasta etiologie Testul are insa o sensibilitate redusa, pana la 40%, comparativ cu izolarea virusului in culturile celulare.

 Diagnosticul vaginitelor este una din cele mai frecvente solicitari de consult ginecologic, prezenta leucoreei fiind constanta. Importanta de stabilit este provenienta acestei scurgeri patologice, eliminandu-se originea ei endocervicala. Acest lucru este posibil prin examinarea aspectului mucoasei vaginale si a orificiului colului uterin.

 Secretia acumulata in fundul de sac vaginal posterior este detasata cu ajutorul uneia din valve si recoltata pe trei tampoane destinate examenului microbiologic. Determinarea pH-ului secretiei vaginale cu ajutorul hartiei indicator: un pH > 5 este intalnit in infectia cu T.vaginalis si in vaginoze. Testul aminelor volatile whiff test: depune cateva picaturi din solutia 10% de KOH pe secretia vaginala de pe suprafata valvei; in caz de vaginoza se degaja imediat un miros dezagreabil de peste alterat. Sensibilitatea si specificitatea testului sunt de 0,750,90, respectiv 0,85-0,95.

 Tamponul I este descarcat in 0,5 mL solutie salina izotona sterila, incalzita la 37C, din omogenat efectuandu-se un preparat umed intre lama si lamela, care se examineaza cu putere de marire 100X, apoi 400X. Pot fi obtinute urmatoarele informatii: Prezenta unei reactii inflamatorii cand raportul PMN/celule epiteliale este peste 1. Inflamatia este intensa in trichomoniaza, mult mai discreta in candidoza si de regula lipseste in vaginoza.

 Depistarea T. vaginal, flagelat piriform, putin mai mare decat un leucocit, care poate fi usor recunoscut dupa miscarile sacadate, in diferite directii. Evidentierea de celule levurice inmugurite si pseudohife, care apar in candidoza vaginala. Prezenta de clue cells", celule vaginale superficiale cu contur mascat de o abundenta flora bacteriana prezenta pe suprafata lor, care reprezinta 20-30% din celulele epiteliale vaginale, aspect sugestiv pentru diagnosticul de vaginoza.

 Tamponul 2 este folosit la efectuarea unui frotiu colorat Gram ce permite o apreciere mai exacta a florei vaginale. in conditii normale aceasta este reprezentata de bacili lungi gram-pozitivi, dispusi izolat, in diplo- sau lanturi scurte, care constituie flora Doderlein. In vaginoze flora normala este inlocuita cu bacili gramvariabili (G. vaginalis, Bacteroides spp.) si bacili incurbati gram-negativi.

 Coloratia Gram permite excluderea unor false clue cells cu lactobacili aderenti pe suprafata lor, mai greu de diferentiat in preparatul umed. in candidoza vaginala apar celule levurice si pseudomicelii gram-pozitive dar la mai putin de 1/3 din cazurile la care Candida poate fi evidentiata prin cultura.

 Tamponul 3 serveste pentru diagnosticul unei candidoze vaginale, prin insamantare pe mediu Sabouraud cu cloramfenicol. C. albicans este normal prezenta in vaginul a 15-21% din femei, chiar pana la 30% in trimestrul al 3-lea de sarcina. De aceea interpretarea culturii trebuie facuta prudent. Semnificativa este, in context clinic sugestiv o colonizare importanta a vaginului cu C. albicans, chiar masiva in cursul sarcinii.

Diagnosticul endocervicitelor. Examinarea vizuala a vaginului include si orificiul extern al colului uterin. In conditii normale secretia endocervicala apare cu un aspect clar si mucoid, mai filanta in perioada ovulatorie mai vascoasa in faza Iuteala a ciclului. In prezenta unei scurgeri mucopurulente, se procedeaza la stergerea suprafetei exocolului cu 2-3 comprese sterile pentru indepartarea secretiilor stagnante, apoi sunt introduse succesiv in endocol, pe o distanta de aproximativ 1-2 cm, trei tampoane care sunt rotate usor, pentru a pemiite prelevarea produsului patologic si desprinderea celulelor de pe suprafata mucoasei.

 Tamponul I serveste pentru efectuarea frotiului colorat Gram pe care se apreciaza reactia inflamatorie. Semnificativa este prezenta a peste 10 PMN/camp microscopic examinat cu obiectiv cu imersie. in aceste conditii este posibila prezenta de diplococi reniformi gram-negativi, intra- si extracelulari, aspect sugestiv pentru infectia gonococica. Sensibilitatea testului este de 0,500,70. Tamponul 2 va fi folosit pentru diagnosticul prin cultura al endocervicitelor gonococice. Tamponul 3 serveste la efectuarea unui frotiu colorat Giemsa, care poate permite diagnosticul microscopic al unei endocervicite cu C. trachomatis sau cu virusul herpetic. Metode mai sensibile si specifice pentru diagnosticul acestor infectii (testul de imunofluorescenta directa, testul ELISA, izolarea pe culturi de celule, metode moleculare) nu sunt accesibile inca laboratorului clinic.

 Diagnosticul in bartolinite. Daca, prin palparea glandei, la nivelul orificiului conductului glandular apare un exsudat purulent, acesta va fi prelevat cu ajutorul a doua tampoane ce vor servi pentru diagnosticul microscopic si prin cultura al infectiei gonococice. Puroiul aspirat prin punctie, in caz de abces, necesita, in plus, a fi insamantat pe medii aerobe si anaerobe, solide si lichide. in cazul unui puroi steril" este posibila o infectia cu C. trachomatis sau Ureaplasma urealyticum.

INFECTII GENITALE INALTE

In infectiile genitale inalte pot fi implicate organele pelvine: uter, trompe, ovar. Infectiile localizate la nivelul mucoasei uterine poarta numele de endometrite; cand inflamatia intereseaza si muschiul uterin, termenul este de endomiometrita. Formele acute survin in special postpartum sau postabortum, ruptura prelungita de membrane, nasterea prin cezariana, vaginoza constituind factori de risc. Eliminarea ciclica a endometrului la femeia adulta indeparteaza eventuale focare inflamatorii superficiale permitand reacoperirea cu un endometru indemn. In afara sarcinii pot sa apara infectii dupa explorari sau interventii endouterine (histerosalpingografie, implantare de sterilet etc.).

Sub raport etiologic intalnim trei grupe de bacterii: bacterii cu trasmitere sexuala, bacterii de origine vaginala M.tuberculosis, N.gonorrheae sI C.trachomatis intervin in etiologia salpingitelor in mai mult de jumatate din cazuri; aceste bacterii insamanteaza mucoasa tubara prin propagare intracanaliculara, ca o complicatie a endocervicitelor cu aceasta etiologie, complicatie care survine in 10-40% din cazuri.

 Flora aero-anaeroba vaginala poate determina salpingite dupa endometrite postabortum sau postpartum. In afara sarcinii, existenta unei vaginoze este considerata o conditie preexistenta; Infectia gonococica sau cu C. trachomatis se considera a favoriza infectia ascendenta cu flora endogena vaginala, putand evolua infectii asociate. Rolul mycoplasmelor ( M. hominis si U. urealyticum) in etiologia salpingitelor este discutabil. Tuberculoza genitala este mult mai rara in comparatie cu alte localizari extrapulmonare, trompele uterine fiind cel mai frecvent afectate; in 2/3 din cazuri este interesata si mucoasa uterina.

 De aceea, dupa obtinerea produsului endocervical, se recomanda recoltarea exsudatului inflamator de la nivelul cavitatii uterine, evitandu-se contaminarea cu flora endocolului si a vaginului. Realizeaza in acest scop badijonarea cu alcool iodat a exocolului si a canalului cervical, urmata de introducerea unui cateter sau a unei sonde sterile. in momentul in care acest dispozitiv a ajuns in cavitatea uterina, adapteaza o seringa sterila si aspira lichid endometrial. Ataseaza apoi la seringa un ac steril, indeparteaza orice bula de aer protejand varful acului cu un tampon de vata steril, obtureaza acul printr-un dop de cauciuc si expediaza astfel, in cel mai scurt timp, produsul patologic la laborator.

 In endometritele postabortum sau postpartum efectueaza in plus hemoculturi repetate pe medii aerobe si anaerobe, in caz de piosalpinx sau abces tubar rezolvate chirurgical,se recolteaza intraoperator puroi prin punctionarea colectiei si aspirarea produsului in seringa, procedandu-se ca mai sus in vederea expedierii probei, in plus, sunt prelevate fragmente de tesut afectat (uneori puroiul este steril, bacteriile fiind prezente numai in peretii colectiei piogene) care sunt introduse intr-un mediu de transport. (e,g,, mediul Stuart).

 Laparoscopia recomandata la pacientele cu boala inflamatorie pelvina permite recoltarea exsudatului inflamator de la nivelul ostiumului tubar si din fundul de sac Douglas. In boala inflamatorie pelvina determinata de C. trachomatis se poate recurge la un examen serologic. Pentru diagnosticul bacteriologic al tuberculozei genitale se recolteaza sange menstrual, supus imediat hemolizei cu apa distilata, sau mucoasa uterina chiuretata in perioada premenstruala.

Diagnosticul de laborator
Examenul exsudatului prelevat de la nivelul endocolului se realizeaza pentru N. gonorrhoeae si C. trachomatis dupa metodologia descrisa anterior. Produsul aspirat din cavitatea uterina este examinat pentru prezenta florei aerobe si anaerobe prin microscopia frotiului colorat Gram si insamantare pe medii de cultura adecvate. Microscopia permite descrierea morfotipurilor bacteriene prezente, afinitatea lor tinctoriala si raporturile cantitative ale acestora.

 Pe medii incubate aerob vor creste bacteriilor aerobefacultativ anaerobe a caror identitate se poate realiza pana la nivelul speciei. Pe agarul-sange incubat anaerob se pot recunoaste cu usurinta coloniile de C. perfringens, inconjurate cu o zona dubla de hemoliza; in rest, cultura mixta este de cele mai multe ori constituita din colonii putin diferentiate macrosocopic, cu dificultatea de a obtine culturi pure. Utilizarea unor medii selective cu antibiotice (aminoglicozide, acid nalidixic, vancomicina) ar putea rezolva acest aspect.

 Produsele prelevate intraoperator vor fi investigate atat pentru prezenta N. gonorrhoeae si C. trachomatis, cat si a bacteriilor facultativ si obligator anaerobe. Prezenta micoplasmelor este urmarita numai in scop de cercetare.