PT Prudential Life Assurance Prudential Tower Jl. Jend. Sudirman Kav.

79, Jakarta 12910 Customer Line: 500085 customer.idn@prudential.co.id www.prudential.co.id

PHS/PIN/01/1211

FORMULIR TOP-UP POLIS NON SYARIAH/SYARIAH

- Mohon mengisi dengan menggunakan tinta hitam, huruf cetak, jelas dan memberi tanda pada kotak jawaban yang sesuai. - Mohon tidak menandatangani formulir ini dalam keadaan kosong dan pastikan semua informasi yang dibutuhkan telah dipenuhi sebelum menandatanganinya. - Jika terjadi salah penulisan, jangan dihapus tetapi dicoret dan bubuhkan tanda tangan Pemegang Polis/Calon Pemegang Polis di sebelahnya sesuai dengan form spesimen tanda tangan. - Untuk mempercepat proses pengajuan Anda, harap menandatangani dan melengkapi seluruh persyaratan yang tertera pada formulir ini. PT. PRUDENTIAL LIFE ASSURANCE TIDAK MENANGGUNG SELISIH HARGA UNIT AKIBAT KETIDAKLENGKAPAN PENGAJUAN YANG DITERIMA.

Saya, yang bertanda tangan di bawah ini: Nama Pemegang Polis Nomor Polis Nomor SPAJ* : : :

*Jika belum memiliki nomor Polis.

setuju untuk mengajukan Top-up Premi Tunggal/Kontribusi Top-up Tunggal atas Polis saya di atas sebagai berikut:
A. Jumlah Top-up Premi Tunggal/Kontribusi Top-up Tunggal:

Jenis Mata Uang : Jumlah Top-up :

Rp

USD

(pilih sesuai mata uang polis)

B. Jenis Dana Investasi Top-up Premi Tunggal ** Jenis Dana Investasi Non Syariah % *** PRUlink Rupiah Equity Fund PRUlink Rupiah Managed Fund PRUlink Rupiah Fixed Income Fund PRUlink Rupiah Cash Fund PRUlink Rupiah Managed Fund plus

Jenis Dana Investasi Kontribusi Top-up Tunggal ** Jenis Dana Investasi Syariah PRUlink Syariah Rupiah Equity Fund PRUlink Syariah Rupiah Managed Fund PRUlink Syariah Rupiah Cash & Bond Fund

% ***

Total
100 % 100 %

100 %

**

** Top-up Premi Tunggal hanya bisa dialokasikan ke jenis Dana Investasi Non Syariah, sedangkan
Kontribusi Top-up Tunggal hanya bisa dialokasikan ke jenis Dana Investasi Syariah. *** Harus kelipatan 5% dengan total 100%. Jika pilihan tidak diisi maka otomatis akan diproses sesuai alokasi dana investasi pada Polis.

Total
PRUlink US Dollar Fixed Income Fund

C. Data dan Dana Pembayar Top-up Premi Tunggal/Kontribusi Top-up Tunggal

1. Pembayar/Kontributor Top-up adalah: Pemegang Polis Tertanggung/Peserta Tambahan 1 2. Data Pembayar/Kontributor Top-up: Pekerjaan Utama Pembayar/ Kontributor Top-up
(Pilih salah satu) :

Tertanggung/Peserta Utama Tertanggung/Peserta Tambahan 2

Pembayar Premi (Polis)

MOHON PEMBAYAR TOP-UP PREMI TUNGGAL ATAU KONTRIBUTOR KONTRIBUSI TOP-UP TUNGGAL MENGISI DENGAN LENGKAP PERTANYAAN DI BAWAH INI.

Wiraswasta Pegawai Swasta Pegawai Negeri/Pejabat Pemerintah

Pegawai BUMN/BUMD/Perusahaan Negara Profesional TNI/POLRI

Ibu Rumah Tangga Pelajar/Mahasiswa Lainnya: ..........................

Apabila pekerjaan utama Pembayar Top-up Premi Tunggal/Kontributor Kontribusi Top-up Tunggal adalah Ibu Rumah Tangga/Pelajar/Mahasiswa maka data Pembayar Top-up Premi Tunggal/Kontributor Kontribusi Top-up Tunggal di bawah ini adalah data Pasangan/Orang Tua Pembayar Top-up Premi Tunggal/Kontributor Kontribusi Top-up Tunggal.

Nama Lengkap Tempat Lahir Nomor KTP/SIM/Paspor Alamat Tempat Tinggal

(sesuai ID yang berlaku)

: : : : : : : : Tanggal Lahir Berlaku s/d : : Indonesia Asing

Kewarganegaraan :

Kota Provinsi Kode Pos Pekerjaan Utama Pasangan/Orang Tua****

(Pilih salah satu)

Wiraswasta Pegawai Swasta Profesional TNI/POLRI Pegawai Negeri/Pejabat Pemerintah. Nama instansi: .......................................................................................... Pegawai BUMN/BUMD/Perusahaan Negara. Nama instansi: ............................................................................. Lainnya: ...............................................................................................................................................................

Jabatan/Pangkat/Golongan

**** Diisi apabila pekerjaan utama Pembayar Top-up Premi Tunggal/Kontributor Kontribusi Top-up Tunggal adalah Ibu Rumah Tangga/Pelajar/Mahasiswa

3. Sumber dana Top-up berasal dari:

a. Penghasilan Rutin per bulan: (pilihan dapat lebih dari satu) Gaji Penghasilan suami/istri Orang Tua Total Besar Penghasilan Rutin per bulan: < Rp5.000.000 Rp25.000.000 s/d < Rp50.000.000 Bisnis Pribadi Hasil investasi Lainnya, (sebutkan) ......................................................

Rp5.000.000 s/d < Rp10.000.000 Rp50.000.000 s/d < Rp100.000.000

Rp10.000.000 s/d < Rp25.000.000 Rp100.000.000 atau lebih

b. Penghasilan Non Rutin per tahun: (pilihan dapat lebih dari satu) Bonus Penjualan Aset Komisi Hasil Investasi

Hadiah/Warisan Lainya, (sebutkan) ........................................................

Total Besar Penghasilan Non Rutin per tahun: < Rp5.000.000 Rp5.000.000 s/d < Rp10.000.000 Rp25.000.000 s/d < Rp50.000.000 Rp50.000.000 s/d < Rp100.000.000

Rp10.000.000 s/d < Rp25.000.000 Rp100.000.000 atau lebih

4. Tujuan Pengajuan Top-up Premi Tunggal/Kontribusi Top-up Tunggal adalah: (pilihan dapat lebih dari satu)
Tabungan Pendidikan Investasi Dana Pensiun Lainya, (sebutkan) ........................................................

Pertanyaan di bawah ini diisi jika dana Top-up Premi Tunggal/Kontribusi Top-up Tunggal untuk setiap transaksi di atas Rp250.000.000,00 atau USD25.000,00:
Apakah Pembayar Top-up Premi Tunggal/Kontributor Kontribusi Top-up Tunggal memiliki pekerjaan/usaha/bisnis pribadi? Ya, sebutkan apa saja: ............................................................................................... Nama Perusahaan/Usaha/Bisnis: ............................................................................... Bidang Usaha: ............................................................................................................ Alamat Perusahaan/Tempat Usaha: .......................................................................... Tidak Mohon berikan estimasi nilai kekayaan (asset) dan kewajiban (liability) Pembayar Top-up Premi Tunggal/Kontributor Kontribusi Top-up Tunggal: Jenis Mata Uang Rp USD Jumlah Kekayaan (Asset) Jumlah Kewajiban (Liability)

PERSYARATAN DAN KETENTUAN PREMI/KONTRIBUSI TOP-UP POLIS NON SYARIAH/SYARIAH

Persyaratan/Dokumen Yang Harus Diserahkan Ke Kantor Pusat: 1. Formulir Top-up Polis Non Syariah/Syariah (Formulir Top-up) asli yang telah diisi dengan lengkap dan jelas. 2. Fotokopi kartu identitas diri (ID) Pemegang Polis/Calon Pemegang Polis yang masih berlaku. 3. Fotokopi kartu identitas diri (ID) Pembayar Top-up Premi Tunggal/Kontributor Kontribusi Top-up Tunggal (jika berbeda dengan Pemegang Polis/Calon Pemegang Polis). 4. Bukti pembayaran Top-up Premi Tunggal/Kontribusi Top-up Tunggal dengan mencantumkan nomor Polis dengan benar dan jelas. Ketentuan: 1. Polis dalam status aktif (In Force). 2. Formulir dan persyaratan/kelengkapan dokumen yang diperlukan serta dana Top-up sudah harus diterima dan teridentifikasi oleh Kantor Pusat sebelum pukul 14.00 WIB untuk mendapatkan Harga Unit pada hari yang sama. Apabila pengajuan Top-up Premi Tunggal/Kontribusi Top-up Tunggal diterima tidak lengkap atau Formulir Top-up tidak terisi dengan lengkap dan benar, maka perhitungan Harga Unit akan mengikuti Harga Unit pada saat kelengkapan pengajuan yang terakhir diterima sesuai dengan batas waktu yang telah ditetapkan. 3. Tanggal formulir ditandatangani sampai dengan tanggal formulir diterima oleh Kantor Pusat adalah tidak lebih dari 30 hari kalender. Apabila tanggal formulir ditandatangani lebih dari 30 hari kalender, maka pengajuan Top-up Premi Tunggal/Kontribusi Top-up Tunggal tidak dapat diproses dan Pemegang Polis dapat mengajukan ulang formulir baru beserta kelengkapan dokumen pendukung. 4. Jika Formulir Top-up Polis Non Syariah/Syariah diterima tanpa pembayaran dana Top-up maka pengajuan Top-up Premi Tunggal/Kontribusi Top-up Tunggal akan ditunda sampai dengan dana Top-up diterima. Apabila setelah 30 hari kalender dana Top-up belum diterima maka pengajuan Top-up tidak dapat diproses dan Pemegang Polis dapat mengajukan formulir baru beserta kelengkapan dokumen pendukung. 5. Jika pengajuan Top-up Premi Tunggal/Kontribusi Top-up Tunggal ditunda karena pengisian pada formulir tidak benar dan/atau ada kekurangan dokumen pendukung namun dana Top-up telah diterima oleh Kantor Pusat, pengembalian dana Top-up dapat diajukan dengan mengirimkan Formulir Pengembalian Titipan Premi ke Kantor Pusat. Apabila Pemegang Polis ingin melanjutkan pengajuan Top-up, maka Pemegang Polis dapat mengajukan ulang Top-up Premi Tunggal/Kontribusi Top-up dengan mengirimkan kembali Formulir Top-up baru beserta kekurangan persyaratannya. 6. Untuk mendapatkan Harga Unit terdekat, pembayaran dapat dilakukan melalui: a. Untuk PRUlink Non Syariah: Penyetoran tunai dan ATM Permata Bank dapat dilakukan paling lambat pukul 14.00 WIB. Penyetoran tunai dan ATM BCA dapat dilakukan paling lambat pukul 19.00 WIB 1 (satu) hari kerja sebelum Tanggal Perhitungan Harga Unit terdekat berikutnya. Penyetoran tunai melalui ATM BII dan CIMB Niaga dapat dilakukan paling lambat 1 (satu) hari kerja sebelum Tanggal Perhitungan Harga Unit terdekat berikutnya. Penyetoran tunai melalui ATM Bank Mandiri dapat dilakukan paling lambat pukul 14.00 WIB.

PEMEGANG POLIS WAJIB MENANDATANGANI FORMULIR DI HALAMAN BERIKUTNYA

7. 8. 9.

10. 11.

12. 13. 14. 15.

b. Untuk PRUlink Syariah: Pembayaran Top-up Premi Tunggal/Kontribusi Top-up Tunggal dapat dilakukan dengan cara transfer, cek, giro atau setor tunai ke teller Bank Permata Syariah dengan nomor rekening 0971002255, Bank Permata Syariah cabang Arteri Pondok Indah a/n PT Prudential Life Assurance. Penyetoran tunai dan ATM Permata Bank dapat dilakukan paling lambat pukul 14.00 WIB. Penyetoran tunai dan ATM BCA dapat dilakukan paling lambat pukul 19.00 WIB 1 (satu) hari kerja sebelum Tanggal Perhitungan Harga Unit terdekat berikutnya. Penyetoran tunai melalui ATM BII dan CIMB Niaga dapat dilakukan paling lambat 1 (satu) hari kerja sebelum Tanggal Perhitungan Harga Unit terdekat berikutnya. Penyetoran tunai melalui ATM Bank Mandiri dapat dilakukan paling lambat pukul 14.00 WIB. Pembayaran juga dapat dilakukan melalui ATM, Internet Banking di bank yang tersedia. Pastikan bukti pembayaran Top-up dilampirkan bersamaan dengan Formulir Top-up Polis Non Syariah/Syariah agar dana segera diidentifikasi oleh Kantor Pusat. Pembayaran dana Top-up Premi Tunggal/Kontribusi Top-up Tunggal tidak diperbolehkan melalui Kartu Kredit. Prudential Indonesia tidak menanggung selisih harga unit yang terbentuk jika pembayaran Top-up Premi Tunggal/Kontribusi Top-up Tunggal dilakukan selain dari yang disebutkan pada ketentuan nomor 6 di atas dan Formulir Top-up tidak diisi dengan lengkap. Pengajuan Top-up Premi Tunggal/Kontribusi Top-up Tunggal yang dananya berasal dari Penebusan Polis (Surrender) atau Penarikan Dana (Withdrawal) milik Pemegang Polis akan diproses dengan mengikuti Harga Unit terdekat berikutnya setelah proses Penebusan Polis (Surrender) atau Penarikan Dana (Withdrawal) selesai. Formulir Top-up wajib diajukan bersamaan dengan dokumen Penebusan Polis (Surrender) atau Penarikan Dana (Withdrawal). Jumlah minimum Top-up Premi Tunggal/Kontribusi Top-up Tunggal untuk PRUlink investor account Non Syariah/Syariah, PRUlink assurance account Non Syariah/Syariah dan PRUlink fixed pay Rp1.000.000/USD250. Pembebanan Biaya Top-up: a. Untuk PRUlink investor account Non Syariah/Syariah dan PRUlink assurance account Non Syariah/Syariah: Biaya Top-up adalah sebesar 5% dari Top-up Premi Tunggal/Kontribusi Top-up Tunggal (biaya dapat berubah sewaktu-waktu) b. Untuk produk PRUlink fixed pay: Biaya Top-up sebesar 5% dari Top-up Premi Tunggal dan Biaya administrasi sebesar Rp100.000 untuk setiap kali Top-up. Jika Polis memiliki lebih dari 1 (satu) jenis dana, maka pembebanan Biaya Administrasi Top-up akan dihitung secara pro rata dari masing-masing jenis dana yang tersedia. Jika jenis Dana Investasi Top-up tidak disebutkan oleh Pemegang Polis pada Formulir Top-up, maka Prudential Indonesia akan mengalokasi dana Top-up sesuai dengan komposisi jenis Dana Investasi di Polis yang bersangkutan. Untuk PRUlink syariah assurance account, selama 2 (dua) tahun pertama Kontribusi Top-up Tunggal dapat dilakukan jika Polis tidak dalam status Cuti Kontribusi. Nilai dari masing-masing jenis dana investasi yang dipilih dapat meningkat atau menurun tanpa adanya jaminan akan batas minimal dan maksimal oleh karenanya segala risiko pemilihan jenis dana investasi sepenuhnya menjadi tanggung jawab Pemegang Polis/Calon Pemegang Polis. Formulir Top-up yang telah diterima tidak dapat dibatalkan dengan alasan apapun

Dengan ini saya menyatakan telah memahami dan menyetujui bahwa: 1. Saya telah membaca persyaratan dan ketentuan Top-up untuk Polis Non Syariah/Syariah yang tertera pada Formulir Top-up ini dan menyatakan seluruh kebenaran data dan informasi yang diberikan. Segala risiko yang timbul termasuk yang diakibatkan karena Formulir Top-up ini ditandatangani dalam keadaan kosong/belum terisi lengkap menjadi tanggung jawab Saya sebagai Pemegang Polis/Calon Pemegang Polis. 2. Harga Unit yang digunakan pada Top-up Premi Tunggal/Kontribusi Top-up Tunggal akan terbentuk setelah diterimanya Formulir Top-up dan dokumen pendukung serta teridentifikasinya seluruh pembayaran Top-up Premi Tunggal/Kontribusi Top-up Tunggal di Kantor Pusat oleh Penanggung. Tanggal Perhitungan Harga Unit adalah Tanggal Perhitungan berikutnya setelah diterimanya Formulir Top-up dan dokumen pendukung serta teridentifikasinya seluruh pembayaran Top-up Premi Tunggal/Kontribusi Top-up Tunggal di Kantor Pusat, mana yang paling akhir. 3. Semua informasi yang tertera dalam Formulir Top-up ini adalah benar dan Saya setuju untuk menggunakannya sebagai informasi tambahan yang dipersyaratkan Prudential Indonesia sebagai salah satu bagian kelengkapan pengajuan Top-up Premi Tunggal/Kontribusi Top-up Tunggal. 4. Pembayaran yang dilakukan oleh saya untuk pembayaran Top-up Premi Tunggal/Kontribusi Top-up Tunggal tidak berasal dari/untuk tujuan tindak pidana pencucian uang (money laundering) sebagaimana dimaksud UU No 15 tahun 2002 jo. UU No 25 tahun 2003 mengenai Tindak Pidana Pencucian Uang. Apabila ada indikasi pelanggaran atas Undang-undang tersebut di atas maka Prudential Indonesia akan melaksanakan kewajibannya sesuai dengan ketentuan yang berlaku, termasuk melakukan kewajiban pelaporan atas transaksi keuangan yang mencurigakan ke pihak berwenang. Tanggal Pengajuan : (tgl-bln-thn)
Tanda Tangan Pembayar Top-up Premi Tunggal/Kontributor Kontribusi Top-up Tunggal (apabila berbeda dengan Pemegang Polis/Calon Pemegang Polis dan sesuai kartu identitas diri) ______________________________________ ______________________________________ ______________________________________ ______________________________________ ______________________________________ (______________________________________)

Tanda Tangan Pemegang Polis/Calon Pemegang Polis (sesuai Surat Pengajuan Asuransi Jiwa (SPAJ) dan Kartu Identitas atau SPAJ dan form spesimen tanda tangan)

______________________________________ ______________________________________ ______________________________________ ______________________________________ ______________________________________ (______________________________________)

Nama Jelas

Nama Jelas