Prparation l'Agrgation de Mathmatiques Universit Pierre et Marie Curie Dossier de candidature

Je soussign(e) Mme, Mlle, M. Nom patronymique : Nom marital : Prnom(s): Date et lieu de naissance : Nationalit: Adresse permanente : N: Code Postal: Tlphone : Rue: Ville: Ml:

Adresse pendant l'anne de la prparation (si diffrente) : N: Code Postal: Tlphone : Rue: Ville: Ml:

dclare faire acte de candidature l'inscription la prparation l'Agrgation de Mathmatique de l'Universit Pierre et Marie Curie - Paris 6 avec la spcialit suivante pour l'preuve de Modlisation (cocher la case correspondante) Signature

Option A : Probabilits et Statistiques Option B : Calcul Scientifique Option C : Algbre et Calcul Formel Fait ,le

Remarques : 1) L'Option D "Informatique" n'est pas actuellement prpare l'Universit Paris 6. 2) Il est noter que le choix d'option ci-dessus n'est qu'indicatif. Le choix dfinitif interviendra lors de l'inscription proprement dite.

Cursus Universitaire (Joindre imprativement les relevs de notes correspondants partir du niveau M1 et expliquer toute ventuelle interruption d'tudes.) Spcialit
Classes prparatoires ventuelles L3

Lieu

Anne

Mention

M1 Grande Ecole ventuelle M2 (ventuellement DEA) Thse

Autres ( prciser)

Renseignements complmentaires :
Fonction

actuelle : Etudiant

Autre (prciser : ) OUI NON OUI NON

Avez-vous

dj suivi une prparation Agrgation ?

Avez-vous t admissible ?

Si oui, prcisez (anne, lieu de la prparation, relev de notes) :

Avez-vous

le CAPES ?

OUI NON OUI NON

Si oui, fournir justificatif et prcisez anne et classement : Avez-vous dj suivi une prparation CAPES? Si oui, prcisez (anne, lieu, rang, relev de notes) :
Avez-vous

dj enseign ? OUI NON Si oui, prcisez (lieu, matire, dure et dates)

Exercerez-vous

l'anne de la prparation une autre activit ? OUI NON

Si oui, laquelle ?