Hal Jenjang

: Permohonan Bantuan Biaya Penelitian. : D3/S1/S2 Kepada Yth. Bupati Tana Tidung Cg. Kepala Bagian Sosial Kemasyarakatan Sekretaris Daerah Kab. Tana Tidung Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Nomor Induk Mahasiswa Tempat/tg. Lahir Alam Rumah Nomor Telp/HP Nama Universitas Alamat Universitas Program (D3/S1/S2) Semester Nama Orang Tua

: Muhammad Yusuf Mufid : 09 643 013 : Tiding Pale, 17 February 1991 : Desa Limbu Sedulun, RT 1 : 081 347 141 403 : Politeknik Negeri Samarinda : Jln. Cipto Mangun Kusumo Tlp. 0541-260588 ext. 118 samarinda : S1 : VI ( Enam ) : Imam Makhsudi

Dengan ini mengajukan permohonan Bantuan Biaya Penelitian Mahasiswa Jenjang Deploma Tiga (D3) Setara satu (S1) dan Setara Dua (S2) Pemerintahan Kabupaten Tana Tidung Tahun Anggaran 2012 dan sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan : 1. Transkip Nilai yang dilegalisir/KHS dari Semester Awal Sampai Semester berjalan; 2. Surat Aktif Kuliah; 3. Foto Copy Proposal Penelitian Yang Disahkan Oleh Dosen Pembimbing/Pihak Kampus; 4. Foto Copy Kartu Tanda Penduduk; 5. Foto Copy Kartu Keluarga; 6. Foto Copy Akte Kelahiran 7. Foto Copy Kartu Mahasiswa; 8. Foto Copy No Rekening Bank Atas Nama Penerima Bantuan; 9. Pas Foto Sebanyak 2 (Dua) Lembar; 10. Surat Pernyataan Belum Pernah Menerima Beasiswa Dari Instansi Manapun Demikian permohonan ini saya sampaikan dengan harapan Bapak Dapat Mempertimbangkannya

.,..2012 Pemohon

M.Yusuf Mufid

Hal Jenjang

: Permohonan Bantuan Biaya KKN : D3/S1/S2 Kepada Yth. Bupati Tana Tidung Cg. Kepala Bagian Sosial Kemasyarakatan Sekretaris Daerah Kab. Tana Tidung Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Nomor Induk Mahasiswa Tempat/tg. Lahir Alam Rumah Nomor Telp/HP Nama Universitas Alamat Universitas Program (D3/S1/S2) Semester Nama Orang Tua

: Dessyani Henik Alifah : 0902015138 : Limbu Sedulun , 13 desember 1992 : Desa Limbu Sedulun, Jl.Selamat Rt 1 : 085222816666 : Universitas Mulawarman : Jln. Kampus Gunung Kelua : S1 : VI ( Enam ) : Imam makhsudi

Dengan ini mengajukan permohonan Bantuan Biaya Penelitian Mahasiswa Jenjang Deploma Tiga (D3) Setara satu (S1) dan Setara Dua (S2) Pemerintahan Kabupaten Tana Tidung Tahun Anggaran 2012 dan sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan : 1. Transkip Nilai yang dilegalisir/KHS dari Semester Awal Sampai Semester berjalan; 2. Surat Aktif Kuliah; 3. Tanda Bukti Pendaftaran KKN Angkatan ke-38 Tahun 2012 4. Foto Copy Kartu Tanda Penduduk; 5. Foto Copy Kartu Keluarga; 6. Foto Copy Akte Kelahiran; 7. Foto Copy Kartu Mahasiswa; 8. Foto Copy No Rekening Bank Atas Nama Penerima Bantuan; 9. Pas Foto Sebanyak 2 (Dua) Lembar; 10. Surat Pernyataan Belum Pernah Menerima Beasiswa Dari Instansi Manapun Demikian permohonan ini saya sampaikan dengan harapan Bapak Dapat Mempertimbangkannya

.,..2012 Pemohon

Dessyani Henik Alifah